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篇1
满足上述条件的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，府该首先权衡出血风险与溶栓获益并慎重选择剂量。
另外，积极开展院前溶栓以最大程度发挥溶栓治疗的优势，尽早开通闭塞血管，急性心肌梗死诊治的启动时间需要前移，应将院前急救纳入到绿色通道体系的建设中来。
心肺复苏实施又有新指南
美国心脏学会（AHA）公布了2015版心肺复苏指南，主要内容如下。
医护人员一旦发现患者没有反应，必须立即呼救，同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。
胸外按压频率修订为100～120次/min；2010版指南仅仅规定了每分钟按压频率≥100次/min，现要求施救者应该以适当的速率（100～120次/min）和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。
胸外按压深度：首次规定按压深度的上限，在胸外按压时，按压深度至少5cn，但应避免：>6 cm；2010版指南仅仅规定了按压深度>/5cm，而新指南则认为，按压深度不应>6 cm，超过此深度可能会出现并发症，并提出大多数情况下，胸外按压不是过深，而是过浅；对于儿童，按压深度约为胸部前后径的1/3，相当于婴儿4 cm，儿童5 cm左右；对于青少年应采用成人的按压深度，即5～6cm。
为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。如果在2次按压之间，施救者与患者胸壁存在接触，有可能会妨碍患者的胸壁回弹。
关于先除颤还是先胸外按压的争议，2010版指南认为，当可以立即取得体外自动除颤器（AED）时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。
当患者的心律不适合进行电除颤时，应尽早给予肾上腺素。高血压治疗新认识
治疗时机 目前认为，对于>160岁的老年患者，当血压≥150/90 mmHg时可考虑启动药物治疗；年龄
治疗药物 临床上常用的降压药物主要包括噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）以及钙通道阻滞剂（CCB）和B受体阻滞剂（BB），过去认为这5类药物均可用于高血压患者的首选治疗。但近来研究认为，BB虽然能够有效降低血压，但其预防心血管事件（特别是卒中）的效果弱于其他4类药物，因而不建议其作为一线降压药物使用。
降压目标 对血压的控制目标，认为>60岁高血压患者血压应控制在
若经过初步治疗患者血压不能达标，可采取以下3种策略之一：①先选用1种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第2种药物；②先选用1种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第2种药物；③若患者基础血压≥160/100 mmHg，或其血压超过目标血压20/10 mmHg，可直接启动2种药物联合治疗（自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂）。若经上述治疗血压未能达标，应指导患者继续强化生活方式的改善，同时视患者具体情况，尝试增加药物剂量或药物种类（仅限于噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB和CCB 4种药物，但不建议联合应用ACEI与ARB）。经上述调整血压仍不达标时，可考虑增加其他药物（如B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等）。
强调积极的早期创伤救治
创伤患者有三大死亡高峰和六大并发症。
三大死亡高峰 一是在创伤后数分钟之内，极少人救护存活；二是在受伤后数分钟至数小时内，被称为抢救危重患者的“黄金时刻”，往往是救治成败的关键；三是在伤后数日至数周内，多因继发感染、重要脏器功能衰竭或多脏器功能不全死亡。
六大并发症 是指受伤后先后发生的创伤性休克、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、严重的心律失常或心功能衰竭、胃肠或肝功能障碍及继发细菌或真菌感染等。因此，早期、及时处理创伤患者十分重要，关键在于提高急救反应速度和反应质量，让患者在尽可能短的时间内获得救治，任何拖延和耽搁都将给伤员增加痛苦，甚至带来严重的后果。
其次，加强外伤患者的保温措施。所谓低温是指中心体温
因此，伤员的早期处理中，应关注保温措施，尽量保持伤员体温，盖保温毯（详细评估之后即应盖上），盖保温毯不能露脚，转运上担架后应将保温毯四周掖在身体下，以免热量散失。
急性中毒救治的新方法
应用脂肪乳剂 在急性中毒的救治中，脂肪乳剂有望成为一种新型亲脂性药物中毒的解毒剂，可能用于亲脂性药物中毒的治疗，这些药物包括三环类抗抑郁药氯米帕明、丙米嗪、阿米替林和非三环类安非他酮，β受体阻滞剂普萘洛尔，抗癫痫药硫喷妥钠、苯妥英钠和氯丙嗪等。
用于解毒治疗的推荐用法与用量：用50 mL注射器抽20%脂肪乳剂，于不低于3min的时间内，按1.5 mL/kg体重首次静脉注射；对于心脏停搏或者仅有心电活动的患者，且首次静脉注射脂肪乳后无效者，再以相同剂量重复静脉注射1次。继之立即按0.25 mL/（kg・min）静脉滴注。
血压、心率等血流动力学指标至少每15 min记录1次。对于初次静脉注射脂肪乳剂后有治疗效果，但随后血流动力学又出现不稳定的患者，增加滴注速度，严重的患者可再次静脉注射脂肪乳剂。除非患者循环稳定依赖于持续脂肪乳剂静脉滴注，一旦病情趋于稳定，无论在何处治疗，脂肪乳剂治疗应在1 h内中止，以防脂肪超载综合征。
洗胃 对于急性中毒患者，洗胃是常用的排出毒物的方法。但近来认为，洗胃与很多严重并发症相关（包括缺氧、心律失常、喉痉挛、体液和电解质异常、穿孔、吸入性肺炎），故反对在急性中毒时常规应用洗胃，如果在少数情况下一定要洗胃，也只能由经过培训的专业人员进行。尤其是毒物毒性弱、中毒程度轻的急性中毒患者，多数未从洗胃中获益，相反增加其发生并发症的风险，因此对于这类患者不主张洗胃。通常洗胃液≥5 L，切不可因洗胃而延缓吸附剂（如漂白土、活性炭）的注入时间。当有消化道出血时，可用去甲肾上腺素盐水（每100 mL盐水中含8 mg去甲肾上腺素）洗胃，既有利于止血，又可收缩胃黏膜血管而延缓毒物吸收。对于百草枯中毒患者，由于百草枯在碱性条件下可分解，可用2%碳酸氢钠溶液洗胃，紧急情况下用清水也可，稀释的漂白土溶液洗胃为可行的选择。洗胃直至洗胃液无色无味为止。
水电解质平衡紊乱诊治的新观点
高渗疗法（甘露醇或高B盐水）是治疗伴有颅内压增高的危重患者的常用手段。当使用甘露醇时，建议监测血清钠和血渗透压。虽然控制目标仍然有争议，但多数学者认为目标值为血清钠为150～160 mmol/L，血渗透压在300～320 mOsm/L。遗憾的是，用血渗透压监测甘露醇治疗存在一定的缺陷，故认为在高渗治疗中，除监测血渗透压外，还应监测血渗透压间隙，后者更能代表血清中的甘露醇水平和清除情况；如果血渗透压间隙下降至正常，说明患者已清除了甘露醇，如临床需要可以再给甘露醇。
高钾血症可称之为一种致命的电解质异常，因血钾过高会有严重的不良反应――心脏毒性，可发生严重致死性心律失常。关于高钾血症的治疗，虽然临床上有葡萄糖加胰岛素、钙剂、碳酸氢钠及利尿等多种疗法，但是有些医生通常先给予葡萄糖加胰岛素静脉滴注，实际上此治疗方法是不合适的。如从时间维度来考量，这些治疗措施之间是存在很大差异的，即发生作用的时间明显不同，故其应用的先后顺序是不能颠倒的。即首先应用离子对抗疗法，它能通过稳定细胞膜而迅速发挥作用；其次，才是葡萄糖加胰岛素等疗法，它发挥作用的时间在30 min以后。但也许就在这30 min之内，患者就可能发生心搏骤停，因此，这个时间差就是抢救生命的关键所在。
篇2
期很短，体外不易检测，因而对它的确切构成一直不甚明了。1987年，Palmer和Mo
ncada等〔1，2〕分别证实EDRF与一氧化氮（NO）具有相同的属性 ，进 而证明这
种血管内皮细胞衍生舒张因子就是NO。体内血管内皮细胞、血小板、中性粒细胞、
巨噬细胞、神经组织在一定刺激下均可产生NO，近年研究表明，NO参与广泛的生理
功能的 调节，如血压调节、外周非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经递质的传递
、免疫介导及防御 机制等，在急诊危重症患者的发病及治疗中具有重要意义。现
就有关NO在急诊医学领域 的研究加以综述。
1.NO的生物合成及NO合酶（NOS）
在NOS作用下，左旋精氨酸(L-Arg)在转化为左旋胍氨酸的过程中 生成NO，多种物质
可对这一过程产生影响。NO的半衰期很短，约5～10秒，它在体外迅速氧 化为NO2
－2和NO－3，因而目前直接检测NO尚有一定难度，多以检测其代谢产物NO2－2
、NO－3 来代表NO 生成。NO亦可被氧自由基、血红素及其它含血红素的蛋白结合
加速灭活，而超氧化物歧化酶 （SOD）则抑制其灭活。NOS在NO合成过程中起着重
要作用。目前已知NOS有两种亚型，一种 是基础型NOS(c-NOS)，另一种是诱生
型NOS(i-NOS)。c-NOS具有细胞内钙依赖性，可被Ca2＋及钙调蛋白激活，通过直接
刺激而产生N O。c-NOS广泛 存在于动物的血管内皮细胞、血小板、中性粒细胞
、肥大细 胞及 神经组织中，目前已从动物的脑及内皮细胞中克隆出了c-NOS的
基因。 i-NOS无钙依赖性，是在细胞因子如白介素-1(IL-1)、肿瘤坏 死因子(TNF
)、 干扰素-γ(IFN－γ)、内毒素等诱导下由血管平滑肌细胞、巨噬细胞、心肌细
胞、内皮细胞、成纤维细胞及上皮细胞产生的，由i-NOS作用产生的NO远多于由
c-NOS作用产生的NO，因而不同浓度NO具有不同的作用。NOS的抑制剂有L-单甲基精
氨酸(L-NMMA)、L-硝基精氨酸(L-NOARG)、L-硝基精氨酸甲酯(L-NAME
)及L-亚 胺基乙基鸟氨酸(L-NIO)，晚近已发现L-硝基精氨酸-P-硝基苯胺(
L-NAPNA)具有选择性抑制脑中NOS生成的作用 ，而对内皮细胞产生NOS 无抑制作用
。
2.NO的生理作用及意义
研究表明，NO具有强大的松弛血管平滑肌作用，在缓激肽、乙酰胆碱介导下，NO渗
入血管内 皮细胞基质并扩散至平滑肌细胞，与细胞膜受体作用，激活鸟苷酸环化
酶(sGC)产生环鸟苷 酸(cGMP)，从而松弛血管平 滑肌，引起血管舒张。已经证实
外周NANC神经递质即是NO，虽然NO的半衰期只有5秒，但由 于NO能迅速在细胞间扩
散，且神经传递的径路很短，因此NO的半衰期相对于其它经典的神经 递质来说则
较长。NO具有高度亲脂性，极易通过细胞膜，可直接进入靶细胞。有人认为cNOS
生成的NO可能先与含巯基的载体分子结合或形成硝基硫醇复合物，到达靶细胞后N
O从载体释 放并直接扩散至靶细胞内，进入靶细胞的NO与sGC中的Fe结合使之激活
，产生cGMP而发挥其 生物学效应。已经证实巨噬细胞、中性粒细胞、上皮细胞等
均可在细胞因子及内毒素的作用 下，由i-NOS催化而合成NO，虽然由c-NOS合成的
少量NO有舒张血管 、支气管作用，有助于炎症的缓解，但由i-NOS合成的大量NO则
使呼吸道毛细血 管后静脉浆细胞渗出增多，上皮细胞脱落，功能变性，甚至细胞
死亡，从而使炎症反应加重 。
3.NO在急诊医学的应用及进展
3.1NO与支气管哮喘：
在哮喘发病过程中，淋巴细胞、嗜酸粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、成纤维细胞均
参与反 应，其病理表现为支气管多种炎细胞浸润、基底膜透明变性、上皮细胞损
伤脱落等。肥大细 胞主要参与哮喘的速发反应，而巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性
粒细胞的浸润导致哮喘迟发反 应的发生。试验表明哮喘患者呼出气中NO含量较正
常人高2～3倍〔3〕；同时其肺中 的i-NOS免疫组化染色较非哮喘者明显增强〔4〕
。研究证实，在哮喘患 者 血浆及豚鼠哮喘模型血浆、肺组织中NO含量显著高于对
照组[5-7]。提示在哮喘发病中由于i-NOS合成增加而使诱生性NO生成增多。
在哮喘发病机制中，NO具有自相矛盾的双重作用，一方面可舒张肺血管、支气
管平滑肌，使 哮 喘症状减轻；另一方面大量NO合成则使其毒性作用加强，哮喘不
仅不能缓解，反而加重。由 于NO的这种特性及其在哮喘发病中的特殊作用，用吸
入小剂量NO或抑制诱生型NOS催化作用 使NO生成减少来治疗哮喘已成为一种新的设
想。
由于i-NOS催化产生的大量NO使炎症反应加重，如能找到一种有效的选择性抑
制 i-NOS合成的物质，可能有助于哮喘的治疗。目前已知的NOS抑制剂L-NMMA、L-
NAME和L-NIO等均为非特异性抑制剂，在抑制i-NOS的同时也抑制c-NOS。我们的研
究证实，糖皮质激素可抑制哮喘患者及 模型豚鼠体内NO的产生〔5，6〕。Rodoms
ki等〔8〕发现糖皮质激素类药 物对i-NOS有选择性抑制作用，而对c-NOS无此
作用，提示糖皮 质激素还 可能通过选择性抑制体内i-NOS合成来控制哮喘。研究
发现〔9〕，胍 氨酸对i-NOS较其对c-NOS的抑制作用强10～100倍。这也为 治
疗哮喘药物的发现提供了思路。
3.2NO与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：炎症细胞浸润和激活是引起ARDS 的确切机制
。实验表明，在由IgG免疫复合体所诱发的ARDS中，中性粒细胞起重要作用；而I
gA免疫复合体所诱发的ARDS则是巨噬细胞依赖性的，但二者均是氧自由基和NO依赖
性的。近 年来随着对NO在体内作用研究的不断深入，逐渐认识到NO有一未配对电
子并具有顺磁性，极 易与O2结合形成超氧化氮阴离子（peroxynitrite anion，
NO）。NO在酸性条件下分解为NO2和OH，NO及其反应中间产物NOH是极强的氧化剂，
可导致脂质过氧化和巯基氧化，从而产生细胞毒性作用〔10〕。此时除氧自由
基本身的毒性作用外，其与NO的反应产物NO可进一步造成支气管肺损伤。损伤的途
径 可能为：①脂质过氧化作用造成生物膜包括细胞器膜损伤。丙二醛(MDA)可与细
胞器膜成分 发生交联 、聚合，改变膜的性质，还可与DNA、RNA碱基交联，产生细
胞毒性作用。②脂质过氧化物和 O2抑制内皮细胞功能，引起肺血管舒缩障碍。
③花生四烯酸代谢产物增多，加剧炎 症反应。④NO的强烈细胞毒作用。
ARDS时，肺动脉压（PAP）升高是引起肺水肿和右心室功能不全的主要因素，降低
已升高的P AP及肺血管阻力（PVR）是重要的治疗手段。有报道对重症ARDS患者吸
入低浓度的NO可使ARD S患者平均肺动脉压下降，明显提高氧分压，降低生理死腔
气体容积/潮气容积〔11〕。因而吸入NO 被誉为治疗重症ARDS的新疗法。
3.3 NO与休克：
在内毒素休克早期，由于内毒素引起体内儿茶酚胺、5-羟色胺、血管紧张素的
增加，使内皮细胞的c-NOS被激活，产生NO，导致血管对去甲肾上腺素的收 缩反
应降低和急性血压下降；而在休克晚期，在急性血压下降部分恢复后，血压的继
续下降可能 与内毒素引起的血小板激活因子（PAF）、IL-1等诱发血管平滑肌细
胞的i -NOS使NO产生增多有关，因而NO产生水平与预后及病死率密切相关，用NOS
的抑制剂 L-NMMA治疗休克，具有较好疗效〔12〕。这为内毒素引起的休克治疗
展示了前景，同时由于肾上腺皮质激素可降低休克的病死率，可能与其抑制NOS的
活性，减 轻血管内皮的损伤，从而阻止休克、弥散性血管内凝血(DIC)的发生和发
展有关。
3.4NO与脑血管梗死：
NO在神经系统中具有下列生理功能：（1）调节神经介质的释放；（2）由脑血
管内皮和脑血 管外膜自主神经释放的NO调节大脑的血流量；（3）通过神经元中N
OS的激活而产生NO，影响 大脑中的小动脉，从而调节大脑血流量。脑血管梗死时
，多种兴奋性氨基酸释放到细胞外间隙中，刺激N-甲基-D-天门冬氨酸受体，使细转贴于
胞外的钙离子进入神经元内，激活NOS，使神经元 产生 和释放的NO增多。局灶性
脑缺血时，脑内也产生大量的NO。NO与O2反应，形成NO造成脑损害。动物实验表
明，如果在动物脑缺血前给予SOD，可显著减少脑组织的梗死体积。但过量的NOS抑
制剂也可抑制脑血管内皮的NOS活性，使内皮细胞产生的NO减少，阻碍了 脑血管扩
张，并减少了对血小板粘附抑制作用，反而加重脑损伤。
4.NO的临床应用
如前所述，目前临床应用NO主要是采用吸入NO的方法来治疗患者〔13〕。吸入
前，NO 气体应与N2预混成(100～1 000)×10－12 mol/L的浓度贮于钢瓶中
，使用 前尽量缩短NO与O2的接触时间 ，以减少NO2的生成，新鲜的Na2CO3可吸收
NO2，使其浓度降低。NO具有高度亲脂 性，吸入NO不仅可直接到达肺泡产生血管
舒张作用，而且可穿过支气管上皮屏障，到达支气 管平滑肌从而使其舒张。Dupu
y等〔14〕的研究证实，对乙酰甲胆碱诱发的支气管 痉挛豚鼠吸入（5～300）×
10－12 mol/L的NO，其气道痉挛可以逆转，并具 有剂量依赖性。进一步的研
究表 明，雾化吸入可释放NO的S-硝基-N-甲基青霉胺也可使气道阻力下降。Foube
rt等〔15〕给哮喘和慢性阻塞性肺疾患(COPD)患者及健康对照组吸入80×10－
12mol/L的NO，发现哮喘组气道反应性降低，而COPD组及 健康对照组则无此发现
。上述 研究虽表明吸入NO有舒张支气管和降低气道阻力作用，但吸入高浓度NO则
可产生毒性反应 。这主要因为NO可与氧结合形成二氧化氮（NO2 ），后者有很强
毒性作用。实验表 明NO2浓度>50×10－12mol/L可立即引起肺水肿；如果NO
>5 000×10－12 mol/L时，NO还可与血红蛋白迅速结合形成 高铁血红蛋白血
症，并使表面活性物质失活引起严重肺水肿。吸入低浓度（
L）NO几乎无 毒性反应，当吸入浓度
者占0. 13%，所形成的高铁血红蛋白占0.2% 。给兔吸入43×10－12 mol/L的
NO和3.6×10－12mo l/L的NO2(连续6日)后，光镜下未见肺水肿； 给小鼠吸
入10×10－12mol/L的NO，6个月后未见高铁血红蛋白含量升高，但可见 脾脏
增大和胆红素轻度增高。因此美国职业安全健康署规定工作时NO浓度应低于25×1
0－12mol/L，目前治疗患者时推荐吸入NO浓度应
5.结论与展望
综上所述，NO是一种重要的病理生理因子，由于NO的两面性作用使其在急危重症疾
病的发病 及治疗中具有重要意义，因而越来越受到重视。低浓度NO具有对血管、
支气管平滑肌的舒张 作用，高浓度NO具有细胞毒性作用，表现为与血红蛋白结合
生成高铁血红蛋白血症及使肺泡表面物质失活，细胞功能变性坏死，DNA脱氨基等
。目前在NO研究中仍有许多问题需要解决 ，如：(1)一定浓度的NO具有舒张血管、
支气管平滑肌作用，高浓度则产生组织及细胞毒性 作用，在治疗中，如何使吸入
NO浓度达到最有效最安全的浓度，摒除其毒性作用。(2)如何 寻找一种选择性抑制
i-NOS的物质，使体内NO产生适量并发挥生理作用。(3)阐明NO与疾病发病过程中炎
细胞介质和细胞因子之间的关系，确定NO在发病机制中的地位。相信随着对NO研究
的不断进展，这些问题会逐步得到解决，从而为急诊医学领域的急危重症 疾病的
研究和预防治疗提供新的思路。
参考文献〔1〕Palmer R M J，Ferrige A G，Mocada S.Nitric oxide release accounts f
or the biological ac tivity of endothelium relaxing factor.Nature，1987，
327:524-530
〔2〕Moncada S，Palmer R M J，Higgs E A.Nitric oxide:physiology，pathophy
siology a nd pharmacology.Pharmacol Rev，1991，43:109-112
〔3〕Barnes P J.Neural mechanism in asthma.Br Med Bull，1992，48:149-1 5
7
〔4〕Forsterman U，Schmid H，Pollock J S，et al.Isoforms of nitric ox
ide synth ase:characterization and purification from different cell typ转贴于
e.Biochem Pharmacol ，1991，102:91-96
〔5〕杜捷夫，崔德健，田东华，等．一氧化氮在哮喘发病机制中的作用．中华结
核和呼吸 杂志，1997，20：153-156
〔6〕杜捷夫，崔德健，郭英江，等．哮喘病人及豚鼠模型血浆和肺组织中一氧化
氮的研究 ．中华内科杂志，1997，36：825-826
〔7〕陈复辉，韩守信，吴晓梅，等 ．支气管哮喘血浆一氧化氮含量变化及其临
床意义．中国危重病急救医学，1999，11(2) ：125
〔8〕Rodomski M W，Palmer P M J，Moncada S.Glucocorticoid inhibit the ex
pression of an inducible，but not the constitutive，nitric oxide synthase
in vascular endot helial cells.Proc Natl Acad Sci USA，1990，87:10043-10
046
〔9〕Stephen J L，James R W，Wilkinson G M，et al.Differential in vitro
regula tion by glucocorticoids of monocyte-derived cytokine generation
in gl ucocorticoid resistant bronchial asthma.Am Rev Respir Dis，1993，1
47:690-696
〔10〕Jorens P J，Van Overeld F J，Bult H，et al.L-Arginine dependent pr
oduction of nitrigen oxide by rat pulmonary macro phages.Eur
J Pharmacol，1991，200:205-210
〔11〕蒋志彬，刘励军，王英，等．一氧化氮吸入对感染性休克并发急性呼吸窘
迫综合征 患者氧合功能的作用及血流动力学的安全性研究．中国危重病急救医学
，2000，12(9)：549-551
〔12〕谢平初，陆家齐，孙大铭，等．猪内毒素休克外周与内脏微循环灌注的动
态变化． 中国危重病急救医学，1999，11(12)：718-720
〔13〕Anthony F M，Benjamin G，Dieter K，et al.Expired nitric oxide le
vels duri ng treatment of acute asthma.Am J Respir Dis Crit Care Med，19
95，152:800-805
〔14〕Dupuy P M，Shore S A，Drazen J M，et al.Bronchodilator action
of inhal ed nitric oxide in guinea pigs.J Chin Invest，1992，90:421-425
篇3
Lene Lange, Department of Molecular
Biotechnology, Novozymes A/S,
Bagsvaerd, Denmark (Eds.)
Advances in Fungal
Biotechnology for Industry,
Agriculture, and Medicine
2004, 445pp.
Hardcover EUR 157.50
ISBN 0-306-47866-8
Kluwer Academic Publishers
Jan S. Tkacz, Lene Lange编
不断完善的分子生物学技术为真菌研究和真菌产品的进一步开发提供了很好的技术支持。长期从事生物制品研究的美国科学家Jan S. Tkacz和丹麦科学家Lene Lange，以及其他的39位专家，系统收集了工业、农业、医药真菌相关资料，撰写出版了本书，这对帮助真菌工作者了解世界真菌研究动态，促进真菌学科深层次发展具有重要意义。
全书包括四个部分和一个关键词索引，各部分末尾均附有详细的参考文献目录。第一部分遗传学技术，包括4个小节：1．真菌实用分子分类；2．丝状真菌基因组学；3．真菌生物技术的分子工具盒；4．农杆菌的转化。第二部分特殊的（次生）代谢物质，包括4个小节：5．信息阶段的真菌聚乙酰合酶；6．多功能聚乙酰合酶的其它功能；7．无核糖体的肽合成；8．类异戊二烯:基因群与化学问题。第三部分酶与绿色化学，包括5个小节：9.丝状真菌的差异表达与蛋白分泌物；10.真菌蛋白的人工进化；11．生物催化与生物转化；12．丝状真菌的有机酸产生；13．真菌的风味与香气。第四部分寄主与真菌的相互作用，包括3个小节：14.人的真菌病原物：分子生物学的作用；15．植物病原物与寄主的分子相互作用；16．木本共生菌根的结构与功能基因组。
本书作者结合自己的成功研究经验，对真菌生物学与生物技术文献和资料进行了系统的整编和强化。该书的重点不是一般的研究历史回顾，而是选取典型的科学问题进行详细的阐述，如：分子分类、基因组学、真菌分子生物技术工具、真菌分子互作、现代生化以及人工进化等。本书系统性强、取材新、具有明显的时代特点，可供从事微生物学、生物技术研究和技术开发人员参考，也可供大专院校的教师和研究生阅读。
谢明，副研究员
篇4
世界上急诊医学发展最早的是美国。美国人发现在朝鲜和越南战争中由于战场和途中的及时急救，受伤士兵的存活率大大高于因车祸而送至缺乏专业急诊医师的医院急诊室的患者。于是1968年成立美国急诊医师协会（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians，ACEP），1972年美国国会颁布加强急救工作法案。1979年急诊医学正式被确定为一门独立的专业学科，并成为美国各医学院校医科学生必修课程。美国有急诊医师进修学院，各省、州卫生当局下设急诊医疗服务办公室，负责计划和组织对危重病、创伤、灾害等突发事故进行急救并提供技术援助，同时负责领导、培训和考核急救工作人员。美国急诊医师实行全科医师制，目前每年有近3万急诊专科医师在全国6000多个急诊室为约1亿急诊患者提供医疗服务。全美国共划分为304个急诊医疗体系行政区，并相互联结成急救网[1]。日本的急救中心可通过电脑和无线电通讯与警察署，消防局，二、三级医疗机构和中心血库进行紧密联系，可随时了解急诊患者应诊的科室是否需要急诊手术及急救医院的空床情况等，以便使急诊患者以最快的速度到达最合适的医院获得治疗。
英国有140多个处理急诊的专业医疗机构，英国皇家医学院设置急诊医学专业课程，全国统一呼救电话号码为“999”。急诊室、急救中心实行全科医师制，全面电脑化管理。法国的院前急救工作全由以麻醉医师为主的医师负责，全国统一急救电话号码为“15”，接到呼救电话，由中心值班医师判断病情后决定采用何种类型救护工具到现场抢救。危重患者往往需要配备有现代化监护急救设备的监护型救护车，在现场经医师、护士抢救，患者生命体征稳定后，再护送到合适的医院[2]。我国现代急诊医学的发展不过20多年的历史。1980年10月30日中华人民共和国卫生部（简称卫生部）颁发（80）卫医字第34号文件“关于加强城市急救工作的意见”，1984年6月又颁发了（84）卫医司字第36号文件“关于《医院急诊科（室）建设方案（试行）》的通知”，推动了我国大中城市急诊医疗体系及综合医院急诊科（室）的建立和发展。目前，绝大多数县级以上医院建立了急诊科（室），大医院都建立了重症监护病房（ICU），配备了一定的专业队伍。全国有100多个大中型城市有一定规模的急救中心，统一急救电话号码为“120”。中华急诊医学学会成立于1986年12月。同时国务院学位评定委员会也批准设立急诊医学硕士研究生点，少数医科大学相继成立了急诊医学教研室，将急诊医学列入医学本科、大专、护理学专业的课程[3]。
急诊医学的范畴
一、院前急救
院前急救也称初步急救（firstaid），包括现场急救和途中急救。现场的最初目击者首先给患者进行必要的初步急救，如徒手心肺复苏、清除呼吸道异物等，然后通过急救电话向急救中心（站）呼救，在进行不间断现场急救的同时等待急救医护人员到达。现场急救主要依靠具有初步现场急救知识和技能的公民来完成。因此，向广大公众进行急救知识和操作的培训是急诊医务工作者的重要任务之一。院前医疗急救包括急救医疗技师所进行的现场急救和途中救护，是由经过专业训练的人员进行的医疗活动，其目的是维持患者的主要生命体征并尽可能快速平稳地将患者送往医院急诊室[4]。
二、复苏学
复苏学是针对心搏、呼吸骤停的抢救，现代复苏学经过数十年的实践，有了较快的发展，尤其是心、肺、脑复苏技术的改进、普及和规范化，使复苏成功率不断提高。
三、危重病医学
危重病医学作为急诊医学的重要组成部分，其定义是受过专门培训的医护人员在配备有先进监护设备和急救设备的ICU中，对继发于多种严重疾病或创伤的复杂并发症（如急性器官损害）进行全面监护及治疗。
四、灾害医学
灾难是突然发生的，在造成生态环境破坏的同时，也使得大批人员受到伤害。如地震常造成多发伤、感染、休克，洪水造成溺水、胃肠道传染病、眼病、皮肤病，火灾造成烧伤、感染、休克，而交通事故（航空、公路、铁路）造成多发伤等。如何有效、迅速组织抢救，减少人员伤亡，防止急性传染病的发生和流行，即研究人群受灾后的医疗急救以及灾害预防等有关的医学叫灾害医学。灾害医学涉及所有临床医学及预防医学[5]。
五、创伤学
创伤是青年人（＜44岁）中的第1位死亡原因。如在美国每年约有14.5万人死于创伤，3倍于此数的人伤残，医疗及各种开支达几千亿美元。在我国目前每年仅交通事故死亡人数就超过10万人。创伤作为造成人民群众生命财产损害的常见重要原因，已越来越受到各国的重视。对创伤后患者死亡高峰的发现和研究促进卫生行政部门在各地建立更多创伤急救中心[6]。
六、毒理学和急性中毒
研究和诊治各类急性中毒是急诊医学的重要内容。在美国，每年各州或城市中毒咨询中心可接到近200万个中毒咨询电话，其中约25％的患者去急诊或住院治疗，5万多患者因病情危重而进入ICU。在我国，据估计在城市急诊患者中5％与急性中毒有关，在农村每年10多万人死于农药中毒。随着每年世界上成千上万种各类新化学产品不断出现、各国的工业化加强和环境污染的加重，中毒已成为危害人民健康的一个重要因素，越来越受到重视。如何诊断、治疗和预防急性中毒是这门学科的重要内容，其往往涉及职业病学、毒理学和法医学等多学科内容，是一门新兴的发展迅速的临床学科[7]。
七、急诊医疗管理学
如何组织急救网络，建立有效的现代化急救呼救和通讯系统，研究和配备各种救护伤病员的抢救设备和交通工具，规范化培训急诊急救专业人员等都是急诊医疗管理学的内容。具体包括急诊医疗行政管理、质量管理、信息管理、人力资源管理、急诊医疗培训与教育、急诊医疗经济学等，其中很重要的是对急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）的研究及如何加以完善。#p#分页标题#e#
八、现代EMSS
如上所述，在事故现场或发病之初即对伤病员进行初步急救，然后用配备急救器械的运输工具将其安全、快速护送到医院急诊室接受进一步抢救和诊断，待其主要生命体征稳定后再转送到ICU或专科病房，这种把院前急救、院内急救和加强监护治疗这三部分有机联系起来，以更加有效地抢救急危重症伤病员为目的的系统叫做EMSS[4]（见图1）。EMSS是目前各国研究最多、发展最快的急诊医学领域之一，从急救通讯工具的现代化以及急救中心和各级医院急诊室的电脑化和网络化，到院前多方位、立体（空中）救护，EMSS已发展成为高效、发达的急救医疗系统[8]。
急诊医学作为一门临床专科的特点和不平衡发展
急诊医学专科在全球范围内的发展目标定位于培训正规专业急救队伍和制定专业培训计划。与其他临床专业相比，急诊医学专业就专业知识、操作技能和诊疗指南而言是一门相对新兴的学科，需要凭借多系统交叉、多学科交流融合，是在不断实践中摸索出的一条独特的专科成长之路。我国自20世纪80年代初即成立了急诊医学专业和学科，从时间和专业技术来讲，与世界发达国家特别是欧洲急诊医学专科的差距并不如其他专业领域那样显著，这为我国急诊医学专业的发展并与国际接轨创造了一定的先决条件。
然而，不同国家和地区由于地理和人口需求不同，对急诊医学专业的发展要求有很大差别。例如，在欧美等高福利国家，急诊医学专业以不断提高心肺复苏质量、院前急救效率、建立各临床专科间互助“绿色通道”和普及全民急救基本知识和技能为主。这些国家凭借经济优势和财力，致力于将高科技和先进装备运用于团队医疗急救和急救体系的建设[1]。以色列等一些长期处在战争或恐怖活动威胁的中东国家的急诊、急救发展模式侧重于重大创伤立体救护和急性化学中毒的诊治。而对于自然灾害多的地区和国家，急诊医学中的灾害医学分支就显得尤为重要。同时，对于同一国家或地区，时代背景的变化也会影响急诊医学亚专业的发展方向，例如美国的急救知识和全民急救普及教育因受“911”事件等一系列恐怖活动影响，比原来更强调防恐方面的急救知识内容[9]。近年来，随着我国综合国力的提高，医疗卫生事业发展与国际水平日趋接近。很多临床专业从落后世界发达国家几十年到已基本达到国际平均水平，甚至有些专业已在国际上处于先进地位。那么，急诊医学如何结合经济发展提升整体医疗水平，创新性地努力建设并走出一条有中国特色的发展之路呢？
我国急诊医学发展面临的挑战及其对策
急诊医学作为医疗和社会保障体系的重要部分，在抢救急危重症患者生命、应对灾害和突发事件中发挥着极为重要的作用。在我国由于各种因素如社会人口的老龄化，人们对健康要求的提高，各种突发事件、灾害和交通事故造成创伤的增多，新生疾病如感染性疾病的产生，更使我国急诊医学的发展面临严峻的挑战。
一、院前急救
如何尽快建立快捷、有效的我国院前急救系统，规范和高质量地运作各地的“120”急救中心已成为卫生行政部门的一项重要、紧迫的工作。虽然我国已基本形成了省、地、县三级城市院前急救初级服务系统和急救网络，人员、通讯、车辆装备得到了一定的充实和改善，一些急救中心的功能已从单纯运输型转变为急救与快速转运为一体的急救医疗型，但由于各地区的经济发展不平衡，院前急救的资源投入存在较大差距，各城市院前急救发展也极不平衡，与发达国家相比存在明显差距。就我国院前急救可持续发展而言，还存在急救立法、网络建设、培训与科研、管理运作、区域性协作、国际间交流、灾害应急救援等诸多问题需要探讨和解决。
二、医院急诊科（室）医院急诊科（室）是EMSS中最重要的中间环节，也是医院内急救的第一线。我国目前一般500张床位以上的医院都建立了急诊科，有固定编制的医师和护士，配备了相应的急诊设
施和急救器材，方便了急危重症患者的就诊。总的来说，急诊科的应急能力和急救医疗水平综合反映了一所医院的管理、医疗水平和特色。可喜的是，2009年国家卫生部颁布了《医院急诊科建设规范》，对医院急诊科的设置、仪器配备、人员要求和培训作出较为详细的规定，为我国急诊医学的发展起了催化剂的作用[8]。然而这些年来我国医院急诊科（室）却普遍存在着基础设施陈旧、老化，不能适应现代急诊医疗需要[如严重急性呼吸综合征（SARS）期间国内不少医院急诊室成为疾病传播的场所]，新建急诊科（室）又缺乏国家权威的设计标准和规范，院内急救的专业运转模式各地混乱不统一，不能很好地应对突发公共事件、群体群伤的急救需要，急救专业医护队伍不专、不稳等诸多问题。上海某大医院所做的一项急诊患者流行病学研究显示，目前我国城市大医院急诊科（室）普遍患者众多（特别是老年患者），疾病谱广，涉及各个系统脏器，急诊医护人员的工作量非常大，但是真正的急危重患者所占的比例不高（浪费一定的医疗资源来充当夜门诊的角色），需要住院的急诊患者入院困难，不得不在观察室等待一定时间方可住入各相关专科病房。因此必须建立严格的急诊就诊制度（符合急诊的情况才予以就诊），完善社区医师制度，提前分流一部分急诊患者，加强社区一、二级医院力量，帮助三级医院分担一些常见病的患者。要加大对广大普通群众的健康教育，使其认识急诊的真正含义，不要盲目地急诊就医，浪费医疗资源。对于“120”急救系统来说，应根据患者病情的轻重缓急送往不同级别的医院，做到既不浪费医疗资源也不耽误患者病情。在医院内部，要理顺各专科与急诊科的关系，对急诊患者的去向必须建立一条“绿色通道”，由急诊科统筹安排患者，其次，还可以同周围的一、二级医院合作，将一些病情较轻、已经稳定的患者转至那里进一步治疗。充分体现急诊医学“抢救生命、稳定病情、缓解症状、安全转诊”的医疗实践特点。
三、重视急诊的医疗行政管理
急诊的医疗行政管理包括急诊医疗质量管理、人才资源管理、急诊信息管理、急诊医疗经济学、急诊计算机运用等方面。具体如制定急诊范围，急诊医疗各种规章制度（包括首诊负责制、急诊抢救医疗常规、急诊医疗流程和工作程序等），如何保留急诊医师和护士，急诊病例资料管理，急诊患者咨询与投诉管理，急诊医疗事故差错及其防范，急诊科的安全保卫，涉及法律问题的伤病员处理办法，急诊医疗成本与效益，等等。另外，还必须积极开展急诊医学的教学和培训，培养急诊医学专业医师和护士，重视急诊的管理和科研，如进行有关急症病因、发病机制、病程、诊断和治疗的研究，研究如何使急诊患者就诊流程更优化合理，如何提高急诊的质量并做好质量控制[5]。#p#分页标题#e#
四、加强医院急诊针对突发事件的应急能力
最近，卫生部专门就加强急诊抢救和提高应急能力向全国医疗机构发出通知，强调必须提高急救中心和医院急诊科对灾情、事故的应急能力和日常急救工作水平。县、区级以上综合医院原则上均应成立突发事件抢救组，由院长或业务副院长、医务处（科）主任、急诊科主任担任正、副组长，进行组织指挥，抢救治疗和后勤保障等，具体负责院内急诊工作的组织、协调并实施一线抢救和分类救治。要认真制订灾害和突发事件院内急诊保障预案，忠实执行“通知及时、各就各位、各司其职、协调合理、及时报告”的伤病员急诊处置抢救原则，在最短时间内启动EMSS，调集医院所有可调动的医疗资源，安全有效、全力以赴地救助伤病员。
五、建立急诊专科医师认证体制，努力培养急诊医学的专业人才和队伍
急诊医学涵盖了广泛的临床医学知识背景和多学科操作技能。急诊服务对象是危、急、重的伤病员。“时间就是生命”，急诊医师通常需要掌握包括创伤复苏、高级心脏生命支持和呼吸道管理以及综合内科专科诊治能力（内科学各专科），例如治疗心脏病发作（心脏科）、管理困难呼吸道（麻醉学）、放置胸腔引流管（心胸外科）、急诊超声波检查（影像科）、缝合复杂的裂伤（整形外科）以及处理宫外孕（妇产科）等。急诊科医师还需要通晓几乎所有专科领域的常用药物。在美国和加拿大，需要4~5年的时间培养一名急诊专科医师。在美国，目前有近10个急诊医学专科医师和学术组织，包括ACEP、美国儿科急诊医学(AmericanAcademyofEmergencyMedicine，AAEM)、ACOEP(AmericanCollegeofOsteopathicEmergencyPhysicians)、急诊医师协会(AssociationofEmergencyPhysicians，AEP)、EDPMA(EmergencyDepartmentPracticeManagementAssociation)、ABEM（AmericanBoardofEmergencyMedicine）等，足见急诊医学学科以及急诊专科医师学术生涯在医学界的地位和急诊专科人才培养的重要性。在有些发达国家，急诊医师还根据社会和地区的差异分为家庭急救医师和临床急救中心医师，这样更便于按需培养人才[4]。因此，对从事急诊工作医护人员素质和岗位职责往往有很高的要求。首先应热爱急诊工作，有奉献精神和高度的责任感。其次要有良好的医德和心理素质，能冷静处理各种紧急情况和事件。第三，急诊科医护人员将向全科医护方向发展，实行全科医师、全科护理制。因为急诊服务对象是患急性疾病任何年龄的伤病员，这些急症包括各临床医学学科。通常急诊患者来急诊时首先遇到急诊医护人员，而有些急症，如多脏器功能不全、多发性创伤、急腹症等常涉及多个专科的问题。因此急症患者先由全科急诊医师作紧急诊断处理，有效地组织和实施心肺复苏，维持患者的生命和主要脏器功能，需要专科医师处理的，再由急诊全科医师请专科医师会诊处理。最后，急诊医护人员必须具备扎实的临床技能和专业知识，熟练掌握各种急救技术和各种急救仪器的操作应用。同时要完善急诊专业医师的专业晋升机制，尽快实施急诊医学专业医师准入制，建设和增加急诊医学硕士、博士学位授予点，以培养急诊医学的高级人才。
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循证影像学诊断，其主要是指在医学影像诊断和介入治疗之中，不断通过医生的经验在遇到问题的时候尽量查找可靠的资料文献，通过临床实践为医生提供相应的决策。随着当前新型的影像诊断设备不断出现，各种软件快速更新，造成临床医生在诊断过程中对于决策的合理性产生质疑[1]。临床医生在进行影像学诊断的时候，常会遇到使用哪种影像学方法更加准确，结果出现异常的可能性、检验结果为阴性，是否就能够排除疾病存在的可能性，另外是否不需要进行临床实践，而循证影像学可以有效的解决此类问题。
1.2 Meta分析
目前很大一部分的临床影像学文献，仅仅是对技术的效果进行评估，针对影像学的检查思路、治疗效果、治疗效能以及社会效能等涉及很少。Meta分析其主要的步骤有：（1）对于独立的研究统计需开展同性质检验，如果具有同性质，则可以使用固定的效应模型进行合并，而对于不同性状的模型需使用随机效应模型进行分组或者合并分析。（2）对于具有一致性的统计量，例如特异性、敏感性、准确性、诊断比值以及似然比进行加权合并，然后经合并之后计算出平均的统计量。（3）偏倚评估。偏倚评估的主要来源于发表的偏倚，研究者或者审稿人常会不关心阴性结果，有关的阴性结果文献不能够得到充分的发挥，从而导致了偏倚。
2 循证医学在肺部疾病影像诊断中的应用
2.1肺栓塞影像诊断
肺栓塞是心血管疾病中常见的一种严重疾病，其发病率仅次于高血压与冠心病，并且肺栓塞的病死率极高，死亡率仅次于恶性肿瘤与心肌梗死。近年来，我国肺栓塞的患者人数不断增加，病死率与肺栓塞误诊的案例也在不断上升，使得人们和临床医生越来越关注肺栓塞疾病。在临床中，诊断医生最关注的问题是选择什么样的诊断方法来确诊，肺栓塞的确切指标是什么[2]。随着CT技术的发展，CTPA（肺动脉CT血管造影）可以有效的解决上述问题。CTPA与其他的肺栓塞诊断方法相比，其诊断结果更加准确，作为一种无创性诊断方法，近年来被广泛的运用到肺栓塞诊断中，并取得了良好的效果。通过以往的资料来看（2000年～2010年文献资料），从中选择出关于CTPA诊断肺栓塞的文献进行统计，再从文献中选择出1250例诊断案例，发现采用CTPA诊断方法的敏感性和特异性为74.2%和89.6%，SROC曲线下面积是94.5%，这进一步的说明CTPA诊断肺栓塞具有明显的特异性和敏感性，说明诊断的准确性较高，所以CTPA可以作为诊断肺栓塞的重要方法[3]。
2.2非小细胞癌影像学分期
非小细胞癌的主要治疗措施依靠的是准确的分期，手术的治疗成功的关键在于淋巴结是否出现转移或肺外转移，如果非小细胞癌患者没有存在转移的情况，则患者5年生产率为50%，如果患者出现了转移的情况，那么患者的生产率仅有23%。虽然说CT能够很清晰的显示病灶部位的形态和解剖结构，但是CT对病灶的良、恶性无法很好的区分，纵隔镜可以准确的诊断出淋巴结是否出现转移，但是纵隔镜检查是一种创伤性的诊断方法，在临床诊断中受到较大的限制。而FDG-PET诊断方可以同时兼顾上述的问题，不仅能够准确的判断出病灶良、恶性，而且其为无创性诊断方法[4]。通过以往的资料进行分析，采用FDG-PET对非小细胞癌纵隔淋巴结转移的敏感性、特异性进行评价，发现FDG-PET的敏感性、特异性都要高于CT的敏感性和特异性，这说明FDG-PET比CT诊断更为准确。
2.3肺癌的筛查
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高血压是一种以动静脉压升高为主要特征，或是一种没有明显自觉症状，仅以血压持续超过140/90 mmHg为主要特征的慢性病，也是引发心脑血管疾病最主要的危险因素，其主要并发症有心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和慢性肾脏病等。根据我国2011年底公布的《中国高血压测量指南》3，目前主要应用诊室血压、动态血压监测、家庭自测血压3种血压测量方法，诊室血压准确性较好，是高血压诊断治疗评估较为客观常用的标准方法。动态血压可以监测患者在日常生活状态下的全天24 h血压信息，家庭自测血压可以监测患者常态下的白天血压，获得短期和长期血压信息；这2种血压测量方法得到的测定值已经逐步成为制定高血压治疗方案的重要依据[2]。
1.1 高血压的病因
高血压的病因并不明确，但与年龄、肥胖、摄入食盐量、遗传等因素有着极大的关系。随着年龄的增长，高血压的发病率逐渐升高，以40岁以上者为甚。脂肪、糖类等高热量食物的摄入量增加和运动量的减少导致肥胖人群的发生，而肥胖是导致高血压的重要原因之一，特别是腹部脂肪的堆积，明显提高了心血管疾病的发生率。有研究显示钠盐摄入量过多可显著升高血压，促进血管平滑肌细胞膜的去极化，使血管反应性增强，血管内血容量升高，血压也因此升高[3]。而大约半数以上的高血压患者具有家族史。
1.2 高血压的症状
校医院门诊就诊的高血压患者大部分为缓进型高血压患者，早期多无症状，只是在精神紧张、情绪有波动、过度疲劳、气候变化后会感到头晕头痛，眼花耳鸣，失眠等不适症状，血压也仅在体检时发现有所升高，但随病程进展，血压持续升高，脏器将逐步受累。表现为心功能的失代偿，最终造成心力衰竭。肾小动脉在长期高压的影响下发生硬化，肾功能有所减退，引发夜尿，多尿，尿中含蛋白，管型及红细胞，严重者出现氮质血症及尿毒症。而血压的急骤升高，可引起剧烈的头痛，造成视力障碍，患者恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等[4]。
1.3 高血压的诊断
世界卫生组织（WHO）建议，凡正常成人收缩压应小于或等于140 mmHg，舒张压≤90 mmHg，即收缩压在141-159 mmHg之间，舒张压在91～94 mmHg之间，为临界高血压。而高血压的诊断，须以多次测量血压的结果为准，至少应有连续2次舒张压的平均值在90 mmHg或以上才能确诊为高血压。仅一次血压升高者尚不能确诊为高血压，但需要随访观察。而根据血压升高的不同，高血压又分为3级：1级高血压（轻度）：收缩压140～159 mmHg；舒张压90～99 mmHg。2级高血压（中度）：收缩压160～179 mmHg；舒张压100～109 mmHg。3级高血压（重度）：收缩压≥180 mmHg；舒张压≥110 mmHg。单纯收缩期高血压：收缩压≥140 mmHg；舒张压≥90 mmHg[5]。
2 校医院门诊高血压的治疗
校医院门诊对于高血压的诊断、治疗和防治工作的开展具有重要意义。对每一位门诊高血压患者均做全面的体格检查，必要时行心电图、动态心电图、动态血压、头颅CT、心脏彩超、血糖、血脂、肝功、肾功等检查，同时要求进行全面明确的病史回顾。仔细查找病因，对症治疗并发症，改善患者的不良生活习惯，因人而异，制定出合理的个性化诊疗方案。
2.1 降压药物的使用及使用原则
对于血压持续升高不降者要选择合适的降压药物，目前，常用的降压药物主要有5大类，血管紧张素转换酶抑制剂，钙拮抗剂，血管扩张剂，肾上腺素能受体阻滞剂，利尿剂，但是单药的治疗可能需要较大剂量，导致药物依赖性的发生，而低剂量联合用药可起到增效作用，使血压控制在最合适的稳定水平。校医院对于大多数无并发症或合并症的门诊高血压患者，一般单独或联合应用各类降压药，对每个患者定制合理的降压方案，确定后保证患者长期、按时服药，不随意停止服药或改变用药方案，在血压稳定1～2年后才根据具体病情调整用药，按时复查。首先考虑选用利尿剂、肾上腺素能受体阻滞剂、钙拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂中的一种药物，无效时可采取联合用药，两种药物并用，从小剂量开始，有效为止，若无效则考虑3种药物联合使用[6]。
2.2 非药物治疗
非药物疗法是治疗高血压的基本措施，主要包括调整饮食结构和饮食习惯，适量参加体育运动，增强体质。
2.2.1 合理饮食 指导患者正确饮食，调节血糖、血脂和体重，鼓励低盐低脂清淡饮食，控制给予42～84 kJ/kg，饮食中保证含有1/3的动物性蛋白质，严格控制脂肪摄入量，适当增加蔬菜、水果等摄入量，增加纤维性食物的摄入，同时饮食中严格限制钠盐，避免体内水钠潴留，严禁烟酒等心血管疾病的危险因子，合理补钾补钙。
2.2.2 适当运动 建议患者根据自身情况及个人喜好制定不同的运动方式，如采取慢跑、步行、骑车等有氧运动方式，每天适量运动来促进高血压疾病的缓解。有研究表明，适当的有氧运动能够使收缩压降低3.8 mmHg，舒张压降低2.6 mmHg，且利于患者舒缓精神压力，增强自身抵抗力，增加机体产热，促进脂肪分解及肌肉蛋白的合成，降压效果明显[7]。
2.2.3 减轻精神压力 医护人员要用恰当的方式与患者沟通，耐心介绍高血压疾病的发病机制及可能引发的并发症，提高患者对自身疾病的认知和理解，注意患者的心理状态，从而有效缓解患者的精神压力，积极配合治疗和护理。
3 校医院门诊高血压患者的心理护理
高血压是一种典型的心身疾病，严重影响着人们的身心健康。由于单纯的药物治疗并不能达到令人满意的效果，近年来，心理护理逐渐成为控制高血压的有效辅助手段，在促进高血压治疗的同时减轻患者的焦虑，缓解其负面情绪，维持患者的心理平衡。这就要求，医护人员首先要与患者建立良好的关系，赢得患者的信任。其次，针对各种治疗、检查，医护人员都要做出必要的解释和健康指导。
最后，对每次高血压患者要先做出心理评估，因人而异，选择适当的心理干预方法。对不同患者有针对性地选择沟通、支持、安抚、激励等方法，帮助患者找到自己问题的关键所在，通过与病人进行沟通消除病人的恐惧心理，增强对疾病的治疗信心，鼓励患者摆脱悲观自卑的心态。
3.1 暗示疗法
每天指导患者练习使用正面的心理暗示，使其养成积极良好的生活态度。
3.2 音乐疗法
在安静的环境中引导患者聆听欢快音乐，并配合深呼吸进行想象放松，稳定高血压患者的情绪。
3.3 心理分析疗法
引导患者直面引发其恐惧的东西，通过倾听其诉说以消除患者对于高血压疾病的恐惧心理，理性面对疾病，增强对疾病的治疗信心。
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Department of Radiology， the First Affiliated Hospital， College of Clinical Medicine of He′nan University of Science and Technology， He′nan Province， Luoyang 471003， China
[Abstract] In recent years， with the renewal and comprehensive application of imaging diagnostic techniques， the diagnostic rate of pulmonary embolism has been greatly improved， but common pulmonary embolism （PE） still have some limitations. Since the prospective study of pulmonary embolism diagnosis （PIOPED） since its establishment， imaging equipment and radiopharmaceuticals have developed rapidly and further improved pulmonary ventilation perfusion （V/Q） imaging techniques. Single photon emission computed tomography （SPECT） combination of SPECT and low dose CT （SPECT/CT） has been widely used in daily practice. Positron emission computed tomography has recently been proposed （PET） lung perfusion/ventilation imaging， however， has not yet been clearly confirmed in large-scale prospective studies. In this paper， we will discuss various imaging methods such as V/Q SPECT， SPECT/CT and V/Q PET/CT， and summarize the present situation and development trend of molecular imaging in the study of in vivo characteristics of venous thromboembolism.
[Key words] Pulmonary embolism; Ventilation/perfusion imaging; Molecular imaging
?S着检查技术的不断提高，肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的确诊率有了大幅度的提高，但漏诊和过度诊断都会产生不良后果。未经治疗的PE死亡率仍然很高，而抗凝治疗会导致患者有很大的出血风险[1]。V/Q断层显像是第一种非侵入性的PE诊断方法[2]，但此方法假阳性率较高，因此普及率近来有所下降。肺动脉造影（CTPA）是目前PE诊断中的最常用的检查方法，但此检查又有着较高的辐射剂量、禁忌证及肾功能损害等诸多缺点，另外亚段PE的影像诊断也是颇具争论的问题[3-4]。本文将讨论用SPECT结合CT以及PET进行肺通气/灌注研究的新方法，还将回顾总结分子成像在体内凝块特性研究中的现状和未来的发展。
2 通气/灌注成像研究进展
2.1 V/Q SPECT
2.1.1 V/Q显像 V/Q显像对PE的诊断是通过比较释放放射性示踪剂后观察肺通气和灌注的情况作出的诊断。肺通气显像在吸入惰性气体如99m锝（99Tcm）标记的气溶胶后，这些通过雾化吸入到达终末支气管的指示剂与气道的指示剂按比例分布。肺灌注显像是静脉注射99mTc标记的大颗粒白蛋白（MAA）微粒，这些微粒会被栓塞在肺毛细血管中，因此局部情况与局部血流灌注量有关。急性PE V/Q显像的特点就是区域内无灌注但保留通气征象，传统上的V/Q图像以平面模式的成像方式获得，每一副显示出来的数据总和都包含了重叠的活动区域。平面V/Q显像结果长期以来一直被应用于PE诊断前瞻性研究（PIOPED）中，目前平面V/Q扫描的性能对于诊断有无PE已显不足，所以SPECT被引入进来。
自20世纪70年代末以来，人们对许多更具特异性的静脉血栓示踪剂进行了研究，尤其是在DVT的诊断上，重点针对血栓形成的不同形成因素和静脉血栓的不同成分加以追踪。如活化的血小板及其受体、纤维蛋白网以及纤溶活性物质等已经被针对性地采用放射性核素标记的元素，用于对静脉血栓成像的研究[27]。99Tcm阿西肽锝结合于活化的血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体上，被批准用于急性静脉血栓闪烁成像技术。结合纤维蛋白二聚体的放射性标记的抗体片段（99mTc-DI-80B3）成功地通过了两项美国食品及药物管理局（FDA）的二期人体DVT和PE成像的临床试验[28]。虽然99mTc-DI-80B3对疑似DVT患者广阔的准确性和安全性诊断已经显示出潜在的实用价值，这些研究大多是使用常规平面或使用单一γ发射剂的SPECT成像技术，可能缺乏足够的空间分辨率。在V/Q探索方面，PET技术的问世为分子成像技术开辟了全新领域，它能够产生将精确性和定量性整合为一体并且具有多种示踪剂合成的作用。但是涉及人体的该项研究一直没有发表。
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主办单位：浙江大学;中华医学会急诊医学学会
出版周期：月刊
出版地址：浙江省杭州市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1671-0282
国内刊号：11-4656/R
邮发代号：32-41
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1990
期刊收录：
CA 化学文摘(美)(2009)
核心期刊：
中文核心期刊(2008)
期刊荣誉：
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1．1教学要求中西医结合急诊医学是运用传统中医理论结合现代急危重症医学，利用现代科技手段，研究急危重症的发生、发展、变化规律和诊疗技术，是一门跨专业、跨学科的临床学科。该学科涵盖各临床科室的急症、危重病、危重症监护和院外各种突发环境下的紧急医疗救护、创伤及中毒、急诊医学管理等。由于其涉及的相关领域宽，具有横向整合各临床学科的特点，因此要求医学生不但能掌握中西医结合急诊医学基础理论知识，而且要求医学生能运用中西医结合急诊医学的方法和技能解决临床实际问题。
1．2具体应用方案“实时反馈”正是根据教学要求围绕考核病例，提高医学生解决临床实际问题的能力。实施流程:给予医学生建设性的反馈(5～10min)，其内容包含医学生表现优秀的方面、需改进及注意的方面，灌输急诊理念、中西医结合思维，并提供学员继续学习的方向、最新医学进展，以达到教学及评量的目的。
1．3教学优势中西医结合急诊医学专业的临床医学教育具有浓厚“师徒制”特色，这同Mini-CEX一对一的评估和教学方式有相通性。主管医师可以通过直接观察医学生对患者进行的医疗行为，立即发现问题并能给予及时的指导，透过实时反馈，可巩固医学生的基础理论知识，并提高体格检查、沟通技能和专业态度。因此较传统临床技能考核更具合理，真正达到以考促学，提高临床能力的目的;较传统灌输式教学更能调动医学生主动学习的积极性。
2在教学考核中的应用
2．1具体的考核流程一次Mini-CEX测评大约需要20～30min，由已接受培训的主考医师负责，通常在每月的最后一周进行。在主考医师直接观察下，医学生进行相关的病史询问、重点式的身体检查，或是在检查后告知患者可能的诊断及相关之治疗(15～20min)。而主考医师在旁直接观察受试医学生与患者的互动后，立即给予医学生建设性的反馈(5～10min)。评量结束后，主考医师需将此次评估所花的时间及评语简单地记录于评估表中。
2．2考评指标根据2001年美国内科医学会(ABIM)修订的Mini-CEX评价量表，包括以下7项:医疗面谈技能，体格检查技能，专业态度，临床判断，沟通技能，组织效能，整体临床胜任能力。Mini-CEX评估采用3等级、9分制评分。1～3分为未符合要求，4～6分为达到要求，7～9分为优秀［3］。
2．3Mini-CEX教学考核优势①Mini-CEX考评不受场地和时间的限制，可广泛应用于病房、门诊、重症监护室和急诊等多种环境，有利于全面考评医学生在不同情境下实际的临床处置能力［4］。对于急诊、重症监护室而言，可以在任何时间和地点实施，考评可以在一个很短的时间内利用真实患者对医学生的某一方面能力作出测试，由主治医师作为观察者给予打分，因此考核更具灵活性。②传统的笔试、问卷、病例分析等考核方式并不能真实全面地反应一个医学生的临床综合能力。在临床实践工作中评估医学生临床能力则是比较理想的评估方法［5-6］。在急诊学科方面由于患者真实性的差异，可能会影响医学生完成操作的质量，而Mini-CEX作为一套具有教学功能的测评工具，则能多次观察、评价医学生的知识、技能、态度，从而能更准确地评估医学生的临床综合能力。我们认为Mini-CEX不仅有利于科学考评医学生的临床实践能力，还有利于全面了解其医患沟通技巧等医学人文综合素质，是一种灵活、有效的实训和考核方法。
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1.1学生情况的调查
目前我科承担的安徽医科大学本科生急诊医学理论课程的教学是安排在学生实习结束后回校等待毕业的期间内,而此前已经有部分学生在相关教学医院急救医学科(中心)实习,接触过急救医学;急诊医学是选修课,且一些学生由于忙于找工作等原因,常有部分学生旷课的情况。为提高学生们的上课积极性,我们以实用性为原则指导教案与授课方式的选择,获得了学生的好评,选修人数逐年增加,从最初的开课班级学生上课率的70%提高到今年的90%,同时也提高了授课老师的综合素质。
1.2教学内容与授课方式
学生已完成医学基础课程,有一定的内外科知识,已经历了临床毕业实习阶段,在这个时段学生求知求新欲望强,渴望理论与实践相结合,再在实践的基础上总结提高,这是开设“急诊医学”选修课的较适宜时机。且他们即将成为一名临床医师,作为一名临床医师,无论从事何专业,面对的患者是一个整体,可遇到各种本专业或本专业外的突发急症,故必须具有一定的急诊基础理论,掌握基本的急诊抢救技术,熟悉常用的监护技术。我们以集中大课授课形式进行教学,并以多媒体教学。
1.2.1大课教学内容我们参考目前主要的急诊医学方面教科书。内容包括了急诊医学的专有概念和理论,提供了实用的诊疗知识和具体的急诊抢救操作步骤。力求条理清楚,叙述简洁,通俗易懂。授课过程中,授课老师以教材为基础,对某些知识根据具体情况进行校正和补充,如讲解心肺脑复苏这一章节时,以“2005年复苏指南”为依据,也结合讲述相关的急诊医学进展性知识,并举了许多亲自诊治的临床实例,增加了内容的生动性。在授课休克章节时,增加休克治疗指南方面的知识,在介绍多脏器功能障碍综合征时,增加目前主要器官功能支持的技术进展,讲解多发伤章节时,增加损伤控制外科和损伤控制手术;同时介绍重症医学方面的进展。随着急诊医学发展,我们逐年增加授课内容,并贴近现实。
1.2.2大课教学方式全部理论课采用多媒体授课方式,由中、高级职称医师负责授课。对教学各环节质量监控。急诊医学教研室按照学校统一部署,制定了急诊医学教学的质量标准,从课前准备,课堂教学,实践教学到成绩考核及记载等均有明确的质量要求。首先授课前一周备好教案。对年青医师授课前科室先进行集体备课,并严格执行试讲制度,先在科内试讲,经教研室考核合格后方可授课。保证授课内容的准确与课时安排的合理性。其次严格按照按教学计划编写教案,保存教案以供检查。按教学计划的进度教学,按规定时间辅导答疑。定期征求学生教学意见和建议,改进教学方法,提高教学质量。做好课程结束前考试复习和命题工作,及时阅卷并进行试卷分析、报送考试成绩,按照试卷分析报告,改进教学方法。
1.2.3多媒体教学具有极大的优势多媒体教学具有巨大优势:1)丰富和增大了课堂教学信息量,可及时获取、充实和更新课堂授课内容,提高单位时间内的教学进度,实现了多种教学信息的有效整合和利用。2)通过大量的图像、视频及动画,使教学过程中的一些抽象、静止、局限的知识变得直观、形象、动态和全面。有效改善学生的认知环境,教师的描述性讲授大为减少,可将更多的时间用来启发学生思考疾病产生的原因、机制及疾病发展的趋势等,从错综复杂的症状中找出影响生命体征的要害因素,提出治疗要点,活跃学生思维[2],增进了学生对知识的理解和掌握。3)具有可重复性,激发学生学习兴趣。课堂教学中,对某一重点、难点或课堂反馈上来的问题,可反复点击图片或点击寻找图文并茂的相关内容,进行多次演示和比较,有利于学生的观察和思考,有利于师生共同分析和总结。有些课件学生可以带回宿舍复习。4)时间利用率高。多媒体技术的引入,可以节省大量板书和悬挂挂图的时间,从而在有限的时间内增加了教学的信息量,扩展了教学内容,有利于讲清重点、突破难点,有利于师生的互动;为加强学生的理解和记忆、提高学习效率,提供时间上的保证。从而引发了教育思想的转变,有力地推动了教学内容、教学方法、教学手段的改革。当然现实中,学生长时间、单一的注视大屏幕投影,因视觉上的疲劳,容易使大脑进入抑制和嗜睡状态,根据多媒体教学实际情况的反映,学生上课打嗑睡现象明显高于传统方式的授课,还有部分同学反映教学节奏快,不容易跟上教师的思路等。通过教学实践我们认为,要避免出现这些缺点,老师要注意做好以下几点:1)保证多媒体课件的质量,幻灯片上的文字要少而精,提纲携领、简明扼要,切忌全文照搬教科书。2)把握教学的节奏和气氛,适当给予学生一定的时间进行思考和消化。加强与学生的交流,活跃课堂气氛,及时掌握和解决学习中反馈上来的问题[3]。3)重视教师的主导作用和学生的主体作用[4]。4)强调学生课前预习,做到心中有数。
1.3教学结果对学生基本理论知识掌握情况的评估采用期末书面的考试方式,有选择题、名词解释、问答题,考核成绩合格率达99%以上。成绩欠佳的学生都是因缺课之故,而考核的知识点正是对书中知识点的校正或补充,学生很满意。
2临床教学
由于学生在实习前理论学习主要按系统疾病学习各科科危重症。它体现了知识的系统性而明显地横向性联系不足,使急诊教学内容凌乱,影响学生临床思维能力的培养。为使学生在较短的急诊科实习期内了解更多的急危重症,并且将各科知识能够融会贯通,我们对照具体病例加强急诊理论知识的教学。
2.1多方面提高教师水平我们对急诊带教教师进行全面培训,我们有两位赴香港学习,取得急救医师培训导师资格。当前医学教育发展较快,要培养高素质的医学人才,必须要提高急诊医学教师的素质,这不仅在专业技术方面,而且在师德、人文素质方面也需要培养。近两年,我教研室认真进行集体备课制度、试讲课制度,要求每位教师认真撰写教案,并对年资较低的青年教师进行岗前培训,以利于教师掌握基本的教学方法和教学理论,融教于学,收到较好的效果;对于高年资教师,一方面提高自身对新的教学方法和教学手段的学习,同时对低年资教师的教学方法提出建设性意见。以从多方面促进全教研室教师教学水平的提高。#p#分页标题#e#
2.2多元化培养学生的临床思维能力[5]提高诊断、鉴别诊断的能力及处理疾病的水平。我们通过多种途径对实习生进行临床思维能力的培养。1)通过带教教师在临床工作当中实行疾病的规范化诊疗流程来进行临床实习生的带教工作。对某一种疾病采用规范化诊疗程序,以便使学生形成一个惯性思维,训练培养学生特殊的急诊思维方式。从急诊医学实际出发,针对急诊患者个体差异大、疾病症状暴露不充分,临床诊断时间紧、资料收集可能不完整的情况,运用综合的逻辑思维和辩证思维能力,在较短的时间内,做出科学判断。2)专门安排小讲课,对于临床常见疾病和症状的诊断、鉴别诊断和治疗方案对实习生进行讲授,以培养实习生知识的全面性和对医学理论知识的归纳性。3)开展疑难危重病讨论和典型病例讨论制度,由副高职称以上的教师指导,对此疾病的诊断、鉴别诊断及治疗原则,先由实习生自己讨论并提出诊断处理意见,后由教师进行临床病例分析及点评,以纠正实习医生讨论中出现的错误概念和补充不全的知识点。4)开展教学查房,针对某一典型病例或有较强鉴别意义的病例,由带教老师充分准备后带领实习生进行教学查房,同时规范实习生的临床查体操作,培养实习生的对疾病的整体观念。5)强化学生的综合运用和实际操作能力,特别注意对学生的诊断及治疗预以总结,帮助分析把握不同病症的根本区别。6)进行道德意识和良好心理素质的示范和教育。让学生了解掌握相关的法律知识,提高法律意识,就可以防止和减少医疗纠纷。
3模拟教学在急诊教学中的应用
近年来,随着诊疗安全知识的空前强调以及医学伦理学的发展[6],模拟教学技术也开始应用于医学临床教学[7-8]。我院教育科引进了一批辅助模拟设备,为我们的模拟教学提供了极大的方便。急诊最大的特点是“急”:病情急、时间急、患者与家属的情绪容易急。因此急诊医学中任何工作失误和差错都会给患者造成严重的危害,甚至直接威胁生命,易产生医疗纠纷。因而模拟教学规避了包括患者由于所接受的操作不当而引发的伤害甚至死亡以及受训者本身可能因操作缺陷受到的伤害。
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摘要目的：分析“病例导入式”教学法在急诊医学教学中的效果。方法：将50名临床医学专业五年制学生随机分为试验组与对照组。在急诊医学部分课程教学时，对照组给予传统授课式教学，试验组给予“病例导入式”教学法，比较两组学生的基础理论知识的掌握情况以及综合分析能力的提升情况。结果：试验组的综合分析能力明显高于对照组(P＜0.05)。93.6%的学生认为“病例导入式”教学方法能够有效提高实践能力，77.6%的学生认为可提高学习积极性，75.3%的学生认为可提高自学能力，51.9%的学生认为可提高学习效率。结论：“病例导入式”教学法能够有效提高学生的综合分析能力，应该在急诊医学教学中进行推广应用。
关键词“病例导入式”教学法；急诊医学；教学实践
本文将“病例导入式”教学法在急诊医学教学中进行实践，并对其实际教学效果进行研究分析，现报告如下。
1.资料与方法
选取在校的临床医学专业五年制学生50名作为研究对象，并将其随机分为试验组与对照组，各25名。将《急诊医学》教材中出现的8种病名按顺序编号，并采用随机数字表法，将病名随机分给试验组和对照组。两组患者在性别等一般资料上差异无统计学意义(P＞0.05)，能够进行比较[1]。方法：按照“病例导入式”教学法编写试验组的1例病例，并对病例提出基础性的问题、课后需要解决的问题以及有关最新进展的问题。要求学生在课前进行预习，并要求学生在课后根据问题使用图书馆查阅或网络查询等手段对参考资料进行查阅，以解答问题。在必要的时候，应该由教师为学生提供部分
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1.1发病急，变化快，时效性强无论是急性发病还是慢性病急性发作或意外伤害，均系突然发病。赢得时间和挽救生命是急诊医学的工作重点和难点。急诊工作者应在诊断处理过程中建立时效观念，用以判断与预测病程或病情的进展。
1.2疾病谱广，病情复杂急诊医学包括了各临床学科的急诊伤病，疾病谱非常广。这就要求急诊医师具有坚实的医学基础知识和广泛的多学科理论知识与临床经验，才能判断跨学科的疑难急症，力求避免误诊误治。
1.3特殊的临床实践规律临床医学的其他专业在诊治患者时原则上遵循采集病史、体格检查、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗的程序进行。在急诊工作中，尤其在危重症的救治时不应有按部就班的程序，应采取“救命治病”的逆行思维模式。
1.4工作强度大，涉及关系复杂急诊科是医院的窗口，所接触的患者及家属可能具有非常复杂的背景。因此，要求急诊医师要有良好的医患沟通能力、团队协作能力及社会关系处理能力。
2急诊医学临床教学存在的问题
2.1师资严重缺乏急诊医学是一门新兴学科，从事急诊工作的师资队伍还非常年轻，人员缺乏，尤其是缺乏具有丰富临床经验的高年资的急诊专业师资。他们必须在完成大量临床工作的同时来承担教学任务，无固定带教师资，导致学生和教师之间缺乏沟通和交流，而且要不断适应不同教师的带教风格，影响了教学效果。
2.2教学实验条件不足急诊医学起步晚，发展时间短，再加上地方经济差异、部分领导认识不足等条件限制，导致对急诊医学的支撑不足，尤其是硬件设施的匮乏，比如带教经费的不足，教学场所和教学设备的缺乏等。这些都极大地限制了急诊医学更快、更好地发展。
2.3对急诊医学的特点认识不足随着社会的进步，人们的生活发生了翻天覆地的变化，疾病谱也随之而改变，比如心、脑血管疾病的年轻化，车祸事故的逐年增多，心理疾病的日益严重等。如果仍然按照以前的临床思维模式去应对当今的急诊事件，就不能适应社会的进步，阻碍急诊医学的发展。
2.4护送患者的重要性在临床工作中，常让学生参与护送患者检查、入院等，许多学生就表示不理解，认为在急诊科实习是为了学习如何对就诊患者进行急诊急救，护送患者有专门的护工，为什么要我们去？因此，教师必须明确告诉学生一个道理，认知急诊医学自身规律，急诊患者的病情往往瞬息万变，在护送患者的过程中，要仔细地观察患者的病情变化，并给予相应的处理。同时又可以培养学生对疾病预后的判断能力。
3对策
3.1加强师资队伍建设
人才建设是急诊医学发展的基础，只有具备了一支良好的急诊专业师资队伍后，才能保证教学质量，促进急诊医学临床教学的发展。因此，教研室在进行急诊医学临床教学前首先应注重师资的培养。青年医师必须要经过住院医师规范化培训以及住院总培训制度，并进行严格考核，根据考核结果再选择相应科室轮转；同时鼓励青年教师攻读研究生。教学方面，每学期教研室都要备课、讲课，高年资教师随机旁听青年教师授课，课后共同研讨、总结。同时，为了提高授课技巧，组织教研室所有教师参加各院系主办的名师示范教学，并积极参加学校每年举办的青年教师讲课比赛。继续教育方面，尽量创造机会让每位教师轮流参加各种国家级、省级的学术研讨会、学习班，以增长见识、开阔视野。经过几年的努力，教研室已初步建立起一支以中青年教师为骨干，理论基础知识扎实、技术过硬的师资队伍。
3.2克服条件限制，保证临床教学质量
目前，急诊医学发展的客观条件仍然较差，尤其是硬件设施（固定的实验室、配套的实验设备等）匮乏。但教研室克服种种困难，积极与麻醉、内、外科教研室等合作，利用有限资源进行教学。经过几年的艰苦奋斗，急诊医学专业方向的毕业生受到了各用人单位的青睐，也加大了医院管理者的信心和各院系领导建设急诊专业的决心和步伐。
3.3转变思维模式，探索科学合理的教学途径
3.3.1创新性思维的培养随着社会的进步和疾病谱的改变，引导学生树立新的医疗观念，适应新的医疗模式，培养创新性思维是教学工作必须解决的难题。要培养学生新的思维方式，不能按照过去先诊断再治疗的固定模式按部就班地进行，而应根据患者的病情具体分析，尤其是危重症患者的救治一定要“先救命、后治病”，维护重要器官功能，再行检查、诊断及确定性治疗。
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1对象与方法
1．1研究对象
以蚌埠医学院急诊医学专业2014级与2015级研究生23名为研究对象。将研究对象分为2组，对照组(2014级10名)采用传统的“LBL”教学方法进行授课;观察组(2015级13名)采用PBL教学模式授课。男13名，女10名，年龄22～26岁。2组学生性别比、年龄、学习基础等一般资料均具有可比性。
1．2方法
对照组采用LBL传统培养模式，即“以教师为主体，以主题为导向”。观察组采用PBL教学培养模式。以4～5名研究生为一个学习小组，每组民主推选1名组长，负责组织讨论与记录。在导师的指导下，以临床真实病例为出发点，根据教学大纲要求提出问题，围绕问题通过查阅国内外文献，对一个病例的临床诊断、鉴别诊断、临床治疗、相关基础知识、临床研究进展做系统梳理并整理汇报。具体实施过程如下:(1)设计问题。教师根据教学计划与教学内容，精心准备典型的临床真实病例，问题设置包括临床表现、临床检查、临床诊断、治疗方案、发病机制等内容，汇集成书面形式，课前1周纸质版提供给学生。(2)自主学习。每组围绕教师提供的病例及相关问题开展自学，通过教材、参考书、网络数据库等手段查阅资料，获取疾病的相关知识，分析、讨论、解决这些问题，再进行归纳总结，以讲稿和PPT形式在课堂上展示。(3)集中讨论。先由教师利用较短时间概述相关疾病的临床特点、基本概念、最新研究进展、急救基本原则等内容，然后进行集中讨论。讨论结束后，各组学生推选1名代表，以PPT的形式阐述该组对所提问题的看法和提出一些急救方案，其他小组同学对该小组的发言内容提出问题并进行讨论，通过辩论进一步加深对知识的理解与内化;若出现争议较大的问题，可由教师引导分析并解决。在此过程中，教师起启发和引导的作用，控制讨论的范围及时间，协调各组之间的关系。(4)归纳总结。学生讨论完毕后，由对各组提出的问题及讨论意见进行归纳总结，阐明思路，总结归纳本课程的重点难点，并对各组的学习情况予以评价，指出不足之处，提出今后改进的要求。
1．3教学效果评价
通过综合考核和问卷调查，评估PBL教学培养模式的教学效果。(1)综合考核。临床思维能力、临床技能能力及解决问题能力3项考核指标(分值分别为30分、30分、40分，总分为100分)，统计分析2组学生的成绩，评价2种教学模式的教学效果。(2)问卷调查。课程结束后分别对2组学生进行问卷调查，以便进一步优化与改进PBL教学方法。内容主要包括:激发学习兴趣与自主性;提高分析、解决问题能力;提高临床思维能力;培养科研创新能力;提高沟通表达能力;提高团队协作能力。问卷集中发放，当场收回。共发放调查问卷23份，收回有效问卷23份，有效问卷回收率100．0%。
1．4统计学方法
采用t(或t')检验和χ2检验。
2结果
2．12组学生综合考核成绩比较
观察组临床思维能力考核成绩、临床技能能力考核成绩、解决问题能力考核成绩及总成绩均明显优于对照组(P＜0．01)
2．22组学生教学效果问卷调查结果比较
观察组学生在激发学习兴趣与自主性、提高分析与解决问题能力、提高临床思维能力、培养科研创新能力、提高沟通表达能力以及提高团队协作能力方面的满意率均明显高于对照组(P＜0．05～P＜0．01)3讨论医学研究生教育是医学高等教育的最高阶段，其核心是培养研究生的创新意识和创新能力［5］，目标是培养临床应用型医学人才。医学人才的培养已经从“批量生产”进入了“个性化精英培养”时代。卓越急诊医学研究生应当具备坚实的基础理论与基本知识储备、独到的科学思维方法与创新能力、较强的科学研究能力与临床实践技能、良好的沟通交流能力、科学的信息管理能力，是能够适应未来医学科学的发展和人类健康事业发展的高素质临床医学专门人才［6－7］。LBL传统教学模式，以教师为主，学生为辅，过度注重知识的单向传递，不利于学生的学习兴趣和创新精神的培养。传统教育模式培养出的医学研究生普遍存在学习兴趣不浓厚，自主性探索学习的能力不足，发现问题解决问题的能力不强，科研创新能力较低、临床思维能力薄弱等现象。因此，随着急诊医学的迅速发展，遵循医学教育规律，转变教育理念，革新医学教学模式势在必行。PBL教学法，是基于实际情境的以学生为中心的教育模式。PBL医学教育是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题，引导学生积极参与教学过程，从而获得知识的学习过程［8－9］。1969年美国神经病学教授BARROWS在加拿大的麦克马斯特大学首先把PBL引入了医学教育领域［10］。1983年Schmidt教授详细论证了PBL教学方法的优点，倡议在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充。据WHO报告，全球目前有1700余所医学院采用PBL模式，而这个数字还在不断增加［11］。PBL教学模式通过真实情境中临床病人的实际问题，引导学生运用科学手段收集相关资料，通过小组合作解决问题的方式来学习问题背后所隐含的科学知识，梳理分析，得出最佳的解决方案，并在此过程中逐步养成自主学习的习惯、缜密的临床思维方式及提高解决问题的能力，为今后的终身性学习打下夯实的基础，同时也为成长为优秀的临床医生而奠定基础。PBL教学模式的关键要素包括:作为导向的临床实际问题、教师引导、自主学习与团队合作、自我评价与小组评价、知识总结梳理;PBL教学模式的精髓在于发挥临床实际问题对学习过程的导向作用，高效调动学生的主动性和积极性［8－9，12］。本研究中观察组临床思维能力考核成绩、临床技能能力考核成绩、解决问题能力考核成绩及总成绩均明显优于对照组(P＜0．01)，由此可见引入PBL教学模式，有利于培养急诊医学研究生的临床思维，拓宽科研思路，激发科研创新性思维，提高解决问题的能力，并可使多学科知识交叉与融合，以适应和促进急诊医学的迅速发展。另外，本研究问卷调查结果显示，观察组学生在激发学习兴趣与自主性、提高分析与解决问题能力、提高临床思维能力、培养科研创新能力、提高沟通表达能力、提高团队协作能力方面的满意率均明显高于对照组(P＜0．05～P＜0．01)。作为现代医学的重要组成部分，急诊医学是基础医学、临床医学与许多边缘学科相结合的一门独立的综合性学科。在急诊医学研究生教学过程中，采用PBL教学模式可以有效利用学生储备的医学知识，在特定的医疗场景中，通过实际临床问题开展讨论，重新构建急诊医学相关知识体系与临床技能，符合多专业交叉综合的学科特点;有利于调动学生的学习积极性与自主性，激发学生批判性思维，培养学生语言表达能力，增强学生的团队精神与沟通能力，是促进学生思考与学习，培养高素质卓越急诊医学人才的有效教学手段［13－14］。综上，在急诊医学研究生培养中引入PBL教学模式，可有效发挥教师的主导作用和学生的主体作用;充分调动研究生的求知欲望，培养他们的科研创新意识、团队协作精神以及解决临床实际问题的能力;可在培养精准医学时代高素质卓越急诊医学人才中发挥重要作用，值得推广。
［参考文献］
［1］REARDONS．Precision-medicineplanraiseshopes［J］．Nature，2015，517(7536):540．
［2］谭光林，李东．开启急诊医学精准治疗新时代［J］．川北医学院学报，2015(6):743．
［3］杨春梅．PBL:研究生课程学习与科研训练整合的有效机制［J］．学位与研究生教育，2014(7):28．
［4］GALVAOTF，SILVAMT，NEIVACS，etal．Problem-basedlearninginpharmaceuticaleducation:asystematicreviewandmeta-analysis［J］．ScientificWorldJournal，2014，2014:578382．
［5］李杰，肖子曾，卢芳国，等．高等中医院校研究生创新能力培养体系的构建［J］．中国中医药信息杂志，2014，21(1):117．
［6］黄坚，熊凤珍．医学研究生教育浅析［J］．中国中医药现代远程教育，2015，13(20):91．
