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1．3工作地点以社区为主，以合作实践为主要工作模式美国DNS工作是以合作实践模式在社区和病房进行。①社区：美国的糖尿病专科护士主要工作场所是集中在社区的糖尿病中心，和团队（由坐诊医师、糖尿病专科护士、营养治疗师、社区护士或家庭护士组成）一起对社区人群开展糖尿病教育、个案护理等，一旦发现病人病情变化，马上与中心联系。②院内：院内的工作模式是以糖尿病护士为枢纽，各个病区的糖尿病联络护士为辅助。糖尿病联络护士负责对病人的初步评价、转入，糖尿病专科护士针对病人情况进行专科评估、确定问题、做好记录等，同时也肩负着对其他相关医务人员的糖尿病护理知识培训。同时，在美国DSN拥有处方权，这让美国DSN工作更具独立性和多样性。
2中国糖尿病专科护理发展现状
2．1DSN及其相关概念不统一在1990年，我国才第1次提出专科护理概念，落后美国90年，并且我国的糖尿病专科护理概念是引用了美国的DNS概念，由于国情和资源的不同，在引用外国对于糖尿病护士定义的同时又产生了新的概念。专业护士（SCN）：在某些特殊岗位，要求护士在上岗之前必须经过3个月～6个月专业培训，获得相应培训证书的护士称为专业护士，对学历没有特别规定；而有的护士为专科护士（CNS）；专科护士是护理研究生毕业并获得专科护理能力认定资格。所以目前在我国对糖尿病护士没有一个统一规范的分类和定义。
2．2权威管理机构不健全，理论上引用美国培养模式，实际尚无统一培训认证体系虽然在1992年，我国香港就已经诞生了第1批DSN，但是在2000年，我国大陆才开办了第1个专科护理培训班，落后美国91年，我国的培训模式是引用美国的成熟模式，但在管理模式上不同于美国，我国是由卫生厅自上而下发端于权利系统的垂直管理模式，没有权威的专科护理培训认证机构，所以经过10多年的发展，我国的DNS仍处于低层次探索阶段。目前，我国的DSN培养尚无统一模式，具有地区多样性。组织形式大体分为3种：①中国东南部沿海发达地区如江苏省、广东省、上海市等以与我国香港联合办学为主。②内陆地区如贵州省、湖北省以自主办学为主。③部分特殊有条件的医院进行直接派送出国学习，如邵逸夫医院直接将护士派送到美国罗马琳达大学医学中心的糖尿病中心进行直接培训。培训时间一般以3个月和1年为主。培训形式主要采取江苏省的脱产分阶段集中理论学习与临床护理实践相结合的方式，但是贵州省、邵逸夫医院培训形式是全脱产学习。最终考核则是医院自行组织考试形式和内容，一般为笔试考核、护理实践技能考核、组织答辩。护士考试合格之后培训组织自主颁发证书，证书与美国不同，无法实现全国承认。在准入条件方面，与美国较高并且统一的准入条件不同，我国无统一准入条件，各地区要求不一样，基本上要求大专以上学历、2年以上工作经验。总之，国内的培训准入标准、时间、形式、内容、证书认证尚无统一标准。
2．3工作地点以病房为主，工作内容繁杂，角色职能没有得到充分体现与美国不同的是中国DSN的工作主要集中在病房而不是社区，但是工作模式与美国基本相同即以糖尿病护士为枢纽，各个病区的糖尿病联络护士为辅助。由于国内编制数量少，医疗资源有限，所以国内糖尿病专科护士较少，大多数都身兼数职，常常要完成与专科职责不相关的工作，从而增加了护士的负担和降低了护士工作质量和热情。我国有部分DSN在社区工作，通过健康宣教、筛查管理、随访，对社区糖尿病人、高危人群进行监控，建立一对一管理模式和双向转诊，做到早发现早干预。我国的门诊DSN主要集中在香港，工作主要包括临床护理、临床管理、教育工作、护理顾问、临床研究，而且除了香港的DSN有处方权，我国其他地区的护士没有处方权。
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1.2方法：
通过对护理人员采用季度考核激励机制前、后的护士理论和操作考核成绩、护士长评价表、科主任评价表、临床合作医生评价表及患者满意度评价表进行比较。
1.2.1考核方式：
护理部通过先培训、练习后考试的方式，考核内容涉及护理基础知识、口腔专业知识、院内感染知识、急救知识、口腔护理操作技能、服务礼仪等。其中理论考核占20%，操作考核占20%和考评小组评价表（包括护士长评分表占20%，科主任评分表占10%，临床合作医生评价表占10%，患者满意度评价表占20%），总评分为100分，每季度考核1次，各占25%，年终汇总。
1.2.2激励机制：
采用等级评定与薪金挂钩，以《护士条例》为指导，依据医院《护理人员等级评定实施方案》，分为优秀（占全院护理人员总人数的30%）、良好（占全院护理人员总人数的35%）、合格（占全院护理人员总人数的30%）、基本合格（占全院护理人员总人数的5%）4个等级，并以此作为护理人员的年度评优及下年度薪金待遇发放的依据。
2结果
通过8年的季度考核激励机制护士的理论知识、操作技能、与临床医生配合度和患者满意度等都有明显提高。详见表1。
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1.3效果评价随机选择本院外科手术医生50名,自制不记名调查问卷,调查专科护理分组前后的医护配合质量。包括手术物品准备情况、术中配合熟练程度、特殊器械使用情况及手术期间护理工作满意度等。
2结果
专科化管理实施后,手术室护理工作的满意度明显提高。理论与操作技术考核合格率大幅提升。
3体会
3.1专科分组提高了手术室服务质量促进护患和医护之间的沟通与交流。专科护士与病区相对固定,掌握专科患者心理,树立以人为本的服务理念。赢得患者的信赖与好评,护患关系和谐,病人满意度提高。专科小组形式能够使医护之间手术配合相对固定,护士对本专科的手术术式、特点、医生的喜好相对比较了解,配合手术的主动性、准确性、默契程度大大提高,使医护关系更加和谐。医生满意度提高。
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1.2执行医嘱后因医生和护士时间不一致,护士执行口头医嘱,如止痛、降温等处理后没有及时补齐医嘱造成医护记录不一致。
1.3护理记录中与医嘱、患者病情、患者介绍的治疗等实际情况有出入,记录内容欠准确,病情观察记录不及时；记录内容缺乏连续性,患者病情变化处理后未得到缓解、没有及时记录,字迹潦草有涂改等。防范对策。今后应把规范结核专科病历书写做为长久的工作重点。按《规范》要求,对病情的观察、护理措施和效果观察,应及时、准确、客观、真实记录。体现护士分层级管理要点,交接体现连续性,专科特点,要求病历字迹端正,无错别字,准确及时执行医嘱及护理措施。
2拟定目标,制定活动计划
①加强法律知识培训,提高全体护理人员对规范病历书写重要性。②规范结核专科护理病历书写格式,完善内容,制定书写规范细责。③加强护理记录书写质量管理,做好环节质控和终末质控。
3解析现阶段存在的护理问题,在今后的工作中持续改进的对策目标拟定
3.1规范交班报告书写,接班护士可全面掌握整个病区的患者情况,明确需继续观察的问题和实施的护理。书写内容应全面、真实、简明扼要、突出重点。
3.2不再重复书写全体一般护理记录学,保证护理记录书写的严密性。凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严密观察病情者,须做好危重护理记录和观察记录,以便及时了解和全面掌握患者情况,观察治疗和抢救的效果。
3.3护理记录不再按护理诊断术语记录护理问题,而要采取记实的手段,对病情观察、护理行为具体、全面、客观的描述“,做好写的,写好做的”保证护理记录质量和法律效力。
4效果确认
全体护士经过全方位的培训,通过对“硕果圈”活动后数据的统计分析,认识到了护理记录的内容应突出客观性和准确性,医疗护理文件必须书写规范,必须保证其正确性、完整性和原始性,以确保其法律效力。掌握了结核专科护理记录单的书写标准及质量要求,使护士记录单的缺陷明显减少,书写合格率达到99.50%,病历书写的规范将进一步标准化。
5讨论
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为切实了解医疗卫生行业对中职护理专业人才培养的需求情况，以便坚持以就业为导向，提出中职护理专业人才培养方案，笔者分别对医疗卫生用人单位（医院）及中职护理专业实习生进行了问卷调查。
（一）对用人单位中职护理专业岗位需求的问卷调查
本次调查共发放调查问卷表870份，实际回收852份，其中有效问卷738份，有效回收率为84.83%。调查问卷涉及安徽淮南市17所医院的院领导、护理部主任、部分科主任及护士长。
中职护理专业毕业生政治素质、文化素质、专业素质及身心素质调查（1）政治素质方面。认为我校毕业生的思想品德、职业道德、工作态度、团结协作精神较好的各占97.28%、97.27%、89.29%、87.94%，认为我校毕业生法制观念一般或较差的占21.41%。（2）文化素质方面。认为我校毕业生基础文化知识与语言表达能力较好的各占94.17%、90.92%；对我校毕业生评价较差的方面依次为：计算机应用能力、创新能力、应变能力、人际沟通能力，各占31.16%、15.31%、13.55%、6.23%，故应加强对学生人文知识、计算机应用能力、创新与应变能力的培养。（3）业务素质方面。对我校毕业生评价较好的方面依次为：基础护理操作能力、医学基础理论知识、专科护理能力，各占96.83%、95.39%、83.06%。评价较差的方面为：护理文书书写能力、心理护理能力、健康指导与宣教能力、急救护理能力、整体护理能力，各占20.73%、15.58%、13.00%、6.78%、3.93%。（4）身心素质方面。对我校毕业生的身心素质普遍反映良好
中职护理专业教学计划实施情况调查调查表明，认为需要增加理论教学课时的课程依次为：计算机基础、护理心理学、预防医学、医学伦理学，各占42.82%、18.70%、16.12%、15.58%；认为对护理工作有指导作用的传统专业课与医学基础课因理论教学课时比较合理而无需改变课时安排的课程依次为：外科护理学、内科护理学、生理学、病理学、药物学、妇产科护理学、五官科护理学；认为与护理职业关系不大、需要减少课时或删除的课程依次为：物理、数学、政治、化学，各占66.53%、56.91%、48.51%、40.24%。认为需要增加实践课时的课程依次为：计算机应用基础、基础护理学、内科护理学、预防医学、护理心理学、外科护理学、语言表达能力训练，各占54.47%、40.38%、38.48%、36.99%、34.96%、33.47%、30.89%，因为这些学科的临床应用性与针对性较强，越来越受到临床一线护理人员的重视，而生理学、病理学、药理学、五官科护理学等传统上比较注重实践的学科则无需改变实践课时。认为政治、物理学、化学、生物学等课程应适当减少课时或删除的，各占56.77%、49.42%、48.77%、42.22%，因为这些课程与本专业联系较少。从调查排序可以看出，认为需要增加课时的课程排在前六位的依次为：法律基础、社区护理学、老年护理学、人际沟通、表达能力训练，各占91．12%、84.14%、83.74%、78.18%、74.39%，这些课程多是适应现代护理专业的发展，能体现时代特征的课程。
（二）对中职护理专业实习生的问卷调查
中职护理专业的实习生经过两年的在校学习和近一年的护理临床实习，对护理专业均有了不同程度的了解和体会，并且非常关注自己未来的发展与就业前途，通过对其进行问卷调查，有助于了解学校教学的薄弱环节及需要加强与改进的地方。
本项调查共发放调查问卷表218份，回收218份，回收率为100%。
调查表明，选择在毕业后到二级以下医院就业的占58.26%，选择到社区医院就业的占10.09%，选择到乡镇医院就业的占5.96%，还有选择到外省就业的，占19.72%，说明大多数毕业生能够面对现实，实现就业目的。
在对“中专毕业后的打算”的调查中，选择从事临床护理工作的占66.05%，选择通过考试升入高职院校继续学习的占25.22%，说明当前在中等卫校中“就业导向”仍是主流。
在对课程设置的调查中，认为护理专业实践教学需要加强的学生占46.79%，认为护理专业理论教学需要加强的学生占23.39%，认为医学基础理论教学需要加强的学生占17.43%。学生希望学校增加有助于提高人际沟通能力、语言表达能力、护理文件书写能力的课程，另外认为增加实习、见习时间，特别是社区见习的时间非常重要，这与对用人单位护理管理人员的调查基本一致。对于教学方法，所有学生均不喜欢传统的授课法，喜欢案例式教学法的学生占38.53%，喜欢角色扮演法的学生占31.65%，喜欢多媒体授课方式的学生占29.82%，说明教学方法的改革势在必行。
在就业途径方面，选择由学校推荐的学生占48.16%，选择由家长找关系的学生占36.69%。在当初选择护理专业时，大多数学生家长也是看中护理专业能学到一技之长，便于就业，这说明学校应坚持“以就业为导向”的原则，不断深化教学改革，加强职业指导，提高育人质量，提高就业率，为学生就业创造良好的条件。
护理专业课程体系改革的措施
课程体系直接反映教育目的与培养目标，是提高人才素质和教育质量的核心。随着医学教育模式由传统生物医学模式向现代医学模式转变，护理专业课程设置也要充分体现现代护理学科的发展与现代护理理念，应通过岗位需求调查，提出课程改革措施。
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2香港骨科护理专业发展的方向
面对医疗科学的急速发展，香港骨科医疗服务也紧随其后，乃至于服务文化也面对着不少的挑战。
2.1应付日益增加的服务需求随着社会趋向人口老龄化，慢性疾病的患者逐渐增多，医疗从医院走到社区，翻开了骨科医疗和护理的新篇章。
2.2确保医护服务素质及安全医疗科技日益发展，治疗趋多元化，迈向高新医疗技术的发展。国民教育水平不断提升，患者对医疗护理服务有更高要求和期望，为骨科护理迎来新的挑战，骨科护理人员在患者住院时配合新科技医疗的临床护理需要，更须深入了解骨科相关专科的治疗和预防，为患者作出适当的护理和防预措施，以满足患者和家属的合理需要。而这也推动了骨科护理需要向更高层次发展。
2.3欠缺具骨科专业培训的护理人员随着教育制度的健全发展，不单选择的学科增多，在医疗护理行业内，各专科医护人员需求日渐加大，护士在专科的选择多了，造成了行业内外的竞争。要留住有足够骨科专科知识的护士，骨科专科培训与专科护士的职能发展是挽留人才的两个重要措施。
3骨科专科护理需要发展的因素
3.1患者服务方面骨科患者服务是需要由多个医护专业及专职人员(如理疗师、职业治疗师、社工人员等)组成的医疗团队分工合作，每日在临床照顾患者的骨科护士具有骨科专科知识和经验，顺理成章地成为患者的和团队工作的统筹者。骨科专科护士必须具有分析力、决断力、良好的沟通技巧与管理能力，以平衡医疗团队的工作，为患者实施合理的优质护理服务。加入骨科专科护理元素，加强患者和家属对治疗和护理流程的信心，和谐护患关系，强化治疗效益，减少纠纷。
3.2护理发展方面专科护理发展为骨科护士指明了新的发展方向，让他们更有目标地追求自我发展，提升护士在骨科护理专业上的素养，与骨科医疗能同步发展，以保障患者由治疗至康复的过程。
3.3骨科专业护理发展的目标发展骨科护理很重要，确立发展目标更是首要:①完善患者骨科专科护理服务；②促进骨科护理专业培训，作为专科护理成长发展的基石；③激励护士增长自我价值；④为护士职业发展做好长远的计划配合临床需要；⑤以有意义的专科发展挽留人才；⑥利用专科与管理知识，加强临床护理领导能力，充分发挥专科护理绩效。
4帮助骨科专科护理发展的主要因素利用现代学术和管理支持发展
4.1信息科技发展平台利用临床服务的信息科技的设置，为一线医护人员提供数据平台以更有效支持诊断、处方药物、影像、病案和护理文件处理等，与私营医疗机构设置共享信息平台，更有利于患者的医事服务和治疗。
4.2推动循证医疗以科学数据及临床科研成果为基础，从而确定治疗护理成效和患者安全为目标，制定指引规范护理行为，让专科护理能清淅、有效地按临床需要提供服务，保障患者护理效果。引入临床审计更确保执行效果，并可藉结果寻求改善。
4.3设立临床素质保证建立患者安全的护理文化，使护士都清楚以循证医学和护理、实证为本作为患者的治理方案，统一临床常规指引，依据医疗机构订立服务评审标准，建立风险评估和管理机制，使骨科护理服务向与国际接轨方向迈进，确立处理医疗投诉及医患关系机制，减少护患矛盾，增加患者对专科护理的信心。
5以骨科护理专科培训加强人力资源发展
人才是医院的重要资产，通过高阶和各副专科的骨科专科护理培训，巩固专业服务意识，以多渠道与员工沟通，使员工紧跟医院的专科发展方向，确立医院文化，可促使人才留任。由一个权威和具声誉的机构如专科学院、医管局等承办专科护理培训和考核，令社会和专业人士接受这统一和具水平的培训课程。
6香港骨科专科护理培训现状
6.1骨科专科护理培训的目标与专业发展是相互配合的:①提供更深更广的骨科专科护理知识和技术的培训，以配合日新月异的临床医疗和患者治理的需求。②除科技外，培训更需加入人文、管理、社会等知识辅助临床需要。③培养具内涵的骨科护士:有成熟心智、阳光心灵、视病犹亲的关爱、积极求知、以良好沟通维持医护团队精神，从宏观多角度分析并接纳不同的治理方案。④让学员明白自己的定位、价值，令他们接受培训后随着知识与技术的增长，在临床工作更自信、有安全感，令人信服。
6.2骨科专科护理培训的内容我们以分阶课程提供不同程度的护士培训。见图2。
6.2.1初级骨科护理课程初进入骨科专业的护士，无论注册或登记护士都可学习初级骨科护理课程。内容为骨科的骨干知识和技术，让学员有基本学术知识支持临床工作。课程授课20小时，内容包括了基础的骨科护理知识和技巧。
6.2.2高级骨科护理课程这是让有志于骨科专科护理发展的护士参加，要求学员在骨科部门最少有三年工作经验，完成初级骨科护理课程、评核范围要求，学习前需已接受核心专科培训，且经部门经理推荐。理论课程课时超过88小时，课程结束后便进入6个星期临床培训，在认可的培训中心导师指导下完成。最后经考试，个案研究报告评核等合格才可以获得证书。课程包括较深入的一般骨科护理和手、足外科，脊椎、关节置换、创伤科，运动创伤和复健科等专科护理。让护士能吸纳多元性的骨科专科和安全的护理。
6.2.3其他深入及辅助的课程一些有关人文、社会、管理等都是重要的辅助学科。而骨科亚专科护理课程会是伴随骨科专业发展的重要培训方向。
7推动骨科专科护理发展新阶段——香港骨科护理学院
为持续倡导骨科护理专科进阶发展，香港骨科护理学院于2012年成立，目的是倡导骨科专科护理和临床实践进阶，制定专科标准、道德伦理，加强骨科护理专业诚信，为民众提供优质骨科护理照顾。与港内外医护人员保持沟通合作，专业交流，搭建信息平台，促进骨科护理科研和现代化发展。致力于骨科护士的持续专业培训，提高骨科专科护理的社会认可度。
8骨科专科培训与临床护理职能的发展
骨科专科培训与临床护理职能是相辅相成的。骨科专科培训为临床患者提供了更专业到位的护理知识。同样的，骨科专科护士的职称，使同事与患者可清晰地辩别护士所持的专业知识，患者更乐意接受骨科专科护士为他们服务。香港医管局自20世纪90年代开始设立骨科专科护士、资深护师职位和2011年开始推行的顾问护师职位。更确立并完善了专科护理团队的架构，让护士在自选的专科内可选择在管理或临床学术护理方面的发展，也深化和推动了护理事业的发展。
8.1骨科专科护士香港普通注册护士完成高级骨科护理培训课程并取得合格成绩，有基础管理培训，年终工作考核良好，经部门运作经理推荐便可在医管局中央护理部登记成为骨科专科护士。临床上他会为患者提供骨科专业护理，以临床路径模式执行个案护理，参与科研和实证为本的护理。
8.2骨科资深护师(护士长)属晋升职位，有5年或以上临床护理经验且最少具3年骨科临床护理经验，持护理或有关学科本科文凭，具骨科专科护士资历及管理学文凭，若有相关硕士文凭尤佳。骨科资深护师是骨科病房内护理小组的管理者和督导者，除了负责复杂的临床护理，同时也负责向下属护士提供专业护理意见和监督执行。资深的骨科护师也是骨科病房的主管，协助病房经理计划、执行并监察病房管理的工作战略，参与骨科护理标准、规章和临床路径的建立。在学术上其是临床护理科研的领导和施行者，是骨科专科培训课程的骨干导师。职能是骨科专业护理元素占70%，管理元素占30%。
8.3骨科病房经理骨科资深护师若有二年或以上的管理经验，即有资格申请晋升骨科病房经理空缺，这属于护理管理发展职位。主要职务是带领病房内各级人员结合骨科和其他协助的医疗团队合作，为所属患者提供安全的优质护理。负责为下属护士及员工进行骨科专科和各项在职培训、相关的考核和督导，制定病房年度工作目标，倡导并支持临床科研。负责病房内外的沟通事务，协助骨科部门运作经理计划和执行部门发展事务，也须协助骨科顾问护师做好有关骨科临床护理的执行与发展。在职能方面，骨科专业护理元素占30%，管理元素占70%。
8.4骨科部门运作经理骨科资深护师持护理或有关学科硕士文凭，有管理学文凭，具10年或以上骨科临床护理经验并有最少5年临床管理经验，可申请医管局内各医院的骨科部门运作经理职位。这也是护理管理发展职位，统管骨科部门内各单位的护理管理工作，与院方中央护理部一起负责骨科部门护理和相关人手的招聘、专科培训、考核等人事事务。协助骨科主管部门的发展策略与战略，联系部门内外支持专科及部门，落实及督导监察效果，目标是为骨科患者提供安全优质服务。与骨科顾问护师沟通合作以增进骨科专科教育和发展。
9骨科专科护理职能新发展
近年来，随着患者服务的拓展，骨科护理专业除了在管理上发展外，骨科护理的专科发展更是急切。
9.1骨科顾问护师骨科顾问护师一职也于2011年开始推行。这是骨科资深护师晋升职位，骨科资深护师具护理硕士文凭及10年或以上骨科临床经验，并有管理文凭者可申请。业界期望骨科顾问护师可以为复杂的骨科患者提供跨专业的护理服务和意见，令患者无论身处任何专科都可得到系统性、整体性的护理(由入院至康复，含出院后的家居护理)。从而缩短住院周期。骨科患者护理从住院延伸至门诊，甚至社区的照顾。延伸护理可预防患者术后并发症的发生，降低再入院率。于学术方面，骨科顾问护师负责领导骨科护理科研和临床应用发展，为骨科专业内各专科护理的培训划出框架。骨科顾问护师职位的确立使骨科临床护理架构更完整，护理团队内除了部门运作经理管理一部分外，骨科顾问护师分担了专科护理学术顾问、培训和发展。两者合作，各司其职，强化骨科护理和患者服务，令患者和医护团队更有信心。
9.2骨科护士门诊患者从住院至出院回家，不同的康复阶段按患者需要而有不同的护理。过去专科护理只限于住院，骨科护士门诊补充了患者出院后专科家居护理的空白，从身、心、社、灵多角度得到适时及适当的专科护理照顾。由骨科顾问护师带领骨科资深护师负责骨科护士门诊，除使患者得到整体护理外，适当的患者服务分工可降低医护团队的工作压力，更提升了护士的士气，加强他们对骨科专科护理发展的信心，直接留住人才。
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2.1项目教学模式
项目教学是一种以学生为中心的教学方法。学生在教师的指导下亲自处理一个项目的全过程，例如搬运伤员在这一过程中，教师先设置虚拟情景或任务项目，学生在教师的指导下实际操作训练，在发现问题解决问题的过程中获得经验。此法主张先练后讲，先学后教，学生唱“主角”，教师演“配角”，实现教师与学生角色的转换，加强调了学生的自主学习能力，让学生从尝试入手，从练习开始，充分调动了学生的自主性和积极性，利于自主学习等的培养。
2.2PBL教学模式
PBL即问题式学习方法，是一种新的教学模式，PBL是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，它把学习设置到复杂的、有意义的问题情境中，通过让学习者合作解决真实性问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，并形成自主学习的能力。PBL模式的关键要素包括：作为导向的问题、团队合作与自主学习、教师指导、自我评价与小组评价。此法受到学生欢迎，并认为：有利于教学内容的理解和记忆，重点内容的掌握，更有利于培养学生的自学能力，分析和解决问题的能力，来启发拓展思绪。同时也改变了以往枯燥的教学模式，使课堂活跃，学生积极思考。通过该模式，我们可以对学生的学习情况做出评价，指出存在的问题，指明今后的方向。之后对此法在学生中进行调查，结果表明：87%的学生认为此法有助于打破学科界限，有利于学生思维的拓展，培养学生的自学能力，86%认为该法有助于近后自觉更新知识和终身学习能力的提高，92%认为此法有助于培养学生临床思维，提高查找相关信息和快速解决问题的能力。
3修改实践教学内容，突出职业性
实践教学遵循“以就业为导向，以职业技能训练为核心”的原则，通过临床调研明确了目前临床护理工作对外科护理技能的需要，并以此为依据对外科护理技能的教学项目进行了调查，使其更加符合临床的工作，贯穿工作的各方各面。
3.1增加实验学时，满足必须与够用
《外科护理学》是一门理论性和实践性都很强的学科，教学内容由理论授课及临床实践两大部分组成。基于理论授课“必须与够用”的原则，总课时安排为116学时：遵循以就业为向导，以职业训练为核心，加大了实践教学力度，安排实验课50学时。
3.2培养动手能力，满足职业需要
鉴于高职高专是培养应用型技术型高级专门人才，教师在教学时应紧紧围绕理论与实际应用相结合原则，培养学生的实验技能操作，对基本理论的扎实学习和实践教学环节两方面要给予高度的重视，充分认清所培养的学生将来在临床工作中的职能和作用，让学生在校学习期间得到全面的综合培养。既要具备较扎实的理论知识，也要加强实践课教学，增加实践课时数，改进实践教学方法，紧扣临床培养学生，尽可能缩小将来临床工作需求与自身动手能力之间的差距。
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2结果
2．1本科护生实习前压力情况本科护生实习前压力得分为2．43分±0．51分，处于中度压力水平，其中“出现差错或事故的可能性”处于重度压力水平；压力水平排在前5位的依次为出现差错或事故的可能性、接触传染性疾病、找不到如意的工作、处理病人紧急情况的能力、可支配的时间，见表1、表2。
2．2本科护生护理专业自我概念水平
2．3本科护生护理专业自我概念与实习前压力相关性将本科护生实习前压力得分和护理专业自我概念均分及5个因子得分之间进行Pearson相关分析，结果显示，除“领导”因子外，其他各因子与压力水平均具有相关性（P＜0．05）。将本科护生实习前压力水平及其对应的护理专业自我概念均分进行Pearson相关分析，结果显示均有相关性（P＜0．05）。见表4、表5。
3讨论
3．1本科护生临床实习前压力处于中等水平任何能使人体陷入压力状态的因素均称为压力源。压力源可来源于躯体、心理、社会、文化和生活的改变［6］。护理本科生从习惯的校园学习和生活来到医院学习、加之病人的情况千变万化，很多学生害怕出现差错或医疗事故，担心遇到紧急情况不知如何处理，在临床上接触传染性疾病以及就业问题等，造成学生很大的心理压力。本调查发现，护生虽尚未进入临床实习，但其中大部分已感到中、高水平压力，这与相关调查结果一致［1］。护生主要压力来源于护理的工作性质和内容，其次为考试与就业、对知识技能的需求、沟通与交流、监督与评价、病房环境与设备。其中出现差错或事故的可能性是护理本科生在临床实习期间的最大压力源，与Kleehammer等［7］结果一致。其原因可能与本科护生对护理专业的认识不足，护理专业自我概念水平较低有关。
3．2本科护生护理专业自我概念水平较为积极护理专业自我概念是一个人从外行的学生成为一名专业护士的过程中形成的、与专业相关的、持久的一系列专业自我态度的感知［5］。随着护理事业的发展，高等护理教育的崛起，护士的价值已得到社会肯定，护士的地位也在不断提高，这些可喜的变化也反映到护理学生对专业的自我认知评价。本研究结果显示，护理专业自我概念维度得分由低到高依次为满意度、领导、沟通、灵活性、技能，实习前本科护生的专业自我概念总体项目均分为2．84分±0．28分，其项目均分＞2．50分，且各维度的项目均分均＞2．50分。这一结果表明护理本科生具有较为积极的专业自我概念，总体来说，护理本科生对本专业的认识是肯定的、有着积极的专业价值取向，其对护理专业的自尊情感和行为取向亦是积极的。Arthur等［8］曾使用同一量表测量11个国家注册护士的护理专业自我概念，结果显示，北京和香港注册护士的专业自我概念项目均分为3．03分、2．99分，本研究结果低于此数值，说明本科护生的专业自我概念与注册护士的专业自我概念存在差距。本调查结果与李红等［9］在2006年对护理本科生的调查结果（项目均分为2．84）相一致。
3．3本科护生护理专业自我概念与实习前压力呈负相关本研究结果显示，本科护生护理专业自我概念与实习前所受的压力密切相关，且护理专业自我概念总体水平、灵活性、满意度、沟通、技能与本科护生实习前压力情况有相关性（P＜0．05）。领导对本科护生实习前压力没有影响，究其原因可能是本科护生在今后的临床实习过程中较少涉及领导方面的问题。因此，没有成为本科护生实习前的压力影响因素。从不同压力程度本科护生的护理专业自我概念得分看，本科护生护理专业自我概念与本科护生实习前的压力程度呈负相关，即如果本科护生能充分地认知自我、有良好的专业自我概念系统，在实习前感受到的压力水平就越低，反之，其压力水平则越高。为培养本科护生积极的专业自我概念，缓解本科护生实习前的压力，在以后的教学工作中要多注意理论联系实际、向学生多讲述临床病例、增加学生临床见习的机会，有可能的话可以和医院进行联合办学，并鼓励学生利用假期去医院进行社会实践，以提前了解医院情况，熟悉实习环境。在临床带教的过程中，要注意构建良好的实习环境，以促进本科护生的护理专业自我概念，帮助本科护生保持良好的身心健康和提高实习效果。
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1．概括：即用简短的文字囊括全文内容，体现全文精髓，使人一看就能对全文的含义有一个明确的概念，引人入胜，便于记忆。
2．简练：就是要简短、精练，一般以不超过20个字宜，切忌冗长繁杂，用词要字斟句酌，可用可不用的字应尽量免用。如"妥拉苏林局部皮下浸润注射消除输液引起的局部肿胀的观察"，共26个字，改为"妥拉苏林局部注射消除输液外渗肿胀的观察"，19个字已可表达文章主题。
题目的文字一般不用简称或外文缩写，必须用时也只能选用公认和常用名称。文题尽量不用标点符号，如有必要设副标题，可用破折号与正题分开，如"急性心肌梗死患者的护理-----附150例病例分析"。
3．准确：就是要用词准确，正确反映论文的主题与内容，避免出现文题不符的情况。如"临床输注过程中的空气污染及其对策"，作为文题不准确。因为1）"空气污染"并非输注过程中的"；2）"对策"应该是防止或减少污染的对策，其中"及其"欠妥。如改为"静脉输注环境的空气污染即及其预防"则能正确反映论文的主题。
4．新颖：题目要有特色和新意，不落俗套，避免与已有文献的题目雷同。
二、作者署名和单位
题目下面要写上作者姓名和工作单位，以便于编辑、读者于作者联系或咨询，也是对文章内容负责的表现。
1．署名作者的条件：一般包括下列人员：
1）课题的提出者及设计者；
2）课题研究的主要执行者；
3）进行资料收集及统计处理的人员；
4）论文的主要撰写和修改者；
5）对论文主要内容能承担全部责任，并能给予全面解释和答辩的人员。
2．署名注意事项：
1）署名顺序按参加研究工作的多少和实际贡献大小排列，而不能以职务高低、资历长短排列。第一作者应是研究工作的构思、设计、执行和论文主要撰写者。
2）每位作者姓名之间要空一格，但不需加任何标点符号。
3）署名必须用真名，不得用化名、笔名和假名。
4）前，若参加研究者已调往其他单位，可在署名末尾右上角加注符号，在页脚注中说明。
三、摘要
即文章的内容提要，是用最扼要的文字概括说明本研究的目的、步骤与方法、主要发现及结论，着重说明研究工作的创新和发现，使读者概略了解全文内容，以决定是否有阅读全文的必要。。摘要不列图或表，不引用文献，一般在正文之前，大约200-300字为宜。摘要一般在署名之下，正文之前，书写时"摘要"二子顶格写，空两格后接摘要内容。
四、关键词
是最能反映文章主要内容的单词、词组或短语，目的是便于读者了解论文的主题，利于人们在检索中迅速查到文献。每篇文章可选3-5个关键词，可从文题、摘要、正文别是文中小标题中选择，也可参照美国"IndexMedicus"及1984年中国医学科学院情报研究所翻译的"医学主题词注解字顺表"和中国科技情报所及北京图书馆主编的"汉语主题词表"。关键词一般不用缩写词，在提要之下，顶格写"关键词"，空两格后依次列出，之间可用分号隔开，最末一词不加标点。
五、正文
正文是文章的主题部分，一般分为前言、材料与方法、结果和讨论4个部分。
（一）前言
又称导言、引言或序言，主要介绍该课题的研究背景及依据、研究目的及意义等。前言不宜过长，避免作自我评价和过多引用文献，点明主题即可。
（二）材料与方法
临床研究的论文可用"临床资料"、"对象与方法"、"病例资料"等。应详细说明研究对象和采用的方法，内容包括：研究对象的条件、来源及数量、抽样方法、研究步骤、观察指标、选用的仪器或研究工具、资料整理与统计学处理方法等，都要交代清楚。目的是使读者了解研究的具体内容，便于对研究进行评价和验证。
（三）结果
结果是论文的关键部分，是作者论述本研究的价值和讨论观点的依据。包括观察到的现象和收集的数据，经过科学的整理归纳和精确的统计学处理后，按照逻辑顺序，用文字、统计图或表格的形式报告出来，图和表不宜过多，能用文字表达清楚的就不必用图表，图或表能更清楚表达者，则应压缩文字。必须注意研究结果的真实性和科学性，遵循实事求是的态度，既要详细叙述新的发现和正面的、阳性的结果，也要如实叙述反面的、阴的结果，作出客观的分析与报道。
（四）讨论
讨论是论文的精华部分，在一定程度上决定了论文的学术水平和价值。讨论是结果的逻辑延伸，对结果进行阐释、分析、论证和评价，从感性认识上上升到理性认识，得出令人信服的结论。
讨论部分的写法不一，一般内容可包括：本研究的原理和概念；所的结果的分析和评价；结果的含义和事物的内在联系；从结果因出的推理和结论；指出结果和结论的理论意义，对实践的指导作用和应用价值；今后要解决的问题与展望及该项研究的不足之处或出现的误差等问题。讨论部分注意与本文的结果紧密联系，同时分析过程最好多结合理论。还可把研究结果与有关文献报道的异同处进行比较，从不同角度分析，提出新的观点和概念，以充实作者的论点。
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一、资料与方法
1.1 一般资料
收集前埔分院2011-2012年门诊人次49317，门诊收入9825745元，患者年龄最小3岁，最大80岁，以中青年居多。医生9人，年龄26-46岁平均年龄34岁，其中付主任1人，主治医生5人，住院医生3人，学历本科7人，硕士1人，大专1人；护士4名，年龄23—41岁，平均年龄33岁，其中主管护师1人，护师2人，护士1人，学历本科2人，专科2人。两年中医护人员和人数均不变。业务范围：牙体牙髓、牙周病、齿槽外科、牙修复、 儿童牙科。门诊时间：周一至周日上午8：00—12：00，周一至周六下午2：30—5：30。
1.2 方法
传统护理模式，护士被动奔波于椅旁护理、传递材料、准备器械，医生叫了才做. 为适应临床发展，于2012年1月开始实施跨文化护理。跨文化护理执行责任区护理及功能组岗位职责制的整体护理及“以病人为中心”的服务模式。增设护理责任区：专家室、A区、B区，三组责任区，每区医生的构成与2011年一致，专家室有1名副主任医生和1名主治医生，A区有2名主治医生和1名住院医师，B区有2名主治医生和2名住院医师，每区1名护士负责。各区的材料、器械、高速涡轮手机、仪器等由各区护士负责备齐.设护理功能组：早班、晚班、正常班组，每组1人。早班职责是提早5分钟上岗向总院报高速涡轮手机数量、更换灭菌公钳及棉球，分发灭菌车针等小器械；晚班职责是下午5：00前送待干燥烤箱消毒的器械进清洗消毒间灭菌，车针等小器械收集后清洗-灭菌，下班前关电、水、空气压缩机、窗户。正常班职责是接收、发送与总院消毒中心供应的物流并协助早晚班。导诊由A区护士负责，病人导诊按挂号先后顺序统一安排。现场指挥1人负责应急、突发事件的组织和协调，物流的调配，由护士长承担。采用回顾性资料统计2011年传统护理模式下及2012年跨文化护理模式下各自的门诊人次、门诊收入、急救、医疗投诉的情况。
2 结果（表1）
表1表1显示，跨文化护理在门诊人次下降了4203人次的情况下，门诊收入提高了557879元，说明复诊及指定医生的初诊患者比例增加，即忠诚患者增加。急救患者降到2例，医疗投诉降为0.
3 讨论
3.1树立“以人为本”的服务理念，强调技术与服务并重的观念。
从患者一踏入医院起，就有仪表端庄，态度和善，面带笑容，言语亲切的导诊护士引导。留心观察候诊患者的情绪、行为、言语，发现有不良情绪、行为、言语时主动靠近，用心倾听患者的诉求与需要，创造良好的语言环境，与患者沟通时语调要柔、语气要低、语速要慢，神情专注，身段要软。用“把患者当成自己”的思维，在全面了解患者病情及经治医生治疗方案的基础上给以专业的关怀[3] ，耐心恰当地向患者解释并及时把这些信息传递给经治医生。对患者的心理及时干预、调适，重建其良好的心理。加强护理技术的培训：每周一次口腔护理相关理论的提问，每月一次口腔护理技术操作考核，每月一次口腔护理配合技巧的专题讨论、交流心得。每季度评比一次，采用医生、患者满意度问卷。年终总考核。工作中护士长以身作则，很好的传、帮、带。成员之间经常交流、分享心得，不断总结经验，对技术精益求精[4] 。
3.2实现医、护、患的互动关系。
在患者治疗过程中，医护之间不仅要有良好语言提示，更要有身体语言与神情的默契，尤其遇到复杂手术、牙多根管治疗或复杂牙修复时，医生专注在集中精力寻求解决方法，患者因张口及躺着时间长或反复漱口，常常表现出烦躁情绪，护士要适时提醒医生并且更加仔细、耐心、认真配合医生，做到换位思考。患者方面，如让其闭嘴休息，用手柔柔患者的颌关节，在病情许可下协助患者喝温水，告诉患者现在做到哪一步骤，需要患者哪些配合。医生方面，紧跟医生思路配合又要从不同视觉，思考哪里需要注意的问题提示医生，保持医护互动。在配合过程中重视对患者的面色、唇色、神情、手指末端温度等病情观察。
3.3树立团队精神，构建和谐科室文化环境。
医护人员的行为规范除了严格执行《福建省医务人员医德考评标准》外，倡导人文关怀。人文关怀的核心—爱、同理心、理解、包容和感恩。关怀的对象包括患者及其家属、社区人员、医务人员之间及同行业往来人员。对患者关怀方式包括语言和非语言交流，语言是沟通护患之间感情的桥梁 [5]。全面、正确评估患者的需要，大致了解患者教育水平、、审美观念及价值观念用以针对不同层次患者采用不同方式交流.一者融洽医患关系，二者舒缓患者压力与顾虑，创造轻松的治疗气氛，达到与患者共情。对医生的配合方面应主动、积极。如用心备齐物品、仪器和材料，保证操作的顺利实施，密切配合治疗进程，加强术后指导，进行健康教育。用心经营忠诚的患者群。忠诚患者是指对我们的服务理念，责任心，专业技术，行医行为，职业形象，职业操守表现出高度认可、信任和支持的患者 。重视医院感染管理，避免交叉感染。医护之间针对不同病例经常交流总结，经常一起户外活动，释放压力，增加凝聚力[6]。这样的医疗文化环境构建，目的在于实施对患者的全程、全人、全家医疗。
参考文献：
[1] 李小妹.护理学导论[M].第2版。北京：人民卫生出版社，2006：167
[2] 赵佛容.口腔护理学[M].上海： 复旦大学出版社 2004：5-6
[3]徐荣源.护理良能随处现[j] 志为护理，2012，11（6）：12-13
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以中高衔接护理专业课程体系的构建及策略为目标。内容包括:专业标准、课程的功能定位、统测课程的结构和教学内容、教学的实施过程与实习、课程评价、师资队伍建设等多方面。
1.2研究方法及实施步骤
采用问卷调查了解学生对课程和教材难度的意见，课程体系是否合理等，毕业后的就业导向、对学历的提高要求，以及教师对护理专业课程改革的意见和信息反馈等方面进行调查；组织各二级学院教师进行专业调研，特别是针对其中的统测课程进行课程分析，建立适合中高职衔接的课程体系，形成专业人才培养方案。查阅文献法：了解国内外护理教育的有关信息资料,遵循国家卫生部、教育部对护理教育、高职高专、中专教育的有关文件及政策法规。制定护理专业中高衔接的人才培养方案、教学计划和教学大纲；建立和健全现代化的护理教学实训基地。对各二级学院进行实地调研，掌握教师及学生等对中高衔接护理课程体系的意见。
2中高衔接护理专业课程体系的建设
2.1护理专业中职课程体系与高职课程体系对比
以曲靖市麒麟职中护理专业为例，其课程内容包括公共基础课、专业基础课与专业课和集中实践环节三个模块，公共基础课课时比例为23.3%，专业基础课与专业课课时比例为76.7%，集中实践环节包括军训2周，社会调查3周，毕业实习18周。云南开放大学开设的中高衔接护理专业的课程模块包括公共基础课、专业桥梁课、专业框架课、素质教育课和综合实践课。课时比例分别为20%，11%，45%，15%和9%。
2.2实现中职和高职课程体系的有效衔接的必要性
针对我校开设护理专业的特殊性，在本课程体系中我校选取了四门课程：人体解剖学与组织胚胎学、人体生理学、外科护理学和医护心理学作为省校统一命题的考试课程，这四门课程涵盖了医学基础课、人文课和护理专业课，涉及面较广。对于这四门统测课程来说，学生和教师一致认为教材难度较大，而且云南地处边疆，少数民族杂居的地方，中专学生入学录取分数比较低，有些二级学院的学生本身入学时成绩就偏差，学生文化素质低，造成了学习专业课程比较困难，学习的自主性和自觉性也较差。在访谈中也有教师反映他们在实际教学过程中使用的是中专的教材，但是如果有中高衔接的学生，他们在备课的时候就会参考该门课程的教学大纲，适当在教学过程中增加高职的内容作为补充，学生反映较好，对于其他二级学院也可以参考该模式。在与课程教师的访谈和调查问卷中，我们发现学生认为课程难度较大的学科主要集中在：解剖学、生理学、病理学、医学免疫学和微生物学以及内、外护理学等专业基础和专业学科，而认为难度较小的几门学科则主要是开放教育学习基础、思想道德修养与法律基础等文化基础类学科。
2.3实现中职和高职课程体系有效衔接的方法
2.3.1为了突出护理的专业特色，改变原有医学基础知识占较大比重，临床护理课程按临床分科进行划分，护理专业特色不突出的弊端。课程内容按照“必须、够用”的原则进行选择，缩小了医学基础知识所占比例，将原来的专科护理课程中的医疗部分、护理部分分别单列，形成临床医学基础和临床护理课程模块。将临床护理课程打破了原来的内科护理、外科护理、儿科护理等学科体系的设置，淡化学科界线，把护理专业临床课程设置为成人护理、母婴护理、社区护理、老年护理和儿童护理等[1]。
2.3.2整个护理教学内容和课程体系是一个有机统一体，其教学内容和课程体系必须突出护理专业教育的特点和规律，使课程设置紧密结合临床护理、教学科研，以适应市场对护理人才的要求。因此，按照能力培养递进的原则，可以参照下面的方法进行教学改革，即新生入校第一学期学习理论，同时也可安排进入医院见习，对护理基本工作产生感性认识，了解护理工作岗位的基本工作；第二学期在教师指导下边学习边从事日常生活护理工作，如铺床、打针等操作；第三学期在教师指导下进行较复杂的护理基础操作；第四学期主要进行专科护理工作；第五、第六学期在医院顶岗实习。因为学生在第一学期就早期接触临床、接触患者，了解护理工作的本质，体现职业能力形成的内在规律，促进了职业素质和整体护理能力的培养。
2.3.3随着护理模式的转变，整体护理概念也深入人心，这些都已经对高职护理教育提出了严峻的挑战。在教学计划中开设了卫生法学、护理管理学、文献科研设计、伦理学、食品营养与卫生等选修课程，丰富学生的人文知识、心理素质等。按照整体护理标准，以现代护理理念为基础，把职业标准和能力要求转化为课程目标，加强其专业课程建设。
2.3.4在构建职业知识技能体系，本着将知识、能力和素质三者进行优化融合，特别是在专业课程的设计中，可融入典型案例或者临床实例，理论与实际相融合，训练学生的整体护理能力。在修改后的教学计划适当增加实践性教学环节的安排，将专业课程理论学时和实习学时比例由5:1修改为2:1，增加临床见习的时间。有些二级学院的护理专业具有涉外性质，在实际教学过程中可以增加专业口语的实习这一教学环节。
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1.2研究方法
主要采用问卷法研究，问卷为医学教育环境评估量表：医学教育环境测量工具（DundeeReadyEducationEnvironmentMeasure，DREEM量表）由英国Dundee大学研究开发，中国医科大学翻译修订而成。该量表由5个下位量表组成，分别为学生对学习的知觉、学生对教师的知觉、学生对学术自我知觉、学生对环境的知觉、学生对社交自我知觉5个维度，共50个项目；所有项目均采用Likert5分制，从不同意到非常同意分别以0～4分表示，满分200分；DREEM量表是尤其适用于改革变化中的医学院校教育环境测量的世界性测量工具，于课程结束后采取无记名方式作答，集中发放并当场收回。共发放127份DREEM量表，最后得到有效问卷126份，有效率为99.21%。调查资料采用描述性统计分析。
2结果
研究结果显示，DREEM量表的5个下位量表中学生对学习的知觉得分率最高，该项得分为（39.69±4.14）分，得分率82.69%。教育环境子领域内得分最低，3项分别是我感到太疲倦而无法用心学习课程，得分仅为（2.14±1.24）分，得分率53.50%；教学过于以教师为中心，得分为（2.62±1.14）分，得分率65.50%；教学过分强调死记硬背，得分为（2.77±1.02）分，得分率69.25%。教育环境子领域中得分最高项依次是学校严格按照课程表安排教学，得分为（3.67±0.49）分，得分率91.75%；教学重点明确，得分为（3.65±0.56）分，得分率91.25%。
3讨论
纵观本研究调查结果可以发现，本校成人护理专业教学呈现以下特点：学生求知欲高；学习时间明显不足；学生对教师要求高。成人教育的本质特征是由其教育对象决定的。成人学生以往接受过系统的专业教育，同时又具备工作经验，他们具有强烈的“充电”意识和提升愿望，因此学习的主观能动性强。学习时间不足一直是困扰成人教育师生的棘手问题。这种时间短缺并非“为赋新词强说愁”，而是绝对性时间不足，身兼数职的成人学生往往是有心无力地学习。与此同时，具有丰富工作经验的成人学生对教师和教学提出更高的要求，专业教师不仅要关注“教”，更应关注“学”，注重培养学生的有效学习和终身学习能力。微课作为一种新型教学资源和应用模式，具有以下主要特点：
（1）主题突出，指向明确。相对于传统课堂所要完成复杂众多的教学内容以及多个教学目标而言，微课的教学目标相对单一，教学内容更加精简，教学主题更加突出，有利于实现有效学习。
（2）资源多样，情境真实。微课营造了一个与具体教学活动紧密结合、真实情境化的微教学资源环境。教师和学生在这种具体的、典型案例化的教与学情境中更容易实现教学观念、技能、风格的模仿、迁移和提升，最终达到教学相长。
（3）短小精悍，使用方便。微课的形式可以使学习者有效利用碎片化时间，从而实现随时随地学习，满足个性化的学习需求，这对成人学生来说更加重要。
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中图分类号：G717 文献标识码：A 文章编号：1001-7518（2016）11-0036-04
党的十七届六中全会作出了建设“文化强国”的重大战略部署，这为高职院校的发展带来了新的机遇与挑战。课程文化作为高职护理校园隐性文化建设的重要组成部分，必须与临床护理文化对接，其建设必须有针对性、创新性。高职护理院校课程建设不能仅仅注重课程内容，还应体现文化的元素，做好课程的文化建设才是提高高职护理院校内涵建设的核心和关键，也是衡量高职护理院校办学水平的重要指标。
一、课程文化的内涵与高职护理专业课程文化建设的核心要素
（一）课程文化的内涵
课程文化中精神文化是课程文化的核心，物质文化是课程文化的外在表现和载体，制度文化是课程文化的发展规范[1]。课程上升到课程文化至少需要5个条件：即要有正确的价值和理念、要有完整的体系和整合、要有明确的目标和序列、要有相应的教材和教案、要有有效的实施和评价[2]。
（二）高职护理专业课程文化建设的核心要素
当今临床护理工作的复杂性、病人性情变化的无常性和医患关系的紧张等，迫使临床急需大量会沟通、能操作、具有较高职业素养和综合能力的高端专门型护理人才。课程是培养高素质护理人才的重要载体，是护生感受护理人文情怀最直接最前沿的媒介，也是个人素质与职业素养进行碰撞、学习、融合、内化的桥梁和平台。高职护理专业课程文化建设即是通过实用性、实践化文化实践形式，达到核心价值观、护理职业观的传承，通过制度或措施得以保障其发展。对于人的基本素质、对于社会人的优秀美德、对于护士的职业素养等理念、价值的传承永远是高职护理专业课程文化的灵魂和前提，也是核心和基础。
二、高职护理专业课程文化建设存在的问题
目前高职护理院校课程的文化功用不是很明显，主要存在以下几个方面的问题：一是高职课程“重技能、轻文化”，简单地认为“课程文化”就等于“文化课程”；二是片面地把文化课和思想政治课想当然成为“文化”建设的主体；三是专业人文课程开始得到重视，但过于形式主义，简单地认为开设如护理心理、护理伦理等课程就等于护理专业人文素养的全部，忽视了课程之间的关系、作用、课程形式和教学活动实践等内涵建设；四是没有重视全部的课程，只是“文化课程”和“护理人文类课程”的各自“圈地自萌”和“孤军奋战”；五是缺乏课程文化建设的体系。
三、高职护理专业课程文化建设的路径
（一）把握“三个结合”原则
高职护理专业课程文化建设应该把握“三个结合原则，”即结合职业教育特色、护理专业特点、与临床护理文化的对接点进行文化建设[3]。职业教育是与产业紧密相连的一种教育，结合产业和专业进行文化的传承与创新，推进校园文化建设，是职业教育内涵发展所在。作为护理专业，其核心是照顾，实质是服务，这种服务是在科学护理知识和娴熟护理技能的基础上为病人进行的身心护理，以达到恢复健康、促进健康的目的。尤其是现阶段健康是指“不仅仅是没有疾病，还要有良好的心理和社会适应能力，以及道德健康”，这也就要求当代的护士必须有足够的人文情怀和文化素养进行全方面的深层次护理，才能称得上真正的“高端”“技能型”护理人才，文化护理便是护理的“高技能”所在。高职护理文化建设还要与临床护理文化对接，文化对接是“校企合作”深层次领域，此对接一方面是对护理校园文化的激励和渗透，另一方面是对临床护理文化的辐射和促进。
（二）从“一个原则、两个角度、三个层次”确立高职护理课程文化结构体系
1.“一个原则”是指针对高职护生的文化认知特点进行针对性建设。国民对于不同层次的学生普遍都有这样的认知，本科生、研究生才真正是“象牙塔”的主人，高职生不过是过客或是旁听生或是差生。不光普通民众这样认为，连高职生自己也这样认为，甚至产生深深的自卑感，但基于90后学生强烈的自我意识和个性标榜，又处于容易被误解但又极度渴望被认同的敏感矛盾中，这样的社会认知现状也直接折射到文化认知中，直接导致目前高职学生，尤其是从事关怀和照顾的护理行业的高职护生们其文化认知表现为以下几个特点：一是其内心认同文化的“光环”和“神圣”，但基于社会对于他们的片面认知和自己的束手无策，使得他们内心认为自身打上文化的烙印是“可遇不可求”的事；二是现代社会多元文化的冲击使他们找到了宣泄这种矛盾的出口，但基于社会文化的多元性、繁杂性又使得他们文化认知迷茫和盲从；三是在这种混沌的状态下而对于选择护理专业的高职学生们来说更是显得无所适从，因为护理本身就是一个照顾、服务的行业，而且是用真心、爱心、耐心对病人进行身心综合护理的过程，必须有着饱满的文化情怀和扎实的文化关怀能力才能真正胜任这个工作，所以很多高职护生们几乎就是“赶鸭子上架”；四是虽然高职护生们在文化认知和文化撞击中产生迷茫和失衡，但他们却有着感受时代的敏锐性、参与社会活动的炽热性、探索求知的积极性、追求目标理想的执着性。这又让高职护理文化建设看到了曙光。
因此高职护理课程文化应结合学生们的文化认知特点，首先让文化接接底气，高职护生能触手可及，然后唤起高职护生内心关于文化的渴求，其次发挥好高职护生文化认知中的优点，借助其优势进行建设。最后找到合适的方法和途径进行实践，坚持以理想信念教育为核心，要让高职护生们有精神支柱是关键。
2.“两个角度”是指从个体的文化功效和群体的文化功效两个角度去建设。文化对一个人来说，包括一个人知识、信仰、艺术、道德、法律、习俗、能力和习惯在内的复杂整体。对于每个高职护生，我们既需要传授个人的知识，同时还要要渗透到能力培养中，用道德和法律来约束，用信仰去武装，注重艺术性，以便形成习惯。文化对一个群体来说，是人们普遍的社会习惯、生活方式、行为规范等。对于高职护生这一群体来说，还要从生活方式和行为规范方面去重点培养。
3.“三个层次”是指中华传统美德之于基本人，社会主义核心价值观之于社会人，护理职业素养之于职业人。首先，传统美德塑造基本人。包括孝敬父母、尊师重道、团结友爱、恭敬有礼、谦虚和气、见义勇为、诚实守信、严己宽人、修己慎独、敬业尽责、勤奋刻苦、节俭爱物、整洁健身、崇求朴实等等。这是中华民族的优秀传统美德，每一个护生都应会最基本的传承和践行。其次，社会主义核心价值观塑造社会人。社会主义核心价值包括国家层面的价值目标，即富强、民主、文明、和谐，以及社会层面的价值取向，即自由、平等、公正、法治，最基本的是公民个人层面的价值准则，即爱国、敬业、诚信、友善，是对我国的每一个成员的严格要求[4]。高职护理院校应把社会主义核心价值观纳入教育总体规划，推动社会主义核心价值观进教材、进课堂、进学生头脑[5]，尤其是针对学生个人的爱国、敬业、诚信和友善的教育，并倡导一个自由、平等、公正的价值氛围。再次，护理职业素养打造职业人。包括勤劳敬业、救死扶伤、爱伤观念、感同身受、体贴关心、安全意识、自尊维护等，护士职业素养是护士在护理工作中表现出来的综合品质，是护理职业岗位内在的规范和要求，在护理实际工作中体现的作风和行为习惯[6]。这些职业素养应渗透到课程教学中，尤其是专业核心课程中。
（三）通过全面覆盖与各自分工、全程延伸与阶段建设构建高职护理课程文化的四个维度
1.全面覆盖与各自分工。全面覆盖是指课程文化建设应关注全部的课程，不仅仅是文化课。高职护理专业的课程大体包括四个模块，即基础课、专业基础课和专业核心课程、人文类课程。其中基础课包括思想政治类、语言文化课类、基础应用课；专业基础课包括人体结构和功能、生理、生化、病理、药理等；核心课程包括基础护理、内外妇儿等专科护理等；人文课程包括护理导论、护理管理、护理伦理、护理心理等。承载文化素养的课程不仅仅只包括思想政治课、文化课，应包含全部的课程。因为高职护生的综合能力和综合素养就是指护士的职业技术能力和人文素养两方面，而护士的人文素养包括外在的动态的人文素养，或者叫谈吐，以及内在的静态的职业操守，或者叫职业道德。一个人的动态的人文素养离不开语言课程、文化课程的学习，静态的职业操守需要护理人文类课程进行专业化的训练，而护理人文课程的理论和理念需要在专业核心课程中去实践和验证，所以说课程文化建设“一个都不少”。
各自分工是指针对不同类型的课程，从承载的文化内涵和方向方面进行明确分工。一般基础课，尤其是思想政治类、语言文化课两类应重点负责中华传统美德和社会主义核心价值观的传授，专业基础课、专业核心课、人文类课程三类课程重点负责护理职业素养的培养，但同时三类课程分工也不同，其中人文类课程负责护理行业人文素养核心理念的传递，更多的属于理论层面的阐释，而专业基础课和专业核心课程负责护理人文素养的实践形式，属于护理内涵的实践层面的验证。如专业基础课中药理学的慎独、解剖学中严谨和客观、病理学的循证、生理学中微观辩证等，当然专业核心课程是重中之重，是基本人、社会人、职业人三重文化特征在各专科护理实践中的具体体现，尤其是护理职业素养的展现更为突出，特征更为明显。
2.全程延伸与阶段建设。虽然每类课程承载的文化功能不同，但建设还需全程延伸与阶段建设相结合。因为传统的课程开设有一些弊端，或者说在课程安排上有些误区。比如说一门课一般只开一次，而且一门课既然开设一般至少要覆盖完整的一学期，即使课程内容有限。这样课程安排过于形式主义，不够灵活。就课程文化建设来说，有必要进行改良。
一部分课程可以全程延伸，比如负责中华传统美德和社会主义核心价值观的传授的基础课，像思想政治类、语言文化课等可以贯穿于高职护理校内两学年的每学期中，且每学期课程内容应严格划分开，做到三对应：一对应其他类课程的开设进度，二对应中华传统美德和社会主义核心价值观的传授内容，三对应学生的专业认知阶段。比如语文课，第一学期可以重点传播中华民族的孝道、家风、礼仪、涵养等优秀精神，从对应角度来看，因为学生刚入校，对专业认识是懵懂的，对人文认识是肤浅的，可以由浅入深、由广人文到窄职业进行逐步渗透和过渡。第二学期重点传播现实社会中的全民的正能量、和谐文化、雷锋精神、信仰教育等，自然过渡到社会主义核心价值观的精神传承上来，而且从对应的角度，这一学期正好开始进入专业基础课和专业人文课的学习阶段，此阶段语文课负责的文化内容正好和专业基础课慎独、严谨和客观、循证、微观辩证等，以及和专业人文课的针对性职业素养的传授相辅相成，达到了社会主义核心价值观到职业素养的自然过渡，不至于让学生接受职业素养太突兀。而第三学期正好是专业核心课程的开设阶段，为促进学生学习护理的坚定信念，从信仰、心灵成长、社会的适应等方面进行铺垫，成为专业核心课的重要的帮手，而到四学期多开设护理专业综合实训课程以及就业课程，语文课应更多地开展一些与职场有关的话题，如奋斗、创新、务实等精神，为学生以良好的心态迎接实习和就业作准备。
而对于专业人文课程等其他课程还是需要分阶段重点建设，这和全程延伸的语言课、思想课是相辅相成的，并不矛盾。在人文类课程中重点阐述与职业、与专业密切相关的核心素质内容，这部分内容要做到精、准、狠，直面现实问题、解决专业关键问题。专业基础课和专业核心课要把该课程所承担的文化功能与课程内容有机结合，不喧宾夺主，不顾此失彼，以传授知识和技能为主线，以文化传承为灵活和升华，既不能只讲专业知识忽略人文，也不能过于放大人文的功效，忽略专业知识，显得华而不实。
（四）确定高职护理课程文化建设的重点载体
首先，教材是基础和核心。教材是课程标准和职业标准的“双代言人”，要想发挥课程的文化传承功能，必须有一套相匹配的和利于文化传承的载体，而这个载体即是教材，教材是教师教学活动和学生学习知识的最直接的工具，尤其对于职业学校的课程更应是直接的教育、职业的教育。通过有特色的教材，最大程度契合文化教育。
其次，教学活动是保障和关键。通过灵活的教学方法，以学生为主体，让学生参与学习的同时亲身去感受文化的内涵，让所有人都去探索发现，让所有人都会解释和阐述，所有人互帮互助，所有人都会评判对与错，而不是纯粹的说教。
最后，有趣、实效的课外活动是延伸。传授文化不能仅有课堂教学活动，还要开展有趣、实效的课外活动，发展文化传承的“第二课堂”。不能泛泛地开展唱歌、跳舞等文娱晚会，应该更上一个层次或另辟途径，更加契合职业教育。比如感恩教育、各类“微”比赛（微信、微博、微电影、微拍客等）、“护理正能量”展览等等。必要时建立校外实践教育基地、高职护理实训基地、青少年社会实践活动基地，组织护理学生参加力所能及的生产劳动和爱心公益活动、形式多样的志愿服务和勤工俭学等活动[7]。
总而言之，课程文化建设要坚持改进创新，善于运用高职护生最容易接受的的方式，搭建学生便于参与的平台，开辟学生乐于参与的渠道，积极推进理念创新、手段创新，增强工作的吸引力以及感染力。
（五）保障机制使高职护理课程文化持续性发展
1.将文化元素融入课程评价标准中（教师的教学、学生的考试）。首先，教师要在教学中传递文化。坚持师德为上，将教学中传递文化表现作为教师考核、教学评价的首要内容，并形成长效机制。按教师授课科目不同制定不同的评价标准，对优秀教师给予宣传和奖励，引导广大教师自觉增强文化育人的荣誉感和责任感，学为人师、行为世范，做学生健康成长的指导者和引路人[8]。其次，学生的课程考试要融入文化评价标准。针对不同科目性质采取不同的考试模式，纯理论课客观题与主观题结合，尤其是主观题考查学生的认知。理论+实践型、实践学时相对少的课程，如护理人文类课程、专业基础课程等，可以采用试卷和作品两种方式，尤其是作品，既可以是文字设计，也可以是视频等；实践学时相对多的课程，如专业核心课、综合实训课，在实训考核时采用临床情景考核，如护理操作，包括操作能力、沟通能力、人文素养、爱伤观念、关怀意识、健康宣教等多指标为一体的评价标准。
2.制定政策和制度将课程文化建设上升学校战略的高度。学校层面要将文化建设，特别是最基本的课程文化上升到学校战略的高度，并制定相应的规章制度，落实到教育教学和管理服务各环节，覆盖到所有教师和学生，形成课堂教学、社会实践、校园文化多位一体的育人平台，不断完善高职护理院校文化教育，形成传统文化育人、护理文化塑造人的爱国、爱自己、爱护理的氛围与精神环境，探索有效形式和长效机制，不断为临床一线输送高素质技能型的护理人才。
参考文献：
[1]王炜.高职课程文化的内涵、特色与建设策略[J].职教论坛，2015（20）：37-40.
[2]刘菲菲.破译课程文化建设的未来密码[J].未来教育家，2014（1）：58-59.
[3]文安华，等.护理院校校园文化与医院护理文化对接研究[J].齐鲁护理杂志，2013（19）：144-145.
[4]温小勇.社会主义核心价值观与传统价值观的伦理互通与哲学契合[J].理论月刊，2013（7）：35-38.
[5]肖凤翔，史洪波.论社会主义核心价值观的职业教育意蕴[J].职教论坛，2015（7）：27-28.
