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一、公立医院内部审计主要内容概述
现阶段，绝大多数的公立医院都已经按照中央要求，开展了一系列的内部审计工作，内部审计工作的实施，在改进公立医院内部领导，确保资金使用规范安全以及推进公立医院医改深化实施等方面，发挥了非常重要的作用。现阶段，绝大多数的公立医院内部审计工作主要包括以下几方面的内容：
财务收支审计重点是对公立医院的各项经济活动以及资金收支的合法合规性所开展的审计，财务收支审计是公立医院内部的一项传统审计，在所有审计内容中所占的比例最高。
(二)经济合同审计
现阶段公立医院内部的经济合同审计是仅次于财务收支审计的审计业务，重点是对各类经济合同的效益、合法、公平、可操作性等开展的审计，并对合同中可能存在的风险问题进行分析。
(三)经济责任审计
经济责任审计主要是对公立医院内部的领导层以及各个业务职能科室责任人所开展的责任审计，主要是对被审计人员的党风廉政情况、民主决策、权力运用等方面开展的审计，目的在于防范各类舞弊行为。
(四)其他审计
在公立医院的内部审计方面，除了上述内容以外，还主要包括效益审计、预算执行审计、投资决算审计等。效益审计主要是对公立医院资金使用效益等开展的审计，预算执行情况则重点针对预算计划是否得到有效执行以及所带来的绩效情况开展的审计，投资决算审计重点针对公立医院的投资项目所开展的系列审计。
二、当前公立医院内部审计存在的问题分析
(一)公立医院对内部审计工作重视不足
当前，有的公立医院对于内部审计工作的重要性还没有清醒的认识，对于内部审计工作的开展支持力度不大，尤其是内部审计部门的地位层次不够高，内部审计的独立性和权威性较差，影响了内部审计质量。
(二)内部审计制度机制不够健全
健全完善的内部审计制度机制是公立医院内部审计工作顺利开展的基础，但部分公立医院不够重视这一基础工作，内部审计方面的制度较少，对于公立医院内部审计工作的顺利开展没有形成有力的指导。
(三)内部审计技术手段不够先进
很多公立医院的内部审计手段都非常落后，在内部审计工作中，审计工作人员更习惯于采用财务分析、风险评估、管理战略分析等审计方法，而未能全面结合医院的实际情况，特备是对公立医院的经营发展风险因素考虑不足。
三、改进加强公立医院内部审计的具体实施措施
(一)完善有关制度建设提高公立医院内部审计的规范化水平
公立医院的管理部门应该结合国家有关规定以及公立医院的实际情况，建立内部审计方面的相关规章制度，重点对公立医院内部审计工作的组织领导、内部审计机构设置、审计工作规范、内部审计职责权限、具体审计程序、审结报告要求以及审计结果运用等一系列的工作内容进行明确，通过完善的制度优化公立医院的内部审计管理体系，为内部审计工作的开展实施提供良好的环境。
(二)注重提高内部审计质量
真正发挥内部审计在公立医院内部控制管理中的作用，应该进一步的加强公立医院的内部审计质量。一方面，应该注重不断地改进内部审计的技术手段，特别是结合现阶段医院大多数采用信息化管理的方式，将内部审计工作与信息技术相结合，重点是建立医院内部经营管理的数据信息库，及时通过对各类经济活动信息重点是资金收支信息的监控，开展动态的审计管理。另一方面，应该制定内部审计质量管理细则，重点是明确公立医院的内部审计准则、审计质量标准以及制度落实等进行细化明确，提高内部审计工作质量。
(三)在公立医院内部审计中突出风险导向
当今公立医院自身的经营发展同样面临着各种各样的风险问题，因此在公立医院内部审计工作的开展过程中，也应该重视风险管理体系的建设。在内部审计工作的开展过程中，也应该针对财务领域、非财务领域等方面，找到公立医院经营管理中可能出现的风险点，对于可能出现的风险问题，及时进行风险预警，并找到风险问题发生的根源，确保医院内部各项管理活动的合法合规。
四、结语
在公立医院内部审计工作开展实施过程中，应该结合公立医院的内部实际情况，重点在营造良好的内部审计环境，健全完善公立医院的内部审计制度，提高内部审计质量等几方面采取有效的措施，以最大程度的提高公立医院的内部审计工作水平，为提高公立医院的整体管理水平奠定良好的基础。
作者:张振华 单位:莱阳市妇幼保健院
参考文献：
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(一)预算管理意识方面
要强化预算编制意识,不能把预算编制当作一项领导规定的例行任务来做,也不是仅仅是为了筹集资金,而应当是把预算编制当作医院管理的一项重要方式。具体来说,预算工作基本是根据部门上一年度的资金收支情况来做编报,然后在年底将年度的实际收支明细做一完整的统计,财务人员往往认为财务预算是做给上级领导看的,而没有意识到其是一种有效有力的管理手段。
(二)预算管理体系方面
预算管理工作应由专人及专门的组织负责。然而当前许多医院还缺乏此项配备,还都是各部门会计分管各家小账户这样的情况。要想实施全面有效的预算管理,就必须从上到下统一贯彻,从各科室到医院领导统一协调,充分履行预算收支计算,这样才能保证预算目标的到位。
(三)预算内容方面
当前随着经济水平的不断提高,就医患者对医院在硬件方面,尤其是环境要求也在不断提高,由此带来的医院大规模的改建扩建再到小规模的绿化美化、增加必要的公共服务设施配备等都给医院在预算编制上提出了很大的挑战。医院面临着巨大的资金缺口,而根据经验,医院在筹集资金方面的工作经验不足,都是预算编制要思考的问题。除此以外,随着现代化的就医结算方式的加入,预算工作也要与时俱进,加强在收支款项管理方面力度,确保预算工作在各方面充分到位。
(四)预算编制方面的问题
预算编制应当是全员参与的一项工作,通过编制预算,让广大职工了解公立医院的事业计划和发展目标,但目前公立医院编制预算基本是财务部门和个别几个部门的事情。财务部门根据上级的要求,布置设备管理部门编制预算年度设备采购计划,布置后勤部门编制维修项目计划,布置人事部门拿出预算年度的进人计划,财务部门根据上述计划和往年的业务收支情况,编制预算年度的业务收支预算。同时目前公立医院基本上采用“基数法”编制预算,即根据去年的基数加本年增减因数来确定年度的预算收支规模。但近年来,公立医院的收入、支出和投资规模大幅度提高,若还用“基数法”编制预算,则有可能使预算成为空头支票。
二、建立预算管理体系、提高医院资产配置效率
一方面,要完善医院收支分类体系。规范预算编制程序,提前编制预算,细化预算内容,减少代编预算规模,提高年初预算到位率,严格控制部门预算管理。深入推进预算编制与资产管理有机结合,研究制定资产配置和更新标准。积极发挥财政投资评审服务项目支出预算管理的作用。狠抓预算执行管理,建立健全支出进度通报制度,强化部门预算责任,加快预算支出进度,加强分析和动态监控,完善评价体系,增强预算执行的均衡性。加强部门预算专项结转和结余资金统筹使用。强化资金调度管理。推进各类资金整合,增强资金的规模效应。加强预算编制与预算执行的衔接配合,健全预决算相互促进机制。
另一方面,要积极推进财政管理信息化建设,紧紧围绕预算编制、预算执行和财政监督等关键环节,提升信息化对科学化精细化管理的保障能力。全力推广实施金财工程应用支撑平台,在省级成功应用的基础上,2010年年底前基本完成在地市级财政部门的推广实施。加大财政业务基础数据规范和技术标准执行力度,基于应用支撑平台构建一体化管理系统,进一步规范信息管理系统建设。完善网络基础设施建设,强化信息安全保障体系建设,加快建立运行维护体系。抓好数据中心建设,深化信息资源开发与利用。
三、引入现代会计服务
长期以来,我国公立医院一直采取财务会计方式,财务管理基础较为薄弱,应积极探索推广注册会计师审计披露和会计核算工作的做法。实行 “核定任务、核定收支、绩效考核补助”的财务管理办法。充分发挥注册会计师和现代会计服务业在公立医院收支核算上的事前审核、事中控制、事后审计的作用,政府财政部门则强化对注册会计师审计质量的再监督。这种模式既有利于解决政府有关部门人手不足、医院财务管理基础薄弱的问题,也有利于克服政府直接插手医院微观管理的弊端,增强政府管理的规范性和有效性,更有利于提高医院收支的透明度,也便于人民群众和社会加强监督。
四、评估机制决定财政补助额度
政府要加强对医疗卫生机构的社会效益和经济效益的综合考核评估,将考核结果作为核定财政补助的重要依据,逐步走上绩效预算的道路。在这个过程中,政府监管应把握“管大不管小,管粗不管细”的原则,建立以结果为导向的审计,重点是要审查资金运行的效果和绩效。同时,各类公立医院和接受政府资金投入的医院经过审计的财务报告要通过网络公开,接受社会和公众监督。
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一、公立医院内部审计的范围和内容
1.院长任期经济责任审计。院长任期内的每个年度,医院内部审计机构必须对院长任期经济责任进行审计,检查任务目标完成进度,加大日常监督力度,以保证院长在任期内高质量地完成任务。还应将医院长期发展规划、好的工作作风和思路延续下去,保证医院决策和政策的连续性。
2.财务收支审计。现行《医院财务制度》对收入和支出采取了与《事业单位财务规则》不同的分类办法,要求医院内部审计必须按照“大收大支”的范围进行。审计内容包括:
(1)审计药品“核定收入,超收上缴”管理办法的执行情况。主要审查药品收入总额的核定是否正确合理;药品折让收入是否计入药品进销差价;医疗收支与药品收支的划分是否明确;超出财政部门和主管部门核定的药品收入总额的部分是否按规定足额上缴。
(2)加强成本核算的审计。医院成本核算的对象是医疗服务和药品经营,应重点审查医疗服务成本的划分是否正确,成本核算的方法是否得当,管理费用(间接费用)是否按规定合理分摊,加强成本定额管理,定期审查定额完成情况,寻求降低成本的途径。
3.无形资产审计。无形资产不具有实物形态,其审计的难度比有形资产更大。审计的主要内容有:无形资产是否已全部入账;无形资产的价值是否真实,是否符合制度规定;无形资产的摊销是否真实合理;购进或转让无形资产手续是否齐全,是否经过评估,评估价值是否真实,合同契约是否齐全等。
4.对外投资审计。应重点审计:对外投资是否经过可行性论证(包括投资风险论证、投资收益论证);是否经过财政部门和卫生主管部门批准;投资是否进行资产评估,估价是否正确;投资收益是否能及时回收;会计核算是否符合制度要求。
5.负债审计。《医院财务制度》按照《事业单位财务规则》的要求,首次系统地将“负债”的概念引入医院的会计核算。对负债应重点审计流动负债与长期负债的划分是否正确;病人预交金额的确定是否合理,预交金退交手续是否完备;社会保障费的提取和缴纳是否符合规定;各类负债是否及时清理,账实是否相符。应严格控制负债规模,引导医院正确负债,适度负债,避免因负债过多影响医院的经济效益,或出现偿还能力不足而影响债权人的利益。
6.坏账准备审计。为体现稳健原则,增强医院自我发展能力,《医院财务制度》规定可计提坏账准备金。在对坏账准备金审计时应注意以下问题:坏账准备金是否按规定提取,是否计入成本;坏账损失的确认是否符合制度规定;发生坏账冲销时,是否经上级部门批准;对确认坏账后又收回的款项是否及时进行账务处理。
二、公立医院内部审计的依据
1.审计的依据,必须以事实为依据。事实依据是指被审计单位已经发生了的客观事实,包括已经发生的各种经济业务和成果,以及反映这些业务及成果的会计资料和与此相关的各项内控制度。用以检查、分析、判别、证明经济活动和成果是否真实、准确的基础。
2.审计的理论依据。是被审计单位在处理各种经济活动和财务收支活动各种资料的原则、程序和方法。
3.审计的法律依据。是指国家制定的有关财经方针、 政策,颁布的法律、法规、制度和规定等书面文件。是在审计工作中据以检查、分析、判断,证明被审计单位已经发生经济事实是否合法的标准。在运用法律依据时应遵循以下原则:
(1)法律依据必须是国家制定的有关方针、政策、法律、法规。凡与审计无关的法规,不能作为审计依据。
(2)各级地方政府和部门,根据国家的法律法规、方针、政策制定的补充规定和实施办法。凡与国家的法律法规、方针政策相抵触的不能作为审计的法律依据。
(3)法律依据的时效性,即应用的法律依据必须是现行有效的。
三、建立与完善公立医院内部审计的对策
1.转变观念,提高单位领导对内部审计的重视程度
一个单位内部审计机构能否建立起来,内审作用发挥水平的高低,关键取决于单位领导的认识程度和重视程度。实践证明,医院领导的审计意识强,医院的审计监督就得力,医院的经营就会健康地向前发展。医院领导要站在依法治国的高度,从维护国家和人民的利益出发,高度重视审计工作。
提高领导对内部审计工作的重视程度:一方面要积极支持内部审计机构开展审计工作,把内部审计纳入单位的日常工作计划,对内部审计人员提出严格的要求,使内审机构较好地行使内部监督职能,加强财务管理、减少损失浪费、提高资源利用效率。另一方面努力为审计部门排除工作上的阻力,从各个方面给予支持,为审计工作创造良好的工作环境,保证医院内审部门的独立监督地位,推动医院内部审计工作的健康发展。
2.努力提高医院内部审计人员的素质
审计质量是审计工作的生命线。审计人员作为审计工作的执行者,其自身形象直接关系到审计工作的权威和效果。努力提高医院内部审计人员的综合素质,是医院内部审计事业发展的重要前提。
首先,应加强内审人员素质教育和能力的培养。不断学习新法规、新制度,补充和更新知识,不断拓宽内,审人员的视野,使其不仅熟悉会计、审计及相关业务,还要熟悉有关规律、法规、方针和政策。不仅要增强其宏观意识、管理意识、效益意识,且还要增强其调查研究能力、分析判断能力和协调配合的能力。不但要具有一定的口头及文字表达能力,还要具有运用计算机进行辅助审计的能力。
其次,在实际工作中,内审工作要讲究坚持原则,具有较高的政策水平,从而树立高效、优质、文明的审计形象,形成一支高素质、专业化的内部审计队伍,履行经济监督职责,充分发挥内部审计在医院经济管理中的作用,为医院的经济建设服务。
3.建立健全内部审计机构,加强制度化建设
法律法规是审计人员的依据,坚持原则、实事求是、依法审计是审计人员应遵守的道德规范。狠抓内部控制制度的完善,是保证审计质量,实行有效监督的重要手段。设立科学、合理的内部审计机构,是实现内部审计职能的重要保证。医院应按照上级审计部门的要求,设立由医院领导直接管理的独立的内部审计部门,配备相应的专职审计人员,保持审计人员的稳定性。
制定医院内部职业准则和道德规范,规范内部审计人员的行为,明确内部审计的职能;按照《中华人民共和国审计法》、行业审计条例,结合本单位的特点,制订出内部审计人员的工作制度和岗位职责,使内部审计工作有章可循、有法可依,做到制度化、规范化,从制度上保证医院内部审计工作的顺利开展。
4.发挥内部审计的管理效益
随着经济的发展以及医院管理模式的变更,医院应结合行业特点和自身特征,不断拓宽内审领域,遵循以较低廉的投入,提供较高质量的医疗服务的宗旨,服务于医院,降低医疗成本,让广大患者得到实惠,体现内审工作的管理效益。从经济活动的事后监督转向事前监督、事中监督,将工作重点从传统的财务收支审计向以内部控制为中心的综合性基础审计转变。突出决策审计、经济效益审计、内部控制系统审计和经济责任审计,让内审工作渗透到医院整个经营作的全过程。
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随着医疗卫生体制改革和社会主义市场经济发展，医院的运营环境发生了很大变化，经济活动也更加复杂，旧制度在实际运行过程中的不足逐步显现出来，据以提供的会计信息已不能准确揭示公立医院的财务状况和运营情况，难以满足新形势下推进公立医院改革、加强公立医院财务和绩效管理的需要。新的医院会计制度深度解析了现有的医院会计制度，全面考虑了当前的医院会计工作的具体问题与情况，在多个角度的理念融合下最终完成。继承了原有会计制度的优点，并进行合理的创新，对于现代医院的会计制度具有高度的指导意义。本文通过对新旧会计制度的比较，主要从以下方面解析新制度所呈现的亮点。
一、确立了公立医院会计记账基础，完善了固定资产折旧方法
新制度规定公立医院会计完全采用权责发生制为核算基础，新制度明确要求“医院会计采用权责发生制基础”，并明确医院会计要素包括资产、负债、净资产、收入和费用，而不再要求“医院的会计核算除采用权责发生制外、均按照《事业单位会计准则》规定的一般原则和本制度的规定进行”。 夯实了资产负债信息，加强资产管理与财务风险防范，全面、真实反映医院资产负债情况，大大提升了权责发生制的应用程度，这必将强化公立医院收入、费用的确认和计量，促进收入、费用的合理核算，提高成本核算和管理水平。新医院会计制度会计要素为资产、负债、净资产、收入与费用五要素，适用权责发生制，而原会计要素为资产、负债、净资产、收入与支出，适用收付实现制，改“支出”要素为“费用”要素，体现与期间相联系的收入与费用配比的概念，反映权责发生制的核算基础。
原制度固定资产计提修购基金后医院资产负债表上固定资产项目的金额只反映原值，未能反映固定资产使用过程中的实际损耗，造成固定资产账面价值和实际价值的严重背离，虚增了固定资产总量，无从体现固定资产使用状况和新旧程度，不利于报表使用者了解固定资产的真实情况。新制度完善了固定资产的折旧、摊销制度，对固定资产的核算进行了颠覆性的改变，取消了“固定基金”账户，增设了“待冲基金”、“累计折旧”账户，在资产负债表中“累计折旧”账户作为固定资产的备抵项目，使医院的会计报表能够真实地反映其资产、净资产以及收支结余的情况，保证固定资产价值的会计信息真实、可靠。固定资产的后续支出，增加固定资产使用效能或延长使用寿命的，费用资本化，增加固定资产价值；其他后续支出则费用化，直接计入当期费用。固定资产出售、报废、毁损均通过“固定资产清理”科目核算，处置净收益或净损失分别计入其他收入或其他支出。
二、详细规定了医院成本核算体系
医院成本核算的目的是通过对医院和医疗服务成本的核算与管理，降低医院运行成本，减少病人费用，提高医院效率和效益。具体表现在以下几个方面：（1）强化成本控制，优化资源配置，提高医院综合效益；（2）为国家财政补助标准和补偿机制提供最基础、最确切的数据；（3）降低医疗服务成本，减轻病人负担。新制度将医院成本核算作为重点，单独设置了“成本管理”一章节，对成本核算体系进行了详细的规范，明确了成本核算原则、成本核算范围、科室成本分摊流程，列出了不属于成本核算范围的支出，这样有利于将来医疗价格的确定，有利于合理补偿医疗服务耗费。医院应根据成本核算结果，对照目标成本或标准成本，采取趋势分析、结构分析、量本利分析等方法及时分析实际成本变动情况及原因，把握成本变动规律，提高成本效率。新制度要求医院所有的收入和支出都应纳入预算管理，医院应对预算的编制、审批、执行、分析和调整等各环节程序都做出明确规定，并确定相关部门的责任和权力，调动医院员工的加强成本控制的积极性。通过建立全面的成本管理体系，实行全面预算管理，从各环节上杜绝浪费现象，实现医院整体成本的控制。
三、完善了财务报表体系
新制度下的报表体系包括资产负债表、收入费用总表、医疗收入费用明细表、现金流量表和财政补助收支情况表以及一系列的成本报表。报表体系比较完整，而且，与企业的会计报表已经非常相似。首先，新增了现金流量表，现金流量表就能够提供更为精确地信息，反映医院经营中的获取现金能力，现金运转效益和效果，收支结余的质量，为经营决策提供真实可靠的财务信息，有助于加强医院对现金的规划和管理，从而提高医院整体的资金使用效率。其次，新增加的成本报表，它们可以把医院各种各样不同层面、不同角度的成本展示出来。同时，公众可以通过成本报表了解医疗收费情况并予以监督。最后，医院要编制财政补助收支情况表，这张报表将方便财政部门和主管部门对医院进行监管，实际上兼顾了相关政府部门的信息需求。这一系列变化一方面增强了医院财务报表体系的通用性，使其与国际惯例和企业会计更为协调，另一方面也兼顾了医院的实际情况，使医院的财务报表体系更为完整，以满足财务管理、预算管理、成本管理等多方面的信息需求。
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与外部审计相比，内部审计植根于医院，了解医院内部控制的薄弱环节，知道医院深层次的问题，在审计中能抓住重点，切准要害，因而针对性强，有利于改进医院管理中薄弱环节。内部审计作为医院内部监管机制的重要组成部分，应适应新医改要求，学习和运用《审计法》、《中国内部审计准则》、《卫生系统内部审计工作规定》等法律、法规，以经济效益为依托，以社会效益为基点，服务于公立医院机制改革，充分发挥内部审计对医院经济运行的综合监管职能，为公立医院和谐健康地发展提供保障。
一、建立健全医院内部审计机构，理顺审计
关系
《内部审计基本准则》第八条规定，内部审计机构和人员应保持独立性和客观性，不得负责被审计单位经营活动和内部控制的决策与执行。然而，公立医院的事业单位身份，其内部审计部门既要为医院服务，又是政府审计在医院内部的延伸，使内部审计定位相对模糊。医院管理层缺乏重视和支持内部审计的积极性，对给予内部审计较高的独立性存有顾虑。有些医院为了精简机构，将内审部门合并在纪检监察部门，或者作为财务部门的一部分。从专业角度看，纪检监察部门虽然也是监督部门，但其工作重心侧重于员工思想道德教育和行为监督，而内部审计侧重于事，需要借助专业的职业判断去认定某一审计事项。内审机构设立在财务部门，本身就无法保证其工作的独立性，容易造成互相包庇。另一方面，内审机构是在单位内部设置的，在单位负责人领导下开展工作，其审计工作必然依附于本单位的行政权力，受到行政权力的干预，其独立性也受到相应的影响。
公立医院领导要重视内审工作，做内审工作的坚强后盾。医院应依据独立性、权威性的原则，在医院主要领导的直接领导下，设置同本单位其他职能部门平等的、独立的内审机构，保证内审人员在部门关系上与被审计机构相分离。保障审计机构在人员、经费及业务的独立性，对内部审计机构的人员配备实行专职化，保持其稳定性。同时保证审计人员在开展业务活动中的独立性，审计人员有权自主确立审计计划，编制审计方案、实施审计程序，编制审计报告。
内审工作涉及面广，医院内部审计机构要理顺与被审计机构的关系，特别要与财务、总务等有关科室和部门加强联系，取得他们的理解和支持。内审机构要具备较强的亲和力和组织协调能力，对被审机构抱着信任、平等的态度，与他们讨论审计目标和内容，采取规范性的审计程序和方法。在审计过程中坚持用事实说话，用数据说话，做到独立、客观、公正、准确，同时要多征求被审科室的意见，及时与当事人讨论审计中发现的问题和薄弱点，共同分析问题产生的原因，探讨改进的可行性措施。只有保证医院内审部门的独立监督地位，理顺审计关系，才能为审计工作创造良好的工作环境，推动公立医院内部审计工作的健康发展。
二、科学完善医院内部审计制度，创新审计
模式
目前，除国家卫生部2006年颁布的《卫生系统内部审计工作规定》外，国家没有针对医院内审的具体准则和实施细则作出特别规定。许多公立医院内审机构缺乏一套健全完善、行之有效的内部控制制度和长效机制。而审计制度的不完善，往往导致医院内部审计人员在实施具体的审计工作时无章可循或有章难循，使审计意见或建议难以落到实处，常出现查出问题多而解决少的现象。
为了使医院内部审计工作有章可循，医院要从自身的实际出发，根据国家《审计法》、《卫生系统内部审计工作规定》和《审计署关于内部审计工作的规定》等相关法规的要求，制定内部审计人员岗位职责和工作制度。通过规定审计活动的范围，明确审计机构和人员的权限和考核，确定内部审计活动的地位，授权审计人员接触与开展审计工作相关的记录、人员和实物资产等。内部审计工作做到制度化、规范化，才能避免审计意见或建议在执行过程中被人为意志所干扰，从制度上保证医院内部审计工作的顺利开展，保障医院的健康发展。
目前，公立医院的审计模式仍以按需授权为主和系统基础审计模式为主。而随着社会的发展，风险导向审计方法已成为国际内部注册审计师协会推荐的审计模式，它是将审计风险概念全面应用于审计过程的一种审计模式。医院内审人员应正确掌握并运用风险导向审计模式，通过对审计风险进行系统的分析和评价，将审计风险与整个审计过程密切联系起来，来确定审计风险是否控制在医院可以承受的范围内。通过对医院内部控制制度、经营管理、经济效益、财务管理以及以前审计中发现的问题等情况进行分析，确定审计的重点和范围，组织建立健全风险管理机制，从而有效降低医院运行风险、增强医院经济效益和社会价值。同时随着医院信息化水平的提高，内部审计应建立行之有效的计算机审计监督模式，充分利用网络信息系统提高内部审计的质量和效率，从而实现对医院整体资源效益的管理审计。
三、深化医院内部审计领域，转变审计职能
公立医院内部审计既要有经济监督和控制的职能，还要有加强医院组织管理，提高经济效益的职能 。而目前，公立医院开展的内部审计项目主要是在财务领域，大部分的时间和精力都花费在审查财务收支的真实性、合法性上，以“查错纠弊”、“堵塞漏洞”等财务审计为主导，停留在事后监督层面。而医院的经营管理和服务领域也亟待进入医院内审范围，通过开展经济责任、内控制度以及风险管理的审计，强化事前决策参与、事中监督，这样才能有效地预防医院内部管理中的弊端。
因此，医院内审工作应结合行业特征，扩大审计的领域，除了了解和评价医院财务、经济信息的可靠性和完整性外，还应对医院政策和计划进行监督，对资产的安全性，资源的有效性，预定目标的完成性等进行全过程的审计 。通过拓展和深化内审领域，找出经济活动中存在的主要问题和薄弱环节，把内部审计的重点放在加强医院管理和经济效益上，提高审查内控制度的健全性、适用性和有效性。医院内部审计的主要领域从经济活动的事后监督转向事前监督、事中监督，将工作重点从传统的财务收支审计向以内部控制为中心的综合性基础审计转变，突出决策审计、经济效益审计、内部控制系统审计和经济责任审计。在医院内审工作中，坚持事前参与、事中监督、事后审查三结合，把内部审计渗透到医院运行的各个环节中，并及时向医院管理者提供准确的决策依据和建议，从而有效提高医院的经济效益和社会效益，更好地为医院科学发展服务。
四、强化医院内审队伍建设，培养复合型审计人才
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[摘要]公立医院为了生存和发展往往需要负债经营,《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》的出台将使医院的预期收益发生较大偏差,当前全球又在遭遇金融海啸,各级地方政府财政收入有不同程度的下降,政府对于公立医院的补贴也不可能有大的增加,此时医院如应对不当可能无法偿还到期债务。怎样防范和控制财务风险是负债经营医院当前的一项重要工作。
[关键词]公立医院;负债经营;风险控制
新医改将从推进基本医疗保障制度建设、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务体系和公立医院改革等五项重点工作入手,全面推动医药卫生体制改革。方案明确政府财政投入卫生的重点领域是公共卫生、基层卫生和农村卫生发展;其中基本药物制度和公立医院改革是重点。目前公立医院的三大补偿渠道:财政补助、医疗服务收费和药品加成都将受到很大的影响。一方面民营医院凭借灵活和富有特色的经营策略冲击着公立医院的医疗市场,新医改方案也将加快形成多元化办医格局,鼓励民营资本创办非营利医院,公立医院将面临更多的竞争压力;另一方面实行基本药物制度后医药分开,以药养医的现状将会得到根本的改变,药品加成收入将明显减少;再者政府对卫生事业的主要投入方向由从医疗服务等个人卫生服务转变为公共卫生、基层卫生和农村卫生发展,大多数医院从政府得到的财政补助资金不会有明显的增加。在政府投入不足,医院收入明显减少的情况下,面对更多的竞争医院为了生存发展,通过负债进行融资就成为一种必然的选择。
1适度负债经营的积极作用
适度负债经营,有利于解决医院资金短缺的困难,合理拓宽融资渠道,赢得更多发展资金和获利机会,对医院的发展起着重要的、积极的作用。通过适度的负债筹集资金,医院可以改善经营条件,实现技术创新、设备更新,扩大医院规模,扩大医疗服务能力,满足近年来病人对高质量医疗服务的需求,提高医院社会效益和经济效益,促进医院又好又快地发展。通过适度的负债筹集资金,可以弥补当前医院补偿机制的不足,减轻医院因政府财政拨款和药品加成收入明显减少所带来的压力,弥补医院短期资金不足,获得医院建设发展中急需的技术、设备和设施,提高医院在医疗市场中的竞争能力。适度负债,为医院经营带来了内在动力和外部压力,迫使医院加强经济核算管理。并且管理者会更加重视医院投资项目的经济效益,采取多种方法调动员工工作积极性。
2负债经营的财务风险
2.1什么是医院财务风险。财务风险是医院不能偿还到期债务而面临的风险。医院财务活动中由于各种不确定因素的影响,使医院财务收益与预期收益发生偏离,从而产生蒙受损失的机会和可能。医院财务活动的组织和管理过程中的某一方面和某一个环节出现问题,都可能出现财务风险,导致偿债能力降低。医院的财务活动一般分为筹资活动、投资活动、资金回收和收益分配四个方面。相应地,医院财务风险就分为筹资风险、投资风险、资金回收风险和收益分配的风险。无论以上哪种财务风险,它的集中表现方式都是不能按期偿还债务,资金周转不灵,严重的将导致单位破产。
2.2财务风险发生的征兆。医院财务出现风险并不是一朝一夕,它是医院长期财务经营矛盾的集中体现,如果出现以下问题应引起高度重视:(1)财务结构不断恶化。突出表现在医院资本性投资膨胀,营运资金供应困难;资产负债比例过高,偿债能力持续减弱;业务收入增长速度持续低于业务支出的增长速度。(2)财务经营信誉持续降低。财务信誉是医院的无形资产,是医院理财的重要条件。良好的财务信誉,对医院的筹资、信用结算、药品卫生材料的采购等都有极为重要的作用。一个信用很低的医院,举债很不方便。当债务到期而又缺乏现金时,它就不太可能举新债还旧债。(3)财务经营秩序混乱。会计信息严重失真,财务管理基础十分脆弱;没有科学的财务经营机制,资金的使用随意性极强;投资无度,回报率低;资产管理制度有漏洞,浪费严重。(4)经济效益和社会效益明显下降。门诊量减少,医疗质量降低,收支结余长期出现赤字;资本不能保值增值,造成经济效益和社会效益明显下降。(5)自有资金不足。一个单位,如果自有资金不足30%,说明正濒临警界线。
3医院财务风险的防范和控制
3.1项目投资科学决策。医院为适应医疗市场需求,扩大医疗服务范围,争取效益最大化,经常需要投资新项目,更新医疗设备,对外开展医疗合作项目投资,项目投资决策已成为财务管理的一项重要内容。医院项目投资前要进行财务可行性分析,对投入成本及其可能产生的社会效益、经济效益、市场份额、项目回收期进行可行性论证,建立投资分析、论证、报批制度,避免投资的盲目性,降低投资风险,减少投资损失,确保投资的安全性和收益性。进行项目投资要科学决策,量力而行。医院不能一味地追求大规模而大肆筹资举债,增加财务负担。规模不是衡量一个医院强弱的惟一标准。过度负债不仅会使医院背上沉重的利息包袱,而且一旦资金周转发生困难,不能按时偿债,医院将面临丧失信誉、负责赔偿的风险,甚至破产。医院首先要考虑的是生存,然后才是规模发展。不要轻易掏出大笔的资金去扩大经营规模,更新仪器设备增加固定资产,去盲目创新一个新的医疗市场。经营投资是一把双刃剑,收益与风险总是距离很近,经营投资是一项系统复杂的工程,项目要选准,决策要慎重,资金要保证,人才技术要跟上,任何一环都非常重要。
3.2加强预算和资金管理。医院一切工作都应在保证满足医疗服务的前提下进行,所有开支均须纳入预算管理,根据事业发展计划和业务活动需要编制年度财务收支计划,包括收入预算和支出预算。医院收入预算要按照卫生部规定的医疗收费项目,结合医院特点和业务量,以效益为主线加以制定;支出预算既要保证刚性支出,如人员工资、水电、燃料费用等,又要保证医疗业务所需的业务费、材料费、设备维修费等柔性支出。
资金是医院业务活动得以持续运行的基本保证,如何对资金的筹集、投放、使用、分配和收回进行有效监督管理便成为医院经营管理的重要内容。医院作为独立经济实体,资金收付量大而且频繁,为此,医院要健全资金管理体系,在财务收支上要实施严格的财务监控制度,强化内部约束机制,合理安排资金调度,确保重点项目资金需求,提高资金使用效率和效益。医院要挖掘内部资金潜力,狠抓资金回笼,调整材料物资和药品库存结构,压缩存货资金占用,增强支付能力。在资金安排上,要考虑到负债的到期日和利息的支付日。同时,又要充分考虑到医院用款的高峰和低谷期,使资金得到合理使用,以避免资金使用不当所带来的财务风险。
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1更新理财观念 提高财务人员素质
互联网的快速发展使世界经济逐步成为资源共享多元化发展的一体化经济,医院财务人员只有及时更新观念,不断提高自身综合素质,努力借鉴和学习国际先进的财务管理思想和方法,不断提高财务管理和应用水平,才能适应信息时代的财务管理工作的需求。
2健全财务制度 规范资金管理
医院财务管理的重要任务之一,就是要使医院的各项经营服务工作照章办事,进行规范化管理。医院必须按照本单位的实际,建立健全各项财务管理规章制度,建立科学有效的组织管理体系,建立科学有效的财务会计管理组织体系,医院财务收支坚持主管院长“财务一支笔”审批,避免出现财务管理混乱;要强化医院内部审计,实施全面监督管理。财务管理说到底是资金管理。医院必须按照财务管理的要求建立一套严格的资金管理制度,包括现金管理、货币回笼资金管理、筹资融资管理等,便于资金集中管理和实施监督。
3有效利用财政资金,改善医院医疗环境
医院的硬件建设是提升医院竞争力的基础。医院的硬件包括医院的环境绿化和美化、病房及病床的设置、医疗设备、基础设施等建设和购置。而要完成这些改造,就必须有相当的资金作后盾。作为国家事业单位的公立医院,应尽可能争取财政资金,并有效地利用这些财政资金解决医院的实际问题,充分发挥财政资金支出的计划性和使用效率,使有限的财政资金用在刀刃上,从而达到改善医院内外环境的目的,为提升医院市场竞争实力提供保障。
4坚持成本核算,节能降耗
医院的各项工作说到底是为病人服务,以体现救死扶伤的人道主义精神。因此,作为公立医院,在本质上不以盈利为目的。医院要想获得可持续发展,必须通过不断降低医疗成本来实现。为此,的目的就是通过医院必须加强成本管理,注重成本核算,要让医院各个科室、各个部门及全院干部职工树立成本效益观念,医院财务公立部门要将成本管理的指标进行量化并分解到各科室、各部门,建立责任考核制度,实行全程控制,监督执行。要通过成本控制,降低医疗服务成本和医院运行成本,优化医疗服务流程,讲求经济效益,节约资金,将降低医疗成本贯穿于医院财务管理始终,全面提高医院经济管理水平。
5加强预算管理
加强预算管理是提高财务管理水平的重要环节。实行预算管理有利于合理优化配置医院的资源,实现医院的财务收支平衡。医院编制收支预算必须坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、促进重点的原则,将医院所有收支全部纳入预算管理,合理编制年度预算并灵活运用,做到事前有预测、事中有控制、时候有考核,使医院管理工作形成良性循环,提高医院的财务管理水平。
6提高财务风险防范意识
随着市场经济的高速发展,医院的任何一项经营和服务都可能面临一定的财务风险。医院要建立财务风险预警机制,财务管理人员要及时做好医院财务分析,客观全面反映医院资金运营效果和财务效益状况,及时有效地防范和化解风险,实现医院在筹资、投资及网路操作等运作过程中尽可能的回避风险的发生,保证医院正确经营方向,促进医院可持续健康发展。
7完善内部财务会计控制制度
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当从前农民卖一头猪就能做一个手术，而今天做一个手术卖十头猪也未必打得住。当治一个感冒都要一二百元甚至更多时，谁还能不望医院而生畏？但经济日报报道，河南省从2005年10月起，各级医院医疗服务费大降价，综合降价幅度达28．7％。说明医疗费用降价的空间也大得很。审计人员不是医务人员，什么检查该做，什么样的治疗算过度治疗无法评判。那审计就无能为力了吗？不是，在当前随意打出几张住院单也能发现破绽――分项相加对不上总项，以减少医疗风险为借口捆绑收费，卫生用材料随意加价，自定收费项目等。
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公立医院；内部审计；风险
内部审计作为医院经济运行的内部监督部门，其作用是不言而喻的。医院的内部审计人员不仅要了解医院的基本情况和经济运行流程，还要了解医院的财务制度、财务核算办法以及各项医药收费政策、法规以及内部控制等环节。任何一个环节有纰漏都会导致医院经济运行出现问题。作为内审人员，要从一个患者的角度出发，按照医院各个环节的运行流程，对医院的各个环节进行审计。以下就医院内部审计常见的风险控制点分别进行探讨。
一、医疗服务收费的审计
医院收费是内部审计的重要内容，医院各项收入都与收费项目密切相关。在对医院收费进行审计时，要看医院的各项收费项目是不是都是经过审批的医疗服务项目，有没有未经审批擅自收费的项目，有没有分解收费或者重复收费的医疗项目以及不按规定收费或者超标准收费的项目，在对病人医疗服务项目收费进行审计时，还要看有没有多记医疗服务数量的情况。现在医保农合对病人收费情况检查很严格，医院经常会因为违规收费受到处罚，因此内部审计要重点关注医院收费情况可能存在的问题和隐患，使医院避免不必要的损失。
二、医用耗材收费的审计
审计时要检查医院的医用耗材收费时有没有多记数量以及不按规定范围收取医疗耗材的情况。有些医用耗材不允许单独收费，比如在手术时一次性注射器、手术包、消毒药品等已经计入了手术成本，不能再单独收费，因此需要检查科室是否又单独收费；对于可以单独收费的医疗耗材要对数量的真实性进行审查，如一次性注射器的用量以及输液器的用量等等，尽量减少多记数量的情况，减轻病人的经济负担。
三、药品收费的审计
对医院药品进行审计时要看医院是否执行药品价格政策以及药品的价格调整是否及时，检查计入病人收费清单的药品数量是否真实，目前很多公立医院都取消了药品加成，但是对一些药品还是有最高零售限价的，内部审计人员要关注国家关于药品最高零售价格的相关规定，看医院药品收费是否超过了国家的收费标准。
四、医院采购的审计
不管医院的药品耗材还是专业设备都要经过采购，医院采购是否控制得当，对医院的经济运行起着至关重要的作用。在药品采购审计中要检查医院是否实行了招投标程序，是否履行了药品采购合同，有没有违反医疗机构药品招标采购工作规范的情况发生。审计中要检查医院的药品收入占业务收入的比重，看看药占比是否合理，对于不合理的药占比要按科室进行区分，根据科室的具体情况确定一个合理的药占比，逐步摆脱以药养医的局面。大型设备采购审计要关注是否有上级主管部门的审批，是否履行了必要的招投标程序。大型医疗设备一般来说价值很高，要看采购大型医疗设备的可行性论证报告，对医院的配套、资金来源以及成本效益情况都要进行严格审查，避免医院资金的浪费。
五、往来款的审计
医院的往来款项不影响医院的收入和支出，因此在日常审计工作中往往被忽视，实际上医院的往来款项是影响医院现金流动的重要因素。如果医院应收款项过多而且时间较长，就会严重影响医院的资金运转，因此往来款项是内部审计时必须重点关注的问题。尤其是应收医疗款中的医保和农合欠款，要审查欠款时间，有无扣款等情况，催促相关科室进行应收医疗款项的催收，对于往来款中的呆账和坏账要分清责任，关注其形成的原因，有无责任人等，尽量减少呆坏账的发生，还要对往来款形成的原始票据进行审查，审核票据的真实性和合法性。对于往来款项的收付，医院要制定严格的资金收付制度，及时结清往来款，提高医院资金的流动性。
六、货币资金审计
医院每天有大量的现金流动，货币资金审计是保证医院资金安全的重要方法。对于现金，要审查财务内部控制制度是否完善，现金日记账是否及时登记，日清月结以及书写是否规范，对于现金收付的相关财务凭证要进行严格审核，重点检查原始票据是否真实合理，有无白条现象等，确保医院现金的安全；对于银行存款要对银行存款日记账和银行对账单一一进行核对，看有无漏记，每个月月末要检查银行会计编制的银行存款余额调节表，验证银行存款余额的真实性，检查医院未达账项的情况，确保银行账面与财务账面数相符。
七、财务收支的审计
要定期对医院的财务收支情况进行检查，看医院的财政补助收入是否足额到位，医疗收入的会计核算是否正确，有没有错计、漏计收入，其他收入是否有收费标准，是否符合物价部门的相关规定；医院支出要审查其合理性，重点检查三公经费是否超标以及其他项目的支出合理性等。医院的内部审计也要讲究成本效益原则，对于一些对医院经济运行影响较大的项目要花费更多的人力物力重点审计，而对于对医院影响不大的项目可以抽查审计，确保审计项目不留死角，保证医院的经济安全。
参考文献：
[1]吴春华.浅析医院审计风险及防范对策[J].中国管理信息化,2014(01).
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新《医院财务制度》第五条明确规定医院财务管理的主要任务是：科学合理编制预算，真实反映财务状况；依法组织收入，努力节约支出；健全财务管理制度，完善内部控制机制；加强经济管理，实行成本核算，强化成本控制，实施绩效考评，提高资金使用效益；加强国有资产管理，合理配置和有效利用国有资产，维护国有资产权益；加强经济活动的财务控制和监督，防范财务风险。
二、公立医院财务管理存在的主要问题
随着我国医疗机构自身的不断发展完善，财务管理人员也在积极探索经济、高效、优质的财务管理模式。围绕医院财务管理就实现的主要任务来考察，我国医院财务管理仍存在诸多问题。
（一）预算管理方面
1、预算管理意识淡薄。许多医院认为编制预算仅仅是为了申请经费和完成上级部门布置的预算任务，因此对其重视不足，将其单纯视为财务部门工作。年末财务部门根据主管部门的要求编制当年的预算，主管部门下达预算拨款额度后，根据主管部门下达的拨款额度编制反馈预算。医院仅仅关心收入与支出数据，对预算管理的机制建设、控制作用认识不足。
2、预算编制方法单一、不科学。目前，许多公立医院在编制预算时都是采用增量预算法。这一方法是以上一年度的实际预算收支为依据，通过对影响下年度预算收支的各种因素进行分析，以确定下年度预算收支。这种方法比较简便，易于操作，但往往掩盖了单位此前存在的各种不合理的收支，尤其是在对新技术、新项目的预算中不能准确地进行评估，容易导致预算内容不准确、资金预留偏差较大，最终导致财务预算与实际收支失衡。
3、预算指标不合理。预算管理就是涵盖一切医院财务和业务，是一种全过程、全方位、全员性的管理，因此预算内容体系应当是全面而系统的。现实工作中医院在编制预算的时候主要是注重财务收支的预算，例如药品医疗收入、日常经费支出和专项支出，对资本支出的预算和现金流量的预算考虑不全，预算的时候较为重视财务性指标和其他量化指标，对非量化的指标及非财务性指标等关注不够。
（二）成本管理及核算方面。随着经济的发展和医疗改革的推进，公立医院也需要增强市场意识，以最小的成本创造最多的效益。因而实施有效的成本管理核算是现代医院发展的必然要求。新《医院财务制度》中对成本管理及核算的意义、要求都有明确的说明，对照此要求，我们不难发现目前公立医院在成本管理及核算方面仍存在一些问题。
1、成本管理意识淡薄。虽然医院都采取了各种成本管理的措施，但在具体落实执行上效果却差强人意。归根结底是因为医院缺乏现代成本管理意识，对现代成本管理的对象和内容认识不清，狭隘地认为成本管理就是节约一针一线，简单地将成本管理看作纯净核算的初期数据整理。此外，医院较重视事后成本核算而忽视事前、事中控制。这就失去了成本管理的意义。
2、医疗成本制度存在体制问题。公立医院虽获得一定的财政拨款，但也需要自负盈亏。由于医疗体制尚不完善，仅依靠日常的医疗服务不能负担其支出，因而以药养医的现象普遍存在。这就必然导致在药品价格上花工夫。在深化医药卫生体制改革意见中明确提出要建立科学合理的医药价格形成机制，但在实际操作中，形成合理的医药价格体制还需要一个过程，可能出现公立医院改革不同步的现象，这势必会造成医疗成本不可比，公立医院医疗价格和药品价格参差不齐，即使明确划分核算对象，也会造成医院之间的成本差异，如果医药成本差异较大，势必会加重政府部门对公立医院进行补助的审核程序，影响政府卫生投入机制的建立和完善。
3、成本核算制度不健全。新《医院财务制度》明确规定医院要进行成本管理，按照成本核算对象的不同，将医院成本划分为总成本、科室成本、医疗服务项目成本、病种成本和床日诊次成本，以及每种级次成本核算内容和间接成本分摊方法，提出了较为全面的成本核算体系。多数医院已经基本实现了总成本和科室成本的核算，但是核算内容主要是对直接成本进行计算，没有做到间接成本和费用的合理分摊。可以说并没有实现真正意义上的全面成本核算，这就导致大多数医院的成本核算数据存在失真现象，从而必然会影响到全院的财务管理工作。
4、成本管理技术落后。医院信息系统建设不完善，由于公立医院的成本核算涉及项目较多，如果仅靠财务人员手工进行是很难完成的。这就对医院建设高质量的信息系统提出了要求。目前大多数公立医院都建立了信息化平台，但财务部门与各业务部门于相对分离态，在进行成本核算时所需数据只能从账表中间接获得，直接影响了医院的成本核算效率和成本管理水平的提高。
（三）内部控制方面。新《医院财务制度》明确规定，医院应遵守相关的法律法规以及各项财经制度的规定，建立和完善医院内部一系列的程序和政策，以实现对医院各部门的基础会计工作和经济类的业务活动的监督、控制和协调。可见对财务管理实施有效的内部控制是规范部分财务工作、确保会计信息真实可靠、及时发现违法行为的有效保障。
1、缺乏健全的法律法规。目前，我国政府部门还没有颁布一套完整的关于医院内部控制的法律体系，而在新《医院财务制度》中，也没有单独对医院内部控制内容的表述，其内容是夹杂在各种条款中的。由于在法律上没有明确定位，导致医院在制定了内部控制制度时，多是采用传统的经验型管理和行政命令，缺乏严格的管理制度和科学的管理办法。在执行过程中无章可循和有章不循的现象较为突出，这些都阻碍了内部控制作用的正常发挥。
2、医院管理层内部控制意识不足。一方面由于管理者末正确认识内部控制的重要性，往往只是制定制度，而不愿将有限的资源投入到内容控制实施执行中；另一方面医院管理层希望通过内部控制制度约束医院员工的行为，其自身却抵触被控制。现实中往往管理者往往一边制定部控制制度，一边又以实际行为突破内控体系的管制。这必然导致医院的内部控制流于形式，没有操作性。
3、运行成本高，制约了内控制度的发展。要建立严密的内部控制制度，就要针对医院业务的特点设置多个内控环节，内部控制系统设置的环节越多，运行的效果可能就好，控制目的就容易达到，但运行成本也就必然增加。在资源有限的情况下，医院管理层往往不愿意在此投入过多的人、财、物。相反，还会为了降低成本，减少内部控制系统设置环节。
三、规范医院财务管理的对策思考
（一）增加预算意识，健全预算体系。医院管理层都应高度重视预算工作，增加预算意识。医改对医院的财务管理提出了“进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督”的要求，可见预算管理是医院管理的重要手段之一。完整的预算管理体系应包括预算的编制、执行和考核等。认真落实预算管理是医院长久发展的重要保障。此外，医院的预算管理有利于明确医院的发展目标和计划，在制定过程中还可以让各部门科室积极参与进来，增加员工的预算意识。同时，有利于控制医院经营活动，通过对预算执行的差异进行分析控制，提升预算编制的针对性和执行的有效性。
（二）建立预算机构，完善制度建设。全面预算管理系统包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析及考核等环节，为保证预算能顺利执行，必须成立预算管理机构，由其负责预算管理工作的全面统筹安排。预算管理组织要负责预算管理的全过程，并保证其在预算编制、预算控制、预算考核等多个环节中拥有相应的权力，让预算的推行更加有保障力。为保障预算管理的顺利实施还需要审计部门、财务部门、执行部门的通力合作，医院要及时完善相应的配套措施。例如，医院审计部门要发挥其监督功能。审计部门要对预算项目立项申请审批手续、项目可行性、预算执行进度、预算执行情况等进行全程审计，审计部门还要加强对预算效益的绩效评价。
预算人员作为预算管理工作的执行者，其素质的高低会直接影响到预算工作效果。因此，医院应为预算工作人员提高业务素质提供专业培训和学习的机会。
（三）选择合理可行的预算编制方法。公立医院应根据收入与支出的项目变化选择合适的预算编制方法，预算编制方法对预算目标的实现和预算管理效果有至关重要的影响。目前所采用的预算编制方法有零基预算、滚动预算、弹性预算、固定预算等，医院可根据预算编制对象选择适用的预算编制方法。还可应考虑将信息技术引入预算管理中来，利用信息技术对预算的建立、编制、执行与控制、预算分析进行整合，以提高预算工作的成果。
（四）培养成本管理意识。公立医院应充分认识到在市场经济条件下成本管理的重要性，意识到成本管理是保障医院实现可持续发展的有力保障。首先，医院管理层应高度重视成本管理及核算工作。其次，做好宣传教育工作，鼓励广大员工重视成本核算工作，各科室积极配合完成该项工作。再次，医院财务人员应加强专业知识的培训，更好地完成成本核算管理工作。
（五）采用科学方法，建立全面成本核算体系。新《医院财务制度》中对成本核算的对象进行了详细划分，医院应根据要求切实进行全面成本核算。全面成本核算即将医院实际运营中的各种耗费，通过分类管理和分析，系统核算成本和费用，使医院的各项成本均能得到有效的分摊并纳入成本的支出核算。
公立医院传统的成本管理方法以节约和降低消耗为主。而随着医疗改革的深入，单纯的以降低成本为主的方法已不再适用。医院应多采用先进的成本管理方法，以提高成本管理效果。如成本支出率法、成本谱、成本指数等方法都可根据医院自身情况来选用。
（六）强化内部控制理念，建立健全内部控制体系。医院管理层必须要转变观念，重视内部控制工作。首先，要根据《内部控制规范》、《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》等相关规章结合医院自身情况制定完善的内部控制体系；其次，及时对医院存在的问题和薄弱环节采取积极有效的内控措施；再次，医院管理层应自觉遵守内控制度要求，接受内控制度的监督。
（七）加大医院内部控制体系执行和监督力度。在建立健全内部控制体系的基础上，制定保障内控执行和监督的相关制度和程序政策，加强自我约束机制和部门间的监督机制。如规定医疗设备、药品及耗材采购部门负责人三年一轮岗。通过合理设置的岗位来实施有效的内部会计控制。明确各部门间的权力，使不相容的职位相互分离，在不同机构和岗位之间形成权责明晰、相互监督、相互制约的机制。
制度一旦制定就必须严格执行，而且要加大监督力度。监督的主体要熟悉医院的外部审计、内部审计及监督部门，与他们进行及时的信息沟通和交流，发现违规行为后严厉处置。监督必须贯穿于执行的全过程，明确监督的对象，加大对重点人员、重点项目和重点部门的监管力度。此外，还要通过建立内部控制的评价标准制度，来进一步完善医院的内部控制。
主要参考文献：
[1]卫生部，国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室，中央编办等.关于做好2012年公立医院改革工作的通知[Z].2012.8.1.
篇11
一、当前公立医院财务会计内部控制机制建设存在的问题
（一）财务会计内部控制制度不够完善
由于经济转型，加之我国财务会计内部控制相关的规章制度起步较晚，在企业发展方面管理者更多关注的是企业的转型，而对于财务会计内控管理并不重视，尽管关于内控的规范化制度相继出台，但刚出台的法律法规难免还存在不够完善的地方，因此具体的操作流程还显得不够成熟。财务会计内部控制法规的出台是为了对内控制度的执行起到必要的导向性和规范性作用，但从现实情况来看，公立医院关于财务会计内部控制体系及制度的实施还有很长的一段路要走。
（二）公立医院不太了解财务会计内控体系完善的意义
在以往计划经济体制的影响下，公立医院对于财务会计内控体系和制度的认识并不深刻，在内部管理方面仍旧依赖于过往管理经验，科学有效的管理办法显得较为缺乏。由于过多的着眼于眼前利益，捕捉不到隐藏的利益，在制度建设方面缺乏规范化意识，这就使得内控管理的效果差强人意。由于医院本身不够重视，工作人员在自身的工作执行中也常常为了躲避麻烦而不按照既定规章制度来处理事务，内控工作的监督性已然失去。
（三）关于内控评价机构的设置欠缺合理性
大部分公立医院仅仅是将内审部门设置在财务部门之下，内审工作一度受到限制，其独立性和权威性不能够得到彰显，甚至还会对内审数据的最终结果产生间接影响，妨碍最终评价结果得到落实。除此之外，由于对财务会计内部控制工作缺乏重视，公立医院本身也并未针对内部控制工作建立必要的奖罚制度，评价制度缺乏规范化标准的约束，使得最终的执行流于形式，甚至信息统计含有虚假成分，难以展现财务会计内部控制制度本身的优越性。
（四）从业人员自身文化水平和职业素养有待提高
公立医院财务会计内部控制工作的执行效果很大程度上会受到从业人员自身综合素质的影响，人员的文化水平、职业素养等都对工作效果有较大影响。众所周知，会计行业的从业人员流动性很大，倘若不具备一定的职业责任意识和职业素养，那么就极有可能导致医院内审工作出现偏差，甚至出现资金流向信息草率、公款挪用虚假发票等严重问题。
三、公立医院财务会计内部控制机制建设的强化对策
（一）公立医院对财务会计内部控制价值的认识需要加强
当前公立医院对财务会计内部控制体制的理解不够深刻，仅仅通过简单的人员培训是很难达到预期效果的，只有在日常工作中落实内控意识，才能够真正实现强化内部控制的目的。首先，从自身实际的结构和特点出发，构建符合实际情况的财务会计内部控制体系，对员工之间的职责划分清楚。其次，会计内部控制制度的建立应当是合理且可执行的，员工需严格按照故障制度办事，可通过适当的奖罚机制来调动员工的工作积极性。再次，对审计机构人员定期开展培训，提高人员的知识水平和职业素养，明确审计工作的重要性。最后，对会计内部控制工作应当加强审查，通过审查达到预期的监管目的，医院要引导员工在实践操作中感受，真正了解内部控制开展的意义。
（二）进一步对内部控制的体系和组织形式予以完善
作为一项系统工程，公立医院财务会计内部控制机制建设需要医院内部各职能部门及党政各级领导共同参与，随着新医改的出台，更加提倡对会计管理制度和预算管理的完善，要求从根本上维护医院的公益性，这就必须做好医院的财务监管与运行管理，在加强内控的基本前提下促进财务管理的规范化，保障会计信息的合法性与真实性，这才能够保证内部会计控制在整个医院延伸，提升资金使用效率和资产安全性。针对监督体系和监督检查制度的完善主要体现在两个方面，一方面是上级主管部门检查指导，另一方面就是医院审计部门内部监督的开展，确保内部控制体系能够有序运转。内部审计监督的目的在于审核单位内部经济活动的合法性和财务收支的真实性，保证内部监督与内部控制相得益彰，在日常工作中有章可循、有据可查，促进审计工作效率的提高。时代在进步，对应的医院管理也应与时俱进，不断完善医院内部控制系统，并采取相应的措施合理控制资源的利用。值得注意的是，对内部控制体系的完善绝非仅仅是事后修补，而是应当将防范体系建立在事前，做到未雨绸缪。
（三）内控评价机构建设也需强化
完善公立医院财务会计内部控制制度需对审查和评估工作定期开展，在发现问题后及时整治，具体实施过程应当首先确定财务会计内控评价体制是否适用和完整，通过对会计内控体系的构建确保公立医院内部控制制度的执行情况和责任落实情况，保证制度管理工作有据可依。与此同时，医院内部监督机制的制定也是加强管理的重要方面，通过不定期的监督检查可以真正做到防患于未然，进而严格执行内控制度。针对体制运行过程中存在的问题，医院可聘请相关专家对其进行评价，分析体制运转结果，及时改进不足，确保会计内部控制体系的持续运转，这对于医院管理而言至关重要。
（四）促进会计人员从业素质的提升
公立医院对于会计工作的关注度并不高，这就使得从业人员的专业工作水平也迟迟不能得到提升，由于专业知识素养的缺乏，不少医院会计人员在掌握专业管理软件方面也显得较为欠缺，甚至存在道德修养低和工作不负责的情况，一些违法乱纪的问题时有发生。基于此，公立医院应当着重培养会计人员的专业素养，强化对人员管理软件的培训，加强人员道德修养，确保人员在工作中尽职尽责、严于律己，提高医院财务工作完成的效率和质量。
四、结束语
综上所述，对公立医院财务会计内部控制机制的强化和行之有效内部控制制度的建立是会计信息和其他管理信息质量提升的重要基础，能够促使医院各个岗位和各个部门之间相互制约与监督，这在堵塞漏洞和维护国有资产安全的同时更是对公立医院自身竞争力的合理保证，对于医院战略发展目标的实现具有重要意义。公立医院整个经济业务流程中财务会计控制始终贯穿其中，它构成了医院内部管理的重要组成部分之一，只有不断加强财务会计内部控制的考评与监督机制，才能够有效实施内部控制方案，从根本上发挥内部控制机制建设应有的效果。
参考文献：
[1]岑元柏.对大型公立医院内部控制审计要点选择与实施的思考[J].中国卫生经济，2009
篇12
公立医院；财务会计；内部控制；强化对策
国家财政部对《行政事业单位内部控制规范（试行）》的制定，目的在于进一步规范行政事业单位内部控制和管理水平，从根本上加强事业单位的廉政风险防控建设。作为公立医院内部控制制度的组成部分之一，财务会计内部控制管理的重要性不容忽视，这一内部控制机制是从自身管理和经济运作的特殊性出发，在实施内部控制制度基础之上对符合自身财务状况的控制制度合理制定，以达到提升经济活动稳定性和效益性、保证财务报告可靠性的目的，同时财务会计内部控制机制的完善对于公立医院经济信息安全也是重要的保障。只有对内部控制体系及规章制度不断建立健全，才能够推动公立医院可持续发展目标早日实现。
一、当前公立医院财务会计内部控制机制建设存在的问题
(一)财务会计内部控制制度不够完善
由于经济转型，加之我国财务会计内部控制相关的规章制度起步较晚，在企业发展方面管理者更多关注的是企业的转型，而对于财务会计内控管理并不重视，尽管关于内控的规范化制度相继出台，但刚出台的法律法规难免还存在不够完善的地方，因此具体的操作流程还显得不够成熟。财务会计内部控制法规的出台是为了对内控制度的执行起到必要的导向性和规范性作用，但从现实情况来看，公立医院关于财务会计内部控制体系及制度的实施还有很长的一段路要走。
(二)公立医院不太了解财务会计内控体系完善的意义
在以往计划经济体制的影响下，公立医院对于财务会计内控体系和制度的认识并不深刻，在内部管理方面仍旧依赖于过往管理经验，科学有效的管理办法显得较为缺乏。由于过多的着眼于眼前利益，捕捉不到隐藏的利益，在制度建设方面缺乏规范化意识，这就使得内控管理的效果差强人意。由于医院本身不够重视，工作人员在自身的工作执行中也常常为了躲避麻烦而不按照既定规章制度来处理事务，内控工作的监督性已然失去。
(三)关于内控评价机构的设置欠缺合理性
大部分公立医院仅仅是将内审部门设置在财务部门之下，内审工作一度受到限制，其独立性和权威性不能够得到彰显，甚至还会对内审数据的最终结果产生间接影响，妨碍最终评价结果得到落实。除此之外，由于对财务会计内部控制工作缺乏重视，公立医院本身也并未针对内部控制工作建立必要的奖罚制度，评价制度缺乏规范化标准的约束，使得最终的执行流于形式，甚至信息统计含有虚假成分，难以展现财务会计内部控制制度本身的优越性。
(四)从业人员自身文化水平和职业素养有待提高
公立医院财务会计内部控制工作的执行效果很大程度上会受到从业人员自身综合素质的影响，人员的文化水平、职业素养等都对工作效果有较大影响。众所周知，会计行业的从业人员流动性很大，倘若不具备一定的职业责任意识和职业素养，那么就极有可能导致医院内审工作出现偏差，甚至出现资金流向信息草率、公款挪用虚假发票等严重问题。
二、公立医院财务会计内部控制机制建设的强化对策
(一)公立医院对财务会计内部控制价值的认识需要加强
当前公立医院对财务会计内部控制体制的理解不够深刻，仅仅通过简单的人员培训是很难达到预期效果的，只有在日常工作中落实内控意识，才能够真正实现强化内部控制的目的。首先，从自身实际的结构和特点出发，构建符合实际情况的财务会计内部控制体系，对员工之间的职责划分清楚。其次，会计内部控制制度的建立应当是合理且可执行的，员工需严格按照故障制度办事，可通过适当的奖罚机制来调动员工的工作积极性。再次，对审计机构人员定期开展培训，提高人员的知识水平和职业素养，明确审计工作的重要性。最后，对会计内部控制工作应当加强审查，通过审查达到预期的监管目的，医院要引导员工在实践操作中感受，真正了解内部控制开展的意义。
(二)进一步对内部控制的体系和组织形式予以完善
作为一项系统工程，公立医院财务会计内部控制机制建设需要医院内部各职能部门及党政各级领导共同参与，随着新医改的出台，更加提倡对会计管理制度和预算管理的完善，要求从根本上维护医院的公益性，这就必须做好医院的财务监管与运行管理，在加强内控的基本前提下促进财务管理的规范化，保障会计信息的合法性与真实性，这才能够保证内部会计控制在整个医院延伸，提升资金使用效率和资产安全性。针对监督体系和监督检查制度的完善主要体现在两个方面，一方面是上级主管部门检查指导，另一方面就是医院审计部门内部监督的开展，确保内部控制体系能够有序运转。内部审计监督的目的在于审核单位内部经济活动的合法性和财务收支的真实性，保证内部监督与内部控制相得益彰，在日常工作中有章可循、有据可查，促进审计工作效率的提高。时代在进步，对应的医院管理也应与时俱进，不断完善医院内部控制系统，并采取相应的措施合理控制资源的利用。值得注意的是，对内部控制体系的完善绝非仅仅是事后修补，而是应当将防范体系建立在事前，做到未雨绸缪。
(三)内控评价机构建设也需强化
完善公立医院财务会计内部控制制度需对审查和评估工作定期开展，在发现问题后及时整治，具体实施过程应当首先确定财务会计内控评价体制是否适用和完整，通过对会计内控体系的构建确保公立医院内部控制制度的执行情况和责任落实情况，保证制度管理工作有据可依。与此同时，医院内部监督机制的制定也是加强管理的重要方面，通过不定期的监督检查可以真正做到防患于未然，进而严格执行内控制度。针对体制运行过程中存在的问题，医院可聘请相关专家对其进行评价，分析体制运转结果，及时改进不足，确保会计内部控制体系的持续运转，这对于医院管理而言至关重要。
(四)促进会计人员从业素质的提升
公立医院对于会计工作的关注度并不高，这就使得从业人员的专业工作水平也迟迟不能得到提升，由于专业知识素养的缺乏，不少医院会计人员在掌握专业管理软件方面也显得较为欠缺，甚至存在道德修养低和工作不负责的情况，一些违法乱纪的问题时有发生。基于此，公立医院应当着重培养会计人员的专业素养，强化对人员管理软件的培训，加强人员道德修养，确保人员在工作中尽职尽责、严于律己，提高医院财务工作完成的效率和质量。
三、结束语
综上所述，对公立医院财务会计内部控制机制的强化和行之有效内部控制制度的建立是会计信息和其他管理信息质量提升的重要基础，能够促使医院各个岗位和各个部门之间相互制约与监督，这在堵塞漏洞和维护国有资产安全的同时更是对公立医院自身竞争力的合理保证，对于医院战略发展目标的实现具有重要意义。公立医院整个经济业务流程中财务会计控制始终贯穿其中，它构成了医院内部管理的重要组成部分之一，只有不断加强财务会计内部控制的考评与监督机制，才能够有效实施内部控制方案，从根本上发挥内部控制机制建设应有的效果。
参考文献：
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[2]李慧玲,马新丽,等.公立医院内部控制有效性的影响因素分析及建议[J].卫生经济研究,2009
篇13
一、新医改方案下公立医院财务管理改革的重要性分析
公立医院作为我国国民经济发展过程中的重要组成部分，其不仅具有公益性的福利责任，还具备全面有效提高公众医疗水平的责任，其对人们的健康安全以及国家福利政策的落实具有十分重要的现实意义。一般而言，公立医院的发展和改革，能够有效促进我国医疗水平的整体提升。在新医改方案下，我国渐渐开放了医疗服务市场，开始重视公立医院的服务性以及公益，受外部环境的影响，公立医院的财务管理工作也开始发挥出重要的作用。公立医院要想为人民提供良好的医疗服务，必须要有效转变财务管理的理念，提升医疗管理水平，实现医疗事业的可持续发展。
二、新医改方案下公立医院财务管理存在的不足分析
由于大部分公立医院对财务管理不够重视，管理者的管理观念不强，导致公立医院的资金运作效率低下，无法全面有效反映出财务收支及资金运行的情况。就目前来看，公立医院财务管理存在的不足主要表现在五个方面：一是不科学的成本预算；二是不完善的预算管理机制；三是混乱的固定资产管理；四是不明确的内部结构划分；五是不健全的医疗收费管理制度。
1、不科学的成本预算
部分医院没有建立健全成本核算管理体系，导致相关管理人员对成本核算没有全面清晰的认知，仅仅认为其是财务部分的事情，在月底归纳收集各类支出时，没有较高的成本节约意识。此外，部分医院没有对各科室配备成本管理人员，缺乏跟踪各科室的信息系统，因此对各科室物资消耗的类别和数量无法及时了解，导致财务部门成本核算较为落后。在确定科室的综合成本时，其收入的再分配缺乏规范性，具有较大的主观随意性，无法对成本费用进行有效控制与管理，导致不同部门发生矛盾，造成资源的浪费。
2、不完善的预算管理机制
由于部分公立医院的预算管理机制不够完善，其在进行预算编制、评价监督以及执行等过程中，无法充分发挥出预算管理的效益。就目前而言，医院预算管理存在以下几方面的不足：一是没有较强的预算意识，执行力度低下，主观随意性较强，导致预算制度流于形式，降低了资金运行的效率。二是预算编制的程序和方法缺乏科学性和规范性，导致财务预算在执行过程中，缺乏相应的考核与监督机制。三是无法按照要求对经费预算履行批准手续，导致经费开支没有合法依据，缺乏严肃性。四是预算管理仅仅只是财务部分的事情，没有将预算管理上升为医院的全面管理行为。
3、混乱的固定资产管理
公立医院作为国家的固有资产，其具备较多的贵重医疗设备。但是就目前而言，我国部分公立医院在对固定资产进行管理时，其管理制度缺乏细致性以及科学性，严重影响了医院的社会效益和经济效益，导致了固有资产管理的使用率降低。此外，部分医院对劳动力、设备、材料、药品以及物资的成本控制忽视，有些新购买的固定资产没有入账就加以使用，并且对于实物的损害与报废，缺乏及时的账务处理。
4、不明确的内部结构划分
我国大部分公立医院在进行成本管理时，缺乏专门的职能机构，并且在对成本加以核算时，常常用资金分配核算代替。同时仅仅只对医疗服务中的成本管理加以重视，而对后勤行政服务的成本忽视。此外，对物资、设备以及药品等成本进行管理时，无法形成科学完善的成本控制管理体系，导致财务的操作流程和方法不够统一，从而产生较多的财务管理问题。
5、不健全的医疗收费管理制度
医院作为单独核算的经济实体，其要想有效保证日常工作的正常进行，维持重点学科研究以及基础设施建设等工作，必须要投入大量的资金。一般而言，结合人们的支付能力，公立医院在价格政策上，实行政府指导价，采用低价格的医疗服务。但是从实际的情况而言，部分收费相较于医疗服务成本来说较低，并且收费管理制度不够完善和健全，医院为了维持日常运行，往往出现乱收费、乱划价等导致的错记和漏记现象。
三、新医改方案下加强公立医院财务管理的有效策略
1、加强成本管理
公立医院收入空间增加的重要依据就是其成本核算工作，医院要想保证成本核算工作的正常进行，必须要建立有效的成本核算组织，加强成本管理。将经济核算部分作为成本核算的中心，各科室配备相关的成本管理人员，形成全院职工互相配合的成本核算系统，从而提高人员的成本意识，确保成本核算工作的正常进行。同时，可以对各种原始记录加以完善，对各科室的颁发、验收、计量以及盘存制度加以健全，对各种物资的领、发、收、退仔细计量，严格办理好相关手续。此外，在归集和分配费用时，要以各科室和部门的收益情况为依据，进行成本核算；同时对个人、科室以及医院的分配关系加以规范，有效确立技术、劳动与风险等生产要素的分配原则。
2、完善财务预算管理机制
医院在对成本进行预算时，主要是以经营发展为目标，结合医疗市场以及自身财务活动的实际情况，对投资计划以及收支计划等编制业务加以预算。医院要想有效建立预算管理组织机构，必须要遵循统筹兼顾的原则，有效完善预算管理机制。医院可以以财务收支预算为主，在预算管理范围中有效纳入全院所有部门，并将预算分为不同的层面，从而有效完善财务预算管理的机制。同时，医院可以建立科学的现金流量预算，以现金的流入量为依据，对现金的流出量进行合理安排。此外，医院可以建立考核制度，对预算执行情况加以了解，定期考核各部门的预算执行情况。当然在对预算进行编制时，必须要全员参与，使全体员工了解医院的发展目标、明确自身的责任，从而激发员工的工作积极性。如果预算批复下达，各相关部门必须也要对其进行分解，落实到位，从而形成全方位的预算执行体系，从而使得资金的使用效益提高。
3、加强固定资产的管理
一般而言，加强固定资产的管理，能够有效确保国有资产的保值增值。医院要想加强固定资产管理，必须要强化管理制度建设，明确规定固定资产的核算、采购、保管、维修、报废、处置以及更新等，这样能够使各环节进行有据可依。同时在对设备进行购买时，采购部门必须要从实际情况出发，对市场的情况及时了解，严把价格关和质量关，从而保证设备的可靠性、安全性以及先进性。此外，明确管理部门，采取“三账一卡”的管理方式，有效利用信息技术和网络技术，并建立固定资产联动管理数字平台，实现动态管理。建立固定资产的考评体系，使各科室所占用的固定资产数量与其工作绩效进行有机结合，从而实现固定资产的科学合理配置。
4、健全财务内部控制制度
在新医改方案下，公立医院往往会参与到医疗服务行业的竞争中，这样会导致医院产生财务风险以及运营风险。因此，医院在进行财务管理时，必须要对财务内部的控制制度加以健全和完善，并利用制度化和规范化的体系，不断弥补管理中出现的漏洞。这样能够确保医院运营信息和资产的完整性以及安全性，减少风险的产生，保证医院经营活动的正常进行，有效实现财务管理的目标。此外，医院在进行内部控制的过程中，可以将内部审计制度、支出控制制度、收入控制制度以及成本控制制度有机结合，实现平衡制约的关系，确保医院财务管理工作的正常开张。
5、优化物价管理
物价管理作为医院财务管理的重要部分，其管理的好坏对医院的社会效益与经济效益会产生直接的影响。因此为了有效保证医院的收入，必须要对物价加强管理。医院可以设立相应的物价管理部门，并配备专门的物价人员，积极宣传物价政策，审核检查患者日常的医药费用，加强药品收费管理。此外对于乱收费、多收费以及少收费等现象，可以向有关部门进行通报，从而正确处理好收费与治病之间的关系，确保医院社会效益与经济效益的实现。
四、结语
随着新医改的发展，我国公立医院的医疗竞争日趋激烈，其财务管理的水平与方式对医院经济效益和社会效益的实现具有十分重要的影响。公立医院要想在新医改方案下，增强自身的综合竞争实力，必须要加强成本管理和规定资产管理，完善财务预算管理机制，健全财务内部控制制度，优化物价管理，这样才能有效实现自身的可持续发展。
【参考文献】
[1] 刘芳、石晓云、黄元强、韩俗：新医改方案下公立医院财务管理存在的问题及其对策[J].现代预防医学，2011（22）.
[2] 杨芙蓉：浅谈新时期公立医院财务管理存在的问题及对策[J].财务与会计，2014（8）.
[3] 谢海玉：论新医改对公立医院财务管理信息化建设的影响及应对策略[J].中国总会计师，2014（10）.