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1资料与方法
1.1一般资料从深圳市龙岗区第七人民医院2017年2月—2019年3月收治的患儿中随机抽取86例作为观察对象，采用随机数字表法分为对照组与管理组，每组均为43例。对照组：男24例，女19例，年龄2~12岁，平均年龄（7.1±1.2）岁；观察组：男23例，女20例，年龄2~11岁，平均年龄（6.9±1.4）岁。2组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。1.2方法对照组：实施常规护理管理，具体措施包含用药指导、饮食护理、病情监测等。观察组：实施精细化管理护理，具体措施包含：①提升护理人员素质，要求护理人员保持积极、主动的工作态度，及时解答患儿家属提出的问题。同时进行相关理论知识和实践学习，医院为其提供机会，提升护理人员综合素质[5]。②优化护理人员工作态度，提升其积极性，对此可通过设置相应奖罚措施，对工作态度积极的护理人员进行奖励。③完善工作监督机制，要求护理人员详细记录工作内容、工作漏洞，建立精细化管理护理小组，提升问题解决效果，并挖掘根源解决方式，建立完善质量监督制度。指导护理人员进行正确有效护理[6]。④创造适合护理环境，由于护理对象为儿童，可建立具有家庭特征环境，保证病区安静、整洁、温馨，且充满童趣，帮助患儿转移注意力，提升其依从性[7]。⑤心理疏导，通过与患儿沟通交流，掌握其心理状态，利用心理疏导帮助患儿及其家属缓解紧张、焦虑和恐惧等情绪，利用讲故事、唱儿歌等简单易懂方式进行讲解。同时与患儿家属做好沟通，详细了解患儿情况，适当为其提供指导，提升护理满意度[8]。1.3观察指标①观察2组基础护理、病房管理、环境管理、特殊护理和文书书写几项管理指标，评分依据科室统一考核确定，每项评分均为100得分，得分越高，则护理管理质量越高。②统计2组患儿发生肺炎、感染、坠床和用药错误等不良事件发生率。③满意率根据患儿家属满意程度评分确定，参考医院自制满意度评分问卷调查表,由患儿家属根据主观感受自行评分，总分为100分，分数≥90分为满意，70~89分为一般满意，<70分为不满意，总满意率=（满意+一般满意）/总例数×100%。1.4统计学方法采用SPSS21.0统计学软件分析数据，计量资料表示方式为均数±标准差（x±s），行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1护理管理质量评分管理组各项管理质量指标评分均优于对照组，差异显著（P<0.05），见表1。2.2不良事件发生率管理组患儿不良事件发生率为4.65%，明显低于对照组的18.60%，差异显著（P<0.05）。2.3患儿家属护理满意率管理组患儿家属护理满意率为95.35%，高于对照组的83.72%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
3讨论
随着医学发展，护理作为患儿辅助治疗的重要措施，可加快其病情康复，减少负面因素影响，为患儿提供良好的医疗体验。精细化管理是临床中常用护理管理方式，以精细化护理措施为主要特征，实现科室资源优化配置。同时护理管理中通过对护理人员理论知识水平和实践技能的提升，可为患儿提供更加优质的医疗服务。其要求护理人员重视自身素质能力，通过理论知识和实践培训掌握相应护理措施，并保持积极和主动工作态度，针对患儿家属提出相关问题，可及时给予正确解答。凭借相应奖罚制度对护理人员进行约束和激励，提升护理积极性，不断增强其责任心[9，10]。护理操作中，通过建立相应工作机制，既可为开展各项护理提供指导，又可对护理干预过程进行监督，利于减少问题，提升对医疗服务质量。通过为患儿提供适合的恢复环境，可改善患儿心理状况，降低不良因素对患儿生理影响，利于快速恢复。此外，进行精细化护理中心理疏导属于常用方式，重点对患儿及时心理方面问题进行纠正，帮助患儿家属消除急躁情绪，并主动配合护理人员进行相关操作，并且可减少患儿对疾病治疗抗拒程度，提升疾病治疗效果，利于加快病情恢复[11,12]。本次研究结果显示，管理组管理质量评分、不良事件发生率以及患儿家属护理满意率均明显优于对照组，差异存在统计学意义（P<0.05），可见采用精细化管理方式可提升护理人员各项护理操作水平，提升管理质量，增强护理安全性，与孙弥环[10，11]等人结论一致，相应研究中表明，在小儿内科护理管理中实施精细化管理措施，利于降低护理不良事件发生率，改善护患关系。综上所述，对内科患儿实施精细化护理管理，利于提升护理质量，减少不良事件发生率，提升患儿家属的护理满意程度。
参考文献
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精细化管理；精神科；护理；临床应用
精神科的护理工作与临床其他科别的护理工作的本质相同，旨在促进患者病情的恢复和治疗，保证患者的生命健康安全和改善疾病预后，提高患者的生活质量，使患者能够更快的康复，重返正常的社会工作生活中。更加科学有效、全面细致的护理方案能够实现更良好的护理效果，但是仅有护理方案显然不够，加强对护理方案的管理，提高护理人员的工作积极性，提高护理服务的质量和水平，才能最终实现治疗护理的优秀成果[1-2]。因此本文主要就临床护理中出现的问题及原因进行总结，分析实施精细化管理的重要性。
1临床精神科护理管理中存在的问题及原因分析
临床精神科护理工作中主要存在两个主体：护理人员和患者，而临床精神科护理工作中常见的问题主要分为两类——临床护理不良事件和精神科暴力行为[3]。临床护理不良事件的发生主要是因为护理工作人员的工作失误而引发的影响患者疾病治疗、康复、甚至是生命健康安全的护理事件，导致临床护理不良事件发生的主要因素有患者因素、护理人员因素和医院的规章制度因素[4]、社会因素、患者家属因素。
1.1患者因素
精神科患者大多情绪波动较大，心态不稳定，认知能力和生活能力较差，护理人员稍不注意便有可能发生冲动伤人、自伤自残、跌倒坠床、噎食误食、走失等意外事件的发生。
1.2护理人员因素
精神科护理人员面临的是一群更加难以控制的患者，与其他科别的护理人员相比身体及精神压力大：（1）工作量大、工作时间长，护理人员体力消耗大，护理人员紧缺，长期轮班身体健康受到很大影响，带病坚持工作，护理质量必然受到影响；（2）精神科患者护理工作中随时会出现意外事件，护理人员面临着更多的困难和挑战，加上长期熬夜班难免出现紧张、烦躁的不良情绪，工作热情和工作效率均受到负性影响，反作用于护理工作中易导致不良事件的发生；（3）各种考核培训、质量检查导致护理人员不能安心工作，恐惧上班；（4）生活压力大，薪酬低，难以支付日常生活，各种贷款，不能安心工作。
1.3规章制度因素
医院内的规章制度不够完善和成熟，缺乏完整清晰的护理操作流程和交接制度，护理人员凭着自身经验进行工作，工作中频频出现失误导致发生医疗纠纷；没有建立健全的监督管理体制，工作中出现的问题得不到有效解决，同种问题多次发生增加了发生护理不良事件的风险。
1.4患者家属因素
有些家属对患者莫不关心，严重影响患者情绪；有的家属探视时跟患者讲一些家事刺激患者情绪，都会给患者带来各种伤害，情绪波动易出现意外事件。还有些家属拒绝接患者出院。例如：有一患者符合出院指征，其爱人拒绝为其办理出院手续，患者的兄弟姐妹不是其监护人，也无权将其接出。患者非常惦记家人，盼望回家，重返社会，一次次失望导致患者发生多次冲动意外事件。包括殴打其他患者、用床头桌砸自己头部、甚至用灭火器砸窗户欲跳楼，家属的主要矛盾不解决会一直影响患者疾病的康复。甚至有些家属极其不配合，经常私下给患者偷留危险物品如烟、火机等，严重影响了病房安全。
1.5社会环境因素
国家医疗体制不健全、社区康复医疗缺乏，恢复期的患者不能重返社会，不满情绪作用于患者日常行为中，易出现突发不良事件。社会舆论导向偏离，医闹猖獗，医护人员害怕医疗纠纷，影响工作积极性。所以导致精神科意外行为发生的主要原因与患者、家属、护理人员、医院、社会有关，除此以外环境因素、物品管理等也能增加精神科意外事件的发生[5]。综上所述，目前在精神科临床护理中仍然存在不少的问题，而深究其原因则是护理工作管理不当所致，加强对护理工作中导致问题出现的影响因素的管理，实施更为优质的管理措施是十分必要。
2精细化管理的一般情况及具体措施
精细化管理是在科学理论的指导下，基于具体的临床护理工作发展形势，实施科学全面的管理措施，旨在解决临床护理工作中出现的问题，为患者提供更高服务水平的优质护理，充分体现了人文主义精神[6-7]。精细化管理模式的实施是当今社会发展形势下的产物，近些年来我国大范围内实施医疗改革，医院管理层方面逐渐意识到患者满意程度对提升医院口碑和改善医院形象产生的影响，逐渐意识到护理工作的重要性，其次随着经济文化的快速发展，我国居民的文化水平普遍升高对于护理工作质量的要求越来越高，在两个主要因素的作用下精细化管理应运而生[8-9]；但是较西方国家来说，我国临床精神科精细化管理仍然处在初级阶段，处于探究摸索阶段，需要大量的实践和借鉴他国成功经验实现更快速度的广泛应用[10]。精细化管理是一个统一的笼统概念，起到为临床护理工作管理的指导作用，具体的措施需要根据实际情况而定。针对上述问题实施精细化管理措施的具体操作如下：（1）应该加强护理人员的管理。增加护理人员的数量，分担现有护理人员的任务量，减轻其精神压力，使其有足够的时间进行学习，制定更高标准的人事选拨制度，加强对护理人员的培训，旨在提高护理人员的综合素质和专业技能操作水平，减少工作中失误的发生。（2）加强对患者的管理。护理人员应该通过交流沟通等方式增进彼此之间的感情，增加彼此之间的信任感，密切关注患者的心理状态变化，防止患者出现情绪失控从而导致暴力行为的发生。（3）完善医院的规章管理制度。首先，就护理操作的流程进行明确规定，保证护理流程延续、流畅和全面，使护理员严格按照流程做事；其次，实施严格分明的奖惩制度和审核制度，制定好工作量化表[11]，促使其完成相应工作，通过审核发现不合格者给予严厉的惩罚措施；最后建立健全的监督管理体制，成立专门的监督小组定时检查护理人员工作的进度和任务完成情况，定期对检查过程中发现的问题进行总结，集中解决发现的问题，防止同一问题出现两次。（4）加强对物品和环境的管理。制定统一的管理标准，营造舒适安静的病房环境，旨在减少患者的陌生感和不适感，使患者更快的适应，更好的配合护理人员的工作；严禁病房内出现尖锐物品，尤其是道具等，定时进行检查并做好记录[12]。在精细化管理中明显提高对护理人员的标准，这无形中又给护理人员增加了心理压力，医院也应加强对护理人员的管理，加强对其的心理护理，给予其更好的福利和晋升制度[13]，保证护理人员良好的服务态度和饱满的工作热情。
3结语
综上所述，目前我国精神科临床护理工作中仍然存在不少问题，导致护理不良和暴力行为时有发生，只有解决好发现的问题，才能实现优质的护理服务水平，精细化管理模式便在如此形势下应运而生，但是我国实施精细化管理仍处在初级阶段，需要不断探索。尽管如此实施精细化管理效果十分显著，能够明显降低护理工作失误的发生率，有效保证了患者和护理人员的生命健康安全，促进了患者疾病的快速恢复，精细化管理可以就一段时间内的护理风险进行评估和预判，制定好良好的预防措施，减少护理风险事件的发生；可以明显提高护理的质量和水平，能够满足患者及其家属对护理质量的要求，提供患者的满意度，逐步改善医院的形象和提升医院口碑，增加医院的竞争力，从长远效果看，同样能够促进我国大范围内实施精细化管理的发展进程[14-15]。
作者：孙红梅 单位：天津市安定医院七科B7病区
参考文献
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医院管理；精细化管理；措施；降低医疗成本
精细化管理是一种理念，也是一种精益求精的态度。是通过科学的思维模式，将每一项工作或活动标准化、数据化和系统化，产生协同效应，实现组织目标高效运转。随着我国医疗行业社会资本不断涌入，同业竞争日趋激烈，如何更好地生存与发展，俨然成为医院管理的突出问题。因此，精细化管理将是新医改下医院未来发展的必经之路。
一、实施精细化管理的背景
面对人民群众日益增长的医疗需求，医院正在向市场化运营模式转变，服务意识、运行效率、管理水平在逐渐提高。但与欧美发达国家的医疗行业相比，我们大部分医院的实际管理能力与医院目前发展规模，医疗卫生改革目标以及社会期望仍存在巨大差距。主要表现在：一是医院运行效率较低，投入与产出不成正比；二是运营经费不足与成本得不到有效控制并存；三是人员短缺与人员闲置并存；四是医疗技术创新发展与管理理念粗放并存。在新医改背景下，医院必须实施精细化管理，运用精、准、细、严工作模式，充分调动医务人员积极性，以服务患者为中心，加强医疗质量管理，努力降低医疗成本，以提高医院自身竞争力，缩小与发达国家医疗行业的差距。
二、医院实施精细化管理的具体措施
由于医院的成立时间、发展规模、人员构成等不同，实施精细化管理并没有现成的模式可参考。总的来说，医院需有明确战略目标，制定切实可行实施计划，有条不紊推进。本文以S医院实施精细化管理的具体措施作简要介绍，以供参考与借鉴。
（一）细分临床科室，引入竞争机制
S医院是一所以国际尖端放射治疗技术——质子重离子（以下简称：PT）为主要治疗手段的肿瘤专科医院，放射治疗科是主要临床科室。为确保治疗目标顺利实现，医院将原有的科主任这一垂直管理模式改向扁平化管理，完善科主任领导下的主诊负责制。医院根据病种，将原有科室进行分组，采用相关选拔竞聘程序产生主诊医生。通过“双选”机制，由主诊医生、主治医生、住院医生组成一个诊疗组，从患者入院、治疗、出院全过程实施独立运作。医院从医疗质量效率、收治患者数、每疗程治疗次数、患者满意度等指标对其进行动态绩效考核。
（二）推广临床路径管理
临床路径是制定一种大家认同的治疗模式，让患者从入院到出院都依照此模式来接受治疗。S医院从实际出发，首先制订粒子放疗技术规范，并根据PT治疗特点，收集相关资料，分析和确定实施病种，同时完善物理师工作流程、放射治疗技师工作流程、MDT讨论流程，护理流程等SOP共50项，让临床路径工作有依可循，在实施过程中，制定入院等待天数、平均治疗次数、平均住院天数等指标进行评估和持续改进。目前，已在5个优势病种全面实施临床路径，分别是：鼻咽癌、肺癌、肝癌、前列腺癌、腺样囊性癌。院级层面针对临床路径实施工作召开专题会议，指导成立临床路径实施小组，小组成员由不同专业背景人员组成，共同合作。多数科室也已认识到临床路径的重大作用，参与度热情高涨，在科主任带领下，组织讨论、制定临床路径具体实施方案。
（三）构建后勤保障服务“社会化”体系
面对后勤保障服务专业化、规模化的成熟市场条件，S医院实施后勤保障服务外包，即社会化，这也是医院精细化管理的必然趋势。社会化外包的服务项目包括：废弃物处理、被服洗涤、绿化养护、设备仪器维护、物业、食堂、保安、室内外保洁等。在合同签订过程中，双方明确服务要求及质量标准，并将服务质量进行量化，每季度让患者、员工参与评价反馈，考核结果与服务费直接挂钩。社会化企业提供一系列专业化服务，如开通24小时电话统一服务热线“一号通”，提供院内自然灾害、火灾、停水、停电、医疗设备故障、辐射泄露、网络故障、食品安全等后勤服务报修；根据大家口味不同，提供在线订餐贴心服务；根据能耗较高的情况，对院内变电站、地下车库、电源机房区域的照明系统进行改造；对锅炉加装烟气冷凝回收装置，将锅炉烟气余热回收再利用等精细化管理措施。
（四）推进JCI评审工作
为提高科学管理水平，推动医疗质量和水平的改进，创建国际一流肿瘤治疗中心，S医院积极推进JCI评审认证工作。在2015年3月召开首次JCI认证大会，成立JCI工作认证小组，由院长担任认证小组组长，常务副院长担任副组长，各科室负责人任小组成员，从组织架构上确保该项工作的有效推进。确保医院安全是JCI核心标准，S医院根据科学性、有效性和实用性原则，建立健全医院全面质量管理体系。基本思路：一是采用“走出去，请进来”相结合的方式，提升医务人员对质量管理体系的认识和了解；二是运用先进医院管理方法、技术对S医院质量管理体系进行策划；三是开展内部模拟评审活动，推动质量管理的实施和改进。共建立院级优先级质量指标2项，院级指标5项，科级质量指标20项，并构建医疗机构、人力资源、临床护理、设施设备、信息安全等管理体系。
三、实施精细化管理后对降低医疗成本的影响
S医院自开展精细化管理以来，在运营管理、绩效考核、后勤保障、医疗质量等多个方面有提升，降低医疗成本取得初步成效。
（一）科室细分改革后，缩短治疗次数，降低医疗费用
通过优化组织架构，对业务科室细分管理、绩效考核指标优化，打破原有“平均主义”、“吃大锅饭”现象，体现“多做多得”、“难易有分”，激发医务人员的工作积极性和创新意识。据统计，2016年下半年收治患者数量同比增长15%，平均每疗程治疗次数由40下降至35天，同比缩短5天，几个优势病种的治疗次数下降明显，如：前列腺恶性肿瘤由原来的23-24次/疗程下降至16次/疗程，鼻咽、鼻窦及腺样囊性癌由原来的28-33次/疗程下降至17-24次/疗程，由于治疗天数的下降，患者住院天数、医疗费用也随之下降。改革后，科室主任将更多的时间精力放在科室管理、人才培养、学术研究上，大大提升科室精细化管理水平，科室的精细化管理提高也有力推进整个医院精细化管理目标的实现。
（二）临床路径的实施，确保医疗质量，降低医疗成本
临床路径要求医务人员依据预先制定的最佳诊疗模式开展工作，有效规范医生的医疗行为，提高医务人员工作效率，而且高质量的医疗行为缩短了患者入院等待天数和平均治疗次数。S医院自开展临床路径工作试点以来，患者入院等待天数由21天下降至18天，降幅为14%；5个重点病种入选病例的平均治疗次数由23次下降为17次，降幅为35%；平均住院日天数由37天下降为30天，降幅为23%；住院费用下降10,428元，下降幅度为3%；与全院平均水平相比，实施临床路径的病例，平均住院天数呈下降趋势，患者治疗费用随之下降。根据随访资料显示，医疗质量即期疗效良好，不良反应轻微。随着临床实践工作的开展，已完成46项粒子治疗SOP的修订工作。事实证明，临床路径这一医疗模式的成功实施既可确保医疗质量，又可降低医疗成本，还能增进医患间的信任。
（三）实施后勤保障服务社会化后，有效降低医院运营成本
据S医院2年来对外包服务满意度调查显示，总体满意度超过90%。满意度最高的是室内外保洁和物业维修服务项目，连续两年超过93%。食堂用餐满意度低于总体满意度8%左右。2年来后勤保障实际费用较预算金额节约5%。其中，完成LED照明节能改造项目，实现照明电费同比降低11%；2016年8-11月，锅炉烟气余热回收改造项目节约天然气13,547m3，预计全年节约18万元。实现节能减排，有效降低医院运营成本。2016年，S医院分别荣获由全国卫生产业企业管理协会颁发的《全国医院后勤管理创新先进单位》以及上海市物业管理行业协会颁发的《2016年度上海市物业管理优秀示范项目》等荣誉称号，这得益于医院将后勤保障服务推向社会，通过建立监督和考核机制，对服务流程进行科学管理，使各项社会化服务朝有利于自己的方向发展。后勤保障利用社会资源为医院可持续发展提供动力支持，医院可专注于自己的主业，集中优势开展PT这一高精尖医疗技术，最终达到社会效益和经济效益的最大化，提高医院的核心竞争力和创新能力。
（四）JCI的评审推进工作，降低医疗质量成本
经过1年多JCI的评审准备，对医院的文化建设产生深远影响。质量持续改进和患者安全的理念和意识得到强化，各项流程制度的制定、梳理、改造打通科室间的隔膜，科室间的业务联系更加畅通。员工遵循和执行制度已成为一种自觉行为，也培养医务人员“以患者为中心”的良好服务氛围。“住院患者满意度”和“接触患者前洗手率”2项院级优先级质量指标的制定，大大提高患者满意度，降低医院感染的发生。“接触患者前洗手率”方面，共观察1260人次手卫生的情况，发现医务人员接触患者前洗手率由48%增至60%，医院感染率由11%下降至6%，说明医护人员手卫生依从性与医院感染率呈负相关。“住院患者满意度”方面，通过收集2016年第四季度的66份有效满意度表分析，总体满意度达95%，患者普遍感受到尊重和关爱。通过JCI评审准备，科室发现院感、安全、应急等问题100项，共理顺工作流程26项，优化规章制度52项，硬件改造完成64项，并通过PDCA方法持续改进中。JCI评审工作的推进降低医院的质量成本，使S医院的管理水平使向科学化、现代化国际水准迈进一大步。
四、结论与展望
S医院在开展精细化管理的过程中，从提升医院管理水平，提高医疗质量，降低运营成本这一战略目标出发，充分利用现有人力、物力，做精、做实、做深各项工作，不断总结工作经验，精益求精，取得一些成效。然而医院精细化管理是一项长期、持续的工作，并非一蹴而就，需要全院上下齐心协力，树立科学管理意识，努力降低医疗成本。这是目前医疗市场竞争的需要，更是新医改下解决群众“看病难、看病贵”，促进医疗资源科学、合理配置的时代要求。
作者：徐丹 单位：上海市质子重离子医院有限公司
参考文献:
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1.2方法：
参考组患者手术前接受常规询问、对患者基本生理及心理状态进行观察，并将详细的手术过程等告知患者，术前患者接受全面检查、消毒等，术后患者对患者进行必要的抗感染治疗。观察组患者在手术室护理中则采用精细化管理，具体措施如下。
1.2.1精细化管理手术室环境：
手术室是医院感染高发区，患者发生感染情况与手术室环境的优劣有着直接关系，因此医院需要建立完善的手术室环境管理制度。如推车管理中，接送患者的推车需要使用内外交换车，而供应室消毒物品则需要采用特制的交换车进行运送。手术室内地面定时消毒，手术室清洁相关工作均需湿式打扫，在对手术室地面进行打扫时，需要注意保护地面，预防细菌、霉菌等在损伤处的滋生，而出现的感染现象。
1.2.2精细化管理手术室人员：
精细化管理要求不断提高手术室护理人员的业务能力，使其能够不断提高学习新理念、新知识等能力。在精细化管理的实施中，定期组织手术室护理人员学习精细化管理，并不断培养其认真工作的意识，在实际护理操作中，医护人员要严格遵守相关工作流程，从而有效杜绝医疗差错的发生。加强对医护人员思想教育，提高其责任心，不断提高专业技能。
1.2.3精细化管理手术室用品：
通常手术室物品管理模式是多是由专职工作人员根据自身经验进行，然而现代化手术室工作量较大，同时医疗设备日益先进及复杂化，落后的管理模式已经无法满足现代医院管理的需求，此时对手术室用品进行精细化管理有着重要的临床意义。手术室物品精细化管理是指在物品管理中，科学化、标准化、规范化的管理中，归类存放物品、手术药品，定期检查物品，并进行补充登记，对于出现的空缺、变质、过期及污染现象，立即整改并更换。加强对手术室细节管理，不断提高手术室质量及效率。
1.2.4精细化管理考核：
医院组织科主任、护士长、责任医师等组成考核小组，定期对手术室护理管理情况进行观察。在对精细化管理效果进行考核时，考核人员不能仅限于看报表、听汇报，而应同时关注一线操作、业务管理上，并逐渐建立有成效的监督及制约机制，医师在日常工作中可将发现的隐患、工作经验等填写在记录本上，并反馈给相关科室，进行改进。
1.3观察指标：
观察记录两组手术室护理差错发生情况，并对两组护理质量情况进行调查，主要包括术前相关信息交流情况、护理人员形象及职业素质、术中患者护理专业程度及手术室舒适度、护理人员安抚情况、患者知情度、术后护理人员巡视情况、患者康复指导情况、患者要求处理情况、出院指导等。各个项目分级为100分。患者出院时分发我院自拟患者对护理满意调查表，主要包括护患沟通、手术室环境、操作技能、服务态度、术前准备、术中衔接、术后护理及护理工作总体评价，采用10分制进行打分，满分为100分，其中非常满意为80分以上，一般满意为60~79分，不满意为60分以下。
1.4统计学分析：
本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用均数加减标准差表示（x-±s），计数资料采用χ2检验，组间对比采用t检验，P＜0.05为差异具有显著性，具有统计学意义。
2结果
2.1观察组患者手术室中未出现护理差错，参考组患者手术室中出现12例患者坠床、3例护理药物注射错误，不良事件发生率为7.5%，比较有统计学意义（P<0.05）。
2.2观察组抗生素管理、感染质量管理、护理质量管理、安全质量管理评分与参考组比较有显著差异（P<0.05）。
2.3观察组患者对护理非常满意125例（62.5%），满意65例（32.5%），不满意10例（5%），患者对护理满意率为95%，参考组患者对护理非常满意105例（52.5%），满意50例（25%），不满意45例（22.5%），患者对护理满意率为77.5%，两组比较有统计学意义（P<0.05）。
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【Key words】 Hemorrhoids； Traditional Chinese medicine fumigation and washing； Meticulous nursing intervention
First-author’s address：Traditional Chinese Medicine Hospital of Baoan District，Shenzhen 518133，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.036
中?熏洗是痔疮术后瘙痒不适的有效治疗方法，但在其治疗过程中患者容易出现相关护理风险因素，容易对治疗产生干扰，故在痔疮患者术后中药熏洗过程中还应采取合理的护理干预措施，而应采取何种护理干预方法尚有待探讨[1]。本研究对2015年10月-2016年5月期间在本院肛肠科接受痔疮手术治疗且术后出现瘙痒不适的100例患者进行随机对照分组，分别实施常规护理干预、精细化护理干预，以探讨精细化护理干预对中药熏洗治疗痔疮术后患者的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年10月-2016年5月期间在本院肛肠科接受痔疮手术治疗且术后出现瘙痒不适的100例患者作为研究对象，所有患者均证实为痔疮，均实施手术治疗，手术后出现瘙痒不适症状，排除结肠病变患者、胃肠道不适患者、心血管疾病患者、恶性肿瘤患者以及精神障碍患者。本研究征得患者及其家属知情同意，且通过本院伦理委员会审批许可。采取单盲随机分组法将患者随机分为对照组与观察组，每组各50例，其中对照组男31例，女19例；年龄21～59岁，平均（40.17±15.62）岁；病程7个月～4年，平均（2.31±1.15）年。观察组男32例，女18例；年龄20～60岁，平均（40.29±15.86）岁；病程5个月～5年，平均（2.98±1.34）年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 所有患者均采用自拟痔瘘洗剂进行中药熏洗治疗，药材组成为苦参30 g、大黄30 g、黄柏20 g、芒硝30 g（另冲）、车前草15 g、败酱草20 g。芒硝另冲，其余药材加水100 mL进行持续30 min的浸泡，再开火将其煮沸，改文火煎15 min。取药液分为两份，每次将一份药液倒入盆中，再加入1000 mL沸水，将15 g芒硝倒入，患者坐于专门的熏蒸椅上，使药液蒸气对患者处进行熏蒸。待药液温度下降到36 ℃后，取出更大的塑料盆，将药液倒入盆中，患者改熏蒸为盆中坐浴，熏蒸坐浴时间持续15～20 min/次，2次/d，连续治疗7 d作为1个疗程。
1.2.2 护理方法 ?φ兆榛颊呤凳9婊だ砀稍ぃ?告知患者中药熏洗过程中需要注意的相关事项，并对患者熏洗过程中的生命体征进行观察，一旦出现异常，应立即进行处理。观察组患者实施精细化护理干预，具体措施如下：（1）精细化心理护理：对患者的心理状态进行测评，对其心理测评结果进行分析，找出有可能会影响到患者治疗的心理问题或倾向。并根据患者的心理问题或倾向对其实施有针对性的心理护理，如为患者讲解痔疮手术后保持良好心理状态对术后恢复的重要性，对表现良好、积极配合的患者予以表扬和鼓励，还可适当播放舒缓的音乐，使患者放松身心，鼓励患者积极与同病房内的患者进行交流和沟通，患者之间共同勉励和支持，使患者以良好的心态积极配合治疗。（2）精细化护理配合：护理人员应对患者的身体状况进行详细了解，指导患者保持、外阴等部位的卫生清洁，每天进行清洗，保持干燥；熏洗前，护理人员应对熏洗药液温度进行严格控制，避免烫伤患者皮肤；熏洗过程中，应关好门窗，保持室内温湿度适宜，动作尽量轻柔，并对患者生命体征进行观察，若患者出现不适，应立即停止，对引起不适的原因进行排查，再将相关不适因素进行剔除，继续进行治疗。（3）精细化疼痛护理：换药过程中的动作尽量轻柔，如患者排便较为困难，应及时给予患者温水灌肠处理，避免患者因排便用力而导致疼痛；如患者疼痛剧烈，可通过转移患者注意力的方式分散患者的疼痛感觉，必要时可适当给予患者止痛药物口服。（4）精细化隐私护理：由于痔疮患者的手术部位处于隐私部位，在护理过程中，患者容易因护理操作中隐私部位暴露而表现出不配合、抵触等情绪，故在护理操作时，护理人员应时刻注意对患者隐私部位的保护，采用毛巾、屏风遮挡，尽可能减少患者隐私部位的暴露时间，充分尊重患者的隐私，在有条件的情况下，可为患者安排单独的房间进行熏洗。（5）精细化饮食护理：痔疮手术后，为了促进患者创口的愈合，应对患者的膳食营养计划进行调整，饮食以高蛋白、清淡、易消化食物为主，注意营养搭配，禁食生硬、辛辣、油腻等刺激性食物，忌烟酒，还可给予患者蜂蜜水饮用，以促进排便。
1.3 观察指标与疗效评价 治疗7 d后，比较两组患者的总有效率、临床症状缓解时间以及护理满意度，其中临床症状主要包括创口疼痛、创缘水肿、瘙痒。满意度采取护理满意度调查量表进行评估，总分为0～100分，不足60分即不满意，达到60分满意，60～79分一般满意，80～100分十分满意。护理满意度=（十分满意例数+一般满意例数）/总例数×100%。疗效判定标准：痊愈：患者的临床症状基本消失，皮肤损害也基本消失；显效：患者的临床症状明显得到缓解，皮肤损害明显减轻；有效：患者的临床症状有所缓解，皮肤损害有所减轻；无效：患者的临床症状、皮肤损害均未改善[2]。总有效=痊愈+显效+有效。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者的临床疗效比较 观察组患者的临床总有效率为96.0%，对照组患者的临床总有效率为80.0%，两组比较差异有统计学意义（ 字2=6.061，P=0.014），见表1。
2.2 两组患者的临床症状缓解时间比较 观察组患者的创口疼痛、创缘水肿、瘙痒等症状缓解时间分别为（2.86±0.89）d、（3.45±1.03）d、（4.52±1.98）d均明显短于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P
2.3 两组患者的护理满意度比较 观察组患者的护理满意度为98.0%，明显高于对照组的82.0%，两组比较差异有统计学意义（ 字2=7.111，P=0.008），见表3。
3 讨论
痔疮是一种常见的肛肠科疾病，主要是由于直肠末端黏膜扩大、肛管皮下静脉丛扩张而导致柔软静脉发生曲张引发的病变，临床表现以疼痛、便血、脱垂为主，给患者带来严重的身心痛苦[3-5]。临床上治疗痔疮多采取手术治疗，但由于痔疮患者的手术部位污染性较为严重，手术后患者容易出现瘙痒不适症状，对患者的预后较为不利[6-7]。因此，临床上应针对痔疮术后瘙痒不适患者实施积极有效的治疗。
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1资料与方法
1.1一般资料 按照随机抽取原则，选择我院自2014年1月～12月手术患者临床资料共80例，其中男性患者41例，女性患者39例；年龄为19～78岁，平均年龄（42.18±3.25）岁，其中普外科31例，骨科23例，妇科19例，泌尿科7例，所有患者在手术室采取优质护理服务模式。
1.2护理方法 患者在常规护理基础上实施优质护理，具体措施如下：
1.2.1制定护理服务方案 结合各个科室的手术特点，制定针对性的优质护理服务方案。首先，开展术前访视，加强患者心理护理，解除患者内心的忧虑、恐惧、紧张等不良情绪。①手术前护士需要向患者及其家属介绍手术情况，包括手术室环境、术前准备、术前注意事项、手术一般流程等，正确引导患者，耐心答疑解惑；②详细了解患者的疾病史、药物过敏史等基本情况，核对检查结果及指标，做好术前评估工作，制定详细的护理计划；③与患者谈心，帮助患者缓解消极情绪，减少患者对手术的恐惧，树立战胜疾病的信心，嘱咐患者家属开导患者，配合手术治疗。其次，通过术后回访，了解患者手术后的情况。①术后使用生理盐水擦拭患者皮肤上遗留的血迹，为患者盖好被单，将患者送回病房；②术后24h内增加回访的频率，了解患者生命体征变化情况，与病房护士和患者家属沟通；③叮嘱患者术后尽量卧床休息，遵照医嘱加强营养，病情逐渐恢复后，配合医生进行简单的创伤恢复练习；④做好出院前健康教育工作，教会患者家属家庭护理方法，建立患者档案，便于出院后随访。
1.2.2实施精细化护理服务 优质护理服务除了单纯的配合手术开展护理工作以外，坚持以患者为中心的服务原则，实施精细化护理。①在接送患者时，与病房护士做好交接，为患者准备轻薄保暖的棉被，注意与患者沟通和交流，使用规范的文明用语，让患者了解手术过程，减少顾虑，配合手术；②为手术患者设置术前等候室，实行集中化管理，温馨布置，为患者播放舒缓的轻音乐，根据患者的心理状况给予适当心理疏导，缓解紧张的情绪；③患者进入手术室后，护士应随时陪伴在患者身边，尊重患者，保护患者的隐私；由于手术患者实施麻醉、输液等，长时间暴露体腔，导致身体温度偏低，应为患者提供保温毛毯并加温输血输液，注意保暖；④为患者安放舒适的，在手术部位放置凝胶垫，起到保护作用，减少手术损伤问题，确保患者手术过程的安全性；⑤手术过程中帮助患者按摩非手术部位，避免发生水肿，及时处理手术中的异常情况；⑥由于患者术前服用药物，再加上手术时间较长，可能造成口渴或嘴唇干裂，护士应使用湿润的棉纱放置患者嘴唇上，保持湿润；⑦护士在手术中协助医生监视患者的各项体征指标，注意防范器械碰撞，减少对患者的感官刺激，确保手术顺利进行。
1.2.3加强护理质量管理 医院做好护理质量管理工作，主要做到以下几点：①针对优质护理服务设立专科护理小组，选聘组长配合护士长共同开展质量管理工作，由组长负责本组的疑难手术配合、教学、科研及业务指导等工作，发挥监督体系的作用，减少护理工作中的不良行为；②根据护士的工作能力、工作年限、技术水平等，划分护士能力级别，不同级别护士参与不同难度的手术，合理调用人力资源；③完善手术室护士的考核标准，考核指标包括手术室护理质量、参与手术的数量、手术的难度及患者满意度等，结合护士的临床表现与工作业绩，将考核结果与护士个人的薪资待遇、学习进修、职称晋升等挂钩；针对手术室护理工作制定手术室护士工作时间表、手术数量统计表、护理质量考核表等，综合手术医师、护士长、组长的考评结果，落实奖惩措施，调动护士的工作积极性。④针对护理不良事件及时召开会议并进行质量分析，积极探寻发生原因与解决对策，由护士长下达改进措施并监督执行情况，提高手术配合质量。
1.3评价方法 对实施优质护理服务前后，患者对护士的满意度进行评价；发放本院自制的调查问卷，满分为100份，其中90分以上为非常满意，80～90分为满意，低于80分为不满意。
2结果
根据患者对护士护理满意度的评价结果来看，患者非常满意42例，满意33例，不满意5例；总满意率为93.8%，患者对满意度评价良好。
3结论
总之，在手术室实施优质护理服务，增加了患者对护士的信任感与依赖感，通过对患者术前探访、术中精细护理及术后回访等多重护理手段结合，围绕患者为中心，为患者营造充满人性化的就医环境，为患者提供系统化、人性化的优质护理服务，拉近医护人员与患者之间的距离，减少医患纠纷，同时也督促护理人员积极学习专业的护理知识，改进护理技能水平与护理服务态度，提升手术室护理工作的价值。
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转变职工的服务理念，提升服务与质量。出台有关“服务立院”的多项规定，实施包括门诊督导、院领导接待及行政查房等制度在内的多项具体措施。开展以患者为中心的全院全程礼仪服务活动，“四好一满意”活动，患者选医生活动，“争创无红包、无回扣、无提成医院”活动，争创“廉医、诚信、为民服务医院”。
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1．2方法
本院未引进现场管理前实施常规性管理，于2013年3月起引进现场管理，具体措施如下：①分析安全隐患存在的原因，由护理部对病人就诊及住院期间可能发生的安全隐患事件进行调查，并及时将安全隐患事件上报及统计。②结合护理安全隐患及调查结果，运用反馈方法分析安全隐患存在的原因，并加以改进。③成立现场管理小组：由科室护士长担任现场管理小组长，由科室副护士长或责任组长担任副组长，由护理骨干担任组员，共组成8人小组。小组成员负责讨论及制定现场管理实施方案，明确责任人及责任区域，并在科室公告栏中公布结果。实施现场管理前后提出整改意见，肯定管理效果，并在公告栏上公示。④现场调控：现场管理小组成员每天于早上、下午、晚上对病房进行巡视，掌握每间病房基本情况，调节及控制各环节的运作，护士长每天对病房管理效果进行考核，记录潜在可能影响病人治疗效果的不良因素。⑤制定具体化改进措施：明确护士长职责，合理运用资源，降低护理成本；精细化管理，为病人营造良好而温馨的病房环境，在各室物品处贴上标签，对物品进行整理，培养医护人员良好的工作习惯，提高工作质量及效率；加强与病人沟通，尊重病人知情权；定期对本院护士进行培训，提高护理人员职业涵养；健全各种规章制度，避免护理风险的发生。⑥在岗检查：护士长监督各科室护士是否在无特殊事情下擅自脱离岗位，对于上班期间必须离开岗位的护士必须由其本人向护士长请假，并安排其他护理人员顶替。⑦突况处理：对病人出现的突况，如药物过敏、用药错误、各种并发症等，应立刻启动应急预案，并上报不良事件至护理部。
1．3观察指标
①护理质量：实施现场管理前后1年分别应用由科室护士长参考《医院护理质量评分标准》设计护理质量调查，问卷内容共包括22个条目，6个维度，分别为一级护理（3个条目）、特级护理（3个条目）、病房管理（4个条目）、文书管理（4个条目）、重点环节管理（4个条目）、急救药品管理（4个条目）。采用Likert4级评分方式，1分～4分分别为差、一般、良好、优，总评分为各维度之和，评分越高，护理质量越好。②病人满意度：实施现场管理前后1年分别应用《病人满意度调查表》对病人进行满意度调查，问卷包括护理人员服务态度（含仪表举止、文明用语，共计15分）、护患沟通（含入院接待、入院指导，共计25分）、业务水平（含技术水平、巡视情况、整体水平，共计20分）、健康教育（20分）、解决问题的能力（20分），总分为100分。③记录两阶段安全隐患事件发生情况。
1．4调查方法
分别于病人出院时向其发放《护理质量调查问卷》及《病人满意度调查表》，问卷填写前向病人讲解问卷调查的目的、意义及相关注意事项，让病人当场填写。两阶段均发放问卷200份，有效回收200份，有效率均为100％。
1．5统计学方法
应用SPSS17．0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间计数资料率分析采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2讨论
护理质量是医院质量管理过程中重要的标志，护士长作为护理质量的直接责任人，对质量持续改进及管理起到重要的作用。现场管理强调运用科学的管理标准、制度及方法，从而为一线护士提供指引、指导、培训、监督、检查，并最终提高护理质量。相关研究指出，临床上大部分不良风险事件并不是孤立存在的，其发生与众多环节因素中的一个或几个因素发生改变引起的。因此，加强护理监督，提高护理管理质量对降低护理风险事件具有重要的意义。相关研究指出，护理人员责任心不足、护理操作不规范、管理不严谨是引起安全隐患的重要因素。本院为了提高护理质量，降低护理风险事件发生率，于2013年3月起引进了现场管理理论，与实施前相比，实施后一级护理、特级护理、病房管理、文书管理、重点环节管理、急救药品管理及总护理质量评分显著提高（P＜0．05），从而提示现场管理能有效提高医院管理水平，改善护理质量。分析其原因可能与现场管理引进后，规范了各种操作流程，对各类物品摆放的位置有严格的要求，加强了对病房巡查力度，提高了护理人员安全管理及主动服务意识，因此提高了本院护理质量。实施现场管理后病人对护理人员服务态度、护患沟通、业务水平、健康教育、解决问题的能力及总体满意度评分显著提高，这可能与现场管理规范了护理服务流程及用语标准，培养了护士良好的工作习惯及沟通方式，促进了护士与病人的关系，减少了护患纠纷的发生。通过引进现场管理后，本院住院病人坠床、跌倒、意外伤、非计划性拔管、给错药、文书记录错误等安全隐患事件显著下降（P＜0．05），研究结果与陈璐等一致。这可能与引进现场管理后，提高了护理人员安全意识，加强了各种规章制定的建设，完善及规范护理监督制度，设定安全防护措施，防患于未然，因此降低了护理风险事件的发生。
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（一）对成本管理内涵认识不够，成本管理意识薄弱
目前，按新医院财务制度的要求，医院基本上都开展了成本核算。但是大多数医院成本核算的主要作用在于为分配医务人员奖金提供数据支持（程林，2014），很大程度上属于“事后记账”，成本分析与成本控制环节形同虚设，没有充分发挥成本管理的总体功能。另外，医院的成本管理是一个比较复杂的系统工程，涉及全院的临床科室、医技科室、医辅科室以及行政后勤科室，但是绝大多数医院职工认为成本管理只是财务部门的事情，没有形成“厉行节约、人人有责”的成本意识和文化氛围。对医院成本管理重要性认识的不足，导致医院在成本管理的机构设置、人员配置及职责划分上都明显不足。
（二）成本管理框架有待进一步完善
医院成本管理框架主要包括成本核算体系、成本分析体系及成本控制运行体系。目前，医院成本管理框架不够完善，仍然存在很多问题，具体如下：
1.成本核算不够全面和彻底，无法满足医院精细化管理要求（汪丹梅等，2014）。一是核算对象不全面。医院现行的成本核算主要核算医院总成本及科室成本，大部分医院没有对医疗服务项目成本、单病种成本、床日和诊次成本进行核算。二是临床科室成本核算精确度不够。受成本核算资料采集、传输，统计未达到科学化、规范化等因素的影响，成本核算基础工作质量低下，导致科室成本的归集与分摊带有一定的主观性及片面性，无法为医疗服务项目和病种成本核算提供准确、科学的基础数据。
2.成本分析弱化，无法发挥其效用。医院成本分析是建立在成本核算基础上的，成本核算的质量直接决定成本分析工作的开展。因此，受现有成本核算诸多问题的限制，医院存在成本分析不够全面、不够深入，甚至分析结果与现实大相径庭的情况。此外，医院缺乏事前成本预测，无法提出科学、详细的目标成本，导致成本管理的盲目性、随意性。再者，医院成本相关指标衡量标准尚未出台，对于成本的构成项目、成本的合理水平没有统一规范，导致无法对成本核算结果进行科学评价。最终的结果就是成本分析数据不能让人信服，不能充分参与绩效考核。
3.成本控制体系不健全。第一，成本控制意识薄弱，未形成全员全过程成本控制的氛围。第二，成本控制制度建设不到位，而且有些制度缺乏可行性。第三，成本控制方法单一。目前，医院主要采用财务审批控制方法，通过成本费用审核及资金授权审批来控制成本费用支出，而预算控制、可行性论证控制、网络化控制等成本控制方法仍在探索过程中，尚未形成成熟的成本控制方法体系。第四，缺乏对成本控制措施的跟踪及落实，很多管控措施无疾而终。
（三）成本管理信息化程度不高
由于医院的专业特性，其成本管理涉及大量数据资料，这些数据获取途径繁琐，而且成本核算过程繁多，仅靠手工操作难以实现精细化管理目标。因此，要想抓好成本管理，其信息化建设必不可少。经过多年探索与实践，医院的信息化建设有了巨大进步，但就医院成本管理信息化而言还存在很多问题，具体如下：
1.医院成本核算软件还未全面普及。在信息化建设过程中，医院更加注重病人在医院就诊的各个环节及医务管理，对于财务管理系列的信息化建设投入有限，导致很多医院都缺乏相应的成本核算软件。
2.“信息孤岛”现象仍然严重。很多医院的物资材料管理、设备管理、成本管理、会计核算、奖金核算等财务管理系统之间在功能上不关联互助、信息不共享互换，导致财务管理信息使用效益低下。
3.信息系统功能设置上不够精细，仍需进一步完善。例如：科室之间的内部结算和划转未实现系统自动操作，仍需进行人工录入和调整，不仅使得成本管理效率低，而且人为调节因素比较高，不利于防范道德风险。另外，在物资管理上，信息系统只反映各科室在医院物资库房领用的物资，而这些被领用的物资的最终流向则无法在信息系统中直接获取数据。
4.医院自身的信息化管理人才紧缺，对医院信息化系统开发商的依赖程度过高。目前大多数医院都缺少既熟悉医院业务和管理又能熟练运用计算机技术的高素质人才，导致无法依靠自身力量进行信息化系统开发，往往都是出巨资请专门的软件公司开发信息管理系统。在这种情况下，医院往往无法掌握核心技术，系统维护及升级也得依赖软件开发单位。在双方的博弈过程中，医院处于弱势地位，不仅要支付高昂的系统维护及升级费用，而且还经常出现医院的需求无法及时得到满足的现象。
（四）成本管理人才队伍素质有待进一步提高
医院成本管理发展对成本管理人员的素质要求越来越高，但实际工作中，医院成本管理人员的素质与期望值之间有较大的差距。目前医院财务人员素质偏低，难以提高或保持其专业胜任能力，这使得医院的成本管理还存在诸多问题。例如，医院成本管理仅仅停留在简单的成本核算阶段，只是记录过去所耗费的费用、定期提供成本数据表，无法进行专业的成本分析（梁桂凤，2014），更不用说对成本控制提出合理化建议。因此，建立一支稳定、高素质的人才队伍，对我国的医院成本管理而言具有重要的现实意义。
三、公立医院成本管理改进措施
（一）加强医院成本管理组织机构及制度流程建设，营造医院成本管理文化氛围
1.建立健全医院成本管理组织机构。医院一般应成立专门的成本管理工作领导小组，由院长担任组长，小组成员应包括财务、信息、人事、总务、设备、医务、护理等相关部门负责人。同时，医院应根据自身规模和业务量的大小，在财务部门设立专职成本核算员负责医院成本核算、分析及成本报表编制等日常工作。此外，为保证成本核算基础数据收集工作的正常、有序开展，医院还应在其他相关部门设立兼职成本核算员。
2.完善医院成本管理制度，优化医院成本管理流程。首先，以制度的形式明确医院成本管理工作小组、成本核算员以及相关部门的工作职责和权限，保证权责清晰。其次，应根据医院、科室和成本项目的特定情况，建立健全成本费用预算管理制度、成本定额管理制度、费用审核制度等以控制成本费用支出；建立健全招标采购制度实现质优价廉的物资供应及服务；建立健全资金管理制度，加强资金的筹集、投放与使用管理，降低筹资成本，提高资金使用效率及效果；建立健全员工激励制度和竞争机制，打破医院人员结构臃肿、人浮于事的局面，以达到合理控制人力成本，实现减员增效的目的；建立健全绩效考核制度，将成本管理考核结果纳入绩效考核范围并且给予一定的权重，让医院每个岗位、每个员工在每一个成本控制关键环节都负有成本控制责任，将员工利益与医院管理效益挂钩，调动全院职工的成本控制积极性，实现全员参与全过程成本管理；建立健全成本控制整改跟踪及落实报告制度，保证成本控制落到实处。
（二）丰富成本管理内涵，拓宽成本管理外延
1.开展全成本核算。从核算对象上看，医院应在开展医院总成本、临床科室成本核算的同时，开展对医疗服务项目成本、病种成本及床日和诊次成本的核算；从纳入核算的成本要素来看，应对医院全成本、临床科室全成本及医疗全成本进行核算，以分别反映包含不同资金消耗情况的单位成本及差异。
2.强化医院成本分析，加大对成本分析结果的运用。第一，建立医院成本管理预测分析体系。编制收入预算，并以此为依据结合成本核算体系确定合理的消耗定额，通过下达成本计划对各类成本消耗实施控制。第二，建立成本分析报告制度，定期对成本核算对象的实际成本变动情况及原因进行分析及汇报。第三，采取趋势分析、结构分析及量本利分析等成本分析方法进行全面、深入分析，掌握有关成本数据的变动趋势及其发展趋势，分析医院成本的内部结构特征及合理性，确定医院的盈亏平衡点和有关因素变动对其的影响，真实反映医院提供医疗服务过程中的成本管理水平。第四，根据成本核算的结果，正确计算成本计划的执行结果及产生的差异，找出产生差异的原因，进行公正的评价与考核。第五，提出进一步降低成本的措施和方案，便于医院及科室对成本控制的薄弱环节有针对性的进行整改。
3.实行全员全过程成本控制，综合运用各种成本控制方法，提高成本控制绩效水平。具体措施如下：（1）医院应在保证医疗服务质量的前提下，坚持成本效益原则及全员参与原则，通过事前成本计划、事中成本差异揭示和事后成本信息反馈对成本发生全过程实施控制。（2）实行全面预算管理。医院应以成本数据为依据，实行全面预算管理，做好营运成本分析与预测，将全部成本纳入管理范围，对各项经济活动进行统筹安排和全面控制。（3）对重大经济行为进行可行性论证以指导经济管理决策，避免决策的主观性和盲目性。（4）充分发挥内部审计部门的作用，对成本控制关键点进行检查、评价，对成本控制整改情况进行跟踪，以确定成本控制措施落到实处。
（三）加强医院信息化建设，构建财务管理信息共享平台根据成本效益原则的要求，医院成本管理活动的开展也应满足其为医院带来的效益高于其所耗费的资源，而成本管理信息化无疑是提高成本管理绩效水平的有效方法之一。具体措施如下：（1）完善医院信息系统中有关成本核算的功能模块，使成本核算更加科学、规范。及时归集、处理成本资料，对成本核算基础数据归集和各种指标的计算、分析、考核实现信息化管理，减少人工汇总、分析、汇报的工作量和产生的误差。（2）构建医院财务管理信息共享平台。建立健全成本管理网络，充分利用信息平台技术，整合与成本核算相关的信息资源，消除“信息孤岛”现象。
（四）加强医院成本管理人才队伍建设人力资源是医院的战略性资源，医院要想发展就必须把人才问题提到战略高度来认识。这里的人才不仅仅指医务及护理人才，也包括各种管理人才。医院应积极推动成本管理人才体系的建设与发展，为成本管理事业的发展提供可靠人才保障。具体措施如下：（1）优化成本管理人员结构，实现人才结构增量性、存量性之间的平衡以及年龄结构、专业技术结构和业务水平结构的平衡；（2）完善成本管理从业人员选拔、业绩考核、激励制度，定期对其开展业绩考核；（3）定期加强成本管理从业人员在医院管理、财务管理以及计算机操作等方面的学习与培训，提高成本管理人员的专业水平及综合素质。
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1资料与方法
1.1一般资料选取2015年1~12月本院外科收治的40例患者作为对照组,2016年1~12月本院外科收治的40例患者作为观察组。对照组：男22例,女18例,年龄22~65岁,平均年龄(43.2±8.5)岁。观察组：男23例,女17例,年龄23~65岁,平均年龄(43.5±8.0)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),可进行对比。1.2方法对照组未实施临床用药护理安全管理,观察组实施临床用药护理安全管理,具体措施包括：①成立护理安全管理小组,组长由护士长担任,组员包括高级责任护士、药品管理员等。小组成员围绕影响用药安全的因素展开探讨,对外科临床用药频繁出现的问题进行统计,由组长组织小组成员就每一个统计出的问题展开讨论,针对组员的相关技术和理论展开培训,并组织组员去其他医院进行参观学习。②完善护理安全管理制度,a.完善科室相关的护理工作制度；b.护士在工作中切实贯彻“三查七对”的工作制度,严格执行双人核对和交接班制度。医务人员在给药时落实患者身份识别制度,询问患者相关信息并进行查对以免出错。③制定药品标示卡,依据药物的特点和医院的相关规定,联合医务科、护理部、药剂科共同制定药品管理目录,对于听似、看似、高危药品或其他特殊的药物张贴对应的标示［2］,并加强药物的有效期管理,对有效期将近的药物也张贴对应的标示。制作标示卡时需要与各个科室进行详细的商讨从而确定标示的颜色等细节。标示卡内容包括药物的生产企业、注意事项、不良反应等。④规范药物使用,将标示的高危药品置于特殊位置,并粘贴特殊的标示,对于非原装的包装盒必须使用管理卡,散装药物必须填写完整的纸卡,并将纸卡置于药盒外部。由组长定期进行药品检查,及时回收处理过期药物,由组员共同进行监督,及时纠正错误的情况。⑤科室和护理部针对用药不良事件,进行原因分析制定整改措施及组织学习,并跟踪持续改进情况,有效地避免同类用药错误事件反复发生。⑥开展持续培训,定期对护士进行用药护理知识和技能培训,尤其是针对新入职的护士,帮助护士了解新的药物,外科用药和护理管理的知识,为降低用药差错率奠定良好的基础。1.3观察指标及评定标准①记录两组患者用药差错率；②采取问卷调查形式对用药安全评分(问卷针对过期药物处理、给药合理与否等)、外科医生满意度评分(围绕医护配合、护士药物知识掌握情况、操作技术等)、患者满意度评分(围绕护士的服务态度,是否查对和询问患者信息等)进行评定(调查对象依次为护士长、外科医生、患者),总分均为100分,分值越高,表示某一方面的程度越好。1.4统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1用药差错率观察组患者用药差错率为0,对照组患者用药差错率为15.0%(6/40),观察组用药差错率低于对照组,差异具有统计学意义(χ2=6.486,P<0.05)。2.2评分结果观察组用药安全评分、外科医生满意度评分、患者满意度评分均显著高于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.01)。见表1。
3讨论
外科临床治疗工作中,药物治疗是其中重要的组成部分。根据资料和本院的临床统计,外科临床用药差错发生率较高,其原因之一为外科患者数量众多,病情复杂,更主要的原因为用药护理安全管理存在缺陷［3］。为此,探索有效的用药护理安全管理措施具有十分重大的意义。在用药错误事件中发现出错的护士主要为新入职的护士［4］。新入取护士缺乏工作经验,对药物的知识和给药的操作不熟知,导致出错率较高。提示系统的培训对提升护士的药物识别能力和操作能力必不可少。应以成立安全管理小组入手,通过医院完善工作制度和外科全体护理人员的严格执行和贯彻,从本质上为提高用药安全创造条件。在此基础上,针对药物制定相应的标示卡［5］。在药物管理工作中引入了药品标示,粘贴相应的标示的目的在于通过不同的颜色起到警示的作用,提醒医护人员高度注意。并针对药品展开持续、定期的培训工作［6］。尤其针对新入职的护士们对于药物的熟知程度和给药操作流程有所欠缺的问题。应用标示的方法和定期的培训能够便于药品的规范管理,辅助护士来辨认药物,降低新护士用药差错发生率,确保用药安全。此外,对药品进行分类放置和管理,将普通药物和特殊药物分门别类,对于特殊药物粘贴相应的标示,由护理安全管理小组定期对药物进行检查,对于过期药物进行及时的处理。有利于及时发现和处理用药安全隐患,最大限度的降低药物过期、药物缺陷问题的发生。根据本次研究结果,观察组患者用药差错率为0,显著低于对照组的15.0%(P<0.05),本院实施外科临床用药护理安全管理后,药物差错率显著降低,表明实施外科临床用药护理安全管理能够有效的降低给药差错率。另外,本次研究分别评定了两组的用药安全、医生和患者的满意度评分,结果显示,观察组各项评分结果均明显高于对照组(P<0.01),提示实施临床用药护理安全管理后,护士、医生、患者三方面对于外科用药的安全认可度显著提高。表明外科临床用药护理安全管理的有效方法为建立用药安全护理管理小组,持续对医务人员展开培训、完善外科用药管理制度和工作制度、重视对药品进行标记和分类管理。证实了开展安全管理可有效的提高外科临床用药安全,提高院方的医疗质量水平和患者的认可度。综上所述,实施外科临床用药护理安全管理对于提高外科用药安全性具有十分重要的意义。
参考文献
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我国作为世界第一人口大国，老龄人口无论是基数还是增长速度均属世界之最。据2010 年第六次人口普查，60 岁及以上人口为 177648705 人，占 13.26%，其中 65 岁及以上人口为 118831709 人，占 8.87%。按国际标准衡量以上数据，均已进入了老年型社会。
从 2011 年到 2015 年，全国 60 岁以上老年人将由 1.78 亿增加到 2.21 亿，平均每年增加老年人 860 万；老年人口比重将由 13.3%增加到 16%，平均每年递增 0.54 个百分点。老龄化进程与家庭小型化、空巢化相伴随，与经济社会转型期的矛盾相交织，社会养老保障和养老服务的需求将急剧增加。未来 20 年，我国人口老龄化日益加重，到 2030 年全国老年人口规模将会翻一番。
从我国人口老龄化的发展趋势可以看到，老人在未来的很长一段时期都将是一个庞大且特殊的社会群体，将越来越多的重视，我们需要去满足这个庞大的且相对弱势群体的各种需求：包括文化、物质等，其中如何解决老龄社会的居住问题及切实的提高老年人的生活质量，已经成为一个亟待解决的实际问题。一个好的居所是有质量的生活的基础，现在我们探讨的就是其中的占着相当大比重的老年人居住问题。
一，老年住宅的分类
根据国际机构(HTA)1986年根据住户所需提供服务程度将老年居住建筑划分为7类:
1)非老年专用或用作富有活力的退休和退体前老年人居住的住宅，他们有生活自理能力，因而可独立生活在自己的寓所中。
2)可供富有活力，生活基本自理，仅需要某种程度的监护和少许帮助的健康老年人口居住的住宅，包括经过专门改造的原来居住的住宅。 3)专为健康而富有活力的老年人建造的居所，附带帮助老年人基本独立生活设施，提供全天监护和最低限度的服务和公用设施。
4)专为体力衰弱而智力健全的老人建造的住所，入住者不需要医疗护理，但可能偶然需要个人生活的帮助和照料，应提供全天监护和需要时的膳食供应。 5)专为体力尚键，而智力衰退的老人所建的住所，入住者可能需要某些个人生活的监护和照料，公用设施同第四类，但可按需要另增护理人员。
6)养老院，专门为体力和智力都衰退的，并需要个人监护的老人所设，入住者很多生活不能自理，因而住所不可能是独立的，可为入住者提供进餐，助浴，清洁和穿衣等服务。
7)护理院，入住者除同6外，还有患病，受伤的临时或永久的病人，这类建筑应具有注册医护机构，住房几乎应全部为单人间。
结合国外的经验，再根据我国的实际情况，可将老年建筑分为5类:
1)普通住宅: 又可分为独用住宅，新旧式里弄合用住宅，公房等。
2)老年住宅:专供老年人居住，符合老年人的体能心态特征的住宅，普通住宅可以通过改造成为老年住宅。
3)老年公寓:专供老年人集中居住，符合老年人的体能心态特征的公寓式住宅，具备餐饮，清洁卫生，文化娱乐，医疗保健服务体系，是综合管理的住宅类型。
4)养老院:专为接待老年人安度晚年而设置的社会养老服务机构，设有起居生活，文化娱乐，以医疗保障的多项服务设施。
5)托老所:为短期接待老年人的托管服务的社区养老服务机构，设有起居生活，文化娱乐，医疗保健的多项服务设施，可分为日托和全托两种。
二、老年阶段分析
按照《中华人民共和国老年人权益保障法》及国际通用标准，年满60周岁及 其以上的人称为老年人。 进一步可以对老年人按身体功能水平的不同阶段划进行划分。
就为老年人提供相应的生活环境研究而言，按其生活能力状态分类更符合实际。 据《老年人建筑设计规范》，将老年人分为自理老人、介助老人和介护老人。 1)自理老人:生活行为完全能够自理，不依赖他人帮助的老年人。 2)介助老人:生活行为需要依赖扶手、拐杖、轮椅和升降设施帮助的老人. 3)介护老人:即生活行为需要依赖他人护理的老年人。
老年人状态一般是随着年龄的增长逐渐从自理状态向介护状态推移，但是这个过程速度并不完全遵循年龄的变化。因此在考虑老年人居住环境设计时，应尽可能充分考虑不断变化的复杂内涵。
结合我国大多数人的家庭观念、现实生活状况、经济条件，在现有的社区基础上进行改进，形成一个适合老年人也适合年轻人的生活社区，能够很好的在普通住宅和老年住宅之间进行转换会是一个解决老年人比较理想的模式。
三、老年人住宅的设计原则
1)自立性：1）老年人居住建筑设计应以提高老年人自立、自理能力，延长健康期，推迟护理期为目标。2）老年人使用的设备设 施 应 符 合老年人生理和心理的特点，其服务方式以便于老年人自己使用为原则。3）空间布局以有利于提高老年人自信心，增进老年人机体活动愿望和更长久保持独立生活的能力为原则
2)可变性：1）老年人居住建筑设计，应考虑满足居民进入老年后各年龄段的基本生活需求。使老年人居住建筑具有可改造性和加设相应设施的可能性，满足老年人随着年龄增长而要求居住建筑功能变更的需求。2）家庭供养型老年人居住建筑还宜为其所经历的几个关 键期（退休、重病、丧偶、子女结婚同住、子女结婚分住、孙辈出生等）的特殊要求而提供方便、经济的可改造性。
3)选择性：老年人居住建筑的设计，应在保证老年人对居住的安全、自立和使用方便的 前提下，针对居住对象不同，平面布局、设备、材料应有适当的选择性。
4) 安全性：老年人居住建筑以及老年人使用的社区公共建筑、配套商业、文化娱乐、医疗健康等设施的设计，应确保老年人使用安全，有条件的还应设置老年人专用空间、构造、设备和设施。
5）健康性： 1）老年人居住建筑在设计前应作居住实态调查，以便充分掌握老年人生理和心理变化的特点。2）老年人居住建筑 的 空 间、结构、设备设施设计应能满足老年人生理、心理机能衰退的特点，保障其健康使用.3）老年人居住建筑、各功能空间和设备设施的设计应注意细部，以老年人人体尺度为基础，考虑使用轮椅和护理的尺度。
6）适用性：1）老年人居住建筑、各功能空间及设备设施的设计应避免造成其他人的使用不便。家庭供养型老年人居住建筑应考虑为子女和护理者提供方便。2）为年龄段明确的老年人设计时，应有相应的分级措施，以便为该年龄段老人提供更为适用的服务。
四、适宜我国老年人住宅设计的具体措施
1）要考虑整体人群的情感交流问题，在规划的时候，为他们提供充分的室外活动空间及适合老年人的公共服务设施。
在户外环境设计中，要考虑到要弥补老年人减退和丧失的机能，住宅区的道路系统、交通组织应以保护老龄人的行动为基础。社区内宜采用人车分流或部分分流的道路交通结构，增加社区感和安全感。合理设置以老年人体检、保健、医疗、娱乐为主的公共服务中心，提供适合老年人的公共服务项目。应设足够面积的室外活动场所，可结合景观布置亭台阁榭等，适当安排桌椅，为老人们提供休息和互相交流的公共空间。并且户外环境设计应有一定的地域特征，令老人们的往日生活能得到和谐的延续，使老年人不感到陌生。户外环境也应有清晰的导向性，以方便记忆力衰退的老年人，如设置明显的指引标示文字等。室外环境应有良好的日照、通风条件，没有各种环境污染，营造出一个卫生、健康的生活环境。
2）要充分考虑老年人居住需求。在设计普通住宅的时候，就应该考虑到老年人居住的要求：1）在房型设计上，供老年人使用的卧室应和卫生间紧连，老人用的卫生间尺度应该适当的放宽，要考虑老年人使用时的空间尺寸和方便程度，在适当的地方要设置不同功能的扶 手；2）地面要防滑、防跌和防碰，不要出现落差。浴室台阶的设置尤其应该重视；3）门洞尺寸要加宽。厨房 卫生间的门不应小于800mm；4）关门和开门要防止夹伤和碰伤手脚。杆式把手更易于转动和握紧，应安装在距地面约1m 处。开关应距地面高度不超过1.2m，且应有颜色对比；5）提供更强的光线，可提高可视度。如玄关、走道或楼梯间加强照明；6）浴缸的深度、便器以及洗手池的高度均应满足无障碍设计的要求。
3）在社区服务设施和服务内容上，老年社区规划的基本要求是从老年学、社会学、心理学、美学和医学等新角度来研究和设计老年人的住区环境，在规划设计上为老年人提供恰当的生活条件，满足老年人在生理、心理和社会方面的种种特殊需要，以充实他们的生活内容，提高生活质量。
4）室内环境的设计，包括装修材质、色彩，室内照明灯光、厨卫家具的选择等也是需要老人住宅设计考虑的，这部分涉及室内环境的深入设计，此次就暂不在本文进行探讨了。
最后，设计老年人住宅时，我们在设计方案到最终具体实施上都要充分考虑到老人的起居规律、个人生活习惯、社会活动和娱乐及体育活动等各个方面，以延续或者改善他们原先的生活方式及状态，我们的最终目的是令老人们能够尽可能长久的保持他们独立生活能力及享受到更好的生活质量。
参考文献：
[1] GB/T50340-2003 老年人居住建筑设计标准[S]
[2] 2010 年第六次全国人口普查主要数据公报[M].北京：中华人民共和国国家统计局，2011.04.28
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[
关键词 ] 临床路径；基层医院；实施意义
[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）01（b）-0187-02
临床路径（Clinical pathway）是依靠指南和循证医学证据为基础促进治疗组织和疾病管理的，该方法是针对某一疾病建立的一套标准化程序和治疗模式，是一种综合治疗模式，致力于规范医疗行为、提高医疗质量、降低医疗费用及运行成本。国内外实践充分表明，临床路径的实施在有效利用医疗资源、促进团队合作、缩短平均住院日、降低医疗费用及运营成本等方面均起到积极作用。
自2010年开始实施临床路径工作至今，医院已经开展5 800余例的临床路径治疗和管理，涉及到40个病种，科室覆盖面达90%以上。实施临床路径管理有利于提高医疗质量，确保医疗安全改善医生和患者的关系。对患者来说，了解治疗计划，能够对自己的治疗有一定的心理准备，提高自身管理意识，使治疗效果更好；同时也能够监督治疗过程中出现不合理性，同时患者也可对住院费用进行预测，并节省医疗费用[1]。
1实施临床路径的具体措施
1.1 加强临床路径各级管理机构的建设
为保障临床路径工作的有序进行，特设立了临床路径管理委员会；其主要成员有业务院长、医务科、护理部、临床科室、辅助科室及行政后勤等科室的负责人等。每个科室建立临床路径治疗小组，人员包括：科主任、主治医师、住院医师、护士长、主管护师。在科主任的领导下医护人员按照《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》结合实际工作共同确定对本专业疾病需要建立的临床路径实施方案。
1.2制定实施临床路径的具体管理方法
临床路径的病种选择，需要考虑到以下问题：医院的专科特长；医生专业的擅长，患者的经济承受能力；整体优质护理服务开展情况；医护人员的医德和素质；医师的专业水平和沟通协调能力等[2]。
1.3制定实施临床路径考核的激励政策，为了充分调动临床医务人员参与的积极性
在临床路径推广开始之处，医务人员积极性不高，嫌麻烦，怕影响科室收入，为了提高医务人员的工作积极性，充分运用考核激励机制，建立了实施临床路径的奖惩机制，医院与试点临床科室签署承诺书，并与科室绩效考核挂钩。建立临床路径专项奖励基金等方式调动医务人员的参与度和配合度，使临床路径工作逐步覆盖到全院90%以上的临床科室。
1.4不断强化院内培训，持续改进临床路径的流程管理
根据临床路径管理的要求，该院除了每年对全院进行临床路径管理，还综合利用各种会议形式，如科主任会议、专项会议等，对医务人员进行培训，以期能够深化医疗工作者对临床路径管理工作的认识，医务科坚持每月下临床指导各科室临床路径工作的开展。在持续改进方面，加强医疗质量改进方面培训，近几年来，每年组织临床路径相关知识培训，并开展临床路径分析及质量改进研究[3]。
2 实施临床路径的效果
2.1规范行为，实现有效监管
临床路径的实施，使医护工作按照固定的流程运转，通过对实施过程，即对医嘱流程预设、临床路径表单、医嘱执行情况等的反馈监督，可以很好地控制不良事件的发生，保证医疗质量和诊疗行为的提升[4]。
2.2变异监测，实现不断突破
对临床路径的监管，可以及时反馈变异信息，而该类信息的收集可以为临床治疗提供很好的数据参照，从而为疾病的治愈带来新的希望和可能，很好地维护了病患的利益[5]。
2.3充分利用，降低医疗费用
将临床路径运用到医疗工作中，在降低患者医疗费用和平均住院日等方面也取得较好的成绩。2010年的住院时间为11 d，目前的住院时间为8.7 d，且在医疗费用上，入径病例显著低于非入径病例，且病种比例达到了92%以上。以甲状腺瘤为例，在住院时间上，以前平均是7 d，而现在降到了5 d；在住院费用上，以前为8 756元，现在是6 623元。再如大叶性肺炎，平均住院日从12 d降至8.5 d，住院费用从6 255元降到了5 018元，在降低患者经济负担的同时，也提高医院床位周转效率。
3 实施临床路径存在的困难和问题
3.1 临床路径实施不便利
临床路径中所涉及到的诊疗活动项目繁多，加重了医生和护士的临床工作负担；医师的意愿在临床路径的执行过程中起到了绝对的主导作用，而其自觉性很难评估和确定，因而临床路径的实行与否难以保证，这无疑影响了临床路径的实施效果[6]。
3.2实施临床路径的选择方案少
医院在制定临床路径时往往挑选病例数大，住院天数差异小，诊断明确，治疗方式简单，流程单一的疾病，对于复杂的病例不愿实施。目前我国众多的指南都没有及时更新，使得现在临床路径中出现了很多问题。因此，临床路径和指南应该相辅相成，同时临床路径中出现的问题，经过临床证实指南存在不完善的地方也要进行及时的更新。
3.3临床路径繁重的文件填报工作多
“填报”的文件内容多，“抽取”的内容少，标准化医嘱单、交班记录、质量评价、变异分析。同时，对纸质版临床路径执行情况的督查耗时耗力。
3.4信息化程度滞后于临床路径管理
临床路径实施困难还在于现有的医院信息建设不健全，临床路径实施过程中的很多数据问题得不到处理，甚至有些医院完全依靠手工记录临床路径信息；此外，数据保存方面也未形成有效途径，或是置于病案中，或是置于试点科室，缺乏信息化管理系统的支持。
针对临床路径实施中遇到的以上问题，可以采取以下的措施。首先，临床路径的制定和实行的主导人员问题，必须由多学科的专业性人员组成，共同参与商讨；其次，遵循的原则问题，要以循证医学为依托；再次，路径实施过程中要强化管理，切实对治疗过程进行实时监督；最后，认真记录路径过程，并对变异情况进行分析。只有做到以上几点才能保证临床路径的有效实施。
4 实施临床路径的意义
4.1利于医疗质量管理
临床路径的实施在很大的程度上保证了医疗诊治的有效性，提升了病患的康复效果，缓解了医患之间的紧张关系。将临床路径管理工作应用于临床治疗，可以实现医疗管理的标准化、专业化和精细化，将治疗过程公示于众，实现医院诊治和工作的透明性，符合医疗改革的发展方向，也能满足看病需求[7]。对患者来说，及时了解治疗计划，能够提高患者对自身疾病的认识，从而主动配合医生使达到更满意的治疗效果；同时治疗过程中的不合理行为进行有效的监督，患者可对治疗费用进行前期预测并节省不必要的医疗费用。
4.2有利于医疗体制改革
将临床路径应用于临床工作最大的意义在于推动我国医疗体制改革，提升医院的整体素质和能力，其有效实施将对我国医疗行业产生翻天覆地的变化。当然，现阶段，我国临床路径管理工作仍有很多需要完善的地方，各方面还不是很成熟[8]，这需要各界同仁和广大医学爱好者的共同努力。
[
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既往的医学教育中缺乏患者安全教育的内容，关于患者安全的认识多数在于从医者、管理者在工作实践中自发地摸索与应用，往往是不自觉地获得相应知识和技能，鲜见于上升到完整理论水平及观念；对患者安全的认识显然失于片面，“知其然而不知其所以然”，缺乏推广、普及、警示及教育意识，管理者对系统的改进缺乏积极性和敏感性[3]。
1.2医疗整体化概念缺乏
医疗从业者多数混淆患者安全与医疗安全的概念，缺乏医疗整体化概念，仅仅注重生物医学模式的运作特点，只见树木不见森林，只见疾病不见患者，将疾病部位和患者总体割裂，缺乏诊疗过程中所有相关部门的交流与配合，缺少患者重要信息的传递与沟通；医疗、护理、检验、放射、后勤、物流、设备、水电、安全、财务、管理等所有相关部门各自为政，“就事论事”，无法将患者就诊全过程做到整体连贯，导致隐患处处，且反复出现、难以纠正[4]。
1.3患者安全文化建设被忽视
现代医院的体量增大，危重疑难患者的救治日益增多，尤其是区域性中心医院，医疗压力巨大。在近10年的医院扩张大潮中，多数医院的硬件设备得到极大提升，现代化诊疗设施应有尽有，医院的信息化程度进步加快，高素质人才积累增多，现代企业的成功管理经验开始应用于医院与科室及部门管理，如戴明环、PDCA、根因分析、项目管理、品管圈等；但医院的软实力，医院的文化建设，尤其是医院文化建设重中之重的核心——患者安全文化，多数医院仍认识不足，推进无力，造成医院文化建设落伍，缺乏发展后劲，持续磁吸效应乏力，缺乏现代人文医院发展所必备的“精、气、神”[5]。
1.4非惩罚性文化推行缓慢
优秀的患者安全文化，其特征必须包括：主动上报机制、非惩罚性处理过程、良好的沟通环节、注重持续改进与提高。处理个人无法提高患者安全；如果仅仅针对个案处理，而不去深究个案背后隐藏的系统性缺陷，其后相关安全事件依然会不定时发生，这是一个客观事实[6]。目前国内医疗不良上报管理存在以下不足：（1）上报系统多数不能较好满足科学管理需求，从业者对不良事件上报的内容、方法、途径不明确，管理者对随后的跟踪与改进措施不积极，反应迟钝，事件上报的开始往往就是结束，流于形式；其事实是很多有利于系统改进的不良事件没有得以上报，触目惊心的漏报事件比比皆是。（2）由于多年形成的惩罚性文化思维，从业者及管理者忽略现代医学中的固有风险，将发生的安全事件与个人的疏忽大意挂钩并对照处置，实施惩罚依然是管理者最爱使用的手段，更加导致从业者隐瞒不报、推诿过失，管理者则忙于救火，而危险因素持续存在。（3）涉事部门及团队自身难以形成公开、透明、坦然的讨论分析机制，将上报不良事件与对个人的惩罚和打击报复挂等号，各种评优先进与不良事件联系，与个人利益攸关[7]；导致从业者主动上报安全事件、自发履行职业责任的积极性严重降低，患者安全工作水平提高缓慢。
2南京鼓楼医院患者安全建设推进实践与经验
2.1医院安全文化建设持续推进
针对国内外患者安全工作理论建设及实践工作现状[8-10]，结合南京鼓楼医院发展的具体情况，就如何切实有效推进患者安全工作，如何建立和加强患者安全并进一步建设完善提升医疗质量所必须的科学体系，如何将医院文化建设的所有内涵向以安全为目标的方向推进，南京鼓楼医院进行了连续十余年的探索与医院文化建设，对患者安全文化的认识与推进逐步深入[2,6,11]。我们认为：对于患者安全文化内涵和核心的认识，不能一蹴而就；如果没有建立起系统化、科学化的管理方法与手段，单纯依靠行政部门的强力推行、依靠个别领导、少数管理者的智慧来管理患者安全，显然与时代落伍，与现代医院管理理念背道而驰。在重视医疗设备升级、人才配备优化、医疗环境改善的过程中，必须同步推行医院的文化建设；在其具体实施过程中，必须真正让患者安全文化思想落在实处，真正做到全面覆盖、深入人心、铸造品牌、打造精品。
2.2南京鼓楼医院患者安全文化实践
2004年开始，南京鼓楼医院在国内率先[2]对Singer等人关于医院安全文化的研究结果进行了细致阐述，此项研究使安全文化开始得到了我国卫生医疗机构的关注，为随后全国兴起的医院安全文化的研究工作奠定了坚实基础；在国内率先建立医疗（不良）事件非惩罚上报制度、最早开展患者身份识别工作（推行腕带身份识别）、最早提出安全问题的终极要点在于系统管理，简化程序、减少选择，将人为错误可能降到最低；特别指出医院的文化建设是提升医院软实力的核心，重视医疗安全、推进患者安全文化的建设是现代医院良性发展、提高核心竞争力不可或缺的重要一环。在注重医院文化品牌的建设过程中，南京鼓楼医院在全国率先开展人文医院建设，提出“建设国内最好的人文医院”的目标，连续不断地推进医院文化建设。2005年在全院范围内展开医院文化和职工价值观的专题调研工作，形成了10万字《鼓楼医院价值观建设调查报告》，制定了医院文化建设规划；2007年建成国内第一个西医院历史纪念馆，被定为省市爱国主义教育基地、对外文化交流基地；2008年，医院提出“建设国内最好的人文医院”愿景目标，提出了“病人好，员工好”两项管理目标，构建了人文医院建设理论模型；2014年医院进一步深化文化建设内涵，提出建设汇聚“品牌医院”“优质医院”“精益医院”“人文医院”“研究型医院”为一体的“卓越医院”构想，将“人文鼓楼，卓越鼓楼”作为医院的发展愿景，提出“最好的优质研究型人文医院，建设国际一流医院”的建设目标，以“人文落地（人性化服务），等级医院建设（精细化管理）”为重要抓手，用最好的优质研究型人文医院文化来引领医院的医疗、教学、科研、管理等，以文化管理来推动医院全方位的发展。
2.3南京鼓楼医院针对患者安全推行的具体措施
患者安全问题体现在患者就诊的全过程中，涉及到医院运行的所有部门。有鉴于此，鼓楼医院采取下列具体措施，力争做到患者安全管理无死角。（1）改善医院就诊环境的安全、推进无障碍医院建设、升级改造就诊流程、无缝对接医技科室辅助检查。（2）推进非惩罚上报和积极干预医疗不良事件、讨论与整改非计划再次手术，实施针对患者身份识别及手术安全核查工作、严格执行医疗设备及药品的安全使用。（3）完善不同部门工作人员的工作交接、准确传递患者重要信息、建设患者安全信息化系统。（4）制定应对突发公共事件预案、防控院内感染，注重后勤与服务部门职工安全教育、逐步探索患者参与患者安全工作的方式和内容[11]等诸多方面。只有将患者安全的理念真正落地生根、全面覆盖，传递到每位员工，与所有员工的岗位职责密切相关，才能形成医院独特的文化和精神，并将其鼎力传承，发扬光大。
2.4经验交流与推广
除了多个部门积极参与患者安全工作，南京鼓楼医院特别注重将工作收获及体会与国内多家医院同行分享：如邀请国内患者安全问题核心专家来院授课，发表医院文化建设相关论文近两百篇，受邀至清华大学、复旦大学等高校及北京、上海、浙江、广东、山东、湖北、福建、安徽等地医院进行百余次的授课，在海峡两岸交流中行专题讲座，健康报、人民日报、中国卫生等多家媒体给予聚焦性报道，接待来自国内外两千余批次、两万余人次的参观交流。在该项工作的持续推进过程中，作为江苏省医院协会医疗质量与安全管理委员会主任委员单位，该院每年主办的江苏省医疗质量与患者安全管理年会，已成为国内规范科学管理、统一提高认识、积极推广患者安全理念的重要平台之一；连续两届全国品管圈大赛获一等奖、多部门参与全国患者安全大会典型病例上报并行大会分会场主持及交流；2014被评选为全国文明单位（江苏省惟一一所医疗单位），2015年获中国最佳医院管理团队奖和3个五星管理板块奖，分别为“医院形象与传播”“医疗质量与安全”“患者服务与体验”；围绕患者安全相关研究获江苏省卫生计生委、南京市卫生计生委及南京大学医院管理研究所多个部门研究课题资助等，南京鼓楼医院在推行患者安全文化工作中做出的努力得到了业界同行的认可。经过持之以恒、十年如一日的连续推进，南京鼓楼医院的文化建设逐渐被多数员工知晓和认同，人文服务和人文管理的理念开始被越来越多的员工所自觉践行，全面提升了患者满意度、员工忠诚度和幸福感，齐心协力建设人文医院、秉行患者安全理念的氛围方始形成。
3对现阶段中国医院患者安全工作的建议
3.1患者安全文化领悟与推广
作为对医疗安全工作引领、监督的管理者本身，必须深刻理解并掌握患者安全文化的核心与内涵。管理者自身必须持续学习和把握安全文化的理论和实践特点，掌握巩固其精髓，自觉运用非惩罚管理理念，针对系统做出改进[12-13]——安全文化建设永远在路上！在国家级层面上可以有各级、各类医院或会员组织参与组成非政府背景的患者安全组织，该组织的成立与发展本身具有自愿加入、公开分享的文化特点；以该组织名义建设覆盖全省、全国范围的不良事件大数据分析中心，向所有单位倡议及提出患者安全警示，提供安全工作建议。
3.2学习与借鉴
以WHO教本《患者安全教程指南》（多学科综合版）为蓝本[14]，广泛学习国内外患者安全推广教育经验；学习使用医院患者安全文化调查表(HSOPSC)[15]，结合各级医院的实际情况，积极参与患者安全文化测评，并行相关数据统计分析，制定个性化患者安全工作方案[16]；在医学院校、住院医师规范化培训阶段，开展患者安全培训，由国家、学会制定符合中国国情的《患者安全工作指南》，并每年更新。
3.3患者安全事业的推进与困难
注重患者安全信息化建设[17]、加大患者安全文化宣传力度、加快推进非惩罚文化，注重不同部门、不同层次员工的规范化、系统化患者安全知识相关教育[18]；强调必须达成视安全为第一要务的共识，甚至以牺牲生产和效率为代价。患者安全事业的推进是一个漫长的过程，依然会面对各种困难和挑战；只有将患者安全贯彻到每位员工的日常工作中，当作其首要责任与义务来对待，深刻认识到在医疗全过程中所有岗位的职工具有同等重要的责任、担当共同的使命；克服这些困难，迎接这些挑战，患者安全文化才能真正做到枝繁叶茂、落地生根，中国医院的发展才会走上一个新的台阶，中国患者安全工作的推进才会取得更大的成功。
作者:刘志坚 孙蓉蓉 韩光曙 单位:南京鼓楼医院
参考文献：
[14]吴菁,叶旭春,沈洁,等.WHO的患者安全课程对加强我国患者安全教育的启示[J].护理杂志,2011,28(11B):73-74.
