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篇1
另外要说明的是,人患病后,对症服药是必要的,但是凡药三分毒,有些药物副作用很大,如治疗青春痘的异维A酸胶丸,长期服用有人可患抑郁症,甚至造成自杀的恶果。而内养功的练习没有副作用,只要掌握正确的练功方法,并持之以恒练功,就会收到良好的效果,所以我们称内养功是没有副作用的绿色养生保健法。我们太极道养生学会隶属于德国科隆体育大学,所办的两年制的成人再教育班,内养功是必修课。
问:既然德国人认识到内养功是很好的养生保健功法,在德国是如何开展内养功养生保健活动的?
答:德国很多人都知道内养功,并学练内养功,不仅有一些民间的学术团体组织学习、推广和应用,而且在一些研究机构、大学和医疗机构也开展内养功的培训和研究。在德国西部有波恩气功养生学会,中部有索林根太极道养生学会,在首都柏林成立了“内养功培训中心”和守中中医学校,专门开设了内养功的师资培训和医师培训,在法兰克福有“内养功学校”,南部慕尼黑等城市有中医学校和德国气功协会,也都开展内养功的培训和学习。从1996年起,在十几年里,除了以上各个组织每年在全国招生举办内养功培训班外,奥登堡大学、宏堡医科大学、爱兰恩医学院等也相继并展了内养功的培训和研究。刘亚非老师和冯益建老师到德国讲学,他们的足迹遍及德国许多地方,给德国人民送来了内养功、太极拳功法,送来了健康,送来了友谊。我们也每年在全国招生,到中国北戴河气功培训基地来进修、学练内养功和太极拳,仅德国太极道养生学会前后10年,就有200多人来北戴河接受培训。回到德国后,除自己养生保健外,很多人已成为辅导员或老师。目前,在德国很多地方都开展对内养功的培训、应用和研究工作。德国有8200万人口,其中有十几万人学练气功和太极拳。通过学练内养功和太极拳,许多人的免疫力提高了,收到了健康身心的良好效果。我们相信不久的将来,会有更多的人学练内养功,德国有可能成为学练内养功的王国。
问:德国开展内养功养生保健活动很活跃,是否与德国政府的支持有关,请介绍一下德国政府是如何支持内养功养生健身活动的?
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“谢谢您！我不太清楚我的这个问题您是否了解，是关于留学生的保险问题。我又不太愿意去保险公司咨询，只好来问您了。”
“你有上保险的意识是非常正确的！留学生在其他国家因一场大病陷入财务危机，中断留学课程，甚至负债累累，都非危言耸听。所以，购买医疗保险是你在赴海外留学前，需要首要考虑的问题。”
男孩不好意思地笑笑：“我都准备走了，并没有想到这个问题。因为听说我们学校一个师兄在美国留学，这对于留学生来讲，费用是很高的。他需要做一个阑尾摘除手术，居然花了3000美元！我们还有一个同学去日本留学，仅仅是就诊治疗感冒，就交了5000日元的医疗费！看到他们这样，我受到了启发，才想起是不是需要上个保险的。”
“医疗保险对于许多传统留学国家来说，都有强制性规定，你只有在购买了医疗保险后，才能够办理学校的入学手续。比如到美国、澳大利亚、法国、德国、日本、韩国这几个国家留学，就需要先购买医疗保险，并提前预付一年的保险费用，这样拿到医疗保险交费证明后，才能够申请办理学校的入学手续。即使有些国家不强制买医疗保险，但由于当地医疗费用贵得惊人，因此大多留学生都会参与医疗保险计划。”
“是吗？我去的国家正好不是强制性规定买医疗保险的，那我应当在哪里办理保险呢？”
“你准备到国外留学，就应当到当地购买医疗保险，而不要在国内先行购买。这主要是考虑到即使留学生的投保机构是全球联网，但在理赔的便捷性上，依然比不上当地的医疗保险机构。而从经济角度讲，国内的医疗保险产品也并不具有任何价格优势。有些学生嫌国外医疗险贵，因此买了国内医疗险再出去。其实在国外因意外导致的医疗费用，将参照国内三级甲等医院的收费标准进行理赔，而非国外的收费标准。而国内的收费标准在国外支付是杯水车薪。”
“是这样啊！我在国内办过保险，知道整个程序是怎样的，但是到国外就两眼一摸黑了，您了解国外的情况吗？”
“你到国外购买保险后，保险公司会给你一张医疗保险卡。保险卡上有你的名字、性别、年龄、地址、保险号码和有效期限等信息，以及保险公司名称、电话等，通常还有可供紧急使用的电话号码等资料。你要认真保存并随身携带这张保险卡。看病就诊时，你需要向医护人员出示保险卡，因为许多医院不接收没有医疗保险证明的病人。同时，你要及时与保险公司联系，因为多数保险公司规定了各类医疗保健的最高限额，超过这个数额，费用由病人自理。”
男孩挠了挠头又问：“您跟我说了半天，都是医疗保险的事，除了这种保险，我还需要上其他种类的保险吗？”
“这个你问对了！其实除了就医外，留学生在国外孤身一人还可能发生各种意外。这时你的医疗保险范围有限，因此购买意外保险也是必需的。如果你还有旅行计划，留学旅行保险也是需要购买的保险。
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医疗保险制度作为社会保障机制中的重要组成部分，是能够影响到整个国民生活质量、卫生健康发展的大问题。目前随着医疗保险制度的不断深入改革，医疗保险基金的规模不断扩大，基金的管理也朝向多元化的方向发展。对此，将基金能够以科学的方式进行管理是保障基金整体健康平稳发展的重要基础。在基金管理中，其核心的问题就是财务管理，而在财务管理中，会计核算更是整个财务管理的重要支柱。因此想要保证医疗保险基金能够进行更加科学有效地发展，相关管理人员就需要从医疗保险基金的会计核算以及财务管理入手，强化能力，保障基金的高效运用。
一、目前医疗保险基金的会计核算以及财务管理中存在的问题
（一）会计核算的方式存在缺陷
在会计核算中，主要采用收付实现制进行基金的核算，收付实现制主要是将现今的收入与支出作为标准，并以此来记录收入与支出的发生。其能够真实客观地对现金流量进行记录，真实的反馈医疗保险基金的实际结余，但同时其缺陷也显而易见。在收付实现制中，由于其只能够反映实际的付款支出以及收入，对于基金的收支以及当期损益的整体情况不能够全面的展现，因此以此进行的管理容易产生纰漏。另外，由于收付实现制不能够对医疗保险基金中的真实信息进行全面的披露，因此在进行核算的过程中，容易导致低估当期支出状况的发生，最终造成基金管理缺乏科学性和有效性。[2]
（二）进行基金管理的会计工作人员素质有待提升
在进行医疗保险基金管理的过程中，由于财务管理占据着重要的位置，因此进行医疗保险基金财务管理的会计工作人员是直接影响管理效果的重要因素之一。会计工作人员专业素质的高低能够对医疗保险基金的管理工作产生重要的影响。目前，由于医疗保险经办机构对财务管理工作没有展现出应有的重视，在进行人员的选拔与招聘过程中，也没有进行全面的思考，因此征召到的会计从业人员专业素质参差不齐，在进行财务管理以及会计核算的过程中，其采取的工作模式并没有达到要求的水平，因此也严重的影响到了医疗保险基金的管理工作。
（三）会计信息系统有待加强
医疗保险工作具有的特殊性一定程度上决定了简单的手工操作无法满足财务管理的实际需求，因此随着科技的发展，在医疗保险基金管理工作中采用计算机化的管理模式已经展现出了其旺盛的生命力。计算机系统的引入对于医疗保险基金管理工作而言，具有着极强的实际性帮助，但是在实际的操作过程中，由于信息管理系统的引入以及应用存在着一定的问题，因此，管理部门即使已经引入了相应的会计信息管理系统，也会出现一系列的问题，难以充分展现出会计信息管理系统应有的工作辅。[4]
二、强化医疗保险中基金会计核算以及财务管理的重要举措
（一）完善会计核算中的收付实现制
医疗保险基金中的会计核算将收付实现制作为基础是对传统的现收现付模式的一种管理制度上的适应。但随着人们对于基金管理要求的不断提升，只关注当期平衡的管理方式难以满足人们的要求。对此，国内的医疗保险基金会计管理工作人员可以对现有的收付实现制进行进一步的改革与完善，在基金管理的过程中，既做到真实客观的展现基金的收入支出信息，又能够将整个基金运作过程中，所涉及到的所有的资金流向进行全面完整的展现。使财务报告能够更加完整、一目了然的将全部资金流动信息包含在内，并保证对长期的基金运筹进行规划。[1]
（二）加强会计工作人员的职业培训，提升其专业素质
医疗保险基金管理的经办机构在进行会计工作人员的选拔时，要着重了解应聘者的专业性素养，尽可能地选择专业素养相对较高的应聘者，从而保证医疗保险的基金管理能够更加高效地运行。除此之外，管理部门还需要对在职的会计工作人员组织定期的专业性培训，使部门内部的工作人员其专业能力能够在工作过程中也得到发展与提升。在进行对会计工作人员的管理，可以引入相应的管理考核机制，使会计工作人员能够积极主动地完成自身的工作，保证基金管理工作的正常运行。
（三）对医疗保险中的会计信息系统进行进一步的完善
在医疗保险的基金管理中引入会计信息管理系统的目的在于，采用更加先进的管理方式、管理手段，对现有的信息进行更加科学高效地管理。因此只要达到科学高效的会计信息管理，才是真正的达到了引入会计信息管理系统的目标。在实际的操作中，针对会计信息管理系统已经存在的问题，相应的管理部门要进行全面的协调，在保证信息安全的基础上，更大程度的对现有的会计信息管理系统进行应用，使会计信息能够安全的传输、保存、利用。[3]
三、结语
综上所述，医疗保险的相关经办机构需要强化医疗保险基金科学管理的意识，在进行基金管理的过程中，秉持科学有效的财务管理的思想，真正地将基金看做参保人医疗生活中的保命钱，重视基金的利用效果。进行基金管理的工作人员同时也需要了解到财务管理在基金管理中的重要作用，并在实际的管理操作中，强化财务管理的意识，努力将有限的基金科学合理的运用到广大的参保人的身上，保证参保人在利益不受到侵犯的同时，其自身的基金也能够更加安全与完整。
参考文献：
[1]戴莎莎.我国医疗保险基金财务会计信息披露研究[D].湖南大学，2013.
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1.1 缺乏特色
国内营利性医疗机构的办医历史要追溯到20世纪80年代。以上海为例，营利性医疗机构由20世纪80年代初零星几家扩大到2007年的1 250家。虽然数量增加明显，但就整体而言仍规模较小，90%以上采用专科医院和门诊部的形式，而且这些专科医院和门诊部办医风格雷同，属一定程度上的低水平重建。
1.2 诚信危机
在上海，营利性医疗机构只有少数几家被纳入社会基本医疗保险范畴。根据《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》，上海将于2008年实行“全民医保”，对于有基本医疗保险的患者而言，只有在营利性医疗机构有足够的医疗特色时才会自费去就诊，再加上目前在营利性医疗机构的规模和实力都难于跟公立医疗机构抗衡的局面下，其患者来源则明显受限。所以部分营利性医疗机构为了自身的生存不惜铤而走险，通过违规医疗广告甚至用“医托”的手段招徕患者。据统计，2007年上海查实的违规医疗广告以及“医托”的主体基本上来自于民营医疗机构。2004年北京新兴医院事件、2005年上海长江医院事件以及2007年年初上海协和医院事件，一连串“营利性医疗机构利用虚假医疗广告、夸大病情误导病人”之类的事例曝光后，引起社会对之诚信以及办医模式的质疑，“质疑和不信任的眼光”让这个本来就处于与公立医疗机构竞争劣式地位的营利性医疗机构的发展更加艰难。
2 现状的根源
2.1 病人来源受限
国内营利性医疗机构由于起步较晚，病人来源不固定，又因为缺乏办医特色，很难吸引病人，再加上部分营利性医疗机构不规范运作在社会上形成不良声誉，导致部分病人对营利性医疗机构缺乏信任，从而进一步减少了这些医疗机构的就诊量。
2.2 优秀医务人员缺乏
一般而言，只要有资金支撑，医院硬件建设是可以很快到位的，但是医疗救治水平的提高则不是一蹴而就的，而是需要有一个造就优秀医师团队的医疗环境。在国内，营利性医疗机构规模较小，病人数量有限，医务人员由于医疗诊治技术锻炼的机会较少，故而很难吸引优秀的医务人员加盟。即使有优秀的医务人员加盟，由于缺乏必要的医疗诊治机会，长期下去也不利于医务人员的自身发展；再加上国内医师执业地点相对固定，医师在医疗机构之间的流动相对受限，导致大部分医务人员不愿意放弃公立医疗机构的工作机会而转到营利性医疗机构去坐诊。营利性医疗机构由于缺乏“名医坐堂”，其发展的源动力明显受限。
2.3 商业医疗保险覆盖面不足
医疗保险可分为社会医疗保险和商业医疗保险：社会医疗保险具有强制性，通常由政府举办，重点保证社会公平；商业医疗保险具有自愿性，由市场经办，重点体现服务与效率。对于市民而言，社会医疗保险提供的是基础保险，而商业医疗保险不仅有助于解决社会医疗保险未覆盖的群体就医问题，同时还与社会医疗保险之间有互补的作用，可以承担基础保险之外的就医费用。
到2006年底，我国已有46家寿险公司(包括人保健康、平安健康等4家专业健康保险公司)、36家财产险公司开展了商业健康保险业务，产品近千种，涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等4大类。但是由于惯性思维以及舆论宣传力度不够，广大市民乃至于部分政府部门仅关心社会医疗保险，而对商业医疗保险的认识还停留在其“唯利”的层面，主动参保的积极性不够。由于国内商业医疗保险的覆盖面较低，而且国内大多数营利性医疗机构未纳入基本医疗保险，在一定程度上让一部分就诊者因经济原因止步于营利性医疗机构“门外”。
3 国外现状
3.1 医师与医院之间关系松散
在国外，医师与医院之间的关系比较松散。比如在美国，很多医生拥有自己的诊所，承担门诊治疗。医生与医院是业务协作关系，并不隶属于医院，医生和医院之间是双向选择的关系。一位医师可能既是营利性医疗机构的医师又是公立医疗机构的医师。这对于医师个人的成长而言，更容易在不同的医疗机构获得较多的医疗实践的机会，医师在选择合作的医疗机构时，不会担忧自己因选择的行医地点而会有碍于自己的前程。对于医疗机构而言，只要能多提供给医师诊疗的机会，自然就会吸引到优秀的医师坐诊；有了优秀的医师接诊自然也就不会担心病人来源了。
3.2 医疗保障体系相对建全
在国外，由于商业医疗保险发展的很成熟，商业医疗保险的覆盖面也较大。如2004年，美国的社会医疗保险覆盖人群占总人口的27.2%，商业医疗保险覆盖人群占总人口68.1%。即使在建立了国家卫生保健制度的英国，也有11.5%的人口购买了商业医疗保险。从保障对象来看，对已经具有社会医疗保险的人群，商业保险提供补充性医疗保险，提高医疗保障水平。在法国，参加社会医疗保险的人，由于25%的医疗费用需要自付，大部分人还要购买商业补充医疗保险。对社会医疗保险没有覆盖到或暂时覆盖不到的人群，商业保险提供灵活多样的保险产品，满足不同收入群体医疗保障需求。在荷兰，社会医疗保险只覆盖中低收入人群，高收入者的医疗保险通过商业保险提供。不仅如此，商业医疗保险公司还可以给就诊者提供了一个相对安全的就医保障。商业医疗保险公司会对大量的病人就诊记录(医疗费用、治愈率、医疗纠纷、医疗事故等)进行分析，通过长期的信息累计，可以对接诊的医师进行一个初步的信用评级，在就诊者就医时给予择医方面的指导。由此信用评级好的医师接诊的病人则会越来越多，而信用差的医师接诊的病人则会越来越少甚至于会失去行医的资格。因此，商业医疗保险的存在使医师能够自己意识到规范行医的重要性，直接起到了约束医师规范行医的作用。
4 对策和办法
4.1 突出办医特色，开展错位竞争
国外和香港地区营利性医疗机构发展的历史很长，其生存的竞争力一直很强。
国内公力医疗机构占有绝对市场份额，营利性医疗机构在办医的过程中更要不断地为自己量身裁衣，做好市场定位，要和公立医疗机构之间形成合理的错位竞争，突出自身的办医特色。如国内和睦家医院针对高端客户提供特需服务，经过几年来的努力培养出了自己的特定客户群体，建立了良好的社会声誉。同时营利性医疗机构还可以结合自身的特点，提供一些公立医疗机构不能提供的边缘服务，如康复疗养、特需服务等。营利性医疗机构相对于公立医疗机构办医模式灵活易变，只要善于把握自身的优势、合法经营终究会找到属于自己的生存空间。
4.2 充实医师队伍，放宽医师管理制度
由于国内医师的执业地点是相对固定的，无论是公立医疗机构的医师还是营利性医疗机构异地执业都是有限制的。在这样的体制下，医师的流动性减少，降低了营利性医疗机构获得优秀医务人员的机会。如果国内医师执业地点的限制适当放宽，允许医师多地点执业，医师可以在公立和营利性医疗机构之间适当的流动，将会给营利性医疗机构注入新的人力资源。
4.3 建全商业医疗保险，构建多层次医疗保障体系
做好整个社会的医疗保障体系，切实减轻就医者经济压力。首先要充分认识商业医疗保险在多层次医疗保障体系中不可或缺的地位，明晰社会医疗保险与商业医疗保险之间的边界，给商业医疗保险提供发展的空间。社会医疗保险应遵循广覆盖原则，重点解决城乡居民的基本医疗保障问题，合理设定封顶线和报销比例，承担有限的保障责任，同时不断扩大覆盖面，努力提高医疗保障体系的公平性。对于基本医疗以外的医疗保障需求，应发挥市场作用，通过商业医疗保险的途径解决，重点解决城乡居民基本医疗保障以外的需求。其次要在舆论宣传上正确引导，转变市民对商业医疗保险“唯利”的看法，逐步引导市民意识到参保的重要性。对于保险公司而言，开发新的实用保险产品，加大宣传力度，优化自身的经营模式，改变市场单纯“赚钱”形象。只有建立了多层次医疗保障体系，减轻就医者的经济压力，才能使市民选择医疗机构就医的“自由度”更高。
商业医疗保险的建全对于营利性医疗机构而言，既是一个契机同时也是一个强有力的“警示”。契机的原因是商业医疗保险的高覆盖率，不会让就诊者因经济原因止步于营利性医疗机构的“门外”；“警示”的原因是商业医疗保险已广泛用作规范医师诚信行医行为的工具。如果营利性医疗机构医师频繁出现不诚信行医行为，商业医疗保险公司会提示受保的就诊者回避甚至不允许就诊者到该医疗机构就诊。商业医疗保险的建全要求营利性医疗机构在发展自身的同时，首先要做到规范、诚信行医。
近年来，频频曝光的部分营利性医疗机构不规范行医事件，给本已脆弱的医患关系又蒙上了阴影。随着营利性医疗机构规模的不断扩大，规范营利性医疗机构的运营模式、维护医疗市场秩序也越来越迫切。切实有效地规范营利性医疗机构的运营模式，不仅需要其自身的努力来优化运营模式，同时还需要社会大环境的支持和帮助。
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一、医疗保险的风险构成
“作为健康保险范畴的医疗保险经营的风险主要指医疗费用和医疗成本的不确定性，即实际的医疗费用和收入损失经常偏离预期结果，从而使得健康保险的经营充满变数。”从目前主流经济学的研究成果来看，导致商业健康保险尤其是医疗保险充满变数不确定性的主要原因为信息不对称导致的商业健康保险“市场失灵”，具体来说主要包含以下两种情况：
第一，逆向选择导致商业健康保险市场供给不足。在商业健康保险作为基本医疗保险补充形式的保险格局下，由于商业健康保险缺乏基本医疗保险的广泛、普遍性、平等性和强制性等特点，逆向选择问题突出，往往导致了商业健康险市场的供给不足。当被保险人之间患病的概率不同，而保险人不能区分低风险和高风险的个体时，保险人为了控制经营风险，对于一定水平的保障程度，保险公司需要根据其预期支出计算平均保费，商业医疗保险市场的逆向选择就会发生。这样风险低的被保险人会选择退出保险市场，而风险高的人则留在现有的保险市场，从而从整体上提高了健康保险市场的风险水平，保险人为规避风险、追求利润，又会进一步提高保费，从而导致更多的低风险者退出保险市场，久而久之，形成了恶性循环，出现了保险人经营困难，而很多被保险人却没有保障的困境，整个商业健康保险市场低效率运转。
第二，道德风险导致了医疗成本的攀升，影响了商业健康保险市场运作的效率。道德风险指投保人在追求自己利益最大化过程中做出了有损保险人的行为，导致对医疗服务的使用需求增加，进而导致医疗成本的增加。一方面，由于边际私人成本降低，投保人没有降低医疗保健需求、降低医疗风险的动力，甚至通过个人行动故意对医疗保健的需求施加影响，例如参保后，人们不太注意饮食、吸烟和不太注意锻炼身体等等。这些个人行为增加了医疗保健的需求概率，导致资源配置效率低下。另一方面，在商业健康保险市场“第三方支付”的制度下，“过度消费”的心理倾向很普遍，人民普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。同时，医疗服机构在“第三方支付”制度下，医疗机构“过度医疗”现象盛行，尤其是在中国现行的按照项目付费的支付模式下，服务提供方诱导患者过度消个费的概率就会增大，典型表现为多开药、开贵药、多检查。道德风险所导致的激励机制的扭曲破坏了商业健康保险市场的有效运作。
二、产品设计阶段风险管控手段
高端医疗保险在风险管控方面主要可以分为几个部分，产品设计阶段管控、医疗服务过程中管控、理赔过程中管控。下文首先探讨产品设计阶段管控的风险管控方式：
（一）免赔额设置
免赔额，顾名思义，是免赔的额度。指由保险人和被保险人事先约定，被保险人自行承担损失的一定比例、金额，损失额在规定数额之内，保险人不负责赔偿。免赔额能消除许多发生几率高的小额费用的索赔，从而可以降低保费，所以免赔额条款在财产、健康和汽车保险中得到广泛使用。
（二）核保政策区别对待
核保政策除了基于严格的保险风险精算法则，还会很大程度上结合特殊的产品责任、医疗环境、文化背景等因素，因此保险公司在核保实践中坚持“不同风险不同费率”的宗旨，这这种核保方式在某种程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端医疗市场在一定程度上还无法彻底摒弃，目前我国商业高端医疗参与者是在强制参加基本医疗基础上对高品质医疗需求的自愿选择。因此，从医疗保险的格局和个人选择的自主性方面都不会造成过多的社会成本和个人成本。针对不同风险医疗保险通过核保管控风险主要体现在对如下风险要素的把握上：
1、被保险人年龄：对于医疗费用保险和短期残疾收入保险，在55岁之前风险的增加是不明显的。2、性别：性别对医疗保险承保有重要的影响，往往女性的伤残率高于男性，而且性别与某些疾病的发病率密切相关。3、健康状况：主要评估被保险人现有伤病及既往病史对赔付可能造成的影响，被保险人健康状况受到很多因素的影响，其中就包括被保险人本人的生活习惯、职业习惯、生活环境、社会环境等。除此之外，还有被保险人的财务状况等因素也会影响到被保险人的医疗风险，这也是医疗保险核保需要考察的方面。
（三）等待期
等待期在医疗保险中的主要作用是排除既往疾病的风险，保险公司对某些特殊责任如住院、门诊、牙科、眼科责任设定一定的期限，在此期限之内发生的医疗费用保险公司不予赔付。等待期为控制风险的常规方式，在实践中，很多保险公司会根据参保团体的规模及健康状况相机抉择等待期是否保留。上图中的MSH公司一般而言会承担既往症的责任，而平安健康保险公司产品则将既往症分为一般既往症和严重既往症，一般小团体不承担既往症责任，中型团体承担一般既往症，大型团体才承担严重既往症，这在很大程度上排除了一些长期的，系统性的风险。
（四）除外责任
高端医疗保险在除外责任这种常规风险管控手段的运用方面比其他保险产品要更为突出，医疗保险除外责任的规定跟不同的医疗服务环境下发生医疗费用水平不同有关，同时也与保险人自身市场地位、实力、经验数据有关，一般来说，医疗保险成熟市场条件下除外责任较少，较宽泛，新兴市场除外责任规定较多，较细。
除此之外，产品设计层面的管控手段还有共付比例，这种手段原理类似于免赔额，指报销比例不是100%，给被保险人设定一定的一自付比例，这在直接结算技术手段落后的保险环境中，会给医疗服务带来一定的困难，目前国内的高端医疗保险很少采用这种手段。
三、医疗服务过程中风险控制
（一）指定就诊医院规定
国内高端医疗保险是学习国外发达国家商业医疗保险的产物，产品责任和服务模式多为国外产品的模仿之作，由于国外特定医疗环境、社会环境、福利制度无法完全复制，因此，国内高端医疗产品需要结合国内特有的医疗环境、文化环境、社会福利制度背景进行本土化改造。
首先，在国内公立医院体系中，国内医疗体制现状决定了公立医院在医疗保险体系中的地位无可比拟，保险公司在运作商业健康保险的实际中必须唯公立医疗机构马首是瞻，因此，指定医院的作用不如商业健康保险发达国家的作用明显。其次，在私立医院体系中，保险公司通过指定医院合作来降低保险风险的作用逐渐显现。但是，由于技术手段的限制，保险公司和医院机构的合作还处在很低层次的水平，很多环节还只能靠人工连接，无法实现制度化、技术化的风险管控。再次，在被保险人对就诊医疗机构没有特殊偏好的情形下，结合国内医疗水平，在某些责任上设置指定医院规定，在公立医院和私立医院、外资医院之间，在发达城市医疗机构和次发达城市医疗机构之间，医疗费用有较大差距。具体而言，公立医院相较私立医院、外资医院对医疗费用控制有较明显作用。
（二）预授权规定
高端医疗保险一般会设置预授权规定，即，由医疗机构/被保险人在提供/接受医疗服务之前，向保险公司申请医疗服务的授权。成熟医疗保险市场，由于保险公司对医疗机构控制力较强，预授权申请由医疗机构向保险公司申请，保险公司在给予预授权的过程中可以加强对保险风险的控制，加强对被保险人治疗情况的了解，很大程度上消除了事后理赔过程中可能出现的不确定因素。目前国内市场因为保险公司对医疗机构的控制力较弱，预授权主要由被保险人向保险公司申请，基本上无法实现预授权对风险控制的作用。
四、引入健康管理以降低医疗风险
健康管理的实质是管理健康风险，它是以不同健康状态下人们的健康需求为导向，通过对个体、群体健康状况和健康危险因素进行全面的检测、分析、评估和预测，提供健康咨询和指导，指定相应的健康管理计划，协调个人、组织、社会的行为，针对各种健康危险因素进行系统干预和管理的全过程。
通过健康管理干预被保险人的个人行为，倡导健康的生活方式和行为方式，提升被保险人的健康状况，从而降低医疗保健的需求，这是对个人道德风险的矫正，也是目前健康保险领域降低医疗费用成本，控制风险重要趋势。
参考文献：
[1]孙祁祥.《保险学》北京大学出版社，第三版
[2]所有图表、数据均来自平安健康保险及外资股东DISCOVERY公司
[3]《中国保险报》2009年5月5日版
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我们可以看到，近年来，国内日趋严峻的就业形势使得出国留学成为中国学生继续深造的热门选择；同时，人民币升值，留学成本降低，金融危机下的各国高校纷纷降低招生门槛，或者提供优惠政策，更加积极地来华争抢生源；而国内依然严峻的高考制度也“逼着”很多高中生甚至初中生去海外上大学。
实际上，对于中国遍布世界各国的留学生而言，留学的学校倒闭的风险倒还不常见(根据知情人士介绍，澳大利亚将国际教育作为一大经济支柱，因此其私立大学倒闭比较常见一些)，主要还是一些人身意外和医疗上的风险，比如以前曾发生的海外留学生因为火灾、车祸、殴打、绑架、枪击等事件而遭遇伤亡或发生意外。
对于广大家长和留学生而言，保险其实是出国留学的“必备品”，务必在孩子出国之前落实好相关的计划，让孩子从踏出家门开始就享有周全的保障。
优先选择留学国的保险计划
那么，留学生应该如何买保险呢?记者为此采访了中德安联人寿保险公司的相关专家。
专家认为，首先，家长要确认学校是否提供代为办理保险的服务，优先选择留学所在国强制或推荐的学生保险计划。有些学校在留学计划中就为留学生提供了代为购买当地保险的服务，非常便捷。如果学校没有提供类似的服务，则需要家长在出国前选择一家有海外服务经验的国内保险公司购买。
此外，有些国家在办理签证时就要求出国人员先行购买规定数额的保险，这就要在办理之前先咨询目的地国家的签证要求。
国内购买首选境外旅行险
如果需要在国内为准备出国留学的孩子购买保险，中德安联的保险专家建议首选境外旅行险。
首先是因为申根签证中有一项保险要求，具体为赴欧之前要购足3万欧元(约舍30万元人民币)的医疗费用保险，现在市场上大部分境外旅行保险，都可以满足这一需求。
再者，相对于国内一般的医疗险或意外险，境外旅行险在产品设计时已经考虑到不同国家医疗费用水平的差异，赔偿金水平相对更高。此外，境外旅行险还包括了国际救援服务，更适合出国人员购买。
具体来看，出国留学最需要考虑的保障应当包括医疗保险、意外保险和国际救援。医疗险和意外险可以在突发疾病或遭遇意外事故时，予以现金补偿，特别是在一些医疗费用水平较高的国家，这笔补偿将大大减轻留学生的医疗费用负担。
国际救援实际上是一系列服务，对于初到海外的留学生来说非常实用。如果在境外发生意外或者其他意想不到的情况，可以通过24小时多语种的救援热线得到各种援助，包括呼叫最近的医疗机构前往救治、提供最近的网络医院地址、安排住院、垫付医药费、代为寻找丢失的行李或证件，甚至提供周边餐厅宾馆信息等等。一个电话就能获得多种非常实用的讯息和贴心的服务，当紧急情况发生时，不啻于雪中送炭。
留学生买保险可分两步走
那么，留学生及其家长，到底是选择在国内买保险，还是到留学国买保险?中德安联的专家给出了一个比较巧妙的建议，那就是不妨“两步走”，以求购买到性价比最高的保险。
比如，国内的境外旅行险产品，保障期间通常从3天到一年不等，时间越长价格也相对更高，以中德安联的无忧国际保障计划为例，保障多达19项，总保额超过160万元，保障期间90天仅需1530元；如果要保障365天，则价格会高不少。而且，同样的保障在国外买可能更便宜。考虑到留学签证一般先签90天，满期之前须在当地领馆续签，为此可以先在国内购买与留学签证时间相当的，为期90天的境外旅行险。这样即使刚到国外，也能享有意外、门急诊及住院医疗、海外救援服务等综合保障。在保险快要期满之前，则可以再通过询问有购买经验的留学生或学校相关机构，继续在当地购买保险产品，作为后续保障。
先在国内投保后，可以获得一张印有救援热线电话和投保编号的保险卡，带着这张“护身符”，留学生可以安心开始熟悉新生活和新环境；之后在当地继续购买保险，同样的保障可能会更便宜。
还有另一种选择方式，是在国内购买全球医疗保险，可以享有一年之内在多个国家的医疗保障，不需要在出国后再另行购买，但费用相对较高。
不论是购买境外旅行保险还是全球医疗保险，留学生购买保险之后，都应当将保险卡与身份证明一起随身携带，以备不时之需。万一发生意外事故，所有相关的单证都要妥善保管，比如医院诊断证明、事故情况证明、医疗费用原始收据等等，以保证理赔的顺利进行。如果购买的是境外旅行险，通常会由保险公司合作的国际救援组织协助完成报案、救援和理赔流程。
最后需要特别提醒的是，根据保险法的规定，如果被保险人年满18岁，可以自行购买，为自己投保；不满18周岁的，需要家长作为投保人。
相关链接
各国提供给留学生的保险计划
美国 大多数大学都设有校诊所、医务室或其他形式为学生服务的保健机构。学生每学期交的“保健费”就是用于这类保健服务的。万一遇到严重的疾病，学校会把学生转到当地的医院治疗，所需的医疗费当然由学生自己支付。在美国还有一项非常适合外国留学生的专门医疗保险计划，由NAFSA和AlE两家机构与当地四家保险公司一起，针对外国留学生而制订的保险计划。
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(三)要积极争取、巧妙利用优惠政策。从国际惯例来看，国家为商业医疗保险提供税收优惠政策是大势所趋，保险公司及行业协会应当利用各种手段向国家争取政策优惠。另一方面，保险公司更要在现有政策的弹性限度内积极寻求金融创新以巧妙利用已有的优惠政策。如政策规定企业自办的补充医疗保险保费在工资总额4％以内的可以从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。保险公司可以开发相应产品，先由投保企业申办企业补充医疗保险基金，然后让投保企业将基金委托保险公司代管，保险公司通过各种风险分散手段使其实质上达到普通团体医疗保险的保障水平，并从中收取管理费用。这样既可以降低投保人的投保成本，又可以扩大保险公司的盈利空间。
(四)积极引进国外保险产品设计思路进行产品创新。国外保险技术比较先进，实际业务中出现了许多非传统的风险转移产品，国内保险公司应当充分汲取其中的产品设计思路，结合国内的具体情况进行产品创新。如可以尝试以下思路：
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随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，以“人的健康”为保险标的的健康保险，存在巨大的发展空间。据专家预测，我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元，而2003年健康险的保费收入不到300亿元，发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路，成为众多保险学者关注的一个热点问题。
国内商业健康保险的现状及问题
上世纪80年代初，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务，1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，健康险业务全面展开，各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据，健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元（见表1）。诱人的数字背后，却是一个效益不容乐观的市场。目前，各家公司健康险的平均赔付率都较高，个别公司甚至达到、超过100%。
综观国内健康保险市场，存在的主要问题有：
产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。
健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。
保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。
这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏，产品开发技术落后，风险控制能力薄弱，造成赔付率上升，盈利能力下降，直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。
大力发展商业健康保险的对策建议
如何对症下药，使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢？笔者认为可以采取以下措施：
国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限
因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。国家要给予商业健康保险更多的优惠政策
根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定，企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用，因为对经济效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。
要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制
在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。
加大宣传力度，提高公众保险意识
目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。
加强行业自律，制止不正当竞争
在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。
积极进行商业健康保险专业化运作的探索
健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合中国的实际情况，可以进行的探索有：
目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司要对其进行专业化管理，即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上，健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；有市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样，既有利于专业化管理，又可以共享资源，能提高经营者的积极性。
随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效促进健康保险市场的竞争，刺激原有保险公司加快健康险体系的改造，也有利于与国际保险业接轨，提升我国健康保险行业的经营水平。因此，在条件成熟的前提下，应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司，这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。
参考资料：
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5.冯珂、黄林，国内商业健康保险专业化任重而道远，上海保险，2004
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1．1研究对象
该中心2010年门诊就诊病例和住院病例，门诊就诊病例国籍或地区分布前5位为中国大陆25．89%，日本18．03%，美国11．69%，香港6．55%，德国4．12%，其他33．72%。住院病例国籍或地区分布前5位为中国大陆44．21%，日本19．38%，美国6．24%，德国4．23%，台湾3．34%，其他22．6%。门诊就诊科室百分比前5位分别为内科34．12%，皮肤科15．35%，骨科8．77%，五官科5．63%，普外科3．95%，其他32．18%。住院病例专科分布前5位分别为内科54．45%，普外科11．92%，神经外科11．14%，神经内科7．02%，骨科6．9%，其他8．57%。
1．2资料来源与方法
对该中心2010年医疗服务商业保险直接理赔的情况列表分析，每月住院和门诊商业医疗保险直接理赔收入占医疗收入的百分比，住院和门诊商业医疗保险直接理赔的人次比，保险直接理赔与非保险直接理赔病人的均次费及保险直接理赔公司支付金额占总保险收入的比例排名等。收集汇总数据资料，以Excel2003建库，并进行分析。
2结果
2．1该中心2010年商业医疗保险直接理赔收入占医疗总收入的比例，按月分析门诊及住院收入的保险直付率2010年1－12月该中心每月住院保险直接理赔收入占住院总收入的比例为19%～58%，平均为33．5%。每月门诊保险直接理赔收入占门诊总收入的比例为37%～43%，平均为39．8%(图1)。保险总收入占住院总收入的百分比为35．9%。
2．2该中心2010年商业医疗保险直接理赔人次与医疗总人次的比例，按月分析门诊及住院的医疗保险人次比例2010年1－12月该中心每月住院商业医疗保险直接理赔人次占总住院人次的比例为35%～72%，平均为62．2%。每月门诊商业医疗保险直接理赔人次占总门诊人次的比例为30%～36%，平均为32．5%(图2)。2．3该中心2010年按月分析门诊住院商业医疗保险直接理赔和非商业医疗保险直接理赔病人均次费比值2010年该中心门诊每月保险直接理赔均次费与非保险直接理赔均次费的比值为1．09～1．62，平均为1．38倍。住院每月保险直接理赔均次费与非保险直接理赔均次费的比值为0．12～0．43，平均为0．3倍(图3)。2．4该中心2010年前五位保险或服务公司直接理赔金额比较图4示2010年各家保险公司在该中心的业绩。其中最突出的是日本商业保险服务公司。
3讨论及建议
该中心2010年就诊的门诊病人中74．11%为境外病人，住院病人中55．79%为境外病人。国际医疗中心与国内外商业医疗保险公司或服务公司签约开展直接理赔业务从最初的1～2家，发展至2010年已达20余家。理赔金额从无到有，逐年提高，2010年已达到35．9%。由此可见，商业医疗保险直接理赔在高端医疗服务中起着越来越重要的作用［3］，分析其原因主要是:(1)来上海工作学习的境外人士逐年增多;(2)中国经济的发展产生了一批购买高端医疗保险的客户;(3)越来越多的国际保险公司在中国建立了分公司可以与高端医疗服务机构签约直付;(4)国内的大保险公司提供了高端医疗保险的新产品。该中心是上海市涉外医疗研究会主任委员单位，在上海高端医疗服务市场中具代表性。
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在美国看病，除非是急诊，否则无论什么病你都需要联系你的家庭医生陪同前往就诊。因为家庭医生需对你跟踪服务治疗，所以他会记录你全面的健康档案，基本上你跟健康相关的资料，他都可以通过电脑资料一目了然。所以当你生病时，不需要多说什么，只需告诉他你目前的状况，家庭医生就会给你作初步的检查和诊断。在美国，医生和病人的关系就像老朋友一样，整个就诊的过程也非常轻松、愉快。
家庭医生其实等同于全科医生，可以对付一些普通的病症。如果检查过程中发现异样或者需要进一步检查和治疗，家庭医生会帮你约专科医生去做相应的检查与更精确的诊断和治疗。通常，保险公司只承担经过家庭医生同意继续治疗的费用，在这点上总统的权力也比不上家庭医生。当然保险公司也会调查病人转诊的必要性，如果是家庭医生滥用这种权力，那么很可能这家保险公司会取消和这个家庭医生的合约，这个家庭医生就会失去这家保险公司的病人。
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先生在实验室有收入，属于纳税人一类，因此孩子生下来当地政府会返还1000欧元给孩子父母，作为生孩子的奖励。因此，即使没有买住院医疗保险，收支还是均衡的，整个生孩子的过程等于没有什么支出。
篇12
一、公立医院体制机制与医疗保险付费方式的错配困境
1“.新医改”以前，医疗保险按项目付费方式与公立医院以药养医体制是一对错配的制度组合。这是因为，按项目付费方式对公立医院形成“花别人的钱办事”的激励机制，让公立医院形成“以收入为中心”的经营模式，所以只有搭配以控制医药费用为核心的制度安排，才能从源头上有效控制不合理医药费用上涨。然而，公立医院以药养医体制不能控制医药费用上涨，反而推高医药费用上涨。
2“.新医改”以后，许多地方力图破除公立医院以药养医体制，加强行政化管理，同时将医疗保险后付费方式转变为预付费方式，从而形成了医疗保险预付费方式搭配公立医院行政化体制的制度组合。这仍然是一个功能错配的制度组合，因为医疗保险预付费方式本质上是保险人代表参保人购买服务的机制，所以医疗服务体系应搭配以破除行政管制和引入竞争机制为核心的市场机制，而公立医院行政化体制本质上是一种强化行政管制和固化公立垄断的体制机制。预付费方式与行政化体制错配，使预付费方式的正面激励机制（控费）不能获得充分发挥，负面激励功能（降质）也不能获得有效控制。
3.公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配是我国深化医药卫生体制改革的关键。但是由于公立医院体制机制改革和医疗保险付费方式改革由不同部门推动，不仅举的旗帜不同，而且走的路线也不同：公立医院体制机制改革举的是“行政化”旗帜，走“政府举办服务”之路；医疗保险付费方式改革举的是“市场化”旗帜，走“政府购买服务”之路，所以两者难免陷入错配困境。综上分析，医疗服务供给和筹资的制度错配，是当前我国医药卫生事业发展的现实困境；构建供给和筹资体系适配的制度组合，是当前我国医药卫生体制改革的迫切任务。
二、公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配路径
（一）国外对适配路径的探索
新公共管理运动以前，西方发达国家的医药卫生体制也曾历经医疗保险付费方式与医疗服务体制机制的错配困境，经相关文献的归纳演绎，主要有五种理论探讨两者的关系模式和优化处理。
1“.政府购买服务”理论（GovernmentPurchasedServices）。政府购买服务是在新公共管理运动中提出的[1]。在医疗卫生领域，政府购买服务本质上是政府扮演“买方”角色、市场承担“卖方”功能的医疗体制机制，实际上是政府和市场在医疗服务领域“手牵手”，有利于实现医疗服务公平和效率的均衡。
2“.有管理的竞争”理论（ManagedCompetition）。有管理的竞争理论是斯坦福大学医疗保险专家安霍恩（AlainC.Enthoven）于1977年提出的[2]，主要解决医疗服务风险和诱导需求问题。在医疗服务领域“，有管理的竞争”理论提出医疗保险预付费方式与医疗服务多元化竞争的制度组合。
3“.花钱矩阵”理论（SpendMoneytoMatrixTheo－ry）。“花钱矩阵”由1976年诺贝尔经济学奖获得者米尔顿•弗里德曼（MiltonFriedman）提出[3]：“花谁的钱”决定服务主体关注服务费用的程度，“为谁办事”决定服务主体关注服务质量的程度。例如，医疗保险后付费方式下的公立医院是“花别人（医保）的钱为别人（患者）服务”，因此既不关注医疗费用又不关注医疗质量，对其必须搭配以控费和保质为核心功能的制度。依此，医疗保险的后付费方式适配公立医院的行政化体制。医疗保险预付费方式下的医疗机构是“花自己（医院）的钱为别人（患者）服务”，因此关注医疗费用但不关注医疗质量，对其必须搭配以保质为核心功能的制度。依此，医疗保险的预付费方式适配医疗机构的竞争性机制。
4“.责权利均衡”定理。责权利均衡定理是科学管理理论（ScientificManagementTheory）的管理原则，其核心内涵是责权利三位一体，即服务和产品的提供者必须集“责任承担者、权力拥有者、利益享受者”于一身，才能提高生产效率和服务效率。医疗保险预付费方式实际上将控制医疗费用的责任从医疗保险向医疗机构转移，根据责权利均衡定理，医疗机构既然承担控制医疗费用的责任，就必须掌握控制医疗费用的权利，并享受控制医疗费用的利益，才能确保医疗机构有“能力”和“动力”控制医疗费用。要实现责权利三位一体，那么以放权和自治为核心的医疗服务体制改革势在必行。因此，医疗保险的预付费方式与医疗体制的放权式改革适配。相反，医疗保险的后付费方式与医疗体制的集权式改革适配。
5“.激励相容”理论（theTheoryofIncentiveCom－patibility）。激励相容理论由1996年诺贝尔经济学奖得主威廉•维克里教授和詹姆斯•米尔利斯教授提出[4]。依此理论，医患关系本质上是委托关系，人应全心全意为委托人服务，但是由于趋利性和信息不对称，人可能对委托人实施损人利己的行为，即人风险。那么，如何防范人风险？关键是在委托人和人之间建立一个“激励相容”机制，让人和委托人的根本利益完全统一起来，从而让人全心全意为委托人服务。
（二）国内对适配路径的探索
1.三医联动观点。三医联动是指医保、医药、医疗三者之间的联动改革。政府和学界主要从三个角度研究三医联动：一是以“医保”为中心，核心观点是医院和医药改革应配合医保改革，即采取总额预算和按服务量支付方式促使医院注重内涵发展（郝模，王志锋，2002）[5]；二是以“医院”为中心，其核心观点是医药和医保改革应配合医院改革（陈竺，2012）[6]；三是以“医药”为中心，其核心观点是医院和医保改革必须配合医药改革，即以基本药物制度零差率政策撬动医药卫生体制综合改革（孙志刚，2009）[7]。三医联动理论提出了公立医院体制机制和医疗保险付费方式适配的方向问题，即以公立医院体制机制适配医疗保险付费方式，还是以医疗保险付费方式适配公立医院体制机制？
2.供给主导观点。“供给主导”的主张者李玲（2013）[8]、葛延风（2013）[9]等从医疗服务供方的角度探讨医疗保险付费方式与公立医院体制机制的相互关系。基本思路是以医疗保险的后付费方式搭配公立医院的行政化体制。基本逻辑是行政化体制以控制医药费用为主要功能，后付费方式以分担医药费用为主要功能，前者“减小分子”，后者“扩大分母”，两者合力减轻群众医药费用负担。可见，供给主导理论有三个特点：一是主张以医疗保险的付费方式适配公立医院的体制机制；二是在公立医院行政化体制下，医疗保险应采取后付费方式；三是医疗保险的付费方式和公立医院的体制机制属于功能分工关系，前者从“终端”上分担医疗费用，后者从“源头”上控制医疗费用。
3.需求主导观点。“需求主导”的主张者周其仁[10]、顾昕[11]、朱恒鹏[12]等从医疗服务需方的角度探讨医疗保险付费方式与公立医院体制机制的相互关系。基本思路是以医疗保险的预付费方式搭配公立医院的市场化机制。基本逻辑是医疗保险预付费方式主要承担医药费用的控制功能，医疗机构市场化机制主要承担医疗质量的保障功能，前者以解决“看病贵”为主，后者以解决“看病难”为主，两者合力实现人人享有基本医药卫生服务的目的。可见，需求主导理论有三个特点：一是公立医院的体制机制适配医疗保险的付费方式；二是在医疗保险的预付费方式下，医疗机构应采取市场化机制；三是公立医院的体制机制和医疗保险的付费方式属于功能互补关系，前者以“保质”为目标，后者以“控费”为目标。
4.权变策略观点。“权变策略”的主张者蔡江南[13]、王虎峰[14]等将医疗保险付费方式与公立医院体制机制的关系转换划分为两个阶段，第一阶段是以医疗保险新型后付费方式搭配公立医院以药养医体制，第二阶段是以医疗保险预付费方式搭配公立医院市场化机制。之所以提出“两阶段论”，是因为公立医院以药养医的体制机制在短期内难以破除，而医疗保险预付费方式实施又缺乏充备条件，所以切实可行的办法是以医疗保险新型后付费方式搭配公立医院以药养医体制。医疗保险新型后付费方式介入了总额控费和绩效管理，镶嵌总额控费制度是为了防范后付费方式下医疗机构“重量轻费”；镶嵌绩效管理制度是为了防范后付费方式下医疗机构“重量轻质”。当然，从长远看，权变策略理论认为医疗保险的预付费方式搭配公立医院的市场化机制更为理想，可以在“保质”和“控费”上实现共治，在“市场”和“政府”上实现联手。国内专家的研究成果具有重要意义，不仅探讨了公立医院体制机制和医疗保险付费方式“谁适配谁”的问题，也探讨了“如何适配”的问题。当然，公立医院体制机制和医疗保险付费方式的关系研究仍有提升和扩展的空间，主要体现在适配的主要依据、错配的主要形式、适配的主要模式、适配组合的选择标准尚有后续研究的价值和空间。
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为此，记者走访了刚刚荣获《理财周刊》“2010年保险(寿险)行业年度大奖评选”之年度机构类大奖――“高端人群首选寿险服务商”的汇丰人寿保险有限公司，请汇丰人寿的首席执行官老建荣先生谈谈中国的富裕人群该如何安排自身的保险。
富人关注重疾风险保障
老建荣介绍到，近期，汇丰人寿刚刚了一份《中国富裕人群调查报告》，根据这份调查结果显示，在应对不期而遇的各类财务风险时，中国富裕人群的最大财务需求是重疾保障(93%)，其次为养老保障(81%)及子女的教育金储备(78%)。其中，年龄介于51~64岁的富裕人群，还特别关注子女财富的妥善管理(87%)及子女的创业(85%)。
对于因健康威胁引发的保障需求，中国富裕人群最关注的是家庭责任的延续(54%)。在应对重大疾病引发的各种财务风险时，大部分（78%）受访者表示他们最为关注子女未来的成长教育，接近六成（58%）认为父母的赡养是他们重要考虑的保障需求。反观受访者对待投资打理及产业延续的需求，分别为53%及42%，排位稍后。
老建荣表示，中国富裕人士已清晰地意识到医疗保障的重要性，他们特别关注因重疾引发的对未来家庭生活品质、对子女成长教育以及对赡养父母的长期影响。因而，随着中国富裕人群保险理念的不断提升，他们对因疾病引发的财务风险有着更深层次的保障需求，他们有意愿也有能力更多地顾及家庭责任的延续。
富人更需高保额多元化服务
老建荣说，这次调查报告还特别对中国富裕人群对医疗保障额度的需求及购买保险方案的预算进行了调查。调查结果显示，这类人群平均需要的医疗保障额度相当于他们平均家庭年收入的4倍，为此他们愿意支付的保费预算为平均家庭年收入的9%左右。
调查还发现，半数受访者(50%)认为医疗服务的品质很重要。其中，接近4成(37%)认为安排专家医生的手术及治疗很重要。
对医疗机构的选择偏好，绝大部分（90%）受访者表示最希望在国内的知名医院接受治疗服务，并有接近九成(88%)的受访者表示海外就医会对重疾治疗有所帮助。
此外，调查还显示中国富裕人群非常关注对疾病的预防。绝大多数认为早期诊断及时治疗(98%)、保持良好心态(97%)、控制饮食适度运动(93%)及定期全面的深度体检(92%)是预防疾病的有效方式。
就医疗保险增值服务方面，调查发现53%的受访者青睐保险公司可以向医疗机构直接支付医疗费用，并有42%表示专家医生对于严重疾病的二次诊断服务很重要。
老建荣表示，中国富裕人士对保障额度有较高需求，同时对优质的医疗服务亦有高要求。他们非常关注医疗机构的品质及专业医生的资质，对医疗服务的需求呈现高端化及多样化的特征，这与他们追求高品质生活及与日俱增的健康意识是不谋而合的。
可选高端医疗保障产品
老建荣认为，高保障额度的重大疾病险是应对不期而遇的健康风险的有效财务工具。在规避风险的同时，为家庭成员提供充裕的财务保障也应该是全面财富管理的重要体现之一。涵盖重疾保障并且拥有足够高保障额度的医疗计划，可满足富裕人士深度全面的保障需求，保证家庭高品质的生活不受影响。
老建荣介绍说，包括汇丰人寿在内的一些保险公司，已经在国内推出高端的医疗疾病类保障产品，比如汇丰人寿新近推出的“汇丰尊享医疗保险”及“尊享人生医疗保障组合计划”等，就已经能为富裕人士提供较为周全的服务。
比如，可以安排国内知名医院专家医生的对被保险人进行手术和治疗，提供国内知名医院的病房安排，甚至可以提供海外知名医院入院治疗安排，这类高端保障产品，可能会更契合富裕人士的高端医疗的实际保障需求。
此外，这类医疗保障计划通常还涵盖了专家医生的二次诊断服务、健康体检及保险公司直接向医疗机构支付医疗费用等增值服务，可满足富裕人士对优质医疗服务多样化的需求。
老建荣建议说，国内的富裕人群已经完全可以根据自己的实际需求，直接在国内选购相应的保险产品，为自己和家人构筑坚实的保障基础。
相关链接：有关《汇丰人寿中国富裕人群调查报告》的说明
《汇丰人寿中国富裕人群调查报告》是汇丰人寿委托著名市场调研机构艾德惠研在中国进行的面向富裕人群的问卷调查报告。该调查的主要目的是研究富裕人士对待财务风险和家庭责任等方面的态度，及在医疗服务方面的需求。
