引论：我们为您整理了13篇神经外科医生论文范文，供您借鉴以丰富您的创作。它们是您写作时的宝贵资源，期望它们能够激发您的创作灵感，让您的文章更具深度。
篇1
神经外科教学属于实践性很强的学科，教学过程中如果一味地强调术中知识而忽略临床实践操作则难以培养合格的临床外科医生。神经外科病情复杂，手术操作难度较大[1]。近年随着显微技术的发展，显微镜及神经内镜在神经外科中的应用越来越广泛，这给神经外科临床教学带来新的挑战[2]。尽管近年我国神经外科技术取得一定的发展，但与发达国家相比，我国神经外科人才仍存在较大的缺口，因此在短时间内培养一批高素质的神经外科临床医生尤为重要[3]。为了提高神经外科微创手术的教学质量，本医院于2012年5月至2013年5月对神经外科专业学生在传统教学的技术上进行教学改革，旨在提高学生的学习质量，现报告如下。
1 资料及方法
1.1 临床资料
2012年6月至2013年6月选取2009级神经外科1班医学生45例为观察组，同时选取神经外科2009级2班学生42例为对照组，两组学生性别、年龄、学习成绩无统计学差异（P
1.2 方法
1.2.1 对照组
对照组采用传统教学，教师按照大纲内容进行讲课，并解答学生上课过程中遇到的问题，课程结束后对学生进行成绩考核，并让学员完成临床技能考核。
1.2.2 观察组
观察组在对照组的基础上对课程进行改革，具体措施如下：（1）充分利用多媒体资源：外科教学本身比较抽象，因此结合多媒体教学，可以使得教学图文并茂，容易激发学生学习兴趣，有助于提高学生对知识的理解，并活跃课题学习气氛，提高教学效果。此外，通过临床病例、图片信息、病例录像使得临床教学更加具体及丰富。（2）利用实验动物进行显微外科操作：显微血管吻合技术是临床外科医生基本技能，通过加强显微血管吻合操作，可更好地让学生掌握无创显微技术的技巧及理论知识。显微血管吻合手术不仅可由于复杂的头颅外科手术中，而且可由于缺血性脑病血运重建中，因此，通过加强学生这方面的操作技能对提高学生临床操作水平具有重要的意义。（3）加强学生仪器设备的应用能力：神经外科要求学生具有良好的操作技能，因此，熟练掌握各种仪器设备对提高学生操作技能具有重要的作用。因此临床教学过程中，各医学院应根据本院实际情况，合理引进先进的仪器设备，并提高学生对先进仪器设备的操作能力。（4）提高学生团队合作意识：外科手术尤其是操作过程复杂的外科手术，非常强调团队合作精神，从手术准备、基本器械的应用、无菌操作、手术入路、止血等过程均需要外科医生与临床护士密切配合，因此应加强学生团队合作意识，并有意地锻炼学生团队协调能力。（5）严格考核制度：严格考核制度才能保证学员充分掌握外科手术的操作技能，同时也是检验教学效果重要方法。因此，考试前应对神经外科学生制定相关考核表，并对主考老师加强培训，做到严格考核。
1.3 统计学分析
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数（±s）表示，组间计量资料的比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间计数资料采用c2检验，P
2 结果
对照组相比，观察组期末知识理论考核成绩、实验操作分数、论文撰写能力、团队合作评分显著提高，差异有统计学意义（P
3 讨论
临床神经外科是一门内容广泛、专业性强的学科，其涉及内部包括神经生理、神经解剖、神经病理等纵多学科[4]。科目概念抽象，理解较困难，而部分医学学生由于神经外科学习时间较短，因此对内容的掌握度不够，从而导致学生对知识的掌握不够详细，影响学生医学技能的培训，因此，培养复合性的神经外科学生是神经外科临床带教老师主要任务和责任。通过对传统教学方法进行改革可提高神经外科学生学习兴趣及积极性，从而提高学生外科操作技能。本研究中观察组期末知识理论考核成绩、实验操作分数、论文撰写能力、团队合作评分显著高于对照组，从而表明对神经微创手术外科医学生应用新型教学方式能激发学生学习兴趣，提高学生学习成绩。
参考文献
[1] 张恒柱，严正村，王晓东，等.神经内镜鞘外手术在微创神经外科中的应用探讨[J].中华神经医学杂志，2013，12（7）：996.
篇2
南昌 刘建宏
张俊廷医生简介：张俊廷医生现为北京天坛医院神经外科主任、主任医师、教授、硕士生导师、北京市突出贡献专家，享受国务院特殊津贴。张俊廷主任从事神经外科工作30余年，现负责颅底和脑干疾病的临床、教学及科研工作，他擅长诊治颅底病变、脑干病变、颅底肿瘤、脑干肿瘤、脊髓髓内肿瘤等疾病，每年完成颅内复杂疑难性肿瘤及脊髓内肿瘤显微手术近500例，无论在手术的数量、全切率及术后疗效上，均达到国际领先水平。上世纪八十年代后期，张俊廷主任作为主要技术骨干承担了王忠诚院士领导的“脊髓髓内肿瘤和脑干肿瘤”这一开创性的攻关项目，并在此项研究工作中总结出一套完整的易于推广的治疗方案，减少了该项手术的副损伤，使患者的伤残率及死亡率明显下降。近年来，张俊廷主任主持并完成了多项国家级、省部级科研项目的研究工作，以第一作者的身份在国内外发表学术论文50余篇，并荣获国家级科技进步奖、北京市科委科技进步三等奖、中华医学奖二等奖等多种奖项。
上海周良辅主任擅长做脑肿瘤切除手术
我是来自海南的求医者，今年53岁。2006年7月份，我在本地医院被确诊患了脑干肿瘤。最初，我准备在当地某三级甲等医院做手术，但主刀医生却说，由于我的脑干肿瘤部位特殊，手术成功的可能性只有5%，并说即便手术成功了，也有很大的几率会复发。听了主刀医生的话，我的心都凉了。和妻子商议后，我们决定再找别的医生看看。后来，经朋友介绍，我们找到了上海华山医院神经外科的周良辅主任。周主任看完我的CT片后，认为进行手术的风险并没有那样高，而且手术后的效果会非常好。周主任的话让我又看到了希望。两天后，周主任亲自为我做了手术。该手术进行了近8个小时，把周主任累得疲惫不堪，但手术非常成功。术后，周主任每天早晨都来询问我的病情，并让我放松心情、树立信心。在周主任及护理人员的精心治疗与护理下，不到10天的时间，我就拔掉了身上的各种管子。一个月后，周主任又为我制定了详细的康复治疗方案。现在，我已经出院8年多了，每天早晨能慢跑1个小时，晚上还能跳2个小时的舞，和正常人没有区别。是周主任和他的医疗团队解除了我的痛苦，拯救了我的生命。上海华山医院不愧是我国的一流医院。作为一名复杂性脑干肿瘤患者，我真的无法用语言来表达我对周主任的感激之情。我只想说，能有周良辅主任这样医术精湛的医生，真是我们患者的造化啊！
海南 王庆州
周良辅医生简介：周良辅医生现为上海华山医院神经外科主任、主任医师、教授、博士生导师、中国工程院院士、国家级突出贡献专家、上海市神经外科临床医学中心主任、上海市华山神经外科（集团）研究所所长、WHO神经研究和培训中心副主任、中华神经外科学会副主委、上海中华神经外科学会主委、上海市卫生局专家委员会委员、国际神经外科联合会委员、亚太神经外科协会执行委员、亚太颅底外科协会执行委员。周良辅院士1965年毕业于上海第一医学院，1985年以客座教授的身份赴美国明尼苏达大学医院神经外科、Mayo Clinic（梅奥诊所）及UCLA神经科学习考察。多年来，周良辅院士一直从事显微外科、颅底外科、神经导航外科、内镜外科、立体定向放射外科及细胞分子神经外科的临床、教学及科研工作，在脑动脉瘤、颅内及脊髓肿瘤等多种神经外科疾病的诊疗方面有极深的造诣，曾荣获国家科技进步奖、杰出外科医生奖、上海市医学荣誉奖、中国医师奖等多种奖项。
天津杨学军主任治好了我妹妹的脑瘤
我妹妹原本是个多才多艺、品学兼优的好学生。可到了四年级，她的嘴开始歪斜，晚上睡觉不断地讲梦话，字也写不好，连走路也走不稳了。后经去医院检查，她被确诊患有脑瘤。脑瘤长在脑干上。在我的记忆中，从确诊她患有脑瘤那一天起，妈妈的眼泪就没有停过。当时的无锡没有任何一个医院能接收她，于是我们辗转来到了苏州。在苏州第二人民医院，我们请了当时的一位知名专家为她进行手术。术后，我妹妹整个人都变形了，嘴歪，右眼也看不见东西，好在手术还算成功。可惜好景不长，就在我妹妹小学毕业那年，她的脑瘤复发了。我们全家再次赶去苏州，医生说如果再次接受手术治疗的话，必须在第一次手术的刀疤上再次开刀。爸爸妈妈怕她承受不了手术的痛苦，决定让她接受放射性r刀手术。可谁知钱花了数万元，疗效却一点也没有。后来又进行了多次手术，医生都麻木了，每次手术都好像只是完成一个例行任务。这对年幼的她来说太不公平了！就在我们全家绝望的时候，一位医生告诉我们天津医科大学总医院神经外科的杨学军主任擅长治疗各种疑难复杂的颅脑肿瘤。于是，我们来到了天津，并找到了杨学军主任。第一次见到杨主任时的情景，令我至今难忘。当时，杨主任在了解完我妹妹的情况后，含着眼泪走到我妹妹的身前，用他那双大而有力的手轻轻抚摸她的头发，说：“放心吧，叔叔会让你好起来的！”杨主任在为我妹妹做了详细的检查之后，建议先为她进行抗感染治疗及其他辅助治疗（第三次手术后，我妹妹的眼部发生了严重的感染），然后再实施手术治疗。两个星期后，杨主任针对我妹妹的病情，邀请相关科室的专家为她进行了一次会诊，并于3天后，亲自为她做了脑瘤切除手术，手术非常成功。术后，杨主任每日都会为我妹妹仔细地检查手术伤口，并耐心地询问她的恢复情况。一个月后，经过杨主任及护理人员的精心治疗及护理，我妹妹的身体逐渐得到恢复。这之后又接受了一个月的辅助治疗她就顺利地出院了。如今，10年过去了，我妹妹的脑瘤没有再复发。我们做梦都想不到我妹妹的病会这么彻底地痊愈。在最后一次复查结束后，我的爸爸妈妈哭着拥抱了杨主任！是杨主任用他精湛的医术挽救了我妹妹的生命。在这里，我要衷心地对杨学军主任说一声：“谢谢您了，杨主任！”
无锡 孙婷
杨学军医生简介：杨学军医生现为天津医科大学总医院神经外科副主任、主任医师、教授、博士生导师、天津医科大学第一临床医学院神经外科教研室主任、天津市神经病学研究室主任、中华医学会神经外科学会资深专家、中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员、中国神经外科医师协会委员。杨学军主任毕业后一直从事脑肿瘤疾病的临床、教学及科研工作，擅长诊治颅脑创伤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病、颅脑肿瘤等神经外科疾病，尤其擅长脑和脊髓等中枢神经系统的肿瘤，包括脑胶质瘤、遗传性神经肿瘤（神经纤维瘤、血管母细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤等）、脑膜瘤、听神经瘤及垂体瘤等的诊治。近年来，他主持并完成了多项国家级、省部级科研项目的研究工作，以第一作者的身份在国内外发表学术论文80余篇，并荣获国家科技进步二等奖、天津市科技进步一等奖、天津市科技进步二等奖、天津市十一五特殊贡献奖等多种奖项。
成都毛伯镛教授治好了我的垂体腺瘤
篇3
Characteristics of medical students in eight year program and teaching experience in clinical neurosurgical practice
FAN Cungang ZHOU Jingru ZHANG Qingjun
Department of Neurosurgery， Peking University People's Hospital， Beijing 100044， China
[Abstract] Eight-year medical students represent the current highest level of medical education in China， which is an important way to train medical "elite" talents. On the basis of training requirements and characteristics of eight-year medical students as well as features of neurosurgery， we attempt to provide a comprehensive clinical guidance on the eight-year medical students by establishing a good work ethic and high sense of responsibility， finishing medical records timely in standardized formation， studying clinical case by "four in one" method， training operating skills progressively， training clinical thinking via evidence-based medicine concepts and problem-oriented learning methods， praticing communication skills to avoid patient-doctor disputes， and designing research projects on clinical experience. These methods are of great importance in stimulating self-initiative and enthusiasm of eight-year medical students， thereby aids the successful completion of clinical training tasks and future clinical work in as well.
[Key words] Eight-year medical education； Neurosurgery； Clinical teaching
近年来，随着经济发展、社会进步和医疗模式的转变，对医学人才培养的质量也提出了更高要求。通过八年制医学教育培养厚基础、宽口径、高素质、强能力、优潜质的医学专门人才是我国为适应新形势、培养与国际接轨的医学“精英”而推出的医学高等教育改革的重要举措。北京大学医学部自2001年开始试办长学制（八年制）医学教育以来，已有5批八年制研究生业完成了临床实习任务并顺利毕业。现就我科多年来对八年制研究生的培养体会进行总结，以期对完善八年制医学教育有所帮助。
1 八年制医学生的培养目标
在2009年11月8日第六届中国八年制医学教育峰会中通过的《八年制医学教育临床教学培养目标与基本要求（试行）》中指出，八年制临床教学应遵循“八年一贯，整体优化，强化基础，注重临床，培养能力，提高素质”的办学原则；强调“通识通科的医学基础，贯穿全程的综合素质和面向未来的发展潜能”的培养理念；以“培养具备较扎实的医学基本理论、基本知识、基本技能，较强的临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学专门人才”为目标，为学生成为医学科学已知领域的革新者和未知领域的开拓者打下坚实的基础[1]。
2 八年制医学生的基本要求
就培养的具体要求而言，八年制医学博士研究生应具有良好的职业态度和伦理道德、优良的医德医风、良好的人际沟通能力和较强的团队协作能力，具有较广泛的人文社会科学知识和自然科学基础、坚实的基础医学和临床医学理论知识，具有较强的临床分析问题和解决问题能力，能紧密结合临床实践选定科研课题、掌握临床科学研究的基本方法并完成学位论文[1]。由此可见，我国八年制博士研究生培养定位临床+科研的“复合型”人才，较美国的“毛坯型”医学博士有更高的要求[2]。
3 八年制医学生的自身特点
从生源情况来看，八年制学生具有较高的整体素质，具体表现在：①基础知识扎实，公共英语水平较高，具有一定的听说读写能力；②思维方式活跃，接受能力强，知识面较广；③没有考研压力等因素的干扰，能将精力集中于临床学习和实习；④精英意识强烈，希望能获得重视和最好的教育；⑤自学能力较强；⑥有一定的优越感，自信心强，但也有好高骛远、眼高手低之不足。上述特点大部分对开展临床实习和科研工作十分有利，但自负、不愿意向带教老师和护士请教的不良心态则会成为学生前进路上的绊脚石，甚至某些学生还会不懂装懂或好钻牛角尖，这对临床专业学习十分不利[3]。为此，带教老师需予以耐心引导，使学生能够正确地进行自我评价和定位，顺利地完成角色转变，树立谦虚谨慎、虚心求教的优秀品质，坚决避免不懂装懂、自以为是的不良作风。
4 神经外科的学科特征
神经外科是医学领域中最年轻、最复杂、最具有活力也是近年来发展最快的学科。与其他临床学科比较，神经外科学有其突出的特征：①专业性强、知识抽象，不易理解；②内容广泛、名词术语多，难记、难懂；③急危重症多，病情复杂且多变，学生难以掌握；④课时少、见习和实习时间短，学生对相关知识比较陌生；⑤以神经解剖、神经电生理和神经影像为基础，又与神经内科、耳鼻喉科、眼科、呼吸科、心血管内科、内分泌科乃至妇产科有广泛联系，使学生感到谜茫。由此学生们往往感觉神经外科内容繁冗复杂、知识深奥抽象，觉得无从下手、难以入门，出现明显的畏难情绪和畏惧心理，学习的积极性明显受挫[4]。因此，带教老师需要耐心疏导，努力去除其为难情绪，树立起学习神经外科的信心。
5 八年制医学生的神经外科教学体会
基于八年制研究生的培养要求、学生自身特点和神经外科学科特征，优化教学方案的必要性显得十分突出。
首先，应帮助学生树立好的职业道德和高度责任感。带教老师应向学生介绍神经外科大部分手术是对颅脑和脊髓进行操作，是临床医学中风险最大、难度最高的专业之一，稍有疏忽就会造成偏瘫、失语、偏盲、昏迷等严重并发症，甚至危及患者生命。为此，作为一名合格的神经外科医生要有良好的职业道德和高度责任感，并应通过带教老师的言行潜移默化地使研究生感受到作为一名神经外科医生责任之重大，使其从实习阶段就应注意认真观察和仔细分析每位患者的病情变化。例如，头痛是全麻术后的常见并发症，但对神经外科术后患者则应仔细询问其症状有无进行性加重，观察有无喷射性呕吐、意识障碍、神经系统定位体征、瞳孔变化以及对甘露醇脱水治疗有无玩应等，时刻警惕术后出血或脑水肿引起的高颅压，必要时应行头颅CT检查。如未进行上述观察而简单予以药物止痛和镇静药物治疗，一旦病情进展为脑疝阶段则预后极差，甚至可能会危及患者生命。
第二，加强病例书写基本功的培养，增强学生避免医疗纠纷的能力。八年制医学生常有明显的优越感，自我感觉良好、眼高手低，易出现重视手术操作和临床技能、忽视病例书写的缺点。为此，带教老师应使学生明确病历书写是临床医生最重要基本功之一，是全面掌握患者病情、系统收集临床资料和得出正确的诊疗方案之前提。此外，还应强调在当前医患关系日益紧张的情况下，病历资料在医疗事故鉴定中扮演者重要角色，及时、规范、详实的病历记录也是医护人员依法保护自身权益的有力武器。更值得一提的是，在电子化病历广泛普及的今天还应自觉避免病历的格式化、模板化和拷贝错误等问题，以免造成不必要的医疗纠纷。带教老师还应应结合神经解剖和神经系统查体进行讲解和示范，鼓励研究生反复训练直至完全掌握。这样才能使研究生在采集病史和查体过程中有的放矢，书写出能充分反映患者临床特征、对明确诊断有重要参考价值的病历[5]。
第三，结合神经解剖-定位症状和体征-神经影像学-手术录像“四位一体”的临床病例学习。神经外科手术技术的飞速发展得益于神经影像学技术的进步，先进的神经影像检查方法使以更微创的手术入路、更精确的显微解剖、更少的出血和更小的组织创伤来解除神经系统病变的“微创神经外科”成为可能。因此，应结合神经解剖、患者的临床表现和神经影像学使研究生对神经系统疾病常见病有全面了解，同时结合手术入路的设计赫尔手术录像使学生对相关的局部神经解剖形成三维的立体概念，从而对疾病获得全面的认识。
第四，以专科操作为中心，着重培养学生的临床实践能力。首先，带教老师应通过多媒体教学和现场操作演示使学生了解规范化操作的要点和注意事项。然后，在带教老师指导下先由相对简单的腰椎穿刺、腰椎置管引流、头皮裂伤和撕脱伤的清创缝合、头皮肿物切除等基本操作开始，逐步过渡到慢性硬膜下血肿钻孔引流、脑室穿刺外引流、脑室-腹腔分流术等常规操作，进而参与颅骨凹陷性骨折整复术、颅内血肿清除术、颅脑肿瘤的开颅和关颅等相对复杂的手术操作。在整个过程中，指导老师应做到放手不放眼，在保证医疗安全的前体下使学生在循序渐进的临床实践充分锻炼动手操作能力。
第五，通过基于循证医学理念和以问题为导向的临床思维培养努力调动学生的积极性和创造性，并对科研课题的开展提供思路借鉴。如今临床医学行为已由过去的理论知识加个人经验为指导向循证医学为依据的模式转变，以问题为导向的教学方法对培养学生独立解决实际问题的能力和开发创造性思维具有明显优势。因此，带教老师应预先选择典型的临床病例并设置恰当问题，引导学生充分利用数据库资源进行文献检索和分析，以小组形式进行讨论，并与已发表的相关循证医学指南进行对比和学习，使学生由知识的被动接受者转变为主动学习者，从而更加高效和深刻地掌握学习方法和临床知识，并对相关临床科研课题的开展提供重要启示。
第六，重视学生沟通技巧的培养，加强医患沟通，避免医疗纠纷。神经外科急危重症较多、患者病情复杂多变且术后神经功能障碍常见，这更凸显了医患沟通的重要性。首先带教老师应对研究生进行临床沟通技巧的相关培训，然后组织学生观摩老师与患者及家属交代病情和手术签字等沟通，进而由研究生先与患者及家属进行沟通再由带教老师进行补充和解释，从而使学生在循序渐进的亲身体验和观摩中提高沟通能力和技巧，有效地避免医疗纠纷。
第七，结合临床学习提早拟定科研课题。八年制医学生在专科学习的时间一般仅为1～2个月，科研课题的时间安排一般仅为3个月，在时间如此紧迫的条件下完成博士论文绝非易事。为此，应在学生进入临床实习期伊始便根据学生的兴趣、科室收治患者病种情况和国内外研究最新进展协助研究生确定科研选题，以便在随后2年半～3年的临床转科过程中完成病例积累、手术标本采集和随访工作，为顺利完成博士毕业论文奠定基础[6]。
综上所述，神经外科是综合性、复杂性和应用性很强的学科，也是高难度、高风险、高投入和高技术含量的学科，如何能在有限的时间和平台上最大限度地激发八年制医学生的学习热情，使其充分掌握神经外科常见病和多发病的诊治原则、临床思维和科研方法，最终成为临床+科研全面发展的复合型人才乃至神经外科的领军人物，仍是有待于进一步深入研究的艰巨而复杂的医学教育课题。
[参考文献]
[1] 第六届中国八年制医学教育峰会.八年制医学教育临床教学培养目标与基本要求（试行）[J].中华医学教育杂志，2009， 29（6）：158-159.
[2] 范学工，李亚平，胡卫锋，等.我国八年制与美国4+4医学博士招生与培养的比较[J].复旦教育论坛，2011，9（3）：93-96.
[3] 孙光远，赵学维，刘腾飞.胸心外科八年制临床医学博士带教体会[J].高教研究，2013，31（6）：25-26.
[4] 吕立权，王来根.八年制医学生神经外科临床实习教学模式探讨[J].中国高等医学教育，2010，5：47-48.
篇4
长期以来精神病采用三大疗法，即药物治疗、电休克、心理治疗，约有20％的病人经过上述治疗无效，发展成为难治性精神病。难治性精神病是指病史在3－5年以上,经过内科系统住院治疗，连续使用3种化学结构不同的抗精神病药物,足量、足疗程治疗,且经过电休克、胰岛素等方法治疗后仍然效果不佳的患者, 这部分患者治疗十分困难，国内外学者一直在探讨新的治疗方法。精神病的病因至今未阐明，但患者发病与遗传因素，个体素质，器质性因素，及心理社会因素有关。发病机制也不明确，近年的研究表明，患者精神症状的产生，与脑内某些神经递质的的失衡有关，通过药物或手术的方法使神经递质恢复平衡，可减轻或消除症状。
二、精神外科的历史
1935年，Fulton和Jackson对两只黑猩猩施行额叶切除术后，发现其兴奋性降低，术前恐怖状态消失，该实验结果在伦敦第二届国际神经精神学术会上发表，1935年11月葡萄牙精神病学家Moniz与神经外科医师Almeida Lima合作首次采用双侧额前叶脑白质切断术治疗精神病患者，获得成功，精神外科从无到有，开始了一个重要的历史发展阶段。1949年Moniz因首先介绍额叶前部白质切断术治疗严重精神病成功而获得诺贝尔奖，故此，这位葡萄牙的精神病学家被认为是精神外科的创始人，额叶白质切断术也被命名为Moniz- Lima手术。1936年在美国也开始了精神病的手术治疗，美国精神学家Freeman和神经外科学家Watts逐步完善了Moniz的观点，于1942年设计了标准前额叶白质切断术，使精神外科迅速发展普及。当时在北美约作了50000例手术，在英国约作了10000例，这些病例中几乎2/3为精神分裂症，1/3为情感性精神病，治疗结果：18%精神分裂症效果好，50%情感性精神病得到改善或恢复，但有3.1%病人在术后出现严重人格障碍，1.3%发生癫痫，死亡为0.3%。英国卫生部回顾了1945-1955年间经手术治疗10365例精神病患者的结局，其中3/4的患者进行了额前叶白质切断术，结果证实手术对情感性精神症状疗效最显著，精神分裂症最差，30%的精神分裂症术后可“完全恢复”、“社会恢复”和“显著进步”，3%的患者术后人格障碍达到不能出院的程度，2%病情恶化，4%死亡。前额叶白质切断术当时曾被认为是一种较好的治疗方法，然而该手术在取得疗效的同时，部分患者遗留无可挽回的器质性精神障碍，如记忆、智能和人格缺陷等等，其后许多学者试图在减少脑组织损害而又不降低疗效的情况下对该手术进行了有限制地改良。该手术虽然几经改良，副作用有所减少，但仍未超出脑白质切除或切断的范畴，终因并发症严重和缺乏明确的神经生理依据，精神外科受到社会舆论的指责和批评。20世纪50年代以后，由于新合成的有效抗精神病药物的临床应用，上述手术在世界范围内急骤减少，额叶脑白质切除术几乎完全被废弃。
1949年Spiegel与Wycis首先报告采用立体定向行丘脑背正中核破坏治疗精神病。1962年Foltz与White报告用立体定向扣带回毁损术来治疗恶痛、焦虑症和其他精神病，所做16例手术，12例效果良好。Ballantine等也采用Foltz的定向方法治疗各种严重精神病，共294例病人做了410次定向手术，无1例死亡。立体定向技术应用于精神外科，是现代精神外科诞生的标志，它将对脑组织进行纤维切断或切除以阻断神经传导的方法，改为用定向技术进行电凝或射频热凝，使单部位单靶点手术发展为多部位多靶点手术，由一侧半球手术发展为两侧半球同时手术，在减少脑组织损害的同时，大大提高了手术效率。近几十年，随着影像技术、电生理技术和计算机技术的飞速发展，立体定向手术越来越广泛的应用于神经外科的各种手术中。
自1948年以后的历届国际精神病学会议关于精神外科的讨论中，都肯定了精神外科的效果和成就，认为精神外科对于情感性精神病、精神分裂症、神经症和癫痫伴发精神障碍的患者具有良好的治疗效果。20世纪70年代中期，美国成立“人的生物医学与行为研究保护国家委员会”，对美国1971年至于1973年间每年所进行的400例手术患者进行调查和研究，结果半数患者疗效肯定，手术并未导致明显的精神缺陷；美国国会1977年在对手术病例历经3年调查后发表了《关于精神外科的实践和研究》的调查报告，肯定了精神外科在精神病治疗中的地位，并驳斥了一些认为精神外科不人道、不安全和无效的臆测，为该学科的继续开展提供了有力依据。目前，在美国、欧洲、日本韩国等经济和医疗发达国家均有精神外科手术开展，每年报道约数百例，以躁狂抑郁症，顽固性强迫症和癫痫性精神障碍为主。
三、中国精神外科的历史与现状
我国的精神外科起步较晚，20世纪50年代前后国内有学者进行了少量的额叶白质切除术，因受当时社会环境的影响，很快终止。20世纪70年代初开始，国内陆续开展了立体定向手术治疗难治性精神病，1987年在安徽省合肥市召开的首届全国立体定向和功能性神经外科学术会议上，交流了一些地区开展精神外科的经验。1988年首届精神外科研讨会在南京召开，交流论文30余篇，手术病例542例，代表们对我国精神外科发展的现状、学术上的分歧以及如何促进精神外科健康、稳定地开展等问题进行了深入的讨论，一致认为，立体定向手术虽然有效，但仍处于探索阶段，应该有限制和科学地开展。会议对精神外科手术病人的选择、手术操作规程、并发症的预防、量表的应用、疗效评定的方法等提出了原则性意见，起草了《全国精神外科协作组关于现代精神外科手术治疗的要求（草案）》。1991年10月在山东曲阜召开的第二届全国精神外科研讨会上，交流论文99篇，手术病例943人次。从这次交流论文看，我国精神外科手术病例选择规范，普遍采用了大型定向仪和射频仪进行手术，疗效明显提高，并发症明显减少。
目前通过精神外科手术治疗的疾病主要有：精神分裂症、躁狂抑郁症、顽固性强迫症、癫痫、癫痫性精神障碍、药物依赖等。近十年随着大型定向仪，新型射频仪，微电极，高精度螺旋CT及磁共振的应用，手术定为更准确，疗效更佳，并发症亦明显减少。手术方法也由单靶点毁损发展到多靶点毁损，手术效率明显提高，手术效果更好。
四、精神外科的局限与不足
精神病的病因与发病机制仍不确定，手术缺乏必要的理论依据。尽管通过动物实验，人们对边缘系统的Papez环路有了深入的了解，并确定这些结构与人类的情绪、行为等重要功能密切相关，但是，在动物实验中无法制造出相应的精神病模型以模拟手术效果，因此精神外科实际上仍缺乏真正的理论基础，这也是精神外科争议的焦点之一。
早期精神外科进行的脑白质切断或切除术，虽取得了较好的治疗效果，但术后出现记忆、智能和人格缺陷等严重并发症，在社会舆论的过分渲染下，使人们对精神外科手术缺乏信心。另外，精神外科手术涉及多个学科，神经外科和精神科医师从不同角度看待病人的利益，存在不同的观点和认识；精神外科手术的疗效评价缺乏客观指标，很多类型的精神病有自动缓解期，这往往被统计在手术疗效内，使得疗效评定欠客观可靠。
精神外科不但存在医学观点的争论，还涉及较多的社会因素、政治因素、伦理道德问题及特殊的法律责任等问题，一些国家甚至将精神外科用于政治目的，选择政治犯或有色人种进行精神科手术。科学家担心一旦精神外科手术被政治野心所利用，就可能将反对他们的人们变成没有独立思考、盲目执行指令的工具，因此，有些国家曾立法加以禁止。尽管美国国会于1977年肯定了精神外科的疗效，但某些州议会仍通过立法对精神外科手术严加限制或禁止。许多国家的精神外科手术需要一些繁杂的申报和审批程序，使多数神经外科医师不愿涉及此领域。另外，许多权威性医学杂志为了避免引起伦理、道德及其它方面的争论，不愿登载有关精神外科方面的文章，使得精神外科方面的论文大多只出现在学术会议的论文集中，影响了这一学科的正常学术交流和发展。
精神外科术后的随防与评价也是精神外科中复杂、困难而又充满争议的环节，其原因在于，精神病本身即缺乏必要的客观诊断标准及病情轻重的客观衡量指标，精神科量表的评估也很容易受外部条件的干扰，精神外科的术后评价更是牵涉到精神科、神经外科及其他相关学科，标准统一困难，制定更科学、客观和易行的疗效评定标准，也是精神外科面临问题之一。
篇5
一、学习方面
我在短暂熟悉工作环境后就参加了单独值班和收管病人，见到了很多以前只在教科书上看到的疾病，遇到疑难问题虚心向老师请教，下班后翻书查资料巩固知识，经常下班后在科室一边看书一边等急诊手术，急诊手术是提高我们动手能力的好机会。通过学习使自己对神经外科疾病有了更多认识，对以前我院的常见病又有了新的认识，对我院常见的颅脑外伤的诊断治疗及手术的精细化、熟练化及人性化有了很大提高。通过科室老师每周授课在神经系统解剖的阅片也有了一定提高。
二、考核方面
本人还利用有限的进修时间完成了神经显微培训课程，附加难度较大的小鼠肾脏移植手术，对此学习班规定完成前两项考核即可发医学院神经显微培训证书，其实肾移植还是有一定难度的，一次手术下来至少需要4个小时，这4个小时需要全神贯注，有时快结束了一针没处理好，或者手上的力道稍没掌握好血管就破了或是不通了，就可能全功尽弃，刚开始几天也做不成功一例肾移植，有时候也想放弃，但是想想觉得这次学习机会不容易，而且得到领导的关心，我不能对不起自己和辜负帮助过我的人，经常加班加点训练，在两个月内完成了三个月的培训课程，顺利的考核过关获得了xx医院颁发的培训证书。
三、进修方面
本人进修期间还与xx继续教育办和护理部联系，使我科一名护士顺利进修，期间共同学习、协作，为回来提高科室工作、加强医护协作打下了基础。还从进修医院带回许多书籍资料，手术录像及最新的神经系统解剖光盘，为我科室医护人员学习提供了丰富的资料。
但是由于时间较短，要学的知识太多，以前在我院见到的病种较少，所以感觉收获还没有预计的大，感到还有更多需要掌握的还没掌握，回来后要不断巩固收获的知识，努力学习使自己有更大的提高。通过这次进修学习使自己在神经外科疾病的理论知识、诊断治疗及手术技巧上均有了明显提高，更重要的是视野的开拓，思维的拓宽，理念的转变是我的收获。
外科医生年度工作总结2
在院党委、院长的正确领导下，泌尿外科科室全体医护人员共同努力，圆满完成了各项任务，在等级医院评审、医疗和教学、医德医医风建设、综合目标管理、护理方面取得了一定的成绩。现将工作总结
一、全面开展等级医院评审的准备工作。按医院的统一部署，积极开展等级医院复评的准备工作，组织全科医护人员统一认识，认真学习医院下发的有关等级医院复审文件，充分调动全科人员积极性，在保证完成日常医疗护理工作的前提下，认真完成等级医院复审的准备工作的各项要求，初步完成了科室必备的挡案文件，培训考核计划及内容。
二、规范医疗行为，提高医疗质量，工作中明确各级医务人员职责，在科室中认真学习《核心制度》，将核心制度落实到实处，并将核心制度的落实情况作为科室主要工作。重点抓住关键的环节管理，尤其是加强《疑难危重病例讨论记录本》、《死亡病历讨论记录本》、《医疗质量与安全记录本》等的管理，重点注重危重病人的医疗救治，及时讨论病情，加强科室的三级医师查房制度，的落实，提高了医疗质量 。通过组织学习文明医德规范，使每一位工作人员树立全心全意为人民服务的思想。全科医护人员能按医院的各项规章制度约束自己。严格要求自己。到目前为止未发现任何以医谋私。收受贿赂的不良行为，无任何违纪现象发生。
三、强化以病人为中心、以质量为核心的服务力念。平时注重提高医疗技术水平和服务态度，诚恳认真的工作方式，细致耐心的思想交流，及时与病人做良好的沟通。在当前医疗市场竞争日趋激烈的条件下，要加强对科室成员的形势教育，增强职工的危机意识，竞争意识和责任意识，树立面向社会、面向患者的新观念把一切以病人为中心的思想贯彻穿到科室的各项工作的全过程，激发科室成员积极向上的精神，增强科室的凝聚力。培养科室精神、树立医务工作者服务一流，技术精湛，爱岗敬业，文明服务的白衣天使形象。
四、合理用药、尤其是加强抗菌素药物的合理用药的管理及监督，加强预防用药、联合用药的规范和管理。不仅对症用药，还注重药物的合理应用，减去病人经济负担。不仅要加强对药品各种知识学习，特别是毒副作用的学习，还要经常与药剂科专家进行沟通，真正做到合理用药。在不影响病人治疗效果的前提下，用最少的费用。最合适的药物进行最好的医疗服务，经过科室医护人员共同的努力，有效地降低了药品费用在临床总费用的比例，切实减轻了病人经济负担。
五、业务方面。医疗、护理完成工作任务的数量(7月-12月)统计比较数据业务总收入：812080元 出院人数：186人 平均住院天数：6天 实际开放总床日数：13张 手术例数： 58台 门诊量： 200人 。
六、积极开展临床路径工作规范医疗行为，节约医疗资源。科室对开展临床路径及工作非常重视。定期检查临床路径的执行情况，并给以相应的奖惩。科室按照医院的要求设有专门的临床医师担任临床路径
管理员，负责科室的临床路径及单病种限价病例的统计，管理，定期分析本科室的执行情况，每月将信息上报医院职能部门，将临床路径工作分配落实到各个治疗组、每个医生，正确引导医生将此种压力有效地转化为动力，把临床路径工作主动地作为自己日常的份内工作与患者进行良好有效的沟通，使患者能主动配合完成临床路径，并监督科室的工作是否严格按照规定完成，有利于科室准确地找出各种不足的细节，有利于更好的开展工作。在科室中认真学习其他医院的先进经验。加深对临床路径的变异理解，有效、灵活地管理和掌握临床路径。通过实施临床路径，规范了医疗行为，提高医疗质量，合理用药，节约医疗资源。严格执行临床路径，能最大限度地减少因主观过失造成的漏诊、漏查减少医疗费用，减少住院时间，减少经济负担。
七、科室存在问题及不足之处
1、因为各级医疗技术人员比例不合适，科室部分病例的三级查房制度未能完全落实。
2、因我科室病床有限常出现病人挂床，不能达到一病人一病床，男女病人混住情况，病房内无娱乐设施，病人满意度极差，病员未完全康复就纷纷离院回家休息。
3、因我科室没有与其他医院竞争先进设备如：腔内碎石机常因等设备患者意见大耽误治疗最佳时机病员流失，因病员疼痛未及时做腔内碎石患者疼痛缓解后改为体外碎石大大降低科室收入、而我科室使用的是国产普通电切镜常出现故障，手术清晰度差、手术操作时间长，手术带来风险，每日只能完成一例手术，其他医院使用等离子电切镜病人满意度明显提高。
4、因我科与碎石科经济单独核算，病员不能正确引导入院，常常出现误解，患者门诊碎石后病员流失。
20xx工作打算
一、 抓规章制度的落实。各项规章制度是一切工作顺利进行和各
项计划能够实施的保障制度的落实，使每一位职工在工作中有章可循有法克依。同时加强岗位责任制度和劳动纪律的管理。
二、 提高医疗、服务质量。改善医德医风及服务态度，坚持以病
人为中心的医疗宗旨，努力工作，团结一致，提高服务质量，使医疗护理更上一层台阶。
三、 保障医疗安全。加强急危重病人和手术病人的管理，严把质
量关，吸取经验教训，消除一切事故及差错隐患。
四、 加快人才培养步伐，形成合理的人才梯队：加强职工的业务学习和继续教育，加强考研工作，每人制度了撰写和发表学术论文，提高学术气氛，提高医院和科室的知名度。
五、 改善服务态度，坚持以病人为中心的医疗宗旨，多向其他服务行业学习，将临床医疗护理服务切实抓好。而不是仅仅停留在口号上。为病人提供优良的医疗服务，用自己的优质服务回报病人、回报社会。
外科医生年度工作总结3
我自__月份参加工作至今已经__年了，在医院、科室领导的关心及同事们的帮助下，较好地完成了各项工作任务，使自己较快地熟悉了新的工作环境，在工作态度、专业技术水平等方面均取得较大的进步，主要有以下几个方面：
一、端正工作态度，热情为患者服务
作为一名医生，为患者服务，既是责任，也是义务。我们医院对于内陆居民来说还是新生事物，要想在最短的时间内做强做大，我认为首先要提高服务质量，让每一个就诊的患者满意，并以此来扩大我院的知名度。参加工作以后，我努力提高自己的思想素质和业务道德水平，摆正主人翁的心态，急病人所急，想病人所想，竭尽全能地为患者服务;耐心对待每一位患者，不管自己多累，都不厌其烦地做好解释和沟通，争取将两好一满意工作落实到实处。
二、认真负责地做好医疗工作，提高专业技术水平
1、坚持业务学习不放松。参加工作后我仍然坚持每天学习，每天掌握一种疾病;同时不忘学习本专业研究的新成果，不断汲取新的营养，锻炼科研思维;
2、坚持“精益求精，一丝不苟”的原则，工作过程中严格按照医疗操作常规进行，避免医疗事故及差错的发生;在工作中不断丰富自己的临床经验，时刻保持谦虚谨慎，遇到不懂的问题勇于向上级医师请教，努力提高自己综合分析问题和解决问题能力;严密观察病情，及时准确记录病情，对患者的处理得当;作为一名新医生，戒骄戒躁，精神饱满，不断学习。
篇6
1979年，李勇杰的母亲一句“咱家出一个医生就好了，你就学医吧”的话，让出生于上世纪60年代的他从此与医学相伴一生。他以全校第一的成绩考取了北京医学院，毕业后又师从著名神经生理学家乔建天教授攻读研究生，1991年获得医学博士学位，并留在山西医科大学附属医院工作。
参加工作不久，单位给他分了房子。至此，李勇杰的生活似乎就这样安顿下来，然而，专业知识愈是增长，李勇杰愈清醒地感到自己视野的狭窄。他无法说服自己安于现状。
由于在神经外科学和神经电生理学两个领域的历练，美国的约翰霍普金斯医院向李勇杰伸出了橄榄枝，资助他赴美进行博士后研究。1994年夏天，李勇杰飞往大洋彼岸，去这所世界知名医院做博士后研究，由此走近了当时国际前沿的微电极导向立体定向神经外科手术。他清楚地记得一位来自马里兰州的原发性震颤症女患者，那天接受了丘脑切开手术，脑内准确定位后，毁损开始，几秒钟之内，患者右手剧烈的震颤消失了。李勇杰问她感觉如何，那名女患者一言不发，盯着手翻来覆去端详了许久，双眼突然涌出泪水：“oh，it stopped.Look，after 10 years！Oh，my God！（哦，它停下来了。10年了，我的上帝！）”
李勇杰被这种立竿见影的手术疗效深深吸引了，那一刻的震撼强烈而复杂，他听到来自自己内心深处的声音：“一定要掌握这项技术！”他甚至认为，与自己前期积累最完美结合的领域，应该就是这项被称之为“细胞刀”的技术。他冥冥之中觉得自己就是为了“细胞刀”――微电极导向立体定向神经外科手术，才来到美国的。
然而，当李勇杰倾慕于这一领域之后却受到了不小的阻力――他的这一兴趣已经超越了规定的职责范围，一再被警告专心于本职工作。但这一切并未能使李勇杰放弃。在那些日子里，他着迷一样阅读着立体定向神经外科方面的专著、文献，每逢手术日，必定6点起床，一边开车一边吃早餐，早上7点钟之前到达医院CT室。患者一到，马上帮助安装立体定向头架，观摩CT定位，然后是大约五六个小时的术中电生理功能定位。此外，李勇杰还尽量挤出时间去病房观察手术后的患者，体会手术疗效和术中定位准确性的关系，以及今后改进的方向等等，他一门心思地做这些本不属于他的“份外”工作。
1995年3月，通过电视转播的画面，李勇杰目不转睛地看着享誉世界的加州Loma Linda大学医学中心神经外科医生Robert P.Iacono教授用“细胞刀”给一位帕金森病患者做手术。凭着他在神经电生理技术领域的功底，李勇杰在电视屏幕上注意到一个细节――术中电信号噪音太高。李勇杰断定可能是电生理系统的设定不太合理，与高频电刀干扰的手术室环境不适应，需要更好地屏蔽。当晚，他就写信给Iacono教授，坦率地谈了自己对技术改进的看法。这个大胆的举动引起了Iacono教授的注意，很快给他回了信，并发出了工作邀请。李勇杰没有迟疑，以优异的成绩提前结束了一般需要两到三年的博士后学习，于1996年2月从美国东海岸的马里兰来到西海岸的南加州，加盟Iacono教授所在的Loma Linda大学医学中心，任立体定向和功能神经外科专家，全心全意地投入到临床治疗工作中。
就这样，李勇杰走近了当时国际前沿的微电极导向的立体定向神经外科手术，俗称“细胞刀”技术。在Rome Linda大学医学中心工作的两年多时间里，他见证了无数成功的手术，目睹了太多从轮椅上重新站起来的帕金森患者的感激和泪水，也掌握了有关“细胞刀”的全部技术，更得到了连美国人都孜孜以求的终身职位和充足的科研资金，事业与生活无不春风得意。然而，刚30岁出头的李勇杰此时却做出了一个惊人的决定――回国！
报效桑梓，
成为中国“细胞刀”第一人
随着他接触到的“细胞刀”在临床上的成功运用，李勇杰逐渐意识到，在遥远的中国，帕金森病发病率已达1‰，对于一个当时已拥有12亿人口的国家来说，那是一个多么庞大的群体，而这一能够有效治疗帕金森病的先进手术技术，在国内还是空白。“如果将这项新技术带回去，一定能造福国人！”
抱着这种良好的愿望，1998年，李勇杰毅然回国，而那时正是他在国外生活得最好的阶段。经历了初到异乡的不适，他的生活已经逐渐殷实起来，更重要的是他可以按照自己的兴趣，钻研功能神经外科学。况且那时候出去的人都绞尽脑汁想留在国外，没有人能够理解他如此“异类”的选择，第一反应就是“李勇杰是个不安分的人”。对于别人的质疑，李勇杰却十分坦然，“我总觉得应该去尝试挑战新的东西，才能获得快乐。”
1998年，带着梦想回国的李勇杰选择了首都医科大学宣武医院，随后推动宣武医院与美国Loma Linda大学合作创办了北京功能神经外科研究所，这也是中国第一家功能神经外科领域的临床治疗和科研机构。回国后手术的成功在意料之中，然而引起的反响却是李勇杰始料未及的。中央电视台等各大媒体竞相报道，冠之以“中国‘细胞刀’第一人”之称。无意之中，李勇杰成了宣武医院人才引进战略成功的范例，也成了当时各医院引进海外留学人员的典范。从此，被患者称作“细胞刀”的微电极导向立体定向疗法风靡全国，北京功能神经外科研究所也随之被美国帕金森病基金会授予“卓越成就临床中心”，成为亚洲唯一获此殊荣的临床机构。
说起这10多年的工作，李勇杰则淡然地笑了笑接着说：“其实‘细胞刀’已经是几年前的事情了，我们早已开始运用更前沿的技术手段治疗更多的疾病。”李勇杰在不断思索今后的道路：国内也曾引进过不少的世界先进技术，可过了一段时间后，却又被世界抛在了后面。原因很简单，缺少相应的技术创新与进步机制，先进技术的“老本”吃完了，自然就又落后了。帕金森这条“鱼”总有一天会吃光，还需织网谋“渔”。手术对帕金森病的治疗并不止于苍白球切开术和丘脑切开术，手术技术的适应症也不止于帕金森病一种运动障碍病。李勇杰给自己定的目标是科学家型的医生：“不是简单地做一名医生，而是要做研究搞创新，要有科学家的头脑。”
创下多项首例，
帕金森病手术量全球第一
在李勇杰接诊的患者中，为看病而跑遍大江南北致使家庭变得一贫如洗者数不胜数。每每遇到此类求医者，李勇杰心情都无比沉重。几经考虑，李勇杰提出了“终点站”概念。“我希望可以告诉这类病的患者，不要病急乱投医，这里解决不了，其他地方也不会有更好的办法。”李勇杰希望给这些患者一个信念，让他们心里更踏实些。但他心里也很清楚，要想让病人甚至同行真正认同自己“终点站”的概念，只有“细胞刀”治疗帕金森病的这项技术还远远不够，还需要拓展功能神经外科的内涵和外延。
在此理念支配下，李勇杰带领他的团队不断追踪功能性脑病的最新动态，改良技术方法，提升治疗水平，拓展治疗范畴。1999年3月，功能神经外科研究所应用丘脑底核毁损技术治疗帕金森病获得成功，同年又开展脑深部电刺激技术（脑起搏器治疗术）治疗帕金森病。1999年5月，首例全身性扭转痉挛的手术获得成功。1999年下半年，首例痉挛性斜颈、舞蹈症以及抽动秽语综合征等的手术相继获得了成功。李勇杰在创造性地把手术的治疗范围拓展到其他运动障碍性疾病之后，又开始了手术治疗癫痫和疼痛的工作，至今已拓展到30多种功能性脑病。十多年来，他领衔的研究所形成了以疼痛中心、运动障碍中心和癫痫中心为核心，面瘫、面肌痉挛以及精神外科为分支的多层次、全方位的学科构架，成为国内最大的功能性脑病临床、科研和教学基地，帕金森病和癫痫的手术量双双名列世界第一；自2009年起，研究所更是连续5年成为全球最大的脑起搏器植入中心。
随着名声越来越响，李勇杰的“终点站”概念也得到了越来越多人的认同，慕名而来的疑难患者更是数不胜数，“半截人”彭水林就是其中一位“特殊”的病人。2004年3月，彭水林被一辆大货车拦腰轧成两段，原本身高168厘米的老彭只剩下上半身的78厘米，他以惊人的毅力闯过生死大关，过上了自食其力的生活，成为了世界罕见的高截位存活者，被人形象地称之为“半截人”。然而，一种奇怪的疼痛始终折磨着他，明明肚脐以下什么都没有了，可老彭却能清楚地感觉到身体残端常常袭来剧烈疼痛，疼痛的折磨让这个坚强的人有了轻生的念头。李勇杰说这种疼痛医学上称为“幻肢疼痛”，他和他的团队为彭水林进行了脊髓电刺激手术，也就是在老彭的脊椎中段安放一个电极装置，刺激他的脊髓神经，让疼痛感无法从脊椎下部传输到大脑皮层中，这样老彭就不会感觉到肢体的疼痛了。“这简直是个奇迹！我不疼了！”术后的彭水林终于告别了天天离不开的止痛药。
具有世界水平的
功能神经外科“中国队”
随着研究所不断发展壮大，李勇杰也开始转换角色，从“运动员”向“教练员”和“裁判员”发展，工作重心也随之进行了适时调整，从刚回国时90%的精力用于做手术、查文献、写论文，到现在60%的时间都用于规划研究所的学科发展。
学科要想发展，人才是第一位的。李勇杰在挑选“队员”时，对人品要求很高。“最根本的一点，他必须是好人。如果没有善良之心，他就不会很好地对待同事和患者；如果没有合作、没有诚信，也就不会有什么团队精神。”李勇杰说，做一个值得信赖的医生，首先是胸怀仁爱之心。他常常告诫自己、也告诫年轻大夫们，面对手术刀下经过数百万年进化的脑组织，要深怀敬畏之心。
这些年来，李勇杰和他的团队让10万余患者得到了世界水平的医治，得到最人性化的服务和最坚定的心理支持，手术治疗近15000例，有效率达到98%以上。患者不仅来自全国30个省、市、自治区和港澳台，还有来自美国、日本的外籍求医者。研究所从帕金森病的治疗入手，在这一领域内不断发展、引进、消化、吸收和提升新技术、新疗法，已逐渐将技术运用于其他运动障碍病，又相继拓展了癫痫、疼痛、脑瘫以及精神外科领域。同时，北京功能神经外科研究所也是高级医学人才的培养基地，是新技术、新疗法的传播者。李勇杰培养了硕士、博士研究生和博士后60余人，连续12年举办“全国功能神经外科宣武讲习班”，将探索成熟的技术毫无保留地传授出去。从2001年起，6000余名专业人员从他的培训班结业，并迅速成长为目前国内该领域的骨干人才。功能神经外科也在全国各大医院如雨后春笋般地成长起来，学科水平与世界同步，甚至超越世界发展水平，数以千万计的中国神经系统功能性疾病患者因此受益。
回顾十多年来的工作，最让他自豪和骄傲的莫过于业已成型的团队。李勇杰这样评价说：“发展得比当初想象的还要好。我当时回国的想法是有一个自己小的团队来做帕金森病手术治疗。没想到我们现在做的内容远远不止帕金森这一项；更没想到的是，我们的队伍已经由我回国创业时的一个人，扩增至100多人。带领这样一个团队，经常让我有如沐春风的感觉。我对未来信心百倍，憧憬多多。”
篇7
Abstract: Objective To provide the anatomic bases for the subtemporal transtentor approach. Methods The subtemporal transtentor approach was simulated in 10(20 sides) formalinfixed cadaveric adult heads. Before and after tentorial incision， the exposed area of petrous apex area and the important microanatomy structure surrounding was measured and photographed. Results Before the tentorial cut， the scope revealed was up to the postclinoid and down to the tentorial. It included the oculomotor nerve， the total length of the posterior communicating artery，the posterior cerebral artery segment P1，P2， and the upper basilar artery. The point of intersection of post bedrock folds and tentorial edge could be targeted the point of Trochlear nerve into the tentorial. Tentorial was cut to improve the structure under the tentorial， such as the Aica， Trig.N Facial nerve and auditory nerve. Conclusion The subtemporal tentorial approach can increase the appearance of the structure under the tentorial and be Suitable for resection involving upper and lower tentorial tumors，riding the middle and posterior cranial fossa or petroclival region tumors.
Key words:surgical approach; microanatomy; tentorial
岩斜区肿瘤位置深在，周围毗邻脑干及重要神经血管结构，肿瘤全切较困难，且术后并发症较多，一直被认为是颅底外科的难点之一。抵达此区的手术入路较多，如颞下经硬膜外入路（Kawase入路）、乙状窦前入路、幕上下联合入路和枕下乙状窦后经岩骨脊入路等。本研究主要对颞下经小脑幕入路进行显微解剖学研究，旨在寻找恒定的解剖标志点，小脑幕切开方式以指导临床手术。
1 材料与方法
1.1 材料
10例经10%甲醛溶液固定的国人成人头颅湿标本， 使用红-蓝乳胶分别灌注双侧颈内动脉、椎动脉和颈内静脉。
1.2 仪器
XSZ-4D型手术显微镜（镇江中天光学仪器有限责任公司生产）及显微手术器械；TJ-Ⅱ型蛇牌手术头架（蛇牌新华手术器械有限公司生产）；常规开颅手术器械；游标卡尺，两脚规。尼康数码相机（1200万像素）
1.3 方法
将成人头颅湿标本以模拟颞下入路的头架固定于操作台上，所有头颅标本固定位置均保持一致。常规后颞部以外耳孔为中心马蹄形切口，切口前支紧帖耳前发际，前支下端位于颧弓上方，切口后支止于耳后约4cm。分层切开皮肤、皮下及颞肌，将皮肌瓣一起翻颞侧。紧贴颧弓后根钻第一孔，贴乳突上嵴钻第2孔，耳后约3cm钻第3孔。距离颅底4cm在颅顶钻2孔，形成7cm×4cm骨窗。剪开硬膜后，轻抬颞叶观察labble静脉。测量与小脑幕关系密切的滑车，动眼神经，剪开小脑幕，观察增加的显露范围。拍照，游标卡尺测量，所有计量资料以(±s)表示。
2 结果
2.1 labble静脉
常规后颞部以外耳孔为中心马蹄形切口开颅后，平中颅窝底及横窦上缘剪开硬膜首先观察到的是labble静脉。本实验10例20侧标本，labble静脉单干型9侧，双干为7侧，多干型的4侧，全部注入横窦，未发现labble静脉缺如的情况。测量labble静脉汇入横窦点距静脉窦角的距离（24.13±9.21）mm（如图1，见封4）。
2.2 幕上结构的显露
轻抬颞叶就可显露中颅窝底、海绵窦和小脑幕切迹。测量颧弓后根内侧皮质骨到小脑幕缘的最短距离为（51.23±4.31）mm，颧弓后根到脑干腹侧中线的距离为（60.42±5.12）mm。轻抬颞叶就可见海绵窦外侧壁，小脑幕切迹缘。打开环池可见动眼神经脑池段的全长约（10.21±2.48）mm 。动眼神经与后床突是容易辨认的解剖标志点。沿动眼神经向后寻找即可观察到位于动眼神经上方的大脑后动脉（如图2，见封4）。在动眼神经的下方可见小脑上动脉，小脑上动脉大部走行在小脑幕下，幕上入路仅能观察到长度为（10.84±4.66）mm。调整显微镜的角度可看见基地动脉的分叉，基底动脉的分叉与后床突相对高度变异较大，本组实验发现低于后床突的有6例，与后床突的距离为（4.21±1.32）mm ；与后床突平齐的1例；3例高于后床突，距离后床突为（3.25±1.12）mm。沿大脑后动脉向根部寻找可见后交通动脉的汇入大脑后动脉，继续向前寻找可见后交通动脉自颈内动脉发出的分叉处。全长为（17.76±5.42）mm滑车神经自脑干背侧下丘发出后走行很短的距离就进入小脑幕缘下走行（如图3，见封4）。
以动眼神经为标志可以将小脑幕切迹分为上下两区，上区包括：后交通动脉及其穿支，大脑后动脉及其穿支，基底动脉的分叉，基底动脉的上段，后床突。下区包括：小脑上动脉及其穿支、滑车神经、桥脑腹外侧（如图2、4，见封4）。这样分类有助于术中识别和保护此区的神经和血管结构避免误伤。
后床突的位置恒定，且容易辨认可作为解剖标志点。测量幕上重要血管，神经与后床突的最近距离见表1。表1 后床突与重要血管的距离(略)
2.3 小脑幕的剪开
滑车神经与小脑幕的关系最为密切，剪开天幕最重要的是避免损伤滑车神经。本研究发现滑车神经自脑干发出后大部分走行于小脑幕下，多数紧贴幕缘走行，少数与幕缘稍有距离。本实验测量滑车神经与小脑幕缘的距离约（1.31±0.91）mm，最远2.54mm。并没有直接进入海绵窦外侧壁，而是先进入小脑幕的夹层中走行约（5.23±1.45）mm再进入海绵窦。后岩床皱襞与小脑幕缘相交，交点定为A点。测量A点与滑车神经入海绵窦点的距离为（1.43±0.87）mm。与滑车神经入小脑幕夹层点距离为（7.34±1.52）mm。测量A点到动眼神经入海绵窦点为（3.31±1.42）mm。根据滑车神经入小脑幕下点，入小脑幕夹层间点，入海绵窦点可以在幕切开前在小脑幕上画出滑车神经小脑幕下走行的假想线，可作为切开小脑幕的重要参考标志（如图2，见封4）。
在天幕的外侧，窦幕角处距岩骨嵴5～6mm平行岩骨脊剪开小脑幕，在靠近岩骨的内三分之一时注意保护幕下岩静脉。接近幕缘时斜向后内在距离A点约9mm后剪开小脑幕并悬吊小脑幕。分离小脑幕下蛛网膜，可看见小脑上动脉的大部，三叉神经的桥池段，小脑前下动脉的一部分，脑干腹侧中间隙，面听神经的起始部。不能观察到面听神经入内听道口，内听道下部，也不能观察到外展神经（如图4，见封4）。
3 讨论
颞下入路是神经外科医师熟悉的入路，因其能较好的显露海绵窦外侧部，视交叉的后部及小脑幕的中切迹，被广为应用。颞下入路操作简单，可很容易的暴露环池，较直接的到达视交叉后部和脑干腹侧。
3.1 labble静脉的影响
颞下入路不可避免的遇到labble静脉。labble静脉损伤或受到牵拉过度可引起术后癫痫或失语。 labble静脉的解剖形态及其回流到静脉窦的位置是决定颞底经天幕入路术中颞叶能够牵拉开程度的关键［1-3］ 。有学者主张游离labble静脉在颞叶的分支或结扎labble静脉较细的分支可增加颞叶抬起的高度。根据labble静脉汇入静脉窦的位置，有学者规定了前置型 labble静脉定义［4，5］：汇入横窦但距离静脉窦角小于1cm，及直接汇入岩上窦的labble静脉称作labble静脉前置。对于前置的labble静脉，颞叶的抬起受到很大限制。应避免使用此入路而改用其它入路。本实验标本中未发现labble静脉前置的情况。施炜［6］等主张在术前通过CTV可判断 labble静脉是否前置，决定是否采用颞下入路。
3.2 小脑幕中切迹的显微解剖
中切迹的颅神经和血管较多，且发出重要的穿支。神经外科医生须熟练掌握此区的解剖结构才能避免损伤神经及血管的穿支，这是减少术中术后并发症的重要保证。轻抬颞叶后可较容易的到达环池，解剖环池的蛛网膜，释放脑脊液后很容易的观察到动眼神经。后床突位置较为固定且基本不受肿瘤生长的推挤移位。熟悉这一区域神经和血管与后床突的关系有助于术中定位重要的颅神经和颅底血管。王玉海［7］详细研究了上岩斜区的颅神经，血管和神经的关系，着重描述了大脑后动脉，小脑上动脉的走行及途中发出的穿支。但并未对此区的解剖进行分区，也没选择较为恒定的解剖标志点。颞下入路能够充分的暴露中切迹区岩骨段及中颅窝底，并能充分暴露小脑幕脑膜瘤的基地附着点。因此在完成中切迹间隙的手术时， 颞下入路具有手术操作距离短、垂直视角大、对中切迹间隙的暴露范围更为广泛，手术视角直接的特点［8］。
3.3 滑车神经和小脑幕的缘的关系及切开小脑幕的方法
滑车神经与小脑幕缘的关系最为密切。滑车神经出自中脑下丘的下方，在最初的行程中位于中脑顶盖和小脑之间、小脑幕缘的内侧。在桥脑的外侧进入幕缘下走行，幕上几乎观察不到，在接近岩骨脊时进入小脑幕夹层内，在海绵窦外侧壁入海绵窦。传统的方法是在滑车神经入小脑幕点后方1cm处剪开小脑幕［9－10］。按上述方法剪开小脑幕后，近岩尖部仍残余三角形的小脑幕部分遮挡幕下结构（如图5，见封4）。剩余部分小脑幕包裹滑车神经，前邻海绵窦后壁。剪开较困难需按如下方法：做后岩床皱襞后缘的延长线，确定出海绵窦后壁的位置，再分离小脑幕两层硬膜到能看到夹层内的滑车神经及入海绵窦后壁口，直视下剪除剩余的小脑幕。本方法安全可靠。剪开后可改善对基底动脉分出小脑上动脉分叉点的暴露，这也是后循环的动脉瘤的好发部位之一，还能改善基底动脉中段的暴露，增加三叉神经及meckel's囊的暴露 (如图6，见封4)。
本实验探索了小脑幕进一步切开的方法，滑车神经入小脑幕点是关键点。正确判断该点的位置是安全剪开小脑幕，保护滑车神经不受损伤的前提。王玉海［7］测量该点到动眼神经的距离（4.16～6.18mm）这是点到线的距离，变异较大。张力［8］主张以动眼神经与大脑后动脉的交点做与小脑幕的垂线，此线与小脑幕缘的交点为滑车神经入幕缘点，此法实际操作中大脑后动脉和动眼神经易受病变推挤影响，准确度较差。我们主张以后岩床皱襞与小脑幕缘的交点为基准点，测量该点与滑车神经入幕缘点的距离。该点受解剖变异影响较小，且为点与点的距离，走行正好为小脑幕缘，临床应用较方便。我们还测量了该点到滑车神经入海绵的外侧壁点的距离。根据此两点，再加上滑车神经入小脑幕下点，可在小脑幕上画出滑车神经在幕下走行的假想线，对于切开小脑幕有很大的帮助。
3.4 小脑幕中切迹病变手术入路的选择
颞下入路因为受到labble静脉影响，颞叶抬起高度有限。我们的研究发现颞下入路能够显露的上界是平后交通动脉水平。对于基底动脉分叉高于后床突的动脉瘤显露困难此时可改用侧裂入路。对于后交通动脉上及中脑上部的病变不能显露。对下斜坡的显露不足。对位于上述部位的病变则不宜采用本入路。因此术前要仔细研究影像学资料，准确判断病变的位置来决定手术入路。为减少对颞叶的牵拉，Rhoton［11］认为，开颅过程中，使骨窗尽量接近中颅窝底，且移除颧弓上缘，可增加暴露。此外还可通过切开海绵窦后外侧部，切开小脑幕、岩上窦等，以及硬脑膜内切除从内听道至岩尖的岩骨，增加对脑干腹侧中上间隙的显露［12］。因此本入路具有很大的弹性可根据病变的情况灵活掌握。本研究显示合理切开小脑幕，显露上界平后床突、下界平岩骨嵴范围内的病变，能够处理位于中斜坡，脑干腹侧中外间隙，累及幕上下的脑膜瘤，以及位于小脑上表面前内侧的肿瘤［13］，可取代一些联合入路。具有方便、快捷、手术视角直接的特点，且被广大神经外科医生所熟悉。
参考文献
［1］刘庆良，王忠诚，张俊廷.颞枕入路Labble静脉术中结扎术后失语分析［J］.中华神经外科杂志，1997，13(2)：95-97.
［2］Schmid-Elsaesser R，Steiger HJ，Yousry T，et al. Radical resection of meningiomas and arteriovenous fistulas involving critical dural sinus segments : experience with intraoperative sinus pressure monitoring and elective sinus reconstruction in 10 patients［J］.Neurosurgery ，1997，41(5):1005-1018.
［3］Kawase T，Shiobara，Toya S. Anterior transpetrosal transtentoial approach for sphenopetroclival meningiomas:surgical results in10 patients［J］. Neurosurgery，1991， 28:869-876.
［4］张岩松，常义，惠国祯，等. 颞叶桥静脉引流形式的显微外科解剖研究［J］.中华神经外科杂志， 2005， 21(l)：9-12.
［5］魏群，郑文济，沈春森，等. 颞下经小脑幕入路中Labble静脉的保留与离断［J］.临床神经外科杂志，1998，3(2)：65-67.
［6］施炜，徐启武. 颞底经天幕经岩入路在岩斜区手术中的解剖及临床应用研究［EB/OL］.中国博士论文数据库，2006.heep://dlib.cnki.net/knsso/.
［7］王玉海. 上岩斜区的应用解剖［J］.江苏医药，2005， 31(7)：496-498.
［8］张力， 涂汉军， 朱志华，等.颞下入路的显微解剖学研究［J］. 中国临床神经外科杂志，2008，13( 1)：22-23.
［9］Danner C，Cueva RA.Extended middle fossa approach to the petroclival junction and anterior cerebellopontine angle ［J］.Otol Neurotol，2004，25(5):762-768.
［10］Hsu FP，Anderson GJ，Dogan A，et al. Extended middle fossa approach:quantitative analysis of petroclival exposure and surgical freedom as a function of successive temporal bone removed by using frameless stereotaxy［J］.J Neurosurg， 2004， 100(4):695-699.
篇8
文章编号：1672－4208(2012)06－0071－02
近些年，临床外科学发展迅速，手术所涉及的领域及范围逐渐扩大，新的手术方法、仪器设备、手术器械层出不穷，从而对手术室护士的整体素质和专业技能提出了更高的要求，促使手术室护理人员向高度专业化和精细化方向发展，手术室护士也应当由各外科手术全面学习参与、掌握，向相对固定外科、固定人员方向发展。专科护士(clinical nurse specialist or nurse specialist)是指在某一特殊或者专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士。专科护士最早在美国提出并实施，并相继在加拿大、英国、新加坡等国家开展。1993年，日本护理协会成立了专科护士认定委员会。到目前为止，我国对专科护士在理论和技能上的尚无具体要求，是否要通过某一特定组织机构的认可，并没有统一的标准。目前就我院开展专科护士培养的实际情况介绍如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 我院为三级甲等综合教学医院，市级重点综合医院。设有省市级重点专科十多个，其中心脏外科、普外科、妇科、骨科、神经外科、胸外科都为重点专科，年手术量达一万两千余例，手术繁多，种类齐全。手术室有正式在编护士38人，其中副主任护师4人、主管护师14人、护师9人、护士11人。
1.2方法
1.2.1专科组的设置 根据临床外科分科将我科护士分成神经外组、肿瘤外组、心外组、妇产组、儿外组、骨外组、肛肠外组、普外组、五官组、泌尿外组。各组均设有专科护士组长、专科护士组员，组长组员相对固定，每年轮转一次，这样有利于专科分组的相对稳定性，以适应专科手术的发展。
1.2.2专科设置的目的 专科护士组长，组员分工明确，有具体的工作目标：(1)组长：掌握所属专科发展的最新动向，承担本专科的管理，新技术、新业务的发展以及科研和技术改革工作。(2)组员：掌握所属专科开展的手术以及新技术、新业务的手术配合，做好低年资护士和进修护生的专科带教工作，并把本专科各医师的手术习惯、风格和个人喜好牢记在心，和手术医师的配合要做到积极、主动、娴熟，能完成一定范围内的专科改革和科研工作。组长和组员要通力合作，使自己成为所属专科的优秀护理人才。
1.2.3专科组长的职责范围 在科室护士长的领导下管理专科成员，要具有前瞻性、评判性思维。积极研究所属专科的护理工作，跟上专科手术发展步伐。指导组员加强理论知识学习；提高专科手术配合的质量、效率。对于所属专科新开展的手术以及手术医师的新要求及时通知组员，做到术前准备要充分、术中配合要默契、术后总结要及时认真；对于所属专科使用的手术仪器设备的使用要熟练掌握，并负责其管理工作；对专科高损耗品进行登记并及时检查和补充，确保手术顺利进行；制定组员培训目标与考核计划，专科理论知识与实践操作技能交叉授课，每周一次，对于组员的掌握情况要及时考察、总结。
1.2.4专科组员的职责范围 连续在手术室工作三年以上，责任心强，要有自己的学习计划，及时记录所属专科手术的配合要点及注意事项。熟知专科手术器械仪器的使用、保养、消毒，能胜任专科手术的洗手和巡回工作，有带教能力。达到专业组考核标准。
1.2.5专科学习计划及考核 及时组织业务学习，包括理论及操作技能(手术配合、手术、特殊器械的正确使用)；不定期请专科器械的供应商讲解各种新仪器及材料的操作、管理及使用性能。每月进行一次理论知识及各项操作技能的考核；每季度进行一次各专科医师对本专业组护士工作的满意度的调查统计。
2 结果
篇9
1 环钻术的概念[1～3]
环钻术这一术语起源于希腊文“τρυπαυου”，意思是钻孔、钻头或环钻。它的确切定义是：为了医学和神学的目的，在颅骨上钻孔、暴露颅内结构的过程。它含有4项技术内容：(1)环形钻孔去除颅骨(图1a);(2)钻孔后刮除或挖除颅骨(图1b);(3)在颅骨上做4个垂直的直线切割，去除一块方形的颅骨(图1c);(4)在要切除的颅骨周围钻若干小孔，然后将这些小孔通连以去除中间的颅骨(图1d)。在世界各大洲的考古活动中，如中美洲、南美洲、非洲、亚洲、欧洲和太平洋岛国均发现有实施环钻术的证据，表明当时环钻术的应用十分广泛，几乎遍布世界各地。
2 环钻术的发展
2. 1 新石器时代中、早期的环钻术[1～6] 新石器时代中、早期人们使用尖锐的石头进行环钻术，手术的目的是治疗小儿癫痫和头外伤造成的颅骨骨折、癫痫和头痛。那时候人们认为癫痫的原因是颅内存在邪恶的幽灵，通过环钻术将头颅中邪恶的幽灵释放出来就能缓解癫痫发作。另外，考古学家发现环图1 环钻术的方法
钻术的部位多见于左颞及前额，因而推测手术的目的是用来治疗头外伤，因为古代战场上右利手敌人易造成被攻击者左颞受伤，攻击也多来自前方造成前额受伤。考古学家还发现有的环钻术部位有骨折线，这是环钻术用于治疗头外伤更为可靠的证据。这个时代人们使用环钻术除了用于医疗目的外，也用于宗教活动、驱除妖魔。早在10000多年前人类就能进行这种开颅手术实在是一个奇迹!但更让人惊奇的是手术后居然有很多受术者能够存活。考古发现很多实施环钻术的颅骨钻孔边缘有新生骨形成(图2)，这表明受术者术后存活了相当长的时间。Julio对400个秘鲁出土的实施过环钻术的颅骨研究发现，250个颅骨钻孔边缘有新生骨生成的证据，也就是说超过50%的受术者术后存活了相当长的时间。考虑到有些环钻术是在伤者死后进行的，所以有人推测术后存活率为70%左右。在美国和加拿大的考古发现环钻术后存活率高达90%。图2 秘鲁出土的公元前约2000年的颅骨，显示钻孔周边有新生骨形成
2.2 新石器时代末期的环钻术[1，2，7，8] 新石器时代末期古希腊出现了一位伟大的医学家、科学家和思想家--Hippocrates。Hippocrates(公元前460-377，图3)生活在古希腊文明最辉煌的时期，对包括环钻术在内的人类医学起到了革命性的推动作用。Hippocrates是第一个将医学和神学、巫术区分开的人，他反对以前人们认为疾病是由于邪恶的幽灵造成的观点，认为疾病的形成是有客观原因的，医学是一门不同于神学的科学。他在治疗病人时强调详细了解病史、仔细观察和检查、对外伤要进行触诊，然后确定治疗方法和判断预后。这些与现代医学诊疗病人的过程基本一致，因而后人将Hippocrates称作医学之父。Hippocrates不仅善于治疗疾病，还注重经验总结和理论研究，一生中写下了大量的医学文稿。他这些文稿被后人于古罗马时代(主要于117-138年)收集整理成为一部医学巨著--《Hippocrates文集》(图4)。这部文集收录了Hippocrates70篇各种题材的文章，包括教材、讲稿、研究记录、哲学散文和各种治疗经验。这些文章不仅包含有医学方面的内容，也涉及伦理学并阐述了医学与哲学的关系以及医学不同于神学的观点，其中《希波克拉底誓言》(Hippocratic Oath)仍是今天医学生的必修课。Hippocrates所处的年代战争频发，当时包括Hippocrates在内的医师有很多接触和处理头外伤病人的机会，这促进了人们对头外伤治疗的进步。Hippocrates对人类神经外科的贡献是他于公元前400年前后写成了《头外伤》(On Injuries of the Head)。书中对头外伤进行了人类历史上第一次分类并提出了不同类型头外伤的治疗方法。Hippocrates将头外伤分为6类：(1)线形骨折;(2)颅骨挫伤;(3)凹陷性骨折;(4)凹痕骨折，即兵器打击颅骨造成外板凹陷，但内板完整;(5)远处骨折，既伤口远处的骨折;(6)颅缝处损伤。
对线形骨折、颅骨挫伤、凹痕骨折和远处骨折Hippocrates提倡用环钻术进行治疗，但奇怪的是他反对用环钻术治疗凹陷性骨折。Hippocrates认为同样外力造成的颅缝处损伤较其他部位的损伤更为严重，预后较差。在用环钻术处理颅缝处骨折时要避开颅缝，不能在颅缝上钻孔，这与现代神经外科学的观点一致，但Hippocrates没有解释为什么要这样做。在处理头外伤时Hippocrates也提倡使用切开技术，既将伤口延长扩大，目的是便于检查骨折情况，选择治疗方法。也有学者认为切开技术有利于引流，减少感染的发生。在那个时代Hippocrates就观察到颞部血供丰富，因而不提倡在颞部使用切开技术，同样道理Hippocrates也禁忌在颞部实施环钻术。Hippocrates不仅提倡用外科手术处理头外伤，也重视外科干预的时机。他主张对头外伤应尽早实施环钻术，对伤情较重或暂时不能明确诊断的头外伤应将伤口切开扩大，然后用煮熟的面粉和醋做成的糊剂充填伤口，24h后重新检查伤口，对有指征的骨折实施环钻术，手术一般应在伤后3天内完成。Hippocrates除了用环钻术治疗头外伤外，还治疗颅高压造成的视力障碍。Hippocrates在他的著作中写道“没有明显眼部疾患出现视力障碍时，应在顶部切开头皮实施环钻术，释放下面的液体--这是这种疾病的治疗方法，治疗后病人能够好转。”新石器时代末期用于环钻术的手术器械也有了很大的进步，由原来的石器演变成了青铜器，由原来单一的钻演变为多种器械并用。Hippocrates描述的环钻术手术器械主要有4种--普通钻、带锯齿的钻、探条和骨刮匙。普通钻用于钻孔，带锯齿的钻可锯除颅骨，探条用来探察钻孔的深度和钻孔底部骨质的活动度，防止损伤硬膜;骨刮匙用于探察伤口和刮除挫伤的颅骨。在那个时代环钻术手术技术也有了长足的进步。Hippocrates强调：钻孔需要耐心和时间，钻孔过程中要不时地停下来观察和用探条探察钻孔的深度和剩余骨的活动度，防止损伤硬膜。那时环钻的性能已大大优于以往的石器钻，钻孔速度加快，钻孔过程中会产热，因而Hippocrates提倡钻孔时要不时地用水降温。Hippocrates所处的年代不允许解剖人体，人们只能通过对人体的观察和外部触诊来了解人体解剖学知识，有时也通过动物解剖来推断人体结构。因而那时候人们对人体的解剖结构了解不多，在Hippocrates遗留下来的著作中仅有对颅缝的描述。他认为人的颅骨上有3条颅缝，分别呈希腊字母的“χ”、“τ”和“ι”形。图3 Hippocrates(公元前460-377)雕像图4 《Hippocrates文集》封面照片
2.3 Hippocrates之后的环钻术[1，2，9，10] Hippocrates之后环钻术不断地得到传播和发展，但不论是手术适应证还是手术技术、手术器械以及相关的解剖研究都进步不大。直到公元2世纪人类医学史上出现了另一个里程碑式的人物--Galen，环钻术的发展才得到了又一次的飞跃。Galen(公元129-200，图5)出生于土耳其一个知识分子家庭。他的父亲是位建筑师，但对医学也很感兴趣。在家庭的熏陶下，Galen进入医学院校学习，先后学医8年，28岁时被指派做专门为角斗士治病的医师，从而积累了大量治疗外伤，特别是头外伤的经验。6年后Galen来到了当时世界上最发达的罗马帝国，由于他出类拔萃的医术，很快就成为了皇家私人医师。在皇权的保护和支持下Galen进行了大量的医学研究和教学，并写下了大量医学著作。Galen的著作包括讲稿、论文和书籍，总计超过400万字。Galen十分推崇医学实验，包括解剖学、生理学和治疗学的实验，由此将过去的经验医学转变成为经验加实验的医学。图5 Galen(公元129-200)画像
Galen十分强调解剖的重要性，在他的著作中有这样的描述，“一个人(可能指外科医生)如果不了解重要神经、肌肉、血管的位置，他很可能造成病人的残疾甚至死亡。”他解剖了大量类似于人的动物，如猿、猴等，并派他的学生到战场上解剖战死的敌人的尸体，从而获得了大量解剖学知识。在神经解剖方面Galen首次描述了胼胝体、脑室、中脑导水管、穹隆、顶盖、松果体、垂体和颅神经。通过实验Galen还发现了周围神经与脊髓的关系、神经和肌肉活动的关系以及部分颅神经的功能。
环钻术在Galen所处的时代也获得了巨大的进步，首先是手术适应证得到了扩展，其次是手术器械得到了改进和增加，手术技术进一步提高。Galen不仅将环钻术用于治疗，也用来进行实验研究。例如他用环钻术打开动物的头颅，压迫脑室观察动物的反应。在头外伤的治疗上Galen主张各种骨折包括凹陷性骨折都适合用环钻术治疗，手术的目的是去除或撬起骨折片、缓解颅内压、清除颅内血肿、引流颅骨下面的脓液。Galen也是脑积水研究的先锋，他首次对脑积水进行了分类，并用环钻术进行治疗。1995年在罗马市郊的一次考古研究中发现了用环钻术治疗脑积水的实物证据。当时发现行过手术的颅骨骨窗位于额顶部，范围达5cm×5cm。Galen描述的环钻术手术器械除了钻外还有骨钳(图6)、骨撬(图6)、骨凿和硬膜保护板。当时所用钻最大的进步是有了硬膜保护装置，这个装置主要是通过限定钻头的长度保护颅骨下的结构。骨钳能够更安全的取除颅骨，骨撬用于撬起凹陷的颅骨，骨凿用来扩大骨窗和去除颅骨。在手术过程中，将硬膜保护板通过骨折线深入到颅骨和硬膜之间，用于进一步的硬膜保护。图6 Galen描述的骨钳(上)和骨撬(下)
在手术技术方面Galen提倡病人采用坐位手术，这样有利于术中出血的引流，保持术野清晰，在当时没有吸引器和良好照明的条件下这一做法无疑是一个很大的进步。Galen也十分注意术中硬膜的保护，他除了在术中使用硬膜保护板外还强调：钻孔时要反复观察钻孔的深度和内板的情况，避免钻孔过深损伤颅内结构。Galen也注意减少术中出血和术后失血，但目前还没有发现他术中止血方法的证据。术后Galen用两种药膏涂抹伤口以达到止血和治疗的作用，一种是醋、蜂蜜、海盐和雨水的混合物，另一种是草药汁加鸽血和黑珊瑚粉。在颅骨上开较大的骨窗时Galen采用两种方法：一是先用小的钻头在要去除的颅骨周围钻若干小孔，然后用骨凿将这些小孔通连，整个去除一块颅骨;另一种方法是先在颅骨上钻孔，然后用骨凿凿除钻孔周围的颅骨，逐渐扩大骨窗。Galen还观察到并描述了术中脑膨出，但当时包括Galen在内的医师对此毫无办法。Heliodorus是与Galen同时代的另一位杰出的医师，他关于环钻术的手术指征、手术技术和手术器械的描述与Galen大体一致，但他强调根据不同的手术部位，病人采用不同的，手术者站在不同的位置。他也提倡手术时堵塞病人的耳朵以减少病人对手术噪音产生的恐惧和紧张。Galen和他同时代的医师创造的这些有关神经系统的医学理论和环钻术手术技术在以后的1000多年时间里一直处于主导地位。在以后的岁月里随着神经解剖、神经生理理论的发展和其他领域科学技术的进步环钻术这一古老的神经外科手术逐步发展成了现在的开颅术。
【参考文献】
1 Missios S. Hippocrates，Galen，and the uses of trepanation in the ancient classical world.Neurosurg Focus，2007，23 (1):1-9.
2 Kshettry V R，Mindea S A，Batje H H. The management of cranial injuries in antiquity and beyond. Neurosurg Focus，2007，23 (1):1-8.
3 Marion R，Gonzales-Portillo M. Preconquest Peruvian Neurosurgeons: A Study of Inca and Pre-Columbian Trephination and the Art of Medicine in Ancient Peru.Neurosurgery，2000， 47(10):940-950.
4 Clower W T，Finger S. Discovering Trepanation: The Contribution of Paul Broca.Neurosurgery，2001，49(12):1417-1425.
5 Rifkinson-Mann S. Cranial surgery in ancient Peru. Neurosurgery，1988，23(10):411-416.
6 Stone J L，Miles M L. Skull trepanation among the early Indians of Canada and the United States. Neurosurgery，1990，26(6):1015-1019.
7 Chang A，Eleonora M，Shivanand P. Hippocrates’ influence on the origins of neurosurgery. Neurosurg Focus，2007，3(10):1-3.
8 Dimopouos VG，Kapsalakis IZ，Fountas KN. Skull morphology and its neurosurgicalimplications in the Hippocratic era. Neurosurg Focus，2007，23 (1):1-3.
篇10
解放军总医院黄志强院士做了关于肝胆外科的微创趋势报告,指出目前95%胆囊切除属腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC),75%胆管结石属内镜逆行腹腔管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)或内镜括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST),80%~90%肝内胆管狭窄内镜可用于初始治疗。对可扩张性金属支架的应用,一般不宜用于预期寿命>2年的胆管良性狭窄的病人。作者分析了160万LC病人中,胆管损伤占0.2%,其中75%的病人均有出事的外科医生自己修复,修复的成功率仅为17%。由此可见,只有高明的胆管外科医生修复胆管才能大大提高手术的成功率。作者认为胆管影像学诊断是胆管外科医生的必修课,尤其是对右后肝管的解剖认识非常重要。右后肝管损伤,称右后肝管综合征-无黄疸。肝动脉损伤后会引起肝动脉损伤征象,强化CT示肝脏呈大片低密度灶。作者强调微创外科技术并未从实质上改变外科,显而易见目前所需要的仍然是优秀的外科医生。一名好的外科医生相信他所看到的,往往手术的副损伤却是错误的视觉观念造成的,即把肝总管视为胆囊管。因此,微创外科医生不能满足“管见”,宏观对外科医生来说更为重要。作者称20世纪外科是无边的科学,21世纪外科是变幻的外科,又称迷你外科或“狂想外科”。
北京大学第一医院刘国礼教授总结分析了腹腔镜胆道损伤的两个主要因素:一个是医生因素――缺乏规范的腹腔镜操作技术,经验不足,盲目自信,配合不协调,不熟悉腹腔镜下的解剖关系;二是病人因素――病理性改变和解剖变异,病理性改变使手术困难,解剖变异使损伤难防。作者强调腹腔镜外科医生要转变观念,变压力为动力。(1)平等对待病人,病人根据法律规定的维权行为是社会进步的表现;(2)把以医师为本变为以病人为本,病人有知情权和提出合理要求的权利,在手术前尽量做到大夫和病人对治疗的看法达到科学的统一;(3)把手术的成功率为第一转变为以病人的安全为第一,在治疗疾病的过程中尽量选用既能治好病人又比较安全的方法;(4)把并发症的不可避免论转变为千方百计避免并发症的发生,“学习曲线”不能作为并发症的理由,不能在提高医师技术水平的过程中给病人带来明显损害和痛苦;(5)病人的因素是客观存在的,病人本身无力改变。手术是手术者决定和操作的,手术的结果与手术者的医疗责任感、医疗判断能力、医疗经验水平、技术熟练程度密切相关;(6)作者相信大多数外科医生可以面对现实,认清形势,在新的要求下经过积极努力达到新的水平,像其他行业一样,把生产型国家转变为创造型国家。
郭宝贤教授(香港)做了“微创外科与恶性肿瘤――势不可挡的未来?”报告。自1987年首例腹腔镜胆囊切除术来,作者从1992年开始对猪实施腹腔镜直肠癌切除术的实验研究。20世纪90年代初期腹腔镜结直肠癌手术腹壁切口种植癌复发率高,困惑着腹腔镜外科医生的实践与发展。90年代后期医疗技术和医用材料的发展克服了这一难题,手助腹腔镜方式把手术的适应证扩大;机器人的介入,使得腹腔镜手术再添新彩,目前已广泛应用于盆腔肿瘤、前列腺癌、结直肠癌手术。腹腔镜结直肠癌切除术2000~2005年发表的文章逐年上升,2006年预计突破1000篇,并得到科学的认可。临床的前瞻性研究表明,对Ⅰ~Ⅱ期结直肠癌,5年生存率腹腔镜手术为76%,开腹手术73%,而5年复发率无差别。作者认为腹腔镜手术对病人的免疫系统损伤小、手术创伤小,对病人是有利的。腹腔镜手术发展的障碍是学习曲线和复杂操作。但作者相信,未来技术的改变,腹腔镜肝叶切除、胃癌切除、胰十二指肠切除术等高难度手术将会变得相对简单化。
李家骅教授(香港)提出一体化腔镜、内镜手术室新概念,认为腔镜与内镜互补是微创外科发展的新趋势。作者展示了十二指肠溃疡出血,内镜下止血;腹腔镜与内镜结合胃癌根治术,包括定位、切除后残胃出血及漏气的检查;胆总管探查,术中造影、术中取石,术后ERCP。作者认为利用腹腔镜切开胆总管、内镜取石,采用逆行取石的方法有利于保留肌功能。
Leroy教授(法国)播放了规范化的腹腔镜大肠癌手术录像,全程采用电剪解剖,解剖清晰。独特的拉钩,让盆腔显露充分,大大提高了手术的速度和手术的安全性。作者指出,1987年首例腹腔镜胆囊切除术,1991年腹腔镜胆囊切除术定为金标准。1991年首例腹腔镜大肠癌手术,经过长期的临床实践与前瞻性研究结果,2006年腹腔镜大肠癌手术则定为金标准。
吴鸿升教授(台湾)介绍了机器人腔镜手术的发展。1921年诞生机器人(Robot),1986~1988年机器人手术开始在骨科实施,1996年应用于神经外科,1997年机器人手术拓展到多学科领域,此项技术得到空前的发展。2003年机器人手术变为3D影像,外科医生的操作经电脑处理传入机器人,可近距离或远距离完成手术。目前全球有400家医院采用机器人做手术,手术例术达2600例,其中台湾秀传纪念医院完成120例。机器人手术是一种高科技技术的发展趋势,但仍存在某些不足,如时间长和手术费用昂贵等。
Tanigawa教授(日本)介绍了早期胃癌腹腔镜手术在日本的发展现状。1991年日本实施第一例腹腔镜胃癌根治术,之后日本腹腔镜学会每年调查,手术呈对数曲线增长。2005年日本的早期胃癌腹腔镜手术2630例,开腹手术15400例,腹腔镜手术占14.6%。据日本的大医院统计,有10%的胃癌病人接受腹腔镜手术,是世界上腹腔镜胃癌手术最多的国家。因此,2004年日本制定腹腔镜胃癌手术技术认定制度。首先提供录像带,由技术认定委员会审核认定,方可实施腹腔镜胃癌手术。目前日本取得认可的医生全国仅有50名左右。日本对腹腔镜胃癌手术认可“C级”,即没有明确的认可。学术上认为腹腔镜胃癌手术作为临床研究性认可,没有形成标准化的临床手术,处于早期试验性临床研究阶段。原则上病变位于黏膜和黏膜下层,可行腹腔镜手术,对进展期胃癌,多数学者主张开腹手术。腹腔镜手术的并发症:吻合口狭窄和吻合口漏,分别为2.8%和1.4%(2003年统计)。2004年开始95%采用毕罗氏Ⅰ式吻合,上腹部开一小口行胃肠重建。存在问题:(1)张力紧;(2)胰液和胆汁反流性炎症;(3)视野不清,易导致漏;(4)胰腺炎发生率高。后将残端尽量从胰腺游离,脐下开一小口开放性完成Roux-Y手术。
Milson教授(美国)介绍了双镜联合在大肠癌手术中的应用。传统的结直肠癌切除术始于1900年,而且现代手术与传统手术的区别在于,完全的腹腔镜结直肠切除术可不需针线和剪刀。高清晰的图像、可弯曲的镜头,使解剖更细腻。NBI显像系统让血管更加清晰,显像系统的再进一步发展,术中可以看到黏膜下的血管像。作者认为纤维结肠镜可配合腹腔镜对早期结直肠癌的手术定位。研究表明,采用CO2气体行内镜检查,不会导致明显的肠扩张症,是一种安全有效的方法。
会中Leroy教授(法国)和Okuda教授(日本)对代表们提出的问题做了解答。(1)采用软镜经胃做阑尾切除术,他们认为软硬镜是可相互转换的,就微创阑尾切除术而言,以腹腔镜技术切除阑尾更好;(2)腹腔镜左结肠癌切除术中是否常规在结肠系膜根部切断左结肠动脉问题,Leroy教授同意Okuda教授的意见,对患有糖尿病、高血压部分病人可采用保留部分左结肠动脉,有利于保障肠管的血运;(3)腹腔镜直肠癌切除术中突发盆腔骶前出血怎么办?他们的经验是遇突发事件首先不慌,压迫止血,最后决定是否中转手术。他们发现有50%病人用此方法可控制出血;(4)对低位直肠癌保肛手术的效果如何?腹腔镜下超低位吻合应做到最后,才能决定是否保留。切除内括约肌、保留外括约肌的保肛腹腔镜手术例数不多,他们的经验是这种手术必须是具有丰富临床经验的肛肠外科医生来完成,不提倡年轻的腹腔镜外科医生完成。他们的观察最理想的排便效果是保持在每天5次左右。
2 我国腹腔镜外科的发展现状
从会议交流的论文来看,简单的腹腔镜手术及并发症的防治已不再成为研讨的重点,而高难度的腹腔镜手术已呈现出大宗病例的报道及前瞻性临床研究的发展势态,这充分体现了我国腹腔镜外科的空前性和飞跃性发展。从手术经验和手术技巧看,我国腹腔镜外科的发展已走向成熟阶段,与国外发达国家相比差距逐渐缩短。
2.1 腹腔镜肝叶切除术 腹腔镜肝占位性病变切除由于触觉丧失效应,腹腔镜术中不能对某些重要结构进行触诊,二维平面显示也不能提供足够的视觉信息,因此初始病例选择仅限于肝占位位于肝表面的病人。腹腔镜超声的应用,则成为安全实施腹腔镜肝叶切除的重要辅助工具。福建省立医院对病灶位于左肝外侧叶的原发性肝细胞癌10例、肝海绵状血管瘤3例、结肠癌肝转移2例,实施腹腔镜下应用电刀、超声刀或线性切割器等切除左肝外侧叶,术后无出血和胆漏。12例病人随访1~20个月,未见肝内复发及切口肿瘤种植。广东省潮州市中心医院对肿瘤位于右肝Ⅴ段1例、右肝Ⅴ~Ⅵ段3例,Ⅶ段1例,未侵犯肝门结构、病灶直径大小2.8~7.5 cm(5例>5 cm),成功地实施腹腔镜下不规则肝段切除术。切除肝体积最大9 cm×8 cm×8 cm,最小3.5 cm×3.5 cm×3 cm,术后2例生存超过3年。腹腔镜肝切除术正处在尝试阶段或探索阶段,目前的技术还很难取代传统手术的技术优势。
2.2 腹腔镜结直肠手术 腹腔镜直肠癌根治术国内已有多家医院上百例的经验报道。上海瑞金医院和广州南方医院对腹腔镜TME手术进行前瞻性比较研究,5年生存期与开腹手术比较无明显差别。腹腔镜TME手术的风险因素主要表现为术后吻合口漏,但随着病例的增多,手术技巧的熟练,吻合口漏可明显下降。作者认为腹腔镜TME手术可作为直肠癌切除术的金标准。福建协和医院报道腹腔镜下直肠癌根治术317例,其中有14例术中发生出血,出血中转开腹率为21.4%(3/14),可见镜下止血的手术技巧已趋向成熟。广东省佛山市第一人民医院采用腹腔镜下左半结肠切除术36例,中转开腹2例;腹腔镜辅助右半结肠切除术48例,中转开腹3例;腹腔镜下横结肠切除术26例,中转开腹5例。腹腔镜结直肠手术的临床实践表明,普及性腹腔镜结直肠手术已不再遥远,挑战传统外科的时代已到来。
2.3 腹腔镜胃手术 包括胃良性肿瘤切除和胃癌切除术。腹腔镜胃手术昂贵的一次性耗材,一直是困惑腔镜外科医生推广术式的绊脚石。在上腹部开一3~5 cm小口,既降低耗材,又缩短了手术时间。南京医科大学第一附属医院报道行腹腔镜胃良性肿瘤切除50例,收到良好的临床效果。腹腔镜胃癌切除技术包括:完全腹腔镜胃切除、手助腹腔镜胃切除、辅助腹腔镜远端胃切除、辅助腹腔镜全胃切除术。温州医学院第一附院报道腹腔镜胃癌根治术34例,广西医科大学报道33例,上海瑞金医院报道腹腔镜辅助下胃癌根治术35例。重庆西南医院介绍了腹腔镜胃癌根治术与开腹手术的比较性研究,腹腔镜手术117例与开腹手术123例比较结果说明,腹腔镜手术同样能达到开腹手术的临床效果。日本学者认为腹腔镜手术仅应用于早期胃癌病人。我国学者也应根据大宗病例临床实践经验制定出自己的手术标准和规范。
2.4 腹腔镜门脉高压症手术 随着腹腔镜外科的不断发展,手术器械的不断更新,对外科医生来说,用微创技术完成门脉高压症外科手术,挑战传统外科已变为现实。浙江省人民医院介绍腹腔镜下改良Sugillra手术5例,即脾切除、门奇静脉断流、食管下段管形吻合器横断和吻合术。作者认为腹腔镜改良Sugiura手术在技术上是切实可行的,具有疗效确定、对机体影响小、恢复快等优点。重庆新桥医院报告手助腹腔镜脾切除、门奇静脉断流术46例。作者认为手助腹腔镜下超声刀脾切除门奇静脉断流术是可行的,既能达到传统手术的疗效又能保腹腔镜微创手术优点。浙江大学附属医院报道二级脾蒂离断法在腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术中的应用,共实施腹腔镜手术13例。作者认为在完全腹腔镜下巨脾切除联合贲门周围血管离断中,应用二级脾蒂离断法不仅安全可行,而且节省费用,具有较强的临床推广价值。腹腔镜手术治疗门脉高压症尚属临床探索阶段,国内外没有大宗病例报道和前瞻性临床研究的结果,远期疗效也有待于进一步观察评价。
2.5 腹腔镜脾切除术 腹腔镜脾切除术适用于脾脏良性肿瘤、血液病脾、Ⅱ~Ⅲ级脾破裂、门脉高压症巨脾,是脾手术方式的一种新发展。南京医科大学第一附院报道腹腔镜脾切除术43例,其发性血小板减少性紫癜27例、门脉高压症巨脾11例、白血病5例。作者认为腹腔镜脾切除具有创伤小、病人恢复快、痛苦轻、住院时间短等优点,适用于脾脏体积正常至中度增大的有切脾指征的病人。哈尔滨医科大学第一附院介绍了完全腹腔镜下巨脾切除13例的手术经验,其发性血小板减少性紫癜1例、自身免疫性溶血性贫血1例、遗传性球形红细胞增多症3例、脾囊肿2例、脾脓肿1例、肝硬化脾肿大5例。作者认为巨脾病人脾门深藏,脾蒂与胰尾关系密切使其主干分离显露困难,因此在处理巨脾时,可采用二级脾蒂结扎离断法,分别处理下极和上极脾蒂,结扎血管确切,防止胰尾损伤。浙江嘉兴医学院附院报道腹腔镜脾切除术11例,其发性血小板减少性紫癜6例、脾外伤2例、脾血管瘤1例、脾包膜下血肿1例、肝硬化脾大1例。作者认为随着腔镜下脾脏解剖认识深入和新式操作器械的开发,腹腔镜脾切除手术在临床上是安全可行的。腹腔镜脾切除术在技术上已不再是难题,外科医生必须根据自己的实际水平和病情程度把握好脾切除的指征。
2.6 腹腔镜胰十二指肠切除术 胰十二指肠切除术需切除器官多、解剖复杂、手术历时长,术后可能出现各种并发症,是腹部外科最复杂、最困难的手术之一。腹腔镜下能否进行胰十二指肠切除术,一直存在争议,多数学者持怀疑或否定态度,国外也仅有少数病例报告。广西医科大学在国内实施首例腔镜下胰十二指肠切除术,并介绍了9例手术经验。作者认为胰腺空肠端侧包卷式吻合既保证了胰腺吻合口紧密、套入充分,又减少了缝合针数,缩短手术时间,用此方法吻合者无胰漏发生,是一种较为成熟的吻合方式。南京医科大学第一附院报道全腹腔镜下胰十二指肠切除2例,其中1例术后1周出现右下腹脓肿,经穿刺引流后痊愈。作者认为胰十二指肠切除术同样是腹腔镜手术的适应证,一般用于较早期的胰头癌的根治中,不仅能起到创伤小、痛苦轻、恢复快,而且可以做到彻底根治。但该手术风险大,应具有丰富的开放手术经验。腹腔镜下胰十二指肠切除术,操作复杂、程序繁杂,较长的手术时间是对外科医生意志的考验。此类手术具有相当的难度,是腹腔镜外科发展到一定水平的技术标志。
2.7 腹腔镜胰体尾切除术 腹腔镜胰体尾切除术包括:保留脾脏的胰体尾切除和脾切除加胰体尾切除术,目前全球此类手术共200例。浙江大学附属医院报道腹腔镜胰体尾切除术21例,其中保留脾脏的胰体尾切除术5例,合并脾切除的胰体尾切除16例。胰体尾切除标本病理报告胰腺潴留性囊肿4例,胰腺浆液性囊腺瘤3例,胰腺黏液性囊腺瘤4例,胰腺囊实性状肿瘤2例,神经内分泌肿瘤1例,胰腺腺癌4例,转移性脾肉瘤1例,脾脏血管瘤1例,转移性肾细胞癌1例。作者认为腹腔镜下胰体尾切除术是安全可行的,适于胰体尾良性病变及部分低度恶性肿瘤。中国医科大学盛京医院介绍了腹腔镜下胰体尾切除术及胰腺假性囊肿内引流术治疗经验,其中胰体尾部假性囊肿1例,胰岛细胞瘤2例。作者认为必须严格掌握手术适应证和选择恰当手术方式,具备熟练的腹腔镜操作技巧。腹腔镜下胰体尾手术,外科医生必须适应由三维向二维的转变,仔细的解剖和无血的视野,是保证手术成功的关键环节。用Endo-GIA横断胰腺,可以降低胰漏的发生率。
2.8 腹腔镜甲状腺和甲状旁腺手术 腹腔镜甲状腺手术国内已有6家医院报告上百例的手术经验,技术水平已达到国际先进水平。在腔镜下解剖清晰,对降低喉返神经损伤起到关键性作用。上海瑞金医院报道前胸壁径路甲状腺切除术119例,其中单侧次全切除102例,部分切除3例,双侧甲状腺手术14例。作者认为对肿块<5 cm的病例不需常规切断颈前肌,术中应尽可能避免超声刀热力对喉返神经的损伤。暨南大学附属医院介绍腔镜甲状腺手术490例经验,作者认为腔镜甲状腺手术和传统甲状腺手术相比,手术效果相同,但切口微小隐蔽,美容效果好。广西医科大学第一附院报道腔镜甲状腺手术115例,作者认为切割紧贴腺体被膜进行,可完全避免喉返神经损伤。处理好甲状腺残腔和胸前皮下隧道及皮瓣的剥离创面,是防止术野出血的关键。南京医科大学附院报告腔镜下甲状旁腺全切加前臂移植治疗继发性甲旁亢19例经验,作者认为术前应B超和ECT定位,术中在甲状腺后包膜用两把钳子分离寻找旁腺,炎性淋巴结与甲状旁腺区别应靠病理证实。腹腔镜甲状腺手术间隙不大,腔镜医生必须具备有开刀手术的丰富临床经验,美容取决于经济条件,但腔镜甲状腺手术国内外没有定为金标准。
2.9 腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠手术 食管裂孔疝属一种继发性食管功能障碍性疾病范畴,是反流性食管炎的主要病理解剖基础。因此,修复扩大的食管裂孔并折叠胃底包绕食管下段,以重建其抗反流机制是治疗此病的关键所在。解放军89医院和上海医院介绍了腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠术的临床研究。笔者共实施腹腔镜Nissen手术23例,18例术前24 h行食管pH值监测,结果均为阳性;术前食管测压均<6 mmHg。术后1月24 h食管pH值监测,结果均为阴性;术后食管测压均>15 mmHg。作者认为腹腔镜Nissen手术疗效关键在于:(1)游离胃底一定要充分,以防包绕食管过紧,引起术后吞咽困难;(2)胃包绕食管不宜过长,以2 cm左右最好;(3)与食管固定时,切勿穿透食管黏膜,对防止食管狭窄有益;(4)左右膈肌脚的两翼一定要充分暴露,缝针尽可能多带肌肉,使之固定可靠。作者强调:(1)补片修补时,剪裁缺口要适中,以防术后食管狭窄;(2)补片覆盖疝环缘>2 cm。腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠术,能充分体现手术方法的优越性,不需腔镜耗材,对病人的创伤小,目前国内外把腹腔镜Nissen手术视为治疗食管裂孔疝的金标准。
篇11
随后，成成随父母亲赴河南做了手术，为其施行手术的是神源医院院长高晓群医生。“手术后，高医生告诉我：手术很成功，你的孩子几个月后就可以正常大小便了。”这位母亲说。
但几个月后，成成等到的却不是康复，而是另一种“残疾”：手术迄今，成成的大小便失禁问题没有好转，而他被截取一条神经的左腿出现了无力、并逐渐萎缩的症状――手术将腿的一条神经截取、连接到了膀胱，以建立“神经反射弧”。
手术前，一岁多的成成刚刚学会走路，现在，他站立都很困难。看着孩子病情日渐恶化，母亲再次将成成带来北京。北大医院神经外科为孩子做了核磁共振成像，“医生说，涉及到的周围几条神经全乱了，已经回天无术；并且由于长久卧床，心肺等脏器功能将逐步衰竭，孩子很难活长。”母亲为此辞职回家，在家专门帮助孩子练习站立、走路，以挽救其生命。
寻求司法救济
成成并不是接受这种手术的惟一患者。2009年11月10日，两位先天性脊柱裂患儿的母亲同时将郑州神源医院告上法庭。据递交到郑州市二七区法院的书，她们的孩子于2006年在神源医院接受了“肖氏反射弧”手术，但病情至今无好转。术后孩子出现了严重的后遗症，即左腿萎缩、变形。
一年过去，两起案件仍未开庭审理。原告方律师彭剑告诉《财经》记者，开庭延后，主要是由于司法鉴定程序旷日持久。
由于被告方不承认手术与腿部残疾存在因果关系，原告早在2009年12月中旬就向法院提出了司法鉴定申请，要求鉴定患儿的伤残等级以及手术与患儿残疾间的因果关系。因承办法官变更等原因，迟至2010年4月，法院才确定了司法鉴定机构。
8月10日，河南科技大学司法鉴定中心出具《鉴定意见书》。原告方于8月23日收到的意见书结论显示：“肖氏反射弧”手术与患儿残疾间存在“间接性因果关系”或“临界性因果关系”。
在这等待的一年多时间，彭剑又陆续收到100多件接受过“肖氏反射弧”手术患者的投诉文档，称该手术对他们也无效果，相当一部分患者表示手术造成了不同程度的腿部萎缩。他们希望诉诸于司法救济。截至发稿日，彭剑掌握的患者名单超过300人。
诉讼之外，亦有患者四方奔走，尝试多种途径寻求权利救济。25岁的患者金兵（化名）是病友参加诉讼的牵头人，他于2008年起通过网络、电话等渠道先后联系卫生部、河南省卫生厅以及郑州市卫生局等部门。直到2010年3月，才得到市卫生局的明确答复，“医院解散了，没有办法。”
原来，神源医院已于2009年8月17日未经卫生局批准自行宣布“解散”，不再接诊病人。彭剑说，根据《医疗机构管理条例》及其实施细则的规定，医疗机构并没有“解散”一说，“医疗机构停业，必须经登记机关批准。”
手术却并未停止，神源医院部分职工转至郑州大学第四附属医院接诊。据患者家属反映，今年初，有大批患者及家属前往郑州大学第四附属医院讨说法，“整整闹腾了一天”。
不少患者表示手术无效。与此相对照，众多媒体介入调查，尚未找到可证实的手术“治愈”患者。神源医院曾作为典型在媒体上宣传的小善善，经《北京科技报》调查证实，手术对改善大小便失禁作用甚微；另一个典型案例小艳丽，则在2010年10月给病友们发出致歉“短信”：“我做完手术三年多了，可是我没有看到一丝的效果……我本来左脚是可以行走的，可是经过他们的肖氏反射弧手术后我的左脚却不能走了。”她表示，因为自己被作为成功案例广泛宣传，导致更多患者做此手术，她向其他患者道歉。
彭剑表示，他接受到神源医院提供的三个作为证人出现的患者材料，其表述为“有效”，而非“治愈”。
从人体试验到“临床治疗”
对“肖氏反射弧”手术的治愈率疑问，直接关系到手术首创者、华中科技大学同济医学院泌尿外科研究所前所长、武汉协和医院前泌尿外科主任肖传国。
1988年，肖传国首次提出“人工体神经-内脏神经反射弧”（即“肖氏反射弧”）的概念。
1994年，肖在学术杂志《截瘫》发表文章，称其在实验老鼠身上建立了一个皮肤－中枢神经－膀胱反射弧。1995年5月，时年40岁、身在美国的肖传国被武汉协和医院请回，任泌尿外科主任。之后，通过平顶山矿务局，他在平顶山若干名截瘫矿工身上开始了临床试验。
彼时，距离其关于大鼠试验结果的还有一年、获得美国国家卫生研究所（NIH）资助的猫试验研究资金还有半年――直到1999年10月，关于猫试验结果的论文才刊登在《泌尿学杂志》上。
对于自己为何未在美国进行人体试验，肖传国曾对媒体解释：“在美国申请基金非常慢，最快也要等一年半到两年。而且美国对做临床研究审批很严，光是做个口服药都要(准备)成卡车的文件，做人(的手术)就更难了。”据他介绍，在平顶山做临床研究“不需要卫生部批准，医院的伦理委员会通过就可以。”
按照标准程序，中国科学院院士、全国政协委员王志新指出：“应该先做动物试验、、经过一系列严格的评估后，才可以做人体试验（但必须是针对志愿者）。”
东南大学卫生法研究所所长张赞宁也向《财经》记者介绍，按照科学研究的惯例，肖传国在美国进行的动物试验不能作为其在中国进行人体试验的基础，肖回国试验，应重新进行动物试验――在平顶山人体试验之前，未见其有关“国内完成动物试验”的。
而在平顶山人体试验（2003年）之前，有患者证明，“肖氏反射弧”手术已经在武汉开始用于临床治疗，并称成功率达到了85％。
《财经》记者联系到2000年底至2002年间做完手术的多例患者，据他们介绍，当时医院方面说这个手术已经很成功了。“没说是试验阶段，更不是免费的。手术做下来，就花到3万多了。”来自黑龙江的一位患者说。
人体试验与临床治疗阶段在患者权益方面的主要区别是：前者必须获得志愿者的“知情同意”，同时不能收取任何治疗费用（相反，一般会给接受试验的志愿者以适当报酬）。
也就是说，“肖氏反射弧”手术的动物试验未完成，人体试验已经开始；而人体试验论文尚未发表，已经进入“临床治疗”，并获利。
鉴定争议
1999年3月，当时的国家科委和卫生部有关人士组织专家对“肖氏反射弧”进行了一场学术成果鉴定会，并出具“成果鉴定证书”，认为“肖氏反射弧理论在临床上取得了令人鼓舞的疗效”,技术研究达到了“国际领先水平”。
2004年8月，在由卫生部组织的第二次鉴定会上，专家组再次认定肖传国的成果对于解决先天性脊柱裂患儿大小便失控“具有重要意义和突出的创新性”。
王志新院士对“肖氏反射弧”两次鉴定会的组成人员提出疑问：一方面，参与鉴定会的专家多数不是与该手术有关的同行；另一方面，参与鉴定人员，应该回避的未予合理回避。以2004年8月卫生部组织的鉴定会为例，八位鉴定专家中，只有一位泌尿外科专家；有两位长于基础神经学的研究，对于临床并不擅长；其他还有野战外科学等方面的专家。当时，作为中国泌尿外科少数几名院士之一的郭应禄（他参与了1999年第一次鉴定会，曾对该手术提出异议），并不在邀请之列。
此外，鉴定专家之一，裘法祖院士作为肖传国的老师，未予回避――按照学术惯例，类似情况应予回避。
1999年“鉴定会”之后，肖在国内屡获殊荣，先后于2000年获吴阶平医学奖，2001年获国家科技进步二等奖，2002年获何梁何利科学与技术进步奖，其领衔的“神经损伤修复和功能重建的应用基础研究”亦被列入“973计划”项目，获得2500万元人民币的科研基金。
2006年8月，郑州神源医院成立，同样将该手术用于临床治疗。据该院主刀医生之一何朝宏披露，自2006年到2009年停业，神源医院一共做了大约1500例人工反射弧手术，成功率在85％以上。根据患者提供的发票，每例手术标准收费3万元左右。
部分患者的收费清单显示，神源医院在对这些患者实施“肖氏反射弧”手术时，同时做了“神经栓系松解术”，但患者表示并不完全知情。
国内泌尿外科同行，以及学术期刊《泌尿学杂志》刊发的专家评论均认为，部分接受“肖氏反射弧”手术的患者显示出一定效果（并非“治愈”），可能是同时进行的“神经栓系松解术”“骶神经根切断术”等原因所致。但“神经栓系松解术”等手术不会导致腿部残疾。
“肖氏反射弧”手术85％的治愈率多次受到同行专家质疑。但2006年，肖传国对美国博蒙特（Beaumont）医院宣称，肖氏反射弧已经成为中国各大医院的常规手术，并且“具有85％的高康复率”。基于这一前提，该医院选取了12名志愿者进行“肖氏反射弧”手术临床试验，其中9例手术后接受一年随访，结果发表在美国《泌尿学杂志》2010年8月号上。
杂志发表的试验结果概括为：术后1年，无一例患者能自主排尿。其中7例(78％)患者被认为建立了“反射弧”。大多数患者称肠道功能有改善。术后一个月，89％的患者（8例）出现不同程度的下肢肌肉群无力。1例患儿出现持久性足下垂。
数据分析表明，术后12个月，病人尿动力学数据（膀胱容量、是否排尿）的改变，与反射弧是否建立不相关。负责这项研究的该医院泌尿科主任Peters接受美国媒体采访时表示，这一结果是“令人失望的”。
该杂志在社论和编辑评论中还刊载了同行的质疑，指出试验缺乏对照组，结果矛盾且无统计意义，认为这是对肖先前自我陈述的结果的挑战，怀疑肖先前论据和数据的可靠性，推测某些患者的改善并非得益于肖氏手术本身，并警告说，“不适当地、仓促地在患者身上和医疗界推广应用此手术将会有极大危险”。
对于《财经》记者的采访要求，博蒙特医院未予回复。10月下旬，美国国立卫生研究院(NIH)做出决定，不再继续招募患者进行临床试验，要求对这一手术的人体试验基础进行复查。
卫生部结论
2010年10月14日，五名“肖氏反射弧”手术失败的患者代表或家属代表前往卫生部反映意见时，卫生部相关负责人对他们称，经初步判断，“肖氏反射弧”手术应属于2009年3月2日颁布的《医疗技术临床应用管理办法》（下称《办法》）中规定的第二类医疗技术――安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高的医疗技术。
第二类医疗技术应由省级卫生行政部门负责临床应用管理。
然而河南省卫生厅对媒体表示，该厅公布的第二类医疗技术中并未包括“肖氏反射弧”手术。
卫生部处当日还回应，卫生部将组织专家就“肖氏手术”展开调查。10月18日下午，中华医学会组织专家组就“肖氏反射弧”进行学术评审。该会议全程封闭，评审结果没有公开。
但《成都商报》报道称，一位获邀专家表示，六名泌尿外科专家已达成一致意见，将在讨论会上提出四点建议：立即停止实施“肖氏反射弧”手术；对现有的实施过手术的患者观察随访，确定疗效和安全性；组织专家团，对“肖氏反射弧”手术技术进行全面调查，确定该手术的有效性和安全性；对实施了该手术、失败导致不良后果的患者提供医疗帮助。
11月9日，卫生部在一个新闻会上就“肖氏反射弧”手术作出回应：“目前，该技术安全性、有效性的循证医学证据尚不足。”卫生部新闻发言人邓海华强调，“肖氏手术不应该上临床。”
按照这一说法，事实上，“肖氏反射弧”应该属于第三类医疗技术――安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术。
而无论是第二类还是第三类医疗技术，要正式走向临床应用，都要实行第三方技术审核制度。《办法》强调，“属于第三类的医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性、有效性临床试验研究、论证及伦理审查。”
据此，武汉协和医院和郑州神源医院施行的手术，从技术性质来说，依然停留在人体试验阶段。但在2009年5月《办法》正式实施之前，对于“探索类”（即《办法》划分的第二、第三类）医疗技术，并没有法律层面上的实质性规范。
今年初，卫生部医政司官员马旭东就在深圳的一次工作会议上指出，中国仅对部分专项医疗技术临床应用实施了准入管理，尚未建立医疗技术临床应用综合管理的专门制度。
在规范缺失的情况下，对“探索性”医疗技术的规范，主要依靠的就是研究者的学术道德。
谁该负责
由于接受手术的患者大多数来自贫困农村，三四万元的手术及交通食宿等费用让不少家庭捉襟见肘。五名患者代表或家属代表向卫生部提出四项请求：全面叫停“肖氏手术”；调查85％治愈率宣传；赔偿手术失败受害者；查清手术准入审批。
赔偿包括手术费（原额退赔）、残疾赔偿金（按照不同的个案进行伤残鉴定，再按照不同的伤残等级计算）等。以已公开“讨说法”的300多名患者计算，赔偿总额将是一个不小的数字。
原告方律师彭剑表示，他们正申请追加肖传国为第二被告；亦考虑追究郑州大学的责任；部分媒体涉嫌为“肖氏反射弧”做虚假宣传，亦应承担补充赔偿责任。
2006年，郑州大学聘请肖传国为兼职教授。神源医院成立于当年8月，其网站称，神源医院是“经郑州大学批准成立的研究机构”。肖传国接受警方讯问时称“神源医院是私立医院，我投了100万，挂靠在郑州大学下面”。
彭剑认为，被告方神源医院明显违反了《医疗广告管理办法》第七条中明确禁止宣传治愈率、有效率等诊疗效果的规定，被告的过错显而易见。
对于郑州大学是否应承担连带责任，东南大学卫生法研究所所长张赞宁认为，应考虑事实状态。医院在营业的三年多时间，一直借郑州大学神经泌尿外科研究中心宣传，且医院“解散”后，部分原职工又转至该校第四附属医院。
媒体对“肖氏反射弧”进行过各种形式的宣传报道。根据2007年实施的《医疗广告管理办法》第十六条，“禁止利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节（栏）目或变相医疗广告。”卫生法专家卓小勤告诉《财经》记者，“对各种以科普形式做的软广告，原告将承担艰巨的证明责任”，因此问责至为艰难。
彭剑还认为，卫生部应该出台一个方案，赔偿遭受损失的患者。此前，广东医学院副教授李大平曾撰文说，“肖氏反射弧”手术原属在国内外都没有开展应用的新项目，程序上未经严格审评，却进入了医疗市场。
在患者及媒体对这一手术提出强烈质疑之时，有关监管部门却置若罔闻。彭剑表示，内部责任的分担上，医院是第一步。医院不足以赔偿的，可以向其他责任方追偿。
10月27日晚，在中国政法大学举办讲座的中国科学院院士、全国政协委员王志新指出，“迄今为止，关于肖传国事件缺少来自生物学界、医学界真正主流的、一致的声音，这其实涉及中国的科技评价体系问题。”
他表示，一方面，对科学问题本身，科学共同体具有自我纠正错误的能力，科学界是最具“自净机制”的群体。可现实是，中国科学界的“自净能力”频频失灵。
另一方面，对于科学家学术不端的指责处理，王志新认为，必须有外界因素的介入、公共舆论和管理部门的介入。在国际上，如果科学家受到了学术造假的指责，首先是科学家所在单位要对此调查；其次，国家的科技管理部门或是资助研究的基金会应介入调查。
具体到这个事件，王志新表示，此前尽管“肖氏反射弧”屡遭质疑，但从未见其单位华中科技大学予以回应。
篇12
一位芝加哥神经外科医生曾做过研究，发现莫扎特的某些乐章能够减轻某些癫痫病患者的发病程度并减缓发病频率。加州大学欧文分校的研究者还发现，某些老年痴呆症患者在听莫扎特的音乐10分钟后，在智力测试中会有更好的表现。
不过，不少莫扎特音乐的神奇效果都是传闻轶事性质的。据传，法国著名的演员杰拉德・德帕迪约曾说，莫扎特的音乐帮助他克服了童年时的口吃。甚至有人认为莫扎特的音乐对种植葡萄也有神奇效果。意大利托斯卡纳的一名葡萄园主卡罗・卡格纳兹在过去5年里都给自己的葡萄播放莫扎特的音乐。年轻时，卡格纳兹还曾背着手风琴在葡萄成熟季节里给葡萄演奏“莫扎特”。他说：“昼夜不停地播放莫扎特音乐产生了戏剧性的效果，葡萄成熟得更快，而且还能驱走寄生虫和鸟类。”
目前为止流传最广、也最受争议的是所谓的“莫扎特效应”――认为莫扎特的音乐能提高人的智力水平，使孩子变得更聪明。支持这个观点的科学依据首先来自于1993年的《自然》杂志，其中有篇文章写到，给大学生们播放莫扎特《D大调双钢琴奏鸣曲》第一乐章后，他们的空间推理能力有很大提高。比如，与听放松指令和不听音乐时相比，听此音乐的大学生智商(IQ)得分提高了8―9分。这种现象就是后来被广泛传播的“莫扎特效应”。
这篇论文的主要作者、美国威斯康星州立大学副教授弗兰斯・劳舍尔本身也是一位大提琴演奏家。此后，她用老鼠做过类似的试验：为还在子宫中的小老鼠播放同一首曲子，并让它们在出生后两个月内继续听这首曲子，然后将这些老鼠放置在迷宫中。结果，听过“莫扎特”的小老鼠找到出口的速度比其他没听过莫扎特曲子的老鼠都要快。
从此，劳舍尔的研究在学术界引发了一场风暴，不少学者对她的发现进行了修正或者抨击。但无论如何，劳舍尔的研究毕竟导致了一场流行心理学热潮。现在莫扎特曲子已成了最受欢迎的胎教音乐。“莫扎特效应”也引起了一些有关政府官员的极大关注。1998年，美国佐治亚州政府开始向每位新生儿免费发放古典音乐CD，科罗拉多州和佛罗里达州等地也有类似的计划。
不过，劳舍尔现在开始修正自己最初的结论，她认为，听“莫扎特”对大脑带来的好处可能只不过与做某种令人亨受的事情时所得到的一般性反应相当。她对自己的研究成果被曲解感到愤怒，她说：“从来没有人说过听‘莫扎特’会让人变得更聪明。”她解释说，她的研究只表明试验对象的空间推理能力得到暂时和有限的提高，而不是在智商上有根本提升。
篇13
1 引言
麦克尤恩小说关注庸常人因生活突变所产生的各种极端状态，挖掘人性在张力下的变异和隐藏在实然世界之后人的不可言说的行为动机，为生活实践提供伦理和道德行为的校准和调节。小说中的夫妻、代际、朋友等人伦关系呈现出弱决定性、易变性和软弱性，随着现代性伦理危机以及后现代非理性主义和多元主义的盛行，麦克尤恩小说由他律伦理返魅个体道德良知，具有明显的后现代伦理向度。因此，从后现代伦理视角分析麦克尤恩小说中“技术占有的破碎”的伦理环境、“流浪者+观光客”的伦理身份，“理性的他者”的伦理选择，“道德身份共同体”的伦理重构，能够直面人类生存和发展的困境，为人与自然、人与人、人与社会之间的伦理关系提供了一种全新的视角和思维方式。
近年，国内外的相关研究成果主要集中在麦克尤恩小说中的伦理价值和道德力量。Jack Slay （1996） 探讨了麦氏作品是以暴力和混乱为表征的人际关系的阴谋，是整个社会的缩影。认为麦克尤恩的作品是典型的“道德寓言”，强调从早期的“惊悚文学”发展为更具社会责任感的文学作品。Kiernan Ryan在Ian McEwan （1994） 一书中反对将麦克尤恩的创作生涯简单的归结为从“文坛的坏小子”成长为“负有责任感的成年小说家”，认为麦克尤恩早期作品中的反常，背叛和同样具有道德和政治寓义，其每一部作品都具有“道德必然性，打击瞬间判断力”的力量。Lynn Well 的Ian McEwan （2010） 主要运用列维纳斯伦理学思想中的“他者哲学”，求证麦克尤恩笔下的人物总是选择自我利益高于他者，从而遭遇一系列消极的结果。Andrew J. Taggart 在其博士论文The Moral Life of Modernity： Three Antinomies （2009） 中以《星期六》中的故事为支撑，分析了现代性中的道德问题，说明现代人类处于自身欲望与强制道德规则的鸿沟之间，无法克服这一困境。
国内学者则用文学伦理学的批评方法，或通过解构伦理环境、伦理选择、伦理身份、伦理意识等若干伦理结，剖析麦氏作品的伦理图旨 （尚必武，2012），或从性伦理、生态伦理和科技伦理三个角度解读麦克尤恩作品 （周艺，2011），或从自由的悖论，伦理反乌托邦，以及伦理两难之境三个方面分析麦克尤恩主要小说中的伦理困境 （沈晓红，2010），反映出麦克尤恩通过书写极端的邪恶来承载对至善的向往。
虽然有论者谈及麦克尤恩小说中的伦理价值，但多数是从叙事伦理和文学创作技巧方面挖掘其伦理思想，未能深入分析作品所触及的社会语境和政治背景，而且多数只是对单部作品的研究，没有形成对其不同时期的伦理指向的体系性建设。
2 本文将宏观的伦理批评与微观的文本细读相结合，把麦克尤恩的文学文本放置于伦理学视域下进行讨论
2.1 “技术占有的破碎”的伦理环境
在《水泥花园》和《日光》中，现代世界是一个被技术全部占有的没有自身意义的、由需求所绘制的世界。在这样一个世界中，不仅生活被打成碎片，道德自我也成为最突出的牺牲品，被不断地分割和重新组装。《水泥花园》中失去双亲的孩子们在由水泥搭建的空间内一步步走向有悖伦常的隔绝生活;《日光》中比尔德在“解决世界能源危机”的工作中暴露出社会精英们的功利主义价值观。
2.2 “流浪者+观光客”的伦理身份
《无辜者》中的英国青年伦纳德来到德国柏林完成一项任务;《只爱陌生人》中的科林和玛丽夫妇来到一个新城市旅行。他们自他者居住地穿梭而过，像后现代社会中的流浪者一样，只是暂时的在一个地方停留;又像后现代社会中的观光客一样，把怪异生活看作一种特权，看作自由的权利，自由的选择，看作重构世界的通行证。身体上的亲近，精神上的疏远是二者的共同公式。
2.3 “理性的他者”的伦理选择
《爱无可忍》中理性至上的乔有个注重情感和直觉的妻子，并被患有情爱幻想症的派瑞追求，体现了理性的有限性。《星期六》中神经外科医生贝罗安所代表的科学和理性与诗人大女儿黛西和音乐人小儿子西奥代表的艺术和信仰之间的碰撞与融合，都表明后现代伦理重新恢复道德能力的权利和尊严，实现道德的最大自由。
2.4 “道德身份共同体”的伦理构建
在传统伦理规约失效，道德个体自治不稳定的情况下，麦克尤恩小说反伦理乌托邦，主张通过实践和人际交往，形成身份认同和道德共同体，面对共同客体，有效解决人类所面临的生存和发展难题。麦克尤恩在《黑犬》和《星期六》中，通过人物境遇，开出的良方是挖掘人际关系的救赎力量，相信真爱不能被意识形态摧毁，人与人之间的联系可以面对世界的流变性，直面人生的脆弱性。
3 结论
在麦克尤恩不同时期的小说创作中，始终坚持着对伦理问题的探索。不论是早期恐怖惊悚的作品还是后期题材更为广泛的作品始终体现了麦克尤恩对理性与本能、道德与私利、科学与艺术的动态理解。麦克尤恩小说中的人伦关系总是呈现出弱决定性、易变性和软弱性，他律伦理对人们生活失去效用，具有后现代伦理的特征。
参考文献：
[1]Andrew J. Taggart. The Moral Life of Modernity： Three Antinomies [M]. 2009.
[2]鲍曼・齐格蒙特著，张成岗译.后现代伦理学[M].江苏人民出版社，2003.
[3]尚必武.“让人不安的艺术”：麦克尤恩《蝴蝶》的文学伦理学解读[J].外语教学，2012，（3）.
