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篇1
1资料与方法
1.1一般资料对该院2013年1月—2016年7月急诊治疗期间发生的17例医疗纠纷事件进行回顾性分析。男性患者、女性患者人数分别为11例、6例；患者年龄为8~60岁，平均年龄为（37.2±3.3）岁。17例医疗纠纷事件中，5例死亡，没有伤残病例；5例医疗纠纷事件经鉴定存在医疗损害责任，12例医疗纠纷事件不存在医疗损害责任。1.2方法选择统计方法来收集和分析医疗纠纷事件的发生情况、处理情况、系统分布、赔偿费用以及赔付情况等，并利用自制表格来进行整理和归纳。之后选择SAS9.0软件来进行数据分析和处理。
2结果
2.1医疗纠纷事件的发生情况2013年1月—2016年7月该院急诊共收治71693人次，共发生急诊医疗纠纷事件17起，发生率为0.024%（17/71693），其中儿科2例，外科2例，内科10例，其他科室3例；5例为重大医疗事故。3例医疗纠纷事件经鉴定存在医疗损害责任，分析发现主要是因为没有护送危重症患者转院、没有严格执行相关的规范规程等原因所导致的。2.2死亡医疗纠纷事件的分析17例医疗纠纷事件中，5例死亡。尸检结果显示，2例是因为患者自身疾病所导致死亡，3例是急性心肌梗死和电击伤后死亡，有关患者的抢救过程，并无完善的抢救记录。2.3医疗纠纷事件的解决方案分析在全部17例医疗纠纷事件中，9例医疗纠纷事件是经医患双方友好协商所解决，2例医疗纠纷事件是经卫生行政部门调解，5例医疗纠纷事件是经法庭调解判决，1例医疗纠纷事件是经人民调解委员会调解解决。
3讨论
分析本研究结果显示，17例医疗纠纷事件中，5例死亡。尸检结果显示，2例是因为患者自身疾病所导致死亡，3例是急性心肌梗死和电击伤后死亡，有关患者的抢救过程，并无完善的抢救记录；3例医疗纠纷事件经鉴定存在医疗损害责任，分析发现主要是因为没有护送危重症患者转院、没有严格执行相关的规范规程等原因所导致的；9例医疗纠纷事件是经医患双方友好协商所解决，2例医疗纠纷事件是经卫生行政部门调解，5例医疗纠纷事件是经法庭调解判决，1例医疗纠纷事件是经人民调解委员会调解解决。研究结果显示，医疗纠纷事件的发生原因、结果不同，其具体的解决方法也存在差异。所以在医疗纠纷事件发生后，应及时反思医疗纠纷事件，特别是反思医疗机构自身在救治过程中所导致医疗纠纷的原因，包括医院的技术水平、医疗质量以及内部管理等，还是因为其他原因所引起的。医护人员在实际的医疗活动中，应对死者或者受到伤害的患者保持负责人的态度，将医疗机构的工作职责当成工作出发点，进而让医疗纠纷事件的发生率降低，让医疗事业的发展保持健康和稳定。如果存在原因不明的现象，则应实施尸检，坚持公正和公平的原则，公开进行处理，让社会舆论的压力有效降低，让后续暴力事件的发生几率降低[2]。尸体检验是现阶段是死者的死亡原因进行查明的主要方式，效果也比较理想，可以将尸检结果当成证据，并呈现在法庭上。特别是最近几年，因为我国大部分医疗机构的临床病理尸检频率降低，同时临床医患纠纷和事故等增加，对社会造成了非常严重的不良反应，因此更应加强尸体检验的意识[3]。值得注意的是，要想有效减少医疗纠纷事件，应不断提高医院的医疗水平，同时应不断扩展法律意识。部分时候，因为医院害怕过于主动会因此承担法律诉讼或医疗纠纷的风险，所以医院在对某些事件进行处理时常常选择和平处理的态度，然而结果却并没有从本质上解决漏诊、误诊以及误治等问题[4]。但是按照我国《侵权责任法》的相关条例可知，医院在考虑到服务质量问题的基础上，不会主动进行尸体检查，所以医疗纠纷事件的发生率非常高。另外部分家属因为对治疗效果存在较高的期望值，特别是对于部分“专业医院”“好医院”“大医院”等，患者家属的期望值更高，所以在出现问题就可能因为存在较大的落差而出现重大医疗纠纷事件；除此之外我国存在传统的“死者为大”的理念，例如“保留全尸”“寿终正寝”“落叶归根”等，会在一定程度束缚人们，同时也是现实事件和普遍理念的矛盾。所以现阶段患者和医院之间的关系非常紧张，是因为多种因素所导致的；例如医务人员缺乏工作责任心，在对负责者进行寻找时，医院表现得不闻不问，不及时处理或者缺乏明确的处理态度；另外医院为了自身利益对相关责任人比较偏袒；在患者治疗期间，医护人员的服务态度比较冷漠等。所以应从服务质量方面来对医疗纠纷事件发生的导火索、基本原因和核心原因等进行认真分析。针对以上问题，医院首先应将医疗纠纷事件当成出发点，对临床解剖能力进行不断提升，并对经验进行不断总结；除此之外在委托尸检方面，医院应加强学习，将委托尸检当成学习通道，对临床解剖经验进行不断提升。其次医院应加强人才的培养工作，让生命科学的发展更加稳定，并分析和讨论死亡案例，将患者当成医疗活动开展的中心，对治疗活动中的全面性、合理性和细致性进行不断提升，加强患者家属的交流沟通，让社会矛盾性有效减少。除了以上措施外，还应加强管理，对防范意识进行强化。对于急诊来讲，应坚持以患者为中心的理念，站在患者的角度思考问题，关注高危疾病患者和高危人群，加强沟通，加强手术的把关，加强培训工作，让医护人员的医疗纠纷防范意识提高。具体的防范措施如下。①组建医疗安全管理组织机构，通过分析医疗纠纷事件，对急诊科管理进行不断强化，将院长作为组长或者负责组织，组员则应选择社交能力和沟通能力较强的专业人员，进而形成存在质量安全管理体系的委员会，对医疗安全管理的相关工作进行全面负责，对急诊科进行监控、管理和培训，并有效协调患者和医院的关系。②制定科学和和完善的检查制定，并对责任性质进行明确，同时通过手术分级审批来实现，进而来对急诊科各级医师的实施范围进行明确，并对其进行有效约束，让手术控制在合理范围内，不能进行越级性的处理。例如针对重大手术可能导致的纠纷，应在事前进行上报、讨论、分析和审批，之后实施常规性检查、病情讨论、家属签字、手术开展等。③制定科学和合理的讨论制度，针对医疗安全隐患和医疗纠纷隐患，进行开会讨论，对其中的原因进行分析，明确相关责任，通过探讨和分析相关的原因，在对相关的改进措施进行明确。另外还应制定患者反馈制度或者投诉处，为患者的申述提供地方，让可能出现的暴力事件有效减缓，通过解释和协调，让患者能更好理解医院。除此之外还应对医护人员的整体素质和技术水平进行不断提升，特别是医务人员的防范意识和法制观念，让其工作责任心增强。④有关纠纷的赔偿，医院在对规定和制度进行明确的同时，还应设定事故等级、明确责任和原因，来对赔偿范围进行划分，对赔偿额度进行设置；除此之外还需要考虑商业保险以及医疗保险等因素；积极寻找第三方调解机构的协助，让赔偿风险降低；另外还应对医疗纠纷事件的处理程序进行评估，让直接冲突能有效减少，通过对医疗活动的过失情况进行评估，对患者家属进行具有说服力和有证据的解释，对医疗纠纷事件的发生原因进行逐渐了解，之后经过协调来对纠纷事件进行进一步的协调处理；对于医院来讲，应配置常年在职的专业法律顾问，经常进行教育、指导和协调，让医务人员明确自身的权利和义务，通过法律约束，对纠纷进行主动的处理和回应，让医疗纠纷事件的处理效率得以有效提升。综上，在医院的各个临床科室中，急诊科是最容易发生医疗纠纷事件的一个科室，针对这一特点，医院应加强医疗法规的认知，并对医疗机构进行规范化管理，加强安全管理，最终来对医疗纠纷事件进行有效预防和控制，降低医疗纠纷事件的发生几率，让医疗质量提高，进一步提高医院的经济效益和社会效益，促进医院健康和稳定的发展。
[参考文献]
[1]张文广.急诊的医疗安全管理与医疗纠纷防范[J].中国卫生产业,2016,13(27):7-9.
[2]王琳.急诊分诊安全管理模式对急诊护理质量的影响[J].中国卫生标准管理,2016,7(16):202-203.
篇2
文献标识码：A
文章编号：1009-3044(2007)01―10018-02
1引言
自二十世纪八十年代我国开始实施医院信息系统以来，至今已经有二十多年的历史了。在这二十年里，各级医疗机构及医疗单位利用计算机技术在合理组织结构、提高工作效率的同时，充分利用信息技术的优势不断优化就诊流程、改善医患关系。目前，许多大中型医院的信息系统(Hospital hffonnation System，HIS)正在由初始阶段的医院管理信息化阶段(Managemant Information Sys－tem,MIS)向临床管理信息化阶段(Clinical Information System，CIS)转型。临床管理信息系统是整个医院信息系统中非常重要的一个部分，它是相对面向管理的信息系统而言的，指以病人信息的采集、存储、展现、处理为中心，为临床医护人员和医技科室的医疗工作服务的信息系统。临床信息系统主要包括：医生工作站系统、护理信息系统、检验信息系统(Laboratory Information System，LIS)、放射信息系统(Radiology Information System，RIS)、手术麻醉信息系统、重症监护信息系统、医学图像管理系统(Picture archive andcommunication system，PACS)等等。这个系统的建成不仅可以为前来就诊的病员建立一个全面的个人健康档案，为后续的局域医疗卫生服务的建立提供宝贵的资料；而且可以积累各种的病例个案，为临床医学的推广及发展提供丰富的知识积累。以往从事临床医学的工作人员，其临床知识的获取以及经验的积累主要来源于书本以及自我在工作实践中的摸索，也有部分是通过行业内的杂志及学术交流。但是在日常工作中如何对未见病例及时做出较为快速、准确的初诊，合理制定诊疗计划，却一直未建立一套科学的实时的临床教学机制。案例推理技术在对以往病例构建特征值、信息描述的基础上，通过对以往病例的检索和复用对新病例提供初步诊断依据，特别是对新进临床的工作人员快速掌握专业技能、获取专家知识提供了有效的方法。
2基于案例推理的模型介绍及工作流程
基于案例推理(CBR)起源于Roger Schank教授的“DynamicMemory”一文，是近年来人工智能中发展较为成熟的领域。它是区别于基于规则的推理的一种推理模式。CBR兴起的主要原因是传统的基于规则的系统在解释异常情况和评价解决方案方面存在诸多缺点，而CBR恰好能解决这些问题(3)。案例推理中的知识表示以旧的案例或经验为基础，通过目标案例的提示信息得到历史记忆中的源案例，并由源案例来指导目标案例。提出问题解决方案，进而评价解决方案、解释异常情况。CBR的优势是能相对容易地同其他方法相结合，另外它采用启发式的方法把一个问题分解成为一个个简单的子问题。由于案例本身是一段带有上下文信息的知识，该知识包含了其达到目标过程中能起关键作用的经验，因此CBR的依据不是某种规则，而是从案例库中搜索与当前问题最相似的案例，然后经过一些合理的修正后。以获得对当前问题的解决方案。图1是基于案例推理的系统工作流程。
3基于案例推理的医疗诊断中关键因素的构建
一个完整的病历不仅包括病员的一些个人信息、以往的诊断记录、病情描述、医嘱信息，而且还包括了其初诊及复诊过程中的所做的各项检查、检验单据，这些都构成了医生确诊及制定治疗方案的依据。但是在病员实际就诊过程中，常常会因疏忽而忘记携带这些就诊记录，从而破坏了诊疗的连续性，为医生确诊及治疗方案的调整带来麻烦。临床信息系统的实施极大地避免了这种现象的发生，为病员就诊建立了一个较为完整的个人就医记录。因此本研究充分利用临床信息系统已有数据资料．在案例模型的建立上，不仅考虑就医记录中的一些结构化信息．而且还将一些描述性信息及影像信息纳入到模型体系中来。
3．1数据元素选取依据
数据的主要来源是临床信息系统中的医生工作站系统、检验信息系统(LIS)、放射信息系统(RIS)、医学图像管理系统(PACS)。按照一个完整病历中所包含的信息，分为数据类元素、非数据类元素。对数据类元素主要选取相关的检验信息，如血常规、尿常规、肝功能等化验项目，非数据类元素的选取主要包括文字信息及影像信息，如病情描述、诊断结果、以及做的各种影像检查描述。
3．2案例的表示
系统中的案例E用三元组E=来描述．其中e1是一个有限元集合，表示案例的说明性信息，如用于索引的诊断名称、病人的性别、年龄、病情描述、检查诊断描述等内容；e2是一个非空有限集合，表示案例的各种特征信息：主要选取检验、化验中的异常值做为每个病例的特征信息；e3是一个有限集，表示案例的启发信息，如专业知识、治疗方案、治疗结果等。
由H．Simon的有限理性理论可知，由于主客观因素的限制，这些案例的结果会因病员个体的差异，而采取不同的冶疗方案，对获取这些信息的医生来说很难得到所需的全部信息。因此，对案例发生的必然性很难通过对这些元素全部表现出来，随着证据的逐渐积累，只能得到与此相近的结论，因此还必须结合知识库中的相关知识和经验加以调整，以得到有效的结论。
3．3案例的检索
案例的检索就是将案例库中的案例高速有效的重新获取，找到与新案例描述相似的老案例。常用的检索方法有串行检索和并行检索两种：串行检索采用的是由上至下逐层求精的方式，越往下相似程度越高；并行检索策略就是同时检索多个案例，返回一个相似程度最高的案例。检索技术常用的有近邻法、归纳法、模板检索法。本案例采用二级索引，在粗粒度集上采用模板检索法，通过返回一定参数范围内的范例，来缩小搜索空间；在细粒度上通过对元素问的权重的调整，得到案例相似度的大小，再根据合成技术得出综合值。
案例检索的算法描述：
(1)假设案例库I中有n个案例分别为I1，I2…In;
(2)IX；//输入新案例到案例库中
(3)for each Ij Training Set do//IJ表示I中的每个案例；
(4)for each Xk I do似k表示案例X的特征信息；
(5)ifkey(Ij)=key(Xk)then
(6)Class(Ij)Class(X)
(7)Sim[x]Similarity(Ijm，Xkm)，／M=1，2…k；
3．4案例相似度的确定
(1)对数值型属性值的相似度确定：由于各数据值的所属范围、数量级有区别，因此在进行相似度确定以前，首先应对数据作归一化处理，将数值界定在0和1之间。设定Xm为问题案例X的第m个属性；表示案例库I中第j个案例的第m个属性；Wm表示第m个属性的权值。
其中： ；
；表示问题案例X的第m个属性与案例库I中第i个案例的第m个属性的匹配度。
(2)对非数值型(文字)属性值的相似度确定：文字信息的相似度策略对文字信息的相似度的计算，目前主要的技术有通过对文字信息描述中关键词特征、词义特征、句法特征的分析和提取来进行计算。考虑到词义特征及句法特征的复杂性，本系统在相似度计算中仅以关键词特征作为计算依据。就是通过利用两个句子中有效词(动词)来构成向量空间，然后计算两个句子的向量，利用这两个向量夹角的余弦值作为句子相似度。例如任给两个句子Sl和S2，它们的所有有效词构成的向量空间为V=｛X1X2,X3,…，Xn｝，其中Xi为有效词。句子S1的向量V1=｛w1,w2w3…wn｝,其中为有效词X1在句子S1中出现的次数。句子S2的向量V2={‘P。，‘P2，‘P，，… ｝，其中 为有效词X．在句子S2中出现的次数。则两个句子的相似度为：
3．5推理机制
基于离散逻辑方法的传统推理方法通常寻找单个的最好实例，例如，在案例推理中依经验法则(规则)寻求相对目标案例最接近的案例；笔者采用一定距离范围内的相似案例加权后的合成结果，采用在神经网络里寻找固定数量的近邻的某些算法。这种方法通过使用自组织模式识别来被说明。基于合成技术的案例推理过程如下：
StepI．假设案例库I中有n个案例分别为I1，I2…In；
Step2．IX(t) ／／输入新案例到案例库中；
Step3．for each 1．∈Training Set do
／／Ii表示I中的每个案例：
Step4．di=d[Ii，X(t)]，／根据距离函数计算X(t)与Ii间的距离；
Step5．dnearest(dj)，／／寻找与X(t)最接近的j个相邻案例Ij；
Step6．dTOT di／／计算权重和；
Step7．Wi=[1-]，，决定与此相关的第i个邻居的权重；
Step8．对j个相邻案例中的每个案例Ij找出它的后继案例Ij+l；
Step9． ，／／对后继加权求和计算值。
4基于案例推理的医疗诊断系统模块设计
在对以上关键技术构建后，就可以对医疗诊断系统进行设计，通过分析设计的基于案例推理的医疗诊断系统由以下几个大模块组成：(图2)
(1)信息表示模块：用于完成人机交互、问题形成，为案例检索提供必要信息；
(2)案例推理模块：将问题进行分解后，基于过去案例的解决方法，在功能上与当前问题的目标相匹配，对案例库产生作用．检索到合适的案例，并对检索到的案例，根据大量的产生式规则，对检索的案例和当前案例进行相似度匹配；若无案例检索到时，则根据目标趋动原则，由专家库和知识库的内容集约生成相对于目标的最可能结果。
(3)知识维护模块：对专业知识及专家经验结论的查阅和维护：
(4)系统维护模块：主要功能是对相似度值域的修正，指标权重的设置及根据知识对案例表示框架的更新。
5结论
篇3
随着人口的不断膨胀以及大气污染程度的加重致使患病人群的比例不断攀升，但相应医疗废弃物的处置技术多年来却没有质的跨越。显然，这中现状势必会导致大量的医疗废物消化、处置、回收不彻底，继而对大气、水源、土壤等造成污染，故本文旨在通过技术层面来研究医疗废物安全处置的可行性。
知己知彼，方能制胜。要探讨医疗废物安全处置的技术，我们必须对医疗废物的来源、危害、形成机理、变化过程等有全面的了解。
医疗废物是指在对人或动物诊断、化验、处置、疾病预防等治疗或医学研究过程中产生的一系列液态或者固态的废弃物。按照《医疗废物管理调理》的分类方法，主要有感染性废物、损伤性废物、化学性废物、病理性废物、药物性废物。医疗废物不但含有大量致病菌、病毒和寄生虫等病原微生物，而且本身还极易腐败变质，具有极强的传染性和腐蚀性.如果处理不当，不但可以造成对水土、空气的污染，甚至可以导致人群传染病流行和暴发.因此加强对医疗废物的管理，无论是从保护环境还是从疾病预防和控制都具有极其重要的意义。医疗废物不仅对土壤、大气、水源等空间物质造成污染和空间污染，而且造成人们的生活环境畸形变质。
医护人员对医疗废物处理的意识不明确、配套设施的不完善以及各个医院缺少对口收集的专用车辆是目前各个医院普遍存在的状况，如，县级医院和70%以上乡镇医院医疗废物大多数都由各单位自行焚烧处置，而少量乡镇医院和村级个体医疗机构对医疗废物未经任何处置程序即混人生活垃圾，甚至有些还直接流向社会，成为不法商贩牟利取材的源头。可见，我国医疗废物管控的现状是复杂的，也是缺少一套完整程序的。近年来，政府部门虽划拨专项资金用于医疗废物的收集、运送和处置，但对专项处理的技术研究缺乏必要的资金支持。
一、医疗废弃物处理的技术举措
传统的医疗废物处理技术是掩埋和焚烧，但这两种途径都有各自的短板。掩埋属最低级的医疗废物处理方式，其不但对土壤、地下水源造成空问污染，而且所掩埋物质需要一个漫长的分解或降解周期，这显然与当今的国情相违背。焚烧技术仍然是目前处理医疗废物的主要方式，在亚洲和欧洲的许多国家，焚烧处理技术应用普遍，不过焚烧物质对大气的污染是制约其发展的症结所在。本文结合尾气净化、等离子体技术和再生利用技术来进一步研究医疗废物安全处理的技术途径。
1、高温焚烧处理中的尾气净化技术
高温焚烧处理技术仍是当今国内外公认的有效处理医疗废物的方法。分析起来有：焚烧物适用范围广、高温处理的废物彻底、减量化的效果明显，特别是尾气净化技术的发展，更是弥补了高温焚烧技术处理医疗废物的不足。
医疗废物在形态上都由塑料、玻璃、棉纺制品组成，故它们在燃烧分解的过程中势必会产生大量的烟尘污染物、酸性气体污染物、二恶英类污染物等，这些细微颗粒或气体携带医疗废物中一些难以去除的病菌将直接进入人们的呼吸系统，长此以往变为健康的隐形杀手。
目前，尾气净化技术中对烟尘颗粒的控制主要采用水膜除尘器、静电除尘器和袋式除尘器，通过在排烟口加装滤网或布袋收口、电极吸附等装置，在医疗废物高温焚烧后气体直接连通该除尘系统，进一步过滤颗粒I生的物质。不过，袋式除尘器收集的粉尘极易附着在塘壁上，造成出灰口堵塞或漏气。
医疗废物的复杂性决定了其在焚烧过程中会产生大量的酸性气体，而其中的氯氢化物很难用常规的方法去除。根据GB18485―2001标准的限值规定，去除酸性尾气的方法大致分湿法、于法喷雾干燥法几种。相比较之下，湿法酸性气体去除技术具备反应速度快、设备简单、去除效率高的优点，但其缺点是对设备腐蚀严重，反应后产生的污水又是另外一种污染源；干法去除技术是采用CaO来中和酸性气体，并通过未参与反应的吸收剂来使得中和后的物质结晶、净化的目的。综合来说，干法去除很好弥补了湿法的缺点，但其去除酸性气体的效率实在很低。二恶英类物质是高含氯医疗废物的必然产物，同时，经研究证明，其也是致癌的主要原因，故如何降低焚烧炉内二恶英类含量的技术措施十分重要。首先，在焚烧过程中，必须严格控制炉内烟气在850℃时悬浮2s以上，并减少烟气在200℃～400℃范围的留存时间，然后通过物理萃取、化学降解或这催化、吸附等途径去除二恶英类物质的排放。根据GB18485―2001的规定，二恶英类物质排放标准不得大于1.mgTEQ/Nm2
2、子体技术
等离子体法近年来处理医疗废物的一项创新型技术，其利用离子体电弧窑中产生的万度高温瞬间杀死医疗废物中的微生物、摧毁残留的细胞毒性药物、药品和有毒的化学药剂，并使之无从辨认。从理论上讲，任何化合物在电弧窑中都可转化为玻璃体状的物质，经这种方法处理后的医疗废物可以直接填埋，不会对环境造成危害，目前仅广州、深圳城市利用等离子体技术处置医疗废物。
当然，还有高温的灭菌法、电磁波灭菌法、化学消毒法等，不过就目前医用废物的品类组成、结构分析来讲，这几种方法都无法大范围的推广应用，故在这里就不再一一赘述。
3、再生利用技术
医疗废物的再生利用技术是一种很大胆的尝试，被业界称为“静脉行业”。其主要是对初始的医疗废物进行归类整理，然后针对每一类别的废物采用物理、化学或其它方式进行彻底杀菌，并严格在全封闭状态下执行运输、分类、清晰、杀菌、储运、再加工等工序，最终使得每一件医疗废物变废为宝，重新被应用。
医疗废物的再生利用技术具有十分广阔的应用前景，同时这也是专业技术人员在今后努力的方向。
二、医疗废物安全处理应遵循的原则和标准
我国医疗废物的处理在各个方面都处于落后阶段，而且这种生产力与生产关系间的不匹配更是加剧了医疗废物对空间物质的破坏，因此，为彻底扭转这种局面，相关部门必须尽快制定医疗废物处置的标准流程，并写入相关的法律法规，给予法律和政策上的支持与保护，另外，卫生部门还需加强对医疗机构的监督管理力度，特别是对于医疗废弃物的处置要对口建立严格的考核处理方案，遵循医疗废物安全处理的原则与标准。无害化、减量化、资源化的废物处置原则是每一个医疗机构在医疗废物处置时必须遵循的，同时这些原则也是医疗废物安全处理技术所要达到的层面。
我国医疗废物处理还有很长的道路要走，在技术方案、管理办法和监控制度方面都需要向发达国家学习，同时也要注重创新，研究可操作性强的医疗废物处置技术，从而保证一种健康、和谐的环境。
篇4
【中图分类号】d922．16；13913
【文献标识码l b
【文章编号】 1007—9297(20__)02—0109—03
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》以下简称
《民事证据规定》自20__年4月1日施行，同年9月1日．新的
《医疗事故处理条例》施行，20__年1月最高人民法院下发了《最
高人民法院关于参照<医疗事故处理条例)审理医疗纠纷民事案
件的通知》。20__年3月召开的全国民事审判工作座谈会，对审
理医疗纠纷案件提出了指导性意见。以上司法解释、行政法规、
通知和指导性意见为我们正确审理医疗纠纷案件提供了依据。
一
、关于举证责任问题
举证责任是指诉讼当事人对自己提出的诉讼请求提供证据
加以证明的责任。举证责任有两层含义，即行为意义上的举证
责任和结果意义上的举证责任。行为意义上的举证责任即就事
实主张加以证明的责任，结果意义上的举证责任即就事实主张
如不能提供证据加以证明的则要承担不利后果，这个不利后果
就是败诉。【1]举证责任的分配就是由哪一方当事人承担举证责
任。古罗马时期，法学家们就提出了举证责任分担的两条规则：
原告负有举证责任而不尽举证责任的，应做出被告胜诉的判决；
肯定者应负有举证责任，否定者不负举证责任。以后学者又在
这两条规则的基础上建立了多种学说，如消极事实说、基础事实
说、法律分类要件学、推定事实说等等。举证责任分配就是法律
对由何方当事人承担举证责任进行强制性分配，各种案件中举
证责任分配的形式只有两种，即要么由提出主张的一方对自己
的主张承担举证责任，即我们所称的“举证责任”正置，也就是
“谁主张、谁举证”，这种举证责任分配形式适用于大部分民事案
件；要么由否定主张的一方承担举证责任，如果其不能完成举证
责任，就要承担败诉的后果，这种举证责任分配形式即所谓的
“举证责任倒置”，这种举证形式只适用于法律规定的几种特殊
侵权案件。举证责任倒置是对举证责任分配的特例，是把通常
由主张事实方负担的举证责任分配给对方。《民事证据规定》较
为明确地规定了各种特殊侵权纠纷案件中双方当事人各自应承
担的举证责任，在适用举证倒置规则时，还应当特别注意并不是
所有案件事实都“倒置”给对方证明，主张事实方必须对与案件
有关的基础事实负举证责任。法官应当按照举证责任倒置的一
般原理，遵循公平正义的司法理念，发挥司法的能动主义特征来
合理分配举证责任~t2 3
1．举证责任分配的一般原则— — 原告(患者)就存在医疗关
系和医疗损害结果举证，被告(医疗机构)就医疗行为与损害结
果之间不存在因果关系及不存在医疗过错举证。因医疗行为引
起的侵犯诉讼，实行因果关系推定和过错推定。【3 医疗侵权行为
的构成包括医疗机构及其医务人员实施了医疗行为、具有人身
损害后果、医疗行为与损害后果有因果关系、医疗机构及医务人
员主观上有过错四方面要件，《民事证据规定》对医疗机构的举
证责任的规定是：“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医
疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担
举证责任。”因此，根据医疗侵权行为的构成要件和上述规定，在
医疗侵权纠纷案件中，患者应负责对医疗关系与损害结果存在
举证，医疗机构应负责对医疗行为与损害结果之间不存在因果
关系及不存在医疗过错举证。也就是说，如果患者不能证明医
疗关系或医疗损害结果存在，应依法驳回；如果医疗机构认
为自己的医疗行为与损害事实之间没有因果关系，或没有过错，
应该举证，从而因果关系推定或过错推定，否则因果关系或
过错推定成立。实际上，医疗机构只要证明一个推定不成立，即
只要有一个侵权构成要件不成立，侵权责任就不能成立，就能够
除其全部赔偿责任。1．4 j
2．医疗机构可以用提供病历资料、医学文献等履行举证义
务，以证明医疗行为和损害后果之间不存在因果关系及不存在
医疗过错，不应强求医疗机构用鉴定结论证明。《民事证据规
定》规定因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错
推定，但并没规定医疗机构必须用鉴定结论证明自己没有过错。
《民事证据规定》通过举证责任的倒置规定了因果关系推定和过
错推定原则，没有对医疗机构证明因果关系推定和过错推定不
成立的方式、形式或标准作出规定。病历资料、医学文献与鉴定
结论同为证据，只要这些证据有足够的证明力，能够证明医疗机
构的医疗行为和损害后果之间没有因果关系和不存在过错，即
应视为医疗机构履行了全部举证义务。鉴定不是确认因果关系
和过错的必经手段，不少医疗纠纷案件实际根本不需鉴定，即可
通过审查病历资料作出判断。例如，青霉素引起的过敏性休克
是否依用药规范做了药敏实验，特殊治疗是否尽了说明义务等
等。
3．医疗机构提供的病历资料、医学文献不足以证明自己的
医疗行为和损害后果没有因果关系及不存在过错时，医疗机构
负申请鉴定的责任。有无过错或有无因果关系是解决医疗纠纷
的核心，而有无过错或有无因果关系的认定属于医学领域的专
门性问题，多数情况下法官难以直接判断，通常需要委托鉴定。
《民事证据规定》第25条规定：“对需要鉴定事项有举证责任的
当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请
或不预交鉴定费用或拒不提供相关材料，致使案件争议的事实
无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的
法律后果”。第16条规定：“除本规定第十五条规定的情形外，
人民法院调取收集证据，应当依据当事人的申请进行”。从以上
规定中可以看出，申请鉴定是举证责任的内容，因此，根据举证
倒置原则，当医疗机构提供的病历资料、医学文献等不足以 证明
无因果关系和无过错时，由医疗机构承担申请鉴定的责任。如
果医疗机构不提出鉴定的申请，即可能导致法官无法认定案件
事实，法官即有理由基于因果关系和过错推定原则，判决医疗机
构承担举证不能的后果(20__年11月，西安市莲湖区人民法院
就一起医疗侵权纠纷，因医院不申请鉴定，判决医院败诉)。需
要强调的是当出现需要通过鉴定证明而医疗机构不申请的情形
时，法官应当充分释明，促使医疗机构提出鉴定申请。
4．当医疗机构通过提供病历资料、申请鉴定等完全履行了
举证责任后，患方仍有异议，此时应当发生举证责任转移，由患
方就有无因果关系和有无过错举证。从医疗侵权纠纷案件中的
四个构成要件和关于举证倒置的规定中可以看出，医疗机构只
对其执业范围的医疗行为举证，当医疗机构穷尽了法律规定的
举证责任后，患方仍有争议的，应根据公平、合理的原则，发生举
证责任转移，由患方就医疗行为和损害后果存在因果关系和存
在医疗过错举证。在医疗行为之外造成患者人身损害的因素和
可能性太多，很多因素确实是医疗机构不可能控制和把握的，要
求医疗机构“继续举证”显然不妥。_5 例如，患者出院后出现的损
害后果是医疗行为造成还是院外损伤所致的争议，如果医疗机
构通过病历、鉴定等证明了损害后果与医疗行为无关时，即应发
生举证责任转移，由患方举证否定医疗机构的证据，而不应苛求
法律与医学杂志20__年第11卷(第2期)
医疗机构再次或继续证明是院外损伤；再如，医疗机构申请鉴定
后，鉴定结论证明医疗机构不存在过错，而患方仍主张医疗机构
存在过错，此时，举证责任(如申请重新鉴定的责任)应由患方承
担。
5．医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，导致认定医
疗损害的因果关系及过错要件的证据不存在或证据不足的，应
由医疗机构承担不利后果。《民事证据规定》第2条规定：“当事
人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请示
所依据的事实有责任提供证据/！/加以证明。没有证据或证据不足
以证明当事人有责任提供证据加以证明的，由负有举证责任的
当事人承担不利后果。”病历资料是证明医疗机构医疗行为及病
人病情的主要证据材料，且是进行技术鉴定的主要依据，如果医
疗机构损坏或丢失了该证据材料，导致案件事实无法认定或不
能鉴定，医疗机构应当对此承担不利的后果。
6．医疗机构申请鉴定后，由于患方不配合导致鉴定不能进
行的，由患方承担举证责任或不利后果。《医疗事故技术鉴定暂
行办法》第38条规定：“因当事人拒绝配合，无法进行医疗事故
技术鉴定的，应当终止本次鉴定。”《人民法院司法鉴定暂行规
定》第23条规定：“具有下列情形之一的可终结鉴定：⋯⋯ 、(二)
被鉴定人或受检人不配合检验，经做工作仍不配合的”医疗纠纷
案件实行举证倒置原则，申请鉴定并通过鉴定结论证明自己不
存在过错是医疗机构的责任。但是当医疗机构申请了鉴定，而
由于患方不配合鉴定活动，致使医疗机构不能通过获取鉴定结
论证明自己无过错时，仍由医疗机构承担举证不能的后果显然
有失公平。此时，应责令妨碍举证行为的当事人(患者)承担举
证责任或不利后果。
二、关于医疗事故赔偿问题
纵观《条例》及《医疗事故分级标准(试行)》，虽然构成医疗
事故的医患纠纷事件范围较以往有了明显扩大，规定更趋合理，
但仍有一些医患纠纷事件不构成医疗事故，按《条例》规定医疗
机构有不承担赔偿责任，但依据民法过错责任归责原则，医疗机
构应当承担赔偿责任。这里的区别在于，在法律上决定医疗机
构是否承担责任的标准是过错和因果关系标准，而《条例》中的
标准则是过失和违法标准。前者的范围显然比后者要宽泛得
多，不仅包括行为人有故意行为，也包括行为虽无违法但确有过
错，并且给患者造成了损害事实，而行为与损害事实之间有因果
关系的情况。_6 j上述两种情形应适用不同的法律规定，确定赔偿
标准：
1．经鉴定构成医疗事故的案件，应当根据《医疗事故处理条
例》确定赔偿标准。1992年最高人民法院(92)民他字第13号
《关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案
如何适用法律的复函》明确答复医疗事故案件参照《民法通则》
和《医疗事故处理办法》审理后，全国法院一般都根据《民法通
则》第119条确定赔偿标准。去年颁布的《医疗事故处理条例》
第50条对医疗事故赔偿标准有21项规定，这个规定使医疗事故
赔偿标准有了具体的依据，改变了过去《医疗事故处理办法》中
的一次性象征性补偿的做法，提供了赔偿标准。但是《医疗事故
处理条例》规定的赔偿标准仍然与以往实践中依据《民法通则》
掌握的标准相差很多。今年元月，最高人民法院下发的《最高人
民法院关于参照(医疗事故处理条例)审理医疗纠纷民事案件的
通知》对此问题进行了明确：“条例施行后发生的医疗事故引起
法律与医学杂志20__年第11卷(第2期)
的医疗赔偿纠纷，诉至法院的，参照条例的有关规定办理。”因
此，今后构成医疗事故诉至法院的案件，应当参照《医疗事故处
理条例》第50条的规定确定赔偿标准。
2．经鉴定不构成医疗事故，但医疗机构确有过错，并造成相
应损害的，按过错责任归责原则，医疗机构应当承担相应的责
任，并根据《民法通则》第119条确定赔偿标准。《医疗事故处理
条例》第49条规定：“不构成医疗事故的，医疗机构不承担赔偿
责任”这一规定和《民法通则》第106条和119条相抵触，根据两
个法效力高低和上位法与下位法之间适用上位法的原则，条例
中关于不构成医疗事故不承担赔偿责任规定无效。对于这种情
况，应当根据《最高人民法院关于参照(医疗事故处理条例)审理
医疗纠纷民事案件的通知》中“因医疗事故以外的原因引起的其
他医疗赔偿纠纷，适用《民法通则》的规定”及全国法院民事审判
工作会议的“对于鉴定机构认为不构成医疗事故，但经审理能够
认定医疗机构确实存在民事过错，符合民事侵权构成要件的，应
当根据《民法通则》等法律关于过错责任的规定，确定医疗机构
应当承担的民事责任”的精神办理。
三、医疗侵权纠纷中过错责任的专业判断问题
对于鉴定机构认为不构成医疗事故的，法官要审查判断是
否存在医疗过错问题；患者提交的医学论断或申请专业知识的
人员出庭说明。《民事证据规定》第61规定：“当事人可以向人
民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就案件的专门
性问题进行说明。”以证明医疗机构存在过错时，法官也要做出
审查判断。对于上述两种情形，可用下列方式解决，以获取专业
方面的判断意见：
1．根据《人民法院司法鉴定工作暂行规定》第15条的规定，
交由人民法院司法 鉴定机构进行文证审查，提出采信方面的建
议或专业意见。
2．咨询专家。
3．根据《最高人民法院关于参照(医疗事故处理条例)审理
医疗纠纷民事案件的通知》和《人民法院对外委托司法鉴定管理
规定》组织专家，就医疗过错问题进行鉴定。
参考文献
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[5]顾加栋，王存贵．关于药品侵权的几点思考— — 一起注射疫苗过敏案
件评析．法律与医学杂志．20__，10(2)：94～97
篇5
【Key words】Medical equipment； Purchase； Case； Countermeasures
引 言
做好医疗设备的管理工作，关系医疗设备作为诊疗工作的重要手段能否提高医疗水平，关系医疗设备作为医院运作的物质基础能否节约医院的经济效益。医疗设备管理包括采购、安装验收、入库、建档、保养、维修、报废等多个环节。每个环节都有不同的学问。本文就医院医疗设备采购管理中出现的典型案例进行分析，并提出管理上的对策和建议。
一、医疗设备采购管理的案例分析
通过对个案的分析，透视医疗设备管理中存在的一些问题：
（一）案例一：“半休眠”中的先进设备
某县级院因了解到某厂家的荧光造影机技术世界领先，计划招标购置一台，应用于临床检查 。这台仪器采购进来之后，却因为医护人员难以快速掌握技术，而没有较好地应用该设备；加之由于前期论证不科学，实际需要做造影检查的病人却远没有计划的多。久而久之，该设备长期少用，处于“半休眠”之中。
启示：该设备虽然运用了世界领先技术于诊疗领域，但因为使用设备的临床医护人员无法熟练掌握操作技术，更难以得心应手地应用于病人诊疗工作。一方面，采购设备不能单方面追求技术水平，而要更多地考虑医院的现实条件，以设备的临床意义为主导来决定是否购置设备；另一方面，医护人员的培训要跟上设备的更新。虽然医护人员的培训不是设备科的工作，但是设备科要建议医院主管部门或领导要采取配套的管理措施，提高医疗设备管理的水平。
（二）案例二：累计耗品、维修费用高出购置成本
某院需招标购置一台数字DR打片机，多家经销公司经议标后其中两家进入最后一轮论证。其中一家与医院有长期合作关系，医院已从该单位购置了多台此类设备应用在临床。但是，该公司提供的该设备价格比预算高一万元。第二家公司的产品是第一次进入医院论证环节，据资料介绍，产品性能优良，价格比预算低五千元。考虑到医院招标设备的预算金额问题，最终选择了价格低的第二家公司的产品。在使用过程中，该设备的耗品用量非常大，而且维修费用大。两年下来，累计耗品和维修的费用足以重新购置一台该设备。在经过与其他医院比较中，第一家公司提供的设备虽然价格高，但是累计耗品用量相对较小，少发生故障而且维修收费低。
启示：在设备采购的时候，不能以偏概全、一叶障目，一定要全方位地综合考虑、论证。对于设备的价格，不仅要考虑其购置成本，而且要考虑耗品用量、售后服务等因素。不然就出现了这种累计耗品、维修费用远远高出购置成本的情况，真是“捡了芝麻，丢了西瓜”。
（三）案例三：设备的资源共享问题
某院生化实验室、药理实验室、寄生虫实验室、传染病实验室等多个实验室集中分布在实验大楼，甚至在同一楼层。每个实验室平均拥有一台高速离心机、一个凝胶成像系统、若干个PCR仪等。据了解，各实验室的这些设备仪器使用率并不高，有些仪器一年才用上寥寥几次。
启示：各个科室出于实验室建设的需要，要有齐全的设备仪器。但是对于单位较小、需求不大，而且地理条件允许资源共享的情况下，应该以医院实验室中心为单位来综合考虑设备的采购，才能统筹资源。这样做的好处是显然的，一方面从医院的高度来考虑设备仪器的采购，节约了成本，促进了资源的利用；另一方面，全局统筹设备采购，方面医疗设备的管理，实现资源的共享。在高峰时期，还能顺理成章地办理借用手续。
二、医疗设备采购管理的问题及对策研究
以上案例虽然是个别医院的个别现象，但从一个侧面反映了在医疗设备采购管理可能存在的漏洞，这就需要我们去弥补和完善。
1、从医院管理的高度统筹医疗设备管理工作。案例所反映的问题，有些已经超出了设备科的管理范畴，比如资源共享问题，需要医院党政领导站在提高整个医院管理水平的高度，综合考虑管理策略。要实现医疗设备的资源共享，不仅要对现实条件进行调查和科学分析，而且要从健全组织机构、建立管理制度等方面进行资源优化。
2、做好科学的论证。案例反映出，个别医疗设备的采购欠缺科学的分析和论证。如案例一欠缺考虑现实因素对医疗设备的影响，案例二欠缺考虑医疗设备使用全程的总体费用。设备的采购不仅要根据各科室的计划进行，而且要组织专家对医疗设备的采购计划进行科学的论证。论证考虑的因素主要包括设备的购置成本、使用年限，还要兼顾耗品使用量、医护人员配备、设备安置空间、环境设施要求、保修期限、售后技术支持、经销公司的资质和诚信度、技术培训（临床医护、维修工程师）、设备资源的院内共享等。在采购过程中，要“货比三家”，做好设备的市场调查、考察论证。首先要调查质量情况。用户是实践者最有发言权。了解其他医院使用不同品牌、不同厂家或公司产品的情况反馈。其次调查、比较价格。价格要合理又适中。既要参考己经成交的价格，又要考虑医院购买力的大小。第三要了解售后服务情况。设备的保修期、零配件的供应情况、设备故障报修响应时间、维修价格及其他相关承诺是主要的考虑因素。设备科在医疗设备的管理上要做好医院的参谋和助手，采购技术先进、经济合理、服务适用的设备，确保所购设备能更好地为医院及病人服务。
篇6
1 沈阳铁西区老工业基地主题公共艺术项目建设
工业的兴起和发展始终是沈阳铁西走向现代化的主要动因。在老工业基地加速全面振兴的进程中，铁西区选择以主题公共艺术项目的开发建设来点亮老工业区的历史文化色彩，在推动铁西区振兴发展中寻求到老工业基地在当下的新境界、新领域和新高度。以工业文化长廊、重型文化广场、中国工业博物馆、工人村生活馆、铁西1905创意文化园、劳模园为代表，形成“一廊、一场、两馆、两园”的工业文化格局。
1.1 “一廊一场”所形成的老工业区场域文化
2011年5月，“晨曲”、“暮歌”、“工业乐章”等主题鲜明的公共雕塑亮相铁西建设大路，形成了以公共艺术景观为轴线的工业文化长廊。和工业文化长廊相连接的是充满了工业文化气息的沈阳铁西重型文化广场。此广场是以高26米、总重量400吨的动态主题雕塑“持钎人”为标志、以沈重集团原址改建而成的大型广场。广场上的雕塑、公共设施大部分是工厂没搬走的废旧物品改造的。例如废弃电炉盖创意成了休闲座椅，三通管摇身变成果皮箱，巨型螺栓成为市民广场的护栏等。纵观“一廊一场”，无论是迁移改造，还是整合重建，无不呈现出老工业基地特有的场域感。
1.2 “两馆两园”建设再现文化创举
“两馆两园”一方面实现老工业文化场馆在经济振兴战略中的重构，另一方面是针对文化展示与民众生活要求进行建构园区的整体规划。因而涉及到历史建筑在重构过程中针对新的建构条件与使用功能进行包括外部环境和内部空间在内的二次设计。“两馆两园”为社会和民众提供了文化教育资源与空间。公共艺术建设项目以“场馆文化”的形式带动起一股来自铁西老工业区的文化热潮，“两馆两园”成功地从工业文化遗产的保护，向工业文化内涵的深度和广度进行了一次史无前例的挖掘和开发。这无疑为铁西老工业基地在经济上的振兴注入了无穷的动力和活力。
2 从“百年老矿”到“国家矿山公园”的涅重生
辽宁阜新是一座因煤而立、因煤而兴的资源型城市，在“一五”时期全国156项重点建设工程中，有4个煤电项目建在阜新。具规模于上世纪50年代的海州露天煤矿就是其中的重点工程之一，作为亚洲第一、世界闻名的现代化大型露天煤矿，在一百多年的开采历程中，海州露天矿创造了无数个中国乃至世界上的“第一”，堪称中国现代工业活化石，为共和国经济建设做出了巨大贡献。
随着海州露天煤矿于2005年因煤炭资源枯竭而宣布破产关闭的同时，人工废弃矿坑对生态环境的威胁、城市失业人员骤增、经济迅速衰退等深层次问题也随之而来。国家政府对这个废弃的百年老矿重新规划了未来，的这座衰败沉寂的矿山建成富有朝气、绿色环保、永续利用的工业遗产旅游区，并以此为核心打造世界工业遗产旅游城。2005年，海州露天矿被国土资源部列为全国首批28家之一、辽宁省唯一的国家矿山公园，2009年，国家旅游局又将其批准为全国首家工业遗产旅游示范区，时至今日，海州露天矿国家矿山公园是在露天采矿遗址上建立的集旅游观光、商务休闲、科普实践、传统教育、工业忆旧、探险体验于一体的世界现代工业遗产旅游项目。也是全国第一个资源枯竭型城市转型试点。
矿山主题公园位于露天矿坑北，由公园正门、生态恢复示范区、矿山文化广场、矿山博物馆、矿山主题纪念碑、矿坑观景台6部分组成。其中矿山文化广场、矿山博物馆、矿山主题纪念碑作为主题公共艺术项目进行建设实施，对露天采矿遗址的历史、特色文化、特征元素加以提炼，形成极具地域历史文化特征和精神内涵的老工业基地。
矿山文化广场集中展示了海州露天矿生产期间穿孔爆破、采装和运输三个关键环节中广泛应用的挖掘机、电机车、潜孔钻机等五种大型机械设备。老旧机械设备和现代广场的共融，使展示效果呈现出雕塑和装置的艺术效果，形成工业气息浓厚的场域感。公园内设有博物馆，分为科普馆和人文馆，两馆之间有地下通道连接。博物馆以“科教强人、地质保护、科技节能”为设计理念，共建有20多个功能区，涵盖地球和生命的起源、煤矿利用与人类生活、矿产资源与环境保护、岩石与矿物赏析、工业遗产与旅游开发等内容，是阜新历史上第一个集科学性、知识性、观赏性和趣味性于一体的大型地质矿山博物馆。
两座博物馆中间正南方，矗立着一座书写“海州矿精神永存”的纪念碑，总高度为24.5米。纪念碑主体仿岩石组合造型，岩石缝隙中开出变体电镐，电镐上面是4组矿工群雕，主题分别为：创业豪情、宏图壮志、辉煌岁月、情暖千秋。寓意煤矿工人开天辟地的豪情壮志和拼搏向上的精神风貌。纵观公园全貌，可谓全方位、多层次展示了矿山历史与文化、高端休闲与大众娱乐、现代元素与怀旧情结完美结合的工业遗产旅游魅力。
3 公共艺术项目建设与城区改造建设融合发展的历史机遇
当前国家高度重视辽宁老工业区全面振兴改造建设，沉寂已久的辽宁老工业文化产业需要以此注入新的活力，这正是公共艺术文化产业与城区改造项目面临的最佳历史机遇期。辽宁地处沿海，城市化水平较高，基础设施完善，自然资源丰富，产业基础雄厚，科教优势明显，具备了加快调整改造和振兴的基础，更应该抓住契机促进城区历史文化建设和城区改造建设双赢局面。
辽宁是东北乃至全国老工业基地的典型代表和历史缩影，实现辽宁老工业基地的振兴，将有利于全民经济持续发展和促进地区经济协调发展，同时也将推进国有经济结构的战略性调整和提高产业和企业的国际竞争力。实践表明，主题公共艺术项目所带动的文化建设是经济发展的催化剂，以公共艺术项目建设促进老工业基地文化产业发展是实现辽宁工业文化价值的重要途径。
篇7
1 电子病历的概念
电子病历EMR（Electronic Medical Record），也叫计算机化的病案系统，或称基于计算机的病人记录，它是使用计算机等电子设备保存、管理、传输，在患者需要时重现其医疗记录，在功能上淘汰了纸质的病历，它对患者的诊疗情况和相关操作过程进行了统一化处理。它是纸质病历跟随时代潮流向信息化发展的产物，含有手工书写病历的一系列内容，还加入了医学影像检查的各种资料，跟原始手工病历相比其资料更加全面、数据加工速度更加快捷。美国国立医学研究所将其定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该提供可为患者提供相对完整的就医记录及诊疗信息，还能够警告提醒以及实现临床决策支持系统的功能[2]。
2 实现电子病历医疗信息共享的障碍
电子病历共享中会牵涉多人的利益，其中包括社区医生、医疗保险、公共卫生、卫生行政、科研机构患者、临床医生、医院管理者等。这些利益对象对于收集的信息资源和利用方面都起到了不同的作用，在使用过程中所期望的功能和标准也不大相同。
2.1 驱动力不足
当前我国医院卫生信息化建设主要有两个方面的驱动力：一是命令驱动，由政府带领，各级医院实现信息化以完成自身的达标；二是技术驱动，在市场的各种纷争中，IT公司用尽一切办法使其技术产品逐渐被各医院接受。但是对于建设完成电子病历信息共享这个工程来说，仅仅依靠这两个驱动力是不足的，电子病历信息共享的实现还存在医院间的利益纷争和患者的隐私问题两方面的阻碍。
2.1.1 医院间的利益纷争
电子病历共享的主要目标是能够实现双向转诊并能够提供最大的方便，避免重复检查造成医疗成本增加，这也就对医院的管理流程产生了影响，也有可能造成某一方的利益受损，可能有的医院就会因此而担心自己不是这个信息共享过程中的最大受益方，而且信息共享带来的经济效益并不可能预估出来，也不能短时间出现，因此对信息共享的兴趣并不是很高。
2.1.2 患者的隐私问题
电子病历共享中可能会造成患者隐私泄露，侵害患者隐私权包括电子病历共享中的隐私泄漏、电子病历系统没有统一的标准、医务人员对于保护患者隐私权的法律意识相对淡薄这三个方面的障碍[3]。
2.2 技术问题
当前，医院与医院之间实现信息共享，从技术的角度来说是可行的。在技术层面上，中国和外国的医院信息系统是没有大的落差，但是信息系统内部的整体性建设上还是比较落后的，电子病历编辑器技术和病历结构化存储是主要的技术问题。
电子病历系统研发过程中要着重研究编辑器技术，它是电子病历系统的中心技术，只有它的功能足够强大，电子病历系统才能完美的运行。强大的系统不仅仅能够识别出结构化的录入语言，更能够识别非结构化的描述性语言，同时也要支持图文表格的操作。国内医院信息系统虽然也具有电子病历编辑器能够简化医生工作支持医生录入信息，但是操作模式为纯文本操作的模式还是太过单一，这不能算是真正的电子病历。
2.2.2 病历结构化存储
结构化电子病历从医学的角度来看就是讲自然语言转换成结构化的文本格式，按照需求结构化分析，将结构化的文本形式保存到数据库关系结构。真正意义的电子病历必须要实现结构化，而现在实现的电子病历不是真的电子病历，因为它只具有非结构化文本记录。而且现行的电子病历不能实现它的衍生功能，也不能进行医疗记录的医学信息检索、统计和分析。
3 实现电子病历医疗信息共享的对策
3.1 加强驱动力
3.1.1 平衡医院各方利益，制定严格的奖惩制度
电子病历系统完善后对于信息共享会产生积极的意义，对医院尤其是大中型医院，实现电子病历信息共享后，有可能会对局部利益产生影响，但是政府逐年快速增长的医疗卫生经费的投入有较高的影响力，能够有效控制其巨额的开销，政府可以从收益中取出一部分对医院进行政策性的补偿。
3.1.2 采取多种措施保护患者隐私
通过制定统一的电子病历共享标准、加大患者隐私权的法律宣传与学习、增加对系统建设的资金投入，避免安全隐患、提高医务人员自身的法律意识，保障患者的隐私权不受侵害、增强患者自身的隐私保护意识等措施来保护患者的隐私[4]。
3.2 提高电子病历软件开发技术
国外医院信息系统构建上多采用以问题为中心的病历描述格式，即SOAP形式。在电子病历中，不仅可以检索到影像资料和检验报告，还能够进行图像扫描与录音，使得内容更加充实。同时，专家智能系统还处于研发的初步阶段，但是它对临床系统提供了决策支持的功能。
3.2.2 加强电子病历结构化存储
XML技术由国际互联网联盟（W3C）开发，它使得电子病历结构化面临的问题能够得到缓解，它的功能十分强大，只需要依靠互联网就能进行数据交换、数据管理和网页设计。由于XML应用开发简单、有强大的可扩充性，不仅仅方便电子病历长期保存、支持信息的检索与交换，其网络特性使得它成为解决电子病历结构化相关问题的最佳选择[5]。
4 结语
在医疗信息化的建设过程中，特别是以电子病历为核心内容的医院信息化建设，是我国医疗信息化发展的必然趋势。电子病历医疗信息的共享是建立在数据互通性强、安全与便捷的基础上，充分展现电子病历信息共享平台的优势，使患者享受到更高质量的医疗服务。医护人员、政府工作人员以及信息技术人员应该协同努力推进医疗信息化的建设。我们必须了解电子病历医疗信息共享道路上遇到的主要问题，并抓住有利时机――国家积极推动医疗信息化建设，争取在较短的时间，实现电子病历信息共享。
参考文献：
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篇8
1.传统的模具设计与制造课程教学存在的问题
1.1教学内容陈旧
随着科学技术的进步，模具技术也得到迅猛发展，新工艺新材料的应用，模具设计理论和手段的更新，模具制造新技术的变化都使得模具在结构上更加灵活，质量越来越高，功能更加强大，生产作业效率不断提高，可以说模具工业的发展是日新月异的。但是在课程及教材上的知识却比较陈旧，老式的经典结构及工作原理仍然在教学内容中占有很大篇幅，模具前沿的新技术、新知识却没有被纳入教学之中，这样的教学内容显然落后，跟不上模具工业科技发展的步伐。
1.2教学方法单一
模具设计与制造是一门实践性、应用性很强的课程，综合应用了前面的机械制图、机械零件、工程材料、互换性与技术测量和机械制造技术等专业课的基础知识。内容繁杂、知识涵盖面宽，而学时数却偏少，教师一般不得不采取满堂灌的填鸭式教学方法来讲授课程内容，老师和学生之间缺少必要的双向互动。教师在讲台上讲解抽象的模具工作原理和基本结构，学生因为缺乏实践经验，只能凭空想象。教学无法将理论知识和现场实践相结合，教学内容和生产实际脱节，使得教学组织缺乏灵活性，很难调动学生的学习积极性与主动性，无法实现学生掌握知识、解决实际问题及灵活运用知识的要求。
1.3缺少实践性训练
在模具学中，从教学目标和教学计划上看都非常重视学生的动手能力训练，但在实际教学过程中，由于多方面的原因，对学生动手能力的训练比较少，即使有一些训练，也是在虚拟题课题下所开发的非常简单的系统模型，使得理论不能真正运用到实践中，学生缺少感性认识和实践机会，课程内容与生活和社会应用环境不贴近，因此学生对这门课程的学习仍然感到内容较抽象、空洞。
2.基于案例教学法的教学改革
模具设计的传统教学往往是基本概念、基本结构、基本特点、应用场合等的语言表述,即使采用多媒体课件也只是多一些可帮助理解结构的动画，对于模具设计与制造的全过程仍然没有深入到教学中。课堂说教、课后记忆、考核答题式的模具教学方式仍然起主导作用。学生对塑件工艺性的分析、模具的设计理念、思路、内容、结构的关键性问题和注塑工艺参数的制订没有任何概念，更谈不上合理性、经济性和良好的工艺性。面对一个实际产品的模具设计无从下手，设计的模具完全是纸上谈兵，根本不能用于真正的模具生产。为了彻底改变模具教学与企业需求严重脱节的问题，较好办法就是在采用案例教学，以加深学生对系统分析、设计过程的理论理解。
2.1注重引入新技术和新知识的案例教学内容
案例教学内容选择的成功与否，直接影响到案例教学效果的好坏。教师通过各种信息检索手段或深入到生产企业中等多种途径选择具有时代气息，应用新设备、新工艺、新知识、新材料等的案例。教学案例的选择一定要做到紧跟模具设计理论的发展，精选反映模具设计与制造理论和实践最新成果的经典案例，引领学生关注前沿，培养他们的创新意识和科学精神。如热流道注塑模具、最新的三维设计（如Pro/E、UG）软件、工程分析（如Moldflow）软件直接运用到模具教学中，使学生的综合创新能力显著提高。
2.2将案例分析同课堂讨论式教学相结合
在经过系统的专业知识学习以后，初步掌握了相关基本知识和基本分析技能的基础上，按教学计划设立专门的案例讨论课，分组对选择的案例展开讨论，运用所学的模具知识解决问题的教学方法。案例讨论教学法所选择案例应具有一定的综合性、前沿性。如图一悦达汽车厂生产的车灯后视镜注塑模表面存在充填不满和熔接痕的现象，让学生讨论问题产生的原因和解决的办法，通过主动查阅资料和讨论让学生认识到塑件的设计、模具结构和注塑参数对塑件质量的影响；讨论模具和注塑机尺寸的关系，让学生了解模具的闭合高度与注射机的最大闭合高度与最小闭合高度关系、模具推出机构的推出行程与注射机顶杆推出行程的关系、定位圈与注射机上的定位模孔的关系、模具动定模板尺寸与注射机上动定模板尺寸的关系等。案例讨论教学法能够加深学生对所学会计知识的理解与把握，达到融会贯通的目的，有助于学生对典型案例、重点知识点的了解，使其举一反三、触类旁通，也有助于培养和提高学生分析问题、解决问题的能力。
2.3案例教学和理论教学紧密结合
模具设计是一个综合工程，理论教学不能仅仅是基本概念、基本结构、基本特点和应用场合等分割式简单描述，否则这样讲解学生对整个模具设计过程就没有一个完整的概念。理论教学应该结合企业一个典型案例，从材料选择、塑件的工艺性分析、分型面确定、绕注系统类型、工作零件尺寸的计算、模具结构、设计流程、注塑工艺参数和加工过程中制品的缺陷等方面讲授模具设计。以图二所示产品设计流程为主线，将各个知识点的内容串联起来。同时穿插补充大量的企业生产中的实例，以及生产中存在的问题，通过实例分析讲解，保证课堂上所讲的内容的实用性，使同学们在课堂上就能学会在生产中是如何设计、如何解决现场问题,这样可缩短同学们到企业工作的适应期，尽快地进入岗位角色。
2.4实践教学与案例结合
为了加深对注塑基础理论的理解，掌握工艺分析、设计的基本方法，提高解决实际管理问题、开发新产品的实践能力，课程实验教学必须结合企业案例。课程实验主要是模具拆装和注塑生产实验。模具拆装实验应选择企业生产报废的但能反映模具新技术的典型模具，如自动脱螺纹模具、自动脱凝料模具等。通过模具拆装过程的训练，培养学生的动手能力，解决实际问题能力，同时加深学生的认知程度。在注塑生产实验时，让学生亲手去安装、调试课堂所讲的企业案例模具，并选择合理的工艺参数进行塑件的生产。通过对模具的安装，学生掌握模具安装具体操作步骤和注意事项，加深对模具设计参数的理解，提高模具安装动手的能力。通过对注射成型参数的调试，帮助学生进一步了解工艺参数的确定，调试压力、时间、温度的先后顺序；料筒与喷嘴温度如何判别；根据成型情况,如何来调整参数。通过实践环节提高学生的实践能力，以及分析问题、解决问题的能力，更大地激发学生的兴趣和创新意识，巩固《塑料成型工艺与模具设计》课程的基本理论，缩短企业需求与学生所学知识间的差距。
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2.5课程设计与案例教学结合
课程设计是一个重要的实践训练环节，是对该课程的一次综合应用。但在以往的课程设计环节中，模具设计流程、设计规范和企业的模式不相符，提交的生产文件不符合企业规范，使刚踏上工作岗位的学生不能正常发挥应有的作用。因此，在课程设计中提供企业生产的塑件案例，引入企业模具设计流程，强化企业模具设计规范，并在实践训练环节中要求学生按企业模具设计流程完成实践教学任务，所提交图纸完全符合行业规范。通过课程设计和以后的毕业设计环节加强对企业的设计流程、行业设计规范的认识，对就业后能尽快胜任工作有重要的作用。
3.案例教学实施过程中应注意的问题
3.1选择案例要有针对性
模具设计与制造知识多，内容丰富，在选择案例时选择具有较强针对的案例；案例的选择既要融入教学内容，又要注重内容的生动性，抓住热点，才能引人入胜，教学效果好。在此基础上要注意案例的难易程度，案例太简单对学生来说没有吸引力、没有新奇感；若内容太复杂，难度太大，超越学生的知识范围与分析解决问题的能力，就会使学生产生畏难情绪，使教学过程难以开展下去。因此所选案例应具有典型性、综合性、现代性、生动性、创新性和适中性。
3.2处理好传统教学与案例教学的关系
案例教学法是将学生所学的理论知识运用到分析、处理问题的实践中，通过案例教学培养学生的学习积极性，能提高学生分析问题解决问题的能力。案例教学优势是明显的，但不是万能的，有许多基础理论、基础知识难以通过案例进行系统传授。传统教学虽然有一定的局限性，但它的连贯性强，系统性全面，尤其是对一些模具设计重要的基本概念的讲解，传统教学仍是必不可少的，并且，只有学生掌握了必要的基本理论和基础知识，教师才能进行案例教学。所以，要处理好案例教学与传统教学的关系。既不能一味地为讲理论而讲理论，又不能片面地为了讲案例而讲案例，而要选择一些典型的案例将两者结合起来，综合利用，博采众长，互为补充、兼收并蓄。
4.结语
实践证明，在《塑料成型工艺与模具设计》课程教学中结合企业案例，学生极大地增强了理论联系实际的能力、动手能力和分析问题的能力，同时锻炼了组织能力、表达能力和团队协作精神，对后续课程的接受能力、实践技能及工作后的岗位适应能力都有明显的提高。
参考文献：
［1］李小平等.案例教学法在冲压模具设计教学中的应用［J］.重庆工学院学报，2008，（5）：171-173.
篇9
入院查体：神志清楚，生命体征平稳，皮肤蜡黄，面色及眼结膜苍白，心肺腹部查体无阳性体征。血常规：WBC12.65*10^9/L，RBC2.22*10^12/L，HGB59g/L，PLT172*10^9/L。电解质、肝肾功能、输血前九项检查、肿瘤指标、腹部彩超均正常，诊断“急性上消化道出血，失血性重度贫血”，予以吸氧、输血、通知病危，卡j磺钠、醋酸去氨加压素止血（15μgivgttqd），兰索拉唑抑制胃酸分泌，补液维持水电解质平衡等对症支持治疗，同时完成胃镜查找出血原因。
经治疗3天后患者无再出血，精神状态良好，病情明显缓解。但在住院第2天复查电解质出现血钠下降至133.0mmoml/L，余在正常范围。次日复查继续缓慢下降至129.5mmol/L，余在正常范围。治疗第6天，患者无明显诱因出现意识障碍、阵性谵语，考虑肝性脑病，不排除低钠低氯血症可能，复查电解质提示明显低钠、低氯。立即静脉补充氯化钠，停止使用醋酸去氨加压素，监测电解质。低钠、低氯纠正后患者意识恢复，停用去氨加压素后患者未再出现低钠、低氯及意识改变。胃镜检查提示出血原因为糜烂性胃炎伴出血，经治疗后患者住院13天治愈出院。
2.讨论
醋酸去氨加压素用于治疗和预防出血通常一次0.3μg/kg，溶于生理盐水50-100ml在15-30分钟内静脉输注。若效果显著，可间隔6-12小时重复1-2次；若再多次重复此剂量，效果将会降低。常见的不良反应：1.一般反应：头痛。高剂量时可引起疲劳；2.循环系统：高剂量时可引起血压一过性降低及反射性心动过速；给药时面部潮红；胃肠系统：胃痛及恶心。3.偶见的副作用：一般反应：高剂量时可产生眩晕现象；使用本品时若不限制饮水可能会引起水潴留/低钠血症及其他并发症（头痛、恶心/呕吐、血清钠降低和体重增加，更严重者可引起惊厥）。
患者符合用药指征，且按照公斤体重计算一天使用15μg/天，属于正常剂量。患者出现低钠、低氯的不良反应属于偶见副作用。由于患者先有消化道出血的症状，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血是消化道出血的常见原因，起初该患者出血原因不清楚，容易将该副作用误诊为“肝性脑病”。同时在其他报告中我们还发现过由于发现处理不及时导致患者出现脑梗塞的案例。
本例患者由于反复进行电解质复查了解电解质变化情况，同时医务人员能够及时将患者的表现、辅助检查异常情况相结合，从多种治疗方案同时入手，将观察与治疗紧密结合，处理及时，使患者意识障碍的原因及时明确，避免病情加重和诊疗延误，目前患者未因药物不良反应出现任何后遗症，恢复相当好。
基层医疗机构在不良反应发生的量的积累中存在不足。我们常常只能从杂志中了解类似案例的出现。因此，要不断提高对类似药物不良反应及时发现能力，以免延误患者的最佳治疗时间。为了避免误诊和延误治疗，建议针对发生过的偶有的药物不良反应多进行资料分享。让基层医疗机构在观摩学习过程中掌握诊断和治疗的要点，让患者在治疗过程中减少由于药物正常不良反应带来的不良后果，提高生活质量。
篇10
2、人事档案交接手续不严密
档案管理人员大多不是专业的，对于移交档案、手续不按程序办理，该检查的不检查，该清理的不清理，该签字的不签字，导致档案数量、材料等问题责任不明、界限不清。
3、缺乏专门管理人才，管理水平不高，管理手段落后
大部分工作人员没有经过专业的档案知识培训，对档案的重要性、管档要求，档案材料的收集、整理、归档、装订等业务不太了解，档案收集意识淡薄。
4、档案管理人员对档案的重要性宣传力度差
档案管理人员对人事档案的重要性未进行广泛宣传，使得本人和档案管理人员对档案中缺少的材料不能及时补充、完善、更新。
5、档案管理人员对人事档案重要性认识不足
对个人档案采取忽视的态度，有些应该归档的材料不能及时交档案管理人员存档。
6、人事档案管理手段落后
在档案管理手段上，没有单独的计算机和档案管理软件，查阅人事档案信息仍采用手工查找。档案的存储依旧使用古老的铁皮柜，占地面积大，使用空间也不能完全合理应用。
7、人事档案保护设施落后
部分医卫单位，主抓医疗科研技术，在人事档案保护方面设施陈旧落后。大多数人事档案室采取"因陋就简"，融办公、仓库、阅档为一间，更无严格标准防盗失基本设施，防火、防潮、防盗手段只停留在较低水平，调阅方式原始。有的档案由于反复调用原件经多次照射，造成纸张损坏现象严重；有的档案长期被子束之高阁，保护措施落后，变成一文不值的废纸，直接影响到档案的完整与安全。更有甚者，把属于保密范畴的人事信息也公开化，更谈不上什么机密可言，根本上失去了其本身的意义。
二、改革落后地区医疗部门人事档案管理的建议
1、各级领导要重视支持档案工作
档案工作是各项管理工作的基础，各级领导一定要重视支持档案工作，要以对历史高度负责、对职工高度负责的态度，切实加强对档案工作的领导，做到对档案工作重视到位、投入到位，对档案工作人员关心到位。要定期听取档案工作汇报，及时研究解决档案工作中的重大问题，为档案工作的顺利开展创造良好环境；加大对档案工作的经费支持力度，为档案工作的开展提供必需的物质条件。
2、强化档案管理意识
人事档案中具有大量的有保存价值的各种数据，包括文字、图表、声像等。要增强这方面档案意识、重视相关资料的收集、实现网络化管理，从而实现对人事档案信息资源的挖掘。
3、收集收齐归档文件材料
做好归档文件材料的收集工作，是确保档案齐全、完整、准确、系统的基础。要做好收集工作，档案人员必须熟悉和掌握收集工作的各种渠道和方法，处理好档案形成过程中各个环节、各个部门的关系，对档案形成的全过程进行动态监督与检查，同时要不断提高全员档案意识，实现全方位的有效管理，采取各项有力措施，做好企业档案材料的收集工作，档案的归档率、完整率、准确率、查全率、查准率才有可能达到高标准，最大限度地发挥业务档案的作用。
4、强化档案管理人员的技术工作培训
档案工作是一项政策性、保密性、专业性和技术性都很强的工作，包括收集、整理、鉴定、保管、利用、统计等基本环节，且每个环节都有一套相应的理论和工作方法。所以要有素质高、能吃苦刻苦、具有奉献精神和较高政治素质的人员管理。加大对应用型、复合型、创新型人才培养的力度，坚持内训与外引相结合，培养专业人才。
5、采用多种渠道提高管理技能
人事档案业务培训必须紧跟发展需要，加以创新并着重学习档案的收集、鉴定、分类等技能，鼓励档案人员积极参加学术交流活动，不断了解和把握人事档案工作新态势。通过业务培训，提高综合业务素质，使人事档案工作步入规范化轨道。在培训方面采用参加培训班、进修班及继续教育等方式，加强外语、计算机等相关学科的知识学习和档案知识培训，以适应当前形势需要。
篇11
Study effect of E-mail health education on the improving of stress and compliance of treatment of elderly patients with hemodialysis
LI Hongyan
Blood Purification Center, the First Hospital of Zhuzhou City, Hu'nan Province, Zhuzhou 412000, China
[Abstract] Objective To study the influence of E-mail health education on improving of stress and compliance of treatment of elderly patients with hemodialysis. Methods 40 elderly patients with hemodialysis were divided into E-mail group and control group, each group had 20 cases. E-mail group was educated by E-mail, and the control group was given routine nursing. The E-mail group received E-mail for health education twice a week for 10 weeks. Stress scores were measured by a stress questionnaire that was developed for hemodialysis patients by our hospital. Results In E-mail group, stress score was decreased from (55.08±7.69) scores to (43.29±6.52) scores (P = 0.031), serum cortisol was decreased from (11.18±4.23) μg/dL to (9.01±3.52) μg/dL (P = 0.039), epinephrine was decrease from (23.35±24.25) μg/dL to (18.38±18.01) ng/dL (P = 0.046), and interdialytic weight gain was decreased from (2.58±0.75) kg to (1.96±0.78) kg (P = 0.036). Conclusion E-mail education for elderly patients with hemodialysis is effective in improving stress and compliance.
[Key words] E-mail; Health education; Elderly hemodialysis; Stress; Compliance
血液透析是许多老年终末端肾衰患者赖以维持生命的一种重要治疗手段，随着现代社会老年人口的不断增加，我国老年透析患者的比例不断呈上升趋势。近年来，随着透析相关技术的发展，血透患者的生命得以有效地延长，老年患者依赖血透机的时间也随之延长，这种情况一方面增加了护理人员的工作量和压力，另一方面老年血透患者由于需要长期血透也要不断承受来自生理、心理和社会等各方面的压力。在这种情况下，如何采取有效的措施帮助老年血透患者减轻压力并延长其生命活动是现代护理的一个新的重要课题。为此，笔者通过电子邮件对老年血透患者进行健康宣教，发现电子邮件宣教可以有效减轻老年血透患者的压力并提高其治疗的依从性，从而提高了透析治疗的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在征求患者意见的基础上，选取我院透析治疗1年以上的年龄在60～70岁的终末期肾衰血透患者40例（这些患者均每周接受3次透析治疗），将其随机分成电子邮件组和对照组，每组20例，所有患者均会上网并有电子邮箱。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。两组患者的一般资料见表1。
篇12
被告（反诉原告）：葛洲坝水利水电工程集团妇幼保健院。
法定代表人汪德柱，该院院长。
委托人姜兴魁、刘光珍，湖北西陵律师事务所律师。
被告（反诉原告）：中国葛洲坝集团公司卫生防病中心。
法定代表人汪德柱，该中心主任。
委托人姜兴魁、刘光珍，湖北西陵律师事务所律师。
原告李晶因与被告葛洲坝水利水电工程集团妇幼保健院、中国葛洲坝集团公司卫生防病中心医疗损害赔偿纠纷，向湖北省宜昌市中级人民法院提起诉讼。
原告李晶诉称：原告看到葛洲坝妇幼保健院关于OK镜的广告，于是在交了3050元预订金后，到该院配戴了一副OK镜。配戴之后原告即发现眼睛产生不适，被迫先后在宜昌、武汉、北京的医院做了两次角膜移植手术。原告因此停学一年。其后原告与第二被告达成协议，由第二被告一次性补偿原告3万元。原告左眼经法医鉴定，遗有左眼角膜术后改变，构成了十级伤残。由于原告的损失现已远远大于3万元，原协议显失公平，不能保障原告的合法权益。且第一被告与第二被告实属“一套班子、两块牌子”，第一被告并无独立的人事、财产权，其人事、财产权全部属于第二被告。故诉请：1、判令撤销原告与第二被告签订的协议；2、判令第一被告赔偿原告经济损失72330.45元；3、判令第一被告赔偿原告精神损失费100000元；4、判令第一被告承担原告以后因此而发生的治疗费用；5、判令第二被告承担连带赔偿责任；6、判令被告承担本案诉讼费用。第一被告与第二被告在庭审中辩称愿意共同对该案承担责任，同时答辩称：1、我单位提供的OK镜，产品质量是合格的；2、我们没有对OK镜作虚假的宣传，对OK镜的宣传目前还没有强制性的规定，也不存在所谓的违法宣传行为；3、我单位下属东山门诊有眼科这个诊疗范围；4、原告的损害结果与被告没有因果关系。故应当驳回原告的诉讼请求。同时提出反诉称：因原告诉至法院，故要求被告返还3万元。原告李晶针对被告提起的反诉，辩称被告仅支付2.8万元，而不是3万元，并表示愿意返还2.8万元。
审判
宜昌市中级人民法院经审理查明：2000年1月25日，第一被告在宜昌日报做广告称，该院为宜昌地区首家拥有减去近视1000度以下各种型号的美国角膜OK镜及能阻止近视发展2000底以下各种型号隐形眼镜的医院；同年3月，第一被告葛洲坝水利水电工程集团妇幼保健院东山大道门诊部的户外广告上有以下内容：近视弱视防治专科；伟博视力，治疗近视新概念；伟博减近视隐形眼镜是美国眼科专家与美国航天材料专家，合作研究制成的高透氧的氟硅胶，采用特殊设计制作的硬性角膜矫形接触镜，引进美国的该镜片与配戴技术，根据每位患者的临床数据为每位患者进行特制；戴该镜片一周内降低300度近视，二周内降低500度以下的近视，成功率95%以上角膜矫形接触镜的适用范围： 500度以下的近视，300度以下的散光；对1000度以内的近视，也可降低400度至500度，3月19日，原告到该门诊部咨询并诊治，门诊部医生对原告检查视力，经检验原告的视力为左眼650度，右眼550度，医生称可以OK镜，原告即预订了一副3050元的OK镜，3月27日，原告到该门诊部签订了《减近视镜片配戴同意书》，同时配戴了OK镜。配镜后原告即感觉左眼不适，后来情况变得比较严重，7月10日因此到葛洲坝中心医院就诊，经检查为角膜炎。8月1日宜昌市中心医院收住院，8月4日转入葛洲坝中心医院，治疗一个月未见好转，出院后原告转武汉、北京治疗眼病，于9月22日入北京同仁医院治疗，最终确诊为角膜损伤引起的左眼棘阿米巴性角膜炎。由于病灶形成时间长且已很深，药物治疗不能消除病灶，原告被迫于9月30日在北京普仁医院做了板层角膜移植手术，同时检查李晶的左眼下降为1000度。2001年1月4日，第二被告将配镜费用3050元退还给原告。同年1月15日原告与第二被告达成协议，约定由第二被告一次性补偿原告3万元，原告如再追究，应将3万元退还第二被告。协议签订后，第二被告向原告支付了2.8万元，尚有2000元未予支付。2001年4月18日原告在北京同仁医院做了穿透性角膜移植手术。2001年7月18日，原告向中国消费者协会投诉，中国消费者协会委托北京市法庭科学技术鉴定研究所（隶属于北京市高级人民法院）对原告配戴OK镜发生左眼角膜感染的残疾进行评定，结论为，被鉴定人李晶配戴OK镜发生左眼棘阿米巴性角膜溃疡，经行手术治疗，目前遗有左眼角膜移植术后改变，其残疾程度为十级。原告李晶自2000年9月至2001年9月休学一年。
同时查明，原告举出没有眼科诊疗范围的第一被告东山大道门诊部的医疗机构执业许可证，被告针对原告举证，举出葛洲坝集团东山门诊部有五官科的医疗机构执业许可证和葛洲坝集团公司以及集团公司卫生处将葛洲坝集团东山门诊部异动到第一被告东山大道门诊部的文件；被告同时举出的如下证据：武汉伟博公司向美国瑞视士光学中心的订货单；第二被告向武汉伟博科技开发有限责任公司的订货以及送货单等，由于武汉伟博公司未到庭，对上述证据无法质证。
以上事实，有被告所作的宜昌日报广告、户外广告、《减近视镜片配戴同意书》、原告在各家医院的诊断材料、医药费单据、原被告达成的协议及欠条、鉴定结论、被告下属门诊部的营业执照以及开庭笔录等在卷，足以证明。
宜昌市中级人民法院认为：1、在本案中，原告已就其在配验OK镜之后的损害后果进行了举证，法医鉴定结论及宜昌市中心医院、葛洲坝中心医院、北京普仁医院等的诊断证明、出院总结均可证明其左眼角膜溃疡这一损害后果。北京市法庭科学技术鉴定研究所做出的鉴定报告证明原告的左眼角膜溃疡已构成十级伤残，故对原告配戴OK镜后的损害后果，应当予以确认；2、被告对原告举出的关于第一被告东山大道门诊部的医疗机构执业许可证，未予否认，同时举出葛洲坝集团东山门诊部有眼科的证据，并认为该诊疗范围已经有关上级单位同意异动的第一被告东山大道门诊部，我院认为，医疗机构执业许可证的变动，必须经卫生行政主管部门批准，因此，可认定被告没有眼科的诊疗范围，被告的行为违反了国务院《医疗机构管理条例》第二十七条的强制性规定；3、被告在宣传中称可以减去近视1000度以下各种型号的美国角膜OK镜及能阻止近视发展2000度以下各种型号隐形眼镜，实际情况是OK镜的适用范围为500度以下的近视，而原告配镜当时左眼近视程度为650度，不适宜戴OK镜，因此被告带有欺诈性质，故被告在本案中的过错比较明显；4、对于本案因医疗行为引起的侵权诉讼，应当由作为医疗机构的被告就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，对此被告未能举证；5、本案原告与被告之间形成了医疗服务合同关系，被告在服务过程中带有欺诈性质，应当按照《中华人民共和国消费者权益保护法》第四十九条关于双倍返还的规定向原告承担民事责任；6、关于后期治疗费用，因原告未能举出有效证据证明，故不予支持；7、关于精神损害赔偿，原告左眼配镜前650度，发生损害后下降为1000度，且两次动手术，休学长达一年，严重影响了原告的身体健康和学业，故应赔偿原告精神抚慰金2万元。综上所述，两被告应对原告的损害后果负连带赔偿责任。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《中华人民共和国消费者权益保护法》第四十九条、最高人民法院《关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》第四条、第五条、第六条的规定，并经本院审判委员会讨论决定，判决如下：一、撤销原告与第二被告签订的补偿协议，原告向被告返还2.8万元的补偿费及3050元的配戴费。
二、被告向原告赔偿以下费用：双倍配镜费6010元；挂号费、医疗费20489.52元；住院伙食补助费70天按两人每人每天15元计2100元；护理费按护理人员的实际损失计算（原告母亲5191.1元，原告父亲980元）为6171.1元；残疾人生活补助费按11元/天计算20年乘以10%为8030元；交通费6955元；鉴定费600元及损害后的配镜费1008元，以上共计51363.62元。
上述两相冲抵，被告应向原告赔偿20313.62元。
三、被告赔偿原告精神抚慰金2万元。
四、驳回原告要求后期治疗费的诉讼请求。
五、第一、第二被告对上述债务承担连带责任，并于判决生效后十日内付清。
本案本诉诉讼费5875元，其中由原告承担3000元予以免交，由被告承担的2875元在执行时一并支付；反诉诉讼费1450元由被告负担。
葛洲坝水利水电工程集团妇幼保健院、中国葛洲坝集团公司卫生防病中心不服一审判决，向湖北省高级人民法院提起上诉。
上诉人葛洲坝水利水电工程集团妇幼保健院、中国葛洲坝集团公司卫生防病中心上诉称：本单位提供的OK镜是合格产品，对OK镜的宣传没有欺诈性，其下属单位东山门诊部有眼科诊疗范围，被上诉人的损害与其没有直接因果关系，请求二审依法对原审进行改判，维护上诉人的合法权益。
被上诉人李晶表示服从原判。
湖北省高级人民法院经审理查明的事实与原审的相同。上诉人未提供新的有效证据。本案在审理过程中，经湖北省高级人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：（1）撤销李晶与中国葛洲坝水利水电工程集团公司卫生防病中心于2001年1月15日签订的补偿协议。（2）葛洲坝水利水电工程集团妇幼保健院与中国葛洲坝水利水电工程集团公司卫生防病中心于本调解书签收之日起十日内共同给付李晶赔偿金40000元（此款属扣除已支付的28000元及李晶应返还的3050元配镜费外的费用）。（3）一审案件受理费按一审判决执行；二审案件受理费7325元由葛洲坝水利水电工程集团妇幼保健院、中国葛洲坝水利水电工程集团公司卫生防病中心共同负担。
篇13
律师分析
上述两个案例中，120急救车不带钱客观上导致未及时赶到现场抢救患者，违反了“必须保证救护车辆随时处于良好状态、立即组织现场抢救和护送伤病员”的法定义务，存在一定过失。另外，收费站明知120急于救人，在医院担保、交警协调的情况下仍不予通行，主观上符合侵权法上“作为一般人”能预见急救延迟的后果，客观上已造成抢救的延迟，构成侵权。
地方政府出台规定 120可免交过路费
2004年11月1日起施行的《收费公路管理条例》第7条规定：收费公路的经营管理者，经依法批准有权向通行收费公路的车辆收取车辆通行费。军队车辆、武警部队车辆，公安机关在辖区内收费公路上处理交通事故、执行正常巡逻任务和处置突发事件的统一标志的制式警车，以及经国务院交通主管部门或者省、自治区、直辖市人民政府批准执行抢险救灾任务的车辆，免交车辆通行费。
依据《条例》规定，救护车不属于免交通行费范围。但《条例》规定了国务院交通主管部门或省、自治区、直辖市人民政府有权批准执行抢险救灾的车辆免交通行费。如果上述政府或部门针对救护车出台了免交通行费的规章，在该规章效力所及范围内的救护车通行可以免交过路费。
对于案例2，淮南市政府2011年4月13日下发的《关于印发淮南市院前急救管理暂行办法的通知》，通知规定，电信供电等有关单位应当保证市120急救指挥中心和急救站的通信、供电安全畅通；对执行急救任务的救护车应当优先通行，并免收过路、过桥、过轮渡费。但是，现实中，收费站强行收费的情况屡见不鲜。
