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1临床资料
11病例资料：我院2011年6月至2012年6月非体外循环下行冠状动脉旁路移植术患者共27例，发生血管麻痹综合征3例。3例患者均为男性，年龄58～72岁，心功能Ⅱ级1例，心功能Ⅲ级2例，3例冠心病均经冠脉造影确诊，左室射血分数LVEF 40%～55%，术前均有口服倍他乐克 及开博通史，伴高血压3例，伴糖尿病的1例。
12结果：3例患者术后无其他并发症出现，经积极治疗均好转出院，出院随访6个月，随访期内无急性心血管事件发生。
2护理
21病情的观察及护理：患者转入监护室后即监测心率、血压，血氧饱和度等。严密监视心电图波形，注意ST段、T波改变了解吻合血管再通情况，观察有无心律失常；每班对比有创血压和无创血压，及时校零保证数据准确；测量CO、CI、PCWP、CVP 1次/小时并记录，出现如下符合血管麻痹综合征血流动力学特征变化和临床表现时[2]。（1）术后 6小时内严重并持续存在的低血压，平均动脉压（MAP）100次/ 分；（3）肢体末梢毛细血管充盈好，氧饱和度正常100%，尿量偏多或正常；（4）体循环血管阻 力降低，外周血管阻力指数
22血管活性药物应用护理：3例患者均一经诊断，立即给予09%氯化钠注射液50ml+去 甲肾上腺素8mg以0ml/h～5ml/h静脉泵入。3例患者应用去甲肾上腺素后，患者外周血管阻力 逐渐上升。当平均动脉压维持在80mmHg以上后减停去甲肾上腺素，平均用药12小时。去甲 肾上腺素迅速收缩血管提升灌注压，有效纠正血流动力学高排低阻现象，而对心率或肾血管 无显著作用，因此为首选血管收缩药；使用剂量为200～600ng/（kg·min）。肾上腺素与去甲肾上腺素类似，但其加快心率作用明显，为次选。大剂量多巴胺在早期不仅无效，还强烈收缩肾血管损害肾功能，但当在上述药物逐渐减量时，可加用多巴胺8～10μg/（kg·min）逐渐过渡[2]。精氨酸血管加压素和NO阻断剂亚甲蓝在国外已有应用 ，对去甲肾上腺素和去氧肾上腺素耐药的患者可能有较好的治疗效果[4]。大剂量使用去甲肾上腺素，药物浓度大，术后使用中心静脉通路，药物到达心脏的时间短， 起效快，药物中断会破坏循环功能暂时的稳定，有些患者对血管活性药物特别敏感，极微量的变化或极短时间的中断即引起血压、心率的大幅度波动，出现一过性的不适，甚至危及生命，故要建立微量泵专用通路，确保畅通无阻，匀速用药维持血流动力学变化。准确计算药物注射完毕时间，药物提前30分钟配置，放入4℃冰箱待用，更换药物时要快，将抽好的去甲肾上腺素用双泵或三通旋转法进行“泵对泵转换”，防止药物中断注射时间过长，同时严密观察患者的生命体征变化。
23出入量管理：由于血管麻痹综合征的特殊病理生理变化，目前不主张补充过量的液体，以避免因输入大量血液、胶体及晶体溶液，导致肺水肿甚至呼吸衰竭，而延长呼吸机使用时间。呼吸衰竭导致多脏器功能衰竭是血管麻痹综合征常见死因，控制输液速度，严格控制出入量，减轻心脏负荷，维持血流动力学稳定。尿量的多少为治疗是否及时，有效的简易指标，本组患者均使用精密集尿器，监护室护士记录每小时出入量，观察尿量、尿色，保持尿量在2mL/（kg·h）以上，发现异常及时汇报医生。
24呼吸道护理：非体外循环术对患者呼吸功能影响较小，一般麻醉清醒后即拔管，带 管时间8～12小时，监护室滞留时间48小时。3例患者气管插管带管时间和监护室滞留时间明显延长，带管时间平均为36小时，监护室滞留时间平均为64小时。患者较长时间应用呼吸机，加强呼吸道管理至关重要，妥善固定气管插管，根据病情及时气管切开。吸痰前解释工作，取得患者的合作，吸痰前后给予纯氧3～5min，并用简易呼吸囊充分膨肺，以提高氧储备，吸痰时负压不宜过大，时间不宜过长（一次吸痰时间不超过15s），吸痰过程中，注意观察分泌物的量、性质，必要时予痰培养，并严密观察有无缺氧症状进行性加重，如有应暂停吸痰，予纯氧吸入。保证呼吸道良好温湿化，防止痰液结痂。严格无菌操作，预防呼吸机相关性肺炎的发生。3例患者均无肺部并发症发生。
3小结心脏术后血管麻痹综合征病因和发病机制仍不明确，一般观点认为是严重的全身炎性反应的 表现，体外循环是造成全身炎性反应的主要原因。非体外循环手术虽然避免了体外循环的致 炎因素，但手术创伤、失血或输血、低温[5]等都有可能导致全身炎性反应。有研 究表明，术前应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、肝素、钙通道阻滞剂是心脏手术后发 生VS的独立危险因素[4]；郭晓纲等[6]认为术前患者的LVEF
参考文献
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1.2核心思想循证医学的核心是应用高质量的临床研究证据，对病人的病情及其医疗做出评价时，要充分利用当前的最佳证据，通过系统研究将个人的经验和获得的最佳外部证据融为一体。
1.3循证医学与传统医学的区别循证医学与传统医学最大的区别在于临床医师在制定医疗决策时既重视已有的个人临床经验，同时又强调采用现有的、最好的、客观的研究依据，两者缺一不可。
2医学图书馆员在EBM中的作用
2.1指导医师正确利用图书馆首先是普及用户教育，让每一名读者了解馆藏，掌握检索文献信息的技能，其次是冲破传统观念，改进服务方式，变被动为主动，只有这样，图书馆才能吸引愈来愈多的读者(或用户)，真正成为医教研的文献信息保障中心。
2.2为医师提供EBM的证据来源EBM的证据来源非常广泛，包括数据库、医学期刊、论著等。主要来源：一是CorchraneL图书馆；二是最好证据(bestevidence)资料库：三是重要的医学数据库；四是其他有关EBM的专著指南等，医学图书馆应重视对上述资源的开发，使之在临床实践中充分发挥作用。
2.3捕捉最佳信息，搞好情报服务工作如今不少国家将医院图书馆员称之为临床医学图书馆(clinicalmedicallibrari-an，CML)，他们的工作主要是为管理病人的临床医师提供高质量的有关病症的特定信息，还要经常与临床医师一起参与巡查病房，参加一些有关的会议及其他活动，在参加病房巡查和平常的讨论会上，所获得的医学知识及相关信息，能够帮助图书馆员有效地了解、分析临床方面的各种特殊问题，并以高质量的情报服务帮助临床医师妥善解决问题。
3循证医学对医学图书馆员的要求
3.1熟练掌握EBM的知识应率先学习EBM的原理和方法，了解EBM的一般知识，参加EBM的各项培训和研究，充分发挥图书馆员的专业技术作用，此外，还应及时提供最新EBM培训班信息。
3.2具备良好的专业知识在电子时代，医学图书馆员需要具备的专业知识如下：一是医学知识，包括基础医学、临床医学、预防医学及中医学知识；二是图书馆学、情报学的基础理论与基本技能；三是公共外语，图书情报外语及医学专业外语知识；四是医学信息相关学科与新兴交叉学科知识；五是信息技术知识。
3.3为临床医师讲授信息检索的方法与技巧为了推动循证医学实践，图书馆应举办CochraneLibrary数据库的使用方法及其他相关信息检索技术的培训班，使全院职工尤其是临床工作人员充分掌握临床循证医学的思想和方法，掌握证据检索的技巧，提高他们的循证医学意识和科研素质。
3.4参与信息筛选及其质量控制图书馆员今后的服务重点不仅仅是寻找信息，而且是在获得最好的信息后，发现解决问题的答案，并从众多可用信息中辨别文献的质量，筛选出切题合适的文献为临床医师和卫生决策者服务。
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dicine，EBM）。循证医学是指遵循证据的医学，提倡在个人经验、患者的需求和
已存在的客观科学依据基础上作出医疗决策，倡导根据个人临床经验和研究依据处
理病人［1］。是负责、明确、明智地利用现有的最好证据来决定不同患者的诊治
措施［2］。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗决策的制定
等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验
。按EBM的定义，临床实践应有科学依据，强调按证据办事。循证医学中的证据主
要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一
级：所有随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,RCT）的系统评价/Meta
分析。二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分
组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本R
CT和RCT的系统评价（systematicreviewSR，或Meta分析）结果是证明某种疗法
的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非
随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。SR是按照特定的
病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的RCT并进行科学的Meta分析从而得出综合
可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效或还需进一步研究。目前发达国家已将S
R和RCT作为制订治疗指南的主要依据。经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医
学发展的必然趋势，将循证医学中的理论和方法用于体外循环（CPB）中，能使CP
B的实施更科学、更安全、更客观。
按照循证医学的基本精神，为了保障临床医疗决策的科学性，要求医生将临床
经验和科学依据结合起来，通过以下5个不同的步骤得以实现：⑴针对具体病人提
出临床问题，在CPB中就是CPB实施方案的选择；⑵根据以上的临床问题与专业，
不断学习新知识，然后有效地检索、搜寻回答有关问题和最可靠的证据，如通过C
ochrane国家图书馆（目前全世界共有13个国家15个中心5000多人参加Cochrane协
作网，成立了40多个综述组，开展了200多项系统综述。发表了心血管疾病、肿瘤
等方面的系统综述，指导了临床和预防决策实践。通过电子邮件、光盘、软盘、因
特网发表Cochane系统评价数据库资料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等进
行检索；⑶批判地评估新研究成果，对所获得的证据进行真实性和临床实用性的
严格评价；⑷将真实可靠的研究结果用于指导具体病人的处理；⑸对应用的效果
进行再评价［4］。
今天的CPB，以传统经验为主，高年资传低年资，根据以往的个人经验再加上
教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。其结果是一些真正有效的
方法因不为公众所了解而长期未被临床采用，如：改良超滤，洗血球机的应用，温
血灌注等。一些实践无效甚至有害的方法因理论上推断可能有效而长期广泛使用，
如CPB中某些常规药物的使用。循证医学实践即重视个人临床经验又强调采用现有
的最好的临床证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据，循
证医学的医学模式对CPB方案的选择和实施将产生极大的影响，它可以促进CPB设计
科学化，促进CPB的发展，提高CPB从业人员的业务素质，紧跟科学发展水平，促进
CPB的研究，以解决不断出现的临床难题。我们要积极参与到从经验医学逐渐向循
证医学转变的变革中去。
虽然循证医学的观念和方法并不是今天才提出来，但是医学界却并没有给予应
有的重视，灌注师也很少注意临床证据，在工作中，还很难摆脱那种以经验和推论
为依据的模式。循证医学主张某一行为的正确与否，应该用其结果来衡量，在CPB
中，应注意停机后的效果，病人手术后恢复好，恢复快，CPB对机体的副作用小、
破坏少，才是有效的最佳的CPB方法。
循证医学的实施并不是对以往的经验医学模式的全盘否定，它作为一种新的方
法与标准决不能代替传统的基础训练与学习。如果忽视个人的临床专业技能和经验
，临床实践将有被外在证据左右的危险，因为再好的证据也不一定适合或适用于某
一具体病人，应该对研究对象研究方案、研究结果进行辨证的分析和评价。结合具
体病例采用有效合理实用和经济可承受的证据。如果没有适时使用当前最好的研究
证据，临床实践就将有陈旧过时、弊大于利乃至危及病人的风险。循证医学并非要
替代临床医生的技能和经验，而是以此为基础，将医生的临床经验与当前最好的证
据相结合，促进其发展和更加完善。因此，我们应该辨证地对待循证医学［5］。
参考文献：
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2循证医学的意义
2.1循证医学的必要性随着医学的迅速发展,每天均有许多医学,有许多新的科学证据产生。层出不穷的临床科学证据,只有被临床医生熟知和应用,才能对疾病的诊治产生重大影响。但由于传统医学解决临床问题的局限性造成某些疗法虽有充分证据证明有效,却长期未被采用(如心肌梗死的溶栓疗法在20世纪70年代已有多篇文献证实有效,却在80年代末才被广泛应用);另一些疗法根本无效,甚至有害,却长期应用,例如利多卡因预防急性心机梗死后的心律失常,从疾病的病理生理推测,心肌梗死者发生室性心律失常是猝死的重要危险因素,因此,不少人认为有充分理由对急性心肌梗死者应用抗心律失常药物,但是随机对照试验的结果证明,本论文由整理提供虽然抗心律失常药物利多卡因可以抑制心律失常,但增加了病人的死亡率,对病人无益。另外一个例子是β2受体阻滞剂,该药长期以来被认为其减弱肌力的效应对心衰的病人是有害的,而事实表明该药能降低充血性心力衰竭病人的病死率。随机对照试验使我们得以正确评价现有某些治疗的疗效及不良反应。
2.2可获得性虽然每天的临床工作需要正确的信息即科学证据来指导,却常常难以获得,大多数情况是没有时间查寻:第一,有人统计,如果我们平均每天读19篇新文章,需要1年时间才能将本领域的进展看完,而实际上许多人花在看书上的时间十分少。第二种原因是教科书知识陈旧,随着毕业后工作时间的延长,知识越来越老化,尤其是对新药的应用等。常规的继续教育项目对临床实践帮助不大,需要学的东西不一定在继续项目中学到。第三个原因是手边杂志种类、数量有限,不知如何查到急需的必要信息。循证医学有助于培养当代医生通过不同的临床学习方法,自己进行系统综述,为他人提供最佳证据。还可以查寻他人进行循证医学研究的结果,如目前已出版的《循证心脏病学》、《循证胃肠病和肝病学》等著作,以及《循证医学杂志》和Cochrance图书馆系统综述等都可以应用。
3循证医学实施的步骤
主要包括三个方面,首先是找什么证据,如何提出临床问题;第二,如何发现证据,如何决定所要寻找的资料来源及如何有效地使用它们;第三,用这些证据做什么,如何迅速测定已找到证据性可靠性、正确性和应用性,以及如何解决临床问题。具体讲可分下面5个步骤:
3.1确定一个需要回答的问题将在诊断、治疗、预防、预后、病因等各方面的临床情况转换为一个可以回答的问题形式。这些问题包括①临床表现:如何正确获得和解决从病史及体检中发现的问题;②病因:如何确定疾病的原因;③鉴别诊断:当考虑到临床病变的可能原因时,如何根据发生的可能性、严重性和可治疗性进行排队;④诊断试验:为了肯定或排除某一诊断,在考虑诊断试验精确性、正确性、可接受性、费用、安全性的基础上,如何选择诊断试验并解释其结果;⑤治疗:如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段,从效果及费用来决定是否值得采用;⑥预后:如何估计病人可能产生的临床过程以及可能产生的并发症;⑦预防:如何通过确定和改变危险因素来降低疾病发生的机会,如何通过筛检早期诊断该病;⑧自我提高:如何保持知识更新,改进医疗技术,进行更好、更有效的临床实践。
3.2寻找回答上述问题的最佳证据,收集有关问题的资料根据上述问题,采用各种手段包括上网、图书馆检索、会议资料和专家通信等,写下与需要回答的问题有关的最好证据。
3.3评价证据的正确性和有用性以及作用的大小和临床上的实用性在评价时常根据性质分为4个等级:A级:设计良好的随机对照试验;B级:设计较好的队列或病例对照研究;C级:病例报告或有缺点的临床试验;D级:个人的临床试验。
3.4在临床上实施这些有用的结果在实施前要考虑回答以下3个问题:①资料提供的研究结果是否正确可靠;②结果是什么;③这些结果对处理自己的病人有无帮助。
3.5对所做的工作进行评价估计在实施以上1～4步时的效力和效果,以便在下一次实施中加以改进。
4循证医学的局限性[5,6]
循证医学的模式尚有许多不足和局限性,有待完善:①每一临床试验都有明确和严格的病人入选和排除标准,试验结果仅适用于一定范畴的特定疾病人群,并且大多数临床试验选择的是病情相对稳定和程度偏轻的病人,因而不可将某一试验的结果不加限定的在同一类病人中推广应用。②在入选的试验疾病人群中也有不同临床情况,如不同病因、不同严重程度,合并用药等情况的不同亚组,他们在同一干预手段获益或有害的程度不同。例如,溶栓药物与安慰剂对比,前壁心肌梗死病人死亡率下降幅度大于下壁心肌梗死病人,而非Q波心肌梗死亚组未见获益。CN;mso-bidi-language:AR-SA">整理提供③临床试验对病人观察和随访时间较短,难以评价远期疗效。④大规模临床试验耗资费时,临床上大量实际问题缺乏证据,即“灰区”。临床医生不可能等待所有临床试验完成后才决定病人的治疗方案。⑤循证不排除经验。临床试验仅在宏观上明确疾病防治对策,但在医疗实践中诊治每一个具体病人仍需医务人员个体化的估价治疗手段对病人的获益/风险比,确定治疗方案,并在长期医疗实践中不断积累经验。积极推广普及循证医学的概念,积极参与国际大规模多中心临床试验,更多组织我国的临床试验,是我国疾病防治研究与国际接轨,走向世界的关键,将循证医学的模式和重要临床试验的结果及时介绍给我国广大专科和全科医生,对于提高临床医疗水平具有重大意义。超级秘书网
【参考文献】
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循证医学是一种科学化的临床医学观，其思想和严格的方法学为临床研究提供了新思路。它提倡的随机对照试验及系统评价等对临床医疗产生重要影响。中医内科教学期是中医医学生向准医生转变的关键阶段。此前，他们已经经历了2～3年的中、西医基础课程的学习，以及医学统计学、网络与信息技术的训练，具备较好的知识结构和较强的接受能力。利用循证医学的原理和方法科学严谨地设计临床试验方案，在临床上依据最新、最佳的证据来选择干预措施，是中医医师应该具有的素质和能力。因此对中医医学生进行循证医学教育具有重要的意义。
2、在教学中实践循证医学
2.1前期教学重视引入循证医学的理念：循证医学实践的基础是高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识、患者的参与这四大要素构成。教师首先将循证医学理念融入课堂教育，介绍循证医学的产生背景及发展过程，帮助他们从思想上认识循证医学的优势，引导学生如何将循证医学与中医内科学习实践联系，重点是了解循证医学的基本理论和精神，初步了解循证医学实践的一些基本步骤，包括如何检索证据，如何评价及应用证据。同时强调学生加强对流行病学、文献检索以及中医基础理论等基础课的学习和应用。
2.2中期教学利用循证医学的模式寻找中医证据：将循证医学的理念在前期教学中逐渐让学生接受，在学生掌握循证医学的基本方法基础上，中期教学中按循证医学的原则，强调按证据办事，而证据就是已有的研究结果。目前，中医学的证据有三类。第一类是四大经典，尤其是《黄帝内经》、《伤寒杂病论》，基本上是现在中医学证据当中最基本也是最重要的证据。第二类是四大经典之外的医学著作。第三类证据是按照现代科学思维方式研究所得到的临床证据。逐渐培养学生在中医内科学习和临床见习实践中重视证据质量的意识和运用证据的能力。
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(一)美国的基于科学的教育。1996年，美国国家研究委员会制定《国家科学教育标准》，影响美国各州的学习标准与标准化考试。2002年，美国颁布《2001年有教无类法案》，支持中小学的“基于科学的教育改革”［3］。为美国开展循证教育学奠定了基础。
(二)英国的循证教育学。剑桥大学教授DavidH．Hargreaves于1996年在“年度教师培训机构讲座”上，发表题为“教学作为基于研究专业的可能性和前景”的系统研究，它是英国循证教育学兴起的标志性文献［4］。
(三)英美教育界的异见。剑桥大学教授DavidH．Hargreaves的演讲否定当时整个英国的教育研究状况。持异议者也不见少，其中以英国开放大学的MartynHammersley教授与埃克塞特大学的GertBies-ta为代表人物［5-6］。《美国有教无类法案》颁布后，批评声不绝于耳，认为法案过度僵化而牺牲完整的通识教育，更为人诟病的就是标准化测验，误导学校走上应试教育的歧路。
(四)循证教育学的发展。经调查发现，2011年全国四年级学生的阅读评分与2009相比无改变，但高出1992年4个百分点;八年级学生平均阅读评分高出2009年1个百分点，高出1992年4个百分点［7］。反对者认为，视为金标准的随机对照试验不可作为惟一的研究标准。美国学者Whitehurst提出教学智慧与实证依据平行的“基于依据的教育”的基本框架，使循证教育学框架日趋完善［8］。可见，美国的“基于科学的教育”与英国的“循证教育学”存在差异。
三、国外循证教育学的现状
(一)文献计量分析。在ERIC教育文献库中，检得循证教育学文献3940篇。其文献分布曲线在2004年后骤然上升并呈持续态势(见附图)。说明循证教育学已受到国际教育界的高度关注。
(二)学者。荷兰医生CeesVanDerVleuten是首位发表循证教育学者，而英国的DavidHHargreaves是首位提出循证教育学学科建设者。英国杜伦大学RobertCoe教授于1999发表的“循证教育学的宣言”，对奠定英国的循证教育学起了重要的作用［9］。
(三)著作与期刊。在Google引擎中的“图书”栏中检得循证教育学专著共359部，大部分出版于2009年之后。比较突出的是JohnHat-tie领衔新西兰研究团队编写的《可见的学习》与美国RobertJ．Marzano领衔编写的的《有效的课堂指导》。在ERIC文献库中，检得文献438篇，主要集中于20种期刊。其中收录该类文献最多的期刊是《ResearchonSocialWorkPractice》，影响因子最大的是《AmericanPsychologist》。
(四)专业网站。英美有关循证教育学的著名网站有:美国的WhatWorksClearinghouse、美国的BestEvidenceEncyclopedia、英国的CenterforEvaluationandAssessment、英国的CoalitionforEvi-dence-basedEducation等。
(五)循证教育研究的成果。美国学者RobertJ．Marzano运用荟萃分析方法，证实10种课堂教学方法呈高效应值(见附表)。新西兰学者JohnHattie显示，受许多国家政府青睐的多种干预措施实际上效应值低而成本高。
四、国内循证教育学展望
结合本系统循证医学的成败之鉴，对我国开展循证教育学的三个层面提出如下建议:
(一)决策者。1．编译循证教育学专业词汇表:编译专业词汇表，旨在要求学科带头机构能对该学科的本体概念了如指掌。2．确定我国循证教育学工作模式:循证教育学的工作模式迄今尚未得到统一认识。3．创建循证教育学文献数据库:创建教育研究文献库，是随机对照与荟萃分析的绝对必需的外部条件。4．抉择国家级教育拟定方案:首先要确定当前我国迫切需要解决的是哪些问题，然后才能有的放矢地开展循证教育学。
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[Abstract] Chronic disease management is one of the most important work of health management， and is also the most important practice in public health and the research hot spot in health information technology field. Through recognizing the difference between evidence-based public health and evidence-based medicine to understand the common needs of chronic disease management and evidence-based public health， and consider the application value of evidence-based public health in chronic disease management to explore the application of evidence-based public health in chronic disease management practice， and to provide a more favorable basis and advice is for the construction and improvement of the system.
[Key words] Health management； Evidence-based public health； Chronic disease management； Application value
自1992年加拿大McMasterdaxue大学循证医学工作组首次提出循证医学（evidence-based medicine，EBM）至今天20余年间，循证思想日趋深入和广泛传播，循证医学已逐渐发展成为一门以临床医学、临床流行病学和医学信息学相互结合的新的交叉学科， EBM的兴起是从经验性医学向基于客观证据为导向的当代医学转变的重要节点[1]。从1997年，EBM理念扩展到公共卫生领域，产生了循证公共卫生或循证卫生保健（evidence-based health care，EBHC）的全新概念[2]。随着循证医学在临床医学领域的发展，公共卫生工作者也逐渐意识到利用循证医学的思想解决工作中存在的问题的必要性，公共卫生领域的循证实践应该建立有自己工作特色的理论和方法[3]。
1 循证公共卫生与循证医学的区别
1.1 背景
任何一个学科的诞生都是在当时社会的发展需要下应运而生。从传染病等单因素疾病到肿瘤、糖尿病和心脑血管疾病等多因素的慢性病，从疾病到健康再到宏观健康管理模式，从社会-心理-生物-环境的医学模式到医学信息爆炸态势，这些背景均孕育了将传统经验医学上升到遵循证据的医学科学，以崭新的临床思维模式来解决临床、医学教育、预防医学、医疗卫生决策等诸多领域的问题。人们开始重视证据作为循证医学的灵魂，关注临床诊疗的方法、标准的安全有效性。加拿大著名流行病学家David定义循证医学为慎重、明智、准确地应用所能得到的最佳研究证据来选择对患者最有效的治疗方法[4]，因此研究证据、医生临床经验、技能和患者的意见、意愿共同参与临床决策是EBM的核心思想。流行病学作为方法学，提供帮助开展科学研究，生产证据和评价证据可用性的手段。发现、评价和应用当前最佳的证据来制定临床和保健决策的实践过程则是循证实践（EBP，evidence based practice），有研究[5]认为这些均需要运用流行病学的眼光和思路来研究和应用基础研究、临床实践和公共卫生的经验与发现。目前，循证医学的原理贯穿于各项临床指南，临床指南对预防医学尤其重要，因为它不仅仅是影响各级医生做临床决策，还有助于告知大众人群有效的卫生政策。
1.2 定义
循证医学又被Q为实证医学和证据医学，其核心理论观点认为所有的医疗决策都应基于现有的最好的临床研究，同时也要结合医生的临床经验和技术水平、患者的实际状况以及意愿[6]。循证公共卫生是遵循现有最好证据制定公共卫生项目和宏观卫生政策的决策模式，减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的卫生实践，保证公共卫生决策基于科学证据并有效实施[7]。伴随循证医学的演变和实践，凡涵盖“应用科学推理的原则（包括系统地使用资料和信息系统），合理应用行为科学的理论及项目计划的各种模式，来制定、执行和评估有效的公共卫生项目和政策”[8]，均在循证公共卫生的范畴内，可以说循证公共卫生的定义比循证医学要更广泛，尤其公共卫生项目旨在改善整个人群或某一高危人群的健康的结构性干预。
1.3 循证方法
循证医学和循证公共卫生的主要区别还在于循证方法的明显不同，针对临床药物和诊疗程序的研究通常依靠对个体进行的随机对照临床试验，在科学意义上，这是最严谨的流行病学研究；而公共卫生干预很可能依靠横截面研究、板试验性研究和时间序列分析，观察性研究，这些研究有时会缺乏比较组而影响到某些干预的证据质量。关于“循证”在公共政策制定领域中的应用，均是表达这样一种期望，公共政策的制定必须有据可依，最大限度地降低政策制定者的主观随意性。资源不足和政治的压力是把双刃剑，可以作为忽略证据的借口，也可以成为循证实践的动力[9]。在过去的半个世纪，随机对照医学临床试验的数量大约开展了一百万之多，即使如此，现代医学大多数治疗的有效性仍未得到证实，相比较而言，公共卫生领域的干预有效性的研究数目远比临床试验数目少。另还有区别在于人群研究从干预到结果常常需要较长的时间，而且在实行干预时，公共卫生领域人员比医学专业人员接受正规训练（行医执照等专业资格证书）要弱，很多没有标准认证（很少数是在流行病学、健康教育方面接受过正规训练），而训练又是多样化的。最终做出决策时，公共卫生的决策是由观点各异的人组成的团队做出，医学专业的决策通常由一名医生来决定。公共卫生和医学的特点不同，使循证医学、循证公共卫生在证据类型、质量、范围、时限等方面有所不同，如：社区预防服务指南的制定者在评价干预有效性时既需要考虑研究设计，又要考虑研究执行情况；目前，减少吸烟的干预最终也许可以降低肺癌死亡率，但需要几十年的时间来评价这个远期终点等[10]。
总之，实施循证医学是循证医学的最终目标，逐渐淘汰那些无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，不断增加医学实践中有效的防治措施比例，提高医疗卫生服务的质量和效益，实现安全、有效地医疗服务，节省宝贵的医疗卫生资源[11]。增加循证公共卫生的应用是循证公共卫生的最终目标，即使用证据进行决策，循证决策时基于可能的最佳科学证据，使用正确的理论和系统的项目计划方法，遵循正确评价原则，开发和进行有效的干预，多层次、多学科联合解决问题[12]。
2 慢性病管理和循证公共卫生的共同需求
卡尔・萨根（Carl Sagan）：如果我们不尊重证据，我们在追求真理时就没有什么回旋的余地。重视证据是循证公共卫生的灵魂。而当今社会，公众和媒体对健康问题都十分关注。为了有效利用有限的卫生资源来使人们达到最大的健康效果，健康管理应运而生，它是一个对个体或者群体健康进行全面监测、分析与评估，提供健康咨询和指导，并对健康危险因素进行干预的全过程管理。要想成功开展健康管理，很大程度上需要获得并依赖当前疾病诊断、治疗、预防方面的最佳证据，根据个体患者或人群的特征及所处的环境以及现有的医疗卫生资源来制定相应的干预措施。这就强调了健康管理工作过程中应该以事实和证据为依据，同时注重后效评价和成本效果分析，从而提高决策的科学性和质量[13]。
慢性病管理或慢性病防治是健康管理最重要的内容之一，它包括建立健康档案、确定与慢性病发病相关危险因素条目以及指导慢性病干预（三级预防），选择对慢性病患者预后安全有效的干预措施，同时要通过评估慢性病患者需求、分析其成本-效益制定出最适宜的慢性病患者干预方案。整个过程都需要建立在EBM提供的科学证据基础上，遵循EBM证实的防治最佳证据原则，重视EBM科学寻找及合理利用科学证据的思维方法来指导整个慢性病管理[14]。
3 循证公共卫生在慢性病管理中的应用价值及途径
3.1 应用价值
慢性病管理是一个复杂的过程，往往受多方面因素的影响，所以慢性病的管理不可能完全依据现有的科学证据来操作，因此就需要建立在注重科学证据的理念上，尽可能检索和评价本领域内的相关证据，结合实际情况，指导慢性病管理的全过程。
在慢性病管理的公共卫生和临床实践中，决定何时采取何种政策或项目进行干预，何时进行干预并非一件简单的事情。流行病学不是循证，它是致力于研究、确认与可预防的疾病及死亡相关的危险因素。在慢性病管理中增加循证公共卫生应用，可以促使我们采取适当的公共卫生行动，增强干预倾向性，最重要的是衡量影响干预决策的因素，诸如慢性病管理中危险因素与疾病因果关系的科学性，一致性、真实性、合理性等[15]。
3.2 应用途径
3.2.1 在慢性病管理中首先要建立健康档案 循证的第一步就是简明地清楚地表述将要考察和处理的问题，这里用到的循证公共卫生路径，是系统性的方法，应当包括四个部分：流行病学数据（数据说明了什么？时间趋势如何？是否存在高危人群等）、有P该疾病项目或政策的疑问（什么能够解释现有的数据？是否有有效的和经济的干预的方法，如果不采取行动会怎样？）、考虑解决的方案、可能出现的结果等[16]。
3.2.2 在慢性病管理中最重要的是为患者的危险因素提供真实可靠、廉价有效的干预指导方案 循证公共卫生路径里需要对问题进行量化，用各种率和风险监测资料来进行，同时利用系统综述文献、风险评估、经济学评估这些非常有用的工具来组织整理信息，从而进一步明确描述的问题，从而确认解决问题的各种项目手段并确定重点，制定行动计划，实施干预活动，执行后，还需要评价项目或政策执行情况，再使用系统综述和荟萃分析等评估工具进一步测量风险和干预有效性，来确认可能解决的问题的正确性，最终决定是否广泛推广应用或停止项目与政策[17]。
通过了解和认识循证公共卫生的基本原理，在开展慢性病管理研究中实践中发现增加循证公共卫生的应用具有重要的价值和意义。医学技术的进步为慢性病管理采取公共卫生行动提供了机遇，但更多的是挑战。一方面，如果不增加应用循证方法，公共卫生中的循证决策就有许多潜在障碍和限制；对慢性病开展体检，建立健康档案并不等同健康管理，但它是健康管理的重要组成部分之一[18]。通过体检数据，我们能够得出很多重要的科学证据，为我们的临床诊疗方案和个体行为干预提供相应的科学依据。增加循证公共卫生的应用，一方面注重在慢性病管理中保存医学记录，为长期动态观察，评价慢性病管理都有积极作用。另一方面，如果不重视应用循证公共卫生，就不能科学、规范、有序地开展对慢性病的管理，不能很好地用科学的证据支持慢性病管理工作，开展慢性病管理研究的成果也将束之高阁，公共卫生在其中体现的益处就不能反过来转化运用到需要的社区中去。
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篇8
作者：柏平 闫东（通讯作者） （重庆医科大学附属永川医院重庆402160）
最近几年，随着现代医学发展脚步逐渐加快，循证医学作为结合临床医学与临床流行病学的新体系，被广泛用于医学的临床教学中[1]。循证医学教学能加快临床医学的发展速度，还可改变传统经验医学模式，建立以证据为基础的循证医学教育模式[2]。临床医学中麻醉学占据着非常重要的位置，将循证医学教育引入麻醉临床教学中，可有效培养学生解决问题、思考问题的能力，有利于建立良好的职业思想，促进教学有效性明显增强，为医学生全面投入临床工作提供良好的依据。
1麻醉学教学中引入循证医学的优势与步骤
1.1循证医学的优势
麻醉科临床教学中引入循证医学教育可促进学生临床实践能力明显提高，可全面联系学生临床实践活动以及理论知识，并在临床工作中有效的应用理论知识，帮助学生形成全面的诊断思维，促进学生学习主动性、积极性明显提高[3]。1）统一麻醉操作方式。通过应用循证医学教育后能以证据作为基础，对操作方式进行规范、统一。2）患者治疗依从性明显增加，降低并发症发生率，使患者治疗预后明显改善。3）按照循证医学的方式，能促进学生在极短的时间能查找到相关文献资料，更好的服务于临床科研工作。4）促进带教老师知识水平明显提高。5）及时改进教学方法以及更新教学内容。
1.2教学步骤
首先，由带教老师按照患者的实际情况提出相关问题，供学生循证实践；其次，学生按照老师的问题可以通过在线服务、循证杂志、与证据相关的数据库、循证教科书等查找到最佳的证据；再次，对查找的证据进行严格评价，因为科学研究质量有一定的区别，内容也存在差别，因此，要对检索文献的合理性、可行性进行评价；最后，将严格评价的证据在临床实践中应用，确保能为患者提供更为良好的服务。
2麻醉临床教学中应用循证医学教育的对策
2.1加大临床带教医生的培训力度
麻醉临床带教老师在教学中需要将以往传统教育模式全面改变，同时具备查询阅读文献技能、丰富临床经验以及循证医学知识等，能够在书籍、相关杂志、文献数据库、中文生物医学文献数据库、医学文献数据库等查找到有关的医疗信息。因此，需要加强临床带教医生的培训工作，确保带教医生所掌握的知识能满足学生学习的需求，为提高学生掌握知识的有效性奠定良好的基础。
2.2及时更新教学内容
麻醉临床带教老师需要避免因循守旧的教学方式，不能只依靠自身的临床经验开展教学，需要积极的更新麻醉知识，在临床教学中以“终身教育”的模式取代“终结性教育”模式，确保能够具有不断更新知识以及探索知识的动力以及勇气，改变传统机械教学的模式。另外，临床带教老师在了解麻醉科前沿知识的同时，对于外科发展动态以及基础学科要积极了解，促使学生学习积极性明显提高。
2.3及时改进教学方法
循证医学教育模式应用在麻醉临床教学中以提出问题—证据查找—证据分级评价—证据筛选—证据应用等为主要步骤。因此，带教老师需要按照循证医学的相关环节，要求学生有计划性、有目的性地进行系统训练。学生以及教师同时对患者进行诊疗、观察，通过分析患者实验室检查结果、临床体征、临床病史等基本资料，找到本次教学中需要解决的问题，并提出针对性的诊疗建议。带教老师应该让学生讲出治疗的合理性以及诊断的依据，并对如何利用图书馆资料库、中卫CNKI检索系统、医学检索系统与医学文献分析等进行详细的讲解，确保学生对网络医学技术有着一定的掌握。另外，教会学生对查阅的文献资料进行批评性评价，让学生在临床情境中应用相关信息，使学生采用咨询教师、查询课本、查询文献等方式找到相关证据，并查找所选择的治疗方法与诊断依据是否与其他文献存在相同的情况，对不同方法的可行性、可靠性进行评价，最后对提出问题的答案进行综合分析。根据上述步骤开展启发性教学，以“授人以渔”取代“授人以鱼”，对医学生实践行为进行规范，从而培养医学生良好的职业行为。
3麻醉临床教学中应用循证医学教育的不足
相对于传统教学来说，麻醉临床教学采用循证医学教育模式需要付出的精力、时间较多，若学生接受能力不强，则可能无法适应教学方式，加上需要极大占用学生的课余时间，导致学生学习其他学科的时间受到影响。若医学教学中都采用循证医学教育开展教学，则会导致学生应接不暇，教学质量明显降低。加上麻醉临床教学中应用循证医学需要学生学习主动性较强，且具备极高的自学能力，若学生缺乏自学能力，则无法将教学效果全面体现出来。
4展望与结论
麻醉临床教学中应用循证医学实践需要学生对于基本机能、基本理论、基本知识给予掌握，且要求高年资医师、带教老师具备丰富的临床经验，学生在学习时能够主动了解世界范围内的科学研究成果、信息以及最新资料。随着我国现代医学科学技术发展脚步逐渐加快，以往传统的医学教育意识受到各方面先进信息的冲击，在麻醉科临床教学中应用循证医学教育模式是必然的发展趋势。
综上所述，循证医学教育模式应用于临床麻醉学习中，可促使学生学习前沿知识的能力明显提高，并在临床工作中合理应用相关理论知识，促进学生学习积极性、主动性明显提高。另外，麻醉科临床教学中应用循证医学教育模式还可使医疗开支明显减少，能有效的指导临床医疗决策，为制定医疗决策提供良好的依据。
参考文献
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对于医学生来说，信息素质教育的内容和要求应充分体现出医学教育的特点。参照世界医学教育联合会的《本科医学教育国际标准》[1]和我国的《本科医学教育标准-临床医学专业》[2]中对信息素质教育的相关要求，医学生信息素质教育的具体内容和要求应由以下部分组成。
2.1 信息意识教育
通过信息意识的教育要让医学生认识到信息以及信息素质能力在医学实践和研究中的作用和价值；对本学科专业的信息，特别是医学发展前沿的信息具有敏感性；并有强烈的获取、利用相关信息的欲望。
2.2 信息知识教育
通过教给学生信息方面的知识，让他们了解有关信息的术语；熟悉医学信息源，包括正式医学信息源和非正式医学信息源；掌握信息获取的相关知识，包括信息检索类型、检索语言、检索工具、检索途径、检索方法、循证医学证据检索等。
2.3 信息能力教育
（1）信息需求表达能力。让学生能正确分析课题、清晰表达并提取概念，能运用各种检索技术制定检索表达式，能拟订合理的检索策略。
（2）信息获取能力。让学生能根据信息需求选择医学信息源，使用适当的检索方法和检索途径完成检索，能熟悉使用中文生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、面向公众的医药信息检索服务系统（PubMed）获取国内外医学文献信息，能熟练使用Baidu学术、Google学术、医学和健康网站（HON）、医源（Medcial Matrix）检索、收集国内外生物医学和公共卫生信息，能使用医学参考工具书解决学习、工作中的问题。
（3）信息评价能力。让学生能对检索效果进行评价，能对获取的信息的质量，特别是网上获取的信息质量进行评价，能对医学领域高质量学术研究成果进行评价。
（4）信息组织与管理能力。让学生能对已获取的、有价值的且需要保存的信息进行科学归类存储，建立自己的信息库。
（5）信息传播交流能力。让学生能与别人共享所获得的信息，善于与病人、病人家属、同事、公众进行沟通与交流。
（6）信息利用、创新能力。让学生在信息利用中能对所获信息进行分析、质疑、联想、扩展，提出自己的新创见。
（7）循证实践能力。让学生能针对不同的循证需求，选择、获取最适宜的循证医学文献。
2.4 信息道德教育
熟悉与信息使用有关的道德、经济、法律和社会问题，自觉遵守与获取和使用信息资源相关的法律、规定、知识产权，自觉保护病人、同事和他人的隐私。
3 医学生信息素质教育是一个系统工程
医学生的信息素质教育不是仅仅局限于为学生一次性开设“医学信息检索与利用”课就可以完成的，而应该贯穿于医学教育的全过程[3]，成为一个系统工程。这个系统工程应包括多个层次和阶段的教育。各个层次阶段的教育对象不同、内容不同、教学方法不同，所达到的目标也有所不同。
3.1 启蒙教育阶段
教育的对象是刚进校的新生。教育内容是信息和信息素质的概念；信息素质教育在培养创新型人才中的重要作用；图书馆馆藏特点、布局和服务，图书馆联机书目检索和使用。授课方式可通过讲座、实地参观来进行。授课人员主要是图书馆员。目的是让学生一进校就树立起信息意识，学会充分利用图书馆为自己的学习服务。
3.2 基础教育阶段
教育的对象是本科二、三年级的学生。教学内容是有关医学文献、信息检索的基础知识；常用医学数据库、搜索引擎的介绍；医学参考工具书使用。授课方式主要采取课堂理论讲授、上机实习等方式进行。授课人员是文献检索课教师。目的是让学生初步掌握信息检索的知识和技术，能初步使用各种医学检索工具获取所需信息，解决学习中碰到的问题。
3.3 专业教育阶段
教育的对象是本科四、五年级的学生。教学内容是医学特种文献检索；计算机信息检索技术；主要医学数据库和搜索引擎的使用；灵活制定检索策略、评价检索结果；学士论文的撰写。授课方式采用课堂讲授、上机实习、研讨等方式进行。授课人员除了文献检索课教师外，还应与医学专业课教师、医生相结合。目的是让学生所学的信息检索知识、技能得到扩展和提高。能比较熟练地运用各种检索工具收集到国内外医学信息，扩大自己的知识面，促进专业学习，完成学士论文的撰写。
篇10
循证医学小组;信息服务;实践模式
循证医学是20世纪新兴医学的分支学科，对促进临床医学科学发展有着重要的价值，被认为是为每位患者做出最佳诊疗决策的一种医疗模式［1］，其实质是利用循证医学方法对临床研究后发表的大量论文和数据进行归纳总结，为疾病的治疗找出最佳证据，从而帮助医师进行临床决策［2－3］。循证医学价值的实现过程是运用临床流行病学和统计学的原理和方法，检索、阅读和评价相关的医学文献，科学地寻找能有效解决临床问题的最新科学研究成果，并将成果用于作为临床诊断和治疗决策，从而科学地指导临床实践。将循证医学应用于临床不仅使患者获得最科学、合理和有效的治疗，也会有助于提高医师自学效果和诊疗水平，培养出更加优秀的医师［4－5］。
1传统循证医学实践存在的问题
循证医学必须通过医学工作者的循证实践才能实现，这就意味着医师需要敏感地发现问题并根据问题检索资料和评估文献，得到现有最好的证据并应用于临床实践，这也是早期循证医学的重点任务。经过20多年的实践证明，依靠医学实践者自己检索文献、获取证据的方式在循证医学实践中存在诸多问题，并不是实现循证医学最有效的方法［6］。①随着网络化、数字化技术的不断发展，循证医学信息资源越来越丰富，同时新的诊疗方法和药物制剂研究文献也层出不穷，医学文献出版量每天达到8000篇［7］，但文献质量存在良莠不齐、驳杂分散的问题［8－9］，由于检索平台和模式也不尽相同，这就使得在浩如烟海的文献信息中筛选出最恰当和最优质的证据成为循证医学实践要解决的核心问题之一。②作为主要循证医学实践者的医院医务人员，其首要任务是将有限的时间和精力放在医学实践，而不是放在收集、整理和评估文献。有调查显示，大部分医疗实践者更希望由专业的循证医学评价人员或者高职业素质的图书馆情报人员进行证据检索和评价工作［10］。③循证医学实践者大多没有足够的时间检索文献［11］，并且缺乏各种平台和检索方法技巧，无法收集和选择循证医学信息资源［12］，甚至无法找到循证医学资源的出处。这种矛盾必然导致现行医学模式仍然停留在经验医学的状态，严重阻碍临床实践向循证医学模式过渡的进程。
2循证医学教育及实践在国内外差异
欧美医学生培养体系是精英式教育［13］，需要经过11年甚至更长的学制，经过严格的实习和资格考试才能够成为具有处方权主治医师［14］。在长学制的精英式教育中，医学生需要规范地学习流行病学、统计学、文献检索和循证医学方面的知识［15］，以便掌握搜索、评价医学文献的技能，为未来的临床循证决策打下良好的知识和技能储备。由于欧美就医大多实行预约制［16］，临床医师每周就诊量相对较少，所以除了诊疗工作，医师有相对充裕的时间针对临床问题进行循证医学研究，以发现解决临床诊疗问题的方法。在我国，医学生在经过5年的本科学制、3年的硕士学制和3年的博士学制学习后，工作一年后，如通过临床医师资格考试，就可以进行临床诊疗。我国医学教育中的大多数的情况是，文献检索是选修课，流行病学和统计学虽然是必修课，但是学时都比较短［17］，循证医学课程也是在21世纪后才逐渐开设［18］。这些情况使得本科学历的医师很难具备循证技巧用于临床决策诊疗，所以当面对临床问题时，常常向专家咨询后做出决策。硕士和博士学历的医师虽然因更深入的学习和研究，掌握更多的科研思维和技巧，由于我国高级别医院的门诊量大和工作量繁重的原因，高学历医师没有时间查阅文献，常常根据经验或者向上级医师、专家或者导师咨询后进行决策［19］(表1)。
3基于医学图书馆循证医学信息服务模式的局限性
医学院校的图书馆有着丰富的数据库资源和网络资源，是获取现代医学信息的主要场所［20］。同时，循证医学证据收集与传统的医学检索相比，不仅需要较高的检索方法和技巧，并涉及图书情报方面的技术，而医学图书馆员具有图书情报专业的优势和长期工作积累丰富的检索经验，所以图书馆为循证医学服务的模式得到很多专家学者的支持［21－23］。循证医学实践服务过程需要具有临床医学、流行病学、统计学和检索方面的知识的人员共同参与完成。而图书馆情报人员在知识背景、检索和评价专业技能、外语水平和循证医学资源等方面还存在局限性，特别是缺乏临床医学、流行病学和统计学的背景［21］。循证医学实践要求图书馆员积极参与到医疗活动中，提供切实可行服务。要成为合格的服务医学实践的临床医学图书馆员，不仅要为临床医师提供高质量的证据信息，还要参与查房、病历讨论，帮助临床医师妥善解决问题，更要针对医师的信息服务要求，主动提供咨询服务，以满足临床医师应用最新证据进行治疗决策和管理决策的需要。显然，图书馆循证医学信息服务模式尚不够完善，难以满足广大医务人员日益增长的循证医学信息服务需求。
4基于医院循证医学小组医学信息服务的模式的探讨
4．1医院循证医学小组的素质要求基于临床循证过程所涉及的专业领域，建议建立专业化的循证医学小组为临床提供信息服务，这个小组应具备以下要求。①有一定的临床医学背景，对循证医学理解更透彻;②扎实的流行病学、统计学知识，能对证据等级有充分的认识，能按照证据评价标准对医学证据进行科学的评价;③具有良好的文献检索基础，能对检索要求进行针对性的搜索。同时，循证医学小组要建立在医院，这样小组人员可以定期参加临床查房工作，依据临床实际诊疗情况进行科学的证据的评价，也便于小组人员及时与临床医师对循证过程进行商讨和调整。临床查房工作不仅有利于提高小组人员的临床知识水平，也有利于培养和提高医护人员的循证医学意识和思维。
4．2医院循证小组信息服务流程建立在医院的循证医学小组医学信息服务模式国内尚未见报道。将以往的循证医学信息服务模式流程与实际医院的临床工作相结合，提出基于医院循证医学小组的信息服务流程。①循证小组成员参加临床医师的定期查房工作，了解临床方面的知识，并主动提供最新的临床诊疗信息;②临床医师进行查房讨论，发现诊疗问题，循证小组人员参与查房讨论，便于后续提供高质量的证据提供服务，临床医师制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交给小组成员;③小组根据PICOS制定检索策略，依据“5s”证据等级金字塔［3］(系统、总结、摘要、综述、研究)，从上至下寻找最佳证据;④对检索证据结果进行筛选和评价;⑤如果没有公认的最佳证据，如临床指南、《临床证据》等，对原始研究证据进行定性或者定量分析，并形成初步总结;⑥与临床医师对总结进行商讨，形成最终书面报告;⑦临床医师依据循证报告，做出最终临床决策(图1)。
5循证医学服务的改进方面
5．1循证医学的全方位检索需要丰富的数据库资源［24］现在，只有医学院校图书馆拥有大量的医学信息资源［20］，而大多数医院图书馆经费有限，资源不是很充足［25］，限制循证医学证据的获取。此外现有的被动的服务模式已经难以满足循证医疗实践的需要。
5．2强化医务人员循证医学知识的普及医务人员需要有循证医学思维，以便有利于循证医学小组与临床医师对决策报告进行探讨，所以应采取多种多样的形式增加医务人员的循证意识，做到广泛宣传、全员培训、积极引导。建议可以通过系统规范的医院培训班向医师传授循证医学知识。
篇11
主办单位：四川大学华西医院
出版周期：月刊
出版地址：四川省成都市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1002-0179
国内刊号：51-1356/R
邮发代号：62-70
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1986
期刊收录：
CA 化学文摘(美)(2009)
核心期刊：
中文核心期刊(1992)
期刊荣誉：
Caj-cd规范获奖期刊
联系方式
期刊简介
《华西医学》是由中华人民共和国教育部主管、四川大学华西医院主办的综合性医学学术刊物。
办刊宗旨
《华西医学》报道医学各专业以及相关学科的科研成果，临床医学各科诊疗经验，医院管理经验，医学教育与继续教育研究与经验，开展国内外学术交流，促进医药卫生事业的发展。
报道内容
医学专业和相关学科的临床研究成果，以及与临床联系紧密的基础研究、实验研究成果与进展。以从事医药卫生工作的各级人员和医学院校的师生为主要读者对象。
主要栏目
篇12
循证医学（Evidence-based Medicine，EBM），直译为“以证据为基础的医疗科学”，它是现代流行病学与现代临床医学结合的智慧结晶，是流行病学原理方法在临床医学领域的具体实践应用。加拿大临床流行病学家David L. Sackett 定义循证医学为：“将目前可获取的最佳研究证据、医师个人的专业临床技能与经验，患者的实际情况与个人价值取向，三者恰当合适地结合在一起，为患者制定出切实可行的治疗方案”[1]。其核心思想表现为：任何医疗诊断的确定均应基于客观最新的临床科学研究证据，即医生为患者作出诊断、专家确立治疗指南和政府制定相关医疗卫生政策时都应依据现有最可靠的科研进展来实行具体方案。这也就要求医生在临床诊治过程中，以患者为中心，不断更新临床知识，将现有最好的研究证据、个人经验与患者的意愿综合考虑，以达到最佳诊疗效果[2]。
二、循证医学在国内临床教学实践中的应用进展
循证医学作为一种前沿医疗理念，区别于传统经验医学，它更强调的是以人为本，以证据为依托，这契合了当代医学教育的改革要求。加之现代信息技术的迅猛变革，为循证医学提供了更广阔的发展平台，也使得循证医学已逐渐从临床研究走向临床教学，成为医学教育改革的焦点。
将循证医学思维运用到临床教学实践中，即发展为循证医学教育。在阅读大量临床学科教学实践探索后我们不难发现，现有的循证医学教学模式大致可概括为“提出问题――查找证据――分级评估证据――筛选证据――应用证据”。这种模式突破了传统教育思维的束缚，它是以教材为理论教育基础，以具体疾病的诊断治疗的最新进展为现有可获取的最佳证据，并提出疾病诊疗的现有疑点供学生思考。既体现了基础教材与临床最新科研进展并重，又将师生互动、课堂指导和课外探索结合，证明了在临床教学中引入循证医学的可行之处，极大的提高了医学教学质量水平。
在具体教学操作中表现为两点。一是在课堂上以具体患者的实际问题为中心：教师以临床某常见病为例，选取具体患者的实际问题――介绍对该问题可能采取的经验诊断方法及其现有最新证据――介绍对证据评估的标准并对现有最新证据进行严格评估――学生最终根据自己获取的证据、经验、患者的实际情况及意愿做出临床诊断。二是开展、参与临床研究：当发现具体患者的实际问题无研究证据可寻，而该问题在临床实践中具有普适性、并给患者以及社会造成压力时，指导学生设计临床试验来解答这一问题，并对该设计进行可行性分析。
张涛[3]在外科教学引入循证医学，一方面打破了外科这门实践性、技术性很强并基于经验的教学模式，使学生主动搜寻最前沿最全的相关科研技术，并应用到手术当中。在此过程中，学生增强了动手实践能力，强化了主动学习意识，提高了在操作过程中遇到问题积极解决问题的能力。这对于培养动手能力强、有搜寻最前沿技术的高素质外科大夫具有重要意义。
胡建华[4]在心内科临床实习带教中以及赵轶雯和龚勇[5]在内科见习带教中都渗透了循证医学理念。通过与对照组的比较，应用权威的统计方式，应用循证医学后，学生的学习兴趣大涨，他们乐于提出问题、积极分析问题以及解决问题的能力得以提高，同时也强化了学生自我学习的能力和医患沟通的能力，提升了他们的职业道德素养，这对于现阶段缓解紧张的医患关系及解决见习生实习生临床水平低的问题提供了一个很好地思路。
闫呈新等[6]在影像学研究生教学中以及张颖等[7]在妇产科见习教学中，应用循证医学理念构建新的教学模式，都具有统计学意义。结果显示，新的教学模式优于传统的教学模式，学生成绩得以提升的同时，也更乐意接受新的教学模式。因为新模式加深了学生对疾病的认识，调动了学生学习的积极性，同时也提高了自身理论结合实践的能力、创新能力以及临床病例阅片分析思辨能力。更重要的是，这种模式使得他们具备了终身学习的职业意识，加速他们从模仿型、记忆型人才转变为创新型、思考型人才。也只有这样才能符合新世纪医学对于医学生的新要求，培养更多的高素质医学人才。
由此可见，循证医学已经逐渐得到了越来越多临床学科的实践认同，综述其意义可得：循证医学理念引入临床教学提高学生对医学知识的兴趣、利用网络信息技术等新科技对医学信息的更新能力、改善医患关系的能力。同时，该举措对临床实践行为的规范也具有重要的意义。把循证医学引入到临床学科教学中，可帮助医学生和医务工作者掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，从而实现人才培养的可持续发展。因此，继续进行深入贯彻的教学改革已然是一种趋势。
三、循证医学引入临床教学的意义
循证医学的介入，使传统医学模式不断被打破，并形成了“社会-心理-生物医学”新模式，建立了以患者为中心，以证据为依托，证据、经验、患者主体间的有效互动，这种思维教育模式对临床教学的影响主要体现在以下几点：
（1）改变人才培养模式。该模式打破传统“填鸭式”的教学方式，强化了学生知识更新能力、自我学习能力及医患沟通意识，有效建立起从理论教学到临床实践的桥梁。（2）从短期的“学历”教育转变为终身教育。循证医学要求有不断学习的习惯和能力，终身教育从纵向寻找知识的连续性、从横向寻找知识的统一性，真正体现“活到老，学到老”的内涵。（3）对老师的能力也提出了更严苛的要求。老师要熟悉相关课程和最新临床知识，并且能将理论与临床结合，以更好的拓展学生的思路、培养人才。
李川江[8]在外科教学中总结到，在教学中引入循证医学很重要的一点意义就在于，这种教学模式极大提升了医学生的综合素质，有利于培养出应当今社会所需、医德良好、医术精湛的合格医学生。
四、循证医学在教学中存在的不足
尽管看到了循证医学理念为临床教学指明了新的发展方向，但由于循证医学在我国的发展尚不成熟，在实践探索过程中难免暴露种种不足。具体主要体现在以下几方面：
1.带教老师缺乏专业培训。循证医学教学的关键在于给医学生传达一种理念，培养医学生运用循证观念获取、处理、运用证据的能力，这就对带教老师提出了较高要求。但当前实践中带教老师很少接受专业培训，循证医学思维尚不健全，多依靠主观评价，这亟待在教学改革实践中加以规范。
2.理论研究多于实践。虽然循证医学越来越多的被应用于各个临床学科教学研究，但有相当大的一部分仅仅局限于理论研究，并未真正涉及教学实践，使得循证医学理念不能有效深入贯彻到更多学科。即便是在做教学实践调研，一味生搬硬套的研究也不在少数。
篇13
循证护理（evidence-based nursing，EBN）是伴随循证医学近十年内迅速发展起来的一种新的临床护理理念、模式或护理方法学，是21世纪临床护理发展的必然趋势[1]。EBN是从临床问题出发，通过对临床实验性科研的系统综述，评价某一特定领域相关研究的基本条件、科研设计、研究结果、剔除不严密的科研，归纳总结合理的科研，作出系统综述或研究趋势分析，形成实证，指导变革，并通过系统干预和动态监测，保证变革的正确方向。EBN是护理人员在计划护理活动中审慎、明确、明智的将科研结论、临床经验、患者愿望相结合，作为临床护理决策依据的过程[2]。我国循证护理工作起步较晚，而且主要是在一些大城市大医院逐步开展，地市一级医院EBN工作几乎还是空白。本研究正是基于这种现状，通过对九江地区四家三级医院EBN工作现状的调查及研究，了解地市级医院护理人员的素质、护理队伍的构成、护理队伍的管理水平及存在的困难和问题。针对研究发现的问题，按照EBN的需要，提出切实可行的措施，并为我国地市级医院开展EBN工作提供经验，顺应循证医学发展的必然趋势，跟上我国EBN事业发展的步伐，使护理质量和水平得到不断提高，更好地造福于广大患者。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用随机整群抽样的方法，从某专科医院2013年2月28日所有在岗的408名护理人员中抽取281名作为研究对象，入选标准：①具有护士执照；②自愿参加本研究；③理解力正常，不存在认知功能障碍或精神异常；④能够胜任护理工作。
1.2 方法
自行设计护理人员EBN知识调查问卷。
调查问卷是在广泛查阅相关文献并征求多位专家意见的基础上编制而成，它就多个问题的调查来概述EBN是以医师及护士的技能和经验为基础，寻找最佳的研究证据，强调遇到临床护理问题时护理人员应主动查阅专业杂志，运用网络（EBN中心），使用检索工具对护理专业文献进行正确评价，通过自身能力查找到相关的答案，解决临床实践中遇到的问题，遵循科学的证据为患者服务。EBN强调任何决策都需建立在相关证据的基础上，才能保证护理决策的科学性、有效性，并达到持续改进护理质量的目的。用现阶段护理人员足够的权限来改变护理患者的程序，用现行继续教育中关于EBN的专题系统来辅导护理人员，开拓护理人员的视野，提高护理人员自身的知识储备，提升护理人员应用循证结果制订最佳护理方案的决策能力，以探索出地市级医院开展EBN切实可行的办法。
由经过统一培训的调查员进行调查。调查前进行预调查（Alpha值分别为0.82），表明问卷具有较好的信度和效度。
1.3 统计分析
调查表的录入采用EpiData 3.0软件平行双录入，采用SPSS 11.5软件进行数据处理。
2 结果
2.1 一般情况
研究人员发放问卷并向调查对象解释调查的目的和意义，当场填写。共发放问卷281份，回收问卷281份，回收率为100%，有效率为100%。研究对象的基本情况见表1。
2.2 EBN认知现状
2.2.1 循证态度 152名（54.09%）护理人员认为有机会可了解EBN相关知识，109名（38.79%）护理人员希望了解，16名（5.69%）护理人员认为无所谓，4名（1.42%）护理人员不想学习。对EBN的关注程度：155名（55.16%）护理人员偶尔留意，102名（36.30%）护理人员从未留意，仅有24名（8.54%）护理人员经常关注。
2.2.2 循证知识 19名（6.76%）护理人员熟悉EBN知识，61名（21.71%）护理人员对EBN知识有所了解，121名（43.06%）护理人员听说过EBN，80名（28.47%）护理人员从未听说过。对EBN信息资源的了解程度：130名（46.28%）护理人员听说过，82名（29.18%）护理人员不知道，59名（21.00%）护理人员有所了解，仅有10名（3.56%）护理人员熟悉。获得EBN知识的来源：160名（56.94%）护理人员通过医学讲座获得、163名（58.01%）护理人员通过医学杂志获得、195名（69.40%）护理人员通过网络信息获得、130名（46.26%）为高年资护士。制定护理方案的依据：115名（40.93%）护理人员认为是遵循科学研究结果，70名（24.91%）护理人员是通过查阅文献，56名（19.93%）护理人员是遵照教科书常规，40名（14.93%）护理人员是以自身或他人的经验为主。
2.2.3 循证技能 护理人员遇到临床护理问题的解决方法：127名（45.20%）护理人员采用EBN的科学证据，162名（57.65%）护理人员采取查阅文献，91名（32.38%）护理人员凭个人经验解决，173名（61.57%）护理人员采取向高年资护士请教。实施EBN感觉困难的主要原因：226名（80.43%）护理人员为缺乏相关指导，147名（52.31%）为看的护理杂志不多，120名（42.7%）为对网络查询不熟悉，118名（41.99%）为没有时间。
3 讨论
3.1 开展EBN的态度积极
调查发现，92.88%临床护理人员想了解和希望了解EBN相关知识，说明被调查者普遍表示出对EBN的积极态度，愿意接受EBN的理念和知识，这充分体现出临床护理人员强烈的求知愿望。虽然影响开展EBN的因素较多，但绝大多数护理人员对开展EBN的态度主动积极，同时迫切希望以继续教育的形式，学习EBN知识，学会掌握开展EBN的相关技能，以适应本医院开展EBN工作的需要。从本质上来讲，这对从传统经验或思维和工作模式转到EBN的整合性思维和工作模式具有很大的促进作用。
3.2 普遍存在对EBN认知不足
本研究结果显示，对EBN有所了解和熟悉的护理人员仅为28.47%，而从未听说过的达28.47%。即使对EBN这一名词知晓，也存在没有真正领会EBN内涵的现象，与万丽红等[3]报道的结果相似。说明近些年EBN虽然成为我国护理领域的热门话题，其主要反映在大城市、大医院的开展情况，但专科医院真正了解EBN并掌握其基本原理和方法的人并不多，基层医院更是如此。本调查结果显示反映出该专科医院临床护士普遍存在对EBN的认知不足，究其原因，主要与基层医院临床护士学历教育和继续教育中关于EBN知识教育培训不够有关。
3.3 护理人员EBN技能不足
本调查显示，护理人员遇到护理问题的解决方法仅有45.20%的护理人员采用EBN的科学证据，实施EBN感觉困难的主要原因是缺乏相关指导、看的护理杂志不多、对网络查询不熟悉、没有时间。可见在临床工作中，护理人员知识面较窄，未系统学习EBN方面的知识，对检索和文献评价这一技能的正确使用存在困难，且外语水平低，查阅外文文献能力有限，因此，对一线低年资的临床护理人员进行EBN方面的知识培训迫在眉睫。
3.4 提高EBN的对策
①要定期组织护士进行各方面知识的学习，加强护理人员的继续教育，如职业道德、美学意识、心理辅导等方面的知识；②指导护士在学习的基础上，用科学的思维方法不断发现、探索临床护理过程中的各种问题，寻求实证，并运用到临床护理实践中，努力提高护理业务技能；③鼓励护士参加各种形式的学历提升教育和学术会议、讲座，输送各个层次的护理人员到上级医院进修和培训，并根据护士的职称、年限、业务水平进行分阶段、分层次提升[4]，完善护士的各项基础护理技能，提高综合能力，提升护士的科研素质和科研意识，提升护士的循证素质及循证能力。
总之，对护理学而言，EBN可有效提高护理实践的科学性，其本质在于寻求最新、最佳的临床证据，为临床护理实践中的决策提供可靠的科学依据[5]。EBN将护理研究和护理实践有机结合起来，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为[6]。EBN是一种工作方法，同时也是一种观念和理念，它使护理人员以最新、最科学的方法，实施护理方案，加强医护间的协调性和护理的科学性[7]。循证医学发展方兴未艾，成为主流，然而，EBN的研究与实践却明显滞后于循证医学，显得不相适应。EBN树立了以证据为核心的科学医护观念，对护士本身提出了增强循证能力的更高要求。可以说，EBN的推行是临床护理发展的必由之路，它与疾病护理有很大区别[8]。所以护士自身循证能力的提高，对开展EBN工作非常重要。本调查从地市级医院的实际出发，通过对地市级三级甲等医院EBN现状的调查，了解此项工作的现状、存在的问题，提出相应措施，以期跟上国际护理发展的步伐，探索出我国地市级三级医院开展EBN切实可行的办法。
[参考文献]
[1] 胡雁.循证护理实践：护理学科发展的必然趋势[J].中国护理管理，2013，13（1）：3-5.
[2] 严美琼.实践护理的理论与实践[J].护士进修杂志，2011，（10）：5-7.
[3] 万丽红，林细吟，梁嘉定，等.广东省循证护理现状分析及对策[J].中华护理杂志，2004，39（4）：270-272.
[4] 李雅静，纪彩卿，张卫红.循证护理在开展“优质护理服务活动”中的应用[J].护理实践与研究，2012，（1）：32-33.
[5] 胡雁.正确认识循证护理，推动护理实践发展[J].中华护理杂志，2005，40（9）：714-717.
[6] 赵梦遐，王惠连，朱乐凤，等.临床护士循证护理行为、态度、技能的调查研究[J].护理学杂志，2011，26（17）：24-26.
