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篇1
肺栓塞的急性期呼吸影响包括肺泡死腔增加、肺压缩、低血氧和过度换气。然后，还可出现另两个后果：局部肺泡表面活性物质丢失和肺梗死。在急性栓塞病人中动脉低氧血症常发生。
肺栓塞减少了肺血管床的横截面积，造成肺血管阻力增加，进而造成右心负荷增加。如果右心后负荷增加过多，有可能造成右心衰。另外，体液和反射机制也可造成肺动脉收缩。如果病人有心肺病史，可造成病人血液动力学崩溃。初始抗凝治疗之后，栓子的溶解发生在治疗后两周内。如果较大的栓子长期未溶解，可造成肺动脉高压或心肺疾病，但这种情况并不常见。
2 肺栓塞的检测与治疗方法
2.1通过检查多可确诊 一般来说，通过仔细问诊、查体，医生可能会通过病人的病史资料初步怀疑可能是患有肺栓塞，然后医生将安排进一步检查来明确诊断。这些检查包括血液学检查、凝血系统检查、心电图检查和心脏超声检查、静脉血管超声检查。如果上述指标也提示存在肺栓塞，医生可能会安排CT肺动脉造影(CTPA)或者肺通气灌注扫描。这些检查相对无创，比较安全，是确诊肺栓塞的主要方法。有创性的肺动脉造影目前只用于少数患者的诊断和评估。
2.2抗凝是基本疗法 对所有患者来说，抗凝治疗是最基本的治疗方法。抗凝治疗宜早，一般而言，当医生在怀疑某个病人可能患有肺栓塞而尚未确诊时，医生就开始应用抗凝药物了。
一旦确定诊断，医生将根据患者的病情和再次发生血栓的风险决定抗凝治疗的疗程。对多数患者而言，抗凝治疗可能需要半年以上，对某些特别容易形成静脉血栓的患者，医生可能建议长期服用抗凝药物。当然，对于多数肺栓塞患者来说，可能只需要住院1—2周，出院后需要长期口服抗凝药物华法林，并定期复查凝血情况，根据检查结果调整药物剂量。
2.3抗凝同时要防出血 抗凝治疗一方面治疗肺栓塞，另一方面又有可能导致全身其他部位的出血，这也是抗凝治疗最主要的并发症。因此需要密切监测。
即使监测抗凝情况相对稳定，也需要至少每月复查1次。否则可能因为抗凝不充分而容易再发血栓，或因抗凝药物剂量过大而容易出血。
2.4危重患者需要溶栓 肺栓塞的另一个治疗方法是溶栓治疗。溶栓治疗方法与抗凝治疗相比较，血栓溶解得更为迅速，症状缓解更快。但需要注意的是，溶栓治疗后出血的风险更高。因此，溶栓治疗主要适用于少部分病情危重的患者，肺栓塞面积较小的患者多不建议溶栓治疗。
3 预防方案如何选择
对存在静脉血栓栓塞症危险的患者采取积极的预防措施，可以有效地防止肺栓塞的发生。那么有什么方法可以预防肺栓塞呢？
预防措施的选择及其强度，依据易造成静脉血流瘀滞和血栓栓塞的临床因素而定。
通常认为小剂量肝素注射用于各种选择性外科大手术者，可减低深静脉(腓肠)血栓形成和肺栓塞的发病率。
低剂量未分馏肝素和低分子量肝素采用皮下注射且不需实验室监测。低剂量未分馏肝素可在术前2小时5000u皮下注射，以后每8—12小时注射1次，连用7—10天或直至病人完全恢复活动。
适当剂量的华法林可防止深静脉血栓（DVT）。
间歇性气囊压迫装置可对小腿或同时对小腿和大腿进行周期性外源性压迫。在降低普外科手术深静脉血栓发生率方面，其疗效约相当于使用低剂量未分馏肝素，但间歇性气囊压迫却不足以降低髋骨或膝关节手术的深静脉血栓发生率。
逐步加压弹性袜可降低深静脉血栓发生率，但对近端深静脉血栓的预防作用却不确定。然而，逐步加压弹性袜与其他预防措施联合应用要比单用一种措施能更好地防止静脉血栓栓塞。
对静脉血栓栓塞发生率较高的某些情况应特别重视预防措施。低剂量未分馏肝素和阿司匹林均不足以预防髋骨骨折手术或髋关节置换手术时发生静脉血栓栓塞的可能。推荐使用低分子量肝素或适当剂量的华法林，如使用低分子量肝素可降低全膝关节置换术的静脉血栓栓塞危险性，间歇性气囊压迫也有类似作用，对同时有多种临床危险因素的病人，应考虑联合使用低分子量肝素和间歇性气囊压迫。对矫形手术，术前即应开始治疗且应持续至术后7—10天。对同时具有静脉血栓栓塞和出血高危性的病人，可选择置入过滤器阻断下腔静脉。
对其他一些疾病推荐的方案包括：心衰病人给予低剂量未分馏肝素，转移性乳腺癌病人给予适当剂量华法林，有颅内静脉置管的肿瘤病人给予华法林每日1mg。
篇2
【Key words】 Thoracotomy； Pulmonary embolism； Risk factors
First-author’s address：Chongzuo People’s Hospital，Chongzuo 532200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.030
篇3
围手术期下肢深静脉血栓形成的原因
手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张静脉血流速度减慢并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹失去收缩功能术后又因切口疼痛和其他原因长期卧床下肢肌肉处于松弛状态致使血流滞缓此为DVT发生的主要原因。其次各种大型手术引起高凝状态血小板粘聚能力增强术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶的抑制剂水平升高使纤维蛋白溶解减少也是引起DVT发生的基本因素之一。另外药物性因素也不能排除比如止血剂的应用使血液处于高凝状态静脉输注各种抗生素和高渗溶液导致的静脉壁损伤等原因。
综上所述导致DVT以静脉血流滞缓和血液高凝状态为两个主要的原因临床工作中发现单一因素尚不能独立致病常是个或个以上的因素综合作用所造成的。
围手术期下肢深静脉血栓形成的高危因素
DVT的发病率与手术类型、手术持续时间及病人易患血栓性疾病的临床高危因素有着密切关系为引起临床医师足够的重视分述如下。
高危人群:①高龄(年龄在6岁以上的中老年人);②下肢制动者;③卧床休息者(卧床休息1天DVT的发生率为6%);④手术时间超过1小时者;⑤接受盆腔及腹腔手术者;⑥大剂量使用止血药及输注血液制品者。
高危因素:创伤、长骨骨折、大面积烧伤其中下肢挤压伤、膝关节手术、髋关节手术诱发DVT的发生率高达5%。
麻醉相关因素:①椎管内麻醉导致交感神经阻滞、血管扩张、血流减慢;②全麻因应激反应强而激活凝血因子、纤维蛋白原激活物增加。另外全麻可导致下肢血流减少5%。
手术持续时间:据Borow报道手术持续时间1～小时者发病率为%～小时者发病率为6.7%小时以上者发病率为6.5%。
围手术期下肢深静脉血栓形成的预防措施
机械性预防:①在病情允许的情况下鼓励病人主动活动足和趾多做踝关节的伸屈活动;②多做深呼吸及咳嗽动作;③术后抬高床脚:一般抬高床脚～5cm使下肢高于心脏水平;④术后尽可能早下床活动;⑤必要时穿医用弹力长袜;⑥电刺激:可采用电脑中频电疗仪刺激肌肉收缩。
药物性预防:①小剂量肝素。普通肝素使用剂量:5U/次(1U相当于1mg);一般采用皮下注射的方法于术前～小时内开始使用术后每1小时使用1次连用5～7天。注意在应用肝素时需测定凝血时间调节肝素剂量一般采用度管法测定在间隔注射前1小时测定以调节下次的注射剂量凝血时间正常值为～1分钟。在进行肝素疗法期间要求凝血时间维持在15～分钟如果凝血时间为～5分钟肝素剂量减半凝血时间超过5分钟暂停注射1次～6小时后再次测定以决定肝素用量。②低分子肝素钙:目前多推荐使用此药。使用剂量:5U/次(.ml/次)采用腹壁外侧皮下注射的方法于术前～小时内开始使用术后1～次/日连用5～7天。髋关节手术、膝关节手术、前列腺手术者禁用上述方法。③低分子右旋糖酐。使用剂量:5ml/次使用方法:静脉滴注术前使用1次术后隔日1次连用次。④中药制剂。血塞通使用剂量:.～.g;使用方法:入低分子右旋糖酐液体滴注。
篇4
资料与方法
一般资料：本组病例共72例(98膝)，其中男28例(42膝)，女44例(56膝)。男：女为1:1.6，年龄61～82岁，平均70.5岁。其中骨关节病39例，类风湿性关节炎23例，严重创伤性关节炎6例，膝关节周围肿瘤4例。
结果
左下肢出现深静脉血栓14例，右下肢出现深静脉血栓12例。小腿深静脉血栓12例，髂一股静脉血栓9例，混合型血栓5例。DVT的发生率为25.5％。无1例发生肺栓塞死亡。
预防性护理
(1)预防：基本预防措施：①手术操作应轻巧、规范使用止血带。②术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度。③禁止在窝或小腿下垫硬枕，以免影响小腿深静脉回流。④提高静脉穿刺的技能，避免在同一静脉反复穿刺，更不宜采用下肢静脉输液。⑤鼓励患者早期功能锻炼、深呼吸及有效咳嗽。⑥下肢可穿逐级加压弹力袜。⑦饮食：避免高胆固醇饮食，进低脂(脂肪量每日小于40g)及纤维素多的饮食，多食水果，多饮水，忌辛辣，以免血液黏稠度增高。⑧禁烟，以免尼古丁刺激血管引起静脉收缩。⑨保持大便通畅，以减少因用力排便腹压增高而导致的下肢静脉回流受阻。⑩保持心情舒畅：心情不佳可引起交感、迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调。
机械预防措施：包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹力袜，向心性按摩下肢。国外采用跳板装置、充气长筒靴或电刺激等，它们均是利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低DVT的发生率。
药物预防措施：①术前12小时皮下给予低分子肝素钙5000U，每日1次。但应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。②戊聚糖钠：2.5mg，术后6～8小时开始应用。用药时间一般不少于7～10天。
对DVT高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。单独使用物理预防适用于合并凝血异常、有高危出血因素的患者。
(2)护理：对患者做好评估：高危人群：高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能不全、血脂升高等。
做好高危人群的宣教：①讲解DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性；②讲解DVT常见的症状，告知病人如有不适，及时告诉医生护士；③讲解术后早期功能锻炼的重要性。
保持引流通畅，减少局部压迫。
早期积极活动，促进静脉回流：下肢保持外展中立位，麻醉作用消失后主动进行距小腿关节功能锻炼、股四头肌主动舒缩运动，并辅以下肢肌肉向心性被动按摩。定时翻身，翻身时避免患肢受压。指导患者正确的活动方法。手术当天：患肢抬高，做向心性肌肉按摩，主动或被动活动踝关节，每2小时1次，每次5分钟；术后第1天患者平卧，主动进行距小腿关节功能锻炼、股四头肌的静力收缩练习，每次收缩5～10秒，休息10秒，每10次为1组，每天完成5～10组；术后24～48小时引流管拔除后即进行CPM康复训练。下肢气压治疗2次/日。对于高危患者下床活动时穿弹力袜或用弹力绷带包扎患肢，步行训练以患者能耐受，不感到过度疲劳，患膝无明显疼痛为宜，行走的距离逐步增加，避免久坐久站。
下肢血液回流的观察：肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况可反映下肢静脉回流情况。伤口周围轻度肿胀是正常现象，如出现下肢疼痛肿胀，浅表静脉扩张，皮肤温度增高和低热应警惕DVT发生，术后应认真观察并听取患者主诉，必要时测量下肢同一平面的周径，如有异常及时汇报处理。
预防性抗凝药物使用：低分子肝素钙5000U，每日1次。行腹壁皮下注射7～10天。术后24小时内应密切观察生命体征，伤口引流情况，按医嘱进行血常规及凝血酶原时间测定。
(3)DVT的护理：一般护理：①观察和记录：密切观察患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤的温度、色泽和感觉。每日测量、比较并记录患肢不同平面的周径。②2周内应卧床制动，患肢抬高，高于心脏平面20～30cm，以促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。不得按摩、用力排便和剧烈运动，以免引起栓子脱落。全身症状和局部压痛缓解后可进行轻便活动，下床活动时穿弹力袜或用弹力绷带包扎。③注意患肢保暖，室温保持在25℃左右，禁止热敷。④适当应用利尿剂或33％硫酸镁湿敷以减轻患肢的肿胀。
溶栓护理：①疗效观察：用药后每2小时观察患肢色泽、温度、感觉和脉搏强度。注意有无消肿起皱，每日定时用皮尺精确测量患肢周径并与健侧肢体对照，对病情加剧者立即报告医生并进行相应处理。②出血情况的观察：应用抗凝药物最严重的并发症是出血，因此必须密切观察全身皮肤及黏膜情况，有无出血点、紫斑。每次用药后都应记录时间、药名、剂量、给药途径。如出现片状红斑者应即停药，急查凝血酶原时间和出凝血时间。
预防肺栓塞的护理：在改变、搬动、挤压小腿或再次手术等刺激下栓子容易脱落并随血流楔入与之直径相同的肺动脉，形成肺栓塞。应注意观察病人有无咳嗽、咳血痰、胸痛、呼吸困难、血压下降及恐惧等症状，如有以上症状应警惕肺栓塞的发生。如发生肺栓塞应立即嘱病人平卧、避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，遵医嘱静脉输液以维持和升高血压，并安慰病人，减轻病人的恐惧感。
篇5
1 一般资料
本组8例（男5例、女3例），年龄48～82岁，中位年龄65岁；高血压脑出血6例，脑血管畸形出血、重型颅脑损伤各1例。所有患者均符合我国新修订外科常见疾病诊断标准[2]。血栓发生于左侧瘫痪肢体5例，右侧瘫痪肢体2例，左侧健侧肢体1例。其中1例为术后卧床2a，1例心率缓慢45～60次/min；偏瘫下肢股静脉穿刺置管2例。临床表现为患肢肿胀、疼痛、皮温升高。本组8例经及早发现、及时诊治及精心护理后均痊愈出院，无1例发生肺栓塞。所有患者既往史、创伤史等一般情况无显著差异（P>0.05），具有可比性。
2 预防措施
2.1增加活动 术后清醒患者可指导和鼓励其适当在床上活动，包括深呼吸、下肢的主动活动，如膝、踝、趾关节的伸屈、举腿活动。对意识障碍者，必须定时给予翻身，改变，作适当的下肢被动活动，并每2h按摩患肢1次，以促使患肢血液循环、肌肉松弛。
2.2减少血液凝滞 避免膝下垫硬枕、过度屈髋。适当抬高下肢，以利于下肢静脉回流。
2.3保护静脉 长期输液者避免在同一部位同一静脉反复穿刺，尽量使用静脉留置针，尤其在使用甘露醇等刺激性药物时注意保护静脉，避免药液渗出血管外。尽量避免下肢静脉穿刺，尤其是瘫痪侧肢体的静脉置管，热敷穿刺处2次/d。
3 血栓形成后的护理对策
3.1一般护理 ①早期发现：临床工作中若发现患者出现不明原因的肢体肿胀和疼痛时，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能，给予及时处理；②心理护理：主动与患者及其家属沟通，讲解下肢深静脉血栓发生的过程及治疗效果，解除患者的心理负担，使患者保持稳定的情绪，以良好的心态积极配合治疗；③每日测量并记录双下肢同一部位的周径，并与以前的测量值比较，判断疗效。如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻，应及时处理；④每4h观察一次患肢皮肤温度、色泽、水肿、弹性及肢端动脉搏动情况并记录。若患肢颜色加深、温度升高说明出现感染，应及时通知医生，积极处理；⑤采集血液标本时，应严禁在患侧股静脉穿刺，注意保护患侧足背浅静脉及下肢浅静脉，禁忌输注溶栓、抗凝药以外的药物如抗生素等刺激性较强的药物；⑥加强皮肤护理：由于患肢血液循环差易导致褥疮，临床应加强基础护理，每2h翻身拍背，保持床单位整洁，皮肤清洁。
3.2抗凝疗法及溶栓的护理[3～6] ①每日定时检查血小板、凝血时间或凝血酶原时间，以调节药物剂量；②注意出血并发症的观察。出血是溶栓抗凝治疗最常见的副作用，观察有无加重脑出血或其它出血倾向，如神志、瞳孔等。应每15～30 min巡视患者1次，观察瞳孔大小及对光反射情况；观察意识是否清楚，有无烦躁、嗜睡或昏迷；观察有无呼吸、脉搏减慢或血压升高；观察有无剧烈头疼或喷射状的呕吐等颅内压升高的表现；观察胃液、尿液、大便的颜色；同时还要注意牙龈及皮肤粘膜、眼结膜、注射部位的出血情况。如出血加重应及时处理。
3.3功能锻炼 患肢肿胀明显减轻、疼痛消失后让患者下床活动，先站立然后慢慢行走，增加肌肉收缩，加速静脉血液回流。运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感疲劳为度。
4 讨论
结合本组资料，作者认为引起本组DVT的原因可能有：①手术：DVT多发生于手术或创伤后[7]，本组8例均于手术后发生DVT；②肢体瘫痪及长期卧床：高血压脑出血患者常伴有意识障碍、偏瘫等而长期卧床，患者肢体活动减少，造成血液回流影响。本组7/8例发生于瘫痪肢体，说明瘫痪肢体是DVT的重要诱因；③高龄：高龄患者常合并多系统、多器官的生理退变和（或）器质性病变，血液处于高凝状态；④止血、脱水剂的应用：脑出血患者为了止血、减低颅内压而使用止血芳酸、甘露醇等对血管刺激的药物，易使管壁粗糙；加上脱水剂的应用易造成机体水分大量丢失，血液处于浓缩状态，加重了血液高凝状态；⑤心率慢：本组1例心率缓慢45～60次/min。造成血流缓慢，血液淤积；⑥解剖结构的差异：本组病例血栓多发生于左侧肢体，可能与左髂静脉行径较长，右髂总动脉和左髂内动脉跨越其上，使左髂静脉受压有关[8]。本研究结果显示，本组8例经及早发现、及时诊治及精心护理后均痊愈出院，无1例发生肺栓塞。术后给予合理预后措施和护理措施，可显著提高患者预后质量，减少肺栓塞等并发症发生。
综上所述，积极治疗和及时落实护理措施，同时进行预防宣教，可有效地防止DVT的发生，减少肺栓塞等严重并发症的发生，提高患者生活质量，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]蔡柏蔷.提高对深静脉血栓形成的认识[J].中华内科杂志，2000，39：509-510.
[2]叶舜宾.外科学[M].北京：人民卫生出版社，1993：544.
[3]郭桂芳，姚兰.外科护理学[M].北京：北京医科大学出版社，2002：270.
[4]施桌娅.人工关节置换术后下肢深静脉栓塞的预防及护理[J].中医正骨，2008，5：71-72.
[5]金妍英，徐国红.关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床分析及护理[J].全科医生临床与教育，2007，3：259.
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1资料与方法
1.1一般资料 本组骨科卧床患者328例，其中男212例，女116例，年龄19～78岁，平均（58±6.5）岁；骨折部位：胸椎骨折92例，腰椎骨折53例，股骨骨折65例，胫腓骨骨折119例。行牵引固定术37例，石膏固定术48例，骨牵引61例，手术182例。随访3～24个月。
1.2血栓形成因素
1.2.1血管内膜损伤 老年脑血管病、肿瘤、骨折患者，往往病情严重，住院时间长，反复静脉穿刺输注高渗脱水剂及各种刺激性强的药物，使血管内膜损伤血小板易黏集、粘附，最终形成血栓，是血栓形成的最重要的原因[2]。
1.2.2血栓高凝状态 患者久病卧床；肢体固定等制动状态；手术及创伤刺激可使血小板增高，粘附性强；手术造成的失血、脱水等致血液浓缩、血流滞缓，静脉回流缓慢；同时，患者本身常并发心血管疾病、高血压、高血脂、糖尿病等，使机体处于一种高凝状态[3]，增加DVT风险。
2预防措施
2.1基本预防 早期床上锻炼，①进行肢体按摩，可由远端开始逐渐向近端按摩，以促进静脉血液回流；②抬高患肢30°，并指导患者足趾转动、股四头肌舒缩等运动，并逐渐增加活动范围、程度；③增加肌力训炼项目；④指导患者进行深呼吸和咳嗽，并禁酒戒烟。但应禁止按摩患侧肢体，以免血栓脱落。
2.2饮食预防 卧床患者肠蠕动减慢，饮食应以清淡为主，给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化食物，减少食盐摄入；增加饮水量。保持大便通畅，避免排便用力增高腹压，影响静脉血回流，或致血栓脱落。
2.3应用弹力袜 抗血栓弹力袜可有效促进下肢静脉血流，佩戴弹力袜时应松紧适度，避免增加近端压力，阻碍静脉回流；弹力袜应每4h检查1次位置，每隔8～12h取下检查1次，间隔30min后再穿上。
2.4血液循环驱动 压式血液循环驱动是通过周期性的充气及排气，促使肢体产生搏动性血流，提高下肢回心血流速度，改善术后肢体血流缓慢现象，防止凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，从而有效预防下肢深静脉血栓的形成[4]。
3护理对策
3.1严密观察病情 严密观察患者双下肢有无疼痛及肿胀，皮肤无色泽有无改变，若患者突然感觉肢体肿胀、坠重感及局部疼痛感，同时伴有体温升高等表现，应疑有DVT，需及时通知医师处理。
3.2心理护理 护理人员应真诚关心患者的心里需求，耐心向其讲解手术治疗的目的、过程及方法、注意事项等，使患者能积极配合。鼓励患者术后早期锻炼，并认真指导各种功能锻练方法、步骤；并做好家属的思想工作，使其更加关心体贴患者。
3.3术后护理 术后立即抬高患肢，保持肢体高于平卧水平20～30cm，禁止窝部位受压。疼痛者可遵医嘱给予止痛药物，或通过与患者聊天、读报、播放音乐以转移其注意力，以减轻疼痛感，有助于各项护理措施的落实，从而可以预防深静脉血栓的形成。
3.4用药护理 应用抗凝药物时，应严密观察有无出现倾向。使用尿激酶溶栓期间应严格执行医嘱，用药计量准确，使用中需如发现有出血倾向，需立即停药，并给以抗纤维蛋白溶酶药；严密观察生命体征变化，患者出现头痛，恶心、呕吐、食欲不振等症状， 应减缓进展速度或停药观察。注意局部有无出血、渗血和全身出血倾向。
3.5出院指导 患者出院后，弹力袜继续佩戴3～6个月，并做好护理工作；坚持锻炼肢体功能；避免久站久坐，以防DVT复发；严禁吸烟；应用抗凝药物可有效预防血栓形成，但应严格遵照医嘱，避免过量应用，增加皮下出血以及脑出血危险。嘱定期复查凝血酶原时间。
4结果
本组患者出现下肢深静脉血栓24例，经有效护理，肢体肿胀明显消退，未出现肺栓塞等并发症。
5讨论
DVT是骨科患者最常见和最严重的并发症之一，多因长期卧床，活动减少，下肢肌肉松弛，致静脉血流缓慢，同时静脉壁损伤及血液高凝状态亦可致DVT发生。DVT应早期发现，早期治疗，如不及时医治，会导致肢瘫及残疾危险，严重时可致肺栓塞危及生命。临床对DVT以预防为主，加强对患者心护理和饮食管理，严格各项预防措施。应了解并掌握DVT的好发因素、好发部位以及正确的护理对策，以有效进行预防和治疗。
参考文献：
[1]唐文平.骨科卧床患者下肢静脉血栓形成的预防与护理[J].中国医药指南，2011（6）：140-141.
篇7
临床资料
本组患者105例，男58例，女47例，年龄55～87岁。全髋关节置换37例，全膝关节置换45例髋部周围骨折23例。其中合并糖尿病27例，高血压32例。随访3～6个月。本组术后24小时出现局部血肿胀疼3例经四肢血管彩超诊断为发生下肢深静脉血栓早期。经积极治疗和护理1周内肿胀消退，未出现肺栓塞等全身并发症。
预防性护理干预
术前预防：术前常规对患者进行下肢深静脉血栓知识宣教，使其认识功能锻炼的重要性。详细讲解功能锻炼的方法和要点使其能独自完成。术前注意高血压糖尿病的治疗，控制血糖和血脂，戒烟戒酒。指导患者深呼吸，鼓励患者多饮水，避免脱水。多食新鲜蔬菜水果，选择清爽低脂饮食，保持大便通畅。
术中预防：手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤。规范使用止血带。
术后预防和护理：术后早期活动，促进下肢血液循环。麻醉作用消失后主动或被动进行踝关节背伸趾屈活动内外翻及环转练习。方法：①双足背屈运动。每分20次，5分钟1组。每天做5组。②踝关节运动。每分20次，5分钟1组。每天做5组。③双足环转运动。每分20次，5分钟1组。每天做5组。④双下肢按摩每分20次，5分钟1组。每天做5组。鼓励患者做健侧下肢抬高和双下肢肌肉收缩训练，定时翻身。指导患者锻炼时不能操之过急，强度不宜过大。以不影响休息为宜。认真听取患者主诉，必要时测量双下肢同一水平周径，如有异常及时报告医生。
物理预防措施：除早期活动外，应配合机械预防措施。足底静脉泵间歇充气加压装置，2次/日，每次30～60分钟。双下肢交替进行。利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，改善静脉瓣功能。注意事项：选择适宜尺寸的腿套，以可伸进2个手指为宜。
药物预防措施：在无禁忌证的情况下术后尽早用药。遵医嘱合理使用抗血小板聚集类药物。通常用低分子肝素04ml，皮下注射，1次/日。骨科大手术后深静脉血栓形成的高发期是术后24小时。凝血过程持续激活可达4周，术后静脉血栓形成的危险性可持续3个月。对实行骨科大手术的患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11～35天［2］。
讨论
1856年法国科学家Virchow指出血流缓慢、血管损伤及血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件［3］。其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一。①血管损伤：手术操作和的压迫，关节手术骨水泥的热效应及大腿止血带的应用，都可能引起血管损伤，静脉穿刺可直接损伤血管内皮导致血小板发生黏膜和聚集反应，形成红色栓子。②高凝状态：手术创伤出血后，机体将自动动员凝血机制阻止出血，手术时破坏的组织和渗出液是促凝活性很强的组织凝血活酶，它进入血液可激活外源性凝血系统。③静脉血流缓慢：术前长期卧床，术中长期静止不动，以及术后长期制动都是静脉血流缓慢易形成血栓。因此，在救治的过程中，要密切观察，加强护理，采取有效的护理措施，分析每个患者的危险因素，评估风险程度，采用早期基本预防，物理预防和药物预防联合应用措施，预防下肢深静脉血栓形成，及时给予预防性护理措施干预。在精细的护理工作和严密的护理观察下能够预防下肢深静脉血栓的形成，减轻患者疼痛，受到良好的效果。
参考文献
篇8
1 临床资料
1．1 一般资料 病例总数230例，年龄16~78岁，其中髋臼骨折10例，髋关节置换126例，粗隆间骨折94例。其中合并其他部位骨折20例。
1．2 预防原则及方法
1．2．1 基本措施 ①在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤;②术后抬高患肢时,不要在窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉血液回流;③鼓励患者尽早开始经常的足和趾的主动活动,并多作深呼吸及咳嗽动作;④尽可能早期下床活动。
1．2．2 机械预防措施 按摩下肢并可穿逐级加压弹力袜(GCS)。
1．2．3 药物方法 术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂(华法林),用药剂量需要作监测,使国际标准化比值(INR)维持在 2．0~2．5,勿超过3．0，直至术后4周，对术前准备时间较长者先用低分子肝素，但手术时应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时,则采用机械性措施预防血栓。
2 结果
有2例髋臼骨折，5例全髋关节置换，8例粗隆间骨折合并其他部位骨折于术后1~3周内因卧床时间长，未坚持有效锻炼和用抗凝祛聚药，出现患肢肿胀不退，彩超及造影证实并发DVT，2例出现胸闷，气短，螺旋CT确诊肺栓塞(PTE)。分别给予抗凝、溶栓、切开取栓、放置下腔静脉滤网后好转。其余未发现临床症状，4周后常规彩色多普勒超声DVT检测，均为阴性。本组病例DVT发生率6.52%，远低于报道组。
3 讨论
3．1 骨科大手术后DVT高发机制 DVT形成的机制，理论主体仍然是1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态。骨科手术前后需长期卧床、如肢体处置不当使血管扭曲、受压、以及肢体制动、骨碎片压迫血管、关节肿胀活动受限等特点，造成血液回流缓慢、停滞，产生涡流而诱发血栓形成；其次，术中操作可能损伤血管内皮细胞，是引发血栓的另一机制；第三，创伤、手术等引起机体应急反应，凝血因子合成增加，炎症因子释放损伤血管内皮，引发血栓；第四，骨折患者年龄偏高或合并糖尿病、高血脂、原发性高凝状态、妊娠、口服避孕药以及中心静脉插管、并发炎症等，患DVT的危险性增加。总之，与其他科疾病相比，骨科大手术更易诱发血栓，国外报道髋部手术并发深静脉血栓36%~60%，另一国外调查显示不同种类手术静脉血栓发生率为:腹部14%~33%，胸部26%~65%，妇产科14%~27%，前列腺手术21%~51%，心脏手术1．5%~2．5%，而骨关节尤其是髋部和下肢手术为48%~54%；本研究回顾总结了近6年共230例较大型手术，发生率6.52%，其原因一是有效的综合预防措施避免了血栓的发生与发展，降低了临床发病率，二是4周后未做长期跟踪调查，是否有停药后再发生DVT的病例未能纳入统计中。
3．2 骨科手术后DVT的预防原则 去除阻碍血液回流的因素，促进静脉回流。基本措施:解除静脉受压因素，术中细致操作，缩短手术时间，尽早进行有效的大范围、大幅度的主动肢体功能活动，坚持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通畅，尽早下床活动等。机械预防措施:如间隙加压充气装置、弹力袜、按摩伤肢等机械措施促进静脉回流。其中基本措施是重中之重，而机械措施较少采用；积极预防骨折端及骨碎片对静脉的损伤，尽量减轻手术副损伤；预防性抗凝、祛聚药物应用保持血液低凝状态。在措施上始终把基础措施放在首位，一定要坚持综合预防，不可偏颇。基本措施是前提，药物不可或缺，防治中既要全面，又要有重点，对特高危病例要重点预防，只有这样才能起到有效的预防作用。骨科手术前后有效预防DVT的措施也有效地预防肺栓塞等并发症，提高治疗效果，保证手术质量，降低治疗成本，减轻患者痛苦。
参考文献
［1］ Samama MM．A silent killer:exploring the burden of VTE in medical patients．In:VTE Experts Meeting．Belgium，2004:5176.
篇9
肺栓塞是指肺动脉血管被栓子栓塞导致的疾病，易发生于术后几天或长期卧床后，是外科术后致命的并发症之一，也是术后猝死的主要原因之一[1]。胸部肿瘤患者的开胸手术创伤大、术后卧床时间长，血液循环处于淤滞状态，极易发生血栓。2009年3月～2011年3月本科实施胸腹部手术901例，并发急性肺栓塞患者8例，现将护理体会介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年3月～2011年3月本科实施胸腹部手术901例，术后并发肺栓塞8例，发生率为0.89%，其中，男5例，女3例。年龄24～75岁，平均56.5岁。901例患者行肺叶切除术533例，全肺切除术205例，病灶切除术163例。8例肺栓塞中，食管癌和贲门癌各3例，胃癌2例。
1.2 预防措施
1.2.1术前宣教术前宣教的重点内容为向患者讲解正确咳嗽和咳痰的方法。宣传疾病的相关知识及预防、救治方法，提高对并发肺栓塞的预防意识。此外，指导患者术后早期活动的作用，并对早期活动的方法给予演示。对老年患者和部分接受能力差的患者要有耐心地细致讲解，直至其完全掌握。
1.2.2 心理护理心理护理对胸部肿瘤患者的治疗和康复过程意义重大。相关文献分析指出，98%肺癌患者在了解自己病情后，都会产生心理恐惧、悲观等不良心理，担心手术效果，害怕死亡[2]。因此，护理人员要做好胸部肿瘤患者的心理护理，关心、安慰和同情患者，以高度负责的精神，熟练的操作，良好的工作程序，得到患者的理解和信任，减轻患者不良情绪，为安全度过手术期打下基础。
1.2.3 危险人群检查对危险人群应每日检查血栓形成特征：下肢肿胀、下肢腓肠肌压迫时疼痛等表现。
1.2.4 饮食预防嘱患者戒烟酒，减少脂类、糖类食品的摄入，术前除肠道手术患者外应多进食含植物纤维丰富的食品，保持大便通畅，以减少肺栓塞的危险因素。
1.2.5 术中预防术中给双下肢包扎弹力绷带或给予小腿间断气动压迫。术中应注意肢体的抬高，最适合的为保持下肢抬高15°，以此预防术中形成下肢深静脉血栓。全麻清醒后指导患者进行手指、足趾、踝关节主动运动，经常翻身变换，定时按摩四肢肌肉，做床上拉绳运动，以促进静脉回流，防止血栓形成。胸管拔除后鼓励患者早日下床活动，床旁站立，逐渐增加活动量。根据液体PH值、浓度等合理安排补液顺序，注意保持水电解质平衡，术后尽量避免或减少下肢静脉穿刺，可选用上肢静脉输液。指导患者饮食，保持大便通畅，防止便秘。
1.3 护理
1.3.1 病情监测及急救有文献报道，肺栓塞患者因未能及时发现、及时诊断治疗而致死的比例约为20%～30%，若能及时诊治病死率可下降8%[3]。所以，及时发现，及时诊治是提高抢救成功率的关键。严密观察术后患者的血压、脉搏、呼吸频率及幅度、肢体活动等情况，合理给氧。如患者活动时突然出现呼吸困难、胸痛、胸闷、气促、心悸、咳嗽、咳血痰、大汗、意识不清则提示肺栓塞发生的可能性；因此要密切观察手术部位、颅内、消化道、泌尿道、呼吸道、阴道子宫及浅表皮肤、穿刺部位有无出血现象。一旦出现以上病情后护理人员要及时报告医生，及时行常规检查，以明确诊断、及时治疗。患者一经诊断要立即给予高浓度吸氧，迅速建立静脉通道，遵医嘱给予相应的对症处理，如胸痛者及时给予止痛剂，惊恐者给予镇静剂，休克症状时，及时予补充血容量，使用升压药以维持血流动力学稳定。患者要绝对卧床休息，严格无菌技术操作，预防并发症的发生。
1.3.2 疼痛的护理胸部肿瘤患者的开胸手术切口较大，切断的肌肉多，引流管等压迫肋间神经，故术后切口疼痛较剧烈，疼痛导致患者不愿活动，不敢翻身，不利于患者的康复。因此要采取必要的止痛护理手段：听音乐、看报、聊天等方法分散患者注意力，该种方法可以使约30%的患者缓解疼痛；对于不能缓解的患者，适当应用镇痛剂，如使用硬膜外止痛泵、静脉止痛泵、伤口止痛贴。
1.3.3 呼吸道的护理肺栓塞患者都存在不同程度的低氧血症，对于严重低氧血症者，应给予呼吸机辅助呼吸。用呼吸机期间加强呼吸道管理，及时定时正确吸痰，持续湿化气道，严格无菌操作，防止发生呼吸道感染。定时监测血气分析，根据分析结果及时调整呼吸机。气管插管拔除后每日予以雾化吸入，鼓励患者做深呼吸及咳嗽排痰。
1.3.4 引流管的护理术毕妥善固定胸腔闭式引流管，生命体征平稳后可协助斜坡卧位，一般抬高床头30°～40°。向患者及家属说明引流管的护理注意事项，让其协助护理人员观察，保持引流通畅，注意观察引流液的色、量。
1.3.5 药物的应用与观察肺栓塞一经确诊，即刻给予尿激酶500 000 U迅速静滴，进行溶栓治疗，连续使用2～3 d后，用低分子肝素巩固治疗。低分子肝素的给药部位为脐周1 cm外上下、左右四区交替注射，确保注入皮下层，了解药物之间的配伍及交叉反应，告知患者抗凝药华法林可被多种药物强化，密切关注患者是否有出血倾向，必要时通知医师调整用药剂量。同时注意观察患者有无恶心、头昏、皮肤瘙痒等变态反应。
1.3.6 保持大便通畅排便用力易使已形成的栓子在未溶解前脱落，造成肺栓塞[4]。因此需患者保持术后大便通畅。术后第1次大便应在床边进行，看护家属和医护人员要从旁指导或看护，排便时不能过分用力。对大便干燥的患者，要酌情使用开塞露或甘油剂。
1.3.7 早期活动手术全身麻醉清醒后，指导患者进行手指、手腕、踝关节的双下肢屈、伸、抬等主动活动，定时按摩四肢肌肉，鼓励早期下床活动，第l天时间不宜过长，以后再逐渐增加活动量，注意避免肺栓塞的形成。
2 结果
本组8例肺栓塞患者经过积极预防和护理后，无一例死亡，均痊愈出院。
3 体会
肺栓塞为由于静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支造成的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病[5]。尽管肺栓塞不是恶性肿瘤切除术后最常见的并发症，发生率只有0.7%，但死亡率较高，资料报道其死亡率为20%～30%[6]，而胸部肿瘤患者开胸手术由于危险性高，术后发生肺栓塞的危险因素大大增加，因此护理人员应认识肺栓塞，对其早发现，早救治，以提高患者的生存率，避免严重后果的发生。
护理人员要高度重视肺栓塞，了解其发生的危险因素，给予认真观察与护理。通过术前宣教、心理护理、危险人群检查、饮食预防、术中各种处理来预防其发生，并协助医生尽早做出诊断。术后观察患者的病情变化，合理使用医疗仪器，保证病情的有效监护；及时发现溶栓后的出血倾向，并准确给予药物治疗。通过以上积极有效的治疗和护理措施，本院胸部肿瘤患者开胸术后肺栓塞的病死率明显减少。
[参考文献]
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[4]金海燕.肺栓塞溶栓治疗的护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(11):1398.
篇10
1临床资料
55例妇科恶性肿瘤中宫颈癌21例,子宫内膜癌20例,卵巢癌12例,子宫肉瘤1例,年龄26-74岁,平均50岁,体重41-91公斤,平均66公斤。55例肿瘤中28例术前有合并症，麻醉方式全部采用或其一选用硬膜外麻醉，开腹手术33例，微创手术21例，阴式手术1例，手术时间60-526分，平均292分，术中失血量50-1000ml，平均502.5ml。术前输血3例，使用止血药物1例；术中输血9例，使用止血药物4例；术后输血4例，使用止血药物18例。术后下床活动时间:术后当天下床0例；第一天20例, 主要是微创手术;第二天18例,主要是开腹手术;第三天或更长17例,主要因为腹腔或盆腔停留引流管或术后出现并发症需要卧床。
2围手术期的预防护理措施
2.1术前的预防护理措施
2.1.1风险评估术前了解患者基础疾病情况，有无个人或家族血栓史、有无下肢深静脉血栓形成的危险因素，评估外周循环情况，凝血功能、血压、血糖、血脂情况；详细询问病史，了解以往是否有伤口出血不止或经常发生皮肤紫斑、鼻衄、黑便以及月经过多的情况。
2.1.2预防性治疗 术前最好作详细检查，常规化验血液流变学及凝血功能,积极治疗原发病和合并症。对高危人群，术前给予低分子右旋糖酐、小剂量阿司匹林(术前口服3天)预防，注意维持水、电解质平衡，及时补充液体，纠正因禁食、肠道准备等引起的脱水和血液浓缩。
2.2术中的预防护理措施
2.2.1避免下肢穿刺形成静脉炎或造成血管壁进一步地损伤，加强导管护理，在置管和封管时严格无菌操作，采用留置针静脉输液，并做好留置针的护理。
2.2.2术中持续使用弹力袜可促进血液流动，避免胭窝部垫枕。
2.2.3经阴道手术，患者取膀胱截石位，下肢静脉受压，回流不畅，术中定时做腓肠肌按摩或使用周期性充气压力(空气压力仪)。周期性充气压力(空气压力仪)是一种序贯地从踝、小腿至大腿加压的装置，通过周期性加压、减压的机械作用，加速下肢静脉回流速度，促进淤血静脉排空，同时预防凝血因子的聚集及对血管内膜的粘附；增加纤溶系统的活性，刺激内源性纤维蛋白溶解活性，防止血栓形成
2.3术后的防治护理措施
2.3.1合理补液，慎用止血药物，防止血容量不足、脱水等原因造成的血液黏度增高而促进血栓形成。应常规使用低剂量未分化肝素5000 U，3次／d或大剂量低分子肝素(>3400U／d) 预防性治疗。
2.3.2术后应鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作，1O次～12次／h，以增加横膈运动，减少胸腔压力，帮助血液回流。协助患者在床上做下肢伸屈运动，做内收外展动作，同时做腓肠肌按摩，每日数次，每次5min －10min，以促进血液循环。病情允许鼓励患者术后早期下床活动。
2.3.3持续使用周期性充气压力(空气压力仪)或加压弹力袜：术后立即开始，第一天持续应用十分重要，之后可以间断使用，每天6―8 h;如果使用加压弹力袜也应持续应用,使用时应注意合适大小和穿着方式，正确测量患者的下肢周径，每日检查适合程度，以判断下肢周径的改变，不要向下翻折，每日脱下时间不超过30分钟，确保足趾活动自如。
2.3.4鼓励病人早期下床活动或床上持续被动活动(CPM)，可促进血液组织回流，增加局部血液循环。
2.3.5严密观察：由于术后患者伤口疼痛干扰下肢疼痛的感觉，早期不易被病人察觉，护理观察十分重要，通过直观观察，触及动脉、足背动脉搏动是否减弱；观察下肢皮肤颜色是否为深红色或紫色，感觉皮肤温度是否降低；有无出现Homans阳性征；征询问患者主观感觉是否麻痹、有疼痛感，进行VAS疼痛评分；观察下肢肿胀情况，测量小腿周径。比较双侧下肢同一部位的周径大于1cm有临床意义，我科对恶性肿瘤术后患者均采用深静脉血栓观察护理单，能及时发现病情，采取有效的预防措施。
2.3.6早期治疗和护理：术后发现下肢肌肉酸、胀、紧感时，可做腓肠肌局部压痛(Homan)试验，阳性者提示腓肠肌静脉血栓形成， 结合静脉彩超或静脉造影即可明确诊断,这时应①应绝对卧床休息，抬高患肢30°肢置高于心脏水平20-30cm，利于静脉回流，缓解水肿，减轻疼痛肿胀感。膝关节微屈15°，窝处避免受压，活动踝关节。②禁止按摩及热敷患肢，以免加重皮肤损坏感染及栓子脱落，形成肺栓塞。③正确应用抗凝剂,其目的是预防血栓扩展及再栓塞④一旦发现患肢胀、疼痛时6小时内用尿激酶溶栓治疗。常使用溶栓剂尿激酶或抗凝剂小分子肝素加入5％葡萄糖500ml静滴，病情稳定后逐步减量，用药期间密切观察患者有无出血倾向。⑤下肢静脉血栓形成后，患肢常有明显肿胀和疼痛，外用50％的硫酸镁冷湿敷患肢，有消炎去肿促进静脉栓塞恢复功效。每天三次，每次1小时，湿敷时抬高患肢，并注意观察患肢疼痛、肿胀情况。同时，应警惕肺栓塞的发生，高度重视患者出现胸痛、呼吸困难、窒息感及发绀等症状。
3结果
通过术前、术中、术后患者风险评估、预防护理及治疗，55例妇科恶性肿瘤术前、术中无发生静脉血栓栓塞，术后7例患者出现下肢肌肉酸、胀、紧感，但无发生静脉血栓栓塞；2例（3.6%）患者做腓肠肌局部压痛(Homan)试验阳性，静脉彩超提示血栓形成。2例肿瘤均是宫颈癌，年龄分别为54和45岁，体重为45和70公斤，1例术前合并有糖尿病、下肢静脉曲张，手术方式均为腹式全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术；手术时间分别是4h20’和5h25’；术中失血量350和1000ml；1例术中输血,另1例术前、中、后均输血；术后4-5天出现Homan试验阳性，静脉彩超提示血栓形成，采取有效治疗和护理14-16天后治愈，无一例发生肺栓塞。
4讨论
篇11
1.1 一般资料 本组病例共22例(28膝),其中男5例(6膝),女17例(22膝)。男:女为1:3.4,年龄65～82岁,平均70.5岁。骨性关节炎20例(24膝),类风湿性关节炎2例(4膝)。
1.2 预防措施 (1)药物预防:术后6h，术后24h，术后7～10d,每日1次行腹壁皮下注射低分子肝素钠(克塞)0.4ml。(2)机械性预防:术后当日开始应用足底和小腿静脉泵,每4h 1次,连续7d;术后6h开始股四头肌和小腿肌肉的舒缩锻炼;术后第3天开始行膝关节主动曲伸锻炼，坐轮椅或拄双拐下地功能锻炼。
1.3 结果 本组病例中,1例术后3d出现小腿肿胀,经多普勒(Doppler)超声检查证实为腓肠肌静脉丛内血栓(远端血栓)。未见股部周围静脉血栓(近端血栓)。无一例发生PE死亡。
2 讨论
肺栓塞是人工关节置换术后最常见的致死原因。肺栓塞的栓子90%来自于下肢和腹腔的静脉［4］。近端DVT与肺栓塞有很强的相关性,远端DVT如果继续向近端发展,可能会进一步造成肺栓塞或慢性静脉功能不全［5］。DVT还会延长患者住院时间,增加住院费用,康复进程也会受到影响。近端DVT还会造成下肢长期肿胀甚至溃疡。因此,人工关节置换术后DVT的积极预防、早期诊断和及时治疗十分必要。DVT发生的主要原因为凝血机制活化后所导致的血液高凝状态，静脉血流的淤滞和静脉内膜的损伤［6］。人工膝关节置换术后深静脉血栓高发生率与下列因素有关:(1)膝关节病损,下肢运动明显减少,手术应用气囊止血带,长时间屈膝位操作,术后局部肿胀以及肢体活动进一步减少等引起下肢静脉血流淤滞。(2)骨水泥热聚合反应,手术操作损伤局部血管内皮细胞,激活多种与凝血机制有关的组织因子。(3)术后抗凝血酶Ⅲ降低,内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制。因而,围手术期内如何避免以上三大病因是预防DVT形成的关键。低分子肝素钠的应用是近年来预防DVT的一大发展,它与普通肝素相比抑制血小板的功能降低,使出血的副作用减少。因而,应用低分子量肝素在抑制血栓形成的同时并不增加出血的发生率。无需反复进行凝血时间(APTT)检查,并可明显减低DVT发生率［3］。本组病例术后经临床观察切口引流量无明显增加。所以,将其作为预防DVT的常规用药。应用足底和下肢静脉泵,主要通过可充气的气囊间歇性的充气,使下肢和足底静脉受压,从而增加静脉回流,减少血液淤滞。另外,这种静脉泵也能增加血浆纤维蛋白的溶解作用,防止血栓形成［7］,降低DVT发生率。我们从2002年5月开始对所有TKR患者均采用了低分子肝素钠+足底和下肢静脉泵,并行早期活动和功能锻炼等综合方法预防DVT,效果满意,仅1例患者出现有症状的DVT。另外,术后没有常规进行Doppler超声检查,而无症状DVT的发生则不得而知。随着TKR技术在我国的不断普及,术后DVT形成及其带来的严重后果日益突出。经临床观察我们认为:(1)术后预防DVT的发生,提高每位临床医生的认识是关键。(2)在积极预防的同时术后应常规定期进行Doppler超声检查,以便及早发现DVT,使其得到早期治疗,防止致死性PE发生。
【参考文献】
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篇12
引起关节置换病人静脉血栓栓塞发生的原因主要有三点：血流淤滞、血管内膜损伤、血液高凝状态。
1.1 血流淤滞。引起血流淤滞的主要因素是仰卧位及麻醉。Nicolaides等[2]报道患者仰卧位时造影剂在小腿静脉瓣及静脉窦中清除延迟。静脉血栓由血小板、纤维蛋白及红细胞组成，当俯卧位时，小腿静脉瓣及静脉窦中血流淤滞，容易继发静脉血栓。另一个引起血流淤滞的因素是麻醉的血管舒张效益，引起静脉血容量增加及下肢静脉回流障碍[3]。
1.2 血管内膜损伤。血管活性胺类物质（组胺、5羟色胺、缓激肽）及麻醉会引起血管过度舒张，术中牵拉刺激也容易损伤血管内膜，刺激活性凝血因子生成，引起受损内膜处及血流淤滞处如静脉瓣血栓形成[4]。
1.3 血液高凝状态。手术应激、血管内膜损伤、缺血再灌注损伤都会刺激活性凝血因子生成，这些因子包括纤维蛋白肽A、血小板因子4、b-血小板球蛋白、D-二聚体、凝血酶、抗纤溶酶、纤溶酶原激活物抑制剂等抑制纤溶功能，引起血液高凝状态，促进血栓形成[5,6]。
其他常见继发危险因素包括高龄、肥胖、瘫痪、制动、创伤、术中应用止血带、全身麻醉、慢性静脉瓣功能不全等。髋膝关节置换术是静脉血栓栓塞症的极高危险因素之一。
2 深静脉血栓形成的预防措施
接受关节置换术患者需常规进行静脉血栓预防，预防方法包括：基本预防、器械预防和药物预防。
2.1 基本预防措施。①建议患者改善戒烟、戒酒、控制血脂及控制血糖等；②手术操作尽量细致、轻柔，避免损伤静脉内膜；③规范使用止血带；④术后抬高患肢，防止静脉回流障碍；⑤常规进行静脉血栓知识宣讲，鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作、勤翻身、早期功能锻炼下床活动；⑥术中术后适量补液，多饮水，避免脱水。
2.2 物理预防措施。物理预防措施包括间歇充气加压装置、梯度弹力袜、足底静脉泵。物理预防措施相对于药物预防主要优点是没有出血风险，单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病，有高危出血风险的患者，通常与药物预防联合使用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。
2.2.1 间歇充气加压装置。间歇性充气加压装置能通过周期性加压、减压的机械作用，提供波浪形等级压力，加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空[7]。而且该装置还可以增加血液中纤溶酶原活性。可用于有出血风险不适合使用抗凝药物的患者，也可联合抗凝药物应用于DVT高危人群[8]。
2.2.2 梯度弹力袜。梯度弹力袜在踝部产生的压力最大，然后从下至上逐渐减少。弹力袜自下而上对下肢产生循序递减的压力，可促进下肢浅静脉向深静脉回流，提高血流速度，减轻静脉淤血。
2.2.3 足底静脉泵。足底静脉泵模仿人正常行走和负重时情况，类似一个强有力的生理血泵，促进脚和腿的血液循环，可使腘静脉血流速度快速提高，有效降低深静脉血栓的发生。
下列情况是物理预防措施禁忌：①下肢局部皮肤异常例如坏疽、皮炎、皮肤移植术后，下肢血管严重动脉硬化，下肢严重水肿；②下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；③肺水肿、充血性心力衰竭。
2.3 药物预防。
2.3.1 低分子肝素。低分子肝素同普通肝素一样也是通过激活抗凝血酶，从而抑制凝血酶、Xa因子及其他丝氨酸蛋白酶类，达到抗血栓目的。然而低分子肝素对于Xa因子的抑制效应较Ⅱa因子更强，相比普通肝素出血风险更低。是安全、有效的抑制术后静脉血栓形成的药物，一般无须常规血液学监测[9]。
2.3.2 华法林。华法林是维生素K拮抗剂，其价格低廉，可用于深静脉血栓长期预防。Mismetti等[10]荟萃分析指出对于预防DVT，低分子肝素比华法林更有效，但是对于预防PE则没有统计学差异，华法林出血风险比低分子肝素稍高。华法林剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio,INR），调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR>3.0会增加出血风险。
2.3.3 Xa因子抑制剂。其治疗窗宽，剂量固定，无需常规血液监测，可用于肝素诱发血小板减少症。间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，它半衰期更长（17-21小时），对Xa因子的抑制作用更具有特异性和可逆性，较依诺肝素能更好的降低关节置换术后DVT发生率，安全性与依诺肝素相似[1]。直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，口服1次/天。在三项总共超过12000位患者参与的临床研究中，利伐沙班相比依诺肝素能更好的降低DVT发生率[11-13]。
2.3.4 阿司匹林。对于阿司匹林预防骨科患者静脉血栓形成目前没有一致意见。美国矫形外科医师学会（American Association of Orthopedic Surgeons，AAOS）赞成使用阿司匹林预防髋膝关节置换患者静脉血栓发生，而美国胸内科医师学会（American college of chest physicians，ACCP）则反对任何关节置换患者使用阿司匹林[14,15]。
综上所述，髋膝关节置换术后DVT发病率高，且有致死性PE的风险。护理人员在预防关节置换术后DVT及PE过程中担负重要任，必须掌握静脉血栓发生机理及高危因素，认识到预防的重要性及掌握预防方法。目前临床上主要采用基础预防、物理预防、药物预防联合方式，明显降低DVT及PE发生率。
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篇13
ZHANG Jian,SANG Cui-qin,ZHAO Na,GUO Shu-li,WANG Shu-zhen,ZHANG Zhen-yu
(Department of Obstetrics and Gynecology，The Affiliated of Beijing Chaoyang Hospital，Capital University of Medical Science，Beijing 100020,China)
Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of lower extremity deep venous thrombosis prophylactics by two preventive methods in DVT high risk patients after gynecological pelvic surgery.Methods This propective randomized study consisted of 164 postoperative patients who were randomly assigned to two groups with high risk of DVT，GCS，GCS+LMWH were used as prophylactics for DVT，and the records of morbidity of DVT,PE and index related thrombosis both pre-operation and post-operation were analyzed.ResultsThe morbidity of DVT in GCS group was 12.8%，the morbidity of PE was 8.1%，the morbidity of DVT in GCS+LMWH group was 3.8%，the morbidity of PE was 1.3%.ConclusionThe effects of prophylaxis of DVT，PE in GCS+LMWH group was more effective than that in GCS group,there were significant statistical differences between the two groups（P
Key words：Deep venous thrombosis of lower extremity；Gynecologic surgery；Prevention
下肢深静脉血栓（lower extremity venous thrombosis，LEDVT）是妇科手术后常见严重并发症之一[1]，在急性期可因血栓脱落发生肺栓塞（PE），导致患者死亡率与致残率均增加；在慢性期可出现血栓形成后综合征（post-thrombosis syndrome，PTS），长期影响患者术后的生活质量[2]。在我国，妇科盆腔手术后LEDVT的发病率可达15.6%，与国外文献报道相近[3]，因此，对于下肢深静脉血栓形成的中高危患者更应采取积极主动的预防措施。本文探讨应用序贯加压袜(GCS)及序贯加压袜(GCS)联合低分子肝素(LMWH)2种预防方式对中高危患者妇科手术后下肢静脉血栓形成的影响。
1资料与方法
1.1一般资料研究入组标准：患者自愿配合并签署知情同意书，术前彩色多普勒检查双下肢（-），年龄≥45岁、有DVT或PE病史、有血栓形成倾向（如有脑梗、心梗病史,血小板>400×109/L）、开腹或腹腔镜或阴式手术、手术时间大于3h、妇科恶性肿瘤（不限年龄）等易形成下肢深静脉血栓的危险因素。研究排除标准：患者术前已诊断血栓性静脉炎、肺栓塞、急性下肢静脉血栓的患者、血小板
1.2研究对象2011年5月~2013年8月我院妇科因妇科疾病接受盆腔手术的患者按照入组标准入组164例，患者疾病种类主要有卵巢恶性肿瘤、子宫体恶性肿瘤、子宫宫颈肿瘤、外阴肿瘤、子宫肌瘤、子宫肌腺瘤、卵巢良性肿瘤、盆底脱垂、其他（如输卵管积水、脓肿，包裹性积液，输卵管系膜囊肿等）（表1）。患者随机分成两组，GCS组86例患者，年龄32~76岁，平均（53.8±8.4）岁，平均体重指数（BMI）（24.8±3.3）kg/m2；GCS+LMWH组78例患者，年龄18~86岁，平均（54.2±12.7）岁，平均体重指数（BMI）（24.9±3.4）kg/m2，各组疾病种类、年龄、体重指数均无统计学差异（P>0.05）。
1.3手术资料及麻醉方式手术方式分别为开腹、腹腔镜、阴式、腹腔镜辅助阴式、腹腔镜中转开腹手术5种手术类型，术中采用仰卧位、深T位（即头低脚高位Tredelenburg位）、膀胱截石位3种，麻醉方式采取全身麻醉、腰硬联合麻醉，术中输液部位分别为左上肢、右上肢，术后止痛泵分为使用、未使用。GCS组与GCS+LMWH组之间手术方式、术中、麻醉方式、输液部位、止痛泵使用情况、手术时间、术中出血量均无统计学差异（P>0.05）（表2）。
1.4方法
1.4.1 GCS预防方法GCS采用T.E.D.抗血栓压力带-膝长型（美国Tyco Healthcare泰科医疗集团），按测量小腿最粗部分周径选择合适尺寸，周径≤30.5cm选小号，30.5cm
1.4.2 GCS+LMWH预防方法GCS使用方法同上，并加用LMWH。LMWH采用低分子肝素（德国法玛西亚比利时公司生产）的主要成份达肝素钠，剂量规格5000IU/0.2ml注射液。用药方法：术后12h开始给予脐周皮下注射法安明5000 IU，1次/d，连续应用5d。
1.4.3血栓相关指标检查于手术前7d、术后第3d，分别抽取静脉血测定血常规、凝血功能、组织型纤溶酶原活化物（t-PA）、纤溶酶原活化物抑制剂（PAI）、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ、蛋白C（Pc）、蛋白S（Ps）、D-二聚体（D-dimer）。
1.4.4血栓诊断术前7d、术后3~7d分别对患者进行血栓筛查，首先由B超室专职人员对患者行双下肢彩色多普勒超声检查，若发现或可疑下肢静脉血栓时，行CTPA（CT肺部血管+下肢静脉造影）检查确诊下肢静脉血栓及判断是否合并肺栓塞。
1.4.5统计学处理SPSS12.0统计学软件，计量资料采用配对样本t检验，独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，检验标准P
2结果
2.1 DVT发生率GCS组随机分入86例患者，11例发生DVT，发生率12.8%（11/86），其中7例患者合并肺栓塞（PE），发生率8.1%(7/86)。GCS+LMWH组随机分入78例患者，3例发生DVT，发生率3.8%（3/78），其中1例患者合并肺栓塞（PE），发生率1.3%(1/78)。GCS+LMWH组较 GCS组DVT、PE发生率明显降低，差异有显著性（P=0.041、P=0.042）。
2.2血常规GCS组与GCS+LMWH组手术前后各组内白细胞、血红蛋白及血小板平均值水平有显著差异（P0.05），术后两组间白细胞、血红蛋白及血小板平均值水平无显著差异（P>0.05）。
2.3凝血功能指标GCS组与GCS+LMWH组手术前后各组内PT、TT、APTT、FBG平均值水平有显著差异（P0.05）（表4）。
2.4血栓相关指标GCS组与GCS+LMWH组手术前后各组内D-dimer、PAI、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ、Pc平均值水平有显著差异（P0.05）（表5）。GCS组与GCS+LMWH组手术前各组间D-dimer、PAI、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅹ、Ps等血栓相关指标平均值水平均无明显差异（P>0.05），两组手术后各组间Pc、Ps平均值水平有明显差异（P
2.5副作用GCS+LMWH组1例患者出现脐周、皮肤散在出血点，停止使用LWMH后自愈，其他患者无手术切口出血，阴道残端出血及出血倾向。
3讨论
外科手术后DVT发生率为30%~50%[4]，而妇科手术后的发病率为30%~50%[5,6],根据我院刘玉珍、张震宇等学者对141例妇科盆腔手术患者LEDVT的研究显示，妇科盆腔手术后LEDVT的发病率可达15.6%。本研究显示，GCS组DVT发生率12.8%，GCS+LMWH组DVT发生率3.8%，表明GCS和GCS+LMWH预防措施均可减低DVT的发生率。
DVT发生的机制为凝血机制活化所导致的血液高凝状态、静脉血流的淤滞和静脉内膜的损伤[7]。GCS通过弹力挤压作用促进下肢静脉血液回流，引起血流动力学改变，防止凝血因子的聚集及血管内膜的粘附，可有效降低DVT的发生；LMWH通过与ATⅢ结合，增强抗ATⅢ的活性抑制血栓形成，ATⅢ可使凝血酶（IIa）以及凝血因子Xa和Ixa失活，也可抑制凝血酶对凝血因子V和VIII的活化，最终达到降低DVT的发生，且LMWH用药过程中无需监测[8],较普通肝素抗凝效果更强，出血风险明显较少。
第九届美国胸科医师协会（ACCP）推荐：对于接受腹腔镜手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,以下一种或几种方法预防血栓:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置等(1C级)；对于接受较大的恶性肿瘤手术患者和有其他血栓栓塞危险因素的患者,常规应用普通肝素或大剂量低分子量肝素(≥3400IU/天)(1A级)。本研究数据显示，GCS组DVT发生率12.8%（11/86），PE发生率8.1%(7/86)，GCS+LMWH组DVT发生率3.8%（3/78），PE发生率1.3%（1/78），表明对于妇科手术后下肢深静脉血栓中高危患者，单独使用一种预防措施很难达到满意的预防效果，应联合使用两种或两种以上的预防措施减少DVT的发生，从而降低致死性PE的发生。
综上所述，随着对DVT预防认识的不断提高，预防DVT的措施亦不断加强。GCS和GCS+LMWH对预防中高危患者血栓形成均有效，GCS+LMWH的预防效果要强于GCS，说明对于中高危患者应选择多种措施联合预防，从而达到更好的预防效果。
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