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篇1
[Abstract] Objective To analyze and improve the traditional bedside-shift exchange model and compare the effect of the shift exchange model before and after improved. Methods From January to December 2013， 432 patients were given the traditional bedside-shift model in the Department of Pediatrics of Xuanwu Hospital Capital Medical University， and the root cause analysis was applied to identify problems in the traditional bedside-shift model in five aspects： personnel， machines/equipment， materials， methods/management and environment， and a optimized bedside-shift model was put forward， called five principles of bedside-shift. A total of 434 patients were given the optimized bedside-shift model from January to December 2014. The effect of two kinds of bedside-shift model was evaluated in patient's condition highlight， well-organized of patient's condition， well shift of inspection， clear pipeline management， daily life activity function assessment， risk assessment of fall/drop of bed， risk assessment of pressure ulcer， pain assessment， and drug administration. Results Compared with the traditional bedside-shift change model， patient's condition highlight， well-organized of patient's condition， well shift of inspection， clear pipeline management， daily life activity function assessment， risk assessment of fall/drop of bed， risk assessment of pressure ulcer， pain assessment， and drug administration of nurses were significantly improved after the application of optimized bedside-shift model， with statistically significant differences （P < 0.01）. At the same time， nurses became more actively involved and work processes were practiced， including fully understanding the illness/condition， detailing risk evaluation， and applying effective nursing intervention for safety. Conclusion The optimized shift model makes shifting of duty more normative and efficient， while continuously enhancing the quality of nursing care.
[Key words] Bedside-shift； Shifting of duty； Nursing quality
在护理工作中，交接班是承上启下传递护理工作内容的重要过程[1-2]，交接班的重要环节就是护士床旁交接班，是护理交接班的决定因素[3]。护理床旁交接班是每班护士对所分管患者健康状况进行充分了解的重要途径，也是保证护理工作连续性、安全性的重要环节，将直接影响医疗护理质量和患者的满意度[4-5]。
首都医科大学宣武医院儿科（以下简称“我科”）围绕“护理质量、患儿安全、优质护理服务”等工作环节，针对2013年护士在432人次床旁交接班中存在的问题进行分析和总结，2014年初优化了床旁交接班模式，固定5大类床旁交接模块：病情、检查、管路、评估、药物，简称“床旁交班五项”。经过2014年434人次床旁交接的临床实际应用，取得了较好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
2013年1～12月传统交接班护士12名，平均年龄（28.83±5.46）岁；职称：主管护师2名，护师3名，护士7名；学历：本科4名，大专8名；工作年限：5～10年2人，>10年3人。2014年1～12月改进后交接班护士：13名护士，平均年龄（29.38±5.47）岁；职称：主管护师2名，护师4名，护士7名；学历：本科5名，大专8名；工作年限：5～10年2人，>10年3人。两种交接班护士的平均年龄、职称、学历、工作年限比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 传统交接班模式
接班护士提前5～10 min到岗清点物品、查看患儿，早晨8：00集体交接班，夜班护士、医生按照医院的“交接班制度和流程”汇报。集体交接班后医生护士分别巡视病房、进行床旁交接班。护士床旁交接班项目：病情、治疗、管路，交接完毕后接班护士开始工作。中午连班（12：00）及小夜班（17：00）护士在清点用物后直接进行床旁交接班。2013年1～12月我科采用传统交接班模式完成了432人次交接。
1.2.2 改进后交接班模式
1.2.2.1 汇报形式 晨集体交接班模式不变，按照医院的“交接班制度和流程”汇报。
1.2.2.2 分析原因 针对护士在传统的床旁交接班模式中出现的问题，采用根因分析法，从“人员、机器/设备、材料、方法/管理、环境”5个方面进行分析，找到原因，从而改变传统的床旁交接班模式。见表1。
1.2.2.3 改进后交接班模式――床旁交接五项 病、检、管、评、药，晨集体交接班后大夜班与白班床旁交接、中午12：00白班与中午连班床旁交接、17：00白班与小夜班的床旁交接时交班护士针对每个分管患儿按“床旁交班五项”进行交班，交班护士向接班护士详细汇报本班次内患儿的病情、检查（今日检查及预检查项目）、管路、评估（日常生活能力评定、跌倒/坠床、压疮、疼痛等风险评估）、药物（本班次内口服药、静脉输液、肌肉针、雾化等药物执行完成情况及下一班次需要执行的内容）。
1.2.2.4 规定床旁交接班时站位及要求 病床旁交接班站位：病床右侧为护士长与接班护士，病床左侧从床头至床尾依次为交班护士、其余护士[6]。主班护士拿手消毒液。晨床旁交接班时主动向患儿及家长问好。白天的责任护士在晨集体交接班前5～10 动到所管患儿身旁，了解患儿夜间的睡眠、排泄、晨进食水及基础护理完成情况。
1.2.2.5 护士长对护士晨床旁交接班后进行工作点评及总结 接班护士在接班后概括自己所管患儿当日的护理重点工作，护士长进行总结及点评，点评的内容包括各项护理措施是否落实，结合护士分管的患儿特点，给予预见性的护理指导及患儿安全防范的指引，明确重点或危重患儿疾病观察要点，提出当日病房的重点工作。护士长在白班护士与小夜班进行床旁交接后，对护士交班后的内容给予补充、点评、指引，加深夜班护士对重点、特殊或危重患儿所存在的护理问题或安全隐患的认识。
1.3 评价方法
查检表是根据岗位工作标准、工作要求及工作流程，为进一步进行统计整理、分析判断或核对、检查、确认工作质量而设计和使用的一种表格。它具备查检表的一般特性，在短时间内对重要环节进行质量检查，可以有效地避免或减少遗漏和差错的发生[7]。我科自行设计的查检表分为眉栏及查检项目，眉栏项目分2列：第1列为日期，第2列为床号及姓名；查检项目为第3大列，根据“病情交接、检查交接、管路交接、风险评估交接、给药交接”工作内容进行分项，共细化为9列：第3-1列病情重点突出，第3-2列病情条理清晰，第3-2列检查情况交接到位，第3-4列管路交接清楚，第3-5列日常生活能力评定，第3-6列跌倒/坠床风险评估，第3-7列压疮风险评估，第3-8列疼痛评估，第3-9列各类给药交接，第4大列为查检结果。护士长以查检项为标准，符合要求者打“√”，不符合要求者打“×”。结果护士长只作为信息收集及数据统计来源，帮助护士个人及科室找到床旁交接班中的薄弱点，表格在使用中遵循PDCA循环管理方法，使表格不断完善。护士长在传统交接班模式和改进后的交接班模式中分别使用了本病区制订的查检表进行了数据的收集。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
护士长以病情重点突出、病情条理清晰、检查情况交接到位、管路交接清楚、日常生活能力评定、跌倒/坠床风险、压疮风险评估、疼痛评估、各类给药交接为重要评价指标，两种交接班模式在这9个方面的差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
3 讨论
3.1 传统床旁交接班模式存在问题
3.1.1 床旁交接班流于形式
在晨床旁交接班时，一堆人进入病房，杂乱无序，有的护士更是站在病房门口，没有走入到患儿身边。
3.1.2 条理不清、遗漏交接内容
交班护士在与接班护士进行床旁交接时，对新入院、疑难、危重、特殊患儿，头脑中没有系统的概念及条理，层次不清，交班时交接项目和交接内容等不全面、漏交，汇报无重点、没有条理。
3.1.3 忽视风险评估的交接
床旁交接时对患儿的护理风险评估内容偶尔体现或无体现等问题。
3.1.4 给药交接不全、不到位
我科患儿的口服药种类多、剂量不统一，患儿年龄小，多为神经科的患儿，服药时不能配合，口服药不能在规定的时间内吃完。护士在床旁交接时，对于本班次内各类给药完成情况及下一班次需要给予情况也无交接。
3.1.5 年轻护士被动工作
本病区低年资护士多，临床经验不足，在临床工作中不能发现问题，不能主动地去判断或评估患儿所存在的或潜在的护理问题/安全隐患，护士只是被动地执行医嘱、完成本职工作。
3.1.6 床旁交接细节内容关注不全面
护士进入病房在交接班时只关注患儿有无病情变化、卧床患儿的皮肤及管路情况，缺乏与患儿及家属的沟通，忽视了患儿的感受及进食、进水、排便、睡眠及基础的生活护理情况。
3.1.7 管理者监管不到位
护士长对护士床旁交接班中存在问题未能给予有效措施予以解决。
3.2 改进后床旁交接班模式应用效果
3.2.1 规定床旁交接班时站位及要求
护士按规定及要求执行，明确了自己的职责和要求，在床旁交接班的过程中，能发挥每一个人的作用，护士不再出现松散的现象。
3.2.2 避免交接漏项
“床旁交班五项”涵盖了本班次患儿所涉及的全部问题，减少了因交接不清而出现的护理工作遗漏、不到位现象，使接班护士能充分了解了患儿在上一班次中发生的病情变化、检查完成情况、留置管路情况、各项风险评估的结果、各类药物执行情况，也知晓了本班次中需做或需要注意的护理工作。按照“床旁交班五项”进行交接可作到有章可循并避免遗漏，有利于护士交接水平及对患者健康状况掌握程度的提高，减少护士专业水平的差异[8]。
3.2.3 重视评估内容
改进后的床旁交接班模式注重了患儿的风险评估，护士能知晓患儿的生活自理能力，能评估出患儿在本班次中需要的生活帮助；使护士在本班次中能做好合理的安排和高度注意跌倒/坠床风险指数高的患儿。能使接班护士知晓有皮肤风险的患儿存在的问题项目和程度。使护士知晓患儿疼痛的程度及需要再次评估的频率。各类风险评估的交接使患儿的护理问题得到了个性化和具体化，体现了优质护理服务的个性化，保证了患儿的质量。也促使了“交班者在交班前对患者情况进行充分评估和了解”这一流程的真正落实[9]。
3.2.4 调动了护士的主动性和积极性
护士主动、充分地了解患儿病情，思考并总结患儿的存在的护理问题和下一班次护理工作的重点，促使了护士尤其低年资护士主动学习的积极性。在传统的护士交接班模式中，强调的是交班者必须向接班者交代清楚。在交接班过程中，接班者一般处于被动状态，思想不集中，致使接班者获取信息不完整[10]。改进后的床旁交接班模式规范了护士床旁交接班的行为，制订了我科床旁交接班管理标准。使床旁交接班重点突出、内容全面、条理清晰，提高了接班护士的主动性。
3.2.5 体现了对护士的能力培养和锻炼
护理理论内容与患儿的具体护理内容相结合，促进了护士对儿科护理及小儿神经内科专科护理水平的提升。在晨交接班中，接班护士针对患儿的各种问题，归纳总结当日患儿的工作重点，这个过程中提高了护士发现问题、解决问题的能力，也提高了护士的积极性和主观能动性。护士长结合每名护士分管的患儿特点，给予补充或预见性的护理措施指导、患儿安全防范的指引，这种模式对低年资的护士也是一种培养。
3.2.6 体现了对护理工作的环节管理
规范床边交接班模式，加强了儿科护理工作的环节管理，护士长每日交接班后，针对交接班过程中发现护理安全隐患问题，进行提示和指导如何发现和解决护理安全隐患，做出正确的护理抉择，提高了隐患的处理能力，保证护理安全[11]。
3.2.7 深化了优质护理服务
专科护理给予了患儿个性化的优质护理服务，规范护理交接班构建和谐的护患关系，强化了护理人员“以患者为中心”的服务理念，观察患者除医嘱以外的实际需求，充分体现了人性化的服务，提高了患者的满意度[12]。靳立巾等[13]也提出，良好的护理交接是避免安全隐患、预防护理差错的保证。若重点不突出，信息不全面，护士间缺少有效沟通，则会直接影响患者康复[14]。
3.3 小结
交接班制度是护理核心制度之一，对于连续性的护理工作而言，它起着承上启下的作用，直接关系到病情观察的整体性和连续性[15-19]。我科的传统床旁交接交接班模式存在较多的问题，各医院、各科室的工作环境、工作模式、疾病、种类不同，床旁交接班模式也多种多样，我科对床旁交接班进行优化、细化与整改，所有护士经过培训-执行-监管后均能按此“床旁交班五项”进行交接，经过2014年的实践，使得护士从对所管患儿的病情掌握、动态细化的评估、针对护理及安全问题给予有效的护理措施这一流程得到了落实。细致的交接班能准确反映患者的病情变化和需求，并使有待解决的问题在下一个班次得到评价和补缺，从而能有效控制护理并发症及护理缺陷的发生[20]。此床旁交接模式也使得接班护士、低年资护士在最短时间内全面、动态掌握了所管患儿的情况，促进了我科护士儿科专业、神经内科专业及综合素质的提高，也使得护理工作更加细致、到位。
[参考文献]
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篇2
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院2012年6～2013年6月的600份护理评估记录为评价样本，其中2012年6～12月共300份为对照组，采用传统手工记录的入院评估护理记录；2013年1～6月的300份为观察组，采用单电子模板评估护理记录，观察两组书写时间及质量。
1.2方法 我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的地市级三级甲等综合性医院，开展床位900张，护理单元30个。设护理部主任3人，科护士长5人，护士长40人，护理人员605人。随机抽取2人进行入院护理评估记录单电子模板设计，设计理念按照卫生部等级医院评审和国家卫生部、中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范（试行）》的规定。主要设计系统功能：涵盖入院时护士所要评估患者的全部内容的基础上增加患者自理能力评估、压疮风险评估、跌倒/坠床风险评估、疼痛评估及专科护理重点等内容，在护士评估患者后，根据情况，选择及规范填写即可。
1.2.1评估方法及记录 由具有资质的护理人员对患者进行评估[3]。通过观察、交谈、体格检查、查阅记录、诊断报告方式取得患者各项护理相资料，所有评估内容在入院护理评估记录单电子模板全部完成。记录使用我院自主研发数字认证系统，责任护士录入"用户名"与"密码"，登入医院电子病历系统，选择入院护理记录，记录、查询及修改相关信息，记录后系统自动签名。入院护理记录单随病历保存留档。
1.2.2护理记录质量评价方法 根据"克拉玛依中心医院护理病历质量检查的内容及评分标准"进行评分，病历终末评分≥85分为合格。由护理质控组中的护理文书小组6个成员统一培训后评价。对手工和电子的入院护理评估记录单的合格率和书写质量分进行评价。记录两组每份的填写时间。
1.3统计学方法 本次采用SPSS 18.0统计学软件进行处理分析，计量资料采用t检验，组间对比采用χ2检验，P
2应用
2.1自动生成或自动导入 患者基本资料如姓名、性别、年龄、病案号、科室、 床号、临床诊断、化验检查结果由系统自动获取，无须人工录入或填写，主诉同样与医生病程记录同步，自动从病历中导入。生命体征体温、脉搏、呼吸、血压、体重从体温单中自动读取并导入记录，若使用移动护理工作站（PDA），入院护理记录单中的眉栏、住院日期、生命体征也会自动导入。
2.2护理风险评估 单压疮风险评估（Braden评分表）、跌倒/坠床（Morse 评分表），责任护士根据内容评估后，系统自动累计分值并判断风险程度，判断是高度风险时，提醒建立评估单及复评时间、建立知情告知。在执行提醒功能的同时具有监控功能，并在首页醒目处显示。
2.3采用结构化、下拉框形式录入项目 对于过敏史入院方式可采用下拉框形式选择平诊、急诊等进行记录并由责任护士补充文字记录。评估所有项目均结构化，有选项者以下拉菜单填写，沟通能力、视力、听力、情绪、睡眠、吸烟、饮酒、、 面容、营养、食欲、意识状态、皮肤粘膜、口腔粘膜、 排便、排尿、水肿、的内容进行结构处理，护士根据患者的情况从结构点选择记录。电子单增加了疼痛评分项目，疼痛评估方法包括Wong-Baker面部疼痛程度量表采用设置下拉框项目方式，统自动累计分值，并进行程度判断，疼痛评分为医生的治疗方案提供依据、护理方案，建立提醒功能。护理风险评估单压疮风险评估表（Braden）、患者跌倒、坠床风险评估（Morse 评分表）、患者自理能力评估巴氏量表独立成表。评估内容采用结构化选择，系统自动累计分值，并进行风险程度判断。判断伟有风险时，系统会自动建立风险评估单，高危的患者建立知情告知书。护士根据风险程度在护理措施中使用结构化点选择具体的护理措施，系统提供提醒与监控功能。巴士量表（Barthel指数）与护理级别对应，当入院评估结果完成时，系统提示医生护士站患者的护理级别，入院安全告知如医务人员介绍、病房环境介绍、入院须知及安全教育、饮食指导及订餐等选项。
3结果
观察组合格率为98.4%，对照组为87.99%，两组比较差异性显著，有统计学意义（P
4讨论
4.1提高入院护理评估记录质量和工作效率 入院护理评估电子模板的应用，通过计算机的统一管理，记录格式实现模式化、规范化。克服了手工护理病历字迹潦草、涂改、有刮痕、不整洁的弊端，代之以统一、美观、整洁的文书。操作时利用EMR导人数据，或用下拉框项目选择，记录更简单、便捷、及时、实用，有效地提高工作效率及护理记录的质量。
4.2树立护理风险意识，降低不良事件发生 入院护理评估单：不但记录了责任护士在患者入院时的生理、心理、社会等方面的基本情况，而且根据Braden压疮风险评估表、患者跌倒、坠床风险评估（Morse评分表）、患者自理能力评估巴氏量表（Barthel指数）对患者进行评估、及时筛查高危患者、确定护理诊断、制定护理计划、采取防范措施和实施动态的监控；优化了护理风险上报流程，提高了护士的风险意识，降低不良事件发生，确保护理安全。
4.3有利于护理管理的质量控制 计算机对每份入院护理记录实时监控，了解护理记录的及时性、准确性，发现问题及时反馈，及时修改纠正。使医院护理管理更加标准化、信息化、科学化、护理管理质量更上一层楼。
4.4规范诊疗护理行为，提高医疗护理质量，提高患者满意度 电子护理评估记录单简化了护理电子文书书写，规范了护理人员的行为。使护理记录项目不易遗漏，记录简单，节约了护士的时间，使护士有更多的时间护理患者，提高了患者满意度。
4.5护理文书具有十分重要的法律意义 根据《医疗事故处理条例》规定：护理病历中体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料的范围，因此具有法律效力[4]。通过资源共享，有利于医疗护理记录同步。医生入院病程记录、体温单记录可以与入院护理评估记录单的信息实施共享，达到了分散输入、信息共享的效果，使护理记录更加的客观、及时、准确无误、完整，减少了医护记录的误差及护理记录缺陷的发生，达到举证责任倒置的作用。
参考文献：
[1]张利岩，王英，马洪杰，等.电子护理文书规范手册[M].北京：人民军医出版社，2013：7.
篇3
[
关键词 ] 预见性;干预;防范护理风险
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（b）-0045-03
Predictability in peri operation period nursing intervention applied in preventing the risk
LI PengQIAN Lei
The people´s Hospital of Yunnan Province, Yunnan third, Kunming 650011, China
[Abstract] Objective By anticipatory intervention, evaluation of patients during peri operation period, effective prevention measures, reduce nursing risks. Methods We selected 356 cases of patients undergoing operation period of 2012 March to June, the ward nursing were divided into observation group and control group, respectively in 178 patients with peri operation nursing. The control group used conventional peri operation period nursing management method, the observation group in addition to routine care increased intervention in predictive risk assessment and quality control. Results The observation group application of predictable intervention, patient satisfaction increased from 93.8% to 98. 3%, the quality of care improved (P< 0.001).Conclusion predictable intervention used in perioperation period, which can effectively prevent the occurrence of nursing risk.
[Key words] Foresight; Intervention; Nursing risk
医疗护理风险是一种职业风险，就是从事医疗护理服务的职业，具有一定的发生频率并由该职业者承受的危险[1]。护理工作是具有高责任、高风险的服务行业，随着病人维权意识的增强，护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多，围手术期如果风险隐患如果没有被预见、认知并加以防范，以最大限度地减少医疗纠纷，为病人提供安全、优质、有效服务就难以实现。因此，如何降低和防范护理风险，有效减少护理差错的发生是护理管理人员应解决的问题。2012年起我科应用预见性管理，就如何规避护理风险提高患者满意度进行探索，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2012年3月—2012年6月间对患者进行围手术期护理的护理人员，其中，科室护理人员17人，开放床位48张。对照组和观察组各负责床位24张。对照组责任护士8人，年龄在20～45岁，平均年龄33岁，主管护师1人，护师3人，护士4人，大专6人，本科2人。观察组责任护士8人，年龄在23～42岁，平均年龄32岁，主管护师1人，护师3人，护士4人，大专5人，本科3人。两组责任护士年龄、职称、学历比较差异无统计学意义（P＞0.05）。选取2012年3~6月我科收治的围手术期患者356例，病种分别为结肠癌18例、胆石症186例、急性阑尾炎76例、腹股沟疝40例、肠梗阻16例、肛肠疾病20例。平均年龄57岁，其中男性206人，女性140例，对照组和观察组分别护理178例围手术期患者，两组患者人数、性别、年龄等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
对照组对患者进行入院评估、术前评估、健康宣教的常规护理常规进行护理。观察组对围手术期过程除按护理常规进行护理外还包括预见性管理的应用：
①每天危重病人进行预见性护理评估，采取积极有效的护理措施，确保病人安全。评估包括患者的一般情况、潜在的问题如跌倒、坠床、压疮、管道安全、并发症评估，根据评估存在风险，设置警示标识，采取个性化护理措施并记录。
②建立科室质量控制小组，细化督导内容由护士长、护理组长、带教护士及骨干护士组成质量控制小组[2]。分别负责护理文书管理、消毒隔离管理、优质护理管理、分级护理管理、护理安全管理、教学培训组，每周将自查的重点问题进行原因分析，讨论制定整改方案，根据问题的整改方案，在护士中进行培训，同时安排下周追踪的内容。根据住院病人的病种、危重病人的病情、排班情况及一级质量控质组督查出的问题，分析下周可能出现的风险，制定应对措施，并追踪改进效果。对突出问题增加个性化培训项目，追踪考核。
③新老搭配的人力资源合理化，根据一级质量控质组反馈的排班中可能出现的不安全隐患及时调整。科室危重病人多，护理量大，手术结束集中在中午这样的重点时段[3]，安排机动班次。对重点病人、特殊病人、特殊操作、难度大的操作有高年资骨干完成，确保护理安全。
④提高护士的护理理论知识和技能，加强护士规范化培训。每天利用晨交班很少时间进行专科知识提问，让大家主动利用休息时间学习专科理论。参加全院性的护理查房，使护士掌握多学科知识，提高应急能力。新设备仪器、新药品入科前必须组织学习，科室保存仪器及药品的说明书[4]。
⑤严格落实各项护理制度,完善制度流程[5]。科室加强护士医疗法规、职业道德的培养。完善风险评估流程，对易发生安全隐患的环节建立警示标识，如过敏标识、高危压疮标识、高危跌倒标识、特殊治疗标识，建立了高危药品使用流程、特殊药品使用流程、手术病人交接流程、急诊患者交接流程、危急值报告流程、医疗设备使用流程、标本交接流程，
⑥注重沟通技巧，化解风险。加强与医生的沟通交流，了解病人的治疗和护理需要，向病人做好解释和护理工作，取得信任。加强护患沟通，做好入院宣教，及时提供关于治疗的信息知识，满足病人希望被接纳和尊重的心理需要。让患者参与医疗过程，了解医疗技术的局限性和高风险性，营造相互信任、相互尊重、相互配合的良好护患关系。
1.3 观察指标
①对护理的满意度，将护理工作的满意度调查表发放给出院病人填写，调查表分为满意、基本满意、不满意。②每月护理工作质量评分对比，包括住院须知指导、疾病知识知晓、心理指导效果、出院指导等，每项分值均为100分，分值越高表明护理质量越好[6]。
1.4 统计学处理
采用spss 19.0软件进行数据与资料的分析，将均数±标准差做为计量资料表示方法，进行t检验，以P﹤0.05作为标准来判断两组差异有统计学意义。
2 结果
2.1患者对护理满意度对比
观察组护理满意度为98.3%，对照组护理满意度为93.8%，两组比较，观察组护理满意度明显大于对照组，且差异具有统计学意义P﹤0.05。（见表1）。
2.2两组护理质量评分对比
护理质量评分对比观察组明显高于对照组，且差异具有统计学意义P﹤0.05（见表2）。
3 讨论
预防为主的护理风险控制，建立日常的监控是必要的。通过预见性干预，对可能出现的风险，提前进行有效的防范，使护理风险管理更有效果，护理质量明显提高。由以上结果可知，观察组护理满意度为98.3%，对照组护理满意度为93.8%，两组比较，观察组护理满意度明显大于对照组，且差异具有统计学意义P﹤0.05；同时，在两组护理质量评分对比表中，入院须知指导、疾病知识普及、心理指导效果及出院指导方面，观察组得分分别为（88.5±6.3）、（93.5±5.2）、（90.2±8.9）分及（94.5±9.1）分，对照组得分分别为（72.3±3.5）、（73.5±4.8）、（70.6±10.9）分及（74.3±5.4）分，两组对比，观察组要明显高于对照组，且差异具有统计学意义，以上结果均与王瑛琳，姜宗强[6]等在关于护理质量追踪管理思路及方法中所研究的结果相一致。我们通过对护理风险发生的原因进行分析，如护理人员对工作消极、拖沓、懈怠；工作责任心不强；护理操作技术不熟练，专业理论知识缺乏；护理人员沟通方面未及时和医生交流了解病人的病情及护理需求；未及时向医生报告病人的病情、医嘱的执行情况，带来不利或延误病情；医护人员相互的告知不一致，造成患者及家属的不理解不信任；护士长工作压力过大，管理中存在忙乱现象。应用预见性管理，每天进行护理风险评估，对围手术期患者的安全提供了保障。建立科室一级质量控制小组，规范监督机制，对存在问题不隐瞒，形成相互学习、相互监督、相互提醒的良性循环。合理的弹性排班，有针对性的进行规范化培训，注重沟通技巧等营造出良好护患关系。科室开展预见性管理以来，通过护理一级质量控质，发现潜在的问题，对问题进行干预完成质量的持续改进。护士的风险意识、专科水平、沟通能力明显提高，患者对护理工作的满意度提高。由此可见，防范护理风险应用预见性管理是必要的。
[
参考文献]
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篇4
跌倒是护理管理中常见的风险事件， 研究显示内科住院患者院内跌倒发生率占医疗风险事件的38%[1]， 发生跌倒的患者30%可能导致不同程度的身体损伤[2]。跌倒不仅增加患者的痛苦， 延长患者的住院时间， 严重者影响患者的生命安全， 导致医患关系进一步恶化[3]。如何降低住院患者跌倒发生率， 成为医院安全管理的重要内容。本文探讨PDCA管理程序通过提高护士预防患者跌倒意识、宣教能力、宣教覆盖面， 提高患者参与预防跌倒的依从性， 从而降低跌倒发生率的管理实践。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集2013年4月～2014年3月住院患者798例， 年龄≥65岁， 均能行走活动， 包括使用辅助器走动的患者， 排除长期卧床患者。发生跌倒9例， 其中男5 例， 女4 例， 平均年龄77.8岁；入院运用跌倒评估达高危5例， 未达高危4例；患1种慢性疾病包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心脑血管疾病2例；患2～3种慢性疾病4例， 患3种以上疾病3例；跌倒发生时间段：7：00～18：00 1例， 18：00～00：00 2例， 00：00～06：00 6例；跌倒地点：上厕所途中5例， 床边2例， 走廊1例， 楼梯1例；有陪伴人3例， 无陪伴人6例；未使用影响跌倒药物1例， 使用1～2种影响跌倒药物5例， 使用3种以上影响跌倒药物3例；跌倒时伴有乏力症状3例， 伴有头晕或眩晕症状4例， 无其他症状的2例。采用PDCA质量管理干预后2014 年5月～2015年4月患者806例（均能行走活动， 包括使用辅助器走动的患者， 排除长期卧床患者）， 两组患者的年龄、性别、诊断、平均住院天数比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 成立内科住院患者防跌倒持续改进小组成员：病房护士长1名， 责任护士6名。组织防跌倒持续改进小组成员运用头脑风暴方法对跌倒患者资料进行根源分析， 具体包括：①跌倒高危患者评估率低， 跌倒危险因子评估表不符合临床实际， 护士根据评估结果落实患者的预防跌倒宣教覆盖率比较局限。②护士预防跌倒意识薄弱， 对患者的病情观察不够仔细， 对易引起跌倒药物的不良反应认知不全面， 无统一的防跌倒宣教流程， 对患者防跌倒健康教育不全面。龚雪等[4]调查结果超过一半护士在给患者做宣教后未评估患者掌握情况及观察患者依从性， 也未及时强化指导。③患者安全意识不足， 患者及家属预防跌倒依从性差， 无家属或护工陪伴。④跌倒多发生在夜间00：00～6：00， 与陈月娟等[5]研究指出， 住院患者跌倒多发生在夜间及清晨， 观点相同。跌倒地点大多集中在病床与厕所之间， 与患者夜间上厕所有关。⑤护士长防跌倒措施落实情况督查力度不够。⑥病房夜间无地灯。
篇5
【Abstract】 Objective：The falling bed risks of fall bed high risk patients and reengineering the process of quality control，by using Heahh Failure Mode and Effect Analysis（HFMEA）.Method：In 2014，hospitalized patients were selected as the control group，the quality control process was implemented for the high risk factors of falling bed.In 2015，hospitalized patients were selected as the observation group，the implementation of the HFMEA management model based on falling bed risk factors to assess the quality of the reengineering pared the two groups of hospitalized patients falling bed high risk reporting rate， incidence rate and the observation group after the implementation of the Risk Priority Number（RPN） to improve the situation.Result：Compared with the control group，the incidence rate of high risk patients in the observation group was higher than that of the control group，and the incidence rate of fall was decreased（P
【Key words】 Medical failure mode； Effect analysis； Fall bed； High risk patient； Risk management
First-author’s address：Nanchong Central Hospital，Nanchong 637000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.33.023
随着现代医学模式转变以及健康观念更新，服务对象的需求不断变化，医疗护理安全成为医院发展的重中之重，是评价医院综合实力和整体水平的核心指标之一[1]。近年来，有学者对住院患者跌倒发生率进行了报道，军队医院、大型教学医院、老年病医院每天跌倒率均占较高比例[2-4]。跌倒坠床发生将威胁患者身心健康，延长住院时间，更会成为医疗纠纷的隐患[5]。由此，跌倒坠床作为一项不良事件已经提上医院管理者的重要议事日程[6]。失效模式及效应分析模式（FMEA）是一种前瞻性、可靠性的分析方法，其核心是医疗风险事件发生之前对其进行预测评估，采取应对措施，从而有效降低医疗风险事件的发生率[7]。美国医疗组织评审委员会自2003年将医院使用HFMEA作为改善风险流程列为标准[8-9]。本科自2015年1月将HFMEA模式引入跌倒坠床高危患者风险管理中，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年本科住院患者2222例作为对照组，患者平均年龄（67.8±7.6）岁，一级护理患者1345例；护士23名，平均年龄（35.2±5.5）岁，平均护龄（15.5±7.2）年，专科15名，本科8名。以2015年本科住院患者2323例为观察组，患者平均年龄（66.3±8.9）岁，一级护理患者1450例；护士23名，平均年龄（36.8±5.9）岁，平均护龄（16.6±7.1）年，专科16名，本科7名。两组患者的年龄、病情及护士的年龄、学历、工龄等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法 对照组使用跌倒坠床评估量表进行风险评估，≥45分为跌倒坠床高危患者。观察组实施基于HFMEA管理模式的评估质控再造流程，方法如下，（1）2015年1月本科成立HFMEA项目团队，由科主任领导，护士长、医疗护理质控员、护理骨干共8名成员组成，科主任任组长，护士长任副组长，对2014年护理不良事件进行讨论，用头脑风暴法确定最为迫切解决的主题是“降低住院患者跌倒坠床发生率”。（2）常规跌倒坠床质控流程，见图1。HFMEA团队针对责任护士初评、护士长复评、大科护士长查看3个环节，确定潜在的5个失效模式及风险因素。按公式计算事先风险指数（RPN）为严重度（S）、发生度（O）、难检度（D）的乘积，即RPN=S×O×D，如RPN值>125分，采取改造措施[9]，见表1。由表1可见，责任护士使用跌倒坠床评估量表不正确、临床护士对高危患者健康教育不到位是需要改造的失效模式。
1.3 改进措施
1.3.1 跌倒坠床质控流程再造 HFMEA团队对护士长或高年资护士复评时机、大科查看时机等两个重点环节进行改进，修订上报流程，强调对高危患者及时评估重要性，要求责任护士在患者入院时30 min内评估，高风险患者及时上报护士长，护士长不在时上报HFMEA团队其他成员，接收者24 h内复评，上班时间通过OA集中上报，并短信提示大科护士长。大科护士长选择上班时间到病区查看患者，见图2。
1.3.2 解决方法 （1）针对责任护士使用跌倒坠床量表不正确问题，HFMEA团队对量表评估内容进行说明，使评估内容清晰易懂，然后集中培训，培训后HFMEA团队现场查看责任护士评估方法，针对性个别指导，解决存在问题。护士参与医生查房，从医疗角度进一步深入了解患者，达到正确使用量表的目的。（2）针对护士健康教育不到位问题，HFMEA团队针对患者情况拟出常见的几种健康教育模板，责任护士对高危患者实施健康教育时HFMEA团队成员观摩，针对性指导。每季度针对问题分析，并针对新问题制定出解决方法模板，对全科护士进行培训、考核。
1.4 观察指标 比较两组患者跌倒坠床高危患者的上报率、跌倒坠床发生率以及观察组RPN改善情况。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件包处理数据，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组患者的跌倒坠床高危上报率及发生情况比较 观察组跌倒坠床高危患者的上报率高于对照组，高危上报患者的跌倒坠床发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P
2.2 实施HFMEA管理模式前后RPN值比较 实施HFMEA管理模式后，2个关键失效模式的RPN值低于实施前（P
3 讨论
流程再造HFMEA管理模式的重要环节之一。丁力等[10]针对危重患者交接流程进行分析与改造，护士满意度提高。本研究针对跌倒坠床高危患者上报流程中存在的缺陷进行流程再造：护士长不在时上报团队成员，团队成员及时查看患者；通过OA上报大科护士长同时短信提示，便于大科护士长及时查看，面对面给予指导，减少了申报过程中等待时机，护士也能及时得到指导并对患者采取有效预防措施。
本科团队针对护士运用跌倒坠床风险评估量表不正确、健康教育不到位，采取制定健康教育模板、详细说明量表使用细节，个别指导与考核，参与医生查房等方法，达到提高高危上报率并采取措施，预防患者跌倒坠床发生的目的。表2显示：观察组患者跌倒坠床高危上报率较对照组高，而发生率较对照组低，两组比较差异均有统计学意义（P
HFMEA团队成员在研究过程中，医生参与原因分析、方案制定，医护一体化模式丰富了头脑风暴的内涵，增加了医护交流，提高了医护人员专科技术水平[12]。本研究针对关键失效模式，对护士注重临床实际操作能力培训[13]，提高了护士跌倒坠床高危患者风险评估水平及健康教育能力[14-15]。
综上所述，HFMEA能前瞻性发现工作流程中潜在的缺陷，并及时修正和完善，准确把握跌倒坠床风险防范的重点管理环节，有效降低跌倒坠床发生率。
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篇6
1 老年患者常见的安全问题
1.1 一般风险 随着年龄增加，自身机能减退，内环境稳定能力与应激能力下降，结构与组织逐步退行性变。导致老年患者意识模糊，失去定向力，判断力差、记忆力减退及应变能力降低等，增加了老年人在安全方面的危险性，严重威胁老年人的健康，甚至生命。常见的安全问题有：跌倒、烫伤、呛咳、坠床、交叉感染等。
1.2 睡眠呼吸暂停综合征 老年人睡眠多有鼾声，有鼾声时会伴有20秒或更长时间的“无呼吸期”。如果睡眠时夜间无呼吸次数在30次以上，则称为“睡眠呼吸暂停综合征”，多见于肥胖、慢性阻塞性肺部疾患和冠心病患者。这些老人如发生“睡眠呼吸暂停综合征”可诱发猝死。
1.3 突发心脑血管疾病 夜间患者入睡，交感神经兴奋性受到抑制，迷走神经活动占优势，大脑皮层对心脏的调节功能相对下降，心率和血流减慢，心肌收缩力降低，心肌供血减少［2］，睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，加重心肌缺血而致心肌坏死［3］，另外，夜间睡眠时回心血量增加，加重了心脏的前负荷，从而增加了心脏负担，促使心力衰竭发生［4］，夜间心率和血流的减慢，也极易促使患者夜间发生脑梗死。
1.4 药物不良反应 老年人肝重量减少，有功能肝细胞数减少，肝血流量减少，肝合成蛋白质能力及肝微粒体药物代谢酶活性均降低，影响经肝代谢的药物灭活或活化，药物易在体内蓄积而产生毒副作用，特别是急、慢性心功能不全患者，应用洋地黄类药物易发生中毒。
2 护理对策
2.1 完善护理查房，加强基础护理及夜间巡视 为了进一步规范及确保危重患者的护理质量，除了常规护理，护士长要进行护理查房，要求护士做到对危重患者、一级护理患者情况心中有数，能够正确回答出患者的诊断、主要治疗措施、阳性检查结果、病情观察，对目前存在护理问题及潜在护理问题有针对性的护理措施并实施。基础护理是最基础、最能贴近患者的护理方法，是护理服务精神的最直接体现［5］，因此护理人员要保证基础护理的质量。做好危重患者的床旁交接班，加强夜间巡视，发现问题及时处理。
2.2 培养风险意识和法律意识 护理风险始终贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各环节过程中，有时即使是极为简单或看似微不足道的临床活动［6］都带有风险。因此，要培养护士重视每一个细节，知道风险就存在于刹那间的疏忽大意中，就存在于某个时刻的少问一句，少看一眼中。业务学习时可对各个地方发生过的医疗纠纷案例进行讨论，吸取经验教训。
2.3 提高专业素质和能力 素质是人在从事某种工作时，本来具有或必须具有的基本条件。能力是掌握和运用知识的本领［7］。有研究［8］显示，护士的素质和能力与护理缺陷、事故的发生往往有着直接的联系，是维护安全护理的最重要的基础，护士的业务素质越高，越能看到问题的本质，看到事物的内在联系和全局。因此，护士长应加强急救技术及常规技术操作的考核。由于现代护理实践要求护理人员必须具备质凝能力和分析推理技巧，能在复杂的临床情境中，运用护理程序解决病人现存的、潜在的生理、心理、社会等问题，提出最佳方案，并评价其效果［9］因此，批判性思维能力是护理人才必备的核心能力。
2.4 完善护理文书的书写 护理文件是整个医疗文件中的一个重要组成部分，是医院重要的档案资料，是观察患者和为患者解决问题的真实记录，护理文件作为具有法律效力的文件之一是确认责任的重要依据。不认真客观记录或漏写、错记、涂改等均可能导致误诊、误治而引起纠纷，护士长应定期评估护理文件书写中的存在问题，及时反馈、及时纠正。加强检查危重及抢救患者的护理文件。杜绝护士错记、漏写等现象。
2.5 加强护患沟通交流 老年患者年龄大，治疗复杂，病程长并发症多，病情一经确诊后会对老年患者造成一定程度的心理打击，常使患者产生焦虑、恐惧、抑郁、悲观、绝望、抱怨等不良情绪与心理反应。这些不良情绪不仅影响患者的生存质量，还会直接影响到治疗和疾病的转归。因此，护理工作者应利用做健康宣教、晨晚间护理及各种做治疗的机会适时的与病人交流，及时了解他们的想法并给予适当的处理。良好的沟通交流能力也是处理各种关系和矛盾的前提。
3 小结
在临床工作中，护理人员根据老年人的特点进行风险评估，降低护理风险的同时密切了护患关系，也促进了护理质量的提高减少了医疗纠纷的发生。
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篇7
我院是综合性三级医院，开放床位800张，设置护理单元18个，护理人员404名（女性396名，男性8名），造口治疗师1名，伤口专科护士2名。2012年院内压疮发生率0．471‰，2013年院内压疮发生率0．941‰。护理部经过系统追踪，找出压疮发生率增高的原因：多数科室压疮护理标准不健全；护理人员对压疮风险评估量表及预防、护理相关知识不熟悉；临床压疮预防工具欠缺；医生对压疮预防关注度不够；夜班护理人力不足；患者及家属对压疮预防认知不足。
1．2方法
1．2．1项目启动阶段由医院主管院长授权，成立压疮护理质量指标改善项目管理组。指定造口治疗师兼护理部副主任为项目负责人，负责工作安排及与各部门沟通，解决质量改善中的问题。项目组成员护理部1人、医务股1人、设备科1人、信息科1人、总务股1人、药械部1人共6人组成。团队成员在完成本职工作的同时兼职本项目工作。该项目的组织结构是一种矩阵式结构，对该项目相关人员进行了角色划分，院领导负责项目的审批及监督执行。1．2．2项目规划阶段首先自制压疮质量管理现况调研表对我院各科室压疮护理现状进行调研，并征集护理人员意见。进一步确认压疮质量管理中存在的问题，收集改善前数据。项目负责人及时组织团队成员召开工作会议，围绕项目问题进行分析、讨论、改进，研究问题改进的可行性。最后，结合调研情况及2012年、2013年监测的压疮数据，明确压疮项目改善目标，拟定院内压疮发生率≤0．706‰。拟订压疮护理指标专案改善项目计划书及项目实施进度表，建立与完善压疮管理制度、工作指引，规范压疮风险预测、预防及处理流程，组织全员培训。护理部负责项目全过程的控制，并监控项目的运行情况，纠偏改进。同时护理部还具体负责工作指引、流程修订、压疮预防技能培训及临床压疮风险患者识别、预防监控与管理。医务股负责医疗团队压疮预防中责任的落实，如配合、支持护理人员做好压疮风险识别、告知、预防措施落实；设备科、总务股、药械部负责临床压疮预防器具更新与配置；信息科负责压疮预警系统的构建，便于压疮预警及信息通报。最后由护理部负责项目的结题报告。1．2．3项目执行阶段虽然项目管理理论在企业发展中已经较为成熟，但应用于护理质量改善还是一种新鲜事物。在项目执行阶段做好动员宣传，营造正性的工作环境，组织专题培训，加强团队建设，增强团队的责任感、凝聚力和个人成就感。项目负责人和团队成员主动协调和督导项目进度，积极发挥团队作用，集思广益，整合资源，实现项目目标。项目负责人定时向院领导汇报，争取得到院领导持续的支持。1．2．4项目控制阶段对压疮改善项目的运行及改进措施落实情况进行监控，包括对压疮风险评估量表的使用、压疮护理用具及预防措施实施等进行现场督导，对项目进行阶段性的总结，将阶段执行结果与计划情况进行比对，及时发现偏移，不断优化改进过程。1．2．5项目收尾阶段对项目实施整个过程中的资料进行整理，完善压疮管理制度和工作指引、操作技术流程，汇编成册。
1．3评价方法
①比较项目管理实施前后院内压疮发生率。②伤口专科护士在项目管理实施前及项目收尾阶段对各科室压疮护理质量进行评价，内容主要包括风险识别及预防护理措施实施情况。
2实施效果
项目管理实施后，院内压疮发生率由2013年的0．941‰下降至2014年的0．643‰；压疮风险准确识别率由56．0％提升至90．1％；压疮预防措施正确率由78．0％提升至91．5％。
篇8
职业防护教育问题，有90.60%认为职业防护教育不到位。原因是，目前我国护理教育体系中尚无有关护士职业防护课程，造成护生在校学习时未能充分认识到职业防护的重要性，毕业时无职业防护意识。学生毕业后，医院对护士的岗前培训和在职教育中，未把职业防护内容列为必须培训的内容。而且，加之医院重视程度不同，护士学习、理解能力的不同，护士掌握防护知识程度不一，部分护士存在侥幸心理，缺乏学习职业防护知识的积极主动性，从而导致护士职业防护教育不到位。
职业防护措施落实问题，调查上认为职业防护措施未能落实的占94.00%，分析其原因是：
（1）目前我国护理管理者及医院管理者对护理人员的职业病防护重视不够，对有关职业损伤的防护宣传教育较少，使护理人员的职业防护意识淡薄，防护能力较低。
（2）护士缺编问题严重，护士要完成繁重的注射任务，而忽视了对自身的保护。据WHO1999年的报告，发展中国家每人每年平均注射1.5次，住院儿童及成人则每年平均注射10～100次，95%的注射是用于治疗。护士是执行注射的主要群体，因此，长期处于潜在针刺伤和一次性物品用后清洗、浸泡及毁形等处理，提高了护士侵入性操作机会，增加了护士的职业感染危险性，但护士自身及管理者对此认识不够。
防护用具问题，调查中认为防护用具不到位的占95.00%，原因是医院没能按规定购进和提供防护用具。例如：大量普及使用的注射器、输液器都没有安全保护装置；安全留置针、无针连接系统、正压输液针头、真空采血系统、静脉药物配置中心等护理用品和设施，在基层医院由于种种原因，很难被使用；医院更难为护士提供随手可得的符合国际标准的锐器物收集器，连起码的防漏、耐刺、密封的锐器收集箱也很难被使用。
防护评估问题，调查中认为防护评估不到位的占94.00%，原因是发生职业暴露后，医院没有专门组织对受伤者进行风险评估和指导处理，受伤护士未能得到必要的检测、治疗及流行病学跟踪观察，有的甚至必要的上报资料及档案也没有。
防护费用问题，防止护士职业危害需要的费用，在发达国家是由社会保险等支付的，我国目前社会保险体系尚不健全，职业防护培训资金不足，导致防护费用无法落实，更进一步增加了职业感染危险。
大家建议：
重视对护士进行职业防护教育，对医疗工作者进行教育已被多数国家认为是减少职业暴露的主要措施。要树立职业防护意识，必须加强职业防护教育，要加强职业防护教育，首先从改变观念入手。传统的教育中过分强调护士的奉献精神，有时给护士造成错觉，认为注重自身安全防护就是不讲奉献；传统的观念认为护士为患者服务，不能怕脏，不能嫌弃患者，戴手套等防护措施被认为是不敬业的行为，但没有员工的自身健康，何来患者的健康维护？因此，建议护理专业教育中开设护士职业防护课程，上岗前的护士必须进行医院感染、职业防护、安全工作技术和方法的岗前专门培训，经考核合格方可上岗。工作后不间断地接受继续教育，不断强化安全防护意识，护理管理者应加强督查力度。
篇9
关键词 护理风险管理；儿科；重症监护病房
由于儿科重症监护病房的特殊性，其护理风险管理工作的要求较高，通常而言，护理风险管理工作主要包括风险的识别、处理、控制和评价等方面，随着医学水平的提高，需要护理人员提高对于重症监护病房的护理风险管理能力，根据危重患儿的病情变化状况设定相应的护理工作流程，保证护理工作的连续性、直接性及有效性，从而保证护理工作的工作质量。
1儿科重症监护病房中护理风险管理工作存在的问题
1.1医护人员存在的问题
当前部分医护工作人员的业务水平较低，缺乏相应的护理风险管理能力，同时部分工作人员的护理风险管理的经验不足，从而导致护理人员对于儿科重症监护病房中出现的紧急状况缺乏有效地应对策略，从而影响了患儿病情的控制。再者重症监护病房的医疗设备较多，部分护理人员对于医疗设备的操作不熟练，护理工作不能按照设定的程序进行执行。最后是护士人员的工作观念存在问题，对于护理风险管理没有保持警惕性，同时医护人员和患者的沟通不够全面，从而不能全面了解儿科患者的病情变化状况，甚至出现了医疗纠纷事件，影响了重症监护病房的护理风险管理工作。最后是医护人员缺乏专业的风险评估能力，对于潜在的护理风险不能进行科学全面的评估，从而造成护理工作缺乏针对性。
1.2仪器设施设备因素
随着现代医疗水平的提升，医疗设备的复杂性和精确性也得到了极大的提升，尤其是在儿科重症监护病房中，其设备都是精密的高科技设备，但是部分医疗机构的仪器设备更新不及时，或者医疗护理人员对于新设备的接受能力不强，其医疗思维还停留在原来的旧设备操作上，不能对幼儿的病情进行全面的监控，从而，造成监控数据出现一定的偏差，影响了下一步的治疗工作。
1.3儿科患者感染因素
重症监护室的护理环境要求比较严格，但是各种设备和仪器的混合使用，增加了幼儿感染的可能性，影响了患者的康复进程，要强化护理风险管理工作，要从控制重症监护病房中的感染入手，提高监护病房的感染控制能力，例如ICU病房中的导尿管、留置针或者患者的痰都有可能是传染源。如果护理人员的消毒工作不到位或者护理操作不当，都会增加患者感染的可能性，从而增加了患者的额外的治疗费用，因此重症监护室中的感染也是影响护理安全的因素之一。
1.4护理人员配置因素
部分医院的护理人员配置不合理，各个部门的护理人员比例不协调，由于重症监护室是护理工作的重点，所以应当配备足够数量的护理人员，但是，通过调查显示，各大医院的ICU病房中的护理人员配置比例不足，而中下小医院的护理人员配置更不容乐观。护理人员的配置不合理，会造成重症监护室护理人员的工作量相对较大，再加上护理人员的工作压力较大，很容易发生护理事故，使原本就紧张的医患关系更加恶化。
2强化护理风险管理的对策
2.1合理配置人力资源、优化护理人员配置医院要合理的进行护理人员的分配，通过科学的安排，明确各个护理人员的工作范围和时间，在保证护理安全的前提下，合理地分配护理人员的工作量。同时医院要注重护理人员的能力水平，对于经验较少的护理人员，要提高其护理抢救的能力，发挥有经验的护理人员的传帮带作用，提高其独自护理的能力。另外要为护理人员提供良好的工作环境，减轻其工作压力。
2.2加强医护人员的工作水平
良好的护理工作可以有效降低护理风险的发生，因此要对护理人员进行专业的培训，尤其是加强对于儿童特殊病患的护理工作，针对儿童病情状况设置有针对性的护理策略，减少护理工作中护理事故的发生，为儿童患者提供良好的护理环境，同时也可以精心设置病房，为儿童提供愉快轻松的护理环境。
2.3建立风险意识的护理观念
PICU护理人员要提高自身素质，尤其是要提高风险意识，在护理过程中始终保持严谨的心态，严格遵守重症护理流程，为患者提供良好的护理服务，再者护理人员要提高自身的沟通能力，要充分掌握患者信息，增强说话的艺术性，让患者保持愉悦、放松的心理状态，增加患者对于护理人员的信任度；最后护理人员要提升自身处理应急事情的能力，由于在PIU特殊环境，并且病情危重，这就需要医护人员临床经验，及时做出抢救措施，提高治疗的成功率。此外要提高对PICU内各种新型的医疗设备操作能力，严密监控病人的病情变化状况。
3总结
总之，儿科重症监护病房中应用护理风险管理可以有效的降低风险的发生，提高了患儿的治愈率，同时实行护理风险管理工作有效规范了重症监护病房的工作流程，保证各项护理工作按照规章秩序进行，医护人员通过和患儿以及家属的有效沟通，对于患儿的病情有了全面的了解，并有助于护理人员根据患儿的病情变化设定相应的护理流程，有效规避了不良护理风险的危害性，提高了对于患者的护理水平。
参考文献
[1]任志萍,李兰凤,张瑜联,张会芬,张娜.护理风险管理在儿科重症监护病房中的应用[J].河北医药,2013,35(15).
篇10
[
关键词 ] 临床护理；职业风险；实习学生
[中图分类号] R4
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）05（a）-0062-02
临床实习是护理专业学生（以下简称“护生”）学习的重要阶段，现代护理工作中发生职业危害的现象越来越普遍，尤其在2004年的“非典”期间，一批批的护理人员在一线临床工作中感染了SARS病毒,这个“血”的教训增强了有关部门对护理职业风险的重视。护生刚走出校门，对医院环境生疏，工作经验不足，操作不熟练，缺乏临床经验及相应职业防护知识，更容易成为职业损伤的“易感者”[3]。本研究是通过问卷调查掌握临床护理实习学生职业风险的现状，确定各种危害的风险等级，找出临床护理工作中对实习学生危害最大的职业风险，完善对实习学生职业风险的防护教育，减少护生职业损伤的发生。
1对象与方法
1.1研究对象
2013年5月—8月间采用普查的方法，以长春医学高等专科学校护理专业即将结束实习的学生为研究对象，分布于全国54家教学医院，均已在临床实习10个月，完成了所有科室的实习计划，大专学历。包括男生48人，女生838人：护理（英语）专业256人，占研究对象的28.9%；护理专业521人，占研究对象的58.8%；护理（五年制）专业109人，占研究对象的12.3%；剔除无效问卷后，有效问卷为848份，有效回收率是95.7%。
1.2调查方法
1.2.1 研究工具 采用问卷调查法，引用李红[2]研制的《护理职业风险评估问卷》，该问卷具有较好的信度和效度，包括5个维度29个项目，其中事故性危害10项、物理化学性危害4项、生物性危害4项、人体工效学、心理社会、组织因素危害7项。采用Likert 5级评分法进行赋值，由护生在工作中职业危害发生概率和后果严重度两个方组成，“频繁、很严重”计为5分；“较经常、严重”计为4分；“可能、一般”计为3分；“稀少、较小”计为2分；“极少、可忽略”计为1分。采用矩阵的方法，交叉考虑不同组合的后果严重度及危害发生的概率，以“风险指数”进行量化评价。护生通过观察和自我感受去判断工作中常见职业危害发生的概率及后果严重度，评估各项护理职业危害条目的风险。风险指数越高，表示护生对其风险认可率越高。风险指数在25~20属于1级（极度风险），19~15属于2级（高度风险），14~10属于3级（中度风险），10以下属于4级（低度风险）。
1.2.2 统计学分析 将收集的有效问卷数据输入spss 13.0统计软件包中，进行统计分析。
2结果
2.1 临床护理实习学生职业风险现状
调查发现临床护理实习学生的职业总风险均数为341.40，其中得分最高的维度是人体工效学、心理社会、组织因素，得分最低的是事故性危害维度，结果详见表1。
表1 临床护理实习学生职业风险各维度得分情况(x±s，分)
2.2 护生在工作中最常见的职业危害风险排序及风险等级
按照调查问卷的评分标准，风险指数越高，代表护生对该项护理职业危害的风险认可率越高，本次调查了29项职业风险，工作中对临床护理实习学生危害较大的前三项风险依次是频繁倒班、锐器伤和职业挫折感，结果详见表2。
表2 临床护理实习学生影响最大的职业风险排序和风险等级(分)
3讨论
3.1临床护理实习学生职业风险现状分析
临床护生在人体工效学、心理社会、组织因素维度的风险指数得分最高120.35，该项目包括频繁倒班、锐器伤、职业挫折感、人力资源不足、骨骼肌肉不适、重复性损伤和低工作满意度七个方面。国外已有学者研究发现：有12%护士因腰背痛离职，52%的护士有长期腰背痛史，临床实习学生针刺伤的发生率是80%[4]；我国学者调查发现护生在实习过程中针刺伤的发生率为36.9%~72.6%[5-6],与本调查结果基本一致。早在2002年我国颁布并实施了《中华人民共和国职业病防治法》和《职业健康安全管理体系规范》，这标志着我国对各项职业病和职业危害的管理和防护法制化，但对“实习护生”这一特殊职业在工作过程中所面临的职业危害未列入《中华人民共和国职业病防治法》职业危害目录中，所以作为护理教育工作者应高度重视护生职业风险的防护教育。学生在临床实习过程中更注重护理操作的成功率及熟练度、临床知识的学习和如何解决患者健康问题，却忽视了自我保护意识的培养，这是目前大部分实习护生普遍存在着的误区之一。这也与我国现有护理教育体制有一定的关系，韩翠珍[7]的调查发现缺乏预防针刺伤方面的知识是其发生的主要危险因素。护生在校学习阶段尚无系统的职业风险防护课程[8]，所以不能获得规范和完整的职业风险防护方面的知识，导致护生实习时防护意识薄弱，针刺伤、腰背伤等职业疾病与损伤发生率较高，部分学生甚至因此出现职业倦怠、职业恐慌、离职的现象。
3.2严重影响临床护理实习学生的职业风险条目分析
调查结果显示，护生所面临的职业风险中排在前三位的分别是频繁倒班（18.30±4.18）、锐器伤（17.79±3.41）和职业挫折感（17.20±2.58）。护生接触临床工作后，感受到了理论与实践、理想与现实之间的差距。频繁的倒班极易导致慢性昼夜节律失调，引发抑郁、沮丧危害身体健康，因为与亲戚、朋友沟通、联络减少，导致心理失调，心理负荷过重。部分护生为自己的将来担忧，认为倒班会影响自己扮演的家庭和社会角色，进而影响家庭生活；目前实习护生和护士发生锐器伤的现况很令人担忧，尤其是因为发生锐器伤而导致各种血源性传染病的危险更是令人恐慌。现在临床上HCV、HBV和HIV阳性的患者较多，实习护生一旦被血液污染过的锐器刺伤，承受着生理和心理的双重打击，而且心理上的伤害可能更长久更严重；另外护生普遍认为护理工作紧张、工作量大，生活没规律，随时面临着抢救、传染病和临终患者的威胁。临床护理工作对象是各行各业的流动人员，人际关系复杂，非护理所属工作多，导致心力和体力透支。经过实习后，一部分护生会出现对护理专业认同降低的现象，尤其那些对护理专业不感兴趣，迫于就业形势、竞争压力和父母的意见而选择护理专业的学生，明显感到身心疲惫。
3.3加强护生职业防护教育，提高护生自身防护意识
临床护理实习学生的职业风险和自身防护问题一直是国内护理教育工作者关注的焦点,多位护理学者这方面做了大量的调查和研究,最终认为还是要通过教育的力量来解决这个问题。在课程设置方面开设系统的护理职业防护课程，或者在讲授《护理学基础》、《外科护理学》等课程时增加护理职业防护方面的知识，扩展学生的知识面。在进行护理实训课教学时，监督学生按照标准、规范的锐器使用、回收和保存流程操作，帮助学生养成良好的操作习惯，避免像锐器伤等各种医源性伤害的发生，万一受到伤害知道如何准确及时的处理，预防发生感染。护生实习前做好岗前培训，尤其是护理安全科目如标准预防、职业防护等，让护生意识到职业暴露对自己的危险，遵守护理规范和规章制度。开始实习后，将职业风险防护方面的知识作为重点的带教内容，阶段性的举行专题讲座，针对学生遇到的问题和困难进行职业风险防护培训和专题讨论。
4结语
今天的护理实习学生就是明天的护士，将来还会成为护理工作和教育的主干力量，所以在接触护理专业的起步阶段，就应该树立牢固的职业风险和防护意识，并且贯穿在护理职业生涯的全过程，这不仅有利于加强护生自身的防护，同时也是医院感染预防和控制的重要组成部分。
[
参考文献]
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[6] 王红红.护生职业防护现状调查[J].护理研究,2002,16(6):332.
篇11
1 归档病历检查内容 2013年三季度我院患者出院总人数为2953，病案室主任抽查归档病历共66份，病案室质检员检查归档病历共2593份。病案室主任主要检查归档病历的内涵质量。病案室质检员检查如下内容：首页是否有漏填写项目，是否缺少出院记录、入院记录、病程记录、术前小结、手术同意书、麻醉知情同意书、麻醉前记录单、麻醉计划单、麻醉记录、麻醉后监护记录单、麻醉后随访记录单、麻醉总结、手术安全核查表、待产记录、手术风险评估单、麻醉、手术记录、产时记录、手术护理记录单、术后病程记录、会诊单、医患沟通记录、医患双向承诺书、临床路径同意书、护理记录单、病理报告单、器械检查单、常规化验报告单、特殊化验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、住院病历质量评定标准等医疗护理文件。检查病历首页是否缺少相关医护人员签字，检查病历首页是否有漏填写项目。检查医师或护士的病历书写是否有漏签字，检查特殊治疗同意书、麻醉知情同意书、手术同意书等知情同意书是否缺少患者签字，检查医嘱单是否有医师或护士漏签字，检查护理记录的书写内容是否正确，检查体温单是否有漏填写项目。检查病历的排序是否按规定的顺序排序。
2归档病历质量存在的主要问题
2.1 病案室主任检查归档病历所发现的问题
2.1.1 诊断不完整，如：“扁桃体炎”应注明急性扁桃体炎或慢性扁桃体炎急性发作；
2.1.2 病程记录缺少内涵质量；
2.1.3 病程记录不简练，阴性症状、体征记录记录过多；
2.1.4 诊断不完整，“肺炎”是左肺炎还是两肺炎；
2.1.5 医嘱给予中药治疗缺少治疗分析；
2.1.6 上级医师查房不能完成每周一次；
2.1.7 检查异常结果无分析、未复查；
2.1.8 沟通记录缺少实质性内容；
2.1.9 病史有笔误；
2.1.10 病程记录不能反应疾病波动情况及治疗效果；
2.1.11对阳性症状、体征、辅助检查异常结果缺少诊断、治疗分析。
2.2 病案室质检员检查归档病历所发现的问题
2.2.1 医师未签字就把病历归档；
2.2.2 病历首页有较多的漏填写项目；
2.2.3 病历顺序排列错误；
2.2.4 入院宣教患者签名为患者家属签名不妥；
2.2.5 病历首页缺少责任护士签名；
2.2.6 护理评估单缺少患者姓名；
2.2.7 妇产科病历首页新生儿出生体重未写；
2.2.8 病历首页用手工书写不规范；
2.2.9 护士未把护理评估单等护理文件及时归档；
2.2.10 病历首页各科室联系人关系均空白；
2.2.11 医嘱重新抄写后有漏签字；
2.1.12 首页地址填写不全，如江苏省、镇江市空白；
2.1.13 儿科病历首页过敏药物未写；
2.1.14 医师和护士之间的病历质控流程不规范；
2.1.15 护理记录字迹潦草；
2.1.16 护理记录有铅笔书写的护理内容及签字；
2.1.17 儿科病历缺少临床路径同意书；
2.1.18 新上岗的医师疾病诊断书写不规范；
2.1.19 缺少相关检查报告单。
2.1.20 转科病历护士未对护理文件进行检查和完善就被送入其它科室。
3 病历质量存在问题原因分析
个别医师责任心不强；
个别医师病历书写规范掌握不熟练；
个别医师安全意识不强；
个别医师法律意识不强；
科室病历质控医师责任心不强；
科室病历质控护士责任心不强；
科室对屡次出现的问题持续改进力度不强；
科室对病历质量持续改进意识不强；
上级医师质控病历责任心不强；
科室对病历质控不重视；
科主任对病历质量管理意识不强；
科室对病历书写、质控培训不够；
科室质量小组督查不够；
科室制度落实不到位；
个别住院处工作人员责任心不强；
个别住院处工作人员业务不熟练；
病案室培训病历书写不够；
病案室指导各科室不够；
病案室病历质量统计指标不完善；
医务科对病历的督导、检查不够；
医务科考核、处罚力度不够；
医务科病历专项考核标准不详尽；
电子病历系统不完善；
科室制度落实不到位；
新制度、新规定宣传不到位；
新制度、新规定培训不到位；
新制度、新规定科室医师掌握不到位；
科室人力资源配备不到位；
医师在质控病历时，有其他人干扰；
医师和护士之间的质控流程不规范。
医师和护士之间协调不够。
4 2013年三季度和二季度病历质量比较分析（见表1和表2）
2013年3季度和2季度年病历质量存在问题的分析比较（病案室质检员所查病历）
表1
2013年3季度和2季度年病历质量存在问题的分析比较（病案室主任所查病历）
表25 结论 2013年3季度病历质量大于2013年2季度年病历质量。
6 持续改进建议
6.1 切实提高思想认识，重视病历质量。
6.2 各科室要组织医师认真学习并切实落实《住院病历书写基本要规范实施细则》。
6.3 组织学习优秀样本病历，要互相交流、学习、讨论、虚心请教。
6.4 医疗、护理文件书写要及时完成，医务科进一步加强病历环节质量督查工作。
6.5 病历质量与奖惩挂钩，对质量较差的病历予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改，对病历书写质量好的人员给予表彰。
6.6 检查结果立即反馈科室以予以整改。
6.7 科室主任要严查、严抓病历质量。
6.8 护理部严查、严抓病历质量。包括在院病历质量和归档病历质量。护士在检查病历时要认真、细心。护士要加强护理业务知识的学习，才能保证护理文件书写的正确性。
6.9 护士在把病历送入病案室之前，如果发现有医师未签字，立即通知医师签字后方可把病历送入病案室。
6.10 病案室工作人员向妇产科医师讲解病历首页填写新生儿出生体重的重要性。
6.11 护士长对关于护理文件书写、病历整理的新制度落实要进行督查。
6.12 护理部把护理文件存在的问题和改善措施制作成PPT，在护士长例会上进行讲解，使护士长把护理文件存在问题的改善措施落实到每位护士。
6.13 护士长要督促护士把护理评估单等护理文件和病历一起送入病案室。
6.14 病案室工作人员发现医师用手工书写的首页，立即通知医师重新用电脑书写并打印病历首页。
6.15 病案室工作人员去挂号室调查，发现是挂号室的联系人关系代码和病案信息系统的联系人代码不一致，已请计算机工程师把挂号室的联系人关系代码和病案信息系统的联系人修改为相一致。
6.16 病案室工作人员向各科护士长讲解入院宣教患者签名为患者家属签名的不妥之处，因为其他人查阅病历时不知道患者签名为患者家属签名的入院宣教是否属于该患者的入院宣教，而且入院宣教患者签名为患者家属签名也不符合逻辑。如果患者本人不能亲自签名的，由患者家属代签名，可以这样签名，患者姓名：××× （家属的姓名代）
6.17 护士排列病历顺序紊乱的现象已经大大好转，护理部要及时给予表扬，以使护士能够巩固良好的表现。但对于新增加的医疗文件和护理文件的排序仍需掌握一定的技巧，如与麻醉记录有关的医疗文件和麻醉记录放在一起（根据时间的先后），手术风险评估单和手术记录是一个类别，把手术风险记录放在手术记录前面。
6.18 医师把医嘱重新抄写后，暂时不要把医嘱单原件丢弃，通知护士签字，并且经2人把重新抄写后的医嘱单和医嘱单原件核对后方可把医嘱单原件丢弃。若病案室工作人员再次发现重新抄写的医嘱单护士均没有签字，给予相关人员扣款500元/份。
6.19 护士在检查、整理病历之前先询问医师病历是否已检查和完善，病历经医师检查和完善后，护士再对病历进行检查、完善和整理。
6.20 责令护士整改书写潦草的护理文件，杜绝下次再出现书写潦草的护理文件。
6.21 挂号室、病案室、医师、护士、医务科召开病历首页书写方面的联席会议，共同把病历首页填写正确、完整。
6.22 病案室主任向儿科医师讲解病历首页填写过敏药物的统计学意义。
6.23 病案室工作人员向医师讲解病历首页填写江苏省、镇江市的重要性和意义。
6.24 病案室工作人员向护士讲解护士把护理记录重新抄写后，如有其他护士书写的护理记录，应把其他护士的姓名、患者的住院号码和姓名、需要重新抄写的护理记录日期、时间写在黑板上，限期其他护士在3天内完成补写护理记录和补签字。
6.25 新上岗的医师上岗前需到病案室查阅病历，从中学习高年资医师书写的疾病诊断，经病案室主任考核疾病诊断书写合格后方可上岗工作。
6.25 病区护士根据医嘱进行整理病历和对病历进行排序[1]。如妇产科护士在对住院号码为“0049972”的病历进行排序时，根据医嘱查看检查报告单，医嘱表明病历应该有绒毛组织病理检查报告单，但在整理、排序时发现缺少绒毛组织病理检查报告单，就可立即通知医师完善病理报告单。
6.26 病案室工作人员对归档病历缺陷进行精确统计。
6.27 运用根本原因分析方法对归档病历缺陷进行分析，找出归档病历缺陷的根本原因。
篇12
[Abstract]Exogenous behavior in patients with mental illness causes substantially safe risk in psychiatric ward management，which may further lead to social harm and severe medical disputes.However，exogenous behavior of patients with mental illness is associated with a variety of factors.So a series of effective measures should be worked out to prevent or intervent.Thus，this paper summarized a research status based on its prevalence，relative influencing factors，and intervention measures in the last few years，aimed to further examine the factors and intervention methods of exogenous behavior in patients with mental illness.
[Key words]Mental disorder；Runaway behavior；Intervention
精神疾病患者外走行为是指其在精神症状或其他精神因素的支配或影响下，患者无目的或有计划、预谋、甚至采取暴力手段发生的逃离病室的行为[1]。大多数精神疾病患者（尤其是病程较长的患者）日常生活能力减退或丧失，其外走行为不仅阻碍患者病情的好转，甚至会使病情加重或迁延不愈，而且会导致患者走失成为流浪者或自伤、他伤、伤害他人等多种严重后果，从而引起医患纠纷和恶劣的社会后果[2]。
我国精神卫生法颁布与实施后，精神疾病也日益受到社会的关注，但人们对于精神疾病患者的外走行为的危险性及其相关因素了解仍不足。如何有效地预防或减少住院精神病患者外走，已成为精神科医护人员（尤其对于精神科护士而言）所关注的问题之一。故本文对近些年国内外学者对住院精神病患者外走行为的影响因素及其护理干预措施进行总结，旨在深入研究住院精神病患者外走的影响因素及为制订规范化干预措施提供理论依据。一方面消除住院精神病患者外走的念头或行为，提高患者的治疗依从性，促进其早日回归社会；另一方面提高医疗护理质量，减少医疗纠纷，为创造优质医疗环境做贡献。
1住院精神疾病患者外走行为的流行病学特征
住院精神疾病患者外走是精神科常见意外事件[3-4]，该事件的发生具有突发性、短时性以及可变性等特点。尚正君等[5]调查发现近5年中52例意外事件中外走行为发生率最高（26.9%），这与植秋蝉[6]研究（发生率为25.9%）结果一致。住院精神疾病患者外走基本是精神分裂症患者、心境障碍患者等。李喜春等[7]研究报导，98例有过外走行为或倾向的患者中，精神分裂症患者占89.79%，情感性精神障碍占4.08%。另外有关文献[2，4，8]报道较一致的结论是男性、首次住院患者、文化程度低下的患者与外走行为的发生关系更密切。
2住院精神疾病患者外走行为的影响因素
2.1精神症状
精神疾病患者存在不同程度的思维障碍、情感障碍、行为异常等症状，而且多伴随自知力的缺失。由于受幻觉（如命令性幻听）或妄想（如被害妄想）等精神症状影响，患者往往对自身丧失了自知力，不愿意积极配合治疗，并由此会产生强烈的外走想法。汪毅等[9]研究发现精神分裂症及情感性精神障碍患者更容易发生外走，需要加强防范力度。时文芳[10]研究发现有外走行为的患者BPRS量表中幻觉妄想、猜疑、敌对性评分均明显升高（P
2.2住院环境
国内绝大部分的精神病医院都是全封闭式管理，而封闭式的住院环境会使患者感到生活苦闷、单调、受拘束和限制，无法适应封闭治疗的护患沟通与患患沟通，渴望外界的生活，进而出现外走行[9]。有研究发现，病房物理空间、患者总数、病服款式均会导致患者的不愉[11-12]。反之，医院病室内适宜的空间、温湿度、色彩、音响，包括洁净的空气、充足的阳光等，能增加患者的满意度。李椰[13]研究发现外走行为发生原因中环境因素占23.1%。汪毅等[9]提出对于处于恢复期的患者，鼓励其主动参加一些活动与康复劳动，能降低环境的封闭性，进一步减少患者外走行为。
2.3管理因素
医疗护理风险管理是指对患者、医务人员、医疗护理技术、药物、医疗护理制度与程序等风险因素进行管理的活动。研究发现，护理人员的法律意识薄弱、护理专业知识不全面、缺乏临床工作经验、工作态度不端正等因素会增加护理风险的发生[14]，同样会增加患者外走的风险。嵇迎春[15]认为护理人员对病房的巡视不到位，没有按照相应的护理级别进行巡视，或者只是对新入院患者进行观察巡视，会导致患者外走风险的增加。医院的硬件设备不完善，对患者居住及工娱区的门窗及围墙高度等没有严格把控；在工娱康复治疗过程中，工作人员的不足以及半封闭的环境前提下，也能为患者提供外走的条件。因此，实施系统、全面的风险管理措施，能一定程度避免外走行为的发生。
2.4药物因素
有研究[16]指出患者对药物依从性差，一个最主要的原因就是药物的不良反应。而服用精神科药物常出现较严重的不良反应如锥体外系反应、代谢综合征等，由此可能引发或加重患者内心焦虑、紧张、抑郁、自伤甚至自杀等情绪。这些都可导致患者服药依从性下降，外走风险进一步增加。夏小华等[17]研究提示130名精神疾病患者中，39%的患者外走原因为锥体外系反应。
2.5心理因素
恢复期患者的外走行为具有明显的目的性[18]。精神病患者经过一段时间的治疗和休养后进入康复期，精神活动趋于正常，此时会因为牵挂家庭、想念孩子、担心经济负担等问题，想早日回归社会而发生外走行为[19]。此外，医护人员未及时发现患者存在的心理问题，未针对心理问题做好心理护理，使患者无法排除心中顾虑，从而增加了患者外走的风险。
3预防住院精神疾病患者发生外走的护理干预
3.1正确评估患者情况，制订相应护理计划
在以往，精神科护士主要是根据患者的精神症状进行护理，然而现在更趋向于对患者的整体护理[20]。一些学者建议评估患者情况应该从干预水平的角度去评估，而不是停留在目前存在问题的层面[21]。因此，对患者的前瞻性的整体评估是护理患者的首要前提。首先，要对新入院、有外走风险的患者进行评估。对有外走风险的患者做好相应的风险评估，根据风险评估的结果对患者采取不同的护理措施。对高风险的患者应该设立外走风险标示，并严格交接班。对有妄想、幻觉等精神症状的患者，应该鼓励其参加病区内组织的康复活动，转移患者的注意力从而降低其外走风险。另外，提高护理人员对风险的识别和防范意识，能对潜在的不安全因素做到早发现、早处理[22]。
3.2加强病区的风险管理
建立护理风险管理小组，加强护理人员的专业培训，提高风险防范意识[23]。在临床工作中，应不定时巡视病房，对有异常行为的患者加以注意。交接班时检查病房内门、窗、锁头等关键位置是否安全，对存在安全隐患的位置及时报告并修理。在几个重点时段（开放时、检查时、探视时、工娱治疗时）做好防护管理工作[24]。每周对病区定时进行安全大检查，以防患者收集刀、钳子等危险物品。严格执行交接班制度，接班时应点清病区患者数量，对外出检查或工娱的患者应做好登记，确保患者无外走行为的发生。
3.3认知行为干预
近年来，认知行为疗法在精神疾病领域已经有了很好的服务框架[25]。Rus-Calafell等[26]曾经提出：护理心理疗法能够提高医疗机构的使用率，同时还能产生更满意的治疗效果。王志强等[27]研究进一步表明，认知行为疗法可改善精神疾病患者的症状和病情严重程度。护理人员实施认知行为疗法，能够有效地改善精神病患者的症状，有利于提高患者解决问题的能力[28]。通过认知行为干预，针对性地对患者进行关于精神疾病、药物及其不良反应等知识的健康教育，让患者认识到住院治疗的重要性，重新确立患者的正确认知，从而增强患者住院治疗的积极性，降低外走风险。
3.4药物管理
有资料表明仅有一半的精神分裂症患者遵医嘱服用抗精神病药[29]。护士在给患者进行口服药派发时，严格执行“三查九对”制度，确保患者将药物服下，并严密观察服药后效果，通过口服药控制患者的精神症状，降低因精神症状而导致的外走行为。另一方面，可通过药物自我管理训练让患者掌握正确服药和处置药物副作用的方法，从而提高患者的服药依从性。张玲等[30]研究揭示，药物自我管理训练能提高患者的治疗依从性，改善其社会功能，提高其生活质量，三者之间呈现良性循环。
3.5提供良好的住院环境
现在精神病房设置的新趋势，遵守尊重患者的人格，顾及患者的隐私，坚持安全、舒适、家庭化的原t。苏风玲[31]的研究表明，保护患者隐私、良好的护患关系、及时满足患者的诉求等人性化的住院环境明显提高了患者的满意度和舒适度。在精神科开展优质护理服务，不仅能够提高精神疾病患者的生存质量，还能提高患者的自信心及满意度[32]。因此，提供良好的住院环境及优质的护理，让患者感受到似家的温暖，能减少患者外走的风险。
4小结与展望
目前中国精神卫生事业仍处于初步发展阶段，国内的精神专科医院的发展仍落后于国外，医学水平的制约、医疗体制的不完善、患者住院环境较差等，均会增加医疗护理风险，而外走行为是精神科较常见的危险行为，历来是精神卫生领域的关注热点。住院精神疾病患者外走行为的影响因素是多方面的，主要包括精神症状、住院环境、管理因素、药物因素和心理因素等，而正确评估患者情况，制订相应护理计划、加强病区的风险管理、认知行为干预、药物管理、提供良好的住院环境等护理干预方法能预防精神疾病患者发生外走行为。笔者建议：作为精神科医护人员，应该不断学习新知识，总结以往经验，规范操作，提高责任心和风险防范意识，为患者创造一个舒适的住院环境；而作为决策者，应在精神卫生管理方面，提高精神疾病患者的生存质量，满足精神疾病患者需求等，制订相应的政策法规，切实保障精神疾病患者的合法权益。
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篇13
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.054
作者单位：510060广州市广东省中山大学中山眼科中心门诊部
林丽萍：女，本科，主管护师，科护士长
危机管理是指有计划、有组织、有系统地在危机爆发前预防、预控危机，并在危机爆发后以迅速有效的方法控制解决危机，其目的在于消除或降低危机所带来的威胁［1］。危机管理作为一种新的管理理念，越来越多地被运用到护理管理中，实施护理危机管理是保证护理安全，提升服务品质的需要。鉴于此，我院门诊于2012年引入了护理危机管理，取得了较好效果。现报道如下。
1一般资料
我院是一所三级甲等眼科专科医院，现有门诊护士28名，年龄21~45岁。职称：主管护师5名，护师12名，护士6名，助理护士5名。学历：本科14名，大专13名，中专1名。眼科门诊的护理工作除承担诊室的管理、门诊患者的所有护理外，还承担全天门急诊危重患者的抢救配合工作。
2方法
2.1梳理眼科门诊存在的护理危机因素回顾分析2010年1月~2011年12月门诊发生的各种不良事件，其中护理投诉5例，检查、治疗结果写错眼别3例，泪道冲洗引起眼睑皮下水肿4例，候诊患者突然晕倒14例。对既往的各种不良事件的成因、处理结局进行整理、分析，全面梳理科室现存的护理危机因素。
2.1.1患者因素眼科患者多为老年人、儿童、低视力人群。老年人生理机能发生退行性病变，理解接收能力较差，行动不变，本身患有疾病较多［2］，在就诊、候诊过程中会出现较多的意外事件，如心脏病发作、高血压突发中风、低血糖反应等，如患者病情进展迅速，出现不可逆的危重状况，家属在短时间内难以接受，会使危机一触即发。儿童家属对医疗结局的期望值往往过高，若最后医疗结局低于期望值，两者间的不一致性常常会产生纠纷。低视力患者行动不便，容易摔倒或撞伤，这也是产生纠纷的要因之一。
2.1.2护理人员因素在临床上主要体现在：（1）护士主动防范危机意识欠缺，对潜在的安全隐患重视不够，法律意识淡薄甚至缺乏。（2）护士经验不足，沟通能力欠缺，沟通不及时，不到位。（3）护士自身业务技术欠熟练，对各种新技术、新业务的知识缺乏学习和了解。护理人员自身存在的这些问题，容易滋生护患纠纷、护理差错。研究认为，在临床护理中，护理纠纷、差错事故是诱发危机的主要因素，严重的可以造成医院生存危机［3］。
2.1.3专科护理的特殊性眼是人体十分重要而特殊的感觉器官，结构精细，感觉灵敏，功能重要，其护理方法与其他临床护理学科有很大的差别。眼科护理技术操作大部分具有侵入性，风险高，如角膜异物剔除术、泪道冲洗术、泪道探通术、结膜下注射、结膜结石剔除术等护理技术，既精细又高风险，加上门诊治疗室患者流量大，治疗项目多，异常情况及突发事件多见，客观存在的这些问题，如果处理不好，直接影响护理工作的质量，造成患者不满或投诉。
2.1.4感染因素眼科诊疗中使用器械、仪器频率高，医护人员在诊疗活动中手经常要接触患者、各种仪器、设备，因此患者之间，患者与医护人员及其他健康人员之间有潜在交叉感染的危险［4］。如眼科诊疗中常用的房角镜、三面镜、压陷眼压计直接接触到患者的泪液和分泌物，医护人员在临床实践中如不严格执行诊疗操作规范、诊疗用物的清洁消毒制度、手卫生制度等极易造成患者发生眼部感染，引起纠纷。
2.1.5其他因素
2.1.5.1社会环境新形势下医疗卫生体制的不断改革及媒体对医院的监督，医疗纠纷的不断曝光使医患之间缺乏理解和信任，再加上社会上对护理工作的偏见，护士职业未能得到相应的理解和尊重，从而导致护理人员成为某些患者和家属发泄不满情绪的主要对象。
2.1.5.2硬件设施诊室、候诊厅空间不够，遇诊疗高峰期，门诊区域到处都有人流拥堵，易导致突发事件的发生。
2.1.5.3客观存在问题患者到医院就诊要经历挂号、候诊、看病、缴费、检查、取药、治疗或注射等多个环节。如在某些环节部分医务人员不能设身处地替患者着想，忽视与患者的交流，缺少对患者的人文关怀，会造成患者负性情绪的叠加。在诊室分诊台、治疗室、注射室等岗位护士直接面对患者的时间较多，此时患者经常将负性情绪发泄到护士身上，表现为急躁、语言粗暴，容易误解护士的意思，若护士处理不善，将导致投诉，甚至引起冲突，造成极恶劣的影响。
2.2管理对策危机管理的模式为“PPRR”，即危机前预防（prevention）、危机前准备（preparation）、危机爆发期应对（response）、危机结束期恢复（recovery）［5］。危机的发生一般都有诱发事件，因而我科将护理管理的重点放在危机前的预防与危机前准备，有针对性地进行风险的事前控制与管理环节的细化。
2.2.1树立危机意识加强护士对危机处理能力的培训，组织护士学习危机管理方面知识及各种护理应急预案，对临床护理工作中常见风险事件案例进行讨论、分析，使全体护士正确认识风险存在，重视风险防范，坚持严格事前控制。改变护士过去认为风险控制只是管理者的事情，而与己无关的思想，积极参与科室的管理，规避多个环节的风险，增强护理队伍整体的抗风险能力［6］。
2.2.2患者安全管理针对眼科门诊人群为老人多、低视力，易发生跌倒的特点，制定了门诊患者防跌倒风险评估制度，把防患者跌倒风险评估纳入前线服务台、视力检查区、接诊台工作人员的岗位职责内，规定双眼视力低于0.05的患者、行动不便的患者、双眼包封的患者、≥80岁的老年患者如无家属陪同或陪同的家属年纪较大，应由前线服务人员协助挂号，陪同患者优先检查视力后护送其到相应诊室报到，并与诊室工作人员做好交接。在寒暑假门诊诊疗工作高峰期，门诊各功能区人流拥堵，易发生群体事件，为了快速分流患者，开通学生绿色通道，临时增加视力检查区，每天安排8~10名志愿者到门诊区域维持秩序，指引协助患者就医并负责带患者到相关的检查区域。设置感染性眼病的专用诊室及治疗室，落实预检分诊制度，开通感染性眼病的专用绿色通道，缩短感染性眼病患者在院内的停留时间，避免引起交叉感染。
2.2.3护理人员管理
2.2.3.1严格管理请假制度根据眼科门诊患者诊疗规律及护理工作特点，制定了门诊准假制度，规定周一上午准假4人，周二至周五上午准假5人，每天下午准假8人，7，8月暑期高峰严格控制准假天数，每位护士累计准假不能超过自身年假的六分之一。
2.2.3.2落实分层培训制定各层护士培训计划及拟定每层护士培训的具体内容。对N0级护士重点做好思想意识、工作态度、习惯的培养及基本功的训练。对N1、N2级护士除继续抓好基本功的训练外，还要重视全面的提高。对N3级护士作为骨干队伍的重点培养对象，关注个人整体素质的提高，要求熟练掌握好难度大的新业务、新技术，在护理队伍中起示范及骨干带头作用。
2.2.3.3改进排班模式在班次安排上采取新老搭配、弹性排班原则。门诊患者就诊存在一定的变化规律，根据每个岗位的工作量及护士的资质、工作能力灵活调配全科护士人力。实行科学弹性排班，实施一人多岗或多人一岗相结合的排班模式，充分发挥护理人员的作用，节约了人力成本。在工作程序上，根据患者来诊数量及护理工作量，调整护士上、下班时间，如实行早班制、留守班制、小夜班制等，为患者提供连续不间断的优质服务。
2.2.4规范门急诊管理建立具有眼科专科特色的门急诊工作的管理和运作流程，建立突发事件的应急程序，如突发停电、火灾、晕厥、患者发生输液反应时的应急预案，急诊突发事件应急预案和处理流程，门诊治疗室危重患者抢救预案及门急诊高峰时段分流患者应急预案等。培训护士掌握各种应急流程，每季度进行急救知识的培训与考核，提高护士对突发事件的应对能力。门诊部成立护理突发事件应急小组，规定小组成员接到科室抢救通知后，上班时间应在5 min内到达现场，组织和参加抢救工作，班外时间应于30 min内到达现场协助抢救工作。
2.2.5眼科技术操作分级管理在门诊治疗室实施技术操作的分级管理，每一项眼科技术操作都有严格的准入标准，如眼科的高难护理技术包括角膜铁锈异物或爆炸伤后角膜多发异物取出、小儿泪道冲洗及探针、小儿结膜下注射等，规定由具有丰富临床经验和精湛技术的护理组长完成；角膜浅层非金属类异物取出、睑腺炎切开排脓、成人泪道探通等，要求由具有护师以上职称、有5年以上护理临床工作经验、在眼科门诊接受2年以上系统的眼科技术操作培训的高级责任护士完成，确保每一项技术操作均由具备相应资质的护士负责，保证技术操作的质量，保障了患者的安全。
2.2.6加强护患沟通建立门诊患者的回访制度。通过对输入大剂量糖皮质激素、角膜铁锈异物剔除术后、眼部脓肿切开排脓术后、泪道探通术后的患者进行电话回访，掌握患者病情恢复情况，了解患者对健康知识的掌握情况，促进了护患沟通。
3结果
实施护理危机管理前后，护理不良事件、护理投诉、医源性眼部组织损伤（泪道冲洗损伤角膜、泪点或泪小管）、意外事件（患者在就医过程中发生晕厥、意外损伤、跌倒等）的发生呈下降趋势。见表1。
4讨论
4.1危机管理的应用可提高护理抗风险能力门诊是医院前沿窗口，人流集中、突发事件多，是医院危机事件高发科室。尤其是当前医患关系紧张，患者对医疗护理质量要求日益提高，为了减少护理风险的发生，护理管理者应切实将危机管理融入到日常管理工作中。通过运用危机管理的模式，不断对护理行为中现存和潜在的风险因素进行分析，查找安全隐患及现有制度和管理工作中的薄弱环节，积极采取相应管理对策，可有效地减少、化解护理危机事件，把其危害降到最低，保证患者安全，并能最大限度地减少危机事件对医院的潜在危害，提高护理抗风险能力，保障医院护理工作的健康发展。
4.2危机管理的应用提高了全科护士的综合素质危机管理的应用，改变了护士以往认为眼科患者病情一般较轻，极少涉及到危重病的抢救及死亡。因此产生麻痹思想，以为危机事件离我们很遥远，让护士意识到危机无处不在，可以存在于咨询、导诊、分诊、就诊、检查、治疗的每一个环节，使护士更加重视以患者为主导改善服务，重视解决患者就医过程中遇到的每一件事情，护士观察问题更加细致全面，能够换位思考，了解患者所需，及时提供优质的服务［7］。同时，通过学习危机管理相关知识，分析科室现存的护理危机因素，集体讨论应对策略，并把高效、有效的工作经验标准化，使护士遇到各种异常事件时有流程可遵循，有经验可学习，提高了护士应对突发事件的能力，使其综合素质也得到全面提高。
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