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Keywords：Clinicians；Basictheory;Diagnosticalcapability
中医之所以历经两千多年现仍被有效地运用于临床，主要是由疗效决定的，而疗效取决于中医理论的指导。没有正确理论指导的实践，是盲目的实践，这样的实践就不会发展也不会长久。近年来随着社会的变迁，人们价值取向的改变，临床医生能潜心学习理论，并将自己治疗的医案用理论进行认真分析的人越来越少。目前中医面临很多问题，除有些人的错误认识外，我们不能不从自身找原因，其中临床医师中医理论素养不高导致诊疗技术下降，是其中重要原因之一。如何提高临床医师中医理论素养，进而提高诊疗能力是值得探讨的问题，对此，笔者根据临床医师目前所面临的有关问题及如何解决这些问题略抒管见：
1注重经典著作的学习，深挖中医精华
中医理论博大精深，经典著作对学中医的人来讲非常重要，它是古代医家临床经验的总结，它是我们祖先为我们留下的宝贵遗产。一般而言精通理论又注重实践的医师，临床效果良好，反之，只有理论没有临床，或只有临床不注重理论学习的，在医疗方面都不会有很高的造诣。我国历代名医如张仲景、刘完素、朱丹溪以及明清时期的温病学派等无不在学习《黄帝内经》等经典著作基础上有所发挥，有所建树。就现代名老中医而言，他们之所以医术精湛，医德高尚，究其根源，无不精通《内经》《伤寒论》等经典著作，对其中许多有指导性的内容能熟练背诵，理解深刻，在临床对病因病机的分析时往往用经文一语中的，治疗用方，灵活自如，让人心服口服。
作为中医临床医生，必须熟读经典著作，否则对疾病只能知其然，不知其所以然。有相当一部分人，对中医经典著作有一些偏见，认为经典著作历时久远，文字晦涩难懂，对临床作用不大等等，这种观点是不正确的。近年来，名老中医呼吁：中医精华的部分在经典著作中，中医临床、科研均应在经典著作中找闪光点。事实也正是如此，比如近年来对传染病的研究，中医取得的成效是有目共睹的，而温病学为其无论从理论还是临床，提供了很好的依据和素材；近年来心理疾病越来越引起人们的重视，抑郁症，焦虑症等心理疾病已经称为21世纪的第二杀手，而两千多年前的《黄帝内经》中就有有关郁证的论述，还有专论心身疾病的篇章，为这些疾病的诊治预防指明了方向；再比如亚健康状态已经成为人们关注的焦点，而早在《素问·四气调神大论》中就提出“治未病”的思想，并创立了很多行之有效的具体方法。深入学习经典著作一定能寻找出应对各种疾病的手段和方法。中医现已延续了几千年，但它的理论并没有过时，只要深入挖掘，就一定能找出治疗疑难杂证的突破点。因此，作为中医的临床医师应该在百忙中抽一定时间阅读经典著作，对其中有指导意义的内容做好读书笔记，将平时收集的病例，用经典著作中的理论进行剖析，不但可以提高自己的理论水平，而且可以提高实践技能，更能为临床论文的撰写奠定良好的基础，能够使医生的论文有理有据，让人心悦诚服。现有的医师临床疗效很好，积累的典型病例不少，但其分析讨论比较浮浅，不能从理论上将自己的经验进行升华，究其根源，经典著作读得太少，记得太少。因此，医院领导应为中医临床医师加强中医经典著作的学习创造条件，如业务学习内容每月最少有一次是聘请水平较高的、对经典著作理解深刻、有丰富临床经验的专家教授进行理论联系实际的讲座；或者是各科室学术论文的交流，找出欠缺的理论根据，提高中医临床医师对经典著作学习的兴趣和自觉学习积极性，提高中医理论水平，而理论水平的提高是诊疗技术提高的基础和前提。
2为医师提供再学习的机会，提高业务水平
业务学习不是一句空话，要落实在行动上，医院应制定相应的学习制度，临床医师可分期分批到中医院校进修学习。从事临床工作后很多医师因为工作太忙忽视了业务的学习，导致医疗水平下降。有的甚至只知治病，不懂为什么要这样治病，从机理上很难分析清楚。住院病历、门诊病历书写不规范；有的所记录的临床表现，治疗大法，与用药情况不符；有的对病人提出的问题不能自圆其说等等，理论知识的匮乏导致了这些弊端。实践证明，在进行1～2年临床工作后再到中医院校有选择性的学习一些理论知识，不但可以加深理解中医理论，更能够活学活用，提高分析、解决临床病证的能力。20世纪80年代各地中医院校经常举办短期中医临床大夫培训班，请理论水平较高的教师讲述中医理论。历史的经验值得注意，这种“回炉”现象值得借鉴。实践－理论－再实践，会使临床医生的医疗技术和水平不断提高，应对临床各种病证的能力大大增强。否则，随着时间的推移人们很快就会将原来学到的理论知识忘记，而没有较高理论素养的医师，医疗技术平平，见到疑难杂证，束手无策，往往草率行事，将病人打发了事，这样做的结果是降低中医威信，失去患者信任，对中医的发展造成一定影响。
现在有一种现象，基层医院派人外出学习，基本都是去医院学习，而不主张，也没有人愿意去学校进修学习，因为人们更注重的是实用，即快速见成效，什么药治什么病，只要记住这些，就算有收获，回去就能当好医生。这就导致有些人去医院学习，学会了用某方治某病，但为什么能治这种病？不能用理论进行深入剖析，不了解中医个体化的诊疗特点，所以回去后不能把别人的经验针对不同的人灵活运用，仍然于事无补。所以将有1～2年临床经验的医生派到中医院校再有选择地学习非常必要。
中医理论是与时俱进的理论，在整个科技文化转型的时代中，中医理论必然在历史变革中创造新的价值体系，发挥其学术生命的原动力。在这些问题有效解决的同时将获得新的理论产出，对中医学术的整体发展产生推动作用，对中医临床实践产生指导作用，体现实用性。现各学院都在进行教学改革，从学校毕业几年后再回到学校就会发现，教科书又增添了不少新的内容，与临床更加密切，尤其经典著作，几乎每一个知识点都会讲明它对临床的指导作用。教师采用的教学方法有了改观，多媒体的运用，实验课的增加，讨论课的设立，师生零距离的接触，将临床医生从繁忙的医疗工作中又带入一个较以前学习不一样的全新环境，实践证明许多临床大夫非常珍惜再学习的机会，往往都会满载而归。
3正确对待临床科研，不能顾此失彼
时代在进步，科学在发展，中医要站稳脚跟，走向世界必须进行科学研究，但目前存在的问题是矫枉过正。当然有些问题并不在临床医生而是政策的制定者，现无论教学、医疗单位，科研是首务，课题成为聘岗的首要条件，而且必须是课题主持人。在晋升职称中，医生的医疗水平，患者就诊率等理论上说作为考评的条件，但实质还是拿科研说事。众所周知，职称是患者衡量一个医生水平高低的标准，职称问题在任何单位均是让人头痛的问题，医疗单位更是如此。科研上不去，单位就不能上档次，领导着急，群众更着急，很多临床医生为解决职称，不得不去想尽千方百计去搞课题，不管是不是自己感兴趣或擅长的，只要上级能批就好，上上下下大家都在搞课题。申报课题的大夫上班忧心忡忡担心课题不能被批准，批准了课题的大夫上班还在想着动物实验效果如何？不理想应该如何去弥补？回家大量的时间花在写标书，写论文上，谁还有时间去看书去学习。医生们被课题搞的筋疲力尽，被论文搞得晕头转向。人的精力是有限的，今天这个病人疗效不好，为什么？医生很少从自己找原因，下班后针对白天看病的结果去看书，去查找问题的症结所在的人寥寥无几。
那么，如何解决呢？中医的实验难做，因为跟现代医学的模式不同，而“因人制宜”是中医一大治疗原则，医师应该把科研的重点放在自己如何运用辨证论治规律，通过实施个体化治疗后取得的临床疗效上，运用各种现代化手段回访病人，及时了解治疗效果，及时完善治疗措施，及时总结经验，临床医师应该在自己专长和喜欢的工作中找课题，而不能为课题而工作。作为医院应该为临床医师做这些工作提供一定的时间，上级组织在审批课题时也应该给予考虑。此外，中医评定职称也应有相应的倾斜政策，医疗水平高，技术全面，深受患者欢迎的临床医生在评定职称时在同等水平中应该作为优先考虑的条件，或者发挥集体智慧，让理论水平髙者协助他们总结经验，申报课题，批准立项，从根本上调动临床经验丰富医生的积极性，这对弘扬中医有一定促进作用。
4治疗任何疾病必须突出中医学的基本特点
中医和西医都以人为研究对象，但二者形成的时代不同，采取的思维方法研究手段各异，形成两种差异很大的医学理论体系。中医之所以历经两千多年仍被有效地运用于临床，与它的理论的科学性不无关系。中医学在漫长的历史过程通过古代解剖，通过长期对生理病理现象的观察，通过反复的医疗实践形成独具特色的理论体系，正是在中医理论指导下中医临床才能产生卓著的疗效。整体观念，辨证论治是中医学的基本特点，是临床医生治疗疾病的有力武器，中医治病如果失去这两大法宝，将一事无成。比如现临床出现的“三高”症等，患者最大的心愿是降压、降糖、降脂。作为中医大夫，降糖、降压等中药可以运用，但不能刻舟求剑。目前中医杂志上有很多用辨证论治的方法治疗“三高”症收效良好的报道，值得临床医生的重视和借鉴，有机会应该多看中医报刊、杂志，了解中医药的进展和研究动态，不断用中医知识武装自己充实自己，这样才有利于提高自己，在临床上实现自我的价值。
5注重理论研究者和临床医师之间的沟通
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（二）数量和质量的矛盾
研究生的培养要建立一套有针对性的考核制度，加强培养过程中的科研管理，这就需要一些科学严谨的考核制度和考核指标。考核指标可有很多项目，例如文献阅读和综述、外文水平、科研能力和工作量等方面。科研能力和工作量是考核研究生的主要内容，它表现形式有毕业论文和。由于毕业论文的弹性很大，所以目前各院校往往制定一些政策，要求学生必须发表1~2篇论文，甚或必须发表在SCI收录的期刊，才能毕业并拿到毕业证书。是经过期刊编辑部、审稿专家审阅，同时要面对广大读者和科研工作者的评判，故而这一指标较毕业论文更为客观。这一考核指标无疑对导师和研究生造成了很大的压力，提高了导师和学生对科研的重视程度。医学院校中，尤其是临床科室的导师忙于临床工作，能直接参与实验的时间有限，研究生是实验研究的主力军，对研究生毕业设立这样的硬指标，无疑会提高导师的科研成绩和产出量。同时，科研实力是高校之间的评比和竞争的重要一项。很多院校也乐此不疲，出台相应的政策和制度，通过对研究生毕业发表的论文增加砝码，来增加学校总体的科研产量，进而提高学校的软实力。科研活动有其严谨性和科学性，不能搞急功近利和浮夸。尤其是医学科学研究，临床观察和随访需要有一定的周期，基础研究也需要一定的时间去进行选题、实施。如果不能科学地制定研究生质量的评判指标，单纯地以作为毕业的条件，反而会出现不利影响。研究生为了毕业，把精力放在写论文上，而不能专注于具有实际意义的科研活动上。临床医学研究生由于需要临床实习，实验时间多在一年左右，时间较短，难以完成高水平的课题。要么采取短平快的办法，寻找一些较小的、先进性不足的课题；要么只能拼凑一些数据，难以形成深入、重要的医学成果，写出的论文质量也不高，只好找一些质量低劣的期刊来发表文章滥竽充数，实际上造成国家财力和人力的浪费。
（三）研究生扩招和质量的矛盾
最初大学生的扩招，有很大成分是为了缓解高中毕业生的就业压力，将高等教育作为“就业蓄水池”；研究生扩招，也有将研究生教育作为大学本科生“就业蓄水池”的考量。硕士研究生的报考人数从1999年的31.9万人上升到2010年的140万，录取人数从1999年的6.5万人扩充到2010年的46.5万人，十二年期间翻了七倍多。研究生人数的增加一方面促进了整个国家科研水平的提高，为国家的发展储备了大量的人才；另一方面，研究生人数的增加也对研究生教育制度与管理以及教学等方面提出了巨大的挑战。我国的经济在改革开放后快速发展，每年为社会创造了大量的就业岗位，但面对如此庞大的毕业生群体仍显不足，大学毕业生人数增加，报考研究生的考生数量随之增加，很多毕业生攻读硕士学位甚至博士学位不是因为他们喜爱科学研究，而是希望通过研究生学习增加自己的就业机会，这就导致了一部分学生学习不认真、不刻苦，在很大程度上浪费了国家教育资源。有高素质的生源，才能有好的研究成果。由于研究生规模不断扩大，一些高校为了完成招生任务而降低录取分数线，招收一些基础薄弱、学科知识不扎实的学生，也难以培养出高质量的科研人才。
二、提升临床医学研究生教育质量的对策
（一）加强研究生导师队伍建设
高质量研究生的培养需要有高水平、高素质的研究生导师队伍，临床医学研究生导师队伍建设,是提升医学研究生学术水平和育人水平的重要因素。现阶段，由于研究生的扩招和授予学位的细化，导师队伍也不断扩大，但是，导师队伍的扩大不能以质量下降为代价。我们的研究生导师遴选制度仍在不断完善，各种规章制度也不断健全。但是仍然存在一些问题，比如具有正高级职称的导师比例偏低、具有博士学位的导师比例偏低、导师队伍年龄仍然偏大、学科建设中近亲繁殖现象严重等。另外，临床研究生导师多集中于大型三甲医院等高一级的医院或高校的附属医院，现阶段医疗制度的缺陷又使这些医院患者愈来愈多，使作为医生的导师疲于应付临床工作，对研究生的指导和教育所分配的时间明显减少。因此，有必要通过制定更严格的导师队伍建设机制，提高导师遴选门槛，废除导师终身制，扩大导师队伍、提高导师自身的素养，进而建设高水平的导师队伍。
（二）增加科研投入，完善教育设施
伴随着学校合并、研究生的扩招，研究生教育投入相对不足。一些学校和专业实验设施不全，经费不足。由于医学研究自身的特点，决定了其课题资金投入多，一个试剂盒就可能需要数千元至上万元，而产出少甚至无产出。个别导师申请课题不积极，手中无课题无经费无实验场地，研究生做实验像游击战，到处找实验室，甚至自筹实验经费。其次，国家将医疗服务定位于医疗消费，将医院推向市场，由市场经济推动医疗服务的发展，势必造成医院追求利润最大化，同时节制成本和支出。医院管理部门对于支出多产出少的科研活动，自然会持消极态度。对于科研设备的购买、日常维护常常吝于投入，使院内实验室的科研环境恶化，甚至难于维持正常的实验。
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中医临床行为实践，从理想情况下均应基于证据而力趋决策科学化；否则，这过程将会沦为决策层面的任意、臆想或权威武断等。然而，循证医学最初仅在20世纪后期才作为临床研究方法引进应用于临床医学，并在随后迅速占据中医临床各专科领域，被不少研究者视为当前临床医学与实践标准化最伟大的革命之一。当前冠以“循证”标识的文献报道几乎无处不在，尽管他们声称采用了循证方法进行研究，然而其结果提示存有相当大的潜在异质性。循证医学实践一般可简化为以下5个步骤，见图1，其核心内涵在于：临床实践过程的医疗决策，必须最大化的基于客观的临床科学研究依据[16-18]；而中医临床诊治决策过程，应充分考虑当前最佳的研究证据、具体的医疗环境和患者的价值偏好取向，见图2。在中医临床实践层面，上述循证思维模式特别侧重于当前最佳证据、临床专业知识与经验、患者需求这三者之间的平衡。中医临床实践循证化的过程，亟需中医临床医师从多层维对疾患进行有针对性的把控，兼统筹协调当前的医患关系；旨在致力于构建临床医师和患者之间和谐的联盟诊治关系，尽可能的让患者获取最优化的生命质量及诊疗结局。图1循证医学实践五步骤分析1.提出拟弄清楚的临床问题2.全面检索证据相关的医学文献3.对文献进行有针对性的严格评价4.把最佳成果应用于临床决策5.对决策效应及评价能力进行总结•关键词•期刊检索系统•电子检索•手工检索•其他补充来源•肯定最佳证据：个体化的临床应用•无效或有害：停止/废弃•不确定的证据：提供进一步研究计划•疑难•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•适用性•重要性•临床正/负效果•提高临床水平•继续教育前后比较、评价自身的临床能力和水平图2临床实践与医学循证决策模式ABCDD具体的医疗环境最佳证据循证医疗决策患者价值取向假想上述这过程依次对证据层次进行分级，且与中医临床实践证据推荐强度相衔接，那么，此类治疗决策优化多数偏向于系统评价、Meta分析及随机对照（RCT）试验。可什么是中医实践医学循证所涉及的“证据”？对此类证据的确切定义，当前却很少有研究者提及。加拿大McMaster大学临床流行病学与生物统计学教授R.BrianHaynes早前曾较详细地阐述循证医学证据结构“5S模型”[19]，其中，涉及对“某些研究类型的系统观察”的概述，即针对某一具体临床问题，全面检索搜集相关文献（一次研究证据），并从中筛选出与纳排标准相匹配的合格文献，借助统计学原理及方法，对此类纳入文献作进一步综合研究而产生的新文献（二次研究证据）。然而，此类证据怎么对诊疗决策提供依据，这流程仍有待理清。当前多数中医临床研究倾向于对研究效应值进行估算，并把此类估算值相关的“不确定性”范围以统计术语（如置信区间等）表示。此类中医临床实践声称结果“真实”，然而不一定是确切的“事实”，也无法适用推广至每一个独立的个体。彼时的证据表明推论，或许随后便被新发现的证据，替换或取代。上述这些效应量以概率的形式出现，并未能转化或确保在任何特定情况下均恒定的效应值。从本质而言，上述的中医临床实践涉及的“证据”通常为狭义的定义，对某一特定中医药干预行为是否可应用于某临床语境下等问题进行临时阶段性的判断。然而，这过程仍存有其他证据成分需要纳入作全面综合评估。对当前系列证据的获取，并不意味着其适用于医疗卫生保健涉及的所有专业人员的临床实践。从伦理合理性层面分析，某些证据类型并不具备科学适用性，如某些研究者提出构想：针对抽烟给人体带来危害进行RCT试验以作后效评价，可此类研究被禁止开展，因不符合相关伦理学原则。为此，在当前的临床实践仍存有亟需进一步探讨的不确定性或研究层面的“灰色区域”。
中医临床循证研究与医学伦理合理性分析
循证医学方法应用于中医临床实践，从某种程度而言，其本身蕴含着一个道德层面的考虑，即推广或废止其应用的伦理合理性。当前既存的观点多数想当然的认为，应该大力推进中医临床实践循证研究的进程，因医学循证其证据最优化的基本价值理论是正确的。然而，中医临床医学循证化的过程，在当前陆续出现了不少的质疑；倘若中医临床实践涉及的决策证据其本身既存着固有的问题，是否会在伦理层面对循证决策科学化造成影响？中医临床循证研究的过程存有质疑，多数在于其理论片面的认为，中医临床实践只有通过医学证据循证化的过程，才能让结论趋向“事实”的潜在可能最大化。然而，在循证医学证据校正与偏倚/社会因素的影响下，证据循证化过程并非必然导向医疗结局科学决策本身（如有利/不利结局等），见图3；而此类不确定性的存在，在很大程度上对既往医疗决策最优化的理念带来系列争议。鉴于中医临床循证化过程其初衷在于追求决策科学化，保障患者接受当前最佳治疗及健康获益；可上述此类治疗效能（不）确定性的存在，让中医临床实践循证决策过程是否与相关伦理原则相符备受质疑。在对医学研究相关证据进行提炼合成过程中，存有不少潜在影响的偏倚因素，通常包括实施测量等技术层面的偏倚、文献发表偏倚、经费资助来源等所致偏倚，特别涉及开发性试验、商业利润导向为主的治疗研究。如，针对轻中度抑郁病研究评价，对接受抗抑郁方药提取物治疗与心理治疗干预研究文献进行比较分析；其一，从技术偏倚层面分析，这过程更偏向于药物干预，因试验药品本身容易模拟操作、更易接受双盲等循证医学的研究方法；而心理治疗等相对复杂的过程，则几乎无法符合双盲等研究条件。其二，从发表偏倚层面分析，这在两种干预方法研究中均有存在，可其效应更偏向于药物治疗。因药物的介入与心理干预法相比较，前者治疗疗程相对较短；而较短的治疗疗程可让患者更容易的完成这一项研究，从而增加试验的统计效能。其三，从经费资助来源所致偏倚层面分析，与心理疗法相比，将有更多的试验研究偏向于新药的研发；特别涉及到商业利润获取、专利权保护等，这将进一步促进着新药试验的开展；而对从事心理治疗的相关研究者，并未有此类效益导向的心理与激励机制。在此背景下，药物研究进度继续扩大，而心理治疗法研究的进度则相对偏缓。随着时间推进，很可能产生更多的药物治疗相关的研究文献，且此类研究数据多存有显性的统计意义；而心理治疗法相关的文献则越趋偏少。上述两类证据量化的综合推断，很可能会导致错误的结论，即与抗抑郁方药提取物治疗相比，心理干预法相对无效或效果不显著。其次，即使对心理治疗法的效应量偏低，可通过证据解读（如当前既存证据不足或其他因素影响）使之合理化。然而，基于循证医学方法进行科学决策，药物治疗则更偏好地被研究人员推荐应用于各种临床语境下，因为这抉择过程更贴近趋向于当前最好的证据（即循证决策）。可药物治疗“真实”作用，或许并未如循证推导出的这般显性有效，而心理疗法干预则可能比当前已获取的证据效能更优。基于此，上述这类推荐建议或许是患者接受治疗的最佳选项，也可能并未能改善患者疾患症状、或对患者幸福安康产生获益效应。因此，循证医学决策所依据的证据推荐，在临床实践过程亟需作进一步严格的权衡评价。上述语境下的伦理分析，仅从个体层面阐述中医循证医学实践对患者医疗行为产生的潜在效应。然而，在社会层面，循证医学同样对中医临床实践不乏影响。如，当前为众多临床研究者所关注的是中医药系统卫生决策者或政策制定者，参照或冠以所谓的最佳循证证据推荐建议，间接的剥夺社会公众某些基本健康保健服务。此外，其他社会效应还包括：中医实践循证研究可能会导致某些临床医师出于巩固或维护权威而牺牲特定组群的健康利益；或循证化过程加剧着经费资助所致的偏倚、及其对中医医学研究证据的影响等；上述问题尚有待进行广泛的社会探讨。
中医临床实践、循证医学与医学伦理的整合思维
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注重在职急诊医师医疗各学科的能力全面培养，并能掌握一项高、尖、专的专项技术并灵活掌握循证医学思维在临床中结合经验；加强对本科、硕士循证医学思维和急诊医疗技术的学习，做好临床实践中的带教工作；开展专业技能大赛，加强技能熟练度，定期讲座接受急诊及循证医学的最新前沿动态和技术推广，组织讨论会，对循证医学思维在急诊临床实践中遇到的难题进行讨论，集思广益解决问题，相互传授经验等；社区医生应掌握医学文献检索知识，为基层急诊工作提供科学依据保障。
三、循证医学思维在急诊医学诊疗实践中的局限性
循证医学是一种较以往依赖临床经验医学更适合于临床医疗实践的科学决策方法，其要点是将已经发表的文献作为基础指导获得科学的证据应用到具体的急诊临床诊疗问题之中。然而，由于一些不典型的临床表现和错综复杂的内在联系，应用循证医学思维诊疗就突显了其局限性。急诊医学应努力改善用作讨论医疗基础证据的质量，在获取最佳临床证据的同时灵活处理其他相关影响因素。因为急诊科的诊疗工作的自身特点为病情急、家属情绪急、这样就要求了急诊的诊疗速度要快，而循证医学是以文献为基础获得科学依据的诊疗思维，这就要求了在急诊临床实践工作以外需要大量阅读文献并结合科学依据做好总结汇总工作。当然，在急诊医疗实践中循证医学的应用还有待逐步完善。
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1.2传统实习方式的弊端
临床医学八年制学生的内科实习时间为12周，需在4个三级亚科的不同病房中进行轮转，更换至少4名以上指导教师。这种轮转方式虽然有助于学生了解内科不同亚科的相关疾病，但同时也带来了指导教师更换频繁的问题，由此导致师生之间难以充分沟通达到深入了解；而不同的学生有各自不同的性格特征和学习方式，深入了解的缺乏使指导教师难以有针对性地对每个学生进行辅导。这时的学习就更依赖于学生的主动性，对于学习主动性相对较差的学生，教学效果容易受到影响。由于参与教学的教师人数众多，教师的水平和教学能力就难免参差不齐。虽然大部分教师能够出色地完成教学任务，但少数教师责任感和教学意识不强，使教学效果相差较大。此外，这种教学模式下，1名主治医师需要同时管理5～8名学生，加上繁重的临床工作，就造成对学生的管理较为松散，因此教学计划在具体实施的过程中就可能不能得到充分的落实；同时也更难以对学生的科研、生活和思想等方面做进一步的关心和指导。
2在八年制医学生内科实习中实施导师制的具体方法
2.1实习生导师的选择内科实习阶段
导师全部来源于北京大学第三医院内科教研室，要求至少具备主治医师3年以上工作经验，医德高尚、医疗作风严谨、爱岗敬业、责任心强、热爱教学工作，同时具有丰富的临床经验和教学经验，并具有一定的科研能力。导师选聘以个人申请和专科推荐相结合，择优录用，最终经医院教育处审核批准。
2.2导师制的具体实施方案
实习生导师制由教学院长直接牵头负责、内科教研室具体负责组织实施。在实习开始前，组织导师进行统一培训，明确教学计划、导师的职责和工作方法。在实习过程中，定期召开导师经验交流会，使导师之间能够取长补短、共同提高。在实习结束后，组织导师和学生分别进行总结，评比教学效果。每名实习生导师在每个实习轮次负责指导1名实习医师；而每名学生在内科实习阶段始终由一名导师进行指导。学生每周书写大病历1份，由导师与学生面对面进行修改。在实习过程中，要求导师与学生每周至少见面2小时，由导师带学生在床边诊查患者、分析病情。导师着重对学生的临床能力、沟通技能、学习方法、科研能力和思想生活等方面进行个性化辅导，尤其注重对学生临床基本功的培训，从而促进学生综合素质的不断提高。
3实施八年制医学生实习阶段
导师制的意义与本科生不同，八年制医学生有专门的博士研究生导师指导其科研工作。虽然导师制的核心内容都是“因材施教”、“个体化”教学，但八年制医学生实习阶段施行的导师制与其在研究生阶段所施行的导师制存在明显不同，实习生导师制并不以培养、提高学生的科研能力和水平为主要目标。八年制医学生的实习生导师制的主要目标是在教学过程中最大限度地发挥导师的主导作用和学生的主体作用，充分调动导师教学的主动性和学生学习的积极性。导师的主导作用主要表现在对学生学习方法的指导和学生成长方向的引导。而学生的主体作用主要表现在做学习活动的主人、积极主动地学习。从而在导师与学生的不断互动中到达临床实习教学效果最大化的目的。实习生导师的具体任务主要包括：（1）引导学生树立正确的人生观、价值观，培养高尚的医德和严谨的医疗作风；（2）对刚进入内科实习阶段的学生给予学习方法的指导，培养学习兴趣，最大程度地调动学生学习的主动性；（3）重点加强对学生临床基本功的培训，如问诊、体格检查、病历书写、病例分析、基本临床操作等；（4）训练学生规范的临床思维方式，做好从书本到临床、从学生到医生的思维模式转换；（5）提高学生的医患沟通能力和技巧；（6）使学生初步接触科研，培训其查找和阅读文献的能力；（7）可为学生今后选择专业方向提供一定的建议；（8）掌握学生的心理动态，对不良心理状况及时予以疏导。与传统的八年制学生实习阶段的教学模式相比，导师制具有明显的优势。与传统实习方式的松散的管理模式不同，在实施实习生导师制后，学生虽然仍分散在各个不同临床科室、跟随不同的带教老师实习，但导师可与不同科室带教老师互相沟通，全面掌握学生的实习情况、发现学生的不足，从而全程督促学生积极学习，并对每名学生的具体问题提出有针对性的解决方案。每周固定时间的师生接触，使导师能够手把手地对学生进行言传身教式的个体化指导，这种方式尤其有利于强化对学生临床基本功和沟通能力的培养。同时，相比起八年制学生研究生阶段的导师，实习生导师与学生年龄上的差距较小且交流时间较多，因此能够更顺畅地沟通、交流，这种亦师亦友的关系使实习生导师更容易准确掌握学生的心理动态并加以干预。对导师而言，固定的师生关系更有利于激发导师的责任感和教学热情，并能够激励导师不断充实和提高自我；对学生而言，导师制的实施使学生有了归属感，带来的是更强学习主动性，从而获得更好的学习效果。
4八年制医学生实习阶段
导师制实施过程中尚需解决的问题导师制源于国外的研究生教育，近年来开始应用于临床医学本科生教育，但导师制在八年制医学生实习阶段中的实施目前还是一项新事物，尚处于起步探索阶段，仍未成熟。实习生导师的临床和教学能力如何、教学态度和理念如何、在教学过程中是否积极主动、师生之间是否能够真正有效沟通、如何对导师进行奖优罚劣等问题都会明显影响实习生导师制的实施效果。因此，在实行导师制过程中，最重要的是在各级领导和管理部门的充分重视下制定合理完备的导师选拔、监督、考核和激励机制，以及导师与学生的双向选择机制，从而使导师制在实施过程中能够充分发挥其“个体化”教学的有益作用。
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一个既有理论基础又有丰富经验的医师，应在临床医疗工作中有计划、有目的地进行临床科学研究，为实现上述研究目的，发展医学事业，为保护和增进人类健康作出自己的贡献。
题目来源：供研究的题目很多，从疾病的发生到防治有许多环节，各环节中都有这样或那样的问题值得研究探索。在过去，这些题目可以由研究者结合自己的专业、兴趣、条件选题、立题上报、申请资助，也有很多是上级下达任务给以条件、单位或协作进行，随着经济体制改革引入竞争机制，开展了科研招标，招标的题目也就是疾病防治中的各方面问题，以决定人群中常见病、多发病为主，国家、卫生部、各省每年都有各自的招标项目，如2000年国家自然基金“项目指南”招标，可以在“项目指南”上选自己欲研究的题目，写科研设计与进行投标，一旦中标，可获可观的研究经费，确保研究任务的完成。
二查找医学文献
临床医生为了更好的认识和处理疾病，需要学习前人及当代专家学者的经验教训，就须要查阅医学文献，临床研究人员在进行某一临床课题研究时，在立题之前，为了少走弯路，出高质量成果，不去重复旁人已经解决了的问题也须要查阅医学文献，了解国内外对该题目已作过的研究工作的成就，现状、动态及其方法学，进行比较选择和借鉴，改进或创新，在研究过程、资料总结和撰写论文时还须要查阅最新医学文献，以利自己研究工作的提高。总之必须查阅文献资料，特别是有代表性的各主要刊物上的有关资料。要认认真真的查阅，不能草率从事。查找医学文献是研究者应熟练掌握的经常性工作，如何能花较少时间，较快的找出所需要的文献也是研究人员应具有的基本功。
传统的医学文献形式是以文字形式记录的医学资料，仍以印刷出版物为主。随着科学技术的发展，有计算机储存阅读形式，以及缩微胶片、幻灯片、投影胶片、录音带、录像带、电影等声相资料。
医学文献按性质可分为1、原始文献（一次文献）来源于各种医学杂志，学报及学术会议论文等。2、文献索引（二次文献）将分散的文献加工、整理、编排、形成具有系统性的文献目录，即检索工具，如目录、索引等，便于读者查找和利用，通过它可以找出原文的出处。3、综述、专著、进展、指南、手册等属三次文献，是对原始文献的系统整理，有选择地加以概述并进行分析综合，使之更具有条理性，对问题阐明更为详尽深刻。4、由光盘记录的书目、刊物索引，由计算机进行检索，属四次文献。
若按医学文献的种类分为教科书、参考书、专著、杂志、学报、文摘、综述、学术会议论文汇编等。
查找医学文献的方法：可以用手工检索，条件许可亦可用计算机进行检索。
1、查找引用原文的出处：从论文、专著、综述教科书等参考文献中追朔，查找引用原文出处，可先国内后国外，由近及远，查有权威性，有代表性刊物。
2、查阅期刊索引，大多数期刊为每年一卷，全年原始文献一查即得。
3、查文摘有分类，查阅较方便，查到线索后再选所需要的进一步查原文，如〈〈中国医学文摘〉〉现有15个分册，它们是中医学、内、外、儿、计划生育妇产、耳鼻咽喉、眼、皮肤、口腔等学科及卫生学、肿瘤等，基础医学、放射诊断学、护理学和检验与临床等分册。〈〈国外医学〉〉现有46个分册，该刊采用综述、译文、文摘三种形式，全面介绍国外医学各领域中新成就、新技术、新进展，是学习国外医学经验重要情报刊物体系。
4、利用检索工具，如〈〈中文科技资料目录（医学）〉〉〈〈国外科技资料目录（医学）〉〉，用手工检索亦可用计算机检索。
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改革实习教学模式，采用多种教学方式
传统的教学模式是以学科为基础、教师为中心、实习医生被动的接受灌输式教学，往往使实习医生失去主动学习的积极性和创造性。近年来，武汉市某医院儿科学教研室在实习带教过程中，通过不断摸索、改进、实践，逐渐形成了一套较为成熟的教学方法。其中，以问题为基础（problem-basedlearning，PBL）的临床教学方法，作为临床教学的手段之一[6]，收到良好的效果。PBL教学法强调以实习医生的主动学习为主，鼓励实习医生自主探究和对所学的基础理论及基础进行反思，强调带教老师的引导作用等[7-8]。在临床实习时，教师应选择一些典型病例，以实习医生为主体，带教教师为主导，引导实习医生围绕教师所提出的与诊断、鉴别诊断及治疗等密切相关的问题为中心，在完成病历作业过程中主动思考、广泛查阅资料、分析并判断，从而逐步养成良好的临床思维和分析能力。例如学习儿童肾病综合征时，教师选择好典型病例后，首先，提出水肿常见病因、蛋白尿常见原因、尿的生成等问题。其次，提出肾病综合征临床特点、病因、常见并发症、相关实验室检查及诊断、鉴别诊断方法。第三，提出肾病综合征肾活检指征、病理分型、治疗原则及影响预后的因素。实习医生会围绕这些问题结合病例资料，查阅教科书及相关文献。通过这3次提问，实习医生对肾病综合征已熟练掌握。PBL教学法能给实习医生更多的主动权和发挥空间，使其对专业知识学习的兴趣和主动性得到明显提高。生动、互动的形式既充分调动了实习医生的学习热情，又提高了实习医生的临床思维和技能。
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2.1中医中专护士在临床实习初期（1～3个月）的心理问题
2.1.1心理压力过大
不同学历年龄的实习生心理压力不同，普遍都有焦虑、恐惧。从校园学习到医院工作，对于医院及不同科室的陌生环境。接触不同的患者及带教老师。带教老师年龄性格各不相同带教方法也不同，实习生在临床护理实习工作中害怕担心中药记不住，担心穴位找不准，护理操作怕出错。担心老师会训斥自己，害怕与带教老师交流。担心与病人交流怕病人说自己是实习学生不让自己护理学习，有很大的心理压力。
2.1.2对中医护理中药好奇心心理
从理论学习中到临床护理工作实践，护理实习生感到中医医院的各项操作和综合医院不一样，对中医穴位注射操作就比较陌生，穴位注射操作难度大，因中医穴位注射承担的风险较大，一般老师也不会让实习生动手。对实习生来说很好奇
2.1.3急于求成心理
中医中药药名较多针灸掌握比较难，实习护士急于求成想在最短时间内掌握，想让老师多讲解，多示范。实习护士有较高的求知欲，迫不及待地希望能理论联系实际。得到老师的认可。有时科室较忙老师讲解的不是很仔细或讲的太快实习生还没有理解，实习生感到很困惑。
2.2中医中专护士在临床实习初期（4～7个月）的心理问题
2.2.1动手欲望心理
通过前几个月的学习，基本学会了一些简单的中医操作的流程和注意事项。到了轮到新的科室，就会问老师哪项护理操作自己能动手，护理实习生会自信的告诉老师自己掌握那些中医知识以及技能，实习生对自己能胜任护理工作的自信心大大增加。
2.2.2满足心理
护理实习生有满足心理，对于中医护士来说，她们认为，临床中医护理工作每天基本都是一样的，没有她们想象的难，只看事物的表面，在实习中她们已经基本能够掌握一些中医护理技术操作，有自满的心理不需要再学习中医新的知识想法，中医中药精髓博大不是在很短时间能够掌握的，实习学生要虚心学习中医的精神及精华。
2.3中医中专护士在临床实习初期（8～10个月）的心理问题
2.3.1厌烦心理
当中医专科护士实习到此阶段时，觉得护理工作繁重、乏味，疲惫，每天重复一样的护理工作：打针、发药、贴敷＋TDP、拔罐、护理健康宣教。再没有刚实习的新鲜感。
2.3.2不稳定及矛盾心理
此阶段中医医院实习生面临找工作的问题，感觉中医护理工作与学校想象的有实际上的差距，加上社会传统对护士的偏见，时常会有不想做护士想法，影响到最后阶段的实习。对于医院来说，中专护士的文凭太低，中医学院相对较少，所以聘用的机会较少。在投完简历屡屡被淘汰时，她会着急，无法正常的实习。本科实习生通过一年的实习又感到自己选错了专业有不想干护士的想法出现了不稳定及矛盾心理。
3实习生在不同实习期的心理对策
3.1护士在临床实习初期（1～3个月）的对策
对于刚刚进入临床护理工作的实习生，首先带教老师应该态度和蔼了解实习生的需求了解实习生心理需求，带领她们熟悉病区工作环境，尊重学生，这样实习生才不会对带教老师产生害怕的心理。带教老师也要认真、自信、不厌其烦的耐心讲解基本中医中药知识。满足她们的求知欲望。做到放手不放眼，让实习生做力所能及的事情。
3.2中医中专护士在临床实习初期（4～7个月）的对策
此阶段的实习护士她们对临床护理工作一知半解，自信心高，甚至达到自满心理。带教老师应该以身作则，严格要求实习生，将中医中药以及中医穴位系统给她们进行讲解，并要求实习生掌握的内容。对于她们出现的问题要及时讲解，以便改掉实习生的不良习惯，养成良好护理操作的习惯，让同学了解中医护理工作不是简单的工作，它需要不断努力不断学习，同时带教老师也要积极鼓励护生参加各类护理学习班，鼓励实习生去提高学历层次的学习，以提高自己的学识水平。带教老师要培养实习学生对护理工作的责任心和兴趣，培养新型高素质护理人才。并且注重实习生爱岗敬业精神的培养。
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2临床医学实验室的资源整合
2.1实验室空间的综合利用
根据学科特点进行调整，将内科、儿科及检验实验室调整到实验楼一楼，外科和妇产科实验室调整到二楼，基础护理实验室仍在三楼。使相关学科实验室之间既相互独立又互相联系，例如，外科和妇产科都是手术科室，除设有独立的手术室、换药室、产房、围产期保健室、母婴同室之外，可共用多媒体教室、示教室、库房、准备间、高压灭菌室、更衣室、洗手间和模拟病房、护士站等。这使得各个学科实验室使用面积扩大，可同时进行2组实验，教学效率显著提高。
2.2实验室资源共享
充分利用临床医学实验室的整体优势实现资源共享，除专业性强的设备和仪器由各专业负责申请购置和使用外，对外科、妇产科、基础护理等实验室的巾类、一般医疗器械以及消毒物品及模拟病房的常用设备等，进行统一管理和调配。
2.3实验时间的合理安排
根据教学计划，内科学、健康评估、外科学实验安排在第五学期，妇产科及儿科实验安排在第六学期，这样相关的实验室既可共享空间和资源，又互不干扰，同时避免了实验室闲置。
3临床医学实验室的综合管理
3.1改变管理模式，统筹安排各学科实验内容，提高实验室利用率
我院过去的管理体制主要是按学科建立实验室，在教务科的领导下进行实验室的建设与管理，其最大的弊端在于实验室小而全，每个学科各自为政，不能达到一定规模，而且内科、外科、妇产科、儿科、基础护理等临床实验通常在一个学期内完成，这就造成实验室的闲置，降低了实验室的使用率，浪费了宝贵的资源。我院根据实际情况，对旧的管理体制进行改革，成立了实验中心，负责实验室的建设和管理工作。首先根据学科特点，修订教学计划，然后重新整合实验资源，统筹安排实验科目和内容，使相关专业之间既能资源共享，又不互相影响；既能扩大实验室的规模，改善教学条件，又能避免重复建设，减少实验室闲置。
3.2资源共享，避免重复建设和不必要的浪费
在旧的管理体制下，各学科实验室往往各自为政，缺乏统筹安排，仪器设备重复购置，利用率低下，大型精密贵重设备不能充分发挥作用，造成人力、财力、物力的浪费。由于教学经费的分散使用，造成经费的相对短缺，仪器设备得不到及时更新，这些都给教学和科研带来许多困难。通过改革，把原来各学科的仪器设备、实验用品集中起来，统一管理，使实验资源由分散变为集中，互补遗缺，避免仪器设备的重复购置，提高了实验设备的利用率，为学院节约财力、物力[3]。实验中心对于大型精密贵重设备、专用设备以及电教仪器设备，进行统一管理，每学期期末对仪器设备进行统计、保养和检修，并通过计算机进行分析，为制订新学期的实验计划提供可靠的依据。
3.3统一培训师资，保证实验教学质量
加强实验队伍建设，建立一支高素质的实验教师队伍，是建设好实验室的关键，实验人员的素质高低，将决定实验水平及
实验教学质量高低。因此，实验教师的配备和培训尤为重要[3]。我院实验课教学主要由各科任课教师、专职实验员负责，每学期开始前，各科分别将新学期的实验计划上报实验中心，实验中心负责协调实验时间，并进行师资培训，相关专业教师及实验员集体备课，每位教师不仅要掌握自己专业的实验内容和方法，对于相关学科的实验内容和方法也要熟悉。每个实验人员都要一专多能，以弥补某学科实验教师和专职实验员的不足，提高实验教师与学生的比例，保证实验教学质量。此外，实验人员还应具备更新知识和应用知识的能力，具有开拓精神和创新意识，以促进实验教学改革。因此，我院积极选派实验人员到实验力量雄厚的高校进修和参观，并组织实验人员参加大型科研课题，开阔视野，了解学科动向。
3.4促进相关学科间的合作，开展创新教育，鼓励进行综合性、设计性实验
目前我们的实验多以验证性和操作技能训练为主，这不利于学生积极性的调动和能力的培养。在保障教学和科研顺利进行的条件下，鼓励实验教师集思广义，各实验室互相帮助、团结协作，开展综合性、设计性实验。在教师指定范围内，由学生自行设计和完成一些实验，如让学生为一个宫缩乏力产妇进行接生的实验，涉及外科的消毒、铺巾，基础护理的导尿、灌肠、静滴催产素的观察、测血压、生命体征的观察，产科的产程观察和处理、加强宫缩的方法、接生及新生儿的护理等，让学生根据具体病例进行设计和分析，并完成相关操作。这样可以激发学生的学习兴趣，使其乐于思考、勤于动手，从而真正培养学生的探索、分析和操作能力。
4体会
高校实验室是进行实验教学、开展科学研究的重要基地，是办好高校的基本条件，实验室管理水平能够反映高校的教学、科研水平，实验室的建设是一个牵动全局的综合性工作[3]。实验教学涉及的因素众多，不进行统筹规划、系统管理，实验教学的某些环节就可能出问题、出故障，影响实验教学的正常进行[4]。通过3年来的研究与实践，我院实现了实验教学资源共享，减少了重复建设，丰富了实验教学内容，提高了学生的创新思维能力和动手能力，实验开出率达100%，实验课满意率也明显提高。
摘要：介绍我院临床医学实验室的建设及管理模式，通过资源整合和综合管理，提高实验教学效率和教学质量，减少资源浪费。
关键词：临床医学；实验室；管理模式
参考文献：
[1]刘宏，熊梦辉.医科院校教学实验的建设与管理[J].中国医学装备，2007，4（12）:22~23.
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2.现行临床医学专业医学课程合理性的调查
从统计结果来看，63%的学生和65%的老师认为课程前后衔接比较合理，如果基础课程内容没有学习，随后的临床课程也将无法理解。也有近40%的老师以及学生认为前后衔接不合理。主要原因在于我校设置课程的指导思想是“学科为中心”。以学科为中心进行课程设置，在内容安排上往往会过多追求教学内容的完整性、严谨性和独立性，但同时就忽视了与相关课程的联系，从而导致知识衔接不够，内容重复、交叉，也浪费课时，加剧有限的学时与急增的知识间的矛盾，使得对新学科、新进展、新技术和新方法介绍不够，因此整合教学内容势在必行。
3.现行临床专业本科医学各门课程实验课安排是否合适
65%的学生和67%的老师认为课程计划中实验课安排偏少，18%的学生和15%的老师认为安排合理，只有极少数的师生认为偏多。同时作者通过统计《中国高等医药教育课程指南》中66所高校课程设置计划，理论课与实验课比例1∶0.31～l∶0.74，院校间差异比较大，部属重点院校基本在1∶0.6以上，一般院校1∶0.31～0.74，平均l∶0.48。统计泸州医学院临床医学专业理论课与实验课的比为1∶0.45，低于全国平均水平。其原因一方面是由于重视不够，另一方面是由于地方医学院校受到经费投入的影响，教学资源、教学条件也较为落后。
二、建议和对策
1.创新人才培养模式，建立新的课程目标
均衡配置卫生资源是政府推进医疗卫生体制改革的关键。地方医学院校承担着为地方经济建设和社会发展服务，为之提供充足医学人才资源的重任。泸州医学院地处西南地区，是一所省属教学型高等医学院校，也应按照“宽口径，厚基础，重实践，求创新”的培养原则设置课程，以培养服务基层的应用型高级专门人才为目标。这就需要根据我校的实际情况，吸取国外和其他综合性院校的课程体系改革的经验，积极探索和构建新的课程体系结构以改革过去单一的医学生物学课程体系。特别是研究开发综合性课程，如整合、以问题为基础、以社区为基础等医学课程体系结构，努力使我校的临床医学专业课程体系结构多样化，为实现总体的医学教育培养目标服务。
2.以能力培养为主线，构建新的基础实验教学模式
以“厚基础、重实践，求创新”的指导思想进行基础实验教学改革，构建有利于培养学生创新意识和实践能力的实验教学模式。在改革实践课程体系、内容整合及教学方法时，既要注重对学生“三基”的培养，又要重视培养实践能力、创新意识及提高综合素质；实验除开设必需的经典实验外，还需增设综合性实验和设计性实验。同时积极开展科技创新和课外科技活动，培养学生的科研能力，提高学生的综合素质。
3.强化人文教育
在以专业课程为主体的同时，必须增加人文社会科学课程的内容，如心理学、社会学、伦理学、行为学、哲学、文学、史学等，以及与医学关系密切的某些边缘学科课程，如医学伦理学、医学逻辑学、医学哲学、医学社会学等，从而形成完整、系统、具有医学特色的人文、社会科学课程体系。运用人文科学的知识去关心、医治病人，才能获得病人的信任，获取重要的病史资料，让病人配合好，达到良好的医治效果。由此可见，提高医学生综合素质的关键是正确处理专业教育与人文社会科学教育的关系，使两类课程相互依存、相互补充。
4.加强教学手段改革，推进现代化教学手段的广泛应用
学校需要加大教育资金投入，积极进行教学改革的配套设施建设，如：建立多媒体教室，使得教师利用CAI课件能在十分有限的课堂时间里给学生提供尽可能大的信息量；加强图书馆或校园网的建设和使用，方便教师和学生查阅资料等。同时可通过立项方式资助学校医学教育的课程设置改革。
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2结果和分析
2.1一般情况本次调查涉及临床医学、中医学、针灸推拿、中医骨伤、口腔医学5个专业，共发放问卷1200份，回收有效问卷1137份，有效问卷回收率94.75％。调查对象男女比例为0.73：1，实习生均在二级甲等以上医院实习，毕业生在基层医疗卫生机构工作的比例为67%，且在医院工作学习时间最短5个月，最长21个月，平均为12个月。
2.2实践技能学习及掌握情况我校高职临床医学生对实践教学的认可度问卷调查结果（见表1）显示，认为“很有用，与临床结合紧密”的医学生占56.38%；认为“一般”的占40.28％；认为“无用，与临床联系不的掌握情况，认为学到很多实践技能的医学生占18.27%；认为一般的最多，占到59.62％；认为很少的占22.11％。说明随着医学生更多地接触临床实践，对实践技能教学效果的体会更加深刻，回顾在校实践技能的学习情况，普遍认为对个人临床实践有较大影响，但认可度不高，体现出高职临床医学实践教学与临床实际仍有差距，需要进一步改进，加强与临床的紧密结合。
2.3影响实践教学效果的因素当回答“结合临床体会，你认为自己哪方面欠缺（可多选）”时，排在前3位的依次是动手能力、理论知识、沟通能力；认为创新能力、自学能力欠缺的医学生分别占36.51％、27.88％。值得注意的是，在回答“你认为造成临床实践技能不高的主要原因”时（见表2），65.35％的医学生选择“实践机会太少”；23.04％的医学生选择“带教教师不负责任”；16.36%的医学生选择“对专业不感兴趣，想换专业”，同时有7.65％的医学生选择“认为不适合当医生，准备改行”。这对我们注重医学生综合素质的培养、提高医学生专业兴趣、合理分配理论与实践教学时间、改善实践教学现状、进一步构建实践教学质量监督体系具有启示意义。
2.4教师实践教学情况对“你对任课教师实践教学能力的满意度”的调查显示，92.11％的医学生表示认可，不满意的医学生占到7.89％。而对于“你认为在学校所学理论知识与当前临床实践关系如何”的调查显示（见表3），90.24％的医学生认为有关系，其中59.98％的医学生认为关系密切。这就要求我们在实践教学管理过程中，除了加强师资队伍的建设，还应继续探索医教结合的新模式。
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1.2教学方法
试验组采用PBL-EBM教学方法，以问题为导向，应用互联网、图书馆资源查找证据，分析证据，论证证据的真实性，有目的地训练临床思维。带教老师需向实习生讲授循证医学的基本理论、方法和技巧，如何才能找到最新、最佳的证据，指导学生科学可靠的诊治方法。通过实例分析具体教学的实施步骤：
①依据临床病例资料提出需要解决的问题：冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgraft，CABG）后阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗的临床效果。
②依据提出的问题寻找最好的临床证据：计算机检索TheCochraneLibrary、PubMed、EM-base、CBM、CNKI、WanFangData和VIP，收集有关CABG后抗血小板治疗的临床试验。
③评判相关证据的可靠度和应用价值：依据循证医学分级标准可将临床研究证据分五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价分析；二级：单个样本量足够的RCT；三级：有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。通过上述检索方法最终查出6个一级临床研究证据。
④结合病人的具体情况和临床专业知识将现有最好的成果应用于病人的诊断及诊疗决策中：采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件进行Meta分析结果降低CABG术后大隐静脉桥通畅率方面，阿司匹林联合氯吡格雷组的疗效优于阿司匹林组，但是在左乳内动脉桥通畅率、桡动脉桥通畅率、胸液引流量、主要出血事件发生率、主要心血管事件发生率和30d内病死率方面，两组差异无统计学意义，与我科既往随访资料库统计数据相符合。对照组采用传统教学方法，以教师为中心，根据带教老师所掌握的医学基础理论知识和临床实践经验指导实习生进行疾病的诊断和治疗。
1.3结局指标
实习结束时进行出科理论考试总分100分，同时接受问卷调查表填写，包括：调动了学习积极性；更好的掌握相关疾病的知识；提高了信息获取和分析能力；培养了良好的学习习惯；培养了较系统的临床思维，总分100分。
1.4统计学处理
采用SPSS19.0进行统计学处理，计量资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
所有实习医学生均顺利完成实纲要求的相关内容，试验组的理论考试平均成绩及问卷调查表分数均高于对照组，其差异具有显著的统计学意
3讨论
传统的教学方法是带教老师按照教学大纲要求系统介绍相关知识，具有系统架构完整、速度快的优点，但知识大半是单向传输，学生仅是被动接受知识的对象，缺少主动学习能动性和积极性，缺乏自主学习、分析问题和解决问题的能力，特别是缺乏思维创新能力的培养。PBL教学是一种以学生为中心，以问题为导向，围绕病例进行的讨论式教学模式。通过学生的主动学习，培养其创造性思维和解决实际问题的能力，取得了良好的教学效果。循证医学的核心内容是医疗决策应以最佳的临床研究证据为基础，结合患者的价值观，运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法和最安全有效的治疗方法对病人进行治疗。在心脏外科临床实习教学中，传统教学模式仍处于主导地位，通常采用“先基础、后临床，再实习”的三部曲方法，传统医学教育以临床经验和教材作为医学生知识体系的主要来源，与高速发展的现代医学科学相比，存在一定的主观性和过时现象，由于心脏外科的新知识、新技术、新疗法更新较快，而教材与教学大纲的编写和周期较长，教学内容滞后，客观上形成了理论与实践的脱节，难以及时反映学科的最新进展和前沿水平。培养循证医学思维，以科学的方法有效获取知识，使学生不断完善和更新知识结构，才能从被动学习者转变为终身自我教育者，适应医学的快速发展。PBL教学方法正是循证医学思维培养与实践的基础。PBL教学模式以问题为基础，利用网络资源等查找文献，收集证据，寻找答案，解决问题，面对大量文献资料如何筛选，如何科学合理地评价利用文献，则需要循证医学方法的指导。应用循证医学与PBL结合教学新模式，有助于培养学生的实践能力和创新思维，适合终生学习的需要，有效地弥补了传统教学模式的不足。本研究结果显示试验组的理论考试平均成绩及问卷调查表分数均高于对照组，其差异具有显著的统计学意义（P＜0.05）。我们认为，在心脏外科临床实习教学过程中采用PBL教学模式并引入EBM思想具有以下优点：
①有利于学生主动学习能力的培养。通过提出问题一解决问题的学习过程，学生们能够亲自体会到其所获得信息的价值，因此有利于提高学生的学习兴趣和求知欲望，调动其主动学习的积极性和科学解决问题的能力
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1.2教会学生器械和仪器的使用
学生在参加临床学习前学过一些常用器械和仪器的正确使用，但众所周知，口腔器械和仪器的更新速度较快，而且很多仪器和材料都很昂贵，如口腔显微镜、镍钛机用马达、超声波牙科治疗仪等，学生上临床前接触的机会较少，进入临床学习以后，教学诊室里医生会讲解仪器和器械的功能，但器械和仪器的保养、安装等知识，就需要护士传授。学生毕业以后会去各种等级的医院或口腔诊所工作，这些医院或诊所护士配合水平差别很大，护士配比不一定很充分，口腔医生可能在治疗工作以外，也要参与仪器的安装、保养。因此护士要教会学生正确使用橡皮障、超声根管锉和超声手柄的装卸，减速手机的安装、保养，显微镜各个关节的移动、配套照相机的安装使用，三用枪喷头的消毒要求，镍钛锉使用次数的记录，常用的手用锉，如扩大针、K锉、H锉的报废条件等等。
1.3护士要言传身教
作为带教老师，对学生进行人文和道德教育，教育学生珍惜学习机会，不做违背职业道德的事情。护士以身作则，尊重患者、关心患者，主动迎接患者到就诊牙椅，给予漱口液漱口，介绍医生的姓名，了解患者的心理状态。在日常工作中，也要向学生灌输沟通技巧，强调与患者沟通时态度的重要性，强调移情，体会患者的痛苦。发现学生与患者交流表现出不耐烦或声音很大时，要悄悄提醒其注意态度。
1.4完成护理配合工作，保证调拌材料的质量
评估患者的病情，了解学生的治疗思路，平稳、快速递送器械，连接好治疗仪器；同时要注意患者的心理、生理及精神状况，为学生的诊疗决策提供第一手资料。学生普遍操作速度较慢，护士应在学生拿好充填器械后再开始调拌材料，以免材料干了以后影响充填质量。
1.5预防和控制交叉感染
由于口腔临床工作的特殊性，口腔疾患的各项治疗操作均在口腔内完成，患者流动性大，仪器、器械使用频繁，许多精细、昂贵的牙科器械和材料的消毒灭菌受到一定的限制，病原体可经医务人员的手进行传播，因此学生应了解感染预防和控制的知识。消毒隔离是护士的本职工作，护士要教会学生如何避免交叉感染，做好患者的全身评估，了解患者的疾病史，对一些传染性强的疾病，要做好隔离，最好安排隔离诊室。指导学生注意无菌操作，带教医生常常忽视一些无菌操作的细节，如正确地拿取无菌持物镊的方法、戴手套的手不能拿笔和鼠标、治疗结束后手机空转30s等，这些知识的传授需要口腔专科护士在诊室内现场进行，并经常检查学生的实际应用情况。
1.6参与学生的排班
许多口腔医院临床科室都承担本科生、七年制本硕连读生及三年制研究生的临床培训任务，而实习椅位有限，这就需要根据学生的实纲以及其个人学习情况进行合理排班，因为人员变动大，每个月中旬都需要排好下个月的班，以方便学生预约患者。
1.7科学合理地安排患者就诊
与分诊护士沟通，要求其尽量避免给学生安排年纪很大、牙齿情况复杂的患者。学生技术掌握不精，治疗速度较慢，患者需要较长时间张口，容易增加患者痛苦。但在学生毕业前半年里，可以给其适当安排一些高龄、病情复杂的患者进行诊断、治疗。
