引论：我们为您整理了13篇急诊医学论文范文，供您借鉴以丰富您的创作。它们是您写作时的宝贵资源，期望它们能够激发您的创作灵感，让您的文章更具深度。
篇1
1.2方法
理论讲授与应急演练相结合，设定不同伤情等级5例患者的临床资料，培训如何正确实施批量创伤急救流程，并及时总结汇总问题，使急救流程得到不断优化。
2批量创伤急救中应掌握的关键流程
2.1捡伤分类及患者标志
捡伤标志应具有醒目、共识、统一的特点，国际上将捡伤标志称为“标签”，我国称为“伤票”。目前，国际通行的分类标志统一采用红、黄、绿、黑4种颜色的标签，分别表示不同伤情及获救的先后顺序。其中“红色”代表伤情十分严重，随时可致生命危险，需立即进行抢救；“黄色”代表伤情严重，应尽早得到抢救；“绿色”表示伤情不严重，可容稍后处治；“黑色”代表已经死亡。根据伤票不同进行分区救治，设立抢救区、外科治疗区、候诊区等。当创伤患者到达后，根据捡伤情况将4种颜色的分类标记贴于创伤患者左上臂，并同时以编号代替创伤患者姓名，以001、002、003……排序，登记性别（因姓名、年龄、身份证号在初诊时往往信息不全），填写创伤患者编号牌，贴于创伤患者胸前，随创伤患者流动到不同的临床或医技科室，以便对创伤患者进行快速识别。
2.2稳定生命体征
遵循“救命第一、救伤第二”的原则，对创伤患者进行急救处理并进行紧急复苏，依据ABCDE原则进行。A：维持呼吸道通畅、保护颈椎；B：维持呼吸和通气；C：循环支持、控制出血；D：评估神经系统功能障碍；E：伤患处及防止失温。
2.3正确请示汇报及启动应急响应等级
根据《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》将医疗卫生救援事件分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）4级。批量创伤患者到达后由急诊科主任负责启动批量创伤患者急救流程。急诊科就创伤患者数量、伤情、需参与救治科室立即向医务处或院总值班汇报，后者还需就拟调用的人员、药品及设备请示汇报主管院长并按照程序向上级医疗卫生行政部门报告。
2.4创伤患者信息流的掌握
由于批量创伤患者人数较多，伤情等级不同，多无家属陪伴，因而，对批量创伤患者信息流的掌握对及时了解创伤患者情况，并据此合理调用人力、物力支援起着至关重要的作用。首诊医生需及时填写“批量创伤患者信息汇总表”。
2.5应急队伍的各级医护人员职责明确
当批量创伤患者到达急诊科现场后预检分诊护士及时判断伤情等级，通知科室相关人员到位；抢救室医生即刻对危重伤患者进行急救；急诊科主任启动绿色通道、调配本科人力及估算需增援人力、物资及时汇报、现场指挥协调，应兼顾日常急诊工作的人力安排；急诊室护士长应协助急诊科主任现场指挥工作，并指派专人负责实验室检查项目的实施、掌握创伤患者流向；总住院医生作为协调员协助急诊科主任对医生的调动、发放创伤患者ID及“突发群体伤患者急诊病历”、完整记录所有群体伤“患者信息汇总表”，并及时更新患者信息流；每例创伤患者的首诊护士、医生应负责该创伤患者的所有诊治过程。
3批量创伤急救中应掌握的关键技能
3.1心肺复苏技能
按2010年国际心肺复苏指南进行教学培训，要求掌握心脏骤停的临床快速判断，并培养快速处理呼吸衰竭及休克的能力，尤其是失血性休克的容量复苏。
3.2儿童创伤评分（CRAMS）
运用CRAMS系统快速进行伤情评估包括循环、呼吸、胸腹部、运动及语言。CRAMS越低，伤情越重。
3.3多发伤的诊断与急救能力
在批量创伤中出现2个以上的解剖部位，其中至少1处出现危及生命的创伤称为多发伤。区分危及生命伤情的能力则是多发伤诊治的重点，如早期发现大量血（气）胸、连枷胸伴肺挫伤、腹腔内出血、股骨或骨盆骨折、动（静）脉穿刺伤、严重颅脑损伤等，牢记“救命、保存器官、保存功能”的先后救治原则。
4批量创伤应急流程中的协调与指挥
4.1建立院级应急梯队
医院常规工作中应建立突发应急事件应急队伍的组织构架包括专家治疗组的构成与职责分工。
4.2抢救物资药品充足、应急通讯联络畅通
定期检查、及时更新补充抢救设施、设备及药品，应急队伍医护人员保持24h通讯畅通。
4.3急救绿色通道通畅
批量创伤患者进入“急诊绿色通道”，各医疗、医技部门，如挂号、预检、实验室检查、取药及收费等处均能立即提供优先服务，以保障“急救绿色通道”快速、高效运行。
4.4创伤患者的家属、媒体管理
设立家属专门等候区，以保障抢救工作顺利进行，建立联络人制度，以便及时通报伤情、反映家属意愿，并做好媒体的接待和管理工作。
5批量创伤患者的院内急诊救治教学培训
突发事件的及时、正确应对关乎人民群众财产、生命安全，是考验政府协调、组织、保障能力及医疗机构救治能力的重要标准。近年来，日益得到国家、各级行政部门的重视。多部应急法案的出台旨在建立预案，以达到有组织、有计划地实施有效救治，最大限度地减少人员伤亡和财产损失的目的。本院作为西部地区大型专科儿童医院，在突发事件的儿童救治中发挥重要作用，其中批量创伤的急救则是突发事件的重要内容。批量创伤患者的院内急诊救治是急诊医学的重要组成部分，且应急体系涉及多个临床科室及行政部门。医学生除掌握必要的急救临床技能外，了解、熟悉批量创伤患者的救治流程、应急机制的响应模式、批量创伤患者的有序管理，对其在今后临床工作中面临突发事件的处治有重要借鉴意义。在批量创伤患者的救治中以下问题是医学生急诊医学培养的重要内容。
5.1加强医学生急救意识及急救技能培训
当突然面临批量创伤事件时具有医学知识的医学生理应是急救队伍的重要成员。因此，对医学生急救思维和急救能力的培养意义重大。医学生通过在急诊科、重症医学科的实习、轮转，加强其对危及生命状态的准确评估和正确处治。当然，丰富的急救知识是建立在各专科学习基础之上的专门临床技能，而非一蹴而就。在今后的临床工作中需持续学习、不断总结。
5.2以捡伤分类为基础的救治顺序是批量创伤救治的关键环节
强调捡伤分类在批量创伤处置中的重要作用，以急救知识为基础，根据“黑”、“红”、“黄”、“绿”的捡伤结果确定救治的先后顺序，以保障危重患者及时得到抢救机会，并根据患者病情变化，随时调整捡伤等级，保障批量创伤患者得到有序、有效救治。
5.3合理优化急救流程能显著提高批量创伤救治效率
定期强化抢救技能培训，定期举行应急演练培训，并结合本院批量创伤患者的救治经验，不断优化流程，尤其在批量创伤患者信息管理、急救绿色通道畅通、专人负责创伤患者实验室检查项目、专人负责医疗费用的协商管理及家属、媒体的沟通工作，做到分工清晰，职责明确。不断优化、合理的急救流程是批量创伤救治的核心。
篇2
采用连续硬膜外阻滞麻醉63例,局麻加硬膜外阻滞麻醉19例，局麻加静脉麻醉12例，全麻6例，均以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、维库溴铵诱导插管，接麻醉机，机控呼吸，以低浓度安氟醚吸入并间断静注芬太尼，维库溴铵维持麻醉。手术处理中单纯输入浓缩红细胞54例，单纯输入6%羟乙基淀粉（HES）28例，两者均输入19例。术中输入晶体液（902±271）ml，以复方氯化钠溶液为主，术毕尿量（208±70）ml。用麻黄素升压27例。手术中凡收缩压低于90mmHg者，先硬膜外备管，平卧后血压未下降，则注入局麻药3～5ml，视阻滞平面及血压酌情追加。如初次注药后,血压下降至80mmHg以下，先在局麻下手术，待出血控制、血压回升，再酌情向硬膜外注药5～8ml，以满足手术要求。对重症休克患者经快速补液5～7min，收缩压仍未上升到80mmHg以上，则立即在局麻下开腹止血，待休克改善，不能耐受局麻时辅用氯胺酮完成手术。重症休克伴有呼吸急促、烦燥不安,则选择气管内插管全麻。
3、分析讨论
（1）按照血压变化，及时调整麻醉方式。宫外孕急诊手术病人主要表现为失
血性休克。循环血量相对或绝对减少，因而麻醉前必须抓紧时间补充血容量，稳定血压，对病人安全渡过麻醉手术关极为重要。对病情轻、血压无明显下降者，宜边补液边麻醉，对血压有明显下降者宜先快速大量补液，血压回升后再行麻醉。而对血压下降显著，休克体征明显，,经快速补液血压回升不理想，应立即在局麻下开腹止血。切忌在未进行扩容措施的情况下盲目施行麻醉。以免造成循环进一步的抑制。
（2）规范操作又不失灵活
失血性休克分级为一级、二级时，应在充分输液、输血治疗后低血容量已基本纠正的基础上，选用硬膜外阻滞麻醉。实施硬膜外阻滞时应采用低浓度分次少量给药，避免阻滞平面过高，引起呼吸抑制与血压骤降，同时加强循环动力学指标监测，面罩给氧，术中根据情况予以对症处理；失血性休克分级为Ⅲ、Ⅳ级时，经综合治疗无好转者，继续输血、输液，并做好循环、呼吸功能监测和抗休克措施，选用气管内插管全麻。全麻诱导采用对循环抑制较轻的咪唑安定、芬太尼、依托咪酯，小剂量复合用药，辅以肌松药维库溴铵行气管内插管，诱导时要严防呕吐误吸。低浓度吸入安氟醚，并复合芬太尼维持麻醉
（3）对失血过多病人要多管齐下
必要时可开放2～3条静脉，同时注意纠正酸碱平衡失调。由于休克时外周静脉萎陷，使穿刺困难，本组对此类病人，采用18G静脉套管针作经颈外静脉紧急穿刺置管，快速输血补液，均获成功。此法简便，在急诊室即可施行，对重症休克则作颈内静脉穿刺置管入上腔静脉，这样既能解决输液又利于测定中心静脉压等抢救措施的进行。硬膜外麻醉由于阻滞了交感神经节前纤维，致麻醉区域内的血管扩张、血液淤积于血管内造成机体有效血容量相对不足，若此作用发生在已有休克的病人身上，则可表现为血压进一步下降，这是硬膜外麻醉方法应用于宫外孕手术的主要顾虑。但宫外孕患者多数年轻,器质性病变少,机体代偿能力强，有些失血已超过1000ml，但血压仍可保持在正常范围内，再则宫外孕病人术前多数未禁食，甚至饱胃的情况下急诊手术，而硬膜外麻醉不抑制咽喉部的保护性反射，不易引起误吸，对呼吸道的管理较全麻安全方便。
（4）对失学过多重症病人使用连续分次的麻醉方式
篇3
2．1健全急诊体系的建设
按照急诊医学科建设与管理规范加强急诊医学的建设，建立独立完善的急诊急救医疗体系，包括急诊各附设科室的建设，急诊各科室及附属部门均设置于急诊区域内。改善急诊影像学、超声、检验服务流程。落实好各项核心制度，要求各级医护人员遵守急诊规章制度，并定期考核。健全急诊体系建设，急诊内科、急诊外科、急诊儿科、急诊妇产科24h提供急诊服务。制定各种急危重症的抢救流程，制定120院前院内危重患者抢救流程和制度，实行合理转诊。加强绿色通道功能建设，及时开放绿色通道，对危重患者实行先救治后付费。及时更新急救设备，保障抢救设备100%完好。
2．2开展院前急救
积极开展院前急救工作，突出“时间就是生命”的救治观点，对需要救治的患者，院前急救医师要在最短时间内到达指定的救护地点，争取救治时间;对生命体征不平稳患者迅速采取院前急救措施，确保患者的生命安全。对创伤患者采取保护性治疗，避免造成二次损伤，导致不可逆性的伤亡。院前急救的能力体现了医院的急救水平，彰显了医务人员崇高的救死扶伤的职业精神，对急诊医学科的建设更为有利的是赢得了社会效益和经济效益。2．3开设急诊病区完善急诊科的院前急救、院内急诊抢救、急诊留观、重症监护一体化建设是急诊医学科的发展模式。基层医院可以根据急诊人次、疾病种类、急诊人才梯队等实际情况开设急诊科病区，病区运行模式按普内科、普外科分组设置。急诊病区的开设有利于急诊医师动态观察患者病情变化，有利于急诊医师的临床经验积累，有利于住院医师规范化培训，有利于急诊医学科的一体化管理，有利于急诊医学科的科教研发展。重症监护是急诊医学科的实力体现，基层医院因医疗安全、技术、质量、人才匮乏等客观因素的制约开设急诊重症监护较为困难，二级甲等以下的基层医院可以根据实际情况如周边医院等级、患者的疾病谱、服务人群数量、医院的实力等综合性因素考虑是否开设急诊重症监护。
3基层医院急诊科的发展策略
3．1急诊人才的培养
合理的人才梯队是急诊科和急诊医学发展的关键。基层医院应建立长效的激励机制，着力引进人才、留住人才。在绩效考核、奖金分配、职称晋升、学习深造等方面向急诊科倾斜。急诊专业的发展需要固定一批受过专门训练，掌握急诊医学基本理论、基础知识和基本技能，具备独立工作能力的医护人员。基层医院应坚持将急诊科医生向全科医生的方向培养和发展，使得每一位急诊科医生都能够熟练地处理内外科急诊。住院医师规范化培训、医学继续教育等已被证明是行之有效的培训方法，有利于培养急诊医学人才及提高急诊科整体救治水平。对基层医院医生的急救专业培训可以采取“走出来，请进去”的办法，一是把医生送到上级医院急诊科短期培训，二是由相关主管部门组织专家团队上门授课、培训。
3．2急诊医学科的技术提升
急诊医学是综合性的跨多专业的学科，服务对象是内外妇儿等各学科的任何年龄的急重症患者，急诊科医师应成为“一专多能的高级全科救命医师”。急诊工作对医师及护理人员的技术要求较高，每位急诊医护人员要全面掌握及熟悉各种技术操作，包括各种穿刺、气管插管、电复律及除颤、呼吸机的使用、洗胃、放置三腔二囊管等。因此，急诊医务人员应定期参加医院或卫生行政主管部门主办的急救技能培训，医院职能科室应定期对急诊医务人员的技能水平进行考核。
4急诊服务的发展策略
4．1急诊绿色通道的建设
急诊绿色通道是救治危重症患者最有效的系统，目前各级医院急诊绿色通道建设发展很不平衡，不适应目前医疗市场和危重症患者救治的需要。为了确保急危重症患者得到快速诊治，提高救治成功率，加强二、三级医院急诊绿色通道建设很有必要。急诊绿色通道是指院内为急危重症患者快速高效的服务系统。包括急诊预检、抢救室、手术室、药房、输血科、体液检验和影像检查等。心跳呼吸骤停、休克、急性心肌梗死、致命性心律失常、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、严重创伤、多发伤;中毒、电击伤、溺水以及其他疾病导致生命体征不平稳的患者均在来院后立即进入急诊绿色通道。急诊医护人员判定患者病情后及时开放急诊绿色通道。患者无需办理任何手续直接进入绿色通道，先行抢救，在白金10min内积极救治患者。需要行特殊检查或手术者，急诊医师电话联系相关科室，先行检查或特殊治疗，待患者生命体征平稳、转危为安时再补交相关医疗费用。
4．2急诊的医患沟通
有研究表明医务人员的沟通技巧与其医疗水平间存在较高的相关性，可能的原因是良好的医患沟通引发患者较好的行为表现，从而产生较好的治疗效果;另一个可能的原因是，当医生给予患者详细和完全的指导，患者遵医嘱的几率增加从而产生较好的临床效果。众所周知，急诊医学科是高风险、低回报的科室，看似平稳的患者突发的意外情况可让医务人员措手不及，急诊医务人员工作时如履薄冰，如何最大限度地降低医疗纠纷发生率，急诊科的医患沟通发挥了重要作用。基层医院的急诊医务人员适时、恰当、如实地同患者及家属进行有效的沟通交流可以降低医患纠纷的发生，既有利于保障患者的生命安全，又有利于保护医护人员的人身安全、名誉安全。国内的前期研究也表明，患者对医患沟通的满意度对其诊后行为有显著影响，良好的医患沟通使患者对医生的信任增强。
篇4
2中国急诊医学教育培训体系
虽然我国的急诊医学起步较晚，但我们充分认识到急诊医学是一门涉及面广、实践性强的临床医学二级学科，是临床各学科的基础学科。近10多年来，我国的急诊医学迅速发展，已形成了院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由临床、科研、教学相结合的急诊专业人员队伍。但全国现有专职急诊医师仅约5万人，其中80%~90%为其他专科医师［5］，且学历层次参差不齐。因此，我们必须加强急诊医学教育，尤其要做好毕业后教育工作。
2.1教育过程与美国不同，我国是从2010年才开始在上海先行试点住院医师规范化培训项目的。完成院校医学教育的医学生，将以社会人的身份参加住院医师规范化培训项目［6］。根据其学历和培训医院的不同，开展2~3年的住院医师规范化培训——急诊科的培训。培训结束将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。考核合格者将获得住院医师规范化培训的合格证书，当然在此之前必须先取得执业医师资格证书。同时有部分优秀医师还能获得硕士学位。完成住院医师规范化培训的医师可以选择继续参加专科医师规范化培训。2014年上海专科医师规范化培训新增了急诊专科培训基地。通过2~3年的专科医师规范化培训，急诊科医师将获得更专业的亚专科教育，同时优秀的医师还将通过自身努力获得额外的博士学位。
2.2培训项目与美国众多的培训项目不同，我国专科规范化培训主要包括：院外急救（包含灾害紧急救援等）、院内急救（包含创伤、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大类［7］。通过培训，希望达到掌握急诊病人的病情分级；掌握常见急症的症状鉴别诊断，对常见急症进行基本正确和独立的急救诊治；熟悉和初步掌握各种常用的急救技术和方法。另外在科研方面，能阅读有关急诊医学的外文书刊并了解临床科研方法，结合实践，写出病案报道和综述。值得一提的是，上海专科医师培训将有2个月的集中培训，这是培训的一大亮点与特色，主要包括：院前急救、基础生命支持、高级心血管生命支持、高级创伤生命支持、急危重症抢救技术（血液净化，呼吸支持，有创血液动力学，急诊B超，营养支持，监测等）、灾害医学、急诊沟通技巧等等，为培养动手能力强、应变能力快的合格急诊科医师做努力。
2.3资金保障与美国不同，上海是建立政府投入、基地自筹、社会支持的多元投入机制，加大对于全科以及儿科、精神科等急需紧缺专业住院医师培训的财政补助力度。将住院医师规范化培训经费纳入财政预算，探索社保基金增加划拨基地医院经费的长效投入机制。另外，为保障专科医师规范化培训工作的顺利开展，上海市多部委决定设立专科医师规范化培训的专项经费，对于委派医院、培训医院和市卫生和计划生育委员会、行政管理部门进行经费支持，使急诊医师毕业后教育能顺利贯彻进行。
3急诊医学教育培训体系的建议
3.1加强政策导向虽然我们的毕业后教育还处于起步阶段，但这4年实践下来，我们为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的急诊临床医师。目前，急诊医学还属于紧缺专业学科，据统计，上海市二、三级医院急诊和ICU医护人员共有6022人，医师占29.5%，其中医师硕博高学历的仅占25.9%。上海市100所二、三级医院急诊年工作量达到914.27万，实际抢救和留观均超编制。工作强度高，人员配备不足，医护高学历所占比例偏低是目前的主要问题。所以更需要我们加强政策导向，加快政策扶持、加大毕业后教育培训的力度与强度，培养出更多学历高、医术精、医德高的优秀急诊医师。虽然政策的推行与执行过程中有些许障碍，但我们会贯彻始终，为培养适应人民群众日益增长的卫生服务需求的医师、为促进临床医师培训和管理法制化与规范化，为提升卫生事业改革发展和提高医院核心竞争而做出积极的作用。
3.2加强培训监督虽然在不同的医院进行规范化培训，但我们希望结果是同质化的。所以对于基地的标准、培训的标准、考核的标准都做了统一的规范度量。如：急诊科相对独立的布局合理的急诊区域；科室设置与人员配置；医疗设备；医疗工作量；医疗质量以及师资条件都做了细致的规范。在培训标准里对于相关科室轮转计划，要求达到的培训目标都做了一一规范。在培训结束后将统一参加上海市住院医师规范化培训结业考试，结业综合考核采用客观结构式临床考核（OSCE）的方式。但好的培训计划还需要有力的监督机制，以求达到从“进”到“出”都规范同质的结果。对基地的督导、对师资的培训、对考试过程的全程录音……都是我们加强培训监督的保障。为使急诊医学教育培训体系越来越完善，我们一定会把监督机制落到实处，绝不走过场。
篇5
2.1.弄清中毒原因，及时进行彻底有效地洗胃。神志清醒又能配合者，在医护人员监护下进行口服洗胃至水清；神志不清、昏迷或不能合作者，必须进行插管洗胃至水清。病情严重者，还要及时给家属下《病危通知书》。
2.2.开通静脉管道，静脉快滴20%甘露醇250毫升，静推速尿20毫克，以脱水、利尿，有利于防止脑水肿，减少毒素的吸收，并要注意适当补充电解质，维持内环境的平衡，保持生命体征平稳。
2.3.对症使用保护胃黏膜，以及保护肝、肾的药物，抑制克感敏对胃、肝、肾的损伤。同时应该注意密切监测肝肾功能。
2.4.对昏迷、神志不清、神志恍惚、小便失禁者，进行留置尿管，以便记录液体的出入量。
2.5.密切观察病情变化，注意观察病人的血压、脉搏、呼吸、意识及瞳孔，注意观察呕吐物及大小便的性状、颜色、数量，必要时留取送检，发现问题及时处理。
2.6.配合化验、心电图等相关科室，做好各项检查。
2.7.对于这些女性青少年学生，进行心理护理非常重要。在治疗期间，给予她们呵护关爱，耐心说理开导，使其配合治疗。病情好转后，与她们谈心交流，使其看到光明的前途，以后不再做傻事。
3.预防措施
3.1.呼吁全社会都应当重视加强青少年的心理健康教育。
3.2.各级各类学校，都应当真正提倡党和国家提出的全面的素质教育，别用一两次的考试分数，把学生压得喘不过气来。
3.3.学生家长要根据自己孩子的智商情况制订措施和标准，不要盲目地揠苗助长，把孩子逼上绝路。
3.4.作为学生本人，应当自觉地培养良好的心理素质，改掉不恰当的任性和好强脾性，同学之间友好相处。在学习方面，要勤奋努力，发挥最大潜能，无愧于社会、学校、家庭对自己的教育和培养。
篇6
2）体征：呼吸急促，嘴唇发绀，血压偏高，颈静脉怒张或者充盈，心跳速度过快，有杂音，两肺出现哮鸣音及湿罗音，双下肢浮肿，，，肝偏大。
2.询问病史
1）询问陪同家属是否存在什么疾病，一般情况下患有如下疾病的可能性居多，如高血压、先天性心脏病、冠心病、心肌炎、风心、瓣膜病及心律失常等。
2）询问陪同家属由什么因素造成此次心衰，一般可能的原因为肺部感染，上呼吸道感染，劳心，输液过快，情绪激动，心律失常。
3）询问陪同家属患者是否有VitB1 缺乏，肺栓塞，甲亢或贫血等，来判断主要的影响因素为什么。
4）然后需要汇总病人的血常规，肌钙蛋白, 心电图, 生化，D-二聚体, BNP，心肌酶谱，胸片,的结果。
5）如果想要更加确定此次心衰的原因还需要病人去做胸部 CT，冠脉造影，心超。
3. 急性左心衰竭的基本治疗原则
1）让患者保持半卧位或者坐位，并且两腿自然下垂。
2）为患者连通吸氧装置，给患者进行吸氧。
3）为患者注射镇静药物。
4）让患者保持小便的通畅，必要时可以用一些利尿的药物。
5）给患者进行酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠针静脉滴注或微泵，以使扩充血管。
6）用0.4mg的可地兰并加入20ml液体缓慢静脉注射15分钟，来强心。
7）对患者进行微泵或氨茶碱静脉滴注。
8）对患者的四肢进行轮流结扎。
9）对患者进行静脉放血200毫升。
10）医生应该积极的去对原发病进行治疗，合理使用抗生素以防止肺部受感染。
4.处理程序
1）让患者吸氧、让患者的静脉流通，并且对患者进行心电监护；
2）应该始终帮助患者保持坐位或半坐位；
3）注意患者血常规、生化、淀粉酶、心肌酶学、肌钙蛋白、BNP、PT、APTT、乳酸、血气分析，D-二聚体的结果及其变化；
4）观察留意患者的心电图。
5）在治疗过程中，应该注意让患者保持小便通畅，降低患者的血压，解痉，清化患者体内的痰，适当的使用激素，加强患者的心跳。
6）为患者做胸部 CT及心超。
5.医嘱
在治疗过程中应该注意患者高血压、急性左心衰竭、糖尿病、房颤等疾病。
1）长期医嘱
<1>对患者进行EICU 特护
<2>按照EICU 护理常规对患者进行护理
<3>需要长期监测NBP,ECG,HR,R,SP02 的值
<4>可以用进食管给病人进行一些流质食品的注射。
<5>对患者进行尿液的引流。
<6>经鼻气管插管
<7>用呼吸机辅助患者呼吸
<8>用温控毯给患者降温
<9>对患者进行深静脉穿刺护理
<10>注意患者的饮食，饮食应该低脂低盐。
<11>吸氧时注意，吸氧量应该控制在 2-8L/min。
<12>临床常用药物有：
2）临时医嘱：
<1>在治疗过程中应该注意患者是否有支气管哮喘、肺心病、肺性脑病等。
<2>治疗过程中，应该随时注意患者的血压情况，以防患者低血压和休克。
<3>治疗过程中防止患者颅压增高、昏迷，以及颅脑疾病。
<4>严重肝肾功能不全的患者治疗时应该特别小心。
种中医中用针灸治疗急症的方法。
二、中风的临床治疗
中医治疗是中风患者的首选治疗的方法。中风的起病急迫病情严重。如果在初诊中处理不得当，就会试治疗变得复杂，从而延长了治疗的过程，严重时还会出现愈后不佳的结果。
1）面对中风患者时我们首先应该判断他是闭症还是脱症，一般情况下患者出现气促、面赤、无汗、身热这些情况，属于闭症。而脱症患者则会出现气弱、面白、二便失禁、汗出，甚至汗出如油。不同的症采取的治疗方法也是不相同的。
2）如果为闭症首选人中、内关二穴，其中人中应该用较强的刺激。刺完这两穴之后，在中冲放血，当放血到无紫血、黑血流出时为完成。
篇7
以问题为基础的教学(problem-based learning，pbl)模式是近年来国际上受到广泛重视的一种医学教学模式。pbl教学法在20世纪80年代被引入我国，现在还处于实践探索阶段，在中医高等院校教育中积累的成功经验和失败教训均较少。在该教学模式中，教师、学生和问题是pbl教学的三个重要要素，而教师又是pbl教学能否成功的关键要素。与传统教学方法相比，pbl教学中教师的地位和作用发生了相当大的变化。
《中医诊断学》是基础理论与临床医学之间的桥梁课，理论性与实践性都很强，其范围广，内容多。初学者学习的难度较大。为能更好地让学生掌握《中医诊断学》的基本知识、基本理论和基本技能，本教研室以学分制1大班为试点，开展了pbl教学，旨在培养学生的团结协作能力和创新精神，提高其动手能力和解决实际问题的能力。作为辅导老师，我们参加了pbl在《中医诊断学——脏腑辨证》教学的全过程，对于如何成为一名合格的pbl教师有一定的体会。
1 转变旧观念，接受新角色
pbl教学模式与传统教学模式对教师的要求完全不同。pbl教学“以学生为主体”，要求教师角色必须进行根本性转变，即从传统教学中教师是注意的中心和知识的源头，转变为学生获得知识的教练或指导者。面对新的教学模式，教师的知识结构要求更加完善，思维要求更敏捷，担负的责任更重［1］。
目前大多数高校采用一位教师承担一门课程，或者几位教师承担一门课程的教学方式，其中每位教师主讲一段(几部分或几章内容)的授课方法。这样可以使教师对教学内容更熟悉，更能讲深讲透。然而这种教学方式限制了教师的知识面，只有深度而缺乏广度。中医诊断学一般开设在大一下学期，学生们刚刚结束了中医基础理论的学习，对中医的认识还比较模糊，如果内容讲得太深可能不便于学生理解记忆。作为pbl指导教师，我们除了需要讲授学科前沿的研究进展，扩展学生的科研与学习兴趣，更需要具有扎实基础带领学生讨论，予以直接指导。
《中医诊断学》的知识点繁多、零碎，概念较抽象，“填鸭式”“灌注式”教学方法给学习者带来了一定的难度。pbl教学围绕问题而展开，从教学开始提出问题到问题的最终解决主要是通过学生的小组讨论和自我学习完成的。在整个的学习过程中，始终是以学生为中心，这与“以教师为中心”“以课堂讲授为主”的传统教学模式有着较大区别。bpl教学不但能培育学生自己探求问题、理解问题、分析问题和解决问题的能力，结合中医诊断学本身临床技能应用强的学科特点，亦可强化和弥补操作技能应用的局限，提高学生收集临床资料及对已获得的临床资料进行动态分析和概括的能力［2］。
2 组织讨论，注重引导
在传统的教学方式中，教师的角色就是知识的传授者，教师始终处于主导地位。pbl教学模式则不同，教师从主导地位转变为催化者，其主要作用表现为：在学生分析问题的过程中提出非指导性、但具有启发性的问题来促进小组讨论，激发学生思考；协助学生联系过去相关的知识、经验；协助学生讨论、理清及认识其学习议题；协助学生搜寻及运用学习资源；扮演学生学习的咨询者［3］。“授之以鱼，不如授之以渔”，这是pbl的必然要求和结果。在学习过程中，虽然是以学生为中心，但并不意味着教师就可不管不问，对于学生的问题置之不理。教师的“引导”作用应当贯穿始终，特别要扮演好在课堂中的角色。
鼓励和促进学习是pbl的主要教学方法。指导教师在努力营造良好学习氛围的同时，还需要设法促使学生开展积极的思维并能够主动投入到课堂讨论中。这就要求设置的问题不能太复杂，应该采用提出一些调动求知欲、发人深省、自由回答式问题。当学生遇到困难而出现“冷场”时，不能代替学生思考，更不能直接指出答案，而是应该注意引导的方式，提供有关线索，引导学生进行讨论、思考。最主要的是，帮助学生激活已学的知识，使学生通过自我管理式的学习掌握新知识，并运用这些知识来解释和解决某些实际问题等。
作为辅导教师，要适时地给予学生鼓励和肯定，知道如何恰当地干预讨论，而不是强行打断，对学生的问题提出实际的反馈意见，在帮助他们建立信心的同时也可以提高他们学习的积极性和学习效果。此外，必须注意改变传统的知识权威形象，善用“低姿态”及平等“口吻”，以自己的专业知识来赢得学生的尊重，提高学生参与讨论的信心。同时，侧重于对学习过程的组织、引导，并对自己的教学实践进行反思、研究，将整个教学讨论融会于教师与学生的最大快乐之中。
3 加深交流，培养感情
通过本次教学，我们发现，每组学生都非常愿意与辅导老师交流，他们讨论的内容已经不局限于课堂教学内容的本身，还包括中医诊断学的学习方法，如何将所学知识应用到实践，怎样参与科研活动等诸多问题。事实上，这种交流让老师们清楚同学的兴趣及爱好、了解同学希望学习到哪方面的知识颇有益处，可以有针对性地指导学生，有助于开拓学生思维，从而大大地提高学习兴趣。
实际上，在课堂pbl教学之前，师生已经建立了某种关系。教师要求学生根据问题进行预读和查找资料，一方面引导学生的学习方向，使其始终保持在正确的轨道上，另一方面，帮助学生了解获取各种信息资源的途径，启发学生怎样对获取的大量信息进行综合评价和取舍，并会利用这些信息进行学习和解决实际问题。如果此时与学生沟通不够，关系不融洽，势必会影响pbl的教学效果。
pbl教学效果评价非常重要，采用传统考试方法只能占其一部分，另一部分应由教师根据学生在平时小组讨论中的表现进行动态评估。标准由教师和各小组负责学生掌握，师生互评便是其中一种。每次pbl课程讨论结束后，在学生对自己的表现互相评论的基础上，辅导老师从学生在讨论中的表现、学生的自我学习情况、小组学习及相互间的合作等方面对该次讨论课进行综合性的评价，肯定优点并指出问题，以促进学生在下次讨论时更好地表现自己。同时指导老师也要听取学生对该阶段学习情况及老师的评价，以便不断改进方法，保证pbl教学的顺利进行。
所有这些沟通交流在增进师生感情的同时，更能反应学生本身真实的需要，让教师真正理解pbl教学的目的与目标，使自身知识水平与业务素质达到pbl的教学需要，亦对pbl教学模式的推广运用起到了非常大的作用。从表面上看，运用pbl教学时教师的工作量大大减少，似乎教学的重心转到了学生身上，教师可以轻松些了，其实恰恰相反，pbl对教师的教学技能和课堂组织驾驭能力的要求更高，教师专业化特征越来越明显，仅有某一学科的知识结构远远不能满足pbl对教师的要求。目前国内具有pbl执行能力的教师还为数不多，这对教师培训工作也提出了更多的要求［4］。
【参考文献】
［1］ 黄 翠，王 革，宋光泰，等.pbl教学模式中教师的作用［j］.口腔医学教育，2006，22（5）：568.
篇8
系统生物学要使用定量分析来研究生命系统。起因于处理大量数据的需要。学者通过计算机仿真技术，利用定量分析来处理临床问题，产生了名叫系统医药学的新学科。化学工程师长期参与生物学和生物医学的定量分析。Peppas和Langer认为在20世纪60年代早期化学工程师就参与生物医药工程。Bailey和同事研究出一种控制新陈代谢的手段，这种手段不仅可用于生物制造技术，也可用于其他生物问题。2005年，Solis和Stephanopoulos指出了纳米级的系统工程需要解决的问题。2006年，Doyle和Stelling回顾了用计算机仿真技术去分析代谢网络的一些重要的成果。2009年，Eissing、Chaves和Allgower利用仿真模型来分析细胞死亡。近年来，有许多论文概述了计算机工程师和化学工程师在医疗系统中的作用。对化学工程师，尤其是工艺系统工程师来说，免疫系统是一个采用仿真技术的复杂系统，化学工程师能够研究免疫系统和病毒之间的相互作用。2004-2005年，Deem开发了一种运用计算机仿真技术研究了病毒和疫苗造成的免疫反应的定量模型。Chakraborty在2003年用仿真技术研究了免疫系统的细胞间的通信，以及免疫反应。2006年，Joly和Pinto认为HIV-1发病机理的数学模型优化了药物治疗的方法。这种方法会导致药物设计和配方设计的改进。Yin在2007年提议把病毒当作一种产品，研究病毒生长和传播时需要考虑时空的影响。可以预见，将来人们会用生理学模型和计算机技术设计出最佳药物配方。为了有效地进行仿真，需要根据生物具体的特性建立多种生理学计算模型。几年前，学者启动生理组计划（PhysiomeProject），旨在寻找人和其他真核生物的计算模型。迄今为止，该计划主要关注使用CellML标准的细胞电生理学的数学模型。CellML标准是一种使用细胞进程模型的生物物理学模型标准。另外SBML标准是一种能够辨识生物进程的计算机可读标准。最近，一个名为虚拟生理人的项目进一步促进了欧洲学者研究生物医学的建模和仿真。学者开发了一些数据库去存储生物模型。细胞模型系统和生物模型数据库是其中两个重要的数据库，两个数据库都建议使用CellML标准和SBML标准。学者可使用这两个数据库来探索复杂的生命系统。生物模型在药物的使用方面有重要作用，这不仅是一个通用手段，而且对癌症治疗和眼病治疗也有特殊的贡献。2002年，Cstete和Doyle提出一种生物反馈系统的逆向工程分析原理。2003年，Tyson、Chen和Novak回顾一些生物控制模块的设计原则。
3简单系统的建模
2001年，Hangos和Cameron强调明确建立模型的目的，模型是在对现象总结的基础上，用计算机能够接受的方式反映规律，建模是下一步仿真计算的基础。对复杂系统来说建模十分必要。复杂系统不可能设计出含所有现象的实验，因为部分量不可测量，并且几个现象间很难找到相互关系。尽管学者已经在测量基因与代谢领域取得巨大进展，但仍有许多生物量无法测量，即便能够测量出一些，测量的准确性也不够高。下面的例子是伦敦大学研究得到的一种模型，该模型模拟了血流改变时动脉壁内皮细胞的反应。血流改变刺激细胞产生化学信号，而这些化学信号拉长了内皮细胞，在某些条件下，巨噬细胞在动脉壁上增加了，最后导致动脉粥样硬化。动脉粥样硬化斑块的位置与血流改变的区域息息相关。并造成影响。学者研究出两个模型来探索这种影响。模型一是细胞表面的血液模型，首先把细胞表面分解成许多不同的小三角形区域（0.4um），这个模型可以看成一个斯托克斯公式的边界积分表达式，通过该模型可以研究在血流作用下细胞的受力情况。模型二研究了力对细胞骨架的影响，细胞骨架保持细胞形状，可以使用开尔文体模型研究这个问题，它是由1个缓冲器和2个平行的弹簧构成的黏性弹性系统，开尔文体代表一种将机械力转化成生化信号的细胞成分，这种生化信号会导致Src激酶的活化，Src激酶会调节Rho激酶和GTP酶（Rac和Rho），而Rho激酶和GTP酶可以控制细胞结构和形态。简单的展示了该过程。此模型可以解释很多现象，但仍然有一些问题解释不了，例如当涉及体内细胞间的通信时，该模型不适用。研究人员建立复杂的仿真模型，这些模型涉及化学和机械领域，可以使用这些模型来进一步研究各种生理学和临床医学现象。
4复杂系统的建模
生命系统具有很强的鲁棒性，生命系统和多反馈的鲁棒性系统相似。建模时要识别模型中的薄弱区域，在该薄弱区域模型可能不够准确，需要用模型进行预测，这要求修改模型。在复杂模型中，特别要注意内部参数不能测量的区域，当处理涉及复杂生理问题时，这些区域变得很重要。原料中包括必要成分A，A和其它成分一起加到反应器。在该反应器上，一些原料反应生成副产物B。在这个过程中，在一定范围内控制成分A的数量很重要。在反应器上，A在催化剂C的催化下生成B，B在催化剂D的催化下生成A。A的数量决定CSTR产生C或者D的数量。如果A加入很多，将会产生C催化正反应。如果A加入的很少，将产生D催化逆反应。与此同时，膜反应器过滤掉废物。这个简单的工艺流程初步反映了血液中葡萄糖调节机制。葡萄糖由肠道进入血液，并供给其它所有的器官。葡萄糖维持在一定浓度很重要，因为维持在一定浓度可以确保人类各种机能的良好反应，这种调节过程称为葡萄糖稳态。如果葡萄糖糖浓度高，胰腺产生胰岛素，指示肝脏把葡萄糖转化成糖原，如果血液中的葡萄糖浓度低，胰腺产生胰高血糖素，将糖原转化回葡萄糖。肝细胞还将血液中废品送入胆汁，并通过胆管过滤并排泄。这是一个涉及多个器官的复杂系统，探索该系统需要考虑许多器官间的联系，葡萄糖稳态系统可以用7个模型表示。
1）.胰高血糖素受体模型
通过胰高血糖素模拟肝细胞表面受体的活化，受体活化产生三磷酸肌醇。该模型由5个微分方程构成，分别描述受体的各种状态、G蛋白的活化和三磷酸肌醇的产生。
2）.钙模型
模拟由三磷酸肌醇活化产生的钙信号通路。该模型由2个微分方程构成，分别涉及细胞质和内质网中钙浓度。钙模型的前提是Hill方程。
3）.环磷酸腺苷模型
模拟受体的活化和环磷酸腺苷的产生。该模型由5个微分方程构成，分别关于环磷酸腺苷的浓度、S-腺苷甲硫氨酸（SAM）的浓度、受体的比例、不活动的比例以及核定位蛋白激酶A的比例。模型遵守Hill方程。
4）.胰岛素模型
模拟肝脏对于胰岛素的反应，该模型由1个描述糖原合成酶激酶（GSK）活化的微分方程构成。
5）.血液模型
模拟葡萄糖在血液、肝脏和胰腺之间的运输，该模型由1个描述血液中葡萄糖浓度的微分方程构成。
6）.糖原分解模型
模拟控制糖原分解与合成的4个因素，葡萄糖及6磷酸葡萄糖的控制、钙离子的控制、环磷酸腺苷的控制、胰岛素的控制。该模型是一个模糊逻辑模型，该模型描述糖原合成酶（Sta，控制糖原合成速率）及糖原磷酸化酶（Pho，控制糖原分解速率）的活性水平。该模型由4个微分方程构成，分别关于糖原磷酸化酶（Pho）、糖原合成酶（Sta）、糖原和细胞内的葡萄糖。
7）.胰腺模型
模拟胰高血糖素或胰岛素的释放。该模型由2个微分方程构成，分别关于胰岛素和胰高血糖素的血液浓度。每一个微分方程都要遵循Hill方程。上述7个模型共同构成葡萄糖的调控模型，需要软件管理系统来协调它们。Saffrey等人在2007年描述一种模型管理系统。该管理系统用来存储模型和数据。在该系统中，上述的7个模型互相联系，共同模拟出葡萄糖稳态系统。Hetherington等人详细描述这个葡萄糖稳态系统的模型。
5完善和应用模型
建立模型以后，需要进一步完善。可以选择各种不同的实验者，将实验者分成多个小组，分别观察和记录他们的数据，根据这些数据完善和调整模型，甚至改变模型，最终确定适合不同人的具体的模型。通过这些具体的模型可以预测未来的变化情况，为了达到某些目的也可以设计一些干预措施。在其他领域中，学者已经充分研究了基于模型工程的设计方法，利用这些设计方法可以达到一些想要的结果，虽然这些设计方法还不成熟，需要进一步完善，但值得借鉴。在生命科学中，要特别注意干预措施也可能会导致一些危害。这些干预措施包括环境干预、药理学干预或基因干预。环境干预通过物理或化学因素，药理学干预主要通过临床干预。在上一部分描述的复合模型中，广泛的使用了计算机辅助过程工程技术，和优化技术寻找最佳解决方案，如糖尿病患者的最佳胰岛素剂量；使用随机技术寻找高敏感度模型的解决方案；使用区间方法确定能够接受的最坏情况。上述方法和模型已经被用来预防一些疾病。如糖尿病患者很可能患非酒精性脂肪肝（NAFLD），利用上述方法可以提出一些措施，有效地避免Ⅱ型糖尿病患者患非酒精性脂肪肝（NAFLD）。基于模型的方法（例如优化、随机分析、间隔方法）将促进生物学和医学的发展，并且随着生物学和医学的发展，这些方法将更完善。要在生物学和医学领域中很好地使用这些方法和模型，必须要掌握生命科学的知识和计算机的知识，单个的研究者常常不具有这两个领域的知识，因此合作很重要。那些希望从事相关研究工作的学者必须合作，例如通过短期或长期项目，建立一个促进合作的机制。
篇9
采用有计划的临床方式完善儿科常见疾病的自动化免疫预防控制管理，完成小儿的接种预防，加深综合性的计划免疫过程控制，改善儿童在面对传染源上的特异性的抵抗能力的培养，从而从根本上加强综合性免疫过程控制情况，保证合理的主动免疫过程控制。注射麻疹疫苗、乙型脑炎疫苗、百日咳疫苗、破伤风疫苗等等较为常见的儿科临床免疫抵抗能力的培养疫苗。通过这些疫苗的使用可以有效的完善综合性的疾病过程控制管理，提高儿童的机体整体免疫能力，保证合理的计划免疫过程控制管理，实现合理化的主动免疫。在实际的免疫过程管理中需要加强被动免疫的同时，提高主动免疫过程。当儿童接触感染后，需要及时注射全血血浆、球蛋白逐步增加抗体，加深儿科常见疾病检查过程的有效诊断和治疗过程控制，完善有效化的准确性治疗过程，完成高交流、较深思考、高积累的相关儿科常见疾病检查过程诊断和数据分析，完善多方面的经验的有效化的过程积累，实现综合性的系统化的儿科常见疾病的有效话诊断，增加其综合性的准确性表达过程认识，有效的提高了我国儿科常见病临床上医学上的治疗技术，从而确保医学工作者对于儿科临床医学病情诊断过程的合理控制，保证相关病情管理情况的准确性，保证合理的效果控制管理［3］。
篇10
历史表明，关于决定论的思想随着人类对于事物变化发展的因果性与规律性的观察在世界上很早就出现了。我国商、周时代的卜卦活动和关于卜卦的学说《易经》中就已经包含了决定论的思想——只当一切事物之生灭是有定数的方才可以通过占卜来预测(当时的哲人把“太极”作为万物的元始与统制)；春秋战国时代，“天行有常”或“天有常道”之认识的形成又使决定论思想进一步明确化(这基本上是一种规律决定论)。然而，中国古代的决定论也是不完善的，因为一方面相信有能推算“过去未来”可得知“五百年前五百年后”的通慧大师，但另一方面又认为有“法力无边”的玉皇大帝和如来佛祖，这样的神明是不遵守固定法则的至高无上的自由主宰，世界会随它们的意愿而无规变化。
西方人的决定论思想也产生得很早，西方哲学史上有西方人决定论思想形成发展的脉络，这也是一个决定论与非决定论反复争论的历史过程。在古希腊时代，首先出现了两种性质不同的决定论：一是赫拉克利特和德谟克利特所代表的自然决定论，他们相信规必然律和因果关系的普遍存在，主张世界“古往、现在与未来的一切都是有定数的”。二是毕达哥拉斯和柏拉图所代表的观念决定论，他们也相信世界是有秩序的，但说这种秩序是来自“数”或“理念”或神；柏拉图又将这种观念决定论发展为目的论，认为世界万物都是由神的目的所决定的。后来的宗教神学继承了这种决定论，认为一切都是由全知全能的上帝决定的(但对于上帝决定论又分为一次决定论和不断决定论两种理解)。
亚里士多德以后，西方早期的决定论受到两种思想的动摇。一是斯多葛派的自由意志论(他们在自然观上主张必然性，但在社会伦理领域主张自由意志论)，二是伊壁鸠鲁的“原子自动偏斜说”的提出把本质意义的偶然性带入了自然界。从此，自由意志和偶然性就成了反对决定论的两大理由和支持非决定论的两大根据。决定论问题的论战由此而在西方哲学史上拉开了帷幕。再后，古希腊—罗马时代的怀疑主义学派反对因果性而宣扬不可知论，摈弃一切确定的论断，成为极端非决定论的早期代表。
欧洲中世纪是宗教神学的一统天下，上帝决定论统治了这个漫长的黑暗时代，人民大众在严格的宿命论观念中忍受着教会的压迫剥削。
文艺复兴运动给近代西方带来了思想解放和科学技术发展，上帝决定论也逐渐为新的哲学所抛弃；科学研究对自然规律和因果关系的不断揭示使自然决定论的观念日益增强，产生了许多坚定的自然决定论者，斯宾诺莎、霍尔巴赫和拉普拉斯是其中的三位代表人物，他们在自己的著作中先后提出了三个自然决定论的典型表述。
斯宾诺莎是一个坚持从世界本身说明世界的唯物主义哲学家，他确信因果关系在物质领域和精神领域都是普遍存在的，作为世界本原的“实体”通过普遍存在的因果关系链网必然地决定着自然和社会中的一切事物之运动和发展。他在其名著《伦理学》中写道：“每个个体事物或者有限的且有一定的存在的事物，非经另一个有限的，且有一定的存在的原因决定它存在和动作，便不能存在，也不能有所动作，而且这一个原因也非经另一个有限的，且有一定存在的原因决定它存在和动作，便不能存在，也不能有所动作；如此类推，以至无穷。”[1]25－26]同时，“每一个意愿只有为另一个原因所决定，才可以存在，可以动作，而此另一个原因又复为另一个原因所决定，如此类推以至无穷。”[1]29再者，作为世界本原的“实体”虽然不再为他物所决定而是自己决定自己的“第一原因”，但它也没有自由意志而只能依其本性必然地行动，除了产生现已存在的自然状态和秩序之外，不能再产生别的替代样式[1]29－30。这样，斯宾诺莎就把世界描述成了一个因果必然性的决定论系统，这里没有偶然性，没有自由意志，没有超自然的目的论，一切皆由“实体”的本性因果必然地惟一决定了，人应该平静而理智地面对所遇到的一切有幸和不幸，这是自然的法则。
霍尔巴赫是另一位杰出而彻底的唯物主义哲学家，他也坚信因果关系普遍而必然地存在于世界的一切事物之中，并以物质的必然因果法则对偶然性观点和自由意志论作了严密而系统的批判，由此而提出了他的决定论：“宇宙本身不过是一条原因和结果的无穷的锁链，这些原因和结果，不断地这一些从那一些中产生出来。只要我们稍加思索，我们就会不得不承认，我们所见的一切都是‘必然的’，或不能不是现在这个样子的；我们所看到的一切东西，以及超乎我们视觉以外的一切东西，都按照一定的法则而活动”[2]51。以至狂风巨浪中的一粒沙、一滴水的运动迹线都是严格地决定了的，在激烈政治动乱中人们的每一言一行也是由因果关系必然地安排了的[2]51－52。总之，一切都在因果必然性的秩序之中，霍尔巴赫的决定论是绝对严格的，不允许有丝毫的偶然性；并认为一个极微小的原因也会决定未来的一个巨大结果[2]52，但世界上决没有找不到原因的东西(如果一时找不到的话也不能承认它没有原因)，哪怕混乱的状态其实也是有严格原因的必然现象。
以上斯宾诺莎和霍尔巴赫的决定论都是以严格必然的因果关系链维系的因果决定论，但这二者也有一个明显的不同：斯宾诺莎的决定论是以“实体”为基点——第一原 因——发出一束无限伸展的“射线式”因果关系链，可称为射线决定论。霍尔巴赫则认为不能存在“第一原因”，主张宇宙因果关系链是无限循环的圆圈——自然事物“是更替地作着原因和结果；它们就是这样地形成一个生与灭、配合与解体的巨大的圆圈，这个圆圈既不能有开端，也没有终结。”[2]33从因果关系的性质上看，霍尔巴赫的圆圈体系更合理些。
拉普拉斯是一位近代自然科学家，他在普遍成立于宏观世界的经典力学基础上提出了一个科学形式的决定论：“我们应该把宇宙的现在状态看作是它先前状态的结果，随后状态的原因。暂时设想有一位有超人的智力的神灵，它能够知道某一瞬间施加于自然界的所有作用力以及自然界所有组成物各自的位置，它并且能够广泛地分析这些数据，那么它就可以把宇宙中最重的物体和最轻的原子的运动，均纳入同一公式之中。对于它，再也没有什么事情是不确定的，未来和过去一样，均呈现在它的眼前。”[3]36(这个决定论后来密尔在其《逻辑体系》中作了重述)显而易见，拉普拉斯的决定论表述有其鲜明的特点：第一，它不仅是一种存在论的哲学论断，而且是以科学定律的形式试对世界的过去和未来定量计算，原则上要给出一切时刻的精确的宇宙物理图像，因而也是一个认识论意义的且有科学性质的物理决定论。第二，斯宾诺莎和霍尔巴赫的决定论的理论基础或立论根据是定性的因果关系或因果必然性，拉普拉斯的决定论的立论根据则不仅是因果关系，而主要是定量的经典力学规律。因此，拉普拉斯决定论可以称为规律决定论，或因果律决定论(经典力学规律是因果律)；相应斯宾诺莎决定论则可称为因果决定论或因果性决定论。由于后来统计规律的产生以及发现经典力学规律对微观领域不适用，故而拉普拉斯的经典力学规律决定论就被贬称为“机械决定论”，在当今成了批判的对象(但由于一切统计规律都不与动力学因果律真正矛盾，故而当今论者的批判意见并不真正有效，拉氏决定论表述的主要缺陷乃在于它没有处理无限问题，参见后面分析)。
另一方面，近现代西方哲学中也有许多持自由意志论的哲学家，像笛卡尔、莱布尼茨、康德、费希特、黑格尔、詹姆士、柏格森、萨特等人，都是著名的自由意志论者。由于认为自由意志不遵守因果关系和客观规律，那么上述哲学家原则上都是不支持决定论的。笛卡尔主张人是凭自由意志而自由行动的：“我们也当认为自己不止是机器，而还更进一步，因为我们在接受真理时，并非出于必然，而是自由的。”[4]14萨特也认为，自由之为自由，仅仅是由于自由的选择永远是无条件、无根据的，所以，人的选择和行动并不遵循什么规律，而是绝对偶然的[5]24。这样，即便自然事物具有必然性，但由于人的自由行动的干预，世界在总体上就不能是决定论的。因此，詹姆士说：“自由意志的实用主义的意义，就是意味着世界有新事物，在其最深刻的本质方面和表面现象上，人们有权希望将来不会完全一样地重复过去或模仿过去。”[6]62也就是说，自由意志论是希望将来不重复过去，一切是可变的，世间不断出现不能预定的新东西—这就是非决定论的本质意义。此外，罗素主张因果关系的概然性，认为一切规律皆有例外，所以他也不赞成严格的决定论；尚在发展中的西方后现代主义学派向近代传统挑战，他们反对基础论(否定世界有本原)和本质论(否定现象—本质关系)，主张非确定性，从而也反对一切决定论。
但是，也不是一切自由意志论者都主张非决定论。首先，莱布尼茨虽然主张心灵活动不遵循自然规律，但他又认为心灵和物体的运动都是上帝预先安排好的，世界万物都处于一种“前定的和谐”之中，这也是一种决定论的景图，属于上帝决定论。其次，康德的自由意志论主张人的自在本体是自由的，但在现象世界上，人的行动又是可有因果关系的，且符合自然规律。于是，在康德的哲学中，现象世界可以是决定论的。再者，黑格尔主张自由与必然相统一(自由是对必然的认识)，那么他的哲学实质上也不真正反对决定论。
由以上所述，我们已看到，不论在古代还是在近代或近现代，一直都存在着决定论与非决定论两种相反观点的对立，在决定论方面也有理论根据上的差别和分歧。到了现代社会，现代科学的发展在微观领域和复杂系统中又揭示出了许多新的随机事件或不确定性现象，又加剧了人们对决定论问题的争议。这些新的不确定性现象，首先是量子力学理论(波函数)对微观事件(之观测结果)的统计性(几率)描述和关于微观粒子的测不准关系(不能同时准确测定其位置和动量等值)。其次，系统科学的发展也揭示出复杂大系统中具有非线性因果关系、涨落现象、“分叉点”问题和“对初值敏感性”效应等不确定性现象，它们似都不遵循原因与结果的确定对应关系。于是许多论者把这些新的不确定性现象称为“本质上的偶然性”事件，并认为它们已否定了因果确定性、摧毁了严格的决定论。随之，国内外也相应提出了名目繁多的新理论，如西方的“非因果决定论”和“不完全决定论”；国内的“辩证决定论”、“哲学决定论”和“多元决定论”等[7]。这些新理论尽管名称不同，但都是一种兼容了非线性因果关系、各种统计规律和“本质上的偶然性”的新式决定论，在严格的机械决定论和极端的非决定论之间开劈中间道路。它们都建立在一个新的共识之上——即认为现代科学揭示出来的各种新的随机事件与偶然性现象否定了因果律(因果确定性或必然性)的普遍存在。这些论者们步科学新发现而动，并以不同的方式与风格来着手批判或摧毁建立在因果律之上的旧式决定论，在国内外掀起了一股否定严格决定论的浪潮。但由于各种新的随机现象仍然服从统计规律，不是绝无章法的混乱现象，又使这些论者们不得赞同极端的非决定论。因此，建立一种介于严格决定论与极端非决定论之间而又能概括科学新进展的新式决定论就成了自然趋势。至于如何具体建构这种新理论，不同的论者基于各自的立场与学识而各取方案：有人通过修改旧决定论的概念含义而沿用其名称来表述新的决定论；有人维持近代概念的原有含义而修改其名称；还有人则采用部分修改 部分否定的折衷方案。于是就出现了上述内容类同而表述方式和名称各异的各种新式决定论，其实都是某种折衷理论，它们之间的争论实际上主要乃是概念定义方式上的争论。当然，坚持严格决定论和极端非决定论的人现在仍有存在，因为对于现代科学的新发现还是可以有进行多种解释之余地的。
总之，从古至今，决定论问题经过了人类两三千年的研究和争论，现在仍未真正达成共识，在概念与实质两方面还需继续研究。
二、“本质上的偶然性”之实质分析
现代科学揭示出的上述“本质上的偶然性”现象或随机事件已被广泛谈论，并已成为许多论者否定因果确定性和严格决定论的基本根据。但这也不是一致公认的结论，已有一些深入一步的研究分析表明，它们仍只是一些现象问题，是对科学实验结果的表观理解，而缺乏实质性分析。下面我们试作一些实质分析(我们已经在《因果关系研究》一书中对于各种不确定性现象的实质意义作了系统的研究分析，这里将其要点简述如下)。
1.量子力学中的不确定性现象之实质分析
即量子力学波函数对微观物质的原本运动状态的描述是有因果确定性的。量子力学的不确定性只发生在上述第二个环节中，这个环节属于测量环节。因为微观物质(或粒子)的原本状态是不可见的隐态存在，从单个量子(微观粒子)到其在宏观仪器上的表现，是一个微观客体与宏观仪器组成的整体现象，人们看见一观测到的“微观粒子”实际乃是微观粒子本身与测量设备—显示介质(乳胶、云室、屏幕、照相板等)以及各种背景和操作因素相互作用的产物，这是一个“波包缩编”过程，一个从微观隐态到宏观可见态的层次过渡。但由于现有的量子力学理论不是关于测量的理论，量子力学波函数并不描述微观测量过程之波包缩编的物理机制，即它未能完备描述测量过程对微观物质运动状态的各种影响作用，因而它就不能对微观粒子的可见态给出精确的描述，只能给出一个发现的几率。
由上分析明示，量子力学不是测量理论，量子力学的波动方程和波函数乃是描述微观物质原本状态(隐态)的数学模式，此描述是有因果确定性的。量子力学的统计性(几率)描述乃是发生在以波函数之模平方预言微观过程之观测结果P的测量环节上。波函数对这个环节的原因描述是不完备的，正如玻姆所言：“它依靠的是对人们尚不知道的过程的一种平均作用”[9]。海森伯也认为，量子力学的几率描述代表着进行测量时的实验状况，这里的统计性描述的出现是与知识不完备有关的，对一个系统的不完备的认识一定是量子论的每一个表述的本质部分。因而，现在已有越来越多的物理学家认为，～P关系乃是一种并不必然违反个体因果律的系统的统计分布。这也就是说，微观过程本身原是具有因果确定性的，这里的“不确定性”乃发生于不适合量子力学波函数描述的测量环节上，它是由未计量因素的未知作用所造成，属于原因作用的未确定而非因果对应的不确定。所以，量子力学的统计性描述并不真的否定微观过程具有因果确定性，它也不是真正的“本质上的偶然性”。
其次，量子力学还有一个著名的“测不准关系”，这是海森伯公式X·P≥h/4π的物理意义：在一次测量中，不可能同时准确地测定微观粒子的位置与动量。其他诸如时间与能量或频率之间也有这种测不准关系。这就意味着人们永远无法准确地测定微观粒子的存在状态，它们将常在不确定之中。但进一步的分析表明，测不准关系乃是人们采用经典力学描述宏观物体的概念和术语(如粒子、位置、动量、时间、频率等)去描述微观物质状态所导致的问题，它只表明，对于微观对象用经典力学物理量来测量—描述时，将不能同时得到精确的全部数据。但这并不意味着微观物质没有自己的确定状态(上面已述，波函数对于微观物质不可见的原本状态的描述是有因果确定性的)。量子物理学家玻姆已经指出，微观过程是“一种真实的、具体的和确定性的物理过程——即一种能够以精确数学细节加以描述的过程——而测量行为则不可避免地阻碍了正在加以测量的东西。”[9]因此，量子力学的测不准关系，只是表明人们难以准确地测定微观粒子的一些物理量，而不是说它们本身也不能确定地存在，即只是“测不准”而已。当人们不对这些粒子进行观测时，它们原是带着各种确定的物理量而存在和运动的(对微观过程进行“回溯性测量”可以证明这一点，海森伯也这样认为的[10])。
鉴于上述两方面的实质性分析，我们已看到，量子力学并未真正发现微观领域存在“本质上的偶然性”，人们谈论中的微观过程的不确定性，实乃是由于量子力学涉及测量问题和相应的不完备描述所导致的未知原因作用引起的；关于原子核衰变事件的随机性实际也是由于量子力学对其衰变过程的非机制性统计描述所造成[11]。量子理论并没有清晰明确地给出关于微观过程的实在图像，它们至今仍是不确知的暗箱事件，故“知识不完备”问题定然难免，这正是其不确定性现象的基本原因。
2.系统科学中的不确定性现象之实质分析
与量子力学互应，现代系统科学也在复杂大系统中揭示出了许多新的不确定性现象，主要有非线性因果关系问题、涨落现象、“分叉点”问题和“对初值敏感性”效应等几种，它们也被一些人视为是“本质上的偶然性”现象。下面我们也对其实质意义进行简要分析。
(1)非线性因果关系分析。复杂大系统中的因果关系也相应复杂化了，出现了一些“非线性”特征，表现为：系统中各种不同原因的作用不能简单地相加，总体运动状态不能简单地还原为各局部运动状态的加和；一个原因可能引出多种结果，一个结果也可能有多种原因；结果有时会反作用于原因。这看似破坏了因果之间的单向对应关系，否定了因果确定性。但我们的研究表明，“非线性因果关系”仍是一种严格的因果关系，这里的原因仍然有其确定的结果。
一方面，复杂系统中各种不同原因的作用不能简单相加的问题，这表明系统中的相互作用复杂化和层次化了。正如数学上的非线性关系是由于变量之间存在着相乘作用引起的一样，系统中的非线性因果关系也是由于其内各种因素或局部运动之间存在着横向的交互 联系和相互作用。正是这种横向的交互关系的存在，而使得系统的总体状态不能是其各元素各部分的原因作用之简单相加的结果，它也不能够简单地还原为各元素各部分的存在和运动，也即线性关系失效了。然而，系统内部的交互联系和相互作用的存在也只是把系统结合成为了一个有机的整体，使人们难以在其中分离出独立的二体因果链，但此系统的前一总体状态仍然对其后一总体状态有着严格的因果规定性。由于因果确定性(原因对结果的严格规定性)本来也只是对完全原因或封闭系统之总体状态而言的，故这种非线性关系就并不破坏严格意义的因果确定性了，它也不是一种“本质上的偶然性”。
另一方面，关于“一因多果、多因一果”之说，实乃一种不严格的表述。研究表明，关于“一个原因可能引出多种结果”的现象，实际乃是由于把一种变化根据当作原因而让它在不同的条件下产生了不同的结果(例如说一个火种放在油中能燃烧而放入水中则生烟)，或是让同样的原因在不同的条件下产生出不同的结果，或是将一个结果的不同部分当做了不同的结果。这里的问题乃在于没有从完全原因和完全结果上讲关系，其所言的“原因”实乃部分原因，因为“不同的条件”也是原因成分(为外因，上例中，火种与油的相互作用是一种原因，火种与水的相互作用则是另一种原因)；或其结果只是部分结果。再说，宏观随机事件，由于其中存在着试验操作因素的未知作用，故它们不是真正的“一因多果”事件；微观随机事件中也存在着测量条件的多种未知作用，故两个看来同样的微观实验之不同的观测结果，也不是真正的“同因异果”。因果确定性本来只是对完全的原因和结果而言的，部分原因与部分结果之间的不确定关系并不破坏因果确定性的本义。同样，关于“多因一果”现象，也是由于把表面类同的不同东西当成了“相同结果”所致的近似判断，这种“相同结果”之间其实存在着许多的内部差异，从而对应着不同的原因。例如，手摇打字机和电脑所打印出的“相同文件”，二者在打印时间与字迹形色细节上仍是存在差异的不同结果；木棒和铁棒所敲响的锣声(之音色)也不一样；不同初始条件所致的“热平衡状态”其内部分子的运动迹线也是不完全相同的。故这也不破坏严格的因果对应性。
总的说，世界上或系统中的事物是普遍地互相联系的，任何一个因素作用都会引发一连串相关结果，一个结果也必定由多种因素综合导致，确定对应的严格因果关系只对孤立或封闭系统的前后总体状态而有效。其他各种“二体”因果关系(包括上述的“一因多果”“多因一果”关系)皆是忽略了大量次要因素的近似因果关系，才引出了一些因果不确定对应的假象，曲解了因果关系的本来意义。再则，自控系统中的反馈作用问题，也并不是“结果对原因的反作用”，而实际是多个因果过程的接续：前一原因引起一个结果，这个结果状态转而又作为一个新的原因再作用于原来曾是原因的东西而使之成为一个新的结果(构成一个转圈式因果链)，如此多次循环构成一个自动控制过程。这里我们不应把时间上多个不同的因果过程混淆成为一个因果过程。三体问题和多体问题也都应从系统角度来看待，因果关系才能理顺。总之，所谓“非线性因果关系”的各种现象，实际都不构成因果确定对应关系的反例，它们也不是“本质上的偶然性”。
(2)涨落现象分析。“涨落”也称“起伏”，指热力学系统中表征系统之某种性质的物理量(密度、压强等)在统计平均值附近不断地作无规则的微小变化。它是由系统中大量物质微粒的热运动造成的。由于涨落现象大量存在而又难以预计和控制，故而也成为一种引人注目的偶然性现象。深入一步的分析表明，由于涨落现象是系统内部微粒的热运动所造成，对于气体和液体系统来说，其涨落现象的原因则是大量内部分子的热运动。物理学已知，分子的运动是遵循动力学规律的，具有因果确定性；那么大量分子热运动的集合体(系统)也就是一个严格意义的因果关系网，而由它们表现出来的涨落现象也就存在于严格的因果关系中，并且原则上是可以通过对每个分子运动迹线的计算来预计它的，只是由于这种计算极其复杂而人力难以进行而已。照此道理，由分子以上的物质微粒构成的系统的涨落现象，都应是因果关系网中的确定性事件，而非“本质上的偶然性”。关于微观领域的“量子涨落”问题，也即微观粒子的“波动性”，在上面我们已经论证微观粒子的波动过程(不可见的原本运动状态)是有因果确定性的，因而，量子涨落现象也不会违反因果确定性。总之，涨落现象只是一种人力难以掌控的复杂事件，是一种可作因果解释的偶然现象。
(3)“分叉点”问题分析。“分叉点”是耗散结构理论中的一个著名问题，其内容是说，当一个系统向远离平衡态演化时，会出现一种通向不同状态的“分叉点”，一个无限小的扰动就可以促成一个特定的演化方向。鉴于“一个无限小的扰动”是一难以捉摸的偶然现象，故而有人认为系统在“分叉点”处就失去了因果确定性。那么应该如何看待此问题呢？通过对一些相关事例的具体考查而看到：某些系统产生“分又点”时，就是进入了一个即将发生变化的“临界状态”，一个微小的扰动就会导致一个变化迅速发生，就像一丝小风就会使一个立椎倒向一方一样。这实是一个小原因引发一个大结果的事件。然而，尽管这个“微小扰动”不易掌控和计量，但毕竟还是一个实在的原因作用，它引起的特定变化也是一个合规律而发生的因果事件，这里并没有因果确定性的真正破坏。分叉理论的提出者普里戈金也认为：“小的原因可能产生大的效果，但这个世界并非是任意而为的。……涨落逃脱控制这样的事实并不意味着我们不能找出涨落放大所引起的不稳定性的原因来。”[12]“分叉点”处的相变事件是有其确定原因的，不是神秘莫测之事。
(4)“对初值敏感性”效应分析。“对初值敏感性”乃是混沌系统之随机现象的特征效应，系统初始条件的 微小差别将会导致后续状态的巨大变化，并且这种“微小差别”是生自系统内部的，故此效应又称为“内在随机性”。这里以“奇异吸引子”现象为例来作考查：吸引子是漩涡中心一类东西，混沌系统的“奇异吸引子”的特征在于，它在整体上是一种稳定的无穷层次自相似套嵌结构，但从局部看，它又是不稳定的，其内部套嵌的小吸引子之间互相竞争着，相邻的运动轨线互相排斥而迅速分离。研究表明，奇异吸引子乃是分形几何中的一种分形结构，相邻内部小吸引子之间的边界也是无穷细节的分形——存在着许多微小的差别；正是这些微小的差别致使边界上的质点归属不同的吸引子。这也就是说，两个竞争的吸引子之间的质点终究归属哪一个吸引子，是由边界上的微小差别决定的；这种微小的差别(作为原因)将使这些质点以后的去向巨大不同(相邻轨线按指数分离)。这是一种典型的“对初值敏感性”效应。其他还有“倍周期分岔现象”和“蝴蝶效应”等，也皆是因微小的初始差别或变化导致后续的巨大变化的事例。
上述事例以其微小难辨的差别促成巨大变化的奇特现象使人难以捉摸和不可思议，确实是一种无从把握的随机事件，人力不可能对它们进行准确计量和预控。但另一方面也应看到，“对初值敏感性”效应也不是绝无原因的乱象，它们每一巨大的变化皆由一种“微小的差别”所引起，这是一种难以把握但又是真实确定的“原因”；加之混沌系统乃是“确定性系统”，故而又保证了此“小原因”对大结果的规定是有确定性的。所以有些科学家称此为“混沌决定系统的伪随机性”[13]。这样一来，“对初值敏感性”效应也应归属于认识上的不确定性现象，它们的出现虽不是源于人的无知，但却是由于人的能力有限所然，也不能算是“本质上的偶然性”；就像人们虽然写不出圆周率π的确切数值(而无法精确计算圆的周长)，但每个圆皆有其确定的周长一样。
3.事理分析
以上我们对于量子力学和系统科学揭示出来的微观过程与复杂系统中的一些不确定性现象之实质意义作了简要分析，已经看到它们都不真是破坏因果确定对应性的“本质上的偶然性”现象。其不确定性皆由于原因的不能确定计量所引起，而非因果对应性的否定。再从事理上分析，当今谈论的“本质上的偶然性”现象，乃是原因对结果的不完全规定的事件(而非完全无规的乱象)；但这“不完全规定”之性征，是介于“完全规定性”与“完全无规性”之间的，应是两种对立作用的中和效应——具体应是遵因果性与反因果性两种对立性质一同作用所造成。于是这就意味着相关原因事物同时具有着遵循因果关系和违反因果关系两种性质。然而，要让一事物既遵循因果关系而同时又不遵循因果关系，或让一性质对一物态既规定而又不规定，乃是明显违反逻辑的矛盾之事，定然不能真实存在。那么是否可以设想原因中一些因素遵因果性而另一些因素反因果性呢？若是如此，世界上就得存在一类遵因果性的东西和一类反因果性的东西；而人类科学实际上只是发现有前者，而从未发现有完全反因果性的东西(无因之果或无果之因)存在；故此设想也不能成立。一物要么严格遵循因果关系，要么完全不遵循因果关系，“半遵半不遵”乃是悖理之言，而全无因果性之物又不见存在。所以，那种“不完全规定”的“本质上的偶然性”从事理逻辑上也是不能存在的。另外，伊壁鸠鲁关于原子能作直线和斜线两种运动之学说，乃是未经证实的思辨猜想，也不能支持有“本质上的偶然性”存在。数千年的人类实践知识已确认了“自然齐一性”原理，现代科学也证实了“基本粒子全同性”规律，那么当科学已表明因果关系大量存在而一些疑难的不确定性随机现象也都能作出合理的因果解释的情况下(即并未发现有因果关系真正失效的地方)，我们就能够得出：“相同的物质具有相同的属性，相同的原因皆有相同的结果”的结论，因果关系对于一切事物都严格成立，“本质上的偶然性”当不存在。之所以有许多的人都倾向于认可微观过程和复杂系统的随机事件对于因果确定性的挑战，本是出于对科学的诚信与尊重，但他们在尊重科学新发现的同时，只是直接援引科学新事实来作出理论判断，缺乏对它们的实质意义进行深入分析，流于事情的表观理解之中，故其判断难免偏颇或失当。我们上面通过对于这些不确定性随机现象的实质分析已经表明，这些不确定性现象实是原因不详之事，而非真的违反了因果确定性。争论还会继续，关键在于对科学的理解。科学的结论有其成立的严格条件，不可随意扩大其有效范围。
三、决定论的含义与真假问题
上面第一节中我们已简述了古今人们对于决定论问题的不同观点，由之看到了“决定论”的概念一直处在变化发展之中，其确切含义至今尚未统一界定；它的真假问题——究竟存在还是不存在——更是人们长期争论的话题，至今也尚无定论。下面我们根据有关研究来对这两个问题试作分析，希能有助于它们获得解决。
1.决定论的含义分析
在至今以来关于“决定论”的众多定义中，有许多是把它述为一种关于世界上因果关系和客观规律普遍存在的学说或理论。但有进一步的研究则表明，这类定义并不确切：因为因果关系和客观规律的普遍存在只是意味着变化发展有客观必然性，但对于一个开放系统而言，这并不能导致根据初始条件对其未来发展状况有决定性和预言性(因为时刻有外部干扰作用进来破坏其决定性)从概念逻辑上讲，所谓“决定论”，其本义在于“决定”二字，在于对未来的已经“决定”了，而不仅只是说未来的发展有不随意志转移的客观必然性。若一个世界或系统之未来发展不能决定或预言，它就不能是“决定论”的。通过领会古今各种决定论的意旨，我们能够从中发现一种基本思想，构成一切决定论的本质意义，它就是：“过去、现在和未来的一切事物之存在与变化皆在定数之中”(“定数”即已安排好了之义)，简言之，“一 切皆有定数”。若偏离或舍弃了这个基本思想，它就不能成为一种决定论，至少已不是严格意义的决定论了。但是，这一基本思想只是指示“有定数”，而并未指示这种定数是由何而来或谁给出的；后者乃是各种决定论所要具体论究的重要问题，并明确体现在它的决定论定义之中。
由第一节所述已知道，古代的决定论有三种，一是因果决定论，以因果关系普遍而必然地存在为根据，由它决定世界的古往今来之定数；另一种是神灵决定论，它的定数由上帝、真主或佛祖的法力来安排；再一种是目的论，它由某种超自然的目的性规定了古往今来的一切定数。实际上，目的论也可以归入神灵决定论。
由于神灵决定论和目的论随着科学文化的发展而逐渐为历史所抛弃，只有因果决定论长期流传下来，并且在内容上不断充实，成为了近代决定论的主流。又则，近代社会、特别是西方近代社会，科学技术迅速发展，揭示出了许多自然规律，这些规律以数学形式表述，具有精确定量的特点，能够把事物存在与变化的各种定数具体地计算出来，比定性的因果推理关系大大前进了一步。于是，规律又进入了决定论的定义和根据之中，补充和发展着因果决定论，并有取而代之的趋势。例如，拉普拉斯决定论就是在因果决定论的基础上补充了力学规律的内容，使它成为了一种有操作意义的规律决定论。进而，如今还有一些论者已完全用规律来定义决定论，或只承认规律决定性。
那么，究竟应该如何来界定决定论的确切含义呢？或者说，决定论与因果性、规律性以及必然性的关系究竟是怎样的，三者中何者才是决定论的真正基础与根据呢？显然，要判定这些问题，只能以决定论的基本思想——一切皆有定数——为准则。由这一准则来审视，可认为决定论与规律的关系最直接。因为决定论的“定数”是指一切事物的存在与变化而言的，它既指一切因果性变化过程有定数，也指一切非因果性变化过程有定数，还指事物的空间结构与分布状态有定数。但是，因果关系只是使因果性过程有定数，必然性也只是使一切变化过程有定数，这二者都不直接规定事物之空间结构与分布上的定数，而空间定数也是决定论的基本内容，这一内容又只能由结构规律来规定。因此，只有普遍的规律性才完全符合决定论的要求，它可以构成决定论的直接基础。若是把因果关系或必然性作为决定论的基础的话，则总有一些定数难以直接说明。例如，因果关系的普遍存在只意味着现在的空间状态是由过去的空间状态规定的，但初始状态的空间结构又是如何规定的呢？因果关系本身不能直接回答这个问题，必然性同样也不能回答它，只能求助于事物的结构规律。不过，对于一个已经存在的世界或系统而言，它的初始条件已经确定了，这时只要因果关系普遍而严格地存在，此世界或系统(封闭系统)就是决定论的了；即在这种情况下，普遍而严格的因果关系可以成为决定论的基础或根据。
然而，用规律性作为决定论的基础或根据也有其特定的问题，这就是统计规律问题。我们知道，动力学规律能给出对象的确定数据，它直接体现着决定论的意义；但统计规律只有系集的大数确定性，对于个别事件，它只能给出一个几率描述，规定一个大致的答案范围，而并无确切的定数。那么，只有统计规律性的事物还属于决定论的范畴吗？这乃是当今论者正在争论的问题。这个问题的出现导致了决定论意义的变化，有些论者提出严格决定论与趋势决定论之分，后者又被赋予哲学决定论、辩证决定论和统计决定论等新名称。但实际上，趋势决定论乃是在严格决定论与极端非决定论之间的折衷方案，是既要屈从科学新发现而又欲坚持决定论原则的不得已之为；若敢于放弃决定论原则的话，统计规律也可以划归非决定论范畴。不过，我们已在上一节中较系统地论证了统计规律并不与因果确定性真正对立，它的不确定性乃是由于相关科学的局限性和人的能力限度等原因造成的，故而统计规律并未真正否定严格的决定论，它也不能成为另一种非严格决定论的存在根据。因此，统计规律的存在不会破坏以普遍的规律性作为决定论之基础的结论。
由以上分析我们已看到，“决定论”概念的含义应由两部分组成：一是本义，即认为世界上过去、现在和未来的一切事物之存在与变化皆在定数之中，绝无例外；二是基础或根据，世界之所以一切皆有定数，是因为世界有因果性与规律性，普遍而严格存在的客观规律和因果关系已把世界古往今来的一切皆安排成严格的秩序，规为定数。由是，“决定论”概念的确切含义已经清楚，我们现在可以给出它的定义：
“决定论”宣示：世界上普遍而严格的客观规律和因果关系使得过去、现在和未来的一切事物均在确定的秩序之中，导致宇宙万象的存在与变化皆有定数。
上面的表述是决定论的完整定义。至于其“定数”是否可以计算的问题是不能一概而论的，因为世界之巨大与复杂已限制了人力计算天地人生等大值定数的可能，但人们可以按照科学定律推算各种具体事物的存在状态和变化结果之(一定精度的)数值。同时，决定论的存在也为宇宙的全息结构及其相关的各种预兆提供了可能或依据，反之，一些预兆或预言的实现也可引为对于决定论的支持，非决定论的世界是没有预言性的。
上述定义也表明，决定论作为一大哲学原理，也是一种存在论意义的宇宙观，它宣示了世界之存在与演化的必然性；同时也指示了事物之变化发展的可预计性，又具有认识论意义。换个角度看，决定论既是关于世界总体发展的必然性原理，也是关于具体事物存在与变化的确定性法则，它兼有世界决定论和事物决定论二义。再从决定论拒斥自由意志论意义上说，它是一种关于人类活动的物质决定论；鉴于决定论否定“本质上的偶然性”，它又是一种关于事物演化的时空决定论。
2.决定论的真假分析
上面我们已界定了决定论的概念含义，它是一种关于由普遍的客观规律和因果关系导致严格的世界秩序的哲学原理或宇宙观。当然，这只是从概念逻辑上界定了它的内涵，至于它是否具有相应的外延，即是否真正存在的问题，则还需另行研究分析而定，因为从古至今一直存在着各种反对决定论的观点。我们先来分析这些反对观点的理由。
回顾古今各种非决定论，其反对决定论的基本理由或根据，在古代主要有两种：一是主张人有自由 意志，二是认为物质运动有偶然性(如伊壁鸠鲁的原子自动偏斜说)。在近代和当今，自由意志论依然相当广泛地存在，但微观过程和复杂系统中的随机事件或不确定性现象已成为反对(严格)决定论的主要根据。由于随机事件也属于偶然性范畴，所以，总计古今反对决定论的基本理由或根据，也就只有两种：即认为世界上存在自由意志和偶然性。关于偶然性，我们已在上面第二节中，对于微观过程和复杂系统中的各种不确定性偶然现象作了专题分析批判，论证了它们都不是真正违反严格的因果性与规律性的“本质上的偶然性”。至于各种经典统计学中的相对偶然性事件，则更是些可作因果解释的复杂现象，它们不会破坏决定论的存在。再关于自由意志问题，经过近百年来生理学家和心理学家们坚持不懈的努力，现代心脑科学已经无可辩驳地证明了各种心理意志过程都具有相应的神经生理机制，是大脑神经活动(以及有关的身体结构)引起和支持着一切心理意志活动的进行；而大脑神经(和身体组织)的活动乃是物质性生理活动，它们只能遵照客观规律和因果关系来进行。因此，一切超越神经生理活动而违反客观因果规律的自由意志是不能存在的，人类科学也否定了有独立存在的精神实体。但由于人们在生活中学习了许多知识与技能，能够在一定程度上组织自己的思想与行为去实现自己的意愿和目的，这也可以视为是一种“自己决定自己”的自由意志活动。但这种意义的“自由意志”活动是基于神经生理活动且符合因果规律而进行的(因为知识与技能是依规律而习得和起作用的)，属于与必然相统一的自由行为，它们并不破坏世界的因果关系链[14]。总之，自由意志问题也不能构成对于因果性、规律性和决定论的反例。这样，上述两种对于决定论的反对理由就都已化解否弃了。那么，决定论就真的存在无疑了吗？待我们进一步分析之。
我们认为，除了自由意志和偶然性之外，还有一个干扰决定论严格存在的自然因素，这就是世界的无限性。因为决定论的基本含义乃是普遍的因果规律使得世界的一切皆有定数，这意味着可以依照因果规律由世界的先前状态规定其后续状态，有一种因果确定对应关系。然而，世界或宇宙的无限性会破坏因果之间的长程对应性，从而也破坏了决定论的严格存在。道理如下：
第一，因果确定性或严格因果关系的普遍存在只能在一个孤立或封闭系统中才导致严格的决定论，对于一个开放系统则不然。因为一个开放系统会不断受到外来因素的影响，以它的初始条件或先前状态为原因依照因果规律决定不了它的后续发展过程、虽然外来因素也是依照因果规律确定地起作用的。由此，我们看到了决定论与因果关系和规律性的区别：决定论是指世界或系统的初始状态对其以后全部演化过程的规定性，为一种长时程的预言法则；因果规律严格说只有瞬时的规定性——由前一状态严格规定后一瞬间的存在状态而不能保证对再后的状态有严格的规定(外来因素会干扰其原先的作用效果)，它们只是一种关于事物变化机制的法则。
第二，如果世界是有限宇宙的话，它就可以作为一个孤立或封闭系统来看待，普遍的因果性和规律性将导致它的决定论；但如果世界是无限大的话，它就不再是一个系统了，因为“无限大”没有止境，是不可想象、不可描述、不可总括的，故而不能作为一个整体来把握了，而系统则是一个可以总括的整体。从而，无限大的世界也就没有了一个可描述的总体“初始状态”来作为因果关系和规律的推演起点，决定论因而也无从安立。另一方面，当世界是无限大的时，那么其中的任何一个有限系统—不论如何巨大—其外都将存在着一个无限大的环境，从而将避免不了来自无限环境的外部影响因素，且时间越长，影响因素也越多。再则，无限世界的每一事物也将受到来自无限过去之无限远处的无限因素的无限影响，这种无限影响也是无从计量的。同时，不论未来科学如何发达，人力所及的范围总是有限的；尽管数学上有表示量无限的极限方法，但可以断言，科学绝不可能发展出描述无限物质世界和总括无限环境影响的实用方法来，“无限远处”永远是未知之谜。因此，无限世界中的任何一个有限系统和事物都将无法确定它所遇到的全部影响因素，从而也就无法确定它们的未来状态，故其决定论也无从形成。即从全体和部分两方面分析，无限世界都不能是决定论的。
第三，或许有人会说，上述道理只是一种认识论的非决定论，而不是实在意义的非决定论，普遍而严格的客观规律和因果关系必然会使无限世界的现在状态决定它的未来状态。其实，这种辩解并不成理，关键仍在于“无限世界”不能作为一个整体、一个系统来看待，这并不仅是因为人的能力有限造成的，而是本来就不可能有“无限大的整体”或“无限大的系统”这种违反逻辑的东西存在(因为“无限大”是永远不能完成其综合的，故不能当作一种已完成的东西来看待)。再说，各种客观规律和因果关系也只能成立于已综合的事物之中，而无从以“不能综合的无限状态”为初始条件(未完成综合者不能起确定的原因作用，故因果关系和规律皆无从生效)；即不能将因果规律用于无限情形。所以，决定论对于无限世界及其一切部分和事物皆不成立的结论，不仅是认识论的，也是存在论的。
综上所述，虽然自由意志和偶然性问题不足以否定决定论的严格存在，但世界的无限性问题则可以左右它的真假：如果世界是有限宇宙，则决定论为真；若世界是无限大的，则决定论对于世界及其一切有限部分(系统和事物)都不能成立。但是，在近似意义上，无限宇宙中的某些近似孤立的系统在有限时段内还是可以存在一定精度的决定论的(罗素的“因果线”就属于这种情形)，因果规律可以在这些系统中作一定精度的运用。具体对于我们的地球世界而言，如果宇宙是有限的，则地球世界是决定论的；如果宇宙无限大，地球世界原则上应是非决定论的，但在一定期限内它也可以有近似意义的决定论。
另一方面，上述分析结论还使我们看到了拉普拉斯决定论表述的缺陷所在。实际上，拉氏决定论表述的主要缺陷并不在于它的严格因果性和力学规律性(因为它并不排斥纳入其他规律共同起作用)，而在于它尚未确知世界是有限还是无限的情况下就把宇宙作为一个可 总括的整体来描述了，并认为这个“整体”的力学数据可以(通过神灵)计算出来。然而，如上所述，如果世界是无限大的话，这个“整体”就并不存在、更不可能计算了。当然，如果世界是有限宇宙的话。则拉氏决定论的表述原则上是正确的；其缺陷乃在于并未确定世界是有限还是无限的情况下就按有限宇宙来表述了。
篇11
3.近五年中国大陆文献中美国医学护理的现状
4.高职医学护理生生活事件与心理健康的关系研究
5.医学护理教育的创新思维培养
6.医学护理观下的化学教学
7.高血压病人的医学护理方法研究
8.医学护理专业毕业论文改革的研究与实践
9.医学护理中无菌技术的使用技巧探析
10.探究应急状态下的医学护理实践
11.分析高血压患者的医学护理方法
12.《运动医学护理》教学模式的构建与实施
13.综合性医学护理对脊髓损伤患者并发症的影响
14.应急状态下医学护理实践探讨
15.脊髓损伤运动员营养与医学护理需求
16.应急状态下医学护理工作的实践
17.医学护理中无菌技术的使用技巧探析
18.对现代医院临床医学护理工作的初步探讨
19.高职院校医学护理专业“概念图”教学模式的探索
20.大型综合性医院外科系运用循证医学护理理论控制感染管理体会
21.浅析医学护理教育中的素质教育
22.论新时期医学护理工作存在的问题与解决对策
23.本科生导师制在医学护理领域的研究进展
24.综合性医学护理对脊髓栓系综合征患者并发症的影响
25.高职医学护理专业教学方法的改革
26.医学护理专业开展计算机教学的探讨
27.医学影像科室的护理管理探讨
28.生理驱动ECS仿真系统在急诊医学护理教学的应用
29.采用三维质量结构评价重症医学科护理质量
30.医学护理论文的撰写
31.医学护理人员的人文素质教育
32.某市护理人员继续医学教育需求和科研意向调查分析
33.浅谈临床医学肝胆的外科医学护理的研究方法
34.延安职业技术学院医学护理系
35.高职高专医学护理专业学生实习存在问题原因分析及对策
36.高等医学护理教育之我见
37.医学护理专业大学生在儿童期受虐待情况回顾调查分析
38.中职医学护理模拟教育及现代护理技能训练中心建设探讨
39.医学护理专业学生生物安全防护知识调查分析
40.探讨新形势下医学护理教学模式的重建
41.论医学护理专业女生运动动机的特点与培养
42.在医学护理专业开展ESP教学的可行性研究
43.护理专业医学微生物学实验中无菌观念培养的尝试
44.蒙医护理与西医护理医学护理理念的分析与研究
45.改变医学护理观念,突出礼仪发展
46.灾难医学护理教育研究
47.浅谈医学护理专业第一堂见习课的重要性
48.生物心理社会医学护理建设
49.临床医学上的外科护理新技术研究
50.PBL模式在医学四年制护理专业细胞生物学教学中的应用
51.优化护理专业教师的知识结构是现代医学护理模式的需要
52.医学护理学的进展(综述)
53.论医学护理专科生的就业心理指导探析
54.论护理学在救援医学中的地位和作用
55.现代医学护理中沟通技巧的重要性
56.对涉外医学护理学生人体解剖学教学工作的探讨
57.浅谈医学护理职业高中教师的人格魅力与教学方法
58.分组分层级管理模式在我院重症医学科护理管理中的应用
59.浅谈医学护理教育的发展
60.Internet医学护理资源简介
61.学习医学护理杂志 提高护士专业水平
62.怎样撰写医学论文(连载) 怎样写医学护理论文
63.对高职护理专业基础医学课程教学改革的思考
64.高职护理专业基础医学课程整合教学实践
65.重症医学科护理信息系统应用实践
66.浅谈加强医学护理教育中的素质教育
67.提高医学护理实践能力的探索
68.辽宁省临床护理人员循证医学实践现状的调查
69.贵州省首届重症医学护理论坛会议论文研究分析
70.INTERNET上的医学护理资源
71.医学护理心理学在妇科手术患者中的应用
72.医学护理职业学院学生心理健康教育研究
73.老年医学护理专家:是浪费还是必要?
74.关于医学护理专业教师培养的点滴体会
75.试论转化医学在护理学发展中的应用
76.基于循证医学的颈椎病康复护理方法及体会
77.美学在现代医学护理中的作用
78.心肌梗死的医学护理与心理护理
79.实习前临床医学生与护理学生患者安全知识调查与比较分析
80.国外医学护理学分册稿约
81.高血压性脑溢血病人的医学护理常识
82.重症医学科护理安全工作环境的创建及效果
83.临床医学护理对责任护士的素质要求
84.品管圈在重症医学科护理安全管理中的应用
85.从医学护理模式的转变谈护理教育改革
86.持续质量改进在重症医学护理中的应用
87.把握医学整体观促进护理管理
88.基于第二课堂的护理医学生职业素养培养模式、作用机制与认知评价研究
89.浅议医学护理学继续教育的必要性
90.护理专业基础医学课程设置与教学调查分析
91.康复医学护理
92.医学护理女生青春期生理健康知识调查
93.卫生Ⅷ项目医学护理培训班学习情况的调查
94.有“血”有“肉”带心跳,医学护理模型人出世
95.医学护理专业医用化学教学改革初探
96.康复医学护理
97.芜湖市某医学院校护理专业学生专业认同与学习动机的相关性研究
篇12
1 临床资料
笔者所在医院2004-2010年共收住产妇1025例，其中晚期产后出血的共6例，年龄18-40岁，平均29岁，经产妇4例，初产妇2例。
2 出血原因
2.1 子宫收缩乏力。子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，约占产后出血总数的70%-75%。在正常情况下，胎儿娩出后，胎盘就与子宫分离，使血窦开放而出血，这时要依靠子宫肌肉的强烈收缩，使子宫壁上的血窦因受压而关闭，并使血流逐渐缓慢，而形成血栓，使出血停止。如果由于某种原因使产程延长，或因难产，产妇体力衰竭，麻醉过深，羊水过多或双胎，子宫膨胀过大，或因分娩次数过多、过密，使子宫的结缔组织增多，肌纤维减少，以及子宫发育不良，子宫壁有肌瘤等。上述这些情况，都可使子宫肌肉收缩机能不良，而发生产后出血。
2.2 胎盘问题而引起的出血。在第三产程，如果胎盘剥离不完全，一部分与子宫壁分离，其他部分尚未剥离，或大部分排出，还有一小部分未排出而滞留在子宫腔内，都可影响子宫收缩而出血不止。有时部分胎盘和子宫壁粘连，或植入子宫壁内，不能自然分离，而从其他已剥离部分出血，这种出血量往往很大。
2.3 分娩过程中产道撕裂，也可发生大量出血。常见于胎儿过大、急产或手术产时，均可使产道发生不同程度的撕裂，裂伤重时可发生大出血。如果施行会阴切开后，不注意止血，也可造成出血过多
2.4 产妇本人的凝血功能障碍。如果产妇患有全身出血倾向性疾病，如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等，均可引起产后出血。重症病毒性肝炎，也可引起产后出血，虽不多见，但后果非常严重。
3 产后出血的预防护理措施
3.1 妊娠期：
3.1.1 加强孕期保健，定期接受产前检查，及时治疗高危妊娠及早孕时终止妊娠；对高危妊娠者，加强管理，凡高危评分5分以上及有一项高危因素的孕妇列入专案管理，定期检查，加强健康教育，提前住院分娩。
3.2 分娩期：
3.2.1 第一产程密切观察产程，胎心音，宫缩的情况，定期肛查了解宫口开大和胎先露下降情况，及时排空膀胱，绘制产程图监测产程进展，及时发现和处理产程延缓和停滞，使用宫缩剂要专人守护严密监测。保证产妇的能量需要及休息，避免产妇的衰竭状态，必要时给予安定静推促休息。作好术前及预防大出血的准备。
3.2.2 第二产程严格执行无菌技术，指导产妇正确使用腹压，适时适度做会阴侧切术；胎头，胎肩娩出要慢，一般相隔3分钟左右；胎盘娩出后立即肌注或静脉滴注缩宫素及舌下含服米素（除有禁忌症），以加强子宫收缩，减少出血。
3.2.3 第三产程识别胎盘剥离征象，避免过早牵拉脐带或粗暴揉挤子宫，正确处理胎盘娩出，仔细检查胎盘胎膜是否完整。
3.2.4 准确收集和测量产后出血量至少2小时，胎儿娩出后，立即将集血盆置于产妇臀下收集阴道出血。如果2小时阴道出血超过200ml应积极查找原因给予相应的处理，密切观察产妇的生命体征.面色及全身情况，检查宫缩和阴道流血，特别要警惕识别产妇大出血发生休克早期的症状。
3.3 产后期：
3.3.1 产后2小时内，产妇仍需留在产房内接受监护，密切观察产妇的子宫收缩，阴道流血及会阴伤口情况，每30分钟测量产妇的生命体征。
3.3.2 督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。
3.3.3 早期哺乳，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量。
3.3.4 对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通道，充分作好输血及急救的准备并做好产妇的保暖。
4 护理体会
4.1 通过对产后出血患者的护理，我深刻体会到，防治产后出血重在预防，产前认真及时筛选出高危孕产妇，作到产前监测，加强分娩期监护，能正确诊断及时处理；加强健康教育，促进住院分娩；作好产前，产时的检测及时发现导致产后出血的高危因素，给予恰当的预防治疗措施，减少产后出血的发生有关重要的意义和作用。
4.2 产后出血的抢救其极为重要的一环在于早期发现与及时处理，因此，我们产房工作人员必须有扎实的理论基础与熟炼技术操作，必须不断加强业务学习，提高助产技术水平，必须要有高度责任心，严谨的科学态度，认真细致的作好病情观察，及时发现产后出血，一旦发生产后出血病例，我们工作人员必须保持冷静，有条不紊地配合医生进行抢救，作到争分夺秒，沉着应战。同时以良好的沟通技巧与产妇交谈，消除其恐惧心理，使产妇有信任感和安全感。
4.3 产后出血高危因素和孕妇保健水平之间有着密切的关系，孕产妇接受保健水平越低，产后出血的危险系数越高，因此，我们必须随时做好健康教育工作，提高全民的卫生保健意识。
参考文献
[1] 董茜，论文范文产后出血临床分析，中国医药论坛，2009．4（4）：37－38
