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1 一般资料
1.1有机磷农药分类 常分为三大类：①剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷、保棉丰、氧化乐果；②高毒类：甲基对硫磷、二甲硫吸磷、敌敌畏、亚胺磷；③低毒类：敌百虫、乐果、氯硫磷、乙基稻丰散等。
1.2中毒途径 有机磷农药中毒途径有三个：①经口进入--误服或主动口服（见于轻生者）；②经皮肤及黏膜进入--多见于热天喷洒农药时有机磷落到皮肤上，由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多为脂溶性，故容易通过皮肤及黏膜吸收进入体内；三是经呼吸道进入--空气中的有机磷随呼吸进入体内。口服毒物后多在10min～2h内发病。经皮肤吸收发生的中毒，一般在接触有机磷农药后数小时至6d内发病。
1.3危害 有机磷农药中毒患者病情发展迅速，病死率极高，死亡原因为呼吸循环衰竭、气管痉挛、肺水肿。
1.4治疗措施 主要有迅速清除毒物减少吸收、使用特效解毒剂阿托品和胆碱酯酶复能剂如解磷定、氯磷定等。
1.5临床资料 2009～2013年我院收治的急性有机磷农药中毒患者24例，其中男4例，女20例，年龄8～66岁，平均41岁。其中口服中毒21例占87.5%，经皮肤吸收中毒3例占12.5%。其中重度中毒2例，中度中毒18例，轻度中毒4例，2例重度患者死亡。
2 护理措施
2.1迅速清除毒物
2.1.1无论是口服还是皮肤吸收中毒，均应脱去患者的衣服，用肥皂水清洗全身（眼睛用生理盐水清洗）后更换干净的衣服。
2.1.2对口服中毒者，应立即给予及时有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。洗胃越早越好，不论服毒时间多长，都应给于洗胃。一般食物排空时间为4～6h，服毒后胃排空运动慢，国内外报道毒物可在胃中停留8h，有不少病例，服毒时间虽已超过6h，甚至24h，呕吐物或胃液中还有有机磷农药味，因此不要因超过生理排空时限而放弃洗胃。
常用洗胃液有清水、生理盐水、碳酸氢钠、高锰酸钾。因敌百虫遇到碳酸氢钠等碱性溶液时能分解成毒性更大的敌敌畏、甲拌磷遇到高锰酸钾氧化剂被氧化后毒性增加。所以，为确保安全，在毒物不确定的情况下，常用清水或生理盐水作为洗胃液。温度以不高于体温为宜，以免因温度过高，增加毒物的吸收；过冷对中毒者的胃肠道有刺激作用，尤其是冬天，患者可因水温过低导致寒战或心血管系统的反应，对于老年人可诱发心绞痛等症状。
神志清、治疗合作者可自饮清水后刺激咽峡呕吐达到洗胃目的。意识不清者或不能配合的患者，立即用洗胃机洗胃，洗胃时给予左侧卧位，头偏向一侧，插管前应清除口腔内异物，取出义齿， 胃管插入后先吸净胃内液体，用洗胃液反复彻底洗胃，直至洗胃液澄清无大蒜味为止。洗胃时护士要经常给患者更换，按揉挤压腹部，防止胃内皱袭处及死角的残留毒物有效冲洗，洗胃时动作宜轻柔，注水不可过多、过快，每次以洗胃用水量在300～500ml为宜，避免动作粗暴造成撕裂损伤、责门撕裂综合征。洗胃后需保留胃管，每隔1～2h再洗胃，保留胃管所需时间依病情轻重决定，一般在第1次洗胃后6～12h，对重症患者可保留胃管12～24h。
2.1.3因有机磷农药经消化道、呼吸道、皮肤黏膜吸收后，迅速分布于全身脏器，浓度最高的尤其以肝脏为主，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少，排泄的速度较快，均能在24h排出，排泄的途径大部分最终由肾脏排出，小部分由粪便排出。所以，为减少毒物的吸收，洗胃结束后应嘱清醒患者及时排大、小便，昏迷患者给留置导尿及清洁灌肠，必要时可给硫酸镁导泻。方法是洗胃后从胃管中注入 50% 硫酸镁注射液40～60ml。使用泻剂时要注意：泻剂只能用盐类，不能用油类，另外，对重度中毒者应禁用硫酸镁液导泻，因Mg2+有加速呼吸中枢抑制的危险；有关资料报道，国外近几年来，在活性炭阻止毒物系数方面做了大量研究，主张将活性炭作为阻止毒物吸收的首选方法。
2.2积极配合用药治疗 在清除毒物的同时应迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早、足量、反复持续应用解毒药物阿托品，以在短时间内达到阿托品化。在使用阿托品过程中要谨慎细致观察和记录瞳孔的大小，以判断是否到达阿托品化或发生阿托品中毒。阿托品化的指征：瞳孔较前扩大，颜面潮红，口干，皮肤干，肺部湿音减少或消失；心率加快等。当患者达到阿托品化或者毒菌碱样症状明显好转时，要及时报告医生，将阿托品改为维持用药。如患者表现瞳孔针点大小，面色苍白，皮肤潮湿，出汗多，肺部湿罗音明显及心率减慢则为阿托品不足，应立即向医师汇报及时加大阿托品剂量。若患者出现瞳孔较前散大，神志不清、抽搐、烦燥不安，昏迷以及伴有尿失禁等临床表现，则提示有阿托品中毒，应遵医嘱停用阿托品。
对于中度或重度中毒者应尽早应用胆碱酯酶复能剂解磷定、氯磷定等，因胆碱酯酶和有机磷农药结合，72h即形成Ⅱ型磷酸化胆碱酯酶（老化酶），若超过72h，再使用收效甚微，故复能剂应用一般不超过3d，与阿托品合用时，阿托品应适当减量。用量过大、注射过快或未经稀释直接注射，均可引起中毒，须特别注意。又此类药物在碱性溶液中不稳定，可以水解生成剧毒的氰化物，故不能与碱性药物并用。
2.3密切观察病情 每5～15min测量一次血压、体温、呼吸脉搏、观察瞳孔及神志变化并做好记录，发现异常及时报告医生。注意防止反跳的发生，急性有机磷农药中毒反跳的原因是多方面的[1]，可能与农药种类、中毒程度、洗胃不彻底、阿托品使用不当、胆碱酯酶复能剂使用不当、输液不当、观察病情不细致有关。所以密切观察病情变化是非常重要的，只有密切观察病情变化，才能够及早发现，并给予及时处理异常情况，挽救患者的生命。
2.4积极预防并发症的发生
2.4.1预防感染 重症患者用药品种较多，注射次数频繁，故必须严格无菌操作，定时更换注射部位，并做好消毒处理工作，保持室内适宜湿度、用1∶50084消毒液湿拖地面，并且每日定时用紫外线室内照射消毒。
2.4.2预防呼吸衰竭发生 有机磷农药中毒后导致的呼吸衰竭是引起患者死亡的最主要因素。有机磷中毒的各个阶段均可发生呼吸衰竭，要特别注意观察。呼吸衰竭最早出现的表现为面部及颈部肌群的无力，患者表现为平卧时头不能抬起，眼睑上抬无力，无笑容、表情淡漠，坐位时患者头偏向一侧，甚至咀嚼肌无力、继之出现四肢近端肌群的无力，患者上肢不能抬起，双下肢行走无力。可累及肢体近端肌肉、屈颈肌、部分颅神经支配肌，严重者可因呼吸肌麻痹而致死。我们应根据病情让患者平卧，头偏向一侧，立即吸氧，认真观察患者的呼吸节律，遵医嘱应用呼吸兴奋剂，准备气管插管的用物及呼吸机，一旦出现呼吸肌无力，立即插管，持续或间断应用呼吸机辅助患者呼吸[2]。
2.5做好心理护理 对有机磷农药急性中毒患者心理关心是十分重要的，由于意外中毒的患者，清醒后心理上紧张、恐惧、胆怯，服毒自杀的情绪更加不稳定，因此要理解他们，给予关怀、理解、同情及鼓励，实施针对性心理护理，满住心理需要，建立良好的护患关系，鼓励家属参与护理患者，促进患者与家属之间的关系，消除一切不利因素，使患者得到家庭及社会的温暖，处于最佳心理状态，树立其生活的勇气和信心，积极配合治疗，提高救助效果。
2.6其他护理措施 抢救护理中给予氧气吸入、心电监护，密切观察神志、瞳孔、呼吸、口唇等情况，针对出现不同情况给予相应护理。对呼吸道分泌物过多者，应随时吸痰，保持呼吸道通畅，防止坠积性肺炎。对烦躁抽搐者应用约束带固定手脚，保证各种抢救措施顺利进行，观察局部末梢循环障碍造成皮肤损伤。对昏迷者做好口腔、角膜、皮肤护理、防止并发症发生，定时翻身、拍背、按摩受压处。常用温水擦拭皮肤，清除大小便和分泌物，及时更换潮湿的被褥和衣服，保持床铺清洁、干燥、平整。口服有机磷中毒者口中异味，还有使用阿托品所致粘膜干燥，分泌减少，口腔有不适感，要做好口腔护理。使用解毒剂阿托品后易出现尿储留，应在无菌操作技术下行导尿术，留置尿管避免扭曲受压，要妥善固定在床旁。有脑水肿立即给予脱水剂降颅压，肺水肿者加强利尿，限制液体入量等。
3 结果
24例有机磷农药中毒患者，死亡2例，占8.3%，抢救成功22例占91.7%。
4 讨论
迅速清除毒物是抢救急性重度有机磷农药中毒的关键环节，要针对不同的中毒途径采取相应的毒物去除方法。临床中口服中毒较常见，要注重洗胃操作，包括尽快实施洗胃、选用安全洗胃液等。去除毒物的同时应及早应用阿托品，其目的为快速阿托品化。阿托品化应在4～6h内达到，超过12h还未到阿托品化者则疗效差。用药过程中应密切观察阿托品用量不足和阿托品过量中毒的表现。要加强病情观察，防止反跳现象发生。治疗过程中要预防致死原因呼吸衰竭的发生，应及时做好气管插管的准备，只要出现呼吸不规则，应立即给予气管插管。要重视患者心理护理，消除一切不利因素，树立其生活的勇气和信心，使其积极配合治疗，自觉主动参与护理活动；另外，还需做好其他基础护理措施，促进疾病的康复，提高抢救成功率。
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引言：绿化在我们身边随处可见，其大体分为平面绿化和立体绿化两种，在所有绿化范畴内，除平面绿化以外的所有绿化，都称为立体绿化。其中具有代表性的几种绿化形式为:垂直绿化、屋顶绿化、树围绿化、护坡绿化、高架绿化等。有人也将立体绿化称之为:建筑绿化，因为大部分立体绿化都运用在建筑上，而护坡绿化往往是用于堤坝防水，防止泥土流失的一种绿化方式。面对城市飞速发展带来寸土寸金的局面，面对绿化面积不达标，空气质量不理想，城市噪声无法隔离等难题，发展立体绿化将是绿化行淞发展的大趋势。
1、植物配置方式
1.1道路绿化配置
道路的绿化工作具有十分重要的地位，它主要包含了2个部分，分别为隔离带的绿化以及人行道的绿化。对于道路隔离带的绿化工作而言，它在高度方面具有较为严格的限制，一般情况下，绿篱的高度应该控制在0.7m以下，目前状况下较为常用的主要有黄连翘、金边黄杨、小叶女贞、金边女贞、红继木、南天竹、月季加三叶草等。而对于人行道的绿化工作而言，则相对简单，只需在人行道的2侧种上乔木，且其可用种类相对较多，主要有雪松、悬铃木、法桐、国槐、黄山奕、广玉兰等。
1.2假山石绿化配置
在科技水平不断提高的背景之下，假山石文化在园林建设中的应用逐渐增多，然而在配置时有所讲究，仅仅是光秃的假山石头很难引起观赏者的兴趣。因此，在进行假山石绿化配置的过程中，园艺工作者可以对一些藤本攀援类植物进行一定程度上的利用，通过它们来对假山石进行立体绿化。就一般情况而言，常用二代藤木攀援类植物主要有爬山虎、常春藤、紫藤、藤本蔷薇、凌霄、五叶地锦、三叶地锦等。
1.3门庭绿化配置
相对于其他形式的立体绿化配置，门庭绿化配置与人们的生活最为密切。一般情况下，较常使用的草本主要有如下几种:、丝兰、醉浆草、彩叶草、莺尾等;而较常使用的小型乔灌木主要有女贞、黄杨、法国冬青、南天竹、红继木、观赏石榴、月季、碧桃、海棠等;大型乔灌木主要有桂花、法桐、玉兰、黄山奕、雪松、大叶女贞。
2、立体绿化的植物配置技术
园林植物配置要充分利用植物季相特色。在园林植物设计学科中,按照植物生态习性、生物学特性和园林布局的要求,合理配置园林景观中的各种不同类型的植物(如乔木、灌木、花卉、草皮和地被植物等),以发挥它们的园林功能和观赏特性称之为园林景观的植物配置技术,它是园林规划设计的重要环节。
由于植物在不同季节表现出不同的外貌,一年四季生长过程中,叶、花、果的形状和色彩随季节而变化,开花、结果或叶色转变时都具有较高的观赏价值;同时,在不同的气候带植物季相表现的时间也不同。北方春色季相比南方晚,而秋色季则正好相反;即使同一地区若气候的不稳定,也影响季相出现的时间和色彩。因此,园林植物配置就是要利用有较高观赏价值和鲜明特色的植物季相,能给人增强季节感,表现出园林景观中植物特有的艺术效果。具体在立体绿化的园林植物的配置中必须考虑两个方面内容:一方面是各种不同类型植物相互之间的配置,必须考虑植物种类的选择,种类的组合,立面的构图、色彩、季相以及园林意境;另一方面是园林植物与其他园林要素如山石、水体、建筑等相互之间的配置。
园林植物的养护
园林植物的养护不能狭隘的只局限于某一季节，而应从四季考虑，针对每一季节的特别，及植物的生长特点进行针对性的养护。
3.1春季时期养护
随着春季的来临，园林树木等进入成长关键阶段，在这一时期的园林树木养护之中，春灌是一个十分重要的环节。在春季，气候往往表现为干旱多风，因此蒸发量相对较大，在这种情况之下应该及时对树木进行浇水，以此来对春旱进行有效的防止，在施肥土壤解冻之后，应当及时给植物施用基肥并灌水。此外，春季也是病虫害防治的重要季节，病虫害防治是重点环节，在日常的维护之中，一定要勤于检查，一旦发现就应该立即处理，防治病虫害的蔓延，进而造成更大的损失;需要对实际情况进行有效结合，并定期、适时、适量的给植物喷药防治。4月上旬，应该抓紧时间对一些萌芽较晚的树木进行种植，同时，进行全的检查，将在冬季死亡的树木进行拔除，并及时补种，在补种之后，还应该对树木进行有效的养护，做好浇水、施肥工作。绿地内的养护也十分重要，应该将大型绿地内的杂草以及攀援植物挑除。对草坪而言，则应该对其进行适当的挑草与切边。
3.2夏季汛期养护
6月份之后，气温上升很快，在这种环境之下，树木也迎来了生长高峰期。夏季炎热干旱，植物缺水量相对较大，因此需要及时给植物补充水分。到了6月下旬，刺蛾进人了孵化盛期，因此需要及时采取有效手段进行处理。就目前状况而言，大多采用50%杀螟松乳剂500 } 800倍液喷洒或用复合Bt乳剂进行喷施，此外，还需要对天牛、青桐木虱等虫害进行有效的防治。在夏季有一项特别的工作，即防汛防台，在这一工作之中，应该做好对于树木的检查工作，对于一些存在松动、倾斜的树木应当及时扶正，并在其之上做上一定程度的加固措施。防台工作主要是剥芽修剪对与电线有矛盾的树枝一律修剪，并对树桩逐个检查发现松垮、不稳立即扶正绑紧。
综合而言，6月份的树木养护及绿化管理工作主要有以下几个重点:病虫害的防治、草坪的修剪与整形、绿地杂草的清理等，要想做好这几个重点，就必须在之前进行劳动力组织、物资材料以及工具设备等方面的充分准备。总之，夏季气温逐渐升高，存在着病虫害、台风、洪涝等方面的隐患，这给园林树木养护以及绿化管理工作带来一定程度上的困难。
3.3秋季时期养护
到了8, 9月份，气温出现一定程度上的下降，在这一时期的园林树木养护及绿化管理工作主要有以下几个方面:需要对树木进行一定程度上的修剪，尤其是行道树，应该进行第一次剥芽修剪;绿篱造型的修剪、绿地内的除草工作以及草坪的切边工作也十分重要。除此之外，还应该进行死树的清理工作，一定要保证树木青绿、绿地整洁。当然，还应该根据实际情况对草花进行一定程度上的更换，选择颜色相对鲜艳的草花品种进行种植，然后做好配套的灌水、养护工作。
3.4冬季期间养护
当到了冬季，由于温度低，一些露低树木基本上都进人了休眠状态。因此，在这一时期，应该对一些常绿乔木以及灌木进行有效的修剪工作。在进行冬季修剪的过程之中，应当全面展开对于落叶树木的整形修剪作业;对悬铃木、大小乔木上的枯枝、伤残枝、病虫枝及妨碍架空线和建筑物的枝叶进行修剪。此外，还应该对园林树木不同的应用目的进行充分的参考，并在此基础之上进行正确的整形修剪，这样，不仅可以达到调整树形的目的，同时也能够对地上与地下之间的关系进行一定程度上的协调，对树木的开花结果起到有效的促进作用。
结束语
综上所述,利用植物的习性进行立体绿化,是园林绿化的一种绿化形式。在园林工程建设当中，必须做到科学化、合理化、有效化。然而对于园林立体绿化配置及养护管理工作而言，它具有一定的复杂性。在实际栽培过程中一定要严格做好立体绿化植物的配置和养护工作。
参考文献:
[1]张洁.猕猴桃栽培与利用[M].北京:金盾出版社,1994.
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Keyword： Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;
慢性非传染性疾病(慢性病)是指病程超过3个月的非传染性疾病。有数据显示80%的老年人患有慢性病,特别是心脑血管疾病、高血压、呼吸系统疾病[1],且慢性病已成为我国居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平稳,需要的是用药依从性和良好生活方式的坚持[3]。有研究表明,科学合理的护理方式对于促进患者康复具有重要的现实意义[4]。其中以中医理论为指导的中西医临床护理路径,将优化的中医单病种护理方案进一步规范化,使护理步骤更为清晰、明确,加强对于临床护理行为的指导与监督,同时突出中医特色[5],对老年人较规范的常见病和多发病的临床治疗和护理应用效果较好[6]。
1、 老年慢性病患者特点
1.1、 生理特点
世界卫生组织将慢性病定义为病情持续时间长、发病缓慢的疾病[7]。中医认为慢性病具有病程时间长、病情反复、正虚邪恋、气机不畅等特点[8]。在老年人漫长的病程中,正邪相争会耗伤正气,从而出现不同程度的脏腑亏虚之证。虚则气血、水液运行不畅,继而可能会出现气郁、湿郁、痰郁等症状,故慢性病基本病理特征表现为虚和郁[9,10]。且老年人生理健康状况较差,需要护理人员在日常工作中更注重细节,稍有不慎则易出现病情加剧,增加治疗难度以及减缓康复进程[11]。
1.2、 心理特点
由于老年人心理脆弱,且慢性病病程缠绵、经济负担较重,再有在慢性病的治疗过程中,患者往往需要忌口、控制饮食,生活质量下降,这都会导致老年患者产生郁闷、焦虑、抑郁等负面情绪,损及脾肾。且在漫长的病程中,当病情加重时,患者往往会产生厌世感伤,甚至会拒绝接受治疗,形成恶性循环,即所谓“七情不快,始而伤气,继而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照护能力有限,在疾病过程中通常需要家人子女给予更多额外的照顾,这可能会令老年患者对其自身照护能力缺乏自信、主观能动性降低,从而过度依赖他人,形成退行性行为,影响疾病的康复。
老年慢性病管理中中西医临床护理路径的运用综述
2、 中西医临床护理路径
临床护理路径是针对特定的患者群体设定的护理图式或日程计划表,以时间为横轴,以各种护理手段为纵轴,对何时该做哪项护理、病情达到何种程度、何时可出院等进行详细说明与记录,在患者因病情变化影响预后时,护理人员需采取必要干预措施,并在临床护理路径表上做好记录与标注的一种以患者为中心的护理模式[12]。中西医临床护理路径结合中医“治未病”、整体观等预防保健方面的知识,使护理计划更具指向性,依照证候的差异性分别给予更具针对性的护理措施,不仅将传统护理模式由被动转为主动,还有利于提高护理人员工作的自觉性和工作效率,实现护理工作的连续性、准确性和高效性,符合我国当前医疗形势以及“以人为本”的护理理念,患者为最大获益者,可在一定程度上缓解当前我国慢性病高死亡率的严峻形势[13,14,15]。临床应用中其内容一般包括四步:成立专业小组;制定路径、形成最佳护理方案;实施;监测、评价以及改进。
3 、中西医临床护理路径在老年慢性病管理中的应用现状
3.1、 对治疗依从性的影响
2016年有研究报告指出,我国居民具备健康素养的总体水平为6.84%,其中慢性病预防素养最低,仅为4.66%[16]。而且部分病程长的老年慢性病患者会依据自身“经验”任意加减药量,依从性差。由于老年患者的受教育水平以及认知水平较低,一般短时间的健康教育很难让其彻底认识到依从性差对自身健康的危害。而现有研究证明,中西医临床护理路径中系统化的健康宣教、康复流程讲解、服药注意事项及膳食指导等有序的护理过程,不同于在常规护理中将所有知识和注意事项在短时间内一齐授于患者,耐心、细致、有序的讲解有助于减少老年患者对疾病的恐惧、焦虑心理,加强了患者自我管控能力,提高治疗依从性[17]。
3.2、 对住院时间和住院费用的影响
WHO统计发现,在中国医疗费用预计中,慢性病的防治费用将占据80%,其带来的社会负担及经济负担远远超过传染病和其他伤害[18]。而且我国正处在老龄化高速发展阶段,长期带病生存的老年慢性病患者给家庭和社会带来的经济压力更是不言而喻。研究发现,在临床工作中按照中西医临床护理路径,有条不紊地实施各项操作,保证各项治疗和健康教育的连续性和及时性,能够有效降低医疗护理活动中的随机性、盲从性,从而能够防止不必要的消耗[19]。可有效地提高消渴目病[20]、糖尿病周围神经病变[21]、脑卒中[22]等患者治疗的有效率,进而降低住院时间及费用,还可提高医院住院床位的周转率[23],较好地体现了卫生资源的合理利用,与我国医疗卫生改革的总体目标相符合[24]。
3.3、 对并发症发生率的影响
老年患者自护能力较差,病情易发生变化,而紧凑、有序的中西医临床护理路径使护理人员能尽早发现病情变化,尽快采取相应的护理措施,减少并发症的发生[25]。例如,研究发现帕金森患者常并发抑郁、便秘、睡眠障碍、损伤等并发症,运用临床护理路径,把健康教育知识贯穿于整个过程,连续反复的健康教育使患者学会主动预防并发症,从而避免或减少并发症的发生[26]。还有研究表明,中西医护理对策在心血管病患的压疮预防中起到了很好的护理预防效果,在降低压疮发生率和提高病患护理满意度上都取得了很好的成绩[27]。
3.4、 对知识掌握率及护理满意度的影响
对老年人患病率较高的糖尿病、糖尿病周围神经病变、高血压等进行的随机对照试验结果显示,中西医临床护理路径组的知识掌握率及总满意率明显高于传统护理组[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西医临床护理路径可使中医辨证施护与西医护理程序相结合,使健康教育的方法更为科学,使患者及家属知道在治疗的过程中需做哪些检查与治疗,了解如何正确调节膳食结构以及如何进行情志疏导,提高了健康教育的实效性,避免了科室因年轻护理人员多、业务水平低、经验不足所造成的低效性宣教[30]。从而达到在向患者科普疾病知识的同时,还可增强患者对护士的理解和信任,提高其护理满意度的效果,利于老年患者在出院后进行有效的自我管理。
3.5、 对护理人员的影响
中西医临床护理路径其内容包含参考标准和结果判断指标,因此可在一定程度上避免由于护士个人能力的不同造成的护理缺陷[25]。路径中注明每天应该实施的内容和患者需达到的目标[19],确保了各项护理工作按计划分次少量进行[31]。而且每完成一项内容,都需在路径表单上打勾确认记录,成功避免了因交班等情况带来的漏项缺项,也避免了非必要项目的实施[19]。这可增加护士职业责任感、提高工作效率,从而节约人力资源,符合当前我国护士短缺的现状。护士在该路径中扮演着制定者、实施者、评价者等多种角色,护理工作由被动变主动,督促护士不断学习中医护理技术和知识,利于护士的个人成长。再有,对管理者而言,护士长需要依据路径表的内容督促、检查每天的护理实施情况,且需对路径进行评价和改进,利于提高护理领导管理质量。
4、 中西医临床护理路径在临床应用的影响因素
4.1、 社会认同不足
根据对我国14个省份进行的调查,在认知度上,63.18%的慢性病患者确诊后愿意选择在中医医院进行治疗,对中医相对较为认可;在疾病不同阶段,31.62%的患者在疾病加重时选择应用中医药来治疗,35.24%的患者在确诊后立即应用中医进行治疗[20]。总体上,大部分患者对于应用中医防控慢性病较为认可,但整体满意度较低[14]。患者不仅会对中医护理技术本身的疗效存在疑虑,还会对护士执行中医护理操作技术是否可靠存在质疑,这可能是因为临床上较少选用中医护理技术操作对患者进行治疗、护理,中医护理技术操作应用率较低造成的。因此,需要通过对全社会进行广泛的宣传教育,让大众在潜移默化中接受和认同中医中药,消除患者对中医护理技术操作的不信任感[32]。
4.2 、临床护士中医知识水平有限
有研究显示,护理人员中医底蕴欠缺成为制约中医护理服务水平的瓶颈[33],护士对常见证候要点、特色技术的培训需求仍较高[32]。追其原因主要是因为目前临床上的护士大都是西医院校毕业,中医院校的护士所占比例仍旧较小。即使是中医院校毕业的护士,培养过程也存在培养目标不明确、课程设置不合理、培养内容西化等现象,导致毕业生的中医理论基础薄弱,临证能力缺乏,整体知识构架未能显现中医特色,中医思维方式难以建立等诸多问题[32]。中医和西医不同,中医的理论知识在中医的传播和使用中扮演着重要的角色。即使在医院中会接受短期培训,但这对中医来说还远远不够,因此,需要高校和医院共同努力,培养一批理论扎实、技术娴熟的临床护理人才[31],促进中西医临床护理路径的发展。
4.3 、中医饮食调护未能落实到位
中医讲究“药食同源”,许多食物具有治病、补体的作用,若饮食调护得当,可以提高药物疗效,缩短疗程,反之可以加重病情[34]。再者,诸如糖尿病、高血压、哮喘等老年人,都需要注意饮食禁忌以及提供结构合理的饮食。然而大部分医院的营养食堂目前尚不能提供特色的中医辨证膳食,具有中医特色的饮食调护仅局限于健康指导层面,无法真正实施。护士虽对患者进行了相应的饮食调护指导,但患者能否按健康指导内容进行日常的膳食,其依从性是护士无法控制的,所以饮食调护也只能仅限于健康指导这一层面。
4.4 、医护协作的一致性有待提高
虽然中西医临床护理路径强调的是护理工作,但检查类、医嘱类等项目的顺利进行同样离不开医疗小组、医技部门等相关专业的支持。在制定中西医临床护理路径前,首先需要研究医生版的中医临床路径,同时还要对诊疗、检查、用药等医嘱类项目进行筛选和规范,并把初步拟定好的临床护理路径(护理版和患者版)交由医生评阅,避免由于医护之间的工作不够统一、不能很好的配合而使得患者误会,从而出现很多不必要的困扰[19]。而有研究显示,93.8%的护士认为医生很少开出中医护理技术的医嘱是影响中医护理技术开展最主要的原因[35],但护士实施中医护理技术必须遵照医嘱[34]。因此提高临床医生对中医护理技术的重视,提高医护协作的一致性才更有利于中西医临床护理路径在临床上的开展。
5 、小结
《中国慢性病防治工作规划(2017—2025)》强调应加强现代医学与中国传统医学之间的交流,同时以医养结合、中医养生保健为措施降低老年群体慢性病发病率与死亡率,实现将中医药理论技术应用到我国的基本疾病控制体系中[16]。中西医临床护理路径正是融入了简便、易行、价廉、有效[36]的中医情志护理、饮食调护、耳穴压豆等多种传统特色疗法,中西并重,对老年慢性病患者进行辨证施护[37]。不仅规范了临床护理流程,保证整个护理流程有条不紊地进行[14],还可通过同病异护、异病同护,达到提高老年慢性病患者的依从性、减少住院费用、减少并发症等目的,有一定的应用价值。但该护理路径还在初步发展阶段[38],仍存在着专业护理人员缺乏、医护协调不一致等诸多问题。这需要学校、医院以及社会的共同努力,从而构建适合我国的中西医临床护理路径,以减轻家庭及社会负担,提高老年慢性病患者的生存质量。
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篇4
[Abstract]Objective To explore the clinical characteristics of comprehensive nursing intervention in massive ascites concentration and autologous transfusion.Methods 92 patients who were treated with massive ascites concentration and autologous transfusion from March 2014 to March 2016 in the hospital were selected and randomly divided into two groups according to the random number method，with 46 cases in each group.The basic nursing was performed for patients in control group；while，observation group was treated with comprehensive nursing intervention.The improvement of clinical symptoms and renal functions，the quality of life and negative emotions of two groups were compared.Results The weight [（57.67±10.69） kg]，waist circumference [（92.45±5.61） cm] of observation group was less than that was [（67.56±13.66） kg]，[（99.67±8.43） cm] of control group，the 24 h urine [（1914.39±226.67） ml] of observation group was more than that was [（1014.56±208.84） ml] of the control group；the glomerular filtration rate（GFR），serum creatinine and HbA1c level was （78.56±28.56） ml/min，（92.56±14.67） μmol/L，（6.23±2.07）% versus （95.67±31.67） ml/min，（74.67±24.69） μmol/L and （5.43±1.32）% in control group with statistical difference（P
[Key words]Comprehensive nursing intervention；Massive ascites concentration and autologous transfusion；Clinical features
肝硬化失代偿期最为常见的临床症状就是腹水，大量的腹水会给患者造成严重损伤，甚至会威胁患者生命安全[1]。大量腹水浓缩自体回输术是其临床上较为有效的治疗方式，在整个治疗过程中护理工作起着重要的辅助作用，可以针对临床要求给予必要的护理措施[2]。为分析综合护理干预在大量腹水浓缩自体回输术中的应用效果，选取在我院接受治疗的患者进行分析，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2014年3月～2016年3月行大量腹水浓缩自体回输术92例患者，以随机数字表法分为对照组和观察组，各46例。对照组男23例，女23例；年龄38～72岁，平均（53.71±16.42）岁；腹水状态持续4～50个月，平均（34.89±5.76）个月；疾病类型：酒精肝硬化20例，病毒肝炎后肝硬化13例，淤血型肝硬化13例；观察组男24例，女22例，年龄39～71岁，平均（52.41±15.24）岁；腹水状态持续4～51个月，平均（35.11±5.01）个月；疾病类型：酒精肝硬化21例，病毒肝炎后肝硬化13例，淤血型肝硬化12例。本研究所有患者均符合大量腹水浓缩自体回输术的应用标准并自愿参与研究，所有治疗和护理方案均获得患者和家属知情同意，且签署知情同意书。患者依从性较好，均无传染性、精神性疾病及其他影响研究结果的疾病。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2护理方法
对照组患者实行基础护理，安排患者住院并进行相关基础术前检查等相关护理。
观察组患者实行综合护理干预，分为三个阶段术前（A段）、中（B段）、后（C段），具体措施如下。A段：第一步准备治疗室，进行严格消毒，调节室温和湿度，备好手术设备和药物，检查腹水浓缩回输机是否正常运转，使其处于备用状态；第二步做好健康教育和心理护理，做好腹水回输相关内容介绍，消除患者紧张、恐惧、不安的心理，取得患者的信任，利于手术的配合；第三步患者做好术前准备，进行常规的全身检查，了解患者的身体状况，指导有效的休息和适当的饮食，嘱咐各项临床注意事项[3]。B段：第一步指导患者取位，多为仰卧位或半坐卧位；第二步实行腹腔穿刺操作技术，对于多次不成功者进行穿刺部位变换，取出腹水后进行临床检验；第三步将流将穿刺针与输出管路连接，打开与此管相关的泵，形成封闭式腹腔回路，相关参数根据患者病况进行调整；第四步再次进行心理安抚并进行严密监测，安抚患者，了解患者感受，分散其注意力，控制其情绪，随时记录变化的血压、脉搏等，观察腹水引流管的情况，看是否存在扭曲、受压等异常情况，根据相应原因及时解决；第五步密切观察穿刺点有无渗漏，穿刺针有无外移，腹水的颜色，机器运转是否良好等[4]。C段：大量腹水引流后，应嘱咐患者适当卧床，防止性低血压的发生；穿刺处用无菌纱布覆盖，包扎时间≥3 d；密切观察患者生命体征变化，注意观察其穿刺部位的切口有无渗出情况；合理安排给药使用，指导患者合理饮食，密切观察其病况，主动做好解释工作，关心、体贴、理解患者，消除其顾虑[5]。
1.3评价指标
比对两组患者临床相关症状（体重、腰围、24 h尿量）和肾功能指标（肾小球滤过率、血清肌酐、糖化血红蛋白）的改善情况、负性情绪及生活质量评分，采用自制的生活质量调查表，分别从生理、精神或心理、社会、环境进行整体评分，每项5分，分数越高生活质量越佳[6]。焦虑自评量表评分标准（SAS）[7]：①轻，50～59分；②中，60～69分；③重，≥70分。遵照抑郁自评量表评分标准（SDS）[8]：①轻，53～62分；②中，63～72分；③重，≥73分。遵照世界卫生组织制定的生存质量（WHO QOL-100）测定量表[9]：评估包括生理，精神、心理，环境，社会，整体等方面，满分为100分，均为正向得分。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P
2结果
2.1两组患者临床相关症状改善情况的比较
观察组患者的体重、腰围与对照组患者比较，明显较少，观察组的24 h尿量明显多于对照组，差异有统计学意义（P
2.2两组患者肾功能指标改善情况的比较
观察组肾小球滤过率、血清肌酐、糖化血红蛋白水平与对照组比较，差异有统计学意义（P
2.3两组患者生活质量提升情况的比较
观察组患者整体评分为（19.43±6.63）分，明显高于对照组的（14.54±4.84）分，差异有统计学意义（P
2.4两组患者负性情绪改善情况的比较
护理前观察组负性情绪与对照组比较，差异无统计意义（P>0.05）。护理后观察组负性情绪较对照组改善，差异有统计意义（P
3讨论
大量腹水会使患者出现严重压迫症状，且长期腹水会诱发严重并发症，严重影响患者的生存质量。腹水浓缩自体回输术可以消除大量腹水，缓解压迫症状，减轻患者痛苦，通过自体清蛋白输入可以缓解血浆胶体渗透压，使得患者得到最佳治疗效果[10-11]。在以往的治疗中护理仅作为一种辅助措施，并未受到临床的重视，临床效果并不理想。近年来随着社会的不断发展，居民生活水平提升，对护理质量需求逐年提升，传统护理模式较为笼统，仅停留在生理层面，相关研究[12]发现，心理、精神上的压力极大地影响了内分泌系统，使其发生紊乱，护理干预的出现则有效弥补了此种现象，通过对患者资料及具体病情进行评估，根据护理人员自身的能力、经验、知识等提供给患者一系列的干预措施，除对其基础护理进行加强完善外，还将传统护理转化为“心理―生理”双重模式，更加人性化与个性化。临床综合护理干预在整个治疗中扮演着重要角色，在术前、中、后各个阶段对患者进行针对性护理，在很大程度上可以进一步改善临床疗效[13-14]。
心理护理可以抑制患者的不良情绪，通过言语暗示患者，引导其端正治疗态度，增强信心，勇敢面对疾病，同时通过日常的呵护、关心、交流等拉近护患间距离，以言语进行鼓励，并讲解以往成功案例，树立其信心并提升治疗配合度，使后期治疗效果叠加。此外，加强巡视，密切观察患者的病况，可以在患者发病时提供及时有效的治疗措施，避免耽误最佳的治疗时机，为患者的生命提供有效的保障。健康教育是加强患者对疾病和治疗重视的护理手段，利于患者按照临床治疗方案进行整个治疗过程，保证了治疗效果，预见性的对可能发生的风险进行预防，进而也保证了患者良好生活习惯的养成，包括合理饮食、定时用药、高质量睡眠等，以利于促使患者疾病康复，同时使其对疾病了解程度加深，并有针对性地自我预防。通过多种途径进行宣教，有重点性地加强，除了使患者对疾病有基本的认知外，对后期可能发生的疼痛及症状也有心理铺垫[15-16]。通过上述措施的综合应用，为患者提供了一个完整的护理保障。本文研究结果表明，观察组患者的体重、腰围较对照组明显减少，观察组24 h尿量明显多于对照组；观察组肾小球滤过率、血清肌酐、糖化血红蛋白水平与对照组比较具有明显差别；观察组患者整体评分、心理情绪较对照组患者明显改善。
综上所述，在大量腹水浓缩自体回输术中进行综合性护理可以进一步改善患者预后，保证其在舒适的条件下进行更好的恢复，达到最佳的临床状态，值得临床应用推广。
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篇5
1.1 一般资料 选择2009年2月～2014年2月于我院接受微创术的100例高血压性脑出血患者作为研究对象，其中男性49例，女性51例；年龄48～82岁，平均年龄59.8岁；起病至就诊时间30min～23h，平均3.2h；出血量30～120ml，平均67.8ml；CT检查出血部位，额叶25例，颞叶31例，基底节区44例；合并糖尿病14例，冠心病18例。把100例患者随机分成对照组和干预组，每组各50例。两组患者在性别、年龄、病程、出血量以及出血部位等方面不具有显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法 对照组采用神经外科常规护理，干预组则进行综合护理干预，具体如下。
1.2.1 心理护理 患者因恢复慢、多遗留不同程度的后遗症如肢体瘫痪，易产生失望、焦虑、悲观厌世甚至拒绝治疗等不良心理。待意识清晰、病情稳定后，护理人员应帮助患者积极锻炼语言及肢体功能，对患者进行心理支持及安慰，促使其提高治疗信念，树立战胜病魔的信心，消除内心的顾虑，保持积极向上的心理状态，从而积极配合医务人员的治疗及护理工作。同时，护理人员应告诉患者保持情绪稳定以及卧床休息的必要性及重要性，避免情绪过度激动而诱发再次出血。
1.2.2 术前准备 术前应积极完善相关辅助检查，严密监测患者病情变化，如生命体征、意识状态、肢体活动以及颅内压增高等情况。预手术患者应禁食、头部备皮，并做好输血准备，依据CT检查定位并用2%龙胆紫标记手术位置。医务人员向患者家属详尽介绍病情、手术目的、可能发生的并发症以及手术前后的注意事项，以取得理解。
1.2.3 术后护理 ①病情观察：观察患者意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸及肢体活动情况，时刻注意心电监护仪上的数值变化，血压每30min监测一次，病情严重者可持续用微量泵泵入硝普钠，血压控制在150～140/90～100mmHg。②及环境护理[3]：正确的是防止术后再发脑出血的重要措施，术后绝对卧床休息24h，每2h应翻身一次，病情许可后可半卧位、抬高上半身15°～30°，以促进静脉血回流、降低颅内压，从而使脑水肿减轻，头部偏向一侧以防误吸。病房温度控制在18℃～23℃之间，湿度在50%～60%之间，保持空气新鲜、病房整洁，限制亲朋探视。③饮食护理[4]：护理人员应适当控制患者钠盐的摄入量，每天应不超过5g；低胆固醇、低饱和脂肪饮食，多摄入富含维生素的水果和蔬菜以保持大便通畅，避免辛辣、刺激性食物；肥胖者应该注意节食，禁食烟酒。④引流管护理[5]：护理人员应保证穿刺部位使用无菌敷料覆盖以及管周干燥、清洁；做各项护理操作时应避免牵拉引流管，病人若需搬运时应该首先将穿刺针固定、引流管夹闭后再搬运病人，以避免引流管滑落、逆行感染等。护理人员应每日更换引流袋，操作时应严格遵守无菌原则，定期检查引流管连接部位有无漏气，冲洗时应先抽后冲以防逆行感染。术后依据引流情况给予CT检查，血肿吸收超过75%可予以拔除。拔管前应夹闭引流管24h，待患者病情稳定、无头痛等后可拔除；之后无菌敷料覆盖穿刺点，每天换药一次，出血渗液、渗血时应更换并报告医生。⑤康复训练[6]。待患者病情稳定后护理人员可由被动旋转、屈曲肘关节，并拢、屈伸手指直至主动屈曲肘关节以及灵活活动手指；协助训练患者坐于床边，再过渡到他人搀扶或者患者扶床站立，最后独立行走；同时训练语言功能如锻炼伸缩舌头、练习咀嚼吞咽等，训练强度从弱到强，活动时间由短至长，以患者能耐受为宜。⑥并发症护理：护理人员每2h为患者翻身、拍背一次，床单保持干燥、清洁，定时按摩患者经常受压部位以及骨隆突处，昏迷者可采用气垫床或垫棉圈等方法以防发生褥疮。并发下呼吸道严重感染者应清除呼吸道痰液，保证呼吸道畅通，严密监测血氧饱和度，做好翻身、拍背、排痰等护理工作；术后协助患者适当运动，促进静脉血回流，以防发生深静脉血栓形成。
1.3 观察指标 定护理前后患者的神经功能缺损评分（NIHSS）、日常生活活动能力（ADL）Barthel指数，并记录患者感染、死亡情况。
1.4 统计学方法 使用统计学软件SPSS18.0，计数资料用（x±s）表示，采用t检验，其中P
2 结 果
2.1 NIHSS及ADL Barthel指数评分
表1 两组患者护理前后NIHSS及ADL Barthel指数评分
注：与对照组相比*P
篇6
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是耳鼻咽喉科常见病，打鼾严重影响人们的生活，多种原因引起上气道狭窄导致本病，目前常规的手术方式如鼻腔重建、悬雍垂腭咽成形术、等离子舌根减容、颏舌肌迁移术加或不加舌骨悬吊术，术后患者治愈率仅约73.68%[1] ，究其原因，梗阻平面不仅在鼻腔、腭咽平面，还在舌体平面[2]，那么行等离子舌体减容后是否能达到满意疗效，本研究采集舌体在手术前后CT测量数据、PSG监测数据及临床症状缓解程度于手术前后数据对比来评估疗效。
资料与方法
1.方案
1.1对象筛选：选取单纯舌体肥厚在Friedman分级II-IV和常规一期手术后AHI>21次/h，SaO2
1.2解剖基础：我们行CTA舌动脉造影了解36例患者舌血管分布，发现若将半侧舌体纵向等分成3份，中份1/3有舌动脉和舌下神经穿过，外1/3份安全，且距离舌体表面约2cm以下才有舌动脉和舌下神经。
1.3评判标准
1.3.1临床诊断标准[5]：症状：患者通常白天嗜睡，睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象，伴或不伴憋醒。体征：检查有上气道狭窄因素。PSG检查每7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停和低通气指数≥5次/h，呼吸暂停以阻塞性为主。影像学检查：CT提示舌体肥大，舌体宽度>45.93mm，舌体长度>66.35mm，舌背高度>28.63mm，中纵切面面积>2049.03mm2 ，测量指标在矢状位上测量舌体长度为舌尖到会厌谷最下点的直线距离；舌体高（厚）度为舌背最高点到舌尖和舌最后点连线的距离；舌体宽度为水平位尚舌体最宽处的横径[6]。腭舌平面分度：根据Friedman分级，患者坐位自然张口 ，不用压舌板，发“啊”音，观察软腭位置，Ⅰ度：扁桃体、软腭，腭弓清晰可见；Ⅱ度：悬雍垂、腭弓及扁桃体上级清晰可见；Ⅲ度：舌体肥厚，只能见到一部分软腭，悬雍垂根部、腭弓及扁桃体见不到；Ⅳ度：舌体明显肥厚，只能见到硬腭。反复3次，确保数据记录的准确性。
1.3.2诊断判断依据[5]：OSAHS病情程度：轻度 AHI 5-20次/h，中度 21-40次/h，重度>40次/h。低氧血症判断程度依据（最低）：轻度≥85%，中度 65%-84%，重度
1.3.3疗效评定标准[5]：随访时间为6-12月甚至1年以上，必须有PSG测定、口咽部CT结果、ESS评分。
2.手术方式：我们根据口咽部CT及舌CTA结果，划定大致安全区域，使用Coblation等离子系统6级10-20秒，深度不超过20mm，I度舌体肥大不处理，II度行中间3点，III度行7点，IV度行9点。
结果
1.1舌体大小手术前后对比
我们参考王玉峰等人测量的舌体相关正常范围数据为健康组[6]，计算手术前后舌体相关数据（ X±s）。
1.2 PSG监测数据、ESS评分数据手术前后对比
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的两个主要症状是打鼾和嗜睡，目前在人群中很常见，可引起明显的健康问题如难控制的高血压、增加心律失常、反复房颤、脑卒中及心肌梗死等心血管疾病的风险[7-9]。同时能引起恶劣的社会事件如引发严重交通事故的发生率增加7倍[10]。目前治疗本病常规一期手术纠正了鼻腔结构，减小舌根的体积，增大舌后间隙，保持舌体在仰卧位时基本不后坠等，但术后仍有一部分患者打鼾和嗜睡得不到满意的缓解，王宇等医师通过大样本统计发现BMI、咽腔、舌体及颌面结构是OSAHS主要危险因素，那么除外BMI的变化、鼻腔及咽腔术后情况稳定的患者，就需要考虑舌体肥大引起喉咽平面梗阻未得到满意解除而造成本类的OSAHS患者症状不缓解或缓解差的情况，故我们筛选由单纯舌体肥大及一期手术症状缓解不满意的患者进入研究范围，采取等离子舌体减容，根据术后随访的口咽CT舌体大小测量数据、PSG、ESS数据分析， 对比手术前后患者ESS评分，患者自觉症状明显好转。同时术后氧饱和度较术前也得到大幅度的提高，达到治愈。与王宇等国内专家得出的结论一样，我们发现舌体肥大在整个OSAHS重要病因中占有相当重要的位置。同时因等离子射频消融技术目前时损伤小、出血少、疗效可靠、患者所受痛苦小、费用少等优点。故实施等离子射频舌体减容能更好的解除口咽平面梗阻，提高OSAHS的手术治疗疗效。同时大连市中心医院张庆丰教授也认为等离子舌体减容是取得满意治疗OSAHS疗效的关键，并率先实施舌体减容手术联合其他术式治疗OSAHS，其也得到国际许多耳鼻喉同仁学习并采用。
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临终癌症患者，经医师确定其生命接近尾声，大致不超过六个月；病人和家属放弃治疗，只做止痛等支持疗法?
2. 病人心理评估及护理措施
临终癌症患者心里评估分析及目前心理反应所处阶段：抑郁心理，孤独心理，恐惧心理，愧疚心理?根据评估，分析发现病人的心理问题，制定护理计划和措施?
2.1.1 抑郁心理：据资料统计，70%-80%的肿瘤患者伴有不同程度的抑郁，这与患者经受疾病的长期折磨及治疗费用的不断增加有关，且患者生活不能自理等，加剧了患者的抑郁心理?
2.1.2 护理措施：此阶段鼓励病人倾诉，护理人员耐心倾听病人诉说扑捉信息，给予相应的支持，增加病人同疾病做斗争的信心；营造温馨氛围，在病房及走廊摆放鲜花，病房装饰以暖色调为主，保持整洁?安静?温馨，提供亲人陪伴场所，允许亲人陪护在床旁及带进病人喜欢的特殊食品及生活用品?
2.2.1 孤独心理：癌症患者病程迁延长，家属因为生活工作等有时不能陪伴在病人身边；由于癌症病人失去了应有的社会地位和作用，要求与亲朋好友见面，希望有家人陪伴照顾等，使病人增加了孤独感?
2.2.2 护理措施：提供娱乐场所，随时调节病人情绪，让他们拥有快乐?我们启用社会力量陪病人下棋?打牌?聊天等，为每一位住院期间过生日的病人开生日联谊会，我们请临终关怀志愿者为病人服务，使其感受到社会没有遗忘他们，让他们体会到社会大家庭的温暖，感受人间最可贵的真情和关爱?
2.3.1 恐惧心理：患者得知自己治疗无望，即将面对死亡，害怕离开自己的家人和朋友，产生焦虑与恐惧心理?
2.3.2 护理措施：在此阶段我们除了给予病人感情上的支持（安慰?倾听?表示同情）外，还应帮助病人正确认识疾病，了解死亡是人生命中的客观规律?通过与病人推心置腹的交流?讨论，使病人对疾病的现状?发展和治疗做到心中有数，同时也使病人能够积极地配合医护人员的工作，在有限的时间里提高生活质量，维护病人的尊严?
2.4.1 愧疚心理：患者对因自己生病给家人和子女带来的沉重负担，常常自咎自责，导致心理上的失衡，造成苦闷?烦恼?沮丧?忧愁等消极情绪?
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随着文明的推进和生活水平的提高，人们不但重视优生、优活，也追求优死。临终关怀在我国越来越受重视。由于几千年来中国传统死亡文化的桎梏，人们对死亡观还存在着很大的误区，医护人员长期以来习惯的道德价值观、医学、护理伦理观与临终关怀也有着一定的冲突。普及死亡教育无疑应是实施优死制度和普及优死的前提。死亡教育是开展整体护理的要求，其实施直接影响临终患者的护理质量。
综上所述，及时的展开死亡教育便显得十分迫切和有意义了。我国临床进行死亡教育研究进展的综述如下：
1国内研究现状
1.1港台地区死亡教育现状
1.1.1台湾研究现状
20世纪末，台湾教育界将死亡教育引入，称为“生命教育”或“生死教育”，在学校广泛开展生命教育课程，并将2001年定为台湾的“生命教育年”[2]。黄天中[3]出版了死亡教育系列丛书；台湾的医学院均开设了死亡心理学等课程。台湾很重视对护理系学生的生死教育，很多学校将其列为必修课。
1.1.2香港研究现状
香港最初的死亡教育采用综合的方法，将死亡和濒死的知识整合到其他课程中，主要采用讲授形式，重知识传授，而不是态度和技能的培育，护理学生（护生）也没有机会检测自己对个人经历和临终患者的反应。近年来对护生或注册护士的死亡教育中均尝试PBI。教学法，并取得了良好的效果，使护理人员对死亡和濒死持有积极态度，并能获得相关的知识和心理社会技能[4]。
1.2大陆地区死亡教育现状
与港台地区相比，大陆的死亡教育起步晚，发展严重滞后。回顾其发展历史，死亡教育首先在医学教育领域、围绕伦理问题而展开[5]。内地的死亡学研究始于80年代[6]，1988年7月，中国内地第一次全国性的安乐死学术研讨会上首次提出努力开展死亡学教育、更新死亡观念的问题。国内护理界死亡教育总体还处于理论水平，大多数护理院校未单独开设死亡教育课程。护生在校期间不能获得系统的死亡教育，在职继续教育也缺乏相应的培训内容，护理人员对死亡教育知之甚少[7]。
2提高死亡教育实行方法
2.1 提高护士对死亡教育的认知水平
死亡教育使人们懂得如何保证健康，有价值、无痛苦，而且还要死得有尊严，既强化了人们的权利意识，也利于促进医学发展。护理人员对死亡教育的态度同时直接影响到临终护理的质量，管理者应该采取积极的措施，提高护理人员对死亡教育重要性的认知。
2.2 提高公众对死亡教育的认识，树立科学的死亡观
应该呼吁社会利用媒体宣传、印刷广告等方式开展死亡教育知识的普及，减轻人们对死亡的恐惧，为护士开展死亡教育提供适宜的伦理环境。
2.3 重视护士对死亡教育相关知识、能力的培养
随着整体护理的开展和深入，护士在护理工作中越来越重视对病人的身心护理，但是，在护理临终病人时所缺乏死亡教育的知识以及技巧，对死亡话题探讨也较少。
2.3.1转变观念，树立正确的死亡观
不同文化背景，死亡观不同，我国的传统文化接受儒家、道家、佛家思想的影响，多数人对死亡是采取否定、回避的态度的。要对病人及其家属开展死亡教育，首先应该对护理人员自身开展死亡教育，提高其素养，摆脱其对死亡的恐惧，树立科学的死亡观，本着真诚善良的同情心和高度的责任心对病人及其家属开展死亡教育。
2.3.2加强对护理人员的死亡教育知识、技能培训
临终关怀与死亡教育是现代护理学需要研究的新学科、新课题，鉴于目前死亡教育的现状，应对护理人员强化有关死亡教育知识、技能的培训，通过自学、短期学习班、院内讲课、脱产学习班、脱产进修等，使他们了解患者心理需求，掌握病情告知的原则和技巧，处理好“告知事实”和“避免伤害”的冲突，掌握症状控制、生死问题谈话与教育等相关知识，使死亡教育成为健康教育的一部分。
2.3.3死亡教育应作为护生的必修课
我国人口老龄化问题日趋严重，在人们还未经过良好的死亡教育，不具备科学死亡观的国情下，作为培养护士的医学院校，应将临终关怀学作为护士的必修课，继续探讨“临终关怀”、“死亡教育”的适宜教学内容和方法体系，借鉴国外教育形式，结合我国实际情况，组织编写有特色、前瞻性的系列教材，使我国的死亡教育具有高起点和适用性”[8]。
参考文献：
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在我国人口日益老年化、癌症患者成为人口死亡重要因素的国情之下，舒缓照护（palliative care）已经成为我国卫生保健体系自我完善的必然要求。舒缓照护通过提供缓解性照料、疼痛控制和症状处理来改善个人余寿的质量，将患者的尊严作为最重要的问题。近年来舒缓照护在中国已有了较大的发展，但是由于中国独特的文化背景和经济现状，其发展面临着诸多阻力和障碍。本文通过对舒缓照护国内外的进展进行综述，寻求国内外舒缓照护的差异，为我国今后开展舒缓照护服务，寻求有利于我国发展的“本土化”舒缓照护服务模式提供参考。
1 舒缓照护的理论研究
1.1 舒缓照护的定义
又称姑息护理，1990年世界卫生组织（WHO）[1]首次正式给出其定义，是对那些患无法治愈疾病的患者提供积极的、功能整体性的护理服务，主要是通过有效控制疼痛及其他躯体症状，处理心理、社会和精神方面的一系列问题，达到姑息护理的目标即最大可能的提高患者及其家属的生活质量。2002年WHO[2]重新给出定义：一种支持性照护方法，即通过早期识别、积极评估、控制疼痛和缓解其他痛苦症状，如躯体、社会心理和宗教（心灵）的困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而达到改善身患进展性疾病患者及其亲属的生活质量。修正后的定义强调了以下几方面：①主要目标是提高生活质量，同时也干预疾病进程；②强调照护的对象是患者及其家人；③主要服务内容为疼痛和其他症状（包括躯体、社会心理和宗教等全方位）的控制和缓解，而且更重视预防；④服务方式是积极的，并且可以用于疾病过程早期，也可以和其他延长生命的治疗，如放疗、化疗等联合运用，而不是接受姑息照护就必须放弃根治性治疗；⑤全面提供支持，以帮助患者尽可能以积极的态度活着，直到死亡。亲人能正确看待患者的疾病过程和离世；⑥承认濒死是一个正常过程。既不刻意加速死亡，也不拖延死亡[3]。
1.2 舒缓照护的基本原则
舒缓照护遵循“四全”的照顾理念，即全人、全家、全程和全队。具体体现在四个方面：①提高患者的生活质量 有效控制症状解除不适使其保持舒适和自尊减少或消除烦恼、焦虑和恐惧）；②对患者进行全方位的照顾 临终前患者及其家属会产生一系列心理生理精神和情感等方面的问题；③自和选择权 患者及其家属在姑息护理过程中不是消极被动的接受者而是参与决策的合作者，他们在患者临终期将会面临许多选择，因此护理人员应加以正确的引导、适当的解释尊重其自；④开放性联系和协作 高效率的姑息护理需要一支经验丰富的多学科多职业工作组协作，任何个人和单一职业都有其局限性，不可能提供充分的令患者满意的多样性专业化的服务[4]。
2 舒缓照护的实践发展
2.1 舒缓照护的服务对象
舒缓照护是随临终关怀运动逐渐产生和发展起来的一种全新的护理方式，但是与临终关怀的区别在于后者涉及的对象为垂死患者及其家属。而舒缓照护服务对象中的“患者”包括：①患有相对可预料的凶险疾病如转移性恶性肿瘤的患者；②患有预后不详的慢性疾病如多发性硬化症或痴呆症的患者；③界于上述两种患者之间的那些在病理上进展迅速，伤害难以预料或对各种治疗反应性较差的患者[5]。
2.2 舒缓照护的照护模式[6]
2.2.1 住院服务
为舒缓病房住院患者及其家属提供涉及身体、心理、社交及灵性各方面的全人照顾。住院服务内容包括住院期间提供患者和家属适当的治疗及护理；按个别患者的情况，制订康复计划、辅导和转介；患者出院时，教会患者家属如何照顾患者及转介家居舒缓服务进行持续的护理；患者情况不稳定或去世时，辅导家属面对至亲离世、舒缓丧亲的情绪。
2.2.2 居家探访
不愿住院的患者可在家中得到服务。医护人员评估患者生理、心理和社会需求，定期做居家探访，服务内容包括患者生理、心理、社交及灵性各方面的全人照顾，缓解患者及其家属的心理压力和心灵困扰；支持及指导家人照顾患者，联络社区资源以协助患者及家人；为丧亲的家属提供情绪支持和辅导服务，协助家属度过哀伤的日子及适应新生活。
2.2.3 日间舒缓服务
日间舒缓服务的宗旨是为非住院患者提供连续的日间舒缓治疗服务。日间舒缓服务的内容有：提供患者及其家属的全人照顾，提供康乐及社交活动，促进患者彼此间的支持；协助患者提升自助能力，提高生活质量；协助患者及其家属寻求专业意见及辅导服务。
2.2.4 顾问医疗队伍
成立一个舒缓医护专职医疗队伍，他们到各科病房探问终末期患者病情，提供顾问性质的舒缓治疗及护理服务，如症状舒缓、心理辅导、哀伤期服务、义工慰问等。
2.2.5 哀伤辅导服务
对居丧期家属进行哀伤辅导服务，帮助家属接受事实，顺利度过悲伤期。其形式有个别及家庭善别辅导服务、善别成长小组、咨询热线、信箱等，通过专业辅导员的协调与丧亲者一起面对因亲人离世所引起的哀伤情绪及生活上引起的实际困难；通过小组辅导让有相同丧亲经历的组员，一起学习有关表达情绪、处理情绪及压力的方法，同时通过组员的互相支持，使自己变得更有能力和更加坚强，安排未来的生活。
2.3 提供舒缓照护的机构
美国提供舒缓照护的机构包括附属于医院及基层保健网的舒缓照护机构、社区及家庭护理的舒缓照护机构、独立的舒缓照护机构，由政府或私人资助的非盈利性医疗组织[7]；而在中国内地提供舒缓照护服务主要有4种机构，包括李嘉诚先生在中国内地投资建造的宁养院、社区舒缓照护机构、综合医院的舒缓照护病房和专业从事舒缓照护的独立医院[8]。
2.4 提供舒缓照护的团队构成及其功能
研究表明，现许多国家和地区通过跨学科的团队协作方式提供对患者最优的整体照顾，如美国典型的舒缓照护照料就是由一支注册护士、内科医生、心理学工作者、营养师、社会工作者和牧师或其他法律顾问组成的跨学科专业团队提供。必要时，照料服务也提供助手、药剂师、理疗师、语言治疗师和培训过的志愿者。德国的舒缓疗护团队成员则主要包括全科医生、护士、心理咨询师、理疗师、牧师、社会工作者。香港的舒缓照护团队包括医生、护士、医务社工、心理专家、职业治疗师、物理治疗师、牧灵人员及义工[9]。内地舒缓照护团队的构成成份明显少于发达国家和我国的香港地区，仅包括护理工作人员、相关医疗人员及专业心理咨询师。团队成员的功能上大致为分以下几种[7， 9-10]。
2.4.1 全科医生
负责患者的治疗与症状管理，在患者生命的最后阶段给予最大程度的帮助，以减轻疼痛、控制一些相关症状如恶心呕吐、食欲降低、便秘或腹泻、呼吸困难等。
2.4.2 护士
运用舒适护理概念护理患者和家属；对患者进行持续评估，及时修改照护计划；掌握缓解患者和家属在临终阶段出现的生理、情感问题的解决方法，并给予支持；重症监护、姑息照护中与患者和其他工作人员的合作；为患者提供教育和支持；丧亲护理。
2.4.3 临床护理专家
协调整个舒缓照护团队的工作与职能；对舒缓照护计划提供指导；对舒缓照护的实施进行督导与管理，改善患者临终阶段的生活质量；对团队成员进行教育与支持。
2.4.4 心理咨询师
能帮助患者疏导负性情绪和解决心理问题，以积极的心态面对现状，心怀感激的走完人生的最后历程。
2.4.5 理疗师
为患者提供理疗服务，按摩身体，协助卧床患者进行床上肢体运动。
2.4.6 牧师
提供宗教服务，提供精神和信仰方面的支持，探讨宗教问题，探讨生命的意义。
2.4.7 社会工作者
协助处理患者及家属面临的困难问题，组织社会上的各项活动让患者互相分享患癌的经验。
2.4.8 法律顾问
为患者及家属在舒缓疗护过程中可能遇到的法律问题提供相应的法律支持。
2.4.9 志愿者
关怀、倾听及陪伴患者及家属；为患者读报或书信；协助患者心愿的完成；陪伴患者做各项检查或治疗；协助家属代叫救护车或联络接送事宜；协助家属处理后事。
2.4.10 药剂师
提供在治疗和症状控制方面用药的各种信息，根据药物作用机制为疼痛患者提供临床药学服务。
2.4.11 营养师
营养师根据患者的病情、年龄、身体状况等方面情况推荐饮食搭配和营养供给，并对患者及家属进行饮食营养相关知识的教育。
3 舒缓照护住院服务质量的评价指标
临床上对患者及家属采取舒缓照护干预时，会涉及到一些指标可对舒缓照护服务质量进行量化，用于舒缓照护研究中实施效果的评价。包括①生活质量 舒缓照护作为一项提高患者生活质量的干预措施，患者生活质量的评分可以直接用于舒缓照护服务质量的评价[11]；②患者临床结局 包括患者的疾病严重程度评分和生存期。国外的研究发现早期的舒缓照护干预能延长非小细胞肺癌患者的生存期[12]。Barites等[13]认为舒缓护理并不能降低患者的疾病严重程度评分；③患者/家属满意度 Gade等[14]在与患者及其照顾者沟通时发现全团队的舒缓照护服务能提高其满意度；④医疗资源的利用情况（住院时间、住院费用、急救次数）。
Barites等[13]认为舒缓照护不能减低住院时间和急救次数。Gade等[14]的研究则表明舒缓照护能降低住院费用。
4 对国内舒缓照护现状的思考
4.1 国内全科服务团队尚未完善
许多国家和地区通过跨学科的团队协作方式为患者及家属提供最优的整体照顾。由于国内外体制的不同，国内的舒缓照护团队在组成成分上与国外发达国家存在明显差距，从事舒缓照护的工作人员仅以医护人员为主。舒缓照护应具备的许多服务内容，包括心理学、社会医学和死亡教育方面以及其他与护理密切相关的领域，由于缺乏这些领域专业人员的参与，导致国内的舒缓照护服务内容远远不能满足舒缓照护的需求。因此要加大政策的支持力度和宣传力度，促成社会各方面资源的合作，通过多渠道筹措资金，包括国家、集体和个人，鼓励多种形式的投资；还可以鼓励捐赠，为国内专业的舒缓服务队伍构建和舒缓照护事业的发展给予政策和经济上的保障。
4.2 国内舒缓照护的推广仍存在障碍
目前舒缓照护在中国的推广仍需克服一些障碍，由于伦理思想和其他方面的原因，晚期肿瘤患者没有得到合理的舒缓照护，很多疾病晚期或终末期的患者和家属仍期望或接受过度的抗癌治疗。由于缺乏舒缓照护的建议和信息，误认为舒缓照护就是放弃治疗。社会对临终关怀舒缓照护缺少关心、宣传和普及，医疗保障和社会也缺乏必要支持。
我国传统中死亡被视为私密的经历，人们更愿意在家中度过最后的生命旅程而不是在陌生的医院环境中由医生护士等陪伴。医护人员缺乏与患者及家属的有效沟通和交流，回避死亡和不良预后的讨论。应在人群中普及死亡教育，死亡教育是提高姑息护理质量的关键环节和重要手段，正确的死亡观有助于患者克服对濒死、死亡的恐惧，提高临终生存质量；有助于家属缓和悲痛情绪，安然渡过这一特殊阶段；有助于医护人员坦然面对患者，提高服务质量[15]。将家庭成员的工作转移到社区，将病房中的工作转移到家中，分担患者家属的照顾压力、降低了用于治疗的经济投入的同时，最大限度地满足了患者的情感需要。
4.3 护士舒缓照护的认知存在不足
由于我国的舒缓照护处在刚起步的阶段，国内护理人员对它的概念、原则及内容认识不足，缺少必要的知识和技能储备[16]。因此有必要借鉴国外较权威的评估工具，对我国护理人员舒缓照护方面的认知现状进行了解和评估，针对存在的偏差提出教育培训的干预对策。加强姑息护理的教育和培训，介绍舒缓照护的相关理论、分享发达国家舒缓照护的经验和研究成果、使用个别案例开展姑息护理的讨论体会。逐步开设循证护理课程，培养基层护理人员的循证意识，参考国外舒缓照护指南，对我国的舒缓照护的实践提供规范性指导。
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篇10
当今社会经济迅猛发展，生活水平不断提高，人们不仅希望能够活得健康幸福，更希望可以舒适安宁、有尊严地度过人生最后旅程。而面对人口老龄化进程的不断加剧，癌症患者数量持续上升，舒缓疗护（palliative care）已成为我国卫生保健体系自我完善的必然要求[1]。舒缓疗护首先要重视患者的尊严，通过提供缓解性疗护、疼痛控制和对症处理改善患者的余寿质量。随着人类社会的进步和医学科学的迅速发展，舒缓疗护作为社会文明的重要组成部分，越来越受到关注，且近年来已有了较大的发展。
舒缓疗护的概述
定义
2008年世界卫生组织（WHO）给出的最新定义：为那些对治愈性治疗无反应的晚期患者，给予积极和全面的照顾，以控制疼痛及有关症状为重点，并关注其心理、社交及精神需要，目标在于提高和改善患者和家属的生活质量。其相关术语还包括：舒缓护理、善终服务（中国香港）；安宁疗护（中国台湾）；姑息护理、临终关怀、缓和护理（内地）等。在2012年上海制定的《上海市社区卫生服务中心临终关怀科设置标准》中，确定了将临终关怀科名称改为舒缓疗护。
服务目的及原则
舒缓疗护主要针对治愈性治疗无反应之末期病患，为其提供积极的人性化照顾，有效控制症状而使其保持舒适，减少或消除烦恼、焦虑和恐惧等不良心理状态，提高生活质量。同时，为家属提供包括居丧期在内的心理关怀、生理关怀、咨询及其他服务项目，尽力缓解家属相关负面心理及生活压力，帮助家属尽快走出失去亲人的悲伤。服务应以舒缓疗护为原则，临床不以延长患者的生存时间为主要目的，而以对患者生理、心理、社会等方面的全面疗护为重，提高患者临终阶段的生命质量。
国、内外的研究进展
国外的研究进展
现代舒缓疗护起源于1967年英国西塞里・桑德斯博士创办的圣克里斯托弗宁养中心，为病患提供临终关怀服务。作为全世界舒缓疗护组织学习的典范，相关舒缓疗护工作在世界各地相继开展起来。
美国舒缓疗护事业的发展始于1971年，美国耶鲁大学创建了第一所临终关怀医院，1974年美国创建了第一个临终关怀方案，并于1983年通过政府法律。到目前为止，美国的舒缓疗护相关组织在50个州正运行和计划的临终关怀项目已超过3 100个[2]。加拿大是世界上最早开展舒缓疗护教育的国家，1975年在蒙特利尔创办了第一家临终关怀院―加拿大皇家维多利亚临终关怀院，建立至今，相关学术氛围持续活跃，现已拥有一整套相对完善的教学体系，在师资力量、课程设置、考核标准等方面已趋成熟。日本在1981年建立了第一所临终关怀机构，1990年，日本山口红十字会医院成立了临终关怀研究会。目前在日本有215个舒缓疗护单位，大约有500个医院舒缓疗护团队。但专业化的家庭舒缓医疗保健服务是该国的弱项。
国内的研究进展
国外的经验和成果对中国发展舒缓疗护起到了积极地推动和促进作用，为我国的“本土化”舒缓疗护服务建设提供了参考。
中国香港从1982年起开始推行舒缓疗护，九龙圣母医院首先成立关怀小组，为晚期癌症患者及家属提供善终服务。其后基督教联合医院、南朗医院等医疗机构也相继开始提供舒缓疗护服务。目前中国香港12间公立医疗机构开设舒缓疗护服务，共有252张床位，居亚洲第二位[3]。
中国台湾学者谢美娥在1982年撰文首先介绍了舒缓疗护。1983年，天主教康泰医疗基金会成立癌症末期患者居家照顾服务，首先开创了中国台湾地区舒缓疗护居家服务。1986年中国台湾马偕医院主办了第一次舒缓疗护学术研讨会，之后出版了《安宁辽护》杂志，大力推动舒缓疗护事业的发展[4]。之后中国台湾通过开展舒缓疗护宣传指导、教育培训和学术研究，并且不断制定相关制度及立法，逐步完善了舒缓疗护的有关工作。
大陆学者张燮泉于1986年首先刊登译文介绍了国外的垂危患者医院，文中提到了舒缓疗护的理念。而最早出现在大陆地区的舒缓疗护机构，是1988年7月天津医学院成立的第一个“舒缓疗护研究中心”[5]。此后，全国各大城市及地区纷纷因地制宜地成立了不同类型的舒缓疗护服务机构。另外，从2001年开始，由李嘉诚基金会捐资，相继在全国各地成立了20家“舒缓疗护”宁养院。至今，该基金会已捐资2 000万人民币用于贫穷的晚期癌症患者[6]。目前，中国大陆已相继创办舒缓疗护相关机构约200家，从业人员的数量在40 000～50 000 [7]，这确实给诸多临终患者及其家属带来了福音。
服务模式及团队构成
目前舒缓疗护的服务模式呈现多样化，依据服务形式与对象，可包括住院、居家探访、日间舒缓服务、顾问医疗队服务以及哀伤辅导服务等[8]。而综合各国情况，舒缓疗护的团队组成可大致分为全科医生、护士、临床护理专家、心理咨询师、理疗师、牧师、社会工作者、法律顾问、志愿者、药剂师、营养师、家属等[9-10]。在这一方面，由于种种原因，内地舒缓疗护团队的构成明显少于发达国家及中国香港。
服务评价指标
虽然舒缓疗护属于非治愈性临床医疗行为，但仍应找到相关的疗效指标将服务质量进行量化，从而对服务疗效进行客观评价。目前常用的评价指标有生活质量、临床结局、患者或家属满意度、医疗资源的利用等。其中，因舒缓疗护是提高患者生活质量的干预借施，故患者生活质量的评分可直接评价舒缓照护服务质量[1]，临床常用的量表如生活质量核心量表（QLQ-C30），是目前应用最广泛的测量癌症患者生存质量的量表。而临床常用的临床结局包括患者疾病的严重程度评分和生存期评估量表有《临终病人病情（生存期）评估单》[11]、《癌症患者症状评估表》[12]等。临床观察可根据实际情况选择适合的评价指标。
干预内容
明确了舒缓疗护的目的，把握好服务原则，制定适合的干预措施。一般情况下，临床接收患者后，先进行病情评估，内容涉及生理、心理、预计生存期等，然后根据不同情况，给予适当、及时的舒缓治疗和护理。临床在具备常见末期疾病（包括恶性肿瘤等）诊疗护理技术及设备的基础上，开展相关疗护项目，具体包括24 h呼叫值班服务、舒缓疼痛（三阶梯镇痛）及其他对症处理（如镇静、抗惊厥、止呕、通便、利尿等）、医疗指导、技术性护理、个人保健与护理、社会工作服务、心灵及宗教上的支持、物理治疗、职业治疗、语言治疗、对面临死亡的患者及其家属的感情支持与帮助、对丧失亲人的家属的支持与关怀、中医中药等。
我国舒缓疗护存在问题及面临困境
舒缓疗护服务资源缺少
鉴于中国特殊的国情，舒缓疗护机构并没有如西方国家形成产业化的运作模式，舒缓疗护服务覆盖面很小，而专业舒缓疗护机构数量有限，大多数医院尚未开展舒缓疗护服务项目，即使有医院能够提供相关服务，其服务资源占机构医疗资源的比例也很有限。有调研发现，目前医疗机构的舒缓疗护床位占核定床位比例较低，业务用房与设备严重缺乏，部分舒缓疗护服务设施陈旧，缺少体现舒缓疗护服务特色的音乐疗法、谈心室、关怀室和自动化淋浴设备等[13]。
资金匮乏
世界卫生组织要求其成员国将医疗卫生费用的比例提高至国民生产总值的5%以上，但参考近年来中国医疗卫生投入与国民生产总值的比例[14]，中国医疗卫生的投入始终没有达到世界卫生组织的要求。我国的政府投入和所接受的社会支持都是极其有限的，这样大大制约了舒缓疗护的发展[15]。
缺乏专技人员及专管人员
目前国内舒缓疗护的事业刚刚起步，相关研究不多，高等医护院校也还未建立相应的专业，没有材，相关从业人员的技术职称序列亦未建立。从而导致临床缺乏掌握专业知识技能的医务人员及管理人员。实践中更是缺乏有效的内部运行机制、系统制度和管理措施、标准化的护理程序、标准与指南等。
对舒缓疗护认知不够
中国整个医疗卫生保健系统还未形成相对统一的环境[16]，多数人没有从伦理道德的层次上认识舒缓疗护，或仅仅是知道而不是支持。另一方面，传统观念也影响着医务工作者对舒缓疗护的认知，使他们不能见死不救，而继续给予让病患有失颜面、徒增痛苦又毫无实际意义的救护措施，这显然与“不以延长临终患者的生命，而以提高患者的生活质量”的舒缓疗护原则相悖。
法规和制度政策方面支持不足
我国目前有关舒缓疗护的法律法规、质量标准还未完善，舒缓疗护还处在无法可依和无章可循的初步阶段。政府对舒缓疗护的管理和制度政策的缺失及不能配套，使不少开设舒缓疗护服务的医疗机构陷入了尴尬的境地。相关的行政机构和学科系统仍有待进一步建立。
讨论
舒缓疗护是近年来针对临终患者的新型医学行为模式，与常规的医院治疗护理相比，舒缓疗护在临终关怀中更能体现出较好的优越性[17-18]。而面对种种问题和困难，今后要进一步加强舒缓疗护的相关建设。笔者提出以下建议：①合理利用现有资源 在现有医疗资源基础上进行整合改造，利用医院病房的原有人员和设备，经过适当培训，可较快地开展工作。此外，在社区医疗机构的支持下，居家舒缓疗护也具有其特别的实用意义[19]。②多元化筹集资金 舒缓疗护事业是一项带有明显公益性的事业，除了政府应加大财政投入外，还可采用发行彩票、社会及个人捐助、商业医疗保险等方面进行筹资。同时，制定相关的资金管理制度，相关机构和从业人员应加强监督、监管。③加强人才培养、认证和管理 末期患者存在许多复杂的病情及心理问题，需要舒缓疗护专业技术。因此，要开展大规模的相关专业培训，提高疗护工作人员的认知及相关技能。培养专业管理人才，建立相应的服务规范，并加强认证机制，强化舒缓疗护的队伍，从而提高服务质量。④加强法规政策支持 应尽快立法，为舒缓疗护的开展确立法制依据和提供法律支持[20]。舒缓疗护需要有政策上的支持，制定规范化的建设标准和制度，完善服务标准，从而促进舒缓疗护事业的健康发展。
值得关注的是，中医中药对于实现“以人为本”的舒缓疗护具有不可取代的地位。相比现代医学，中医开展舒缓疗护可以提供给临终患者及其家属更为人性化的服务。中医是以自然科学知识为主体，将古代哲学的阴阳学说、精气学说、气化学说及儒、道、释等宗教思想，与中医固有的理论和经验相融合，深入阐释人体疾病的原因、病机和生命现象。在祖国医学的理论指导下，历代医家在长期临床实践中总结出各种行之有效的疗护方法，如中医情志疗法、五行音乐疗法[21]、口服中药汤剂或中成药以及药物敷贴、贴脐、芳香疗法、针灸、火罐、耳穴、穴位注射等其他中医适宜技术，这些方法与现代医学对症治疗相结合，相辅相成，可作为干预疾病末期患者的有效措施，为患者带来身体和心理上的舒缓体验。另一方面，我国百姓普遍存在“西医治不好看中医”的观念，使不少临终患者对中医疗法也抱有一定的期望，如此对患者恢复积极的心身状态起到了不同程度的作用[22]。
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篇11
文献标识码：A
文章编号：1674-1723（2012）06-0052-04
随着临终关怀引入中国，中国的临终关怀事业得以起步和发展。临终关怀对于中国人而言，不仅仅是一个新名词的引入，它对于中国人的传统伦理观、价值观、死亡观念、医疗观念都是一个革命性的转变。正是这种转变，使临终关怀事业在中国举步维艰。中国社会保障制度中关于临终关怀的现行政策，正是中国目前伦理价值观的体现。这是我们讨论现行政策和未来政策发展时所不能回避的。
一、影响我国临终关怀事业发展的伦理因素
（一）传统死亡观的影响
在中国传统文化中，无论是先秦百家，还是后来传入的对中国人思想影响很大的佛教，都不愿意直面死亡。无论是儒家的“天命论”还是道家的“天人合一”还是佛家“轮回说”，实际都把死亡这一问题淡化回避。死亡理论是中国科学理论的盲区。人们一般认为死亡是不幸和恐惧的象征，因此，对死亡采取消极、逃避的负面态度，尤其忌讳在言语中提及。直到今天大多数人对死亡仍然讳莫如深，无法在日常生活中接受死亡、善待死亡。“1991年天津医学院在南开大学等一些大学生中统计，对死亡有正确认识的仅占22％，许多人对死亡的认识还很原始，停留在恐惧和孤独痛苦的层次上。可见，调查的对象换成其他人群，那么对死亡有正确认识的比例可能会更少。实际上，许多医护人员同样受到传统文化的深刻影响，也没有树立正确的死亡观，杨晶等对北京某2所三级甲等医院从事临床工作的436名医护人员进行死亡观的调查显示，在家中能‘很公开’地谈论死亡情况的仅占37％。”（邱高会，2008）而临终关怀的理念和宗旨要求真正的临终关怀必然是帮助患者积极面对死亡，使死亡在患者、家属、医务人员之间公开化，对情感的强烈冲击使人们难以适应。因此，传统的死亡观或多或少与“不以延长生命为目的，而以减轻身心痛苦为宗旨”的临终伦理原则相冲突，这势必影响临终关怀在我国的深入发展。
（二）生命神圣论的影响
“脑死亡标准的推行、安乐死的立法和实施、器官移植的发展、生殖辅助技术的应用、人类胚胎干细胞的研究过程中遇到的一系列伦理难题，归根结蒂在于‘生命神圣’这一不可逾越的命题。”（程新宇，2003）由于生命是无比神圣的，是不允许侵犯的，因此病人的生命利益和健康利益高于一切，“生命至重，贵于千金，一方济之，德逾于此”的医学信条一直指导医生要无条件的维持人的生命。毕达哥拉斯(约公元前582～前493年)曾说：“生命是神圣的，因此我们不能结束自己和别人的生命”。这句话集中反映了生命神圣的人道主义论者对于生命的态度：不允许对生命和死亡有任何的触动、侵犯，也不允许对自然形成的神圣的人体进行任何改进和修补。“生命神圣论是一种道德主义。它的直接后果就是偏重生命的数量，而不顾及生命的价值和质量。如果过分强调这种观点就会和临终关怀的宗旨即不以延长临终患者生存时间为目的，而是以提高患者临终前的生命质量相违背，就会严重影响临终关怀的实施和开展。”（邱高会等，2006）
（三）传统医学人道主义的影响
无论是传统医学还是伦理学，“救死扶伤”一直是医务人员所恪守和维护的宗旨。无论在任何的情况下，维系病人的生命，只要有一丝活下来的希望就要进行百分百的抢救是一个医生所应尽的义务。而临终关怀却不以维系病人生命为目的，它的存在就是让病人平静而又有尊严的去面对死亡。这对医务人员来说本身就是一个不小的价值观方面的挑战。这对以救死扶伤为宗旨的医务人员的心理不可避免地产生一定程度地震撼，从而导致医务人员潜意识里对临终关怀的抵触情绪。
（四）传统伦理“孝道”的影响
中华文化中对于“孝道”的实施不外乎集中于老，病，死三个方面。赡养老人，生病陪护，死后重葬，一直都被认为是尽孝的最佳体现。特别是生病时，对孝的宣扬近乎极端和变态：“如《太仓州志》载：某孝子为治母病，‘刺左胁割肝和药以进母’(肝本在右侧，却云刺左胁，疑其不实)。类似的记载还有《宋史·孝义传》所载的王翰抠跟，《资县志》所载的宋代龙海孙剔肺，《嘉兴府志》所载的宋代陈四剖心等等。做出此种举动的“孝子”或因其愚昧无知，或由于某种丧失理智的反常心态。”（李祖扬，2001）送老人进临终关怀医院，无异于给他们判死刑，这对于处在社会舆论压力下的子女而言是很难接受的。他们情愿花费高昂的代价进行无用的治疗。而医护人员往往顺应这种“孝道”的“善意”,只把病情告诉家属，对患者则避重就轻，以避免更多的心理打击。这就造成了患者的求医动机较为主动迫切，使家属更加难以决定放弃治疗改为临终关怀。这既不利于临终关怀的开展，也不利于提升患者临终阶段的生存质量。
综上可见，发展临终关怀所面临的伦理问题，相当尖锐而发人深省。而我国关于临终关怀现行的相关保障政策，脱离不了中国目前的伦理价值观。
篇12
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2012年1月到至今于我院进行救治的重症监护室患者906例，其中男616例，女290例，年龄26～96岁，平均年龄65.2岁。所有患者均符合危重病患者的诊断标准。见表1。
1.2方法 应用APACHEII评分表，收集906例患者入住ICU前24h内各种指标的最差值，使用危重疾病评分系统软件算出患者的APACHEII分值。计算不同分数段和总体的敏感性和阳性率。敏感性=预测死亡患者数中的死亡实际数/实际患者死亡数；阳性率=预测死亡患者数中的死亡实际数/预测患者死亡数。
1.3统计学方法 采用SPSS15.0统计软件对数据进行分析，采用χ2检验对计数资料的比较进行分析，使用t检验对计量资料的比较进行分析，统计结果P
2 结果
906例患者中死亡22例，临终放弃治疗113例，自请出院147例，均为评分15分以上，因病情好转移出ICU624例。
2.1 APACHEII评分 906例患者平均APACHEII评分为0～31分，平均（10.97±7.64）分。生存771例评分（9.43±5.98）分，死亡及临终放弃治疗135例评分（22.03±7.78）分，具有显著的统计学差异（P
2.2 APACHEII评分与预测和实际病死率的关系 随着APACHEII分值加大，患者预测和实际病死率也逐渐加大，预计病死率与APACHEII评分有显著的正相关（r=0.80，P
2.3使用APACHEII评分预测906例患者预后的有效性 分析随着APACHEII评分加大，阳性率逐渐加大，高分值敏感性降低，低分段阳性率偏低。906例患者中敏感性为100%，阳性率为57.28%。
3 讨论
ICU患者病情重、病种多、变化快，如果全依赖于医生的直觉和经验判断病情，难以避免模糊、主观，并且缺少可比性[3]。APACHEII评分是由年龄评分、急性生理评分、慢性健康状况评分组成最后APACHEII得分为三者总和[4]。理论APACHEII得分为71分，分值越大病情越重，急性生理评分包括12项有关生理学参数。APACHEII评分法客观、简单、可靠，指标易于采集，为分析病情预后，准确判断疾病的发展提供了科学依据[5]。
本研究表明，906例重症监护室患者的APACHEII评分范围0～31分，自请出院147例，生存771例评分（9.43±5.98）分，临终放弃治疗113例，死亡22例评分（22.03±7.78）分，具有显著的统计学差异（P
重症监护室患者预后与APACHE评分的相关性良好，APACHEII评分可用于预测和评价重症监护室患者预后，准确预测患者死亡的危险性。
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篇13
现代社会，癌症对人们的健康产生了严重的威胁。晚期癌症患者在生命的最后一段时间里遭受着肿瘤引发的各种疼痛和精神上的巨大折磨，他们的状况引发社会关注。宁养院是专门为贫困的晚期癌症患者提供临终关怀和免费阵痛的机构。它的宗旨是以人为本，全人服务[1] ,其医疗方式是以控制癌痛为主要目的，解除疲乏呕吐厌食失眠等不适症状的同时关注患者和家属的心理状态，对患者和家属进行 心理疏导，帮助患者和家属解决生活中的困难。从社会支持的功能界定，Cobb（1976）把社会支持定义为一种信息，它包含三个层次：①导致个体相信她/他被关心和爱的信息 ②导致个体相信她/他有尊严和价值的信息 ③导致个体相信她/他属于团体成员的信息[2]。患者感受到社会支持的程度直接影响着其是否能够坚强面对磨难，自信乐观面对未来生活。
1.基本情况概述
社会支持是建立在社会网络机构上的各个社会关系对个体的主观和客观的影响力，分为两大类：一类为客观的、可见的、实际的支持，如物质上的直接援助、社会团体的存在和参与、稳定的婚姻和家庭等；另一类是主观的、情感上的支持，指的是个体在社会中受尊重、被支持、被理解的情感体验和满意程度，与个体的主观感受密切相关。影响晚期癌症病人生活信心的社会支持因素很多，本次调查问卷从客观的实际帮助和主观的情感支持设计，主要从家庭经济支持，亲人照顾支持和宁养院支持进行调查分析。本次共对中南医院宁养院服务对象中的112例贫困晚期癌症病人进行调查，发放问卷112份，其中有效问卷105份，有效回收率为93.8%。调查中男性52例 ，女性53例，年龄在27-84之间，平均年龄60.5岁。样本的性别和年龄分布与宁养院服务对象总体的分布大体一致，调查数据具有较强的代表性和可信性。
2.调查结果分析
2.1家庭经济支持与对未来生活态度 表一反应的家庭月收入状况与患者认为是否有强有力的经济支持的关系。由于宁养院服务的对象为贫困的晚期癌症病人，故调查对象的家庭月收入几乎都在3000以下，实际上这些收入完全满足不了实际的医疗花费，90%的人表示没有良好的经济支持，而良好的经济支持直接影响着病人是否负担得起高昂的医疗费用以及接受治疗后是否在心理上有拖累家人，给家庭带来经济负担的内疚感。病人的治疗往往受经济条件的限制，经济条件优越者能够支付巨额的治疗费用，不用考虑较大的经济支出给家庭带来的影响，使疾病得到良好的控制，而经济条件差者，一方面病人经受疾病带来的痛苦，另一方面还要考虑给家庭带来的巨大影响，导致病人情绪低落，精神压力过大，因此生存质量偏低[3]。
经济状况对病人面对未来的心理状态是有影响的，通常经济状况较好病人心理状态较经济状况差病人心理状态好，且经济越好，心理状态也越好。但表二中，不考虑经济因素，对生活没有希望的病人占到89%，一方面是因为人们对癌症的认知引起的，现有的医疗技术水平不能满足治愈癌症的需要，当得知自己是癌症时病人往往是悲观沮丧，在人生快走到了尽头的时刻对任何事情失去信心；另一方面，癌痛给人带来的巨大痛苦是难以想象的，尤其到晚期时，病人必须服用吗啡等药物缓解疼痛，然而服用药物又会带来副作用，恶心呕吐便秘等时刻折磨着病人，这一切都使他们看不到任何生的希望，对未来失去信心。
2.2家人关心照顾与对未来生活态度
在晚期癌症病人的居家治疗过程中，家庭照顾者是病人日常护理工作的主要承担者。表三证明家庭支持与晚期癌症病人心理状态密切相关，较高的家庭支持度利于病人获得较好的心理状态，而相对得不到周到照顾的病人，不易于获得较好的心理状态，易对未来失去信心。表三中可见，得不到周到照顾病人19人，对未来抱有希望和信心的人为21.1%，而相对一般照顾的病人，比率为28.6%，得到家庭周到照顾支持的病人，因为在生活上有依靠在情感上有依托，其心理状态相对较好，比率为33.3%。但大部分人对未来没信心这也是不可避免的，我们能做的只是给病人多关心多照顾，减轻痛苦。
家属是癌症患者主要的支持者，家人的关心和照顾是他人所不能代替的。 在调查中我们了解到，绝大多数患者认为家庭是度过癌症终末期最舒适的地方，在渴望得到社会关爱的同时，更希望得到亲人的关爱。家庭中亲情关系的和谐与否影响着患者的身心健康[4]，因此家人应主动营造一个融洽、有爱的家庭氛围，生活上照顾关心，精神上安慰，及时疏导和排除患者的不良情绪。
2.3宁养院帮助与对未来生活态度
表四中，调查对象都认为宁养院是有帮助的，62.9%的人认为帮助很大，他们中对未来有希望和信心的占38%，而在认为宁养院有一点帮助的人群中，23.5%的人对未来有希望和信心，且感到帮助越大的人对生活越有信心 ，这说明宁养院的服务对患者是有实际帮助的，免费提供止痛药物，心理辅导，义工服务都解决了病人的实际困难，而患者所感受的帮助大小与对待未来的生活态度有紧密联系。宁养院的原则与常规的医疗模式不同，它肯定生命，同时承认死亡是不可避免的，它追求的是尽可能维持适当而有意义的生命，让癌症患者在有限的时间里尽可能远离痛苦，有尊严的生活。此外宁养院代表着社会的力量，宁养院的帮助能使患者及其家庭感受到社会的关爱，更加自信的面对未来。
3.讨论
3.1 经济上需要社会力量支持
目前全国宁养服务网络已形成。但是，我国每年新增癌症患者约在200万，每年死于癌症的患者约160万，肿瘤死亡分别列我国城市和农村居民死亡的第一位和第二位[5]，如此庞大的社会群体需要强大的经济支持，而对于绝大多数罹患癌症患者的家庭很难负担的起昂贵的医药费，仅仅依靠宁养院的力量是远远不够的，这就需要更多的社会帮助。因此，国家、各级政府、社会团体及慈善机构等，可否成立专项基金，给予患者经济帮助，使所有的癌症病人都能得到这种“以人为本”的临终关怀服务[6]。
3.2 家庭照顾与支持
癌症给病人在身体上带来极大痛苦，疼痛是临终病人的噩梦，重度而持续的疼痛使人绝望。由于历史原因造成许多患者和家属对品有偏见而产生惧怕心理，不愿意接受足量的止痛药直接影响止痛效果。因此，照顾者应了解相关知识,改变固有的偏见才能达到好的效果。但由于疼痛是主观的，患者主诉疼痛的程度受到心理因素的影响，因此单纯依靠药物止痛已显得不足，还需与心理治疗相结合，使患者保持良好的心理状态，主动配合治疗。而临终病人在心理上悲观，恐惧和失望，这与他们希望维持自身的社会地位和权利、希望得到关怀和慰藉有关，此时家庭要给予更多的关心与支持。在精神上应使病人获得慰籍，减轻患者孤独悲凉的情绪。对求生欲望强烈，企盼有灵丹妙药治愈疾病，盼望奇迹出现的病人，我们应该理解，尽可能顺应病人满足他的要求，并告知先进的医疗技术，使其对战胜疾病充满信心[7]。对恐惧、悲观的病人我们加强心灵交流，和病人叙叙旧谈些高兴的事使其暂时忘掉痛苦感受快乐。家属用实际行动让病人感受到亲人的亲情，减轻病人临终前的心理压力，克服对死亡的恐惧，增强生活的信心。
3.3 宁养院帮助
宁养院的医务人员在服务中不仅重视临终患者的状况和情绪，同时也应该关注临终患者家属，一方面因为家属的精神状态直接影响着患者，另一方面因为家属面对亲人处于濒死状态或经历着丧失亲人的悲痛，身心健康受到威胁。此时做好临终患者家属的关怀工作，使他们能够加强自我保护和自我调节，这对于保护和增进临终患者的身心健康具有重要意义。
义工是宁养院团队中不可缺少的部分。宁养服务义工以自主参加为主，以“服务对象需要”为出发点。在宁养院工作人员的组织指导和带领下，义工可为患者及其家庭提供切实持续的服务，如定期大患者家探访，陪伴患者及家属，谈心聊天，读报将新闻，回顾生命，做房间清洁等，从各方面帮助家庭减缓压力。宁养院的义工不为任何物质报酬，义工参与宁养服务，能获得有教育意义的体验，从而实现生命的丰富和成长。义工参与到宁养服务是特色也是优势，对自身义务服务于人于己心灵都会满足，对社会它更代表着一个社会的文明发达程度，因此建设人员更多管理更加完善的义工队伍的问题十分必要。社会应当鼓励大学生积极加入到义工队伍中去，在帮助他人的过程中深化自己的思想，提升自己的觉悟，使人生与众不同。
4.结论
晚期癌症病人是需要我们关注的弱势群体，面对死亡的恐惧和身心的疼痛，他们无能为力。 作为亲人、朋友、医务工作者、爱心人士、志愿者，我们不仅应竭尽全力提供经济上的帮助，生活上的照顾和社会的帮助更加能使患者减轻心理负担并感受到被关爱，在生命的最后时光里有希望有尊严的生活。
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