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篇1
随着“药学服务于临床”理念的深入，越来越多的临床药师参与到临床一线的治疗和实践中，但是在参与的过程中，还是局限于以药物为中心的思维模式。临床药师应该树立一种“以病人为中心”的临床思维方式，提高认识，加强训练。笔者在器官移植病房近一年的临床实践中深刻地体会到临床思维的重要性，本文就临床药师如何进行临床思维的培养与实践进行一些探讨。
1 临床思维的概念
当前对临床思维有两种误区：一是认为临床思维就是临床诊断思维，就是认识疾病和判断疾病过程中的推理和思维方法；第二种是理解为临床诊断思维和治疗思维；但以上都只是考虑基础医学和临床医学知识，局限于诊断与治疗。正确的概念应是：以病人为中心，通过与其充分的沟通与交流，得到病史等第一手资料，结合病人的家庭与人文背景进行综合分析、判断，形成诊断、治疗、康复与预防的个性化方案，并予以执行和修正[1]。
2 临床思维的培养
临床思维就要求临床药师摒弃以前单纯以药品为中心的思维模式，建立全方位的思考模式，临床药师有其自己的定位，不应与临床医师等同。在参与临床活动时，应以药物治疗为主线，建立以药物治疗为重点的临床思维方式。
2.1 药物治疗临床思维的基础
临床药师在参与药物治疗时，应对患者的病情有充分的了解，包括病因和诱发因素，发病机制，病理生理及诊断的分型、分期、分度和并发症等，同时还应了解患者的其他病史，如过敏史、伴发症和伴随用药情况等。除此以外还应对药物有充分的了解，包括药动学、药效学、药物的不良反应及相互作用，这也是临床药师参与临床实践的基石。
2.2 药物治疗临床思维的关键点
2.2.1 药物品种的选择首先应根据疾病的病因，发病机制，并发症用药和疾病的分期、分度选择药物选择性高、不良反应轻的药物。如：对于肾移植术后由大肠埃希菌感染所致的病人，应选择对大肠埃希菌敏感、毒性较低又从肾排泄的氨苄西林/舒巴坦，尽量避免使用虽对大肠埃希菌敏感但肾毒性较强的氨基糖苷类。选择性低的药物虽然针对性不强，但作用范围广，也有其应用价值。如肾移植术后肺部感染的病人，为及时控制病情，降低患者的死亡率，应早期使用足量、广谱抗生素，尽可能涵盖所有可能病原体。同时，在选择药物的时候应充分考虑到患者性别、年龄、生理特征、既往用药史和过敏史等因素。
2.2.2 药物剂型的选择根据病情及治疗需要选择恰当的剂型往往可以收到较好的治疗效果。针对门诊轻症患者可首选口服剂型，便于使用与携带。住院重症患者可以选用注射剂，因静脉给药能迅速达到血药浓度，起效快。对于血药浓度要求较平稳的患者，可选用缓释或控释剂型，作用时间长，使用安全、方便。
2.2.3 给药途径的选择给药途径的选择主要根据药物作用的部位、速度、需要发挥效力的时间和药物的理化性质，给药途径对药物效果有重要影响，应予以充分重视。如对于新生儿患者几乎所有的药物都静脉给药，一则因为其胃肠道功能不成熟，药物吸收差；二则新生儿肌肉组织非常少，不能采用肌肉注射[2]。
2.2.4 给药间隔的选择给药间隔与药代动力学参数、药物剂型和药理作用等有关，也受机体吸收和排泄功能的影响。通过常用等剂量间隔大致相等的时间给药或恒速给药，以维持稳态血药浓度在有效范围内[3]。有些药物有后效应，如β－内酰胺类抗生素，血药浓度虽然低于有效血浓度以下，药效仍然可维持一段时间，对于这类药物可以1次给较大剂量，并延长给药间隔时间。
2.2.5 剂量的调整剂量调整应根据患者年龄、身高、体重、病情轻重、肝肾功能及不良反应等做适当调整，希望以最低的剂量和最小的不良反应达到治疗目的。
2.2.6 疗程的制定药物的疗程应根据病情、治疗反应和治疗目标等因素来确定。如感冒的病程只有数天，疗程可确定为3~5 d。许多慢性病则要长期治疗，如糖尿病。
2.2.7 联合用药临床经常联合用药来获得预期的治疗效果。在联合用药的过程中应充分重视药理学、药剂学、药动学和药效学等方面的相互作用，将不良反应降到最低限度。如抗生素的联用问题，繁殖期杀菌药（如β－内酰胺类）和静止期杀菌药（氨基糖苷类）联用可以起到增效的作用，而繁殖期杀菌药与速效抑菌药（如大环内酯类）合用则可能出现疗效拮抗作用，还使不良反应发生的可能性大大增加。
2.2.8 不良反应的考察临床药师在实践中还应对药物不良反应进行监测。在药物治疗前应充分了解药物的不良反应，据此观察患者的症状、体征和相关生化指标。如出现不良反应，应判断与药物治疗的关系，并及时采取相关对症措施。
3 临床思维的实践
临床实践是临床药师巩固学习医学、药学知识，培养、提高临床技能不可替代的唯一途径。只有在不断的实践中，才能培养临床思维。在器官移植科学习实践的一年中，体会就是要抓住两个重点：药物和临床。临床药师应在充分掌握药物药理、药效学、药动学的基础上，预见在临床中可能会遇到的问题，积极参与临床实践并加以运用，不断巩固、丰富药物知识；同时通过临床实践不断地加深对药物的认识和理解。通过两者的互动，临床药师可以不断提高自己的临床实践能力和知识积累。
实例1：环孢素的有关药动学信息：① 亲脂性强，与脂肪性食物同服，可使生物利用度由21％提高至79％；② 环孢素半衰期为14 h，用药须4~5个半衰期以上才具有临床意义。
通过对环孢素药动学知识的掌握，提示我们临床药师在临床实践中应对患者进行用药教育，避免与脂肪类食物同服而导致血药浓度急剧波动。环孢素一般须3~5 d才达到稳态血药浓度，过早测定血药浓度不具有太大临床意义，只增加患者的经济负担。
这个例子说明临床药师可以通过对药物知识的掌握，有目的性地参与临床实践，提升了自己的实践能力，也得到临床医师的认可。
实例2：患者，女，31岁，肾移植术后两个半月，术后给予骁悉、环孢素、强的松三联免疫治疗。因咳嗽10 d，发热1 d入院。T：38.9℃，咳嗽有黄痰，出现呼吸困难、胸闷等不适。血Rt：WBC 8.0×108/L，N:0.82；肝肾功能示白蛋白32.2 g/L，乙肝大三阳，血肌酐178 μmol/L。肺部CT平扫，示双肺异常密度影。临床诊断为肾移植术后肺部感染。
通过以上病史，我们应该掌握相关诊断和药物治疗的知识。
（1）诊断：应掌握肾移植术后肺部感染的诊断原则，了解导致感染的病原体(细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、卡氏肺囊虫)。
（2）.药物治疗：①抗生素的使用：应给予足量、广谱抗生素和联合用药，尽可能涵盖所有可能病原体（大包围，降阶梯治疗）；②免疫抑制剂的使用：患者免疫过度抑制，停用所有免疫抑制剂；③糖皮质激素的使用：给予甲强龙，改善肺间质渗出，预防排斥反应的发生；④支持治疗：给予白蛋白，纠正低蛋白血症，补充电解质；⑤丙种球蛋白的使用：提升患者免疫力，大幅降低病死率；⑥护肝治疗：患者乙肝大三阳且大剂量用药，为预防可能导致的肝损害，给予还原型谷胱苷肽进行治疗；⑦给予制酸剂：预防甲强龙导致的应激性溃疡的发生。
通过这一案例，使临床药师在药物治疗的过程中，能全方位的考虑病情，预见可能导致的不良反应。提高了实践能力，同时也加深了对药物的理解。
4 讨论
临床思维的培养是一个长期、渐进的过程，不可能一蹴而就。临床药师应在参与临床实践中，有意识地培养临床思维，并不断地加以总结，同时应充实自己的基础理论知识，不仅是药学知识，还应拓展到相关的医学知识。只有将理论和临床实践相结合，才能提升自己的临床思维与实践能力。
[参考文献]
[1]曾勇，王国民. “临床思维”的理解与培养[J].复旦教育论坛，2005，3(1):90.
篇2
临床实习是医学教育必不可少的一个阶段，在这个阶段，实习生要把理论和实践结合，认识疾病，学习诊断和治疗技术，为成为一名合格医生打好基础。要想成为合格的医生，必需养成良好的临床思维能力。在以往的临床带教中，笔者发现许多实习生的临床思维能力不足，临床思维能力的培养已经成为医学教育的核心[1]，必需加强实习生思维能力的培养，现将带教体会总结如下。
1 临床思维的概念
临床思维是指医生把患者的症状和体征与必要的辅助检查结合起来，得出正确诊断和恰当治疗的过程，是分析综合、比较概括等多种思维的结合[2]。临床工作中，不具备良好的临床思维，就不可能成为一名优秀的医生。
2 提高思维能力的必要性
临床实习过程中，实习生要把在学校里学习过的理论与临床实践相结合，认识疾病的同时，学习临床经验和诊疗能力，为以后的临床工作打好基础。在实习过程中，临床思维能力的培养是非常重要的[3]。医生要想给患者正确的治疗，必须先做出正确的诊断，所以实习生必需学习正确的诊断方法，而正确的诊断方法来源于正确的临床思维。良好的临床思维体现于一名医生对患者的诊断和治疗过程，还体现在诊疗过程中的总结比较过程中[4]。良好的临床思维是成为一名好医生得必备条件，所以，实习生不仅要学好医学理论，还要在实习中学会正确的临床思维方法。
3 促进思维能力的发展
进入临床实习以后，实习生面对各种各样的患者，患者的症状不像书本介绍的那样典型，实习生初入临床，会感觉茫然不知所从，如何获取患者的症状及体征信息，然后得出正确的诊断，是一个反向的思维过程。带教过程中，笔者发现许多实习生思维片面，生搬硬套书本理论，不能正确地分析患者的信息，这就要求带教老师在带教过程中，要重视思维能力的培养，不仅要教会学生询问病史和查体，还要引导他们根据已有的理论知识由浅入深的分析病情，改变思维模式，促进学生从顺向到逆向思维的转变，促进学生思维能力的培养，提高临床分析和鉴别能力，避免工作中产生诊疗错误，为培养优秀临床医生打下良好的基础[5]。
4 加强临床实践教学
无临床实践就无临床思维的产生，只有多接触患者，多参加临床实践，不断地增加自己的感性认识，使思维建立在丰富的感性认识之上，才能提高自己的临床思维能力。病房是实习生最好的实践课堂，实习中要让实习生深入病房，去观察病情变化。笔者让学生每人分管3～5张病床，每个学生都要仔细观察病情变化，观察治疗效果，如果发现病情变化，要首先自己做出分析，养成独立思考问题的习惯，以提高实习效果。临床带教老师要加强床边教学，教学查房是培养实习生临床思维能力的最好途径。查房时带教老师要从患者的症状、体征以及辅助检查结果进行分析，引导学生正确地询问病史和查体，帮助他们由浅入深地分析病情，把基础理论同临床病例结合起来，在诊治患者的过程中，培养学生分析和解决问题的临床思维能力。教学中要结合患者症状及体征向学生提问，让学生主动思考，改变学生跟着看却不动脑筋的局面。教学中要提醒学生，一些细微的、不起眼的发现，也可能对明确诊断有重要意义[6]。
5 引导学生进行病例分析讨论
带教过程中，要充分利用疑难和死亡病例。这些疑难及死亡病例是很难得的教学资料，书本上是没有的。笔者每周都在固定时间，由带教老师选出科室里遇到的疑难病例进行讨论，让学生积极参与，大胆表述自己的见解，提出解决方法，这利于学生开阔视野，拓宽思路。由于受临床经验限制，学生们的分析往往停留在疾病现象的表面，带教老师应对疾病的病因病理、临床表现及诊治方法加以分析，并做启发式的讲评和总结，使学生从更深层次上认识疾病。通过疑难病例讨论，使学生增加了临床经验，改变了以往的定向思维，对培养良好的临床思维方式是有帮助的。通过病例讨论，实习生可以从高年资医生身上借鉴学习许多有益的思维方式，吸取教训，开阔眼界，提高了学生分析问题的能力[7]。
6 提高主动性，合理应用辅助检查
大量先进仪器已经应用到临床，使许多疾病能够得到快速诊断。由于医疗环境的恶化及医生自我保护的加强，临床上出现了过度辅助检查的情况，过度依赖辅助检查必然加重患者的经济负担，还会让实习生变得不动脑筋，认为只要有先进的仪器就能看病，而忽略临床思维能力的培养，这对培养学生的临床思维能力极为不利[8]。带教学过程中，带教老师不能让学生过度依赖辅助检查，要强调临床思维的重要性，要让学生认识到辅助检查只是手段，要正确地诊断疾病，必须做好询问病史、仔细查体、观察病情基本环节等，才能有效地用好辅助检查手段，提高自己的诊断能力和治疗效果。
7 搞好学术讲座
每周举办学术专题讲座，营造学术气氛，够激发学生的学习热情。为了提高实习生的临床思维能力，每周安排专家举办学术讲座，把能提高实习生兴趣又和临床实践密切相关的最新进展传授给学生[9]，帮助实习生了解医学动态，掌握医学新理论，对于掌握新知识，拓宽学生们的知识面，提高思维能力，均有极大的促进作用。
总之，临床思维能力是每一个医学生必需具备的基本能力，临床带教老师要不断探索，利用多种方法加强实习生的临床思维能力，使他们在以后的临床工作中能够减少片面思维，成为一名优秀的临床医生。
参考文献
[1] 杨波，王丽炳，彭泳涵，等.实习医生如何建立正确临床的思维[J].西北医学教育，2009，17(6):1267-1268.
[2] 王玉琦.注意培养良好的外科临床思维[J].中国实用外科杂志，2006，26(1):2-4.
[3] 江锦平，李雪松.实习医师外科临床思维能力培养刍议[J].白求恩医学院学报，2007，5(5):319-320.
[4] 汪建初，蒲涧，韦建宝，等.医学实习生外科临床思维的建立及意义[J].右江民族医学院学报，2008，30(6):1100-1101.
[5] 江毅，肖联平，田永刚，等.对学生进行临床逆向思维能力培养的探讨[J].中国高等医学教育，2006，1(1):47，78.
[6] 王挹青，施华秀，孙德军.加强医学生临床思维能力培养的几点体会[J].中医教育，2006，25(1):40-42.
[7] 王松，段春燕，王清.外科临床实习中存在的问题及教学体会[J].现代医药卫生，2010，26(6):948-949.
篇3
Abstract Theoretical system of medicine has a strict logical structure， clinical thinking is a science， but also a skill， clinical practice relies on clinical thinking activity theory and practice of laboratory medicine continuously improve health outcomes. This paper discusses the medical students' clinical thinking ability， first an overview of clinical thinking ability， and then discusses the current thinking ability of medical students' clinical problems and the reasons， and finally discusses the current medical students' clinical problem solving thinking ability of countermeasures in order to enhance the thinking ability of medical students to provide their own thinking.
Key words clinical thinking； problem； countermeasure
现阶段国家大力推行素质教育，需要将医学理论和临床实践有机结合起来，医学生临床素质教育的核心是临床思维能力的培养，必须大力培养学生科学的临床思维能力，加强与医学有关的逻辑思维的训练，提升医学生临床医疗的思考能力，提升医学生未来的实际工作水平。
1 临床思维能力概述
临床思维是指以病人为中心，运用医学科学、人文社会科学、行为科学和自然科学的知识，进行体格检查、病史采集和必要的实验室检查，进而通过充分的沟通与交流，得到第一手资料，结合病人的家庭与人文背景，借助所有可利用的最佳证据和信息，将多方面信息进行批判性的类比、综合、分析、判断和鉴别诊断，形成预防、诊断、治疗和康复的个性化方案，对这些方案的进行反思和修正，并予以执行和整合的思维活动过程。①
正确的临床思维在临床实践中意义重大。正确的临床思维是理论和经验在具体病人身上的结合，临床思维是诊治疾病的核心。手术成功的重要原因是诊断无误，其虽然与操作技巧有关，但手术方案得当，手术适应症准确更加重要，要做到这些，就需要通过理论和实践的结合，学习正确的思维方法。造成误诊的一个重要主观因素就是临床医生的思维方法存在问题。医生只有掌握了科学的临床思维方法，才能成为一名合格的医生，才能适应复杂的临床工作，据有关资料统计，及时准确的诊断和治疗无不需要临床思维去分析、决断与运筹，临床医生思维方法不当造成是误诊的主要原因，大约占到误诊原因的65%以上。②
2 当前医学生临床思维能力培养存在的问题及原因
2.1 当前医学生临床思维能力培养存在的问题
医学生进入临床实习后，由于理论或者实践方面的原因，往往表现出一定的临床思维欠缺，这种问题具体表现在以下三个方面。
首先，临床思维的片面性。一些医学生不能全面细致地对病人的体格检查、病史及各种辅助检查结果进行综合分析，这是部分医学生在分析病例时的首要问题，考虑问题过于局限狭窄，对继发病、伴发病则很少思考，在诊断疾病中满足于原发疾病的诊断，以偏概全。有的直接得出疾病的诊断结果，或者一味依靠先进的检查手段去得到结果，忽视了整体的分析判断，导致对病人的诊治结果出现不准确的现象频发。③
其次，临床思维的被动性。由于中国教育制度的弊端，医学生在临床实习中仍习惯处于被动状态中，不注重主动意识的培养，在长期传统灌输式教学的影响下，这种被动性更是造成了很大的危害。医学生每天都是在带教教师的指示下工作，由于不够主动，所以多数人只是做写抄抄写写的工作。老师布置任务，学生很少问“为什么”，只是被动地执行，说怎么做就怎么做，老师说什么就是什么，很少在临床病例的处理中提出自己的见解，很少自己去思考背后的原理。④
再次，临床思维的混乱性。部分医学生思考问题缺乏条理逻辑性，仅仅是零星和松散的片面，对一个问题的回答逻辑性、层次性不够，进而显得杂乱无章。询问病史时要么东一下西一下，要么只会照本宣科，极易遗漏，没有条理性。在对某个诊断时觉得很多种疾病都有可能，稍为困难病人考虑什么病诊断可能性大时干脆以“某某待查”作为诊断了事，临床思维极为紊乱。造成医学生临床思维能力欠缺的原因是多方面的，既有客观方面的因素，但是医学生自身的原因是主要原因，也和医学院不注重逻辑思维的培养有关。⑤
2.2 当前医学生临床思维能力培养存在问题的原因
造成医学生临床思维能力欠缺的原因是多方面的，当前医学生临床思维能力存在的问题主要是医学生自身的原因和客观方面的原因共同作用的结果。⑥
首先，医学生自身的原因。医学生对临床思维能力的重视程度不够是医学生临床思维问题的根本原因。部分医学生片面认为疾病的诊治只要有先进的仪器设备就够了，对临床思维能力的培养重视不够，影响了临床思维能力的提高。医学生在面对临床问题时由于缺乏分析问题的方法，虽已完成了医学专业理论知识的学习，但是找不到问题的切入点。医学生的思维模式仍然是被动的，缺乏自主学习能力，总是等待老师的指导。不善于培养独立的临床思维能力，只是被动听从带教老师的安排。同时，很多医学生不能集中精力实习，在实习中不加于思考，一定程度上影响了临床思维能力的培养，不能真正将理论与实践相结合，人文社会科对提高医学生临床思维能力很有帮助，这些课程含有丰富的辩证逻辑思想，但很多医学生对此类课程不重视，成为临床思维能力培养的障碍。⑦
其次，医学教育的原因。医学教育方面，当前医学生缺乏对学科间融会贯通的学习训练，因为我国大多数医科院校没有开设专门的临床思维课程，同时，医学生临床思维习惯的转变往往需要一个过程，由于医学教学模式是按照学科从病因到症状、从基础到临床进行的，所以医学生对疾病的认识是从原因到结果即正向的，而临床医生接受病人知识是非条理和综合的，造成了一部分医学生思维转换方面的障碍。
3 解决当前医学生临床思维能力培养问题的对策
激发学生灵活的、积极的具有创造性的临床思维在医学理论及实践教学中十分重要，针对医学生临床思维能力存在的问题，我们应该从以下几个方面进行改进。
3.1 激发学生临床思维的积极性
知识是一门科学，只有用科学的方法思维方式求知，才能收到较好的效果。教师富有针对性、质疑性、一环扣一环的课堂提问，思维总是从渴望解决问题开始，没有问题就无以思维，进而启迪学生的心扉，激起学生思维的浪花，激发学生的思维。因此，在教学过程中，教师的教学方式和课堂提问，对学生思维的积极性有很大影响。教师不仅要从不同角度、层次和要求精心设计问题，抓住教材重点、难点，更要鼓励学生积极思维，在课堂中创造良好环境，激发学生的求知欲，启动启动学生的思维，使他们急切想得到答案，从而使学生以积极思维状态中进入新课题的学习，使学生运用思维发现、理解、吸收新知识，充分调动学生临床思维的积极性。授课后，留下临床前沿的技术问题，使学生始终保持活跃的思维状态，巩固学习的效果。⑧
3.2 培养学生临床思维的灵活性
有些学生的思维缺乏应对临床变化的灵活性，局限于疾病的临床表现、病理、病因、诊断、治疗的理论框架中，给未来的工作造成很大的不利影响。思维的灵活性，是指善于根据事物的发展变化，摒弃旧的思维习惯，根据思维活动的灵活程度，及时用新的思维观点看待已经变化了的事物。如果缺乏综合分析、解决临床问题的思维灵活性，只是照搬课本知识，则会在临床医疗中造成很多困扰。病例教学可培养学生临床思维的灵活性。通过模拟临床解决问题的过程，由单一到综合、由典型到不典型、由简单到复杂的病例的分析，使学生从同一病例的信息源产生不同联想，训练学生临床思维的灵活性，进而从不同病例的信息源产生相同联想，变角度、变途径、变方向、灵活思考，提升学生解决临床问题的有效性。⑨
3.3 开拓学生临床思维的广阔性
思维的广阔性是学生必须具备的良好思维品质。具有广阔性思维的人，不仅能思考与问题相关因素，还能思考问题本身，不仅能思考问题的细节，还能思考问题的整体，思维的广阔性，指细致、全面地思考问题。医学院在教学过程中，为加强学生与学生、教师与学生之间的交流与合作，可以通过医患角色扮演的方式，使学生从中感受到不同的思维过程和思维方法，改变自己在认知方式上的单一性。再共同讨论其正确性及是否存在其他可能性，使学生养成多途径、多角度、多方向思考临床问题的习惯。⑩
3.4 训练学生临床思维的创造性
创造性思维是指对已知事物或未知事物进行前所未有的思考。实施创造性教育具有重要意义，未来社会竞争的一个重要方面将是创造力的竞争，而创造力的核心是创造性思维。创造性思考主要要求训练求异思维，临床见习能使学生从患者实际与理论知识的差异中产生求异思维，使学生由理性认识向感性认识飞跃，为其将来具有强大的创造力打好基础。临床见习时，可让学生找出与教材理论的相同点及不同点，对比资料的相同点及不同点，并分析相同疾病在不同患者身上的表现为何不同的原因。学生能跳出教材的框架，针对问题提出一些新观点、新设想，反复思维，理论联系实际，验证自己的思维是否符合实际情况，不断修正对疾病发生、发展的认识，寻求首创性的认识，提升自己临床思维的创造性。
注释
① 范玲，邹丽颖.医学生临床思维能力的培养与训练[J].首都医科大学学报（社会科学版），2010.
② 陈壮桂，李鸣，纪经智，陈昕，陈岩峰，唐宗玲，陈奋华，陈虹.临床见习中学生临床思维能力培养的探讨[J].临床医学工程，2009（2）.
③ 陈自强，孙梯业，颜伟，徐迪雄，刘刚，郭海涛.我院急诊外科学教学的实践与思考[J].医学教育，2005（2）.
④ 杨春红，黄小燕，廖唐洪，姬广林.构建医院临床教学动态管理体系，提高实习生培养质量[J].赣南医学院学报，2011（5）.
⑤ 刘尚清，蔡容，佘永华，康健，吴双全.在人体解剖学教学中培养医学生临床思维能力的探索[J].川北医学院学报，2009（4）.
⑥ 朱卫民，黄文祥.谈医学生临床思维能力的培养[J].医学教育探索，2012（8）.
⑦ 张健，青文婕，陈悦，侯倩男，赖婷，郄明蓉.浅议医学生临床思维能力的培养[J].医学与哲学（人文社会医学版），2009（9）.
篇4
一、医学专科生进入临床时普遍面临的临床思维问题
1.思维片面化。一些医学生在进行病例分析时,不能全面细致的对病人的病史、查体及各种辅助检查进行综合分析,在诊断疾病中满足于原发疾病的诊断,而对伴发病、继发病则很少思考。考虑问题过于局限狭窄,以偏概全,过分看重辅助检查的结果,而忽视系统分析。
2.思维表面化。有些学生不能透过现象看本质,不能运用临床医学知识对各种现象进行全面分析,使临床症状、体征表面化。缺乏综合判断的能力。
3.思维简单化。一些医学生单纯依靠先进的检查手段,不进行复杂的思维活动。盲目相信某些检查方法提供的数据或图像,直接得出诊断,影响诊断的准确性,造成误诊误治。
4.思维静态化。任何事物都是变化发展的,疾病也是一个发展变化的病理和病理生理过程,而有些学生只根据首次诊察的资料,不进行动态观察,就直接提出诊断。
5.思维印象化。有些医学生凭直观印象,对符合自己印象的病史、体征或辅查资料感兴趣,对资料任意取舍。把一些支持自已论点的资料作为判断疾病的主要依据,而把一些不支持自己论点的资料任意删去,作出片面、错误的诊断。
二、加强医学专科生临床思维能力的培养
1.提高教师素质,严格考查带教老师。高素质的带教老师是保证临床医学教育质量的关键。可通过多形式、多层次的继续教育,建立一支高素质的教师队伍。作为一名优秀的带教老师应该具备以下素质和能力:(1)责任心强、工作积极性高;(2)具有丰富的理论知识和临床经验;(3)有运用先进教学方式方法的能力;(4)要深得学生的敬佩和欢迎,病人和家属也乐于接受,等等。
2.帮助学生养成良好的心理状态。临床医师的诊治疾病的过程既是临床思维活动过程,也是心理活动过程,一些不良的心理状态肯定会影响临床思维和诊治过程。因此带教老师要主动的帮助学生克服一些不良的心理状态,如仿效心理、从众心理、偏执心理、逆反心理、求全心理、宁重勿轻心理等,以避免其临床思维过程受影响。
3.应用基于问题的学习(problem―based learning,PBL)。众所周知,由于医学专科生学时短、理论知识学习负担重等,导致学生理论知识和实践之间、获得知识和发展临床思维之间出现了很大的差距和问题。PBL是以小组讨论的形式,以问题为中心,学生为主体,老师为引导,学科整合为核心,采用提问、讨论、展示、总结的方式,不断激发学生思考、探索、发现、分析和最终解决问题的教学方法。这样在临床教学过程中,通过采用PBL教学法可以很好地将理论与临床实践相结合。使学生不断地发现问题、解决问题,在思考的过程中学会理论联系临床实际,培养锻炼临床思维能力,同时也为今后成为以临床问题为主导的应用型人才打下了基础。
4.建立规范的临床技能培训中心。构建临床技能中心,实现把“医院”搬进校园。以临床技能中心为平台,开展模拟教学,采用模拟技术、虚拟技术、网络技术和标准化病人(standard patient,SP)等主要教学手段,以尽可能贴近临床真实环境和更符合医学伦理学的方式进行医学教学,加强学生的临床技能培养和建立初步的临床思维,为进入临床实习奠定基础。
5.组织病例讨论和教学查房。病人和病例是培养学生临床思维最好的教材,病房是培养学生临床思维最好的课堂,病例讨论和教学查房是培养学生临床思维能力最好的途径。让学生参加疑难病例、死亡病例的讨论和教学查房,跟随上级医师参加会诊,可使学生从中获得丰富的理论知识和临床经验,还可使学生从老师和专家教授身上学到许多有益的思维方式和更多的临床经验,吸取教训,开阔眼界,提高学生理解、分析问题的能力。教学查房中,带教老师要有意识地引导学生从询问病史、体格检查中了解症状和体征,根据已掌握的基础知识,帮助他们由此及彼,由表及里的分析病情,从而更好地把课本知识同实际病例结合起来,加深对疾病的认识,在诊治患者的过程中,培养学生分析问题和解决问题的思维能力。
6.早期接触临床。近年来,我校对临床医学专业的传统教学模式进行了改革,变以前的“2+1”模式(2年学校理论学习+1年临床实习)为“2+1”模式(1年基础课学习+1年以病房为课堂的专业课学习+1年临床实习)。这样通过早期接触临床,使得医学生从理论学习之前或过程中就能对医学研究、医疗服务,乃至医学职业有一个全面而深刻的认识,让学生在实践中学习、在实践中感悟,激发学生热爱医学事业、献身医学事业的精神,为日后形成良好的临床思维能力赢得时间和奠定基础。
7.客观结构化临床考试。客观结构化临床考试 (Objective Structured Clinical Examination,简称OSCE)是M.R.Harden于l975年首次提出的客观评价临床能力的工具。OSCE通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力,是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法。考生通过一系列事先设计的考站进行实践测试,测试内容包括:标准化病人(SP)、在医学模拟人上实际操作、临床资料的采集、文献检索等。通过建立这种客观标准化的考试形式,可以引导学生形成合理正确的学习目的和方法,指导学生在临床实践过程中构建临床思维。
综上所述,临床思维能力的培养是每一个临床医学专科生在理论学习和临床实习阶段的重中之重,但临床思维能力的形成绝非一朝一夕之功。所以,在其三年的学习和临床实践过程中,带教老师要通过言传身教帮助学生树立正确的系统思维观,全面提高学生的思维能力,让医学生学会思考,善于思考,尽快实现由学生向医生的转变。
参考文献:
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[2]华逢涛,巩祥成,姜兆侯.临床诊断心理学(第1版)[M].天津:天津科学技术出版社,1994.226-27.
篇5
临床医学的实践表明，临床医学是一门十分复杂的科学，疾病的实际表现多种多样，尤其是随着社会和环境的变迁，这种复杂性愈来愈明显，如果想成为一名优秀的医生，就需要通过疾病的表象看本质，不仅要具备一般的符合科学的临床思维，还要具备所谓的创造性临床思维。顾名思义，创造性临床思维就是在常规临床思维的基础上更高一层的思维，它要求临床医生不能仅仅停留在观察一般临床现象，而是要洞察到临床疾病的本质。
创造性临床思维是临床医学教育的重要培养目标。然而，据我们观察，目前很多医院实习医生对临床思维没有明确的概念，更谈不上创造性临床思维的培养，例如：有些实习医生只是机械性跟着老师管理病人，开医嘱，不能将所学的知识运用于实践中，对临床相关基础理论和专科知识掌握不全，不能很好的发现问题，对病人治疗过程中出现的新问题不能提出自己独到的见解，等等。出现上述现象个人认为主要有以下几个原因：①临床思维的懒惰性。由于现在大多数学生都是独生子，在家里娇生惯养，什么事情都由家人来安排，养成了思维上的惰性，对于观察到的现象，只知其然，不知其所以然，有些甚至把实习阶段当成了消遣的好时光，把学本领长技能想当然地认为是上班以后的事，这些都是大错特错。此外，现代科技的高速发展使得临床诊疗对于高技术医疗设备的依赖性日益增强，一定程度上也助长了医学生思维的懒惰性；②临床思维的被动性。由于我国传统教学模式的缺陷，以教师为中心的教学体系常常是使学生处于一种填鸭式的被动接受状态[3]，绝大多数学生在临床教学中仅仅是被动执行老师的医嘱而很少问为什么，对于病人治疗过程中遇到的问题往往不加任何考虑就去问老师，这种被动的临床思维不利于创造性临床思维的培养；③临床思维的混乱性。临床疾病的诊治是一个严谨的过程，正确的诊治需要一个严谨的临床思维。然而，在临床实习中很多学生的思维都是杂乱无章的，面对问题的时候缺乏层次性和逻辑性，遇到诊断稍微困难些的疾病往往会觉得无从下手，只好以某某待查作为初步诊断。
2培养创造性临床思维的重要性和必要性
随着社会的进步和医学科学的迅猛发展，创造性临床思维的重要性日益突出。很多时候，一个正确的创造性临床思维不尽可以减轻病人痛苦，挽救病人生命，还可以避免资源的浪费，从这个意义上说，创造性临床思维无疑具有巨大的社会效益和经济效益。因此，当代合格医生除了应具备与时展相适应的知识结构外，其创造性临床思维的能力同样要跟上时展的步伐。此外，由于社会发展和生存环境的变化，新的医学科学问题层出不穷，疾病的发生发展具有多样性与不可测性，只有加强医学生创造性思维的培养，才能使他们勇于面对疾病的挑战，深入研究疾病发生发展的本质，使临床科学不断发展。
总体上来看，目前我国大多数院校对医学生创新性临床思维培养的重视程度还不够。虽然医学教育改革已取得较大的成绩，但仍有许多工作需要进一步深入。当前形势下，医学科学的迅猛发展对以学生的素质提出了更高的要求，而由于医学教育的逐步普及，医学生大量增加，导致医学生就业压力显著增加，这就要求我们在医学生的培养中，必须重视对他们的创造性思维的培养，这不仅有利于医学生未来自身的发展，有利于我们国家医学教育的发展，某种程度上也有利于和谐社会的创建。
3创造性临床思维的培养方法
3.1拓宽知识面
广博的知识面是创新性临床思维的基本要求。①这是临床思维的自身特点决定的。临床思维的研究对象是具体的人类疾病。由于人体是一个极其复杂的有机整体，因此人类疾病也具有复杂的多样性，临床表现也是千变万化，这就决定了疾病的认识过程也是极其复杂的过程，这个过程需要决策者要具有广博的专业知识。②这是创造性思维的基本要求。创造性临床思维来源于发现疾病的新情况，不能发现新情况就谈不上对新情况的创新性思考，更谈不上疾病的圆满的解决。新情况的发现需要对疾病本身的相关知识有着熟练的掌握，它需要扎实的知识储备作基础。但现实情况是，现在的医学生往往过分追求医学科学的新进展而常常忽略对基础知识的学习，导致根基不牢，无法发现疾病的新情况。③这是社会发展的需要。随着社会的发展，疾病的概念已超出了简单躯体概念，它还包括社会的和心理的因素[4]。因此，作为一名医生，除了专业知识的学习外，还要主动了解其他学科的知识，包括自然科学和人文社会科学知识、生活知识和社会经验等。这些知识对于培养学生的创造性临床思维具有重要意义
3.2引导学生进行正确的临床思维的锻炼
创造性临床思维是相对于常规临床思维而言的，正确的常规临床思维是创造性临床思维产生的前提，引导学生进行正确的临床思维的锻炼对于培养学生创造性临床思维具有重要意义。根据我们的经验，主要有以下途径：①做好临床教学查房。我们坚持每周主任查房制度，查房时针对具体的患者，系统辩证地对疾病进行分析，讲解疾病的特点，讲清楚其诊治依据，让学生不仅知其然．还要知其所以然，逐步养成独立思考的习惯。②重视典型病例的讨论。典型的病例有利于学生理论联系实际，将所学知识融入到实际病例中去思考。每次讨论前，要要求学生对于病例的相关资料作好充分的书面准备，学生担当讨论的主角，老师参与其中，在这种师生互动中激发学生学习的热情，认清疾病的特点和本质，逐步养成正确的临床思维。③引入循证医学概念[5]。循证医学是一种理性医学，它强调了客观数据的重要性，早期引入循证医学的概念对于培养学生的理性临床思维，养成正确的临床思维习惯具有重要意义。
3.3营造有利于培养创新性思维的环境氛围
任何事物的发展都离不开良好的环境氛围，创造性临床思维的培养也是如此，良好的环境氛围是培养医学生创造性临床思维的必要条件。作为教学医院和科室，我们要积极创造有利于激发学生创造性临床思维的条件，具体有两方面：①在临床病人管理方面要给与学生更大的自。从查房到开医嘱均由学生独立完成，老师所起的作用仅仅是在最后的把关，这样做可以让学生感觉到自己的价值体现，能充分调动学生的临床积极性，激发创造性临床思维；②在教学查房方面，要加强教学互动。教学查房是临床带教的重要环节，在此过程中要重视创造教学互动的学术氛围，老师可以告诉学生自己关于某病的看法，学生也可以通过积极的思考告诉老师自己的想法，在这种师生互动的学术探讨过程中，容易突破传统思维，产生创造性想法，久而久之，养成创造性思维的习惯。
综上所述，创造性临床思维的培养对于现代医学生而言既有其重要性，也有其必要性，我们一定要重视临床带教过程中创造性临床思维的培养。培养创造性临床思维需要做大量的工作，但最根本的就是要处处本着以学生为主体、以学生的发展为根本的临床带教理念不放，最大限度地调动学生的临床工作的积极性，最大程度地激发学生的创造性临床思维，只有这样，才能培养出高素质的现代医生，才能使得我们国家的医学教育事业蓬勃发展。
参考文献
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篇6
2带教老师充足的教学时间是保障
临床药学的实习生必须进入临床，才能学到新的知识。目前能真正满足临床需要的�R床药师的数量很少，而满足带教资格的临床药师更少，同时，临床药师工作较为繁重，需承担医院的各种点评和上报工作，实习生带教只是其中之一，所以，带教临床药师对于实习学生的带教精力和时间很难保证，带教质量更有待商榷。因此，医院应给予带教药师充足的时间进行带教工作，同时建议细化量化考核制度以保证带教质量。
3教学方法的改进很重要
传统的药学教育多关注于理论教育，根据卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》的有关要求，临床药学是应用型学科、医疗机构急需的是技能型人才。临床药学专业目前已规定临床实习时间不少于1年，在这一年的实习期内，各院校应结合自身情况，发挥各自优势，丰富教学方式，借鉴发达国家较成功的教学方式，在学生进行临床实习时将小组讨论教学法、以问题为基础的学习教学方法、小组讨论教学法、案例分析教学法、药物整合模拟教学法等贯穿整个教学实践过程中，以锻炼学生的临床实践能力，培养临床思维能力。
同时在实习期间的科室轮转过程中，临床药学专业学生应找准切入点，重点突出。目前在药物治疗中有明确法规可遵循，有指导原则可借鉴的就是抗感染药物治疗，而与临床交流最好的切入点就是抗感染治疗，这是所有临床科室都要面临的问题。学生应了解不同细菌感染的临床表现，药敏试验结果的判读，感染标志物的种类，细菌耐药机制并熟练掌握药物的药效学和药代动力学特点。只有充分了解细菌和抗菌药物特性，才能参与有关药物治疗的讨论，才能顺利成为临床治疗团队中的一员。
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传统皮肤科临床见习教学中，课时不足、教学内容枯燥、教习条件不理想以及学生人数过多等情况影响了见习教学质量，同时也不利于培养学生的思维能力。所以，必须采取灵活的教学方法，培养学生的思维能力，提高教学质量。
一、以教材为出发点，实现思维的过渡
临床见习的本质目的是帮助学生将学得的理论知识转化为实际的工作能力。作为一门形态学学科，皮肤科学在临床诊断时必须根据皮肤损害的颜色、形态、部位以及伴随症状进行全面判断。所以，识别皮损的性质最为重要，哪些是原发皮损哪些是继发皮损是对疾病诊断的第一步。但是在见习教学时，如果让学生先对患者的皮损进行识别，则会混淆学生对皮损形态的认识，因为在临床上各种皮损并不典型，比较难识别，而学生对皮损的种种认识都来自于教材，如果离开教材而进入临床，学生将无法理解。所以，教习内容必须紧密结合教材。首先，在见习前要将教材上原发性损害以及继发性损害的模式图进行演示，帮助学生巩固两类皮损形态的定义以及区别。其次，将临床上比较典型的皮损照片使用专业工具剪辑下来，然后与模式图进行对比，让学生从教材的模式图逐渐转变到认识数码相片，进而慢慢脱离教材。再者，当学生已经能够对数码照片中的皮损形态进行识别后，开始让学生接触皮损患者，引导学生对原发性损害以及继发性损害中的典型皮损、非典型皮损、进行有效地识别以及区分，此时学生的思维已经可以脱离课本和数码照片，对患者的真实皮损形态有进一步认识，教师应当引导学生用专业术语对皮损特点以及状态进行描述。最后，要让学生对本节课的学习进行总结。这样，从开始的依赖教材，进而通过对比数码照片，最终过渡到患者典型皮损形态，实现了学生的思维过渡，同时也培养了学生的思维能力。
二、结合教学内容，灵活选择教学方法
1.应用PBL教学法
所谓PBL教学法，就是以真实病例为导向的教学法。在皮肤科临床见习教学中，借助临床真实病例将病情以及其变化展示出来，让学生能够通过临床思维，根据复杂的病情，结合自己所掌握的医学知识，正确判断并病情，进而制定出治疗方案。在应用PBL教学法的过程中，教师必须转变自己的角色，以学生为中心，引导学生进行自主学习，独立思考，发现问题、解决问题，培养学生的思维能力。比如在“系统性红斑狼疮”教学时，首先进行病例见习，教师将提前设置好的典型病例呈现出来，然后将学生进行分组，要求学生分组进行体格检查以及病史采集，让学生针对诊断、鉴别诊断、进一步检查、治疗的方案等问题进行深入探讨。在学生进行分组讨论的过程中，教师要了解学生讨论的情况，提出引导性的问题，启发学生的思维，并帮助学生进行总结，点评学生的学习过程。通过实施PBL教学法，学生了解到系统性红斑狼疮的临床表现极其复杂，属于一种自身免疫性疾病，必须根据临床表现，结合实验室检查结果才能进行诊断，而且在实际治疗中，选择治疗方案时还必须充分考虑病情严重程度。通过在临床见习教学中应用PBL教学法，能够突出学生的主体性，培养学生的临床思维能力，提升教学质量。
2.采用多媒体的教学方法
在皮肤科临床见习中涉及到了常见的诊疗技术，比如高频电外科治疗、真菌直接镜检、皮肤活体组织检查、斑贴试验等，同时还包括了各种常见的皮肤疾病。然而在实际见习教学中，患者不愿意展示自己的患病部位，并不配合教学，这也造成了临床病种单一，无法达到教学的要求。同时，由于学生数量较多，影响了治疗室以及手术室的无菌操作，降低了临床见习质量。为了有效弥补这些问题，可以采取多媒体教学的方法。比如在教学中利用互联网中的学习资料以及教育部的示教音像资料，能够有效改善皮肤科临床见习的效果，对于学生的思维能力培养具有一定的效果。相比于其他的传统教学方法，多媒体教学能够播放视频、音频、文字以及图像，而且可以结合图像进行文字说明，教师在进行辅助讲解，对学生进行全面的动态刺激，让学生能够获得丰富的信息。在教习教学中，可以提升学生对问题的思考能力，加强学生对知识的理解，比如在皮肤科最常见的疾病银屑病，学生通过理论学习知道了它在临床的特点是蜡滴现象、薄膜现象、点状出血等，在掌握理论知识的基础上，学生可以对典型的银屑病进行识别和诊断，但是在临床中，存在各种不同类型的病症，如果学生仅仅依靠理论知识来进行对应，很难对不典型的病症进行识别。所以可以借助多媒体，将各种银屑病患者的非典型皮损图片进行展示，教师对学生的思维进行引导，让学生通过实际联系理论，理论指导实践，这样能够让学生有非常直观的认知，思维能力也得以提高，学习效果要远远强于机械记忆。
三、结语
总而言之，在皮肤科临床见习教学中，要以教材作为出发点，引导学生进行思维过渡，从教材到数码图片再到临床，提升学生的思维能力。同时，在教学不同内容的见习教学时，教师必须灵活选择方法，结合学生的实际特点，根据临床条件，提升学生的思维能力，保证教学效果，促进学生理论知识转化为实际技能。
篇8
中医基础理论的授课对象是刚刚迈入大学校园的一年级新生，对于这些新生来说，中医学是一门晦涩难懂的学科。而中医基础理论就是带领学生迈入培养学生中医特有的思维方式的基础学科，是其他中医学科的基础[1]。因为中医学是一门有着独特的理论体系和思维方法的学科，其与各学科之间都是一脉相承的，所以打下一个坚实的基础对于是否能学好全部中医课程都有着积极的意义。而临床思维是医生在医疗过程中运用思维工具对患者和病证进行分析判断并最终形成判断决策，以探求疾病的本质与治疗规律的思维活动过程[2]。目前的毕业生普遍存在中医辨证能力较差的问题，这主要是因为在课程的学习当中中医临床思维的培养没有跟上，要培养学生的中医临床思维，应该从中医基础理论这门基础课程开始[3]。
1临床思维培养的重要性
现在的中医基础理论的教学大纲所规定的目标是知识的学习和掌握，即使达到了这个目标，学生也无法很好的为后几年的学习奠定一个扎实的基础，因为中医学临床思维的方法这个必须要重视的环节被忽视了。这门课是面对刚入学的新生的，而这些新生还习惯于逻辑性思维，感性认识事物，通过记忆和背诵来积累知识。中医学的思维是思辨性思维，理性认知事物，通过思考来积累知识[4]。这种思维方式的变化会让新生无所适从，造成学习时困惑较多，这会影响学生的学习效率和兴趣。
2中医学临床思维
中医学具有独特的理论体系和思维方法，中医临床思维是中医思维体系的一部分，核心就是整体观念和辨证论治[5]。整体观念就是看待世界时用一种普遍联系，相互制约的思维方式，不仅把世界看作一个整体，还把每一个事物，每一个人都看作一个整体，而且人作为世界的一部分，不仅自身是一个整体，而且与周围世界密切相关[6]。这跟西方医学，把人体视为各个不同系统的组合来看待是有着本质的不同的。辨证思维就是在面对病人时，不光着眼于病人的“病”和“症”，更重要的是分析清楚当时病人的“证”。在中医的理论指导之下，把病人各种症状有机联系在一起并进行分类，根据中医辨证模式，对疾病现阶段的病因、病性、病位、病势做出综合性的概括，并给出明确诊断和治疗方法[7]。
3临床思维的培养方式
31强化基础知识的教育要想在浩瀚的中医知识海洋中前进，扎实的基础知识的掌握是必不可少的。这首先就要求教师对教学内容要熟练的掌握，只有教师自身业务熟练，知识丰富，才能更好的给学生进行讲授[8]。在教学时，除要强调基础知识的掌握外，更要运用原有知识迁移，形象生动的比喻，还要寻找到其和临床思维的契合点并加以强调。这样就能够在理论知识的学习的同时培养起临床思维的能力。针对不同的学习内容，也应采用不同的教学方式，对于中医临床思维最好的培养方式就是临证学习，边观察，边思考。
32多采用案例和讨论医案是最能直接反映医生临床思维的实录。通过学习案例能够贴近实际情况，有效模拟直观场景，能够克服课堂教学中从概念到概念的理论学习比较抽象的弊端，通过对案例的学习、思考和讨论能把学生代入到临床情境，充分调动学生学习积极性，培养学生对于中医学的兴趣[9]。在对案例学习的同时，让学生结合已学的中医理论知识，通过查阅资料，自己分析案例，辨清病因、病位、病性并得出中医初步诊断、给出治法、方药、针刺、推拿，再进行课堂讨论。教师负责对学生点评与总结。通过实践能够证明，虽然其中很多内容学生并没有学习到，但通过学生查阅资料、主动学习及教师的指导和评价，学生可以对整个辨证论治过程进行学习和理解，这种学习方式既激发了学生主动学习中医、深入思考中医的兴趣还培养了学生的中医临床思维。
33多临床见习中医学是实践性非常强，单纯理论学习并不能让学生对学科有一个全面充分的理解。应该让学生早一点临床见习机会，多一些临床经验。在见习之前，教师应对病例有所选择，虽然多接触不同病例有利于学生开阔见识，增加知识面，但是选择病情简单但又能突出体现某一中医理论的病例更加能够符合大一学生的知识特点，并能够加深其对所学知识的理解和掌握[10]。让学生实地感受医院的诊疗氛围，自己动手收集病人的四诊信息，亲身参与辨证施治过程的讨论与决策能够让其对中医诊疗全过程留下深刻印象，建立并巩固中医临床思维。
新生入学后，就要培养，不断建立中医思维的方式，掌握辨证思维、整体思维等中医独特思维方式。当然，这种思维方式的培养并非一朝一夕的事，需要我们在平日的授课和实际训练当中经常加以引导。另外，中医学作为我国传统文化的一部分，其和传统文化的了解掌握密切相关，要想学好中医，需要广博的人文哲学知识，这是建立中医临床思维的基础。传统文化的熏陶对提高中医感悟能力大有裨益。学生加强中国传统文化修养对建立中医临床思维也十分重要。
参考文献
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篇9
作者简介：陈桂莲，宋先旭，娄斌，牡丹江医学院附属二院妇产科。（黑龙江牡丹江/157009）
循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。为了适应医学科学的发展，我们近年来注重在诊断学和手术外科学教学中培养学生“循证医学”的思维能力以及通过现代手段分析问题与解决问题的能力，取得了较好的效果。
1 循证医学的概念
循证医学的观念起源于20世纪80 年代，由英国流行病学家首次提出。其核心思想是: 医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生等都应该根据现有的、 最好的研究结果来制定治疗方案或者开具处方。循证医学在20 世纪90年代取得了新的进展，现今循证医学的教育观念与教育模式已成为当今医学教育的重要发展理论与方向，能够促进诊断学的理论教学以及诊断学见习的变革与进步。
2 循证医学的最新性原则
传统的医学教学，所尊崇的是教材内容和教学大纲，而大纲与教材的编写和更新时间较长，且其内容与观点还经常受编写人员经验的限制，因此内容更新较慢。循证医学要求提供决策的依据必须是最新和最佳的，这就要求循证医学教学必须和科学技术水平与成果同步发展。因此，教师在每次备课时，要求能通过相关途径自觉检索相关的医学，搜集最新证据、科技文献信息内容以及了解外科医学发展的动态、，并能科学的判断和评价所引用的信息与内容，客观及时地将这些内容引用到教学中。
3 培养循证医学思维
3.1在实践中培养循证医学思维
要培养出既有丰富的临床专业基础和技能，又善于不断吸收最新知识，掌握最佳最新的循证医学客观证据的优秀临床医师，就必须改变传统医学教学的模式。传统医学教学上多重知识传授，课堂教学，甚至照本宣科，从而导致学生思维不活跃，创造能力不够等弊端，想要改变这一情况，就需要培养学生的思维能力与创造力。而循证医学教学思维注重创新能力与学生的自学能力，在客观证据上以实践为基础，培养学生能够运用现代化信息技术资源的能力与创新开拓精神与本领在学习工作中能够客观积极地采集、 分析、 评价以及引用理论知识证据，在培养学生循证医学思维是应注意：从传播临床知识转变为教会学生学习，引导学生自我学习，把死学变为巧学，提高学习效率； 不应只是把学生培养成知识经验型人才，还要培养为创新开拓型人才；重视向学生传播与灌输循证医学的思维和方法，积极开展循证医学实践。
教师应引导学生在临床实践过程中主动和病人交流，了解病人的需求，如此能够发现课堂教学中未涉及的问题，可以有针对性地结合临床实践中所面临的各种诊断和治疗的问题，寻找循证医学研究证据，大家一起讨论和评价研究证据的实用性与真实性，找出支持诊断、治疗等方面有效合理的证据，最后结合病人的特质和要求确定诊断并积极制定治疗方案，再通过临床观察与随访来判断哪个更科学合理。如此在实践过程中培养学生的循证医学思维。
3.2以问题为中心培养循证医学思维
在手术外科临床教学中要以问题为中心，将要传授的内容按照逻辑思维的形式，以问题方式呈现，围绕问题产生的原因、本质与问题的演变、后果、 以及解决问题的途径和方法等进行讲解，在教学的过程中不仅仅是按部就班的把简单的结果和答案讲解给学生，而是将重点放在如何解决问题的科学思路与原则方法，指导学生如何分析问题和解决问题，让学生学会如何判断与评价，选择正确解决问题的方式途径，以循证医学的思维来了解问题，解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。让教与学相得益彰，有的放矢。
4 结论
循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。在手术外科教学中培养循证医学思维，不仅可以让学生学会如何判断与评价，还可以正确解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。循证医学不仅适合在手术外科教学，还值得在其他医学领域和科技领域使用。
参考文献：
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篇10
Discussion of the cultivation clinical thinking ability for the medical students through application of the case-based teaching method
MAO Huiling, ZHANG Guirong, YU Quan, HE Kai, ZHAI Yunqi
(Daqing Longnan Hospital, the Fifth Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University, Daqing163453)
[Abstract] Case-based teaching method is the actual simulation of clinical medical pracitcal activity. It carry out the the case-based teaching principle. With case-based teaching, students can cultivate clinical thinking ability. Case-based teaching method is an important way to promote quality-oriented education and produce high-level medical talents.
[Key words] Case-based teaching Method; Medical students; The cultivation of clinical thinking ability
案例教学法源于20世纪初,由美国商学院所倡导,是教师根据教学目标要求,通过提供一个典型病例,让学生置身于该情景中,然后在教师指导下,学生借助案例中的信息,运用所掌握的基本理论去分析、解决问题的一种教学方法。目前,世界高等医学教育的改革趋势之一就是让学生早期接触临床[1]。笔者将案例教学法引入我院临床医学教学中,实施之后,颇具绩效,有助于医学生临床思维能力的培养,现报道如下:
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取我院学习的临床医学专业学生为研究对象,在符合标准的2005级临床医学专业学生中抽取1组、2组作为实验组, 3组、4组作为对照组。
1.2 方法
1.2.1 制订典型案例教学方案,典型案例的确定。根据教学大纲要求编写重点的具有典型意义的常见病及多发病的案例供教学使用。这些案例力求具有可学性、代表性和实用性,其内容包括病历摘要、讨论问题及参考答案等三部分。同时设计相适应的教学形式并编制教案,教学形式有预习、提问、课上讨论、归纳总结等。
1.2.2 实施不同的教学方法对实验组实施典型案例教学法。教师在理论课后即给予实验组学生预选的典型案例,要求其重点解决初步诊断、诊断依据、需要与哪些疾病鉴别、治疗原则、解释临床出现的现象等问题,自我归纳、总结。上课时主要由学生提出自己的看法,以学生发言为主,教师起启发、主持、引导、分析、答疑和总结作用。对照组实施传统教学法,即以书本理论为主线,教师理论讲解为主、提问为辅。对学生的考评内容由授课的教师编写,统一阅卷标准。
1.3 评价教学方法
学期结束后,采用考试和问卷调查的形式评价不同教学方法、材料的适用性和效果。评价方法:考试分理论部分和病案分析部分,理论部分占总分的70%,为选择题、是非题、简答题;病案分析部分占总分的30%,测试基本知识点、临床诊断分析、鉴别诊断和治疗计划的能力。然后,将两组学生的成绩进行比较,判断典型案例教学法对临床医学理论教学效果的影响。
2 结果
2.1 考试成绩比较
将实验组与对照组学生的理论部分和病案分析部分考试成绩进行比较。理论部分考评:两组学生成绩有显著性差异,主要体现在是非题、选择题上,即临床判断、记忆能力有差异。病案分析部分考评:病案分析部分的成绩有显著性差异,主要体现在临床诊断和鉴别诊断上,而在诊断依据和治疗原则上无显著性差异,即实验组学生的临床分析能力比对照组强。
2.2 问卷调查
分析问卷调查结果发现,大部分实验组学生赞成典型案例教学法,认为其在调动学习主动性、对重点及难点的理解、巩固理论知识、启迪临床思维、锻炼分析能力、理论与临床联系等方面很有帮助,尤其认为在启迪临床思维方面最有帮助,同时有部分学生感觉上课有压力。
3 讨论
3.1 当前医学模式的发展要求
当前医学模式的发展要求在临床医学教育过程中加强对医学生实践能力的培养[2],临床实习是接触临床的起点,是实现由学生到医生转变的第一步[3],因此,我们的教学重点是调动学生的主观能动性,启发学生独立思考、提高解决实际问题的能力,案例教学法是临床医学实践活动的真实模拟,缩短了教学情景与实际临床情境的差距,促进了理论与实践的联系;它以病例为先导,以问题为基础,以学生为主体,以教师为主导的原则,易于养成良好的临床工作习惯,有助于培养临床思维能力。
3.2 典型案例选注意事项
典型案例选注意要围绕培养目标和教学大纲,全面分析教材和不同层次学生的特点,具有典型意义的常见病及多发病的难度适中病例,案例的篇幅与教学时间相适应,教师在案例讨论前要有充分准备,拟订授课计划,包括钻研案例、设置问题等,对教学中可能出现的问题进行预测并制定对策。授课时,先用5 min时间将案例内容、主要问题简明扼要地复述,或展示相关图片、录像资料,营造真实情景,吸引学生注意力,提高他们对案例分析的兴趣,提示学生从不同角度观察和发现问题。案例分析是理论联系和临床实践的桥梁,它既能增加学生学习的兴趣,开拓思路,又能启发学生结合教科书内容去分析和思考,受到了广大师生的普遍欢迎,案例教学法顺利地实现医学生由“学会”向“会学”的转化,有助于培养医学生的临床思维能力。
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篇11
1 熟知祖国医学急诊的发展概况及现状，更新急诊观念
作为中医专业的学生必须了解祖国医学在几千年来治疗急症的历史和为人类健康所作出的巨大贡献，在课堂上老师要重点介绍具有较大影响的历史人物历史著作及其影响，如：战国时期《灵枢·厥病》“真心痛，手足青至节，心痛甚，夕发旦死，旦发夕死”，“厥心痛，痛入以锥刺其心”这些都近似现代心肌梗塞、心绞痛的表现;东汉名医华佗发明“麻沸散”广泛应用于外科麻醉，堪为世界外科手术抢救急腹症的先声;晋代葛洪的《肘后备急方》的影响，以及金元四大家、明清医家对中医急诊学发展的贡献。而《灵枢·四时气》记载的近似现代的“腹腔穿刺术”、 《中藏经》记载的世界医学史上最早的口对口人工呼吸法、《金匮要略》记载的近似现代的“胸外心脏按压术”、《外台秘要》和《备急千金 要方》记载的导尿术、宋金时代《圣济总录》记载的鼻饲术、明代《种杏仙方》记载的吸痰法[2]，都足以说明祖国医学有多种的甚至是世界最早的急诊抢救手段。尤其20世纪中叶至今中医急诊的研究取得了较大的发展，如：中药对流行性乙型脑炎的治疗、对流行性出血热的治疗都取得了显著的疗效，近年来各种攻关协作组的建立中药对心脑血管治疗的疗效得到肯定，特别是流行性传染病sars、h1n1的治疗都取得了独特的临床疗效，这些成绩都是值得我们为之自豪和骄傲的。教学过程中还要必须向学生讲明随着现代科技和现代医学发展，中医学的生存和发展面临着严峻的挑战，因此作为中医专业的学生必须要更新急诊观念，强化急诊意识，为培养急诊思维、急救能力作准备。
2 在教学过程中始终贯彻“急”的意识
急诊患者病情急、来势凶险、传变迅速,稍有不慎即可造成严重后果,危及生命，要时刻记住“急救为先” 的原则，教学过程中必须让学生树立“时间就是生命”的急诊理念，急救的过程就是和死神赛跑的过程，比如对于“卒死”的抢救，必须在30秒内判断患者是否有生命体征，然后果断的进行心肺复苏，因为本病的抢救黄金时间就是4～6 min，超过这个时间就会出现不可逆的脑死亡。
3 以急诊“思维方式”为中心, 训练培养学生的诊断及鉴别诊断能力
针对急诊患者个体差异大、疾病症状往往暴露不充分、临床诊断时间紧、资料收集可能不完整的情况，引导学生运用综合的逻辑思维和辨证思维能力，在短时间内, 诊断及鉴别诊断从而进行有效的抢救。比如对于“神昏”的病人的急救，首先让学生判断出患者的意识障碍是“嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷”哪个阶段，同时根据患者的病史、症状、体征来判断是中风病(脑出血、脑梗塞)的昏迷、还是消渴病(低血糖、酮症酸中毒)的昏迷，是癫痫持续状态引起的昏迷，还是有机磷中毒、一氧化碳中毒引起的昏迷等等，通过“神昏”一个中医病症把引起昏迷各个系统疾病的表现和体征都能系统复习归纳，随着这种临床急诊思维方式的不断培养，学生诊断及鉴别诊断能力也不断加强。
4 培养中西医结合的急诊思维方式
急诊工作的首要原则是如何用最快最有效的方法解除患者病痛,抢救垂危生命，而不能因为强求中医治疗却背离医学伦理道德，目前阶段中医急诊仍以中西医结合急诊学为主要方向，教材中以中医辨证救治为主体突出虚实辨证及急诊必备中成药的应用，但对西医急救知识的叙述明显不足，为了培养学生的临床应急救治能力，在教学内容上我们根据中医本科专业特点加强了中西医结合急诊的内容的讲述，在中西医结合的整体框架下既突出中医急症的基本理论与辨证救治又强调现代医学的诊断与急救，将辨病与辨证结合起来。 所谓“辨病”应该包括辨中医学的病与明确现代医学的诊断两个层次，所谓“辨证” 包括中医学的三因制宜四诊合参等与现代医学的个体化治疗相结合[3]，因此培养学生要把中医的急救理论和技术融入现代急救体系中，在实际工作中树立“辨病与辨证结合、中西医优势互补”的中西医结合思维方式，比如对“卒心痛”的讲授，引起心前区或胸骨后疼痛的可以是“心绞痛”或“心肌梗塞”，也可以是“肋间神经痛”、“肋软骨炎”、还可以是“带状疱疹”;而“卒心痛”的表现可以是心前区或胸骨后疼痛，也可以是“胃痛”，也可以是“头痛”，还可以是“牙痛”，临床必须明确诊断;在抢救重症“中风”昏迷的患者时西药“甘露醇”的降颅压的作用优于中药，而中药“安宫牛黄丸”开窍醒神的作用则优于西药，把两种药同时应用于同一患者时，既让学生看到了中药“安宫牛黄丸”开窍醒神的很好的临床疗效，又体现了中西结合的治疗方法。所以培养中西医结合的急诊思维方式是培养临床急诊观念的重要方面。
5 培养学生的创新思维
中医药诊治体系有深厚的历史沉淀，是我们必须重视学习的，但由于人们过于强调继承，习惯于从故纸堆里去找证据，长此以往，导致中医急症理论一直没有重大突破。作为一门实践医学，中医必然要解决不断出现的新问题，在实践中不断找出新的治疗方法与手段;因此在培养中西医结合的急诊思维的基础上，要加强学生创新思维的培养，因此在教学过程中不但要求学生牢固地掌握中医的望闻问切、辨证论治、理法方药，还要求其必须掌握现代医学的视触叩听、药理药效、理化检查，作为中医专业的学生要充分掌握利用现代先进的医学技术，不断丰富自己内涵，掌握现代急救技术，创新中医急救手段，为将来服务临床做准备。
总之,在现代急诊医学日新月异的今天, 通过中医急诊医学的临床教学培养中医急诊人才是中医急诊今后生存发展的关键环节，这就要求我们在教学过程中通过对学生急诊观念、急诊思维、创新意识的培养，为使之进一步掌握急救技术、提高急救能力成为合格的中医临床急诊人才打好基础。
【参考文献】
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1 临床思维能力的内涵
所谓临床思维是指在临床诊断中面对复杂的临床症状进行的一系列思考的过程，整个过程包含了医学科学、自然科学、人文社会科学及行为科学的知识，在以患者为中心的基础上，通过病史采集、体格检查、实验室检查、与患者沟通等多种方式获取更为全面的临床资料，根据患者的症状、借助可利用的最佳证据及信息对疾病进行分析、判断、鉴别，最终形成诊断、治疗、康复、预防的个性化处理方案[1]。从某种程度上讲，临床思维是疾病诊治的核心要素，而思维方法正是导致误诊的重要主观因素，因此学生需要掌握科学的临床思维方法，才能适应复杂的临床工作。
2 学生临床思维欠缺的表现及原因
2.1学生临床思维欠缺的主要表现 学生临床思维欠缺的主要表现包括以下几个方面：①过分依赖辅助检查手段，一些学生认为进入临床工作岗位后，可以借助医院先进的技术设备进行鉴别、诊断，诊治过程中主要参考辅助检查结果，忽略了一些基本诊断方法的重要作用。②缺乏辨证诊断疾病的思维。中等职业医学专业的学生在分析疾病时，会出现诸如表面思维、片面思维、印象思维、惯性思维等临床思维上的缺陷，最终会对疾病的诊断与治疗产生不利影响。③临床思维过于狭隘。现代医学的发展使得临床医学的分工越来越精细，但是在工作中普遍存在“分科思维”，即在对疾病进行分析、判断时，习惯以本科的病种概念来进行，忽视了二级学科水平上的系统诊疗模式[2]。④先入为主思维。学生在进行疾病分析时，很容易对某种疾病的诊疗形成一种思维定式，在遇到类似情况时就会产生先入为主的思维，按照原有的经验进行思考与判断。
2.2学生临床思维欠缺的主要原因 分析而言，中职医学专业学生临床思维欠缺的主要原因包括以下几个方面：首先课堂教学模式落后，忽略了学生的主体性。内科学教学过程中，很多老师仍然延用“灌输式”的教学方法，老师占据教学过程的主导地位，学生仅是机械的接受老师灌输的知识，缺乏分析能力、独立思考的机会，因此其逻辑思维能力的开发也差强人意[3]。其次，缺乏实践。中职学校的教学资源本就匮乏，一些学校未能与医院加强合作，学生缺乏实践机会，动手能力较差，其所掌握的理论知识无法应用于实践中，导致理论与实践相脱节。最后，老师缺乏责任心，综合素质较低。中职学校的生源资质比较差，而老师的综合素质、专业素质也相对较低，不仅教学意识淡薄，而且对教学缺乏热情，对学生要求不严，更做不到启发引导，更谈不上临床思维能力的培养。
3 内科学教学中提高学生临床思维的策略
3.1强化理论基础知识的学习 临床思维能力必须以扎实的理论知识为基础，特别是中职学校医学专业的学生，更要注意拓展其知识面，巩固其基础医学知识，并在此基础上，加强社会科学、心理学等各方面知识的学习，以便于在诊疗时在与患者沟通过程中拓宽思路，且可以有效促进和谐医患关系的建设。当然，学生要掌握扎实的理论基础知识，对老师的要求也更高，不仅要求其具有高尚的道德素养、扎实的专业理论知识，还要具备丰富的临床教学经验，敢于创新，通过加强教育学、心理学的知识储备，真正做到教学相长，以适应高等医学教育发展的需求。
3.2加强实践教学 首先带领学生参加教学查房。教学查房的主要目的是促进课堂理论知识与实践操作的有机结合，以加深学生对理论知识的理解。老师要在学生参与查房时给予引导，首先分析患者的病情变化，查看检验结果，然后制定治疗主案，最后再对治疗效果进行评价，逐渐培养其临床思维能力。条件允许的情况下，坚持定期进行教学查房，由老师选择典型病例，老师不仅要了解患者的一般情况及病情发展，而且要具备相当的教学经验。可以鼓励学生尝试问诊，协助患者进行体格检查，提出自己对病例的见解与分析，由老师补充不足，再由教师采用传统LBL教学模式与PBL教学模式相结合的方法对学生的诊断、鉴别诊断、治疗等问题进行分析、总结[4]。由此可见，教学查房是强化临床思维训练、将理论应用于实际的重要方法。
3.3临床思维能力的评价 对于中职医学专业的学生而言，内科教学不仅要求其掌握一般的基础知识、基础技能，还要注意培养其临床工作能力。在教学过程中，是否达到预期的培养目标，需要采用量化的反馈标准对教学效果进行评价。内科学临床教学的评价体系包括病史采集的内容、体格检查的方法与结果、判读辅助检查的能力、病例书写的规范性、与患者的沟通能力、医德医风等，量化评价体系可以针对内科实践课程进行评价，也可应用于内科见习中，其主要目的是对学生的临床思维能力进行多次评价，使学生了解自身的不足，老师的临床教学指导也更具针对性。
3.4引导学生由顺式思维向逆向思维转变 传统的医学教学模式是根据学科安排，由基础理论课程的讲解开始，再到临床的病因分析、症状及体征分析，整个过程中学生在有条有理的教学框架中学习，其对疾病的认知也是从原因到结果的顺式思维，虽然这种"正向"的教学方法有助于学生掌握更多的理论知识，但是学生在学习过程中学到的理论是分散的，在进入临床应用后，其所面临的不再是课堂上老师所讲的单一疾病、单一的患者，而是一个体征不同、主诉存在差异的复杂的患者群体，这种情况下学生需要对患者形成一个综合的、高度集中的认知，其思维方面是"由果到因"的逆向思维[5]。在这种反向思维模式下，要求学生要高度集中之前所学的知识，从中做出筛选，针对患者的实际情况做出诊断及处理，因此老师在有意识的、有针对性的培养学生的逆向思维，从而增强其临床思维能力。
总之，临床思维的培养不是一朝一夕即可取得显著成效的，要求学生在脱离临床问题的状态下掌握临床推理技巧也是不现实的，老师需要引导学生在不同的时间、不同的临床环境中进行反复练习，以提高其思维能力的独立性、灵活性。实际教学过程中，老师要有意识的在传授理论知识时融入临床思维的训练，要求学生多预习、多思考、多提问、多复习，不断揣摩旧知识，掌握新理论，通过温故知新，促使理论知识向临床思维过渡，以取得更好的教学效果。
参考文献：
[1]杨作成，邓长柏，陈淳媛.临床见习所面临的困难与对策[J].实用预防医学，2015，12（1）：199- 200.
[2]黄凌瑾，陈胜喜.学生为主体的临床见习教学方法改革初探[J].中国高等医学教育，2015（3）：81.
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作者简介：陈桂莲，宋先旭，娄斌，牡丹江医学院附属二院妇产科。（黑龙江牡丹江/157009）
循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。为了适应医学科学的发展，我们近年来注重在诊断学和手术外科学教学中培养学生“循证医学”的思维能力以及通过现代手段分析问题与解决问题的能力，取得了较好的效果。
1 循证医学的概念
循证医学的观念起源于20世纪80 年代，由英国流行病学家首次提出。其核心思想是: 医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生等都应该根据现有的、 最好的研究结果来制定治疗方案或者开具处方。循证医学在20 世纪90年代取得了新的进展，现今循证医学的教育观念与教育模式已成为当今医学教育的重要发展理论与方向，能够促进诊断学的理论教学以及诊断学见习的变革与进步。
2 循证医学的最新性原则
传统的医学教学，所尊崇的是教材内容和教学大纲，而大纲与教材的编写和更新时间较长，且其内容与观点还经常受编写人员经验的限制，因此内容更新较慢。循证医学要求提供决策的依据必须是最新和最佳的，这就要求循证医学教学必须和科学技术水平与成果同步发展。因此，教师在每次备课时，要求能通过相关途径自觉检索相关的医学，搜集最新证据、科技文献信息内容以及了解外科医学发展的动态、，并能科学的判断和评价所引用的信息与内容，客观及时地将这些内容引用到教学中。
3 培养循证医学思维
3.1在实践中培养循证医学思维
要培养出既有丰富的临床专业基础和技能，又善于不断吸收最新知识，掌握最佳最新的循证医学客观证据的优秀临床医师，就必须改变传统医学教学的模式。传统医学教学上多重知识传授，课堂教学，甚至照本宣科，从而导致学生思维不活跃，创造能力不够等弊端，想要改变这一情况，就需要培养学生的思维能力与创造力。而循证医学教学思维注重创新能力与学生的自学能力，在客观证据上以实践为基础，培养学生能够运用现代化信息技术资源的能力与创新开拓精神与本领在学习工作中能够客观积极地采集、 分析、 评价以及引用理论知识证据，在培养学生循证医学思维是应注意：从传播临床知识转变为教会学生学习，引导学生自我学习，把死学变为巧学，提高学习效率； 不应只是把学生培养成知识经验型人才，还要培养为创新开拓型人才；重视向学生传播与灌输循证医学的思维和方法，积极开展循证医学实践。 教师应引导学生在临床实践过程中主动和病人交流，了解病人的需求，如此能够发现课堂教学中未涉及的问题，可以有针对性地结合临床实践中所面临的各种诊断和治疗的问题，寻找循证医学研究证据，大家一起讨论和评价研究证据的实用性与真实性，找出支持诊断、治疗等方面有效合理的证据，最后结合病人的特质和要求确定诊断并积极制定治疗方案，再通过临床观察与随访来判断哪个更科学合理。如此在实践过程中培养学生的循证医学思维。
3.2以问题为中心培养循证医学思维
在手术外科临床教学中要以问题为中心，将要传授的内容按照逻辑思维的形式，以问题方式呈现，围绕问题产生的原因、本质与问题的演变、后果、 以及解决问题的途径和方法等进行讲解，在教学的过程中不仅仅是按部就班的把简单的结果和答案讲解给学生，而是将重点放在如何解决问题的科学思路与原则方法，指导学生如何分析问题和解决问题，让学生学会如何判断与评价，选择正确解决问题的方式途径，以循证医学的思维来了解问题，解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。让教与学相得益彰，有的放矢。
4 结论
循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。在手术外科教学中培养循证医学思维，不仅可以让学生学会如何判断与评价，还可以正确解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。循证医学不仅适合在手术外科教学，还值得在其他医学领域和科技领域使用。
参考文献
[1]胡劲，谭榜宪.培养医学生循证思维的探讨[J].川北医学院学报，2008(6):644-646.
[2]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[J].重庆医学，2006(2):99-102.
