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2.1完善的关于临床药学的培养体系目前，我国在临床医学上的发展就很好，临床药学的发展也应该借鉴。要发展临床药学，高校的培养是首要的。在美国，临床药师的产生于高等学校临床药师专业的设置几乎是同步的。我国也应该借鉴美国的做法，在加强对临床药师系统性培养的同时一定要注重，学校与医院的对口。同时，我国的临床药学专业不应该定位在一个辅助临床医学的位置上，也应该与化学药剂研究区分。临床药学应该作为一个独立的学科，制定自己的培养计划和教学大纲。由于临床药学研究上需要连续性，我国在设立临床药学专业时，应增加学习年限，也可以设置本硕连读或者本硕博连读。且由于它具有很强的实践特性，学校应该积极的于医院合作，联合研究，给学生更多的时间机会。理论联系实际才能更好地学以致用。
2.2建立西药临床药学管理系统目前，广泛使用的很多西药在临床正确选择使用下治疗疾病的有效性是众所周知的，这就为西药临床药学的发展提供了条件。建立完善的西药临床药学管理系统，应该是在合理使用西药的基础上，通过中国传统文化功底深厚、中医理论和临床经验丰富的中医医师密切观察其使用后相关中医特征所发生的变化(既要认识到该药物发挥的治疗作用，也要认识到该药物所产生的副反应)，进行逐一的归纳，并再次进行临床验证以进行理论确认。同时，还要加大对西药的药理药性的研究，从理论上掌握系腰带额各种功效，加之，经过培养的西药临床药师，配合高效的医药管理系统，另外，还需要政府有关部门建立相应的管理机制，保证药品的质量和价格，以及药品的流动性，从而建立出西药临床药学管理系统。当然，在建立西药临床药学的过程中，还应关注西药之间的联合应用现象，借鉴中药临床药学的文献资料和经验，并选择合理有效的统计学方法开展临床对比研究。从而使西药临床药学得到广泛推广，使其形成体系，更好的为广大患者解除病痛。
2.3增加研究资金增强药剂师的自信心西医学以物理、化学等自然科学为基础认识人体生理、病理等现象，着眼于微观病症，西药在治疗疾病时,在对局部微观病变发生作用的同时会影响整个机体,在对某一理化指标发生作用的同时会使全身发生一些变化。在该理论指导下形成和使用的西药多注重于对局部微观病变和理化指标的改善。所以，西药的作用机理十分复杂且科技含量很高，必须通过大量的试验来了解验证。所以政府有关部门应加大对西药的研究投入，研制行之有效新药物、西药作用机理研究、西药临床应用等各大环节都学要资金的支持，所以充足的资金，是西药临床应用的重要保障。另外，西药临床药学的复杂性，就对西药药剂师提出了更高的要求，一方面不仅要掌握各种西药的药理，还要克服中国人西药的排斥心理。但是，西药临床药学已经初步形成体系，也就是有理可循，只要使药剂师有自信心，合理的选用药品搭配和规范的使用说明，就能轻松的治疗患者的病痛，从而促进西药临床药学的发展。
2.4健全医药监管机制由于西药临床药学在我国起步比较晚，我国的相关法律法规还不是很完善，所以为了更好的促进西药床药学工作，需要加强药学的法律、法规建设，出台针对临床药学服务的法律、法规，针对药患关系，需要明确彼此的责任、权利、利益，使药患关系的解决有法可依。建议医药监管部门，在己有的医疗事故鉴定委员会等仲裁机构中设立临床药学专业小组，本着公平、公正、公开、合理的原则，在监督督促临床药师工作的同时，依法保护临床药师和患者的合法权益。相关行业协会要对国家有关部门提出建议，建立临床药学的准入制度和临床药师的核认证制度，严格把握临床药学的教育程度和考核标准，并对考核认证标准等的制定提供详细的方法与措施。
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2．立题依据:
对于中药复方6类新药，应明确处方来源于经验方还是科研方等，说明出处，说明是否提供了依据。说明其临床使用和研究情况等，阐明立题依据。申请5类有效部位制剂的品种，尤其应关注立题依据的确定是否有充分的研究依据，进行了哪些筛选比较研究工作;有效部位的含量(应采用专属性强的测定方法进行研究)是否达到了5类药的基本要求等。改剂型的品种，应特别关注改剂型的立题依据是否成立?针对法规要求“对已上市药品改变剂型但不改变给药途径的注册申请，应提供充分依据说明其科学合理性。应当采用新技术以提高药品的质量和安全性，且与原剂型比较有明显的临床应用优势”进行了哪些研究工作，能否说明改剂型的科学合理性，是否较原剂型具有优势?改剂型的立题依据是否有充分依据。
3．剂型选择及规格的确定依据:
简述剂型选择确定的合理性依据。说明针对剂型选择进行的相关研究工作，必要时进行充分的比较研究。如:选择肠溶胶囊(片)，需要提供选择肠溶给药的必要性合理性试验依据，与口服给药进行的比较研究，结果如何。结合适应证特点，说明该剂型是否符合临床需要?结合药理毒理试验结果、溶出度考察结果等综合考虑剂型确定的合理性。提供药品规格的确定依据，并评价其合理性。
4．制备工艺及研究内容:
简述原料的前处理:明确药材(饮片)前处理的方法和条件，明确炮制规格。简述辅料及所用材料的处理处理方法和条件。制备工艺:明确研究确定的制备工艺。重点说明制备工艺路线确定的合理性及依据。工艺路线的确定主要应以保证药物的有效性和安全性为目标，同时考虑大生产的可行性。可从处方药味所含成分的理化性质、药效学比较研究结果、临床应用背景及文献资料等方面综合考虑确定。因决定药品有效性和安全性的物质基础主要与制备工艺有关，所以，工艺的合理性尤为重要，这是申请临床阶段研究与评价的重点。工艺中采用特殊的提取、纯化方法的，应说明，并提供使用的必要性和合理性依据。如:复方制剂采用大孔吸附树脂纯化工艺的，由于复方制剂成分复杂，难以说明上柱前后物质基础的变化情况，往往难以提供充分的依据说明其必要性和合理性，所以建议审慎选择。在工艺路线合理性前提下，应明确各工序的工艺条件和工艺参数确定的依据，分别说明提取、分离纯化、浓缩与干燥等工艺参数确定的考察指标、试验方法与结果。重点说明:试验方法、考察指标及确定依据、对哪些工艺参数进行了考察筛选、采用什么方法进行分析、试验结果如何、确定的工艺参数是什么。并并阐述采用确定的工艺参数条件进行的验证试验结果。说明各工序考察指标的转移率，评价工艺的合理性。简述制剂成型工艺研究概况。明确制剂处方。明确成型所用提取物等理化性质考察结果、所用辅料的种类和用量及其选择确定的试验依据，说明辅料选择的必要性和合理性。特殊辅料还需明确其用量的安全性依据。说明根据剂型特点进行了哪些研究考察，结果如何等。中试或规模放大研究:简述中试或规模放大研究的结果和质量检验结果，包括批次、生产规模、投料量、主要中间产物得量及得率、成品量和成品率。说明所用药材/饮片的含量测定结果，以及含量测定指标的转移率。特别应注意中试研究规模不要拘泥于一般所说的1000个制剂单位的10倍投料量，而应该根据品种具体情况，进行充分的规模放大研究，达到商业化生产可行性的目的。否则，会给申请生产带来较大风险。需要说明的是:建议对中试或放大规模的工艺条件与实验室工艺之间的变化进行说明，并对工艺的合理性和大生产的可行性进行评价。
5．质量研究和质量标准:
原料药、辅料的质量标准及来源:原料药包括处方投料用药材、提取物、有效成分或部位等。说明原料药、辅料的法定标准出处、检验结果。简述原料药质量标准中已建立的质量控制项目及限度。无法定标准的药材或辅料，说明是否按照相关要求进行了研究，并按法规进行申报，说明是否建立了质量标准。中间体质量标准:若建立了中间体的质量标准，简述其主要检测项目。制剂质量标准:简述制剂质量标准的内容，说明未列入质量标准的研究工作。按以下顺序对制剂质量标准的内容进行说明和评价。鉴别:简述质量标准中列入的鉴别项目、方法及结果。包括鉴别药味、所采用的鉴别方法、对照药材和/或对照品、阴性对照结果等，评价方法是否具有专属性。简述未列入质量标准药味的研究情况，说明不列入标准正文的理由。如:“本品处方含有6味药，采用TLC法建立了丹参(对照药材)、人参(人参皂苷Rg1、Re、Rb1)、黄芩(黄芩苷)、当归(对照药材)的鉴别项，彩色照片中色谱斑点清晰，阴性无干扰。对方中党参、山药以对照药材为对照进行了TLC鉴别研究，结果党参的鉴别存在阴性干扰，样品中山药的色谱斑点不明显，故暂不列入质量标准正文”。检查:说明检查项目、方法及限度。说明按药典制剂通则项下要求检验是否符合要求，是否根据剂型需要建立相应的检查项目。说明是否建立了与安全性有关的检查项目(如:毒性成分限量检查、重金属有害元素检查、有机溶剂残留量及大孔树脂残留物检查等)。评价方法及限度是否符合要求。如:“对重金属(中国药典2010年版附录第二法)、砷盐(中国药典2010年版附录第一法)进行了检查，结果重金属含量小于10ppm，砷盐小于2ppm，未列入标准正文”。含量测定:明确质量标准中研究建立的含测方法、测定指标及限度，说明方法学考察的结果，简述样品含测的批次和结果，计算转移率，评价含测指标、方法及含量限度(幅度)确定的合理性。另外，应说明不同工艺路线的药味是否分别进行了定量控制方法的研究，说明研究情况(质量标准的提高完善工作可以分不同的注册阶段进行)。有效部位制剂应注意需要采用专属性强的含量测定方法进行研究考察，以确定有效部位的含量达到50%以上，而不一定将该专属性方法列入标准，列入标准的含量测定方法可以是较为简便的方法，但需要研究说明其可行性。说明对照品的来源及纯度，非法定来源的对照品尚需简述结构确证的研究结果。6．检验报告:说明自检样品的批次、批号、检查结果，是否符合标准规定。评价拟定的质量标准的合理性和可控性。
7．稳定性考察:
简述稳定性研究方法和考察结果。说明试验方法、条件及内包装;明确考察的样品批次、规模、指标及选择依据、时间、测定方法和结果。评价稳定性方法和结果是否充分支持包装材料、贮藏条件及有效期的确定，评价样品的稳定性。
8．直接接触药品的包装材料或容器选择:
简述直接接触药品的包装材料或容器(以下简称包材)的选择依据、来源和执行的质量标准、注册证;针对所选用包材而进行的支持性研究情况。从目前的申报资料来看，这方面的研究还比较薄弱。建议关注内包材的合法来源，单剂量多剂量包装的合理性及特殊剂型的包材相容性等。
9．综合分析与评价:
通过对立题依据、剂型选择、工艺路线确定和工艺研究、原辅料质量、质量控制研究、稳定性考察、内包材选择等研究考察结果进行总结，分析各项研究结果之间的联系。结合临床应用背景、药理毒理研究结果及相关文献等，分析药学研究结果与药品的安全性、有效性之间的相关性，评价工艺的合理性和可行性、质量可控性及质量稳定性。
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2.1社区药师应提供全方位的药学服务随着医疗及医药改革的不断深化，国家药品的监管体制得到了进一步完善，促进了社区药师职责的根本性变化。社区药师原有的工作内容主要是生产制剂和调配处方，现在的工作方向却是为病人提供临床应用等全方位的药学服务。医院药剂科在进行定期的药品采购中，要求药师保障临床用药的采购、库存、调剂的安全合理以及确保药品的质量等。其中，药师在调剂过程中的准确配方以及耐心的讲解显得至关重要，尤其是针对药品的注意事项，必须及时向病人说明并交代清楚，帮助病人掌握整体用药情况，做到心中有数，以免因用药不当而出现不良反应，并使病人产生消极情绪，降低了对药品的依从性。例如在应用阿托品类药物时，社区药师应该提醒病人使用该类药品会出现的具体反应，如心跳加快、皮肤潮红、口干和瞳孔放大等。因此，在治疗期间，病人应尽量避免行车和进行高空作业，以免出现车祸和工作失误。
2.2社区药师应充分了解药物知识目前，药品更新换代的速度在逐步加快，社区药师应该不断学习进步，使自我的药学知识得到充实。在药学中，要想充分了解一种药物的知识，必须清楚认识药品的药理作用和性质、药物吸收和代谢情况以及与其他药物配伍时的变化情况等。其中，药物的注意事项是门诊调剂以及临床实践中必须重视的关键知识。例如生脉注射液和灯盏花素注射液的说明书上都注明不能和其他药物搭配使用，避免发生配伍变化。然而，临床上经常将这两种药物混用或和其他药物一起使用，医务人员对此也没有给予足够重视。临床上观察药物搭配是否合理的指标为浑浊现象的出现，但是由于社区条件、设备和人员有限，很难做到用试验方法去解决药物搭配的问题。因此，作为社区药师，应该根据药物说明，坚持科学合理用药的原则。
2.3社区药师应把药学知识及时提供给临床对于临床医生来说，对药物理化性质的熟知程度相对比专业药师低下。因此，药师应该把自己掌握的药学知识及时的提供给临床医生，以便进行更好的治疗。例如，外科经常采用红霉素软膏及氧化锌软膏对渗出性伤口进行抗菌收敛，但是油性软膏不能够和渗出液有效融合，使得软膏中的有效成分渗入不到伤口内，致使微生物的大量且快速的繁殖，严重影响了伤口的恢复。此时，药师可以建议医生采用甘油剂、粉剂或湿敷的方法进行治疗，效果更佳。
2.4社区药师应全面了解药房用药情况开展临床药学服务属于社区医院门诊药房的基础性工作，同时也成为了药师和病人进行良好沟通的平台。临床药学服务工作有利于医院经济效益和社会效益的提高，保障医院在行业竞争中处于有利的地位。此外，医院门诊窗口的药学服务质量会受到药师素质高低的影响，所以药师应该全面了解和掌握药房的用药情况，对药品信息做到心中有数，并做好专业的临床用药咨询，例如向病人说明药品的服法、具有的毒副作用、药物禁忌、不良反应症状的预防措施以及药品储存等信息。社区药师只有具备较高的职业素质、广博的专业知识、丰富的药房工作经验且乐于服务于病人，才能真正发挥出药学服务的作用，并促进药学服务质量的提高。除此之外，社区药师应该提高药学知识宣传的意识，做好宣传工作。药师不仅要全面掌握药学知识，而且还应该对常用药学知识进行宣传和教育，使病人能够整体了解使用药物的基本知识，有效避免药物之间或药物与食物之间相互作用后发生的不良反应，且有助于病人增加对药物使用的依从性，提高了治疗效果和有效预后。
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2.1药师培养专科化，临床实践专业化
临床药师在选定的内科范围中先对专科药物治疗进行专业知识学习，定向培养。主要包括每天由固定专科副高职称医师带教，参与查房、会诊和疑难病例讨论，针对专科常见病和多发病，重点学习掌握临床专科疾病诊疗指南及进展，结合典型病例进行药历书写，及时了解临床医护人员在药物治疗中存在的问题。通过医药专业人员互相学习交流，药师的专科临床用药知识与技能迅速成长。经1年的学习，除继续在该专科深入学习实践外，另对所负责各院区的与其专业相近的外科系统进行临床用药监测、评价和干预。例如：神经内科临床药师负责联系神经外科，负责处方点评监测网日常工作；呼吸内科临床药师负责联系胸外科、重症加强护理病房（ICU）、麻醉科等，并负责麻醉临床应用监测及处方专项点评工作；血液肿瘤内科临床药师负责联系骨科、微创外科，并负责抗癌药、糖皮质激素和血液蛋白类辅助治疗药物临床应用监测和专项处方点评；内分泌科临床药师负责联系心血管内科、老年病科、皮肤科、中医科、康复科，并负责全院ADR监测报告以及中药注射液等其他高风险药物临床应用监测和专项处方点评；消化科临床药师负责联系胃肠血管外科、肝胆外科，并负责抗菌药物监测网日常工作；肾内科临床药师负责联系泌尿外科并协助ADR监测报告工作。临床药师参与国家处方点评监测网、抗菌药物临床应用监测网工作，及时掌握全国及我院临床合理用药各项评价指标，实现医院合理用药评价的高标准。通过负责相关监测工作，工作领域由专科向专业扩展，工作范围由总院向分院扩展，并覆盖全院5个院区，实现了全院合理用药评价标准统一，药学服务从专科走向专业化，促进了医务人员合理用药意识的提高。
2.2临床药师日常工作量化管理
临床药师日常工作包括：（1）每周在病房与医护人员访谈、访视患者，并对所负责科室出入院患者进行用药安全教育和咨询服务。特别是重点慢性病患者出院后的药学追踪服务、门诊处方和住院处方点评、典型教学药历与专项处方点评、药品使用动态分析报告等工作，上述工作均规定了量化考核指标。（2）每周1次参与所在科室的科主任大查房，掌握新入院和需要提供药学服务的重点患者的情况。每周至少药学查房2次。对新入院患者针对用药风险和依从性进行合理用药知识宣教。（3）每周需主动与所负责科室的不同级别医护人员访谈不少于5人次，重点收集对药品供应、质量和疗效的意见与建议，针对性地提供药物信息咨询服务。（4）与医护人员讨论药物治疗方案，协助报告药品不良反应。（5）对使用化疗药物、胰岛素、中药注射液等高危药品和使用麻醉、遇光热不稳定、易变色变质的特殊药品以及每日联合用药品种＞5种的患者进行重点访视，积极干预不合理用药现象。（6）每月至少完成3篇针对专科疾病药物治疗的典型药历的书写，分析临床治疗过程，总结药物治疗效果，评价用药合理性，积累专科药物治疗经验。
2.3临床药学服务与参与医疗质量综合目标管理一体化
我院建立了医疗质量管理、医保控费和临床合理用药监测管理的联动机制，详细制定了合理用药监测内容、考核细则和不合理用药的干预流程。临床药学室作为医务处所属部门，重点评价不合理用药现象，重点监测药品的临床无指征用药、超说明书适应证用药、违反禁忌证用药、违反规定联合用药、无指征联合用药、重复用药、不适当使用小规格制剂增加患者费用、擅自改变给药途径和其他不合理用药等，并将不合理用药考核与医保控费指标相结合纳入医院综合目标管理。医院合理用药联合办公室为临床药师配备了临床药学管理系统（四川美康医药软件研究开发有限公司PASS.PHARMAs-sist），临床药师每天查房后利用电子病历质控系统查阅监测患者用药情况，并利用该系统对各自负责的临床科室进行处方点评。每周在科室业务学习时针对典型用药问题或病历进行交流讨论，提出干预措施，并由上级药师负责沟通和干预。科主任每月对临床药师监测发现的临床用药问题集中进行点评后通报全院。
2.4药物利用监测信息化，处方点评靶向化
医院临床合理用药软件针对医师处方或医嘱发生的潜在药物不良相互作用，以蓝、黄、红、黑灯给予不同级别的警示。医院临床药学管理系统实现了医院门诊处方和住院医嘱合理用药的程序化预判，对抗菌药物、国家基本药物的临床使用指标进行统计分析，对药品费用、消耗量等使用动态进行监测评价等。临床药师利用软件定期分析不合理处方的发生频率，进行处方、医嘱全样本监测和评价，对科室药物进行利用分析，对医院每个临床科室和医师个人的合理用药各项指标实现精细化管理。针对药占比＞40％、住院患者抗菌药物用药频度＞40、抗菌药物使用率＞60％以及Ⅰ类切口手术病历抗菌药物使用＞30％的科室进行重点检查，检查抗菌药物的选择是否合理规范、用药是否有病原学检查依据、医师处方是否超权限、用药指征是否明确、用药疗程是否合理等；另将药品销量动态超常预警系统发现的浮动率＞30％的药品以及销售金额排名前50位或排名出现异常变化的药品作为重点监测对象，重点监测临床使用适应证、用法用量是否超说明书用药等现象。发现问题时可以进一步按科室、医嘱、诊断和入出院日期等的检索功能，针对具体超常使用药品、问题频发科室和普遍发生的重点问题进行专项点评，提高处方点评的靶向性。
3临床药学工作成效
近5年来，我院每月诊疗人数超过13万，出院人数超过6千人次。临床药师除参与日常查房、会诊和咨询服务外，每月人均评价病历＞400份，通过与医护人员沟通交流、点评通报等形式干预不规范或不合理用药100多次，极大地促进了临床合理用药与用药安全。
3.1合理用药监测数据质量可靠，用药金额明显下降
我院为原卫生部抗菌药物临床应用监测网、处方点评监测网和国家合理用药监测网的首批成员单位，每月有大量的药品使用和临床病例资料需要提取、评价、整理和上报。同时需根据监测网反馈的各种用药监测信息，及时分析医院药物利用的宏观趋势，比较我院与全国同级同类医院用药情况，发现问题并及时制订干预方案。据国家合理用药监测办公室年度监测报告显示，2013年我院合理用药监测数据综合评定为优。据国家监测网反馈数据分析，与2012年相比，2013年我院药品使用总金额年增加19.1％，远低于本区（宁夏回族自治区）监测点医院水平，详见表1；2012年，我院药品使用总金额占本区监测点医院使用总金额的28.56％，2013年下降为24.46％，中西药均明显呈现下降趋势。
3.2抗菌药物专项治理成效初显
抗菌药物监测网处方监测数据显示：2013年我院门诊处方平均用药1.93种、门诊处方抗菌药物使用率为12.75％、抗菌药物的总金额占处方总金额为8.31％，就诊使用基本药物目录品种为31.38％；住院患者抗菌药物使用率为56.6％，抗菌药物使用强度由45下降到41。全院抗菌药物病历微生物标本送检率达30.2％；外科手术预防使用抗菌药物的比例也明显下降，尤以眼科医院最为明显，其围术期抗菌药物预防使用率从90％下降至10％以下。3.3ADR监测报告数量和质量提升我院规模扩张多院区结构形成早在2011年底，因此选取5年时间内医院ADR，对其上报质量及数量进行分析。结果显示，2013年上报ADR271份，较2012年增长33.58％；其中严重ADR报告13份，说明书未记载的新的、一般的ADR11份，报告数量较2012年同期增长38％，详见图1。
4讨论
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随着我国城镇医药卫生体制改革的发展和职工医疗保险制度改革进一步深化,广大群众对药品使用的安全性、有效性、合理性的呼声将日益高涨,如何让患者享有价格合理、质量优良的医疗服务,是医疗体制改革的目标之一。药师要积极参与药物经济学研究,利用医院丰富的临床数据,运用最低费用分析、效益分析、效果分析、生命质量分析等多种方法,分析药物治疗模式对整个医疗系统及社会成本和效益的影响,在相同疗效的情况下,选择最经济的给药方案,优化卫生资源的利用,积极制定和推荐各种疾病药物治疗的最佳方案,扭转医师处方无法监督的局面,促进合理经济用药。
世纪年代以来,发达国家医院药学实践已开始由“以产品为中心”的模式转变为“以保证患者药物治疗的安全、有效、经济、合理为核心”的即“以患者为中心’的模式,此模式在国内被广泛称为药学监护。美国的大部分医院都有一批各专业的临床药师,直接参与临床用药,参加查房会诊及疑难患者药物治疗方案的讨论。但他们并不直接从事常规血药浓度的监测,由检验科来承担。这样,临床药师就可以把精力集中在药物的选择、合理使用和监测结果的分析上。美国临床药学经过多年的发展,药学服务深人人心,工作水平也达到很高水准,临床药师在临床用药中的决策指导地位,已得到了充分肯定,据一份调查显示,临床药师在住院病房参与治疗工作中,药师提出的用药方案和建议以上被采纳或经过修改后被采纳,药师面向患者参与治疗,发挥了良好的医疗效果。由于临床药师全天候面向患者进行监护,不但发挥了良好的医疗效果,也使患者在病房的花费大大降低。[]
我国卫生行政管理部门要求三级以上医院必须开展临床药学,且许多省、市有关部门所定的《综合医院分级评审标准》也都对此做出相应的规定,然而无论是治疗药物监测、药品不良反应
监测或药学情报功的开展还都十分不完全。目前,我国的药物治疗监测品种与美国几乎没有差异,凡是治疗窗狭窄,血药浓度与临床反应关系明确的药物国内都可以做。然而的品种,各医院实际监测还十分有限。
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1.3端正态度临床药师虽然没有分管相应的病人，但下临床后只有保持高度的责任感，才会体现存在感。秉持对病人负责的态度，无论是给病人做癌痛滴定还是协助医生制定抗菌药方案，都应该用心关注和监护病人的病情变化。另外，对一些当下无法立刻解答的问题，应该尽快查阅文献资料做出解答，把握点滴机会，建立医疗团队对药师的信任感。
2结合实际找准立足点
在渐渐融入临床后，药师应该找到自己的立足点，找准方向，有所侧重的开展一些容易取得收效的药学服务工作。
2.1患者教育一项美国的1364家综合性和儿科医院的调查结果表明，大多数医院的患者用药监护工作(89.0%)由护理人员承担，但是也有很多医院(68.9%)称他们的药师负责1%～25%的患者。通常情况下，患者入院评估、健康宣教、用药指导、出院教育等工作由临床药师分担，也深受病人的欢迎，容易快速获得认同。另外，在工作伊始的破冰期，与医护人员的关系也较为敏感，因此，从病人身上着手是个不错的选择。朱立勤等的研究表明:74.2%的患者希望临床药师为其提供用药指导。当病人对临床药师的工作有了最直观、具象、正面的理解以后，他们对药师的好评及需求，也同样会慢慢修正医护人员对临床药师刻板的印象。
2.2授课交流授课交流也是药师与临床医生沟通用药知识的良好平台，临床医生的时间被繁重的医疗工作占据，对药品的了解可能会存在各自的局限性。药师可以结合医生的需要，将相关的知识总结出来，并“夹带私货”的提炼出自己的药学观点，宣传合理用药理念。例如，我院临床药师在《非甾体抗炎药在心内科的合理应用》授课中介绍了非甾体抗炎药的心血管风险，尤其是推广了“短期使用非甾体抗炎药同样也增加有心肌梗死病史的患者的心血管风险”这一研究结论，有效影响了临床医师对非甾体抗炎药的使用习惯。对护理团队而言，80%～99%的护士认为药师提供有关药品正确使用的信息资料很有必要，一项关于临床药师对护士进行用药培训的效果评价研究显示:无论是采取分专题讲课还是集中一次讲课的方式，经过培训的护士对常用药物知识的掌握程度比培训前都有显著提高。可见，临床对药学知识培训还是有需求的，并且，贴近临床工作的专题授课也能显著促进合理用药工作的开展。
2.3参与科研有条件的医院，临床药师也可以尝试将新技术、新业务的开展和临床工作结合，利用药学部门开展的血药浓度监测、药物基因组学检测等项目，开展一些药物临床研究，或者是与临床医生一起共同申请课题、参与新药临床试验、收集病人用药后的回访数据等，未尝不是药学服务的一种方式。专家认为———临床药师通过获取临床信息，了解和熟悉临床上急需解决的用药相关问题，更容易有针对性地开展药物方面的研究，也更容易将研究成果转化为解决临床问题的实践应用。
2.4药师门诊美国的多数医院有药师门诊，主要针对罹患慢性病、需要长期服药的患者。药师门诊和医师门诊一样，收费20～30美元/小时，病人可以到医院和药师面对面交流，也可以通过电话和药师交流。目前我国已有不少医院开设了药师门诊或是药师参与的综合门诊，较为常见的有抗凝门诊、内分泌门诊、更年期一日门诊等形式。以抗凝门诊为例，药师关注病人抗凝治疗的各个环节，包括对患者进行疾病及服用药物方面的相关教育、确认凝血酶原时间/国际标准化比值(PT/INR)检查结果，了解药物不良反应、药物相互作用、用药依从性、饮食习惯及改变、决定华法林的服用剂量、预约下次PT/INR检查及抗凝药物门诊就诊时间等。因为华法林的出血风险及监测困难，国人血栓栓塞风险病人的用华法林抗凝的比例极低:住院人群不超过10%，一般人群不超过3%，药师的介入与监护，让医生使用药物更无后顾之忧，也为病人提供了更多的便捷与指导。
3发挥特色提亮闪光点
一些临床药师尽管比较年轻，专业知识和职业技能都存在不少短板，但可以有目的性的强化某些方面的知识，取长补短的创造亮点，也能在专科领域实现个人价值。
3.1特殊人群用药老年、儿童、妊娠期妇女等特殊人群，有其个体化的用药需求及用药禁忌，是药学监护的难点和重点。临床药师在对其重点监护的过程中，如若能协助医师提升治疗效果、规避用药风险，也能取得不俗的工作效果。妊娠状态和哮喘疾病互相影响，治疗矛盾较普通患者多很多，因此杨勇、童荣生［10］两位药师在对哮喘病人进行用药监护的过程中，重点关注了妊娠期合并哮喘的患者。结合美国妇产科协会的《妊娠期哮喘治疗指南》中的治疗原则，他们对入院的妊娠期哮喘病人进行详细评估和过程干预，对存在合并感染、先兆流产、发热等问题的孕妇，分别给予细致周到的药学干预和用药教育。这些药学服务探索，也取得了临床医师和患者的认可。
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1.2多媒体教学和饮片辨识教学法激发兴趣教师利用多媒体技术可以把教学内容制作成课件，恰当地融合文字、图像、动画及声音等相关素材，给学生以形象的认识，在一定程度上激发了学生的学习兴趣，以助提高教学效率及质量。教师在讲授过程中可以很好地将多媒体课程的灵活性、交互性、全方位性等优势体现到教学过程中。在对一系列药物有理论上的认识前提上，配合饮片实物教学，认药的同时，提示药物形、质、色、味特点与其功效主治之间的联系。有研究亦指出学生普遍对中药实训教学反馈情况良好，满意度较高。
1.3PBL病例教学法践行真知PBL（problem-basedlearning）是一种以问题为基础的学习模式，其主张以学生为主体，将学生置于问题中去，培养其主动分析问题、解决问题能力的教学理念。在医学教育中，PBL病例教学可以围绕具体病例的诊治等问题，在教师的整体把握和引导下，通过小组讨论等形式，完成完整的临床实践过程，是理论联系实际的一种有效途径。PBL病例教学法与临床中药学的学科特点相契合，是符合教学需要、优化教学效果的重要教学方法之一。
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2点评存在的问题
该软件能够快速对医嘱进行审核，提高了临床药师的工作效率，对促进临床合理用药起到了积极作用，但系统软件都是通过工程师编程进行计算，程序难免会出现漏洞和不合理之处，因此该软件在医嘱审核过程中在判断、确认和统计问题医嘱时也存在一些问题。部分警示属于无效警示，即对正常合理用药提出了警示，表明该软件尚有待在实践中不断改进与完善。临床药师在软件使用中的人工干预也是不可缺少的。该软件点评出的无效警示处方主要表现详述如下。
2.1抗结核药联用。结核病的病理特征及现行抗结核药的药理作用决定了其常需联合用药，但系统软件在分析处方时可能被认为是重复用药。如治疗结核病一线方案的多联用药为异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联用，该方案虽可能发生肝损害等不良反应的叠加效应，但同时可提高疗效、延缓耐药性产生，在患者病情允许的情况下是可以常规使用的，但这种联合用药通常被软件断定为重复给药。
2.2不同作用机制的药物联用。使用作用机制不同的药物治疗同一疾病可能被认为是重复用药。如注射用凝血酶（巴曲亭）与酚磺乙胺注射液，酚磺乙胺为作用于血小板的止血药，注射用凝血酶为促进凝血因子活性的药物，两者虽同为止血药，但作用机制不同且具有协同效应，不属于重复用药，但却会被软件判定为重复用药。
2.3同种类药物联用。由于疾病发生机制的千差万别，有时即使是同种类药物，其联合应用也是必要的。如糖尿病患者的胰岛素联合使用，由于甘精胰岛素属于超长效胰岛素，用于控制基础血糖，而短效和超短效胰岛素用于控制餐后血糖，2种胰岛素联合应用符合血糖控制要求，但却会被软件判定为重复用药。
2.4抗菌药物联用。由于所有抗菌药物多不止对一种细菌具有杀灭或抑制作用，只是对不同细菌有作用强弱之分，而患者感染情况各不相同，系统在对抗菌药物进行审核的过程中可能会将某些抗菌药物的合理联用归类为重复用药；而针对具体患者多种抗菌药物的联用，该系统并不能根据具体情况给出提示。如哌拉西林钠/他唑巴坦钠与阿奇霉素，通过系统软件判定为重复用药，虽两者都可针对铜绿假单胞杆菌使用，但2种药物的抗菌谱不尽相同，两者联用具有协同效应，《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》已将两者联合作为治疗社区获得性肺炎的经验性配伍方案在临床推广。
2.5其他误判。除重复用药外，该软件在使用过程还存在其他方面的一些误判。如硫酸特布他林雾化液，通过雾化途径起效，但通过医师站传输到系统显示变成“喷雾”，随即被归类为“给药途径问题”；余甘子喉片说明书明确告知可口服含化，但软件提示说明书未提及该药的给药途径可以为含服；硫辛酸注射液与阿司匹林肠溶片被软件系统误归类为解热镇痛药，而事实上硫辛酸为强抗氧化剂，主要用于糖尿病周围神经病变引起的感觉异常；玻璃酸钠滴眼液也被系统误判为同类型关节腔注射用的抗风湿药，忽略了其具有生理活性物质的作用，仅当其关节腔内注射剂时才为膝骨关节炎、肩周炎等症的改善药物。
3改进建议
3.1建立自定义模块。临床上确定一个患者的治疗方案往往要考虑到多方面的因素，而软件毕竟是通过对药品说明书等内容进行核对前提下监测的，条件变量在实际应用中很难做到有针对性的个体化分析，很多情况还需要药师根据警示处方信息和临床实际情况与医师沟通后再进行判断，直观点评结果仅能作为参考依据，而不是最终结论。当前药物信息更新的速度很快，而系统更新速度较慢，在信息的准确性和及时性等方面还有较大的提升空间。目前，除国家卫生和计划生育委员会要求上报专项处方、医嘱点评外，许多医院还针对本院出现使用问题较多的药物处方进行专项点评，这就需要在现有软件的基础上建立自定义专项点评模块和点评判别模块。通过制定合理规则后，软件通过预判自动生成需专项点评的药物名单，之后通过生成的新自定义点评程序进行点评，如此可更便捷地针对该院的用药情况进行专项点评。
3.2追加记忆功能。目前，我国的临床诊断书写与ICD-10对照表区别较大，加之各医院之间的临床诊断书写规范不尽相同，导致诊断内容以及用药适宜性等相关点评项无法进行较准确的系统判定。而建立诊断判别和文字录入的记忆功能，则能够很好地解决这个问题。此方法操作虽在初期进行人工修正和录入时较烦琐，但长期积累可形成具有该医院特色的临床诊断判别数据库，不但能提高软件点评的准确性，更能提高工作人员的点评效率。
3.3设置用户名工作进展列表。临床药学管理系统2.0可对抽样后的工作列表进行保存，以方便列表中未完成的点评条目在下一次进入时，该用户可继续进行点评。但存在的问题在于该用户一旦保存列表，其他点评用户则无法看到或无法对此列表的数据进行抽样，因此存在局限性。建议登录后首页显示各用户点评进展和详细目录，在点评时可以对其他用户点评的条目进行抽样；同时为防止新用户对点评结果的随意更改，可对不同用户重复抽样的已经点评的结果条目进行锁定或限制。
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2.1考试成绩评估PBL结合LBL组与LBL组整体比较：我们对PBL结合LBL组（93份），LBL组（28份）试卷的总成绩和PBL成绩进行分析，结果显示：PBL结合LBL组与LBL组的总成绩和PBL成绩未见显著差异（P＞0.05）。不同PBL教学内容的各班成绩比较：我们将进行内脏系统药理学和化疗药18学时PBL教学的1班（31人）、进行心血管和内分泌系统药理学20学时PBL教学的2班（29人）及进行传出和中枢神经系统药理学20学时PBL教学的3班（33人）分别同全程进行LBL教学的4班（28人）进行总成绩和PBL试题部分成绩分析，我们将1班、2班、3班分别与4班进行总成绩和PBL成绩分析，结果显示：PBL结合LBL组各小班与LBL组的PBL试题成绩均未见显著差异（P＞0.05）。
2.2问卷调查
在对学生“学习情况”的问卷调查中，分别从“自学时间”、“查阅资料”、“讨论发言”、“提问次数”四个方面进行调查，通过分析回收的121份有效问卷，结果显示与LBL组相比，PBL结合LBL组学生的自学时间明显延长，查阅资料次数、讨论发言次数、提问次数均增多，见表3。
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1资料与方法
1．1基本资料
从2012年3月～2013年3月期间选取我院接收患者40例，在此期间我院未进行药事管理；从2014年3月期间～2015年3月期间选取我院接收患者40例，在此期间我院开展药事管理。将其分别设为参照组和研究组，在参照组患者中，有25例为男性，15例为女性，中位年龄（45．2±2．1）岁；在研究组患者中，有30例为男性，10例为女性，中位年龄（40．2±1．9）岁。对两组患者的中位年龄以及性别等比较，不具有显著差异性。
1．2方法
在进行药事管理期间，主要对以下几点进行完善和创新：（1）首先，可以对每个科室的药物应用情况以及药物种类进行统计收集，从而对每一个科室的用药情况进行详细了解，对临床合理用药进行细化的讨论，以此强化临床用药问题的合理性［2］，在药事管理过程中，最主要的就是对每一个患者提出的疑问细心解答，并定期不定时开展关于药事管理的相关讲座，从而以健康科学的理念强化各个科室人员的专业知识；（2）对药物的配制管理部门来说，首先需要专门的护理人员，并且需要专业技能强且技能丰富的药物配制人员一同工作。以静脉药物配制部门为例，工作人员要对点滴注射药物的配制工作合理完成，对于急重症患者，或者需要进行化疗的患者来说，必须做好静脉注射的配制工作。根据配制准则进行用药处理，以此提高用药安全率［3］；（3）临床药学服务网络化，随着科学技术的发展深化，可以将计算机网络应用于药学服务的管理中，如应用电子处方执行，医生可以通过医院网络和药房直接连线，从而节省中间多个繁琐的步骤，和谐医患关系。
1．3统计学分析
本次进行研究的80例患者数据均应用SPSS17．0软件进行分析，其中对两组患者满意度的比较用率（％）的形式表示，行χ2检验，当数据呈现为P＜0．05，表明统计学意义存在。
2结果
经过统计显示，进行药事管理后的患者满意度显著优于未进行药事管理前的效果，医院各个科室的用药水平以及效率也得到显著提高，见表1。
3讨论
3．1医院临床药学服务中专业药师起到的价值和作用
药物在分配到各个科室使用的过程中，首要保证的就是药物的科学化应用，只有药物合理化应用，才能真正发挥药物的疗效，并且保证患者在日后的恢复以及治疗过程中，不会产生不良反应，从而提高用药的安全性，改善患者的生活质量。当前，对于药物合理性的应用概念已经被越来越多的人所了解，且临床对于药物服务以及应用管理的研究越来越深化，所以要保证用药合理性，主要从下面几点进行完善［4］：（1）强化药物科学使用的概念，了解药物应用的科学化概念，才能发挥药物的最大价值，以此最大程度减少药物的不良反应以及副作用；（2）了解药物合理性的运用概念，强化医疗人员的用药技能［5］；（3）药物人员以及临床医学人员要能够通过患者的既往病史以及现有诊断，准确的提出制定用药方案，避免对患者身体以及心理的双重打击。
3．2抗生素的应用
临床药物使用的过程中，抗生素药物的应用可谓十分广泛，但是所引发的不良反应率也较高，因此，临床在使用抗生素时，必须遵照相关规定，由专业的医师和药师共同协商进行开药。对于想要使用抗生素的患者，必须出示完整的使用证明以及开具标准，而对于证明不全的患者来说，药师不可予以开药。另外，药师所开的抗生素药物剂量必须合理，不可过多；如患者既往应用抗生素时，出现了明显的不良反应，则必须再次进行皮试，以此防治抗生素随意使用的情况发生，以此提高患者的用药安全概率。
3．3对静脉用药管理管制
对患者进行点滴治疗可以提高用药的起效时间，但是在此过程中，点滴治疗也同样会产生一系列副作用。当前，随着医学技术的创新深化，医学人员水平的不断深化，提高了用药安全率，而有些地域受到发展水平的限制，在进行静脉用药过程中，出现静脉用药事故的概率依旧让人担忧，针对这种情况，医院的医师和药师必须合理沟通，医师要确保病例准确，进行静脉药物的开具［6］。另外，对药事管理的相关要求必须合理执行。
3．4药学服务的智能化
合理大量的应用计算机网络化技术，从而将药学服务智能化最大程度开展，缩短患者前来治疗以及开药的时间，并为医师治疗更多的患者提供保障。
综上所述，将医院药事管理应用于临床药学服务中，提高患者的满意度，增强用药安全率，降低医疗纠纷的发生概率，从根本上防止滥用药物情况出现。本文的相关论点与赵艳、卢熠和刘桂萍、欧微［6～8］的依据相符，可以为临床提供相应的价值和参考。
作者:张冰 单位:重庆市万州区妇幼保健院
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《医疗机构药事管理暂行规定》颁布已8年，但国家和医院却没有得到很好的实施。一是临床医学人才严重缺乏，在医院药学人才中兼备专业知识和临床经验的人才少之又少，大多数药师工作路线都是围绕药房、药品转换两点一线，且由于与医护人员的专业差距，二者之间难以沟通协调，加之药学人员知识结构不合理，业务能力低，致使临床药学尚不能发挥其效用。二是临床药学工作尚未得到医院重视，多数医疗机构领导的“重医轻药”观念，导致临床药学工作在院内的重视度不高，加上临床药师尚未正规编制，各项责任义务不明确，且临床药师长期局限于采购、供应、调剂检验药品等方面，在院内并没有得到广大医护人员的认可，这些因素都使临床药学的医院难以重视。三是临床药学尚未形成广泛的市场[1]，由于临床药学在医疗机构重视程度不高，用药者对合理用药的了解及运用的迫切性不足，加之卫生部门相关政策尚无明确规定，致使临床药学很难再广泛的市场上立足。四是临床药学法律法规不健全，尽管2002年卫生部颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，虽然此规定有一定权威性，但其内容不明确，在实际工作中难以操作，加之临床药师只能在《药品管理法》、《执业医师法》中的法规许可范围内工作，无处方权及修改处方权，导致临床药学的实施难以践行。五是临床药学培训制度居于形式，尽管有些医学院开设临床药学专业，但由于某些医疗机构尚未开设药学实践，导致临床药学专业学生难以在医院实习，实践价值不高；同时尽管某些一贯对临床药学进行开设，但也因为卫生部对临床药学尚未明确规定，药师责任和义务界定模糊，导致药学培训居于形式。
3开展临床药学，提高用药水平的举措
3.1药师参与医师查房，参与药物治疗
药师要深入临床一线，通过查房理解患者病情；同时参与药物治疗，发挥药学专业知识给予药师合理用药建议，以弥补医护人员对药物性质特点的不全面了解；还可以参与给药方案，提供用药咨询服务，对患者进行合理用药指导。
3.2加强药品不良反应监测，促进安全合理用药
安全用药是保证合理用药的基本前提，对药品的不良反应进行监测是保障用药安全的重要措施。因此，通过加强药品不良反应监测信息的收集整理，并反馈于药品不良反应监测中心，就能及时避免药品不良反应发生。
3.3加强治疗药物监测，给予给药方案
对治疗指数窄、毒性反应强的药物，不能用临床指标进行评价，如地高辛；特殊情况要进行血药浓度监测，如婴儿。在这些条件下，以技术对血液浓度进行监测及评价，根据患者情况，给予给药方案并提出指导意见。
3.4建立药品安全警示制度，提高用药安全
开展临床药学医疗机构可以建立药品安全警示制度，药师根据手机整理出来的药品安全信息，了解院内临床用药安全情况，查找不足与隐患，并及时向上级通报，以防微杜渐。
3.5加强药学科研研究，提升药学服务水平
临床药学机构可以在培训药师的基础上，把药学科研纳入议程，坚持临床服务临床的原则，提倡药师与临床医护进行密切联系，并互助经济开展药学科研，以共同提高血药服务水平。
3.6加强临床药师专业培训，保障临床合理安全用药
药师要时刻加强自身专业知识培训，提高自身业务水平，并积极参与查房，设计给药方案，与医护人员进行协调、沟通、交流，掌握患者病情资料，给予患者对药物的使用方法、注意事项、药性等方面进行指导，避免药物不良反应发生，最大限度保障临床用药合理、安全。
3.7加强制度建设，保障临床药学工作顺利开展
国家卫生部及医院应根据“促进临床用药，保障患者用药安全合理”为指导内容，规范临床药师工作行为[2]。建立譬如“合理用药评价制度”、“药师查房工作制度”、“药品不良反应监测制度”、“药品安全警示制度”等等，逐步在医疗机构建立健全各项有利于临床药学开展的制度体系，以规范药师行为，明确药师责任和义务，保障临床药学工作顺利开展。
3.8开展药物利用与经济性评价，构建和谐医患医患关系
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2参加病例讨论
前期参加医生科室内的疑难重点病例讨论，做好相关记录；随后科内展开病例讨论；通过定期病例讨论分析，将经典的、具有中医治疗特色的疑难病例整理成册，使临床用药建议更科学、合理。
3合理用药宣教
合理用药的宣教应包括制定基本药品目录手册，并分发给临床医师；制定抗菌药物、高危药品、精麻药品管理目录、中成药、中药小包装饮片目录；为临床提供最新药学知识及本院的用药情况；每季度制作合理用药宣传手册及用药小贴士，派发给各个病区。
4设立专门的临床药师咨询窗口
在临床做好药学服务工作的基础上，应增设临床药师咨询窗口，每月定期派临床药师为患者进行用药解答；将具有中医治疗特色的疑难病例整理成册以供查阅。
5定期总结并改进
对临床药学工作应定期进行总结，如对医护患进行问卷调查，对近阶段的药学服务工作进行分析，找出不足，及时改善，使药学服务更上一层楼。
