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篇1
1．3攻击原因精神症状影响41例，占66．13%;与病友闹矛盾10例，占16．13%;自知力缺失5例，占8．06%;护士态度问题2例，占3．23%;病房环境影响2例，占3．23%;药物不良反应2例，占3．23%。
2攻击行为分析
从以上对攻击行为发生原因可以看出，导致精神病患者攻击行为发生的主要因素是受精神症状的支配，而攻击的主要目标是护士。住院精神病患者攻击行为常带冲动性和突发性，这与精神病患者存在的妄想、幻觉、被控制感、敌意猜疑、易激惹等因素有关。因为患者在幻觉、妄想的支配下，感到自己正遭受迫害，从而做出对他人攻击和伤害的行为;患者自知力缺失，不适应医院环境，与病友闹矛盾以及抵制住院治疗等，也是导致其产生攻击行为的重要因素;此外，患者的一些心理需求或行为得不到满足，医护人员的解决手段或态度处理不当，他人的频繁活动等，也会导致攻击行为的发生;由于药物治疗过程中导致的精神运动性兴奋，也会导致少数患者产生攻击行为;对于女性精神病患者，尤有特殊原因就是月经周期的影响，因为月经可使病情复发，促使精神症状加重。雌激素水平的高低影响着女性的情绪变化，而月经前期是体内雌激素水平最低时期，最低水平的雌激素加重了女性精神病患者抑郁、焦虑症状而控制冲动和自杀的能力下降，容易使其产生自杀观念和攻击行为;加上女性感情脆弱丰富，易伤感，这些生理、心理特征成为女性精神病患者在月经前后容易发生攻击行为的生物学基础。
3护理
3．1关心新入院的患者首先应热情接待，住院环境及作息制度向患者逐一介绍，协助做好卫生工作;详细了解患者病史，全面掌握患者的病情动态，患者由于从关押单位转送到医院治疗，住院环境的陌生以及监管人员的改变，常感到焦虑与不安，护士应主动与其交谈，解释其病情;对情绪不稳定、自知力差及不愿住院的患者要多给予关心体贴，做好心理护理，使其对自身疾病有一定认识，从而产生亲切感，积极配合治疗，早日重返关押单位继续劳动改造。
3．2安抚易激惹的患者对于易激惹的患者，护士的接触方法尤其重要。在与患者交谈时需营造一种轻松愉快的气氛，以消除患者的戒备心理，在交谈过程中认真倾听患者的倾诉，避免使用过激性语言，以免激起患者的攻击行为。同时，对患者的过激性语言采取不辩论，不说理，不注意，但不过分迁就的方式。住院期间，尽量避免将易发生冲突的患者安排在同一病房，防止因争执等情况而引发攻击行为［1］。
3．3注重服药护理护士发药时要认真负责，做到“药物到手，服药到口，看药服下”;对有藏药、拒药行为的患者，要注意做好服药后的检查工作，不要训斥患者。在病情允许的情况下，对患者进行健康教育，让其认识服药的重要性，积极配合治疗，从而达到最佳治疗效果。
3．4掌握患者月经周期规律因为女性精神病患者的暴力倾向与月经周期有密切关系，因此，护士在工作中要建立起女性患者的月经周期登记表，这对预防攻击行为的发生具有重要作用。在每位患者的月经期前后，要严密观察其动作、行为及心理的变化情况，有无配合治疗护理及饮食、睡眠改变等，做到心中有数，班班交接，发现可疑情况，及时采取有效的措施，例如通过心理疏导，热情关心和安慰患者，耐心倾听患者的诉说，从而逐渐达到消除安全隐患的目的［2］。
3．5沉着应对发生攻击行为的患者当遇到患者发生攻击行为时，护士首先要保持清醒的头脑，在管教干警的陪同下，迅速到达现场，尽快制止患者的行为;当语言不能有效制止时，果断采取保护性强制约束措施;置单人房，派专职卫生员专岗看护;在保护期间，注意让患者保持舒适的，经常巡视查看约束带的松紧度，向患者解释保护性的限制约束是为了患者及他人的安全，而不是惩罚;对极度兴奋，虽经保护性强制约束措施仍谩骂大叫，躁动不安或吐口水的患者，应给其戴上口罩，或遵医嘱使用镇静药物;待患者安静并表现出合作态度后，可以解除保护性约束，并及时进行沟通，鼓励患者继续配合治疗及护理。
3．6充分的预见性护士在平时的治疗护理工作中要密切观察患者的言行［3］，对患者攻击行为的发生要有充分的预见性，尤其对新入院、躁狂症患者、近期有思想波动者、拒服药者、月经期患者等要重点观察，一旦发现患者语调高、坐立不安、挑剔、无理要求多或有怀疑、敌意表情时，护士应高度警惕，尽量避免刺激患者，有条件时安排患者到安静的场所，并及时把环境中可能的伤人或毁坏的物品移除，尽量不接触患者的身体，适当满足患者的一些合理要求，允许患者在限定的范围内活动。
3．7做好心理护理护士在治疗护理过程中，应视病犯为普通患者，一视同仁;及时了解患者的思想动态，做好健康教育，让患者了解自己的病情，这样有利于缓解患者的不良情绪;对冲动后冷静下来的患者，让她们讲述冲动原因和经过，以便进一步制订防范措施;平时鼓励患者积极参加各种工娱疗活动，减少或避免攻击行为的发生;根据患者的不同性格、爱好、特长等，针对性向患者传授如何缓解压力及控制情绪、如何应对愤怒等的技巧和方法等，以提高患者对自己行为负责的能力。
3．8严格安全检查精神科患者的安全管理是精神科护理工作的重中之重，每日应定期检查病房设施的安全，如有门、窗、床铺损坏应及时维修;平时加强对危险物品的管理，如刀、剪、绳(约束带)、输液用的玻璃瓶、打火机、棉签、药膏壳等锐利物品，用后及时回收，并不定期进行清点;新入院、外出检查或活动后回病房的患者，要严格检查危险物品，禁止危险物品出现在病区内;同时，定期开展护士防身技巧培训，严格带教新上岗的护士，尽量将受伤害程度减小到最低。
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1.1.2实验组管理方法实验组患者的管理方法在对照组的基础之上实施个案管理方法。主要包括（：1）组建个案管理小组：个案管理小组主要由医师和护士组成，也包括一些心理卫生人员和志愿者等，主要职责是根据每个人的特长，对患者实施个案管理；（2）对个案进行评估：主要从患者的身体和精神状况、对疾病的反应、社会和生活功能、药物管理等几个方面对患者的现状进行评估；（3）明确问题和目标：根据患者的评估情况，发现存在的问题，针对这些问题和家属协商共同制定管理目标并根据相应的指标对康复效果进行评价；（4）制定管理措施：具体说来，就是对患者的既往病史、心理和身体状况、用药依从性进行考察以制定用药措施；对患者的日常生活、家庭和社会关系、适应能力、职业状况、康复依从性和主动性检查进行考察以制定康复措施；（5）定期宣传督导：定期对患者及其家属开展心理健康知识教育、慢性病康复指导等活动。按计划完成既定管理目标，对完成情况实施督导。每月安排精神科执业医师对患者的精神和身体状况进行检查、调整或修改既定的管理措施和解决一些疑难问题，对个案管理的实施予以指导。
1.2评价标准分别采用SDSS和BPRS对患者的社会功能缺陷程度和精神病严重程度进行评价。SDSS包含10个项目，采用1～3分的评分方法，分值越高表明患者的社会功能缺陷越严重；BPRS包含18个项目，采用1～7分的评分方法，分值越高表明患者病情越严重。
1.3统计学方法所有数据采用SPSS17.0统计学软件进行处理，正态计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
管理6个月后，2组患者的SDSS评分比较，差异无统计学意义；12个月后，实验组SDSS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。管理6个月后，2组患者的BPRS评分比较，差异无统计学意义；12个月后，实验组BPRS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
篇3
2结果
2.1两组HAMD评分的比较观察组干预后的HAMD评分显著低于干预前及对照组干预后，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
2.2两组SCL-90评分的比较观察组干预后的SCL-90各项评分显著高于干预前及对照组干预后，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3两组治疗依从率的比较观察组的治疗依从率为86.0%，显著高于对照组的60.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
张丽的研究显示，精神病患者其发病诱因一般为心理上受到超过其忍受程度的创伤。张培芳的研究显示，在精神病患者诊治过程中，心理护理尤为重要。心理护理为护理人员通过与患者有效沟通，发现患者精神上的异常，然后有效应用医学心理学等方法帮助患者排除负性情绪，使患者心理上达到最佳的心理状态。
篇4
2．1医院感染现患率调查当日该院共有住院患者576例，实查561例，实查率为97．39%;发生医院感染19例，医院感染现患率为3．38%;各临床科室中以老年科感染发病率最高，为9．09%，其次是爱心病区感染率为4．32%，见表1。
2．2医院感染部位分布在19例医院感染病例中，以下呼吸道感染为主9例，占47．37%;其次是泌尿道感染5例，占26．31%。
2．3抗菌药物应用情况全院实查561例患者，84例使用了抗菌药物，使用率14．97%，老年科使用率最高20．78%;老年科和爱心病区以治疗用药为主，男科、女科以预防用药为主;Ⅰ联用药占46．43%，Ⅱ联用药占36．90%，Ⅲ联用药占16．67;住院患者抗菌药物的应用均控制在50%以内。
3讨论
3．1医院感染现患率本次调查结果显示，实查561例，实查率为97．39%;发生医院感染19例，医院感染现患率为3．38%;医院感染现患率不高，基本反映了该院医院感染状况的实际。这与王灵红等所报道的现患率3．83%相接近。医院实查率和现患率均符合卫生部《医院管理评价指南(2008版)》中医院感染现患调查实查率≥96．00%和医院感染现患率≤10．00%的要求。
3．2医院感染科室与部位的分布调查临床科室中以老年科感染发病率最高，为9．09%，其次是爱心病区感染率为4．32%;发生感染的部位以下呼吸道感染为主9例，占47．37%，这与国内许多报道相一致;其次是泌尿道感染5例，占26．31%。主要的原因为:老年科的患者年龄偏大，自身各组织器官功能逐渐减退，对病原菌的抵抗力减弱，对疾病易感性增强;爱心病区患者的来源比较特殊，主要为流浪乞讨、民政救助、三无人员等，患者个人卫生差，进食没有规律，营养跟不上，导致机体抵抗力下降，故也容易发生医院感染。
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近年来，随着医学的发展与进行，精神科护理模式也逐步实现了从生物到心理再到社会医学模式的转变。人性化护理服务理念正逐渐深入到精神科护理工作中。精神科护理是基础护理的一个分支，人性化护理是在基础护理的基础上增加人文关怀、把精神病患者当作“完整的人”看待，尽量满足其需求的、以患者为本的护理服务。该理念对患者特别是精神病患者护理人员职业人文关怀素养提出了较高要求。笔者仅就当前精神病患者护理人员职业人文素养方面的研究进行元分析。
一、概念界定
（一）精神病患者护理
精神疾病是一种特殊的疾病，患者在认知、情感、意志和行为方面有异常表现，致使其工作、学习、生活能力下降，社会功能减退，得不到应有的重视甚至被遗弃。对精神疾病患者的护理，技术性操作较少，主要以日常生活护理为主。精神病患者虽受病态的情感、思维影响而行为异常，却有着正常人的认知和需求。由于受到歧视，他们对尊重和情感的需求更为强烈。精神病患者对人文关怀的需求较之常人更为强烈，护理人员尤其应对患者给予人文关怀。
（二）人文关怀素养
“人文”即重视人的文化，是人类文化中先进的价值观及其规范。素养是指经常修习涵养，也指平日的修养。人文素养即对人类文化中先进价值观及其规范的修习涵养，是一种深植于内心、设身处地为别人着想的善良，集中体现在尊重人、关心人、爱护人的良好品质。护理人文关怀素养的本质是一种具有专业道德情怀的价值观，具体表现在人际互动的行为中，如将患者当作生理、心理、社会的综合存在，能够在患者疾病、遭遇与疼痛时给予帮助并使患者认识到自身生命存在的意义，从而获得较高的生理、心理与精神和谐，以保护、增强与维持患者的生存质量。表现为对人生命的尊重与爱护、对生命健康的关爱与呵护、对生命健康权利的敬畏与尊重。人文关怀是基础护理的本质，是护理的本源。
（三）元分析
元分析是应用特定的设计和统计方法对以往的研究结果进行整体的和系统的定性与定量分析，是回顾性与观察性的，是对传统综述的一种改进，是概括以往研究结果的方法，包括大量的方法和技术，具有全面、系统和定量的特点，可用来对以前的具有不同研究设计的和不同时期收集到的资料进行整合。相对传统的文献综述，元分析是一种定量的综合文献的方法，可以在很大程度上克服传统文献综述中存在的一些问题。元分析以原始研究结果为单位，设计严密，强调对相关研究进行全面的文献检索，有明确的文献纳入和排除标准，系统统计所有的研究结果，并在此基础上对统计结果进行讨论得出结论，这样就尽可能地避免了人为的主观性，使研究结果更加科学、客观和准确。
二、研究方法
（一）抽样
本研究在中国知网（CNKI）的中文期刊、中国博士学位论文全文数据库、中国优秀硕士学位论文全文数据库、中国重要会议论文全文数据库，国际会议论文全文数据库中，以“护士人文素养”为主题，搜索了2005年10月1日―2016年6月10日的研究论文，共搜索到2300篇。其中，以“护理人员人文关怀素养”为主题，搜到1707篇，再以“精神病护理人员人文关怀素养”为主题，共搜到105篇。去除不相关样本，共获取57篇与本研究密切相关的样本。
（二）分析单位
本文以搜集的研究论文为分析单位，从关注度、发表年份、数据库来源、研究指向、研究结果五个维度对“分析单元”进行分类和编码。五个维度的具体操作性定义如下：（1）关注度。学术关注度是指同一个课题或者题目的期刊更新数。本文分别对“精神病患者护理”与“护理人文关怀”两项主题的学术关注度进行了统计；（2）发表年份。对每篇论文按照发表年度编码，从2005―2016年每年的数量分析人们对精神病患者护理人员的人文关怀素养的研究程度，同时分析对该主题研究的发展趋势；（3）数据库来源。按照中文期刊数据库，中国博士学位论文全文数据库，中国优秀硕士学位论文全文数据库，中国重要会议论文全文数据库，国际会议论文全文数据库中4个数据库的不同层次与价值，分析各数据库中论文的分布情况，判断现有研究成果的研究动机、研究层次、研究价值；（4）研究主题。分析现有研究内容与结论，总结出研究主题。主要分为实践性研究和理论型研究两大部分，其中实践性研究包括管理和应用两方面内容。
三、研究结果
（一）关注度
CNKI“精神病患者护理”学术关注度统计如图1所示。
从关注度上可以看出，针对“精神病患者护理”和“护理人文关怀”两类主题的关注度呈整体上升趋势，特别在2013-2014年间达到高峰。但“精神病患者护理”的关注度在2015年下降较快，“护理人文关怀”的关注度在2015年也有所下降。
（二）发表年份
自2005年以来的11年间，关于精神病患者护理人员人文关怀素养的研究总体数量呈增加态势，运用CNKI学术趋势分析统计软件检索发现，以“精神病患者护理”“护理人文关怀”为主题的研究论文逐年上升，但并非持续上升，中间有关注度上的起伏。具体发表年份及相关主题论文学术趋势分析如表1、图1、图2所示。但是，以“精神病患者护理人员人文关怀素养”为主题公开发表的研究论文数量明显偏少，CNKI分析趋势分析软件检索表明，论文数量不足以进行学术趋势分析。
这11年间对相关主题的关注度及研究的起伏变化有着一定的政策背景与文化背景。2005年，我国卫生部明确提出加强护士队伍建设，将护理关怀人文思想落实到护理实践中。2007年，卫生部在医政工作会议上再次提出，医院要在护理服辗矫孀黾讣使患者受益大、感受深的实事，将人文关怀融入护理工作中，服务于细微之处。这进一步强化了护理工作中的人性化服务意识。2011年，《中国护理事业发展规划纲要（2011―2015年）》（卫医政发〔2011〕96号）指出，到2015年，全国所有三级医院和二级医院全面推行责任制整体护理的服务模式，落实护理职责，加强内涵建设，进一步深化“以病人为中心”的服务理念，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。2015年，卫生部印发的《中国护理事业发展规划纲要（2011―2015年）》强调，要进一步落实“以病人为中心”的护理理念，提高优质护理服务内涵，加强专科护士的培训，提高护理人员的信誉度，让住院患者不仅有主管医生，还要有自己的护士。可见，研究论文数量上与相关政策的出台及人文思想普及的程度呈正相关。
（三）数据库来源
相关论文在中国知网（CNKI）的中文期刊数据库、中国博硕士学位论文数据库、中国重要会议论文数据库中的分布情况见表2。
数据库中，期刊论文占72%，这些研究者多为一线护理工作人员；会议论文的比例为28%，这些研究者多为与护理相关的管理人员，如护士长、护理部主任等。这两类研究的动机多为基于实践问题，特别是护士人文素养在实践中的运用及效果为主的研究；硕士论文和博士论文的此项研究为空白。
（四）研究主题
根据精神病患者护理人员的人文关怀素养的研究主题，现有研究可分为两大类主题，即实践研究（包括管理和应用型研究）和理论研究。研究论文分布如表3。
上表显示，基于护理工作实践的应用研究数量最多，占81%，研究者多为一线护理工作者；而基于管理视角的研究数量较少，只占7%，研究者多为医院管理人员；基于人文素养理论的研究占12%，多为对护理实践的思考和总结，研究者多为承担课题项目的护理工作者。
四、结论与讨论
（一）需重视对精神病患者护理人员人文关怀素养的培育
研究论文关注度与发表年份的数据表明，研究论文与国家的政策导向密切相关。除国家在政策上引导外，各级各类医院均应重视护理人员人文关怀素养的提升。特别是精神病患者护理专业的医院，只有提升护理人员人文关怀的素养，才能实现“十三五”规划“深化优质护理服务、提高护理服务质量”的要求，满足各类患者的人文关怀需求。
（二）需提升对精神病患者护理人员人文关怀素养的研究水平
从研究论文数据库来源看，本主题现有研究者多为一线护理工作者，这些人多为专科学历，部分为自学大专、本科学历，研究水平有限、研究质量较低，多局限于护理实践过程及实践经验的总结，普遍缺乏对实践经验的深入思考及总结提升。部分承担课题的研究者，也因缺乏扎实的研究功底、科学的研究方法、严密的逻辑思维而导致研究成果水平较低。
因此，要提升相关论文研究水平，需要进一步优化护士队伍结构，强化在职培训，并提升研究生、博士生层次护士比例，夯实理论研究基础，才能保证相关研究的动力充足。
（三）需重视对精神病患者护理人员人文关怀素养的理论研究
篇6
一、精神病护理学进展。国际精神病与精神卫生护理联盟关于约束、隔离精神病患者的原则。
1、ispn认为患者有权保持尊严、获得关爱、高质量的护理。注册护士应提倡和保护患者的权利；任何精神卫生机构应将患者权利以通俗懂的语言置于显着的地位。
2、应有合格专业护士，实行24小时责任制护理。ispn认为约束与隔离只有在其他手段无效、无法保证安全的紧急情况下使用。
3、所有患者在病程中应接受全面评估，包括生物学因素、环境因素及行为方面、评估发育水平，既往精神创伤史，共患疾病，基础行为水平。
4、提倡依靠环境，设施尽可能保证安全及减少约束。
5、护士应接受行为评估，各年龄段用药，安全监控等专业培训，应接受对攻击行为评估和干预的培训，如症状的识别，语言干预技巧，选择最小约束的思考策略。
6、需完善制度及机构对工作人员涉及攻击的反应。
8、资深注册护士是最佳再评估人，可以观察记录患者的日常行为试行解除约束后评估。
9、约束时不得遮挡患者面部，不得单独约束或隔离儿童，被约束的患者至少每2小时应活动其身体，必须提供给饮水，解便及测量生命体征。
10、有内外科疾病的患者应尽可能用其他手段代替约束以策安全，约束后1小时内必须告知医师或执业护士。
11、约束或隔离的决定应即刻通知家属，应予书面通知，不应以约束为理由阻止家属访视。患者及家属合作制定治疗护理计划，治疗护理计划是否正规、是否适合患者特点应受到监控。
12、使用约束或隔离时护士应接受患者的询问及给予清楚明白的解释。益处：促进对症状的认识、促进解决问题、提高冲突解决技巧，可减少约束对患者的负性心理体验。
13、精神卫生机构应收集约束，隔离的效果资料，以帮助改进有关指南，需要在循证基础上研究约束，隔离的有效性。
14、应警觉掩盖之下的“零容忍”规则，这将造成很多副作用及意外。
二、睡眠中危急状况的识别与护理
怎样看病人睡觉？
护理要点：
1、对所有病人的身体状况、病情、主要用药都要有一定了解，对睡眠过程中有可能发生的紧急情况有预感性。
2、重视对睡眠的观察：“窗口”，有无主观性失眠、有无打鼾及鼾声特点、有无表情和动作异常等；
3、与医生做好沟通，及时反应病情变化、“清醒”地执行医嘱；
4、重点病人的护理：睡姿、防护、观察生命体征和引流搐等；
2、做好解释、安慰和心里支持工作；
3、重视自身的睡眠；勿误导患者。
三、护理文书相关问题中的病情记录常见缺陷
欠准确：如；护理记录为“发现患者呼吸困难，要求吸烟，在大厅行走。”医生记录：“患者自诉呼吸困难，要求护士给烟抽就好，未见呼吸急速，缺氧表现”；
欠具体：如护理记录为“已认真检测心率、心律”，但没有具体的心率值和心跳节律的记录。
用词不当：如“未见抽搐行为”。“情绪不协调”。
抄袭检查结果没有护理意义：有时还抄错，例如：心电图报告非特意性st—t异常，护士写成“特意性st—t异常”。
语句组织欠妥，造成错误意思：“仍有饮酒欲望，按医嘱予凯西来利血生，沙肝醇等药治疗”。
欠全面：记录中有防压疮护理，但没有写皮肤情况。
病情观察无连惯性：例如；一些药物不良反映、腹痛、咽痛等情况，无跟踪记录。
护理措施不彻实际：例如“四肢肌张力高，已瞩病者放松”。患者便秘写：“瞩多饮水”，建议改为“督促病人多喝开水，或瞩陪护予多喂开水”。
自暴滥用约束：例如：“病者主诉没有不适，已告知医生，未见三防行为，按医嘱予2条短带保护性约束”。保护性约束没有医嘱，解除约束后，未停医嘱。保护性约束病人无跟踪记录。
语句欠条理，表达不清楚：例如“三脂偏高，戒糖饮食”。
特殊病情没有交班：例如：病人空腹血糖2.2mmol/l，没有交班。
记录用方言：如：“烂饭”。
在疾病高峰期，护理措施为向病人讲解相关精神病知识，不适宜。
护理记录过期、留空行、字体太小、字体不能辨认、签名字迹不清。
四、护士身心健康的维护
（一）提高管理者的支持
是影响个人工作满意度和心里健康最有效的方式。
1、维护护士人才身心健康的基本对策；
（1）制定特殊岗位的人才政策；
（2）推行一线留人的优先对策；
（3）解除后顾之忧的保障措施；
（4）维护身心健康的咨询机构；
（5）提供调控护士人才职业心态的良好环境氛围。
2、注重护士心理、社会、伦理等方面知识的教育：*
（1）注意提高在职护士，尤其是基层医院的社区保健护士与人沟通的技巧，加强护士心理卫生保健知识教育，掌握自我心里调适技巧。
（2）在发生各种冲突时，找有类似经历的同事，关心自己的亲属或朋友倾诉，使自己的苦恼得到宣泄、疏导而减轻精神压力。
（二）护士心理健康自我维护的措施
1、培养乐观的阔达的人生态度；
2、加强学习，提高自身的心理品质；
3、调节好自己的情绪；
4、创造良好的人际环境；
5、社会舆论的正确导向；
6、生活中注意劳逸结合。
论文交流部分，有两篇交流论文使我有深刻的体会，
1、带教精神科新护士的体会：
篇7
雅斯贝尔斯(Karl JASPERS 1883-1969)为德国精神病理学家、心理学家和哲学家。他对20世纪精神病学的理论和实践产生了深远的影响。因此，除了克拉培林、弗洛伊德和布洛伊勒，人们通常把雅斯贝尔斯视为现代精神病学的“伟大创始人”。
一、精神病治疗与研究
1908年，雅斯贝尔斯以《思乡与犯罪》一文获海德堡大学医学博士学位。适逢毕业，海德堡精神病院院长F.尼塞尔对他的博士论文十分欣赏便收他为助手，这样雅斯贝尔斯就在海德堡精神病院工作了6年(1909-1915)。
当时，海德堡精神病院由于有E.克拉培林、F.尼塞尔而成为德国最重要的精神病研究与治疗中心。由于患有慢性支气管炎，雅斯贝尔斯可以不按医院规定的时间工作，准许参加所有的研究讨论、参加集体查访、听病人病情介绍，参加关于诊断鉴定的研讨。此外，他有一个供实验用的房间，他可以选择自己感兴趣的东西进行独立研究。他是大学生精神疾病病房中关于精神疾病和心理障碍的法律鉴定人和医生。因此，他得以察知精神病治疗学的一切方面：心理学、社会学以及教育学诸方面。在医院“严格的科学精神”激励下，雅斯贝尔斯很快成为一名既有理论修养又经验丰富的精神病医生。据信，他当时作出的一系列精神疾病的法律鉴定和诊断至今还收藏在海德堡精神病院中。
1913年，雅斯贝尔斯以《普通精神病理学》一书从W.文德尔班那里获大学心理学授课资格。
1915年，他离一了医院，1916年任心理学副教授，1917年任哲学副教授。这期间，海德堡大学医学系曾聘他作尼塞尔的继任人，由于健康原因，他不得不辞退聘书。但是自转向心理学、哲学以后，他依然关注精神病学的理论和实践。除了修订再版《普通精神病理学》（1920、1921、1946）之外，他在许多著作中探讨了精神病学的重大题材。这些著作有《世界观的心理学》(1919)、《哲学》(1932)、《精神分析批判》(1950)、《技术时代的医生》(1958)等。尤其是，关于诸精神病患者的病理报告又一次为精神病理学的一个特殊领域奠定了基础。这些报告有：《斯特林堡与梵．高》(1922)、《尼采》(1936)、《预言家埃策奇尔》(1947)等。
雅斯贝尔斯精神病理学研究的第一个成果是他的博士论文《思乡与犯罪》（1909年付印）。1910-1913年，他除了发表许多关于近代精神病治疗学文献的短评之外，还发表了一些重要文章：《论发展与过程》(1910)、《智力测验的方法与低能的概念》(1910)、《分析幻觉时的真实性与现实判断》（1911、1912）、《患精神分裂症时命运与精神病之间的因果关系及可理解关系》(1913)、《真实的知觉》(1913)等。这些文章（后被汇集成《精神病理学文章》一书出版，1963）成为雅斯贝尔斯《普通精神病理学》一书的基本骨架。
《普通精神病理学》初版于1913年，被认为是科学精神病理学的奠基之作。此书的问世标志着精神病理学第一次形成为一门科学，直到今天此书依然被视为每个精神病理学讨论的基础。自问世以来，《普通精神病理学》一书不仅对德国精神病学，而且对世界各国的精神病学实践产生了广泛影响。1928年、1951年、1964年，此书被分别译成法文、西班牙文和意大利文。期间，早期精神病理学作品还被译成日文、西班牙文和英文。迟至1963年，此书才由赫尼克、汉密尔顿译成英文。但是，早在1933年W.麦耶—格罗斯流亡英国时，英国精神病学界就已关注起雅斯贝尔斯现象学的精神病理学了。尽管雅斯贝尔斯著作的英译本同时在美国出版，但其影响似乎有限。究其原因，客观上精神分析在美国长期占统治地位，无形中形成了一道严密屏障；主观上，雅斯贝尔斯的康德式思维方式和写作风格也不易为美国人理解。然而，情况正在改变。近20年来，精神疾病症状学的作用和影响明显加强，因此在美国诊断学研究中出现了一股新的临床精神病理学趋向，开始接受雅斯贝尔斯为代表的古典海德堡学派的经验描述传统。
二、雅斯贝尔斯精神病理学产生的历史背景
精神病学的研究对象是复杂的精神疾病，某一历史阶段精神病学的发展不但取决于当时医学科学水平，同时与当时占统治地位的意识形态、哲学思想关系很大。因此，首先应从20世纪初德国精神病学的历史状况中理解雅斯贝尔斯的精神病理学著作。
19世纪上半叶，精神病学中整体人类学观点占统治地位，与此相应，精神疾病被理解为源于人的生活关系的疾病。但是，自19世纪后半叶起，随着自然科学的迅猛发展，精神病学也同其他医学学科一样发展为一门自然科学。自然科学的精神病学倡导因果说明模式，坚持从脑病理基础中推导出心灵事件。与疾病概念相适应，心灵疾病被视为直接的躯体后果或躯体伴发的心灵疾病，从而心灵疾病被认为是病理解剖学障碍、病理生理学障碍的副现象。进言之，科学努力的目标在于确定疾病单元，并尽可能将这一单元的症状学、病源学特征与脑器官紧密联系起来。W.格里辛格、T.麦尼特、C.韦尼克、V.克拉夫特—埃宾斯等人的临床概念，集中体现了这种自然科学的精神病学模式。
从总体上看，E.克拉培林的精神病学也属于自然科学的躯体派传统，但它已标志着躯体病理学取向的精神病学开始转向临床描述和现象学取向的精神病学。克拉培林以严谨的科学态度积累临床资料，第一次将躁狂—抑郁症与早发性痴呆（精神分裂症）区别开来。尽管他也确信心灵障碍的根据在于脑作用的病理改变，但与当时许多自然科学取向的精神病学家们的思辨态度不同，他坚持临床观察和经验描述的基本立场。
19世纪末至20世纪初，由于哲学解释学、现象学、精神分析等理解方法的兴起，自然科学的精神病学模式开始受到冲击，促使心理学理论从实验的生理心理学理论进入到现象学理解的整体心理学理论。在这世纪性“心理学危机”和转向中，雅斯贝尔斯通过精神病理学方法的系统化，通过把现象学—理解概念导入精神病理学，进一步削弱了自然科学的精神病学模式。
雅斯贝尔斯开始他的研究工作时，精神病治疗学还处于一种临床经验的水平，没有统一的科学体系。格里辛格认为“精神病是脑病”；克拉培林把精神病分为早发性痴呆与躁狂—抑郁症；弗洛伊德的分析精神病治疗法，尽管遭到广泛指责，但这时已开始尖入瑞士和德国；E.布洛伊勒试图把分析的理解进一步推广用于精神分裂症；R.高普根据性格、环境、遭遇来解释癫狂症；E.吕丁认为疾病的遗传因子对精神分裂症有重要意义。整个的这一门科学现出一派混乱，解剖学、生理学、生物遗传学、分析学、神经学、心理学、社会学等等各种解释，众说纷纭，毫无定论。此外，理论忽而形成，忽而被忘却，变幻不定；人们使用各种不同的术语；有人试图把上述所有方法都使用起来，但又不知这些方法之间的界限和联系。
雅斯贝尔斯对精神病学的现状极为不满，他深感精神病学的思维“停滞不前”。因此，他的基本要求是，凡研究精神病理学的人必须首先要学会思维。必须找到一种能够清晰地描绘病症而且能够重新认识描绘这种疾病的语言，同时还必须弄清何谓理论、何谓科学、何谓方法、何谓理解。于是，1911年当主治医生A.威尔曼斯请他写本精神病理学教科书时，雅斯贝尔斯便欣然允诺。两年后，《普通精神病理学》一书便问世。此书的宗旨是，根据方法论秩序从概念上澄明精神病理学的认识状况。
三、雅斯贝尔斯精神病理学的基本思想
康德哲学是雅斯贝尔斯精神病理学著作的哲学基础。按照康德哲学，世界是全体，是理念。据此，雅斯贝尔斯认为“人的全体”是哲学的对象。精神病理学关于人的知识总是有限的，并不存在系统的精神病理学知识或包罗万象的精神病理学理论；世界上的一切知识都涉及特定的对象，都要求具有正确观点的正确方法。所以把任何真理绝对化都是错误的，造成这种错误的原因是把特殊事物的客观存在等同于绝对存在，把对象等同于存在自身。因此，精神病理学家必须获取可靠的科学态度，必须用科学概念把握现实，以科学范畴概括现实。只有对特定知识采用特定标准，人们才能获得关于心灵现象的有效知识。这种方法论上的自觉意识防止精神病理学家把特殊的对象知识转普为教条主义的绝对知识，使他们意识到理论自身的意义而从特定理论的束缚中解放出来。
对于雅斯贝尔斯来说，心理学理论仅仅是人们为了推断心灵基原而构想的可能的“想象”和“图画”，心理学理论的合理性仅仅在于这种设想的可使用性，而不在于它们所设想的东西的可能的实在性。因此，他全面彻底地抛弃了那些把某个有限的实在直接当作基原的那些理论，例如那些“脑神话学”。他认为，任何一种理论都有其特定的适用范围，关键是在这些理论的可用性的范围内正确地使用它们。如果把一种本来在有限范围内有意义的理论加以绝对化，这种理论就会变成一种“全体知识”，一种“信仰”。
在雅斯贝尔斯那里，认识心灵生活的科学方法是理解(Verstehen)和说明(Erkl＠①ren)。理解与说明并重，且仅仅适用于有限的心灵领域。根据狄尔泰、M.韦伯和早期胡塞尔的方法论学说，雅斯贝尔斯把现象学方法引进精神病理学研究，使之与自然科学的说明方法并行不悖，促成了精神病理学中的理解与说明的方法二元论。
“说明”领悟心灵事件的基原，追索客观化的、因果规律性的心理关系。如果在心灵中心理学地、或在大脑中生物学地发现了一个心理状态或心理障碍的原因，那么便可以说，这个心理状态或心理障碍得到了说明。例如，某些心理障碍的原因可以是化学的——大脑中缺乏某种材料，也可以是物理的——大脑受到损伤。因此，在“说明的心理学”中，人们循着因果链去探索外在于意识的原因，往往把某一化学原素或物理事件视为某一心灵事件的原因。雅斯贝尔斯把脑颅、特别是大脑皮层中高度复杂的生物学作用设想为心灵事件的前提，但他强调，心灵进程的直接的躯体基础是不可认识的。
借助说明，可以把握“过程”(Prozess)即不可治愈的精神疾病事件。过程意味着迄今为止的心灵发展中，突然出现了逐步改变心灵活动的全新的东西，某些异物“嫁接”到人格上。一个过程是不能理解的，必须去说明。雅斯贝尔斯区分了两种过程：心灵过程与器质性脑疾病过程。前者，如精神分裂症改变心灵生活而不破坏心灵生活；后者，如痴呆过程则破坏心灵生活。总之，过程是一种心灵关系，对此须从脑事件或外在于意识的事件加以因果性说明。
无论何处，凡是认识最终以“外在的因果性”即以原因为根据的地方，认识都是一种说明，反之，只要认识的基础是一种“内在困果性”，是一种动机，那么认识就成了理解。理解是对心灵现象和关系的同感再现。理解即“同感理解”，它建立在一种直接的“明证性”(Evidenz)基础上。
现象学理解旨在直观地再现病人意识中的直接所与物，为此它必须对一定的心灵现象进行“挑选、限制和区别”。在此，必须中止所有自然科学和心理学的假设，甚至也不追究心灵关系。在静力学理解中再现心灵的横断面即“心灵的质”，雅斯贝尔斯称之为“现象学”。现象学构成理解心理学的方法论、概念论基础。雅斯贝尔斯把现象学称作“主观心理学”，并把它与“客观心理学”对立起来。与主观心理学不同，客观心理学是从感官可觉察的客观事件出发，接近其他个体的心灵生活。
如果说现象学的静力学理解仅仅致力于零星的心灵的质，那么发生学理解则致力于心灵的关系。发生学理解旨在再现心灵的纵剖面，以期把握“心灵的东西如何以明证性从心灵的东西中产生”。通过“设身处地”、“同感”，发生学理解把心灵关系证明为“可理解关系”、“可同感关系”或“心理学的关系”。在此，可理解关系通常是能够测定个别关系的“理想型”(Idealtypus)关系。雅斯贝尔斯区别了两种理解：理性理解与同感理解。如果思维的内容按照逻辑规则产生，理解到动机逻辑上是手段——目的的关系，那么这种理解就是理性的理解；如果只是通过理解者对对象的移情，动机才清楚，那么这种理解就是同感理解。
理解的主要依据在于理解者自身的主观体验。他要理解如何从印象中产生出感受、从感受中形成希望、狂想、恐惧等心理状况。通过认识可理解关系，发生学理解领悟到“人格的发展”(Entwiklung einer Pers＠②nlichkeit)。人格的发展，其特征是它本身就是可理解地发展的。因此，如果一个人在其一生中没有不可理解的、产生新东西的“大波折”，便可以按照他的秉性来理解他的一生。
从理解与说明这一方法论分立中产生出心灵现象的原则性区分：发展与过程。把发展与过程区分开，是通过克拉培林为世人所知的。但是，重要的是雅斯贝尔斯通过这一区分，得出了一条对精神病学的发展具有深远意义的假定：理解的局限性与说明的无限性。由于主观移情能力以及客观可移情性这两个方面的限制，理解到处受到局限。反之，说明没有确定“原则性界限”，它由于对象的缘故而成了包罗万象的东西。这样，无法再理解的时候，却可以说明。
“可理解性”(Verst＠①ndlichkeit)与“不可理解性”(Unverst＠①ndlichkeit)的标准是“明证性”，即一种主观标准。因为一方面，作为全体，可理解关系也会经历某种因果说明。另一方面，在“心理过程”范围内，也存在可理解关系。因此，在同一心灵关系之内，说明与理解可交错把握。但原则上，理解的界限就在心灵关系在人格发展中得不到整合的地方，即过程刚刚开始的地方，例如，先天性经验性格的现实，器质性疾病、精神病、生存现实等。简言之，心理学理解的界限就在生物学的因果机制起作用的地方。
对雅斯贝尔斯而言，关于可理解性（心灵发展）与不可理解性（心灵过程）的区分，至多是描述性症状学的划分，而不是疾病分类学的划分。但是，根据雅斯贝尔斯关于“可理解性”与“不可理解性”的区分，也可用作一种鉴别诊断的标准：可理解性—发展—神经症（或非精神病的心灵生活）；不可理解性—过程—精神病。因此，根据这一区分，雅斯贝尔斯以后的精神病学、特别是K.施奈德学派进一步区分了“非病态偏离”（同感关系、反应、人格发展等）与精神疾病（不可理解的、只能加以说明的过程）。
雅斯贝尔斯倡导和坚持临床精神病理学即精神疾病的症状学。他的一个基本论点是，精神病学的诊断依据是精神疾病的症状，因此疾病单元及其诊断图式必须建立在单个症状和综合症状基础上。
单个症状(Einzelsyptom)是静力学意义上可确定、可观察的基本现象。例如，“木僵”：意识清醒、无反应；“躁狂症”：运动性激动、狂欢；“精神错乱”：语言无连贯性、行为不可理解；“偏执狂”：妄想、幻觉。判定综合症状(Symptomkomplex)的主要标准是“共发频繁性”和“异质性内容的蔓延”。雅斯贝尔斯把综合症状归纳为三类：(1)器质性综合症状。例如，“柯萨可夫综合症状”、脑震荡后虚弱症状、各种器质性痴呆等；(2)意识改变综合症状。例如，谵妄、各种精神错乱、朦胧状态等；(3)反常心境综合症状。例如，躁狂症、抑郁症。此外，雅斯贝尔斯还注意到了一系列“过渡症状”和“附加症状”。
根据单个症状和综合症状，雅斯贝尔斯构想了关于精神疾病的“诊断图式”(Diagnoseschema)。雅斯贝尔斯把诊断图式的内容概括如下：(1)伴发心灵障碍的躯体疾病，如脑疾病、伴发症状性精神病的躯体疾病、各种中毒性躯体疾病；(2)重精神病，如真性癫痫、精神分裂症、躁狂—抑郁症；(3)精神变态独立的反常反应、神经官能症和神精症症状。
在雅斯贝尔斯之前，人们对诊断图式已有所了解，但首先从科学方法论角度加以反思和系统表述的是雅斯贝尔斯。这一诊断图式经某些修正后为当代诊断学和分类学普遍采用。
四、雅斯贝尔斯对当代精神病学的影响
雅斯贝尔斯所倡导的临床精神病理学即精神疾病的症状学方向对现代欧洲以及世界许多国家的临床精神病学产生了巨大而深远的影响，并开创了欧洲临床精神病学的新纪元。他的主要功绩在于指出精神疾病的临床诊断的基础是精神疾病的症状。精神科医生在临床诊断中，首先要做症状学诊断，然后结合人格特征、病史、病因以及症状动态发展病程，从而进一步确定疾病分类学诊断。所以客观地判断精神症状，对精神科医生具有特别重要的意义。由于此，雅斯贝尔斯的临床精神病理学被认为是临床精神病学发展的一个里程碑。
雅斯贝尔斯把现象学方法应用于精神病理学研究，奠定了精神病理学中的现象学研究方向。他的现象学的精神病理学，强调收集和检查异常精神状态必须根据可观察到的精神病人的行为表现，以及病人有意识的心理体验所表现出来的现象，强调要尽量避免主观猜想。
方法论和分类学是雅斯贝尔斯精神病理学的主要成就。他创造和描述了各种方法并有意识地进行各种各样的探讨。他通过区分可理解关系和因果关系、理解与说明、发展与过程等，指明了通达心灵生活的基本途径。他的方法不仅仅是理解—说明的二元论，而是三步骤：现象学描述—心理学理解—因果说明。这三重方法集中标明了海德堡学派精神病学的方法论特征。
精神病学界长期关注的焦点之一是内源性精神病的“躯体基础”问题。鉴于“基础”问题的复杂性，雅斯贝尔斯在区分“可理解关系”与因果关系时，最终把这个问题搁置一旁不顾。在他那里到处显示出克拉培林躯体学观点的踪迹，但他通过可理解标准中的“主观性转向”淡化了“躯体学派”与“精神学派”之间旷日持久的对比。因此，他的精神病理学标志着精神病学理论从克拉培林原初的疾病分类学概念进入到描述性症状学研究。
雅斯贝尔斯的精神病理学直接启迪了K.施奈德的精神病理学思想。1950年施奈德发表了《临床精神病理学》，此书被认为是雅斯贝尔斯精神病理学思想的具体应用。此书除了重申雅斯贝尔斯业已阐明的基本观点，还澄清了许多临床疑难问题，为科学的临床精神病理学的日常实践提供了可能性。
像雅斯贝尔斯一样，施奈德也认为精神疾病的症状分析是临床诊断的唯一基础。但是，在评估躯体症状与心理症状的作用问题上，他强调躯体症状诊断的优先地位，其结果，在他那里，雅斯贝尔斯的描述性精神病理学便失去了疾病分类学上的中立性，被卷入到一场内源性精神病本质的争论中去。施奈德学派认为心灵疾病本质上是一种躯体事件，进而假定内源性精神病也有其躯体基础。根据雅斯贝尔斯的二分法即理解与说明、可理解心灵关系与不可理解心灵关系、发展与过程的区分，施奈德把心灵障碍区分为病态心灵障碍与非病态心灵障碍。并且，由此进一步把器质性精神病与内源性精神病归结为病态心灵状态，而把反应、发展和人格变异归结为非病态的正常偏离。在他看来，雅斯贝尔斯的可理解关系就是量的心灵病态，而不可理解的因果关系则是质的现象。原则上，两个领域非此即彼，不能互相过渡。
像雅斯贝尔斯一样，施奈德也划清了可理解关系领域与因果关系领域。但是，他受M.舍勒“同感学说”的影响，用“意义关系”、“意义连续性”、“意义合法性”等概念代替了雅斯贝尔斯的“可理解关系”概念。施奈德认为，在过程和精神病病例中，生活史的意义关系是中断着的。因此，并非所有心灵关系都需要经历“发生学的重新体验”，而对于过程诊断来说，发生学的不可重新体验性也未必总是先决条件。施奈德区分了精神病的此在与如此之在(Sosein)、精神病的内容与形式，这一区分最终限制了雅斯贝尔斯关于发展与过程的区分。
施奈德的学生G.胡贝尔首次把雅斯贝尔斯－施奈德的“方法论诊断学”应用于精神分裂症研究。在《妄想》(1977)等著作中，胡贝尔进一步放宽了妄想问题上的理解界限。他反对把妄想(Wahn)与理解绝对对立起来，但他像施奈德一样，坚持认为只有从不可理解性中才给推论出某一心灵状态、妄想及一般精神病的本质。
在精神分裂症研究中，胡贝尔运用雅斯贝尔斯的描述性现象学方法揭示了许多可理解关系，特别是揭示了类妄想精神病中生活史与人格的联系。他以大量临床资料证明了即便是那些“一级症状”(Symptom 1.Ranges)也具有部分可推导的传记特征。例如，就“妄想知觉”这一级一特征的体验方式而言，反常的固有关系即知觉事件的自我关系是不可理解的，但是作为类基质现象，与疾病过程相应的基础障碍却是可理解的。这表明，精神病和妄想并不意味着根本上是不可理解的，而仅仅意味着这里存在着心理学理解的界限。运用雅斯贝尔斯的发生学理解方法，可以证明精神病与生活史之间一大段可移情的关系。
海德堡学派及其后继者们继承和发展了雅斯贝尔斯所开创的现象学的“理解精神病学”。海德堡学派坚持理解与说明的二元论方法，努力把理解界限说用以鉴别不同类型的精神障碍：非病态精神障碍与病态精神状态。
雅斯贝尔斯的一系列方法原则（如可理解关系与因果关系的二元论、发展与过程、不可理解性定理等）成为描述性现象学精神病学与精神分析之间方法论争论和疾病分类学争论的焦点。雅斯贝尔斯拒斥弗洛伊德的“心理学的说明”，指责他的理解心理学是一种“自我误解”、一种“似乎理解”(Als-ob-Verstehen)，因为在他看来，弗氏实际上是在自然科学的思辨形态中从事所谓理解心理学。他认为，精神分析从事思辨理解，要求“漫无界限的可理解性”，只会导致“任意理解”，沦为一种新的“巫术形式”。反之，精神分析方面，则把雅斯贝尔斯严格的理解界限判定为一种方法论的“偏见”。公平而论，雅斯贝尔斯精神病学的基本依据是心灵现象、症状和综合症以及疾病单元，而精神分析的基本依据是无意识理论和心灵创伤史。由于研究取向不同，海德堡学派与精神分析学派之间长期处于一种特殊的紧张状态中，它们彼此怀有敌意，很少能互相谅解。
除了精神分析，E.布洛伊勒的苏黎世学派，R.高普、E.克雷奇默尔的图宾根学派也与雅斯贝尔斯－海德堡学派方向处于尖锐对峙状态。受弗洛伊德精神分析学说的影响，布氏和克氏先后拒绝了雅斯贝尔斯关于理解与说明的二元论，转而接受了动力心理学的疾病单元。1911年布洛伊勒发表了《精神分裂症》一书，开始强调精神分裂症中发生心理学的作用和心理反应性因素。1918年克雷奇默尔则以《敏感性关系妄想》一书，另行提示了理解心灵现象的途径。两人的精神病学概念均不包含“理解界限”的意思。
在某种意义上，精神病学中的此在分析学方向、现象学－人类学方向也与雅斯贝尔斯的精神病理学方向处于对峙状态。但是，这两派之间彼此还能相互谅解，其争论不具有论战性质。此在分析学和现象学－人类学精神病学不是致力于孤立的个别的病理学体验，而是致力于人的此在及其病变事件的包罗万象的结构和秩序。雅斯贝尔斯承认此在分析学和现象学－人类学精神病学均是一种描述方法，但他指责说，哲学向研究对象之中的渗透，“意味着研究本身的毁灭”。他认为，这两个方向无视任何理解界限，直接诉诸于人的本质，不啻“越俎代疱”，侵犯了“人的全体”这一哲学的领地。反之，此在分析学和现象学－人类学精神病学则断定，雅斯贝尔斯的理解概念业已“半途而废”，并因其二元论妨碍了对精神疾病的理解力。然而，在临床观察中，现象学－人类学却全盘接受了雅斯贝尔斯的描述－体验术语。
至于自然科学的精神病学方向，则进一步偏离了雅斯贝尔斯的精神病理学方向。自然科学的精神病学渊源于克拉培林的躯体病理学概念及前克拉培林神经精神病学概念，其首要方法是说明的方法和定量法。以克莱斯特、列温哈特为代表的自然科学学派全面继承了麦尼特、韦尼克的脑器官疾病分类学，其基本观点与施奈德的现象学派观点迥异其趣。生物学研究的另一翼，则侧重于神经生理学、药理化学和发生学方面，其方法论基础是统计学的精神病理计量法以及文献系统和等级量表。然而，精神病学的生物学研究要求对研究对象进行临床评价，需要对临床症状做对比描述和观察。生物学研究中，标准化检查方法和评定量表的应用，也需要以描述性症状做为依据。在标准化的诊断学量表上，精神病学的生物学研究恰恰打上了雅斯贝尔斯现象学术语的深刻烙印。这表明，即使是那些偏离了雅斯贝尔斯方法论的精神病学学派也不同程度地受到了现象学描述性术语的影响。
纵观雅斯贝尔斯对同时代精神病学家的影响，尽管发现有许多重要的研究者曾受到他的影响，但只有少数几个人坚持他的事业。在他们中间，是否有一个坚持了他思想的丰富性并能够将这种丰富性与视野的广度和具体观察的深度相结合，这个问题只能由有关专家们来评判。
自《普通精神病理学》问世以来，雅斯贝尔斯的方法论态度一直是国际精神病学界长期争论的热点。迄今，讨论的焦点集中在“雅斯贝尔斯定理”即“不可理解性定理”(Unverst＠①ndlichkeit-Theorem)。众所周知，精神分裂症是最常见的精神病，妄想则是精神分裂症最常见的症状之一。鉴于精神分裂症的病因尚未阐明，如果教条主义地运用“不可理解性定理”，那么理解者势必过早地放弃对精神变态世界的深入理解。显然，在精神病实践中，若把理解与说明形而上学地对立起来，将不利于深入分析与妄想息息相关的生活事件。
毋庸讳言，现象学－人类学精神病学、精神分析取向的精神病学等为更好地理解内在精神疾病，为最大限度地逼近病人主体性作出了重要贡献。但同样不可否认，雅斯贝尔斯的理解界限说，有助于理解者尊重精神病人个体的秘密和特殊性，使病人免受全面理解欲的操纵。他的多元方法论立场有助于精神病学家防止任何个别方法（无论是解释学的理解方法，还是自然科学的说明方法）的绝对化和迷信化。当代精神病学的基本趋向是多元化，即不同概念、方法之间的相互对立、相互趋向、相互渗透。这也说明，雅斯贝尔斯的多元方法论立场是正确的，是能够经得起实践检验的。
克拉培林精神病学的基础是临床疾病分类学原则即自然的疾病单元，而雅斯贝尔斯精神病学的基础是主体体验即病人的内在世界。雅斯贝尔斯的精神病理学为现象学的理解精神病学打下基础，并使精神病学的理论从疾病分类学的基础上进入描述性症状学研究。通过这一转变，精神病治疗学克服了病人与医生之间的情感距离，获得了一种新的个人维度。雅斯贝尔斯用“生存与生存的关系”标明了医生与病人之间的个人关系，从而把一切精神治疗法的意义都归结到“生存交往”(Existentiellen Kommunikation)的视域。质言之，他的“生存交往”概念为当代精神科医生的“参与观察”提供了理论根据。
参考文献
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篇8
YU Ya-hong
(Judicial Identification Center,The Shaoxing Seventh People's Hospital,Shaoxing 312000,Zhejiang,China)
Abstract：With the increase in the general standard of legal consciousness of people, more and more civil disputes, and by resorting to the law to dispute, requirement evaluation involved in psychosis or suspected mental patients civil capacity also increased accordingly. Psychiatric judicial authentication files is an important part of medical records, and provide the basis for the legal trial, sentencing effect, therefore, how to file, is very important to ensure the integrity of the archives and systemic. The author on the basis of summarizing experience, some practical experience, now report as follows.
Key words：Judicial Identification of Mental Illness;File management;Experience
近年来，随着人们法律意识的普遍提高，越来越多的民事争议，与纠纷被诉诸于法律来解决，要求评定涉案精神病或疑视精神病患者民事行为能力的委托也相应增多[1]。由于精神病司法鉴定档案是对疑有精神障碍的诉讼当事人或诉讼参与人的精神状态及其法律能力，进行精神状态检查、分析、诊断、判定过程中形成的具有保存价值的文字、图表、声像等不同形式的历史记录。它既具有为法律审判、量刑提供依据的效应，又是医学档案的重要组成部分。因此，如何归档整理，保证档案的完整性和系统性，是每个档案管理者应该思考的问题，笔者是绍兴市第七人民医院精神病司法鉴定中心的专职档案馆员，在从事精神病司法鉴定档案管理工作中，得出了一些实践体会，现与同行商榷。
1精神病司法档案管理的归档依据及内容
精神病司法鉴定档案资料的整理是档案资料能否有效发挥作用的基础，所以必须依据整理。我们在整理、归档精神病司法鉴定档案时，是参照《中国档案分类法》和《中国图书分类法》将资料分为：行政类（精神病司法鉴定中心的年度工作计划、总结、析评、验收等资料）、和鉴定类（主要是精神病司法鉴定被鉴定人的档案资料）。文中阐述的档案整理是指后者。
一份精神病司法鉴定档案的形成，包含了从接收鉴定到档案归宗的整个过程。①作为鉴定单位，在精神病司法鉴定前，会收到由委托单位提供的材料，包括委托单位介绍信、司法部门统一监制的"精神病司法鉴定委托书"、涉案卷宗的相关材料复印件等。我们在接到鉴定委托时，会把这些信息做详细登记，项目内容有：序号、委托单位、委托时间、被鉴定人姓名以及委托单位提供的相关材料的名称、份数等等。②是在鉴定中形成的原始材料，包括司法鉴定讨论记录，辅助检查报告单（心理测验、脑电图、CT、磁共振等）、司法鉴定书的原稿和打印件副本、鉴定者实地调查并经委托方认可所获得的材料，以及鉴定结论不一致时，不同意见方的书面材料等。这些资料是整个精神病司法鉴定档案中的核心内容。因此，我们会把所有的资料，按照一定的规律进行排序归档。并在首次接待的登记本中完善鉴定结果的填写。使登记本成为司法鉴定档案的检索工具，方便资料的查找利用。
2精神病司法档案管理的归档卷宗整理
我们对精神病司法鉴定档案卷宗的整理，采用病历档案排序法，按年份和时间编号，一人一卷，与委托时登记的日期呈现一致性，譬如，某卷接收鉴定的日期为2012年3月5日，当年度是序号为第18位，那他的卷宗号即为：2012-03-05-018；这样的排序有利于查阅，也有利于年度统计。卷内材料排列从首页到尾页依次为：精神疾病司法鉴定书（副本原稿）司法鉴定小组的鉴定讨论记录辅助检查报告单（心理测验脑电图CT磁共振）其他方司法鉴定书复印件病历档案复印件有关案情的旁证材料司法鉴定申请单位委托书司法鉴定申请单位介绍信。这样的整理方法，既能保证整份档案的完整性，又能保证档案的统一性、规范性。
3精神病司法档案管理的归档保管期限
目前，我国对精神病司法鉴定档案的保管期限没有具体的规定和标准。根据《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定:医疗机构的门诊病历档案的保存期不得
4精神病司法档案借阅管理
由于精神病司法鉴定档案既有法律的属性，又有医学的属性。因此，其借阅的规范性尤为重要。阅档制度规定，阅档必须满足以下条件：①根据实际需要，借阅有关档案。这一类借阅主要是本单位专业人员在科研、教学、撰写论文时使用，借阅前必须办理由医务科、科教科、护理部审批同意的手续。②外调人员查阅鉴定档案时，必须持县(团)级以上机关的介绍信，办理借阅手续。③借阅者要严格遵守保密制度，不得泄露档案内容，确保档案安全；查阅档案时，不得遗失、涂改、拆散、剪裁、勾画、批注档案材料，以保持档案的整洁完好。④借阅时间一般不超过7 d。⑤档案馆员根据要求做好登记、借还手续，并具体解答借阅人查阅档案中的有关问题（专业问题，由中心主任回答）。
总之，精神病司法鉴定档案是客观全面地反映被鉴定人是否患有精神病以及作案时是否有精神症状的具体资料，是依法量刑的重要依据之一。故而规范、完善档案的管理十分必要。
参考文献：
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从现行法律和司法实践看,配偶一方有通奸行为,另一方是无法获取精神损害赔偿的。而笔者认为,婚姻法确立通奸的精神损害赔偿是必要和可行的。婚姻法应当对夫妻忠实义务的内容作例举式和概括式相结合的陈述,并明确将通奸行为作为另一方配偶提起精神损害赔偿的理由。直接将通奸规定为提起精神损害损害赔偿的事由,法官可以根据造成损害的大小判定精神抚慰金的多少,这样对行为人和受害人而言应当是公平合理的,也不会出现滥诉的情形,能更好地起到保护受害人合法权益的作用。
(二)受欺骗抚养非亲生子
实践中经常会遇到这样的情形,在离婚时或婚姻关系存续期间,男方由于偶然的事情发现自己抚养多年的子女并非自己的骨肉,自己多年来对子女的感情付出突然付之东流,面对这样的打击男方往往会愤而提出离婚,要求女方返还抚育费并给予精神损害赔偿。对于这样的情形如果处理,法律没有明确的规定。笔者认为,对于这样的情形,不给予受欺骗的男方适当的精神赔偿显然有失公平,受欺骗者不仅无端支出的抚育费有去无回,受到欺骗后心中的郁闷、愤怒、伤痛是可想而知的,法律对其伤害视而不见,有失公正。
(三)配偶一方有**行为
配偶一方在婚姻关系存续期间事实**行为,显然与通奸一样,违背了夫妻忠实义务,其应当作为提出精神损害赔偿请求的法定事由的理由与通奸相同,笔者不再重复。
(四)婚前隐瞒患有精神病
对于有精神病史或患有间歇性精神病的配偶,在婚后发作,而另一方在婚前基于一般的接触又是无法发现的,并且患病一方具有故意隐瞒情形的,受害人因此受到精神损害,应当赋予其赔偿请求权。
(五)一方骗取结婚证导致婚姻被撤消或无效的
一方在结婚时隐瞒对方,弄虚作假,如未到法定结婚年龄而虚构,或隐瞒患有法定禁止结婚的疾病,最后导致婚姻被撤消或无效的,另一方在这个过
程中势必有可能身心受到打击,特别是对于女方而言,在农村结过一次婚会影响其再次择偶,或错误的婚姻浪费了其宝贵的青春,使其失去许多择偶的机会,这样往往会使其精神受到伤害,法律赋予其精神损害赔偿权方显法律的公正。
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（一）关于相关案件的反思
1.美国经典案例评析
（1）“24个比利”案。威廉·密里根，被称为比利，是美国历史上第一个犯下重罪（3次抢劫、4次、4次严重伤害）却被判无罪的嫌犯。比利接受了由威尔斯﹒德里斯科尔博士制定的心理测试评估，结果认为他患有精神分裂症。之后他又接受了来自俄亥俄州哥伦布市西南健康中心的精神病专家多萝西﹒特纳的进一步心理评估，结果显示比利患有多重人格疾患。辩护律师以“犯罪时比利神志不清，不能控制自己”为理由为他辩护，并传召了四个精神病医生，一个心理学家上庭为其作证。法庭最终采纳了这个辩护，裁定比利无罪，但是必须接受强制精神疾病治疗。
（2）美国赫斯基杀人案。赫斯基涉嫌杀害4名女子，但杀害1名女子未遂。法庭上赫斯基的律师辩称，由于赫斯基有人格分裂疾病，“分裂人格赫斯基控制不了，所以供词就不能真正算是他的，而且更为重要的是即使是他杀死了那4个妇女，如果当时是别人的灵魂控制了他，那他也没罪，充其量他只是杀人工具，是别人借他的手杀死了那些妇女。”12个陪审员中的5人认为赫斯基有罪而且他是健全的人；4人认为他没有罪，因为他精神错乱；另外3人则没有发表意见。最后他们对媒体说，司法制度本身有问题，对于赫斯基，他们只有两种选择：有罪或者因精神错乱而无罪，如果可能，应该判定赫斯基有精神方面的疾病，但应对犯罪行为负责。
（3）评析。通过以上两个案件以及更多其它相关案件的分析，我们可以看出，在遇到此类案件时，美国法庭通常会采纳辩护律师的司法精神病鉴定的要求，若鉴定结果是嫌疑人患有精神疾病，并且符合其中人格分裂的有关特征，那么此结果通常会对定罪量刑造成很大影响，一般来说会判定无罪。但如果鉴定结果是没有一般意义上的精神病，但患有人格分裂疾患，法庭的处理就不太统一。但一般来说法官更倾向于认定行为人无罪，或认定有精神疾病，但应对犯罪行为负责。
2.中国相关案例评析
（1）“红衣杀手”杨树明案。从1992年3月起至2006年2月的14年间，杨树明以侵害妇女为目标疯狂作案，先后致9名女性死亡，3人受伤。杀死受害人后，杨树明对有的受害人采取虐尸手段。2006年8月10日法院做出一审判决，杨树明因故意杀人罪、抢劫罪分别被判处死刑和有期徒刑13年，二罪合并执行死刑、剥夺政治权利终身。
此案的审理更顾及社会影响，虽然有学者对此案进行了人格分裂方面的分析①，但也主要集中于犯罪心理角度，并且也并没影响到法院的定罪量刑。
（2）评析。上述案件就现有资料来看，很多因素符合人格分裂患者犯罪的情况，但法院并没有对其进行司法精神病鉴定，或者鉴定并未影响定罪量刑。司法机关多将其视同有完全刑事能力的人，直接进行处罚，忽视了人格分裂可能对其刑事责任能力影响的情形。可见我国现行法律对人格分裂犯罪的规制仍处于混沌之中，如何处理更多依赖于当时的社会环境和舆论压力。同时，从我国已经审判的有关案件来看，我国倾向于不考虑人格分裂因素。根据现有的经典案例来看，我国并没有对这些犯罪嫌疑人做司法精神病鉴定，更不论鉴定结果对定罪量刑的影响了。这显然是很不妥当的。
（二）人格分裂在司法实践中的功能
精神病人实施危害行为的责任能力在1979年《刑法》采用二分法，即有或没有责任能力；后随着研究的深入，发现其中很大一部分为部分责任能力状态，介于两者之间，故1997年《刑法》第十八条以三分法做出了相关规定，其中强调对辨认能力或控制能力受限是免责或减责的基本条件。
1.司法实践中对人格分裂的处理态度
我国人格分裂患者犯罪在司法实践中往往被忽略，或者简单比照精神病患者的处理方法，依据刑法第18条进行认定处理。即要么认定为完全行为能力：人格分裂患者实施危害行为时并没有处于人格分裂的状态，此时它具有完全行为能力，对其所实施的危害行为负责；要么认定为限制行为能力：人格分裂患者在实施犯罪行为时处于人格分裂状态，此时他对于自己的犯罪行为缺乏或部分缺乏辨认或控制能力，此时，他具有限制行为能力，应对其危害行为不负责任或减轻或免除处罚。
2.对人格分裂刑法功能的评价
人格分裂属于变态人格的一种，而变态人格实际属于精神异常，医学界有时不诊断为精神病，在司法实践中评定为完全责任能力。这些人在初次犯罪后再次流入社会往往造成更大的危害。相比传统观念里公认的精神病人，这些人很多时候都有条理有逻辑，没有传统观念中精神病人疯傻癫狂的表现，他们往往外表腼腆羞涩，行事低调平和，甚至受过良好的教育，有体面的职业。因此，相比重型精神病人犯罪，国家更应该考虑对这部分人的控制和监管。
二、人格分类刑法属性之分析
（一）人格分裂与刑法中的精神病范畴
1.精神病与精神疾病
我国刑法只对精神病犯罪作了规定，而没有关于人格分裂以及其他精神疾病或人格障碍的规定。而刑法中对“精神病”犯罪的规定，实际上应理解为对“精神疾病”犯罪的规定，包括但不限于狭义的精神病。
在现代精神医学中，精神病与“精神疾病”是不同的概念。精神疾病为总类概念，是由于人体内外各种因素作用而引起大脑功能失调，产生以认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为主要临床表现的一类疾病的总称。按其性质和程度，从总体上可以归纳为三组疾病：精神病（包括器质性精神病和其他精神病）；神经症性障碍、人格障碍及其他非精神病性精神障碍；精神发育不全。而“精神病”则为属类概念，只是指精神疾病中的一组疾病，即具有特定的病理基础、精神活动异常达到相当严重的程度并且持续达一定时间的精神障碍。
刑法学中，德国形法在大陆法系国家中较有代表性，其刑法第20条规定的精神疾病医学条件是“病理的精神障碍”、“深度的意识障碍”、“心智薄弱”、“其他严重的精神异常”。意大利刑法典规定的医学条件是“精神缺陷”。法国刑法典规定的医学条件是“梢神紊乱”或“神经精神紊乱”。瑞士刑法第10条规定的医学条件是“精神病”、“精神障碍”、“弱智”、“意识错乱”、“智力发育低下”等。
而我国并未对精神病范畴做出明确规定，在1979年刑法前，司法实践中把此处的精神病认定为是一种严重的精神紊乱，即重度精神病。但1989年7月11日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、卫生部颁布的《关于精神疾病司法鉴定暂行规定》所使用的措辞均为“精神疾病”而非“精神病”。可见我们已经认识到过于狭窄的精神病范畴对司法实践是极不妥当的。即按照立法精神、目的与实际情况来讲，我们刑法中所要规范的应当是“精神疾病”而非狭义的“精神病”。
2.人格分裂与精神疾病
笔者认为人格分裂这种人格障碍应算作精神疾病的一种。他们是包含关系。一旦我们明确将“精神病”扩大至“精神疾病”范围，那么人格分裂在内的人格障碍就自然受到刑法约束了。即使在没有明确法律或司法解释的今天，我们也可以合理推断虽然“人格分裂”不是狭义的精神病，但其病症决定了它也应受到刑法规制。
3.人格分裂对刑事责任能力的意义
人格分裂不同于传统的精神病，在发病时，主体是独立的两个或两个以上的人，他们每个人都有不同的性格、记忆甚至行为能力，其具体认定下文专门论述。我们应当明确，人格分裂会对刑事责任能力产生极大的影响，如果仅仅以“此人善于伪装”来掩盖这个问题，在法学和医学上都是不能成立的。
（二）外国立法例鸟瞰
1.美国精神病辩护规则
美国在人格分裂的司法实践道路上走得很远，其出台的各种关于人格分裂犯罪的辩论规则比较经典的有以下这些：
（1）麦纳顿规则：即如果被告人因某种精神病影响而缺乏理智，在案发之时不知其行为的性质或对错，则被告不负任何刑事责任。按照这种理论，人格分裂患者的犯罪行为是其精神疾病的产物，那么他应当被认定无罪。
（2）模范刑法典规则：因为精神疾病或者缺陷，被告人在实施犯罪行为时缺乏识别其行为的犯罪性或者缺乏使其行为符合法律要求的实际能力时，被告人对该行为不负责任；本节所使用的“精神疾病或者缺陷”，不包括仅由反复实施犯罪行为或者其他反社会行为所表明的变态人格。这一规则排除了心理变态和人格障碍，学界对此存有争议。在发生欣克利刺杀前美国总统里根案件之前，有很多州使用这一规则。
（3）“有罪但有精神病”规则：被告人在行为当时正患精神病且被告人患的是医学精神病，非法律精神病。做出这一“有罪但有精神病”的判决后，被告人可以进行一项单独的抗辩，即对“有罪但有精神病”判决中的“法庭命令精神卫生机构对或狱中的被告人提供抗精神病治疗”提出异议。并且这种方法也没有排除心理变态和人格障碍。
2.日本刑法第36条
《日本刑法典》第36条规定“心神丧失人之行为，不罚。心神耗弱人之行为，减轻其刑”，但日本的刑事审判机关对其理解却采取折衷主义的观点。并有“保安处分”处罚方法。
综合上述国家的做法来看，他们极少都没有将人格分裂作为单独的一项例外加以规定或解释，而是依靠刑法中对精神疾病犯罪的完备规定来进行规范。只要符合规则中规定的条件即可认定为精神疾病，在刑法中就有法可依了。而其中的大部分规定，从医学上看，也并不排除人格分裂疾患，即如果该犯罪人的确患有人格分裂，那么他很大程度上会被认定为有精神疾病，这样他就可以适用刑法或者辩护规则的有关规定了。
（三）人格分裂在中国刑法中的应然地位
根据以上分析，我们可以得出这样的结论：我国刑法要规制的“精神病人犯罪”实际上应理解为“患有精神疾病的人犯罪”。而人格分裂属于精神疾病的一种则它应当是和现在所谓的“精神病人”一样的无行为能力或限制行为能力人，其所从事的行为也应当被具体分析。即把人格分裂整个纳入“患有精神疾病的人”犯罪这个框架里具体讨论。
三、人格分裂在罪刑评价体系中的具体适用
（一）人格分裂在犯罪各个阶段的不同评价
依据我国《刑法》第18条的规定，关于精神障碍者的责任能力的判定，首先要在医学上诊断行为人是患有精神疾病、患有何种精神疾病以及精神疾病的程度；其次是进一步判断行为人是否因为患有该精神疾病而不能辨认或者控制自己的行为。前者是由精神病医学专家鉴定，后者是由司法工作人员在鉴定结论的基础上判断行为人是否具有辨认控制自己行为的能力。对于人格分裂患者的医学鉴定本文不再评述，我们主要分析第二个阶段，即行为人是否因患有人格分裂症而不能辨认或控制自己的行为。
1.实施犯罪前可控制人格变化
行为人实施犯罪行为之前，明知自己在人格分裂状态下会实施犯罪行为，并且知道如何陷入人格分裂状态，即自己可以控制处于某一人格控制的时间或状态，而故意使自己陷入犯罪人格，实施犯罪行为。这属于原因上的自由行为，即使行为人无行为能力也应当负完全刑事责任。
2.实施犯罪前不可控制人格变化
行为人不可控制自己的人格分裂状态，但在因病陷入犯罪人格实施犯罪行为时，对当时的状况可控制，即犯罪人格完整健全，犯罪时的各种情况都处于犯罪人格所支配的行为主体的控制下，犯罪人格对实施行为后可能产生的结果有预见，但仍希望或放任危害结果发生。此种情况下，行为人应当视同具有完全行为能力，但在处罚时可以减轻其刑事责任。
3.行为人在实施犯罪行为后人格的变化
（1）行为人在实施犯罪行为后，即在被抓获被审判时仍陷于犯罪人格中。此时，参照情况2进行处理。
（2）行为人在实施犯罪行为后，即在被抓获被审判时已转换到另一人格，我们称之为非犯罪人格。此时，就面临争议最大的“对人格审判还是对肉体审判的？”之问题。有人认为对这个无辜的人格审判就好比“在审判他无辜的双胞胎兄弟”。笔者认为，人格与肉体不可完全割裂来看，他们都统一于主体，举一个例子，一个无恶不作的杀人犯犯罪后逃亡，在新的地方隐姓埋名痛改前非，变成一个守法善良人人称赞的好人，那么我们就不再追究其过去的刑事责任了吗？当然不是，即行为人现在的状态并不是豁免其曾经犯罪行为的理由。中国刑法体系是“罪责刑结构”，有了责任一般就会导致刑罚。而刑罚的目的通常认为有报应和预防两个方面，犯罪后人格转换了，那么刑罚的预防意义已经明显下降，但报应意义依然原样存在。即不论其现在是否转换为善良无辜的另一重人格，其犯罪人格所实施的危害行为都仍应受到处罚。但估计到其病情，在对其危害行为做出犯罪定性的基础上，实际刑罚量就要有所调整。
（二）人格分裂对司法审判和行刑的影响
若嫌疑人的确患有人格分裂，那么应当根据上文所述采取不同方式定罪量刑。如果定为有罪，就应当从轻处理或者采取强制医疗或者社区监管的方式。可以参照英国社区刑罚中的“疗养院服刑”制度，即承认其犯罪性和应受处罚性，但出于人道考虑，允许其在疗养院服刑。
四、个人建议
第一，出台有关司法解释对精神病做扩大化解释，可以考虑将刑法第18条中“精神病”措辞改为“精神疾病”或“精神异常”，将人格分裂等人格障碍纳入了精神病范畴。从立法上，给人格分裂犯罪一个明确无争议的地位。
篇11
主办单位：中华医学会
出版周期：月刊
出版地址：山东省济宁市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1674-6554
国内刊号：37-1468/R
邮发代号：24-115
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1992
期刊收录：
CA 化学文摘(美)(2009)
中国科学引文数据库(CSCD―2008)
核心期刊：
中文核心期刊(2008)
期刊荣誉：
篇12
1抗精神病药物概论
1.1与抗精神病药品的区别和抗精神病药物虽皆为中枢神经系统药,但有着本质的区别。系指列入目录的药品和其他物质,长期用药后可产生精神依赖性和周期地或连续地使用某种药物的欲望,即产生强迫性用药行为,以便获得满足或避免不适感等,给用药者造成伤害[1]。而抗精神病药品是指临床上主要用于治疗精神分裂症、偏执性精神病、心理性精神障碍和一部分情感性精神病及其他一些精神疾病的药物,除了发挥正常的药理作用外,长期用药不会产生精神依赖性。
1.2抗精神病药物的种类抗精神病药物按化学结构可分为以下几类:①吩噻嗪类。如氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪等。②硫杂蒽类。如氯普噻吨、氟哌噻吨等。③丁酰苯类。如氟哌啶醇等。④苯酰胺类。如舒必利、泰必利。⑤二苯氧氮平类。如氯氮平。⑥二苯丁哌啶类。如五氟利多[2]。抗精神病药物除以上几类外,尚有苯并异唑衍生物利培酮等。
2抗精神病药物的副作用
2.1心律失常抗精神病药物引起的心电图改变可能为心肌复极化障碍、药物的奎尼丁样作用、抗精神病药物的抗胆碱能作用对心脏的影响引起心电图的改变[3]。以氯氮平的发生率最高为38.1%,其次为氯氮平、维思通合用30.95%,奋乃静16.67%。心律失常中以窦性心动过速(50%)发生率最高,Ⅰ度房室传导阻滞(11.9%)第二位,窦房传导阻滞(7.14%)、左束支传导阻滞(7.14%)、窦性心动过缓(7.14%)第三位。
2.2药源性动力性肠梗阻各种抗精神病药物都可干扰乙酰胆碱代谢,抑制肠蠕动,发生肠梗阻现象[4]。其次精神障碍患者常合并异常的精神状态、活动量、生活习惯等因素也是导致肠梗阻发生的原因。
2.3月经紊乱某些抗精神病药物可影响上轴的调节和激素的合成、转运及作用,导致月经不调[5]。已知氯丙嗪对下丘脑多巴胺受体有阻断作用,间接影响前叶的内分泌功能,减少促性腺激素、雌激素、孕激素的含量,但增加催乳素的释放,使血浆催乳素含量升高,抑制性周期,临床可见增大、泌乳、闭经、经期紊乱等。
2.4尿潴留抗精神病药有抗胆碱效应,松弛膀胱逼尿肌,引起排尿困难,甚至出现尿潴留[6],特别是低效价药物如氯丙嗪,高效价药物奋乃静、氟哌啶醇等,氯氮平有抗M受体作用,也可出现尿潴留。
2.5血脂代谢紊乱APS对血脂代谢及体质指数影响的机制相当复杂,较具说服力的观点认为多发生于服用抗精神病药物的代谢综合征患者,包括肥胖、糖尿病、高血压等[7]。产生血脂代谢紊乱的原因是多方面的,如遗传因素、躯体因素、饮食因素以及精神病患者生活场所局限导致运动过少等。
2.6心源性猝死心源性猝死是接受氯氮平治疗最严重的副反应,可能有以下几种机制:①钙离子通道异常。②药物直接毒性作用即心率增加、心肌耗氧量增加,易导致心肌缺血,而心肌缺血和心肌复极不均衡性与不稳定性可诱发恶性心率失常[8]。
2.7浆细胞性乳腺炎大部分抗精神病药物通过阻断多巴胺(泌乳素抑制因子)受体引起脑垂体释放泌乳素(PRL),三环类抗抑郁药(如多虑平)则有微弱的多巴胺受体拮抗作用,可抑制5-羟色胺的再摄取,使血PRL升高[9]。PRL升高将引起溢乳,如长期溢乳加上抵抗力下降可能引起乳管分泌物聚集,阻塞乳管引发乳管周围炎,继而发生浆细胞性乳腺炎。
2.8血清总胆汁酸增高与药代动力学有关[10]。文献报道,抗精神病药物均对肝脏有毒害作用,重者引起中毒性肝炎甚至肝硬化,致使血清总胆汁酸增高。
2.9血糖代谢异常抗精神病药物引起精神分裂症病人血糖代谢异常,包括诱发新的糖尿病、原有糖尿病病情加重或导致糖尿病酮症酸中毒。但其作用机制不很明确,可能是抗精神病药物对胰岛素敏感度和葡萄糖效力有一定影响,或者引起胰岛素的抵抗所致[11]。
3防治对策
3.1建立良好的医患关系,减轻患者对药物副作用的恐惧感,提高患者用药依从性精神疾病患者承受着躯体和心理上的双重痛苦,治疗被动,配合性差,医务人员要以理解、尊重、同情的态度多与患者沟通,取得其好感和信任,用恰当的方法、美好的语言对患者进行分阶段、连续、形式多样的心理护理[12]。精神疾病患者往往自知力和自理能力较差,对药品的认知能力也较差,医护人员日常的工作中更要加强对他们的生活护理,以高度的责任心、敏锐的观察力、认真细致的态度、不怕辛苦的精神对待每一位患者,关心他们的饮食起居和微小细节,使他们感到温暖、安全和关爱。从对患者心理和生活上的关心入手建立良好的医患关系,并耐心细致地告知患者及家属有关药物的疗效及如何正确对待药物的副作用,减轻患者对药物及其副作用的恐惧感,提高患者服药的依从性,主动配合治疗,促进患者早日康复。
3.2重视老年和病重患者的用药安全老年人常伴有多种疾病,使用药物较多,在此基础上服用精神药物,出现药物相互作用和不良反应的机会增多。老年人对精神药物的不良反应也比较敏感,尤其是椎体外系不良反应和共济失调等,这些可引起严重的不良反应如跌倒、骨折和心源性猝死等[13]。病重患者认知能力往往缺失,需要嘱其亲属和陪护用药方法和注意事项。医务人员要特别注意密切观察老年人和病重患者用药后的情况,以便遇到情况及时处理。
3.3关注抗精神病药物与相关药物的相互作用氯氮平、利培酮、舒必利、氯丙嗪,临床常用的抗精神病药物与血浆蛋白结合率高,选择性差、作用广泛,对肝脏CYP酶系影响比较大,容易与多种药物产生具有临床意义的药物相互作用,导致药理作用和毒副作用的改变[14]。因此临床在合并使用相关药物时,应充分考虑药物相互作用引起的药物效应的改变,密切关注患者的临床表现,适时监测药物血药浓度,及时调整药物剂量,做到安全、有效、合理用药。
3.4加强抗精神病药物的药学监护对抗精神病药物进行药学监护,将有助于提高药疗效果,减少抗精神病药物的不良反应,预防某些药源性疾病的发生[15];同时由于减少或杜绝了不合理用药,节约了药物资源,因而也降低了医疗费用。
3.5正确处理药物不良反应针对临床发生的药物不良反应,要采取合理、科学的方法正确处理,减轻患者的痛苦。如针对抗精神病药物所致药源性肥胖,调整患者饮食,采用低脂、低糖、高纤维的食物,必要时要限制饮食,增加活动,减少睡眠。大部分抗精神病药物具有镇静作用,患者服药后睡眠时间明显延长,不愿活动,所以要督促患者活动,减少睡眠时间,可采用奖励的方法使患者增加运动量,积极参与锻炼,促进能量代谢,达到减轻体重的效果。对抗精神病药物所致动力性肠梗阻的精神障碍患者,以理疗、针灸、运动疗法为主的物理疗法激发人体的积极因素,刺激和提高肠道自主神经的作用,促进肠蠕动,主动解除发病的病理生理基础而促进病情好转等。
精神病患者是特殊的群体,他们不仅承受着疾病带来的心理和身体上的病痛,也忍受着药物不良反应带给他们的痛苦。作为医务工作者不仅要真诚的理解、关心他们,更要不断提高自己的专业知识,充分认识抗精神病药物的不良反应,提高处理不良反应的能力,减少病者的伤痛,努力提高他们的生存质量并使他们早日得到康复。
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篇13
意识障碍是病情危重的信号，必须通过详细收集病史、系统查体及选择相关的实验室检查，并加以全面的综合分析，才能及时得出准确的诊断。
(一)病史
详细询问病史很重要，应尽可能向家属、同事或护送者收集更多有关的病史资料，不少病例从病史中就可能得出部分诊断，并可提示进一步体格检查的重点和必要的实验室检查项目。
1.发病过程 了解起病形式及进展过程是非常重要的。突然发生、进行性加剧并持续意识障碍者常见于急性出血性脑血管病、急性感染、中毒、严重颅脑外伤等；缓慢起病、逐渐加重者多为颅内占位性病变、代谢性脑病等所致。
2.伴随征象 应重视可以提示脑损害部位或病变性质的伴发临床征象，如偏瘫可见于脑出血、脑梗死、严重外伤、占位性病变等；脑膜刺激征以脑膜炎、蛛网膜下腔出血为最多；抽搐常为占位性病变、高血压脑病等所伴发；颅内高压症则为颅内占位性病变的重要表现。另外，病前的性格改变、行为异常和前驱症状也有重要意义。
3.现场环境调查 观察病人发病时周围环境情况，重视收集受伤、中毒等的物证，有无提示安眠药、农药等中毒的痕迹；呕吐物及大小便也应注意。
4.工作生活情况 对病人的职业、工作或劳动、恋爱或婚姻、家庭生活情况等，应逐一了解清楚，寻找可能的有关发病因素，注意有关精神刺激的因素。
5.既往史 如局部感染、高血压、抽搐、糖尿病、精神病、严重的心、肝、肾疾病等，尚须重视传染病接触史及服药史。
(二)体征
全面的体格检查有助于判断意识障碍的程度和发现引起意识障碍的原发病变。
1.一般检查 在进行系统体格检查时，应特别注意头部五官情况、皮肤黏膜改变(如苍白、发绀、潮红、伤痕、出血斑、皮疹、糜烂等)、特殊气味(如尿臭、肝臭、烂水果味、酒精、大蒜等气味)、腹部的外观和触诊、心肺的听诊及周围动脉(颈、桡、颞浅、足背、胭窝)的扪诊。
2.生命体征的检查 昏迷的生命体征的改变，对预后的判断有较大帮助。应仔细观察记录血压的高低、脉搏的快慢及节律、呼吸的次数和节律(注意区分是呼吸道阻塞或是呼吸肌麻痹)、体温的过高或降低(注意区分感染、吸收热、中枢性高热)。
3.神经系统检查 对判断脑器质性损害的部位有较大价值，必须按常规要求逐项检查。颅神经的检查要注意瞳孔、眼底、眼球位置和运动，颜面部运动和皱纹是否对称，角膜和眼脑反射；肢体检查时，应观察，注意对比双侧运动功能、不自主运动、对痛觉刺激的反应、生理病理反射和脑膜刺激征。
二、鉴别诊断
(一)颅内疾病
往往有中枢神经系统损害的阳性发现。
(1)局灶性定位体征，如颅神经损害、肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等。常见于脑出血、脑梗死、脑炎、脑外伤、脑脱髓鞘疾病、脑占位性病变等。
(2)脑膜刺激征阳性，如颈项强直、Kernig(+)及Brudzinski(+)。多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
(3)明显的颅内高压征，如头痛、呕吐、视水肿。提示脑出血、脑炎、颅内占位性病变。
(4)有关实验室检查的阳性发现，如脑脊液常规、生化及病原菌检查、脑电图、头部CT和 MRI等影像学检查。
(二)全身性疾病
原发性病变在颅外的脏器，主要是由于中毒、感染、缺血缺氧、代谢紊乱等因素，通过影响中枢神经系统的代谢而导致意识障碍。由于脑损害为非特异性，临床上无神经系统损害的定位体征，仅仅为弥漫性脑功能抑制。通常是在颅外脏器的临床征象之后，出现意识内容减少，清晰度下降，精神异常，甚至进入昏迷。血常规、肝肾功能、血糖、血气分析、电解质常常能为寻找病因提供线索，为进一步的诊断提供依据。
(三)貌似意识障碍的临床表现
1.木僵 为严重的精神运动性抑制，可见于反应性精神病、癔症、重症抑郁和精神分裂症等精神疾患，也可见于脑炎、中毒等脑器质性疾患。病人表现出僵卧不语，对强烈刺激也无反应，貌似昏迷，实际上能感知周围事物(恢复后可回忆发作过程)，扳其眼睑时双眼呈违拗性紧闭，眼球向上转动，神经系统检查无异常发现，常呈阵发性或一过性病程，暗示治疗或抗精神病治疗后可以迅速恢复。
2.闭锁综合征 主要是脑桥腹侧局限性病变，以基底动脉闭塞多见。病人呈现四肢瘫，不能说话和吞咽，表情缺乏，就像全身被闭锁，但意识清醒，保留视觉和听觉，可以理解语言和动作，能以睁闭眼或眼垂直运动示意。
参 考 文 献
