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我国医生职业责任保险产生与发展的条件
前提条件
保险产生的前提条件是自然灾害和意外事故的客观存在。古今中外，凡医疗活动将都难免风险。中国消费者协会收到的消费者投诉中，医疗纠纷一直是热点，并且此类纠纷的数量一直在增加。在我国，600万之众的卫生队伍中的80%的人，在从事临床医疗和科研工作，谁也无法推算他们每天会遭遇多少风险。据不完全统计，成都市每年发生的医疗事故纠纷有上百起。这些动辄就是几十万上百万的巨额索赔，使医院和相关责任人来说难以承受。不仅如此，医院和责任者还会陷入无止境的纠纷中，影响其工作和声誉。为此，一些义务人员想到了通过保险的途径来应付可能会出现的医疗事故索赔。
物质条件
医生职业责任保险产生的物质条件，也就是保险需求产生的条件。根据马斯洛的需求层次理论人们的需求可分为五个层次，即基本的生理需求、安全需求、爱与被爱的需求、新生的需求和自我实现的需求。人们只有在低级的需求得到满足以后，才会产生高一级的需求。而对于我国的医务工作者来讲，根据他们的收入状况分析，基本的生理需求已得到了满足，已达到了追求安全需求的层次。因此，大多数医务工作者对医生职业责任保险持欢迎的态度。
经济条件
医生职业责任保险产生的经济条件，也就是职业责任保险供给产生的条件。随着经济体制改革的深入，商品经济的发展，各种民事活动急剧增加，民事赔偿责任事故层出不穷，人们的索赔意识不断增强，终于使人们完全认识了责任保险。
大多数人对责任保险的认同，就可以满足保险供给产生的理论基础，即概率论和大数法则的要求。这样，在中国现有的保险技术条件下，医生职业责任成为可保风险。
由此可见，医生职业责任保险在我国的供给和需求条件已经成熟，这一险种在我国的市场前景是乐观的。
我国医生职业责任保险市场的现状及成因
尽管医生职业责任保险对医生、医院、患者和保险公司都有好处，既能让医生解除高额赔付的后顾之忧，医院彻底与医疗纠纷绝缘，所有善后事宜均由精通医疗业务的理赔代表负责；同时可以使患者得到及时的经济补偿；保险公司也会因入保的医院多，涵盖医生多，带来可观的经济效益。而且西方发达国家的医生职业责任保险已为法定保险，这些国家的医疗纠纷也远远的低于我国。尽管我国医生职业责任保险引起了社会各界，尤其是医疗工作者的兴趣，但是投保人数却很少。造成这种情况的原因如下：
需求方分析
在我国，医生职业责任保险的需求方为医疗机构，就医生个人而言，他们对自己的职业责任保险大都表示欢迎，但是对医院来说，就不太愿意给医生投保或者不希望让社会知道自己医院的投保情况。
医院对自己信誉的担忧。医院担心一旦病人知道自己的医生对医疗责任保了险，就可能会产生对医生责任心要降低或医术水平不高的误解，从而影响医院整体声誉和生意。而医院的这种担心显然会直接影响医生职业责任保险推广的深度和广度。
相对偏小的责任风险。尽管新的《医疗事故处理条例》比起旧的《医疗事故处理办法》在事故范围和经济补偿方面都有很大程度的提高，但是由于医生职业责任保险的保险费较高，医院在进行了简单的成本收益分析之后，它们一般会选择风险自留，因为保险费远远的大于它们的每年的赔付。
保险产品的险种单一。目前的医疗责任保险，只是按照医务人员的专业职称的不同而有所不同，即使医疗风险差距很大的医务人员，他们也只能买同样的保险。这不仅造成了一些风险较小的医院不愿投保，同时也造成了风险较大医院的道德逆选择，这些有较大风险的投保人以平均的保险费购买保险。
供给方分析
医生职业责任保险的供给方即保险公司。鉴于我国目前的现状，保险公司面临着以下的问题，结果导致了医生职业责任保险的保险费偏高。
道德风险的存在造成医生职业责任保险的纯保险费率偏高。道德风险是普遍存在于各个险种中的一个问题，但是它在医生职业责任保险的运行中表现更为突出。
在投保时存在道德逆选择。由于我国的医生职业责任保险的自愿保险，不具有强制性，再加上并未对市场进行细分，使不同风险的人在保险费率上没有差别，或者差别不大，造成投保人的风险一般较大，赔付率较高，导致纯保费部分居高不下，限制了一些风险较小的保户积极投保。
投保后的道德风险。由于我国对医生的职业生涯缺乏一套完备而且透明的监管体系，因此在医院投保医生职业责任保险以后，容易造成一些医生的责任心缺乏，使保险事故增加，从而保险赔付增加，这也会使保险费率提高。
经验数据的缺乏造成了医生职业责任保险纯保险费率厘定不科学。从精算的角度来讲，一个险种的设置首先应当满足大量的同质可保风险的存在。可是鉴于我国目前的现状，这一前提条件无法得到满足。
无法满足大量可保风险的要求。由于我国没有实行法定的医生职业责任保险，而且保费偏高，结果投保人数量有限，造成大量风险这一条件无法得到满足。
无法满足同质风险的要求。由于医生这一职业的特殊性，风险因素的多样性和复杂性，要想保证风险的同质性，必须对市场进行细分，可是我国目前的险种设计的分类很不科学，仅以职称这一因素对医务人员进行分类，必然不能满足风险同质的要求。
医疗责任保险技术要求较高。由于此险种涉及很多医疗技术和操作上的问题，所以保险公司在具体管理与操作上，必须注意技术问题的处理，否则会带来许多麻烦，结果造成保险公司成本上升，管理费用提高，进而导致附加保费的提高。
发展医生职业责任保险市场的对策及建议
尽管从理论上讲，医生职业责任保险的市场前景很好，可是由于中国目前在需求和供给方面存在一些问题，造成了目前市场总体的不乐观。为了解决这一问题，笔者提出以下对策和建议。
实行强制保险
对医生职业责任保险实行强制保险是确保该险种在我国的顺利实施最重要的环节。因为强制的医生职业责任保险可以克服目前该险种在我国市场上的很多弊端，对投保人和保险人均有利。
降低投保人对自己信誉的影响。目前投保人不愿主动投保医生职业责任保险的最主要原因是担心自己投保而其它医疗机构没有投保，将会引起患者对投保的医疗机构的技术水平和责任心的怀疑，进而影响医疗机构的正常经营；同时担心由于患者以为向投保的医疗机构索赔更容易，将会导致投保的医疗机构的医疗纠纷可能多于其它未投保的医疗机构，管理成本加大。如果采取了强制保险，这种怀疑和担心将不再存在，有利于此险种快速、健康的发展。
降低投保时的道德逆选择。通过实行强制保险，可以使参加保险的保户的平均风险降低，从而保证营业保费中纯保费的降低。这样，不仅可以鼓励更多的保户投保，保障医生和患者的利益，有利于社会安定；同时，由于投保人的增多，可以降低保险公司的平均不变成本，产生规模经济效应，从而降低营业保费中的附加保费部分。这样又会引来更多的保户，从而使保险公司的经营进入良性循环。
保证纯保费厘定的科学性。通过实行强制保险，可以满足大量可保风险存在的要求，可以克服目前纯费率厘定中的非科学性。同时，由于采取的是强制保险，几乎所有的合格的投保人都必须参加保险，这样，以前的一些关于医疗事故纠纷及赔付的经验数据都可以使用，进一步保证了费率厘定的科学性。
推行单一风险责任的保险
由于医生职业责任保险涉及的风险因素较多，每一因素都可能导致风险事故差异很大，这就要求必须对此险种所涉及的风险因素根据不同的标准进行细分，目前国外主要依照专业进行细致划分，如医疗事故责任保险、医师业务责任保险、药剂师责任险、内科医师责任险、外科及牙科医师责任险、护士责任险、美容师责任险等险种。但是笔者以为鉴于综合性险种保费较高以及这一险种在风险因素上的复杂性和这一产品对于中国保险业还属于新生事物，因此结合医生的职务、专业、以往的职业记录，推行单一风险责任的保险，如外科手术保险、医疗诊断保险、输血保险等等，既可以通过对市场细分，满足同质可保风险存在的要求，保证纯保费厘定的科学性，又可以降低保险费率，吸引大量投保人，进而降低附加保费，最终使营业保费降低。
建立完备的医生职业监管体系
防止医生投保后的道德风险，除了对医生进行道德思想教育以外，应当建立一整套的约束机制。首先，这一机制必须是完备的，它要涵盖医生执业生涯的方方面面；而且，这一套制度应当是透明的，不仅医院要对每个医生的道德和技术水平要了解，而且保险人也应对每个医生的情况作到心中有数，因为医生的道德和技术水平是影响保险人是否承保和是否在现有的条件下承保的重要事实，根据最大诚信原则，保险人对此有知情权。
引入保险中介
根据发达国家的经验，当代的保险公司的主要业务是承保和投资，而此险种的技术性较强，更需要保险中介来做大量的工作，比如保险理赔可以由保险公估人来完成，通过社会分工和专业化来提高工作效率和降低成本，从而降低附加保费，进而降低营业保费。
尽管医生职业责任保险这一新生事物还存在这样或那样的问题，要被完全理解和接受尚需时日，但是，虽着市场经济的发展、法制的完善、医疗水平的发展、可保风险的不断出现，加上保险公司自身在险种设计上的努力和自身管理的加强，经过不断的摸索，一定能够探索出一条适合我国保险市场的医生职业责任保险的发展道路。
参考文献：
1.王方剑.四法令催热医疗责任险.经济观察报，2002.9
2.蓝松.保险概论.西南财经大学出版社，2000
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针对“90后”医学生特殊群体的主要特征，从以往责任教育工作中忽视医学生生活环境的营造、责任教育工作中对学生自我管理的重视不够、医学生责任教育弱化的根源等问题入手，全面研究解决对策。同时为强化医学生责任教育提供理论支持，为医学生责任教育方面的研究提供一些补充说明，为医学生责任教育提供可参考的建议。
1 国外研究现状
西方发达国家如美国、英国、法国、日本等高校德育教育重视责任教育，责任是他们德育的主要内容，并且在很多领域提倡责任教育，尤其是医学领域，他们重视医德。美国非常重视德育，德育被奉为“教育最本质和最高目的，是学校的重要职责之一”美国教育强调学生的实践能力，强调对青年参与社会生活及逻辑推理能力的培养。与此同时，责任教育也被拔到一个相当高的位置，这样美国教育在关注学生创造生活质量的同时也在塑造学生的社会责任。举列来说，在20世纪70年代末，“责任公民”的理念在美国传播开来，“责任公民”在享有国家法律规定的权力的自由的同时，也要相应地履行社会义务并承担相应的社会责任。不仅如此，美国还通过立法的手段推进了道德教育及责任教育的贯彻落实，20世纪80年代末，联邦政府接连颁布了500多个教育法案，要求学校制定相应的道德教育评估标准，并在这些标准中突出了责任教育的倾向。在医学教育领域，美国大学比较注重学生医德的塑造和培养，以哈佛大学为例，哈佛大学成立了“哈佛医学院道德期刊编辑部”并通过课外活动来加强医德的课外教学，其对学生医德养成的重视程度可见一斑。
由此可见，西方的国家特别注重德育教育，尤其突出责任。在经济发展的同时非常重视人的思想和道德的培养，重视公民的责任和义务教育，强调做人的基本准则。反映出教育意识和大学的办学理念，即不仅要教会做事更要教会如何做人，做一个对国家、社会、他人有益的人。作为医学生承载人类健康之大任，责任教育显得尤为重要。针对医学生这个特殊群体，责任教育就应放在教育中的重要位置。
2 国内研究现状
当今社会，大学生人文知识缺乏、人文精神缺失、人文理念淡薄、人文教育薄弱等等众多问题逐渐凸显，大学生道德责任标准语观念的坚守正遭受到严峻的挑战。这些现象引起了我国教育工作者的关注，可以说“责任心”、“责任感”几乎成了大学教育工作者的口头禅，大学生责任教育也得到越来越多的高校教育工作者和理论工作者的重视。他们通过对大学生责任教育的研究成果主要表现在以下
方面。
2.1 对大学生责任教育存在问题的研究
谢志远、夏春雨在《加强责任教育，注重方法创新》一文中，指出当前我国大学生责任教育面临的三个突出问题，即责任教育方法僵化、责任教育内容空泛、责任教育实效性差。王燕的《当代大学生的责任观及其培养》认为，加强对当代大学生责任观的教育既是现实之所需，又是国际道德教育发展的必然趋势。就目前的实际状况来看，当代大学生的自我责任观尚需引导，利他观念较为缺乏，集体责任观还处于他律阶段，承担社会责任的自觉性也有待提升。彭定光的《论大学生社会责任感的培养》认为社会责任感的重要性在当今社会里凸显出来。可是，在多种因素的作用下，部分大学生的社会责任感却趋于淡化，这使大学生难以担负起历史的重任。对于部分大学生呈现重才而轻德的现象，高等教育没有承担所需的社会责任，大学生的社会责任感不强。石丽萍在《加强医学生社会责任感培养的若干作法》中提出了社会责任感的涵义，认为医学生社会责任感的现状，一方面，医学生有一定的社会责任感和爱国情感，另一方面，在现实的选中，许多医学生却把追求个人价值、个人利益和个人奋斗放在了突出的地位，不再满足传统意义上的贤人和完人，而是注重追求成为现代社会竞争的能人和强人。这种自我意识的增强与膨胀，使很大一部分医学生集体观念淡薄，社会责任感缺乏，同时分析了医学生缺乏社会责任感的根源，给出了加强医学生社会责任感培养的途径。许多学生对医学伦理学等课程的兴趣不大，部分医学院校学生对医德教育课程比较反感。
道德培育内容呈现滞后性医学院校学生道德培育在内容上跟不上社会、经济发展水平，缺乏时代性、先进性。调查问卷显示，您怎么样看待您的医德教育课程的内容，认为医德教育课程“内容丰富，资料新，能够跟得上时代”的只有37人，占14.9%，不到20%，认为“内容丰富，但资料陈旧”有116人，占46.8%，还有38.3%的医学院校学生认为“医德教育课程的内容跟不上时代”。李明涛在其《互联网时的代道德》中表示：互联网正改变着人们的生活方式和思维方式，各医学院校均已普及多媒体教学，它在给医学院校德育带来难得机遇的同时又使医学院校德育面临前所未有的挑战。信息网络化的飞速发展，为医学院校学生的学习、交往提供了便捷渠道。但网络上“垃圾”信息对尚未完全形成稳定价值观的医学院校学生产生诸多消极影响。网络的虚拟性和隐蔽性弱化了医学院校学生的道德观和责任意识。“90后“处在网络这个完全开放的信息环境使德育工作者很难了解医学院校学生受到了哪些信息的影响以及他们在网络中干了些什么，从而增加了把握教育对象思想状况和日常行为的难度。医疗行业中的不正之风往往是使医学院校学生产生价值困惑的重要因素。一旦接触到一些行业中的不良风气，医学院校学生常会有感于医德信念原则和社会现实之间的差异。传媒的大量负面报道，亦使医学院校学生并不稳固的医德信念观产生动摇。
2.2 对大学生责任教育问题产生原因的
研究
（1）个人因素方面，阎海潮和柳靓的《缺失与构建：当代大学生责任感问题的思考》，苗春霞和卢建科的《论大学生社会责任感的培养》以及张众的《论大学生社会责任感的培养》论文研究从大学生责任缺乏的内部原因出发，指出大学生责任缺乏的内部原因在于大学生主观心态上缺乏主动性和积极性，对自我人格、自我修养的理解和重视程度严重缺失。陈文的《大学生责任教育的再思考》认为素质和责任感都受一定的先天条件和遗传因子的制约，但主要的影响因素还在于后天的教育，主要体现在：第一，片面的个性教育使学生过分强调个性发展与其身边同学格格不入；第二，缺乏人生的目标教育，他对自己的人生目标没有明确的概念，不知道自己读书是为了什么，不知道现在该做什么。连自己人生目标都不明确的人如何承担起自我责任，社会责任和人生
责任。
（2）社会因素方面，从徐文才，何洪英的《当代大学生责任感弱化的原因分析及对策》、段志光《当代大学生社会责任感形成与发展的影响因素》、苗春霞和卢建科的《论大学生社会责任感的培养》等已有的研究来看，市场经济的发展在冲破计划经济的桎梏，激活经济新一轮的高速发展的齿轮的同时，也击溃了人们的信仰与道德的价值尺度，激起了灵魂最深处的贪邪之念。再加上大众传媒不适宜的导向作用，人们的价值观发生了潜移默化的改变，这在涉世未深的青少年和大学生身上体现得尤为明显，具体表现就是对自我的过分关注以及社会责任感的缺失。
（3）家庭因素方面，苗春霞和卢建科的探究中还论及了家庭因素对当前大学生责任感低下的影响。事实上，“90”后多生长在独生子女的家庭结构中，他们在家庭中往往处于被关注的中心，从小衣食无忧，习惯了父母的宠爱，比起对他人的关注，他们更强调自己的主观感受和个体
意识。
（4）教育机制方面，在刘范美、李萍及张众的研究中均提到我过教育机制不完善，应试教育在很大程度上没有得到有效的改观，家长常常为了孩子能得到一个好分数而包揽一切，这在一定程度上削弱了孩子的责任感，不利于社会责任感的养成。雷巧霞的论文《当代大学生社会责任感教育研究》中提到这样一种观点，我们应当根据大学生责任感培育所处的现实社会背景和当代大学生责任感所存在的问题和现状两方面，同时积极借鉴英美等国的教育实践经验，从社会实践、优化人文环境等角度提出相应的解决对策。王宏宇在论文《大学生责任感教育研究》中也表明了这一要点，要结合哲学与伦理学的观点，全面分析了解责任感的内在含义和构成要素，并针对大学生责任感教育所存在的问题提出相应的解决原则与途径。韩小香，冯基聪的《大学生责任教育的必要性及对策思考》论文从当代大学生责任教育对其本人、学校、社会等的重要性影响的角度出发，认为加强当代大学生责任教育有赖于激发大学生的责任情感，深化大学生责任教育的切身体验，构建学校、家庭、社会三位一体的责任教育模式，并建立责任教育管理评价机制。
3 结语
综合目前国内外有关责任教育的研究，在理论和实践上都取得了一定的研究成果，但尚存在一些不足，特别是一些研究大多仅仅是停留在分析现象的层面，理论上尚有待进一步挖掘和深化，且理论与实际相结合不够紧密，研究产生现象的原因较少，提出加强责任教育的对策少，雷同的较多而创新的较少。如相关研究不够系统化，对医学生责任教育的专门及论述尚不多见，研究专著更是少之又少。研究大学生责任教育的论文较多，但将医学生的责任教育作为研究主体的文献则相对有限，而作为培养和提高广大医学生责任感的理论指导，现有的研究成果是远远不够的。除此之外，现有的研究文献本身也存在着一定的问题，如选材相对宽泛缺乏针对性，大多是针对整个大学生群体的研究，而对不同学科大学生群体的差异性没有足够的关注；另外，研究的时效性较差，缺少与时俱进的创新精神；研究以单纯的现象描述为主而缺少有理论深度的剖析，因而其研究结果的普适性值得怀疑。当前医学生的责任教育拯待加强，对责任教育的研究尚须深化。
参考文献
[1] 罗国杰.伦理学[M].北京：人民出版社，2002：101.
[2] 吴来苏.大学生人格教育与修身[M].北京：经济管理出版社，2009：97.
[3] 李威新.公民道德建设实施纲要学习读本[M].北京：人民出版社，2011：25.
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第一，医疗产品责任应该明确归责原则。上文对医疗产品缺陷致害的问题进行了深入的论述，认为医疗产品缺陷致害是医疗过程中的产品责任，因此适用有关产品责任的规定。本文建议将第61条规定为："因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷造成患者损害的，患者有权依照本法关于产品侵权的规定，可以向医疗机构请求赔偿，也可以向生产者请求赔偿。医疗机构赔偿后，属于生产者等第三人责任的，有权向生产者等第三人追偿。"通过这一修改，可以将医疗产品致害与产品责任相联系起来。
第二，关于紧急医疗问题的完善。紧急医疗问题在2007年北京肖志军案之后，为社会公众所熟知。《侵权责任法》第56条规定："因抢救危急患者等紧急情况，难以取得患者或者其近亲属同意的，经医疗机构负责人批准可以立即实施相应的医疗措施。"其立法主旨是将患者的生命健康权不再全部交予患者及其家属，而是赋予医疗机构一定的判断权，避免再次出现肖志军案那样的案件，立法具有科学性，但是在表述上可以进一步修改为："因抢救危急患者等紧急情况，难以取得患者或者其近亲属同意的，根据初步医学判断认为需要立即实施医疗措施的，经医疗机构负责人批准可以立即实施。"这样修改将使紧急医疗的理由更为科学、更为充分。
第三，患者告知义务的规定有待完善。除了医务人员需要告知患者及其家属相关情况之外，患者也需要告知医务人员病史和病情，否则可能会造成误诊，并出现医疗损害的后果。从权利义务相统一的角度出发，立法者规定"患者应当向医务人员告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，配合医务人员进行必要的检查和治疗。患者未尽到该项义务，造成误诊等损害的，医务人员不承担赔偿责任①。"定基本合理，但是也存在一定的问题，患者没有尽到告知义务与出现医疗损害后果之间并非完全对应关系，或者说，患者未尽告知义务，出现了医疗损害的后果，这一后果并不完全是由于患者未尽告知义务而发生的。《侵权责任法》规定为"医务人员不承担赔偿责任，"未能区分导致发生医疗损害后果的不同原因，且"医务人员不承担赔偿责任"的规定可能在实践中为医疗机构和医务人员所利用，造成纠纷的扩大化。可行的做法是，将"医务人员不承担赔偿责任"改为"医务人员不承担相应的赔偿责任"，这就显得较为合理。
第四，过度医疗（防御性医疗）问题规定在侵权责任法体系中略有不妥。防御性医疗行为是指医生在诊疗疾病的过程中为避免医疗风险，医生在为病人进行治疗、检查等医疗服务过程中采取了增加各种医疗转诊、会诊，进行各种可能病情并不需要的化验、检查，回避收治高危病人或进行高危手术等特殊医疗行为。我国《侵权责任法》的一大亮点是将过度医疗（防御性医疗）问题纳入了侵权责任法体系，这种行为目前普遍存在，且为社会各界诟病。《侵权责任法》将过度医疗纳入其中的做法，目的乃是对这种行为进行否定，以期有效遏制之，但是遗憾的是，过度医疗行为究竟是否是侵权行为呢？文认为，医务人员在诊疗过程中应该将有关诊疗的信息告知患者，否则将违反说明义务，但是单纯地就过度医疗本身而言，很难说这是侵权行为，将其作为先合同责任或者合同责任来处理，也许更为科学合理，也将更有利于维护侵权责任法律体系的完善。
第五，删除冗余条文。《侵权责任法》整体上体系严谨，结构清晰，但是还存在一定的冗余条文，这些条文要么并未明确规定权利义务，要么根本没有实践操作的意义，要么只是对其他法律法规有关条文的重述，这些条文不啻为对立法资源的浪费。如《侵权责任法》第66条规定："医务人员的执业活动受法律保护，干扰医务人员正常工作、生活的，应当依法承担法律责任。"能立法者考虑到照顾医务人员的感情，也可能考虑到社会上经常出现患者及其家属聚众在医疗机构吵闹的情形，但是我们也应该看到，这些规定在《执业医师法》等法律中都已经存在，没有必要重复地规定，因此可以考虑删除之，以维护立法体系的简洁与严谨。
本文结合《侵权责任法》对医疗损害责任制度中存在问题的完善进行了较为细致详尽的论述，主要认为，我国之前在对待医疗损害侵权行为不是很严谨，没有细分不同类型的医疗损害侵权，因此有必要通过类型化的思路，对医疗损害侵权行为进行类型化的处理，对不同类型的医疗损害侵权用不同的归责原则来处理，以此丰富医疗损害侵权责任体系，这不但能够较好地解决医疗实践中患者与医疗机构、医务人员之间义务失衡的问题，对于开展法律实践工作，较好地解决医疗纠纷案件也会有所裨益。
注释：
①张新宝：《中国侵权行为法》，中国社会科学出版社，1995年版，第256页。
参考文献：
[1]钱矛锐：《论医疗侵权行为的法律内涵》，载《北医学教育》，2008年第3期。
[2]陈聪富：《美国医疗过失举证责任之研究》，台大人社高研院，2008年版。
[3]杨立新：《论医疗产品损害责任》，载《政法论丛》，2009年4月版。
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二、国内外研究现状
我国学者在过度医疗侵权法律责任问题上的研究相对来说比较少,因而相关的着作也不多。笔者检索到的关于过度医疗侵权责任问题的资料主要都是从侵权的基本理论出发进行理论分析的。 王安富在《论过度医疗侵权责任及其法律救济》一文中,主要是从四个方面对过度医疗侵权责任进行了探讨。②首先是对过度医疗进行法律意义上的界定,其次是过度医疗侵权的责任构成问题,再次是过度医疗侵权与知情同意侵权发生责任竞合问题,最后是过度医疗侵权的法律救济问题。杨丽珍在《论过度医疗侵权责任》一文中,主要是从三个方面对过度医疗侵权责任进行了探讨。③首先是过度医疗的概念,其次是过度医疗侵权法律责任的成立要件问题,最后是针对特定情形进行论述,即关于过度医疗侵犯患者的知情同意权时的民事责任的承担问题。石悦在《过度医疗侵权责任的构成、归责及赔偿》一文中,主要是从三个方面对过度医疗侵权责任进行了探讨。④首先是过度医疗的法律内涵,其次是过度医疗侵权责任的法律构成问题,最后是关于如何对患者的权利进行救济,主要从过度医疗侵权责任的归责和赔偿两方面进行论述。 1.过度医疗的界定。王安富认为过度医疗属于一种新型的医疗侵权,在对其进行法律上的界定时既要结合一般医疗侵权的特性,如一般来说都是发生在诊疗过程之中的,同时也要兼顾过度医疗侵权的特殊性。石悦认为过度医疗是一种特殊的侵权行为,以获取经济利益为目的。王琳娜在《过度医疗的法律规制研究》一文中,认为过度医疗的判定需要借助主客观两种标准,主观上是医方的注意义务,客观上是诊疗规范,而判断方法是鉴定。
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第一章 过度医疗的基本理论
过度医疗作为一种医疗行为,主要发生在医疗机构的诊疗活动中。从本质上来说,过度医疗是与医疗的初衷相违背的。它的存在具有特殊的目的性,通常来说,会侵害到患者的合法权益。这种侵害不仅包括财产方面的,还包括身体方面的,甚至是精神方面的。因而,往往会出现患者主张向医疗机构追究过度医疗法律责任的问题。过度医疗的法律责任问题,涉及到民事责任问题、刑事责任问题以及行政责任问题,本文主要讨论的是民事责任之中的侵权责任。在研究过度医疗侵权法律责任问题时,我们需要对过度医疗的基本理论进行一个总体上的梳理。本章主要会对过度医疗的基本理论进行介绍并作出一定的比较分析。本章主要是从以下四个方面进行阐述:过度医疗的界定、表现形式、成因分析和法律性质。
第一节 过度医疗的界定
一、过度医疗的概念
一般来说,过度医疗主要是归属于医学的范畴。但是由于社会的转型、经济的发展、观念的转变以及过度医疗本身的特殊性、复杂性,导致其触角涉及到了很多学科,比如社会学、法学等。也正是因为过度医疗问题的这种跨学科性,致使过度医疗的概念众说纷纭,难以形成统一的、权威的定论。学者们在对过度医疗问题进行研究时,往往立足于各自的视角对过度医疗的概念进行阐述。 在医学领域,杜治政认为,由多种原因所导致的超过疾病实际需求的诊断或治疗的医疗行为或医疗过程便是过度医疗。在他看来,过度医疗需要同时符合两个条件,其一,过度医疗必须是一种行为或者是一种过程。倘若只是一种还没有实施的诊疗计划或者设想,那么就不能构成过度医疗。其二,对于这种疾病来说,该诊断及治疗是非必要的,也就是超过实际需求的。这一定义主要是从医学层面对过度医疗的特征进行了简单的阐述,论述了过度医疗的实践性和非必要性。 在社会学领域,文森特·帕里罗认为,过度医疗行为是由于医疗机构对人们的生命采取了过多的控制,并且社会变得更多地依赖医疗保健而引起的一种行为。12在社会学家看来,过度医疗还会造成严重的社会危害,不仅会侵害个体的合法权益,而且还会损害整个社会的运行秩序。文森特等社会学家对过度医疗的定义过于笼统抽象,它主要是从社会学角度对过度医疗进行了成因分析,认为主要是医疗机构的控制和社会趋势这两个方面导致了过度医疗。
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第二节 过度医疗的表现形式
过度检查,是指医疗机构提供的医疗检查服务超出患者个体和社会保健的实际需求。在医疗活动中,检查是整个医疗活动的起点,同时又贯穿始终。出于查找病因的目的,医方除了简单的询问外,往往还需要进行临床检查。而这种临床检查,随着医疗水平的不断提升,导致医学检查项目不断增加,从而使过度检查问题日益凸显。 这种“过度”主要体现在检查项目的重复性、非必要性以及检查设备的“升级”。重复检查,主要表现为在患方就诊时,医方不承认其他医院的检查结果要求病人重新检查。没必要检查,则主要是体现在医方出于利益或自我保护的目的,对患方实施了与诊断治疗该疾病没有关联的检查。一般来说,过度检查对于患方的人身造成的损害较小,主要是侵害患方的财产权,并且造成整个社会的医疗资源的浪费。“升级”检查,主要表现为医方在对患者实施相关的检查项目时,没有实施简便的检查手段,却给患者采取了高级、精密、尖端的检查手段,如本来可以用 B 超检查的项目却用彩超甚至 CT 取代。诊疗活动中涉及到的医疗检查,如何判定其是否构 成过度检查,这一问题在我国法律上并没有明确的规定。但我国《侵权责任法》将是否违反诊疗规范作为过度检查的标准。因此,笔者认为,过度检查的判定问题主要还是要结合相关的诊疗规范。一般来说,在过度检查的认定上主要分成两种情形,一种是依据普通人的常识可以判断的情形,如只是患了感
冒,却被要求进行全身检查。另外一种是比较具有专业性的,依据普通人的常识是难以判断的情形。如患者在内科初步诊疗时,究竟是否需要采取 CT 透视扫描,这显然是超出了普通人的判断水平,因而此时对过度检查的认定,就需要第三方专业机构的介入。 .........
第三章 过度医疗民事法律责任的竞合 ........... 27
第一节 责任竞合的理论学说 ..... 27
第二节 竞合的条件 ..... 28
第三节 竞合的处理 ..... 29
第四章 过度医疗侵权法律责任的承担 ........... 31
第一节 责任承担的主体认定 ..... 31
第二节 责任承担的方式 ..... 33
第三节 免责事由 ......... 35
第五章 过度医疗侵权法律责任的完善建议 ........... 38
第一节 从实体层面进行完善 ..... 38
第二节 从程序层面进行完善 ..... 40
第五章 过度医疗侵权法律责任的完善建议
我国关于过度医疗侵权法律责任的问题,在立法层面明确作出规定的只有《侵权责任法》第六十三条,这一条的规定,可以说是第一次从法律的层面对过度医疗行为进行了规范。但仅此一条而已,我国至今还没有出台其他的法律法规对过度医疗民事法律责任进行调整。实践中,大都只是参照相关的法律进行处理。如果患方提起的是违约之诉,参照合同法进行处理;如果患方提起的是侵权之诉,那么依据侵权法进行处理。但是这样的处理过于笼统了,并不能对很多问题进行有效的规范。比如诊疗范围在法律上欠缺标准,过度治疗、过度护理等缺少法律上的依据,过度医疗中如何适用鉴定程序等。笔者将从实体法和程序法两个角度对我国过度医疗侵权责任的完善进行探讨。
第一节 从实体层面进行完善
因过度医疗引发的问题,涉及到很多方面,如过度医疗行为的判断,就涉及到了医方的注意义务、告知义务,诊疗规范的界限等问题。但目前来说,相关的立法还不完备。法律只是对过度检查作出了简单的规定,缺失了对过度用药、过度手术等形式的具体法律规定。而这些缺少规定的过度医疗行为的其他表现形式,也会侵害患方的财产权、人身(文秘站:)权等合法权益。完善立法在过度医疗上的缺失,显得相当有必要。只有完善相关的法律法规、司法解释,才能在司法实践中真正做到有法可依。
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Key words: "Tort Law"；medical tort liability；judicial expertise；the appraisement of medical negligence
中图分类号：D92文献标识码：A文章编号：1006-4311（2011）18-0268-02
1关于医疗损害与医疗事故
1．1 两者的概念不同一直以来理论界和司法实践中都对医疗损害与医疗事故的概念存在争议。有学者认为，医疗损害是指医疗机构、医务人员在诊疗过程中因违法行为或技能的不合理欠缺而侵害患者合法权利的行为。医疗损害责任是指医疗机构及医务人员在医疗过程中因过失，或者在法律规定的情况下无论有无过失，造成患者人身损害或者其他损害，应当承担的以损害赔偿为主要方式的侵权责任。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
1．2 两者的内涵和外延不同医疗损害，不仅包括医疗事故，还包括因诊疗、护理过失使患者病情加重，受到死亡、残废、功能障碍以外的一般损伤及痛苦的医疗差错，以及既不属于医疗事故和医疗差错的一般侵权行为。它是一种事实状态，不要求主观上的过失，而且基本包括给患者造成的全部损害结果。而医疗事故要有主观上的过失才能构成，而且仅限于对患者的人身伤害。因此，医疗损害的内涵和外延均大于医疗事故，两者是包容与被包容的关系。由于《医疗事故处理条例》是用行政法规规范民事责任问题，因此对医疗事故的界定实质上是将两种不同性质的责任混同，是由于我国用行政法规来规范民事问题尤其是民事赔偿问题而导致的结果。在民法领域尤其是侵权行为法领域中注重的不是对行为人所施加的行政管理，而是要求行为人应当尽到法律要求的相应义务以免给他人造成损害，如果行为人的行为给他人造成了损害，则应当承担相应的赔偿责任。《侵权责任法》作为侵权法领域的基本法，把医疗损害责任作为一种重要的侵权责任，其着眼于全部的医疗侵权行为，即涉及到医疗或者发生在医疗领域中的所有侵权责任。
综上所述，医疗损害和医疗事故在法律上是两个完全不同的法律概念，各自有不同的内涵和外延，医疗纠纷未被鉴定为医疗事故，不等于不属于医疗损害。对医疗行为造成的损害，在民法的视角下，尤其是在《侵权责任法》已出台的情况下，其性质为侵权行为，应将医疗行为引发的侵权统一为“医疗损害责任”，统一因医疗行为造成损害的诉讼机制和赔偿范围。
2医疗损害司法鉴定与医疗事故技术鉴定
2．1 司法鉴定与医疗事故鉴定的法律依据和法律效力问题
2．1．1 司法鉴定的法律依据要高于医疗事故鉴定的法律依据司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识，对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。其依据的是全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》，该决定具有法律的层级效力。医疗事故技术鉴定是对诊疗过程中的技术问题进行判断分析并鉴定是否属于医疗事故，其主要依据是《医疗事故处理条例》，该条例属于国务院制定颁布的行政法规。单纯从法律层级的效力来看，司法鉴定的法律依据要高于医疗事故鉴定的法律依据。
2．1．2 把医疗事故鉴定结论作为医疗纠纷民事诉讼的判定依据，有悖于《立法法》的精神医疗损害鉴定是关系到患者生命权、健康权的重大问题，尤其是对患者的赔偿更属民事基本制度的范畴，依据《立法法》第八条的规定，涉及民事基本制度和诉讼、仲裁制度的事项只能制定“法律”，即只能由全国人民代表大会及其常务委员会制定法律来加以规定，所以医疗损害责任应有更高位阶的法律来界定，而不是由行政规章来界定，从而有利于保持法律的一致性。《侵权责任法》出台后，侵权责任作为一项民事基本制度，对于涉及公民生命权、健康权的医疗损害责任做了明确的规定，这是符合《立法法》精神的。同时对于进入诉讼程序的医疗损害责任鉴定问题，也应当由相应的法律加以规范。如果依据《医疗事故处理条例》进行医疗纠纷民事诉讼，把医疗事故鉴定结论作为判定依据，则有悖于《立法法》的精神。
2．2 司法鉴定与医疗事故鉴定的功能和目的不同司法鉴定结论作为一种证据方式具有重要的诉讼功能，主要表现在：其一、它是法官借以查明案件事实，认定案件性质的重要依据；其二、它以其专有的、特殊的判断和认定方式，使那些初步具有证明作用的证据材料显现其在诉讼中的证信力；其三、它是鉴别、认定其他证据是否具有真实、可靠性的重要途径和必要手段。依据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故技术鉴定是为卫生行政部门处理医疗事故纠纷提供依据，其基本假设是：卫生行政部门作为中立的裁判者基于事实公正地解决医疗事故纠纷。显然，该制度建立在卫生行政部门本位基础之上，服务于卫生行政部门对医疗事故行政处理和医疗事故赔偿的调解。医疗事故鉴定是卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据，构成医疗事故的，医疗行政部门依法要对医疗部门及相关责任人员进行行政处罚，构成犯罪的，要移送司法机关追究其刑事责任。因此医疗事故鉴定主要是医务人员承担行政责任乃至刑事责任的法律依据，不能作为民事赔偿的依据。司法鉴定的目的主要是确定医疗机构在提供医疗服务过程中，是否存在过失或过错，过失和过错与医疗损害后果之间的因果关系，并对医疗机构的责任程度进行区分，直接为医疗损害诉讼服务。同时司法鉴定的结果可以为医疗纠纷的民事赔偿提供直接的责任依据。
2．3 司法鉴定与医疗事故鉴定的证据规则和效力存在明显差异
2．3．1 司法鉴定明确了鉴定人出庭质证制度从认识角度看，鉴定结论是基于专业知识对事实因果关系作出的意见性结论，这种结论由于其专业性强，要想被法官理解，需要鉴定人解释和说明其结论所依据的专业知识和原理，以及得出其结论的推理过程。大陆法系国家鉴定人出庭是鉴定结论的举证方式，鉴定结论在大陆法系国家被作为人证而非书证，鉴定人应经过合法传唤出庭，并提供鉴定意见、接受质证，并由法官亲自认证，否则不具有证据能力，鉴定人不能因其提供书面鉴定结论而免除到庭以言词陈述的义务。
2．3．2 司法鉴定实行鉴定人签名和鉴定人负责制度在现行的医疗事故鉴定实践中，医疗事故技术鉴定书只需加盖医学会的医疗事故技术鉴定专用印章即可，不需专家签名或盖章。鉴定结论只要求鉴定专家的过半数通过，对专家的不同意见则不需要在医疗事故技术鉴定报告书上表述。这种情况造成的后果是医学会和鉴定专家都不需要为鉴定结论负责。对于没有鉴定专家签名的鉴定结论既无法质证，也无法追究相关鉴定人的责任。而全国人大常委会《关于司法鉴定管理决定》第十条明确规定“司法鉴定实行鉴定人负责制度，鉴定人应当独立进行鉴定，对鉴定意见负责并在鉴定书上签名或者盖章。多人参加的鉴定，对鉴定意见有不同意见的，应当注明。”从法律上看，司法鉴定结论经过鉴定人接受法庭质证及在鉴定意见上签名的做法，不仅符合法律程序，也是对鉴定人实行监督的必要形式。从两者的证据规则、证据能力以及在诉讼过程中的证据认定方面来看，司法鉴定比医疗事故技术鉴定有着更高的证据效力和更强的可采纳性。
2．4 从司法实践看，司法鉴定也越来越符合司法审判的需要
2．4．1 司法鉴定可以提高诉讼效率《医疗事故处理条例》虽然没有明确说明各级医学会的鉴定效力的大小，但由于其有关鉴定方面的规定和医学会本身的体制已隐含了这层意思，即中华医学会的鉴定效力大于省级医学会的鉴定，省级医学会的鉴定效力又大于地市级医学会的鉴定。这是因为一方面从事医疗事故鉴定工作的三级医学会之间本身就存在上下级的关系；另一方面《医疗事故处理条例》规定医疗事故实行地域性逐级鉴定，必要时由中华医学会对疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议事件进行最终鉴定，可见各级医学会在鉴定能力和鉴定结论的可信度上是存在差异的，这就导致了在医疗诉讼实践中，法官对鉴定结论的采信会受到鉴定机构层级的不当影响。
2．4．2 司法鉴定更符合司法实践的需要医学会组织的医疗事故技术鉴定实践中，其书面结论一般仅停留在是否属于医疗事故上，只针对医疗事故进行责任划分，对无因果关系不构成医疗事故者不进行责任划分，不能完全满足和适应司法审判的需要。而医疗损害的司法鉴定，依据过错与损害后果之间直接推断因果关系而进行过错参与度的责任划分，并从法律角度思考、分析问题，提供证据，通常能够适应和满足司法审判的思路、各种要求。法律界认为司法处理是法制国家认同的所有纠纷的最终救济途径,具有绝对的权威性，加之法官在鉴定启动之前，对于案例存在的疑难、专业性及法律问题有较全面的了解，提供的材料不仅真实、全面，也更具针对性，因而司法鉴定在多方面都优于医疗事故鉴定。
3构建我国统一的医疗损害责任鉴定制度
3．1 明确医疗损害责任鉴定的性质为司法鉴定要改变目前鉴定二元化的状况，首先应当明确医疗损害责任鉴定为司法鉴定。具体组织鉴定的不应当再是卫生行政部门和医学会，而是法官的职责，应当由法官根据审理的需要作出是否组织司法鉴定的决定。任何机构不得干预鉴定的过程和鉴定结论，保证医疗损害责任鉴定依照司法鉴定的程序进行，以保障鉴定程序和实质的公平。更重要的原因在于让承担医疗损害责任鉴定的鉴定专家能够出庭作证，接受质证，对法律负责，保证鉴定结论科学公正，取得当事人双方的信任。
3．2 建立统一的医疗损害责任鉴定机构鉴定机构的统一，就是统一确定有资质的鉴定机构才可以接受人民法院的委托，组织医疗损害责任鉴定。既然明确了医疗损害责任鉴定为司法鉴定，那么就应该由符合条件的司法鉴定机构来承担鉴定。目前医学界普遍认为，司法鉴定的专家不懂临床医学，无法进行医疗损害责任鉴定，这是值得商榷的。针对此种情况，人民法院可以确定本地区比较权威的医学专家，赋予其鉴定资质，充实到司法鉴定机构中。同时司法鉴定机构要加强对鉴定人临床医学知识的培训，使鉴定机构和鉴定人能够更好地为诉讼服务。
参考文献：
篇6
一、引言
随着我国经济的快速发展及人民生活水平的不断提高，健康及医疗卫生服务问题成为社会各界关注的焦点。2009年，国务院的《关于深化医疗卫生体制改革的意见》指出：要坚持公立医院公益性不动摇，落实政府领导、保障、管理及监督四个方面的责任，充分发挥市场的机制作用，保障可持续的运行新机制。探索出一条能够促进公立医院自身发展，同时能够满足人民基本医疗卫生服务需求，并且做到有服务、有责任、有竞争、有活力的科学发展之路，是我国公立医院发展的重要方向和研究热点。在我国医疗卫生体制改革不断深化、医疗服务业市场化加速推进的过程中，部分医疗机构片面引入企业经营理念，尤其是一些公立医院，盲目追求利益最大化，忽略了公立医院的公益性特质，疏于履行社会责任，这是导致当前医患关系紧张和医患纠纷频发的重要原因之一。
因此，把公立医院社会责任与其发展战略相结合，是我国公立医院自身长期稳定发展以及促进社会和谐的有效途径，该过程的顺利进行亟需政府及各相关部门与学术界联合起来，规范公立医院社会责任，加强监督和约束机制，促使公立医院积极有效地承担社会责任。本文以公立医院社会责任为主题，对公立医院社会责任的内容、信息披露、评价体系及报告等相关研究成果进行了综述和展望。
二、公立医院社会责任研究现状
医院在国内外具有不同属性，国外以私立医院为主，我国则以公立医院为主，因此，国外对医院社会责任的研究通常囊括在对企业社会责任研究的范畴内。笔者以“主题”为检索项，以“企业社会责任”为检索词，从2007年至2016年近十年共检索到21 843篇论文；以“公立医院社会责任”为主题检索词，从2007年至2016年共检索到79篇论文，其各年度论文分布情况详见表1。
从表1可以看出，自2007年以来，学者们对企业社会责任的研究成果呈井喷式增长。但是，我国对公立医院社会责任的研究尚处于起步阶段，成果较少。因此，对公立医院社会责任进行进一步研究具有^大的理论和实际应用价值。
（一）公立医院社会责任内涵
对社会责任的研究最初由企业拓展至公营部门，然后再向医疗卫生领域延伸，由此产生了医院社会责任。医院社会责任要求医院不仅要为特定的社会需求者提供治疗或积极组织促进社会健康的活动，包括满足穷人等特殊人群的需求（美国基督健康协会，CHA），还应该满足整个社会普通公众的需要，不应仅针对困难群体，且医院还应为公众提供质优价廉与便利的卫生医疗与集体消费品。医院在其运营过程中应承担对国家、社会、公众及员工的责任，如公民医疗、保健、康复等责任，应将社会效益放在首位。在我国，公立医院的服务宗旨应该是在确保社区居民卫生服务质量，维护国家、人民的健康利益，维护好“医社关系”的基础上使其效用最大化。2010年，新加坡中央医院直接采用企业社会责任衡量标准来衡量医院对社会事务的贡献。在提供优秀的医疗和保健服务的同时，医院还鼓励员工积极参与疾病预防与健康的宣传教育，进行社区服务为底层群体提供人道救助和慈善关怀，并且为受灾国家提供跨国界医疗援助服务等。
对于公立医院社会责任内涵，有直接引用国际社会责任标准IS0 26000为医院社会责任定义，将其定义为组织通过透明和合乎道德的行为，为其决策和活动对社会及环境造成的影响承担责任，包括以下行为：（1）促进可持续发展，关注安全健康和福利；（2）充分考虑利益相关者的利益；（3）尊重法律法规并与国际行为规范保持一致；（4）全面贯彻落实社会责任，并监督促进组织影响区域范围内其他组织的社会责任行为（Toshiro Kumakawa，2009）。此外，有不同学者从社会功能说、社会公益说、单纯社会责任说、利益相关者说等角度探析公立医院社会责任（谭雯，2011）。
（二）公立医院社会责任内容
从利益相关者角度分类，公立医院社会责任可以分为内部责任与外部责任两个部分。内部责任主要包括对员工及医院业绩的责任，外部责任包括四个方面：（1）患者方面：为患者提供优质服务，控制医疗质量，节省病人费用；（2）环境方面：医疗垃圾回收处理，节约资源、循环再利用，减少环境污染；（3）政府方面：突发公共卫生事件，公共健康指导和疾病预防，培训、指导基层医疗机构人员；（4）医保部门：严格审核医保病人的材料，提高资金使用效率，有效配置资源（刘肖宏，2009）。此外，从所承担责任的属性角度分类，公立医院社会责任内容可以分为法律责任、经济责任、道德责任及慈善责任。
（三）公立医院社会责任信息披露
公立医院社会责任会计信息披露是指公立医院结合其自身特点，将其承担社会责任的情况及由此引发的对财务状况和经营成果的影响等信息进行披露的过程。公立医院社会责任信息披露的内因在于体现公益性、提升医院的公众形象，外因在于政府、媒体及患者等利益相关者的信息需求。公立医院社会责任信息披露的六大原则为：真实性原则、社会性原则、强制与自愿结合原则、政策性原则、相关性原则及成本效益原则。公立医院社会责任信息披露的内容也体现了政府、患者等利益相关者的需求，如完成政府指令性任务、为患者提供安全的医疗服务及产品等，且在披露模式上也有所不同，通过设计独立的社会责任报告或在现有报表中添加新项目和附注等形式来反映（王洪英，2014）。目前，我国对企业社会责任信息披露的研究已趋于成熟，对公立医院社会责任信息披露的研究尚处于起步阶段。因此，有学者运用企业社会责任会计信息披露方法来研究公立医院承担的社会责任，从披露的目标、原则、内容及模式四个方面构建一套适合公立医院社会责任信息披露的基本框架（谭雯，2012）。
（四）公立医院社会责任评价体系
建立完善的社会责任评价体系能够为制定及实施公立医院改革与发展方案提供有力的参考。公立医院社会责任评价体系的研究比企业社会责任评价体系的研究起步晚，尚不成熟。国内对于公立医院社会责任体系研究还处于定性阶段，未形成一个完整的社会责任评价体系。
未补偿医疗在国外被视作评价医院社会责任的一个重要部分，此外，还将亏本的医疗服务、价格折扣以及医院的净收入、教育和科研费用作为衡量标准。从医院的营利性角度出发，非营利性医院提供更多的社会责任，其提供社会责任的水平为营利性医院支付的税收、税后利润以及社会责任的成本之和。将未补偿的医疗服务、公共服务、科研上的必要损失、医疗辅助计划的亏空、医保方案的亏空、给投保病人的价格折扣、医学教育上的损失、税收等8项来衡量非营利医院履行社会责任的质量（Nicholson，2000）。从评价体系的具体内容角度出发，把社区卫生教育、健康免疫活动或是带有救的门诊、突发事件医疗救助、支农、支边、援外及医学教育、科研等作为医院社会责任指标（Colombo T C，2005）。公立医院社会责任评价包括：（1）未补偿医疗；（2）具有外部正效应的医疗服务；（3）研究和教育；（4）服务的开放能力；（5）社区健康目标（Ginn、Noseley，2006）。除此之外，研究者分别从经济、社会和环境三个方面构建公立医院社会责任会计评价指标，并采用层次分析法确定各项评价指标权重。将公立医院社会责任评价指标分为3个层级、13项具体行为表现、21个特定指标，这些指标体系能够定量分析公立医院社会责任的履行程度，对公立医院承担社会责任有一定的监督作用，有利于提高公立医院承担社会责任的积极性，以及缓和日趋紧张的医患矛盾（谭雯、阳秋林，2014）。
（五）公立医院社会责任报告
各国际组织和协会均了社会责任报告指南，用于规范社会责任报告的编制。全球报告倡议组织（GRI）了可持续发展报告，大部分企业将其作为社会责任报告的标准披露形式。经济优先权委员会（CEP）发表了全球第一个社会责任报告第三方认证准则（SA 8000）。规范化的社会责任报告编制及披露形式是其发展的必然趋势。目前，国外对企业社会责任报告的研究都取得了一定成果，尚未对公立医院社会责任报告进行系统研究；我国公立医院社会责任报告还没有实现规范化，编制缺乏主动性、一致性，信息披露质量较低。
（六）公立医院社会责任研究方法
我国对于公立医院社会责任的研究尚处于定性研究阶段，主要研究方法包括：文献分析法、问卷调查法、案例分析等方法，采用定量研究的文献屈指可数。在众多研究方法中，较为常见的是将文献分析与案例分析相结合的方法，以及小样本统计分析与文献分析、问卷调查、实地访谈、专家咨询相结合的方法；定性与定量分析相结合及内容分析法较为少见；在以前研究的基础上，将层次分析法与二手数据编码法相结合是目前一种较为新颖的研究方法（芦帅，2016）。
（七）公立医院社会责任缺失原因及对策
由于公立医院社会责任评价、监督体系不完善，导致了公立医院社会责任淡化现象屡见不鲜，如过度医疗、医疗费用昂贵、医患关系紧张等。公立医院应该转变传统观念，编制并及时披露社会责任报告，且重视社会责任会计的核算，披露社会责任会计信息，建立起医院与利益相关者之间的基本信任，促进医院与社会和谐发展（谭雯、阳秋林，2011） 。正确把握公立医院公益性的社会责任本质，正确处理好公益性与营利性之间的关系，不但要深化医疗卫生体制改革，加大政府财政投入，加强对公立医院的监管力度，还要充分发挥公立医院社会责任利益相关者的力量。公立医院社会责任的履行将保证医院可持续发展（李斌，2012） 。
（八）公立医院履行社会责任路径研究
如何提升公立医院社会责任的履行水平是我国学者一直关注与研究的重点和热点。公立医院需从自身角度出发，创新医院管理方式，强化医院社会责任理念及服务意识，树立社会责任价值观，并将社会责任纳入其发展战略；政府需加强干预力度，制定相应的制度，为公立医院提供制度保障，保证公立医院承担社会责任有“法”可依，有据可循；社会中介组织需加强对公立医院社会责任履行度的监督管理，将公立医院置于社会治理之中。三者的有效结合是保证医疗机构履行社会责任的有效路径 （徐爱军，2011） 。
三、研究述评及展望
医院社会责任体系研究在国外已经取得较为显著的成果，在社会责任信息披露与评价指标等方面有丰硕的研究成果，国外私立医院盛行，更多的研究偏向于营利性医院，直接将企业社会责任理念植入公立医院。因此，针对公立医院社会责任方面的研究仍较为罕见。在国内，随着深交所、上交所等要求企业披露社会责任政策的出台，针对企业社会责任的研究较为深入，但公立医院社会责任的研究仍起步较晚，研究主要集中于公益性f、社会功能说及借鉴企业社会责任说三种观点，三种观点的不足之处在于：公益性说混淆了公立医院本质与社会责任之间的区别；社会功能说则过于狭隘；借鉴企业社会责任说则忽略了我国公立医院的特殊性。因此，对公立医院社会责任相关方面进行研究仍具有一定的现实意义与学术价值。
本文结合近十年国内外发表的相关文献与我国公立医院社会责任的发展现状，提出以下几点展望：
1.公立医院社会责任信息披露基本框架的构建与完善。我国企业社会责任信息披露框架已趋于完善，公立医院社会责任信息披露尚处于发展阶段，参考企业社会责任信息披露框架并结合公立医院的特殊性，构建一套能够全面衡量公立医院社会责任履行水平的信息披露框架，其将促进公立医院可持续发展，更好完成医疗卫生体制改革。
2.从政府、患者及环境等利益相关者视角出发，构建一系列公立医院社会责任评价指标，完善我国公立医院社会责任评价体系，运用这一评价体系改善我国公立医院管理体制，建立符合我国国情的医疗卫生改革体制，从而解决看病难、看病贵等问题，缓和医患之间的矛盾。
3.建立并规范我国公立医院社会责任报告框架及形式。国内外尚未形成适合公立医院的社会责任报告形式，通常是借鉴企业社会责任报告。公立医院社会责任报告披露缺乏主动性，披露内容具有随意性。为促进公立医院更好的发展，应构建符合公立医院特殊性的社会责任报告形式。
总之，深化医疗卫生体制改革是我国一项长期、艰巨的任务，且公立医院是我国医疗行业的主体，因此，深化公立医院医疗卫生体制改革势在必行。针对这一现状，对公立医院社会责任进行研究，在一定程度上对我国公立医院社会责任信息披露体系、评价体系及报告的制定与实施具有一定借鉴作用与参考价值，还有望缓解看病难、看病贵这一社会问题，达到改善医患关系，实现医院和社会和谐发展的目的，具有一定的理论和现实意义。J
参考文献：
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篇7
【关键词】医疗事故；责任程度
f中图分类号】d919．4
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)04—0273—03
discussion on judging the duty degree of medical malpractice．l1 guo—hong,song hong-zhang,， e 一hong,za ng yah．
chinese medical association medical accident appraisal office，beo’ing,100710
【abstract】a higher standard for judging the duty degree is needed in medical malpractice appraisa1．by analysis of two
cases， we discussed the necessity and feasibility of the measure of medical malpractice． we suggested that the assessment of
medical practice should reflect clients’demands．it is important that the expressions should stay consistent．scientific methods
should be used in the measure of medical malpractice．
【key words】medical malpractice；duty degree
《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)及《医疗
事故技术鉴定暂行办法》(以下简称《办法》)中对医疗
事故责任程度的划分有明确规定，因此，责任程度的划
分是医疗事故技术鉴定的关键内容之一，是民事赔偿
以及刑事、行政处分的重要参考依据。《条例》施行以
来．中华医学会和各地医学会组织了大量的医疗事故
技术鉴定工作，经鉴定属于医疗事故的，鉴定专家组根
据《条例》、《办法》的规定进行了责任划分。随着医疗
事故鉴定工作的不断深入．有一部分鉴定案例对责任
程度的划分：【作提出了更高的要求，专家组和医学会
在责任程度的进一步划分方面做了积极的探索，积累
了一些经验。
一
、案例介绍
【案例1】患者因停经38周，不规律腹痛2小时
于×年×月x日17时到a医院就诊，入院诊断：妊娠
38周，gip0，分娩先兆。入院待产观察，6小时后查宫
底高34 cm．宫缩(+)，未听见胎心音，经b超检查后确
诊胎死宫内。2小时后患者主诉阴道流血量多，查宫口
开大2 cm。于宫口触及较多血块，阴道内有少许血块。
双下肢轻度浮肿，血压l8．5／13 kpa，心率100次／分。诊
断为妊高症，胎盘早剥，死产。立即转b医院。经术前
准备，b医院行子宫下段剖宫产术，术中诊断为子宫胎
盘卒中、dic，静脉推注肝素50 mg后缝合子宫并关腹。
关腹后短时间内切口及缝线处渗血达到2 000 ml左
右，遂再次开腹，行子宫次全切术，子宫标本送病理检
查。鉴定专家组分析认为：a医院在患者入院后对其腹
痛及阴道出血重视不够，产程观察不仔细，处理不规
范．病历记录不全面，没有及时掌握病情的变化，发生
胎死宫内。b医院在患者诊断明确的情况下处理不及
时．两小时后方行剖宫产术。术中dic的诊断依据不
足，无使用肝素的指征。术后大体病理标本显示：子宫
11 cm x 10 cmx 7 cm．且镜下胎盘及子宫肌壁未见血
栓形成，子宫肌层无出血，故子宫胎盘卒中诊断不成
立。由于肝素的使用加重了子宫出血，且对术中出血处
理的措施不力，导致子宫切除。专家组认为，两医院上
述医疗过失行为与患者的人身损害结果有因果关系，
应共同承担主要责任(其中．a院承担主要责任中的
25％．b院承担主要责任中的75％)。
【案例2】患者因“打伤致腹痛2小时”于×年×
月x 日23时到c医院急诊就诊，b超示：肝、脾、双肾
未见明显挫伤征象，肝肾间隙积液(58 mitt×12 mitt)。
接诊医生查体后诊断为腹部外伤，给予输液、抗炎等处
理。凌晨输液完毕后患者离院回到住所，次日晨3~4
时许病情突然加重，120急救人员到达现场时患者已
[作者简介]李国红(1968一)，男，汉族，北京市人，医学硕士研究生，副研究员，主要从事医疗事故技术鉴定管理与研究。
tel：+86-1 0-85 1 58090；e-maihliguohong@cma．org．12n
· 274 ·
经死亡。尸体检验报告：死亡原因为肠管破裂、感染性
休克。鉴定专家组分析认为医方存在下列过失：(1)医
院安排无执业医师资格的试用期医师独立担任急诊科
工作；(2)患者有明确的腹部闭合性损伤病史，在b超
已明确有腹腔积液的情况下，经治医师没有请示上级
医师进一步检查诊断，没有将患者留急诊室观察：(3)
在输液过程中，陪护人员两次反映患者持续严重腹痛．
经治医师没有查看患者；(4)病历中无文字记载向患方
告知病情变化随时就诊。鉴定专家组认定医方的过失
行为与患者的死亡有因果关系，构成一级甲等医疗事
故，医方承担主要责任(其中，医院承担主要责任，经治
医师承担轻微责任)。
二、细化医疗事故责任程度必要性
我们工作中遇到的需要细化责任程度的并非少
见，以上两个例子较有代表性。《条例》颁布实施后，有
关法律法规相继出台。使得一些医疗事故技术鉴定中
对医疗事故责任程度进行细化成为必要。
卜一)细化医疗事故责任程度便于 卫生行政部门处
理医疗争议
医疗事故技术鉴定是卫生行政部门处理医疗纠纷
的关键程序之一．医疗事故的等级和责任程度划分既
是卫生行政部门确定赔偿数额的基础，川又是对责任
医院、医务人员进行行政处罚的依据。有的卫生行政
部门文件规定：一级甲等医疗事故，如果医院承担完全
责任或主要责任则吊销医院的执照，次要责任限期停
业整顿；二级甲等医疗事故．医务人员承担主要责任则
吊销行医执照，如果为次要责任暂停执业l0个月。随
着行政处罚的力度加大，其震慑力有时远大于经济赔
偿。不明确“医方”不同比例的责任程度，有时会使行
政处理因缺乏依据而存在随意性和不确定性。明确划
分不同比例的责任程度是卫生行政处理的要求，也是
对医疗机构、医务人员高度负责的表现。
(二)细化医疗事故责任程度是司法审判的需要
医疗事故技术鉴定书是诉讼过程中的关键证据之
一
。当事故涉及多家医疗机构时，法官由于欠缺医学
知识，有时很难科学判断各医疗机构的赔偿比例。尽
管法官有一定的自由裁量权，但只有科学地使用这种
权利，才能最大限度地维护法律的尊严。在医疗事故
技术鉴定中细化责任程度，有助于法官更好地判断各
医疗机构所应承担的责任。本文案例1中医疗事故的
“医方”为两个医疗机构，a医院造成胎死宫内而使患
者成为“未育妇女”，b医院使该患者最终成为“未育妇
女子宫缺失”的状态。因此，两个医疗机构的医疗过失
均与患者处于“未育妇女子宫缺失”的伤残状态有因果
法律与医学杂志20__年第13卷(第4期)
关系，但主要原因在b医院，故鉴定专家组认定两个
医院应该承担不同责任。审判法官注意到了鉴定书中
对两医疗机构的责任区分，并以此为依据，顺利完成了
纠纷的调解工作
现阶段，以“医疗事故罪”的刑事案件有增多
趋势。医疗事故罪的主体是医务人员，罪名能否成立。
不仅与医疗事故等级有关，也与当事医务人员在医疗
事故中所承担的责任程度有着密切的关系。医疗事故
罪认定方面的学术研究有不同观点．各地法院审判时
掌握的标准也存在一定差异。有些法院在审理医疗事
故罪案件时，参照“交通事故罪”的定性，认为在重大医
疗事故中承担主要责任的即可定为医疗事故罪。然而，
医疗事故罪的主体仅限于严重不负责任造成就诊人死
亡或严重损害就诊人身体健康的医务人员。121在此类
医疗事故技术鉴定过程中，如能在判定医方承担责任
同时，明确当事医务人员过失的程度，对司法审判有着
积极的作用。本文例2为检察院委托．立案案由为涉嫌
“医疗事故罪”。本案“医方”是医疗机构和医务人员，医
疗机构令尚未取得职业医师资格的人员单独值急诊
班，是造成这一事件发生的主要原因。如果笼统称“医
方”负主要责任，尽管在鉴定书中对当事医院和当事医
生的过错有明确阐述．但如果没有结论性的责任程度
划分，仍会使司法机关对案件的定性存在困惑。由于本
案鉴定结沦明确了当事医务人员在此医疗事故中的过
失程度，故委托单位收到鉴定结论后．立即作撤诉处
理．不再追究刑事责任。
三、医疗事故技术鉴定中细化责任程度可行性
(一)细化责任程度符合《条例》规定
《条例》第3条提出了“定性准确、责任明确”的要
求，赋予了鉴定々家划分责任的权利。《办法》第36条
规定了责任程度的判定标准。医疗事故的主体是医疗
机构及其医务人员，《条例》规定涉及多个医疗机构的
可在其中一个医疗机构所在地的医学会申请鉴定。因
此．划分“医方”不同成分在医疗事故中所承担的责任
比例是鉴定活动的重要内容之一，细化责任程度符合
《条例》的精神。
(二．)鉴定专家组有细化责任程度的能力
细化医疗事故责任方不同主体间的责任程度是一
个技术问题，属技术鉴定范畴，它需要专业人员具有很
强的医学知识。具有丰富的医学理论和临床专业知识
的医鉴专家对反映医疗过失行为致人身损害结果因果
关系大小的责任程度的认定，应该更有发言权，也最具
有权威性。相关的法律法规及鉴定技巧方面的培训，鉴
定经验的不断积累，尤其是长期从事司法鉴定工作的
法律与医学杂志20__年第l3卷(第4期)
法医参与了医疗事故技术鉴定工作，使鉴定专家组对
责任程度的划分有了较强的把握能力，有助于科学地
细化责任程度。
(三)实践中细化责任程度取得了满意的效果
我国目前医疗卫生条件不均衡。患者到多家医疗
机构、多科室就诊的情况并不少见。因此，我们在鉴定
活动中也常遇到的需要对“医方”不同主体、不同个体
进行责任区分的情况，本文所举出的两个例子具有一
定代表性。我们通过对此类案例追踪了解到，委托单
位十分重视鉴定结论中对“医方”不同个体所承担的责
任程度划分，在处理(审判)过程中也大多采纳了鉴定
结论中的责任分担比例。也就是说，细化责任程度的
做法在一定程度上满足了委托单位的需求，得到了委
托单位的认可，为处理此类案件提供了有效依据。
四、细化责任程度中存在问题及设想
(一)统一细化责任的表达方式
目前尚无明确规定采用何种方式表达“医方”不同
个体之间的责任分担比例，各地常用的表达方式有两
种：以百分比形式或是以文字表述形式(主要、次要
等)。两种方式均在细化责任程度过程中发挥了积极
的作用，但又都存在一定的局限性。文字表达方式中
的“主要”、“次要”的概念比较模糊，是否套用医疗事故
责任程度中的主要责任、次要责任的概念并无相关规
定。如果套用，其中主要责任可以是51％，也可以是
99％，[31过于宽泛的责任划分增加了处理(审判)难度。
百分比的形式可以解决上述问题，故在鉴定过程中专
家更愿意使用百分比形式。但精确的百分比难以做到，
而且有时是不科学的，建议用百分比范围或用“相当
于”来规范百分比程度表达方式。
(二)增强细化责任程度的科学性
鉴定专家是鉴定的主体，鉴定结论的科学性与鉴
定专 家鉴定能力是分不开的。《条例》颁布后，各地医
学会都对专家库成员进行了相关法律法规的培训，有
的地方还把工作做得很细，分批、分专业，根据各专科
发生医疗争议的特点进行有针对性的鉴定培训工作．
收到很好的效果。鉴定专家的鉴定能力是科学细化责
任程度的基础，提高鉴定专家的综合素质有赖于全面、
- 275 -
系统、正规的培训。培训，特别是法律知识的培训，以及
鉴定实践经验不断积累，可以帮助专家从“医学专家”
逐步走向高水平的“鉴定专家”，这样就可以有效减少
系统误差。增加鉴定结论的可采性。在鉴定过程中要
让每一位专家充分发表意见(尤其是法医)，通过鉴定
组的讨论，发挥集体的智慧和力量。另外，医学会可以
组织对相关案例的收集和整理，总结一些典型案例，为
鉴定专家提供更多、更好的参考资料，也会有助于责任
程度细化的科学性
(三)把握细化责任程度的必要性
涉及多家医疗机构的，各地医学会基本上都注意
到了不同医疗机构之间的责任划分，并在实践中探索
并积累了一定的经验。然而，同一医疗机构内多科室、
多名医务人员逐一划分责任程度．以及划分医疗机构
与医务人员之间的责任程度仍存在一定难度，目前尚
处于探索之中。在民事案件中，赔偿的主体为医疗机
构，法院判决也仅针对医疗机构，并不涉及具体人员。
因此．同一医疗机构内部不同成分之间的责任对民事
案件的判决基本没有实际意义。然而，在刑事案件(医
疗事故罪)或行政处理过程中，细化医疗机构及医务人
员的责任有时可起到举足轻重的作用。在解决与处理
医疗事故过程中，并非都需要对鉴定结论中的责任程
度进行细化，所以没有必要对此作统一规定，仅明确鉴
定组在必要时可以对责任程度予以细化的权能更为适
宜。对确有必要细化的，可以尽量满足委托方的要求。
责任明确也是对医疗事故技术鉴定的要求之一，
在“医方”成分比较复杂时，科学地细化不同成分的责
任程度，评判不同成分的医疗过失行为在损害后果中
所起的作用，为正确处理医疗事故争议提供了有力的
依据。如何完善责任程度的细化工作，保证鉴定结论
的公平、公正，仍需要我们在今后工作中继续研究。
参考文献
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篇8
一、《证据规定》中主观具体证明/主张责任的分配与误解
大陆法系学者认为①证明责任包括主观证明责任和客观证明责任两个层次。主观证明责任又被称为行为责任，是指当事人通过自己的活动对争议事实进行证明，从而避免败诉的后果；客观证明责任又被称为结果责任，其与“证明”和当事人的活动无关，针对的是诉讼程序结束时的真伪不明，是由实体法规定的风险分配。主观证明责任又分为主观抽象证明责任和主观具体证明责任两类。前者是原本意义上的诉讼主体的证明责任，其独立于具体的诉讼活动，在诉讼程序开始前确定那一方当事人应当证明什么，对某个要件事实提供证明的责任；后者是指在诉讼中法官对事实已获得了临时的心证，此时应由那一方当事人提供证明，尤其是指提供反证的问题。
主张责任是证明责任所有实质问题的延伸，是指当事人必须提出确切具体的事实主张，即法律后果的小前提（要件事实）。客观主张责任要解决的是当事人没有提供足够的事实主张应如何处理，主观主张责任要面对的是当事人至少应当主张那些要件事实。主观主张责任又分为主观抽象主张责任和主观具体主张责任两类。前者指权力请求人主张请求成立的事实和被请求人主张反驳事实的责任。后者指依据对方当事人的事实主张提出更确切的、或进一步的事实主张。
主观抽象证明责任和主观抽象主张责任（主观抽象证明/主张责任）自始至终恒定在当事人一方不发生改变，它们的分配原则上服从于客观证明责任的分配（法定风险分配）。而主观具体证明责任和主观具体主张责任（主观具体证明/主张责任）则依法官的证明评价在当事人之间随时反复转移，不依赖于客观证明责任的分配。
无论是借鉴大陆法系的理论[2]还是根据我国《立法法》和《民法通则》的规定，客观证明责任应当由实体法作出明确要求[3]，主观抽象证明/主张责任原则上应遵循客观证明责任的分配原则。我国现行实体法当中并没有对医疗侵权客观证明责任分配的任何规定，所以《证据规定》中的“举证责任倒置”只是主观具体证明/主张责任分配。患方在医疗侵权诉讼起始阶段,只需要主张损害结果和医疗行为违法两个要件事实,对此两个要件事实负担主观具体证明/主张责任。医方须就不存在过错和不存在因果关系主张要件事实，对这两个要件事实负担主观具体证明/主张责任。“举证责任倒置”的作用是为医疗侵权诉讼确定了一个初始的具体主张、证明状态,进入诉讼程序之中后四个要件事实的主观具体证明/主张责任在当事人之间发生转移，并没有涉及客观证明责任及主观抽象证明/主张责任的问题。
“举证责任倒置”被认为是客观证明责任分配的误解主要源自于以下三个方面。首先，《证据规定》第二条第二款规定“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。第四条第八款规定“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。按此两条规定从体系解释而言，医方有举证责任，如果没有证据或证据不足就应当承担不利后果，客观证明责任应在医疗机构一方。导致这个错误结论的根源是对“举证责任”概念的不同理解。第二条中的“举证责任”属一般性规定，是等同于证明责任的（同一说），而第四条中的“举证责任”是具体规定，应当是指具体提出和收集证据，证明有利于自己主张的责任，完全不同于证明责任概念（大小说）②。应对第四条中的“举证责任”作限缩解释。其次，过错推定原则中也使用“举证责任倒置”，但其是在损害因果关系明确的前提下，通过实体法理论上的法律推定，把客观证明责任倒置给加害人[4], 这与医疗侵权过错责任原则下的“举证责任倒置”明显不同。医疗过错与因果关系的双重“法律推定”本身就不符合过错推定原则，同时医疗侵权中的“举证责任倒置”并没有涉及到客观证明责任。单独看“举证责任倒置”的字面意义极易造成误解，应当将过错推定原则中的“举证责任倒置”称之为客观证明责任倒置，将医疗侵权中的“举证责任倒置”称之为主观具体证明/主张责任倒置。第三，是媒体对“举证责任倒置”的任意解释造成的误解。
二、客观证明责任的分配依据
根据大陆法系证明责任理论判决有三个区域：已证明??真伪不明??被反驳。其中的已证明和被反驳由证明评价和证明标准解决，真伪不明由客观证明责任解决。真伪不明的含义是原、被告分别提供了有说服力的、实质性的主张和反主张，对争议事实有证明必要，在证据规则领域自认的、无可争议的和众所周知的事实不需要再证明，用尽所有程序上许可的证明手段，法官们仍不能获得心证，辩论已经结束但法官仍然心证不足。此时依靠客观证明责任作出判决是独立的法定的评价，但是这个评价的依据是无法穷尽的。我国证明责任分配理论研究[5]进一步证实了大陆法系的结论：客观证明责任的分配是立法者抉择取舍的问题，按照数个同等的原则分配客观证明责任不如把研究对象限制在具体的领域，寻找那些不同的重要原则并将其放在适当的位置以解决客观证明责任分配的难题，从而建立具体可靠的分配规则。
在医疗侵权客观证明责任分配时应当考虑临床医学的三个重要特征：
1、临床医学的不精确性 “生物学与物理学、化学和数学有诸多不同，其中最突出的是前者只能用平均数表示同一样本中一组数据的集中趋势，后者可以用常数表示，前者只能用事实描述现象，而后者可以用定律或定理来描述。生物学中对事实或现象的概括几乎完全是概率性的，有人曾经指出，生物学只有一条普遍定律，那就是一切生物学定律都有例外”。[6]临床医学是生物学的分支。临床医学理论上的症状、体征出现情况及辅助检查数据均建立在概率之上。语言上对症状、体征的描述具有模糊性，辅助检查数据存在误差，在理论的实际应用还要面对患者个体差异和动态变化两个方面的影响，在当代科技水平的范围内,临床医学信息的不确定性和变异性制约着临床医学的精确程度。疾病是可以认知的，现代医学对疾病的诊断治疗可以达到相当程度的把握，这是医疗侵权案件审判的客观基础，但临床医学的认识尚未达到精确科学的程度，这种不精确性是诉讼中可能出现真伪不明的原因之一。
2、临床医学的探索性 临床医学面临着诸多的未知领域，即使是在常见病、多发病的常规诊疗中也存在着许多未知的问题。不同个体罹患同一种疾病为临床医务工作者重复验证理论积累经验提供了机会，就在这种重复性的工作中也存在着探索的性质，疾病存在相似性但极少完全相同[7]。SARS是一个有说服力的实证，当人类刚感染SARS时对于临床医学是一个未知的领域，随着SARS的流行临床医学不断总结经验掌握了控制SARS的方法分离出了病毒，但对SARS的致病机理及诊疗仍有许多未解之迷，只能说了解了SARS但并不十分清楚，尚需不断的探索。目前所认知的疾病都不同程度的存在着这类同样的问题，还有一些疾病客观存在于人群之中但尚不被知晓，随着社会的发展也还会出现新的疾病。临床医学中这种未知领域和不完全认知问题的存在是诉讼中可能出现真伪不明的另一个原因。
3、临床医学的社会公益性 医疗事业公益性已由宪法作出了规定。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》也明确提出“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”。对于临床医疗服务民法上确认了强制缔约，行政法规要求不得推诿患者，所有这一切清楚的表明了临床医学的社会公益性。正因为如此，临床医生面对探索中的风险，不精确理论和经验当中存在的风险并无自主选择，必须做好防范风险的准备，尽量避免风险出现或把风险发生后的损害降到最低限度，必须在风险中开展具体工作[8]。这个性质决定了医疗侵权诉讼中真伪不明的情况会有较高的发生率。
临床医学中的“真伪不明”不但必然反映到诉讼中的真伪不明之中，而且在经过证据证明后表现为法律上的真伪不明比其原来的范围更大[9]。医疗侵权诉讼中的客观证明责任针对的不只是当事人之间的风险分配，还包括自然科学中“真伪不明”这种科学发展中的固有风险。如果把客观证明责任分配给医方承担，从理论上讲医疗过错的概念将被扩展，增加了探索性和不精确性风险之后已类似于无过错责任，在实际工作中势必促使医务人员更多的采取防御性医疗行为③， 造成对患者的隐蔽性损害和巨大的医药资源浪费。探索性的工作必会出现停滞。无论病历记载是真是假，无论怎样尽职尽责都不免被追究法律责任，这个行业就不会再有人积极投身其中，也很难再有大量的、真实可靠的可供科学研究的原始病历资料，临床医学将会丧失发展的基础和空间[10]。此种分配方式有利于保护提讼的患方，引发的是对所有当代和未来就诊者的损害。表现在客观证明责任中真伪不明情况下的损害结果是客观规律的使然，我们只能将客观证明责任分配给具体的患方承担，以求保障临床医学的可持续发展从而使更多的人获益，对具体患方生命健康权的损害给予适当补偿以体现对个体权利的尊重，并将这种补偿由全社会分担实现对人类健康事业的共同负责。
三、证明责任分配与风险分担
首先，将客观证明责任分配给患方承担，医方仅在过错、违法行为、因果关系和损害结果四要件事实被证明的情况下承担医疗侵权责任,如果这其中任何一个要件事实被否定或出现了真伪不明即应驳回患方诉讼请求。其次，借鉴大陆法系将主观抽象证明／主张责任恒定于一方的模式， 将过错、因果关系两个要件的主观抽象证明/主张责任分配给医方，促使医方利用医学理论和经验的优势进行证明，减轻患方医学知识缺乏的证明压力；将违法行为、损害结果两个要件的主观抽象证明/主张责任分配给患方，使患方谨慎提讼。第三，依据主观证明责任的分配，主观具体证明／主张责任在诉讼开始时相对固定，诉讼进行中据法官临时心证形成可随时反复转移（图示请见原文），使法律真实最大限度的接近客观的医疗真实[11]。
医方承担的医疗侵权和患方承担的真伪不明的风险，应当通过医疗保险进行风险的再分配。医学知识是人类的共同财富，作为健康人享受医疗保健、防疫或成为患者就医时，都受益于从当代其他患者医疗中获得的经验和教训，受益于医学理论和经验的世代传承，医学的每一点进步都包含了医务人员辛勤的劳动，也包含了患者为此付出的代价。对疾病和随之产生的医疗风险人们必须互相负责，并对未来人类的健康负责。对于医疗侵权强制职业保险（医疗事故保险）和基本医疗保险已达成了共识，但对真伪不明情况下受到损害的强制保险尚认识不足。医疗侵权真伪不明情况中存在着一个特殊的受害者群体，他们实际上是被动的随机的成为了医学发展的“探路者”，并非自愿的为医学科技的进步付出了生命健康的沉重代价。将其纳入医疗事故保险增加了医方额外的责任不利于医学发展，归入基本医疗保险则极不公平。应考虑为此另设一类由全社会共担的医疗科技保险。根据我国现阶段经济发展状况和诉讼对抗性的需要，可考虑将医疗事故保险，医疗科技保险和基本医疗保险赔偿由高到低设置[12]。在判决中通过对过错和因果关系两个构成要件的判定，明确这三种医疗保险的负担范围：（1）当医疗侵权四个构成要件事实被证明，由医疗事故保险赔偿；（2）当因果关系被否定时，患方可按基本医疗保险的相关法规享受基本医疗保险；（3）当因果关系被证明但医方无过错或过错真伪不明时,或者是因果关系真伪不明但医方有过错，无过错或过错真伪不明时，患方的损害后果由医疗科技保险解决（列表请见原文）。
四、小结
将客观证明责任分配给患方，维护医方合法权益保障临床医学可持续发展；把主观抽象证明/主张责任（过错、因果关系）分配给医方，保护弱势群体缓解社会压力促进临床医学更加规范化，侵权行为法对双方利益的保护和社会公益的效能基本达到，实现了形式正义的要求。社会保障法的公平本质可解决医患之间在私法领域中非此即彼的利益对立状态[13]，通过社会保障制度将客观证明责任（真伪不明风险）由全社会再分配并在时机成熟时引入国家义务主体力求做到实质上的公平，建立和谐的医患关系共同对抗疾病保障健康。医疗侵权证明责任分配的理论分析,为医疗侵权过错责任原则的具体适用和社会保障法构建保障制度奠定了一定的基础。医疗侵权的预防、评判和风险分担需要公法、私法和社会保障法的综合调整,协同建立起在疾病和医疗风险的不利条件下，即能够解决当前具体问题，又能够保持自身持续发展，并能避免频发社会冲突的法律制度[14]。
【注释】
河北省软科学研究指导计划项目（课题编号：044572141）作者简介：杨晓林（1959-），男，河北秦皇岛人，河北科技师范学院，社会科学系副主任，法学副教授。法学硕士，医学硕士，律师。研究方向：侵权行为法。
王雪梅（1977-），女，河北秦皇岛人，河北科技师范学院社会科学系讲师，法学硕士。
金伟新（1960-），女，河北秦皇岛人，秦皇岛海港医院副主任医师，医学硕士。
①客观证明责任的争论在德国法学界持续了一个世纪。汉斯·普维庭教授关于这方面的后，德国法学界对证明责任的研究即告一段落。日本学者将该文称之为证明责任研究的“休止符”虽然不免夸张，但该论文的学术地位和价值在德国则是公认的。参见汉斯·普维庭著。吴越译。《现代证明责任问题》，法律出版社，2000年，中文版序言第14页。本文中除单独注明外均采用汉斯教授的学术观点，引用的内容详见该书第15、21、23、36、43、45、53、67、89、91、126、137、215、276、351、379、519页。
②第一种观点认为举证责任就是证明责任；第二种观点认为二者是完全不同的两个概念；第三种观点认为证明责任包含了举证责任；第四种观点认为二者互相包容，举证是为了证明而证明是举证的结果；第五种观点认为二者是前后关系。参见樊崇义主编《证据学》（第二版），中国人民公安大学出版社，2003年.235－237页。
③防御性医疗行为又称自卫性医疗行为，是1978年由美国Tancredi等提出的。积极的防御是有益和必要的，消极和过度防御则危害严重，表现为避重就轻、避难就易、宁高勿低、小病大治以防止未来因疏忽而被指责。参见华长江.防御性医疗行为的分类和管理.中国医院，2005.[2]:17.
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篇9
一、背景概述
医患关系，可以说是当前中国非常紧张的社会关系之一。卫生部的统计显示，我国目前医疗损害纠纷的年平均增长率达到了 22%以上。医患矛盾在我国社会已经显得非常突出。由于看病就医应该和任何一个人都不能脱离关系，而且医疗单位和患者地位以及掌握的信息的不对等，这两者共同导致了医患纠纷成为了一个社会矛盾。所以，《侵权责任法》实施后，患者与医疗机构的举证责任问题就成了争论的话题。
我国的医疗损害赔偿主要经历了三个阶段：
第一阶段，过错责任阶段。虽然民法通则未专门规定医疗损害赔偿责任，但《民法通则》第 106条第 3款规定，没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。在这种普遍适用的规定下，医疗损害赔偿责任采用了过错归责原则。
第二阶段是，举证责任倒置阶段。2002年4月 1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规定》）第4条规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。学界称之为举证责任倒置原则。
第三阶段是，侵权责任法阶段，2009年12月26日通过的《侵权责任法》采用了统一的“医疗损害赔偿”的概念，《侵权责任法》第54条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即，除法定特殊情况外，患者对医院过错和诊疗行为与损害后果之间的因果关系负举证责任。
二、对我国医疗损害赔偿举证责任制度的分析
2010年 7月 1日施行的《侵权责任法》第七章用了 11个条文对医疗损害责任做了规定 。规定了医疗损害责任的一般归责原则是过错责任原则。但也存在过错原则的例外情况：《侵权责任法》第 58条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；（三）伪造、篡改或者销毁病例资料。《侵权责任法》第 59条的规定的构成医用产品缺陷损害责任，实行无过错责任原则。
在《侵权责任法》框架下，除存在法律明文规定的三种例外情形实行过错推定，以及在59条中规定的无过错责任，医方承担的是一般侵权的民事责任，即过错责任，。《侵权责任法》施行后，如果患者方向法院请求追究医院医疗损害赔偿责任，承担举证责任的范围就是一般侵权的民事责任四要件：行为违法、损害事实、因果关系、主观过错。
《侵权责任法》定义了医疗损害，指医疗机构及其医务人员在医疗过程中因过失，或者在法律规定的情况下不论有无过失，造成患者人身损害或者其他损害，应当承担的以损害赔偿为主要方式的侵权责任。该规定作用有二：一、直接规定了推定医疗机构有过错的情形，人民法院将可以不依赖鉴定，而依照法律规定直接认定医疗机构有无存在过错，防止了过度依赖鉴定而司法权旁落的问题。二、对医疗损害法律上的界定，统一了医疗侵权救济的法律适用，对维护患者的合法权益具有积极的作用。
有积极的一面，那同样有消极的一面。在本法制定前，医疗过错存在以及诊疗行为与患者人身损害之间存在因果关系都由医疗机构进行举证，若不能举证，则对医疗机构发生不利后果。而《侵权责任法》实施后，医疗过错以及诊疗行为与患者人身损害之间存在因果关系都由患方证明。我认为这是不公平的，因为它违背了天然的正义，包括强势与弱势应当拥有的正义，信息不对称下应有的正义。
三、参考建议
有人说，从医疗损害责任的归责原则世界范围演进进程来看，如今经济、制度都比较先进的美国、德国、法国等大多采过错原则的学说，辅以特定情形下的过错推定。因此，过错归责原则是医疗损害赔偿的普遍归责原则，所以我国的规定是符合时代潮流、与时俱进的制度，是符合国际的通行作法的。
确实，我国应当借鉴国外先进的制度、经验、司法，慢慢形成我国灵活的法律体系。我想说的是，大陆法系与英美法系这些先进的制度，都是经过很长的岁月累积而成的。比如德国对医疗纠纷的规定，事实法院衡量，在公平原则下，举证责任之转换； 美国法上存在的是“事实本身说明过失” 医疗纠纷举证责任分配原则。这些都是好的制度，考虑得很全面、对各方利益都做了很好权衡的制度。现在我们需要建立的是，一个清晰明朗、明显符合公平正义的制度，今后的制度再在这个基础上补充和完善。在制度实施中发现问题，慢慢向国外先进的制度靠拢并发展出具有中国特色的医疗损害赔偿制度。目前我国制度建设，我有以下观点：
（一）患者对医疗机构过错的证明，具有实现的可能。但有一个前提就是，医疗机构本身有一套完整的医疗规范，包括了医生最基本得注意事项、通常情况下操作规程等。只有在这种透明制度建立的前提下，病人才可能依据操作规程判断医生具体的行为是否满足医疗规范。若满足，就是没有过错，若不满足，就有过错。当然，不管满足与否，另一方都可以通过自己举证的方式证明存在特殊情况，而对方的结论。
（二）患者对于诊疗行为与患者人身损害之间存在因果关系的证明，是明显不符合社会公平与正义的。首先，患者作为弱势。何为弱势，一个医疗单位VS公民的弱势，还包括医疗知识上的弱势。尤其是医疗知识上的弱势，对于诊疗行为与自己人身损害自己的因果关系靠自己的实力是根本无法证实的，唯一的方法就是依赖鉴定机构。但我们想想，法律为什么天生、硬性地让一个不具有医疗知识的人去证明因果关系，而且天生、硬性地强迫患者只能依赖鉴定机构去完成患者本来应该得到的正义。对于医疗机构，对于疾病的诊断和治疗方，对于疾病的判断与治疗之间、治疗与可能发生的后果之间的关系是能够认识到的，而且是其职业要求其必须认识的。所以，法律应当规定，由医疗机构证明诊疗行为与患者人身损害之间是否存在因果关系，这是一项法定义务，也是一种法定责任。
《侵权责任法》在医疗损害赔偿之举证责任制度方面，加重了弱似群体的负担，没有体现出社会公平正义。（作者单位：兰州大学法学院）
参考文献：
[1]汤建华.论医疗损害赔偿的法律问题思考[J].华夏医学，2012，（2）.
[2]陈德生.我国医疗损害赔偿归责原则研究[J].法制与经济，2012，（5）.
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一、没有规定举证责任缓和规则
《侵权责任法》实施之前，我国医疗纠纷一直是适用过错责任原则，后为改变医疗纠纷中患者的弱势地位，2001年最高人民法院出台《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即使用过错推定原则。然《侵权责任法》的问世改变了原来的举证责任分担方式：《侵权责任法》第54条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”由此可以推断，作为医疗损害责任中最常见类型的医疗技术损害责任适用过错责任原则，由原告即受害患者一方承担举证责任来证明医疗损害责任构成要件，只有在第58条规定的情形下，可以推定医疗机构或者医务人员有过错。这种变化，有学者称其为立法上的倒退，因为“谁主张，谁举证”的过错责任原则将加重作为原告的患者的举证负担，激化医患之间的矛盾。
笔者认为，《侵权责任法》适用过错责任原则是立法者在均衡考虑举证责任公正性、目的性要求的前提下，借鉴其他国家经验的基础上，充分考虑我国医疗纠纷现状后作出的选择。
但是，医疗损害责任中的医疗技术损害责任完全适用过错责任原则，即违法行为、损害事实、因果关系和医疗过失四个构成要件均由患者承担举证责任，仅在第58规定的三种情形下由医方承担举证责任，这也是不完善之处。笔者在审判中经常遇到类似案例，但因患者证据不足，除表示同情外无能为力。从世界主要各国的立法实践来看，都是通过规定举证责任缓和制度来解决这个问题的。所谓举证责任缓和，就是在法律规定的情况下，在原告存在技术或者其他方面的障碍无法达到法律要求的证明标准时，适当降低原告的举证证明标准，在原告证明达到该标准时，视为其已经完成举证责任，实行举证责任转换，由被告承担举证责任。该制度在医疗纠纷中的运用，更有利于保护患者一方的合法权益，避免严格的举证责任制度造成举证不能而损害其赔偿权利。
其中对于医疗技术过失要件，原则上由受害患者一方承担举证责任，但受害患者一方无法举证证明的，可以有条件地实行举证责任缓和，能够证明表现证据的，推定医疗机构有医疗过失。如果受害患者能够证明医疗机构存在《侵权责任法》第58条规定的法定情形，亦推定为医疗过失。
对于因果关系要件，举证责任应当由受害患者一方负担，在一般情况下，不能证明的，不构成医疗损害责任。如果存在客观情况，受害患者一方无法承担举证责任，且医疗机构及医务人员的医疗行为很可能会造成该患者人身损害的，在达到表现证据规则要求时，可以推定该诊疗行为与患者人身损害之间存在因果关系。口’医疗机构主张无因果关系的，实行举证责任倒置，由医疗机构承担举证责任。
二、没有规定医疗损害责任鉴定制度
医疗机构和医生的诊疗行为具有高度的专业性，仅凭普通法官的知识水平根本无法判断诊疗行为是否有过错、是否与损害后果具有因果关系，只有具备丰富的专业知识和临床经验的专家才能通过现有材料作出正确判断。因此，专家的鉴定结论往往决定了案件的结果。实际上，在医疗纠纷诉讼中，无论是医方负举证责任还是患方负举证责任，绝大多数情况下都要通过鉴定来作出最终判断，鉴定的作用毋庸置疑。
侵权责任法实施之前，长期的司法实践中我国医疗损害责任鉴定制度一直是争议的对象。按照《医疗事故处理条例》规定的医疗事故责任鉴定，其所作出的鉴定结论是在医学会的主导下进行的，被群众称为“老子鉴定儿子”、“医医相护”，群众不相信；而司法鉴定机构作出的医疗过错责任鉴定，鉴定结论由法医作出，医疗机构和医务人员又不相信。因为没有一个能作出让当事双方都信服的鉴定结论的权威鉴定机构，因此医学鉴定问题一直为医患纠纷的双方所诟病。社会各方也都希望新的《侵权责任法》中能对此有全新的、可行的规定。然而让人遗憾的是《侵权责任法》问世后，人们并未能在法条中找到有关鉴定的规定。因此，《侵权责任法》实施后的医疗损害鉴定究竟是医学会进行鉴定，还是司法鉴定机构进行鉴定，以及如何鉴定等，继续了以前混乱的局面。理论界对此争议也颇多，甚至有学者认为《侵权责任法》实施后，《医疗事故处理条例》就应当废止了，医学会鉴定的规定自然也就无效了。而在审判实践中，江苏省高级人民法院已明确发文，规定主要由医学会组织专家进行鉴定，双方同意时可以委托具备鉴定资质的其他社会鉴定机构进行鉴定。也就说，医疗损害鉴定仍将持续“二元化”状态。
笔者认为，立法者在制定医疗损害责任鉴定制度之前，首先应明确医疗损害责任鉴定的性质应当是司法鉴定，因此组织责任鉴定的不应当是医学研究机构，而应该是司法机关。
当司法鉴定结论提交法院之后，法官要对鉴定报告进行审查，并可要求鉴定人出庭接受质询。最后是否采信鉴定结论由法官决定，如果某一方认为鉴定结论不准确，可以申请重新组织鉴定，法官也有权依据更有权威的鉴定结论和调查了解到的事实，否定之前鉴定结论的效力，但必须说明原因。
三、“患者”的称谓太狭隘
根据《侵权责任法》的规定，医疗损害法律关系的主体为医疗机构和患者，对于“患者”的称谓笔者认为不够准确。1987年的《医疗事故处理办法》中使用“病员”这一概念，《医疗事故处理条例》改为“患者”，《侵权责任法》沿用了此称呼。根据《现代汉语词典》的解释：“患者，即为患某种疾病的人”，然而随着医学科学和社会生活的发展，参与到医疗关系中并接受医疗服务的并不都是“患者”；医疗机构的任务也不单纯再是治病救人。医疗机构提供的医疗服务的内容主要包括以下四个方面：1、诊断治疗疾病；2、疾病预防行为，包括疫苗接种、健康宣教和体检等；3、计划生育医学措施；4、医疗美容。
笔者曾经办过这样一个案件：原告李某左耳上有一颗黑痣，其认为影响美观，就到一家医院花2.5元将痣去除。谁料之后不久李某左耳开始溃烂，后去其他医院检查发现起出的黑痣竟是机体细胞癌。李某遂将为其去痣的医院告上法庭。该案中李某最初接受医
疗服务时并非“患者”，后由于感染再至发现罹患癌症，才成为真正意义上的患者。笔者认为应该在后续立法中对该称谓予以修改，应使用可以涵盖所有接受医疗服务的主体。
四、告知义务的认定标准不明确
侵权责任法第55条规定了医务人员的告知义务和患者的知情同意权，患者自主决定权是产生医务人员告知义务的法理根据，医务人员将相关情况告知患者就是为了保障患者一方在对病情、诊疗方案及其可能风险等有充分了解的前提之下行使自主决定权。但第55条告知的形式、范围、程度及告知不足的认定标准不明确，实践中难以操作。
当然，从医学科学的特点出发，想在成千上万种疾病存在的前提下进一步细化明确具体告知形式、范围、程度，确实缺乏可行性。目前世界各国普遍做法是明确医务人员的告知原则，其根本原则是以患者为主体，确保患者利益最大化，即对患者的告知，要确保患者行使知情同意权时所必须掌握的信息足以使其作出符合其自身需要的正当合理的判断，这也就是作为履行告知的判断标准。
五、医疗损害赔偿标准不明确
与《医疗事故处理条例》相比，《侵权责任法》规定赔偿项目和标准更为合理、公平，解决了赔偿标准的双轨制问题。侵权责任法实施后，医疗损害赔偿的范围和标准应当依据侵权责任法第16条人身损害赔偿标准来处理，即侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
但《侵权责任法》规定过于原则，未能突出医疗损害赔偿责任的特点，具体适用于医疗损害赔偿纠纷存在困难。另外具体赔偿标准是否可完全适用最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《解释》)也存在疑问：如侵权责任法已剔除了抚养人生活的赔偿项目，《解释》仍有该项，适用上存在矛盾；侵权责任法未具体列出的营养费、住宿费、住院伙食补助等项目是否可提出赔偿要求等。
建议相关部出台相应的实施细则，对医疗损害的等级标准、赔偿项目和标准进行具体规范。
六、结语
我国卫生事业和整个社会保障体制正处于转轨阶段，医疗条件的简陋、卫生资源的短缺、医疗服务意识和水平的差异均使得医疗损害无法避免，可以说，医疗损害的特殊性已得到社会公众和法律业界的普遍认可。因此存在上述问题的原因不是单方面的，也不是一朝一夕可以解决的，除了上述存在问题及解决方案外，笔者认为从长远来看，我国应当以我国《侵权责任法》有关规定为基础，制定专门的医疗损害责任法或医疗事务法，来对医疗损害责任这一社会影响面极广的问题进行专门规制。
参考文献：
[1]杨立新教授在其文章《医疗损害责任概念研究》中将我国医疗损害责任分为医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任、医疗产品损害责任等三类。其中医疗技术损害责任，是指医疗机构及医务人员从事病情检验、诊断、治疗方法的选择，治疗措施的执行，病情发展过程的追踪，以及术后照护等医疗行为中，存在不符合当时医疗水平的过失行为，医疗机构所应当承担的侵权赔偿责任
[2]杨立新：《侵权责任法》改革医疗损害责任制度的成功与不足，载《中国人民大学学报》2010年第4期
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一、《侵权责任法》在医疗损害赔偿责任方面的适当限制规定不足
总所周知的，医疗行为产生的损害不同于传统的侵权损害。首先，传统的侵权行为通常是以非法的方式侵犯法律所保护的合法权益，体现的是非法性；医疗行为本身属于对人体的干预行为，其是为保障公共的福利和患者的生命健康而实施的，体现的是合理性和合法性。其次，传统的侵权行为追求的就是损害，排除不当方位和紧急避险不当等特殊情形；医疗行为本身就是一种对人体的干预，是一种带有某种程度的伤害或某种程度的负面风险，但其目的却与一般侵权行为相悖，其是为了改善、提高人体健康情况。再次，传统的侵权行为是“不请自来的”；而医疗行为大多都是患者的请求在先，属于“邀请而来”《侵权责任法》中缺乏依据医疗行为的特殊性对医疗损害赔偿责任作出适当限制的规则。目前医疗损害责任统一适用人身损害赔偿规则，应当区分医疗行为产生损害的特殊性，对医疗机构的损害赔偿责任进行适当限制。在医疗损害赔偿责任案件中，往往存在多因一果情况。在多因一果的案件中，数人的行为分别对损害结果的发生起不同的作用。各行为对损害结果所起作用大小不同，其原因力就不一样。原因力理论适用于多因情况喜爱各行为人侵权责任份额的承担或赔偿义务人与受害人之间对损害后果的分担。一般说来，其行为原因力大的，承担更多的赔偿份额，反之则承担较少的赔偿份额。比较行为人行为的原因力通常与比较当事人之间的过错结合运用，以最后确定责任分配。由于在医疗损害赔偿案件中，患者的损害后果完全是医疗机构的诊疗行为导致的情况比较少，患者损害后果的发生往往都有病情的原因和患者自身的原因，因此，在责任承担中要充分考虑原因力合比例和过错的大小，合理确定医疗机构的赔偿责任，明确具体的赔偿数额时，扣除受害患者因自身基础疾病的原因造成的损害后果。
二、《侵权责任法》对医疗损害赔偿案件在举证责任方面的规定存有不足
不同于一般侵权行为案件，医疗侵权案件有其特殊性，主要体现在不对等方面，即医疗机构与患者一方之间存在严重的不对等，因为医疗机构作为医疗行为实施主体其掌握着几乎全部的医疗信息，如病历等资料，患者一方相比之下就处于弱势的地位。在颁布《侵权责任法》之前，我国长期以来，医疗损害赔偿纠纷案件在审理中实行举证责任倒置原则。《最高人民法院对于民事诉讼证据的若干规定》已经对关于医疗损害赔偿纠纷案件中举证责任如何分配作出了规定。在司法操作中，患者因医疗侵权案件向人民法院提起民事诉讼，需要对医疗机构是否与患者之间存在医疗服务关系承担举证责任；需要对医疗机构的诊疗行为对其人身造成了损害、损害的数额承担举证责任。如果患者一方不能举证证明这些事实的存在，人民法院可不能支持其诉讼请求。如果患者一方完成了表面举证责任，这时举证责任发生移转，由医疗机构承担下一步的举证责任。即医疗机构需要证明其医疗行为不存在过错，其行为与患者所受损害之间没有因果关系。如果医疗机构没有证据予以证明，则可能承担败诉的风险。现实中，因为医疗机构不能很好的理解这种举证责任分配的规定，给很多医务工作人员造成了负面影响，增加了医疗人员的心理压力。针对此，很多医疗机构、医疗机构的医务工作人员为了自身免责，为了自我保护，实施一种所谓的“辩护性”医疗，也就是增加无谓的医疗检查、实施不必要的医疗手术，最终无谓增加患者负担。
由此可见，医疗侵权案件中举证责任能否科学分配，直接关系到医疗侵权案件审理中的公平与否。对此，我国在制定《侵权责任法》时对各国如何处理医疗损害责任的不同规则进行参考。经过研究发现，各国一般都是坚持过错责任原则，在此原则的基础有的实行表明证据规定，有的实行事实本身证明规则，有的实行过错大致推动规则，都在一定程度上确立了患者一方的举证责任缓和原则。我国《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构程度赔偿责任。”通过解读此条，可以确定我国医疗技术损害责任适用的是过错责任原则。第五十九条作出如下规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”即医疗产品损害责任我国实行的无过错责任原则。如医疗机构承担责任后，如果其对医疗产品的缺陷产生不具有过错的，医疗机构可以向缺陷医疗产品的生产者追偿。
医疗损害归责规则的这种改革，在平衡医疗机构与患者甚至全体患者利益关系方面取得了重大进步，但同时存在一定的矫枉过正问题。在医疗技术损害赔偿纠纷中，原告也就是患者一方在绝大多数情形下是难以完成全部的举证责任，尤其是原告证明医疗行为存在过错，医疗行为与患者受损之间存在因果关系。基于此，在过错以及因果关系的举证问题上，应对原告实施举证责任缓和，也就是适当降低原告的举证标准。举证责任缓和，顾名思义就是在法律规定的情形下，如果原告存在技术障碍或其他障碍时没有能力达到法律规定的证明标准，这时应当适当减轻原告的举证责任，降低其举证证明标准，在原告达到减轻后的举证标准时，即表明原告已经完成了自己的举证责任。这时应由被告承担相应的举证责任，也就是说此时举证责任发生了转移。具体来说，先由患者一方举证证明医疗行为存在过错，如果患者一方无法举证证明，对其则可以实施有条件的举证责任缓和。患者一方如能够提供表面证据，可推定医疗机构存在医疗过错。此外，如患者能够证明医疗机构的诊疗行为存在法律规定的一些情形，也可以推动医疗机构存在医疗过错。对于因果关系的举证证明，依据法律规定是患者一方负责举证证明。一般情形下，如果患者一方无法举证证明的，即医疗机构的诊疗行为不构成医疗损害赔偿责任。但是如果的确存在一些客观情况导致患者一方无法举证证明，同时医疗机构及其医务人员的诊疗行为很有可能对患者造成了损害，即现有证据已经满足表面证据规则的规定，这时可以推动该医疗机构的诊疗行为与患者受损之间存在因果关系。这时即举证责任发生移转，需要医疗机构承担举证责任，由其举证证明自己的诊疗行为与患者受损之间不存在因果关系。
根据《侵权责任法》的规定，医疗产品损害责任是一种不真正的连带责任，也就是医疗机构承担着中间责任。《侵权责任法》对这种中间责任的规定存有一定的瑕疵。笔者认为，在医疗产品损害责任案件中，应当根据缺陷医疗产品的医疗机构、生产者、销售者等这些主体不同，分别适用法律从而确定不同的责任。对确定医疗机构是否承担医疗产品损害责任时应区别不同情况对待。对确定生产者、消费者是否承担缺陷医疗产品的损害责任时，应适用产品责任的一般规定。
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1. 对象与方法
1.1 研究对象。对360名医学生进行随堂问卷调查，共回收323份有效问卷。其中，男160人，女163人；大一103人，大二86人，大三71人，大四63人。
1.2 研究工具。（1）青少年学生责任心问卷[1]：由54道5点计分题组成，分为个体责任心、社会责任心和一般责任心3个维度。得分越高表示责任心水平越强。该问卷信效度符合心理测量学要求。（2）大学生学业拖延问卷[2]：由20道5级计分题组成，分为规划性不当、组织性不强、主动性不足、独立性不佳和持久性缺乏5个维度。得分越高表示学业拖延行为越严重。该问卷信效度符合心理测量学要求。（3）统计分析工具。SPSS 19.0。
2. 结果
2.1 现状分析
调查表明，医学生的责任心总均分为206.38，远高于理论均值162，说明医学生的责任心水平较高。医学生的学业拖延问卷总均分为61.52，与理论均值60接近，说明医学生存在一定程度的学业拖延行为。
性别差异分析表明，医学生在责任心问卷上的得分不存在性别差异（P>.05），但在学业拖延行为方面，男生在责任心问卷上的得分显著高于女生（P.05）；而在学业拖延行为方面，大一的学业拖延得分显著低于大三、大四（P.05）。
2.2 医学生责任心对学业拖延行为的影响
相关分析显示，医学生学业拖延行为得分与其责任心总分、个体责任心及社会责任心之间呈显著负相关（P.05）。为进一步确定医学生责任心对其学业拖延行为的影响，以责任心总分、个体责任心及社会责任心为自变量，学业拖延行为为因变量进行多元回归分析。结果详见表1。
表1责任心与医学生学业拖延行为的多元回归分析表（N=323）
变量βtSig.自变量βtSig.
常数量-61.82-29.49.00社会责任心-2.87-9.23.00
自变量个体责任心-2.367.68.00责任心总问卷-3.94-12.58.00
F22.58（P
表1显示，责任心总分、个体责任心和社会责任心对医学生的学业拖延行为具有显著的负向预测作用，它们解释了医学生学业拖延行为21.2%的变异量。
3. 讨论
医学生肩负着治病救人、救死扶伤的重任，为了提高医学生的培养质量，各大医学院校都十分注重对其进行严格的职业道德教育。这类教育不仅有专门的课程，而且还渗透在每一门课程的课堂教学之中。受浓重责任心氛围的影响，医学生的责任心水平较高，显著高于理论均值。由于医学生具有较强的责任心，其参与公共事务的行为随之不断增加。社会实践必然会耗费医学生有限的学习时间。而医学专业课程多，内容难，学业任务繁重的特点又使得他们只有花费相当的时间才能完成相关的学业任务。责任心的提升吻合了社会预期，但却无法保证个体的学习时间和精力，结果使得医学生在面对繁重的课业负担时，无法保质保量地完成相关的学业任务，表现出一定程度的学业拖延行为。因此，医学生的责任心与学业拖延行为显著负相关，且能显著负向预测医学生的学业拖延行为。
性别差异方面，随着女性参与意识的不断觉醒，女性开始在生活、学习和工作中扮演着越来越重要的角色。她们开始广泛涉猎社会的各个领域，积极参与各项社会事务。在社会实践中，女性的责任意识明显增强。因此，男女医学生生的责任心差异不明显。但性别的性格差异依然存在。通常，男性更为马虎急躁，女性则更为耐心细致。这使得女生在学业方面具有更好的坚持性，其学业拖延行为自然就明显低于男生。
年级差异方面，医学生的责任心虽然会随年级的升高而增强，但并没有出现年级差异。这是因为不论哪个年级，医学生都有较强的参与意识和责任意识。但在学业上，大一的学习任务、学习压力和学习难度都明显低于其他年级，多数学生基本能适应，也能按时完成各项学业任务。但到大三后，随着学业任务和难度的不断增加，一部分学生开始出现学习困难。同时，随着医学生对校园生活的熟悉，各项社会活动也日益增多。分身乏术使其无法在参与社会实践的同时及时完成相关学业任务，从而出现越来越多的学业拖延行为。因此，大一的学业拖延得分显著低于大三、大四，而其余各年级间的差异却并不显著。
4. 结论
医学生的责任心水平较高，同时也存在一定程度的学业拖延行为。医学生的责任心不存在性别和年级差异，但学业拖延行为却存在明显的性别和年级差异。医学生责任心与其学业拖延行为显著负相关，责任心能显著负向预测医学生的学业拖延行为。
[参考文献]
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在《医学生社会责任感培养研究现状及局限性》中，王超、龙斌等认为“医学生社会责任感内容，现有研究仅仅集中于就业后的职业道德领域，事实上，就业价值观也有必要纳入培养内容”[2]。
刘英、米方林等在《谈新形势下医学生社会责任感的培养》中认为“培养医学生的社会责任感是新时期社会赋予的历史重任”，剖析了当代医学生社会责任感的现状及其原因，强调“医学教育应重视大学生社会责任感的培养”[3]。
在国外的研究中，几乎没有针对医学生社会责任感的探讨。国外学者认为，社会责任感与社会行为密切相关，同时部分学者克服了医学生职业素养难于客观评估的困难，使职业职业素养评估得以在医学院校中开展。
何谓社会责任感？马克思认为：“社会在本质上是生产关系的总和，只有具体的社会，没有抽象的社会。具体的社会是指处于特定区域和时期、享有共同文化并以物质生产活动为基础，按照一定的行为规范相互联系而结成的有机总体。通过生产关系派生各种社会关系，构成社会，并在一定行为规范控制下从事活动，使社会借以正常运转和延续发展。”[4]社会是人群的集合，人们在其中互为依存，不可分割，在一定的时期和区域都承载着共同的利益和责任，没有人可以独立，每一个人都在推动社会进步的过程中实现个体的完善。
社会责任感就是在一个特定的社会里，每个人在心里和感觉上对其他人的伦理关怀和义务。具体说就是社会并不是无数个独立个体的集合，而是一个相辅相成、不可分割的整体。尽管社会不可能脱离个人存在，但是纯粹独立的个人却是一种不存在的抽象。简单地说就是没有人可以在没有交流的情况下独自一人生活。所以我们一定要对社会负责，对其他人负责，而不仅仅为自己的欲望而生活，这样才能使社会变得更美好。
社会责任感主要由对自我的责任感、对家庭的责任感和对他人的责任感三部分构成。
对自我的责任感。自我意识是个人与实现自我价值的关系，反映了个体的心理健康状况。自我的责任感是个人正确评价自己，清楚地知道自己未来的人生方向及实现方法，从而实现正确的人生目标。个体要身体健康，情绪稳定，自我愉悦，以平和的心态讨论社会问题和现象，与人交流时客观公正，有勇气承担自己的个人行为带来的后果。自我责任是个人社会责任的核心，个人自我负责的状态，往往决定着对家庭和他人的责任意识。
对家庭的责任感。家庭是处理个人和家庭成员之间关系的地方，个体责任感和行为在处理血缘或婚姻责任方面体现了个体价值。家庭责任感包括孝敬老人，承欢膝下；处理婚姻关系时，对妻子或丈夫能够不离不弃；对待孩子和年幼的家人，要及时教育和引导。家庭责任感是建立在自我责任感的基础上的，只有在对自己家人负责任的基础上才能做到“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”，才能推己及人，承担起对他人的责任。
对他人的责任感。对他人的责任感指个体在处理个人与他人之间的关系时表现出来的价值评价和行为选择，这体现了个人对他人、集体、国家、社会的责任感。对他人的责任感中的“他人”是一个广义的概念，既包括个体的人，又包括个体所处的集体、国家及社会。对他人的责任感包括两部分内容：一是指个体在与朋友、同事及其他社会人员交往时能够正确地对待冲突与矛盾，认识到个人和他人之间相互依存、密切联系的生存事实，进而能够用平等、诚信、宽容、互助的交往原则进行交流、沟通的责任意识和行为；二是指个体在社会生活中正确处理个人利益与集体利益的关系，在以集体利益为重的同时有效兼顾个人利益，并在此基础上自觉承担对国家的守护疆土、维护稳定、改革发展、实现民族复兴的责任意识和行为。
医学生是未来的医疗执业从业者，只有具备高度的社会责任感，树立为社会、人民服务的理念，才能谋求社会主义医疗事业发展和医学生自身发展。因此，调查“90后”医学生社会责任感现状，了解他们的社会责任感存在的问题，寻找提升他们社会责任感的教育对策具有重要的现实意义，是教育工作者必须认真思考、积极探索和解决的问题。
如何改进医学生社会责任感教育方法急需商榷。笔者认为一是以理论教育为主导力量，回归医学生社会责任价值。加强社会主义核心价值体系和祖国传统医学文化教育，使医学生从理论教育中汲取精华，懂得承担社会责任是实现自我价值的必由之路；二是以临床实习为主要阵地，明晰医学生社会责任认知。在有效参加医疗实践的同时，加强社会责任认知教育，使他们正确认识自己应承担的社会责任；三是以校园文化为有力载体，激发医学生社会责任感。校园文化氛围犹如一种无形的力量，对医学生不断渗透，从而对激发医学生社会责任感产生深刻的、潜移默化的巨大影响；四是以问责机制为制度保障，磨炼医学生的社会责任意志。应在培养医学生社会责任感的基础上，建立健全各种场合、各种条件下的责任制，并辅以相应的赏罚机制，使履行社会责任的行为得到肯定、奖励和强化；五是以社会实践为基本途径，强化医学生社会责任行为。让医学生在践行社会责任行为的过程中，努力掌握为人民服务的本领；六是以临床教师为引领榜样，给予医学生社会责任示范。临床教师社会责任感状况如何，直接影响和决定着医学生社会责任感的状况；七是以遵循规律为教育观念，科学培养医学生社会责任感。提高医学生社会责任感就要着眼于医学生的能动性、主体性，把握层次性、递进性；八是以净化氛围为实施目标，发挥社会环境的引导教育作用。发挥大众媒体的舆论宣传作用，尽力报道那些尽职尽责为社会作出突出贡献的优秀医学人物的先进事迹，使这些优秀医学人物的先进事迹家喻户晓。
参考文献：
[1]金伟琼.从伦理学角度加强90后医学生的社会责任感教育[J].中国医学伦理学，2010（06）.
