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2SELEX技术的发展
目前SELEX技术出现了一些新的筛选方法，越来越多的与各种标靶相对应的适配体被筛选出来。如毛细管电泳法、硝酸纤维素膜过滤法、磁珠分离法、亲和色谱法、Non-SELEX技术、无引物PCR-SELEX技术、微流体SELEX技术、生物芯片SELEX技术、原子力显微镜等各种新的模式也被应用到适配体的筛选中。同时还出现了SELEX技术与定量PCR，SEL-EX技术与流式细胞仪、SELEX技术与ELISA的联合应用，更是极大的提升了筛选的效率和准确性。
2．1消减SELEX技术消减SELEX技术是一种经过改良的SELEX技术。以完整细胞为靶标的消减SELEX技术，是在筛选过程中以完整的细胞作为靶标，并消减掉能与已知或未知的共有靶标结合的配体，经过消减后的次级随机文库再投入到特异靶标的筛选中。它的意义在于可以实现从两组高度同源的完整细胞中，筛选出针对其中一种细胞的特异性适配体。这项技术可应用于发现新的肿瘤细胞识别结构，还可进一步作为“生物导弹”，独立完成靶向治疗或携带药物，未来将会在肿瘤的治疗中发挥巨大的功效。
2．2自动化SELEX技术传统的SELEX技术过程需要完成一套重复繁琐的操作，使得筛选相对耗时耗力。自动化SELEX技术的建立可以简化筛选过程，节约时间和物品的消耗，实现高通量和限定范围，达到同时筛选多个靶分子的效果。自动化SELEX技术离不开现代分离仪器的配合，后者的发展推动了前者的进步。2001年Cox等使用Biomek2000自动化工作站成功筛选到了溶菌酶的特异性适配体，通过这种自动化筛选平台，不到2d就完成了12轮的筛选。
2．3导向SELEX技术适配体的特异性是整个SELEX技术的核心所在，为了提高适配体的特异性和稳定性，可将已知的能与靶标非特异结合的分子掺入到文库中或预先与靶标进行混合后再筛选，这样可获得只与靶标特异结合的适配体。2002年Hamm等将此技术与抗个体基因型的方法联合运用，成功获得了特定激酶抑制剂的特异性RNA适配体。Martell运用特殊的导向SELEX技术，从随机表达盒杂交文库中筛选到了能与E2F蛋白具有高亲和性的RNA适配体。
3SELEX技术在医学中的应用
3．1SELEX技术在基础医学研究中的应用依据核酸适配体具有与靶物质高特异性结合的能力，可以帮助我们寻找到疾病的发病机制。Roulet等提出把SELEX技术同基因表达串行分析手段联合应用，并通过自动化的序列提取工艺，建立转录因子结合位点的定位模型。通过对转录因子适配体文库中的某一序列进行测序，可了解该蛋白结合位点的特异性，探寻一些以前在基因组中从未研究过的结合位点，掌握在不同的核苷酸位点上非独立碱基出现的先后顺序，为阐明其结合机制提供一些线索。Bian-chi等采取SELEX技术发现，TRF1二聚体在端粒上有两个相同的识别半位点，它们的距离可以变化，且两个半位点的顺序方向没有区别。这为探索端粒长度的调节机制提供了新依据。
3．2SELEX技术在疾病诊断中的应用肿瘤细胞及其标志物的早期检测对于肿瘤的诊断及预后极为重要，目前已经筛选出多种肿瘤的特异性适配体，例如急性髓系白血病的适配体KH1C12、急性淋巴细胞白血病的适配体sgc8/sgc3/sgd3、恶性胶质瘤的适配体GBI-10、Burrkitt淋巴瘤的适配体TD05、非小细胞肺癌的适配体S1/S11e/S15、小细胞肺癌的适配体HCA12/HCC03/HCH07/HCH01、乳腺癌的适配体KMF2-1a、结肠癌的适配体KDED2/KD-ED7/KDED9/KC2D3、小鼠肝癌的适配体TLS9a/TLS11a、卵巢癌的适配体DOV3/DOV4/DOV6。它们可以特异地识别肿瘤细胞，仅需少量肿瘤细胞即可实现准确的鉴别和分型。将适配体与纳米颗粒结合后通过比色检测，观察颜色的变化即可判断有无靶标细胞。这个实验非常敏感，样本中的靶细胞数超过百个即可检测出来，还不需要昂贵的检测设备和待检靶标的标记与修饰。因此，有可能成为常规筛查活体标本中新生肿瘤细胞的一种新方案。与此同时肿瘤细胞的分子成像技术也已经问世，它能够从细胞水平对生物过程进行可视化描述及测量，不仅能定位病灶，观察某些影响肿瘤细胞行为的生物过程，还能观察肿瘤细胞对药物的反应。Kim等研究将前列腺特异性膜抗原(PSMA)的特异性适配体与金纳米材料结合后，带有PSMA的前列腺癌细胞便能够被特异性地标记出来，将其作为造影剂应用在前列腺肿瘤的影像学诊断中，比传统的造影剂显像时间更持久，毒副作用更小，应用价值更显著。SELEX技术还在血液的生化检查方面，显示出一定的应用前景。用其检测血液中的某些靶分子，将比传统方法更特异和高效。脑尿钠肽(BNP)常被临床上用来评价急性心力衰竭或急性呼吸窘迫症患者的病情和预后。Lin等采用SELEX技术的原理，筛选到了能与BNP特异结合的适配体。在微流体试验模式下，被荧光标记的适配体可以快速测出血液中BNP的浓度，比放射免疫分析法或是免疫分析技术更精确、更经济。C反应蛋白(CRP)是机体在应激状态下生成的一种非特异性的急性时相反应蛋白，CRP与冠状动脉粥样硬化、心肌梗死等心血管疾病具相关性。Bini等开发出了一种带有光化学性质的CRP特异性适配体，当血液中的CRP浓度超0．005mg/L时就能被检测出来，敏感度非常高。这一成果为新型CRP诊断试剂的研制奠定了基础。SELEX技术还被应用在病原微生物的检测，其能克服传统检测方法在特异性和敏感性上的缺陷，为新型检测试剂盒的开发提供有力支持。例如结合分支杆菌的特异性适配体CSRI2．11检测过程比传统的培养鉴定法更省时更敏感;丙型肝炎病毒的适配体ZE2可结合酶联免疫吸附试验实现丙型肝炎的早期筛查，不受抗体检测时窗口期的制约;疟原虫乳酸脱氢酶的适配体PL1在临床实践中，可以很好的区分患者是否感染了出间日疟原虫或恶性疟原虫。
3．3SELEX技术在疾病治疗中的应用SELEX技术在疾病治疗中的功效越来越来受到人们的重视。适配体在体内与靶分子结合，理论上可以对靶分子的生理功能和代谢过程产生影响，靶分子也会因此发生信号传导的改变甚至丧失原本的功能，直接或间接阻断疾病发生进程。以此开发的靶蛋白功能阻断剂，日益显示出其巨大的潜力。全球首个适配体药物是2004年由美国食品和药物管理局批准上市的哌加他尼钠，可用来治疗老年性黄斑变性。SELEX技术在凝血系统疾病的治疗上具有一定的意义，已找到了可用作抗凝血和抗血栓药物的适配体REG-1，其结合的位点是凝血酶的肝素结合位点以及纤维蛋白原结合位点。在治疗免疫系统疾病方面，也已获得了具有药物开发潜力的特异性适配体，如可用来拮抗自身抗体已达到治疗系统性红斑狼疮的适配体，还有能刺激T细胞释放的4-1BB的适配体。对于肿瘤的治疗，基于SELEX技术研制的适配体药物更是走在前列，进入到了临床试验阶段。如对实体瘤和复发性急性髓样白血病有良好疗效的AS1411，更出现了连接金纳米棒的适配体，用作肿瘤靶向光热治疗。适配体药物作为抗病毒药，也展现出良好的前景，比如用来抑制狂犬病病毒的复制和干扰艾滋病病毒的体内合成。除此以外，核酸适配体还可作为运输工具，特异性地把药物运送至靶标细胞或组织达到定点清除的治疗效果，研究比较成熟的有装载着阿霉素，用来杀伤前列腺癌细胞的复合适配体药物。
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1.3增设一些有特色的选修课以加强学生对当前最新技术的了解和应用。如针对检验科的大型仪器设备，检验人员只需了解仪器性能及常见故障排除。因此，可以将《检验仪器维修》这门课程改为选修课或以专题讲座形式开出。也可将几门临床主干课程中的临床检验仪器集中为临床检验仪器学课程，避免重复讲授。为加强实验室质量控制，开设《临床实验室管理》课程，可以将生化、免疫、细胞等质量管理的内容集中起来，不必在多门专业课中重复讲授;而针对《临床实验室管理》内容比较抽象，可以组织学生在临床实习期间边实践边学习，其教学效果会更好。
2课程开设顺序
课程开设顺序总体要求是通识课程、专业基础课程、临床医学课程、专业课程、选修课，这样依照学科的发展、知识的关联与衔接来设置。有平行课程时要平衡开课实验室和教研室的学年工作量。实训课中的军事训练建议在新生入学时安排，以规范学生的行为习惯，养成良好的时间观念、组织纪律观念、集体观念和讲求规范及雷厉风行的工作作风，促进校风校纪建设;社会实践课应安排在每年的寒假和暑假进行;临床见习时间宜安排在进入专业课之前;毕业实习安排在最后一学年。
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医学美学,作为医学领域中一个新兴的独立的系统科学，是医学和美学原理交叉的学科。“要求学生掌握的是如何实施对人体的美学研究、美学维护、美学修复和再塑人的健康之美”现代医学美学的兴起与和医学审美的更高层次发展，促进了研究与实践并取得显著成果。但是目前也出现了各种问题，出现了很多整容美容事故，主要原因是不了解美学规律，不遵循美学规律地乱动刀子。
三、数字媒体介入前两者结合中的运用前景
（一）、教学中的运用。对整个专业知识体系的实践教学环节进行了改革创新,结合多媒体、投影仪等教学工具，利用计算机采集图像数据、计算机图像处理技术,配合摄像机及相应测量用软件,作为测量分析用具,启用医用美学等软件虚拟测查数据结果。使教学更直观更具体化。
（二）是与客户交流的运用，面向特定的群体发展到面向特定的一个人、一个家庭的阶段。即是精确化传播阶段，能和受众（客户）保持一对一互动，受众能较易获得个性化信息，并能通过先进的媒体及传播技术经济地、方便地满足不同受众的个性化需求。
（三）推广传播的运用。大众传播、分众传播，与精确化传播相对应。在互联网、社交网站中使用网页、广告等媒体市场推广体系，最大化数字媒体的营销效果。
四、数字媒体介入美学教学实践的改革
（一）美学基础知识体系的完善
1、既要了解美学基础知识，又要了解医学基础知识。美学主要包括美学基础知识和基本技能、人体整体美学与各部位美学分析评价技能。医学美学主要包括实践指导手册、医学美学概论实训教程等。通过综合课程体系学习，巩固美学和医学美学理论课程的基本知识和基本概念。
2、要配有专门的美学与医学美学实践教学画室和实验室，配备各种实践教学器材。
（二）软件与工具的广泛使用
利用图形软件平面与3D结合，有效地进行人体美学测量，分析与评价的技能应用与实施于临床。选用计算机、摄像机、自制摄像用头部固位架、图像采集卡、相应测量用软件,作为测量分析用具,尺子、量角规等，整形美化软件。
（三）课程教学实践改革
在讲解分析中，多与医生交流医学美学的理论与原理，结合临床实际，分析事物与美学的关系及其成因，进行分析并提出措施或建议，培养学生对美学与医学美学理论原理的应用能力。
1、集体讲解，多媒体播放，与医生共同讲解相关解剖知识，养成科学的观点去看待和解决问题。如头面部的三停五眼分析与测量，对比例不协调除了使用化妆技术可以改变，还需要微整形或者手术整形改变，需要向医生咨询以及完全了解问题的解决。如，瘦脸针、除皱针的恰当使用。
2、素描示范步骤和范例作品讲解。用素描方法描绘照片和写生对象，只有掌握了艺术手段熟练处理问题的能力，才能更好地运用进行计算机图形软件处理出需要的效果。艺术手段和计算机的修改可能更加随心所欲，但是医学要遵循规律，是需要将对象的个性与标准规律反复进行比对。审美的修养显得十分重要。如。教师先分析对象特征，再示范观察方法、比例、结构，表现基本手法，再让学生分组练习，教师同时进行巡视指导，培养学生动手实践能力和创新能力。
3、利用各种软件分析真实照片和虚拟美容整形效果，比较各种数据在审美的差别，认识解剖知识的重要性突出计算机的运用能力和动手能力的培养，启发学生自己动手，使实践教学具有规范的动手能力和临床实践操作技能。如，打开photoshop软件，将搜集到的照片导入，拉开辅助线，选中钢笔路径作为倾斜铺助线和修改的描画。点击标尺工具进行测量。然后采用人体模型测量或者同学之间互相进行测量，写出实验报告，将最后得出的结果做出虚拟效果图。用VPSS、IFACE等软件，目前这些软件还不够强大，需要结合photoshop软件使用，最强的是韩国的3D整形软件syncromaxplus，需要加强对3D软件的学习，制作出更真实性的3D效果图。可以很有效的帮助整形医生的手术。
4、实践课堂案例式教学。就美学与医学美学课程教学及教育过程中的有关典型问题，或学生关心的现实生活中的见闻，或学生自己容貌方面的忧虑烦恼等，作为实践课堂案例来进行教学。例如，比较典型的东西方数据差别，加强民族审美意识，不盲目整形。
五、专业实践、企业实习
实行产学结合，在全省范围内确立了教学实习基地，让学生到实习基地去见习实习学习，如参与美容医院的各种美容治疗或美容手术的实习见习，实习见习各阶段写出美的切身体会与实验报告。参加美学与医学美学讲座、学术交流等活动。让学生熟悉美容业的生产、建设、管理、服务工作，为美容第一线职业岗位输送高素质的应用型人才打下基础。
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已经成为医疗卫生单位增强核心竞争力和卫生技术人员提高能力素质的主要途径，“十二五”计划提出的继续医学教育目标基本实现。本文通过调查发现有82.8％的医疗卫生单位开展继续医学教育活动，其中100％的县级及以上单位开展继续医学教育。96％被调查的卫生技术人员在2013年已经获得超过25个继续医学教育学分，100％的市及省级医疗卫生单位举办的继续医学教育项目学科（二级）。
（2）全省已经形成运转灵活、层次清晰、系统有效的继续医学教育组织管理体系
本次调查结果显示，100%的医疗卫生单位有专职人员管理继续医学教育。96%的医疗卫生单位制定了年度计划并进行工作总结，99%的医疗卫生单位制定了继续医学教育管理与实施办法，初步建立起统一领导、分工明确、协调有力的工作机制。
（3）全省通过开展内容丰富、多形式的继续医学教育活动
激发了医务人员的学习需要，建立了一个较好的学习平台。本次调查结果显示，100%的单位把继续医学教育学分作为职称晋升的条件，90%的单位把继续医学教育学分作为年度考核和执业再注册的条件，68.8%的单位把继续医学教育学分作为岗位聘任的条件，不仅能够充分调动个人和单位的积极性，还能确保继续医学教育的质量和水平。
2存在的主要问题包括以下五个方面
（1）卫生技术人员参与继续医学教育活动差异性较大
各个级别卫生技术人员的技术基础水平不同，基础技能和基础知识的水平也不同，因而需要接受的教育内容和形式也不同。
（2）医疗卫生单位继续医学教育工作发展不平衡
从不同级别医疗卫生单位来看，省市级医疗卫生单位继续医学教育工作明显好于县乡级医疗卫生单位，基层工作开展较差。
（3）继续医学教育经费投入不足
本次调查发现，55.9％的单位没有专项经费，44.1的单位有专项经费。在参与调查的卫生技术人员中，80％的人需要支付一半的学习费用，49.9％的人需要花费80％的费用，25.8％的人花费20％的费用，6.8％的人不需要花费。这说明我们应当加强对继续医学教育经费的投入。
（4）继续医学教育资源未得到有效利用，继续医学教育形式还不够丰富
本次调查结果显示，69.2％的参加形式为网络学习，18.9％为学术会议，13.6％为自学，13.2％为参加培训班，12.9％为函授，7.3％为脱产进修。由于各级医疗卫生单位的经济等条件有差异，继续医学教育的方式主要为讲课，无新意，卫生技术人员的学习情绪不够。
（5）继续医学教育认识程度不够
由于经济条件或继续医学教育活动的质量等条件不同造成基层卫生技术人一样对继续医学教育的认识程度不足。
二讨论
继续医学教育是国家实施卫生人才战略和实施“科教兴国“战略的重要途径，同时其也是组成卫生事业发展的重要部分。为了更好的提高卫生事业为人民服务的基础，山东省各级卫生行政部门都在积极发展继续医学教育事业，积极制定继续医学教育事业发展的措施和规划，不断加强对继续医学教育工作的领导，对继续医学教育事业的平衡发展进行统筹规划。通过本次调查研究，我们发现，全省范围内的各医疗单位继续医学教育工作发展不平衡，部分基层医疗单位的继续医学教育工作发展滞后。针对上述现象，我们应当建立多层次需求的继续医学教育培养模式、建立继续医学教育评价和监督机制，为医务人员建立良好的继续医学教育发展环境，不断提高全省医学继续教育的质量和效率。具体如下：
（1）建立继续学习教育评价和监督机制
随着继续医学教育的不断发展，我们应当不断修订和完善与其相关的规章制度，以便推动全省继续医学教育的发展。因此应当通过建立继续学习教育评价和监督机制来提高继续医学教育的效益和治疗，加强对继续医学教育管理人员的培训，确保继续医学教育工作能够有序的进行。同时不断完善医学教育登记、考核和评估制度，将卫生技术人员的继续医学教育完成情况和其聘任、考核、职业资格在注册、技术职务晋升等结合在一起。正确引导卫生技术人员参加继续医学教育活动，并将所学学以致用。
（2）营造良好的继续医学教育发展患者
各级单位将开展继续医学教育工作作为提高自身实力的重要措施，为卫生技术人员创造良好的环境和条件，使其认识到只有接受教育才能执业终生，激发其学习的主动性。
（3）建立多层次需求的继续医学教育培养形式
继续医学教育工作的重点是坚持以人为本，将终身教育作为其发展的宗旨，不断对继续医学教育的内容、机制和教学方法进行改革，并结合各级卫生技术人员的自身条件，开展有针对性的继续医学教学。根据卫生技术人员的知识层面和所在单位的条件，不断提高医护人员的自身素质。同时针对基层卫生机构，请专家到基层进行授课，进行面对面的教学，采用座谈的方式，使大家的知识相互补充提高。并将互联网授课广泛应用其中，使各级学员能够简单便捷的学习。
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2网络信息技术环境下的医学文献检索教学
2.1网络信息技术将有效地优化文献检索教育环境,提高教学质量
长期以来,传统教学模式是“以教师为中心的课堂教学结构”,而现代教学需要学生掌握计算机和多媒体网络信息等先进的教学资源,以适应信息资源和信息技术快速发展。现代网络信息技术环境有利于学生主动地掌握与熟练检索知识,充分利用各种网络信息资源以生动活波、形象逼真、多种多样的形式进行教学。发挥学生的主观能动性,突出发挥教师的引导、组织作用,通过网络信息技术建立新型教学模式,使得学生在网络信息技术的环境下充分发挥其个性、团队合作及创新能力。例如在讲解“检索技术”内容时,通过实际数据库结合现实案例,利用网络信息技术展示具体课题检索时的工作情景,给学生以直观、形象的感性认识。通过一些实际案例提高学生对网络信息技术下检索知识和技能的认知,为其今后的学习提供推动力。
2.2网络信息技术促进医学文献检索教学内容的改进与设计
医学文献检索课程教学内容是围绕信息资源和获取信息资源的方法与工具展开的。在网络环境下,信息资源内容和形式都极大地扩展了;网络信息检索已成为获取信息资源的首要且重要的渠道。因此,信息检索课程教学任务应主要集中在对学生网络检索利用技能的培养方面。医学文献检索课程的内容可作以下调整改进:信息检索基础内容、网络基础、检索技巧及对网络信息检索工具与系统的总体把握。网络公开学术信息资源的获取,学术资源导航及其应用,商业数据库资源系统的检索方法与技巧,包括中外文数据库检索、中外文全文电子期刊检索、特种文献检索等。文献管理软件可以帮助我们排列、整理、检索、阅读、浏览所搜集的大量数字文献。网络信息资源的综合运用,通过课题案例查询的基本程序和步骤实践,可使得学生掌握从信息获取到信息综合利用过程。学生通过医学文献检索课程与信息技术结合的系统性教学学习,可以提高信息素养,增进交流,拓宽视野,为今后的学习和科研生涯打下良好基础。
2.3多媒体教学在文献检索教学中的作用
在网络环境下,信息多媒体技术作为医学文献检索教学的支持,可以充分发挥教师的主导作用,突出学生在实际教学中的主体地位,实现师生相互交流,提高实际教学质量和效率。网络信息技术环境下,通过多媒体互动资源,生动形象地将生涩难懂的理论变为生动的图像,能激发每一位学生的学习热情和兴趣,真正快速提高学习效率。多媒体教学可以发挥网络信息传输功能,医学文献检索课是以了解基本检索概念、掌握信息检索技术和技巧为主。如果教师只是讲解和演示,学生就很难理解,没有具体形象的认识,就不能够理解信息检索意义所在。多媒体课件的动态演示会使得抽象知识变得直观形象,可以进一步培养学生的信息思维能力、综合分析处理信息能力以及解决实际问题的能力,并最终形成自我观察分析的能力。
2.4充分利用网络信息技术,保持医学文献检索课程内容的前沿性
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(3)医学教学素材众多，难以长期保存。
(4)医学知识繁琐、复杂，课堂上老师苦于难把大量的知识传授于大家，多数老师一味填鸭式的讲授，不仅不会增加学生学习的效率，还会使学生产生厌烦情绪。学习资源和信息。
2多媒体技术在医学教学中的重要性
(1)计算机多媒体技术把枯燥无味的知识形象、满足不同学生的不同需要，使得学生在一定时间内尽可能获取更多的知识。
(2)多媒体技术可以节省板书时间，大大提高了课堂效率，还可以增加与老师沟通互动的机会。
(3)多媒体技术的应用改变了传统医学教学过程单调枯燥的局面，完全可以在课下依靠网络加强学习，而且多媒体技术实现了资源的共享，为学生提供了更多的
3多媒体教学在医学教学中应注意的事项
多媒体教学在医学教学中产生了重大的变革，但是，应用多媒体时，应将多媒体作为教学的助力，不能成为教学的绊脚石。所以，使用多媒体技术时，应注意以下几个方面。
(1)避免遏制学生的想象力。这就造成教师在课堂上过多的进行电脑操作，引导学生按照课件的指示进行学习，在一定程度上抑制了学生的想象力。
(2)避免重回填鸭式教学。多媒体技术的广泛应用使教师的板书量大大减少，造成学生没有足够的时间进行思考，导致教师无法全面的掌握学生学习的具体情况，对于教学中存在的问题不能及时发现和改正。
(3)避免过度依赖多媒体教学，使教师学生之间失去互动性。学生也不会再认真地去做笔记，整理自己的学习思路和知识体系，而是变得更愿意去依赖拷贝教师的教学资料。
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学生给予口腔正畸工艺技术课程高度的学习热情及关注，能够清醒认识到行业企业对于口腔正畸专业人才的迫切需求，因此对于课程的学习较为认真、踏实。但本次调查显示，学生对于理论知识部分的掌握程度不尽如人意，究其原因，主要在于本课程采用传统理实分开授课的教学模式，学生对于抽象的理论知识理解难度较大，理论授课结束后开展实训时，存在理论知识部分遗忘的现象。理论与实验教学衔接不当[2]是一个急需通过教学模式调整及课程教学改革解决的问题。
3课程地位随行业发展而变化
随着人们生活水平的日益提高，对于口腔健康的要求已不仅仅局限于“无病”，而更多着眼于美观与功能良好，这使得口腔正畸治疗得到了越来越多的关注，也使得口腔正畸技术得以迅猛发展，越来越多的人选择口腔正畸治疗。与此同时，口腔正畸技术的发展也带动着口腔正畸修复专业技术的不断发展及变革，使得行业企业对于口腔正畸专业人才的需求不断提升，口腔正畸修复专业技术人才紧缺的问题日益明显，这对于口腔医学技术专业人才的培养提出了全新的、更高的要求。口腔正畸工艺技术课程无形中从一门普通的专业课程变成一门直接关系毕业生就业的专业核心课程，口腔正畸工艺技术也成为越来越多相关企业希望毕业生熟练掌握的专业技能。
4课程设置及教学模式改革的重要性
就口腔正畸工艺技术课程来看，其发展相对于其他专业核心课程慢，授课方式依旧沿用传统的理论实验分开教授的教学模式，弊端显而易见。为更好地满足行业企业对口腔正畸工艺技术专业人才知识与技能的要求，调整课程设置、进行教学模式改革已经刻不容缓。教学做一体化教学模式[4]在其他专业核心课程中教学效果良好，也积累了一定的经验，但由于每门课程都有其自身的特点及特殊性，把其他课程适合的教学模式照搬过来并不一定适合。因此，需要分析教学做一体化教学模式在其他核心课程中开展的情况，依据行业企业对于专业人才知识结构的要求，探索有口腔正畸工艺技术课程特色的教学做一体化教学模式，改变原有的理论与实验教学脱离的教学组织形式，这对于培养高素质、技能型专业人才至关重要。
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2.1实验诊断前的准备工作
首先实验诊断技术人员必须提高自己的知识水平，不断学习，钻研专业技能，经常去医院了解医学发展动态，以便使教学与临床实践紧密结合，从而获得更多、更新的知识。其次，上课前要熟悉每个实验的目的、要求、试剂配制、用具的准备、提前预示，以掌握实验诊断的全过程和预计可能出现的问题。例如，微生物基础实验课中如果标本制作的结构不清楚、不典型、染色模糊、有人工假象，那么学生观察起来则很吃力，不能独立找到所要了解和掌握的结构内容。还有在进行细菌生化鉴定方面实验时，如果没有进行预示，不知道细菌培养生长的情况如何，实验诊断中出现的问题就很难给学生解释，这就必然影响学生的实验情绪，影响实验诊断结果。因此实验诊断前的准备工作至关重要。
2.2运用实验诊断教学方案
传统的教学模式往往是教师牵着学生的鼻子走，多以“满堂灌”方式指导进行实验，故导致学生有依赖心理，不动脑思考，对实验诊断过程及结果不甚明传统的教学模式往往是教师牵着学生的鼻子走，多以“满堂灌”方式指导学生进行实验，故导致学生有依赖心理，不动脑思考，对实验诊断过程及结果不甚明了，从而使整个实验课效果不理想。近年来，我们在教学中开展了综合性实验诊断教学，即学生独立设计和完成一次实验，教师只提供必要的器材和试剂，提出实验诊断技术要求和操作事项。
2.3做好实验诊断的考核方法
以往实验成绩的考核，过分依赖报告的优劣，导致学生不注重实验过程，片面追求实验结果的正确性和实验报告的篇幅与整洁程度，严重制约了对学生综合素质的培养，导致学生对实验课的不重视，不当回事。近几年我们将实验课独立出来，成为单独的一门课后，学生普遍重视起来，提高了他们对实验的重视程度，调动了他们学习的积极性，保证了成绩评定的客观和公正、提高了实验的教学效果。
3展望
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2．1模板DNA提取和质量检测
模板DNA提取的方法有很多，应根据组织的不同和试验需要确定，但其基本的原理相同，都是通过酶或有机试剂裂解组织使核酸游离出来，然后通过有机溶剂或吸附柱纯化后提取。核酸的浓度和质量可通过UV分光光度计读取D260nm与D280nm的比值和1％琼脂糖凝胶电泳等检测来确定（Mohini等，2011）。目前已有很多商品化的核酸提取试剂盒可供选择，使用方便并可得到较高质量的模板（DNA或cDNA）。
2．2随机引物的选择
随机引物长度通常为10个碱基，GC的含量为60％～80％的寡聚核苷酸链，随机引物不仅核苷酸的排列顺序是随机的，而且所有引物的序列无直接相关性（韦莉萍，2001）。理论上，如果1条随机引物反应可产生x个独立的条带，那么a条随机引物同时参与反应就可得到xa2个条带，但多条引物同时参与反应会相应的增加结果的复杂性和不稳定性（Nandani等，2014）。随机引物虽然可用于所有物种，但并不是所有的随机引物扩增出来的结果都有意义，想要得到较为理想的结果仍需根据研究对象和研究目的进行引物的筛选和反应条件的优化，一般来说选择能产生中等复杂度的图谱的引物（Nandani等，2014）。
2．3AP－PCR扩增条件
AP－PCR也包括变性、退火、延伸的经典PCR过程。变性过程在94℃进行，一般来说预变性3～5min；退火温度在35～38℃，也可根据引物Tm值来确定，一般退火温度比引物Tm值低3～5℃；延伸温度在72℃，在此温度下Taq酶的合成效率约为2000bp／min（Kumari等，2013）。AP－PCR的试验条件、模板的质量和浓度及反应体系中Mg2＋的浓度等都可能对扩增的结果产生影响，想要得到较为理想的试验结果，反应体系的优化和试验操作的标准化是非常重要的（Mohini等，2011；Kumari等，2013；Babu等，2014）。
2．4AP－PCR的优点
AP－PCR延续了PCR的效率高、灵敏度高、样品用量少等优点，同时又兼有自身的优点：①不同种类的生物样品即可使用通用的随机引物进行基因分析（Welsh等，1991）；②可在对研究对象不了解的情况下进行基因多态性分析，从而对研究对象进行遗传分析和分类研究（Williams等，1990；Welsh等，1991）；③对于研究对象DNA样品量有限的情况也适用（Nandani等，2014）；④随机引物易获得，试验成本低，技术容易掌握，除此之外，可对AP－PCR产生的基因条带进行纯化和克隆，以便进一步分析（Ge等，2014）。
2．5AP－PCR的局限性
AP－PCR虽然具有很多独特的优势，但目前仍处于应用的探索阶段，其本身仍有局限性：①AP－PCR技术通常是对显性基因标记进行分析，这就意味着不能将纯合子与杂合子区别开（Babu等，2014）；②由于无明确的目的序列，如果发生扩增条带的缺失就无法得知是什么原因导致的，不利于对扩增结果的分析（Kumari等，2013）；③AP－PCR的结果分析需要专业的带谱分析知识，否则很难从结果中得到有意义的信息；④AP－PCR结果的重复性问题一直是限制其广泛应用的主要原因，由于其结果受DNA模板的质量、反应体系成分和反应条件的变化等因素的影响，其扩增产物的稳定性难以控制（Mohini等，2011）；⑤AP－PCR结果通过凝胶电泳来观察，但迁移率相同的谱带的核苷酸同源型不明等情形易造成干扰，有时电泳迁移率相同的片段并非同源，这就给结果分析带来很多不确定性（Nandani等，2014）。
3、AP－PCR技术研究进展
3．1AP－PCR技术自身的优化
近年来，不断有研究者对AP－PCR技术进行改进和优化，使其更具可操作性、实用性和更广泛的应用领域。刘刚等（2004）对AP－PCR进行了优化，建立了多重随机引物PCR（M－RAPD）技术，M－RAPD通过使用3条组合的随机引物在较高的退火温度下对肺炎链球菌、粪肠球菌和大肠埃希菌耐药菌株等的染色体DNA进行扩增获得了稳定的种株特异性的DNA指纹图，其所提供的基因信息要远多于传统的RAPD技术。Xiong等（2012）对AP－PCR进行了反应程序优化和随机引物中G／（G＋C）不同比例研究，结果表明，反应程序中从退火步骤到延伸步骤的时间延长，温度变化由3℃／s下降到0．3℃／s时，PCR产物条带明显增加，这可能是由于延长温度变化的时间可提高引物与模板结合的稳定性（Fu等，2000），在比较了随机引物中G／（G＋C）不同比例的PCR产物后发现，当G／（G＋C）比例在0．7时PCR产物的条带最多，也更适用于进行AP－PCR反应，因此反应程序的温度变化和随机引物中G／（G＋C）的比例可能也是影响AP－PCR结果的重要因素。Zou等（2003）报道了利用两步AP－PCR方法在微量DNA样品中扩增未知序列DNA并进行克隆。第1步PCR利用29个核苷酸序列的引物进行扩增，Ran5－29（5′－GTTCTACACGAGTCACTGCA－GNNNNNNNTGGC－3′），这一随机引物包括21个已知核苷酸序列部分，7个随机核苷酸序列和1个3′端TGGC的卡子结构，在随机序列前6个核苷酸序列构成了1个PstⅠ位点，其中3′端卡子结构在退火时可与含有GCCA位点结合，保证了随机序列可与GCCA上游的序列匹配，3′端TGGC的卡子结构可使引物与模板的匹配数增加7～11个核苷酸，PstⅠ位点决定PCR产物的长度，并保留1个黏性末端，保证了克隆的顺利进行。第2步PCR使用可与Ran5－29相匹配的19个核苷酸的Fix5－29（5′－GTTCTACACGAGTCACTGC－3′）作为引物，获得的产物进行纯化、克隆分析。结果表明这种策略可检测临床样本DNA的最小量在1pg，克隆灵敏度达到100fg目的DNA模板。这种方法较普通AP－PCR灵敏度更高，适用于样本量极少的临床样品检测。Clem等（2007）在对比了AP－PCR方法的不同扩增策略，在此基础上建立一种快速有效的检测不明病原的多重随机RT－PCR方法。在对血液样本进行过滤后加入了DNase和RNase消化，利用宿主基因对DNase和RNase敏感而衣壳保护的病毒对其不敏感的特点，去除宿主自身基因的污染。其利用单一十聚核苷酸为引物，引物序列为（V8A2）5′－VVVVVVVVAA－3′，V＝A、G或C，3′2个A提供了一个“lock”结构，引物中不含有胸腺嘧啶脱氧核苷酸（T）可避免发生引物二聚体，但这一结构不可避免的会影响引物与模板的结合。试验结果一旦监测到病毒的扩增产物即可通过鸟枪法克隆测序鉴定。这一方法对病毒的出现或重组进行快速监测和鉴定有很强的实用性，其检测灵敏度达到1000克隆／mL，应用这一技术成功从血液样品中检测并获得了3种独立病毒的部分序列。
3．2以AP－PCR为基础衍生的分子生物学技术
随着分子生物学技术的发展，单一的AP－PCR技术已不能满足研究的需要，因此为了克服AP－PCR的一些缺点在其基础上衍生出包括非序列依赖单引物PCR（SISPA）、简并核苷酸引物PCR（DOP－PCR）、DNA扩增指纹印记（DAF）、微卫星引物PCR（MP－PCR）等分子生物学技术。SISPA方法最早是由Reyes等（1991）建立起来的，其以AP－PCR为基础，非对称的单一引物与DNA模板的钝末端直接连接，随后经过若干循环的变性、退火和延伸后，模板的数量得到扩增，后经克隆、测序、分析得到基因序列。Breitbart等（2005）在SISPA的基础上建立了DNase－SISPA联用的方法，增加了样品过滤和DNA酶消化等步骤，成功的从人的血液临床样品中发现了新的病毒基因。Djikeng等（2008）在已有研究基础上进行了新的改进，在样品的处理中加入RNase酶以清除外源RNA的污染如核糖体RNAs。针对有polyA尾的病毒，在反转录过程中加入六聚核苷酸随机引物5′端加入一段病毒特异性引物序列，形成结合引物（FR26RV－N：5′－GCCGGAGCTCTGCAGATATC－NNNNNN－3′），同时加入连接polyT的引物（FR40RV－T：5′－GCCGGAGCTCTGCAGATATC－TTTTTTTTTTTTTTTTTTTT－3′）以增加对病毒基因3′端的覆盖率。这种在六聚体随机引物连接一保守序列即病毒特异性引物，可增加对病毒基因5′的捕获，从而使SISPA的成功率大大提高。DOP－PCR技术是在AP－PCR基础上建立起来，其引物（DOP－ORI－Xho）由22个核苷酸组成，3′和5′端的特异核苷酸序列和中间的6个核苷酸构成的随机引物组成（Telenius等，1992）。由于随机引物的简并性，每个反应包含着数以千对的引物。DOP－PCR的反应程序包含2个不同的部分，前5个循环引物的3′端至少有12个连续的核苷酸与模板DNA相结合，对引物和模板的匹配度要求不高，在随后的30～40个循环里，扩增错配的几率会逐渐降低。初始反应产物将成为模板，用相同的引物进行扩增，扩增产物通过克隆测序即可获得基因序列（韩焘等，2013）。Csaba等（2002）打破了DOP－PCR只用同一种引物的传统，尝试了5条新的可用于反应的引物，使反应时间由原来的7～8h缩短为2h，缩短了变性过程的时间，在取得理想结果的同时，减少了扩增酶的用量，提高了DOP－PCR的效率和实用性。DAF是一种改进的AP－PCR分析技术，与AP－PCR技术不同的是，DAF使用的引物浓度更高，长度更短（约5～8个碱基），在PCR反应上只包含2个温度的循环，省去了延伸的步骤，使用聚丙烯酰胺凝胶电泳，通过银染方法观察结果。DAF通常会产生非常复杂的带型，因此它所提供的谱带信息也比AP－PCR大得多（Caetano－Anolles等，1993）。Al－hag等（2007）应用DAF鉴定8株细胞系，研究结果表明，DAF可产生稳定的可供区分的PCR谱带。Ehsan等（2011）应用DAF技术对分离到的25株牛隐孢子虫进行亚型的鉴定，结果发现分离的25个虫株分属于为3个不同的亚型。MP－PCR是以AP－PCR为基础的分子标记技术。Ma等（1996）发现真核生物基因组中存在短串联重复序列，又称微卫星DNA或简单重复序列（simplesequencerepeats，SSR）。真核生物基因组中SSR的分布是随机的，大约每隔10～50kb就有1个SSR。SSR位点最常见是双核苷酸重复，即（CA）n和（TG）n，每个微卫星DNA的核心序列结构相同，重复单位数目10～60个。MP－PCR的引物是与SSR位点互补的二聚或三聚核苷酸重复序列，如其引物序列可是（TA）10或（CGA）6，扩增的是SSR之间不同长度的DNA序列，将扩增产物进行凝胶电泳，根据分离片段的大小决定基因型并计算等位基因频率（Dawson等，2013）。MP－PCR克服了AP－PCR引物的不确定性，增加了PCR产物谱带的稳定性和针对性，该技术也已广泛应用于物种分子标记、基因图谱绘制和基因差异性分析等方面（Tian等，2014；Ding等，2014；Wei等，2014）。
3．3AP－PCR与其他分子生物学技术的联用
扩增片段长度多态性（AFLP）技术是将基因组DNA先用限制性内切酶切割，然后将双链接头连接到DN段的末端，接头序列和相邻的限制性位点序列，作为引物结合位点（Rikalainen，2013）。针对AP－PCR结果谱带核苷酸同源性无法确定的缺点，Tan等（2011）将AP－PCR与AFLP进行联用，利用2种方法各自的优势，在对可能含有未知病原的临床样品进行检测，以实验室确诊的登革1型病毒为阳性对照，首先用AP－PCR对有限的样品基因进行随机扩增，然后使用AFLP技术对进行扩增从而得到样品稳定的DNA多态性标记。此方法克服了AP－PCR的同源性不明问题，同时比单独使用的AFLP方法进行检测的灵敏度提高100倍，在临床样品的检测中有很大的实用价值。高通量的测序技术也被称为下一代的测序技术，其与AP－PCR技术的配合使用，让AP－PCR有了更广阔的应用前景。Hang等（2012）首先使用锚定随机引物P17N8（5′－GTTTCCCAGTAGGTCT－CNNNNNNNN－3′）进行RNA反转录，在通过锚定随机引物P17N8和P21（5′－CGCCGTTTCCCAG－TAGGTCTC－3′）同时进行AP－PCR扩增，再通过高通量的测序技术对PCR产物进行测序，对得到的基因序列进行拼接处理，从而得到了奥罗普切病毒和卡拉帕鲁病毒L片段完整基因序列。vanderHeij－den等（2012）利用序列非依赖性病毒基因片段扩增方法与Roche－454测序技术联用，成功的从患急性肝炎病犬的肝脏组织检测出犬Ⅰ型腺病毒基因，研究结果表明AP－PCR技术和下一代的测序技术联合使用的方法在获得病毒完整基因序列和检测病原等方面的实用性。
4、AP－PCR技术在动物医学中的应用
4．1在传染病流行病学和病原遗传学分类中的应用AP－PCR由于其独特的技术优势，在兽医传染病学和病原遗传学分类中已得到广泛应用。Leh－marn等（1992）用此技术对念珠菌属的分离菌进行分析，试验结果表明，同一菌种的不同菌型间呈现出DNA长度的多态性；此带型图在同一菌种的不同菌型间，其相似程度远大于不同种的菌株，这也说明每种菌的随机引物PCR带型极具特征性。Louie等（1996）用2种引物检查15株李斯特单核菌相关流行分离株和36株不相关流行分离株。经扩增后的带型分析，将其分为9个型，每个型中又分有不同的亚型。Zadoks等（2000）在牛乳样品中分离到23株金黄色葡萄球菌，经AP－PCR鉴定1～8株属于Ⅰ型菌，9～20株属于Ⅱ型菌，其余3株分别属于Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型菌。Butler等（2001）应用该技术对3次牛霉形体暴发流行菌株进行了检测，结果表明，发生在其中2个养牛场的流行病原菌具有一致的指纹图，引而具有相同的感染来源，而在另一牛场分离的菌株间则显示了指纹图谱的显著异型性，说明它们具有多个感染来源。王雪敏等（2011）利用多组随机引物对副鸡禽杆菌10个国际标准株、血清C型疫苗株和4个国内分离株进行AP－PCR扩增，结果显示，所有菌株可分为11个谱型，聚为4类。划分的11个谱型可和现有分型方法中的不同亚型一一对应，提示这种方法可区分不同血清亚型。AP－PCR作为寄生虫遗传学分类鉴定的方法已得到广泛应用，克服了传统分类方法难以解决的问题。Macph－eson等（1993）应用AP－PCR技术区分来自不同宿主的7种艾美尔球虫，结果表明选择合适的引物可对7种球虫进行鉴别。张伟信等（2003）应用该技术对鸡柔嫩艾美耳球虫不同地理株的多态性研究，结果表明不同地理株间及同一地理株亲代与子代间均存在DNA多态性差异，其中不同地理株间种内变异程度较大，同一地理株子代与亲代间也发生遗传变异，但变异程度较小。
4．2在病原差异基因分析中的应用
AP－PCR技术进行RNA指纹图谱分析不仅能鉴定基因的表达差异，而且能显示低水平表达的基因差异。Nicho－las（2000）应用此方法鉴定了丝裂霉素C诱导下鼠伤寒沙门氏菌SOS调控基因表达的差异，结果表明，丝裂霉素C诱导后21条基因谱带出现表达水平的上调，其中20个基因片段对应的是可辨识的基因序列，15个基因序列与数据库中基因序列无同源性，被确定为新的表达序列，6个基因片段与SOS基因编码的调控蛋白有关。Diana等（2005）应用AP－PCR技术对苄硝唑作用下克氏锥虫基因表达差异多态性的研究，结果发现对苄硝唑敏感和对苄硝唑抵抗种群之间系统指纹图谱存在一定的差异，其中可能存在克氏锥虫对苄硝唑拥有抗性的表达机制，虽然抗性种群在苄硝唑作用下系统指纹图谱没有明显的变化，但敏感种群间的系统指纹图谱却有着明显的变化。AP－PCR技术为鉴定基因差异提供了一种快速有效的方法。
4．3在未知病原检测中的应用
病原微生物引起的动物疫病呈现出复杂性和非典型性等特征，普通的临床诊断方法很难确定病原的种类，这种情况下使用传统PCR方法检测临床样品的效率不高，而且存在漏检可能。AP－PCR技术提供了一个更为全面、快速和灵活的检测方法，对病原微生物进行全基因组的检测（姚四新等，2010）。Djikeng等（2008）使用DNase－SISPA技术在牛的血清中分离到牛鼻病毒基因。Clem等（2007）利用改进的AP－PCR方法，从血液样品中检测并获得了3种独立病毒的部分序列，即腺病毒17、卡萨奇病毒A7和呼吸道合包体病毒B。周斌等（2004）在研究鸭病毒性肝炎病毒时，发现其种毒可能受到污染，随后挑选4条随机引物对其进行反转录PCR扩增，共扩增出3条基因片段。克隆测序的结果表明，与禽腺病毒（鸡胚致死孤儿病毒）基因组部分序列同源性分别高达99．5％、99．6％和99．5％，从而确定了鸭病毒性肝炎病毒鸡胚尿囊液种毒受到禽腺病毒的污染。黄欣梅等（2011）采用DNase－SISPA对导致鸭、鹅产蛋下降的病原基因进行扩增，并在此基础上设计了1对特异性引物成功的扩增出新型鹅黄病毒JS804毒株基因。
篇10
光声断层成像系统采用非聚焦激光照射样品，并采用非聚焦超声换能器检测被样品照射区域周围的光声信号，从检到的光声信号，反演出成像区域生物组织的光吸收系数的空间分布，并且由此绘制组织被照射区域的光声图像。一般在光声断层成像的实验研究中，为了简化系统的复杂程，减少实验成本，提高实验稳定性，往往采用一个超声换能器对生物组织进行旋转扫描。
美国圣路易斯华盛顿大学的LiHongVWang在2003年时带领研究小组利用非聚焦的单阵元超声换能器对小鼠大脑进行光声断层成像，实现了对老鼠大脑皮层的高对比度成像，对大鼠脑部进行光声断层成像，血管成像结果与脑部解剖结果十分吻合。随后各式各样的单探头扫描实验系统用于小鼠的肿瘤生长、血管变化和关节成像。使用单阵元非聚焦超声换能器采集光声信号，对于每次采集到的距离换能器不同半径弧的光声信号光声信号，需对其求积分。因此不能采集单一方向的光声信号，需要围绕生物组织旋转换能器，采集样品各个方向的光声信号，最终通过数值计算模拟出光声图像。该实验装置由于只需一个超声换能器，信号采集电路比较简单，成本较低。但由于加入了旋转机构旋转超声换能器，实验装置的结构变得相对复杂，采集数据时间稍长，而且引入了机械振动误差，成像结果受机械硬件影响较大。于是发展出阵列圆形扫描系统，采用这种方式的系统采集多个通道的光声数据。可以有效地减少信号采集时间，因此这种采集方式被大多数实验者采用。LihongV•Wang等首次用512个阵列的环形探头实现了高分辨率的大脑血管实时成像，并对小鼠脑中的光声造影剂进行了监控。V•Ntzi－achristos等也用64个阵元组成180°圆弧对小老鼠的腹部、胸部和心脏进成像，它的动态图像帧频能达到10Hz。
篇11
结核性脑膜炎的危险因素包括年龄，合并艾滋病感染，营养不良，儿童近期麻疹感染，酗酒，恶性肿瘤，成人免疫抑制药物的使用以及社区疾病的流行。儿童患者尤其是＜5岁的幼儿TBM的发病率显著增高。结核性脑膜炎的致病菌为结核分枝杆菌。结核分支杆菌是一种革兰氏阳性、需要、有芽孢的、无运动能力的放线菌目。它具有抗酸性，最常见的抗酸染色法为Ziehl-Neelsen染色法。改良罗氏培养基为培养结核分枝杆菌最常见及最广泛使用的培养基。TBM主要发生在免疫力低下的患者中，合并HIV感染、酗酒、营养不良等患者中TBM的比例明显增高。结核分枝杆菌主要通过飞沫传播。结核分枝杆菌主要在肺泡巨噬细胞中繁殖。细菌通过血液循环，在2-4周内播散到肺外组织以及脑膜、脑实质相邻部位产生结核性肉芽肿。这些病灶通常存在于脑膜和大脑表面的软脑膜或室管膜下。肉芽肿内的结核分枝杆菌可处于休眠状态数年。当干酪样肉芽肿内的结核分枝杆菌进入到蛛网膜下腔时可发展为结核性脑膜炎。
3发病机理
3.1病原体因素
目前全球主要发现有四个基因谱：印度洋、东亚、东非/印度、欧美[7]。不同基因型的结核分枝杆菌的菌株致病性不同。例如，北京株的结核分枝杆菌与TBM的发病关系密切，欧美菌株主要引起肺结核[8]。此外，这两种不同基因型的结核分枝杆菌侵犯在宿主时中临床表现不同。例如，由东亚/北京基因型的菌株引起的脑膜炎的病程相对较短，并且表现为脑脊液中的白细胞数降低，这表明不同基因型的结核杆菌能影响疾病的进程以及颅内的炎症反应[9]。东亚/北京型菌株与耐药性结核以及HIV的高发病率紧密相关。泰国的一项回顾性研究发现东亚/北京菌株的一些亚型与TBM的CSF白细胞计数以及疾病的严重程度有关，但是与死亡率无明显相关性。
3.2宿主因素
结核分枝杆菌是一种寄住在宿主巨噬细胞的吞噬小体中的细胞内寄生病原体。受感染的巨噬细胞凋亡是宿主杀灭结核分枝杆菌的一个有效机制。结核分枝杆菌已进化出多种基因型以对抗宿主的免疫反应，使得它能够在宿主的巨噬细胞内长期存活和繁殖。结核分枝杆菌细胞壁中两种重要的糖脂:前体脂甘露糖、脂阿拉伯甘露糖脂。脂阿拉伯甘露糖参与抑制了吞噬小体的成熟、细胞的凋亡、巨噬细胞的γ干扰素信号以及树突状细胞分泌IL-12。有研究表明，致病性的北京菌株可诱导巨噬细胞分泌大量TNF-α，IL-10，并且下调Toll样受体-2、Toll样受体-4以及MHC-Ⅱ类分子的表达。宿主基因的异常能增加结核分枝杆菌的易感性[10、11]。有研究发现LTAH4基因能够干扰体内TNF水平并且通过触发异常的炎症反应增加TBM的易感性。一些研究人员还发现了P2X7受体（一种ATP-Ca2+门控通道）基因具有多态性。通常情况下，P2X7受体的激活可诱导宿主细胞的凋亡和感染性结核杆菌的死亡。但是具有多态性的宿主的巨噬细胞出现了凋亡障碍以及杀灭结核分枝杆菌的缺陷。目前发现Toll样受体的多样性与TB的发病有关。Toll样受体有12个成员，分别能识别病原体、激活并启动固有免疫、产生细胞因子，最终促进适应性免疫应答的形成。一项最新的调查研究显示，Toll-IL-1受体域的适配蛋白基因的单核苷酸多态性与TBM的发病风险紧密相关。Toll样受体-2的多态性已被证明能够增加宿主患严重形式的结核如结核性脑膜炎、粟粒样肺结核的易感性[12]。这些基因中的单核苷酸的多态性被认为是影响细胞因子的水平以及个体对结核的易感性及抵抗性。γ干扰素基因的多态性也与结合的易感性相关。宿主的易感性与多种因素相关，如患者年龄、致病菌的基因型、病原体的毒性、合并HIV感染以及其他未知的因素。
3.3免疫发病机制
TBM的免疫发病机制至今仍不十分清楚。结核分枝杆菌进入中枢神经系统，巨噬细胞立即识别它们并启动相应的固有免疫和适应性免疫应答。随后的炎症反应可导致血脑屏障的破坏、脑水肿以及颅内压的增高。小胶质细胞是CNS对结核杆菌产生免疫化学反应的主要细胞。一些研究显示，小胶质细胞能够产生多种细胞因子，启动或促进中枢神经系统的免疫应答（通过促进外周组织中的免疫细胞进入脑组织）。血清及脑脊液中TNF-α、γ干扰素升高的水平与结核性脑膜炎的严重程度呈正相关。目前有研究证实合并HIV感染的患者中脑脊液炎症反应可减轻。脑脊液中的γ干扰素水平的降低与死亡独立相关，这表明γ干扰素能够提高宿主的免疫及生存[13]。
4病理学特征
空气中飞沫中的结核分支杆菌进入人体后触发肺泡巨噬细胞的级联反应。菌血症初期，结核分枝杆菌可血行传播至身体各个部位，包括脑膜。TBM容易侵犯大脑基底部，引起脑膜应对结核分枝杆菌抗原的强烈的炎症反应。TBM特征性的病理学特点是脑膜的炎性反应、纤维蛋白性渗出、结核性血管炎以及脑脊液流出通路受阻导致脑积水。结核性渗出物经在脑组织表面会产生不同程度的脑水肿、血管周围炎性细胞浸润、反应性的小胶质细胞增生，这些反应被统称为“边缘性脑炎”。TBM显微镜下的病理学特征为上皮细胞肉芽肿形成、朗格汉斯细胞、淋巴细胞浸润以及干酪样坏死。70%的患者有不同程度的血管炎和脑梗死，而大脑中动脉等的大面积脑梗塞仅见于3.2%的患者。渗透、增殖性和坏死性血管炎是导致血栓形成的血管病理基础。脑血管的变化特征为炎性反应、血管痉挛、收缩，最终导致脑血栓形成。通过炎性渗出物的脑膜静脉也表现出了不同程度的静脉炎。基底池和室管膜的渗出物粘连，室间孔、中脑导水管和第Ⅳ脑室正中孔或侧裂孔狭窄闭塞，脑脊液循环受阻，导致不同程度的梗阻性脑积水。
5临床表现
医学研究委员会量表用来评估TBM的严重程度。根据这个量表，TBM患者病程可分为三期:Ⅰ期的病人意识完全清醒并且无局灶性的神经系统症状；Ⅱ期患者可有感觉异常和局灶性神经功能缺损症状如轻偏瘫和颅神经麻痹；Ⅲ期病人可有昏迷和严重的神经功能损害如多颅神经损害、严重的偏瘫或截瘫。大多数结核性脑膜炎患者在发展为脑膜刺激症状之前2-8周有前驱不明原因的感染等疾病病史。常见的非特异性症状包括:疲倦、纳差、乏力、体重减轻、发热、头痛及肌肉酸痛。疾病发展到一定阶段患者可出现颅神经损害、视力下降、局灶性神经功能缺损、颈项强直、颅内压增高等症状。老年患者常缺乏非典型临床症状延误诊断。老年人结核性脑膜炎患者可出现亚急性痴呆如记忆障碍和人格改变的典型额叶样病变。小儿患者常表现为精神行为异常。HIV阳性患者癫痫的发病率明显增高。癫痫约发生在50%的小儿患者以及5%的成人TBM患者。癫痫患者的预后较差。低钠血症是TBM患者中常见的代谢异常，与预后不良相关。反复呕吐、ADH分泌异常以及脑性耗盐综合征是低钠血症的常见原因。低钠血症可加重脑水肿，因此需要紧急处理。ADH分泌异常型高钠血症多由于下丘脑功能障碍分泌过多的ADH导致钠水储留，低钠血症多为正常容量型或高容量型。脑性耗盐综合征目前认为是由于抗利钠肽水平升高导致尿钠丢失过多，并伴随水分的丢失。临床补钠不可过快，防止发生脑桥中央髓鞘溶解综合征。颅内压增高是TBM患者最常见的症状，并且与死亡率和致残率相关。颅内压增高最常见的原因是脑积水，其次是脑水肿。颅内压增重者可发生脑疝形成。CT/MRI检查可发现脑室扩大和脑积水。颅内压增高及脑积水往往提示预后不良。约有20%-30%的患者会出现颅神经的损害。第Ⅵ颅神经损害较常见，第Ⅲ、第Ⅳ颅神经较少受累。颅神经受影响主要是因为基底部的渗出物包绕神经干或者颅内压增高所致。视力减退也是TBM一种常见并发症。视神经损害可能的原因为：视交叉性蛛网膜炎、大量脑积水导致第三脑室受压压迫视神经、视神经肉芽肿或乙胺丁醇的毒副作用。约有70%的TBM患者发生脑梗塞。梗塞的部位多位于内囊、基底节、丘脑等部位。梗塞多发生于内侧丘纹动脉及丘脑穿通动脉供血区。大脑后动脉及其分支的供血区很少受累。梗死可无症状，也可以导致严重残疾或死亡，并且与预后不良相关[14]。儿童患者中基底节和内囊梗死的预后较差。单纯半球的梗塞预后良好。有证据表明，疾病早期发生的梗塞多由于血管痉挛所致，后期主要原因是血管内膜增生[15]。抗结核治疗不能降低脑梗塞的发病率。
6诊断与鉴别诊断
TBM的早期诊断是改善临床预后的基础。仅根据患者的临床表现难以确诊或排除TBM，往往确诊时已经发生了脑损伤。目前TBM的诊断仍缺乏一个快速、灵敏的方法。
6.1脑脊液检查
脑脊液检查是TBM确诊的重要检查方法。特征性的脑脊液改变有助于鉴别其他类型的中枢神经系统感染。典型脑脊液改变为细胞数增多，以单核为主，蛋白增高，糖及氯化物降低。HIV感染患者CSF中细胞数可为0。诊断的金标准为脑脊液中找到结核分支杆菌。TBM患者脑脊液抗酸杆菌涂片的阳性率仅有5-30%。脑脊液培养阳性的临床诊断率为25%-70%，但是耗时长。HIV相关的结核性脑膜炎细菌涂片和脑脊液培养的阳性率分别为69%和87.9%。增加脑脊液样本量以及延长涂片检查时间（至少30min）及反复检查可提高涂片的阳性率[16]。脑脊液的标本量、症状持续时间、脑脊液中中性粒细胞计数、乳酸水平、糖量均与诊断有关。ADA在全身组织中均有分布，在淋巴组织尤其是活动性T淋巴细胞中水平增高，被认为是细胞免疫的标志物。近期一项Meta分析显示ADA诊断的灵敏度和特异性分别为79%和91%[17]。但是目前认为诊断TBM缺乏特异性，不推荐作为TBM的常规诊断方法[18]，ADA水平升高只能进一步帮助确诊TBM。聚合酶链反应是检测脑脊液中结核分枝杆菌的DNA的一种常用方法。脑脊液细菌培养的灵敏度和特异性分别为39%和100%，而是用PCR技术检测的灵敏度和特异性为75%和100%。脑脊液TB培养阳性的患者灵敏度显著提高。选择合适的结核分枝杆菌特异性的DNA以及防止脑脊液标本污染是获得高特异性的关键。脑脊液中找到结核分枝杆菌仍然是诊断的一个巨大的挑战。一些新型的诊断方法如显微药物敏感性实验（MODS）、ELISA法检测脂阿拉伯甘露糖抗原正在研究中。
6.2影像学诊断
CT和MRI是TBM的诊断和并发症的评估常用的影像学检查方法。脑积水、结核瘤以及脑膜强化是TBM常见的影像学特征[19]。TBM的CT特点包括基底池的强化、渗出物，脑积水以及脑室周围梗死灶。脑积水及基底池强化是最常见的异常表现。平扫CT上基底池高密度影被认为是敏感性和特异性的表现。脉络膜从强化以及脑室扩大应高度怀疑TBM。常见的异常表现包括：脑积水，脑膜及基底池强化，脑梗死和局灶性/弥漫性脑水肿，结核瘤。TBM患者脑积水与脑卒中的风险及预后不良存在相关性[20]。MRI比CT检查敏感性更高。MRI增强检查可在疾病早期发现脑膜的强化，有报道称高达39%的TBM患者早期MRI可出现异常表现。在MRI成像中，局部的脑膜强化比弥漫性脑膜强化更常见。此外，胸片或胸部CT发现活动性肺结核尤其是粟粒性肺结核应高度怀疑TBM。
6.3鉴别诊断
各种类型的中枢神经系统感染、血管疾病、炎症性疾病、肿瘤都需与TBM相鉴别。有时难以同部分细菌性脑膜炎鉴别。TBM有六大特征：病程超过5天，头痛，脑脊液细胞数＜1000×106/L，颜色淡黄或微混，淋巴细胞比例＞30%，蛋白含量增高＞1g/L[21]。一些炎症性或自身免疫性疾病（如Wegener肉芽肿、结节病）除了引起脑膜的炎症外，还会引起其他器官的炎症。隐球菌性脑膜炎患者中头痛通常是最主要的有时甚至是唯一的临床表现。隐脑患者中脑膜刺激征常不明显，神经影像学检查往往也是正常的。脑脊液墨汁染色找到隐球菌可确诊。弓形虫感染患者也可以表现为弥漫性的脑膜炎症。脑脊液中葡萄糖的浓度明显降低时，应考虑到癌性脑膜炎的可能。约有5%的肿瘤患者出现癌性脑膜炎。原发性弥漫性脑膜胶质瘤是一种罕见情况，即异位细胞巢的神经胶质瘤种植在软脑膜上产生类似于慢性感染性炎症的表现。
7结核性脑膜炎和人类免疫缺陷
病毒HIV感染患者TBM的发病率和死亡率明显增加。一些研究发现，HIV感染并不会改变TBM患者的临床表现、实验室检查结果、影像学表现以及对治疗的反应。HIV阳性患者CD4+细胞计数明显减少。HIV感染会削弱CSF的炎症反应，大多数HIV患者脑脊液中可无炎性改变[22]。然而，另外一些相反的研究表明，HIV-阴性TBM患者与HIV-阳性TBM患者临床表现仍存在不同。例如，有研究指出HIV感染患者中胸片提示活动性肺结核的比例更高，而TBM的经典CT成像（梗阻性脑积水和基底池强化）却不太突出。HIV-阴性患者颅内占位性病变更加常见。已有报道多重耐药性TBM的感染及脑脊液的非炎症性改变。早期的研究发现，HIV感染的TBM患者的嗜中性粒细胞增多、脑脊液细菌涂片及培养的阳性率高，对抗结核药物的耐药性高。
8多重耐药性结核性脑膜炎
（MDR-TBM）耐药性TBM已成为一个日益严重的问题，多重耐药性结核性脑膜炎的死亡率高达100%[23]。2007年，全球大约有50万例多重耐药性结核病,2008年约有44万MDR-TBM患者，其中印度和中国患者约占一半比例。在结核高发病率国家中，MDR-TBM所占比例约为1%-14%甚至更高。HIV患者中结核菌的耐药性更常见。单纯异烟肼耐药或合并链霉素耐药对患者的生存率无明显影响，但是合并HIV感染的患者死亡率明显升高。
9临床治疗及预后
TBM患者应早期开始抗结核治疗。抗结核治疗往往需要在找到结核杆菌之前的经验治疗。常用的一线抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。二线抗结核药物有乙硫异烟肼、环丝氨酸、对氨基水杨酸、卷曲霉素等。喹诺酮类药物主要用于耐药性结核的抗菌治疗。大多数一线抗结核药物（乙胺丁醇除外）都能很好的通过血脑屏障。
9.1抗结核药物治疗方案目前，对TBM的抗结核治疗仍没有一个统一的标准。世界卫生组织推荐以抗结核为基础的治疗。目前对TBM患者推荐至少3个月的强化治疗和至少6个月的巩固治疗。强化治疗方案包括四种一线抗结核药物：异烟肼、利福平胶囊、吡嗪酰胺和链霉素。TBM患者中抗结核治疗的巩固阶段通常延续7-10个月。美国胸科协会指南推荐TBM较长时间（9-12个月）的抗结核治疗。HIV阳性患者的抗结核治疗与HIV阴性患者治疗相同。当患者对合适的抗结核药物的反应不佳或既往有耐药性肺结核病史时应考虑到多重耐药性结核性脑膜炎的可能。有效的指南推荐抗结核方案至少包括五种药物。治疗方案应包括鞘内注射抗结核药物。在这五种药物中，必须包含喹诺酮类。治疗包括初始的6个月强化治疗以及后期12-18个月的巩固治疗。随着广泛耐药性结核病的出现（一种耐多药结核病至少对异烟肼和利福平，所有氟喹诺酮类，和至少一个的可注射的药物，如丁胺卡那霉素，卡那霉素，卷曲霉素等产生耐药），对TBM的治疗提出巨大的挑战。免疫重建炎症综合征在合并HIV感染的结核患者中也存在致命性的危险。这一并发症可能在使用抗逆转录病毒治疗初期或治疗后3个月后出现。免疫重建炎症综合征的特点是CD4+细胞计数的减少。同时服用抗结核药物和抗逆转录病毒药物可能会产生明显的药物的相互作用。例如，有利福平诱导的细胞色素P-450、P-糖蛋白导致非核苷类逆转录酶抑制剂，尤其是蛋白酶抑制剂的浓度降低。这一效应潜在性削弱了抗逆转录病毒药物的疗效。
9.2类固醇激素激素可以明显降低TBM的死亡率以及减轻存活者的神经功能缺损。有研究证明使用地塞米松可改善TBM的预后，这可能是因为地塞米松能减轻脑水肿以及脑梗死的发生率。皮质类固醇激素在TBM患者中的具体作用机制仍不明确。目前认为TBM患者的高死亡率和致残率与颅内的炎症反应严重性有关。皮质类固醇激素可能由于减轻脑实质和脑膜的炎症反应、脑水肿以及颅内压增高。皮质类固醇激素被认为可以调节巨噬细胞产生细胞因子和趋化因子。Simmons和他的同事证明，皮质类固醇激素治疗改善预后并不是因为介导脑脊液中免疫炎症介质的改变或者通过抑制外周T细胞对对结核分枝杆菌的免疫应答[24]。基质金属蛋白酶为细胞外基质降解的介质并且与CNS的一些炎症反应的发病机制有关。最新一项研究证实，地塞米松能够在治疗早期降低脑脊液中金属蛋白酶-9的浓度。作者认为，这可能是皮质类固醇激素能够改善TBM预后的机制之一[25]。
9.3预后TBM的早期诊断和治疗是提高预后的关键。然而，抗结核治疗只能使不到50%的患者免于死亡和残疾。成人皮质类固醇激素的使用与死亡率的下降明显相关。在疾病早期阶段开始使用激素可明显降低死亡率和致残率。一些研究认为脑脊液中细胞比例，尤其是白细胞计数减低与死亡率呈正相关。存活患者与脑脊液中淋巴细胞比例减少及中性粒细胞比例升高，这提示中性粒细胞的比例有保护作用。患者年龄＜5岁，＞50岁以及病程超过2个月的患者死亡率最高。儿科的一项研究发现，治疗后只有20%患者能够完全恢复，80%的患者死亡或者残疾。在大多数研究中，疾病的分期是与死亡率相关的一个关键因素。一些研究指出，五大因素与预后相关：疾病的Ⅲ期阶段，低血糖水平，CSF/外周血血糖比，CSF蛋白水平，以及影像学检查异常。在对TBM患者预后的多因素logistic回归分析发现，种族、疾病的分期、抽搐、运动功能、脑干功能障碍以及脑梗死为TBM预后的独立危险因素[26]。合并HIV感染的TBM患者死亡率更高。在一项比较研究中，HIV感染患者死亡率为63.3%、而HIV阴性患者死亡率仅为17.5%。
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1.2教育特点
高等职业教育中，卫生职业院校的培养目标是主要是使求学者获得卫生职业或职业群所需的实际能力(包括技能和知识等)，提供通向医疗卫生职业的道路。因此培养学生的实践技能操作时培养的重点方向。实践技能不仅包括医学相关的实践技能，还包括对计算机技术的使用和医学信息计算机技术的熟练使用。而当下大部分卫生类院校没有开设专门的医学信息计算机相关课程，学生在进入工作岗位前需要单独进行相关的岗前医学信息计算机技能的培训，才能进入工作岗位。由此可见在医学院校和卫生职业学院开设医学信息计算机技术课程已经迫在眉睫。
1.3计算机教学
卫生职业学院的计算机教学现今仍以计算机基础知识为主要教学内容，一般学时为54学时，主要讲授计算机基础知识、网络基础知识、Office办公自动化等方面内容。在实际的教学过程中发现许多学生在中学时代的计算机课程中已经学会了上述大部分知识，教学存在重复性，同时也无法突出卫生职业学院的特点，和医学专业的特点。不能实现与医疗卫生服务机构的岗位需求无缝对接。因此在卫生职业学院等卫生类院校开设医学信息计算机课程，已经成为了目前迫切需要解决的问题
2医学信息计算机应用技术和医学信息系统
2.1医学信息计算机应用技术
医学信息计算机应用技术是一门以医学信息为主要探究对象，以医学信息的运动规律及应用方法为主要探究内容，以现代计算机为主要工具，以解决医药工作者在处理医学信息过程中的各种问题为主要探究目标的一门新兴学科，是一门介于医学、计算机科学与信息学之间的交叉学科，应用性强有不乏自身基础理论的探究。
2.2医学信息系统医学信息系统
涵盖整个与医疗、卫生有关的信息加工、传递、存储以及利用等相关的信息系统，包括公共卫生信息系统、医疗服务信息系统（主要由医院信息系统组成），卫生行政管理信息系统所组成。
3教学计划和实施方案
3.1教材选择
医学信息计算机应用技术作为一门新兴学科，目前可供选择的教材较少，推荐使用以下教材：（1）《医学信息计算机应用技术》，高等教育出版社。该教材也是全国医学信息技术人才培养工程教材、全国医学信息技术考试管理中心岗位技能考试的制定教材。（2）《卫生信息学》，卫生出版社。
3.2教师培训
原有的卫生职业学院的计算机课教师和实验教师可以参加全国医学信息技术考试管理中心的培训，考试后获得相关的从业资格。同时鼓励教师到医院等医疗卫生服务机构进修，参观、学习，了解医学信息计算机技术的实际应用，更好地实现教学目标。3.3教学计划在第一学年即可开设，建议设54学时，其中理论12学时，实践42学时。同时针对不同专业制定不同的教学计划。
3.4教学目标及其具体实施方案
卫生职业院校开设的专业较多，以我院为例，开设了护理、口腔医学技术、医学检验技术、药学、康复治疗技术、医学营养、公共卫生管理等专业。不同的专业学生学习的专业课程完全不同，日常使用和管理的医学信息也不尽相同，可以针对专业开设不同的课程。如护理专业学生重点介绍门诊护士和住院护士的医学信息计算机技术的使用。药学专业学生重点学习药房（药局）的计算机管理系统。检验专业重点学习医学、卫生检验、检疫实验室的医学信息的管理。根据不同的专业突出不同的侧重点，在教学中可以分专业教学，从而达到医学信息计算机技术的学习目的。下面以护理专业学生为例介绍教学目标及其具体实施方案。护理专业学生可根据学习方向重点学习医院信息系统的门诊护理工作站、住院护理中心和社区卫生服务机构等卫生服务机构的医学信息管理系统软件的使用。以住院护理中心的计算机管理中，住院护士应具备以下医院信息系统的计算机操作能力，如表1，表2所示。
3.5改变教学实施策略，改革教学方式
结合医学信息管理系统软件的操作采用以实训教学为主的教学、考核方式。改革考试方式，采用实践技能操作的考试方法，模拟医院的科室设置，安装医院信息计算机管理系统，同时设置挂号室、收款室、医生诊室、药局、门诊处置室等部门，由不同专业学生扮演患者、挂号护士、收款人员、门诊医生、药局药剂师、门诊护士，分组进行操作，完成整个门诊操作流程。同时鼓励参加全国医学信息计算机应用技术认证考试。使学生毕业时获得双证。
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众所周知，二十世纪医学成像有了巨大的突破和近战，现如今，随着各种医学成像系统和设备的出现，这些装置都成了现代医生进行临床诊断的重要依据所在。相关资料显示，很多知名企业像是西门子、飞利浦、GE等大型企业都开始设立了专门的医学成像设备研发部门，再加上医疗机构的需求，这直接导致了医学影像专业人才巨大的高端人才缺口所在。笔者要着重指出的现代设备需求的都是应用型的复合人才需要有极强的动手和解决实际问题的基本能力，从这一点我们不难看出，当前社会人才需求的类型和具体要求所在。
三、现阶段现代医学成像技术课程教学中的问题所在
第一，教学内容理论性较强，内容较多，课时量相对较少因而对于某些成像技术和一些基本算法实现的过程讲解不深入，甚至一略而过，致使学生学完该课程后对于医学成像技术这门课的认识和理解仍然停留在比较肤浅的阶段，很难有效地实现既定的培养目标。第二，教学方法不够丰富目前课堂多采用现代的多媒体教学，但是又过分依赖于多媒体，而单纯的多媒体教学又会使学生产生偷懒情绪，一晃而过的幻灯片并不会给学生留下深刻的印象，这很大程度上影响了学生学习的兴趣和教学的效果。第三，现有的考核体系不够完善医学成像技术具有医理工三结合的特点，融合了当今诸多高新技术，不仅注重基本成像原理的基础理论知识，更注重对仪器设备的实际动手操作。传统教学体系，已然不适用于现代医学教学了。
四、新时期现代医学成像技术课程教学改革策略分析
（一）关于教学内容的改革
笔者认为要针对当前社会需求在具体选择合适教材，主要教材是《医学成像系统》，辅教材可以选择《医学影像成像理论》和《医学成像技术》。同时，笔者将为学生准备自编的讲义和其他辅助参考资料。在实际教学过程中，利用一切可利用的多媒体教学手段和现代化教学方法来综合利用其次，借助现代教育技术，结合多媒体手段来丰富课堂教学的内容。
（二）关于实践教学的改革与创新
现代教学中实践性教学，是为了更好的将复杂的额理论荣辱到实际动手当中，主要体现的实践性的基本特点。高校应当开设必要的相关医学实验室，为学生创造更多的实际动手机会和实践能力的培养，这样以来，学生在实际操作过程中就会真正了解到自己的缺点并努力进行系统性的改进。
（三）考核体系的改变
传统的教学考评体系中，仍采取的是笔试考试为主，实践考试为辅。然而，这种模式并不能真实检验学生对知识掌握的具体情况和实际操作能力。笔者在实际考核过程中会逐步加强实践环节的考试并将这些成绩融入到期末考试总评成绩当中。
