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篇1
有了医疗保险并不等于万事大吉，个人一般也还需要负担一部分费用。最常见的是co－pay(相当于国内的挂号费)，每次去诊所，医生都要向病人收取这个费用；去药房拿药，药费要包含这个费用。这个费用一般不高，好的保险也许只收5美元，差一些的可能会要30美元甚至更多。相比起高昂的诊费和药费来说，这只是很小的一部分。然而既然保险公司已经支付了大头，为何不索性连这点小钱也包了呢?原来主要是怕有人闲得没事，整天往医生那里跑。尤其是一些需要心理医生的患者，频繁看诊，但治疗进度难以界定，如果不加以限制，势必造成高昂的医疗费用。这些年医疗保险的保费上升很快，个人需要支付的部分也水涨船高。除了cop-pay，还有一些保险计划要求患者自己承担一定额度的费用。这样的保险计划所需的保费一般便宜一些。
除了挂号费，医疗免赔额度也有讲究。医疗免赔额度指的是保险公司不需要支付的部分，或者说患者必须自己先支付的部分。只有超过这个部分的费用，保险公司才赔付。额度越高，保费就越便宜。例如一个涵盖一家人的家庭保险计划，如果免赔额度为1万美元，保费约为一年6千美元；如果免赔额度为0，保费则要贵一倍左右。所以身体好的年轻人一般会选择免赔额度高的计划，这样保费低一些，万一得了病，反正超出免赔额度的部分最后还有保险公司兜底。保险的另外一端就是赔付上限。大多数公司提供的医疗保险并没有赔付上限，但是短期的保险比如来美国旅游时候购买的保险往往就有赔付上限，超过就需要自掏腰包。
看上去企业、政府和个人共同努力，相互补充，美国人应该有很不错的医疗服务才对，但其实美国的医疗服务在发达国家里面属于比较靠后的。以前看过一组数字显示，在最大的20个工业化国家里，美国的人均医疗成本最高，比排在第二的瑞士高出近一倍。而人均享受到的医疗服务却排在倒数第二，只比意大利稍好。美国人均保险的成本比中国的人均GDP还高得多，大大影响了国家的竞争力。
问题出在哪里?首先培养医生的费用很高。美国的医生都经过长期严格的教育和培训，一般一个医生首先要在相关专业完成本科的学业，才能进入医学院。医学院学制4年，出来以后还要经过3年到8年不等的住院实习。实习结束考取医生执照，才能独立行医。整个过程不仅漫长，而且淘汰率很高，最后只有最优秀的学生才能成为一名医生。如果不是因为医生的薪酬相当优厚，恐怕没有人愿意读医。一名普通的家庭医生年薪近20万美元，外科医生等专科医生的薪酬更高。医生薪酬高，固然保证了其敬业精神和服务水准，但同时也带来了高昂的费用，这个费用最终得由病人来承担。在美国一直都有声音质疑是否培养所有的医生都必须经过如此严苛的过程，毕竟大多数家庭医生只是看看头疼脑热，遇到疑难杂症还是会把病人转送给专科医生诊治。对这部分家庭医生来说，十多年的教育培训过程的确有过长之嫌。但是医生资格的认定一直由医生行业协会控制，协会出于自身利益和名誉的考虑，一直不肯放宽标准。所以争议虽然存在，但一直未有突破。唯一的进展是这些年来，政府开始把一些简单疾病的诊治和处方权下放到注册护士一级，希望借此降低医疗成本。但是阻力很大，过程很缓慢。
导致医疗成本高的另外一个原因来自于诉讼成本。医生虽然经过长期培训，但毕竟不是上帝，总有发生纰漏的时候。一旦出现医疗事故，病人就会提讼，索取高额赔偿。除了正常的赔付，还有所谓的惩罚性赔款，通俗地说就是要让出医疗事故的医生长记性。这样的惩罚性赔款动辄以百万甚至千万为标的，即使是高薪的医生也无法招架，于是医疗事故保险应运而生。医生为了避免因一次事故倾家荡产，不得不购买价格不菲的保险，尤其是容易出现医疗纠纷的领域，比如产科和麻醉。这些保险成本最终转嫁到每个病人身上。虽然一直有动议要限制医疗纠纷的最高赔付金额以控制医疗费用，但律师们不肯答应。因为对律师来说，标的越大，收益越高，所以怎能轻易答应。而律师义是各级议会的重要力量，比如最近两届连续参加竞选总统的参议员爱德华就是一个打医疗官司起家的律师。在这些重量级律师政治家的影响下相关法案屡屡搁浅。
除了医生费用高昂，药费也同样不菲。与中国不同，美国的药房与医院完全分开，医生只管诊断治疗和开处方，病人根据自己的保险选择对应的药房。保险公司出于自身利益考虑，自然会选择相对便宜的药房。但是这并没有完全解决药价的问题，与加拿大英国等国家相比，美国没有类似的药物价格控制体系，不少药物的价格比这些国家昂贵得多。尽管从国外购买的药物是明令禁止使用的，但还是有很多病人为了节约费用跑到加拿大买药。每年美国人要从加拿大购买超过10亿美元的药物，这只是有据可查的数字，大量通过互联网向美国人兜售的加拿大药房的药物，根本无法统计。最近美国政府谷歌，原因是谷歌的搜索广告里有大量贩售加拿大药物的广告。这场诉讼最后是以谷歌交了5亿美元的罚款了结，由此也可窥见这个灰色地带的规模之巨大。
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3、新型农村合作医疗
针对人群上班族灵活就业人员进城务工人员学生儿童农民
缴费方式：公司代缴自己缴纳，自己缴纳
缴费限制连续缴费(男25年女20年)后，退休后无需缴费即可享受交一年保一年交一年保一年
程度好一般尚可
篇3
(一)社会医疗保险的主要特点
(1)基本医疗保险的保障水平与我国当前的生产力水平相适应,即处于“低水平”下。现行的城镇职工基本医疗保险制度筹资比例已经大幅降低,因此只能提供最为基本的医疗保障。
(2)社会医疗保险覆盖范围很广,也就是要尽可能的使所有的单位及企业加入。而我国城镇职工基本医疗保险的覆盖范围就包括中央、省属单位、外商投资企业、私营企业和乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员等。
(3)城镇职工基本医疗保险的保费筹集,是由用人单位和职工共同缴纳的。
(4)社会医疗保险具有“统账结合”的特点,即城镇职工基本医疗保险制度实行将社会统筹与个人账户相结合的模式。
(二)商业医疗保险的主要特点
(1)通过资源整合、风险集中的方法,来达到共同分担由意外事故造成的经济损失的目的。
(2)通过保险人与被保险人签订合同、缔结契约关系的方式,来达到双方履行权利及义务的目的。
(3)作为一种特殊商品的医疗保险,可以根据社会不同需求产生的不同险种来开展业务,市场可以调节其供求关系,其特点是灵活自由,可以适应社会的多层次需求。
(4)医疗服务供求双方处于并不对等的地方,供求双方的联系完全是被市场所调节的,经常会出现“市场失灵”的情况。
三、社会医疗保险与商业医疗保险在实践中的几种混合模式
尽管社会医疗保险与商业医疗保险各具特点,两者目的不用、各有区别,但在实际中世界各国大多会将两者结合,主要有三种不同的混合模式。
(一)社会医疗保险为主、商业医疗保险为辅的模式
世界上大多数国家目前的通用做法,是将商业医疗保险作为社会医疗保险的补充及附加形式。社会医疗保险制度一般是通过社保税进行筹资,覆盖劳动者及其家属;而作为公共卫生的补充形式,商业医疗保险覆盖的主要是未加入社会医疗保险的居民,同时还会对公共卫生服务体系中并未包含的服务项目进行负担,这一模式大多被欧美国家所采用。
(二)商业医疗保险为主,社会保险为辅的模式
商业医疗保险在这种医疗体制架构之下处于主导的地位,并且被允许占据整个医疗保险市场。而社会医疗保险则只是作为一种补充,为不愿或无力保障的人群所建立,如低收入者和老年人等。其主要不足之处是,无法参加社会保险同时又无能力参加商业保险的人口不能得到任何形式的医疗保障。
(三)社会医疗保险与商业医疗保险并存的模式
商业医疗保险在此种框架下,是以替代公共医疗保险的形式存在的。居民自主选择参加社会医疗保险或者投保商业医疗保险,因而形成的模式是两种制度各自独立运行。人们的付费能力决定了商业保险提供的保险服务,付出的代价与服务是对应的。而社会保险的覆盖对象则是参加商业保险之外的人群,因而其提供的医疗服务待遇是取决于公共卫生资源的水平的,这一两种体制并行的模式主要被一些中低收入国家所采用。
四、社会医疗保险与商业医疗保险融合的对策及建议
社会保险与商业保险两者相互融合的实质,就是要充分发挥社会保险在保障体系中的基础保障作用,与此同时要大力发展商业保险对于社会保障体系的补充作用。因而要采取一定的对策,确保二者平衡发展,具体如下:
(1)政府必须明确社会保障政策,给予商业医疗保险以充分的发展空间,同时加大与商业保险公司的合作,来帮助支持他们发展商业医疗保险事业。
(2)要从整体上把握社会保险与商业保险的发展策略。可以针对当前社保体系制定短期、中期以及长期的规划和目标,同时要依据所制定的发展规划,对社保制度的整体组织结构、运营方式和业务品种等方面进行全面的整合和统筹。
篇4
我和老伴早已年逾古稀，而且都患有多种程度不等的慢性病，平时很少涉足公共社交场所。难得外出旅行一次。也常有子女陪同接送。这次去远洋探亲，中途要在东京换乘日航班机。几乎是日夜兼程，先后飞行十几个小时，途中全靠自己照顾自己。到达悉尼以后，能否适应那里的生活，会不会碰到什么急症意外之类的问题，我有点担心，甚至想到风烛残年，还这样意兴勃发，远渡重洋，岂非不自量力?亲友们知道我们这次旅行，也不免在背后为我们捏一把汗。在悉尼的儿子媳妇，其友人中曹有探亲老人突发中风、骨折之类的实例，也觉得有些风险。于是，在我们到达的次日，即为我们去办了短期的医疗保险，生怕万一发生不测事件，可以获得资助或其他便利，不至陷入困境。
澳大利亚有个医疗保险基金会的组织(Medica Benefits Fund of Australia Limited)，简称MBF，在悉尼、墨尔本、坎培拉、布里斯班等五六个城市都设有办事机构，均可为海外探亲者服务。儿子去为我们办了手续，填了表格，缴了保险费(按月缴费，两人每月共232澳元)，先后合计付了696元，取回了有关的一些章程说明书及图片，领到了会员卡。这样，我们就算是MBF的一个成员了。
看来MBF是一个俱乐部性质的民间保健组织，他们声称以增进人群健康为宗旨，使人们生活得更美好，不以盈利为目的，其服务项目颇为广泛。我们在悉尼的三个月中，曾先后收到邮寄的两本杂志(18开，32面，季刊，薄型铜版纸彩印)，称为《Living well(美好生活)》，内容属于生活卫生保健性质，有“深绿色蔬菜巡礼”、“自我检查乳腺肿块”、“你的心脏怎么了”、“老年人的心理调适”、“旅游活动好”之类的文章；也有MBF会员交流活动内容介绍，以及怎样利用电话作健康咨询的说明。插图很多，活泼而有情趣。
另外，他们还定期通知我们参加健康讲座，告知演讲的题目、主讲人的姓名，以及讲座的日期、时间和地点等。讲座也向社会公开，非MBF会员也可参加听讲，但要收费，每次数10元不等；MBF会员也要收费，但有优惠。大概每次也要10元、20元不定。估计另外还有讨论、咨询、看录像、交流活动等安排。可惜这些活动，我一次也没有去参加，因为：第一，每次都要另行收费；第二，地点不熟悉，路也太远，必须由儿子开车接送，听课同他上班时间往往是冲突的；第三，讲的都是英语，我基本听不懂。
在悉尼的这三个月中，我和老伴的健康状况竟意外地良好。说句笑话，几乎连喷嚏也没打过，所以根本没有想到去麻烦MBF。有的朋友嘲笑我们：你们花这696元是冤枉钱!我一时语塞，也说不出个道理来，反正是仁者见仁，智者见智吧。
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随着我国改革开放30年的深入进行、经济的高速发展、物质和精神文明的不断提升，尤其是人们对健康的迫切需求，以及国家的2020年“健康中国”计划[1-2]的层层推进，医药卫生体制的改革势在必行。按照党的十七大精神，为建立有中国特色的医药卫生体制、逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标、提高全民健康水平，国家发改委、中科院、北京大学、北京师范大学、中国人民大学和麦肯锡等知名大学、科研机构和公司先后提供10个版本的医改方案，其各有特色和利弊。纵观中国历史，医改没有现成的经验可以借鉴，只能是边进行边摸索，但可以通过横向比较，从国外医保制度中学习成功经验，避免失败之处。
1国外的医疗保险制度
国外的医疗保险制度，其形式各种各样，无论哪一种医保模式都与其国家的社会制度、经济政策、科学和文化发展水平分不开，都有一定的政治、经济和历史背景。事实上，正是由于医疗保障制度所依赖的社会经济背景的不断发展，医疗保险制度本身才会随着这些发展而不断变化。
1.1 美国
自费医疗保险[3]。美国是没有全民保险制度的国家，其医疗制度，无论是财源确保方式还是医疗供给方法都是以私营为主。个人医疗保险，除个人单独购买的保险外，主要是雇主自发地给雇员及其扶养者提供的群体性健康保险。
1.2 加拿大
全民医疗保险[4]。在加拿大，国民可以参加医疗保险计划。保险计划包括各项医疗服务、诊金、住院和手术等费用，但不包括药费。如果需要住院，不论手术大小及一切化验，全部由医疗保险计划负责。
1.3 英国
全民免费医疗服务[5]。政府举办和管理医疗机构，居民免费获得医疗服务。医疗经费80%以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险。
1.4 德国
社会保险提供平等待遇[6]。医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构(公立、私立)签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。
1.5 日本
公费负担国民全体保险[7]。日本通过社会保险制度的医疗保险和基于国家财政的公费负担这两个途径，对国民实施医疗保险。
2 对我国医疗保险制度改革的建议
中国的医疗保险制度与日本的医保制度形式比较相似，因此，中国的医疗保险制度改革可以借鉴日本医疗保险制度：
2.1 医疗费应由国家、用人单位和职工个人共同负担
我国是吸取日本及其他国家的经验教训，建立起由国家、用人单位和职工个人共同负担医疗保险费的机制。长期以来，国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保护意识，财政和企业不堪重负。医疗保险由用人单位和职工个人双方共同缴纳，可以解决目前职工医疗费用缺乏合理的筹措机制和稳定来源的问题，使职工基本医疗待遇更有保障。更重要的是，通过建立这一机制，可以增强职工个人的自我保障和节约意识。
2.2 建立医疗保险个人账户
作为发展中国家，如果现在不进行医疗保险基金的预筹积累，将来医疗保险基金必然会出现支付困难的状况。因此，应建立起医疗保险个人账户，建立自我约束和储蓄积累机制。个人账户归个人所有，可促使职工个人节约医疗费用，促进职工年轻健康时为年老多病时积累医疗保险基金。
2.3 控制医疗费用的过度增长
我国面临着医疗费用增长过快的问题。1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到774亿元，增长了28倍，年增长率为19％；而同期的财政收入只增长了6．6倍，年增长率为11％。据有关部门的调查分析，不合理的医疗费用开支占总开支的20％～30％。因此，必须建立有效的费用制约机制，控制医疗费用的过快增长，杜绝浪费[8]。
2.4 加强医疗机构改革
医疗机构是医疗服务的供方，是控制医疗费用的源头，医疗机构的行为直接决定医疗费用的增减。要对我国的医疗保险制度进行改革，必须配套改革医疗机构：①要实行医、药分开核算，分别管理，解决“以药养医”问题，控制药品费用；②实行定点医疗机构和定点药店管理，并制定科学合理的医疗费用结算办法；③明确医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，不符合药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围的医疗费用，不在基本医疗保险的支付之列。
2.5 对“一老一小” 给予适当的照顾
对“一老一小” 即老人、儿童的医疗保险待遇给予适当的照顾。应借鉴日本的经验，在医疗保险制度改革中，充分考虑老人、儿童的特殊情况，给予一些优惠。
3 讨论
医疗保障增多，群众看病的担忧就会减少。建设覆盖全民的医疗保障体系是医改最重要的内容，抓住了解决群众当前看病就医的难题和医疗费用虚高不下的症结。目前，城镇职工基本医疗保险参保人数已达1.94亿人，新农合制度已覆盖全国农村地区90％以上的人口[1]，城镇居民基本医疗保险试点也已在200多个城市推行，城乡医疗救助制度也基本建立。做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接，有条件的地区要采取多种方式积极探索、建立城乡一体化的基本医疗保障管理体系。随着社会经济的发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。
随着《关于深化医药卫生体制改革的意见》的逐步确定和实施，受惠的必将是广大的人们群众。人人享有基本医疗卫生服务，注重预防、治疗、康复三者的结合，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻，人民群众健康水平进一步提高。
[参考文献]
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社会经济的不断发展促进人们生活水平的不断提高，人们的健康意识越来越高，对医疗保险的需求也在不断增加。从开始实行的城镇职工基本医疗保险制度，再到新型农村合作医疗制度的实行，到如今城市医疗救助制度的实行等，社会医疗保险的产生到发展，其覆盖范围越来越大，规模越来越广。目前，国家重点实行城镇居民基本医疗保险制度，主要解决城镇非从业人员的医疗保险问题，比如残疾人、老年人、少年儿童、中小学生等群体的看病就医问题，在三年内使全国城镇的非从业人员都可以受益。社会医疗保险的覆盖范围和规模的不断扩大，随之产生了管理效率低、管理成本增加等题。所以，降低管理成本、提高管理效率十分重要。
社会医疗保险和商业医疗保险是医疗保险的重要组成部分。通常情况下，社会医疗保险是医疗保险的基础，商业医疗保险是医疗保险的补充。社会医疗保险是由立法规定的，具有强制性，由个人、单位、国家共同缴纳，将资金集中再分配，产生医疗保险基金，当发生疾病进行医疗服务时，社会医疗保险机构对个人进行医疗费用补偿。而社会医疗保险以外医疗保险则是补充医疗保险。从 2010年后开始我司的医疗保险进行改革，当时大宝山矿是隶属于韶钢集团公司下的子公司，韶钢集团当时医保执行的是内保制度，因此当时大宝山矿的医疗保险统一上缴韶钢集团公司。而在2014年3月31日大宝山矿整体划转到广东省广晟资产经营有限公司后，我公司的医疗保险制度依然沿用了内保制度。自2010年7月份开始到2014年8月份我公司共上交韶钢集团公司医疗保险60188504.4元，明细上交各类医疗保险见附表，该笔支出占我公司福利费支出的80%以上，对我公司的成本管理控制造成了巨大的压力。
为了进一步降低成本增加效益，同时也是更好为职工提供医疗保障，矿业公司从2010年将商业医疗保险参与到职工医疗保险中来，在中国人寿财产保险公司为职工做了补充医保的投保。当时是考虑到商业保险参与社会医疗保险具有如下优势：
1.分析商业保险的可信承诺。对于商业保险公司而言，在市场竞争中，商业保险公司受到市场机制的激励和约束比较大。商业保险公司的市场竞争力由商业保险公司业绩的高低和保险管理效率的好坏决定。在市场上，业绩高、管理效率优的商业保险公司更有优势，业绩低、管理效率差的商业保险公司会受到市场的惩罚，甚至被淘汰。对于市场奖惩机制，保险公司和员工是可信的，只有业绩高、管理效率优彩可以在市场机制中受到奖励，同时也有利于解决偷懒问题和道德风险。
2.商业医疗保险的新技术、新方法。在商业保险中，因为其产生的时间较早，很多技术和原理都较成熟。比如在商业医疗保险中规定收费标准，必须全面考虑每种疾病的发生率，科学的预测和精密的计算人口寿命、人口老龄化等，社会医疗保险在进行改革时，必须对各方面进行充分的考虑和利用。
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3.补充医疗保险和基本医疗保险的有效衔接度低若是将补充医疗保险和主体医疗保险两者之间的划分界限作为标准，那么就可以把补充医疗保险划分为三种类型，即“替代性补充医疗保险”、“附加性补充医疗保险”以及“增补性补充医疗保险”这三个种类。而目前我国最常见的是“附加型补充医疗保险”以及“增补型补充医疗保险”这两种补充医疗保险，而这两者相比较起来更为常见的则是“增补型补充医疗保险”。眼下，在“职工互助医疗保险”以及“商业补充医疗保险”之中所提供的补充医疗保险也有较大的一部分是属于“附加型补充医疗保险”的，而另一部分则是属于“增补型补充医疗保险”，也就是说这是一种两种形式互相兼容并存的补充医疗保险。而公务员的医疗补助、企业的补充医疗保险、大额医疗费用补助则都是属于“增补型补充医疗保险”一类的。从目前的运作成效上看来，不管是“附加型补充医疗保险”亦或是“增补型补充医疗保险”，而这种补充医疗保险往往很难做到和基本医疗保险实现完美衔接。比如，“职工互助医疗保险”这种形式的附加类医疗保险主要就是面向中小企业的在职职工以及他们在之前有权力享受基本医疗保险而现在因为某种情况而被取消的在职职工家属，由于在投保的过程中是以一个单位集体投保的形式进行投保，那么不可避免的，也肯定会导致一些没有享受到基本医疗保险的职工失去了享受“职工互助医疗保险”的机会。
二、完善中国补充医疗保险制度的政策建议
1.树立正确的补充医疗保险发展理念要想使补充医疗保险的发展变的完善,就要试着从整体思想上做出转变。首先,整个社会都要对补充医疗保险做到一定的了解,并引起客户的重视。现阶段的情况是很多人对补充医疗保险都还是欠缺认知，所以相关政府就更应该做好宣传普及工作，将补充医疗保险的价值提升到构建社会主义和谐社会和社会管理的战略高度来引起人们的重视。补充医疗保险不仅是医药卫生费用的主要筹资渠道之一，还是基本医疗保险制度得以实施的重要中间人，更是医药卫生服务能力建设的核心推动者，这种种的角色参与都体现出补充医疗保险是多层次医疗保障制度中无法替代的重要组成部分。其次，社会各界还应该意识到补充医疗保险制度建设的必要性，现如今我国正处于经济转型的重要时期，很多社会性问题都考验着补充医疗保险的应对能力，所以补充医疗保险体系的建设迫在眉睫。
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（1）随着社会经济发展，社会成员更多地享受到了社会改革的发展的成果。医疗保险的参加率不断加大，为提高人民健康水平做出贡献。
（2）职工工资在不断上升期间，山西省医疗保险也积极跟上，提高医疗保险待遇，保证人民健康水平。
（3）医疗保险制度紧跟社会经济发展，工资水平，制度设计较为合理，制度运行也较为稳定。
（4）医疗保险参加率越大，人民遇到疾病威胁时，采取住院治疗的概率也就越大，保障人民健康水平。
（5）医疗保险参与率增长最快的年份是2007年，2009年.两年中，山西省逐步实施居民医保，深化医药卫生体制改革。改革中，山西医疗保险投入所占财政支出比重，山西医疗保险参加率急速上升。但由于山西经济发展水平相对较低，人均地区生产总值低于全国平均水平，能够用于医疗保险资源有限。
山西医疗保险制度评价
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（二）不断探索医改难点，多层次医保政策体系逐步建立。20__年市政府出台《__市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》，在此基础上，又先后出台了《__市城镇社会从业人员基本医疗保险实施暂行办法》、《__市困难企业基本医疗保险实施办法》、《__市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准》、《__市大病医疗保险管理办法》、《__市城镇职工生育保险暂行办法》等。这些医保政策保障了参保职工的基本医疗需求，妥善解决了困难企业职工参保以及慢性病参保患者长期吃药打针的问题，缓解了大病参保患者因病致贫、因贫看不起病的困境。为适应经济发展水平，我市对《__市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》的有关内容进行了调整，提高了支付上限和核销待遇。
（三）加强监督管理力度，基金管理体系初步形成。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，制订完善了门诊稽查、住院跟踪管理、转诊转院审批等制度。依据《__市定点医疗机构、定点零售药店管理暂行办法》，加大了对医院医疗行为、医护人员违规行为和定点零售药店的监控力度，从源头上堵塞了医保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是严格按照收支两条线的规定，实行专户储存，专款专用；二是认真做好统筹基金和个人账户的建账、支付、审核等基础工作；三是改进和完善与定点医院的结算办法，强化医保基金营运管理；四是加强对门诊和住院医疗费用支出情况的监控。尤其是做好对统筹基金的支出管理及监控，确保基金收支平衡。
二、职工医疗保险中存在的问题
（一）少数单位和职工对参加职工医疗保险的认识不到位。一是部分企业尤其是私营企业为降低生产成本，不愿为职工参保，而许多劳动者不敢提医保的事，担心被解雇；二是个别企事业单位转制后，无力为职工参保；三是有的企业虽然参加了职工医疗保险，但范围只局限在管理和生产骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数；四是部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算；五是许多职工不了解医保政策，不清楚参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参保。
（二）参保单位比例不尽合理。财政负担的行政机关和事业单位职工基本参加了医疗保险，而企业则参保不够。目前我市应参保而未参保的职工人数占到了职工总数的百分之三十多，仍有少数单位没有参加医疗保险。
（三）我市职工基本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出了“真空地带”。我市基本医疗保险现行政策规定参保人员只能报销疾病引起的医疗费用，因意外伤害导致的医疗费用不能享受基本医疗保险待遇；而《工伤保险条例》规定也只承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗责任，对非工作期间引起的意外伤害和意外医疗不予赔付。参保职工因意外伤害发生的医疗费用由于不符合政策规定不能解决，致使少数家庭因此致贫、返贫，给社会、家庭带来不和谐、不稳定因素。
（四）医保关系缺乏异地转移接续机制。民营企业职工及灵活就业人员工作性质不稳定，工作流动性相对较大，参加本地的医疗保险后若流动到其他地区时，其医疗保险关系无法转移，因而享受不到相应的医疗保障待遇，这在一定程度上影响了其参加医疗保险的积极性。
（五）医保监管部门与医疗服务机构之间沟通合作互信不够。尽管我市医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但客观的讲，在实际工作中，医、患、保三方矛盾仍然比较突出，管理水平和服务水平距离改革的目标还有一定差距。这既有政策方面的因素，也有自身发展的因素。定点医疗机构与医保中心之间存在的矛盾，是制度体制问题。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议的方式相处，协议条款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一个由多方参与的职工医疗保险监督沟通机制。
三、对职工医疗保险工作的几点建议
（一）加大宣传力度，努力提高企业和职工的参保意识。要广泛深入地开展宣传教育 活动，采取生动活泼的宣传形式，把城镇职工基本医疗保险政策宣传到基层，晓喻到群众，努力提高企业对参加职工医疗保险的认识，增强广大职工的自我保护意识和健康风险意识，引导他们积极参加医疗保险。要积极开展业务培训，普及医保知识，使各单位负责职工医保工作的人员、医保对象及医务工作者都熟悉医保政策和医保管理办法，共同推进医保政策的贯彻落实。
（二）修改完善我市城镇职工基本医疗保险政策。积极向上级反映，争取早日出台《__市城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险实施方案》，以提高我市职工基本医疗保险待遇水平和保障范围。
篇12
给上司和人事经理打电话说明情况以后，小黛在家休养了十多天。俗话说“伤筋动骨一百天”，本来医生建议她多卧床以防留下后遗症，但考虑到自己在公司工作刚一年，小黛担心给老板和同事留下不好的印象，所以还是拄着拐杖尽快上班了。
到月底发工资时，小黛发现自己的工资少了一半还多。她找到HR部门的张小姐询问。张小姐向她解释，公司的《员工手册》明确规定，病假超过1周的将按照事假处理，不发当月奖金，并相应扣发基本工资。小黛一看《员工手册》确实有这么一条，她想谁叫自己这么倒霉呢？
三个月后，小黛的腿好得差不多了。她拿着治病的各种票据，登门找“肇事者”赔偿，可是却屡屡碰壁。后来，她想到了公司每年帮大家统一办理医保报销，就又找到了张小姐。可张小姐却告诉她，她这种情况是他人造成的，相关的医药费等损失应该找对方赔偿，医保是不管报销的。
左右被拒，钱袋子也大大受损，让小黛很是郁闷，她想自己明明是受害者，可怎么最后却里外不是人了呢？
到底该谁负担医药费？
小黛被邻居撞伤，向肇事者索要医疗费无门，带病坚持上班，病假期间还被单位扣发工资。当职场人和小黛一样“左右被拒”时，该如何保障自身的权利呢？
医疗保险可先行支付
小黛被邻居撞伤，这个案例引发了两个不同的法律关系：一是社会保险法律关系，一是人身损害赔偿法律关系。小黛被邻居撞伤，基于社会保险关系可以要求社会保险机构支付医药费，基于人身损害赔偿关系可以追究侵权人赔偿责任。
当这两个法律关系的赔付责任发生重合时，我国采取的是补充模式，职工须先向第三人主张侵权损害赔偿，不足部分可向社会保险基金主张请求权。
《社会保险基金先行支付暂行办法》第2条明确规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。”
但当发生了第三人拒绝支付或无法确定第三人的情况，在医疗费用结算时，社保基金先行支付。个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。社保基金先行支付医疗费用后，取得追偿权，可要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。
可见，小黛被邻居拒绝，是可以申请社保基金先行支付医疗费用的。公司HR张小姐的答复并不合理。值得注意的是，申请社保基金先行支付，应妥善保留所有医疗诊断费用的原始票据。
治病期间工资不能随便克扣
员工因患病或非因工负伤停止工作治疗休息的，首先要考量休假的时间是否在医疗期内。医疗期期限根据实际工作年限，从3个月到24个月不等。
因患病或非因工负伤医疗期内的员工可以享有以下待遇：一是用人单位不得依照《劳动合同法》第40条、第41条的规定解除劳动合同，但有第39条规定的例外，即在试用期间被证明不符合录用条件、 严重违反用人单位的规章制度等；二是用人单位应当根据劳动合同的约定支付病假工资，并不得低于最低工资标准的80%。若不在医疗期内的，毫无疑问，除双方合同约定外，员工不能享受病假工资的待遇。
小黛所在公司的《员工手册》规定，“病假超过1周的将按照事假处理，不发当月奖金，并相应扣发基本工资。”奖金发放一般是对员工工作表现的肯定，公司有自主决定权。但对超过1周的病假扣发基本工资的规定，明显与医疗期内的工资支付规定不符。《员工手册》的这一条违反了法律法规的强制性规定，是无效条款。
因此，在医疗期内，如双方没有特别约定，用人单位应按照不低于最低工资标准的80%支付工资，而不能参照事假扣发基本工资。
热问热答
Q: 只要生病或受伤，就可以医保报销吗？
A：有四类医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。
同时，医保报销的范围也有明确的限定，只有符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，才能按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
Q：小时工可以参加基本医疗保险吗？
A：未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，都可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
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二、医疗保险相关理论概述
（一）医疗保险
医疗保险是根据立法规定，由国家、单位（雇主）和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，当个人因疾病等因素接受医疗服务时候，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。
（二）社会医疗保险的重要意义
1、有利于提高劳动生产率
发展我国社会医疗保险事业为广大人民群众提供一个安稳的基本保障体系，可调动广大人民的劳动积极性，促进我国生产的发展和社会的进步。
2、调节收入差别
根据城镇经济发展程度，可以通过相对公平的医疗保险制度来进行一定程度的调节，减少城乡之间经济发展不平衡的矛盾，促进社会的稳定发展。
3、促进社会文明和进步的重要手段
通过医疗保险制度可以有效的实现医疗和社会互助的有效统一，而医疗保险业在遵循着“一方有难，八方支援”的新型社会关系，对于社会文明的发展和进步有巨大的促进作用。
三、我国社会医疗保险现状概述
（一）我国社会医疗保险现状
表1 2005-2011我国基本医疗保险在社会保险支出所占比例
从表1中我们可以看出，我国的社会保险总支出从2005年的5401亿元达到了2011年的18055亿元，我国社会保障制度发展迅速，并且社会医疗保险业在不断的发展，从2005年到2011年增长了4.1倍，在整个社会保障中的地位不断的提升，说明社会各阶层逐渐认识到了社会医疗保险的重要作用，也加大了对其的重视。
表2 我国社会医疗保险2005-2011年历年来数据情况
从表2中可以看出，从2005年到2011年，我国社会医疗保险在城镇地区得到了迅速的发展。农民越来越关心医疗保险等民生问题，从2006年到2011年，农民参加农村医疗保险的人数在不断的扩增。而社会基本医疗保险基金总收入也从2005年的1405亿元发展到2011年的5539亿元，增加了3.94倍，且在支出方向也在不断增加，说明我国的医疗保险制度在不断完善，累计结存也波动上升。在整个社会医疗体系中，我国的参加城镇基本社会医疗保险的人数占参加医疗保险人多的85%以上，说明城镇居民更重视医疗保险。基本医疗保险基金总收入从2005年到2011年收入明显增加，且支出方面由2005年的1079亿元发展到2011年的4431亿元。这些数据说明了我国的社会保障制度在不断的完善，结构趋向于合理。
（二）我国社会医疗保险存在的问题
中国推行社会医疗保障制度过程中，政府部门直接运作的弊端越来越突出，是难以满足群众对于社会医疗保险需求的。现行社会医疗保险仍存在一定的问题：
1、公平性问题
尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题，但由于我国的基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好的解决。到目前为止，我国的参加社会医疗保险的人数不足60000万人，且农村看病难的问题没有解决。
2、基金平衡问题
基金平衡是我国社会医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看，全国各个省市、城镇等都存在同样的问题就是基金收支不平衡。
四、总结
随着我国社会经济的发展，人们越来越重视医疗卫生这一领域，社会医疗保险不仅是保障基本人权保障的重要内容，还关系到社会的稳定与生产发展，也是各项社会保险制度中最复杂的一项。医疗保险与人们的生活和权益息息相关，已经成为了老百姓最为关注的话题，本文通过对于我国社会医疗保险现状进行浅析，为大家提供更为直观的分析，让大家更为清楚明白的了解我国社会医疗保险的现状，希望我国社会医疗保险得到更好的发展，更好的广大人民群众服务。
参考文献
[1]徐晓.医疗保障体制改革有个结[N].安徽经济报.2000年.
[2]任丽明.谈中国社会保险基金的筹集和运营[D].对外经济贸易大学.2002年.
[3]何丽萍.我国医疗保险改革现状的分析.
