引论：我们为您整理了13篇中医临床基础范文，供您借鉴以丰富您的创作。它们是您写作时的宝贵资源，期望它们能够激发您的创作灵感，让您的文章更具深度。
篇1
为方便基层使用并避免歧义，文章内容避开了传统中医方剂理论或病机病因等解释性的学说，重点在“是什么”“如何用”两个問题上，其目的是希望读者能较快上手，提高临床可操作性。
经方不是中医的全部，但却是中医临床的基础；推广经方不仅可以为社会提供安全、有效、经济、简便的医疗服务，而且有利中医开展经验总结、临床科研和学术传承，是一件利国、利民、利医的大好事。
经方医学简介
经方安全、有效、简练、价廉，是比较适合在我国基层推广的中医适宜技术。但《伤寒杂病论》原文中许多方证内容较为简略，常为不完全性表述，实为冰山一角。
经方的主治称之为方证。方证主要由疾病与体质状态综合而成。对病用方，是取效的前提。但许多经方并不是对某一种病有效，而是适用于一类疾病，这种经方主治的疾病种类，也称之为主治疾病谱。疾病名有中医历代相传的，也有现代医学的诊断。其中，现代医学疾病诊断明确规范，疾病的转变预后清晰，对于有效地使用经方具有临床指导意义。
体质状态由患者的体型体貌（解剖结构特点）、心理行为特征（精神心理类型）、好发病证（生理病理倾向）等内容构成。明确经方的适用体质对于安全地使用经方具有十分重要的意义。临床用经方力求方证相应，所谓“有是证用是方”。
篇2
1 基础实验研究
张有志、聂惠民[1]研究《伤寒论辨太阳病脉证并治》了解到桂枝加厚朴杏子汤用于治疗支气管哮喘。因此，为探讨其免疫作用机制，通过加入不同剂量的桂枝加厚朴杏子汤加味浸膏观察其对过敏性哮喘豚鼠支气管肺泡灌洗（BALF）中肿瘤坏死因子α（TNF-α）、内皮素（ET-1）和血浆中ET-1的影响。将豚鼠随机分为四组，每组6只，分别为生理盐水对照组（20ml/kg）、桂枝加厚朴杏子浸膏组（8g/kg）、桂枝加厚朴杏子汤加味浸膏小剂量组（8g/kg）、桂枝加厚朴杏子汤加味浸膏大剂量组（32g/kg）。豚鼠致敏后第4天灌胃给药，每天1次，连续2周。结果显示：桂枝加厚朴杏子汤加味与桂枝加厚朴杏子汤均能够抑制TNF-α、ET-1分泌且加味后降低更明显，表明在传统配方基础上加味可达到增强药物作用的效果；而桂枝加厚朴杏子汤加味大剂量比小剂量降低更明显，说明药物与作用存在一定量效关系。
冯英菊、杨甫昭[2]等人将60只豚鼠随机分为5组，雌雄各半，分别设为空白对照组、阳性对照组和雷公藤多甙喷雾剂大、中、小三个剂量组。空白对照组使用生理盐水雾化，阳性对照组使用布地奈德气雾剂，雾化浓度为0.20g/L；雷公藤多甙喷雾剂大、中、小浓度分别为1.93mg/mL、0.64mg/mL、0.21mg/mL，均通过雾化吸入给药，雾化给药时间均为1.0min连续给药16天。试验中，观察豚鼠发生呼吸困难的潜伏期及跌倒死亡数。实验观察结束后，使用乌来糖麻醉将其处死，取豚鼠右叶肺，常规予以固定、取材、染色操作制成切片，用生物显微镜观察组织病理改变。结果显示吸入雷公藤多甙喷雾剂在浓度分别1.93mg/mL、0.64mg/mL、0.21mg/mL时分别可保护6/10、7/10、8/11的动物未发生致死性的过敏性哮喘反应，延长了引喘潜伏期，且浓度为0.21mg/ml时，相比之下，延长时间较长。
右肺叶病理学检查结果显示：吸入雷公藤多甙喷雾剂浓度0.21mg/ml组11例动物，肺支气管管腔及管壁内可见少量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，肺组织内见病灶性炎症，周围肺组织代偿性气肿改变。相对于高浓度雷公藤多甙，其保护性更强一些，但与布地奈德气雾剂相比，治疗效果仍欠佳，有需要改进的地方。
2 临床研究
过敏性哮喘中医采用辨证分型，急性期：①冷哮：初发咳嗽，呼吸紧迫感，喉痒，鼻痒或眼痒，喷嚏和鼻流清涕等，继则喘促加剧，喉中痰鸣，痰稀白，胸膈满闷如窒，面色苍白或青灰，背冷，舌质淡，苔白滑，脉浮紧；②热哮：发热，头痛，有汗，气促胸闷，喉中哮鸣，痰色黄而胶粘浓稠，呛咳不利，烦躁不安，面赤口渴，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。缓解期：①肺虚型：喷嚏，鼻流清涕，时咳，自汗，怕冷畏风，舌质淡红，苔薄白，脉细弱；②脾虚型：咳嗽短气，痰液清稀，面色苍白，自汗畏风，食少，纳呆，便溏，浮肿，舌淡，有齿痕，苔白，脉濡弱；③肾虚型：咳嗽气短，自汗畏风，动则气促，腰膝酸软，脑转耳鸣，盗汗，遗精，舌淡，尺脉络。
李明华[3]在过敏性哮喘的中西医结合诊断和治疗文章中提到，急性期：轻度发作，可在西医基础治疗上配合中医中药治疗，热喘方以麻杏石甘汤或定喘汤为主，寒喘方以射干麻黄汤或小青龙汤为主。中度发作可在西医基础治疗上加用中药可以减少西药的的用量，辨证为热喘方仍以麻杏石甘汤或定喘汤为主，但麻杏石甘汤剂量增加至10g，两方中均可加入广地龙12g，以增强抗喘作用。重度发作在西医基础治疗上可加用中药以减少西药的用量，辨证为热喘仍以麻杏石甘汤或定喘汤为主，但应增加麻黄、黄苓等的用量，加入广地龙等药，以增强抗喘作用。辨证为寒喘的中药方以射干麻黄汤或小青龙汤为主，还可加入银杏、黄苓、广地龙等。阴虚火旺者，可加用生地、知母、甘草等中药，肾阴虚可加用熟地、鳖甲、黄精、龟板、枸杞子、女贞子等；肾阳虚可加用仙灵脾、补骨脂、菟丝子、杜仲、狗脊、附子、巴戟天、肉苁蓉、紫河车、鹿角等药。
余晓琪[4]采用中医不同扶正法治疗缓解期成人过敏性哮喘，方法 补肺组，以玉屏风散加减治疗。处方为黄芪15g，防风、白术、大枣各9g，桂枝、生姜各6g。每日1剂，水煎，分两次服用。疗程为12周。（煎服法及疗程下同）。补脾组，以六君子汤加味治疗。处方：党参15g，茯苓10g，白术、陈皮、半夏、苦杏仁各9g，甘草3g。补肾组，以金匮肾气丸加味治疗。处方：熟地黄、羊藿各12g，山药15g，山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、附子各9g，桂枝6g，菟丝子10g。结果显示：总有效率 补肺组为54.8%，补脾组为50.0%，补肾组为86.7%。因此，金匮肾气丸加味治疗缓解期成人过敏性哮喘有较好的防治作用。
3 展望
随着时代的发展，中医中药治疗过敏性哮喘病的研究越来越深入，治疗配方也有了更新与有针对性的调配，将为过敏性哮喘病患者提供更好的诊疗手段，从而提供此类患者的生活质量。
参 考 文 献
[1] 张有志，聂惠民.桂枝加厚朴杏子汤加味对过敏性哮喘豚鼠肿瘤坏死因子α、内皮素的影响[J].北京中医药大学学报，2000，23（2）:23-24.
篇3
1 教学方法优化设计简述
1.1 概述
优化的教学方法并非是一种特殊的、具体的教学方法,它是由多种具体教学方法相互作用、相互联系组成的一个有机系统。在具体教学过程中,优化的教学方法是根据教学目的,按照教学规律、教学原则,全面动态地分析教学过程的各个环节和因素,选择某个具体条件下的优化方案进行教学,以达到现有条件的最佳效果的过程。
1.2 设计思路
优化的教学方法是针对一系列教学目标和内容,因此要设计教学方法,首先要明确教学目标和内容。在此基础上进行教学方法设计并通过教学评价来衡量优劣,以反馈、修正教学方法,最终建立优化的中医临床基础学科教学方法体系。见图1。
2 设计准备
2.1 分析和分类教学内容
中医临床基础学科的本科教学内容在教学大纲中有一定的界定。对于大纲中每节课的教学内容,根据美国著名的教育心理学家罗伯特·加涅的分类方法,可将其分解为事实、概念、技能、原理和问题解决5种类型[1-2]。
2.1.1 事实
指一些术语。如中医临床基础学科中的名医、名著、重要事件、学说历史沿革等。这些在“绪论”和各节“概述”中多见。
2.1.2 概念
指将具有同样特征的事物进行归类,用来表征这种事物属性的名词。如中医临床基础学科中的专业名词和术语。
2.1.3 技能
指智力活动和操作活动的基本活动方式。如中医临床基础学科中的诊断内容。
2.1.4 原理
指把若干个概念组合在一起、用来陈述事物的因果关系和规律。如中医临床基础学科中的辨证方法、诊治思路等。
2.1.5 问题解决
指发现问题、搜集事实、作出解释论证的程序与方法。如中医临床基础学科中的具体案例分析内容。
把教学内容分解为以上5方面不仅细化了知识点,也有助于捋顺各项知识与技能的相互关系,为教学按一定的顺序展开奠定基础。
2.2 确定教学目标
本科中医临床基础学科的教学目标一般分为“了解”、“熟悉”、“掌握”三级,由于这些词语说明的是学习者内部心理过程,太笼统、太抽象,因而对教学过程和教学效果的测量与评估不能起指导作用。现代教育学认为,采用具体的、具有可见性和可测量性的教学目标有助于克服上述缺点。因此,根据美国著名的教育心理学家布卢姆等人提出的教学目标分类体系,可以把本科中医临床基础学科每节教学目标由低级向高级发展分成记忆、理解、应用、分析、综合和评价6级层次[3-4]。
2.2.1 记忆
指对以前学过的知识材料的记忆,包括从特殊事实到复杂理论的大范围的材料回忆。如在中医临床基础学科教学中,要求记住一些知识。
2.2.2 理解
指对各项知识点及其相互关系进行解释。如在中医临床基础学科教学中,要求能够用自己的话解释某些知识点,并能对其做出合理的归纳和分类。
2.2.3 应用
指在新的具体的情境中使用知识材料的能力,包括对规律、方法、概念及原理的应用。如在中医临床基础学科教学中,要求能够运用所学解决现实疾病的诊治问题。
2.2.4 分析
指将知识材料分解成为各个成分,进而理解其组织结构的能力。如在中医临床基础学科教学中,要求能够综合分析疾病的病因病机。
2.2.5 综合和评价
指将各部分组合成一个新的整体的能力,以及按特定目标判断知识材料价值的能力。如在中医临床基础学科教学中,要求能够对有些观点进行评价并挖掘新知。
2.3 构建教学内容和目标对应的二维层次模型
根据上述学习内容的复杂程度和教学目标的层次高低,将教学内容和教学目标联系在一起,构建两者对应的二维层次模型。见图2。
二维层次模型展示了教学内容在不同阶段上所要达到的认知层次。15个小格是循序渐进的,每一步都不能遗漏,后一步的学习都是以前一步为基础。“事实”的学习处在“记忆”的层次,“概念”的学习需要达到“理解”的层次,“技能”的学习则需要达到“应用”的层次,“原理”的学习应达到“分析”的层次,而“问题解决”的学习则要达到“综合”与“评价”的认知层次[5-6]。
3 设计教学方法
3.1 选择教学方法的原则
3.1.1 以教学目标为导向
对认知、理解较低层次的教学目标,一般选择教学信息传输量较大的教学方法,如系统讲授法、图示讲授法和讲演法等；对于应用、分析中等层次的教学目标,可选择引导式讲解、分析法和应用法等；对于综合评价高级层次的教学目标,通常选择发现式教学法、探究法等。
3.1.2 以教学内容为基础
教学方法与教学内容是紧密相关的,因此,对于描述性内容,选用直观教学法；对于理论性、逻辑性较强的内容,采用分析讲解、启发诱导的教学方法；对于规律性较强、发展成熟的内容,采用发现式教学法,而对于技能性较强的内容,采用示范模仿法等。
3.1.3 多种方法优化组合
以教材的“节”为单元,细化教学内容,明确教学目标,针对每个“内容-目标”确定教学方法,注重方法间的衔接,突出整个教学内容的逻辑性和整体性。
3.2 具体的教学方法
3.2.1 课堂播放教学法
是教师在课堂教学中以讲解、显示、演示及表演等形式,借助播放媒体教学教材向学生呈现教学信息的方法。运用这种方法,师生间能及时进行信息交流,打破了传统文字教材一统天下的模式。在课堂播放教学中,有许多具体的教学方法。包括：①提示法。教师在演播前和在学生的视听过程中,要告诉学生看什么、听什么,注意什么问题,以达到什么目的,还要及时根据画面的内容指导学生观察。②解说法。教师在采用无声媒体进行教学时,应边演示边解说,解说与演示的画面应密切配合。③综合法。教师在教学中,将现代媒体教学法和传统教学法有机地结合并加以综合运用,使二者扬长避短,互相配合。④情境法。教师借助现代教学媒体,利用计算机生成的虚拟环境再现教学内容所需要的情景,使学生有身临其境的感觉。⑤示范法。教师利用视听媒体向学生呈现具体、直观、典型的学习范例,提供给学生仿效或学习,以便加速培养学生的技能和技巧。
3.2.2 程序教学法
将教学内容由大化小、由浅入深地向学习者清晰地展示,并提出问题,让学生主动地寻求解答或教师通过媒体给出解释和答案[7]。
3.2.3 启发式教学法
按照认识事物、掌握知识技能和解决问题的思维过程,逐步启发学生,引导探究,层层深入,直至学生能动地领会和掌握知识技能[8]。
3.2.4 发现式教学法
在教学过程中,教师引出探究目标,即授课的中心问题,引起学生的悬念,使学生有一种跃跃欲试的心态。在教师指导下,学生对问题进行讨论,提出假说和解决问题的各种途径,并大胆地猜想,再从理论上进行分析验证,检验是否正确。最后,对学生的讨论和发现去粗取精,总结提高[9-10]。
3.2.5 案例教学法
以案例作为教学材料,结合教学主题进行教学。随着中医教育的学院化、扩大化,学生深入临床解决实际问题的机会逐渐减少。利用多媒体,采用“虚拟案例教学法”,使理论与实践有机结合,这样就能有效地锻炼学生的中医临床思维和实践能力[11]。
以上5方面的教学方法,既相互独立,又渗透互补。在实际教学中,只有合理搭配才能完成相应的教学过程。
4 进行教学评价
优化的教学方法是否能达到更高的教学目的,要通过教学评价来衡量。目前的中医临床基础学科教学评价主要表现为随堂测试(如课堂提问)、阶段测试(如单元考试)和结课测试(如期末考试)3种形式。由于对教学内容分析、分类不够详尽,对学生学习的细节知识点要求不明确,所以,这些测试缺乏针对性、规范性和系统性,测试的结果不能全面、客观、真实地反映教和学的效果,不能作为优化教学方法的评价参考。
在中医临床基础学科本科教学方法优化设计的教学评价中,最重要的是建立详尽、客观、规范的教学评价指标体系。这个评价指标体系应包括评价指标项目、评价标准、权重系数和评判等级4个要素。其中的评价指标项目就是教学内容和目标对应的二维层次模型中的每一个具体知识点,对这些知识点要规定相应的评价标准、权重和量化方法。在教学评价指标体系的基础上,设计结构化的观察表和问卷(用于收集学生学习态度、行为、意见等反馈信息),并形成与评价指标项目严格对应的阶段性和总结性测试资料,以此实施教学评价。然后收集这些资料,采用sas统计软件进行分析、挖掘,判断各个知识点教学方法的效果,以便修改、更新教学方法,最终建立优化的中医临床基础学科教学方法体系[12]。
5 结语
中医临床基础学科是中医高等教育的主干课程,它具有基础课和临床课的双重属性。采用优化组合的教学方法能使抽象、艰深的知识更有效地被学生融会贯通,并能充分调动学生的学习积极性和主动性,有助于学生创新思维与能力的培养。在教学实践中,这个方法体系有待于进一步修正和完善。
【参考文献】
[1] r.m.加涅.教学设计原理[m].皮连生、庞维国译.上海：华东师范大学出版社,1999.248－256.
[2] 何宏耀.加涅教学设计的原理、模式与方法[j].西南民族学院学报(哲学社会科学版),2002,23(4)：242－244.
[3] anderson lw,krathwohl dr.taxonomy for learing,teaching,and assessing. a revision of bloom's taxonomy of educational objectives (a-bridged edition.)[m].new york：longman,2001.38－62,63－92.
[4] krathwohl dr. a revision of bloom's taxonomy：an overview [j].theory into practice,2002,(4)：212－218.
[5] 王汉松.布卢姆认知领域教育目标分类理论评析[j].南京师范大学学报(社会科学版),2000,(3)：65－71.
[6] 盛群力,褚献华.布卢姆认知目标分类修订的二维框架[j].课程教材教法,2004,24(9)：90－96.
[7] 张秀芳.程序教学理论的形成及影响[j].黑龙江教育学院学报,2005, 24(6)：51－52.
[8] 第五红艳.启发式教学的优化与创新[j].陕西师范大学学报(哲学社会科学版),2004,33(专辑)：317－319.
[9] 冯德福,张会明.浅谈研究性学习与发现式教学法[j].数学教学通讯, 2003,29(9)：27－28.
篇4
《免疫学基础与病原生物学》包括了医学免疫学、医学微生物学和人体寄生虫学等三门学科的知识。国内绝大多数中医药院校都将它作为中医药专业学生的一门专业必修课，凸显其重要性。本课程是一门十分重要的基础课程，同时也是桥梁课程，与中医药临床联系十分密切，可作为中西医结合的纽带，有助于中医药专业学生对现代医学的掌握和对传统医学的继承和发扬。早在三千多年前《黄帝内经》中就有记载“正气存内，邪不可干”。这从理论上奠定了中医学与免疫学紧密联系的基础；中医外感病邪的疠气往往与医学微生物学的细菌、病毒和真菌的感染有关；西周时期的《周礼・疾医》里描述“四时皆有疬疾”，而“秋时有疟寒疾”，其中描述的疟寒疾即是人体寄生虫学的疟疾。而且，随着现代医学发展和中医药研究的广泛开展，科学工作者发现某些中药具有很强的免疫调节与免疫增强的功能，可以保护免疫器官、滋养免疫细胞、调节增强免疫分子的活力，发挥抗感染、抗肿瘤等多种免疫作用。目前，中医药界已经从多种中草药中提取出具有广泛免疫作用的多糖，比如，甘草活性多糖具有抗感染、抗肿瘤的作用，还可广泛调节免疫功能，增强免疫活性，从根本上强身抗病，延缓衰老，健康长寿。从这些文献的记载可以看出，中医药与《免疫学基础与病原生物学》课程的联系十分密切。因此，中医药专业特别是中西医结合临床医学专业学生掌握好《免疫学基础与病原生物学》的理论知识和相关的实践技能，对于本专业学生未来学习中医内科学和将中西医有机结合会奠定良好的基础。
一、中西医结合临床医学专业《免疫学基础与病原生物学》的教学现状
通过对国内中医药院校中西医结合临床医学专业和相关专业《免疫学基础与病原生物学》课程的教学情况调查，我们发现在本课程的理论教学和实践教学方面存在诸多问题。一是由于中医院校学生要学习的科目多，学校教务部门在课程安排和设置上倾向于以中医学科和中药学科为主，而《免疫学基础与病原生物学》作为一门西医基础课，往往不能引起学校和学生的足够重视，加之在一些中医院校，很多专业都是将这门课作为考查课或选修课，因而不少同学都认为学习这门课程对以后的临床实践用处不大，因而学生学习本课程的积极性和主动性普遍不高；二是中医院校内西医基础课的课时数普遍不足，对于《免疫学基础与病原生物学》课程，大部分中医院校的中西医结合专业都只安排了60～72学时的教学学时（其中理论教学60～64学时，试验教学8～12学时），部分专业（如护理学专业）仅安排了48学时，而在西医院校中，临床医学专业和相关的临床专业都将本课程拆分为《医学免疫学》、《医学微生物学》和《人体寄生虫学》等这三门课程，往往安排的180～210教学学时。从学时安排上来看，中医院校《免疫学基础与病原生物学》课时数的严重不足使得本课程的理论教学和实践教学往往不能充分展开，而《免疫学基础与病原生物学》又是一门实践性非常强的课程，与临床医学各课程的联系紧密，因而是基础医学与临床医学的桥梁学科。本课程中医学免疫学、医学微生物学以及人体寄生虫的理论和基本技能在疾病诊断、预防和治疗方面往往需要大量的实验教学才能得到理解和掌握。然而在本门课程的实验教学学时安排方面，中医院校由于受课时安排不足的限制，往往仅仅安排12～16学时的实践教学，与西医院校安排的60～80学时的实践教学相比，仅为其五分之一，这使得本门课程的实践教学环节严重受限，极大地影响了学生对医学免疫学与病原生物学知识的理解和全面掌握。然而，期望像西医院校那样大规模增加《免疫学基础与病原生物学》教学的课时也不现实，这对于中医药院校的学生而言势必会大大增加他们的学习压力。因而要在较少的实验学时安排下提高《免疫学基础与病原生物学》的教学效果，对《免疫学基础与病原生物学》课程的教学改革就势在必行。
二、中西医结合临床医学专业《免疫学基础与病原生物学》教学改革的反思
1.确定课程定位，强化教学理念。随着社会对高素质中西医结合临床医学专业人才需求的增加，《免疫学基础与病原生物学》的课程功能应从原有的知识定位向着知识、技能和创新并重的定位转变。
2.加强教材建设，优化教学内容。教材是学校教育的经典，是课堂教学的范本。以中西医结合专业培养目标为导向，重新构建教材体系、优化教学内容，重新编写和出版供中西医结合临床医学专业教学使用的教材。
3.加强师资队伍建设，提高教师综合素质。高素质的中西医结合临床医生工作人员除应具备扎实的专业知识和专业技能外，还应有健全的人格和良好的人文素质。
4.基于综合性和创新性试验，加强学生实践操作技能和创新意识培养。目前医学院校开展的实验多为验证性实验，即由老师设计好，由学生按一定的程序实施让学生直接观察，由此来验证课堂所学理论。这种传统的、单一模仿式的实验教学，难以激发学生对实践课的学习兴趣及创造热情，缺乏开拓创新意识和创新能力，忽视了学生学习的主动性和积极性。国内大多数中医药院校开设的《免疫学基础与病原生物学》实践教学多是以验证性实验为主，而我校目前开设的《免疫学基础与病原生物学》实践教学也是如此。如：玻片凝集试验、补体溶血反应、病原微生物形态与结构观察、细菌代谢产物的鉴定等，而综合性实验和设计性实验开出率低；有些实验内容简单，实验方法落后，已经不能够适合于临床和科研应用，如：单向琼脂扩散法、双向琼脂扩散法5]。因而，改革实践教学的内容和教学方式意义重大。目前，综合性实验和设计性实验在实验教学改革、培养具备创新意识和创新能力人才方面应用广泛。所谓综合性实验是指实验内容涉及本课程的综合知识或与本课程相关课程知识，让学生综合运用所学专业知识而完成的复合性实验。综合性实验所涉及理论知识多，解决问题的能力不像验证性实验那样单一，要求的是要有综合能力。因而，对学生的要求比较高，学生不仅要掌握本课程的相关理论知识和实践技能，而且还要熟悉其他相关课程的知识，这有助于学生将学过的知识体系紧密联系起来，让学生在实验过程中综合运用各种知识来达到实验既定的目的和要求，变学生的被动学习为主动学习，极大地促进实验教学的效果。每次实验教师抽取一个小组对当前实验进展情况进行汇报，提出所遇到的问题，学生一起讨论给出解决方案。通过小组式教学能有效地促进学生之间的交流，加深对知识的理解，拓宽思路，达到更好的教学效果。在设计性实验过程中，学生要选择使用的实验材料，要自己配好试剂，实验的仪器要调整，操作、记录、结果分析等均由自己独立完成，其中每一步骤对学生来说都是全新的，充满挑战，容易调动学生的积极性和主动性。学生通过设计性实验的完成，不仅提高了查阅文献的能力，而且学到了传统教学中不做或由教师代做的许多实验方面的技能，对学生的动手能力和分析解决问题的能力会有很大的提高。设计性实验能使学生养成独立的分析、动手、反思、创新的精神，对培养科学研究的能力和应用型能力有很重要的作用。
基于中医药院校《免疫学基础与病原生物学》课程教学的现状，我们未来拟将综合性实验和设计性实验的实践教学模式引入本课程试验教学，通过改进实验内容、改变实验考核方式等一系列改革，探索其在提高中西医结合临床医学专业《免疫学基础与病原生物学》教学效果方面的作用，为培养具有创新意识和创新能力的中医药合格人才提供思路和借鉴。
参考文献：
[1]罗晶，刘艳明.中药学专业微生物学教学新模式的研究与实践[J].微生物学通报，2008，35（8）：1235-1238.
篇5
文章编号：1007-2349（2012）12-0035-02
本院中风病科2008年3月～2011年10月采用中西医结合疗法治疗脑出血急性期62例，疗效满意，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料全部病例均为住院患者，共105例，均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修定的脑出血诊断标准[1]，并经头颅CT证实。排除血液病、肿瘤脑转移、颅脑外伤导致脑出血，入院24 h以内死亡以及合并有严重心、肺、肝、肾疾病、治疗不够4周者。随机分为2组。治疗组62例，男41例，女21例；年龄最小47岁，最大76岁；出血量12～50 mL，平均24.51 mL。对照组43例，男28例，女15例；年龄最小49岁，最大74岁；出血量10～50 mL，平均23.63 mL。2组性别、年龄、出血部位、出血量及临床症状、体征、合并症等基本情况无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
2治疗方法
（1）2组患者均给予常规西医治疗：根据病情使用脱水降颅压、对症、支持疗法，并配合适当康复训练等。（2）对照组在常规西医治疗及适当康复训练基础上加用吡拉西坦注射液10 g静脉滴注，每日1次，疗程为4周。（3）治疗组前2周在常规西医治疗及适当康复训练基础上予醒脑静注射液20 mL加葡萄糖（血糖高者用生理盐水）250 mL静脉滴注，每日1次；自拟通腑醒脑汤：生大黄（后下）15 g，黄连6 g，黄芩10 g，栀子10 g，三七粉（冲）3 g，郁金12 g，白茅根20 g。每日1剂，水煎250 mL分2次口服或鼻饲（呕吐者则将中药高位灌肠）。后2周在常规西医治疗及康复训练基础上加用自拟祛瘀通窍汤：大黄12 g，三七粉（冲）3 g，水蛭（烘干研末冲入）6 g，郁金12 g，丹参16 g，红花6 g，牛膝20 g，每日1剂，水煎250 mL，分2次口服。
3疗效标准与治疗结果
3.1疗效标准[1]基本治愈：神经功能缺损程度减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步：神经功能缺损程度评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；进步：神经功能缺损程度评分减少18%～45%；无变化：神经功能缺损程度评分减少17%左右；恶化：神经功能缺损程度评分减少不足17%或增加18%以上。死亡。
3.2治疗结果
3.2.12组治疗后血肿吸收情况治疗组62例中，血肿完全吸收47例（75.81%），部分吸收15例（24.19%）。对照组43例中，血肿完全吸收15例（34.88%），部分吸收28例（65.12%）。治疗组血肿完全吸收率优于对照组（P
3.2.22组治疗后临床疗效情况治疗组基本治愈23例（37.10%），显著进步27例（43.55%），进步6例（9.68%），无变化4例（6.45%），恶化1例（1.61%），死亡1例（1.61%），总有效率90.33%。对照组基本治愈4例（9.30%），显著进步9例（20.93%），进步14例（32.56%），无变化10例（23.26%），恶化5例（11.63%），死亡1例（2.33%），总有效率62.79%。治疗组的基本治愈率及总有效率均优于对照组（P
3.2.3治疗过程中出现感染并发症并需要使用抗生素情况治疗组出现感染并发症并需要抗生素治疗者21例（33.87%），对照组出现感染并需要使用抗生素治疗者38例（88.37%），2组比较差异有显著性（P
4讨论
脑出血急性期的病理损害主要是血肿压迫、病灶区及周围脑水肿、血肿分解产物和脑组织直接损伤后释放的血管活性物质导致的局部脑缺血及与此缺血相关的炎症反应进一步加重了继发性脑损害。醒脑静能透过血脑屏障，有良好的醒脑止痉、清热解毒凉血、行气活血开窍通闭等功效，可改善大脑功能，其抑制炎症因子、抗氧化及抗自由基、促醒、抑制血管通透性、改善缺氧细胞的水和电解质代谢、增强组织细胞耐缺氧能力从而减轻脑水肿、降低颅内压、保护脑细胞等作用及其使用安全性已为临床和动物实验所证实[2]。中医认为脑出血急性期病机以标实为主[3]，风、火、痰、瘀相互交结，影响气机升降，致气血逆乱，上冲犯脑。同时，腑气不通，浊气上熏，加重病情[4]。腑实与瘀血、热积、痰浊为病机重点，也是病情转归关键[5]。通腑清脑汤用具有通腑泻热、活血化瘀、凉血止血作用的生大黄为主药，使上逆的气血迅速下行，浊气下泄，脑府得安。现代药理研究证实，大黄通腑泻下作用，不但清除肠源内毒素，且能降低血管通透性、促进组织间液向血管内转移，有利于脑水肿消退，并能缩短出、凝血时间[6]。大黄其成分大黄多糖具有钙阻滞作用[7]，且抑制氧自由基生成，从而消除脑水肿，减轻神经损伤[8]，减轻血肿及高颅压对下丘脑-垂体的影响，促使其功能恢复[9]。配伍黄连、黄芩清热解毒，栀子泻火清热、凉血活血，三七止血祛瘀，郁金凉血活血、化痰开窍，白茅根凉血止血利尿，共奏通腑清热、凉血止血、祛瘀利水、化痰开窍之功效，使脑府中瘀血水浊痰热迅速清除。从2组出现感染并发症及使用抗生素情况比较，证明醒脑静和通腑清脑汤具有抗炎、预防和治疗感染的作用，从而降低感染并发症的发生和减少抗生素使用。治疗2周后，脑水肿及热毒已基本消除，继续祛瘀通窍、恢复神经功能是下一阶段的治疗重点，所以第3周后改用祛瘀通窍汤，方中大黄、三七、郁金、水蛭、丹参、红花、牛膝等均具有较强的活血化瘀、开窍通络作用。
参考文献：
[1]中华神经学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379～380.
[2]王东升.醒脑静注射液治疗急性脑出血40例临床疗效观察[J].山西医药杂志.2009，34（9）：787～788.
[3]田德禄.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2005：333～340.
[4]林沛，黄永回.加味自拟化血止血利水汤治疗脑出血68例[J].广西中医药，2010，33（2）：19～20.
[5]孟旭.出血性中风急性期病机演变规律初探[J].光明中医，2010，25（3）：411～412.
[6]龙舟.脑出血急性期的中医药治疗概要[J].中医临床研究，2011，3（3）：88.
[7]林秀珍，靳珠华.番泻苷、大黄多糖与脑细胞内游离钙浓度的影响[J].药学学报，1995，30（4）：307.
篇6
1 建设流程
1.1 筛选
本着“医疗机构在自主、自愿前提下依照项目类别选择项目”的基本原则，对示范单位建设的审核条件进行了规定，其中包括：示范单位积极引进项目，指定专人负责，安排专门人员接受技术培训;积极参加项目进修和学术交流活动，开展临床应用和学术研究，进行项目涉及的专科建设;承担项目在医疗机构所在地区的推广工作，带动区域辐射;接受项目推广管理部门的管理、检查、监督和指导;将引进项目切实服务于患者，创造良好的社会效益和经济效益等。
另外，还确立了不同地区的不同条件下示范单位的建设范围应包括纵向和横向两方面，即纵向包括省级、市级、县级医疗机构;横向包括专科医院、妇幼医院、中西医结合医院等。
1.2 签订责任书
为加强共建力度，定期总结经验，交流中心制定了《共建责任书》及《中医诊疗技术示范基地建设要求》，涉及操作人员、临床诊疗管理、病历资料文献管理、疗效评定、学术建设与交流、中医诊疗技术培训标准等6个方面，明确了示范应用单位应承担的责任、义务以及建设目标。同时，从提出申请的医疗机构中最终确定了广东省中医医院、河北唐山市丰润区中医医院等20余所单位为中医诊疗技术示范单位，就管理、宣传、政策、科室建设、技术培训、人才培养等进行全面共建，在实践中探索、研究技术推广的长效机制。
本课题组进而以标准内容为依据，就中医诊疗技术应用单位的认证体系进行了研究，提出了认证内容、认证流程、认证管理和认证审核结果的公示制度，初步建立了较为完整的中医诊疗技术单位认证体系和管理方法。
2 共建方案
根据推广项目具体情况和项目引进单位的实际情况，结合已经开展项目应用的重点单位所遇到的实际情况，通过了解医疗机构对引进项目的临床应用效果评价、医疗人员掌握技术的程度和普及率，以及在本地区开展区域辐射推广工作的具体情况，制定专门的推广计划。这就使那些影响力较大的省级机构不但可以自己使用，还能带动周边地区;而配置较低的县级机构则可以进一步加强中医技术力量，提高生存能力和竞争能力。
2.1 共建方针
本着以“诊疗技术在临床的掌握、应用为主体，向引进单位进行技术传授，帮助引进单位培养人才，突出中医特色，提高中医贡献率，促进医院的整体发展”的原则，明确了示范单位建设将按照“培训-进修-专家指导-专科建设-认证”的建设阶段和过程进行，从而规范了示范单位的建设内容和建设流程。
另外，对引进单位建立一套切实可行、行之有效的服务机制，按照“项目技术培训指导-专家上门临床指导-引进单位主要人员深化技术培训”的流程，在技术方面做好工作;按照“引进初期市场策划-引进中期培育孵化-引进成熟期配合宣传”的流程，在市场方面协助引进单位做好市场工作;按照“引进初期充分沟通-引进中期专人负责-引进成熟期专人联络”的流程，在服务方面加强保障措施。
2.2 专科建设
根据各示范单位的实际情况，整合相关诊疗技术，成立专科，进行专项服务。诊疗技术持有单位给与大力配合，提供与成果应用相关的技术资料、培训相关的技术和人员、保证成果转化过程中的后续支持。经过不断努力，现在已有一批确有特色的专科成立，并形成了一定规模。如广东省中医院结合本院的实际情况成立了“传统疗法中心”，拥有针灸治疗室5间，灸疗室2间，针灸治疗床50张，按摩床6张，以开展特色门诊，并开展了以本医院为中心的区域辐射推广工作，制定了专门的推广计划，得到了省卫生厅和中药局的政策支持和资金支持。而河北省唐山市丰润区中医院具体实施了示范单位和专科建设，在当地政府及卫生部门的大力支持下，根据本地区的多发病、常见病的种类，医院引进了“平衡针灸”、“孙氏旋转手法治疗神经根型颈椎病”、“雷火灸”技术，设立了疼痛诊疗中心，填补了当地医疗的空白。
2.3 监督
为了保障技术项目的有效推广，专门成立技术推广办公室，对引进推广项目的单位进行不定期抽查，保证推广项目的质量和技术指标，对不符合标准的，上报国家中医药管理局，核准后取消其推广项目的资格并公告。与此同时，建立规范的档案管理办法，其中包括出台管理制度，对项目遴选与评审过程的资料进行登记整理与保管，对推广过程中产生的记录、文件、合同、纪要及推广项目的汇报和总结等资料进行管理。正是这些完善、详实的档案管理制度的建立，保证了技术推广办公室可以随时与项目持有单位进行交流和沟通，以掌握项目推广的质量和程度，切实做到对推广项目行之有效的监督。
2.4 长效保障措施
①引入市场机制，同时与推广项目持有单位开展形式多样的合作，实现推广技术社会效益与经济效益的最大化。②给各地中医医院送去科学研究方法和科技成果，以及政策支持，提高了医院的技术内涵，提升了医院的品牌形象。③会同有关部门对示范单位有可能晋升为国家课题(如国家科技部或发展改革委员会的有关国家课题)的推广项目进行继续申报，争取使该项目在税收、医保、广告宣传等方面享有优惠政策。④与有关部门开展合作，对某些推广项目提供整体营销、品牌策划、学术研讨会、推广会、组织培训等方面的服务。⑤会同有关专业与大众媒体，对推广项目、示范单位进行多种形式的宣传展示。⑥建立中医诊疗技术推广交易管理平台，促进成果的有偿转化和有效管理。⑦建立全国中医诊疗技术推广项目协作单位网络。
3 存在的问题
篇7
高血压性脑出血后血肿周围组织水肿（PHT，简称脑出血后脑水肿）是脑出血病理生理学的重要环节。脑出血后脑水肿形成是导致脑组织结构及功能损伤的重要原因之一，是细胞毒性水肿和血管源性水肿的共同结果，血肿周围水肿往往在脑出血后急性和亚急性期出现，其导致的颅内压升高、脑疝形成、脑干受压是患者病情恶化或死亡的主要原因之一，同时，脑水肿也可加重出血后缺血、炎症反应等病理过程的发生。加强脑出血后脑水肿的救治是抢救患者生命和减少致残率的关键所在。中医中药对出血性中风的治疗历史悠久，疗效确切，其作用途径是多方面的，且无明显毒副作用，并可调节患者的整体状况，具有西药所无法替代的综合治疗功效，具有更为广阔的研究前景。总结和探讨中医对脑出血后脑水肿的治疗，具有重要的现实意义。
1 资科与方法
1.1一般资料 选择2005年5月至2007年5月间来我科住院的脑出血病人60例，随机分为治疗组与对照组各30例，其中治疗组中，男21例，女9例，年龄4l～70岁，病程1～lO小时，平均6小时，其中左侧基底节区11例，右侧基底节区19例，伴发高血压病29例，糖尿病5例，冠心病12例：对照组中，男20例，女10例：年龄48～78岁，病程1～9小时，平均5.5小时，其中左侧基底节区10例，右侧基底节区20例，伴发高血压病28例，糖尿病5例，冠心病11例。各组病例平均年龄、既往史积分、出血量、伴发疾病积分及神经功能缺损评分情况无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2急救处理及中医治疗 所有病例入院后即给予基础疗法，包括卧床休息，保持安静，低流量吸氧；维持水与电解质平衡以及一般支持疗法；合并感染者则予有效抗生素：收缩压超过26kPa或舒张压超过13kPa者予适当的降压药治疗；治疗脑出血急性期的合并症，如应激性溃疡、心及肾功能不全等，疗程为15天。对照组单纯采用20%甘露醇溶液125m1，q4―8h，静脉快速滴注；治疗组在对照组的基础上加用通腑化瘀丸（赤茯苓lOg，半边莲lOg，水蛭、虻虫各lOg，大黄15g，桃仁lOg，烘干研末，过120目筛，由莱芜市中医医院制剂室制成胶囊，每粒胶囊含药粉O.35g，相当于生药3g，一次2粒，一日2次）。
1.3疗效判定标准
1.3.1综合疗效评定[1] 按《中药新药治疗中风病的临床研究指导原则》，采用尼莫地平法：[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%，以百分数表示。基本痊愈：≥85%，显效：≥50%，有效：≥20%，无效：
1.3.2神经功能缺损评分（NIHSS） [2] 采用1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准
1.3.3日常生活活动评分（ADL） [2] 日常生活活动（ADL）评分的变化，采用Batlhel氏方案
1.3.4脑CT平扫脑出血量及脑水肿的变化[3] 所有患者均在发病24小时之内、第3～5天及第13～16天行头颅CT检查，按多田氏法[n/6×长轴×短轴×出血层面（或水肿层面高度）]计算血肿量及其周围脑水肿量。
1.4统计学方法 所有计量数据均以x±s表示。组间均数比较采用两样本均数t检验，自身前后对照采用配对t检验；计数资料采用x2检验：等级资料用Ridit检验。显著性水平为P
2 结果
2.1 综合疗效评定 治疗组无退出病例，对照组出现肾功能损害，严重后退出观察病例2例。
3 讨论
祖国医学无“脑水肿”之名，但目前的“中风”病名应包括急性脑出血及其脑水肿在内。近年来，对该病病理机制的研究，脑水肿属中风中脏腑之痰热蕴蓄肠腑、蒙蔽清窍证，指出最突出的病理特征有二：其一为清窍闭塞、神明被扰，主要见神识迷蒙、头痛烦躁等症：其二为痰浊瘀血蕴蓄、肠腑结实，主要见痰鸣鼻鼾、腹胀便于便秘、舌质暗红或瘀斑、苔黄腻或黄燥干褐、脉弦滑或滑大等症。从肝阳暴亢、瘀阻脑府、瘀则生水三个病理变化立论，指出本病之病机虽然复杂，但总不离“瘀血”一端，瘀是根本原因，水痰则是病理产物，水痰为害可进一步阻碍气机、闭塞清窍，使病情进一步加重。提出属中风之颅脑水瘀证，病机主要是“脑部血瘀”， 瘀血化生痰水，而致瘀血痰水互结，神明被扰，脑窍失养失用，脑失所主，而成脑水肿。认为中药活血化瘀、利尿消肿、清热解毒是治疗脑水肿颅高压的有效治法，尤其是在应用其它脱水利尿剂无效的情况下，应用此法可获得满意的脱水降颅压作用，且副作用小，不反跳。因此，活血化瘀、通腑利水是治疗脑出血后脑水肿的基本治法[4]。
4 结论
研究表明，该方案有明显改善神经功能障碍记分和脑水肿的作用。通腑化瘀丸具有减轻脑水肿，改善患者的血液流变学指标，促进患者血肿的吸收，改善患者神经功能积分、日常生活功能评分等作用，与传统的治疗方法相比，本研究具有应用方便，见效快，明显减少了甘露醇的肾毒性，缩短住院天数，无明显副作用，患者易于接受等特点，是治疗脑出血后脑水肿的理想药物。
参考文献：
[1] 中华全国中医学会内科学会.中风病中医诊断、疗效评定标准[s].中国医药学报。2006，（2）：56.
篇8
【关键词】 急性脑出血;多中心临床试验;中医综合康复方案
中医药治疗卒中有悠久的历史和确切的临床疗效，但是以往在急性脑卒中的救治中，人们往往重视急性期的药物治疗，而忽视了急性期的早期康复。且目前国内出血性脑卒中具有中医特色的综合康复方案和疗效评价体系缺如，已成为阻碍中西医结合出血性脑卒中规范化治疗的瓶颈。本研究即是在以往对急性脑出血康复治疗研究的基础上，制订出具有中医特色的中医康复医疗方案，通过多中心、大样本的随机对照试验，对中医药改善急性脑出血患者的神经功能缺损、运动功能情况等进行探讨。
1 资料与方法
1.1 病例选择
2008年1月至2009年7月就诊于我院、南宁市第一人民医院、柳州市中医院、广西隆安县中医院等4家单位的住院患者。采用多中心、随机、单盲、平行对照的研究方案。试验方案经过各单位伦理委员会批准。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
参照2005中华医学会神经病学分会颁布的《中国脑血管病防治指南(试行)》〔1〕。全部以ct确诊。
1.2.2 中医病名诊断标准
参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研组制定的《脑卒中病中医诊断、疗效评定标准》〔2〕，属中经络者。
1.2.3 中医证候诊断标准
参照1996年国家中医药管理局全国中医脑病急症科研协作组制定的《脑卒中病中医诊断、疗效评定标准》〔2〕，主要分为风痰瘀阻、痰热腑实、肝阳上亢、气虚血瘀、阴虚风动5个证型。
1.3 病情分级
采用《中药新药治疗脑卒中病的临床研究指导原则》病类诊断标准〔3〕。总分各项相加，0～10分为轻型，11～20分为中型，21分以上为重型。
1.4 纳入及排除标准
1.4.1 纳入标准
①符合高血压自发性脑出血的诊断标准者(ct等检查为内囊、底节区、脑叶出血);②符合中医的诊断标准，属中经络者;③神经功能缺损积分7分以上，并有肢体功能障碍;④年龄40～79岁;⑤发病72 h内入院;⑥第一次发病或既往有脑卒中病史但无后遗症者。
1.4.2 排除标准
①脑干、小脑、脑室、蛛网膜下腔出血及颅外伤所致的颅内出血;②入院后24 h内病情急剧加重，神经功能缺损总积分达到40分以上者;③合并有心血管、肝、肾和造血系统的严重原发疾病者;伴恶性肿瘤、精神病患者;④血压未能得到有效控制，或伴有脑动脉炎、类淀粉样血管病、脑血管畸形(包括颅底异常血管网);⑤年龄<40岁或>79岁者;⑥凡在治疗过程中使用同类中西药物者;对本药过敏者。
1.5 分组方法及入组情况
按入院先后顺序，对应 (sas统计包软件产生的)信封上的序号随机拆封取卡，实施临床随机分为中医综合治疗组和(中康组)和西医综合治疗对照组 (西康组)两组，共纳入病例270例，剔除或脱落12例，共258例患者进入试验，其中中康组125例，男91例，女34例;平均年龄(62.7±10.3)岁;病程 0.4～122 h，平均 (17.8±20.6)h;出血部位：基底节104例，脑叶18例，脑叶并基底节3例;出血量1～50 ml，平均(12.35±9.15)ml;中线偏移71例，血肿破入脑室14例，发生占位效应47例，接受微创手术者19例。西康组133例，男99例，女34例;平均年龄(61.4±10.5)岁;病程 0.6～132 h，平均(18.5±22.6)h;出血部位：基底节 112例，脑叶16例，脑叶并基底节5例;出血量 1.5～60 ml，平均 (15.65±12.76)ml;中线偏移80例，血肿破入脑室 17例，发生占位效应54例;接受微创手术者23例。两组患者一般资料比较，无显著性差异(p>0.05)，具有可比性。
1.6 治疗方法
(1)两组内科基础治疗参照2000年广州全国脑血管病专题研讨会〔4〕通过的“脑卒中的分型分期治疗建议(草案)”，针对患者具体情况，分别给予抗脑水肿、降颅内压、调整血压、控制血糖、防治并发症等常规治疗。(2)两组外科治疗：根据患者意识状态及出血部位、出血量，结合患者发病时间、年龄、全身状况，选择微创手术。(3)中康组综合治疗方案：在基础治疗上加用中医治疗方法：①中药汤剂辨证治疗，参照2006年田德禄主编《中医内科学》〔5〕进行辨证施治，所有单味中药使用江苏天江江阴制药有限公司生产的颗粒制剂;②中药制剂静脉点滴用药：辨证属于痰热证明显者，如痰热腑实证患者每天给予醒脑静注射液20 ml加入生理盐水250 ml中静脉滴注，1次/d。其余各型给复方丹参注射液20 ml加入生理盐水250 ml中静脉滴注，1次/d;③石氏“醒脑开窍针刺法”：待患者病情稳定即予施行，1次/d;④改良陆氏推拿疗法：此法是在继承名老中医陆永昌老先生的陆氏推拿疗法的基础上，针对脑卒中急性期的特点而设，临症时结合患者所处的brunnstrom阶段调整手法;⑤肢体功能康复训练：根据出血性卒中患者所处的时期制定相应的康复训练方案，积极进行适应性训练;⑥药物熏洗疗法：投以活血化瘀、舒经活络的偏瘫活络洗液(由透骨草、伸筋草、红花、两面针、牛膝、桑枝等药物组成)。1剂/d，每剂加水3 000 ml，文火煎取汁，熏洗患肢，每次30 min，1次/d。⑦中医心理疏导疗法：根据患者的具体情况辨证采用相应的情志康复措施，使患者心情开朗、精神愉快，积极主动地配合治疗。⑧中医护理以中医整体观为护理工作的指导思想，重视良好的生活环境、稳定而舒畅的情志、合理的饮食调养和必要的功能锻炼。(4)西康组综合治疗方案：在基础治疗上加用以下治疗方法：①运动疗法：根据brunnstrom恢复阶段的分期，选用bobath技术为主进行康复训练，1次/d，每次45 min;②关节活动：包括各关节的被动、助动、主动及抗阻训练;③肢体功能康复训练：与中医组相同，根据缺血性脑卒中患者所处的时期制定相应的康复训练方案，积极进行适应性训练;④理疗：如患侧肢体的腕或踝部肌群无肉眼收缩，运用低频脉冲电刺激;出现主动收缩，则采用肌电生物反馈电刺激，1次/d，每次20 min。⑤心理治疗：在治疗过程中要注意分析和掌握患者的心理活动，及时给予耐心合理的心理疏导。⑥西医护理：采用神经内科常规护理方法，包括定时翻身，预防褥疮;帮助患者保持良肢位，进行关节功能训练等。以上治疗疗程均为28 d，发病3个月后回访一次。
1.7 观察指标与方法
参照1995年全国第四届脑血管病学术会议“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分(nfi)标准”中提出的内容和标准〔6〕。每周评定1次，以康复治疗前后积分判定疗效。用简式fuglmeyer运动功能评价法(fma)，以治疗前后评分情况判定疗效。借助简易精神状态评定量表(mmse)分别于治疗前、后及发病3个月随访时记录两组患者的认知功能情况。自拟康复训练依从性调查表，完全依从：住院期间能主动接受康复训练;部分依从：住院期间被动接受康复训练;不依从：住院期间不接受康复训练。
1.8 统计学方法
所有数据采用spss12.0统计软件进行处理，计量资料采用成组资料t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料用秩和检验。
2 结 果
2.1 各组nfi比较
见表1，治疗28 d后两组nfi较疗前比较均有显著差异(p<0.05或p<0.01)，说明两种治疗方案均能改善脑出血患者的神经功能缺损程度。治疗后28 d和3个月nfi组间比较有显著性差异(p<0.05)，中康组显著优于西康组。表1 两组病例nfi比较
2.2 治疗前后fma积分比较
见表2，两组病例治疗前fma 积分无显著性差异(p>0.05)，具有可比性。两组治疗后28 d fma积分较治疗前均有显著改善(p<0.05或p<0.01)，两组治疗后积分组间相比均有显著性差异(p<0.05)，提示中康组对fma积分的改善优于西康组。
2.3 治疗前后fma分级情况比较
见表3，治疗后28 d两组fma 积分分级比较，差异无显著性(p>0.05);3个月后两组fma 积分分级比较，差异显著(p<0.05)，提示3个月后中康组fma 积分改善优于西康组。
2.4 各组mmse积分比较
见表4，两组治疗前mmse评分无显著差异(p>0.05)，具有可比性。治疗28 d及3个月时两组mmse评分与疗前相比均无显著差异(p>0.05)，说明两种康复方案短期内对认知功能的改善无明显效果。表2 两组治疗前后fma积分情况比较表3 两组治疗后fma分级情况临床分布表
表4 两组病例mmse积分比较
2.5 患者康复依从性情况比较
见表5，经χ2检验(p<0.05)，应用中医综合康复方案的患者依从性较西医康复组为佳。表5 两组患者康复治疗依从性情况比较
3 讨 论
中医药治疗脑卒中有确切疗效，以往关于中医药防治缺血性脑卒中偏瘫的文献多强调以中药、针灸或推拿等某一类或一种单一的干预措施作研究，但在临床实际中，由于出血性脑卒中发病机制及临床表现的复杂性，单一的治疗方法难以达到最佳治疗效果，而现代医学模式的转变，也要求临床施治时需要根据患者的具体情况应用多技术组合的综合治疗方案进行干预，最大程度降低患者的病死率和致残率，这也符合中医康复学的整体康复和辨证康复的治疗原则。因此，从临床实践出发，发挥中医药在脑卒中治疗中的独到之处，优选出确有疗效的中医综合康复方案，以提高脑卒中病临床疗效，具有重要的实用价值和现实意义。本研究即是在我们既往参与国家“九五”、“十五”脑卒中攻关课题研究的基础上筛选出临床疗效相对肯定的治疗方法，结合脑卒中病中医药研究现状，针对脑卒中半身不遂等症状综合运用中药汤剂、静脉点滴、熏洗、针灸、心理干预等措施进行辨证治疗的综合治疗方案，结合护理，同时借助西医内科的对症治疗措施，达到优势互补，多个靶点共同作用，以提高疗效。
客观有效的运动功能评价方法在脑出血康复过程中是必不可少的，患者运动功能水平对其生活质量起着极为重要的作用。本研究评价残损指数采用fma、nfi法。fma是一种有效、可靠的评价方法，其细致量化指标能更真实地评出肢体功能恢复的确切程度，科学性较强，是临床评测偏瘫疗效的较好办法，确能反映脑卒中患者运动功能的水平。临床nfi法为我国目前临床应用较普遍的评定脑卒中患者神经功能缺损程度的有效指标，能准确反映脑血管病人的病情严重程度〔7〕。因而，在研究中常常将简式fma和nfi作为标准量表反映偏瘫患者的肢体运动功能，对指导治疗也有一定实用价值，近年来为人们所推崇。二者相结合进行评价，对于卒中的疗效评价特别是远期疗效评价具有较高的临床价值，将其引入中医临床并进行推广应用，从而改善中医界临床疗效评定指标的构成，能更好地验证中医药的疗效。本研究提示中医综合康复治疗能改善急性脑出血患者残障水平，从而提高其生活质量。
【参考文献】
1 饶明俐.中国脑血管病防治指南.2005年(试行版)〔m〕.北京:卫生部疾病控制司,中华医学会神经病学分会,2005：306.
2 国家中医药管理局脑病急症协作组.脑卒中病诊断与疗效评定标准(试行)〔j〕.北京中医药大学学报，1996;19(1):556.
3 .中药新药临床研究指导原则(试行)〔m〕.北京:中国医药科技出版社,2002：257.
4 黄如训,郭玉璞.2000年广州全国脑血管病专题研讨会脑卒中的分型分期治疗(建议草案)〔j〕.现代实用医学,2003;15(9):5924.
篇9
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0138-01
急性非静脉曲张性上消化道出血(Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVU GIB)系指屈氏韧带以上的消化道(食管、胃、十二指肠)的非静脉曲张性疾患引起的出血,包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血,属于祖国医学血证(吐血、便血)范畴,其发病突然,发展迅速,年发病率为50～150/10万,病死率为6%～10%[1],是临床比较常见的急重症。我院内科运用中西医结合治疗,效果满意,现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:140例均来源于2004年1月～2009年4月某地区医院内科收治的住院患者,男76例,女64例;年龄25～61岁,平均41.16岁;病程45min～3d,平均1.4d。在病患知情同意的基础上,全部病例根据随机数字表法按入院先后顺序随机分为中西医结合治疗组(A组)80例和单纯西医治疗组(B组)60例。分组情况见表1,A、B两组年龄、性别等资料经统计学(秩和检验)处理分析,无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 诊断标准:参照《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》:①患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象,急性上消化道出血诊断基本可成立。②内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶,ANVUGIB诊断可确立。
1.3 纳入标准与排除标准
1.3.1 纳入标准:①凡符合上述急性上消化道出血诊断标准;②参照《中药新药临床研究指导原则》[2]符合急性上消化道出血及中医辨证属于中医血证呕血、黑便范畴;③患者知情,依从性好。
1.3.2 排除标准:①不符合纳入标准,无法判断疗效,或资料不全,影响疗效判断者;②不合作或不愿参加者;③妊娠或哺乳期妇女,年龄在18岁以下或65岁以上,并有心、肝、肾等疾病者。
2 治疗方法
B组:在补充血容量(包括输液、输血)及对症支持治疗基础上,采用西医常规治疗。A组:在B组治疗的基础上加服中药。根据我院临床医生多年临床经验,以大黄10g,熟大黄10g,白及20g,海螵蛸10g,三七15g为基础,根据病患实际情况,临床辩证分型加减药物治疗。
1.4 疗效观察:疗效标准:参照全国血证急症协作组和全国中医内科学会血证学组制订的标准[3]拟定。痊愈:1周内吐血或黑便停止,大便潜血试验连续3d阴性,出血伴随症状明显改善;显效:1周内吐血或黑便停止,连续3天大便潜血试验(+),出血伴随症状有所改善;有效:1周内出血减少,大便潜血试验由强阳性转为(++),出血伴随症状略有改善;无效:经治1周出血不止,重度出血经治24h后无好转甚至加重,出血伴随症状也无改善或加重。
2 治疗结果
两组治疗效果及疗效比较,见表2。
与对照组比较,*P
3 讨论
篇10
1 资料与方法
1.1临床资料
该组50例患者均为马龙县马过河镇卫生院2009年10月～2012年10月住院病人。男30例，女20例；年龄：52―60岁10例，61―70岁20例，71―80岁16例，81岁以上4例；病程6―30年不等，平均18年；并发症：伴I型呼衰36例，II型呼衰15例；伴I度心功能不全20例，伴II心功能不全27例，伴III度心功能不全3例；50例患者均有肺部感染，均有不同程度的咳嗽、咯痰、呼吸困难、心悸气促、口唇紫绀腹胀、颈静脉怒张、肺气肿征（+）、双肺有干、湿性罗音，心率或增快或不齐（主要为心房纤颤），颜面及双下肢浮肿。舌质紫暗或紫绛，有瘀斑，舌下瘀筋增粗，苔白厚腻或黄厚腻，脉沉细滑数或有结代，胸片提示有肺气肿征，肺动脉高压征及肺部感染。
1.2 诊断标准
西医诊断标准参照《内科学》[2]中医诊断依据参照《中医内科学》[3]及《今日中医内科》[4]中的诊断标准。临床表现主要有咳痰、喘、气促、心悸、紫绀、痰液粘稠、呼多吸少、颜面及双下肢浮肿，舌胖大，舌紫暗紫绛兼有瘀斑，苔白厚腻或黄厚腻，脉沉细滑数或有结代。
1.3 治疗方法
1.3.1 西医治疗
（1）低流量持续给氧，保持呼吸道通畅；（2）抗感染：青霉素类，头孢类静滴；（3）解痉平喘，氨茶碱静滴或口服；（4）纠正呼吸衰竭，及心力衰竭适当使用呼吸兴奋剂，小剂量运用强心剂利尿剂，必要时使用血管活性药物。
1.3.2 中医辨证论治
（1）常规给予丹参注射液20～30ml加入10%葡萄糖250ml静滴，双黄连粉针3.0～3.6g加入10%葡萄糖静滴中。
（2）治则：益气养阴、补肺纳肾、清热豁痰、强心利尿、活血化瘀。基础方用云南名中医詹文涛经验方黄芪生脉苇茎汤加减：黄芪30g、太子参30g、麦冬15g、五味子10g、芦根30g、桃仁12g、冬瓜仁30g、薏苡仁30g、大力子15g、苏子15g、葶苈子15g。感染重者加用蒲公英、鱼腥草、忍冬藤、金银花、黄芩；痰涎雍盛者，加用川贝、浙贝或全瓜蒌；心衰加用车前子、益母草、白茅根，泽泻、白术、茯苓；腹胀水肿者予大剂五苓散，五皮饮化裁；瘀血阻滞加用赤药、丹参、 桃仁、川芎；肺性脑病出现昏迷，重用郁金、石菖蒲、天竺黄等。
1.4 观察指标
临床症状体征：咳嗽、咯痰、呼吸困难、心悸气促、唇舌紫绀、腹胀水肿、肺部罗音、心率、心律、肝脏大小、舌质、舌苔、脉象、胸片、血尿常规、心电图。
1.5 疗效标准[5]
显效：临床症状明显减轻，双肺偶闻干湿性音，肺部炎症大部分吸收，心功能改善达到I级，生活能基本自理。有效：临床症状明显改善，阵咳，但痰液粘稠、难咯，双肺有散在湿音，肺部炎症部分吸收，心功能达到II级，能下床活动。无效：临床症状无明显改善或恶化。
2 结果
50例患者经上述治疗10―30天后观察结果，显效38例占76%；有效10例占20%；无效2例占4%，总有效率为96%，随访36例患者半年，病情基本稳定，定期来医院维持治疗。
3 讨论
3.1慢性肺源性心脏病chronic pulmoary heard diseas 简称肺心病，是一种常见的呼吸系统疾病，中老年患病率较高。是由肺组织血管或胸廓的慢性病变引起肺组织和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张肥大伴或不伴右心衰竭的心脏病，年龄越大病程越长，病情越严重，治疗就越困难。目前西医治疗主要是抗感染、抗心衰、强心利尿。往往由于大剂量广谱抗生素及强心或利尿剂的运用造成重感染或伴脏器损伤或伴洋地黄中毒或伴水盐代谢紊乱，临床上十分棘手。笔者尝试中西结合取得了理想疗效，减轻了西药的用量，减少了西医治疗的很多副作用和耐药性。
3.2肺心病急性发作期属中医“肺胀、咳喘、痰饮、水肿”等范畴，临床表现以咳、疾、喘、瘀、肿等为特征。病因是内外合邪，病位在肺肾脾心，涉及五脏六腑。肺胀病机虽然复杂，但詹氏认为本虚标实、虚实夹杂是本病的基本特征。本虚在于肺肾脾心气阴两亏，标实是指痰热寒瘀水互结。该组患者多为久病，正气耗伤，肺肾脾心气阴大亏，卫外不固，更易遭受外邪，加之气血津液运行障碍，痰热瘀血水湿内停，凌心射肺，困遏脾土，瘀阻心脉、蒙闭清窍，而形成因实（外邪）致虚（脏腑亏损），因虚（肺腑亏损）致实（内生痰瘀水饮等邪实），虚虚实实的恶性循环链，使病情日趋加重，致使危重急症险象环生，临床变化多端。
3.3中医治疗
3.3.1辩证沦治方面，我们承接了詹氏的可贵经验理论，高度重视辨证施治，辨清疾病演变过程中正邪相争恶性因果循环链的主要环节，主要矛盾及矛盾主要方面（患病机体的邪正虚实标本缓急态势），及时采取扶正祛邪的有效方法，尽快截断其恶性循环链，阻止疾病进一步发展，并在此基础上，重建或恢复脏腑阴阳气血的平衡，促使机体康复。
3.3.2扶正方面，针对本病本虚以肺肾气阴两亏为主，用大剂黄芪生脉饮益气养阴、补肺纳肾；心肺气虚明显，心功能不全者加用种洋参或太子参、苏条参，三参合用加强扶正功效。
3.3.3祛邪方面
（1）痰热壅盛者，擅用苇茎三子汤，方中芦根清热泻肺，冬瓜仁清肺化痰，薏苡仁健脾利湿，大力子清热豁痰，软坚散结，苏子降气平喘，葶苈子泻肺豁痰，共奏降气平喘，清肺化痰之功效。（2）瘀血阻滞，予丹参、赤芍、桃仁、川芎活血化瘀、丹参既能活血通络，又能养血益肺，桃仁不寒不燥活血通络，诸药合用能行气宽中止咳化痰平喘，用丹参注射液静滴，或方药中丹参桃仁合用效果较好。（3）感染情况下加用蒲公英、鱼腥草、忍冬藤、金银花、黄芩清肺解毒等具有广谱抗菌、抗病毒的药物。（4）治疗中不主张轻易使用止咳药品，认为老年肺心病因源于虚，排痰困难，如用止咳药，痰涎更难排出，而加重感染，加重病情，应从化痰豁痰着手加用川贝、浙贝或全瓜萎清热豁痰通畅气道。（5）针对心衰，用葶苈子、车前子、益母草、白茅根，改善微循环、强心利水。（6）肺性脑病，选用郁金、石菖薄、天竺黄等醒神开窍。二服药方法，改变传统日服二次或三次的常规，而取少量多次频服，保证了药物在体内的有效的血药浓度。从病效、证效、症效、药效、量效、时效达到扶正祛邪。从源头治起，力求提高整体抗病力，减少复发率。
3.4 西医方面，主要通过吸氧改善缺氧状态，抗感染控制炎症，以免加重病情；氨茶碱解痉平喘，减少咳嗽刺激引起的感染加重，抗呼吸衰竭和心力衰竭，为中医辨证施治提供良好条件，适当运用强心利尿剂，减缓心脏负荷。总之西医治其标，中医治其本，中西医结合治疗肺心病急性发作是一种值得进一步探讨的治疗方法。
典型病例：
汪××，男，78岁，因反复咳、痰、喘30余年，间歇性双下肢浮肿20余年，加重10天院外治疗3天，无明显缓解而入院。就诊时咳、痰、喘、气促、心悸、紫绀、痰液粘稠，呼多吸少、动则加重，颜面及双下肢浮肿，脘痞、纳差、小便黄少、夜尿频繁，不能平卧。查体：T37℃、P132次/分，R2.6次/分、BP108/65mmHg神志稍模糊，精神差。端坐，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，双肺闻及大量干、湿性音，心音低钝，心率132次/分，心律不齐，腹膨隆柔软，肝脏剑突下4cm，肝颈静脉回流征（+），双下肢凹陷性水肿。口唇爪甲紫绀，舌质紫暗有瘀斑，苔黄厚腻，脉滑数结代。实验室资料：白细胞11.6×109/L，中性0.89，林巴0.12，胸片报告：慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺心病伴肺部感染。西医诊断慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺心病伴肺部感染，心功能IV级。中医诊断：肺胀一、肺肾气阴两亏、痰热水瘀互结。西医治疗：（1）端坐，两下肢下垂，吸氧2L/min，每天持续8―10h，保持呼吸道通畅。（2）予氨茶碱0.3g加入10%的100ml中缓慢静滴。（3）抗感染：苯拉西林3.5―4.5g+5%葡萄糖氯代钠中250ml滴注。（4）根据病情适当小剂量运用强心剂：西地兰0.6mg加入10%的葡萄糖100ml静滴；利尿剂：速尿40mg加入50%葡萄糖40ml静脉注射；必要时应用呼吸兴奋剂和适当运用血管活性药物。中医治疗：治则：益气养阴、补肺纳肾、清热豁痰、强心利水、活血化瘀。方选黄芪生脉苇茎三子汤加减：黄芪30g、太子参30g、麦冬15g、五味子10g、芦根30g、桃仁12g、冬瓜仁30g、薏苡仁30g、大力子15g、苏子15g、葶苈子15g、车前子15g、蒲公英30g、鱼腥草30 g、粉葛30 g、川贝15 g、浙贝12 g、益母草30 g、丹参15 g、赤芍15 g、泽兰12 g二日一剂，少量多次频服，另外每日常规予丹参针20ml加入10%葡萄糖250ml中滴注，双黄连粉针3―3.6 g加入10%葡萄糖200ml中滴注。经上述综合治疗10天后，纳食、精神、睡眠均有所改善，稍能行走活动，夜间能平卧，双肺底仅闻及少许干、湿性音。维持中药加减化裁结合西医抗炎、对症治疗一月，病情大有好转。胸片示：肺部感染较前有所减轻。
参考文献：
[1] 李春、琚坚，詹文涛导师中医施治52例肺心病急性发作期的临床探讨，云南中医中药杂志2002.（4）2
[2] 叶任高、陆自英，内科学，第5版，北京，人民卫生出版社，2000.23―28
篇11
关键词 妇产科临床护理；问题；对策
1 资料与方法
1.1 临床资料
随机选取于2012 年5 月至2013 年5月间我院妇产科收治的孕产妇，共计84例。所有产妇年龄范围为20 ～ 34 岁，平均年龄为27.5±2.4 岁； 怀孕时长范围为36 ～ 41 周，平均孕周为38.9±3.3 周。其中初产妇有56 例，经产妇有28 例。将上述病例随机均分为护理组和对照组，各42例，临床采用不同的护理方式，统计并分析护理效果和患者反馈情况。上述病例及家属均签署知情同意书，对即将开展的研究工作表示同意并支持。所有患者在性别、年龄、家庭背景、受教育程度、遗传病史以及孕期其它疾病方面均无显著性差异，P>0.05，具有统计学意义。
1.2 护理方法
医护人员给予对照组患者临床常规护理方法，包括针对孕期女性生理反应的治疗性护理，对患者身体各项指标进行实时监测，对患者的进行常规心理疏导，缓解心理压力。对于治疗组患者，我院医护人员开展护理工作前对病例及其家属进行咨询，有针对性地设计护理措施和方法。对比妇产科护理过程中两组孕妇的护理满意情况，发现常规护理中存在的问题和方向，针对性提出解决方法和措施。其中包括：
（1）心理护理，孕期妇女由于妊娠时生理各项指标出现一定变化，加之心理负担过重，易导致产前恐惧症等心理疾病的发生。医护人员针对孕妇焦虑、恐慌、不安等表现，积极与孕妇进行沟通，通过向其介绍和讲解产前、产后知识，详细说明各类注意事项等缓解其压抑心理，同时引导其关注产后新生儿事项，鼓励产妇家属探访和陪伴，增强孕妇幸福感，提高心理耐受能力。
（2）对于待产妇，医护人员在进行饮食搭配和日常清洁等工作时应主动询问患者及家属的意见和建议，鼓励产妇主动提出要求和意见，从行为和心理上增强其安全感；同时，对于临床常规检查，医护人员应主动说明其意义和作用，引导孕妇和家属积极配合，一方面有利于医护工作顺利进行，另一方面避免因信息传达不畅出现不必要的医患纠纷。
（3）新生儿出生后，1 小时内进行早接触、早吸吮、早开奶等母乳喂养指导，将新生儿期几种常见的生理现象告知家长让其了解，能尽早对新生儿病征作出判断，尽早治疗，并指导家长对新生儿进行正确护理，勤换贴身物品以免新生儿出现湿疹等皮肤疾病。
1.3 观察指标
我院制定护理满意度调查表，对孕妇及家属进行调查和统计，采用百分制打分方式，将医护人员护理情况分为四个等级，分别为满意（分数≥ 90）、较满意（90> 分数≥ 75）、一般（75> 分数≥ 60）、不满意（60> 分数）。计算满意度：满意度=（满意人数+ 较满意人数）/ 总人数，比较两组妇产科护理的实施效果。
1.4 统计学方法
本次研究所有数据均使用spss 17.0进行统计学处理和分析，计数资料间的对比采用t 检验进行，P<0.05 为有显著性差异，具有统计学意义。
2 结果
2.1 满意度情况统计
护理组和对照组患者的护理满意度情况如表1 中所示：
（1）护理组中有孕妇42 例，其中27例表示对护理过程满意，14 例孕妇表示较满意，调查过程中没有出现不满意患者，满意度为97.6%。
（2）对照组中有孕妇42 例，其中9例表示对护理过程满意，15 例孕妇表示较满意，调查过程中出现不满意6 例，满意度为54.8%。对比可发现针对性的优质护理对于护理效果明显提升，护理组中孕妇满意度情况明显好于对照组，两组数据比较具有统计学意义，即P<0.05。
2.2 对照组护理情况分析
从表1 满意度调查可发现，护理组中有1 例孕妇护理满意度表示一般；对照组病例对于护理效果满意度较低，其中表示一般的产妇有12 例，不满意的有6 例。经我院医护人员走访询问后，总结一下几点问题：
（1）心理疏导：临床常规护理忽视对待产妇女的心理疏导工作。妊娠期妇女由于生理和心理均发生一定变化，导致焦虑、暴躁、恐惧等情绪较为严重，若不及时疏导和治疗，极易产生焦虑症等心理疾病，不利于孕妇和新生儿的健康。
（2）护理规范和制度：护理过程中，妇科护理人员操作时若违反相关操作规定，极易导致护理意外和纠纷情况的发生。
（3）人才流失，由于护理对象的特殊性，妇产科护理工作量极大，并且工作复杂，部分专业护理人员人才流失情况严重，导致护理团队整体专业素养出现下滑，团队人心不定，工作时责任心不强等现象，造成医患纠纷的发生。
3 体会
3.1 护士的自身素质有了明显的提高
在平时的日常工作中我们不断加强专科理论知识学习，并每月进行护理业务查房。因为只有不段的学习相关知识，才能更好的为不同层次的产妇进行沟通，帮助她们养成科学坐月子、科学母乳喂养等正确的生活方式。
3.2 密切了护患关系
病人对护士服务态度非常满意，当病人遇到困难时也想到找护士为其排忧解难，从而也重新树立并且提高了护士的社会地位。产妇及家属对护士的服务态度及服务质量的满意率由原来的90% 提高到了100%。
3.3 从开展健康教育以来护士的责任心以及学习的自觉性大大的提高，同时观察问题的能力也有了很大的进步。
篇12
KEY WORDS: liver transplantation; immunosuppressant; donor; immunological tolerance
我国大陆肝移植起步较晚但发展迅速。近10年来，随着更新型的免疫抑制剂的相继应用、手术和加强治疗等技术的全面提高，肝移植成为治疗终末期肝病常规而有效的方法。任何局限于肝脏本身的疾病发展至终末期都是肝移植的手术指征，其中包括肝硬化、肝脏肿瘤、暴发性肝炎、肝胆道疾病、代谢性肝病、自身免疫性肝病等。目前全球每年施行肝脏移植手术10000余例，1年存活率>90%。至2008年底，我国肝移植总数累计超过16000例(中国肝移植注册网cltr.org)，其中仅2005年就施行了3000例。我国肝移植颇有特色，包括：乙型肝炎相关终末期肝病是最重要的适应证，超Milan标准的进展期肝癌占肝癌肝移植病例的多数，供体来源的不确定性，热缺血时间普遍较长等。总结笔者17年从事肝脏移植的基础和临床研究经验，认为我国肝移植领域应更注重临床基础研究。
1 要有效防治乙型肝炎病毒再感染
我国乙型肝炎病毒感染率达9.09%，最终发展成为肝硬变者约23%。在美国乙肝相关性终末性肝病如肝硬化、肝癌和急性肝功能衰竭占肝移植的5%～10%，在我国则占了肝移植的85%，已成为肝移植的最主要适应证。大多数乙肝病毒再感染发生于移植术后1年内，在缺乏有效防治时乙肝病毒再感染率可高达80%以上，并且10%～30%乙肝病毒再感染的患者在几个月内快速发展为纤维淤胆性肝炎而导致移植肝功能衰竭[1]。肝移植术后HBV再感染的主要原因是：血液循环中存在的病毒颗粒或外周血单核细胞中复制的HBVDNA在术中或术后感染供肝；输入的血制品中的乙肝病毒感染供肝；移植术后机体的免疫系统严重受抑制，肾上腺皮质激素可直接促进HBV的复制，加速移植肝再感染的进程[2]。因此，肝移植术后有效防治乙肝复发对于提高乙肝肝移植患者的生存起着极为重要的作用，是我国肝移植的重要课题之一。
近年来随着防治乙肝病毒感染药物的发展，肝移植术后乙肝复发率已明显下降。乙肝肝移植患者术后须长期服用核苷类药物进行抗病毒治疗，常用的药物包括拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦等。拉米夫定(lamivudine， LAM)通过抑制HBV的逆转录酶/DNA聚合酶活性来阻断其复制，它的副作用小，有良好的耐受性，并且有改善肝功能的作用。因此，LAM广泛单独应用于移植前阶段。然而长期使用可诱导HBV逆转录酶的活性部分(YMDD区域)发生基因突变，称为YMDD变异。YMDD变异率与LAM的使用时间和治疗前HBVDNA的水平有关[3]。对于YMDD变异患者，仍采用LAM治疗将难以避免HBV再感染。拉米夫定耐药是肝移植术后HBV再感染预防的一个新难题。
阿德福韦(adefovir， ADV)是一种新的人工合成的核苷类药物，具有广谱的抗病毒作用，对野生型和耐LAM的HBV病毒株均有效[4]。但是肝移植术后长期服用普乐可复等有肾毒性免疫抑制剂或长期ADV治疗有可能造成肾功能损害。恩替卡韦(entecavir)是一种鸟苷羧基类似物，可通过在HBV多聚酶的启动、前基因组mRNA逆转录酶形成和HBVDNA正链合成等多个环节中的作用，抑制HBV多聚酶活性。临床研究已证实恩替卡韦具有高效选择性和强大的抗病毒作用，且起效最为迅速，尤其适用于急性重症乙肝肝移植患者。
国外学者相继单独和联合应用乙肝免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin， HBIG)和LAM，明显降低了肝移植术后乙肝的复发率。HBIG预防乙肝复发的主要机制为中和病毒Dane颗粒，阻止HBV侵入肝细胞，激活抗体介导的体液免疫应答，但单独应用HBIG也会诱发病毒基因突变，导致乙肝复发。HBIG与LAM的作用机制和耐受形成的机制不同，由于两者具有互补性，大剂量HBIG与LAM联用被认为是当今预防HBsAg阳性患者移植后乙肝复发的首选方案。我们研究发现[56]，术中移植肝开放前采用4000u HBIG静滴，术后一周每天采用2000u HBIG肌肉注射，之后通过监测血液乙肝表面抗体浓度来调整肌注HBIG的间隔时间及用量，维持HBsAb在100u/L以上，同时联合应用拉米夫定或恩替卡韦。90%患者病毒感染指标阴性，其中1/3患者连续2年以上各项病毒学指标阴性。这组患者能否完全停药、能否应用乙肝疫苗诱导主动免疫，还待肝移植医生、肝病内科医生和病毒学专家共同研究。
2 要重视防控肝癌肝移植后肿瘤复发
肝癌是我国肝移植的主要适应证之一，肝癌肝移植约占我国每年肝移植例数的30%～40%，比例较国外明显偏高[7]。影响肝癌肝移植远期疗效的最大障碍就是术后肿瘤的复发和转移，目前基础研究在分子机制、生物学标记、预后判断等方面有了一定的进展。然而移植肝肝癌复发、转移是免疫抑制状态下外周血中残存游离癌细胞加速生长、定殖的特例。有研究显示，肿瘤中具有干细胞性质的恶性细胞亚群可能在肿瘤复发、转移中起重要作用[8]，免疫抑制状态对肝癌干细胞的影响尚不确定。
国内外多数移植中心的经验表明，肝癌肝移植的适应证是影响术后肿瘤复发的最关键因素。1996年，意大利MAZZAFERRO等[9]首先提出Milan标准(单个肿瘤直径≤5cm或多发肿瘤数≤3个且最大直径≤3cm)，取得了较好疗效。2001年美国加州大学又提出了UCSF标准，扩大了肝癌肝移植的适应证范围，术后复发率无明显增加。
在我国严格用Milan标准筛选患者，将会使大部分患者失去接收肝移植的机会。因此，国内多个移植中心在肝癌肝移植适应证方面都进行了很多有益的探索，均较国际通用的Milan标准宽松。比如，“上海复旦标准”[10]，即单发肿瘤直径≤9cm，或多发肿瘤≤3个且最大肿瘤直径≤5cm、全部肿瘤直径总和≤9cm、无大血管(包括门静脉主干及大分支、肝静脉、下腔静脉)侵犯、淋巴结转移及肝外转移。按照这一标准筛选肝癌肝移植病例，其术后5年生存率和无瘤生存率与Milan标准相比无明显差异。
此外，肝移植术后长期应用免疫抑制剂对肝癌肝移植术后肿瘤复发有着重要的影响。理论上认为，长期使用免疫抑制剂使机体免疫力整体下降，对肿瘤监视和抑制作用减弱，使肿瘤易于复发与增长。如何调整免疫抑制剂用量，在抑制术后排斥反应与加速肿瘤生长间求得平衡，是需要进一步考虑的问题。已明确激素可促进肿瘤复发。我们中心平均在移植术后1个月就停用激素，取得了很好疗效。鉴于环孢素A(CsA)和他克莫司(FK506)在肝癌肝移植术后肝癌复发中起着负面效应，我们减少CsA、FK506用量，维持在能够抑制排斥反应的最低浓度。雷帕霉素(RPM)是新型强效免疫抑制剂，初步实验研究显示RPM对多种肿瘤细胞具抑制效应。目前未证实霉酚酸酯(MMF)与移植术后肿瘤风险有关。近期陆续有研究表明，肝癌肝移植术后其他肿瘤，特别是免疫系统来源的肿瘤，以及病毒感染导致肿瘤的发病率也会有所升高[11]。我院开展肝移植200例，最长生存9年，仅1例再次肝移植术后继发极其少见的喉部神经内分泌癌[12]，发生此类肿瘤与移植术后免疫抑制状态易发肿瘤有关。因此对不同患者施与个体化精准的免疫抑制方案是十分必要的。
3 边缘供体使用和器官功能保护值得深入研究
供肝匮乏与肝移植需求增多的突出矛盾严重影响临床肝移植深入开展。我国由于尚未建立脑死亡相关法案，加之中国传统观念等诸多因素的影响，迫使很多移植中心不断修改供肝的标准以扩大供体来源，包括使用脂肪肝、HCV(+)和HBsAg(+)供肝等在内的边缘供体。供肝脂肪变性对移植物和受体的存活都存在一定风险，术后肝脏原发性无功能、迟发性无功能和早期移植物功能不良的发生率高于正常供肝[13]。使用脂肪肝很关键的是取活检在最短时间内区分脂肪肝的程度和类型。选择供肝脂肪变
使用边缘供体不能完全解决供肝匮乏的矛盾，提倡和推广活体肝移植手术(living donor liver tranplantation， LDLT)，尤其是成人间活体肝移植(adulttoadult living donor liver transplantation， ALDLT)已迫在眉睫。随着活体肝移植外科技术逐步成熟，右半肝做为供肝使用以后，活体肝移植的适应证得以拓展，尤其使得那些高度危急的患者获得更多存活的机会。活体肝移植已成为治疗成人终末期肝病的重要手段之一，被许多肝移植中心采用，我国活体肝移植总例数已超过1173例，仅2008年完成437例活体肝移植。此外，以左半肝为供肝的双供肝手术方案，以减少供体风险，适用于供、受体体积不匹配或供肝脂肪变性较严重等情形。我中心2007年对1例患者实施此类双供肝移植手术，这种手术对资源的需求量以及技术的复杂性远高于其他形式。双供肝技术的开展更加扩大了活体肝移植的适应证。
器官保存是开展器官移植的支撑技术之一，目前已有多种器官保存液在临床应用。UW液高黏滞性的特点不利于胆道及血管末梢的灌注。供肝冷保存时间过长、缺血/再灌注损伤和肝动脉狭窄、血栓形成及胆道周围小动脉灌注不充分等问题皆可引起胆道并发症，其是影响肝移植术后远期效果的主要因素，发生率为10%～30%，被称为肝移植的“阿基里斯之踵”。 我中心在器官保护方面，从另外一个视角进行了初步创新性探索，成功研制出新型磁性吻合环进行犬肝移植血管快速重建[15]，无缝线磁性胆肠吻合支架修复犬胆管连续性中的成功应用[16]，进一步进行适于胆道和肝血管吻合用纳米磁性可降解吻合器创制的相关基础研究，拟在创建肝移植手术无缝线化快速吻合技术，解决肝脏植入过程再次热缺血打击。
4 肝移植的免疫耐受研究前景光明
实体器官移植已经走过了50多年，尽管肝脏是一个“免疫特惠”器官，免疫排斥依然是肝移植主要的并发症之一。不同移植中心关于免疫抑制剂的应用未达成共识。在肝移植的开始阶段，皮质激素和硫唑嘌呤是任何免疫抑制方案的主要组成药物，随着神经钙蛋白抑制剂(环胞素A和他克莫司)和其他药物如霉酚酸酯、西罗莫司等的出现，已经取代了传统的激素治疗方案，占据了免疫抑制治疗的主置。
随着肝移植患者生存率的提高，人们的注意力逐渐集中到减少因免疫抑制剂的应用引起的并发症。免疫抑制治疗方案的基本原则是在手术后早期联合用药，依据药物作用方式和毒性的不同，使每种药物达到最低有效浓度。未来选用免疫抑制剂应该是以其不良反应为标准，而不是以效能为标准。凭借浓度依赖治疗，而不是剂量依赖治疗。肝移植术后免疫抑制剂药物浓度监测有助于减少药物的毒性、危及生命的感染和急、慢性排斥反应的发生。这些目标指明了肝移植免疫抑制的研究方向：一方面通过免疫抑制剂的联合应用，降低每种药物的潜在不良反应；另一方面研究肝移植术后诱导免疫耐受的产生，开发高效低毒的新型免疫抑制剂。我们研究发现[17]，大黄素在体外和体内均具有免疫抑制活性，其潜在的免疫抑制机制可能抑制了淋巴细胞增殖和影响其细胞因子的产生。另外，我们系统研究了调节性T细胞在诱导和维持免疫耐受中的作用[18]，为进一步研究诱导移植物的细胞特异性免疫抑制甚至免疫耐受的机制奠定了基础。
5 合并特殊感染疾病的肝移植值得关注
肺结核病在我国逐年增加，移植受体合并肺结核感染的死亡率高达约30%，其比普通肺结核患者死亡率高。标准的抗结核治疗包括异烟肼和利福平均有肝毒性，导致一些患者肝衰竭。据报道在具有免疫力的患者中异烟肼诱导的肝毒性发生率为20%，合并暴发性肝衰竭有17.4%。因此，等待移植的患者合并活动性肺结核被列为禁忌证。我们中心有3例肝移植患者术前合并有活动性肺结核，肝功能恶化至无法继续抗痨治疗，接受了肝移植，术中和术后接受改良的抗结核治疗。随访期间结核治愈。我们认为移植前合并肺结核感染不是肝移植的绝对禁忌证，对肝移植受体采用抗结核的治疗是安全有效的[1920]。
另外，我国肝包虫病主要流行于西北和西南地区。近几年，临床实践将肝移植作为晚期肝泡状棘球蚴病(hepatic alveolar echinococcosis， HAE)的治疗选择。但由于移植前多有感染合并以及存在新肝病灶复发或转移的可能性，故被视为外科手术治疗的最后选择。我们中心成功地完成了1例晚期肝泡状棘球蚴病患者行肝移植术治疗[21]，但尚需对其基础进行深入研究以预防包虫病的复发和转移。
总之，我国肝移植应更注重临床基础研究。目前，包括肝移植器官保存液、免疫抑制剂等支撑技术均需国外进口，如果我国临床肝移植基础研究蓬勃发展，研制出具有自主知识产权的器官保存液和免疫抑制剂等产品，将会使我国临床肝移植事业具有更广阔的前景。
参考文献
[1]DIBENEDETTO F， DISANDRO S， DERUVO N， et al. Human immunodeficiency virus and liver transplantation: our point of view [J]. Transpl Proc， 2008， 40(6):19651971.
[2]RIEDIGER C， BERBERAT PO， SAUER P， et al. Prophylaxis and treatmentof recurrent viral hepatitis after liver transplantation [J]. Nephrol Dial Transpl， 2007， 22 (Suppl8):viii37viii46.
[3]WESTLAND CE， YANG H， DELANEY W E， et al. Activity of adefovir dipivoxil against all patterns of lamivudineresistant hepatitis B viruses in patients [J]. J Viral Hepat， 2005， 12:6773.
[4]INADA M， YOKOSUKA O. Current antiviral therapies for chronic hepatitis B [J]. Hepatol Res， 2008， 38(6):535542.
[5]LU Y， WANG B，YU L， et al. Lamivudine in prevention and treatment of recurrent HBV after liver transplantation [J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int， 2004， 3(4):504507.
[6]刘阳，吕毅，刘昌，等. 应用拉米夫定联合肌肉注射乙肝免疫球蛋白预防肝移植术后乙型肝炎再感染:35例分析 [J]. 中国组织工程研究与临床康复， 2007， 11(25):48704873.
[7]樊嘉，徐泱，周俭. 国内肝移植进展及展望 [J]. 国外医学：消化系疾病分册， 2005， 25(1):35.
[8]MURIELLE M， SURINDER KB. Critical roles of tumorigenic and migrating cancer stem/progenitor cells in cancer progression and their therapeutic implications [M]//BAGLEY RG， TEICHER BA. Cancer drug discovery and development: stem cells and cancer. Univ Nebraska: Humana Press， 2009:287308.
[9]MAZZAFERRO V， REGALIA E， DOCI R， et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis [J]. N Engl J Med， 1996， 334(11):693699.
[10]樊嘉，周俭，徐泱，等. 肝癌肝移植适应证的选择：上海复旦标准 [J]. 中华医学杂志， 2006， 86(18):12271231.
[11]VAJDIC CM， MCDONALD SP， MCCREDIE MR， et al. Cancer incidence before and after kidney transplantation [J]. JAMA， 2006， 296(23):28232831.
[12]吕毅，胡良硕，刘昌，等. 再次肝移植术后继发喉部神经内分泌癌1例 [J]. 现代肿瘤医学， 2008， 16(7):12101211.
[13]BUSUTTIL RW， TANAKA K. The utility of marginal donors in liver transplantation [J]. Liver Transpl， 2003， 9(7):651663.
[14]CHENG YF， CHEN CL， LAI CY， et al. Assessment of donor fatty livers for liver transplantation [J]. Transplantation， 2001， 71(9):12211225.
[15]SHI Y， LV Y， WANG B， et al. Novel magnetic rings for rapid vascular reconstruction in canine liver transplantation model [J]. Transpl Proc， 2006， 38(9):30703074.
[16]LI J H， LU Y， QU B， et al. Application of a new type of sutureless magnetic biliaryenteric anastomosis stent for onestage reconstruction of the biliaryenteric continuity after acute bile duct injury: An experimental study [J]. J Surg Res， 2008， 148(2):136142.
[17]LIU Y X， SHEN N Y， LIU C， et al. Immunosuppressive effects of emodin: an in vivo and in vitro study [J]. Transpl Proc， 2009，41:18371839.
[18]ZHANG Y， LIU C， YANG X M， et al. Role and mechanism of CD4(+) CD25(+) regulatory T cells in the induction and maintenance of transplantation tolerance [J]. Transpl Immunol， 2007， 17(2):120129.
篇13
1.研究方法
1.1临床路径的确定
1.1.1病种选择：在选择病种时考虑以下原则[3]：①选取多发病、常见病；②突出代表专科水平的病种；③要保证有一定的病例数。根据以上原则，“白内障、唇裂、鼻息肉”作为被选病种。2010年此类病种的住院病人占各科总住院病人数的18%左右。
1.1.2确定被选疾病的实际临床路径：一是关键知情人访谈：通过与专科医师、护士、相关医技科室的人员进行访谈，确定了该病种的临床路径及其中服务过程中涉及的所有服务项目的时间及各类资源(人员、试剂、设备、低值易耗品等)，最终确定的路径既包括了病人所接受的服务项目，同时也包括了各项目所消耗的时间及资源。二是病史分析：通过翻阅分析2011年上述几类病种所有住院病人的病史，对知情人所提供的数据进行修正。
1.1.3确定“优化临床路径”：在“实际临床路径”的基础上，通过专家咨询对流程进行了优化修正，称为“优化临床路径”。优化主要侧重于对平均床日数的缩短，减少不必要的检查化验次数，并增加必要的服务项目，主要目的是使流程更趋合理、有效和节省。
1.2实际病种平均成本测算：
1.2.1平均床日数；
1.2.2各类检查治疗的平均次数；
1.2.3平均的药品使用量；
1.2.4平均输血、氧气量。将此数值与各项目成本进行乘积后加和，即可计算各类病人的病种平均成本。实际病种平均成本=病种床日成本×床日数+∑（某检查、治疗项目单位成本×某项目服务次数+按成本核算后的药品成本+输血和氧气成本)
1.3优化病种平均成本估算：优化病种平均成本的估算以该病种的平均成本为依据，即以“优化临床路径”为基础，结合各项目成本，来估算各疾病的优化病种平均成本。
2.资料来源与分析
2.1 资料来源：一是关键知情人深入访谈(keinformant survey)；二是现场调研，统计各科室的各类固定资产清单；三是现有资料；包括：
a.全院各科室人员数；
b.2011年财务年度统计报表；
c.相关科室2011年度卫生材料、低值易耗品的领用数量、单价；
d.2011年各服务项目平均操作工时数和各科室全年操作总工时数、消耗的专用卫生材料和专用设备使用情况；
e.2011年度各类病种的住院病人病史；
2.2资料分析：所有数据均使用Excel录入与分析。本调查所用的皆为2011年数据。
3.结果(如表1)
4.讨论与建议
4.1本研究所提出的实际临床路径，反映了该医院对各类病种的病人的实际处理过程，以此来寻找所存在的问题。而优化临床路径是在实际路径的基础上，结合专家意见对所存在的问题进行改进后所形成的流程。因此，须指出的是，此处的实际路径和优化临床路径都是针对样本医院的。
4.2临床路径在病种质量管理方面有较多运用方式，以其为基础来测算病种平均成本的理论基础就是作业成本法(activity-based cost, ABC)。其优点主要表现在2个方面。第一：每类病种的临床路径中已考虑了各种类型的病人在入院后可能接受的治疗流程，即在整个临床路径中已考虑了病种分型的问题，故一旦确定了某个病种的临床路径，就可较简洁、合理的计算出此病种的平均成本。第二：在确定各病种的“实际临床路径”的同时，可根据专家意见及对临床路径的资源量计算，画出“优化临床路径”。
4.3由于成本测算中涉及医院各方面的大量数据，而且计算方法比较繁琐，因此对相关数据建立相应的数据库是十分必要的。本研究对科室的基本成本数据及各项目成本的相关数据，都制定了相应的Excel数据库，此数据库已运用于样本医院，对于今后数据的收集及修改和推广病种成本测算可发挥积极作用。
5.应用前景推测
为加强医疗机构宏观管理，促进医疗保险事业的发展，单病种费用核定及影响因素的研究将针对医院医疗质量管理，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长提出有效控制的新措施。随着医疗卫生体制改革的进一步发展，此项研究方法，在促进医疗服务质量的提高，合理配制和有效利用卫生资源，维护医患双方合法权益，以及医院管理学科发展方面必将产生深远影响。
参考文献：
1.Graybeal KB, Green M, Mckenna B. Clinical Pathway develop-ment. The overlake model. Nurs Manage. 1993 Apr;24:42-45.
2.Coffey RJ, Richards JS, Remmert CS. An introduction to critical paths. Qual Manag Health Care. 1992,1:45-54.
3.王冬，董军，朱士俊.临床路径-临床医疗的标准化管理模式.医院管理论坛，2006，1:38-42．
