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从表面看，这是一个医德滑坡问题。在第一起事件中，医生撕裂的不仅是伤口，也是本已脆弱的医患信任；在第二起事件中，医生抛弃的不仅是病人，也是白衣天使的道德良知。这些行为既违背了救死扶伤的人道主义精神，也突破了社会的伦理道德底线，理应受到舆论的谴责。
然而，从深层看，这又是一个医疗制度问题。当贫困患者无力支付医疗费用时，医院是免费救治，还是放弃治疗？如果免费治疗，无人承担欠费；如果放弃治疗，背离医学精神。因此，在谴责医生的道德“冷血”之余，我们似乎更应反思制度的“冷血”。
健康权是一项基本人权。这就意味着，任何一个公民，无论贫富贵贱，当生命健康受到威胁时，都应得到基本的医疗救治。孟德斯鸠说：“每一个个人就是整个国家。”这句话的含义是，国家是为了保障每个具体个人的人权和尊严而存在的。所以，在一个国家的医疗制度设计中，越是贫困的弱势群体，越应享有较多的免费医疗资源，这样才能体现政府的“兜底”作用。然而，我国医疗制度的最大缺陷是公平性差。越是强者，占有的医疗资源越多；越是弱者，占有的医疗资源越少。这就使得少数弱势群体陷入了经济与健康的双重贫困。
其实，一个国家的真正贫困，并不体现在经济上，而是体现在公共政策上。根据我国法律规定，医院在遇到紧急危重病人时，必须先抢救后收费。但是，由于一些贫困病人既无医疗保险、又无支付能力，导致医院无法收回欠账，或者赢了官司讨不回钱。据不完全统计，全国医院的病人欠费超过百亿元，大部分成了“死账”。因此，很多医院出现推诿和拒收贫困病人现象，甚至把流浪病人抛弃荒野。这些恶性事件屡屡发生，暴露了医疗救助制度的缺失，不仅损害了医疗行业的声誉，而且影响了政府的形象。
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一、上海建立分级医疗制度存在的问题
（一）未充分调动三级医院的积极性
目前上海市的分级医疗制度未实现预期效果的原因之一在于现有制度并未使得三级医院的积极性得到充分调动。上海市现有关于分级医疗政策实施框架和颁布的相关文件中，并没有详细的阐述在制度的推行后，如何对于三级医院进行必要的利益上的补偿或者如何合理的分配三级医院的医务人员。各区县在制定详细具体的对策方案时，也没有给出具体的说明，而保障其利益正是激发三级医院积极性最重要的举措之一。
（二）缺乏可操作性方案
分级医疗要得到真正的落实到位，必须要有完善的制度作保障，有详细具体的实施方案作为执行依据。而从我国当前颁布的政策文件中并没有找到有关具体分级医疗操作流程的表述，同时也没有提出相应的激励措施和监督约束措施来推动分级医疗工作的完成，上海市也是如此，根据对于上海市建立分级医疗所做出的探索进行梳理，可以发现尽管为了保证实现分级医疗，上海建立了首诊、转诊、医联体等辅助举措，另外近期上海市也开启了试点“1+1+1”签约组合，将居民，社区医院，区县级医院和市级医院紧密联系在一起，但都欠缺一个操作性较高的实施方案作为指导。究竟如何才能使得居民愿意去实现分级就医，使得三级医院、基层医疗机构等各方在制度建设过程中的付出得到利益的回报是另一关键所在，也是本文认为目前上海市在建立分级医疗制度过程中所存在的问题之一。
（三）保障机制不健全
当前分级医疗制度存在的又一不足之处在于与制度相应的保障机制不健全。例如上海市的双向转诊实践成效不高的原因是缺乏严谨规范的转诊流程。目前在上海市各级医疗卫生机构治疗的患者如果需要向上转诊或者向下转诊都是凭借医生自己的个人主张或者患者自身所提的要求，没有一个明确的转诊的标准。再或者转诊出现的普遍现象上转容易下转难，这反映出三级医院缺少将患者向下转诊的动力，实际上目前三级医院和基层医院还是一种竞争关系，并未做到上下一致，分工合作，患者一旦到基层，三级医院的利益就会受损，因此这需要政府在宏观上做好统筹规划工作，另外也需要有完善的机制来转变三级医院只能依靠增加医疗诊治数量获得收入的现状，使它们能够得到利益的补偿，也需要有相应的机制来保障三级医院的医务人员到达基层医院后能够充分发挥其价值，获得理想的收入。综上不健全的保障机制也导致了分级医疗制度难以更好地执行。
二、上海建立分级医疗制度方案设计
（一）以医联体为制度突破
本文认为可以利用医联体作为分级医疗制度的突破口。利用医联体的平台，让更多的三级医院的医生能够下沉到基层的医疗卫生机构去挂职工作，把一、二、三级医院有意识的对接在一起。1.整体布局和规划。医联体在建设过程中，要打破现有的医疗卫生机构等级制度，依赖于地区的划分和区域内部医疗卫生资源的配置以及所需要提供医疗服务的人数来建立多层次的联系紧密的医联体。2.职能分工要明确。医联体内成员医院在区域平台内所处的位置不同，相应所发挥的职能也不同。处于牵头领导地位的医院起管理、监督和指导的作用，负责日常运转和方向把控的同时对下属各成员医院的医务人员进行指导和培训，接受由成员医院上转的患有急性、复杂程度高，难度较大疾病的患者的治疗。各类型的二级医院位于中间层，主要负责一些常见、多发以及慢性病的治疗，所进行的诊疗工作大多也都是常规性质的。另外也会负责一些预防和保健工作，同时当上级医院的患者病情稳定以后，将承担起他们的后续康复治疗工作。社区卫生机构处于最底层，主要承担更为基础的检查和诊疗任务。3.资源信息要共享。在医疗联合体的内部所有的医疗资源都应该是共享的。无论是硬件上的医疗设备，还是软件上的医疗技术、人才团队，包括患者的健康治疗信息都是共享的，尽可能的实现上下统一管理，合理的进行调动和分配。
（二）以远程医疗为技术支撑
通过远程医疗实现将患者、基层医疗机构的医务人员、三级医院的医务人员线上交流和沟通，避免由于地域等外在因素所带来的治疗困难，充分发挥大医院专家高超的专业能力。借助远程医疗，三级医院的专家可以直接或间接地参与基层医院的患者的治疗，打破地域约束的同时避免资源浪费，提高整体医疗卫生资源的使用效率。另外也能消除居民对于基层医院的不信任，进而促进分级医疗的落实。同时在建设远程医疗系统的过程中，需要注意的是加强对于信息化手段运用的宣传和普及，增加医院的管理者对于利用信息化手段可增进医疗技术水平的认同度。
（三）以基层首诊为关口
当前上海市基层首诊的实施并未达到预期效果，根本原因在于当前我国基层医疗机构的整体水平无法满足居民的医疗需求。然而只有基层首诊落实到位，才能真正建立起分级医疗，因此它相当于是一个关口，只要在基层首诊上有所突破，分级医疗则可以具有较为显著的成果。首先，除了通过医联体和远程医疗来提高基层自身能力的同时，也需要对于居民一方采取措施。目前上海在制定基层首诊的相关政策时，主要是通过设置三级医院和基层医院在医疗保险支付的差异来鼓励居民选择去基层医院就诊。这在一定程度上也给予了居民很大的选择空间，为基层首诊制度的落实带来了挑战。因此，本文认为可以将政策引导转变为政策约束，即提高政策的强制性。所谓强制性就是指患者整个看病就医的过程和付费的标准都要严格的按照规范来进行，减少他们自由选择的权利，医保也只覆盖按流程就医的患者。其次要改革现行的医保政策。一方面，要进一步细化医保在各级医疗卫生机构的之间的的支付比例的差异。在不断拉大三级医院和基层医院的医保支付比例的基础上，在医保支付覆盖项目能够支付的最低和最高金额方面体现出基层医院的优势；另一方面，进一步限制各级医疗卫生机构的疾病诊治行为，即改变当前医保支付费用的制度。目前的医保费用结算方式使得基层医院更倾向于将患者上转到三级医院进行治疗，这就不利于充分发挥基层医院医务人员的劳务价值，造成医疗资源的不必要浪费。因此需要在完善配套奖惩措施的基础上改革医保支付费用的方式。此外，还要建立起公平的竞争机制，良性的竞争能够促进双方医疗服务能力的提升，从而提高整个基层医疗团队的服务质量和服务的效率，改变基层实力不强，不被老百姓信任的现状。
三、完善分级医疗制度实施方案的保障机制
（一）健全治理与规划机制
首先要发挥政府职能和加强外部治理。要充分发挥上海市政府的领导和管理职能，要建立起针对性的决策领导机制，加强各个政府部门之间的合作和配合，使得分级医疗体系内所制定的不同政策之间可以相互兼容，确保分级医疗制度的连续性。同时，政府部门要建立其相应的考核和问责机制，成立专门的工作小组或者以第三方机构作为媒介，定期监督和评价各级医疗机构推行分级医疗工作的进展和所产生的效果。其次要转变医疗卫生机构管理运行模式。一方面，政府应当赋予基层的医疗卫生机构更多的收入分配权与人事权，同时也要加强对于基层的监管和问责。另一方面，公立医院是政府编制下的单位，二者是一种行政关系，应当逐渐将其转变成产权关系，使政府成为资产的所有者，而医院则是资产的经营者，这样就能改变政府直接干预医院行为的现状，转化成一种间接问责的方式，通过合同与行政的规制来建立起一种新型的符合公立医院属性和功能定位的管理结构，既可以保留公立医院的公有属性，实现其社会作用，同时也能够提升医院的服务和管理的质量。
（二）完善筹资与支付机制
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二、新农合制度的福利经济学分析
从福利经济学的发展历史来看，其核心目标就是追求公民社会福利的最大化。俞卫（2010）认为我国的医疗保障制度应该以缩小城乡医疗保障水平差距，实现公共卫生服务均等化（健康均等化）为主要目标。新农合制度是我国医疗保障制度的一个子系统，对改善农民的健康状况、减小农民就医时的经济负担、实现国民健康福利公平化至关重要。新农合制度体现了诸多福利经济学思想。
（一）理论基础
1．帕累托改进理论与新农合制度
帕累托改进是意大利著名经济学家帕累托在1897年提出的著名的福利经济学理论，其主要内容是指在某种经济境况下，如果可以通过适当的制度安排或交换至少能提高一部分人的福利或满足程度，而不会降低所有其他人的福利或满足程度。2003年试点的新农合制度，提高了农村居民的就医能力，在一定程度上改善了农民的医疗福利状况，同时又没有降低城镇居民的医疗保障水平，那么可以认为，新农合制度体现了帕累托改进原则。由于任何一项政策都不可能是完美的，都存在着两面性：即有人所得就会有人所失。基于此，福利经济学家们又提出了“补偿准则”，其中比较著名的是“卡尔多—希克斯补偿准则”，即如果一个人的境况由于变革而变好，因而能够补偿另一个人的损失而且还有剩余，那么社会的整体福利就有所改进。因此，政府在公共财政有限的情况下，增加对新农合制度的资金补贴，用来改善广大农民的健康福利，那么即使减少了城市居民的福利，但只要农民所增加的福利收益大于城市居民的福利损失，这种政策政府是可以考虑的。
2．福利分配理论与新农合制度
福利分配理论认为，穷人绝对收入增加会导致福利总量的增加；穷人福利的增加可以大于富人福利的减少，可以通过强制性措施（税收）和自愿性捐赠两种方式向穷人转移收入，以实现社会公平。根据相关统计数据可知，2010年我国农村处于年收入1274元贫困线以下人口为2688万人，还有许多农民徘徊在贫困线附近或略高一些，在如今农村居民消费品价格飞速上涨的情况下，许多农民仅能维持最基本的生活，一旦遇到疾病，会为经济原因无法及时治疗，严重影响的农民的健康。相关调查显示，我国目前的基尼系数为0．458，超过国际公认的0．4的警戒线，进入了分配不公平区间。我国地区之间、城乡之间的差距日益明显。我国收入分配不平等状况逐渐加深。如前所述，笔者认为，国家应当增加对新农合的资金补偿力度，此外，公益机构和慈善组织也应该关注农民的健康问题，在力所能及的前提下，增加对农民医疗保障费用的捐赠，以提高农民的健康福利。
3．消费者剩余理论与新农合制度
消费者剩余理论是在西方边际效用理论基础上建立起来的。其主要内容是指消费者购买一定数量的商品所愿意支付的最高价格总额减去实际支付的价格总额之后的余额。新农合制度作为农民的一种医疗消费制度，也存在这消费者剩余的现象。
（二）国际经验
“他山之石可以攻玉”。我国的新农合制度实施时间不长，虽然取得了不错的成效，但是依然存在着诸多问题。纵观世界各国的农村医疗保障制度，我们可以从中汲取好的方面来促进我国新农合制度的持续发展。笔者选取了瑞典、智利、和中国台湾地区的医疗保障制度进行国际比较。
1．瑞典的医疗保障制度众所周知，瑞典是世界上高福利国家的典型代表。其医疗保障制度较为完善，保障水平较高。医疗保障的对象是全体公民和在国外工作不足一年的具有瑞典国籍的人以及在瑞典工作的外国人。可以看出瑞典的城乡医疗保障已经实现了统筹发展。投保人按规定缴纳社会保险税后，本人和家属就可以享受医疗保险待遇，覆盖范围广、保障水平较高，基本上实现了健康均等化和医疗福利的公平化。
2．智利的医疗保障制度智利实行的是双重的医疗保险制度，即公共部门医疗保险和私人部门医疗保险并存的双轨制的“智利模式”。这种模式的好处是在医疗保险中引入了市场化机制，拓宽了医疗保险基金的筹资渠道和方式，尽可能使医疗保障制度覆盖全体国民，让全体国民公平的享有医疗方面的福利。
3．台湾地区的医疗保障制度。台湾在1994年颁布《全民健康保险法》，之后对《全民健康保险法》进行修改，在1997年又颁布了《修正全民健康保险法》将全体台湾公民纳入医疗保障体系，城乡居民无差别的公平享有医疗保障权，体现了保险原则中的大数法则和风险共担机制，这一点上值得我们大陆借鉴。
三、促进我国新农合制度持续改进的建议
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家庭账户难以发挥应有的作用。家庭账户在解决农民门诊需要方面发挥的作用有限。特别是这种做法减弱了统筹基金的规模，影响了患大病农民的受益面和受益额。农民家庭账户资金沉淀现象比较普遍。沉淀资金过多也会导致不少问题：一是弱化了制度的共济功能，从而增加了动员农民参加新农合的积极性；二是存在着家庭账户空账运行的隐患等。医疗合作资金缺乏保障。一方面表现在资金筹集难度较大。农村合作医疗经费除了一部分来源于政策允许的已列入村提留公益金的范围外，其余大部分必然是以农民个人缴纳为主，客观的经济发展水平，过多的农民负担项目制约了农村合作医疗发展，从而决定了合作医疗资金收集的分散性、参加对象的波动性和工作的复杂性，致使合作医疗资金的筹集一直很难形成一种有效的机制。另一方面表现在财政资金很难到位。参合农民医药费不能及时报销，将严重影响农民参合的积极性，不利于参合率的提高。
二、农村医疗卫生机构服务水平低，无法满足农民多样化医疗需求
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如果某个人得了急病那就得去看急诊。并非每家医院都有急诊部，实际上许多医院都没有急诊，因为开设急诊部是医院最花钱的业务之―。但是一家医院如果设有急诊部就不会拒绝那些生命垂危的病人诊治――即使病人付不起医药费。
任何医院都要询问病人以何种方式付医药费。如果病人既无医疗保险也无个人存款，私人医院就可能拒绝为其治疗。不过这样的病人来到急诊室会有两种不同的对待方法：如果病情不重 (不全是重病人，因为许多人把急诊室当作综合性诊所)，医生可以将病人转到一家公立医院或非牟利医院；如果病人情况严重有生命危险，那么就先对病人进行急救，待病情好转才转送公立医院。在公立医院里治疗是免费的。
免费医疗对那些付不起医疗费的人来说是一项重大的社会福利。一个没有医疗保险的穷人所享受的医疗服务是由纳税人以各种方式负担的。
公共医疗和私营医疗的差别
大部分城市都用公款来开设市立医院，提供范围广泛的医疗服务，包括各科门诊部和设备完善、人员齐全的急诊部。
各州也提供医疗保健服务，但大部分是治疗精神病患者的。州的卫生部门提供广泛的咨询服务，同时负责检查、防治和诊断传染性疾病的工作。有时大城市和县也提供此类服务。总的来说，公共医疗单位的医疗水平与私人医院、诊所的水平是相似的。两类医院进行同样的诊断试验，拥有同样的外科技术以及同样细微的护理。
公共医疗和私营医疗的差别可比作轮船或飞机上的不同座仓。食品和座位的舒适不同，服务员的态度也许不问，但在其他方面却没有差别：例如头等舱和经济舱的安全系数完全相同、救生艇上每位旅客占有的位置大小相同、燃料的分配量相同，而机械师的服务是面向整个轮船或整个飞机的。
医疗补助计划促进老人和穷人享受福利
美国公共医疗的主要内容在 1965年制定的医疗照顾计划的医疗补助计划中作了明文规定。
统计数字表明，医疗补助计划大力促进了美国的老人和穷人享受福利。医疗照顾计划为所有65岁以上的老人和身患残疾2年以上的公民制定联邦医疗保险计划，其受益者绝大多数是老年人。
医疗补助计划是联邦和各州合作制定的，主要是为穷人提供医疗服务，由州的社会福利厅负责管理，各州自行规定州内公民享受医疗补助的条件及补助标准，而由州和地区 (市、县)
主管医疗卫生和福利的官员来负责支付这种补助金。
收费服务和医疗保健组织
在美国，病人也可以求助私人医生。这些医生有普通门诊医生也有专科医生，他们的医疗水平高但收费也较高。病人的医疗保险承担了他就医和住院费用的80%，而且他自己不必去办手续 (所有医院和多数私人医生都有专门负责这项工作的职员)。这被称作“收费服务”，同市面上收费的其他服务并无二致。除了“收费服务”外，还有另―种选择：“参加医疗保健组织”，这是一个预先付款才能参加的团体，会员须每月或每季度交一次费，它的理论是通过密切观察和定期检查可以保持身体健康预防疾病，即使生病也能早日发现、早日治疗，而费用也能减少。
每个医疗保健组织都有完整体系，包括普通门诊医生、专科医生、化验室、X光设备以及自己的医院或订有合同的就近医疗单位。―些大型的医疗保健组织有自己的分支诊所，小型的医疗保健组织不直接聘用所有科的医生，而是同各科医生签订合同，在需要时请他们给患者治病。这种医疗保健组织提供全面医疗服务，而收费额则不变。假如一个病人某一年要做开颅手术，下―年度仅需作一次常规检查，那么，这两年他交费的数额是一样的。所有的医生、护士、技师以及其他工作人员都由医疗保健组织支付工资。至于他们看多少病人、作了什么护理，以及―个病人看了多少次病都不影响工资数额。参加医疗保健组织的人数在稳步增加，但对整体医疗制度影响不大，目前加入者不超过总人数的5%。
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二、起付线
按照定点医疗机构级别不同，设立不同的起付线。一级医疗机构（含镇卫生院）50元；二级医疗机构200元；三级及以上医疗机构（区外医疗机构不分级别但应为非营利性）500元。
三、门诊统筹补偿（不含特殊慢性病门诊补偿）
限于参合农民本人在户籍所在的镇级医疗机构和村卫生室就诊，其他医疗机构就诊的不予补偿。普通门诊补偿不设起付线，村级补偿比例为90%，镇级为80%；年度每人最高补助限额50元，家庭成员可捆绑使用。
四、住院补偿比例
一级定点医疗机构补偿比例为90%；二级定点医疗机构为75%；三级以上医疗机构（区外医疗机构不分级别但应为非营利性）为60%。
五、支付部分费用的诊疗项目范围
诊疗设备及医用材料类：个人支付20%，其余部分按规定纳入新农合报销费用。
（l）应用χ－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ-刀、χ-刀）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
（2）心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
（3）其他200元以上的一次性医用耗材。
六、特殊慢性病申请及审批程序
（1）患有规定的特殊慢性病病种的参合人员，由本人或家属到镇合医办领取《区新型农村合作医疗特殊慢性疾病申报表》一式二份，如实填写有关项目，到我区二级以上定点医疗机购相关科室作检查、诊断并出具检查诊断结果。
（2）交申报表时，同时提供二级以上定点医疗机构近一年内的病情诊断证明、检查或化验结果（如检查、化验报告单等复印件）。
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随后，2013年起实施的新刑事诉讼法专章规定了“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序和措施”，明确了强制医疗的性质、决定主体、程序运作，弥补了强制医疗的决定与实施之间的程序规范和程序保障。据此，当前对严重伤人毁物且依法不负刑事责任的精神病人，我们采取的司法程序是强制医疗。
但任何新生事物的发生发展都有一个逐步完善的过程。由于我国相关立法起步较晚、相关制度设计也较为宏观，在法院三年多的审判实践中，我国的强制医疗程序也逐渐暴露出了一些亟须完善和深入讨论的问题，可操作性也有待于进一步提高。这其中不仅包括被强制医疗的精神病人如何更好地保障人身自由的问题，还包括个别人妄图逃脱刑事制裁的“假精神病”问题和正常人被违法认定为精神病的“被精神病”问题等。
本文即是从全国部分地区法院处理强制医疗案件的审判经验和具体实践出发，归纳总结强制医疗程序当前具体存在的问题和不足，并在借鉴我国港澳地区及国外一些地区的成熟做法基础上，提出一些完善的具体设想和建议，以期让更多有识之士关注和研究这个问题。
强制医疗制度当前存在的问题
首先需要说明的两点：一是本文着重于研究法院在受理强制医疗案件过程中，即审判过程中所发现的影响强制医疗程序运行效果的制度疏漏与程序缺失问题，重点以北京市第一中级法院、西城区法院、朝阳区法院、大兴区法院、门头沟区法院等受理的强制医疗案件和发现的实际问题为样本展开讨论。本文也借鉴了部分法院的调研成果和很多专家学者的灼见。二是本文所探讨的问题既包括实体上的问题也包括程序上的问题，既包括强制医疗程序决定环节、执行环节，也包括解除环节、复议环节中的问题，具体不再细分。
通过归纳总结，法院在适用强制医疗程序过程中主要发现以下问题：
一是强制医疗的启动主体较为单一，不利于当事人权利保障。新刑诉法第285条规定，公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的应当写出强制医疗意见书，移送检察院。检察院对于公安机关移送的或者审查过程中发现的精神病人符合强制医疗条件的，应当向法院提出强制医疗的申请。法院审理中发现被告人符合强制医疗条件的，可以作出强制医疗的决定。根据该条规定，公检法三机关享有强制医疗程序的启动权。但该规定并未赋予当事人及其法定人或近亲属以强制医疗程序的启动权。故这种制度设计体现了较强的职权主义色彩，有悖于刑事诉讼法控辩平衡的原则，不利于实现个人权利与国家权力的平衡及当事人权利的充分保障。
二是被申请人有无刑事责任能力证明难。实践中，鉴定机关出具的精神病鉴定意见中常有行为人是否具有完全刑事责任能力的结论。但鉴定意见在本质上属于专家证言，是证据的一种，并非直接定案的依据。法官需要审查鉴定人是否具备相应的专业知识，是否与行为人存在利害关系，鉴定材料是否全面、可靠，并结合其他证据以及生活经验对行为人的精神状态进行判断，防止行为人“被精神病”或利用强制医疗程序逃脱刑事责任。
三是有继续危害社会可能性的审查判断标准不明确。新刑诉法及司法解释对“有继续危害社会可能”采取了一种开放性的表述，没有确定具体的评估和认定标准，给予了法官充分的自由裁量权，但精神病人具有很大的不确定性，法官又缺乏相关的专业知识，在实践中，为稳妥起见经审理通常都会作出准予强制医疗的决定。
四是强制医疗案件的关键期限未确定。新刑诉法及司法解释很少涉及针对强制医疗案件的程序期限问题，只是规定法院的审理期限为一个月，《公安机关办理刑事案件程序规定》也只规定了公安机关移送期限为鉴定意见出具后七日，检察院刑事诉讼规则只规定了审查期限为一个月，向法院提出书面纠正意见的期限为二十日，但是临时保护性约束措施、补充证据的期限、定期评估的间隔期限，这些影响被申请人人身自由的关键期限均没有明确规定。
五是法律没有规定强制医疗解除的具体条件。新刑诉法第288条规定，对于已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，强制医疗机构应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的法院批准。同时规定，被强制医疗的人及其近亲属有权申请解除强制医疗。可见现行法律对强制医疗规定了两种解除模式，即法院依职权主动解除和依被强制医疗的人及其近亲属申请解除。在依申请解除的情况下，法律未进一步规定申请解除强制医疗的具体条件，如是否应提供被强制医疗人不再具有人身危险性的证据；亦未限定被强制医疗的人或其近亲属第一次提出解除强制医疗的时间，实践中出现了上述人员在强制医疗决定作出之后不足两个月即提出解除申请的情况，导致提出解除申请的主观随意性较强。
六是强制医疗程序受害人是否享有参与权并没有明确规定。刑诉法及司法解释对刑事受害人的权利保障几乎未作规定，仅在最高法司法解释第536条规定了被害人享有对于强制医疗程序的申请复议权。一种观点认为，强制医疗程序不解决被申请人的刑事责任问题，受害人是否参与，都不会对强制医疗的结果产生影响，如果参与反而会造成诉讼地位的不平等，甚至影响庭审效率。还有一种观点认为，既然赋予受害人申请复议权，理应享有参与权，唯有受害人参与强制医疗审理程序才有可能保障其申请复议权的真正实现。
七是强制医疗案件是否公开审理的问题。平谷法院、延庆法院在适用强制医疗程序中，发现修改后的刑诉法解释规定了强制医疗案件以开庭审理为原则，不开庭审理为例外，但对于是否应当公开审理未作出明确规定。有观点主张强制医疗案件中涉及被申请人的个人和家庭的隐私，应当实行不公开审理原则。也有观点主张依据《精神卫生法》的相关规定，法院审理强制医疗案件是在依法履行职责，即使精神病史属于个人隐私的范畴，强制医疗案件也应当实行公开审理。
域外立法考察
强制医疗是对公民人身自由的严重干涉，大多数法治水平较高的国家和地区都对触犯刑法的精神病人的强制医疗程序加以明文规定，虽然强制医疗在各国的称谓有所不同、立法具体内容也有差别，但隔离并排除精神病人的人身危险性与尽可能使其治愈的立法目的是一致的，严格的司法审查程序构建是一致的，这些对我国构建强制医疗程序和细化实施规则有借鉴意义，现依据有关学者的研究成果将一些域外立法和我国港澳地区立法做简要介绍：
1.美国模范刑法规定，凡于犯罪行为之时，因心理疾病或缺陷以致缺乏认识其行为之犯罪或欠缺其行为合乎法律要求之相当能力者之行为，不负刑事责任。但精神病人犯罪后会被送往特定医疗场所实施强制医疗和监护。在美国，精神病人的强制医疗由法官裁决，主要采取刑事交托监管。刑事交托监管是指将犯有某种罪行的精神病人，通过刑事审判程序交付精神病院或精神康复中心监管。精神病人治疗后除非心理、生理医生鉴定，该人对社会不再具有危害性，然后经法官裁断，才可予以释放。
2.英国对精神病人犯罪后的处置和正常刑事犯罪人一样，走正常司法程序。法院对精神病人触犯刑律在犯罪性质的认定上与正常人没有差别，差别仅体现在处理方式上。精神病犯人被送至专门的精神病院接受强制医疗，而精神正常的犯人则关在监狱。英国《精神卫生法》还规定对精神病人实施强制医疗之前，医生应对具体健康状况和强制医疗的必要性进行彻底评估，如果不服医生的强制医疗措施决定有权提讼。
3.意大利、德国、俄罗斯等国家均设定了保安处分制度。所谓保安处分制度是指法律对无行为能力人、限制行为能力人及有特种危险的刑事责任能力的行为人，以矫治、感化、医疗等方法进行的特别预防处置。值得一提的是，德国的司法实务中对强制医疗这种保安处分的运用持非常审慎的态度，充分考虑强制医疗运用的必要性，在具体案件中，法院在对行为人将来可能进行的犯罪的严重性进行判断的过程中，应与行为人及其行为的具体情况相结合，并以“行为可能造成的损害结果的严重性”“行为可能侵害的法益的重要性”，以及“行为在实践中出现的数量以及频率”等因素相结合的最后的结果。在精神病人这一特殊的犯罪群体对社会可能造成的损害的预防这一问题上，刑法，具体而言收容于精神病院这一保安处分措施所能解决的仅仅只能是极有可能对社会公共利益造成严重损失的具有严重的人身危险性的犯罪人的刑事处罚问题。并不是所有的精神病人的犯罪问题都需要法院适用强制医疗。这一点在我国确立强制医疗适用条件时有很大的参考价值。
4.中国港澳地区，在中国香港地区，法院对实施危害行为的精神病人，根据情况将其收押于惩教署下设的一个高度设防的“小榄精神病治疗中心”。精神失常的刑事罪犯及危险凶暴的囚徒均在这个中心接受精神治疗，且该中心有精神病专家适时到访，为法庭评估犯人的精神状况。在中国澳门地区，倘若犯罪嫌疑人被证实精神有问题，法官会依据其精神失常的状态及所犯事实的严重性，命令将其收治于康复场所或治疗场所，其所处状态同样是失去自由。
制度设想
强制医疗的本质是对公民自由权的限制与剥夺，其目标是安全与自由并重、防卫社会与精神病人回归社会并重。
刑事诉讼程序意义上的强制医疗，其在防卫社会，预防精神病人再次实施危害社会的行为同时，也考虑了行为人自身疾病得以治疗的功能作为一种用于补充、替代刑罚制裁的措施，强制医疗更多体现了矫正、感化和预防的医学关怀。强制医疗的法治化进程关键在于程序构建，核心在于建立完善的司法审查程序，确保由中立的第三方对关乎公民自由的重大事项作出独立、公正的裁决。强制医疗不仅仅是一种医疗处分，更是对作为公民个体的精神疾病患者人身自由的剥夺，因此由《刑事诉讼法》规定强制医疗的适用及程序构建更能彰显该项制度的价值追求。基于无刑事责任能力精神人这一特殊群体的特点和强制医疗程序设立的本旨，以及司法实践中发现的上述问题，并结合现有研究成果，我们建议如下：
第一，启动刑事强制医疗程序的前提必须是涉案精神病人实施的暴力行为已经构成犯罪，且证据达到确实、充分的标准，而“暴力行为”的程度则要从行为性质和后果两方面进行评价。如故意杀人、抢劫、、绑架等犯罪一经实施就可能对人身权利造成重大损害的行为；如造成了公民生命的剥夺、身体健康的严重损害，以及造成恶劣影响严重影响人民群众安全感等结果。
第二，完善社会危险性判断的标准。有法院通过调研后认为，判断精神病人的社会危险性应该遵循以下四个标准，我们认为很有借鉴意义。一是考量精神病人的犯罪行为是否有严重化趋势。比较精神病人以前的和本次犯罪行为，发现犯罪行为的危险性日益增强，就视为具有严重社会危险性。二是考量精神病人犯病时是否具有攻击性人格。攻击性人格主要表现为攻击性强、受挫容忍度低、萎靡不振、易冲动、自我价值认可度低、有幻觉妄想、有敌意猜测、有遗传缺陷等人格特征。三是考量精神病人是否长时间持续缺乏辨别和控制能力。如果日常生活中的任何普通事件都足以使精神病人的刑事责任能力突然严重减弱，那么这种状态即可以称为“长时间持续”。四是考量精神病人与被害人关系是否是导致暴力行为的唯一原因。如果犯罪行为实施的唯一动机源于精神病人和被害人的冲突关系，那么冲突关系彻底结束了，“再犯可能性”也就消失。
第三，充分保障利害关系方参与诉讼权利。一是及时通知被申请人的法定人参与诉讼，全面告知其申请回避、提出证据、答辩、申请开庭、申请复议等权利，听取其对检察机关申请强制医疗的意见。二是在被申请人的法定人不委托诉讼人的情况下，法院必须通知法律援助机构指派律师为被申请人提供法律帮助，以帮助维护其合法权益。三是主动通知被害人参与庭审，并明确告知其享有发表意见及申请复议等诉讼权利。通过上述程序吸纳相关利害人的不满，减少诉讼外行为。
第四，增强程序的对抗性。强制医疗作为对实施了危害行为的精神疾病患者适用的强制医疗措施，本质上是对精神病患者人身自由的剥夺，基于精神病人自身的认知缺陷，在程序中应当赋予精神病人和其监护人更多的诉讼权利，防止精神病人沦为程序客体。判定行为人的精神状态是启动强制医疗程序的首要条件，可以说司法鉴定是强制医疗程序得以启动的程序基础，在案件侦查、审查及法庭审理的各个环节，一旦发现被告人精神状况可能出现异常的，应当为犯罪嫌疑人或者被告人进行精神病的司法鉴定，同时应当听取犯罪嫌疑人或者被告人监护人、法定人的意见。在法庭审理中切实实行《刑事诉讼法》规定的强制辩护原则，通知被申请人或者被告人的法定人到场，被申请人或者被告人没有委托诉讼人的，法院应当通知法律援助机构指派律师为其提供法律帮助。
篇8
（一）加快制订完善社区卫生服务发展规划。各县（市、区）政府要按照市政府办公室《关于深化城乡社区卫生服务工作的意见》（绍政办发〔*〕219号）的要求，制订实施“十一五”社区卫生服务发展规划。规划部门要将社区卫生服务机构建设纳入城乡建设的总体规划，因地制宜搞好社区卫生服务机构定点布局。坚持资源整合的原则，避免重复建设，充分利用现有城乡医疗卫生资源，强化社区卫生服务功能。
列入培育对象的中心镇要加快建设规范化的社区卫生服务中心和健全的社区卫生服务体系，有条件的中心镇卫生院可建成等级医院。
（二）落实社区卫生服务业务用房。在城市新建、扩建、旧城改造中，社区卫生服务机构用房要同步规划、同步建设、同步竣工，竣工后作为国有资产，及时将产权无偿移交卫生部门。城市房地产成片开发的，应当依据社区卫生服务机构建设规划和《城市居住区规划设计规范》等相关标准规范，将社区卫生服务用房按公益性配套设施建设要求列入规划条件书，作为土地出让的前置条件。社区卫生服务用房必须用于社区卫生服务，不得改变用途。对按规划已设置社区卫生服务机构，但工作用房尚未达标的，县（市、区）政府要在*年底前予以解决。对现租房的城乡社区卫生服务机构，出租房属于街道、乡镇所有的一律免收租金，不属于街道、乡镇所有的，租金由县（市、区）、乡镇（街道）共同分担。要充分考虑农村社区卫生服务机构设置的需要，优先安排建设用地，有关规费除上缴中央、省外予以减免。
（三）加大对社区卫生服务的投入。建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，加大财政投入力度，将新增卫生投入主要用于社区卫生服务。以市、县两级财政为主，统筹安排社区卫生服务机构基本建设、房屋修缮、基本设备配备、信息化建设以及人员培训经费，落实事业单位养老保险制度建立以前的离退休人员费用和基本医疗服务政策性亏损的补助费用，确保社区卫生服务机构正常运营。城市社区卫生服务机构按服务区域常住人口每人每年不低于20元的标准给予专项补助，所需资金纳入财政预算，并随经济社会发展逐步提高补助标准。
（四）加强社区卫生服务人才队伍建设。市、县两级编制部门要按精简高效的原则，核定社区卫生服务机构的事业编制。当前要重点解决农村地区特别是山区和偏远地区社区卫生服务机构卫技人员明显不足的问题。逐步提高基层卫生技术人员待遇。认真实施基层卫生技术人员素质提升工程，加强全科医师、社区护士的培养，争取在2010年前全面完成社区卫生专业技术人员岗位培训。鼓励县以上医院临床医生到社区卫生服务机构服务。鼓励离退休医护人员参与社区卫生服务。
（五）发挥社区卫生服务健康保障作用。发挥各类城乡医疗保障制度与社区卫生服务的相互促进作用，将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点医疗机构范围，将符合规定的家庭病床相关费用纳入支付范围。对参保人员在社区卫生服务机构发生的符合支付规定的相关费用，适当降低起付标准，个人负担水平可分别低于二、三级医疗机构15%、20%以上。探索与社区卫生服务机构相适应的医疗费用结算办法，制定支持社区首诊和双向转诊的政策措施，引导居民群众优先和充分利用社区卫生服务资源。
（六）完善社区卫生服务监管机制。严格社区卫生服务机构、人员和技术服务项目的准入管理。加强社区卫生服务机构规范化建设，完善科学的考核、评价体系。大力推进社区卫生服务信息化管理，加快实现中心与所属站计算机联网。强化行业监管和质量控制。完善社区医药价格管理，推行药品集中采购，确保医药安全，降低药品价格，使群众真正从社区卫生服务中得到实惠。
（七）大力推进乡村医疗机构一体化管理。按照市政府办公室《关于*市村卫生室规范化建设的意见》（绍政办发〔*〕196号）的要求，扎实推进村卫生室规范化建设，并逐步将符合条件的村卫生室改造成为社区卫生服务站。到2010年，全市村卫生室要全部达到规范化建设标准，其中中心村卫生室要全面改造成为社区卫生服务站。对经考试考核合格聘用到社区卫生服务站或在规范化村卫生室执业的乡村医生，应按照当地企业职工标准落实养老保险，所需经费由县、乡、村三级统筹解决，具体办法由各县（市、区）政府制定。
二、进一步完善新型农村合作医疗制度，稳步提高农村居民基本医疗保障水平
（一）明确工作目标。今后一个时期我市新型农村合作医疗工作的重点是巩固、完善、提高。新型农村合作医疗行政村覆盖率保持100%，农民参合率保持在90%以上；到2010年，合作医疗保障水平较目前有大幅度提高。
（二）提高筹资标准，建立稳定的筹资增长机制。从2008年到2010年，新型农村合作医疗人均筹资额每年平均增长幅度不低于25%；到2010年合作医疗人均筹资额全市平均达到180元以上，各县（市）最低不得少于150元。
（三）完善合作医疗补偿方案。扩大合作医疗的受益面。实行“住院统筹为主、兼顾门诊统筹”的补偿模式，在大病住院统筹的基础上，全面推行门诊费用报销制度，用于门诊统筹的资金占合作医疗基金总额的比例原则上不低于15%。门诊费用报销在乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）实行，报销费用不低于当次门诊费用的10%，采取当场实时结报办法，并逐步实现计算机联网管理。
提高合作医疗的补偿水平。适当提高住院补偿封顶线，逐步提高住院补偿率。在确保支付安全的前提下，基金年结余率原则上控制在10%以内。
合理设置分段报销的比例。根据各地医药费用发生的实际情况，实行“两头大、中间小”的补偿方式，控制过度医疗行为。补偿比例的设定要向基层医疗机构倾斜，起付点和个人自负比例应随着医疗机构等级的提高而有所提高。
各县（市）在调整方案前，要深入开展调查研究，广泛听取各方面意见。新方案实施前应征求市级卫生行政主管部门的意见。
（四）搞好城乡居民医疗保障政策的衔接。新型农村合作医疗筹资结算年度要与会计年度相一致。劳动保障部门与卫生部门要搞好相关政策的衔接，以进一步便民利民,节约行政成本，提高管理效能。
（五）建立定点医疗机构准入和退出机制。进一步加强对定点医疗机构的监管，实行“报销款由定点医疗机构垫付，管理部门审核后拨付”的支付方式。建立定点医疗机构监测评价考核指标体系，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及合作医疗制度执行情况等纳入定点医疗机构的考核范围，考核结果与定点资格和资金拨付挂钩。
篇9
1．二级医疗机构应根据本单位的规模配备财务人员若干名；其中总账会计应当由具备助理会计师及以上专业技术职务资格的人员担任，所有会计人员必须持会计证上岗。
2．一级医疗机构应配备专职总账会计，必须持有会计证，另配备一名现金出纳人员（兼职）。
3．各医疗机构的财会人员必须到卫生局财务科登记备案。
4．各级医疗机构必须配备专职会计人员，不得请人代帐。
三、各单位财务部门应按照新的会计制度规定设置总账、现金日记账银行日记账、业务收支明细账、往来款项明细账、固定资产明细账、药品材料明细账等账簿。
四、各单位收款处每日必须打印门诊收入日报表和住院收入日报表，每月打印汇总的门诊收入和住院收入月报表一份，据以制作会计凭证，住院病人出院必须打印日住院费用清单让病人明白消费。
五、财务部门必须配备电脑、网络等，以满足省市卫生部门财务、统计网上直报工作需求。配备会计软件处理会计业务，实行会计电算化。
六、医疗单位财务部门负有对本单位新农合基金支出的监管责任，严禁发生弄虚作假套取合作医疗基金行为。
七、总账会计按月编制会计报表，做到内容完整，数字真实，报送及时。报表在次月10日前报送卫生局财务科。
八、各医疗单位应做好单位卫生统计工作。按照省卫生厅统计网上填报内容、按时进行网上直报。统计的有关数据应当和会计报表中的相关数据相吻合。
九、各医疗单位要严格管理会计档案，及时装订成册，编制会计档案保管清册，归档保管。对会计档案因保管不善造成毁损的严肃追究有关人员的责任。
十、各医疗单位应依法合理取得业务收入，努力节约支出，正确安排和合理使用资金，严格执行国家有关法律、法规和财务会计制度；严格执行物价部门规定的收费标准，做好财务核算、财务监督和经济活动分析，接受财政、物价、税务、审计、卫生等行政管理部门的指导和监督，提供真实的会计资料，并接受有关部门的检查。
十一、县卫生局财务部门要履行对医疗机构的财务监督职责，定期对医疗单位财会人员进行职业道德及业务知识培训，对医疗单位的财务工作进行考核。
篇10
一是病人住院时间短，是由美国的医疗保险制度决定的。医疗时间无端加长，保险机构就要支付额外费用。因此，医院和保险公司双方都雇用专家，严格商定医疗措施和时间，把医疗仅仅限定在“必要”范围内。病人得到“必要治疗”的权益，由医方的利益来保证，对“不必要治疗”的限制，由保险公司的利益来限制。
二是美国诊所多，医院少。它们的差别是设备有无或者多寡，住院一般都是医院。医院、诊所都不“养”医生。医生和麻醉师、放射师等都是个体户。他们只是在医院、诊所挂单，可以挂几个地方，随叫随到。所以，病人收账单的时候，各收各的，五花八门。关键是，由于长期市场机制的发展，医院、医生一般不会供不应求。同时，美国医、药分家，诊所也没有自己的药房。
医生的规范职业教育、严格的行会制度、激烈的竞争，维持了医生的一流业务水平。后来，我们自己有了就医和住院的经验，住院完全是住宾馆的感觉，环境好，护士照料周到专业，每天的菜谱和饭店一样，不让家属插手任何事情。后来知道，那是医院竞争的结果。反正食宿和医疗一样，都是保险公司付账。朋友账单给我们的教训，是必须购买保险，不能有侥幸心理。这是我们第一次接触美国医疗保险制度。
美国的医疗制度，其实是公私结合的。退休老人有国家的基本免费医疗照顾，这是“公益”的部分。市场机制的私有保险业，主要是退休前的那一段。从理论上来说，私有保险制度也应该是运作良好的。因为保险公司是根据你开始购买保险的年龄和健康状况，来决定你每月支付的费用。而且个人保费除总体费率增长之外，不再增长。就是说，假如你年轻力壮20多岁开始买保险，每月只要几十美元。这一辈子都是同样费率。涨价只是像每年的通货膨胀那样，涨一个比例。而假如你40岁才进入保险，你每个月可能要付200美元。也就是说，同样一个40岁的人，假如你是20岁开始买保险，和你40岁开始买，每月交纳的保费相差非常大。所以有许多美国人在进入老年时，会选择继续自己的私人保险计划，而不要公费医疗。
健康保险的投保有很多选择，你可以买全保，就是医、药自己一点不出钱。这样，每月保费要高得多。多数人会选择其他方式，就是自己付一个起点费，例如，500美元或1000美元以下自己付，1000美元至10000美元之间，自己付20％，保险支付80％，高于10000美元，全部由保险支付。这样，以自己承担小病的部分责任，来降低每月的保险费。我的一个朋友，自己是牙医，很重视投保，他在一场自己失误的事故后高位截瘫，保险公司支付他此生的全部费用，包括照顾他一生的家庭护理员的费用。
所以，从理论上来说，假如每个人都很好地规划自己，很早开始买保险，一辈子的健康保险费用，并不是很大的负担。还有很多工作单位支付雇员的全部或部分保险费。退休后，正好接上国家免费的老年基本医疗照顾计划。
尽管如此，美国的医疗制度仍然饱受指责。因为在实践中，总有一部分人会抱侥幸心理不投保，这些人往往是穷人或新移民。美国是一个永远不缺穷人的国家，仅非法移民就有将近1000万人，近年平均每年合法移民在300万人以上，绝大多数是穷人。他们怎么办？根据美国的法律，医院必须对急症病人不论身份、状况先作救治。我自己有过急症的经历。那个时候，他们并不知我有没有保险。假如我没有保险，一样要救。对真正的穷人就医，各地都有不同政策，政策也一直在调整中。例如现在，不论你的存款数额，只要年家庭收入少于一个金额，就享有政府的免费医疗?穴当然有相应的生活救济?雪。美国穷人只要生活处于某个水平之下，都有相应的州或者联邦医疗福利计划，享受免费医疗。我的中国籍朋友在留学期间怀孕，没有在美国交过税，因为符合穷人标准，当时享受非常好的产前检查、营养补助、生产、产后母婴保健，甚至奶粉、尿布都是免费的。当然，新移民普遍根据自己的习惯行事，有的急症治了先逃掉再说，也有人隐瞒收入。在美国，不论是否有保险，急病、重病、事故，同样得到救助治疗。这是美国医疗费用昂贵的重要原因之一，大家普遍在为穷人，甚至大量来自外国的穷人分摊费用。
美国始终没有英国那样的全民公费医疗，这和美国人的传统观念是有关的。美国人很强调要对自己负责，它的传统文化认为，过分福利会养懒汉，全部国家负担的医疗制度会浪费无度。这种观念和欧洲社会民主主义思想有很大差别。美国的邻居加拿大，就是和英国类似的制度。我的一个朋友移民到加拿大后，把自己的牙全部整修一遍，花了国家近万加元，自己可以一分钱不掏。相比我们在美国看病跑医院的谨慎，确实形成鲜明对照。美国人认为，一旦国家全包，必定造成巨大的医疗浪费，失去监督和利益平衡，花国家公款，必定大手大脚，最后必然导致税收高。加拿大的税收确实非常高。美国人认为，现行制度下，不会造成失控的浪费，谨慎的福利制度是经济活力的重要来源，因为不需要高福利逼出来的高税收。
我想，医疗制度只是一个子系统，它需要整体社会政策的支撑。美国医疗制度并不完美，可是它能够长期在正常运作下逐步修补，基础之一是法制的完善。因为不论是医疗欺诈还是保险欺诈，都很容易发生。必须通过很强的法律手段，基本抑制这两类欺诈，才可能运作下去。
我国的医疗改革无疑是难度极大的系统改革，有必要全面总结这些年来的经验教训，同时借鉴外国在这方面的实践，解决好医改这个难题。
编后：
回味权威部门年前的“医改不成功”结论，也许很少有人对这个结论感到吃惊。如果吃惊，也大多在于：你们才说出来啊？中国人可都知道了！――老百姓或许还不能把医改不成功的根源说个一二三四，但已经持续了数年的“看病贵”、“看病难”让每一个人都深有同感，大家心里对几年来医改的成效早有了自己的判断。
篇11
2012年刑事诉讼法规定我国对于精神病人强制医疗程序的启动最终由法院决定。由法院对精神病人进行强制医疗审查决定，可以确保审查结果更加公正、客观，符合我国的司法实践中审判机关的审判职能的要求，也是我国审判机关中立性的体现。在人民法院决定的同时，公安机关和人民检察院对于精神病人强制医疗程序的启动也发挥着重要的作用。有权决定适用强制医疗的主体只能是人民法院，公安机关和人民检察院在启动强制医疗程序中扮演一个辅助的角色。检察机关有提出申请的职权，公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的，也应当写出强制医疗意见书，移送人民检察院，由人民检察院向人民法院提出申请。在法院决定对精神病人采取强制医疗措施之前，考虑到精神病人实施暴力行为具有极大的危险性，公安机关可以采取临时的保护性约束措施。这样，以法院为决定机关，以公安机关和检察机关为建议机关，公检法三机关按照明确的诉讼程序，共同启动强制医疗程序。
(二)强制医疗程序的启动标准
强制医疗程序的设置是以保护社会公共安全和妥善安置精神病人为主要目的。因此，强制医疗程序的启动需要一个明确、客观的标准。刑事诉讼法第284条较为明确地表述了启动强制医疗程序的标准，总的说来有以下几点:第一，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人;第二，实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全;第三，有继续危害社会可能。综上，强制医疗程序的启动须以精神病人实施暴力行为触及犯罪为前提，并且对社会和公众安全的危险性仍有继续的可能性。虽然本次刑诉法对启动标准的规定尚不够具体，但依旧可以看出立法者对启动强制医疗程序的谨慎态度。
(三)强制医疗程序的救济
一般而言，强制医疗程序启动后，因精神失常而不负刑事责任的犯罪人由强制医疗机构进行监护。在我国，强制医疗机构一般为精神病医院，负责治愈精神病人。新刑事诉讼法对于强制医疗程序启动后的救济做出了规定，更好地保护了精神病人及其家属的权利。新刑诉法将强制医疗程序的精神病人纳入到应当适用法律援助的主体，体现了我国对于精神病人这一弱势群体的关注与帮助。同时，被决定强制医疗的人、被害人及其法定人、近亲属对强制医疗决定不服的，可以向上一级人民法院申请复议。同时，若被强制医疗者精神健康得到恢复，不再具有人身危险性，那么本人及其近亲属有权申请解除强制医疗。这些措施的设置，都是为了在公安司法机关主导强制医疗的同时，以科学、客观、公正、务实的理念加强强制医疗措施的合理性，最大程度保障被强制医疗者的合法权益。
二、精神病人强制医疗制度的比较考察
19世纪前，对“有公众危险的精神病患”和精神障碍犯罪人多依条例或行政命令加以收容。随着“社会本位”观念的确立，各国刑法均把精神错乱列为免除刑事责任的理由。〔3〕此后，各国在立法中均开始积极探索对因精神疾病而不负刑事责任的精神病人，究竟应该采取何种措施，既能保障其日常生活，促进精神病人的治疗，同时保护社会公众和秩序不受精神病人带来的危险影响。随着时间推移，各国刑事诉讼制度也对此问题进行了改革与创新，逐渐以体系更加完整、科学的强制医疗制度，代替了行政收容等方式。本文将分别对美国与俄罗斯的强制医疗制度展开比较考查，从而为我国强制医疗制度的完善提供借鉴。
(一)适用对象与标准
美国精神病人强制医疗的对象即精神病人。2004年，美国正式把insanity定位于一个法律术语，在简明医学英语字典中，关于insanity的描述是，“精神病达到患者对其行为不负责任或者不能进入缔结法律合同的程度，它是一个法学术语而非医学术语，只有达到法律精神病的标准才可被收容。”〔4〕这个标准的阐释，表明了患有精神疾病并不是进行强制医疗的充分条件，只有对于自身行为和辨识能力完全失去控制力，影响到其正常的生活状态的精神病人，才是强制医疗程序的适用对象。美国在精神病人强制医疗程序的适用标准大致包括以下几个方面:(1)在刑事审判中发现精神疾病，有充分证据证明委托有精神疾病和危险性的状况;(2)在精神病人犯罪这一问题和潜在的民事责任承担者的这一类问题上确认存在不同的证明标准;(3)委托进行强制医疗的目的在于治疗其个人的精神疾病，同时保护本人和社会免受其潜在的社会危险性的伤害。〔5〕在精神病人因犯罪参与到刑事审判中时，各州在判断是否进行强制医疗的标准与民事收容的标准之间规定不同。阿肯色州、阿拉斯加州、新泽西州、俄勒冈州、威斯康星州等规定实施与民事收容相同的标准，实行优势证据规则;在其他一些州中，其判断标准比民事收容标准要求更低，显然是为了确保公众安全而对强制医疗的运用更加宽松。在俄罗斯刑事诉讼法中，强制医疗措施适用对象有三类:第一类，在无刑事责任能力状态下实施刑事法典分则条文规定行为的人;第二类，在实施犯罪后罹患精神疾患而不能被判处刑罚或是执行刑罚的人;第三类，实施犯罪且罹患不排除刑事责任能力的精神疾患的人。〔6〕在侦查阶段，侦查机关在对精神病人犯罪进行侦查时就必须先期查明实施行为的时间、方式、地点和其他情节，该人是否犯罪、损害程度、精神病史及现状，并且对犯罪人进行危险性预断。侦查终结后，根据犯罪人行为性质和造成的危害后果，侦查人员决定是否移送案件。检察机关向法院申请适用强制医疗程序。同时，检察机关还应对案件进行审查，可以要求侦查机关进行补充侦查。在诉讼程序当中，侦查机关、检察机关对侦查机关前期调查的证据进行分析判断，其最终落脚点在于对“危险性”的认识，只要危险性的程度达到或者很可能达到危害社会的情况，就可做出强制医疗的决定。由此可见，在美国，强制医疗制度的适用对象并不仅仅局限于实施违法犯罪行为的精神病人，而是严格的法律标准下对自身行为失去控制力和辨别力的精神病人，适用的范围相较俄罗斯宽泛，体现了其非惩罚性的立法理念。但是，美国实行强制医疗制度的判断标准为具有精神疾病和达到足以威胁他人和社会安全的危险性。大部分州对刑事强制医疗措施实行与民事收容程序相同的标准;而在俄罗斯，强制医疗制度的适用对象主要围绕“刑事违法犯罪”的精神病人而展开，即刑事违法犯罪是实施强制医疗行为的先决条件，其适用对象相对狭窄，在犯罪预防方面略显不足，这可能与制度本身是一种惩罚性替代措施有关。同时，强制医疗程序的适用要结合实施行为的时间、方式、地点和其他情节，该人是否犯罪、损害程度、精神病史及现状综合判断，落脚点依旧是“危险性”的分析，这一点与美国精神病人犯罪的刑事审判中的标准大致相同。
(二)启动模式
在美国，对于非短暂性治疗，要求法院举行听证。在大多数州，警察和被指定的精神健康专家，可以对某个人进行短暂监管以进行精神病鉴定。如果需要对某人施以更长期的入院治疗，则应得到法院的命令。医生、心理学专家(或者)精神病专家要向法官提供报告，有时还要在法官面前作证。〔7〕为了保障启动的公正性，听证程序传承了英美法系的抗辩式诉讼的传统，精神病医师在程序启动中发挥了重要作用。俄罗斯强制医疗程序启动采用法庭审判决定，根据侦查员、检察长或法院的决定，被适用强制医疗人的法定人参与到庭审过程中，第437条第2款规定了法定人的各项权利，包括申请回避、提交证据、参与法庭调查与辩论等。同时，辩护人也自指定精神病鉴定之时参加诉讼，保障诉讼当事人合法权益。俄罗斯强制医疗程序的启动要经过严格的审查判断，它遵循了一般刑事诉讼规则。在法庭审理中，法庭作出裁决需要对犯罪人犯罪行为、责任能力、危险程度和损害结果进行法庭调查以确定是否进行强制医疗及适用何种措施。由此可见，美国强制医疗程序是以法院举行的听证程序为庭审模式，依然是警察机关、司法机关主导，社会机构和民事管理机构辅助相结合的模式。在听证过程中，专家证人起到了重要的作用，其对于精神病人性质、活动的认定在很大程度上指引了法官对于程序适用的决定意见;而在俄罗斯，强制医疗程序启动体现了传统的大陆法系国家司法机关主导的职权主义特点，由侦查机关、检察机关和审判机关为体系对案件调查的内容进行审查判断，结合法庭调查和法庭辩论决定是否适用强制医疗程序。
(三)救济程序
美国法律中对适用强制医疗的精神病人释放程序有较为明确的规定。在诉讼中被适用强制医疗程序的精神病人，其在强制医疗期间，如果精神病医疗机构医疗人员或看护人认为病人不再对自己或社会公众的安全造成危险，可以在强制医疗期间对精神病人予以释放。同时，美国刑事诉讼法律规定，任何被强制性收容的当事人或者代表病人利益的其他人如果对继续收容治疗的裁决不满，可以向州巡回法院申请重新听证。〔8〕俄罗斯对强制医疗规定了全面的救济方式。辩护人、被害人或其人、刑事案件当事人的法定人或近亲属以及检察长可以依据规定提出上诉或抗诉。〔9〕精神病强制医疗由精神卫生部门进行安置，根据医疗机构及被认定无刑事责任能力的人的法定人、辩护人的申请，法院可以对该人终止、变更医疗性强制措施或将医疗性强制措施再延长6个月(第445条第1款)，〔10〕而对措施的变更、终止、延长依然要经过严格的审查程序，对申请、医疗诊断书、诉讼参与人意见、鉴定意见、补充文件等进行全面衡量作出裁决。同时，如果精神病人已经康复，则恢复刑事案件，终止强制医疗措施，在精神病住院机构进行治疗的时间计入服刑期。由此可见，在美国，强制医疗程序的救济是通过强制医疗机构的观察、审查、检查和精神病人及相关人向巡回法院提出听证质疑来实现的;在俄罗斯，强制医疗程序的救济则是通过司法机关的审查判断，结合医疗机构的意见进行参考，精神病人及其近亲属、检察长可以通过上诉或者抗诉的途径解除强制医疗措施或对其进行重新审查。
三、我国现行精神病人强制医疗制度存在的问题
(一)适用强制医疗对象缺陷
我国刑事诉讼法规定，适用强制医疗的对象是经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，有继续危害社会可能的。由此可知，强制医疗适用对象必定是已经实施了犯罪行为的人，如果一个精神病人没有犯罪，那么他就无法被纳入强制医疗的监管体系当中。这种“先犯罪后规制”的制度设计模式显然是不利于预防犯罪带来的社会风险的。日本相关研究表明，精神病人实施触犯刑法行为的，八成是初犯。〔11〕在现实中，精神病人犯罪造成的后果往往十分严重。如果犯罪后再进行补救，被侵害的社会秩序也不可能得到良好的恢复。
(二)启动程序流于形式
我国强制医疗制度启动是由法院庭审主导，公安机关、检察机关配合的模式。但现行启动程序存在一些问题。虽然诉讼人或者法律援助律师参与诉讼，但由于申请过程中，公安机关、人民检察院和人民法院不可避免地受到主观臆断的影响，加之具体庭审规则的缺位，启动程序实质上是一种非诉程序，庭审程序缺乏正常的法庭调查和法庭辩论过程，整个审判环节基本上就成为了一个延续了预断过程的书面审理。庭审也就流于形式，就有可能导致强制医疗程序被滥用或者适用不当等问题。
(三)判断标准不明确
由于强制医疗程序是对被强制医疗人人身自由权的剥夺，因此使用强制医疗程序就必须有严格的审查评估标准和良好的措施加以保障，才能确保治疗疾病与防止危险并行不悖。世界许多国家对于适用强制医疗程序的标准都有较为具体的规范。例如在德国刑事诉讼中，保安处分(即强制医疗程序)程序之要件为，由于行为人之无责任能力或无诉讼行为能力，以致无法进行刑事诉讼程序，而依侦查结果显示，应可期待对其可施行保安处分者。或当行为人之无责任能力不能被加以确认，然而另一方面却也对之无法排除者，亦得进行保安处分程序。〔12〕可见，对于“危险性”程度的界定一方面是基于诉讼进行的基础，另一方面符合社会公共秩序的基本要求。然而，我国现行刑事诉讼法对上述标准的规定却过于简单。我国刑事诉讼法284条对适用标准规定为“有继续危害社会可能的”，但却未对“危险性”标准作具体规定，这也就导致了司法实践中在判断“危险性”时缺乏可操作性。
(四)救济方式存在不足
我国刑事诉讼法规定人民法院对符合适用强制医疗的被告人应当在一个月内作出决定。被决定强制医疗人、被害人及其法定人、近亲属对强制医疗决定不服的可以向上一级法院申请复议，这是主要救济方法。这样看来，强制医疗程序实际上采取的是一审终审制，强制医疗决定一经作出就应发生法律效力，及时展开强制医疗工作。而复议不同于上诉，复议行为不能影响强制医疗决定的执行。〔13〕笔者在前文中指出，由于我国的强制医疗程序启动，其庭审程序流于形式，缺乏法庭调查和辩论。因此，程序的启动常常以司法机关的预断和臆断为基准，这明显不符合程序正当的要求。正是基于这一点，复议所带来的效果可能会大打折扣。
(五)检察机关监督难度较大
刑事诉讼法规定检察机关对强制医疗活动进行法律监督，但现行立法没有赋予法律监督权行使中强有力的保障机制，被监督机关不服从法律监督应当承担什么后果，立法上没有明确。〔14〕同时，检察机关以建议方式对强制医疗程序进行监督，最终决定权依旧归属于人民法院。可以说，检察机关的监督依旧是“软监督”。对比俄罗斯，其联邦刑诉法典赋予了检察机关事前对侦查终结案件的审查提请审判权、退回补充侦查权以及对审判不合理的案件的抗诉权。这就明确地表述了检察机关应该以什么样的方式进行监督以保障强制医疗制度顺利、公正进行。因此，我们需要在实践中探索如何增强对程序运行的监督制约。否则，刑事诉讼法的本条规定，将会付诸阙如。
(六)强制医疗程序与普通程序之间的转化缺乏规定
强制医疗程序是特别程序之一，其目的在于对因精神失常不负刑事责任的精神病人进行治疗，以防止其危害社会。但是，如果精神病人在诉讼过程中恢复健康，或者经过检查其并不符合“精神疾病”的标准时，强制医疗就不再适用于被告人。此时，就需要将强制医疗程序向普通程序加以转化。但如何进行转化，转化前的医疗过程该如何定性，需要何种程序性保障措施对普通程序加以完善，法律却无明确规定。
四、我国精神病人强制医疗制度的完善
(一)扩展适用范围
前文中指出，适用对象范围狭窄不利于保护社会，也不利于更好地保障精神病人的生活和健康。因此，有必要对适用对象的范围进行适当扩展。首先，可以将适用标准中“因精神病而不负刑事责任”扩展为“已经严重危害社会或有严重危害社会倾向的精神病人”，这样的直接目的是加强了对社会公众的保护，起到了预防精神病人犯罪的目的。虽然这样做有可能带来滥用权力的后果，易造成“被精神病”现象的出现，但是，考虑到我国立法对于强制医疗适用标准的逐步细化，能够尽可能地避免出现适用错误的情形，那么扩展适用强制医疗的对象就是一个较为可行且具有积极意义的举措。同时，我们可以将精神病人的近亲属列为申请精神病人强制医疗的主体之一。在我国主要是以非自愿的强制医疗为主的情况下，也不免有一些家庭因看管精神病人而不堪重负，无力负担起照顾精神病人并预防其进行犯罪的能力。因此，给予公民一定的主动申请权，可以发挥国家在强制医疗制度中的义务承担职责，更好地保障精神病人的权利，同时也能够控制其所带来的社会危险性。这也是扩展适用对象的重要作用所在。
(二)建立多方参与的庭审抗辩模式
维持法官的中立地位，使各利益攸关方有效参与到程序中来，法官兼听各方意见做出决定，这是强制医疗程序结果正确性和程序正当性的重要保障。〔15〕我国的强制医疗启动程序，从客观上讲是一个非诉程序，享有权益的被申请人及其法定人、被害人及其近亲属等诉讼参与人并没有参与到其中，这使得审判决定过程流于形式，且这种书面审理的方式也无法有效贯彻“直接言词原则”，可能造成错判、误判。因此，有必要建立多方参与的庭审抗辩模式。检察机关、被害人及其近亲属作为控方，精神病人及其人为辩方，增加法庭调查与法庭辩论环节，对于事实问题进行充分的论证，对犯罪前后的精神病人的状态性质、危害后果、方法手段进行调查，以确定问题。同时，我们应当提高专家证人、鉴定人出庭作证率，精神病问题的确定是一个复杂专业的问题，由专家作证可以提高案件审理判断的公信力。以公正、客观、明确的调查和评断，启动强制医疗程序，实现实体公正与程序公正。
(三)明确强制医疗程序的标准
我国强制医疗制度的适用标准非常模糊抽象，对于“危险性”并没有任何具体的界定标准和事实依据。因此，我国应细化“危险性的标准”。对此，我们可采取如下方式加以解决:在侦查阶段，侦查机关查实案件过程中收集犯罪人的精神状况的证据及犯罪基本情况、手段方法、危害结果等证据，综合分析犯罪人作案时的精神状态;检察机关建立专项审查机制，对证据进行严格审查，采取与普通程序相似的审查环节的方式进行判断;最后，以法庭调查的方式展开调查，得出基于危险性伤害程度或者社会影响力、公众认知程度等方面的最终意见。
(四)丰富救济手段
有程序，就应当有严格的救济，否则，程序正义只是一纸空谈。本次刑事诉讼法规定了被强制医疗人、被害人及其法定人、近亲属向上一级法院申请复议的权利。但申请复议的有效性难以得到有效保障。现行刑事诉讼法没有明确上级法院如何复议，是书面审查还是当面听取申请人意见，形式二审书面化的历史有可能重演。〔16〕复议的方式并不能限制司法机关的主观预断，进而影响公正处理。因此，笔者建议无论复议过程是否是书面审理，诉讼参与人都要尽量参与到审查当中，这样不仅便于法院查明事实，也便于诉讼参与人在认为法院审理人员的结论或意见与事实有出入时及时提出并加以说明。这种略带抗辩式的复议能够吸收“言词原则”和“集中审理”的特点，这样复议才能更好地达到目的，而并非“走形式”。同时，丰富救济手段还包括赋予被强制医疗人及其近亲属针对启动强制医疗的依据的鉴定意见，进行申请重新鉴定或者提出质疑的权利;又如向司法机关在特定的期间间隔中提出检查精神病人是否康复，可以出院的申请权等等。
(五)强化司法监督
司法监督的落实是加强和完善强制医疗制度不可或缺的重要环节，而法律赋予检察机关的法律监督权正是强制医疗程序中监督制约的关键。对强制医疗执行的监督应包括对强制医疗机构的执行活动以及人民法院解除强制医疗的批准活动的监督。具体来说，至少应当包含以下几方面内容:一是对被强制医疗的精神病人生活待遇的监督;二是对被强制医疗的精神病人医疗状况的监督;三是对被强制医疗的精神病人的权利保障的监督;四是强制医疗机构定期对被强制医疗的精神病人进行诊断评估，并对不需要继续强制医疗的及时提出解除申请的监督;五是对人民法院解除强制医疗的批准程序和批准决定是否合法的监督。〔17〕强化监督力度可以从以下几个方面入手，例如赋予检察机关对不合理的强制医疗程序的救济纠错权利的制度，对于精神病人犯罪案件审查中有疏漏的部分进行补充侦查和纠错的权利;人民检察院在法定的期限内，如果认为裁决错误有权依法向上一级法院抗诉的权利，检察机关有关部门的工作人员可经常去精神卫生医疗机构监督检查强制医疗措施执行情况的定期检查和不定期抽查制度等。〔18〕只有逐步细化检察机关权力运作，才能将检查监督职能落到实处，保障强制医疗程序公正、顺利进行。
篇12
1.法律依据。《中华人民共和国刑事诉讼法》（以下简称刑诉法）第二百八十四条规定“实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗。”，建立了强制医疗制度，又通过专章共6个条款规定了强制医疗的适用条件、决定程序、审理程序、审理期限、救济方式、诊断评估制度以及强制医疗措施解除等方面的内容，最高人民检察院制定的《人民检察院刑事诉讼规则（试行）》相关条款也进一步规定明确强制医疗程序的适用程序。
2.法理基础。毋庸置疑，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，不应该成为刑罚的对象，所以该类精神病人实施了危害公共安全或者严重危害公民人身安全的，达到构成犯罪的程度，且有继续危害社会的可能的行为，也不应该被追究刑事责任。那么，为何要对实施上述行为的精神病人采取强制医疗这样一种限制和剥夺人身自由的措施呢？这一问题的解答成为强制医疗制度的建立是否具有合理性的关键。笔者认为，刑事领域的强制医疗是保安处分的一种，是行政权与司法权的交叉领域，其目的在于对实施了危害行为的精神病患者采取积极的强制医疗措施，从而达到减弱和消除精神病患者的人身危险性，防止其再次实施危害行为，以达到保护社会秩序的稳定与和谐。既然强制医疗就其性质而言不具有惩罚性，而是防范危险性，掌握好对涉案精神病患者自由权的限制和剥夺的限度，就成为法律人文关怀的保障。按照刑事诉讼的比例原则，强制医疗措施应当与精神病患者的社会危害性和人身危险性相互协调，这也正是刑诉法规定了救济、解除和诊断评估制度的题中之义。
二、当前强制医疗制度存在的问题
1. 强制医疗的“必要性”问题。根据刑诉法第二百八十四条和最高人民检察院制定的《人民检察院刑事诉讼规则（试行）》的规定，精神病患者有继续实施危害社会可能的，才可以启动强制医疗程序，同时这一标准也成为是否解除强制医疗措施的关键。而法律和司法解释尚未对此“可能性”明确规定，所以在司法实践中，如何判断这个可能性，成为横亘在司法工作者面前的难题。这不仅是技术问题而且也是主观层面的评价问题。有的司法人员认为，要从精神病患者现在的精神状况来分析；有的则认为要从以往其实施危害社会的频率和暴力程度等因素来分析；有的则认为要从精神病患者居住的环境来分析等等，而有资质的司法鉴定机构也没有对鉴定对象是否具有继续危害社会可能进行评估，这使得“再犯可能性”的判断操作性不强、主观性偏重，容易产生社会不公。
2.配套设施滞后问题。刑诉法规定，公安机关是强制医疗的执行和交付机关，但是刑诉法并未规定公安机关将精神病人交付何机关进行具体强制医疗，也并未规定何种资质的医院才有资格收治强制医疗对象。司法实践中，公安机关往往先将涉案精神病患者送至本县市区的普通精神病院进行保护性约束治疗，待法院的强制医疗决定书作出后，再持强制医疗决定书和执行通知书与普通精神病院协调。我国有精神病科室的医院较为普遍，但各地精神病院收治精神病人的能力参差不齐，且并非有设立精神病科室的医院均有能力收治被强制医疗的精神病人，一旦公安机关将强制医疗对象送至无能力收治的医院，势必会损害精神病人的治疗效果。另一方面，公安机关在交付执行时遇到精神病院拒收，因法律没有规定收治被强制医疗对象是精神病院的职责，往往会导致法院的生效决定拖延甚至无法执行。
3.强制医疗的费用承担问题。刑诉法规定了强制医疗的法律执行程序，但是，并没有介定精神病人被强制医疗后，由哪方来支付治疗费用。精神病具有疗期长、治愈难、易反复的特点，长期支付高昂的医疗费成为不争的事实，费用须由家属承担还是政府承担或者是由双方承担，以及承担的比例等问题，目前法律都无明确规定。实践中，家属因经济能力问题、家属与政府就费用承担问题发生“扯皮”等原因，导致医疗费迟迟未能支付，时有发生。如费用承担问题得不到解决，势必会造成被决定强制医疗的精神病患者未能及时接受治疗或者未能达到理想的治疗效果，最终还会浪费司法资源和破坏司法权威。
4.诊断评估制度不明确，容易流于形式。刑诉法规定了对被强制医疗对象的诊断评估制度以及强制医疗措施解除等内容，其宗旨在于既消除精神病患者的社会和人身危险性又保障当事人的合法权益。该制度的关键在于对被强制医疗对象定期进行诊断评估，如其人身危险性依然存在，则需要继续进行强制医疗；如经过强制医疗后，其已经治愈，或者虽未治愈，但已不具有人身危险性或人身危险性大大降低了，则强制医疗机构则应当及时提出解除强制医疗的意见，并报请作出该决定的人民法院依法批准。如果诊断评估跟不上，便可能使该制度流于形式，不利于保障被强制医疗对象的人权，也不利于节约司法资源。目前，我国法律尚未对诊断评估制度及强制医疗措施解除条件作明确的，可操作化的规定，主要体现在强制医疗机构的资格、诊断评估的期限与次数等问题尚未细化规定。
三、解决强制医疗制度问题的相关对策
1.进一步明确涉案精神病人“再犯可能性”的标准，必须委托有资质的司法鉴定机构对涉案精神病人“再犯可能性”，作出客观、合理、科学的评估，司法人员在决定或解除强制医疗措施时，必须参考该鉴定意见。必要时，为解决司法人员自身精神病学知识匮乏的难题，可以吸纳精神病学专家进入司法办案队伍，指导并帮助司法人员准确办理精神病人强制医疗案件。
2.明确强制医疗费用的承担问题。笔者认为，精神病患者的强制医疗费用首先应由精神病人的医保、低保和民政救济来解决，不足部分由患者家属来承担，再不足部分或患者家属确实无法承担的，必要时由国家建立强制医疗基金，填补上述支付留下的空白。笔者还认为，为了实现强制医疗制度的立法目的，有效处理强制医疗的费用承担问题，目前，新农合可以发挥更大作用，将强制医疗费用纳入新农合补偿范围，可以减少被强制医疗的精神病人的家庭负担，有利于强制医疗制度得以顺利执行。
3.明确规定具有一定资质的精神病院才可以收治被强制医疗的精神病人，投入资金提高各地精神病院的收治水平。卫生系统应迅速对监管的医院展开排查，并根据各家医院实力编制有资质的强制医疗医院目录，凡不在该名录的医院不得接受强制医疗精神病人，凡在此名录的医院不得拒收强制医疗精神病人。同时，必要时，安康医院在业务上应对普通精神病院进行指导、帮助。
篇13
1 我国刑事强制医疗制度存在的问题
刑事强制医疗被认为是一种刑事实体措施、刑罚替代措施，但从目前通行的实践和理论来看，它是一种保安处分。事实上，刑事强制医疗制度不是一种处罚制度，它是一种保障受害人及社会利益避免遭受无刑事行为能力人受侵害的一种非刑事处分方式。
虽然新刑诉的出台弥补了我国在强制医疗程序的空白，但是由于新制度的颁布，在实践的过程中渐渐地出现了一些问题，该制度仍有许多不足之处，有许多空白点都没有规定，因此，仍需要细加雕琢。
1.1 适用对象范围模糊不清
根据新刑诉法第284条的规定，规定了对精神病人的范围是那些有暴力行为以及危害公民安全和公共安全的病人。但是对在刑事诉讼中出现的无法接受刑事处罚和审判的情况（即实施犯罪行为后出现精神失常的人）、有刑事责任能力但暂时不具备开展刑事诉讼条件的情形（即有精神疾病但是具有刑事责任能力的人）以及刑罚执行过程中出现的精神病人强制医疗的情形（即服刑期间精神失常的人）等问题未作规定。
再者，对“暴力行为”的界定和对是否“有继续危害社会可能”衡量，从刑诉本身法条的规定都是无法直接知悉的，虽然“两高”司法解释随后就强制医疗程序的具体操作事宜进行了系统解释，但在适用条件上除另行对行为的危害性进行了限定（要求达到犯罪程度）外，其余都基本沿袭了刑诉的表述，这就给了检察院和法院关极大的自由裁量权，不利于司法的一致性和统一性。
1.2 鉴定程序缺失
首先，我国缺乏统一的鉴定标准。由于我对精神病的研究和观点各不同，不同的机构产生不同的结论，这势必将导致鉴定时，所依照的参照不同，最后造成同一病人的精神鉴定得出的结论不同，并且重复鉴定的情形以及虚假精神病的情况。这就有可能引讼程序长期悬而未决，不利于合议庭对被申请人作出决定。
其次，鉴定启动程序的权利人不对称。“新法”将刑事诉讼中强制医疗鉴定程序的启动权分别赋予了人民法院，人民检察院和公安机关三机关，同时规定它们在精神病强制医疗审判进行过程中还享有重新鉴定、申请补充鉴定等权利，但是与此同时被申请人及其近亲属、被告、被告人、鉴定人都没有相应的启动的权利。从规定可以看出，鉴定启动程序分为两种，依职权启动和依申请启动，无论哪种启动程序，涉案人都无话语权。由此，这里的鉴定程序的设置明显有违程序正义的原则，造成两方当事人明显不平等的地位。因为在强制医疗程序中与一般普通的刑事诉讼程序不同，其对被告或被申请人还具有人身保护性，所以这里应该赋予相关当事人平等的启动权利。
1.3 强制医疗程序救济和监督困难
诚如以上所提及的，《刑事诉讼法》第287条对于审判阶段的救济规定：对强制医疗决定不服的被决定强制医疗的人、被害人及其法定人、近亲属，可以向上一级人民法院申请复议。当事人虽然被赋予了及所涉人员一定的救济权利，但是再具体的操作上，还是有困难的，对复议所采用的形式未做任何规定，究竟是否采用特别程序、如何组成合议庭、是否公开等，还是无法可依。此处的采用的复议程序是一审终审制的，对相关当事人权利的保护和救济是不利的。
对于监督而言，我国“新法”第289条仅规定，人民检察院对强制医疗的决定和执行实行监督。强制医疗程序是刑事诉讼的特别程序，与普通程序之间是对立与统一、个性与共性的关系。并且根据最高人民检察院《人民检察院刑事诉讼规则（试行）》（以下简称“《规则》”）以及“新法”第8条的规定，人民检察院对刑事诉讼的法律监督应当包括强制医疗的立案、侦查、审判、执行等刑事诉讼活动各个过程和整体方面。由此而言，检察机关对强制医疗程序的监督应该包括强制医疗的全过程以及与之有关的所有事项，但是显然“新法”如此简单的回答并没有解答人民检察院在强制医疗监督过程中所要做的具体事项。
2 我国刑事强制医疗制度的完善
2.1 扩大强制医疗对象的范围
2.1.1实施犯罪行为后出现精神失常的情形
在患精神疾患时实施犯罪行为的人无疑是强制医疗的适用范围。对于在实施犯罪行为以后出现精神失常的人，笔者认为也有必要纳入到强制医疗的范围之内。因为将精神失常的人与正常的犯罪嫌疑人羁押在一起服刑，不仅对精神病患者的安全得不到保障，对一般的犯罪嫌疑人的安全也得不到保障，同时也不利于精神病人的康复。作为刑事诉讼的一种特别程序，强制医疗程序和普通程序一样，也是以“保障国家安全和社会公共安全、保护人民，惩罚犯罪，”为目的。在刑事诉讼中赋予被告和犯罪嫌疑人应有的诉讼权利，给予让他们公正公平的审判和判决。但是在犯罪行为实施后，犯罪嫌疑人精神失常，其无法行使自己本应该有的诉讼权利，若在这种情况下再遵照普通诉讼程序进行，显然对此类人不公平，明显违反程序正当原则。同时，若把此类人纳入在强制医疗的范围内的话，还有利于防止犯罪嫌疑人及被告利用这一理由逃避刑法的处罚。
2.1.2具有刑事责任能力的精神的情形
对于患有精神疾患但是具有刑事责任能力的人。虽然我国刑法第18条第3款规定的“尚未完全丧失辨认或控制自己行为能力的”人，是依法“应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚”的。但是对如何执行没有规定，同样的新刑诉和监狱法中也没有规定。据此笔者建议区分对待。那些比较严重的且具有严重暴力倾向以及发病间隔较短的间歇性精神病人可以采取强制医疗措施，避免其对他人或社会造成进一步的侵害。而那些相对没有那么严重的间歇性精神病患者可以要求其家属严加看管。奥地利、瑞士、日本等国刑法典规定的保安处分（强制医疗）对象还包括责任能力降低的精神病人，而不仅限于无刑事责任能力人；蒙古国、德国等刑法典强制医疗的对象还同时包括无执行刑罚能力和无受审能力的精神病人。
2.1.3刑罚执行过程中犯罪人罹患精神疾病的情形
对于刑法执行过程中罹患精神病的人，笔者认为这种情形下可以转入强制医疗的程序。这样不仅有利于患者的康复，保障罪犯的人权的就医权同时也对一起执行刑罚的其他罪犯的人身安全是一种保障。
2.2 建立健全鉴定程序
对于鉴定程序，我国可以建立一个有精神疾病司法鉴定委员会，并且由法学专业人员、相关专业的医生、具有司法实践经验的法医和社会学专业人员等组成专家库。需要进行鉴定活动时，则在专家库中随机抽取若干名组成鉴定专家团队。国外学者研究表明，第一次鉴定对被鉴定人的偏见较多，往往做出不利于被鉴定人的结论。由此，可以参照日本的做法，同时设立确定的医疗机构，同时做出一份鉴定意见。只有所作出的鉴定结论一致，法官才可可以考虑采纳。
至于启动程序的权利人不对等。首先，相关当事人在刑事诉讼过程中可以申请司法机关启动精神病司法鉴定，申请补充鉴定和重新鉴定。司法机关应在规定时间内对于当事人的申请审查并给出书面答复，当事人还可以对被拒绝的申请鉴定申请复议。如此在一定程度上可以限制公检法的权利，同时也赋予被害人及被申请人相应的权利。
2.3 强制医疗的执行救济及监督程序的健全
首先，强制医疗执行机构。可以借鉴日本的做法，《医疗观察法》不仅设立了指定医疗机构，而且还设置了保护观察所等机构。这不仅可以解决安康医院压力大的问题，而且可以进一步帮助保障被强制医疗人。
其次，对强制医疗的解除程序。可以借鉴国外做法，例如：根据《德国刑法》第67e条规定，法院必须在一年内检查收容于精神病院者是否必须暂缓收容的继续执行、付以考验，且可以在一年期限内随时检查。再如，俄国如果犯罪后患有精神病，被取医疗性强制方法的精神病人被医务委员会认定已经痊愈，法院应根据医疗机关的鉴定意见，作出裁定，撤销正适用的医疗性强制方法，并解决依照普通程序将案件送交调查或侦查以及确定其为刑事被告人并将案件送交审判的问题。在医疗机关治疗的期间，应当计入羁押期限。据此笔者认为我国强制医疗的解除权应归于法院，但是康复医院或其他治疗机构认为患者康复可以向法院申请请求解除强制医疗的程序。
最后，监督程序。法院应及时告知检察机关派员莅庭监督。同时，对强制医疗机构工作人员对侵害其合法权利的行为，被强制医疗的人或其近亲属有权提出控告，在检察机关依法经过审查后，发现确有侵权行为发生的，应依法向其主管单位提出检察建议，构成犯罪的，依法追究或依法移送公安机关追究相关人员的刑事责任。
3 结语
强制医疗既是一项确保社会安宁、维护社会秩序的防卫手段，也是严重减损公民人身自由权利的干预措施。新刑诉法于2012年新增了强制医疗制度，可以被认为是一大进步，弥补了在实践中，真正的精神病人的不到救治的情形，也弥补了实践中犯罪嫌疑人、被告为了逃避刑事处罚的情形。但是，由于新刑诉的刚出台，势必会有一些空白点和缺陷。在参照《精神卫生法》的基础上，要切实发挥强制医疗应有的价值，实现强制医疗的制度化、体系化，希望早日完善我国强制医疗措施。
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