引论：我们为您整理了13篇医院质控科季度工作范文，供您借鉴以丰富您的创作。它们是您写作时的宝贵资源，期望它们能够激发您的创作灵感，让您的文章更具深度。
篇1
通过检查和督导，各方面工作较2013年前有了巨大进步，尤其第四季度医院通过对科室主任和质控员进行质控管理相关知识培训，各科室上述各项工作了有明显改进。主要体现在：
一、制度体系建设
(一) 加强院级医疗质量控制。对医疗质量与安全管理委员会进行了重新调整，成立质控科，根据二甲标准评审细则，对科室质控指标和医疗质量检查标准进行了重新修订，并成立了院科两级质控检查小组，院级以医务处质控科主导，12月份将9名兼职质控员采取分工协作，以联合查房的形式每周工作日对科室质控工作进行督导检查，做到及时反馈、限期整改。
(二) 加强科室医疗质量控制。医院各科室调整了质量与安全管理小组并设质控员，科室质量与安全管理小组定期对科室质量进行自查，针对存在问题及不足积极整改。医院对科室质控员进行了质控内容、质控标准及质控管理工具应用的培训，提高科室质控管理能力。质控科统一制作质控模板供科室参考使用，规范质控统计分析模式，提高质控分析能力。
二、检查方式和内容
第一季度医务处制定医疗质量检查标准，主要内容为病历质量、各类核心制度学习及培训、各类工作流程、二甲资料准备等内容，由宋博、杨本勤、杜玉岭、医务处轮转人员等分组对临床医技科室进行检查和督导。第二、三季度医务处按照联合查房方式每工作日轮流对各临床医技科室进行质量检查，检查内容较前增加和细化，科室医疗质量管理方面工作初具框架。第四季度医院增设质控科，将医疗质量质控检查内容进一步细化，针对每个科室和专业制定各自的质控检查标准，结合联合查房每日对各科室进行业务检查和督导，次日进行通报。自10月份以后，科室医疗质量与安全管理和持续改进记录本全部改为电子版，年底统一装订。
三、改进总结
(一)医务处对医疗核心工作制度进行了重新修订，由14项增加至21项。充分利用科室早交班时间，督导交接班制度及各项医疗核心工作制度的学习，通过联合查房及病历质量检查等形式重点对三级医师查房制度、各项病例讨论制度、医患沟通制度、病情评估制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、危急值报告制度等医疗核心工作制度的落实情况进行督导检查，确保各项工作落到实处，有效确保医疗安全。
(二)修订本院诊疗指南和技术操作规范，合理用药、合理用血，规范诊疗。
全院各科室专业重新多次修订了诊疗指南和技术操作规范，要求各科室进行培训，以提高诊疗和技术操作水平。加强规范收治病人监督，每天对科室患者按专业收治情况进行督导检查，防止不规范收治现象。实行“一单通”，严格执行临床检查结果互认制度，对山东省指定的医疗机构检查结果进行互认，防止重复检查，减轻就医费用。严格抗菌药物合理应用，加强医师抗菌药物合理应用培训，对医师抗菌药物使用级别进行授权，通过病历对抗菌药物规范、合理使用情况进行督导。5月4日与药剂科共同举办抗菌药物合理应用培训班，邀请济宁医学院附属医院专家来院对全体医师进行培训。联合药剂科、院感科检查抗菌药物合理用药，降低抗菌药物使用强度。今年举办2次法律法规知识和临床用血知识培训，进行POCT知识培训和授权。
(三)完善电子病历质量
自5月28日，实施电子病历质控，加大医务人员尤其病案质控员电子病历质控培训力度和频率，10月份轮流对科室病案质控员开展专项培训，通过电子病历系统实时监督科室运行病历、终末病历书写质量、住院时间超过30天患者上报、规范收治病人等情况。对医疗文书书写存在问题严重的科室加大督导和指导力度，提高医疗质量。抓好环节质量控制，增加检查频率和覆盖面，以推动医院整体病案质量的提高。
(四)病例讨论及各类病情评估
各种疑难危重、死亡、抢救、术前讨论等病例记录较前完善，增加患者病情评估和再评估，及时发现问题和处理，制定相应的诊疗方案，规范了诊疗行为，确保医疗质量安全。检查资料规整，有图表数据分析和整改。
(五)质控检查：通过年初至今的工作检查，日常督导，3次分别对科主任和质控员进行培训，使各科室质控资料从无到有，从少到多，从简单到复杂，学会运用PDCA和各种数据分析方法，制作质控资料。同时增加9名医务处兼职质控人员，每工作日进行质控检查。各种工作量、诊疗患者病种、人次等医疗指标有分析和整改措施。
(六)检验科、输血科和病理科室内质控、室间质评规范合格，同时与影像科室，按照二甲标准进行逐项督导，检查资料和质控资料完备。
(七)医疗安全不良事件上报
根据医院《医疗安全（不良）事件管理制度》制订《关于医疗安全（不良）事件报告的规定》，指定医患关系办公室负责对全院发生的医疗、护理、院感、输血等医疗安全（不良）事件进行系统化统一管理，进一步规范报告、处理流程，并明确奖惩措施，鼓励上报。有效增强了全体医务人员风险防范意识，对及时发现、报告、处理医疗安全（不良）事件和安全隐患，保障医疗安全，推动医疗质量持续改进起到重要作用。
(八)加强病员安全管理，及时上报非计划手术和重大疑难患者，加强重点患者管理。医院制定《关于加强病人监护的管理规定》，对急危重症病人、有创检查及诊疗病人、门诊及住院手术病人、高危孕产妇等重点患者加强监护和管理。重点加强科室住院时间超过30天、非计划再次手术、重大疑难手术等重点患者的管理，实行随时上报和审批，每天进行督导，每季度对落实情况进行汇总分析。
(九)手术麻醉分级管理和特殊诊疗授权管理
为加强医疗技术临床应用管理，促进医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，医院根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》和《曲阜市人民医院医疗技术分级管理制度》有关要求，对全院手术、麻醉、腔镜及高风险等诊疗技术进行了分级管理，并按照医师级别进行了分级授权，通过各项医疗质量与安全监管措施对分级授权进行追踪评价，对考核不合格人员取消授权资格，工作中对袁承信取消内窥镜检查资格。日常检查中对各种诊疗行为进行监督检查。
(十)围术期安全核查，对手术、麻醉评估、手术安全核查等逐项监督检查，方磊对手术室内围术期各项工作每日检查。科室利用晨交班时间定期对科室医师进行巩固培训。医师在对患者进行手术、有创检查、特殊治疗之前严格执行查对制度及谈话制度，并签署知情同意书。马军华对术后患者的安全管理进行检查汇总。
(十一)临床路径和单病种
督促开展临床路径、单病种控制工作，规范治疗行为，各病种入组率不能达到要求，日常检查中加大开展临床路径、单病种控制工作重要意义的宣传力度，提高工作人员的主动性、积极性，要求每季度进行汇总和分析。日常检查督导，增加入组率和完成率。
(十二)三基培训和考核
督导各科室每月2次进行业务学习和培训，医技科室增加书面考试内容，各项资料保存基本完整。质控科制定了三基三严培训考核方案，11-12月份对全体医师进行了心肺复苏技能培训及三基理论培训，12月11-12日组织40岁以下86名医师进行了心肺复苏技能考试，平均分94.54分，无不合格人员。12月16-17日组织全体医师、检验科人员进行三基理论考试，及格率为95.83%。
(十三)加强医患沟通，落实知情同意制度，减少和预防医疗纠纷，做好医疗安全预警，检查病历中的知情同意书及各类签字、病情风险评估、手术安全核查等。今年下半年重大医疗纠纷发生数明显下降。
(十四)规范收治病人。通过检查，不规范收治病人的科室及例数明显下降。
四、及时下发督导单、上交反馈单，分析整改，作为下一月度检点内容。
五、医疗质量考核工作较前有明显改进，成效显著。但仍有需要改进的地方，如对科室质控的评价、缺陷追踪和改进等、临床路径和单病种质控、核心制度落实等问题，今后争取细化各项质控指标，坚持检查和督导。
六、医务处质控科各项质控工作分析和评价详见各月度质控简报。
七、存在问题
检查中临床科室存在主要问题为：科室主任对考核工作指标不熟悉，质控数据未能与医院下达目标相结合，统计分析内容较少，具体数据分析和深层次原因分析欠佳，管理工具应用欠合理；各类病例讨论记录不规范，内容简单量少，缺少原始记录及参加人员签名等；术前讨论和危重病人抢救登记较少；单病种、临床路径管理有统计数据，分析欠佳，数量较少，部分科室有造假，无医嘱仅填写表单；科务会、业务学习记录不及时，部分科室混记；抗菌药物管理有统计但记录不规范，无总结分析，病历书写仍存在复制、打印不及时等现象；各类风险评估表、医患沟通等签字不及时。医嘱、病程续打、签字不及时、不规范。
医技科室主要存在问题为：质控数据统计困难，资料少，内容空洞，缺少实际原始数据支持，分析欠完善；危急值登记尚及时，但无季度统计和分析；随访和疑难病例讨论例数较少，真实性欠佳。三基培训尚可，制度流程培训少，应知应会知识了解欠缺。
篇2
二、护理质量管理和控制实施情况
（一）继续完善了护理质量标准与工作流程。
结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的书写，供应室、手术室、门诊以及口腔科护理质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。
（二）依靠严格制度打造护理质量管理队伍
1、继续实行以护理部---护士长---科室质控员的三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。做到每月有一重点，每季度一次全面检查，并将检查情况及时向护理部反馈。护理部每月质控小结评分一次，在护士长例会上通报，分析产生原因，提出解决办法
3、落实各专项护理技术指导（会诊）小组的职责，规范护理会诊工作。危重病小组、褥疮评估与技术指导小组、输液小组、老年病小组、糖尿病小组。
4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
5、完善护理质控管理委员会制度，职责，每季度召开会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。
6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。4月份在完成医院改扩建工程的基础上，各病区集中精力做好新医院的设备添置及病人的回搬工作。
7、加强医疗护理法律法规和专业知识的培训，以提高护理人员的法律意识和专业意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。第二季度，我们共组织培训次，培训护理人员名。
8、建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，并提出改进措施。最近2个月，根据全市精神科统一的病史顺序排列要求，我院也积极投入整理病史，力求规范，统一标准。逐步使我们的各项工作，都推进规范化、科学化和标准化轨道。
三、存在的质控问题与原因分析
世博期间，我们天天强调如何加强护理安全检查，寻找护理不安全因素或薄弱环节，为确保精神病患者的安全管理。但是，在第二季度，由于我们的管理没有落实到实处，没有使每位护士的安全责任意识加强，缺乏工作责任心，使2名病人外逃。
篇3
各镇（街办）卫生院、市直医疗卫生单位、石化医院、康宁医院。
三、巡查方法
局医政科牵头，各单位医政干部参与，交叉检查，每季度巡查一次。采取现场查看、随机抽查、考试考核、服务对象调查等方法，本着查实、查细、查严的原则，按照巡查标准进行检查和评分。
四、巡查内容及工作安排
一季度巡点：急诊急救
检查内容：1、院内急诊急救组织领导、工作专班、工作制度是否健全。
2、急救室或急诊科是否24小时应诊，急救药品、仪器设备是否完好备用，登记是否齐全。
3、120急救专班是否落实，救护车上装备是否符合急救要求，120急救接诊、转诊是否有记录。
4、随机抽查急救住院患者病历，查看记录是否规范。
5、院前急救、院内急救措施落实情况，急诊会诊到位时间≤10分钟。随机抽查一名医护人员考试心肺复苏术。
二季度巡点：药事管理
检查内容：1、药事管理组织领导、工作制度、职责是否建立健全。
2、抗菌药物临床应用：①品种限定是否符合要求；②分级管理目录及落实情况；③用药培训及处方权分级管理推行情况；④抗菌药物使用率和使用金额前10位信息公示、控制措施；⑤抗菌药物住院使用率、门诊使用率；⑥清洁手术预防使用抗菌药物比例及用药时间。
3、药品（含中草药）存放是否规范，有无变质过期及假冒伪劣药品。
4、毒、麻、剧等特殊药品管理是否到位，帐物是否相符。
5、是否开展处方点评工作
三季度巡点：病历、处方
检查内容：1、院科二级质控体系是否建立健全，是否按月开展质控工作。查看质控结果是否与绩效挂钩等落实情况。
2、抽查住院病历。重点检查核心制度落实情况，手术和麻醉安全告之同意书双签字落实情况，病程记录是否完善等，医嘱书写是否规范，护士执行医嘱是否及时、准确，护理记录是否规范等。
3、抽查门诊病历。是否统一使用门（急）诊病历一本通，病历记录是否真实、完整、规范等。
4、抽查处方。处方（含中草药处方）书写是否完整规范，是否符合因病施药原则，用药量及时间是否合理，是否按要求分开书写毒、麻、剧及门诊统筹处方。是否有效开展处方点评，每月至少一次。
5、检查医务人员核心制度知晓和执行情况，抽考1人。
四季度巡点：医疗安全。
检查内容：1、优化门急诊病人就诊流程。开展便民、利民、导医、急诊优先等服务，落实首诊负责制、门诊日志登记、传染病登记报告等制度；优质护理开展情况。
2、住院病人医疗安全。重点检查医疗核心制度落实情况、疾病诊疗常规执行情况，护理措施是否规范、安全、有效，医疗文书书写是否及时、规范，医患沟通及医疗纠纷防范机制落实情况等。
3、重点科室管理。①院感。消毒供应室、治疗室、手术室、产房等重点科室院感管理办法及执行情况；医疗废弃物的处置是否符合要求，是否定期开展院感监测。②质控：临床实验室规章制度、技术规范和标准是否建立；检验报告是否及时、准确，是否建立危、急、值报告制度并落实，是否开展室内质控和室间质控。③临床用血：输血科管理是否规范，临床用血是否严格执行输血前知情同意谈话制度，输血工作流程是否规范，记录是否完整等。
4、医护人员考试、考核。随机抽查医护人员参加理论知识测试和操作技能考试。
5、医患沟通机制是否健全，是否设置医疗纠纷接待室，是否配置专（兼）职人员；是否制定医疗纠纷防范及处置预案。
五、人员安排
由局医政科牵头，从各医疗机构随机抽派医政干部或专家组成巡查组交叉检查。
六、工作要求
（一）医疗巡查工作的目的是查缺补漏，取长补短，学习交流，促进工作，保障医疗安全。各单位要高度重视、正确对待。
篇4
1.1 细化质控内容，规范医疗管理行为标准
医院将医疗安全、病历、院感、护理、特检、检验、放射、血透、骨科、口腔、药事、麻醉、计量与设备安全管理确定为“十三大质控”对象，细化相应管理标准，覆盖医疗行为各个层面，为医务人员依法行医、廉洁行医、按章办事提供了规范依据。（1）细化科室岗位履职标准。以“十三大质控”内容为标准，明确各科室的岗位职责、岗位工作目标、科室之间协调配合要求和科室质控内容，通过每月对各科室履行职责情况进行质控考评，及时通报考评结果，落实存在问题的限期整改，确保各科室整体医疗水平不断提高。（2）细化科室医疗行为标准。对各科室自身涉及的质控标准再进行严格的细化管理，确保医疗行为管理不留死角。如将医院口腔科的质控安全管理标准细化为口腔、院感、放射、病历、医疗安全、计量与设备等六大类。质控员、质控小组以此六大类质控细则为口腔科人员必须遵守的规章制度，定期进行详细检查、考核，确保安全医疗。（3）细化医务人员行为标准。对医务人员的诊疗行为进行了全程规范，使全体医务人员能够对照标准做到按章操作。如医院病历记录作为诊疗过程中的主要法律依据，医院在病历质控上，要求各医务人员在书写病历时不但需要分病种、分类别书写，而且具体规范了首页、首（复）诊时间、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病程记录等所有诊疗内容，从细节入手，源头预防各类医疗争议、纠纷和事故的发生。
1.2 实施层级监督，确保质控要求落到实处
（1）抓好医疗质控管理网络建设。医院结合实际，构筑了一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控管理网络，即院级质控、职能部门质控、质控小组质控、科室质控。医院制定质控目标，明确各质控网络的工作职能及责任分工，形成了分片、分点自控和互控的闭环监督体系。（2）抓好临床科室质控监督。各科室设立兼职质控员，严格按照质控标准实时监控本科和相关科室的医疗质量动态，检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行情况和医疗文件书写质量，及时报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。同时，科室成员亦行使自控和互控职责，使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。（3）抓好质控小组质控监督。每月有计划地组织“十三大质控”小组开展自测自评工作，根据相应质控指标随时检查医务人员的履职情况，认真分析医疗质量的数据、病人的建议以及质量缺陷问题，并通过开展自我查找医疗隐患、自评工作优劣，将存在不足和整改方案及时上报职能部门，以引起重视，实现了医疗质控管理的严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性。（4）抓好职能部门质控监督。医务处和院务处每季度组织各质控小组进行一次全面检查，收集反馈各层面质控信息，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室和具体医务人员，召开医疗安全工作会议开展医疗调研工作，根据实际情况调整考评标准和质量控制方案，推进医疗安全工作管理。（5）抓好医疗质量管理委员会质控监督。医院质量管理委员会以定期召开会议研讨、分析、处理质量管理重要问题的方式进行监督管理，对发生医疗风险的情况和典型案例分析情况，及时通报临床科室，引起高度重视，预防各类医疗事故发生。
1.3 建立辅助机制，促进医疗服务质量提高
（1）建立医德医风监督制度。医院从驻地社区有关部门、单位、学校聘请了14名医德医风监督员，每半年组织监督员座谈会，收集监督员对医疗服务、医疗操作等方面的意见和建议，并认真落实整改。（2）建立病人问卷调查制度。每月开展门诊及住院病员的问卷调查工作，病区每月组织召开病人及家属工休会，认真听取对医务人员的综合评价。据历年数据分析，患者满意度每上升1%，业务工作量同时上升3%～4.5%，医疗差错发生率成反比下降5%左右。（3）建立医疗风险责任追究制度。对违反医疗规章制度的科室与个人进行严肃处理，对未及时汇报医疗安全隐患的科室与个人加重处罚，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室和个人，承担相应的经济赔偿责任。（4）建立激励与约束制度。医院充分运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量考评分数纳入科室目标管理，并作为科室的绩效评价指标，同时与科室人员年度评比先进、晋升、晋级挂钩。对落实医疗质控较好的科室与个人给予表彰，并做为业务干部和职工提前晋级的标准之一。
2 体 会
2.1 实行质控管理可以夯实医疗安全的基础
我们认为，医院要实现又快又好发展，医疗质量是关键，安全工作是重点。医疗质量控制将无序的管理流程变为有序，将操作性不强的管理方法变为可操作性，通过基础质量和环节质量控制不断改进和创新，使医院的医疗质量控制和医疗安全管理工作水平上升到更高的层次，从而达到管理工作的良性循环，确保医院的社会效益和经济效益的共同提高［1］。
2.2 推广质控管理可以提高医院精细化管理的水平
质控管理具有全方位、全时制、全员额、全过程管理的特点，在医院安全管理工作中，推行质量控制能够逐步形成覆盖式管理、网状式监督、超前式预防的管理机制，从而促进了医院精细化管理的深层次发展。
2.3 加强质控管理可以增强纪检监察的效能
医疗安全、医德医风建设、廉政建设和“两防”工作息息相关，不断加强质控管理，可以及时有效发现问题、处理问题，将预防“关口”前移，有效促进纪检监察职能作用的发挥，确保医院安全无事故［2］。
2.4 深化质控管理可以促进队伍建设的长足进步
“十三大质控”管理充分依靠层级监督抓落实，从而最大限度地调动科室负责人以及医务人员参与医疗质量建设的积极性，增强医务人员的责任感与使命感，增强官兵依法行医、廉洁行医的自觉性和主动性，对提高人员整体素质、促进队伍建设的长足进步起到长效持久的作用［3］。
参考文献
篇5
病案质量是指病案书写质量，其重点是内涵质量，即突出病案记录的准确性、真实性、科学性和及时性【1】。病历质量管理是医疗质量管理的基础，提高病历质量管理的规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。病案作为合法的法律文件，其书写质量关系到患者和医生双方利益，关系到医院的社会和经济效益[2]。因此，病案内涵质量的管理也越来越被人们所重视。多年来我们一直探索和实践提高病案质量管理的有效方法，取得了一定的成效。
1 病历内涵质量存在的主要问题
1.1 少入院后3天连续记录及48小时上级医生查房记录。
1.2 个别临床医生只注重治疗效果及病历书写项目的齐全，没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考。
1.3 病史记录不严谨，不规范，如主要症状不突出或语言不精练，描述不准确，主诉和现病史不相符，诊断依据不充分，主次诊断排序不当。
1.4 上级医生查房内容空洞，缺乏内涵分析。个别病历上级医生查房未提示某某医师查房字样。
1.5 病程记录前后内容不一致，如有手术史，查体无手术疤痕；手术名称与术前小结名称不相符。
1.6 病历记录日期与入院日期不相或无记录日期。
1.7 对各种检查结果不分析，反映不出其对诊断的价值与帮助，和对治疗结果的评价。
1.8 治疗计划过于简单，或有调整诊疗方案时，没有调整的理由及治疗效果的评价，内容过于简单。
1.9 危重病例讨论与该病人病情不符且无上级医生讨论意见。
2加强环节质控，提升病案内涵质量
2.1 重视环节质控，质控重心前移。加强电子病历网络环节质控质控和反馈系统， 使质量控制的重点从终末前移到具体的诊疗环节中，从完善病历的源头和过程着手，狠抓突出问题和薄弱环节，特别是医疗文书的及时性、书写内容的准确性及书写的规范性。实时监测病历运行情况，对存在的个性问题迅速通过网络反馈系统督促临床医生及时纠正，充分发挥事前提醒预防、事中跟踪监督控制。及时发现缺陷、及时解决问题，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。
2.2 建立健全病案质控网络体系
2.2.1 建立质控员队伍，加强病案质量控制。为进一步提高病案内涵质量管理，医院从每个临床科室抽调一名具有副高职称或高年资主治医师兼职院级病历质控员，建立健全质控科-院级质控员-科室三级病案质量管理体系，加强病案的层级管理。
2.2.2 充分发挥科室病历质控作用。科主任是病历质控小组的第一负责人，要将病历内涵质量作为基础医疗质量管理的重点。各专业的上级医师要把好下级医师各类文书的书写质量，做到及时检查指导，及时修改，及时审核签字。科内质控人员要认真把好患者出院前和病历出科前的病历质量，发现问题，及时纠正。
2.3 采取有效的环节质控方法
各科室每天由专人负责科内运行病历质控。院级质控由质控科按计划统一安排质控科室，质控员按内外科系列每季度交叉轮换所查科室。质控科随时抽查各位质控员质控过的病历。这样行了一个有效的层级质控的管理网络模式。
2.4 信息反馈及效果评价
2.4.1 各质控员按《病历书写基本规范》对运行病历进行逐份质控，发现缺陷及时通过网络质控程序反馈给主管医师，要求及时改正，并将缺陷记录在登记本上，每月汇总后报质控科，质控科根据缺陷结果，给相关职能部门下持续改进通知书，由相应职能部门督促缺陷科室认真整改、落实，并将持续整改反馈至质量管理科，以便进行追踪检查。
2.4.2 质控科每月将质控情况分析汇总后，在科主任护士长会议上或者个别科室医生会议上进行反馈，并在网上公示。
3 完善病案质控奖惩制度
3.1 医院对质控过的合格病历（合格率为95%以上），每份奖励质控员10元。质控科抽检后若病历合格率低于95%，每超过1%，扣质控员30元。
3.2 质控员质控出的缺陷病历，按照缺陷的轻、中、重、严重四级进行处罚主管医师，同时还处罚科室主任和上级医生。
3.3 医院督查组抽查质控科病历质控工作，如质控科质控医师未抽检出的缺陷，被医院督查组督查出来，将按照院级质控员扣罚标准进行处罚。
4 结语
病历内涵质量是医院基础医疗质量、学科建设水平和医疗管理的全面体现，应该成为各级质控人员监控和管理的重点。实时动态监控是加强现代病案内涵质量管理的新趋势，通过各级质控人员对运行病历的层层质控，切实提高病历内涵质量。
篇6
一、护理质量的质控原则：护士长-科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。
二、护理质量管理实施方案：
(一)进一步完善护理质量标准与工作流程。
1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。
3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。
(二)建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。
1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。
4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
5、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。
6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。
8、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。
9、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。
10、每日对护理文件书写进行检查，出院病历由主班护士初审，护士长最后复审后交病案室。
11、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。
20xx年医院质控工作计划二
护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及护理部20XX年工作计划，制定护理质量持续改进方案:
一、护理质量的质控原则：
实行院长领导下的护理部-护士长-全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，继续QC小组活动的开展。
二、护理质量管理实施方案：
(一)进一步完善护理质量标准与工作流程。
1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的书写，供应室、手术室、门诊以及口腔科护理质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。
2、修订护士长、护士绩效考评标准。
(二)建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍
1、继续实行以护理部---护士长---科室质控员的三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。做到每月有一重点，每季度一次全面检查，并将检查情况及时向护理部反馈。护理部每月质控小结评分一次，在护士长例会上通报，分析产生原因，提出解决办法
3、落实各专项护理技术指导(会诊)小组的职责，规范护理会诊工作。危重病小组、褥疮评估与技术指导小组、输液小组、老年病小组、糖尿病小组。
4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
5、完善护理质控管理委员会制度，职责，每季度召开会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。
篇7
1资料与方法
1.1一般资料 收集我科2012年1月～12月医院感染相关检查，针对医务人员开展手卫生依从性相关调查；对当前存在的问题进行仔细分析，并且根据当前存在的问题，研究有效措施加以解决。
1.2方法
1.2.1计划阶段 对检查资料进行收集，开展医务人员手卫生依从性相关调查，总结当前存在的问题，研究有效措施给予干预。
1.2.2实施阶段 ①组织全科医务人员参加培训。按照《医务人员手卫生规范》准确执行，反复定期开展手卫生知识的相关培训。②在医疗场所如病房，治疗车等配备足够洗手，手消毒设施。③对我科感染管理工作的相关制度进行不断完善。并且安排相关人员定期，不定期做好质控检查工作；创建手卫生依从性调查表，并且有效应用；医务人员同患者进行接触前后，实施无菌操作前后以及脱手套后等。对我科医务人员展开调查，并且实施规范洗手考核[2]。
1.2.3检查阶段 要求科室的质控小组，每3个月组织一次手卫生理论知识考核，每月定期，不定期针对医务人员手卫生依从性进行调查，并且全科针对我科当前存在的问题进行讨论与分析，研究有效整改措施，最终准确落实；针对医院感染科在固定时间进行抽查，或者进行不定期抽查，将在检查过程中遇到的问题在科室质控小组会议中进行讨论，分析问题，找出解决方法，并与个人考核绩效挂钩[3]。
1.2.4处理阶段 要求科室质控小组每一季度将最终的检查结果以及每一季度的监测信息进行反馈，对最终的总结内容进行系统分析，最终研究有效措施，加以解决。
1.3统计学方法 利用SPSS15.0完成数据库建立，对实验数据进行分析统计，以χ2检验表示计数资料，以P
2结果
2.1我科医务人员手卫生的相关知识 PDCA循环未开展前（2012年1月～12月）以及PDCA循环实施后（2013年1月～12月），对我科16名医务人员每季度进行考试，主要考察手卫生相关知识。于2012年，成绩优秀人员共计14人/次（大于85分），成绩优秀率为21.9%；合格人员50人/次（处于60分～85分）；于2013年，成绩优秀人员共计42人/次（大于85分），成绩优秀率为65.6%；合格人员20人/次（处于60分～85分）。实施后考核成绩有效率优于实施前成绩优秀率极为明显（P
2.2医务人员的洗手率 医务人员在与患者接触前、后，脱手套后，实施无菌操作前后，以及同患者体液进行接触后，在实施PDCA循环前后，在医务人员的吸收率方面，表现了显著的差异（P
2.3医务人员手卫生依从性 通过对完成培训的监控护理人员以及医院感染科专职人员，对其进行手卫生依从性调查后，最终发现，手卫生依从性表现为显著的提高。
3讨论
我科医务人员有效实施PDCA循环后，同患者接触前、同患者接触后以及脱手套后，医务人员手卫生的依从性都表现为显著的提高。
PDCA循环最为重要的便是实施细节量化，对各个环节加以有效控制，进行全程互动，最终显著提高医务人员工作积极性。我科PDCA循环管理模式的有效实施，研究整改措施加以解决，最终获得显著成效，医院的感染率获得显著的降低，成功提高了医务人员手卫生依从性。
参考文献：
篇8
【Abstract】 Objective：To probe into the application effect of basic-level hospitals accreditation standards in medical record quality management.Method：The hospital medical record quality of terminal high repair rate situation from January 2012 to March 2012 was analysed ，then found reasons of this phenomenon and carried out PDCA cycle management from April 2012 to December 2013.The hospital medical record quality evaluation scores，screening repair rate and class A medical record rate were compared.Result：The hospital medical record quality evaluation scores，screening repair rate and class A medical record rate after the PDCA cycle management were better than that before the PDCA cycle management.The difference was statistically significant（P
【Key words】 Medical record quality； PDCA cycle management； Basic-level hospital
First-author’s address：The South District Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528455，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.046
基层医院中，由于临床科室片面追求经济效益，医师存在不同程度的重技术轻书写，病案质量管理控制不严格，责任落实不到位，各级质控存在流于形式，把病案质控的重心放在终末上，而病案的终末质控对发现的问题处理办法就是返回科室修改，此种修改只能对病案进行合法合规的修改，如对不可修改的病历缺陷进行修补将失去病案的真实性和法律性[1]。当今法律法规要求日趋严格、规范，社会媒体舆论的影响和患方强烈的维权意识，使得加强病案质量管理对医院管理者来说已是刻不容缓。因此，本研究针对病案终末质控中存在高返修的问题进行分析和思考，结合基层医院实际情况，运用PDCA管理模式，对病案质量进行全程监控，最终形成科学的病案质控体系，有效地提高医院的病案质量，防范医疗纠纷。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对PDCA循环管理前（2012年1-3月）的病案终末质量现状进行分析，从2012年4月-2013年12月开始采用PDCA循环法，通过计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、总结处理（Action）4个阶段对病案质量进行规范化管理[2-4]。
1.2 观察指标 每季为一个PDCA循环周期，评价PDCA循环管理前后住院病案质量评价表得分、甲级病案率和筛查返修率。以《广东省病历书写与管理规范》的评分标准作为病案分级标准：≥90分为甲级，75～89.9分为乙级，
1.3 统计学处理 采用EXCEL收集和汇总数据，SPSS 19.0统计软件包进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，采用 字2检验分析计数资料，P
2 结果
检查2012年4月-2013年12月出院病案8568份（住院时间不足24 h不参加评分），与PDCA循环管理前的2012年1季度的1011份出院病案质量进行比较，住院病案质量评价得分、甲级病案率均有明显提升，筛查返修率显著下降，差异均有统计学意义（P
3 讨论
病案质量反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平，同时它作为处理医疗纠纷和医疗事故鉴定、保险赔付主要采信的证据，具有极其重要的作用[5]。病案质控工作是医疗质量管理工作的重要内容，也是病案科的一项重要工作，但目前许多基层医院存在病案终末质控时间滞后，缺乏管理主动性等问题[6]。一旦发生纠纷病案被当场封存，病案中的种种缺陷就成了鉴定的依据，加剧了医患矛盾的对立。
本研究通过引入PDCA管理循环法，强调全员参与、持续改进、预防为主、过程控制的原则，使病案质量管理工作由被动变主动，从“事后处理”转变为“事前把关”[7]。通过不断循环、继续改进，使病案质量获得阶梯式的不断上升趋势，保障病案质量持续改进，从而既保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身权利，从而最大限度的防范医疗纠纷[8-9]。
PDCA循环又称戴明环，此管理模式由计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Action）4部分组成，目前，此方法逐渐被广泛应用于医院管理工作中[10-12]。主要从以下几个方面着手[13-15]。
3.1 计划
3.1.1 现状调查 对2012年1季度终末病案缺陷存在问题汇总如下：（1）病案首页填写不完整、不准确。如住院次数、性别、年龄、出生日期、身份证号、婚姻状况等基本情况与患者真实情况不符；前后两次住院血型不一致；诊断漏填；诊断名称、手术名称、损伤与中毒外因书写不规范；抢救与成功次数错填；三级医师签字缺项；入院和出院日期、时间与前后不一致等。（2）入院记录病史描述不确切，复制病历；首程和入院记录体格检查描述不一致；次要诊断无依据；病程记录不能反映病情变化；医护记录不一致（如输血始止时间、生命体征等）；申请会诊记录缺主治或上级医师签字；手术安全核对单缺手术医师签字；未按规定时间内书写病历，以致病程记录不完整。（3）内容缺失：缺转科记录、医嘱单、体温单、麻醉师术前术后访视记录、缺输血前后记录、重大手术缺术前讨论记录、缺重要检查报告单等。（4）知情同意书缺诊断名称或拟实施手术名称，签字时间打印错误；输血前9项指标值缺记录。（5）辅助检查单张贴不规范；病案号出现一人多号或两人一号；打印不清楚；误打印前次住院病案等。
3.1.2 原因分析 运用鱼骨图进行原因分析，见图3。（1）病历书写不及时：随着人们健康意识增强和保险制度落实，住院患者量逐渐增多，先进的医疗技术大大缩短了平均住院日，使得原来人员配备不足的基层医院的医师超负荷工作，工作压力大，时间、体力和精力不足，以致病历书写不及时，拖延时间过长变成书写“回忆录”，病历就会失去其真实性、客观性、及时性和完整性。（2）科内一级质控不到位：上级医师没有完全发挥对下级医师的指导和监管作用，科主任业务行政工作较多，督促检查乏力，无暇顾及病历质量，在病案出科时只是形式上签字了事。（3）法律意识淡薄：临床医师往往重临床轻病案，导致病历书写粗疏漏项，医护记录不一致，医疗安全意识、责任意识、法律意识不强，忽略病历作为书证的作用，一旦发生医疗纠纷甚至封存病历，在举证倒置中医院将会陷入被动的尴尬境地。（4）培训不到位：医院长期以来侧重于“三基”培训，忽略普法教育和专题案例分析，对新进人员未进行有效岗前培训，临床医师和科内质控员未进行过系统规范化培训，不能很好地掌握病历书写规范，对评分标准不熟悉。（5）奖惩制度执行不力：由于怕得罪人，只对质控中发现的问题做记录，没有真正经济上的扣罚，往往只是雷声大雨点小，使处罚成为一纸空谈。而对于书写质量较好的科室和个人没有任何奖励机制，无法调动科室质控员和管床医师的积极性。（6）病案室工作流程有待优化：在基层医院中，人员配置不足，病案人员负责病案的回收、首页录入、终末质控、复印、提供、装订、上架，而且临床科室对病案的质控全依赖于终末质控，由于终末质控滞后，对发现问题未能及时与相关人员沟通，甚至有些病案已经复印，终末质控能提高入库病案质量，但医务人员对返修不积极，返修超过7 d者达11.2%，返修次数超过3次者达6.8%。由此说明终末质控不能有利于提高医务人员的自我质量管理责任意识。
3.2 执行
3.2.1 规章制度 无规矩不成方圆，规章制度是最具权威的约束力。根据《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《广东省病历书写与管理规范》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规要求，细化各项规章制度，制定适合本院的《病历书写与管理制度》、《13项核心制度》、《电子病历管理规范》等。
3.2.2 三级质控 领导的重视是坚强的后盾，健全三级质控网络，成立由业务副院长为主任，医务科科长兼副主任，护理部、各临床科室主任和病案人员为委员的病案管理委员会。一级质控由科主任选派1名中级职称以上的医师担任科内质控员，负责指导下级医师的病案书写。对出科病案先由管床医师自查，再由科内质控员进行内涵质量、完整性和格式检查，最后由科主任把关。护理方面由责任组长每天质控各班护理记录，护士长做最终审核。二级质控由医务科负责，主要承担病历的环节质量监控。医务科质控人员不定期在网络监控查看运行病历。每月定期进行由业务副院长主持的大查房，医务科组织门诊部、护理部、院感部、药事管理专职人员、信息系统维护人员共同到科室审查，听取科室相关情况汇报，对存在问题作书面整改意见，限期整改。三级终末质量控制由病案室质控人员负责。明确各级人员职责和分工，有效优化病案质量管理，避免出现管理上的断层。
3.2.3 加强培训 加强培训是重要的一环院内举办相关知识讲座，科内业务学习，特别是对新进、低年资医务人员重点培训，培训内容有理论知识与相关知识，新业务、新理论，病历书写规范，质量检查标准等。结合平安医院的具体要求，加强法律法规培训和专题案例分析，以此使医务人员充分认识到病案的法律性、真实性、时效性、完整性、责任性和主体性。
3.2.4 病案室工作流程优化 病案室质控员每天下午回收病案时，对每份出科病案进行初步审核，主要是书写规范化、完整性和格式检查，对发现问题及时与管床医师、科内质控员和科主任反馈，尽量将问题消灭在源头。在首页录入时由录入人员再次审核首页内容，并通过电话、飞信、微信群、OA内网等形式及时反馈给责任人，责令其限时修改。以此最大限度降低终末质控返修率，缩短返修时间。
3.2.5 奖惩制度落实 将病案书写质量考核与绩效考核挂钩，以《医疗质量月报》形式在OA内网公示，并按院内规定落实奖惩制度，通过经济手段提高大家对病案书写的重视。
3.3 检查 计划实施后需要对结果进行监督和评判，因此，严格的检查显得非常重要。病案室每月通过质检病案，对各科室病历书写情况用EXCEL表格进行汇总，杜绝不合格病案归档上架。同时，进行重要缺陷原因分析，建立反馈制度和管理措施，以提醒在下一轮的工作中注意，也使得下一个循环有据可查，持续改进质控工作。
3.4 总结再优化 每月通过检查表收集数据、将检查情况进行分析和总结，总结上一循环的不足之处，通过分析问题，提出优化意见，并对下一轮工作目标重新设定计划，进入下一循环。
综上所述，应用PDCA循环法加强基层医院病案质量管理，运用先进的管理理念来改变医务人员传统的观念，充分调动其书写病案的积极性，提高书写能力，强化自我保护意识，以保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身权利，在病案形成阶段达到高质量。不但降低了医院质量管理成本，减少医疗隐患和医疗纠纷，还可优化管理流程，促进质量监控效益，提高基层医院的病案质控水平和病案管理质量。
参考文献
[1]李丽星，洪嘉铭，梁瑜，等.出院病案回收管理系统的应用[J].中国病案，2012，13（4）：48-49.
[2] Fukui T.Patient safety and quality of medical care.Editorial：From evidence-based medicine to PDCA cycle[J].Nihon Naika Gakkai Zasshi，2012，101（12）：3365-3367.
[3]刘晋才.国外先进管理方法引申病案质量管理的理论探讨[J].中国病案，2005，6（3）：4-6.
[4] Vogel P，Vassilev G，KI’use B，et al.Morbidity and Mortality conferonce as part of PDCA cycle to decrease anastomotic failure in colorectal surgery[J].Langenbecks Arch Surg，2011，396（7）：1009-1015.
[5]唐娅佳，马志平，陈华.临床医疗纠纷的规避与防范：115例医疗事故技术鉴定分析[J].重庆医学，2007，36（7）：668-670.
[6]初红.PDCA循环法在终末病案质控中的应用[J].中国病案，2013，14（7）：21-22.
[7]谭曦，王平，赵霞.PDCA循环法在提高妇产科病历质量中的作用[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2013，9（5）：675-676.
[8]段香兰.病案在防范医疗纠纷中的作用[J].中国病案，2009，10（5）：20-21.
[9]王平.医疗事故争议110例技术鉴定分析[J].海南医学，2005，16（12）：168-169.
[10]秦姣红，徐文娟，朱玉叶.探讨PDCA循环在新生儿室医院感染质量管理中的应用[J].中国医学创新，2014，11（15）：133-135.
[11]陈庚，施婷，王莺.PDCA循环法在提高护理质量中的应用[J].中外医学研究，2014，11（26）：84-85.
[12]李润蓉.PDCA循环在医院感染管理中的运用[J].中国医学创新，2014，11（11）：123-125.
[13] Vogel P A，Vassilev G，KI’use B，et al.PDCA cyclus and morbidity and mortality conference as a basic tool for reduction of wound infection in colorectal surgery[J].Zentralbl Chir，2010，135（4）：323-329.
篇9
2012年全国实施统一病案首页和书写规范，明确要求规范填术操作相关信息，手术操作信息是评价医师和医疗机构手术质量指标体系的核心数据，也是DGRs管理和评价体系的核心数据。疾病诊断和手术操作名称是病案灵魂，《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发（[2016]24号）中第二章8～22条规范中诊断方面高达13条，手术方面只有1条，由此可见首页质量规范对疾病诊断较手术信息重视，临床医师在实际工作中，往往也是着重于主要诊断的填写，而对手术操作填写通常重视不足，导致填写质量较差。回顾性调取某院2016年前3季度住院病案首页手术操作信息进行质控，对缺陷的问}统计分析，通过加强培训，提高医师质量意识，完善相关制度，研发首页质量监测与评估系统，引入激励机制等措施提高填写质量。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性从医院电子病历管理软件中调取某院2016年前3季度24 740份住院病案首页手术相关信息，其中手术科室18009份，非手术科室8392份。
1.2研究方法
根据《住院病案首页部分项目填写说明》（卫医政发[2011]84号）和《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，对手术操作栏中手术日期、手术操作名称、是否择期手术、手术分级、手术切合/愈合、麻醉方式、手术人员和麻醉师姓名填写逐项质控，把质控的情况详细登记并录入《广东省病案统计软件》中对应首页扩展数据项，对质控缺陷情况在SQL2005中进行归类、统计并绘制成图表和进行描述性分析。
2结果
2.1质控总情况
2016年前3季度共质控了有手术操作病案首页24 740份，2619份填写存在缺陷，缺陷率为10.59%，缺陷条数共3435，缺陷强度为1.31条/份。其中手术科室缺陷率为9.85%，缺陷强度为1.30条/份，非手术科室缺陷率为10.08%，缺陷强度为1.34条/份，总的来说手术科室填写质量较非手术科室好。见表1。
2.2质控问题情况
质控24 740份首页手术和操作相关信息，缺陷条数为3435，缺陷问题排位依次为：第一位是手术切口/愈合填写有误，缺陷条数为1411条，占41.08%，第二位是手术级别填写有误，缺陷条数为1013条，占29.49%，第三位是择期手术填写有误，缺陷条数为463，占13.48%，第四位是漏填手术操作，缺陷条数为330，占9.61%，第五位是主要手术选择有误，缺陷条数为128，占3.73%，第六位是手术名称填写不规范，缺陷条数为55，占1.60%，第七位麻醉方式填写有误和第八位相关手术麻醉人员或手术日期填写有误缺陷很少。手术科室与手术科室缺陷问题排位相同。见表2。
3讨论
3.1主要缺陷分析
3.1.1手术切口及切口愈合等级界定 手术切口分类填写常见问题一是漏填0类切口或把0类切口计到I、Ⅱ、Ⅲ类切口，如“胸腔穿刺引流术”漏填手术切口，“鼻内镜下鼻息肉切除术”切口计为Ⅱ类，“宫腔镜下子宫粘膜肌瘤切除术”计为Ⅱ类切口。“0类”切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等的TURP、经皮腔镜手术、经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。卫生部2010年下发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》[4]手术切口分类为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ与新首页中切口分类为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ不太相同，一些医师对0类切口理解不透彻，特别是老医生总习惯旧标准，这些是经过人体自然腔道进行的手术应计为0类切口。二是把Ⅰ类无菌切口计为Ⅱ类污染切口。如“甲状腺切除术”“乳腺肿物切除术”“非创伤性颅脑手术”“开腹浆膜下子宫肌瘤切除术”等计为Ⅱ类污染切口。这些手术能做好术前准备，从临床上看也符合无菌要求，应计为Ⅰ类无菌切口。三是把Ⅱ类污染切口计为Ⅰ类无菌切口。如“急性阑尾炎切除术”“开腹部全宫切除术”“经腹部输尿管切开取石”等手术计为Ⅰ类无菌切口，这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应计为Ⅱ。四是Ⅲ类污染切口计为Ⅱ类污染切口。如“急性化脓性阑尾炎切除术”“糖尿病足病（足坏疽）行足趾切除手术”等，这些手术不同于单纯的空腔脏器的手术，其切口直接暴露在感染物中或邻近感染区，故计为Ⅲ类。
切口愈合等级界定中容易出现的问题一是把乙级愈合计为甲级愈合，如剖宫产术后切口发生红肿热，说明有感染症状，应计为乙级愈合。二是把丙级愈合计为乙级愈合，例如：某患者行手指残端修正术，术后换药见切口有少许脓性液溢出，是典型的化脓感染切口，应计为丙级愈合切口。三是把其他愈合计为甲级愈合，常见于术后短期内强行出院者或手术后短期出院者和填写特殊的操作和检查，如包皮环切术后、双侧输卵管结扎术1d出院、经皮穿刺活检术等。愈合等级“其他”：指出院切口未达到时拆线时间，切口未拆线，愈合情况沿未明确的状态。在填写特殊的操作和检查（经皮活检、穿刺、造影和各种内窥镜操作）时此英应填写“0/其他”，由此可见这类手术愈合应计为其他愈合。
3.1.2手术级别界定 手术级别正确也否不仅影响DGRS评价管理而且关系到手术分级管理，这是首页核心数据，手术分级主观性强，部分临床医生过于随意，不重视。手术级别缺陷主要一是手术级别普遍低填，手术级别低填最常见恶性肿瘤根治术、外科病人介入医师做的介入手术、各类镜下的手术。如子宫内膜癌的病人行“子宫全切术+双侧附件切除术+盆腔淋巴清扫术”，恶性肿瘤根治术手术风险高，操作难度大手术级别应为计为四级。又如普外科肝癌大出血病人在介入室介入医师行“肝动脉栓塞术+化疗术+肝动脉造影术”，普外科医师填术级别为三，应计为四级。二是相同科室相同手术名称不同级别，如“腹腔镜下阑尾切除术”，二级手术有例，三级手术有例，这明显不对。
3.1.3手术填写错误 择期手术常见错误是把急人院手术填写为择期手术。非手术填漏操作比手术科室较为常见，占78.52%，如胸腔穿刺术，双侧输卵管结扎术、器官活检术、气管切开术、胃肠镜、牵引术、骨折外固定（石膏，夹板）等等，其次是漏填在介入室做的介入手术，占了10.17%，如冠状动脉造影术、脑血管造影术、主动脉内球囊反博术（IABP）术、三腔二管植入术等。2012年新规范手术定义指手术及非手术操作名称（包括诊断及治疗性操作，如介入操作），即为广义的手术定义，现时广义的手术分类可定义为：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断操作名称的分类。医生在填写首页手术操作信息时潜意识仅填写传统外科手术，而往往对内科诊断和治疗性操作忽略，使资料收集不完整，所以医生要认识手术操作名称的定义，按要求及时填写，杜绝遗漏现象。
3.1.4主要手术操作选择不当 主要手术操作选择不当主要问题为个别医生对患者多次手术和操作，出现按手术日期先后填写或者转科患者按本科的手术先填写，他科手术在后填写的现象，如患者因卵巢肿物切除术，术后病理为恶性，进行二次手术行根治术，医生按手术发生时间先后填写，又如冠心病人住心内科，住院期间出现患者因脑血瘤在神经外科行“脑血管瘤弹簧圈栓塞术”，术后稳定后出现心绞痛转心内科住院行“冠状动脉造影术”，医生把本科“冠状动脉造影术”先填写了，他科的手术填写在后，这明显是不对，违反了规范补充中“多个手术时，主要手术选择原则”，主要手术操作是指本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，其风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要诊断相关。
3.1.5手术操作名称不规范 在ICD-9-CM-3中，构成手术操作名称的主要成分为：（范围）部位+术式+入路+疾病性质，特殊器械的使用和手术目的也是非常重要内容。由此可以看出，手术操作诊断的基本原则上是要求详细、准确、完整。外科医师只关注手术质量总认为填写首页是件小事，对首页书写不太重视，出现违反基本原则，常见的有：一是手术操作名称缺解剖部位或欠详，手外科及骨外科较为常见，“手法复位，石膏外固定”“骨折脱位复位内固定术”这些手术操作名称缺少解部位，“手指血管神经肌腱探查修复术”“咽部肿物切除术”等解剖部位是欠详的；二是有些手g名称过于简单较为笼统，如“恶性肿瘤的根治术”，常填写为“右乳癌根治术”“单侧甲状腺癌根治术”“子宫内膜癌根治术”等，而恶性肿瘤细胞侵犯周边或邻近组织切除术及淋巴的清扫术则不写；三是为了简便常使用缩写，如Kugel（双侧）、LC、TEP（右侧）PPH+混合痔切除术、FESS、LA、IPOMTURP术、PCI术等，书写规范中早规定手术名称不能采用缩写；四是有些填术范围有时候手术操作往往合并多个术式，临床医师习惯按照手术操作的步骤顺序书写，如“腹腔镜探查术+阑尾切除术”“创面清创+植皮术”等，均会导致主次颠倒。
3.2质量改进对策
3.2.1全院医师培训，培训内容全面，提高临床医师质量意识医师的质量意识与病案的质量密切相关，培训学习是提高医师医师质量意识是有效途径，手术操作栏相关信息是医师填写的，必须全院培训包括新进的医务人员包括新调入的、实习、进修必须进行培训并要求考核及格，培训内容不仅是首页填写重要性和规范，各项数据定义、范围，而且包括相关文件、标准以及生动的案例分析、典型缺陷案例，定期与不定期对本院医师进行专题讲座，提高医师对首页填写意义的认识和责任心，从而提高质量意识。
3.2.2完善相关制度，包括四级质控制度和质控信息反馈制度 完善四级质控制度，做到分级管理，层层把关，努力把填写的质理问题由事后转为过程控制。一级质控为科内质控由临床质控医师对每份出院病历首页数据进行质控；二级质控医疗行政部位，由医务科组成，定期或不定期抽检；三级为病案科质控人员对终末病历首页进行质控，统计人员把关；四级为病案管理委员组织人员对病案首页专题检查，对问题严重或老出问题的医师，采取措施，发挥病案管理委员作用。质控的结果要与反馈相结合，完善结果反馈制度，要求传达到每个主任，由每个主任传达医生，对质控的问题进行总结、反馈定期评价工作，促进持续改进。
3.2.3建立本院的手术分级目录并与ICD-9-CM-3手术编码对应 为了提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，卫生部于09年3月印发《医疗技术临床应用管理办法》，要求各级医疗机构建立医疗技术准人和管理制度，建立手术分级管理制度，实施动态管理。参考卫生部《手术分级目录（2011版）》、2013版各专业科《内镜诊疗技术管理规范》中分级目录和2016广东省病杂统计管理系统中的省标手术字典库结合实际情况建立本院各临床科室手术分级目录，让手术分级目录中的手术名称与ICD-9-CM-3手术编码建立一对一或一对多的对应关系。
篇10
1．2细节管理实施方法
1．2．1加强细节管理教育，树立细节管理的理念自从《细节决定成败》一书问世以来，细节管理越来越受到人们的关注。我们的护理工作是属于高风险行业，工作琐碎而且繁重，一点的疏忽都可能造成难以挽回的严重后果。具体到我科，收治病员以病重的离休老干部和医院周边的高龄患者为主，疾病涉及各个系统，这就要求每位护士不仅要有良好的护理技能，更要有细节管理的意识，护理工作应从大处着眼，从小处着手。首先护士长在科内加强细节管理教育，宣传细节管理对护理工作的重要性，同时做好细节管理的培训工作，如要求科内护士参加医院医务科、护理部组织的细节管理讲座，派人参观、学习省内外经验丰富医院的细节管理经验，使科内每位护士都树立起细节管理的理念，关注护理工作中的每一个细节。
1．2．2反馈分析护理单元在护理质控中存在的问题护士长整理2012年7月～2013年6月期间每月护理质控检查中存在的问题和以往一年发生的护理不良事件及护理投诉，在科内工作讨论会上进行反馈，让大家一起分析原因，让每一位护士都清楚护理单元存在的细节问题，并以此作为护理管理的内容。
1．2．3加强护士培训护士的素质和能力与护理缺陷、事故的发生往往有着直接的联系，是维护护理安全最重要的基础，护士的业务素质越高，越能看到问题的本质，看到事物的内在联系和全局［4］，护理缺陷发生率越低。因此，实施细节管理，必须加强护理人员的安全护理培训和业务能力培训。首先护士长要求全科护士必须参加医院组织的护理安全教育和相关法律知识讲座，每月派护理安全员参加护理部组织的护理安全反馈会议和每个季度的护理安全管理论坛，分享其他科室安全护理的经验，吸取同行护理案例的教训，以实例教育护士，将细节管理贯彻实施于实际护理工作中;其次成立科内护理病例检查小组，每个小组成员分管12～15张床位的护理病例，每周检查一次，把不符要求的反馈给书写者，并定期组织全科护士护理病例书写比赛，每个护士都做评委，在评比中互相讨论学习;第三，对新入科和低年资护士实行一对一老师带班，高年资护士做好传帮带及表率作用，加强对低年资护士的指导和监督，发现问题及时指出并纠正;第四，护理工作尽管琐碎重复，但每一项护理工作都有其相应的规章、流程和评价标准。护士长根据存在的细节问题，对照护理规章、护理流程、护理管理质控标准，逐个学习培训，并把相关的护理规章、常用的护理操作流程和护理质控标准发放至每个护士，如病员请假制度、针刺伤处理流程及病房管理质控评价标准，基础护理、专科护理质控评价标准，护理病历质控评价标准，仪器设备、药品质控评价标准，静脉输液质控评价标准等，让每一位护士知道我们的护理工作都是有法可依，有章可循的。
1．2．4重视细节服务，提供人文关怀，提高病人满意度通过对出院患者的满意度调查、在院患者的工休座谈会，了解护士在护理工作中的服务态度、存在的问题和患者对护理工作的要求，把文明礼仪和人性化护理作为护理管理的重要内容。根据患者入院、住院、出院这3个环节制定护理服务流程，规范服务内容，把优质护理内容和护理质量标准密切结合起来，贯穿于每个护理环节。
1．2．5加强检查，完善奖惩制度针对护理工作中的很多问题是由于护士没有注重细节，没有按照规章制度办事，违反工作流程造成的，护士长建立科内每位护士的质控检查情况记录本，每周不定期检查各个班次、各个护士的护理工作1～2次，把每次的检查结果如实记录在本子上，让每个护士及时了解被检查的情况，明确自己存在的问题。护士长根据上周检查存在的问题进行跟踪检查，同时把质控检查结果与每位护士的月度绩效考核与年度考核挂钩。
1．3评价方法护理质控检查形式分护理部主任不定时抽查和其他科护士长定期抽查两种，每月一次。患者满意度每月调查一次。比较2012年7月～2013年6月期间与2013年7月～2014年6月期间的质控检查结果及护理不良事件、护理投诉、病人满意度。
1．4统计学方法用SPSS13．0统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0．05为差异有统计意义。
2结果
实施细节管理前后，病房管理组、消毒隔离设备药品组、基础专科护理组、护理病历书写组质控检查存在的问题比较。见表1。
3讨论
3．1细节管理有助于提高护理质量控制水平护理工作量大、琐碎、重复，涉及环节多，护士往往因忙于治疗而疏于其他的护理细节，特别是低年资护士和新入科护士比较多的护理单元。通过反复的问题反馈、培训、检查和相互督促等来加强护理细节管理，经过较长时间的坚持，平时的护理工作变得严谨、规范。从表1可以看出我们的护理质控检查成绩比上一年有了较大的提高，细节管理收到了较好的效果，同时细节管理过程也符合质量持续改进的要求。
篇11
护理记录是根据病情与治疗对患者住院期内护理过程的及时准确、真实、客观、记录，是医疗、教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律依据。系统原理是从整体出发，制定护理管理系统的目的与战略措施，根据科学的分解方法。认识到病历的重要性，合理对本科护理单元人员进行分解与整合，目的是完善病历书写的完整性，符合临床文书规范。电子护理病历是电子病历的重要组成部分，为了保证护理记录的质量，提高护士书写记录水平，我科开展系统性分层管理制度后明显提高电子病历的完整性、权威性。现将报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
从我科2012年3月与4月两个月护理病历进行统计找出存在护理文书缺陷进行统计，并进行了系统分析，经过开会讨论采取了分解与整合的对护理病历完整性系统性管理，对策实施后并对2012年1月到2012年10月10个月的病历质量进行统计。
1.2 方法
1.2.1 设立病历质控检查记录单。病历质控检查记录单，每责任组一份，每位护士一份查所管床位病历；责任组长一份查所管组病历；病历责控组长一份每月抽查每组护理病历5份，共20份；护士长一份，对出院病人进行检查及时记录护理书写问题。
1.2.2 根据病历检查质控表，首先对病历进行检查。系统性对护理病历实施管理前，出院病历先由责任组长检查，再由护士长检查把关，最后上交病案室抽查得分。对2012年3月至2012年4月进行出院病历进行检查，统计找出护理病历缺陷归类，统计出重打张数结果。2012年3月83份出院护理病历，平均住院天数13.8天，医院随时查现病历平均分为93.5分，上交病案室抽查病历平均分95.6分，重打张数为268张；2012年4月，79份出院护理病历，平均住院天数14.6天，医院随时抽查现病历平均分为94.8分，上交病案室抽查病历平均分96.5分，重打张数是207张。
1.2.3 根据调查结果，首先组织本科护士学习护理病历书写标准，《临床护理文书规范》和《住院病历护理文书质控表》要求及相关本院评分标准。再次护士长出十份试卷，每位护士随机抽三份试卷，考试成绩每份在95分以上才算合格，才担任责任护士。责任护士直接护理于病人，属于一线，绩效工资高于其它护士。护士长对于护理病历书写的要求，责任护士每季度随机抽考一次，每次三份试卷，考试在95分以下扣20元，不能上任责任护士，考试合格后才能上任责任护士岗位。
1.2.4 成立科室护理病历管理组长，每月对每组护理病历进行抽查与监督，月末进行统计缺陷，对于本月出现重打率最高最多的项目，组织全科护理人员有针对性地学习《临床护理文书规范》与护理文书质量评价表。使每一位护理人员明确护理文书书写的基本要求与规范。并制定专科书写模板，模板内容为疾病护理、宣教及措施，以确保护理文书质量。本科护士进行分层管理：一层管理是科室每位责任护士；二层管理床位护士；三层管理是病历管理组长；四层管理的责任组长；最后护士长进行终未质量的质控。并将系统管理效果与绩效工资结合，根据病案室对每月病历的检查得分情况来进行绩效工资的分配。
1.2.5 系统性护理病历管理各护士职责分工：一层管理是责任护士，每日责任护士按书写标准检查前一白班及夜班三个班次的体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单，存在的问题用组长及护士长工号进入修改并记录在质控表上。二层管理是床位护士每周进行一次对所管床位的病历进行对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单检查一次。存在的问题用组长及护士长工号进入修改并记录在质控表上。三层管理是病历管理组长，每月进行给每组现病历进行抽查五份，对所管床位的病历进行对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单检查一次。存在的问题用组长及护士长工号进入修改并记录在质控表，并对护理组长与床位护士有无每周查检进行登记上。四层管理是责任组长每周对所管组病历与出院病历进行对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单检查。存在的问题进行修改并记录在质控表上，若为现病历在当日检查后写上“已阅”并暂存。护士长对上交的护理病历终末质量进行对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单查检存在的问题记录在质控表上。月底同病历管理组长进行全部的质控表上进行统计，分别对体温单、医嘱单、入院评估单、危重护理记录单各项缺陷进行归类，对缺陷责任人进行统计次数，对查出缺陷责任人几次，一次扣二元，对查出其她护士责任人的缺陷可以抵消自已被她护士查出次数，缺陷最少前三名奖金100元，查出责任缺陷最多的前三名扣100元。护理病历管理组长对进行责任护士、护理组长与床位护士监督，缺一次查检扣20元，并开会进行反馈来控制动态出现的新问题，适应医院的治疗与护理新进展动态变化。
1.3 评价标准
均以《临床护理文书规范》和《住院病历护理文书质控表》要求及相关本院评分标准。
2 结果
经过本科护士全体合作，努力学习与掌握病历书写的规范，从5月份开始系统性对病历进行管理后，护理病历重打张数统计见表2，2012年5月份至10月份，医院随时查现病历平均分为97.5分，上交病案室抽查病历平均分98.5分，重打张数平均为61.1张。
3 讨论
3.1 完善护理病历，首先加强护理人员的责任心，强化全科质量意识，做到人人重视，不仅从法律角度提高护理病历的重视，还应从自我保护意识出发，因为护理病历在举证倒置中非常重要性。因此护理人员必须强化自己法律意识，高度重视护理文书书写质量，使护理文书质量能迎接病历公开的挑战，防范医疗纠纷。护理管理者加强护士培训，以提高书写能力，因此护士长对科内责任护士每季度进行考试，有利于加强护士记忆，从使护士主动学习《临床护理文书规范》和《住院病历护理文书质控表》要求及相关本院评分标准。
篇12
为了提高病历质量，对2012年1-12月医院归档病历质量检查结果进行分析。
资料与方法
2012年1-12月检查归档病历24 567份，其中外科9 931份，内科14 636份，缺陷病历2 139份，占病历总数的8.70%。
方法：根据卫生部制定的《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）以及《三级肿瘤医院评审标准》（2011年版）等文件对病历进行质量检查。
结 果
2012年1月-2012年12月各科室病历书写质量情况，检查的24567份病例中存在2139份缺陷病历，占总数的8.70%，内科病历质量显著（6.63%）优于外科病历质量（11.77%），见表1。
病历考核内容缺陷情况：在缺陷病历中发现“病程无住院医生手写签字”和“病程记录不及时”最多，分别占病历总数1.80%和1.44%，其次为“长期医嘱中无出院医嘱”、“病程记录无上级医师签字”、“各种操作记录、会诊及同意书缺失或未签字”，分别占0.89%，0.51%，2.06%，见表2。
病历存在问题分析：根据《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）以及《三级肿瘤医院评审标准》，发现全院缺陷病历中“住院医师未及时在病程中签字”和“不及时记录病程”是突出问题，还有“各种知情同意书缺失或者未签字”也不容忽视，尤其是外科需要患者签字的临床操作知情同意书，说明临床医师对病历的重要性认识不够，法律意识薄弱[1]，一味强调工作忙，一旦引起医疗纠纷，唯一说明问题的就是病历，不及时完成病历只能为自己留下隐患。上级医生不能及时审查病历，纠正病历缺陷。目前医院病历属于计算机打印病历，病史信息复制、粘贴错误现象时有发生，不能及时更改。
由于本院是肿瘤专科医院，内科系统主要完成肿瘤患者的化学治疗，诊断基本明确，病史简单、住院时间短，故内科病历质量较优。外科系统各种操作记录较内科多，有些科室主任不重视医疗质量，医生缺乏责任心，导致病历缺陷率较同类科室明显增多。
讨 论
建立完善的病历质控体系：建立“三级”病历质量控制体系[2]：即医院病历质量控制小组、病案检查部门及临床科室质控医师。要求科室质控医师自检，归档病历出科之前由科室质检员进行检查，发现问题科内纠正；病案检查部门对每天归档病历进行逐一检查，发现问题及时通知，限期整改，对逾期未整改，给予经济处罚；院质控小组定期对全院病历进行抽查，问题突出给予院内通报批评及严厉的经济处罚。
遴选优秀的质量控制医师，做好病历质量管理工作，建立科学的质量考核标准，以《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）为基础，制定适合本院的病历评分标准，将病历分为甲、乙、丙3个等级，乙级和丙级病历均视为不合格病历，进行惩处，追究责任，责任到三级负责医师。定期举行“病历书写质量评选活动”，对优秀病历给予奖励。
强化体系中各级质控环节：在病历质控各环节，强调上级医师要负责检查下级医师书写的病历，保证病历的完整性、真实性、可靠性、合理性和及时性。各科医生要及时填写电子病历资料中的每一项，相关医师要及时签字。科主任对科室医疗质量进行严格把关，医生不仅要对每位患者负责，还要对每份病历负责，主要责任为经治医师[3]。
加强医疗病历书写规范培训：对于新进医务人员、进修生进行岗前培训，医院管理制度和病历书写规范是重中之重，定期对本院各级医务人员进行病历书写培训，加强病历书写重要性的思想教育，增强法律意识，使病历质量贯穿于日常临床工作中。科室每个月2次进行科内病历点评，院内每个月归档病历检查结果进行全院通报，每季度召开医院病历书写点评及医疗纠纷分析会，告诫医务人员认真书写病历的重要性，增强医务人员的责任心，强化全院病历质量意识。鼓励年轻医师参与病历质检，并将此作为职称晋升的重要考核内容。
参考文献
篇13
②检查医疗核心制度的落实。不定期依次深入科室各病区，检查各病区交接班、查房等各项医疗工作运行情况，参加科室及院级危重、疑难病历讨论。每月每病区至少1～2次选取一定数量住院患者及其家属进行交谈(质控小组随机选取，对科室医护人员保密)，谈话内容包括查房制度落实(重点是上级医师查房制度，住院医师每日至少早晚各一次查房制度)、术后患者、危重患者巡视等制度的落实情况，交谈中了解医疗效果、服务态度、后勤保障措施、食堂饭菜质量等各种医患链接的环节，对交谈中发现的问题及时反馈至科主任或上级部门，及时处理改正，并监督效果。
③严控病历运行质量及终末质量。专人负责病历质量监管，以《病历书写基本规范》为依据，严控病历质量，杜绝缺项漏项、书写不规范、书写潦草。着重病历内涵质量的提高，病程记录不及时、不详实、空洞或流水账者被记录在案，对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，及时反馈给科主任及当事人，质控小组连续跟进，督促不断改进。每季度组织病历书写比赛，对优秀者着重奖励
④每月1次进行科室各侧面满意度调查。侧重点为门诊患者满意度调查、住院患者满意度调查、医疗对医技满意度调查，后勤保障满意度调查等。对“看病贵、看病难”、“医疗水平”、“服务质量”、“医疗价格”、“团队协作”、及“环境设施”等问题重点调查，积极鼓励患者、产妇或家属提出意见或建议，以满意度调查表及交谈的方式收集资料，加强科室与患者及产妇沟通的渠道建设，真正做到“以患者及产妇为中心、构建和谐医院”，提高医疗质量、降低医患隔阂，减少医疗纠纷。
⑤对住院产妇及胎儿监测、产后及术后巡视等重点事项重点督查，对医院感染、抗生素应用、输血等关键环节单独列项监控。
2.质控小组对检查中发现的问题做出客观分析、汇总，对质量偏差的病区或影响质量提高的因素进行综合分析，提出整改意见，汇总报告科主任，并汇入月底科室质控总结，上报质控科，作为财务科奖惩依据，作为院领导决策依据。对质控检查中出现的问题，质控小组重点后续跟踪监督。
二、结论
1.随着本院三级质控体系特别是科室质控小组的建及运行，本院妇产科以提高科室质量文化理念，调动全科提高医疗质量积极性为重点，认真完成质量目标任务，坚持学习、督导、自测、核查、评估、持续改进、再评估等方法加强目标管理及过程控制。质控小组在组织协调、质量监控等方面强化内涵建设，严格奖惩制度，立足长效发展。小组各成员按质控要求分工，各具其责，指导督促落实，充分协调控制，实时监督反馈，质控小组各成员之间相互制约、相互作用、相互依赖。
