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篇1
扩大医疗保障覆盖面。我国医疗保障体系建设面临的一个重要任务是迅速扩容，力争尽快覆盖全体城乡居民。目前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度建设正在全面推进。在这个过程中，社会医疗保险面临的压力越来越大。大力发展商业健康保险，积极参与社会医疗保险的委托管理，可以分担社会医疗保险的压力，有助于迅速扩大医疗保障覆盖面。同时，社会医疗保险只保障基本医疗需求，大力发展社会补充医疗保险可以满足人民群众多层次的医疗保障需求。
提高医疗保障体系运行效率。通过商业保险机制克服社会医疗保障体系运行效率不高的问题，在国际社会具有普遍性。目前我国社会医疗保障体系运行效率还比较低，限制了其功能的发挥。大力发展商业健康保险，充分发挥其专业化经营优势，可以有效提高医疗保障体系的运行效率。
完善医疗保障机制。健康保险涉及第三方，即医疗服务提供者。一般来说，社保机构与医院合作动力不足，议价谈判优势得不到有效发挥，医疗费用风险控制能力也比较弱。大力发展商业健康保险，建立医保双方的利益共享机制，有助于解决健康保险发展的风险管理难题。
鼓励和引导商业健康保险发展
我国健康保险快速发展，但与健康保险的巨大需求相比，与建设医疗保障体系、构建和谐社会的要求相比，还有很大差距，发展的空间很大，要做的工作很多。大力发展商业健康保险，需要在以下几个方面努力：
明确商业健康保险的功能和定位。把社会基本医疗保险和商业健康保险区分开来：在全民健康保障体系中，社会基本医疗保险由社会保障部门办理，社会基本医疗保障以外的需求通过灵活多样的商业健康保险予以解决，重点体现个性化和高效率。鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充商业医疗保险，鼓励个人购买商业健康保险等。
从政策上支持商业健康保险发展。从国际经验看，商业健康保险的发展离不开一定的政策支持，特别是在其发展的初级阶段。目前，我国商业保险正处于起步阶段。从建立健全医疗保障体系的实际需要出发，财政、税务、卫生、社会保障和保险监管等部门应加强沟通协调，大力支持商业健康保险发展，包括制定相关行业标准、规范市场行为等。
利用市场机制引导商业健康保险发展。充分发挥市场在资源配置中的基础性作用，利用宏观调控政策、保险产业政策和国民健康政策等，引导健康保险企业积极参与覆盖城乡居民的医疗保障体系建设，特别是积极参与中西部地区医疗保障能力建设，为城市困难群众和广大农民提供医疗保障服务。
履行好健康保险企业的使命与责任
积极参与医疗保障体系建设，是商业健康保险企业义不容辞的责任。健康保险企业必须将自身发展与服务社会紧密结合起来，主动履行社会责任和企业公民义务，积极参与医疗保障体系建设。
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[中图分类号]F840.6
[文献标识码]A
[文章编号]1004-6623（2013）02-0098-03
一、国外几种典型的医疗保障制度
（一）英国的全民健康服务（HNS制）
“二战”后，英国政府通过了全民健康服务法案（the National Health Service Act 1946，简称NHS），并于1948年7月正式启动。该法案的基本原则是：为所需者提供免费医疗；经费来自国家税收拨款，而非个人医疗保险；每一个人都有权享受服务，包括短期逗留或来访者。
NHS提供的医疗服务实行基础医疗和医院医疗两级服务制。基础医疗是主体，负责居民非急诊类看病。为了保证HNS的有效运行，英国政府还建立了一支分布于各个社区医疗机构的高素质医护队伍，建立了先进的后台服务支持系统。英国政府先后发表医改白皮书，对医疗卫生体制进行改革，包括拓宽医疗保险资金来源，鼓励私人资本和医疗机构进人大众医疗服务领域；注重将利用外资和国外先进医疗技术及护理技术结合起来；高度重视社区初级医保团和初级医保信托的建设、通过用合同管理取代事实上的身份管理，使全科医生成为英国基层医疗保健体系的中坚力量等。
（二）德国的社会导向医疗制度
德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。早在1883年德国政府就颁布了《疾病保险法》，此后德国的医疗卫生制度不断完善。2007年，德国政府宣布实施《法定疾病保险——强化竞争法》，新一轮医改启动。主要包括建立覆盖全民的医疗保障体系；改善医疗服务，注重用药经济性；适当合并现有法定医疗保险机构，成立一个国家性质的法定医疗保险机构联合会，实行自我管理；改革融资方式，创建卫生基金。此后，德国政府又于2009年设立健康基金，规定医疗保险机构只能从该基金中领取每个医疗参保人统一数额医疗保险费。
（三）日本的国民医疗保险制
日本的医疗保险分为两类：一是由国家、政府或者政府许可的医疗保险者提供的公共医疗保险；二是民间保险公司或私人诊所提供的保险和医疗。职工医疗保险资金主要来源于职员和雇主缴费以及政府补贴；以非工资收入者为对象的国民健康保险，没有固定的保险费率；加入者的保险费一般以户为单位，根据其家庭收入和人口确定，由地方政府征收。不同的保险种类，国家补贴比例不完全相同，如职工健康保险，国家负担比例为13%，而国民健康保险则达50%。保险费的支付方式也有两种：一种是现物支付，二是偿还式支付。
（四）新加坡的医疗保障制
在新加坡的医疗卫生体制改革中，最重要的举措就是实行全国统一的医疗保健制度，主要采用三种医疗保险项目：一是实行保健储蓄计划。规定储蓄比例为薪金6%～8%，主要用于住院医疗费用和重病医疗费用。另设特别基金，存入比例为薪金4%，主要用于养老金和特殊情况下的使用。二是实行健保双全制度。主要解决一些重病和慢性病患者的就医问题，筹资方式和标准是从会员保健储蓄账户中按照不同年龄段提取少量费用，统筹管理，调剂使用。三是实行保健储蓄基金。该基金由政府拨款或捐助款项，利用基金的利息拨付给公立医院，专门用于解决少部分有可能得不到很好医疗服务的贫困家庭。此外，从1995年开始，新加坡政府还按照国有民营的模式对公立医院进行公司化改造。
（五）美国的管理式医疗商业健康保险制
美国政府只保证老人、儿童、低收入者等弱势人群的卫生保健，大部分人的卫生保健都是通过市场提供。由保险方、投保方和医疗服务供给方签订合同，明确各自的权利和义务。资金筹集由私营机构负责，缴费由个人承担，医疗服务主要由私营机构提供，医疗费用由保险机构和医疗机构结算，政府通过制订法律，规范监督保险合同各方履约。美国的这种医疗保险体系被称为“管理式医疗商业健康保险”，其管理式医疗机构主要包括健康维护者组织（HMO）、优先医疗服务组织（PPO）、专有提供者组织（EPO）、记点服务计划（POS）。
奥巴马上台后，提出“让人人都能享有医疗保险”的医改法案，并于2010年3月21日经议会讨论通过，该法案的核心是，成立公营保险公司，与私营保险公司竞争，从而压低参保价格，制止私营保险公司“有病不能人”的限保制，改变官僚以及不择手段追求利润的作风。
二、国外典型医保制度的实施效果
不同的医保模式，实施效果和改革取向也不尽相同。英国NHS模式体现了公平性、公益性和普及性，却缺乏效率，反映了财政支出过快增长的巨大压力以及由国家统一支付的运营弊端，表明政府的高度介入和强力控制，难以做到公平与效率兼顾，只有将政府授权及其有限责任与市场竞争机制有效结合，才能充分满足医疗服务资源优化与均衡配置和效率实现，但建立的全科医生“看门人”制度，有利于化解供需矛盾，协调医患关系。
德国及日本模式，强调权利与义务对等和公平与效率兼顾原则，筹资方式以雇员和雇主共同承担社保缴费，采取医疗保险机构或基金会“第三方支付”的组织形式，较好满足了医疗保障的全社会覆盖，其中德国确立了“护理保险跟从医疗保险原则”，并实施法定医疗保险和护理保险制度安排，能够较好适应人口老龄化的发展趋势。
新加坡模式的适应性较强，是通过组建医院集团进行管理运营，以获得较高的运行效率，重要的是采行以个人强制储蓄为主的筹资方式，能够较好应对人口老龄化带来的医疗费用危机，其个人储蓄帐户支付方式也具有较强的费用遏制激励，从而很大程度上控制了医疗需求方的费用增长，提供了一种解决医疗费用过快增长的有效途径或长效机制。
美国模式的运行效率相对较高，主要依托管理型医疗组织的体系支撑，能够有效激活竞争机制和激励机制，但这种高度市场化、商业化的体制反映了医疗保健可及性、健康需求满足的公平性，却导致了医疗保险的覆盖面明显不足，政府对医疗卫生的干预较弱，健康绩效水平相对较差，尤其是医疗成本和费用负担持续上升且难以遏制。
三、对我国新医改的几点建议
2009年启动的新一轮医疗卫生体制改革，取得了不少成绩，也存在诸多问题。应从发达国家医疗保障制度改革的启迪中，探索该领域进一步改革的政策思路。
第一，新医改应与政府改革和社会管理创新紧密联系起来，进一步明确政府的主体责任和主导者角色。包括在医疗资源分配和健康保障方面承担的政府筹资、购买、规划和监管责任，公共财政在医疗卫生领域体现的有限政府责任，以及在公共健康体系建构和维护中政府负有的道德责任。政府不仅应在覆盖全体居民基本卫生服务体系中发挥主导作用，还要在基于公共卫生财政分配公平方面建立以需求为导向的转移支付机制。
第二，新医改应整体纳入社会全领域改革的大框架。以社会健康福利的分配制度改革为切入点，确立城乡一体化医疗保障普惠制和公共医疗卫生普及制。总结并适时推广来自新医改的成功经验和创新模式，为进一步深化医疗卫生及医药改革提供关键支持，也为构建全民社会保障新体系提供制度创新样本或参照模式。
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月收入状况
在岗的每月只能领400元的收入，享受最低生活保障1人，长期有重病并无生活来源有2人。
此次调查的对象是**省**市国有商贸困难企业的部分职工，包含特困企业的市民贸公司，市进出口公司等。资料的收集以访谈为主，主要是在企业和极少数职工家里等地随机访谈调查。从表列出的基本情况看，此次调查情况基本符合困难企业职工的整体状况。因此，本文将通过对此次调查所获的资料进行定量与定性分析，以期反映困难企业的医疗保障现状，并试图提出一些个人的
想法和建议。
二.问题
随着我国城镇职工医疗保障制度的改革，**市委、市政府也对我市的医疗保障状况引起了高度重视，在市委市政府的大力高度重视和大力支持下，这几年进一步完善企业的社会医疗保障制度，切实解决好广大职工最为突出的“看病难”问题，整合公共卫生资源，推进基本医疗保障进企业，逐步扩大职工参保面，不断完善医疗保险制度”等。由此可见，从医疗保障制度的不断改革过程可以看出党和政府对改善人民健康状况方面的努力。但是，效果如何呢？从我们的实际调查中却发现困难企业的职工对现行医疗保障制度抱怨的多，满意的少，
可见，目前我市医疗保障制度面临着现实的困难，尤其是在基本医疗保险方面
困难企业方面更是问题难上加难。
㈠城市困难职工的医疗保险不到位。如今农村农民医疗保险，在各级政府的关心下得到了解决。但是城市困难企业的职工的医疗保险，成为老大难问题。比如**市民贸公司因仅靠少有门面租金免强维持，自**年7月起到至今已经脱保养老，失业两大保险；由于企业特别困难，职工的医疗保险一直没办理。这种种原因说明，对新的医疗保险制度不够完善，有些政策措施没有考虑城市困难企业的职工。医疗保险是关系城市广大职工的最直接的利益问题，职工对参加医疗保险有着强烈的愿望和期盼。首先是部分企业领导同志对医保改革的重要性认识不足，导致在基金的缴纳上延缓滞后；还有一些企业没有做到应保尽保，一定程度上忽视了职工利益。二是部分困难企业职工因为长期没参加医疗保险，便对医保产生很多不满和抱怨情绪。三是医保没有真正覆盖到困难企业职工，这一不到位给困难企业职工个别出现生病无法无处治疗的现象。
㈡困难企业中的40-50人员对医疗需求的愿望强烈，而现实却让他们无法享受应得的医疗保障。调查发现，由于企业困难，职工生活受到影响，几乎所有40-50人都强烈希望政府能提供必要的医疗保险，这样他们就医的生存才有保障。且40-50人员多患有各种疾病，他们更希望就医有政府的关心等，但事实却与他们的愿望相差甚远，一旦生病，出现“小病扛，大病挺”的现况，特大病，
只有得死。
㈢“扩面”难度大。大部分困难企业效益较差，无力为职工缴纳医疗保险费，加之对医疗保险认识不足，认为缴纳医保费给企业增加负担，不愿缴纳医保费，导致了医保工作进展不平衡。要“逐步扩大参保面，不断完善医疗保险制度”的实现，这是我们此次调查不得不承认的一个事实。仅以市属国有困难商贸企业的市进出口公司原有的另三家企业为例，该公司属于国企，仅限少有租金收入维持，从**年以来已有51人未办养老保险，然而职工办理医疗保险一直未办理，这些职工大部分现在都属于“4050”人员，1997年以来没有一人办理最低生活保险，这些人员重新就业相当困难，而且也没有任何医疗保障，于是生活变得艰辛，对很多政策、措施都充满了抵触情绪。当然，其中也不乏认为“社会整
体上还是在不断进步的”有识之士。
（四）攀比心态
劳保、公费医疗与现行医疗保险制度共存，导致困难企业职工与其它人员之间的攀比和不平衡心理，影响医疗保障的公平性。与一个效益相对好企业的职工相比，其各方面都要强上很多倍，本以为这个企业的矛盾会相对少一点，殊不知也有不易缓和的矛盾。主要是劳保、公费医疗和现行的医疗保险制度并存的现状造成的。该企业的医疗保障水平普遍较高，按理来说应该比较满意，可令人意外的是，当问到他们医疗保障方面的问题时，他们就变得很敏感，因为那些享受公费医疗、劳保医疗的人可以报销的比例很大，有的甚至可以全额报销，相比之下，那些按现行医疗保险的标准报销的人就感到不公平，于是不满情绪更甚。
三.对策
医疗保障进困难企业，实质上忽略了与更多群体切身利益关系紧密的医疗保障，的确让人看到了**市在建设和谐社区方面的突出成果，但不可否认，在“基本医疗进困难企业”方面的投入和努力明显不足，在其他各项工作开展的有声有色的同时，困难企业医疗保障建设却相对逊色很多，然而，困难企业医疗保障确是构建和谐企业、和谐社会的迫切需要。为此，针对调查中发现的一些问题，
对发展我市困难企业医疗保障事业提出以下意见和建议。
㈠提高思想认识。
有些人对医疗保险制度改革的认识存在偏差，没有意识到建立基本医疗保险制度在保障困难职工基本医疗需求、建立社会主义市场经济体制、维护社会稳定中的重要作用，而是从自身利益出发、心存疑虑，认为参加医疗保险是“国家甩包袱”“劫富济贫”等的。对此，医疗保险部门要加大宣传力度，让改革的宗旨、政策内容、管理办法等家喻户晓，城市困难职工医疗保险制度，保护的是广大困难职工的根本利益，不能简单地认为是福利补贴，关键是要建立国家为困难职工合理负担的机制和约束机制，依法实施，全部参加，让每个困难参保职工遇大病
以后都能有可靠的保障。
（二）国家应出台特殊政策
作为国有企业特别是国有商贸企业在过去计划经济时期是为国家作出过贡献的，国企职工是负出过巨大贡献的。由此，在市场经济时期，国家对这些困难企业应当出台对《国有困难企业职工无偿参加医疗保险的规定》，实行对全部困
难职工免费参加医疗保险，让他们老有所养。
（三）高度关注特殊人员
鼓励和发展以困难职工为中心的40-50人员医疗保障体系，逐步将困难企业40-50人员纳入职工医疗保险支付范畴，保证40-50人员得到就近、及时、便捷、价廉质优的医疗保障服务。还应建立困难企业医疗救助制度，对特困40-50人员给予医疗救助，保障基本医疗需求。由此建立起一个围绕40-50人员基本医疗需求的，由基本医疗保险、医疗救助和针对慢性病，大病的补充医疗保险所组成的
40-50人员医疗保障体系。
（四）发挥社区医保的作用
要解决医疗保险“扩面难”问题，首先充分发挥社区组织在失岗人员医疗保险方面的作用，因为多数失岗人员与原单位关系已经不太紧密，且居住分散，不太便于以企业为单位进行管理，而居住地区则是他们生活和活动的地方，因此，以社区为单位进行管理不仅方便，快捷、成本低，而且还不容易造成遗漏现象。而且，社区工作人员由于工作性质和工作地点等多种便利条件而更容易深入失岗人员的日常生活，与失岗人员关系相对密切一些，他们也愿意向是失岗人员反映一些问题和实际的困难，有利于形成一种良好的交流沟通氛围，这种氛围一旦形
成，必将有助于更进一步扩大医疗保险的参保范围。
（五）推行全民医保
取消现行公费医疗、劳保医疗，合并为统一的新的医疗保险制度，让每个社会成员都公平地享受医疗保险待遇。不管是国家干部，企业职工，农村农民还是普通民众，还是外地的农民工，只要按规定交费了的，都同等看待，真正让参保人员放心、舒心。医疗保险应该是一种带有风险性的社会保障模式，每个人都应该承担相应的权利和义务，不能完全太过忽略其风险性。但公费医疗、劳保医疗却在一定程度上弱化了医疗保障的风险性，结果导致诸多诸如滥用医疗资源，忽视日常健康等不良现象，要杜绝这些现象，保证医疗资源的公平性和高效性，
必须取消尚存的公费、劳保医疗，建立统一的全民的新的医疗保障制度。
必须取消尚存的公费、劳保医疗，建立统一的全民的新的医疗保障制度。
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二、工作目标
到20*年底，全街道农村居民住院医疗保障参保对象的参保率达到90%以上，基本建立起统一筹资、统一管理的农村居民住院医疗保障制度。
三、各级财政补助政策
各级财政按实际参保人数给予资金补助。省、市财政分别按每年每人5元的标准对本辖区实际参保对象实施补助；区、街道办事处两级财政分别按每年每人10元的标准对本辖区参保对象予以补助；农村五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群体，其个人缴费部分由区政府负责解决。
四、实施步骤
白云街道农村居民住院医疗保障制度工作从20*年10月至12月，分为三个阶段进行：
（一）准备部署阶段（10月22日—10月26日）
这一阶段的主要任务是：
1、召开白云街道全面实施农村居民住院医疗保障制度工作动员大会。学习贯彻中央和省、市关于建立新型农村合作医疗制度的一系列政策，领会精神，明确任务，提高认识，全面部署各阶段的具体工作。此项工作要求在10月中、下旬完成。
2、街道办事处建立健全组织机构，成立农村居民住院医疗保障领导小组及办公室，落实具体工作人员。同时，制定完善工作方案。此项工作在10月下旬完成。
（二）宣传发动阶段（10月26日—10月31日）
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Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route
一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高
在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。
当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。
1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
（1）形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。
（2）健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。
（3）规范运行机制
首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。
5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。
[参考文献]
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[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.
篇6
1农村合作医疗的兴衰
建国后，中国政府十分重视农村卫生工作，农村逐步建立了三级（县医院、乡镇卫生院和村卫生所、室）卫生服务网络，基本解决了农村“缺医少药”问题。另外，从50年代中期开始，部分农村开展了合作医疗。合作医疗指由农村集体经济组织和农民个人共同筹资，为农村居民提供疾病治疗和预防的一种社区型医疗保障制度。合作医疗和三级卫生服务网络相互配合，在农村地区经济发展水平较低的条件下，基本上解决了农民看不上病，看不起病的问题。中国人口的预期寿命由建国前的35岁迅速上升到1996年的71岁，①这一巨大成就的取得，为占总人口80%的农村居民提供健康保障的农村合作医疗和农村卫生服务网络功不可没。然而，从80年代农村经济体制改革以来，农村医疗保障发生了严重的衰退。随着集体经济的削弱，农村合作医疗制度发生了大幅度的滑坡，到1996年，全国农村参加合作医疗的人口由1976年的90%锐减到5%左右。②绝大部分农民失去了医疗保障，退回到家庭保障。基层卫生服务机构—村级卫生所、室或不复存在，或者转化为私人诊所。
2合作医疗衰退的原因
合作医疗大幅度滑坡以及恢复起来相当困难是多方面因素共同作用的结果。
农村集体经济组织的弱化。时期的农村集体经济组织（公社、生产队）不仅仅是经济组织，它们还拥有各项政治、社会、文化权力，直接掌握和控制农村的各项资源的分配，集体经济组织的强大控制力量是组织，推动和资金支持合作医疗发展的十分重要的条件。农村经济体制改革后，农民经营自越来越大，原来的集体经济组织在农业生产、资源分配上的权力大大弱化。组织能力的弱化和只拥有十分有限的资源，挨家挨户收费又比较困难，使得集体经济组织难以一如既往地组织和支持合作医疗。
3农村医疗保障存在的主要问题
3．1合作医疗的衰退和农村基层卫生服务机构的消亡或市场化，导致农民医疗费用的急速攀升，大大超出了农民的承受能力。从1990年至1999年，农民人均纯收入由686.31元增至2210.34元，增长了3.20倍；而同期每人次均门诊费用和住院费用分别增长了6.20倍、5.10倍，医疗费用的增长大大超过农民收入的增长。在农村最贫困的农户（占4%）中，有一半属于因病致贫或因病返贫。
3．2政府投入不足。1998年政府投入的卫生费用为587.20元，其中用于农村的92.50亿元。仅占政府投入的15.90%。政府投入不足不仅导致农村基层医疗服务机构的市场化和服务提供不足，由此增加了农民的医疗费用负担，而且也限制了公共预防保健机构的能力。因为投入不足，使卫生防疫站、保健站等机构把主要精力用于门诊、住院等有偿服务的开展，预防保健服务有所削弱。
4发展农村医疗保障的建议
4．1真正增加政府对农村的卫生投入，加强农村卫生基础设施建设，加强医疗医务人员的培训，提高卫生服务质量。
4．2加强农村公共预防保健工作。公共预防保健具有投入低、效益高的优点。必须改变目前基层政府忽视预防保健的现状，要明确公共预防保健是政府的职能，政府应该加强这方面的财力、人力投入。尤其是在一些传染病、慢性非传染病、地方病等方面，预防保健尤其重要。4．3继续发展和完善合作医疗。①地方政府，基层政府要切实承担起组织和资金支持的责任。没有基层政府出面组织，合作医疗就会失去组织基础；政府的适当（根据财政支付能力）资金支持能够对农民参加合作医疗产生很大的引导和激励作用。②强化管理，规范合作医疗基金的使用和监督。一方面要杜绝基金的被挪用，另一方面要维护基金使用的公开、公平和公正，避免出现干部与群众之间在交纳费用、享受待遇等方面的不平等。③规范医疗服务行为，降低药品价格，合理确定补偿（报销）比例，保证合作医疗基金的收支平衡。④目前许多国有上市企业减持国有股，所得部分资金应用于合作医疗基金，因为过去靠工农产品的价格剪刀差使国企，尤其是大型国有企业才得以很快发展起来，在这过程中，农民是作了很大牺牲的。
4．4积极探索其他形式的农村医疗保障形式。上世纪80年代以来，在合作医疗迅速衰退的同时，部分农村地区也出现了其他形式的医疗保障。1998年，除合作医疗外，享受其它形式的医疗保障农村人口占6.06%，约500万人。实践证明，农村医疗保障不必坚持“一种模式”，而应多种模式并存，毕竟中国地理广阔，各地农村情况大不一样。各地应根据当地经济社会发展状况，因地制宜，确定适合本地农民需要的医疗保障形式。力求切合当地实际情况，也要符合农民的承受能力，并使农民得到有效的医疗保障服务。如对于经济比较发达的城郊农村，可以将农村的医疗保障纳入城市医疗保险体系，取消城乡之间的界限，这样可以拓宽医疗保障基金的来源，扩大医疗保障的覆盖面，降低运营的费用。
参考文献
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第三条优抚对象依照本办法享受医疗保障待遇，保障水平应与当地经济发展水平和财政负担能力相适应，保证优抚对象现有医疗待遇不降低。
建立优抚对象医疗补助制度，给予优抚对象医疗服务优惠和照顾。
第二章基本保障
第四条优抚对象医疗保障实行“全员覆盖”，按照属地原则必须参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险。
第五条一至六级残疾军人全部参加城镇职工基本医疗保险，并在此基础上享受优抚对象医疗补助，确保现有医疗待遇不降低。
(一)有工作单位的一至六级残疾军人随单位参加城镇职工基本医疗保险的，按规定缴费。无工作单位的一至六级残疾军人，参加城镇职工基本医疗保险，以当地上年度在岗职工平均工资作为缴费基数；参加城镇居民基本医疗保险或参加新型农村合作医疗的，按规定标准缴费。
(二)所在单位无力参保的、无工作单位的一至六级残疾军人由县民政部门统一到社会保险经办机构办理参保缴费手续，其单位缴费部分，经民政、财政、劳动和社会保障、卫生部门共同审核确认后，由城乡医疗救助资金等渠道解决。
(三)一至六级残疾军人参加医疗保险个人缴费确有困难的，由所在单位帮助解决；单位无力解决的和无工作单位的，经民政、财政、劳动和社会保障、卫生部门共同审核确认后，由城乡医疗救助资金和优抚对象医疗补助经费解决。
第六条城镇就业的其他优抚对象，随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，按有关规定缴费，当地乡镇人民政府应督促优抚对象所在单位按规定缴费参保。
第七条不属于城镇职工基本医疗保险制度范围内的城镇户籍的其他优抚对象，按规定参加城镇居民基本医疗保险，对个人缴费有困难的，其所需费用由县财政拨付；户籍在农村的其他优抚对象，参加新型农村合作医疗保险，其个人缴费部分所需费用由县财政拨付。
第三章医疗补助
第八条未参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险等城乡基本医疗保障制度的，以及虽已享受上述基本医疗保障制度规定的待遇后，但个人医疗费用仍然负担较重的其他优抚对象，给予医疗补助。
第九条一至六级残疾军人在定点医院就医所发生的门诊费用，超出个人帐户之外的部分，给予每人每年500元的补助。
参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的，在定点医院就医所发生的门诊费用，给予门诊补助：
（一）七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人每人每年300元；
（二）带病回乡退伍军人、参战参核退役人员每人每年200元。
第十条优抚对象规定范围内的住院医疗费用，在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险规定报销或新型农村合作医疗规定补偿后，其个人自负部分：一至四级残疾军人由县民政部门通过医疗补助予以全部解决，五至六级残疾军人按90%的比例补助；七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人按80%的比例补助；带病回乡退伍军人、参战退役人员按60%补助。
第十一条七至十级残疾军人旧伤复发所发生的规定范围的医疗费用，有工作单位，且单位已经参加工伤保险的，由工伤保险基金支付；未纳入工伤保险基金统筹管理或未参加工伤保险的，由用人单位支付；无工作单位的，由民政部门从优抚对象医疗补助资金中适当解决。
第十二条对符合《*县新型农村合作医疗补偿方案》规定的其他优抚对象，虽享受基本医疗保障、医疗补助、医疗救助，但仍有特殊困难的，可酌情给予临时医疗补助。
第十三条其它优抚对象下列情形发生的医疗费用不得纳入医疗补助范围：（1）未按城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗有关规定就医的；（2）新型农村合作医疗规定的医疗用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目标准支付范围以外的费用；（3）不如实反映就医状况弄虚作假的；（4）因自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪和违反政策规定所发生的医疗费用；（5）因交通肇事、打工致残、意外伤害、医疗事故等由第三方承担医疗赔偿责任的费用；（6）因器官移植、镶牙、整容、矫形、配镜以及保健、康复等所开支的费用；（7）未经批准私自到非定点医院和省外医院就医发生的医疗费用；（8）未经同意私自到非定点医院或药店等购药的费用。
第四章优惠政策
第十四条优抚对象到定点各非营利医疗机构就医时，各定点医疗机构应设立优抚门诊，凭相应的优抚对象证书优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院。
第十五条优抚对象享受下列医疗优惠政策：（1）免收挂号费、诊断费；（2）检查费、化验费减收15%；（3）大型设备（CT、核磁共振等）检查费减收50%；（4）一般疾病手术费减收30%，重大疾病手术费减收40%；（5）住院治疗免收洗涤费、护理费、取暖费，床位费按50%收取。
第十六条医疗机构应公开对优抚对象优先、优惠的医疗服务项目；完善并落实各项诊疗规范和管理制度，做到合理检查、合理用药、合理收费。
第十七条优抚定点医疗机构应按照规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，为优抚对象提供高质量的医疗服务，并健全完善优抚对象医疗“一站式”即时结算报销制度，定期向民政、财政部门核销就医经费。
第五章大病救助
第十八条建立*县其他优抚对象大病统筹医疗救助基金,不少于80万元，当年支出资金由财政部门于次年3月底前筹集补足。
第十九条其他优抚对象患有以下病症，列入大病救助范围。（1）急性心肌梗塞、各种原因所致的心力衰竭；（2）急性重症肝炎或中晚期慢性重型肝炎；（3）慢性肾功能衰竭；（4）脑中风；（5）精神分裂症；（6）严重的意外创伤；（7）危及生命的良性肿瘤及恶性肿瘤；（8）血液病；（9）重度股骨头坏死；（10）长期不能治愈且丧失劳动能力的慢性病；（11）经县级民政、卫生部门认定需救助的其他重症疾病。
第二十条其他优抚对象患上述疾病住院的，在享受新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险报销补偿后，个人承担超过一定数额的，从大病救助资金中按比例给予救助。其中，已参加城镇职工基本医疗保险的其他优抚对象不在大病医疗救助范围内。
按住院实际发生费用，其他优抚对象个人承担总额在600元之内的，由优抚对象个人解决，超过600元的部分由县级民政部门从大病救助基金中补助80%，但一次住院最高补助限额为1万元。
年内大病复发再次住院，而造成无力支付医疗费的，可按上述标准再次进行补助。在一年内多次住院的，补助总额不超过2万元。
第二十一条大病医疗救助由民政、财政部门具体负责实施。
第六章资金筹集与管理
第二十二条优抚医疗补助资金在中央和省市财政专项补助的基础上，根据我县经济和社会发展水平、财政负担能力、优抚对象医疗费实际支出和原医疗保障水平等因素测算，经财政部门审核确定后，列入当年财政预算。优抚对象医疗补助资金来源为：（1）中央财政拨付的优抚对象医疗补助资金；（2）上级人民政府及有关部门拨付的专项资金；（3）县人民政府财政预算资金；（4）依法可以用于优抚医疗补助的福利彩票公益金；（5）依法接受的社会捐助资金;（6）优抚对象自然减员资金；（7）依法筹措的其他资金。
第二十三条优抚对象医疗补助资金，主要用于：一至六级残疾军人医疗补助；对所在单位无力支付和无工作单位的七至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用给予补助；其他优抚对象的医疗补助。
第二十四条优抚对象医疗补助资金纳入财政社会保障资金专户,实行专账管理，单独核算，专款专用。严禁挪用、截留、挤占。
第七章管理责任
第二十五条各乡镇要高度重视优抚对象医疗保障工作，配强工作人员，解决必要的工作经费，配备优抚对象医疗“一站式”即时结算网络设备。
第二十六条优抚对象医疗保障工作由民政、财政、劳动保障、卫生等部门在各自职责范围内加强协调管理并组织实施。
民政部门职责：负责建立健全县、乡（镇）优抚对象医疗保障体系；负责审核、认定优抚对象身份；负责将符合条件的优抚对象纳入城乡基本医疗保险并实现全员覆盖；负责办理无力参保和无工作单位的其他优抚对象医疗保险手续；按照预算管理要求编制年度优抚医疗补助资金预算报同级财政部门审核；配合医疗卫生部门健全完善“一站式”即时结算报销制度；强化优抚对象医疗补助资金专款专用和安全管理。
财政部门职责：负责把优抚对象医疗保障资金纳入财政预算；次年3月底前合理安排优抚对象医疗补助资金；核拨医疗保障资金及时到位；加强资金管理和监督检查。
劳动保障部门职责：将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险；做好已参保优抚对象的医疗保险服务管理工作；按规定保障优抚对象享受相应的医疗保险待遇；向民政部门提供已享受医疗保险待遇的优抚对象的有关情况。
卫生部门职责：负责确定县、乡、村三级优抚定点机构及建立定点医疗机构准入和考核机制；实行优抚对象医疗住院费“一站式”即时结算报销制度；组织定点医疗机构为优抚对象提供优质的医疗服务；加强对定点医疗机构服务质量和医疗安全的监督管理；适时组织医疗科技下乡对重点优抚对象巡回体检就诊；组织定点医疗机构制定和落实相关的减免优惠服务政策和措施；定期向民政部门提供和结算优抚对象就医经费情况。
第二十七条具有双重或多重身份的优抚对象，按照就高原则享受医疗保障待遇。
第二十八条有关单位、组织和个人应如实提供相关情况，积极配合优抚对象医疗保障工作的调查核实。
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二、可解决的相关措施
(一)强化城乡一体化观念
政府应坚持统筹城乡一体化发展的观念，打破户籍限制，平等对待城市和农村居民，建立统一的城乡管理体制和经办操作流程，实现城乡医疗均等化和同质化。政府应根据当地农村医疗保障制度的具体实施情况以及存在的问题和需要增加并调整适合农村消费的医疗保险形式。例如增加商业医疗保障、医疗卫生服务、卫生监督和防疫保健功能，这样既满足了医疗保障的社会福利性要求，又能够从保健、诊治、防疫等多方面、多层次切实提高农村居民的医疗卫生服务质量，缩小城乡医疗水平的差距，尽最大可能提高医疗保障服务的综合效益。
(二)逐步提高基本医疗保障水平
要实行以保障大病治疗为中心，逐步向门诊、小病进一步推进的策略。一是逐步提高门诊费用的支付比例，扩大其报销范围，将常见病、多发病等普通门诊加入基本医疗保险支付范围，扩大受益面;二是积极引导和鼓励参保人员到社区卫生服务机构、乡镇卫生院、乡镇门诊等就医，提高基层医疗卫生服务机构的服务质量和效率，探索建立双向转诊制度，逐步提高在社区卫生服务机构、乡镇卫生院、乡镇门诊等基层医疗卫生服务机构就医的报销比例;三是逐步提高城乡居民医保金额最高支付限额以及报销比例，在现阶段要重点提高农村居民的报销比例及范围，实现医疗保障制度城乡一体化发展，切实减轻参保居民大病重病负担。
(三)提高工作人员的综合素质及服务水平
由于工作内容复杂、工作量大等因素，医疗保障部门部分工作人员服务态度有待改善，相关部门应加强监管，做好工作人员综合素质的培训，使之树立“全心全意为人民服务”的观念。随着社会保险政策的不断完善，新的社会保险政策不断出台，使部分社会保险工作人员的政策水平、业务知识水平有所滞后，要加强对工作人员的业务和政策培训，提高经办能力，满足业务工作全面推进的需要。
(四)简化报销程序，实现医保关系转移衔接简便
由于基本医疗保险涉及面广，人员分类细，参保形式多，待遇保障差异大，业务流程繁杂，所需材料复杂，特别是农村地区，大部分人员知识水平有限，无法顺利完成报销。所以精简社会保障体系中的报销程序，特别是进一步简化新农合报销程序势在必行。
(五)加大医疗保障制度知识的宣传力度
加大宣传和普及医疗保障制度改革的相关知识和政策，使这项惠及全民的制度深入人心，让医保真正落实到位，让人民群众人人都感受到医保带来的便利。在宣传过程中，应充分利用电视媒体、自媒体等线上资源和社区、报纸、公告栏等线下资源，合理配置医疗卫生资源，节约医疗成本，充分发挥医疗资源的最大效用。由于各种原因，我国当前的新型农村合作医疗制度实行的是“自愿”参保的原则，但从医疗保障的福利特性和保险分摊机制来看，应该推行“强制”参保的农村合作医疗制度。
篇9
数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期的医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17%、18%、23%、21%。与工资总额同期增长率13%、19%、25%、35%相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25%的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10%。
这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实——我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。
二、医疗保障制度改革的内容
国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）以来，1999年、2000年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。
改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。
首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。
其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。
建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。
三、医疗保障制度改革的必要性和深层次影响
医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。
建立城镇职工医疗保险体系是完善我国社会保障体系的重要内容，而建立社会保障体系又是建立我国社会主义市场经济的战略性举措之一，是我国第十个五年计划的基本目标之一。因此，对于医疗保障制度改革这项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程，必须尽力做好。
据劳动和社会保障部统计，到1999年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为81％，失业保险为72％，而基本医疗保险不到10％。以基本医疗保险为例，从1998年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有1396万人，而此时全国的失业人口就达1120万人，其中95％以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到1176万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。
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二、保障范围
根据新农合和医疗救助基金支付能力，优先选择危及儿童生命健康、医疗费用高、经积极治疗预后较好的重大疾病开展试点。试点工作先从解决患有先天性心脏病、急性白血病、单纯性唇裂三类疾病的0—14周岁（含14周岁）农村儿童入手，将儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄及其它复杂先天性心脏病如法洛氏四联症，儿童单纯性唇裂等病种纳入重点保障的基础上，再将儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病纳入重大疾病保障范围。
三、费用补偿
对先天性心脏病、急性白血病限额内医药费，新农合报销70%，医疗救助再按照20%的比例给予补偿。儿童单纯性唇裂限额内新农合报销70%。
四、报销流程
1．儿童重大疾病患者到定点医院就诊，由定点医院出具确诊证明。
2．儿童重大疾病患者就诊后五日内，其家长（监护人）携带身份证（户口簿）、合作医疗证、定点医院确诊证明，先到所在街道办事处新农合办提出申请，经批准同意后，出院时实行新农合即时结报，报销完毕后，再到民政部门申请医疗救助。
五、加强医疗保障服务管理
本着遵循便民、利民的原则，及时做好参合农民的转诊工作，简化并规范试点疾病的结算报销流程。与省、市级定点医院签订即时结报服务协议，对重大疾病实行即时结报，并与医疗救助“一站式”服务相结合，方便参合人员及时得到补偿。简化结算程序，及时结算定点医院的垫付资金。
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职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，分别覆盖了城镇就业人口（包括就业以后失业，并领取失业保险金的）、城镇非就业人口、农村人口，三项基本医疗保险制度构成了中国特色“三纵三横”的医疗保障体系的主体部分和主体层。
二、基本医疗保险
（一）基本医疗保险的概念。
医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种。
医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。
（二）基本医疗保险存在问题。
1.管理部门不统一，制度间差异大
目前，我国城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗、医疗救助分属3 个行政部门管理。城乡分割、群体分割、管理与经办分割依然存在，导致基本医保制度的“碎片化”，这既损害了医保的公平性，也为人口的正常流动人为设置了障碍。
2.医保基金资金使用效率有待提高
医疗保险领域的道德风险导致了医疗费用的不合理增长。基本医疗保险制度中的道德风险来源于医患双方。
3.现行医保政策助长“看病难”现象
目前医保政策虽然规定个人定点医院中必须有一家基层医疗机构，但并没有赋予基层医疗机构首诊的职能，再加上患者本来就由于基层医院在医疗设备、人才等方面的劣势而对其信任度有限，所以有条件的患者尽可能到医院尤其是大医院就诊。在治疗阶段，由于住院治疗的医保报付率和封顶线都要明显高于门诊治疗，从而使患者在不必住院时要求住院，增加了医院床位的紧张，使等待入院的病人住院难。
三、商业医疗保险
（一）商业医疗保险的概念。
商业医疗保险是指由保险公司经营的，盈利性的医疗保障。商业医疗保险是仅针对投保人的医药费用进行补偿的一种健康险。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。由于是盈利性质的，其往往保费高于基本医疗保险，但是赔付比例也更高，是为基本医疗保险的有力补充。
（二）商业医疗保险的可供选择。
在分析保险公司的供给之前，首先要了解自己的需求以及对于保险保护效果的预期。需要明确的一个观念是，商业保险是社会基本医疗保险的补充。重大疾病，或者碰到一些紧急需要大额医疗费用，或者需要长期看护的情况，需要商业医疗保险提供保障。
四、推进我国商业保险业参与医保体系建设的政策思考
商业保险参与医保体系建设能够提高医疗服务水平，为广大人民群众谋取更大的福祉，是我国医疗卫生体制改革的大方向。
（一）加强我国医疗保障体系的顶层设计。
主要是厘清基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险的保障范围、适应人群、职责边界以及经办主体，处理好政府与市场的关系，更好地运用市场机制，提高我国医疗保障体系的运行效率。
（二）出台保险参与医保项目的管理办法。
对经营主体、经营模式、费率和管理费、经营期限等进行明确规定，引导保险公司根据自身实际和能力，理性参与医疗保险项目，以盈亏基本平衡为原则科学厘定保险费率、减少恶性竞争、努力实现商业保险参与医疗保障项目能够持续经营。
（三）形成与政府部门更紧密的合作机制。
保险公司与社保、卫生部门要建立长期合作的关系，保险公司需加强在医疗保障体系中的投入；社保部门则要树立更为稳定、可持续的政策导向，引导商业保险公司作为第三方对医疗行为进行监控；卫生管理部门则要扩大商业保险监督权限，允许保险公司进行病历查询，并不断完善驻院监管制度。
（四）建立保险医疗信息系统的共享平台。
创新利用信息技术优势，探索建立医疗信息共享平台。根据难易程度，遵循先内后外的建设原则，首先在保险行业内建立医疗赔付信息共享系统，积累疾病种类、用药情况、费用支出等重要数据，为医疗保险费率定价提供基础；在此基础上，与卫生、社保等部门的医疗系统进行对接，实施数据共享，加强对医疗行为实时监控，提高理赔效率和服务质量。
（五）研究支持健康保险发展的税收政策。
从大局出发，研究出台针对企业、个人投保医疗健康保险的税收优惠政策。各地根据自身特点，对企业投保补充医疗保险在工资总额的列支比例提高到8%以上，允许个人投保健康保险的相关费用能够在一定程度上抵扣个人所得税。从而构建多层次、广覆盖、高保障、符合我国国情的医疗保险体系。
五、结论
我们应该结合商业保险和社会保障的特点，制定一个优良的解决方法。
医疗报销：
基本医疗保险首先要减去门槛费用，各医保定点医院的标准根据医院级别有所不同，一般为500-900元不等。（总费用-门槛费-自药费）*赔付比例%，赔付比例随缴费年限会有所变化，从65%-80%不等。
商业医疗保险的赔付算法一般为：（总费用-社保已报-自费药）*90%，这样二者结合报销下来就基本解决了全部医疗住院费用，所以在享受政府基本医疗保障的同时，再买一份合适的商业医疗保险，就可以合理的改变看病难的现象。
社会基本医疗保险和商业医疗保险分别好比汽车的刹车和安全气囊，前者保障了我们基本的医疗需求，而后者在出现“事故”的时候给我们最有效的保护。
篇12
建立优抚对象医疗补助制度。给予优抚对象医疗服务优惠和照顾。
第四条优抚对象按照属地原则参加相应的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。
第五条一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险，并同步参加大额医疗费用补助。有工作单位的，其单位缴费部分和个人缴费部分由所在单位缴纳；无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的，由其所在地县级人民政府民政部门以统筹地区上年度在岗职工平均工资作为缴费基数，统一办理参保手续，其单位缴费部分和个人缴费部分，经县级人民政府劳动保障、民政、财政部门共同审核确认后，由所在地县级人民政府解决。
第六条城镇七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、参战退役人员按照有关规定参加城镇职工基本医疗保险或者城镇居民基本医疗保险。
参加城镇职工基本医疗保险的，有工作单位的随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，其单位缴费部分由所在单位按照有关规定缴纳，所在单位经审核确定为特困企业的，由所在地县级人民政府通过多渠道筹资帮助其参保；无工作单位且已参加城镇职工基本医疗保险的，既可以继续参加城镇职工基本医疗保险，也可以参加城镇居民基本医疗保险，其缴费办法由设区的市人民政府规定。
参加城镇职工基本医疗保险的，同步参加大额医疗费用补助。有工作单位的，其缴费部分由所在单位或者个人按照有关规定缴纳；无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的，其缴费部分由所在地县级人民政府通过多渠道筹资帮助其参保。
参加城镇居民基本医疗保险，其个人缴费有困难的，由所在地县级人民政府民政部门通过城乡医疗救助基金等帮助其参保。
第七条农村七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员参加新型农村合作医疗，其个人缴费部分由所在地县级人民政府民政部门通过城乡医疗救助基金等解决。
第八条优抚对象在定点医院就医时凭证件优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院，并享受下列医疗优惠减免：
（一）免收门诊挂号费、普通门诊诊疗费、门诊出诊费、专家挂号费、急诊挂号费、急诊观察床位费和病房的空调费、暖气费；
（二）检查治疗项目费用减免比例不低于20%；
（三）药品费用减免比例不低于10%。
支持、鼓励和引导医疗机构采取多种措施减免优抚对象的医疗费用。
第九条一至六级残疾军人在定点医院所发生的门诊费用，超出个人账户之外的部分，由设区的市人民政府制定补助办法。
一至六级残疾军人在城镇职工基本医疗保险和大额医疗费用补助规定范围内，起付标准以下、最高支付限额以上以及个人共付部分的住院医疗费用，由所在地县级人民政府帮助解决。
第十条参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的，在定点医院就医所发生的门诊医疗费用，享受定额门诊补助、慢性病补助：
（一）定额门诊补助由所在地县级人民政府民政部门给予补助。定额门诊补助不得以现金的形式发放。具体补助标准和办法由设区的市人民政府根据优抚对象所享受的抚恤标准高低和现有医疗保障水平等因素规定；
（二）门诊慢性病医疗费用在城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗规定报销（补偿）的基础上，由县级人民政府民政部门给予补助。慢性病病种、用药范围、补助标准等由县级人民政府民政部门商同级财政、劳动保障、卫生等有关部门，参照当地城镇职工基本医疗保险的有关规定确定。
第十一条参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的，在城镇居民基本医疗保险规定报销或者新型农村合作医疗规定补偿范围、限额内的住院医疗费用，按照规定比例报销（补偿）后的剩余部分，由所在地县级人民政府按照下列标准予以医疗补助：
（一）七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人补助比例不低于35%；
（二）带病回乡退伍军人、参战退役人员补助比例不低于15%。
第十二条七至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用，已经参加工伤保险的，由工伤保险基金支付；未参加工伤保险，有工作单位的由工作单位解决，无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的，由所在地县级人民政府民政部门从优抚医疗补助资金中解决。
第十三条优抚对象因患大病医疗费用支出数额较大，其医疗费用在经城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗报销（补偿）以及医疗补助后，个人负担仍有较大困难的，由个人提出申请，经县级人民政府民政部门审核批准后，给予特别救助。特别救助的具体办法和标准由所在地县级人民政府规定。
第十四条具有双重或者多重身份的优抚对象，按照就高原则享受医疗待遇。
第十五条优抚对象医疗保障工作由县级以上人民政府民政、财政、劳动保障、卫生等部门在各自职责范围内管理并组织实施。
民政部门负责审核、认定优抚对象身份，将符合条件的优抚对象纳入城乡医疗救助范围，为所在单位无力参保和无工作单位的参加城镇职工基本医疗保险的人员统一组织办理参保手续，按照预算管理要求编制年度优抚医疗补助资金预算，报同级财政部门审核。
财政部门应当将优抚医疗补助资金列入本级财政预算，并会同有关部门加强资金管理和监督检查。
劳动保障部门应当将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，按照规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇，向民政部门提供已享受医疗保险待遇的优抚对象有关情况。
卫生部门应当将符合条件的优抚对象纳入新型农村合作医疗，加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务，提高服务质量，落实优质服务措施，保障医疗安全，向民政部门提供已享受新型农村合作医疗待遇的优抚对象有关情况。
第十六条县级以上人民政府应当积极筹措优抚医疗补助资金。优抚医疗补助资金来源为：
（一）上级人民政府及有关部门拨付的专项资金；
（二）本级人民政府财政预算资金；
（三）依法可以用于优抚医疗补助的福利彩票公益金；
（四）依法接受的社会捐助资金；
（五）依法筹措的其他资金。
优抚医疗补助资金在中央财政专项补助的基础上，由省、市、县三级列入财政预算。省级财政对经济欠发达地区和优抚对象人数较多的地区给予适当倾斜。
第十七条优抚医疗补助资金应当纳入财政社会保障资金专户，实行专账管理，单独核算，专款专用。严禁贪污、挪用、截留、挤占。
第十八条优抚对象医疗保障管理单位及其工作人员、参与优抚对象医疗保障工作的单位及其工作人员有下列行为之一的，由其主管单位责令改正；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚未构成犯罪的，依法给予处分：
（一）违反规定审批优抚对象医疗保障待遇的；
（二）在审批优抚对象医疗保障待遇中出具虚假证明的。
第十九条优抚对象所在单位未按照有关规定缴纳城镇职工基本医疗保险费用的，由所在地县级人民政府劳动和社会保障部门责令限期履行义务；逾期仍未履行的，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定予以行政处罚。因不履行缴费义务使优抚对象受到损失的，应当依法承担赔偿责任。
篇13
医疗保障从现代社会保险制度的诞生起就存在了，伴随着“福利经济学”和“福利国家”理论的兴起，它逐渐从疾病、医药保险扩展到保障健康的所有物质和服务；实践上，经济危机和战争创伤使大多数资本主义国家政府采取积极的干预政策，公共财政承担了医疗保险的大部分费用。1942年的贝弗里奇计划覆盖了英国全民生活各个方面，并为大多数西欧发达国家效仿，包括战后的日本。
与此同时，在两极世界的另一端，以“苏联”为首的经合组织也配合计划经济建立国家福利型社会保障，国家负责劳动者全部的保障，保障水平非常高，但却缺乏活力，难以监控。苏联的社保体制直接影响了中国，从1932年苏区的《劳动法》已经得到体现，1951年的《劳动保险条例》覆盖了疾病、伤残、死亡、生育和养老各方面，覆盖了各国有、私营、公司合营企业94%的职工。(孙光德，董克用，2000)
这是人类历史上最接近“理想国”的美好时光，同在20世纪70年代末，两个互相隔离的世界都面临了制度危机。西方直接表现为经济危机。当时欧共体各国社会福利开支占GDP的比重上升到40%，北欧达50%以上；当时经合组织国家外债占GDP比重则从79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高达80%，欧洲九国人均社保支出占GDP比重上升了10个百分点。
然而作为整体经济制度的一部分，社会保障制度安排与政治意识形态密切相关，以致改革反过来受到了制约。从现代制度经济学的角度看，由于“意识形态是减少提供其他制度安排的服务费用的最重要的制度安排”，(林毅夫1989)从道德和伦理上判定劳动分工，收入分配和社会现行制度结构是否公平，从而使决策过程简化；但是，诺斯指出，在个人发展新的意识形态以适应变化了的经验之前，必须有一个经验和意识形态不一致的积累过程。西欧完善的社会保障制度得到当时主导各国政治的社会的支持，“全民福利”不仅成为政治目标，已经渐渐成为人们生活的事实，1965年-1975年间，英、法和联邦德国不仅医疗保险开支达到GDP的10%，而且平均每年增长幅度达15%左右。经济危机、失业、人口老龄化，都使社会保障支出飞速增长。然而，深谙意识形态作用的执政党只能以非常缓慢的速度，对保障水平进行些微的修改。例如要求病人、退休人员和雇主负担部分保障金，延长领取疾病补助的等候期(丹麦，荷兰)。英国保守党上台执政后，进行了更多制度性的改革，例如取消双份的社会保障、加收疾病补助金的所得税，似乎更换了政党的政府更有改革的勇气。
苏联的社会保险制度选择建立在纯粹的意识形态基础上，以解放无产者为目标，按劳分配，故1917年11月诞生的“国家保险”覆盖全、内容齐、水平高，如退休金在原有水平的70%以上，(孙光德，董克用，2000)并以劳动贡献进行分配。社会主义国家成立初期，社会保障制度并未考虑经济承受力，而是作为对革命支持者承诺的兑现，即更多基于政治理性而非经济理性。
可见80年代前，社会保障制度作为经济政策，受到不同的意识形态的影响，经过一、二十年的运作，又强化了原制度的意识形态。在70年代末席卷全球的改革浪潮到来之际，各国政府和人民在承受财政赤字和生活水平下降的同时，也不得不进行痛苦的反思，以形成一套能适应新全球化经济环境的制度解释。制度供给充足、或制度均衡的国家，如两党制的英国和政策设计合理的瑞典顺利实现了过渡。而制度供给不足的国家，如苏联和东欧，以全面崩溃的代价，为改革提供空间。另外一些发展中国家，没有为社保改革提供配套的经济政策，在失业率上升，通货膨胀的环境下，改革彻底失败。
各国的经验表明，一国的经济实力是完善医疗体系的必要条件，对贫困人口占很大比例的发展中国家来说，把有限的资源进行最广泛有效的利用是最重要的，即公平性问题；而“意识形态刚性”又阻碍了一些国家，尤其是制度稳定的发达国家为改进效率而做出的努力。
中国医疗制度改革(以下简称“医改”)的失败，在越过了最初的经济实力障碍之后(改革以来，中国经济实力已经增长了10倍)，也面临着意识形态刚性问题。改革初期中国农村从集体制向家庭农作制的顺利变迁，使“市场”一词受到了近似神化的膜拜，一切“以经济建设为中心”。对改革者来说，将局部有效的意识形态扩大到改革的困难领域，是短期成本最小的。问题在于，如果说，由于信息不对称和社会科学知识不足，改革初期的盲目还情有可原；那么当政府亲手培育的既得利益集团膨胀到影响社会安定(如药品市场腐败等)，当政府手中的再分配权减弱到不足以减少社会不平等程度，当权者的权威也将受到威胁。此时，为追求“权威最大化”，政治制度现代化、决策民主化是成本最小的选择。
二、强制性制度变迁：市场规则的误用
根据制度变迁的形式分，有强制性和诱致性变迁。但由习惯取代规则的操作成本相对于政治家主导的“突破式”规则变化而言，操作成本低，所以规则的边际上总有习惯在起协调分工的作用，而且，制度的执行成本越高，边际越大。“正是制度在边际上的连续演变造成了制度中正式的也是可见的规则的变化”。(汪丁丁，1999)始于70年代末的中国改革表面上看是政府在开放后面临国际压力下采取的主动式改革，包括医疗改革。但从一些官方资料看，在正规制度无法满足民间对医疗服务的需求时，首先起到补充作用的是民间自发的供给。由于医疗设施分布的不平衡，农村大多数基本医疗服务是由“赤脚医生”提供的。1980年9月，卫生部颁布了《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，把个体开业行医并纳人政府管理体系，报告说，“随着城乡经济放宽政策，兴旺发展，各地广开门路安排闲散人员就业，许多地方又陆续出现了个体开业行医人员”，“同时，各地反映和群众来访中要求个体开业的也日渐增多”。事实上，农业经济制度增加了农民收入，相应的也提高了对医疗服务的需求，但政府却“减少了对合作医疗体系的财政支持”。“赤脚医生”数量减少，间接享受医疗保障的农民下降了50%。(HsiaoWC，1984)许多“赤脚医生”要么继续接受教育，要么开设了私人营业，农民不得不承担几乎所有基本医疗保障费用。据四川省1979年底不完全统计，各种开业人员有六千九百多人，比1978年底增加了3100人。当时，政府出台措施“允许和保护”实际上已成为重要非政府医疗供给来源的“个体开业医生”，(中华人民共和国卫生部，1980)，源自竞争性非正式制度的压力，也是对制度“边际演变”的认可和利用。但这一内生制度演变在80年代的整个制度改革浪潮中没有被吸收到正式制度构建过程中，相反，雄心勃勃的改革者把市场经济原则，包括竞争、优胜劣汰和货币交换法则，放任法制意识和环境非常不成熟的自由市场提供本应届于非市场的公共产品。
强制性制度变迁既由政府主导，其变迁模式和方向有赖于统治者对强制推行一种新制度安排的预计边际收益与预计边际费用的衡量，他“想做的一切都是在他看来足以使他自己效用最大化的事情”。(林毅夫，1989)他会在意识形态教育方面进行投资，以使选民确信他的权威合法性，降低统治系统的费用。另一方面，统治者偏好函数会随国民财富增加而变化，从国民财富最大化，转为威望最大化。
1978年后的中国首先重新建立了“以经济建设为中心”的意识形态，借助强大的国家宣传机器，渗透到社会组织的各个层面，1979年出台的、被看作最早的医疗改革政策：《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，启动了“运用经济手段管理卫生事业”的强制性变迁路径。此后20年，借鉴西方发达国家的改革经验，在城镇中建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式，启动了机构民营化改革。
因此，首先是规则层面的制度改革。即重新界定医疗保障中政府、个人、企业三方的责任。经历了10年探索，1988年《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》标志着“医改”正式明确了市场化方向，规定了：
第一，关于激励的规则：
1)推行各种形式的承包责任制。卫生部门对医疗机构的管理权只限于合同内。
2)下放医疗机构合同职责外的业务收入分配权。
3)鼓励医疗机构差异定价。
4)对全民所有制和集体所有制的医疗服务企业减免税
第二，关于惩罚的规则
