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随着我国改革开放的不断深入，人们就业、生活方面的选择范围越来越广，这使得异地就业、异地生活、异地居住的现象越来越突出，尤其是农村人口大量向城市涌入，这些都促使异地就医规模正不断扩大。
(二)医疗卫生服务体系地区间的不均衡发展
随着我国生活水平的逐日提高，人们对医疗卫生的标准及要求也在不断提升，医疗保险参保人员都希望获得较好医疗卫生服务。当地区间存在医疗卫生服务差异或者因当地医疗技术水平而无法继续就诊而转诊时，异地就医也就随之产生了。
(三)我国人口老龄化的不断加剧
人口老龄化是一种不可避免的社会现象。虽然随着我国人口老龄化的不断加剧，我国正在不断探索解决养老问题的有效途径。但针对当前我国的实际国情，家庭养老仍是现在普遍采用且行之有效的养老方式，这使得老年人不得不依靠儿女生活，需在儿女生活所在地居住生活，而老年人又是极易生病的群体，加之我国人口老龄化的不断加剧，这就使的异地就医的人数明显增多。
二、异地医疗保险管理的概念及目前所存在的一些问题
异地医疗保险管理，是指因未在医疗参保地工作、生活、居住或因医疗需要等原因而在参保地以外就医的参保人员，因发生医疗费用且符合参保地享有的医疗保险时，医保经办机构对参保人员异地就医、报销等情况所进行的监管。
历时三年的探索和酝酿，2009年4月国务院正式颁布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，大力推动我国医疗卫生体制的改革，并准备在全国范围内推行社会保障一卡通，以最大限度地减少医疗参保人员“跑腿”和“垫资”行为的发生。然而，在全国范围内实现社会保障一卡通是一个极其复杂的社会工程，如果异地医疗保险管理中所存在的问题得不到有效解决，社会保障一卡通将无法在全国范围内顺利推行开来。目前，异地医疗保险管理中所存在的问题主要为：
(一)异地医疗保险管理缺乏统一的政策
实现医疗保险管理的统一化、制度化，是异地医疗保险能顺利进行的关键，但由于我国各地不同的经济社会发展状况，所以各地在制定本地的医保政策的时候，保险费征缴比例、医疗标准、待遇标准等各不相同，这些差异的存在严重制约了医保制度运行过程中对参保人员异地就医情况进行科学有效的管理。因为各地医保政策的不统一，造成了各地医保定点医院、定点药店无法实现政策联动，从而无法对参保人员的异地就医进行科学有效的管理，最终在一定程度上损害了异地求医者的自身利益。
(二)异地就医参保人员的个人经济负担较重
目前我国现在实行的医疗保险大都为市、县统筹，这使得各医保统筹区的管理、政策各不一样，各地药品价格、诊疗费用等方面的差异使得参保人员在报销医疗费用常常出现无法报销的项目，因此这些费用就只能由异地就医者自己来承担，这就使异地就医者的合法权益因地区差异而受到了损害。与此同时，由于存在时间上的滞后，医疗费用也不能及时上报、报销，参保人员只得自己先垫付全部医疗费用，待病愈后或指定时间内再到参保地进行报销。这样不仅等待的时间延长了，还可能会因为资金问题而影响异地就医者病情的治疗。
(三)异地医疗保险申办、核算程序异常繁琐
当前各地异地医疗保险申办、审核程序都非常繁琐，通常，异地就医的参保人员需从原参保地医保经办机构领取异地医疗保险人员安置申请表，并填写完相关内容后，再到现工作、生活、居住所在地的医疗机构及当地医保经办机构盖章，最后再将申请表提交回原参保机构进行审批及备案，待手续办完以后异地医疗保险才能生效。
(四)异地医疗保险管理、监督成本极高
由于各地医疗保险地区政策上的差异，同时，地区之间又缺乏必要的沟通和协调，这使得原医保经办机构很难对参保人员的异地就医境况进行有效的监管，导致异地就医者合法权益很难得到有效的保障，也容易产生医疗监管漏洞，出现造成虚假、乱报现象，造成国家医保基金的严重损失。
除此之外，异地医疗保险往往是事后审核，缺乏审核的时效性，而且相关医疗机构和医保经办机构间也缺乏必要的沟通和协调，这使得医疗费用的发生往往缺乏真实性，容易出现虚假、乱报现象，从而造成了国家医疗资源、社会基金的浪费。因此，在异地医疗保险管理中，为了加强对异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通及协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。
(五)异地医疗保险信息网络极不畅通[2]
目前我国各地的医疗保险管理系统和数据库还没有形成统一的规范和标准，而只能依据各地经济社会发展实情自行进行开发研究，从而造成了各地医保信息网络的不畅通，相关的医保信息和医保数据也无法实现共享。因为参保人员的医疗保险信息只保存在了原参保地的数据库中，这样参保人员在异地就医时就无法按照实际情况控制医疗费用，将给医保结算带来很大的麻烦，而且也特别容易延长审核和报销的周期，影响异地就医者病情的治疗，这就使得看病贵、看病难的问题继续恶化，从客观上制约了我国医疗保险制度的健康发展。
三、异地医疗保险管理所存在问题的原因分析
(一)医疗保险统筹层次仍然偏低
当前我国普遍实行的是市、县统筹的医疗保险制度，各医保统筹区的管理、政策各不相同，这使得参加异地医疗保险的参保人员在就医、报销时常因地区差异而遭受许多不必要的损失，也给医保经办机构在异地医疗保险管理方面带来了许多难题，影响医保工作的正常开展。
(二)异地医疗保险管理的各个环节缺乏沟通
当前各地医疗保险政策上的差异性，只能通过各地间沟通和协调才能得到有效解决，才能使异地医疗保险工作得以顺利开展。但当前不论是地区间的医保经办机构还是医疗卫生机构都缺少这样的沟通机制，因此在碰到问题后也不能得到及时解决，给异地医疗保险的参保人员和医保经办机构带来了许多的不便，也加大了他们的各项开支和成本。例如，由于虚假、乱报等不诚信现象的普遍存在，在异地医疗保险管理中，为了加强异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通与协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。
四、完善异地医疗保险管理的对策和建议
(一)逐步提升医疗保险统筹层次
逐步提升医疗保险统筹层次，是从根本上解决参保人员异地就医和异地结算的有效途径。实现医疗保险在更高层次上统筹，就能在更大范围内实现自由就医，能从根本上减少了异地就医的发生。目前我们可以将县、市级统筹逐步提升至省级统筹，从而实现省内参保人员流动就医实时结算。目前，省内各地的医保经办机构应建立并开放省级统一标准的异地就医人员的管理系统，形成异地就医人员的信息归集和统计汇总，实现省内异地医疗保险的统一管理，异地就医时可以执行就诊地的医保管理规定，享受参保地的医保政策待遇，并早日实现全省的医保定点医院监管资源的共享，从而将目前的县、市级统筹提升至省级统筹。
(二)建立异地就医费用结算平台
目前，我国成都、江苏等地区已经建立起来的“省医保结算中心”就是建立异地就医费用结算平台的一个有益尝试，为我国进一步建立异地就医费用结算平台指明了方向。现阶段我们可以省为单位，建立异地就医费用结算平台，对省内各市医、县保结算部门进行统一管理，并在有条件的情况下逐步实现与省外的医保结算部门间的统一管理。这样，病患在异地就医时，其就医的医保定点医院就可凭借省级结算平台，将病患的医保信息传输至参保地医保经办机构，实现两地医保经办部门的定时费用结算，以减轻异地就医参保人员的个人经济负担。
(三)统一异地医疗保险管理流程
制定统一的异地医疗保险管理流程，简化异地医疗保险申办、审核程序，对参保人员以电话或书面等形式就异地医疗保险的参保流程进行详尽的说明，使其明确申办、审核过程中的各个环节，最大限度地减少异地就医者“跑腿”和“垫资”行为的发生。
(四)完善异地医疗保险的监管体系
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3、政府（农业保险推动方）行为对农业保险的影响政府支持“三农发展”的主要方式有农产品价格支持体系、农民收入保障机制、农业生产补贴；以及政府补偿机制、受灾救济。目前农业危险损失补偿中仅有10%来源于保险公司的赔偿，而且这个比例随着中国人民财险公司的股份制转型越来越低，90%仍然来源于政府补偿，农业保险对农业危险的损失补偿作用并未得到有效发挥。这一方面造成了政府财政压力过大，政府不能为经济发展集中资金，另一方面造成了政府灾害救助对农业保险的“挤出效应”，也不利于促进农业保险作用的发挥。
二、我国政策性农业保险发展的问题———利益相关者视角分析
1、农民（农业保险需求方）存在的问题分析在主观上，农民对农业保险和保险机构缺乏清晰的认识。农民不了解农业保险、不清楚农业保险的作用、看不到农业保险的收益、看不清农业保险较政府救济的优势，不信任保险公司，不明白一旦发生农业危险能否得到赔偿、赔偿多少、什么时候赔偿等问题降低了农民对保险的需求。在客观上，保险产品不符合实际需求，农民想保的保险公司不提供；保险金额过低，不足以补偿生产成本；保险费过高；农业保险保障风险范围狭窄，难于全面覆盖农业危险；索赔难，手续繁琐，历时“悠久”；理赔结果不公开、暗箱操作等影响了农民的积极性。尤其是补偿算不合理，起赔点过高。按照《河南省2010年农业保险工作方案》和保险条款规定，暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、内涝、风灾、雹灾、冻灾造成损失且损失率达到30％起赔，或者旱灾、病虫草鼠害造成损失且损失率达到70％起赔，赔款时对每次事故扣除10％的绝对免赔率，这极大影响了农民投保积极性。
2、保险公司（农业保险供给方）存在的问题分析一是保险公司借虚假承保和虚假理赔套取政府补贴资金。保险公司伙同相关职能部门、乡镇政府（村委会）联合造假，虚假承保，套取各级财政配套资金；或者虚报、夸大风险损失，进行虚假理赔；或者联合乡镇政府（村委会）均摊理赔款。二是保险公司基层队伍不健全。目前，保险公司的基层机构一般只设到县级，乡镇或者村级没有保险公司网点，而且公司人员较少、力量薄弱、服务意识不强、服务水平有限。没有足够的力量进行逐地、逐户、逐项的宣传、展业和理赔，只能够借助基层行政组织来动员开展保险、上报损失情况、发放保险赔款，不可避免的产生赔款不能及时足额到位的现象。三是保险公司的逆向选择问题。出于利润最大化的目的，保险公司愿意开展利润较高的农村家庭财产保险、机动车辆保险和人身保险等险种，或者提供农业干旱、洪涝保险，或者只能提供成本保险，而不愿或不能提量保险和收入保险。
3、政府（农业保险推动方）存在的问题分析一是政府保费补贴规模有限，面对保险深度和广度不断扩大的农业保险市场，中央和地方财政面临着巨额的保费补贴缺口，这将极大增加政府财政负担。个别地方政府不够重视农业保险或者财政困难，难以落实财政配套资金，影响保险公司开展农业保险的积极性。二是农业保险运行机制不健全、相关职能部门配合不力目前农业保险由各级财政监督，由各级政府和财政、农业、畜牧、水利、气象、保险公司等相关部门组成农业保险工作领导小组，下设领导小组办公室。但有些地方尚未成立农业保险工作领导小组办公室，农业保险工作交由乡农业服务中心负责；有些地方虽成立了班子，但人员不固定，不作为、“不管事”，形同虚设。三是监管缺失。保险公司上报的种植业保险、养殖业保险的投保档案，相关部门不询问、不调查、不核实，就想当然地盖章确认，使得保险公司产生投机获利心理，出现虚保、骗保、冒保、替保、垫保等违规行为。农业保险监管缺失是导致农业保险种种违规行为的根本原因。
三、我国政策性农业保险发展的改进建议———利益相关者视角分析
1、采取措施增加农民的农业保险需求（1）加强宣传力度，向农民普及农业保险知识。通过政府工作人员下基层，保险公司人员深入农户定期开展宣传教育工作；宣传方式多样化，利用报纸、电视、网络等媒介，通过制定专栏、植入宣传、海报宣传等方式，普及农业保险知识。（2）要针对农民群众需求，开发满足农民需要，适合当地经济发展需要和地方风险特色的保险产品；开发多种风险组合的“套餐”，满足农民对保障农业收入、营业收入和其他收入、财产的多样化保险需求。（3）降低农民缴费压力。各级财政承担适当增加保费补贴标准，进一步减轻农民负担，提高农民参保积极性。
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首先，让学生深刻地认识化学与环境的关系，了解环境污染的原因，可能造成什么样的恶果，以及如何保护环境，改善环境的首理，深入浅出地阐明环保工作的重要意义。
为了做好环保教育工作，作为化学教师平时应等收集、积累环保信息和先进科技成果，把收集到的材料自然渗透到教学中，使化学教学要为生动活泼，紧密联系实际。
其次，为了改进实验教学，在制取一些有毒物质（气体、液体）时，要不断改进实验装置，尽量避免气体外逸或液体泄漏乱淌。对有害尾气要增加吸收或转化装置，不能任意排入大气中。如制取二氧化硫、硫化氢、二氧化氮、氯气等有毒气体时，对其尾气的处理，可用碱溶液（如氢氧化钠溶液）来吸收。
再则，在实验教学中，经常向学生介绍常用化学试剂的有关性质、贮存和使用知识，以及预防环境污染的措施。如贮存硝酸时，要用棕色瓶存放在暗处，以免硝酸见光易分解租挥发，污染空气。再如液溴贮藏时用水加封液面和用蜡封瓶口，溴水现配现用，防止溴蒸气逸散空中污染环境。
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1.精简管理部门，实行权力集中的管理模式
为了避免由于社会医疗保险的管理层过于庞大而导致的医疗保险信息不对称，医疗保险资源浪费以及重复获取医疗保险补助等弊端的出现，新时期以来，我国改革了社会医疗保险管理制度，根据不同级别的社会医疗保险区域，指定相应级别的卫生局或者其他卫生行政部门作为社会医疗保险管理部门。伴随着这种管理权力的集中，我国社会医疗保险在险种上也实现了集中，将原先分散在不同管理部门之下的社会医疗保险进行归拢，统一安排在卫生局及其他卫生行政部门设置的社会医疗保险管理机构的管辖范围之中。其中，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗保险以及困难群体医疗救助是险种合一工作中的绝对主体性部分。通过这种权力集中的方式，实现了对社会医疗保险管理机构的“瘦身”。强化了对社会医疗保险管理工作的整体性和宏观性，实现了对社会医疗保险资源的科学分配和结构的不断优化。
2.委托管理的管理模式
在进行简化管理部门，实行权利集中的过程中，各级卫生局以及其他卫生行政机关的角色往往面临着难以避免的尴尬和矛盾。作为我国医疗体系和行业的主要负责部门，其需要考虑我国医疗行业的发展和繁荣，对医疗服务体系的水平和营收等情况有一个清晰的认知和积极的促进。但由于其同时肩负社会医疗保险管理重任，为了保障公民获得切实的医疗保险服务，必须对医院的医疗服务收费水平进行全程监督和考核。为了避免这种角色的矛盾和冲突影响社会医疗保险管理工作的有效性，我国社会医疗保险管理工作实行了委托管理的新型管理模式，从当前较为成功的试点地区管理经验来看，这种委托管理模式的实行是通过签订保险合同、委托合同、医疗基金管理等方式来实现的。
3.社会医疗保险中的道德因素管理
我国社会医疗保险在本质上是属于社会保障制度的一部分，不带有盈利性质。但是，我国社会医疗保险体系由医疗机构、保险机构、被保险人等三方共同组成。而医疗保险的形式是以金钱作为载体的。所以，我国医疗保险管理机构在实际医疗保险的管理工作中，注重和加强了对利益相关三方的道德风险的管理，强化了对其的参保率的审核工作以及道德品格的评估工作。
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中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04
一
现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。
首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。
其次，建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。
最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。
二
建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。
1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：
1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人负担比例提高。
2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。
4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为2～3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪，超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。
综上所述，1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案，是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则，一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降，造成部分人群“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。
三
那么，多层次的职工医疗保障体系到底由哪些部分组成？它们又如何构成一个有机的整体呢？我们认为根据目前我国的生产力发展水平，医疗保险体系应该由基本医疗保险、商业医疗保险、职工大病补充医疗保险、互助医疗基金、老年人口医疗专项基金等5个层次组成。这5个层次构筑了多道防线：其中基本医疗保险的个人账户，构成了职工医疗的第一道防线，职工平时有一些小病痛可通过个人账户解决。当发生了大病，属于统筹基金的支付范围，并达到统筹基金支付起点但低于最高限额时，则由社会统筹基金承担大部分医疗费用，社会统筹基金则构成了第二道防线。当职工得了重病，医疗费用超出了“封顶线”，那么大病保险就成了第三道防线。商业医疗保险、互助医疗基金则主要作为那些长期患病、患重病职工医疗资金的重要补充来源。此外，对于那些高龄退休职工的医疗，则可以通过老年人口医疗专项基金来加以帮助。这便形成了以基本医疗保险为基础，职工大病补充医疗保险为延伸，商业医疗保险、互助医疗基金、老人医疗专项基金为补充的“五位一体”的职工医疗保险体系。为了使各项制度顺利建立并真正发挥作用，达到预期的整体效果，应做好如下几个方面的工作：
1.各地应在充分调查研究的基础上制定基本医疗保险方案。与前几个医疗保险改革方案不同，1998年的方案根据我国幅员辽阔、各地经济状况差别较大的特点，只是提出基本医疗保险改革的宏观控制标准，具体方案还有赖于各地根据自己的实际情况自行制定。比如，《决定》规定除个人缴费全部记入医疗保险个人账户外，还要从单位缴费中按30%左右的比例划入个人账户。但这只是一个平均数、一个控制数。各地在确定个人账户比例时，必须根据参保人员的类别和年龄结构来确定划入比例，年龄越大，划入个人账户的比例应越高。又如，《决定》规定了统筹基金的起付标准和最高限额分别为当地职工年平均工资的10%左右和当地职工年平均工资的4倍左右，而这些比例在各地到底是多少金额还必须进行具体测算。再如，《决定》没有对进入统筹基金后个人自付的比例加以规定。个人如何支付、支付多少还要由各地具体确定。在方案中类似的问题还有很多。所以，进行充分的调查、科学的测算便成为各地基本医疗保险方案制定乃至实施的基础性工作。否则，会影响基本医疗改革的效果，动摇多层次医疗保险体系的基础。在调查测算中，必须注意范围的广泛性、项目的完备性、方法的科学性、数据的可靠性。
2.医疗保险配套措施的改革要跟上。各地的基本医疗改革方案正常的运作，多层次医疗保险体系的建立，不仅取决于方案本身，还取决于与之相关的配套措施的改革。为了落实基本医疗保险改革方案，积极推进多层次的医疗保险体系的建立，首先，要改革现行的医疗机构，相应地建立多层次的医疗机构体制。一是国家集中财力办好社会保障型的医疗机构，使其成为医疗保险的主要载体，承担起让“人人享有基本医疗”的职责。二是商业经营型医疗机构，满足人们更高层次的医疗保险需求。三是进行股份制型医疗机构的试点，形成医疗服务的竞争机制。其次，应实施医、药经营分离制度。实行医院出处方、药店售药品、患者直接购药的制度，使医药经营走向专业化。医药经营的分离，最终将减少目前因追求药品留成利益造成的用药过度现象，控制道德风险，减轻患者和医疗保险的压力。再次，要理顺医药价格体制。药品费、医疗费，既与每个患者息息相关，又与政府的财政密切相连，是医疗保险制度运行的关键。因此，加强对他们的管理极为重要。但是鉴于我国对药品的价格已放开的现实，要对全部药品价格和医疗收费进行统一管理，既不可能，也无必要。理顺医药价格体制主要是要区别“基本”和“享受”两种需求，对基本医疗服务项目及药品要统一定价和统一管理，对医疗技术的劳务价格可适当地提高。
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（一）大多数单位（机关和事业单位占93．l％，企业占85．2％）指出他们能够接受的“基本医疗”部分的筹资比例在8％以下，能够接受的封顶线为当地社会年平均工资的3至5倍。超过半数的单位（机关事业单位为67％，企业为54．3％）不愿为单位职工投保补充医疗保险，不愿意投保的主要原因是单位负担不起；愿意投保的单位能接受的缴费比例约为职工工资的2％左右。这反映出许多企业特别是国有大中型企业负担较重的实际情况。因此，补充医疗保险方案只能采取非强制性的自愿参保方式，保险费亦不能定得过高。
（二）愿意自办或为职工投保补充医疗保险的单位大多希望参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险，并愿意用不超过职工工资总额的3％来自办或参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险。这说明由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充，除具有得天独厚的优势外，也符合广大职工和单位的愿望。
（三）大多数职工（占68．7％）认为所在单位不会为其购买商业医疗保险。超过60．9％的职工个人不愿意投保商业医疗保险，不愿意投保的主要原因是经济上负担不起和对商业保险公司缺乏信任感，愿意投保的个人大多（占56．1％）仅愿意每年拿出不多于100元来购买商业医疗保险。这在一定程度上表明，商业保险公司虽然具有灵活、高效和服务周到等优点，但由于目前我国整个商业医疗保险的发展还处于起步价段，广大职工和单位对保险公司的信任度不高，对其支付能力还不放心。这是商业保险公司在设计补充医疗保险产品时应当加以考虑的因素。
二、补充医疗保险发展趋势试析
（一）补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一。
社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况，即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段，在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面。一是，用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖，而有些单位尚未进入社会保险的保障范围，则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然，来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二是，用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中（主要是养老保险和医疗保险），劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此，补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面，特别是中年人才方面，具有明显的优势；相反，无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。
（二）补充医疗保险与基本医疗保险之间将形成明显的相关性。
1．时间上的相关性。
从实行补充医疗保险地区的情况看，补充医疗保险与基本医疗保险的改革实践在时间上的关系有两种情况。一是，在整个医疗保险制度改革的大背景之下，基本医疗保险制度先行起步。在此之后的两至3年，补充医疗保险亦将开始建立，如四川和山东威海。二是，随着整个医疗保险制度改革的启动，补充医疗保险制度与新型的基本医疗保险制度同时起步，如厦门市。可以预计，在全国范围内，补充医疗保险与新型基本医疗保险启动的时间差并不长。补充医疗保险将是紧随基本医疗保险之后的涉及地区广、覆盖单位多的医疗保险制度改革的一大景观。因此，对补充医疗保险及早进行理论研究和政策立法研究是十分必要的。
2．补充医疗保险的进程将影响基本医疗保险改革的速度。
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3.存在免费医保卡泛滥使用和冒卡就医的问题。为满足离休干部、符合离休条件的建国前参加工作的退休老工人、四级以上退休工残人员这些企业中的特殊群体就医的需要，企业为他们办理了免费医保卡，即就医过程中的所有项目都是免费的，全免人员看病、开药无论花多少钱，自己不花一分钱。一些不自觉的人认为“这是自己的待遇不花白不花，花起来很随便”，滋长了免费医疗卡滥用的不正之风。一方面一人全免全家受益，小病大养，空挂床住院，医生给患者开大处方等等；另一方面将磁卡借给亲戚朋友，而医院由于就医者数量多，对医保卡的管理不成熟，医院很难做到核对是否是本人持卡就医。因此，出现了许多没有医保卡的员工或非本企业人员借用医保卡的现象，冒名开药、冒名检查、冒名住院的现象比较严重。造成了医疗费用的大幅增长，不仅给社会带来不正当的风气，也给企业增加了医保费用上负担，造成医疗统筹金的大量流失和浪费。
4.如何监督医疗行为和收费的问题。完全依靠患者自己去监督医疗行为和收费，不可能也不现实。由于医患双方的信息不对称,即患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力,在求医的过程中,患者缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。另一方面患者在接受治疗时不能讨价还价,其偏好与选择同在市场上选购其他物品与服务不一样,对医疗卫生服务的选择完全处于一种被动状态,很难控制医疗服务的种类与数量。在这种情况下,当医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时,在利益驱动下,医院提供过度服务、乱收费，医生给患者开大处方、小病大医就成为一种必然出现的情况。
5.医院的医疗收费缺乏监督。虽然山西省有医疗收费标准，国家有药品最高限价，但是除了物价局和药品监督局每年一次的象征性检查外，其它时间就没有了监督。导致医院在利益驱动下，擅自提高标准，巧立名目乱收费、随意收费等。
二、医保管理的对策
1.建立实时有效的监督管理机制。在医院的运营过程中，大多数医院实行“以药养医”的制度，这种机制为医保管理工作造成了很大的难度。此外，由于大多数患者缺乏医药知识，难以摆脱对医生的依赖，而这就会造成医保基金的大量浪费，医保部门必须对这种状况形成有效的监督控制和实时的跟踪，建立有效合理的监督机制。对社会反映大，问题多的病人，重点病种进行重点检查，对有疑问且难以确定的问题，应进行全面跟踪检查，在实行过程中发现违规的问题应及时做好登记，做好监督工作。
2.更新医保观念，不断开拓新思路。由于医疗政策的不断调整和完善，定点医疗机构的医疗服务观念往往随着政策调整发生变化，在管理工作中医疗保险机构也应根据医保政策的调整和医疗机构服务观念的变化而不断探索管理工作新思路，调整管理办法，研究新措施，不能停留在原始的管理办法上。否则就不可能发现新问题、新矛盾，管理工作就会处于被动的局面。
3.建立全免人员的激励政策。对离休干部、符合离休条件的退休老工人、因工全残退休职工给予一定的健康激励政策，除个人账户外每年另加注4000元的年度医疗金，用于住院押金和医疗费用结算，年度医疗金余额到当年12月底结清，余额的50%奖励给本人。
4.不断完善医保的信息平台，建立实时动态监测平台。为了满足“实时管理”的需要，必须完成计算机“实时管理”系统，对住院病人的医疗、检查、用药情况实行监察，对反复住院病人进行监控，对特殊病种、特殊治疗随时备案登记。
（1）设立医院药品量化管理功能，医保药品在最初录入时按照药品最小规格进行了处方量的控制，计算机系统对所有医保药品的最大处方量自动设限（急性病用药3日量，慢性病用药15日量），系统自动计算用药天数并做记录，职工开医保药受到量化限制，在系统记录时间内，不得重复开药。这样就使大处方、冒名开药、乱开药的现象明显减少。
（2）设立慢性病系统化管理监控。职工患指定的慢性病，医保中心根据按国家慢性病诊断标准进行确认后录入计算机系统，系统对慢性病与特定用药进行对应，未登记慢性病的患者，就医对相应的特定用药不予划价，合理地管理了特殊药品。
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2.异地就医监管难度较大
由于我国现阶段对于异地就医患者与参保地区经办机构的协调机制并不完善，因而在管理异地就医患者方面也存在较大的难度，最终导致异地就医患者的相关权益无法得到保障，并且一些异地就医人员甚至会利用医疗保险制度的漏洞套取高额的赔偿基金。
二、加强医疗保险异地就医管理工作的相关对策
1.全面提高医保统筹层次
相关部门可以将县级、市级医保统筹逐步过渡到更高的层次，从而实现全方位的自由就诊，降低异地就诊率。对于各个省内的医疗保险参保人员进行异地就诊时，可以通过统一协调管理的方式推行就诊地区的医疗保险管理体制，充分享受参保地区的医保标准与待遇。
2.构建完善的异地就医患者医保关系转移体制
由于异地就医管理与参保人员与定点结构管理有所不同，其涉及的领域较为广泛、牵涉的关系面十分复杂。为此，国家有关部门应当制定出全面统一的法规政策，进一步明确退休异地居住人员的医保关系转移条件，制定合理的转移标准、基金补偿机制与医疗费用报销标准等。
3.统筹完善医疗保险管理网络
我国各城市地区的医保管理网络都存在很多不同之处，这是导致当前我国异地就医管理体制不完善的一个重要原因。随着“金保工程”的推行与深入，相关部门可以利用这一特点以省为单位，统筹完善当前医保管理网络。完善合理的医保网络体系可以大大节约医保管理中异地就医的成本与网络维护成本，还能够对医保基金流向及医保管理部门进行有效及时的监督。除此之外，统一完善的网络体系还可以使相关部门及时掌握医保基金运行动态，从而依据情况的变化制定出科学的调整政策。
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1999年4月13日凌晨6点，患者时某来到青湖卫生院求医。经当班医生诊断为普通感冒。因为是急诊时间，医生按规定没给她打青霉素，而给她开了丁胺卡那霉素进行点滴治疗。但一瓶丁胺卡那霉素还未挂完，时某就脸色青紫，呼吸急促。经医生及时抢救无效后死亡。尸体解剖结果表明，时某是特异体质致药物过敏死亡。患者家属于2002年5月诉至县法院要求赔偿。诉讼中经连云港市医疗事故鉴定委员会鉴定此为非医疗事故。法庭审理后认为，虽然被告在对受害人时某的诊疗抢救过程中没有过错，但由于时某的死亡与卫生院的诊疗行为之间具有一定的因果关系，因此双方应按照公平原则各自承担50％的责任。一审判决卫生院赔偿原告209460元。卫生院不服，提起上诉。二审予以驳回，维持原判。
二、法院判决的依据
本案是一起典型的医疗意外引发的医疗纠纷。医疗意外与医疗事故不同。医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。由于存在医方的过失，依照侵权行为法的过错责任原则，当然应由其承担责任。而在医疗意外中，医疗机构及其医务人员的医疗活动虽然在客观上造成了患者出现不良后果的损害事实，但这不是出于医务人员的故意或过失，而是由于不能预见或不可抗拒的原因所引起。由于医方没有主观上的过错，因此不能依据过错责任原则要求其承担责任。对患方（即患者及其亲属）来说，也不存在他们在医疗意外中的主观过错问题，因而也不可能要求他们承担过错责任。由于医患双方均无过错，根据《民法通则》第132条的规定：“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。”法院就此适用公平责任原则判决由本案医患双方当事人对损害后果分担责任。
三、双方分担医疗意外风险模式之不足
法院适用公平责任原则判决医患双方共同对医疗意外造成的患者人身损害负责，实际上即是将医疗意外的风险分配由医患双方共同承担。这种风险（责任）分配模式在法律上有一定的根据，但就其在实际应用中的经济和社会效果而言，尚有一定的不足之处。
从经济效果来看，其一，对患方来说，患方自行承担一部分损害后果，意味着他将承受起一定的经济负担。这种经济上的负担非属于家庭计划之中，是一种额外的负担，会对患方正常的生活造成冲击。对某些患者及其家庭来说，更会使其生活难以为继。而医疗意外是直接作用于人的身体造成危害，一旦发生，损害后果通常会比较严重。对此问题，风险分担模式并没有加以考虑。其二，对医方来说，医疗意外是医疗活动中客观存在的现象，无法根本克服。如每一次医疗意外都要医方承担一定的责任，作出一定的经济开支，累计起来将是一笔沉重的经济负担。据江苏省对医疗纠纷所作的一次调查显示，只有25％左右的医疗纠纷的真正起因是医疗事故。因此，依据公平责任原则要求医方就医疗意外分担部分责任，尽管不是全部责任，累计起来也将使医院难以承受。如何面对这种状况，风险分担模式也没有触及。
从社会效果来看，其一，对患方来说，如个人及家庭难以消解这种经济负担，影响了个人和家庭生活安定，则会增加社会救助的负担。其二，对医方来说，负担难以承受的累计而至的巨大经济开支，必然会影响医疗单位的生存和发展；而且会使医务人员因怕担风险，不敢大胆实施正常的医疗手段，不敢采用医疗新技术，只得采取自卫性医疗措施。这显然不利于医疗技术水平的提高，将阻碍整个国家医疗卫生事业的发展，对患方群体及整个社会都不利。其三，风险分担模式对医患双方所关注的经济负担问题未加考虑，双方间的纠纷并未从根本上消除，增加了社会不稳定因素。
四、建立医疗意外保险制度的思考
法院依据公平责任原则判决由医患双方分担责任，只是在医患双方间对医疗意外风险的承担作出了划分，尚留有诸多不足亟待完善。必须设计其他解决方案与之配合应用，以期能更好地应对风险，从根本上解决医患双方间的纠纷。为此，应当建立医疗意外保险制度。理由如下：
第一，医疗意外可以纳入保险制度所指称的危险范畴。“无危险则无保险”，危险的存在是构成保险的第一要素。它具有如下四个特征：危险发生存在可能、危险发生时间不能确定、危险所导致的后果不能确定、危险的发生并非故意造成的。医疗意外是医方无法预料和防范的意外事件，在正常的医疗过程中存在着发生的可能；人们并不能确定医疗意外发生的具体时间；医疗意外造成了病人人身损害，但造成多大损害人们事先也无法预料，损害后果不确定；医疗意外也不是患方或医方故意造成的危险。由此可见，医疗意外，作为一种危险，符合保险危险的四个特征，属于保险危险的范畴，可以作为保险制度适用的对象。
第二，针对医疗意外设立保险制度符合一般保险制度对危险事故所致损失进行补偿的目的。“无损失，无保险”，一般保险的机能在于进行损失补偿，保障社会生活的安定。在医疗意外所致的人身伤害事故中，其后果不仅是一个生命的结束或健康受到损害，而且由此还必然给本人或他人带来直接的经济损失。医疗意外保险制度虽然不能填补前者，却可以填补后者，由此而减轻或消除医患双方的经济负担，维护双方正常的工作、生活秩序，这符合一般保险制度的目的。
第三，设立医疗意外保险制度可以有效地应对风险分担模式所未能解决的问题。保险基本理论认为，任何社会成员都面临着因自然灾害或者意外事故遭受损失的危险，单个人对付自然力量或者外界力量所造成损失的能力，十分有限，只有集合众人的力量，才能消除单个人抵御自然或者社会风险所存在的不足。在这一保险理念之上建立起来的医疗意外保险制度将医疗意外的风险分散于患方群体乃至整个社会中，比单纯的医患双方分担风险的模式，自然有更强大的能力来消化医疗意外造成的损失、消除医患双方所承受的沉重经济负担。最终，可以起到化解双方间的纠纷，保障患方个人及家庭生活安定，保障医方正常的生存、发展，促进医疗卫生事业发展等良好的社会效果。
第四，还需指出的一点是，医疗意外从某种程度上来说还是促进医学科学进步、医疗卫生事业发展的动因之一。通过正确面对医疗意外，认真总结分析，推动了医学科学的进步、医疗卫生事业的发展，而这些又能使后来的患者和整个社会获益匪浅。因此，充分利用各方和全社会的力量建立医疗意外保险制度，不仅仅是消极化解式地应对风险，它还体现了人类社会共同应对意外灾害、保障自身安全、促进自身发展的积极意义。
五、医疗意外保险制度的构建
构建医疗意外保险制度，可以从以下三个方面着手：
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(一)要加大政府对公立医疗机构的投资，促进医疗资源的合理分配，增加医疗保障体制，尤其是对医疗意外的国家补偿救助机制和医疗意外保险机制，减少患者因病致贫情况的发生。
(二)提高医疗机构的管理效率，聘用专业的医院管理团队，提高医务人员的收入和社会地位，吸引更多的优秀的青年人学习医学，从事临床工作，为国家的医疗社会保障体系储备高素质的医疗人才。
(三)认清医疗行业的特殊性，在立法时脱离“大民法”的视线，提供保护医疗行为的裁判机制，如医疗过错达到50%以上时才由医院提供赔偿的机制。
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从立法上看，发达国家及大多数发展中国家都非常注重对预期利益或期待利益的保护，国际咨询工程师联合会（缩写为FIDIC）制定的新版《施工合同条件》在第12.4款明确规定：“当对任何工作的删减构成一项变更的一部分（或全部），而其价值未达成一致时，如存在下列情况:(1)如果该工作未被删减，承包商将（或已）招致的费用，本应包含在中标合同金额的某部分款额中；(2)删减该工作将（或已）导致此项款额不构成合同价格的一部分；(3)此项费用不包括在工作的估价中；承包商应根据此向工程师发出通知，并附相应的详细资料。工程师收到通知后，应按照第3.5款的规定，商定或确定此项费用，并计入合同价格。”从规定可以看出在发包人删除或变更合同工作内容的情况下，承包人可以索赔相应部分工作的预期利益。我国的相关法律也明确了对预期利益的保护，指出违约方就其违约行为给守约方造成的间接损失，也要承担赔偿责任。从我国《民法通则》第117条规定的精神看，被侵权人预期利益的损失或间接损失已经列入法律保护的范畴。根据1999年10月1日起实行的《合同法》，第113条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。”所以当发包方违反合同规定，将原合同范围内的部分工程另行发包、变更、取消等致使承包方预期利益损失的，承包人提出预期利益索赔是有法可依的。
然而在什么情况下发包方可以进行预期利益索赔呢？
首先我们必须了解建设工程施工合同（示范文本）GF1999-0201，掌握通用条款的法律条文，在签署合同时注意索赔事项，避免出现当合同终止时承包人的索赔仅限于直接损失等不利于承包方的条文，在合同上要明确图纸上所有设计内容均在发包范围内。因为合同是双方自愿签订的，业主单方面提出变更合同是无效的，需要双方同意更改才有效。有些定额从总包角度规定分包内容可计总承包管理费或配合费，但是有时候配合费和损失的管理费、利润比起来，会有很大差额，所以预期利益受偿更合理一些。
在建设工程施工合同履行过程中出现以下情况发包方就可以提出预期利益索赔。
第一，因发包人原因引起的合同解除，包括发包人拖欠进度款，承包人停止施工，且超过56天，发包人仍不支付的；或者是因发包人违约（包括因发包人原因造成工程停建或缓建）致使合同无法履行，承包人经预先通知后有权解除合同。在上述情况下，承包人除了可索赔已完工程价款、前期投入，大型机械进出场、人员窝工、遣散，机械折旧、银行贷款利息，已付货款及退货费用，不可退货的原材料外，还应包括因发包方违约给承包方造成的损失，该损失包括预期可得利益的损失。
第二,发包人单方面取消、变更合同工程内容，或将合同中的部分工程内容另行发包。如将某工厂的厂区砼道路大面积缩减，将某小区建筑保温节能取消，将某办公楼的精装修变更为毛面，将住宅楼外墙涂料、门窗、屋面防水等分项工程，指定分包给某劳务公司，将网架屋面、钢结构工程从施工合同中分离出来发包给专业公司等。承包人均可向发包人提出索赔预期利益，因为发包方的行为剥夺了施工总承包单位的既得利益，总承包单位有权利要求取得原发包范围内的管理费、利润、风险费、税金。例如对于瑞平电厂配煤场工程项目来说，总包单位就是看中了其发包范围内的200厚钢筋砼地面，大加优惠，低价中标承揽此工程，在实际施工中发包方却要求改换炉渣，炉渣地面由发包方自行处理，盈利项目突然没了，尽剩下保本或亏损项目，很大程度上损害了承包方的预期利益。承包方有权利要求按照原合同的发包范围计算工程造价，将直接工程费退减给发包方。
第三,发包方在合同中未明确约定供应材料设备，而在实际施工中发包方指定供应主材设备。根据《建设工程施工合同（示范文本）GF1999-0201》通用条款第27条“实行发包人供应材料设备的，双方应当约定发包人供应材料设备一览表，作为合同附件，一览表包括发包人供应材料设备的品种、规格、型号、数量、单价、质量等级，提供时间和地点”。所以在合同未约定甲方供材时，近期当钢材水泥等大宗原材料价格下跌严重时，发包人要求甲供，会使承按惯例视为承包人自主采购，在施工中可以拒绝发包方的供材要求。特别是包方承担主材涨价所带来的风险，却没有获得主材降价所带来的利润，损害了承包方的预期利益，承包方可以要求索赔，或拒绝使用甲供。当承包人愿意接受发包方的供材要求时，发包人有义务将其所供材料设备运至承包方指定地点，并支付相应的工地保管费用。
预期利益是合同利益的有机组成部分，承包方理应提出索赔，当然对于预期利益的索赔由于工程施工的实际情况的复杂性和技术难度，某些预期利益难以量化测算，但只要承包方能把握好时机，把握住问题的主动权，透彻研究招标文件和建设工程施工合同，建筑施工图纸，提供完备的资料证据还是会索赔成功的。
在提出索赔需要提供以下证据:
1.招标文件、施工合同文本及附件及其他各补充协议。这些是索赔计算预期利益的主框架。
2.经认可的施工组织设计、工程实施计划、工程图纸、施工技术规范、计量计价规则等。这些索赔的依据可在索赔报告中直接引用。
3.会议纪要、工程联系单、技术核定单、隐蔽工程验收记录、施工日志，信息价格、照片、录音视频等。这些都是合同履行中要求索赔第一手资料。
索赔费用的计算包括未完工程的总部管理费、风险费（如果预计的风险没有发生，剩余工程对应的风险费将成为承包人的利润）及利润。因为预期利益的计算复杂，情况有多种多样，这里就不做叙述了。当发生预期可得利益索赔时要按下列程序以书面形式通知发包人。
1.索赔事件发生后28天内，向发包方发出索赔意向通知。
2.发出索赔意向通知后28天内，向工程师提出延长工期和（或）补偿经济损失的索赔报告及有关资料。
3.工程师在收到承包人送交的索赔报告和有关资料后，于28天内给予答复，或要求承包人进一步补充索赔理由和证据。
4.工程师在收到承包人送交的索赔报告和有关资料后28天内未予答复或未对承包人做进一步要求，视为该项索赔已经认可。
5.当该索赔事件持续进行时，承包人应当阶段性向工程师发出索赔意向，在索赔事件终了后28天内，向工程师送交索赔的有关资料和最终索赔报告。
在预期利益的索赔中，经常会有索赔谈判，为了能争取更大的利益，取得更多的经济补偿，我们必须做好谈判的心理准备。在参加谈判会议之前要制定一个使谈判主题得以达成协议的框架。尽量使谈判程序明确、简单化，抓住问题关键，取大放小。每次只谈一个问题，讨论详尽，解决彻底。若某一问题出现重大矛盾或分歧，确实不能再进行时，再讨论其他问题，以致全部解决。
要取得良好结果就必须做到：
1.确定目标及实现步骤。确定哪些目标是在任何情况下都不能让步的？哪些目标可以让步及让步的程度？哪些目标可能需要让步或者完全放弃的？
2.知己知彼，百战百胜。准备好支持己方观点所需的所有数据、证据、政策规定及法律等文件。预测对手的立场，以及是否存在可能及可能影响达成协议的法律、法规、规章、政治和公众压力等方面因素。
3.高额索赔，严把底线。高额费用索赔可以作为讨价还价，互做让步的一种交易。看起来让彼此都能接受谈判结果。
4.随机应变，灵活机动。谈判过程中也需察言观色，掌握说话的分寸，尽量在和谐的氛围中争取。有机会也可以和对方共进餐饮，私下沟通。
另外承包方还可以咨询或聘请专业律师，承包方有法可依，发包方有法必依。当双方产生不可调解的矛盾，都竭力争取己方利益、各不相让，就需要律师出谋划策、化解纠纷。若承包方聘请了法律顾问，对于经常涉及合同效力、质量纠纷、工期延误、违约责任、索赔证据等事实；涉及已完工程价款、退场费用、材料款、保证金、违约金等款项，专业律师都梳理事实，收集证据，参与调解或诉讼，维护好承包方的权益。
参考文献：
[1]建设部:建设工程施工合同示范文本GF1999-0201.兵器工业出版社，2001[S]
[2]中国工程咨询协会组织专家编译:施工合同条件.机械工业出版社.2002[S]
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3多元化的保护方法策略在完善的体制安排与法律体系基础上，爱丁堡世界文化遗产地还通过多元化的方法策略，积极保护老城新城的历史建筑及景观环境，改善居民生活质量和遗产地投资、旅游环境，为世界文化遗产地的可持续发展寻求更大的空间。为了复兴世界文化遗产地的的历史价值和提高公共空间景观环境品质，爱丁堡进行了“首都街道”计划（CapitalStreetsProgramme），CastleStreet、St.AndrewSquare、Grassmarket以及RoyalMile、SouthBridge等世界文化遗产地老城新城中的街道广场环境得到了有效的整治和改善（图2）。爱丁堡还进行了店面标志和广告视觉景观控制的项目尝试，即在爱丁堡老城新城最主要的街道RoyalMile沿街区域范围内，所有新店铺采用的标志都需要得到苏格兰政府的规划审批许可，而原有店铺如果会对保护区的特色和形象产生明显的破坏，政府也能够要求其进行去除。同时，爱丁堡也十分注重处理好城市建设发展和文物遗产保护之间的关系，取得世界文化遗产的保护与发展共赢。目前，爱丁堡老城新城中约有75%的建筑为A，B，C级登录建筑，相关政策法规的实施以及职业保护专家提供的建议保证了众多法定登录建筑在单体结构、建筑环境、庭院、建筑室内等方面进行整体性保护。18为确保保护工作与新建筑建设之间的协调共生，相关政策从原先登陆建筑以“最佳的使用方式是延续原建筑的设计功能”为主导过渡到以持续合理发展为标准的改建方式，改建中应尽量减少变化，并适应新的抗震、防火、卫生、结构规范等建筑标准，符合无障碍设计标准，使建筑利用在较长的时间跨度内具有适应性。在老城区，一些新建建筑在尊重历史文脉的原则下，采用新技术、材料、建筑语汇反映时代特征，在设计中都很好地参考了老城传统建筑的形式与特色、保存了文化价值的理念，并有机融入其周围环境，保持与历史、景观的紧密联系。它们与老城区历史建筑相互辉映，共同构成爱丁堡独特的城市特色。比较成功的案例如苏格兰国家博物馆、Canongate112、苏格兰诗歌图书馆等（图3）。
4多方位互动式公众教育爱丁堡通过多方面资源的整合，确立了世界遗产层级化教育的原则，在大学、中小学、普通民众等不同年龄段、教育背景层面，构建起一个互动性强、立体多方位的世界文化遗产公众教育网络体系，以此推广世界文化遗产，提高城市历史遗产保护意识和价值观，增强城市公众的文化认同感，对爱丁堡世界文化遗产的保护工作产生了十分广泛而积极的影响。在高校教育和学术研究方面，爱丁堡大学的苏格兰遗产保护中心（ScottishCenterforConservationStudies），设有专门的遗产保护硕士学位。世界遗产保护管理理论与研究是其中开设的必修课程之一。同时，有关爱丁堡遗产保护管理的研究不断进行，主要包括以下内容：世界遗产历史、考古、环境监控报告、气候变化影响、项目保护报告、城市经济发展、游客分析等。自20世纪70年代至今，爱丁堡还针对城市文化遗产保护管理每十年召开一次国际性的系列学术会议。以上研究为《爱丁堡世界遗产管理规划》奠定了科学的理论基础，并正确有效地指导了爱丁堡世界遗产教育的实践。针对青少年为核心开展遗产教育也是爱丁堡世界文化遗产保护管理工作的主要特点。爱丁堡在中小学进行了一系列相关的课程、讲习会、设计竞赛等推广工作，例如CurriculumforExcellence、AuldReekiesession、LOOKINGuP！19等，以此来提升青少年对世界遗产及其价值的认知。这些项目目标鲜明、可操作性强、形式多样生动，通常以爱丁堡世界遗产地研究的某个特定主题为目标，在过程中不仅局限于建筑或历史单一细节内容的讲述，而是将世界遗产地的研究内容与学校实际课程内容相结合，丰富有趣的项目整体策划在读写、艺术、信息技术等多方面均提供了培养学生多种能力技巧的可能性。在普通大众层面上的教育则更为社会化和日常化。爱丁堡主要通过主题展览、大众传媒（电视节目、网站）、导游线路、城市活动、宣传出版物等多种方式途径，来提供多样化信息，增强民众对世界遗产的认知度和热爱感，培养人们自觉保护世界遗产的意识。其中的“爱丁堡开门日”（EdinburghDoorsOpenDays）活动20已成为爱丁堡每年一度最盛大的建筑、遗产、文化节日，DOD其实是欧洲遗产日（EuropeanHeritageDays）21的一部分，在爱丁堡已举办20年，由科本协会组织，与爱丁堡市政府合作，每年向公众免费开放一些最好的，现代的或历史悠久的建筑，其中的许多建筑在平日是不向公众开放或是需要收费的。这些建筑遗产大部分位于爱丁堡的老城和新城，活动历时两天，包括导游、文化活动、展览、讲座等，大大增强了公众对文化遗产保护重要性的认识。
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目前萘普生流通于市场的基本剂型有片剂、注射液、栓剂、胶囊、颗粒，收载于中国药典05版第二部［1］。制成传统剂型的优点为：口服吸收完全，起效快，生物利用度也高。但由于其分子中羧基的存在，对胃刺激性较大，常引起出血性溃疡等不良反应，同时存在肾及肝损害。故本研究将萘普生制成β-环糊精包合物［2］，以改善其在水中的溶解度，促进吸收，并降低口服后对胃黏膜的刺激，以提高其临床应用价值。
1仪器与试药
1.1仪器SHIMAZU-UV2450紫外可见分光光度计（日本岛津），AB265-S型电子分析天平（瑞士梅特勒-托利多），恒温磁力电子搅拌器（常州国华电器有限公司），RS-8G智能溶出试验仪（天津大学无线电厂）。
1.2试药萘普生对照品(购于中国药品生物制品检定所，批号100198-200403)，萘普生原料药（江苏恩华药业股份有限公司惠赠，批号0710120），β-环糊精（上海化学试剂公司，批号T20010308），其余试剂为分析纯。
2实验方法与结果
2.1检测波长的确立分别对萘普生对照品、β-环糊精的氢氧化钠溶液在200～600nm范围内进行全波长扫描，在330nm处萘普生对照品溶液有最大吸收，β-环糊精及溶剂均无吸收，与文献报道相同［3］，故确定330nm为检测波长。见图1、2。
2.2标准曲线的制备精密称取萘普生对照品5mg，用0.1mol/L氢氧化钠溶液配成0.2677g/L的溶液，再用相同溶剂稀释成浓度分别为0.2008g/L、0.1606g/L、0.1004g/L、0.0803g/L、0.0402g/L的溶液，在330nm波长处测定其吸光度，以吸光度（D）为纵坐标，浓度（c）为横坐标，绘制标准曲线，回归方程为c=0.1631D-0.01406（r=0.9998，n=6）。结果表明，萘普生浓度在0.0402～0.2677mg／L范围内线性关系良好。
2.3原料药纯度测定精密称取萘普生原料药5mg，计3份，分别置于25ml容量瓶中，加入0.1mol/L氢氧化钠溶液适量，振摇使溶解，定容至刻度，摇匀。在330nm波长处测定其吸光度，利用回归方程计算其纯度，结果：其平均纯度为82.93%，RSD为1.81%。
2.4包合物的制备根据文献［3］，按处方比例称取β-环糊精适量，在一定温度下制成饱和水溶液；另称取4.6mg萘普生，用少量无水乙醇溶解；恒温搅拌下将萘普生乙醇液缓慢滴入β-CD饱和溶液中，滴毕，继续搅拌一定时间，得白色混悬液，停止搅拌，冰水浴冷却，置冰箱中冷藏16h，抽滤，用适量乙醇、水洗涤，将滤饼于60℃真空干燥，即得。
2.5萘普生-β-CD包合物的定量分析称取包合物，记录重量。按式〔收得率=M萘普生-β-环糊精包合物/(Mβ-环糊精+M萘普生)×100%〕计算收得率；精密称取萘普生-β-环糊精包合物约10mg，置于25ml容量瓶中，加入0.1mol/L氢氧化钠溶液，振荡，超声10min，使之充分溶解，定容，摇匀，在330nm波长处测定吸光度，利用回归方程计算样品溶液中萘普生的含量，按式〔包合率=M被包合的萘普生/M投入的萘普生×100%〕计算包合物的包合率。
2.6正交设计为寻求最佳包合工艺，根据文献及初步筛选的结果，β-环糊精与萘普生的用量比例、搅拌时间、包合温度3个因素对包合物的包合率有较大影响。因此选择上述3项为考察因素,每因素各取3个水平，因素水平安排见表1。表1因素水平表
2.7工艺筛选指标的确定包合率是衡量包合效果的重要指标。包合率越高，包合效果越好，因而权重系数定为0.7；收得率在大生产中也很有意义，在β-环糊精和药物投入量一定的情况下，收得率越高，包合效果越好，故收得率作为次要筛选指标，权重系数定位0.3，将包合率和收得率的综合评分作为工艺筛选的指标。公式为：综合评分=萘普生包合率×0.7+包合物收得率×0.3。
2.8正交试验及结果根据表1，选择L9(34)正交设计表（表2），按上述方法进行9组实验，每组平行3次，共制得27份萘普生-β-环糊精包合物，并测定包合物收得率及包合率，结果见表2。方差分析结果见表3。由方差分析结果可知，影响萘普生包合因素主次为A>B>C，最佳工艺条件为A1B1C1，即萘普生与β-环糊精的比例为1∶1、包合温度70℃、搅拌时间0.5h。表2L9(34)正交试验结果表表3方差分析结果
2.9包合物物相鉴别β-环糊精包合物的鉴定方法有相溶解法、薄层鉴别法、紫外分光光度法和热分析法等方法。本实验采用紫外分光光度法进行物相鉴定。将萘普生、萘普生-β-环糊精包合物、β-环糊精的氢氧化钠溶液分别做紫外扫描，扫描范围为200～400nm。结果表明，萘普生已经与β-环糊精形成包合物。见图3。
2.10验证试验称取萘普生原料药6mmol，按照以上实验结果所得萘普生-β-环糊精包合物最佳包合工艺，即萘普生与β-环糊精的比例为1∶1、包合温度70℃、搅拌时间0.5h，共制成3份萘普生-β-环糊精包合物，并求得其包合率及收得率，结果见表4。由表4可知，该法简便易行，重现性好。表4验证试验收得率和包合率统计表
3讨论
采用正交试验设计，对萘普生-β-环糊精包合物的工艺进行筛选。确定最佳包合条件为：萘普生与β-环糊精的比例为1∶1，包合温度70℃，搅拌时间0.5h。并在此条件下制备了3批包合物，其收得率和包合率分别为(52.93±1.08)％和(85.44±1.82)％，工艺简单可行，且重现性好，得到的产品细腻均匀，质量容易控制，具有推广应用价值。
包合时间可影响包合率，但0.5h包合率最高，分析原因可能是，当包合物形成后，继续搅拌可使一部分包合物溶解于溶剂中，产生平衡，而使收率及包合率下降。
【参考文献】
