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1 医院临床药学服务模式的初次提出
在1964年的全国药剂学研究会上，医院临床药学服务模式首次被提出，此后经过了几十年的发展，医院临床药学服务模式逐渐成形，已经具备了一定的规模和比较健全的体系[1]。
本次研究对我院的医院临床药学服务模式进行了全面的考察和研究，根据其发展历史和现状，总结了其中的问题所在，并提出了可行性的建议。
2 医院临床药学服务模式的现状与发展
2.1 制度发展： 最初在改革初期，少数医院就已经开始了不同程度的临床药学服务工作。中国药学会在1983年召开了首届药学学术交流会和专题讨论会[2]。紧随其后，又陆续举行了多次学术交流会和经验交流会。这些活动的顺利召开，对于医院临床药学服务模式的形成和后期的发展奠定了良好的基础，也使得医院临床药学服务模式能够迅速的发展起来。
目前，临床药学和药学服务已经被人们广泛接受，很多医院，根据自己的层次和实际需求，系统性的调整了临床药学服务模式的内容和重点，在软硬件上重新进行了医院临床药学服务模式的工作建设[3]。
2.2 工作分层和内容分类： 医院临床药学服务指的是药师应用专业的知识和技术为公众人群直接提供责任性的、与药物应用有关的专业针对，以此来提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，并最终实现提高和改善人们生活质量的目标。公众人群包括医务人员、患者病及其家属。实际应用返现，医院临床药学服务模式的建立不仅能够改善需求者的生活质量，而且能够促进优质临床药师队伍的培养的完善具有良好的促进作用。
2.3 问题分析
2.3.1 内容分类和工作层次问题： 新医改政策施行推广后，我国的医疗体制和社会保障体制在相关制度方面可以说已经比较完善，但是在实际实施工程中，医疗结构和社区药房还没有形成比较完整的网络体制，还处于比较分离的状态[4]。患者病人在对应的医院或者门诊就医后，通常是不会拿着处方单到社区药房去调配药物的。虽然这一定程度的提高了医院药房的药物销量，但是大量的简单药物调配工作使得医院专业药师的精力分散，无法专心或者更全面的致力于给患者合理用药的工作中。此外，医疗资源的配置不均衡和不合理，相关资源的低效率应用也使得医院临床药学服务模式的工作层次和内容无法全面的实施。
2.3.2 药师问题： 时至今日，药师的社会角色还仅仅局限于对药师处方进行配置调整的阶段，并没有做到真正意义上的审核，更不用说介入患者的治疗中。这就使得药师的作用发挥十分有限，药师得不到正确的自我定位，从而导致他们的社会定位模糊。这也一定程度的影响了他们的待遇问题。久而久之，人们就不愿意再从事这个工作，或者在工作中带有一定的负面情绪，严重影响了药师工作的开展和工作的质量。
2.3.3 社会问题： 由于药师在患者的治疗过程中扮演的单一性和治疗作用发挥的局限性，使得人们产生了“重医轻药”的观念。由于社会发展的原因，人们对临床药学缺乏了正确的认识，也没有很好的桥梁引导人们正确认识药学的重要性和意义，使得药学的发展缺乏大众人群的支持，导致医院临床药学服务只能是被动的接受，无法发挥其真正的功效。此外，在临床药学的开展也受到了利益关系的巨大冲击，医师以及医院方面不能坚决的站在患者的角度为患者减轻医疗经济负担，使得人们承受巨大经济压力而积累的怨气不得不洒向医院临床药学服务，这严重影响了医院临床药学服务的形象，加大了医院临床药学服务工作的开展的模式的发展。
2.4 发展建议
2.4.1 明确理念： 要想开展好医院临床药学服务和促进其发展，首先要明确医院临床药学服务的理念。主要表现在四个方面：
1）明确医院临床药学服务的对象是患者；
2）明确临床药学服务是所有药师的共同职责；
3）明确临床药学服务的最终目的是为了改善患者的治疗效果和生命质量；
4）明确临床药学服务的对象不仅仅局限于住院的患者，而是全部需要帮助的患者。
2.4.2 分层分类方式： 各个医院应该结合本单位的实际，综合考虑自己的专业和各自的特长进行短期的安排和长期的规划，承担起分层分类起步工作及逐步提高的工作。同时制定出相应的考察指标，在工作实践中筛选出有能力、符合要求的业务骨干作为组织者，对更大范围的工作进行策划、组织和计划，推动这一工作取得更大的发展[5]。还应引进国内外已仙剑的药学工作标准规范，合理建立考察体制，促进其良性发展。
2.4.3 健全药学人才培养模式： 要培养与时俱进的符合医药发展需要的药学人才，必须打破传统的以教为主的教学理念，注重理论与实践相结合，知识与技能并重。通过在教学过程中把传授知识、科研能力、人文精神有机地结合起来，建立以应用及实践能力为重心的高素质应用型人才培养体系。 通过宣传正确的临床药学服务的意义和重要性，健全药学人才培养模式，提供优质人才，也可以很好的改善临床药学服务模式。
2.4.4 加强医护人员和药师的合作： 为了药师能够更好的协助医师治疗患者，在临床工作中，就需要药师与医师、护理人员进行技术合作。通过建立相互的信任管理，利用医护人员带动药师的职能发挥，是一种可行性比较高的方式。
3 结束语
本文针对临床医学服务模式的现状进行了简单的分析，并针对性的提出了一些简单意见。临床药学服务的社会价值是毋庸置疑的，但是其发展还需要一定的考验，还需要更多人的关注，只有各方面的相关人员共同努力，才能使其良性发展，以体现临床药学服务的社会价值。
参考文献
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微量元素是人体正常生命活动必需的营养成分，对儿童生长发育、智力和健康成长等各个方面都起着重要作用。随着现代工业和交通的高速发展，环境铅重金属污染日趋严重，加上儿童对铅暴露的高度敏感及铅对人体全身性多系统、多器官均具有不同程度的毒害作用，极大地影响儿童的生长和发育，已成为影响儿童健康的重大公共卫生问题[1]。本研究选择2012年1月-2013年1月在笔者所在医院就诊的911例儿童进行血铅水平和血红蛋白浓度测定，初步探讨儿童血铅与贫血的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月-2013年1月在笔者所在医院就诊的911例儿童，其中男488例，女423例，年龄为出生～14岁。根据血红蛋白浓度
1.2 方法
所有对象采集2 ml静脉血于EDTA-K2抗凝，于MG2血液铅镉分析仪采用原子吸收石墨炉分析技术测定血铅浓度，血红蛋白浓度测定采用SYSMEX KX-21N全自动血液分析仪完成。
1.3 统计学处理
统计由SPSS 15.0软件完成，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P
2 结果
2.1 贫血组与非贫血组血铅水平的比较
2.2 不同程度贫血组血铅水平比较
3 讨论
铅是一种具有蓄积性和多亲和性的毒物，中毒儿童易出现食欲不振、胃疼、失眠、智商低下、学习障碍、免疫力低下、恶心、腹泻、便秘、疲劳、反复呼吸道感染及贫血等症状，对神经、血液、心血管、消化及骨骼等多个系统造成不可逆转的损伤[2]。儿童铅中毒与工业、汽车尾气、居室装修污染、家长吸烟、含铅量超标的儿童玩具、儿童食品等密切相关[3]。由于儿童正处于生长发育阶段，解毒功能有限，随着铅暴露机会多，主要经呼吸道和消化道入侵人体，以离子形式进入血液，通过铅盐与血浆蛋白结合的方式分布于全身各组织[4]。儿童对铅中毒具有易感性，对于铅代谢具有吸收多、排泄率低、半衰期长、易储存的特点，所以血铅水平的测定是反映近1～2个月时间内铅负荷状况[5]。许多儿童体内铅含量已超过正常水平，绝大多数儿童均无明显的症状，但这一血铅水平直接影响胎儿或年幼儿童神经系统的发育[6]。此外，研究还表明铅具有生殖毒性、胚胎毒性和致畸作用，能影响宫内胎儿的生长发育，在低水平也能造成早产、畸形和低出生体重儿[7]。最新研究表明孕期低水平铅暴露增加胎膜早破、早产的机会，使孕期缩短，因此推测胎儿铅暴露可能与新生儿紧张行为有关[8]。
铅对血液系统中血红蛋白的作用主要有以下几个方面：（1）铅、锌、铁、钙在肠道吸收过程中都使用同一转运蛋白，铅可竞争性地抑制铁、锌、钙的吸收，降低卟啉代谢过程中血红素合成酶的活性，从而导致贫血的发生；（2）铅能抑制血红素合成的限速酶和主要调节酶-δ-氨基-γ-酮戊酸合成酶，从而抑制亚铁络合酶导致贫血的发生；（3）铅影响珠蛋白的合成，阻碍其与血红素的结合，导致其血红蛋白合成障碍；（4）铅能抑制红细胞嘧啶-5’-核苷酸酶，导致大量嘧啶核苷酸蓄积在细胞浆内，阻碍红细胞的成熟；（5）铅通过抑制红细胞膜Na+/K+-ATP酶的活性，使红细胞内K+逸出，致细胞膜崩解，从而降低红细胞的寿命；（6）铅与红细胞表面的磷酸盐结合成不溶性的磷酸铅，增加了红细胞脆性，易发生溶血作用[9-10]。本文初步探讨了铅中毒与贫血的关系，结果表明，贫血患儿血铅水平明显高于非贫血患儿，并且重度贫血患儿血铅水平高于中度贫血组，中度贫血组血铅水平高于轻度贫血组，这表明铅高负荷对血液及造血系统，特别是血红蛋白的合成具有一定影响。因此血铅水平与贫血有相关性，需早期对贫血儿童进行血铅水平检测，并对铅负荷过高的儿童进行干预治疗，可防止铅毒性对儿童危害。
参考文献
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1.2 试剂：采用新成生物科技有限公司生产的试剂盒。
1.3 仪器：日本东芝全自动生化分析仪。
1.4 方法：空腹抽取静脉血，分离血清。标本量6μl，波长400～415nm，温度37度。
2 结果与分析
2.1 正常人参考值：本法测定88例健康成人空腹血清TBA含量。
2.2 各种肝胆疾病患者血清TBA水平：本法对208名肝胆疾病患者血清TBA测定结果显示TBA均升高。急性肝炎、慢性活动性肝炎和肝硬化时TBA显著升高，阳性率达90%以上。
肝脏在胆汁酸的生物合成、分泌、摄取、加工转化中占重要地位。肝细胞损伤或胆道阻塞时都会引起胆汁酸的代谢障碍，常表现为病人血清中胆汁酸因清除能力下降而浓度升高。
（1）急性肝炎：在急性肝炎时，血清TBA与AST一样呈显著增高，如持续升高说明可能在向慢性转化，据21例急性肝炎随访调查，凡TBA在10μmol/L以下恢复正常者，一年后未发现有慢性转归病例；但TBA升高，而AST降至正常者5例中有4例转为慢性肝炎。
（2）慢性肝炎：血清TBA测定对慢性肝炎肝损伤是一个敏感指标。TBA定量测定可用于区分慢性活动性肝炎和慢性迁徙性肝炎。本文18例慢活肝患者TBA异常升高，阳性率达91%,而慢迁肝阳性率才4%。血清TBA测定可以监测慢性活动性肝炎的预后和治疗效果。
（3）肝硬化：TBA为肝硬化活动性最灵敏的指标。即使是晚期肝硬化患者TBA也明显升高，而胆红素、转氨酶及碱性磷酸酶等其它指标有时却保持正常水平。TBA在肝硬化患者出现率较高，25例中24例（97.5%）异常增高。TBA为肝硬化的诊断指标。
（4）酒精性肝病：酒精性肝病一般有血清TBA升高。重度酒精性肝病TBA明显增高，而轻度和中度损伤的酒精性肝病血清TBA增高比明显。
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1 血清降钙素原的分子构架
一般来说血清降钙素原是血清降钙素无活性的前肽物质，血清降钙素原是通过116氨基酸构建而成，血清降钙素原的半衰期大概在27 h，在体内以及体外具有较高的稳定性。一般环境下，血清降钙素原在甲状腺滤泡附近细胞粗面内质网内翻译成含141个氨基酸残基的前血清降钙素原，分子浓度
2 可能来源与其生物学特点
人血清降钙素原的总比例不高，大概2.5 pg/ml，而成熟CT含量大概为6.3 pg/ml。髓质甲状腺肿瘤以及其它神经内分泌肿瘤患者的血清降钙素原与其构成都会有显著的提升，构成相对含量也出现明显的改变。很多非甲状腺损伤患者血清降钙素原及其组分也有显著的提升。很多患者血清降钙素原甚至上升几倍，而CT提升不显著。在甲状腺切除后，感染较为严重的患者血清降钙素原的密度依然偏高。由此证实除甲状腺髓质细胞分泌贮存血清降钙素原外，甲状腺以外的很多细胞也具有这一类功能。血清降钙素原来源可能的生物学机制：靶细胞在LPS一些败血症相关因素作用下会分泌血清降钙素原。此类应急分泌大于细胞后转换过程，这样就造成实验所看到的血清降钙素原成倍提高，而CT无显著改变或略微提升。
3 血清PCT临床特点
血清降钙素原是一种新的具有创新意义、用于诊断以及监控严重细菌感染及脓毒血症、败血症等疾病的理想标准。血清降钙素原针对系统性细菌感染以及脓毒血症、败血症等具有较强的敏感性以及特异性。血清降钙素原超过其它用于诊断细菌感染的标准。血清降钙素原在一般人血中1000 ng/ml，是一般人的2000倍。血清降钙素原和炎症的严重程度存在一定联系，在SIRS/脓毒血症、败血症/严重脓毒血症/脓毒性休克患者的浓度有明显改变。血清降钙素原能够在感染后120 min后内检测到，对临床初期诊断具有非常深远的影响。血清降钙素原在感染后一天达到峰值，体内、外有较高的稳定性。在炎症完全失去后恢复一般水平。
血清降钙素原和局部感染没有相关性。血清降钙素原和病毒感染同样没有相关性。血清降钙素原不会因外伤影响。血清降钙素原不会因为慢性炎症以及自动免疫疾病而受到影响。血清降钙素原不会因临床用药而被影响。
4 血清降钙素原的应用及临床意义
血清降钙素原可以用于细菌感染早期的鉴别诊断。一般在出现细菌感染后120 min迅速提升，同时能够很明显的检测到，而对细菌感染的诊断特异性超过88.4%，在病毒感染以及自身免疫性疾病与慢性非特异性炎症等情况下无显著的提升。血清降钙素原和感染病情的严重性以及发展情况有联系。伴随感染严重程度的提高，血清降钙素原浓度限度提升，特别是对严重脓毒症与脓毒性休克的诊断特异性显著超过WBC以及CRP等指标，很多文献表明其特异性有的能够超过98.7%，所以血清降钙素原浓度测定是MODS发生的先兆。血清降钙素原程度的显著下降可以反映出感染灶的清除，所以可分析良好的预后与治疗效果，和疾病的发展存在密切联系。通过血清降钙素原浓度监测和细菌血培养、鉴定药敏等相结合，能够辅助临床有效、科学的使用抗生素。
所以，降钙素原全定量检测对临床重症监护室、急诊科以及呼吸科等科室有着深远的临床价值；而且还能够作为其他科室如普通内科门诊手术后、放化疗以及器官移植后的一般感染性监测标准；还能够辅助微生物室的评测培养机制对医院院内感染予以更为直接的监测与评测。高灵敏度、全定量血清降钙素原测检不但能够深化检验科微生物实验室对细菌感染、脓毒血症早期的快速诊断和治疗监测系统，而且也可以深化临床急诊、危重症实验室检测项目体系。
伴随临床以及实验室性研究的持续发展，我们也积累了很多临床经验，血清降钙素原作为一个全身性细菌感染以及脓毒症辅助的一般指标将成为共识，同时也会在临床的到广泛的推广。而且在全身性细菌感染与脓毒症中血清降钙素原的来源以及病理生理意义还亟待进一步研究[1-5]。
参考文献：
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1.1 一般资料
本组165例冠心病为住院患者，冠心病诊断符合WHO标准，其中男100例，女65例，年龄42～79岁，平均年龄(65.4±7.4)岁。对照组为100例健康体检者，其中男73例，女27例，年龄45～72岁，平均(61.4±6.5)岁。两组均排除了痛风、糖尿病、恶性肿瘤、肝肾功能不全。
1.2 方法
采集清晨空腹取血分离血清，血尿酸测定使用瑞士Cobas mira全自动生化分析仪，酶法测定胆固醇及甘油三酯。
1.3 统计学方法
所测参数用均值±标准差表示，及百分数表示，组间比较采用t检验。
2 结果
见表1，表2。表1 冠心病组与对照组血尿酸结果比较 (略)表2 高尿酸血症与冠心病危险因子之间的关系 例(略)
表1可以看出，冠心病组血尿浓度明显高于对照组，两组比较差异有显著性，P＜0.01，说明高尿酸血症是冠心病的可能危险因素之一。表2可以看出，高尿酸血症的冠心病组并发高血压、高胆固醇的比例较高尿酸血症的非冠心病组明显增高。而两组的甘油三酯比较差异无显著性。
3 讨论
嘌呤代谢最终产物为血尿。血尿酸≥417μmol/L应考虑为高尿酸血症［1］，尿酸的生成增加或排泄不足可导致高尿酸血症。尿酸是主要的水溶性内源性抗氧化剂之一，而氧化的增加和动脉粥样硬化密切相关，循环尿酸水平增高可能是机体试图通过增加内源性抗氧化剂来保护自己免受自由基毒性作用，而尿酸结晶又可引起炎症反应，炎症是动脉硬化的特征之一。有试验证实人类动脉硬化斑块中有较高的尿酸。说明尿酸在动脉硬化形成中有直接作用［2］。高尿酸血症可致血液循环中的内皮素增高，后者也可诱发和加重冠状动脉硬化性心脏病的发生。另有资料提示血浆中尿酸值水平的增高与心血管病死亡危险之间存在着独立的密切的关联［3］。
多年来研究表明冠心病与高血压、糖尿病、高血脂等有极为密切的关系，本资料中冠心病血尿酸浓度及发生率明显高于对照组。说明高尿酸血症是冠心病发生的危险因子之一，符合Edward等［4］提出的观点。高胆固醇可能影响血管内皮功能，而内皮功能失调对动脉粥样硬化的发展有重要影响。国内资料提示胆固醇是冠心病事件发生率的显著预测因素，并且对冠心病病变程度有一定的参考价值［5］。本文将高尿酸血症分为冠心病组及非冠心病组，前者高胆固醇的发生率明显增高与后者相比差异有显著性，显示了胆固醇与冠心病的相关性，高尿酸血症的冠心病组与非冠心病组两者的高甘油三酯发生率均较高，相比较差异无显著性。说明高尿酸血症常伴有甘油三酯的增高，而冠心病与甘油三酯之间的关系尚不能确定。在高尿酸血症的冠心病组，其高血压的发生率高于高尿酸血症的非冠心病组，两者比较差异有显著性。说明冠心病的发生与高血压有密切的关系。
综上所述，高尿酸血症是冠心病除高血压、高胆固醇之外不可忽视的危险因素之一，在临床实践中不可忽视。
【参考文献】
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1 资料与方法
1．1 临床资料 2006年7月至2007年1月湘雅医院外科胃癌住院患者60例。其中男性47例，女性13例，年龄26～76岁，平均年龄(50．47±13．18)岁。术前未接受过手术，放疗，化疗，术后经病理诊断证实，其中胃癌Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期22例，Ⅳ期25例。胃溃疡患者60例，其中男性36例，女性24例，年龄31～60岁，平均年龄(49．88±15．65)岁，来自于同期湘雅医院接受胃镜检查及病理检查者；健康体检者60例，其中男性36例，女性24例，年龄31～60岁，平均年龄(40．00±11．27)岁，作为对照。3组年龄差异无统计学意义(P>0．1)。胃溃疡患者及健康体检者无肿瘤家族史，所有患者均排除肾结石、严重心血管疾病、骨骼系统等疾病。胃溃疡患者及健康体检者均经病理确诊。胃癌患者术前、胃溃疡患者和健康体检者于胃镜检查前清晨空腹抽取静脉血3 ml于促凝管中，自然静置1 h，用2 400 r/min 4℃离心10 min后，小心吸取血清置0．5 ml离心管按0．3 ml/支的量分装，保存于-20℃冰箱备用。
1．2 试剂和仪器 人OPN ETA试剂盒购自美国R&D systems公司，自动酶标仪Model 680由美国Bio RAD公司生产。
1．3 人骨桥蛋白浓度的测定 采用酶联免疫吸附法(ELISA法)，严格按照说明书进行操作。应用自动酶标仪，以450 nm/540 nm波长下读取吸光度值，根据标准曲线得出OPN浓度，实验中所有样品及标准品均双份检测。
1．4 统计学处理 采用 SPSS10．0 for Windows统计软件。计量资料采用方差分析、t检验。
2 结果
2．1血清OPN浓度以胃癌组最高，健康体检组最低，经统计学处理，胃癌组血清OPN浓度明显高于胃溃疡及健康体检组(F=10．663，P0．05)，见表1。
2．2 血清OPN浓度与胃癌不同临床病理特征的关系 分别比较了病理类型、有无远处转移、有无淋巴结转移、pTNM分期等不同临床特征组别的血清OPN水平是否存在差异，其中血清OPN水平与远处转移呈正相关(t=3．14，P
3 讨论
OPN是一种具有多种功能的分泌型细胞外基质蛋白，在人类许多肿瘤中可被检测到，与肿瘤进展、复发甚至预后显著相关［2］。近年来有研究报道，外周血中OPN水平可用于预测肿瘤复发或预后。Le等［3］研究显示头颈肿瘤患者血浆OPN升高与临床预后相关，较高的血清OPN水平往往导致较高的近期内复发风险和较差的预后，并且是无瘤生存与生存期预测的独立指标，提出了把测量血清OPN作为一种无创性判断肿瘤患者预后的方法的可能性。Van Heek 等［4］对乳腺癌患者研究，发现已播散癌症病人血清中OPN浓度升高，其生存期较短，转移灶数目较多，并以Affymefrix人类基因组U133标记基因分析235例基因片段，认为血清OPN测定优于基因片段分析，血清OPN测定可作为恶性疾病筛查指标之一。
孙现军［5］等报道外周血浆OPN浓度与胃癌分期、最大直径、淋巴结转移程度及有无远处转移关系密切，胃癌分期越晚、直径越大、淋巴结转移程度越高，患者外周血OPN浓度越高。以OPN浓度222．6 ng/ml为临界值，将66例胃癌患者分为OPN>222．6 ng/ml组(20例)和
OPN广泛存在于消化道，胃黏膜表面的上皮细胞外基质层及黏液细胞中的粘蛋白颗粒和酶原颗粒可分泌OPN［7］，故胃溃疡患者与健康体检者的血清OPN水平可检测到，而其血清OPN水平低于胃癌患者，说明胃癌细胞OPN分泌过多，两者产生的活性不一样，有认为机体产生的OPN具有抗肿瘤的作用，而肿瘤细胞自身分泌的OPN具有促进肿瘤生长和发展的生物学活性。
张忠等比较了胃癌与不典型增生、肠上皮化生、慢性浅表性胃炎组和正常对照组血清OPN的浓度，发现在胃癌发生发展过程中，血清OPN水平在癌前期各阶段降低，癌形成阶段呈进行性升高趋势；其对胃癌的诊断及鉴别诊断具有较高的临床应用价值。本文比较胃癌患者与胃溃疡患者、健康体检者的血清OPN水平，获得类似结果，胃癌的血清OPN水平显著高于胃溃疡及健康对照者，提示其可作为胃癌筛选诊断及与胃溃疡相鉴别的辅助诊断指标。高水平的血清OPN浓度，意味着胃癌的可能性大，因此血清OPN水平的检测，有利于高危人群的甄别，对于确诊的病人，动态观察血清OPN水平的变化，可作为预后或疗效观察的指标，但需大量样本进一步验证。由于血清OPN测定方法经济、简便、易接受，本研究结果提示其可作为胃癌筛查诊断的参考指标之一，也可作为胃癌的预后判断指标之一。
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本人是**医科大学临床外科专业**级的学生，在学校的组织安排下我来到**人民医院外科为期一个月的实习。充实而紧张的实习转眼间就结束了，这次经历可谓收获颇丰，使自己对医学的认识有了质的飞跃，下面就是对实习的个人鉴定。
在进入icu前带教师向我讲解icu内管理制度和消毒制度，并介绍icu环境，使我对监护室有所了解，工作起来得心应手。特别安排专科疾病知识讲座，即对胸心外科常见病的介绍，使我对胸心外科疾病有一定的认识，有利于术后监护。使我了解中心静脉测压的意义和重要性，它是直接反应左心功能和衡量血容量的客观标准，指导补液速度和评估血容量。
在进入临床实习后，我往往把学习重心放在了操作上，而对理论学习和临床思维的训练有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病种多、手术多，我极易把注意力全部放在手术操作上。所以我把多上手术、多练手作为实习的主要目的，手术后的病理生理会发生很大改变，我必须全面准确的综合病史、体征、病情程度、手术方式等多方面考虑，方能准确掌握要害所在，看清本质，理解手术对患者的影响，制定正确的处理措施。
通过一个月的实习，使我对胸心外科术后监护有所了解，基本掌握监护仪，呼吸机，除颤仪，微量泵等的临床应用和注意事项，并能独立完成中心静脉压的检测，气管插管内吸痰，护理记录单的书写，出入量的总结等监护技能。
这次宝贵的实习对临床经验上十分欠缺的我来说就是雪中送炭，在实习过程中我保持谦虚、认真的学习态度，积极主动的学习。对从医者整体素质也有比较深刻的了解，为我以后的学习道路指明了方向。
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本人是XX医科大学临床外科专业XX级的学生，在学校的组织安排下我来到**人民医院外科为期一个月的实习。充实而紧张的实习转眼间就结束了，这次经历可谓收获颇丰，使自己对医学的认识有了质的飞跃，下面就是对实习的个人鉴定。
在进入icu前带教师向我讲解icu内管理制度和消毒制度，并介绍icu环境，使我对监护室有所了解，工作起来得心应手。特别安排专科疾病知识讲座，即对胸心外科常见病的介绍，使我对胸心外科疾病有一定的认识，有利于术后监护。使我了解中心静脉测压的意义和重要性，它是直接反应左心功能和衡量血容量的客观标准，指导补液速度和评估血容量。
在进入临床实习后，我往往把学习重心放在了操作上，而对理论学习和临床思维的训练有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病种多、手术多，我极易把注意力全部放在手术操作上。所以我把多上手术、多练手作为实习的主要目的，手术后的病理生理会发生很大改变，我必须全面准确的综合病史、体征、病情程度、手术方式等多方面考虑，方能准确掌握要害所在，看清本质，理解手术对患者的影响，制定正确的处理措施。
通过一个月的实习，使我对胸心外科术后监护有所了解，基本掌握监护仪，呼吸机，除颤仪，微量泵等的临床应用和注意事项，并能独立完成中心静脉压的检测，气管插管内吸痰，护理记录单的书写，出入量的总结等监护技能。
这次宝贵的实习对临床经验上十分欠缺的我来说就是雪中送炭，在实习过程中我保持谦虚、认真的学习态度，积极主动的学习。对从医者整体素质也有比较深刻的了解，为我以后的学习道路指明了方向。
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大学四年中，我参加了不少的校内活动和做过一些社会实践。参加校内的活动可以认识到更多的同学，也就增加了与其他同学交流和向其学习的机会，锻炼了自己的交际能力，学到别人的长处，认清自己的短处。
除了本临床医学专业外 无特别专长 但爱好比较广泛，绘画 唱歌 跳舞 写作等，对于一切未知的富有挑战的 健康的爱好都充满兴趣。学习成绩不是非常好，但我却在学习的过程中收获了很多。首先是我端正了学习态度，在学习中也逐渐学会更合理的 分配自己的时间，最重要的是，在学习中同他人建立了良好的学习关系。这一点是我收获最大的。
在临床课的实习中，我对内科，外科，妇产科，儿科等专业课的学习努力，重点掌握了疾病的诊断和治疗，对一些常见病的特点，诊断，鉴别及治疗原则等更为重视，但从中也知道了还有许多疾病我们人类是无法克服的，所以，我更加知道自己肩上责任，还要在以后的工作中刻苦努力，注重理论与实践的结合。
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交通事故是当前威胁人类生命安全和身体健康的一个主要因素[1]。其中：脊柱损伤是交通事故中的常见损伤[2]。从实践来看，脊柱损伤的伤情严重而且复杂，给鉴定带来了困难[3]。本文综合当前国内外有关研究成果，对脊柱损伤的法医临床鉴定进行了综述。
1 脊柱损伤的评估与分类
1.1 脊柱损伤的评估
脊柱损伤评估需要对脊柱材料特性、结构特性、加速度、载荷大小与形式等方面进行综合考量，然后在此基础上，才能较为客观的评估脊柱损伤[4]。从国外来看，有部分国家从骨折形态、脊柱完整度和神经功能方面出发，对脊柱损伤进行评估[5]。我国当前的脊柱损伤主要根据医院的临床病例和交通事故分析报告等进行判断。但是，通常脊柱损伤会合并多种并发症，目前关于并发症的评估还没有得到有效的开展，影响了受害者的正当权益。从美国的实践来看，其脊柱损伤委员会制定的脊髓损伤神经学分类标准（ASIA）在对脊柱损伤并发症的评估方面发挥了巨大的指导作用。根据ASIA标准，可以较为客观的对伤者神经功能损伤实现分类。当然，该标准没有充分结合损伤机制，而且缺乏感觉功能的评分标准，还有待于进一步细化。
1.2 脊柱损伤的分类
脊柱损伤的分类是当前法医鉴定的难点问题。由于脊柱解剖结构相对复杂，损伤机理也不完全一致，要制定一个统一的损伤分类方法从现在的情况来看，还不具有可行性。从我国实践来看，脊柱损伤分类主要根据脊柱稳定性、损伤机制、损伤病程以及部位进行。这些分类方法各有优点，也存在自身的局限性。而从国外的发展来看，学者们更倾向于综合分类方法。其中：随着现代影像学技术的发展，丹尼斯所提出的三柱分类法得到了较多的认同，实践中运用较广[6]。
2 脊柱损伤程度和鉴定
2.1 我国当前的损伤鉴定法医学标准
《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准》、《人体轻微伤鉴定标准》等是当前我国法医鉴定的主要参考标准。在这几个标准中，除第三个标准外，其余标准都有关于脊柱损伤的规定。在《重伤标准》中，脊柱出现脱位、骨折，并伴有脊髓损伤或神经损伤情况，即为重伤。根据《轻伤标准》，脊柱损伤如果只是体现在外伤，比如外伤性的骨折或脊柱脱位、椎间盘突出等，都被认定为轻伤。从上述的脊柱损伤鉴定标准来看，具有极强的伸展性，有利于根据不同的情况进行损伤鉴定。但是，这些规定目前仅仅关注于脊柱本身，忽视了并发损伤，造成了各自之间的隔离。
2.2 脊柱损伤程度鉴定存在的问题
脊柱损伤鉴定虽然具有一定的可行性，但是在实践中也存在一些问题。突出问题表现如下：（1）当前鉴定忽视了损伤机制[7]。从客观的鉴定结果来看，需要结合伤者当时的损伤情况，同时还要充分考虑伤者的损伤机制。但是，不同伤者的损伤机制判定存在困难，这也导致了在实践中倾向于重视伤情标准，忽视了损伤机制；（2）忽视了合并症的判定。从严格意义讲，脊柱的损伤程度应该评价伤者的并发症。但是，现行的损伤程度鉴定主要局限于脊柱本身，与并发症的评定相隔离；（3）鉴定时机的选择。鉴定时机与损伤程度的鉴定有密切的关系。对于大多数脊柱损伤患者，多数需要进行二次手术甚至多次手术。在何时进行脊柱损伤鉴定，直接关系到最后的脊柱损伤程度鉴定。但是，现行鉴定标准对损伤时机并没有明确的规定，容易在评定结果方面引起争议；（4）脊柱损伤评定结果受到主观因素较大。比如伤者的感受和有关鉴定人员的主观看法。这些也可能影响脊柱损伤鉴定结果。
3 脊柱损伤伤残评定
3.1 评定标准
《道路交通事故受伤人员伤残评定》是交通事故导致脊柱损伤致残的主要依据。根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》，需要结合损伤部位情况、损伤部位对伤者活动的影响、四肢情况、躯体感觉、大小便和生理功能进行评定。从有关评定标准来看，伤残鉴定主要以生物学特点作为依据。这与目前国际通行的《国际残损、残疾和残障分类》（ICIDH）标准有一定的差异。
3.2 现行伤残评定存在的问题
从国际经验和鉴定实践来看，当前的伤残评定标准主要存在如下几个问题：（1）当前的伤残鉴定以医学鉴定为主，甚至是唯一标准，忽视了伤者融入社会的不便。从ICIDH的思想来看，伤残鉴定在重视医学鉴定结果的同时，也强调了伤者重新融入社会的重要性。这无疑可以更客观的反映鉴定结果，保证伤者权益；（2）当前的伤残鉴定标准的具体操作缺乏客观标准，受主观影响较大。从利于操作的角度出发，在标准中应该避免出现“严重”、“难以”等极具主观性的词语[8]。但是，目前的标准这类词语较多，导致了评定结果受到了过多的主观影响。
4 未来展望
我国是交通事故发生大国，与此同时，因交通事故所致的脊柱损伤增多。从世界范围来看，脊柱损伤也是法医鉴定中存在的突出问题。我国当前涉及交通事故所致脊柱损伤及伤残评定的标准有《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准》、《人体轻微伤鉴定标准》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等。这些标准在指导脊柱损伤评定方面起到了积极的作用。但是，也存在重医学鉴定、忽视社会功能，重病情、忽视损伤机制，主观评定比重较大等问题。为此，未来有必要完善有关评定标准，增加社会功能在评定中的比重，强化损伤机制，并尽可能的对有关指标进行量化，减少主观因素对评定结果的影响。
参考文献：
[1] 施建国.高速公路交通事故致脊柱四肢损伤分析[J].浙江创伤外科，2008，13（1）：27-28
[2] 周英杰，李凤春等.脊柱损伤[M].北京：人民卫生出版社，2008：38.
[3] 张士杰，耿孟录等.临床脊柱外科学 [M].北京：科学技术文献出版社，2008：22.
[4] Magerl F， AebiM， Gertzbein SD， et al. A comprehensible classification of thoracic and lumbar injuries [J]. Eur Spine J， 1994， 3 （4）：184-201.
[5] 黄松波，王茂斌.国际残损、残疾和残障分类进展[J] .中国康复医学杂志，2001，16（6）：374-376.
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2.1临床医学专业免费定向学生报考原因结果显示临床医学专业免费定向学生报考原因由高到低依次为老师或家长推荐（59人，31.89％）、个人志愿（55人，29.73％）、经济原因（53人，28.65％）和任意选取（18人，9.73％）。
2.2临床医学免费定向学生专业认同情况为了解临床医学免费定向学生专业认同的基本情况，对参与本次调查的185名大学生在专业认同及其4个维度上进行统计，其中，最高为5分，最低为1分，中等临界值为3分。结果显示，临床医学免费定向学生专业认同总平均分为（3.52±0.53）分，高于中等临界值（3分），各维度得分由高到低依次为行为性（3.75±0.68）分、情感性（3.62±0.81）分、认知性（3.35±0.62）分和适切性（3.16±0.716）分。2.3临床医学免费定向学生专业认同的性别比较临床医学免费定向学生专业认同男生得分为（3.57±0.54）分，高于女生得分（3.48±0.52）分，但差异无统计学意义（F＝0.215，P＝0.232）。2.4临床医学免费定向学生专业认同的年级比较不同年级的临床医学免费定向学生专业认同差异无统计学意义（F＝1.323，P＝0.269），但随着年级的变化而不同，专业认同水平得分由高到低依次为大学一年级（3.61±0.49）分、大学三年级（3.52±0.53）分、大学二年级（3.42±0.57）分，其中大学一年级学生专业认同水平最高，大学二年级学生专业认同水平最低。
3讨论
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本次统计分析发现寰椎骨折以男性多见，这可能与寰椎骨折的发生原因有关，有文献报道〔3〕，寰椎骨折多是80%一85%是由于摩托车交通事故或高坠引起，本组统计虽然样本较小，但也反映出寰椎骨折多发于交通事故伤中，可能是男性参与这些社会活动的机会较多，从而受到损伤的机会较多。
1寰椎骨折的诊断:在本次统计分析中，寰椎骨折的诊断主要依赖影像学检查，由于寰椎骨折多合并有其他颈椎损伤〔3〕，单纯的寰椎骨折无特异性的症状与体征，临床表现一般较隐匿。只有约10%一30%的伤者有神经症状和体征〔斗〕，因此，寰椎骨折在临床上容易漏诊。因此，影像学检查是诊断寰椎骨折的主要手段和评价依据，对于寰椎骨折的影像学辅助检查包括颈椎开口位、正侧位x线片、CT平扫+重建及MRI扫描。X线片为筛选方法，本组16例均行X线检查。X线检查可以发现其他颈椎的合并损伤，并且可以用于指导CT扫描，侧位x片可以清晰地显示寰椎后弓骨折，前弓的骨折虽不易辨认，但明显增宽的咽后部软组织阴影(正常<5mm)，可提示前弓的骨折或其他前部结构的损伤，Levine等川研究表明，在CI一C3平面咽后软组织阴影宽度大于9.smm对于诊断寰椎前弓的骨折比后弓有意义。开口位片能清晰地显示侧块的移位。开口位测量寰椎两侧块位移(lateralmassdisplacementLMD)大于6.gmm，可间接判断是否存在寰椎横韧带损伤。但由于患者创伤严重、活动受限以及检查不能合作，且常合并头颅或四肢其他部位的损伤，临床上较难获得技术上满意的X线平片，而且平片的灵敏度低，只能发现47%的颈椎骨折，一些骨折被漏诊〔5〕。所以CT检查就显得尤为重要。CT不仅可以精确地显示骨折的部位、形态以及移位的方向和程度，观察骨折片和椎管的相互关系，还可以清楚地显示椎旁软组织及邻近结构，从而为寰椎骨折的诊断提供更可靠的影像学依据。其中薄层CT是诊断寰椎骨折最好的方法〔6〕。有条件时，还可进行CT图像的三维重建，可以清晰的重建骨折的形态，CT检查也可以初步反映脊髓受压的程度，但不能清晰反映脊髓受压的具体改变、是否伴有软组织损伤及横韧带损伤。近年来，MRI因其对软组织的显影清楚而越来越多地应用于诊断和评估颈椎损伤，可以在早期观察到脊髓的水肿、出血、受压以及韧带损伤情况，当可疑有脊髓受压或韧带损伤时，一般需行MRI检查，本组16例中有6例行MRI检查，对于脊髓和韧带损伤的诊断效果显著。寰椎由前弓、后弓以及两侧块和横突所构成的骨环。有学者〔7•8〕认为寰椎前、后弓与侧块连接的部分较细，骨质相对疏松，是寰椎的薄弱点，也是骨折的好发部位。本组统计显示寰椎的前弓、后弓、侧块骨折的发生率无显著差异性，与文献报道不符，可能是因为本次统计的样本较小的缘故。
2寰椎骨折的生物力学分析:认识与了解损伤的生物力学原理进行分析，对于明确损伤机制以及损伤的诊断、治疗和预防具有重要的意义，有学者〔9•’。〕应用计算机数字技术，通过建立三维数字化有限元模型来对寰椎骨折的生物力学机制进行研究认为，垂直于寰椎前后弓与侧块组成的环状平面结构的瞬间纵向暴力作用于两侧块或寰椎前后弓与两块交界皮质骨薄弱处而导致寰椎骨折。本次统计的16例寰椎骨折中有13例因交通事故引发，可能是由于在交通事故中头部受到纵向外力作用较大的缘故。
3寰椎骨折的法医学鉴定:寰椎骨折的法医学鉴定主要包括损伤程度鉴定和伤残程度鉴定。鉴定时应依据临床表现、影像资料以及临床法医学检查，结合寰椎骨折生物力学特点，分析外界暴力的类型，参照相应的鉴定标准进行鉴定。寰椎骨折引起椎管狭窄的情况较少见，可能是由于Jefferson骨折导致椎管扩大，同时寰椎椎孔的矢状径较一般椎体大〔”〕，因此，单纯寰椎骨折很少引起神经损害〔2•”•’2〕，所以寰椎骨折后引起的脊髓压迫和神经症状并不多见。本组统计在16例中仅有2例出现脊髓受压症状。对于单纯性寰椎骨折的鉴定可依据《人体轻伤鉴定标准(试行)》第四十三条鉴定为轻伤。对于合并有神经、脊髓受压的寰椎骨折可根据临床法医学检查及影像检查，参照《人体重伤鉴定标准》第八十条评为重伤。在进行临床法医学检查时应注意鉴别脊柱损伤后的瘩症性瘫痪，此种瘫痪的脊髓影像学检查无器质性改变，病理反射阴性，神经电生理检查正常。此种瘫痪与外伤无直接因果关系，不能作为损伤程度鉴定的依据。寰椎骨折通常合并有颈椎其他部位损伤〔2•’3•’刊，包括寰枢关节脱位、横韧带断裂、下位颈椎损伤和闭合性颅脑损伤等，此时可依据损伤造成的结果，参照鉴定标准的相关条款进行鉴定。寰椎骨折的多发原因是交通事故致伤，伤者常出现枕颈部疼痛、颈部肌肉僵直、颈部活动受限〔’2〕，主要表现为前屈、后伸方向上的运动受限，对侧屈方向上的运动影响相对较小，而对轴向旋转方向的运动几乎无影响〔7〕，颈部活动在人体功能中占有比较重要的位置，对于头部运动、协调全身活动均有比较重要的作用。因此，在道路交通事故评残鉴定时应根据临床法医学检查结果确定颈椎活动丧失的程度，根据相应的条款进行伤残等级评定。若寰椎骨折伴有脊髓、神经损伤的，应根据相应的神经功能障碍程度(如肌瘫)进行伤残评定。
作者：李伟 单位：铁道警官高等专科学校公安技术系 单位：河南中允司法鉴定中心
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1.2软骨组织损伤的控制
对于严重性的皮肤软组织损伤和缺损，需要采用抗感染临床治疗处理的方法，完成对软骨组织的有效处理，制定合理的骨折开放固定方案，完成稳定性的骨折端口治疗过程，确保骨折部分的稳定性治疗，从而大大的降低患者的感染几率，防止在临床上出现各类软组织创口覆盖的问题。及时清创确保冲洗效果，引导患者完成骨骼引流，检测患者骨折部分的感染情况，制定合理的局部软组织管理，对具有强烈缺损问题处进行治疗，从而提高后期创面封闭，对固定器进行治疗，完成局部皮瓣移植皮治疗的临床处理。
1.3临床医学上关节周围的骨折问题的处理
关节周围的骨折问题需要对软组织进行合理的损伤控制，对关节周围的相关治疗过程进行合理的分析，及时在临床上完成骨折解剖复位治疗，制定合理的骨骼恢复治疗过程，逐步实现骨骼日常生活有效的功能活动。对软组织和局部的骨折情况进行检测分析，实现开放性的复位治疗，防止骨骼组织出现障碍问题，实现固定器的有效化应用。在固定器的控制中，需要采用螺丝钉等医学固定设备进行关节连接处理，采用临时性外固定器固定，可以有效的实现缺损骨折区域的治疗。如果出现肿胀和感染问题，需要采用外固定器控制完善骨折治疗效果，实现临床医学上有效化的骨骼固定。
1.4骨盆的骨折处理方法
骨盆的创伤损伤问题需要医生对骨盆的损伤情况有临床治疗经验，对骨盆进行合理的分离和移位，防止患者出现出血性休克问题。主要是受到静脉损伤问题的影响，出现严重的失血问题，采用骨折部位捆绑的方法，可以提高盆骨骨折问题的有效复位，提高固定器对骨折修复的治疗效果，逐步降低盆骨内的压力，防止出现压迫性出血问题。在治疗骨盆复位过程中，加深固定器的稳定性，可以有效的改善骨折的有效化治愈效果。
2临床医学上多发骨折的固定器效用
对于多发骨折损伤，是因为外力损伤造成患者受到严重创伤问题。患者的临床表现是具有伤势重、生理紊乱、失血多等复杂表现。对临床骨折损伤问题的有效治疗，加深临床治疗效果，保证对损伤情况的有效改善，逐步实现有效化的重点问题调整，防止出现多发损伤骨折问题，出现颅脑、胸部等相关部分的损伤，甚至加深四肢的损伤，出现软组织面积的逐步扩大。对于大面积的骨骼感染问题，需要及时对软组织面损伤部分进行处理、防止出现骨折粉碎、大面积骨缺损问题。为了合理的治疗多发性的骨折损伤，需要合理的加强骨损伤问题的治疗，对脏器进行治疗管理。制定简单、方便、快捷的有效骨折固定方案。完成夹板、骨牵连以及内部固定效果的治疗，防止患者出现出血性休克问题。因此，合理的控制固定方法，完成多发骨折问题的有效固定，保证治疗效果。制定单侧固定器的可靠性固定，提高简单操作效果，完成局部创面的有效修复，保证多发性骨折问题的有效处理。
