引论：我们为您整理了13篇安全诊断建议范文，供您借鉴以丰富您的创作。它们是您写作时的宝贵资源，期望它们能够激发您的创作灵感，让您的文章更具深度。
篇1
1.政府对建筑市场的监管不到位
建筑工程关系到用户的使用安全和社会的和谐稳定，部分建设行政主管部门对建筑工程的监管缺位，对有关安全管理的文件精神执行措施不到位，致使建筑工程的安全监管存在管理缺陷和漏洞。政府疏于旅行自身职责，对本应纳入监管体系的工程项目没有实现依法有效的监管，有些地区缺乏常态化的监管制度和措施，热衷于突击性的大检查制度。建筑工程的管理权和处罚权分离也是致使监管效率不高的原因，这种分权制度将大为削弱监管的力度，不能快速有效整改已存的安全隐患。
2.施工企业安全管理意识不足
我国建筑工程施工企业大都把企业的经济效益放在首位，只注重项目施工进度，企业的安全管理意识薄弱，忽略了建筑工程施工环境的安全管理，没有进行必要的安全防范措施。企业虽然建立了施工现场的安全管理机构，但是这些机构形成虚设，企业对特殊工种的上岗培训不够，安全管理资金投入较少、。同时，很多建设单位只考虑经济效益，将工程包发给不具备基本建设条件的施工队伍，这些都造成了建筑工程安全管理的徒于形式，是建筑工程安全管理存在严重问题的原因所在。
二、建筑工程安全管理的特点和必要性
1.特点
我国建筑工程规模通常较大，但管理水平却参差不齐，尤其是安全管理方面，以致建筑工程频繁出现安全事故。由于建筑工程施工人员流动性大，以及管理人员和施工人员因素，我国建筑行业安全事故发生率极高，是一项高风险性的产业类型。因此，建筑工程安全管理具有以下特点：
（1）安全管理人员流动性大，施工岗位不固定；（2）安全管理人员技术水平参差不齐；（3）安全管理工作内容多变；（4）工程劳动强度大，露天作业多，安全管理极易受环境影响；（5）安全管理和各方协调过程多，工作复杂且综合性强。
2.必要性
从建筑工程整体来看，安全管理的必要性主要有：（1）保障建筑企业获取利益。在建筑工程中，安全管理是建筑企业获取利益的基础性保障，原因在于安全管理和建筑企业经济利益存在相对统一的关系，即相辅相成、互为条件和目的。（2）保证社会经济稳定发展。安全管理是保证社会经济稳定发展的关键，原因在于建筑工程安全管理和社会经济发展息息相关，只有保证建筑工程施工安全，才能确保各项经济活动顺利进行，使建筑工程各方最大限度的获得利益。（3）推进和谐社会的构建。安全管理是推进和谐社会构建的必要因素，原因在于安全的建筑施工环境可以从根本上保证施工人员人身安全，维持家庭幸福平安，进而使社会安定和谐。
三、强化建筑工程安全管理的措施
1.加强对安全管理的重视度
在建筑工程实际施工中，忽视安全管理，不贯彻执行安全管理方针和目标，会引发严重的安全事故。所以，安全管理人员必须重视安全管理的重要性，并通过安全宣传，使建筑安全深入人心，从而降低安全管理实际工作的难度，并取得理想的安全管理效果。
2.加强安全教育，提高施工人员的安全意识
建筑工程施工现场的工作人员大多是农民工，专业素质相对低下，安全意识淡薄，大多具有肯吃苦、大胆、蛮干的淳朴本质。因此对这些奉献在施工前线的工作人员进行全面的安全教育培训很有必要，目的是提高施工人员的专业素质，切实增强其自我安全防范及自救能力，做到安全生产。首先就应该制定合理的培训方案，有针对性的、经常性的进行安全教育培训，并进行一定的考核评分；还可以开展一系列的安全常识、现场经验分享活动，把安全教育以这种特殊化的形式进行日常普及，在潜移默化中强化施工人员的安全意识。
四、建筑工程安全管理与诊断的重要性
建筑工程安全管理与诊断是十分重要及必要的。同时，我国建筑业每年由于建筑工程安全事故死亡的从业人员超过千人，直接经济损失逾百亿元。如果，建筑工程安全管理可以及早诊断出有可能出现事故的原因，及早预防，挽回的经济损失将是不可估量的。因此，建筑工程安全管理与诊断是十分必要的。安全生产是生产力的保证。安全和生产之间既有矛盾的一面，也有统一的一面，他们之间的关系是对立的统一的关系。在生产作业过程中，由于处于不安全因素，在采取相应措施时，客观上有时会影响生产的进程，从而影响工期的进展，这表现了两者之间关系矛盾的一面；但通过有效的安全管理措施，避免了安全隐患的发生，客观上保证了生产的顺利进行，即保证了生产力的长久而有效的作业，这反映了两者之间关系统一的一面。
五、强化建筑工程安全管理与诊断的具体措施
1.政府监管方面：监管部门应改变只重视突击性检查的结果，而忽视日常管理的结果，在日常生产作业中，只有重视日常的安全作业管理，才可以养成按照建筑工程安全管理规定的习惯，才能真正体现政府监管部门在强化建筑工程安全管理中的重要作用；
2.法律法规方面：我国关于建筑工程安全方面的法律法规与发达国家相比有可操作性差，体系不健全，某些条文重复和交叉等缺点。从业者应根据在日常作业中遇到的安全事故问题积极向立法单位提出可行性建议。只有这样才能在未来的建筑工程安全工作中，及时完善建筑工程安全方面的法律法规。目前典型的建筑安全法规有《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》等，这些法律法规规定了安全生产方针，安全生产保障，从业人员的权利和义务等多方面的问题，这些内容都是在日常建筑作业中不断完善的。
结束语
建筑工程安全管理与诊断是十分必要的，通过对工程安全管理的诊断才能加强工程安全，改善作业中存在的安全隐患。工程安全管理，是施工质量控制的基础，是施工进度控制的前提，也是投资控制的保证，还是施工单位安全生产管理的有利补充，是建设工程施工安全的一道防线。
参考文献：
篇2
具体做法是：专家组由不同专业人员组成，经县区安监局委派的工作人员进行引导和监督，对矿山企业进行现场检查，然后根据检查结果出具隐患和整改建议，县区安监局同时据此出具执法文书。最后专家组编制完善的诊断评估报告，提供给市安监局。
一、这种方式的必要性
传统的矿山安全监管检查，主要是安监局执法队伍和业务科室进行的日常检查或专项检查，由于安监局人员的数量和专业所限，检查的频次和深度很难满足矿山这类高危行业的需要。
一名县级安监局矿山科科长说，他们县辖区内的矿山企业上百家，矿山科一共3人，即使什么工作都不干，这些企业跑一遍都要半年，所以肯定存在检查监管不到位的地方，可一旦发生事故，又要承担监管的责任，想跟领导要求补充人员，又受到编制的限制。所以如果由第三方进行检查，他们就可以不申请增加人员，也有精力干好除了检查之外的工作。
另外监管队伍里很多人都不是矿山专业的，去了现场只能看到表面上的问题，深层次的隐患很难发现，所以经常会出现这种情况：自我感觉企业做得很好，可省市级专家一来检查，每个系统都存在隐患，有的还很严重，所以急需专业的安全检查力量支撑。
另一方面，企业作为安全生产第一责任人，安全检查也是其法定义务，但是现阶段，其主体责任意识又尚待提高，如果单纯依赖企业自身的完善，很难避免事故的发生。所以政府出资聘请专家，进行诊断检查，是现阶段一种较好的方式，既不增加企业负担，又体现了监管与服务相结合的原则。
二、实施中的好处
1、此次诊断检查的企业都进行过安全评价和安全标准化评审，但是在本次检查还是发现了很多隐患，这些隐患既有生产过程中变化新增的，也有一些是固有的老隐患。既然进行了安全评价和标准化评审，这些问题为什么没有消除？因为中介机构都是受企业委托，所以不一定做到客观，而专家作为第三方接受政府的委托，与企业没有利益关系，更能客观、公正地开展工作；先诊断，不处罚，整改不达标才处罚，这种诊断检查方式比政府执法检查更温和，使企业更容易接受，也不会隐瞒隐患，愿意敞开让专家检查，可以把政府例行检查不容易发现的问题暴露出来，有利于安监局有的放矢地进行监管。
2、专家现场检查时，要求企业指定陪同人员，发现的隐患直接交流，并告知问题的解决方法，比政府单纯的执法检查更有助于解决问题。由于参与检查的专家都是行业专家，检查的同事也给矿山的技术人员提供了一次学习机会。基建矿山受益更明显，本次诊断正好帮助企业查出与验收达标的差距，为企业竣工验收提供了技术支持。
3、安监局的工作人员陪同现场诊断检查，也能第一时间了解到矿山存在的安全隐患以及矿山企业整改的困难程度，在听取了专家和企业的意见后，对矿山的情况了解更清楚，有利于以后的监管。对于基层的非矿山专业安监人员，也是一次和专家交流学习的过程，他们有的参加过矿山知识培训班，此次现场诊断检查现场跟随专家就像是一次完整的实习。
4、最重要的一点，是这项工作从一开始的隐患诊断，到矿山对隐患进行整改，再由专家进行复查的工作流程，使该市地下矿山的安全生产条件提高了一个水平。这次诊断结论中，共对17个矿山提出了限期整改的建议，对2个矿山提出了停产整顿的建议，对2家整改无望的矿山提出了关闭的建议。出具这样的结论既需要客观的态度，也要有较强的技术水平。
这次诊断里边有一家老矿山，正在进行改建，准备年底申请安全设施竣工验收，经过本次专家诊断，发现其提升设备、水泵房和供配电系统都不符合要求，要想通过验收至少还需投入160万元，这家矿山本来资源量少，矿石品位又低，铁矿石市场价格又很低迷，企业经过我们的诊断后，几个股东协商后决定知难而退，放弃建设，申请关闭矿山。企业对验收标准把握不准，一直以为自己矿山改建不错，盲目自信准备验收，如果没有我们及时的诊断和把脉，企业还会坚持投入，到时候验收也不一定达标，落得鸡飞蛋打。
三、结论
矿山安全生产是动态的，其安全管理也是动态的，所以要持续保持和提高矿山的安全生产条件，主要有三种方法：行政许可、执法检查、第三方服务。其中行政许可需要的安评报告和检测报告，都是企业付费委托中介机构进行的，因为中介机构与企业有利益关系，所以有的中介机构很难完全客观公正地开展工作；执法检查受制于执法队伍的专业技术力量的限制，也很难发现深层次的隐患，同时企业的抵触心理有时也会对执法检查设置障碍，对隐患进行隐瞒，致使有时检查不到位。所以，在目前企业的安全生产主体意识还有待提高的阶段，这种第三方服务性的诊断检查是优选方案。在安全生产专项资金有能力的地区，这种政府采购有偿性诊断检查可定期实施，或大力推广到其它行业。
四、问题与建议
这种安全检查方式的缺点是需要政府支出费用，增加了财政负担，为了节省费用，建议政府进行采购招标，招标的对象应该是具有法人资格的中介机构。由于中介机构的选择和专家的水平是成败的关键，所以建议采用邀请招标，邀请本地区或相邻地区，行业内技术力量雄厚、口碑好、对本区域熟悉的安全评价机构、设计单位或科研院所参加。
参考文献
[1]王中亚.金属非金属地下矿山安全评价专家系统的研究[D].中南大学，2012.
篇3
甲状腺结节分良性与恶性（甲状腺癌）。虽然常听说甲状腺癌是“懒癌”，但这也是“大多数”而非“全部”，进展迅速的甲状腺癌也是危险的“健康杀手”。而越来越多的甲状腺癌发生在年轻人身上，越来越表现出的侵袭特征，越来越多甲状腺癌具有良性表现的“伪装”，还有多灶癌比例增加的趋势、癌变因素增多的外界环境，都说明对甲状腺结节积极治疗的必要性。
可是，准确地诊断甲状腺癌有一定的难度。
很多肿瘤，如胃肠道、肝脏胰腺等，通过影像学的CT或磁共振，或是通过内窥镜+活检，都可以准确地确定病灶是良性还是恶性，并据此决定是否手术。而甲状腺结节没有100%确诊或排除甲状腺癌的方法。公认最有价值的检查是B超，有经验的医生根据甲状腺结节的特点，可以推断结节是良性还是恶性的。但这些特点却并不是恶性肿瘤所独有的，还有不少这样的结节术后证明是良性的。
即使诊断了甲状腺癌，医生判断它如何发展变化也有难度。
前面说过，甲状腺癌大多数是“懒癌”，不处理可能也不会有明显的变化，但另一方面，晚期的甲状腺癌可都是从小癌发展来的呀；还有很多甲状腺癌，观察过程中结节没有什么变化，却出现淋巴结转移，给治疗带来困难；更何况现在的流行病调查提示“坏”的甲状腺癌在增多。因此，问题的关键是，医生没有任何办法区别出一个甲状腺结节以后会不会带来严重的健康问题。
明白了这些，也就不难理解为什么医生对于结节诊断和治疗建议的差异了。一是定性困难，二是发展变化趋势不定。有的医生建议定期观察随访，一般是基于对结节定性为良性或是较小的甲状腺癌，我们可以理解为相对保守的治疗策略；而建议积极手术，均是基于比较明确的甲状腺癌，其发展变化不定，早期手术获得痊愈机会极大；或是对于一些结节潜在的恶变可能，早期处理效果好而手术安全简单，可以理解为相对积极的治疗策略。作为一个有20年临床经验的甲状腺专科医生，由于临床发现很多20、30岁的甲状腺癌患者，多灶癌比例较10年前明显增高，很多过去B超检查认为是良性的结节术中确诊为恶性，笔者个人观点还是倾向于积极地手术治疗。
建议：
发现甲状腺结节千万不要惊慌，即使是甲状腺癌，治疗手段多，结果好。
诊断甲状腺癌结节，有经验的临床和超声医生诊断准确度高。
篇4
一、推行输电线路状态检修的思路
制定状态检修“三步走”的发展目标。为确定状态检修的发展方向，加强工作的整体规划，根据企业改革发展实际，我提出了状态检修“三步走”的发展目标。第一步建立健全状态检修组织机构和相关制度、工作标准，实行以计划检修为主、状态检修为的检修管理模式，重点放在线路状态检测数据的应用与分析上；第二步持续推进状态检修模式，提高监测手段，合理调整试验和检修周期。在充分利用现有的技术条件和装备资源、搞好常规测试和测试数据的综合分析工作的基础上，不断采用相对成熟的检测新技术，提高对线路状态诊断的水平，逐步改变到期必修的传统检修方式，实现状态检修与计划检修相结合的模式。第三步逐步完善各种监测手段，完善知识库，完善状态检修智能诊断系统，状态检修检修方式进一步优化，充分发挥状态检修的作用，实现以状态检修为主的检修模式；形成精炼、高效的检修管理模式。
建立健全状态检修组织机构。为加强对设备状态检修工作的组织领导，成立状态检修领导小组、工作小组和监测诊断小组，实现决策层、管理层、操作层的分离。状态检修领导小组由公司生产副经理任组长，全面负责状态检修工作的组织、决策和指导。线路状态检修工作小组由线路工区主任为组长，负责根据技术监督数据、状态监测数据和设备性能检验报告，决定设备检修时间、周期以及项目负责人等。状态检修监测诊断小组成员由线路专职、技术员、班长、组成，负责提出状态检修建议，制定检修方案，编制检修计划，审查检修工艺，对检修项目实施监督、检查和验收。
制订完善状态检修管理制度和技术标准。与传统计划检修管理模式相比，设备状态检修是一项更为科学、更为严谨的系统工程，需要有健全、完善的制度作保障。为此，要制定设备状态检修管理标准、检修实施细则、状态诊断管理制度等管理制度。编制设备状态诊断标准、设备状态评定分级与检修策略等多项技术标准，并根据企业发展需要，及时对规章制度和技术标准进行修订完善，为推行设备状态检修提供可靠的制度保证。
二、输电线路状态检修流程
（一）输电线路状态检修流程
输电线路状态检修是在对输电线路各种状态单元通过完善、先进的监测系统及其他途径获得各种状态信息后，进行状态诊断，依靠各种可靠性评估方法确定检修决策。（二）线路检修过程控制程序
制定科学的线路检修过程控制程序，形成具有自身管理特色的状态检修管理模式，结合企业生产实际和自身管理特点，按照状态检修对企业管理过程控制程序的要求，对原线路检修过程控制程序进行调整和优化。形成以计划检修、状态检修、事故检修、改进检修相结合的线路检修管理模式。线路检修过程控制程序主要经过以下四个子程序形成闭环管理。论文大全。
1．对线路进行综合诊断分析，编制检修建议书。线路诊断组根据线路巡检、状态监测、技术监督等工作情况对线路进行综合诊断分析，根据分析结果和季度检修评估结论，编制上报年度线路检修建议书，明确线路定期养护工作计划、线路检修建议及相关检修费用估算等事项。
2．制定科学合理的检修策略。按照“安全第一，效益至上”的方针，根据线路在可靠性、安全、费用及效率等四个方面的综合评估，将线路分为若干等级。对应线路等级不同而采取不同的检修策略。通过对线路分级，制定检修方式，不仅能减少检修的盲目性，提高工作效率，而且能节省大量人力物力，提高经济效益。
3．严格执行线路季度检修计划。线路检修部门根据线路检修管理标准、质量验收管理标准，组织开展检修工作，并接受生产技术部相关专业的全过程监督检查，确保线路得到及时、到位的检修和养护。
4．进行季度线路检修评估。定期召开专业会，对照年度检修计划，对修前与修后线路运行性能参数的变化及状态，维护建议的执行情况、效果以及费用等进行评估。根据评估结果，总结经验，查找差距，为制定新的线路检修策略提供有价值的参考，实现状态检修的闭环管理。
三、输电线路状态检修实施细则
1．输电线路状态检修必须认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，坚持“应修必修，修必修好，应试必试，试必试全”的原则，积极稳妥，慎重对待，杜绝漏试和失修，保证线路安全、可靠、稳定运行。
2．根据目前线路现状，输电线路检修实行定期检修和状态检修相结合。线路“状态”评估和确定的依据，以日常运行维护巡视、检修情况、设备正常寿命周期等为主，以在线监测技术为辅。
3．执行本细则的前提是建立在线路定期进行状态监测及运行质量分析的基础上，加强日常运行、检测、维护和技术管理工作，并及时落实各项反事故措施，在检测和运行中发现异常，应视情况及时进行检修。并强调：对于带电测试工作（红外测温等）只能加强，不能放松，并严格按照规定周期进行。
4．输电线路状态检修以线路运行质量和检测为基础。必须加强常规测试工作，坚持长期积累状态参数，建立相应的台帐和状态评估卡，定期进行综合统计分析和评估。要充分利用现有的检测诊断技术，积极开发状态监测手段和新的故障诊断技术，不断积累经验，以指导状态检修工作。
5．加强检修的规范化管理，不断积累线路状态参数，建立相应台帐和状态评估卡，充分利用现有的检测诊断技术，并积极开发新的状态监测手段和故障诊断技术，不断积累经验，以指导状态检修工作。定期进行综合分析和评估，线路每季度应进行一次状态评估。论文大全。
6．加强线路管理，严把施工、验收、投运关，使线路有一个良好的初始状态。35-110kV 线路每2 年应进行一次检修，视线路状况确定大修或小修。110kV 新投线路，一年内应测零一次。外绝缘水平未达到经审定的污区图配置要求，应及时进行调爬，并列入年度大修计划。已运行15 年以上的老旧线路，可视状况有计划地安排恢复性大修，并列入年度大修计划。已运行10 年以上的接地引下线和接地极，应计划有选择性开挖检查，以后每隔5年进行一次，并视开挖检查情况安排大修或小修。论文大全。线路外绝缘已达到经审定的污区图配置要求，定期测量盐密已有3年以上的实测数据积累，经部分线路试点后能提出指导清扫的控制盐密值，可按照盐密监测值合理安排清扫。否则，对污秽严重线路或区段，应在每年雾季前清扫一次，必要时安排落地清扫。
参考文献
[1] 高晶晶,赵玉林. 电网无功补偿技术现状及发展趋势[J]东北农业大学学报, 2004,(05) .
[2] 陈乃仕. 现代电网防灾措施的构想[J]电力安全技术, 2007,(12) .
[3] 曾鸣,杨素萍,张峰,刘万福. 分散发供电与联网供电的经济性研究[J]电力技术经济, 2006,(03) .
[4] 程明. 新能源与分布式电源系统(下)[J]电力需求侧管理,2003,(04) .
[5] 杨卫东,徐政,韩祯祥. 电力系统灾变防治研究中的一些问题[J]电力系统自动化, 2000,(06) .
篇5
1.推行输电线路状态检修的思路
1.1 制定状态检修“三步走”的发展目标
为确定状态检修的发展方向，加强工作的整体规划，根据企业改革发展实际，我提出了状态检修“三步走”的发展目标。第一步建立健全状态检修组织机构和相关制度、工作标准，实行以计划检修为主、状态检修为的检修管理模式，重点放在线路状态检测数据的应用与分析上； 第二步持续推进状态检修模式，提高监测手段，合理调整试验和检修周期。 在充分利用现有的技术条件和装备资源、 搞好常规测试和测试数据的综合分析工作的基础上，不断采用相对成熟的检测新技术，提高对线路状态诊断的水平，逐步改变到期必修的传统检修方式，实现状态检修与计划检修相结合的模式。 第三步逐步完善各种监测手段，完善知识库，完善状态检修智能诊断系统，状态检修检修方式进一步优化，充分发挥状态检修的作用，实现以状态检修为主的检修模式；形成精炼、高效的检修管理模式。
1.2 建立健全状态检修组织机构
为加强对设备状态检修工作的组织领导， 成立状态检修领导小组、工作小组和监测诊断小组，实现决策层、管理层、操作层的分离。 状态检修领导小组由公司生产副经理任组长，全面负责状态检修工作的组织、决策和指导。 线路状态检修工作小组由线路工区主任为组长，负责根据技术监督数据、状态监测数据和设备性能检验报告，决定设备检修时间、周期以及项目负责人等。 状态检修监测诊断小组成员由线路专职、 技术员、班长、组成，负责提出状态检修建议，制定检修方案，编制检修计划，审查检修工艺，对检修项目实施监督、检查和验收。
1.3 制订完善状态检修管理制度和技术标准
与传统计划检修管理模式相比， 设备状态检修是一项更为科学、更为严谨的系统工程，需要有健全、完善的制度作保障。 为此，要制定设备状态检修管理标准、检修实施细则、状态诊断管理制度等管理制度。 编制设备状态诊断标准、设备状态评定分级与检修策略等多项技术标准，并根据企业发展需要，及时对规章制度和技术标准进行修订完善， 为推行设备状态检修提供可靠的制度保证。
2.输电线路状态检修流程
2.1 输电线路状态检修流程
输电线路状态检修是在对输电线路各种状态单元通过完善、先进的监测系统及其他途径获得各种状态信息后，进行状态诊断，依靠各种可靠性评估方法确定检修决策。
2.2 线路检修过程控制程序
制定科学的线路检修过程控制程序， 形成具有自身管理特色的状态检修管理模式， 结合企业生产实际和自身管理特点，按照状态检修对企业管理过程控制程序的要求，对原线路检修过程控制程序进行调整和优化。 形成以计划检修、状态检修、事故检修、改进检修相结合的线路检修管理模式。 线路检修过程控制程序主要经过以下四个子程序形成闭环管理。
2.2.1 对线路进行综合诊断分析，编制检修建议书
线路诊断组根据线路巡检、状态监测、技术监督等工作情况对线路进行综合诊断分析， 根据分析结果和季度检修评估结论，编制上报年度线路检修建议书，明确线路定期养护工作计划、线路检修建议及相关检修费用估算等事项。
2.2.2 制定科学合理的检修策略
按照“安全第一，效益至上”的方针，根据线路在可靠性、安全、费用及效率等四个方面的综合评估，将线路分为若干等级。 对应线路等级不同而采取不同的检修策略。 通过对线路分级，制定检修方式，不仅能减少检修的盲目性，提高工作效率，而且能节省大量人力物力，提高经济效益。
2.2.3 严格执行线路季度检修计划
线路检修部门根据线路检修管理标准、 质量验收管理标准，组织开展检修工作，并接受生产技术部相关专业的全过程监督检查，确保线路得到及时、到位的检修和养护。
2.2.4 进行季度线路检修评估
定期召开专业会，对照年度检修计划，对修前与修后线路运行性能参数的变化及状态，维护建议的执行情况、效果以及费用等进行评估。 根据评估结果，总结经验，查找差距，为制定新的线路检修策略提供有价值的参考， 实现状态检修的闭环管理。
3.输电线路状态检修实施细则
3.1 输电线路状态检修必须认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，坚持“应修必修，修必修好，应试必试，试必试全”的原则，积极稳妥，慎重对待，杜绝漏试和失修，保证线路安全、可靠、稳定运行。
3.2 根据目前线路现状，输电线路检修实行定期检修和状态检修相结合。 线路“状态”评估和确定的依据，以日常运行维护巡视、检修情况、设备正常寿命周期等为主，以在线监测技术为辅。
3.3 执行本细则的前提是建立在线路定期进行状态监测及运行质量分析的基础上，加强日常运行、检测、维护和技术管理工作，并及时落实各项反事故措施，在检测和运行中发现异常，应视情况及时进行检修。 并强调：对于带电测试工作（红外测温等）只能加强，不能放松，并严格按照规定周期进行。
3.4 输电线路状态检修以线路运行质量和检测为基础。 必须加强常规测试工作，坚持长期积累状态参数，建立相应的台帐和状态评估卡，定期进行综合统计分析和评估。 要充分利用现有的检测诊断技术， 积极开发状态监测手段和新的故障诊断技术，不断积累经验，以指导状态检修工作。
3.5 加强检修的规范化管理， 不断积累线路状态参数，建立相应台帐和状态评估卡，充分利用现有的检测诊断技术，并积极开发新的状态监测手段和故障诊断技术，不断积累经验，以指导状态检修工作。 定期进行综合分析和评估，线路每季度应进行一次状态评估。
3.6 加强线路管理，严把施工、验收、投运关，使线路有一个良好的初始状态。35-110kV 线路每 2 年应进行一次检修， 视线路状况确定大修或小修。110kV 新投线路，一年内应测零一次。 外绝缘水平未达到经审定的污区图配置要求， 应及时进行调爬， 并列入年度大修计划。 已运行 15 年以上的老旧线路，可视状况有计划地安排恢复性大修，并列入年度大修计划。 已运行 10 年以上的接地引下线和接地极，应计划有选择性开挖检查，以后每隔 5 年进行一次，并视开挖检查情况安排大修或小修。 线路外绝缘已达到经审定的污区图配置要求， 定期测量盐密已有 3 年以上的实测数据积累， 经部分线路试点后能提出指导清扫的控制盐密值，可按照盐密监测值合理安排清扫。 否则，对污秽严重线路或区段，应在每年雾季前清扫一次，必要时安排落地清扫。
【参考文献】
［1］高晶晶,赵玉林. 电网无功补偿技术现状及发展趋势[J].东北农业大学学报, 2004,(05).
［2］陈乃仕. 现代电网防灾措施的构想[J].电力安全技术, 2007,(12).
［3］曾鸣,杨素萍,张峰,刘万福. 分散发供电与联网供电的经济性研究[J].电力技术经济, 2006,(03).
篇6
记者为了亲自体验“网上看病”,在百度搜索引擎中输入“网上自诊”,找到10多万个网页,输入“在线医生”,立刻出来500万个相关网页。当记者输入“头晕”症状时,有的给出的诊断是肾虚,建议服用桂附地黄丸和西比灵;有的诊断为贫血,建议服用肝精补血液;有的诊断为骨质疏松,建议服用仙灵骨葆胶囊。其实,引起头晕的原因很多,如高血压、低血压、颈椎病、发热、脑动脉硬化、贫血、心律失常、心力衰竭等。
记者又登录多个医疗网站,以腰疼为由,主诉下背痛和晨起僵硬,活动后减轻,并伴低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状(强直性脊柱炎的症状),不到10分钟,就有多家网站“在线医生”开出处方。
有的诊断为“腰肌劳损”,有的诊断为椎间盘突出症,有的诊断为腰部骨质增生,并介绍20余种治疗骨质增生的药物,包括膏药。有的让按摩牵引,有的推销护腰产品,有的推荐按摩器材。
众所周知,引起腰痛病的原因也很多,较常见的有腰部骨质增生、骨刺、椎间盘突出症、腰椎肥大、椎管狭窄、腰部骨折、椎管肿瘤、腰部急慢性外伤或劳损、腰肌劳损、强直性脊柱炎等。
什么原因催生“网上自诊”
据了解,70%的上班族有过“网上自诊”经历,“网上自诊”为何会受追捧?是什么原因催生了“网上自诊”呢?
首先是看病难、看病贵,尤其对那些工作节奏紧张的年轻人来说,生病后去医院是件麻烦事。要请假,要花很长时间排队挂号,接下来的候诊、缴费、检查、取药等都要排队,看个最简单的感冒也要半天时间。
二是过度医疗问题,本来吃点普通药就能治好的病,大夫还有可能开比较贵的药,做不必要的检查。
三是恐病症导致。很多人身体不舒服,喜欢上网查病因,这其实是常见的恐病症。恐病症一是讳疾忌医,担心去医院检查出大病,所以就网上查查,觉得是一般毛病就自我安慰;二是成天觉得自己有毛病,而且问题还很严重,然后就去网上搜索来印证自己的判断。有资料显示,网上自诊人群多为女性,部分还是高学历者,皮肤病和妇科病是女性最常见的网上自诊病。
网上看病弊端多
既然是“看病”,自然要看了才知道“病”,而网上看病存在许多漏洞,会给患者带来不必要的麻烦甚至严重后果。
弊端一:医生看病首先是询问病史,然后进行望、触、叩、听等体格检查,还要结合有关辅助检查,最后作出诊断并制定治疗方案。然而网上看病只是根据病人提供的表现和有限的资料来作出诊断,且不说病人还不一定能正确表述自己的症状,就疾病的千变万化而言,相同的症状可能源于不同的疾病,没有体格检查,没有CT、X线片等影像学的资料,这些因素都可能使“网上医生”无法作出正确诊断,甚至延误治疗。
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2)评级系数：反映了研究机构对相关股票的综合投资建议，即当前(60日之内)所有分析师对该股票投资评级系数的平均值。该数值将随着分析师的跟踪研究而不断变化，在一定程度上代表了市场的平均预期及其变化，但不能等同于对该股票未来市场表现的保证。其中具体数值对应的分析师综合评级为：1.00－1.09强力买入；1.10－2.09买入；2.103.09观望；3.10－4.09适度减持；4.10－5.00卖出。
5)评级变动：取当前评级系数和上次评级系数的之差的绝对值，数值越大，表明当前分析师对相关股票投资建议的调整越大。反之，则调整越小。
4)今日投资个股安全诊断：今日投资独有的个股综合评估模型。它对股票的基本面、技术面、机构认同度三个方面进行综合评估，同时把其它重要的财务指标以及今日投资汇总的国内外1800多名分析师研究成果作为修正指标，最终形成一套科学、理性的股票诊断系统。安全诊断以星级的方式表现，分为一星、二星、三星、四星、五星共五个标准。星级高，表示该股票的整体安全性高，潜在风险较低，股价大幅调整的可能性较小；反之则表示整体安全性差，在某一方面可能存在风险因素，股价的不确定因素较大。其中：
基本面安全诊断：得分区间1－100分。分数高，表示增长率、盈利能力等指标好，基本面风险较低；
技术面安全诊断：得分区间1－100分。分数高，表示纯技术分析各项指标好，股价表现较强，技术面的风险较低；
机构认同度安全诊断：得分区间1－100分。分数高，表示市场研究机构和投资机构对相关股票的认同度高，市场供求关系方面的风险较低。
盈利预测调低的股票
本表只节选其中一部分，更多内容见今日投资《在线分析师》(省略)
1)上表中的盈利预测数据由今日投资财经资讯有限公司(省略)对国内70多家券商研究所1800余名分析师的相关盈利预测数据进行整理加工后提供。
2)综合2010EPSe：反映了研究机构对相关股票2010年每股盈利的综合预期，即当前(90日之内)所有分析师对该股票2010年每股盈利预测的平均值。该数值将随着分析师的持续跟踪研究而不断变化，在一定程度上代表了市场的平均预期及其变化，但并不代表公司2010年的实际盈利水平。
3)变动幅度：公式为：(当前综合预测值 上次综合预测值)／上次综合预测值。数值越大，表明当前分析师对该股票2010年每股盈利预测的调整幅度越大；反之，则调整越小。
4)今日投资个股安全诊断：今日投资独有的个股综合评估模型。它对股票的基本面、技术面、机构认同度三个方面进行综合评估，同时把其它重要的财务指标以及今日投资汇总的国内外1800多名分析师研究成果作为修正指标，最终形成一套科学、理性的股票诊断系统。安全诊断以星级的方式表现，分为一星、二星、三星、四星、五星共五个标准。星级高，表示该股票的整体安全性高，潜在风险较低；反之则表示整体安全性差，至少在某一方面可能存在风险因素，股价的不确定因素较大。其中：
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根据国际低血糖研究组建议，低血糖分为低血糖警戒值、临床症状明显的低血糖及严重低血糖。
与以往糖尿病合并低血糖仅定义为“血糖≤3.9 毫摩尔/升”不同，2017年ADA标准指出，临床症状明显的低血糖为血糖
孕期糖尿病管理：所有口服药均缺乏安全数据；DM合并妊娠与GDM控糖目标合二为一
本章节有两大更新看点。一是在孕期糖尿病的用药上，ADA指明了新的风向标。二是关于孕期糖尿病的血糖控制目标。
二甲双胍和格列本脲在过去认为可以用于孕期糖尿病，2017年ADA标准则指出二者均可通过胎盘，二甲双胍似乎比格列本脲更易通过胎盘。所有口服药物均缺乏长期安全性的数据，孕期糖尿病的首选药物是胰岛素，因为胰岛素并不通过胎盘。
新标准将1型糖尿病或2型糖尿病合并妊娠的血糖控制目标，与妊娠糖尿病的血糖控制目标合二为一。即餐前血糖
我国2014版《妊娠合并糖尿病诊治指南》把糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病区别对待，妊娠糖尿病患者妊娠期的餐前餐后血糖和2017年ADA标准一样，只是糖化血红蛋白建议
心血管安全性：恩格列净、利拉鲁肽，心血管保护作用再强调
新指南更新了关于钠―葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的内容。该类药物也即将在国内上市，国内也已出炉《钠―葡萄糖共转运蛋白2抑制剂临床合理应用中国专家建议》。
2017年ADA标准也明确了SGLT2抑制剂恩格列净的心血管保护作用：对于伴有心血管疾病的患者，可考虑使用恩格列净或以降低死亡率。另一种有着相同地位的药物是利拉鲁肽。
糖尿病诊断与筛查：OGTT、HbA1c仍为诊断 T2DM金标准；急性起病T1DM诊断只可依血糖
口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白依然是2017 年ADA标准中诊断糖尿病和糖尿病前期的标准，急性起病的1型糖尿病只可依靠血糖而非糖化血红蛋白诊断。
在筛查糖尿病方面与前有3点不同，一是2017 年ADA标准提供了一套“2 型糖尿病风险测试工具”，可用于对无症状的成年人进行2型糖尿病的患病风险筛查，如借鉴到国内临床亦较为实用；二是妊娠糖尿病在产后需随诊筛查口服葡萄糖耐量试验，鉴别其是否发展为永久性糖尿病，2017年ADA标准将随诊时间由6～12周调整为4～12周，说明妊娠糖尿病的进展时间可能提前；三是根据新近的研究结果，巨大儿生产史不再是糖尿病前期和2型糖尿病的独立危险因素。
与中国指南不同，2017年ADA标准推荐从糖尿病前期就开始评估并治疗其它心血管危险因素，包括血压、血脂等，可能更值得国内同道深思。针对单基因糖尿病综合征，2017年ADA标准建议疑为青少年的成人起病型糖尿病（MODY）要考虑基因检测，并明确指出治疗上MODY中的HNF1A型和HNF4A型对磺脲类药物敏感。
高血压管理：DM合并慢性高血压妊娠女性血压目标放宽，ACEI/ARB不再首选，4类均可用
心血管疾病及危险因素管理章节涵盖了高血压/血压控制、血脂管理、抗血小板药物和冠心病4个部分的内容，其中高血压/血压控制更新较多。
在血压控制方面，与前不同的是，为优化长期产妇健康，减少胎儿生长受损，糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标建议由110～129/65～79毫米汞柱调整为120～160/80～105 毫米汞柱。
在高血压治疗方面，2017年ADA标准指出诊室血压≥140/90 毫米汞柱时启动药物治疗，并且诊室血压≥160/100毫米汞柱时即启动两种药物联合治疗或应用具有心血管获益证据的单片复方制剂。2013版《中国2型糖尿病防治指南》建议血压≥140/80 毫米汞柱时可考虑降压治疗。
在糖尿病患者降压药物的选择方面，2017年ADA标准按照新近的研究结果，不再建议首选ACEI或 ARB，而转向对于没有白蛋白尿的患者，4类降压药物中均可选用，即ACEI，ARB，CCB和噻嗪类利尿剂。
T2DM肥胖管理：代谢手术BMI阈值放宽
临床证据显示，减重手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病“缓解”，而非糖尿病肥胖患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。为了强调手术在2型糖尿病治疗中的作用，2017年ADA标准将“减重手术”更改为“代谢手术”。
在手术适应证方面，2016年ADA标准为BMI>35千克/米2，2017年ADA标准则放宽了BMI阈值，建议BMI处于30.0～34.9 千克/米2（亚裔美国人BMI 27.5～32.4千克/米2），尽管通过口服或注射药物治疗（包括胰岛素）血糖仍然控制不佳者，也应该考虑代谢手术。
2016年《中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识》列出“BMI≥32千克/米2”的2型糖尿病患者应积极手术治疗，未来该切点是否会变化、如何变化，需要进一步研究。
同时，2017年ADA标准建议代谢手术前要考虑患者是否有酒精或药物滥用史、相关精神疾病病史，这些问题得到解决后再手术，并于术后定期评估其精神状态，也是对2016年标准的补充。
T2DM预防与延缓：一些情况下二甲双胍可用来预防T2DM
通过合适的生活方式干预以及正确的糖尿病自我管理，能够帮助糖尿病前期患者从中获益。另外，药物干预也是预防2型糖尿病的重要内容。
相对2016年的标准，2017年ADA标准更明确指出，对于糖尿病前期患者，特别是那些BMI>35 千克/米2，年龄
引人注目的是，2017年ADA标准结合最新的证据，首次指出：长期使用二甲双胍可能导致维生素B12 缺乏，在使用二甲双胍治疗的患者中，尤其是贫血、周围神经病变者，应考虑定期监测维生素B12水平，并根据需要补充。临床上，维生素B12 缺乏导致的神经系统症状很容易误诊为糖尿病周围神经病变。
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风机作为一种从动的流体机械设备，广泛应用于通风、排热、排烟等系统。用户希望得到完善、可靠的风机监控和安全保护系统，包括对电机前后轴承温度、电机电流、电压、功率，风机的风量、风压、效率、振动、噪声等参数进行动态实时监控，用远程计算机或者手机APP进行显示、记录、报警、远程遥控，形成一个完整、可靠的安全保护系统。同时风机作为全国主要的耗电设备之一，年耗电量占全国全年发电量的10%以上。目前风机实际运行效率偏低，运行管理不科学，导致了能源的浪费，如果能够获得风机即时运行工况，就能够采用调速控制方式减少能耗。文章将针对以上问题介绍一种以物联网技术为核心的数字风机系统。
1 产业背景
风机是国民经济的关键设备，被广泛应用于地铁隧道、核电、石油化工、冶金、城建等国民经济支柱产业，但同时也是全国主要的耗电设备之一，年耗电量占全国全年发电量的10%以上。目前风机实际运行效率偏低，运行管理不科学，导致了能源的浪费，用户往往希望获得风机即时运行工况参数，这样就能够采用调速控制方式减少节流损失。随着物联网技术和工业4.0的发展，对整个风机系统进行网络化的实时监控是必然趋势。物联网数字风机系统就是在此背景下研发的新产品。
2 物联网数字风机系统构成与功能
物联网数字风机系统包括风机本体、整合有信号采集转换模块、数据分析处理诊断模块和无线数据通讯模块（ADSL modem）的变频控制柜、厂家服务监控中心和移动客户端（一般体现为手机app）等。如图1所示。
图1 物联网数字风机系统结构原理
2.1 风机
风机本体上安装有温度传感器、振动传感器、噪声传感器等传感设备，实时采集电机绕组和轴承温度、风机振动及噪声数据并上传到控制柜。
2.2 控制柜
信号采集转换模块可将传感器采集的信号转换成数字信号，与控制柜自身采集的电压、电流、功率等电量参数相结合，通过数据分析处理诊断模块的分析处理，转换成风量、风压、效率、功率等风机性能参数并传递给无线数据通讯模块；通过互联网将数据传递给厂家服务监控中心和被授权手机APP，同时，控制柜也能通过互联网接收被授权手机APP的指令。
其中数据分析诊断模块通过对采集到的数据的分析处理，结合自身的数据库信息，获得实际运行工况下的风量、风压、功率、噪声、振动、温度、电压、电流等参数并实时传递；同时根据预设的性能参数阈值，对超标的参数进行告警并传递告警信号。
数据分析诊断模块还具有强大的诊断机制，能对风机异常状况提出解决建议。
2.3 厂家服务监控中心
厂家服务监控中心可以对用户手机APP进行监控权限分配，用户得到参数信息后可根据自身需要对风机进行变频反馈，开展日常运行管理。
厂家服务监控中心能够记录保存得到的电流、电压、功率、振动、温度、噪声等数据，结合风机强度、寿命和系统运行情况，可以开展风机经济运营分析，为用户风机运营提供建议，进行风险管控。
2.4 手机APP
透过互联网，手机APP可简易操控，随时、随地获得风机运转资讯。当风机运转状态异常时，系统具备即时告警和预警功能。
透过手机APP获得风机实时历史纪录与统计分析，协助管理者进行设备调度、能源管理。
透过手机APP获得风机异常状况的解决建议。
3 物联网数字风机系统的优势
物联网数字风机系统是在仿真理论、数据库理论和现代控制理论基础上，以物联网技术为核心研发出的新产品，有以下几个方面的优势：
3.1 安全保障
极大增强了风机安全保护系统的能力。物联网数字风机系统可实时监测风机运转工况信息，在故障时能及时报警及停机，能立即发送故障信息至具有授权的手机APP和远程控制系统的计算机，工作人员可及时做应对处理。
根据风机使用寿命，在风机运行时间达到一定量时，物联网数字风机系统会发出预测性维护保养通知。
目前大型风机设备昂贵，工作环境较恶劣，工作人员现场近距离监控存在安全隐患，物联网数字风机系统可以让工作人员不进入现场就能掌握风机的运行状况，保护人身安全。
3.2 质量保障
物联网数字风机系统能够把风机的实时运转工况信息提交给厂家及用户（其中厂家拥有最高级权限），工况信息包括风量、风压、功率、噪声、振动、温度、电压、电流等，系统具备即时告警和预警功能，能提供强大的诊断机制，对于异常状况提出解决建议，结合历史告警维修记录、操作手册等，构成完整的风机安全保护系统及解决方案，让用户透过手机APP突破空间限制做出最佳决策，大幅降低非预期停机所造成的巨大损失。
同时，厂家服务监控中心可按客户的申请，对风机运行状况进行专业分析，并给出建议。
3.3 减少能耗
数字风机系统可控制风机的运行频率，来匹配通风系统实际所需的风量、风压要求，避免“大马拉小车”的情况，从而达到减耗的目的。
3.4 减少维护成本
工作人员可通过远程监控系统及手机APP了解风机运转状况，减少了风机维护的工作量，同时，数字风机系统能够及时监控和预防风机故障，使风机始终在最佳状态下运行，降低了风机设备故障率，因而减少了维护成本。
3.5 加强管理
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1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2013年2月~2014年5月神经内科收治的6例患者为研究对象,其中男3例,女3例,年龄37~68岁,所有患者诊断均符合《神经内科学疾病诊断标准》。
1.2病例与方法
病例1：年龄63岁,女,诊断症状为肺部感染,严重肌无力,伴有2型糖尿病,对青霉素、喹诺酮类、氨溴索过敏,使用多种抗生素治疗后,患者临床症状未见好转,反而加重。根据患者的服药史,该类疾病抗感染药物应避免使用四环素类、喹诺酮类、多黏菌素类和氨基糖苷类抗菌药物,宜使用第二代或第三代头孢菌素、阿莫西林克拉维酸和大环内脂类药物［3］。病例2：年龄68岁,女,临床诊断为脑梗死,尿常规检查显示白细胞偏高,为尿路感染初发患者,尿细菌培养无乳链球菌,对青霉素、万古霉素、替加环素敏感。根据患者病情适宜口服头孢克洛胶囊等毒性小的抗菌药物,不宜进行静脉注射。病例3：年龄54岁,男,诊断为冠心病、脑梗死,硝苯地平缓释片研成粉末后服用,降压效果差,医师建议使用硝苯地平片治疗［4］。病例4：年龄43岁,女,诊断为脑梗死,实验室检查总胆固醇7.58mmoL/L,肝功能正常,给予阿托伐他汀钙片治疗,3d后监测肌酸激酶增高5倍,及时停止服药,2d后肌酸激酶降低,改服肾上腺皮质激素治疗,观察患者症状。病例5：年龄37岁,男,诊断为重症肌无力,患者长期失眠,烦躁不安,使用阿普唑仑治疗,服药4d后症状加重,临床医师查阅相关资料后发现是药物禁忌证,立即停服,2d后症状减轻,服用吡啶斯大林明治疗,检测临床反应。病例6：年龄56岁,男,诊断为帕金森病,患者四肢不自主抖动,运动迟缓,服用卡左双多巴控释片治疗,前期治疗效果良好,后期自主加大药物剂量,患者出现恶心呕吐、头晕等严重不良反应,医师建议降低药物服用量,1周后症状明显好转［5］。
2结果
所有患者经临床药师根据其服药史和药物过敏史及时纠正用药,改服其他药物和改正合理用药方法后机体免疫力增强,临床症状得到缓解,不良症状减少,取得良好的临床治疗效果,减少了药品不良反应,增加药效,提高了患者用药依从性、药物有效性和安全性。
3讨论
临床药师根据自己的专业和实践特长,及时改正患者违规用药,合理使用抗菌药物,实施用药干预,制定个体化治疗方案,促进药物合理使用,保证药物的有效性和安全性。临床药师需在药学服务中注重以下切入点：①参与药物选择,记录相应记录,重视患者药物过敏史和用药史,减少药物的不良反应；②参与药物剂型的选择,病例3将缓释剂研磨后制剂结构单元被破坏,丧失缓控释功能；③关注药物不良反应,临床用药不良反应是不可避免的,需给予及时正确的判断和评价,积极处理不良反应,减少对患者的伤害；④关注药物相互作用及禁忌,合理的药物相互作用可增强药效,不合理相互作用可降低药物药效甚至增加毒性,引起一系列不良反应,加重病情；⑤对患者进行用药安全教育,在神经内科查房过程中,药师指导患者合理用药,讲解药物过量等导致的危害,加强健康教育,预防用药错误,减少不良事件发生；⑥参与患者个体化用药,神经内科患者个体化差异大,常规监测药物血药浓度,制定个体化质量方案,促进临床安全用药。综上所述,临床药师需强化医学专业知识,发挥自身优势,在临床治疗实践中提出合理的治疗方案,保护患者用药安全。
作者:阮志勇 单位:河南省南阳市油田总医院药学部
参考文献
［1］杨良芹,金桂兰.临床药师参与神经内科临床实践的病例分析.中国医院药学杂志,2013,33(13):1094-1095.
［2］LavoiePM.Earlierinitiationofenteralnutritionisassociatedwithlowerriskoflate-onsethactcremiaonlyinmosmatureverylowbirthweightinfants.JPerinatology,2009,29(6):448-454.
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分析 青霉素水溶液在室温不稳定，应用本品须新鲜配制，同时氯化钠注射液中稳定性强于酸性的葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液，溶媒选择以氯化钠注射液为佳。
短半衰期时间依赖性抗菌药物宜1天多次给药，青霉素钠在一些应用规范的医院要求必须4次/日，每6小时1次给药。经联系，医师同意更换溶媒，但1天多次给药因造成患者不便未予采纳，对于这种不是因为业务知识的欠缺，而是因种种实际的问题而引致的实践与理论的不一致，仅依靠药师的提醒是不够的，建议管理层研究制定可行的管理方案。
需皮试药品未注明过敏试验及判定结果，处方存在安全隐患，同一患者第2天续用青霉素，建议处方上注明“续用”。
例3 患者，男，27岁，急诊科，临床诊断：急性上呼吸道感染。处方：对乙酰氨基酚片0.3 g×8片；用法：0.6 g，必要时服。头孢克洛缓释胶囊(0.187 5 g/粒)3粒，2次/日；利巴韦林分散片0.2 g，3次/日；盐酸伪麻黄碱缓释胶囊1粒，2次/日；氨溴索口服溶液(100 ml:0.3 g/瓶)10 ml，3次/日，均连用3天。
分析 2011年1月13日，为保证用药安全，美国食品药品监督管理局(FDA)要求生产厂家应限制每单剂量处方中对乙酰氨基酚的含量≤325 mg，包括片剂、胶囊以及其他剂型等。此外，还要求对所有含有对乙酰氨基酚成分的处方药说明书增加肝脏损伤及可能发生过敏反应(如面部、唇部、喉部肿大以及呼吸困难、瘙痒、皮疹等)的严重黑框警告。
急性上呼吸道感染是内科门急诊中最常见的疾病，包括普通感冒、流行性感冒和咽炎等。急性上呼吸道感染最常见的病原体为病毒，仅少数为细菌引起，不建议常规使用抗菌药物。
有配伍禁忌或者不良相互作用的
例4 患者，女，73岁，内科，临床诊断：高血压病/胃炎。处方：屈他维林片40 mg，1次/日；贝那普利片10 mg，1次/日；莫沙必利片5 mg，3次/日；氟哌噻吨美利曲辛片(0.5 mg:10 mg/片)1片，1次/日；泮托拉唑肠溶微丸胶囊20 mg，1次/早；美托洛尔片25 mg，2次/日；氨氯地平片5 mg，1次/早，均连用7天。复方甘草口服溶液100 ml×2瓶，用法：10 ml，3次/日。
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2典型病例
例1．男，32岁。临床诊断:上呼吸道感染。发热，咳嗽，体温38．8℃。处方为:氨酚伪麻那敏胶囊，每次1粒，每天3次;头孢克肟胶囊，每次0．1g，每天2次;盐酸溴己新片口服每次16mg，每天3次;枸橼酸喷托维林口服，每次50mg，每天3次。分析:该处方诊断的咳嗽，有痰无痰未写明。若有痰不应使用中枢镇咳药枸橼酸喷托维林，该药能导致患者痰液无法顺利排出。药师在发药时询问患者，建议患者不要服用此药。
例2．男，40岁。临床诊断:中耳炎。处方为:注射用青霉素钠800万U+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。分析:青霉素类抗生素属时间依赖型抗生素，其抗菌作用的发挥依赖于体内血药浓度较长时间维持在最低抑菌浓度(MIC)以上;另青霉素遇酸不稳定，易分解，最稳定的pH值为6～7，而葡萄糖注射液的pH值为3．2～5．5，两者合用可导致青霉素分解而降低疗效。建议医师修改处方，以0．9%氯化钠注射液为溶媒，每天2次给药。
例3．女，63岁。临床诊断:高血压。处方为:复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊口服，每次1粒，每12小时1次;维生素C片口服，每次0．2g，每天3次;头孢克洛缓释胶囊口服，每次0.375g，每天2次。分析:既然诊断为高血压病(在未知是否有无原发病的情况下)，应用“复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊”中的伪麻黄碱有使血压升高之嫌。高血压患者禁用。
例4．男，6岁。临床诊断:支气管哮喘。处方为:复方甲氧那明(阿斯美)胶囊口服，每次1粒，每天3次。分析:阿斯美为平喘药，主要用于支气管哮喘和喘息性支气管炎。该药15岁以上患者2粒，每天3次;8～15岁患者用量减半。禁用于8岁以下婴幼儿及哺乳期妇女，其对婴幼儿用药的安全性值得重视。
例5．男，46岁。临床诊断:发热查因，咽喉炎。处方为:葡萄糖酸依诺沙星注射液0．4g+5%葡萄糖氯化钠注射液250ml静脉滴注。分析:葡萄糖酸依诺沙星与含氯化钠溶液混合时出现白色浑浊。含有氯化钠溶液不能作为依诺沙星的溶媒。另根据卫生部38号文，严格控制氟喹诺酮类药物临床应用，临床使用该药值得商榷。
例6．男，38岁。临床诊断:脑外伤。处方为:依达拉奉注射液30mg+10%氯化钾注射液7ml+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。分析:依达拉奉说明书上药物相互作用中指出与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低、疗效下降。
例7．女，65岁。临床诊断:冠心病。处方为:丹参注射液20ml+0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注。分析:中药注射剂成分复杂，目前还不能做到提取有效成分的单体来配制，中药注射剂与西药或其他中药注射液合用时易发生不良反应。丹参注射剂的pH值为4．0～6．5，偏酸性，与生理盐水配伍后，可能会因为盐析作用而产生大量不溶性微粒［3］。
例8．女，60岁。临床诊断:尿路感染，骨质疏松症。处方为:环丙沙星片口服，每次0．2g，每天2次;碳酸氢钠片口服，每次0．5g，每天3次;钙尔奇D-60口服，每次1粒，每天1次。分析:环丙沙星可与钙离子形成一种不溶性络合物，使钙失去作用［4］。碳酸氢钠能吸附环丙沙星，降低环丙沙星的抗菌作用。建议医师重开处方或建议患者在服用这3种药物时分别间隔2～3h。
例9．女，81岁。临床诊断:慢性阻塞性肺疾病。处方为:葡萄糖酸依诺沙星注射液0.2g+地塞米松注射液5mg+5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，氨茶碱注射液0．5g+0．9%氯化钠注射液250ml静脉滴注。分析:依诺沙星与茶碱类药物合用时可能由于与细胞色素P450结合部位的竞争性抑制，导致茶碱类药物的肝消除明显减少、血消除半衰期延长、血药浓度升高，出现茶碱中毒症状如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等，应避免合用，不能避免时应测定茶碱类药物血药浓度并调整剂量。依诺沙星的用量偏大，患者82岁有肾功能减退，而本品部分经肾排出，需减量应用。
例10．男，38岁。临床诊断:车祸外伤致脑水肿。处方为:注射用七叶皂苷钠30mg+0．9%氯化钠注射液250ml静脉滴注。分析:《马丁代尔大药典》推荐成人静脉使用七叶皂苷钠最大日剂量应为20mg，如使用更大剂量则可能出现急性肾功能衰竭。因此本品应严格限制日用量。
例11．男，52岁。反复咳嗽4月余，干咳无痰，餐后明显，伴胸痛、嗳气、腹胀。食管pH值监测Demeestor积分≥12.70，有冠心病史，窦性心动过缓。临床诊断:胃食管反流性咳嗽。处方为:西咪替丁口服，每次0．4g，每天3次;多潘立酮片口服，每次10mg，每天3次。分析:西咪替丁为H2受体抑制剂，能抑制心律传导，致使窦性心动过缓和心律失常。患者本身就有窦性心动过缓症状，服用该药可加重患者病情，建议医师改用别的药物。
3讨论
合理用药内涵可用“合乎病理，合乎人理，合乎药理”进行解释，即8个字:安全、有效、经济、适当。这就要求医师对临床疾病的诊断相当熟悉，但随着药学技术的高速发展，医师出现对药品的理化性质和剂型使用方法等认识上有不足之处，这就要求医院药师介入，对医师及护士进行药学辅导，更多地深入临床开展药学服务。笔者体会不合理用药处方主要表现在以下几个方面［5］。
3．1药物配伍不合理如例5。药物存在物理化学性质上的拮抗;例8，药物配伍能减少药物的吸收，降低药物的疗效，更有可能加重药物的不良反应。
3．2给药时间的不合理如例2。β-内酰胺类抗生素是时间依赖型抗生素，应多次给药使其保持最低MIC。此外，对一些缓控释制剂应注意其使用方法与用量，不能将这类药物掰开服用及常规时间服用等。
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近年来在校大学生精神分裂症发病率呈上身趋势,而且以第一学年多见[1-2],其大多性格内向,来自农村,导致患病的诱因主要有:家庭教育方式,对学校、专业不满意,自尊心强,对新环境不适应等原因,另外社会、家长对精神疾病认识不足,患病学生没有及时得到治疗也是重要原因之一。因此,对新生进行心理筛查和心理健康教育尤为重要,由于缺乏相关专业知识,对该疾病的识别和干预有一定困难,本文结合真实案例提出一些干预原则和建议。
1 一般资料
A,男,入学以后发现该生喜欢白天睡觉,“性格内向”,平时也很少跟周围同学交流,经常逃课,甚至不参加考试。学院高度关注,安排宿舍同学对其进行帮扶,情况没有好转。鉴于以上情况,学院将该生转介学校心理中心并通知家长。家长来校后反映,该生从小性格内向,哥哥被家族宠坏(中科院研究生),唯我独尊,也不大关心他。母亲为中学教师,性格急躁,经常责骂该生。高二时因为调座位不满意,导致他精力不在集中,冒虚汗,无法正常学习而休学。(此事并未引起家长重视,也未到医院就诊)。07年考上沈阳化工学院,他觉得学校不好,非一本学校不上,一年后退学,回家复读,09年考入我校。家长陪读一段时间后,发现该生状态没有好转,申请休学。学院同意休学申请并建议家长带该生到专科医院就诊。
2011年10月,该生和家长来到学院,出具相关诊断证明并要求复学。该生诊断情况如下:1.2010年8月28日,F医院诊断为:神经症,抑郁心境。建议:目前心理状态稳定,无情绪低落、人格障碍失眠级食欲下降等。2.2011年7月4日,S医院诊断为:精神分裂症,建议:住院治疗。9月3日出院诊断为:精神分裂症,白细胞减少。3.2011年9月14日,Y医院诊断建议书:精神分裂症,经住院治疗,目前症状缓解,可以复学。学院建议先复查,通过学校心理中心绿色通道到专科医院就诊,复查结果为:精神分裂症,目前症状缓解,建议试复学。
在与学生和家长交谈中发现,该生一直低头不语,无法沟通。家长及病历反映休学期间他不出门,不洗漱,站立八小时,生活懒散,睡眠不好,食欲不振、不与任何人交流等异常行为,才到医院就诊。从医院诊断发现该生没有完全康复,但家长坚持要复学。
2 识别及干预过程
学院将该生再次转介心理中心,向心理中心专家进行咨询。咨询后,心理中心建议:基于该生目前状态,不宜复学。由于家长没有采纳学院建议,休学后没有及时带该生就诊,耽误了治疗,导致其无法正常生活、学习,复学后也不能完成学业,反而不利于康复;其次,该生一直觉得成绩不如哥哥,一心向上一本大学,这一事件长期给他带来极大的精神压力和痛苦,又缺乏家长关爱,复学后极易复发;另外对精神分裂症患者而言,努力改善其家庭环境,提高生活质量[3],积极沟通、交流,打开心结,提高社会功能尤为重要,家人的关爱更利于康复,从学生健康角度出发,学院不同意复学申请。经过心理中心专家、学院领导、老师耐心做工作,家长表示同意学院意见,申请退学,回家继续治疗。
3 关于本案例的几点思考
3.1 精神疾病发现困难
本案例中,该生入学后只是不上课,不喜欢与人交流,学院及同学不了解其入学前的经历,往往误认为是“性格内向”,其实他中学时期以及第一次上大学时就有发病迹象。本案例中该生个人成长经历、家庭环境,“万般皆下品惟有读书高”等旧观念,在学习上觉得不如哥哥等对其心理和精神上都有相当大的影响,家长没有及时关怀和引导[4]。有些患有精神分裂症的学生智力正常,上进心极强,甚至能拿奖学金,同学们都认为他(她)只是性格孤僻不爱说话,这就增加了发现疾病的困难,存在重大安全隐患。因此,学校心理中心应加强对负责心理健康工作的辅导员进行系统培训,增强心理及精神疾病识别能力。
3.2 有些学生入学之前就患病或存在重大隐患
目前高校大多采用量表,对新生进行心理健康筛查,对发现心理疾病有一定的帮助,但还存在盲区,很多学生入学后一段时间才出现症状。大学生活相对宽松,没有高考的紧张和家长的关注,对新环境不适应等原因,高考体检表中也没有关于心理和精神疾病检测项目,入学前累积的问题容易暴露出来。新生中患病学生有遗传、成长环境等历史原因,也有学习压力大、对学校、专业不满意等现实原因。因此,对新生的心理健康筛查应进一步科学化和规划化,做到早发现,早干预,早治疗。
3.3 家长对疾病的认识是关键
由于心理及精神卫生知识普及率不高,很多家长和学生对疾病没有正确的认识,尤其是农村家庭,医疗条件有限,导致学生没有得到及时就诊,延误病情,影响学生健康。即使学生被确诊了,由于传统观念影响,有些家长碍于面子而不愿接受;有些家长为了圆孩子的大学梦,在不利于学生健康成长的前提下,要求学生完成学业,即所谓的“虎妈、狼爸”,先成人后成才,对疾病应该有科学的认识。本案例中家长对该生疾病的认识太晚,学院老师也感到惋惜。
3.4 发现问题应及时转介心理中心或通过专科医院确诊
学院对患病学生病情无法判断时,不能盲目下结论,应及时转介心理中心,或到专科医院诊断,通过专家进行确诊和干预,确保学生及时得到治疗。另外要根据诊断结果,听取专家建议,与家长协商对患病学生进行干预。
青年大学生是祖国的未来,家长、学校、社会应该共同努力,为他们创造积极、健康的成长环境,给予他们更多的关爱,建议学校应对新生家长进行心理、精神疾病基础知识普及,大学生正处于成长的关键时期,提示家长不仅对学生学习、生活关心,更重要的是要在心理和精神上给予更多关怀。
