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篇1
医疗纠纷发生时,举证困难的原因分析
法律意识淡薄,自我保护意识差:传统的护理观念更多的考虑如何尽快的去解决影响患者健康的根本问题,而忽视了潜在的法律问题,对那些可能发生的护理纠纷认识不足。
在护理工作中,缺乏证据意识,忽视证据的收集和保存:根据弈明霞等对300名护士进行的有关“举证责任倒置相关知识的了解程度和途径的调查显示”;护士对举证证据的收集和保管的知晓率很低,只有37.7%。
护理人员配备不足,工作质量得不到保证:医护比例失调,护理人力资源不足是一个普遍存在的问题,而手术室护理人员除了应付日常择期手术外,常常因急诊手术而加班加点,工作量增多,一人完成多项工作,造成护理人员只能应付常规的治疗护理,没有足够时间来完成护理书写和证据的收集与保存工作。
责任心不强,缺乏敬业精神:有些护士因缺乏责任心和敬业精神而在工作中出现了不必要的失误,如在护理书写时,出现内容缺项、涂改、前后不一致、实际行为与记录不符,文字不规范等,没有认识到术中护理记录在医疗纠纷取证中的重要作用。
为手术室护理服务的证据系统发展滞后:由于管理层证据意识淡薄,在证据的收集与管理方面不能适应医疗发展的需要,不能及时为护理工作提供证据系统,是造成护理人员工作被动的原因之一。
加强护理人员证据保护意识的对策
增强法制观念,提高自我保护意识:加强对手术室护理人员法制观念的教育,将法律法规列入到考核学习中去,同时转变传统的护理观念,提高风险意识,充分认识到护理工作中的每一环节都可能存在法律问题。
从法律角度规范手术护理书写:《医疗事故处理条例》第十条规定:“患者有权复印或复制手术及麻醉记录单、护理记录单,医院不得拒绝”。整个书写过程应字迹清晰,禁止错记、漏记、涂改、前后不符等,使用统一的医学用语,并且与其他医疗记录保持一致。
做好手术相关资料的收集保存工作:①灭菌监测数据的保存:对明确灭菌效果监测的所有手术物品的灭菌指示带、指示卡及空气监测数据按手术逐个粘贴、保存,在消毒灭菌方面提供证据。②输血资料、病理标本资料的保存:术毕应保留血袋24小时后再弃去,病理标本是手术定性的重要资料,也是后续治疗的参考,应做到不损坏、不变质、不遗失,并做好相应的资料登记工作。③在一次性手术用品方面:要将产品的“三证”及检测结果妥善保存,并在手术记录单上注明使用情况。④置于病人体内的物品必须明确记载,保留数据,以备查询。
规范护理行为,保证护理安全:合理分配人力资源,实行弹性工作制,减轻护理人员的压力。提高自身素质,加强工作责任心,提高防范意识,强化护理告知,对术中所采取的一些高风险操作及可能发生的意外告知病人,确保病人的知情同意权,并签字保留证据。
创建为手术室护理服务的证据系统:加强证据的收集和管理工作,创建为手术室护理服务的证据系统。
综上所述,为了使手术室护理工作适应医疗发展的需要,作为手术室护士必须改变传统的护理观念,提高护理工作中的证据保护意识,唯有如此,才能在保障病人利益的同时,保护医务人员的合法权利。
参考文献
篇2
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.080
糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或)其生物学作用障碍引起的以高血糖为特征的代谢性疾病［1］，其患病率正随着人民生活水平提高和老龄化程度的加剧而迅速增加。据调查显示，我国20岁以上糖尿病患病率已达9.7％［2］。糖尿病患者需要进行严格的血糖控制，胰岛素治疗是实现良好血糖控制的重要手段之一。我国接受并自我注射胰岛素的糖尿病患者也越来越多，患者单纯依靠住院期间的治疗和护理，是很难达到长期控制血糖及提高生活质量的目的，因此很多糖尿病患者都接受院外治疗，注射胰岛素的患者也根据医师的医嘱自行在家注射。但是，患者及家属并不是医务专业人员，对胰岛素治疗的相关专业知识了解都存在不同程度的不足，因此，患者能否做到胰岛素的安全注射关系到患者治疗的安全及血糖的稳定。为了提高糖尿病患者居家胰岛素治疗的安全性，我院对出院后的糖尿病患者实施了延续性护理干预，取得了较好的效果。现报道如下。
1临床资料
选取2011年5月~2012年5月我院内分泌科出院的2型糖尿病患者78例为研究对象，男42例，女36例。年龄35~74岁，年龄(54.30±5.20)岁。文化程度均初中及以上文化。纳入标准：(1)符合2型糖尿病的诊断及使用胰岛素治疗指征。(2)住院时开始注射胰岛素，出院时继续应用。(3)患者意识清楚，具有良好的语言沟通能力，可以配合调查工作，无合并有严重心、脑、肾等疾病，能自行完成胰岛素注射。将患者随机等分为观察组和对照组，两组患者在性别、年龄、病情、文化程度等方面比较无统计学差异（P>0.05）,具有可比性。
2方法
2.1对照组在住院期间按医嘱给予患者相关的药物治疗及常规的糖尿病专科健康教育指导，出院前接受胰岛素注射技术的学习培训，出院时给予活动、休息、饮食、服药、监测、复查等方面常规出院指导。建立患者护理档案，内容包括患者的一般情况（姓名、性别、年龄、文化程度、诊断、地址、联系电话），应用胰岛素的剂型、剂量及注射工具，病情及血糖控制情况、糖化血红蛋白值、随访时间和科室及延续护理人员的电话等。
2.2观察组在对照组基础上出院后给予延续性护理干预3个月，具体如下：
2.2.1胰岛素知识胰岛素以作用时间的长短和起效的快慢可分为速效(超短效)、短效、中效和长效胰岛素；从氨基酸序列的不同可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物；还有预混胰岛素（短效制剂和中效制剂进行不同比例的混合），指导患者及家属掌握所用胰岛素的名称、剂型及其特点［3］。如果使用中效或长效或预混胰岛素，注射前一定要摇匀，才能达到其胰岛素的效果。
2.2.2注射时间嘱患者及家属根据胰岛素的作用快慢，按医嘱严格执行注射时间。短效胰岛素（如诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R等）和预混胰岛素（如诺和灵30 R、50 R，优泌林70/30等）应在餐前30 min注射。超短效胰岛素（如诺和锐、优泌乐等）起效快、达峰早，可在餐时或餐后注射，此类胰岛素对于饮食不佳的患者，可等进食后根据进食量再决定注射胰岛素的量，避免胰岛素量过大，引起低血糖。虽然注射与进餐之间有时间要求，而实践中也允许有数分钟的差异，但进餐则只宜提前，不宜推后，以防发生低血糖。而中效胰岛素在睡前（21∶00~22∶00）注射，注射后不需进食。
2.2.3注射部位的选择与轮换胰岛素采用皮下注射法，常选上臂三角肌下缘、大腿中外侧、腹部（避开腹部正中线及脐周5 cm内）等。对于不同种类的胰岛素，建议选择不同部位注射，短效与超短效类宜选腹部或上臂，中长效宜选大腿中外侧，但注射后需要运动，不宜注射于四肢，避免运动加速胰岛素的吸收。在注射时，患者应该遵循3个原则：轮替、相对固定和回避原则，轮替原则是两个相邻注射点相隔一横指（2 cm），1个月内不要在同一部位注射；相对固定原则：如早、中、晚注射固定于上臂、腹部或大腿，采用今天注射左侧，明天注射右侧的方试进行轮换。采用轮替、相对固定原则进行注射，可避免因为反复连续在同一部位注射导致局部脂肪组织增生或萎缩，而影响胰岛素的吸收，达不到治疗效果。回避原则就是皮肤出现皮疹、硬结或感染时应回避，应在5 cm以外部位注射，以免影响药物的吸收。
2.2.4皮肤消毒以注射点为中心，用酒精棉球或棉签向外呈圆形擦拭，两圈之间不可有空隙，如捏皮注射，应消毒手指。但要注意一定要让酒精自然干后方可注射，防止注射时针尖将酒精带入皮下组织引起疼痛。注意无菌操作，操作前要洗手，打开的无菌棉签和消毒液在有效期内使用，以免造成污染，达不到消毒的目的，细菌从注射点侵入，造成局部感染［4］。不能使用含有碘的消毒剂，胰岛素中的氨基酸遇到碘会发生变形，影响胰岛素的剂量和效果。
2.2.5进针角度成人使用的注射针头长度5~6 mm,可呈直角刺入，如针头长度长于8 mm或在四肢及皮下组织较少时，可捏皮后呈45°角进针，以免胰岛素注射到肌肉加快吸收，缩短胰岛素的半衰期引起低血糖的发生。推药后在原位停留10 s以上方可拔针 ，以防药液外渗。
2.2.6针头一次性使用针头使用后，针尖就会受损，出现毛刺、倒钩等，重复使用会增加局部组织损伤，增加注射时的疼痛，导致皮下出血、感染、硬结，甚至针头折断；针头使用后针头内有胰岛素的结晶，导致针头堵塞［5］；并且如果重用针头，针头留在胰岛素笔上，胰岛素直接与外界相通，造成空气或污染物进入到胰岛素内，导致胰岛素受污染。因此应指导患者为减少注射时的疼痛，避免皮肤感染、硬结及胰岛素受到污染，针头只能是一次性使用［6］。
2.2.7胰岛素的存放嘱患者正在使用中的胰岛素，不用放入冰箱内保存，在室温（<28 ℃）下能保存28 d（不超过保质期）；而未开封的胰岛素必须放在冰箱冷藏室（4~8 ℃）内保存，建议放在冰箱门处，因此处温度相对稳定，忌放入冰冻室。避免过冷、过热、震荡或太阳直射，避免胰岛素蛋白变性，影响效果。如果刚从冰箱内取出的胰岛素，必须放在室温下30 min复温后使用，以免冷刺激造成注射部位疼痛。
2.2.8饮食与运动嘱患者出院后仍要坚持控制饮食，根据患者年龄、性别、饮食习惯、体重、职业等帮患者制定饮食处方，并指导患者掌握食物之间的换算。让患者及家属知道饮食治疗的重要性。告知患者适当的运动可减轻体重，提高胰岛素的敏感性，患者可根据自己的病情选择适宜的运动，如散步、慢跑、骑自行车、做体操、打太极等，忌做剧烈运动，运动时随身携带保健卡及糖果、饼干等食物，以防低血糖的发生。
2.2.9自我监测督导指导患者正确定期监测血糖并记录，如血糖波动过大，立即告知随访护理人员，护理人员立即为患者找原因及对策。3个月左右到医院检测糖化血红蛋白，以了解近3个月的血糖控制情况。
2.2.10不良反应的处理低血糖是胰岛素治疗最严重的不良反应，是由于胰岛素注射后未能及时进餐；注射胰岛素后在等餐时间内加大运动量；进食量不够；胰岛素注射到肌肉，加快胰岛素的吸收等引起。低血糖最早出现的症状有：心悸、手抖、出冷汗、饥饿感、面色苍白、四肢冰冷、麻木、无力等，严重者可出现头痛、头晕，意识障碍，甚至昏迷［7］。所以要指导患者及家属掌握低血糖反应的判断和应对，如胰岛素注射后应按时进餐，进餐量一定要足够，注意监测血糖、不做剧烈运动，外出活动时最好有亲人陪伴，必需随身携带糖果等食物，一旦出现低血糖早期症状马上进食糖水、含糖饮料、饼干等，重者昏迷时应立即送附近医院进行抢救，以防低血糖造成的危害。如注射部位出现红肿疼痛、硬结、表皮凹陷等，指导患者用土豆切薄片外敷或热敷等［8］，并强调轮换注射部位的方法与注意事项，强调针头的一次性使用，强调皮肤消毒的注意事项等。如出现注射部位感染，及时到医院处理。
2.2.11延续护理周期(1)每周进行1次电话跟踪随访，了解患者病情及遵医行为，发现问题立即给予纠正、指导。每次电话随访后做好记录。(2)每月开展1次糖尿病相关知识健康讲座，并解决电话追踪随访发现的问题。3个月后进行糖化血红蛋白的监测，查看最近3个月的血糖控制情况。
2.3效果评价两组患者出院3个月后回医院复诊：（1）采用问答卷调查对两组患者胰岛素注射依从性进行比较。问卷内容有：是否掌握自己使用胰岛素的剂型及注射时间、注射前是否洗手、皮肤消毒是否正确、是否正确选择或轮换注射部位、注射胰岛素后是否能按时进餐、是否出现低血糖及局部皮肤病变等。（2）对两组患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白进行测定及比较。
2.4统计学处理采用PEMS 3.1统计学软件，计量资料比较采用两独立样本的t或t′检验，计数资料采用两独立样本的χ2或χ2c检验。检验水准α=0.05。
3结果
3.1两组患者注射依从性比较（表1）
3.2两组患者空腹及餐后2 h血糖和糖化血红蛋白比较（表2）
4讨论
许多糖尿病患者经口服药及饮食控制的效果较差，均需通过注射胰岛素来控制血糖，注射胰岛素成为其生活中必不可少的一部分。但是患者出院后由于对糖尿病相关知识认知不足（单靠在住院期间接受的健康宣教是有限的）、无菌观念差、经济负担重等原因，造成患者自我注射胰岛素操作不规范：注射及进餐时间不正确，注射部位不轮换、消毒方法不正确，使用过期的消毒液及棉签，进针方法不正确，针头重复使用等，导致注射疼痛、局部皮肤红肿、感染、硬结、皮下脂肪萎缩、低血糖等不良反应。并且部分患者心存侥幸、轻信广告或偏方等，不坚持饮食、运动治疗或中断药物治疗，造成血糖控制不理想，长久会加快并发症的发生。而延续性护理为出院后的糖尿病患者提供不间断的护理，使患者得到连续性和完整性的健康教育，可以巩固和提高患者对糖尿病相关知识的认识，提高无菌观念，能及时发现并解决患者的存在问题，使患者能正确自我注射胰岛素，提高胰岛素治疗的依从性，减少不良反应的发生。
本研究结果显示，采用延续性护理干预3个月后，观察组患者的胰岛素注射依从性高于对照组相关并发症发生情况低于对照组，空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白均低于对照组（P＜0.05）。
总之，通过延续性护理干预，提高了患者胰岛素注射的依从性，在控制空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白及胰岛素方面取得较好的效果，并且电话随访方式简单、经济、容易执行且及时有效。每月的健康讲座，能解决电话随访不能解决的问题，并能为患者们提供一个交流平台。
参考文献
［1］许曼音.糖尿病学［M］.上海：上海科学技术出版社，2010：12.
［2］Yang W，Lu J，Weng J，et al.PrevaIence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(12)：1090-1101.
［3］白玉玲，王小井，王红,等.延续性护理干预在94例糖尿病患者居家注射胰岛素中的应用［J］.中外医学研究，2013,11（21）：120-121.
［4］胡新林，逄文泉，徐毅君，等.糖尿病患者自我注射胰岛素消毒现状分析［J］.中华护理杂志，2011，46(3)：240-242.
［5］王丽红，陆金英.糖尿病患者自我注射胰岛素存在的问题与对策［J］.医院管理论坛，2013,30（3）：17-18.
［6］黄慧文，何红，张晓义.胰岛素注射笔针头使用中存在问题及对策［J］.现代临床护理，2012，11(8)：26-28.
［7］徐云生.低血糖的危害及防范［J］.糖尿病文摘，2013(3):21-22.
篇3
Policy suggestion and thinking for the introduction of the standardized community home nursing service care
JIN Qi-lin1”，HU Dong-gen2，CHUI Ming3，WANG Ying-li4，CHEN Fen-hua1，LU Gui-ping2，CHEN Yuan-hong3
（1. Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090； 2.Hudong Elderly Nursing House of Yangpu District，
Shanghai，200082； 3. Daqiao Community Health Centre，Yangpu District，Shanghai，200090；
4. Community Health Service Management Centre of the Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090）
ABSTRACT For the standardized community home nursing care service，this article gave the ideas and recommendations on adjusting home care charges，encouraging home care，allocation of human resource and introduction of the standardized community home nursing team management and so on. It proposed establishing the home care evaluation，the nursing assistants training system and the quality evaluation criteria and others.
KEY WORDS Home nursing care；Policies and systems； Ideas and suggestions
我国老年护理服务主要分为老年护理院、养老院、家庭病床和居家养老四个方面，据统计在老年人生活不能自理后选择的护理方式意向中，希望在家中护理者占47.16% ，选择老年护理医院者占19.12% ，选择建立家庭病床的占13.19% ，选择养老院的占19.13%。享有医保的老年人中22.18%的生活不能自理者选择老年护理医院[1]。课题组通过随机向平凉和大桥街道60岁以上老人的家庭发放《杨浦区介护式家庭病床居民需求咨询表》，在3 226份的有效问卷中，对介护式家庭病床护理服务有需求的有2034份，需求率为63.05%。在需求人群中，生活完全自理的占68.53%、基本自理的占15.93%，需要他人部分帮助的占5.48%，完全需要他人帮助的占3.81%。有80.63%的老年人均为家庭养老，74.00%的老年人患有2种或2种以上疾病。可见大多数的老年护理服务需要通过家庭病床和居家养老的途径来展开，显示出以家庭为单位的老年护理服务具有确切的现实需要。
1 日本介护员制度[2]
日本作为世界上较早进入老龄化的国家，于1963年制定出老年人福利法，提出了介护一词。日本的介护实行保险制度，建立了介护员（介护管理者和介护士）培训制度，并已经成为一种职业，介护员相当于国内的为老服务者。区别在于国内的为老服务没有形成统一正规的培训机制、职业准入和保障机制。
2 居家护理的实践
居家护理应包括专业基础护理、心理与人文关怀和生活照顾。借鉴日本介护理念，课题组实施了“沪东模式”即家庭病床介护式居家护理服务模式和“大桥模式”即项目化介护式护理服务模式。2010年7月至2011年8月分别为125名、195名患者提供了服务，取得了“节约资源、减少费用、亲情回归、提高政府公信力的效果。
其核心为“以医学专业护理人员定期为居家、患有慢性疾病和疾病后遗症、独立生活有困难的老人提供专业的护理、心理和人文关怀服务，并通过示范带教，使家人或社会人（保姆、志愿者等）学会专业的、非创伤性的、个体化的基础护理技能，成为既掌握一定专业基础护理技能，又能照顾老人日常生活起居的‘介护员’，形成专业护理服务与生活照料（professional nursing and life care）为一体的、适合国情的居家护理团队和模式”。也为建立我国社区护士队伍，使护士进社区和家庭服务提供了思路。
3 政策建议
3.1 调整护理收费
居家护理收费价格要区别于机构护理价格，要考虑护理人员与介护员及其他医务人员上门的时间和出行成本，合理的收费标准，是开展居家护理的基础，并列入医疗保险；目前本市家庭病床收费和单项护理收费远低于成本，且目前家床的基础护理费不列入医疗保险项目中（表1），不利于推广居家护理工作。
3.2 鼓励居家护理
制定鼓励居家护理和养老的政策，进行居家护理和养老的患者政府给予适当补贴，居家护理费纳入医疗保险目录，拉开居家护理与医疗机构护理的自费承担比例，节约医疗卫生资源，减轻政府和社会的投入负担。
3.3 人力资源配置
居家护理必须由具有一定临床经验的护理人员担任，目前公立护理机构和社区卫生服务机构受政府编制的限制，已经很难承受居家护理的工作。解决上门护理的人力资源难题，可通过聘用刚退休的护士作为护理人员来解决，她们护理技术功底深，有丰富的沟通经验，搭配通过培训的医院护工、家人和社会人（保姆、志愿者等）作为“介护员”，组成居家护理团队，开展介护式居家护理。服务成本由医疗保险、财政预算和个人或家庭共同承担。
3.4 介护团队管理
在当前政策和诚信环境下，居家护理工作由公立医疗机构承担，更能提高党和政府的公信力。居家护理团队由各区护理医院统一管理，有利于统一服务标准和质量控制，并且有利于双向转诊（医院―护理院―家庭、养老院）。将家庭与养老机构和护理机构结合成为联合体，使社会资源得到了更有效地利用。
4 加强制度建设
4.1 建立居家护理等级评价制度
建立适合国情和上海市实际情况的“介护式”居家护理服务的需求等级评价、收费标准和筹资补偿机制。建立“介护式”居家护理服务的等级评价标准是介护服务计划制订和实施的首要步骤，根据服务对象的生活自理情况和实际服务需要，按照介护需求等级评价标准确定介护服务内容，并进一步核算收费标准，是介护式居家护理服务得以持续实施的第一步。在此基础上，还要解决多数居民尤其是处于经济弱势群体的老人，要承担家庭护理的费用确实存在困难，及其导致的居家护理服务出现的“高需要、低利用”的现象[3]。目前有关研究均认为，发展和完善居家护理服务，必须将其作为社区卫生服务的重要内容之一，建立合理的经济补偿机制，加大政府的基本投入、将其纳入医疗保险的范围并提高其限额，是解决这一问题的可行途径[3][4][5][6]。
4.2 建立介护员培训制度
培训出一支规范的介护服务队伍。一方面要结合院校护理教育，积极开展社区介护工作人员的师资培养；另一方面要扩宽培训渠道，开展社区护士的在职培训和继续教育。建立社区护士师资上岗资格制度，进入社区和家庭，广泛开展家庭人员和志愿者护理老人的技能培训，使有老人护理需求的家庭人员和志愿者都能掌握基本的护理技能，都能成为基本合格的“介护员”。动员全社会的力量配合专业的社区医疗护理队伍开展居家护理工作，从而保证介护式居家护理服务更适应国情、上海的实际情况，同时保证工作开展的质量。
4.3 建立质量评价标准
建立适应于需求等级评价的介护式居家护理服务的质量评价标准。应结合社区家庭护理服务的特点，充分考虑影响家庭护理工作量和工作效率的各种因素，如服务方式、服务对象、环境条件、工作时间等，研制适用于社区家庭护理服务的质量评价体系，使介护式居家护理服务的业务管理和绩效评估有科学正规的依据。在此基础上，结合介护式居家护理服务的需求评估标准，明确责任范围和服务内容，确立服务规范，研究制定行业标准。
参考文献
[1] 施永兴，王光荣，杨芬红，等.上海市老年护理医院服务现状［J］．中国全科医学，2008，11：551-554.
[2] 刘雪琴.日本老年介护介绍［J］．中国护理管理，2005，5：54-55.
[3] 孙敏，刘丹萍，李宁秀.高龄老人社区卫生服务需求及影响因素的调查［J］．中国初级卫生保健，2002，16(1)：492-511.
[4] 陆燕飞，邵宝蓉. 家庭病床在社区卫生服务中的价值和改革思考［J］．上海预防医学杂志，2003，15(9)：478-479.
篇4
1居家医疗的探索模式
通过居家医疗培训、居家医疗和养老论坛，以及居家医疗项目的考察，总结出我国目前正在探索的3种居家医疗服务模式，分别为以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务、以转型期公立医院为代表的上门医疗服务和以民营医疗为代表的居家医疗服务（见表1）。下面从发展背景、服务提供者、服务对象、支付方式等方面分析比较3种模式的经验和不足，为了让读者对3种模式有更直观的认识，对每种模式举例说明。1.1以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务我国“十一五规划”中提出“9073”养老模式，即90%的老年人居家养老，7%的老年人在社区养老，3%的老年人由机构提供养老服务。在“9073”养老模式下，如何为社区居家养老的居民提供连续性、可及性、方便性的基本医疗卫生服务是当前亟须解决的一个问题，而家庭病床是解决上述问题的理想途径之一。另一方面，由于家庭病床涵盖了基本医疗服务中的大部分内容，社区医疗卫生服务提供者可以通过家庭病床服务形式提高疾病诊治、慢性病管理等专业技能，从而提高社区卫生服务中心的医疗水平，进而更好地为社区居民服务［4］，因此家庭病床服务是社区卫生服务的重要形式［5］。上海市于20世纪80年代开始在基层社区推广家庭病床服务［6］，2010年在国内率先建立家庭病床地方标准，从家庭病床收治标准、服务内容、服务项目、人员资质等方面规范了家庭病床工作［7］，目前上海市已经建立了较为完善的以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务。1.1.1以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务模式内容（以上海为例）上海某社区卫生服务中心也在积极推进家庭病床服务，从而服务于需要连续治疗，又需依靠医护人员上门服务的患者。社区卫生服务中心通过开展家庭医生签约讲座、门诊、张贴宣传海报等宣传形式，进一步宣传家庭病床服务，增强居民主动签约家庭医生的意愿，为社区内失能、半失能的居民办理家庭病床，解决其居家医疗问题。社区居民可以向社区卫生服务中心提出建立家庭病床的申请，通过社区卫生服务中心上门评估和社保经办机构评定符合家庭病床收治范围的居民可在家办理家庭病床服务。由社区全科医生、医院专科医生和护士、家庭药师、护理员等组成的家庭医生团队入户访视家庭病床服务对象，申请人或其家属选择家庭医生团队并与其签约，协商制定医疗护理服务方案。以社区卫生服务中心为依托，家庭医生、医疗车能快速接触到患者并提供家庭病床服务，从而为患者提供连续性的便捷服务。上海市社区卫生服务中心的家庭病床服务以医疗、护理、康复为主。家庭医生团队可以提供的医疗护理服务包括生命体征监测、血糖监测、吸氧、吸痰、导尿、鼻饲管置管、静脉血标本采集等医疗服务，以及洗发、手足部清洁、温水擦浴、沐浴、协助更衣、协助进食水等生活照料服务。但是由于服务团队人员紧缺、便携式医疗器械不足、上门医疗相关法律法规不完善等原因，许多患者实际需要的医疗护理项目开展较少甚至难以开展。如由于专职护工人数较少，因此对患者的生活照料服务提供较少或由第三方公司提供。家庭病床医疗护理服务主要由社区卫生服务中心团队家庭医生、家庭医生助理（护士）、康复师共同承担，从而保证为患者提供诊疗、护理、康复等全方位、全过程的医疗服务。但是患者建立家庭病床后的家庭病床责任医生是固定的，这样服务相对会比较单一。根据上海医疗保险报销指南，上海市家庭病床服务的报销比例最高可达92%，较大程度上减轻了家庭病床患者的经济压力。1.1.2以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务模式存在的问题与挑战由于国家对于家庭医生签约政策的鼓励和引导，各地社区卫生服务中心为完成各自的家庭医生签约“任务”而积极推进家庭病床服务。以社区卫生服务中心为代表的家庭病床服务是以政府为主导的探索，但是这种模式也存在一些问题和挑战：（1）上门服务费低。对患者来说收费低是好事，但同时无法激励社区医护人员开展服务，医护人员反映劳动价值难以体现。例如，上海市制定的家庭医生收费标准，医生每次上门仅收80元钱。珠海各基层医疗医生和护士上门开展家庭病床服务，仅能收取17元/次的上门服务费。北京家庭病床没有建床费，医务人员上门一次只能收10元出诊费，而合肥的上门服务费甚至低至9元。（2）我国全科医生、护理人才紧缺，无法满足更多患者家庭病床服务的需求。当前社区卫生服务机构日常医疗和基本公共卫生服务工作负荷已经较重，随着社区首诊制的推进，居民首诊意愿较高［8］，社区卫生服务中心医务人员工作负担进一步加重。而且作为基层卫生工作者，家庭医生团队人员还承担着复杂的公共卫生工作，团队中的医务人员很多都身兼数职，分身乏术［9］，工作负担重且缺乏有效的经济激励和完善的职位晋升制度，家庭医生团队难以获得服务动力和服务热情去提供高质量的居家医疗服务。（3）家庭医生团队工作量较大，难以有足够的时间和精力去参加相关培训提高自身服务技术和水平，而且我国目前对于家庭医生团队的专业化培训较少，这也将大大影响我国居家医疗服务质量的提升。（4）发达国家的居家医疗护理服务体系有较为完备的医疗保险和长期护理保障制度作为支撑，以提供医疗护理服务为主，并协同生活照料服务和社会支持服务，为患者提供全方位的照护［10］。目前社区卫生服务中心提供的家庭病床服务基本停留在医疗护理服务提供层面，且由于我国居家医疗相关法律不完善［11］，以及适宜在居民家中开展的诊疗服务以安全有效为准则，服务项目有所限制，家庭病床服务模式提供的服务项目较少。考虑到医疗安全，许多药物不得在家庭病床静脉输注，限制了家庭病床收治范围，不能满足更多患者需求。1.2以转型期公立医院为代表的上门医疗服务这种模式以公立医院某个科室或多个科室为主体，为寻求转型，增加上门医疗服务，创新服务模式，增加新的营收方式，同时提高知名度与社会认同。国内现在已有很多地区开展相关业务，如河北邯郸某医院急诊科提供的上门医疗服务，济南章丘某医院烧伤科提供的上门慢性创面的服务，天津滨海某医院营养科提供的上门医疗服务等。这种模式的服务主体是公立医院的某个科室或某些科室，虽然种类千差万别，但都是在一定的契机下，利用自身闲置的医疗资源，提供基本的上门医疗服务和特色服务。在此，笔者团队选择了极具代表性且已经发展相对成熟的邯郸市某医院进行详细介绍与分析。1.2.1以转型期公立医院为代表的上门医疗服务模式内容（以邯郸为例）邯郸市某医院是一家二级甲等医院，随着近几年周边各个医院规模的扩大，急诊科面临诊量少、竞争大、“吃不饱”的问题，而且年龄比较大的医护人员身体已经适应不了急诊科节奏快、突发状况多的环境。在这种背景下，医院充分利用急诊科医生知识面广、机动能力强的优势，逐步将急诊医生培养成全科医生，利用二线救护车提供上门医疗服务。随着近几年全国各地都要求二级及以上综合医院积极开设老年病科，该医院也开设了老年病科，利用急诊科和老年病科密切合作的优势，结合院前和病房，开展了以安宁缓和医疗为特色的服务模式。该医院组建了一支由医护人员、康复师、心理师、医务社工、志愿者等在内的专业团队，并形成老年病科、肿瘤外科、麻醉科、医养结合中心、居家医疗组等多个科室（院区）协同为疾病终末期和老年患者们提供服务的模式。该医院急诊科的居家医疗组同时开展上门医疗服务，配备专业的医护人员，实施在岗培训，为长期卧床在家的患者提供上门医疗服务。团队首先上门审视患者的自身状况，为符合标准的患者建立档案。根据居家患者的签约档案，为每位患者制定个性化的上门医疗方案，并为居家患者发放指导单，对每位患者的居家档案进行质控管理。急诊科的医生和护士根据患者预约和规划方案，携带便携式移动设备，利用二线救护车去患者家中提供上门医疗服务。该医院居家医疗组目前开展的上门医疗服务内容有伤口管理、管路维护、癌痛管理、体格检查、用药指导、康复指导、心理咨询、照护指导等，让患者在家就能享受专业的医疗服务。因为是利用闲置的急救资源提供上门医疗服务，所以目前采用的收费标准还是按照医院院前急救的收费标准，包括救护车出车费用、医务人员出诊费和服务项目费。如副高级职称以上人员15元，中级职称及以下人员10元，项目主要是指上门服务产生的某项治疗或检查。目前这些费用都不能通过医保报销，只能患者自费。1.2.2以转型期公立医院为代表的上门医疗服务模式存在的问题与挑战邯郸市该医院是一家二级医院，相比于三级医院和一级医院，二级医院在提供居家医疗服务上有着自身独特的优势。一般来说，三级医院走的是高精尖的发展路线，业务量大，紧缺的卫生资源无法再去提供居家医疗服务；村卫生室和社区卫生服务中心走的是平民化的发展路线，受人才、技术、资源限制，短期内很难提供优质的居家医疗服务；二级医院因为政策、资金、技术等原因，处在尴尬的“夹缝”中，为了生存亟须转型，是可以提供居家医疗服务的良好选择。此外，该医院原来是一家铁路医院，许多患者是单位的职工或家属，患者对医院非常信任，有着良好的医患关系，便于开展上门医疗服务，这也是这种模式的优势。从2018年起，该医院就开始对居家患者签约建档，定期开展上门医疗服务，已经有了3年相对成熟的经验，同时结合老年病科和急诊科密切合作的优势，对老年病科达到住院时限不得不出院的慢性病患者实施转介制度，在家中进行管理。此外，该医院积极承担社会责任，与养老院签约，定期为养老院中的老年人提供上门医疗服务，值得学习借鉴。以转型期公立医院为代表的上门医疗服务是以医院为主导的探索，其并不是以上门医疗服务为主业，上门医疗服务收入也只是总收入的一小部分，但除了收入之外，这种独具特色的服务还可以为医院提升社会美誉，增强责任感。但其自身也不可避免地存在一些问题：（1）收费方式复杂，上门医疗服务不能纳入医保。某些医院居家医疗项目是通过吸引患者使用医院门诊及住院服务来实现收入，特别是缺患者的一些科室，而另外一些医院的出诊团队是直接按次收取费用，例如天津某二级医院某科室每次上门开展护理服务收取二百余元作为服务费。另外有公立医院和私营护理机构签订合作协议，由私营机构收费之后进行分成。虽然目前医院开展的绝大多数的上门医疗服务费用不能报销，但是国内也有部分地区已经开始将上门服务纳入医保的尝试，如2018年浙江省台州市将居家医疗护理纳入全市基本医疗保险中。邯郸市也在积极探索，展开对上门医疗服务纳入医保的学习与探讨。希望将来居家医疗服务能够得到医保的支持，真正惠及老年失能患者。（2）专业居家医疗服务人才缺乏［12］。以医院为代表的上门医疗服务人员基本都是专科医生，如营养科、烧伤科、急诊科等，缺乏全科医学思维，因此提供的服务也多是某些单一的服务，不是综合性的医疗服务，因此笔者更愿意称这种模式为“上门医疗”而不是“居家医疗”。基于我国国情及患者需求，亟须开展专业居家医疗各类服务人才的培训，促进居家医疗人才队伍规范化、专业化，从而更好地满足患者高质量的医疗服务需求，尤其是为失能老人提供便捷高效的就医渠道。（3）缺乏电子病历系统。现在国内还没有完善的居家医疗电子病历系统，以公立医院为代表的上门服务对患者仍采用纸质化的病案管理。完善的居家医疗服务不仅仅包括医疗，还应该包括家庭关系、适老化改造、药物管理等，随着患者人数的增多，纸质化病案的不便性会凸显出来，迫切需要一套简便有效的电子病案系统以便于管理。1.3以民营医疗为代表的居家医疗服务1.3.1以民营医疗为代表的居家医疗服务模式内容（以济南市某民营医疗机构为例）公立医院因其患者量大、医生工作负荷重等客观原因，部分医务人员在对患者服务上存在一些短板，如看病过程中交流时间短、患者排队等待时间长、专家号难挂、病房拥挤等。针对这些现象，民营医疗在医疗服务上，把对方的短处变成自己的长处，形成自己的高端服务品牌，为消费者提供高层次、多样化、个性化的医疗护理服务。济南市某民营医疗机构向老弱失能者提供自付型综合居家医疗护理服务。该民营医疗机构的居家医疗服务团队由医生、护士和社工组成，跨学科团队对患者进行生物-心理-社会全方面、连续性的护理和医疗服务。所提供的服务内容包括老年综合评估、体格检查、慢性病管理、用药指导、康复护理、远程医疗咨询、社工照护、安宁疗护等。其服务对象是缴纳会员费或购买居家医疗服务包的消费者/患者，对于购买居家医疗服务包的消费者，居家医疗团队会上门对其进行初期、中期、结案评估，准确了解消费者的身体状况从而为其制定3种不同等级的服务包。不同等级的服务包也可以为该医疗机构进行接诊人次分流，有助于提高服务效率。当消费者/患者需要服务时，居家医疗团队通过打车、自驾或者公共交通等方式快速上门服务。此外在该民营医疗机构的居家医疗服务中，医生和患者的初次沟通时间为40min至1h，护士和患者的初次沟通时间为30~40min，这样充分的沟通交流也能保证医患之间的充分了解，患者更能感受到人性化的关怀。因此民营医疗机构旨在提供更加优质、快捷、人性化关怀的医疗服务。1.3.2以民营医疗为代表的居家医疗服务模式存在的问题与挑战以民营医疗机构为代表的居家医疗服务是以市场为主导的探索，其以营利性和非营利性两种业态存在，高质量的民营居家医疗会针对老弱失能患者进行周全性评估，并针对评估的结果决定所需要的医疗服务、照护服务的种类和强度，目的是减少医疗及照护资源的浪费，并且减少患者及其家属在就医、经济、心理上的负担，笔者更愿意称之为“居家医疗”而不是“上门医疗服务”，但同时民营医疗机构自身也面临着一些问题与挑战。低质量的民营居家医疗服务以快速、简单临床服务为主。这种模式的突出问题是缺乏广泛惠民的支付机制，在医保支付之前很难惠及广大老弱患者。另外，周全的高质量的居家医疗服务也意味着更昂贵的价格，在一定程度上限制了服务对象，不利于服务的扩大。外资的居家医疗机构虽在欧美国家有成熟的运营模式，但在中国的发展却并不容易，很难直接照搬在原有支付体系和人才体系下的运作方式。这一模式存在两大特点和挑战：（1）服务定价和支付。与公立医院的上门医疗服务类似，民营医疗自主定价，由患者自费负担。与“家庭病床”的服务定价相比，民营医疗提供的上门医疗和护理服务的定价相对比较符合市场生产要素价格，或者说能够体现劳动价值，跟各地物价和上门服务时间及质量有明显相关关系。如杭州居家护理服务收费近300元，而济南收费200元，济南全科医生提供的周全居家医疗服务收费约500元。为了满足中低收入患者的居家医疗需求，民营医疗机构也积极引入慈善捐款和梯度定价等方式来降低中低收入患者的经济负担。北京和杭州的居家护理及康复机构与慈善基金会合作成立了专项基金来为低收入患者募款，慈善资金交由民营医疗机构后，由其来提供义诊。济南的居家医疗团队按患者家庭经济状况进行费用减免，相对于高收入家庭支付500元/次的费用，中等收入家庭可以支付200~400元的费用。（2）与急性期医疗和专科医疗的协作。居家医疗照顾的患者以老弱、共病、失能为主要特征，尽管居家医疗的初衷是尽量实现患者在家养老，但在急症期仍然需要综合医院的服务，急症、手术、专科、住院服务在必要的时候都会非常重要。民营医疗基本都没有综合医院的急性期医疗和专科医疗，即使有些民营医疗建立了与综合医院的合作，流程上也难以实现好的衔接和转诊。但是，某些居家医疗服务者也提供远程或线下陪诊服务，比没有接受居家医疗的社区患者的境遇还是要好一些。
篇5
一、8地长期护理保险制度的比较
本文基于Girblit社会福利分析架构，从保障政策、筹资政策、给付政策、服务输送政策四个维度，对我国8地长期护理保险制度进行比较分析。
（一）保障政策
1.参保对象《指导意见》指出，试点阶段长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群。在这一点上，各地与《指导意见》基本符合，少数地区稍有差异。如表1所示，东营、潍坊、聊城、日照、济南的参保对象是职工基本医疗保险的参保人员，长春和青岛的参保对象是城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险的参保人员，南通（市区）则是职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员。重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。如表2所示，各地长期护理保险制度保障范围与《指导意见》的要求基本符合，南通兼顾医疗护理、生活照护，重点向生活护理倾斜，并明确规定长期护理费用包括床位费、照护服务费、护理设备使用费、护理耗材费；东营、潍坊、聊城、日照、济南、青岛将符合条件的医疗护理费用纳入保障范围，但没有明确界定；长春以医疗护理费用为主，包括床位费（不含医疗机构）、护工劳务费、护理设备使用费、护理日用品、舒缓治疗费。
（二）筹资政策
1.筹资渠道《指导意见》指出，试点阶段可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，并逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。如表3所示，各地长期护理保险基金主要来源于医疗保险基金划转；潍坊、聊城、日照、济南还从福彩公益金划转，而聊城、日照、济南、南通的政府也给予一定补助；仅南通要求参保人员个人缴费，每人每年缴费30元。2.筹资标准在筹资标准上，如表3所示，除东营外，各市均明确规定了长期护理保险的筹资办法与筹资标准。聊城、日照、济南、南通采取定额筹资，其中聊城、日照、南通为每人每年100元，济南为每人每年115元。青岛、潍坊采取比例筹资，从医疗保险基金按一定比例划转，如潍坊以“缴费基数的0.2%+个人账户记入比例0.1%”从职工医疗统筹基金划转。长春采取定额筹资与比例筹资相结合的方式，其中职工医疗保险基金采取比例筹资，按“个人账户0.2%+统筹基金0.3%”从职工医疗保险基金划转（住院统筹医疗从统筹基金划拨0.5%）；居民医疗照护保险基金采取定额筹资，按每人每年30元从居民基本医疗保险基金划转。
（三）服务输送政策
1.服务项目如表4所示，各地将医疗专护和机构医疗护理作为重点发展的服务项目。除长春外，其他城市还提供居家医疗护理，青岛、日照还提供社区巡护。无论是医疗专护、机构医疗护理、居家医疗护理还是社区巡护，由于各地长期护理保险制度的保障范围基本仅限于医疗护理费用，因此其提供的服务内容仍是基本医疗护理服务，不包括生活照料、康复保健等长期护理服务。2.服务供给在长期护理服务供给上，如表4所示，各地参考医疗保险定点机构的模式，通过对服务机构定点资格认定，以定点机构的形式供给服务。同时各地明确规定了各类机构提供长期护理服务的类型。例如医疗专护由医疗机构提供，青岛、东营、聊城还限定只有二级以上医疗机构才能提供医疗专护；对机构医疗护理、居家医疗护理、社区医疗护理，各地存在较大差异，例如长春规定机构医疗护理必须由养老或护理机构提供，日照规定居家医疗护理既可以由医疗护理机构提供也可以由定点社区卫生服务机构提供，青岛规定村卫生室仅限承担社区巡护服务，而南通规定符合标准的企业可提供居家照护服务。
（四）给付政策
1.给付条件各地明确规定了给付长期照护保险待遇的条件，如表5所示，各地长期照护保险给付对象主要是重度失能老人，多数地区以《日常生活能力评定量表》评分低于60分作为衡量标准，济南以评分小于等于50分、长春以评分小于等于40分作为衡量标准。另外长春还将《综合医院分级护理指导意见（试行）》、体力状况评分标准（卡氏评分KPS）作为给付待遇的标准。除此之外，一些城市还限定必须卧床不起或预期卧床不起达一定时间才可申请给付待遇，如青岛、济南、南通规定卧床不起或预期卧床不起6个月以上才可申请给付待遇。2.给付标准各地根据本地实际确定了长期护理保险给付标准，明确了具体的报销办法和比例。如表5所示，具体报销办法有三种，一是聊城、济南采取统一报销办法，护理保险基金报销90%，个人自负10%。二是青岛、长春采取“身份”区别给付的办法，青岛参保职工报销90%，一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销80%，二档缴费报销40%（限社区巡护）；长春参保职工报销90%，参保居民报销80%。三是东营、潍坊、日照、南通采取按服务机构类型报销的办法，东营在机构、居家报销95%，二级医院报销90%，三级医院报销85%。此外日照、南通还对部分服务项目有限额规定，日照规定社区巡护每人每月限额150元，南通规定居家照护每人每月限额1200元。
二、我国长期护理保险制度实践的主要争议
（一）保障政策中的争议
1.参保对象：城镇职工还是城乡居民？除长春、青岛和南通将城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险的参保人员均纳为长期护理保险的参保对象外，其它地方仅以城镇职工医疗保险参保人员为长期护理保险的参保对象。因此，对长期护理保险的参保对象应覆盖城镇职工还是城乡居民，仍存在争议。实际上，无论是覆盖城镇职工还是城乡居民，目前我国仍将长期医疗保险定位为基本医疗保险的补充，作为基本医疗保险的组成部分，而不像德国、日本、韩国那样将长期护理保险作为一项独立的社会保险制度。由于这样的定位，我国长期护理保险在保障范围、资金筹集、待遇给付等方面都存在诸多限制。2.保障范围：医疗护理还是生活照护？目前各地长期护理保险制度均以重度失能人员为保障对象，在保障范围上还存在争议：医疗护理还是生活照护？目前仅南通长期护理保险制度兼顾了医疗护理和生活照护，重点向生活护理倾斜，其他城市仅将医疗护理纳入保障范围，诸如生活照料、康复保健、临终关怀等长期护理费用被排除在保障范围之外。而且各地对长期护理费用的界定也存在争议，仅长春、南通明确界定了长期护理费用。未来我国长期护理保险保障范围应覆盖医疗护理还是生活照护，或者重点向哪一方面倾斜，长期护理费用该如何界定，这些都将对我国长期护理保险的发展产生影响。
（二）筹资政策中的争议
1.筹资渠道：医保基金划拨还是独立筹资？我国各地长期护理保险基金的筹集渠道均主要依托医疗保险基金划拨，少数城市还从福利彩票划拨和进行财政补贴，仅南通要求参保人缴费。主要依托医疗保险基金划拨，长期护理保险基金实质属于基本医保基金，这决定了长期护理保险仍是基本医疗保险的组成部分。短期来看，我国城乡居民医保基金确实存在一定结余，依托医疗保险基金划拨具有一定可行性。但从长期来看，随着人口老龄化加剧和医疗费用上涨，基本医保基金的支付压力也越来越大，研究显示，我国城镇职工医保将在2017年普遍出现赤字。在这样的背景下，长期护理保险迫切需要加快探索社会化、多渠道筹资。未来长期护理保险是继续坚持以基本医保基金为主体，通过财政补贴、慈善捐助等方式扩展筹资渠道，还是建立以财政专项补贴和个人缴费为基础的独立筹资机制，将在很大程度上决定我国长期护理保险的性质和发展方向。2.筹资标准：定额筹资还是比例筹资？当前我国各地长期护理保险基金筹集标准均根据当地实际情况制定，由于各地经济社会发展状况、长期护理需求不同，因而基金筹资标准存在一定的差异。而筹资标准差异的背后更值得关注的是筹资标准的确定方式：采用定额筹资还是比例筹资？聊城、日照、济南、南通采取定额筹资，青岛、潍坊采取比例筹资，而长春采用了定额筹资与比例筹资相结合的方式。一般而言，定额筹资的资金来源相对稳定，比例筹资有利于确定城乡统一的筹资标准，能随着基本医保基金的变动适时调整。但无论是定额筹资还是比例筹资，在当前依托医疗保险基金划拨为主的筹资渠道下，都可能面临资金来源的可持续性问题。
（三）服务输送政策中的争议
1.服务项目：居家社区导向还是机构医院导向？各地长期护理服务项目布局的背后，存在价值理念之争：居家社区导向还是机构医院导向？各地长期护理服务项目均包括医院医疗专护和机构医疗护理，除长春外，其他城市还提供居家医疗照护，青岛、日照还提供社区巡护服务。但实际上，各地长期护理服务项目仍然更加注重机构医疗护理和医院医疗专护的发展，忽视居家和社区护理的基础性作用，与我国近年来大力倡导构建以“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的社会养老服务体系的理念相悖。而且各地机构医院导向的服务项目，可能还会加重社会性入院问题，从而导致医疗保险资源和长期护理保险资源的浪费。2.服务供给：谁来提供服务？虽然各地规定医院、养老护理机构、社区卫生服务机构均能提供相应的长期护理服务，但由于各地推行机构医院导向的服务项目，因而各地长期护理服务供给的主体仍是医院和养老护理机构，社区卫生服务机构在长期护理服务供给中所起作用十分有限。未来，长期护理服务供给是坚持医院与机构为主，还是通过整合居家社区资源，依托社区平台来供给，值得我们思考。除南通规定企业可提供居家照护服务外，各地未对民间资本参与养老服务供给做出明确规定。
（四）给付政策中的争议
1.给付条件：评判标准确定的争议？各地长期护理保险制度明确规定了长期照护保险给付待遇的条件，但是采取何种评判标准仍存在争议。大多数城市将《日常生活能力评定量表》作为主要标准，仅长春还参考了《综合医院分级护理指导意见（试行）》和体力状况评分标准（卡氏评分KPS）。在具体评分标准上也存在差异，如多数地区以评分低于60分作为给付条件，而济南和青岛分别以评分低于50和40分作为给付条件。此外，各地均未采取德国、日本、韩国那样的分级给付办法———将需求者分为若干个等级，按评判的需求等级给付保险待遇。2.给付标准：统一标准、“身份”区别还是按服务项目？当前各地长期护理保险给付标准存在较大的差异，报销比例最高是潍坊的居家照护，达96%；报销比例最低是青岛二档缴费的社区巡护，仅40%。更为明显的是，各地给付标准确定方式的差异：采用统一标准、“身份”区别，还是按服务项目？聊城、济南采取统一给付标准，不同项目不同人群均采取统一的报销比例；青岛、长春采取“身份”区别给付的办法，根据城镇职工、城乡居民、少年儿童和大学生等各类“身份”及不同缴费档次采取不同的报销比例；东营、潍坊、日照、南通则按服务项目给付，不同类型的服务项目采取不同的报销。此外，日照、南通还有限额规定，日照规定社区巡护每人每月限额150元，南通规定居家照护每人每月限额1200元。
三、对我国长期护理保险制度发展的思考
（一）明确长期护理保险的定位与发展方向
长期护理保险作为社会保险制度，应首先确保其政策的公平性价值取向，即通过这一政策缓解居民高额长期护理费用负担，缩小贫富差距，化解长期护理后顾之忧。那么在实施长期护理保险制度时，有必要基于可持续发展视角，对长期护理保险制度的定位和发展方向做出判断。一是建立独立的长期护理保险制度。目前各地长期护理保险仍定位为基本医疗保险的补充，这样的定位既可能影响基金来源的可持续性，又限定了长期护理保险基金只能用于医疗护理给付，忽视了生活照护需要。未来我国医疗和长期护理需求均会快速攀升，对此，我国长期护理保险需逐步从医疗保险中独立出来，建立独立的长期护理保险制度，以减轻居民高额长期护理费用负担，化解长期护理后顾之忧。二是逐步扩大覆盖范围与保障范围。目前各地长期护理保险制度主要覆盖城镇职工，重点解决重度失能人员医疗照护费用，诸如生活照料、康复保健、临终关怀等长期护理费用被排除在保障范围之外。可见，当前我国长期护理保险覆盖范围和保障范围还很小，保障能力十分有限，需要随经济社会的发展逐步扩大覆盖范围和保障范围，最终将全体国民纳入长期护理保险覆盖范围，将生活照料、康复保健、临终关怀等长期护理费用逐步纳入报销范围，提高长期护理保险的保障能力。
（二）建立多渠道独立筹资机制
依托基本医疗保险基金划拨，缺乏独立的筹资机制，是各地长期护理保险制度的普遍问题。医疗保险属于短期支出项目，而长期护理保险属于长期支出项目，特别是在我国人口老龄化不断加剧的形势下，需要探索多渠道的筹资机制，以保障制度本身的独立性。在制度设立初期，缺乏相应的资金来源，利用资金划转的方式来填充基金空白有一定的可行性；但随着制度的发展，应逐步从医疗保险体系中独立出来，建立相对独立、互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。实现长期护理保险基金多渠道筹资，需要明确各方筹资责任，特别要强调个人的缴费义务，增强费用意识。相关研究表明，我国企业社会保险缴费负担偏重，社会保险缴费率偏高，建立长期护理保险制度也会对其造成较大压力。因此笔者认为，在长期护理保险筹资时不应再强调企业的缴费责任，而是以全民参保的形式，参保人员每年缴纳固定保险费，政府财政给予补贴，但需要合理划分各级政府的承担比例。此外还可参考各地现行做法，通过福利公益金、社会捐赠等渠道筹措资金。
（三）构建高效便捷的服务输送体系
要构建科学有效的长期护理保险制度，服务体系与保障制度二者不可缺一。保障制度可以先行，但服务体系建设也要及时跟进，并通过需求评估机制促进服务能力与支付能力之间的良性互动，最终实现服务供给与需求之间的合理匹配，构建起高效便捷的服务输送体系。一是完善居家社区导向服务项目体系。基于“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的理念，扭转目前各地机构医院导向服务项目布局，构建起以居家社区为导向的服务项目体系，发挥居家和社区护理在长期护理服务供给中的基础性作用。特别应推动新型社区护理机构的发展，如发展24小时的居家看护服务、日间照护中心、小规模多机能居家照护中心等，同时推进护理型养老院的小型化与社区化，充分发展机构的支撑作用。二是推动长期护理服务的多元供给。要逐步引导民营资本流向居家社区服务领域，弥补我国居家服务与社区服务的不足。除民营资本外，政府还应鼓励医院、非营利组织、志愿组织参与服务供给，鼓励社区发展“互助”团体，并对照顾家属提供专业培训、心理慰藉等，从而形成一个包括政府、家庭、市场、社区、志愿组织的多元化服务供给体系。
（四）建立水平适度的补偿机制
一是完善需求评估机制，建立分级给付机制。目前各地长期护理保险实践采取不同的评估手段和认定标准，混乱的评估标准与认定等级不利于长期护理保险制度的发展，特别会影响待遇的给付。因此有必要加快发展评估手段，发展统一长期照护需求等级认证标准。同时还要根据需求评估机制将长期护理需求科学划分为若干等级，实行不同等级长期护理保险待遇的差别给付，设置不同等级服务给付类型和给付限额。二是按服务项目付费，合理确定补偿水平。长期护理保险的政策目标是避免城乡居民发生家庭灾难性卫生支出，又鉴于长期护理服务涉及内容复杂，以服务项目为基础，以实际长期护理费用为支付标准，采取不同的报销比例，更能体现长期护理保险的公平性，也更具可操作性。同时还需明确费用控制手段，例如为每位认证者制定照护计划，按计划提供服务；逐步完善长期护理保险与医疗保险、长期护理救助、商业长期保险的衔接政策，实现多层次保障。
参考文献：
[1]朱铭来,朱浩.长期照护保险的筹资规模和机制探讨[J].中国医疗保险，2016，9：31-37.
[2]耿晨.南通市基本照护保险制度试点探索路径[J].中国医疗保险，2016，9：51-53.
[3]张慧芳，雷咸胜.我国探索长期护理保险的地方实践、经验总结和问题研究[J].当代经济管理，2016，9：91-97.
[4]赵亚男.护理保险制度财务可行性研究[D].杭州：浙江大学，2012.
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1资料与方法
1．1一般资料
采用便利抽样法选取2014年1月～2016年1月间在我院办理出院手续时，NORTON评分＜14分，符合压疮高危标准的农村居家护理的慢性病患者及其主要照顾者90例，随机分为对照组和实验组各45例。其中压疮高危患者男56例（年龄（74±4．5）岁），女24例（年龄（71±3．5）岁）。入选标准为：（1）具有可能形成压疮的基础病；（2）遵循压疮风险评估NORTON评分＜14。入选患者知情同意，自愿参与并积极配合，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05）。1．2方法1．2．1对照组护理按传统的出院后患者追访管理，进行常规电话追访，发放压疮预防手册、压疮风险评估表和翻身登记卡，每周进行电话追访指导，由卫生站护理人员每月进行上门访视及宣教。
1．2．2实验组护理
（1）家庭访视宣教：患者出院后进行第一次的家庭访视，有卫生院网格护理组员与村卫生站护理组员共同参与，进行居家环境风险评估、照顾者专业知识宣教、患者心理护理，建立患者文字资料及影像资料相结合的居家护理档案。以后根据患者居家康复及整体身体综合情况确定上门访视间隔时间。
（2）建立护理微信群：由网格护理团队长组建微信群，定期在群内发放压疮护理相关专业知识，对患者家属及照顾者进行宣教。
（3）利用医联体综合资源：卫生院网格护理人员做好与区级医院及卫生站护理人员的上下联动沟通。通过微信群等实施区级医院远程诊疗护理，通过图片传送、疑难应答等对高危患者、疑难患者进行远程指导，充分利用区级医院专业营养科、老年科、慢病专科及压疮治疗专科药物等良好资源，避免患者因压疮原因到区级医院排队诊疗，减轻患者诊疗费用，缓解区级医院的工作压力。
1．3评价方法及评价工具
1．3．1评价方法
实施医疗体网格团队护理措施前后，比较对照组和实验组照顾者的压疮预防护理知识知晓率、规范照顾的行为改变，患者发生压疮的风险系数和压疮发生率。
1．3．2评价工具
（1）自行设计《压疮预防照顾者基础知识知晓和规范行为调查表》；
（2）NORTON压疮风险评估表；
（3）压疮分期按照2014EPUAP／NPUAP国际分类系统标准。
1．4统计学方法应用
SPSS17．0统计学软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组患者家属及照顾者对压疮预防护理相关知识知晓率比较（％）
3讨论
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二、地产养老
地产养老看好有地产资源优势的企业。地产养老是将居家养老、社区养老与机构养老相结合为一体的社会化养老形式。地产养老相比于传统地产而言,前期投资较少、土地使用更灵活,政府扶持等便利条件。
除此之外,在业态上地产养老更注重配套医疗、体检、护理等相关服务设施。运营模式主要是会员制或租用,会员制更有利于前提投资的回收。有地产资源优势的企业在地产养老上会节约很大成本。
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一、人口老龄化与社区居家养老
（一）我国人口老龄化状况
我国第六次人口普查的最新数据显示，2010年底，全国总人口已达到13.7亿人，其中60岁及以上人口为1.78亿人，占总人口的13.26%；65岁及以上人口为1.19亿人，占8.87%[1]。已远远超过联合国公布的老龄化社会标准[2]，我国进入老龄化社会已是不争的事实。
从老年人口抚养比[3]来看，2009年我国已达到11.6%，比1990年上升了3.3个百分点，这就意味着如今9个劳动人口要抚养1个老年人口。根据联合国的预测，从2010年开始，我国老年抚养比加速上升，20多年后将是3个劳动人口对应1个老年人口，40年后将是2个劳动人口对应1个老年人口[4]。
更为重要的是，我国是在经济尚不发达，现代化尚未成熟的情况下步入老龄社会的，属于典型的未富先老。因此，在应对老龄化危机的过程中，我国面临着更加严峻的考验：老年人口规模庞大，老龄化发展迅速，劳动人口赡养负担沉重，以及区域、城乡发展不平衡。
（二）社区居家养老的使命与困境
随着我国的经济体制转轨和社会转型，传统养老方式在人口老龄化危机加剧的情况下困难重重。一方面，家庭结构的小型化、核心化，以及大批青壮年离乡进城的人口流动趋势，使得无论在城市还是农村，传统家庭养老的功能逐渐衰弱。另一方面，机构养老发展滞后也无法满足老年人日益增长的养老需求。截止2009年底，我国养老机构的总床位数是266万张，平均每100位老人拥有1.5张的床位[5]，这与发达国家每100位老人拥有5~7张的标准相比，是比较低的。在此背景下，以“星光计划”为开端，社区居家养老模式应运而生。在新的时代条件下，它不仅承担着应付老龄化危机的重任，更肩负着实现健康老龄化的历史使命。
“社区居家养老”模式是将西方“社区照顾”理念与我国老年人福利相融合的一种制度创新。它整合了社会和家庭的养老功能，即劳务养老由社会承担，精神生活养老由家庭承担，物质方面养老由国家、集体和个人共同承担[6]。社区通过整合社区资源，联系基层政府组织，协调家庭与社区之间的关系，为社区内居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等系列养老服务。
随着社区居家养老模式的发展，一些新的问题迅速涌现，其中资金和服务已成为制约该模式进一步发展的主要障碍。首先，社区居家养老保障资金不足。在过去相当长的一段时间里，由于社会养老保险制度尚未实现全覆盖，许多独居、孤寡老年人的基本生活来源都得不到保障，更不用谈去购买居家养老服务。另外，社区资金来源有限（主要来自政府财政拨款），投入不足，一定程度上影响了社区老年福利服务的供给质量。其次，社区居家养老服务发展滞后。目前服务项目偏重于日常生活护理和家政服务，医疗保健服务设施较少，精神慰藉服务尚未引起足够的重视[7]。
二、全民社保体系的构建与社区居家养老的发展
随着我国以改善民生为重点的社会建设的加快，全民普惠型的社会保障体系正在逐步成型，这为需要依托广泛社会资源的社区居家养老模式的发展带来了契机。
（一）社会保障与社区居家养老的关系
社区居家养老以满足老年人的需求为宗旨。老年人的需求可概括为两个层次和三大板块，即物质层面的需求和精神层面的需求，经济保障（主要是收入保障）、生活照顾和精神慰藉三大板块[8]。社区居家养老通过收入流、服务流和精神流的输出来满足老年人的需求。在精神流方面，家庭具有不可替代的作用，它在很大程度上决定了社区居家养老的地点和方式；在收入流和服务流方面，既有政府正式的制度安排，也有个人、家庭、市场、社会等非正式的制度安排。
社会保障是以国家作为坚强后盾，向全体公民提供的以应对年老、疾病、失业等各种社会风险，免除人们生活后顾之忧的制度安排。社会保障制度通常包涵三个方面的内容：体现政府保护社会弱势群体责任的社会救助制度，强调风险分担与权利义务对等的社会保险制度，以及侧重为某一类特殊群体（老年人、儿童、妇女、精神病人等）提供服务的社会福利制度。其中社会救助和社会保险是社区居家养老的收入保障计划，各种养老保险计划是大多数老年人主要的经济来源，是社区居家养老收入流的主体。老年人福利是服务流的一个主要源流，作为强制性实物转移计划的医疗保险则是服务流的另一个主要源流。因此，从收入保障和生活照顾两个方面来看，社会保障是社区居家养老模式发展的基础和保证。
社会保障的产生是工业化背景下家庭保障功能衰退的结果，社会保障的发展又进一步削弱了家庭保障的功能。但社会保障毕竟难以取代传统的家庭保障，特别是在像中国这样的发展中国家，社会保障体系尚不健全，家庭养老观念根深蒂固，而实际的保障功能却丧失殆尽。因而回归家庭，发展社区居家养老有其内在的必然性和合理性。在此背景下，社会保障是强化家庭养老功能，发展社区居家养老的重要资源。
改革开放30多年来，我国的社会保障制度经历了从“国家-单位保障制”到“国家-社会保障制”的全面而深刻的制度变革[9]，逐渐形成了覆盖城乡居民的多层次社会保障体系框架。
（二）全民社保对社区居家养老的支撑
作为一种长期项目，养老是一项对资源（资金和服务）依赖性很强的系统工程。要想维持社区居家养老服务持续而有效的运行，稳定的资金保障和服务供给至关重要。而这些资源的获取，仅仅靠社区或志愿者的努力是难以为继的，需要从制度层面予以确认。我国目前正致力于建设覆盖城乡居民的社会保障体系，这就为社区居家养老的持续发展，提供了非常有力的制度保证和物质支撑。
在资金支持方面，我国基本养老保险制度在保障老年人基本经济生活来源方面发挥着重要作用。目前，城镇职工基本养老保险已实现了省级统筹，覆盖范围扩至城镇各类企业职工、个体工商户和灵活就业人员，养老保险关系能够跨省转移接续。新型农村社会养老保险自2009年推行以来，全国已有838个县和4个直辖市的大部分区县纳入国家试点，12个省份的298个县自费开展试点，已有3 500多万农村老年人领取待遇，2010年末，参加新型农村社会养老保险人数达到1亿人[10]。对于不符合职工基本养老保险参保条件的城镇非从业居民，国家决定自2011年7月1日起，启动城镇居民社会养老保险试点工作。今年试点范围覆盖全国60%的地区，明年基本实现全覆盖[11]。社会救助各项制度逐步完善，供养和补助标准持续提高，救助惠民范围不断扩大。截至2009年底，全国共有1 141.8万户2 347.7万城市居民，2 290.6万户4 759.3万农村低保对象得到了最低生活保障。其中，城市平均低保标准为每人每月227.8元，低保对象月人均补助为165元，农村平均低保标准为每人每月100.8元，月人均补助为64元[10]。农村五保供养制度逐步落实，供养水平也随物价上涨而相应提高。临时救助制度正在建立健全，部分农村人口和生活特别困难的城市低保边缘家庭亦能得到政府给予的临时救助。我国基本养老保险制度和最低生活保障制度筑牢了城乡老年人社区居家养老的经济基础，为老年人购买社区服务，享受医疗保健提供了可能。
老与病相生，医与养相连。我国日臻完善的医疗保健制度为社区居家养老提供了费用与服务上的双重支撑。首先，医疗保险水平不断提高，覆盖范围不断扩大。2009年各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准为每人每年120元，2011年政府对新农合补助标准提高到了每人每年200元。所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上。截止2010年底，我国城镇职工和城镇居民参加基本医疗保险的人数超过4亿人[12]，加上参加新型农村合作医疗的8.36亿人（参保率为96%），享有基本医疗保障的城乡居民已超过12亿人。其次，城乡医疗救助制度通过资助城乡低保家庭成员、五保户及其他经济困难家庭人员参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，并开展医疗救助服务，帮助本没有能力参加城乡医疗保险的居民享有基本医疗保健。截至2009年底，城市医疗救助共救助417.2万人次，全年累计支出城市医疗救助资金35.3亿元；农村医疗救助共救助688.4万人次，民政部门资助参加合作医疗3 689.8万人次，全年累计支出农村医疗救助资金58.6亿元[13]。最后是医疗卫生服务的有效提供。在新医改推进的过程中，医疗卫生服务下沉越来越受到关注。在基层卫生人才队伍建设方面，国家计划实施农村订单定向医学生免费培养项目，为农村基层培养和输送合格的医学毕业生，同时做好1.5万名基层医生转岗培训工作，力争到2012年实现每个乡镇卫生院，每个城市社区卫生服务机构都有合格的全科医生。 在基层医疗卫生机构运行机制上，国家自新医改以来便加大公立医院对基层医疗卫生机构在人才、技术、管理、服务等方面的支持力度，推进基层首诊、分级医疗、双向转诊制度建设，这就为老年人在社区即可享有便捷和低成本的基本医疗卫生服务创造了条件。
（三）社区居家养老面临的问题与挑战
全民社保只是一项制度，一种资源，对社区居家养老起必要的支撑作用，但它不能也不可能替代或囊括其他制度和资源，而需要同其他制度和资源一道共同支撑社区居家养老。而且全民社保本身有着明显的局限性。一方面，我国全民社保体系正处于构建阶段，制度设计和政策实施尚有许多不完善之处；另一方面，全民社保不是明确的责任主体，它只是社区居家养老所必需的一种资源。社区作为社区居家养老模式中主要的责任主体，其动员、组织、协调和利用资源，提供服务的能力显得尤为重要。因此，全民社保为社区居家养老的发展带来机遇的同时，我们也必须看到这一养老方式所面临的问题和挑战。
第一，收入保障水平较低。
城乡社会救助，基本养老保险以及老年津贴的补助水平偏低，保障老年人基本生活的功能有限。近年来，虽然城市低保对象的绝对收入在提高，但其相对收入（即救助金标准相对于人均可支配收入的比例）在不断下降[14]。2009年，全国城市低保平均标准仅占城镇居民人均可支配收入的15.91%①，农村低保平均标准占农村居民人均纯收入的23.48%②，保障标准均较低。2005年至今，企业退休人员基本养老金虽已连续6年进行上调，但养老金的替代率却在持续下降，目前已降至50%以下[15]。这就意味着，退休人员的生活较退休前会有较大退步③。老年津贴制度虽已在多个省份试点推行，但无论是覆盖范围还是保障水平，都处于比较低的层次，并且受益对象多倾向于高龄老人，因而它对于支持老年人享受优质的社区照顾是远远不够的。
第二，制度衔接有问题。
全民社保是一个内容庞杂且碎片化的体系，并通过收入保障与服务支持两方面嵌入到社区居家养老的内容之中来提供支撑，因而各项制度间的整合衔接将是推动社区居家养老资源有效配置和发挥养老保障之最大功效的关键。目前，医疗救助通过对城乡低保家庭、五保户在个人缴费方面进行补助，资助其加入城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，从而享有基本医疗保障待遇。农村五保供养与城乡最低生活保障制度也应在促进城乡贫困老年人参与新型农村社会养老保险或城镇居民社会养老保险，从而有资格享有基本老年收入保障上起到联动作用。然而，制度间的有效衔接对相关配套设施提出了一定挑战，对各项保障制度在经办管理、结算方法、人员信息、就医信息、费用核算等方面提出了更高的信息共享与平台管理的要求。
第三，城乡社区发展不平衡。
其一，政策、法规明显向城镇社区倾斜。如《国务院关于加强和改进社区服务工作的意见》（国发〔2006〕14号），就为城市社区的建设和发展提供了有利的政策环境。而国家层面上的关于农村社区服务工作的综合法规，至今仍然缺失。其二，城乡社保在资源配置和保障水平上的差距也会加剧城乡社区发展的不平衡。这在医疗卫生服务提供方面表现得最为突出。疾病预防、健康保健以及社区服务提供是农村基层卫生的薄弱环节，发展远滞后于城市社区。另外，城乡老年人在收入保障方面的差距也会影响到他们在社区享有的居家养老的服务水平。 第四，社区服务功能有限。
首先，在支撑整个社区服务正常运作的经费方面，存在经费来源单一和资金投入不足的问题。其次，从服务设施上看，许多社区没有专门的社区托老中心，没有老年公寓；从服务内容上看，社区服务多集中于简单的生活照料和家政服务，而涉及到心理咨询、精神慰藉、文化娱乐、老年人社会参与、法律维权、全面康复等更高层次的需要却缺乏相应的服务。再次，志愿者队伍发展不充分，主要表现在志愿者人数少，对志愿者缺乏规范化和专业化管理，导致志愿者服务无法满足社区发展的需要。
第五，老年人的长期护理问题。
老年人的长期护理既包括健康老年人的长期护理，更包括失能老年人的长期护理。我国全民社保的制度设计中并没有老年人长期护理的内容，但老年人长期护理的需求却非常巨大。根据2011年全国老龄办的《全国城乡失能老年人状况研究》，2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人大约为3 300万，占总体老年人口的19.0%。其中完全失能老年人1 080万，占总体老年人口6.23%。到2015年，即“十二五”期末，我国部分失能和完全失能老年人将达4 000万人，比2010年增加700万人，占总体老年人口的19.5%，失能老年人占总人口的比重进一步提高[15]。不同于能够自理的老年人对医疗保健的一般需求，这部分庞大的老年失能群体对长期性专业护理，如专业人士的上门护理，居家康复疗养，痴呆性老年人生活护理，提出了迫切需求。在全民社保体系的构建过程中，一个与专业护理服务提供相关联的新险种“长期护理保险”呼之欲出。如何整合现有制度资源，实现对社区失能老人的有效照料，是社区居家养老面临的巨大挑战。
三、实现社区居家养老模式可持续发展之路径
全民社保体系的建设为社区居家养老模式的发展带来了机遇和挑战。社区居家养老模式的可持续发展，我们认为要从以下两个方面入手。
（一）责任分担的理念建构
社区居家养老作为老年福利体系中的一项重要内容，涉及到国家（政府）、家庭（个人）、社会等多元的责任主体。因而养老保障责任在各主体间的合理分担是社区居家养老可持续发展的前提和动力。
政府作为社会福利事业的规划者，其责任应定位于宏观政策的制定、配套制度的支持及协调城乡社区的统筹发展上。政府应首先制定相关法律法规，从政策和资金上支持社区居家养老事业的发展。其次，应继续完善全民社保体系的构建，做好收入保障与服务支持制度内部的有效衔接，适时探索建立新的护理保险制度，以共同配套支撑社区居家养老。政府还应坚持城乡统筹，缩小城乡老年人在享有居家养老服务方面的差距。城镇社区服务体系和农村社区服务体系的建设和发展要遵循相同的制度理念，采用协调的制度标准，保证城乡社区服务软件和硬件的均衡投入，确保老年人享受社会服务的公平性。
家庭对于老年人来说，承载着他们毕生的经历与回忆，是个人情感的重要寄托。特别是在有着“养儿防老”传统文化观念的中国，家庭往往能给人们带来真切的安全感和归属感。就其在养老保障中的功能而言，家庭作为非正式照顾的主要形式，在老年人的情感交流、精神慰藉和应对突发事件方面有着不可替代的优越性。
社区作为联系政府、家庭与老人和各种社会资源的纽带，是社区居家养老的核心。社区居家养老模式的发展，应凸显社区的主体责任。
（二）凸显社区的主体责任
西方学者早在20世纪60年代就对社区功能进行了定位。Litwak和Meyer基于适当的社会控制与社会目标的达成，认为正规组织与初级群体（非正式组织）这两种常见的社会形式需要沟通与结合，而维持二者的平衡需要一种沟通协调机制。社区基层组织无疑就在其中充当了倡导和组织社区居民，协调社区与正规组织间关系的重要角色。具体到老年福利领域，服务老年人的社区工作从强调潜能，激发主动性，鼓励社区参与，促进社会意识等方面，全面增强服务老年人的能力。可见，社区居家养老模式中社区的地位举足轻重。
第一要整合各种制度资源。
社区应抓住全民社保构建的有利契机，发挥其在落实社会救助、社会保险、老年津贴以及基层卫生服务中的平台作用，真正做到从收入保障与服务提供两方面支撑社区居家养老的发展。在条件成熟的情况下，探索在社区建立以护理救助制度为兜底，以社会护理保险为主体，以商业护理保险为补充的长期护理保险体系，满足失能、半失能及高龄老年人就近的专业化照顾的需要。另外，社区还须动员社会各方力量，让企业、民间组织、社会团体、慈善机构广泛参与到社区居家养老的资金筹集、产业建设和监督管理中来。对于依靠社会力量举办的养老服务，可以适当引入竞争机制，向所有有需要的老年人提供低收费的，又与其经济承受能力相适应的上门服务和护理。
第二要加强社区自身建设。
人员队伍与基础设施是社区功能发挥的重要保障。一方面，社区亟需打造一支技术人员与志愿者相结合的专业服务队伍。另一方面，建立和完善具备信息化、人性化功能的基础设施，包括信息互通和资源共享的网络化信息平台、社区网络呼叫、电话求助等人性化服务系统。
第三要支持家庭养老功能。
“社区居家养老”的落脚点在“居家”，体现了对家庭养老功能的重视。社区可通过开展针对老年人家属的“一对一”的专业咨询、培训讲座、免费上门服务等公益项目，提高社区居家养老的质量和水平，使老年人在健康养老的过程中找到幸福感与归属感。
总之，在新的历史条件下，社区居家养老模式应抓住普惠型全民社保体系构建的机遇，充分利用制度建构与整合过程中的各种资源优势，在责任合理分担的基础上凸显社区的主体作用，最大程度地满足老年人不同层次的养老需求，最终实现我国的健康老龄化。
注释：
① 这一数据是根据《2009年民政事业发展统计报告》提供的“2009年全国城市低保平均标准227.75元/人/月”相关数据，以及《中国统计年鉴2010》公布的“城镇居民人均可支配收入17 175元/人/年”计算而得。
② 这一数据根据《2009年民政事业发展统计报告》提供的“2009年全国农村低保平均标准100.84元/人/月”，以及《中国统计年鉴2010》公布的“农村居民人均纯收入5 153元/人/年”计算而得。
③ 根据国际经验，养老金替代率大于70%，即可维持退休前的生活水平；在60%~70%之间，可维持基本生活水平；低于50%，生活水平较退休前会有大幅度的下降。
[参考文献]
[1] 2010年第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）[EB/OL].[2011-06-08].
[4] 杨文忠.社会转型时期我国城市家庭养老模式初探[J].武汉大学学报:哲学社会科学版，1998（5）：82-85.
[5] 孙泽宇.关于我国城市社区居家养老服务问题与对策的思考[J].中国劳动关系学院学报，2007（1）：101-198.
[6] 张奇林.老年人保障的多层次性与伦理选择[J].中州学刊，2002（3）：159-161.
[7] 郑功成.从国家-单位保障制走向国家-社会保障制――30年来中国社会保障改革与制度变迁[J].社会保障研究，2008（2）：1-21.
[8] 新农村社会养老保险制度建立惠及1亿农民[EB/OL].(2010-12-31)[2011-03-20].
Universal Social Security System and the Development of the Model of Home-based Caring in Community for the Elderly
ZHANG Qi-lin1,ZHAO Qing2
(1.Research Centre for Social Security,Wuhan University，Wuhan 430072,Hubei，China；
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国家统计局最新数据，截止2015年末我国65岁以上老年人占总人口比重提升至10.5%，同比增长0.4%，人口老龄化程度严重并呈现加剧趋势。人口老龄化带来的一系列问题不仅在北京、上海、天津等经济发达城市已经突出，同时在年轻劳动力输出较多的贫穷农村也相当严重，“老有所养”“老有所医”“老有所护”已成为今后亟待解决的社会难题。2013年国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》首次明确提出把积极推进医疗卫生与养老服务相结合作为发展养老服务的主要任务之一，近年来又连续多个文件指导发展医养结合模式，以此来破解人口老龄化带来的社会问题。但医养结合模式处于初步探索阶段，在政府层面上缺乏立法保障与制度安排，在研究层面上专家学者只针对必要性与可行性进行了论证[1]-[4]，亟待需要一套配套的政策制度支持。从国内外发展医养结合模式的实践经验来看，长期护理保险制度可以较好的解决老年人护理、医疗照顾等一系列问题。
一、医养结合模式下社会长期护理保险构建的必要性
长期护理保险（Long-term Care Insurance，LTCI）是一种对被保险人因年老、疾病、意外伤残等原因导致生活无法自理，需要家庭成员或者护理机构提供康复与支持所产生的费用进行补偿的一种健康保险[5]。
（一）适应老年人日常医疗护理需求
我国人口老龄化程度不断升高，老年人日常护理需求也持续上升。伴随年龄老化，老年人的身体机能呈现下降趋势，与此同时老年人的疾病谱也在发生变化，心脑血管疾病、糖尿病及肿瘤等慢性非传染性疾病发病率提高，高龄老人、失能老人及残障老人对专业的日常医疗护理需求更为突出。医养结合养老模式下，不论居家或机构养老都需要把医护老年人常见病的功能凸显出来，才能提升老年人晚年的生活质量。因此，对老年人常见病的医护环节进行保障，构建专门的长期护理保险，当老年人需要预防调理或康复治疗时，可及时享受到专业的针对。
（二）减轻家庭养老照护的压力
家庭成员间的照料，在养老护理方面发挥着重要作用，但当前家庭结构不断小型化，传统三四世同堂变为“三口之家”的核心家庭，家庭结构呈现“四二一”的倒金字塔型，人口抚养比持续上升，独生子女需要承担更大的赡养责任。与此同时现代社会生活节奏加快，城市群体中居民工作压力增大，很难抽出更多照顾老人的时间、精力；农村中伴随务工、求学群体的外出，造成“留守老人”问题不断严重。家庭护理功能的弱化背景下，人民群众对护理保险的需求不断升高，需要社会来承担更多的养老责任，以应对老龄化给个人和家庭带来的巨大风险。发展医养结合养老模式，旨在提升居民的养老质量，减轻家庭养老照护的负担，这就需要社会更多的参与到养老照护中，构建完善的护理保障体系。
（三）提供专门的护理保障资金
老年人日常医护费用不断升高，但当前老年人护理费用并没有完全列入医保报销目录，给老年人享受医养结合养老模式造成了较大经济压力。许多老人在治疗完疾病后没能及时进行正规的康复护理治疗，从而留下不同程度的后遗症影响生活自理能力，需要护理保障资金的帮助支持。然而在医养结合养老机构，医护照料费用超过普通家庭的承受能力：调研天津市医养结合模式机构发现，收费多在每月4000元以上，入住老人多为退休的高级干部或企业经理家属，普通工薪阶层退休老人及广大农村老人很难承受高额的费用；在居家式医养结合模式，上门提供医护服务发生的费用，同样也需要统筹解决。因此，建立发展社会长期护理保险制度，提供专门的医养结合保障资金具有很强的现实性。
二、我国社会长期护理保险的构建
（一）我国社会长期护理保险构建的基本思路
1.立法先行。德日两国开始实施护理保险制度，都是建立在相应的法律保障基础之上，在实施之前用法律形式明确了参与主体的权利与义务，规范与监管市场运作行为，推动了长期护理保险的发展。青岛在推行长期医疗护理保险之前，出台相关试行规定发挥了指导规范作用，但是缺乏法律保障使长期护理保险发展受到严重制约。我国推行护理保险制度，一定要立法先行，给制度提供有力的司法保障基础。
2.广覆盖、保基本、与经济发展水平相适应。我国各地区发展水平差距较大，老龄化程度与特点也不尽相同，因此在制定政策时应结合各地实际情况做出相应的调整与补充。伴随农村生育率快速下降及年轻劳动力大量涌入城市，农村中“留守老人”问题不断严重，第六次人口普查显示：60岁以上老人农村占比为14.98%，城市为11.69%；65岁以上农村为10.06%，城市为7.8%[6]，可知农村老年人长期护理的问题比城市更为突出，因此长期护理保险的制定要覆盖更广大的城乡居民，使制度在建立之初就考虑到起点公平。德国模式与青岛经验中，护理保险先“依附”于医保，覆盖全民，再逐步提升保障层次；制定我国护理保险制度时，可以借鉴“依附”医保强制参保，覆盖城乡居民，提供基本的护理保险保障，再根据社会经济发展水平提升保障层次。
（二）参保对象与护理对象
考虑到覆盖人群的广泛性，受益群体的公平性，借鉴德国模式，参加社会医疗保险的对象均强制参加社会长期护理保险。建立与基本医疗保险平行的基本护理保险，在基本医疗保险的运行管理经验基础上，对基本护理保险进行运行管理。
青岛长期医疗护理保险的护理对象明确定义为：因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或者部分丧失、生活无法自理，需要入住医疗护理机构或居家接受长期医疗护理照料的参保人[7]。借鉴青岛经验，将护理对象主要定位在因正常衰老及病理性衰老导致的生活无法自理，需要接受入院及居家医疗护理照料服务的老年人，同时兼顾身患重症、瘫痪在床、需要特殊医疗护理服务的群体。
（三）保费筹集
从长期护理保险长远发展角度出发，保费筹集应该建立专项的筹资体系，由政府、企业、个人三方缴费为主，基本医疗保险结余资金、社会福利基金、非盈利组织及个人捐助为补充。同时考虑到当前我国的经济发展水平，企业赋税能力有限，普通居民保险缴费的意识及能力不足，政府应该先承担主要的保费筹资比重（有学者测算，国家有机划地筹集护理保险基金，国家财政有能力保障护理保险的顺利运营，政府用于护理服务的公共花费约占国内生产总值的0.7%-0.8%[8]）。通过大力宣传与政策引导，提升个人的缴费意愿与缴费水平（专家测算，15年的护理保险缴费基本能够满足老年对护理服务的统筹需要并有部分积累，个人缴纳费率以不超过个人收入或者养老金的0.6%为宜）。随着我国经济发展与企业的发展转型，企业建立发展企业年金制度，从企业年金中提取一定比例用于筹集医疗护理保险基金。
（四）服务内容
不论是德日模式，还是青岛探索经验，都先依据老年人具体的健康程度与自理能力划分不同等级，然后再提供针对性的服务。同时，根据医护服务资源配置情况，划分为居家护理与机构护理两种不同的服务方式。我国在建立长期护理保险之初，提供服务内容与水平应当与保费筹资能力相适应，与老年人实际需要相适应，在考虑老年人特殊生活习惯基础之上提供上门医疗护理服务。随着社会经济水平的提高，不断提升医疗护理服务的服务水平与服务内容。
（五）运营管理
从政策制定、保险费筹集、基金运行到机构监管、服务评估等管理，都可以先依托我国基本医疗保险的运营管理经验，同时借鉴德日等国运营管理的可取之处，初步建立与我国实际相符合的长期护理保险运行管理制度。在运营管理的具体实际中，不断丰富完善运营管理模式，使其更好地推进我国老年护理保险事业的发展。
三、构建我国社会长期护理保险的建议
（一）注重居家与社区护理保障
近年来，全国各地探索适合当前国情下的养老服务方式，初步形成了以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑的养老服务体系。葛丽英等组织的老年服务情况调查显示，成都市金牛区1000个被调查家庭，99%的老人住在家里，有92%的老人希望社区能够提供各种养老服务[9]。提供上门的居家护理服务也是德日及青岛模式中最主要的护理服务方式，老人对自己生活的环境比较熟悉与适应，从情感上更能接受与认同。同时，对有一定自理能力的老人提供居家护理服务，又可以减轻机构资源配置的负担，减轻子女心理方面的愧疚感。社区作为老年人的主要活动场所，要充分认识社区护理的平台作用，构建社区护理的配套制度与设施，形成居家与社区为基础，专业人员提供上门护理服务的模式，增强服务的多样性与可及性，切实满足老年人实际养老护理需求。
（二）鼓励志愿者队伍的参与
充分调动起广泛的社会力量，参与到养老事业中去，补充政府与家庭在养老事业发展中人、财、物投入的不足，同时促进形成“爱老、敬老、助老”的社会氛围，为老年人安度晚年提供一个良好的社会环境。构建完善的社会养老志愿服务制度：探索志愿服务“时间储蓄”的模式（服务累计的时长可以抵换自己父母或自己年老后的服务时间），鼓励让更多有时间、精力的年轻人参与到志愿服务中，成为养老服务的奉献者与受益者；探索医护专业人员对所在社区志愿服务制度，志愿服务时长可以与绩效考评及职称评定相关联；探索医护及养老机构与附近社区对接，进行志愿指导服务的制度，服务的规模、内容与机构等级评定等相关联；通过社会力量的广泛参与，切实降低养老护理费用负担，提升养老护理水平，注重对老年人的心理慰藉，构建一个更为优质高效廉价的老年养老护理体系。
（三）传统中医药的融入
传统中医药在老年人医护及养老方面具有独特的作用，可以很好地提升老年人的保健康复水平，且具有安全廉价的优势。2014年卫计委《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015―2020年）》明确提出要推进医疗机构与养老机构等加强合作，充分发挥中医药“治未病”和养生保健的优势作用。探索将针灸、拔罐、推拿按摩等中医药特色纳入到上门居家护理及机构护理项目中，建立相关的中医医师招聘、考评、激励等管理制度，为老年人的医疗护理康复发挥特色作用。
[参 考 文 献]
[1]黄佳豪，孟P.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014（6）
[2]孙雯芊，丁先存.公立医院医养结合模式可行性研究[J].安徽农业大学学报（社会科学版），2013，22（5）
[3]郭冬等.医养结合服务老年人的可行性探索[J].改革探索，2005（21）
[4]杨景亮.老年人医养结合服务模式探究[D].沈阳：东北大学（硕士学位论文），2012
[5]荆涛.建立适合中国国情的长期护理保险制度模式[J].保险研究，2010，6（4）
[6]蔡茜，向华丽.我国老龄化现状和发展趋势分析[J].湖北职业技术学院学报，2013，3（16）
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2、应用现状
1)中医护理在社区居家护理中的应用我国作为发展中国家,医疗资源的分配仍存在着不均衡性,经济发展实际和老龄化社会的逐步形成,居家护理将成为适应大众需求的一种主要的社区护理工作方法。居家护理是在有医嘱的前提下,社区护士直接到病人家中,应用护理程序向社区中有疾病的个人即出院后的病人或长期家庭疗养性的慢性病病人、残障人、精神障碍者,提供连续的、系统的基本医疗护理服务。社区护士将成为居家护理的主力军。中医护理以其优质、显效、简便的特点,不断丰富着居家护理的内涵。
①在居家护理评估中的应用中医护理评估与社区居家病人评估的主要内容相似,包括病史、临床表现、体检及治疗情况等。中医护理评估技术是在整体观和辨证观的指导下,在现病史、个人生活史、家庭环境评估、症状与体征评估等方面具有鲜明的特色。中医护理评估内容的引入加强了居家护理评估的深度与广度。目前,进行居家病人护理需要评价时,常用居家病人护理需要评估量表。为了充分利用中医护理的优势,可以对此量表进行修订,增加中医护理评估内容。
②在慢性病人居家护理中的应用社区的慢性病人包括冠心病、高血压病、肺心病、糖尿病、溃疡性结肠炎、先天性畸形、慢性肾功能衰竭、骨和关节病变需要牵引和卧床者等。中医护理以其优质、显效、简便的特点,在社区慢性病人居家护理中发挥着重要的作用。有研究表明,在社区护理工作中大部分护士能够使用中医养生相关知识对患者进行辨证下的中医护理干预。干预项目的应用率依次为:用药指导、生活起居调养、情志调护、健康膳食、康复指导,而用药指导、生活起居调养和情志调护的中医护理干预,在家庭病床列前三项。可见,中医养生保健方法,尤其是情志护理、药膳护理更贴近生活,因其护理方法简便易学、直观安全、效果显着,更适合在社区普及推广。中医护理技术如针灸、拔罐、按摩、刮痧、中药贴敷、中药熏洗、中药静脉注射和穴位注射、耳穴埋籽、脐疗、中药离子透入等在社区慢病居家护理中应用广泛,尤其是按摩法,因其简便易行,备受社区居民的喜爱。但在实际工作中,针灸、拔罐、按摩、刮痧等技术主要由中医医生操作,中医护士很少应用。中药贴敷、中药熏洗、中药静脉注射和穴位注射等由护士按照医嘱实施。中医养生方法及护理技术因其低廉性,对经济不发达的农村地区尤为重要,有助于提高社区卫生服务的覆盖率,有利于提高农村社区卫生服务的发展力度,尽快缩小城乡差距。
③在居家康复护理中的应用在社区,需要康复护理的病人包括出院后病情已稳定但需继续治疗或康复的病人、医学|教育网搜集残疾人等。常见的有术后病人、脑血管意外病人、高位截瘫病人、先天畸形或后天伤病造成的功能障碍、残疾者。中医药膳护理、情志护理以及针灸、按摩等护理技术在防止压疮、增进病人的心理健康、促进病人的营养、畸形和残障病人的康复护理、健康教育、家庭环境适应性改变的指导等方面应用广泛,使向病人提供优质的康复护理成为了可能。
④在老年人居家护理中的应用目前我国已步入老龄化社会,经济发展实际决定了居家养老成为我国养老服务的主体。同时,由于家庭结构的变化,分居养老将成为今后家庭养老的主要方式。虽然,在社区老年人居家护理中,为老年人,尤其是为分居养老的老年人提供饮食养生、起居养生、睡眠养生、运动养生、精神养生、药膳养生等方面的知识指导以及传授灸法、按摩、中药敷贴、中药熏洗等简便易行的中医护理技术对于提高老年人生命质量起着举足轻重的作用,但由于我国社区中医药卫生服务体系尚未完善,社区中医护理人力严重不足,中医护理在老年人居家护理中的应用较少。
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居家胰岛素注射已被越来越多的糖尿病患者所接受， 而由此产生医疗废弃物也越来越多， 属于重度污染[1]。目前各界对于居家糖尿病患者用过的废弃针头所导致的危害性尚无充分认识[2]， 如何将这部分医疗废弃物进行有效管理， 已成为新形势下医疗废弃物管理的新问题。自2009年7月～2010年7月作者对医院附近的三个小区给予医院、社区、患者家庭共同参与的综合管理模式应用于100例自行注射胰岛素的2型糖尿病患者居家医疗废弃物管理中， 取得了良好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2009年7月～2010年7月在本院糖尿病专科就诊的青松里、桃园和幸福三个小区需居家注射胰岛素的100例2型糖尿病患者设为观察组， 均符合1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准。所有的患者在住院期间都已熟练掌握胰岛素的注射方法、监测血糖。其中男48例， 女52例， 年龄45～68岁， 平均年龄 56.3岁， 小学及以上文化程度， 能进行口头及书面交流；另外选取2009年7月以前需居家注射胰岛素的100例2型糖尿病患者设为对照组， 其中男51例， 女49例， 年龄46～70岁， 平均年龄56.8岁， 小学及以上文化程度， 能进行口头及书面交流。两组患者性别、年龄、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 对照组 仅进行常规的宣教， 告知患者丢弃废弃胰岛素针头的危害， 未进行如何放置和处理。
1. 2. 2 观察组 在常规宣教的基础上， 采取医院、社区、患者家庭共同参与的综合管理干预措施， 具体措施包括：①首先成立糖尿病患者居家医疗废弃物处置专职管理小组， 主要负责监督和检查成员对所分管小区患者关于居家医疗废弃物宣教、回收、投入、处置情况。②建立患者档案。③专职护理人员在患者入院时、出院前对其进行医疗废弃物分类、处理相关知识的宣教。④制作简易锐器收集盒。⑤在小区的社区门诊放有垃圾周转箱和糖尿病患者居家医疗废弃物分类及处置卡。⑥1次/周电话回访或者短信提醒。⑦每月对依从性良好的患者给予表扬并免费测血糖1次。
1. 3 观察指标 专人负责对两组注射胰岛素的医疗废弃物回收情况进行统计并记录。并采用问卷调查方法， 自行设计问卷， 内容包括个人一般情况、注射胰岛素或自我血糖监测的时间、每周或每月的次数、针头的处置方法、有无被针头刺伤经历、有无接受垃圾分类宣教等进行观察。具体观察指标包括：①注射胰岛素用的医疗废弃物回收情况；②注射胰岛素用的医疗废弃物投入情况；③两组患者针刺伤比较。
1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者问卷完成情况、医疗废弃物投入情况比较 问卷完成情况：两组均发放100份， 回收100份， 均为有效问卷。两组患者医疗废弃物投入情况：观察组投入率86.00%， 对照组投入率72.00%， 差异具有统计学意义（P
2. 2 两组患者医疗废弃物回收情况比较 观察组医疗废弃物回收率高于对照组， 差异具有统计学意义（P
2. 3 两组患者针刺伤情况比较 观察组针刺伤比率低于对照组， 差异具有统计学意义（P
注：两组比较， P
3 讨论
大多数医护人员在对糖尿病患者健康宣教时仅局限疾病知识和注射方法教育[3]， 而忽视了注射针头、采血试纸等医疗废弃物的正确处置方法， 以至于患者回家后医疗废弃物缺乏管理。
3. 1 医院、社区、患者家庭共同参与的综合管理模式可提高患者对居家医疗废弃物的正确的自我管理能力和处置依从性。本组资料显示， 通过医院、社区、患者家庭共同参与的综合管理干预后， 注射胰岛素用的医疗废弃物回收率、投入率均显著提高， 自我管理能力和依从性均得到了提高[4， 5]。
3. 2 医院、社区、患者家庭共同参与的综合管理模式可降低针刺伤的发生。由表2可以看出， 未采取正确医疗废弃物处置宣教的对照组患者中， 44%的患者或家属有过针刺伤的经历， 其中有3例不慎被针头扎入脚内， 给患者和家人带来了不必要的损伤。
综上所述， 通过医院、社区、患者家庭共同参与的综合管理模式， 规范了糖尿病患者居家处置医疗废弃物的行为， 能达到改善居家糖尿病患者废弃胰岛素针头处置不当的情况， 从而保护环境， 保障居民的健康， 且管理方法简便易行， 临床进一步推广及应用。
参考文献
[1] 王敏.医院医疗废弃物的集中处置管理.中国护理管理， 2008， 8（3）：71.
[2] 张鹤， 高峻， 张俊蕾.糖尿病患者居家医疗废弃物处置现状调查及分析. 中国护理管理， 2010， 10（6）：54-55.
[3] 欧青， 杨小玲， 古艳， 等. 胰岛素使用访谈工具在胰岛素治疗患者健康教育中的应用. 护理学杂志， 2012， 27（19）：21-22.
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为了让全省的老年人都能实现“老有所养、老有所乐”，近年来，河北省积极贯彻落实中央精神，不断加大财政投入、强化政策支持，大力推进“虚拟养老院”和城乡社区养老服务基础设施建设，居家养老服务体系日趋完善。但如何推进居家养老服务发展的持续性、经济性仍是需要进一步探索的课题。
一、河北省居家养老发展中的主要难题
河北省近年来的居家养老服务体系建设取得了明显的成效，极大地改善了部分居家老年人晚年生活，但要长期并惠及全省所有居家老年人口，“居家养老”的市场化、社会化程度还有待提高。
（一）社区内养老服务设施不健全
社区日间照料中心、配餐中心等是老年人居家就近就便养老的重要服务设施。河北省《关于加快发展养老服务业的实施意见》就社区养老服务设施建设已提出明确的要求。目前来看，政策的全面落实还存在一定的难度。老城区和已建成居住（小区）最初设计施工时，没有预留养老服务设施用地。如今高起的房价和房租困扰着地方政府通过购置、置换、租赁等方式完成养老服务设施建设的愿望。一些老旧小区的类似为老服务站功能单一，基本的娱乐场地都没有，很难满足社区居民居家养老的基本需求。而由于缺乏相应的激励和约束机制，开发商没有动力在新建小区中拿出一定面积建设养老服务设施，即使新建居住（小）区也有很多没有执行配建社区居家养老服务设施的相关政策。社区居家养老还存在大量“欠账”，作为建设主体的地方政府仍需加大投入，大力推进本地社区养老服务设施建设进程。这给本就薄弱的各地财政又增添了一份压力。
（二）未富先老，居家养老服务有效需求不足
居家养老服务机构服务收入主要来自两方面，一是居民自费购买，一是政府购买。河北省老年人口基数大、增长快、居家养老服务潜在需求大确是不争的事实。但真正支撑养老服务机构发展的、有足够经济收入作后盾的有效服务需求却明显不高。2013年，河北省企业退休人员月人均养老金1916元，而城镇居民月人均消费性支出约1137元；2014年，企业退休人员月人均养老金虽上调至2100元/月左右，但上半年，城市居民消费价格又上涨1.9%。对于大多数主要依赖退休金养老的城镇居民来说，去除日常基本开支，结余不多，自费购买日托尤其是长期护理等居家养老服务项目缺乏充足的经济支撑。而作为当前居家养老服务机构重要收入来源的政府购买，因受地方政府财力所限，规模并不大，各地大都还是在为为数不多的特定人群埋单，且压低了养老服务项目价格。仅依靠政府购买还不足以维持居家养老服务机构的持续运转。除经济因素外，依靠子女养老的传统观念以及对现行居家养老服务模式缺乏全面的了解和认知，也在一定程度上影响了居家养老服务购买规模的增长。有限的市场加之高涨的社会用工成本，使得河北居家养老“看上去很美”，实际运营情况却并非都那么理想。一些社区养老服务机构坦言：“现在并不挣钱。”都急盼着工单多起来，服务量升上来，达到满负荷运转。事实上，居家养老服务潜在需求转化为有效需求需要一个过程，那些业务单一的中小社区养老服务机构能够坚持多久呢？
（三）养老服务专业人员缺乏，志愿服务不足
老年人的自理能力差，情绪波动较大，精神也相对脆弱，因而，居家养老护理是一项专业性很强的工作，护理人员必须具备相应资质。目前，河北省的社区养老服务人员多为下岗或农村务工人员，文化程度偏低，大都缺乏专业而规范的训练，只能从事些简单的日常生活护理工作，医疗康复、心理咨询工作仍欠缺大量专业人才，阻碍了养老服务机构居家养老服务项目的扩展以及养老服务业业态的多元化，难以满足老年人多样化的养老服务需求。此外，志愿服务力量没有得到充分利用，还有很多人从未参与过养老服务志愿者工作。当然，有些人是由于工作繁忙等原因不愿参加志愿者活动，但也不乏有志愿服务愿望、仅仅因为没有相应的组织机制而至今未有相关志愿服务经历者。目前，省会石家庄全市常住人口已超过1000万，市区常住人口近300万，而市养老服务中心平台注册志愿者仅40万，志愿服务的潜力仍待挖掘。
二、河北居家养老持续发展的路径
未富先老增加了我们养老的难度。只有充分动员政府、市场和社会一切可以利用的资源，完善养老服务市场运作机制，建立起较为“经济”“持续”的居家养老服务模式，幸福的“居家养老”生活才能走近更多中低收入人群。
（一）深度整合社区为老服务资源
政府大力推进居家养老服务体系建设，旨在利用政府、社会组织、企业等各种社会资源为居家老人提供生活照料、医疗保健、文体娱乐等全方位的服务，提高养老质量和水平，让全社会共享改革开放的成果。目前，河北省社区养老服务设施还不能满足老年人群的需要，政府在加紧建设的同时，还应深度整合现有社区各种资源，以便减少服务的生产成本。
首先，做好城镇养老服务设施摸底清查工作。各地应由民政部门牵头，联合住房城乡建设、国土资源、财政等相关部门，对已建成居住（小）区配建社区养老服务的情况进行全面的清理检查，摸清服务设施供给状况。
其次，围绕“步行10分钟”服务圈，整合社区为老服务资源。各市（县）政府要统一规划、协调，将机关、学校等文化娱乐、就餐资源，社区卫生院的医疗保健资源，纳入居家养老服务范畴，并明确服务规范，以弥补老旧社区为老服务配建设施的不足。
第三，继续加强养老服务中心居家养老呼叫服务网络平台建设。建立健全社区居委会、老年人、困难群众、志愿者、社会组织、加盟服务企业等数据库，加强数据库管理。利用中心服务平台广泛吸纳志愿服务队伍、各类服务企业、社会组织，与医院、医疗救助机构等建立网络联系，形成助医、助餐、助浴、助洁、助急、助困、助学、助乐、助游、助聊等功能齐全的上门服务体系，在市民需求和社会服务者之间架起一座桥梁，以优质、便捷的服务吸引辖区更多老年人成为中心呼叫服务网络的用户。
（二）壮大养老服务志愿者队伍
志愿服务是居家养老服务不可或缺的力量，特别是在未富先老的中国，志愿服务的大力参与能够保障低收入者、困难群体得到更多的居家养老服务，更好地满足他们的居家养老需求。河北省是人口大省，但还不是志愿服务的大省。应该千方百计利用好人口优势，以大规模的志愿服务来弥补政府财力薄弱、居民平均收入较低的劣势，提高本省居民居家养老生活整体水平。
1.加强为老服务志愿者组织建设。各地宣传部门要切实做好宣传、组织工作，依靠地方工会组织、行业协会、社团做好志愿服务者的动员、登记、注册工作，建立起覆盖机关、企事业单位、辖区大中专院校、居民社区，包括党员干部、工人、青年学生、社区健康居民等所有人群在内的为老服务志愿大军，并根据志愿服务者的专长组成医疗保健、法律维权、文体健身、亲情陪伴、护理照料等各种志愿服务队伍，按照社区老年人需求开展各类专项服务。
2.建立健全为老志愿服务激励机制。志愿服务精神是可以被激励、强化的。恰当的激励机制不仅不违背奉献精神，而且是对志愿者志愿服务行为的认可、鼓励，能够对志愿服务产生引导作用，确保志愿服务长效发展。在加拿大，是否参与志愿服务是青少年入学、成年人工作录用的重要参考标准；近年来国内一些地方也推出了“时间银行”的做法激励为老志愿服务行为。上述做法都值得借鉴，河北省应该尽快研究制定相应的政策、具体措施，大力推广，让志愿服务成为我省居家养老服务服务体系长期而稳定的重要力量。
（三）大力培育居家养老服务市场
1.提高养老消费支付能力，改善居家养老服务市场规模。提高老年人经济能力是改善居家养老服务需求、促进养老服务市场发展的根本。从近期来看，我省应积极调整财政支出结构，继续加大政府购买养老服务的规模，根据社区三无、残疾等特殊老年人养老实际需求，适度提高居家养老服务政府补贴水平，扩大政府补贴范围；从长远来看，还要积极建立发展长期护理保险制度。长期护理保险已成为世界各国老年人长期护理制度建设的主要内容，它有效解决了失能老人长期护理保障问题。尽管长期护理保险在我国的发展还有很多困难，但着眼未来，立足长远，必须迎难而上。为了满足不同收入人群多种层次老年长期护理的需要，我们应借鉴德国做法，尽快建立起强制型长期护理保险（社会保险）与补充护理保险（商业保险）相结合的长期护理保险制度。这既可缓解医疗机构被当做长期护理场所而带来的医疗资源紧张，又能减轻政府和家庭长期护理负担，还能带动老年人长期护理市场的发展，可谓一举多得。
2.着力培育居家养老服务供给主体。养老服务行业可以微利，但做成纯慈善不现实。鉴于居家养老服务市场刚刚起步，政府应做好市场调研工作，针对养老服务机构的现实困难和问题，在现有政策基础上继续研究、完善，以恰当的扶持政策鼓励处于市场开拓阶段的养老服务机构进行盈利模式探索，获得合理的盈利，维持其生存发展需要。同时，还要给予专职养老社工更多关注，给他们一定的社会地位；保障养老服务从业人员劳动报酬、休息休假和社会保障等权益的落实，增强职业吸引力，从而为养老服务机构吸引并留住服务从业人员，促进该行业良性循环发展。
3.规范居家养老服务市场秩序。居家养老服务市场的规范化不仅可以保障居家养老服务的质量，而且还会提高居民的信认度，促进服务购买行为，扩大市场规模。对老年人和养老服务机构而言可谓“双赢”。河北省应加紧制定居家养老服务规范，明确服务流程和服务标准；尽快建立健全养老服务纠纷处理机制、养老服务机构信用评级制度；完善养老服务定价机制，进一步发挥市场调节作用，让养老服务机构能够根据市场需求自主制定价格。总之，要发挥好政府对居家养老服务市场的宏观引导和规范作用，让老年人享受到居家养老的乐趣。
4.加大“居家养老”宣传力度。“居家养老”服务模式对河北多地来说还属新生事物，居家养老服务机构的发展还处初创期。各级民政部门、街道办事处、社区、运营商等各方面要共同努力，利用电视、报纸等手段，积极做好入户宣传，让更多老年人以及他们的家人了解居家养老惠民政策，了解12349养老便民服务平台，让越来越多的老年人接受“居家养老”的新理念，并加入到这种新型养老方式中来。
【参考文献】
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随着社会经济的高速发展，我国社区卫生服务体系已初具规模，居家养老模式的逐步建立、疾病谱的改变以及医疗体制改革的不断深入，社区护理的健康观与中医护理的整体观预防观互相促进。中医护理以其速效、显效和在预防、保健、医疗、养生、康复等方面所具有的独特优势很好地适应社区卫生服务的需要，其简、便、验、廉等特点深受广大社区群众的青睐，在社区卫生服务体系应用前景广泛。
1中医护理在社区医院发展前景
1.1中医护理历来重视人与自然、社会的协调，将人与生存环境的和谐、人体心身的和谐视为健康的基本标准，并贯穿于疾病防治和抗衰老理论与实践之中。社区护理的主要内涵是向个人、家庭、社区人群提供以健康促进为目标的护理服务，以增进健康和预防疾病为要务，中医护理的预防观印刻着中国传统文化的烙印，强调以增强体质为核心的健身防病思想，制定了外以适应自然变化、内以促进机体抗病能力、机体协调能力的养生原则[1]。可见，中医护理的整体观与预防观在社区现代护理观中得到了充分体现，这为建立具有中国特色的社区护理体系奠定了理论基础。
1.2中医护理来源于民间，其特有的饮食文化、养生保健及简、便、易、廉的护理技术更容易为广大社区居民所接受。社区人群对中医护理有着深厚的感情，这为构建符合我国国情的社区中医护理模式奠定了坚实的群众基础[2]。国际社区护理蓬勃发展的背景以及中医药社区卫生服务体系的不断发展与成熟，为中医护理快速进入社区护理提供了可能。
2现阶段社区医院中医护理的应用
2.1我国作为发展中国家，医疗资源的分配仍存在着不均衡性，尤其是随着经济的发展和老龄化社会的到来，居家护理将成为适应大众需求的主要护理方法[3]。居家护理是在有医嘱的前提下，社区护士直接到病人家中，应用护理程序向社区中有疾病的个人即出院后的病人或长期家庭疗养性的慢性病病人、残障人、精神障碍者，提供连续的、系统的基本医疗护理服务。社区护士将成为居家护理的主力军。中医护理以其优质、显效、简便的特点，不断丰富着居家护理的内涵。
2.2在冠心病、高血压病、肺心病、糖尿病等慢性病中，中医护理以其优质、显效、简便的特点，在社区慢性病人居家护理中发挥着重要的作用。有研究表明，在社区护理工作中大部分护士能够使用中医养生相关知识对患者进行辨证下的中医护理干预。干预项目的应用率依次为：用药指导、生活起居调养、情志调护、健康膳食、康复指导，而用药指导、生活起居调养和情志调护的中医护理干预.可见中医养生保健方法，尤其是情志护理、药膳护理更贴近生活，因其护理方法简便易学、直观安全、效果显著，更适合在社区普及推广[4]。
2.3中医护理技术如针灸、拔罐、按摩、刮痧、中药贴敷、中药熏洗、中药静脉注射和穴位注射、耳穴埋籽、脐疗、中药离子透入等在社区慢病居家护理中应用广泛，尤其是按摩法，因其简便易行，备受社区居民的喜爱。中药贴敷、中药熏洗、中药静脉注射和穴位注射等由护士按照医嘱实施。中医养生方法及护理技术因其低廉性，对经济不发达的农村地区尤为重要，有助于提高社区卫生服务的覆盖率，有利于提高农村社区卫生服务的快速发展。
2.4在居家康复护理中，包括出院后病情已稳定但需继续治疗或康复的病人、残疾人等。常见的有术后病人、高位截瘫病人、先天畸形或后天伤病造成的功能障碍、残疾者。中医药膳护理、情志护理以及针灸、按摩等护理技术在防止压疮、增进病人的心理健康、促进病人的营养、畸形和残障病人的康复护理、健康教育、家庭环境适应性改变的指导等方面应用广泛，使向病人提供优质的康复护理成为了可能。
2.5目前我国已步入老龄化社会，由于家庭结构的变化，分居养老将成为今后家庭养老的主要方式。虽然，在社区老年人居家护理中，为老年人，尤其是为分居养老的老年人提供饮食养生、起居养生、睡眠养生、运动养生、精神养生、药膳养生等方面的知识指导以及传授灸法、按摩、中药敷贴、中药熏洗等简便易行的中医护理技术对于提高老年人生命质量起着举足轻重的作用，但由于我国社区中医药卫生服务体系尚未完善，社区中医护理人力严重不足，中医护理在老年人居家护理中的应用还不是很普及。
2.6在居家护理评估中，中医护理评估与社区居家病人评估的主要内容相似，包括病史、临床表现、体检及治疗情况等。中医护理评估技术是在整体观和辨证观的指导下，在现病史、个人生活史、家庭环境评估、症状与体征评估等方面具有鲜明的特色。中医护理评估内容的引入加强了居家护理评估的深度与广度。目前，进行居家病人护理需要评价时，常用居家病人护理需要评估量表。为了充分利用中医护理的优势，可以对此量表进行修订，增加中医护理评估内容。
3小结
中医护理与社区护理有机结合，在充分利用现代护理健康教育理论、模式、程序以及实施方法的基础上，在社区健康教育内容中渗透着中医护理知识与技术。中医护理包括环境养生、起居养生、膳食指导、心理调适、性养生保健、用药指导、运动养生等，其与社区妇女、儿童、中老年人的自我保健、慢性病病人的康复护理等方面正在逐渐完美融合[5]。因此，我国的社区护理应在积极引进国外先进的管理模式和服务模式的基础上，建立和完善中医药社区卫生服务体系与法规；多途径培养社区中医护理专业人才；提高宣传力度，积极开展形式多样的社区中医护理服务；充分发挥中医护理特色，利用中医在预防、养生保健、康复等方面的优势，实现中医护理现代化，开创适合我国国情的社区护理模式，促进我国护理事业的发展。
参考文献：
[1] 连初秋.综合医院开展中医护理现状分析及对策[J].当代护士（下旬刊） ，2013，（10）：149-150.
[2] 王淑琼.中医护理的临床应用[J].中国卫生产业，2012，（9）：24-25.
