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2．设置合理的对照:在临床研究中设置合理的对照至关重要［2］，引入对照后，可以将由于疾病自然进展、安慰剂作用、伴随治疗以及其他原因导致的治疗效果予以排除，从而对所关心的干预方法进行客观真实的评价。同时，统计上的“向均值回归”现象也会导致在对接受单一干预的患者进行观察时，可能观察到不真实的治疗效果。例如，在研究一种降压药的有效性时，所有患者都接受了试验药物的治疗，通过治疗前后的血压变化评价治疗效果。由于基线时入选的都是高血压者(基线血压测量结果)，这些患者的血压值已经偏离了人群的平均水平，在随访时即便药物无效，也可能由于“向均值回归”的现象导致，同一患者在重复测量时的血压会低于首次测量(向人群的平均靠拢)。这一问题，在有对照组存在的情况下，则可予以避免。这里所强调的是“合理的对照”而非“对照组”［3-4］，因为在临床研究中对照的形式可以是多样的，例如:单组目标值对照，研究者有必要将目标值对照与患者自身前后对照予以区分，从统计学角度不推荐在临床研究中采取自身前后对照的形式，其原因在于，自身前后对照发现的改变仅停留在有统计学意义的层面，而这一改变的效应大小是否有足够的临床意义，才是一项研究预解决的问题关键。同样，目标值对照与历史对照也有与以上一样的局限性，因为对当前研究而言，上述两类对照均来源于外部。从统计角度，平行的对照组才是最理想的对照方式。
3．随机和盲法:在设置了对照的基础上，还应采用随机和盲法来进一步控制研究评价中潜在的偏倚［5］。随机化分组能够保证试验和对照组间的均衡性，如不采用随机化分组，医师或患者有可能根据病情或其他原因有意向的选择特定的治疗方法，存在组间基线差异的指标就是所谓的混杂因素，例如，上述降压药物试验中，如果发现在试验组基线的血压就已经低于对照，相当于失去了比较的基础。同样，即便采用了随机分组，如果患者知晓所服用的药物是阳性治疗或安慰剂，由于心理作用或对治疗效果的预期，完全可能导致不同的结果，这就要求研究者尽可能的在试验中采用盲法，随机双盲对照试验在单项研究中具有最高的证据级别，其原因正是因为采用了这些避免和降低试验偏倚的措施。临床研究中的随机和盲法其实是广义的概念，随机化不仅应用在治疗分组，同样可以应用于治疗或检查顺序的制定、同一患者存在多处病变时的结果评价(预评价患者水平的结果时可从多处病变中随机选取一处)。盲法除了经典药物试验中的单盲和双盲外，越来越多的研究采用第三方盲法评价的方式，来尽可能避免试验结果评价中的主观偏性，第三方盲法是指由不直接参与研究的人员，在盲态下对试验结果(化验或检查)进行判定，从而减小由于知晓患者分组而可能对结果判读造成的主观影响。第三方盲法与“三盲”是完全不同的概念，“三盲”通常指在对医师和患者设盲的基础上，统计人员在分析过程中也处于“盲态”，以避免在分析时可能有意选择对某一组更为有利的统计方法，三盲可以理解为是在经典双盲的概念基础上进一步的扩展，而第三方盲法则是利用研究“外部人员”的独立性，来尽可能避免评价时的主观偏向。采用核心实验室(corelab)以及设立终点委员会(clinicalendpointcommittee，CEC)都属于第三方盲法的应用实例。
4．研究假设:将研究目的转化为研究假设是最容易被研究者忽视的问题，例如:研究方案中指出，在原发肾小球肾炎的患者中，比较中药与血管紧张素受体拮抗剂(angiotensinreceptorblocker，ARB)在控制尿蛋白水平上的效果，研究者设置了3个干预组，分别为:中药组、ARB组及中药+ARB组。如将研究假设表述为“比较3组间是否有差异”是不恰当的，原因是所设置的3个干预组，两两间比较的预期结果是有区别的。ARB作为临床常规使用的治疗方法是基础的对照组，单纯的中药与其相比，临床预期可能仅为中药能够和ARB达到类似的疗效，这就是统计上的非劣效比较［7］;而如果在ARB的基础上进一步联合中药，预期的结果可能是ARB+中药要优于单独使用ARB，这就是统计上的优效性比较。至此，上述问题已经分离出了两个独立的研究假设，即:中药与ARB对比的非劣效假设，以及中药+ARB与ARB对比的优效性假设。如果研究者预对中药+ARB与单用中药的效果进行比较，就会产生第三个假设，当然这个假设的合理性和必要性则需要临床专家予以回答。上述问题还相对简单，如果再增加ARB双倍剂量组和中药+ARB双倍剂量组，使得总的组别数变为5组，这时研究假设的设置将变得更为复杂，任何两组间可能建立起的比较，都需要有具体的研究假设(统计)相对应。此时，如发现无法提出明确的研究假设，可能说明最初的组别设置考虑不周，提示需要考虑删除或者优化组别的设置。提出明确的统计学研究假设，实际上是在帮助研究者理清研究思路，并明确预期可能获得的研究结果。明确研究假设的原因在于，研究结果的判定须与假设相对应，例如之前提到的非劣效假设，研究方案中必须预先指明非劣效界值，这一界值将参与样本量的计算过程，而且，在试验结束后要根据所获得的研究结果与非劣效界值进行比较，通常通过试验组与对照组疗效差值的95%置信区间(如图2所示)，对研究是否成功进行判定。通过P＞0．05来得出组间治疗效果相当，以及在获得分析结果后再给定非劣效界值的做法都是不正确的。
二、主要终点
研究设计确定后，终点指标的选择也是研究设计的关键，主要终点的设定是研究设计的核心问题，其原因在于，主要终点既是样本量确定的基础，同样也是结果评价时判定研究是否成功的标准。关于主要终点的设定，涉及问题非常广泛，此处仅对几个比较常见的问题予以阐明［6］。首先，选择替代终点还是临床“硬终点”?不同的选择会导致最终设计样本量上的巨大差异。一般意义上，替代终点可在相对更短的观察周期获得，但早期替代终点上显示出的治疗差异是否能够传递到最终的临床终点，是研究者必须要考虑的问题，例如，在肿瘤研究中曾经采用瘤体缩小程度作为疗效评价的指标，但是由于瘤体的缩小与疾病进展及最终的死亡事件相关程度很低，所以目前的抗肿瘤研究已不再采用这一替代指标作为主要终点。替代指标与临床硬终点间关联程度的确认，最好能够通过荟萃分析证实，而且在很多的治疗领域已经存在，被证实且被公认的替代指标。另外，设定唯一的主要终点还是多个主要终点?从统计角度看，更推荐采用唯一的主要终点，因为多终点会导致统计检验的假阳性膨胀问题，如想控制假阳性错误的水平，最终效果是增加研究的样本量规模。所以，尽量选择研究中最为重要、与干预效果最为相关的指标作为主要终点，其他指标都可以算为次要终点。一来可以避免试验设计过于复杂、控制研究总体规模，而且可以增加研究结果为阳性的机会，因为，存在多个主要终点时，如果要求每个终点都达到预设的标准时，才认为研究“成功”，相当于提高了获得阳性结果的难度。预对多个重要指标一并进行评价时，复合终点是另外一种选择，例如:死亡、心梗和卒中这三者的复合就常见于大规模心血管临床试验。把哪些终点进行复合必须要结合临床考虑，复合终点的统计学意义相对明确，通过复合可以提高终点事件的发生率水平，从而在合理的规模下进行研究。假设一项新治疗方法可以比传统方法降低20%的事件率，如果评价的死亡，可能对照的率仅为2%，预证明试验组和对照组间的死亡率差异(1．6%对2%)，可能需要几万例的样本。但是，假设复合终点包括死亡和再入院率，同样20%的相对降低，当建立在对照组20%的事件率基础上时，组间的差异则更明显(16%与20%)，此时的样本规模可能缩小10倍甚至更多。不过复合终点也会引入特定的问题，因为所复合的终点中每一组分对于最终事件率的贡献程度不同，而本身这些复合在一起的组分其临床重要性也存在差异，如果上述例子中，最终复合终点的差异主要归因于再住院，而死亡率在两组没区别，这一结果可能受到质疑，因为再住院可能受到社会经济等多方面因素的影响，可能对直接的干预效果评价带来偏倚。再者，主要指标的观察时间点同样重要，有的治疗可能提供的是远期优势，需要观察几年才能看到效果，同样，有的治疗方法可能在治疗即刻就体现效果，但在过后的观察期与传统治疗间可能并没有明显的优势，这就要求研究者在方案设计阶段，结合具体的研究问题选择合理的观察时点，同样，这里的时点指主要指标的“主要时点”，例如，可将服药4周后的尿蛋白水平作为主要终点，而将治疗2周的尿蛋白水平作为次要终点。
三、样本量的确定
上述研究方案要素不明确的时候，很难对试验样本量进行合理准确的测算［8］，只有上述研究方案要素都得到确认后，再结合预期疗效的估计对研究的样本规模进行测算［9］。样本量计算通常需要以下的要素:
1．效应值:所谓效应值实际就是预期疗效的估计，在比较两组时，就相当于主要指标在组间的预期差异。两组间的差异越大，证明起来就越容易，所需要的样本量越小。反之两组差异越小，想证明组间差异需要的样本量就越多。除组间差异外，主要终点指标的变异也影响样本量的规模，对于定量指标变异就是标准差，变异大的指标说明其可重复性差、测量误差大，所以变异的大小与样本量成正比，同样的指标如果标准差更大，则需要的样本量更多。对于定性指标，例如事件发生率，其本身就体现了变异的程度，事件率水平越接近50%，其不确定程度越高，相当于对应的变异更大。效应值的获得，可以通过文献、前期研究和临床经验，相对准确的预期疗效估计，能够保证试验设计具有更高的效率。当然，在试验开始前对效应值进行估计总是困难的，有时更多的需要基于临床的判断，例如，所估计的组间疗效差异，应具有一定的临床显著性，5mmHg(1mmHg=0．133kPa)的收缩压改变，可能对应的是远期临床心血管事件发生风险的降低;反之，如果组间差异过小，即便通过较大的研究样本量，可能最终获得的仅仅是统计学显著的阳性结果，但是该结果可能缺乏临床意义。
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1 临床资料
1.1 一般资料
全部病例选自我院神经内科2010年12月自2012年 2月的急性缺血性卒中住院病人，均经头颅CT或MRI证实诊断新鲜梗死灶，符合1995年全国第四次脑血管病学术会议诊断标准[3]。排除昏迷、痴呆、精神疾病、严重心、肝、肾功能不全患者。60例患者随机分为帕罗西汀治疗组和对照组。帕罗西汀治疗组30例，其中男14例，平均年龄（58.4±8.1）岁，女16例，平均年龄（57.6±9.2）岁；对照组30例，其中男19例，平均年龄（59.6±9.7）岁，女11例，平均年龄（58.1±7.8）岁。两组病例性别、年龄、病程、神经功能缺损评分等均无统计学差异。
1.2治疗方法
两组病例除给予急性脑梗死的常规处理外，帕罗西汀治疗组选帕罗西汀20mg，清晨口服，每天1次，共4周，而对照组不作此治疗。
1.3 SSS、Barthel、Rinkin测定
分别于治疗前后由两名神经内科专业医师进行神经功能缺损评分量表（SSS）、生活能力状态量表、巴氏指数（Barthel）量表、改良Rinkin量表检测。
1.4 统计学处理
计量资料数据用均数±标准差（ ±s）表示。采用SPSS11.5统计软件进行t检验， P
2 结果
2.1一般结果
两组患者年龄、性别、入院时神经功能缺损评分等均无统计学差异。
帕罗西汀对神经功能缺损评分、生活能力状态量表、巴氏指数（Barthel）量表等评分的影像（表一）
治疗后两组神经功能缺损评分、生活能力状态量表、巴氏指数（Barthel）均有显著改善，治疗组明显优于对照组（P
2.2 帕罗西汀对改良Rinkin量表的影响（表2）
由表2可见，帕罗西汀能有效改善急性缺血性卒中患者病后一月内的伤残程度，可促进急性缺血性卒中患者的康复。
2.3 帕罗西汀治疗组不良反应情况
30例病人，1（3.3%）例出现恶心，2（6.7%）例食欲减退，均为影响治疗，坚持服用帕罗西汀一周后症状消失。
3讨论
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Abstract：Objective To evaluate the therapeutic effect and safety of Compound Longxuejie Capsules for treatment of stable angina pectoris with cariac blood stasis syndrome. Methods A randomized， double-blind， positive drug parallel controlled， multi-center clinical trial was adopted. 418 patients with stable angina pectoris with cariac blood stasis syndrome were randomly chosen and pided into two groups：test group (314 cases) and control group (104 cases). The test group was treated with Compound Longxuejie Capsules and the control group received Compound Danshen Capsules. Treatment course of each group was 28 days. Results The antiangina effect and changes electrocardiogram in test group were better than that of the control group (P＜0.05)， but was almost the same as the control group in the effective rate of TCM syndrome and the dosage reduction of glycerol trinitrate (P＞0.05). The test group had no obvious side effect. Conclusion Compound Longxuejie Capsules was proved safe and effective in treating stable angina pectoris of stable angina pectoris with cariac blood stasis syndrome.
Key words：stable angina pectoris；Compound Longxuejie Capsules；randomized controlled trials；cariac blood stasis syndrome
冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化和冠状动脉功能性改变(痉挛)而引起的发作性胸痛或以胸部不适为主要临床表现的临床综合征。稳定型心绞痛是指冠心病患者在劳累、运动或情绪激动时，加重心绞痛发作，而在休息和硝酸甘油等治疗后缓解，且这种情况一般在大于3个月内不变。该病是心血管疾病研究中的重点和难点，而中医药在预防和治疗稳定型心绞痛方面已取得了很大的进展。本研究根据国家食品药品监督管理局新药临床研究批件(第2004ZL04482号文)及其相关法规，由国家药物临床试验机构河南省中医药研究院等5家单位，对中药、天然药物6类新药制剂——复方龙血竭胶囊进行了治疗稳定型心绞痛(心血瘀阻证)多中心临床研究，并与复方丹参胶囊进行随机、双盲对照，以评价复方龙血竭胶囊的临床疗效和安全性。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
入组418例患者均为2006年1月－2006年9月间在河南省中医药研究院附属医院、河南中医学院第一附属医院、广西中医学院第一附属医院、江苏省中西医结合医院、陕西省中医药研究院就诊的患者。试验组(A组)314例，其中男性113例，女性201例，平均年龄59.10岁；对照组(B组)104例，其中男性42例，女性62例，平均年龄59.24岁。2组在年龄、性别、职业、婚况、病历来源、病程、病情、体征、各种病史等方面均衡性良好，差异均无统计学意义(P＞0.05)，表明其疗效和安全性具有可比性。
1.2 诊断标准
参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》[1]和国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》中稳定型劳累性心绞痛(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级)及心血瘀阻证诊断标准[2]。
1.3 入选标准
符合冠心病稳定型劳累性心绞痛(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级)诊断，中医辨证为心血瘀阻证患者；每周发作2次或以上的稳定型心绞痛患者；心电图检查有缺血性改变或运动试验阳性；年龄在38～70岁之间；获得并签署知情同意书者均可纳入。
1.4 排除标准
经检查证实为重度稳定型心绞痛患者(Ⅳ级)或急性心肌梗死以及其他心脏疾病、重度神经官能症、更年期症候群、颈椎病所致胸痛患者；合并重度高血压(3级)、重度心肺功能不全、重度心律失常(房颤、房扑、阵发性室速、室上速、病窦等)患者；合并肝、肾、造血系统等严重疾病、精神病患者；妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者；近4周内做过手术；1个月内参加其他临床试验的患者。
剔除标准：不符合纳入标准，未按要求服药，无法判断疗效，或资料不全影响疗效或安全性判断者。
2 治疗与观察方法
2.1 病例分组
该试验为随机、双盲、阳性平行对照、多中心临床研究，由统计单位应用SAS统计分析软件生成随机编盲方案，将药物按盲底统一编号。各中心根据入组时间顺序，按照编号发放药品，药品编号为随机号。
2.2 治疗方法
A组：复方龙血竭胶囊(云南云河药业有限公司提供)，3粒/次，每日3次，餐后半小时服用。B组：复方丹参胶囊(云南云河药业有限公司提供)，3粒/次，每日3次，餐后半小时服用。疗程均为28 d。
2.3 观察指标
主要疗效指标：心电图改变、心绞痛积分、硝酸甘油停减率及部分病例运动心电图改变；次要疗效指标：血脂(总胆固醇、三酰甘油)。安全性指标：血、尿、便常规化验；心电图；肝功能(ALT)；肾功能(BUN、Cr)检查等。
2.4 疗效评价标准
参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》[1]制定，分显效、有效、无效、加重。
疾病疗效主要根据稳定型心绞痛症状及心电图进行判定。①显效：心绞痛等主要症状消失或达到显效标准(心绞痛积分减分率≥70%)，心电图恢复至正常心电图或达到大致正常；②有效：心绞痛等主要症状减轻或达到有效标准(心绞痛积分减分率≥30%)，心电图S-T段降低，治疗后回升0.05 mV以上，但未达到正常水平，主要导联倒置T波改变变浅(达25%以上者)，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善者；③无效：心绞痛等主要症状无改善(心绞痛积分减分率＜30%)，心电图基本与治疗前相同；④加重：心绞痛等主要症状加重(心绞痛积分减分率＜0)，心电图S-T段降低0.05 mV以上，主要导联倒置T波加深(达25%以上者)，或直立T波变平坦或平坦T波变倒置，以及出现异位心率、房室传导阻滞或室内传导阻滞。
在综合疗效判断时，若心绞痛等主要症状疗效与心电图疗效不一致时，应以疗效低的结果为综合疗效。
中医证候疗效主要根据中医证候积分减分率判定；心电图疗效根据疾病疗效标准中对应的心电图疗效标准；心绞痛疗效主要根据心绞痛积分的减分率判定。
2.5 统计学方法
数据管理员采用EPIdata3.0软件编制数据录入程序，为保证数据的准确性，由两个数据管理员独立进行双份录入并校对。统计分析采用SAS软件进行分析。配对t检验(或秩和检验)比较组内前后差异。2组治疗前后的变化采用重复测量方差分析(ANOVA)进行比较。多中心2组治疗前后的变化采用χ2检验(或CMH检验)或非参数检验。
3 结果
3.1 疾病疗效、中医证候疗效比较(见表1、表2)
结果表明，无论是否考虑中心效应，疾病疗效和中医证候疗效组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。表1 2组稳定型心绞痛患者疾病疗效比较[例(略)]表2 2组稳定型心绞痛患者中医证候疗效比较[例(略)]
3.2 心电图、运动心电图疗效分析
PP数据集中A组，总有效率为63.03%；B组总有效率为53.92%；A组和B组治疗后均可使心电图明显改善，且A组明显优于B组。2组疗效比较，差异有统计学意义(P＝0.048 8)。在以中心为分层因素的CMH检验基础上，通过Logit估算，2组总有效率之比的95%可信区间，PP数据集的结果为1.127 7(0.934 7，1.360 5)。统计结果见表3；2组运动心电图指标比较见表4。表3 2组稳定型心绞痛患者心电图疗效比较[例(略)]表4 运动心电图主要指标2组治疗前后比较(略)
表4结果表明，2组患者治疗前后运动心电图主要指标中运动总时间、S-T段压低0.5 mm时间和诱发心绞痛时间治疗后明显延长；A组中压低S-T段恢复时间明显缩短，组内前后比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示2组治疗后运动心电图部分指标有所改善；各指标变化值分组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
3.3 心绞痛疗效分析
2组在改善心绞痛症状方面均有明显的疗效，PP数据集中无论是否考虑中心效应，2组疗效差异有统计学意义(P＝0.014 8)。在以中心为分层因素的CMH检验基础上，通过Logit估算，2组总有效率之比的95%可信区间，PP数据集的结果为1.139 3(0.992 6，1.307 6)。结果见表5。
表5 2组稳定型心绞痛患者心绞痛疗效比较[例(略)]
3.4 硝酸甘油停减率分析
治疗前后各访视点硝酸甘油片使用量，经重复测量方差分析，时间点效应有统计学意义，表明2组治疗前后使用量均有明显较少，分组间差别比较无统计学意义(P＝0.737 5)。结果表明，使用复方龙血竭胶囊和复方丹参胶囊治疗稳定型心绞痛(心脉瘀阻证)，在减少和停用硝酸甘油方面2组均有明显疗效，A组和B组治疗后均可减少硝酸甘油用量，A组停用率64.94%，B组停用率66.10%。2组停用率比较差异无统计学意义。结果见表6。表6 2组稳定型心绞痛患者硝酸甘油停减率比较[例(略)]
3.5 安全性评价
所有观察病例中有3例轻度不良反应发生，A组2例，B组1例，表现为上腹胀、恶心等症状，疑与药物有关，无需停药可自行消失。2组药物对肝肾功能、血尿粪常规、心电图均无不良影响，表明试验药安全性良好。
4 讨论
冠心病稳定型劳累性心绞痛属中医“胸痹”、“真心痛”范畴，主要病机为心脉痹阻，病理性质为本虚标实、虚实夹杂。发作期以标实表现为主，以心血瘀阻为突出表现，因而对本病的心血瘀阻证，活血化瘀、通络止痛是其基本治疗方法。
复方龙血竭胶囊具有活血化瘀、通窍止痛之功效，主治稳定型心绞痛(心血瘀阻证)，症见胸闷刺痛、绞痛，固定不移，入夜尤甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉沉弦。
本研究结果表明，使用复方龙血竭胶囊和复方丹参胶囊治疗稳定型心绞痛(心血瘀阻证)，2组均有明显疗效，A组和B组治疗后均可使心绞痛症状、缺血心电图、运动心电图、中医证候和硝酸甘油停减率明显改善；A组在心绞痛疗效和缺血心电图改善方面明显优于B组。2组疗效比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。安全性方面，所有观察病例对心、肝、肾功能及血液指标均无明显不良影响。提示复方龙血竭胶囊在治疗稳定型心绞痛(心脉瘀阻证)方面是有效和安全的。
篇4
关键词 注射用丹参；血瘀证；冠状动脉疾病；心绞痛
[中图分类号] R5[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）04（b）－0131-02
[作者简介] 李玉峰（1975.2-），男，河北省唐县人，博士，副主任医师，研究方向：心血管疾病中西医结合临床与基础研究。
注射用丹参成分为丹参，为治疗冠心病心绞痛的注射用粉针中药制剂，具有活血通脉之功效，为进一步观察注射用丹参安全性与有效性，2012年3月—6月间由北京中医药大学东直门医院作为协作组负责单位，协同全国共14家单位进行多中心、随机、单盲平行对照研究，报道如下。
1病例选择
诊断标准与中医辨证：西医诊断标准参照2007年《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[1]；中医诊断标准参照《中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》[2]及《第2届全国活血化瘀研究学术会议修订瘀血证诊断主要标准》。
纳入标准：①符合中医辨证为血瘀证患者；②符合西医冠心病稳定性劳力型心绞痛Ⅰ~Ⅲ级诊断；③年龄男在40~70岁之间，女在45~70岁之间；④心绞痛发作次数≥2次/周的患者。
排除病例标准：①合并Ⅱ级以上高血压、重度心律失常、重度心肺功能不全患者；②经检查证实为3个月内患Ⅳ级心绞痛，冠心病急性心肌梗塞以及其它心脏疾病；③妊娠、哺乳期妇女；④合并精神病，肝、肾、造血系统等严重原发性疾病患者；⑤已知过敏及严重过敏体质者。
剔除病例标准：①纳入后未曾用药或无任何可评价记录的病例；②严重违反纳入标准的病例。
随机分组：按照3∶1随机分为注射用丹参组和丹参注射液组。借助SAS统计软件列出流水号为001~480所对应的随机编码表。
2药品与研究方法
药物：治疗组应用注射用丹参（规格：0.4 g/支），哈药集团中药二厂生产，生产批号：110520；对照组应用丹参注射液：（规格：每支10 mL），四川升和药业股份公司有限生产，生产批号：1104125。
给药方法：①筛选导入期：7 d；②用药方法：治疗组：5%葡萄糖注射液500 mL稀释。1支/次，1次/d。对照组：5%葡萄糖注射液500 mL稀释。10 mL/次，1次/d；疗程：14 d；③合并用药：试验期间禁用一切与试验药物效用相似的中西药品，可以服用抗血小板药、他汀类调脂药。
观察指标：①一般资料：包括人口学资料以及一般临床资料。②安全性指标：包括生命体征、血、尿、便常规+潜血、心电图、肝肾功能、凝血四项。③主要疗效指标：心绞痛疗效、中医证候疗效。次要疗效指标：硝酸甘油停减率、中医相关症状、心电图、西雅图心绞痛量表。④不良事件观察：试验期间如实填写不良事件记录表，记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的有效措施和转归。
统计分析：列出总体和各中心入选及完成病例数，确定三个分析数据集：全分析集（FAS）、符合方案集（PPS）、安全数据集（SS）。采用SAS 9.1.3软件分析。
3疗效判定标准
参照《中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》[2]及1996年全国中西医结合防治冠心病心绞痛及心律失常研究座谈会修订的《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》）制定。
3.1心绞痛症状疗效标准
显效：心绞痛消失或减少2个级别（心绞痛积分减少≥70％）；有效：心绞痛减少1个级别（心绞痛积分减少≥30％）；无效：心绞痛无改善或心绞痛积分减分率<30％④加重：心绞痛加重1个级别（心绞痛积分增加减分率≥30％）。
3.2中医症状疗效判定
临床痊愈：治疗后积分减少≥90%者；显效：治疗后积分减少≥70%、＜90%者；有效：治疗后积分减少≥30%、＜70%者；无效：治疗后积分减少＜30%者。
3.3心电图疗效评定标准
显效：心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”；有效：T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善者或ST段的降低，以治疗后回升0.05 mV以上，但未达正常水平，在主要导联倒置T波改变变浅（达25%以上） 者；无效：心电图与治疗前基本相同；加重：治疗后ST段降低加重，T波加深，或T波由平坦变为倒置。
3.4硝酸甘油停减率
停药：治疗后完全停服；减量：治疗后较治疗前减少药物用量50％以上；不变：治疗后减少药物用量不足50％；增加：治疗后增加药物用量30％。
3.5 西雅图量表评价
对5大项19个条目逐项评分以及SAQ总分，再将得分按如下公式转化成标准积分，标准积分=（实际得分-该方面最低得分）/（该方面最高分-该方最低分）×100，评分越高患者生活质量及机体功能状态越好。
4结果
病例入组情况：入选冠心病心绞痛的患者480例，全部病例均符合病例选择标准，按照3：1比例随机分为试验组360例，对照组120例。
可比性分析：两组患者的一般资料、心绞痛病程、舌象脉象及实验室相关检查结果等差异无统计学意义 （P>0.05）。
4.1疗效分析
4.1.1 心绞痛疗效分析显效率、总有效率两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
4.1.2 中医证候疗效分析显效率、总显效率、总有效率两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
4.1.3心电图疗效分析显效率、总有效率两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
4.1.4硝酸甘油停减率分析总减量率两组比较差异无统计学意义（P>0.05），硝酸甘油停减率两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
4.1.5西雅图量表评分总分变化分析（疗后-疗前）西雅图量表评分总分变化值两组比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组优于对照组。见表5。
4.2安全性分析
①用药后对照组有1例出现AST升高，考虑与合并应用他汀降脂药相关，停药后恢复正常。
②治疗组无不良事件和不良反应发生；对照组有1例出现不良事件，不良事件发生率为0.8%，1例不良反应，不良反应发生为0.8%；两组不良事件与不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
5讨论
丹参性微寒味苦，归心、心包、肝经，有养血安神，活血祛瘀，凉血消痈之功用。古有“一味丹参，功同四物”之说。现代药理研究表明丹参含有丹参酮和丹参素、原儿茶醛、镁丹参酚性酸B、丹参酸乙等，其具有多种作用[3-5]：可降低血液粘稠度，改善微循环；抑制血小板聚集， 扩张冠状动脉；还有较好的氧自由基清除、保护线粒体、改善能量代谢作用；使钙超载减轻，心肌细胞膜稳定，从而调节TXA2/PGI2平衡，进而对心肌缺血和再灌注损伤进行改善；还能使侧支循环的开放增加，心肌营养血量增加，心绞痛得到缓解，心肌对缺氧的耐受性提高等作用。
注射用丹参是丹参经现代工艺制成的粉针剂型，质量稳定性较高。该研究显示，注射用丹参治疗冠心病心绞痛血瘀证有较好疗效，且临床应用安全，无明显不良反应。西雅图量表评分比较提示应用注射用丹参可以提高心绞痛患者生活质量与机体功能。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（3）：195-200.
[2]中华人民共和国卫生部. 中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：41-45.
[3]高枫，孙桂波，马博，等．丹参活性成分作用机制研究的新进展[J]．中药药理与临床，2009，25（4）：90．
篇5
Clinical Comparative Study of Two Different Surgical Procedures for the Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage/ZHAO Bi.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（12）：14-15
【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of two different surgical procedures for the treatment of acute cerebral hemorrhage，and analyze it.
Method：The clinical data of 86 patients with acute cerebral hemorrhage admitted to our hospital from April 2011 to October 2013 were reviewed and counted.
43 patients with small bone window craniotomy were selected as the control group，43 patients with minimally invasive hematoma removal were selected as the observation group.The effect of surgical treatment between the two groups were compared.Result：After treatment，the operation time and length of stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group，the intraoperative blood loss of the observation group was significantly less than that of the control group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Surgical operation； Acute cerebral hemorrhage； Treatment effect
First-author’s address：The People’s Hospital of Wenshan Prefecture，Wenshan 663000，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.12.007
脑出血是临床上的常见疾病，属于神经科的难治病症，该病较易引发脑水肿和神经损伤，并且这种损伤往往是不可逆的，形成此类病症的主要原因是患者在脑出血后，大脑内会有大量的炎症因子产生，因此，一般来说，脑出血具有较高的病死率[1]。近期有相关资料表明，脑出血的发病趋势开始年轻化，不仅是中老年人，对年轻人也开始形成了威胁[2]，引起了较多界内人士的关注。脑出血急性期的治疗是治疗该病的关键时期，本文就急性脑出血的两种不同手术方法对患者的治疗效果进行了分析，具体内容如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
调查2011年4月-2013年10月在笔者所在医院进行治疗急性脑出血的86例患者的临床资料，其中行小骨窗血肿清除术的43例患者作为对照组，男20例，女23例；年龄41～78岁，平均（65.3±3.4）岁；出血部位：丘脑出血13例，枕叶出血16例，基底节区出血14例；行微创血肿清除术的43例患者作为观察组，男19例，女24例；年龄50～77岁，平均（64.3±2.2）岁；出血部位：丘脑出血11例，枕叶出血19例，基底节区出血13例。两组患者的性别、年龄及出血部位等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 排除标准
排除大脑受过外伤或者有遗传史的患者；身体重要器官如肝肾等出现功能不全者。
1.3 方法
1.3.1 小骨窗血肿清除手术 对患者进行全身麻醉，在头皮作一个长度约为5 cm的切口，切口处在距血肿区较近的地方，将骨窗的直径采用钻孔的方法增加至3 cm，在严格操作下将硬脑膜划开，并在显微下确定血肿部位并将其清除，然后放置一个引流管[3]。
1.3.2 微创血肿清除术 对患者进行局部麻醉，利用CT对血肿区域进行扫描，然后低速电钻进行颅内穿刺操作，在操作停止后再用CT对其穿刺是否成功进行监测，对于穿刺深度及路径在术前均应做好精密的计算、审核，将引流管固定，并用适量的生理盐水和尿液酶进行清洗，待清洗干净后即可将引流管撤离[4]。
1.3.3 术后护理 术后对患者身体各项器官的功能正常与否密切监测，对患者的瞳孔、血压、体温等生理状况随时检查，保证患者的足够休息时间以确保患者的呼吸状况良好，要提醒并帮助患者预防肺部感染和便秘等，从而促进患者的恢复[5]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者手术时间、术中出血量及出院时间比较
经比较可得，观察组患者的手术时间及住院时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P
2.2 两组患者术后恢复程度比较
观察组患者术后恢复程度明显优于对照组，术后病死率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P
3 讨论
急性脑出血是一种具有极高病死率的病症，其病情发展较急，并且一旦病情有变，就是严重恶化，临床上表征特别显著，据资料显示有一部分患者在发病后较短的时间内就会死亡，且高达20%[5]。患有急性脑出血的原因主要有以下几点：（1）患者患有高血压；（2）患者患有脑血管疾病；（3）患者曾有过颅内血管病变史[6]；（4）有过病史，但因自身因素如劳累过度、酗酒等原因引发急性脑出血。当患者出现经常性头痛、厌食、呕吐、四肢活动能力降低以及出血量和出血速度与血肿范围成正比时，临床上往往诊断为急性脑出血。
急性脑出血对人们的生活具有很大的威胁，且脑出血急性期若没有很好的处理，则会大大影响患者的生存率。微创血肿清除术已经渐渐地成为治疗急性脑出血的趋势，该方法属于一种简单易行的方法，但需要医生的精湛技术及敏锐观察力，一般手术时间短，对患者的伤害小且术后患者容易恢复；但其进行穿刺时具有一定的盲目性，若术中出血量较大也不易控制。小骨窗血肿清除术是将显微与临床结合在一起的一种方法，该方法对患者颅内能有一个清晰的辨识，对于血肿区域和血管位置能够准确判断；但其具有的缺点是止血困难，手术操作不易掌握。本文就处理急性脑出血的两种不同方法进行了研究、分析，试验结果可知，进行微创血肿清除术患者的手术时间、术中出血量及出院时间均明显优于小骨窗血肿清除术（P
结合研究可以得出，目前治疗脑出血的治疗手段，最有效的方式就是手术，尤其是脑出血急性期的手术处理至关重要，医生应根据患者的情况选择合适的手术方法以及合适的手术时机，在术中控制好患者的出血量，操作准确无误差，并要求护理人员做好相关的术后护理，以帮助患者恢复。
参考文献
[1]杨春伍，刘爱举，张卫兵.依达拉奉对急性脑出血血清超敏C-反应蛋白和神经功能恢复的影响[J].中国医学创新，2012，9（13）：61-62.
[2]任吉祥，刘海艳，赵建军，等.脑出血急性期治疗述评[J].世界科学技术―中医药现代化，2013，15（6）：1456-1462.
[3]黄斌，林云东，罗忠平，等.不同手术方式治疗高血压脑出血137例分析[J].国际神经病学神经外科学杂志，2012，39（4）：312-315.
[4]丁晏.不同手术方式治疗高血压脑出血患者的临床研究[J].现代诊断与治疗，2015，26（10）：2212-2213.
篇6
[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of Danshen injectable powder in the treatment of patients with coronary artery disease and angina pectoris （syndrome of blood stasis）. Methods A multi-center randomized， single-blind and positive-controlled method was used. Results The total efficacy rate of treating angina pectoris and symptoms and signs in TCM of the treatment group was 92.2%， 94.8%， respectively， which was much better than 67.9% and 70.5% of the control group， separately， （P
[Key words] Danshen injectable powder； Syndrome of blood stasis； Coronary artery disease； Angina pectoris
注射用丹参成分为丹参，为治疗冠心病心绞痛的注射用粉针中药制剂，具有活血通脉之功效，为进一步观察注射用丹参安全性与有效性，2012年3月―6月间由北京中医药大学东直门医院作为协作组负责单位，协同全国共14家单位进行多中心、随机、单盲平行对照研究，报道如下。
1 病例选择
诊断标准与中医辨证：西医诊断标准参照2007年《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[1]；中医诊断标准参照《中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》[2]及《第2届全国活血化瘀研究学术会议修订瘀血证诊断主要标准》。
纳入标准：①符合中医辨证为血瘀证患者；②符合西医冠心病稳定性劳力型心绞痛Ⅰ～Ⅲ级诊断；③年龄男在40～70岁之间，女在45～70岁之间；④心绞痛发作次数≥2次/周的患者。
排除病例标准：①合并Ⅱ级以上高血压、重度心律失常、重度心肺功能不全患者；②经检查证实为3个月内患Ⅳ级心绞痛，冠心病急性心肌梗塞以及其它心脏疾病；③妊娠、哺乳期妇女；④合并精神病，肝、肾、造血系统等严重原发性疾病患者；⑤已知过敏及严重过敏体质者。
剔除病例标准：①纳入后未曾用药或无任何可评价记录的病例；②严重违反纳入标准的病例。
随机分组：按照3∶1随机分为注射用丹参组和丹参注射液组。借助SAS统计软件列出流水号为001～480所对应的随机编码表。
2 药品与研究方法
药物：治疗组应用注射用丹参（规格：0.4 g/支），哈药集团中药二厂生产，生产批号：110520；对照组应用丹参注射液：（规格：每支10 mL），四川升和药业股份公司有限生产，生产批号：1104125。
给药方法：①筛选导入期：7 d；②用药方法：治疗组：5%葡萄糖注射液500 mL稀释。1支/次，1次/d。对照组：5%葡萄糖注射液500 mL稀释。10 mL/次，1次/d；疗程：14 d；③合并用药：试验期间禁用一切与试验药物效用相似的中西药品，可以服用抗血小板药、他汀类调脂药。
观察指标：①一般资料：包括人口学资料以及一般临床资料。②安全性指标：包括生命体征、血、尿、便常规+潜血、心电图、肝肾功能、凝血四项。③主要疗效指标：心绞痛疗效、中医证候疗效。次要疗效指标：硝酸甘油停减率、中医相关症状、心电图、西雅图心绞痛量表。④不良事件观察：试验期间如实填写不良事件记录表，记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的有效措施和转归。
统计分析：列出总体和各中心入选及完成病例数，确定三个分析数据集：全分析集（FAS）、符合方案集（PPS）、安全数据集（SS）。采用SAS 9.1.3软件分析。
3 疗效判定标准
参照《中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》[2]及1996年全国中西医结合防治冠心病心绞痛及心律失常研究座谈会修订的《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》）制定。
3.1 心绞痛症状疗效标准
显效：心绞痛消失或减少2个级别（心绞痛积分减少≥70%）；有效：心绞痛减少1个级别（心绞痛积分减少≥30%）；无效：心绞痛无改善或心绞痛积分减分率
3.2 中医症状疗效判定
临床痊愈：治疗后积分减少≥90%者；显效：治疗后积分减少≥70%、
3.3 心电图疗效评定标准
显效：心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”；有效：T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善者或ST段的降低，以治疗后回升0.05 mV以上，但未达正常水平，在主要导联倒置T波改变变浅（达25%以上） 者；无效：心电图与治疗前基本相同；加重：治疗后ST段降低加重，T波加深，或T波由平坦变为倒置。
3.4 硝酸甘油停减率
停药：治疗后完全停服；减量：治疗后较治疗前减少药物用量50%以上；不变：治疗后减少药物用量不足50%；增加：治疗后增加药物用量30%。
3.5 西雅图量表评价
对5大项19个条目逐项评分以及SAQ总分，再将得分按如下公式转化成标准积分，标准积分=（实际得分-该方面最低得分）/（该方面最高分-该方最低分）×100，评分越高患者生活质量及机体功能状态越好。
4.2 安全性分析
①用药后对照组有1例出现AST升高，考虑与合并应用他汀降脂药相关，停药后恢复正常。
②治疗组无不良事件和不良反应发生；对照组有1例出现不良事件，不良事件发生率为0.8%，1例不良反应，不良反应发生为0.8%；两组不良事件与不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
5 讨论
丹参性微寒味苦，归心、心包、肝经，有养血安神，活血祛瘀，凉血消痈之功用。古有“一味丹参，功同四物”之说。现代药理研究表明丹参含有丹参酮和丹参素、原儿茶醛、镁丹参酚性酸B、丹参酸乙等，其具有多种作用[3-5]：可降低血液粘稠度，改善微循环；抑制血小板聚集， 扩张冠状动脉；还有较好的氧自由基清除、保护线粒体、改善能量代谢作用；使钙超载减轻，心肌细胞膜稳定，从而调节TXA2/PGI2平衡，进而对心肌缺血和再灌注损伤进行改善；还能使侧支循环的开放增加，心肌营养血量增加，心绞痛得到缓解，心肌对缺氧的耐受性提高等作用。
注射用丹参是丹参经现代工艺制成的粉针剂型，质量稳定性较高。该研究显示，注射用丹参治疗冠心病心绞痛血瘀证有较好疗效，且临床应用安全，无明显不良反应。西雅图量表评分比较提示应用注射用丹参可以提高心绞痛患者生活质量与机体功能。
[参考文献]
[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（3）：195-200.
[2] 中华人民共和国卫生部. 中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：41-45.
[3] 高枫，孙桂波，马博，等.丹参活性成分作用机制研究的新进展[J].中药药理与临床，2009，25（4）：90.
篇7
1 资料与方法
1.1 般资料 本组34例病例中男性20例，女性14例；年龄40～71岁，平均年龄为58.6岁。其中18例患者在发病7小时内行手术治疗（超早期手术组），手术时间平均在发病4小时。16例非超早期手术治疗（延迟手术组），手术时间在发病7～24小时，平均21小时。
1.2 出血部位及血肿量 其中按出血部位：基底节区有（包括外囊型、内囊型和内外混合型）30例，皮层下血肿4例，破入脑室8例。按出血量的情况来看：出血量25-80ml者19例，80ml以上者5例。
1.3 手术时机与方法 超早期手术组18例中除5例是因为收入神经内科后即发现有意识或瞳孔变化，6小时内转我科行手术治疗外，余13例均在急诊科行头颅CT检查确诊以后，直接行手术治疗。延迟手术组16例均在保守治疗过程中因出现意识障碍加重或GCS评分下降以及瞳孔变化等情况后，改为手术治疗。 手术方式采用微创锥颅脑内血肿冲洗引流术。
1.4 临床观察及疗效评判 观察两组患者术后3日内意识恢复情况及发病后3个月时的预后情况、住院期间病死率及其平均住院时间。比较两组病例间有无统计学意义。近、远期疗效判定按日常生活能力（ADL）评定标准：Ⅰ级：日常生活能独立完成；Ⅱ级：日常生活大部分恢复；Ⅲ级：日常生活需要他人帮助才能完成；Ⅳ级：意识清醒，基本卧床，生活不能自理；Ⅴ级：植物生存。
1.5 统计学方法 数据用均数±标准差表示，用χ2检验，P
2 结果
2.1 治疗效果比较：超早组死亡2例（11%），非超早组死亡4例（25%），两组比较x2=6.25，差异具有统计学意义（P
2.3 住院时间比较： 超早期手术组为14～34天，平均23天，延迟手术组为25～88天，平均49天，超早期手术组住院时间明显少于延迟组。
3 讨论
脑出血是原发性、非外伤性脑实质内的出血，而高血压是脑出血最常见的原因。高血压脑出血最基本的病理变化，表现为除血肿急性膨胀引起脑疝和机械压迫导致的局部微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死之外，同时还由于血肿分解产物的损害作用，使的血肿周围之脑组织发生水肿、变性、出血及坏死，形成缺血“半暗带”。因此特别提出在血肿造成的 不可逆性损害之前将其清除，对术后神经功能的恢复、减少术后致残、提高生活质量有非常重要的作用。同时，高血压脑出血手术治疗的目的在于清除血肿、降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑循环，促进受压脑组织的功能及早恢复。影响高血压脑出血病人的预后及康复的因素有很 ，比如病人的年龄、出血的部位、出血量的多少、有无破入脑室、自身的凝血情况、手术时机、手术方式及患者发病前状态等，这些都是我们的主观所不能控制的因素，但至少在面对同样的病例时，手术时机以及手术方式的选择得当与否，无疑是提高病人生存率、降低致残率、促进临床康复的最主要因素。因此，如何选择恰当的手术时机及手术方式，在临床上是值得好好探讨研究的课题。目前国内外大多数学者均主张超早期手术，这是其发展方向。
本组资料中超早期手术组术后72小时内复查CT，大部分病人由于脑内血肿早期予以大部分清除，所以导致其占位效应很轻微，脑内血肿缺血“半暗带”无明显扩展，同时手术后病人清醒较快，并发症发生率较低，病死率低于延迟组，以上这些都充分说明了超早期外科手术治疗是降低高血压脑出血患者病死率级致残率的有效方法。
综上所述，超早期手术治疗高血压脑出血能显著提高病人的生存率，减少致残率。同时在急诊室抢救期间如何正确判断、评估及分类，使的有手术指证的病人尽早采取合适的手术是当前急诊医学新兴的一门学科，也是提高该病救治成功率的一个关键。当然，外科手术治疗仅是整个治疗过程的一个环节，高血压脑出血的治疗是一个综合治疗过程。积极细致的内科治疗，包括血压的控制、消化道出血、肺部感染、肾功能及多脏器功能衰竭的防治是成功治疗不可缺少的。
参考文献
[11衔城，吴颈松.周晓平.等.高血压脑出血内外科规范化治疗的疗效比较――多中心随机前瞻性研究（J].中国临床神经科学。2001，9（4）：365―368
[3]王勇军。杜吉祥，刘家惠.超早期立体定向手术治疗高龄脑出血[J].中华神经外科杂志，1998。14（2）：172―173
[41王建清，陈衔城，吴劲松。等.高血压脑出血手术时机的规范化研究[J].中国微侵袭神经外科杂志.2003。8（1）：21―24.
篇8
【Key words】 Metoprolol； Unstable angina pectoris； Blood glucose level； Therapeutic effect
First-author’s address：Gaoyao People’s Hospital，Gaoyao 526040，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.010
不稳定型心绞痛（unstable angina pectori，UAP）属于急性冠脉综合征的一种，其病情介于稳定型心绞痛（stable angina pectori，SAP）和急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）之间，具有患病率高、病情严重、发展迅速、病情非常不稳定的特点，既可以逆转成为稳定型心绞痛，又能恶化为急性心肌梗死，甚至猝死[1-2]。以往临床调查证实，使不稳定型心绞痛患者冠状动脉斑块不稳定与心肌缺血症状的主要原因之一是产生的炎症反应过度激活[3]。作为一种β-受体阻断药，目前美托洛尔缓释片是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭和原发性高血压的首选药物，能够对心血管产生良好的保护作用，疗效已经得到医学界的认可[4]。为了探讨不同剂量的美托洛尔治疗效果，本院针对2014年12月-2015年12月接受治疗的120例不稳定型心绞痛合并2型糖尿病患者进行调查分析，具体如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年12月-2015年12月来本院进行治疗的120例不稳定型心绞痛合并2型糖尿病患者进行调查分析，所有患者均符合中华医学会心血管病学会颁布的《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》及WHO糖尿病的诊断标准[5-6]。病程均在1年以上，将所有患者随机分为高剂量组、常规剂量组、低剂量组三组，每组各40例。高剂量组男22例，女18例，年龄41～79岁，平均（55.71±5.12）岁；常规剂量组男26例，女
14例，年龄40～80岁，平均（56.23±6.17）岁；低剂量组男19例，女21例，年龄42～79岁，平均（55.87±4.99）岁。三组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 低剂量组患者采用美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司生产）23.75 mg口服治疗，
1次/d；常规剂量组予美托洛尔缓释片47.5 mg口服治疗，1次/d；而高剂量组予美托洛尔缓释片95 mg口服治疗，1次/d。在此基础上，三组患者均联合服用阿司匹林、氯吡格雷等常规治疗心绞痛药物治疗。疗程均为3个月，检测治疗前后患者空腹及餐后2 h血糖水平，观察三组患者治疗期间心绞痛发作次数、持续时间，治疗前后血糖变化及糖化血红蛋白变化，是否有不良反应的发生，如心肌梗死、低血糖反应等。
1.3 入选与排除标准 入选标准：收集各年龄段的不稳定型心绞痛合并2型糖尿病病例，签署知情书的患者。排除标准：患有低血压、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、末梢血液循环灌注不良、严重型周围血管疾病、病态窦房结综合征、急性或重度心力衰竭、心源性休克、显著心动过缓（心率
1.4 评价指标 临床疗效分为无效、有效、显效3级。无效：心绞痛的发作次数
1.5 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，等级资料采用u检验，以P
2 结果
2.1 三组患者治疗前后的血糖变化比较 表1中患者治疗3个月后，高剂量组和常规剂量组的空腹血糖明显低于治疗前，比较差异有统计学意义（P
2.2 两组患者治疗后不良反应的比较 治疗后，常规治疗组发生不良反应的例数明显少于高、低剂量组，比较差异有统计学意义（P
2.3 三组患者治疗后的疗效比较 治疗后，高剂量组的总有效率90.0%与常规剂量组85.0%高于低剂量组62.50%，高剂量组及常规剂量组与低剂量组比较差异均有统计学意义（u=2.7435、2.1888，P=0.0061、0.0286），高剂量组与常规剂量组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
不稳定型心绞痛是因为冠状动脉内的不稳定粥样斑块继发病理改变，造成局部心肌血流量显著降低，出现斑块纤维帽裂隙、斑块出血，在其表面聚集一定量的血小板，或刺激冠状动脉产生痉挛，产生缺血性心绞痛，是临床上较为常见的心血管急症之一，具有潜在的危险性[8-9]。经过有效地治疗可以使症状得到快速缓解，并且向稳定型心绞痛转变，患者的身体状况得到改善，一旦病情恶化，可能转变为急性心肌梗死或猝死。所以对不稳定型心绞痛有效治疗，降低不稳定心绞痛的发生率，是减少急性心肌梗死的重要因素[10-11]。但是，目前首选的方式不是急诊冠脉介入治疗，而是先采用药物稳定患者的病情，为进一步急诊冠脉介入治疗作好准备[12]。
美托洛尔是选择性β1-受体阻滞剂，能降低交感神经兴奋性，减少儿茶酚胺释放，降低心率，减少心肌收缩力[13]。其可以减少不稳定型心绞痛患者的心肌耗氧，从而起到缓解心肌缺血性胸痛症状的作用，是冠心病二级预防药物，长期使用能显著降低冠心病患者猝死率[14]。从药理学上讲，β-受体阻滞剂对糖代谢有一定影响，表现为糖耐量的改变，国内外都有大量资料证实，但未断定其有无临床危害[15]。β-受体阻滞剂抑制儿茶酚胺的释放对糖尿病患者降糖治疗后的血糖恢复有一定影响，这可能是由于其抑制低血糖时儿茶酚胺的释放引起糖原分解[16]。另外，β-受体阻滞剂抑制交感神经兴奋性，会掩盖低血糖时的心悸等症状，延误低血糖的发现，有一定的危害性[17]。由于东西方人群种类的不同及肝的首过效应，其应用剂量个体差异很大，至于国内多大剂量范围既起有效治疗作用而对血糖又无显著影响尚未见报道。国内多数研究都倾向于美托洛尔对患者血糖的影响，而很少研究不同剂量的美托洛尔对不稳定型心绞痛患者的治疗效果及对血糖影响的共同研究[18-19]。研究美托洛尔治疗不稳定型心绞痛的有效及安全剂量，对临床治疗具有指导作用，又可避免剂量过大带来的有害作用，对临床使用具有重要的参考意义[20-21]。
本研究中，患者治疗3个月后，服用高剂量和常规剂量的患者空腹血糖明显低于治疗前，餐后2 h的血糖与治疗前无明显变化；而服用低剂量组空腹血糖和餐后2 h血糖治疗前后比较无明显变化，从而看出高、常规剂量组治疗后的空腹血糖明显降低。治疗后，高剂量组的有效率90.0%高于低剂量组62.50%与常规剂量组85.0%，但是常规剂量的患者发生不良反应的例数明显少于服用高、低剂量的患者，采用高剂量、常规剂量、低剂量的不良反应率分别为57.5%、32.5%、65.0%。所以用药时不仅要关注对病情的疗效，还要关注不同剂量对患者的身体健康的影响，慎重选择用药剂量。美托洛尔治疗不稳定型心绞痛有显著疗效，具有广泛的实用价值，值得在临床推广研究。
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篇9
Chen Yuliu Liang Peiwen Lin Xinxiao Wei Yifei Sun Weidong Cheng Ting
Wangjing Hospital, ChinaAcademy of Chinese Medical sciences;
Abstract：Objective To evaluate the effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation on the use of analgesics and adverse reactions after total knee arthroplasty. Methods Seventy patients undergoing total knee arthroplasty(TKA) in our department were randomly assigned to the experimental group and to the control group, with 35 patients in each group.After surgery, patients in the control group were treated with base analgesia, while patients in the experimental group received additional transcutaneous electrical acupoint stimulation(TEAS) until the 7 th day after surgery.The visual analogue scale(VAS) and knee pain threshold after surgery, the time of the first use of remedial analgesics and amount of remedial analgesics after surgery, and postoperative adverse reactions such as nausea and vomiting were recorded respectively.Results On the 1 st day after surgery, there was no statistical difference in knee VAS score and pain thresholds between the two groups(P> 0.05). On the 3 rd and 7 th day after surgery, knee VAS score was lower in the experimental group than in the control group(P<0.05), and the pain threshold was higher in the experimental group than in the control group(P<0.05);The time of the first postoperative remedial analgesia was significantly longer in the experimental group than in the control group(P<0.05);The dosage of remediation analgesics and the incidence of adverse reactions were lower in the experimental group than in the control group(P<0.05). Conclusions Transcutaneous electrical acupoint stimulation can effectively relieve the early pain after total knee arthroplasty, which can delay the time of the first use of remedial analgesics after operation and reduce the dosage of analgesics and reduce the incidence of postoperative adverse reactions.
Keyword：transcutaneous electrical acupoint stimulation; total knee arthroplasty; postoperative analgesics; adverse reactions after surgery;
全膝人工关节置换术(Total Knee Arthroplasty, TKA)可以通过矫正患膝关节畸形、改善患膝关节功能，提高患者生活质量，是目前解决膝骨关节炎末期最有效的治疗方法。TKA术后，患膝局部由于受到伤害性刺激发生炎性反应，产生大量炎性因子，直接作用于外周感觉神经纤维使机体产生疼痛，严重影响患膝术后功能康复[1-3],降低手术疗效。研究[4-5]表明， 经皮穴位电刺激能有效缓解术后早期疼痛，减少术后镇痛药物的使用量，降低术后不良反应的发生率，且具有安全无创、操作简便、花费少等优点，越来越多地被临床医师和患者选择。本研究旨在评价经皮穴位电刺激对全膝人工关节置换术后镇痛的疗效及安全性， 为中医治疗TKA术后早期疼痛提供临床思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2019年8月至2020年2月于中国中医科学院望京医院骨关节二科行单侧TKA手术患者70例按随机数字法分为试验组和对照组各35例，试验组男性12例，女性18例，对照组男性10例，女性20例，2组比较没有显著差异(χ2=0.287,P=0.582)。经spss软件统计分析，2组患者的性别、年龄、术前患膝疼痛VAS评分和手术时间等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。
表1 2组患者术前基数的比较(x¯±s;n=35)
1.2 纳入标准
①符合美国风湿病学会提出的膝骨性关节炎诊断标准， 初次行单侧TKA手术；②年龄55～75岁；③符合手术标准， 无重大内科病；④无精神疾病，智力正常，无沟通障碍，能配合医生完成患膝关节功能运动锻炼时VAS评分及痛阈， 同意并签署同意书。
1.3 排除标准
①吸毒，对酒精、吗啡、非甾体抗炎药或局部麻醉药有过敏史者；②长期使用镇静药品、阿片类药品，有酒精滥用史者；③患有其他部位疼痛者；④依从性差， 不能遵医嘱者。
1.4 剔除标准
①试验期间，出现其他病情或病情加重者；②中途退出实验者；③发生感染影响本次试验数据者。
1.5 治疗方法
所有患者入院后，完善相关检查， 明确无明显手术禁忌症后，由同一手术医生团队在手术室完成手术操作，术中麻醉方式及麻醉用药相同， 术后，予以对照组手术患者自控静脉泵镇痛至术后48 h, 术后1～5 d静脉滴注10 mg氟比洛芬酯注射液，日1次。根据患者术后疼痛情况，酌情使用盐酸布桂嗪注射液50 mg肌注并记录首次使用时间及术后使用量。试验组在对照组基础镇痛的基础上，予患肢经皮穴位电刺激治疗至术后7 d, 日3次，30 min/次。用韩式穴位神经刺激仪(南京济生医疗科技有限公司，型号HANS-200F)在患膝足三里、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、委中及双侧合谷、内关等穴位进行2/100 Hz交替电刺激，强度取患者感觉刺激部位有酸胀疼痛感为宜，一般约5 mA。
1.6 观察指标
①VAS 评分法[6]:用数字0～10表示， 疼痛程度随着数字的增大而加重。分别记录患者术后第1,3,7天患膝疼痛VAS评分进行评估；②痛阈值：用低频电子脉冲刺激仪(深圳市讯丰电子有限公司型号XFT-2001D)分别测得患者术后第1,3,7天患膝痛阈值进行评估；③盐酸布桂嗪注射液首次使用时间及术后肌注药量；④术后不良反应发生情况：记录术后出现恶心、呕吐等不良反应情况的人数进行评估。
1.7 统计方法
用SPSS 23.0对数据进行统计分析，计量资料用(x¯±s)表示，正态分布计量资料采用t检验，非正态分布资料采用非参数检验；计数资料以率(%)表示，组间采用χ2检验，当P<0.05时，组间具有统计学差异。
2 结果
2.1 术后VAS评分比较
术后第1 d 2组患者患膝疼痛VAS评分组间差异没有统计学意义(P>0.05)。术后第3 d、7 d, 试验组患膝疼痛VAS评分均低于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05);见表2。
表2 2组患者术后VAS评分比较(x¯±s;n=35)
2.2 术后患膝关节痛阈值的比较
2组患者术后第1、3、7天的患膝痛阈值，分别用t检验对2组患者数据进行统计分析， 结果显示，2组患膝痛阈在术后第1 d无统计学差异 (P>0.05);在术后第3、7 d试验组痛阈均高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05) 。见表3。
表3 2组患者术后患膝关节痛阈值的比较(x¯±s;n=35)
2.3 术后首次使用盐酸布桂嗪的时间、用量及术后不良反应的比较
试验组术后首次使用盐酸布桂嗪的时间明显较对照组延后(P<0.05),而在盐酸布桂嗪的使用量上，试验组平均用量明显低于对照组(P<0.05),见表4。
表4 2组患者首次使用盐酸布桂嗪的时间及 用量的比较(x¯±s;n=35)
术后试验组恶心呕吐2人，食欲减退8人，便秘3人，头晕头痛2人，对照组恶心呕吐9人，食欲减退16人，便秘10人，头晕头痛8人，组间比较均具有统计学差异性(P<0.05);术后试验组出现皮肤瘙痒疱疹1例，对照组出现0例，组间比较差异没有统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 2组术后不良反应的比较(n=35)
3 讨论
TKA术后疼痛会使患者产生紧张情绪，降低患者术后早期功能锻炼的积极性，影响术后患膝关节功能康复。因此，临床工作者越来越重视术后疼痛问题的解决[8]。目前，虽然临床有多种治疗TKA术后疼痛的方式，如自控静脉镇痛、硬膜外镇痛、连续外周股神经阻滞及静脉注射等。但这些技术中主要还是以阿片类药物镇痛为主，患者使用后会出现恶心、呕吐等不良反应，严重影响患者术后康复[9]。近年来，针刺镇痛在临床研究中得到肯定，且鲜有不良反应的报道。故本文探究了经皮穴位电刺激对全膝人工关节置换术后镇痛药物的使用及术后不良反应的影响。
经皮穴位电刺激由中国的传统针灸演化而来，镇痛效果与电针一样，用于术后镇痛，不仅能减少术后镇痛药物的使用量，还能降低术后不良反应的发生率[10-13]。王建伟等[14]对比进行经皮穴位电刺激和不进行经皮穴位电刺激对全髋关节置换术后镇痛的影响，结果观察组患者术后早期疼痛VAS评分均低于对照组(P<0.05);术后首次追加镇痛药物的时间晚于对照组(P<0.05),静脉镇痛药物的用量少于对照组(P<0.05);术后不良反应(恶心呕吐、头晕、尿潴留)的发生率低于对照组(P<0.05)。王仙锐等[15]在中药熏洗的基础上结合TEAS辅助肛周常见疾病手术后镇痛，结果试验组疼痛评分、创缘水肿率均低于对照组(P<0.05)。现代研究认为针刺镇痛与传导通路、神经递质、免疫学炎症因子等多方面有关联。目前，大家较为认可的是韩济生院士提出的“闸门控制学说”和“神经化学学说”。前者认为针刺信号能够抑制脊髓传递痛觉信号，产生镇痛效果。后者认为机体受到针刺刺激后，能够产生化学镇痛物质，达到镇痛效果[16]。至于减少术后不良反应的机制，笔者认为，一方面由于针刺本身具有养心安神，和胃止呕的功效，减少了不良反应的发生，如邵雷等[17]发现，针刺内关穴和足三里穴能有效改善恶心、呕吐的症状，促进肠蠕动；另一方面，由于针刺可以缓解患者疼痛程度，减少镇痛类药物的使用，从而降低了镇痛药物的副作用。
另外，研究指出针刺穴位具有相对特异性[18-21],选取患膝足三里、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、委中及双侧合谷、内关进行经皮穴位电刺激。合谷为手阳明大肠经的原穴，具有理气活血、通经止痛之功效，对全身气血运行都有调控作用，研究发现[22],针刺合谷穴可升高人体痛阈值；梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉、委中穴是治疗膝骨关节局部常用穴，梁丘穴是足阳明胃经之郄穴，具有通利关节、活血止痛的作用。血海为足太阴脾经血液汇集之处，具有生血活血的作用；阴陵泉为足太阴脾经之合穴，具有健脾祛湿、益气固本、消肿止痛的作用，阳陵泉属于八会穴中的筋会穴，具有活血通络、消肿止痛的作用。委中穴为膀胱经气血的汇合之处，是腰背下肢气血的总开关，具有疏经调气、活血止痛、强健腰膝的作用。TKA术后针刺局部诸穴可以促进患膝血液循环，改善患膝肿胀疼痛。内关穴为手厥阴心包经之络穴，为临床“止呕第一穴”,具有养心安神、醒神开窍，和胃降浊之功效，足三里穴是足阳明胃经之合穴、可以起到补益脾胃、调补气血的作用。二穴配伍具有养心安神、和胃止呕的功效。诸穴配伍，既能通过舒经通络、活血止痛的作用减轻TKA术后疼痛，又能通过养心安神、和胃止呕的功效降低术后不良反应的发生率。
本研究结果显示， 术后第1 d, 2组患者患膝疼痛VAS评分和痛阈值不存在统计学差异(P>0.05),这可能与术后自控静脉泵镇痛有关，也可能由于样本量不够大所致；术后第3 d和第7 d, 试验组患膝疼痛VAS评分明显低于对照组(P<0.05),痛阈值明显高于对照组(P<0.05),表明经皮穴位电刺激干预术后镇痛可有效改善术后疼痛情况；相对于对照组，试验组术后使用补救镇痛药物的时间明显延后，术后补救药物使用量减少(P<0.05),同时恶心、呕吐等不良反应发生率明显降低(P<0.05),说明TEAS可以辅助术后镇痛，延后术后首次使用补救镇痛药物的时间，减少术后镇痛药物的使用量，降低术后不良反应的发生率。本次试验结果与以往研究结果相符[23-29],且整个治疗过程，操作简便、安全无创，值得临床借鉴。另外，我们发现有1例患者在使用经皮穴位电刺激时，出现皮肤瘙痒疱疹的现象，这可能与刺激强度的选择有关，临床治疗时可根据通过调节刺激参数改善患者不适情况。
综上所述， 经皮穴位电刺激可以有效缓解TKA术后患者早期疼痛， 延后术后首次使用补救镇痛的时间，减少镇痛类药物的使用；同时，还可降低术后恶心、呕吐等相关不良反应的发生率。除此之外， 经皮穴位电刺激具有操作简便、安全无创，相对安全等特点。
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篇10
1 药理作用
1.1 抗血栓形成 王祝举等［1］报道，在9名健康人的临床试验中，口服牡丹皮提取物3 g/d，连续7 d。结果对ADP、胶原和肾上腺素诱导的血小板凝集有显著抑制作用，血小板凝集时产生的血栓素B2(TXB2)也明显减少。在健康人血小板悬浮液中加入不同浓度的牡丹皮水提取物，能抑制血小板的HHT和TXB2的产生，12-HETE产生亢进，对凝血酶激活血小板膜中花生烯酸的游离无明显影响，但能抑制HHT、TXB2的产生，并能使12-HETE产生亢进。以上结果说明牡丹皮水提取物的作用机制不是通过影响血小板膜中的花生烯酸的游离(磷脂酶反应)及从PGH2生成TXA2(血栓素A2合成酶反应)，而是抑制从花生烯酸至PGH2的环氧化酶反应。李薇等［2］为阐明丹皮酚防治血栓性疾病的作用机制，将丹皮酚与阿司匹林对改变大鼠血液流变性的作用进行了比较，结果表明：丹皮酚能降低全血表观黏度、红细胞压积、红细胞聚集性和血小板黏附性，使红细胞的变形能力显著增强，而阿司匹林改变血液流变性的能力则较为局限，除了能降低血小板黏附率外，其他方面未能表现出对血液流变性的改变有积极的影响，由此说明丹皮酚在血栓形成的各个环节都有干预作用。
1.2 抗动脉硬化作用 丹皮有显著的抗动脉硬化作用［3］。药理学研究显示，丹皮酚具有抑制主动脉平滑肌细胞增殖及抗自由基作用，并通过抑制血小板聚集和释放而显著减轻食饵性AS模型主动脉内膜病变肉眼定级及病理分级，抑制粥样硬化斑块形成。
周晓霞等［4］利用体外细胞培养技术观察了Pae对人高脂血清刺激的大鼠动脉平滑肌细胞(SMC)增殖的抑制作用，发现人高脂血清可明显刺激大鼠主动脉平滑肌细胞(SMC)的增殖并引起其表型的改变，而丹皮酚可呈浓度依赖性地抑制平滑细胞增殖并显著抑制高脂血清对SMC的促增殖作用，认为丹皮酚的抗动脉粥样硬化作用可能与抑制SMC异常增殖作用有关，用人胎儿平滑肌细胞研究得出了相同的结论。
消除氧自由基、减轻脂质过氧化反应及LDL的氧化修饰亦成为丹皮酚防治AS的重要方面［5］。戴敏等［6］采用高脂饮食喂养大鼠6周形成高脂血症模型，分别测量NO，PGI2和血栓素A2(TXA2)含量。结果显示Pae(300，150 mg/kg)灌胃给药能明显升高血清NO水平; Pae(150 mg/kg)能显著降低血清ET含量，Pae(300 mg/kg)可使血浆PGI2水平升高。结果表明Pae的升高血清NO，血浆PGI2及降低ET作用有利于保护高脂血症大鼠动脉内皮细胞功能。从而减轻AS进程，这可能是其防治AS的另一重要机制。
1.3 抗心律失常作用 电生理研究表明，丹皮酚在体外可抑制豚鼠右心室心肌细胞自律性(automaticity，AM)、折返及延迟后除极(delay afterdepo larization,DAD)及其触发活动(triggered activity,TA)［7］。另外，王腾等［8］使用单个细胞膜片钳技术对牡丹皮的抗心律失常作用进行研究，结果显示丹皮酚400 ug /ml可使动作电位时程(APD)明显缩短，APD50和APD90 分别由给药前的(325±27)mg和(416±33)mg缩短至(168±20)mg和(265±23)mg，分别缩短了52.2%和35.6%，而静息电位和动作电位幅值无明显改变，丹皮酚浓度依赖性地阻滞胰岛细胞抗体(Ica)，使其最大峰值降低，抑制率分别为36.6%和72.7%，使Ica的T. R曲线上移，但不使T.V曲线发生偏移。
1.4 降血压作用 在上世纪，研究人员就发现丹皮酚有明显的降血压作用。科研人员将丹皮酚溶于丙二醇中，给麻醉犬静脉注射40 mg/kg体重，可出现短暂降压作用；给高血压犬口服，降压幅度超过20 mm汞柱，持续9~14 h，降压期间心率减慢，心电图正常；对肾型高血压大鼠以丹皮酚花生油溶液0.7克/千克体重灌胃20 d，血压下降15~20 mm Hg。后来的研究证实，丹皮酚降压作用与其结构中酮基、羟基有关，当改变结构中的酮基，降压作用消除，而去羟基则作用减弱
1.5 搞心肌缺血 给犬静脉注射牡丹皮水煎醇沉提取液或其粉针剂，可使因结扎冠脉引起的心外膜电图N-ST及E-ST段变化有明显改善，并能降低心肌耗氧量，增加冠脉流量和降低心输出量。
1.6 对脑组织的保护作用 丁卫祥等［9］观察了丹皮酚对脑出血后脑血流(rCBF)、脑水分含量及行为学方面的变化。结果表明，丹皮酚能阻止钙离子的内流，减轻脑出血后继发缺血性脑损害，降低脑水肿强度及颅内压，改善脑出血后肢体偏瘫的行为学，为其临床治疗脑出血提供了理论基础和实验依据。另外研究人员通过观察丹皮酚对大鼠脑缺血再灌注后中性粒细胞浸润和坏死神经元数目的变化以及对细胞间黏附分子蛋白ICAM-1表达的影响，推测丹皮酚可能通过抑制大鼠脑缺血再灌注后ICAM-1蛋白表达而减轻了神经元损伤。
2 临床应用
2.1 治疗高血压 将丹皮30~45 g，水煎至120~150 ml，3次/d分服，或初次量8~15 g，如无不良反应增至30 g，治疗高血压20余例，一般服药5 d左右血压即有明显下降，症状改善，经服药前6~33 d，舒张压平均下降1.5~2.5 KPa，收缩压下降2.5~4.5 KPa ［10］。
2.2 治疗妇女更年期冠心病稳定型劳累性心绞痛 以六味地黄汤(处方：熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、泽泻)合复方丹参滴丸治疗，4周为1疗程。结果:心绞痛总有效率为93.3%心电图总有效率为73.3%，显示治疗妇女更年期冠心病稳定型劳累性心绞痛起效快、持续时间长，对缓解心绞痛、减少发作以及心电图ST段回升有明显改善作用［11］。
2.3 治疗高脂血症 以石菖蒲15 g,郁金15 g,泽泻15 g,茯苓15 g,牡丹皮10 g,黄芩10 g,五灵脂10 g,蒲黄10 g,土鳖10 g,水蛭10 g,川芎10 g,丹参30 g等药物组成。辨证施治，随证加减。结果:治疗68例高脂血症患者，其中胆固醇增高18例，显效11例，有效5例，无效2例，有效率88.9%;血甘油三脂单纯增高者30例，显效16例，有效12例，无效2例，有效率为93.3%;二者均增高者20例，显效10例，有效9例，无效1例，有效率为95%，总有效率为92.6%，血胆固醇平均下降22.1%，血甘油三脂平均下降38.2%［12］。
2.4 治疗血管性头痛 自拟芍药牡丹汤治疗血管性头痛54例，药用白芍30 g,牡丹皮10 g,当归10 g,桃仁10 g,生地12 g,甘草10 g,川芎、红花各6 g，随证加减，1剂/d，水煎服，7 d为1疗程。治疗3~4个疗程。治疗结果:显效13例，好转35例，无效6例，总有效率为88.9%［13］。
2.5 治疗血小板减少性紫癜 杨玉兰［14］用增板汤(生地、丹皮、当归、女贞子、枸杞、丹参、制首乌各20 g、旱莲草30 g、1仙鹤草30~50 g、灵芝草15 g、川牛膝10 g、炙甘草6~10 g、大枣5枚)，1剂/d，水煎服，2次/d，治疗慢性特发性血小板减少性紫癜25例，总有效率为80.4%。
参 考 文 献
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篇11
由于手术对于患者是一种创伤性应激，会造成机体神经内分泌系统以及凝血系统的改变，进而造成患者在围手术期中发生心肌缺血、心力衰竭。维持心肌正常的血供对于保证手术顺利进行、术后迅速恢复均具有积极意义。在此，为了进一步探讨丹参联合通心络对于围手术期心肌缺血致心力衰竭疗效，笔者进行了下列研究，现将结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年12月30日——2011年12月30日期间在我接受手术治疗并发生围手术期心肌缺血致心力衰竭的50名患者作为研究对象，男性病人33例、女性病人17例，年龄分布在35-63岁、年龄平均45.32±8.31岁。入选标准：①收住院后行非心脏手术；②围手术期出现不同程度的胸闷、心悸、心前区疼痛等症状；③心电图提示ST段在等电位线上且在J点后0.08s处测量提示ST段呈水平或下斜型降低、幅度≥1mm；④心脏彩超、胸部X线检查提示左心衰。按照治疗方式不同，将50名患者随机分为观察组和对照组，每组各25名患者。观察组在常规扩张冠脉、营养心肌治疗的基础上给予丹参联合通心络治疗，对照组给予常规扩张冠脉、营养心肌治疗。两组患者性别、年龄、身高、体重、疾病构成、手术部位、麻醉方式等均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方式
1.2.1 丹参注射液 给予丹参10ml加入500ml5%葡萄糖注射液中、静脉持续滴注、1次/日。
1.2.2 通心络胶囊 给予通心络胶囊口服，每次4粒、每日3次。
1.3 观察指标
1.3.1 两组患者的治疗效果 按照下列标准判定治疗效果：显效：NYHA心功能分级降低2级；有效：NYHA心功能分级降低1级；无效：NYHA心功能分级未降低或反而增加。总有效率＝（显效例数＋有效例数）/总例数。
治疗后采集静脉血，3000r/min、4℃、离心10min，收集上层血清并于-80℃保存。选择购于美国Promega公司的ELISA试剂盒测定B型钠尿肽（BNP）和大内皮素-1（EP1）的含量。
1.3.2 两组患者的心脏彩超指标 行心脏彩色多普勒超声测定舒张早期充盈峰速度（E峰）、舒张晚期充盈峰速度（A峰）、E/A比值、左心室舒张末期直径（Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）和射血分数（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）。
1.4 统计学方法 采用SPSS18.软件对上述数据进行统计学分析，计量资料采用t检验，所有结果均按p小于0.05判断为具有统计学差异。
2 结 果
2.1 两组患者的治疗效果 观察组患者显效16例、有效8例、无效1例，总有效率96%，治疗效果明显好于对照组；BNP（173.86±19.47）ng/L，EP1（2.38±0.31）fmol/ml，均明显低于对照组（P＜0.05）。
2.2 两组患者的心脏彩超指标 观察组E峰72.35±7.39cm/s、E/A值1.386±0.154、LVEF（65.38±7.03）%、LVEDD（54.39±5.42）mm，均明显低于对照组（P＜0.05）；A峰52.21±5.33cm/s明显高于对照组（P＜0.05）。
3 讨 论
心肌缺血是指由各种原因引起的冠状动脉狭窄、心肌供血不足，临床上表现为胸闷、心悸、心前区疼痛等症状。冠心病、高血压等心血管系统疾病是引起心肌缺血的常见原因［1］。由于手术对于患者是一种创伤性应激，会造成机体神经内分泌系统以及凝血系统的改变，包括儿茶酚胺类激素异常、RAAS系统紊乱、凝血和抗凝机制失衡，进而加重心肌缺血，诱发心肌梗死［2］。
近年来，络病的理论被越来越深入的认识，其内涵是指疾病发展过程中不同致病因素伤及络脉导致的络脉功能障碍及结构损伤的自身病变；同时也包括导致络脉病变的致病因素及络脉病变引起的继发性脏腑组织病理变化［3］。根据中医理论，心肌缺血致心力衰竭属于络病中的“痹症”范畴，是由于邪气循经脉内入脏腑之络而引起络脉瘀阻和络脉绌急，进而导致脏腑功能障碍的临床症状［4］。
在上述研究中所采用的通心络全方由人参、土鳖虫、水蛭、全蝎、蜈蚣、蝉蜕、降香、冰片等药物组成，集中应用络虚通补药、虫类化瘀通络药、虫类搜风通络药和辛味通络药组方，具有益气活血、搜风通络的作用。丹参则具有活血化瘀、扩张冠脉、改善心脏血液灌注的作用［5］。由结果可以看出，观察组患者在常规治疗基础上加用了曲美他嗪和地高辛，总有效率96%、疗效明显好于对照组；E峰、E/A值、LVEF、LVEDD、BNP、EP1均明显低于对照组。这就说明两者配伍使用，能够有效的改善心肌缺血，对于心功能的恢复具有积极意义。
参考文献
［1］张凤霞，贾振华，戴伟东.中药通心络对抑郁-动脉粥样硬化大鼠干预作用的血浆代谢组学研究［J］.中国科学：化学，2010，40（6）：725-732.
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篇12
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院在2014年6月～2015年6月收治的118例心绞痛患者作为研究对象，所有患者均符合心绞痛诊断标准。男69例，女49例，年龄50～72岁，平均（58.9±11.7）岁，病程1～10年，平均（5.3±1.2）年。合并症：糖尿病25例、高血压54例。49例有心血管家族病史，其中劳累性心绞痛30例、初发劳力性心绞痛16例、自发性心绞痛35例、梗死后心绞痛13例、卧位性心绞痛24例。使用随机数字表法分为联合组和对照组（各59例），两组患者的一般资料比较无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
对照组：应用硝酸甘油（山东圣鲁制药有限公司，国药准字H20058649）和丹参注射液（齐齐哈尔第二制药有限公司，国药准字Z23020547）。将10mg硝酸甘油与250ml葡萄糖液（5%）混合均匀后，静脉滴注，同时将20ml丹参注射液与250ml葡萄糖液（5%）混合后，静脉滴注，1次/d。
联合组：在应用硝酸甘油和复方丹参注射液的同时（用法、用量与对照组相同），加用阿司匹林（陕西必康制药有限公司，国药准字H61023537），剂量为100mg/次，口服，每日1次。待两组患者的病情稳定后，将硝酸甘油静脉滴注改为舌下含服，剂量为10mg/次，2次/d。两组患者均以持续用药1周为1疗程，共治疗2个疗程。
1.3 观察指标及疗效标准
记录、比较两组患者用药前后的心绞痛发作次数、程度、缓解时间，以及心率、SBP（舒张压）、DBP（收缩压）、硝酸甘油消耗量等。疗效标准：治疗后，气促、心悸、胸闷、心绞痛等症状全部消失，为显效；治疗后，临床症状有所改善，但患者仍有不适感受，无法活动，为有效；治疗后，临床症状无明显改善甚至有加重，为无效。
1.4 统计学方法
运用SPSS20.0统计学软件处理研究数据，计数、计量资料比较分别进行x2检验和t检验，P
2 结果
2.1 心绞痛发作次数、心率等
治疗后，联合组的心绞痛发作次数、心率、SBP、DBP水平均明显降低，且与对照组比较有明显差异（P
注：a表示与治疗前比较，P
2.2 临床疗效
联合组治疗后，显效49例、有效8例、无效2例，总有效率96.61%（57/59）；对照组显效38例、有效12例、无效9例，总有效率84.75%（50/59）。联合组的治疗总有效率显著高于对照组，x2=8.322，P
3 讨论
硝酸甘油是硝酸酯类药物，是临床常用的血管扩张剂，其能有效松弛血管平滑肌，从而改善冠脉循环及体循环[2]。硝酸甘油能够舒张静脉血管，增加静脉容量，减少回心血量，从而降低心肌前负荷，减少心肌耗氧量，同时硝酸甘油还能扩张动脉血管，减少心脏射血阻力，降低心肌后负荷，减少左心室做功，从而减少心肌耗氧量[3]。此外，硝酸甘油还能扩张外周血管，对心肌收缩过程加以抑制，减缓心率，从而减少心肌耗氧。将硝酸甘油用于治疗心绞痛，能够较好地缓解心绞痛，改善心肌缺血[4]。
阿司匹林是临床常用的抗血小板药物，其能对环氧化酶活性加以抑制，阻断花生四烯酸―血栓素的转化途径，从而抑制血小板聚集、黏附，发挥良好的抗血小板作用[5-6]。本次研究结果显示，联合应用阿司匹林和硝酸甘油的联合组，其治疗总有效率显著高于对照组，治疗后的心绞痛发作次数、心率、SBP、DBP水平均明显降低对照组（P
参考文献：
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篇13
【Key words】 Noninvasive positive pressure ventilation;Chronic obstructive pulmonary disease;Hypercapnia
无创正压通气(noninvasive positive pressure vebtilation,NPPV)被用来治疗慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)急性加重所致的高碳酸血症已得到广泛的认可,它是常规治疗(控制性氧疗、支气管扩张剂、抗感染药物和类固醇激素)的重要辅助治疗措施。研究发现[1]:对COPD急性加重的患者,特别是二氧化碳潴留的,NPPV可明显降低其死亡率、气管插管率和住院时间。
NPPV治疗前的动脉血PaCO2值是判断患者预后的一个重要指标。多项研究均显示,当PaCO2>80 mmHg
(1 mmHg=0.133 kPa)时,NPPV的失败率明显增加[2-3],因此国内外大多数关于NPPV应用的相关指南都提出动脉血PaCO2>80 mmHg时,NPPV的应用不再安全和有效[4-5]。在日常的临床工作中COPD急性加重所致急性呼吸衰竭的病人十分常见,在常规治疗的同时为病人选择最适合的通气方式(有创通气或无创通气)经常使我们普通呼吸内科的医生陷入两难的境地。普通病房与ICU之间的差别是巨大的,如果根据指南的标准就轻易地作出转入ICU行有创机械通气的判断,那么有可能使病人因过度治疗而留下气管插管的不良记忆,承担有创机械通气相关并发症的风险和不必要的经济负担,造成国家医疗资源的巨大浪费。
近几年来,我们科在NPPV的使用方面积累了大量的经验,在影响NPPV成功率的一些因素,如人员培训、设备监测维护等方面有了明显的进步。本次研究就是对比NPPV对COPD急性发作致不同程度急性呼吸性酸中毒患者的疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1实验对象2006-01―2009-10某医院呼吸内科收治的86例COPD急性发作致急性呼吸衰竭患者。
1.1.2入选标准符合中华医学会呼吸病学分会COPD诊治指南(2007年修订版)的诊断标准;急性加重且动脉血pH45 mmHg;患者意识清楚配合;气道分泌物少、自主咳痰能力强;血流动力学稳定;无NPPV禁忌证。
1.2方法将这86例患者按轻中度高碳酸血症(PaCO280 mmHg)分成两组。所有患者均在常规治疗的同时给予NPPV。NPPV采用BiPAP Synchrony呼吸机(USA,Respironic Co.),通气模式S/T,后备频率设定为12次/min。起始吸气相气道正压(IPAP)设定为8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼气相气道正压(EPAP)设定为4 cmH2O,然后根据患者的耐受性调整IPAP和EPAP使潮气量达到10～15 mL/kg,并维持SPO2>90%。所有患者均采用与其合适的鼻罩,并尽量避免漏气。治疗首日尽可能持续应用NPPV,之后3次/d,3～6 h/次。NPPV治疗均在我院普通呼吸科病房进行。实验获得医院伦理委员会和病人的同意。初次应用2 h后,患者动脉血pH值继续下降和PaCO2继续增高的,转ICU行有创机械通气,视为NPPV治疗失败;初次应用2 h后,患者动脉血pH值和PaCO2改善不明显的,24 h后复查动脉血pH值继续下降和PaCO2继续增高的,转ICU行有创机械通气,亦视为NPPV治疗失败。
1.3观察指标检测NPPV前、NPPV 2 h后呼吸频率及动脉血pH值和PaCO2;记录NPPV 24 h后动脉血pH值恢复正常的人数;记录总的NPPV时间和住院天数;记录每一组的NPPV失败例数。
1.4统计学处理所有统计学处理均采用SPSS 13.0软件包完成。检测数据用x±s表示。均数比较用配对t检验,率的比较用χ2检验。
2结果
86名患者中,轻中度高碳酸血症组44例,男34例,女10例;重度高碳酸血症组42例,男36例,女6例(表1)。两组受试者在年龄、身体质量指数(body mass index,BMI)和简化急性生理学评分Ⅱ(simplified acute physiology scoreⅡ)方面相似,差异无统计学意义。轻中度高碳酸血症组和重度高碳酸血症组中接受LTOT的人数之间相比差异无统计学意义(分别为59.1%和52.4%,P=0.66)。轻中度高碳酸血症组和重度高碳酸血症组分别有27人和24人曾经用过NPPV,且效果良好。
NPPV前动脉血气分析(吸氧浓度30%)值(表1)。重度高碳酸血症组PaCO2值明显高于轻中度高碳酸血症组(t=10.43,P
3讨论
我们的研究结果显示,轻中度高碳酸血症(PaCO2
(PaCO2>80 mmHg)COPD急性加重患者应用NPPV 2 h后pH值和PaCO2的改善、总的NPPV应用时间、住院天数及NPPV失败率是相似的。我们之所以将分组标准设定为PaCO2=80 mmHg是因为国内外关于NPPV应用的指南[4-5]都不推荐PaCO2>80 mmHg的COPD急性加重患者应用NPPV,原因是PaCO2>80 mmHg的COPD急性加重患者应用NPPV后的死亡率要明显高于应用NPPV的PaCO280 mmHg当作是气管插管行有创机械通气的信号。另外还有研究[7]用PaCO2 pH值的改变来预测NPPV是否成功。我们实验中绝大多数重度高碳酸血症患者对NPPV治疗2 h的反应良好,表现为pH值升高和PaCO2下降。这还可能与我们实验中的大多数重度高碳酸血症患者对NPPV有良好的印象有关,而目前还没有关于NPPV不良印象是否会影响NPPV成功率的研究。
Squadrone等[8]对ICU中严重呼吸性酸中毒患者的预后进行了研究。该研究对64名COPD急性加重致高碳酸血症性呼吸衰竭而行NPPV治疗的患者(平均年龄70岁、平均pH值7.18)进行了回顾性分析,其中40人(62.5%)NPPV治疗失败改为气管插管有创机械通气。Conti等[6]针对ICU中高碳酸血症性呼吸衰竭的COPD患者(平均年龄72岁、pH值7.20、NPPV应用时间28 h)应用NPPV或有创机械通气的一项前瞻性随机研究中,NPPV的失败率是52%。相比较而言,我们研究中重度高碳酸血症组的失败率却只有19.0%,这种明显的差别可能与我们苛刻的入选标准、平均106 h的总NPPV应用时间和平均15 d的住院天数有关。COPD急性加重期NPPV应用时间的长短可能与NPPV成功率密切相关。有研究[9]得出了NPPV治疗COPD急性加重期无效的结论,原因可能是NPPV应用时间较短,每天治疗时间最长不超过8 h,最短4 h,仅在住院的最初3 d给予NPPV治疗,NPPV总应用时间为18 h。而治疗有效的研究[10-12],NPPV总应用时间至少24 h,多则100 h以上,而治疗天数均等于或大于3 d。以上研究提示较长时间的NPPV治疗对COPD急性加重期患者来说更容易获得良好的临床疗效。医生护士丰富的NPPV应用经验对NPPV的成功应用也至关重要。我们在NPPV应用方面的丰富经验也可能是重度高碳酸血症组的失败率低的原因。因此,相对于用pH值预测NPPV的成败来说,NPPV的应用时间和相关人员对NPPV的精通程度等因素可能对NPPV成功率的影响更大。
普通呼吸科病房和ICU的差异(如病人对ICU环境的恐惧感、ICU噪声对病人睡眠的影响和医生的主观判断等)也可能对NPPV的成功率产生影响。有研究[13]显示,ICU中血气分析结果相同时,行气管插管有创通气的几率会更高。另外,考虑到入住ICU的高昂费用,因此十分有必要对ICU和普通呼吸科病房应用NPPV的成功率进行比较。我们的研究中,重度高碳酸血症组在普通呼吸科病房行NPPV治疗,失败率(19.0%)明显低于Conti等[6]针对ICU中高碳酸血症性呼吸衰竭的COPD患者NPPV治疗的失败率(52%),故对NPPV来说,ICU未必优于普通病房。
总之,我们的研究显示在普通呼吸科病房NPPV对轻中度及重度高碳酸血症COPD急性加重期患者一样有效。相对于PaCO2值这个预测性指标,另外一些因素如对COPD急性加重期病人的选择、过去对NPPV的不良印象、总的NPPV应用时间、医生护士的NPPV应用经验等对NPPV的成败可能影响更大。因此,我们应根据病史、症状、体征、实验室检查和本科室医生护士的NPPV应用经验等对有可能需要NPPV治疗的病人进行综合评价,选择合适的病人行NPPV,而不是简单地根据某个指标(如动脉血PaCO2值)就作出放弃NPPV治疗的决定。对决定NPPV治疗的患者,在应用过程中要密切观察病情变化,定时评估,尽量做到NPPV治疗个体化,最大程度地提高NPPV治疗的成功率。
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