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结论：对慢阻肺患者加强社区综合护理干预能够有效的改善患者症状情况，提高其生活质量，值得临床重视和推广。
关键词：社区综合干预 慢阻肺患者 症状情况 生活质量 护理效果
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0228-02
慢性阻塞性肺疾病是临床中比较常见的一种呼吸系统疾病，主要是由于气流受阻，不完全逆转所致。近年来，随着环境恶化和大气污染的逐渐严重，慢阻肺的发病率呈明显的上升趋势，在老年群体中比较多见，且反复发作。慢阻肺患者的临床症状主要表现为胸痛、咳嗽、咯痰等，为患者的正常生活带来严重的影响，为改善患者的症状情况，提高其生活质量，加强患者的护理干预意义重大。本文回顾性分析2010年6月-2012年12月期间，本社区收治的76例慢阻肺患者的临床资料，探究对慢阻肺患者进行社区综合干预的措施和效果，护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组研究中所涉及的研究对象是2010年6月-2012年12月期间，本社区收治的76例慢阻肺患者，所有患者均经过严格的临床检查，并符合WHO中规定的相关诊断标准[1]；其中男性患者46例，女性患者30例；最大年龄76岁，最小年龄34岁，平均年龄（56.34±2.07）岁；其中慢性支气管炎患者16例，肺气肿10例，支气管哮喘患者6例，肺心病患者6例。根据患者治疗期间采用的不同护理措施，将其分为两组，对照组与观察组各38例，两组患者的一般情况经过统计学分析未见明显差异，（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法。对照组患者给予常规护理，具体干预流程按照标准护理程序进行。观察组患者在常规护理的基础上加强系统社区干预：①建立档案：在社区中为每位患者建立社区档案，落实好社区医生联系制度，对患者进行定期的电话随访，每月进行一次家访，并做好患者的相关随访记录；在社区中开展病友联谊会，动员患者及家属参加，提高社区中对慢阻肺患者的管理效果。②呼吸训练：指导患者正确的身体摆放姿势，帮采用缩唇呼吸[2]的方式防止患者气道早期闭合，帮助改善患者的换气和通气功能。为患者建立腹式呼吸模式，帮助其进行深呼吸训练，以帮助提高患者的肺泡通气量。③运动训练：注意观察患者的个性身体情况，并制定针对性的运动方案，要求患者每周进行3-4次运动，每天运动30分钟，以运动期间不存在不适感为标准。④健康指导：为患者发放关于慢阻肺的知识手册，指导患者在日常生活中养成良好的呼吸习惯，告知患者注意保暖，预防感冒，保证室内的空气清新，告诫患者戒烟，并指导患者或家属做好家庭氧疗的工作。⑤饮食指导：针对患者的不同身体特点帮助制定其膳食处方，保证患者患者的营养摄入。鼓励患者多饮水，保证患者每日的饮水量>1500毫升[3]，以帮助稀释痰液，促进痰液的排出。⑥心理指导：注意患者的心理变化，及时帮助患者排解不良心理情绪，鼓励患者树立积极治疗的信心，要求患者家属多与患者交流，帮助减少长时间的治疗为患者带来的负性情绪。
1.3 观察指标。采用SGRO量表评估患者的社交活动、日常生活、焦虑情况、抑郁情况等，记录患者的症状特点。
1.4 统计分析。本组研究采用SPSS15.0统计学软件进行数据的分析和处理，计数资料采用（n，%）表示，采用卡方检验，计量资料采用均数±平均数（X±S）表示，采用t检验，P
2 结果
治疗后观察组患者的日常生活、社交活动、焦虑和抑郁情况等各项指标结果均明显优于对照组，组间比较差异明显，（P
3 讨论
随着环境的逐渐恶化及我国人口老龄化速度的逐渐加快，慢阻肺患者的发病率呈现明显的上升趋势，不但为患者的正常生活带来较大的不便，也造成一定的社会负担。当前，临床中尚不存在治疗慢阻肺的有效方式，但是，经过大量的临床研究和实践证实，对慢阻肺患者做好治疗期间的综合护理具有重要的意义，可有效的减少患者急性发作的次数，同时改善患者的临床症状和活动能力，显著提高其生活质量。为此，护理人员应加强对患者进行心理干预，帮助消除患者的不良情绪，提高治疗的依从性。做好有氧运动的指导，帮助降低患者的呼吸频率。加强生活和饮食指导，帮助患者养成良好的生活习惯等。本研究中观察组患者治疗期间加强社区综合护理干预，患者的日常生活、社交活动、不良情绪等得到明显改善，并优于对照组，组间比较差异明显，具有统计学意义，（P
参考文献
[1] 路海云，王鲁霞，赵惠莉.老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭67例综合护理干预[J].齐鲁护理杂志，2011，18（07）：109-110
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2.1社区层面的健康教育社区健康教育的内容要有针对性并符合社区的特点，它是老人、儿童、妇女及康复期患者的聚集地，因此社区健康教育的内容要适合这些人二。健康教育的内容广，涉及到生活的各个方面，包括环境、饮食、生活习惯、行为方式等。针对目前中国的健康状况，疾病谱的特征与有关国家政策，我们主要从以下几个方面进行健康教育:传染病、职业病及慢性病的防治，常见病、多发病及日常生活中易出现的意外事故防治，自我保健、食品与营养卫生、环境与健康、生殖卫生与计划生育等。
2.2家庭健康教育家庭是社会的细胞，是社区卫生服务的基本单位，也是我们社区服务的重要场所和对象，因此，我们更应注重家庭健康教育的开展。主要内容有:疾病的防护知识、用药知识、良好的生活习惯与行为方式、锻炼保健知识、计划生育知识、突发事件的处理常识、康复技能等。
2.3患者的教育主要在社区门诊及家庭访视中进行。教育的内容为:疾病发病的原因、治疗方法、存在的护理问题、应采取措施、避免诱发因素及增加家属健康知识的教育。
3健康教育的实施
3.1健康教育处方的实施根据每个家庭的人员结构、年龄层次、所患疾病及存在问题的不同，我们选择预先印制的健康教育处方发放给他们，并逐条进行讲解和指导，以保证其正确实施。
3.2健康教育园地的利用充分发挥健康教育宣传园地的作用，进行常见病、多发病、慢性病等预防保健知识的宣传，并对家庭生活中易出现的突发事件，如:溺水、电击、煤气中毒、烫伤、噎食等的急救方法给予详细讲述。对教育园地内的内容每季度更换一次，对重要常见的健康知识采取反复循环宣传，加深居民的理解和认识，真正达到预防疾病的目的。
3.3专题健康讲座的举行社区居民应根据其需求(如反应多的问题、普遍存在的问题、突然发生的问题)、根据发病的季节、根据突发流行疾病及公共卫生方面的知识进行专场讲座，每季度为老年大学的学员举办专题健康讲座，每个学期为辖区内的学校举行一场儿童期及青春期心理卫生知识讲座，根据厂矿的工作特点及工作环境进行职业性疾病预防保健知识讲座。
3.4建立健康教育咨询室设有咨询电话、电视机、影碟机、各种健康教育杂志等，安排有专职的工作人员随时接待个体和群体健康咨询工作。播放健康知识片观看，以便更形象、更生动地进行预防疾病知识的传授。
(1)领导的观念以及与此相关的国家政策和社区各部门的重视、各单位的支持、协调与配合是顺利开展社区健康教育和获得成败的关键。社区健康教育是全社会的责任，单靠社区工作人员是不行的，应依靠社会的力量，共同合作，人人参与，才能达到理想的效果。
(2)有计划、有组织、有系统的准备工作和社区服务人员熟练的专业理论、专业知识和专业技能、较全面的健康教育相关的知识，以及良好的人际沟通和协作能力是搞好健康教育工作的前提。
(3)密切了工作人员与社区、群体、家庭及个体的关系，从而主动与社区工作人员建立长期的伙伴关系，改变他们不良的生活饮食习惯和不良的行为方式，也使我院的健康教育水平不断提高，不断向科学化、制度化、规范化的目标迈进。
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选取笔者所在医院接受治疗的80例患者，根据患者来院接受治疗的时间顺序为两组。试验组，男21例，女19例，年龄38～84岁，平均（48.4±1.5）岁。其中，9例患者尿中含蛋白，10例患者夜尿，3例患者多尿，2例患者肾功能减退，10例患者肾小动脉硬化。对照组，男22例，女18例，年龄40～83岁，平均（47.4±1.5）岁[专业提供写作论文和论文写作的服务，欢迎光临DYLw.net]。其中，6例患者尿中含蛋白，9例患者夜尿，4例患者多尿，1例患者肾功能减退，9例患者肾小动脉硬化，两组患者年龄、性别等资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
患者来院后，为了进一步对患者确诊，医护人员对患者进行细致的检查，对于不能确诊的患者可以进行辅助检查，如：心肺功能、体温等。对照组只进行一些简单的护理，试验组则在对照组基础上进行个性化护理，具体护理措施如下：（1）入院后，医护人员要向患者介绍医院的情况、患者的病情及需要进行的一些治疗和护理措施等，希望能够在治疗过程中得到患者的配合。（2）患者在治疗过程中，医护人员可以与患者进行交流沟通，分散他们的注意力，减轻患者的疼痛[3]。（3）医护人员向患者及其家属介绍高血压相关疾病知识，让他们对这些疾病有所了解，并向他们分发卡通小卡片，从而有利于与患者以及家长拉近距离。（4）患者出院后，医护人员要加强对患者及其家属日常指导，使的患者出院后也能够得到比较理想的护理[4]。
1.3 疗效评价标准
完全恢复：患者血压、肾功能减退等临床症状完全消失，患者能够自理生活；部分恢复：患者血压、肾功能减退等临床症状有所改善，患者能够进行简单运动；未恢复：患者血压、肾功能减退等临床症状没有变化甚至有加重迹象。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
试验组30例护理后完全恢复，6例患者部分恢复，护理总有效率为90%，优于对照组（75%）；试验组护理满意度为95%（38/40），优于对照组（P<0.05），试验组治疗后住院天数为（12.8±6.7）d，低于对照组（P<0.05），见表1。
3 讨论
高血压疾病在临床上比较常见如：心肌梗死、冠心病等，这些疾病诱因比较多，且临床上没有有效的治疗方法。传统的方法主要以药物为主，但是患者治疗后往往会引发其他并发症，给患者带来很大痛苦。因此，为了患者更好的康复，患者治疗时应该加强护理，提高临床治愈率[5]。
针对高血压疾病特点，应该加强患者治疗中的个性化护理，这种护理模式以人本理论，对患者治疗时进行评估、实施、评价，这种护理方法更加科学、更加人性化[6]。具体如下：由于高血压疾病给患者日常生活带来很大不便，且这种治疗需要长期用药。此时，患者在进行治疗时需要家属进行协助和配合。患者入院后，医护人员要为患者备有环境较好的住院病房；护理过程中，尽量给患者微笑、热情、耐心护理，让患者能够感受家的温暖，从而让患者积极配合治疗[7]。研究中试验组30例护理后完全恢复，6例患者部分恢复，护理总有效率为90%，优于对照组（75%）；试验组护理满意度为95%（38/40），优于对照组（P<0.05），试验组治疗后住院天数为（12.8±6.7）d，低于对照组（P<0.05），由此可以看出这种护理方法的优势。
此外，患者治疗后，医护人员要多与患者进行沟通，知道患者心里此时最真实的想法，减轻患者痛苦。此外，医护人员要根据患者的恢复情况帮助患者按摩，改善局部血液循环。医护人员要根据患者情况，适当的指导患者让锻炼，提高自身免疫力。患者出院前，医护人员要加强对患者及其家属的指导，要注重患者的保暖、防寒等；在饮食方面，患者手术后要尽量实用一些清淡的食物，这样更易于消化吸收，有助于康复，缩短患者住院时间[8-9]。
根据笔者经验：对于心血管患者而言，在实施个性化护理时要密切关注患者的体温、脉搏等相关指标，观察患者的生命体征有无异常，如：血压下降、体温升高或下降等。同时注意有无其他伴随症状等。此外，医护人员在对患者进行早期康复护理时要具有针对性：（1）呼吸困难者医护人员应该指导患者休息时坐着或者半坐卧，并保持呼吸道通畅；（2）高热患者医护人员应该嘱患者卧床休息。若患者出现出汗、食欲缺乏等症状，医护人员要密切观察患者的末梢血液循环情况，对于出现高热、发绀等症状患者应该及时做好急救准备；（3）胸痛患者医护人员应该帮助患者取舒适卧位，避免诱发其他并发症。
综上所述，个性化护理在高血压疾病患者护理中效果较好，值得推广使用。
参考文献
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1国内分级护理制度的现状
1.1分级护理的质量标准
特级护理:安排专人24h护理,严密观察病情及生命体征变化。制订护理计划,严格各项诊疗及护理措施,及时准确逐项填写特级护理记录。备好急救所需药品和用物,做好基础护理,严防并发症发生,确保患者安全。一级护理:15～30min巡视患者1次,观察病情及生命体征变化。制订护理计划,严格执行各项诊疗护理措施,及时准确填写特别护理记录。做好各项基础护理,严防并发症,满足患者身心需要。二级护理:每隔1-2h巡视患者1次,观察病情。按护理常规护理。给予必要的生活及心理协助,满足患者身心需要。三级护理:每天巡视患者2次,观察病情。按护理常规护理,给予卫生保健指导,督促患者遵守院规,满足患者身心需要[5]。
1.2我国现行分级护理制度存在的问题
1.2.1医、护在分级护理制度认知上存在差异
医生以医嘱形式下达护理级别。护士根据护理等级为患者提供不同的护理服务,但当护理级别与该患者护理需求有差异时,护士也只能机械地去执行医嘱。王淑琴等[6]报道:某军队医院住院医师对分级护理内容中规定的临床护理要求,完全了解者仅为12.7%,部分了解者为86.51%,不了解者为1.59%。部分医生对护理级别的内容及要求不够清楚,仅从疾病的诊断及治疗的角度出发,产生了医嘱护理级别与患者病情所需的护理级别不一致的问题。研究[6-8]报道,医嘱护理分级与Barthel指数分级[9]及标准护理分级[10]均存在显著性差异(P<0.001),而Barthel指数分级与标准护理分级比较,无显著差异(P>0.05)。由此可见,医嘱分级与患者的实际需求存在差距,分级护理等级存在差异性,这是评估者对分级护理制度内容认知不同所致。
1.2.2分级护理制度部分内容在临床执行困难
分级护理制度有些内容过于细化,有的过于笼统模糊,执行有一定困难。例如一级护理每15-30min巡视患者1次,部分一级护理患者不需要每30min巡视1次,而危重、病情不稳定的患者又需随时巡视。又如一级护理中规定认真细致做好各项基础护理工作,实际工作中有些一级护理的患者无需提供饮食、排泄、卫生等方面的护理,但如果不做就违背了工作制度。上述问题在临床一线工作者中普遍存在。
1.2.3医疗收费的尴尬问题
分级护理制度在收费问题上也面临尴尬境地。有的患者根据一级护理的标准,质疑护士并未做到一级护理中规定的一切而拒绝交费。有时家属提出患者根本不需要进行一级护理,因而不应按此标准收费。这与医生理解的一级护理的标准和书面规定有一定的距离有关。此外,目前的分级护理收费标准与护理劳动价值不匹配。周荣慧、刘坤等[11]研究显示:一级护理患者每日劳动力成本为120.78-210.26元,每日材料消耗成本为36.49元。目前各省市物价局规定一级护理每日收费在6-10元左右[12-13],这与实际成本测算数据有很大差距,连最基本的消耗品支出(36.49元)都难以保证。
1.2.4护理纠纷、医疗诉讼问题
当发生医疗护理纠纷时,患方可能根据分级护理制度的书面资料,质疑护士提供的服务没有达到标准。例如,1例高血压患者,需每30min测1次血压,但并不需要每30min测量呼吸、体温。如果医嘱为一级护理,而护士没有按照一级护理的要求每30min测量呼吸、体温等并记录,那么在纠纷或法律诉讼中
医疗机构和护理人员将极为被动;而要求护士在平时工作中严格按照分级护理制度去做并不现实。李文清等[14]研究显示:某医院心内科改进分级护理制度,针对分级护理制度出现的问题采取了相应的对策及措施,患者及家属质疑护理级别收费的次数明显减少,2003-2004年每年发生10-15例次,2005年全年仅有1例次。
2国外分级护理现状
杨洁[4]报道:日本分级护理是根据患者病情轻重的程度分A、B、C3度,同时根据患者的生活自由度分1-4级。这两个方面组合为12个类别,分别为:A1-A4,B1-B4,C1-C4。具体划分标准为如下:A度:必须密切观察病情变化,进行心电监护,随时观察生命体征;B度:1-2h观察1次;C度:不需要经常观察。1级:禁止自己活动或自己不能活动,基本生活完全需要帮助;2级:允许床上活动,基本生活给予必要的帮助;3级:自己能室内行走,室外的基本生活需要帮助,如相关检查需护理人员陪送;4级:自己基本能照顾好自己的生活行动。例如,护士评估一名骨折卧床、病情稳定的患者,可能为其下达C1级别的护理,表示此患者需卧床,自己不能活动,生活护理要求很高,但不需要经常观察。Weitl,Josef[15]报道,德国的分级护理视病情观察和生活护理为患者需求的两个不同方面,因此,将两者分而述之。根据患者的日常生活照护能力(A-bilityofDailyLife,ADL)分为A1-A3共3级。A1:患者只需要健康指导与教育,自己具有完全补偿能力。A2:患者只有部分补偿能力,需要部分照护者,如年龄偏大易跌倒的患者。A3:患者自己没有补偿能力,完全需要照护者,如大小便失禁的患者。根据患者对病情观察、生命体征监测以及导管护理等方面的需求分为S1-S3共3级,类似于日本的A、B、C3度。日本、德国的分级护理均从病情观察和生活护理两方面着手,体现护理工作的两个不同方面,明确、具体地将两个方面工作落实到位,全面满足患者的需求。英国没有将护理明确分级,医生根据患者病情定为病危、病重或一般,护士非常细致地落实好护理评估、护理措施、健康教育,真正满足患者各方面需求[16]。欧洲和亚洲发达国家的分级护理制度及不实行分级护理值得我们思考与借鉴。
3建议
分级护理制度在特定的历史时期出现,并在相当长的时间内对护理质量管理发挥了重要的作用,其价值不容否认和低估。但是,任何一种制度都有其历史的局限性,随着社会的进步需不断地改进和完善,或被新的制度所替代。当今,针对我国目前的分级护理制度在临床实践中存在的诸多亟待解决的问题,建议采取以下措施进一步改进与完善,并制定适合我国国情、适宜临床护理实践的护理分级制度。
3.1改进我国现行的分级护理制度
保留现有的分级护理制度,由资深护士再将每一等级分A、B、C共3个子级别。即:1A,1B,1C;2A,2B,2C;3A,3B,3C。在医嘱定为一级护理的患者中,将需要注重密切观察病情的患者分入1A类,将注重提供生活照顾的患者分入1B类,既要密切观察病情、又要提供生活照顾的患者分入1C类。同样可将特级护理、二级护理、三级护理各分为3个子级别。[3.2参照和借鉴已有的其他分级护理制度
香港的护理级别分为四级[12],Ⅰ级护理要求最低,Ⅳ级护理要求最高,护理级别由护士确定,护理标准比较客观、详尽,涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情观察等方面的内容,原则性和操作性均较强,有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷。
日本和德国的分级护理制度,病情观察级别和护理级别分别开具。由医生根据患者病情轻、重、缓、急确定病情观察级别,对护士提出要求,规定如何巡视病房、监测生命体征、护理记录频率及导管护理等。由资深护理人员根据患者的ADL分级,结合病情、心理等综合因素确定护理级别,规定护理内容,使护理更有针对性,同时体现护理工作的主动性。采用Barthel[17]指数分级法评估患者日常生活能力,此评估法是美国康复医疗机构常用的评估方法,在我国也广泛应用,评定简单,可信度及灵敏度高,主要用于治疗前后患者独立生活功能的变化,体现护理需要的程度。分为差、中、良3等级。差:Barthel指数计分≤40分者,生活上依赖较明显或完全依赖;中等:Barthel指数计分41-60分者,生活上部分依赖;良:Barthel指数计分>60分者,仅在医护人员指导下生活能够自理。邵爱仙[18]等研究表明,根据ADL,采用Barthel指数分级标准,结论得出不同等级患者的护理时间呈递进关系,计算护理工作量有很好的代表性和可行性,具有正确、客观、方便等优点。因此,根据Barthel指数分级标准制定护理级别、确定
生活护理,具有可行性和可操作性。还可以应用奥瑞姆自理模式(oremself-caremodel),根据Barthel指数分级法评估得分,制定完全补偿、部分补偿和支持教育系统的标准护理计划。
3.3改进护理收费
综合病情观察级别和生活护理分级进行收费。以不同等级护理服务工作量为依据,即按实际服务项目及内容收费,综合病情观察级别和护理分级调整收费标准,合理收费,减少不必要的医患、护患纠纷,公平保证患者、医院、护士的利益。
参考文献
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据我国民政部的统计，2012年底我国60周岁以上人口已经达到1.94亿，2020年将达到2.43亿，2025年将突破3亿。我国已经进入人口老龄化快速发展阶段，养老问题成为一个严重的社会问题。
一、 我国居家养老的现状
我国的养老模式主要采用居家养老的方式，这是几千年的农耕社会所延续的家庭养老的模式。中国一直缺乏有效的社会养老机制，养儿防老是中国人最传统的观念，居家养老是最主要的养老模式。这种养老模式存在天然的优势。老人与子女生活在一起可以享受天伦之乐，物质上和精神上都能老有所养。但随着社会形态的变化和家庭结构的改变，居家养老受到了极大的挑战。我国从传统的农业社会向工业化社会快速的转型。工业化的进程需要很多产业工人，人口流动成为了常态，人口跨区域的流动使子女与父母之间的距离增大，老人不愿离开熟悉的社会环境去陌生的环境生活，另一方面子女还缺乏应对高成本的生活支出，这使空巢老人增多，居家养老破灭。其次，家庭结构的变化也使居家养老雪上加霜。传统的大家庭被小型的核心家庭所代替。30多年的计划生育政策，使养老的重负都压在了独生子女的肩上。生活压力、工作压力使独生子女在面对养老重任时力不从心。《中国青年报》对独生子女赡养父母进行了调查，调查显示74.1%的人表示工作生活压力大，照顾父母力不从心；68.4%的人表示要同时负担多位老人的养老；50.1%的人表示居住在异地暂时没有能力把父母接到身边；42%的人表示不同城市的老年人社保、医疗保险不能有效融合；37.7%的人表示对社会养老机构不放心。居家养老缺乏了家庭成员的支持，该模式必然徒有形式，家庭养老的功能丧失。因为缺乏家庭成员人力、精神、经济的支持，居家养老难以为继。即使勉强支撑，老人的养老的质量也很难如意。许多空巢老人患有各种老年性疾病，加之身体器官机能的衰退，许多日常生活性的事务都勉为其难，生活质量很低。我们国家又缺乏专业高效的家政服务和配套的公共服务，社区养老更是在探索之中。辅助居家养老服务的缺乏，使居家养老更是难上加难。
二、居家养老问题产生的原因探析
（一）传统观念的桎梏
社会的进步并没有使人们的养老观念也同步转变。在几千年的传统文化的浸下，中国人的家庭观念很强。传统的家庭观念强化了子女对于养老的责任和义务，养老成为家庭生活的一项主要职能。家庭不仅仅是一个为老年人提供物质需求的场所，更是一个精神寄托的港湾。这种建立在血缘基础上的情感关系让老人们感到慰藉和舒心，人们认为养老是家庭内部的事，居家养老天经地义。中国自古以来就是一个敬老的国度，民有敬老之情，官有奉老之礼，历代陈陈相因形成了千古不变之民纲。几千年的敬老养老的历史文化积淀，强化了这种美德，使其延续至今。到目前为止，仍然有一些人认为将自己年老的父母送到养老院是一种十分不孝的行为，养老问题在家庭范围中便习惯性的被强化了。因为受传统观念的影响，许多老人不愿离开家将自己的晚年生活托付给社会。
（二）社会养老体系的不健全
随着人口老龄化的快速发展，我国养老服务青黄不接，存在不少问题.从目前来看，我国在社会养老方面的财政投入尚不足，从事养老服务的人员专业水平也参差不齐，养老机构不够完善是老人不愿意住进养老机构的主要原因。公办养老院和民办养老院在设施建设和服务上存在严重的两极化现象。公立养老院设施建设和服务均比较到位，可是想要住进去也得排队，通常情况下都是其他老人过世，床位才能空出来，因此长时间“一床难求”也让想要住进去的老人们一筹莫展。私立养老院能住，但是条件相对较差，并且收费颇高，动辄四五千/每月，这让拿着微薄退休金或养老金甚至低保的老人无力支付。同样的，养老院的居住环境也是千差万别：有的数千张床位，地理环境优美、设施齐全、视野开阔、服务周到，而有的却只有寥寥几十张床位，环境脏乱、设施陈旧、空间狭隘、防暑及保暖手段有限、护理人员缺乏。而许多民办养老机构因为条件差不能满足老人需求，无法吸引老人入住，因此收入少甚至亏损，这样一来便没有充裕的资金改善机构内部居住环境，如此形成恶性循环。公立养老院“一床难求”的情况短时间得不到改善，私立养老院又因为经营中的困境而无法发展壮大，在这样的情况下，老人们只好继续在家独居生活。除此之外，护理人员的紧缺也是公立与私立养老机构都要面对的难题。有数据显示，以我国老年人口的情况来看，我国需要的养老护理人员应该在1000万左右，但是目前这个行业中只有22万人，并且真正拿到资格证的也只有区区2万人 。大多数护理人员只负责老人的日常基础生活，对于心理安抚等专业性知识了解甚少，由于人手不足，通常都是一个护理人员来照料6、7位甚至更多的老人，如此一来，老人的生活质量必定是无法得到保证的。这就是为什么有钱的不愿意去住养老院，没钱的又住不起，从而导致部分养老院床位闲置。总之，我国目前的养老服务业在专业技术和基础设施方面都不能满足老龄化社会的需要，必须有进一步的强化和完善。
三、完善我国养老模式的对策
（一）转变传统观念，积极推进社会养老
在传统社会，基本的养老模式是家庭养老，以前的生产生活方式决定了家庭养老是人们的一个必然选择。在以儒家文化为基础的中国社会，代际关系表现出以老为贵或尊老文化的强烈特征，而尊老敬老的理论基础则是孝。正是长期以来这样的文化思想导致人们普遍认为，只有把老人放在家庭的中心才算孝，老人的晚年也理所应当在家庭里度过，如果说把老人送出家庭，让社会承担赡养老人的义务那则是不孝的表现。时代在进步，社会在发展，养老服务已从家庭内部转变为全社会性的问题。社会形态的转型和家庭结构变化都使传统的家庭养老面临困境，老人和亲属都应该意识到家庭养老的模式必须改变，社会养老应成为一种合理的模式得到接受。养老服务由私人产品转化为社会产品，其文化基础发生了改变，单纯的传统孝文化已难以涵盖，需要拓展，应培植新的与老龄化社会相适应的照护文化。 因此，我们首先要做的就是转变传统的养老观念，为思想注入新的血液，强化社会在养老工作中的责任，这其中包括政府、企业、民间组织、社区、志愿者等等，要明白养老并不是某一个家庭的事，而是整个社会的事。要把社会与家庭的力量恰当的结合起来，形成一个全民的、社会性的养老理念，寻求最务实的养老方式，只有这样才有从根本上转变当前养老现状的可能。
（二）鼓励建立社会养老机构
现有的社会养老机构无法满足老龄人口不断增涨的需要，鼓励社会养老机构的建设是促进养老体系发展的一个重要手段。现阶段，中国的养老机构正处在“公立难进，私立难营”的尴尬局面。要想使养老机构健康发展，政府需要发挥基础性作用。一是要整合现有资源，为养老机构场地提供方便，利用街道的旧厂房、废弃学校等，以低于市场价的价格租赁给养老机构。二是加大财政扶持力度，给予老人公寓开办补助以及老人入住补贴，补齐享受城镇居民最低生活保障老人入住养老机构的经费缺口，对养老机构的税收进行适当幅度的减免。三是充分利用社会力量、民间资本参与养老机构服务，将公办养老机构的改造和经营活动交给专业化组织去做，充分挖掘社会组织在机构养老上的潜力。
（三）提高养老机构的服务水平
养老机构的服务水平是衡量一个地区养老事业发展程度的重要标准，也是决定老人晚年生活质量的关键所在。养老服务是基于一种社会分工的职责，有客观的规范和要求。因老年群体的特殊性，服务不仅有专业性的要求，更要凸显人文关怀。养老机构服务水平的提升可以从人和物两个方面来完善。首先是关于养老机构服务人员的专业化、规范化的问题。政府应鼓励和支持职业教育机构开办与养老服务专业相关的课程，有针对性地培养护理、老年医学、心理康复、营养搭配等方面的专门性人才，不断扩大养老服务人才队伍。政府组织应制定从业人员的入职标准并进行资格考核，服务人员应持证上岗。政府机构应组织开展培训，推进养老护理队伍专业化、职业化的建设，提升服务水平和服务质量。提高养老服务业职工的薪资和福利待遇，鼓励大专院校毕业生从事养老服务工作，此外，完善机构内部的硬件设施也是不可忽视的。养老机构要按标准建设配套服务设施，适当增加床位、合理拓展空间、解决安全隐患、提供健身和阅读场所、改善就餐环境等。通过集团化经营强化养老机构的硬件设施，加强对民办养老机构的监督管理，规范基础设施建设以及消防和防暑设施的完善。要本着以人为本的原则，创新管理模式，使养老机构为老人提供更加优质的生活环境。
篇6
2美国新型老年医疗模式
美国除了传统的护理院(nursinghome)外，还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院，由老年医学专科医生负责，专门收治老年患者，并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病，及时发现和防治老年病综合征，缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱，容易摔倒，且老年人骨质疏松，从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷，由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复，可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症，缩短病程和住院日，加速患者康复，降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性发作缓解或控制后，老年患者往往不能很快恢复，但其住院过久可能会引起活动能力下降、院内感染等问题，造成其疾病的恶性循环。在亚急性和过渡性医疗模式下，老年医学团队负责老年患者的康复理疗、压疮治疗、抗生素治疗、肠内外营养、精神行为病症等诊疗服务，并负责安排老年患者的出院后连续诊疗、保健以及指导相关机构改善社会和家庭环境，为老年患者在急性病或慢性病急性发作控制后提供合理而安全的连续性诊疗服务，有利于患者恢复。开展全面的老年人服务项目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服务项目是一种为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日问锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢病长期管理等全套医疗保健服务模式。老年科医生定期对患者进行评估，及时调整服务内容和方式，对难以解决的病案邀请专科医生会诊。同时，为保证老年患者的自主性和独立性，使其能够继续居住在社区，减少住院次数和入住护理院的几率，提高和维持生活质量，降低医疗费用，组织召开家庭会议，商议护理、诊疗方案。建立退休养老社区连续医疗(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美国将退休老人聚居，对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持。大部分老人加入CCRC时属低龄，比较健壮，生活能够自理，CCRC为其提供基础医疗保健和预防、及各种生活服务支持。随着老年人年岁增长及急、慢性病患病率升高，需求逐渐增多，老年医学团队根据每个老人的具体需求提供医疗保健服务和长期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社区可享受连续性的医疗保健服务。
3美国老年医学教育现况
美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核，1995年设立老年医学教育和培训国家论坛，发表老年医学和健康保护白皮书，包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件，详细列举了医学生、住院医师、研究生、老年病专科医生训练、继续医学教育和资格认证的内容等。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标嘲。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程，旨在医学生中普及老年医学基础知识，不少医学院校还建立老年医学临床和研究中心。以及122个老年医学专科培训基地。老年科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核，包括取得医学博士学位、3年住院医生培训后取得行医执照，以及1．3年老年医学专科培训并通过资格认证考核。
3．1老年医学课程相关内容
美国老年医学课程设置合理而全面，主要包括：①衰老的生物学：基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论。②衰老的心理社会问题：正常行为、人口统计学和流行病学、公共卫生和政策问题、医学伦理学和法律、社会资源和规划、对老年人的态度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相关临床问题：衰老过程中的器官组织解剖和生理学、疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学、疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归、评估和管理。常见问题有外科手术的评估、麻醉的选择、事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题。④老年人的评估和管理：面谈和功能记录、交流和相处技能、老年人体格检查、特殊临床试验、临床诊治的做出、病历的保存、预防医学、循证医学、临床药理学、康复、医护团队／科间合作、治疗的连续和机构间交接、人道主义关怀。⑤老年病教育、管理和研究：规划的制定和评估、基本原则和教学方法、教学的技能、研究设计和方法、研究技术、文献回顾和解读、规划的管理。
3．2老年医学研究生课程
研究生课程包括6类内容脚。第1类用于达到BHPr要求的老年病初级和高级咨询专业人员的质量准入标准。第2类培养教员，保证老年病服务领域具有合格和优秀的师资。第3类培养研究生成为老年医学教育的领导、骨干及学术专家。第4类培养研究生成为熟练的老年科医师，胜任老年人健康和疾病的诊断和治疗。第5类培养研究生的科研能力，包括综述、制定科研计划、科研实践及撰写科研论文等必需技能。第6类培养是为研究生获得成为医学管理者及从事临床计划、目标、评估等方案制定所必需的知识和技能，其课程设置覆盖了老年医学所必需的所有元素。临床训练包括初级医疗、综合老年病评估、院内院外患者的咨询、护理院的医疗、家庭医疗、临终关怀和姑息治疗、康复、衰老的心理精神问题、医学伦理、住院患者的救治、老年病的私人门诊以及牙科和精神病治疗。科研训练包括理论课程和实验室的实验、与导师和实验室成员讨论预实验问题、复习文献、确定实验内容、完成实验内容、撰写论文。管理训练包括健康管理和美国医学管理者协会课程、一些高级导师课程。
3．3老年病医师资质证明
老年医学是美国医学专业委员会(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学、或心理／神经病学住院医师的课程。经过1—2年的课程后，通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试，可以获得老年医学资质证书。
4对我国老年医学医疗和教育的启示
4．1发挥现代老年医学的特点与作用
当今临床医学过度的专业化，不利于身患多系统疾病的老年人，导致他们辗转于各个专科，得不到及时、正确、有效的治疗，增加了患者、家属和社会的负担。因此，老年科医生首先在掌握全科知识基础上应有侧重的发展技术专长。教师在教育学生时，以老年患者整体健康需要为中心，综合考虑患者生理功能和多种急、慢性病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效果和不良反应，协调各专科的会诊意见，多学科协作。还要系统考虑患者心理、精神和行为等方面的病症，以及社会和家庭环境因素对患者健康和功能状态的影响。
4．2骑立连续性健康保障服务的理念
老年医学在教学中应将医学实践从疾病治疗延冲割健康管理，使学生深刻理解健康管理的重要性。时，注重传授健康管理知识、加强学生健康管理技能的训练。另外，在健康管理中提供连续性的健康保障服务至关重要。老年人常患有多种不可治愈的慢性病，对其医疗服务需要一个连续的过程，即老年人在疾病慢性期、康复期可以在社区或家中接受继续治疗或功能康复训练，如病情反复再回到医院就诊。美国的PACE项目即是一个比较成功的范例，值得我们参考和学习。我国应注重老年人养老保健工作，也需要大力发展以社区为基础的老年健康管理及健康保障体制埘。因此，在教学中教师还要帮助学生树立正确的职业观，鼓励学生积极投身基层健康促进事业。
4．3制定合理的老年医学教育计划
篇7
一、引言
（一）研究背景
截至2014年底，我国60岁以上的老人超过了两亿，占总人口的15.5%，这一比例明显高于联合国老龄化10%的标准。2014年全国老龄委估量，未来20年我国将步入老龄化高峰。面对人口老龄化快速发展，老年人慢性病患病率逐年上升，高龄老人增多，人口老龄化超前于现代化，“未富先老”和“未备先老”问题日益突出，老年人面临着疾病、贫困、失能、无助、服务、照顾、精神关爱等诸多困难和问题。如果不加快建立健全“健康老龄化”“养生老龄化”等制度和服务体系，人口结构层次“倒金字塔”将严重影响中国未来经济发展。同时，应对人口老龄化的顶层设计和长远规划有待加强，政府、社会、市场、家庭多元主体共同应对人口老龄化的体制尚未形成，我国目前养老保障体系和医疗保障水平相对比较低，社会老龄化事业发展明显滞后。如何有效缓解、解决老有所养问题是目前全社会日益关注的话题。
（二）研究目的及意义
长期照护服务体系能有效解决养老问题，为失能或半失能老年人提供融经济供养、医疗护理、生活照料、精神慰藉“四位一体”的综合性养老服务体系。由于我国现在实行的照护政策已由原来的“补缺制”逐步走向“适度普惠制”，并将渐渐覆盖到所有需要照护的老年人群。做好长期照护服务的成本测算，可以通过分析长期照护服务的成本构成，按不同养老服务需求的优先次序合理配置资源，做出合理分配，有效改善服务工作效率，规范养老照护服务，提高有限资源的利用效率，同时，也能为将要进入或已经进入养老行业的个人或机构提供投资参考，并为政府养老服务体系建设的相关经费预算及战略规划提供决策参考依据。
（三）研究方法
1.个案访谈法：本研究的访谈对象为养老机构及机构服务人员。调查中选取了4位机构负责人、5位机构护理人员进行访谈，对养老机构及机构养老的老年人发放问卷调查，从多层次、多角度了解长期照护服务的现状及成本的构成。
2.问卷调查法：本研究涉及公办养老机构、民办养老机构、公办民营养老机构。通过多方面多层次随机抽样，在江西省不同的行政区县随机抽取6个养老机构进行实地调研和问卷调查。总共发放机构养老老年人调查问卷500份，收回445份，有效问卷368份。
3.统计分析法：利用SPSS统计软件为工具，对收回的有效个人问卷调查表进行统计分析。
二、江西省老年人长期照护服务现状
江西省统计局公布数据显示，2013年，全省60岁及以上老年人口586.52万人，占总人口比重12.97%，比上年提高0.58个百分点，增幅为历年最高水平，人口老龄化增长速度持续上升。
江西目前已进入老龄化社会，而且高龄化、空巢化趋势不断加剧，失能、半失能老年人口数量逐年提升。预计到2053年，老年人口比例将达到29%。与发达国家相比，我国老龄化是在经济发展水平相对落后的情况下出现的，可以说是未富先老。因此，将来很长一段时间内，养老问题面临严峻的考验。
近五年来，江西新建和改建了1 500多所敬老院、福利院、老年公寓。到目前，全省共建设城乡社区居家养老（日间照料）服务中心1 400多个，今后还将继续扩大覆盖面。同时，积极鼓励发展民办养老机构，现在全省共有民办养老机构180家，共有床位1.6万多张。尽管如此，但目前的养老服务设施建设还是远远不能满足养老服务需求，特别是民办养老机构床位每千名老人只有2.8个，低于全国平均水平。为了满足更多老年人服务的需求，江西省制定了多项措施，完善福利性综合养老服务机构建设。一是加大市级养老服务机构建设，完善基础设施，增加床位供应，改进管理措施，提升服务能力[2]。二是积极建设好县区级福利机构，充分发挥其基层民政工作平台、社会养老服务功能。三是支持以公建民营、民营公助、政府补贴等多种方式发展社会养老事业[3]。四是大力鼓励和扶持社会力量兴办养老福利机构。
三、江西养老机构照护服务的供给现状及成本测算
对入住养老机构的老年人来说，长期照护的服务主体是养老机构及机构护理人员，随机抽取了江西省不同行政区域的6家养老机构作为样本进行个案访谈和机构照护成本调查问卷。这6家机构中有1家公办的、2家公建民营、3家民办养老机构。
（一）机构照护服务的供给现状
以样本为例，养老机构的基本情况与服务供给状况如表1。
从表1中可以看出，机构的入住率都很高，有的甚至床位不够，老人预定床位，根本排不下。机构基本上都配有一些简单的医疗康复设施，根据调查反映，目前对失能老人的机构长期照护服务大多为日常生活照护、简单康复性护理、临终关怀，也有的机构作些心理医疗，但比较少。
（二）养老机构长期照护服务成本测算
开办一个养老机构需要投入的成本基本上由两部分组成：初始投资成本和日常运营成本。
1.初始投资成本
（1）土地成本+建设成本（或场地租赁成本）见表2。
样本中A、C、D、F筹建初期投入成本主要包括场地租赁费、装修费和开办费等。
而样本B、E两机构均为自有场地，筹建初期主要投入成本包括开办费和装修费等，未将土地成本列入。
（2）硬件设施投入成本，主要包括医疗设施、办公设施、生活设施、康复设施等的构建与安装费用。见表3。
（3）护理人员状况及先期培训成本投入情况。先期人员培训成本：主要是护理人员（即护工）的培训费、差旅费、办证费等。可通过询价并依据有关政策调整得出或选择若干个养老机构的培训成本数据采用因素调整法得出。培训成本的调整因素较硬件设施投入成本调整因素要简单一些，主要是时间因素、政策因素等。
从抽样调查结果来看，养老机构医务人员以大专文化水平为主，护理人员以中学或中专学历为主。由此可见，养老机构服务供给主体的文化素质不高，虽然大部分机构会对护理人员进行培训，但培训的内容主要是一些基本的生活照料常识，几乎不需要投入培训成本。详见表4。
（4）其他成本，主要是指注册登记证照费、购建办公用品费用等开办费。抽样调研中这部分成本已经包含在筹建初期投入成本中。
（5）经过调查分析，可以得出样本的初始投资成本汇总如表5所示。
2.运营成本
（1）工作人员薪酬成本，是指养老机构管理人员、护工、后勤人员等的工资、奖金、津贴、补贴、五险一金、工会经费、职工教育费等支出。见表6。
（2）日常用品的消耗成本，是指机构运营所需的办公用品、照护过程耗用的经常性日用品以及其他低值易耗品成本、硬件设施日常维护成本等。见表7。
（3）硬件设施等折旧成本。这里的硬件设施既包括房屋、水塔、亭子等不动产，也包括医疗、办公、生活、康复等设施。其中不动产根据国家有关法规规定的年限按平均年限法计算折旧数量，如果机构是租赁不动产，则不动产折旧主要是装修费用的摊销，通常按平均年限法10年内摊销；其他固定资产按10年以直线法计算折旧成本。见表8。
（4）工作人员的继续教育培训成本。这部分成本包括护工、后勤、管理人员等培训成本，主要是护工的培训成本。
从表9中可以看出养老机构工作人员后期几乎不再投入任何培训成本。
（5）风险成本。因为入住的老人大部分高龄且失能，所以机构在照护过程中会遇到一些照护风险，比如，对生活失去信心，老人有轻生的想法；犯有慢性疾病的老人随时面临猝死的可能等。这些事件的发生无疑会给机构造成一定的成本付出，称之为风险成本。
在调查的过程中，笔者随机访谈了个别养老机构的负责人，他们表示每年都会碰到多起老人意外死亡，因为家属闹事、不讲道理而赔偿的事件。多则十多万元赔偿，少则几千元的赔偿，如此则无形中增加养老机构的经营成本。
（6）经过调查分析，得出抽样调查样本的年日常运营成本汇总如表10所示。
3.机构照护服务成本分析（见表11）
通过抽样调查，可以得出基本的床位与成本配比，从而推估出机构长期照护服务成本状况。
四、结论及建议
（一）结论
（1）地理位置、机构性质、规模、基础设施档次，场地是否自有，这些因素都会影响养老机构服务成本的投入。
（2）在江西筹建一个中高档的养老服务机构，需要的日常运营成本为1.5万元/年・床位左右；建立一个中档的养老服务机构，需要投入的日常运营成本为1万元/年・床位左右；建立一个中低档的养老服务机构，需要投入的日常运营成本为0.5万元/年・床位左右。
（3）在同一档次的养老服务机构，规模（床位数）与运营成本成反比例关系，即规模越大日常运营成本投入就越少。
（4）越晚成立的养老服务机构运营成本越高，因为取得土地成本相对要高些。
（5）规模小又处于城市中心的养老服务机构运营成本最高，因为不论是自有的土地、房屋，还是租赁经营，取得或租赁成本相对比郊区要高，护理人员工资成本也要高些。
（二）相关建议
通过个案访谈及调查数据显示，大部分养老服务机构认为在照护服务中面临最大的问题是资金困难、护理人员不足、缺乏政策支持、设备落后等，特别是民办养老服务机构普遍认为政府扶持的力度不够，兴办一个养老服务机构不但没钱赚还要自己倒贴钱，所以大部分民办养老服务机构设施简陋，护理人员文化程度低，只能进行简单的生活照料及最基本的医疗护理，服务档次较低。为了保障和发展老龄化事业，笔者建议采取以下措施，以解决长期照护服务机构资金短缺、运营成本负担重的现象。
1.拓宽长期照护服务机构的筹资渠道
资金是保障各项制度运行的经济基础，拓宽各种筹资渠道是解决养老服务机构资金短缺的有效举措。一方面，政府应对老龄化服务建立长期稳定的财政投入机制，将老龄化服务资金纳入公共财政预算项目内，保障财政对老龄化服务的投入与支出形成合理的比例[2]。另一方面，政府应加大力度宣扬“尊老、敬老、爱老”的传统美德，提升社会公众对老年群体的关心度，形成人人“爱老、尊老、孝老”的良好氛围，完善社会与个人的捐赠税收优惠制度，促进社会与个人对养老公益事业捐赠活动。鼓励企事业单位投资于老年人长期照护服务事业中，对投资单位在税收方面实施减免政策或给予无息贷款、贴息贷款等优惠政策，有利于广泛吸纳社会资本。
2.根据服务机构等级不同采取差异化的财税优惠政策
政府应该建立长期照护服务机构考核评估体系，定期对长期照护服务机构的基础设施、服务状况进行评估考核，从机构、老年人、寄养家庭不同角度考核机构的服务水平，多层次多角度地考核，最后根据考核的结果评定一等、二等、三等等不同级别，对参加评定的养老机构颁发等级证书，并且对于不同等级的养老机构采取不同的财税优惠政策，比如床位补贴、税收优惠、政府资助均按不同等级差异化对待，以鼓励服务机构之间竞争，使各养老服务机构朝好的方向发展。
3.增设老年护理商业性的风险保障机制，降低长期照护服务机构风险成本
国家应建立专门老年护理保险制度，针对养老服务机构设立长期照护风险保障条例，设立专门的养老机构经营风险险种，对养老服务机构在照护过程中发生的一些老年人突发事件，可得到国家、商业保险公司的部分风险保障，从而促进养老服务机构的长远发展，而且随着人口老龄化速度加快，老年护理商业性的保险具有很大的市场空间，开设老年护理相关的险种，不仅降低了养老机构的经营风险，而且为商业保险机构多个创收的途径。
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CRT治疗慢性充血性心力衰竭徐刚张春辉聂文宝(374)
生物可分解吻合环在消化道重建中的应用李智勇李仲宏(376)
《中医内病外治学》的继承与应用郝秋来(380)
信息窗
两种芬太尼鼻喷剂可明显缓解疼痛维芬(375)
会务通讯
2009国际华夏医药学学术大会邀请信(384)
在循证医学原则的指导下构筑心血管疾病的全面防綫胡大一(3)
补肾法延缓免疫衰老的研究沈自尹郑振(6)
合并使用ECMO和Drotrecoginalfa于重症病人的成功经验蔡宗博吴怡良余荣敏黄汉斌曹世明陈国勋翁国昌(9)
经颅超声溶栓治疗缺血性卒中的研究进展华夏医药 郎鸿志黄寿吾(14)
强度调控放射治疗合并同步化疗对下咽癌保存声带的贡献刘文山苏茂昌郭祥吉李辉(18)
颅内良性肿瘤之放射手术治疗黄全福涂献堂罗秀冠王高伦刘文山(23)
氟-18去氧葡萄糖正子断层造影于孤立肺结节的诊断效力——中山医学大学附设医院的经验李永康孙辰明田雨生(25)HttP://
中医药在癌症治疗中的不可替代性及其正确应用策略王守东(26)
东亚传统医学与西方医学之间的交融和冲突洪胜杓李炫知刘长林(28)
会务通讯
《华夏医药》2006年各期重点内容预告(5)
稿约(64)
2006国际华夏医药学学术大会邀请信(70)
参观考察活动简介(71)
2005国际华夏医药新技术新管理高峰论坛会议纪要(72)
撰稿要求(76)
信息窗
女性心脏病常被忽略马因(8)
卵巢癌前先腹痛乔文(17)
中青年患囊性白内障增多闻之(24)
基因检测方法早期筛查大肠癌维维(51)
知识窗
述“药谷”闻之(13)
错觉帮助大脑--镜子疗法治疗中风维维(22)
胆固醇过低可致脑溢血马因(73)
国际交流
从中西医学探讨内经、难经、中藏经之三焦实质王人澍林昭庚张贤哲苏奕彰陈光伟谢庆良陈明丰(33)
提高中医药治疗病毒感染的疗效必走现代化道路缪植坚(41)
华夏医药 一指刀手法治疗肱骨外上髁炎（网球肘）王啸平(42)
针灸预防偏头痛的有效性和耐受性——与美托洛尔比较的随机试验DieterMelchart(45)
论著
迈普新对老年糖尿病合并肺部感染患者T细胞亚群的影响王鸿博(46)
不同生化标记物在经皮冠状动脉介入后的对比分析王艳黄敏(48)
剖宫产423例手术指徵分析李怡(50)
学术论文
EBS在血管外科急症手术的应用宁肇基(52)
中西医结合治疗非穿通性外伤性前房出血118例张琼(54)
区域性白介素-2辅助免疫治疗对T3胸段食管癌的临床意义王志敏(55)
大承气汤在腹部手术中的应用罗建华苏爱梅(56)
浅谈胃脘痛的分型论治王章云(57)
高原地区急性肾衰12例救治体会渠敬峰杨雪林(58)
钢丝环形捆扎治疗髋骨骨折的临床分析李管生龙坚刚李莉(59)
腹腔镜辅助下结直肠肿瘤切除术邸旭李彩霞(60)
医院管理
谈抓好服务质量创建文明窗口的做法与成效温芳妹陈海涛关春保廖丽琼(62)
护理研究
腹腔镜肾囊肿去顶术的围手术期护理王立波张东航张颖田甜冯新华(65)
医药园地
国内药品检验行业信息化的现状与展望王萌(66)
临床经验
陈师运用乳核散结片辨治乳癖的经验刘晓聪黄从强(67)
病例报告
救治血栓性血小板减少性紫癜1例报道张丽红(69)
東菱克栓酶治療腦梗死36例體會华夏医药 李玉紅(16)
圖婷在預防化療引起胃腸道反應中的療效觀察與分析丁伶俐閻淑偉周曉秋(17)
YX-Ⅱ型牽引床治療腰椎間盤突出症500例王義學黄松王妮娜劉磊吉延文(18)
按壓牽板旋加火罐治療腰椎間盤突出症趙輝德黄惠亮林宣趙宏達(19)
滴蟲性及念珠菌性炎局部治療550例觀察魯明珍陳光蓮(20)
米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠臨床觀察張清秀謝成香(21)
中醫睡眠療法治療紅皮型銀屑病58例報告易愛茹閆凱夏冬青孫長柱(22)
急性創傷性液氣胸仰卧位胸部平片X綫分析徐茂盛黄向明楊文德林堆賢曾艷(23)
開博通與黄芪丹參注射液聯合用藥對糖尿病腎病治療的觀察降文蘭(25)
高血壓病防治前后的調查段燕霞(27)
医学教育
淺談醫學院校學生的人文素質教育楊連庚(29)
护理研究
手術室開展整體化護理的體會遲淑君(30)
食管癌切除術病人的護理張岩(31)
全髖關節置换術的手術配合遲淑君趙丹(33)
医院管理
华夏医药 預防醫院交叉感染的關鍵措施一凡(33)
讓醫保推動醫院管理王建國張東航(34)
篇9
空巢家庭的界定及成因分析
关于空巢家庭，多位学者曾进行过研究，比较主流的观点认为，空巢家庭是指无子女或虽有子女，但子女长大成人后离开老人另立门户，剩下老人独自居住。笔者认为，空巢家庭界定关键是看老人与子女居住的距离，不在同一居住地，客观上子女不能够经常与父母相聚，不能履行日常照护责任。
空巢家庭的成因是多方面的，主要原因包括：一是由于经济生活条件及住房条件的改善；二是观念变化，人们接受与老人分开住，为减少矛盾，互相提供自由生活空间；三是城镇化及就业观念的变化，离开父母地工作居住成为常态，家庭伦理观念发生巨大变化。
社会生态系统理论及其在空巢家庭养老问题上的应用价值
社会生态系统理论是用以考察人类行为与社会环境交互关系的理论，该理论把人类成长生存与其中的社会环境（如家庭、机构、团体、社区等）看作是一种社会性的生态系统，强调生态环境，注重人与环境间各系统的相互作用及其对人类行为的重大影响，是社会工作的重要基础理论之一。把空巢家庭的养老问题进行微观-中观-宏观的社会生态系统研究，具有现实意义和理论指导意义。
查尔斯・扎斯特罗在《理解人类行为与社会环境》中首先阐述了社会生态系统的层次性。他认为，人是在环境中与各种生态系统持续互动的主体。人在生存环境中，既受到各种不同社会系统的影响，也持续和具有活力地与其他系统相互作用。查尔斯・扎斯特罗把人的社会生态系统区分为三种基本类型：微观系统、中观系统、宏观系统。他指出，微观系统是指处在社会生态环境中的看似单个的个人。个人既是一种生物的社会系统类型，更是一种社会的、心理的社会系统类型；中观系统是指小规模的群体，包括家庭、职业群体或其他社会群体；宏观系统则是指比小规模群体更大一些的社会系统，包括文化、社区、机构和组织。
空巢家庭养老问题现状
经济保障城乡差距大。经济保障城乡差距大，成为影响空巢老人的首要因素。在城市，空巢家庭老人大多靠退休金生活，①经济上相对独立也是城市老人与子女分居的原因之一，但城市中也存在一部分收入低或因为疾病等原因无收入的空巢家庭老人或孤寡老人，他们得到政府有限的低保救助。农村空巢家庭经济支持主要靠自我劳作或子女支持，老人在自身无能力参与农活的时候，经济就会陷入困境，子女的经济支持是有限的。②
空巢老人家庭服务需求难以满足。何斯等人组织的调研结果显示，城市空巢家庭老人日常起居基本没有困难，但就医和采购生活用品需要别人帮助。③农村空巢老人的服务基本缺位，邻居和亲属给予不确定的精神性照顾，无钱看病和病后无人照顾成为农村空巢老人最困难的事情。④
空巢家庭老人精神慰藉欠缺。学者黄润龙、何斯等人的调查研究显示，空巢老人的精神生活质量呈下降趋势，或多或少存在精神孤独感和怀旧感，尤其是空巢家庭中单身或丧偶老人。研究空巢老人的精神状况，一般从空巢老人与子女的联系方式及频率、老人参与社会活动情况、老人自我孤独感三方面。此方面城乡空巢家庭老人存在差别。城市空巢老人由于通信、网络、交通便利，与子女联络方式多样化、频率较高，一般会参加社区老年活动，自我精神调节能力较强。农村空巢老人精神文化生活较单一，大多数老人聚集一起聊天、拉家常，孤寡老人的孤独感更加强烈。
构建空巢家庭养老社会支持网络系统
以社会生态系统理论为依据，空巢家庭养老问题是集空巢老年人、空巢家庭、社区、社会团体、政府或社会于一体，一个从微观到中观再到宏观的网络系统，空巢老人的养老问题需要整合系统中所有资源，形成整体功能。
空巢家庭养老问题宏观系统：正式政策支持。第一，政府是空巢家庭老人基本生存保障权益维护的主导责任承担者。国发[2011]28号文件《国务院关于印发中国老龄事业发展“十二五”规划》通知，提出老龄事业发展目标是“健全覆盖城乡居民的社会养老保障体系”，政府需要加快养老保险制度建设，实现全民覆盖，形成制度化的城乡困难老人的资金补贴制度，对农村计划生育家庭和特困空巢家庭资金扶持尽快制度化、预算化并进行物价联动调整机制；加快老年人权益保障的相关法律法规建设，弘扬尊老敬老的传统美德，将空巢家庭纳入养老保障制度体系框架之内。
第二，社会化养老服务公司提供市场化、专业化的养老服务。NGO组织参与包括空巢家庭老年服务事业，鼓励社会化养老服务公司提供市场化、专业化的养老服务。政府以购买服务的方式或以税收优惠予以政策扶持，鼓励社会力量和资金参与养老服务事业，养老服务公司作为新兴市场主体，参与社区养老服务，为本社区的空巢家庭老人提供居家上门服务，服务内容包括家政服务、常规健康检查（如测量血压等）、缓解心理压力以及解决老年人特殊的服务需求；建立社区养老服务中心，提供老人日托餐饮服务、老年文化娱乐活动、文化讲座、老年特长培训、老年表演社团等，让空巢家庭老人居住在家里，又可以方便老人参与社区活动；养老服务公司可以建立社区养老机构，政府以补贴床位或补贴居住老人等政策扶持，让空巢家庭老人中需要失能照顾者接受专业化的护理，由于机构设立在老人熟悉的环境中，可以随时回家或接受邻里亲属的照看，比较符合我国传统的养老方式，是较理想的解决空巢家庭失能老人和较高经济条件老人满足服务需求的方式。
空巢家庭养老问题中观系统：非正式政策支持。空巢家庭养老问题的中观系统包括家庭、亲属及邻里、社区医院、志愿者等。家庭是社会的基本细胞，是空巢家庭老人养老的主要支持力量，是我国传统的养老模式。家庭可以为老年人提供经济支持、日常生活起居照料、精神慰藉，对空巢家庭来说，配偶是提供养老照顾的主要依靠，有“少年夫妻老来伴”的俗语，配偶之间的精神支持对空巢老人身心健康尤其重要。徐亦文对西安市东关南街102位老人进行问卷调查，在老人生病时，由配偶提供照顾的占比达到46%；⑤子女对空巢老人的支持主要体现在经济方面，徐亦文的调查结果还显示，91.5%的空巢老人表示自己在生病和需要帮助时主要依靠子女。空巢老人的邻居在农村显得更加重要，但邻居和近亲属提供的主要是精神慰藉和情感支持。
微观系统：空巢老人的自我支持。空巢老人自我照料是发挥老年人主观能动性，鼓励老年人积极参与社会事务活动，提升老年人自身价值和生活幸福感。第一，老年人要树立正确的养老观。老年人要理解出现空巢现象是社会经济发展的必然，理解子女的艰辛，积极面对因为与子女分住产生的精神孤寂及情感危机。第二，空巢老人要积极参与社会活动。空巢老人要积极参与社会活动，要培养兴趣爱好，广交社会朋友，让自己的老年生活丰富多彩，参与有益于身心健康的娱乐活动，如果身体条件允许，继续发挥专业领域的余热，为社会提供力所能及的服务，实现自身价值。
【作者单位：河北师范大学公共管理学院】
【注释】
①赵芳，许芸：“城市空巢老人生活状况和社会支持体系分析”，《南京师范大学学报》，2003年第3期。
②黄润龙：“我国空巢老人家庭状态”，《人口与经济》，2005年第2期。
③何斯，王德文：“空巢老年人健康状况实证研究及政策建议―福州市社区空巢老年人健康状况调查”，《南方人口》，2006年第4期。
篇10
家庭养老，即由家庭成员为老年人提供经济保障和服务保障，已成为中国目前最主要的养老方式。根据《中国老年人供养体系》的调查，全国有98.1%的老年人依靠家庭提供生活照料和精神慰藉的服务。人们倾向于家庭养老，是有着深厚的文化基础和精神需求的。
从子女的角度讲，支撑家庭养老功能的是传统伦理，即“孝”的价值取向。尊敬老年人是古今社会祟尚的美德。我国作为儒家思想的发源地，更是以敬老、爱老、尊老为民族的优良传统，代代相传，久经不衰。从老年人的角度讲，“养儿防老”是中国自古以来的思想。享受“天伦之乐”，对每一个老年人来说，都是一种福分和期盼。由亲人提供生活照顾，不仅在身体健康方面，而且在精神关怀方面，都能够使老年人得到一种满足感和幸福感。这也是家庭养老从古维系至今的一个重要原因。
然而，随着人口结构的改变以及工业化、城市化进程的加快，传统的家庭养老方式正受到严重的冲击。
——当前我国人口老龄化形势严峻.老龄化速度直通世界之最。根据联合闰规定，在一个国家或地区，如果60岁及以上人口占总人口的比重10%，或者65岁及以上人口占总人口的7%，这一国家或地区就属于老年型国家或地区。据国家统计局最新数据显示，2000年我国60岁以上人口已经达到1.3亿人。有专家预测，今后几十年内，我国老年人口数量将以每年3%以上的速度递增，而80岁以上的高龄老年人则每年以5%的速度递增，参见下表。可见我国已经走上了高速人口老龄化的道路。随着人口老龄化的发展，老年人的日常生活照顾需求变得愈来愈迫切，这无疑给家庭养老带来了沉重的负担。
——工业化的进程也是冲击家庭养老的一个孟要原因。一方面，与工业化伴随而生的城市化与高速的社会流动使得子女与父母之间的地理上产生隔离，客观上造成家庭养老的障碍。如今出现的空巢家庭更好地说明了这一点。有数据表明，在我国最近10年来的空巢家庭一直在增长。1993年，我国空巢家庭在有老人的家庭中占16.7% ， 2003年上升到25.8% 。尤其值得注意的是，单身独居
老人在老年人口中的比例，由1999年的3.8%上升到2003年的11.00l0。另一方面，随着工业化进程，社会实质上已经进人了一个高风险的社会。理论上，化解风险的方式有两个条件:第一，个人或家庭有足够的抗拒各种社会风险的能力:第二，社会上有合理的制度安排。显然，从实际状况来看，并不是每个社会成员及家庭自身都具备强大的保障能力，因此，依靠社会力量来分散风险也就成了必然。
——随着计划生育政策的普遍实施以及人们观念的改变，家庭结构也在发生，孟大变化。20世纪80年代以来，我国执行了比较严格的计划生育政策，促使家庭结构逐步趋向小型化。以北京市为例，北京市家庭户平均规模，1982年为3.69人，1987年为3.59人，1990年为3.20人，1995年为3.15人，2000年为2.9人。很明显，这一组数据表明，传统型的几代同堂式家庭正在不断减少，由两代人组成的核心家庭则迅速增加，家庭规模正趋向小型化。
正如社会保险制度是工业化的产物一样，现代社会的发展也为养老方式的改革提供了一定的社会经济条件，新的养老保障方式成为了一种普遍诉求。
二、我国机构养老存在的主要问题
与家庭养老相对应的就是机构养老。即老年人在政府、社会或民间团体举办的养老机构中，如养老院、托老所等，得到应有的生活照顾、生活保障等。
一般说来，养老机构基于专业化、产业化的养老机制。机构养老能够为老年人提供充足的保障服务，在一定意义上缓解了人口老龄化给家庭养老带来的巨大压力，但并非是最佳的养老选择。
从老年人主观方面来看，更多的老年人还是不愿意选择在养老机构中度过余生。其主要原因是:
——个性缺失。老年人人住养老机构之后，其生活偏好与需要都会发生改变。老年福利的连续性理论认为，中年期的生活方式将会延续到老年期，即老年期的生活方式在很大程度上会受到中年期生活方式的影响。因此，个体社会老龄化的差异性要求机构养老应当个性化。然而，在养老机构，老年人的生活一般都是一个固定模式，如按照统一的时间起床、吃饭、就寝等。
——尊严缺失。机构养老，使老年人处于一个被管理和被服务的地位，需要服从工作人员的统一安排。在这一过程中，老年人会逐步感觉到独立性在减少，感觉到自身生活受到外界干涉。这些感觉，最终会综合形成老年人尊严缺失感。
——亲情缺失。代际之间，明显存在着观念的差异和不同的生活需求。对养老机构，子女相对来说是比较放心的，认为养老机构能够照顾好父母。工作上的繁忙，会减少闲暇时间;而工作压力的释放，也需要占用一些时间。综合起来，就会使子女探望老人的时间减少。另外，老年人生活在一个与亲情、天伦之乐相距遥远的陌生环境中，老朋友、老同事、老邻居来往也在减少。
从客观方面来看，养老机构也有很不尽人意的地方。一是服务问题，多数机构养老职能不尽完善，服务水准也难以达到老年人的基本要求。二是设施问题。多数养老机构不具备必要的医疗条件，而多数老年人也难以在少数有医疗条件的养老机构就医。除福利院和医院外，多数养老院没有正常的检验、治疗设备，甚至没有医护人员。老年人生了病，家属仍然需要请假带他们去医院治疗。三是费用问题，许多养老机构的建设资金是由街乡政府或民政部门无偿提供的。虽然无论什么人出资，对其收人都是免征税费的;但因建立养老院等养老机构的成本较高，有不少养老机构出现了经费紧张、周转困难，甚至人不敷出、长期负债的现象，投资多年也难以收回成本。
由此可见，机构养老也并非是我国目前养老方式的最佳选择。
三、英国社区照顾及其启示
目前，我国养老保障工作仍处于一个相对落后的阶段，而社区养老模式是一个比较新的模式，需要积极借鉴一些发达国家的成功经验，如英国。在借鉴国际经验的基础上，充分结合国情，建立起一套完整的社区养老体系，以应对我国在养老保障方面存在的严峻挑战。
社区照顾作为一种运动起源于20世纪50年代，是英国推行社会服务的一种重要方式。它是针对住院式照顾而提出的。住院式照顾是通过兴办大的福利院舍，集中供养没有依靠的老年人及有心理残障者的方法。它曾在英国盛行一时，后来发现这种服务方式实际上是把受助者同他原先生活的自然环境分离开来，并不能很好地满足受助人的需求，同时使政府背上沉重的经济包袱。后来，英国社会逐步接受了“社区照顾”概念，并制定了相应计划(1962年)和法案(1989年)，以在全国推行社区照顾，其主旨是动用社区资源对有需要的老年人进行服务。如今英国社区照顾已成为各方共识。英国对老年人服务已经由政府出资、集中供养向分散性社区照顾转变。同时，政府提供、运用社区资源帮助这些老年人。这些社区资源既是物质的，也是精神的，包括来自亲人、邻居及一般社区居民的行动料理和心理慰藉。其基本做法是: (1)资金照顾。将那些有病残及生活上难以自理的老年人安置在政府和机构建立的小型院舍中集中照顾。院舍建立于老年人原先生活于其中的较为熟悉的社区内，以使老年人能够较容易适应院舍生活，并得到社区内社会资源，特别是人际关系资源的支持。这类服务的财政基本上是由政府开支的。
(2)院舍服务。政府在社区内建立老年人服务中心，吸收生活上能够自理，但缺乏密切人际关系支持的老年人日间到拥有较齐备的文娱、体育等设施的服务中心参加活动。
(3)日间照顾。向行动困难及不能自理的老年人提供日间的生活服务，如送饭、送报等。英国重视老年人服务，并力图建立老年人社区支持照顾系统。这个系统分三个层次:对老年人提供日常服务的是照顾者，他们基本上是这些老年人的亲属;主要工作人员是对那些无依无靠的老年人负主要服务责任的人，他们可能是那些老年人的邻居，也可能是其他人员，主要工作人员由政府雇用;管理员(经理)是社区中对老年人服务活动指导、协调和督导的人员，对社区中的老年人服务负有较大责任。
通过对英国社区照顾理念的分析，可以给我国社区养老模式带来启示:
——资金筹集多元化。英国推行社区照顾虽然基本上还是由政府出资，但英国也注重发挥 社会力量，运用非正式资源和社区支持网络去解决只靠政府资助所不能解决的问题。我国也可以借鉴英国的经验，采取多形式、多渠道筹集解决养老机构的建设资金，并采取“公助民办”的形式开展经营活动。这也充分体现了口前正倡导的社会福利社会化所包含的社会福利民营化之意:社会福利的投资主体应更加多元化，应加大非政府组织、非营利组织以及一些企业与个人的参与力度。除此以外，在社区内也可以发挥社区居民的筹资力量。比如，社区养老中也可以对一些有条件的老年人收取一定比例的服务费用，或者提倡社区内居民自行捐款、奉献等。俗话说“众人拾柴火焰高”，我们要做的是不能紧紧盯住政府有限的拨款，而限制了社区养老的发展。
——服务层次多元化。英国的社区照顾是以社区资源为依托，将院舍机构同家庭相结合为老年人提供相应的服务保障与精神慰藉。从这一点来看，社区养老可以被理解为传统式家庭养老与机构化养老的有机结合，是将二者取长补短的好方法。
联系我国国情，对老年人可以本着从“老有所养、老有所乐、老有所学、老有所成”的原则构建社区服务体系:
(1)社区应尽可能提供基本的生活照顾。这一点体现了社区养老中的老有所养。日常的生活照顾主要包括为无人照顾的老年人提供日托、陪伴、家务、洗澡、理发等服务，以解决老年人的日用之需。
(2)社区应尽可能提供医疗保健服务。这一点体现了社区养老中的老有所医。老年人在生活当中面临的最大问题之一就是“看病”，尤其是对于那些孤寡、无人照顾的老年人，有时为了一些小病(不值得去医院，但又必须医治)不得不去医院，要赶很远的路，排很长的队，且成本很高。因此，在社区中建立适当的医疗站点是非常必要的。这些医疗站点可以给老年人提供日常的保健服务、护理服务、康复服务以及健康咨询等。
(3)社区应尽可能提供精神慰藉服务。这一点体现了社区养老中的老有所乐。现在很多机构化养老中的养老机构，比如敬老院、老年人福利院等在这方面做得很欠缺。老年人在那里根本得不到真正意义上的人文关怀，得不到在家中与子女、配偶在一起时的天伦之乐。社区养老与机构化养老最大的不同就是，养老机构设置于老年人熟悉的社区当中，如在社区中建设老年公寓，利用社区中的一切资源，为老年人提供更具家庭氛围的养老服务。因此，如何建立人性化的精神慰问服务是十分必要的。像上海市罗山会馆举办的老年康复室也是很好的例子。在老年康复室中，老年人组成手工兴趣小组、老年合唱团、老年书画摄影等兴趣小组，在这些小组中，老年人不仅可以丰富老年生活，更主要的是更新“夕阳无限好，只是近黄昏”的传统观念。而经过数年的实践探索，深圳市桃源居社区形成了特有的以“居家养老”为主、以“社区养老”为辅，“居家养老”和“社区养老”相结合的养老模式。桃源居社区拥有1100平方米老人社区会所.1443平方米颐康园，并正在筹建拥有百套老年人公寓，建立了社区老年保健与托护体系，实现“老有所养、老有所乐、老有所学、老有所成”的目标。
——服务管理专业化。英国的社区照顾受明确的社会工作哲学的指导，有明确的价值观，体现了社会工作者的职业化与专业化。这一点对我国建立一支高素质的社会工作者队伍具有十分重要的指导意义。人们经常会抱怨一些养老机构的服务很不到位，究其深层次的原因，很重要的一点就是那些养老机构缺乏合格的专业化服务人员。取而代之的很多都是下岗人员或是愿意廉价出卖劳动力的人员。从精神理念上看，按照马斯洛的需求层次理论分析，那些非专业化的服务人员自身很多都是温饱问题尚未解决的弱势群体，他们可能更多的是想通过服务他人而换取自身生活的保障，而并非用真正关爱他人、帮助他人的人文关怀精神提供服务。从技术上来看，纵使这些服务人员具备了社会工作者应具备的价值观，但由于从未或很少接受过专业化服务培训，他们也是很难帮助老年人真正地安度晚年的。
四、基本结论:构建社会化养老新模式
篇11
1.严峻的老龄化趋势对卫生资源耗费提出挑战
香港是目前世界上最长寿的地区之一，人均预期寿命已经超过80岁。香港政府统计处公布的1996年、2001年、2006年香港65岁以上老人总数分别为62.9万、74，7万、85.2万，从这组数据来看，每5年香港65岁以上的老人就增加10万多人。到2006年，65岁以上的老人已占总人口的12.4%。据预测，到2033年，香港65岁以上老人将达到223万，占总人口的26.8%。因此，如此严峻的老龄化趋势为香港老年人卫生服务带来了难题。
2.社会保障的缺陷使老年保健面临难题
在香港，老年人的保障问题是社会福利工作的一个重点问题，也是香港诸多社会问题中的一个较为突出的问题。香港享有退休保障的主要限于公务员和专业人士，近百万制造业、建筑业以及其它产业的职工，大部分退休后是不能保障享有退休金的。同时，香港老年人还缺乏一些如医疗保障等重要的社会保障计划。
3，卫生工作前移（重视预防）和下移（重在社区）是健康低投入高产出的必然选择
香港身处中外文化混合的位置，服务发展亦夹杂着新旧经济的体系。在香港，社区卫生服务机构分为公立和私营两个部分，社区预防保健服务主要由政府开办和补助的卫生机构提供，而私营诊所主要开展社区医疗服务。随着人口老年化进程，社会的卫生服务需求量愈来愈大，在社会保障系统尚不完善的情况下，香港转换医学模式，来保障老年人口的卫生服务需求，因为再富有的国家也支付不起日益昂贵的医疗费用，因此关口前移（重视预防）、重心下沉（重在社区）是政府的一种必然选择。
二、香港的老年人口社区卫生服务内容及成效
1.老年人口社区卫生服务的内容
（1）社区支持服务提供的社区卫生服务
社区支持服务依托社区为老年人提供医疗、护理、暂托、家居照顾等一系列服务和支持，这些支持由香港政府提供，包括中心服务和家居服务两大类，它们之间相互承接，成为保障老年人健康状况和生活质量的手段之一。
中心服务包括长者地区中心、长者邻舍中心、长者活动中心和长者日间护理中心提供的四类服务。其中，长者地区中心与长者邻舍中心为老年人提供了一系列的社区支持服务。而长者活动中心和长者日间护理中心则为保持老年人的健康提供了一定的卫生服务。
长者活动中心为老年人提供健康而有意义的社交活动，以促进老年人身体和心理的健康。中心鼓励老年人利用空余时间，不断的通过学习来发展自己，从而扩大自己的社交网络，提高自己的生活质量。这种社区、居家照顾和服务，不仅能为长者解决生活上的困难，让他们更有尊严、更自信地生活，更重要的是，上门为长者提供服务的不同人员，会让长者特别是独居长者增加与外界、与人接触和沟通的机会，减少他们的社会隔离感和孤独感，有助于他们走出家门，融入社会。
长者日间护理服务是介于家居照顾和院舍照顾之间的一种服务，主要的服务对象是那些日间家中无人照顾并且身体状况较为衰弱的老人。中心提供的服务包括个人照顾、护理、复康训练、健康教育、护老者支持、暂托服务、辅导及转介服务、社交及康乐活动、膳食及往返中心的接载服务等。老人在中心进行日常生活护理、复康活动以及社交活动。这一服务旨在通过提供以中心为本的日间照顾和支持服务，帮助身体机能中度或严重受损的体弱和痴呆症老年人维持最高程度的活动能力，发展他们的潜能并改善他们的生活质量，以协助他们在可能的情况下在社区内安享晚年。
家居服务只包括综合家居照顾服务和改善家居及社区照顾服务两类服务。
综合家居照顾服务因应服务对象的不同需要，为两种不同健康程度的老年人提供服务。体弱老年人主要是指受损程度为中度至严重及需要一系列护理服务的老年人，而普通老年人则是没有或轻度受损的老年人。针对体弱老年人的需要，服务队会采用多专业的模式，向他们提供护理、个人照顾、康复服务及社工服务等。服务队会考虑服务使用者的受损程度，为他们设计并提供一套有计划、完整的家居及社区支持服务。而对于需要较少服务的普通老年人，服务队将提供个人照顾、简单护理、家居清洁、护送服务、日间到户看顾、家居安全及健康评估服务、购物及送递服务、膳食及洗衣等服务。
（2）长者医疗服务
在香港，除住院服务外，卫生署及医院管理局还针对长者的特殊需要推出了基层医疗服务、长者健康服务和社区康复服务等系列服务。
基层医疗服务包括了基本保健和医疗以及老年专科医疗服务。
基本保健和医疗是基层医疗服务中很重要的一环，因为在大多数国家和地区，老人专科医生人数很少，大部分老人都由第一线的普通科与私家医生诊治照顾，他们需要具备实用的老人健康与疾病的认识，从而及早检查出病因，减少并发症和因延误治理而引发的伤残，并减低不必要的入院的长期护理。同时，医生也要加强与病者及其亲友的沟通，提供基本的健康教育，使病人康复能够事半功倍。特别值得一提的是，医生必须要让病人尽量保持活动能力，因为长期卧床会使病者失去自我照顾与行动自由的机会。
老年专科则是提供高一层次的医疗服务，病者经由急症室或任何医生转接。老人科医生以专业的知识去处理解决较为困难和复杂的诊治问题，并可在老人医学教学和研究上做出贡献。
长者健康服务由老年人健康中心提供，在香港的18个区，每一区都设立一个长者健康中心，凡年满65岁的人士，都在老年人健康中心登记成为会员。登记及缴纳年费（低收入者也可以减免费用）。老年人健康中心为会员提供身体检查、健康评估、辅导、治疗和健康教育的服务。
香港医院管理局推出社区康复专职医疗服务、社区康复护理服务、社区老人评估小组服务、社区老人精神科小组服务和老人日间医院等5项社区康复服务计划。
考虑到老年人生理、心理功能的特殊性与复杂性，香港老年社区服务除了常见的护理和医疗治疗项目外，还提供职业治疗、物理治疗、言语治疗及怀旧治疗等多种形式的康复护理服务，力求在各个环节促进老年人的功能恢复。
香港对安老服务实行统一评估机制，以国际认可的“长者健康及家居护理评估”工具为标准，通过评估员对老人身体状况、自理能力、行为及认知能力，情绪稳定状况、家庭状况等各方面进行一些评估，根据评估结果决定老人应接受何种类型的服务，确定老人对住宿照顾和社区照顾服务的护理需求，并实施了长期护理服务中央轮候册，集中处理为长者而设的受资助长期护理服务的申请和服务编配。
另外，老年人日间医院在为市民提供全面的住院、普通科门诊及专科门诊的同时，也为老年病患者提供日间综合性的诊断和治疗。病人无需留宿就可以得到适宜的康复活动、合适护理及心理照顾。从而使病者能够重投社会，同时在家庭也能正常生活。医院由专科医生、护士及经过特别培训的专职物理治疗师、职业治疗师等组成。为患者提供一站式全科医疗及专科康复评估服务。
2.老年人口社区卫生服务成效
（1）老年健康状况改善
人口老龄化造成的“银发社会”，对世界各国和地区都是一个巨大的挑战。但在香港，无论是在南丫岛榕树湾天后庙休憩处，还是香港耆康会怀熙荃湾长者地区中心，或者是北角城市花园小区内活动场地，都能够看到的香港长者都散发出积极乐观的气息，即使是行动不便、卧床的长者，也是安详而淡定的。
（2）卫生经费及资源节约
香港越来越多的人士认识到居家养老、社区照顾可以为政府节省部分社会福利经费，故这种理念普遍受到政府决策者和社会各界人士推崇和欢迎。从香港社会福利署了解到，2006-2007年度，香港政府在老人社区照顾上的投入为10.6亿港元.安老院舍的投入为20亿港元。利用这30.6亿港元，香港政府向各个社会服务机构购买了一年的服务，满足长者社区照顾服务和安老院舍需求。在各种福利服务中，政府采取了谨慎的、不过多的实际介入的方式，主要依赖于社会团体和志愿机构的力量。提供适当的老人医疗服务，实有政府、专业人员、民间多方面的共同努力与互相配合。政府（卫生署、医院事务署、社会福利署）可以妥善地安排资源，设立较完善的医疗卫生系统。
三、对内地的启示
香港的养老服务已走过50年历程，其水平可与世界许多经济发达国家媲美。香港与内地，虽然体制不同，但在对老年人的照顾服务上是相通的。对比香港地区，内地也存在类似的困难和窘境，甚而情况更加严峻。
1.我们面临相似的状况
（1）老龄化日趋严重
民政部最新统计显示，截至目前，全国老年人口有1，62亿，占总人口的12.79%，中国已经跑步进入了老龄化社会。在人口逐渐老去之后，中国经济增长倚靠的劳动力优势将消失，现收现付的养老保障体制也面临更大挑战。上世纪五六十年代是中国人口生育的高峰期，从2010年开始这些人将开始进入退休年龄，中国的人口老龄化趋势将进一步提速。民政部表示，中国60岁以上的老年人口将以800万人至900万人的年均速度递增，预计到2020年，中国老年人口占总人口比重将达到17%，剧2050年进入重度老龄化阶段，老年人口占比将达到30%以上，这意味着每3-4个中国人中就有1个老年人。
（2）卫生资源更加紧缺
相比香港地区，内地的卫生资源更加紧缺。我国投入的卫生经费总量虽逐年上升，但卫生经费占国民生产总值的比例低，占政府卫生支出的比例也很低。根据2003年联合国《人类发展报告》显示，中国卫生费用占GDP的比重为5.52%-6%，在175个国家和地区中位居第81位。国家卫生部的统计数据显示，从2003年到2005年，我国卫生总费用占GDP的比重由6.56%下降到了4.73%。从卫生总费用的构成来看，1980年，政府、社会、个人卫生支出的比例分别是36.2%、42.6%、21.2%；而到了2005年，三者的比例变成了17.9%、29.9%、52.2%。很明显，在卫生总费用中，政府和社会卫生支出所占比重呈下降趋势。
（3）经济支撑更加困难
我国由于劳动年龄人口出大于进，劳动力不足，影响劳动生产率的提高，因此供养系数上升，劳动力成本提高，退休金、养老保险、医疗保险支出加大。据专家预测，这部分支出1997年为2068.3亿元，2030年将达73219.5亿元，2050年将达182195，2亿元。同时，老年人问题中最重要和最迫切的就是健康问题。2002年统筹基金支付总额中，退休人员人均医疗费用是在职职工的4.9倍；退休人员平均住院率为3.86%，比在职职工1.05%高出2.81个百分点。2003年统筹基金支付总额中，退休人员人均医疗费用是在职职工的5.2倍；退休人员平均住院率为4.60%，比在职职工1.28%高出3.32个百分点。可以看出，退休人员的各项发生额均高于在职职工并且呈持续增长趋势。
（4）相同的文化背景
大陆与香港地区有着相同的文化背景，传统理论观点，学术思想和道德观念等是一致的。如：中国老人好热闹、怕孤独的心理以及难以接受儿女将他们送入养老中心等想法。与发达国家相比，我国国情和社区建设有自身的特点，这些特点决定了我国社区照顾养老必须体现中国化，即在供养方式上坚持以居家为基础，以社区为依托，以社会福利机构为补充的养老模式。从历史发展和中西比较两个角度进行文化伦理分析，部分养老职能虽然已从家庭组织中分离出来，但家庭作为养老职能的最主要承担者的作用并未降低，在某些方面还有所加强。家庭养老有着很高的财政贡献度、传统伦理支持度和社会和谐贡献度。基于以上原因，要提高内地老年人口社区卫生服务，就应当向香港进行适当的借鉴学习。
2.对借鉴香港经验的几点建议
（1）充分利用社区力量健全社区卫生服务
香港利用社会支持系统为老年人提供了一系列的社区卫生服务，而这些服务却并不是全部依靠卫生工作者完成的。如家居服务中的综合家居照顾服务队和改善家居及社区照顾服务队中，很多成员都是社区的志愿者，他们可以利用自己的闲暇时间，通过一定的培训，就可以很好为社区老年人提供护理、个人照顾、护送服务等对卫生、医疗专业要求不是那么高的服务。这样的人员的加入，为社区卫生服务提供了充足的人力资源，降低了卫生服务机构的压力，保证社区老年人的卫生服务需求可以得到满足。
（2）设立多样化的服务内容，满足不同卫生服务需求的老年人
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随着现代整体护理模式“以病人为中心”的普及和深化，随着社会物质文化水平的提高，随着医疗市场日益激烈的竞争，社会对医疗机构的信任危机日益显著，我们只有改变原有老的护理模式，才能优化护患关系，减少及避免护理纠纷_1。病人满意度是评价医院医疗服务态度、服务质量和效果的一项反馈性指标。它可以从另一侧面反映护理工作的实际情况。许多关于病人对护理工作满意度的调查工作表明，确实存在大量病人对眼科护理工作满意度较低的现象。因此，如何通过一系列的护理策略，提升眼科患者对我们眼科护理工作的满意度，是近年来护理专业领域在讨论和努力的方向，本文在通过对抽样病例经验分析的基础上，对眼科住院病人对临床护理工作满意度低的原因进行微观分析，并提出一系列提高护理工作满意度的策略。
【病例】选取2008年7—1O月我们院眼科住院的患者100例。病人年龄为16—75岁，平均47．8岁；男44例，女56例；收入：1000元／月18例；职业：干部36例，工人15例，农民32例，自由职业者17例；文化程度：小学15例，初中3O例，高中或中专25例，大专2O例，本科或以上1O例；费用支付方式：医保28例，公费14例，自费58例。采取深入访谈和电话回访的方式，获取患者的真实感受和体验。
2引发病人对护理工作满意度低的原因分析
2．1护士对病人的健康教育和心理指导不足：众所周知，病人往往希望了解药物的作用与不良反应以及手术的有关情况，希望护士能解除其担心治疗效果和害怕眼睛失明的恐惧感。正如王文兰等所报道]，眼科患者入院时侧重对疾病知识、治疗、效果及主管医生治疗水平的了解，而术前则侧重于满足情感需求。但由于眼睛局部解剖结构抽象，致使病人对疾病知识难以理解。在不了解相关知识的情况下，病人担心手术后眼睛失明甚至丧失眼球，心理压力很大，因而对健康教育和心理指导的需求更高，这可能为成为健康教育及心理护理满意度不高的原因之一。另外，护士往往把大量的时间与精力投入常规的治疗与基础护理，而忽略了病人的心理护理和健康指导，加之由于护士本身对角色和护理功能定位普遍存在偏差_6j，护理教育中对护士的沟通能力的培养、心理知识的教育不足，致使护士缺乏健康教育与心理护理的能力，造成健康教育不足。
2．2临床护士主动服务意识不强，主动深入病房接触病人不够：一般来说，眼科病人以老年人居多，且多数有视力下降甚至失明，有的术后需包扎双眼，自我照顾能力下降，进食、穿衣、入厕等日常生活都需要别人帮助，此时病人对护士的主动服务需求显得尤为突出。而且可能由于护士只能做到病人要我做什么，而不能做到我应为病人做什么。另外，如果忽视患儿的特点也会使患儿产生相应的应激反应。另一方面，病人眼睛局部有病，但绝大部分病人全身状况良好，致使护理人员思想上麻痹，警惕性不高，放松了对病房的主动巡视。护理人员对治疗护理方面可监督检查的“硬指标”如注射、点眼等比较重视，因为不能完成就能被发现而受批评，严重的会引起医疗事故，而对巡视观察无法监测的非硬性项目则不重视，尤其是晚间无人监督时，不能按分级护理的要求认真及时地巡视病房，主动解决问题。
2．3没有考虑到病人的收入、学历情况对其满意度的影响：刘伟等研究指出具有较高的经济收入和文化水平的人需要更多的尊重，更重视服务态度，提示病人对护理工作满意度的评价不仅取决于护理服务的质量，同时病人的经济状况、文化也影响其对满意度的评价”。因而在临床护理实践中，既要注重护理质量的全方位提高，又要针对特殊人群制定特殊的政策，以满足不同人群的健康需求，提高护理服务的满意度。一般地，病人收入、文化程度越高，其对医疗护理的期望值越高，病人所期望的护理服务质量不仅仅是服务态度好、技术操作好，而且对病房环境、生活服务、心理服务、健康指导等有更高的要求，因此收入与文化程度高的患者对护理工作的满意度不高。而收入与受教育程度低的患者，其主要重视医疗护理结果，对环境、生活服务及心理护理的要求相对低，因而其对护理工作的满意度相对较高。
3提高眼科护理工作满意度的若干策略
现代“以病人为中心”整体护理模式要求要在有限的时间内与患者进行及时有效的交流沟通，并对患者要进行适当的心理护理，让患者感受到手术室护士的热情与亲切，让尽快地消除焦虑、恐惧、紧张的心理。
3．1与病人进行及时有效的沟通：沟通能力从来没有象现在这样成为个人成功的必要条件!一个人成功的因素75%靠沟通，25%靠天才和能力。建立良好的管理沟通意识，逐渐养成在任何沟通场合下都能够有意识地运用管理沟通的理论和技巧进行有效沟通的习惯，达到事半功倍的效果，对于在护士与病人不断互动的眼科护理工作显得尤为重要。随着整体护理工作的不断深入开展，人们越来越意识到心理护理工作的重要性，要做好这项工作，护患之间的有效沟通是必不可少的环节，作为护士应充分认识到沟通交流的重要性，并将沟通交流落实到工作的一言一行中。
但在临床上为什么有的护患关系和谐而有的却总是发生冲突呢?这就有一个沟通的技巧问题。沟通可大致分语言沟通和非语言性沟通。在语言沟通护士要首先注意在语言表情及动作上表现出对患者的友善和同情，态度诚恳而温和；其次，要注意在谈话方式和谈话的内容。在非语言性沟通过程中，要语调舒缓而温和，使患者感到亲切和信任；同时，在与病人交谈时，眼神可以显示出一个人的特征，可以表达和传递情感。有人说：“微笑是最美好的语言”这话颇有道理。
总之，护理工作始终与沟通相伴随，沟通能建立相互理解、信任、支持的护患关系，特别是对那些病情较重，病程较长的病人更应该体现出同情、体贴和尊重，使我们的心理护理工作能够做到病人的“心坎”上，能够运用我们的沟通技巧更加有效的提高医疗水平和服务质量。
3．2对眼科病人进行心理护理：温和友善的态度，热情亲切的语言，真诚备至的关怀，恰如其分的解释宣传指导等，会使病人尽快熟悉适应环境，感到欣慰，得到启迪，受到鼓舞，起到其他任何治疗措施包括药物和手术等所起不到的和不能取代的心理治疗作用。因为良好的心理过程，有利于机体调动自身的全部抗病防御系统功能，稳定和改善内环境，提高机体对外环境的适应能力。
为此，护人员应该根据患者的性格、职业、文化程度等，恰当地向患者解释病情及手术的必要性和术后情况，同时，让患者充分了解医院的概况，增强其战胜疾病的信心及对医生的信任。有条件的医院可让患者观看以往手术过程的录像，增加对手术成功的信心和安全感。具体地：
a．满足病人的自尊心。当病人踏人科室时，护士应立即主动热情地上前迎接病人。表现出主人的亲切和友善，使病人有宾至如归的感觉。
b．消除紧张不安的心理。以热情诚恳的态度，亲切柔和的语言来接待病人，使其尽快熟悉医院环境，消除陌生感，产生安全感，增强对医护人员的信任。
c．消除病人对疾病所产生的恐惧。病人人院后，护士应及时完成各项检查，详细询问病史，了解病人的心理状态。向病人耐心、细致地讲解有关疾病的发生、发展及入科后的治疗护理等。尽量使用通俗易懂的语言来回答病人所提出的有关疾病的问题，并给予鼓励，指导病人在治疗期间应注意的有关注意事项，以减轻病人对疾病的焦虑，使病人增强战胜疾病的信心，使病人处于良好的治疗状态，达到医患协同治疗的目的。
d．避免和缓解焦虑悲观心理。病人手术后急于知道手术效果，必然产生焦虑心理，甚至会出现悲观绝望的心理，从而引起神经内分泌紊乱，不利于术后机体康复。因此，在心理护理中，应根据病人的心态，分析其心理活动规律，使心理冲突得到解脱，由悲观转为乐观，由失望转为充满希望，从而增强与疾病作斗争的信心和毅力，把焦虑的心理转移到积极配合治疗与护理中去。
综上所述，眼科病人特别需要高水平的心理护理。因此，应该通过努力加强心理护理工作，来不断改进和提高眼科护理工作质量。
3．3运用马斯洛的需要层次理论与赫茨伯格的双因素理论：马斯洛的需要层次论告诉我们，人的需要分为五个层次：生理需要、安全需要、归属与感情的需要、尊重需要和自我实现的需要。这也说明不同年龄、职业、工作和收入状况的人的需求是不同的，因此，应该针对不同情况分别护理。例如，在满足患儿及家属的要求时，由于患儿来到陌生环境，主要表现是惧怕陌生人、陌生环境以及日常生活习惯的改变等。因此，可以给患儿安排了单间温馨病房，室内挂放卡通图片，允许摆放患儿喜爱的玩具、图书、鲜花，但要保持整洁。配置电视、录音机，低声播放音乐，使病房里的气氛轻松、活波、充满童趣，降低患儿的应激反应，他们的满意度就高。如从边远山区来的病人，家中条件非常艰苦，医院的环境、饮食可能优于家里的生活环境，如果视力恢复良好，他们的满意度就高；而一个教授住院了，由于其平时生活优越，对医院的环境自然要求高，而且其对疾病的病因、治疗方法、滴眼液的作用与不良反应、眼病与全身病的关系等知识都急于了解，如果护理人员不能对其进行这些相关知识的健康教育，病人满意度就会相应下降。
赫茨伯格的双因素论告诉我们，影响人们行为的因素有两类：一类是保健因素；如果缺乏，人们对环境将产生不满意。另一类是激励因素，这类因素却能提高人们的满意度。因此，在眼科护理工作中，我们不但要注重健全保健因素，更要注重采用激励因素。在保证患者基本要求的前提下，尽力提高服务水平和服务质量，提高病人对护理的满意度。
3．4体现人文关怀精神：为了更好地适应市场经济体制的发展，积极应对“人世”后医疗市场形成大市场、大竞争的格局，更好地服务经济建设，保障人民身体健康；面对随着人类社会的进步，医学科学的发展，病人的诊疗要求也会发生相应的变化，为了满足病人需要，提高病人的满意率，在护理病人的过程中，人文关怀始终贯穿其中。
a．更新观念、学习和掌握人性化服务理念。将以疾病为中心的护理转变为以患者为中心的整体护理。把方便护士转变为方便患者是护士工作的宗旨，一切从患者的利益出发，让患者收益，不断提高护理服务的质量。要把病人当亲人。处处尊敬患者，服务细致周到。
b．转变护理工作模式。责任护士在病人人院时，热情接待，介绍人院须知，做好导诊导检服务，合理安排护理时段。尊重病人的知情权，实行事先告知制度。检查前后，手术前后，护理工作做到有解释、有指导、有效果。
C．实施人情化管理，使病人有“病房是一个舒适的家”的感觉。在抓管理过程中，护理人员把情与管有机地结合起来，在同情心爱心的驱使下，恰到好处地进行管理，让病人在住院期间感到病区是个家，这里有温暖、有爱心、有同情、有支持、有理解、从而有治愈的信心。
篇13
养老保障是城乡居民都应该享受的一种基本公共产品。长期以来，我国公共产品的供给一直实行城乡分割的“双轨”制，占全国总人口60%以上的农村居民被排除在社会保障体系之外。随着经济社会的发展，城乡统筹发展成为必然趋势。要使统筹城乡经济社会发展的战略决策落到实处，当前和今后一个时期的重点和着力点是增加对农村公共产品的供给，政府有责任也有能力构建制度化、可持续的农村养老保障体系，以应对农村人口老龄化风险，促进社会主义新农村建设。同时，我国将在2010年迎来人口老龄化的高峰，在此之前正是人口负担相对较轻的“黄金时期”，也是建立农村养老保障体系不容错过的有利时机。要构建适应市场经济发展要求的农村养老保障，必须在指导思想上按照现代社会保障的科学理念，恰当地处理好家庭养老与社会养老、土地保障与基金保障、划类保障与普遍保障三大关系。
2文献回顾
目前，在农村养老的模式选择方面理论界仍然存在激烈的争论，争论的焦点在于农村未来应当以家庭养老方式为主还是以社会养老为主。家庭养老派认为，由于农村老人数量极大，农民本身又有土地使用权，因此从主体来说，农村养老应以家庭为主，社会为辅，提倡老人自养，树立自我养老意识;而社会养老派则认为，社会养老保险是我国农村养老模式发展的必然趋势，也是未来社会化养老保障的核心和基础。随着核心家庭增多、土地的收人和保障功能被不断削弱、农村劳动力的转移和农村集体经济组织的功能日益弱化，传统的家庭养老功能日益削弱，农村家庭养老面临未曾遇到过的挑战。尽管目前还存在种种不如意的地方，但从人口老龄化不断加深的角度看，农村养老方式的转型将成为一种必然趋势。
2.1国际上养老保障的主要模式
根据养老保障提供主体来划分，存在正规养老保障和非正规养老保障两种保障方式。非正规养老是指由家庭成员(包括老年人自身、配偶、子女或其他亲属、朋友等)为老年人提供经济供养或照料服务，非正规养老以家庭保障为主要特征，强调发挥家庭在养老中的作用，所以又称为家庭养老。正规养老是指由政府机构或非政府机构为主体，向老年人提供经济支持或照料服务，正规养老以社会保障为主要特征，强调发挥政府和社会资源在养老中的作用，又称为社会养老。在老龄化社会中，采取何种养老保障模式是一项重要的战略选择，对老年人的经济支持和生活照料，也存在多种不同的保障方式。
2.1.1经济支持是老年人养老保障的基础目前世界各国实行的养老保障计划中，一般有以下几种方案。一是普遍保障的社会保障制度。这种保障模式很好地解决了保障覆盖面的问题，也基本解决了老年人的贫困问题，但在人口老龄化背景下，会造成政府财政负担过重，对于大多数发展中国家而言并不是一种可行的养老保障方式。二是缴费型社会保障制度。通过缴费制度筹集养老金，保障金的给付水平与缴费水平相关联。其中主要包括两种形式:现收现付制和储蓄积累的基金制。不同形式的保障制度面临不同类型的风险。现收现付制主要面临人口老龄化、失业率上升和政治压力;基金制能够很好地化解人口年龄结构变动的影响，但在长期通货膨胀和金融市场不完善环境下，能否有效运行却值得怀疑。因此，许多国家出于分散风险的考虑，试图建立一种多支柱体系，实现养老金来源的多元化。三是社会救助。社会救助是国家帮助最贫困群体的一种方式，老年人往往是社会救助的主要对象，但确定社会救助标准是决策者常常面临的难题。一方面能够帮助救助对象摆脱贫困状态，另一方面要避免影响人们养老保险缴费的积极性。四是家庭保障。在绝大多数国家，不论是否建立了社会养老保障制度，多数人仍然会在不同程度上承担抚养家庭中老年人的责任。在亚洲的许多国家和地区，赡养老人是子女的法律义务，政府也采取了税收、补贴等政策，鼓励家庭继续发挥养老作用。
2. 1. 2照料是指帮助老人完成日常生活活动的各种援助和协助照料不但要帮助老年人完成日常生活活动，而且要满足老年人的社会和情感需要。如moroney认为:“照料是照料者和被照料者之间的一种特殊关系，包含情感、态度、知识和技巧，在这种关系中，被照料者受到照料者的尊敬和帮助，以提升他们的福社和促进他们的发展。”家庭照料、机构服务和社区服务是三种基本的照料形式。从居住方式来看，居家养老和机构养老是老年人两种基本的生活方式，而从服务提供者的角度来看，老年人的生活照料体系包括非正式照料系统和正式照料系统。
2. 2中国农村老年保障历史和现状
资料分析表明，历史上中国养老保障主要以家庭养老为主。1949年以后，中国养老保障制度呈现鲜明的城乡二元性。农村养老保障经历了20世纪50年代初的家庭保障，人民公社时期的集体保障,80年代至今的以家庭保障为主、保障多元化三个时期。
从经济支持的角度讲，目前我国农村老年人的经济来源呈现多元化趋势，主要包括家庭供养、农村社会养老保险、农村居民退休养老制度、商业养老保险和其他养老基金、五保供养、土地承包经营等收人。其主要特征表现为:家庭供养为主，但家庭养老功能趋于弱化;社会保障覆盖率低，地区差异大。从农村老年生活照料体系现状看，中国农村老年人的生活照料主要有以下几种形式:家庭照料、社区照料、服务机构照料等。从整体上讲，中国农村老年养老服务基本上处于自发、自助状态。家庭照料为主，但缺乏对照料人的支持。2000年中国农村60岁及以上老人中约67%与子女或孙子女共同生活，与配偶一起居住的占25.3%，单独生活的占7. 6%，只有不到1%的老年人生活在敬老院等养老机构中。
2. 3各种因素对农村人口养老模式选择的影响
通过对二次调查数据的分析我们可以发现，性别、年龄、家庭年人均收人、社区经济条件、社区人际互助及尊敬老人观念等7个变量对农村人口养老模式选择呈现非常显著或比较显著的影响。
2. 3. 1性别和年龄对养老风险的影响比较显著从性别看，女性更担心养老问题，在担心养老问题上，男性和女性的比例是7: 10。从年龄看，年轻人更担心养老问题，年龄越小越是担心养老问题。这与农村中女性经济条件处于劣势、计划生育政策、家庭规模减小及养老方式变迁的背景不无关系。
2.3.2文化程度、家庭人均收入和社区经济状况3个变量对养老观念的影响也非常显著文化程度越高的农民越倾向于认为养老只能靠自己;家庭人均收人水平越高、社区经济条件越好的农民越担心自己的养老风险;社区人际互助关系越差，社区内农民对自己的养老越表示担心。按滕尼斯的社区理论，经济发达地区较多地具有现代社区性，不如传统社区那样拥有良好的人际互助关系。文化程度越低、家庭收人越低和人均土地面积越多的农民越指望亲戚能提供养老支持;健康状况越差、家庭人口越少、尊敬老人观念越强的农民越期望社区提供养老保障。而通过养老保险来解决自己的养老问题似乎只是富裕农民与传统观念较少农民的期望:农民的家庭收人水平越高、“养儿防老”和尊敬老人观念越弱、对老年人基本权益保障期望值越高的农民越期望通过养老保险来解决养老问题。男性比女性、年轻的比年老的对政府提供老年救助更抱乐观态度，文化程度越高越不期望通过政府救助来解决养老问题，越是相信老年人基本权益有法律保障的农民越相信政府会为老年生活提供救助。
陈彩霞认为，在集体经济被削弱、集体组织涣散的农村地区，集体供养制度难以保证被供养老年人的生活质量。社会养老保障虽是今后发展的方向，但对今后一二十年内要进人老年期的老人发挥不了太大作用。王义才认为，目前我国农村老人的主要生活来源是家庭赡养和土地收人，在农村经济体制改革，农业经济结构调整，实行计划生育后，这两种养老保障方式在保障能力和保障可靠性上都发生了变化，其中，家庭养老功能弱化，土地养老风险较大。必须从我国农村实际出发，寻求新的养老办法。王梅等认为，中国农村家庭养老保持了相对完整的传统格局，自我供养和子女供养是两种主要形式，但经济供养水平很低。
3中国农村养老保障体系的制度设计
在中国农村建立养老保障体系，已经具备了一定的经济社会基础。同时，无论是经济支持还是生活照料，都呈现出资源供给的多元化趋势，只是由于缺乏系统化的、制度化的养老保障体系，各种资源没有得到有效地整合和利用。社会养老保障体系是对养老资源的制度化和公共产品化，在对我国农村养老保障体系的设计上，政府的责任是建立适合经济发展水平的制度框架，并提出相应的实施政策，保障社会化是制度设计的基本取向，保障主体多元化是重要手段，建立全国统一的体系是最终目标。
3.1农村养老保障体系的基本框架
经济供养和生活照料是老年人的两项基本生活需求，经济支持体系是基础和前提，养老服务体系最直接的作用是提高老年人的生活质量，因此农村养老保障体系包括经济支持体系和养老服务体系两个相对独立又相互支持的子系统。
3.1.1多层次经济支持体系多层次的农村养老经济支持体系的主要内容包括:第一层次，社会养老保险。养老金将成为未来绝大多数农村老年人经济收人的主要来源，储蓄积累养老保险是适合当前中国农村的保障模式。第二层次，土地经营收人。土地是广大农村居民另一个相对稳定的收人来源，土地经营收人也是农村居民进行养老储蓄的主要来源。第三层次，家庭资助。在社会保障体系中，家庭仍是养老资源的主要提供者，但家庭中老年经济供养的代际交换形式将发生根本性转变，即由子女直接向老年人提供赡养费，转变为个人储蓄积累缴费。此时，家庭资助将以两种形式出现:一是当老年人达到当地基本生活标准时，子女和亲友的资助可以建立在自愿基础上:二是当老年人不能达到基本生活标准时，可以考虑由子女或其他赡养人承担强制性赡养义务。第四层次，其他收人来源。鼓励其他各种形式的养老投人，如个人储蓄、商业保险、各种形式的养老基金以及社会捐助等。第五层次，社会救助。主要形式是农村最低生活保障制度。
3.1.2多支柱养老服务体系按照我们的设想，未来中国农村养老服务体系将是涵盖家庭养老、社区服务和机构养老的多支柱体系。
家庭照料是老年服务的主体。居家养老仍将是中国今后最主要的养老方式，从我国的实际情况看，它符合多数老年人及家庭成员的意愿，便于家庭成员为老年人提供生活照料，可以保持老年人生活的相对独立性，养老成本相对较低。因此，在养老模式的选择中，应首先考虑保持家庭养老的主体地位。
社区服务是家庭照料的重要支持和补充。与机构养老相比，社区服务成本相对较低，服务方式可以更为多样化和个性化。社区服务有两个重要职能:一是为居家老人提供照料服务;二是为家庭照料人提供支持服务，维系和增强家庭照料功能。
满足特定需求是机构养老的发展方向。在养老资源有限的情况下，养老机构的目标应该针对有特殊需求的老年人群，如农村“三无”人员，失去生活自理能力、需要长期照料的老人，在养老需求分析的基础上，确定机构养老发展的规模和目标，将有限的公共资源投人到最需要的地方。
4农村养老保障体系发展路径
4.1农村养老经济支持体系的发展思路
4.1.1启动强制储蓄积累型的农村社会养老保险
完全自愿的原则不利于社会福利的增长。个体在经济决策中往往存在一定的风险认知盲点，国际经验也表明，农村居民特别是低收人者很少愿意定期缴纳保费，1999年中国农村养老保险出现的大量退保现象也支持这一判断。面对日益临近的人口老龄化高峰以及潜在的养老保障风险，我们建议尽快推行强制性农村养老保险。对这一方案的可行性主要基于以下几个方面:国力的增强，政府有能力承担养老保障体系的改革成本;农民收人增加，初步具备了养老保险缴费能力;2010年前的一段时期，中国人口负担相对较轻，改革成本较低。强制性储蓄积累可以根据各地经济发展水平，分阶段推行。国际上一些国家的做法为我们提供了宝贵的经验。
4.1.2确定个人、集体和政府相结合的缴费方式缴费方式采取个人交纳、集体补助和国家扶持相结合的方式，同时增加政府对低收人群体进行补助。以个人缴费为主。保费可以以税收的形式征缴。针对大多数农村居民生产的周期性和收人不固定的特征，为农村居民提供按月、按季度、或按年度等多种灵活的缴费方式，被证明是切实可行的方案。集体可根据其经济状况予以适当补助。政府在提供政策支持的同时，承担对低收人人口的缴费补贴。贫困人口的缴费差额由省级财政和中央财政共同支付，并由中央政府与省级政府根据补助人口的规模、收人水平等因素，协商分担比例。
4.1.3实行养老保险基金省级统一管理目前农村养老保险实行县级统一管理，存在基金规模小、增值渠道不畅、管理机构众多、监管成本过大等问题，不仅会带来更多的市场风险，还会使各县的保障水平逐步拉大距离，不利于农保基金的宏观平衡。因此，农保基金的管理必须适度集中，以省级为单位统一管理，同时设立专门的基金管理机构，将基金的投资运营与一般经办业务分开，实现基金的保值增值。
4.1.4以年龄为基准确定养老保险计划的目标人群，合理确定养老保险缴费水平在全国范围内统一缴费和领取年龄，缴费年龄调整到18岁以上的未在学人口;领取养老金的下限男女都定为60岁，不宜降低女性的领取年龄。当前未缴费老年人口的养老问题，应与基金分开，设立专门的养老计划，避免空账问题的产生。
根据各县级单位的家庭人均收人的一定比例，设定一个固定的缴费基数。为适应农村居民不同的承受能力和保障水平，对于低收人贫困人口，一种方案是以其家庭当年实际收人为缴费基数，实际缴费与应缴费之间的差额部分由政府财政补足;另一种方案是完全由政府代为缴纳。
4. 1. 5建立农村最低生活保障制度除继续对现有的五保户和符合优抚条件的老人提供救助外，还应当对生活在贫困家庭的老人提供生活救助。最低生活保障是社会保障体系中最后一道安全网。目前，中国已经初步具备了建立农村最低生活保障制度的物质基础。建立农村最低生活保障制度，应以省(直辖市、自治区)为主体，中央财政给予支持;各省可以设立不同的保障线，发达地区可以高一些，贫困地区可以低一些;养老保障水平要参照当地居民维持最低生活所需要的基本生活支出来确定，同时要考虑到与养老金支付水平的平衡。中央财政加大对贫困地区的转移支付力度。
4. 1. 6保障农村居民对土地的使用权土地使用权是广大农村居民最基本的生活保障。要把政策规定、合同约定的农民土地承包经营权法定为农民长期而有保障的具有物权性质的土地财产权利。首先要确保农民对土地使用的处置权利，完善土地流转制度，杜绝土地流转中的侵权现象。其次要保障失地农民的合法权益，规范土地转让和征用中的价格形成机制，提高补偿标准和分配方式，使失地农民切实得到补偿收益和妥善安置。
4. 2农村养老服务体系的发展思路
中国老年服务体系的发展应以服务需求为中心，在保障老年人得到基本生活照料的基础上，提供多样化和个性化的老年服务。
4. 2. 1机构养老服务开发养老机构的基本目标人群是农村五保对象，失去自立能力、需要长期照料的老人，自愿人住的健康老人。在农村老年人服务需求调查基础上，确定机构养老服务需求的规模和基本服务内容。目前农村机构养老的主要内容仍是日常生活照料和医疗护理。在当前农村敬老院的基础上，根据老年人规模和服务需求，可增设老年公寓及其他养老机构，逐步建立农村机构养老服务网络。鼓励养老机构在确保满足“三无”老人基本服务的前提下，扩展服务范围，向其他老年人群及需照料人群提供服务，并按照统一的标准收取费用。
4. 2. 2社区养老服务开发政府部门应在老年人服务需求调查的基础上，确定社区基本养老服务项目。在每个村设立社区老年服务中心，其基本职责是:对老年家庭的定期走访和生活状况评估，监督和支持家庭照料人履行赡养义务，组织志愿者服务和老年互助;依托乡镇敬老院和卫生机构，提供院外生活照料和医疗护理服务。
4. 2. 3家庭照料服务开发在农村养老保险制度建立以后，子女的赡养义务更多地体现在生活照料方面。家庭照料作为主要的养老服务方式，在中国将发挥更大的作用，而对照料人的支持服务是家庭养老模式得以延续的一个重要保证。对于家庭照顾服务的开发可以从两个方面来完善。继续倡导子女赡养老人，明确赡养人保障老年人基本生活水平的义务，并通过签定《家庭赡养协议书》等方式，明确财产继承、土地使用权转让等权益与是否履行赡养义务相结合。在农村社区内成立家庭照料者支持中心，为家庭照料者提供资源、信息咨询，组织照料者进行沟通交流和互助活动，并向社会传达照料者的声音，以获得更多的关注和支持。
