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篇1
从法律的角度观察，病人到医院就诊便与医院形成了一种合同关系。我国学者一般将这种合同关系归入服务合同范畴，称为医疗服务合同。服务，就其基本语义而言，泛指为别人所做的工作。在经济学上它又被称为“劳务”，指不以实物形式而以提供劳动的形式满足他人的特殊需要[1]。服务合同则指由服务人提供技术、文化、生活服务，受服务人接受服务并给付服务费的合同，其标的特指当事人一方向对方当事人提供劳务的行为。由此来看，医疗服务合同应指就诊方与医疗机构达成的，由医疗机构向就诊方提供医疗服务，而由就诊方支付医疗费的合同。
许多外国民法也对医疗合同进行了规定，但冠以不同的名称，如瑞士法律将医生和病人之间的关系归入委任契约关系，德国和希腊法律将其称为劳务契约关系，法国、比利时则称之为医疗服务契约关系，这些都与我国学者将其归入服务合同并不矛盾。所谓劳务合同是以劳务为给付标的合同，其实就是服务合同。委任合同，即委托合同，是委托人和受托人约定，由受托人处理委托人事务的合同[2]。从本质上说，委任合同就是服务合同中的一种典型合同。因而，各国对医疗合同的规定存在的只是名称上的差异，在基本内涵、适用原则上应是一致的。
我国《合同法》草案曾专章规定了服务合同，医疗服务合同当属其中之一，新的《合同法》却并无服务合同的规定，因此，我国现实生活中的医疗服务合同尚属非典型合同，对这类合同的处理还需遵循民法的基本原则、合同法的一般规则，并参照最相类似的典型合同。在一些大陆法系国家，民法理论和司法实践认为，非法律事务的医疗事务只能由准委任合同来调整，而准委任合同必将适用委任合同的一般规则。我国也应当借鉴这种观点。
与其他类型合同相比，医疗服务合同有其独特之处，我们可以将医疗服务合同的法律特征归纳如下[3]:
1）医疗服务合同是一种诺成、不要式、双务、有偿合同。在医疗服务合同之中，就诊方与医疗机构意思表示达成一致，如挂完号，合同便宣告成立，并且无需采取特定形式。合同双方当事人都享有一定的权利并互负义务。病人在接受医疗服务的同时还需缴纳相应的医疗费，至于实践中医院对医疗费的减收免收，总是基于某种特定原因，这并不能否定医疗服务合同的有偿性。
2）医疗服务合同的主体为就诊方与医疗机构。在医疗服务合同中，接受服务的一方可统称为就诊方，多数情况即病人本人，但也可以是其他人，如无民事行为能力的婴儿到医院就诊，因其不具备合同主体资格而只能由其监护人或其他人担任合同一方当事人；同时还不排除健康人到医疗机构进行健康检查或接受医疗保健服务。合同另一方当事人一般是医疗机构，与病人直接接触的医生并非合同主体，只有在一个医生个体开业而又未聘请其他医生时，才可认为该医生是合同主体。
3）医疗服务合同的标的是医疗机构向就诊方提供的医疗服务。与其他常见的服务合同不同，医疗服务合同的标的是医疗机构通过医生向病人提供谨慎和细心的、与医学科学技术发展相一致的医疗服务，而不是保证治愈疾病，也就是说，医疗机构并不对医生没有治愈疾病负责，而只对他们在提供服务过程中所具有的谨慎程度和采取的服务方式负责。
4）医疗服务合同的内容不由双方当事人约定。除少数情况外，绝大部分医疗服务合同的内容不由当事人双方约定，如医疗费用，由医疗机构在遵循国家的物价政策的前提下单方面决定；至于服务质量，是事先根本无法具体确定的，带有一定的或然性，由医生在诊治过程中依据国家的法律、法规以及医疗技术规范自觉把握，医疗服务质量好坏的评定，主要根据医疗机构是否按照应有的谨慎态度和科学的治疗方案来提供医疗服务。
5）医疗服务合同的形式特殊。医疗服务合同没有书面或口头的合同形式，在实行挂号制的医院里，病人挂了号即表示已与医院达成了合意；不实行挂号制的医院，医生一旦对病人进行了诊断，即表示合同已成立；未经门诊直接住院的病人，则在接受医生检查时即与医院达成了合同关系，而不是在办理了住院手续后才成立合同关系。也正因为医疗服务合同形式特殊，也给合同纠纷的解决带来了困难，如对医疗服务质量的评定、双方是否存在医疗服务合同的举证等。
6）医疗服务合同订立过程中不存在承诺的撤回。在医疗服务合同的订立过程中，病人发出要约，医疗机构一般要表示承诺，尤其是危、急、重病人更是如此。而且，医疗机构一旦作出承诺，便不得撤回，这一方面因为承诺是以行为做出且立即送达要约人，另一方面也是出于对自然人生命健康权的重视与保护。即便是在医疗机构限于技术水平和医疗条件而让病人转院的情况下，也只能认为是医疗机构在特定情况下解除合同，而非撤回承诺。
二、医疗服务合同双方当事人的权利义务
（一）就诊方的权利
1）自主选择医疗机构权。合同之精髓是当事人自由意志之汇合[4]。据此，作为医疗服务合同一方的就诊方应当享有自主选择医疗机构的权利，一般情况下，医疗机构都不得强制病人就诊。
2）获得相应医疗服务权。获得相应医疗服务权是就诊方的重要权利，主要包括对不必要服务的拒绝权和对必需服务的要求权。有些医疗服务的内容由双方当事人约定，如医学美容，这类合同中，就诊方获得相应医疗服务权容易实现。但在多数病例中，就诊方对病情不了解，一切取决于医疗机构的技术、设备等因素，从而对服务的内容就无法约定，哪些服务是相应、必需的，哪些是多余、不必要的，这些都属于合同中的默示条款，因而难以把握，给就诊方该项权利的满足带来了一定难度。
3）知情权。医疗服务是专业性极强的活动，而就诊者并非个个精通医学知识，在实际中看完病拿完药对自己病情仍一知半解的不乏其人，这不利于就诊者病情的好转，也不利于就诊方对合同履行情况的监督，因而应保证就诊者享有知情权。具体而言，知情权包括两方面内容:一方面，就诊方有权询问有关医疗机构的经营方向、营业时间，以及有关服务的情况，包括对病人的诊断结果、诊疗方案、诊疗进程、负责诊疗的医务人员、药物的使用方法等情况，医疗机构应予回答；另一方面，医疗机构对就诊方提供的上述情况应当是真实的。
4）损害赔偿请求权。损害赔偿请求权是就诊方必享的权利。行使这项权利的前提是有损害的发生，并且，损害是因医疗机构方所致。这里所称损害，既包括就诊方人身的损害，也包括就诊方财产的损害、精神的损害。就诊方在行使上述损害赔偿请求权时，还需证明损害的确有发生。
（二）就诊方的义务
1）缴纳医疗费的义务。医疗服务合同是有偿合同，这在前文已作论述，就诊方应为医疗机构提供的医疗服务支付相应的医疗费，包括挂号费、诊治费、住院费、护理费、药物费等项目，这也是各国通行的做法。医疗费的多少由医疗机构遵照国家法律法规、物价政策、诊疗实际单方决定。
2）配合义务。医疗服务是一种双向行为，就诊方应积极配合医疗机构的诊疗活动，按时按地接受服务、如实告知病情、回答医生有关询问，以便医生作出正确判断，采取合理措施，同时还应遵照医生要求换药、服药等。因就诊方不履行配合义务，从而导致医疗事故的发生，医疗机构可主张免责。
（三）医疗机构的权利
1）获得医疗费的权利。与就诊方承担的缴纳医疗费义务相对应，医疗机构有权收取医疗费。一般情况下，医疗机构采用预收医疗费的方式获取医疗费，如先挂号后看病，先缴费后取药。不过，并不绝对如此，在病人情况危急或就诊方与医疗机构建立了稳定的信任关系，医疗机构都可能垫付医疗费，但垫付不是其义务。在此还需指明，医疗费的预收并非合同成立要件，不与医疗机构提供医疗服务构成双务关系，不成立履行抗辩，医疗机构不得因就诊方未预付医疗费而拒绝为其诊疗。
2）自主采取相应医疗服务的权利。医疗服务专业性强，在合同履行中，医疗机构应当有权针对病人情况自主采取治疗措施，而不受来自就诊方及其他方面的非法干预。
（四）医疗机构的义务
1）与就诊方订立医疗服务合同的义务。医疗服务合同有别于其它合同，医疗机构负有与就诊方订立合同的义务，一旦就诊方发出要约，医疗机构一般都要表示承诺，这种特殊规定与医疗服务关系到人的生死存亡相一致。虽然我国医疗机构在各自经营方向上有差别，但有一点是共同的，即对于危重病人，任何医疗机构均不得以营业方向受限为由拒绝救治，否则，即存在缔约上的过失，就诊方可援引《合同法》第42条予以救济[5]。
2）高度注意义务。根据德国学者和日本学者的研究，专家（医生）从委托人（就诊方）那里得到两种意义上的信赖。其一，信赖专家对其专门领域的工作具备最低基准的能力保证；其二，信赖专家关于裁量的判断，像医生对于病情存在几种可以选择的治疗方案的情况下，就诊方只能信赖医生的判断，委由医生选择治疗方案[6]。我国学者也认为，专家所从事的工作对当事人之利益、生命健康、财产安全关系重大，如果疏忽大意，势必给当事人造成严重的损害；与其说当事人是与专家通过讨价还价的方式订立合同，倒不如说是基于对专家的信赖而将其重大利益乃至生命安全托付给专家[7]。正因为就诊方给予了充分的信赖，医疗机构必须尽到与其专业技术相一致的高度注意义务，以高度谨慎、勤勉的态度为病人诊治，遵循有关法律、法规、行业和医院管理规章制度、各种操作规程以及医务工作者的职业道德要求等进行诊疗护理。日本法律规定，医疗专家在诊疗护理过程中，必须尽到符合现代医学水平的注意义务，如果违反这一义务，即表示医疗专家主观上有过失[8]。这一点值得我国借鉴。
3）忠实义务。《合同法》第6条规定:“当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”高度的职业道德、信任关系，可以导出医疗专家负有与委托人的信赖相符的为委托人的利益而行动的忠实义务[9]。具体而言，医疗机构的忠实义务应包括:其一，医疗机构一旦做出承诺，便不得随意撤回，非因特定情况并为就诊方利益着想，不得将亲自实施服务的义务转交他人；其二，在整个合同履行过程中，应维护就诊方的合法权益，选择最合理的医疗方案；其三，对在医疗服务过程中获知的有关就诊方的隐私、秘密，不得泄露；其四，应详细告知就诊方有关服务的情况，提供相关材料及有关医疗费的票据等。
三、医疗服务合同的违约责任与损害赔偿问题
医患双方之间是合同关系，任何一方不履行义务，便构成违约，如就诊方拒付医疗费，但更多的是医疗机构基于其优势地位不履行或不完全履行合同义务，结果往往导致医疗纠纷的发生。我国《民法通则》及《合同法》都规定了相应的违约责任，主要有支付报酬、继续履行、支付违约金、赔偿损失等，但支付违约金在医疗服务合同中极少采用。对就诊方应当承担的违约责任，我们容易理解，但对于医疗机构造成的医疗事故到底应基于合同追究上述违约责任，还是基于其行为已侵害了就诊方的人身、财产权利而追究侵权责任，世界各国还存在差异。瑞士、德国、法国、意大利、比利时、奥地利等欧洲国家一般认为应承担违约责任；而英、美、日本等国，立法和判例都一致主张医疗机构承担的责任属于违约责任与侵权责任的竞合。在我国，对于医疗机构应承担的责任，也存有不同看法，一种观点认为是违约责任[10]，也有学者认为是侵权责任[11]，还有学者主张是违约责任与侵权责任的竞合[12]。
从理论上说，医患双方既然形成的是合同关系，那么医疗机构承担的应当是违约责任。但问题在于“，违约责任”顾名思义即违反合同约定应承担的法律责任，一般合同对于双方当事人的应为行为都作了规定，但医疗服务合同是一种独特的合同，在合同成立时，双方当事人一般并未对合同内容进行约定，双方权利义务全依法理、法规推定，合同内容应属法律上的默示条款。既然医疗服务合同中没有约定医疗机构提供的服务内容、质量，到底怎样才算违反合同约定应当承担违约责任，就会因没有明确的标准而陷入困境。其次，若采用纯粹的违约责任，则可能导致医疗机构基于其特殊地位，随意在合同中约定免责事由，从而损害就诊方合法权益。同时，违约责任以合同的合法成立为前提，如合同尚未成立，就谈不上违约，但实际中，医院对危重病人按常规病人的收诊致使尚未收诊而造成不良后果的，此时合同尚未成立，若依违约责任追究恐怕难以实现。
基于以上原因，纯粹基于合同的原因追究医疗机构民事责任难以切实维护就诊方权利，而应当援引侵权责任，我国《合同法》第122条其实就作出了相应规定。因而可以说，医疗机构承担的是一种违约责任与侵权责任相竞合的责任，当事人双方有合同约定，可基于合同约定追究责任，而合同没有约定或约定不合法、不全面的，可基于权利的受损追究侵权责任，这也正是医疗服务合同与其他合同相比较而独具特色之处。
无论追究的是违约责任，还是侵权责任，其中可能涉及到继续履行、赔礼道歉等，但主要还是损害赔偿。从范围而言，损害赔偿应当包括人身损害赔偿、财产损害赔偿以及精神损害赔偿，三者并不互相排斥，可以同时适用，这已为法学界所公认。但现阶段，我国有关医疗事故损害赔偿主要适用国务院1987年颁布的《医疗事故处理办法》及各省制定的《实施细则》，而这些规定还存在以下问题。
问题之一，《医疗事故处理办法》第18条规定，“确定为医疗事故的，可根据事故等级、情节和病员的情况给予一次经济补偿”，条文中措词“补偿”，补偿并非赔偿，这已为法学界认同，且“补偿”与《民法通则》第119条规定相冲突，同时补偿的数额由各省人民政府规定，一般在100～4000元之间，与《民法通则》第119条规定范围相去甚远，难以弥补就诊方所受损失。这种规定与《医疗事故处理办法》制定时我国尚处于计划经济体制阶段、医疗为社会福利的状况相符，但现在我国实行医疗体制改革，医患双方处于平等的主体地位，承受对等的权利义务，且对医疗事故进行高额赔偿已是国际趋势，有利于人权的保障、就诊方合法权益的维护以及法律的公平正义价值的实现。所以，对医疗事故的赔偿责任的保守规定已与实际情况脱轨。
问题之二，目前，我国立法和司法解释确认了名誉权、隐私权受损的赔偿，但对因医疗事故导致人身损害的抚慰金赔偿却未作具体规定，并且对精神损害赔偿的数额也无统一标准，完全取决于法官的自由裁量，难免影响判决的公平合理。
问题之三，要赔偿就必须有损害事实，但《医疗事故处理办法》中对医疗事故的范围规定过窄，排除了间接因素对病人致损的民事责任，排除了医务人员故意行为致损时医疗机构的民事责任，排除了不及“死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍”程度的损害的民事责任，这些都带有明显的部门保护倾向，不利于就诊方权利的维护。
上述问题说明，我国有关医疗机构损害赔偿责任的法律规定尚不健全。有损害必有救济是现代法的一项基本原则，对于医疗事故，世界各国都采用损害赔偿制度，我国当然也不能墨守陈规，而应当借鉴国外有益做法，从保护就诊方合法权益、规范医疗机构服务行为出发，对《医疗事故处理办法》中有关条款尽快予以修改、补充，从立法上完善医疗事故的损害赔偿制度，真正做到有法可依。
注释:
[1]张俊浩主编:《民法学原理》，中国政法大学出版社1997年版，第730页。
[2]《中华人民共和国合同法》第396条。
[3]屈芥民著:《专家民事责任论》，湖南人民出版社1998年版，第99～101页。
[4] 王家福主编:《中国民法学民法债权》，法律出版社1991年版，第266页。
[5]参见《合同法》第42条中“（三）有其他违背诚实信用原则的行为”。
[6] （日）能见善久著:《论专家的民事责任——其理论架构的建议》。梁慧星主编:《民商法论丛》第5卷，法律出版社1996年版，第505～507页。
[7]张新宝著:《中国侵权行为法》，中国社会科学出版社1995年第2版，第254，257页。
[8]冯建妹著:《现代医学与法律研究》，南京大学出版社1994年版，第373页。
[9]（日）能见善久著:《论专家的民事责任——其理论架构的建议》。梁慧星主编:《民商法论丛》第5卷，法律出版社1996年版，第505～507页
篇2
根据__市人民政府徐政发[20__]116号《市政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》精神，甲、乙双方就为参加新型农村合作医疗的农民提供优质、价廉、方便、快捷和出院即时补尝医疗费的服务，以及协议双方互惠互利的原则，达成以下协议：
一：甲方认定乙方为新型农村合作医疗定点医疗机构。
二：乙方指定所辖科室（电话：）为新型农村合作医疗服务职能科室，负责协调新型农村合作医疗的有关工作。
三：乙方尊重并执行甲方关于新型农村合作医疗的相关规定，甲方制订、调整有关规定时应在该规定生效前72小时内通知到乙方。
四：甲方将符合转诊条件的病人转往乙方，经治疗后进入康复期的病人，乙方负责动员其转回甲方所在地定点医疗机构继续治疗；乙方认为需要向外地转院时，必须出据转诊证明，由甲方办理转诊手续。
五：乙方应甲方要求，实行现场即时补偿制度（具体执行日期另行商定并签署协议）。
六：乙方收治新型农村合作医疗病人时按以下原则办理:
1.甲方向乙方转诊病人，应给病人开具书面转诊介绍信，并同时通过计算机网络向乙方传递信息，乙方核实病人身份后，即按参合病人对待。乙方如对病人身份有疑问，应立即电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认；甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。如病人身份明显不符，乙方又未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。
2.病人符合《__市社会急救医疗管理办法》所限定的急诊范围，未经甲方转诊，直接到乙方就诊住院时，病人即时出示有效新型农村合作医疗就诊证的,乙方确认病人身份后，即按新型农村合作医疗病人的有关规定给予治疗，负责告知病人家属办理转诊手续，并电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认并网上补办转诊手续。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按非新型农村合作医疗病人给予治疗，由此造成的纠纷和损失由甲方负责。当时不能出示有效新型农村合作医疗就诊证的,自出示有效新型农村合作医疗就诊证次日起依前办理。
3.乙方收治甲方的参合病人，如系（或者怀疑）第三者责任造成的伤害或中毒等，应在病历中如实记载伤害、中毒等的原因，并电话告知甲方，由甲方负责核查并在四个工作日内给予确认，甲方明确告知乙方病人病因为第三者责任后乙方即停止其参合病人待遇。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。乙方未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。
4.甲乙双方应积极配合实现对持有转诊手续的参合病人出院时即时结报补偿（节假日顺延）。乙方每月底将当月补偿病人逐一列表，并附转诊单、出院记录、出院清单、单据、有病人签名（按指模）的补偿清单，送达甲方。甲方应于收到上述材料后十个工作日内，按乙方实际补偿总额(医院支付部分除外)拨款、并传送拨款凭证；逾期者，乙方停止对参合病人出院即时结报补偿。
七：乙方对甲方转来的病人，在治疗时严格履行告知义务，对病人使用的药物中，《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（__修订版）》品种的费用必须达到60；低于此标准时，乙方将相差部分所造成的病人补偿损失列为医院支付与定额补偿一并补偿给病人；乙方不予支付的，病人有权追偿。本条待省厅20__年修订的药品目录下达、全市统一升级管理软件后执行，在此之前暂按20__年所订合同相应条款办理。
八：甲方需对病人住院治疗、消费情况查验时，乙方应在有关规定范围内积极配合，提供方便；乙方应配合甲方对病人出院随访的工作。
九：乙方接受甲方介绍的辖区定点医疗机构卫生技术人员进修时，免收进修费用。
十：乙方按甲方实际转诊病人在乙方医疗消费总额的5提取卫生支农基金，提供给甲方用于新型农村合作医疗管理，每半年结算一次；逾期不结算的，甲方则取消乙方的定点医疗机构资格。
十一：甲、乙双方对以上条款发生争议时，由__市新型农村合作医疗管理委员会办公室协调，裁定。
十二：本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，报__市新型农村合作医疗管理委员会办公室一份。
本协议自签字之日起生效，到20__年12月31日24时协议终止。原合同废止。
本合同共三页。
甲方：新型农村合作医疗乙方：医院
管理委员会办公室
篇3
原告覃晓晓，女，2002年2月9日，土家族，住所同上。
法定人覃秀蒿，即本案原告，系陈祝之继父、覃晓晓之生父。
委托人田玉，湖北楚星律师事务所律师。
原告方正秀，女，1945年11月24日出生，汉族，农民，住湖北省长阳土家族自治县大堰乡竹林湾村第4组。
原告宋益典，男，1939年9月9日出生，汉族，农民，住所同上。
委托人覃卫东，湖北省长阳土家族自治县法律服务中心法律工作者。
被告湖北省长阳土家族自治县大堰乡卫生院，（以下简称大堰卫生院），住所地湖北省长阳土家族自治县大堰乡大堰村。
法定代表人李大胜，该卫生院院长。
委托人刘定雄，该卫生院副院长。
委托人余文群，湖北省长阳土家族自治县法律服务中心法律工作者。
被告湖北省长阳土家族自治县晓麻溪卫生所，（以下简称晓麻溪卫生所），住所地湖北省长阳土家族自治县大堰乡晓麻溪村。
法定代表人覃家焱，该卫生所所长。
委托人许贵松，湖北省长阳土家族自治县法律服务中心法律工作者。
原告覃秀蒿之妻宋方益于1971年10月5日出生，因丧偶后，于1998年11月10日同原告覃秀蒿结婚，宋方益与其前夫于1993年9月3日生育一女陈祝。2002年5月宋方益怀孕，在怀孕期间，宋方益曾到晓麻溪卫生所和大堰卫生院做过数次检查，被确诊为正常，并推定预产期为2002年2月10日。2002年2月9日中午，原告覃秀蒿陪同宋方益到晓麻溪卫生所要求住院分娩，晓麻溪卫生所值班医生付正欣（有合格助产士证）接收住院后，对宋方益进行了检查，并且根据要求进行人工诱发分娩。当日晚约10时，宋方益分娩一女婴（现取名覃晓晓），付正欣医生处置好婴儿后来检查产妇时，发现宋方益出血不正常，随即采取止血措施，并派人喊在家休息的晓溪卫生所所长覃家焱，覃家焱来所 后参与抢救，让付正欣医生打电话向大堰卫生院求援。当晚11时，大堰卫生院的两名医生赶来参加抢救，但因宋方益出血过多，抢救无效，于2002年2月9日晚11时23分死亡。
因临近春节放假，晓麻溪卫生所当日值班医护人员只有付正欣一人，事件发生后，晓麻溪卫生所付给原告覃秀蒿安葬费等损失9400元，但双方就纠纷的解决未达成协议。晓麻溪卫生所于2002年2月20日申请湖北省长阳土家族自治县医疗事故技术鉴定委员会鉴定：宋方益死亡原因为产后大出血导致失血休克，因缺乏尸检和相关资料，不能确定是否属于医疗事故。
另外，宋方益之父宋益典、之母方正秀共有三女一子，宋方益是其第三女，宋益典、方正秀未与宋方益共同生活，尚有部分劳动能力，还未受到宋方益生前实际扶养。
上列事实，有下列证据证明：
1、覃秀蒿与宋方益的结婚登记通知书。
2、湖北省长阳土家族自治县医疗事故技术鉴定委员会长医鉴函（2002）01号鉴定意见。
3、付正欣、陈开珍的证言。
4、晓麻溪卫生所给覃秀蒿付款凭据。
5、付正欣医士合格证。
6、原、被告座谈协商记录。
7、原告覃秀蒿的收款凭据。
8、晓麻溪卫生所于1999年2月26日由卫生行政主管部门核发的《医疗机构执业许可证》及相关证明。
9、晓麻溪卫生所《事业单位法人证书》。？
10、晓麻溪卫生所孕妇管理卡、用药处方等。
11、原、被告各方当事人在法庭上的陈述。
[审判]
湖北省长阳土家族自治县人民法院经审理认为：
原告覃秀蒿之妻宋方益选择到晓麻溪卫生所住院分娩，晓溪卫生所予以接收入院，双方之间形成了医疗服务合同关系。在合同履行中，宋方益产后大出血死亡，根据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条之规定，因当事人一方违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受害方有权选择要求对方按合同法承担违约责任或按其他法律承担侵权责任。因此，原告方选择要求对方承担侵权赔偿责任合法。由于被告晓麻溪卫生所未能提供得力证据证明其医疗行为与宋方益之死不存在因果关系及不存在医疗过错，也未履行及时转诊义务，故被告晓麻溪卫生所依法应承担民事责任。原告覃秀蒿、陈祝、覃晓晓对晓麻溪卫生所的诉讼请求合法，依法应予以支持。因大堰卫生院与晓麻溪卫生所是两个独立的医疗机构，故原告方要求大堰卫生院承担民事责任的请求不能成立，依法不予支持。原告宋益典、方正秀因未受宋方益生前实际扶养，且尚有部分劳动能力和一定生活来源，故其要求赔偿生活费的理由不充分，其诉讼请求难于满足，原告方要求赔偿300元交通费因未提供证据，法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条的规定，判决如下：
一、被告晓麻溪卫生所给五原告赔偿宋方益的死亡补偿费29200元（10年×8元/天×365天）、陈祝的生活费11680元（8年×365天×8元/天÷2）、覃晓晓的生活费23360元（16年×365天×8元/天÷2）及哺乳期护理费3650元（20元/天×365天÷2），合计赔偿67890元，已给付9400元，下欠58490元，限判决生效之日起30日内付清。
2、 驳回覃秀蒿、陈祝、覃晓晓对大堰卫生院的诉讼请求。
3、 驳回宋益典、方正秀要求赔偿生活费、交通费的诉讼请求。
本案诉讼费4130元，法院决定由晓麻溪卫生所负担3100元，宋益典与方正秀负担1030元。
一审宣判后，原、被告双方均没有提起上诉，判决发生法律效力。
[评析]
1、本案的案由定为医疗服务合同纠纷，而不是医疗事故损害赔偿纠纷，其依据是当地卫生行政主管部门湖北省长阳土家族自治县卫生局组织的医疗事故技术鉴定委员会对宋方益的死亡进行医疗鉴定时，认为宋方益的死亡原因为产后大出血导致失血性休克，但由于缺乏尸检报告和相关原始资料，对其失血原因难于准确判定，因此无法断定此事件是否属于医疗事故。法院在处理这一纠纷时，适用了《中华人民共和国合同法》的有关规定，即服务合同双方在履行医疗服务合同时是否严格按照医疗服务合同的要求履行了义务，在审理过程中，被告晓麻晓溪卫生所未能提供证据证明在对死亡人宋方益的医疗过程中尽了所有义务，不能证明其医疗过程无过错及医护行为与宋方益之死无因果关系，因而，被告晓麻溪卫生所不能免除责任。
篇4
一、大学生医疗服务合同的性质界定
医疗保险体系的首要功能是为参保者提供医疗保障，确保他们不会因为支付困难而不去看病。医疗保险体系的另外一个重要功能，就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用付给医疗保险机构后，医疗保险机构就形成了强大的购买力，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，它代表病人向医疗机构购买服务，有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。大学生医疗服务合同涉及参保方、医疗保险经办机构和医疗机构三方关系，具有如下性质特征：
1.大学生医疗服务合同是的为他人利益订立的合同。在这—合同中，大学生只享受权利而不必承担义务，合同的订立无须事先通知或征得他们的同意。但自合同成立时起，他们就是债权人，享有独立的权利，在医疗服务机构不履行合同时，可以直接针对医疗机构行使所享受的权利。大学生可以接受医疗合同中为其设定的权利，也可以拒绝接受该权利，但不能变更合同规定的权利，合同的更改权由医疗保险经办机构行使。由于大学生无权参与合同的订立和变更，为了确保合同订立和变更能够真正围绕学生的利益而进行，并能有效地监督和保证全面实际地履行，必须有一个主体集中代表大学生的利益，向经办机构反映诉求并实施监督权，高等学校对此具有不可推卸的责任。
2.大学生医疗服务合同是行政性合同。首先，医疗服务合同的一方当事人为医疗保险机构，它是行政性的机构或具有行政性的事业机构，而它在订立合同时也是以执行行政性事务的名义与医疗服务机构签订合同。其次，医疗服务合同的内容是为疾病患者提供特定的医疗服务，它具有社会公共利益的性质。再次，在医疗服务合同的履行、变更或解除中，医疗保险机构享有行政优益权，即医疗服务机构享有单方面对合同履行监督权，单方面强制履行权和单方面的合同解除权以及单方面的制裁权。最后，医疗服务合同争议的处理只能依据行政程序进行，即通过行政复议和行政诉讼解决当事人之间的纠纷。
3.大学生医疗服务合同具有平等性和隶属性。平等性体现在医疗保险机构与医疗服务机构在签订合同时，医疗服务机构既可以同意与医疗保险机构订立合同，也可以不同意与医疗保险机构订立合同，并可就订约内容相互之间进行协商。但是合同一经签订，合同当事人之间的关系便具有管理和被管理性质。医疗保险机构有权对医疗服务合同的执行情况进行监督检查，并行使制裁权。因此，大学生医疗保险合同能否顺利签订，签订之后能否完全实际履行，经办机构起着至关重要的作用。
二、大学生医疗服务合同现状及原因
我国大学生医疗保障制度一直未能很好地实现医疗服务第三方购买者的职能，保险经办机构通过设定自付线、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对学生的就医行为进行严格的控制，但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。学生作为单个病人出现在医疗服务机构面前，处于明显的弱势地位，没有能力要求医疗服务机构提供与其支付费用相匹配的医疗服务。究其原因，有如下几点：
1.传统大学生医疗费用报销模式妨碍了医疗保险经办方谈判权的行使。改革开放后的大学生医疗保险分为两类，一是大学生公费医疗，二是由各高校自行组织学生参加的商业保险。不论是高校公费医疗的经办，还是商业保险公司费用的报销，都是要求学生在就医时必须支付全额医疗费用，然后再向学校和保险公司寻求报销。在这种模式下，学校和商业保险公司处于被动状态，无法有效行使医疗服务购买者的职能。
2.社会医疗保险机构由于角色定位不当，未能行使购买者的权利。在市场经济环境下，经办机构往往忽视了医疗机构内在的盈利动机，在医疗保险的运作过程中，仅把参保者作为防范对象，没有对医疗机构进行有效的监管。这突出表现在经办机构长期以来只注重医疗保险费用需方控制而忽视供方控制这一现象上。因此，虽然目前社会医疗保险费用支付和补偿已逐步由后付制向预付制过渡，经办机构与医疗机构对等谈判的条件也开始形成，但如果经办机构的观念和角色定位不转变，大学生纳入城镇居民基本医疗保险后，其购买者的权力仍然无法实现。
3.医疗服务市场发育不成熟，卖方市场没有形成，经办机构难以进行公平对等的谈判。由于我国医疗机构的分布和设置不能满足国民对医疗服务的需求，因此吸收民间资本以充实和发展医疗卫生行业成为我国医疗卫生事业发展的大趋势。但由于医疗机构准入门槛过高，限制了民营资本的进入，目前在医疗服务市场发挥作用的，还是数量、条件都有限的公立医院。由于市场发育不充分，没有对公立医院形成竞争压力，市场机制不能发挥作用。在这种情况下，公立医院处于独家垄断的地位，经办机构没有选择和谈判的余地，难以进行对等的谈判。
三、充分发挥医疗服务合同的作用，为大学生提供公道合理的医疗服务
要在公正平等的基础上订立大学生医疗服务合同，必须理顺医疗保险机构和医院以及保险机构与学校的关系，在政府的参与下，推动大学生医疗费用的支付从公共报销模式向公共契约模式的转型。医疗保障机构必须代表学生同医疗服务机构订立契约，在契约中采取各种支付手段(如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等)的组合，来引导医疗服务机构在控制费用和维持质量上保持平衡，为学生争取最大权益。
1.健全完善医疗费用预付机制，为公共契约的订立创造条件
预付制是订立公共医疗服务契约的前提条件，医疗费用由医保经办机构直接向医疗服务机构提供，经办机构便可以有效地行使其医疗服务购买者的职能，迫使医疗服务机构不断提高医疗水平和保证服务质量。随着医疗保险费用支付和补偿机制的不断健全和完善，供方控制越来越受重视并日益加强对其监控的力度，预付制正逐步取代传统的后付制成为医疗保险费用的基本方式，订立医疗服务合同的条件正在形成。目前这项工作的重点是要尽快理顺医保经办机构与各级医院(特别是初级医院)的经费预付关系，为经办机构全面履行医疗服务购买职能创造条件。
2.加快医疗体制改革，发育完善医疗服务市场
市场机制作用的发挥，在于同行业之间形成竞争，优胜劣汰，迫使每一经济实体不断改进技术，提高服务质量。从政策上来说，占我国各级医疗机构绝大多数的公立医院，既不是完全财政拨款的福利性单位，又不是以营利为目的经济实体。这种政策上的盲区致使它既没有能力为国民提供医疗卫生福利，又没有担心生存发展的危机。由于患者和医疗保险经办机构别无他选，只能接受由他们单方制定的各种条件，毫无讨价还价之力。加大医疗体制力度，放低医疗领域准入门槛，鼓励民间资本进入医疗领域，实行充分竞争，是克服上述问题的最好良方。通过竞争，让医疗保险经办机构有更多的选择余地，让那些条件苛刻，经营无方，不能为患者提供等价优质服务的医疗单位失去订单和市场，迫使他们改进和提高服务水平。
篇5
一、甲方认定乙方为 ______新型农村合作医疗定点医疗机构。
二、乙方指定所辖科室______（电话：______ ）为新型农村合作医疗服务职能科室，负责协调新型农村合作医疗的有关工作。
三、乙方尊重并执行甲方关于新型农村合作医疗的相关规定，甲方制订、调整有关规定时应在该规定生效前72小时内通知到乙方。
四、甲方将符合转诊条件的病人转往乙方，经治疗后进入康复期的病人，乙方负责动员其转回甲方所在地定点医疗机构继续治疗；乙方认为需要向外地转院时，必须出据转诊证明，由甲方办理转诊手续。
五、乙方应甲方要求，实行现场即时补偿制度（具体执行日期另行商定并签署协议）
六、乙方收治新型农村合作医疗病人时按以下原则办理：
1.甲方向乙方转诊病人，应给病人开具书面转诊介绍信，并同时通过计算机网络向乙方传递信息，乙方核实病人身份后，即按参合病人对待。乙方如对病人身份有疑问，应立即电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认；甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。如病人身份明显不符，乙方又未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。
2.病人符合《徐州市社会急救医疗管理办法》所限定的急诊范围，未经甲方转诊，直接到乙方就诊住院时，病人即时出示有效新型农村合作医疗就诊证的，乙方确认病人身份后，即按新型农村合作医疗病人的有关规定给予治疗，负责告知病人家属办理转诊手续，并电话通知甲方，由甲方负责在四个工作日内给予确认并网上补办转诊手续。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按非新型农村合作医疗病人给予治疗，由此造成的纠纷和损失由甲方负责。当时不能出示有效新型农村合作医疗就诊证的，自出示有效新型农村合作医疗就诊证次日起依前办理。
3.乙方收治甲方的参合病人，如系（或者怀疑）第三者责任造成的伤害或中毒等，应在病历中如实记载伤害、中毒等的原因，并电话告知甲方，由甲方负责核查并在四个工作日内给予确认，甲方明确告知乙方病人病因为第三者责任后乙方即停止其参合病人待遇。甲方未在四个工作日内给予确认的，乙方则按新型农村合作医疗病人对待，甲方负责该病人的补偿。乙方未履行告知义务的，甲方不负责该病人的补偿。
4.甲乙双方应积极配合实现对持有转诊手续的参合病人出院时即时结报补偿（节假日顺延）乙方每月底将当月补偿病人逐一列表，并附转诊单、出院记录、出院清单、单据、有病人签名（按指模）的补偿清单，送达甲方。甲方应于收到上述材料后十个工作日内，按乙方实际补偿总额（医院支付部分除外）拨款、并传送拨款凭证；逾期者，乙方停止对参合病人出院即时结报补偿。
七、乙方对甲方转来的病人，在治疗时严格履行告知义务，对病人使用的药物中，《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（徐州修订版）》品种的费用必须达到60%；低于此标准时，乙方将相差部分所造成的病人补偿损失列为医院支付与定额补偿一并补偿给病人；乙方不予支付的，病人有权追偿。本条待省厅XX年修订的药品目录下达、全市统一升级管理软件后执行，在此之前暂按XX年所订合同相应条款办理。
八、甲方需对病人住院治疗、消费情况查验时，乙方应在有关规定范围内积极配合，提供方便；乙方应配合甲方对病人出院随访的工作。
九、乙方接受甲方介绍的辖区定点医疗机构卫生技术人员进修时，免收进修费用。
十、乙方按甲方实际转诊病人在乙方医疗消费总额的5%提取卫生支农基金，提供给甲方用于新型农村合作医疗管理，每半年结算一次；逾期不结算的，甲方则取消乙方的定点医疗机构资格。
十一、甲、乙双方对以上条款发生争议时，由徐州市新型农村合作医疗管理委员会办公室协调，裁定。
十二、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，报徐州市新型农村合作医疗管理委员会办公室一份。
本协议自签字之日起生效，到XX年12月31日24时协议终止。原合同废止。
本合同共三页。
甲方：_____新型农村合作医疗
管理委员会办公室
联系人：___________________
电话：_____________________
乙方：_________________医院
联系人：___________________
电话：_____________________
_________年______月______日
篇6
原告覃晓晓，女。
法定人覃秀蒿，即本案原告，系陈祝之继父、覃晓晓之生父。
原告方正秀，女，农民。
原告宋益典，男，农民。
被告长阳土家族自治县大堰乡卫生院。
法定代表人李大胜，该卫生院院长。
被告长阳土家族自治县晓麻溪卫生所。
法定代表人覃家焱，该卫生所所长。
原告覃秀蒿之妻宋方益于1971年10月5日出生，因丧偶后，于1998年11月10日同原告覃秀蒿结婚，宋方益与其前夫于1993年9月3日生育一女陈祝。2002年5月宋方益怀孕，在怀孕期间，宋方益曾到晓麻溪卫生所和大堰卫生院做过数次检查，被确诊为正常，并推定预产期为2002年2月10日。2002年2月9日中午，原告覃秀蒿陪同宋方益到晓麻溪卫生所要求住院分娩，晓麻溪卫生所值班医生付正欣（有合格助产士证）接收住院后，对宋方益进行了检查，并且根据要求进行人工诱发分娩。当日晚约10时，宋方益分娩一女婴（现取名覃晓晓），付正欣医生处置好婴儿后来检查产妇时，发现宋方益出血不正常，随即采取止血措施，并派人喊在家休息的晓溪卫生所所长覃家焱，覃家焱来所 后参与抢救，让付正欣医生打电话向大堰卫生院求援。当晚11时，大堰卫生院的两名医生赶来参加抢救，但因宋方益出血过多，抢救无效，于2002年2月9日晚11时23分死亡。
因临近春节放假，晓麻溪卫生所当日值班医护人员只有付正欣一人，事件发生后，晓麻溪卫生所付给原告覃秀蒿安葬费等损失9400元，但双方就纠纷的解决未达成协议。晓麻溪卫生所于2002年2月20日申请长阳土家族自治县医疗事故技术鉴定委员会鉴定：宋方益死亡原因为产后大出血导致失血休克，因缺乏尸检和相关资料，不能确定是否属于医疗事故。
另外，宋方益之父宋益典、之母方正秀共有三女一子，宋方益是其第三女，宋益典、方正秀未与宋方益共同生活，尚有部分劳动能力，还未受到宋方益生前实际扶养。
上列事实，有下列证据证明：1、覃秀蒿与宋方益的结婚登记通知书。2、长阳土家族自治县医疗事故技术鉴定委员会长医鉴函（2002）01号鉴定意见。3、付正欣、陈开珍的证言。4、晓麻溪卫生所给覃秀蒿付款凭据。5、付正欣医士合格证。6、原、被告座谈协商记录。7、原告覃秀蒿的收款凭据。8、晓麻溪卫生所于1999年2月26日由卫生行政主管部门核发的《医疗机构执业许可证》及相关证明。9、晓麻溪卫生所《事业单位法人证书》。10、晓麻溪卫生所孕妇管理卡、用药处方等。11、原、被告各方当事人在法庭上的陈述。
[审判]长阳土家族自治县人民法院经审理认为：原告覃秀蒿之妻宋方益选择到晓麻溪卫生所住院分娩，晓溪卫生所予以接收入院，双方之间形成了医疗服务合同关系。在合同履行中，宋方益产后大出血死亡，根据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条之规定，因当事人一方违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受害方有权选择要求对方按合同法承担违约责任或按其他法律承担侵权责任。因此，原告方选择要求对方承担侵权赔偿责任合法。由于被告晓麻溪卫生所未能提供得力证据证明其医疗行为与宋方益之死不存在因果关系及不存在医疗过错，也未履行及时转诊义务，故被告晓麻溪卫生所依法应承担民事责任。原告覃秀蒿、陈祝、覃晓晓对晓麻溪卫生所的诉讼请求合法，依法应予以支持。因大堰卫生院与晓麻溪卫生所是两个独立的医疗机构，故原告方要求大堰卫生院承担民事责任的请求不能成立，依法不予支持。原告宋益典、方正秀因未受宋方益生前实际扶养，且尚有部分劳动能力和一定生活来源，故其要求赔偿生活费的理由不充分，其诉讼请求难于满足，原告方要求赔偿300元交通费因未提供证据，法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条的规定，判决如下：一、被告晓麻溪卫生所给五原告赔偿宋方益的死亡补偿费29200元、陈祝的生活费11680元、覃晓晓的生活费23360元及哺乳期护理费3650元，合计赔偿67890元，已给付9400元，下欠58490元，限判决生效之日起30日内付清。
二、 驳回覃秀蒿、陈祝、覃晓晓对大堰卫生院的诉讼请求。
三、 驳回宋益典、方正秀要求赔偿生活费、交通费的诉讼请求。
本案诉讼费4130元，决定由晓麻溪卫生所负担3100元，宋益典与方正秀负担1030元。
一审宣判后，原、被告双方均没有提起上诉，判决发生法律效力。
[评析] 1、本案的案由定为医疗服务合同纠纷，而不是医疗事故损害赔偿纠纷。其依据是当地卫生行政主管部门长阳土家族自治县卫生局组织的医疗事故技术鉴定委员会对宋方益的死亡进行医疗鉴定时，认为宋方益的死亡原因为产后大出血导致失血性休克，但由于缺乏尸检报告和相关原始资料，对其失血原因难于准确判定，因此无法断定此事件是否属于医疗事故。法院在处理这一纠纷时，适用了《中华人民共和国合同法》的有关规定，即服务合同双方在履行医疗服务合同时是否严格按照医疗服务合同的要求履行了义务，在审理过程中，被告晓麻晓溪卫生所未能提供证据证明在对死亡人宋方益的医疗过程中尽了所有义务，不能证明其医疗过程无过错及医护行为与宋方益之死无因果关系，因而，被告晓麻溪卫生所不能免除责任。
篇7
医患关系的基本关系和内容
医方:医方指的是医务人员,也就是说经过考核和卫生部门行政机关批准或承认的,取得相应资格的各级、各类卫生技术人员。包括医疗防疫人员、护理人员、药剂人员、检验人员、放射人员。目前我们所说医方不仅只医务人员(狭义的卫生技术人员),还包括医疗机构的其他人员,如工程技术人员、后勤人员和党政管理人员。虽然这些人员不直接从事诊疗护理工作,但他们与医疗人员都有一个共同的目标,即防病治病,救死扶伤,保障人们的生命安全和健康。简单的说,临床与非临床工作人员工作完整协调,默契配合是做好医患沟通的前提,如果二者之间出现纰漏或脱节,势必影响整个医疗工作的顺利进行。
患方:传统的患方是指病人本人,也就是直接接受医院检查治疗的人。随着社会的发展与进步,患方的范围也逐渐扩大。它不仅指病人本身,还包括病人的直系亲属、近亲属、人、监护人以及病人所属的单位、组织或保险机构。
篇8
在IDS包括很多方面，从社区最基本的医疗服务，六位一体的功能，到二级医院的康复，覆盖了人全生命周期的从健康到亚健康；以及疾病、重病的全部服务内容。在IDS这个内涵里面，其实不仅仅是技术的整合，包括临床服务的整合，医师的整合，功能的整合，行政的整合，信息的整合等。
刘帆表示，中国的问题在于二级医院跟三级医院抢生意，整个医疗服务配置资源没有得到很好协调和控制，进而导致资源配置出现问题，造成整个服务导向大医院。所以，迫切希望在北京地区有若干个IDS来相互制约这种无序状态，共同促进不同医疗机构医务人员的协调合作，能够使有限的资源得到更有效的利用，并在提高医疗服务可及性的同时改善服务质量。
篇9
1 资料与治疗方法
1.1 病例选择 128例患者在萍乡市第一人民医院消化内科门诊就诊，均符合FD上腹痛综合征罗马Ⅲ诊断标准。1、诊断前6月出现间断性中等程度以上的上腹部疼痛或烧灼感，近3月每周至少1次，排便或排气后不能缓解；2、胃镜下表现正常或排除糜烂、溃疡、肿瘤及食管炎等器质性疾病；3、实验室、B超、X线检查排除了肝、胆、胰疾病；4、无糖尿病、结缔组织病等全身性疾病及腹部手术史；5、无精神病史、无严重器质性疾病及影响随诊的因素。所有患者随机分成两组，均于治疗后2周进行复诊，其中枸橼酸泌雷尼替丁组（A组）复诊61例，洛赛克组（B组）58例进行统计学分析。A组男性23例，女性38例，年龄38.54±11.36岁，病程45.3±19.1月；B组男性21例，女性37例，年龄35.49±9.68岁， 病程41.5±20.8月。两组性别、年龄、疾病严重程度、病程均无统计学意义。
1.2 药物 A组口服枸橼酸泌雷尼替丁胶囊（每粒含雷尼替丁150 mg，枸橼酸泌110 mg，宜昌长江药业有限公司，国药准字H20110327） 1粒，bid；B组奥美拉唑镁胶囊（阿斯利康公司，国药准字号H20110211）20 mg，qd，疗程2周。
1.3 疗效评价 按症状轻重分为4级（0，+，++。+++）。0级：无症状；+级：有轻度症状；++级：症状稍重，但不影响工作；+++级：症状重，无自发缓解期，明显影响患者工作与生活，且难以忍受。显效：症状改善2个等级或完全消失；有效：改善1个等级；无效：症状无改善或加重。以显效和有效病例计算有效率。
1.4 成本效果分析 药物经济学的成本是指在医疗服务过程中所投入的人力和物力的价值总和。因本文中接受治疗的患者都是门诊患者，均为口服用药，因此本研究只计算药品成本，用货币单位元表示，余直接成本、间接成本及隐性成本未在计算之列。按2011年萍乡市药品招投标零售价：枸橼酸泌雷尼替丁胶囊39.98元/盒，洛赛克胶囊179.82元/盒。
1.5 统计学处理 应用SPSS10.0医用统计软件包进行统计学处理，计数资料用卡方检验，P
2 结果
2.1 治疗两周后A组有效率为67.2%（41/61），B组有效率为93.1%（54/58），两组之间，两组显效之间存在显著性差异，P
2.2 进行成本-效果分析时，不能单纯比较不同治疗方案的成本-效果比，有的方案尽管费用较高但效果可能也较好，因此评价时就要考虑每增加1个效果单位所需花费的费用，即增量成本-效果比（ΔC /ΔE），这一比值越低，表明每增加1个效果单位所需追加的费用越低，该方案的实际意义越大。本研究C/E两组分别为0.59和1.93，ΔC /ΔE为5.4。
2.3 敏感度分析 为了了解参与分析的数据发生变化时对结果的影响。判定其结果的可靠性，必须进行敏感度分析。由于其它费用各组均相同，但药品的费用是不同的，因此选择药费下调10%进行敏感度分析，结果见表3。
3 讨论：
多数FD患者胃酸分泌在正常范围，但在应激时胃酸有间歇性升高，且有研究认为36%的FD患者十二指肠对胃酸的敏感性增加，临床应用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂治疗符合上腹痛综合征诊断的患者，两者的疗效均优于安慰剂，表明该类患者胃、十二指肠对酸的敏感性增加。本研究结果示枸橼酸泌雷尼替丁和洛赛克治疗2周，有效率均较高，但总的疗效及显效率，洛赛克均明显优于枸橼酸泌雷尼替丁，如从临床疗效的角度考虑，上腹痛综合征患者的抑酸治疗以质子泵抑制剂为佳。
上腹痛综合征患者临床症状复杂多变，可合并餐后不适综合征的症状，治疗效果时好时坏，因此，在治疗上没有固定的模式，应根据临床症状的严重度、心态和经济状况选择药物，对于自觉症状重，经济条件较好的患者可选择质子泵抑制剂治疗，而对于症状轻微的患者，可选择成本-效果比较好的H2受体拮抗剂治疗。
篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月至2009年6月在本院进行腹腔镜手术并经病理确诊的中、重型子宫内膜异位症合并不孕患者189例，年龄22～41岁，肝肾功能正常， 3月内无激素治疗史，无腹腔镜手术禁忌证，配偶分析正常。
1.2 手术方式 气管插管全身麻醉下行腹腔镜下盆腔粘连松解、卵巢子宫内膜异位囊肿剥除、盆腔异位灶电凝或切除、输卵管伞端造口、输卵管通液，并用0.9%氯化钠溶液反复冲洗盆腹腔。
1.3 给药方法 甲羟孕酮组42例、米非司酮组57例，术后一周起口服30 mg，1次/d；孕三烯酮组46例，于术后首次月经来潮第1天开始服药，2次/周，2.5 mg/次；诺雷德组44例，于术后首次月经来潮第1天皮下注射3.6 mg，以后每28 d注射1次，疗程均为3个月。待月经恢复，即给予促排卵治疗，监测卵泡，指导受孕。
1.4 观察指标 症状缓解：指慢性盆腔疼痛、痛经及痛等症状中一项或全部减轻或消失。复发：术后患者缓解后再次出现相关症状；检测血CA125下降后升高；和(或)超声检查考虑为卵巢子宫内膜异位囊肿；妇科检查出现痛性结节。妊娠率：不孕症患者停药后即监测排卵及月经恢复情况，指导受孕，计算停药后2年内累积妊娠率。
1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，采用χ2检验。
2 结果
术后两年，诺雷德组症状缓解率显著高于其他各组，复发率显著低于其他各组，妊娠率各组差异无统计学意义。
3 讨论
子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病［1］，主要引起痛经、不孕和慢性盆腔疼痛。治疗原则是消除病灶及疼痛，促进生育，减少和避免复发［2］。腹腔镜手术可发现微小病灶，分离粘连，清除病灶，重建盆腔结构，且不易损伤邻近脏器，出血少，恢复快，已成为子宫内膜异位症的主要手术方式［3］。国外文献报道子宫内膜异位症腹腔镜术后不加药物联合治疗复发率高达40%［4］。因此，子宫内膜异位症患者术后应用药物辅助治疗是非常必要的。
甲羟孕酮可有效降低AFS评分，缓解盆腔疼痛，其副作用较小且价格低廉。米非司酮具有强抗孕激素作用，它与子宫孕酮受体的亲和力比孕酮高5倍，用药后造成闭经，使病灶萎缩，疼痛缓解，不良反应轻。孕三烯酮有抗孕激素和抗雌激素作用，也有雄激素作用和抗促性腺激素作用，使缩小、痤疮、多毛症、头痛、下降等。用药频度低为其优点。诺雷德可调节垂体的LH、FSH的分泌，与GnRH受体亲和力强。长期连续使用可使垂体GnRH耗尽，而对垂体产生降调节，使得垂体分泌促性腺激素减少，导致卵巢激素下降，导致体内持续的低雌激素状态，出现暂时性绝经，同时防止异位内膜病灶继续发展，并在停药后卵巢即可恢复排卵，给患者保留了生育机会［5］。
研究结果表明：诺雷德较甲羟孕酮、米非司酮及孕三烯酮更能提高疗效，控制复发。这一结果与多数学者的研究基本一致［6,7］。腹腔镜保守性手术加药物治疗是对子宫内膜异位症患者最好的联合疗法［8］；对中、重型内膜异位症，特别是盆腔粘连、病灶切除不彻底者，腹腔镜术后联合药物治疗3～6个月，再行促排卵药物或及辅助生育技术促进妊娠是目前最理想的治疗方法。
参 考 文 献
［1］ 王玉娟，张志军.腹腔镜在治疗子宫内膜异位症中的应用.中国妇幼保健，2008，23：30-47.
［2］ 郎景和.子宫内膜异位症的研究和设想.中华妇产科杂志，2003， 38 (4)：478.
［3］ 冷金花，朗景和，赵学英,等.盆腔子宫内膜异位症病灶分布特点及其腹腔镜诊断可行性的评价.中华妇产科杂志，2006，41(2)：111-113.
［4］ Vercellini P， Crosignani PG， Fadini R， et al.A gonadotrophin realeasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis. Br J Obstet Gynaecol，1999，106 (7)：672.
［5］ E Dara， iG Dubernard， CA zoulay， et al. Indications of GnRH analogue before and after surgery for endometriosis. Gynecol Obstet Fertil，2005，33(12)：1014-1017.
篇11
文献标识码：A 文章编号：1672-7800（2014）003-0117-02
0 引言
急诊的存在保证了人们在突发疾病或遭受意外伤害时，能在最短时间内得到专业、科学的救治。当意外发生时，通过使用一些先进的技术手段完全可能在最紧急的时候挽救自己或他人的生命。无线互联网在人们的生活中越来越重要，已经延伸到了急诊领域[1]。
医疗信息数据主要包括磁共振、脑电图、心电图、X光、其它医疗图像、图表等。这些图像信息存储在远程服务器上（比如服务器托管给通信公司），这样病人就不会因为资料丢失或未携带相关资料而需要做第二次检查。其它的如手机、平板电脑等移动设备都可以连接到该模型上。目前，作为二级城市的南阳地区还主要使用纸质档案，而互联网、移动设备、多媒体等信息技术手段利用率非常低，这样将对急诊急救造成不必要的损失。按目前中国医疗单位的习惯，病人首先要挂号，然后填写一大堆个人信息，浪费很多时间，这样会导致诸如“玉林市某医院耽误病人抢救时间导致死亡”、“篡改病历致人命引发九年医疗纠纷闹剧”的医疗事故见诸报端。而应用了基于网络数据库和移动平台的IMM模型后，急诊时间会大大缩短，同时篡改病历的闹剧也不会发生，因为更改病历要经过层层审核，并且信息更改记录永久在案。因此，需要建立一个统一的急诊模型——IMM模型（Integrated Medical Emergency ）。
1 IMM模型简介
该模型可以提供统一的医疗记录数据。注册用户可以登录系统获得自己的私人信息，这些信息包括视频、音频、图片、文字等。
通过该模型可以显示病人的具置和获得最近的急诊中心具置，医生通过输入患者身份证号码或刷医保卡可以获得病人的准确信息，同时病人有权限隐藏自己的某些隐私病情，可以查看该中心在岗医生情况，甚至可以查看病人对某个医生的评价（如果有的话），病人对医生的评价要比淘宝网上的评论客观得多。图1显示了IMM模型的系统架构，IMM模型主要依赖于网络数据库和移动互联网技术。IMM模型主要包括以下几个部分：
（1）数据库。这是本系统最基本的组成部分，所有重要的数据都保存在这里。其提供的数据包括管理员、一般用户、医生、患者、医院和急救中心、地点、短信和彩信信息等。
（2）用户界面。用户界面友好、简洁。在系统中引入Web2.0新技术，使用了Ajax技术及其框架Jquery1.8.3。
（3）Web服务器。它监听来自浏览器的请求并回应其请求。
（4）语音服务器。采用一款免费的Asterisk PBX软件。它具有以下电信功能：附有目录的语音邮件服务、电话会议、互动语音回应和电话排序、通路呼叫、呼叫方ID服务等，同时它能够支持多媒体，且具有可编程功能。
（5）流媒体服务器。其主要功能是提供高质量的视频服务。
2 IMM模型实现
该模型主要包括客户端应用模块、管理员模块、医生管理模块、移动接入模块等几个部分：
（1）客户端应用模块。这是提供给客户端用户的模块，所有的用户数据都保存在数据库中，数据库的修改发生在数据管理层。
（2）管理员模块。管理员采取分级管理，分为超级管理员、管理员、医院管理员共3级。管理页面很重要，包括添加、更新、删除病人和医疗单位工作人员的相关信息。管理员的每个动作都被作为日志记录在案，包括登录IP地址、发生时间、操作的详细记录等。
（3）医生应用模块。医生的工作职责有：查看病人的详细病历（病人设置隐私的部分除外）、记录本次治疗方案及用药情况。总结病人的详细情况对病人获得更好的治疗非常重要，因为每次的治疗和用药情况均详细记录在案，对部分医生乱用抗生素也有很好的警示作用。
（4）病人应用模块。这里可以查看病人的个人信息，如联系方式等，还可以搜索药品、医生和医疗中心等信息。该模型分为两个部分，一是管理员界面，只有各级管理员通过输入用户名和密码才能登陆系统；二是普通页面，所有用户都可以访问它。普通管理员由超级管理员添加，普通管理员可以注册新员工和新医疗单位信息，医疗单位员工可以注册新病人。
（5）短信模块。短信和彩信是移动应用的一大特色，本文将重点介绍使用短信和彩信的IMM模型。短信模块可以提供3种主要功能：定位最近的急诊中心、急诊中心搜索、短信广播。该模块的特色是使用手机等移动设备接收短消息，其不需要注册即能实现上述3种功能。
使用短信定位最近的急诊中心是本系统的重要特性。当病人急需治疗而又不知道如何找到最近的急诊中心时，该特性就可以派上用场。该模块的功能包括：①处理来自最近医疗机构的短信请求；② 基于客户端输入定位查询最近的急诊中心；③发送短信给最近的急诊中心。
该模块需要Google Geocoding API服务支持和本地医疗机构数据库信息。在系统中使用GSM调制解调器接收所有短信，GSM调制解调器是一种使用移动通讯系统的调制解调器，它就像手机一样通过SIM卡注册到运营商，当GSM调制解调器连接到电脑上时，电脑可以通过它与移动网络进行通信，用户还可以通过它来接收和发送彩信和短信。[2]一旦找到了最近的急诊中心，那么医疗单位的名称、地址、联系方式等信息将通过短信发送给请求者，如图3所示。
短信搜索模块允许用户通过短信平台来搜索急诊中心。用户将请求号（这里指手机号）发送给远程短信服务器，由服务器将信息返回到本人手机。与定位最近急救中心不同的是，这里不需要Google Geocoding API的支持，仅需要本地急诊短信数据库。短信搜索模块有一个后台运行的监听器[3]。
（6）短消息广播模块。短消息在公众交流中非常有效，它可以将建议、预防、治疗方案等信息发送给患者。短信广播模块的输入输出为：①短信内容，必填内容；②目标电话号码，必填内容；③短信发送日期和时间，必填内容。目标手机号码是本模块的输入需求，其功能如下：①获得短消息内容；②获得目标手机号码；③将短消息发送给目标手机。该模块包括一个后台运行的监控程序持续监控所有发送来的短消息。
3 结语
本文的重点在于开发和实现了一个基于网络数据库和短消息的医疗救助模型，所有加入该数据中心的医疗机构都可以同时查看病人病历，分享医疗资源，这些资源可以是医生、护士和先进的医疗设备等，特别是在紧急情况下，能使病人直接到一个合适的而又最近的医疗机构获得救治。虽然目前该系统还处于测试应用阶段，但该方案同样适用于其它能覆盖移动互联网的地区。
参考文献：
篇12
1资料与方法
1.1一般资料 选取本院2013年2～8月胃息肉接受氩气刀治疗的患者，年龄20～60岁，体重45～70kg，ASAΙ-Ⅱ级，既往无严重心肺肾等脏器疾病，无精神疾病史无相关药物过敏和麻醉禁忌症，术前血常规，出凝血时间，ECG，胸透检查等均无异常。将其随机分为观察组和对照组，每组35例。两组患者的年龄，体重ASA分级等一般情况，差异无统计学意义（P>0.05）具有可比性。
1.2麻醉方法 全部患者术前常规禁食禁饮6h。无术前用药，入室后开放上肢静脉通道，测BP，HR，ECG，SpO2基础值。观察组先给予iv地佐辛5mg，5min后iv异丙酚2mg/kg，30s推完，待患者意识消失后开始检查治疗。对照组的患者仅给予异丙酚2mg/kg，同样30s内推完也待患者意识消失后开始检查治疗。如术中患者出现四肢躁动时适当追加异丙酚30～50mg，两组均术中持续鼻塞给氧。如术中心率低于50次/min时，给予阿托品0.5mg；如收缩压低于术前30%或80mmhg，给予麻黄碱5～10mg ；同时备好气管插管，人工呼吸囊等急救设备。
1.3 观察指标 观察两组患者术中的镇静镇痛效果，异丙酚的用量，定向力恢复时间及苏醒时间。镇静镇痛效果以术中操作时患者有无四肢躁动为指标。
1.4 统计学处理方法 所得数据应用APSS 13.0统计软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，计数资料采用χ2验，计量资料采用t检验，P
2结果
两组患者的镇静镇痛效果，异丙酚的用量，定向力恢复时间及苏醒时间的比较见表1。观察组的异丙酚用量明显少于对照组；观察组的定向力恢复时间以及苏醒时间明显短于对照组。观察组在检查治疗中无四肢躁动的有30例，占85.7%，对照组无四肢躁动的只有16例，占45.7%。二者的差异具有统计学意义（P
3讨论
无痛胃镜治疗常选用静脉麻醉，患者需充分镇静镇痛，术毕恢复迅速。异丙酚时一种非巴比妥类短效静脉，非水溶性，蛋白结合率高，具有诱导时间短，镇静作用较强，且苏醒快，无药物蓄积等优点；但在氩气刀治疗胃息肉时由于其镇痛作用弱，因而所需剂量较大，可影响患者的循环功能，严重者甚至导致呼吸循环抑制[1]。地佐辛是一种新型的阿片类受体激动-拮抗剂，主要通过激动k受体产生镇痛作用，对H受体具有激动和拮抗的双重作用，且具有良好的镇静作用，起效快，镇痛强，镇痛持续时间长，还能松弛胃肠平滑肌，减少胃肠道的不良反应[2，3]，同时，地佐辛对呼吸和循环影响也很轻微。地佐辛复合异丙酚用于胃息肉无痛胃镜下氩气刀治疗既完善了麻醉的镇痛效果，也减少了异丙酚的用量，值得推广。
参考文献：
篇13
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.3.017
子宫内膜异位症是妇科疾病中一种常见疾病，临床主要表现为盆腔疼痛、月经异常、阴道流血等，甚至可能影响患者的生育能力，严重威胁着患者的健康。该病在我国每年的发病率呈增长的趋势，在育龄女性中发病率较高，且是女性导致不孕不育的主要原因之一[1]。同时大部分的子宫内膜异位症患者由于对自身生育考虑，多选择进行腹腔镜保守型手术，但是临床实验中其复发率较高，因此如何有效治疗子宫内膜异位症、提高患者的妊娠率，是目前子宫内膜异位症治疗中的问题。本文针对腹腔镜联合不同药物治疗卵巢型子宫内膜异位症的临床疗效进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月-2015年1月84例在笔者所在医院进行诊治的卵巢型子宫内膜异位症患者进行观察，按照随机数字表法分为治疗组与对照组。治疗组42例患者中年龄21.3～38.4岁，平均（28.4±2.1）岁，其中Ⅰ期和Ⅱ期共计21例，Ⅲ期11例，Ⅳ期10例；对照组42例患者中年龄22.1～39.5岁，平均（29.1±1.7）岁，其中Ⅰ期和Ⅱ期共计18例，Ⅲ期12例，Ⅳ期12例。排除伴随有糖尿病、高血压、心脏病、半年内服用过激素类药物、血尿常规检查及肝肾功能异常的患者。所有患者均符合卵巢型子宫内膜异位症诊断标准，同时满足两年内无避孕措施且未妊娠过；未经过卵巢、输卵管手术、丈夫无生育问题等条件。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
治疗组使用腹腔镜联合孕三烯酮进行治疗，对照组使用腹腔镜联合诺雷德进行治疗。所有患者在月经后7 d可进行腹腔镜手术，在术前进行超声检查观察患者的囊肿，患者均可进行腹腔镜手术，进行全麻后将腹腔镜自脐部进入腹腔中，先将患者的腹腔黏连带分离，将卵巢囊肿暴露处理，并将穿刺吸引器插入囊肿中，将囊液抽吸完毕后即可将囊肿剥离下来[2]。术后进行不同的药物治疗。治疗组在月经后7 d开始服用孕三烯酮，2.5 mg/次，2次/周；对照组患者在月经后7 d注射诺雷德，3.6 mg/次，1个月1次。Ⅰ、Ⅱ期患者治疗12周，Ⅲ、Ⅳ期患者治疗24周。
1.3 观察指标及疗效评定标准
观察两组患者的治疗有效率、并发症发生率、术后复发率以及2年后的妊娠率。完全缓解：囊肿消失，卵巢正常；基本缓解：囊肿有一定的好转，但未全部消失；无效：囊肿无变化。治疗有效率=（完全缓解例数+基本缓解例数）/总例数×100%。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组疗效比较
治疗组治疗有效率为92.9%，对照组为90.5%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。
表1 两组疗效比较
组别 完全缓解（例） 基本缓解（例） 无效
（例） 治疗有效
例（%）
治疗组（n=42） 25 14 3 39（92.9）
对照组（n=42） 24 14 4 38（90.5）
P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
2.2 两组患者2年后妊娠率比较
治疗组2年后妊娠率为76.2%，对照组2年后妊娠率为71.4%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表2。
2.3 两组患者复发率及并发症发生率比较
治疗组复发率为35.7%，并发症发生率为23.8%，对照组复发率为23.8%，并发症发生率为11.9%，治疗组并发症状发生率及复发率均显著高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P
表2 两组患者2年后妊娠率比较
组别 妊娠 未妊娠 妊娠率（%）
治疗组（n=42） 32 10 76.2
对照组（n=42） 30 12 71.4
P值 >0.05
表3 两组患者的复发率比较
组别 复发（例） 未复发（例） 复发率（%）
治疗组（n=42） 15 27 35.7
对照组（n=42） 10 32 23.8
P值
表4 两组患者的并发症发生率比较
组别 阴道出血（例） 体重增加（例） 转氨酶
增加（例） 其他并发症状（例） 并发症发生率（%）
治疗组（n=42） 2 3 3 2 23.8
对照组（n=42） 1 2 1 1 11.9
P值
3 讨论
子宫内膜异位症主要是指子宫内膜组织出现在子宫以外的部位，并且周期性出现的一种常见的妇科疾病，其发病率达到了10%，并且有40%～60%痛经患者是由于该病，严重者可能导致不孕不育[3]。子宫内膜异位症根据其发生部位可分为腹膜型子宫内膜异位症、卵巢型子宫内膜异位症、阴道直肠型子宫内膜异位症和特殊部位子宫内膜异位症以及盆腔外子宫内膜异位症这五种类型，其中主要以卵巢型子宫内膜异位症的发病率最高，文献[4]指出，卵巢型子宫内膜异位症在子宫内膜异位症中所占比重为20%～40%。子宫内膜异位症的发病机制在医学界中尚未清楚，在临床上有多种形态、多种表现，且该病具有较高的反复性，是妇科中一种较难治愈的疾病[5]。子宫内膜异位症会导致患者出现痛经、盆腔疼痛以及痛，严重影响着患者的生活质量。
外科手术治疗以及化学药物治疗是治疗子宫内膜异位症的有效途径。子宫内膜异位症的手术治疗是为了消除患者的卵巢肿囊，保障患者的生育能力并且有效提高患者的妊娠率[6]。对于育龄子宫内膜异位症患者来说，其主要是通过改变病理变化以及病理解剖环境，预防对生育能力造成影响。目前对于保守药物治疗卵巢型子宫内膜异位症的研究也较多，但是文献[7]指出，囊肿直径超过1 cm的子宫内膜异位症患者无法通过药物完全治疗，当囊肿发展至直径>3 cm时则需要进行手术治疗。手术治疗主要的方式有传统的开腹手术与腹腔镜手术，其中腹腔镜手术应用最为广泛，其具有诊断与治疗的双重效果，且其是一种微创技术，能够益于患者的预后，愈合时间短，术后复发概率低[8]。腹腔镜手术是在腹腔内进行机械的操作，能够有效防止患者腹腔脏器长时间暴露且能够降低对患者身体造成的损伤，避免术后黏连。腹腔镜手术能够利用现代技术利益腹腔画面方法观察囊肿，能够比较清楚的观察到患者的病症，与传统的开腹手术相比，具有准确性与科学性，并可使用电刀及激光技术达到止血的效果[9]。腹腔镜手术是微创手术的一种，其出血量较少，有利于患者的预后，并且能够达到缩短术后愈合的时间，同时腹腔镜手术具有诊断与治疗的作用，能够同时进行。腹腔镜手术可分为保守型、半保守型以及根治型手术，且对于育龄患者来说，大部分患者为了保障生育能力会选择保守型手术治疗，因此其复发率较高[10-13]。文章主要为了观察腹腔镜手术联合不同药物治疗卵巢型子宫内膜异位症的疗效，选取2014年1月-2015年1月84例在笔者所在医院进行诊治的卵巢型子宫内膜异位症患者进行观察，两组患者治疗有效
39例（92.9%）和38例（90.5%），2年后妊娠32例（76.2%）和30例（71.4%），两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；同时治疗组并发症状发生率以及复发率均显著高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P
参考文献
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[2]程爱花，王伟，郭丙静，等.腹腔镜联合药物治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的临床疗效分析[J].肿瘤学杂志，2012，18（8）：612-614.
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[4]李琳，成莉，周敏，等.腹腔镜联合药物治疗重度子宫内膜异位症疗效观察[J].中国医药导报，2012，9（34）：71-72.
[5]耿素玲，郜翔，韩义娜，等.腹腔镜联合药物治疗卵巢子宫内膜异位囊肿疗效分析[J].中国现代医生，2012，50（6）：159-160.
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[7]朱华，李洁.腹腔镜联合药物治疗轻度子宫内膜异位症伴不孕的临床价值[J].吉林医学，2013，34（12）：2238.
[8]陈小平，陈靓芬，黄丽萍，等.活血化瘀中药联合腹腔镜对轻型子宫内膜异位症不孕患者血清MCP-1，RANTES的影响[J].中国实验方剂学杂志，2013，19（4）：319-322.
[9]王菊.腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症合并不孕的临床分析[J].中国当代医药，2015，22（8）：91-93.
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