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篇1
（一）我国合同法适用的是无过错责任原则，即只要有违约行为，违约方就应当承担违约责任。具体到医疗活动中，患者与医疗机构的合意是祛病除痛、挽救生命，如果允许在医疗损害赔偿纠纷中采用违约之诉；那么，在审理中，法院就无须审查医疗行为是否有过失，医务人员是否尽了法定的义务，只要医疗行为未能达到治疗效果，医疗机构都应承担赔偿责任。然而，医疗行为是一种高风险性的活动，在医疗过程中常会产生与患者预期不一致的结果，允许患者以违约提讼对医疗机构来说是不公平的。
（二）违约的损害赔偿仅限于财产方面的损失，而且只在缔约方能够合理预见到的损失，才由违约方赔偿。侵权损害赔偿范围更广，包括人身损害和精神损害的赔偿；因此，从这一点上，适用侵权更有利于保护病人的利益。
（三）“治愈疾病”是医生的法定义务，而不是约定义务。医疗行为所造成的损害侵害的是病人的绝对权而非相对权，这是一种真正意义上的侵权。
（四）医疗关系中医患双方信息不对等，患者只能被动地接受医生的治疗方案，使得医患双方并非平等的合同关系。
（五）由于医学伦理的限制，医院在一般情况下不能拒绝病人，这就与契约自由原则相矛盾。
笔者认为，以上几点反对理由虽不无道理，但均有值得商榷的地方。
第一点谈到适用违约之诉对医方不公。这里反对者误解了医疗行为中双方约定的具体含义。如果将医疗关系视为合同关系，它是以医治伤病为目的，给予谨慎的注意，实施适当的诊疗行为本身为目的的“手段债务”，而并非“结果债务”。的确，医患双方的共同意愿都是为患者“祛病除痛”，但这并不是“约定”的内容;医疗合同中双方的“约定”实际指的是医生尽到合理的注意义务，而不是诊疗达到预期的结果。凡是医生违反其注意义务，就可认定其违约，而追究违约责任。这和侵权构成要件中侵权人的主观过错内容完全相同，并没有加重医方的责任。
第二点论及违约的赔偿范围窄于侵权，因此适用侵权更有利于对病人的保护。这的确是适用“违约说”处理医疗诉讼的不足之处，我将在第七部分提出改进办法，在此不赘。
反对者的第三点理由是医生的治疗行为是一种法定义务，违反此种义务对病人造成损害侵犯的是绝对权而非相对权。从《执业医师法》等法律来看，医生的确负有治疗病人这一法定义务；但是，当医患双方经过挂号这一缔约程序之后，这一义务就转变为一种约定义务；同时，对于医方来讲，也是一种强制缔约义务。所以医疗事故或差错侵害的是患者的相对权而非绝对权。至于医疗行为也有可能对患者的固有利益造成损害，这完全可以用履约过程中的“加害给付”予以解决。
第四条理由是医患双方信息不对等，因而地位不平等。笔者认为这一因果关系并不能成立。社会分工使得我们每一个人在某种意义上都是无知的，合同所起的作用正是调节社会成员之间的资源和信息。正如在大多数委托合同中，委托人正是缺乏专门知识才会将事务交由受委托人处理。之所以会有双方地位不平等这种观点，是由于我国长期的计划经济体制，形成医院高高在上、病人“求医问药”的畸形局面。伴随市场经济的发展，医患关系也必将从“主动--被动”型转向“双方参与型”5的平等关系。
第五点涉及医疗合同不同于一般合同的特殊之处，但并没有动摇一般医疗关系的契约化特质。
“契约之本质在于意思之合致。”在一般医疗关系中，医方和患者都为了达成一个共同的目的——治愈疾病，而实施医疗行为。同时，医患双方处于相互依存、共同参与的平等地位。因此，医疗行为的双方形成合同关系。
二．医疗合同的特性
“合同作为联结市场主体的纽带和市场关系的法律表现，它的作用机制与市场与市场机制是紧密联系在一起的。”6由此可见，绝大多数合同的目的都在于获取更大的经济利益。而医疗合同则是一种带有人身性质的合同；所谓“悬壶的目的在于济世而非赢利”，获取利润并非医疗合同的首要目的。因此，医疗合同具有不同于一般合同的特殊之处，主要体现在：
（一）缔约过程中，对意思自治的限制
意思自治是指人的意志可以依其自身的法则去创设自己的权利义务，当事人的意志不仅是权利义务的渊源，而且是其发生依据；在合同中，一切债权债务，只有依当事人的意志成立时，才具有合理性，否则，便是法律上的“专横暴虐”。7
但是，意思自治并非绝对的，它必然受到各种限制。在医疗合同中，这一限制主要体现在两个方面：
首先，对于医方来说，医生的医疗行为必须受到医疗道德或医学伦理的规范。“治疗病人乃医生之天职”，医生没有是否缔约的选择自由；公法也将缔结医疗合同作为医方的义务。因此，医疗合同是一种强制缔结的合同。
另一方面，对于病人尤其是身患急病重病的病人来说，求生的欲望和医疗知识的匮乏导致了其缔结医疗合同的意思表示的虚假性。“一个生命垂危的病人被一个手拿定式合同的医生挡在门口并问他是否愿意接受合同条件时，病人的回答的肯定性是可想而知的。单从表面上看，这种接受也是自愿的。但这是扭曲的自愿。”8饱受病痛折磨的病人难保不会“急病乱投医”。同时，医疗合同的格式化以及医患双方实力的悬殊也决定了病人接受医疗合同的无奈。
（二）履约过程中，医疗行为的风险性
医疗行为的直接对象是生理或心理处于不正常状态的生物体，对象的特殊决定了医疗行为所要承担的风险远大于其它民事行为。
首先，医疗行为在实施过程中必然会对人体产生不同程度的侵害。不管是手术刀切开身体还是用药后所产生的副作用，严格上说都是一种侵权行为。尽管可以用“可允许的危险”进行抗辩，但医生稍有不慎，“允许”的医疗行为就将变为“不可饶恕”的医疗事故。
其次，世上没有完全相同的两个个体。人与人之间不同程度地存在个体差异。受体的差别使得对于同样医疗行为的反应的差别使得对于同样医疗行为的反应因。有的个体差异可以通过事前检测从而予以避免，有的却是难以防范的。
再次，医疗行为的发展永远是跟在疾病演变之后，正如出现了SARS才开始研发治疗非典的药物一样。医疗行业每时每刻都受到各种疑难杂症的挑战。
三．医疗合同的性质
医疗合同作为一种服务合同，是以医生提供劳务为内容的合同。关于医疗合同的性质，学说不一。有委托合同、准委托合同、雇佣合同、承揽合同等等。
笔者认为，由于在治疗疾病过程中手段的多样性和过程的复杂性，涉及到疾病的诊断、手术的实施、药品的买卖、化验、检查等；与此同时，前面所介绍的医疗合同的特性也使医疗合同与传统的有名合同存在差别。因此，医疗合同难以套用某种有名合同，应将其作为一种综合性的无名合同更为合适。
四．医疗合同的订立
合同的订立是指缔约人为意思表示并达成合意的状态。它描述的是缔约各方自接触、洽商直至达成合意的过程9。按照台湾学者王泽鉴的观点，传统合同订立的模式有三种：1.要约和承诺意思表示一致，2.意思实现，3.交错要约。对于医疗合同的订立采用何种模式，笔者认为不可一概而论。医疗合同可细分为“急救、防疫、求治、保健、矫正”五种类型。
其中，“急救”是指医疗机构对于送到医院的高危病人直接施以救治措施的行为，往往是先救人、后办手续，情况的紧迫性不容许行为前经历缔约过程。因此，即可视为依习惯或事件性质通过意思实现而成立的医疗合同。
“防疫”行为是一种公权行为，双方当事人没有意思自治，更谈不上经过缔约过程。
“求治、保健、矫正”这三种医疗合同与普通合同的订立差异不大，须经过“要约——承诺”最后达成意思表示的一致。这里就出现了一个问题：此合同中，何者为要约？何者为承诺方？对于这一问题学术界目前仍有争议，有学者认为患者方的挂号行为是要约行为，医方接受挂号构成一项承诺。10但此时所存在的问题是：一。按照《合同法》第十四条要约必须具体明确。而患者由于专业所限，要约的内容无从确定，只能概括性地请求医生为其诊治，因此“似不应认为已提出要约”。11二。患者在提出要约后，相对方——医疗机构就应有权在接受和拒绝之间进行选择。但在实践中，医方却没有享有此项权利。这种缺乏意思自治的承诺还能成为真正意义上的承诺吗？又有学者认为在缔约过程中，医方为要约方，患者到医院挂号为承诺，医患关系成立于患者挂号时。12此种观点的牵强之处在于通常合同订立过程中要约表现为主动的一面，而承诺则表现为较为被动，因为承诺只是对要约意思表示的接受13。而对医疗合同来说，首先是患者因疾病到医院就诊，医方才能为患者挂号、诊治；因此，它颠倒了主被动方。
笔者认为，随着社会经济的发展，传统合同法观点已发生了改变，“合同绝不是毫无例外地通过要约和承诺的方式订立的。当然，在要约被承诺时，双方当事人需表示必要的同意。但是，如果双方当事人的任何其他行为充分说明其愿受合同的约束，则这种行为就足够了。长期以来，实际上根本没有必要必须将同意写进要约和承诺中，因为双方当事人是面对面地订立合同。”14由此可以看出，要约方和承诺方在医疗合同的订立过程中的确定并不重要，只有合同的成立来源于双方的合意并进而愿意接受合同的约束才是合同的本质所在。正如台湾学者陈自强所言“一定要以契约是因要约承诺意思表示一致的框架来理解，难逃削足适履之讥。”15
五．医疗合同的内容
医疗合同的内容，从合同关系的角度讲，是指医患双方的权利和义务。它们既可由双方约定，也可来源于法律直接规定。由于合同双方一方的权利与另一方的义务基本是对等的，所以，笔者仅阐述医患双方的义务来说明医疗合同的内容。
（一）医方的义务：
1．诊疗义务：
医方运用医学知识和技术，为患者诊断病情并进而施以相应的救治。这是医方的主给付义务。具体而言，包括处方权、诊断权、处置权等。
1．说明义务
从广义上讲，医疗行为都具有侵袭性。为使其行为具有合法性，必须取得病人的“知情同意”。这就要求医方应对医疗行为的侵袭范围、程度以及可能造成的危害后果对患者进行说明。同时，作为平等的合同双方，医方还有义务向病人及其家属介绍病情。但是，由于病人在了解病情后可能会对治疗产生负面影响，因此《执业医师法》第26条专门规定了医方应注意避免对患者产生不利影响。
2．转诊义务
由于设备、技术等限制不能为病人提供合适的治疗，医院应建议病人转诊。
3．保密义务
我国《合同法》第60条规定：“当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知保密等义务。”病人的病情涉及隐私，医方未经允许不得向他人透露。但此处的争议焦点在于：医院的实习教学和医疗合同的履行发生冲突如何解决？16笔者以为，还是应该将病人的隐私权放在首要位置，如果有实习生参与医疗行为，医方应该同患者协商以取得患者的同意。
4．保护义务
医方对于病人在医院接受治疗的过程中，应对病人及其家属的人身、财产安全提供保护。
5．保管义务
不管是对于医疗纠纷的解决还是患者的继续治疗，病历的重要性都毋庸置疑。因此我国《医疗机构管理条例》第53条规定：医疗机构的门诊病历保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。
6．不作为义务
出于法律规定或职业道德约束，医务人员还负有不收“红包”、不夸大病情等不作为义务。
（二）患者的义务：
1．支付医疗费用的义务
基于医疗合同的等价有偿性，患者在接受了医方所提供的医疗服务后，也应承担相应的支付对价的义务。
2．配合治疗的义务
医疗行为是一种依靠医患双方互动以达到治疗效果的行为。患者和医生处于“协力关系”，患者应配合医生的诊疗行为，如据实告知症状、按时服药等。严格来讲，这是一种不真正义务，即权利人不得请求履行，违反它也不发生损害赔偿责任，仅使负担该义务的一方遭受权利减损或丧失的不利益。17
除上述基本义务之外，在具体医疗合同中，医患双方还可进行约定。如患者在病情未愈的情况下执意出院，双方签定“自动出院，后果自负”的免责条款，这就改变了双方的义务分配，减轻了医方的责任。
六．医疗合同的立法目的
将医患关系归结为合同关系并通过法律将其固化的目的在于扭转我国长期以来医患不平等问题，使法律充分行使其社会调节器作用，并进而针对今年越来越多的医患纠纷寻求一种社会成本较低而功效较高的渠道。主要体现在以下三个方面：
（一）通过契约自由使损害赔偿趋于合理。今年来医疗纠纷乃至诉讼的急剧增加导致了一个怪异的现象——双方都成了弱者。一方面患者抱怨医院居高临下、双方地位悬殊，另一方面医方又对患者的巨额赔偿苦不堪言。笔者以为，造成这一畸形局面出现的根本原因在于医患关系未能真正实现契约化。双方完全可以在医疗合同中就一些具体事项进行约定。比如，对医疗损害赔偿即违约金预先进行设定，使其限定在医院的承受范围之内。同时，由于前述所言医疗行为的高风险性，在医疗活动中经常会出现意外，而且大多数是由于科学技术发展的局限性所致，由医方来承担责任显然是不公平的。而合同法规定了因违约造成的损失不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失；通过契约化即可使这一问题迎刃而解。
（二）通过医疗合同将医患双方的权利义务法定化。现今我国医生的权利义务的规定大都仅限于一些内部规章、行政性法规其法律效力有局限性，且相互之间也存在不一致的现象。基于此，我们就有必要将医疗合同作为一种有名合同模式，把医患双方在医疗行为中的权利义务明确化。这样将有助于医疗纠纷的解决尤其有利于保护患者的利益。
3.发生损害时的责任承担。医疗合同关系发生在医方和患者之间，若因第三人原因造成医方不能按照合同约定履行义务，根据合同的相对性原理，法律要求医方首先应向患者负责，然后再向第三人追偿。这就有助于患者的损害及时得以弥补。
七．医疗合同的不足及应对策略
从各国的法律学说及学说来看，基本上都倾向于采侵权责任而不是违约责任向医方寻求赔偿。最主要的原因在于侵权责任包括精神损害赔偿，更有利于保护患者的利益。对于这一问题，笔者以为可以尝试在合同法中选择性地对当事人的精神痛苦给予赔偿。英国合同法就设定了三种情形由违约方承担精神损害赔偿：一是合同的目的就是提供安宁和快乐的享受；二合同的目的就是要解除痛苦或麻烦；三违反合同带来的生活上的不便直接造成的精神痛苦。医疗合同的违反兼具以上三种情形的特点。由于违约患者所遭受的痛苦既有精神上的也有身体上的，因此笔者以为在医疗合同中引入精神损害赔偿更能体现违约责任的补偿。
其次，医疗合同的设立可能会引起“滥诉”的出现。这就需要明确医疗合同是一种手段债务而非结果债务，治疗目的是否达到并不能衡量合同债务是否履行，其标准应该是医生在治疗过程中是否尽到了专家的合理注意义务。
最后，医疗合同设立的目的是保障双方尤其是患者的利益。如果医方因为担心承担违约责任而不敢大胆采用风险性较大的治疗方法，显然与立法原意背道而驰。解决这一问题的途径在于通过保险机制把医方所承担的高风险分散到全社会，使得患者在受到损害后能够合理得到补偿，同时医方也不会因此而畏手畏脚。
结语：
医疗关系作为一种合同关系，之所以大都采取侵权理论予以解决，主要是为了更大限度地保障患者的利益。随着合同理论的发展，违约和侵权的差异日趋缩小；我认为完全可以通过对合同制度的改进，用合同法上的办法处理医疗诉讼，以期达到既能“防患于未然”又能“亡羊而补牢”的最佳效果。
1蒲川道太郎，《德国的专家责任》，载梁彗星编《民法判例与学说研究二》，国家行政学院出版社，330—331页
2．医疗关系是指医师受患者的委托或其它原因，对患者实施诊断、治疗等行为所形成的法律关系。由于医疗行为的复杂性，医疗关系也表现为多种形式，可将其细分为“急救、防疫、求治、保健、矫正”五类。其中，急救和防疫是基于职业伦理或社会利益而由国家公权干预的强制行为。而由求治、保健、矫正三种主流医疗行为所建立的医疗关系是基于双方合意的一种合同关系。
3．下森定，《论专家的民事责任的法律构成与证明》，载梁彗星编《民法判例与学说研究二》，国家行政学院出版社，321页
4．通常情况是指出去“求治”、“保健”、“矫正”这三种主要的医疗关系
5．柳经纬，李茂年，《医患关系法论》
6．《科宾论合同》，中国大百科全书出版社，158页
7．尹田，《法国现代合同法》，中国政法大学出版社，45页
8．江平，《民法学》，中国政法大学出版社，600页
9．崔建远，《合同法》，34页
10．柳经纬，李茂年，《医患关系法论》
11．（台）吴建梁，《医师与病患“医疗关系”之法律分析》，东吴大学1994硕士论文，10页
12．《医患关系和医疗合同立法探析》
13．柳经纬，李茂年，《医患关系法论》
14．海因克茨，《欧洲合同法》，法律出版社2001版，22—23页
篇2
1.2定点医院医疗结算项目付费的结算办法存在着问题
在医疗保险的推行下，存着诸多的结算方式，按项目付费的结算方式能够满足病人的实际需求，但是这种结算方式促使定点医院可能为病人提供更多的不需要的服务，从而导致医疗保险基金的浪费。
2定点医院医疗保险执行过程中建议
2.1加大宣传，加强医患制约机制
在当前推行定点医疗保险的环境下，面对医疗信息不对称的问题，加强宣传工作，缩小医患信息差距[3]。各个定点医院需要尊重患者的知情权和选择权，在定点医院的公示栏中标出药品的价格和医疗项目的收费标准。对于一些病，需要使用自费药品，实行事先告知的制度，这样才能够为患者提供优质的服务，而且可以有效地遏制医疗费用的过快增长。
2.2加强定点医疗保险稽核监督部门能力建设的工作
定点医院的医疗保险是全新的工作，我国的医疗保险工作推行的时间比较晚，管理经验严重的不足，存在着医疗保险监督的不足、医疗管理人员缺乏的问题。因此需要建设医疗保险干部队伍，打造医疗保险管理干部的队伍，加强医疗保险监督的工作。医保机构需要设置专门的稽核监督部门，对医疗保险工作进行监督。监督人员可以采用网上监督和现场监督、定期监督和不定期的抽查相结合的监督制度，从而加强对定点医院的监督管理力度。严格的审核医院系统的数据，一旦发现问题，及时的进行解决。稽核监督部门需要对医院的医疗保险基金进行每月的核算，并且依据信息系统汇报的数据制定出基金监测预警指标情况报告，加强对各级医院住院药品、住院的人次、费用占各级医院住院个人负担比重、住院费用的增长率、重复的住院率进行监控。对于各项指标增长比较快，问题比较多的定点医院进行费用的审核和稽查的力度。
2.3建立完善的医保与定点医院的信息联网
医疗保险信息化和标准化的工作是一项长期的工作，因此，定点医院想要做好医疗保险的工作，需要引进现代化的管理手段，完善医疗保险计算机网络系统的建设，而且还要实现医疗保险部门和定点医疗的联机，这样才才能够确保信息系统的安全、统一的运行。利用计算机的技术可以实现网上的直接报审工作，从而能够强化住院病人费用的管理，而且可以运用统计分析的方法对定点医院进行监督，能够发现定点医院医疗保险基金的的宏观性问题，避免由于管理不善而造成的不合理药品费用的支出和浪费[4]。只有克服定点医疗保险监督管理工作的局限性，便可以有效地制止医疗费用不合理的支出现象，从而维护医疗保险基金的安全，促使参保人的利益得到保障。
2.4探索和确定合理科学的费用结算管理模式
医疗保险制度的费用结算是医疗体制改革的重难点，原因在于医疗保险的结算方式影响并且决定着医疗费用的支出水平。不同的医疗保险费用的结算方式能够为定点医院提供不同的经济诱因，导致不同的医疗行为，进而导致不同的经济后果，对于不同的结算方式的管理难度也是不一样的。定点医院医疗保险工作改革的成败很大程度上取决于医疗保险的结算方式，因此需要充分的考虑医院、患者、保险部门三方的利益，设计出合理、易于操作的医疗保险费用结算方式。合理的使用医疗保险基金，探索科学合理的医疗费用结算方式是急切需要解决的问题。因此在医疗体制改革中，需要积极地探索多种结算方式，混合使用多种结算方式，从而可以有效地的避免单一结算方式的弊端。
篇3
1医疗器械维修管理的现状
1.1管理制度滞后
尽管目前医院管理制度已相对完善，然而医院医疗器械设备维修机构却成了医院管理的盲区,多数医院管理制度与现代医疗器械设备维修管理的要求不相适应。特别是有关机构人员组成、占医务人员总数的比例、学历要求、准入资格等在卫生政策制度中没有明确规定。还有在中小医院，维修部门在这里很容易被忽视，多数医院没有详尽的维修工作制度，维修人员分工不明确，他们什么都得修。也就是说维修人员什么器械都得会修，什么都不能精修。
1.2维修手段落后
尽管随意医疗器械设备的不断发展，部分医院的医疗器械设备维修条件有所改善。但这种改善与现代医疗器械设备的维护要求相差甚远，维修工具，检测手段仍是陈旧的。其原因是医院自身不愿意对维修机构的设备有更大的设人，因为这种投入的回报不是显著的，难有立竿见影的经济收益。同时据有关资料，在中小医院，从事维修工作的人员大多为中等以下学历，未受过高等教育，技能单一、知识面窄、技术水平提高慢，这也是制约中小医院医疗器械发展的重要因素。
1.3缺乏定期维修与忽视管理
实践证明，常用的医疗器械如果得不到有效地维修和定期保养，且不时有违规操作的现象发生，那么它们的使用寿命将大大缩短。同时繁重的医疗工作使护理人员忽视了医疗器械的管理。在医院，由于病员多护理人员少的矛盾长期存在，致使护士上班后只顾于应付繁重的护理工作，而无暇顾及其它。即使在工作过程中发现了某些器械管理中的不足，也因怕影响更重要的工作而不去及时纠正。交班时又忘记嘱咐接班护士，导致这些不足缺乏有效地管理。
医疗器械设备不仅仅是一种医疗服务手段，它的好坏还直接或间接影响着医院形象与声誉，也影响着医务人员情绪及行为。因此．医疗器械设备的维修不能理解为一般性的修修补补，维修人员需要有强烈的责任心、全心全意为医疗工作服务的思想品德。为此我们认为．医院医疗器械设备维修机构的建设与管理应把握如下原则：(1)提高工程技术人员的文化素养；
(2)培养具有敬业精神的工程技术人员；(3)建立并完善目标管理制度及相应运作规则。
2医疗器械维修的现代化管理的对策与方法
医疗器械设备是医院资产的核心部分，中小型医院设备总值则几千万元人民币，大型医院超过亿元人民币。必须加强对医院器械维修的现代化管理。
2.1制定医疗设备维修管理制度
首先建立医疗器械维修人员的准入制度，引入正确的竞争机制、充分调动维修人员的积极性，完善保养制度，做好维修人员的分工，划分责任，大型器械要有专门的维修人员负责日常的保养维修。同时管理制度应包括维修机构的组织管理、领导责任制、维修人员责任细则、维修设施管理、事故责任细则、维修设备档案管理、报废赔偿制度、人员考核及培训、维修经费保障管理等。必须加强对医院维修机构的领导与管理，发挥工程技术人员的作用，提高维修质量．降低维修成本。主管领导的工作职责应包括：组织制订或督促执行医疗器械设备维修管理制度．组织审查维修机构工作规划并监督实施．审批维修机构开支方案等。对工程技术人员合理分工，严格管理，使其全方位为临床医疗服务，最大限度地提高维修质量和速度。最大限度地延长医疗设备的使用时间。维修工程技术人员接听报修电话时做好电话记录，如报修设备、时间、病区、维修质量和工作量，这些也是发放奖金的依据，同时有利于领导进行宏观调控和监督，更为临床科室提供了方便，他们不需要考虑请谁来修理等这样的事情，只需打个电话就能解决问题。
2.2实行科学管理方法
医疗器械的维修是一项很复杂的工作，光有实践经验和脑力记忆是不够的，在掌握维修技术的同时，还必须借助于医疗器械的技术记载，设立技术档案，这对于大型精密仪器是必要的，否则会给维修工作带来很大困难。逐步建立医疗器械的状态库，这对设备故障诊断有着重要的参考价值。同时也要建立信息反馈系统，其方法是，收集整理现有资料分类存档，维修技术人员也应搜集资料存档，如：(1)检测仪器，(2)修理工具；(3)储存备件(4)经费使用；(5)维修记录，(6)故障分析；(7)维修计划；(8)维修信息等。所以，应当收集整理现有资料进行分类存档。有条件的单位可建立医疗器械维修管理微机系统，并组织计算机联网，扩大信息容量，满足维修管理工作的需要。一般来讲，医疗器械配件供应问题一直难以解决，这与仪器、零件不断更新有关，靠厂家供应有困难，维修站过了保修期维修费用昂贵。那么实现医疗器械维修备件储备社会化是必要的。
总之，在实际维修工作中，上述的维修对策和方法还是不够的，要根据实际仔细分析，灵活运用，有机结合。注意总结才能得心应手。
参考文献
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篇4
2建立医保档案的步骤
2.1牢固树立“建档用档”的理念
以有效利用为目的，加强医保病案的规范化建设。为此，医保病案必须实现统一收集、统一整理、统一管理。做到病案书写规范、收集完整、归档科学、排列有序、调阅方便。实现出院病历归档制度化，严格执行病历的借阅登记制度，及时催交归还。加强病历档案的科学整理，大力开发病历档案信息资料，以便能够及时、准确地查询。
2.2坚持高起点，建立电子档案
在计算机技术日新月异的今天，特别是在追求效率的现代社会，人们越来越喜欢在网上查询各种各样的信息资料。这就要求我们顺应时展潮流，致力于建设电子化的医保档案，以发挥其容量大、查询效率高等特点。
2.3建立健全管理制度
健全档案管理规章制度是确保档案管理规范和可持续的可靠保障，可对档案管理工作起到激励和约束的作用。首先，要建立完善的归档制度，确立档案收集的范围、分类方式。各部门、各科室要指定兼职档案管理员，负责本科室档案资料的收集、整理工作，定期移交至医保档案室或综合档案室。其次，要建立跟踪医保制度改革发展进程的制度。由于医保正处于特殊的发展和转型期，例如由城乡分割转向城乡一体化、由经办管理资源分散走向资源整合、由扩大范围转向提升质量等，拓展档案的归档范围成为了档案工作的新课题；从扩大范围转向提升质量对医疗服务提出了哪些新要求，医保管理部门出台了哪些新的政策举措和管理规章，医院采取了哪些落实措施，开展了哪些活动，取得了哪些效果等，都属于档案资料的收集范围。再次，要建立医保各种文书资料的收集上交制度，做到不遗漏、不丢失、不损坏。最后，要建立责任制，把医保档案管理作为医院医保乃至医院全面建设的一项重要内容纳入考核体系。
篇5
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：
(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
(六)建立一套科学的医疗保障评价系统。为医疗保障制度的可持续发展创造条件
篇6
（一）我国合同法适用的是无过错责任原则，即只要有违约行为，违约方就应当承担违约责任。具体到医疗活动中，患者与医疗机构的合意是祛病除痛、挽救生命，如果允许在医疗损害赔偿纠纷中采用违约之诉；那么，在审理中，法院就无须审查医疗行为是否有过失，医务人员是否尽了法定的义务，只要医疗行为未能达到治疗效果，医疗机构都应承担赔偿责任。然而，医疗行为是一种高风险性的活动，在医疗过程中常会产生与患者预期不一致的结果，允许患者以违约提讼对医疗机构来说是不公平的。
（二）违约的损害赔偿仅限于财产方面的损失，而且只在缔约方能够合理预见到的损失，才由违约方赔偿。侵权损害赔偿范围更广，包括人身损害和精神损害的赔偿；因此，从这一点上，适用侵权更有利于保护病人的利益。
（三）“治愈疾病”是医生的法定义务，而不是约定义务。医疗行为所造成的损害侵害的是病人的绝对权而非相对权，这是一种真正意义上的侵权。
（四）医疗关系中医患双方信息不对等，患者只能被动地接受医生的治疗方案，使得医患双方并非平等的合同关系。
（五）由于医学伦理的限制，医院在一般情况下不能拒绝病人，这就与契约自由原则相矛盾。
笔者认为，以上几点反对理由虽不无道理，但均有值得商榷的地方。
第一点谈到适用违约之诉对医方不公。这里反对者误解了医疗行为中双方约定的具体含义。如果将医疗关系视为合同关系，它是以医治伤病为目的，给予谨慎的注意，实施适当的诊疗行为本身为目的的“手段债务”，而并非“结果债务”。的确，医患双方的共同意愿都是为患者“祛病除痛”，但这并不是“约定”的内容;医疗合同中双方的“约定”实际指的是医生尽到合理的注意义务，而不是诊疗达到预期的结果。凡是医生违反其注意义务，就可认定其违约，而追究违约责任。这和侵权构成要件中侵权人的主观过错内容完全相同，并没有加重医方的责任。
第二点论及违约的赔偿范围窄于侵权，因此适用侵权更有利于对病人的保护。这的确是适用“违约说”处理医疗诉讼的不足之处，我将在第七部分提出改进办法，在此不赘。
反对者的第三点理由是医生的治疗行为是一种法定义务，违反此种义务对病人造成损害侵犯的是绝对权而非相对权。从《执业医师法》等法律来看，医生的确负有治疗病人这一法定义务；但是，当医患双方经过挂号这一缔约程序之后，这一义务就转变为一种约定义务；同时，对于医方来讲，也是一种强制缔约义务。所以医疗事故或差错侵害的是患者的相对权而非绝对权。至于医疗行为也有可能对患者的固有利益造成损害，这完全可以用履约过程中的“加害给付”予以解决。
第四条理由是医患双方信息不对等，因而地位不平等。笔者认为这一因果关系并不能成立。社会分工使得我们每一个人在某种意义上都是无知的，合同所起的作用正是调节社会成员之间的资源和信息。正如在大多数委托合同中，委托人正是缺乏专门知识才会将事务交由受委托人处理。之所以会有双方地位不平等这种观点，是由于我国长期的计划经济体制，形成医院高高在上、病人“求医问药”的畸形局面。伴随市场经济的发展，医患关系也必将从“主动--被动”型转向“双方参与型”5的平等关系。
第五点涉及医疗合同不同于一般合同的特殊之处，但并没有动摇一般医疗关系的契约化特质。
“契约之本质在于意思之合致。”在一般医疗关系中，医方和患者都为了达成一个共同的目的——治愈疾病，而实施医疗行为。同时，医患双方处于相互依存、共同参与的平等地位。因此，医疗行为的双方形成合同关系。
二．医疗合同的特性
“合同作为联结市场主体的纽带和市场关系的法律表现，它的作用机制与市场与市场机制是紧密联系在一起的。”6由此可见，绝大多数合同的目的都在于获取更大的经济利益。而医疗合同则是一种带有人身性质的合同；所谓“悬壶的目的在于济世而非赢利”，获取利润并非医疗合同的首要目的。因此，医疗合同具有不同于一般合同的特殊之处，主要体现在：
（一）缔约过程中，对意思自治的限制
意思自治是指人的意志可以依其自身的法则去创设自己的权利义务，当事人的意志不仅是权利义务的渊源，而且是其发生依据；在合同中，一切债权债务，只有依当事人的意志成立时，才具有合理性，否则，便是法律上的“专横暴虐”。7
但是，意思自治并非绝对的，它必然受到各种限制。在医疗合同中，这一限制主要体现在两个方面：
首先，对于医方来说，医生的医疗行为必须受到医疗道德或医学伦理的规范。“治疗病人乃医生之天职”，医生没有是否缔约的选择自由；公法也将缔结医疗合同作为医方的义务。因此，医疗合同是一种强制缔结的合同。
另一方面，对于病人尤其是身患急病重病的病人来说，求生的欲望和医疗知识的匮乏导致了其缔结医疗合同的意思表示的虚假性。“一个生命垂危的病人被一个手拿定式合同的医生挡在门口并问他是否愿意接受合同条件时，病人的回答的肯定性是可想而知的。单从表面上看，这种接受也是自愿的。但这是扭曲的自愿。”8饱受病痛折磨的病人难保不会“急病乱投医”。同时，医疗合同的格式化以及医患双方实力的悬殊也决定了病人接受医疗合同的无奈。
（二）履约过程中，医疗行为的风险性
医疗行为的直接对象是生理或心理处于不正常状态的生物体，对象的特殊决定了医疗行为所要承担的风险远大于其它民事行为。
首先，医疗行为在实施过程中必然会对人体产生不同程度的侵害。不管是手术刀切开身体还是用药后所产生的副作用，严格上说都是一种侵权行为。尽管可以用“可允许的危险”进行抗辩，但医生稍有不慎，“允许”的医疗行为就将变为“不可饶恕”的医疗事故。
其次，世上没有完全相同的两个个体。人与人之间不同程度地存在个体差异。受体的差别使得对于同样医疗行为的反应的差别使得对于同样医疗行为的反应因。有的个体差异可以通过事前检测从而予以避免，有的却是难以防范的。
再次，医疗行为的发展永远是跟在疾病演变之后，正如出现了SARS才开始研发治疗非典的药物一样。医疗行业每时每刻都受到各种疑难杂症的挑战。
三．医疗合同的性质
医疗合同作为一种服务合同，是以医生提供劳务为内容的合同。关于医疗合同的性质，学说不一。有委托合同、准委托合同、雇佣合同、承揽合同等等。
笔者认为，由于在治疗疾病过程中手段的多样性和过程的复杂性，涉及到疾病的诊断、手术的实施、药品的买卖、化验、检查等；与此同时，前面所介绍的医疗合同的特性也使医疗合同与传统的有名合同存在差别。因此，医疗合同难以套用某种有名合同，应将其作为一种综合性的无名合同更为合适。
四．医疗合同的订立
合同的订立是指缔约人为意思表示并达成合意的状态。它描述的是缔约各方自接触、洽商直至达成合意的过程9。按照台湾学者王泽鉴的观点，传统合同订立的模式有三种：1.要约和承诺意思表示一致，2.意思实现，3.交错要约。对于医疗合同的订立采用何种模式，笔者认为不可一概而论。医疗合同可细分为“急救、防疫、求治、保健、矫正”五种类型。
其中，“急救”是指医疗机构对于送到医院的高危病人直接施以救治措施的行为，往往是先救人、后办手续，情况的紧迫性不容许行为前经历缔约过程。因此，即可视为依习惯或事件性质通过意思实现而成立的医疗合同。
“防疫”行为是一种公权行为，双方当事人没有意思自治，更谈不上经过缔约过程。
“求治、保健、矫正”这三种医疗合同与普通合同的订立差异不大，须经过“要约——承诺”最后达成意思表示的一致。这里就出现了一个问题：此合同中，何者为要约？何者为承诺方？对于这一问题学术界目前仍有争议，有学者认为患者方的挂号行为是要约行为，医方接受挂号构成一项承诺。10但此时所存在的问题是：一。按照《合同法》第十四条要约必须具体明确。而患者由于专业所限，要约的内容无从确定，只能概括性地请求医生为其诊治，因此“似不应认为已提出要约”。11二。患者在提出要约后，相对方——医疗机构就应有权在接受和拒绝之间进行选择。但在实践中，医方却没有享有此项权利。这种缺乏意思自治的承诺还能成为真正意义上的承诺吗？又有学者认为在缔约过程中，医方为要约方，患者到医院挂号为承诺，医患关系成立于患者挂号时。12此种观点的牵强之处在于通常合同订立过程中要约表现为主动的一面，而承诺则表现为较为被动，因为承诺只是对要约意思表示的接受13。而对医疗合同来说，首先是患者因疾病到医院就诊，医方才能为患者挂号、诊治；因此，它颠倒了主被动方。
笔者认为，随着社会经济的发展，传统合同法观点已发生了改变，“合同绝不是毫无例外地通过要约和承诺的方式订立的。当然，在要约被承诺时，双方当事人需表示必要的同意。但是，如果双方当事人的任何其他行为充分说明其愿受合同的约束，则这种行为就足够了。长期以来，实际上根本没有必要必须将同意写进要约和承诺中，因为双方当事人是面对面地订立合同。”14由此可以看出，要约方和承诺方在医疗合同的订立过程中的确定并不重要，只有合同的成立来源于双方的合意并进而愿意接受合同的约束才是合同的本质所在。正如台湾学者陈自强所言“一定要以契约是因要约承诺意思表示一致的框架来理解，难逃削足适履之讥。”15
五．医疗合同的内容
医疗合同的内容，从合同关系的角度讲，是指医患双方的权利和义务。它们既可由双方约定，也可来源于法律直接规定。由于合同双方一方的权利与另一方的义务基本是对等的，所以，笔者仅阐述医患双方的义务来说明医疗合同的内容。
（一）医方的义务：
1．诊疗义务：
医方运用医学知识和技术，为患者诊断病情并进而施以相应的救治。这是医方的主给付义务。具体而言，包括处方权、诊断权、处置权等。
1．说明义务
从广义上讲，医疗行为都具有侵袭性。为使其行为具有合法性，必须取得病人的“知情同意”。这就要求医方应对医疗行为的侵袭范围、程度以及可能造成的危害后果对患者进行说明。同时，作为平等的合同双方，医方还有义务向病人及其家属介绍病情。但是，由于病人在了解病情后可能会对治疗产生负面影响，因此《执业医师法》第26条专门规定了医方应注意避免对患者产生不利影响。
2．转诊义务
由于设备、技术等限制不能为病人提供合适的治疗，医院应建议病人转诊。
3．保密义务
我国《合同法》第60条规定：“当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知保密等义务。”病人的病情涉及隐私，医方未经允许不得向他人透露。但此处的争议焦点在于：医院的实习教学和医疗合同的履行发生冲突如何解决？16笔者以为，还是应该将病人的隐私权放在首要位置，如果有实习生参与医疗行为，医方应该同患者协商以取得患者的同意。
4．保护义务
医方对于病人在医院接受治疗的过程中，应对病人及其家属的人身、财产安全提供保护。
5．保管义务
不管是对于医疗纠纷的解决还是患者的继续治疗，病历的重要性都毋庸置疑。因此我国《医疗机构管理条例》第53条规定：医疗机构的门诊病历保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。
6．不作为义务
出于法律规定或职业道德约束，医务人员还负有不收“红包”、不夸大病情等不作为义务。
（二）患者的义务：
1．支付医疗费用的义务
基于医疗合同的等价有偿性，患者在接受了医方所提供的医疗服务后，也应承担相应的支付对价的义务。
2．配合治疗的义务
医疗行为是一种依靠医患双方互动以达到治疗效果的行为。患者和医生处于“协力关系”，患者应配合医生的诊疗行为，如据实告知症状、按时服药等。严格来讲，这是一种不真正义务，即权利人不得请求履行，违反它也不发生损害赔偿责任，仅使负担该义务的一方遭受权利减损或丧失的不利益。17
除上述基本义务之外，在具体医疗合同中，医患双方还可进行约定。如患者在病情未愈的情况下执意出院，双方签定“自动出院，后果自负”的免责条款，这就改变了双方的义务分配，减轻了医方的责任。
六．医疗合同的立法目的
将医患关系归结为合同关系并通过法律将其固化的目的在于扭转我国长期以来医患不平等问题，使法律充分行使其社会调节器作用，并进而针对今年越来越多的医患纠纷寻求一种社会成本较低而功效较高的渠道。主要体现在以下三个方面：
（一）通过契约自由使损害赔偿趋于合理。今年来医疗纠纷乃至诉讼的急剧增加导致了一个怪异的现象——双方都成了弱者。一方面患者抱怨医院居高临下、双方地位悬殊，另一方面医方又对患者的巨额赔偿苦不堪言。笔者以为，造成这一畸形局面出现的根本原因在于医患关系未能真正实现契约化。双方完全可以在医疗合同中就一些具体事项进行约定。比如，对医疗损害赔偿即违约金预先进行设定，使其限定在医院的承受范围之内。同时，由于前述所言医疗行为的高风险性，在医疗活动中经常会出现意外，而且大多数是由于科学技术发展的局限性所致，由医方来承担责任显然是不公平的。而合同法规定了因违约造成的损失不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失；通过契约化即可使这一问题迎刃而解。
（二）通过医疗合同将医患双方的权利义务法定化。现今我国医生的权利义务的规定大都仅限于一些内部规章、行政性法规其法律效力有局限性，且相互之间也存在不一致的现象。基于此，我们就有必要将医疗合同作为一种有名合同模式，把医患双方在医疗行为中的权利义务明确化。这样将有助于医疗纠纷的解决尤其有利于保护患者的利益。
3.发生损害时的责任承担。医疗合同关系发生在医方和患者之间，若因第三人原因造成医方不能按照合同约定履行义务，根据合同的相对性原理，法律要求医方首先应向患者负责，然后再向第三人追偿。这就有助于患者的损害及时得以弥补。
七．医疗合同的不足及应对策略
从各国的法律学说及学说来看，基本上都倾向于采侵权责任而不是违约责任向医方寻求赔偿。最主要的原因在于侵权责任包括精神损害赔偿，更有利于保护患者的利益。对于这一问题，笔者以为可以尝试在合同法中选择性地对当事人的精神痛苦给予赔偿。英国合同法就设定了三种情形由违约方承担精神损害赔偿：一是合同的目的就是提供安宁和快乐的享受；二合同的目的就是要解除痛苦或麻烦；三违反合同带来的生活上的不便直接造成的精神痛苦。医疗合同的违反兼具以上三种情形的特点。由于违约患者所遭受的痛苦既有精神上的也有身体上的，因此笔者以为在医疗合同中引入精神损害赔偿更能体现违约责任的补偿。
其次，医疗合同的设立可能会引起“滥诉”的出现。这就需要明确医疗合同是一种手段债务而非结果债务，治疗目的是否达到并不能衡量合同债务是否履行，其标准应该是医生在治疗过程中是否尽到了专家的合理注意义务。
最后，医疗合同设立的目的是保障双方尤其是患者的利益。如果医方因为担心承担违约责任而不敢大胆采用风险性较大的治疗方法，显然与立法原意背道而驰。解决这一问题的途径在于通过保险机制把医方所承担的高风险分散到全社会，使得患者在受到损害后能够合理得到补偿，同时医方也不会因此而畏手畏脚。
结语：
医疗关系作为一种合同关系，之所以大都采取侵权理论予以解决，主要是为了更大限度地保障患者的利益。随着合同理论的发展，违约和侵权的差异日趋缩小；我认为完全可以通过对合同制度的改进，用合同法上的办法处理医疗诉讼，以期达到既能“防患于未然”又能“亡羊而补牢”的最佳效果。
1蒲川道太郎，《德国的专家责任》，载梁彗星编《民法判例与学说研究二》，国家行政学院出版社，330—331页
2．医疗关系是指医师受患者的委托或其它原因，对患者实施诊断、治疗等行为所形成的法律关系。由于医疗行为的复杂性，医疗关系也表现为多种形式，可将其细分为“急救、防疫、求治、保健、矫正”五类。其中，急救和防疫是基于职业伦理或社会利益而由国家公权干预的强制行为。而由求治、保健、矫正三种主流医疗行为所建立的医疗关系是基于双方合意的一种合同关系。
3．下森定，《论专家的民事责任的法律构成与证明》，载梁彗星编《民法判例与学说研究二》，国家行政学院出版社，321页
4．通常情况是指出去“求治”、“保健”、“矫正”这三种主要的医疗关系
5．柳经纬，李茂年，《医患关系法论》
6．《科宾论合同》，中国大百科全书出版社，158页
7．尹田，《法国现代合同法》，中国政法大学出版社，45页
8．江平，《民法学》，中国政法大学出版社，600页
9．崔建远，《合同法》，34页
10．柳经纬，李茂年，《医患关系法论》
11．（台）吴建梁，《医师与病患“医疗关系”之法律分析》，东吴大学1994硕士论文，10页
12．《医患关系和医疗合同立法探析》
13．柳经纬，李茂年，《医患关系法论》
14．海因克茨，《欧洲合同法》，法律出版社2001版，22—23页
篇7
1.2研究方法
发放自填式“医院医疗风险调查问卷”，调查问卷采用Likert李克特（低、较低、中度、较高、高）五级量表，运用描述性统计方法对结果进行分析。
2讨论
篇8
(一)经济社会的迅速发展加快了异地就医的进程
随着我国改革开放的不断深入，人们就业、生活方面的选择范围越来越广，这使得异地就业、异地生活、异地居住的现象越来越突出，尤其是农村人口大量向城市涌入，这些都促使异地就医规模正不断扩大。
(二)医疗卫生服务体系地区间的不均衡发展
随着我国生活水平的逐日提高，人们对医疗卫生的标准及要求也在不断提升，医疗保险参保人员都希望获得较好医疗卫生服务。当地区间存在医疗卫生服务差异或者因当地医疗技术水平而无法继续就诊而转诊时，异地就医也就随之产生了。
(三)我国人口老龄化的不断加剧
人口老龄化是一种不可避免的社会现象。虽然随着我国人口老龄化的不断加剧，我国正在不断探索解决养老问题的有效途径。但针对当前我国的实际国情，家庭养老仍是现在普遍采用且行之有效的养老方式，这使得老年人不得不依靠儿女生活，需在儿女生活所在地居住生活，而老年人又是极易生病的群体，加之我国人口老龄化的不断加剧，这就使的异地就医的人数明显增多。
二、异地医疗保险管理的概念及目前所存在的一些问题
异地医疗保险管理，是指因未在医疗参保地工作、生活、居住或因医疗需要等原因而在参保地以外就医的参保人员，因发生医疗费用且符合参保地享有的医疗保险时，医保经办机构对参保人员异地就医、报销等情况所进行的监管。
历时三年的探索和酝酿，2009年4月国务院正式颁布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，大力推动我国医疗卫生体制的改革，并准备在全国范围内推行社会保障一卡通，以最大限度地减少医疗参保人员“跑腿”和“垫资”行为的发生。然而，在全国范围内实现社会保障一卡通是一个极其复杂的社会工程，如果异地医疗保险管理中所存在的问题得不到有效解决，社会保障一卡通将无法在全国范围内顺利推行开来。目前，异地医疗保险管理中所存在的问题主要为：
(一)异地医疗保险管理缺乏统一的政策
实现医疗保险管理的统一化、制度化，是异地医疗保险能顺利进行的关键，但由于我国各地不同的经济社会发展状况，所以各地在制定本地的医保政策的时候，保险费征缴比例、医疗标准、待遇标准等各不相同，这些差异的存在严重制约了医保制度运行过程中对参保人员异地就医情况进行科学有效的管理。因为各地医保政策的不统一，造成了各地医保定点医院、定点药店无法实现政策联动，从而无法对参保人员的异地就医进行科学有效的管理，最终在一定程度上损害了异地求医者的自身利益。
(二)异地就医参保人员的个人经济负担较重
目前我国现在实行的医疗保险大都为市、县统筹，这使得各医保统筹区的管理、政策各不一样，各地药品价格、诊疗费用等方面的差异使得参保人员在报销医疗费用常常出现无法报销的项目，因此这些费用就只能由异地就医者自己来承担，这就使异地就医者的合法权益因地区差异而受到了损害。与此同时，由于存在时间上的滞后，医疗费用也不能及时上报、报销，参保人员只得自己先垫付全部医疗费用，待病愈后或指定时间内再到参保地进行报销。这样不仅等待的时间延长了，还可能会因为资金问题而影响异地就医者病情的治疗。
(三)异地医疗保险申办、核算程序异常繁琐
当前各地异地医疗保险申办、审核程序都非常繁琐，通常，异地就医的参保人员需从原参保地医保经办机构领取异地医疗保险人员安置申请表，并填写完相关内容后，再到现工作、生活、居住所在地的医疗机构及当地医保经办机构盖章，最后再将申请表提交回原参保机构进行审批及备案，待手续办完以后异地医疗保险才能生效。
(四)异地医疗保险管理、监督成本极高
由于各地医疗保险地区政策上的差异，同时，地区之间又缺乏必要的沟通和协调，这使得原医保经办机构很难对参保人员的异地就医境况进行有效的监管，导致异地就医者合法权益很难得到有效的保障，也容易产生医疗监管漏洞，出现造成虚假、乱报现象，造成国家医保基金的严重损失。
除此之外，异地医疗保险往往是事后审核，缺乏审核的时效性，而且相关医疗机构和医保经办机构间也缺乏必要的沟通和协调，这使得医疗费用的发生往往缺乏真实性，容易出现虚假、乱报现象，从而造成了国家医疗资源、社会基金的浪费。因此，在异地医疗保险管理中，为了加强对异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通及协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。
(五)异地医疗保险信息网络极不畅通[2]
目前我国各地的医疗保险管理系统和数据库还没有形成统一的规范和标准，而只能依据各地经济社会发展实情自行进行开发研究，从而造成了各地医保信息网络的不畅通，相关的医保信息和医保数据也无法实现共享。因为参保人员的医疗保险信息只保存在了原参保地的数据库中，这样参保人员在异地就医时就无法按照实际情况控制医疗费用，将给医保结算带来很大的麻烦，而且也特别容易延长审核和报销的周期，影响异地就医者病情的治疗，这就使得看病贵、看病难的问题继续恶化，从客观上制约了我国医疗保险制度的健康发展。
三、异地医疗保险管理所存在问题的原因分析
(一)医疗保险统筹层次仍然偏低
当前我国普遍实行的是市、县统筹的医疗保险制度，各医保统筹区的管理、政策各不相同，这使得参加异地医疗保险的参保人员在就医、报销时常因地区差异而遭受许多不必要的损失，也给医保经办机构在异地医疗保险管理方面带来了许多难题，影响医保工作的正常开展。
(二)异地医疗保险管理的各个环节缺乏沟通
当前各地医疗保险政策上的差异性，只能通过各地间沟通和协调才能得到有效解决，才能使异地医疗保险工作得以顺利开展。但当前不论是地区间的医保经办机构还是医疗卫生机构都缺少这样的沟通机制，因此在碰到问题后也不能得到及时解决，给异地医疗保险的参保人员和医保经办机构带来了许多的不便，也加大了他们的各项开支和成本。例如，由于虚假、乱报等不诚信现象的普遍存在，在异地医疗保险管理中，为了加强异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通与协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。
四、完善异地医疗保险管理的对策和建议
(一)逐步提升医疗保险统筹层次
逐步提升医疗保险统筹层次，是从根本上解决参保人员异地就医和异地结算的有效途径。实现医疗保险在更高层次上统筹，就能在更大范围内实现自由就医，能从根本上减少了异地就医的发生。目前我们可以将县、市级统筹逐步提升至省级统筹，从而实现省内参保人员流动就医实时结算。目前，省内各地的医保经办机构应建立并开放省级统一标准的异地就医人员的管理系统，形成异地就医人员的信息归集和统计汇总，实现省内异地医疗保险的统一管理，异地就医时可以执行就诊地的医保管理规定，享受参保地的医保政策待遇，并早日实现全省的医保定点医院监管资源的共享，从而将目前的县、市级统筹提升至省级统筹。
(二)建立异地就医费用结算平台
目前，我国成都、江苏等地区已经建立起来的“省医保结算中心”就是建立异地就医费用结算平台的一个有益尝试，为我国进一步建立异地就医费用结算平台指明了方向。现阶段我们可以省为单位，建立异地就医费用结算平台，对省内各市医、县保结算部门进行统一管理，并在有条件的情况下逐步实现与省外的医保结算部门间的统一管理。这样，病患在异地就医时，其就医的医保定点医院就可凭借省级结算平台，将病患的医保信息传输至参保地医保经办机构，实现两地医保经办部门的定时费用结算，以减轻异地就医参保人员的个人经济负担。
(三)统一异地医疗保险管理流程
制定统一的异地医疗保险管理流程，简化异地医疗保险申办、审核程序，对参保人员以电话或书面等形式就异地医疗保险的参保流程进行详尽的说明，使其明确申办、审核过程中的各个环节，最大限度地减少异地就医者“跑腿”和“垫资”行为的发生。
(四)完善异地医疗保险的监管体系
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根据工作性质制定各级工作人员的岗位职责，使医护人员做到职责分明、相互协调，确保医护工作的连续性、时间性、科学性、准确性，使急救工作在相对稳定的情况下能够随时接诊救治患者，达到急救工作组织严密，井然有序，真正做到人在其位，各负其责。
2全科室管理制度，严格科室管理
（1）急诊工作首先要急患者所急，所有的抢救工作均要有相应的时间要求，工作中应特别强调时间的观念性，诸如医护人员的接诊时间、值班时间、抢救起止时间、治疗处置时间、留观后确诊时间、转入病房或转院时间、患者死亡时间等均要有准确的时间记录。（2）要求医师严格执行首诊负责制，及时书写门诊急诊病历，查体询问病史要仔细、全面、系统，对患者的任何蛛丝马迹都不能放过，对患者拒绝的检查、治疗、病情转轨情况要在病历上准确的做好记录，并请患者签字为证。（3）凡遇多发伤、跨科室的疾病或诊断未明确的患者，首诊医师应承担主要诊治责任，负责及时邀请有关科室会诊。对生命体征不稳，需转科的病员，必须先抢救，待生命体征平稳后再转入行相关科室，并做好转科记录。如需转院要电话通知相关医院做好抢救准备，必要时请医院派救护车急诊患者。
2.4抢救工作应注意的问题（1）医护人员对急诊患者的诊断、紧急处理、治疗护理要严肃认真、迅速及时、准确，以高度负责的态度和责任感执行救治；（2）抢救工作在遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师，汇报给医院负责人协助解决；（3）一切抢救记录均应书写准确、清晰、不能有涂改并详细注明执行时间和执行者；（4）各类急救药物的空瓶、输液空瓶、输血袋等均应集中存放，以便于统计查对，避免差错事故的发生；（5）抢救时医护人员要密确配合，执行口头医嘱时护士必须口述一遍医师确认后再执行，并及时记录在病历上，事后由医师记。
2.5对留观患者应做到以下几点（1）所有留观患者必须建立病历，主管医师应及时查看患者，做好病情变化的记录和处理经过。（2）护士要及时巡视病房，进行重点观察，对发现的病情变化及时汇报医师，协助医师处理，做好记录。（3）对要求离院的留观患者，分管医师要详细向患者说明注意事项和随诊时间，并请患者签字。
2.6院前急救的处理（1）在接到急救信号后需在5min内出诊，出诊的医护人员要通过电话及时和患者联系，掌握患者的大体情况，在安慰患者的同时，可做出初步处理的决定；（2）到达现场后要根据患者的情况进行就地抢救和送往医院救治，遇有特殊情况要及时与医院急诊科联系；（3）对于自杀、他杀、交通事故等涉及法律问题的伤员，医护人员在积极救治的同时，要增强法制观念，提高警惕，及时通知110、122工作人员到达现场处理；（4）若系昏迷患者在积极救治的同时，需与陪送者共同检查其财物写好清单，至少有两人签字后由值班护士保存。
3以预防为主，将防范措施纳入急诊管理中
（1）为确保急诊患者的就医安全，从患者到达就诊科或接到急救电话开始，医护人员就应树立为患者服务的急救意识，积极采取措施进行急救，防止差错事故的发生。（2）针对工作实际找出急诊科易发生差错事故的原因和薄弱环节，在日常工作中经常向医护人员敲警钟，不断增强医护人员的工作责任心。主任、护士长在排班时要注意新老搭配，充分调动医护人员的积极性，避免医护人员长期处于紧张疲劳状态而发生查错事故。（3）防范措施：充分发挥工作中把关者的积极性，科内要重点抓好差错好发人员、好发时间的管理，营造好的工作环境，做到工作分工协调“两不误，两促进”，在易发查错事故的时间段（中午、夜间、清晨）及时提醒医护人员注意工作质量，为防止各种遗忘性差错的发生，医护人员要自觉进行交接班前的自查，以便于及时发行问题进行纠正。
4急诊工作中应讲究语言艺术的作用
（1）医护人员应尽可能的了解患者的第一需要，让急、危、重患者到院后有一种安全感，并能从医护人员的语言中得到安慰和鼓励，以更好地配合医生治疗。（2）医护人员对患者的病情不能乱加评论，不明白、不清楚的问题要及时请示上级医师，更不能在患者面前谈论有关治疗护理中的缺点和医护人员的作法，以免产生不利影响，造成患者的误解。（3）对某些失去理智的患者及家属，医护人员应以高度的同情心冷静的与其交谈，以宽容的态度稳定患者的情绪，多站在患者的角度解释问题使患者能够面对现实，积极配合治疗。（4）医护人员在回答患者的问题时一定要注意语言的审慎性，要实事求是，恰如其分地回答如：目前患者情况还比较好，但病情是一个复杂多变的过程，还要看以后的进展情况等，决不能信口开河、草率回答，而给医疗纠纷埋下隐患。
5加强消毒隔离工作，防止院内感染的发生
（1）急诊科是病人集中的地方，也是病原微生物聚集的场所，如果医护人员在工作中不严格执行无菌技术操作规程，很易发生院内感染，引起医患纠纷。为此，医护人员进行的每一项操作都应做到操作前后洗手，必要时进行手的消毒，严格执行无菌操作原则和操作规程。（2）对急救物品均应注明消毒日期，定期进行消毒处理，消毒液及时检测更换，确保消毒灭菌效果。（3）对抢救室、处置室做到每日清洁消毒，每月进行空气培养，保证室内环境达标。
6加强急救知识培训，避免技术性差错的发生
（1）有计划的组织医护人员学习急救知识，经常组织急救技术培训，尤其是最常见的气管插管、心肺复苏、电击除颤等以提高医护人员的业务水平和实际操作能力。（2）定期选派医护人员外出学习新的急救知识和技术，不断拓宽急救业务，提高急救水平。
（3）要加强医护人员工作责任心的培养，使他们养成良好的服务意识、自觉的慎独工作精神和技术操作能力，从而避免一些因责任心不强而造成的差错事故发生。
7正确对待工作中出现的差错
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1当前医院管理与医疗保险之间的关系
旧的公费医疗制度已不能适应市场发展的规律，以前是卖方市场，医疗费用由国家承担，医院可以通过扩大规模来满足自身的发展要求。患者与医院间的关系是“求医”与“被求”的关系，医院始终有种衣食无忧的感觉。随着国务院出台了一系列新的医保政策，并且新的《社会保险法》亦在制定之中，随着法制的完善，医患间的关系亦随之改变，患者作为消费者有了很大的选择空间，并且中间多了医疗保险经办机构的监督，对医院的限制也越来越严格，这就要求医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理以适应市场。加强医院管理，主要在于管理好人才、服务质量、降低管理成本3个方面，培养和吸引高级人才是医院在市场竞争中获胜的前提，也是决定医院能否提供优质的医疗服务的保障，而物美价廉则是吸引客户的不败策略。绝大多数的医院提供的是普通医疗服务，同样是阑尾炎，很难区分出不同医院的医疗质量，而在此时价格则成为病人的首选。在降低成本方面，以前医院做的远不如企业，这也是由行业特性决定的，而随着医改的普遍推行就迫使医院进行改革，以适应市场，医院应当在通过提供优质服务吸引病人的基础上，还应该提供不同层次的医疗保障服务。根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。在城市享受医保政策的职工人数在不断地增加，这就成了一块巨大的奶油蛋糕，谁能把这块大蛋糕的主体弄到手，谁在医疗市场上就占有了主导地位。于是医保定点就诊医院的确定及适宜于医保政策的管理模式就成了各医院的竞争与改革的方向。
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离退休职工随着逐年的增长，形成了一支庞大的队伍。它虽然不是整体工作的中心，却在某种程度上影响到大局工作。同时，由于大部分离退休职工子女及亲属在同一单位，对离退休职工管理服务工作质量的优劣直接引起他们的关注，因此，离退休职工的管理服务工作也牵动在岗职工的队伍。
2.另一方面，由于许多离退休职工还未走向社保管理，这样对于他们的各项福利待遇和医疗费的报销还都有单位负责。
而各项福利和医疗费的管理和报销原则既要参照相关的社保医疗目录来确定，同时又要结合本单位的具体情况指定相应的有关政策。为保证离退休职工切身相关利益，这就需要离退休职工管理服务这项纷繁复杂群众性工作做的细致入微，客观参照社保医疗报销的相关规定，结合单位实际情况把离退休职工利益最大化，切实落实好离退休职工的切身利益。举一例子，企业一离休职工为参投保人，他的医药费先由个人账户支付，最后进行统筹，按比例报销。若个人账户用完将无法报销，住院设定报销上限，超过的也将无法报销。因此需要离退休职工管理服务工作切实解决医疗报销事宜，让离休职工老有所医。
二、离退休管理服务工作和社保的融合
对离退休职工管理服务工作的现状有了深刻认识后，才能透过现象制定出解决的方案。使离退休职工管理服务工作深入人心，切实解决离退休职工存在的问题。
1.更新观念，重新认识离退休职工管理服务工作和社保工作的关系。
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城乡居民医疗保障制度在统筹层次上的终极目标是实现全国统筹，但这一目标的实现为期尚远。目前，不同的基本医疗保险制度的统筹层次不同，比如新农合的统筹层次要低于城镇基本医保;而同一基本医保制度在不同的地区统筹层次也各不相同，经济发展水平较高的地区统筹层次要高于经济发展水平较低的地区。这在一定程度上，限制了居民获得医疗服务的自主选择性，同时，由于地区间经济发展水平的差异，互助共济的程度较低，不同地区获得医疗服务水平的差距较大。
3保障公平性较差
一个公平的卫生筹资系统应具备以下特点:首先，具有相同卫生保健需求的人能获得相同的卫生保健服务;其次，人们支付的医疗卫生费用取决于他们的支付能力。只有这样才能有效的实现风险分摊，充分发挥医疗保障制度社会互助共济的功能。但在我国卫生服务体系中不公平的问题仍然突出，主要表现在以下方面。
3.1卫生筹资结构不合理
我国的卫生筹资渠道分为三种:政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出。三种筹资渠道公平性逐级递减。新医改启动以来，随着政府卫生投入的增加，社会保险覆盖面的扩大和保障水平的提升，我国居民个人现金卫生支出占卫生总费用的比重逐年下降，由2008年的40.4%降至2011年的34.8%;社会卫生支出所占比重基本稳定;政府卫生支出所占比重显著提高，由2008年的24.7%上升至2011年的30.6%(见下页表)，但与政府卫生支出比重一般占40%～60%的国际水平相比较尚有一定差距。卫生总费用中政府和社会医疗保障支出属于公共筹资，具有较强的风险分担功能，世界卫生组织在《亚太地区卫生筹资战略(2010—2015)》中指出，公共筹资占GDP比重达到5%的国家通常可以实现全民覆盖。虽然近几年来我国政府和社会保障投入增长较快，但其比重仍然较低，2011年公共筹资占卫生总费用的比重为55.9%，占GDP比重为2.9%，与世界卫生组织提出的标准尚有一定差距。
3.2医疗保险缴费不公平
主要表现在不同的保障制度之间的缴费水平不同，经济状况相同，缴费却不相同;同一保障制度，经济状况不同，缴费相同，再加上收入信息的扭曲，就造成了筹资的累退性。比如:在城镇职工基本医疗保险中，高收入者的实际收入很难用工资标准衡量，而中低收入者的工资性收入却往往是唯一的经济来源;在城镇居民基本医疗保险和新农合中，采用固定缴费制，不与收入水平相联系。而且，政府对这三种保障制度的补助政策也各不相同，对城镇职工基本医疗保险费的缴纳没有任何政府补助。对城镇居民基本医疗保险和新农合尽管有一定程度的政府补助，但力度不够。由此可见，我国仍需进一步加大政府卫生投入，提高政府对医疗保障的补助水平，降低个人现金卫生支出占卫生总费用的比重，加强社保基金的公平性和风险保护的作用。
4保障运行效率不高
效率具有多方面的含义，包括有效的化解参保者的疾病风险、提高医疗服务提供者的技术效率和生产效率，优化医疗卫生资源的配置。新医改启动以来，卫生总费用增长迅速。2009—2011年卫生总费用的平均增长速度为18.8%，高于2001—2011年(16.5%)的平均增长速度。然而，人们的医疗服务质量却并没有得到显著提高，“看病难、看病贵”的问题依然突出。由于实行医疗保障机构第三方付费，医疗服务提供者诱导需求，而且代表患者利益的第三方购买者谈判能力不强，对医疗服务提供者难以形成有效的约束，对供方的支付机制存在缺陷，因此难以控制医疗费用的攀升。从卫生总费用的机构配置看，2011年城市医院费用占卫生总费用比重39.7%，县医院占卫生总费用比重13.2%，社区卫生服务中心占卫生总费用比重3.2%，乡镇/中心卫生院占卫生总费用的比重为5.8%，根据2012年2月22日中国国家统计局的《中华人民共和国2011年国民经济和社会发展统计公报》，2011年中国城镇人口比例51.3%，这个城市化率是按照全国城镇人口与总人口的比值计算得到的，如果按照城镇非农人口与总人口之比计算的话城市化率应该要低于51.3%，通过卫生总费用的机构配置和我国人口构成情况的对比可以看出，医疗服务的利用和消费向城市大医疗机构集中，造成大医院的拥挤，导致医疗服务质量和效率的下降，而基层医疗卫生机构仍存在人员业务水平不高、设备落后等问题，无法满足人们日益增长的医疗服务需求。
5医保组织管理体制没有理顺
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（二）大病保险资金使用与赔付情况
乐山市大病保险的基金由社会医疗保险基金直接拨付，这便于对保费进行合理、科学的测算，保证城乡居民医保基金、新农合基金的长期稳健运行，同时满足“收支平衡、保本微利”的原则。通过招标，乐山市大病保险确定净赔付率为95％，实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50％的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金；实际净赔付率高于100％时，在100％～110％之间的亏损额由医保基金分担50％，110％以上的亏损额医保基金不再分担。2013年度乐山市大病保险参保人数272．24万人，合计应收保费5445万元，占当年城乡居民医保基金收入的5．8％。2013年度，发生医疗住院人数为28．98万人，进入大病赔付范围的有7995人，大病发生率占参保总人数的0．29％，占住院总人数的2．75％。2013年度，乐山市大病保险净利润132．66万元。
（三）大病保险风险控制情况
大病保险的风险控制是比较核心的一个环节，其风险主要包括产品定价风险、医疗管理风险、业务经营风险，其中产品定价风险受大病赔款、参保人数和成本参数的影响。由于大病保险参保人数以及成本参数的变化不大，只要保险公司掌握了大病的赔付数据，产品定价风险的控制就不是难题。同样，经营风险能通过专业化的制度设计化解，控制起来也不棘手。因此，最大的风险莫过于医疗管理风险，此风险主要来自于两方面：一方面，大病保险业务有较强的专业性；另一方面，由于服务网络及保险业务的分散性，保险公司与医疗机构之间缺乏有效的监督、沟通平台。这种机制和平台的缺乏导致大病保险运行过程中存在较大的医疗管理风险。对于医疗管理风险，乐山市大病保险承办机构中国人民健康保险股份有限公司四川分公司和该市医保局经过沟通协调，组建联合办公部，由其审核巡查定点医院、核实身份并负责资料收集，对参保人的大病赔付进行风险控制。例如，在三家定点三甲医院派驻巡查员，借助医保系统的“住院登记管理”“出院结账单管理”模块对大病参保人的信息进行审查，对有疑问的住院记录，及时到医院调取查询病例档案。同时，保险公司自身也采取一定的措施控制风险，主要针对异地案件资料的审查，并对大病保险赔付金额达到万元以上的案件进行手工核算，降低大病保险中的医疗管理风险。
二、四川省乐山市大病保险承办经验与存在的问题
乐山市大病保险运行近两年，整体运行情况良好，积累了一定的实践经验，主要体现在以下几方面：
（一）政府与市场进行充分配合早
在大病保险开展试点之前，乐山市商业保险机构就积极参与了该市社会医疗保障体系的改革和完善，双方建立了良好的合作关系，为之后大病保险的开展打下了坚实的基础。乐山市大病保险是在该市大病补充医疗保险的基础上发展而来的，它充分保留了大病补充医疗保险的高保障、商业保险机构参与经营的优点，并进行了进一步的完善。乐山市大病补充医疗保险需要个人缴纳一定的费用，而大病医疗保险的资金则完全来自于城镇居民基本医疗保险和新农合医疗保险的基金，个人不需要缴纳费用。大病补充医疗保险中，商业保险机构只提供管理服务，收取管理费用，并不承担风险，而在大病保险中，商业保险机构以合同形式承保，自担风险、自负盈亏。2013年11月，乐山市大病保险上线，其筹资、运作、宣传、风险控制等工作有条不紊，正是得益于前期政府与市场在合作中积累了丰富经验，减少了磨合成本，提高了服务效率。乐山市在开展大病保险试点的同时，该市医保局推行以付费总额控制为主的多种支付方式改革，一定程度上帮助商业保险机构实现了对医疗费用的有效控制。
（二）发挥商业保险机构的经营技术优势
大病保险引入商业保险机构承办的初衷之一就是要充分利用商业保险机构在风险管控方面的专业优势对医疗费用的不合理增长加以控制。在实践过程中，商业保险机构配备医学等专业背景的工作人员建立审核中心和监管中心，对参保患者开展医院走访及回访，对大病保险的医疗费用进行审核和医疗巡查，切实减少了违规医疗费用的支出。2013年，通过商业保险机构对医保基金开展专项检查，查出涉及6家医院挂床住院、虚假计费、分解收费等方面的违规费用194．5万元，异地假发票28．8万元，对此全部作退还基金处理。对2家医院暂停联网结算，并处罚金22．3万元。虽然四川省乐山市城乡居民大病保险在参保人员中已经得到了积极反响，引起了社会上的广泛关注和赞誉，但从已获得的数据资料和乐山市一些区县的反映看，大病保险仍存在一定问题。主要集中在：一是乐山市实行城乡居民统筹管理，在基本医保的参保缴费上分二档（新农合参保人员在缴费上低于城镇居民），在基本医疗保险的报销中，报销比例一档低于二档10％左右。而当参保人员发生大病后，大病保险赔付不分参保缴费档次，统一起付线和报销比例，这会造成大病患者想尽办法选择参保一档。二是乐山市大病保险确定合规费用的范围是扣除医疗费用中的住院起付线和完全自费，把乙类药品、部分诊疗项目、检查项目等应由个人先付的部分和基本医疗保险不予报销的费用全部纳入了大病保险的赔付范围，这导致了参保人员住院费用的增加。三是意外伤害医疗费用增加了大病保险的支付压力，现在基本医疗基金统筹支付中，意外伤害的医疗费用报销率占比较高。上述问题均给商业保险机构承办大病保险带来较大的支付压力。
三、大病保险可持续发展建议
大病保险采取政府主导、商业保险机构承办的统一模式，但在各地区的具体实践中又产生了不同的问题，本文基于四川省乐山市大病保险运行情况的分析，对其经验及问题加以总结，为大病保险未来发展提出建议。
（一）政府应发挥好大病保险的主导作用
合理确定双方权利义务目前大病保险承办的合约不超过5年，虽然有其一定的合理性，但也带来了一些问题。例如商业保险机构在大病保险开办初期面临较高的成本投入，需要较长的时间收回成本。合作方频繁变更会带来业务系统、管理模式的变更，必定会增加政府部门的工作成本。委托商业保险机构承办大病保险不能一蹴而就，政府不能抱着“甩包袱”的心态当一个旁观者。因此，政府应发挥好大病保险的主导作用，充分考虑商业保险机构在承办大病保险的成本投入及经营技术的限制，引导保险机构统筹兼顾业务的政策性和商业性，处理好大病保险经办合约的短期性与保险业务延续性之间的矛盾。一是合理约定盈利和亏损区间，限定商业保险机构的赔付责任，超过亏损区间由政府兜底，超过盈利区间返还统筹基金，由政府进行调节，商业保险机构的收益应与赔付率挂钩。这样的机制安排既能调动保险公司主动控制风险与成本的积极性，又能够保证医保基金的使用效率。二是建立动态风险调节机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。三是与保险公司共同加强医疗行为监管，保险公司对医疗机构及医疗行为的监管权限是非常有限的。医疗行为监管只能由政府主导牵头，保险机构具体经办，采取智能审核、网上监管、现场巡查、病人回访等多种途径加强医疗行为的监管，严厉查处挂“空床”、开“大处方”“体检式诊疗”，控制医疗费用支出。四是鼓励商业保险机构开发多样化的健康保险产品，满足城乡居民的医疗保障需求。政府给予商业保险机构一定的自和政策优惠，一定程度上补偿其经营大病保险的利润损失，提高商业保险机构参与大病保险经营的积极性，不断提升大病保险的服务质量和服务水平，这样才能确保大病保险的可持续发展。
（二）商业保险机构要兼顾好大病保险的公益性与盈利性
商业保险机构接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”为原则，负责大病保险的具体承办，这与商业保险机构作为市场主体的利润最大化目标是相违背的。大病保险作为一种准公共产品，保险公司的核心技术在大病保险经营中受到较大的限制。例如，按费用作为支付标准确定大病保险保障范围，那么合规医疗费用、起付线、封顶线、补偿比例等因素都会对大病保险的政策效果和基金平衡产生影响。而大病保险中合规医疗费用、起付线、封顶线、补偿比例都由政府制定，商业保险机构只能就保费和赔付率进行投标。与商业保险公司经营的重大疾病保险按病种界定相比，这增加了保险公司的支付压力。其次，大病保险中商业保险机构不得“因既往病史拒绝承保”或“按健康状况区别对待”，且医疗费用上不封顶，使得商业保险机构的核保控制与保险金额控制这两项重要的风险管理技术在大病保险经营中无法发挥作用。这是商业保险机构经营大病保险的问题所在。但是商业保险机构更应该看到参与政府购买保险服务，一是体现了商业保险机构的社会责任，也可以促使商业保险机构不断提高自身经营管理水平，降低成本，提高效益；二是由此带来的社会资源和数据积累以及千金难买的品牌效应也是企业一笔无形的财富。如何将无形的财富转化为有形的经济利益，需要商业保险机构处理好公益性与盈利性之间的矛盾，对参与政府购买保险服务从战略高度上重新谋划布局。
