引论：我们为您整理了13篇家属担保书范文，供您借鉴以丰富您的创作。它们是您写作时的宝贵资源，期望它们能够激发您的创作灵感，让您的文章更具深度。
篇1
一、严格遵守国家的法律法规、社会公德和学院的各项规章制度，做一名遵纪守法的好学生。
二、保证租住房屋的安全性，保障好自己的人身安全和财产安全，防止煤气、用电、交通等意外事故的发生。
三、按要求参加学校的教育教学等项活动，保证不影响学校正常的学习生活。
四、主动与辅导员老师取得联系，按要求反馈信息。
如做不到学院提出的要求，由此引发的一切后果由本人负责。
篇2
（游客） （乙方）委托广州广之旅国际旅行社股份有限公司（以下称甲方）签证中心代办新加坡个人旅游签证业务，双方就代办签证的担保事宜达成如下协议:
一、签证费为￥ /人，乙方在办理委托代办手续时交与甲方。
二、乙方保证覆行如下务：
1．所提供的签证资料真实，准确；
2．守新加坡的法律规定，于签证有效期内按时回国，决不滞留境外；
3．乙方在第一次出境回国后，将护照原件交给甲方向新加坡领事馆办理销签手续，所需3-5个工作日办理。
三，乙方若在新加坡发生逾期滞留或违反新加坡法律法规作为乙方承担违约责任的方式，乙方向甲方支付违约金人民币壹万元；
四，本协议自签订之日起生效。
五，其他约定
若乙方因提供的签证资料不实而被拒签，同意支付甲方拒签费每人贰佰元人民币。甲方又权利就因此产生的名誉损失要求乙方赔偿。
篇3
（一）试验地基本情况
试验设置在实验林场9队，11年生香梨树（2012年为连续实施的第三年），亩44株，树体生长整齐。土壤肥力均匀，O～60cm土壤中有机质10.9g/kg、全氮0.56g/kg、碱解氮42mg/kg、有效磷11.2mg/kg、速效钾64mg/kg、总盐1.62g/kg、PH7.78。
（二）试验设计
本试验地近三年目标产量为2500公斤，以生产1吨香梨氮磷钾素吸收量分别以5.2公斤、2.5公斤和6.6公斤为依据，共设13个处理，每处理10株树。
氮肥设5个水平：不施氮（NO），N1、N2、N3、N4分别是目标产量下氮素吸收量的100%、200%、250%和300%。
磷肥设4个水平：不施磷（PO），P1、P2、P3分别是目标产量下磷素吸收量的200%、300%、和400%。
钾肥设4个水平：不施钾（K0），K1、K2、K3分别是目标产量下磷素吸收量的50%、100%、和200%。
三、结果与分析
（一）各处理施肥水平对树体营养生长的影响
1、增施有机肥较不施肥处理主茎增长1.35am，增加22.0%，增加新梢生长长度0.56%，增加百叶干重1.4%，叶片干物质率提高了2.2%。
2、增施氮肥可有效提高叶片干重。百叶干重呈现先增加后下降的趋势。N4水平的新梢增长最明显，较不施氮肥增长了17.1%；N2、N4水平的百叶鲜重分别比N0水平增加7.03%和9.52%；N2、N4水平的百叶干重分别比N0水平增加5.19%和1.82%。
3、增施磷肥对主茎周长、新梢长度和叶片鲜重均有明显作用。P1水平主茎周长增加最大，较P0水平增加1.9cm；P2、P3水平新梢长度分别比PO水平增加14.1%和16.2%，百叶鲜重分别比PO水平增加16.5%、11.5%，百叶干重分别比PO处理增加23.1%和14.3%。
4、施用钾肥对增加主茎周长、叶片有一定作用，对增加香梨新梢长度无显著影响。
（二）不同施肥水平对梨树叶片中氮磷钾含量的影响
增施氮磷钾肥可以较大幅度的提高香梨叶片的养分含量。氮提高10%～22.0%、磷提高5.7%～7.5%、钾提高15.0%。其中：N2、N4水平的叶片含N量分别比NO水平提高9.8%和21.9%；P2、P3水平的叶片含P量分别比PO水平提高5.7%和7.5%；K2、K3水平的叶片含K量分别比KO水平增加2.0%和15.0%。
（三）不同施肥水平对香梨产量的影响
三年试验结果显示：施肥对香梨产量具有显著的影响，增施有机肥可提高产量9.7%。随着施氮、磷、钾肥量的增加，产量增产幅度均呈显先上升后下降趋势，N1、N2、N 3处理的产量分别比N0处理提高15.4%、15.9和14.3%、P1、P 2、P 3处理的产量分别比P0处理提高16.7%、22.4%和13.0%、K1、K2、K 3处理的产量分别比KO处理增加11.1%、16.1%和13.5%。
（四）不同肥力条件下氮磷钾比例
应用DPS统计软件，分别三年的氮、磷、钾因素与产量进行回归分析，得出：
篇4
“汽车教父”费迪南德・保时捷
他是大众“甲壳虫”的设计者，也是保时捷的奠基人；他为希特勒设计过战车，也为老百姓设计买得起的汽车。
大众收购保时捷，对于好事者来说，已经超越了简单的商业收购范畴，隐藏在背后的家族纷争，才是真正的话题。提起这两大汽车品牌，就不得不从一个关键人物说起，这就是保时捷和大众的奠基人、“汽车教父”费迪南德・保时捷。
费迪南德・保时捷1875年出生于捷克，家中排行老三，父亲是当地一个铁匠。他年轻时就显露出对机械制造的天分和兴趣。小学毕业后，便在父亲的工场做学徒，白天帮父亲干活，晚上到维也纳技术学校上夜校，这也是他接受到的唯一的系统的工程训练。
1898年，费迪南德加入位于维也纳的Ludwig Lohner公司，并于1899年开发了名为Lohner-Porsche的电动汽车，这是第一部以“保时捷”命名的汽车，是如今大红大紫的电动汽车的雏形，一举奠定了费迪南德・保时捷“汽车教父”的地位。
1906年，费迪南德来到奥地利的戴姆勒汽车公司，并于1916年升至分公司的总裁。1926年，戴姆勒汽车与当时的奔驰汽车合并，新公司董事会决定大力开发豪华型轿车，而费迪南德的目标却是设计生产所有老百姓都买得起的汽车。这一想法自然受到了董事会的否决，1929年费迪南德离开了。1931年4月，费迪南德在德国斯图加特成立了自己的“保时捷发动机与飞机设计有限责任公司”，这便是保时捷公司的前身。
1933年1月，希特勒上台仅11天就亲自主持了柏林汽车展的开幕式，并发表演讲表示要创造一种全新的“国民轿车”。这与费迪南德的想法不谋而合，希特勒亲自点名由费迪南德主导设计，并要求他在28个月内拿出样车。1935年柏林汽车展上，希特勒宣布了“国民轿车”即将到来的消息。在这里，他第一次使用了“大众汽车”一词。1936年10月，3辆样车终于按时完成，这就是以后风靡垒球的“甲壳虫”。于是希特勒决定在德国中部沃尔夫斯堡建立工厂，新工厂命名为“大众汽车”，费迪南德出任总工程师，1939年7月开始正式生产“甲壳虫”汽车。可不到一个月生产就停止了。因为希特勒已经决心发动世界大战，汽车厂转眼变成了兵工厂，费迪南德不得不为希特勒设计军事战车，包括他为希特勒设计了威震欧洲战场的“虎式坦克”和“象式坦克歼击车”。
此时的费迪南德全身心投入在沃尔夫斯堡的大众汽车公司上，位于斯图加特的保时捷跑车设计的工作便交给了儿子费里・保时捷，父子分别掌管大众和保时捷。因为和德国纳粹的关系，二战结束后，费迪南德、他的儿子费里，以及女婿安东・皮耶希都被美国人以战争罪行逮捕，随后被交给了法国，帮助当时的雷诺开发新车。儿子费里在监狱度过3个月后被释放，费迪南德和女婿则继续被关押在法国。
此时从都灵来了一份活――意大利跑车公司Cisitalia的总经理Piero Dusio委托费里设计一款赛车。费里用设计这辆车赚来的钱将骨瘦如柴的老父亲从法国的监狱赎了回来。在给法国人免费打了20个月的工后，一家人终于又团聚了。
1947年，儿子费里正式接替父亲成为保时捷的主席。而费迪南德则在儿子的搀扶下，战旨首次回到仍在英国人占领之下的沃尔夫斯堡，回到了大众汽车。这是个让他实现毕生梦想的地方，也是让他深陷囹圄的地方。看着自己当年在一张白纸上建造起来的工厂和流水线上大量生产的“甲壳虫”，费迪南德百感交集。由于常年埋头于设计，加上法国监狱恶劣的生活条件，费迪南德的健康受到很大的损害。不久，费迪南德中风，并于1951年1月30日在沃尔夫斯堡逝世。终年77岁。
家族的分裂
费迪南德有一子一女，女儿路易丝和女婿安东・皮耶希一直打理着大众的业务，儿子费里一直专注于保时捷的跑车设计，两个二代继承人分工明确，相处和谐。但到了第三代，几个表兄弟之间争权夺势，将这个家族一分为二――“保时捷”家族和“皮耶希”家族。
费迪南德去世之前，他的女儿路易丝・皮耶希和女婿安东・皮耶希一直在奥地利全力打造大众汽车进口业务。费迪南德去世后，姐姐路易丝和弟弟费里各拥有保时捷公司50％的股份，这也就为以后保时捷和皮耶希家族之争埋下了伏笔。1952年，也就是费迪南德去世一年后，女婿安东・皮耶希也在奥地利去世。路易丝接过丈夫留下的担子，全权负责大众汽车销售业务，而费里则全身心投入到保时捷跑车设计生产上。
费里与妻子朵罗丝・雷兹共育有4子，而姐姐路易丝也有3个儿子1个女儿。随着两个家族第三代继承人逐渐加入到公司的管理层，表兄弟之间为了公司领导权的争斗也越来越激烈。首先要说的便是现任大众汽车监事会主席小费迪南德・皮耶希，他是路易丝的儿子。1963年4月大学毕业后，他开始在自己家族的跑车公司工作。他是个冲劲很足的年轻人，从最底层做起，短短几年时间，不仅掌管了赛车部，而且还管理着一个有200名汽车工程师的部门。尽管一直饱尝资金不足和人手不足的双重压力，但他仍然坚持了下来，并最终获得了成功。
皮耶希的对手是舅舅费里的大儿子，比自己大两岁的表哥亚历山大・保时捷。这个随遇而安的年轻人也跟这个家族的其他人一样爱车，他全身心投入到艺术设计中。1981年，亚历山大便完成了保时捷经典车型911的外形设计，创造了跑车史上的经典。但他对权力的追求远远不如自己的表弟，对公司政治基本上毫无兴趣，面对皮耶希的紧逼之势，保时捷一家总是落于下风。
篇5
数控车加工一般是批量流水加工，此时可以采用试切工件，通过对试切工件进行多次试切的方法，将尺寸调整到位，这样就可以保证在后续流水加工中工件尺寸的正确性。但是，当碰到只加工一个工件的时候，我们并没有试切的机会，这时如何保证工件的加工尺寸呢？在理论上，只要对刀精确，加工好的零件尺寸就应该是准确的。而实际上，这样加工的零件尺寸都是得不到保证的，很难达到零件图纸的要求，主要是因为理论中没有考虑机床工件刀具的变形、受热、刀具的角度、刀具的磨损、机床的精度等因素对加工尺寸的影响。下面笔者就探讨一下如何保证单件加工时工件的外圆尺寸。
首先对零件采用FANUC OI-MATE 系统进行编程如下：
O1； X40；
T0101； Z-40；
M03S500； N20X52；
G0G42X52Z2； M03S1500；
G71U2R0.5； G0G42X52Z2；
G71P10Q20U0.5W0.1F0.2； G70P10Q20F0.1；
N10G0X30； G0G40X100Z100；
G01Z-20； M30；
其次进行对刀加工。由于在对刀加工阶段存在对刀精度、刀具角度、刀具变形、刀具磨损、机床精度等的影响，若不采取任何措施就加工完成，会造成实际加工尺寸与理论（图纸）尺寸产生偏差，特别是在高精度要求的情况下，更是难以达到精度要求。因此可以采用以下几种办法进行调整。
一、通过修改刀补保证外圆尺寸精度。
在车削之前，为保证第一次车削结束后工件外圆尺寸不会偏小而导致报废，可以将对刀参数栏调到【磨损】项，在刀具对应位置的“X”栏，预先设置一正值。如“0.5”。
然后按照上述程序加工工件。加工完毕后测量工件外圆尺寸，根据测量所得的外圆尺寸进行调整刀补。比如加工完毕后测量Φ30外圆尺寸为Φ30.45，这时需要修改【磨损】X，在0.5的基础上减掉0.45mm，即到零件尺寸的最大极限尺寸，又因为图纸上零件的极限下偏差为-0.03mm，因此为做到中差尺寸，可以减去0.46mm。重新运行上述精车程序即可保证工件外圆尺寸。
二、通过修改程序保证外圆尺寸精度。
在实际的加工中，由于机床精度的缘故，经常会出现零件前后部分外圆尺寸不一致的现象，且工件越长现象越明显，而采用修改刀补的方法是基于零件前后部分外圆尺寸偏差必须一致，这种情况下就不能保证零件的尺寸的准确，此时我们可以采用一次刀补法结合修改程序的方法来保证零件的加工尺寸。
如上述工件，当采用修改刀补法加工完第一遍之后，实际测得的结果为Φ30.45mm和Φ40.50mm。若采用第一种修改方法，则最后加工完的尺寸应该为Φ29.99mm和Φ40.04mm，Φ40的外圆将不合格。因此要通过修改程序相结合才能最终保证尺寸。具体操作如下：首先以Φ30外圆的实际测量值Φ30.45mm为基础，修改【磨损】X值如下：
这时Φ40外圆的尺寸将大0.04mm，所以要在程序中减去，将X40改为X39.95，然后再次运行精车程序进行加工。修改后的程序如下：
O1； X39.95；
T0101； Z-40；
M03S500； N20X52；
G0G42X52Z2； M03S1500；
G71U2R0.5； G0G42X52Z2；
G71P10Q20U0.5W0.1F0.2； G70P10Q20F0.1；
N10G0X30； G0G40X100Z100；
G01Z-20； M30；
以上方法都是通过二次或多次加工保证外圆尺寸精度，但不管采用哪种方法，最关键的就是要保证在第一次加工结束后，工件的尺寸与图纸尺寸相比还留有余量。通过实践证明，用上述的两种方法在数控车加工中比较容易控制外圆的尺寸，达到图纸的要求。
篇6
二、 傅雷对儿子的鼓励
“以演奏而论，我觉得大体很好，一气呵成，精神饱满，细腻的地方非常细腻，音色变化的确很多。我们听了都很高兴，很感动。好孩子，我真该夸奖你几句才好。回想一九五一年四月刚从昆明回沪的时期，你真是从低洼中到了半山腰了。希望你从此注意整个的修养，将来一定能攀登峰顶。”
这是傅雷老师，听过儿子傅聪的录音后，对儿子所讲评的。这里面包括了，傅老师对儿子的录音，精细的分析，以及客观的赞赏。并且在后面提到了对儿子的希望。这是家长对孩子的教育方法。既要体现出自己对孩子的肯定，让其有努力拼搏的决心，以及会成功的信心。另一方面，也提出了自己的希望，给孩子指明了前进的路线，发展的方向。而我们当子女的，也应在父母指引的道路上，吸取父母的经验，取长补短发展自己的新道路。
三、 傅雷的嘱咐
“在公共团体中，赶任务而妨碍正常学习是免不了的，这一点我早料到。一切只有你自己用坚定的意志和立场，向领导婉转而有力的去争取。否则出国的准备又能做到多少呢？——特别是阅历方面，我一直放心不下。从今以后，处处都要靠你个人的毅力、信念与意志——实践的意志。”
千叮咛万嘱咐，父母心放不住。儿子面临社会千变万化，如何应对，作为父母百感交集。用自己走过的经验，提醒儿子少走怨路，多踏捷径。这是天下父母的想法。孩子，是父母生命的延续，是父母心中托起太阳的希望。父母走的弯路，不希望孩子重蹈覆辙，希望他们能比自己“更上一层楼”。
四、 母亲的关心
“望你把全部精力放在研究学问上，多用理智，少用感情，当然那是要靠你坚强的信心，克制一切的烦恼，不是件容易的事，但是非克服不可。对于你的感情问题，我向来不掺加任何意见，觉得你各方面都在进步，你是聪明人，自会觉悟的。我既是你妈妈，我们是休戚相关的骨肉，不得不要唠叨几句，加以规劝。”
还是母亲的心细，父亲在儿子前途上，用心良苦，而母亲在最细微的地方——儿子的感情问题着手，给儿子一明确的道路方向。告诉他如何处理自己的感情与事业的问题，让儿子明白着重点是哪里。
篇7
乙方：家政服务人员
甲方为使老人能够得到最完善的照顾，特此聘请乙方为甲方提供家政服务，经双方协商达成如下协议。
一、服务时间
乙方从签订合同之日起，吃住都在甲方家里，全天24小时的照顾家庭的老人，为老人提供完善的家政服务，每月月休四天上六休一。
二、服务内容
1。照顾老人的起居生活(整理内务、洗衣服、洗澡、打扫家庭卫生、保证老人的安全)如果老人出现问题要及时通知甲方。
2。合理安排老人的饮食，饮食要以清淡、软烂为好。
3。甲方以每月支付乙方人民币00000元(大写：零零零零元)作为支付乙方的劳务报酬，(工资支付应在乙方服务满月后十日内发放上月劳务报酬)
4。甲方不履行本协议，乙方可以提出辞职、申请劳动仲裁或向人民法院提出诉讼;乙方不履行本协议，甲方可以辞退乙方。乙方因人为原因给甲方造成重大损失，甲方享有诉讼权利。
三、甲方的权利、责任和义务
1。甲方有权利，让乙方按照上述的服务内容提供保姆服务。
2。甲方在家时可主动减轻乙方的劳务，如做饭、打扫卫生、洗衣服等。
3。甲方(包括老人)认为乙方没有按约定的事项例行职责、或者没有按照上述内容进行服务，要求乙方改正无效时，有权辞退乙方。
4。甲方不承担乙方为甲方服务期间的任何人身意外伤害和健康医疗费用。
5。甲方有义务按时支付乙方服务合同。
四、乙方的权利、责任和义务
1。乙方有权利要求甲方按时支付服务费用。
2。乙方应尽职尽责做好本职工作，为甲方提供优质的服务。尽量做到使老人满意、环境卫生干净整洁、饭菜可口。
3。乙方必须服从甲方的领导，明确主人与服务的关系，对甲方提出正常的批评意见和改进意见，应自觉接受和改进。
4。乙方对甲方的老人言语过激和不讲道理的行为应给予谅解。
5。乙方在服务期间享有人格尊重、人身自由、人权平等的基本权利。对于要求甲方合理改进和必须完善的事项，享有充分的建议权，甲方应及时给予答复。
6。乙方家中有事需要回家，应及时向甲方请假。特殊情况甲方应在最短的时间内予以批准。乙方有权利提出辞职，但在提出辞职时应至少提前一周通知甲方，并简要说明辞职理由;乙方辞职、协议终止。
五、服务期限自_____年___月___日至_____年___月___日，月休___天。
六、本协议一式叁份，自签字之日起生效。
甲方(签字)：电话：身份证号：
乙方(签字)：电话：身份证号：
签约日期：年月日
请保姆简单合同范本
甲方：(签名)
乙方：(签名)
根据公平、公正、平等、自愿的原则，就甲方聘用乙方(保姆)工作达成如下协议：
一、甲方责任
1、试用期第一个月工资按人民币：
元/月结算给乙方;试用期间双方都有权提出不做或不要，甲方要结算工资给乙方及乙方要交还甲方物品。
2、试用期过后，第二个月工资按人民币：
元/月结算给乙方;第二个月开始乙方要离职须提前30天辞职，甲方要在30天之内同意乙方离职及结清工资。同时乙方要交还甲方物品。没有辞职或辞职期内乙方不能自动离职，否则甲方有权扣除乙方工资。
3、乙方在甲方处工作满一年，甲方给付乙方奖金(人民币元)
4、甲方有权拒绝、制约乙方在住宅从事与家政服务无关的活动。
5、甲方有权以合法方式追究乙方因其责任造成损失的经济责任和法律责任。
6、甲方应尊重乙方的人格和劳动权利，不得歧视*乙方。
7、甲方应对初次上岗的乙方具体说明家政服务要求和指导工作，妥善保管好家中的现金和贵重物品，以免发生纠纷。
8、甲方每月安排乙方二天休息时间(必须在星期六或日);节假日双方协商友好确定。
9、甲方每月按时结算工资给乙方(7-10天内)不得克扣乙方的工资。
三、乙方责任：
1、乙方提供本人正确有效身份证复印件、户口本复印件各一份;个人联系电话及家庭联系方式给甲方。
2、乙方在服务工作期间应尊重甲方的生活习惯，服从甲方的指导工作，认真负责做好甲方所安排上岗的工作事务。因乙方工作失误给甲方造成损失，乙方应作出相应赔偿。
3、乙方在工作期间须外出，应通知甲方;要休假，应提前通知甲方;双方协商友好确定。
4、勤俭持家，节约用水用电，注意用气用电安全。尽快努力适应甲方生活饮食习惯和作息时间;不能用甲方家电话打长途电话及每月电话时间合计(市内)不能超过80分钟。
5、不得带外人进入甲方家庭。不得随意翻动甲方私人物品。
三、本协议一式二份，并具法律效力;
四、本协议自签约之日起生效;
甲方：(签名)乙方：(签名)
家庭地址：家庭地址：
联系电话：联系电话：
签约日期：签约日期：
表达保姆的劳动合同范本
在遵守国家法律、法规和《市家政服务业行业公约》的前提下，为保护各自的合法权益不受侵犯，各方自愿签定并自觉遵守本合同：
一、服务内容
请在下面各项中选择所需要服务的内容，或其它新的服务项目一并填在括号内。
1、家务;2、看护婴儿;3、照看孩子;4、照顾老人(男、女);5、照顾老人(不能自理：男、女);6、看护病人(男、女);7、看护病人(半自理：男、女);8、看护病人(不能自理：男、女);9、医院陪住;10、接送学生。
二、丙方的权利和责任
1、向甲方提供家庭服务员。建有家庭服务员输送基地并保持经常联系，家庭服务员来源明白、身份清楚、手续完备。向甲方一次性收取家庭服务员使用费及手续费共200元整。
2、丙方收取甲方押金300元整。在家庭服务员服务期满，甲方将家庭服务员安全送回丙方，并确认家庭服务员服务期间内的工资已结清及无其它劳务纠纷后，丙方如数把押金送还给甲方。
3、对甲方自愿赠给家庭服务员的衣物和预付的工资，属双方自愿行为，丙方不负责追回。每月收取家政服务务管理费_____元。
4、对新到的家庭服务员和服务员期满回到公司的家庭服务员，公司视情况对期进行职业道德教育和职业再培训，并重新安排上岗。
三、甲方的权利和责任
1、及时按月付给家庭服务员足额的劳务工资_______元整(具体工资数额在签定本合同时，由双方协商而定)。家庭服务员休息日每月不少于三天，遇国家规定的节、假日，不能休息的，双方协商，适当加薪。不得拖欠或扣发家庭服务员的工资。
2、交纳家庭服务员使用费及手续费后，一年内免费享有正常更换三次家庭服务员的机会。
3、向家庭服务员提供免费正常食宿。不得安排其与异性成年人同居一室。并做到平等待人、不岐视、不*、保证家庭服务员服务期间人身财产的安全。有义务对家庭服务员的家政服务工作进行指导。
4、家庭服务员突发急病或其它伤害时，应采取必要措施，治病救人。因从事合同规定的工作致伤，应适当担负家庭服务员医疗、医药费用。
5、不得*家庭服务员从事合同以外的工作，不得将家庭服务员带往其它省市，不得私自将家庭服务员转让给他人服务。
6、根据市的有关规定，为家庭服务员办理《暂住证》、《婚育证》等。
7、有权要求和安排家庭服务员重新进行体检，如果体检不合格，费用由家庭服务员承担，反之，由甲方承担。
8、有权拒绝家庭服务员将同乡、亲友带入家中。有权拒绝家庭服务员使用家中长途电话。
9、甲方家中手饰、珠宝、现金等贵重物品应自行妥善保管。对家庭服务员因工作失误造成的经济损失，应同其协商解决或求助法律帮助。不得侵犯家庭服务员的人员权益。
10、发现家庭服务员患有不能胜任家政服务的疾病，应及时将其送回丙方，并解除合同。
四、乙方的权利和责任
1、尊重和维护甲方、丙方的合法权利，自觉履行本合同规定的家政服务项目，热诚服务。
2、享有按月、按时得到劳务工资的权利，每月休息日不少于三天，如需加班，有权同甲方协商，增加工资。
3、有权拒绝甲方提出一切不合理的要求。有权维护自己的人身财产权利不受侵犯。
4、安心做好家政服务工作;如遇特殊情况(亲属患病、家有急事等)，需回家处理时，应先征得甲方的同意并报丙方备案，履行请假或终止合同手续。不得擅自离岗。
5、不得擅自将亲友及他人带入甲方家中，不得随便翻拿甲方家中物品，如有偷窃等违法行为，经核实属实，送有关部门依法处理。
6、不得参与甲方家庭及邻纠纷，尊重甲方家的生活习惯，不得*所服务对象。
7、不得与其他家政服务人员恶意患通，损害甲、丙各方的合法权益。
8、合同期满或中途解除合同，应回丙方报到，等待丙方重新安排家政服务工作。如擅自离去，一切后果自负。
五、其它
1、签定合同时，甲方应按规定交纳家庭服务员使用费、手续费和押金。家庭服务员使用费和手续费一律不退。合同终止，凭押金收据条结算押金。
2、合同期满、合同内容变更、终止等。甲方应及时到丙方办理相关手续。愿意继续聘用原家庭服务员，请在7天内到丙方签定新一轮合同。如甲方与乙方私下达成服务协议，一但发生任何问题，丙方概不负责。并保留追究其责任的权利。
3、合同期未满，单方要求解除合同，应提前3天通知对方，无故要求解除合同的，应由违约方交纳违约金元。合同执行期间，如发生纠纷，应先协商解决，解决不了可寻求法律帮助。
篇8
“书包不回家”毕竟是为学生减负、推进素质教育的全新尝试，因此学生家长和部分教师担心影响孩子成绩。为了充分论证“书包不回家”的可行性，学校先后组织召开了班子会、骨干教师座谈会、党员座谈会、学科教师座谈会、全体教师座谈会、家长代表座谈会和全体家长动员会，打消了老师和家长们的顾虑，进而得到了理解和支持。
2009年春季开学，焦作市实验小学为了学生的身心健康和全面发展，把“减负”落到实处，向全校学生发出了“书包不回家”的倡议，要求孩子们星期一把课本文具带到学校，星期五放学再把课本文具带回家，平时提倡“小书包”、“轻书包”回家，或“书包不回家”。孩子们欢呼雀跃，踊跃响应。倡议当天，学生大多把课本、文具放进书桌，留到了学校，把空荡荡的书包放到家里。学生在完成学习任务后，可以利用课余时间做自己想做的事情，譬如读书、参加社会实践活动、帮妈妈做家务、做手工、搞发明、锻炼身体，甚至可以捉泥鳅、爬树、玩泥巴等。孩子们可以尽情地奔跑在足球场上，可以有充足的时间制作小桔灯、不倒翁和指南针，可以徜徉在书的海洋里，可以自由地发展特长。实施“书包不回家”以后，考虑到个别班级里学困生的差异，每班发放了五个书包回家卡，个别学困生如果在校完不成学习任务，可以把书包背回家，由家长协助辅导。除此之外，学生均能做到“书包不回家”。
二、 “书包不回家”，高效课堂质量做保障
“书包不回家”需要高效课堂质量作保障，其先决条件是高效的课堂教学。为此，学校提出“书包不回家，消灭不及格”、“书包不回家，质量不下滑”的目标，从改革教学模式、提升教师素质、提高课堂教学质量入手，并采取以下一系列措施。
1.实施“先学后教，当堂训练”的课堂教学模式
要求教师吃透教材，精心备课，设计好当堂作业，尽量做到“堂清”。对当堂完不成学习任务的学生，科任老师利用课外活动时间对其重点指导，争取“日清”。对于“堂清”、“日清”仍完不成学习任务的学生，当天可以把相关资料带回家，由家长帮助孩子完成学习任务。在校长、骨干教师的带领下，进行“先学后教，当堂训练”教学模式示范课、过关课，为“堂清”、“日清”做好课堂保障。
2.实施“学导和谐”课堂教学模式
在实施“先学后教，当堂训练”教学模式的基础上，学校创建了“学导和谐”教学模式，其基本理念是：课堂上，学与导、师与生，两个角色，两种活动，互动、互助、互促、互融，交替推进，和谐发展。主要特征是：自主学习、合作探究、教学相长。主体框架是：试学、导学、活学。教学流程是：第一步试学，教师导入新课，学生根据学习目标和内容进行尝试学习;第二步导学，教师检测学生试学情况后，相继引导生生合作、师生合作探究，解决难点;第三步活学，巩固练习或者拓展训练，达到举一反三、活学活用的目的。“学导和谐”的课堂促进了学生“自信、自主、自强”学风的形成，从整体上提高了学生的学习效率。
3.安排自主作业时间
每天下午安排在校自主作业时间，一、二年级40分钟，三、四年级60分钟，五、六年级80分钟，语文、数学、英语教师轮流陪伴学生自主作业。学生每天下午按时轻松放学回家，每天晚上在家里和家长共读，练习特长，参加社会实践。
三、 “书包不回家”，多种社团活动来丰富
“书包不回家”的先决条件是高效的课堂教学质量，后续延伸就是人人参加特长活动，通过多种社团活动来丰富、培养特质学生，提高学生的综合能力。
1.开展多彩的社团活动
学校在2014年春季开始提出了人人有特长的活动计划，创建了57个社团：西洋管弦乐团、民族弹拨乐团、合唱团、舞蹈团、书画坊、小牛顿科学社团、模拟联合国社团、太极社团、花木种植养护社团、编织社团……学校在科技实验楼设置了科学中心、艺术中心、体育中心等65个功能教室，为学生社团活动搭建平台。每周三下午两节课后开展活动，活动时间为90分钟，同学们戏称其为“快乐星期三”。每个学生社团配备1-3位辅导老师。每周五下午，部分有余力的学生社团开展第二次活动。“快乐星期三”在师生、家长中产生了强烈反响，学生对社团活动兴趣浓厚，每天下午放学回家后继续进行各类特长练习，潜能不断地被挖掘出来。
2.开展缤纷的主题月活动
目前，学校已连续6年开展“十二个主题月活动”：一月数学活动月、二月传统文化月、三月语文读写月、四月体育运动月、五月校园艺术月、六月诗词诵读月、七月科技手工月、八月社会实践月、九月校园文化月、十月亲子活动月、十一月拳操竞赛月、十二月英语交际月。一月一主题，给每个孩子提供展示特长、提升素质的空间和舞台。传统文化月中的“元宵灯会”展示了两千多个孩子们自制的各具特色的灯笼，打造了实验小学人的新年盛会;语文读写月中“读书小达人”的评选让更多的孩子爱上了读书，激发了家长和孩子共读的热情，响应了总理倡导的“全民读书”;科技手工月中的“校园科技大庙会”热闹非凡，引燃了孩子们创造的火花……人人有特长，完善了“书包不回家”的后续活动，科学、合理地整合了学生的课余时间，得到社会各界的认可。
四、 “书包不回家”，综合素质评价做验证
在实施“书包不回家’的同时，学校推行学生综合素质评价，制定了《小学生综合素质评价方案》。该方案突出 “优美教育”的办学特色，着力培养“优于学、美于形”学生特质。“优于学”评价内容为：成绩优、特长优、读书优;“美于形”评价内容为仪表美、习惯美、劳动美。针对考核内容，学校制定了具体的考核要求，由全体教师、学生、家长共同参与实施，切实扭转了单纯以学生学业考试成绩评价学生的倾向，促进了学生全面发展、健康成长。
成绩优：成绩优的评价虽然只占总评价的六分之一，但是，不代表我们学校弱化了学习成绩的评价，我们的评价与其他项目齐头并进，任课教师更加关注备课和课堂40分钟，力求每节课都高效。领导关注每一位任课教师上课的质量，随时点评，随时指导。个别成绩较差的学生，下午放学后由任课老师对其进行无偿辅“弱”，弥补学习上的不足，达到所有学生的成绩整体推进。
特长优：学校的57个社团种类繁多，各具特色，每周三、周五下午两节课后，全校2000多名学生全部会参加到社团活动中来。一段时间后学生的性格更加活泼、阳光，也更自信，气质明显提升，接受能力显著增强，学习兴趣更加浓厚。
读书优：学校制订了《焦作市实验小学阅读方案》，购置了两万多本类别丰富的图书，图书室全天对学生开放。每个年级都制定了阅读计划，每节阅读课上组织学生集中展示，每年三月份开展《读书活动月》主题展示活动，每个年级评选出“读书小达人”、“读书好少年”。语文老师和家长签订了《读书计划》，制订了阅读书目、阅读时间、阅读形式;语文老师开设了阅读展示课，让孩子们在阅读课上畅所欲言，全面展示;良好的阅读习惯逐渐形成。学生做到了一回到家就能认真地读书，并和家长主动交流读书心得。
仪表美：学生、家长、教师从家庭到学校，从课外到课内，时时刻刻都在关注学生的仪表，参与学生仪表美的养成，孩子主动整理仪表的习惯逐步养成，从周一的升旗队列、每天的放学路队，到课堂上的坐姿神态，都能看到孩子们整齐、有序的精神风貌。
习惯美：在课堂上，老师注重对学生言行的评价和引导;在校园里，学生注重自身文明行为习惯的养成;在家庭里、小区里、公交车上，学生们变得更加懂事、更加懂礼貌。
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工程量清单计价的报价是指建设工程在施工招标投标活动中, 招标人或其委托具有相应资质的中介机构, 编制拟建工程的分部分项工程项目、措施项目、其他项目的名称和相应数量的明细清单。由投标人按招标人提供的招标文件工程量清单和设计图纸，根据项目的具体情况结合市场价格行情和企业的实际管理水平，自主报价，通过市场竞争形成价格的计价方式。
一、工程量清单计价的特点
1、统一计价规范
通过制定统一的建设工程工程量清单计价方法、统一的工程量计量规则、统一的工程量清单项目设置规则，达到规范计价行为的目的。这些规则和办法是强制性的，建设各方面都应该遵守，这是工程造价管理部门首次在文件中明确政府应管什么，不应管什么。
2、有效控制消耗量
通过由政府统一的社会平均消耗量指导标准，为企业提供一个社会平均尺度，避免企业盲目或随意大幅度减少或扩大消耗量，从而达到保证工程质量的目的。
3、彻底放开价格
将工程消耗量定额中的工、料、机价格和利润、管理费全面放开，由市场的供求关系自行确定价格。
4、企业自主报价
投标企业根据自身的技术专长、材料采购渠道和管理水平等，制定企业自己的报价定额，自主报价。企业尚无报价定额的，可参考使用造价管理部门颁布的《建设工程消耗量定额》。
5、市场有序竞争形成价格
通过建立与国际惯例接轨的工程量清单计价模式，引入充分竞争形成价格的机制，制定衡量投标报价合理性的基础标准，在投标过程中，有效引入竞争机制，淡化标底的作用，在保证质量、工期的前提下，按规定最终以“不低于成本”的合理低价者中标。
二、工程量清单投标报价编制原则和依据
1、投标报价的原则
投标报价的编制主要是投标单位对承建招标工程所要发生的各种费用的计算。在进行计算时，必须首先根据招标文件进一步复核工程量。作为投标计算的必要条件，应预先确定施工方案和施工进度，此外，投标计算还必须与采用的合同形式相协调。报价是投标的关键性工作，报价是否合理直接关系到投标的成败。
（1）以招标文件中设定的发承包双方责任划分，作为考虑投标报价费用项目和费用计算的基础；根据工程发承包模式考虑投标报价费用内容和计算深度。
（2）以施工方案、技术措施等作为投标报价计算的基本条件。
（3）以反映企业技术和管理水平的企业定额作为计算人工、材料和机械台班消耗量的基本依据。
（4）充分利用现场考察、调研成果市场价格信息和行情资料，编制基价确定调价方法。
（5）报价计算方法要科学严谨简明适用。
2、投标报价的计算依据
（1）招标单位提供的招标文件。
（2）招标单位提供的设计图纸、工程量清单及有关的技术说明等。
（3）国家及地区颁发的现行建筑、安装工程预算定额及与之相配套执行的各种费用定额规定等。
（4）地方现行材料预算价格、采购地点及供应方式等。
（5）因招标文件及设计图纸等不明确，经咨询后由招标单位书面答复的有关资料。
（6）企业内部制定的有关取费、价格等规定、标准。
（7）其它与报价计算有关的各项政策、规定及调整系数等。
（8）在标价计算过程中，对于不可遇见费用的计算必须慎重考虑，不要遗漏。
3、 投标报价的编制方法
与标底的编制类似，投标报价的编制方法也可以分为以定额计价模式投标报价和以工程量清单模式投标报价。
三、工程量清单计价模式下投标报价策略
1、 优化结合施工组织设计。
（1）新材料、新技术、新工艺的采用。在满足招标文件的前提下，针对项目实施过程中可能产生的管理、质量、技术等方面的问题， 制定详细的攻关课题和方案，通过现场QC 小组活动，积极采用新材料、新技术、新工艺、以提高工程质量，产生社会效益，或降低工程成本形成经济收益。
（2）依据施工组织设计确定施工方案进行组价，并对确定的施工方案进行有效的技术经济比较。所以，对具体措施方案的选择应在技术经济比较的基础上，充分考虑合理的低费用措施，使措施项目报价有较大的浮动余地，从而为投标决策提供一定的灵活空间。主要是通过优化设计方案，确定合理的设计概算和施工图预算，最大限度地满足和提高使用功能，达到合理、有效控制工程造价的目的。
（3）施工图设计阶段是设计阶段的最终成果，是设计目标最终实现与否的关键环节，也是工程施工的主要依据。在本阶段的重点应放在工程量的控制上。工程量的控制限额采用审定的初步设计工程量，控制工程量一经审定，便作为施工图设计工程量的最高限额，不得突破。同时，还应加强综合会审工作， 注意设计人员和现场技术人员的交流，防止设计与施工分离的情况。技术经济分析人员在本阶段要加强分部分项工程的造价分析， 及时向设计人员提出细部设计修改的建议。
2、加强沟通，注重成本控制
在对措施项目进行组价的时候，应加
强成本控制理念， 措施费用是成本的一部分，成本管理是技术与经济的结合，一个完整的措施项目报价要通过施工组织设计、材料机械询价、预算组价三方面有机的结合才能完成。这就要求三方紧密配合，加强沟通。需要通过各部门的配合找到经济、技术和成本间的最佳平衡点，已达到降低风险，并有效达到预定目的。
3、结合企业自身状况， 对竞争对手充分估计
在措施费用报价中,应充分结合企业自身的现有状况，合理地降低费用，如周转设备及施工机械是市场租赁还是企业自有，它是处于等班(库存)状态， 还是使用状态。如不充分利用，同样也处于折旧状态，那么是否可以以较低的价格报价。又如大底板混凝土中的钢筋支架， 应尽量利用库存的废旧材料。再如为特殊项目专门制作的设备、机具等，能否稍作修改后在其他工程上使用。在投标报价前应对参加投标的潜在竞争对手进行调查。在作最后的报价决策时，可以针对已调查的资料进行重点分析，找出几家急于想获得此项工程的对手，对他们的优点和弱点进行分析。
4、签订合同过程中要加强风险防范
工程量清单计价的施工合同，要求签署合同的承发包双方当事人注意合同条款的严密性， 特别是专项合同条款的制定。合同条款更注重风险的合理分摊、对造价的动态控制、对价格调整以及工程变更索赔等方面的约定。作为施工单位,在签订施工合同时要特别注意是：首先是措施项目如何计取； 其次是措施项目是否调整。措施费中模板是否可调，需要根据合同及招标文件的规定。最后，由于甲方提供的资料不完整(如地质勘探报告不准确) ，责任应由谁来承担，也要在合同中明确。
总之，实行工程量清单计价模式后，建筑施工企业在招投标中的竞争将会更加具有策略性，传统定额计价的模式将逐渐弱化，同样给造价人员提出了更高的要求，我们必须不断学习新的工程施工知识，了解先进的施工经验，掌握先进的施工方法，做到理论和实际相结合，适应造价变化的发展。以达到建筑施工企业在工程量清单计价模式下投标中，得到高中标率，低成本与高收益的双赢。
参考文献：
[1] 董伯灵. 浅析工程量清单计价模式下的投标报价[J]. 浙江冶金. 2010(04)
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3、在电烫斗、电吹风等家用电热器具开启时，使用人切勿离开。
4、请勿在楼道、逃生出口堆放杂物，以免引发火灾及堵塞消防通道。
二、用电安全防范
1、不乱接电源，不超负荷用电。
2、不私拉电线给电瓶车、电动车充电，切勿在家中、单元楼道等地方充电，务必到有安全保障的地点按规范充电。
3、家用电器使用完毕后应及时关闭总电源，一旦电器设施起火，应及时拉下电闸切断电源。
4、外出旅游时，请关闭家中所有电源，以免因充电器长期蓄热引发火灾。
三、燃气安全防范
1、使用燃气炉时，要随时有人看管。
2、不得擅自拆改、安装燃气设施和用具，并做好经常检查燃气灶具及管道。
3、发现燃气泄露，立即打开门窗，关闭燃气开关，报告燃气部门；不要使用手机、明火或打开电器开关。
4、油锅起火不能用水扑救，关闭阀门，盖上锅盖或用灭火毯覆盖。
认识消防标志，安全出口，疏散方向等。告知孩子们哪些地方不能去，哪些东西不能玩，哪些东西是危险物品等。
掌握火场逃生的基本方法，清楚住宅周围环境，熟悉逃生路线。教会孩子如遇到火灾发生时，弯腰匍匐前进，用湿毛巾捂住嘴、鼻，或戴好消防面罩尽快安全逃生，并知道哪些地方不能躲避，身上着火了怎么办，不同火势怎么逃生等常识。
1、熟悉环境，牢记出口；
2、保持镇静，迅速疏散；
3、正确引导，有序疏散；
4、不入险地，不恋财物；
5、简易防护，蒙鼻匍匐；
6、善用通道，莫入电梯；
7、火已及身，切勿惊恐；
8、避难场所，固守待援；
篇11
选取笔者所在医院2016年6月-2017年7月100例胆囊息肉样病变患者。纳入标准：所有入选患者均经相关检查确诊，符合手术指征。排除标准：胆囊合并其他疾病者（胆囊结石、胆囊癌等）;存在既往上腹部手术史者;妊娠期患者。男67例，女33例;年龄22～55岁，平均（37.91±4.74）岁;病程6个月～10年。所有患者术前无胆绞痛病史，无高血压、糖尿病、冠心病、肝脏疾病、传染性疾病等合并症，肝生化检验结果正常，体质指数<28 kg/m2。
1.2 方法
应用飞利浦IU22型、阿洛卡Fa6型及百胜Mylab Twice型彩色多普勒超声显像仪对患者进行术前超声检查，探头频率为2.5～5.0 MHz。超声检查前所有患者均常规禁食>8 h。患者取仰卧位，对胆囊进行连续性常规扫描，即对胆囊横、纵、斜3个切面进行连续扫描。根据实际需要取左侧卧位和膝胸卧位扫查胆系，观察患者胆囊大小、息肉状态、胆囊壁厚度、胆囊内强回声大小和数目、肝外胆管通畅情况等，通过多和多方位的扫描提高检查结果的准确性。超声检查时重点观察患者胆囊周围和Calot三角區清晰与否，解剖关系是否存在变异等。检查过程中，详细记录各项数据和参数，后期对患者胆囊息肉数量、大小、位置、胆囊壁厚度、病变情况等进行分析，进而对手术难度进行预测。根据预测结果将100例患者分为手术困难组（21例）和非手术困难组（79例）。手术困难组表现为胆囊有明显萎缩或增大现象，且增大范围>10 cm×4 cm，患者肝胆分界模糊，胆囊壁厚度>0.5 cm，胆总管直径>0.7 cm，或患者有胰腺炎病史。非手术困难组表现为胆囊大小、形态正常或接近正常，且肝胆分界轮廓清晰，胆囊壁厚度≤0.5 cm，胆总管直径≤0.7 cm，患者胆汁透声性良好，且患者无胰腺炎病史。手术应用腹腔镜手术系统，按电子腹腔镜微创保胆术标准术式进行，结合超声检查结果，针对手术困难组给予手术改进措施。分析患者中转开腹率情况、预后情况，分析彩超评估手术难易程度的价值。
1.3 观察指标
（1）记录中转开腹例数，计算中转开腹率。（2）记录手术时间、术中失血量、术后住院时间及并发症情况。
1.4 统计学处理
本组研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前彩超检查100例患者手术难度预测符合率
术前彩超检查预测为手术困难的患者为21例，21例均与手术中诊断一致，但漏诊2例，手术难度预测符合率为98.0%（98/100）。
2.2 术中转开腹及预后情况
手术困难组中转开腹1例（4.76%），非手术困难组中转开腹0例，两组中转开腹率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。100例患者手术时间为（62.05±9.30）min，术中失血量为（74.60±13.40）ml，术后住院时间为（5.20±1.35）d。所有患者术后均无严重并发症，均痊愈出院。
3 讨论
胆囊是人体的重要消化器官，在食物营养吸收与消化方面有着至关重要的作用[3]。伴随人们生活及行为方式的转变，胆囊疾病的发病率不断增高。临床研究表明，不吃早餐、不健康饮食、饮食不卫生、经常饮酒、压力过大等是导致胆囊息肉发生的主要因素[4-5]。胆囊息肉一旦发生后严重影响机体的消化功能，并可能导致胆囊癌的发生，应及早实施外科手术治疗[6]。与传统开腹手术相比，微创保胆术是近年来兴起并广泛应用的一种术式，是借助腹腔镜等设备在直视下进行胆囊息肉切除治疗，具有病灶切净率高、术中出血少、手术创伤小、术后并发症风险小、术后恢复快等优势[7-8]。对于有强烈保胆意愿、年龄小于50岁且符合手术适应证的患者均可采用微创保胆术治疗，帮助患者有效保留胆囊的正常结构和功能，减少对消化系统的损伤和影响[9-10]。尽管微创保胆术是现阶段治疗胆囊息肉的理想术式，但仍存在一定的中转开腹率和手术并发症情况[11]。如患者胆囊壁水肿增厚、胆囊周围组织粘连，会增强息肉切除的难度，故应该严格掌握手术适应证，选择性的进行手术，术前准确预测手术难易程度，鉴别手术困难患者，可以有效避免发生中转开腹或严重手术并发症[12]。
篇12
1资料与方法
11临床资料本组64例，男43例，女21例。年龄32～75岁，平均526岁。肿瘤直径20～65 cm，平均45 cm。肿瘤位于右肾33例，左肾31例，肾上极肿瘤25例，中部11例，下极28例。无症状常规体检发现45例，腰腹部疼痛或不适12例，因腰部外伤后影像检查发现1例。对侧肾脏合并结石3例，糖尿病4例，对侧肾因严重肾积水无功能1例。所有患者术前均行超声、CT或MR检查明确肾脏占位，排除区域淋巴结及远处转移，无肾静脉、腔静脉癌栓等表现，按AJCC肾癌TNM分期均为T1N0M0期。
12手术处理 所有患者均采用开放手术，经腰第11肋间或12肋下斜行切口，腹膜后途径打开肾周筋膜。沿正常肾实质表面分离，保留肿瘤表面及周围的脂肪组织，充分显露肿瘤。解剖游离出肾动脉。确认肿瘤边界后用“bulldog”阻断肾动脉并记录阻断时间，无菌冰屑行肾表面降温。根据肿瘤的大小及部位行肾脏部分切除或楔形切除。完整切除肿瘤及其边缘约10 mm肾实质。血管断端及集合系统损伤处用04可吸收线缝合修补，0号可吸收线“8”字全层缝合肾脏创面，缺损较大者填塞可吸收止血纱布。 开放肾动脉观察创面无渗血后放置肾周引流管1根。术中充分补液，并在阻断前后快速静脉滴注20%甘露醇125 ml。肿瘤切除后观察大体标本，了解切缘情况，切缘可疑者应送术中快速病理检查。
13术后处理术后绝对卧床7～10 d，常规抗感染、止血及支持治疗，无血尿、发热、引流液持续3 d少于10 ml时拔除肾周引流管。术后第3月做腹部CT扫描为复查基线，之后每6个月做腹部超声、胸片、血尿常规、肾功能等检查，必要时行腹部CT、骨扫描，了解有无肿瘤复发及远处转移。
2结果
64例手术均顺利完成，平均手术时间（125±35）min（95～215 min）。平均肾蒂阻断时间27 min （21～36 min）。术中平均出血量245 ml （120～950 ml）。术中输血5例。术后迟发性出血3例，经行超选择性肾动脉栓塞、输血、绝对卧床休息后治愈。1例并发尿瘘经置DJ管，延迟拔除引流管后治愈。手术前血肌酐值为463～984 μmol /L， 平均764 μmol/L， 术后为529～1368 μmol/L，平均815 μmol/L，两者差异有统计学意义（P
3讨论
既往认为根治性肾切除术（radical nephrectomy， RN）是治疗局限性肾癌的“金标准”术式。近年来研究表明对于肿瘤直径≤4 cm的早期肾癌行NSS可取得与RN相似的效果，能最大限度地保留残存肾的功能。选择性地对局限性肾癌行NSS已被临床广泛的接受。
NSS治疗肾癌的适应证包括[2]： ① 绝对适应证：RCC发生于解剖性或功能性的孤立肾，采取RN将会导致患者肾功能不全或尿毒症须行透析治疗。如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能及双侧肾癌等。② 相对适应证：单侧RCC而对侧肾存在某些良性疾患，如肾结石、结核、慢性肾盂肾炎或其他可能导致其肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病肾病、肾动脉狭窄等）的患者。对于这些患者，要考虑个体因素以及由于疾病的进展会影响对侧肾脏的肾功能。③ 肿瘤位于肾脏周边，单发，临床分期为T1a N0M0（≤4 cm）而对侧肾功能正常者，为NSS可选择适应证。
目前学术界对NSS在治疗T1b（>4 cm）的肿瘤方面还存在争议。Fergany等[3]回顾分析107例行NSS患者的随访资料结果，5年生存率达882%，10年生存率为73%。而肿瘤直径≤4 cm患者的5年和10年生存率分别为98%和92%。肿瘤的分期、分级和肿瘤直径直接影响着NSS的预后，基于患肾多灶病变和局部复发的考虑，肿瘤直径>4 cm的RCC首选根治性切除术。
本组病例中1例对侧肾因严重肾积水无功能，符合绝对适应证；糖尿病4例，对侧肾脏合并结石3例，符合相对适应证；48例肿瘤单发，直径≤4 cm，符合可选择适应证，而对直径>4 cm、对侧肾脏正常的T1b期RCC未纳入观察范围而选择RN。
NSS的手术方式包括肾部分切除、肾脏楔形切除、肿瘤剜除、体外肾部分切除+自体肾移植、腹腔镜下肾部分切除及射频消融、冷冻、高能聚焦超声等术式[2]。对于肾上极或下极肿瘤一般采用肾部分切除，位于中部肿瘤则采用楔形切除。
术后存在肿瘤局部复发的问题，手术切缘范围不够、肿瘤残留是造成术后复发的主要原因[4]。一般认为，切缘在5～10 mm是安全的。李泉林等[5]通过对102例肾癌根治术后标本间隔3 mm分层切片检测发现癌性浸润灶均分布于8 mm范围内，认为保肾手术的切除范围应包括肿瘤外缘10 mm的正常肾实质。如果术前无法确定有否假包膜外癌灶，一般不宜施行单纯肿瘤剜出术。本组病例切缘距肿瘤边缘≥10 mm，平均随访36个月局部肿瘤复发2例，无肿瘤远处转移，与文献报道效果相当。我们认为，术中避免挤压肿瘤，切缘至少距离肿瘤10 mm，必要时术中冰冻切片检查保证切缘阴性，既保证肿瘤的完整切除，又保留尽可能多的正常肾组织，对降低肿瘤局部复发有重要意义。
NSS术后并发症主要有出血、漏尿和肾功能不全等。本组术后迟发性出血3例， 经超选择性肾动脉栓塞、输血及绝对卧床休息后痊愈。1例并发尿漏经内置DJ管、充分引流后治愈。观察术后血肌酐水平均较术前升高，有统计学意义，围手术期无急性肾损伤发生， 无依赖血透治疗病例。
肾脏CTA及CTU综合了动脉造影、排泄性尿路造影和二维CT显像信息，能够了解肾血管有无变异、肿瘤与肾内血管及集合系统的关系，可作为术前常规检查。选择切口应易于显露肾动静脉，肾部分切除前必须先游离肾动脉并预置阻断带，一旦出血较多，可立即阻断肾血管，从容切除瘤体。避免阻断肾静脉导致的肾脏充血肿胀，除非肿瘤位于肾蒂处需动静脉同时阻断。血管断端和集合系统损伤处须严密缝合。尽量多保留肾包膜，创缘采用“8”字缝合，缝针应跨过皮髓质交界处。打结时创缘填塞可溶性止血纱布，注意线结张力适度，避免缝线切割撕裂肾皮质，亦或太松而导致出血。目前，临床上一般认为肾脏热缺血时间为30 min左右[6]。手术操作熟练尽快缩短阻断时间，减少肾脏热缺血性损伤，保护残余肾功能。围手术期充分补充液体，术中持续保持对患肾低温使肾局部降温10～20℃，阻断肾动脉前后静脉推注甘露醇，既能有效减少肾细胞水肿，降低肾内阻力，又能在恢复灌注后产生渗透性利尿，预防缺血再灌注所致的肾功能减退。只要术中处理得当，上述并发症应可避免。
长期随访结果显示， 对于早期局限性肾癌，NSS术后的生存率与根治性肾切除相当， 5年肿瘤特异性生存率为88%～98% [7]。本组随访观察2例肿瘤局部复发而再行根治性手术，无远处转移，同时患者肾功能得到有效保护。由于随访时间较短、病例数较少， 有待于长期随访观察以进一步比较。
随着影像学技术的进步，肾血管外科经验的积累，肾缺血性损伤保护方法的改良，接受NSS的患者能够长期生存，达到与RN相当的疗效，并且能降低患者血液透析的风险，提高生活质量，使得NSS成为一种安全可靠的术式。对于适合的患者，可作为替代RN的选择治疗[8，9]。
参考文献
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[6]Lundstam S， Jonsson O， Lyrdal D， et al Nephronsparing surgery for renal cell carcinomalongterm results Scand J Urol Nephrol，2003，37（4）：299304.
