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篇1
灰指甲学名称为甲癣，甲真菌病，是由皮肤真菌侵犯指(趾)甲而引起的皮肤类传染性疾病。多表现为甲变色、增厚、污秽物堆积或甲板破坏、缺失。临床上先是1~2个指甲感染，开始出现灰白色斑点，日久后逐渐增厚。指(趾)甲高低不平，有的甲壳变厚而坚硬，有的甲壳内蛀空略带粉尘物，失去原有指甲的光泽，变形不整齐。细致的观察与护理有助于本病的诊断和治疗。
2 临床表现
目前临床上根据癣菌侵入的部位及深浅，一般可分为如下几种类型。
2.1 远侧端甲下型 初表现为甲的远端(侧缘)甲板面出现不规则的小片白斑，随后变成无光泽的灰斑，并逐渐变为黄棕色直至黑色。不久甲板变质，甲下角质碎屑堆积、甲床增厚。最后甲板变萎缩，偶有出血。此型常由红色、石膏样或絮状表皮癣菌引起。
2.2 白色表浅型 常见于指趾甲，表现为甲板表面有白点或白色1 mm直径大小的斑片，病甲呈脆性而刮落。此型仅由石膏样毛癣菌或霉样菌、镰刀菌及曲菌所致。
2.3 全甲营养不良型 这并不多见，常为以上各型最终发展的结果。表现为全甲失去光泽、变质、增厚或碎裂、脱落后留下异常增厚的甲床。
2.4 慢性皮肤黏膜念珠菌性甲型 亦称真性念珠菌甲癣，表现为全甲变质、膨起、松脆，表面疣状，凹凸不平。
2.5 慢性甲沟炎型 表现为外侧甲皱襞及近端甲皱、表皮护膜变质或变棕色。最重要的特点是有甲沟炎存在，甲周皱襞肿胀，而没有甲下角化过度，可有少量渗液但从不出脓。此型亦多由念珠菌引起。
2.6 真菌性甲型 表现为脚气浓重(俗称“香港脚”)趾沟腐烂、水疹。
2.7 近端甲下型 较少见，多数继发于甲沟炎。先是甲板靠近甲皱裂处(即甲板的近心端)发白，尔后渐渐扩大成斑，最终局部甲板缺失，扩至全甲。此型仅红色毛癣菌和玫瑰色毛癣菌所致。
3 甲癣的治疗方法
3.1 手术拔甲 在局部麻醉下，将患甲拔除。这种方法创面大，出血，易引起感染，损害甲床。需经常换药，手术后一般会感觉较疼痛，给日常生活造成极大的不便，由于“治标不治本”，一般不太理想，轻易重新感染复发。而且心脏病，高血压，糖尿病等的患者，不宜手术治疗。
3.2 口服药 单纯服用抗真菌药物如灰黄霉素，氟康唑，伊曲康唑(斯皮仁诺)等，有一定疗效，且方便简单。但因为这类药必须达到真菌所寄生的甲板处才能发挥抗菌作用，而且在水中的溶解度低且慢，吸收代谢又很快，所以用药量大，用药时间长，易引起正常的菌群失调。口服药有副作用会严重损害肝肾脏，且停药后易复发，故不宜作为灰指甲的常规治疗药物。
3.3 外用药 由于灰指甲是真菌在甲床引起的感染，一般外涂药很难渗入甲床彻底杀死病菌，且治疗时间长，常因为患者无法长期检查也中途放弃，久而久之灰指甲反而会产生抗药性为后期治疗带来不便，且易复发加之外用药在治疗过程中给日常生活造成极大的不便，外涂药虽对治疗后期的巩固有一定帮助，但是极少患者单靠外涂药治愈灰指甲。
3.4 封包法 采用封包发治疗灰指甲，因为封包病甲后可以有效提高周围组织的含水量，使病变部位温度升高，毛细血管扩张，这可以使治疗药物渗透量增加1~3倍左右，所以在通常情况下封包治疗灰指甲具有药物渗透率高、起效较快、治愈率较高的特点。在我们治疗灰指甲的过程当中，我们一般也会要求中重度患者在涂抹百肤宁后，用医用胶带对病甲进行包裹，这样除了可以提高药品渗透率，还可以防止病甲真菌传染其他指甲。
3.5 自拟冰醋酸浸泡法 冰醋酸及生理盐水的配置比例，经多次反复试配效果非常好。
4 临床资料
陈某，女、40岁、患甲癣5年多，用过很多药物治疗，结果并无好转，有的医生建议拔甲，但是通过临床是实践经验有一些患者拔甲后仍有复发，所以治病不治根不行，引起癣的霉菌怕酸，当时患者灰指甲是属空柱型的治疗过程中吸取精华介绍如下：
用药方法:首先剪尽甲壳，剪得越彻底越好，局部常规消毒后，用冰醋酸1.2 ml，加生理盐水1.8 ml装在小瓶内摇匀，然后浸湿小片消毒棉恰好敷在甲板病灶处，浸敷过程中尽量避免药液刺激甲沟，(甲板外周涂一层凡士林)视病情每周换药2~3次，用消毒纱块包扎好，有灼痛感，换药15 d左右开始长出新甲壳，一个半月基本痊愈，二个月甲壳正常有光泽。
刘某，女、45岁、患灰指甲长达10年，甲壳高低不平，厚实坚硬，灰黄色，变形不整，多次治疗结果反复发作，十分苦恼。
用药方法:先用温水(适当加点醋在水中)泡病甲以软为度，再用锉刀锉薄或用刀削薄后，局部常规消毒，用“冰醋酸1.3 ml，加生理盐水1.7 ml”，用法同上，换药20 d后开始长出新甲壳，2个月基本痊愈，3个月甲壳正常有光泽。
5 护理体会
5.1 方法简单，局部用药吸收快，无毒无副作用。
5.2 冰醋酸不宜与其他药物混用，否则影响伤口愈合。
5.3 根治手癣和足癣，是预防甲癣最有效的措施。
5.4 由于甲的坚韧性，往往药液不能充分与潜伏的霉菌完全接触，因此也不可能一下子将全部霉菌杀灭，此外，甲的生长又十分缓慢，因此治疗本病一定要有信心，要克服那种治疗几天或几周就认为“甲癣难治”的片面看法，所以护理人员要认真搞好对患者心理护理是非常关键的。
5.5 根据年龄，身体状况的不同，甲癣的愈合时间长短也不一样，护理人员要关心体贴患者，使患者从心理上树立信心与耐心，自觉配合治疗。
5.6 药液用后要拧紧瓶盖，以免药液挥发而降低疗效。
5.7 此药必须要放在儿童拿不到的地方，以免灼伤皮肤。
5.8 饮食指导：适合清淡饮食，治疗期间最好是忌酒和辛辣，刺激性的食物。
6 甲癣的危害及预防方法
甲癣的危害性表现在以下几个方面：
6.1 甲癣的危害可表现在具有很高的传染性。 甲癣可随着搔抓而把真菌接种到身体其他部位发生新的癣病;甲癣还能传染引起家庭内或其他人得灰指甲皮肤癣病。
6.2 甲癣的危害可表现在可诱发其他疾病。 特别是女同志患灰指甲可传染致形成霉菌性、白色念珠菌性阴道炎等妇科病。甲癣是一个肉眼看不见的经常向外界播散致病性真菌的传染源。
6.3 甲癣的危害可表现在产生异常心理障碍。 有甲癣的患者，特别是长期治疗无效时，患者常有病魔缠身、无法摆脱之感，常有窘迫和受挫折感，特别当某些方面，如工作、婚姻、生活、社交等方面因灰指甲而受到影响而失败时，对患者心理上的打击比正常人更大，往往因此产生自卑。
对付灰指甲首先就是个人卫生用品和鞋袜要与家人朋友分开，因为灰指甲是由真菌入侵指甲造成，它的传染性极强。在灰指甲的治疗期间，患者还应加以注意并做好灰指甲的预防措施：
1.保持全家人的足部清洁、凉爽和干燥；
2.尽量用淋浴方式，避免使用碱性肥皂；
3.不穿不透气的鞋；
4.不要涂抹劣质指甲油；
5.避免环境潮湿阴暗；
6.不和患病家人共用盆、毛巾、鞋袜、指甲刀等用 品；
7.保持指(趾)甲的正常长度，不要剪得太短，也不要留下角刺；
8.脚底、趾间痒尽量不要用手抓；
9.定期对家庭环境及患者用品进行消毒等
6.4 冰醋酸简介：
中文名称：醋酸
别名：醋酸、冰醋酸
篇2
医生在临床中发现。有近八成被咬者并不了解规范的预防措施，很多人只想到打狂犬病疫苗，而忽视了其他防治方法。为此专家提醒，如果被宠物咬伤或抓伤，应在第一时间进行冲洗，用清水或20％的肥皂水都可以，但需要注意的是，一定要冲洗20分钟以上，然后用酒精或碘酒进行消毒。消毒这个环节非常的重要，可以清除40％的狂犬病病毒。消毒后应及时到医院注射狂犬病疫苗，时间越快越好。
对于咬伤面部或是伤情严重的，还应注射狂犬病免疫球蛋白。因为这样可以在当天使人体产生抗体，也就可以避免在疫苗没有发生作用前出现病发的情况。
另外需要注意的是，注射完狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白后，不要让伤口再受到二次污染，不要把染有病毒的衣服再接近伤口，对染有病毒的衣服可用开水烫。
为避免感染狂犬病毒，疾控专家特意提醒人们。近期不要和自己的宠物过于亲密，例如接吻、搂抱等。出去遛狗的时候。要用链子栓上后再出去，而且链子不要过长。家里如有老人或孩子，尽量不要让其接近。不要轻易去接近野猫、野狗。
摘编自《燕赵都市报》《新华网》
击退你身上的病菌
你身体上布满了成千上万的细菌，真菌和寄生虫，其中的一些可以保护你不受外部有害物质的侵害；但如果它们繁殖过度，那么它们就会给你带来很多麻烦。专家提醒你，要在以下战场上有效地击退病菌的进攻。
眼睑
如果你的眼睑有灼热感，并且眼部出现充血，这可能是由眼部虹斑痘疮造成的。这种炎症与一种名为毛囊蠕形螨的寄生虫有关。
解决方案：每天清洗眼睑可以防止这种病症的出现。紧闭双眼，使用婴儿用的沐浴香波轻轻揉搓眼睑。然后用清水冲洗干净即可。如果无法消除症状，最好去看皮肤病专家。
面部、胸部、背部
一份研究显示，在30岁的人群中，1/5的人都受到过痤疮的折磨。你皮肤上的丙酸杆茸是造成基疮的原因之一。当死去的皮肤细胞阻塞了毛孔后，真菌在这样的环境中迅速繁殖，使皮肤出现了粉刺。
解决方案：使用去角质的洗面奶，加速皮肤细胞更新，保持毛孔通畅。每周使用毛巾轻轻摩擦面部，可以让皮肤更加柔软。此外，还可以使用丝瓜来清洁胸部和背部。
手
葡萄球菌是常见的皮肤真菌，它是耐甲氧西林金葡菌较弱的变种。如果它进入小伤口，会引起真菌甲沟炎，让你感到异常疼痛。
解决方案：每天在热水中浸泡伤口三到四次，这样可以促使白血球清理感染部位。
腹股沟
在潮湿的环境下，白念珠菌可以快速繁殖，造成酵母菌感染，你的可能会变得脆弱或发痒，还可能出现虹斑和刺痛感。很多男性患者都表示：当自己发现问题时可能已经晚了。没有进行过包皮手术的男性出现此；类病症的风险会更高，真菌可能会隐藏在包皮之下。
解决方案：使用没有化学添加剂的香皂清洗。可以尝试多芬针对敏感肤质研发的Beauty Bar。认真清洗，擦干，并涂抹上抗发酵乳液。
脚
篇3
1资料与方法
2006年2月～2008年2月我科共收治糖尿病足病人34例,男22例,女12例,年龄50～72岁,有糖尿病史6～30年,平均11.2年,糖化血红蛋白(HBAIC)8%～14.5%,平均11.04%;下肢血管B超显示有动脉粥样硬化者34例,血管重度狭窄4例,局部血管闭塞1例,足背动脉搏动减弱或消失28例,良好2例;肌电图检查符合周围神经病变的34例;诱发因素中,烫伤10例,误伤4例,足癣5例,鸡眼3例,甲沟炎10例,其他2例。
2结果
经治疗后,治愈、好转28例,6例无缓解。
3病因分析
3.1糖尿病足作为糖尿病的严重后果是糖尿病患者截肢致残的主要因素,美国每年因此而截肢者逾5万人,严重影响糖尿病患者的生活质量,甚至威胁生命[1]。糖尿病健康教育滞后,从所选病例中可以看出,年龄大、病史长;病人在患糖尿病后没有接受过这方面的健康教育,未采取任何预防措施,而糖尿病足部并发症出现缓慢,使患者在短期内没有看到疾病带来的严重后果,产生一种侥幸心理,影响了患者对足部预防的重视程度。老年糖尿病患者尤其是高龄患者长期神经营养不良,自我护理能力下降,更易发生足部并发症,应尤为重视。
3.2血糖控制不良
对血糖的良好控制是减少糖尿病并发症最有利的措施,糖化血红蛋白控制在正常范围内可以减少并发症的发生,因为长期处于持续高血糖状态可使血管内皮损伤,使血管内膜不光滑或阻塞,血糖是合成糖蛋白的原料之一,血糖控制不良,血液中的糖化血红蛋白增加,使微血管基底膜增厚,血管腔狭窄或阻塞。
3.3周围血管病变
由于长期持续的高血糖,导致糖化血红蛋白增高,因为蛋白质的糖基化使动脉壁中的胶原蛋白、弹性蛋白结构的稳定性破坏,血管壁弹性降低,血流阻力增加,导致局部血液灌注不良,组织缺血、缺氧、代谢障碍,引起肢端坏死溃烂,本组34例病人均给予下肢血管B超,结果全部符合下肢动脉粥样硬化,血管重度狭窄3例,局部血管闭塞1例。
3.4感染
由于血糖控制不良,组织内血糖升高,为细菌提供了培养基,周围血管神经病变,局部血运不良,抵抗力下降,血液灌注不良,局部组织营养代谢障碍,引起组织缺血坏死,给细菌的入侵提供了机会。局部溃疡分泌物中可以查到致病菌。溃疡浅表,侵及皮层,多为G+球菌感染,波及肌层及骨、关节者,多为G-杆菌感染。
4护理
4.1有效控制血糖
近年来,2型糖尿病出现动脉粥样硬化的比例及严重程度远远超过了我们过去的认识。由于部分糖尿病病人早期并无症状,估计在出现糖尿病症状并确定临床诊断时,大约有3～5年的延迟,因此,部分糖尿病在得到诊断时,已经出现并发症。对糖尿病进行早期诊断,早期干预,对血糖控制相当重要。糖尿病病人血糖控制是一个长期细致的过程,必须采取综合措施:病人教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗及自我管理。糖尿病足感染时,病人血糖增高,本组34例病人中,HBAIC平均11.04%,临床实践中发现血糖和感染是相互影响的。血糖增高会加重感染,感染加重又会使血糖难以控制,血糖得到有效控制后足部感染溃疡也会明显好转。为使血糖得到良好控制,糖尿病确诊后主张尽早使用胰岛素治疗或口服降糖药加胰岛素联合治疗。随着胰岛素泵的临床应用,使部分难以控制的高血糖病人的血糖得到稳定且理想的控制。
4.2有效控制感染
有效控制感染,可以促进血糖的良好控制,因此,要及时有效的控制感染,根据血糖及药敏试验,合理使用抗生素,可以全身加局部用药,效果更好。
4.3足部溃疡的处理
局部采用清创的方法,逐步清除坏死组织,不能急于大面积清创,尤其是侵犯肌腱时,为保护肌腱的功能,避免肌腱萎缩坏死,更不能因清创而暴露肌腱。根据局部溃疡的具体情况,可采用紫草油纱布引流,红外线照射改善局部血运,也可用654-2加胰岛素加抗生素局部湿敷。
5体会
篇4
糖尿病是由遗传和环境因素引起的一组慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征［1］它能引起多系统病变。糖尿病足部病变是糖尿病最常见的并发症，15％以上的糖尿病患者一生中会发生足溃疡或坏疽，14％～24％的足部溃疡患者需要截肢治疗［2］，这给家庭和社会带来沉重的负担。糖尿病足的治疗效果有赖于患者的自身管理、控制和对基本的糖尿病足知识的掌握水平。预防护理对于糖尿病足的预防和治疗发挥着重要的作用。因此，管理糖尿病病人仍是医护人员的工作重点。综述如下：
1 糖尿病足的危险因素及诱因
1.1 糖尿病足的危险因素：糖尿病足的发病与以下因素有关：①神经病变；②血管病变；③免疫障碍；④伤口难愈合。根据病变因素的来源及其可控性，把发生糖尿病足的危险因素分为内部因素和外部因素两大类［3］。其中外部因素包括：肥胖、血糖控制不良、脚外伤、不适当的脚部护理、酗酒、吸烟、没有掌握糖尿病有关知识及不依从性等；内部因素主要有糖尿病病程长，男性，合并肾、眼睛病变，老年，足部变形等。
1.2 糖尿病足溃疡形成的诱因：血糖控制不良和反复小损伤是糖尿病足溃疡形成并致截肢的最主要的诱因，血糖控制不良者下肢截肢可高出2倍［4］。且86%的下肢截肢是由于足部血管或神经病变部位表皮小损伤诱发［4］。常见于鞋袜不适合或长时间行走致足底压力过大，早期表现为局部茧子的形成，这更加重了局部的压力。足茧的出现往往是发生足溃疡的先兆。因此，理解溃疡如何演变而成很重要，这样预防溃疡和截肢的方案才能起作用。
2 糖尿病足的预防保健
2.1 加强健康教育：患者最关心的是自己的血糖变化、关注视网膜病变、肾病及心血管等并发症，而忽视足部护理问题。而糖尿病患者缺乏保护足的知识教育，使截肢的危险性增加3.2倍。研究显示［5］：80%的患者缺乏糖尿病足的早期筛查知识，半数以上的糖尿病患者缺乏日常足部护理知识和健康足部护理行为。而糖尿病足预防重于治疗，且早期预防确实有效［6］。
研究显示［7］：实施糖尿病足预防护理知识强化教育，使患者对糖尿病足病预防的重要性有充分的认识，足部护理的能力明显加强。通过采取积极的预防措施可以降低40%～80%的糖尿病足部溃疡所致截肢的发生率［8］。
2.2 糖尿病足的预防保健：指导患者选择合适的鞋袜。有调查显示［9］：对530例糖尿病患者进行调查，有l/3以上的患者缺乏选择和穿着合适的鞋袜的相关知识。糖尿病教育中要指导患者选择合适的鞋袜：选择圆头、厚底、系鞋带、面料柔软、透气性好的鞋子。鞋子不能过紧或过松，鞋子的长度要比患者的足大l码。要让患者处于站立位来评估，最好选择下午或傍晚时购鞋。避免穿尖头鞋、高跟鞋、前后暴露的凉鞋。新鞋要试穿1～2 h，适应后再逐渐增加穿着时间。每次穿鞋前要检查鞋内，清除鞋内杂物，弄平鞋垫褶皱。
袜子吸水性、透气性要好，选择松软的棉线、羊毛袜，忌尼龙袜，不要太小或太大。袜腰口要宽松，袜子的内部接缝不能太粗糙，无破洞。不要穿有松紧带的袜子。每日要换洗，更不要穿不平整的袜子，以防脚受压，影响足部的血液循环。
每天至少检查一次双脚及足底有无鸡眼或水疱，脚趾间有无裂痕感染、水疱或皮肤变色，足部皮肤是否干燥。嵌人性指甲或鹰爪指甲切勿自行处理，应找整形外科医生处理。应特别注意避免足部损伤，不应赤足行走；避免长时间双叉，以免压迫血管和神经. ［10］
2.2.1 督促和指导患者执行足部护理五步曲： ①每日“温水洗足”，用温水（37℃～40℃）洗脚5～10min，尽量不要泡脚，洗净后用柔软抹布轻轻擦干，尤其是足趾间； ②“检查足部”，洗净足后仔细检查双足皮肤，尤其是足趾间、足底、易受挤压部位有无异常，足背动脉搏动及皮肤感觉是否正常； ③“涂足部润肤膏”，皮肤干燥者，尤其在冬天，洗足后涂； ④“足部按摩”，检查后，以手掌的大小鱼际肌从趾尖开始向上按摩，双侧足部及小腿各按3～5min，每日早晚各1次，动作轻柔； ⑤“足部按摩”。 糖尿病足预防护理“五步曲”教育的实施对改善足部状况效果明显［12］。
3 糖尿病足的护理
3.1 观察： ①注意观察足部皮肤颜色、温度和湿度的变化。每日检查足部是否有水肿、皮损、红肿、鸡眼；是否有嵌甲、甲沟炎等脚病，趾甲是否有颜色变化，以及足部皮肤感觉情况，如有表皮破溃应及时处理。 ②足背动脉搏动有无减弱或消失，足部感觉是否迟钝或有夜间痛、间隙性跛行等做出Wagner分级。
3.2 促进足部末梢的血液循环：
3．2.1 促进足部末梢的血液循环按摩足部：每日早、中、晚各1次，每次30 min，动作轻柔，从趾尖开始向上按摩，血液循环明显改善，有利于糖尿病的恢复.
3．2.2 指导患者做足部运动：运动疗法能使患者异常糖代谢状态得到改善，增加肌肉对葡萄糖的摄取和利用，加强胰岛素受体的敏感性，更有效地降低血糖。具体方法：平卧，抬高患肢45°，维持2min，足下垂2min，平放2～5min，反复5～lO次。足部及趾向上、下、内、外运动10～20次，早晚各约lO min，促进足部的血液循环［13］。由于皮肤微循环障碍，寒冷时注意肢端保暖，但忌用热水袋。
3.3 病足皮肤破损坏死坏疽的处理：对足部破损的皮肤进行局部处理，采集脓液送细菌培养及药敏试验，选择敏感抗生素控制感染。对于足部坏死组织应分次清除，以保持创口和切口引流通畅，促进病变组织缩小。对湿性坏疽分泌物及脓液较多者及时抗炎抗菌消肿，改善微循环；对干性坏疽消毒后用无菌纱布包扎；混合性坏疽采用湿敷后再用无菌纱布包扎［14］。
3.4 注意事项： 严格执行无菌操作，动作轻柔，每天换药一次。绷带宜松不宜紧，患肢宜用支被架，以防创面受压。促进患肢血液循环，切忌患肢长时间下垂，以免静脉、淋巴回流受阻，造成局部淤血，加重溃烂坏死［14］。
3.5 心理护理： 糖尿病因病程长、治愈难、患者意识到致残率高、精神负担巨大，使其产生悲观的情绪，失去治疗信心，严重影响患者的情绪。护士应通过与病人的经常沟通，充分理解并安慰患者，用心理疏导和正面鼓励的方法，使其保持情绪稳定，心情开朗，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理工作，早日康复。
4 小结
综上所述，形成糖尿病足的原因多与知识缺乏及对足部没有给与有效正确的护理有关。因此，控制糖尿病足的发生重点在预防，做好糖尿病病足的健康教育，加强糖尿病足的预防和护理，对防止糖尿病病足的发生、发展，降低致残率,提高患者生活质量有十分重要的意义。
参考文献
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篇5
糖尿病足是糖尿病周围血管神经病变的严重并发症之一,病人因神经病变而失去感觉或因缺血而失去活动能力[1],近年来,我国糖尿病发病率呈逐年上升趋势,目前已成为世界糖尿病人数最多的国家之一。据统计，在我国糖尿病足患病率为0.9%~14.5%［2］。已证实85%的因糖尿病足截肢的患者，可以通过充分的足部护理得到避免。
1 糖尿病足的预防
1.1 积极控制血糖:发生足溃疡的危险性及足溃疡的发展均与血糖密切相关，血糖值是干预有效与否最敏感的指标。长期的高血糖是糖尿病血管和神经并发症发生的重要原因，高血糖导致的代谢异常是神经病变的潜在启动与相关因子,持续高血糖组织内的蛋白质发生糖基化,使神经纤维节段性脱髓鞘神经递质的运输障碍,神经传导速度减慢,末梢感觉减退或异常[3]。故应积极配合医生控制血糖,遵循有效、平稳地控制血糖的原则,力争达到空腹血糖
1.2 开展预见性健康教育:预见性健康教育是根据病人的个体差异、病情进展进行评估,及时针对病人的健康问题,制定预防性健康教育计划,有的放矢地实施教育,对重点、难点的健康问题进行形式多样的、系统的指导、随时评价教育效果，预防教育应从低危者着手,中、高危者列为重点预防对象,早期采取针对性护理措施是有效预防糖尿病足的关键。据调查,大部分病人早期对糖尿病足的防护重视不够,缺少足部护理的有关知识[5]。因糖尿病病人大部分在院外治疗,对足部的防护知识极为缺乏,盲目错误的足部护理不但不能起到积极的作用,反而有可能引起足部组织抵抗力减弱、损伤、感染。因此,抓住病人在院的机会,系统有效地灌输预防、诊断、治疗糖尿病足的有关知识非常必要。研究结果表明,采取积极的预防措施,可以降低40%~80%的糖尿病患者足部溃疡所致截肢的发生率[6]。
1.3 提高糖尿病病人的自我管理能力:强调并注重糖尿病患者自我关怀的七个行为是预防糖尿病足的首要任务。①吃健康食品,知晓最佳饮食时间是控制糖尿病的核心。②坚持运动:适当的运动对整体健身、控制体重和血糖非常重要。③监测病情:每日自我血糖监测将为患者提供糖尿病的即时消息。④药物治疗:有效的药物治疗与健康的生活方式相配合,将降低血糖水平,减少糖尿病复发的风险。⑤解决问题:糖尿病患者自己必须有一套明确的解决问题的方法,高血糖或低血糖疾病都要求患者对食物、运动和药物作出明智的判断与决定。⑥健康心态:有利于疾病的恢复。⑦减少风险:防止糖尿病复发并保持健康取决于减少一些具有风险性的行为,例如做到戒烟或定期做身体检查等。指导糖尿病患者戒烟,告知糖尿病患者吸烟能使小血管痉挛,加重缺血程度,从而诱发或加重糖尿病足的发生[7]。具备这些积极的自我保健知识,并掌握了自我管理技能,才能有效地控制糖尿病病情的发展,从而预防糖尿病足的发生。
1.4 强化足部保健措施,消除诱发因素:足部皮肤疾病是糖尿病患者并发糖尿病足的常见诱发因素。因此,要积极预防和治疗足部真菌感染及其他皮肤病。当糖尿病足部病变出现时,血管壁的结构损伤已不可逆,治疗困难。因而要向病人特别强调这方面的知识。穿鞋不当是导致糖尿病足溃疡的主要原因之一。应指导患者保持足部卫生,鞋袜要合脚,袜口宽松,以棉质、透气性好的面料为佳;最好选择下午购买鞋子,双足试穿;穿新鞋时要逐渐延长试穿时间;每次穿鞋前均要检查鞋内有无杂物,不要穿有破损的鞋子;养成穿袜的习惯,袜子应每日换洗,保持清洁。注意足部保暖,预防足部冻伤。对有鸡眼、胼骶的患者,禁止乱用成药或手撕死皮,可将足浸泡在温肥皂水中,用砂纸、浮石磨掉死皮。有脚癣要及时治疗。经常检查足部有无危险因素,并妥善处理[8]。预防足部外伤： 指导病人不要赤脚走路，以防刺伤；外出时不可穿拖鞋，以免踢伤；剪趾甲时应沿着足趾甲平行修剪,不能剪向趾甲边角的深部或剪得过分朝里。冬天禁用热水袋,防止因周围神经感觉迟钝而烫伤。夏天禁止赤脚行走,防止坚硬物碰伤,诱发溃疡。尽量减少足部小静脉的穿刺机会,以保持皮肤的完整性。
1.5 腿部运动，促进足部血液循环:①座位运动：以笔直的姿势坐在椅子上，将足跟抵住地板，尽量弯曲足趾后再伸直，将足跟(趾)抵住地板，尽量将足的前部往上翘，将足跟(趾)抵住地板抬起足往外翻，并再回复原位，抬起并伸直双腿，弯曲及伸直双腿，抬起伸直的腿用脚画圆圈或写数字，以上各动作重复做10次[9]。②站位提脚跟运动：将脚跟提起、放下，每次连续做20次。③甩腿运动：一只脚踩于一块砖上，手扶椅子，前后甩动另一只脚，甩动10次后脚尖着地，踝关节顺时针、逆时针方向转动20次，然后再换另一只脚，重复作上述动作。上述方法在皮肤出现溃疡或坏疽后禁止使用，避免伤口恶化。
2 糖尿病足的护理
2.1 评估病人有无足溃疡的危险因素:①既往有足溃疡史；②有神经病的症状（如足的麻木，感觉、触觉、痛觉减退或消失）和（或）缺血性血管病变（如运动引起的腓肠肌疼痛或足发凉）；③神经病变的体征（足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩，鹰爪样趾，压力点的皮肤增厚或胼胝形成，但足背动脉和血液充盈良好），和（或）周围血管病变的体征（足发凉、皮肤发亮、变薄、足背动脉搏动减弱或消失和皮下组织萎缩）；④神经和（或）血管病变并不严重但有严重足畸形；⑤其他危险因素，如视力下降，膝髋或脊柱关节炎，鞋袜不适等；⑥个人因素，如社会经济条件差，老年人或独居生活，拒绝治疗和护理等。
2.2 足部观察与检查:每日检查病人双足一次，评估四肢感觉、知觉,注意观察局部皮肤有无红肿,皮肤色泽及温度,足背动脉的搏动和弹性。早期表现为肢体皮温下降,足部发凉,上举后变苍白,下坠后发紫,静脉充盈迟缓,肢体抬高45°1~2min后才出现浅静脉充盈,足背动脉搏动消失,后期皮肤变薄、萎缩、趾甲增厚,最终出现溃疡和感染,如进一步恶化最终导致坏疽[10]。检查趾甲、趾间足、底部皮肤有无胼胝、鸡眼、甲沟炎、甲癣，是否发生红肿、青紫、水泡、溃疡、坏死等损伤。
2.3 保持足部清洁，避免感染:由于糖尿病的病理生理改变,皮肤循环障碍使皮肤屏障防御能力下降,注意保持足部清洁干燥,每晚用温水泡脚5~10min,水温在40℃左右,用柔软毛巾轻轻擦干足部皮肤。足部干燥,可用护肤油脂轻轻涂抹于足部表面皮肤，羊毛脂不可以常用，以免皮肤过度浸软。皮肤瘙痒或脚癣切忌挠抓。
2.4 皮肤水泡的护理:糖尿病性水泡病是诱发肢端坏疽的危险因素,好发于四肢末端及循环不良的部位,一般为圆形或椭圆形,大小不一,处理不当易合并感染。保持水泡部清洁,对紧张性水泡避免切开,可在无菌操作下抽取渗液,预防继发感染;对于小水泡一般不需抽液,可给予无菌纱布包扎,微循环改善后可自行吸收。水泡干枯后形成的痂皮,利用其保护作用可预防感染,任其自然脱落,切勿剥脱。
2.5 创面护理
2.5.1 感染伤的护理:对已经发生感染的患者,可采取局部渗液作细菌培养或药敏试验,根据结果选用抗生素,一般全身静脉滴注抗生素,局部用生理盐水10ml加胰岛素10U加敏感抗生素混合液浸湿敷料敷于创面,每日用注射器抽上述混合液,将纱布滴湿2~3次,在肉芽组织生长并有治愈倾向时停止使用。对有感染的伤首先进行清创处理,清除坏死组织应以不损伤正常组织或不出血为宜。对于合并有化脓性感染的创面,可用封闭式全创面持续负压引流,此方法效果好,创面愈合快。此外,应给予患者营养丰富易于消化的膳食,以增强抵抗力和组织修复能力[11]。
2.5.2 皮肤溃疡的护理:对皮肤溃疡者的局部护理应保持创面清洁,必要时盖无菌纱布。如溃疡面较大,用胰岛素加生理盐水均匀滴于创面,每日2次,10天1个疗程。溃疡面明显缩小后改为每日1次,以加速溃疡的愈合[12]。
2.6 心理护理:糖尿病为慢性终身性疾病,到目前为止还没有治愈的可能,患者长期受疾病折磨,容易丧失治疗信心。随着对糖尿病的进一步了解及并发症的出现,患者易过度紧张焦虑,表现为苦闷、焦虑、抑郁、焦躁不安。糖尿病足溃疡、异味,使患者自尊心下降,依赖别人增加,社会支持减少,生活满意度下降。因此医务人员要关心体贴患者,深入了解患者的心理状态,介绍同类患者康复的实例,指导患者建立有规律的生活,宣传自我防护对控制病情的意义,尽量让患者参与治疗方案的确立,以调动患者的主观能动性,使患者能平静、乐意地接受治疗,使治疗效果达到最佳状态[13]。
3 小结
本文概述了糖尿病足的预防及护理措施。同时，提高糖尿病人重视程度，尤其是有引起糖尿病足相关因素，对诱因持续存在的患者，更要进行相关知识宣传和教育，开展糖尿病足预防和护理活动。这是对预防糖尿病足部溃疡及坏死导致截肢有着十分重要的作用[14]。临床护士或专科护士不仅要做好健康教育工作,而且要进行跟踪评价,了解患者对糖尿病足知识的掌握程度,对不合格患者要反复讲解、多次指导、重新评价,直到正确掌握为止。只有在患者充分掌握了正确的足部护理方法的基础上,才能有效预防糖尿病足的发生,提高患者的生活质量[15]。
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篇6
Key words:artificial joint; infection; wear debris; prevention
人工关节置换术是严重关节疾病的一种有效的治疗手段，近年来取得了很大的进展，但术后假体松动始终是临床上存在并需要解决的问题。病人因关节松动导致疼痛，最终需要做翻修术，由于初次人工关节置换病人增长迅速，翻修的总人数亦明显增加。因此防治松动是目前人工关节外科最重要的课题。临床实践表明，通过规范化操作预防感染、提高骨水泥技术、改进假体材料及设计减少磨损颗粒、注重手术技巧、个体选择及生物相容性、应用药物等，松动是可以延缓或预防的。
1 预防感染
人工关节置换术后出现感染是一种灾难性的并发症，一旦感染发生必然导致手术失败，多数感染病例需要去除假体，二期再植入，个别病例需要行关节融合术甚至截肢。因此，预防术后感染是保证手术成功的关键。
1.1 危险因素 人工关节感染的危险因素较多。早在 1972年，Charnley就指出绝大多数的感染是由空气污染所致，所以在洁净手术室和层流净化手术室中进行全关节置换手术比较安全。目前比较公认的危险因素有老年肥胖、类风湿关节炎、糖尿病、泌尿系感染、激素和免疫抑制剂的应用等，现在更多新的危险因素开始被临床医生所重视，如血液透析、血液病、侵入性的操作、关节置换术后切口引流的处理等[1]。张洪凤[2]分析发生医院切口感染的相关危险因素有：(1)患有原发慢性未治愈的疾病，如糖尿病等。(2)长期使用非甾体抗感染药物、激素和免疫抑制剂。(3)层流设备未定期检测、维修，造成术中空气污染。(4)术后伤口引流不充分。(5)术后并发其他部位医院感染。
1.2 常见细菌 传统理论认为，骨关节感染75%～85%为金黄色葡萄球菌，10%为溶血性链球菌。国内有报道人工关节置换术后感染病例中革兰阳性球菌占76%，其中表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌占45%，草绿色链球菌、D族溶血性链球菌和肠球菌等其他革兰阳性球菌占14%[3]。王娜[4]等对36 例人工关节感染病例进行细菌学分析，其中金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌占所有细菌培养的58.3%，溶血性链球菌占2.8%，革兰阴性杆菌比例也较高占30.7%，同时出现一例真菌感染。这说明人工关节置换术后感染的致病菌呈多元化、复杂化趋势，为临床的预防和治疗带来了困难。
杨朝君，等：人工关节松动的防治研究进展辽宁医学院学报 2009年12月，30(6)1.3 围手术期处理 根据林志雄、于楠生[5]的观点，将预防措施分为术前、术中、术后。术前他们提倡：(1)正确估计感染病灶，对咽炎、甲沟炎、足癣等亦需彻底治疗;(2)尽量缩短术前住院时间，降低交叉感染机率;(3)术前必须解决尿潴留问题，避免使用留置尿管造成的尿路感染;(4)术前常规使用抗生素，术前15 min 使用以保证有足够的抗生素浓度。术中措施他们强调：(1)保持严格的无菌状态;(2)无菌操作，尽量缩短手术时间;(3)术中常规送检组织培养，以指导术后用药。术后预防措施：(1)彻底止血，切口放置引流，24 h引流量小于50 mL可提前拔除引流。Peersncan[6] 报道，引流管放置时间过长也是感染危险因素之一;(2)留置尿管尽早拔除;(3)预防褥疮;(4)术后抗生素应用7～12 d。术前术后应用抗生素是防止感染的重要因素。
根据上世纪90年代的资料统计，全髋关节置换术后的感染率为0.1%～1.0%，全膝关节置换术为1.0%～4.0%，而全肘关节置换术为4.0%～47.0%。通过术前、术中、术后的预防措施(如认真判断手术指征、严格无菌操作、预防性使用抗生素等)，术后感染的发生率得到控制。德国学2004年的报道显示该国术后总体感染率为0.5%～1.4%[7]。言湛军等对123 例人工全髋置换患者术前预防性应用抗生素，术中严格无菌操作，彻底止血，术后2 根引流管引流，动态观察血常规、血沉、C反应蛋白等指标。结果仅2 例发生感染，感染发生率为1.63%。因此减少手术创伤、严格无菌操作和周密的围手术期处理是预防髋关节置换感染的有效方法[8]。
围手术期预防性应用抗生素得到了多数学者的支持，认为这对防止人工关节置换术后感染是有效的。蔡谞等人提出术前1 h 至手术开始后静脉应用抗生素可在髋关节假体植入的主要阶段保持较高的术野血抗菌效能，从而有可能进一步减少术后感染的机会，但是不同抗生素的应用时机还应根据其药代动力学的差异进行相应调整[9]。
1.4 抑制生物被膜的形成 人工关节置换术后感染与细菌生物被膜形成有关资料已被证实。生物被膜是引起关节置换感染的原因之一，多数关节置换术后感染是慢性感染，其始动环节是手术当中污染的细菌，这些细菌在假体表面黏附并形成生物被膜，被膜内细菌无法被杀灭，逐步发展成感染。生物被膜使感染治疗困难，尤其是人工关节感染，如不取出假体并彻底清创，一般很难治愈。因此，抑制细菌在假体表面形成生物被膜对预防和治疗人工关节置换术后感染具有价值。细菌黏附在假体表面是生物被膜形成的始动阶段，也是最重要的阶段，抑制细菌的黏附则可以抑制生物被膜形成，对于预防和治疗关节置换术后感染具有重要意义[10]。Schildhauer等[11]发现金黄色葡萄球菌对不同金属材料粘附能力有明显差别，但表皮葡萄球菌对钽、钛、不锈钢等材料的粘附性没有明显差别。郝立波等[12]通过体外实验验证RNAⅢ抑制肽(RIP)可以抑制表皮葡萄球菌对关节假体材料表面的粘附，如果与抗生素联合应用可以起协同作用，对预防和治疗感染非常有意义。
2 减少磨损颗粒的产生
巨噬细胞与磨损颗粒相互作用引起的假体周围骨溶解是导致人工关节远期松动失效的主要原因。因此通过改良假体材料和改进加工工艺以减少磨损颗粒的产生，可以防止假体松动。
2.1 金属材料 在20世纪70年代中期以前，金属与金属(MOM)相关节的人工关节已经比较常见了，但是因为金属杯臼的早期松动而逐渐被弃用，其主要原因是大量的钴铬合金磨损颗粒粘附和研磨引起部分骨溶解。到了80年代末期，人们认识到了聚乙烯磨损问题是人工关节晚期失败的最主要原因，而随着金属材料和假体设计的改进，金属—金属假体的远期松动率却较低。因此，金属—金属假体重新得到重视。相对于金属与聚乙烯(MOP) 相关节的人工关节，MOM显示了良好的耐磨损性能。Anssian等[13]对比了市场上的MOM(Metasul)假体和MOP(Protasul)假体的摩擦学特性，发现MOM的稳态磨损率是MOP的1/100。Chan[14]等发现在MOM假体头臼之间的空隙，以及接触面积的粗糙程度，将直接影响假体的磨损情况。瑞士Sulzer公司推出的第二代MOM假体，增加了关节间隙，增强了金属的硬度，并且引进了可恢复光滑平面的技术。其中增加关节间隙可以使股骨头与髋臼关节间有足够的空间，使得液体膜产生作用，同时又能清除关节内的所有碎屑。Lappalainen等[15]利用脉冲等离子弧焊技术在MOM表面进行了金刚石涂层试验，发现涂层增加了MOM假体的耐磨损和耐腐蚀能力，且这种假体比传统的聚乙烯对金属和金属对金属假体产生的摩擦低100万倍。MOM是目前人工假体很好的替代品，特别是对年轻人和活动量较多的病人，但是其可能导致体内金属离子的浓度过高以及能否增加恶性肿瘤的发生率，目前尚无明确的定论，其长期的安全性是值得注意的。
2.2 聚乙烯材料 聚乙烯材料具有很好的生物相容性和耐磨能力强等优点，因此它被用于人工髋关节的髋臼内衬及人工膝关节垫片的制造。超高分子量聚乙烯与金属头的磨擦系数接近人体髋关节的磨擦系数，是目前最为广泛的一种组合方式。但其磨损微粒所带来的远期骨溶解作用，仍是人工关节长期使用导致无菌性松动的最主要原因。超高分子量聚乙烯材料(UHMWPE)的抗摩擦能力明显高于普通的聚乙烯材料，高度交联的UHMWPE耐磨性明显高于线性的UHMWPE，不同的交联方法对UHMWPE的影响也不同。Mdkellop[16]等比较了不同条件下γ—射线照射的UHMWPE臼杯在髋关节模拟器上的磨损情况，证明在无氧条件下，通过γ—射线照射，可以引起UHMWPE分子间发生交联，提高UHMWPE的耐磨性能约50%。高度交联的UHMWPE仍是目前研究的重点。
2.3 生物陶瓷材料 生物陶瓷的硬度极高，抗磨损，当自身配对时，年磨损率在0.025～10 μm，是Charn1ey 型人工关节的1/8 000到 1/20。当陶瓷-聚乙烯配对时，磨损率也较金属-聚乙烯小。Semlitsch证明，磨损40 μm，在金属-聚乙烯需要70 小时，在陶瓷-聚乙烯需要800 小时，在陶瓷-陶瓷表面需要2 000小时。陶瓷表面为离子型结构，高负电荷，因而有亲水性，可自[17]。同时，与液体的接触角小，体液可以在其表面形成一层薄膜[18]，使关节面得到良好的，降低了摩擦系数。陶瓷磨损颗粒虽可诱导吞噬细胞产生与骨溶解有关的炎性介质，但其生物活性较低[19]，说明陶瓷具有良好的生物相容性。氧化锆假体材料是近10余年来研制出的，它的主要优点是材料的韧性要比氧化铝好，可进一步降低陶瓷材料碎裂的发生率。现代的陶瓷人工髋关节假体，在髋臼的设计上有一个半球形金属壳，外表面有多孔的涂层，内面呈morse斜坡，可以嵌入陶瓷内衬，这样就成功的解决了固定和耐磨的难题。
2.4 滚动式人工关节 近几年基于滚动摩擦原理，有些学者提出了一种新的无聚乙烯滚动式人工关节设计思想。于仲嘉[20]等人通过改变人工髋关节主要摩擦副的运动方式，采用组织相容性好的标准型号的不锈钢轴承，将运动幅度最大的在负重情况下行使的伸屈运动由滑动运动副改变为滚动运动副;人工关节相互滑动界面不采用高分子聚乙烯材料，避免聚乙烯磨损颗粒的产生。结果明显减少假体磨损和松动，预期寿命经试验测定超过15 年。滚动式人工关节假体设计由于没有采用聚乙烯作为主要的摩擦件，从而完全避免了聚乙烯磨粒及其引起的生物毒性作用，为有效降低假体的远期松动提供了新思路。
3 结 语
人工关节能缓解、消除疼痛，明显改善关节功能。对年轻病人能使其从事基本正常的社会工作与活动，而对老年病人，能延续生命的同时提高生活质量。它极大地改善了关节疾病患者的生存状态，但术后假体的感染及松动已成为手术失败的最重要原因。在一定条件下，术后关节感染与假体松动相互促进，关节的磨损会在假体周围形成界膜和微粒，这就为感染创造了条件;而关节周围感染造成的骨破坏又是关节松动下沉的原因之一。因此，要减少上述并发症的发生，必须考虑到各方面因素的影响，积极预防术后感染的发生，正确的术前术后处理，改进假体材料及设计减少磨损颗粒的产生，这将对延长假体使用寿命起到有益的作用。
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