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2.1课程结构与内容
我国护理学硕士研究生教育历史相对比较短，目前各院校没有统一的课程结构模式和课程内容，多数是沿用临床医学专业模式[3]。目前，我国护理学硕士研究生科学学位主要是学科式的课程体系，多数院校由三大模块组成：公共必修课、专业课和选修课。如哈尔滨医科大学科学学位课程设置的公共必修课有自然辩证法与科学社会主义、学术交流与科研写作等；专业课则根据研究生专业方向选择；选修课有护理教育学、卫生政策学、护理研究方法论等。护理学专业学位硕士研究生培养启动晚，其课程结构和科学学位类似，如南方医科大学专业学位硕士研究生开设的课程中，除公共必修课外，还有专业基础课，如护理理论、高级健康评估、病理生理学等；还有专业及选修课，包括护理教育和护理管理理论与实践、老年护理与实践、高级护理实践等。可见，护理学硕士研究生科学学位和专业学位课程模块类似，并且公共必修课多为自然辩证法、科学社会主义、英语等，但是专业课和选修课侧重点不同，科学学位课程内容侧重理论研究，注重理论知识学习；专业学位课程设置侧重临床实践知识的学习和临床技能的培养，尤其注重临床专科知识和技能的培养。
2.2课程实施
国内护理学硕士研究生的公共课多数是与医学其他专业一起上课，采取大班集中授课，主要以教师讲授为主，穿插课堂提问和讨论环节。第二军医大学则比较提倡研究型学习，鼓励学生多参与社会实践和调查研究，主张开放性教学，实行教授负责制，授课形式多采用小班上课，教学方法多采用PBL、角色扮演、小组讨论等[4]。护理学硕士研究生专业学位课程设置侧重于临床实践能力的培养，可综合运用多种教学方法[5]。李亚洁[6]指出，研究生临床教学可采用自主学习法、以问题为中心的学习法、项目作业法、专题讲座法、录像教学、计算机模拟教学等。北京大学护理学院护理学硕士研究生专业学位课程教学采用多种灵活方式，如角色扮演、病例汇报、读书报告、分组讨论等。可见，护理学硕士研究生的课程实施形式比较灵活，学生自主性比较强，充分体现了以学生为中心，教师起指导作用的特点，即以“导”、“研”为主的教与学。
2.3课程评价
课程评价是保证护理教育质量的关键环节。目前我国护理专业尚未建立专门的研究生课程评价机构和评价体系，其质量评估主要是由教育部或卫生部统一负责，与医学教育评估一并进行，且与医学教育评估执行同一评估标准和方法。
3护理学硕士研究生课程设置中存在的问题
3.1课程设置不能体现培养目标
护理学硕士研究生课程设置要体现培养目标中要求的护理学硕士研究生应具备的能力及特点。秦永杰等[7]经调查访谈指出：研究生课程设置不合理，不能体现专业培养目标，并且国内虽然规定了护理学硕士研究生专业学位和科学学位的培养目标，但只是笼统地要求具备护理教育、管理、科研和临床护理方面的能力，没有进一步量化和标准化，整体还是缺乏统一性、专业性[8]。为此，国内许多学者对护理学硕士研究生培养目标进行了研究。2012年张文文等[9]应用Delphi法对33名专家进行调查，得出专业学位硕士研究生应主要培养临床高级实践者，应具备人际沟通能力、临床综合能力、评判性思维能力、自我管理学习能力等，这与2011年王泽玮[10]、孙宏玉[11]等人的研究结果类似。美国护理学硕士研究生的培养目标比较明确具体，主要是培养临床专业型人才。据美国护理大学联盟最新公布的《TheEssentialsofMaster’sEducationinNursing》中指出，护理学硕士研究生除了要具备所有医务人员应有的五大核心能力外，还要具备九大知识和技能：具备从自然学科到人文学科的实践背景、组织领导能力、能够提高护理质量和安全、促进学术成果应用于实践、掌握信息学与卫生保健技术、参与健康政策的制订并倡导其实施、能够进行跨学科合作、能进行临床预防以促进人群健康和具备硕士研究生水平的护理实践[12]。借鉴美国护理学硕士研究生培养经验，国内的研究生教育可尝试构建以角色为基础，以核心能力为主的护理学硕士研究生教育，从品德、知识和素质3个结构上分别制订科学学位和专业学位护理学硕士研究生培养目标，不仅要重视知识与技能维度，还要重视方法与过程、情感态度与价值观维度，并明确指出要具备的各项能力。
3.2课程资源匮乏
研究生教育具有高层次性、专业性、探究性和创新性的本质特征[13]，汪健等[14]指出：国内部分院校护理学研究生课程种类比较少，学生选择的余地小，研究生的课程设置与本科阶段差别不明显，有的课程内容几乎和本科阶段的内容相差无几，课程内容相对落后，缺乏反映学科最新进展的知识和信息。国内学者李芳芳等[15]对上海3所院校在校护理学硕士研究生进行了专业课程资源满意度调查，结果显示：护理学硕士研究生对专业课程数量和课程满意度均较低。
3.3课程设置不能体现专业特色
研究生专业方向在一定程度上反映了学科知识体系的构成[16]，而课程内容是依据不同的专业方向进行设置的。但是国内多数护理院校不同专业方向的课程设置是相似或近乎相同的[5]。李春玉[17]指出：研究生专业必修课设置对于护理专业不同研究方向的学生没有侧重，课程设置没有支持各研究方向，也没有设置相应的课程群。李芳芳等[15]调查指出：各研究方向的研究生均提出了要设置与自身研究方向相符的专业课程的需求。护理学科的发展以及专业学位的增设，要求细化专业方向，构建匹配的课程体系。因此，专业方向的设置势必要逐步规范完善，课程设置内容不仅要凸显护理专业特色，还要体现专业方向的不同。
3.4课程设置不能反映专业学位和科学学位培养模式的不同
课程设置应该围绕教育的哲学理念和培养目标，以学生为中心，以角色胜任力为根本进行设置[18]，反映护理学专业的特色和标准及社会的需要和期望[19]。不同的国家和地区的培养模式各有特点，但是他们的培养都是以达到某种专科能力为目标[20]。胡翠环等[5]指出：国内护理学硕士研究生培养缺乏统一的课程设置标准，目前各高校课程设置不尽相同，但却有一个共性：不管是科学学位还是专业学位护理学硕士教育的课程设置基本相同。对此，国内专家学者展开了大量研究。2012年，谭静等[21]分析了国内外护理学硕士研究生专业学位的发展现状，提出以核心能力与知识要求为指引，以临床实践为导向，按模块化构建课程体系。其中，专业课程模块开设专科疾病与护理学课程，根据专科特点安排培训内容，突出专科护理技术和专科症状管理。
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护理学是一门科学性很强的专业，需要通过大量的研究工作来促进其发展，完善其自成系统的理论体系。护理学又是一门综合性应用学科，需要用科学的方法来进行研究，从整体上提高学科水平。护理研究就是通过科学的方法，系统地研究或评价护理问题，并通过研究改进护理工作和提高对病人的护理质量，用以直接或间接地指导护理实践的过程。研究的重点大多是选择临床护理问题和改进护理方法等研究[1]。而护理研究离不开医学文献检索，通过文献检索，可以学习和借鉴他人的研究成果，也可避免重复研究。
1 方法
1.1 如何利用网络获取护理研究信息资源
关于护理科研资源的获取，国内已有文献报道。2002年林媛和蒲莉等以综述的形式介绍了国外获取护理科研资料(EBP)的一般途径。利用因特网查询信息是护理人员非常便利的信息检索途径。可根据护理研究的实际需要，选择合适的方法与检索策略来检索临床证据。
1.1.1 生物医学文献数据库如：MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、SCI、中国生物医学文献数据库(CBMDisc)等纷纷由光盘转向网络，使广大护理人员可在网上获取全面的医学信息。PubMed(pubmed.gov)是获取国外循证护理文献的重要途径，可直接通过关键词途径检索。国内的书目文献数据库和比较常用的生物医学文献数据库有中国生物医学文献数据库(CBM)、中文生物医学期刊文献数据库CMCC、中文科技期刊数据库(省略)等。
1.1.2 中国专利信息检索系统(http: //jiansuo. com)，检索查新感兴趣的中国专利。提供11个检索入口,供您选择其中一个或多个填写相应的检索式,并允许对各个检索式的检索结果进行复杂的逻辑运算。登陆网站首页以后,出现的检索屏主要由说明列、输入框和状态列等三部分组成。最左侧为说明列,包括检索式的说明及其相应的联机帮助,中间为检索条件输入框,最右侧为状态列,显示检索结果或错误信息[2]。
1.1.3 中国医学科学院网络数据库资源系统(http: //cbm.imicams. ac. cn)是中国医学科学院医学信息研究所推出的中国科技信息资源共享网络,该检索系统涵盖美国MEDLINE数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、荷兰医学文摘(EM)、国际药学文摘(IPA)等多种数据库。
1.1.4 中国知网(http: //省略/index.htm)是我国第一个连续出版的大规模集成化、多功能学术期刊全文文献检索系统,可以免费浏览中国期刊题录数据库及中国重要报纸题录库、中国专利题录库及中国优秀博、硕士论文题录库及中国会议论文题录库等，付费用户可获全文。
1.1.5 万方数据库(http: // wanfangdata. com. cn)集纳了1 500多种科技期刊的全文内容。该系统的检索分为简单检索和复杂检索。使用简单查询可以输入要查询的关键词并在选择框内选择在论文、引文还是期刊名称中查询。利用复杂检索能进行快速、有效的组合查询,可以进入查询页面,迅速获得最准确的查询结果。
1.省略abx.省略/)、好医生护理中心(http: / haoyisheng. com/main/ha/home)、金卫护理网(http: //nursing.省略)、美国护理学会(American Nurses Association, http: //wwwnursingworld. org/)、美国护理学院学会(Association of Colleges of Nursing,http: // aacn. nche. edu)等网站提供了国内外护理教育、护理研究、相关政策法规、信息管理、护理出版物以及其他项目，旨在促进专业护理人员提高专业素质以及社会对护理高等教育、研究以及实践的支持。
1.3 搜索引擎
搜索引擎是网络信息检索十分重要的工具,可以检索网页、图像、论文全文、会议论文、科技报告、图书、专利文献等多种类型信息资源。由于生物医学和护理信息检索的专业搜索引擎非常少,目前多用综合性搜索引擎Google (省略)、百度(省略) 查找医学信息。要查找护理文献的全文,可直接利用这两种搜索引擎的高级检索功能,即可获得检出文献的全文[3]。
2 讨论
2.1 在进行文献检索时要注意的问题
要注意两个问题：①要对所获信息进行仔细阅读、分析,并与其他相关资料进行比较，在确认所获信息的科学性、可靠性等情况下方可利用。②由于现代科学的综合交叉与彼此渗透，文献的分布出现既集中又分散的现象[2]，有些与医学相关的文献刊登在一些综合性期刊或相关领域期刊上因此要防止漏查。
2.2 网络检索的作用与意义
由于网络检索能从不同的角度和切入点来共同研究护理问题。目标是通过联合检索推动护理学科的联合与交叉；通过网络快速和共享的优势，合理使用护理文献的信息资源，推动高水平的研究课题及成果的产生，促进科学护理知识的普及，为医疗和临床提供最佳依据，为广大病人和可能接受医疗、护理服务的人群提供有效的参考指南。
3 结论
要认识到Internet在护理领域中应用的重要性,网络检索将逐步朝着简单化、人性化方向发展，检索界面会越来越简洁、友好。用户可以方便、及时、准确地获得所需信息。加强护理人员医学信息检索能力的培养将有利于推动护理科研的发展，同时也将促进国际间护理同行的交流，缩短我国与发达国家之间护理研究及临床护理工作水平的差距。所以，应充分利用现有的条件，增强护理人员医学信息检索的能力。
[参考文献]
[1]肖顺贞. 护理学研究[M].长沙：湖南科学技术出版社，2001.1-3.
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1.1 术前术后看病人时，较好的语言沟通能力是手术室护士与病人联系主要的工具和纽带。护士与病人交谈时语气要亲切和蔼，本着“一切以病人为中心”的思想，让患者消除紧张焦虑的情绪，增强对手术治疗的信心！
1.2 麻醉过程中，巡回护士要采用通俗易懂的语言向患者解释清楚麻醉操作，已取得麻醉时患者不适的配合。例如椎管麻醉时，低头双手握膝位很重要，这个时候护士要正确指导患者，必要时配合上一些动作
1.3 术中时对于清醒的病人，护士和医生交谈时也要注意语言，避免发生医疗纠纷
2 手术护士的专业技术培养
2.1 作为手术室护士必须掌握手术室的规章制度与核心制度以及无菌技术操作和消毒隔离的相关知识。
2.2 随着科学的进步，医疗水平的提高，医院各专科疑难、高风险手术的开展，更需要护士不断的学习，不断的更新自己的专业知识，才能满足外科手术治疗的发展需求。对于手术中的大型贵重仪器设备，我们要能够熟练的操作，以及设备的原理和操作不当带来的后果。
3 手术室护士工作中的要求
3.1 对于手术是的护士不仅仅是掌握手术的配合，要对麻醉的配合，气管插管，心肺复苏等操作也要掌握。巡回护士应熟悉病历，了解病人有无药物过敏史，掌握电刀、吸引器、止血带、各种腔镜等仪器的使用及注意事项，保证术中运行通畅。一台手术参观人员不得超过3人。
3.2 减少手术间人员走动，尽最大可能保证手术室空气洁净度，降低手术感染率。洗手护士上台前应知道手术部位及名称，熟悉每一台手术步骤，台上配合手术医生思维要反应敏捷，动作要稳、准、快。洗手护士在台上要全身贯注、一丝不苟地配合医生完成每例手术。
3.3 作为一个手术室的护士有一个好的身体也是相当重要的！手术室每天集合了好多个外科的病人，工作量是相当大了，在确保质量的同时效率也是要有的，每天都是忙忙碌碌的所以作息时间就要靠我们自己掌握，每天必须保证充分的睡眠，养足精神，在工作当中不能出现晕台的现象。只要我们今天上班就要保证有一个好的精神状态，这样才能顺顺利利的完成每一台手术！
总之一名合格护理人员通过将人性化、个性化护理运用于手术的整个过程，使手术病人得到护理人员亲人般的照顾与关怀，获得人性关怀的温暖，同时丰富“以人为本，以病人为中心”的整体护理内涵，充分体现护士的多重角色功能，扩大护理范畴。人性化护理的实施，彻底改变了传统医学模式的影响，将手术室护理工作的中心转向病人，而不单纯的围绕手术，提高了护理人员的工作责任心，促使护士不断地学习新知识和积累工作经验。
参考文献
[1] 王慧敏，手术室护士职业形象的塑造[J].中华护理杂志，2010，（07）.
[2] 修文，陆丽华.手术室护士职业形象探讨[J].福建医药杂志，2003，25（01）.
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我國老龄化形势严峻，人口老龄化带来的社会问题引发的各种矛盾日益突出，导致社会对老年专科护理的需求大大增加。现阶段护理专业本科生对于从事老年护理的职业认同感不高[1-2]。因此，在老年护理学课程教学中强化培养学生为老年人群提供护理服务的情感态度、知识和技能显得尤为重要。
传统的以讲授为主的教学存在以下不足：一是不能很好地解决学生为老年人服务的情感态度问题；二是对于一些老年护理的基本技能训练不足，学生缺少实际应用机会；三是部分老年常见疾病的教学内容与前期成人护理学的内容有一定交叉重复，学生学习积极性不高，学习效果不理想。
服务性学习（service-learning，SL）起源于美国，目前已在多个国家和地区进行开展。课程中的服务性学习是指通过教育机构与社区等合作，构建由学习和提供服务的双重目标组成的课程，课程中，学生通过为目标人群提供服务，完成学习和服务目标，并且在服务过程中对所学知识进行积极反思[3-4]。上海杉达学院护理系将服务性学习模式引入了老年护理课程教学中，现将学生对本课程的满意度及评价总结如下。
1对象与方法
1.1研究对象
于2015年1月选取上海杉达学院护理系2012级本科三年级全部学生共145人进行满意度调查和半结构式访谈。
1.2研究方法
1.2.1课程教学模式
老年护理学课程共40学时，采用由王志红、詹琳主编、上海科学技术出版社出版的《老年护理学》（第二版）作为理论课程教材[5]。
2012级老年护理学课程包括体验式教学4学时、理论课6学时、服务反思讨论课15学时、服务实践课15学时。其中服务实践课与服务反思讨论课交替进行。实践课在养老院内完成，学生以小组为单位，3～5人一组负责3～4位老年人。在教师的监督下，学生应用体格检查、评估量表等对老年人现存和潜在的健康问题进行全面评估，并依据护理程序为老年人制定个体化的护理策略并实施评价（包括饮食指导、休息运动、用药指导、教授测血压、测血糖、测脉搏、预防便秘及跌倒的方法等内容）；服务反思讨论课由学生汇报服务对象的问题及解决方案，再由教师进行指导与答疑（表1）。
在传统的教学模式中，老年护理学课程包括体验式教学4学时、理论课24学时，实践课12学时（于实训室内完成）。
1.2.2研究工具
（1）《老年护理学》课程满意度调查表
自行设计教学满意度调查表，调查内容由7个维度、17个条目组成，分为非常同意、同意、不确定、不同意、非常不同意5个等级。
（2）半结构式访谈
课程结束后，对学生进行30～60min的半结构式访谈，以访谈基本涵盖到所有的观点和内容为止。
访谈提纲：①您觉得参加本次课程学习有什么收获，请举例说明；②请您谈谈参加老年护理学课程前后的感受，请举例说明；③您对本课程的其他意见与建议。
访谈结果采用Colaizzi现象学七步研究法进行分析[6]，具体步骤如下：①仔细阅读原始资料；②析出有重要意义的表述；③对这些有重要意义的表述进行编码；④将编码归类，形成主题；⑤整合所得结果，对研究对象进行详细的描述；⑥辨别出相似的观点，形成结构框架；⑦返回研究对象处求证。
1.3统计学方法
采用spss20.0进行统计学分析，计数资料用百分率（%）表示，行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1学生基本资料
护理本科生的年龄在19～25岁之间，平均年龄为（20.47±0.76）岁，学生的构成情况采用描述性统计分析，详见表2。
2.2學生对《老年护理学》课程的满意度
将“非常同意”和“同意”的数据合并为“同意”项，“非常不同意”和“不同意”的数据合并为“不同意”项。调查结果显示，约88.0%的学生认同老年护理服务性学习课程模式，其中137名学生认为学习的服务内容与课程内容联系紧密；135名学生认为能够加深对课程内容的理解和掌握；143名学生认为可以促进理论与实际的结合，135名学生认为有助于培养学生自主学习的能力（表3）。
2.3学生参与课程的体验
2.3.1课前学生心态
（1）焦虑心理。部分同学对于新的课程模式产生焦虑心理，主要源于对了解服务性学习以及与老年人进行接触。学生25：“刚开始听到服务性学习时觉得很陌生，这是我以前都没有碰到过的学习方式，因此对这种学习方式心存疑虑，内心感到焦虑”。学生6：“我平时很少跟老年人打交道，不知道要跟他们说些什么，一想到要去养老院，就会感到焦虑，怕和老年人相处不来”。学生9：“这个课程让我感到有些紧张和焦虑，不知道在养老院会发生什么，老人会不会喜欢我们去，会不会相信我们的健康指导”。
（2）担忧与期待。也有部分同学对于新的课程模式抱有期待。学生1：“老年护理学的服务性学习更侧重于实践与理论密切结合，一开始，对于这种陌生的教学方式会存在质疑，但更多的是充满新鲜感”。学生10：“这是我第一次听说这种上课模式，我不确定自己会不会表现的很好，但是又很希望我所学到的专业知识能够帮助到养老院的爷爷奶奶们”。学生15：“我很期待，但是说实话也有yulu.cc担心，希望能跟他们相处愉快”。
2.3.2课后学生评价
（1）增强了理论联系实际的能力。学生7：“我觉得能更好的结合书本，因为有鲜活的案例，学起来就觉得能记得住了，不是死记硬背的感觉”。学生11：“课本上本来死板的东西，去养老院可以结合老人的情况知道的更多一些”。学生15：“不像原来上课时就光讲理论或者由老师举例，我们实际去接触了，就能够知道原来罹患糖尿病的奶奶真的很喜欢吃东西，真的是停不下来啊”。
（2）增强了自主学习的能力。学生1：“自己去查一些东西，因为奶奶他们会有各种各样的病嘛，有一些你不知道，回去就要自己学习”。学生8：“通过自己去跟老人沟通，了解老人身上的疾病，不知道的话就会去查，而不是老师讲述的你去背，自己去查找比较容易学会”。
（3）增强了团队合作的能力。学生9：“这种学习方式挺好的，一个组团队合作，从搜集资料到整合，大家都出力，呈现自己小组的想法”。学生12：“这样的学习方式无疑是一次可以让我们迅速成长的机会，通过小组学习的方式让我们更加注重团体间的合作，更好的互相交流，分享信息，共同处理问题”。
（4）增加了学习兴趣。学生7：“这次的老年服务性学习对我来说是一个全新的体验，这种学习方式让老年护理这门课变得不再那么无聊与无趣，大大增加了我对这门课的兴趣与学习积极性，拉近了我们与老人的距离”。学生13：“这一学习方法在之前的学习中是不曾遇到的，更多地以我们为主导，这种形式是我非常喜欢的，一种新颖的形式、一种需要用心学习的课程、一个收获颇多的服务性学习，不仅仅是这门老年护理学，我希望能在更多的课程进行一个多样化的设置，让我们真正学知识、掌握知识、运用知识”。
3讨论
3.1改善传统老年护理课程教学的不足
3.1.1提高学生理论联系实际及自主学习的能力
本次研究显示，88.0%的学生认同《老年护理学》服务性学习课程模式，认为这种学习模式将课程的服务内容与学习内容结合紧密，能够帮助学生加深对老年护理知识的理解和掌握，促进理论与实际相结合，且有助于培养学生的自主学习能力，增加学生学习老年护理的兴趣。服务性学习模式改变了原有的以课堂讲授和实验室操作为主的教学模式，为学生提供了为老年人服务的真实情境，弥补了理论与实践结合不紧密、学生学习积极性不高的缺陷，改变了老年护理教学中重理论轻实践的倾向。
3.1.2强化学生对于老年护理基本技能的掌握
老年护理学是一门应用性的学科，非常强调职业技能的培养。培养学生老年护理技能也是《老年护理学》服务性学习课程模式的课程目标，学生在服务过程中为老年人提供护理评估、生活照顾、健康教育、教授护理技能等。学生表示，通过服务性学习模式，提高了沟通能力、增强了团队合作能力、自主学习能力及文献检索能力等。学生在真实的老年人服务情境中，实现了老年护理技能的应用（沟通交流、健康教育、生活照顾），培养了解决老年护理问题的能力，充分挖掘了学生学习的潜力，突出了能力素质培养的核心。因此，《老年护理学》服务性学习课程模式更好地保证了课程教学目标的实现，具有较强的适用性。
3.2顺应我国老龄化社会的发展需求
我国正面临着人口老龄化的严峻挑战，人口老龄化的快速发展导致了养老服务需求的急剧增长。加快发展养老服务业，有利于积极应对人口老龄化，满足老年人多样化、多层次的养老服务需求。我国政府提出，到2020年，生活照料、医疗护理、精神慰藉、紧急救援等养老服务应覆盖所有居家老年人[7]。在强调大力加强养老机构建设的同时也要提升养老服务的质量。一方面，对养老服务机构的社区服务、养老服务人员提出了一定的要求；另一方面，对未来养老服务主力军的培养也提出了挑战，应当加强高等院校老年医学、康复、护理等专业的人才培养。
为适应和满足我国养老服务业的发展需求，应大力发展养老服务本科教育，提升养老服务从业人员的受教育水平和职业能力，推动老年护理学科教育向更加先进、综合化的方向发展，并清晰的认识到老年护理在老年人健康维持和促进中的巨大功能和价值。教育部门应鼓励和支持学校在人才培养模式、课程、教学方式、师资队伍等重点环节进行改革，充分发挥示范引领作用，提升养老服务相关专业建设的整体水平[8]。本研究认为《老年护理学》服务性学习课程模式重新定位了老年护理学的课程目标和内容，改革了教学方式和手段，具有良好的实用性。
参考文献
[1] 尹乔莉， 张先庚， 林琳. 在校护生从事老年照护意愿的质性研究[J]. 中国实用护理杂志， 2013， 29（27）： 1-3.
[2] 唐凤平. 老年保健服务意识在老年护理学教学中的强化[J]. 现代护理， 2006， 12（6）： 583-584.
[3] 闫保华. 美国中小学“服务性学习研究”[D]. 北京： 北京师范大学硕士论文， 2003.
[4] 王湘， 邓瑞姣. 服务性学习在护理教育中的应用[J]. 护理学杂志， 2005， 20（10）： 47-49.
[5] 王志红， 詹琳. 老年护理学[M]. 2版. 上海： 上海科学技术出版社， 2011.
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1．1智商
随着人们健康需求的扩大，护理模式的转变，全球卫生保健事业的发展以及加入WTO的挑战和机遇，护理工作将逐渐向国际化、市场化、特色化、护理教育高学历化发展。护理工作的对象是群体的人，是以人为本的，所面对的问题包罗万象，需要掌握比较广博的知识。作为管理者的护士长就必须有扎实的专业知识，广博的人文社会知识及管理知识。为此不但要学习管理科学和领导科学，还要学习行为科学、运筹学、公共关系学、人际关系学等。通过学习这些知识，开拓视野，触类旁通，解决各种不同类型的问题。而低智商者是无法做到这点的。
1．2情商
护士长要善于沟通，也就是要有协调能力和较强的表达能力，以及统筹全局的思维能力。要立足于全面和整体，协调处理好各方面的人际关系，建立良好的护护、医护、护患关系及与兄弟科室、辅助科室、后勤供应、器械维修等系统的关系。在解决问题时寻找使各部分相互协调配合的最佳方式，这样才能提高效率，取到事半功倍的效果。特别是在当今社会，人们的法制观念增强，医患间往往为一件小事需要护士长费尽心机才能协调；而刚协调好的一件事，又因医护人员一句不注意的话而再起风波，甚至发展成医疗纠纷。因此，护士长除了有长期做协调工作的思想准备外，还必须有不为困难所动的坚韧意志。
1．3胆商
也就是要有谋略。商品经济的发展，社会办医热潮的兴起，加上企事业单位公费医疗改革，医疗价格调整等因素，医疗卫生市场竞争13益激烈。尤其是我国加入WTO后，医院原有的管理体制受到严重冲击，医院管理也应注重经济、注重成本核算和医院的公共形象，研究医院如何占领更多的市场份额。为此作为护士长必须具有一定的谋略，要有竞争意识和经营意识。一方面精打细算，进行成本核算，尽可能降低卫生资源等无谓的消耗和浪费；另一方面要以合理的收费来吸引病人，杜绝乱开药、乱收费等现象，努力提高医院的声誉，从而提高社会效益和经济效益。一句话就是尽力做到(病人、员工、医院)“三盈”，甚至是“多盈”。
2．四种能力
2．1创新能力
创新是管理的永恒主题，是社会进步的主要动力，创新可在知识上创新、技术上创新、应用上创新和传播上创新。当今社会已是知识经济时代。我们正面临知识总量、人才素质和科技实力的大较量，人们的观念、生活及生产工作方式都将发生巨变。这就给护理工作提出了更高的要求。护理行业应当审时度势，把握机遇，以全体人群为对象，以市场需求为导向，以城镇社区为阵地，以护士素质为保证，积极开拓创新护理服务市场。护理管理工作者要在思想上、管理意识上、服务理念上不断创新，要建立新的机制。只有具备了创新意识，才能提出创造性的建议，才能带领全体护理人员进行创造性的工作。
2．2应变能力：
护士长要具有随机应变的能力和敏锐的洞察能力。医院是个社会化的活动场所，突发事件层出不穷，随机现象普遍存在。这就要求护士长在各项工作活动中，一方面要坚持科学理论指导，另一方面对新事物、新问题要有敏锐的感知能力，掌握事物发展的新动向，随机应变，灵活处置。
2．3公关能力
医院管理还要注重公共管理，常言道：“做官先学会做人”。护士长在医院中处于多层次、多方位、多角度、多类型的人际关系之中，护理工作的复杂性、广泛性、社会性，决定了护士长在整个医疗工作人际关系中的中心位置，扮演着举足轻重的角色。人际关系是一种互动的关系，是一种人与人之间的相互影响和相互制约。护士长必须有公关意识，并具有一定的公关知识，可以根据不同的场合、不同的对象，正确使用语调、表情、措词，以取得与病人及医院内方方面面人员的沟通。此外，护士长还应有容人之心，要能容人之长、容人之短、容人之功、容人之过等等，“容人之道”是护士长事业成功的必备条件。
2．4组织管理能力
篇6
国际护士协会（ICN）指出“护士可能受到的暴力比其他行业多3倍”[2]。美国宾州有研究发现，急诊护士在一年中至少遭受过一次身体伤害[3]。2001年美国护士协会的网上调查显示，17%护士在医院工作场所受到身体上的攻击，57%护士曾被威胁或辱骂[4]。2004年在对广州市两家三级甲等医院758名护理人员的调查中发现，在过去1年内至少遭受过1次工作场所暴力的有457名，暴力发生率为60.3%，其中护士和助理护士的暴力发生率分别是59.8%和63.1%。在各种暴力类型中，语言暴力发生率最高，为58.8%；身体暴力发生率次之，为8.6%；性暴力发生率最低，为4.9%[5]。宁波市医疗中心李惠利医院1993-2005期间，输液室发生工作场所暴力共计561起，其中护士受到威吓或辱骂426起、殴打17起、干扰正常工作秩序90起、破坏医院财产22起、其他6起[6]。
仔细分析以往研究后可以看到，对护士遭受暴力行为及倾害的研究很多，这种研究有其价值和意义。本研究在将攻击行为和暴力行为作出一定区分之后，接下来试图就只专门研究护士所受攻击行为。
2护士所面对的攻击行为分析
心理学中对攻击行为的研究，主要是以儿童、青少年为研究对象，研究意义在于借此以了解儿童、青少年的社会化行为的发展过程。本研究则以护士为研究对象。
2.1情绪愤怒容易引发攻击行为
早期有人认为，攻击行为是具有先天性的，是一种本能。但是现在已经认识到攻击行为的产生，是需要意识来支配的，这就是我们前面提到的攻击行为的主要特征之一。攻击行为的内容或类型除前面提及之外，心理学中对其还有两种普遍性认识，即，包含了敌意性攻击和工具性攻击，被动攻击和主动攻击。敌意性攻击往往带有愤怒，冲动，是一种“热”攻击行为，而工具性攻击是具有计划和目的的，是一种“冷”攻击行为。
在护士工作期间，患者及其家属往往是攻击行为的发起者，他们对护士的攻击行为具有敌意性和工具性两种，但一般来说，前者最突出和明显。具有敌意性攻击行为的一方产生攻击行为的主要原因是，情绪上愤怒。医院各个单位中，输液室往往是受投诉最多的部门。这不仅仅是因为输液室护士直接面对各种患者及其家属，更为重要的原因就是患者及其家属的情绪容易产生波动甚至愤怒。因此，医院环境下，容易引绪愤怒的情况有：1）地点上，在输液室、急诊室、手术科室、精神病病房、候诊室及老年科等，走廊、房间等灯光暗淡处。2）时间上，患者长时间候诊时，候诊或就诊室过度拥挤时。3）其他情况，夜间或中午等人手不足时，护士单独为患者治疗护理时。
医院环境下，患者及其愤怒产生更为细致的原因又主要是由于：1）护士技术引发，这是最为关键的导火索。2）医院管理因素。医院护士缺编，高峰时无法提供快捷、优质的服务，造成患者的不满。3）对医院和护士的信任和理解程度。人们对医方由传统十分尊重的“感恩”和“宽容”转变成如今更多的是“提防”和“埋怨”，使患者对医院信任度下降。把个别医务人员医德、医风下降扩大化，社会对医院及医务人员产生了信任危机。
2.2攻击行为模式分析
Anderson（2002）的攻击模型比较好的解释了攻击行为产生的机制。该模型关注情境中的人。提出人格和情境为输入变量，认知、情感和唤醒过程是输入变量赖以发挥作用的中介变量，行为产生依赖潜在评估和决策过程[7]。
攻击模型（Anderson，2002）
模型中的人格指，信念、特质、态度和价值等。情境包括，攻击线索、挑衅、挫折、药物等。输入变量会影响人的内部状态，随后通过个体的认知、情感和唤醒进行评估和决策后，可能产生冲动行为或者深思的行为。攻击的后果必将促进对情境和情境下的人格重新评估和建构。这个模型是个循环式的。
由上述模型知道，情境和情境中的人是非常重要的，所以，护士对周围情境的创设和自我的情绪、认知的调整和控制就非常需要了。一般认为，攻击者大多具有多疑、固执、缺乏同情心和社会责任感，情绪不稳定、喜寻求刺激、缺乏自信与自尊，应付现实与人际交往能力差的不良个性特征。这就要求我们护士对患者及其家属的仔细观察他们行为，对他们的人格类型进行主观快速归类。对精神病患者则要有更大的耐心。
其实攻击行为产生的原因还是很复杂的，总体而言，存在本能论、习得论和认知论三种观点。前面介绍的攻击行为模型属于认知论，这个理论是新近出现的。还有一个比较著名的模型也属于这个理论，即攻击的社会信息加工模型，该模型是由美国发展心理学家Dodge从信息加工的角度于20世纪80年代提出。模型认为，个体面临某一社会反应的整个信息加工过程包括五个步骤或环节： 第一步，对输入信息的译码（decoding）;第二步，解释过程，儿童将直觉到的信息与他过去事件的记忆目标任务相整合，然后为这些线索寻找可能的解释;第三步，寻找反应；第四步，决定反应；第五步，反应阶段，执行自己的选择。在解释攻击发生的原因时，社会信息加工理论认为，人际冲突行为受到个体对冲突认知的指导，因此在很大程度上，攻击的发生取决于个体的社会信息加工过程。如果某人缺乏正确处理社会暗示和做出适当反应能力的话，他就有可能对社会信息表现出不适应或者不恰当的行为，这种不适应行为会使他受到周围人的排斥，进而可能会使他变得消沉，或使他养成一贯的攻击性[8]。
参考文献
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1 对象和方法
1.1 研究对象 本研究按照便利抽样方法选取2010年3月-2011年2月笔者所在医院进行复查的420例永久性结肠造口患者。所有患者均为直肠癌患者，经手术治疗后回医院进行复查。
1.2 研究方法 采用问卷调查法，由调查对象自行填写，对不清楚的项目由调查者采用统一的指导语给予适当解释。所有问卷调查表共发出420份，收回392份，均为有效调查表，有效回收率为93.3%。问卷主要包括以下3个部分。
1.2.1 一般资料 问卷包括人口学资料、家庭情况和永久性结肠造口患者的疾病特征。
1.2.2 所有患者均应用田纳西自我概念量表（tscs） [1]进行评价，评价根据10个因子来完成，包括自我批评、自我总分、自我行动、自我满意、自我认同、社会自我、家庭自我、心理自我、道德自我、生理自我。前9个因子得分越高，表示自我概念越积极，自我批评因子得分越高，表示自我概念越消极。国内外大量研究结果表明此量表具有较好的信度和效度。台湾林邦杰测试此量表重测信度为0.67-0.85，折半信度为0.66-o.95，高晓翠测试此量表的信度介于0.67-0.85，效度介于0.39-0.75[2]。
1.2.3 应用肖计划等[3]研制的问卷表对患者进行应对方式调查问卷。根据各因子得分结果可以解释受检个体或群体的应对方式类型和应对行为特点。
1.3 统计学处理 所有数据均应用spss18.0软件包进行统计学处理，并应用χ2检验进行统计学处理。
2 结 果
2.1 一般资料 392例患者年龄23-78岁，中位为（52.4±15.7）岁，47.9%患者为女性，52.1%为男性。55.3%患者为城市户口，44.7%患者为农村户口。婚姻状况：未婚12.8%，已婚82.1%，离异/分居2.6%，丧偶2.6%。
2.2 永久性结肠造口患者的自我概念特点
2.2.1 392名永久性结肠造口患者自我概念的评分为126-282，中位（202.02±36.06）分。所有患者自我概念评价结果，见表1。
2.2.2 所有患者均根据康丹[4]研究应用的自我概念量表进行评价，将表1中患者数据进行分组，高分组为总分大于230分，中分组为总分大于178分小于230分，低分组为总分小于178分。分组结果见表2。
2.3 永久性结肠造口患者应对方式特点 永久性结肠造口患者各维度得分情况，见表3。
2.4 所有患者行为应对、自我概念总分相关情况 见表4。
3 讨 论
3.1 永久性结肠造口患者的自我概念分析 自我概念是个体在与其心理社会环境相互作用过程中形成的动态的、评价性的“自我肖像”[5]。一个人的自我概念影响一个人的行为方式[6]。大量研究表明，自我概念在维持和促进个体的身心健康方面具有重要功能[7-12]。本研究中发现，永久性结肠造口患者生理自我因子和心理自我因子得分很低，说明疾病对生理自我、心理水平的影响程度最大。其原因有以下几个因素：一是疾病本身的原因。二是疾病引起的身体形象的变化。既往的研究表明，身体形象的改变可以直接影响到病人对自我的评价[13]。提示医护工作者要给予永久性结肠造口患者更多的心理帮助，让患者勇敢地面对疾病，日常维护好造口，避免出现异常情况发生。
3.2 永久性结肠造口患者自我概念总分分组情况分析 根据贾娟娟对正常人群自我概念的调查结果[2]，正常人群自我概念总分平均得分为258.83±19.19，自我概念总分属于高分组的占65.0%，而本次调查中永久性结肠造口患者自我概念总分平均得分202.02±36.06
，处于高分组的仅占20.4%。说明永久性结肠造口患者的自我概念水平较正常人群明显下降。这一结果与国内外关于不同疾病病人自我概念的研究结论相一致，即患病后个体的自我概念水平会有不同程度的降低[14-18]。
3.3 永久性结肠造口患者的应对方式分析 应对方式又称应对策略[19]，是个体对现实环境变化有意识、有目的和灵活的调节行为，应对的主要功能是调节应激事件的作用，包括改变对应激事件的评估，调节与事件有关的躯体或情感反应[20]。应对方式是心理应激的重要中介变量，直接关系到应激事件最终影响个体心身健康的程度，并且应对与情绪是一个相互影响的过程，情绪及应对方式影响着应激反应的性质和强度，影响肿瘤的发生、发展和预后[21]，并共同影响着患者的生活质量[21-22]。应对方式作为应激与健康的中介机制对身心健康起着重要的保护作用。在应激状态下，个体应用积极应对方式会有利于对问题解决和自信心的增强；反之，则会阻碍问题的解决和产生自卑感[23]。
3.4 永久性结肠造口患者自我概念与应对方式相关性分析 本研究结果说明，永久性结肠造口患者的自我概念和应对方式是相互影响的。一方面，自我概念的高低，影响着应对方式的选择。总体自我概念与解决问题、求助因子呈正相关，与自责、幻想、退避、合理化等应对因子呈负相关，但求助多与病人的经济因素影响较大，故与自我概念总分相关性不大。说明自我概念越积极的患者，越有可能以解决问题、求助等成熟的方式应对生活中遇到的挫折和烦恼，越少使用自责、幻想、退避等不成熟的应对方式。
综上所述，护理人员应帮助永久性结肠造口患者更多地采用积极的应对方式，达到较高的自我概念，其对患者的心理有很大的帮助。
参考文献
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随着互联网的迅速普及，人们的工作、生活模式发生了翻天地覆地变化，医学的发展也是日新月益，新学科、交叉学科也迅速增加，各种医学信息成爆炸性增长。医务人员若不能及时获取最新地、准确地医学信息，极大地影响着对患者诊断和治疗。受传统图书馆馆藏的限制，时效性的滞后远远不能适应互联网带来的革命。作为以知识服务工作为核心的图书馆应该在E时代与时俱进，发挥出应有的作用。如何适应新时代的要求，创新服务理念，更新服务内容，提高服务效能，已成为医院图书馆读者服务工作必须解决的问题。
1 信息化带来的改变
1.1 服务理念的创新
在传统图书馆工作中，长期处于“重藏轻用”的封闭式管理，服务内容单调，手段落后，时效滞后，导致图书馆宝贵的馆藏得不到充分利用，导致读书经常找不到自己所需要的书籍，查不到需要的的信息，相当多的书籍和文献得不到充分利用，造成资源浪费。而网络时代的来临使图书馆必需转变服务理念，让“以人为本”成为图书馆工作的宗旨。
1.2 读者服务模式的变化
传统图书馆读者服务主要是利用图书馆馆藏及一些便利条件，帮助读者利用馆藏文献并从中获取知识、掌握信息。服务模式主要是1-N，服务半径为馆内。而网络环境下，服务模式可以是N-1，也可是N-N，服务半径可以是无穷大。所谓N-1是指个人可利用的资源多样化，有纸质期刊、光盘数据库、中，外文全文数据库等等。而N-N是指多个相似信息需求的医务人员利用多种信息资源。而服务半径更是无需考虑的问题，传统图书馆只能利本馆或附近图书馆的馆藏；而网络时代只需下载或拷贝，便利不言而喻。
1.3 工作方式转换
对传统图书馆来说，主要工作是围绕馆藏的采编、流通工作，读者服务是面对面的完成。随着互联网的普及，网络服务手段的完善，网络的便利性时效性使得到馆人数逐渐减少，而网络用户逐渐增加，读者服务由面对面到到远程交互。
2 网络环境下医院图书馆读者服务方式
2.1 信息推送服务
所谓信息推送，就是“web广播”，是通过一定的技术标准或协议，在互联网上通过定期传送用户需要的信息来减少信息过载的一项新技术。推送技术通过自动传送信息给用户，来减少用于网络上搜索的时间。它根据用户的兴趣来搜索、过滤信息，并将其定期推给用户，帮助用户高效率地发掘有价值的信息。从技术而言，信息推送是一项以数据挖掘、自然语言处理以及互联网等多门技术为基础的综合性方向。将合适的信息推送给合适的人，是一项极具挑战的工作。这个过程需要对信息作充分的分析，并对人的兴趣、行为做细致的刻画，并对两者进行有效匹配。作为医院图书馆可借助推送软件系统，事先征集各个科室医护人员的信息需求，经过计算机系统以及人工分析、筛选、分类、排序等，按照用户的特定需求，在适当时候，将有关的信息传递给用户。
2.2 信息专题服务
需求背景与需求的提出专题信息服务是基层专业图书馆的一项重要任务，根据医院医务人员专题信息服务的目的，医院专业图书馆针对科研任务展开的专题信息服务工作主要分为下述几种类型：立项调研专题；研究进展跟踪调研专题；远景规划调研专题；科研成果评审查新；开题调研；标准规范制定调研；发表学术论文认证；专题信息参考等。做好专题信息服务工作，可使广大医务人员及时了解和跟踪国内外最新的科研发展动态，避免了科研立项工作在低水平上的重复，在项目研制和课题进行过程中少走弯路，并为科技成果的评审和推广工作提供客观的文献情报依据。该服务包含两个方面：（1）对网上某个专题的资源进行识别、筛选、过滤控制、描述、评价。（2）组织目录式信息，提供源站点。
这里有必要介绍一下网上几个权威的数据库：外文的如PubMed。PubMed收录的有MEDLINE、PreMedline、Publisher、Supplied、citation 综合分子生物数据库的链接和与接入服务，其中MEDLINE是NLM最重要的书目文摘数据库，内容涉及临床医学、基础医学、护理学、牙科学、兽医学、药理学、环境和公共卫生等专业。收录自1966年以来全世界包括美国在内的70个国家和地区的近5000种生物医学期刊。PreMedline是一个临时性的生物医学数据库，于1996年8月创立。它收录未经标引的生物医学期刊的新记录，并且每日更新。提供基本的书目信息，如题名、著者、文摘。
中文的有：（1）中国生物医学文献数据库是由中国医学科学院医学信息研究所于1994年研制开发的综合性中文医学文献数据库，收录1978年以来1600余种中国生物医学期刊，以及汇编、会议论文的文献记录，总计超过400万条记录，年增长量约35万条。学科涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学以及中药学等生物医学领域的各个方面，是目前国内医学文献的重要检索工具。
（2）万方医学网拥有220多种中文独家医学期刊全文、1000多种中文医学期刊全文、4100多种国外医学期刊文摘（全文以电子邮件原文传递方式获得，核心期刊全部收齐），其中包括中华医学会、中国医师协会等独家合作期刊220余种；中文期刊论文近360万篇，外文期刊论文455万余篇。
该网是医生获得中华医学会123种顶级医学学术期刊、中国医师协会等的众多高品质期刊电子版全文的唯一途径，已经成为国内医生查阅文献资料的必查和首选网站，也是制药企业和医院进行品牌展示和学术推广的主要网络媒体新平台。
万方医学网将重点拓展面向三类用户的个性化、专业化业务：1）针对医院的科研需求，提供科研支持、成果管理、学术推广、医患教育四个方面的信息服务；2）针对药企推出学术推广卡、学术专题、学术监测等信息服务；3）针对传统出版单位的数字化转型需求提供服务。
（3）中国知网通过与期刊界、出版界及各内容提供商达成合作，已经发展成为集期刊杂志、博士论文、硕士论文、会议论文、报纸、工具书、年鉴、专利、标准、国学、海外文献资源为一体的、具体国际领先水平的网络出版平台。中心网站的日更新文献量达5万篇以上。
基于海量的内容资源地增值服务平台，任何人、任何机构都可以在中国知网建立自己个人数字图书馆，定制自己需要的内容。越来越多的读者将中国知网作为日常工作和学习的平台。
（4）维普资讯公司推出的《中文科技期刊数据库》（全文版）（简称中刊库），是一个功能强大的中文科技期刊检索系统。数据库收录了1989年至今的8000余种中文科技期刊，涵盖自然科学、工程技术、农业科学、医药卫生、经济管理、教育科学和图书情报等七大专辑。
2.3 加强数字资源建设，优化馆藏信息资源结构
对于传统图书馆而言，任何一个图书馆由于人力、物力、环境等方面的限制，馆藏资源都有各自的局限。而互联网海量的资源给医务人员带来便利的同时，也带来很多麻烦。如资源不完备、不稳定、不连续，同时也有大量的垃圾信息。因此，作为医院的图书馆在文献资源建设方面应挖掘潜力，加强数字资源的收藏，如商业化的数据库，网络免费资源等等。具体做法如下：（1）编制图书管理书目，内容包括：总号分类、作者、书次号、书名、出版时间、价格、到馆时间等，能快速地进行书目检索、报道到馆新书。（2）编制期刊管理目录。包括：邮发代号、刊名、期刊数、架号、年份、缺期、价格，能快速进行期刊目录检索，浏览期刊馆藏，提高期刊馆藏资源利用率。
2.4 通过购买“中国知网”医学数据库，提供中文医学文献服务
在医院局域网上，登录数据库网页上，通过作者、刊名、关键词等等检索到自己所需的文献。
2.5 传统的文献资源建设
在当今数字化信息越来越多，越来越普及的情况下，图书馆应适应形式，加强数字资源建设，同时也不能放弃传统的文献资源建设。两者相互促进，互相补充。医院图书馆馆藏主要为医疗、科研提供服务、方向，基于经费、馆藏的限制，在大量的国内外各种相关医学文献资资源面前，要反复比较、筛选，加强医院特色学科和有关基础学科的收藏，相应增加前沿学科、边缘学科的资料收集，适当收藏预防、保健、康复等科普文献以及医院管理方面的核心期刊，最大限度满足各类读者要求，形成医院图书馆独特的馆藏结构与文献特色。作为一所肿瘤专科医院，从建馆起我馆就一直加大对国内外肿瘤医学文献资源的收藏，保证文献资源的完整性和连续性。
参考文献：
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进入21世纪以来，细胞生物学的研究发展迅猛，新知识、新方法、新成果层出不穷，传统的以教师为主的课堂教学模式已无法满足新形势下培养高素质人才的要求[2]。如何在有限的课堂教学学时内，切实提高教学质量与效果，让学生在完整系统地掌握细胞生物学基础知识的同时，及时了解细胞生物学的最新研究进展及其在临床医学中的应用，是目前亟待解决的问题。因此，对现有的教学手段和方法进行优化与改革，探索出符合时代要求的新的细胞生物学教学模式势在必行。
1、高等医学院校细胞生物学的教学现况
目前，大多数医学院校的细胞生物学理论教学存在两个主要问题：一是学时少，二是内容繁杂、抽象、枯燥且知识点琐碎。作为医学基础的必修课程，我校的细胞生物学安排在大学一年级的第二学期，理论授课采用大班（130人左右）传统的讲授式教学法（LectureBasedLearning，LBL），即以教师为中心，以系统授课为导向的教学方法，这一方式虽可以系统讲解基础知识，但不利于学生自主学习能力的培养[3-4]。而病例教学法（CaseBasedLearning，CBL）是以典型病例为先导，将临床与相关基础问题相结合，以学生为主体的启发式教学方法[5-6]。这种教学方式虽能克服LBL的不足，提高学生的学习主动性和积极性，但是否适合在超过百人的大班授课过程中实施，仍有待商榷。针对我校现存的细胞生物学的教学现状，我们采用CBL与LBL相结合的教学方法，以期探索出适合我校的切实可行的细胞生物学教学模式。
2、引入临床案例，提高学生的学习兴趣
我校临床医疗专业的细胞生物学理论教学只有28学时，学时相对紧张，因此我们在授课方式上采用灵活多变的教学模式。对于教材中理论性较强，通俗易懂的知识，仍采用传统的LBL方式讲授，而对于一些难点、重点且与临床结合紧密的知识点则采用CBL模式。在CBL教学过程中，案例的选择与问题的设计是关键。教师在备课过程中，搜集与授课章节密切相关的常见病例，查阅文献资料，对病例进行适当的修改和补充，进而编写成教学病例，并设计相关问题。例如在讲授细胞膜物质运输时，引入“家族性高胆固醇血症”，引导学生学习受体介导的胞吞作用；利用“矽肺”病例，讲解溶酶体膜稳定性的重要；通过囊性纤维化（CysticFibrosis，CF）病例分析，引导学生学习蛋白质在内质网腔中正确折叠的重要性。CBL改变了传统的教师讲、学生听的教学模式，学生成为案例分析和课堂讨论环节中的主体。学生通过学习、研究案例来掌握基础理论知识，变抽象为具体，而不再是死记硬背单一的知识点，这充分调动了学生学习的主观能动性，提高了学生的逻辑推理能力，同时也促进了其分析问题、解决问题能力的逐步提升，对学生综合素质的培养及日后从事临床工作颇有益处。
3、多媒体教学和网络学习相结合
医学细胞生物学的某些理论知识相对抽象、晦涩，因此在以LBL为主进行授课时，PPT课件的制作至关重要。我们力求在每一章节的授课过程中将图片、动画与视频相结合，图文并茂，充分调动学生的学习兴趣，从不同的角度吸引学生的注意力。在充分利用多媒体这一教学手段的同时，我们还利用学校覆盖全面的无线网络，将教学过程延展到校园的每一个角落。目前，我校的细胞生物学已成功获批辽宁省精品资源共享课，课程建设已顺利完成。因此，教师可以将教学网站提供给学生，方便学生及时查阅PPT课件、课后自测习题、拓展学习等教学相关资料。同时，我们的SPOC网络教学平台也于2018年3月建设完成并投入使用，该平台的应用进一步夯实了网络教学基础，也在一定程度上解决了课堂教学学时紧张的问题。另外，我们还建立了细胞生物学教研室的教学公众号，定期推送细胞生物学研究的最新进展，课后教师和学生还可以利用微信群和QQ群进行交流与学习的互动。
4、优化理论教学内容，拓展研究型课堂
作为医学基础课程，细胞生物学与生物化学、生理学等其他课程的内容有部分的重叠和交叉，为了避免不必要的重复，保证细胞生物学与其他课程知识的紧密衔接，教研室与相关课程的授课教师进行沟通，删减医学细胞生物学与其他学科的部分重复内容，合理安排教学章节。同时，在教学过程中有选择地补充了与本课程密切相关的科研进展，引导学生利用课外时间查阅相关文献，了解本学科最新的相关研究进展，逐步深化、拓展研究型教学，提高他们自主学习的积极性和主动性。
5、反馈与评价
在2017年、2018年学期末课程结束后，我们连续两年分别在2016级和2017级临床医学专业的260名学生中发放调查问卷，对教学过程和教学效果进行评价。问卷发放260份，收回有效问卷254份，有效回收率为97.7%。通过对问卷进行整理分析，得出以下调查结果：95.8%的学生认为开设细胞生物学课程非常必要或有必要；95.5%的学生认为非常必要或有必要建立网络教学平台；98%的学生认为在教学中介绍临床相关知识非常必要或有必要；97.4%的学生认为非常必要或有必要在教学中介绍相关的研究进展和热点问题；87.7%的学生喜欢并接受CBL与LBL相结合的教学模式，其中有92%的学生认为这种教学模式可以充分激发自己的学习兴趣，但有21.4%的学生认为这种教学模式在对基础知识的系统掌握和理解方面无显着促进作用；87%的学生认为CBL与LBL相结合的教学模式可以明显提高或提高自学能力在调查中，学生还结合自己的体验对细胞生物学的教学提出了一些建议和意见，也在一定程度上反映了我们在教学方面存在的不足和问题。
综合分析调查结果和学生提出的合理化建议、意见，我们将采取下列改进措施：由于授课对象是大一学生，学生相关的专业知识储备不足，因此在选择课堂教学案例时，应尽量选择典型而浅显的病例，并请教临床的医生，进行更为准确的描述，重新撰写案例分析，结合实际教学情况完善教学案例素材；课堂教学及时补充与案例相关的知识点，逐步提升学生自主学习的主动性和积极性；进一步完善网络教学平台建设，并配备专业人员进行平台监管，真正实现师生时时互动，充分发挥网络资源的空间延展性。
总之，教无定法，因材施教。教学工作就是一个不断优化的过程。在与学生的交流和互动过程中，我们将不断总结反思，探索前行，选择真正适合学生的教学模式，不断完善教学过程，切实提高教学质量，培养学生成为符合时展需要的新型医学人才。
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基金项目：本文系河南省社科联和河南大学12批校改项目的中期成果之一、2012年河南省社科联调研项目（项目编号：SKL-2012-1602）、河南大学第十二批教学改革项目（项目编号：BW-1215）的研究成果。
中图分类号：G642.0 文献标识码：A 文章编号：1007-0079（2013）02-0163-02
一、ESP发展综述
专门用途英语（English for Specific Purposes，简称ESP）和通用英语（English for General Purposes，简称EGP）相对应，是指与某种特定职业、学科或目的相关的英语。随着二战后美国的崛起，英语成为国际交流间最通用的语言。在经济全球化的今天，人们学习英语的目的逐渐从单纯的语言学习转向与职业、学业和就业相关的多种需求相联系。在此背景下，专门用途英语应运而生。统计显示，当今英语世界的文字交流有80%是以专门用途英语为媒介。
系统功能语法的创立者韩礼德在其《语言科学和语言教学》一书中最早提出ESP一词。经过近六十年的发展，ESP已经形成了一套颇具规模的教育理念。它的发展主要经历了五个阶段：句型操练法（sentence pattern drills）、语篇分析（rhetorical or discourse analysis）、目标情景分析（target situation analysis）、技巧和策略的注重（skills and strategies）和目前以学习者为中心的教学方法（learning centered approach）。
二、ESP研究和课程设置在中国的发展现状
中国ESP研究开始于20世纪70年代末。随着改革开放和教学改革的推进，ESP的发展渐入佳境。2004年教育部高教司在《大学英语课程教学要求》（试行）中规定，大学英语的教学目标是培养学生的综合应用能力，特别是听说能力。2007年7月在其基础上，教育部重新颁发了《大学英语课程教学要求》（以下简称《要求》）。《要求》将大学英语学习分为一般、较高和更高三个层次。在较高和更高两个层次中，《要求》均明确指出大学生应该具有本专业英语的应用能力，如较高层次指出大学生应能阅读专业综述性文献，更高层次要求学生能比较顺利地阅读所学专业的英语文献和资料。
在大纲的指引下，很多大学都开设了专门的ESP课程。王芳敏在其硕士论文《学习者为中心的ESP课程设置》中利用网络，对100所大学ESP课程开设情况作了调查。多数学校（61所）设置了ESP课程，但是课程的类型有限，最广为开设的是“商务英语”。对于大学，尤其是专业众多的综合性大学，如何全方位的开设ESP课程，提高学生的专业英语应用能力，仍旧是研究的难点之一。以笔者所在的河南大学为例，作为一所有百年历史的综合性院校，全校需要进行大学英语教学的学院共28个，近80个专业，三万余名本科生。目前只有教科院和医学院将教育英语和医学英语作为专业课程进行开设，而大学英语教学目前主要限于公共英语教学，除此之外开设了一些人文社科类英语课程供学生选修，如“英美概况”等。
三、ESP在综合性大学中的课程设置
为了研究如何在综合性大学进行ESP课程设置，笔者以中国期刊全文数据库为检索资料，以“专门用途英语”为检索词，检索日期为2000年1月1日到2011年12月30日，一共有1360条记录，同时以“课程设置”为检索词进行二次检索，共有172篇文章。文章有从特定的课程，如“商贸英语”、“医学英语”、“体育英语”、“旅游英语”等进行研究；也有探讨专业性学院、高职高专ESP设置，但基本上没有探讨如何在综合性院校设置ESP课程。
根据“以学生为中心”的建构主义教学理念，综合性大学的课程设置也必须以学生实际需求为出发点。纵观多位语言学家的观点，不管教学体系﹑教学方法如何变更，ESP教学始终以学习者的需求为核心。在建构主义理论指导下，结合各位研究者和自身的研究，从学生的需求出发，笔者认为可以从以下四个方面在综合性大学设置ESP课程。
1.ESP和EGP教学的结合
因其鲜明的特点，ESP有别于EGP，但两者并非是完全不同的教学体系。哈金森和沃特斯指出“虽然专门用途英语有其特殊的语言特性，但并不存在某种特殊的语言种类。换言之，“不应该认为专门用途英语是有别于普通英语的特种语言，两者之间的共性大于特殊性。”①1991年的大学英语教学大纲就将英语学习分为基础阶段和专业性阅读阶段。在学习者掌握了听、说、读、写等基本技巧之后，第二阶段应该能够读懂简单的专业性文章。
因此在大学英语教学中，EGP和ESP应该是一个完整的教学体系。EGP旨在发展学习者的一般性英语能力，即听、说、读、写四种基本技巧。ESP则是和学习者未来的职业需求密切相连。EGP是ESP的准备阶段，而ESP是EGP在职业领域的具体应用。为此，大学生在大学中完成EGP的学习，达到一定的要求后可进行ESP的学习。
2.根据学生的不同类型和时段进行课程设置，分级教学
由于改革开放以来，英语教学发展迅速，大学新生已经具备了较高的英语水平。在河南大学新生初入学的英语考试中，发现很多学生已经具备通过大学英语四六级考试的能力。在这种情况下，进行四个学期的基础英语教学对这些学生来说完全是知识的重复，同时也浪费了大量的师资资源。
面对这样的现状，分级教学是解决问题的一个良好方法。通过考试，将学生按成绩和能力分为不同的级别，优秀的学生可以缩短基础英语的学习时间。河南大学通过入学初的英语考试，将学生分为三个级别。三级的学生，也就是最好的5%的学生，只需要进行一个学年的英语学习。其次15%的学生进入到二级班，需要三个学期的英语学习，而余下的80%的学生仍要进行4个学期的英语学习。分级教学一方面解决了师资力量不足的难题，另一方面也避免了学生在学习上的重复。
学生只要达到基础英语要求，按照规定，就可以进入第二阶段，也就是ESP的学习。学生可以根据自己的专业和兴趣，选择适合自己的ESP课程，通过考试拿到合适的学分。在河南大学，EGP是必修课，ESP是选修课。笔者认为，从学生的专业角度考虑，完全可以把ESP列为必修课程。
3.根据不同的专业结构来设置课程
关于专门用途英语的分支目前最通用的有二分法和三分法。二分法将专门用途英语分为职业和学术英语两个大分支，而学术英语又再次分为专门类学术英语（ESAP）和一般类学术英语（EAP）。三分法则将ESP课程分为科技英语（EST）、商贸英语（EBE）和社科英语（ESS）三个分支；每个分支又可再次分为职业和学术英语两个次分支。在综合性院校进行ESP教学，笔者更倾向于以学科分类为主线的三分法。
首先，《要求》的第二层次和第三层次均规定学生应该具有一定的专业文献阅读和写作能力，因此从学术角度出发，可以对所有学生开设“英文文献检索”和“英文论文写作”等公修课程。
其次，不必对每一个学科都设有专门的ESP课程，而是按照相似性将学科进行归纳。如医学院、护理学院和药学院可以设置统一的医学英语课程；社科类完全可以采用统一的阅读课程。这样可以避免设立过多的ESP课程造成师资浪费。除此之外，综合性大学学科众多，应将多媒体﹑网络﹑计算机等现代技术应用到课程中，通过文字﹑图像﹑音频﹑视频的结合，全方位﹑多层次地进行ESP教学。同时，教材应该不断进行重评估和更新，做到教材的与时俱进。
最后，ESP教学不必要求学生听﹑说﹑读﹑写﹑译多种技能全部掌握，应更注重学生语篇阅读能力和专业词汇能力的掌握。
4.完善ESP评估测试体系
ESP在综合性大学课程设置的另一个重要因素是测试和评估。单纯的应试教育已经无法满足学生综合素质培养的需要，ESP教学应该从语言知识﹑文化背景﹑情感交流﹑应用沟通以及学习策略等几个方面培养学生，注重学生的创新精神和实践性。除此之外，学生是否具有终身学习的能力和意识也是学生ESP考核的重要方面。ESP教学的核心是学习者的需求。因此，评估和考核的设置必须以学习者未来的发展为原则。除了单纯的笔试以外，应采取新型的形成性评价（或过程性评价）来考核学生的学习兴趣、学习意识、学习策略和文化素养。
专门用途英语的形成性评估可以从四个方面进行：学生的自我评价﹑学生之间的互相评价﹑教师对学生的评估以及教务对学生的评价。形成性评估可以通过课堂教学活动﹑学生课外作业的提交﹑学生网上自主学习以及对学生的访谈等对学生的学习进行监督﹑考核，以此来有效地促进学生进行英语学习，同时也便于教师随时发现教学中出现的问题，及时修改和调整教学计划及安排。除此之外，可以建议学生参加职场采用率较高的考试来代替相关的ESP课程考核，如博思﹑托业﹑剑桥商务英语考试等。
四、结束语
在大学英语教学中，设置适切的ESP课程，是培养集外语能力、专业知识和文化素养为一身的复合型高素质人才的需要。综合性大学专业众多，学生人数众多，这些都是ESP课程设置的不利因素。但是相信随着中国ESP研究的深入发展，以及在综合性大学ESP课程的持续开设，学生的能力会不断地提高，为社会发展和国家经济服务，同时也利于学生的职业前景。
注释：
①Hutchinson，T.，Waters.English for Specific Purposes： A Learning-Centred Approach[M].London：Cambridge University Press，1987：13.
参考文献：
[1]Hutchinson，T.& Waters， A.English for Specific Purposes： A Learning-Centred Approach[M].London：Cambridge University Press，1987.
[2]Wilkins，D.A..Notional Syllabus[M].Oxford：Oxford University Press，1983.
篇11
服药依从性是指病人对医嘱的服从或遵守，是指病人求医后其行为与临床医嘱的符合程度，为遵循医嘱的行为活动〔1〕，亦有学者将其定义为“指一个人所选择的行为与临床医疗处方的一致性评价，是按照医嘱进行治疗的一项重要指标”〔2〕或“病人服药行为与医嘱的一致性”〔3〕。若病人的服药依从性欠佳，必定难以达到预期的治疗效果。因此服药依从性是评价病人是否按照医嘱积极进行治疗的一项指标，它的高低直接影响疾病的治疗率和控制率。有关文献指出用药种类越多，疗程越长，服药依从性越低〔1，4，5〕，而为巩固治疗效果、预防复发，心肌梗死病人出院后的用药恰恰具有用药种类多、疗程长的特点。且大量调查结果显示心肌梗死多发生于老年人群〔6～8〕，该人群由于记忆力减退、自理能力降低，较其他年龄段更容易出现漏服等不当行为。因此研究老年心肌梗死病人出院后的服药依从性，具有非常重要的临床意义。
2 老年心肌梗死病人服药依从性的评价
有学者指出病人依从性的评价指标可分为5大类：①健康结局，如血压、生存率、复发率等；②直接指标，如血、尿中的药物浓度或血糖、血脂等；③间接指标，如药物清点和补充药物记录等；④病人或他人的主观评价；⑤医疗机构使用情况，如门诊预约情况以及是否按时复诊等〔9〕。其中前4种是评价服药依从性的常用方法，但如何才能选用更可靠、简便的具体指标，一直以来都是相关学者努力探索的目标。
2.1 健康结局
病人的依从性差可严重降低治疗效果，该领域老年心肌梗死病人可选用的指标包括血压、复发率、生存率，其中后二者要求较长的追踪时间，故限制了应用范围。而血压虽然是一个常见的生理指标，但若要保证结果的可靠，必须选用正确的测量方法。
2.1.1 诊室血压
是诊断高血压、进行分级和治疗高血压的金标准方法。但有3个主要的原因使其测量变得不可信：常因操作不规范，使所测血压值误差很大；血压本身具有变异性和“白大衣效应”〔10〕。
2.1.2 动态血压监测
具有测量结果连续全面、避免白大衣效应的优点，较准确，为目前临床评价药物疗效的常用方法；但由于其价格昂贵、且可影响正常生活（有噪音，可能会影响睡眠）〔10〕，限制了临床应用。
2.1.3 家庭自测血压
可使用电子血压计及传统血压计进行检测。但总体来说电子血压计的精确度低于传统血压计，且有关调查结果显示高血压病人血压计持有率仅占15.6%〔11〕。而为保证结果的准确性，应教会病人传统血压计的正确使用方法，其具体操作要点可见多个自测血压的国际指南〔12，13〕。
一般正常人血压波动呈长柄“勺”型，凌晨2～3时处于血压低谷，清晨起床后血压急剧上升，约8～9时达第一高峰，下午16～18时为第二高峰。故建议家庭监测高血压病人病情时，这2次血压高峰期为最佳测量血压时间，若在血压高峰时不能使血压降到正常范围，易发生各种并发症〔14～16〕。每次测量间隔2 min，连续测量3次取平均值记录〔15，17，18〕。
2.2 直接指标
是检测依从性的基本方法，准确性较高。但在临床上应用并不普遍，主要与检测方法复杂、所需费用较高、病人不易接受等有关〔19〕。老年心肌梗死病人往往同时服用多种药物，较难通过测定体液（主要是血液）中的某一种药物及代谢产物来反映其服药依从性，因此可测量血液中的相关生化指标如血脂、血糖等。
2.2.1 血脂
1997年的“血脂异常防治建议”〔20〕指出，血脂的测定项目应包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）。应于使用调脂药物治疗开始后6 w复查，如能达到要求，逐步改为每6～12个月复查1次；如开始治疗3～6个月复查血脂仍未达到要求则调整剂量或药物种类3～6个月后复查，达到要求后延长为每6～12个月复查一次，未达到要求则考虑再调整。而受检者的准备及取血具体方案〔20〕为：①空腹12 h（可少量饮水）后取前臂静脉血；②取血前应有2 w时间保持平时的饮食习惯，近期内无急性病、外伤、手术等意外情况；③取血前24 h内不饮酒，不做剧烈运动；④静坐5 min后取血。血标本的处理方法〔20～22〕则为：①血标本应尽快送实验室，室温下静置30～45 min后离心，即时吸出血清，在密闭的小试管中保存；②血清放在4℃冰箱中，4项测定值在3 d内稳定；③测定TC与TG采用氧化酶法，HDLC及LDLC用直接法。
2.2.2 血糖
判断糖尿病控制情况的金标准是糖化血红蛋白（HbA1C）〔23，24〕。因此，血糖的控制值有条件的地区以HbA1C为准，没有能力测定HbA1C的地区可用点血糖做参照。由于红细胞在血循环中的寿命约为120 d，因此HbA1C测定可反映取血前8～12 w血糖的总水平，故此糖尿病病人应每2～3个月定期复查HbA1C以了解糖尿病病情控制程度〔25〕。因HbA1C与抽血时间、是否空腹等因素无关〔26，27〕，故病人无需空腹，以肝素抗凝管采集静脉血2 ml即可。HbA1C的测定方法有层析法（微柱层析法和高压液相层析法）、比色法、等电聚焦电泳法和放射免疫法等，其中以阳离子交换树脂微柱层析法应用较广泛〔28〕，而高压液相层析法则是最准确、最具有应用价值的金标准方法〔29，30〕。
2.3 间接指标
最常用的是药物计数法，即医护人员在对研究对象进行定期随访时，应用以下公式比较病人药瓶中实际剩下的药片数和应该剩余的药片数（可以从处方和用药时程推算出），以衡量病人的服药依从性：依从性（％）＝（NDP-NME）／NDP×100％（NDP为处方或医嘱规定的用药剂量，NME为病人服药的失误剂量）〔19〕。亦有使用电子药瓶来进行药品计数的研究报道〔31〕，但由于电子药瓶价格昂贵，目前在我国不适合广泛开展。
这种方法较主观汇报方法可能更为客观和准确，但其局限性在于无法证实服药方法是否正确。不仅如此，不同的心肌梗死病人由于病情及主诊医生的不同，其接受的用药方案亦可能千差万别并随时进行调整，如果采用这种方法，要求调查员熟知每位病人的处方药量、服用方法以及每次给药的日期，调查工作量会很大且较容易出现差错。
2.4 病人或他人的主观评价
Pineiro等〔32〕曾对6种服药依从性的间接评价方法进行比较，包括自我报告（selfreport interview）、药片计数（pills counter）、医生的评价（doctor′s judgement）、高血压控制程度（hypertension control）、病人随诊情况（attendance at appointment）、疾病有关情况（information about the illness），结果表明“自我报告”的特异性、阳性预测价值都是最高的。但在使用该类主观评价的方法时，应注意询问的方式、方法和技巧，以获得真实的结果。
国内有多位学者〔33～35〕采用自行设计的问卷询问病人或由病人填写用药情况报告，主要包括询问病人是否按医嘱定时服药、是否能按医嘱要求的次数服药、是否能按医嘱要求的量服药以及是否能按医嘱要求长期坚持服药，但问题的设计容易使病人产生抵触心理，从而拒绝回答或不给出真实的答案〔36〕。
Morisky等〔37〕曾设计了4条服药依从性量表(Fouritem Medication Adherence Scale)，并在400名高血压病人中进行了为期42个月的有关研究，结果表明该量表得分能够较好地反映血压控制情况，其灵敏度为0.81，特异度为0.44，阳性预测值为0.75，证实其在测量服药依从性方面较为可靠。近来，Morisky等〔38〕在该量表的基础上进一步设计而成8条服药依从性量表(Eightitem Medication Adherence Scale)，并在1 367名高血压病人中进行了信效度的检测。结果显示该量表较可靠（α=0.83），且其得分与被测者的血压控制情况、知识、态度、治疗满意度、社会支持、应对方式、压力、药疗方案的复杂性均密切相关（P＜0.05），表明其具有较好的灵敏度、特异度、预测效度以及同时效度。
综上所述，老年心肌梗死病人的服药依从性可直接影响其预后、治疗效果，应引起临床工作者的高度重视。其评价方法主要有健康结局、直接指标、间接指标以及病人或他人的主观评价四大类，在临床中应根据实际情况选择合适的方法，既要考虑其科学性，亦要注意其可行性，以便对老年心肌梗死病人的服药依从性做出正确的评价，为进一步提出和评价有针对性的干预措施提供理论基础。 参考文献
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