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随着我国改革开放的不断深入，人们就业、生活方面的选择范围越来越广，这使得异地就业、异地生活、异地居住的现象越来越突出，尤其是农村人口大量向城市涌入，这些都促使异地就医规模正不断扩大。
(二)医疗卫生服务体系地区间的不均衡发展
随着我国生活水平的逐日提高，人们对医疗卫生的标准及要求也在不断提升，医疗保险参保人员都希望获得较好医疗卫生服务。当地区间存在医疗卫生服务差异或者因当地医疗技术水平而无法继续就诊而转诊时，异地就医也就随之产生了。
(三)我国人口老龄化的不断加剧
人口老龄化是一种不可避免的社会现象。虽然随着我国人口老龄化的不断加剧，我国正在不断探索解决养老问题的有效途径。但针对当前我国的实际国情，家庭养老仍是现在普遍采用且行之有效的养老方式，这使得老年人不得不依靠儿女生活，需在儿女生活所在地居住生活，而老年人又是极易生病的群体，加之我国人口老龄化的不断加剧，这就使的异地就医的人数明显增多。
二、异地医疗保险管理的概念及目前所存在的一些问题
异地医疗保险管理，是指因未在医疗参保地工作、生活、居住或因医疗需要等原因而在参保地以外就医的参保人员，因发生医疗费用且符合参保地享有的医疗保险时，医保经办机构对参保人员异地就医、报销等情况所进行的监管。
历时三年的探索和酝酿，2009年4月国务院正式颁布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，大力推动我国医疗卫生体制的改革，并准备在全国范围内推行社会保障一卡通，以最大限度地减少医疗参保人员“跑腿”和“垫资”行为的发生。然而，在全国范围内实现社会保障一卡通是一个极其复杂的社会工程，如果异地医疗保险管理中所存在的问题得不到有效解决，社会保障一卡通将无法在全国范围内顺利推行开来。目前，异地医疗保险管理中所存在的问题主要为：
(一)异地医疗保险管理缺乏统一的政策
实现医疗保险管理的统一化、制度化，是异地医疗保险能顺利进行的关键，但由于我国各地不同的经济社会发展状况，所以各地在制定本地的医保政策的时候，保险费征缴比例、医疗标准、待遇标准等各不相同，这些差异的存在严重制约了医保制度运行过程中对参保人员异地就医情况进行科学有效的管理。因为各地医保政策的不统一，造成了各地医保定点医院、定点药店无法实现政策联动，从而无法对参保人员的异地就医进行科学有效的管理，最终在一定程度上损害了异地求医者的自身利益。
(二)异地就医参保人员的个人经济负担较重
目前我国现在实行的医疗保险大都为市、县统筹，这使得各医保统筹区的管理、政策各不一样，各地药品价格、诊疗费用等方面的差异使得参保人员在报销医疗费用常常出现无法报销的项目，因此这些费用就只能由异地就医者自己来承担，这就使异地就医者的合法权益因地区差异而受到了损害。与此同时，由于存在时间上的滞后，医疗费用也不能及时上报、报销，参保人员只得自己先垫付全部医疗费用，待病愈后或指定时间内再到参保地进行报销。这样不仅等待的时间延长了，还可能会因为资金问题而影响异地就医者病情的治疗。
(三)异地医疗保险申办、核算程序异常繁琐
当前各地异地医疗保险申办、审核程序都非常繁琐，通常，异地就医的参保人员需从原参保地医保经办机构领取异地医疗保险人员安置申请表，并填写完相关内容后，再到现工作、生活、居住所在地的医疗机构及当地医保经办机构盖章，最后再将申请表提交回原参保机构进行审批及备案，待手续办完以后异地医疗保险才能生效。
(四)异地医疗保险管理、监督成本极高
由于各地医疗保险地区政策上的差异，同时，地区之间又缺乏必要的沟通和协调，这使得原医保经办机构很难对参保人员的异地就医境况进行有效的监管，导致异地就医者合法权益很难得到有效的保障，也容易产生医疗监管漏洞，出现造成虚假、乱报现象，造成国家医保基金的严重损失。
除此之外，异地医疗保险往往是事后审核，缺乏审核的时效性，而且相关医疗机构和医保经办机构间也缺乏必要的沟通和协调，这使得医疗费用的发生往往缺乏真实性，容易出现虚假、乱报现象，从而造成了国家医疗资源、社会基金的浪费。因此，在异地医疗保险管理中，为了加强对异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通及协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。
(五)异地医疗保险信息网络极不畅通[2]
目前我国各地的医疗保险管理系统和数据库还没有形成统一的规范和标准，而只能依据各地经济社会发展实情自行进行开发研究，从而造成了各地医保信息网络的不畅通，相关的医保信息和医保数据也无法实现共享。因为参保人员的医疗保险信息只保存在了原参保地的数据库中，这样参保人员在异地就医时就无法按照实际情况控制医疗费用，将给医保结算带来很大的麻烦，而且也特别容易延长审核和报销的周期，影响异地就医者病情的治疗，这就使得看病贵、看病难的问题继续恶化，从客观上制约了我国医疗保险制度的健康发展。
三、异地医疗保险管理所存在问题的原因分析
(一)医疗保险统筹层次仍然偏低
当前我国普遍实行的是市、县统筹的医疗保险制度，各医保统筹区的管理、政策各不相同，这使得参加异地医疗保险的参保人员在就医、报销时常因地区差异而遭受许多不必要的损失，也给医保经办机构在异地医疗保险管理方面带来了许多难题，影响医保工作的正常开展。
(二)异地医疗保险管理的各个环节缺乏沟通
当前各地医疗保险政策上的差异性，只能通过各地间沟通和协调才能得到有效解决，才能使异地医疗保险工作得以顺利开展。但当前不论是地区间的医保经办机构还是医疗卫生机构都缺少这样的沟通机制，因此在碰到问题后也不能得到及时解决，给异地医疗保险的参保人员和医保经办机构带来了许多的不便，也加大了他们的各项开支和成本。例如，由于虚假、乱报等不诚信现象的普遍存在，在异地医疗保险管理中，为了加强异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通与协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。
四、完善异地医疗保险管理的对策和建议
(一)逐步提升医疗保险统筹层次
逐步提升医疗保险统筹层次，是从根本上解决参保人员异地就医和异地结算的有效途径。实现医疗保险在更高层次上统筹，就能在更大范围内实现自由就医，能从根本上减少了异地就医的发生。目前我们可以将县、市级统筹逐步提升至省级统筹，从而实现省内参保人员流动就医实时结算。目前，省内各地的医保经办机构应建立并开放省级统一标准的异地就医人员的管理系统，形成异地就医人员的信息归集和统计汇总，实现省内异地医疗保险的统一管理，异地就医时可以执行就诊地的医保管理规定，享受参保地的医保政策待遇，并早日实现全省的医保定点医院监管资源的共享，从而将目前的县、市级统筹提升至省级统筹。
(二)建立异地就医费用结算平台
目前，我国成都、江苏等地区已经建立起来的“省医保结算中心”就是建立异地就医费用结算平台的一个有益尝试，为我国进一步建立异地就医费用结算平台指明了方向。现阶段我们可以省为单位，建立异地就医费用结算平台，对省内各市医、县保结算部门进行统一管理，并在有条件的情况下逐步实现与省外的医保结算部门间的统一管理。这样，病患在异地就医时，其就医的医保定点医院就可凭借省级结算平台，将病患的医保信息传输至参保地医保经办机构，实现两地医保经办部门的定时费用结算，以减轻异地就医参保人员的个人经济负担。
(三)统一异地医疗保险管理流程
制定统一的异地医疗保险管理流程，简化异地医疗保险申办、审核程序，对参保人员以电话或书面等形式就异地医疗保险的参保流程进行详尽的说明，使其明确申办、审核过程中的各个环节，最大限度地减少异地就医者“跑腿”和“垫资”行为的发生。
(四)完善异地医疗保险的监管体系
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医保基金的数额是有限的，医保基金是参保人员在患病时用于治病的费用，一定要合理慎用，保证所有费用都用在治疗上，用在参保者最需要的地方。城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。正确的缴纳筹集后，分别用于门诊治疗的个人账户和职工住院。城镇居民基本医疗保险基金的缴纳筹集，则是各级财政补助与个人具体情况决定，基金缴纳筹集后，分别用于居民的就诊就医方面和住院治疗方面。
三、加强基金管理力度
目前，滥用医保基金情况严重，必须要加强基金的管理力度[3]。在参保者就诊时，利用患者急于治病的心理，给患者开具大量的非必须药品、各项非必要的检查、制造假病历挂床、用医保基金销售日用品等现象，医疗保险相关部门要加强管理力度[3]，及时从根本上制止此类事件，保证每一笔保险基金都用在刀刃上，既要做到公开公正，又要做到基金使用的透明化。医保基金的管理是整个医疗保险工作的重要环节，随着现在越来越多的人们参保，确保基金正确科学的运用，将会成为实行全面医保的重要部分。完善的医疗保险基金管理制度、素质良好的专业性人才、遵规守法的基金管理团队，是医疗保险继续顺利运行必不可缺的部分。证缴难度取决于基金管理，合理运用基金，这些难度一点都不亚于征缴难度，其重要性也可想而知。把基金监督管理当成是各项管理的重中之重，才能保证医疗保险顺利合理的稳步发展。
四、加强社会监督管理力度
合理的管理医保基金，其目的是参保者能够有医疗保障，因此，医疗保险基金应当纳入财政专户管理，坚持专款专用，绝不滥用，收入与支出记录清晰，医疗保险基金只能供参保人员看病治病使用，余下的基金可以适当的用来科学周转或定期存款，坚决不允许搞投资，更不准买股票；其次，统筹基金要收支合理，支出的部分保证是收入范围以内的基金；再者，医疗保险经办机构的中介费不可以划在基金内，应由各地财政预算支出。医保部门要不定期向社会公布基金收支明细，加强社会监督管理力度。
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1当前医院管理与医疗保险之间的关系
旧的公费医疗制度已不能适应市场发展的规律，以前是卖方市场，医疗费用由国家承担，医院可以通过扩大规模来满足自身的发展要求。患者与医院间的关系是“求医”与“被求”的关系，医院始终有种衣食无忧的感觉。随着国务院出台了一系列新的医保政策，并且新的《社会保险法》亦在制定之中，随着法制的完善，医患间的关系亦随之改变，患者作为消费者有了很大的选择空间，并且中间多了医疗保险经办机构的监督，对医院的限制也越来越严格，这就要求医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理以适应市场。加强医院管理，主要在于管理好人才、服务质量、降低管理成本3个方面，培养和吸引高级人才是医院在市场竞争中获胜的前提，也是决定医院能否提供优质的医疗服务的保障，而物美价廉则是吸引客户的不败策略。绝大多数的医院提供的是普通医疗服务，同样是阑尾炎，很难区分出不同医院的医疗质量，而在此时价格则成为病人的首选。在降低成本方面，以前医院做的远不如企业，这也是由行业特性决定的，而随着医改的普遍推行就迫使医院进行改革，以适应市场，医院应当在通过提供优质服务吸引病人的基础上，还应该提供不同层次的医疗保障服务。根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。在城市享受医保政策的职工人数在不断地增加，这就成了一块巨大的奶油蛋糕，谁能把这块大蛋糕的主体弄到手，谁在医疗市场上就占有了主导地位。于是医保定点就诊医院的确定及适宜于医保政策的管理模式就成了各医院的竞争与改革的方向。
2医疗保险对医院管理体系
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第一，在医保定点单位管理上，医保管理部门要不断的进行督察，一旦发现问题，要及时采取针对性的措施，并正确制订规章制度，从根本上防止医保定点单位的不规范行为。还要对医保定点单位出售的一些不规范物品，如保健品、化妆品、饮品等，进行下架处理。
第二，在医保管理政策不断改进的同时，医保管理部门要把医保政策的教育与培训作为重要任务，尽量让医保定点单位与参保者做到自行控制。对医保定点单位要提倡“合理施治、减少浪费”的原则，认真阅读医保制度，为医保患者提供好的就诊条件和质优价廉的药品，避免不规范的行为出现。对参保者要提倡“不乱就医，不乱拿药”的原则，使其了解医保政策，有原则的使用自己的个人医疗帐户。
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1.2稳步推行
扩大定点医院范围，实现联网审核结算，提高服务效率。薛城区城镇职工、居民医疗保险与定点医院实现了联网结算，简化结算方式，有效提高工作效率，方便广大居民参保人员就医，同时减少就医资金占用，减轻参保人员就医负担。在此基础上，继续不断深入实现联网工作，对新纳入该区医保定点范围的乡镇及矿区驻地卫生院和社区卫生服务中心、卫生服务站，及时完成微机联网工作，给广大城镇参保居民的就医报销提供了更加方便、快捷的服务，受到了参保人员的好评。进一步提高统筹金报销比例，让城镇参保患者得到更多实惠。根据有关文件规定，2012年初，城镇职工居民医疗统筹金报销比例进一步提高，逐步实现城镇居民医疗费报销水平平均达到70%，即在一、二、三级医院发生的住院医疗费用，统筹基金分别提高为80%、70%、60%。2012年12月初，根据市医保文件调整扩大了城镇居民医保门诊慢性病有关政策，在新的标准下，门诊特殊疾病保障范围得到扩大，从原来的11种疾病调整为41种疾病，提高了门诊慢性病报销标准，由原来按50%报销比例标准提高到70%的标准。同时符合参保条件的新生儿自出生之日起即可参保，享受城镇居民医疗保险待遇。进一步减轻了广大参保居民的个人医疗负担，让城镇参保患者得到更多实惠。
1.3服务与管理并重
2012年薛城区离休干部138人，平均年龄已达87岁，医疗总体需求大，基金支付压力较大。在离休干部医药费统筹管理方面，该区采取服务与管理并重。为进一步做好离休干部医药费统筹管理与服务工作，争取及时足额地支付每个离休干部的医药费用，2012年继续对区定点医疗机构离休干部医疗费实行总额控制管理，并对大额医疗费用进行跟踪服务管理。继续做好离休干部医药费公示制度，以确保离休干部医药费支出更加合理有序。
1.4加强工伤保险管理
继续实行工伤认定、费用审核联审联签制度，在原有的工作基础上，加大薛城区工伤保险定点医院管理力度，同时严格按照《关于加强工伤保险医疗管理的通知》规定，实行工伤备案、转院制度。从制度上完善了工伤保险的管理程序，强化了工伤保险就医管理。确定工伤定点康复医院，规范工伤康复就医。实现工伤、生育保险网络化管理和社会化发放工作。
2问题
一是随着居民医疗保险制度的不断推向深入，参保范围不断扩大，医疗保险待遇逐步提高，个人续保缴费渠道不畅通造成参保居民缴费不及时；二是扩面征缴难度大，特别是城镇居民医保扩面，存在着有病参保，无病不保的现象；三是市级统筹政策实行以后，医保缺乏统一的规范性业务操作程序，有关部门缺乏协调，工作运行效率偏低；四是医保定点管理难度不断加大，目前随着各种政策的出台将各个医院及社区门诊纳入定点范围，但是医保处缺少足够的人员对其进行日常监管，特别是对定点药店，有时甚至是疏于管理，造成了较差的社会影响；五是由于新医学科学技术的引进应用和医疗消费水平提高，人口老龄化进程加快，以及医疗费用控制缺乏有效制约措施，医疗保险基金支付压力逐年递增。
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2、医疗保险基金的监管力度有待提高
2014年末，苏州某公司收购五家医保定点药店，通过雇佣群众演员空刷医保卡的方式，利用五个月的时间骗取医疗保险基金近20万元。这类现象在现实生活中屡见不鲜，也反映出我国在医疗保险基金监管上存在的漏洞。定点医疗单位作为医疗保险的载体，受到利益的驱使，通过各种不正当的手段（如虚假延长住院时间、医保定点药店偷卖各种不符合报销规定的生活用品等）来谋得自身的经济效益。相关单位在这些问题的处理和监管上缺乏强有力的措施，没有起到一定的威慑作用。此外，从医疗保险基金内部管理来说，欠缺有效的内部控制体系。一份近期的调查报告显示，65.7%的基层医疗保险基金管理单位的内部控制流于形式。比如，有些单位存在着一人多岗的现象，有些单位则没有具体的量化考核措施等。从对医疗保险基金的外部监管来看，目前对于医疗保险基金的监管呈现出“轻外部监督以及社会监督”的现象，医疗保险基金运作的透明度问题正是这一现象的具体体现。
3、医疗保险基金预算管理有待进一步实施
至2010年，我国基本医疗保险制度取得了阶段性的成果，基金管理也逐渐向综合性管理发展，预算管理的重要性也就凸现出来。在整体管理过程中，医疗保险单位的预算管理缺乏明确、详细的管理细则，使得预算管理的具体工作缺乏方向性。在具体工作中，预算编制往往缺乏一定的政策性和预见性，对于我国公民收入分配等各方面数据的考虑较少，因此呈现出粗放式的编制思路。在执行过程中，随意性较大。有的单位随意变更预算科目或者资金用途；有的管理单位违反财会相关规定，延缓收入或支出的确认等。由于不重视医疗保险基金预算管理的考核与激励机制，其管理效果更是大打折扣。
4、医疗保险基金基础性管理工作有待完善
医疗保险基金的基础性管理工作主要从两个方面来讲：一个是内在的员工专业素养的提升，一个是外在的管理制度的完善。医疗保险制度以及基金运作的不断改革都需要参与基金日常管理的员工能够及时接受新的思想以及操作知识。但是，由于医疗保险基金管理单位的工作性质较为稳定，一些员工忽视了自身专业素质的提高，一些单位也缺乏对相关方面素质的针对性培养，无法为基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基层单位缺乏严格的管理制度，无法为日常基金管理信息公开、来访人员咨询、办理报销手续等各项工作提供良好的社会服务，导致一些社会人员对医疗保险基金的管理制度产生误解，同时也降低了基金管理工作的效率。
二、加强医疗保险基金管理的思考
1、组合医疗保险基金保值增值渠道，充分利用国家优惠政策
医疗保险基金保值增值对于提高基金本身的抗风险能力以及保证医保体系的正常运作有着重要的作用。医疗保险基金管理单位应当在解读国家相关政策的基础上，不断探索稳妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，进行多元化的投资。根据现资组合的相关理论来看，多元化的投资组合可以达到“既定收益水平下承担风险最小”的状态。医疗保险基金的投资要大胆实现低风险低收益（国债、银行存款等）以及高风险高收益（股票、证券投资基金、企业债、金融债等）的投资方式的组合。同时，不断拓展基金投资渠道。有的单位提出可将基金投资于地方基础设施建设或者购买地方政府发行的基建债券等。其次，遵循流动性，合理控制各投资方式之间的比例。以某基层医疗保险基金管理单位为例，该单位以居民消费价格指数增长率、城镇居民人均可支配收入增长率、国内生产总值增长率等各种数据为基数，通过方差模型等经济分析方式来计算出各种投资之间的比例。结合单位的具体运转需求，合理分配投资比例，以获取股息、利息为收入，而不是以买卖差价为投机收入。最后，要充分利用国家对于医疗保险基金各种投资方式的优惠利率计息政策，在计算收益或者进行投资组合时，不能忽略该因素在其中的影响。
2、从定点医疗单位、单位内部监督及外部监督三个方面加强医疗保险基金的监管
首先，要加强对定点医疗单位的监督。政府应当加大社会保险法律法规的宣传力度，完善对违规操作行为的处理程序，并加大处罚力度，不能仅仅停留在经济处罚上。此外，还要加强日常的监督管理。以河南省某县级市为例，为了治理医保定点药店违规刷卡的行为，构建“大众监督员监督管理体系”，不定期对其工作场所进行突击检查，并通过暗访买药人员了解药店是否存在违规刷卡现象。在近一年的检查过程中，发现11.5%的药店违规操作，对其进行了严厉的处罚。为了调查医疗单位收费情况，组建了“专家审核监督管理体系”，定期审核病人病例以及相应费用，并将结果在医疗单位之间进行公示，起到相互监督的作用。其次，医疗保险基金管理单位要不断完善基金监管制度，规范医疗保险基金支付以及使用的制度化、规范化。通过严格构建支付、使用等程序的内部控制制度（如严格行政审批、合理进行岗位安排等）来做好单位内部的基金监管活动，并就可能发生违规现象的工作环节设置风险评估环节，将违规支付、使用或者挪用基金的行为扼杀在行为开始之前。最后，实行医疗保险基金使用情况信息公开制度。欧美一些国家在医疗保险基金使用情况的公开方面做的相当完善，它们有完善的信息化管理系统，也有完善的信息公开平台。我国可以借鉴这些国家的信息公开体系，从信息系统、公开平台、举报反馈等方面构建医疗保险基金信息公开体系，保证社会监督的威慑性。
3、规范化、精细化的开展医疗保险基金预算管理工作
健全的医疗保险基金预算管理可以合理的反映出一定时期基本医疗保险基金计划的规模，也是控制医疗保险基金收支以及考核基金日常运营业绩的具体依据。从规范化的角度来看，医疗保险基金的预算管理涉及的部门较多、程序复杂，管理部门应当将预算管理的具体执行程序进行规范化，通过文件形式来呈现，给员工的具体工作形成指引，避免出现执行过于随意的现象。从精细化的角度来看，医疗保险基金的预算管理应当涉及到每一个基金管理环节。有的基层单位在具体开展预算管理工作中，按照单位内部各管理部门的工作来划分，针对每个部门不同的工作来设置预算编制、监督和控制预算执行、制定预算考核与激励机制，并进行事后的预算差异分析，逐渐自成体系，形成良性循环。值得注意的是，医疗保险基金的预算管理涉及到国民的基本医疗质量，因此精细化工作开展的前提是要有科学、准确的预算数据。单位要充分收集和细化指标数据，进行多角度的数据统计（如可以以不同的分析指标作为角度；也可以从宏观经济发展、社会发展、参保结构以及微观预算编制科目的需求、费用组合等作为统计角度），为预算管理后期精细化工作开展奠定科学的基础。
4、加强基础性管理工作，为医疗保险基金管理提供坚实的保障
医疗保险基金管理单位应当重视员工专业素养的提升，为员工知识更新和技术更新提供良好的氛围，为单位管理提供全面发展的人才。某市为了提高医疗保险基金管理单位的工作效率，全面开展员工培训工作，使员工对基金筹集、使用、支付等各个流程有一个综合的把握，并对医疗保险基金的预算管理、投资分析、内部控制制度建设等配套管理制度进行相应的剖析，旨在使得员工打破工作的局限性，对整体工作进行综合把握，提高管理工作效率。一些基层管理单位则通过与专家、学者进行沟通来解决管理过程中遇到的疑难问题，构建管理人才库。在单位的日常管理工作中，应当秉着“提供优质”服务的理念进行严格管理，对一些常见的咨询问题或者新的政策法规要及时进行整理和公示，将服务反馈以及投诉工作切实付诸实施，使其真正发挥作用。
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3.存在免费医保卡泛滥使用和冒卡就医的问题。为满足离休干部、符合离休条件的建国前参加工作的退休老工人、四级以上退休工残人员这些企业中的特殊群体就医的需要，企业为他们办理了免费医保卡，即就医过程中的所有项目都是免费的，全免人员看病、开药无论花多少钱，自己不花一分钱。一些不自觉的人认为“这是自己的待遇不花白不花，花起来很随便”，滋长了免费医疗卡滥用的不正之风。一方面一人全免全家受益，小病大养，空挂床住院，医生给患者开大处方等等；另一方面将磁卡借给亲戚朋友，而医院由于就医者数量多，对医保卡的管理不成熟，医院很难做到核对是否是本人持卡就医。因此，出现了许多没有医保卡的员工或非本企业人员借用医保卡的现象，冒名开药、冒名检查、冒名住院的现象比较严重。造成了医疗费用的大幅增长，不仅给社会带来不正当的风气，也给企业增加了医保费用上负担，造成医疗统筹金的大量流失和浪费。
4.如何监督医疗行为和收费的问题。完全依靠患者自己去监督医疗行为和收费，不可能也不现实。由于医患双方的信息不对称,即患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力,在求医的过程中,患者缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。另一方面患者在接受治疗时不能讨价还价,其偏好与选择同在市场上选购其他物品与服务不一样,对医疗卫生服务的选择完全处于一种被动状态,很难控制医疗服务的种类与数量。在这种情况下,当医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时,在利益驱动下,医院提供过度服务、乱收费，医生给患者开大处方、小病大医就成为一种必然出现的情况。
5.医院的医疗收费缺乏监督。虽然山西省有医疗收费标准，国家有药品最高限价，但是除了物价局和药品监督局每年一次的象征性检查外，其它时间就没有了监督。导致医院在利益驱动下，擅自提高标准，巧立名目乱收费、随意收费等。
二、医保管理的对策
1.建立实时有效的监督管理机制。在医院的运营过程中，大多数医院实行“以药养医”的制度，这种机制为医保管理工作造成了很大的难度。此外，由于大多数患者缺乏医药知识，难以摆脱对医生的依赖，而这就会造成医保基金的大量浪费，医保部门必须对这种状况形成有效的监督控制和实时的跟踪，建立有效合理的监督机制。对社会反映大，问题多的病人，重点病种进行重点检查，对有疑问且难以确定的问题，应进行全面跟踪检查，在实行过程中发现违规的问题应及时做好登记，做好监督工作。
2.更新医保观念，不断开拓新思路。由于医疗政策的不断调整和完善，定点医疗机构的医疗服务观念往往随着政策调整发生变化，在管理工作中医疗保险机构也应根据医保政策的调整和医疗机构服务观念的变化而不断探索管理工作新思路，调整管理办法，研究新措施，不能停留在原始的管理办法上。否则就不可能发现新问题、新矛盾，管理工作就会处于被动的局面。
3.建立全免人员的激励政策。对离休干部、符合离休条件的退休老工人、因工全残退休职工给予一定的健康激励政策，除个人账户外每年另加注4000元的年度医疗金，用于住院押金和医疗费用结算，年度医疗金余额到当年12月底结清，余额的50%奖励给本人。
4.不断完善医保的信息平台，建立实时动态监测平台。为了满足“实时管理”的需要，必须完成计算机“实时管理”系统，对住院病人的医疗、检查、用药情况实行监察，对反复住院病人进行监控，对特殊病种、特殊治疗随时备案登记。
（1）设立医院药品量化管理功能，医保药品在最初录入时按照药品最小规格进行了处方量的控制，计算机系统对所有医保药品的最大处方量自动设限（急性病用药3日量，慢性病用药15日量），系统自动计算用药天数并做记录，职工开医保药受到量化限制，在系统记录时间内，不得重复开药。这样就使大处方、冒名开药、乱开药的现象明显减少。
（2）设立慢性病系统化管理监控。职工患指定的慢性病，医保中心根据按国家慢性病诊断标准进行确认后录入计算机系统，系统对慢性病与特定用药进行对应，未登记慢性病的患者，就医对相应的特定用药不予划价，合理地管理了特殊药品。
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2.异地就医监管难度较大
由于我国现阶段对于异地就医患者与参保地区经办机构的协调机制并不完善，因而在管理异地就医患者方面也存在较大的难度，最终导致异地就医患者的相关权益无法得到保障，并且一些异地就医人员甚至会利用医疗保险制度的漏洞套取高额的赔偿基金。
二、加强医疗保险异地就医管理工作的相关对策
1.全面提高医保统筹层次
相关部门可以将县级、市级医保统筹逐步过渡到更高的层次，从而实现全方位的自由就诊，降低异地就诊率。对于各个省内的医疗保险参保人员进行异地就诊时，可以通过统一协调管理的方式推行就诊地区的医疗保险管理体制，充分享受参保地区的医保标准与待遇。
2.构建完善的异地就医患者医保关系转移体制
由于异地就医管理与参保人员与定点结构管理有所不同，其涉及的领域较为广泛、牵涉的关系面十分复杂。为此，国家有关部门应当制定出全面统一的法规政策，进一步明确退休异地居住人员的医保关系转移条件，制定合理的转移标准、基金补偿机制与医疗费用报销标准等。
3.统筹完善医疗保险管理网络
我国各城市地区的医保管理网络都存在很多不同之处，这是导致当前我国异地就医管理体制不完善的一个重要原因。随着“金保工程”的推行与深入，相关部门可以利用这一特点以省为单位，统筹完善当前医保管理网络。完善合理的医保网络体系可以大大节约医保管理中异地就医的成本与网络维护成本，还能够对医保基金流向及医保管理部门进行有效及时的监督。除此之外，统一完善的网络体系还可以使相关部门及时掌握医保基金运行动态，从而依据情况的变化制定出科学的调整政策。
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1999年4月13日凌晨6点，患者时某来到青湖卫生院求医。经当班医生诊断为普通感冒。因为是急诊时间，医生按规定没给她打青霉素，而给她开了丁胺卡那霉素进行点滴治疗。但一瓶丁胺卡那霉素还未挂完，时某就脸色青紫，呼吸急促。经医生及时抢救无效后死亡。尸体解剖结果表明，时某是特异体质致药物过敏死亡。患者家属于2002年5月诉至县法院要求赔偿。诉讼中经连云港市医疗事故鉴定委员会鉴定此为非医疗事故。法庭审理后认为，虽然被告在对受害人时某的诊疗抢救过程中没有过错，但由于时某的死亡与卫生院的诊疗行为之间具有一定的因果关系，因此双方应按照公平原则各自承担50％的责任。一审判决卫生院赔偿原告209460元。卫生院不服，提起上诉。二审予以驳回，维持原判。
二、法院判决的依据
本案是一起典型的医疗意外引发的医疗纠纷。医疗意外与医疗事故不同。医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。由于存在医方的过失，依照侵权行为法的过错责任原则，当然应由其承担责任。而在医疗意外中，医疗机构及其医务人员的医疗活动虽然在客观上造成了患者出现不良后果的损害事实，但这不是出于医务人员的故意或过失，而是由于不能预见或不可抗拒的原因所引起。由于医方没有主观上的过错，因此不能依据过错责任原则要求其承担责任。对患方（即患者及其亲属）来说，也不存在他们在医疗意外中的主观过错问题，因而也不可能要求他们承担过错责任。由于医患双方均无过错，根据《民法通则》第132条的规定：“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。”法院就此适用公平责任原则判决由本案医患双方当事人对损害后果分担责任。
三、双方分担医疗意外风险模式之不足
法院适用公平责任原则判决医患双方共同对医疗意外造成的患者人身损害负责，实际上即是将医疗意外的风险分配由医患双方共同承担。这种风险（责任）分配模式在法律上有一定的根据，但就其在实际应用中的经济和社会效果而言，尚有一定的不足之处。
从经济效果来看，其一，对患方来说，患方自行承担一部分损害后果，意味着他将承受起一定的经济负担。这种经济上的负担非属于家庭计划之中，是一种额外的负担，会对患方正常的生活造成冲击。对某些患者及其家庭来说，更会使其生活难以为继。而医疗意外是直接作用于人的身体造成危害，一旦发生，损害后果通常会比较严重。对此问题，风险分担模式并没有加以考虑。其二，对医方来说，医疗意外是医疗活动中客观存在的现象，无法根本克服。如每一次医疗意外都要医方承担一定的责任，作出一定的经济开支，累计起来将是一笔沉重的经济负担。据江苏省对医疗纠纷所作的一次调查显示，只有25％左右的医疗纠纷的真正起因是医疗事故。因此，依据公平责任原则要求医方就医疗意外分担部分责任，尽管不是全部责任，累计起来也将使医院难以承受。如何面对这种状况，风险分担模式也没有触及。
从社会效果来看，其一，对患方来说，如个人及家庭难以消解这种经济负担，影响了个人和家庭生活安定，则会增加社会救助的负担。其二，对医方来说，负担难以承受的累计而至的巨大经济开支，必然会影响医疗单位的生存和发展；而且会使医务人员因怕担风险，不敢大胆实施正常的医疗手段，不敢采用医疗新技术，只得采取自卫性医疗措施。这显然不利于医疗技术水平的提高，将阻碍整个国家医疗卫生事业的发展，对患方群体及整个社会都不利。其三，风险分担模式对医患双方所关注的经济负担问题未加考虑，双方间的纠纷并未从根本上消除，增加了社会不稳定因素。
四、建立医疗意外保险制度的思考
法院依据公平责任原则判决由医患双方分担责任，只是在医患双方间对医疗意外风险的承担作出了划分，尚留有诸多不足亟待完善。必须设计其他解决方案与之配合应用，以期能更好地应对风险，从根本上解决医患双方间的纠纷。为此，应当建立医疗意外保险制度。理由如下：
第一，医疗意外可以纳入保险制度所指称的危险范畴。“无危险则无保险”，危险的存在是构成保险的第一要素。它具有如下四个特征：危险发生存在可能、危险发生时间不能确定、危险所导致的后果不能确定、危险的发生并非故意造成的。医疗意外是医方无法预料和防范的意外事件，在正常的医疗过程中存在着发生的可能；人们并不能确定医疗意外发生的具体时间；医疗意外造成了病人人身损害，但造成多大损害人们事先也无法预料，损害后果不确定；医疗意外也不是患方或医方故意造成的危险。由此可见，医疗意外，作为一种危险，符合保险危险的四个特征，属于保险危险的范畴，可以作为保险制度适用的对象。
第二，针对医疗意外设立保险制度符合一般保险制度对危险事故所致损失进行补偿的目的。“无损失，无保险”，一般保险的机能在于进行损失补偿，保障社会生活的安定。在医疗意外所致的人身伤害事故中，其后果不仅是一个生命的结束或健康受到损害，而且由此还必然给本人或他人带来直接的经济损失。医疗意外保险制度虽然不能填补前者，却可以填补后者，由此而减轻或消除医患双方的经济负担，维护双方正常的工作、生活秩序，这符合一般保险制度的目的。
第三，设立医疗意外保险制度可以有效地应对风险分担模式所未能解决的问题。保险基本理论认为，任何社会成员都面临着因自然灾害或者意外事故遭受损失的危险，单个人对付自然力量或者外界力量所造成损失的能力，十分有限，只有集合众人的力量，才能消除单个人抵御自然或者社会风险所存在的不足。在这一保险理念之上建立起来的医疗意外保险制度将医疗意外的风险分散于患方群体乃至整个社会中，比单纯的医患双方分担风险的模式，自然有更强大的能力来消化医疗意外造成的损失、消除医患双方所承受的沉重经济负担。最终，可以起到化解双方间的纠纷，保障患方个人及家庭生活安定，保障医方正常的生存、发展，促进医疗卫生事业发展等良好的社会效果。
第四，还需指出的一点是，医疗意外从某种程度上来说还是促进医学科学进步、医疗卫生事业发展的动因之一。通过正确面对医疗意外，认真总结分析，推动了医学科学的进步、医疗卫生事业的发展，而这些又能使后来的患者和整个社会获益匪浅。因此，充分利用各方和全社会的力量建立医疗意外保险制度，不仅仅是消极化解式地应对风险，它还体现了人类社会共同应对意外灾害、保障自身安全、促进自身发展的积极意义。
五、医疗意外保险制度的构建
构建医疗意外保险制度，可以从以下三个方面着手：
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(一)要加大政府对公立医疗机构的投资，促进医疗资源的合理分配，增加医疗保障体制，尤其是对医疗意外的国家补偿救助机制和医疗意外保险机制，减少患者因病致贫情况的发生。
(二)提高医疗机构的管理效率，聘用专业的医院管理团队，提高医务人员的收入和社会地位，吸引更多的优秀的青年人学习医学，从事临床工作，为国家的医疗社会保障体系储备高素质的医疗人才。
(三)认清医疗行业的特殊性，在立法时脱离“大民法”的视线，提供保护医疗行为的裁判机制，如医疗过错达到50%以上时才由医院提供赔偿的机制。
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从立法上看，发达国家及大多数发展中国家都非常注重对预期利益或期待利益的保护，国际咨询工程师联合会（缩写为FIDIC）制定的新版《施工合同条件》在第12.4款明确规定：“当对任何工作的删减构成一项变更的一部分（或全部），而其价值未达成一致时，如存在下列情况:(1)如果该工作未被删减，承包商将（或已）招致的费用，本应包含在中标合同金额的某部分款额中；(2)删减该工作将（或已）导致此项款额不构成合同价格的一部分；(3)此项费用不包括在工作的估价中；承包商应根据此向工程师发出通知，并附相应的详细资料。工程师收到通知后，应按照第3.5款的规定，商定或确定此项费用，并计入合同价格。”从规定可以看出在发包人删除或变更合同工作内容的情况下，承包人可以索赔相应部分工作的预期利益。我国的相关法律也明确了对预期利益的保护，指出违约方就其违约行为给守约方造成的间接损失，也要承担赔偿责任。从我国《民法通则》第117条规定的精神看，被侵权人预期利益的损失或间接损失已经列入法律保护的范畴。根据1999年10月1日起实行的《合同法》，第113条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。”所以当发包方违反合同规定，将原合同范围内的部分工程另行发包、变更、取消等致使承包方预期利益损失的，承包人提出预期利益索赔是有法可依的。
然而在什么情况下发包方可以进行预期利益索赔呢？
首先我们必须了解建设工程施工合同（示范文本）GF1999-0201，掌握通用条款的法律条文，在签署合同时注意索赔事项，避免出现当合同终止时承包人的索赔仅限于直接损失等不利于承包方的条文，在合同上要明确图纸上所有设计内容均在发包范围内。因为合同是双方自愿签订的，业主单方面提出变更合同是无效的，需要双方同意更改才有效。有些定额从总包角度规定分包内容可计总承包管理费或配合费，但是有时候配合费和损失的管理费、利润比起来，会有很大差额，所以预期利益受偿更合理一些。
在建设工程施工合同履行过程中出现以下情况发包方就可以提出预期利益索赔。
第一，因发包人原因引起的合同解除，包括发包人拖欠进度款，承包人停止施工，且超过56天，发包人仍不支付的；或者是因发包人违约（包括因发包人原因造成工程停建或缓建）致使合同无法履行，承包人经预先通知后有权解除合同。在上述情况下，承包人除了可索赔已完工程价款、前期投入，大型机械进出场、人员窝工、遣散，机械折旧、银行贷款利息，已付货款及退货费用，不可退货的原材料外，还应包括因发包方违约给承包方造成的损失，该损失包括预期可得利益的损失。
第二,发包人单方面取消、变更合同工程内容，或将合同中的部分工程内容另行发包。如将某工厂的厂区砼道路大面积缩减，将某小区建筑保温节能取消，将某办公楼的精装修变更为毛面，将住宅楼外墙涂料、门窗、屋面防水等分项工程，指定分包给某劳务公司，将网架屋面、钢结构工程从施工合同中分离出来发包给专业公司等。承包人均可向发包人提出索赔预期利益，因为发包方的行为剥夺了施工总承包单位的既得利益，总承包单位有权利要求取得原发包范围内的管理费、利润、风险费、税金。例如对于瑞平电厂配煤场工程项目来说，总包单位就是看中了其发包范围内的200厚钢筋砼地面，大加优惠，低价中标承揽此工程，在实际施工中发包方却要求改换炉渣，炉渣地面由发包方自行处理，盈利项目突然没了，尽剩下保本或亏损项目，很大程度上损害了承包方的预期利益。承包方有权利要求按照原合同的发包范围计算工程造价，将直接工程费退减给发包方。
第三,发包方在合同中未明确约定供应材料设备，而在实际施工中发包方指定供应主材设备。根据《建设工程施工合同（示范文本）GF1999-0201》通用条款第27条“实行发包人供应材料设备的，双方应当约定发包人供应材料设备一览表，作为合同附件，一览表包括发包人供应材料设备的品种、规格、型号、数量、单价、质量等级，提供时间和地点”。所以在合同未约定甲方供材时，近期当钢材水泥等大宗原材料价格下跌严重时，发包人要求甲供，会使承按惯例视为承包人自主采购，在施工中可以拒绝发包方的供材要求。特别是包方承担主材涨价所带来的风险，却没有获得主材降价所带来的利润，损害了承包方的预期利益，承包方可以要求索赔，或拒绝使用甲供。当承包人愿意接受发包方的供材要求时，发包人有义务将其所供材料设备运至承包方指定地点，并支付相应的工地保管费用。
预期利益是合同利益的有机组成部分，承包方理应提出索赔，当然对于预期利益的索赔由于工程施工的实际情况的复杂性和技术难度，某些预期利益难以量化测算，但只要承包方能把握好时机，把握住问题的主动权，透彻研究招标文件和建设工程施工合同，建筑施工图纸，提供完备的资料证据还是会索赔成功的。
在提出索赔需要提供以下证据:
1.招标文件、施工合同文本及附件及其他各补充协议。这些是索赔计算预期利益的主框架。
2.经认可的施工组织设计、工程实施计划、工程图纸、施工技术规范、计量计价规则等。这些索赔的依据可在索赔报告中直接引用。
3.会议纪要、工程联系单、技术核定单、隐蔽工程验收记录、施工日志，信息价格、照片、录音视频等。这些都是合同履行中要求索赔第一手资料。
索赔费用的计算包括未完工程的总部管理费、风险费（如果预计的风险没有发生，剩余工程对应的风险费将成为承包人的利润）及利润。因为预期利益的计算复杂，情况有多种多样，这里就不做叙述了。当发生预期可得利益索赔时要按下列程序以书面形式通知发包人。
1.索赔事件发生后28天内，向发包方发出索赔意向通知。
2.发出索赔意向通知后28天内，向工程师提出延长工期和（或）补偿经济损失的索赔报告及有关资料。
3.工程师在收到承包人送交的索赔报告和有关资料后，于28天内给予答复，或要求承包人进一步补充索赔理由和证据。
4.工程师在收到承包人送交的索赔报告和有关资料后28天内未予答复或未对承包人做进一步要求，视为该项索赔已经认可。
5.当该索赔事件持续进行时，承包人应当阶段性向工程师发出索赔意向，在索赔事件终了后28天内，向工程师送交索赔的有关资料和最终索赔报告。
在预期利益的索赔中，经常会有索赔谈判，为了能争取更大的利益，取得更多的经济补偿，我们必须做好谈判的心理准备。在参加谈判会议之前要制定一个使谈判主题得以达成协议的框架。尽量使谈判程序明确、简单化，抓住问题关键，取大放小。每次只谈一个问题，讨论详尽，解决彻底。若某一问题出现重大矛盾或分歧，确实不能再进行时，再讨论其他问题，以致全部解决。
要取得良好结果就必须做到：
1.确定目标及实现步骤。确定哪些目标是在任何情况下都不能让步的？哪些目标可以让步及让步的程度？哪些目标可能需要让步或者完全放弃的？
2.知己知彼，百战百胜。准备好支持己方观点所需的所有数据、证据、政策规定及法律等文件。预测对手的立场，以及是否存在可能及可能影响达成协议的法律、法规、规章、政治和公众压力等方面因素。
3.高额索赔，严把底线。高额费用索赔可以作为讨价还价，互做让步的一种交易。看起来让彼此都能接受谈判结果。
4.随机应变，灵活机动。谈判过程中也需察言观色，掌握说话的分寸，尽量在和谐的氛围中争取。有机会也可以和对方共进餐饮，私下沟通。
另外承包方还可以咨询或聘请专业律师，承包方有法可依，发包方有法必依。当双方产生不可调解的矛盾，都竭力争取己方利益、各不相让，就需要律师出谋划策、化解纠纷。若承包方聘请了法律顾问，对于经常涉及合同效力、质量纠纷、工期延误、违约责任、索赔证据等事实；涉及已完工程价款、退场费用、材料款、保证金、违约金等款项，专业律师都梳理事实，收集证据，参与调解或诉讼，维护好承包方的权益。
参考文献：
[1]建设部:建设工程施工合同示范文本GF1999-0201.兵器工业出版社，2001[S]
[2]中国工程咨询协会组织专家编译:施工合同条件.机械工业出版社.2002[S]
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3多元化的保护方法策略在完善的体制安排与法律体系基础上，爱丁堡世界文化遗产地还通过多元化的方法策略，积极保护老城新城的历史建筑及景观环境，改善居民生活质量和遗产地投资、旅游环境，为世界文化遗产地的可持续发展寻求更大的空间。为了复兴世界文化遗产地的的历史价值和提高公共空间景观环境品质，爱丁堡进行了“首都街道”计划（CapitalStreetsProgramme），CastleStreet、St.AndrewSquare、Grassmarket以及RoyalMile、SouthBridge等世界文化遗产地老城新城中的街道广场环境得到了有效的整治和改善（图2）。爱丁堡还进行了店面标志和广告视觉景观控制的项目尝试，即在爱丁堡老城新城最主要的街道RoyalMile沿街区域范围内，所有新店铺采用的标志都需要得到苏格兰政府的规划审批许可，而原有店铺如果会对保护区的特色和形象产生明显的破坏，政府也能够要求其进行去除。同时，爱丁堡也十分注重处理好城市建设发展和文物遗产保护之间的关系，取得世界文化遗产的保护与发展共赢。目前，爱丁堡老城新城中约有75%的建筑为A，B，C级登录建筑，相关政策法规的实施以及职业保护专家提供的建议保证了众多法定登录建筑在单体结构、建筑环境、庭院、建筑室内等方面进行整体性保护。18为确保保护工作与新建筑建设之间的协调共生，相关政策从原先登陆建筑以“最佳的使用方式是延续原建筑的设计功能”为主导过渡到以持续合理发展为标准的改建方式，改建中应尽量减少变化，并适应新的抗震、防火、卫生、结构规范等建筑标准，符合无障碍设计标准，使建筑利用在较长的时间跨度内具有适应性。在老城区，一些新建建筑在尊重历史文脉的原则下，采用新技术、材料、建筑语汇反映时代特征，在设计中都很好地参考了老城传统建筑的形式与特色、保存了文化价值的理念，并有机融入其周围环境，保持与历史、景观的紧密联系。它们与老城区历史建筑相互辉映，共同构成爱丁堡独特的城市特色。比较成功的案例如苏格兰国家博物馆、Canongate112、苏格兰诗歌图书馆等（图3）。
4多方位互动式公众教育爱丁堡通过多方面资源的整合，确立了世界遗产层级化教育的原则，在大学、中小学、普通民众等不同年龄段、教育背景层面，构建起一个互动性强、立体多方位的世界文化遗产公众教育网络体系，以此推广世界文化遗产，提高城市历史遗产保护意识和价值观，增强城市公众的文化认同感，对爱丁堡世界文化遗产的保护工作产生了十分广泛而积极的影响。在高校教育和学术研究方面，爱丁堡大学的苏格兰遗产保护中心（ScottishCenterforConservationStudies），设有专门的遗产保护硕士学位。世界遗产保护管理理论与研究是其中开设的必修课程之一。同时，有关爱丁堡遗产保护管理的研究不断进行，主要包括以下内容：世界遗产历史、考古、环境监控报告、气候变化影响、项目保护报告、城市经济发展、游客分析等。自20世纪70年代至今，爱丁堡还针对城市文化遗产保护管理每十年召开一次国际性的系列学术会议。以上研究为《爱丁堡世界遗产管理规划》奠定了科学的理论基础，并正确有效地指导了爱丁堡世界遗产教育的实践。针对青少年为核心开展遗产教育也是爱丁堡世界文化遗产保护管理工作的主要特点。爱丁堡在中小学进行了一系列相关的课程、讲习会、设计竞赛等推广工作，例如CurriculumforExcellence、AuldReekiesession、LOOKINGuP！19等，以此来提升青少年对世界遗产及其价值的认知。这些项目目标鲜明、可操作性强、形式多样生动，通常以爱丁堡世界遗产地研究的某个特定主题为目标，在过程中不仅局限于建筑或历史单一细节内容的讲述，而是将世界遗产地的研究内容与学校实际课程内容相结合，丰富有趣的项目整体策划在读写、艺术、信息技术等多方面均提供了培养学生多种能力技巧的可能性。在普通大众层面上的教育则更为社会化和日常化。爱丁堡主要通过主题展览、大众传媒（电视节目、网站）、导游线路、城市活动、宣传出版物等多种方式途径，来提供多样化信息，增强民众对世界遗产的认知度和热爱感，培养人们自觉保护世界遗产的意识。其中的“爱丁堡开门日”（EdinburghDoorsOpenDays）活动20已成为爱丁堡每年一度最盛大的建筑、遗产、文化节日，DOD其实是欧洲遗产日（EuropeanHeritageDays）21的一部分，在爱丁堡已举办20年，由科本协会组织，与爱丁堡市政府合作，每年向公众免费开放一些最好的，现代的或历史悠久的建筑，其中的许多建筑在平日是不向公众开放或是需要收费的。这些建筑遗产大部分位于爱丁堡的老城和新城，活动历时两天，包括导游、文化活动、展览、讲座等，大大增强了公众对文化遗产保护重要性的认识。
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目前萘普生流通于市场的基本剂型有片剂、注射液、栓剂、胶囊、颗粒，收载于中国药典05版第二部［1］。制成传统剂型的优点为：口服吸收完全，起效快，生物利用度也高。但由于其分子中羧基的存在，对胃刺激性较大，常引起出血性溃疡等不良反应，同时存在肾及肝损害。故本研究将萘普生制成β-环糊精包合物［2］，以改善其在水中的溶解度，促进吸收，并降低口服后对胃黏膜的刺激，以提高其临床应用价值。
1仪器与试药
1.1仪器SHIMAZU-UV2450紫外可见分光光度计（日本岛津），AB265-S型电子分析天平（瑞士梅特勒-托利多），恒温磁力电子搅拌器（常州国华电器有限公司），RS-8G智能溶出试验仪（天津大学无线电厂）。
1.2试药萘普生对照品(购于中国药品生物制品检定所，批号100198-200403)，萘普生原料药（江苏恩华药业股份有限公司惠赠，批号0710120），β-环糊精（上海化学试剂公司，批号T20010308），其余试剂为分析纯。
2实验方法与结果
2.1检测波长的确立分别对萘普生对照品、β-环糊精的氢氧化钠溶液在200～600nm范围内进行全波长扫描，在330nm处萘普生对照品溶液有最大吸收，β-环糊精及溶剂均无吸收，与文献报道相同［3］，故确定330nm为检测波长。见图1、2。
2.2标准曲线的制备精密称取萘普生对照品5mg，用0.1mol/L氢氧化钠溶液配成0.2677g/L的溶液，再用相同溶剂稀释成浓度分别为0.2008g/L、0.1606g/L、0.1004g/L、0.0803g/L、0.0402g/L的溶液，在330nm波长处测定其吸光度，以吸光度（D）为纵坐标，浓度（c）为横坐标，绘制标准曲线，回归方程为c=0.1631D-0.01406（r=0.9998，n=6）。结果表明，萘普生浓度在0.0402～0.2677mg／L范围内线性关系良好。
2.3原料药纯度测定精密称取萘普生原料药5mg，计3份，分别置于25ml容量瓶中，加入0.1mol/L氢氧化钠溶液适量，振摇使溶解，定容至刻度，摇匀。在330nm波长处测定其吸光度，利用回归方程计算其纯度，结果：其平均纯度为82.93%，RSD为1.81%。
2.4包合物的制备根据文献［3］，按处方比例称取β-环糊精适量，在一定温度下制成饱和水溶液；另称取4.6mg萘普生，用少量无水乙醇溶解；恒温搅拌下将萘普生乙醇液缓慢滴入β-CD饱和溶液中，滴毕，继续搅拌一定时间，得白色混悬液，停止搅拌，冰水浴冷却，置冰箱中冷藏16h，抽滤，用适量乙醇、水洗涤，将滤饼于60℃真空干燥，即得。
2.5萘普生-β-CD包合物的定量分析称取包合物，记录重量。按式〔收得率=M萘普生-β-环糊精包合物/(Mβ-环糊精+M萘普生)×100%〕计算收得率；精密称取萘普生-β-环糊精包合物约10mg，置于25ml容量瓶中，加入0.1mol/L氢氧化钠溶液，振荡，超声10min，使之充分溶解，定容，摇匀，在330nm波长处测定吸光度，利用回归方程计算样品溶液中萘普生的含量，按式〔包合率=M被包合的萘普生/M投入的萘普生×100%〕计算包合物的包合率。
2.6正交设计为寻求最佳包合工艺，根据文献及初步筛选的结果，β-环糊精与萘普生的用量比例、搅拌时间、包合温度3个因素对包合物的包合率有较大影响。因此选择上述3项为考察因素,每因素各取3个水平，因素水平安排见表1。表1因素水平表
2.7工艺筛选指标的确定包合率是衡量包合效果的重要指标。包合率越高，包合效果越好，因而权重系数定为0.7；收得率在大生产中也很有意义，在β-环糊精和药物投入量一定的情况下，收得率越高，包合效果越好，故收得率作为次要筛选指标，权重系数定位0.3，将包合率和收得率的综合评分作为工艺筛选的指标。公式为：综合评分=萘普生包合率×0.7+包合物收得率×0.3。
2.8正交试验及结果根据表1，选择L9(34)正交设计表（表2），按上述方法进行9组实验，每组平行3次，共制得27份萘普生-β-环糊精包合物，并测定包合物收得率及包合率，结果见表2。方差分析结果见表3。由方差分析结果可知，影响萘普生包合因素主次为A>B>C，最佳工艺条件为A1B1C1，即萘普生与β-环糊精的比例为1∶1、包合温度70℃、搅拌时间0.5h。表2L9(34)正交试验结果表表3方差分析结果
2.9包合物物相鉴别β-环糊精包合物的鉴定方法有相溶解法、薄层鉴别法、紫外分光光度法和热分析法等方法。本实验采用紫外分光光度法进行物相鉴定。将萘普生、萘普生-β-环糊精包合物、β-环糊精的氢氧化钠溶液分别做紫外扫描，扫描范围为200～400nm。结果表明，萘普生已经与β-环糊精形成包合物。见图3。
2.10验证试验称取萘普生原料药6mmol，按照以上实验结果所得萘普生-β-环糊精包合物最佳包合工艺，即萘普生与β-环糊精的比例为1∶1、包合温度70℃、搅拌时间0.5h，共制成3份萘普生-β-环糊精包合物，并求得其包合率及收得率，结果见表4。由表4可知，该法简便易行，重现性好。表4验证试验收得率和包合率统计表
3讨论
采用正交试验设计，对萘普生-β-环糊精包合物的工艺进行筛选。确定最佳包合条件为：萘普生与β-环糊精的比例为1∶1，包合温度70℃，搅拌时间0.5h。并在此条件下制备了3批包合物，其收得率和包合率分别为(52.93±1.08)％和(85.44±1.82)％，工艺简单可行，且重现性好，得到的产品细腻均匀，质量容易控制，具有推广应用价值。
包合时间可影响包合率，但0.5h包合率最高，分析原因可能是，当包合物形成后，继续搅拌可使一部分包合物溶解于溶剂中，产生平衡，而使收率及包合率下降。
【参考文献】
