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篇1
作者：王建文 单位：山西省人力资源和社会保障厅
完善预警体系的基本原则
当前，我国的医疗保险制度建设正从“量的扩张”向“质的提升”转型。要实现“质的提升”就必须做到“精确管理”，而构建完善的医保基金风险预警体系是实现“精确管理”十分重要的一环，是从“经验管理”向“科学管理”的重要转变，是整个医保体系安全运行、健康发展的重要保障。根据现代风险管理理论和我国医保制度建设的现实状况，构建完善的医保基金风险预警体系应当遵循一些基本原则。科学性预警体系应当能够准确把握医保基金的运行规律，通过量化的数据指标来判断客观运行状态，尽量避免主观影响，用严格的管理制度保障体系的顺畅运行。及时性预警体系应当能够在问题发生的第一时间或者是风险即将出现的时刻，及时预报示警，以便对暴露出的问题快速做出反映，做到早发现、早处理，防患于未然。动态性我国建立基本医保制度仅十多年时间，虽然制度框架已相对稳定，但具体的政策标准仍在不断探索和调整当中，如筹资模式、付费方式。另外，与医保体系密切相关的医疗服务体系、药品供应保障体系等也在改革当中。因此，预警体系应当是一个动态的、开放的系统，能够通过指标项目、界限数值等的调整，适应医保政策的变动、运行环境的重大变化。简便性要充分考虑目前医保管理部门的工作基础，指标设置不宜过于复杂、项目不宜过多，系统操作应当简单明了，涉及的部门和人员不宜过多，以确保预警体系的顺畅运行。
完善预警体系的主要工作
统筹地区经办机构作为预警体系的管理主体，要将这项工作列为业务管理的日常内容之一，明确承担这项职能的部门，确定工作人员、建立相应的工作制度，为体系的正常运转提供组织保障。构建监测预警一体化的指标体系对医疗保险运行过程的监测是预警的基础，预警是监测的进一步应用。预警的目的是防止基金发生赤字风险；监测的重点是定点医疗机构住院和门诊大病（慢性病）医疗费支出，而这也是预警体系的重要内容之一。因此，应当构建监测预警一体化的管理体系。构建预警体系的第一步也是核心内容，是建立科学的风险预警指标体系。就是通过对医疗保险的社会经济环境、政策设计和历史运行效果进行深入剖析，分析产生基金风险的各类因素，提取若干可以量化的指标，建立预警指标体系。随着市级统筹的实现，医疗保险在一个省域内地区间的政策差异正逐步减小，因此应当建立全省（市、区）统一的预警指标体系，以满足全省和全国的汇总需要。要组成由医保理论专家、风险预警专家、医疗管理专家和医疗保险业务骨干等为成员的专家组，选择综合管理规范、基础数据齐全、运行时间较长的若干统筹地区，以其近年的运行数据为基础，结合文献数据，制定科学的基金风险预警指标体系。指标体系应当包括三个部分：一是警情指标，现阶段一般将基本医保统筹基金累计结余可支付月数作为核心。二是警兆指标，主要包括退休人员比例、征缴率、平均缴费基数、住院率、次均住院费用、人均统筹基金支出额等指标。三是警源指标，主要包括费率、财政收入和补助水平、统筹基金支付比例、最高支付限额等指标，人口年龄结构和预期寿命、在岗职工平均工资、药品和医疗服务价格等外部环境指标。众多指标中，有的与风险形成的关系密切，即导致风险的概率高，有的与风险的形成不太密切。因此，还需依据指标与风险成因的关联度确定每一项指标在基金综合风险值中的权重。对每一项指标还必须确定警限，也就是“阈值”，当这项指标的运行偏离其正常水平并超过某一“阈值”时，把它作为风险信号进行预警。根据各项指标的权重，测定基金综合风险的“阈值”。开发应用软件在确定风险预警指标的基础上，要建立预警模型，开发应用软件。可采用两种方式：一种是开发独立的医保基金风险预警信息系统，预警体系与医保业务管理系统应当兼容，通过交换库从业务系统中提取所需数据，与其他外部数据共同建立预警数据库。这种方式的好处是有独立的数据库，便于全省联网，但操作起来不太方便。第二种是在医保业务管理系统中增加预警模块，好处是与业务系统结合紧密，操作简单，但对外数据交换比较复杂。综合比较，第一种方式具有一定优势。建立警情分析和报告制度统筹地区经办机构应当定期制作基金风险预警报告书，召开风险研判会，对基金征缴收入、统筹基金支付及结存等静态状况作出判断，对变化趋势作出预测，对可能的风险发出警示并提出应对措施。要建立公开、透明的医保基金风险报告系统。省级经办机构应当收集基金运行过程中的各种风险案例，通过案例研究，分析判断基金风险的成因、危险程度，再通过采取相应的预警措施防范基金风险，保障基金安全运行。还应当建立基金风险的辅助报告系统，就是参保人员和基金利益相关者对威胁基金安全事件的举报系统。这两个报告系统的基础不同，倾向性也有所区别，可以相互补充，确保相关信息的完整搜集。重视风险预警结果的应用高度重视风险预警结果，及时采取应对措施，化解或缓解风险。这是建立风险预警体系的目的所在。对政策设计因素引起的风险（如缴费比例过高引起的灵活就业人员大量退保，起付线过低引起的住院率大幅上升），应当及时调整相关政策规定；对制度运行因素引起的风险（如实行总额预付方式引起的转外住院比例提高，稽核不到位引起的平均缴费基数降低），要及时研究改革运行机制，加强稽核检查和内控建设；对外部环境引起的风险（如医疗服务价格上涨，退休人数快速增加），要及时向同级政府提出应对建议。另外，对相关措施的实施效果要进行跟踪评价，总结经验，不断完善基金风险预警体系。
篇2
上市给保险公司带来的最直接、最基本、也是最低层次的收益就是能够拓宽资本金融资渠道，充分利用资本市场筹集资金，以提高承保能力和偿付能力，进而提高国际竞争力。
首先，即将在2003年开始实施的新修订的《保险法》第99条规定：“经营财产保险业务的保险公司当年自留保险费，不得超过其实有资本金加公积金总和的四倍”；第100条规定：“保险公司对每一危险单位，即对一次保险事故可能造成最大损失范围所承担的责任，不得超过其实有资本金加公积金总和的百分之十”。也就是说，当公积金相对无法改变时，保险公司的承保能力是与其资本金成正比的，资本金数额越大，保险公司能够承保的单项业务或业务总和就能够越大，它的承保能力就越强，在市场上的竞争力就越大；反之，资本金数额小，即使面对优质客户，也可能因为这项业务所需的资本金要求无法满足而不能接受，或被动地选择再保险以降低风险自留额，这势必限制了业务的拓展。当前中资保险业的资本总额尚不足国外一家大型保险公司的资本总额，资本金数额偏低直接影响到中资保险公司难以有效提高承保能力，进而影响到与外资保险公司的竞争力。
公积金主要来源于税后利润。公积金的增加是一个相对缓慢的积累过程。而且，由于公积金的数额限制了公司开展业务的能力，在某种程度上来讲也就限制了利润的获取，这又直接影响了公积金的积累。因此，这成为一个循环的过程，承保能力与公积金二者互相牵制，只能将资本金作为突破点。如果保险公司能够上市，就有可能快速进行资本的集中，相应地提高承保能力，保险公司也就有可能获取更多的利润，这样，在其他因素不变的情况下，就能形成一个良性循环。国外很多成功的保险公司都是通过上市，利用资本市场实现资本的追加而拓展业务发展空间，实现跳跃式发展的。
其次，通过上市拓宽资本金融资渠道还可以提高保险公司的偿付能力。一些保险公司，尤其是寿险公司经过多年经营，积累了一定的不良资产与严重的利差损问题，偿付能力现状不容乐观。众所周知，寿险公司销售的传统型产品都有预定利率，承诺将来按这个预定利率在约定的期限期满后，或保险事故发生时进行给付。90年代以来，中国保险业采取了数量扩张型的战略，保费收入连创新高，但在1997年底之前，各公司寿险产品的预定利率一直为央行给定的8%左右，1997年底，央行将寿险产品的预定利率调整到4%～6.5%的范围，这是数年内保险业唯一一次调整预定利率。与此同时，银行利率大幅下调，使得保险产品的预定利率大大高于银行利率。
保险公司的偿付能力通过其资产与负债的差额来反映，银行降息的直接后果是扩大了这个差额，使得寿险公司资产小于负债，所有者权益为负数。之所以这样，是因为我国对保险公司资金运用的渠道一直严格限制，保险公司的资产收益率和银行利率高度相关。目前，保险资金虽能够间接进入股票市场，但因为我国股票市场尚不成熟，价格浮动多受政策面影响，随机性较大，也无法保证保险公司能够获得高回报。据统计，1996年之后由于降息和利息税的原因，使寿险公司实际利率和预定利率的差额平均高达3%.因此，在业务大规模扩张的几年内销售的固定利率产品所承诺的回报几乎都难以兑现，由利差损而导致的偿付危机成为中国保险业面临的最核心的问题。
但由于我国的保险业尚处于发展阶段，我国的资本市场也是发展中的市场，因此偿付危机可能在发展中化解。对资本金进行补充就是这种化解能够成功实现的关键。如果企业由于所承保的标的物遭受巨额损失、投资严重失误或发生其他不可测的事故时，一旦所提取的准备金无法应付支付，资本金的重要作用就会显现出来，资本金的充足性可以使公司的信用得以保证。
对于中资保险公司来说，目前扩充资本金的渠道有私募、合作与寻求外资参股等手段，但这些途径募集数量有限。内部问题严峻，外部又有诸多客观制约，这几乎成为当前我国保险业发展的“瓶颈”。如果保险公司能够上市，就可以通过直接融资筹集新的资本金，取得新的优质资产注入企业，有效提高资本充足率，而相应的承保能力的增加也可以间接地为缓解偿付压力提供余地，从而提高企业偿付能力，并进一步提高国际竞争力和抵御风险的能力。
2.改制收益。
上市给中资保险公司带来的改制收益具有更深层次的现实意义。实际上、渚如粗放型模式等许多经营风险的形式以及微观经营机制低效归根结底就是由于目前中资保险公司的公司治理结构不完善，这其中以产权模糊最为突出。
对于国有保险公司来说，相当于100%的国有股，例如中国人寿就只有总经理，没有董事长。从法律上讲，国家，也就是全体人民是产权的所有者，但由于实际上全体人民在经营上很难行使所有权，作为国家权力执行者的政府就自然成为产权的者，而政府又委托经营者来实际履行经营职责，这样就形成了两级的委托——关系——而委托一的链条越长，矛盾就可能越多。因为委托人和人的目标并不总是一致当目标发生冲突时，问题就出现了，这就会造成对产权的保护低效或无效。股份制保险公司也面临相似的问题，这些公司的国有股在总股份中占据了绝大部分比例，股权过于集中。此外，董事长、总经理的选派多为行政任命，与股东没有资本联系，也会处于对行政负责和对投资者负责的矛盾之中。
在这样的产权结构下，公司追求资本回报的压力不足，经营效率和经营效益低下，资本的保值增值能力也较弱，产权制度不适合现代企业发展的需要。公司上市以后，国有独资保险公司要进行股份制改造，而国有股份制公司也要引入新的社会股东，产权结构将发生重大变化，建立起多元的股权结构以及真正意义上的股东大会、董事会和监事会，各个层次之间职责界定清晰，形成规范的委托关系。这体现着一种合理的制度安排；这种制度安排和公司所处的市场经济环境相适应，发挥着重要的信息传递功能和激励约束功能。
具体来说，上市提高了公司经营活动的透明度，强化了行业监督与外部监管。目前保险公司一些问题和隐患还隐藏在企业内部，社会公众对此并不十分清楚，潜在风险或多或少地被忽略了。如果一旦发生类似日本“日产生命”破产的突发事件，不仅被保险人和投保人的利益难以得到保障，对保险行业的发展和整个社会的稳定势必造成极大的冲击。保险公司上市以后，其运作不仅要严格遵守《公司法》的规定，受到证券市场运作机制和规章制度的规范，还要受到来自投资者、投资咨询机构、审计、会计、律师事务所等多方面的广泛监督与关注。这些来自外部的压力会促使公司进行科学决策，避免粗放型的经营方式和短期化行为，建立在市场上的诚信形象，在经营管理、金融创新；服务质量等方面积极开拓
3.资本营运收益。
长远地看，上市可使保险公司在融入资本以后，通过资本运作进行大规模的兼并重组，扩大规模，增加实力，向金融控股集团以及大型跨国公司的方向发展。这也正是保险公司上市的所有收益中的最终期望。
综上所述，无论改革的措施怎样，最终的目标都是改善公司经营，增强公司实力与竞争力，使得我国保险业持续发展，更好地为消费者服务。上市也不例外，所有的收益都将围绕这一最终目标。
二、保险公司上市的风险
虽然从表面上看，中资保险公司上市的收益是主流，但上市带给保险公司的并不是绝对的收益，角色的变化中也隐含着一定风险。
1.财务风险。
所谓财务风险是指公司因筹措资金而产生的风险，即公司可能丧失偿债能力的风险。财务结构的不合理，往往会给公司造成财务风险。保险公司上市后可能会面临的财务风险主要表现为再筹资风险，即由于公司的负债经营导致公司负债比率的加大，相应降低了公司对债权人的债权保证程度，从而限制了公司筹资的能力。形成财务风险的因素主要有资本负债比率、资产与负债的期限、债务结构等因素。一般来说，公司的资本负债比率越高，债务结构越不合理，其财务风险越大。
财务风险直接影响到上市以后的保险公司筹集资金的能力。
首先，在上市之初，公司能够慕集资金的数量是和原有资本有关的，并不能抛开这个问题而一厢情愿地制定预期数量。根据投行业的经验，监管部门有一个不成文的惯例：新发股票慕集资本一般不超过原有资本的两倍。例如新华人寿现有资本12亿元人民币，如果真的要如预期的那样，再公募30亿～40亿元人民币，监管部门是否会特别批准？
其次，一旦公司获准上市，其信息披露的方式，也将适应保险行业的特殊性而与以往有所不同。比如，投资者也许将不能直接从招股说明书或者上市公告中，看到“每股收益率”这样的概念：监管部门出台的新的监管指标，如（最低）偿付能力、保费收入、赔付金（率）等，也将出现在有关的上市公司文件中。如果保险公司在上市之前做好准备工作，致力于提高自身信誉，其股票一旦上市流通必将成为广大投资者优先选择的投资对象，这样就可以按更大的溢价幅度发行，由此形成一笔较为丰厚的资本公积金，进一步提高偿付能力。反之，对上市抱有盲目的乐观态度，认为只要能够上市就是成功，则有可能使得目标与实际情况相去甚远。例如，如果因为异常风险的发生等原因而使得公司在短期内的资本负债比率有较大波动，信息传递到市场上可能会引起投资者心理的波动。又如，在当前广大消费者对保险公司及保险产品并不是十分了解的情况下，在一些产品的推介中没有严格遵照诚信的原则，最终破坏了保险在消费者心目中的形象，这种情况就不象前例那样只是一种短期的危机，而可能是长期的影响。这些情况都有可能引起公司股价和资信水平的变动，危及到保险公司上市的筹资目标。
2.经营风险。
保险公司上市虽然是解决偿付能力不足和提高承保能力的有效途径，但问题并不仅因此而迎刃而解。如果一个公司历史负担较重，资本结构较单一，技术条件和信誉条件不够完备，而单纯依靠上市来解决资本充足率问题，那只能是短期的。没有资产质量的改善和盈利能力的提高来配合上市，就无法真正达到扩充资本金的效果。
保险公司上市的根本目标之一是完善公司治理结构，进而提高企业的盈利水平，而这是一个利用外部环境主动完成的工作，并不仅是上市的形式就能够解决的。中国国际金融公司2000年的一份研究报告显示，中国保险公司的平均资产收益率只有1.19%，远没有达到2.1%的国际行业平均标准。上市能否使得这个数字得以提高，关键还在公司的经营决策以及发展战略。与其他产业的上市公司相比，保险公司投资面狭窄，且公司本身就拥有巨大的资金存量，尤其是在中国保险业仍处于分业经营、保险业务与其他金融业务分业比较严格、保险公司不能从事其他金融业务的情况下，就更应防止保险公司上市目标仅停留在筹资层面，如果上市后只注重筹资收益，仅为“圈钱”而上市，或者认为这是上市最主要的目的与收益，而不主动采取配套措施来改善内部结构，使公司产权制度和经营制度发生实质性变化，那么，结构的调整就只是流于形式，并不能真正有效地发挥作用，保险公司上市的长远目标就会落空，严重情况下还有可能成为垃圾股公司，最后陷入破产境地。
此外，保险公司经营的是长期性的业务，一份产品售出后，责任可能长达几十年，是否盈利很难一时确定，而投资者却非常关注当期的利润，如果公司上市后迫于股价的压力做出一些短期行为，也会对公司的长远发展产生不利。
3.分拆风险。
目前，无论是国有独资保险公司改制上市还是股份制公司的上市，都拟采取先分拆重组后上市发行的做法。正在考虑的分拆模式主要有两种。一种是按业务种类分拆，如曾有媒体报道：“中华联合财产保险公司将在适当的时候分离出原有的人身保险业务，并对之组建绝对控股的子公司——中华联合人寿保险股份有限公司；对此，业内专家预测，在上市的道路上，中华联合财产保险公司可能会在剥离非主营业务后上市。”另一种是按业务时间分拆，例如中国人寿的股改方案之一就是将以1999年为界限将中国人寿分成母子两家公司，1999年之前的资产和保费收入归母公司所有，1999年之后的归子公司。这样子公司就可以摆脱“利差损”的阴影，较为顺利地吸引外资参股并实现上市。这些分拆模式一方面的确反映了资产质量欠佳以及融资规模过于庞大的保险公司在现阶段实现整体上市还有一定难度，一方面也或许是前些年国企改制上市经验的不可避免的思维惯性。分拆上市虽然是以往国企上市的重要实践成果之一，但对于保险公司这样的金融企业，这种形式就将隐含一定的风险。
一方面，作为分拆后上市的子公司与剩下的控股母公司之间难以避免的各种交易就会成为关联交易。各证券市场对关联交易都有严格限制，尤其是安然事件以来，各国监管层更是增加了对关联交易的重视程度，要上市的企业会面对更为严格的上市资格审查和更加谨慎挑剔的投资者，还需要向监管机构和投资者做出充分详细的信息披露，这可能使保险公司在向证券监管机构和海外投资披露和解释关联交易这个问题上遭遇前所未有的挑战和难度。
另一方面，也是危及到保险公司上市的最终目标的一个方面是，分拆上市模式可能会给广大的被保险人和收益人带来重大的不利影响。虽然不可否认，仅就上市这一点来说，分拆具有很强的现实性，但这种模式有很大的局限性，没有考虑到分拆后母公司偿付能力下降对持有母公司保单的被保险人的不利影响，尤其对于一些寿险公司为说，将高达数百亿的利差损失通过分拆重组转移给母公司，在当前国内保险业利润较低的情况下，母公司很难在短期内依靠自身利润积累消化这些利差损失，对偿付能力的负面影响是显而易见的，而相当数量的被保险人也将在长期内承受这种影响。因此，除非另有安排，分拆方式从根本上违背了公司上市的目标、上市的收益——融资以提高偿付能力、增强公司实力等也都将淡化，因为这些收益的隐含对象都是目前存在的公司整体，甚至是民族保险业。如果说以前保险业的某些经营方式是由于发展过快，没有从长计议，那么现在的每一项重要的决策都不应再重蹈覆辙，因为发展的机会并不是无限的。
此外，中资保险业的规模本来就不大，分拆后的上市公司规模更小，而保险公司在国际竞争中是以规模大为优势的，分拆只能削弱保险公司的实力，还有可能在今后的发展中面临被兼并的风险。
因此，保险公司上市的模式应着眼于最终目标，着眼于民族保险业发展的大局，在引入外资股权的同时，更须注意民族保险业合力的形成，保险公司上市应有利于民族保险业竞争力的提高，有利于民族保险业的发展。
4.系统风险。
最后，由于目前我国的资本市场尚不成熟，投资者也不完全理性，保险公司在这个时候进入到证券市场中，就可能受到极大的系统风险和投资者不理性的影响。股价的涨落可能并不是由于公司本身的因素造成的，而可能来自大盘的联动效应或一些投机者的操纵。这些问题的解决还有待相关法律法规的制定和完善以及投资者的理性塑造，短期内风险很大，单凭某个保险公司的能力并不能完全防范。
三、结论
篇3
一、商业医疗保险的特殊性
相对于一般的保险产品而言，商业医疗保险具有自身的特殊性，表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人（被保险人）和医疗机构三方。投保人（被保险人）通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务，保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿，医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保险人、投保人（被保险人）和医疗机构处于同一个医疗服务和保险运行系统当中。一方面，保险人、医疗机构均以保障被保险人（病人）的医疗需求为社会目标；另一方面，又要维持各自的生存与发展，以利润（或价值）最大化为内在的经济目标，产生相互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系，使得保险人除与被保险人关系紧密外，与医疗机构的关系也非常紧密。
在保险公司没有介入之前，医患矛盾可谓由来已久。在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系的情况下，由于利益的驱动，医生给患者开大处方、小病大医的情况司空见惯。一方面，由于信息的不对称，医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和治疗，与医生相比显然知之甚少，而医疗是人命关天的大事，病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上，病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面，医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者，这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案，医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时，医生为了自身的经济利益，很可能利用其特殊身份，创造医疗服务的额外需求。
医疗保险的介入，改变了医疗服务供需双方的关系，切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少，医院也没有了财路变窄的危机，患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失，而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位，而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行，作为支付医疗服务费用的第三方，不仅要控制医疗机构的过度服务行为，而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实，以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以，保险公司介入医疗保险领域，表面上是解决了医患双方的矛盾，而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了保险公司－被保险人－医疗机构的三方关系，这只是矛盾存在的另一种形式而已。
二、商业医疗保险中的道德风险
（一）投保人(被保险人)的道德风险
投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险，事前道德风险是指投保后，被保险人受伤或生病之前，他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如，被保险人将更有可能抽烟，或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明显，毕竟人的身体（或生命）是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的，因此，本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后，对医疗服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为突出，服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果，在不需要特别关注成本的情况下，投保人倾向于要求更多的医疗服务，使得医疗费用极度膨胀。
篇4
农业社会的自然风险与传统保护机制
风险概念意味着预期的不确定性，这种预期实际上是人类对实践结果的无把握性。人们在实践中与劳动对象不同的结合而形成不同的生产方式，因而引发了未知的风险。前资本主义时期的农业社会是农耕生产方式，劳动组织是以家族血缘关系维系的结构，感情是社会关系的主要纽带。由于当时科学技术手段落后、生产力水平低下、主要靠天吃饭，因此风险主要来自自然风险，特别是水灾、旱灾、火灾等。自然风险的特点是突发性强、偶然性大，一旦发生，破坏性大、后果严重。从史书记载中可以看到，每当发生大的自然灾害，就会出现社会混乱、民不聊生的社会景象。因此，人类最初的生存保障来源于家庭，体现在私有土地的支持和亲朋的关爱。但在大的风险来临时，家庭或家族式的保障便无能为力，更大范围的社会保护方式就成为客观要求，慈善事业应运而生。
慈善事业是最初的社会保护形式，也是最早以再分配方式分担风险的举措，但其蕴含的情感意味和道德评价，并未脱离传统社会关系的羁绊。最初的慈善救助的特点是无规范性、主观随意性大、非常规性、以食品相助为主、救助水平低下。施善者往往以恩赐者自居，受助者因无功受惠而自尊受损。这充分说明当时的慈善事业是建立在私人感情上的社会互助，而非制度安排。农业社会条件下的慈善行为开始于民间血缘家族，后扩大到地缘互助，当宗教慈善事业发展起来后，这种保障便具有了普遍意义。之后的慈善事业逐步发展为官办善举，是由官方组织但未制度化的救助活动，一般以国家介入，并以传统道德和政治需要为基础而产生并得到发展。[1]在中国历史上典型的官办慈善措施是“义田制”、“义仓制”、“赈济制”等。西方国家有教会救助制、“仕一税”制、“施物所”等。
慈善事业是传统社会风险分散的最高形式，其社会意义在于它以非制度化手段对社会进行整合，是超出家庭关系的社会保护方式；虽然其作用有限，但自发的再分配形式为以后的制度性再分配打下基础。
农业社会向工业社会转型中的失地风险与社会救助制度
真正的制度化救助出现在家庭保障基础被打破，从而贫困化成为常规现象。在农业社会，家庭有土地、生产工具等生产资料，因此也有了起码的生存基础，虽然自然风险是农耕生产方式的主要威胁，但它并未摧毁家庭的土地制度，自然风险的偶然性、间歇性、地域性还构不成制度化社会保障建设的客观依据。随着资本主义因素的增长，农业社会开始向工业社会过渡，使得在资本原始积累中大量农民失去土地，并伴随着手工业者因产业败落形成的普遍的、常规性贫困。
由农业社会向工业社会过渡，一方面是为新产业进行资本积累，另一方面也是进行工业劳动力储备。传统劳动力与土地生产资料的分离，恰恰是为工业生产方式准备劳动后备大军，但同时也标识风险由自然领域转向社会领域。社会风险的特点是，人为因素是风险的主因，收入分化加速，人与人的矛盾超过人与自然的矛盾并在逐步积累中形成强烈的社会不满和阶级怨恨，进而加速了社会无序与越轨行为，对当时的统治者也构成了威胁。这种情况下原有的慈善事业已经不能适应形势的需要，承受不起社会风险的压力，客观上要求治理常规性贫困的制度性救济方式的出现，因而国家主导的社会救济制度成为必要。
最早以法的形式确立的济贫制度是1601年的英国《伊丽莎白济贫法》，经过20多年的实践和修正，1834年产生了新《济贫法》。到18世纪，世界主要国家都建立了社会救济制度，并且以它作为社会保护的主要形式。虽然济贫制度存在一些缺陷，但与慈善事业相比最主要的优势是：风险承担的主体由个人转向了国家，社会救助有了法律依据，其过程和标准都有了规范性操作和制度化程序，从而使社会救济制度成为一项正式的社会事业。社会救济制度是一个低端社会向高端社会进化过程中的必然环节，虽然在高端社会的保护系统中的位次较低，但反映出一些社会根本性的变化：
1.风险和责任意识开始发生质的转变。依据传统的观念，任何人的处境都是自己行为选择的结果，因此必须自己承担，贫困也是如此。社会救济制度的出现说明，现代社会中的许多风险并非个人责任，社会发展过程中许多超个人力量非个人的能力所能左右，因此社会有责任为公民提供保障。这种观念上的变化反映出国家的风险观念和对公民的责任意识。2.人权观念开始进入到实质阶段。人权思想是17世纪资产阶级革命初期提出来的，旨在反对封建压迫和宗教神学的束缚。但是最初的人权思想作为资产阶级的革命武器，主要倡导的是自由权和平等权，目的是为资产阶级登上政治舞台服务，还未显示出对普通百姓的意义，所以马克思称其为一种抽象概念；只有当制度化的社会保障体系建立起来，劳动者的生存问题得到切实的保护，人权实现才有了实际意义。所以说，社会保障为人权保护提供了基础和条件。3.国家的职能开始发生新的变化。经典国家理论把国家的职能主要归结为对外防御侵略、对内维护社会秩序两大职能，而经济发展和家庭生活是私人领域，国家不加干预。但是随着风险性质的变化、市场失灵的出现，客观上要求国家职能也要适应形势的发展。当国家从幕后走到前台，担当起调节经济和抵御社会风险的社会职能时，就使人类社会的发展道路发生了重大改变，成为市场经济系统发生脱胎换骨式转变的历史契机。[2]4.社会组织制度系统逐渐复杂化。社会组织制度主要有两大构成，一是动力系统，包括所有能推动社会发展的部门；另一个是社会保护系统，包括所有维护社会安全的部门。动力系统在社会发展初期往往具有优先性，而社会保护系统相对滞后。随着社会进化，社会保护系统逐渐发展起来，社会救济制度正是这种保护系统逐步发展完善的开端。由于救济制度的建立，社会出现了专门的保障机构、人员、法规，同时这种制度的运行也带动了社会系统向更高阶段跃进。
工业社会中的职业风险与保险体系
进入工业社会，与农业社会最大的区别就是所有制发生根本的变化，劳动者与生产资料的脱离普遍化，社会分化为生产资料的所有者和雇佣劳动者两大集团。广大劳动群众面临的最大风险已经不是自然风险和土地风险，而是职业风险。所谓职业风险，是指劳动者的生存完全依赖职业的收入，一旦在职业上出现问题，如失业、工伤、患病、年老、生育等，就会丧失收入来源，生存将受到极大威胁。正因为职业收入的不确定性，因此又称做收入风险。但是，由于工业化发展阶段不同，职业风险和社会保障也表现出不同的侧重。
1.工业化前期的技术风险与工伤、疾病保险。16~18世纪的资本原始积累为以后的工业发展奠定了基础，18~19世纪的工业革命则进入大发展时期。工业快速发展的主要特征是，工厂的普遍建立和大机器的广泛应用，各行业雇工大量增加。但是，由于当时技术并不完备，设备比较简陋，没有任何质量标准，特别是资本家为了获取最大利润，经常强迫工人在有毒有害的环境中作业，致使工伤事故不断发生，工人身心受到极大伤害，也给家庭带来沉重负担。所以说，工伤与疾病的爆发与工业化有着直接的联系。但是传统经济学认为，现行的工资标准中已经包含着对职业风险的补偿，工人接受工资就意味着接受职业中的风险；这样，工业伤害的责任就应当由工人自己承担。[3]因此，一些国家的工人们为了解决由职业带来的这种困境，自发地组织起互助组织，凡参加互助组的成员，都交纳一定的会费，当某一成员发生职业伤害或患病时，通过互助组给予一定医疗资助和生活补贴。
然而，事实不断证明，工业化初期的财富增长是与工人伤病同步增长的，伤病在给工人及其家庭带来痛苦的同时，也极大地破坏了生产力，积累了社会矛盾；因此通过安抚受伤者来缓解社会矛盾，促进生产成为当时急待解决的问题。1883年德国把工人互助组中的一些做法进行修改，作为工伤保险法案递交到国会进行讨论。同年，疾病保险法案的草案也递交到国会，经过激烈辩论，《疾病保险法》首先获得通过。1884年，《工伤保险法》也获得通过。至此，社会保障制度从济贫阶段上升到保险阶段。工伤和疾病社会保险是社会保障制度中建立最早、发展最快的项目。从世界上看，许多国家的工伤与疾病保险都是1930以前建立的，说明工伤与疾病保险，是这一时期社会保障的重心。[4]工伤与疾病社会保险的建立，促进了企业的安全生产，加强了工人的劳动保护；同时，技术的逐渐完善和设备的改进也使工伤与疾病发生率大为减少，从而使这一风险危害逐步降低。
2.工业化中后期的失业风险与失业保险。失业现象在进入工业社会后一直存在，也是职业风险中最大的风险。但是，在工业化初期它还不是社会的主要问题，随着工业化的深入而逐渐严重。虽然失业开始于圈地运动，但现代意义上的失业主要缘于经济危机。最早的经济危机发生在18世纪的英国，第一次世界性经济危机发生在19世纪40年代，而最大的一次资本主义世界性经济危机发生在1929~1934年。当时的情况是大量工厂停产、倒闭，大批工人失业，社会一片萧条。如美国在这次危机中，1/3的工人失业，1/6的家庭需要依靠救济才能生存，社会境况十分惨淡。正是由于经济危机导致的大量失业，才使国家干预成为必要，失业保障开始成为社会保障的中心课题。然而经济危机引发的失业毕竟是周期性的，一旦危机过去，经济恢复，失业者还会重新就业，失业率随之下降。所以，真正更大的失业风险还在于技术性排斥和知识性排斥。技术性排斥是指由于技术使用提高了资本有机构成，机器替代了人力，这种排斥从工业化中期开始显现。知识性排斥主要发生在后工业时代（工业社会向信息社会转型）的失业中，是由于知识体系发生根本性改变，新生代生产力代替旧的生产力所表现出的排斥。这两种失业是不可逆的，没有周期性，是代际之间的历史性更替，是换代性失业。因此，这种失业风险的危害性更大。正如有的学者所说：“从收入风险角度看，信息产业的工伤风险大大减少，而数字鸿沟和由此产生的失业风险成倍地增加。”[5]正因为如此，失业保险成为工业化中后期社会保障的重点。
失业保险最初建立于1911年英国的《失业保险法》，西方主要国家在20世纪30年代前后就建立了失业保险，但失业问题成为各国政府高度关注的问题是在70年代以后。如前所述，那时恰逢工业社会向信息社会转型，因知识缺失导致失业率上升，就业压力增大。当然，随着人口高峰的过去，人口增长率下降，失业风险的威胁也会逐渐降低。社会保险制度的建立是社会发展中具有重大意义的事件。首先，它体现了收入风险分散机制的进化。风险分散机制是一个社会自我保护的重要系统，分散机制越优越，越能发挥出最大的抗风险功能，维护社会安全，促进社会良性运行。从家庭保障到社会保险的出现，体现了社会自我保护系统的不断完善。家庭保障基本谈不上风险抵御；慈善事业则是一种临时性互助，社会救济制度从个人层面上升到国家层面是个进步，但仍然脆弱，它只是社会中分散风险机制中的一个环节，是以国家责任代替了个人责任，并没有形成一种社会性的全方位的风险分散机制。社会保险制度的出现，真正把国家、社会（企业）、个人连接起来，形成系统性的风险分散机制。其次，社会保险制度的建立是成熟市场的重要标志之一。市场经济是人类历史上最重要的资源配置体系，但是它也经历了由不成熟向成熟的转变。越不成熟的市场，越表现出决策分散化、信息的不完全性、可预期性越差，因而风险越大。市场失灵就是这种风险积累的表现。而越是成熟的市场，其内部的自我调节和风险控制机制就越完善。社会保险制度的出现，使“个人自由主义的不完全市场经济形态，过渡到社会参与和国家干预相结合的完全成熟的市场经济形态”[6].
未来的老龄化风险与养老保障
养老问题由来已久，传统社会主要依靠家庭养老，进入工业化以后，家庭养老的基础已不复存在，社会养老被提上日程。最早的养老法规可见1669年法国的《年金法典》，但只是对航海业的关照，正规的强制性养老保险制度建于1889年德国的《老年残疾保险法》。1935年前后，西方主要国家相继建立起养老保险制度，到目前，世界上多数国家都有养老保障。但是，社会保障的重心长期以来并没有放在养老方面，原因是上世纪90年代以前，世界人口平均寿命还比较年轻。1999年，世界上60岁以上的老年人比重首次达到10%，标志着全世界开始进入到老年型社会，当年也被定为“国际老年人年”。进入老年型社会意味着养老风险将是今后最大的风险，原因在于：
1.老龄化风险与以往的一切风险不同，它是一种持续性的、增长性的风险，以往的收入风险都是阶段性的、非持续性的风险。如工伤事故主要缘于工业化初期的技术不完备以及劳动者与机器的直接结合，当技术的安全性能提高，特别是自动化、信息化成为工业化的核心组织系统后，避免人与机器直接接触，生产的安全性大大提高，工伤事故也大幅度降低。失业风险主要缘于人口无节制的增加和技术对劳动的替代，但随着人口老龄化程度提高，劳动力供给减少，人口增长率的下降，失业风险也会随之减弱和消除。唯独老龄化有不断加重的趋势，这是一个不可逆的过程，因为人的平均寿命会随着科学技术的发展，生活质量的提高而不断增长。另外，人类的生育观念已经发生了根本性的改变，生育率有不断下降的趋势，在一个相当长的时期内，老龄化的加重是一个不可改变的事实。
2.个体老年保障延续时间长。其他保障的支付几乎都是临时性的，如工伤、医疗、失业、生育保险等等，最长不超过2年，而人在退休后的寿命余年平均在10年以上，而且还有增长的趋势。如此长的养老金支付期，需要雄厚的、持续性的资金供给，这对保障基金来说是一个极大的考验。目前，养老保险金的支付金额在社会保障总金额中占有绝对的比例，如我国2004年社会保障支付的总金额是4778亿，其中养老保险金是3502亿，占总金额的73%，对如此大比例金额进行长时间支付，其压力可想而知。同时，老龄化过程也是医疗保障费用增长的过程。老年人口身体质量普遍下降，不仅需要经常性的医疗服务，而且也需要较多的护理和照料，老年人口是医疗服务需求最高和医疗费用支付最大的人群。这方面的压力不可小视，据美国统计部门的数据显示，长期以来美国政府的财政支出中，卫生保障支出仅次于国防开支。[7]
3.老龄化导致老年抚养比不断提高。老年抚养比是指退休人数与在职劳动者人数之比，它反映出每百名在职劳动者所赡养的老年退休者数量。抚养比越高，说明在职劳动者的抚养压力越大。据专家预测，世界平均抚养比在2002年是1：9，到2050年达到1：4；而发达国家将达到1：2.在这方面，中国的老年抚养比提高得更快，2000年为19.91%；到2050年和发达国家一样将达到50%，即每2个人抚养1个人。[8]以上还没有考虑少儿的抚养比，如果计算总和抚养比，世界各国都会提前一半时间达到。老龄化的不可逆性反映出养老压力将会日益加重，成为社会保障难以化解的难题，因此，西方国家社会保障改革的重心也会放在养老保障上。有四个显著趋势：一是公共养老金制度将逐渐被以个人积累为主、国家资助为辅的方式所取代，即现收现付制将逐步转变为完全积累制或部分积累制，如新西兰、澳大利亚等国家个人养老金中的个人积累部分约占75%.[9]二是养老金管理和经营将从国家为主转到商业保险公司经营为主。三是养老金的补充部分，不是主要靠财政拨付，而是靠基金运营。四是延长退休制度，通过推迟养老金发放来缓解社会保障资金压力。
社会风险经历了一个由外部风险向内部风险转移的过程，即由最初的自然风险（自然灾害），转向人身风险（工伤、疾病），再过渡到能力素质风险（技术、知识），最后发展到人口结构性风险（社会老龄化）。前三项转变意味着，随着科学技术的发展，知识更新的提速，对人的威胁越来越指向个人的内在素质。社会保障的发展也在顺应这种变化，逐渐从低层次保障过渡到高层次保障，从最初的工具性职能、经过权利性职能、过渡到人力资本性职能。
工具性职能是在社会保障初期为了调节阶级矛盾、促进生产、维护社会安全所采取的权益之计。如英国的《济贫法》主要是为了控制社会混乱，德国的社会保险主要是为了缓解劳资矛盾。只有在满足资本统治要求的前提下，政府才能做出这样的制度安排。因此，这时的社会保障完全是作为效率的剂，发挥降低市场交易成本的作用。权利性职能是社会保障发展的中期，民权理念和民主程序成为社会的核心价值。效率为公平服务，经济目标服从社会目标，大多数人的福利最大化成为社会评价基准。但是，权利性保障由于过分追求公平而抑制了效率，特别是进入信息社会后，贫困的至因已由物质性缺失转化到能力性缺失；正因为如此，阿马蒂亚。森提出，在社会保障建设的理念上，要以“能力”中心观取代幸福的效用观，主张对穷人的生存救助应转变到提供发展机会和发展能力。[10]人力资本职能，是指通过知识教育、技术培训、科学传播等方式提高人的素质，增强社会竞争能力。这是上世纪90年代贯穿在积极福利思想中的一个核心概念，在积极福利思想中，社会保障被重新定位于人力资本投资，使社会保障既是社会的安全网，又是一种人的发展的基础，从而使社会保障走过生存保障、福利保障、并最终达到能力保障。它弥补了工具性职能只注重效率和权利性职能只注重公平的片面性，将经济发展、社会发展和人的发展融合一起，以发展求得福利，正是科学保障观的体现。
我国未来的养老风险是一种人口结构上的风险，它将导致社会保障管理模式和运行方式发生重大改变，即由资金供给性保障转向生活照料性保障。除了养老金供给外，还要求有廉价的公共服务体系和完善的社区功能支持系统，功能组织的行为关照和精神慰藉将成为社会保障的重要内容，这是一场广泛的社会动员，是一种在新型社会伙伴关系基础上形成的新保障范式。
参考文献：
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[3][4]刘燕生。社会保障的起源、发展和道路选择。北京：法律出版社，2001
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疾病是许多边缘低保人员踏上致富道路的障碍，虽然2003年建立推广起来的新农合在帮助低保人员克服疾病的过程中发挥了应有的作用，但是新农合也面临保障水平低、受益面窄、筹资层次过低和基金运行效率安全等问题，这无疑给农村低保群体的基本医疗需求雪上加霜。《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要积极发展商业健康保险。论文写作，农村低保群体。鼓励商业保险机构开发适应不同需求的健康保险产品，满足多样化的健康需求。在确保基金安全和有效监督的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。当前政府为农村低保群体购买商业医保是在制度上的创新，它能较好地利用商业保险的优势解决社会保险所存在的问题。论文写作，农村低保群体。
1.当前农村低保群体医疗保险所存在的问题
农村低保对象参与新农合是免交参保费的，其参保费是由财政部门专项安排。一旦困难群众患病住院将由新农合和医疗救助按规定共同解决医疗费用。对于低保对象来说，新农合的参与率都比较高，取得了较好效果，但新农合基本由政府一手操办，也暴露出了一些问题:一是保障水平低，难以满足农村低保群体的基本医疗需求。首先体现在补偿比例上，一般大额医疗费用的补助比例在30%左右，低保户自付比例大；其次是封顶线过低，一般是在2万元左右。高昂的医疗费用和迅速增长的医疗需求与低收入的低保户和有限的政府投入形成了较大反差，以致使“保大病”的目标难以实现。二是合作基金运行效率低，管理能力薄弱。卫生部门缺乏专业技术人才和风险控制能力，技术无效率将增加制度运行成本，同时缺乏控制供方医疗服务行为的激励措施会导致基金使用无效率。
2.商业保险参与新农合的成功经验
商业保险参与新农合的成功经验的最典型例子是“江阴模式”和“新乡模式”。这两种模式主要采用的是基金管理模式，即保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金结余转入下一年度。政府和有关部门负责新农合方案制定、组织协调、宣传发动和资金筹集等工作。论文写作，农村低保群体。这种模式的成功实施，取得了较好效果。主要表现在以下方面：第一，保证基金的运行安全，实现了新农合的“征、管、监”分离。保险公司作为第三方机构承办新农合的业务管理，这样既可有效利用保险公司现有资源和技术，又能促进政府职能有效转变。第二，降低了新农合的运行成本。在江阴市由政府办理新农合日常报销等事务的管理成本800万，相比保险公司的管理费用不到400万，费用开支缩减达到一半。[1]新乡市农村合作医疗移交中国人寿新乡市分公司后，全市从事这项工作的财政供养人员从544人减少到50人，运营经费从1038万元减少到300万元以下，加上政府支付给人寿保险公司管理费100万元，政府支付的管理费总额大体为400万元，节约了至少600万元左右。[2]第三，提高了新农合的业务管理和服务水平。论文写作，农村低保群体。保险公司利用管理经验和精算技术及风险管控技术，规范审核、补偿支付流程，搭建了有效的信息处理平台，从而提高了服务质量。论文写作，农村低保群体。[3]
3.政府为农村低保群体购买商业医保的方案设想
在借鉴了商业保险参与新农合的成功经验基础上，提出商业保险参与农村低保群体医疗保险的方案设想，即政府制定政策，民政部门负责监管和资金筹集，保险公司经办业务，定点医疗机构提供服务的“征、监、管”分离的模式。具体方案如下：政府制定农村低保群体医疗保险的方案，承担低保户医保基金的赤字和透支风险，并组织相关部门配合有关工作的落实；民政部门与财政部门设立低保基金专户，实行专款专用，用财政性经费支付参保费和管理费，民政部门还应该监督整个业务操作流程，保证农村低保户的权益，同时与卫生部门共同确定试点医疗机构；保险公司成立专业服中心，负责报销、结算、审核等业务，并向政府收取管理费和参保费；在基金运作方式上，财政部门通过专项基金拨付给保险公司，保险公司按照收支两条线进行资金管理和财务预算，并定期向民政部门报送相关报表。
4.商业保险参与农村低保群体医疗保险所存在的问题
作为一项新的制度，在实施过程中难免会遇到各种问题，具体如下：一是缺乏政策的明确支持和法律保障，国家对低保户的政策保证其基本生活，而商业保险是一种福利性质的保险，这会造成政府养懒，以致使政策出台的随意性，进而影响保险公司参与的积极性。二是农村医疗保险市场的风险控制问题，商业保险公司作为独立的第三方，没有与医院形成利益共同体，以致造成赔付过程中的信息不对称，最终使保险公司难以控制医疗费用的不合理支出。三是政府与保险公司的关系问题，保险公司在办理低保险的过程中，会考虑到怎样与地方政府协商好管理费与参保费，同时保险公司也不愿意地方政府的过多地干预。
5.商业保险参与农村低保群体医疗保险的完善措施
5.1在法律上和政策上支持商业保险参与社会保险
尽快通过法律形式，明确“征、管、监”相分离的运作机制的核心--政府、民政部门及保险公司三方的权利、义务及责任，同时对基金的运作和监管作出相应规定。保险公司应该保持有限参与的原则，积极接受有关部门的监督，在政策上，对保险公司参与社会保险给予税收优惠政策，并写入税法中。
5.2建立保险公司和医院之间的风险共担、利益共享的合作机制
保险公司应该在有关方面加强与医院的合作，建立起保险公司与医院之间的风险共担、利益共享的合作机制，比如在药品价格的协商以及保险公司可以利用自身优势帮助地方医院来加强合作。
5.3完善保险机制，推动模式创新
在商业保险参与低保险的过程中，保险公司可能无法掌控保险费，对于定点医院难以监控，并且保险公司的支付业务很可能受到政府的干预。[4]]为此，应该进行制度创新，采取层级管理模式，即将低保险分为两个层次：基本保险层次和补充保险层次。论文写作，农村低保群体。基本保险层次按基金管模式运作，补充保险层次的医保基金按商业化模式运作，由保险公司承担风险，自负盈亏。[5]
参考文献：
[1]夏莉艳．我国商业保险公司参与新型农村合作医疗问题研究[J]．经济纵横，2006；（01）．
[2]关于保险业参与新型农村合作医疗情况的函保监厅函[2005].152号，2005.8.19.
[3]邹龙.商业保险参与新型农村合作医疗的现状与思考[J]．金融经济，2009，（10）：117～118.
[4]李留法．新型农村合作医疗商业化保险运作模式探讨[J]．投资于理财（理论版），2007，（05）．
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一、农村医保制度存在的缺陷
（一）农村参保意识差
在新型合作医疗体系下，政府发挥组织、支持、引导作用，提倡农民自愿参加与集体筹资相结合的方式，主要以“大病统筹”为主，构建农村医疗的互助共济体系。但是农村医保并不像社会保险一样明确规定投保时间，对农民的连续投保没有限制，农民没有参保意识。虽然以自愿参加为原则，但是政府却每年下发参合任务，乡干部以行政手段干预农户参加，但是由于大多数农民的参保意识差，为了完成任务，只好由乡村垫付参保费用，而农民也只有在生病时才会核报，否则只好由乡村承担全部费用。另外，由于农村医保的限制条件较多，看病时需指定医院，对农民十分不便，弱化了农民的投保动机。
（二）医疗保障模式过于单一
近年来，随着农村经济收入与生活水平的提高，很多农民已不再满足于过去“掏小钱、保小病”的简单合作医疗模式，这种“温饱式”的合作医疗已经失去了对农民的吸引力。而对于由于突发、大额的患病风险而给家庭带来的经济损失，又很难得到医疗保障与医疗救治。这种情况与农民的看病需要严重不符，弱化了农村医保制度对农民的保障力度，并在一定程度上制约了农村医疗保障事业的发展。另外，随着人们对健康需求及医疗水平要求的不断提高，合作医疗提供的低水平服务也不再受用。
（三）缺乏法律法规的有效保障
在市场经济条件下，我国新型合作医疗保障制度尚处于初级探索阶段，保障制度仍有待进一步完善，而由于理论欠缺和实践经验的不足，因此国家保障法律尚未形成，造成农村医保制度的建设与落实不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些农民不认可医保制度，由于怕承担经济风险，因此不愿意加入到医保中，增加了农村社会保障普及工作的难度。
二、建立健全农村医保制度
（一）充分发挥政府职能
以当前新型合作医疗的发展来看，需要我国政府建立长期、稳定的农村医保政策，以法律法规形式明确提出各级财政部门应负担的比例，落实政府责任，并将农村医保的覆盖率情况，纳入地方政府考核指标中，加大政府对农村医保的支持力度。一是各级政府将新型合作医疗的资金与社会医疗救助资金整合，共同设立“农村医疗保险基金”，并结合上半年农民的人均纯收入状况，制定负担比例，实现长效性增长机制，减少农民的缴费负担。二是促进医保制度的严格落实，惠及当地所有农民，以政府监督职能，督促当地的个体雇主或者企业缴纳职工医保，并将劳务输出人员纳入当地医保制度中，确保所有企业尽到社会责任。三是加大新型合作医疗的宣传力度，只有让农民群众认识到医保的重要性、优惠性，才能真正得到他们的支持与拥护，促进农民积极参与。因此，各级政府可通过下发文件、广播、报纸、电视、宣传栏等多种方式向农民介绍参加医保的好处，让农民认识到自己的权利和义务，了解相关医保费用筹集、医药费使用和报销等内容，提高健康风险防范意识，提高参保自觉性。
（二）实现多元化医疗保障体系
由于我国农村地区的经济发展不平衡，而统一的合作医疗保障模式无法满足不同群体的需要。因此，农村医保制度的建立与完善，必须加快构建政府、农民共同参与的多元化农村医疗保障体系，以满足不同农村发展情况对农村医疗服务的不同需要：在经济欠发达地区，加快推广并宣传新型合作医疗保险制度，这主要由于在落后的农村地区，人均收入与治疗支出能力普遍偏低，而实现“广覆盖、低水平”的初级合作医疗，是满足农民就医的根本保障；在中等发达农村地区，重点推广“大病医疗保险”制度，因为在中等发达地区的农民，具备少量的医疗支付能力，但是“大病致贫”现象仍存在，这将是医疗改革的重点；在东部沿海等发达农村地区，基本建立完备的农村社会保障体系。因此，接下来应全力构建新型合作医疗的各项制度与服务网络，由于经济条件良好，当地农民提高了对商业保险的认识与需求，通过制度的完善，可满足不同层次的医保需要。
（三）建立健全农村医保的法律法规体系
社会保障制度是我国通过立法实现的一项强制性制度，其具体落实必须有完备的法律法规保驾护航。近年来，虽然我国新型合作医疗取得了一定进步，但是农村医保中尚缺乏有效的法律体系保障。因此，加快法律法规建设势在必行：一是建立与农村社保基金相关的监督法律。社会保障资金作为农民看病的根本保障，任何单位及个人不得私自挪用，做到专款专用。二是由国家统一制定《农村合作医疗法》，提出农村医保制度的具体落实方法。另外，应该认识到，除了提出基本的立法之外，强化执法力度才是实现农村医保法制建设的根本，否则有章不循、有法不依，将失去立法的真正意义。因此，只有加大法律的落实力度，才能让法律成为保证农民合法权益的有力武器。
参考文献：
1、牛妍.以构建农村医保制度推进“新农村建设”[j].内蒙古农业科技,2006(4).
2、许海虹,姜岩.发达国家农村医保制度对我国新型农村合作医疗制度的启示[j].吉林省教育学院学报,2010(11).
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随着社会的发展，我国社会保障体系日臻完善，城镇医疗保险的全面实施和新型农村合作医疗的全力推广，基本解决了“看病难”的问题，人们有病必医、有病必治的意识得到了强化。虽然医院每年业务量持续增长，但同期不可避免地出现了一个新的问题——医疗应收帐款，这已渐渐成为了影响医院经济收支良性循环和正常运作的最大隐患。因此，加强医疗应收帐款的全程管理，已成为各大医院一个刻不容缓的公共课题。
1.医疗应收帐款的含义及风险
1.1医疗应收帐款的含义
医疗应收款项，是构成应收医疗款周转率的两个指标之一，是指医院与其他单位或个人之间因医疗服务或其他款项往来而发生的债权，包括应收在院病人医药费、应收医疗款和其他应收款。
应收在院病人医疗费是指医院因为提供医疗服务活动，应该向接受劳务供应的单位和个人收取而尚未收取的款项。
应收医疗款应收帐款管理，是指应收医院门诊病人和已经出院的住院病人所发生的医药费用和其他应收未收的医药费用。
其他应收款，是指除应收在院病人医药费和应收医疗款以外的其他各种应收、暂付款项。
1.2医疗应收帐款的风险
医疗应收款的实质是城镇职工医疗保险及其他单位或个人对医院资金的占用，这无疑会给医院经济运行带来隐性和显性风险。主要体现在一是增加了医院资金占用，降低医院的资金使用率，使医院效益下降；二是虚增医院当期业务收支结余。由于医院的记账基础是权责发生制，应收帐款的存在导致医院账面利润的增加，而实际没有如期实现现金流入；三是容易造成医院资产不实。应收账款在资产负债表中，构成了医院总资产的项目之一，无法真实、实时地反映医院的资产；四是加速了医院的现金流出cssci期刊目录。医疗应收帐款时间长了，极易发生坏帐损失。事实上，各地医院应收账款大部分都转化为“坏帐”，从金额上看，每年少则几万，多则上百万。
2.医疗应收帐款形成的诱因
医院应收账款额度居高不下的原因多种多样， 既有行业的特殊性， 也有公立医院的特殊性。
2.1职能不明确。公益性医院承担着部分政府职能，对“110”、120” 和群众送来的交通肇事、打架斗殴等伤员，医院必须全身心地投入抢救治疗，但肇事者和受害者都不愿支付医疗费用，到事故责任明确前无人负责清算欠费，甚至于责任明确后，有些确实无力支付医药费，有些存在着拒不支付医疗费用的情况，这一般占医院欠费的30%～40% 左右。
2.2低收入人群的住院治疗。社会贫困居民及外来打工人员，因病致贫，造成生活十分困难，长期无偿还能力所欠下的医疗费用。
2.3医疗保险制度导致医疗应收帐款的形成。医疗保险政策规定应收帐款管理，门诊特种病和住院治疗的费用由病人和医保基金共同承担，医保基金承担医保范围内的合理费用， 其余费用由病人承担。病人承担的费用在病人出院时结清，而医保基金承担的费用在病人出院时由医院垫付，再将费用明细上传医保中心，待医保中心审核后通过银行转账返还医院。医保基金支付的款项则成为医院应收医疗款的一部分， 纳入应收医疗款来管理。
2.4医疗事故与医疗纠纷所致。发生医疗事故、医疗纠纷时，有些病人家属无理取闹，提出过分要求，与医院的争吵，严重影响医院的正常运转，加上医疗鉴定结果所需时间比较漫长，一些医院为了息事宁人，医疗费用往往是不了了之，从而导致应收医疗款的发生。
3．加强医疗应收帐款管理的措施
3.1 完善内部监管制度
应收账款的管理是一个系统工程，分成事前防范、事中监控和事后催收三个阶段， 需要医院内部各部门间的密切配合， 形成一个完整的应收账款监管体系。其中， 财务部门是应收账款的主管部门，各临床科室、医技科室为应收账款的责任单位。
3.1.1实行预收治疗金制度。病人在办理入院手续时，财务部门就应该按照不同“病种”预设的额度金，严格督促足额交纳， 能在最初阶段预防欠费的发生，控制应收账款规模，也能减少病人入院后“催费难”、出院后“追费难” 的问题。对于不愿交清预设额度金的病人，财务收费部门工作人员必须进行耐心解释，尽量争取足额收取。
3.1.2推行动态监管制度。病人在院期间应收帐款管理，则需通过多部门的合作，形成横向管理网络和纵向管理阶梯，对应收账款规模进行动态跟踪监督。门诊或住院收费管理人员每天获取得应收账款的信息，将欠费项目、金额及欠费病人个人信息等情况及时反馈给临床科室。主管医生、护士随时了解当前收治病人的费用情况，及时病人或家属沟通联系催收，并将情况及时报与科室主任，形成医生、科主任分级控制的制度cssci期刊目录。为了尽量减少应收帐款的发生，可实行预估医疗费管理，部分检查、治疗实行先付费、后消费。同时，对于不同类型病人拖欠的医疗费用，采取分级授权、分级审批的制度。由科室填报欠费病人处理通知书， 写明病人欠费原因， 申请处理方案， 由科主任签署意见，上报医教科、财务科批准；如遇病情危急需特别处理的病人，科室可填写病人绿色通道通知书， 直接报主管领导批准。
3.1.3健全出院终审制度。完善并健全出院病人医药费用最终审核制度， 病人出院结账由专人按照病历对照收费项目，逐项进行审查、核实、签字后， 结账人员方能办理出院手续。这样可以杜绝住院期间有关医药费用的错收、漏收，做到不多收、不错收、不漏收。
3.2 加强考核督查
实施终结考核与动态考核相结合的方式，一方面，将收现指标纳入对财务部、临床科室、医技科室及其他相关部门的考核，由于内部控制疏漏而产生的应收帐款将成为考核科室、部门业绩的负指标， 直接影响考核结果，并与经济利益挂钩。另一方面， 缩短应收账款监控时间应收帐款管理，根据各科室平均住院日统计应收账款明细， 对各科室产生的应收帐款进行动态的考核，促使各科室能抓住收回应收账款的先机。
3.3提升管理人员职业素养
应收账款管理人员的素养直接关系到全院应收帐款产生和转型，必须不断加强管理人员队伍建设。一是要坚持把好“进口关”，对于从事应收帐款管理的人员，必须要求熟悉病房业务，能熟练收集恰当的信息并进行分析和处理， 善于应付多变的外环境，并且具有良好的忍耐力和意志力。二是要加强全面培训，经常对应收账款管理人员开展相关知识的培训，使其能及时更新知识，掌握财务管理、会计、心理学和社会学等方面的知识，拓展和改善知识结构。三是要定期业绩考评，开展评比活动， 互相交流心得， 使催款、收款程序化，促进全院应收帐款工作的管理。
参考资料：
［1］卜尚松、王立刚、张灿泉，《公立医院应加强医疗欠费的内部管理》［J］，《中国卫生资源》2008年第11卷第4期
［2］李田军、王军，《浅谈医院应收账款风险管理》［J］，《财会通讯》2007年第12期
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一、引言
医院财务管理主要是指医院要进行相关资金收集、使用以及分配等等财务活动中所涉及到的计划组织、控制协调以及财务考核等等内容的总成。高效的财务管理能够促进医院的可吃素发展，也是医院运行过程中不可缺少的—个环节。在新医改背景下，我国医疗管理制度以及监督体制在不断地完善，居民医药费用的负担也因为新医改而得到减轻，切实解决了居民看病难、看病贵的问题。进行新医改，为的就是能够建立起全面覆盖的城乡居民基本医疗卫生制度，为全中提供方便廉价而又安全的医疗卫生服务。
二、新医改背景下提高医院财务管理效率的主要途径
（一）加强监督，提高资产管理效率
1、进行全面的预算管理，做好财务预算的编制。随着社会经济的不断发展，医院财务管理方面也面临着许多的危机。医院财务部门应该要能够结合医院具体经营情况，及时的进行全面的财务预算，要能够制定出长期以及短期的财务管理规划，让医院的财务管理目标量化，每个部门，每个科室都有着财务管理的目标。另外，还要能够进行科学的预算，不断提高医院财务预算管理的水平。预算编制是医院经营发展目标在业务收支方面的计划，所以，一定要做好预算编制，提高医院财务部门整体的预算管理水平。
2、进行分级成本核算。财务部门要能够使用一定有效的管理手段，对医院的成本进行全民的预算，为的就是能够对于医院的资源潜力做到心中有数，进行合理的资金使用，减少资金的浪费。医院还应该要能够根据实际的情况，对于临床、医疗科室等等责任单位进行目标成本管理，对于消费的定额以及目标成本都要制定出统一的控制标准。除此之外，还需要能够增加对于年末医疗成本的考核，对于各个科室部门的实际使用的医疗成本与成本预算进行比较，将其作为评价各部门业绩的一项重要依据。
3、对医保资金进行管理。随着新医改的实施，医院的主要收入来源中又增加了医保资金这一项。医院财务部门应该要能够医保部门一起共同对医保资金进行管理。将医保管理制度作细化处理，财务人员还应该要能够根据相关的政策，对不同级别的医保患者进行有针对性的管理；对医保资金的辅助账以及总账之间的核对都要做到细致准确，提高医院医保资金的回款的速度。为了防止医保管理部门在进行医保回款沟通的过程中出现问题，医保部门的资金一旦发生滞留，那就应该要在各个科室设立医保报账人员，对医保回款事项进行定期的整理，以便能够减少医院资金周转的压力。
（二）建设财务管理队伍建设，提高其积极性
医院进行财务管理，最主要的力量还是财务管理人员，所以，财务管理人员的素质对于医院财务管理的效率有着重要的影响。所以，各个医院尤其是一些规模比较小的医院，要能够加强对于财务管理人员的培训，同时还可以对外引进一批具有过硬的专业技能、素质较高的财务管理人员，与内部财务人员一起，组成财务管理团队。在新医改过后，社会群众对于医疗费用的降低有着很高的期望，医院财务管理人员更应该要不断提高自身的服务意识，做好成本以及费用两个方面的管控。各个医院也要能够建立起惩罚机制，对于财务管理人员职称的评定方面，要能够考虑到财务管理人员工作的特殊性的同时，也要做到奖惩分明。医院是事业单位，通常工作人员的职称考评，都是要要求被考评者发表一些技术性的论文，主持一些课题的研究，或者要有一些基本的著作，可是对于财务管理人员来说，很少有机会接触到医学方面的具有技术性的工作，所以，还是要在财务人员工作的具体情况进行考察之后，根据工作的态度和日常的表现来进行考核，从中挑选优秀人员进行职称的评定，这样才能够充分调动财务工作人员的积极性。
（三）进行财务风险评估，建立起风险预警机制
所有的财务活动只要开展，那就会存在一定的财务风险，财务风险是客观存在的，对于医院的财务活动来说也是如此，财务风险不可避免。所以，各个医院还需要进一步进行财务风险的防范，对财务风险进行评估，建立起财务风险预警机制，减少医院财务风险的发生。在医院财务管理的实践中，财务管理人员应该要能够树立风险意识，然后财务部门要能够建立起科学的投资决策机制，加强医院信息化建设，提高财务的透明度，逐渐建立起完整的财务风险预警机制。在这基础之上，还需要进行合理的风险评估，这样一来就可以对于医院的一些财务指标的变化进行掌控，一旦发现有非正常的变化，就需要及时进行分析，做出相关的处理。总之，财务风险预警机制应该要围绕医院的财务管理的环境以及所有不确定的因素，在节约经营成本的同时，也要给与医院一定的缓冲时间，这样，医院才能够更健康，更持续的发展。
（四）推进改革，构建现代财务管理体系
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1 家属覆盖不完全的缺陷得以弥补，单位覆盖不完全的缺陷仍有待解决
广州市城镇职工基本医疗保险制度具有制度覆盖不完全的缺陷，与原有的公费医疗制度和劳保 医疗制度相比较，其制度把职工的直系亲属排斥在外，覆盖面显得更为狭窄 。实施公 费 医疗制度和劳保医疗制度时期，我国的所有制结构单一，城镇职工主要是在 公有制的企事业单位工作，“三个人的活五个人干”的就业 体制和严格 的户籍管 理制 度维 持着城镇居民的高就业率，绝 大多数的城镇 居 民得 到公 费 医疗 制 度或 劳保医疗制度的庇护。但是 ，在广州市城镇职工 医疗 保险制度 实施之 际，单 一公有制 的所有制结构格 局已经打破 ，虽然 ，从 制度 设计 上 ，城镇 职工医疗保险是要 求覆盖所有的企 、事业单位 ，但在实际操作中，并没有切实 可行的措施 保证 非公有制单位参保 ，且职工医保并不包括职工的直系亲属 。因此 ，广州市城镇职工医疗保 险制 度存在单位覆 盖不完 全 (部 分企 业 不参 保)和家庭成 员 覆盖 不 完全(直系亲属不能随 同职工参保 )的缺陷。广州市城镇职工基 本 医疗保 险制度虽 然已实施 多年 ，但是 ，《2007年 广州年鉴》提供 的资料显示 ，2006年广州 市 基本 医疗 保 险 的参 保人 数 为 307．27万人，如果 按广 州市户籍人 口 760．72万人Ⅲ 计算 ，参保 率刚过4．0 。广州市城镇职工医疗保险制度覆盖不完全所造成参保率低的问题 ，不利 于有效 解决 民生问题，消除社会不稳定因素，已直接影 响到 和谐广州 的建 立 。
广 州市新 出台的城镇 居 民基本 医疗保 险制 度 ，其参保对象包括了在校学生、未成年人 、非从业 居 民及老 年居 民 ，在 相当程度上弥补了职工医保制 度 中家属 覆盖不 完全 的缺陷 ，但单位覆盖不完全的缺陷仍有待解决。广州市是经济体制改革的前沿阵地，在全 国范 围内公有资产在社会 总资产 中 占优势 的前 提下 ，广州 市城 镇非公有制经 济就业 人员 不断增 加 ，非公 有制 经济就 业比例不 断攀 升。《2007年 广州年 鉴 》的资料显 示 ，到 2006年末 ，在 国有单位和集体单位的广州市城镇从业人员只占全部从业人员的26．7，在股份制 、有限责任公司、港澳台投资 、外商投 资的其他经 济类型单位及私营企业、个体 工商 户就业人数占城镇从业人员 的比重却高 达 73．3。现有制度已确保在国有单位和集 体单 位工作职工得到基本医疗保险的庇护 ，但非公有制单位还有 2O 的职工没有 参保 。不能保证非公有制单位参保，
制度覆 盖不 完全 的缺陷 就不可避免 。现实的情况是，非有公有制单位让部分职工参保 ，没有参 保职 工患病 时 以 冒名 顶替 的方式 获得 医疗保 障的不规范行为经常发 生 。医疗保 险机构为遏 制被保 险人的不规 范行为 ，赋予医疗 机构更 多的责任 (如核准病人身份)或实施更多 的监管 (如规定一次处 方 的价格 )，从而加 重了医疗机构不应有的负担 ，增加了公立医院生存 和发展的难 度 ，卫生领域 的社会公 平问题也难以实现。只要 居 民医疗 保险制度 不能解决单位覆盖 不完全 的缺 陷 ，基本 医疗保 险制度在实际运行中就会造成 了两种不 良效果 ，一是引发“单位互济”(即没有参保职工患病时以冒名顶 替的方式 获得 医疗保 障)现象 ，二是推 动制度成本 (管理费用)上升，致使保险基金人不敷出 。因此，完善城镇职工医疗保险制度，应由政府出面，从市场准入、税收等方面采取切 实可行 的措施 ，确保非公有制单位依法参保 。
2 个人帐户不利于调动居民参保的积极性，增加了基本医疗保险制度的风险
到目前为止 ，广州市城市基本医疗保险制度包括了城镇职工医保和城镇居民医保。广州市城镇职工基本医疗保险制度设计了个人帐户，职工按一定的缴费基数和缴费率交纳基本医疗保险费，对所缴纳的保险费免征个人所 得税，显示了国家在运用经济的激励机制，鼓励劳动者为 自己的健康负责，无病时为有病作经济上的必要准备。同时，在支付方法上，广州市城镇职工医疗保险制度规定，个人账户的资金用完后，先由个人支付医疗费，个人支付到一定程度才进入社会统筹。这实际上是要求人们在一定程度上对自己的健康负责，只有当健康情况进一步恶化 ，个人 承受确有困难时 ，才会 得到社会 的帮助 。这有 利于 培养个人对健康负责的观念。从理论上讲 ，个人帐户在一定程度上削弱了社会保险中风险机制共担的作用(因为个人账户中的资金不能在社会范围内调剂使用)，但能有效遏制第三者付费所带来的费用上升问题。但从实际运行来考察，由于帐户持有人可通过违规操作(如在家属患病时使用个人帐户、使用医保卡进行非医疗消费)提前支取费用 ，以尽快进入 社会统筹 通道 。广 州市城镇职工基本医疗保险制度中“个人帐户用完后可进入社会统筹”的设计 ，反而会刺激参保职工过度使用个人帐户，以尽快进入社会统筹通道。
2008年出台的《广州市城镇居 民基本 医疗保 险试行 办法 》并没有设计个人帐户，且参保方式不 具有强制性，只是用政府资助的办法鼓励居民参保。其中，未成年人、在校学生个人年缴费8O元 、政府资助8O元 ；非从业居民个人年缴费480元，各级政府资助100元；老年居民个人年缴纳 500元，政府资助 500元。在上述城镇居 民中，除了在校学生 因接受 学校的统 一组织 和安排 ，参保率会保持较高的水平外，其他的城镇居民，会因种种因素选择不参保。城镇居民中如果有家属持有医疗保险个人帐户，有可能利用个人帐户缓解疾病风险而拒绝参保 。这将造成两方面不良后果：一是城镇职工医疗保险因职工过度使用个人帐户 ，加快进入社会统筹通道而使保险基金不胜重负；二是城镇居民医疗保险因疾病风险大的居民参保，疾病风险少的居民不参保的投机参保行为(逆向选择)而增大风险 。这两方面的不良效果增加了广州市基本医疗保险的风险。
广州市城镇职工基本医疗保险制度实施的事实说明，个人帐户 遏制费用上升的设计 并没 有收 到预期 的效 果 ，且管 理成本很高(其管理涉及 医保 部门、定点医院、定点药店和银行)。因此，调整个人帐户的功能(如用于预防、为家庭成员购买保险等设计和管理方式，成为完善城镇职工医疗保险制度不可回避的问题。
3 保障水平的差异造成新的制度缺陷
我国城市医疗保险制度从诞生开始，一直受制度缺陷的困扰，原有的公费医疗和劳保医疗制度 ，受第三方付费制度缺陷的影响 ，对供需方缺乏约束机制，为医生诱 导需求(即把不必要的需求或潜在需求转化为现实需求)和实现费用转移(如无病要药 、搭车开药等 )提供了方便，因此，公费医疗制度和劳保医疗制度 因费用上升难以为继 ，非改不可 。城镇职工医疗保险则存在着制度 覆盖不完全的缺陷，主要表现为没有足够的措施 保证 非公有制单位参保、参保对象不包括职工直系亲属等方面，其家庭成员覆盖不完全的制度缺陷，为“家庭互济”、“一人参保，全家吃药”提供了方便，从而推动制度成本(费率)上升，或使保险基金人不敷出 。
新 出台的《广州市城镇居 民基本 医疗 保险试 行办法 》与广州市城镇职工基本医疗保险制度相比较，后者的保障水平明显高于前者。以医疗保险基金年度累计最高支付限额为例，后者为上年度城镇单位职工年平均工资的 4倍，前者为上年度城镇单位职工年平均工资 的 2倍 ；老年人到社 区卫生服务机构就诊，后者个人只支付 7 (进入社会统筹后)的医疗费用，前者则需支付5O％的医疗费用。虽然，现在还没有足够的数字说明医院与投保者有共谋行为，但是，一个家庭(甚至家族)有两种不同的医疗保障水平，本身就为“易名看病”、“家庭(或家族)互济”提供了方便，这种方便一旦与医疗机构的经济利益结合在一起 ，(即医疗机构为吸引病人，争取更多的业务量 ，最大 限度容忍患 者违规 )居 民医疗费用向职工医疗费用转移就难以避免。当然，理论上可以认为，一切制度缺陷都可通过加强管理加以解决，但是，加强管理的过程往往会加大管理成本。这就是制度经济学上所讲的制度成本问题，即制度的不完善会推高交易成本。因此，完善职工医疗保险制度的思路，应尽快缩小两者保障水平的差异在职劳动者保障水平的提高，可通过提高居民医保筹资水平或增设职工补充医疗保险来实现，以人力成本对冲制度成本(即通过耗费大量的人力资源以克服制度的缺陷)只能带来低效益。
4 强化了引导卫生资源流向基层医院的功能
卫生资源合理配置的重要性，在于卫生资源的稀缺性。卫生资源的稀缺是永恒的，因为卫生资源 相对于人们的卫生需求永远是不足的。当人们为温饱而操心时，有病才紧急求医，当人们进入小康水平时，无病求长命就是明证。因此，让现有的卫生资源满足所有人的需要是不现实的，我们所要研究的问题应该是让现有 的卫生资源发挥最大的效用 。
我国是一个发展中国家，卫生资源极其有限。国家对卫生资源的配置又很不合理，卫生需求的正三角与卫生资源配置的倒三角使我们陷入了一方面很穷、一方面又很浪费的困境。广州市卫生局提供的资料显示，2004年综合性医院的卫生人员有48660人，占全部卫生人员的 65．3，每万人到综合性医院诊疗达到2 475．04人次；社区卫生服务站 的卫生人员仅有346人，占全部卫生人员 的 0．4％，每万人到社 区卫生服务 中心诊疗则仅有160．76人次。这种情况显示，大部分的病患者过度利用卫生资源造成资源的浪费(本可利用社区 医疗 资 源却到综合医院求医)。这就是老 百姓讲的“大炮打蚊子，杀鸡用牛刀 ”。与此同时，社区卫生服务中心会因服务量不足引起卫生资源 闲置。在此，过度利用卫生资源与卫生资源闲置造成的结果是一样的，那就是使有限的卫生资源在极其浪费中更显不足。
广州市基本医疗保 险制度对医疗 消费实施规 范管理的重要目标，是要吸引更多 的“参保 者”利用基 层卫 生服务 ，以建立“大病上 医院，小病进社区”的就医模式。《广州市建立城镇职工基本医疗保险制度试行办法》所设计的统筹基金起付标准，从一级医院到三级医院是从低到高。以在职职工进入统筹基金起付标准为例，一级医院为社会 平均工资 的4，二级医院为社 会平均工资的6 ，三级医院为社会平均工资的 1O ，即职工到社区医院看病能更早进入社会统筹，更快得到社会统筹基金的帮助共付段统筹基金给付比例从一级医院到三级医院则是从高到低。以在职职工共付段统筹基金给付 比例为例，一级医院个人支付总费用的 1O ，二级医院个人支付总费用的 15，三级医院个人支付总费用的 20 ，即职工到社区医院看病个人支付更少的费用。上述制度设计的目的在于利用利益机制，引导卫生资源流向基层医院。在这种制度设计下，患者越是在基层医院求医，就越早进入 社会 统筹 ；进入社会统筹后 ，得到社 会统筹 基金 的帮 助也 越多 。如 果再加 上 基层 医院医疗价格更 低 ，距 离 更近等 因 素，任何一个 病 患者 ，都会首先 选择在基层 医院就 医 。社 区卫 生资源 得 以充分 利用 ，能 改善社 区卫 生机构的生存环境 ，从 而吸引卫生人员 流向基层医院 ；有 才干的卫生人员 愿意到 社 区卫生 机构 工作 ，又会 改变 群众 对社 区医疗不信任的现状 ，提高居民利用社 区卫生 资源的 自觉性 。
卫生资源配置不合理，医疗费用居高不下的问题就有可能得到缓解，从而营造医疗卫生领域的和谐环境 。基层医院的日子好过了，又有可能适度地添置医疗设备和吸引卫生人才 。当医疗设备和卫生人才源源不断地流向基层医院，卫生资源的倒三角状况就会发生根本性变化。实际上，这是从利益机制上引导卫生资源流 向基层 医院 ，为基层医院的发展创造美好的前景 。
本来 ，利益机制所起 的作用 是必然的，长远的，可靠的。但是，到目前为止，各方面所反馈的信息显示，《广州市建立城镇职工基本医疗保险制度试行办法》实施以后，基层 医院的 困境 并没有发生根本性好转。其原因可能是多方面的，但政策配套措施没有到位，许多基层医院并没有列入医保范围，居民对基层医院的医疗技术持不信任的态度，都是职工医保制度在引导卫生资源流向方面不尽人意的重要原因。《“广州市城镇居民基本医疗保险试行办法”解读》明确规定，“普通门(急)诊就医，未成年人及在校学生每人选定家定点社区卫生机构或所在学校的定点医疗机构以及1家其他定 点医疗机构作为‘选定医院 ’，老年居民选定家定点社区卫生服务机构作为其‘选定医院’。这实际上是通过制度保 证将更多的基层医院列入医保范围。而且，在职职工往 往是一家之主，家里的老人和小孩都在社区医院求医，一家之 主必然更多地与社区医院打交道，从而逐渐改变对社区医院的不信任态度。当然，提高患者对社区医院的信任度，还有待于社区医院自身的努力，但是，居民医保制度的实施，强化了广州市职工基本 医疗保险制度运用利益机制，引导卫生资源流向基层医院的功能，卫生资源流向基层的效果会逐渐显现，广州市卫生资源配置不合理的问题有望得到进一步的解决。
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1个人账户的基本知识
(1)个人账户设计的初衷。我国实行个人医疗账户的目的是通过对劳动者在职期间的强制性储蓄达到部分医疗自我保障，抑制医疗费用的过快增长和医疗资源的浪费。展开来讲，建立个人账户主要出于两个目的：一是明确个人在医疗保障中的责任。即个人要为自己的账户缴一部分费用，个人账户用于支付门诊或小病费用，用完账户里的钱后由个人自付；二是通过明确个人账户属于个人所有，促使个人主动约束不合理的医疗消费。从功能上讲，支付现时医疗费用是个人账户的直接功能，约束医疗行为和积累医疗基金是间接功能。
(2)个人账户的优点。第一，个人账户的选择和建立对平稳地解决公费劳保医疗向社会医疗保险过渡发挥了积极作用，极大地缓解了经济改革特别是国企改革给职工带来的震动。第二，个人账户的建立弥补了共济型医疗保险的缺陷，使我国的社会医疗保险制度更有可持续性。
(3)个人账户的资金来源。个人账户资金来源于两部分：一是职工个人缴纳的医疗保险费全部记人个人账户；二是用人单位檄纳的基本医疗保险费按30％左右划人个人账户，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。
2个人账户推行中存在的问题
2.1设计违背了社会医疗保险的基本原则
国务院发展研究中心课题组在报告中指出个人账户的设立降低了医疗保险的互济功能。个人账户属于个人所有，没有互助互济，不能在群体之间分散医疗风险。现行个人账户制度规定的支付范围很不合理，这不仅会导致当期基金供给减少，统筹压力加大，也不能让个人账户在参保人医疗风险出现时发挥更有效作用。
另外，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引人积累制并不符合医疗需求规律。“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。另外个人账户支付的只是门诊费用，是小额的医疗费用，这都不是个人医疗费用风险所在。而医疗保险基金主要是用来防御疾病风险，所以作为基金之一的个人账户是不符合保险原理的。
2.2主管部门监督不力
(1)监督人员不足，手段困难。医保部门的编制，多是在医疗保险制度建立之初确定的，随着参保覆盖面的扩大和参保人数的不断增加，医保部门的工作量在不断加大。而人员却没有增加，因此人手不足是医保部门面对的普遍难
(2)没有专门的监督机构。目前，除了作为主管部门的劳动和社会保障局，还没有一个机构和部门对医保中心的业务进行直接监督。就医保中心而言，医保定点机构的选择、日常考核与监管，还有医保定点机构的报销，都是医保中心说了算。这种“自我监督”的运作模式，也使得监督相对缺乏。
2.3个人账户管理成本高，收益小
个人账户的建立需支付很大的管理成本。医疗保险经办机构要建计算机网络系统、向参保人发放个人账户卡。参保人持卡就医、购药后，医保经办机构还要通过网络系统向医疗机构结算费用，并在结算过程中对是否合理诊治和用药进行监督和审核。加之小额医疗费用面广量大。更增加了管理的难度，个人账户的管理成本大，收效小也就成了必然。
2.4个人账户的约束功能没有实现
制度设计的初衷是通过个人账户控制医疗消费，但运行中不仅没有达到目的，甚至起到了反向刺激作用。参保人员对个人账户认识有误区，认为个人账户的基金归自己所有，是自己的钱，可以随便花，加之个人账户资金中有一部分来自单位缴费，人们对账户资金的珍惜程度便远远不如对个人手中的现金的珍惜程度了。
2.5个人账户的积累功能没有得到体现
在积累方面，一些地方的管理松弛也使积累功能得不到体现。由于个人账户管理的工作量大，参保人又希望使用个人账户更方便，相当一部分地区医保经办机构对个人账户的管理十分宽松，不仅没有相应的监督、审核，有的甚至完全放开不管，“只管建账、不问去向”。加之部分参保人员对医疗保险卡的作用认识有误，认为卡不是钱，随意借用给他人刷卡购药，或者一人参保全家持卡购药这便加快了个人账户基金的流失。使得个人账户积累的功能受到限制。
3个人账户的出路
个人账户出现了太多的问题，从其设计到其运行操作，都显得象个烂柿子，所以有专家提出要废除个人账户，如中国社科院社会所研究所社保专家郑秉文所认为，取消个人账户是大势所趋。有报道还透露，国家劳动和社会保障部正在研究“个人账户的存废”问题。
那么个人账户应不应该取消呢?笔者认为医疗保险个人账户虽然问题很多，但是它的存在是有必要的，当前中国老百姓已把个人账户视为国家给予的一种福利，在这种情况下，如果取消个人账户，容易引起强烈反应。所以对于个人账户应当采取改进的态度，逐渐淡化其功能和作用。
最先在疗保险制度中引入个人账户的国家是新加坡。新加坡于1984年建立了强制储蓄型个人账户，用于支付职工本人和家庭(配偶、子女、父母)的住院医疗费用和一些昂贵的门诊费用。它强调家庭的责任，不注重社会共济。根据对新加坡的个人账户的了解和中国的实际国情，笔者认为中国的个人账户应当从以下几个方面努力：
3.1引入互济功能
个人账户的设计没有体现社会保障的互济性，这也是它不能够健康发展的一个重要的原因。个人账户设计之初就是归定由个人支配的，所以既便在最早使用医疗保险个人账户的新加坡，互济的问题也很难解决，但是新加坡政府作出了一定的措施——调整了个人账户的功能，允许个人自愿从账户中拿出一定额度参加大病统筹或互助医疗保险；同时对医疗保险个人账户积累规定了最高限度。
根据我国个人账户的运行情况，调整个人账户的功能是十分必要的。重新定位个人账户功能，调整个人账户管理方式。是解决问题的必然选择。在个人账户上，政府应控制其规模，适当放松对个人账户管制，允许并鼓励参保单位将个人账户定向用于基层医疗机构的门诊保障，将互济引入个人账户使用。
3.2推广健康保险
从数据统计中可以看出，目前个人账户变“购物卡”的现象主要在健康人群中存在，针对这种情况，应该认真研究的是健康人群的个人账户使用问题，使其更有效地发挥作用。
有专家提出，可以在健康人群中通过推广健康保险来完善个人账户制度。我国的医疗保险制度主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式给予事后经济补偿，是疾病保险，不是兼有预防保健功能的健康保险。而许多国家的医疗保险已经从疾病保险向健康保险过渡。相比之下。这是一种更为积极的保障方式，因为只有预防抓得好，患病的人才少。如果基本医疗保险与预防保健能够结合起来，使得那些还没有得病的健康人和亚健康人能够用自己个人账户内积累的资金用于健康保健和疾病预防上，既有利于减轻医疗保险基金的负担。也有利于实现健康的最终目标。而基本医疗保险与预防保健结合的途径，也使得个人账户找到了发展出路。
3.3建立激励型个人账户
我国，既没有政府保证的基本利率，也没有考虑对患者使用个人账户资金的额度做出限定。因此，账户持有人存在着提前支取和使用不断贬值的个人积累的强烈动力和充分自由。
所以，要实现个人账户的积累目的，都不是解决问题的根本办法，更重要的是引导。政府在监督其专款专用的同时，要限制提前过度消费和鼓励储蓄动机。
这就要求建立激励型账户。现在有很多职工虽然参保了，但仍对有病时多不愿支付现金，如有可观的个人账户来支付，则能解决很大的问题。所以应当提高个人账户的利率，以吸引更多的职工自觉地积累个人账户里的基金。如此反复则使个人账户的基金越积越多，产生“滚雪球”效应。职工的富足感和安全感也随之建立。为鼓励积累，在计息方面，应高于同期的银行定期利率。
如果能对激励型账户合理的操作，那么便能增强参保职工对个人账户的合理使用的意识，使医疗保险工作进入良性运行轨道。
3.4放宽个人账户使用范围，宣传个人账户的用途
个人账户的使用范围被规定的过死，应当有管理地放宽个人账户使用范围，由个人支配，定向用于与医疗相关的用途。也就是说允许个人账户支付门诊医疗费用或其他医疗费用外，也可以为自己购买保险，用于预防、体检等。另外，许多人虽然建立了个人账户，但是对个人账户的了解还很不足，所以有关部门应当宣传个人账户对参保人的益处。使其主动参加，积极有效的使用个人账户，使其发挥出更有效的作用。
3.5加强对医保定点医院、药店的管理。改进管理措施
针对医院药店出现的违规现象，许多地方出台了相应的措施，其中镇江的一些做法是比较成功的，可借鉴性很强。具体做法是：
①加强医保行为管理，大力推进社会监督机制成立医保行为督查小组，专门负责医保行为的督查工作。让社会直接参与医疗保险行为的监督，使医疗机构和参保人员的医保行为得到进一步规范。
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社会保险是在传统商业保险的基础上，在近代特殊的历史和社会背景下在欧洲出台的。随着劳动者阶层的壮大，社会保险的规模、范围日益壮大，在各国都成为重要的保险保障组成部分，与商业保险形成竞争的局面。但是，社会保险和商业保险存在共性、竞争性同时还存在很多互补性。社会保险是政府举办的，由社会集中建立基金。社会保险为劳动者提供最基本的保障，这种保障具有低水平、广覆盖的性质，并且有一定的保障范围。商业保险可以提供客户多层次、特殊的保险需求，而且商业保险具有较成体系的保险原理和技术。社会保险与商业保险实现融合，便可吸取对方的长处，满足公民多方面的需求，充分发挥保险在经济、社会发展中的作用、为公民提供充分的经济保障。使保险保障不仅具有高覆盖、平民性的特色，还可提供全面的系统的保障，并运行机制、精算技术、投资渠道拓展社会保障空间。国际上，社会保险与商业保险已呈现出相互融合的趋势，且日益发展成为社会保障的重要形式。
在我国医疗保险社保商保融合尚未深入发展的时候，宜春市率先提出了大病补充医疗保险费业务，并据此推出了公开招标业务 。
一、宜春市城镇居民大病补充医疗保险费保险业务
我市城镇居民大病补充医疗保险委托商业保障公司承担的采购招标工作，基本情况如下：
投标报价为：
1.参保保费：城镇居民医保大病补充医疗保险；成人居民每人每年缴纳 20 元；大中小(含幼儿园)学生及未成年居民每人每年缴纳 15 元。
2.理赔限额：超过城镇居民基本医保统筹基金年度累计支付限额以上符合城镇居民基本医保统筹支付范围的费用，年度累计最高赔付限额 6 万。
3.理赔比例：超过城镇居民基本医保统筹基金年度累计支付限额以上符合城镇居民基本医保统筹支付范围费用赔付比例 75 % 。
参保基本情况：截止2009年12月底，已参保人数为48.33万人，其中成年人25.24万人；未成年人23.09万人，总保费约850万元，目标参保人数约76万人。
参保范围：大病补充医疗保险的参保对象为已参加宜春市城镇居民基本医疗保险的参保居民和大中小(含幼儿园)学生。参保居民和大中小(含幼儿园)学生在参加基本医疗保险的同时，必须参加大病医疗补充保险。大病补充医疗保险赔付范围按江西省劳动保障部门规定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险医疗服务设施支付标准》三大目录执行。
二、宜春市大病医疗保险的优越性
首先，商业保险公司能够通过优质低价的医疗服务和方便快捷的补偿支付方式参与大病补充医疗保险，既有利于解决广大群众看病难和看病贵的问题，维护公共医疗的公平性，又有利于将商业保险的风险管控技术运用到大病补充医疗保险，加强了效率性。保险公司与医疗服务机构通过签订盈亏分担协议，双方按照约定的赔付比例分享经营结果，有利于大病补充医疗保险的费用控制问题得到有效控制，同时保证其可持续健康发展。保险公司也可以专业化优势，为大病补充医疗保险的科学化管理提供技术平台。
同时，政府方面，有利于转变职能，降低成本。政府通过把大病补充医疗保险的业务管理职能委托专业保险公司落实，由保险公司承担具体的经办工作，可以实现监督管理与具体降班相分离，政府得以从繁琐的事务性和技术性工作中解脱，集中精力专攻政策的制定与监督管理工作，充分发挥政府的行政公信力，做好基金征缴管理工作。
此外，对整个市场而言，有助于的抗风险能力。市场经济在一定意义上来说是一种风险经济，对市场经济运行中的主要经济风险，可以通过在社会保障则中社会化的方式噩耗政府行为来给予解决。然而政府的能力毕竟是有限的，不能把所有风险都纳入到自己的职能范围中，在此情况下，商保的存在就可以解决政府职能所不能覆盖的层面，把社保意外的风险，给予保障，这样有助于增强市场经济的抗风险能力。 三、宜春市大病医疗保险也有它的局限性
首先，我国尚未出台有关的专门法律法规，商业保险公司、参保居民、政府三者之间的法律关系不明确，不利于其相互之间义务关系的合理确定，同时也使得商业保险公司在参与过程中存在一定的政策风险，降低商业保险公司的积极性。
其次，保险公司参与大病补充医疗保险仍缺乏经验和动力。保险公司涉及社会保障的业务较少，如何管理日益庞大的保费收入无疑是个严峻的问题，加上大病补充医疗保险具有的公益性和低保费收入，保险公司缺乏足够的动力。
显然，社会保障对国家来说是一个相当大的压力。在这种情况下，发达国家采取将社会保险与商业保险进行融合，以减轻对国家财政的压力。与发达国家相比，我国的社会保障仍然欠缺广度和深度，在运行机制和效率方面还相当不到位。于此同时，我国又面临人口老龄化的压力，所以怎样更快更好地发展社会保障体系是我国目前需要迫切解决的问题之一。通过上述案例可以看到，如今在我国，社会保障体系正在逐渐走出旧模式，开始进行新的探索。
越来越多的地区尝试着将社会保险与商业保险进行融合，并且很多合作案例都进行地比较成功，“湛江模式”就是由此产生的一个典型。但是，在这种探索发展的过程当中，必定存在着很多的不足之处。
四、政府仍然要在社会保险的管理当中扮演重要角色
作为社会保障体系的管理者，政府在社会保险中的重要职责是天然具有的。尽管政府委托商业保险公司社会保险的运作，并不代表政府可以做一个“甩手掌柜”。如果地方政府将自己的管理权力和应该承担的相应责任全数转交给了商业保险公司，这对于社会保险和商业保险的融合发展是相当不利的。作为商业保险公司，其主要经营目的就是盈利，而社会保险是以促进社会公平、增加社会福利为目的，因此，如果完全将管理权交给商业保险公司，极可能使社会保险功能弱化，社会保险被商业化趋同于商业保险。
明确管理权力和责任。在合同制定时，双方的管理权力和责任没有明确，可能在以后的合作中，双方管理权限交叉，最后导致使管理缺乏效率。同时，在出现问题的时候，也可能导致双方相互推卸责任。
构建共有的信息平台，合理简化办理手续。在委托经营模式下，社会保险由政府和商业保险公司共同进行管理。因此，双方信息应当是一致透明的，这是提高社会保险运作效率的基本。原本将社会保险委托商保公司运作其重要原因之一就是提高管理和运作效率，但如果双方沟通信息不充分，反而会降低效率。
从被保险人的角度来讲，如果政府和保险公司不能有效地沟通协调，那么一旦遇到需要报销医药费，被保险人可能面临医院、社保部门、保险公司三头跑的境况，大大加大了被保险人的负担，这也是有些人反对这种模式的一个重要的原因。因此，我们认为，在共同管理下，双方应当构建一个共有的信息平台，保证社保部门和商保公司都具有充分足够的信息，并且合理简化社保办理手续，降低被保险人、政府以及保险公司各方的负担。
参考文献
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一、我国医疗保障模式现状
目前，我国的医疗保障模式主要包括四大类：城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新农合医疗制度以及社会医疗救助制度。
1.城镇职工基本医疗保险制度。保障对象为所有用人单位的职工，包括国家机关、社会团体、企、事业单位等等。医疗保险费由职工个人和用人单位共同缴纳，采取统账结合的方式。
2.城镇居民基本医疗保险制度。保障对象为少年儿童、中小学学生和城镇居民中的非从业者。以家庭缴费为主、政府补给为辅，对门诊和住院的大病进行重点保障。
3.新农合制度。保障对象为具有常驻农业户口的农村居民。实行自愿参合的原则，依靠集体、个人和政府的多方投资，统筹大病住院为主。
4.社会医疗救助制度。保障对象为农村灾民、低保人员等贫困、弱势的群体，资金主要由社会捐助和政府支持。
二、关于我国全民医疗保险的思考与分析
随着我国各种医疗保险制度的不断发展，多种制度并存的弊端逐渐显露，这种格局已经不能适应目前群众医疗水平和社会发展的需要。为了提高居民的医疗保障水平和医疗保险制度的管理水平，必须对现有的医保制度进行改革，逐步建立与社会发展进步相适应的医疗保险制度。
1.建立统一的全民医疗保险制度。目前我国施行的不同种类的医疗保险制度之间没有必然的联系，对城乡居民参与医保的积极性造成了不良影响。要想建立统一的全民医疗保险制度，必须要根据参保人员的具体情况建立不同层次的医疗保险制度。
（1）低层次的医疗保险制度。重点解决城市低收入人群和农村居民的住院医疗费用，可按照就医医院级别和住院费用的不同水平，分级设立住院费用的报销比例，采取以家庭为单位，且强制参保的模式，医保基金应以政府帮扶为主，个人出资为辅，且在一些经济比较发达的地区，个人也可以根据具体情况不缴费。
（2）中层次的医疗保险制度。重点解决城乡居民中不同收入阶层的医疗费用，可以参照低层次医疗制度的报销方法，分级别、分层次对参保人员产生的门诊、住院医疗费用进行补偿，采取居民自愿参保的方式，医保基金应建立政府财政补助和居民自愿缴费相结合的费用缴付方式。
（3）高层次的医疗保险制度。重点解决具有稳定经济收入的灵活就业人员以及个体从业人员等的医疗费用。实践证明，这一层次的人群比较适合统账结合的模式，全面解决参保人员的门诊、住院和特殊病种的医疗费用。筹资可以对原有的筹资标准进行沿用，随着职工工资基数的提高，可以逐步提高医疗费用的筹资比例和报销水平。
这三个层次的医保制度具有灵活性和开放性，能够对量入为出、量力而行的消费理念进行充分的体现，城乡居民以及用人单位也能够根据自身的情况灵活选择参保层次，使城乡居民保险的一体化进程更加平稳、顺利。
2.建立统一的全民医疗保险服务服务体系。全民医保制度的建立，必须整合现有资源，切实对医保中的多头管理问题进行解决，政府可以设立医保管理局对医保事物进行统一管理和服务，管理信息系统的建立要完整、专业，操作流程也要严格遵循相关的规范和标准，同时将提高管理效率、缩减管理成本、简化管理程序作为医保管理服务体系的工作目标。坚持减轻参保人员负担，完善医疗费用结算手段的原则，最终形成一种高效合理的医保费用支付制度。
3.逐步提高全民医保的统筹层次。大数法则说明：社会保险拥有越高的统筹覆盖水平，其对风险的化解能力就越强。社会保险统筹水平的提高和覆盖率的提高是相辅相成、互为前提的。现阶段，我国的大部分城镇居民和职工基本医疗制度以及新农合制度实行的都是县、市级统筹，抵抗风险的能力相当弱。全民医保实施后，随着人口在地区和城乡之间的转移，统筹层次也应该逐步提升到省级，提高统筹层次后还要在地区之间建立调节平衡机制，用以化解基金的结构性失衡问题。
三、结语
我国的医疗制度发展过程并非一帆风顺，曾经也引发过激烈的社会矛盾。新医改制度在这种背景下诞生，其核心内容可以归结为：首先，向全民医保迈进；其次，医疗服务体系走向有管理的市场化。我国的全民医疗保险正在逐步的改革和完善过程中，本文对我国的全民医疗保险进行了简要的思考和分析，希望能为全民医保的进程提供一些有益的意见和建议。
参考文献：
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2.医保改革迟缓为大众提供滞留空间。国家的医疗改革雷声大、雨点小，执行起来总是慢半拍，喊到今天，企业的、政府部门的医疗体制仍没有多大变化。由于没有政策的保障，企业迫于各种压力，也不愿去碰这个敏感地带。
