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篇1
Keywords：Clinicians；Basictheory;Diagnosticalcapability
中医之所以历经两千多年现仍被有效地运用于临床，主要是由疗效决定的，而疗效取决于中医理论的指导。没有正确理论指导的实践，是盲目的实践，这样的实践就不会发展也不会长久。近年来随着社会的变迁，人们价值取向的改变，临床医生能潜心学习理论，并将自己治疗的医案用理论进行认真分析的人越来越少。目前中医面临很多问题，除有些人的错误认识外，我们不能不从自身找原因，其中临床医师中医理论素养不高导致诊疗技术下降，是其中重要原因之一。如何提高临床医师中医理论素养，进而提高诊疗能力是值得探讨的问题，对此，笔者根据临床医师目前所面临的有关问题及如何解决这些问题略抒管见：
1注重经典著作的学习，深挖中医精华
中医理论博大精深，经典著作对学中医的人来讲非常重要，它是古代医家临床经验的总结，它是我们祖先为我们留下的宝贵遗产。一般而言精通理论又注重实践的医师，临床效果良好，反之，只有理论没有临床，或只有临床不注重理论学习的，在医疗方面都不会有很高的造诣。我国历代名医如张仲景、刘完素、朱丹溪以及明清时期的温病学派等无不在学习《黄帝内经》等经典著作基础上有所发挥，有所建树。就现代名老中医而言，他们之所以医术精湛，医德高尚，究其根源，无不精通《内经》《伤寒论》等经典著作，对其中许多有指导性的内容能熟练背诵，理解深刻，在临床对病因病机的分析时往往用经文一语中的，治疗用方，灵活自如，让人心服口服。
作为中医临床医生，必须熟读经典著作，否则对疾病只能知其然，不知其所以然。有相当一部分人，对中医经典著作有一些偏见，认为经典著作历时久远，文字晦涩难懂，对临床作用不大等等，这种观点是不正确的。近年来，名老中医呼吁：中医精华的部分在经典著作中，中医临床、科研均应在经典著作中找闪光点。事实也正是如此，比如近年来对传染病的研究，中医取得的成效是有目共睹的，而温病学为其无论从理论还是临床，提供了很好的依据和素材；近年来心理疾病越来越引起人们的重视，抑郁症，焦虑症等心理疾病已经称为21世纪的第二杀手，而两千多年前的《黄帝内经》中就有有关郁证的论述，还有专论心身疾病的篇章，为这些疾病的诊治预防指明了方向；再比如亚健康状态已经成为人们关注的焦点，而早在《素问·四气调神大论》中就提出“治未病”的思想，并创立了很多行之有效的具体方法。深入学习经典著作一定能寻找出应对各种疾病的手段和方法。中医现已延续了几千年，但它的理论并没有过时，只要深入挖掘，就一定能找出治疗疑难杂证的突破点。因此，作为中医的临床医师应该在百忙中抽一定时间阅读经典著作，对其中有指导意义的内容做好读书笔记，将平时收集的病例，用经典著作中的理论进行剖析，不但可以提高自己的理论水平，而且可以提高实践技能，更能为临床论文的撰写奠定良好的基础，能够使医生的论文有理有据，让人心悦诚服。现有的医师临床疗效很好，积累的典型病例不少，但其分析讨论比较浮浅，不能从理论上将自己的经验进行升华，究其根源，经典著作读得太少，记得太少。因此，医院领导应为中医临床医师加强中医经典著作的学习创造条件，如业务学习内容每月最少有一次是聘请水平较高的、对经典著作理解深刻、有丰富临床经验的专家教授进行理论联系实际的讲座；或者是各科室学术论文的交流，找出欠缺的理论根据，提高中医临床医师对经典著作学习的兴趣和自觉学习积极性，提高中医理论水平，而理论水平的提高是诊疗技术提高的基础和前提。
2为医师提供再学习的机会，提高业务水平
业务学习不是一句空话，要落实在行动上，医院应制定相应的学习制度，临床医师可分期分批到中医院校进修学习。从事临床工作后很多医师因为工作太忙忽视了业务的学习，导致医疗水平下降。有的甚至只知治病，不懂为什么要这样治病，从机理上很难分析清楚。住院病历、门诊病历书写不规范；有的所记录的临床表现，治疗大法，与用药情况不符；有的对病人提出的问题不能自圆其说等等，理论知识的匮乏导致了这些弊端。实践证明，在进行1～2年临床工作后再到中医院校有选择性的学习一些理论知识，不但可以加深理解中医理论，更能够活学活用，提高分析、解决临床病证的能力。20世纪80年代各地中医院校经常举办短期中医临床大夫培训班，请理论水平较高的教师讲述中医理论。历史的经验值得注意，这种“回炉”现象值得借鉴。实践－理论－再实践，会使临床医生的医疗技术和水平不断提高，应对临床各种病证的能力大大增强。否则，随着时间的推移人们很快就会将原来学到的理论知识忘记，而没有较高理论素养的医师，医疗技术平平，见到疑难杂证，束手无策，往往草率行事，将病人打发了事，这样做的结果是降低中医威信，失去患者信任，对中医的发展造成一定影响。
现在有一种现象，基层医院派人外出学习，基本都是去医院学习，而不主张，也没有人愿意去学校进修学习，因为人们更注重的是实用，即快速见成效，什么药治什么病，只要记住这些，就算有收获，回去就能当好医生。这就导致有些人去医院学习，学会了用某方治某病，但为什么能治这种病？不能用理论进行深入剖析，不了解中医个体化的诊疗特点，所以回去后不能把别人的经验针对不同的人灵活运用，仍然于事无补。所以将有1～2年临床经验的医生派到中医院校再有选择地学习非常必要。
中医理论是与时俱进的理论，在整个科技文化转型的时代中，中医理论必然在历史变革中创造新的价值体系，发挥其学术生命的原动力。在这些问题有效解决的同时将获得新的理论产出，对中医学术的整体发展产生推动作用，对中医临床实践产生指导作用，体现实用性。现各学院都在进行教学改革，从学校毕业几年后再回到学校就会发现，教科书又增添了不少新的内容，与临床更加密切，尤其经典著作，几乎每一个知识点都会讲明它对临床的指导作用。教师采用的教学方法有了改观，多媒体的运用，实验课的增加，讨论课的设立，师生零距离的接触，将临床医生从繁忙的医疗工作中又带入一个较以前学习不一样的全新环境，实践证明许多临床大夫非常珍惜再学习的机会，往往都会满载而归。
3正确对待临床科研，不能顾此失彼
时代在进步，科学在发展，中医要站稳脚跟，走向世界必须进行科学研究，但目前存在的问题是矫枉过正。当然有些问题并不在临床医生而是政策的制定者，现无论教学、医疗单位，科研是首务，课题成为聘岗的首要条件，而且必须是课题主持人。在晋升职称中，医生的医疗水平，患者就诊率等理论上说作为考评的条件，但实质还是拿科研说事。众所周知，职称是患者衡量一个医生水平高低的标准，职称问题在任何单位均是让人头痛的问题，医疗单位更是如此。科研上不去，单位就不能上档次，领导着急，群众更着急，很多临床医生为解决职称，不得不去想尽千方百计去搞课题，不管是不是自己感兴趣或擅长的，只要上级能批就好，上上下下大家都在搞课题。申报课题的大夫上班忧心忡忡担心课题不能被批准，批准了课题的大夫上班还在想着动物实验效果如何？不理想应该如何去弥补？回家大量的时间花在写标书，写论文上，谁还有时间去看书去学习。医生们被课题搞的筋疲力尽，被论文搞得晕头转向。人的精力是有限的，今天这个病人疗效不好，为什么？医生很少从自己找原因，下班后针对白天看病的结果去看书，去查找问题的症结所在的人寥寥无几。
那么，如何解决呢？中医的实验难做，因为跟现代医学的模式不同，而“因人制宜”是中医一大治疗原则，医师应该把科研的重点放在自己如何运用辨证论治规律，通过实施个体化治疗后取得的临床疗效上，运用各种现代化手段回访病人，及时了解治疗效果，及时完善治疗措施，及时总结经验，临床医师应该在自己专长和喜欢的工作中找课题，而不能为课题而工作。作为医院应该为临床医师做这些工作提供一定的时间，上级组织在审批课题时也应该给予考虑。此外，中医评定职称也应有相应的倾斜政策，医疗水平高，技术全面，深受患者欢迎的临床医生在评定职称时在同等水平中应该作为优先考虑的条件，或者发挥集体智慧，让理论水平髙者协助他们总结经验，申报课题，批准立项，从根本上调动临床经验丰富医生的积极性，这对弘扬中医有一定促进作用。
4治疗任何疾病必须突出中医学的基本特点
中医和西医都以人为研究对象，但二者形成的时代不同，采取的思维方法研究手段各异，形成两种差异很大的医学理论体系。中医之所以历经两千多年仍被有效地运用于临床，与它的理论的科学性不无关系。中医学在漫长的历史过程通过古代解剖，通过长期对生理病理现象的观察，通过反复的医疗实践形成独具特色的理论体系，正是在中医理论指导下中医临床才能产生卓著的疗效。整体观念，辨证论治是中医学的基本特点，是临床医生治疗疾病的有力武器，中医治病如果失去这两大法宝，将一事无成。比如现临床出现的“三高”症等，患者最大的心愿是降压、降糖、降脂。作为中医大夫，降糖、降压等中药可以运用，但不能刻舟求剑。目前中医杂志上有很多用辨证论治的方法治疗“三高”症收效良好的报道，值得临床医生的重视和借鉴，有机会应该多看中医报刊、杂志，了解中医药的进展和研究动态，不断用中医知识武装自己充实自己，这样才有利于提高自己，在临床上实现自我的价值。
5注重理论研究者和临床医师之间的沟通
篇2
操作项目
对象由专职学生担当，基本知识技能操作在仿真模型上进行，影像组和心功能组分别在自己的考核站进行。
多站式分组同步实施
要求每位同学在规定时间内完成相关体格检查和基本操作（外科以及四穿中选一），并讲述相关理论知识。结合阅读X线片及心电图并完成报告，随机抽签后即刻进行考核，考核时间每次为10分钟。
考核过程
考生在做体格检查和基本操作时根据操作步骤边操作边讲述理论，考核教师主要考核学生讲述理论知识以及操作的规范性。在考核过程中同时又向学生提出相关的理论问题，考察考生的临床实践思维能力。阅读X线片和心电图时要求学生指出异常之处，并结合临床资料做出初步诊断。
分值比例
体格检查和基本操作各占40%分值，辅助检查各占10%分值，共100分。
结果
2006级五年制和2005级七年制实习生的临床基本知识技能考核结果分别见表1、2。显示在新疆医科大学第一附属医院实习的试验组学生的各项成绩均高于在其他附属医院实习的对照组学生，差异有统计学意义（P<0.05）。
讨论
临床医学专业是为社会培养高级临床医学人才的专业，临床技能和职业素质是培养临床医学专业人才的重要组成部分，也是临床教学质量的重要保证，我们在临床教学过程中要注重培养临床技能和职业素质都高的一体化人才，因为临床教学质量的高低直接关系到医学毕业生的质量，医学毕业生的质量又关系到广大人民群众的生命健康，因此提高临床教学质量是目前摆在我们面前的重要任务。众所周知，一个优秀的临床医师不仅要有敏捷的临床思维、严谨的工作作风和职业素质，还应掌握过硬熟练的实践操作技能，如基本的体格检查和基本的操作方法（腰穿、骨穿、胸穿、腹穿等）以及外科洗手、消毒、铺巾、换药拆线以及心肺疾病的急救复苏等，这就要求医学生学习期间多看，多练，反复强化操作，要求规范熟练，从而在实践中提高临床思维能力。笔者的研究与实践证明医学生在临床实习阶段进行全面规范化的培训是毕业后做合格医师的基础和保障。
1加强临床教师培训
教师的教学水平决定了带教的质量，临床教师从医多年，一般有较高的业务水平，但临床带教水平差别较大。有教学传统的附属教学医院带教水平稍高，操作规范化、标准化，能够将理论与实践紧密结合[2]。要提高所有教学基地的带教教师水平，需要进行定期和系统的统一培训。因此医科院校附属医院可以定期举行各科青年教师临床知识技能培训班，其中由学校临床教学学院督导专家进行监督，教学骨干对每个医院的骨干教师进行规范化培训后，再由骨干教师对医院的其他教师进行培训。这样反复多次培训，能提高各附属医院临床教师的临床知识技能素质水平。另外对我院青年教师要实施临床实习带教前的培训，作为规范化培训制度，并长期坚持下去。只有提高了临床教师的综合教学水平，才能培养出人民满意的高素质医学人才。
2完善临床教师的评价体系
实习带教教师水平参差不齐，如何评估带教教师以及教学基地的带教水平，必须建立合格的师资带教评价体系。各附属医院需定期评价带教水平，发现问题及时纠正，以便提高带教水平。除此之外，学生对带教教师的反馈信息将是评价教师的重要参考依据。同时还可建立一个临床实习教学的测评管理制度，依据良好的测评管理制度，对一线教师提出要求[3]，从而不断提高临床教师的带教水平和实习生实习期间的学习水平。
2实习生在临床实习期间定期临床理论知识技能和职业素质培训考核
对实习生的临床思维培训必须要与临床日常工作相结合，使得学生巩固所学的专业知识和技能，这是毕业前集中培训的基础。学生进入临床实习期后，我们有计划的定期进行临床理论和临床实践结合的日常病例讨论，讨论时应以学生为中心，内容应与临床疾病密切相关，讨论中要求学生对疾病提出诊断和鉴别诊断，提出诊疗措施等。除此之外，还定期进行考核，试题形式与执业医师考试形式相似，以便于在日常的临床工作中随时了解学生在实习中的学习情况，这种措施的实施在日常临床实习中培养了学生的基本理论、基本技能和职业素质，提高了临床思维能力。
篇3
医学行为的最优化包括决策的最优化和决策者自身素质的最优化.循证医学以科学研究的最佳结果为证据,以实现临床诊疗决策最优化为其目的,这等同于追求卓越的道德需求.实践循证医学可在有限的时间内,使临床医生迅速掌握当前专业研究最新进展,及时发现和纠正诊疗中存在的问题.循证医学为提高医务人员的整体水平,最大限度地使每个医疗单位、每位医生都跟上医学发展的步伐,达到一个共同的水准创造了条件,这也是当代医学道德进步即实现当代医学道德本质的一个充分必要条件[10].开展循证医学可使临床医生发挥出求知的积极性,由获取知识转变为探究知识和创造知识,由阶段性受教育者自觉转变为追寻终身教育,提高和维系其专业素质,实现职业行为的最优化.
3生命伦理学观念下的循证医学教育
3．1教学目的
在生命伦理学传统教学的基础上,通过实习期间的循证医学教育,使带教者和实习医师进一步明确临床实践与生命伦理学的关系,专业素质与道德观念的关系,现代医学的辩证思维方法等.促使医学生在开始面对现实病例之初,就能对专业知识及技能的运用进行循证分析和伦理思考,并让这种分析和思考逐渐形成思维定式,内化为医德素质,为日后在工作中合理应用医疗资源,善待病人,预防和减少医疗纠纷,赢得社会信任打好基础.
3．2教学方法
3．2．1师资培训在既往循证医学教学的基础上,首先组织教师重点学习“尊重(自主)、不伤害、行善和公正”这四条生命伦理学的基本原则,因为基本原则是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据,被视作评估医疗行为的基本伦理规则.围绕着这四条原则诠释开展循证医学和循证医学教学的意义,力求删繁就简地让带教者和受教者共同参悟循证医学的伦理含义.3．2．2岗前讲座在实习医师进入临床的岗前教育中加入“循证医学及其伦理观”等专题讲座,使其在入科之初就植入“循证实习”的理念.3．2．3联系实际以课堂为基础的循证医学教学对增进技能几乎没有作用[8].岗前讲座只限于基本概念的复习或强化,并不能解决实际问题,更重要的是在实践中由有经验的老师指导反复操作.通常采用PBL或病床边随机教学模式,由带教老师或实习医师提出问题,首先阐明问题的性质、解决问题的必要性和合理的方法,即伦理需求,使学生感到与以往的教学方式不同,产生强烈的好奇心与求知欲,共同分析问题后,寻找解决问题的信息资料,并按证据的等级给予筛选评价,然后结合临床问题制定诊疗方案.3．2．4网络查询查询信息的第一步是在老师指导下,登陆院内局域网的西文生物医学文献数据库(康健)或中文医学期刊检索系统(清华同方).两套检索系统均为集文献检索、知识评价、全文揭示等多种服务为一体的医学文献知识情报服务平台,且内设循证医学专版.如欲扩大搜寻范围,则通过Internet网链接Cocbrane图书馆、Medline数据库、EmGbase数据库或其他循证医学网站.同一条检索主题词常能获取多个结果,教会学生识别和选择是保障信息质量关键.
3．3教学效果
为了解实习医师对伦理学和循证医学的认知现状和教学效果,我们曾针对性做了调查,158份学生答卷结果见表1.在我院实习的本科实习医师来自青岛大学医学院、南京医科大学、潍坊医学院和泰山医学院等,普遍综合素质好,医学专业基础知识坚实,英语水平较高,接受能力强,对所学知识有清晰的辨别能力.从调查表和课后交流可知,他们对这种内容和形式的教学感到新奇而充满兴趣,给予较高的评价.在意见栏中绝大多数学生表示,将两门内容生涩的课结合起来,形式新颖且易懂实用,受启发,有意义.个别学生毕业工作后还表示,该课是实习期间最好的课.教师的主要反映为“应从实验性教学上升为普及性教学,可提升教学医院的水平”,但也提出“因无大纲要求,随意性较大,对教师要求较高。
3．4教学调整
近年来面对择业、考研等竞争,实习医师自主意识均较强,学业上多有偏重,对自认为重复性培训和低水平的讲座常采取抵制态度.如何让他们对看起来“与专业无关”的课程感兴趣,教师的态度和方法起到决定性的作用.将循证医学和医学伦理学的核心内容进行逻辑链接,并阐明其不可或缺的临床作用是本项教学的特征.一个拔新领异的讲坛才能激发学生的好奇心,满足其求知欲.多学科交叉尤其是医疗和伦理并重是现代医学的特征,也是临床教学的难点,需要教师有较高的综合素质水平.教学中多采用对医疗措施提出针对性循证依据和伦理问题共同讨论,力求使实习医师在互动中不断地感悟,逐渐养成循证思维的习惯.也需要经常性检查和督促实习医师的循证实践,必要时作为实习考核内容之一,在一定的压力下强化其职业的责任感,培养良好的个性品质.
篇4
在以往的教学过程中，课堂教学主要是按照龋病、牙髓病、牙周病、粘膜病来进行授课的，这种教学方式与口腔其他学科之间缺少贯通，导致综合分析问题和解决问题的能力较差。因此，应加深与其他学科的贯通。例如“牙痛”的患者，要培养学生分析引起牙痛的原因，可以是口腔修复科、口腔颌面外科等引起，因此要充分论证各种学科的特点，做出明确的诊断。例如讲解“开髓术”，应该与口腔解剖生理学联系牙髓腔的特点。这样才能更好的理解知识。
3改革效果
通过对2011、2012级口腔医学专业学生在实习阶段的评价，发现学生在临床实习过程中对，可以完成一些新技术的基本操作，通过开展综合病例分析，学生综合分析问题和解决问题的能力得到了极大的提高。本研究设计的综合病例全部来自临床病例，参考国家执业医师考试要求对病例设计的各种问题，使学生对于临床常见疾病都能做出正确和全面的诊断与治疗设计，充分表明学生分析和解决实际临床问题的能力得到极大的提高。得到了教学医院的一致好评。
4讨论
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1.2英国注册医师队伍年龄呈下降趋势2010年，英国注册医师平均年龄为39.9岁，而注册高峰年龄为33岁[2]。但在注册医师中，仍有一定比例的60岁以上的医师[4]。GMC2012报告明确指出，当更多年轻医生不断进入卫生行业后，英国医生的平均年龄将持续下降[4]。
1.3英国女性注册医师比例逐年提高10年来,英国注册医师队伍最显著的变化是女性医师数量的稳步增长。2001年,男性注册医生的数量几乎为女性的2倍;而2011年,这一结构发生显著变化,英国女性注册医师人数首次突破10万大关,女性医生的比例上升到42.5%[4]。尽管目前男性医生数量仍多于女性,但皇家医学院预测2017-2022年,英国半数以上的医生将为女性。
1.4英国以外医学院校毕业生的医师注册数量有所下降英国注册医师中，有许多是英国以外医学院校毕业的。国外医学毕业生在英国注册行医的比例，2005年达到最高峰，占英国执业医师总数的40%。目前这一比例略有下降，2010年为37%[2]。随着更多英国本土医学院校医学生的毕业，国外医生的注册比例将会继续下降。近年来，英国医生来源的国度以不发达国家为主。2010年约有150个国家的医学院校毕业生在英国注册行医。印度居首，占英国总注册医师的10.8%;其次是巴基斯坦，占3.4%，南非2.6%，尼日利亚1.5%等[2]。
2相关政策及措施的配套实施
医学院校扩招后，随着扩招医学生的陆续毕业，GMC制定了相关政策和措施，从岗位就业条件、医师执照验证以及职业规划培训等方面，进一步解决了院校教育后续问题。
2.1优先满足本国医学院校毕业生岗位就业需求伴随全国性医学院扩大与新建计划的实施，医学生数量显著增加并随之不断毕业。为了保障本国医学生的就业需求，同时也为了改变对国外医生过渡依赖的现状，降低欠发达地区医学人才大量跨国流动对原住国卫生体系造成的巨大冲击，GMC从2006年开始，明确要求英国所有卫生机构在招聘时，只有证明所招聘职位不能被本国医生担任时，才能聘用来自非英国或欧盟的医生[2]。事实上，面临全球卫生人力的短缺，许多不发达国家也在采取相应措施，防止本国医学人才的流失。虽然印度占据着英国国外医生来源的首位，但印度自身却面临着短缺60万卫生人力的严重局面。为此，印度政府及许多发展中国家都在不断采取措施，阻止本国医学人才的流失[5]。这一政策的实施，也是导致近年来在英国的国外注册医生数量下降的重要原因之一。
2.2优化注册医师队伍年龄结构为了优化注册医师队伍年龄结构，有3项政策与此相关，一是GMC废除了老龄医师免交GMC年费的政策；二是实施医师执照的重新验证制度；三是领取退休金最低年龄的改变。随着这些政策的实施，2009年以来，有63%的65岁以上的医生不再成为注册医师，使得注册医师平均年龄有所下降[2]。
篇6
针对轮转的其他科医师，由于以后多不从事肿瘤工作，主要的培训是掌握肿瘤常见病及多发病的临床表现，培养肿瘤综合治疗观点，对不同恶性肿瘤的主要治疗手段进行选择，学会各种急危重症的紧急处置，能及时会诊和转诊。不同专科又有不同的侧重培训重点，外科规陪医师训练其外科手术无瘤观念的建立，获取病理诊断的重要性观念；内科规陪医师训练某些情况局部治疗的重要性，药物剂量如化疗的规范使用，恶性肿瘤晚期患者最佳支持治疗的重要性；影像科医师了解不同恶性肿瘤可能的影像学表现，了解肿瘤科医师关注的影像学表现，如何为临床医师提供优质的影像报告等。
2制定全面的培训制度
制定肿瘤学住院医师规范化培训的要求和计划，包括要求掌握和熟悉的常见病、多发病的理论知识，基本操作、基本技能，完成的病例书写相关内容，参考的经典书籍等。制定具体实施细节：教学查房、专题讲座、病例讨论、理论考试、技能考试、出科评定等。制定针对指导医师和规陪医师的激励和考核机制，调高教与学两方面的积极性、主动性和创造性。
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选择怎样的时机和形式才能更好地开展临床实践和科研教学呢？笔者认为，在大三、大四接触临床医学课程的阶段开展比较适宜。因为，此时学生已经基本完成了医学基础课程的学习，理论、知识与技能结构基本能满足开展实践和科研活动需要。
临床实习医生在医院能真正有机会利用医院的资源开展科研活动。更重要的一点是，在校时基本是大班上课，学生很少有机会与教师接触。而在实习过程中，教师与学生基本上是一对一，并进行同样的临床工作，为学生的科研活动打下了基础。同时，撰写论文是实践教学的一个环节，是医学生应用所掌握的理论、知识和技能去解决临床实际问题，进行较为全面的科学训练，提高独立工作能力以及学习新知识、掌握新技术的重要过程。
一、教学目标
1.达到临床实践基本技能训练的目的
（1）使学生在接触患者、询问病史资料的过程中，感受和体验临床工作的过程。
（2）初步掌握收集和处理临床资料的思路和基本方法。
（3）有机会充分与接触患者，进行综合协调沟通能力的训练，使学会充分利用自己的知识、沟通技巧，获得第一手临床讯息。
（4）通过询问病史患者、判定相关的检查结果，让学生分析病例，开展小组讨论，使之对专业理论有更为系统、深刻的认识。
（5）学会团队合作，利于今后临床会诊、医师、医护之间的良好沟通。
2.通过撰写病例讨论、专题论文，培养医学逻辑思维
（1）熟悉和初步掌握科研论文的基本格式和撰写过程。
（2）学会查阅文献，开拓视野，建立初步的科研思维模式。
（3）学会利用传统教科书上未详细提及的理论和技能，做一名会思考的临床医师。
二、实施过程
1.小组合作进行
学生自由组合，通常4～6人为一组，分工合作，各司其职。选出一名组长，由组长负责。各组员分工整理临床讯息（包括询问病史、分析实验结果），综合分析、得出最后的诊断结果、诊断依据、鉴别诊断以及后续的治疗方案。
在论文写作中，由各组从中自由选择一个课程论文题目或自行拟定，通过研读文献，列出工作思路，需要有自成体系的论点、论据、实验方法、结论以及参考文献等。论文写作进行过程中，学生可以随时与教师联系，以便及时沟通，加强指导。
2.实践能力及论文的评定
评定的主要目的在于评价学生通过教学掌握知识、获得技能、发展能力等方面的情况。评价采取小组学生自评、不同小组之间互评以及结合教师总评的方式进行，这三者的评分比例为3∶4∶3，从而尽量避免教师个人评分的主观性，又能使学生从中得到更多的锻炼。
评价要体现以下原则：
（1）学生自主性原则。小组的划分、论文题目的选择都要充分尊重学生的自主性，从而调动其学生的积极性、主动性。
（2）合作学习原则。以小组为单位，4～6个学生自愿组合为一组，促使他们彼此之间相互学习，取长补短。通过合作学习，不少学生发现学习资源就在身边，而且能够更好地发挥各自的潜能。
（3）发展性原则。注重学生上交的作品（病例分析的表达以及专题论文的撰写），关注学生的学习过程和表现，如学习的进步、学习态度的转变、学生个性和价值观的发展等。在评价时，教师要注重学生的个体差异，尽可能地根据学生的个性特点提出适合他们的要求，利于其健康发展。
通过小组讨论，各组员分工协作进行临床病例分析、撰写专题论文，能激发学生主动获取知识和应用知识的积极性，培养和锻炼学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，使之树立科学精神，形成创新思维，增强创新意识、信息意识、竞争意识、团队意识以及成就意识，对学生的成长会产生终身影响。
参考文献：
[1]Shen Anding. The enhanced biology education （EBE） program atdrexel univerity[J]. Research and Exploration in Laboratory，2001，20（05）.
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1.2对临床医学专业学位硕士研究生的培养模式陈旧或认识不到位
一些导师最初为科研型硕士研究生导师，培养模式陈旧，重科研，轻临床，导致临床实践时间减少，临床技能提高有限。反之，专业学位硕士研究生毕业时也需要毕业论文答辩，他们也需要有一定的科研能力，但有部分导师重临床、轻科研，导致他们科研能力低下，偏废一方[1]。
1.3临床医学专业学位硕士研究生轮转实习落实不到位。
1.3.1按照轮转计划，临床医学专业学位硕士研究生需要至少在其他相关科室轮转1年左右，但目前研究生轮转时间较短，约4-6月。
1.3.2轮转期间，部分同学对轮转不重视，缺乏自觉性，未去轮转科室轮转，或轮转科室要求不严格，轮转流于形式。
1.3.3各轮转科室缺乏有效、规范的管理体制和流程，缺乏有效管理，导致轮转一团糟。
1.3.4还有一部分研究生导师所在科室在分院区，部分科室床位数较少或是病种单一，导师未安排研究生去病种全面的综合科室轮转，限制了研究生临床能力的提高。
1.4缺乏专业规范化的临床技能培训及理论讲座
按照培养方案的要求，临床医学专业学位硕士研究生须达到卫生部颁发的《住院医师规范化培训试行办法》中规定第一阶段培训结束时要求的临床工作水平。故培训结束后应该掌握临床上常见的操作技能。部分研究生反映医院或科室没有相关培训，导致他们常见操作技能低下，或难以按照最新的标准操作。医院或教研室没有安排针对研究生的理论讲座或课题汇报讨论，使得研究生缺乏理论学习的动力，而且科研课题进行中遇到的难题无从请教和解决。
1.5实习科室、轮转科室缺乏考核或考核不严谨
临床能力考核是检验临床能力培训效果最直接有效的方法。但由于各个医学院校、科室具体情况不同，在临床能力考核工作，临床能力考核内容及形式均不统一，存在较大差异。据调查，相当多的科室缺乏临床医学专业学位研究生的出科考试。在一定程度上，放松了对研究生的评估和管理。缺乏一套科学有效的临床能力考核体系对临床医学专业学位研究生的临床能力不能完整有效的评价，也不能为临床医学专业学位研究生培养提供必要的反馈。临床能力的提高急需一套科学规范、切实可行的考核体系作为保障，这也是临床医学专业学位教育急需解决的难点。
1.6部分临床活动缺乏权限
大部分研究生为应届毕业生，无临床工作经验，而我国执业医师法规定，具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，才可参加执业医师资格考试，故应届本科毕业生没有资格参加执业医师资格考试，在进入临床医学专业学位培养后不能从事临床工作，缺乏正规系统的临床技能培训。部分研究生取得医师资格证书，但却不能在实习医院注册执业，不能取得执业医师资格，没有处方权，难以独立进行临床活动，毕业时临床能力难以达到临床医学专业学位要求相应的临床能力。
1.7缺乏临床工作中沟通能力的培训
部分研究生反映，他们在临床工作过程中因为缺乏一定的临床诊治能力，同时也缺乏沟通技巧，往往难以有效的、全面的跟患者及家属进行沟通。
1.8缺乏对研究生的心理关注度
临床医学专业学位硕士研究生同时需兼顾临床及科研，心理压力较大。在目前较差的医疗环境下，研究生在临床工作过程中也容易成为医闹针对的对象，身心容易受到伤害。所以，预防性心理关注也是有必要的。临床医学专业学位硕士研究生培养的质量保障策略教育部于2009年下发的《关于做好全日制硕士专业学位研究生培养工作的若干意见》明确指出，做好全日制硕士专业学位研究生教育的合理定位，深入研究和准确把握专业学位研究生教育规律，创新培养理念，改革培养模式，确保培养质量。
2我们在把握原则基础上，根据我院存在的问题，提出以下改革策略
（1）优化临床资源、简化工作流程，减少临床工作量，给研究生减负；
（2）更新理念，明确学位特点，临床工作及科研并重；临床医学研究生培养应按照专业学位的标准，调整培养方案和要求，要注重拓宽知识面，突出应用和强调解决临床实际问题，加强临床能力和考核。医学院应该加强带教医院及导师的培训，提高他们对临床医学专业学位硕士研究生的认识和理解，解放思想，与时俱进，充分理解专业学位特点。
（3）建立并健全轮转、培训、考核制度，规范管理a.临床医学专业学位硕士研究生进入临床后应该与导师仔细计划好轮转实习计划，医院或教学分管部门应严格按照轮转计划安排研究生实习轮转。b.研究生进入相关临床轮转科室后首先进行登记，向科室负责人进行报道，由科室负责人分配带教老师进行带教，轮转期间需全面了解及熟悉轮转科室业务及疾病特点。在科室轮转期间，科室需安排业务讲座。同时，医院教育科也应定时安排适合专业研究生的讲座。c.出科时建议完善考核制度，不仅需测评思想道德，而且要进行理论考试，同时还建议进行轮转科室相关技能的考试。对于不能达到轮转水平的，应该增加轮转时间。医院按照国家培养要求分阶段、定期进行考试，定时评估，优化培训考核制度。考核体系包含初期的课程考核，计入学分，进入临床之后还有参加学术讲座规定学分考核，轮转科室考核，毕业考核及论文答辩考核。
（4）开拓新的培养思路，事半功倍，培养全面研究生2010年，上海市开展了临床医学硕士专业学位研究生教育与住院医师规范化培训相结合的改革试验，基本思路是医学本科生毕业以后，通过研究生入学考试和住院医师招录，进入住院医师规范化培训基地，具有住院医生和研究生双重身份。学生毕业时，合格者可以获得四证，即研究生毕业证书、硕士学位证书、住院医师规范化培训证书、执业医师执照。我们也应借鉴上海甚至国外的研究生培养思路，力求高质量的培养能力全面的研究生。
篇10
衷心地感谢李士雪、王志玉、徐凌中、姜宝法、王束玫、彭绩、方鹏骞、卢祖洵、李立明、曾光等教授的鼎力支持，以及王陇德、姚志彬、江捍平、张丹、钟育新、陈广源、王立新、刘松暖、陈金喜、钟天伦等领导，在我工作和学习中，时常能感受到他们对我的关心和帮助。
衷心地感谢山东大学卫生学院的全体老师。当我在千里之外迷茫、徘徊时，是他们慷慨地为我敞开了大门，把我领进了一个深奥而又迷人的殿堂。感谢亲爱的师兄弟们，感谢他们在科研工作中给予的大力帮助!
衷心地感谢深圳市卫生局、宝安区卫生局及各系统、各部门的领导、同事和朋友们在我平时工作及完成论文过程中对我的支持与帮助。
最后，衷心地感谢宝安区委、区政府、区人大、区政协、区编委等各级领导及区人事局、区计划局、区局等部门、各界对我区公共卫生事业的重视和支持!衷心地感谢宝安区公共卫生系统的各位同仁以卓越的执行力作出的突出贡献!(孙玉卫博士)
(二)
值此论文完成之际，衷心感谢我的导师李会庆研究员三年来呕心沥血的培养。
三年来，在课题设计、现场、实验室工作、论文撰写等各个方面，导师给予了悉心和无私帮助。导师敏锐的洞察力、渊博的学识、严谨的治学态度及忘我的奉献精神，是我永远学习的楷模。
衷心感谢山东大学卫生学院赵仲堂院长、谢克勤教授、王志玉教授、王洁贞教授、王束玫教授、王志萍教授、姜宝法教授、徐凌中教授、贾存显老师在学习、研究等方面给予的帮助指导和支持。
衷心感谢李士保老师在生活、学习等方面给予的帮助。
衷心感谢山东省诸城市计划生育服务站丁树奇站长、赵民书记及全体工作人员在现场调查、患者追踪、样品保存、等方面所做的大量工作。
衷心感谢我的同学刘洪庆、郑文贵、李林贵、周英智、杨艳芳、郑国华等在学习、生活、实验室工作等方面给予的帮助。
衷心感谢山东省科学院施胜芳老师、刁玉涛同志在学习、研究等方面给予的帮助。
衷心感谢潍坊市妇幼院妇科周兰英医师在提供CytoThin宫颈取样专用毛刷、缓冲液、预实验所用样本等方面给予的帮助。
衷心感谢山东省皮肤病防治研究所郭教授、潍坊医学院病教研室郭文君、刘汝清老师、整形医院唐胜建主任在标本超低温存放、宫颈细胞学检测等方面提供的帮助。
衷心感谢山东大学附属齐鲁医院妇科王立杰大夫在提供HPV阳性标本方面给予的帮助。(陈会波博士)
(三)
本课题是在我的导师李会庆研究员的精心和悉心关怀下完成的。导师严谨的科研思路、实事求是的治学态度、渊博的学识、敬业的精神、对科研工作敏锐的洞察能力是我毕生学习的楷模。在此，对导师三年来对我学术上的精心指导与生活上的关怀表示最崇高的敬意和最衷心的感谢。
衷心感谢山东大学卫生学院赵仲堂院长、王永杰副书记、姜希宏副书记、李士葆老师等在业务与生活等方面给予的关心与帮助。感谢姜宝法教授、王束玫教授、贾存显老师、王洁贞教授等在我学习上提供的帮助。
感谢山东省科学院生物中心高雪芹老师、黄海燕老师等在我实验中给予我的无私帮助。
感谢山东大学齐鲁医院化验室邢杰大夫和山东省医学科学院皮肤病防治所科的李娜大夫等在标本采集中提供的帮助与支持。
感谢章丘计划生育服务站、诸城计划生育服务站、岱岳计划生育服务站和无棣计划生育服务站的领导与有关人员在现场与标本采集过程中提供的大力支持与帮助。
感谢山东省医学科学院基础所流行病研究室的刁玉涛老师在科研工作中提供的支持与帮助。
感谢师兄弟、师姐妹王志萍博士、郑国华博士、陈会波博士、周英智博士、杨艳芳博士、房学强博士、郑薇硕士和黄克锋硕士在我学习与生活上的关心与帮助。
感谢我的家人对我学习和生活上的全力支持和关怀。
最后感谢在我学习、生活及论文完成过程中给予过我关心和帮助的所有老师和同学。(刘洪庆博士)
(四)
本课题是在导师的悉心和殷切关怀下完成的，在此衷心感谢导师对我的谆谆教导，以及对我在生活、工作、学习、研究等各方面的无私帮助。王老师严谨细致、实事求是的治学态度，认真勤奋、不知疲倦的的工作作风，以及对事业的执着追求都将使我终生难忘，并时时鞭策我努力工作，在科学研究的道路上奋发向上。
特别感谢流行病与卫生研究所的王洁贞教授在本课题的统计学分析方面给予的指导。
本课题整个实验过程中得到了王桂亭老师、宋艳艳老师、姚苹老师、许洪芝老师、龚忠发老师的无私帮助，在此向他们致以最诚挚的感谢。
感谢薛永磊、王小凡、王战勇、任桂杰、陶泽新、宋绍霞、张文强、吴冰、刘晓丽等师兄、姐、弟、妹的无私支持和帮助，他们帮助我解决了很多的困惑，帮我完成了实验以及论文中的部分工作，希望我们以后能够继续合作，共同进步。特别感谢我的师姐王战勇在我的实验过程中给我的无私帮助。
本课题还得到了卫生Du研究所的谢克勤教授、于丽华老师、流行病与卫生统计研究所的王束玫教授、汪心婷老师、免疫学研究所的马春红教授、学院的王凤山教授、刘一红同学、李媛同学、腾莉同学、徐洋同学等人的大力支持，在此一并表示感谢。
感谢我的同学张翠丽、孙秀彬为我的课题提供的帮助。
感谢所有支持和帮助过我的领导、老师和同学们!
感谢我的父母、我的家人对我工作的大力支持，感谢他们对我生活无微不至的关怀和照顾!(温红玲博士)
(五)
在此论文完成之际，首先，感谢我的导师毕振强主任医师在我硕士研究课题的设计、实施和论文撰写过程中对我的悉心和帮助。他对科研工作精益求精的精神深深地感染了我，使我更加有信心将自己的全部精力投入到科学研究工作中去。我的另一位指导导师王志强老师给了我很大的启发和帮助，他们不仅支持我的研究工作，也关心我的生活。两位导师严谨细致、实事求是的科学态度，认真勤奋的工作作风，我会牢记终生，它将一直Ji励着我将来更好的开展相关研究工作。
本课题在研究过程中，得到了山东省疾病控制中心各位领导的支持。特别感谢山东省疾病预防控制中心传染病防治所的王显军所长、王玫所长给我的大力支持和无私的帮助。同时，还要感谢其它老师的热情帮助，使我的课题在那里能够得到很好的完成。
本课题在研究过程中，得到了本教研室王束玫老师、姜宝法老师、贾崇奇老师、贾存显老师的热忱指导和无私帮助，使我深受感动和启发，在此，向他们致以最诚挚的感谢。
感谢李建同学、房学强同学、杨丽萍同学、刘兆兰同学给我的无私帮助，希望我们以后能够继续合作。
最真诚的感谢对我理解、支持、帮助的各位!
感谢我的家人对我学习的理解、支持和关心，他们的付出是巨大的!(马卫胜硕士)
(六)
看似漫长的学生生涯即将结束了，心里实在舍不下山大这美丽的校园，更舍不得朝夕相处的老师和同学们。
三年前，我怀着无尽的遐想，来到山大，来到卫生教研室，三年来，我无时无刻不在感受着老师们的关爱和教研室同事们的无私帮助
衷心感谢导师丁守銮副教授，导师严谨的治学态度和对高度的敬业精神，始终是我学习的榜样，也让我感到惭愧。在我写毕业论文期间，导师虽远在国外，却无刻无刻不在鞭策着我的学习，给予我勇气和动力去继续完成我的论文，我在此表示深深的谢意。
衷心感谢导师王洁贞教授给予我学习生活中的教诲和在毕业论文上的极大帮助
衷心感谢本教研室全体老师和同学曾给予我热情的帮助
衷心感谢师兄孙秀彬三年来给予我学习生活上无微不至的关怀和照顾
衷心感谢山东学院田金方老师在时间序列知识方面给予我的
衷心感谢我的爸爸妈妈在我写论文处于最困难的时候给予我的鼓励和支持
最后，衷心感谢那些曾默默支持过我的朋友，在这里请接受我真挚的谢意
三年光阴，如同白驹过隙，转眼间不得不将要和大家说离开，但是，一想起
曾在这里的点点滴滴，我都会像今天这样感动，这种感动，将会伴随我的一生。(王强硕士)
(七)
值此论文完成之际，首先向尊敬的导师王洁贞教授表示衷心的感谢和诚挚的敬意。
时光如梭，转眼三年的学习生活即将结束。三年来，导师敏锐的思维、严谨的治学态度、渊博的学识、果断干练的作风、诚挚谦虚的品格和宽厚善良的处世方式，永远值得我学习和效仿。导师在我的学业上尤其是在论文的撰写过程中，倾注了大量的心血，给予了我许多教诲和，将使我终生受益。多年来，导师还在生活方面给予了我诸多慈母般的关怀和爱护，使我在感Ji之余常常感到心有不安。我将更加努力，不辜负恩师的期望。
薛付忠副教授对本研究给予了大量的指导和鼓励。薛教授勤奋的科研作风、与时俱进的科研精神和宽以待人的为人之道真正体现了一位学者的风采。在此，致以诚挚的谢意。
感谢山东省CDC的康殿任和王志强医师，以及莒南县和平邑县CDC的领导和工作人员在资料收集过程中给予的帮助和支持。同时，本研究的资料收集还得到了山东省CDC陈仁友、张晓菲、郭婕、范轶欧和袁群医师以及本教研室孙林博士的帮助，在此一并感谢。
感谢山东大学卫生学院的领导和老师在我学习期间给我的帮助和支持。
感谢本教研室老师和同学对我学习、生活上的帮助和关心。
特别感谢我的父母和弟弟，每当我在学业上受到挫折时，总能从他们那儿得到精神上的安慰和鼓励，
我还要感谢一直支持我、关心我和照顾我的男友，在地图测量、论文资料整理和图像绘制过程中，他分担了很大一部分工作，使我论文得以顺利完成。
最后，向所有关心我、爱护我和给予我帮助的所有人再一次致以诚挚的谢意!(张娜硕士)
(八)
本课题是在导师于素芳副教授的悉心和殷切关怀下顺利完成的，导师对我的工作、学习和生活均给予了无微不至的关怀，在此表示深深地谢意。三年来，您使我懂得了学无止境，在学业上不断求索；学会了认真做事，踏实做人。您严谨细致、实事求是的科学态度，兢兢业业的敬业精神和宽以待人的处世风范，我会牢记终生，并将永远受益。
本课题从设计到结束的整个过程中还受到卫生Du研究所谢克勤、赵秀兰教授、于丽华老师和其他老师的指导和帮助，以及劳动卫生和卫生学研究所李杰教授、李国珍老师及其他老师的无私支持，使我深受感动和启发，在此我向他们表示最诚挚的谢意。
特别感谢宋福永师兄、宋美芳同学、乔春霞同学，感谢你们对我的帮助和配合，希望我们以后还有机会继续合作，共同进步。
感谢师弟和师妹们的帮助和合作，希望我们的友谊永存。
感谢我的家人，他们给予我支持和鼓励，使我克服困难，完成学业。
谢谢!(易超硕士)
(九)
三年紧张而又充实的研究生生活即将结束，在硕士毕业论文完成之际，我要向所有支持、关心、帮助过我的人们表示最诚挚的谢意!
由衷地感谢尊敬的导师蔺新英教授的谆谆教诲。三年来，蔺老师在学习、工作、生活方面给予了我无微不至的关怀，为我提供一切可能的机会进行学习和锻炼，可以说我的每一步成长，每一点成绩都凝聚着蔺老师的心血。蔺老师严谨的治学态度，扎实深厚的学识功底，敏锐的洞察力，果断的工作作风，都是我终生学习的榜样。本论文是在蔺老师的精心下完成的。在论文的选题、实验的进展以及文章的修改等环节，蔺老师的言传身教使我受益匪浅。谨向蔺老师致以深深的谢意!
本课题在实施中，得到了山东省立医院两腺科马宏岩主任及本教研室所有老师和同学热情的帮助与支持，还要感谢病Du所的姚平老师和Du理所的于丽华老师以及实验中心的郭冬梅和王淑娥老师，他们的支持使我深受感动和启发，在此谨表示最衷心的感谢!
谨以此文献给我敬爱的导师蔺新英教授和所有支持、关心、帮助我的人们!(赵妍硕士)
(十)
研究生阶段的学习即将结束，在将近三年的学习生涯里，曾经得到过许许多多老师、同学和同事的热情关怀和无私帮助，在此谨向他们表示最衷心的感谢和最诚挚的谢意!
首先，我要向我的导师谢克勤教授致以衷心的感谢!谢老师治学严谨，学识渊博，待人诚恳，胸襟坦荡，他高屋建瓴的学术眼光、兢兢业业的工作精神，为我树立了榜样。三年来，学习上谢老师对我严格要求，精心，并很早就向我提出论文的指导意见，帮助确定论文的主题，从论文的主题、内容、到整体的结构都给予了细致、有效的指导。在写作过程中，谢老师不惜休息时间，细致、耐心的提出宝贵的修改意见，是论文得以顺利完成。他对我孜孜不倦的耐心教诲和无微不至的关怀令我难以忘怀，受益非浅。
在专业课程学习和论文工作开展期间，还得到赵秀兰、赵丽、张翠丽、于丽华、朱振平等老师的精心指导和大力帮助，在此表示衷心感谢，另外在实验和论文撰写过程中还得到王青山、张利平、郭新、宋福永、周贵珍和潘光兵等同学的支持和帮助，在此一并表示真诚的谢意!
最后，感谢我的父母以及所有这三年学习过程在物质和精神上给予我帮助的亲人和朋友们!(朱英建硕士)
(十一)
首先感谢我的导师徐凌中教授在课题的研究过程中给予了我从课题设计、资料收集与整理、到论文的撰写等全程的悉心和帮助，对导师付出的辛勤劳动致以最衷心的感谢和最诚挚的敬意。王兴洲老师在资料的收集与整理、学分析等诸多方面给与的无私帮助和指导，对本文的顺利完成做出了巨大贡献；荆丽梅、杨学来等同学在资料收集与分析讨论过程中提供了大量的无私帮助，给予了许多方便，在此表示感谢。
在现场资料收集过程中，威海市卫生局、威海市疾病控制中心、威海市卫生监督所、文登市卫生局、文登市卫生防疫站、乳山市卫生局、乳山市卫生防疫站、荣成市卫生局、荣成市卫生防疫站的有关领导在现场组织协调方面给予了大力支持与帮助，在此一并表示衷心感谢。还要感谢在资料收集过程中，威海市各市(区)参与本次的全体人员。
最后，特别感谢威海市卫生局对本项目提供的特别资助以及有关领导给予的高度关注。(高校教师侯淑军)
(十二)
在本论文即将完成之际，谨此向我的导师XX教授致以衷心的感谢和崇高的敬意!本论文的工作是在李老师的悉心指导下完成的。李老师以他敏锐的洞察力、渊博的知识、严谨的治学态度、精益求精的工作作风和对科学的献身精神给我留下了刻骨铭心的印象，这些使我受益匪浅，并将成为我终身献身科学和献身事业的动力。
在攻读硕士的这三年里，导师不仅为我创造了优越的科研和学习环境，使我得以在计算机科学领域中自由翱翔，同时在思想上、人生态度和意志品质方面给予了谆谆教诲，这些教益必将激励着我在今后的人生道路上奋勇向前。
真诚感谢教研室的XX博士和师兄XX硕士，他们不仅在学术上给我指引，而且在生活上予以帮助，从他们身上我学到很多知识。感谢项目组成员在项目开发中的互助合作，正是集体的努力才使得项目进展顺利。
篇11
医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。构成要件主要包括：1、主体为医疗机构及其医务人员2、医疗行为具有违法性3、医疗行为存在过失且造成患者人身损害4、过失行为与人身损害后果之间存在因果关系。
2个案分析
案例1，患者女，31岁，因孕足月、阵发性腹痛2h入院。产科情况：骨盆外测量各径线均在正常范围，宫高33cm，腹围110cm，胎方位LOA，胎心音156次/min，预测胎儿体质量3830g，肛诊：宫口开大5．0cm，未破膜，S=-4。入院诊断：1胎0产孕40+3/7纵产式左枕前位临产，给予试产。入院后5h科主任查房，胎心音161次/min，肛诊：宫口开大8．0cm，S=0，已破膜，胎方位为左枕横位。给予5%葡萄糖500ml加缩宫素2．5U缓慢静脉滴注。于9时宫口开全，9时50分胎心音突然缓慢，86次/min，因胎儿宫内窘迫及持续性枕横位，决定行会阴侧切术及胎头吸引术，在会阴侧切、胎头吸引术助产下顺利娩出男婴1名，脐带饶颈1周，1min评4分。立即清吸呼吸道，正压给氧同时请儿科医师到场协助抢救，5min后评6分，后转入儿科抢救治疗。新生儿头CT检查提示有蛛网膜下腔出血。临床诊断：新生儿重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿蛛网膜下腔出血、右顶枕头皮下血肿、呼吸衰竭。患方认为：院方没有足够重视高龄初产和胎心异常两个异常情况，对出现胎儿宫内窘迫未能采取积极有治疗措施，对家属提示胎儿存在脐带绕颈没有给予重视，对巨大儿产前预测不准，产程监护不到位，观察产程不细，分娩方式选择不当。经鉴定,构成二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。
3导致医疗事故发生的原因分析为
院方对孕妇住院时经胎心监测已存在胎儿宫内窘迫没有重视，未给予处理，对于家属提示有脐带绕颈未予重视。胎儿相对较大，宫口开大5．0cm而胎头S=-4cm，错误采取继续试产方式，未及时行剖宫产，最后导致新生儿重度窒息、脑瘫。院方的医疗过失行为与婴儿脑瘫有因果关系。
案例2，患者女，27岁，因“孕39+4/7周，阴道流液1h”入院。有不规律宫缩。查体：T36．5℃，P80次/min，BP100/70mmHg，一般状态尚可，心肺听诊无异常，腹部膨隆，呈单胎足月腹形。产科情况：宫高33cm，腹围107cm，预测胎儿体质量4031g，胎位ROA，胎心148次/min，骨盆外测量：骼棘间径25cm，骼嵴间径29cm，骶耻外径24cm，肛诊：宫颈容受100%，开大3．0cm，胎膜已破，可见羊水流出，色清，S=-2。B超提示：末期妊娠、头位。临床诊断：孕1产0孕394/7周ROA待产、胎膜早破。治疗原则：臀高位，注意胎心，计划分娩。入院后2h产妇有规律性宫缩，胎心良好，给予地西泮10mg缓慢静推促进宫颈扩张。规律宫缩9h后，胎心140次/min，宫口开大9．0cm，宫颈前唇水肿，羊水清，静脉滴注地西泮10mg消除宫颈水肿。又过1h30分宫口开全，入产室后出现子宫收缩乏力，立即静脉滴注5%葡萄糖500ml+催产素5．0U，行会阴侧切术，自然分娩一女性活婴，新生儿皮肤躯干红，四肢青紫，2minApgar评分10分，新生儿哭声较弱，故给予吸氧，吸氧约30min后，哭声响亮，故停止吸氧。新生儿生后第4天因反应差，拒乳4d转入本院儿科治疗，此时，患儿四肢肌张力减低，拥抱反射、吸吮反射及觅食反射均消失。头部CT示：双侧额、颞、枕、前后分水岭区见有大片状低密度灶，边缘尚清，邻近脑沟消失。临床诊断：新生儿缺血缺氧性脑病。经营养脑细胞、预防感染、支持对症治疗后，症状改善，家长要求转院治疗。患方认为：患儿颅内出血，缺血、缺氧性脑病是院方在产妇分娩过程中未采取正确、有利的分娩方式造成的，是医院的责任，属于医疗事故。医院对新生儿产后评分判断错误，造成对孩子监护不利，忽略对新生儿及时、有效的治疗，未对新生儿缺血缺氧性脑病采取措施、监管不当，延误病情，错过了最佳治疗时间，导致新生儿病情加重。经鉴定，构成四级医疗事故，院方负主要责任。
篇12
1领导重视，保障临床教学工作的顺利和实施
院领导对教学工作高度重视，分管领导明确，组织机构健全。院内成立由院长、主管副院长、科教科、护理部、医务科和各教研室主任、教学秘书、专家组成教学领导小组及教学委员会，负责对全院教学工作的领导、管理和质量监控。教学领导小组下设办公室(科教科)，具体负责医院教学日常事物性工作；执行医院教学委员会的决议和工作任务；制订教学计划、教学管理及各项规章制度，合理安排院内教学活动，组织开展检查评教工作．促进教学工作任务的落实。
医院从主管领导到各带教老师，都有明确的责任，各负其责。学生上岗前，主管部门科教科，组织各有关科室，分工对学生集中进行岗前培训，使学生尽快适应医院的规章制度。科教科定期向主管院长汇报教学工作进展情况，针对教学中出现的问题．主管院长有针对性地做出部署，以保证临床教学工作的顺利和实施。
2严格执行教学大纲的要求，保证教学质量
2．1临床带教老师是实习生专业实践的启蒙者，他们自身素质的高低直接影响教学质量
当学生在进入临床实习后，教师的言传身教，为人师表对于学生影响十分重要。鉴于此，医院对带教老师的挑选严格把关．高标准要求。要求带教老师以严谨的作风带教，以严格的标准要求学生，以积极向上的思想影响学生，同时以父母般的温暖关心学生，使学生在即将走上社会、服务社会时受到好的感染。因此．医院在带教老师的选择上，按照要求，经过多年考核、考查，着重选择工作能力强，有丰富临床经验，医德医风好的主治医师以上职称人员担任教学任务，科教科组织他们认真领会教学大纲的要求带教。
2．2建立监控机制，竞争上岗
老师的挑选不是一成不变的，带教过程中，科教科根据教学管理办法实施动态监控管理考核。定期召开学生座谈会，及时听取学生对带教老师的反应及评价，对带教老师进行监督，择优选拔优秀临床医生带教，以保证教学质量。
2．3理论与实践相结合
按照教学大纲的要求，安排教学讲座与教学查房。在教学讲座方面，医院以多媒体教学为主。在教学查房方面，科教科定期组织教学查房竞赛，请大医知名教授来作点评，规范了医院的临床教学，着重培养和锻炼学生的分析问题和解决问题的实际工作能力，这对医院临床教学有具体的指导意义，同时也培养和锻炼了一批临床教学骨干，保证了临床教学工作的顺利进行。
在教学过程中，教师经常结合患者具体情况为学生灌输理论与实践相结合的观点，全面发展的观点，对立统一的观点，内因是根据外因是条件的观点．抓住主要矛盾分清现象与本质，帮助学生形成科学的思维方法，不断培养学生独立思考问题、分析问题、解决问题的能力。
近几年，随着医疗制度的各种改革．医疗市场经济的不断发展与完善，患者就医有了很大的选择性，对医院和医生乃至诊治方案的选择有了更多的自主性．人们法律意识和自我保护意识也在不断增强。因此，在日常医疗和教学活动中，医院和临床医生必须尊重患者的选择权、知情权、隐私权等一些有关权利，合理处理这些不利因素，提高法律意识，正确处理好医疗与教育的关系，取得患者及家属的配合来积极开展临床教学，在临床教学过程中，不断培养医学生的法律意识和自我保护意识。
2007年l0月，大连医科大学出版了《实习医师临床技能与操作指导》一书。这本书的出版，使医院在规范实习医师掌握临床基本技能操作方面有了理论指导，为医院深入开展临床实践教学打下了坚实的基础。为适应临床实践教学的要求，医院在教学硬件方面购买了教学模具：中心静脉穿刺插管模型、胸腔穿刺引流模型、骨穿刺及股静脉模型、心肺复苏术模型，建立了临床技能实验室。
在临床技能实验室里，医院主讲教师充分利用情景教学法，逐渐深入开展临床实践教学，取得了良好的教学效果。各教研室还根据学生轮转病房的专业，组织多形式讲座，强化学生“三基”训练，着重做好各种基本技能操作训练，使学生的理论与实践有机结合起来。
医院还定期与大连医科大学附属第一医院联系，学习先进的教学理论与方法，及时总结经验教训。更好更有效地做好教学工作。
篇13
Abstract:Tounderstandtheimportantroleofthebiological,psychologicalandsocialmedicineinthedevelopmentofmod2ernmedicine.Toanalyzetheobjectivenecessityandrealityofclinicalmultidisciplinarycollaboration.Toregardtheimpor2tanceofclinicalmultidisciplinarycollaborationwiththemethodofphilosophyanddialecticalthinkingandputforwardthei2deasofinterdisciplinaryapproach.Payattentiontothehumanisticcaretopatients.Inordertoachievethecomprehensivetreatmentofclinicaldiseases,realizethe“people-oriented”clinicalserviceobjectives,improvethestandardofclinicaltreatmentandmedicalservicequality.
KeyWords:multidisciplinarycollaboration,comprehensivetreatment,medicinepattern
随着医学水平不断提高,人类对疾病的认识更深入透彻,诊疗手段也更先进丰富,但目前很多疾病仍未得到较好的治疗和控制。一些疾病多是社会、环境、心理和遗传等多因素共同作用的结果,并成为人类的主要死亡原因,如恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等。用对单因素致病的疾病的传统研究方法已经无法满足目前的诊疗和预防。对此,需要在生物-心理-社会医学模式基础上,多学科协作实现临床疾病综合治疗,注入更多的人文关怀。
1现实需要多学科协作的综合诊疗
目前诊疗现状中普遍存在的问题有:对患者的心理、精神、社会等因素关注较少;以经济利益为中心,强调病人诊疗数量,忽视治疗中最佳时机和最佳手段选择的问题;专科治疗为主,综合治疗较少;医生业务知识和技能狭窄,缺乏综合治疗和团队协作的意识;患者对医疗水平和服务质量满意度不高;各临床科室或亚专业水平普遍发展较高,仍无法满足医患双方对高效率医疗流程和高质量整体疗效的需要;医疗纠纷较多等。笔者认为,如果在多学科协作的基础上,从整体和全局把握患者的诊疗方案,关注患者心理和社会因素等其他问题,进行充分沟通和交流,可以使上述问题得到较好解决。
面对新的医学问题,多学科协作应运而生,整体趋势日趋明显。多学科协作在临床工作中的应用就是疾病诊疗过程中实现多学科的交叉协作,使传统的个体经验性医疗模式转变为现代的团队协作规范化模式,并将对患者的关爱和人性的尊重融入到诊疗过程中,实现专业化、规范化及合理化的诊疗活动,提升医疗整体水平和服务质量。可以应用哲学思维中部分和整体的原理来看待多学科协作。各临床科室如同临床医学整体中的一部分,部分的功能小于整体。在疾病诊疗过程中各相关学科协同工作形成多学科综合治疗团队,这就成为一个整体,整体具有部分没有的功能,当各部分以合理的结构形成整体时,整体就具有全新的功能,其功能大于各部分功能之和。多学科协作综合治疗团队的建立,会使医务人员在诊疗疾病及处理医患关系时,从整体着眼寻求最优目标和方法,同时也会注意搞好局部抓住重点,集中精力处理好最关键的局部问题。所以,多学科协作后医院诊疗实力势必会大大提升。为更好地融入生物-心理-社会医学模式,为更好地适应多学科协作这一趋势,第一,要改变医学观念,摒弃单纯生物医学模式中只重视疾病而忽视人本身的理念,把“人”放在首位;第二,医生要在学科专业顶尖化基础上主动去适应新的医学模式和多学科协作团队模式,拓宽医学知识广度,加强对医学相关知识的学习,提高自身综合能力;第三,要在临床工作中根据患者和疾病的不同情况合理地开展多学科协作诊疗,医院要有计划性和制度性地加快多学科协作综合治疗团队的建设。
2在专业顶尖基础上实现医院中心化
我们的观点是:在学科专业顶尖化基础上实现医院中心化,切实开展多学科综合治疗团队的工作,以专业顶尖化为基础,以个体化多学科综合治疗为特色,以医患互动和加强沟通为保障,以医疗资源优化配置和合理利用为指导,以快速、高效、高质量的医疗服务为目标。
学科专业化和医院中心化这两者互不矛盾,密切相关,相辅相成。首先,学科专业化越来越精细,会使得医学在纵向发展上更加深入,对疾病的本质认识更加透彻,专科技术水平也会大幅度提高,诊疗也更加专业化,我们认为,这是医院中心化应以专科为基础的理由。其次,实际工作中存在学科专业化不易解决的问题。例如,随着医学科学技术的发展,诊疗手段更加丰富,如何选择最好的治疗方案是较为棘手的问题;临床中急、危重症和疑难杂症往往是某一专科无法单独处理的;一些常见病或专科疾病也常常存在系统性问题;医生的专业范畴越来越狭窄,许多医生的业务知识和技能仅局限于自己的专业,在处理一些涉及到其他学科的疾病时就显得捉襟见肘,有时甚至没有整体大局观,只顾处理自己专业的问题,而忽略了其他专业更重要的问题,导致治疗上的失败。为解决上述问题,就需要实行医院中心化管理,医院中心化中最重要的一点就是多学科协作,各临床科室不再单独行事而是紧密配合,以病人为中心,为了达到最好的治疗效果并实现患者的利益最大化,及时、合理地开展多学科交叉协作。多学科协作可使医生在诊疗中具有整体观和大局观,可以统筹兼顾,将各学科的治疗方案进行融汇贯通,避免错误治疗、片面性治疗、治疗力度不足及过度治疗,从而提炼出最科学、合理、有效的综合治疗方案。学科专业顶尖化和医院中心化的模式建立是符合当代医学专业化和整体化相互交融共同发展的大体趋势和医院工作的实际情况,在该模式指导下临床诊疗工作会获得事半功倍的效果,医疗资源会得到更合理的配置和应用,医疗活动会变地更加一体化、高效化及人性化,医院的整体医疗实力会得到较大提高。
对于存在多学科问题或急危重症的患者,诊疗上需要多学科协作。例如,一个车祸外伤的患者急诊入院,诊断为骨盆骨折、失血性休克、后尿道断裂、重度会撕裂伤、左下肢股骨干骨折,这就需要急诊科、普外科、泌尿外科、骨科、麻醉科及ICU等相关科室通力协作。抢救病人生命为当务之急,补充血容量纠正休克,若有盆腔活动性出血,治疗休克同时急诊手术止血,生命体征稳定后,可急诊行会清创缝合、尿道会师复位术、结肠造瘘术及骨盆左下肢外固定术,待病人情况恢复后择期再行左下肢股骨干内固定术和结肠关瘘术。整个治疗过程中,医生的诊疗方案得当与否直接关系到患者的生死,如果泌尿外科医生忽视了会撕裂伤术后感染的严重性,而未行结肠造瘘,术后患者可能出现会伤口严重感染,败血症甚至感染性休克,最终死亡。如果是在多学科综合治疗团队模式下去诊治,可以避免此类失误发生。对于一位有多种合并症的患者,哪些疾病需紧急治疗抢救生命,哪些疾病需长期治疗维持功能,是需要多个科室规划筹措。比如,一位乙肝肝硬化、消化道大出血、糖尿病合并糖尿病肾病的患者急诊入院,消化道大出血危及生命应首先积极抢救,补充血容量抗休克,止血抑酸,止血措施的选择至关重要,可针对病情合理选择药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗或外科手术等,当病情稳定后,就需长期调控血糖的稳定,保护肝肾功能,预防再出血,延长患者生存时间,提高其生活质量。这个治疗工程就需要消化内科、内分泌科、肾病科、普外科、ICU等多科室协作。
3组建多学科协作团队
为了形成长期的、稳定的、规范化的多学科协作,需要组建多学科协作综合治疗团队。多学科团队协作模式被引入临床医学领域有大约10年的历史,在国外研究较多,应用范围较广泛。国际上多学科协作团队这种崭新的临床医学模式的建立为医疗模式和医院管理带来了新思路。四川大学华西医院结直肠外科率先在国内建立了结直肠肿瘤多学科交叉协作诊治团队。近年来,国内外很多医疗中心也都针对多种临床疾病积极开展了多学科交叉综合治疗,并均取得良好的治疗效果。多学科协作团队的人员构成主要包括团队带头人,团队联络人,起主要诊疗作用的科室团队,相关科室专家团队,专业护理团队,术后随访和康复指导团队,数据处理团队等。下面列举我院开展的多学科协作的工作实践作一阐述:
(1)心脑血管疾病和恶性肿瘤是威胁人类健康和导致死亡的主要疾病,这两大类疾病的诊疗数量也占我院住院总人数的一个不小比例。为了更好地诊疗心血管疾病,我院组建了以心内科药物治疗和心外科手术治疗为基础,血管介入治疗为特色的实力强劲的心血管疾病多学科诊疗团队,团队中有多名国内外知名的心血管专家和教授。在心内科专家主要负责及相关的多学科专家共同参与下制定心血管常见病、多发病及危重病的正规诊疗流程和多种综合治疗方案。在既定的诊疗流程和治疗方案的基础上,再结合每位患者的具体病情制定出个体化的综合治疗方案,满足不同患者的诊疗需要。根据患者的病情和经济因素等为其选择恰当合理的心内科药物治疗、介入治疗、心外科手术等,力争选取最佳治疗时机和最佳治疗手段为患者服务。如一位主动脉夹层的患者,根据病情可应用降血压和控制心率等药物保守治疗,可行介入治疗放置覆膜置架,也可进行外科手术。定期或根据需要随时组织开展全院多学科专家会诊,制定和修改诊疗方案、监测诊疗过程、评估诊疗效果及预后。针对于病情危重或复杂的重症患者,我院制定了“时间第一,生命无价”的急会诊制度,规定接到急会诊通知后必须15分钟内至患者床前并开始诊疗工作。治愈出院后由我们的术后随访和康复指导团队制定并开展长期的随访和康复指导工作,组建了病友之家,由我们团队的工作人员定期开展病友见面会,关心和指导患者的康复、生活、保健等问题,并注重心理指导工作,帮助患者及家属缓解压力、认识疾病、树立战胜疾病的信心、建立良好乐观的生活态度。团队联络人主要由医务处的内科负责人和心血管病区多名高素质的主治医师和住院医师组成,负责全院多学科会诊和多学科学术研讨会的联系和组织,担任会议记录等多种职能。术后随访和康复指导团队及数据处理团队主要是在科主任指导下,由心血管病区主治、住院医师及部分研究生分工协作,共同开展工作。
(2)对于脑血管疾病,我院神经外科联合急救中心、介入科、神经内科、手术室、麻醉科、ICU、影像科、神经康复科等科室开展多学科协作诊疗,并构建院前急救、院内抢救、重症监护一体化急救模式,实现绿色生命通道,提高了对危重脑血管疾病患者的救治成功率。诊疗中根据患者具体病情选择个体化的内科药物保守治疗、脑血管介入治疗、脑外科微创手术或开颅手术等,提高了对脑血管疾病患者的救治成功率,降低了致残率和病死率,并提高了脑血管疾病患者愈后的生活质量。
(3)对于恶性肿瘤疾病,我院更是提倡多学科综合治疗的理念也开展了多年的临床和科研工作,不断总结经验和提高治疗效果。肾母细胞瘤是儿童最常见的肾脏恶性肿瘤,我院组建了肾母细胞瘤多学科诊疗团队,以小儿外科肿瘤组和儿内血液肿瘤组为骨干,并密切联合病理科、放疗科、放射科和检验科等相关科室,共同讨论制定规范化的诊疗流程和综合治疗方案,以外科手术治疗为主,并结合术前或术后的正规化疗、放射治疗、栓塞肿瘤血管的介入治疗、生物治疗等多种方法,实现了对小儿肾母细胞瘤的综合治疗,提高了救治成功率,一定程度上降低了复发率及病死率。同时我院组建了肾母细胞瘤科研小组,开展了系列科研工作,应用表面增强激光解析电离飞行时间质谱技术结合支持向量机等先进技术建立了肾母细胞瘤血清蛋白质指纹图谱模型,临床分期模型和预测肾母细胞瘤的预后模型并初步完成了肾母细胞瘤特异性蛋白质的鉴定工作,这些科研成果为肾母细胞瘤的早期发现、早期诊断、早期正规治疗及预后监测提供了新的方法,实现科研最终服务于临床的目标。
我们应当顺应当代医学综合整体化和学科专业化共同发展的趋势,以专业顶尖化为基础,从实际出发开展多学科协作,加快医院多学科协作团队的建设,努力实现临床疾病的综合治疗,临床工作要以患者为中心,注重人文关怀,提高临床诊疗水平和服务质量。
参考文献
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