引论：我们为您整理了13篇口腔医学技术前景范文，供您借鉴以丰富您的创作。它们是您写作时的宝贵资源，期望它们能够激发您的创作灵感，让您的文章更具深度。
篇1
在近代口腔医学发展的过程中，口腔粘接学是最具成效且发展最为迅速的一项新技术。口腔粘接将口腔医学、材料科学、工程学、物理化学以及高分子化学有机的加以结合，以现代化的技术与理论逐步将传统滞后的修复方法取代，充分发挥当前口腔治疗所具备的审美魅力与神奇效果。在口腔固定修复的治疗过程中，如果修复能够得到与口腔硬组织的良好粘接，那么就会对临床口腔的修复治疗带来不容忽视的影响。有效的口腔粘接有助于减少对牙体的切削，进而更好的保存牙体健康组织，所以，研究口腔粘接固定修复中的临床问题及处理，有着非常重要的意义。
2.口腔粘接固定修复的概况
要想保证口腔粘接材料有效且安全的应用，那么就必须加强材料的性能。当前，需要进一步提高与完善现有的技术、材料，使其性能与美观修复、临床治疗的需求更加切合。近些年以来，随着现代人对口腔保健医疗需求的迅速增加，口腔材料的需求必然会随之越来越大，所以，粘接材料仍会占据首要的口腔材料研究地位。与此同时，口腔材料的功能性、生物化的研制也开始深入，富有现代化气息的新材料不断涌现，这势必会在很大程度上推动口腔医学的不断发展。
口腔粘接机理的研究及材料的研制今年哎相继取得突破性进展。口腔粘接材料采取的是酸蚀——树脂粘接技术，该技术提供了有着较高效能的牙本质以及牙釉质粘接系统为口腔的修复治疗，大幅度的提高了粘接强度。新技术以及新材料的持续推出，逐渐的成为口腔粘接技术得以发展的内驱力，新的酸蚀粘接技术结合高强度分子复合树脂技术的应用，不但使得传统修复方法和修复技术得到极大丰富，同时还有效的改善了现有的修复操作技术及修复原则，取得了显著的成效。
随着粘接技术的持续更新以及粘接材料性能的迅速提高，粘接修复的应用变得越来越广泛，水门汀对金属、牙本质、牙釉质的粘接以及复合树脂对金属、陶瓷、牙本质、牙釉质的粘接，已经成为常规性的口腔疾病修复治疗手段。现阶段，常用的口腔粘接材料仍然存在抗微渗漏性能不高、粘接强度较低和操作复杂等一系列欠缺，其未来的发展方向是增强粘接材料的性能、强度、持久性，减少对牙体组织的刺激，避免微渗漏，加强操作简便性，拓展应用范围等。口腔粘接技术为现代口腔修复更安全且更美观目标的实现奠定了坚实的基础，并且随着粘接材料与粘接理论的完善及开发，必然会在各个口腔医学领域有更为广阔的应用前景。
3.口腔粘结固定修复中的问题及其处理措方法
3.1术后牙齿敏感问题
就活髓牙而言，不管是间接型修复体的固定粘接，还是直接型树脂的修复，术后敏感是非常普遍的一个临床问题。现阶段，牙本质敏感症的发病机制尚且有待于明确，按照相关研究学者的流体动力学说可知，但凡是牙本质小管液体流动的影响因素，均会对引发牙本质敏感性。由于粘接修复术后敏感有着一定的未知性，即便是准确无误的操作也有术后敏感发生的可能性，有时在术前是不敏感的牙体组织，术后也可能有敏感发生，所以，应当将牙本质小管中液体的流动减少，并且要将牙髓的敏感性降低。
3.2着色、染色及继发龋问题
通常粘接剂所具备的封闭性以及修复材料边缘的适合性会极大的影响到粘接修复的效果。正是因为当前的修复材料与粘接系统应用在临床上会受到一系列因素的影响，因而普遍存在着微渗漏问题。牙体组织与粘接材料之间但凡出现微间隙，那么液体、细菌以及色素就会进入，导致修复体边缘着色或者染色，引发继发龋，进而造成修复失败。单纯的着色或者染色，尤其是对对前牙进行修复时，往往会明显的影响到美观性，并且修复体着色及边缘破会啊，常常会导致继发龋出现。所以，在粘接修复的过程中，继发龋是临床上相当常见的问题，此类问题的解决方法为：在粘结剂的选择上，如果面对的是有较高患龋风险的患者，则要有针对性的来对抗菌防龋型粘接剂加以选用；采取充填分层技术，减少聚合收缩，加强修复体边缘的切合性；正确判断修复体边缘完整与否，尤其注意观察内层发生继发龋与否。
3.3技术敏感性问题
所谓技术敏感性具体指的是在修复粘接中出现错误的风险状况。当前，可以将牙本质粘接系统划分成两类，即自酸蚀与全酸蚀。在技术敏感性方面，全酸蚀粘接系统要比自酸蚀粘接系统要高。全酸蚀粘接系统有着相对较多的操作步骤，在操作中任何小小的疏忽均可能会对粘接修复的效果产生影响。造成技术敏感性的具体原因就是临床医生的操作错误或者操作不当，解决技术敏感性问题的重点就是临床医生的各个步骤均应当到位精确，不管是选取哪一种粘接系统，都必须严格的根据生产厂家的操作说明书进行，比如合理的掌握酸蚀时间，防止酸蚀过度或者不足；酸蚀后，要注意使用气枪将多余水分去除，并且保持湿润的牙面状态；涂布粘接要维持10秒钟的静置，以此使粘接剂与底胶在牙本质基质中充分渗透，再使用气枪进行轻吹，将多余的溶剂去除。应当注意的是，将底胶过度的吹干，会造成粘接单体渗透不理想，这也会对粘接的最终效果带来影响，应当提起高度重视。
4.结束语
总而言之，粘接修复技术已经被广泛的应用到了临床口腔修复治疗中，并且取得了尤为显著的成效，但是其中也难以避免的存着许多有待解决的问题，所以，口腔医生应当全面的认识及熟练掌握粘接的概念、知识，并且严格的操作及合理的选择，以便于最大限度的发挥出口腔粘接技术的效应。
参考文献：
[1]黄翠，杜习金.口腔粘接固定修复中常见的临床问题及对策[J].华西口腔医学杂志，2013（1）.
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资料与方法
2010年1月～12月收治需要强支抗的患者15例，共计26枚微型种植体，男9例，女6例；年龄16～29岁，15例患者口腔卫生良好，均无全身系统性疾病，无进展期牙口腔黏膜病周炎、及牙龈炎等无全身系统性疾病。
方法：⑴术前准备：所有正畸病例均采用直丝弓矫治技术，并已完成牙弓的整平、排齐，处于预备关闭拔牙间隙阶段，此时所用的主弓丝为0.019×0.025英寸不锈钢方丝，于两侧侧切牙远中部位放置牵引钩［5,6］；修复前正畸病例则未戴用矫治器，每个病例术前均常规拍摄曲面断层片、根尖片，以评价植入部位的骨组织情况并确定微型种植体的植入部位、角度、方向和深度，避开牙根、上颌窦、牙槽神经等。⑵植入微型钛钉种植体：①用0.02%洗必泰漱口，利多卡因局部浸润麻醉。②用黄铜丝分开需植入微型种植体的牙(黄铜丝在X线下应是直线)；标记出植入部位，摄全景片和根尖片检查牙根的形态和位置，检查植入部位相邻的组织结构，供术中参考。③植入微型种植体，在附着牙龈处不需要黏骨膜翻瓣，在牙槽黏膜处则需要切开黏膜以避免植入时软组织被卷入，植入部位通常在膜龈结合部位或偏根方2～3mm，植入角度与骨面垂直并倾斜15°～20°，即向根尖方向植入，术后拍摄根尖片以确认与牙根的关系。术后口服抗生素预防感染，每个月复诊1次，更换Ni2Ti拉簧。经9个月后待微钛钉取出后无需特殊处理，几天后会愈合良好。
结 果
本组15例患者经过9个月的治疗，患者耐受了微型种植体，矫治结束后正畸患者上中切牙倾角差：27.61°±7.10°，上中切牙凸距差4.01±1.61mm，磨牙位移371±0.32，均达到了正常的覆牙合、覆盖，面形良好，无感染。
讨 论
正畸治疗是个体生理与机械力相互作用的复杂过程。在近年来，在治疗方面多采用微型种植体支抗技术，由于微型种植体微小，植入部位几乎可以游刃有余，便于操作，到取出时，将其反向旋出即可，非常方便。
微型种植体支抗是口腔种植学与口腔正畸学相结合的一项新技术，为治疗口腔正畸学的支抗问题提供了一种新的途径。本组资料选择需要强支抗的患者15例，共计26枚微型种植体，植入微型钛钉种植体进行治疗。经过9个月的治疗，患者耐受了微型种植体，矫治结束后正畸患者上中切牙倾角差：27.61°±7.10°，上中切牙凸距差4.01mm±1.61mm，磨牙位移371±0.32，均达到了正常的覆牙合、覆盖，面形良好，无感染、无明显不适感。微型种植体支抗优点主要是：手术操作简单、安全，操作时间短，种植体植入和取出均非常简单，不良反应少，费用低廉、具有良好和广泛的临床应用前景。
参考文献
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篇3
【Abstract】 Objective：To study the effect of minimally invasive dental implant in clinical application，to provide a better basis for the clinical treatment of implant.Method：From November 2012 to November 2016，66 cases of dentition defect in lower molars were selected as the study objects.The patients were divided into the control group and the observation group according to random number table method，33 cases in each group.The control group was operated with traditional surgery（incision flap），while the observation group was operated with minimally invasive dental implant（flapless implant）.repairing time，pain and swelling of the patients after operation，post-implantation bone resorption and post-restoration effect（patient satisfaction） of the two groups were observed and compared.Result：Mean time of operation of the observation group was（23.1±4.7）min，whih was significantly lower than the control group of （42.9±8.4）min （P0.05），but after treatment pain-free patients of the observation group accounted for 72.73%，while in the control group， no pain was only 39.39%，the difference had statistical significance（P
【Key words】 Minimally invasive； Dental implant； Clinical effect
First-author’s address：Qiaotou Hospital of Dongguan，Dongguan 523530，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.009
伴随着口腔修复医学技术的快速发展，种植牙已成为我国临床治疗牙列缺损和牙齿缺失的有效手段之一，且近年来已发展至微创治疗领域[1]。微创植入治疗在我国现阶段的口腔修复治疗中已得到较为广泛的临床应用[2-3]。微创种植牙不仅具有舒适、美观的优点，且植入治疗时不需要磨除患者健康的牙体组织，创伤性小，同时还可为义齿提供理想的固位和支持，故深受广大患者的欢迎和信赖[4]。但较长一段时间的临床应用发现，该种口腔修复治疗方法的治疗效果也会受到一些因素的影响，如植入手术方式的选择、种植牙区骨量的多少等均会对微创种植牙初期稳定性产生影响[5-6]。而微创种植牙初期的稳定性直接影响着微创种植的整体治疗效果，因此分析影响微创种植牙初期稳定性的相关因素，及时采取防范对策进行防范是改善患者口腔修复治疗效果的关键[7-9]。本次研究针对传统种植牙手术和微创种植牙的临床效果进行探讨，旨在为临床进一步改善患者口腔修复治疗效果提供参考借鉴价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2012年11月-2016年11月66例下颌磨牙区牙列缺失患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组33例。其中观察组男18例，女15例；年龄19～56岁，平均（35.2±4.8）岁。对照组男17例，女16例；年龄20～58岁，平均（36.1±4.7）岁。两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 术前由1名临床医师对两组手术区域进行3D图像重建，测量种植区骨密度值。观察组针对患者下颌磨牙区牙列缺损情况选择不同的备洞方法。对术区采用法国“必兰”（阿替卡因肾上腺素注射液）进行局部浸润麻醉，也可选择利多卡因进行神经阻滞麻醉。采用牙周探针对术区牙龈厚度进行测量，选择直径大于预期种植体直径0.3～0.5 mm的软组织环切刀进行操作，将黏骨膜环形瓣全层切除，通过球钻定位，首先对骨皮质进行锋钻穿透处理，然后将软、硬骨质量和中度骨的不同骨质量实施极差预备，软质骨无需进行骨挤压技术处理，加大极差即可，若患者存在颌骨骨高度不足的情况，可采用短种植体植入的方式。结束预备后采用100∶4比例的生理盐水和庆大霉素混合液对种植体窝进行反复冲洗，将种植体植入后，局部涂抹派力奥（盐酸米诺环素软膏），以牙龈厚度为依据与愈合基台连接好，压迫止血后手术结束。术后选择全颌曲面体层拍摄的方式进行复查，同时要求患者连续3～5 d内服用抗生素，3～6个月时要定期进行复查，以实现冠部修复。对照组采用传统的手术（切开翻瓣）进行治疗，采用局部麻醉的方式对受损牙进行局部麻醉，后切开翻瓣进行下颌磨牙区的种植修复。
1.3 观察指标 观察比较两组手术时间、种植体旋入扭矩值和种植体稳定系数（ISQ）值、患者术后的疼痛及肿胀情况、修复后种植体周围骨吸收情况和修复后效果（患者的满意度）[10]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2和（LSD-t）检验，P
2 结果
2.1 两组手术时间比较 观察组手术平均时间为（23.1±4.7）min，显著少于对照组的（42.9±8.4）min，两组比较差异有统计学意义（t=13.826，P
2.2 两组治疗后种植体旋入扭矩值和ISQ值比较 观察组采用微创种植牙修复后旋入扭矩值和ISQ值显著优于对照组，比较差异均有统计学意义（P
2.3 两组治疗后疼痛与肿胀情况比较 两组术后均有不同程度的肿胀，比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗后无疼痛患者72.73%，而对照组仅有39.39%，观察组显著优于对照组（P
2.4 两组修复后种植体周围骨吸收情况比较 对所有患者进行随访，观察组二期骨结合情况明显优于对照组，CBCT检查种植体周围软硬组织愈合良好后完成二期修复，咬合负载6个月后随访临床，X线检查结果显示观察组种植体牙槽骨嵴平均吸收量为0.05 mm，对照组患者平均吸收0.20 mm，观察组明显优于对照组（P
2.5 两组术后满意度比较 观察组患者术后满意率为90.91%（30/33），显著高于对照组的54.55%（18/33），比较差异有统计学意义（P
3 讨论
目前牙齿疾病是国内乃至世界上口腔科最为常见的疾病之一，且牙齿问题不仅是老年患者的问题，目前也成为年轻一代的最为困扰的问题之一，不但其直接影响患者饮食问题，而且在某种程度上影响着患者的美观。随着种植技术的不断完善和人民生活水平的日益提高，患者对种植、修复认识的不断增强，种植以其良好的固位、操作简便、美观及不损伤天然牙的特点，在临床上得到愈发广泛的应用[11-12]。但研究显示，种植后的疼痛以及后期的再次损坏给患者带来巨大的痛苦[13]。现阶段，骨内种植系统已经成为我国临床口腔修复治疗中主流的牙种植系统，微创种植牙是国际各国临床广泛应用的一种种植方式[14-15]。
所谓微创种植牙，即将微创技术应用到N植牙领域，在传统种植牙的基础上使用特殊的手术方式来完成义齿种植的过程[16]。通过总结微创种植牙在临床中的具体应用发现，并不是每例患者都能够采用该种种植方式，也并不是适合应用该种种植方式的患者均能获得显著疗效[17]。这是因为微创种植牙必须在患者的牙龈上开口，一部分患者的牙龈不具有开口的条件，如部分牙周病患者患病后的角质化牙龈只剩一小部分[18]。而牙龈具备种植条件的患者，微创种植牙术后初期的稳定性会受到一些因素的影响，若未进行有效的处理或处理无效也或导致种植失败[19]。
总结近几年来的口腔修复治疗情况发现，微创种植牙即使存在一些应用局限性，但仍然有越来越多的患者选择该种口腔修复治疗方法。这是因为微创种植牙具有以下优点：（1）微创种植牙不使用传统种植牙的牙套和卡环，种植牙的牙根牙槽骨紧密结合，与自然牙压根牙槽骨的生理结构域具有高速相似性，固位好；（2）因微创种植牙的生理结构与天然牙具有高度相似性，因此种植牙具有与天然牙相同的咀嚼功能；（3）微创种植牙能够根据患者的脸型以及其他天然牙的形状制作牙冠，达到口腔结构整体协调和美观的效果；（4）微创种植牙依靠自身的人工牙根进行种植和修复，不用磨损患者相邻自然牙的牙体组织；（5）微创种植牙采用局部麻醉，疼痛感轻，操作简单，术后早期即可进食，对患者日常生活产生的影响较小；（6）微创种植牙几乎无异物感，舒适、便捷，有利于患者保持口腔卫生[20-23]。
总结本院长期口腔修复治疗经验发现，植入手术方式对微创种植牙初期稳定性产生的影响较为明显，因此本次研究针对传统种植牙手术和微创种植牙进行了探讨，旨在为临床进一步改善患者口腔修复治疗效果提供参考借鉴价值。观察组手术平均时间为（23.1±4.7）min，显著少于对照组的（42.9±8.4）min，差异有统计学意义（P0.05），但观察组治疗后无疼痛患者占72.73%，而对照组无疼痛仅有39.39%，观察组显著优于对照组（P
总之，随着口腔修复治疗技术的不断发展，微创种植牙存在的应用局限性也会被逐渐改进和完善，在未来将会具有良好的应用前景。
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篇4
口腔组织病理学是一门联系基础医学和口腔临床课程的桥梁课，在讲授中需要学生有较好的基础医学的理论功底，同时还需要具备一定的临床思维能力。然而近年来高职院校招生规模不断扩大，学生的整体素质有一定程度的下降，加之我校高职口腔课程的改革，本门课程的总学时在不断压缩，学生在学习过程中往往效率低下，成绩不理想。随着新兴媒体技术及互联网技术的不断发展，微课已渐渐走入课程领域并被广泛接受。因此如何以此为契机，深入开展高职口腔医学的教育教学改革，不断在教学中学习新方法、新技能并总结经验以提高教学质量，是摆在每位教师面前的重要课题。笔者自2009年首次接触到微课以来，融知识、趣味及思考于一体，制作了一定数量的口腔组织病理学微课件，通过其在教学中的使用和改进取得了满意的教学成绩，在我院口腔教学中凸显了其重要的作用。为此，笔者将微课的应用经验总结如下，以供今后更进一步探索其应用前景提供依据。
1 微课及制作软件简介
微课是指为使学习者自主学习获得最佳效果，经过精心的信息化教学设计，以流媒体形式展示的围绕某个知识点或教学环节开展的简短、完整的教学活动[1]。“微课 ”的核心是“微视频”。同时可包含与该教学视频内容相关的“微教案、微课件、微习题、微反思”等内容，其中“微视频”时长一般为5～8min，最长不超过l0 min[2]。目前在国内许多院校微课件制作过程中广泛应用camtasia studio进行视频编辑。
1.1 camtasia studio的适用环境及设备
笔者使用的camtasia studio软件版本为6.0.3，软件大小约37.68M，软件在winxp/vista/2000/2003等环境中均可运行。在录制一部微课件之前需要一台较高运行速度的电脑（cpu主频不小于2.4G，硬盘不小于40G，内存至少1G），最好有独立显卡，显存不小于64M[3]；一个较为安静的录音环境；无线或有限话筒；有USB接口的摄像机；当然还需准备制作微课的一些声音、图片素材、临床典型病案及操作实践素材。
1.2 camtasia studio在微课件制作中的应用流程
首先需要通过PPT制作讲授的基本框架，选择制作所需要的典型案例的图片、文字注释；打开camtasia studio 6.0.3，软件此时会自动弹出对话框，包括视频录制、语音旁白、PPT录制和导入媒体四项功能。根据制作的需要将准备好的视频、音频、PPT图片等内容选择相应的功能选项导入软件；制作过程还包括开场白（主要是简单介绍本微课的主要内容）和最后的渲染视屏等内容。
1.3 制作中的注意事项
在制作过程中需要充分利用PPT的动作效果，可以给人动态感、空间感的美。插图表现出的亲和力要比照片好，照片表现出的专业性要比插图好。PPT字体最好不要有三级文本，行距1.3倍～1.5倍，段间距大于行间距，一页不超过五个要点，每个要点字数越少越好，页面上下左右有1 cm的留白充分利用鼠标的拖、点配合解说，可适当使用画笔功能，但绝不能用画笔写字。
2 微课在实际教学中的应用
笔者通过在实践教学中不断总结经验，在2009年开始使用camtasia studio软件制作了面部发育的微课进行形象化教学，将新的教育教学理念融入微课的制作过程中，在教学实践中取得了满意的效果，受到了师生的广泛好评和认可，极大的增强了学生的学习自主性和积极性，并为后续临床学科的学习奠定了坚实的理论基础。微课制作的整体思路及实际应用总结如下：首先由camtasia studio录入为唇裂患儿设立的嫣然天使基金的新闻报道引入课程，激发学生对于面部畸形的学习兴趣；而后录入由笔者自己自己绘制的面部发育过程的FLASH动画，据面部发育的具体过程配合笔者的旁白进行讲解，和后续临床面部畸形相关性不大的发育过程略讲或不讲，反之则应摆在重点需要突出强调的位置上细讲。通过在笔者绘制图形的相关位置上使用画笔、增加色差或颜色闪烁显示等方式对所讲内容予以强调，具体视频录入过程分为两大部分，首先录入按正常发育过程进行FLASH演示的讲解，而后录入按畸形发生过程的讲解，通过鲜明的对比，强烈的图像反差，使学生映像深刻，并产生反思，想通过治疗解决问题的强烈愿望。PPT的文字录入放在该视频演示之后，简要对面部发育的关键部位和重要时期进行总结，另外对面部畸形可能的发生机制及临床解决思路进行提问和布置一些短小精炼的习题；接下来录入由第四军医大学口腔颜面外科对一唇腭裂患儿进行手术的视频剪辑，重点突出临床上对畸形的关键位置进行治疗的过程，并显示术后和术前的对比。整个手术剪辑的录入过程配合笔者的旁白，重点要强调前述理论在临床实践中是如何应用的，强调理论与实践是如何联系起来的；在微课件的最后，配合旁白录入展现嫣然天使基金资助下被救助的唇裂患儿幸福的微笑，提出学习理论的重要性。并使学生对后续临床知识的学习增添浓厚的学习兴趣。
3 展望
微课可用于不受时间空间限制的网络在线课后辅导，随着网络技术的不断发展，用camtasia studio制作成的微课上传到校园网并可共享到全国高校教师的微课资源.使学生的学习变得更加便捷。微课视频的反复播放功能，能使那些平时接受能力较弱且不好意思发问的学生能从容、反复地观看学习，较好地解决了后进生的学习效果问题[4]。这样既节省了教师的教学负担，也为学生提供了一种再学习的有效途径；同时可通过基于网络的教学评估及反馈系统及时获取教师在制作微课件中出现的不足之处，提出进一步的改进办法，从而使微课件在教学中取得更加丰硕的成果，切实提高高职口腔医学的教学质量。
参考文献
[1] 张志宏.微课：一种新型的学习资源[J].中国教育技术设备，2013（7）：50.
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Application of digital technology combining with titanium in the restoration of individual mandibular defects
LIU Huai-qin,XU Jian-hua,GAO Yu,XU Yang,CAI Jian-mei,SUN Xiang
(Yulin Stomatology Hospital,Yulin 719000,Shaanxi,China)
Abstract：ObjectiveTo explore the way to repair mandibular defect individualized through digital technology for combining with titanium.MethodsSome clinical operations as follows were executed to 45 patients:①Scanning the target objects with Spiral CT and obtain the model of three-dimensional reconstruction of mandibular defect;②Obtain the individualized titanium prosthesis of mandibular defects;③The individual titanium prosthesis was implanted in patients by surgery.Results①We get the model of three-dimensional reconstruction exactly which was the same to the mandible,and finally we get a individualized prosthesis completely which was match with the defect by the the production of titanium prosthesis through apid prototyping technology.②The surgery mandible patients restored prototype form after resection of the lesion completely.Conclusion The digital technology can be restored mandibular defects individually with a combination of titanium, and this technology can meet the needs of the mandibular defect reconstruction of form and function.
Key words:mandible defects;restoration;digital technology;titanium下颌骨是位于面中下1/3的骨支架，参与咀嚼、吞咽及咬合等过程，在颌面所有骨中下颌骨的位置最突出。由于肿瘤、交通事故、跌打损伤及运动等外伤原因造成下颌骨缺损时，不仅影响下颌骨的正常功能，而且可能会造成患者面型改变从而影响美观，因此对下颌骨缺损进行修复一直是受到口腔颌面外科医生的重视。对缺损下颌骨的修复一直都是颌面外科中的常见手术，但是由于传统下颌骨缺损的整复手术面积比较大且对患者创伤较大，因此为了找到手术范围小、对患者创伤较小且不影响患者康复后颌面外观和功能的方法已成为当今下颌骨缺损修复的主要研究方向。近年来，由于计算机技术的快速发展，使得计算机技术在医学中起到了举足轻重的地位，计算机辅助设计（CAD）和计算机辅助制造技术（CAM）被广泛的应用于下颌骨缺损的修复及重建[1]。随着显微外科技术、牙种植技术、牵引成骨技术及数字化外科技术的发展，下颌骨缺失的修复重建方法越来越多，目前主要包括钛合金修复、重建钛板修复、非血管化游离骨移植、血管化游离骨移植及牵引成骨等技术，其中钛合金修复逐渐成为下颌骨损伤修复的主要修复方法。由于下颌骨的特殊部位，且随着科学技术的发展和生活质量的提高，下颌骨缺损修复后面形的恢复情况逐渐成为人们关注的重点，下颌骨的个性化修复、精确化重建，减少对患者损伤性，以达到理想的下颌骨功能及面形成为众多临床医生关注的焦点。
本研究通过钛合金材料并应用数字化技术得出三维假体，制造下颌骨假体模型并对临床上45例下颌骨损伤患者进行缺损修复，借此为临床上治疗下颌骨损伤修复提供研究基础和实验依据。
1资料和方法
1.1一般资料：选取下颌骨缺损患者45例（男23例，女22例），年龄25～62岁，平均49.2岁。其中下颌骨大型囊肿12例，下颌骨部分切除术10例，下颌骨肿瘤17例；单纯行囊肿剜除术4例，下颌骨造釉细胞瘤2例。下颌骨缺损的范围；单侧升支2/3处缺损15例，双侧下颌骨体部缺损12例，单侧下颌骨骨体缺损11例，下颌骨颏孔部缺损7例，缺损长度最短有4cm，最长达10.5cm。所有病例下颌骨部分切除后，术中同期行钛合金修复，术后定期随访，时间6个月～3年。所用钛合金及固位钛钉为美国OsteoMed公司生产，上海双申医疗器械有限公司提供。
1.2 实验方法
1.2.1采用螺旋CT机进行扫描：应用西门子16层螺旋CT对45例患者进行扫描，从而得到三维图像的数据，为了得到更加精准的数据进行精密个体化修复，所以螺旋CT的的扫描层选择为2mm。然后通过专门的图像软件处理系统获得三维图像数据，并且在计算机上模拟出所需要的三维重建模型图像。
1.2.2构建三维重建模型：根据对患者下颌骨X线的临床检查，确定病灶的部位和截骨的范围大小，然后在计算机三维图像上进行模拟性截骨，就可以得到下颌骨模拟截骨的缺损的三维图像。
1.2.3 获得下颌骨缺损个体化钛合金修复假体：将之前所获得的三维图像及数据输出给上海双申医疗器械有限公司，由该公司应用快速成型技术制作成钛合金修复假体。
1.2.4 植入个体化钛合金修复假体：术前根据患者的病史、临床资料及影像学检查明确诊断；对患者进行各项术前常规检查后对患者进行全身麻醉使手术在全麻条件下进行；对患者进行鼻腔插管以确保患者正常呼吸然后进行下颌骨修复手术；对患者口内、口外同时进行切口，切口不宜太大，应按照设计好的手术范围对患者下颌骨病变处进行切除手术，手术应不损害口内健侧上、下牙齿的正常咬合功能并结扎，再进行固定；将之前制作好的个体化钛合金修复假体（修复假体在植入前必需在高温高压环境中进行消毒灭菌，以免发生术后感染）置入缺损切除部位；然后用4颗坚强内固定钛钉将假体与下颌骨固定起来，用可吸收线将修复假体的上下缘及内外侧与肌肉组织紧密缝合起来并将其包裹起来。由于手术是根据数字化模拟截骨部位和范围来准确定位，从而可以确保截骨部位的准确无误。
1.2.5 术后处理：术后10天内给予患者鼻饲饮食，注意伤口部位的清洁情况适当情况下需服用抗生素，术后第10天进行拔管并拆线，叮嘱患者30天以后再进行半流质饮食，并且在规定的时间内进行复查、拍下颌骨X线片。
1.2.5手术效果的评价：按照李祖兵等[2]对下颌骨缺损修复手术恢复情况的恢复标准对手术效果进行评价。I级：患者面部外形恢复良好、左右对称性较好，患者咬合、咀嚼功能恢复正常，语言功能正常；II级：面部略有凹陷，左右对称性较差，咬合、咀嚼功能恢复较好，语言功能良好；III级：面部对称性不佳，患侧有明显凹陷，咬合、咀嚼功能恢复较差，语言功能受到影响；IV级：由于出现外露、感染等原因而迫使取出修复假体。I、II级的修复情况优良，III、IV的修复情况较差。
2结果
上海双申医疗器械有限公司按照所给的既定三维图像及数据成功制作出了与下颌骨缺损切除部位相吻合的钛合金修复假体模型；对患者全麻后进行手术，所得修复假体模型与下颌骨缺损切除部位接触较好，患者下颌骨病变部位修复之后恢复了原有的面型。所有手术均按照术前设计的手术方案一次性成功的完成假体的植入，45例手术时间均约为90min，且患者的创伤面全部一期愈合，45例下颌骨种植患者在术中均未出现穿孔，术后均未出现麻木现象、排斥现象。术后15、30、45、75天的常规X线检查及在随后6个月的检查中都没有出现下颌骨的松动、叩痛，没有发现植入假体与患者机体发生排斥现象，没有出现由于创伤发生感染而引起固体物外漏，患者面部外形恢复良好。规定时间内进行的X 线检查结果均显示种植体愈合情况良好，45例种植体愈合都属于骨性愈合，术后疗效评价均为良好，达到恢复标准中的I级标准。
3讨论
伴随着CAD、CT三维重建技术和CAM等技术的发展，将数字化技术应用于外科手术已经成为一种现代化新技术。数字化外技术之所以可以应用于科学是基于其是在医学影像学和人体解剖学的基础上建立起来的。将CAD、CT三维重建和CAM等有关的数字化技术应用于临床外科手术，不仅可以将二维图像数据成功的转化为三维图像，而且可以精确的辅助和模拟手术进行设计以达到个体化。数字化技术早在1983年开始就已应用于外科手术，当时Hemmy等[3]应用三维重建技术辅助进行了颅颌面的外科手术并取得很好的手术效果。3年后，Mankovich等[4]利用三维重建技术模拟出人的头颅、得到关于头颅的相关数据，并将利用数字化技术制造出来的硅胶模型用于眶颧骨缺损患者的治疗中同样获得了很好的预期效果。数字化技术的迅速发展，使得CAD和CAM不断地被应用于下颌骨缺损的修复及重建。
在下颌骨缺损的修复中人工骨材料的选择非常关键，它取决了手术的成功及术后的恢复，所以在选择人工骨材料的时必须慎重且应遵循一定的原则：①所用的人工骨材料必须具有良好的可降解性且易被人体再生骨组织所替代，但其降解速率并不是越快越好而是与组织生长速率一致；②植入的人工骨材料及其降解碎片不能引起患者发生不良反应；③模拟的人工骨形状必需与切除部位相吻合，从而不影响原有其他器官的正常功能并与其他器官相匹配；④模拟的人工骨材料必需具有骨髓腔和骨质组织结构并且与原有骨髓腔和骨质组织结构相接近，以保证其发挥正常的生理功能[5]；⑤价格合理，尽量减少患者的经济负担。目前具有的人工骨材料主要包括有机骨材料、复合骨材料及无机骨材料3种，在这其中有机骨材料主要由碳、氧、氮、硅等原子组成，其可以具有较好的机械性能和生物相容性；复合骨材料主要由金属、陶瓷等组成，但由于有机骨材料和复合骨材料具有造价昂贵、不良反应发生率高，所以目前使用较多的是无机骨材料。在无机骨材料中无机金属材料主要有金属填充材料、陶瓷填充材料，由于无机金属材料具有良好的力学和加工性能，从而其主要用作人工关节及植入体固件等[6-7]，同样其应用也比较广泛。在修复骨缺损的临床应用目前应用较广的无机骨材料主要包括不锈钢、钛及钛合金、钴基合金、镍钛合金等材料。目前钛合金材料的使用具有广阔的前景。
目前，在下颌骨损伤修复手术中自体骨移植还是基本的方法[8]，面积较小的下颌骨缺损的修复进行骨移植手术就可以得到较满意的效果，但是对于创伤面积较大、创伤程度较重的缺损或者与面部其他多个部位相关联的下颌骨缺损，采用一般骨移植术很难获得满意的外形、也可能会影响患者下颌骨的恢复及其他部位骨的正常功能、同时又由于采用患者其他部位的自体骨会加重患者痛苦并且可能会产生许多的不良反应，故而骨移植术不适用于此。而数字化技术联合钛合金修复下颌骨缺损不仅可以避免自体骨的缺陷，而且可以提高了手术的成功率、改善患者的生存质量，对缺损下颌骨具有较高的吻合性，恢复良好，因此它具有良好的发展前景。近年来，利用成型钛板即刻植入及钛合金来进行下颌骨缺损修复的方法也得到广泛得应用[9]。也有报道指出玻璃陶瓷、钛合金支架等材料应用于下颌骨缺损修复的的手术当中[10]。利用数字化技术和快速原型制作钛合金制作个性化修复假体来修复下颌骨缺损的手术, 将成为下颌骨缺损修复的重要手段之一[11-12]。
有报道指出单独利用钛金属材料制作的假体模型进行颌面骨损伤修复时，由于金属模型不能很好的与患者下颌骨切除部位良好接触，而会造成金属的外露、软骨组织不能完全覆盖以及螺钉松弛的现象，而计算机辅助钛合金，可以避免假体模型与缺损切除部位的不吻合情况的发生。由于下颌骨缺损的原因不尽相同且损伤部位形状不同，同时由于不同个体间下颌骨形态差异也比较大，所以简单利用下颌骨的正常大小数值来对所有患者进行下颌骨损伤修复是不合适的，所以进行下颌骨损伤个体化修复设计是非常重要的。
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篇6
选取2009年7月～2011年7月苏北人民医院收治的24例（男16例，女8例）患者，共计25颗重度缺损下颌磨牙；其中下颌第一磨牙18颗，下颌第二磨牙7颗。
1.2病例选择标准
牙体缺损的下颌磨牙导致髓室底穿孔，而两个牙根的牙周情况尚好；两个近远中根或其中的一根周围牙槽骨吸收不超过根长的1/2，松动度不超过I°，且非融合根；根管通畅或已完成根管治疗，根管可利用长度≥10mm，无明显根管内吸收；牙体去除病变组织和薄壁弱尖后断面不低于龈缘1mm，断面不被牙龈完全覆盖[1]。
1.3方法
1.3.1分根术前的准备：同患者行书面签订知情同意书后后制定好治疗计划。按常规牙体预备原则，去净患牙龋坏组织，去除薄壁弱尖及折裂活动部分，对患牙进行完善的根管治疗以及牙周基础治疗。
1.3.2分根术：在4%复方阿替卡因局部浸润麻醉下进行牙周翻瓣术。用快速牙科手机金刚砂车针沿患牙的颊舌向发育沟从平齐根分叉部位切开，将患牙分为近中和远中两个独立的单根牙，修整牙体外形，并且进行抛光。彻底刮除病变组织，2%双氧水和生理盐水彻底冲洗，将对于断面大部分位于龈下的残根，同期进行牙冠延长术， 达到牙槽嵴顶降至牙断面的根方3mm，以达到正常牙本质肩领的要求.并进行必要的牙槽骨外形形态修整，龈瓣外形修整、将龈瓣原位复位缝合，术后放置牙周塞治剂。
1.3.3分根术后的牙体修复：在分根术后6周常规制作两个单独的钴铬铸造桩核后联冠修复，其中联冠要求烤瓷冠边缘应至少包绕正常牙体组织周围lmm，以形成良好的牙本质肩领，以利于桩核冠的固位。联冠还需必要的减小咬合力处理，如减径，降低牙尖斜度等。
1.4 疗效评定标准
①有效：患牙能进行正常的咀嚼功能，无明显不适，修复体稳固，冠边缘密合，牙周组织健康，X线片示无渐进性骨吸收或有新生骨形成；②失败：患牙咀嚼不适，松动，瘘管形成或牙周溢脓[2]。
2 结果
1颗经分根术后钴铬铸造桩核后联冠修复后6个月出现咬合痛，扣痛，牙周肿胀，拆除联冠冠桥后见原半切除后的患牙II度松动，拔除患牙，另一桥基牙塑料暂时冠修复，3个月后再重新设计联冠修复，观察1年，未见临床松动或疼痛肿胀。其余患牙都经过3年以上的临床观察。均能正常咀嚼，无咬物痛，无牙龈红肿，无明显松动，X线片显示无牙槽骨骨吸收阴影。
3 典型病例
某女，34岁。1年前到我科就诊，要求保留左下后牙残冠。临床检查：36牙冠大面积缺损伴IV度根分叉病变，髓室底穿通，根尖部大脓包。经完善牙周基础和根管治疗术后行分根术，4周后再行钴铬桩核联冠修复。修复后1年根尖片示根根尖周无明显投射区，临床检查咬合关系好，无扣痛，无明显松动。分根术后模型见图1。
4 讨论
髓室底穿孔是临床较常见的牙体疾病。对小范围的髓室底穿孔（直径3 mm）的磨牙，垫底修补效果不佳，常采用拔除患牙的治疗方法，致使牙齿缺失[3]。对于无法修补的髓室底穿孔的下颌磨牙、牙冠缺损至龈下、根分叉区受累等，有部分学者[4-6]利用分根术后桩核冠修复。本研究中只要其牙根周围有足够的牙槽骨支持，患牙松动度不超过I。在经过完善的牙周和根管治疗后，可纳入本研究病例中。翻瓣暴露病变区后，应对病变区进行彻底的清创，彻底清除病理性肉芽组织、根面上残存的牙石等，尤其是深牙周袋和根分叉区等通过闭合刮治不易到达的部位，并应进行根面平整，刮除受内毒素侵蚀的牙骨质表层，形成清洁的具有生物相容性的牙根表面，以利于组织愈合。对于断面位于龈下的患牙，需分根术和牙冠延长术同时进行，通常将从龈沟底到牙槽嵴顶之间的恒定距离称之为生物学宽度，其宽度约2mm。随着年龄的增大或在病变情况下，结合上皮附着向根方迁移，牙槽嵴顶亦随之下降，但龈沟底与牙槽嵴顶间的生物学宽度不变。牙冠延长术的是在翻瓣术同时通过手术去除部分牙槽骨；手术中确定应去除的牙槽骨量，不仅应该考虑术后义齿修复所需的临床牙冠长度、正常龈沟深度及手术本身可能导致的术后牙槽骨轻度吸收等因素，还应该考虑生物学宽带这一因素，使手术中留下的牙槽嵴顶至临床牙冠边缘的距离足够。如果只做牙龈切除术，不去除部分牙槽嵴，则往往会在术后修复体尚未完成时牙龈又重新生长至术前水平，或在修复体完成后出现牙龈增生、红肿等炎症表现及牙槽骨吸收[7]。
重的缺损的残根、残冠的保留一直是口腔修复者不懈追求的一个奋斗方向。残根残冠如若拔除，无论活动、固定、种植等修复，都不能最接近的恢复原牙齿效果。对残根采用分根术后钴铬桩核冠修复，能最大程度的接近原天然牙，基本不需要适应时间就可接受。因各种义齿都有一定的使用寿命，保存性修复则推迟了患者义齿修复时间。本研究桩核冠材料没有用21世纪最有前景的牙科金属材料钛[8]，而采用钴铬桩核冠，因其强度高，不易折断，结实耐用，采取联冠修复，成一整体，增强了抗力，且比钛合金材料价格便宜。有研究证实，分根术后纤维桩复合树脂核修复根分叉病变的残根残冠取得很好疗效，也有学者分根术时用超声骨刀效果好，这些都有待进一步验证[9-10]。
修复后有1颗患牙在联冠修复后6个月左右出现咬合痛，扣痛，牙周肿胀，这可能与半切除术后桥基牙能承受的咬合力有限，超负荷过载受损伤有关。前后桥基牙受力不均半切除牙所受扭力大，损伤牙周组织致基牙松动，也可能是原根尖炎症范围大，未完全消退有关。对这例患者，行拆除原联冠冠桥，拔除患牙，另一桥基牙塑料暂时冠修复，3个月后再重新设计联冠修复，观察1年，未见临床松动或疼痛肿胀。在本研究过程中，笔者首先严格控制病例选择标准，患者其他牙无严重牙体牙周损害，牙体缺损的下颌磨牙导致髓室底穿孔，而两个牙根的牙周情况尚好者；两个近远中根或其中的一根周围牙槽骨吸收不超过根长的1/2，松动度不超过I°，非融合根；根管通畅或已完成根管治疗，根管可利用长度不少于10mm，无明显根管内吸收；牙体去除病变组织和薄壁弱尖后断面不低于龈缘1mm，断面不被牙龈完全覆盖，每一项要求都得满足，否则都会导致修复失败，从而影响修复效果的评判。得出实际的修复结果，说明分根术联合铸造桩核冠技术保存修复重度磨牙根分叉病变效果疗效好，是一种可行的治疗方法，在掌握适应症的同时，可广泛开展。
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篇7
我国通过几十余年的癌症医学研究，在肿瘤免疫的方向上取得了重大的成就，为各项肿瘤研究的开展创造了先决条件。在这期间，我国发现了具备抗肿瘤活性的多种细胞，有CIK细胞和DC细胞，生物细胞免疫治疗方法渐渐被采用[1]。生物细胞免疫治疗具有更强的抗肿瘤活性，对不同种类的肿瘤类型都起到杀伤作用。本文主要研究口腔癌患者使用生物治疗方法的临床效果，初步探讨细胞免疫治疗技术在口腔癌治疗过程中的实践效果，旨在促进我国肿瘤免疫研究的发展。
1 资料与方法
1.1 一般资料
口腔癌包括牙龈癌、舌癌、软硬腭癌、颌骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌、唇癌和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤黏膜的癌症等[2]。在2010年8月至2013年8月间，我院收治口腔癌患者中有30例接受了生物治疗，其中舌癌患者人数最多，达到21例；5例唇癌患者；3例颌骨癌患者；1例涎腺癌患者。30例口腔癌患者中，男性患者24例，女性患者6例，年龄在40～60岁之间。21例舌癌患者全部为舌鳞状细胞癌，临床Ⅱ期7例，Ⅲ期9例，Ⅳ期5例。
1.2 方法
整个生物治疗过程总共分为三大疗程，一个疗程大约是15天的时间。通俗地说，就是从口腔癌患者的外周血采取单核细胞，在符合国家标准的实验室进行体外培养、诱导和刺激肿瘤的相关抗原，促使成熟且具有肿瘤识别能力的DC细胞和具有活性和杀伤力的CIK细胞数量增多。最后将DC细胞和CIK细胞分为8次，像打点滴一样通过患者的静脉进入体内，利用特异性将患者体内的肿瘤细胞杀伤[3]。细胞免疫治疗主要运用在对以下四种患者的治疗：
（1）与放化联合治疗
放化治疗同生物免疫治疗相结合，可以有效地弥补放、化疗的缺陷。通过二者的结合，可以降低化疗产生的毒副作用，减轻患者的病痛，延长患者的生命年限。同时也使药物的敏感性大大加强，有效地提高了化疗的疗效，防止肿瘤复发和转移。
（2）手术前后治疗
患者在手术前使用生物免疫治疗，能缩小癌体，有效地防止癌细胞的转移和扩散，在患者手术治疗中提供了较好的病理基础；在手术后，生物治疗技术能及时地杀死在手术中残留的肿瘤细胞，防止肿瘤的转移和复发，有利于提高患者的自身免疫力。
（3）晚期口腔癌患者
传统的治疗方式对晚期肿瘤患者束手无策，生物细胞免疫治疗带给患者一线生机。细胞免疫治疗能缩小患者的癌体，使其达到“带瘤生存”，延长了患者的生命年限，增强了患者治疗的信心。
（4）不适合做手术或放、化疗的口腔癌患者
有的口腔癌患者无法承受放、化疗所造成伤害，不能完成传统的治疗过程。针对于这种患者，可以单用生物免疫治疗，它能直接将肿瘤细胞杀死。
1.3 诊断标准
口腔癌患者在进行生物治疗时，需从三个方面观察患者的具体情况：①经过临床病理，确定为恶性肿瘤；②身体其他部分无恶性肿瘤；③无影响精神、心理的其他疾病[4]。
2 结果
30例口腔癌患者在三个疗程的生物免疫治疗过程中，毒副作用少，患者痛苦小。不管是早、中期口腔癌患者，还是晚期口腔癌患者，体内的癌体都出现变小的趋势，且在治疗过程中都没有出现肿瘤转移或复发的症状。
3 讨论
肿瘤生物免疫治疗技术对早中期、晚期的口腔癌患者均取得了良好的成效，不能做手术或介入治疗的口腔癌患者，同样可以采取生物治疗的方式，提高自身免疫力后，再尝试其他的肿瘤治疗方法。通过生物细胞免疫治疗在口腔癌治疗所取得的成绩，笔者对生物免疫治疗的优势进行归纳和总结：
（1）安全性
生物细胞免疫治疗是运用人体自身的细胞杀死肿瘤细胞的方式，人体自身的CIK细胞具有很强的杀伤力，抑制患者体内癌细胞的增长。另外，生物细胞免疫治疗与放、化疗不同，它不会产生毒副作用，降低患者的痛苦。
（2）针对性
DC细胞具有极强的识别肿瘤细胞的能力，它能直接消灭患者体内的肿瘤细胞；CIK细胞利用其非特异性的方式将肿瘤细胞迅速地杀死，有效降低口腔癌患者的病痛[5]。
（3）全身性
与放、化疗不同，细胞免疫治疗对患者的身体无伤害性，减轻他们身体和心理上的压力。在治疗过程中，它启动患者机体免疫系统，逐渐恢复患者的免疫功能，防止口腔癌的移动和复发现象的产生，对持久性杀死肿瘤细胞具有显著的作用。
（4）彻底性
生物细胞免疫治疗能使患者自身免疫力逐渐加强，可以对在口腔癌手术中残留下的癌细胞进行及时有效地清理，防止残留的癌细胞发生病变，将口腔癌细胞彻底地消灭掉。
（5）适应症范围广
生物细胞免疫治疗应用的范围极广，它能有效地治疗绝大多数的实体肿瘤，对晚期肿瘤患者也能起到缩小癌体的功能。它能弥补放、化疗过程中的缺点，及时有效地杀死敏感性弱且时常移动的肿瘤细胞。
经过临床实践证明，生物治疗是口腔癌最好的治疗方法。因其具有抑制肿瘤细胞生长和繁殖的作用，是继肿瘤手术、放疗和化疗后更安全有效的治疗手段。
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篇8
1.1 直接测量法：主要采用各种传统测量工具对颌面部软组织的各点、线、面之间的比例关系进行测量。国际上广泛采用的是Rudlf Matin法。该法先在被测量者面部直接用彩笔于各个测量标志作好标记，再用专用测量工具对各部位进行直线、弧线、角度、弧度等方面测量[3]。直接测量法操作简单，资料获取时间短，无需特殊复杂设备，但可能因压迫组织引起变形而使测量不精确，既不能得出整体测量的概念，又容易产生错觉。
1.2 模型测量法：采取对面部软组织取模，然后通过机械操作灌制石膏模型，在石膏模型上测量出各标志点的各项指标。此种测量法操作繁琐，直接接触颌面部因压迫软组织引起变形，影响测量的精确性，资料保存麻烦，临床上已极少采用[4]。
1.3 照片测量法：20世纪初，Simon首先提出用面部照像的方法对颜面进行研究[2]。1944年，Thaimean Degen从简单基础的立体照像术获得面部测量，并在临床应用。此法的主要价值是依据照片对被测对象的面部取得整体的认识，在此基础上研究面部各部分比例及形态结构特点，属二维测量。照片测量法在拍照前需设置一定的尺度和垂线等作为参照物，以备下一步的测量及放大倍数的确定。将摄取的底片制成幻灯片在幻灯机上放大成与活体等大的影像(1∶1)或直接按标志尺度和垂线放大成与活体等大的照片(1∶1)。在透明硫酸纸上描绘颜面及其器官轮廓并标记出各测量点，再利用图像数字化仪将全部标志点按编号输入电子计算机图像分析系统，求出各测量项目的值。照片测量法具有资料获取容易、软组织结构显示清楚及价廉等优点，但不能显示软硬组织之间的关系，不能提供三维立体结构的信息。目前临床常用照片作为资料保存，以便直观比较治疗前后的面部变化。包柏成等[5]利用自行研制的计算机辅助多环境下运行的容貌软组织测量分析系统,于1997年建立了广东籍汉族正常成人容貌正侧面软组织特征测量数据库。
1.4 X线头影测量：X线头影测量技术是 Broadbent于20世纪20年代初致力研究的[6],而软组织测量技术开始兴起于20世纪50年代,并且从早期的手工测量阶段发展为后期的计算机辅助分析阶段,主要是测量 X线头颅定位照相所得到的影像,对颌面部软组织标志点描绘出一定的线、角,然后进行测量分析。目前最常用的软组织测量分析方法有 Burstone[7]，Holdaway[8]，Bishara[9]等。1978年,Ok[10]将数字图像处理技术用于X线头颅片，随之而来的是20世纪80年代开发出的数字图像处理X线头影测量系统[11-13]。该类系统通过图像输入设备，可直接将X线头颅片的图像输入计算机内并进行测量分析。数字图像处理X线头影测量系统的应用，改变了以往X线投影测量必须在头影描绘图迹上进行的方法，省去了头影图迹描绘过程。特别是经过图像灰度变换、伪彩色处理和边缘增强等图像技术，提高测量标志点的清晰度，使之准确地确定各测量标志点，保证了头影测量分析的可靠性，提高了测量的精度和效率。而X线头影测量标志点的自动识别是提高X线头影测量技术精确性的有效手段，也是当前研究的热点。有关用正侧位X线片进行三维重建及测量分析的研究已有报道，但因需要特殊设备以及计算方法复杂未能得到广泛应用。张晓等[14]于20世纪90年代研究开发出了自动X线头影测量分析系统，该系统通过对X线图像的采集、处理，使标志点的定位更加准确。但是该系统的准确性受以下因素的影响：①输入输出设备的精度，扫描仪是目前较为理想的图像输入设备，可将图像资料直接转化为数字信号输入计算机并保持较高的精度；②计算机图像分辨率的高低，一般应至少达到1024×1024的空间分辨率；③X线头颅片的质量。目前该系统成功地识别了软硬组织标志点共15个，还未能实现所有标志点的自动定位。姚森等[15]于2000年又研制出一种利用计算机显示器输入测量标志点和头影轮廓的分析系统，解决了目前头影测量需专用输入设备的问题。
2 三维测量法
随着科技的进步和高新技术的应用，三维图像重建及测量技术广泛应用于医学、物理学、化学、地质学、工业检测、有限元分析等学科和领域中。其中在医学领域的应用是最早的，它不仅提高了医疗诊断水平，同时在手术规划与模拟、解剖学教育和医学研究中发挥着重要作用。而颌面部软组织三维重建和测量在口腔正畸学、正颌外科、法医学、人类学及美学等领域有着重要意义，正日益受到临床医师的重视。
2.1 CT辅助三维重建法：CT三维重建的基本原理是将X线的断层扫描二维图像数字信息通过三维软件处理，其中包含边缘提取(edge determination)和阴影技术(shading technique)处理，在二维显示器上显示三维重建的影像。1979年，Artzy和Herman首先介绍并应用于医疗诊断[16]。20世纪80年代,Marsh连续报道了颅颌面结构三维重建技术及有关对颅颌面畸形的诊断手术设计及术后评价。三维CT重建影像能从多个视角显示及观察，并能单独显示颅颌面某一分离的结构，同时具有精确的距离、表面积、体积及组织密度测量[17-18]。1990年以后，德国西门子等国外一些知名公司相继开发了具有三维重建功能的螺旋CT机，其原理为采用连续扫描的方式，同步采集体积数据,获得三维信息与传统CT相比,其优势为三维影像清晰，面部三维图像直观,对某一特定目标的完整记录只需一次扫描，降低了放射量，缩短了检测时间。20世纪80年代开始CT辅助建立三维图像和头颅模型被引入到颅颌面部畸形的诊断和治疗中。目前，三维CT影像重建技术不仅可以清楚地反映颅颌面部骨质结构特点，同时还可以进行软组织成像，形成面部皮肤的表面影像，利于观察骨的变化和面部畸形的关系。本法的缺点是患者需处于较高剂量的X线中，不适合颅颌面外科及正颌外科患者的长期观察和评价。设备费用昂贵，不利于普及。
2.2 超声波三维图像测量：超声波图像是利用超声波的反射而建立的图像系统，因此，反射的超声波必须被检测出来并转化为数字化信息。这一方法的最大缺点是超声波不能穿越空气，不管是反射还是传播。这种方法还需一个特殊的探测器用来产生三维图像。
2.3 三维立体成像技术：利用CCD摄像头或数码相机以及计算机系统获取三维立体图像，也称计算机立体视觉技术。获得的图像是真正的立体三维图像，即有三维数值。图像可以旋转，可从不同侧面观看等。
2.3.1云纹影像测量法：云纹影像测量法又称莫尔条纹法或立体测量法。1970年由英国学者Meadous和日本学者高崎宏分别发明的一种光学图像测量技术[19-20]。基本原理是根据两个稍有参差的光栅相互重叠时产生光线几何干涉，从而会形成一系列含有面外位移信息的云纹进行测量。光线经汇聚、折射，透过基准光栅；基准光栅的影像投射到三维物体表面，由于物体表面的凹凸而受到三维调制，基准光栅的影像形成变形光栅。这两重光栅之间产生几何干涉，形成含有面外位移信息的云纹；透过基准光栅的不同角度观察时，即可看到物体表面的干涉云纹。选择合适的光学系统装置，可使干涉云纹成为物体表面的等高线。用光学记录装置拍摄记录等高云纹图，即可获得所需测量数据。测量系统由光栅投影光源、人体头颅定位装置、记录装置和计算机图像分析系统组成。被测个体拍摄前在面部涂搽香粉或白色戏剧油彩，目的是增强条纹反差，使拍摄的云纹图片条纹清晰，提高对比度。拍摄前用头颅固定装置固定头部并确定眶耳平面与地面平行；然后开启光源及光栅震动系统进行拍照；将莫尔条纹图像拍成照片，直接在照片上或将照片经数字化仪输入计算机后进行测量、数据处理及计算分析。最后由绘图仪自动描绘出立体感较强的颜面不同角度的透视立体图和剖面图，打印机输出所需参数和高程图。胡林等[21]开发研制了适用于常规口腔颌面部检查的莫尔条纹摄影实验装置，编制了莫尔条纹处理的计算机程序，并结合计算机自动制图技术进行了颜面部三维测量分析和透视立体图的重建。该法不接触人体，能记录特定部位的形态和大小，比较治疗前后的细微变化。云纹影像测量法准确、可靠，与立体摄影法有同样高的精度；单张照片可记录面部的三维信息，获取信息量大；能准确记录特定部位的形态与大小，以及比较治疗前后的微细变化，是一种很有前途值得推广的生物测量技术。然而,莫尔条纹法仍存在诸多缺陷，此方法并不十分适用于过于平缓或陡峭的平面，灵敏度较低。
2.3.2 近景立体摄影测量术：近景立体摄影测量术是近代生物医学领域先进的测量技术之一。主要运用解析几何的原理，借助于立体摄影机和立体测图仪完成，属于生物立体测量术。立体摄影测量是运用了双目视觉的原理，即双眼将观察到的物体稍有不同的两影像送入大脑，通过综合，形成有深度、长度和宽度的立体像。同样，在立体镜下，可将两张位置不同的立体像对并列，使左眼所见的左片与右眼所见的右片形成适当的关系，则能清楚地再显示出深度。使用立体测图仪并结合现代计算机技术，可得出三维定量资料。近景立体摄影测量术的基本方法是在建立高精度控制框架(控制网)的基础上，用照相机或摄像机从不同角度摄取立体像，然后对立体像对进行技术处理，并输入计算机作统计学处理及分析。应用近景立体摄影测量术可实现美容手术方案设计、整形效果术前模拟、模型参数自动测量、图像存储美学分析等功能。为临床研究形态学和定量修复提供了先进、可靠、精确的科学分析处理手段,故立体摄影测量术已成为颌面部软组织精密测量手段之一。白玉兴等[22]利用四个高精度的数码相机获取颌面部软组织的三维信息,自行研制和开发出应用于面部重建和测量的数字化立体摄影测量硬件及软件系统，同时完成面部软组织三维测量分析和旋转观察。
2.3.3 激光扫描：激光三维扫描测量技术提供了一种非介入性面部三维重建的方法,是目前国际上最先进的软组织测量技术[23]，Moss于 1987年采用氦氖激光获取面部的三维信息，其基本原理为激光三角法测距原理。激光束由激光发生器投照在被测者面部，被测者面部的凹凸不平致激光发生变形，产生一种表面质地和颜色的图形信息，通过一个线阵列（CCD）数码相机获取，然后通过计算机进行数据转换、运算等，显示出能任意方向旋转、比较逼真的颜面立体形态图，并可给出各种测量参数以供参考。早期的激光扫描所需时间较长，约15min，目前的激光扫描仪获取图像则只需要约6s,而且精确度可达 0.5mm以内。姚森等[24]研制出了颜面形态高精度激光三维扫描和立体形态重构系统。他们在三维扫描测量仪中设计了一个装配有激光二极管和线阵列光电偶合元件CCD的旋转框，该旋转框在沿着头颅作圆周运动的同时，可沿长轴作精细的轴向运动，准确采集出颜面部每个部分的立体信息。该方法三维测量精度高、立体重构快捷、逼真、操作简单、使用范围广，但不能扫描面部较深的倒凹，扫描过程患者需闭眼。
2.3.4 结构光： 结构光是一种光学测量技术，其基本原理为25种不同密度的光投照在面部后发生变形，通过线阵列摄像机捕获变形的光点,经计算机软件系统识别后，利用三角形相似的原理计算确定每个光点的坐标，最后整合所有的数据资料形成三维面像图。其优点是获取数据速度快、准确度高，但因受头颅定位仪的限制，在头面部的使用不便。黄红强等[25]提出了一种基于彩色编码结构光新型三维成像技术，实验装置包括结构光发生器，图像采集系统，图像处理系统以及三维信息提取系统。这种方法以颜色作为物体三维信息的加载和传递工具，以彩色CCD摄像机作为图像获取器件，通过计算机软件处理，对颜色信息进行分析、解码、最终获取物体的面形三维数据，并以人的嘴唇模型为对象进行了具体实验，获得了较满意的结果。
2000年，美国开发出了一种新产品―瞬间成像三维立体数码照相系统。它所照的照片是带有立体数码信息的，对所拍摄的物体和人像的每一个点都以三维坐标的形式编码，即以 X、Y、Z轴的数据点表示，也就是对每一个点来说，除了在二维定义下的长、宽概念，还有深度的概念，而且每一个点的三维坐标精度可达0.2mm以内。
3 展望
随着医学的进步和社会的发展，颌面部软组织的测量将应用于各个学科领域，不仅在口腔颌面外科和整形美容外科有着良好前景，在人类学、考古学、法医鉴定等众多相关领域有着非凡的应用潜力。因此，促进新测量方法的研发和应用势在必行，目前如激光全息测量法已在临床报道使用[26]。而更加高效、精确、便捷、完善的颌面部软组织测量方法仍在研究中，相信在不久的将来可以问世。
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篇9
【Abstract】 In order to prevent the occurrence of complications after wisdom tooth extraction，we used clinical research methods and selected 65 patients with impacted mandibular third molar.According to tooth position，they were randomly pided into three groups.After removal of impacted teeth，the first group was placed oral tissue patch in the extraction fossa and the second group was placed bone meal and oral tissue patch.The third group was control group.Shortterm and longterm complications were observed subsequently.The results showed that both groups could reduce the shortterm and longterm complications after tooth extraction，but the latter was more effective to reduce alveolar bone loss after molar extraction.Guided tissue regeneration is helpful to maintain the longterm stability of adjacent molar tooth and to improve the chewing efficiency as well as maintain the original form of the alveolar ridge.
【Key words】 guided bone regeneration;impacted tooth;dry socket;alveolar atrophy
长期以来，人们普遍认为随着人类的进化，智齿变成多余的牙齿。一旦出现龋病、阻生或炎症时，往往建议拔除。但智齿拔除后的并发症越来越引起关注，比如第2磨牙远中牙槽骨缺损、牙周袋形成、牙根吸收等[18]。本研究通过几种对比实验，将口腔组织补片和骨粉联合，用于促进拔牙窝的愈合。通过观察不同组别在智齿拔除后牙槽骨吸收的情况，探索一种能够有效预防或减少智齿拔除后牙槽骨吸收的方法。
1 材料与方法
1.1 充填材料
BioOss松质骨0.25～1 mm(美国欧司海斯公司);瑞诺T1型脱细胞异体真皮基质口腔粘膜组织补片(北京清源伟业组织工程科技有限公司)。
1.2 病例选择
自2005年7月～2007年7月间选择我院门诊要求拔除双侧下颌阻生第3磨牙的病人65例，其中男29例，女36例，年龄20～34岁。须具备:(l)年龄>18岁。(2)双侧下颌第3磨牙阻生情况相似，完全被软组织覆盖且无明显急性炎症的症状或体征。(3)全身健康状况良好，对本研究所用药品无过敏反应。(4)无牙周病或仅有轻微龈炎。(5)不吸烟。(6)能接受多次随访。将这些病例按就诊顺序随机分为3组，每组20～23例。
1.3 手术方法
65例患者按牙位随机分为3组。拔除阻生牙后，第1组在拔牙窝内，放置口腔组织补片;第2组放置骨粉和口腔组织补片;第3组为空白对照组。全部病例在局麻下进行。(1)在第2磨牙的颊侧做沟内切口并于近中轴角及远中做松解切口，于第3磨牙区翻开全厚瓣。(2)采用挺出法、劈开法或去骨法拔除阻生齿，尽量减少去除的牙槽骨量。(3)搔刮牙槽窝，刮尽肉芽组织。(4)生理盐水冲洗术区。(5)按随机计划在牙槽窝内平齐牙槽嵴水平覆盖瑞诺组织补片，或充填BioOss骨粉加瑞诺组织补片直至牙槽嵴水平，或为空白对照，对患者采取单盲法。(6)复位粘骨膜瓣，术后3 d口服替硝唑0.5 g tid，地塞米松0.75 mg tid，0.12%洗必泰含漱液含漱tid，1周后拆线。
1.4 观察指标
(1) 常规记录患者年龄、性别、职业、联系电话、口腔卫生情况、邻牙情况、阻生牙情况、拔牙持续时间、术中并发症、拔牙创处理方式创伤大小等。术后第7和14 d复诊，记录病人主诉症状，观察伤口愈合情况以及拔牙术后并发症(干槽症、出血和术后生活质量的影响)。(2)术前及术后第3、6、12个月采用平行投照法拍摄根尖片，采用专业软件测算CEJ到牙槽嵴顶的距离。测算者采用盲法，即不知道临床检查结果及根尖片拍摄时间。
1.5 统计方法
所有资料处理后，录入Access数据库，最后用SPSS 10.5软件进行统计学分析。以P
2 结果
2.1 3组近期并发症发生率及术后PoSSe分值的比较
观察3组的 4 项指标，除术后出血外，其余各项指标3组比较差异均有统计学意义，详见表1.
3组患者术后PoSSe分值显示:实验组与阴性对照组及阳性对照组比较差异均有统计学意义，详见表2.表1 3组近期并发症发生率的比较[例(%)]表2 3组患者术后PoSSe分值评分比较a:P
2.2 拔牙后3、6、12个月牙槽骨垂直高度的变化
实验组拔牙后3、6、12个月牙槽骨垂直高度变化量明显小于两对照组，各项指标3组比较差异均有统计学意义，详见表3.表3 拔牙后3、6、12个月牙槽骨垂直高度变化量
3 讨论
3.1 口腔组织补片可以预防阻生牙拔除术近期并发症
干槽症(DS)是阻生牙拔除术后常见的并发症，与拔牙创伤、局部感染、解剖和纤维蛋白溶解作用增强等因素有关[13]。许多研究表明术前用大量的洗必泰漱口可以降低DS的发病率，但洗必泰的口感不佳，可能引起牙齿染色。拔牙术前口服抗生素在一定程度上可以预防DS，但是这种方法预防的作用有限。口腔组织补片是一种无毒、无致敏性、无抗原性，对细胞生长、增殖无抑制和毒性作用的T1型脱细胞异体真皮基质，不会影响正常拔牙创面的愈合过程。因而是一种较为理想的预防DS的牙槽窝填料[911]。口腔组织补片起到预防DS作用的机制可能是:口腔组织补片隔离了拔牙创面，缩小了拔牙窝，能有效保护牙槽窝内的血凝块，降低了牙槽窝骨壁直接暴露于口腔的可能性;口腔组织补片的主要成分是具有生物活性的胶原蛋白，可以作为吸附血小板的核心，促进局部血凝块的形成;口腔组织补片具有良好可吸收性和生物相容性，不引起异物和过敏反应，能够在拔牙创愈合过程中自行吸收，因而它不影响拔牙创伤的自然愈合过程。该研究显示:使用口腔组织补片后DS的发病率明显下降，因此可以认为拔牙窝使用口腔组织补片可以起到预防DS的作用。但是其防止牙槽嵴吸收、萎缩的远期效果有待提高。
3.2 口腔组织补片和骨粉联合应用对智齿拔除并发症有全面的预防作用
防止拔牙后牙槽嵴的吸收、萎缩多采用即刻充填的方法。拔牙后的即刻充填材料多为自体骨、异体骨、异种骨及其它生物材料，但有一些问题。比如:(1)自体骨充填。采用自体骨需要增加第2手术区，对截取下来的骨块需要进行植入前的修整和塑形，这样既延长了手术时间，又给患者带来了额外的创伤;自体骨移植后受到咬合力的作用时，在受区往往会发生较明显的吸收。(2)异体骨植入。采用异体骨植入牙槽窝虽避免了第2手术区的开辟，并解决了骨源有限的问题。但异体骨植入后容易发生吸收和变形，且异体骨抗原性较强，容易引起异物反应而导致植入物被排斥。(3)生物材料:人工骨来源丰富，单纯应用容易游走、脱落，影响远期效果。其它材料如碘仿、抗生素等，这类材料均只对拔牙后近期并发症有一定预防作用，对防止牙槽骨吸收帮助不大[12，13]。引导组织再生术(GTR)和引导骨再生术(GBR)是目前治疗牙周病引起的软组织及骨组织缺损及牙种植术广泛应用的技术。两者联合起来的引导再生术，目前报道尚不多。BioOss骨粉具有良好的成骨性能，配合使用可吸收胶原膜BioGide效果确切，但是价格昂贵极大地限制了在我国的广泛应用。因此寻找价廉有效的替代材料成为该研究的焦点[14，15]。口腔组织补片的主要成分是具有生物活性的胶原蛋白，该研究通过口腔组织补片和人工骨的联合应用，有效地减少了磨牙拔除后牙槽骨吸收，可保持相邻磨牙长期稳定，提高咀嚼效率，较好保持了牙槽嵴原有的形态，具有广泛的应用前景。
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篇10
1 具体应用领域
1.1 面积测量与结构分析 1983年,Hilger等[1]首次将计算机图像技术用于鼻成形术形态测量和结构分析。1987年,美国试制成功第一台由计算机与录像设备组成的整容检测仪并投入应用。1988年至1992年,Papel等[2～4]都先后采用计算机技术对人体,特别是面部形态进行了测量与分析。国内1990年王大章等[5,6]开始在口腔整形方面应用计算机进行测量分析、辅助诊断、疗效预测等研究。1995年,王积恩等[7]对鼻形态12个项目进行了计算机测量分析,胡志奇等[8]报告了120例隆鼻术前后做形态测量与统计分析的结果。同年,王大为等[9]用记录像素点个数测量面积的方法,精确测算了外扩张所得的二维平面"额外"皮肤面积,1999年,胡华新等[10]则将三维皮肤表面用纸基乳胶膜取模后转化成二维平面,采用类似的测量方法对三维空间的扩张皮肤面积进行了测量,最大误差小于3%。1997年,Namnoum等[11]曾用计算机重建了人类胎儿人中部位的肌纤维与皮肤组织的三维结构,帮助人们正确认识了该部位的解剖结构及人殊形态形成的机理。医学图像能直观准确地提供诊断信息,作为手术的重要依据和指导,这对以改善外观形态为主要目的的整形外科尤为重要。用计算机进行形态测量与分析,较传统的手工测绘与肉眼观察,除简便、迅速、可满足大样本多参数测量外,还可精确测算细微差别或不规则面积,并可结合黄金分割等进行美学分析。
1.2 手术设计与模拟
1.2.1 CAS、CAPS和Simulation Surgery的概念 CAS是Computer-Aided Surgery的缩写,即计算机辅助外科,指一种全新的模拟仿真及术中导航系统,对于面部整形手术而言有计算机化的手术设计与模拟系统(Computerized Surgerical Planning and Simulation Surgery System),该系统用于术前设计、术中导航、假体的辅助设计与移植模拟,目前已有商品化的产品问世[12]。应用CAS系统需要以下条件:①手术小组;②成像设备;③精确的定位装置;④交互图形工作站;⑤三维可视化软件。一般步骤是:①图像采样;②空间三维位置测量;③体数据的抽取与处理;④三维显示及交互处理等[13]。1995年,Pieper等[14]又提出了CAPS(Computer-Aided Plastic Surgery)即计算机辅助整形外科的概念,并报道了他们初步开展CAPS的情况。日本的Fujino等[15]最早提出和补充了Simulation Surgery,即模拟外科的概念,并将其分为经验模拟外科(即术者凭经验在头脑中模拟手术的过程)和计算机模拟外科两类。对于后者,术前即可在显示器上或按测量数据制作的实体模型上观察到感兴趣区域的三维解剖结构,并模拟可能的外科操作。以下按显示方式分类介绍其应用情况。
1.2.2 在计算机上进行手术设计与模拟 1992年,Theodore等在计算机屏幕上对面部皮瓣进行简单设计与模拟,计算机被用作一张绘图纸。1993年,唐胜建等[16]采用计算机成像技术辅助面部手术设计与效果预测,临床验证312例,取得初步效果。1997年,王大为等[17]报告了应用自行研制的软件,对隆鼻术患者术前图像测量分析后通过灰度外推、坐标内插等方法,模拟术后效果。1995年,Pieper等[14]报告了结合有限元数学模型的计算机辅助面部手术模拟系统,可对颜面部的直线形伤口和菱形-W形皮肤成形术在计算机上进行设计与模拟,并预测术后效果。1993年,Altobelli等[18]进行了颅面整形手术的计算机辅助三维设计与模拟,以眼球作为定位基准,在计算机生成的表面显示三维图像上模拟截骨术和骨骼移动。1995年,Devauchelle讨论了三维图像技术与颅面整形的关系、计算机模拟手术的优点及发展前景,并指出三维成像技术的目的在于术前把畸形和所需做修复的精确空间定位提供给术者。目前,整形外科三维图像技术主要是基于CT扫描数据和计算机三维重建,故只能针对骨组织畸形或缺损,在颅面整形和牙颌面畸形矫治方面的应用较多,而在软组织结构与表面形态方面的应用,则因受图像采集生成方式的限制而仍多限于二维平面。Altobelli提出计算机辅助整形外科手术设计与模拟的10条要求:①三维数据的高解析度采样;②多个平面数据的三维重建;③交互式的图像显示与测量;④二维及三维解剖数据库的用户界面;⑤截骨术及骨块位置移动的模拟;⑥软组织手术的模拟和(或)骨骼移位对软组织影响的模拟;⑦术中导航和对患者解剖及相应计算机图像记录的方法学;⑧解剖模型和植入体的制作;⑨以往手术经验的知识数据库;10运动学与生物力学分析。显然,用计算机逼真地模拟手术过程对软、硬件的要求非常高,而且是以鼠标、键盘为工具,外科医生要能熟练操作才行,另外实际的手术器械及材料也无法在显示屏上应用,与实际手术操作情况差别较大,因此目前临床应用更多的还是实体模型。
1.2.3 在实体模型上进行手术设计与模拟 应用计算机辅助设计与制造技术(Computer-Aided Design & Computer-Aided Manufacture,CAD/CAM),采用数控机床或激光加工工艺,根据插值处理后的CT和MRI数据,可制造出轮廓光滑、与患者骨组织实际解剖结构完全相同的个体化模型。1995年～1997年,Klimek等[19,20]采用"立体石版印刷技术"(Stereolithography)以光固化塑料为材料逐层迭加制成实体模型。1993年～1996年,Rose等[21,22]则用数控机床分别以聚丙烯酸甲酯、多聚氨基甲酸乙酯泡沫或树脂加工制成实体模型。1993年,Kaneko等・[23]采用三维测量系统获得健侧耳数据,作镜像转换后制出与之对称的患侧耳模型,应用于7例小耳畸形,效果非常满意。该方法的优点有:①便于拿在手中对感兴趣区的实际结构在术前进行观察研究,消毒后还可作为模板用在手术台上,提高手术操作的精确度;②较计算机上模拟更加直观,更可直接用手术器械在泡沫模型上模拟手术操作;③可用作直观教具。但也存在缺点:制造成本高,需对CT数据进行插值处理才能保证模型边缘光滑自然。
1.3 辅助预制植入体 由正常组织轮廓及缺损边缘相减可得到植入体的数据,再用CAD/CAM技术即可制出精确的植入体。这种植入体虽然成本高,但接合非常贴切,形态好,寿命长,还可在术前预制,缩短手术时间。1995年,Eufinger等[24]将该方法应用于修复大面积颅骨缺损。1997年,Goto等[20]则在实体模型上以蜡封填缺损,再测量蜡融化后容积的方法计算缺损的体积,以指导自体植骨修补缺损时取骨量的多少。国内吴煜农等[25]尝试了采用栅线投影光测法由健侧与患侧颜面部的高程差值得到硅橡胶植入体厚度的数据,以指导植入体制作。
1.4 软组织生物力学分析 结合有限元数学模型,对皮肤软组织生物力学分析,可解决皮肤拉伸、缩短、扭转中的非线性、时间依赖性和各向异性等以往方法难以解决的问题,方便地分析各种成形术中皮肤受力、缝线张力及其对皮肤软组织重排的效果。Larabee和Galt于1986年用二维有限元模型与猪皮进行比较,分析了滑行推进皮瓣。Kawabata等[26]1989年对各种Z-成形术进行了力学分析。
1.5 计算机整形专家系统 即基于专业知识数据库,存贮专家的知识与经验,及其手术设计中的各种选择并对结果进行预测的计算机应用系统。此时计算机就象一本可用于培训或帮助分析决策的交互式教科书,可提供备选菜单,并根据使用者所做的选择给出最佳手术方案及相应结果。1994年王义彪[27]建立了小腿组织瓣手术方案优选专家系统,该系统选择结果与专家的判定基本一致。
1.6 患者咨询 计算机模拟和预测可直观显示手术过程及效果,为医生提供了有说服力的手段,提高患者对手术的理解和对医生的信任程度,加强医患交流,减少纠纷。
1.7 图像资料的管理 手术前、后照片对整形外科,特别是颜面部手术和美容外科非常重要,不但是患者咨询、学术交流的重要资料,还是医疗和法律文件。计算机可采用多种检索途径及查询方式调存资料,或附加某些指标做为分析因素,方便迅速、便于随访。我单位的魏清文等[28]已开发了专门软件,效果满意。
1.8 培训与教学 由于计算机在整形外科的上述诸多应用,它对培训和教学作用也就不言而喻了。Papel在《应用计算机成像技术进行整形外科教学和培训青年医师》一文中曾明确指出这一点[2]。
2 亟需解决的问题目前计算机图像技术已在小范围内应用于整形外科领域,从文献报道看都取得了良好效果,阻碍其推广的主要是经济因素和技术因素。由于尚处于起步阶段,经验少,往往需求助于计算机专业人员,图像处理速度与精度尚难满足临床实际需要,而且模拟出的图像、计算的结果也同手术实际情况存在一定的差距。①整形外科专业应用软件是制约计算机在整形外科应用的主要因素,应加强有关专门软件的开发和普及。②临床医师对计算机操作的水平和熟练程度也是影响计算机在整形外科领域应用的重要因素。
3 主要发展方向和展望
3.1 国际互联网(World Wide Web,WWW)的发展与应用可将本地CAS系统同具有超级计算能力的远程计算中心联结起来,实现三维图像的分布式计算,从而使三维成像具有实时显示能力。利用网络技术还可实现远程整形外科医疗、会诊与咨询,大大节省往返费用和时间[29]。
3.2 虚拟现实(Virtual Reality)技术与器官图像数据相结合,使操作者有身临其境的真实感,从而在虚拟患者身上进行手术模拟、医师培训[30,31]。
3.3 将空间不规则表面图像采集生成技术与有限元数学模型结合,应用于皮肤扩张术或颅面外科,可实现对皮肤软组织三维形态的精确计算、辅助设计模拟和预测。
3.4 通过加强对细节因素的分析与识别,实现计算机对病变部位的自动检测识别、诊断甚至分型[29],这对于肉眼下不易辨别的疾病和组织深层畸形的诊治尤其有意义。
3.5 与内镜和机器臂技术相结合,实现复杂手术时对机器臂的可视化控制,从而使内镜整形外科迈入新阶段[29]。计算机图像技术已带来许多革命性的进步,正在整形外科领域显示出强大的生命力。可以预见,这一技术必将得到广泛的普及和应用,并进一步促进本学科的发展,有着广泛的的前景。
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篇11
Technology of nitrous oxide/oxygen inhalation sedation and its clinical application in pediatric dentistry Zhong Tian1， Hu Daoyong2. （1. Dept. of Pediatric Dentistry， Affiliated Stomatological Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China； 2. General Department， Affiliated Stomatological Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China）
[Abstract] Dental fear is a common problem in pediatric dentistry. Therefore， sedation for pediatric patients is an essential tool for anxiety management. Nitrous oxide/oxygen inhalation sedation is a safe， convenient， effective way to calm children. The review is about the technology of nitrous oxide/oxygen inhalation sedation and its clinical application in pediatric den-tistry.
[Key words] sedation； nitrous oxide/oxygen inhalation sedation； children
儿童是一个特殊群体，大部分患儿在口腔诊疗过程中会产生不同程度的焦虑、紧张或者恐惧。这给临床诊疗工作带来极大困难，妨碍了儿童口腔病的有效防治。为了消除这些不利于诊疗的行为，医生常常对患儿进行行为诱导，但对于低龄和过分抗拒的患儿，简单的行为管理收效甚微。现今，随着镇静技术的不断发展，其被越来越多地运用到了儿童口腔诊疗之中并取得了较好的效果。目前常用的最安全、简便、有效的镇静方式之一便是笑气/氧气吸入镇静。本文将就笑气/氧气吸入镇静技术及其在儿童口腔临床中的应用作一综述。
1 镇静技术的概念及分类
镇静技术是通过药物或非药物的作用抑制患者的意识使其镇静并能顺利完成治疗程序的技术。这项技术能让患者在口腔治疗时变得更放松更舒适。美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesio-logists，ASA）将镇静分为以下几种：最小镇静、中度镇静（常称为清醒镇静）、深度镇静、全身麻醉。在牙科领域，可以由牙科医生经过培训后施行的是前两种镇静， 而深度镇静和全身麻醉需由专业麻醉医生来实施。本文所指的笑气/氧气吸入镇静则属于最小镇静和中度镇静范畴。
2 笑气/氧气吸入镇静技术
2.1 笑气/氧气吸入镇静技术的发展简史
笑气又为一氧化二氮（nitrous oxide），1844年美国牙科医生Horace Wells首先将其用于临床拔牙镇痛并取得一定成效。1887年，研究发现纯笑气可致血氧饱和度不足，应加入五分之一体积的氧气。20世纪中期，笑气的使用由于局部麻醉的兴起而减少，而当笑气被重新认识到能够辅助控制焦虑时，其应用再次兴起。在欧美国家90%的儿童牙医在临床工作中使用了笑气/氧气吸入镇静技术[1]。
2.2 笑气的作用机制
笑气的作用机制非常复杂，多重作用机制构成了其自身多样的药理特性。目前研究表明，笑气的镇痛效果是通过刺激神经元释放内源性阿片肽随后激活阿片受体和下行γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）和去甲肾上腺素能递质通路，在脊髓水平调节疼痛；其抗焦虑效果是通过苯二氮结合位点激活GABA受体，其通路的激活涉及到3个关键酶：一氧化氮合酶、可溶性鸟苷酸环化酶和激酶G；其麻醉作用可能与抑制天冬氨酸谷氨酸受体和消除其在神经系统兴奋性的影响有关[2]。总的来说，笑气的各种药理作用需要中枢神经系统不同水平、不同神经元的广泛参与[3]。
2.3 笑气的药物代谢动力学特点
笑气对呼吸道无刺激，不增加呼吸道分泌物，不与血红蛋白结合，但能自由地被血液运输，其最小肺泡浓度为105%，血/气体分配系数为0.46，对心、肺、肝、肾等重要脏器功能也无损害，无肌肉松弛作用，其吸入体内只需要1～2 min即开始起效产生镇静作用，镇静过程中患者仍能独立维持自主呼吸，机体保护性反射存在，并能对物理刺激和口头指令作出反应[4-5]。另外，笑气在人体内的代谢迅速，在体内不经任何生物转化或降解，在停止使用笑气后的几分钟，绝大部分（99%）仍以原药形式随呼气排出体外，仅小量由皮肤蒸发，无蓄积作用。大多数患者吸入笑气后有欣，焦虑反应消失，产生镇静作用[6]。
3 应用笑气/氧气镇静的一般原则
3.1 适应证与禁忌证
因为使用笑气/氧气镇静比较安全，如气体能随意关闭、剂量可以准确滴定、复苏快速等，美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiology，ASA）提出笑气/氧气镇静技术适用于ASA1～2级的患者（ASA1：无系统疾病的患者；ASA2：已得到控制的系统性疾病患者）[7]。美国儿童牙科学会（Ame-rican Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）在临床诊疗指南[8]中给出了对儿童患者使用镇静技术的具体适应证：1）对牙科治疗产生恐惧、焦虑而基本行为管理方式难于奏效的儿童；2）需要进行牙科治疗但因精神、生理或其他身心缺陷而不能合作的患者；3）需要进行牙科治疗， 而镇静将有利于保护其心理健康和/或减少医疗风险；4）3.5岁以上患儿，达到该年龄已能领会医生的指示。禁忌证：1）患有阻塞性呼吸系统疾病的患者；2）严重的精神异常或者药物依赖的患者；3）妊娠早期患者；4）接受硫酸博莱霉素治疗的患者；5）亚甲基四氢叶酸还原酶缺失患者；6）不愿意通过鼻面罩吸入笑气的患者；7）极度恐惧或无法配合的儿童，此类患者要考虑口服镇静剂及笑气或者全麻。
3.2 术前评估及术中监测
在进行操作前与患者（或家长）进行交流是非常必要的，也是医生和患者的一种互动。这个过程能让医生了解到患者的全身状况，进而评估镇静中的危险因素。在术前，医生必须了解：1）患者有无系统性疾病；2）患者有无药物过敏、乳胶过敏及最近用药情况；3）有无神经肌肉性疾病（比如肌肉萎缩症）；4）有无怀孕；5）吸烟史、有无酒精依赖；6）以前是否用过其他镇静方式镇静等。除了术前询问病史，在术中镇静、术后清醒阶段也必须进行不间断监测，在一名专职监护人员协助下，从治疗开始到治疗结束患者完全复苏的全过程中，对患者的心率、血氧饱和度、血压、呼吸等生命体征进行监测。
3.3 安全的实施镇静
AAPD定义的安全镇静必须要有抢救的概念，实施镇静者必须有能力将患者从较预期镇静深度更深的镇静中抢救回来。AAPD指南[8]也声明：合格的牙医应对镇静的使用负责；具备充足的设施和人员；能诊断和治疗与中度镇静相关的急症并提供设备（如脉搏式血氧计、心电图仪、二氧化碳浓度监测仪、听诊器、急救包等）、药物（如氟马西尼，咪达唑仑的对抗药）和抢救患者的方案。
3.4 防护
笑气在人体内的新陈代谢率为0.004%，所以在患者呼出的气体当中仍有笑气的残留，对长期处于病室的医生带来慢性毒性损害。这种损害包括对生殖系统的副作用、骨髓抑制、维生素B12的缺乏、麻痹等[9]。为努力减少笑气对职业健康的危害，AAPD建议使用有效的笑气净化系统及连续输送新鲜空气通风系统以防止废气的堆积，并建议要对其进行定期评估及维护[10]。美国国家职业安全与卫生研究院建议暴露于笑气中的医务人员的数量必须控制，并建议当笑气在使用时诊室中笑气的时间加权平均浓度应不超过50×10-6 mg·L-1[11]。
4 笑气/氧气吸入镇静在儿童口腔诊疗中的应用
4.1 儿童使用笑气/氧气吸入镇静的必要性
研究[12]表明：3%～43%的儿童表现出有牙科恐
惧。儿童乳牙龋病的最大特点是发病率高、病情进展迅速，但由于儿童配合治疗的能力较差，加之大部分患儿对口腔的诊疗过程存在不同程度的焦虑及恐惧，使得儿童口腔疾病的治疗经常无法得到好的疗效甚至无法进行[13]。因此往往耽误了治疗时机，甚至出现治疗意外，如损伤口腔软组织、穿髓等，降低了医生的工作效率，而且对牙病治疗的恐惧感会伴随患儿终生，影响以后的牙病治疗。目前解决该问题的主要方法包括：行为管理、镇静技术和全麻技术[14]。对于中重度牙科畏惧症患儿，单纯使用儿童行为诱导的方法往往收效甚微，而全身麻醉不仅费用昂贵还需专业麻醉医师和护理人员参与，同时还存在高风险。现今随着镇静药物的不断发展，安全性与有效性是选择给药方式的首要原则。以笑气为代表的吸入镇静已被证明是常用且有效的镇静方式[15]。英国卫生部、牙科委员会、皇家麻醉师学院和牙科麻醉促进协会鼓励在牙科治疗的焦虑患者中使用清醒镇静替代全麻。在英国笑气吸入镇静被推荐作为儿童的镇静技术[16]。
4.2 笑气/氧气吸入镇静在儿童口腔诊疗中的应用现
状
因为笑气/氧气吸入镇静应用于儿童行为管理中的卓越的安全性，以及越来越多的家长接受此类干预措施，促使了笑气/氧气吸入镇静的应用在近几十年显著增加，现已成为常规的治疗模式。在一些国家，其中包括美国、加拿大、澳大利亚、英国等，使用笑气/氧气吸入镇静非常常见，尤其是在儿童牙科中的应用[17]。甚至有些医生在治疗时常规使用笑气/氧气吸入镇静。Wilson等[18]通过电子邮件对国际儿童牙科协会（International Association of Paediatric Dentistry，IAPD）与欧洲儿童牙科协会（European Academy of Paediatric Dentistry，EAPD）会员进行问卷调查，结果显示有75%的儿童口腔科医生正在使用笑气/氧气吸入镇静，并有至少91%的受访者表示他们对发展镇静继续教育的话题感兴趣。在北美洲，55%的儿童口腔科医生用笑气/氧气吸入镇静，其中38%的医生将此镇静方式每天用于11%～30%的患者。
吸入笑气的浓度目前仍存有争议，有研究指出笑气浓度在30%时即可起到很好的镇静效果[15]，而近年来也有研究者采用50%甚至更高浓度的笑气/氧气获得了理想效果，不良反应亦很少[19]。也有研究者在镇静初期对患儿采用大剂量笑气（60%）进行快速诱导，使畏惧的患儿迅速安静后再调低浓度（30%）直至操作结束[20]，然而有学者认为这可能增加恐惧，引起异常行为、恶心和呕吐。个体差异性可能产生过度镇静或镇静不足，故应根据患者的合作程度个性化调节笑气浓度，以便获得最佳镇静效果[21]。为保证患者安全，所吸入的最大笑气浓度应不超过70%[1]。
尽管笑气/氧气有镇静止痛、使用安全、起效和消除快的特点，但是单独使用时，其对学前儿童的作用是有限的。由于鼻罩的接受性差及笑气/氧气的效能相对弱，将其用作其他镇静形式的补充时，可以提高其价值。咪达唑仑有短效、顺行性遗忘、很强的抗焦虑、镇静催眠、肌肉松弛和抗痉挛的作用。研究[22]发现，给不合作的儿童牙科患者进行牙科治疗时使用咪达唑仑作鼻内滴定镇静是非常有效的。Fukuta等[23]研究发现，在经鼻给予咪达唑仑后，没有患者会拒绝鼻罩或拒绝吸入笑气/氧气。?zen等[24]研究指出，通过鼻腔或口腔给予咪达唑仑并结合使用笑气/氧气是一种有效的镇静方式。
4.3 儿童使用笑气/氧气吸入镇静时应注意的问题
1）与成人相比，对儿童进行笑气/氧气吸入镇静时应更注重非药物管理，了解儿童的心理状态，取得儿童的信任，以便取得患儿最大程度的配合。笑气/氧气吸入的初始流量也与成人不同，一般设置为4～5 L·min-1（成年人是6～7 L·min-1），而笑气的浓度则根据患者术前评估、术中监测等综合因素进行个性化的制定，并结合患者术中的表现随时调整。
2）根据患者的脸型和鼻子大小选择合适的鼻罩，并和给气排气管道紧密地连接到一起，置于患者的面部。检查鼻罩封闭情况，注意观察储气囊的起伏变化，必要时可以加用纱布垫，确保没有气体外漏。观察气囊确定合适的气体总流量，一般应符合以下3个指标。A：正常呼吸时储气囊不能过度充盈（不超过2/3）；B：深吸气时储气囊不能完全塌陷；C：患者自我感觉呼吸顺畅自如。
3）治疗全过程医生必须在患者身边，保持与患者的语言交流，随时评估镇静程度。
4）在镇静过程中应通过脉搏血氧计持续评估血氧饱和度[8]。对4～6岁的牙科镇静患者来说，90%的血氧饱和度应该是警戒的，最好是95%以上。
5）The Bispectral Index System（BIS）是一种电脑处理的脑电图参数，用来测量麻醉剂和镇静剂对大脑的催眠效果。BIS数值范围提供了脑电图活动和可观察到的行为反应之间最好的相关性。由于镇静剂对呼吸运动、气道开放、保护性反射的影响，6岁以下的儿童特别容易受到伤害。儿童由预期的镇静水平转变为更深的、不期望的镇静水平的情况经常发生。这时，使用BIS监视器可以使医生更容易注意到镇静的加深并在问题出现前及时纠正。
5 小结
笑气/氧气吸入镇静作为一种镇静方式其效果及安全性是显而易见的，尤其是在儿童口腔疾病诊疗中的应用，能很好地缓解患儿的紧张与恐惧心情，减轻牙科焦虑，减轻疼痛，故有“无痛牙科、睡眠牙科、舒适牙科、牙科清醒镇静”等美称。其免去了药物镇静时患儿吃药打针的痛苦，同时不像全身麻醉需要专业麻醉医师进行操作，在口腔领域中具有广泛的应用前景。目前越来越多的儿童口腔医生参加此镇静培训，将会更好地为儿童口腔治疗事业服务。
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篇12
Abstract： Skeletal class II malocclusion showed mandibular retrusion or maxillary prognathism in relative position，the ANB angle is higer than 5 degrees.Patients had anterior deep overbite、overjet，and gummy smile.Lips couldn't be closed at the natural state，often accompanied by the retrusion of the lower lip and the chin.Severe cases might have upper airway obstruction.These could cause adverse effect on the patients with the appearance of the face and mental health.For serious adults with skeletal class II malocclusion，only through the orthodontic treatment combined with Orthognathic treatment can obtain the good relationship，significantly improve patients'profile.In this paper，these treatments are made up to a summary.
Key words：skeletal class II；malocclusion；orthodontics；orthognathics；surgery
骨性Ⅱ类错牙合畸形表现为下颌骨相对于上颌骨处于后缩位置或上颌骨相对于下颌骨处于前突位置，ANB角大于5°[1]，是正颌手术最常见的适应证之一。患者前牙深覆牙合、深覆盖，自然状态下双唇不能闭合，开唇露齿，露龈笑，可同时伴有下唇和颏部后缩，严重者出现上气道的狭窄[2]，对患者的外观容貌和心理健康造成不利影响。
骨性Ⅱ类错牙合畸形的治疗方法有：①早期功能矫治；②正畸掩饰性治疗；③正畸正颌联合治疗。青少年骨性Ⅱ类患者由于存在一定的生长潜力，利用功能矫治器可以在一定程度上达到抑制上颌骨生长，促进下颌骨生长的效果[3-4]；对于轻中度成人骨性Ⅱ类错牙合畸形，可以通过牙齿的移动达到良好的前牙覆牙合覆盖关系和磨牙关系，侧貌改善不佳，即正畸掩饰性治疗；对于严重成人骨性Ⅱ类错牙合畸形，只能通过正畸正颌联合治疗才能达到理想的矫治目标，获得良好的颌骨间协调的关系，明显改善患者面部软组织侧貌。
1 骨性Ⅱ类错牙合畸形分类
①上颌前突型：SNA明显大于正常值（82.8°±4.0°），SNB基本正常（80.1°±3.9°），ANB大于5°，临床表现为凸面型，上唇相对正常较短，鼻唇角过锐，双唇闭合不全；②下颌后缩型：SNA基本正常，SNB明显小于正常值，ANB大于5°，临床上多以此型为主。侧面观软组织面型呈下颌后缩型，鼻唇角基本正常，下颌前伸后面型可以变得较为协调；③上颌前突并下颌后缩型：SNA和ANB明显大于正常值，SNB明显小于正常值。同时具有上颌前突和下颌后缩的临床特点。
2 正颌手术指征
目前，国内外对于骨性Ⅱ类错牙合畸形患者尚没有统一的手术指征。面型角和ANB角常用来作为衡量患者是否适合正颌手术的两个重要指标：①面型角：额点与鼻下点连线和鼻下点与软组织颏前点连线的后交角，代表软组织的面型突度；②ANB角：上齿槽座点、鼻根点、下齿槽座点所形成的夹角，代表上下颌基骨相互间的位置关系。Shelley认为Ⅱ类患者ANB角6°是下颌前徙手术能否取得一个理想面型的阈值。Tsang等[5]认为当面型角小于160°和ANB角大于6°时可选择下颌前徙手术以改善侧貌。Arnett 和Bergman[6]推荐面型角150°作为Ⅱ类患者手术与否的阈值。其他相关指标：鼻唇角，开唇露齿程度，前牙覆牙合覆盖程度，牙合平面角，颌凸角等显著高于正常值，也应考虑首选正颌手术。
3 术前矫正
骨性Ⅱ类错牙合畸形患者不仅存在颌骨大小形态位置的异常，常常伴有牙齿排列不齐和咬合关系紊乱，这就需要患者在接受正颌手术之前利用正畸手段将牙齿排列整齐，以利于正颌外科医生在术中依据咬合关系来指导正常颌骨关系的建立。术前正畸的主要治疗内容包括：排齐牙列、牙齿去代偿、整平SPEE曲线、去除咬合干扰等。
3.1 排齐整平牙列
牙列拥挤可伴随于任何错牙合畸形，轻度牙弓拥挤的患者一般不需要拔牙，中重度牙弓拥挤的患者往往需要减数治疗以提供牙齿排齐的空间。Fidler[7]认为，对于下颌骨较小的安氏Ⅱ类错牙合畸形患者，如不伴有开牙合倾向，下颌切牙将持续生长至其接触上颌，Spee曲线随之加深，故在治疗初期阶段应予以纠正。
3.2 牙齿去代偿
骨性Ⅱ类患者由于颌骨间关系不调，自身存在代偿因素，牙齿常出现代偿性倾斜，一般表现为上前牙舌倾、下前牙唇倾或二者皆有之[8]。Anwar[9]的研究结果显示，成人骨性Ⅱ类低角患者较高角患者下切牙更加唇倾，下切牙的唇倾度随下颌平面角的增大而减小。此类患者的牙齿代偿不仅出现在前牙段，还出现在后牙段，不仅表现在唇（颊）/舌（腭）向倾斜度上，还表现在近远中向的倾斜度上。刘颖[10]的研究发现，此类患者上颌牙弓后段牙体长轴代偿性腭向倾斜和远中倾斜，下颌牙弓后段代偿性颊侧倾斜。术前正畸治疗的一个重要目的就是消除这些代偿因素，使牙齿以正常的倾斜角度位于基骨内。
3.3 协调上下牙弓间宽度
骨性Ⅱ类患者不仅存在明显异常的颌间矢状向不调，往往存在后牙段宽度不调，主要表现为牙弓狭窄。Staley等[11]研究认为安氏Ⅱ类1分类的牙弓宽度要比正常牙合者窄。Buschang等[12]研究发现最长最窄的牙弓是安氏Ⅱ类1分类女性患者的牙弓。正畸医生应在手术前扩展牙弓宽度，如存在明显的骨性宽度发育不足，可考虑牵张成骨技术，以避免正畸出现牙齿的颊向过度倾斜。
3.4 去除咬合干扰
术前正畸基本结束之前，需要模型外科模拟手术效果，此时经常会发现有很多咬合干扰存在。为消除咬合干扰对正颌手术的影响，需要正畸治疗对牙齿位置进行精细调整，必要时对个别牙齿进行调牙合磨改，为正颌手术创造良好的条件。
4 正颌手术术式
4.1 上颌前部截骨术（anterior maxillary segmental osteotomy，AMSO）
此种术式可同时解决上颌骨矢状方向过长及垂直向不协调的问题，在后退上颌前部骨块的同时，还能逆时针旋转打开咬合，改善深覆牙合、唇闭合不全及微笑露龈等骨性畸形问题，故在功能及美观两方面均可得到较满意的疗效[13-16]。Ahmed[17]认为，单纯ASMO的临床适应证为单纯上颌前突，下颌基本正常，上前牙唇倾较大，下前牙唇倾角度正常。
4.2 Lefort I型截骨术（Lefort I osteotomy）
用于矫治上颌骨前后向发育过度的患者，可根据治疗需要上抬上颌骨，改善其垂直向发育异常，如所需后退量过大，也可同期行上颌前份截骨术后退上颌前份骨块[18-19]。Watanabe[20]的研究结果显示，对于伴有严重上颌骨发育过度的患者可考虑行LefortⅡ型截骨术。
4.3 下颌前徙术（Mandibular advancement）
适应于单纯下颌骨后缩的Ⅱ类患者。当下颌手术下颌前移量小于8mm时，首选下颌双侧升支劈开术，但对于需要大幅度前徙下颌同时需要延长下颌支的患者，可考虑采用双侧下颌升支区倒L形骨切开术加间隙内植骨术。下颌骨位置前移后，相应的上气道也会变得通畅，减少了阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的发生。Kim[21]研究了17例接受下颌前徙术的女性患者3个层面的上气道宽度，发现大部分上气道的宽度比治疗前有所增加。
4.4 下颌牵张成骨（Distraction osteogenesis，DO）
对于骨性Ⅱ类患者，一般骨切开的部位在磨牙后区的下颌体，牵引器长轴平行于牙合平面，即下颌水平骨牵张，主要用于延长下颌骨体部。Gerbino等 [22]利用此种技术对4例下颌发育不足的成年患者进行正畸正颌联合治疗，治疗效果明显。部分学者通过改变切口位置，牵引装置的形态和方向来获得更好的治疗效果及远期稳定性，降低其副作用，刘春丽[23]通过研究发现，牵引装置平行于矢状轴放置时，其所受侧向力明显小于对照组，即平行于下颌骨体放置组。
4.5 颏成型术（Genioplasty）
如骨性Ⅱ类错牙合畸形患者合并有颏部发育不足，可同期行下颌颏成形术，辅助改善患者颌骨间不协调。Seifeldin等[24]的研究结果显示，此类患者术后多能取得良好的面部比例协调效果。卢建建等[25]应用颏部双阶梯水平截骨前移术治疗严重小颏畸形，可明显改善颏部形态，协调面部轮廓比例关系，效果显著。
5 计算机辅助设计在正颌手术中的应用
Hemelen等[26]利用三维模拟技术对治疗效果进行预测，并与实际治疗前后的软组织变化作对比，来验证模拟软件的精确性，预测结果均较准确。但由于研究对象的种族、实验条件及相关标准等不太一致，临床应用上受到一定限制。任战平等[27]提出了一种正颌外科手术数字化定位方法，他首先根据计算机模拟结果设计制作出SSRO骨表面划线和定位模板，骨表面定位板可以较为精确地对各骨段间定位，在三维方向贴合良好，此种方法提高了术后骨段间的精确性。计算机辅助技术在正颌手术设计及指导手术方面拥有良好的前景。
6 术后矫正
一般认为，如果采用截骨块坚固内固定技术，术后4～5周即可进行正畸治疗，如果同时采用颌间固定，则应在术后6～8周开始正畸治疗。正颌手术结束后，虽然上下颌骨间关系得到了明显改善，但由于截骨块或手术后余留间隙的存在，往往需要正畸医生对牙列进行进一步的排齐和整平，并关闭剩余的拔牙间隙，最终建立良好的咬合关系，以利于患者的美观、功能和稳定。段银钟[28]选择18例正颌术后患者，依据分类分别行3种不同的牵引模式进行咬合调整，结果均达到了预期的治疗效果，无1例复发，上下牙列咬合良好。
7 疗效稳定性
据国内外文献报道，正颌手术均存在一定程度的复发[29]。Joss等[30]回顾了大量关于正颌术后复发的文献，发现正颌术后1年颌骨复发移动小，通常发生在术后最初3个月或6个月。影响正颌手术稳定性的因素主要有：骨块之间固定不稳固或固定时间过短，正畸治疗不理想致咬合关系不稳定，正颌手术中髁突没有在功能位，神经肌肉因素等。为维持稳定的治疗效果，必须采取一定的措施[31]，如：骨块之间采用坚强内固定，延长骨块间和颌间固定的时间，正畸治疗要达到良好而稳定的咬合关系，术中将髁突定位于功能位，适量的过矫正等。
综上所述，成人骨性Ⅱ类错牙合畸形的治疗需要正畸科医生和正颌外科医生根据患者自身牙列情况、颌骨情况及面部软组织侧貌等进行会诊，综合各方面因素为患者制定个体化治疗方案，以保证理想的治疗效果。
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篇13
Exploration of the tissue treatment after immediate planting of back tooth
GUO Li-juan
(Department of Stomatology,Suzhou EENT Hospital,Suzhou 215006,Jiangsu,China)
Abstract: ObjectiveTo analyze and evaluate the importance of surgery operation on tooth area after planting immediately through the observation of clinical cases after the teeth planting immediately. Methods To deal with the area of tissue besides posterior teeth by appropriate processing technologyThrough 123 clinical cases. ResultsSix months after surgery, inflammation and abnormal masticatory function were not found. Patients became better in bone healing and tissue condition that they were satisfied to treatments.ConclusionDuring immediate planting operation process of the back teeth, the right tissue treatment can not only shorten the operation time, also can be better restored lost bone tissue around the teeth and the formation of surrounding tissues. It can achieve better aesthetic requirements.
Key words:immediate planting;back tooth;tissue treatment
近几年来，修复牙列缺失或缺损的最佳治疗途径是口腔种植。而口腔种植中的即刻种植有着更大的发展前景。即刻种植是指缺损牙齿被拔除的同时就可以立即把牙根代替体植入牙槽窝，这样不仅使得缺牙期间牙槽骨骨组织的丧失和弱化程度减少，通过对重新建立牙槽骨的形态和功能的早期恢复，可以减少患者手术次数以及手术过程中的痛苦，同时可以让牙龈组织外形达到最佳美学效果[1]。但拔牙后牙窝洞口软组织的缺乏和硬组织的损伤，常导致手术中难以关闭创口或者关闭创口有张力，这样严重影响了手术过程中种植体周围软组织，使其处于不稳定状态，也不能很好的达到美学要求，严重时可能会使种植体的骨性结合不能完成。随着患者对美学效果期望值的提高，手术周围组织的处理技术不可忽视，成为即刻种植治疗其中的一个关键步骤，笔者通过对后牙即刻种植案例的调查分析手术期间周围组织的处理的重要性。
1资料和方法
1.1一般资料：选择2012年7月～2013年11月在我科种植中心进行后牙即刻种植的患者共 123例（男53例，女70例）即刻种植病例，年龄22～80岁，平均(52.43±7.31)岁。这些患者中外伤有13例，残冠根101例，也存在交叉病例。
1.2 病例纳入标准：①拔除的牙齿是不能保留下来的患牙或是不能得到治愈的病牙，这些牙齿大多数是由于外伤及不良修复而造成根折或者残根残冠；②患者没有急慢性炎症存在，接受即刻种植的区域的周围组织无明显炎症；③牙槽骨没有明显缺损，也没有明显的骨折, 没有超过2壁以上的整体性的牙槽窝骨壁缺损，且近远中骨壁不能同时存在整体性缺损(失)；④拔除患牙后拔牙创口4周的骨板基本上是完整的；牙龈无撕裂状况；⑤受植区周围有足够的软组织, 使术后创口关闭时没有张力；②骨骼咬合关系基本正常；③患牙与齿槽骨之间没有骨性粘连。
如果出现以下症状不可以进行即刻种植手术：①患者存在严重的系统性传染性疾病；②口腔患牙周围组织存在炎症，出现红肿现象，需要经过消炎才能进行种植手术，因为一般倾向认为在炎症情况下即刻种植风险较大[5]。③如果存在骨重度缺损，这样会使种植体无法获得初期稳定性，因此不能进行种植。
1.3种植材料：采用柱状的种植体以及与种植手术有关的手术器械，选用的种植体规格应该根据具体的牙窝选择合适大小的，微创拔牙挺等。
2手术方法
2.1术前准备：首先了解123例患牙根尖周围的情况、牙根的长度和角度，这个过程可以通过拍牙片、曲面断层片观测到，对周围牙槽骨骨量测量，依据患牙各自特点选择合适的种植体。
2.2拔除患牙：种植前拔牙操作应尽可能地细致、轻柔。首先要进行局部麻醉，麻醉完成后通过微创拔除患牙，有时手术需要，可利用牙周膜分离器切断牙周膜，这样的操作不会损伤牙槽骨，使得牙槽窝骨壁以及牙槽间隔的完整性得到保证。一般情况下拔牙操作要根据牙齿形态进行。如果牙齿的近远中牙根连在一起，在拔牙之前要把近远中牙根在根分叉处分离开。颊舌两根组成远中牙根，也要将牙根从远中牙根中间处分离使其成为两个独立的小根。接下来利用微创拔牙挺慢慢把已经分开的独立小牙根铤松，并把牙根取出。拔牙过程中要注意避免牙槽窝骨壁不完整，对牙槽嵴进行修整，对牙槽窝多次冲洗处理，遇到有炎症的区域要使用双氧水和生理盐水对其进行反复冲洗。根据患者正常牙槽窝的位置特点设计制备合适的种植窝洞：使很细的牙周探针与种植体长轴处于平行位置，测量从唇侧牙槽骨到种植体顶部的距离，这个距离就是唇侧牙槽骨骨缺损的高度。手术过程中要使用刮匙刮除处于牙龈袖口位置的出现炎症的的薄层牙龈组织。刮除拔牙后牙窝区域的软组织要非常小心，很难刮除干净的患处软组织可以通过球钻处理，处理结束后用生理盐水反复冲洗处理。
2.3植入种植体：根据牙窝的特点确定种植方向，把尖锐的种植牙系统定位钻系统从拔牙窝处钻入到之前测量的深度，再通过手动扩孔钻的使用把需要种植的牙窝扩大以植入种植牙。最后处理牙窝及其周围的创面。如果出现的牙槽窝创面较大，则把结缔组织瓣较大并进行移植。具体方法是在距离磨牙的腭侧龈缘3.5mm左右处，先做纵行切口至粘膜、粘膜下，再做两个横向切口，切口达到同样深度并直至粘膜下，切口的大小应该根据牙齿缺损部位的特点而决定。把粘膜瓣向腭中线方向掀起使深层结缔组织暴露出来，再用骨膜分离器剥离结缔组织瓣至完全游离，这个过程要注意需要沿切口深达骨面进行操作处理。取出结缔组织瓣后，对翻开的供区的受植区组织进行复位固定缝合处理。对结缔组织瓣进行修整切取，如果结缔组织瓣上存在脂肪组织，不必除去，使其与拔牙窝洞口形态、大小相似即可，小心连续锁边缝合使粘膜创口关闭。操作处理后，手术处理的结缔组织瓣覆盖拔牙窝洞口。手术过程中注意不要让唾液流入到种植窝中，使得感染的可能降低，避免影响种植体骨结合。
2.4术后处理：叮嘱患者手术后七天进软食，漱口剂进行漱口以保证口腔清洁防止感染，给予一些止痛药物。患者手术后连续服用抗生素1周左右，根据每位患者的情况进行拆线，一般是1周左右拆线。手术后2个月要佩戴牙冠，加固种植牙，并防止种植牙区域受到损伤。术后1周及术后每3个月复诊 1 次，严格进行患牙区域和 X 线检查，记录其变化情况。
3术后观察
种植体完成上部结构修复后随访 3～6 个月。伤口有无裂开，愈合是否顺利;牙龈有无明显炎症反应，种植钉是否稳固。X 线影像学观察骨质愈合生长是否形成骨性结合。种植体牙龈组织的健康情况、软组织外形规则程度，有无明显牙龈缺失病例。种植体周围是否有明显透视阴影存在，种植体是否顺利完成上部结构修复，复查期内能否正常行使功能。安装牙冠后，能否发挥正常咀嚼功能。种植牙冠美学效果，患者满意程度。
4结果
手术后1周复查，伤口有4例裂开，并出现红肿现象，没有愈合，患者不能正常行使咀嚼功能，牙龈出现炎症；种植钉有两例不稳固，有轻微晃动；X线影像学观察骨质愈合生长基本上没有完成骨性结合；软组织外形除了有炎症的出现红肿外，基本上都较规则；有1例龈高度比正常高度一半还要稍微低些，有2例牙龈超过正常牙龈的一半，但是未填满外展隙，有2例牙龈增加并覆盖修复体及邻牙。安装牙冠后，基本上都可以行使咀嚼功能，除了伤口裂开的有疼痛感外。
手术后1个月，4例伤口裂开的患者经过处理消肿后重新愈合，红肿消退，患者能行使正常咀嚼功能，但仍有1例牙龈炎症存在，2例不稳固的种植钉经过加固后恢复稳定状态，X线观察基本完成骨性结合；软组织外形有1例与正常相比不是很规则，有部分地方出现褶皱；有1例牙龈高度没有达到正常高度一半，还有1例没有填满外展隙，其余的均已均符合最佳软组织外形。种植牙美学效果令大多数患者较满意。术后5～6个月后，经过治疗，患者均不出现炎症、红肿现象，都可以行使正常咀嚼功能，骨质愈合生长较好，已经全部完成骨性结合，软组织也都与正常状态相似，牙龈和正常牙龈相一致，没有明显区别。患者对治疗都表示满意。
5讨论
传统的的牙种植不能在拔牙后立刻进行，大概在拔牙后3个月以上牙槽骨改建完成后再进行牙种植。因此传统牙种植不仅使得治疗时间变长，同时也使得手术次数增加，不可避免的增大了患者的手术痛苦。但是即刻种植有很多优点：①避免骨质的过度吸收，更好地保留牙槽嵴的高度及宽度；②新鲜拔牙窝可引导种植体植入到较理想的解剖位置；③缩短了疗程，减少了手术次数和患者痛苦，节约了费用。并且，即刻种植有着92.7%～98.0%的成功率。有利于软组织保持原有形态，使之不容易发生明显的退缩、变形。与现在的即刻种植相比，传统的即刻种植一般做沟内的边缘切口，邻牙和牙间也被包含在其中，这使得膜龈线发生很严重的退化缩小，使附着龈缩短，这样一来解剖外形被破坏。
牙治疗的患者中进行即刻拔牙和即刻种植需要满足以下条件：①拔牙区的周围没有明显炎症出现；②有较正常的咬合关系；③缺损牙与牙齿槽骨不存在骨性粘连，使得手术过程中容易清楚牙根；④患者不存在慢性传染性疾病及重度代谢性疾病。针对切口，应该尽量避免破坏龈的形态，使其得以保存下来；做切口范围时应根据具体情况而定，避免种植体植入时不要将软组织带入种植窝内；为了有利于重建龈要在手术过程中避免牙龈萎缩；切口要便于软、硬组织移植；切口的大小要使缝合无张力。
拔除患牙要使用微创技术[2]。在拔牙过程中注意避免破坏牙槽中隔处的牙槽骨及拔牙窝周围的牙槽骨壁，如果牙槽间隔缺损，种植体就不容易取得良好的初期稳定性[3]。要彻底处理拔牙后的牙窝，由于许多患牙后牙周基本上都会出现炎症。所以手术过程中可能会因为细菌和毒素浸入周围组织，从而使种植失败的危险性增加，所以我们在手术过程中要彻底刮净牙槽窝并用3%双氧水和生理盐水冲洗。
在牙种植方面，还有一方面起着重要作用，就是要选择合适的种植体，种植体长度作用于种植体骨界面，其界面应力影响比较小，其长度选择主要是根据拔牙窝根尖基底的骨量多少，以使种植体初期稳定性和良好的骨结合得到保证[4]。所以在手术中尽量不要使用短的种植体，长度至少高于9～10mm左右，除此之外，避免选择比较细的种植体。我们要根据牙窝的形状设计种植体的表面结构，一般的设计都会有螺纹，种植体要求与天然骨有较大的接触面,这样使得间隙遗留的很小，也比较容易获得更好的初期稳定性[6-10]。
随着口腔种植技术的发展，人们逐渐认识到即刻种植技术并且普遍接受了这种技术。即刻种植技术的发展使得患者做手术的时间大大缩短，可以达到满足患者对美观和功能的需求。虽然即刻种植的美学效果不仅受到缺牙间隙的限制，还受到牙周软硬组织的质量、种植体的位置以及深度的影响。其中即刻种植手术区域的组织处理在达到较好的美学效果中起着不可缺少的重要因素。临床手术也开始越来越注重美学效果，所以手术不仅要求骨结合，而且还要求周围组织的美学效果。在后牙区即刻种植手术过程中，正确的软硬组织处理缩短了手术疗程，也使得原缺失牙周围的骨组织缺损及周围牙龈组织形态恢复良好。随着口腔医学的发展，即刻种植区域周围的组织处理技术所积累的临床经验，将会有更大的提高，也将更加成熟，从而达到患者更加满意的效果。
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