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篇1
膝关节僵直是膝关节周围骨折术后常见的并发症。膝关节作为人身最重要的关节之一，关节僵直一旦形成，致残率高，治疗较为困难，故预防膝关节僵直的发生尤为重要。2011年1月-2013年1月，笔者对100例膝关节周围骨折术后患者应用水针结合手法治疗在预防关节僵直方面取得了较好的临床效果，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
观察病例为本院膝关节周围骨折术后患者，共200例。其中，男110例，女90例；年龄25～68岁，平均45岁；股骨髁间骨折22例，股骨髁上骨折32例，股骨髁间髁上骨折40例，胫骨平台骨折46例，髌骨骨折36例，股骨髁合并髌骨骨折10例，胫骨平台合并髌骨骨折8例，股骨髁合并胫骨平台骨折6例。采用随机数字表法将入选患者分为治疗组和对照组，每组100例。2组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
①患者均为外伤所致膝关节周围骨折，包括：股骨髁上骨折、股骨髁间骨折、髌骨骨折、胫骨平台骨折及其2种以上合并骨折。②均经X线及CT检查明确诊断；③均行骨折复位内固定手术治疗。
1.3 排除标准
①膝关节局部肿瘤、结核所致病理性骨折；②合并老年性骨质疏松症者。
2 治疗方法
2.1 对照组
2.1.1 主动功能锻炼 早期（1～2周）：术后第1日即开始指导患者行踝关节跖屈背伸活动（患者取仰卧位，将伤肢的踝关节尽量跖屈和背伸）及股四头肌舒缩运动（患者取仰卧位，在肢体静止不动的状态下持续收缩股四头肌5 s，放松稍作停顿，如此反复进行），每日3次，每次20～30 min。中期（3～6周）：指导并帮助患者逐步活动患肢各关节，动作应缓慢，锻炼时要遵循循序渐进的原则，肌肉收缩强度由弱到强，次数由少到多，活动范围由小到大。后期（6～12周）：加强膝关节的主动活动。
2.1.2 被动功能锻炼 术后第2日应用CPM机（北京中普恒奥
基金项目：河北省2011年科学技术研究与发展计划（11276177）
科技发展有限责任公司产品）行膝关节被动功能训练，从疼痛能够耐受的小活动范围开始，逐步加大活动度数；运动频率从早期的最慢为13 min一周期开始，依据患者的伤肢恢复情况逐渐增加至90 s一周期，以患者能够耐受为宜。每日2次，每次1 h，逐渐递增，循序渐进。骨折伴韧带损伤患者，延缓CPM功能锻炼至2～3周。
2.2 治疗组
在对照组治疗的基础上加用水针疗法及手法治疗。
2.2.1 水针疗法 ①患者取仰卧位，注射部位皮肤严格消毒，用5 mL注射器抽取丹参注射液（湖南天圣康迪制药有限公司生产，批号110202）行穴位注射，每穴1 mL。取穴：治强[1]（位于大腿正中线髌骨上缘及上3寸、上6寸）、膝痛[2]（阴陵泉与血海穴连线的中点）、血海、梁丘、犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉、膝阳关、足三里（均患侧取穴）。每次取3～5穴（根据患者膝关节周围损伤的部位及程度，由重到轻逐次循环取穴），直刺进针，局部得气有酸胀感时，回抽无回血，方可注射。注意避开手术切口及内固定物，勿注入关节腔内。治疗从术后第2日开始，隔日1次，10 次为1个疗程。间歇1周后，进行第2个疗程。②玻璃酸钠注射液（山东博士伦福瑞达制药公司生产，批号11051203）2 mL，术后1周开始膝关节腔注射，注射前若关节腔有积血，先抽出积血再注入玻璃酸钠，每周1次，5次为1个疗程。
2.2.2 手法治疗 早期（1～2周）：术后第2日开始手法治疗，患者仰卧位，窝下垫枕，施术者立于患侧。双手掌叠加按住髌骨将其向各个方向推动数次，双拇指向上下内外方向推动髌骨数次，以预防膝关节内粘连；双手揉按股四头肌至膝关节数次，双手拿捏股四头肌并用力提起，以预防伸膝装置粘连。每日1～2次，每次15 min。中期（3～6周）：手法治疗则视患者骨折稳定情况酌情应用扳法，施术者一肘托窝将患肢抬起，另一手握住踝关节背侧用力下按，屈曲膝关节数次，以患者能耐受为度。治疗循序渐进，逐渐加大力度，手法须均匀柔和，切忌粗暴。每日1～2次，每次15 min。后期（6～12周）：以患者主动锻炼为主，对少数膝关节活动范围不理想患者继续使用扳法治疗。
3 观察方法
2组均于治疗之日起，采用普通测角器测量并记录1、2、3、4、8、12周膝关节活动范围（患者主动屈伸膝关节）。采用Judet评定标准[3]评定疗效。屈膝>100°者为优，80°～100°者为良，50°～79°者为可，
4 统计学方法
数据采用SPSS13.0统计软件进行分析，采用χ2检验，P
5 结果
术后第1周，2组膝关节功能优良率比较差异无统计学意义（P>0.05）。从术后第2周起，2组膝关节功能优良率比较差异有统计学意义（P
表1 2组膝关节周围骨折术后不同时点膝关节功能评定结果（例）
组别 时间 例数 优 良 可 差 优良率（%）
治疗组 第1周 100 0 8 16 76 8.0
第2周 100 17 46 24 13 63.0
第3周 100 44 36 10 10 80.0
第4周 100 62 29 6 3 91.0
第8周 100 80 15 3 2 95.0
第12周 100 82 15 2 1 97.0
对照组 第1周 100 0 7 15 78 7.0
第2周 100 4 14 20 62 18.0
第3周 100 8 26 24 42 34.0
第4周 100 32 26 30 12 58.0
第8周 100 43 22 25 10 65.0
第12周 100 50 26 24 4 76.0
6 讨论
膝关节周围骨折术后造成关节僵直的因素主要有两方面。客观因素：膝关节周围的骨折使关节装置受到损伤，关节囊出血粘连，影响关节活动；手术又进一步损伤关节囊及关节活动装置，加之术后较长时间的制动使关节囊、骨膜、韧带的损伤和修复形成瘢痕，影响关节屈曲[4]。主观因素：多数患者对骨折后预防关节僵直的重要性认识不足，重视手术治疗，忽视术后康复治疗；部分患者则因害怕疼痛且担心早期锻炼可能导致内固定物松动，不愿早期进行功能锻炼，使膝关节长期处于伸直位，股四头肌挛缩，造成关节粘连、僵直。
对于膝关节骨折术后关节僵直的预防，一方面是手术中的微创操作、坚强内固定，为术后的早期功能锻炼打好基础；另一方面则是术后的综合康复治疗。在手术操作及内固定方面现代医学已有了较大的提高，而在术后康复方面中医则有明显优势和潜力。中医重视“治未病”，提倡未病先防、既病防变，《素问・四气调神大论篇》曰：“圣人不治已病未病，不治已乱治未乱。”膝部损伤（骨折、伤筋）后由于长时间的固定制动，导致局部瘀血积聚，气血凝滞，筋脉挛缩，久则关节失用，形成膝关节僵直。故应疏通经络、濡养关节预防关节僵直。
本组膝关节周围骨折术后患者在预防关节僵直方面取得了良好的临床效果，分析原因如下：①与患者充分沟通，使患者了解疾病、正确对待疾病，消除心理障碍，从而增加患者对康复的信心及依从性。②术后早期使用水针治疗。水针疗法集针刺和药物治疗为一体，既可刺激膝关节周围穴位使气感增强，作用时间延长，又可直接用药于病变局部起到活血化瘀、疏经通络、濡养关节的作用。膝关节周围穴位注射丹参注射液，可促使局部瘀血渗液吸收，减轻水肿粘连，缓解局部痉挛，进而减轻了外周血管的阻力，使粘连组织得到机械性松解[5]。膝关节腔内注射玻璃酸钠可关节、营养关节软骨、预防关节内的粘连。③制定个体化方案，有针对性地分阶段进行康复训练。指导患者积极进行主动锻炼，并结合手法治疗及CPM机被动活动，可促进关节软骨、韧带和肌腱的修复，改善局部血液淋巴循环，促进肿胀、疼痛等症状的消除，减少肌肉粘连，预防肌肉萎缩，从而尽快恢复膝关节的正常屈伸功能。
总之，膝关节周围骨折术后早期应用水针疗法结合手法治疗，可明显降低膝关节僵直的发病率，促进关节功能早期恢复，降低致残率。
参考文献：
[1] 陈文新.针刺治强穴治疗膝关节僵直[J].吉林中医药，1987，9（2）：15.
[2] 俞杰，张秀芬，黄基荣，等.针刀配合水针治疗膝关节骨关节炎临床观察[J].针灸临床杂志，2000，16（6）：30-31.
[3] Judet R. Mobilisation of the stiff knee[J]. J Bone Joint Surg （Br），1998，4l：856-862.
篇2
1 资料与方法
1.1一般资料 选取近两年在我医院内治疗的平均年龄分布均匀的110例符合条件的患者作为研究的对象，并将它们随机分配，对照组55例，观察组55例。对照组男34例，女21例；年龄20～66岁，平均（38.6±3.8）岁；致病原因：高空坠落致伤29例、跌倒致伤14例、交通事故致伤10例、其他原因致伤2例；观察组男31例，女24例；年龄21～67岁，平均（39.8±4.3）岁；致病原因：高空坠落致伤30例、交通事故致伤11例、跌倒致伤12例、其他原因致伤2例。患者从受伤到参与治疗的时间为7～24个月，平均（14±7.2）个月。将对照组和观察组所有患者的基本资料（例如性别、年龄范围、平均年龄及其致病原因等）进行对比，其差异不明显（P>0.05），完全没有统计学意义。
1.2方法 使用常规治疗方法和愈合手术方法对对照组患者进行治疗，使用跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合的手术方法对观察组患者进行治疗。采取有效的措施对两组患者进行术后恢复处理，并对两组患者治疗的临床效果进行观察、对比和分析并对其进行定期回访调查和比较。
1.3观察的指标和临床效果的判定标准
1.3.1观察的指标 ①根据跟距骨影像学的相关数据资料，对所有患者的手术前情况、手术后情况以及术后恢复情况进行观察和比较；②按照美国足踝外科协会关于足部的评分系统[1]，对所有患者的手术前情况、手术后情况以及术后恢复情况进行评分。（注：该评分标准主要包括疼痛情况、日常生活情况及工作能力、踝关节活动范围、行走是否需辅助工具、跛行程度以及行走能力等几个方面[1]）
1.3.2临床效果的判定标准 经手术治疗和术后处理之后，患者的足部能够进行正常的屈伸活动，能够正常行走并且无疼痛现象为最优的临床治疗效果；患者的足部进行屈伸活动的状态能够发生明显的好转，虽然能够正常行走，但是偶尔会出现疼痛现象为其次的临床治疗效果；患者的足部屈伸范围不能达到正常屈伸范围的50%，能行走，但是属于跛行而且伴随着疼痛感为较次的临床治疗效果；患者的足部无法进行屈伸活动，行走困难或者无法行走为最差的临床治疗效果[2]。
1.4统计学处理方法 本次研究主要使用SPSS18.0软件包来处理相关的实验数据，定量资料和计量资料都采用平均数±标准差（x±s）的表示方法来表示，定量资料和计量资料都采用t检验方式，其计数结果都采用χ2检验，P0.05表示其差异没有统计学意义[2]。
2 结果
参与手术治疗的110例患者都没有出现皮瓣坏死现象、螺丝钉松动现象、螺丝钉断裂或者是内固定失败现象[3]。在观察组55例患者中，其足部恢复效果最优25例，占45.46%；显著进步27例，占49.09%；稍有改善3例，占5.45%；没有效果0例。在对照组患者中，其足部恢复效果最优11例，占20.00%；显著进步18例，占32.73%；稍有改善26例，占47.27%；没有效果0例。这表明，对观察组55例患者进行手术治疗的临床效果明显优于对照组的55例患者，其差异比较显著（P
3 讨论
跟骨骨折是目前骨科临床治疗最常见的骨折之一，对其的早期处理极其重要，因为如果处理不好，可能会导致其畸形愈合，甚至长期病残，其致残率比较高（约达30%）[4]。跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合的手术方法是目前比较有效的治疗方法，使用跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合，不仅可以避免其畸形愈合，还可以有效地降低患者的致残率。
本研究结果显示，对观察组55例患者进行手术治疗的临床效果明显优于对照组的55例患者，其差异比较显著，P
参考文献：
[1]李逸群，吴峰，陈志维，等.跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合的疗效[J].广东医学，2013，34（2）：215-218.
篇3
中图分类号 R274.12 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）6-0137-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.6.076
近几年，踝关节骨折患者总数日益增多，在给患者带来经济压力的同时，也给临床治疗工作带来挑战[1]。踝关节骨折本身属于骨科临床多见病，在外力因素作用下极易出现，其本质上是一种关节内的骨折，治疗环节的重点是修复机体韧带功能，解剖复位以及内固定等，通过给予患者功能锻炼，进一步修复其骨折状况，防止创伤性的关节炎或者是关节不稳等情况出现[2]。为了深入研究提升踝关节骨折患者临床效果的手术方法，本次研究以25例踝关节骨折患者为观察对象，选择手术治疗，同时选取25例踝关节骨折患者作对比，予以保守治疗。通过观察所有入选患者治疗情况，对各项数据进行比较，旨在提升患者疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年7月-2015年7月笔者所在医院骨科收取的25例踝关节骨折患者（A组），年龄最大67岁，最小17岁，男14例，女11例；11例旋前外旋状踝关节骨折，7例旋前外展状踝关节骨折，6例旋后外旋状踝关节骨折，1垂直压缩状踝关节骨折。同时选取25例踝关节骨折患者（B组），年龄最大62岁，最小20岁，男15例，女10例；11例旋前外展状踝关节骨折，14例旋后内收状踝关节骨折。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 B组 保守治疗：（1）如果机体踝关节骨折的移位较小，且已基本消肿，则可结合踝关节的受伤机制予以复位治疗。（2）在复位外踝时，需要满足解剖复位要求；复位内踝的关节面时，要确保关节面的侧皮质已经完成复位，并且内侧皮质的分离距离不得超过1 mm。（3）在复位后踝时，朝着上端的移位距离不得超过1 mm，且在复位以前、复位以后均需用石膏进行外固定。
1.2.2 A组 手术治疗：（1）给予患者硬膜外麻醉或者是腰麻，并用止血带予以止血。对于外踝骨折患者，切口位置选择机体外踝后端的腓骨后缘；对于内踝骨折患者，切口位置选择机体内踝的后侧或者是内侧作弧形切口，具置依患者骨折情况而定。（2）给予患者外踝前端充分显露，予以复位后再用巾钳进行临时固定。与此同时，如果患者后踝骨折对于关节面产生的影响范围已经超过25%，则需予以复为固定。（3）顺利切口患者内踝骨折的关节囊以后，需对骨距的复位状况进行观察，查看其内侧间隙是否存在增宽现象。同时，对于关节肿的软组织以及细碎骨块，需予以及时清除，并且严格控制复位顺序，参照后踝复位-外踝复位-下胫腓联合复位-内踝复位的顺序进行。（4）对于外踝骨折患者，予以钢板外固定方案或者是克氏针固定方案治疗，即由后向前用1～2枚专业螺丝钉进行固定；对于内踝骨折患者，手术治疗时，结合患者骨片大小，选择克氏针张力带钢丝内固定方案、空心螺钉固定方案进行手术；如果患者的下胫腓联合位置处于分离状态，同时踝关节存在着背屈现象，需在下胫腓联合位置的上端约2.5 cm处钉入专业的皮质骨螺钉，使之穿透机体胫骨腓骨，达到固定目标。但在置入专业皮质骨螺钉时，需保证倾斜角在25°左右。（5）当手术完成以后，还需用石膏进行托外固定，4～6周后即可开展功能训练。
1.3 观察指标与疗效评定标准
客观评价患者治疗后踝关节的运动能力、疼痛程度、稳定性以及行走能力等指标，并以踝关节评分系统进行评分。如果患者分数在96～100分，代表优秀；如果患者分数在91～95分，代表良好；如果患者分数在81～90分，代表中；如果患者分数在0～80分，代表差[3]。优良率=（优秀例数+良好例数+中例数）/总例数×100%。
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P
2 结果
2.1 两组患者优良率比较
A组患者优良率为96.00%，B组患者优良率为68.00%，两组比较差异有统计学意义（P
2.2 两组患者恢复状况比较
A组患者关节处差距（2.17±0.56）mm，B组患者关节处差距（5.17±2.01）mm，差异有统计学意义（P
3 讨论
基于踝关节骨折患者，其临床治疗方案涉及到保守治疗以及手术治疗等，其中保守治疗以手法复位方案为主，尽管能短期内改善患者病情，但长期疗效并不明显，因此临床上推荐开展手术治疗[4]。但是，在治疗环节，临床医师要严格把握患者手术时机、固定顺序以及适应证等条件[5]。
3.1 手术时机
一般而言，如果机体胫距关节有脱位现象出现，且三踝骨折位置有明显的肿胀感，通常在骨折后1～3 d即会出现张力性的水疱，使手术被延误。不仅如此，如果患者踝部出现骨性突起症状，当其皮下组织处于疏松条件时，就可能会引起皮肤破溃情况的发现，所以建议将手术时机控制在伤后6 h、伤后6～12 d[6]。
3.2 固定顺序
本次研究对象均选择外踝的后端做弧形切口，不仅能够使后踝以及外踝充分暴露，同时还能控制创伤，便于术者操作。而在给予患者解剖复位时，需使之外踝角度、腓骨长度以及腓骨力线恢复至正常状态，建议将复位顺序设定为后踝复位-外踝复位-下胫腓联合复位-内踝复位[7]。
3.3 适应证
作为人体中最为关键的一个负重关节，踝关节的关节面相对偏小，但是其承受力却非常大，所以骨折修复时对于精准性、安全性提出了较高要求。一般而言，如果患者的骨折处于初期移位状态，在对其关节面进行解剖复位时，如果复位精准性未达到要求，就可能会诱发创伤性的关节炎。鉴于此，针对复位困难、存在移位指征的骨折患者，建议选择手术治疗，在予以手术解剖复位的基础上，开展早期锻炼，即可提升患者预后条件[8]。
本次研究对象中，A组选择手术治疗，B组选择保守治疗。治疗后，A组患者优良率为96.00%，B组患者优良率为68.00%；A组患者关节处差距（2.17±0.56）mm，B组患者关节处差距（5.17±2.01）mm；A组患者负重时长（37.26±7.17）min，B组患者负重时长（26.89±6.57）min；A组患者住院时长（15.20±1.75）d，B组患者住院时长（22.55±4.32）d，两组上述数据组间比较差异均有统计学意义（P
研究表明，基于踝关节骨折患者，选择手术治疗除了可以提升其整体优良率，同时还能缩短患者关节处差距以及住院时长，加之能够延长患者负重时长，是改善患者预后水平的重要保证，可推广。
参考文献
[1]李永耀，关继超，金阳.手术修补旋前外旋型Ⅲ度踝关节骨折三角韧带损伤的临床对照研究[J].中国中西医结合外科杂志，2015，21（3）：293-295.
[2]苏琰，宋飒，沈龙祥，等.锚钉治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤[J].中国组织工程研究，2013，17（39）：7015-7020.
[3]何河北，董伟强，孙永建，等.修复三角韧带与不修复对于踝关节骨折合并三角韧带损伤术效果的Meta分析[J].中华关节外科杂志（电子版），2014，8（4）：497-501.
[4]窦丛辉，马信龙，徐卫国，等.旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折保守治疗的疗效分析[J].天津医科大学学报，2013，19（4）：333-335.
[5]俞光荣，樊健，周家钤，等.旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折的治疗策略[J].中华创伤杂志，2011，27（4）：336-340.
[6]徐迪，高明霞，陈安亮，等.视觉反馈平衡训练对踝关节骨折术后患者平衡和步行功能的影响[J].实用临床医药杂志，2014，18（24）：59-64.
[7]岳勇，阿不来提阿不拉，杨勇，等.在3-D打印模型基础上微创螺钉及锁定钢板置入内固定修复踝关节骨折[J].中国组织工程研究，2015，19（26）：4247-4252.
篇4
骨性关节炎是临床上常见的疾病，它是一种以关节软骨的变性、破坏以及估值增生为特征的慢性关节病。根据相关数据显示：脾虚湿注型膝骨关节炎总患病率高达15%，且40岁人群患病率为10%-17%，80岁以上患者则达到50%，而75岁人群发病率高达80%。目前，对于脾虚湿注型膝骨关节炎尚缺乏理想的治疗方法，常规方法虽然能够改善患者症状，但是长期疗效欠佳，治疗依从性较差。近年来，痹消肿方在脾虚湿注型膝骨关节炎患者中广为使用，并取得理想效果。为了探讨痹消肿方在脾虚湿注型膝骨关节炎患者中的临床治疗效果。对2013年4月至2014年4月我院收治的80例脾虚湿注型膝骨关节炎患者相关资料进行分析，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
对我院收治的80例脾虚湿注型膝骨关节炎患者相关资料进行分析，根据不同治疗方案将患者分为对照组和实验组，实验组有患者40例，男29例，女11例，年龄为（22～79）岁，平均年龄为（41.5±1.1）岁，患者从发病到入院治疗时间为（1.5～21）周，平均时间为（16.1±1.8）周；对照组有患者40例，男21例，女19例，患者年龄为（21～81）岁，平均年龄为（39.7±1.3）岁，患者从发病到入院时间为（1.2～20.5）周，平均时间为（5.6±1.1）周。患者对治疗方案、护理措施等有知情权，患者年龄、病程等差异不显著（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组采用常规方法治疗，方法如下：根据患者临床症状、病史等每次口服1-2粒葡立盐酸氨基葡萄糖胶囊（山西中远威药业有限公司，国药准字H20020306），每天3次，连续使用14天；患者每次口服1片洛索洛芬钠片（第一三共制药（上海）有限公司，国药准字H20030769），每天1次，连续使用14天。
实验组采用痹消肿方治疗，方药如下：党参15g、白术12g、茯苓12g、泽泻15g、苍术10g、牛膝15g、黄氏15g、姜黄10g、元胡12g、红花10g、甘草6g、10g山萸肉，患者每天1剂，分早晚使用，连续使用14天。
1.3统计学方法
用SPSS16处理相关数据，计数资料采用卡方检验，并采用n（%）表示，计量资料采用（均数±方差）等表示，并进行t检验，P
2.结果
本次研究中，实验组95%对方案疗效显著，明显优于对照组（疗效有效率为85%）（P
3.讨论
脾虚湿注型膝骨关节炎发病率较高，且常规方法主要以西医治疗为主，这种治疗方案随着能够改善患者症状，但是长期疗效欠佳，治疗预后也比较差[1]。近年来，痹消肿方在脾虚湿注型膝骨关节炎患者中广为使用，并取得阶段性进展[2]。痹消肿方和其他治疗方案相比优势较多，方药主要由：党参、白术、茯苓、泽泻、苍术、牛膝、黄氏、姜黄、元胡、红花、甘草、山萸肉组成，方药中党参性平、味甘，药物具有补中益气、健脾益肺功效；白术具有健脾益气、燥湿利水等功效；茯苓则具有渗湿利水、健脾和胃，宁心安神等作用；泽泻则能够发挥利水、渗湿、泄热等作用；苍术则能够发挥燥湿健脾、祛风散寒等作用；牛膝在腰膝酸痛患者中广为使用，药物具有消肿止痛等作用；黄氏味甘、性温柔，药物具有益气固，敛汗固脱、利水消肿等功效；姜黄则能够增加心肌营养性血流量等作用；元胡微苦、性温，药物具有活血、利气、止痛等作用；红花则能够发挥活血通筋、散瘀止痛等功效；山萸肉胃酸、性微温，药物具有补益肝肾、涩精固脱等作用；甘草具有解毒、祛痰、止痛，调节主要等功效，诸药共奏，能够有效的改善患者症状，发挥不同药物功效，提高临床疗效[3]。
综上所述，脾虚湿注型膝骨关节炎患者采用痹消肿方治疗效果理想，能够改善患者症状，值得推广使用。
参考文献
篇5
自2000年以来分别采用切开复位、克氏针张力带钢丝固定和锁骨钩钢板固定，治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位和NeerⅡ型锁骨远端骨折50例。本组50例，男37例，女13例；年龄17～65岁，平均41岁。损伤原因：车祸29例，摔伤18例，重物砸伤3例。损伤类型：肩锁关节脱位23例，均为TossyⅢ型；锁骨远端骨折27例，均为NeerⅡ型。开放性损伤3例，闭合性损伤47例。手术时间：3例开放性损伤患者于伤后6小时内行急诊手术；闭合性损伤患者4小时～10天，平均4天。随访6个月～2年。
手术方法：臂丛加浅颈丛麻醉下施术，患肩垫高，从肩峰至锁骨骨折部弧形切口，切开皮肤、皮下组织，显露锁骨的外侧骨折端及肩锁关节。清理骨折断端，用复位钳将移位的肩锁关节或骨折作临时复位固定，测量并决定锁骨钩钢板的长度后，将锁骨钩钢板钩于肩峰后方间隙内插入，钢板紧贴锁骨上方的骨皮质，3.5mm螺丝钉固定钢板于锁骨上。无法用螺丝钉固定的锁骨远端较大的骨块，可用可吸收线将骨块与钢板捆扎。探查肩锁韧带，喙锁韧带有无断裂，如有断裂则尽量修复，同时修复斜方肌和三角肌止点。固定结束后，活动肩关节，检查骨折端及肩锁关节是否稳定。清洗伤口后逐层缝合。
采用克氏针张力带钢丝固定者，于锁骨距断端或外端2～3cm处用克氏针横行钻孔，穿入0.8cm钢丝备用。然后复位锁骨，经皮从肩峰外喙钻入直径2.0～2.5cm 克氏针1枚，经肩锁关节及锁骨骨折远端进入锁骨骨折近端，深度约3～4cm为宜。将钢丝行“8”字形在锁骨上绕过克氏针尾部收紧拧结，剪除外端多余克氏针部分，将其折弯90°，埋于皮下。尽量缝合修复断裂的肩锁、喙锁韧带。固定结束后活动肩关节，检查骨折端及肩锁关节稳定。清洗伤口后逐层缝合。
术后处理：术后静脉注射抗生素5～7天，术后均给予前臂吊带悬吊，减轻肩部牵拉力量，术后2周行功能锻炼。6～9个月即可拆除内固定物。
采用常用的Lazzcano 标准：①优：肩部无疼痛，无自觉和他觉力量减弱，肩关节活动正常，恢复原工作；②良：肩关节活动有轻度疼痛，活动度受限，外展上举达不到180°，自觉力量减弱；③差：活动时疼痛，力量弱，活动受限。克氏针张力带钢丝均分别在3～6个月取出内固定，锁骨构钢板均分别在6～12个月取出内固定。
结 果
随访6个月～2年，平均11个月，术后复查X线片显示脱位、骨折复位满意，恢复良好。见表1、2。
讨 论
肩锁关节对肩关节的结构与功能起很重要的作用，肩锁关节脱位和锁骨远端骨折均可引起肩关节的功能障碍。当外力自肩上部向下冲击肩峰，或跌倒肩部着地时，均可引起这些稳定关节的韧带、关节囊及腱性组织断裂，致肩锁关节脱位或锁骨远端骨折[1]。
手术治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的目的在于恢复肩锁关节正常解剖关系，重建肩锁关节的稳定性，恢复肩锁关节正常活动功能和防止继发性创伤关节炎和疼痛，故肩锁关节脱位和锁骨远端骨折手术治疗应满足以下要求：肩锁关节显露清楚，清除关节内碎骨片，修复肩锁韧带和喙锁韧带，肩锁关节解剖复位。
锁骨钩钢板内固定近年来在国内外得到了广泛应用，术后锁骨钩钢板内固定者无明显手术并发症产生，术后肩关节功能恢复良好[2]，具有并发症少、手术简便易行、损伤少、可早期功能锻炼等优点，是治疗锁骨骨折和肩锁关节脱位的一种好方法。
篇6
1 临床资料
1.1 一般资料 观察病例共计20人，其中男性14人，女性6人。患者的年龄在10～65岁之间，平均年龄为42岁。从病变的部位上看，病变在股骨的患者8人，病变在胫骨的患者4人，病变在肱骨的患者6人，病变在尺骨或桡骨的患者2人。从病因上看，由血源性感染引发此病的患者10人，由开放性创伤引发此病的患者7人，由其它组织感染引发此病的患者3人。从病灶组织细菌培养的结果上看，感染金黄色葡萄球菌者9人，感染溶血性链球菌者5人，感染大肠杆菌者4人，感染绿脓杆菌者2人。
1.2 此病的诊断标准 ①有患急性骨髓炎的病史或由外伤引发骨组织感染的病史。②患处发生肿痛已持续1个月以上。③患肢已出现增粗、增长、缩短或畸形，患处的肤色已经发生了改变，或是患肢的活动已经出现障碍。④患骨表面上的窦道始终无法愈合，且窦道内经常产生脓液。⑤X线的检查结果显示，患骨内发生病变的面积较广，患骨的髓腔已经变窄或消失，髓腔内有单个或多个散在的骨质破坏区或是由骨壳包围的骨空洞影，患骨内有若干个大小不等的坏死骨组织或瘘管等。
2 此病的治疗方法
2.1 西药及支持疗法：联合使用多种强有力的广谱抗生素（如头孢曲松钠、头孢呋辛钠、头孢噻肟钠等）控制患者体内的炎症和感染，并为其静脉注射营养液合剂（内含葡萄糖、胰岛素、氯化钾、脂肪乳等）、血浆或白蛋白等高营养药物以补充其体内大量流失的营养物质。
2.2 手术疗法：先为患者进行穿刺检查，若是其穿刺孔内溢出了脓液，可为其进行开窗引流术，清除其患骨组织内生成的炎性脓液，这样可防止其患骨组织内的感染加重。若是患者坏死骨组织的表面上有包壳，可为其进行病灶清除术，彻底摘除死骨、清除死腔、并切除疤痕或肉芽组织，这样可修复其被炎性物质侵蚀的骨创面、恢复其患骨组织内正常的血液循环。手术完成后，对患者手术的部位进行缝合、包扎和固定。若是患者的患骨在手术后一定时间内未能彻底愈合，或是已经愈合、但仍有发生骨折的倾向，可使用石膏绷带或小夹板固定其患骨，直至其患骨的骨折愈合或是其骨折的倾向彻底消失。
2.3 中药疗法：按照活血化瘀、清热解毒的原则，为此病患者使用如下自拟的中药方进行治疗：丹参、三七、黄芪、当归、熟地各30克，桔梗18克，乳香、没药、白芷、防风、黄芩、茯苓、金银花、蒲公英各15克，大黄12克。患者每日服1剂，服用1个月为一个疗程。
2.4 疗效判定：本文的疗效判定参考国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》中关于慢性骨髓炎（附骨疽）的疗效评定标准[2]。①痊愈：患者全身或局部的症状、体征消失，其患骨的窦道完全闭合或是其患骨的创面完全愈合，其原病灶处无死骨残留，骨膜反应消失，骨质清晰。其慢性骨髓炎在1年内没有复发。②好转：患者全身或局部的症状、体征基本消失，其患骨的窦道基本闭合或是其患骨的创面基本愈合，其病灶组织产生的分泌物极少，其原病灶处无死骨残留，其破损的骨组织正逐步地进行自我修复。③无效：患者的症状、体征均未消失，其病灶无明显变化，其患骨的窦道或创面未愈合，其患骨内仍有死骨形成，其骨质并未明显改善。
3 治疗结果
按照上述治疗方案对这20名患者进行为期3个月至1年不等的治疗后，共计痊愈15人，好转4人，无效1人。这说明，用此方案治疗慢性骨髓炎的总有效率为95%。
4 讨论与体会
在临床上，单纯使用大剂量的抗生素为此病患者进行治疗，易使患者产生耐药性，且容易损伤患者肝脏及肾脏的功能（有一定的几率）。有专家指出，此病既然属于中医学中的骨疽、附骨疽、多骨疽、附骨痰[3]等范畴，在临床上就可以使用中药为其进行治疗。这样不但可巩固并增强疗效，而且还能避免药物在患者体内产生耐药性或发生毒、副作用。此方剂中丹参、三七具有活血化瘀、通络止痛的功效，黄芪、当归具有补气养血、扶正祛邪的功效，金银花、蒲公英具有清热、化湿、解毒的功效。诸药合用，可共奏温经散寒、补益气血、活血化瘀之功。综上所述，使用中西医结合的方法一体治疗慢性骨髓炎疗效显著，值得在临床上加以应用和推广。
参考文献
篇7
骨与关节结核的治疗包括药物及手术治疗，药物治疗是最基本的治疗，手术只有在药物治疗的基础上选择恰当的时机才能取得较好的疗效。合理应用抗结核药物是治疗骨与关节结核的关键。我院1995―2010年收治骨关节结核3000余例，对其中手术治疗部分1452例随访结果进行术前、术后化疗分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男837例，女615例，年龄15―63岁，其中19―40岁多发。脊椎1078例，四肢关节374例。合并瘘口82例，脓肿107例，截瘫69例，肺结核310例。均有不同程度的结核中毒症状。术前化疗2―3周987例，化疗3―6周433例，化疗6周以上32例。术后用药6月101例，用药12个月403例，用药18个月948例。
1.2 治疗方法 脊椎病清术1009例，减压术69例，关节行病清术、成形术或固定术，用药方法为异烟肼（INH）0.3克/日、链霉素（SM）0.75克/日、利福平（RFP）0.45克/日、乙胺丁醇（EM）0.75克/日，联用三个月，继以INH+RFP+EM6个月，INH+RFP+PZA6个月之后，单用INH3个月（简称为3HRES/6HRE/6HRZ/3H）。用药时间6个月101例，其方法为3HRES/3HRE。用药时间12个月403例，用药方法为3HRES/9HRE。
1.3 结果 本组均经强化治疗后结核中毒症状消失或明显好转，肺结核好转后行手术治疗，复发129例，复发率8.9%，二次手术者60例，术前化疗2―3周987例，复发89例，复发率为9.0%，化疗3―6周433例，复发38例，为8.8%，化疗6周以上32例，复发2例，为6.9%。术后用药6个月101例，复发22例，复发率21.8%，用药12个月403例，复发44例，为10.9%，用药18个月948例，复发63例，为6.6%。经积极治疗治愈。随访0.5―4年，平均2年。
2 讨论
2.1 化疗的必要性：
高效的抗结核药物，不仅能杀灭正在生长繁殖的结核菌，而且对菌群中外于休止状态的顽固的细菌也能起灭菌作用。[1]使病人菌血症得到充分控制，有利于防止术后病灶进一步发展及结核扩散。骨关节结核术后复发的原因较多，其中抗结核用药不合理是重要因素之一。只有在充分化疗的基础上，合理用药，才能促使病灶愈合，减少复发。
2.2 化疗原则：
骨关节结核与肺结核两者病因相同，化疗原则与肺结核化疗方案基本相同。即：早期、规律、联合、足量、全程用药。肺结核化疗方案，早在1973年确定。[2]但因病程治疗方法药物对症灶的作用及在病灶内维护有效浓度时间都不同，所以对制定骨结核的化疗方案时应考虑到骨结核本身的特点。
2.3 药物的选择：
对骨关节结核术前、术后的化疗要考虑到药物对病灶的作用及在病灶内维持有效浓度的时间。在病灶中维持抑菌浓度时间为：SM 4―24小时，RFP 4―20小时，INH 4―24小时，EM 4―8小时，[3]前两种药在用药后16小时，骨病灶中药物有效抑菌浓度比血清高。[4]Debeyre等[5]等认为RFP在骨病灶中浓度常高于血中浓度。因此骨关节结核化疗药物应以INH、SM、RFP为首选，其它抗结核药物为辅肋药物。
2.4 术前化疗：
术前化疗用药我们以INH、SM、RFT、EM或PZA等四种药物给予强化治疗。术前化疗时间的长短以适应手术治疗为准，根据天津骨科医院报导[6]，术前化疗一个月复发率5%；阮狄克报道[7]认为，术前化疗一个月行一期病灶清除，钢板内固定椎体间植骨融合治疗脊柱结核，优良率98.7%，术前化疗时间以3―4周为佳。我们认为达到下列情况方可手术治疗：1、结核中毒症状消失或明显好转。2、营养状态明显改善。3、脓肿缩小，瘘道分泌物减少。4、肺部及其它部位疾病好转。本组多数病例经过2―3化治疗后，基本达到以上标准，只有少数合并严重肺结核病和营养不良者，化疗时间延长。
2.5 术后化疗：
为提高药效、防止出现耐药性，降低复发率，用药方法应不间断、规律，足够时间的联合用药，文献报道脊柱结核化疗全程为1―1.5年。[8]本组1452例中我们制定了三个阶段的化疗方案，强化阶段以INH、SM、RFP、EM等3―4种药为主，巩固阶段以INH、RFP、PZA为主，维持阶段以INH为主，每个阶段用药时间为4―6个月，全程1―1.5年，并加用保肝药物治疗，定期复查肝功及肾功，一般每个月复查一次，在化疗中如果出现结核药中毒反应，应及时停药或改用另一种药。经以上综合运用抗结核方案，保证用药时间，均能取得理想的治疗效果。
参考文献
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[4]李佳中，骨结核病灶中抗结核药物浓度测定，中国防痨通讯1987：9：18.
[5]Debeyre J, et al. Mal de pott (Table ronde)Rev Chir Orthop 1975:61[Suppl].331.
篇8
胸锁关节结核是一类少见的肺外结核，该病临床少见，因症状不典型，容易误诊漏诊，延误治疗时机，现报道我院成功收治的1例胸锁关节结核的病例，并结合相关文献资料，对胸锁关节结核的诊断和治疗进行相关探讨。
1 临床资料
患者女，40岁。因“发现左胸锁关节包块16个月”于2011年8月3日入我院胸外科住院。既往史、个人史无特殊。入院查体：T 36.3℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 104/73 mmHg，左胸锁关节靠锁骨处可扪及一包块，约5.0 cm×4.0 cm×2.0 cm大小，质硬，边界欠清，有压痛，活动度差，皮肤无红肿，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，胸壁静脉无曲张，两肺呼吸音清晰。入院后完善检查：三大常规、肝肾功能、血糖电解质、凝血全套正常，血沉31 mm/h，血结核抗体阳性，PPD 16 mm强阳性，痰找抗酸杆菌阴性，胸部CT示两肺上叶结核，左侧胸锁关节结核可能性大（图1、2），患者入院前已规则抗结核治疗3个月，入院后予继续抗结核治疗，于8月8日在全麻下行左胸锁关节结核病灶清除术，术中顺利，失血20 mL，术后予以抗炎、抗结核治疗，切口放置橡皮引流条，术后沙袋加压，2 d后拔除引流条，恢复顺利出院。术后病理：（左胸锁关节处病灶）肉芽肿性炎，考虑结核。本例患者术后均经规则抗结核治疗方案3HRZEV/9HR抗结核治疗1年，恢复顺利，随访1年，切口愈合良好，无复发（图3）。
2 讨论
胸锁关节结核为骨关节结核的少见类型，骨关节结核病是肺外器官最常见的结核病，约占结核病患者总数的13%左右，好发于儿童和青少年，中年以上亦有发病，男、女发病率无明显差异。结核菌通过血行或淋巴系统传播至骨关节，该病好发于血供丰富和负重的骨质或活动较多的关节滑膜，脊柱结核发病率最高，其次为关节结核[1]，骨关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道或淋巴结核[2]。早期关节结核局限于骨组织和滑膜组织，关节面软骨完好无损，关节功能多无障碍，此时若能及时治疗，关节功能保存完好或基本保存，若治疗不及时，病变进一步发展，穿破关节面软骨，侵入关节，导致全关节结核，即使治愈，也会出现不同程度的功能障碍。
胸锁关节结核发生率占整个外周结核性关节炎的1%～2%[3]，其起病隐匿，缺乏典型的结核病临床症状，本例患者术前诊断不明确，以发现包块起病，伴轻微疼痛，术前诊断主要以病史、体征、影像学检查、实验室检查相结合，该患者同时合并有肺结核，临床首先考虑胸锁关节结核，予抗结核治疗，未合并肺结核的胸锁关节结核术前不易确诊，合并冷脓肿者穿刺物涂片找抗酸杆菌阳性率低，仍需病理确诊，症状表现为活动患侧上肢导致胸锁关节处疼痛，体征较单一，表现为局部可有包块隆起，亦可无明显包块，伴或不伴压痛。影像学检查在胸锁关节诊断中起重要作用，以胸CT为主，X线平片由于胸锁关节处的解剖特点，锁骨、胸骨及第一肋骨的重叠，几乎不能发现任何异常，除非形成较大脓肿，且范围远远超过胸锁关节[4-6]，胸CT尤以薄层CT能较明显观察到病变，典型的骨关节CT表现为多发骨破坏，边缘环绕骨硬化缘，冷脓肿形成，部分脓肿边缘可见钙化，增强后见边缘环行强化，软组织内钙化及死骨亦为特征性改变，郑力强等[7]研究显示CT诊断骨与关节结核的符合率为77.3%，CT对骨和软组织均有较好的显示，Aslam M等[8]通过回顾性分析MRI在胸骨及胸锁关节中的应用，认为MRI在评估胸骨及胸锁关节的研究中极有价值。本例患者左胸锁关节处明显骨质破坏，可见死骨和冷脓肿。
胸锁关节结核的治疗遵从于骨与关节结核的手术治疗原则，骨与关节结核治疗分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗为规则抗结核治疗、抗感染治疗、止痛药物镇痛以及中医中药治疗，非手术治疗对于早期骨关节结核患者有效；手术治疗则包括：①关节切开术，包括活检术、滑膜切除术和关节侵蚀病灶的刮除植骨术；②关节外骨病灶的刮除植骨术；③关节切除术；④骨切除术；⑤软组织脓肿切开引流术或切除术；⑥关节融合术。针对胸锁关节感染性疾病，当前认为外科治疗能取得满意的疗效[9，10]，Chun JM等[11]通过关节切除加成形术，取得了满意的效果，有研究认为单纯切开加肌瓣填塞有较高的并发症发病率，而清创后开放切口引流能减少并发症的发生率，只是延长了切口愈合时间[12]，方先之等[13]通过对941例骨关节结核行病灶清除疗法认为病灶清除疗法不但提高了治愈率，还缩短了治疗时间，制止了骨关节结核病变的发展，因此，有冷脓肿或骨质破坏的骨关节结核病例，在彻底的病灶清除下，可使局部炎症或破坏即时停止进展，转向愈合途径，关节的活动功能遂得以保存。由于胸锁关节为非重要功能性关节，许朱定等[2]主张应采用全身抗痨和局部病灶清除或关节融合术的治疗方法，本例患者在抗结核治疗3个月、血沉降至60 mm/h后行病灶清除术，清除病灶组织和死骨，胸锁关节受侵关节面滑膜以尖嘴咬骨钳咬除，术中留置橡皮引流条，术后切口沙袋加压2 d，术后第二天拔除引流条，继续抗结核治疗1年，随访1年，未见复发，效果满意。
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篇9
1 分型
Kim根据X线表现和临床症状将骶髂关节结核分为四型[2]，I型：关节间隙增宽，边缘模糊；II型：关节面侵蚀性改变；III型：关节破坏严重，髂骨或骶骨囊性变或边缘硬化；IV型：脓肿形成或伴其他椎体结核。Kim分型简单、实用，是目前较为公认的分型方法，这一分型的优越性在于将X线及临床表现和治疗选择较为紧密的联系起来；Ⅰ型、Ⅱ型采用药物加全身营养支持治疗，Ⅲ型、Ⅳ型行药物加手术治疗。
2 手术治疗
有学者指出骶髂关节是上身与下身的连结点，是躯干与下肢负荷传递的关键点，占整个骨盆功能的60%[3]。骶髂关节复合体（sacroiliac complex）是骨盆后环主要的结构，为骨盆后部骨韧带复合结构。骶髂关节结核及对其进行病灶清除必然导致骶髂关节复合体的损伤，从而引起骨盆后环的结构和稳定性受到破坏，其手术治疗效果对于骨盆稳定性及骨盆功能的恢复有重要意义[4]。手术目的在于彻底清除病灶内的结核性病变物质和脓肿，融合稳定骶髂关节。
2.1术前准备 术前完成各项检验及检查，如血常规、肝肾功能、凝血全项、乙肝两对半检测、输血前检查、C反应蛋白、类风湿因子及组织相容性抗原（HLA-B27）等；影像学检查包括胸部、腰椎、骨盆X线片、双侧倾斜10°～45°骶髂关节正位，骨盆CT及腰骶部MRI检查。为提高手术的安全性，所有接受手术患者术前都需要接受抗结核药物化疗，但术前化疗时间长短、药物的选择、具体化疗方案等问题尚存在分歧。第309医院骨科马远征教授认为为提高治愈率，需行手术治疗的骨关节结核患者最好接受8～12w药物治疗，但在行2～4w化疗后近期疗效显著的患者亦可早期行手术治疗[5]。山东省胸科医院结核科高绪胜教授认为术前化疗至少应保证4～6w以上，才能使骨结核病变趋于相对稳定或静止，有利于手术治疗的实施和病变治愈[5]。陈雪林等[6]对95例骨关节结核患者进行临床分析发现术前抗结核药物治疗的时间不能太短，一般以4～6w以上较为合适，除非出现截瘫等紧迫的并发症，否则手术时间不易提前太多。金格勒等[7]对29例骶髂关节结核的临床诊治进行分析，其认为合适的手术时机是术前应用四联抗结核药物治疗2～3w后结核中毒症状减轻、血红蛋白>100g/L、ESR
2.2手术方式
2.2.1手术入路 骶髂关节病灶清除术可通过前方途径、后方途径或两条途径同时进入病灶。应根据患者具体情况选择手术途径，行病灶清除时，应吸净脓液，刮除肉芽组织、死骨块等，彻底清除破坏的结核灶，直到正常骨质为准。前方途径手术[10]适用于骶骨前明显脓肿或者脓肿及骨破坏以骶骨侧为主者，取髂棘前内侧斜向耻骨联合的低位倒“八”字切口，应注意勿损伤输尿管，沿小瘘口或脓肿直达病灶。从前方入路清除病灶有利于保存骶髂关节的稳定性，病变只破坏了前方韧带，骶髂骨间及后方韧带尚未破坏，可以保存。后方途径手术[10]适合脓肿或窦道在后方及本无明确窦道但骨破坏以髂骨侧严重者，以髂后上棘为中心做长约12cm弧形切口，若有脓肿的先行排脓，再沿小瘘口或内瘘扩大开窗，无内瘘者直接开窗达病灶。后方入路简单、安全可靠，是最常用的手术路径。前后路途径同时手术[10]，即骶髂关节结核的手术同时经前方和后方入路一次完成，此入路适用于关节前、后方同时合并较大脓肿、瘘管或者前方有脓肿而骨破坏以髂骨侧为重的骶髂关节结核，采取先后路开窗行病灶清除术，再后翻身前路排脓。姜广擎等[10]通过对21例骶髂关节结核患者行手术治疗，采用不同的手术入路彻底清除病灶，术后随访分析认为前方入路与后方入路病灶清除的效果无明显差异性。但后方入路行病灶清除时较易达到病灶，可在直视下操作，不易造成副损伤。
2.2.2植骨及局部用药 行病灶清除后，采用3%的双氧水和生理盐水反复冲洗残腔，根据骶髂关节处的骨缺损量大小，采用同种异体骨或同种异体骨与自体同侧髂骨混合植入，既可消灭死腔又增加关节的稳定性。植骨同时可加以抗结核药物混合，形成局部高浓度的抗结核作用，增强局部药物化疗作用。何秦等[11]通过一期后方入路进行骶髂关节病灶清除、自体髂骨移植、骶髂关节固定治疗骶髂关节结核12例，术中截取髂后上嵴骨块，混合异烟肼0.4g、链霉素粉剂2g行骶髂关节融合，术后无一例出现伤口感染、窦道形成。孙晓海等[12]报道采用带肌蒂骨瓣植骨融合术治疗骶髂关节结核，既消灭残腔，同时骨瓣血供好，关节融合率高，复发率低，经远期随访，疗效可靠，是治疗骶髂关节结核的实用方法。罗善超等[4]对20例骶髂关节结核患者行病灶清除术后于创腔内放入链霉素针剂1g，再根据病灶清除后骶髂关节骨性结构丢失的部位及范围选择同种异体骨或自体髂骨植骨融合骶髂关节，加以单块或两块接骨板对其进行固定，术后随访发现患者骶髂关节均骨性愈合，均无复发，遗留疼痛、畸形和下肢功能障碍等。
2.2.3固定方式 骶髂关节结核及对其进行病灶清除势必导致骶髂关节的损伤，造成骶髂关节复合体的损伤，该类损伤的表现与骨折、肿瘤等造成的骶髂关节的损伤相类似，故对骶髂关节的固定方式也是相同的。目前骶髂关节复合体损伤的内固定方式多种多样，主要包括前路固定及后路固定，均既有优点也有不足，尚无一种固定方式能彻底解决所有问题[13]。
2.2.3.1前路固定 经前方入路的骶髂关节固定主要包括前侧双孔和四孔钢板固定；应用1～2块2～3孔的骨盆重建钢板横跨骶髂关节上下不同平面，骶骨侧用1枚螺钉固定，应注意避免螺钉穿入骶孔或骶管内，近髂骨翼处行骶髂关节内植骨融合[14]。罗善超等[4]对20例骶髂关节结核行病灶清除术后加以单块或两块四孔重建接骨板塑形后横跨骶髂关节上，骶骨侧用1枚螺钉固定，髂骨侧用2枚螺钉固定，经随访发现骶髂关节均骨性愈合，腰骶及下肢活动、感觉均无异常，无会阴感觉障碍，无内固定松动等并发症。生物力学研究表明[15]，前路钢板固定效果优于骶骨棒，但钢板固定抗垂直剪切力及旋转应力的强度均不及骶髂螺钉。
2.2.3.2后路固定 经后方入路的骶髂关节固定主要包括骶髂关节拉力螺钉固定、骶骨棒固定、后方跨骶骨的接骨板固定和Galveston技术联合椎弓根提拉螺钉固定等。其中骶骨棒、重建钢板及特型钢板虽固定较可靠，但创伤较大，目前临床已很少应用[14]。
2.2.3.3骶髂关节拉力螺钉固定 近年来骨盆固定生物力学研究证明[16]，骶骼螺钉自髂骨侧植入穿过骶髂关节进入骶骨上部椎体是较为实用的骨盆后环内固定的方式。骶髂螺钉能稳固骨盆骶髂关节复合结构，有效恢复骨盆稳定性，但置钉难度大，操作不当易误伤骶神经或马尾神经等危险[17]。生物力学研究表明[18]，骶髂螺钉在受损的骶髂关节复合体处形成“钢结点”，抗剪切力和旋转应力均优于骶骨棒及钢板固定。骶髂螺钉可切开放置或经皮微创置入；经皮穿刺骶髂螺钉固定技术能有效减少术中出血、手术创伤及术后并发症，是目前微创治疗骨盆后环骨折的重要方法。但尚存在不足之处，骨折非完全复位时使用空心螺钉并不可靠，有损伤神经血管的危险。
2.2.3.4骶骨棒固定 后路骶骨棒固定方式具有手术简单、安全，创伤小的优点，其固定原理是横向压缩固定，要求双侧髂后上棘完好，仅适用于骶骨前方韧带结构完整者，否则加压后易造成前方张开，过度加压可能损伤骶神经[19]。π棒由2根CD棒和1根骶骨棒以及2个接头装置组成。生物力学研究表明骶骨棒抗垂直剪切力而几乎不能抗扭转应力，其固定效果差，目前临床已很少应用。
2.2.3.5 Galveston技术联合椎弓根提拉螺钉固定 Galveston技术是将2根L形棒固定在L3～L5椎体的两侧，棒的远端经弯棒塑形后，从髂后上棘处插入髂骨的两层皮质之间，棒之间另加2～3个横连接[20]。Galveston 技术的最大困难是术中L棒塑形操作复杂、费时。改良的Galveston技术采用髂骨钉替代金属棒，将2根髂骨钉置入髂骨翼中，再将螺钉与固定于脊柱两侧的棒直接连接，该技术不仅优化了弯棒操作，而且增强了固定装置的矢状面上的抗拉能力，强度和稳定性相对改进前大有很大改善[14]。生物力学研究发现[21]，髂骨钉与腰骶椎弓根钉内固定术具有维持腰骶骨盆间稳定的生物力学优势，这两种方法是维持腰骶骨盆间稳定性的理想术式。椎弓根是脊柱最坚硬部分，对椎弓根螺钉有很好握持作用，有极强的抗拔出力及抗剪力，且具有三维固定功能。但椎弓根螺钉发展时间较短，其远期疗效与并发症尚待进一步观察。王建云等[22]报道了应用后正中入路行单侧骶髂关节融合椎弓根螺钉固定治疗单侧骶髂关节结核4例，术后患侧骶髂关节疼痛均明显改善或完全消失，恢复大部分或全部生活劳动能力。
2.2.4术后处理 所有术后患者皆采用Majeed评分系统进行功能评估[4，9]：疼痛30分，工作20分，坐10分，4分，站36分（包括辅助步行12分，步态12分，步行距离12分），合计100分；85分以上为优，70～84分为良，55～69分为可，55分以下为差。至于骨关节结核术后是否安置引流，不少学者各执己见。有学者认为常规将创口严密缝合，不需放置任何引流，引流只会增加术后处理上的困难，可能引起经久不愈的慢性窦道。但亦有学者认为引流能有效清除术后渗出液，闭塞死腔，减少术后发热及感染，有利于术后康复。蒋志升等[23]对536例骨关节结核病灶清除术后放置引流问题进行分析，其中骶髂关节放置负压引流25例，2～3d拔除，橡皮管引流5例，48h后拔除，橡皮膜引流3例，24h后拔除，术后患者中仅8例形成慢性窦道，无1例骶髂关节结核。罗善超等[4]对20例骶髂关节结核行病灶清除、植骨融合结合接骨板内固定术后，切口内不放置引流，术后按预防剂量使用抗生素5～7d，8w后不负重或适当负重行走，3个月逐步弃拐，术后继续抗结核药物治疗12月，经Majeed评分系统功能评估优良率95.0%。王建云等通过后正中入路行单侧骶髂关节融合椎弓根螺钉固定治疗单侧骶髂关节结核，其主张术后预防性使用抗生素，患者术后24～48h后引流液少于50ml，拔除引流管；抗生素需使用至拔出引流管，体温恢复正常，血常规检查白细胞正常；术后需卧床或坐轮椅1～2个月；术后2个月随访X线片或CT扫描，待骨融合后可正常活动及工作；术后需继续抗结核治疗9～12个月；经随访发现患侧疼痛缓解或消失，恢复大部分或全部生活劳动能力。
3 总结
近年来，骶髂关节结核的诊治工作随着骨关节结核的发病率不断上升而得到重视，特别是在首届“骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会”召开后，国内众多专家学者对骨关节结核的治疗达成一定共识，譬如药物化疗方案的选择、制定，手术时机的把握，手术的方式等。经过国内外众多专家学者对骶髂关节结核手术治疗方式的深入探讨，包括在术前准备、手术入路、术中植骨及局部用药、具体固定方案等皆有不同报道，但目前尚无明确标准指南，相信随着临床工作不断总结，临床研究不断深入，在不久的将来骶髂关节结核的诊治工作会越来越完善，为更多的患者带来福音。
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篇10
【病理】
骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核。在发病最初阶段，关节软骨面是完好的，如果结核病变被很好地控制住，则关节功能不受影响。如果病变进一步发展，结核病灶便会破向关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称为全关节结核。全关节结核必定会后遗各种关节功能障碍；全关节结核不能被控制，便会出现继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道，此时关节已完全毁损。
【临床表现】
1.起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等症状血症状，一般多见于儿童患者。
2.病变部位大多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。
3.病变部位有疼痛，活动后加剧。儿童患者常有“夜啼”。髋关节与膝关节的关节神经支配有重叠现象，髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。单纯骨结核者髓腔内压力高，脓液积聚过多，疼痛也很剧烈。
4.浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态以缓解疼痛；至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。
5.全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质。因为缺乏红、热等急性炎性反应，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。脓肿可以向体表溃破成窦道，也可以与空腔内脏器官沟通成为内瘘，再经皮肤穿出体外，是为外瘘管。脓腔与食管、肺、肠管或膀胱相通，病人可咳出，大便排出或尿出脓液。
6.冷脓肿溃破后必然会有混合性感染。重度混合感染的结果是慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至因肝、肾衰竭而致死。
7.脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪。
8.病理性脱位与病理性骨折不少见。
9.病变静止后可有各种后遗症。例如：①关节功能障碍；②关节挛缩于非功能位，最常见的畸形为屈曲挛缩与椎体破坏形成脊柱后凸畸形(驼背)；③儿童骨骼破坏产生的肢体长度不等。
【辅助检查】
1.实验室检查 有轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时白细胞计数增高。红细胞沉降率在活动期明显增快；病变趋向静止或治愈，则血沉逐渐下降至正常。从单纯性冷脓肿获得脓液的结核杆菌培养阳性率约70%。
2.影像学检查 X线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要，但一般在起病2个月后方有X线片改变。核素骨显像可以早期显示出病灶，不能作定性诊断。CT检查可以发现普通X线片不能发现的问题，特别是显示病灶周围的冷脓肿有独特的优点，死骨与病骨都可以清晰地显露。MRI检查可以在炎性浸润阶段时显示出异常信号，具有早期诊断的价值。脊柱结核的MRI片还可以观察脊髓有无受压与变性。超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和大小。关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。
【治疗】
1.全身治疗
(1)支持疗法 注意休息、营养。重度贫血或反复发热不退的可间断性输给少量新鲜血。混合感染的急性期可给以抗生素治疗。
(2)抗结核药物疗法 目前以异烟肼、利福平和乙胺丁醇为第一线药物，主张联合用药。异烟肼成人剂量为每日300mg，分3次口服，或早晨1次顿服。由于骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因此一般主张口服异烟肼2年。利福平的成人剂量为450mg早晨1次顿服。利福平对肝有毒性作用，于用药3个月后即应检查肝功能。视肝功能的情况决定是否继续用利福平。乙胺丁醇对结核杆菌有明显的抑菌作用，成人剂量为750 mg 1次顿服。乙胺丁醇偶见有视神经损害。一般主张异烟肼+利福平，或异烟肼+乙胺丁醇。严重病人可以3种药物同时应用。
结核治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲良好；②局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰；④3次血沉都正常；⑤起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。
2.局部治疗
(1)局部制动有石膏、支架固定与牵引等。固定制动甚为重要，主要用来解除肌痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折，脱位，并可纠正关节畸形。
(2)局部注射具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。最适用于早期单纯性滑膜结核病例。不主张对冷脓肿进行反复抽脓与注入抗结核药物，多次操作会诱发混合性感染和穿刺针孔处形成窦道。
(3)手术治疗
1)病灶清除术 采用合适的手术切口途径，直接进入骨关节结核病灶部位，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结核药物，称之为病灶清除术。病灶清除术的指征是：①骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成。②窦道流脓经久不愈者。③单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者。④单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者。⑤脊柱结核有脊髓受压表现者。禁忌证有：①病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期。②有混合性感染，体温高，中毒症状明显者。③病人合并有其他重要疾病难以耐受手术者。但如果经过一段时间非手术治疗及准备工作，全身情况好转时，仍有接受手术的可能性。病灶清除术后有可能造成结核杆菌的血源性播散，例如急性粟粒性肺结核。为提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物2～4周。
2)其他手术治疗 ①关节融合术：用于关节不稳定者。②截骨术：用以矫正畸形。③关节成形术：用以改善关节功能。④切开排脓：可用于因全身状况不好，不能耐受病灶清除术者。
参 考 文 献
[1]乐春元.中西医结合治疗骨与关节结核56例疗效分析. 中国医药导报，2007年第20期.
篇11
1 方法
彩色多普勒定位脓肿位置,确定脓肿距体表距离后,决定穿刺部位入路选择腹侧或背侧,用碘伏消毒后铺无菌洞巾。采用1%利多卡因局麻,16#穿刺针沿定位器穿刺到达脓肿最低位置,50 ml注射器抽吸脓汁,链霉素溶液冲洗,最后将1 mg链霉素溶液留于腔内,拔除穿刺针。术后患者卧床3个月,全身抗结核治疗。
2 讨论
从上世纪50年明抗结核化疗药物以来,我国的脊柱结核主要采取外科治疗的方法[4]。这个方法解决了许多单纯化疗无法解决的问题,同时也显示出了纯粹外科手术所致医源性创伤的常见弊病,并且还有一定的复发率。这种复发率除与外科创伤相关外,与脊柱结核的炎症本质相关[5]。
这种局部穿刺的方法适用于腰椎结核不伴神经症状、影像上无畸形、伴寒性脓肿而腔内无死骨的患者。治疗过程中患者无痛苦,创伤小,提高了结核病灶局部的药物浓度,增强了化疗药物的作用,这一点显然优越于手术的方法。全身抗结核药物治疗是脊柱结核的根本治疗方法,应贯穿于整个治疗过程,而外科治疗仅为治疗过程中某一阶段的辅助疗法。坚持全身用药,卧位休息,加强营养是保证微创治疗方法疗效确切的前提,彩超引导下的微创方法治疗腰椎结核伴脓肿是继保守治疗和手术治疗之后的一种新的选择。
参 考 文 献
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[2] 张之栋.脊柱结核的外科治疗进展.安徽医药,2008,12(1):58-61.
篇12
1.1一般资料：32例患者为本院2006～2009年门诊病人。其中男12例，女20例；年龄最小46岁，最大75岁；病程最短3个月，最长84个月。右膝发病者16例，左膝发病者14例，双膝发病者2例。
1.2诊断标准：参照1986年美国风湿病协会推荐的KOA诊断标准：①一个月来多数日子膝痛；②膝关节活动时有摩擦响声；③X线摄片示膝关节骨端边缘有骨刺或唇样增生；④膝关节周围有肿胀；⑤晨僵％30min；⑥年龄≥40岁。具备①③或①②④⑤⑥即可诊断为KOA。
1.3排除标准：①关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而成骨性强直者；②急性关节损伤，膝关节骨关节结核、肿瘤，类风湿性关节炎；③合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重疾病及糖尿病、精神病患者；④年龄>75岁者；⑤病程>10年者。
2、治疗方法
所有病例予针灸治疗。取穴：内膝眼、外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里、梁丘、血海、悬钟。操作：①温针灸治疗：患者坐位或仰卧位，屈膝100。左右，常规消毒后，使用0.30mm×40mm一次性无菌针灸针针刺。内膝眼、外膝眼均向膝内斜刺0.5～1寸；阳陵泉、阴陵泉、足三里、梁丘、血海直刺1～1.2寸；悬钟直刺0.5～0.8寸。足三里、悬钟行补法，其余穴位行提插捻转平补平泻法，得气后留针，并以2cm艾段在内膝眼、外膝眼、足三里、阳陵泉行温针灸。燃艾1壮后取针。隔日1次，10次为1疗程，疗程间休息3天。②化脓灸：于第1次温针灸后在足三里、阳陵泉施直接灸，艾粒如黄豆大小，每穴灸7壮，次日贴灸疮膏，使化脓。隔天换膏药至灸疤愈合(1个月左右)。
3、治疗结果
3.1疗效标准：根据《中医病证诊断疗效标准》拟定。痊愈：膝关节疼痛、肿胀消失，活动功能恢复正常；显效：膝关节疼痛、肿胀基本消失，活动功能基本恢复正常；好转：膝关节疼痛、肿胀减轻，活动功能改善；无效：关节疼痛、肿胀及活动功能与治疗前比较无改善。
篇13
脊椎椎体结核约占所有骨关节结核的50%-75%，可见于任何年龄组，多见于身体负重较大的腰椎、后依次为胸椎下段、胸腰椎、胸椎上段、脊椎和腰骶椎。对于脊椎结核有椎旁脓肿形成、椎体破坏严重、死骨多、严重畸形的患者需要手术治疗。我科已开展脊椎全节段结核病灶清除手术，但患者自确诊脊椎结核后，因为结核处于急性活动期，此期手术会术后形成窦道，引发结核性脑膜炎，有明显手术禁忌。对于急性活动期的脊椎结核患者，需术前治疗，在全身结核中毒症状减轻后，择期行结核病灶清除术实行。我科自2008年开始对于确诊脊椎结核需要手术治疗的患者，术前予以营养治疗、心理治疗、中药治疗、免疫治疗、支具治疗、化疗，经过治疗后均取得满意疗效，为后期脊椎结核病灶清除手术治疗创造了条件。
1 临床资料与方法
1.1 病例资料 本组共30例(30例脊椎)，男13例，女17例，年龄17-46岁，平均年龄28岁，脊椎6例，胸椎上段7例，胸椎下段6例，胸腰椎6例，腰椎5例。诊断依据临床表现、影像学检查、血沉偏快、CRP偏高、阳性的结核菌素皮试予以确诊。病程3个月内者6例，3个月-6个月者18例，6个月以上者6例。并存心血管疾病3例，肺功能疾病4例。
1.2 治疗方法
1.2.1 营养治疗 患者确诊脊椎结核后,全面评估患者营养及发育状况。根据患者个体差异制定合理的营养治疗方案。在具体安排是：1)每日总热量应在2000-3000卡左右。2)食物中应含有丰富的蛋白质，每日每公斤体重应给予1.5-2.0克，以补偿体内被消耗的蛋白质和增加机体免疫功能。首选的食品为牛奶。3)食物中应含有丰富的维生素c及维生素B。可多吃新鲜蔬菜及水果等。4)对肝功能和消化功能差的病人可适当限制摄入脂肪量，以减少胃肠及肝脏的负担。5）摄入足量钙质。
1.2.2 心理治疗 针对脊椎结核患者。在治疗过程中耐心倾听患者的倾诉,然后对患者提出的问题给予正确的解释和指导,取得患者的信任。此时,可充分利用医生职业的社会角色及在患者心目中的影响,实事求是、口气坚定地向患者讲明:“脊椎结核是可治之病”,通过正确的治疗是可以治愈的,从而解除患者的疑虑,建立起患者的信心。
1.2.3 中药治疗 脊柱结核中医治疗原则必须整体与局部并重、祛邪与扶正兼顾、内治与外治结合。治法以温肾壮阳、益气健脾、滋阴养血、扶正祛邪、抗痨杀虫为主。初期:此期辨证以肝肾不足、阳虚寒凝为主。治法宜养肝肾、补气血、温经通络、散寒化痰,方用阳和汤或大防风汤加减。中期:此期辨证以虚实夹杂为主。治法宜扶正托毒、补益气血、活血化瘀、消肿止痛,方用托里散或托里透浓汤等随症加减。后期:此期辨证为阴阳俱虚、气血大伤、筋骨破坏、肝肾亏虚之证。治宜补益气血、滋阴补肾、阴阳双补,方用人参养荣汤或先天大造丸加减。
1.2.4 免疫治疗 对于确诊脊椎结核的患者，在应用抗结核病药物治疗的同时，应用一些提高患者免疫力。其中所用的免疫调节治疗药如下：1)y-干扰素。2)白细胞介素。3)母牛分歧杆菌苗。4)β-1,3-葡聚糖。5)免疫刺激性寡脱氨酸核苷酸类似物(ISS-ODN)。
1.2.5 支具治疗 对于脊椎结核患者,根据患者脊椎结核损伤情况，制定个性化支具。常用的支具有软、硬式颈胸腰支具和固定式脊柱胸腰椎支具，在确诊脊椎结核后就予以支具保护脊椎相应病变节段，在支具保护中避免支具对局部压迫。
1.2.6 化疗 对于脊椎结核的化疗遵循“早期、联合、适量、规律、全程”治疗肺结核的化疗原则。
1.2.6.1 非耐多药菌结核患者制定化疗方案 强化期1个月：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素(INH+RFP+EMB+SM)联合应用。继续期2个月:强化治疗1月后停用链霉素,继续用异烟肼、利福平、乙胺丁醇1个月(即3 SHRE/6-15 HRE),总疗程1个月。
1.2.6.2 耐多药菌胸腰椎结核的化疗治疗 强化期1个月：环丝氨酸+吡嗪酰胺+阿米卡星(或卷曲霉素)+氧氟沙星(或左氧氟沙星)+丙硫异烟胺。继续期2个月：环丝氨酸+吡嗪酰胺+氧氟沙星(或左氧氟沙星)+丙硫异烟胺。
2 结果 疗效标准参照《中医常见病诊疗常规》。痊愈:症状和体征消失，疮口愈合，功能障碍轻微，X线摄片示病灶稳定；好转：全身症状消失，但疮口未愈合，X线摄片示病灶稳定；无效:症状无改善，X线片示病灶继续发展。优16例(血沉、CRP明显降低，X线示病灶稳定)，良6例(血沉明显降低达术前要求，CRP降低，X线示病灶稳定)，可5例(血沉、CRP降低达术前要求，X线示病灶稳定)，无效3例，总有效率90%。
3 讨论 本次研究结果表明，对于确诊脊椎结核的患者，术前治疗中, 以化疗为基础，结合营养治疗、心理治疗、中医治疗、免疫治疗、支具治疗, 这种全面的中西医结合治疗脊椎结核[4］的疗效是肯定的。为患者结核病灶清除的手术治疗创造了条件，提高了手术的安全性和有效性,减轻了患者痛苦，提高了脊柱结核的治疗率,是脊椎结核治疗的重要步骤。
参考文献
