引论：我们为您整理了13篇对医疗保险的建议范文，供您借鉴以丰富您的创作。它们是您写作时的宝贵资源，期望它们能够激发您的创作灵感，让您的文章更具深度。
篇1
一、当前基本医疗保险基金会计制度存在的问题
（一）以收付实现制为基础的会计核算存在制度性缺陷，不能反映基本医疗保险基金活动的真实结果
《社会保险基金的会计核算制度》第四条规定，社会保险基金的会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。基本医疗保险基金是社会保险基金的一个重要组成部分，也就意味着基本医疗保险基金的会计核算只能采用收付实现制。这主要是考虑到将医疗保险基金纳入国家社会保障预算，以实际收到或支出的款项为确认标准，能如实反映国家社会保障预算的收入、支出和结存情况，防止社会保障预算虚收、虚支现象的发生。在我国医疗保险基金会计核算的初期，其会计核算主要是记录基金的收入、支出和结余情况，用收付实现制可以比较真实地反映医疗保险基金的实际收支情况，在当时也是适用的。但随着我国医疗保险制度的不断完善，医疗保险基金的会计核算已不单纯是基金的收入、支出和结余，还包括基金的监督和管理、保值和增值等情况，参保人、监督机构、管理机构也都希望获得更全面、真实的财务信息，如基金的筹集是否及时和足额，是否合理运用等。而以收付实现制为基础的会计核算，只能反映医疗保险基金中以现金实际收支的部分，并不能反映那些应收未收的保费、应付未付的债务（借入款项的利息、个人账户的应计利息）等。这些“隐性债权”和“隐性债务”在医疗保险基金的会计账务和报表中得不到反映，造成医疗保险基金的会计账务和报表不能准确记录、反映基金的资产、负债和运行情况，不利于防范基金支付风险。
（二）会计科目的设置与会计报表的填制要求不符
社会保险基金会计制度在《资产负债表》和《基本医疗保险基金收支表》中均设置了“待转基金”项目，用以反映尚未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入，与“基本医疗保险统筹基金”和“医疗保险个人户基金”科目处于同一核算序列，与“待转保险费收入”和“待转利息收入”科目呈对应关系，却未在会计科目表中设置“待转基金”科目，使医疗保险基金会计科目的设置与会计报表的填制脱节，导致医疗保险基金会计报表的表内、表间相关数据勾稽关系不明确，不方便使用者正确理解会计报表。
（三）对年末未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法有待改进
社会保险基金会计制度在第四章第二条对年末仍未确定归属的医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法如下：对年末仍未确定归属的医疗保险费，根据经验比例划分基本医疗保险统筹基金和医疗保险个人户基金，借记“待转保险费收入”/“待转利息收入”，贷记“基本医疗保险统筹基金收入”和“医疗保险个人户基金收入”，下年初再做相反分录予以转回。“待转保险费收入”、“待转利息收入”月末余额反映尚未确定归属的医疗保险费和利息收入，年度终了应无余额。笔者认为，将年末未确定归属的医疗保险费收入和利息收入按经验比例划入基本医疗保险统筹基金和医疗保险个人户基金，会使“基本医疗保险统筹基金”和“医疗保险个人户基金”科目年末数虚增，违背了财务数据真实性原则的要求；另一方面，“待转保险费收入”、“待转利息收入”作为收入类科目，其余额应转入基金类科目集中反映，月末和年末应均无余额。
（四）对基本医疗保险个人户基金实际余额与账面余额之间的差异未提出账务调整方法
实际工作中，按期初比例划分的基本医疗保险个人账户基金的账面余额不可能非常准确，因为中途可能有职工因死亡等原因退保，退保次月起职工就不再缴纳医疗保险费，经办机构必须相应对退保职工个人账户余额进行调整，这必然导致基本医疗保险个人账户基金实际余额与账面余额存在差异，有的统筹地区这种年度差异额可能很大。而现行社会保险基金会计制度未对这种财务现象提出相应的会计处理办法，存在制度盲点，使经办机构在年度结转时只能根据经验和需要进行账务调整，导致各经办机构账务处理方法不统一，不便于审查和考核。
（五）会计报表中“待转基金”项目的填制方法有待完善
在对《基本医疗保险基金收支表》的编制说明中，社会保险基金会计制度对“待转基金”项目的说明如下：“待转基金”项目反映尚未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入，本科目根据“待转保险费收入”、“待转利息收入”科目期末的贷方发生额“指1到11月份”合计填列。事实上，“待转保险费收入”和“待转利息收入”科目的贷方发生额包括了能确定归属的和未确定归属的医疗保险费收入和利息收入，这使“待转基金”项目的核算内容和填制要求自相矛盾。另外，在《资产负债表》中，社会保险基金会计制度也设置了”待转基金”项目用以反映尚未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入，并提出该项目根据“待转保险费收入”、“待转利息收入”科目的期末余额“指1到11月份”填列。从两个报表中“待转基金”反映的核算内容理解，其填制金额应是一致的，但其填制方法的不一样又必然导致两个报表中“待转基金”的填制金额不一致，使《基本医疗保险基金收支表》和《资产负债表》的表间勾稽关系互相矛盾。
二、完善基本医疗保险基金会计制度的建议
（一）改革会计核算基础，采用收付实现制与权责发生制相结合的核算办法
基本医疗保险基金执行“收付实现制和权责发生制相结合”的会计核算基础是可行的，它既可解决现行收付实现制核算基础存在的局限，满足政府对医疗保险基金实行宏观管理的需要，又能提高医疗保险基金财务数据的透明度和真实性。笔者认为，对能预计的基本医疗保险基金的收支，如医疗保险费的征缴，应计利息的计提等，应采用权责发生制。因为《社会保险费征缴暂行条例》明确规定，缴费单位、缴费个人应当按时足额缴纳社会保险费；缴费单位应当以货币形式缴纳社会保险费；社会保险费不得减免；缴费单位和缴费个人逾期不缴纳社会保险费和滞纳金的，由劳动保障行政部门或税务机关申请人民法院强制执行。这说明，社会保险经办机构一旦核定某单位或个人应缴的基本医疗保险费，缴费单位或缴费个人就必须缴纳，即使缴费单位或个人因各种原因导致暂时资金周转困难，也只能缓交而不是免交，并按规定还要交付一定的滞纳金，这就形成了经办机构的“隐性债权”。经办机构应设置“应收医保费”科目来核算保费的清欠情况，经办机构财务部门应根据缴费核定额将单位或个人欠缴保费计入“应收医保费”科目，待实际收到保费时再冲减“应收医保费”科目，“应收医保费”科目应根据单位或个人建立明细账；同样的办法适用于利息的计提和归还。对其他医疗保险基金的收支，则可采取收付实现制，于实际收到或支出款项时列支或列收。只有这样，才能真实反映医疗保险基金的财务运行状况和财务成果，正确反映医疗保险基金的持续能力，为政府规避风险、实施稳健的发展战略、制定长期的发展政策提供依据。
（二）增设“待转基金”科目，改进未确定归属的基本医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法
应增设“待转基金”科目，用于核算未确定归属的医疗保险费收入和利息收入的归集、划分和结转情况，以与基本医疗保险基金会计报表填制要求相对应。设置“待转基金”科目后，有关医疗保险费收入和利息收入的账务处理方法如下：经办机构收到尚未确定归属的保险费收入和利息收入时，借记“现金”/“收入户存款”/“财政专户存款”，贷记“待转保险费收入”/“待转利息收入”；确定归属时，借记“待转保险费收入”/“待转利息收入”，贷记“基本医疗保险统筹基金收入”和“医疗保险个人户基金收入”；月末仍未确定归属的，借记“待转保险费收入”/“待转利息收入”，贷记“待转基金”。“待转基金”科目余额反映尚未确定归属的医疗保险费收入和利息收入。这样一来，“待转保险费收入”和“待转利息收入”月末和年末均无余额。与以前的对年末仍未确定归属的医疗保险费和利息收入的年末预分、次年冲回的账务处理方法相比，后者更简单、准确，更便于操作和理解，并且，设置“待转基金”科目后，可定期用“待转基金”科目余额对医疗保险个人户基金实际余额与账面余额之间的差额进行调整（差额应附有明细清单），有利于规范不同经办机构的调账行为，避免人为因素影响医保基金收支数据的准确性。
（三）完善会计报表中“待转基金”项目的填制方法
笔者认为，在编制会计报表时，对《基本医疗保险基金收支表》中的“待转基金”项目应按以下方法填制：“待转基金”项目反映当期未确定归属的医疗保险费收入和利息收入，根据“待转基金”科目的当期贷方发生额减当期借方发生额填制；“待转基金”项目金额应等于“待转保险费收入”与“待转利息收入”项目金额之和。对《资产负债表》中的“待转基金”项目则按以下说明填制：“待转基金”核算期末仍未确定归属的医疗保险费收入和利息收入，根据“待转基金”科目的期末余额填列。《资产负债表》中“待转基金”项目的金额应等于“待转基金”科目期初余额加上《基本医疗保险基金收支表》中的“待转基金”项目金额之和。
【主要参考文献】
[1] 财政部.社会保险基金会计制度（财会字[1999]20号）.
篇2
医疗责任保险是依据相应的保险条款，医疗机构和医生作为投保人和被保险人，向保险公司缴纳一定数额的保险费，从而将其因医疗事故或医疗意外应承担的民事赔偿责任转由商业保险公司承担的一种保险业务。建立医疗责任保险为主体的风险分散机制有利于降低医院的经营风险和医生的职业风险，对预防和减少医疗纠纷，维护患者利益等都具有重要的作用。目前国外很多国家都建立有医疗责任保险制度，医疗责任保险已经成为医疗事业发展重要的辅助机制。
一、我国医疗责任保险面临发展乏力的原因
2007年6月21日，中国保监会、卫生部、国家中医药管理局联合下发《推动医疗责任保险有关问题的通知》。但文件出台以后，根据资料显示医院方面投保该险种并不积极，医疗责任保险面临发展乏力的困境。究其原因，主要体现在两个方面：
1.商业保险公司方面
保险公司认为医疗责任保险虽有一定的发展前景，医疗行业对于保险公司来说存在严重的信息不对称，对保险公司的承保和理赔技术提出了新的挑战，保险公司中既懂医又懂法以及保险的复合型人才并不是很充足，在缺乏相关专业人员的技术支撑、投保人意愿不高的前提下，大规模拓展医疗责任保险面临着巨大的风险。
2.医院方面
(1)不少医院和医生对医疗责任保险缺乏基本认识和了解，不能理解保险大数法则①，在缴纳的保费超过赔款的情况下，从经济效益角度觉得不合理、不划算的,对投保的积极性不高。
(2)医疗机构认为医疗责任保险存在保险理赔金额偏低、责任范围狭窄等问题，很多医疗纠纷是不被认定为保险范围的，而医疗机构最希望解决的恰恰是这类纠纷。
(3)多数医疗机构及医务人员认为，一旦公开了发生的医疗纠纷或者医疗意外，会影响整个机构的年终考核和评级、声誉、品牌等。很多时候选择与患者不公开协商解决，所以也不会通过保险公司来解决问题。
二、完善我国医疗责任保险制度的建议
国内外的经验和实践证明，医疗责任保险这种医疗损害赔偿给付机制和保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，对于分散医疗损害赔偿的风险，并使受害人的损失及时得以补偿，促进医患关系和谐发展具有重要意义。针对我国医疗责任保险的发展现状，为了推动我国医疗责任保险制度的发展，笔者有以下建议。
1.加大医疗责任保险知识的普及程度，提高保险意识
医疗保险推行障碍的原因就是医务人员不了解相关知识，政府及其相关部门应制定有针对性的宣传与教育制度，如定期对医务人员开展相关知识讲座、组织医务人员与保险机构人员交流、学习等。在医务人员对医疗责任保险有了清晰、全面、正确的认识下，不断提高医疗机构及其医务人员参加医疗责任保险的意识，使之深入人心，为我国逐步实施医疗保险减小阻力。
2.建立强制性医疗责任保险制度
强制性医疗责任保险由于有强制力量介入，具有自愿保险所难以比拟的一系列优点，能够从根本上解决自愿投保模式下所存在的市场需求不足的问题，从而迅速推动医疗责任保险的发展。强制性医疗责任保险是一个特殊的险种，为确保医疗机构的参保率和保险机构的良性运行，必须科学预测保险限额和费率，制定一个稳妥的、社会各方均能接受的方案，这是推行该保险需要解决的问题。
3.完善保险机构的保险条款，增加可投保险种，扩大保障范围
我国保险机构针对医疗责任保险的条款还不十分完善，目前国内仅有太平洋、平安、天安等较大规模的保险公司开展了此类业务，在北京、深圳等地开展的此类业务取得了一定效果。同时，保险公司应加大创新力度，将医生也作为被保险人，针对不同医院，不同科室的医生开发不同的医疗责任保险产品，并将实习、见习进修医生纳入参保范围，制定相应的险种。这样不仅有利于保险公司对于风险的分类和精算技术的运用，更能满足医院的需要，为推行医疗责任保险提供支持。
4.加大对人才的培养
政府可以通过教育改革试点，在一些高校设立专业培养既懂医又懂法以及保险的复合型人才，以满足医疗责任保险市场对人才的需求，在有专业人力资源的支撑下，有利于进一步推动我国医疗责任保险的发展和完善。
注释：
①大数法则：又称"大数定律"或"平均法则"。此法则的意义是：风险单位数量愈多，实际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。即是在承保标的数量足够大时，被保险人缴纳的纯保费与其所能获得赔款的期望值相等。
篇3
1.1 医疗费用高于农民收入增长幅度，农民无力承受
近几年，医药市场一直处于混沌状态，医院和患者的矛盾也相当突出，一方面，医药不分、以药养医、医药价格一直高居不下，虽经多次下调，但医疗费用仍使很多农民患者望而却步；几年来医疗费用的快速上升（高于同期农民人均收入增长的一倍以上），成为农民沉重的经济负担。农民得到的医疗服务水平远远低于城镇居民，但其经济风险却相当于城镇居民的17-30倍。农民住院一次，意味着承担20倍于未住院就医者的经济压力。在缺医少药的短缺时代过后，中国农民出现了新的“看病贵、住院贵”问题。70%的农民认为目前医疗费用增长过快，20%明确表示已看不起病。无钱看病买药、无钱住院治疗的病人增多。越来越多的农民无力承受日益增长医疗费用，成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。
1.2 “因病致贫、因病返贫”现象仍很普遍
当前，“看病难，看病贵”现象已成为全社会普遍关注的问题。“看医生”成了一件挺让人头疼的事情，首先是去不去看病的问题，由于农民的基本医疗没有保障且农村经济水平较低，农民生病基本上是“小病躺，大病挺，挺到不行再往医院抬”，这种现象在贫困地区尤其普遍。其次是到哪里看的问题，社区医院还是大医院？二甲医院还是三甲医院，高昂的医药费通常使他们倾其所有，用尽多年来的所有积蓄，这是导致很多农民贫困的一个主要原因。
1.3 农村医疗服务水平普遍较低
在就医机构的选择上，农民是在得大病或疑难病时不得已才选择大医院，寻求私人诊所一般是在大医院治疗效果不明显或费用较高的情况下，为找到较便宜的服务和寻求特殊治疗效果时的选择，这种选择往往具有一定的盲目性，即所谓“有病乱投医”。在农村的医疗服务中，个体医生的确为农民的就医、保障农民的身体健康及农村的卫生服务做出很大的贡献，他们也是农村重要的卫生资源。但是农村的实际情况要求这些个体医生是“全能医生”，即集各科，如内科、外科于一身，而在农村的大多数医生往往很难做到；另一方面，农村个体医生缺乏竞争性，且基本处于失控状态，行医完全靠医生的职业道德，其中也就难免会出现道德风险；另外，由于农村本身的条件无法和城市相提并论，无法吸引业务素质较高的医生来农村行医，同时，农村现有的高素质人才不断流失，剩下的大多是一些能力较差、业务素质不高的医生，在农村行医的医生大都是所谓的“赤脚医生”，这样整个农村医疗水平肯定无法提高。而且医疗设施便极其有限，如果应付一些常见的小病没太大问题，而一旦出现大病便难以对付，甚至危及生命。
1.4 医疗卫生费用投入、使用及卫生资源配置不合理
我国卫生发展远远落后于经济发展。中国有13亿人口，占世界总人口的22%，但卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%。另外，多年来我们在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路医疗卫生资源配置不合理，农村和城市社区缺医少药的状况没有完全改变。中国目前高新技术、优秀卫生人才基本都集中在大城市的大医院，农村的医疗服务人员待遇低，留不住人才，民众患病在当地医院就难以有效就诊，到外地、到大医院看病，不仅加重了大医院负担，也增加了患者经济负担。
2 建立中国特色农村医疗保险体制应遵循的原则
2.1 尊重农民意愿的原则
从农民的意愿出发，符合农民的切身利益是制定新型农村合作医疗方案的立足点和归宿。实施新型农村合作医疗，是一项重大的民心工程。客观地面对过去合作医疗解体的现实，总结经验教训，才能理清工作思路，以真心真情唤起农民的信心和信任，打消疑点。以农民身边因病致贫、返贫的真人真事，教育农民深刻认识到实施新型农村合作医疗的迫切性，支持参与农村合作医疗。因此，在制定新型农村合作医疗实施方案中要充分体现党和政府对农民的关怀，把农民的心声反映出来，把农民的利益落到实处，大造社会舆论声势，广泛宣传合作医疗给农民带来的好处，宣传政府施行合作医疗的目的和宗旨是为农民健康服务，是实现人人享有初级卫生保健战略目标的重要举措。
2.2 坚持国家支持的原则
及时、足额的筹集资金是保证新型农村合作医疗正常运行的前提。乡镇政府、村民委员会要在资金筹集中担负起组织资金征缴的重任。
推行新型农村合作医疗要坚持“政府资金引导，农民缴费共保”的原则。农民是社会的弱势群体，经济收入相对较低，要本着为民办实事、办好事的精神，在财政收入较为紧张的情况下，挤出资金对参保农民进行适当的财政投入，让农民感受到党和政府带来的温暖，确保农民的参保率达到90%以上。
要切实做好参保农民的基金征缴工作。参保农民缴纳部分费用，体现了社会医疗保险权利与义务对等的原则。针对农村人口较多、地域分布较广、基金征缴工作面广量大的特点，由医疗保险部门上门征缴基金是不现实的。因此要建立完善的基金征缴网络，充分发挥乡镇政府、村民委员会农村工作的优势，代为征缴农民参保基金。也可通过其他渠道，如委托乡村医生成农村信用合作联社各营业网点信贷员代收基金等等。要建立国家与农户共同投入、风险共担的机制，可以借鉴城镇职工医疗个人账户的形式，建立农户家庭医疗保障账户，促进农户节约资金，提高抵抗疾病风险的能力。同时，要强调多元投入的机制，引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，充实农民医疗保障基金。
2.3 坚持因地制宜的原则
中国农村社区具有浓厚的乡土特色，它在生活方式、价值观念、收入来源、人际交往、寻医问药等方面，有区别于城市的典型特征。我们必须清醒地认识到农村医疗保障是建立在这种乡土特色基础之上的。由于我国幅员辽阔，各地经济、社会发展水平差异很大，应当允许各地区从自己的实际情况出发、因地制宜地积极探索适合农村特点的多形式、多层次的医疗保险制度尤其是合作医疗保险制度。
2.4 坚持处理好住院保险与大额保险关系的原则
所谓住院保险主要是指参保人员患病住院发生医疗费用后，能享受一定的经济补偿，而门诊费用不属于补偿范围；大额保险是参保人员的医疗费用达到一定数额后就能按比例得到适当的经济补偿，这部分费用额是门诊与住院费用的相加。住院保险在缓解大病患者经济负担的同时，将一些长期患慢性病的参保人员阻挡在费用补偿范围之外；而大额保险在实现参保人员都能享受补偿待遇的同时，可能会刺激部分人群的恶意医疗消费。这就需要在权衡两种模式利弊的同时，根据社会人群住院治疗发生率及农民医疗消费的实际，选择恰当的运作模式，即建立以住院医疗统筹为主与医疗救助相结合的新型农村合作医疗保险制度。
3 改进和完善我国农村医疗保险的思路与对策
3.1 建立科学合理的农村医疗保险基金筹集机制
当前，我国农村医疗保险制度中存在着筹资额太少、集体与政府补助严重不足的问题，难以解决农民因病“一夜回到解放前”现象的发生。因此，必须建立科学合理的筹资机制。农村医疗保险资金的筹集应采取以个人交纳为主、集体补助为辅、政府主要支持的办法。集体补助部分要根据当地集体经济发展状况而定，一般应占筹集资金总额的20%-30%；各级政府应承担大部分的财政投入，吸引农民为自身医疗保障踊跃投资，因地制宜建立不同保障水平的农民医疗保险，如果国家财政能力暂时还有困难，那么中央和省财政也应想方设法对贫困县的农民提供贫困医疗救助基金和合作医疗扶助基金；对发达地区则应提出明确的筹资政策，由县和乡等地方财政投入引导资金，建立农民健康保险。当然集体与政府的投入比例都应随着社会经济的发展而相应提高。也可以通过一些慈善机构解决资金不足问题。另外，如果在发展农村医疗卫生的公共资金不足而私人资本又愿意投资的情况下，不妨让私人资本进入从而缓解农村缺医少药的状况，当然政府可以通过资格认定和技术标准规范等措施，规范私人医疗机构的服务.
3.2 选择多元化的农村医疗保险制度模式
社会保险的科学机理是大数法则即大多数人群分摊少数人群的风险，覆盖面越大，每个保障对象在遭遇风险时得到的补偿越充分，利益越能得到保障，这就要求农村社会保障具有普遍性。但是，我国农村幅员广大，区域经济发展又不平衡，不可能在农村实施统一的社会保障，这就要求农村社会保障的主体、项目、资金筹集、管理方式、待遇标准等方面要因地制宜，量力而行，在不同地区、不同时期有所侧重和区别。同时，农民对社会保障的要求也不一样，因而必须从农村实际出发，不可搞“一刀切”。为此，在我国应按发达地区、较发达地区、欠发达地区分阶段地因地制宜实施不同的医疗保险制度。
3.3 降低医疗费用，平抑药价，提高农民医药购买力
降低医疗费用，尤其是药品和耗材的虚高定价。药费迟迟降不下来，可能涉及到政府多层面的问题。现在，药品耗材政府层面越招越高，不改变以药养医的现状，老百姓确实承受不起。降低药品耗材的费用是解决当前医疗费用过高最根本的问题。针对我国近几年医药市场的混乱局面，政府应加强对药品的销售环节及医疗机构加以严格监管，减少药品销售环节，畅通销售渠道，尽量避免药品因销售环节过多、层层加价而导致药价过高的现象；同时对大宗医疗机械的购买加强临督，降低医疗成本，控制医疗费用的不合理的上升，提高患病农民的医药购买力，减轻农民的负担。我国对农村卫生费用的投入较少，而增加农民的医药购买力，提高成本效率，使有限的医药资源发挥其最大的效益将显得更加重要。
篇4
一、医疗保险市场信息不对称现象及其集中体现
1、市场中的信息不对称问题
市场交易中的信息总是不对称的，即一些契约人总是拥有别人不知道的信息。比如医疗保险中，投保人对自己的健康状况清楚，但保险人知之甚少。而在信息经济学中，信息的不对称性可以从不对称信息的内容和发生时间两个角度划分。在内容上看，不对称信息可能是指某些参与人的行动，也可能是参与人的知识；从时间上看，不对称信息可能发生在当事人签约前，也可能之后，即事前不对称信息和事后不对称信息。一般把事前不对称信息的博弈模型叫逆向选择模型，事后不对称信息的博弈模型叫道德风险模型。
2、医疗保险中的信息不对称问题
在医疗保险活动中，信息不对称也是普遍存在的，其参与人的行动会直接影响损失概率。参与人不仅包括保险人与投保人双方，且还要考虑医疗服务机构的参与。医疗服务机构的行为将直接影响医疗保险合同双方的行为。假设医疗服务机构为一个独立的利益主体，那么医疗服务机构的参与将会影响投保人的损失概率和损失幅度。
（1）投保人的逆向选择问题。不同的人面临着不同概率的疾病风险，有高，有低。若信息是完全的，保险人可以根据公平精算原理分别对高风险的人收取与其损失概率相同的高费率；对低风险的人收取与其损失概率一致的低费率，如此所有人都会购买足额保险。现实上身体状况或疾病风险的损失概率是投保人的私人信息，保险人并不知道。要想获取投保人的私人信息，要付出很高的成本（如体检费）。如果保险人按平均的疾病风险损失概率和预期损失制定保险费率，这时高风险人群将愿意购买足额医疗保险；低风险人群因保险费率高于其保留价格，将不愿意购买医疗保险。保险人的收支不平衡，医疗保险供给就产生危机，以至形成投保人的逆向选择。
（2）投保人的道德风险问题。保险合同成立后，被保险人的行为和医疗服务机构的行为都会改变疾病风险的损失概率或损失幅度。第一，不考虑医疗服务机构行为下，却存在被保险人隐藏行为的道德风险。疾病风险的损失概率或损失幅度成为内生变量，被保险人的行为可以改变疾病风险的损失概率或损失幅度。因医疗保险存在的情况下，由于医疗服务中采用第三方付款人（保险人）付款的方式，被保险人无须为接受的服务付款；或者付出的费用远低于服务的全部成本。无形降低了患者也是被保险人寻找价格信息的积极性。医疗保险降低了个人支付医疗费用成本，人们所消费的医疗服务量就会比自付时多，直到医疗服务的边际效用等于购买医疗服务的边际成本时才停止。可见真正的边际成本比边际效用大，造成了卫生资源的浪费。此时就形成了投保人的道德风险问题。第二，考虑医疗服务机构行为下，存在被保险人隐藏信息的道德风险。集中在：一是医疗服务的边际收益难以估测。对整个社会求得一个适当的医疗服务最优值较难，所以保险人无法准确估测出疾病风险的损失幅度。这也是计算医疗保险的有效、最优供给量的一大难题。二是医疗服务市场中供给创造需求。因医疗服务的提供人不仅为消费者提供医疗服务，且还向消费者建议如何消费。所以，医疗服务供给可以直接创造需求。如此加剧了医疗服务市场的信息与价格的扭曲，人为地增加了医疗服务的需求，这将影响和改变医疗保险市场中投保人可能的损失概率的估算。三是医疗服务市场进人门槛高。与其他市场不一样，医疗服务市场的进入常会遇到障碍。医疗服务的提供者必须严格符合资金、许可证或其他限制市场进入的监管。医疗服务提供者的特许专营权，导致了进入的障碍，从而在医疗体系中产生价格上升和服务质量下降的诸多问题。
二、医疗保险的有效供给问题
人们对医疗保险产品的大量需求越来越大。商业的寿险公司却因为道德风险和逆向选择等信息不对称问题造成了很高的赔付率望而却步。因此，医疗保险不能完全依靠市场自由供给，则需要有政府的参与和支持，以及政府有义务的直接参与医疗保险供给。
1、政府的参与能解决其中信息不对称问题。政府通过强制权力，可使医疗保险中不论风险高低人无法选择，这就解决了逆向选择问题，并在全社会范围内分散风险。同时还可以通过改革，限制和约束医疗服务机构的行为，解决引发的道德风险等。
2、政府的参与能有效地支持商业医疗保险的供给。可以根据当地的政治、经济、文化、医疗卫生状况等因素，适时地设计和规划医疗保险市场的一些总体特征和总体规划，从宏观上把握住发展方向，并用法律形式对医疗保险的三方地位、权利、责任和相互关系做出总体规定。政府还可以积极教育和促进商业医疗保险市场的建立；协调医疗保险市场中“三方”的矛盾和利益冲突；还可以通过严格的法律和行政手段监督、控制医疗保险市场，尽可能地减少各种违规行为；通过税收优惠等政策直接支持和鼓励商业医疗保险机构承办企业的补充医疗保险，从而增加医疗保险供给；可以进行主动的疾病预防工作（如卫生防疫、社区保健等）。以多种途径减少疾病风险损失概率和损失幅度，从而降低全社会的疾病支出成本。
篇5
近年来，随着经济的发展，人们在满足物质生活的基础之上，对于身体健康状况的需求日益增长，健康医疗费用支出也迅速增加，对个人和社会形成巨大的经济压力。由于国家财政能力有限，社会保险中的医疗保险仅能够提供基本的医疗服务，并不能全面支撑人们的健康支出费用，因此需要商业保险的有效参与，充分发挥商业保险的优势，在基本医疗保险“保基本”的基础上，丰富商业保险的产品和服务，多样化、多层次保障人们的身体健康。以下通过分析我国社会基本医疗保险与商业健康保险的现状，探究商业健康保险对于我国社会医疗保险的补充作用，了解商业健康保险未来的发展方向。
一、我国社会医疗保险与商业健康保险现状
我国的医疗保障体系由社会医疗保险和商业健康保险构成，其中社会医疗保险发挥的作用是按不同比例，提供基本医疗费用的报销，商业健康保险则是对社会医疗保险的必要补充，在疾病或意外发生时对参保人员提供援助，是人们在基本医疗保险覆盖范围之外获取医疗保障的有效途径。
自医改以来，我国卫生资源总量持续增加，根据《中国医疗卫生事业发展报告（2015）》数据显示，2015年我国卫生总费用为40 587.7亿元，卫生总费用占GDP百分比为6%，如果现有的政策环境不变，预计到2020年，我国医疗费用仍会维持12.08%～18.16%的年均增速，明显快于我国社会经济的发展速度。如果这一趋势不能得到很好的控制，未来将给政府财政、国民经济带来沉重负担。从社会保险基金筹集与支出比例来看，在世界经济疲软和我国深化改革的新时期，经济增长的放缓导致职工的工资增长速度放缓，与此同时，城镇职工基本医疗保险基金收入也会相应减少。但是，医疗费用的快速上涨、医疗服务需求的增加、人口老龄化进程加快等因素，将导致医疗保险基金面临严重的威胁。据统计，2000―2013年，城镇职工基本医保基金收入年平均增幅为33.2%，而支出年平均增幅为34.39%。以此推测，到2017年，城镇职工基本医保基金将出现当期收不抵支；到2024年，基金将出现累计结余亏空7 353亿元的赤字。保险基金的收不抵支，成为目前威胁基本医疗保险制度可持续的最重要因素。
在此背景下，我国商业健康保险将会有很大的发展空间，2014年健康保险赔付在我国卫生事业总费用中的占比仅为1.58%，到2016年上半年，健康险业务赔款和给付515.93亿元，同比增长30.6%；这一数字在美国是37%。上海市医改办副主任许速在参加“精准时代的现代医疗服务高峰论坛暨上海国际医学中心（SIMC）医学专家咨询委员会”成立仪式上指出，商业健康保险在我国现代医疗服务业处于待开发状态，空间巨大。因此，就当前情况来看，我国的商业健康保险的业务数量少，类别单一，对居民的覆盖率低，对个人日常医疗费用的报销比例也比较小，没有达到完善社会保障医疗体系的目的。我国政府应积极引导人民对于健康的需求，发挥商业健康保险和社会保险分散医疗保险费用风险的作用，多元化统筹社会资本，更有针对性地完善我国的商业健康保险，提高社会保障水平。
二、商业健康保险对于基本医疗保险的补充作用分析
（一）商业健康保险的社会效益
一方面，从投保意愿来看，社会医疗保险具有强制性特点，由单位直接从职工工资里扣除五险和一金，直到职工退休年限；商业健康保险则遵循被保险人自身的意愿，可以按照个性化需求自主选择保险的种类、范围、保障程度、保费投入、保障时间等，较社会医疗保险而言更加具有灵活性与自主选择性，更具针对性地为被保险人提供需要的服务。另一方面，就理赔程度来看，由于基本医疗保险受到报销额度的限制，如果超出基本医疗保险或住院保险的报销范围，参保人员则需要自行承担超额的部分医疗费用。该部分医疗费用的支付与报销存在空缺，随着人们生活水平的提高，更多的人希望享受到更加全面、多层次的保障制度，商业健康保险可以通过提供更为多样化和丰富的产品和服务来弥补社会医疗保险费用的不足，与基本医疗保险实现对接与补充，协调发展，为人们的身体健康状况提供更广范围的保障。总的来说，商业健康险可以针对社会医疗保险保障范围的不足之处，根据消费者的不同需求，提供更加个性化的保险产品和服务，实现对我国的医疗保障体系的补充。
（二）商业健康保险的经济效益
对于国家而言，商业保险机构对于健康保险的介入有助于分担我国近年来持续增长的医疗卫生费用，减轻国家的财政负担，商业保险的作用相当于是经济发展的助推器和稳定器，对于促进国家经济和社会的协调稳定发展有重要作用。首先，商业保险能够筹集社会资本，提供有力的经济保障。商业保险可以通过分散风险和经济补偿，为经济发展和改革创新提供支持。商业保险机构在运行过程中充分发挥市场机制的作用，在社会上筹集资本，加强资金管理与运作，保障资金来源，为经济的发展提供动力与支持，当社会生产遭遇灾害事故而发生中断时，保险的经济补偿功能能够及时恢复中断和失衡状态。其次，商业保险是国民经济的重要组成部分，它的发展水平受到整体经济发展水平的制约。同时，商业保险的健康发展又能促进经济的发展，完善的健康产业可以带动就业和经济的高速增长。商业保险机构将收取的保费积聚成为保险基金，高效利用，有助于促进居民储蓄向投资的转化，为经济建设提供融资渠道，优化市场资源配置。
对于企业而言，商业保险机构丰富健康保险产品和服务，为被保险人提供多样化、多层次的保障，同时为企业自身带来利润。商业健康保险作为基本医疗保险的补充，通过商业保险机构即第三方机构参与管理和运作，有助于提高保险产品和服务的运作效率。国家政策鼓励商业保险机构发展健康保险业务，积极推行健康教育、健康咨询等服务，而且我国目前商业健康保险的赔付支出只占国家医疗卫生费用总支出的1.3%，这一数据在世界平均水平为10%左右；商业健康保险保费收入占全行业保费收入的7%，在商业保险发展较为成熟的其他国家，该比例大约为30%。2014 年，美国人均健康险保费为 16 800元人民币，而我国则不足120元；2014年，我国商业健康险保费收入为1 587亿元，美国约合 4.4 万亿元人民币，是中国的近28倍，2016年上半年，健康险业务原保险保费收入2 743.89亿元，同比增长94.05%；健康险占我国总保费收入不到8%，美国约为40%。随着我国经济的不断发展，深度老龄化社会的来临和城镇化建设的加快发展，人们健康意识的普遍提高，对医疗保障体系提出更高的要求，因此，商业健康保险面临巨大的发展空间。另外，据预测，2014―2020年期间，商业健康保险将以超过25%的年均增速发展，到2020年，我国健康保险的保费收入可能达到6 000亿元，赔付支出超过4 000亿元，按照平均16%的增速计算，预期到2020年我国医疗卫生费用支出将为9万亿元，届时，商业健康保险的赔付支出将占其4.5%左右，商业健康保险在国民经济、医疗卫生领域的作用将得到有效发挥。因此，商业健康保险产品是未来保险机构新的业务增长点，商业保险机构应该抓住良好的政策环境与发展机遇，挖掘居民的现实需求，开发更多的健康类保险产品，丰富服务模式，发展新兴业态，提升企业的核心竞争力，为企业带来更多的经济利益。
对于个人而言，随着个人生活水平的提升，人们对健康的关注度也越来越高，日常生活中的健康保养、体检需求、养生康复等需求也日益增长，防患于未然成为人们保持身体健康的主要方式。在基本医疗保障范围之外，更高层次的保障需求可以通过商业健康保险来满足，投入部分保金购买满足自身需求的健康保险产品，在需要时获取远远高于保金的理赔额，既能保障身体健康，又能报销大部分治疗费用。
三、商业健康保险的发展趋势
国家政策引领商业健康保险事业的发展方向，2014年国务院常务会议审议通过《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（简称新国十条），该意见指出，“要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用，发展多样化健康保险服务”等。国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，提出：“到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业，实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用支出的比重显著提高。”通过扩大商业健康保险的有效供给，推进供给侧改革，大力发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，鼓励商业保险机构提高对健康风险的评估水平，提供健康维护与咨询、疾病预防、慢性病治疗与康复等保健服务等。
四、小结
现代社会，随着经济的发展与物质生活水平的提高，人们对于医疗保健与身体健康更为关注，社会保险中的基本医疗保险无法全面满足人们对于健康的需求，商业健康保险在未来面临很大的发展空间。在此背景下，我国商业机构应抓住机遇，积极响应国家政策，开发新型服务与产品，实现与基本医疗保险对接互补，减轻人们的医疗负担，为国家和政府带来更多的经济效益和社会效益，同时有助于促进我国商业健康保险行业的发展，构建更高层次的社会保障体系，全面提高我国的医疗保障水平。
参考文献：
[1] 国务院.关于加快发展现代保险服务业的若干意见（国发[2014]29号）[Z].2014.
[2] 国务院办公厅.关于加快发展商业健康保险的若干意见（[2014]50号）[Z].2014.
[3] 吕志勇.商业健康保险与社会医疗保险的协同发展研究[J].山东大学学报，2013，（6）.
[4] 刘芳芳.浅析我国商业健康保险对社会医疗保险的补充作用[J].中国卫生政策研究，2010，（7）.
[5] 冯鹏程.发达国家健康险的税优启示与借鉴[N].中国保险报，2014-09-03.
篇6
据统计，截至2006年年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数近1.57亿，而全部城镇人口为5.77亿;同时，新型农村合作医疗制度已覆盖全部农村人口8亿中的4.1亿。可见，当前在基本医疗保障的覆盖率上，农村已超过城镇。其中的主要原因在于农村合作医疗完全按照地域标准展开，在试点地区几乎覆盖了所有的农村居民;而城镇职工基本医疗保险则在地域的基础上加人了职域的因素，即只为就业人员提供基本医疗保障，忽视了大量城镇非就业人员的医疗保障，造成了城镇医疗保障体系中的巨大空白。城镇非就业人员包括职工老年遗属、高龄无保障老人、中小学生和婴幼儿、大学生、城镇重残人员及低保人员等;在城乡人口流动的前提下，还应当包括未就业的进城务工人员家属。这部分人没有自主收人，但本身却处于弱势地位，健康风险较高，一旦发生重大疾病，将会给其家庭带来沉重的经济负担，从而使城镇职工基本医疗保障的目的落空。城/镇非就业人员“失保”，已经成为我国医疗保障事业发展中的一个突出问题，成为实现“全民医保”的瓶颈。
近几年来，随着城镇职工基本医疗保险的完善和新型农村合作医疗的快速发展，城镇非就业人员这个“医保真空”的问题显得更加突出;特别是在一些规模较大的城市，医疗费用高昂，城镇居民“因病致贫、因病返贫”现象严重，很多城镇居民的医疗保障已落后于农村居民。在这种情况下，由中央财政给予支持、自上而下地建立城镇非就业人员的医疗保障制度，已是势在必行。2007年的《政府工作报告》指出，要“着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”，“启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点”。这就为解决这一问题提供了政策契机。
在这一精神的指导下，国家选择了若干城市进行城镇居民基本医疗保险试点，首批试点工作已于2007年3月开始启动，同时成立的“国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议”在其第一次会议上出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)。《指导意见》规定，城镇居民基本医疗保险所针对的人群是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民;该制度坚持自愿参加的原则，以家庭缴费为主，政府给予适当补助，其基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。《指导意见》要求充分考虑地方差异性，发挥地方主动性，根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，坚持低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准。根据《指导意见》所确立的原则，各试点城市均出台了居民基本医疗保险实施办法，制定了适合地方实际情况的缴费标准、保险待遇及管理机制。
城镇居民基本医疗保险的试点与逐步推广标志着我国基本医疗保障制度正在向“全民医保”的目标迈进，它与城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗制度共同构成了我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度的多元体系。这种多元体系要求各种制度能够和谐共存、有效衔接、相互配合，共同提高国民医疗保障水平。在人口大规模流动的背景下，这些医疗保障制度可能会涉及到一些共同的保障对象，如流动人口的主力军—农民工群体。当同一个主体有可能成为多种保障体系的保障对象时，如何进行制度设计，使各种保障体系不致发生矛盾，从而实现平衡过渡与衔接，这不仅会影响到该主体社会保障权益的充分实现，更对我国城乡社会保障的对接及未来的一体化整合具有决定性的作用。
二、突破身份限制:实现:“全民医保”的基础条件
多元社会保障制度中的对接机制，首先要涉及到社会保障领域的一个十分重要的原则，即“合并原则”。“合并原则”是产生于欧盟社会保障立法的一项社会保障的受益原则，即受益主体只能从一个国家获得保障。我国当前的多元社会保障与欧盟内部各国社会保障共存的情况非常近似，并且大多数的保障都有来自国家或社会(用人单位或集体经济组织)的筹资，这决定了“合并原则”应该是多元保障制度对接中必须遵循的原则。在“合并原则”之下，任何一个主体原则上只能参加某一种医疗保障并从中受益，而不能同时参加多种保障。当然这一原则的适用也可以有例外，这点在我国的社会保障实践中已有所表现，如上海市就允许一个主体同时参加小城镇医疗保险与新型农村合作医疗。“合并原则”要求各种保障必须分工配合，并明确规定一个主体可以在各种不同保障之间进行自由选择。在我国，城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗将共同为农民工就业人员提供基本医疗保障;而在非就业人员医疗保障的领域，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗有可能存在如下过渡与衔接:
第一，两种制度在小城镇居民医疗保险领域的对接。在城镇居民基本医疗保险试点逐步推广的前提下，过去几年中各地自发的城镇居民合作医疗以及城镇居民就近参加新型农村合作医疗的保障方式应该有所改变。双轨模式下独立的城镇居民合作医疗，实际上与当前试点推行的城镇居民基本医疗保险在功能及目的上完全一致。不同之处在于，前者缺乏中央财政投人，只是地方性政策措施，不能形成全国性的医疗保险制度，因此应并人城镇居民基本医疗保险中，不再独立发展。而对于小城镇非就业居民直接纳人新型农村合作医疗的并轨模式来讲，当前的情况则相对要复杂一些。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都有国家的财政投入，基于社会保障的“合并原则”，一个主体不能同时从这两种保障模式中受益，因此这两种制度不能同时为一个主体提供保障。但在这里值得探讨的是，当一个主体面对多种医疗保障而只能参加其中之一时，他是被动地由相关法律、政策按照一定的标准(在我国目前主要是户籍地的标准)固定在某一种保障之内，还是可以在两种保障之间进行选择。由于我国目前各种医疗保障均未达到全民统筹，而是地方统筹、分散建立，同一地区的城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗可能各有其优势与弊端;同时在城镇化进程中，小城镇居民与农村居民的界限也将日益模糊，很难进行明确的划分。基于这些原因，我们认为，应该赋予城镇非就业居民在就近参加合作医疗与参加当地城镇居民基本医疗保险之间进行选择的权利，以实现其社会保障利益的最大化。
第二，两种制度在“农民工非就业人员，医疗保障领域的对接。近几年来，城乡人口流动中出现了以家庭为单位流动的新趋势，这使得农民工这个群体更加复杂化。因此，对农民工群体应进行扩大理解，即不仅包括就业人员，同时也包括与就业农民工一同进城生活的非就业人员，如妇女、老人和儿童。在这种形势下，针对城镇非就业人员设置的城镇居民基本医疗保险是否应将后一种人员包括在内，是个值得探讨的问题。在农村流动人口中，主力军是青壮年劳动力，这部分人员在城市的医疗保障由城镇职工基本医疗保险和农民工独立医疗保险分工承担。
篇7
一、PDCA循环管理模式的内涵
所谓PDCA循环，其实是由四个英语单词组成，即计划Plan、执行Do、检查Check、行动Action的首个英文字母。而PDCA循环其实就是根据该顺序展开的质量管理，是展现科学认识论的一套科学工作程序与管理手段，同时也是程序化、全面、标准的一种质量管理方法与工作方法[4]，P阶段为对管理中的问题进行分析，制订相应工作计划；D阶段为选择一定对策确保计划顺利执行；C阶段为对目标达成程度进行检查；A阶段为对工作进行总结，同时明确下一阶段的工作，将A阶段中的问题调整至下一周期，其工作呈现螺旋式上升趋势，具体如图1所示。
二、PDCA循环原理下医院医疗保险管理模型的具体实施
（一）计划阶段
依照PDCA循环计划环节的步骤，与医院实际情况相结合，划分医院医疗保险计划阶段为分析医疗保险管理现状、明确医疗保险管理目标以及管理重点分析三大步骤。
1.分析医疗保险管理现状
通过分析医院内部环境发现，医院在近些年接受疾病治疗的医疗保险患者呈逐年递增趋势，尤其是2012年新建楼层后，增加编制床位到2 000张，加之本院设置有介入放射诊疗中心、重症医学中心等专科诊疗中心与临床重点庄科，所以在本院治病的医疗保险病人比较多。重症医学科与外科等科室有着较高的治疗费用，而且老年科与康复医学科等因为患者有着较长的病程，很难控制患者住院时间，所以控制医疗保险费用的工作就迫在眉睫[5]。
2.明确医疗保险管理目标
保证医疗保险费用指标不超支、尽可能略有结余是本院医疗保险管理终极目标，具体目标是使医护工作者医疗保险政策知晓率得到不断提升，保护参保病人权益，对医院不同科室医疗保险的指标执行情况进行有效控制。
3.重点分析医疗保险管理模式
因为本院在近些年调整了管理模式，所以吸引了很多病情复杂、重症患者到本院就诊，由此就增加了医疗保险费用的上升幅度，所以，本院将医疗保险管理的核心放在参与医疗保险病人的权益保护方面。不仅对医疗保险病人住院费用进行有效控制，减轻参保病人的经济负担，同时对参与医疗保险病人的知情同意权进行主动积极保障，尤其是应用具有较高自付比例与全自费医疗器材与药品情况下的知情同意权，将不同的就诊方案提供给患者，从而提升参保病人的自助选择能力。
（二）实施阶段
从根本上说，医疗保险管理实施阶段具体分为宣传医疗保险政策、医疗保险考核方案的创建与调整、创建医疗保险交流沟通联络机制、强化日常监督与检查工作。
1.宣传医疗保险政策
本院医疗保险办公室应用多种方式宣传医疗保险政策。首先，对基本医疗保险政策宣传手册进行编制，内容主要包括门慢、门统、门特以及不同医疗保险类别患者住院待遇等。其次为每月进行一到两次的医疗保险政策学习与培训，详细讲解科室中的医疗保险政策，解答病区医护工作者所提出的问题，通过培训前后所做试卷对医护工作者医疗保险政策知晓率加以了解。再次，将本院最新医疗保险政策在医院内部网站中，保证临床与相关职能科室能够及时了解最新医疗保险政策。最后，及时将医疗保险相关问题反映给医院领导，同时在医院周会中开展通报，使本院工作人员对医疗保险政策的认识与理解能力得以提升。
2.医疗保险考核方案的创建与调整
依照医疗保险中心所创建的定额指标对科室指标进行设立，同时依照节省奖励、超支惩罚原则对医疗保险考核方案进行创设，为与医疗保险中心支付模式相适应，适当调整本院各科室医疗保险考核方案，尽可能提升医院科室的控费自主性，保证医疗保险费用支出得到不断降低。
（三）检查阶段
在医院医疗保险管理检查环节，第一步需要对医疗保险管理绩效评估标准进行制定，同时定期考核评估标准，并在年终开展管理效果评估。
1.绩效评估标准
需要划分医疗保险管理绩效评估标准为三大环节，即：员工医疗保险政策知晓率、参保病人权益保护情况以及医疗保险指标绩效。同时又可划分参保患者权益保护情况为门诊咨询满意度与参保病人知情同意两环节。
2.实际成效
首先，医护工作者医疗保险政策知晓率在医院肾科、普外科、血透室以及肿瘤等各科室展开政策培训，具体内容涉及到定点透析、门慢以及门特等医疗保险政策。将相关医护工作者抽出来进行医疗保险政策试卷答题，医护人员在培训前的分值平均是62分，而在培训后的分值则为100分，医护人员医保政策知晓提升率为61.3%，P
其次，参与保险病人的权益保护情况。（1）参保病人知情同意。从2013年到目前为止，每年进行2―3次的抽查，且每次抽查临床科室6个，从一些科室没有填写表格的习惯到所有科室意识到需要填写患者知情同意表，关于《基本医疗保险知情同意书》填写比例从实施前的50%以下，提高到100%。（2）医院门诊咨询满意度。从2013年期在医院门诊咨询部门所提交的门诊咨询满意度表对参与保险病人门诊咨询满意度加以了解，?Y果显示，参与保险病人的门诊咨询满意度自实施PDCA循环管理模式前的96.0%提高到当前的99.0%，而且门诊咨询后也加深了对医疗保险政策知晓情况，实施前后患者咨询满意度存在明显差异性，P
（四）处理阶段
1.修订局部政策
在对医疗保险政策具体执行过程中，通常会出现很多突况，由此就必须修订局部政策，对相关方案进行调整，从而使具体问题得到妥善解决。
2.修订总体政策
因为医疗保险指标与相关支付模式是不断变化的，所以，在对医疗保险管理方案进行制定过程中需要修订政策。本院在2013年与2014年有着较好的医疗保险管理情况，然而后期重症患者数量增长比较明显，具有较高自付比例的医疗器材与药品使用率逐年攀升。所以，在下一循环工作中，应该对较高自付比例医疗器材与药品使用问题加以重点解决，为患者正当权益提供有力保障。
三、讨论
（一）PDCA循环原理下医院取得显著的医疗保险管理效果
篇8
一、我国目前城镇职工基本医疗保险基金运作现状
随着社会的发展，国家逐渐建立城镇职工疾病医疗保险制度，随着经济发展水平的提高，城镇职工疾病医疗保险制度已经覆盖到国内所有省市，据相关数据统计，覆盖人数已达到5.71亿人，其参保人数从2005年的1.37亿人到2013年的5.71亿人，人数增长了近4倍，而且上涨幅度一直处于稳定的趋势。
（一）医疗保险基金筹集情况
自我国城镇职工医疗保险制度建立及实施以来，医疗保险基金筹集情况基本保持稳定。另外，随着我国国民经济的快速发展，以及医疗费用增长速度提高，国内有不少医疗保险基金统筹地区对筹资比例进行了合理的调整。因此，有很多地区城镇职工基本医疗保险筹集基金的缴费比例达到了8%。
（二）城镇职工基本医疗保险基金收支情况
根据相关资料显示，城镇职工基本医疗保险基金收支情况基本保持稳定，并且呈现逐渐上升的趋势，另外，根据目前基金状态来看，每年总体呈现盈余的状态，并且累计结余基金金额成逐年增长的趋势。
二、城镇职工基本医疗保险基金运作的社会环境
众所周知，城镇职工基本医疗保险基金是以给广大职工提供安全的社会医疗服务保险为目的的，并且相关保险制度也是产生于社会经济体制改革背景下。因此，城镇职工基本医疗保险制度会随着社会因素的变化而变化，与此同时，社会经济的发展也会对保险制度产生相应的影响，例如人口老龄化、国民经济增长等。
（一）关于人口老龄化分析
1.国内人口老龄化现状
我国人口老龄化主要由生育率下降以及医疗水平的提高、人均寿命延长而共同影响形成的结果，随着老年人口持续上升，以至于老龄化水平增高，最后会给我国经济以及社会的发展带来严重的压力以及难题。
2.国内人口老龄化对保险制度的影响
国内人口老龄化进程的加快，以至于医疗保险制度内的参保人员渐渐变为退休人员，而新加入的参保人员数量由于受到计划生育政策的实施而减少，另外，城镇职工医疗保险筹资模式所承受的职退休比存在最高额度，由于城镇职工基本医疗保险统筹基金是遵循现收现付原则，退休人员不缴纳基本医疗保险费用，以至于生产性劳动人口不仅承担自身的医疗费用，而且还需要为退休人员承担医疗费用。因此，人口老龄化不仅大大减少了保险基金筹资主体量，而且其还成为了医疗保险费用的主要支付群体，从而严重冲击着我国城镇职工基本医疗保险制度。
（二）国民经济增长对医保制度的影响
随着我国国内生产总值不断增长，医疗费用总额以及医疗保险基金支出金额也呈现不断上升趋势，这不仅反映了人们对生命健康的重视程度加深，而且人口老龄化问题越来越严重，给国家财政支出带来负担，不仅不利于人们的生活健康以及社会的发展，而且对我国社会化大生产运行带来严重的影响，同时，还破坏了医疗保险基金的收支平衡，从而为以后支付问题带来严峻的风险。
三、对城镇职工医疗保险基金运作的建议
（一）对医疗保险基金筹集运作的相应建议
1.提高对医疗保险重要性的认识
由于我国整个社会医疗保险意识淡薄，以至于职工参与医疗保险的积极性不高，加上社会收入水平较低，最后导致很多人对医疗保险基金缴纳产生厌烦情绪，甚至抵触。另外，目前很多用人单位考虑到用人成本的问题，而故意拖欠甚至不缴纳医疗保险基金，因此，需要加大宣传医保制度的重要性，以提高人们参加医疗保险的意识。
2.明确医疗保险基金筹资责任以及方法
为了保障广大城镇居民及职工医疗健康水平，需要明确相关各级政府在城镇职工基本医疗保险基金筹资中的责任，并且采取有效方法进行筹集医疗保险基金，以提高广大百姓医疗健康水平。
3.扩大保险基金筹资范围
为了提高城镇保险体系抵御风险的能力，需要试行弹性职工退休年龄政策，这种政策是指有劳动能力且愿意继续从事工作的人可以适当的延长退休年龄，另外，由于国内很多小企业面临着巨大的市场竞争，可以适当降低医疗保险缴费率，以提高他们参保的积极性。
（二）对城镇职工基本医疗保险管理方面的建议
1.提高统筹层次
为了使得我国各地区职工医疗保险政策在全国范围内实现对接，并且加快统一、开放劳动力市场的形成，则需要提高统筹层次，不仅有效加快了社会劳动力市场的流通，而且还能够提高社会参与缴纳医疗保险的积极性。
2.保险基金运行方式多样化
保险基金运行方式可以由以下两种：第一，关于资本投资，对保险基金进行多元化投资组合，从而使得其在收益性、流动性以及安全性等达到一个平衡；第二，关于建立老年活动中心，只需要收取一些老年活动中心基本运行成本基金即可。因此，这不仅可以使得老年人得到身体锻炼的机会，而且还可以减少医疗保险基金的支出。
四、结语
本文将我国目前城镇职工基本医疗保险基金运作现状进行了分析介绍，同时对我国目前城镇职工基本医疗保险基金运作现状进行了陈述，最后，针对目前医疗保险基金运作，提出几点相关有效建议，以期有效降低国家财政支出的风险。
篇9
二、存在问题
（一）我县基本医疗保险接管的省属企业比较多，且多属老企业，退休人员比在职人员多，如农垦石碌水泥厂在职人员164人，退休人员312人，水泥厂和钢铁厂的情况也是如此。这些企业缴费少、享受基本医疗保险资源较多，加重了我县的基本医疗保险负担。
（二）每年全县参保人员有30%的病源转到县外定点的省医疗机构就医，从基本统筹帐户支付的住院费占全县医疗保险资源的55%，而在本县定点医疗机构就医的参保人员虽然占70%，但支付住院费却只占基本医疗保险资源的45%，比例严重失调。如20__年我县统筹资金536万元，其中，支付省人民医院约200万元、医院约100万元，占全县基本医疗统筹资金60%。
（三）设立的定点购药点过密不合理，且没有配备药剂师。我县在县城设立的定点购药点共有10家，按人口比例，设点过密。按规定，每个定点药店至少要配备1名药剂师，以保证参保人员用药安全，但这10家定点药店均没有有职资的药剂师。
（四）定点药店有违反个人帐户资金限定使用药品范围费用开支的行为。有的定点药店购进各种生活用品和食品等非药品，出售给基本医疗保险个人帐户ic卡的持有者，并使用医疗保险个人帐户资金支付所需费用。
（五）每个季度参保人员都必须到银行进行个人帐户资金升级，如不进行升级就不能使用个人帐户资金。这种做法给参保人员带来许多不便。不少参保人员质问：为什么银行不按月把个人医疗费打进个人帐户？
（六）退休异地安置人员，无法使用个人帐户的资金，因为个人帐户只限定在本县内的定点医疗机构和定点药店才能使用。
三、几点建议
（一）县政府要按照有关规定，选派专业人员到县社保局负责专项保险工作，以保证有限的基本医疗保险资源得到有效的使用。并给社保部门拔出一定的专项工作经费，用于监督、审核定点医疗机构对参保人员住院的医疗是否有采取大处方、过份治疗等行为，或是否存在假冒住院套取基本医疗保险基金的现象。
（二）为了充分利用好本县的基本医疗保险资源，建议由卫生局牵头，从人民医院和中医院抽调医疗专家组成基本医疗保险医疗专家小组，对参保人员需要到县外住院治疗的病情进行会诊，做出是否需要转院的决定，减轻患者的负担，尽量减少医疗保险资源比例严重失调现象。
（三）县社保局要严格履行与定点药店签定的《从业人员医疗保险定点药店服务协议书》，对违反协议没有按要求配备药剂师或引导用个人帐户ic卡支付非国家基本医疗保险药品行为的，要进行处罚。对屡教不改者，要取消其定点药店资格。
篇10
文献标识码：A
doi：10.19311/ki.1672.3198.2016.28.038
1 提出背景
在2016年第一期的《求是》杂志上，财政部部长楼继伟发表了文章《中国经济最大潜力在于改革》。这篇文章在深化社保制度改革这部分中提出了“研究实行职工医保退休人员缴费政策，建立与筹资水平相适应的医保待遇调整机制”。其实早在2015年11月“十三五”规划建议中就已提到建议研究退休人员缴纳医疗保险。也就是说，如果这项政策付诸实施，意味着退休后的职工仍需要缴纳一定的医疗保险费用，不缴费的做法将成为历史。
依照我国当前的规定，参加城镇职工基本医疗保险的员工缴费满规定年限的，在退休后不用缴费（未满年限的可缴至规定年限），并在个人账户划入金额和个人自付医疗费用的比例上给予照顾。退休职工大多属于老年人群，一般情况下其患病较在职时期要明显增多，而退休后收入也降低了，所以这项制度的初衷是使得社会医疗保险能够倾斜于患病较多的老年群体，发挥出应有的互助共济作用，并且在建立城镇职工医疗保险制度时，决策层考虑到当时退休人员在旧体制下的工作期间，已经为社会做出了贡献，以及职工和国家之间的在职低工资退休保福利的隐性契约的存在，综合这些因素，退休职工不需再缴费。
然而根据人力资源和社会保障部网站的从2009年至2015年的年度人力资源和社会保障事业发展统计公报的数据，近几年全国城镇基本医疗保险基金的收支情况从收支比上一年度的增幅看：2015年基金收支分别比上年增长15.5%和14.5%，2014年基金收支分别比上年增长17.4%和19.6%，2013年18.9%和22.7%，2012年为25.3%和25.1%，2011年为28.6%和25.2%，2010年为17.3%和26.5%，2009年为20.8%和34.2%。6年中有3年支出增幅明显大于收入增幅。从城镇职工医疗保险基金的结余（含个人账户）来看，2010至2015分别为4741亿元，5683亿元，6884亿元，8130亿元，9450亿元，10997亿元。职工医保的累计结余确实在增长，但从2011年至2015年的结余增长率却逐渐下降，2015年达到这几年的最低率16.37%。很明显近年来，在医疗费用大幅增加及人口老龄化等因素的影响下，我国医疗保险基金收支逐渐存在压力。
社科院在《“十三五”中国社会保障发展思路与政策建议》指出，长远角度看职工医保基金潜伏着严重的支付危机。在制度要件不变的假定下，全国多数地区的职工医保基金将在2020年前后出现基金缺口。而且在我国，地方各省市发展水平不同且差异较大，许多地区医保基金其实并不充足，甚至面临医保基金“穿底”的风险，基金结余主要在北京，广东，上海等发达地区，就如人社部社会保障研究所所长金维刚指出，2013年全国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支现象，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部用完。医保资金在许多地区是不堪重负的。
以医疗保险金的收支压力为契机，在“十三五”规划建议及财政部部长楼继伟的发文中都提出研究实行职工医保退休人员缴费政策的建议。此项建议很快成为舆论热议的焦点，社会各层都给出了各自支持或者反对政策的观点。本文基于中立的研究态度，仅对退休职工缴纳医疗保险费用这项提议中的合理性成分进行论证。
2 理论支持
2.1 社会医疗保险的定义
社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定的比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被保险人医疗费用的一种医疗保险制度，当被保险者发生疾病风险时，将由所筹集的医疗保险基金对其发生的医疗费用损失进行补偿，起到风险分散的作用。所以社会医疗保险的本质是以强制性原则将社会公众纳入至医保体系之下，运用保险学的大数原则将疾病风险在参保者之间进行分散。
医疗保险和养老保险不同，我国养老保险的统筹账户体现的是横向风险分散，相当于由同时期的在职者为退休者供给养老金，而个人账户是参保者在职期间的纵向地对其个人的老年风险进行平摊，同时老年风险具有普遍性且可预测的特点，所以养老保险的缴费与享受是以法定退休年龄为界限的。医疗保险虽然也是“统账结合”形式的，即横向的社会统筹和纵向的个人积累结合，但医疗保险的个人积累与养老保险是不同的，医疗保险个人账户无法做到长久的积累，因为医疗消费会随时动用到个人账户的资金，而且医疗保险是每个人普遍经历却是无法预见的，也就是说人的一生都会经历疾病困扰，但在哪个时点是无法确定的，所以疾病风险的发生是概率性的事件，以在职和退休作为缴费与否的依据与医疗保险的内涵显然无法相符。
社会医疗保险制度是一个使健康的参保者和患病的参保者之间的疾病风险得以分散的平台，其着眼点在于疾病风险，而不是像养老保险那样以老年为着眼点，换言之，尽管退休老人总体医疗消费较在职时期高，但退休者未必健康状况差，而在职者的健康状况未必好，所以从医疗保险的定义看，缴费不应以在职或是退休为标准进行划分。
2.2 相关法律法规的转变轨迹
1998年12月颁布实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着我国职工医保正式定型，文件中的第六模块“妥善解决有关人员的医疗待遇”中关于退休职工的规定退休人员参加基本医疗保险的，个人不缴纳基本医疗保险费，并对其个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。
而2011年7月开始实施的《社会保险法》中的第二十七条规定参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时并且累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，若未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
可以看出，职工医保制度从最初的退休人员不缴费做法逐渐演变，在社会保险法中定为退休人员要满足医保缴费缴满一定年限后才不缴费，若不满足，还需缴满才能在退休后享受医保待遇。
所以尽管有人指出若要实行退休缴费政策，基于依法治国方针，应该修改社会保险法，然而修改法律会一定程度上损害政府权威。但是从上述两份文件的规定中可以看到，随着社会经济情况的变化，法律不可能一成不变，随着医疗保险支出的上涨态势及老龄化的深入发展，社会保险法的条款比对1998年的《决定》已经有了调整，即最低缴费年限的调整。而且为适应新形势的发展，《社会保险法》的条款需要得到调整，比如城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的并轨后的城乡居民医疗保险的规定，拟增设长期护理保险的，拟对医疗保险和生育保险合并后的规定等。可见社会保险法的修改也是可预见的。因此从法律法规演变的内在逻辑可以看出，职工医保缴费的规定，在逐渐转变，那么未来出于医疗保险制度的改革和完善的需要，退休职工缴纳医疗保险费工作会适时逐步启动，例如2016年7月，北京市就率先在其“十三五”人力资源和社会保障规划中提出研究退休人员缴费参保的建议。
2.3 我国城镇职工医疗保险基金的收支机制
我国城镇职工医疗保险模式借鉴了养老保险制度的“统账结合”模式，即现收现付性的社会统筹账户和积累性的个人账户。但是总体说来，由于医疗消费的特殊性，我国城镇职工医保制度还是属于现收现付制，即以当期平衡为原则，每年筹集的基金基本用于本年开支，即“以收定支，收支平衡，略有节余”。其中个人账户的设立是我国医疗保险制度的一项创新制度，借鉴了新加坡的保健储蓄个人账户，并且是作为改革的“剂”而产生的。当初的设想是为了使参保职工拥有个人可支配的医保账户资金，提高其缴费积极性和个人节约意识，然而个人账户在实际运行中出现的种种问题，比如既有过度结余造成的浪费，互助调剂性差的情况，也有地区政策差异导致的“长期空账”现象，使得个人账户形同虚设。
所以通过上面的论述，可知我国城镇职工医疗保险制度的收支机制仍然是现收现付性质的，而且医疗保险的消费贯穿一生，包括在职和退休期间。假设在该模式下，参保的退休职工不缴纳费用，则其医疗保险费用是由在职职工的缴费来供养的，但在并非所有在职职工能保证在职期间完全不发生任何医疗费用损失，所以在职职工的缴费也同时是为自己而缴纳，所以就如一些专家所言，他们承受了双重缴费责任，这对在职参保者来说也是不公平的。
3 实践意义
3.1 有利于医疗保险关系的转移接续和人力资源流动
《社会保险法》关于退休职工享受医疗保险待遇的规定是要缴满规定的年限（通常是男25年，女20年），若在退休时缴费未满，则缴满规定年限后方可享受医疗保险待遇。而在我国改革开放以后，劳动力流动已经成为常态，转移接续难题成为人力资源流动的障碍，同时阻挠了人力资源的优化配置。尽管有《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（人社部发[2009]191号），《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）》及《社会保险法》等文件对医疗保险转接问题作出了指示，然而我国城镇职工医疗保险的统筹层次较低（主要是地市级），而且各地政策各有不同，所以当参保者跨统筹地区就业时，仍会面临医疗保险关系转移接续问题。
具体说来，跨统筹地区的劳动者，其缴费年限在实际操作中却不能简单合并或折算，导致衔接困难，使得劳动者尤其是退休后的基本医疗保险待遇，受到损失。王宗凡认为城镇职工医保关系接续的障碍实质上医保统筹基金不能转移（这也是职工在职期间的权益积累），造成了地方之间医保利益关系的不平衡，即流出方得到了由退休权益形成的基金积累，但无需承担将来兑现退休权益的义务，流入方则不仅没有得到该职工单位缴纳的统筹金额却要承担将来的兑现退休权益、支付退休待遇的责任，由于上述的文件只规定了个人账户转移，加上地方本位主义的影响，转移接续和异地报销也确实困难重重。
若实行退休职工缴费甚至是终身缴费政策，则无论对于流入地还是流出地，都有退休职工的缴费，使得现收现付性质更加明显，则这一步将成为解决医保关系转移困难，异地结算困难等问题的突破口，进而能够破除这一阻碍人力资源流动的障碍，促进人力资源流动和配置的优化，促进社会经济的发展。
3.2 有利于医疗保险制度的并轨
我国医疗保险制度改革的趋势是实现制度的大整合。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》、《社会保障“十二五”规划纲要》和十报告等文件均提出要统筹推进城乡社会保障体系建设，整合城乡居民基本医疗保险制度，2016年1月出台的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》中正式提出整合城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗。为了达成“全民医保”和医疗保险资源分配的社会公平正义目标，今后居民医保也要和职工医保合并，最终完成“三保合一”。而城镇居民医疗保险和新农合均实行终生缴费，在最终达成“三保合一”之前的合并过程中，若实行退休老人终生缴费有利于减少不合理的“职转居”现象，并能在未来的筹资机制上实现并轨，有助于医保管理的统一，减少职工医保参保人员的主观不公平感。
3.3 缓解医疗保险代际矛盾，实现可持续发展
在目前我国城镇职工基本医疗保险制度下，退休职工不用缴纳医疗保险费用就可以享受医保待遇。但是目前的制度是由过去的公费，劳保医疗制度转变过来的，在旧制度下并无基金积累，对于这类人群，国家所采取的不缴费政策是基于其历史贡献以及过去并不是很高的人均寿命。随着社会经济的快速发展和形势的变化，我国人均寿命和医疗费用水平也发生了很大变化。根据2015年《世界卫生统计》，我国男性和女性的平均寿命已分别达到74岁和77岁，均高出世界平均水平，截至2015年末，我国60周岁及以上老年人已达2.22亿人，占总人口的比重为16.1%；我国医疗费用年均增长率为14.2%，医保支出压力很大，人社部副部长游均指出我国退休职工平均医疗费用支出为在职者的4倍，占参保人约为四分之一的退休职工却消耗了医保支出的65%。
所以从上面的分析可以看出，退休职工的不缴费做法使得缴费的重担压在在职者身上，且由于医疗保险的现收现付性质，在职职工的缴费既是供养自己一代又供养老一代，承担了双重缴费负担，是把老龄化的经济负担承包给了在职一代，这是代际上的不公平和矛盾。实行退休职工缴纳医疗保险费，是缓解代际矛盾的方法之一，同时也是可持续发展的要件之一，即医保制度既能满足当代人需求，也能保证下一代人的权益不受损。
4 其他注意事项
4.1 完善制度比筹集基金的意义更大
对于医疗保险基金的收支压力，任何所采取措施的实质就是“开源节流”。而实行退休职工缴费属于“开源”范畴。要实现长久性开源效果，或者是提高缴费率，或者是将医疗保险的制度覆盖面扩大，然而在国家降低企业负担，调低社会保险费率的号召下是不太现实的，而经过2009年开始的新医改后，我国医保制度的制度覆盖率超过90%，扩面也无法再达到良好的“开源”效果了。这时对在制度内享受医疗保险待遇却不用缴费的退休职工实行缴费政策，实现“开源”，显然无法让人信服，并且出于社会保险刚性需求影响，遭到反对就并不奇怪了。
杨燕绥认为，在人口老龄化背景下推行退休职工缴费甚至是终身缴费是合理的，而且有不少国家是这样的，但她表示对用作缓解医保基金收支压力而言却是次优选择，最优选择应该是要合理控制医疗费用增长，把其中不合理的“水分”去除，否则由于医疗服务供方或需方道德风险产生的诱导式医疗消费的无限增长，是任何资金都难以填完的。
因此，实行该政策，达到退休职工和在职者的责任合理分担，符合医疗保险的权利义务对应的参保者义务，即完善医疗保险筹资机制的制度建设意义比“开源”效果更大。所以应该以这点为前提，而不是因为医保基金缺口才实行缴费政策，不然与老年人权益保障原则相违背。
4.2 提高政府投入，解决隐性债务问题
要建立合理分担、可持续的医保筹资机制，势必要厘清政府，单位和个人的责任，筹资不能仅靠单位和个人，而要开拓多渠道筹资路径，改变目前筹资单一化状况，更重要的是政府投入需要增加。社会医疗保险制度归根结底是以国家为责任主体的，政府的必要投入是不可缺少的。然而我国职工医保基金需待亏空出现时，才由财政出面来补贴，政府投入存在一定缺位，在财政部2015年预算中，财政补贴只占职工医保基金收入的0.8%，政府在医疗整体投入中的占比不到20%。所以我国财政支出结构需要得到优化，加大对社会保障领域的财政投入，可以看出其中的上升空间还是相当大的。
同时还要注意隐性债务问题。在1998年正式发文建立职工医保制度之前，过去公费劳保医疗是职工和国家（单位）间以低工资高福利的隐性契约形式而建立起来的，即使制度转轨，使得隐性债务显性化，并转嫁给了新的职工医保制度，但这份契约仍然存在，隐性债务问题要由政府来解决。董朝晖认为，通过制度的改革措施即“制度内消化”是无法完全解决隐性债务问题的，而是需要注入外来资金即“制度外消化”来作为转轨费用填补隐性债务，政府可以发行债券融资或是划拨国有资产等。在计划经济时代的约莫30年间，国有资产积累了近6000万亿元，过去职工的“缴费”可以视为融进了国有资产中了。
实行退休职工医保缴费政策之前，需要政府主体责任的体现，厘清医保关系各方责任，妥善解决旧制度下的隐性债务问题，这样做是为了防止新旧问题交织，完善医疗保险制度，为后续改革（缴费为其中之一）奠定基础。
4.3 因地制宜，因人而异，做好缴费设计工作
网上民意调查发现大多数人不接受退休缴保的做法，很大程度上基于缴费造成生活负担的担忧。对此，需要合理设计缴费方案，使人们能够认同并接受。
关于如何缴纳，目前社会上有不同的建议：其一，一种建议是，职工在职期间的医保缴费属于权益积累，若职工退休后继续缴费，则应适当调低医保费率来做到收支平衡。
其二，从其他国家的经验来看，退休人员只是缴纳个人负担的部分，而不是全部缴费。我国的城镇居民医保和新农合即使是终生缴费，但实行的是“政府补助+个人缴费”相结合的方式，无论年轻或年老。所以，即使退休人员缴费，其费率应最多设定为退休金的2%，约每人每月45元，剩余约135元需政府补贴。
其三，建议提高养老金，来弥补退休人员缴费增加的经济负担。退休人员就可把增加的退休金部分，用来缴纳医疗保险个人负担部分，这样既可以不增加退休人员负担又可以实现职工医保的开源。因此，该建议是实行医疗保险改革和养老保险改革联动。
此外，王超群（2013）等建议实行退休职工分类缴费机制：对于养老金低于政府规定的最低缴费养老金标准的退休者的缴费，可采取由政府按照最低缴费养老金的2%进行代缴，而对于养老金水平高于最低缴费养老金的退休老人缴费，可采取由个人缴费的方式。
5 结论
在2016年初，针对退休职工缴纳医疗保险费的观点在社会上出现了激烈的辩论，广大网民也反对这一政策的出台。不过本文认为不少人可能对医疗保险制度的运行机制、我国医疗保险制度的历史、特点及所存在的问题是不甚了解的，部分媒体也出现以标题吸引读者的“标题党”行为，存在误导人们认识的可能性。然而结合专家学者和人社部的回应，该项政策的本意应该是作为建立一个合理公平稳定的筹资机制的一部分，而且处于研究阶段，并不是如人们所想象的那般，会立刻按照某一费率“一刀切”地让所有退休职工缴纳费用。
这项政策需要配套各项改革措施才能实施，例如“三医联动”改革，法律修改，公共政策听证问询等等，所以它并不是孤立地来运行，只是作为医疗保险制度综合改革的一个组成部分，从这点看，改革的方向并没有错，但是不能以医疗保险基金存在压力这个理由而让退休职工“掏腰包”，这也无法让人信服。医疗保险毕竟还是社会保险体系的一支而不是广泛的社会福利制度，医疗保险制度的运行需要每个参保者的权利义务对应起来。该政策的酝酿是有一定合理性的，就如上文所述，北京市在2016年7月已经在着手研究这一政策，作为地方上的尝试，其政策的具体实施办法及运行效果，有待日后观察。
参考文献
[1]人力资源和社会保障部.2009-2015各年度的人力资源和社会保障事业发展统计公报[Z].
[2]李珍.社会保障理论（第三版）[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2013：220.
[3]林枫，朱梦璐，吴宝林等.再谈医疗保险个人账户[J].中国卫生经济，2016，（2）：26.28.
[4]文裕慧.城镇职工基本医疗保险退休人员适当缴费研究[J].现代管理科学，2015，（10）：91.93.
[5]王宗凡.医保关系转接难的症结与出路[J].中国社会保障，2011，（3）.
[6]王超群，张翼，杨宜勇等.城镇职工基本医疗保险退休老人终生缴费制研究[J].江西财经大学学报，2013，（5）：79.85.
篇11
为了保证医生准确把握药品效力，也保证病人的知情权，他建议成立一个12名专家组成的最高委员会，负责审查各种药品的疗效并定期公布审核结果。他还表示，政府将加强监督，严格审查医生开具的病假单和病人从企业申请的病休补助。
为杜绝他人冒用医疗保险卡的现象，杜斯特－布拉齐建议从2006年起发放新版医疗保险卡并实现计算机化，卡内将存入法定持有者的个人信息。这一举措还可以提高诊断效率，减少不必要的支出，病人也将因此得到更迅速有效的治疗。
法国医疗保险制度已有59年历史，覆盖全体居民的绝大部分医疗需要，被称为世界上最慷慨的医疗保险制度之一。在法国，每年工作一定时数的劳动者及其家属和高校学生，都可享受社会医疗保险。社会医疗保险费通过政府强制征收，职工的医疗保险费占工资总额19.6％左右，由企业和职工按比例分摊，通常情况下从职工工资总额扣除6.8％作为医疗保险费，其余由企业缴纳。除社会医疗保险外，在法国还可参加补充性质的互助保险。在法国居住、不符合一般社会保险和互助保险规定的人可参加个人保险，每年缴纳一定数量的保险费。
随着人口老龄化，公民对健康的要求越来越高，医疗技术成本增加，法国实际发生的医疗费用连年激增，占国内生产总值的比例已从1960年的3.5％上升到如今的8.5％，远远高于企业和公民缴纳的医疗保险费。法国政府预计今年的医疗保险赤字可能高达129亿欧元，若不采取措施，到2007年可能增至200亿欧元，到2020年医疗费用支出占国内生产总值的比例将可能上升到12.6％。
过于慷慨的医疗保险给国家财政造成了沉重负担，法国政府早在十几年前就意识到这一制度的弊端，并提出了一些改革措施。但每个方案出台后都引起各方既得利益者强烈反对，改革因此搁浅。
篇12
1系统运用后所带来的好处
1.1避免患者排长队、来回跑,节省了患者的时间采用医院综合管理信息系统之后,患者因缺药、处方潦草等原因来回跑现象消失了,有效地节省了患者的时间。
1.2 划价准确、省时采用电脑统一划价后,不但省时省力,而且快速准确。
1.3 减轻工作量,利于药师指导合理用药采用子系统后,药师从繁琐的手工工作中解脱出来,可以充分发挥专业优势,指导提高患者合理用药水平。
1.4 药品出入库更方便、准确采用子系统后,门诊药房只需在电脑中直接输入领药单,药库确认发药之后,系统即自动完成出库手续,药品出入库准确、快捷。
1.5 有利于药房保持合理库存,利于药品的效期管理工作子系统可对库存作下限设置,保证门诊药房及时备足药品,防止出现存不敷用现象;同时又可通过库存查询,及时调配各种药品,防止出现药品大量积压过期现象。采用子系统后,我院药剂科根据提示及时与临床医生联系,使医生加快近效期药品的出库量,对防止药品过期报废、减少非正常经济损失起到重要的预防作用。
1.6降低盘点工作量,实现实时盘点采用子系统后,需盘点时系统可自动生成盘点表,药房人员再据表盘点,避免了漏盘、错盘等现象,减少了工作量,还可随时盘点。
2系统在运行中存在的问题及改进建议
2.1计算机应用水平偏低直接影响系统应用效率由于医院多数人员在日常工作中与计算机接触不多,基础知识不足;加之日常培训工作没跟上,导致我院计算机运用水平偏低,进而影响了系统的应用效率。建议:开展计算机应用培训,提高系统应用水平。
2.2 系统对某些情况的提示不足系统的提示不足现象在实际运用中广泛存在,有时导致无法开处方或开错处方。有些药品由于装量不同,拆分使用时单价也不同。为避免出现一药多价现象,我院规定这部分药品设置为整装药品,不得拆零,但系统不会提示“不得拆零”,致使医生被卡于此处而无法进行下一步操作。建议:医院明文通知相关设定;系统开发人员全面了解相关情况,并在系统中设置提示,以解决障碍,提高工作效率。
2.3 系统未根据新规定作必要调整根据抗生素使用原则,目前对抗生素的使用采取了严格的分线管理制,并对不同专业技术技能的医师的处方权限作了详细规定。但目前系统未对抗生素的分线作详细划分,也未对医师分线使用权限进行设定,导致越级使用抗生素的现象仍可能发生。依照处方管理相关要求,每张处方所列药品不得超过5种,但现有系统尚未根据此要求作相应调整,致使超过5种药品的医师处方出现时,系统不能提示阻止,而只能由药剂人员人工干预,直接影响了工作效率。建议:相关专业人员根据有关规定尽快提出系统改进清单,指导维护人员对系统进行全面调整。
2.4医疗保险处方与系统的匹配不足医疗保险患者必须持卡到医疗保险窗口挂号,然后找医生看病;看病之后的处方或化验单等必须先到医疗保险窗口记完账,方可取药或做化验等,手续繁琐,随着进入医疗保险人员的增加,这种矛盾将愈加突出。建议:医疗保险记账等必须与医院综合管理信息系统实现真正的联网,即医疗保险患者与普通患者的区别应在系统中解决,如由医生输入医疗保险患者唯一的记账号码。这样医疗保险患者只须持卡到医生处看完病,凭医疗保险卡在药房直接扣费,无须去医疗保险窗口挂号、记账等。
2.5药名输入问题开写处方时,由于拼音输入法比较简单,大部分医生采用此方法。我们南方人咬音不大准,对于f 、h;n、l 、r;z、zh 等容易混淆,影响了工作效率。建议:系统应采用能兼容南方模糊音的汉字输入软件,并支持使用五笔输入法,以提高药名输入速度。
篇13
我院目前在制定总额控制目标的三个层次中，医疗机构可以参与的只有第三个层次，经与医疗机构充分协商谈判确定后，将指标纳入协议管理。这样的制度设计容易产生以下两大问题：第一，将总控总指标细分到各科室时，主要依据各科室上年医疗支出占全市医疗支出的比重。以此为分配依据的前提是全院的发展状况都与上年保持一致，容易忽略个别医院发展的特殊状况。第二，医疗机构对总额控制指标的认可度较低。针对这个问题，建议借鉴上海市的“三轮协商”机制，在总控指标制定的每一步都加强同医疗机构的协商机制，充分了解各医疗机构的实际发展状况，尽量合理的制定总额控制的指标。在加强同医疗机构协商的同时，加强对医生的培训和管理也可提高总额控制的效果。在德国，“德国医师协会”既是医师利益集团的代表，同时也负责对医师监督管理，规范其医疗服务行为。在我国，是由当地的卫生局来负责对医师的监督管理，但这只是卫生局众多职责中的很小一点，大部分时候对医生的监督管理，都是由医院自身来执行。建议可以借鉴德国经验，探索建立医师行业协会，独立于医疗机构存在，充分发挥行业协会作用，既对医师行为进行规范和监督，也可促进医师行业整体有序健康的发展。
三、探索新的医保付费方式
总额控制严格说来只是控制医保支出的阶段性目标，我院现有的政策设定，实际是围绕着如何制定这个目标和如何考核这个目标，而并没有提出如何达到这个目标的具体做法。国家在制定《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》时，已经提出了下一步的工作方向：“结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。在按项目付费为主导的医保付费方式下，医疗机构所有合理的医疗支出，医疗保险机构都该全额给予报销，而实行总额控制其实是对按项目付费下应该报销的医保支出打了个折扣，并不是完整的按项目付费的支付方式。这也是在对暂扣款的分担协商中，医疗机构争议最大的部分。由此可见，只有探索新的医保支付方式，让医疗机构对医保支出有了明确的分担意识，才能确保医保支付总额控制长期稳定的开展。鉴于现有的医保付费方式各有利弊，建议在下一步探索新的医保付费方式时，不釆用单一的形式，而是根据具体情况具体实施，充分利用各种医保付费方式的优点，建立有层次的综合性医保付费方式体系。如对门诊医疗费用实行更高质量的门诊统筹，并探索实行按人头付费；对住院医疗费用根据医院的等级和规模探索实行按人头付费和按服务单元付费；对区域内医疗水平和管理水平较高的医院，试点开展按病种付费。
