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在市委市政府、市卫计委的正确领导下，我场成立了创建工作领导小组，由分管文教卫生的党委委员孙平安任组长，卫生院也相应成立了中医药技术指导小组，由院长陈连芽任组长。领导小组定期召开专题会议，并成立中医管理科和中医药适宜技术推广工作领导小组，研究部署振兴中医药事业具体工作，制定工作计划和措施，及时总结前段工作及安排下阶段工作，落实上级布置的任务。
二、突出重点，形成特色，加强中医专科专病建设
我院突出中医蛇伤专科，做大做强特色专科品牌。中医特色的专科专病建设使我院取得了较好的社会效益和经济效益，形成了院有专科、科有专病、病有专术、人有专长的中医特色优势。
三、加强中药饮片质量管理，提高药品质量
我院加强对中药房、中药仓库、的建设和管理，定期督查，保证中药饮片的质量。全年共抽查中药饮片和配方质量10次，未发现霉变虫蛀现象，中药处方调配未发生称重和药味错误。目前我院中药房有中药饮片312种，中成药114种，全院中药（含中成药）销售额占药品销售总额的30%以上。
四、加强中医医疗文书的规范和管理
我院要求中医人员运用辨证论治诊疗疾病，按照中医病历规范书写门诊和住院病历，中药处方合格率在95%以上。
五、加强中医药知识培训，提高中医药技术水平
我院按照市卫计委中医科的安排，组织全院中医药人员参加中医药适宜技术培训，定期举办中医药知识讲座，全年共举办中医药知识讲座4次，举行中医药适宜技术培训4次。
六、加强中医药知识预防保健宣传工作
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一、基本情况
全市本次共监督检查中医药服务工作的各级各类医疗卫生机构 家，其中卫生监督机构8家、综合医疗机构 家、中医医院 家、社区卫生服务中心 家、乡镇卫生院 家、门诊部 家、中医个体诊所 家，监督检查覆盖率为100%。共抽查从事中医工作的医师 名、护士 名，合格率 %。
二、工作情况
（一）卫生监督机构
目前，我市各级卫生监督机构设置中医服务监督科（股）8个，大部分挂靠在医疗市场监管科（股），工作人员多为兼职。各级监督机构积极开展工作，制定了辖区内中医药服务年度工作计划，开展了中医药诊疗活动医疗机构的摸底调查工作、综合医疗机构中医病房、中医门诊、中药房设置等中医药服务基础设施建设情况及各医疗机构中医药服务工作的日常监督检查等工作，及时对工作开展情况进行了分析汇总。
（二）综合、个体医疗机构
全市综合、个体医疗机构的中医病房、中医门诊及中药房建设基本按照国家相关标准设置。医疗机构的名称、地址与核准登记的名称、地址一致；诊疗科目与核准登记一致；临床科室名称符合《医疗机构科目名录》和《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》中的要求；从事中医诊疗活动的医务人员《执业医师证书》执业地点、类别、范围与实际情况一致；外来医务人员从事医疗活动，执业证书均进行了变更登记。在技术准入方面，我市目前尚无开展中医医疗美容服务和刊发中医类别医疗广告的机构。在执业管理方面，各项规章制度健全，均建立了门诊日志及传染病登记本，能严格执行消毒管理制度并做好消毒记录；中药饮片管理符合相关标准；调剂使用的院内中药制剂均在《***省调剂使用院内中医药制剂（第一批、第二批目录）》中。
（三） 基层中医药建设
全市已建成中医药特色社区卫生服务中心3家，建成中医药特色乡镇卫生院17家。乡镇卫生院“3个1/3”基本落实。
三、方法措施
接到省卫生厅卫生监督所《关于印发***省中医服务监督工作督查实施方案的通知》后，市所及时将文件通过本所网站和纸质版进行了转发，组织相关科室卫生监督员认真学习了方案和附表要求。以《中华人民共和国中医药条例》、《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》、《***省发展中医条例》、《医院中药房基本标准》及《关于在全省疾病预防控制、卫生监督机构成立中医防病科、服务监管科的通知》等有关法律法规、规章和规范、标准为依据，市、县卫生监督机构按照督查工作的统一要求，根据属地化管理原则，采取查阅资料和现场检查相结合的方式，严格按照检查表格内容对辖区内的卫生监督机构中医服务监管科成立及工作开展情况、医疗机构中中医管理科成立情况、中医病房、中医门诊等中医药服务基础设施建设情况、个体医疗机构中医科目依法执业情况、乡镇卫生院“3个1/3”(中医门诊人次不低于全院门诊人次的1/3,中药收入不低于药品总收入的1/3,中医药治疗总收入不低于业务总收入的1/3)落实情况以及中医药依法执业情况进行了监督检查。
对在检查中发现的问题，依据相关标准和规范及时下达了整改意见，对于存在的不良执业行为下发了《医疗机构不良执业行为积分通知书》，对违反相关法律法规的，依据相关条款实施了行政处罚。通过检查起到了促进中医药事业发展，纠正不规范医疗服务行为、整顿和规范中医药服务市场的目的。
四、存在问题
（一）中医药服务功能发展不平衡，中医药服务水平有待进一步提高。一是医疗、康复等功能发挥得较好，预防、保健等功能相对薄弱，与人民群众日益增长的养生调理等中医药服务需求尚存在一定差距。二是特色专科专病建设需进一步加强，中医医疗服务还处在解决一些常见疾病基本治疗阶段，治疗方法还不够精确有效，尚未形成特色明显、在市内有一定影响的中医专科品牌，中医专科专病示范带动作用不强。
（二）中医药宣传氛围有待进一步营造。群众对社区中医药的知晓率和利用率逐年上升，但能提供中医药服务的中心和站点的知名度还不够。中医药广泛应用于居民日常保健的氛围仍显不足，“治末病”等中医预防保健理念尚未能得到大众普遍认同，“信中医、用中药”的社会环境尚未完全形成，中医药防病知识宣传有待进一步加大力度。
（三）中医服务监管工作保障力度有待进一步加大。因受人员、经费、设备、办公场所、交通工具等各方面因素的影响，各卫生监督机构工作开展尚不平衡，虽设立了中医服务监管科（股），但挂靠在其他科室，未配备专职人员，无固定办公场所，无专用设备，业务开展受到一定影响。
（四） “建章立制”工作有待进一步规范。通过这次监督检查发现，个别医疗机构，尤其是一些个体诊所有关中药饮片规章制度、岗位责任制还不够健全，进购验收记录、养护记录不够规范。
对于以上存在问题我们将认真组织学习相关的法律法规和标准规范，立即对照要求督促整改，促进全市中医服务工作再上新台阶。
附件：
1.卫生监督中医服务监管科人员情况调查表
2.机构依法执业情况汇总表
3.中医类医护人员依法执业情况汇总表
4.二级以上含二级综合医院中医药建设情况汇总表
5.二级以上含二级综合医院中医药建设情况汇总续表
6.社区卫生服务中心、乡镇卫生院中医药建设汇总表
7.机构汇总表
8.中医服务方面不良执业行为积分汇总表
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二、主要目标
把我县中医院建成国家标准的中医院(100张床位标准)；县医院中医科、乡镇卫生院和社区中心中医科、中药房达到国家标准；县中医院建成3个重点专科，县医院建成1个中医重点专科，5个乡镇卫生院形成专病专药特色；乡村医疗服务机构能够使用中医中药实用技术；培养一支广受群众信任的中医中药人才队伍。
三、主要任务
(一)建好县中医院
1、房屋建筑面积达到9000平方米，开放病床120张，急诊部、门诊部、住院部、医技科室、药剂室、院内生活服务区综合配套，标准化建设。
2、人才队伍建设形成梯队结构。通过读经典、拜名师、做临床等方式培养一批优秀中青年名医，引进一批中医中药人才，返聘一批知名老中医做临床、带徒弟。
3、在消化内科和慢病治疗上形成特色，建成专科。
4、运用中医中药特色文化，对居民开展健康教育。
(二)建好中医科和中药房
县医院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心在中医科和中药房建设上要做到房屋、设施、人才三配套。
(三)做好中医药的继承工作
组织专人开展中医药古典医籍、历代医家学术思想、民间医药传统知识和技术的整理研究和利用。
(四)加快培养中医药临床骨干人才和科技创新人才
5年内，每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心至少有1人掌握10项以上中医药适宜技术；全县每年要引进3—5名中医中药大学本科毕业生；全县每年要选送10人以上到上级中医院接受培训；每年对村医开展2项中医药适宜技术培训；每两年开展一次县级名中医评选活动，并给予奖励。
(五)推进中医药科学普及
加强中医药科普工作，县科协和卫生部门要通力协作，把中医药科普纳入全县科普规划之中，统一管理，统一实施。
(六)积极开展中医药产业基地建设
创造条件在1—2个乡镇开展中医药产业基地建设。
四、保障措施
(一)加强领导
县政府成立创建中医先进县工作领导小组，建立部门联席会议制度，每年研究1次创建工作，解决1—2个突出问题。
(二)加大投入
坚持中医院的公益性质，落实中医院和中医药事业发展的补助政策。支持中医药服务体系建设，在国家给予项目支撑的同时，适当给予资金配套，并减免有关建设规费。设立中医药人才培养政府专项基金，支持中医药人才培养，奖励名中医。
(三)完善政策
符合规定的中医诊疗项目和中医药适宜技术优先纳入基本医疗保险、工伤保险、新型农村合作医疗的支付范围，并合理确定费用支付标准和报销比例，鼓励患者使用中医药。
五、具体工作
(一)准备阶段：年1月至6月
1、纳入规划：县、乡两级政府把中医工作列入政府工作目标和当地社会经济发展规划。
2、成立组织：县、乡两级政府分别成立以分管领导任组长，发改、财政、卫生等部门为成员的创建领导小组。负责领导和组织开展中医药工作先进县创建工作。
3、调查摸底：按照全县统一制定的调查表，对辖区内中医药机构、人员现状全面系统的进行调查，乡镇卫生院在调查中，要摸清当地中药材种植情况底子。
4、制定方案：县、乡两级政府，按照标准要求制定印发辖区创建工作方案，并按方案组织实施。
5、宣传发动：县、乡两级分别召开创建工作领导小组会议，研究创建工作措施，解决创建工作有关问题。同时分别召开辖区内各级各类医疗机构负责人会议，领会创建工作意义，明确创建工作任务，分解创建工作指标，签订创建工作责任书。
6、制定相关工作计划：①根据中医药资源现状，制订“中医药资源配置计划”，建立健全中医药服务网络。②按照标准要求，制定“中医药人才培养计划”，参加省、市举办的高等函授教育和中医继续医学教育，办好县中医院开办的中医药普及班，采取多种层次、多种形式对中医药人才进行有计划培养提高。③根据医学会的职能和特点，制定“中医药学术活动计划”，发掘和整理名老中医经验和民间土单验方。以中医院为中心每年召开中医药学术活动两次，编辑出版县中医药期刊。④根据中医特色，制定专科专病建设计划，创建周期内全县要建成4个重点专科，5个乡镇卫生院具有1—2个专病专药特色。
(二)实施阶段：年6月至年6月
全县上下按照《方案》、《标准》、中医院建设等有关要求，全面组织实施。在实施过程中将长远计划与短期安排有机结合起来，按照先急后缓、先易后难的原则，突出重点，抓好薄弱环节，确保创建工作整体推进。对各级职能单位的工作职责明确如下：
1、县、乡两级政府
①有计划、分步骤组织好中医工作先进县创建活动，及时召开年度中医工作先进县创建领导小组会议，研究解决创建工作存在的问题，安排落实有关中医创建专项经费。
②立足本地中草药资源优势，将适宜种植、适销对路的中草药种植和药源开发利用列入扶贫开发项目。建立比较稳定的药材种植基地，同时给各卫生院、所及村卫生室划拨0.5—1亩固定的药材种植地，采取自种自采中草药的方式，降低医药费用成本，受益于广大农民。
③向人大汇报中医先进县创建工作进展情况。
④反馈人大提出的有关中医药建设方面的意见和建议落实情况。
2、县卫生局
①当好县政府参谋，及时解决创建工作中遇到的各种情况和问题。
②将中医工作先进县创建工作纳入年度综合目标工作考核，并及时通报创建工作进展情况。
③按计划组织开展中医药人员培训及学术活动。
④对中医药专科、专病建设及时进行检查督导。
⑤每年安排实施中医药、科研项目1—2项。
⑥及时填报有关创建工作表册。
3、有关部门
药监部门要加强药品质量管理，支持中药产业发展；发改部门要将中医药事业发展纳入国民经济和社会发展的总体规划；科技部门要为中医药事业发展提供技术支撑；农业部门要负责中药材种植规划制定和生产技术推广，抓好中药材规范化种植和板块基地建设；林业部门要指导木本中药材生产，加强对珍贵稀有药材的保护；财政部门要保障中医药事业发展的投入；税务、宣传、人事、国土资源、物价等部门都要在支持中医药发展上发挥应有的作用。
4、县中医院
①制定年度中医药人员培训计划及学术活动计划，并按计划组织实施。
②每年牵头开展1—2项中医药科研项目。
③年1—2个重点专科达标，年2—3个重点专科通过市级验收达标。并带动5个以上乡镇卫生院具有专科专病特色。
④建设周期内引进中医药诊疗新技术、新方法2项以上，并收到良好的效益。
⑤设立中医基层指导科，每年下基层指导中医药业务工作不少于6次，组织基层培训不少于10人次。及时指导中药材种植，为当地中草药种植提、供、销服务。
⑥周期内基础设施建设，设备总值达每床位6000元以上，建设中医药制剂室并投入使用。
⑦巩固充实二级优秀中医院内涵，按中医先进县建设标准评分达280分以上。
5、乡镇卫生院
①当好当地政府参谋，及时向政府汇报创建工作进展情况。
②抓中医科室、中医药人员配套建设。年各院中医科室落实到位，2010年中医药人员到位，人数达医药人员总数的10%以上。
③按计划落实中医药人员进修、培训，积极参与中医药科研项目和学术交流活动。
④制定辖区中医药技术指导、培训计划，对卫生所、村卫生室人员进行中医药技术指导及业务培训。
⑤按计划组织辖区内应训对象，及时参加县以上培训。
⑥因地制宜开展中医专科专病特色建设。
⑦充分利用当地中草药资源，建好药材基地，采取自种、自采、自用中草药的方式，降低医药成本，惠及于民。
⑧周期内评分达165分以上。
6、村卫生室
①按时参加县、乡两级组织的技术培训，熟练掌握中医药基础知识和中医药防治常见病、多发病的诊疗技术。
②接受乡镇卫生院一体化管理，规范执业行为，做到门诊有登记、用药有处方、收费有发票、出诊有记录、传染病有报告。
③种好药材基地，充分利用中医药大力开展预防保健活动。
④面向村民积极开展健康教育，每年举办中医药预防保健科普宣传专栏不少于4期。
⑤周期内按标准评分不少于130分。
(三)自查阶段：年6月至12月
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控烟履约，人人有责，卫生行政部门和医疗卫生机构更应起表率作用。为带头做好控烟履约工作，根据《公约》和《准则》精神及卫生部等部委（卫妇社发[2011]48号）文件精神，结合我院实际情况，创建“无烟医院”，特制订我院创建“无烟医院”实施方案。
一、指导思想
以《公约》和《准则》精神及卫生部等部委（卫妇社发[2011]48号）文件精神为指导，以“拒绝烟草 从我做起 引领健康 人人有责”为主题，创建“无烟医院”。
二、工作目标
通过创建“无烟医院”的组织实施，在2011年底实现卫生部《无烟医疗卫生机构标准（试行）》的基本达标，实现医院室内公共场所和工作场所全面禁烟目标，到2011年底通过评审，建成“无烟医院”。
三、组织管理
（一）领导小组
组 长：陈方平 唐友云
成 员：张新生 欧石生 张步新 孙维佳 李远斌 杨连粤
唐北沙 范学工 陈子华
（二）工作小组
组 长：
副组长：
成 员：
秘 书：
（三）办公室
主 任：胡建中
副主任：
（四）科室、病房小组
以科室、病房为基本单位（包括行政科室、后勤班、组等），成立以科室主任任组长，副主任或护士长任副组长的二级单位工作小组，并设控烟监督员。
四、宣传教育 提高认识
作为医疗卫生机构和卫生工作者，必须要认识到“吸烟有害健康”的实质、“控烟或戒烟”的方法和“劝导吸烟者戒烟”的技巧等，必须要认识到“控烟履约，人人有责”的重要性，必须要认识到创建“无烟医院”的意义。通过知识讲座、报刊网络宣传、资料汇编等各种宣传教育方式，向全体职工、病友及其家属宣传教育“吸烟有害健康”、“怎样控烟或戒烟”、“控烟履约，人人有责”等理念。
（一）定期举办“吸烟与健康”的知识讲座和健康教育讲座 每个月轮流对不同科室职工和医学生举办一次“吸烟与健康”知识讲座，每个月每个病房要对病友及其家属举办一次“吸烟与健康”的健康教育讲座。
（二）汇编“吸烟与健康”的相关知识材料和健康宣教材料，包括《公约》、《准则》、卫生部相关文件、无烟医院标准、湘雅医院无烟医院实施方案、吸烟与健康知识、控烟戒烟方法等材料，编辑湘雅医院创建无烟医院手册、健康宣教手册。
（三）在院报和医院网站开辟“吸烟与健康”的专题栏目。
（四）在医院门诊、急诊、病房、办公室、会议室等处张贴“吸烟与健康”的宣教海报和设置宣传展板。
（五）将“吸烟与健康”的健康宣教资料纳入住院病人指南，并在门诊、急诊、病房等公共场所摆放，免费取阅。
（六）医院内禁止放置烟具物品及张贴或派发各种形式的烟草广告和宣传资料。
五、制定制度 规范管理
要创建“无烟医院”，真正体现“拒绝烟草、从我做起，引领健康、人人有责”的主题，需制定相应的控烟制度，规范控烟管理。
（一）以领导小组为指导，工作小组和办公室负责制订创建“无烟医院”的实施方案和工作计划，指导、协调、督导各项工作的开展和落实；科室、病房小组负责本单位创建“无烟医院”相关制度和措施的落实；实行医院、科室分级管理，支部协助管理的创建“无烟医院”的管理模式。
（二）医院二级单位设有控烟监督员，佩带统一标识，开展控烟日常工作，并有文书记录。
（三）在医院门诊、急诊、病房、办公室、会议室等处设置“禁止吸烟”标识，禁止在医院室内公共场所和工作场所吸烟。
（四）禁止在医院内门诊、急诊、病房、办公室、会议室、休息室等区域放置烟灰缸等烟具。
（五）全院职工有责任、有义务劝阻吸烟者，鼓励和帮助吸烟职工戒烟；医生和护士在对吸烟患者进行诊治和护理时应对其进行戒烟劝导。
（六）在医院内任何地点均禁止销售烟草制品。
（七）开展“吸烟与健康”的知识讲座和健康教育讲座及控烟宣传。
（八）设立中南大学湘雅医院戒烟门诊、戒烟咨询电话，有医生参与。
（九）每个科室、病房（包括行政科室、后勤班、组等）要积极参加创建“无烟医院”活动，争创“无烟科室”、“无烟病房”。
（十）将工作人员戒烟、不在公共场所和工作场所吸烟、宣传烟草危害知识、劝阻吸烟和提供戒烟服务等纳入医院科室管理和科室精神文明建设考核体系中。
（十一）建立、健全中南大学湘雅医院创建“无烟医院”考评奖惩制度。
（十二）将“控烟履约”纳入中南大学湘雅医院的发展规划中。
（十三）定期开展全院职工和患者及其家属对创建“无烟医院”的满意度调查。
六、落实责任 严明奖惩
为在2011年底实现卫生部《无烟医疗卫生机构标准（试行）》的基本达标，实现医院室内公共场所和工作场所全面禁烟目标，到2011年底通过评审，建成“无烟医院”，需层层落实责任，人人明确职责，加强考评力度，严明奖惩制度。
（一）以科室为单位开展创建“无烟医院”活动，落实科主任负责制，成立以科主任为核心的控烟工作小组，有控烟计划和实施方案，负责辖区内控烟工作。
（二）医院二级单位必须设有控烟监督员，佩带统一标识，开展控烟日常工作。
（三） 全院职工要积极参加“吸烟与健康”的知识培训，培训率要达到100%。
（四）科室对病友及其家属的“吸烟与健康”的健康宣教要达到100%，健康教育宣传资料达到发放率100%。
（五）全院职工要掌握控烟方法和技巧，人人有责任、有义务劝阻吸烟者，鼓励和帮助吸烟职工戒烟；医生和护士在对吸烟患者进行诊治和护理时应对其进行戒烟劝导。
（六）全院职工自觉遵守制度，不在医院室内公共场所和工作场所吸烟。
（七）科室不在室内公共场所和工作场所摆放烟灰缸等烟具。
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1 人才培养和制度的建立
1.1 培养临床药师队伍
为了适应医院药剂科开展临床药物新的任务的要求，我院2003年在现有条件下开展临床药物工作，由于药剂科人员编制少，临床药学工作由门诊药房有经验的药师兼职。随着合理用药工作在各级医院的迅速推进，2010年，在科主任的努力和院领导的支持下，药剂科选拔2人责任心强、热爱临床药学工作的药师担任专职临床药师，以网络教育为主，并派他们参加各种临床药学交流会议的学习（并制定了长期培训计划），通过院内网络平台和药讯和药剂科周会和全科药学人员互相交流相互学习，为临床药学的顺利开展奠定了人力基础。
1.2 建立临床药师制度、明确工作职责
为了保证临床药学工作的正常开展，根据现有的条件，制定了现阶段的临床药学工作计划。要求临床药师认真履行工作职责，深入临床与医生、护士、和患者进行沟通交流，促进临床合理用药。具体包括向临床提供相关信息，病历、处方评价，抗菌药物的使用与分析，用药咨询，药物不良反应监测，参与临床病历讨论、查房，编写药讯等工作。通过药学服务实践，临床药学工作得到了医院领导和医护人员的认可，提升了药学人员在医院的地位，药学人员的学习和工作的积极性也有了很大提高。为临床合理用药工作的开展奠定了良好的开端。
2 积极推进临床药学工作的开展
2.1 积极开展开展药学情报工作
通过院内OA信息共享系统及医院药讯等平台，及时向临床介绍新药、老药新用、药物不良反应、药学法规、安全用药知识，国内外药学动态。将卫生部关于《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范试行》、抗菌药物在围手术期的预防应用指南，国家处方集电子版，中成药临床应用指导原则、中药注射剂临床使用基本原则，小儿用药剂量换算方法和列表，本院的“抗菌药物分级管理目录”等供临床学习和参考。
2.2 开展药品不良反应监测
成立药品不良反应监测小组，并指定1名联络员，定期将临床各科药品不良反应报告详细记录进行整理分析，上报当地卫生主管部门，并将结果在院内OA信息共享系统。例如，我院内科从多次发现老年人应用注射用双黄连以后发生较严重不良反应，疑为临床未严格遵循药品使用说明书用药，我们将分析报告递交医院主管领导。药事管理委员会立即讨论并对双黄连注射剂的使用做了严格的规定：对使用该产品曾发生过不良反应的患者、过敏体质的患者不宜使用该产品治疗；有咳喘病、心肺功能疾病、血管神经性水肿、静脉炎的患者避免使用，60岁以上老人禁止使用；建议单独使用，禁忌与其他药品混合配伍；谨慎联合用药，如确需联合其他药品时，医护人员应谨慎考虑时间间隔以及药物相互作用等因素，排除后中间必须用适宜的溶媒冲管；严格按说明书规定的用法用量给药，不得超剂量、高浓度应用，滴速要缓慢，密切观察。规范用药后双黄连注射剂的不良反应未再发生。
2.3 每季度编写一册药讯
我院《药讯》定位在立足医院，面向医院（和上级卫生主管部门）；服务医院；围绕医院中心工作，以合理用药、服务患者为中心，内容注重可读性，政策性、全方位、多角度。栏目设置：政策与法规、药师之窗、安全用药、专家寻访、不良反应、健康知识、信息之窗等。所选素材经药师精心筛选后，加工整理撰写成文稿。医院非常重视《药讯》的编辑工作，并大力支持。
我院药讯已经成为药师和临床沟通交流的平台，它不但为医药学人员和护士等提供有关药物咨询服务、宣传合理用药知识、传播院内外最新的医药信息和医疗动态，也让外界了解医院，提高医院的知名度和信誉度，向外展现了医院的精神风貌，也是药学人员展示自身专业理论知识、实现自我价值的“舞台”。
2.4 定期抽查门诊处方和住院病历进行用药点评
临床药学室每月定期抽查门诊处方100张，病历30份，对处方书写的规范性、药物的品名、剂型、剂量、规格、用法用量，配伍等进行逐项检查，对不合格或不合理用药的处方留取影像学资料，并针对留取的影像学资料有针对性的逐一分析，然后分类详细总结，通过处方点评会议或医院的内部网络、药讯等形式及时向临床医生反馈。这种形式的处方和病历点评一目了然，对促进医生处方和病历的规范性书写及安全合理用药，取得了很好的效果。
2.5 开展中成药临床应用监测、建立中成药应用点评制度
根据《中成药临床应用指导原则》，临床药学室对全院使用的中成药品种、数量通过信息科获取动态信息及排名情况，对连续两个月排名第一的中成药进行重点监测，发现不合理的使用情况，及时上报药事管理委员会，并停止该药在全院使用。针对中药注射剂临床使用混乱、不良反应较多的情况，临床药学室重点定期进行中成药注射剂处方点评，内容包括辨证用药、用药剂量、用药方法、给药途径、溶媒、联合用药及配伍合理性等。通过定期的处方点评工作，纠正了多种中药注射剂临床用药的不合理情况，不良反应发生率也明显下降。如：注射用丹参、灯盏细辛注射剂、双黄连等给药剂量大、稀释溶媒的量太小、静脉滴注速度快等情况（均未按照说明书规定用药）；喜炎平注射剂儿童用量偏大；中药注射剂与抗菌药物同一输液管滴注（产生沉淀等）。从而更好地保证中成药的临床合理应用，减少和避免药源性伤害。
2.6 抗菌药物临床使用重点监测
抗菌药物是目前医院使用最多的药品之一，随着其在临床中的广泛使用，对抗菌药物的过分依赖和滥用，导致耐药菌不断增多，药品不良反应增加，临床疗效降低等一系列问题的出现。
为了促进临床对抗菌药物的合理使用，临床药学室对全院使用的抗菌药物品种、数量通过信息科获取动态信息及排名情况，对连续两个月排名第一的抗菌药物进行重点监测。同时对门诊处方和外科手术病历重点监测。监测内容包括：门诊处方治疗及外科手术病历围手术期预防用抗菌药物的适应症、抗菌药物的选择、用药时机、疗程、联合用药、用药途径、用法用量，发生不良反应后的处置等。发现滥用和不合理使用的情况及时上报并果断采取有效的措施，如：监测到门诊部分新的抗菌药物，和第三代头孢菌素类抗菌药物有越级和滥用的现象，上报药事管理委员会并及时决定在门诊药房停止使用；再如：过去外科围手术期预防用抗菌药物的选择，用药时机用药适应症，疗程等比较混乱，通过定期监测及时反馈及其它的行政干预，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素的手术已经不用或最多只用一剂；剖宫产围手术期预防用抗菌药物全部使用首选，用药时机由过去的术后用药改为夹住脐带时用药。
2.7 开展用药咨询服务
我院药师接受临床用药咨询工作已经成为临床药学工作的一项重要内容。如接受高血压患者用药咨询实例：缓释片和普通片有什么不同？药师答：缓释片克服了普通片每天需要多次给药，使用不方便，血药浓度起伏大、不良反应较多等缺点，同时还具有提高疗效和安全性好的特点[4]。产科医生咨询：新生儿预防感染用滴眼剂选择哪种较安全？药师答：目前我院现有的抗菌药物滴眼剂有：氧氟沙星、妥布霉素、洛美沙星、利福平、红霉素等，妥布霉素，儿童用药： 由于本品具有潜在的肾毒性和耳毒性，故小儿慎用。
利福平利福平为半合成广谱杀菌剂，用于沙眼、结膜炎、角膜炎等儿童用药由于未进行本品在5岁以下小儿中应用的研究，故5岁以下小儿应慎用。
由于对新生儿眼部的预防，所以新生儿的淋球菌结膜炎和衣原体结膜炎的发病率显著地减少。红霉素膏具有与硝酸银一样预防淋球菌结膜炎的效果，但不致引起化学性结膜炎，所以许多报告推荐其作为常规预防用药。
引起细菌性结膜炎的细菌以淋球菌多见；金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌和大肠杆菌也不少见。
2.8 通过审方知道临床合理用药药剂科派主管药师职称以上的药师在门诊进行处方审核。
如药师审核一例70岁女性慢性支气管炎患者的遗嘱：氨茶碱片0.1g，一日3次，环丙沙星片0.5g，一日2次口服。药师向医师建议：以上两药和用时，环丙沙星可与细胞色素酶竞争性抑制茶碱类在肝脏的代谢，使茶碱的血药浓度升高，容易出现恶心、呕吐、震颤、不安、激动、心悸、甚至抽搐等茶碱中毒症状[2]，二者合用应调整剂量。又如：75岁女性患者处方：0.9%氯化钠注射液250ml+西咪替丁0.6g ivd qd 。药师认为：西咪替丁高浓度给药易引起心脏抑制和神经肌肉街头阻断等不良反应[3]，且西咪替丁半衰期短，宜分多次给药。经与医生沟通，医生将医嘱西咪替丁该为0.3g，ivd bid。
参 考 文 献
篇6
1.1.1切实加强了领导，为医改有序推进提供组织保障2009年5月，我省成立了深化医药卫生体制改革领导小组，并于同年11月明确了发改委、财政厅、卫生厅等16个成员单位职责，省政府加强了对医改工作的组织领导和统筹协调，各市、州、县、市、区也相继成立了医改领导机构和办事机构，形成了上下联动、部门协调配合的医改工作新格局。根据中央精神，在充分调查研究的基础上，先后制定出台了医改实施方案、医改重点工作安排以及18个配套文件，大部分市、州出台了医改实施方案，有力地推进了医改工作。
1.1.2加大了医改投入，为医改有序推进提供财力支持2009年拨付医改五项重点资金144.1亿元(含基数和新增数，下同)，2010年拨付165.6亿元，2011年1至4月省级财政已拨付69.6亿元。按中央和地方已明确的投入政策和预算安排看，年底肯定将超额完成三年新增425亿元的投入任务。落实公办基层医疗卫生机构的建设发展经费、人员经费、运行经费以及突发公共卫生事件处置经费，创新经常性收支和建设发展支出管理方式，进一步规范了补助方式和补助标准，采取“以奖代补”方式推进村卫生室建设，以政府购买服务方式保障乡镇卫生院和村卫生室运行经费。
1.1.3坚持试点先行，为医改有序推进提供制度基础重点抓了国家公立医院改革联系试点城市株洲市的改革试点工作。株洲市推行资产重组、整体转制、公私混合经营、功能转换、联合体、托管与合作、成立医院集团等多种改革模式；进一步完善绩效考核制度，实行领导年薪制、全员聘用合同制、职称评聘分离制、会计委派制、后勤服务社会化等改革举措；初步建立董事会和院务会领导下的院长负责制，为自主经营和科学决策奠定了较好的制度基础和运行环境。在全省公立医疗机构逐步开展了网上挂号、预约诊疗、“一卡通”、无假日弹性工作制等服务，积极推行同级医疗机构检查结果互认，推广临床路径管理、住院医师规范化培训、电子病历等多项试点。1.2四大体系基本建成
1.2.1全民医保的目标基本实现据统计，2010年全省新农合平均参合率达95.37%，与2005年相比较参合人口增长8.25倍；共筹集资金172.70亿元，累计补助7168.06万人次，补助支出162.11亿元；次均住院补助由2006年的685.25元增加到2010年的1294.48元，实际住院费用补偿率也由29.16%提升到了49.81%。同时，2010年湖南农村五保对象在县、乡级新农合定点医疗机构住院基本医疗费用全额减免。2011年我省城镇职工医保、居民医保参保人数达到1822万人，新农合参合率稳定在90%以上，基本解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。城镇职工医保、城镇居民医保80%的统筹地区实现医疗费用即时结算（结报），新农合在100%的统筹地区、80%的省、市级定点医疗机构实现医疗费用即时结算（结报）。并且做好农民工等流动就业人员基本医保关系跨制度、跨地区转移接续工作，推行以异地安置退休人员为重点的异地就医结算服务。在补助城乡所有低保对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助。对农村五保户在县、乡医疗机构住院实行基本医疗费用全免政策。另外，开展了儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病医疗保障试点，取得明显成效。
1.2.2基层医疗卫生服务体系日趋完善进一步健全基层医疗卫生服务体系，使老百姓就医看病更为方便。2009年总投资22.76亿元，在实施1195个基层医疗卫生项目建设的基础上，2010年启动1100个建设项目，其中县级人民医院43个、社区卫生服务中心64个、乡镇中心卫生院65所、村卫生室920所、精神卫生服务机构8所，极大地改善了基层医疗卫生机构硬件条件。在加大硬件建设的同时，积极加强软件建设，特别是基层医疗卫生人才队伍建设。重点为乡镇卫生院招收400名定向免费医学生、招聘70名执业医师、安排870名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训，巩固完善40个三级医院与120个县级医院对口协作关系，安排264名县级医院骨干人员到三级医院进修学习，在岗培训乡镇卫生人员9276人次，村卫生室卫生人员4.439万人次、城市社区卫生服务人员3892人次。全省2010年为乡镇卫生院人员培训3.14万人次，村卫生室卫生培训5.25万人次，社区卫生服务人员培训5545人次。同时，为提高基层卫生人才的待遇，省里投资3000万元在150所乡镇卫生院建设公转房1500套。通过强化硬件建设和软件建设，进一步明确基层医疗卫生机构的功能定位和服务模式，全面增强基层医疗卫生机构服务能力，逐步使基层医疗卫生机构成为群众就医的首选之处。
1.2.3基本公共卫生体系趋于完善，基本公共卫生服务朝着均等化的目标迈进在2009年人均15元的基础上，2010年按人均17.5元的标准安排基本公共卫生服务经费，2011年的标准进一步提高到24.5元；在城乡组织实施了9类基本公共卫生服务项目和6个重大公共卫生项目，并免费向城乡居民提供，惠及上千万居民。全省儿童一类疫苗免费接种由6种扩大到14种，完成了1056万个儿童的麻疹强化免疫和300万个15岁以下补种人群的首针接种。在76个农村县市区开展了常见妇科疾病免费检查，启动了国家下达的20个县区宫颈癌、乳腺癌检查项目和123个县区农村育龄妇女孕前和孕早期免费补服叶酸项目。从2009年4月1日开始，全省农村妇女在县乡医疗机构平产分娩实行免费。为1.1万例贫困白内障患者免费开展了复明手术，完成2.2万户农村无害化卫生厕所建设以及13万户地氟病区改灶，并在全省率先启动了新农合儿童先天性心脏病救助试点。开展城乡居民健康档案建档工作，实行健康档案信息化管理。截至2010年11月底，全省城镇居民健康档案平均建档率达到44%，农村居民平均建档率达到21%，超额完成了国家规定的目标任务。
1.2.4国家基本药物制度建设稳步推进，基本药物体系全面实行建立了基本药物集中采购、统一配送、优先配备、合理使用制度。成立了药品采购交易中心，建成了全省统一的药品采购网络交易平台，实行网上采购交易。除国家确定的307种基本药物外，还将省内增补的198种非基本药物经专家遴选后也纳入集中采购程序。组建编制为30人的省药品集中采购服务中心，明确为财政全额拨款事业单位，负责全省基本药物的集中采购和配送工作。1.3卫生服务公平性基本实现从卫生资源配置的角度，实现了村村有卫生室，乡镇有卫生院，社区有卫生服务站，各地、州、市城乡居民每千人口医生数、每千人口病床数等指标的区域差别不断缩小。从卫生资源利用的角度来看，改变了应就诊未就诊率、应住院未住院率较高的状况，基本实现城乡居民“病有所医”。据统计，2005年年末，长沙、衡阳、怀化三市每千人拥有医生数分别为2.11、1.38、1.22；而截止2010年年末分别为2.8、1.31、1.34；2005年年末每千人口病床数分别为4.41、1.93、2.31，2010年年末分别为6.53、2.77、3.47。除长沙市外，其他地市的资源配置水平差异明显缩小，其中，2010年末的每千人口医生数接近全省平均值1.56，每千人口病床数接近全省平均值3.29。1.4居民医疗费用负担明显减轻居民医疗费用负担明显减轻，这得益于基本药物制度的实施。基本药物实行以省为单位的网上药品集中招标采购，其价格比省基层医疗机构原零售价平均下降了47.12%，比国家发改委公布的基本药物零售指导价平均下降了53.21%。据统计，2010年上半年，36个试点县（市、区）基层医疗卫生机构次均门诊费用为50.33元，同比下降39.42%，次均住院费用为780.92元，同比下降16.9%。各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准从2009年人均80元提高到2010年人均120元，2011年已提高到人均200元。城镇居民医保、新农合统筹区域内门诊统筹率达到100%；2010年全省城镇职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例分别达到82.8%、60%、65.1%，2011年城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例将不低于70%。所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保的统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入的6倍以上。新农合统筹基金最高支付限额提高到全国农民人均纯收入6倍以上。
2存在的主要问题
2.1基本医疗保障运行效率有待提高
2.1.1“四分问题”导致医保运行成本过高“四分”指制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散。全省城镇职工及居民医保系统归属于人力资源和社会保障厅，新农合系统归属于卫生厅，各自拥有一套独立的管理和经办服务机构。据统计，全省城镇职工医保系统共有在岗职工3502人，新农合系统在岗职工2800余人（2009年数据），按人均5万元/年的标准计算人头经费和办公经费，每年分别需要1.5亿元左右。在调研过程中，两个系统均表示编制不足，经费紧张；各自需要一套费用不菲的信息系统，尤其是新农合急需投巨资建设自己的信息系统，如此高昂的管理和建设、运行成本，极大地影响了基金运行效率。此外现有城镇与农村两个医保体系，政策差异较大，信息平台不同，不仅造成病人之间的误会和不平衡，而且大大增加了医院与医师的工作量，医疗机构和医务人员苦不堪言！随着参保人数增多，基金规模扩大，人口流动速度快，加上新医改提出了医保跨地区转移接续、制度之间有效衔接、异地就医及时结算、统筹层次提高等一系列新问题，建立城乡统筹、平台统一、一体化管理的基本医疗保障制度势在必行。
2.1.2医保支付范围及方式单一、结算明显滞后、引发连锁反应（1）医保支付重住院轻门诊，造成“住院难”。现行医保制度在统筹资金极其有限的情况下，一方面医保支付范围太宽，只有住院基本上可以报销；另一方面门诊控制太严，除特殊病种之外，门诊费用不能报销，使得参保病人舍门诊挤住院的现象十分严重，县以上医院人满为患，病床使用率多数超过100％；（2）医保支付按项目不按病情，诱导“过度医疗”。现行的按项目付费方式易诱导过度服务及“过度医疗”，造成医疗总费用的不断上升，成为“看病贵”的原因之一；（3）医保结算明显滞后，引发“三角债”。医保管理机构与医保定点医院就经费结算事宜本有协议约束，实际操作中由于费用审查费时、经办人员不足、服务意识不强等多方面原因，一般要3个月才能结算，有的还更长。由于结算周期长，支付不及时，造成医院资金周转困难，影响医院正常运转，医院只好延后支付药品及材料、设备供应商的资金，一般延后半年以上，造成企业资金运转困难，引发新的“三角债”。
2.1.3医保基金筹措困难，个人帐户沉淀积压一是医保基金征缴没有建立合理的动态机制，基金征缴不能足额到位，影响了医保的支付能力。医保基金支付的原则是“以收定支，收支结余，略有盈余”。据了解，我省医保基金缴付比例是1998年确定的，至今已十多年，这期间物价指数、城镇居民收入也上涨，由于医保基金来源不足、筹措困难，医保基金支付范围却越来越广、支付标准越来越高，造成医保基金明显不足，长此以往将难以为继！据统计，2010年全省医保基金年收入增长21.2％，年支付却增长31.8％，收支相抵，亏损8个亿。二是职工个人帐户资金沉淀，不能发挥应有的效益。据统计，目前全省医保基金规模为133亿，其中个人账户上的资金就有70多亿，占52.6％，所以实际医保基金可用资金是严重不足的。由于对医保个人资金缺乏有效的使用、监督措施，有的被用于在零售药店购买生活用品，不能发挥其医疗保障的功能。
2.2基本药物难以满足用药需求
2.2.1基本药物品种不足在我省已确定的505个药物品种中，约有30%的品种由于毒副作用较大或耐药性等原因在大医院已基本淘汰。抗生素类药品由于长期以来滥用普遍，相当部分病人对目录中的主要抗生素产生了耐药性。在农村，心脑血管疾病、高血压等已经成为影响农民健康的重大威胁，属于慢性病防治的重点病种，缓释剂需求量大且疗效持续稳定，但目录内该类药品很少。
2.2.2基本药物制度实施形成“乡镇孤岛”目前，基本药物制度仅在乡镇卫生院一级实行，上至县及县以上医院，下至村卫生室都没有实施，对于转诊病人形成明显的用药差别。乡镇卫生院难以执行上级医院回转病人的医嘱，不能满足转出机构的处方要求，或者不能保证病人治疗的连续性，或者因为病人自购药物带来严重的医疗安全隐患。
2.2.3基本药物制度受到了社会药店的冲击社会药店普遍采用价格竞争的办法来争夺药品市场，以低于乡镇卫生院招标采购价向农民出售基本药物，给乡镇卫生院带来了一定的冲击。
2.3基层医疗卫生服务体系运行机制不健全
2.3.1村卫生室条件差，功能不健全所调查乡镇的村卫生室从业人员素质差，60%以上没有经过系统培训；卫生人员服务过程中存在严重陋习，特别是无菌观念差，医用材料、药品、医用废弃物等随意堆放，甚至有一次性注射器重复使用的现象；实行乡村一体化后，村卫生室没有编制，卫生人员没有“五险一金”，乡镇卫生医疗缺乏有效的激励和约束措施。
2.3.2乡镇卫生院补偿机制不健全我省各地财政状况差别很大，对乡镇卫生院的县财政补偿受到当地财政状况的制约，在补偿标准、补偿资金到位的及时性等方面差异明显。
2.3.3乡镇卫生院用人制度不完善，激励机制不健全（1）乡镇卫生院人员编制标准滞后，影响基本公共卫生服务项目的开展和相关医改任务的落实。目前我省乡镇卫生院的编制仍沿用上世纪七、八十年代的编制标准，但目前乡镇卫生院承担的任务与当时有较大区别，现在的乡镇卫生院除承担基本医疗卫生服务外，还提供了大量的公共卫生服务、卫生监督、对村卫生室的管理和业务指导等工作，其编制标准应适时调整。2009年省编委出台文件规定：乡镇卫生院人员编制按每1000人服务人口配备0.8~1.2人的标准核定，但如何根据各地实际，将乡镇卫生院的编制落实到位、落实到人则还有很多工作要做；（2）专业卫生技术人员聘用制度不完善。在许多乡镇卫生院的在岗人员中，自筹经费的聘用制人员占较大比重。这些自筹经费的聘用制人员，都是近年来新招的工作人员，往往呈现学历较高、技术能力较强等特点，是目前各个乡镇卫生院开展业务工作的生力军。但由于政策限制，难以入编，影响了这部分人的积极性。此外如果只对在编人员实施绩效工资，将会引起新的矛盾，一方面导致非在编人员工资无法解决，另一方面导致那些停薪留职人员重新回乡镇卫生院领取绩效工资，从而造成基层医疗卫生队伍的不稳定；（3）医改后，一方面由于药品提成等隐形收入受到了约束，较之没有实施基本药物制度和绩效工资制度的其他医疗机构，乡镇卫生院医务人员待遇下降明显。
2.4公立医院改革进展缓慢
2.4.1公立医院“看病难、看病贵”问题依然突出样本医院调查显示，县级以上公立医院门诊“三长”(挂号候诊时间长、检查排队时间长、划价取药时间长)现象依然严重，病人住院等候时间长，医疗费用水平并无明显下降。
2.4.2公立医院体制机制改革无突破从试点的情况来看，目前改革大多围绕较易推动的项目来进行，如住院医师培训、医疗服务质量管理、医疗服务信息化、集团化等，对深层次的关键问题，如管办分离、法人治理结构和人事制度改革等却并未从根本上予以触及，以药养医的模式没有打破。
2.4.3公立医院规模扩张迅速，债务负担沉重且继续增加2008~2010年，我省累计批准医院基建项目24505个，实际完成投资额2181838万元。3年内累计房屋竣工面积1197818平方米，新增固定资产606722万元，因新扩建增加床位13169张。公立医院规模扩张反映出政府和医院的投资需求膨胀，也反映出区域卫生规划对医疗卫生资源配置缺乏应有的指导作用和约束力，同时医院的规模扩张带来了沉重的债务负担。
2.4.4公立医院管理惰性严重，改革动力不足在现行的体系中，由于缺乏有效激励，再加上供给诱导需求所带来的持续回报，使医院产生了管理惰性，突出表现在对成本控制的不力和对知识资源的开发不够。由于药品和物化技术手段给医院带来了丰厚的盈余，使医院获得了“发展”的物质基础和经验，从而产生了对药品和物化技术手段的依赖与迷信。所以，尽管医疗机构与医务人员作为遭受公众舆论批评最为强烈的一个利益集团，他们缺少改革动力，另外，在医改过程中，医院和医务人员被作为改革对象而使其对医改缺乏热情，表现“两头热、中间冷”的状态。
2.5医药定价机制急需改革
目前我国的药品价格采取政府定价、政府指导价、市场调节价三种管理形式，分别占已上市药品数量的0.8%、22%、77%。现有医药定价机制存在以下主要问题。
2.5.1药品价格管理政府不占主导地位70％的药品品种由企业自行定价，不在政府价格管理部门管控范围，为药价“虚高”开了方便之门。医院用量极大的医用材料及耗材也由企业定价，为商业贿赂及回扣留下较大空间。
2.5.2管控品种价格审定缺少客观依据我国目前实行分级管理，国家及省价格主管部门任务重，人手严重不足，同时，缺乏医疗服务和药品生产流通的成本信息，因而也难以制订出科学合理的医药价格，基本上以企业报价为基础，或以此备案。此外还允许处方药品在进价基础上收取差价，导致多开药、开贵药很自然就成了医院的“常规行为”。
2.5.3医疗服务价格不符合市场规律（1）最基本的常规服务项目收不抵支。改革开放以来，医疗服务收费价格指数变化不大，大约只是消费价格指数变化的1/4，湖南省医疗服务价格自2002年制定后，一直未调整。导致最基本的常规服务项目收不抵支，如诊查费、护理费、注射费、针灸推拿费、手术费等；（2）定主项目不定细目引发分解收费。尤其是一些新项目，初期物价部门提供的收费标准缺乏明确的界线，仅规定了主项目，但没有对服务项目包括的医疗用品和辅助服务作出明确规定，而医院的反应是分解收费，将更大的注意力和热情转向药品和能够增收的项目等；（3）高新服务项目收费收大于支。物价部门容许“新设项目新定价”，这些项目所定的价格基本上收大于支，如早期CT、MRI等的过高收费，后期则起到了鼓励医院想方设法增加新的服务项目的作用，即使是过去的一些常规项目也以更新的仪器设备重新定价。所以，我国CT、MRI等高新尖设备按人口配置密度，不亚于西方发达国家。
2.5.4缺乏合理的价格浮动机制药品价格只降不升，而且一降再降，有的已接近或低于成本，其结果是降一次价格，死一批药品，老百姓很难享受到药品降价带来的实惠。药品作为一种商品，它的原材料是受市场价格波动而变化的，尤其是中成药，原材料属农产品，价格波动非常大，以常用的几种中药材为例，2011年与去年同期比较：太子参涨价600％，党
参涨价400％，涨幅之大出人意料！如果不管原材料价格，一味强调降价或采用行政干预不准涨价，其结果是药厂停止生产，市场无药可卖，最终受影响的还是消费者和患者。2.6中医药在医改中的作用未得到充分发挥
2.6.1中医药在医改中具有明显优势，但遇到了发展难题中医药“简、便、验、廉”的特色在降低群众疾病的经济负担、促使健康观念的转变，在治疗、调理慢性病，健康饮食，营养搭配等预防保健领域有着不容置疑的优势和前景。中医药在缓解“看病难、看病贵”方面应当可以发挥非常重要的作用。我们对湖南中医药大学第一附属医院张涤教授一周(2011.8.7~2011.8.14)的全部门诊病历计1078例小儿常见病例的分析，结果显示，次均费用95.98元，其中挂号费50元，中草药费43.26元，西药费0.29元，中成药费0.04元，检查费1.84元，治疗费0.50元，去掉挂号费，实际次均费用仅45.98元。可见，发展中医药有利于节约降低医疗费用，有利于医疗收费价格的合理化，也必将有利于节约医疗保险基金的支付水平。但是，中医发展面临巨大困难，过去中医药在基层，尤其在农村广受欢迎，现在的情况却不容乐观，以宁乡某卫生院为例，年药品销售收入600多万元，其中饮片收入仅10万元，而且全靠一个兼通中西医的老医生在门诊使用。其原因主要在于：一是中医药诊疗服务收费标准低，补偿机制不健全；二是中医特色发挥不够，“简、便、验、廉”的实用技术和方药推广不力；三是中药材大幅度涨价所带来的中药生产成本提高，使中药企业的生产面临诸多难题。
2.6.2缺乏过硬的、实质性的扶持政策对于中医如何在医改中发挥积极作用，如何制定既能鼓励医疗机构提供，又能引导患者选择中医药服务的基本医疗保障制度、医疗机构补偿机制，如何完善乡村、社区中医药服务网络，探索发挥中医药“治未病”优势的途径和方法等方面，并没有明确的意见和具体的措施。
3对策与建议
3.1加强领导、坚定信心、当好保障者
3.1.1增强全局意识善于从全局的高度，宏观的角度，准确地分析当前卫生事业发展面临的机遇和挑战，善于捕捉各种有利于医改发展的良机，紧密结合工作实际，进一步理清发展思路，统筹谋划整体工作。各级领导干部努力提高思想境界和理论素养。勤于实践，提高驾驭复杂局面、处理复杂问题的能力和水平。
3.1.2增强责任意识，树立强烈的责任感和使命感医改是时代赋予我们的重任，各级政府要强化对深化医改的组织领导，细化分解工作指标，层层落实责任。完善组织领导体系，构建分工明确、上下畅通、运转高效、执行有力的工作机制，使各项医改任务和政策措施能够及时有效地落实到基层。充分调动每一位干部的积极性、主动性和创造性。做到在其位谋其政、行其权尽其责，勤勤恳恳、兢兢业业，殚精竭虑、真抓实干求实效。
3.1.3增强效率意识要统筹兼顾，注重效率，突出重点，狠抓不放。高度重视抓好落实，落实重于一切。坚持把督查考核作为推动医改的重要抓手，建立健全逐级督查、定期督查、随机抽查等制度，加强对改革进展和效果的考核评价，对各项任务进行动态监督管理，及时查找不足，落实整改措施。结合医改目标任务的落实，查找并解决管理不严、执行不力、效率不高等问题，通过治庸治懒，改进作风，优化服务，提能增效，创优争先，使管理和服务水平明显提升，办事效率和服务效能明显提高。
3.1.4加强舆论宣传医改是一项民生工程、民心工程，最终要看老百姓是不是满意，看病难、看病贵的困难有没有实质性的改观。应该做到“人人知晓，个个参与”，各级宣传部门和新闻媒体要坚持正面引导，广泛宣传医药卫生体制改革的成绩，及时解答群众关心的问题，科学引导社会预期，让老百姓知道惠从何来、惠在何处，增强群众的改革信心，消除群众疑虑，增强群众信心，使社会各方面和广大民众理解、支持并积极参与改革。充分发挥企业，慈善机构，社团团体，非政府组织，民间自助组织，宗教组织的作用，汇聚民力。重要制度设计应该充分论证，多方征求意见，汇聚民智。
3.2突出重点、化解难点，当好改革者
3.2.1建立健全基层医疗卫生机构绩效考核制度在考核导向上，要突出公益性，坚持社会效益优先，促进服务质量和水平的提高。在考核内容上，要突出服务效率，合理量化，综合评价，实现多劳多得、优劳优得；在考核方式上，要突出群众参与，将行政部门考核与群众满意度调查结合起来，将专业评估与群众感受结合起来；在考核结果运用上，不仅要把考核结果作为财政核拨补助经费和绩效工资的依据，而且要作为基层医疗卫生单位负责人评价、任用的依据。同时，指导基层医疗卫生机构做好内部绩效考核工作，形成以岗位责任和绩效为基础的奖惩机制。
3.2.2建立健全城乡基层医疗卫生服务体系通过技术支持、专家定期坐诊、人员培训等方式，带动城乡基层医疗卫生服务机构发展；通过合作、托管等方式促进医疗资源合理配置，逐步实现分级医疗和双向转诊，加快建立社区首诊制度和双向转诊制度，努力形成公立医院与基层机构之间长期稳定的、制度性的分工协作机制，建立上下联动、城乡一体的医疗卫生服务体系。探索建立家庭医生制度，以家庭医生式服务模式起步，逐步形成家庭医生首诊制和医保预付制，使家庭医生真正成为居民健康的守护人。
3.2.3高起点规划和推动卫生信息化建设一是要认真研究制定区域卫生信息化建设的总体方案，根据医改的目标和方向，按照整体设计、系统集成、分步实施、突出重点、实用高效的原则，提出切实可行的建设目标和任务；二是要加快建设以居民健康档案为基础的区域卫生信息化平台，逐步将疾病控制、医疗服务、医疗保障等业务系统整合、联通起来；三是要同步推动医疗卫生系统的纵向和横向合作，对医疗管理与服务等进行整合规范，促进分工协作、双向转诊等机制的建立，有效降低医疗成本，提高医疗服务质量效率和公平程度；四是统一各医院就诊卡，建立病人唯一号，实现医院间就诊卡通用。将医保卡、身份证等与就诊卡捆绑，多种形式并存，实现城镇居民一卡通。“一卡通”工程要以湖南省劳动和社会保障部门发放的医保卡为基本卡，以湖南省卫生信息中心为平台，以各医疗机构自行研发的多功能自助服务机为载体，以整合医院、预防保健机构、社区、社保、银行信息资源为突破口，实现区域内居民在不同医疗机构与预防保健机构个人健康信息的实时共享。
3.2.4加快培养使用农村卫生人才一是加强培训工作。组织乡镇卫生院医生到县医院、县医院医生到三级医院层层进修，提高在职人员技术水平；二是大力培养一批人才。做好农村定向免费培养大专生工作，并积极为农村基层免费培养本科层次医学人才；三是构建人才培养使用长效机制。建立和实施住院医师规范化培训制度，制定完善基层卫生人才培养、使用、评价和激励办法，努力用好的制度和机制留住人才、用好人才。
3.2.5扎实推进公立医院改革试点（1）着力解决卫生行政部门与公立医疗机构管办不分的问题。这是因为：第一、由于管办不分，尽管公立医疗卫生机构名义上是法人，但其法人治理结构根本没有建立起来，其法人代表根本不能自主决策，更难以独立承担民事和刑事责任；第二、由于管办不分，卫生行政部门必然要保护公立医疗机构的利益，在其履行医疗卫生行业监管职能时，必然会不公平地对待非其下属的或民间资本举办的各类医疗机构；第三、还是由于管办不分，医疗卫生事业行政管理体系支离破碎。目前医疗卫生事业可谓九龙之治水，而相当一部分政府部门实际上缺乏对医疗卫生事业进行公共管理的专业知识、专业信息和专业技能。在管办分离得到落实的前提下，医药卫生行政部门应该也必须成为医疗卫生事业全行业的监管者，因此，医疗卫生监管体系的整合必须提上议事日程。这一整合的必然选择就是“大卫生制”，而“大卫生制”的可行组织形式可能是“湖南省健康委员会”之类；（2）建立协调统一的公立医院管理体制。界定公立医院所有者和管理者的责权，明确政府对公立医院的发展建设、投资补偿、资源调配和卫生行政部门对公立医院的宏观调控、依法监督职能；落实公立医院法人地位，建立以医院管理委员会为核心的医院法人治理结构。制定公立医院院长任职资格、选拔任用和以公益性为核心的绩效考核管理制度；建立公立医院院长激励约束机制，推进公立医院院长职业化、专业化建设。成立隶属于卫生行政部门的公立医院管理中心，履行对公立医院的绩效考核、重大事项审批和相关事务管理职能。建立公立医院所有权和经营权相互分离，决策、执行、监督相互制衡的政事分开、管办分开的有效形式；（3）建立高效规范的公立医院运行机制。建立公立医院内部决策议事机制和规范化管理运行体系，推进医院管理的民主化、制度化、规范化、科学化。严格执行《国家基本药物目录》制度，切断医院与医药销售之间的利益联系，促进医院合理用药，减轻群众用药负担。科学合理地核定公立医院人员编制，改革人事、分配制度，建立健全以聘用和岗位规范化管理为主要内容的合同用人机制；完善医护人员以专业技术能力、医疗服务质量、业绩成果和医德医风为主要标准的考核评价和职称评定制度；实行岗位绩效工资制度，探索注册医师多点执业，充分调动医务人员工作积极性。严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制，落实医院内部审计制度和引入现代会计管理制度。坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为，实行同级医疗机构检查结果互认制度，控制医药费用不合理增长。严格医院内部准入制度，健全诊疗规范标准和常见疾病检查路径，逐步实行统一的医院电子病历。强化医疗安全管理，构建和谐医患关系。全面实施医院信息公开制度，加强医德医风建设，不断提高群众的满意度。鼓励医院参加医疗意外、医疗责任等多种医疗执业保险，减少公立医院的医疗事故责任风险。
3.2.6建立保障有力的公立医院补偿机制政府主要承担公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项全额补助，对政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等公共服务经费给予保障，对急救中心、中医院（民族医院）、传染病院、精神病院的人员经费和工作经费予以全额补助。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为财政补助和服务收费两个渠道。逐步取消公立医院药品加成后，医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分医疗服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。但政府补贴必须要把握：第一，政府的财政补助不能过多地干预医疗服务市场；第二，财政补助必须要透明、公开，不能是一笔糊涂账。如由于医院管理经营不善而导致的亏损不应属于财政补贴的范围，否则医院依然没有脱离原有的靠政府吃饭的行政管理体制。
3.3政府为主、市场为辅、当好监管者
3.3.1切实保障政府发挥主导作用坚持有所为、有所不为的原则，强化各级政府在基本医疗卫生制度中的责任，强化政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。转变卫生行政管理部门职能，实行卫生全行业管理。按照“行业管理、统一规则、培育主体、市场监管、维护公平”的职责要求，实行管办分离，通过法律、行政、经济等手段，建立与社会主义市场经济相适应的高效、透明、廉洁、公正的医疗卫生市场监管体制。坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合。注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与，满足群众多层次、多样化的医疗卫生需求。研究制定公立医院设置规划，合理确定公立医院数量和规模，优化结构和布局。实行政府宏观调控与市场配置资源有机结合，推进我省国有医疗卫生资源战略调整。各级政府不再新办国有独资或国有控股的公立医疗机构，重点资助一定数量的能确保提供基本医疗服务及体现区域水平的综合性医院。引导多元投资主体在新区、远郊新建多元化多层次的医疗机构。推进城区社区卫生机构的规范化建设。各级政府在新建小区的公共建设配套设施中，应设置社区卫生服务用房，确保社区卫生服务机构的工作需要。各区、县(市)要加大乡村医院建设的力度，加快乡镇卫生院逐步向社区卫生服务中心转变。在深入调研的基础上，完善各项配套政策。着重研究“管办分离”、“宽进严管”、“医药分家”、营利性医院和非营利性医院“两条腿”走路等重点、难点问题。针对“产权”和“人”等改革症结，解放思想，与时俱进，大胆探索，突破不利于医药卫生事业发展的条条框框，以改革创新的理念，制定符合湖南省实际的医院改制、医药分离、公共卫生、药品流通、医疗补助、医疗救助、农村合作医疗、企业退休人员门诊医疗费社会统筹等具体的实施细则和方案。
3.3.2着力构建新型医疗服务体系形成以公有制为主体、多种所有制医疗机构并存的新型医疗服务体系，建立以高水平的综合性医院为龙头、以特色专科医院为骨干、以提供“六位一体”服务的社区卫生服务机构为基础的医疗服务网络；建立科学、协调、灵敏的公共卫生管理体制，保障有力的公共卫生专业机构，应对突发公共卫生事件的应急机制;形成具有多元组织形式、规模结构、所有制成分，符合群众防病治病健康要求，适应市场机制运行的药品消费格局;构建城乡一体化、覆盖全社会的医疗保险救助制度。以小病不出社区、大病确有保障为目标，构筑满足人民健康需求的较为完善的现代医药卫生和医疗保险救助体系，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，解决群众“看病难”问题，提高人民健康水平。设立慈善医院。按照“一套班子，两块牌子，两项任务”的运行模式，依托现有非营利性医院兴办慈善医院，由卫生行政主管部门实施行业管理，对全省城乡低保户、特困户和困难户等提供基本医疗服务。慈善医院在挂号、诊疗、护理、住院等方面为基本医疗救助对象实行优惠减免措施。取消市场准入限制，制定政策鼓励社会力量对慈善医院进行投入，凡企事业单位、社会团体、个人通过各级慈善机构向慈善医院捐资赠物的，在年应纳税所得额3%以内(个人30%以内)的部分给予税前扣除。
3.3.3充分发挥民营资本在医疗卫生体制改革中的作用（1）开放医疗市场，构筑多元化投资兴办医疗机构的新格局。一是鼓励湖南省以外的境内医疗机构或民资、外资在湖南兴建中外合资、合作医院；二是鼓励境外资本、民资投资收购或兴建护理院、老年病院、康复医院、精神病院、传染病院等公益性非营利性医疗机构；三是鼓励境外资本建立专门为来湘商人提供医疗服务并连接境外医疗保险体系的营利性医疗机构；四是设立公开、公正的游戏规则，一方面允许甚至鼓励医疗服务领域的多元竞争，另一方面通过指导或引导（例如提供配套资金或补贴等）来防止有害的过度竞争。（2）鼓励兴办营利性医疗机构。坚持“政府不举办营利性医疗机构”的基本原则，制定相应政策引导、鼓励境外资本、民营资本兴办营利性医疗机构。一是营利性医疗机构不受区域和数量限制均可申办，并且享受工业企业招商引资优惠政策；二是凡新办的医院，前3年取得的医疗收入直接用于改善医疗卫生条件，对财务制度健全、核算准确的，可考虑给予特殊优惠政策，如申请免征营业税及房产税、城镇土地使用税、车船使用税和自产自用制剂的增值税等;按照前3年缴纳的企业所得税地方留成部分的额度(含计税工资的纳税调整)，通过单位申请，由财政给予专项资金补助。后3年参照企业有关政策所缴纳的各种税收(地方留成部分)，通过单位申请，由财政给予减半补助；三是符合条件的营利性医疗机构经申请核准可为医保定点单位。政府要进一步完善医保定点医疗机构的准入标准和考核办法，加强监督管理，强化并完善考核机制，实行动态管理；四是新办营利性医疗机构用地采取出让和租赁两种方式供地。采用出让(租赁)方式供地的，按市政府批准的医疗卫生设施用地价格受让(租赁)土地，并按“收支两条线”返还一定比例土地出让金(租金)。（3）加快公立医疗机构产权制度改革。鼓励民资、境外资本以收购、兼并、重组等方式，参与公立医疗机构产权制度改革，改革后设置为营利性医疗机构的，3年内不减少原有经常性财政拨款。制定公立医疗机构改革的总体方案。需转制的公立医疗机构，按照国有资产管理的有关规定，认真清产核资，严格资产评估，遵循公开、公平、公正原则，可以通过投标挂牌拍卖等形式公开整体出让。出让过程中，要注重投资者的信誉与资质，不以简单的出价高低为选择标准，注重医疗机构的无形资产，避免国有资产流失;对规模较大的公立医疗机构，可吸收境外资本、民资投资参股，进行股权多元化改造。原则上国有资本退出控股地位，鼓励经营者持大股，不提倡租赁承包、委托管理、分立改制等做法。现有公立医疗机构转制过程中，可享受改制企业的土地出让政策，土地出让金允许在3~5年内分期付清。公立医疗机构改制后，国有医疗卫生资产管理，组建一个独立的国有医疗卫生资产管理委员会，承担法人化后的公立医疗机构所有者职能，代表出资者参与其法人治理。这个机构最好隶属于财政部门或国资委，以确保国有资产的保值增值。
3.3.4建立严格有效的医院监管机制管办分开是当前公立医院改革的最大难点，也是改革的主要瓶颈之一。目前改革试点中所出现的许多尝试大多囿于形式，并未真正突破管办合一的局面，一些法人治理结构也大多是议事性组织而非决策性机构，其人事制度改革也与所有事业单位改革一样面临着诸多障碍。必须彻底转变传统管理理念和政府的行为方式，实现办医机构的真正“独立”———相对于政府的独立，而对“独立”后的医疗机构的管理也必将从传统的行政化管理向专业化管理过渡。对卫生部门来说，管办分开意味着转型上的困难，必须要从原有上级主管部门命令式的管理方式向现代意义上的依法监管转变。实践中许多卫生部门对此并未有充分的准备和认识，因此始终无法突破。卫生部门的行业监管需要依法而行，因此要求相关法律规则的建立、细化与可操作性。全省所有医疗卫生机构不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，按照属地化原则，均由卫生行政部门统一规划、统一设置、统一准入，依法实行全行业监管。建立对医疗机构、人员、技术、设备的准入和退出机制。严格控制公立医院建设规模、标准、大型医用设备配置和信贷行为；控制公立医院特需服务范围，明确提供特需服务的比例不超过全部服务的10%；控制公立医院非国家基本药物使用比例。完善公立医院管理评价制度和医疗质量安全评价体系，加大公立医院财务和资产监管，建立健全公立医院财务决算审计和医院院长经济责任审计制度。实行财务公开，接受有关部门监督。发挥商业保险等社会多方和医疗行业协会对公立医院的评价监督作用。
3.3.5充分发挥商业保险在医改中的积极作用在我国医疗保障体系中，商业健康保险和基本医疗保障、多种补充医疗保险共同构成了覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。其中，商业健康保健的作用主要是满足人民群众不同层次的医疗保险需求。市场销售的健康保险产品达到上千种，包括疾病保险、医疗保险、长期护理保险等。此外，保险业还以委托管理等方式开展了新农合、城镇职工和居民基本医疗保险等经办管理业务。保险业提供经办管理服务，建立了“征、管、监”互相分离、互相制约的运行机制，提高了服务水平和保障质量，节约了政府成本，拓展了保险业服务领域，取得了政府、群众、医疗机构和保险业多方共赢的局面。本次医改明确提出要积极发展商业健康保险，鼓励企业和个人通过参加商业健康保险解决基本医疗保障之外的健康保障需求。建议从3个方面来推动商业健康保险的发展：一是要开发个性化的健康保险产品，提供优质的健康管理服务。满足广大群众多层次、多样化的医疗保障需求；二是开发补充医疗保险市场。根据基本医疗保障对象和保障范围的变化，及时开发与其互为补充的健康保健产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高的健康保障需求；三是积极稳妥地参与基本医疗保障经办管理业务，提高经办管理服务质量，确保基金安全，服务国家医疗保障体系建设。
3.4转变观念、创新机制、量入为出不冒进，当好购买者
3.4.1加大卫生投入，建立投入机制设立医药卫生发展资金，加大政府对公共卫生事业的投入，各级财政对卫生事业的投入不低于同期财政支出增长比率，强化政府对公共卫生资源的配置。公共卫生事业投入主要用于公共卫生基础设施建设、设备添置、业务项目开展、疾病预防控制和卫生监督机构人员经费及经常性经费。妇幼保健、精神卫生等其他公共卫生机构按其工作性质、承担的任务，财政予以一定比例的补助；新增卫生投入重点用于公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和城乡困难群众基本医疗保障。按分级包干的原则合理划分市、区、乡镇各级政府的投入责任及机制。对境外资本、民资兴办的医疗机构从事公益性医疗活动，给予一定的财政补助和优惠政策；对兴办的非营利性医疗机构，将采用与公立非营利性医疗机构同样的税收、价格政策和财务制度。慈善医院的资金除通过各种渠道募集捐赠外，不足部分由政府用医药卫生发展资金资助。
3.4.2更新管理理念，健全多渠道筹资机制创新公共财政机制树立公共财政理念，探索公共卫生“政府出资，企业化运作”的市场机制，破除国家单一投资的观念，建立稳定政府主导的多元投入机制，明确政府、社会和个人投入分担责任和比例。力争用2~3年的时间，建立合理的政府、社会和个人投入分担机制，确保政府筹资在卫生总费用中的比重达到40％，稳定社会和人民群众个人投入，使得社会和人民群众个人投入在卫生总费用中的比重各保持在30％左右，并按国内生产总值（GDP）增长速率同步增长。采取国际上通行的“政府购买服务”方式，建立“养事不养人”机制，制定政策鼓励多元化产权的卫生机构参与公共卫生体系的建设，节约资源，提高效率。
3.4.3扩充医保基金，完善基金管理解决百姓“看病难、看病贵”问题，一个重要基础条件是要增强医保基金的共济和保障能力，以让更多百姓获得医疗保障的机会，并通过提高基本医疗保障水平，减轻百姓看病负担。加大基本医疗保险扩面和基金征缴力度，切实妥善解决破产国有企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险问题。实行“投资少回报多；特殊困难人员不需缴费，无门槛参保；扩大门诊特殊病种范围；实行直报，方便就医”等惠民利民措施。保障的范围也要从保大病为主，逐步向门诊的多发病、常见病扩展，逐步解决保障水平从低到高的问题，并且均衡城乡和地区之间的待遇。完善相关医保的管理办法、提高基金统筹层次、最大限度地发挥基金使用效率。加强制度衔接，人力资源和社会保障部门与卫生部门都有各自的医保基金管理队伍，两个部门应合作建立统筹城乡医疗机构保险基金的专业管理机构，有效降低行政成本。
