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篇1
key word: Medical market; Gambling model; The information is asymmetrical
前言
一般而言，患者都缺乏医疗服务知识，在医疗过程中往往是被动接受服务，医院对患者的决策有很强“指导”作用。在医疗市场中医疗服务质量之间存在差别。如果医院将医疗服务低质量的真实信息掩盖起来，或者夸大服务质量水平，来“指导”患者决策，由于信息不对称，患者无法进行正确判断，于是只能根据自己主观判断进行决策，按照平均质量支付价格。当不同质量医疗服务被患者以同样态度对待时，低质量的医疗服务由于成本优势，可能会占据上风。当患者发现实际医疗服务并没有预期好时，就会逐渐降低对整个市场中医疗质量的估计水平，降低愿意支付的价格水平，如此循环反复，就有可能出现医疗服务中的“劣币驱逐良币”现象。
一、医院对患者的“指导”作用分析
我们假定在医疗市场存在着医院、患者与监管机构。医院可以通过对患者的“指导”来对患者的决策产生影响。“指导”可以分为正确指导与“误导”。监管机构对医院的宣传“指导”进行监督、根据患者的投诉进行查处。假设医院的服务成本为可以反映服务质量，医院也知道自己服务的质量即。患者不知道，但凭经验可以知道的分布密度。医院提供的服务价格为，患者可以选择就医或替代。这里的替代并不意味着患者不治疗，而是选择其它方式替代到医院就医。比如对于感冒患者选择不去门诊而是自己买药等等。假定与分别为患者与医院对医院提供服务的评价，且有＞0，＞0。则如果患者选择去医院就医则效用为，而医院的效用为。显然如果患者不上医院就医，则双方的效用均为0。在完全信息的情况下，我们可以认为==。但是在医患信息不对称情况下，由于医院的“指导”作用，患者可能产生虚幻效用，对服务的看法是的倍，其中≥1为医院的“指导”系数。此时如果患者如果就医，那么患者的效用即可表示为=-，此时医院的效用为=-。
我们可以用需求曲线来表示患者在医院的“指导”下愿意支付的最高价格与市场上平均服务质量的关系：
①
我们也可用供给曲线表示市场服务平均质量与价格的关系，如下式②所示：
，∈[，]
②
其中与分别是医院提供服务的最低和最高价。我们在前文中已经假设患者凭经验能知道的分布密度，为了便于讨论并不失一般性，假设在区间[，]上服从均匀分布。从②我们可以得到：
③
由①和③得均衡时的价格为：
④
可知 ⑤。此时1≤≤，否则。
如果=1，则有==。这和完全信息条件下情形是一致的。
对于所有＞1，由④和⑤我们可以看出均衡价格和均衡服务质量都是“指导”系数的增函数，且此时的价格和服务质量比完全信息条件下高。但同时我们可以从③中看出，平均服务质量虽然随着价格的上升而上升，但其上升的幅度不及价格。为了得到具体的数字，我们可以令医院的服务价格最低=10，最高价=50。当“指导”系数为1时，可得===10；当=1.2时，=15，=12.5；当=1.5时，=30，=20。
由以上分析可知，由于存在信息不对称，即使医院不“误导”患者，但由于“指导”系数不同，患者付出的边际价格实际上是大于医院提高的边际服务质量的。如果医院的“指导”是带有“误导”性质的话，那么消费者的损失会更大。
二、医疗市场的博弈模型与分析
该模型中的参与人为医院与患者。医院在向患者提供服务时可以选择正确指导，即提供服务时真实地告知患者实情；也可以“误导”患者，即夸大低质量服务，使患者获得的服务与付出的价格有不相符。在正确“指导”患者时，高质量的服务价格为，由于存在信息不对称，医院在“误导”患者时低质量的服务价格也为。假定医院“指导”患者的成本为0，高质量服务的成本为，低质量服务的成本为，显然＞。患者选择就医购买服务时，医院正确“指导”患者时获得的利润为，“误导”患者时获得的利润为，显然＞。患者如果不就医而选择替代，则医院利润为0。
患者知道医院有正确“指导”和“误导”两种战略。患者估计如果“指导”是正确的，则购买高质量服务的效用为=-；如果是“误导”，患者花高价买到低质量服务，则其还将因为延误了就医而损失购买其它高质量服务的机会成本，此时患者的效用为=--，显然＞。如果患者选择替代，则无论是否医院“误导”，其效用均为0。
转贴于
医院由监管机构监督，医院根据经验估计监管机构的查处状况。如果“误导”患者投诉被查实，那么医院将受到监管机构的处罚设为，即医院此时的支付为。假设医院与患者都是理性的经济人，都追求各自的效用最大化。
由前面第一部分的分析我们知道，在“指导”系数＞1的条件下，医院的平均服务质量的提升幅度是小于价格提升幅度的，这就为医院“误导”患者提供了空间。于是该不完全信息条件下的博弈可以做如下分析：
⑴当＞时，模型有唯一的纳什均衡解，即（就医，正确指导）。这种情况是由于监管机构的处罚威胁使得医院认识到，“误导”患者的收益不及正确指导患者高，所以医院会采用高质量的服务，来促使患者就医。
⑵当＞0且＞时，模型也存在唯一的纳什均衡解，既（就医，“误导”）。分析=--我们就可以知道，只要足够大，那么患者的效用仍会大于0。由于患者的期望效用本身是一个心理问题，难以衡量。例如重病患者会不惜重金四处求医，反正“死马当作活马医”，即使花高价患者仍会“病急乱投医”。而只要处罚金额＜-，医院也会有积极性“误导”患者。
⑶当＜0且＞时，模型没有纯战略纳什均衡解。我们考虑这是一个混合战略博弈。假设患者以概率选择就医，以概率选择替代；而医院以概率选择正确指导，以概率选择“误导”，显然1≥，≥0。我们可以得到患者的期望效用函数为：=。应用一阶化条件，则有。可解得，分别将，带入，则得到。 ⑥
由于⑥的成立前提是＜0，我们可以从⑥可以看出，医院选择正确指导的概率是患者对服务的评价与服务价格之差的的减函数，是患者效用损失的增函数。结合第一部分的分析，我们可以这样理解，如果患者对服务的评价与价格的差越大，这时价格提升的空间也越大，医院正确指导患者的积极性就越小，也就越不会去提高服务质量而只是“误导”患者决策而达到获取利润的目的；当一定时，患者的效用损失越大，医院选择正确指导的概率越大，这是因为此时患者的效用已经为负值，损失越大，患者越有可能找医院“讨说法”。而如果患者的效用损失较小时，往往不愿意“多事”去找医院“讨说法”，于是也就放弃了维护自己的权益。这种情况最常见的就是在患者治疗的单据上莫名多出很少量的费用上，如没有使用过的药品收费或者输液针具费等小额费用计算。此时患者多半不会太在意，即使注意到了也因为金额不是很大，所以很少有人会向监管机构反映。这反映了现实医疗市场的真实情况。
我们再考虑医院的期望利润函数：
，由利润函数一阶化条件得，则可解得⑥。
显然患者选择就医的概率与监管机构对“误导”患者的医院所做的处罚成正比，与医院提供高质量和低质量服务的成本之差成反比。也就是说，对“误导”患者的医院处罚越重，那么患者也越愿意进入医院就医；如果提供医院不同服务的成本差越小，提供低质量服务与高质量服务成本相差不大，提供低质量服务被查实后还会被处罚，医院显然会选择高质量服务，而患者也会更多地上医院看病。这个推断也与现实生活是一致的。
三、对模型的进一步分析
由于监管机构的监督和处罚力度直接关系到医院是否“误导”患者的积极性，所以加大监督和处罚的力度是根除医院“误导”患者的首要措施。考虑在第二部分中的第⑴种均衡，即在（就医，正确指导）下，由＞可得到＞。对于该不等式我们可以认为，当处罚的金额大于医院因为“误导”患者而获得的超额利润时，理性的医院将减少“误导”患者，而是“自觉”地正确指导患者就诊。而从我国当前的医疗市场看，处罚力度是远远不够的。可以假设当医院将处罚也看作“成本”的时候，那么既然可以获得高额利润，为什么不去“误导”患者呢？所以说提高处罚，让这部分成本大大的高于医院可能获得的高额利润，让试图 “误导”患者的医院感到无利可图，转而诚信经营创造品牌，才能获得长期收益。
事实上，患者选择就医的效用也会对医院是否正确指导患者产生影响。考虑在第二部分中的第⑵种均衡，当＞0且＞时，模型仍存在唯一的纳什均衡解（就医，“误导”）。如前所述，重病患者会不惜重金四处求医，即使花高价购买到低质量服务，患者也会四处投医。由于地位特殊，医院的指导往往让患者奉为圣旨，所以人们的心理效用往往都很大，即使真是“误导”，患者也会自愿掏腰包接受治疗。而且效用问题由于个人偏好不同很难控制和衡量。于是我们只能考虑从另一个方面来控制，即将＞变为＜，减少医院“误导”患者获得的利润。实际上这就回到了上面（一）的分析情况，这里就不再赘述。
篇2
故事情节体育课上，小王和小张正在操场上打羽毛球，天空突然下起瓢泼大雨，同学们都急着往教室跑。小王刚跑出几步，脚下一不留神，重重地跌坐在地上。顿时，腰背部强烈的疼痛向小王袭来，她坐在地上怎么也爬不起来了。两位同学见状，赶紧将小王扶起来坐在操场边的长凳上休息。可疼痛有增无减，小王忍不住侧躺在长凳上。有同学立即拿出手机拨打120急救电话，10分钟后救护人员赶到现场。还没等救护人员下车，两位好心的同学就迫不及待地将小王一头一脚地往救护车方向抬。
话外音 小王摔了一跤，腰背疼痛，爬不起来，很可能发生了脊柱骨折。发生这种情况，千万不能随便搬动伤者。
正确急救演示(略)
脑血管意外
故事情节 适逢球赛转播，老先生一早就坐在电视机前看比赛了。中午吃饭时，老婆婆吃完后，催促着老先生：“快点吃，早上降压药忘了吃，吃完饭快点把药吃掉。”老先生正一面喝酒、一面兴致勃勃地看球赛，在老伴的一再催促下，老先生一口气将剩余的半杯酒都喝完了。没过多长时间，一个精彩的进球让老先生异常兴奋。突然，他感到一侧肢体无力而倒地，并出现喷射状呕吐。老婆婆闻声赶到，被眼前的情形吓坏了，她扶起老先生到床上躺下，将老先生的头摆正，立即打电话通知女儿。在女儿的提醒下才拨打了120急救电话。
话外音老先生患有高血压，当天早上又忘了吃药，加上过于兴奋，很可能发生了脑血管意外。出现心脑血管意外，该如何处理呢?
正确急救演示(略)
以前，我们都是通过讲课的方式向群众普及急救常识，但这种形式不够形象，很难让人接受，而且印象不深，易遗忘。我院团总支采用真人现场表演的形式，生动再现了突发意外后的急救场景，还以竞猜的方式鼓励群众发现小品中的错误，再讲解和演示正确的急救措施，使人们在轻松愉快的氛围中熟悉和掌握意外伤害的处理措施及正确的急救逃生技能。
篇3
小了医疗事故的免责事由。其次，经过分析认为医疗事故损害赔偿责任的性质是侵权责任与违约责任的竞合。在实践中应
根据当事人意思自治原则区别对待，适用不同的归责原则，同时指出了赔偿范围与标准以及医疗事故鉴定的不足．批驳了
“不属于医疗事故的，不承担赔偿责任”的错误观点，论证了惩罚性赔偿原则在医疗事故损害赔偿纠纷中适用的可行性．提
出了医疗事故网上鉴定的设想。最后为了强化对患者的司法救济，分散医疗机构的风险．消化医疗机构的损失。平衡医患
双方的利益冲突，构筑完整的医疗事故损害赔偿体系，对医疗责任保险的保险范围、除外责任提出了自己的看法．同时提
出医事法律应借鉴其他法律的相关规定，对医疗责任保险做出强制投保规定的设想。
【关键词】医疗事故；损害赔偿；事故鉴定；责任保险
【中图分类号】d922．16； r05
【文献标识码】a
【文章编号】 1007—9297(20__)04—0308一o8
research into compensation for damages in medical accidents．wu yi．sde lake direct of yuncheng c shanxi province，
044000
【abstrad】，i1his paper demed with the pmblem of compensation for damages in medical accidents．it is a topic of general
interest as well as a dificulty in trials．，i1he author emphasized the measures for handing medical accidents，the civil laws，reg—
ulations and iudicature interpretions．an medical accident was defined as breaking the law of health，administrative regulations，
branch rules，and rules for medical care，medical organization and it is the people working in the organization causes the dam—
ages．therefore this definition widens the region of medical accident，emphasizes the liability of acting cautiously，and narrows
the reason for free liability．，i1he nature of medical accident is the existence of liability for tort and liab ility for breach of the con—
tract．in practice，it should be dealt with according to the autonomy of diferent parties，use dife rent rules to determine duties．
，i1he author pointed out the region and standard of compensating and the shortcomings of determ ination．it is wrong that compen—
sation is not needed if a medical accident is not determ ined． ，i1he author discussed the practice of rules for compensating in the
dispute and suggested online determ ination of medical accidents．in order to strengthen the legal relief to the wounded，cater the
medical organization’s risk and remove their losses，balance the benefit conficts of the physician s and suferer，build a complete
system of compensation，the author described his view about obligation of freeing from liability，medical insurance region，and li—
ability insurance for medical accidents according to other laws and regu lations．
【key words】medical accidents；compensation for damages；identification of the accident；liability insurance
引 言
我国现行《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)
与1987年颁布的《医疗事故处理办法》(以下简称《办
法》)相比，在医疗事故的性质、技术鉴定、举证责任、赔
偿制度等方面均做出了较为准确的规定，这为正确处
理医疗事故，保护医患双方的合法权益起到了积极的
保障作用。但是在司法实践当中，该《条例》的规定与民
事法律及其司法解释之间仍然存在诸多冲突，由此给
人民法院的审判工作带来许多新的课题，加之近年来
医疗事故案件逐年上升。成为社会关注的热点，该类案
件已成为人民法院审判工作的难点。特别是在《最高人
民法院关于 民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《规
定》)确立了医患纠纷案件适用举证责任倒置的规则
后，医学界、法学界对此更是见仁见智，所以笔者结合
多年来的审判实践以及需要解决的问题，对此进行分
析研究，试图为我国的医疗事故赔偿纠纷的处理提供
[作者简介] 武毅(197o一)，山西省运城市盐湖区人民法院庭长，山西大学法学院20__届法律硕士。
tel：+86—359—2025i25 e-ma11：ycfywu@yahoo．con1．cn。wy516688@s1 na．com
法律与医学杂志20__年第11卷(第4期)
有益的理论探索。
一
、医疗事故界定
(一)比较法研究
在日本，著名法学家松仓丰治认为：“除去医疗设
施上出现的事故以外，凡是在医生诊断、治疗、判定预
后、护士处置、对患者的身边护理及间接措施等广义的
医疗过程中，发生意外的恶化或者未能预测的不良后
果，可统称为医疗事故。”①可见日本对医疗事故定义
为：医疗事故是指在与医疗有关的场合，包括诊断、检
查、治疗等医疗的全过程中的医疗行为的接受者一一患
者作为被害人发生的一切人身事故。c 中医疗行为之
外的，如患者从病房的窗户坠下、器具缺陷导致患者负
伤等医院处理方面发发生的事故也包括在内。不考虑
发生原因及责任所在，而是作为一种社会现象的指称。
它相当于我国医疗纠纷一词，既包括医生在对患者实
施诊疗作为时违反业务上必要的注意义务，存在医疗
上的疏忽、过失从而引起对患者生命、身体的危害，致
死伤结果的医疗过错，也包括患者在医疗场合医生没
有医疗上的疏忽或过失发生的人身事故。
在美国，医疗事故(medical—malpractice)是指所有
具有赔偿可能的医疗事件，具体是指“医疗服务的提供
者(healthcare—provider)造成伤害的一般过失”。@美国
在立法上把凡是具有赔偿可能的医疗事件都称为医疗
事故，尽管它的形成可能有各种各样的原因。美国把医
疗事故分成3个等级：一等医疗事故是治疗和处理的
不良后果。它包括由于治疗和处理过程中，在诊断上或
治疗上所发生的不正常情况，也包括在的医疗处
理中的不良后果，它着重于不良后果的本身，而不论其
处理过程是什么理由。例如外科手术的伤口感染、药物
过敏反应等。二等医疗事故是诊断不正确或治疗不当
产生的后果。它包括由于研究或处理，在期望结果与证
明结果之间的脱节而发生新的不正常情况。还包括实
现期望结果的失败。而期望结果是以最出色的能力，即
基本功训练有素的专家，在最理想的情况下，完成多数
病例中预期的治疗结果为判断的根据。实质上是应该
适用医疗过程中最一般的标准，它包括医疗处理中的
作为和不作为。三等医疗事故是指预防和护理不完善
的结果。它包括预防和护理不完善而引起的不正常情
况．是关于在适当的保健处理的标准下能预见和预防
· 309 ·
而不预防所发生的不正常情况。例如口服镇静剂的病
人，在医院的病床上跌下而造成的残废。④
在英国，只承认有医疗过失的医患纠纷才是医疗
纠纷，排斥无过失的医疗纠纷。在法律上医疗过失与其
他任何类型的过失并无不同之处，但法院对医务人员
较其他类型有过失的被告采取同情和宽大措施，这可
能是出于对医务人员职业上的同情。医疗过失属于一
种比较难以解释的侵权行为，属于民事上的责任，为了
证明任何一种医疗上的过失，必须具备以下表现：(1)被
告(医务人员)应当向原告(病人)履行关心的职责；(2)被
告违反这个职责；(31结果使原告遭到损害。⑤
由此可见，世界各国由于经济、文化、科学技术，特
别是医学科学技术发展的不同以及各国对公民人身权
利保护程度的不同，表现在立法上各国对医疗事故的
界定也不一致，在内涵与外延上都有很大差异。与此相
联系，对医疗事故的处理也大相径庭。但一般来说，国
外对医疗事故的界定和处理也具有共同的特点。一是
将“医疗过错”和“损害后果”作为医疗事故的实质要
件。也就是说只要医疗机构的诊疗行为存在过错，违反
了注意的义务，给病人造成了危害后果，即为医疗事
故。二是一般将医疗事故作为民事侵权行为或违约行
为追究民事责任，主要是一种经济赔偿责任。三是对医
疗事故界定的范围较广，只要医方违反了注意义务造
成损害后果的都是医疗事故，美国甚至包括实现预期
诊疗结果的失败，注重对医患关系中弱者一方即患方
的法律保护。
(二)《条例》定义之不足
《条例》第2条规定：“本条例所称的医疗事故，是
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫
生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常
规，过失造成患者人身损害的事故”。《条例》对医疗事
故的这一界定，克服了《办法》对医疗事故界定的不足，
但也仍然存在缺陷。
以下笔者可结合《条例》界定的医疗事故的构成要
件进行分析。
一是医疗事故的主体。医疗机构及医务人员作为
医疗事故的主体自是无可厚非的，然而医疗行为属群
体性工作，医务人员在诊断、治疗疾病过程中，离不开
医疗单位其他人员．如行政管理人员、后勤工作人员的
① 刘劲松，《医疗事故的性质及构成》。http：／／xiaolia．soso0．net／trouble ／yljcs3．htm
( 刘小宁，《“医疗事故”界定的立法比较研究》。载于《荆州师范学院学报》，20__年第6期(社会科学版)，第6o页。
( 刘劲松，《医疗事故的性质及构成》。http：／／xiaolia．$0800．net／trouble／yljf33．htm
( 李运午，《医疗纠纷》。天津：南开大学出版社，1978出版，第16～17页。
( 刘小宁，《“医疗事故”界定的立法比较研究》。载于《荆州师范学院学报》，20__年第6期(社会科学版)，第6o页。
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配合。通常理解的医务人员是指医生、护士、药剂、化
验、检验人员．而不包括行政管理人员和后勤工作人
员。 口因这些人员的不负责任的原因，在医疗活动中
造成了病人严重的人身损害事故，是否是医疗事故文秘站:呢?
在实践中，因手术突然断电，电工擅离职守．无法及时
恢复线路，导致手术患者死亡事故的发生．已屡见不
鲜。②医疗机构作为责任主体是否对医疗机构内所有工
作人员在诊疗过程中造成患者人身损害的所有事故承
担责任?如果承担，那么作为医疗事故的主体应为“医
疗机构及其工作人员”，如果不承担责任．那么医疗机
构在医疗活动中因医疗管理人员、后勤服务人员的过
错造成患者人身损害则不属于医疗事故。对于此类事
故应如何处理，《条例》未作明确规定，因而缺乏明确的
法律依据
二是行为的违法性。《条例》规定的违法性指医疗
机构及其医务人员在医疗活动中．必须违反了医疗卫
生管理法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规。《条
例》这样规定，从表面上看，似乎是对《办法》中医疗事
故界定的缺陷(《办法》规定的是“诊疗护理过失”)的弥
补．明确了衡量医疗行为有责性的客观标准，便于医务
人员、医疗事故的处理者准确把握什么属于“医疗过
失”、什么叫医疗行为的“违法性”。其实不然，这一规定
正是《条例》对医疗事故界定的一个缺陷所在。依据《条
例》的这一规定，“医疗事故的违法性” 可做这样的理
解：作为医疗事故．其责任主体或责任人在诊疗活动中
必须是违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章
和诊疗护理规范、常规。反之，若医务人员在医疗活动
过程中没有违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和
诊疗护理规范、常规，即使主观上存在疏忽大意、过于
自信的过失，或者完全是由于自身技术水平低、经验不
足的技术过失，造成患者严重的人身损害结果．也不属
于医疗事故，这个结论是十分荒谬的。因为并非只要医
务人员遵守了这些规定，就能够完全避免医疗损害行
为的发生。其原因有3：(1)医疗卫生管理法律、行政法
规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不可能将每一个
医疗行为规范化、细节化；(21即使我国医疗卫生立法、
规范工作十分完善，医务人员严格遵守，也不可能完全
避免医疗事故的发生，因为医疗技术水平、医疗经验也
是影响医疗质量的重要因素．实践中往往有许多的医
疗事故正是这一因素造成，若忽视这个实际情况．必然
法律与医学杂志20__年第1 1卷(第4期)
导致将大量的技术性事故排斥在医疗事故之外，得不
到处理；(3)医疗事故从性质上讲，既是一种侵权行为又
是一种违约行为，无论属哪种行为，只须具有一般的违
法性。作为侵权行为这种违法性可能表现为侵犯他人
权利．也可能表现为直接同法律相抵触，从而违反了法
律规定的作为或不作为的义务．或表现为违公
共道德准则。作为违约行为．其违法性则表现为间接的
违法性，即对医疗合同确定的合同义务的违反。作为医
疗合同，勤勉注意的义务是医疗机构及其医务人员应
履行的最重要的义务。可见，因医疗损害行为导致的医
疗事故，无论是作为侵权行为，还是作为违约行为．其
违法性并不一定表现为对医疗卫生管理法律、行政法
规、部门规章和诊疗护理规范、常规的直接的违反 只
要医疗机构及其医务人员未尽勤勉注意义务．存在医
疗损害行为，给病人造成了人身损害，即具有违法性
三是主观过错。根据民法的基本理论，过失与故意
是过错的两种形式。过错是人们对违反义务的行为人
主观状态的一种推断，是法律对违反义务行为的否定
性评价 如果人们通过外在的行为而推断行为人的主
观状态是希望或放任，就是故意的过错；如果通过外在
行为而推断行为人的主观状态并非希望或放任，而是
由于疏忽大意或过于自信就称为过失的过错。④
医疗过失作为医疗事故的构成要件，《条例》已作
出规定．这里不再赘言，下面看看医疗故意能否作为医
疗事故的又一主观构成要件。医疗故意是指医疗方故
意违反其法定或约定的义务给患者造成损害后果的医
疗事件或行为。这种损害的主要表现为侵害患者的生
命健康权、尸体或者器官处分权等。④医疗故意包括医
疗机构的故意和医务人员的故意。医务人员履行职责
的故意行为表现很多，例如私自生产、配置未经国家专
门检验批准的药物，给患者造成误诊及医源性疾病；购
买不合格或废旧的医疗器械使患者造成误诊及医源性
疾病；擅自采集或使用未经检验的血液及血制品：使用
过期药品或明令禁止使用的废止药物等。这些行为如
系单位授权，则为医疗机构的故意。
笔者认为，医疗事故的过错形式，虽然主要是过
失，但决不仅限于过失，而且应包括故意，不能因为医
务人员的故意行为而绝对地排斥医疗机构的赔偿责
任。有学者认为：“医疗损害更主要是由于过失造成的．
因为医学伦理道德要求医师‘视病如亲’，‘永不存损害
① 吴思罕，《(医疗事故处理条例)的进步与争议》。载于《法律与医学杂志》，20__年第9卷(第4期)第197～199页。
( 吴思罕，《(医疗事故处理条例)的进步与争议》。载于《法律与医学杂志》，20__年第9卷(第4期)第197～199页。
③ 刘劲松，《医疗事故的性质及构成》。http：／／xiaolia．soso0．net／trouble／yljf33．htm
( 汪治平，《(医疗事故处理条例)在民事审判中的运用》。载于《法律适用》，20__年第1期(总第214期)．第7~8页。
法律与医学杂志20__年第11卷(第4期)
妄为之念’．当然不排除有医师为打击报复而故意造成
患者的损害。对于医师故意造成患者的损害的情况，如
果未达到负刑事责任的程度，则对患者造成损害应负
与过失情况下相同的责任，此可谓举轻明重之法理
也”。( 就是说医疗机构应就医务人员的故意及其本
身的故意承担损害赔偿责任，因为医患法律关系本质
上应是医疗机构和患者之间的关系．不是医务人员和
患者之间的关系。《(中国民法典·侵权行为法编)草案
建议稿》(梁慧星课题组，以下简称《社科院建议稿》)第
1564条第1款规定：“加害人或者加 害人的法定代表
人承担行政责任或者刑事责任，不得因此免除或者减
轻加害人的民事赔偿责任”。‘断以不论是医疗单位的
故意还是医务人员的故意．不论其是否承担刑事责任
或者行政责任，在民事责任上只要构成了医疗事故．就
要承担相应的民事责任。否则就可能出现法律真空，造
成后果较《条例》规定情节还要严重的刑事附带民事诉
讼中的民事赔偿部分没有专门法律可依的尴尬局面。
所以笔者建议借鉴前面谈到的国外立法例，将医疗事
故的主观要件界定为“过错”。
四是损害后果，即造成了患者的人身损害。《条例》
第2条规定．医疗事故必须是造成患者人身损害的事
故，这是对《办法》重大不足的弥补，使得作为专门处理
医疗损害事故的法律规定与《民法通则》第106条的规
定相衔接．既有利于患方权利的保护．也保证了法律的
统一。但《条例》对医疗事故“不良后果”的规定仍略有
不足。《条例》第4条将最低一级医疗事故(四级医疗事
故)界定为“造成患者明显人身损害的其他后果的”。这
一规定，不仅与《条例》第2的对规定相矛盾，而且“明
显”一词是一个相对概念．在实践中人们可有不同的理
解与认识．易造成概念混淆、争议，导致定义不准确。另
一方面。将医疗事故局限于“造成患者明显人身损害”
这一范围，既违背了侵权行为法原理，又与我国《民法
通则》第106条的规定相左．限定了医疗事故的范围，
使一些已造成人身损害的事故依然得不到赔偿。与美
国“凡是具有赔偿可能的医疗事件” 的损害后果相比
较．范围有些过窄，不利于司法的国际接轨。如果不久
的将来．国外医疗机构在国内执业，一旦出现医疗事
故．可能会造成医疗事故损害后果界定的冲突。
五是医疗行为与损害后果之间的因果关系。《办
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法》对医疗事故的界定中，特别强调“直接造成病员死
亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍”，即强调医务人
员的医疗过失行为与患者功能障碍等严重的损害后果
之间必须具有直接的因果关系。事实上．很多问题仅仅
适用直接因果关系作为确定责任的根据并不科学。在
英美法中有法律上的因果关系与事实上的因果关系的
划分．大陆法系侵权行为法一般只规定事实上的因果
关系． 目前关于事实上的因果关系在大陆法系占主导
地位的学说是经过改良的相当因果关系说．在英美法
系占主导地位的学说则是近因关系说。二者在具体运
用上十分接近。@牛目当因果关系说主张“以行为时存在
而可为条件之通常情事或特别情事中．与行为时吾人
智识经验一般可得而知及行为人所知的情事为基础．
而且其情事对于其结果为不可或缺的条件，一般的有
发生同种结果之可能者．其条件与结果为相当因果关
系”。 ‘虽然中国对相当因果关系理论的运用是首先由
法院予以突破的”，‘ 订后的《条例》吸收了“相当因果
关系”理论．在医疗事故的界定中删除了“直接”一词，
使得医疗事故的概念更为准确。即行为构成损害后果
发生的适当条件，即成立因果关系，不需行为与损害后
果之间一定存在直接的因果关系。这是《条例》的一大
进步。
(三)医疗事故免责事由评析
按照《条例》第33条的规定，不属于医疗事故的情
形共有6种．分别是：(1)在紧急情况下为抢救垂危患
者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；(2)在医
疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生
医疗意外的；(3)在现有医学科学技术条件下，发生无
法预料或者不能防范的不良后果的；(4)无过错输血感
染发生不良后果的：(5)因患方原因延误诊疗导致不良
后果的；(6)因不可抗力造成不良后果的。下面逐一进
行评析。
1．医疗意外与不可抗力
根据《民法通则》第153条之规定，不可抗力是指
不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。除法律另
有规定外． 因不可抗力不能履行合同或造成他人损害
的，不承担民事责任。意外事故是指非故意或非过失引
起的事故。在民法上，除法律另有规定或当事人另有约
定外．一般不承担民事责任。所以，将不可抗力和意外
① 龚赛红著，《医疗损害赔偿立法研究》。北京：法律出版社，20__年9月版，第116页。
( 粱慧星负责的课题，《中国民法典草案建议稿》。北京：法律出版社，20__年5月版，第309页。
③ 张新宝．《(中国民法典·侵权行为法编草案建议稿>理由概说》(一)。载于http：／／www．osue．corn／detail．asp．9 id：617
( 龚赛红，《医疗损害赔偿立法研究》。北京：法律出版社，20__年9月版，第251页。
( 龚赛红，《医疗损害赔偿立法研究》。北京：法律出版社，20__年9月版，第251页。
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事故列入免责事由自不待言。但是值得注意的是，《条
例》规定的医疗意外作为医疗事故，应当仅指因患者病
情异常或体质特殊，而非医务人员故意或者过失引起
的人身损害。不能理解为凡患者病情异常或体质特殊，
发生了人身损害就是医疗意外而予免责。因为．患者病
情异常或体质特殊亦并不必然导致医疗意外的发生，
故并不当然构成免责事由。如医务人员未尽应尽的注
意义务而导致患者人身损害．即使患者病情异常或体
质特殊，仍不属医疗意外而应属医疗事故．不得免责。
2．现有医学科学技术条件限制
因受现有医疗科学技术条件的限制，医疗单位对
有些医疗行为的后果无法预料，或者即使预料了也是
无法防范的，表明行为人不存在过错，故将其列为免责
事由。但是该条在具体操作中存在一个以何地医学科
学技术条件作为认定标准的问题。因为医学科学技术
条件不仅因不同的历史阶段而异，而且也因各国、各地
区医学发展水平的不同存在差异。那么，对于不良后果
的无法预料和不能防范，是在全国划出统一的医学科
学技术条件标准，还是对各地定出不同的标准加以认
定?依后者则会出现不同地区标准各异的情况．依前者
则会出现技术条件先进与落后地区之间标准客观上不
统一的实际情况。
3．无过错输血感染
无过错输血感染的免责，应该是指全过程。如在决
定输血及输血护理的过程中，医疗单位均无过错，然而
因为所使用的血浆不合格，由此造成感染仍为有过错，
应属医疗事故，可由医疗单位先予赔偿之后再向血站
追偿。又如一切正常的输血，如对某种特殊体质者可能
会造成感染，则医疗单位就应尽到特殊的注意义务，而
非一般注意。因此对此项规定中的无过错应该有一个
明确的界定，以免产生歧义。
4．紧急情况
紧急情况下，并不意味着医务人员就可以不尽注
意义务而草率行事。在紧急情况下救死扶伤，对医务人
员来说是经常面临的状况，这就要求医务人员养成紧
张有序的工作习惯，尤其是在抢救生命垂危的患者时，
医务人员稍有不慎就会使患者失去生命。因此在紧急
情况下，更不允许医务人员有丝毫的过失，草率采取某
种紧急医学措施。所以笔者认为在紧急情况下．医务人
员未尽到在当时情况下应尽的注意义务，对该病危患
者草率采取了紧急医疗措施而造成不良后果的，应承
法律与医学杂志20__年第1 1卷(第4期)
担医疗事故的责任。
5．患方原因
患方原因能否作为医疗事故的免责事由，不能一
概而论。如果该不良后果完全是患方造成的，医疗单位
毫无过错可言，自不待言。如果该不良后果的产生除了
患方原因以外．医疗单位也存在过错的话，则医疗单位
不得免责。可依据 《民法通则》第1 13条之规定，由双方
按照各自的过错承担相应的责任。①
综上所述．笔者认为医疗事故的定义应界定为：
“医疗机构及其工作人员在医疗活动中．违反医疗卫生
法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过错
造成患者人身损害的事故”。其中的医疗活动是指实施
医疗行为的活动，具体是指“对疾病的预防、诊断、治
疗、护理、对身体之矫正、助产、堕胎等以医学知识与医
学技术为行为的准则直接作用于人体，导致人体的形
态或功能发生一定变化或恢复的医学行为的总称 ”②
现有《条例》作为我国处理医疗事故的专门行政法规，
对医疗事故的界定决定了医疗事故的范围，但其与我
国民事基本法律的有关规定衔接不紧密，应以司法解
释的形式或在将来的《医疗损害赔偿法》中加以完善。
二、医疗事故损害赔偿责任的性质及归责原则
关于医疗事故的法律责任之性质，有3种观点。一
是合同责任说，认为医疗单位或医生与病人之间存在
诊疗合同关系，因此医疗事故责任应为合同责任。这种
观点在大陆法系一些国家较为盛行。二是侵权责任说，
认为导致医疗事故的医护人员的过失行为应是一种侵
权行为，英美法系国家普遍持此观点。三是请求权竞合
说，认为受害人因发生医疗事故既享有合同上的损害
赔偿请求权，又享有侵权法上的损害赔偿请求权，受害
人可以在两种请求权之间选择使用。美国一些法院认
可这种观点，吓面详述之。
(一)医疗事故损害赔偿责任是侵权责任
医疗事故侵权责任，是指医疗机构或医务人员因
医疗过程中的医疗过错而给患者的人身、财产等权利
造成损害，形成医疗事故，应承担的民事赔偿责任。医
疗事故侵权责任的前提是医疗侵权行为，“它是指医疗
机构或医务人员违反规章制度、诊断护理常规等，不法
侵害病员生命健康权的失职行为。其具体表现形式可
以是多种多样的，如误诊、漏诊、开错药方、滥用药品、
擅离职守等”。④
医疗事故作为一种侵权责任，应当具备一般侵权
① 洪莉萍，《医疗事故的界定及相关问题探析》。载于《法学》，20__年第2期，第76～77页。
② 藏冬斌，《医疗事故罪中医疗行为的法律界定》。载于《甘肃政法成人教育学院学报》，20__年第2期(总第49期)。
( 张新宝，《中国侵权行为法》。北京：中国社会科学出版社，1998年版，第421页。
( 王利明，《民法·侵权行为法》。北京：中国人民大学出版社，1993年版．第528页。
法律与医学杂志20__年第11卷(第4期)
责任的4个构成要件．即违法行为、损害结果、因果关
系和加害人的过错。也有人主张5个构成要件．即在上
述4个要件之外再加上“医疗事故的主体”。①
关于医疗事故损害赔偿责任作为侵权责任的构成
要件，本文前面已作了详细论述，这里就不再赘述。
(二)医疗事故损害赔偿责任是违约责任
这种观点认为医患关系是一种民事合同关系．即
医疗服务合同关系，医疗事故损害赔偿责任是一种违
反合同的违约责任。“医疗合同是医方受患者的委托或
者基于职责，为患者施行治疗、防疫、保健或者医学检
查等服务的合同”。c 合同的履行中．医疗机构由于未
尽到谨慎注意义务而在医疗活动过程中出现过错或差
错，导致医疗事故的发生，因而应当承担相应的合同违
约责任。
1．医疗服务合同的订立
医疗服务合同是如何订立呢?具体地说．医患双方
哪一方是要约方，哪一方是承诺方呢?笔者认为：医疗
机构的开业行为是医疗机构要约邀请的意思表示．患
者为要约方，即患者的挂号行为，“向医务人员递交病
历或者明确向医务人员要求诊治时．急诊中患者被抬
进急诊室．在注射时向护士递交注射单时等”， 要约
行为．而医疗机构接受患者并予以治疗的行为是承诺。
现实中．医院在各自不同的位置向病人(也包括潜
在的病人)发出要约邀请，虽然要约邀请的内容并没有
在街面上张贴出来．但医院可通过向人们昭示自己是
几级医院、自己的医疗设备、特色、服务的质量和价格
(如挂号费等)等方面让别人了解自己能提供何种、何
质的医疗服务以及服务费用．进一步让人们了解这里
的医生是否可满足自己的要求。如果病人到此挂号，就
说明病人能接受此医院的各方面条件．同时也说明病
人有承担因自己的选择而可能带来风险的心理准备。
于是患者作为要约方．医院作为承诺方．双方都对标的
(医院提供的医疗服务行为)、价格、地点等没有异议，
即对合同的主要条款达成共识。患者在医方处挂号后
或者医院在接受患者时，医患双方缔结医疗合同．他们
之间的合同关系成立。
2．医疗服务合同的主体
在医疗服务合同中，尽管对患者进行诊疗护理的
是医护人员，但他们并非医疗服务合同的一方当事人．
作为与患者相对的另一方当事人是医疗机构(或个体
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医师)，因为依我国现行《民法通则》与《合同法》的理
论，医疗机构应对其医护人员的医疗过错承担转承责
任，个体诊所可作为个体工商户被列为独立的民事主
体，业主对组织内成员的行为也要承担民事责任。所
以，当患者到个体诊所就医时．依法登记的业主即成为
医疗服务合同的另一方当事人。
3．医疗服务合同的内容
主要包括医疗服务合同的标的和医患双方的权利
义务。
(1)医疗服务合同的标的：医疗服务合同的标的是
医疗机构通过自己的医护人员向患者提供的医疗服
务，这种医疗服务水平、质量通过医院的等级、坐落地、
挂号费等一些明示或暗示的条款表现出来。除合同双
方有特殊约定外，在一般情况下，医院并不保证治愈疾
病。④
(2)医患双方的权利义务：医疗机构的权利主要有
收费的权利、管理的权利、默示的权利、终止履行的权
利；医疗机构的义务主要有遵守诊疗常规和操作规范
的义务，及时合理诊治患者的义务．保护患者私隐的义
务，抚慰患者的义务，告知的义务，保护患者健康的义
务，经济的义务；患者的权利主要有知情权、请求权；患
者的义务主要有交费的义务，陈述病情的义务，配合的
义务．接受管理的义务。⑤
4．医疗服务合同的形式
一般情况下．医疗服务合同没有书面的或el头的
合同形式。在实行挂号制的医院中，患者挂号，即表示
合同成立．不实行挂号制的医院．医院一旦有对患者治
疗的意思表示即成立合同关系。据此可以认为医疗服
务合同是通过医患双方默示的行为表现出来的。
5．医疗服务合同的性质
医疗行为是履行合同义务的行为．医生履行义务
的范围是 由医疗服务合同的性质决定的．笔者认为医
疗服务合同的性质是属近似委托合同的非典型合同。
它是以医护人员的诊疗护理义务与患者的给付报酬义
务为内容的双务有偿合同．但医护人员的诊疗护理义
务，并非负有完全治愈病人的义务，而是依据病人病状
尽其可能之诊疗护理义务。
(三)医疗事故损害赔偿责任是侵权责任和违约责
任的竞合
责任竞合的理论渊源：盖尤斯的《法学阶梯》中第
① 王利明，<民法·侵权行为法》。北京：中国人民大学出版社，1993年版，第532页。
( 梁慧星负责的课题，《中国民法典草案建议稿》。北京：法律出版社20__年5月版，第262页。
③ 宋晓亭，<论医患关系是民事法律关系中的合同关系》。载于《法律与医学杂志》，20__年第8卷(第1期)，
第21～25页。
( 宋晓亭，<论医患关系是民事法律关系中的合同关系》。载于《法律与医学杂志》，20__年第8卷(第1期)，
第21～25页。
⑤ 宋晓亭，<论医患关系是民事法律关系中的合同关系》。载于《法律与医学杂志》，20__年第8卷(第1期)，
第21～25页。
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三编88条说：“现在我们来谈谈债。它划分为两个基本
类型：每个债或者产生于契约，或者产生于私犯。”第
182条又说：“我们现在谈谈因私犯而产生的债，比如：
某人盗窃、抢劫财物，造成损害，实施侮辱；在所有这些
情况中，债都是一种，⋯⋯ ”以这一理论为基础，进而将
债权法分为合同法及侵权行为法。从而产生了侵权责
任和违约责任。正如王利明先生所论述：“违约责任和
侵权责任的分离是因合同法与侵权行为法的分离所产
生的。这种分离在早期罗马法中即有体现。以后为盖尤
斯的《法学阶梯》所明确肯定。尽管两大法系在合同诉
讼与侵权诉讼中存在明显的区别，但在法律上都接受
了‘盖尤斯分类法’。” 观各国的立法例。大致有允许
竞合、限制竞合与禁止竞合3种模式。我国属允许竞合
的国家之一
我国《民法通则》第106条规定：“公民、法人违反
合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。公
民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产。侵害他人
财产、人身的。应当承担民事责任。”该条规定确认了两
种不同性质的民事责任，即违约责任与侵权责任。在实
践中．也有一种特殊情况：即违约责任与侵权责任的竞
合。“它是指行为人所实施的某一违法行为，具有违约
行为和侵权行为的双重特征。从而在法律上导致了违
约责任和侵权责任的共同产生”。“因不法行为人的行
为的多重性。使其具有多种性质的违法行为而产生的
多重请求权”。即请求权的竞合。“责任竞合与请求权的
竞合是同一问题的两个不同方面”。②
对侵权责任与违约责任竞合的处理。根据民诉法
的基本原理。基于一个法律事实，只能产生一个诉，只
能有一个诉权。所以。1989年6月12日最高人民法院
在《全国沿海地区涉外、涉港澳经济审判工作座谈会纪
要》中指出：“两个诉因并存的案件的受理问题，一个法
律事实或法律行为有时可以同时发生两个法律关系。
最常见的是债权关系与物权关系并存。或者被告的行
为同时构成破坏合同和民事侵害。原告可以选择两者
之中有利于自己的一种诉因提讼。但当事人不得
就同一法律事实或法律行为。分别以不同的诉因提起
两个诉讼。”1999年l0月1日实施的《合同法》第122
条规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财
法律与医学杂志20__年第11卷(第4期)
产权益的．受侵害方有权选择依照本法要求其承担违
约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”。王利
明等专家课题组提出的《(中国民法典·侵权行为法编)
草案建议稿》(以下简称《人大建议稿》)第9条第1款
规定：因侵害他人的财产、人身应当承担侵权责任，同
时亦构成违约责任的．受害人有权选择依照本法要求
行为人承担侵权责任，或者依照《中华人民共和国合同
法》要求行为人承担违约责任。第3款规定：受害人在
做出选择之后，不得再行选择。
按照上述理论。医疗事故的受害人只能提起一种
诉，要么是侵权之诉，要么是违约之诉，二者是相互排
斥的，不能在一个诉讼中既要求侵权损害赔偿。又要求
违约损害赔偿。因为二者在归责原则、举证责任、义务
内容、诉讼时效、责任构成要件和免责条件、责任形式、
责任范围、对第三人的责任、诉讼管辖等诸多方面存在
较大的差异，故“是依合同法提起合同之诉，还是依侵
权法提起侵权之诉，将产生完全不同的法律后果。并严
重影响到对受害人利益的保护和对不法行为人的制
裁”。‘ 以患者依据“当事人自愿原则”在时应当
慎重选择。因为患者的“任何一个请求权(违约责任请
求权或侵权责任请求权)满足后，另一个请求权因此而
消灭” ④f旦患者的任何一个请求权未能实现的(其原因
可能是已经超过诉讼时效或败诉等)，患者仍可基于另
一请求权提讼，⑤不过是加大了不必要的诉讼成本
而已。
f四)医疗事故损害赔偿责任的归责原则
所谓归责原则。是归责的规则，也就是确定行为人
的民事责任的根据和标准，是责任的核心问题。
关于医疗事故损害赔偿责任的归责性质。理论上
也众说不一：有过错责任原则说，严格责任原则说，公
平责任原则说及过错推定责任原则说。笔者认为，医疗
事故损害赔偿责任属于侵权责任与违约责任竞合的情
形。患者如果以侵权责任来，则应当适用《条例》与
《规定》确立的过错推定原则，如果以违约责任来
的话，则应当适用《合同法》所确立的严格责任原则。
一般认为，过错推定理论是由l7世纪的法国法官
多马(domat)创立的。 晰谓过错推定原则，就是在行为
人不能证明他们没有过错的情况下，推定其行为有过
① 王利明，《违约责任论》。北京：中国政法大学出版社， 20__年1月修订版，第333页。
② 王利明，《违约责任论》。北京：中国政法大学出版社，20__年1月修订版，第329页。
( 王利明，《违约责任论》。北京：中国政法大学出版社， 1996年版，第284页。
( 李国光主编、最高人民法院经济审判庭编著，《合同法理解与适用》。北京：新华出版社，1999年版，第510页。
( 李国光主编、最高人民法院经济审判庭编著，《合同法理解与适用》。北京：新华出版社，1999年版，第510页。
⑥ 王利明，《侵权行为法归责原则研究》。北京：中国政法大学出版社20__年1月版，第6o页。
法律与医学杂志20__年第l1卷(第4期)
错．即应承担损害赔偿责任。 行过错推定，患者不承
担证明医疗机构存在医疗过错的责任，法官直接推定
医疗机构有过错。如果医疗机构主张自己无过错，则须
自己举证证明．证明成立的，免除其责任；不能证明的，
则过错推定成立。由于在医疗事故侵权诉讼中实行了
因果关系推定和过错推定．医疗事故鉴定结论当然应
由医疗机构来提供。因为它是医疗机构一方希望证明
自己的医疗行为与患者的损害后果之间没有因果关
系，或者是医疗机构的医疗行为不存在过错的证据。而
患者在诉讼中无需提供证据证明因果关系和主观过错
这两项侵权构成要件的成立。②医疗事故侵权损害赔偿
责任采用过错推定原则已逐渐被大多数国家所接受．
成为一种主导趋势。
严格责任原则有的学者也称之为无过错责任原
则，是指当损害发生以后，既不考虑加害人的过错．也
不考虑受害人过错的一种法定责任形式．其目的在于
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补偿受害人所受的损失。 3锇国《合同法》就采用了这一
归责原则，④《合同法》第107条规定“当事人一方不履
行合同义务或者履行合同义务不符合约定的．应当承
担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责
任”。按此原则．患者只要能证明在医疗过程中确实有
人身伤亡或者财产损失．不论医疗机构有无过错．均有
权要求赔偿。第l12条规定：“当事人一方不履行合同
义务或者履行合同义务不符合约定的．在履行义务或
采取补救措施后．对方还存在其他损失的，应当赔偿损
失”，该条款将患者的赔偿范围扩大到《民法通则》第
l19条规定的范围之外，在实践中有些个案把精神损
害赔偿也包括在内，这就更有利于保护患者的权利了。
篇4
1 我国医疗损害赔偿的概念
关于我国医疗损害赔偿，一般认为是指医疗单位在治疗和护理的过程中，由于医务人员在治疗和护理过程中的过失，直接导致患者出现组织器官损伤、身体部位残废或有功能、甚至于出现死亡，患者和患者家属有权向医疗单位请求相应赔偿[1]。
对于医疗损害赔偿的发生，必须要满足以下条件：一是存有医疗损害发生行为，也就是说，引起患者出现身体上或者是精神上的问题确实是医务人员的原因引起的；二是患者或患者家属确实提出了相应损害赔偿的要求，患者由于医疗行为的责任导致发生损害而提出具体的赔偿请求。
2 我国医疗损害赔偿法律适用的现状和存在的问题分析
1.鉴定模式的双向化
医疗损害赔偿对于专业性的要求较高，特别是法律知识、医疗知识等方面，如果是不具备专业知识的当事人那就很难用法律去解释整个医疗案件的发生。尽管我国相关法律部门有依据医疗损害赔偿制度设置了相关法律机构，并由该法律机构进行相应的医疗损害赔偿举证工作，对我国医疗损害赔偿制度确实起到了科学性和专业性的作用。然而，当前我国法律机构在设置过程中出现双向化的现象，司法鉴定机构、医学部门等鉴定数据会出现有混乱现象，使得法院对鉴定的数据和信息无法做出准确的判断。
2.法律案由的不规范
当前我国相关部门对于医疗损害赔偿的问题会依据医疗事故分成两大类，一类是符合医疗损害赔偿的情形，则相应要依据《医疗事故处理条例》对发生医疗损害赔偿情形作出相应的处理和解决方案；另一类不符合医疗损害赔偿的情形，那么可以依据民事诉讼法等内容作相应处理。然而，这种医疗损害赔偿法律案由的不规范性，最终结果会导致法律使用的两极化，特别是依据民事诉讼法的处理结果对于赔偿数量要求会更高，导致医疗损害赔偿产生较大的负面影响[2]。
3.适用法律的不科学
医疗事故处理的相关法律法规明确规定了患者在处理医疗损害赔偿的过程中，有权对处理的过程进行监督和进行详细的了解。由于患者在医疗过程中都会有身体、精神上的功能，医务人员对于患者进行治疗是处于一种具有一定风险性的状态下工作的，难免会有很多不确定因素或者是意外状况的发生。在患者病情在当前科学技术水平条件下无法医治而出现身体或精神损害的这种情况下，和由于医疗单位在我国都属于公益性质，医院对于患者不存在选择权利，对于医疗损害赔偿的关系界定并没有明确的规定，特别是一些高危病重患者医治时间的不及时，很容易造成医疗事故的发生，而且实践界定的难度也非常大[2]。
3 医疗损害赔偿法律实务适用的具体体现
当前我国在医疗损害赔偿的法律法规主要有《医疗事故处理条例》、《民法通则》、《消费者权益保护法》，以下将对医疗损害赔偿法律实务的适用性进行相应探讨。
1.《医疗事故处理条例》
我国为了更有效地解决医疗事故的发生，处理医疗损害赔偿，缓解医患矛盾，维持和谐社会关系，相继出台《医疗事故处理办法》以及《医疗事故处理条例》，以及其他的像《医疗机构病例管理规定》、《医疗机构管理条例》等法律法规。通过《医疗事故处理条例》对于医疗事故的概念、医疗损害的责任、医疗赔偿的范围进行了明确的界定，对医疗损害的相关事项进行了重新诠释，扩大了患者的权利，更加体现了患者的权益维护[3]。而且《医疗事故处理条例》相较于《民法通则》，排除了故意造成医疗损害的赔偿责任，明确规定了只有医务人员的过失所造成患者的人身损害事故才属于医疗损害赔偿范围，不属于医疗事故的医疗单位不承担相应的赔偿责任。
2.《民法通则》
在《民法通则》中有关于违反合同和不履行义务的应当承担民事责任、侵害公民造成伤害的应当赔偿医疗和其他费用。在具体的处理过程中，由于《民法通则》和《医疗事故处理条例》之间存在着内容上的冲突，二者之间的适用问题依然存在[4]。比如说，在实务操作中有由于医疗事故之外的原因所引起的其他医疗损害纠纷存在着理解上不统一的问题，有的认为构成医疗事故的则按照规定进行赔偿，没有构成医疗事故的适用《民法通则》确定赔偿标准；有的认为要依据《民法通则》的过错责任原则对是否有构成民事侵权责任进行确定，而在赔偿标准选择上则依据《医疗事故处理条例》进行界定；有的认为如果《医疗事故处理条例》赔偿过低的话，那么就适应《民法通则》。
3.《消费者权益保护法》
在我国《消费者权益保护法》中有规定，消费者所购买的产品和服务在使用过程受到法律的保护，经营者在提品和服务的过程中造成消费者出现身体伤害、精神伤害的需要承担医疗费用、误工费用、精神损失费用等，如果情节严重、构成犯罪的还需要承担相应的刑事责任[5]。从目前医疗损害赔偿的研究现状来看，对于医疗损害赔偿是否适用于《消费者权益保护法》还具有一定的争议性。有专家认为医疗损害赔偿适用于《消费者权益保护法》，因为患者在医疗过程中也是购买了医疗单位的医疗服务，如果出现损害的话有权对提供医疗服务的医疗单位寻求赔偿，通过《消费者权益保护法》患者才能获取更高的赔偿，更好地维护患者的权益；有的专家则认为医疗损害赔偿不适用与《消费者权益保护法》，毕竟在《消费者权益保护法》中有些“假一赔十”的赔偿力度过于严重，不利于缓解紧张的医患关系。从法律上来说，患者不是真正意义上的生活消费，而且从性质上来看，医疗单位是属于公益性质的机构，其目的不是为了盈利，这与以盈利为目的的企业是有着本质区别的[6]。当然，在未来，当医学技术进入美容、保健等生活领域中，一些美容整形医院、保健养生院性质的界定值得更深入探讨，《消费者权益保护法》的适用有更广阔的研究空间。
4 结语
总而言之，医疗行为的对象是广大患者，医疗损害赔偿关系到每个人的切身利益。所以说，要加强对医疗损害赔偿行为的分析和研究，通过法律机制的完善为保障广大患者权益、和谐医患关系提供依据。
参考文献
[1]田华. 医疗损害赔偿法律实务研究[D].郑州大学，2007.
[2]张勇. 论医疗损害赔偿[D].对外经济贸易大学，2005.
[3]王德堂. 医疗损害赔偿纠纷的法律适用研究[D].南京大学，2011.
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资料与方法
2010年2月～2011年2月收治青少年近视性屈光异常患者40例，男28例，女12例；年龄14～19岁，平均15.4岁；经入院检查，假性近视14例，真性近视16例，混合性近视10例；屈光度+0.25D～-3.00D，平均屈光度-2.56D。按照治疗方法将患者分为两组，对两组患者的性别、年龄、近视类型及屈光度进行比较，经统计学分析，P=0.053＞0.05差异无显著性，具有可比性。
病例纳入与排除标准：⑴纳入标准：①经诊断为近视患者；②年龄14～19岁；③阿托品散瞳验光屈光度-3.00D～+0.25D，或矫正视力不低于1.0的患者；④愿意接受治疗且愿意参与研究，并签署《知情同意书》的患者。⑵排除标准：①有严重的眼部并发症及遗传性近视患者；②伴有其他眼部或全身疾病的患者；③伴有混合性散光的患者；④不愿接受研究及不能坚持治疗的患者。
治疗方法：根据分组对患者进行治疗，对照组患者不进行治疗，观察组患者使用阿托品滴眼液滴眼治疗。整个治疗过程按如下操作进行：①治疗前向患者讲明使用阿托品滴眼液的疗效、不良反应、注意事项及治疗时间等，让患者做好心理准备，配合治疗；②使用1%的阿托品滴眼液予以滴眼治疗，按1滴/次，3次/日，滴药后按压泪囊区5分钟，连用3天。3个月后重复治疗1次。治疗6个月后进行疗效评价［2］。
统计学处理：将两组患者的临床数据进行收集，并采用SPSS13.0软件进行统计学分析。采用t检验，当P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
研究对象按照上述方法治疗6个月后进行疗效评价：⑴将两组患者治疗后的数据分别与治疗前的数据进行比较发现：①对照组治疗后各类型近视的屈光度较治疗前均无明显改善或略有增大，经统计学分析，P=0.053＞0.05不具有显著差异性；②对照组治疗后各类型近视的屈光度均较治疗前有明显改善，经统计学分析，P=0.038＜0.05差异具有显著性。⑵对治疗后观察组和对照组的屈光度按假性近视、真性近视、混合性近视分别进行比较，观察组均有明显优势，经统计学分析，平均P=0.032＜0.05差异具有显著性。具体数据比较，见表1。
讨 论
阿托品应用于对青少年近视眼屈光异常的治疗已有很长的历史，大量临床实践了它的疗效，最新研究证实阿托品治疗青少年近视与药物的浓度有关，0.5%～1%的阿托品溶液滴眼能使青少年近视中止，而0.1%的阿托品只能减缓近视的进展［3］。但是由于阿托品具有一定的不良反应，在临床使用中需要采取间断而有规律的给药方式，以缓解药物的不良反应，同时确保药物的治疗作用。
通过研究数据结合临床相关研究结果，证实阿托品治疗青少年近视性屈光异常具有显著的疗效。
参考文献
篇6
A clinical study of abnormal electrocardiogram caused by three dimensional conformal radiotherapy for esophageal carcinoma
XU Fu-jin1 BU Xiang-zhao2 ZHANG Kun1 WANG Kun1
1.Department of Oncology Radiotherapy,People′s Hospital of Dangshan County in Suzhou City of Anhui Province,Dangshan 235300,China;2.Department of Radiotherapy,Xuzhou Center Hospital Affiliated to Southeast University,Xuzhou 221009,China
[Abstract] Objective To analyze the early stage changes in electrocardiogram (ECG) of the heart injury-induced by threedimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) for the esophageal carcinoma. Methods 58 patients with esophageal carcinoma from January 2010 to January 2012 were treated and selected,and patients were conducted 3D-CRT,and were given ECG examination at the beginning,midway,and the end of the radiotherapy.Among them, there were 37 cases of middle-lower thoracic segment,and 21 cases belong to up thoracic segment.The radiotherapy dose were less than or equal to 55 Gy in 25 cases,above 55 Gy in 33 cases. Results After radiotherapy,the total incidence rate of abnormal ECG (51.7%) was higher than that pre-radiotherapy (P＜0.01),in these,sinus tachycardia accounted for 29.3%,sinus bradycardia accounted for 6.9%,ST-T segment change accounted for 8.6%,conduct block conduct block 6.9%;the incidence rate of abnormal ECG in patients with middle-lower thoracic segment was higher than that in up thoracic segment (P
[Key words] Esophageal carcinoma;Threedimensional conformal radiotherapy;Electrocardiographic abnormality
放射治疗是食管癌的主要治疗方法，三维适形放疗技术的临床应用，使食管癌的局部控制率有所提高，但心脏不可避免地受到不同程度的照射，继而引起不同程度的放射性心脏损伤[1-3]，而心电图的异常变化是早期发现放射性心脏损伤的敏感指标之一。为提高肿瘤的局控率，尽可能减少对该重要器官的放射性损伤，本研究对收治的58例食管癌放疗患者的心电图变化情况进行分析研究，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月~2012年1月本院初治的非转移食管癌患者58例，所有患者均为胸段食管癌且经病理证实为食管鳞状细胞癌，其中中下段37例，胸上段21例。有客观可测量、评价的病灶存在，病变长度≤9 cm的髓质型病变；男性患者38例，女性患者20例；年龄39~70岁，中位年龄60岁，卡氏评分≥80分，能进食全流饮食，无食管穿孔前症状；血象、肝肾功能等在正常范围。
1.2 放疗计划
患者采用三维适形放射治疗，计划靶区D95为44~70 Gy，1.8~2.0 Gy/次，5次/周，共22~35次。心脏勾画包括心肌组织和心包，不包括冠脉组织及大血管，限制剂量为心脏接受40 Gy照射体积占总体积百分比（V40）
1.3 心电图检测
放疗前后进行心电图检测，采用日本光电十二导同步心电记录仪进行检测，主要检测窦性心动过速、窦性心动过缓、ST-T段改变和传导阻滞。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件分析数据，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1患者放疗前后心电图改变情况的比较
58例患者在放疗前有8例心电图异常，异常率为13.8%，放疗后心电图异常者增加到30例，异常率为51.7%，放疗前后的心电图各指标比较，差异有统计学意义（P
表1 患者治疗前后心电图改变[n（%）]
与放疗前比较，*P
2.2 心脏受照射体积与心电图异常率的关系
因食管和心脏的解剖关系，胸中下段食管癌放疗时心脏受照射体积较大。胸上段食管癌虽然在心脏的上方，但在设置放射野时仍有部分心脏在放射野内，只不过受照射体积小于胸中下段而已，故把胸中下段食管癌和胸上段食管癌作为心脏受照射体积不同的两组进行比较。放疗结束时胸中下段食管癌心电图异常者25例，异常率为67.6%。胸上段食管癌心电图异常者5例，异常率23.8%，差异有统计学意义（P
表2 心脏受照射体积与心电图异常率的关系[n（%）]
与胸中下段食管癌比较，*P
2.3 放疗剂量与心电图异常率的关系
根据患者的一般状态、年龄等给予不同的放射剂量：44~70 Gy。把≤55 Gy（25例）和＞55 Gy（33例）作为不同放疗剂量组进行比较。放疗结束时放疗剂量≤55 Gy组心电图异常者6例，异常率为24%。放疗剂量＞55 Gy组心电图异常者23例，异常率为69.7%，两组比较差异有统计学意义（P
表3 放射剂量与心电图异常率的关系[n（%）]
与≤55 Gy组比较，*P
3 讨论
由于食管与心脏的解剖关系，食管癌放疗时心脏不可避免地受到一定的照射。以往的放射治疗中，心脏被认为是属于对放射线不敏感的器官，因此在放疗过程中对心脏的防护以及心脏的放射损伤未引起足够的重视，但随着放疗在肿瘤中的广泛应用以及检查检验技术的发展，近年国内外陆续报道了放射性心脏损伤。国外研究表明，心脏受照射患者发生心脏损伤的概率较心脏未受照射者增加1.2~1.5倍，其中亚临床损伤达50%或更高[4]，而放射所致的ST段改变、心动过速等心电图异常，是诊断放射性心脏损伤的重要依据之一，也是放射性心脏损伤的最常见表现。梅审之等[5]对86例胸部肿瘤放疗患者在放疗结束后描记十二导联心电图中，60%出现心电图异常改变，主要表现为窦性心动过速。黄义文等[6]报道44例胸部恶性肿瘤放疗后心电图异常发生率为43.2%，以心动过速（63.2%）及ST段下移为主要表现类型。本研究结果显示，放疗后51.7%的患者出现心电图异常，以窦性心动过速为主，较文献报道略高，可能是食管癌距心脏较近，受到放射线的影响更大的原因。
多数学者认为放射导致心脏的损伤发生率，与心脏受照射体积和剂量有直接关系，照射总量＜30 Gy时，极少引起心脏损伤。照射剂量＞40 Gy时，随着照射剂量增加，心脏病发病率增高。有研究[7]发现在40、60 Gy剂量时分别有22.3%和67.3%的患者出现心脏损伤。龙惠等[8]报道中下段食管癌放疗心电图异常率约为63.16%。李兴凤[9]目前认为剂量＞40 Gy时，心脏损伤的发生率明显增高。丁秀平等[10]研究发现心脏受照剂量和心肌受损程度成正相关。Carmel等[11]报道，HL患者放疗后发生急性心包炎的比率随照射体积减少而减少，全心照射发生率为20%，部分心脏遮挡发生率约为7.5%，本研究结果显示，胸中下段食管癌由于心脏受照射体积大于胸上段癌，故其心电图异常率明显高于胸上段食管癌（P
心电图异常变化是早期发现放射性心脏损伤的敏感指标之一。放疗过程中根据心电图异常变化，及时调整放疗方案，尽可能减少心脏损伤，对提高食管癌患者的生存质量及生存率具有重要的临床意义。
[参考文献]
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篇7
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2012年10月～2013年10月收治的肺癌脑转移瘤患者56例。其中男31例， 女25例， 年龄33～77岁， 平均年龄（56.3±5.1）岁。56例患者在入院后均经相关检查确诊。56例患者中， 鳞癌28例， 腺癌18例， 小细胞肺癌10例。
1. 2 方法
1. 2. 1 放疗方法 对56例患者采用直线加速器发出射线进行外照射治疗， 之后再对患者给予常规全脑对穿照射治疗， 总剂量为40 Gy， 再对患者身上存在的部分转移病灶运用三维适形方法进行放疗。依照CT检查的图片结果将患者身体中存在的肿瘤具置进行勾画处理， 并在肿瘤的实际大小基础上进行2～3 mm的放大处理， 将其作为计划靶体积大小， 同时完成4个照射野的设置。90%的等剂量曲线需能够包含整个靶区， 每次使用的剂量为2 Gy， 总照射次数为5次， 总剂量应不少于50 Gy。
1. 2. 2 护理方法
1. 2. 2. 1 心理护理 脑转移瘤患者的心理状况将会对其治疗效果产生直接性的影响[1]。因此， 应着重关注心理护理。在对56例患者实施护理时， 应做到以下几点：①护理人员对患者心理状况全面掌握， 对其存在的心理问题进行科学的疏导缓解， 帮助增强患者的治疗信心， 从而有效增强治疗配合度。②帮助相关医师对患者的病情、护理状况全面了解， 与患者积极地沟通交流， 帮助消除患者的陌生感， 更好地适应治疗环境。
1. 2. 2. 2 饮食护理 对病患的日常饮食结构科学调整， 帮助其摄取更多营养[2， 3]。在日常饮食中， 尽可能地多食用一些蛋白质、热量高的， 并增强对蔬果的食用。在正式开始放疗前的半小时避免进食， 患者的就餐时间无需过分固定， 可遵循少量多餐原则。在治疗期间， 护理人员可指导患者多进行绿茶的饮用， 以尽可能地减轻治疗时所受到的辐射损伤。对排毒食物也应加大其摄取量， 如绿豆、冬瓜， 以此更好地促进体内毒物的排泄。对一些腌制品烧烤烟熏类食物严禁食用。若患者存在颅高压症状， 为了避免颅内压的增强， 则应限制盐分及水的食用。
1. 2. 2. 3 白细胞降低护理 脑转移瘤患者可能会出现骨髓抑制的情况， 针对此种情况应先暂停放疗， 之后对患者给予粒细胞刺激因子的注射， 对其血常规进行查看， 适当进行营养支持， 补充患者身体能量。在放疗期间， 护理人员应定期对病房实行消毒清洁处理， 并确保病房每日通风时长达到30 min， 确保空气清新度。
1. 3 疗效判定标准 完全、部分缓解及病灶稳定属于治疗有效， 病灶进展则为无效。完全缓解：患者身体上存在的病灶彻底消除；部分缓解：患者身体上存在的病灶消除度达到50%以上， 或是存在瘤体囊性变；稳定：患者身体上的病灶消除度
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
参与治疗的56例患者均完成所制定的放疗计划， 其中属于完全缓解13例， 部分缓解22例， 病灶稳定15例， 其余6例病灶进展。护理总有效率为89.3%。
3 讨论
常规放疗是临床上较为常见的一种脑转移瘤治疗方式。而三维适形放疗则具有极高的精密度， 主要的应用作用是在虚拟显示图像的基础上对放疗的剂量分布实行全面监控， 之后再进行科学的优化， 以此达到最佳的治疗效果。与传统放疗相比， 三维适形的放射治疗法能够将治疗针对性进一步提升， 对患者体内的肿瘤区域以充分适度的治疗剂量， 以此达到有效控制肿瘤的目的。三维适形放疗能够对肿瘤进行最大化的照射， 对其周边的正常组织实行有效保护， 对肺癌具有极佳的治疗效果[4， 5]。将两种治疗方式完美融合， 能够帮助进一步增强治疗效果。在患者接受治疗期间， 其放疗计划的实施顺利成功性除与相关医师、放疗技术员有着极为密切的关联之外， 护理人员的积极配合也尤为重要。只有集齐了当方的力量帮助， 才能使得脑转移瘤患者获取到最佳的治疗效果， 为其身体健康提供保障。
在本次研究中发现， 在采取两种联合放疗基础上实行科学全面的护理措施， 肺癌脑转移瘤患者的治疗有效率达到了89.3%， 治疗效果较为优良。因此， 在对肺癌脑转移瘤患者采取科学治疗基础上实施科学全面的护理措施， 能够帮助增强治疗效果。科学的护理方法能够帮助对患者身体上存在痛苦进行有效缓解， 改善其病症表现， 提高患者生存质量。在放疗期间， 放疗计划的顺利实施是离不开相关医师的努力及护理人员的帮助配合的。
参考文献
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[3] 杨长滨， 延玲， 何若吉， 等.肺癌脑转移全脑放疗联合三维适形放疗疗效观察.中国社区医师， 2010（36）：46-47.
篇8
1资料与方法
1.1一般资料 选取在2012年5月~2013年12月，本医院接受治疗的确诊为冠心病心律失常患者140例，患者的确诊都是通过《内科学》(第6版)和《中医内科疾病诊疗常规》的诊断标准确定的，同时经过冠脉造影证实是冠心病心律失常。把140例患者分成观察组70例和对照组70例，观察组70例中男性39例，女性31例，年龄处于41~69岁，平均（53.68±5.39）岁，患者的病程为0.5~3.1年，平均（1.67±0.81）年，其中早搏有31例，束支传导阻滞有19例，心房纤颤有9例，房室传导阻滞有11例。单纯的心律失常有21例，伴有心脏扩大者42例，合并心衰有23例。
对照组70例中男性42例，女性28例，年龄46~68岁，平均（54.77±4.65）岁，患者病程为0.6~2.9年，平均（1.32±0.71）年，其中早搏有29例，束支传导阻滞有22例，心房纤颤有10例，房室传导阻滞有9例。单纯的心律失常有18例，伴有心脏扩大者40例，合并心衰有24例。两组患者的年龄、性别构成、病情及病程等方面的差异都无统计学意义（P
1.2方法 在两组患者冠心病的治疗中，逐步停止使用药物1w后接受常规的治疗。常规治疗有抗凝、降脂，同时配合辅酶A、三磷酸腺苷及肌苷等进行静脉滴注，对抗心律失常药物予以胺碘酮片0.6 g，共分3次口服，或者利用盐酸普罗帕酮450 mg，共分3次口服。对于观察组在常规治疗的基础上利用中药治疗，中药药方如下：琥珀3~6 g采用研冲，珍珠母30 g，生龙牡各20 g采用先煎，人参10 g利用另煎，麦冬15 g，甘草6 g，五味子3 g，赤白芍各10 g，丹参30 g，桂枝6 g。同时可针对患者不同情况加减：血脂高者加山楂15 g，生首乌15 g，瘀象明显者加桃红各10 g，肥人夹痰而晕者去白芍、五味子，加半夏10g，白术12~15 g，天麻10 g，心火上炎者去桂枝加生地15~30 g，川连3~6 g，便秘者加黄芩10 g，大黄10 g，阴虚明显者去桂枝加生地20 g，阿胶10 g，百合20 g，龟板15 g，血虚不寐者酌加炒枣仁15 g，柏子仁10 g，夜交藤20~30 g，阳气偏虚者加桂枝加量至12~15 g，阳虚明显者再加附子9~12 g，远志10 g。以上中药1剂/d，通过水煎服，早晚各1次，在4 w后再评估产生的疗效。
1.3指标检测 在用药的前后对两组患者的血、尿常规，血糖、血脂、肝肾功能进行检查，同时记录患者血压、心率和药物的不良反应。患者的生活质量利用SF-36生活质量调查表评估反映患者在情感角色、精神健康、生命活力、躯体功能、总的健康状况、躯体角色、社会功能及机体疼痛等八个方面的情况，填写过程中要求患者本人必须30 min内完成。同时利用彩色多普勒超声心动仪对患者的射血分数(EF)、心排出量(CO)和心脏指数(CI)进行检测治疗。
1.4评判标准 对患者治疗情况的评判通过卫生部药政局在1988年颁布的《中药(新药)治疗冠心病心肌缺血、心律失常的临床研究指导原则》来评定。无效：在药物的服用前后，心电图和临床症状均未改变，病情没有得到改善；有效：药物的服用前后临床症状得到明显的改善，心电图为个别ST段压低、大致正常或窦性心律，偶有心动过速；显效：药物的服用前后临床症状消失，心电图为窦性心律、心肌缺血消失，心率为75~85次/min，自觉无心悸症状。对于总有效即为显效加有效。
1.4统计学方法 对数据统计学处理采用医学的统计软件SPSS19.0，利用t检验两组计量资料，结果以均数±标准差（x±s）数表示，利用χ2检验比较两组计数资料，P
2结果
2.1生活质量及心功能改善情况比较 观察组和对照组患者在射血分数(EF)、心排出量(CO)、心脏指数(CI)和SF-36评分都与治疗前有程度不同的好转，观察组的改善程度要优于对照组，两组的比较有统计学意义（P
2.2临床疗效比较 观察组和对照组经过临床疗效的比较，观察组总有效率为87.14%，对照组为74.29%，观察组高于对照组，两组差异具有统计学意义（P
2.3安全性评估 在治疗的整个过程中，观察组和对照组都没有出现明显的毒副作用，观察组中2例和对照组1例有轻度的恶心，没有经过处理自行缓解，没有影响整个治疗的过程。
3讨论
当前冠心病心律失常是中老年人的多发病和常见疾病，在发达国家中被称作为中老年的"头号杀手"，在发展中国家也逐渐慢慢增加。经过世界卫生组织（WHO）的调查研究表明，预计到2025年，心血管类的疾病将成为全球范围的第一号疾病杀手，对中老年的生命健康和生活质量带来严重的影响。冠心病心律失常是冠心病最为常见的一种，其指的是由冠状动脉粥样硬化而导致心肌缺血，从而诱发心律失常。心律失常的临床表现比较普遍，属于冠心病中危险性较高的一类，心律失常严重时能够对人体心脏的泵血功能产生影响和损坏，甚至危及人的生命。在西医中对于冠心病心律失常多采用化学合成的药物，使用效果明显，但是不仅治疗费用昂贵，而且会产生较大毒副作用，使用受到限制。同时西医会介入其他仪器的治疗，例如除颤器、射频消融及起搏器等，都属于有创方法，对患者伤害更大而且价格不菲，病人难以接受。随着中医的不断发展和深入研究，中医在冠心病的治疗中发挥着越来越重要的作用，同时受到患者广泛好评。中药的使用对心律失常治疗效果好，而且价格相对于西医廉价许多，毒副作用较小，临床使用较为广泛[2]。
从中医的角度来看，冠心病心理失常是属于中医中"怔忡"、"心悸"的范围，常常由于中老年饮食不当、身体虚弱、外邪内侵和情志失调而导致悸动不安，心脉中气血运行不畅，从而引起心神动摇，心神不宁或者失养。冠心病心律失常的疾病机理是本虚标实，病位在心，是以本虚为主，因虚致病。通常会影响累及到脏腑功能失调，肺脾肾同病，同时气血运行不畅而致使心神失养而悸动不安，心脉失常以及心脉痹阻不畅。通常中的治疗思想是扶正祛邪，以双补气阴气血调和阴阳为主，活血通络为辅的原则。
本文通过观察组和对照组的比较分析研究，对冠心病心律失常的治疗产生的较为明显的效果，通过临床疗效比较结果显示观察组总有效率为87.14%，对照组为74.29%，两组比较的差异具有统计学意义（P
参考文献：
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篇9
一、聚酯及尼龙纤维价格预测
（一）聚酯纤维及其原物料价格预测
含亚太地区、北美地区及西欧地区等三个主要市场，参见表1
～3。
来源：GlobalPolyesterFibers＆Feedstocks（February28，2012），
IHSChemical.
来源：GlobalNylonFibers＆Feedstocks（February28，2012），
IHSChemical.
二、主要地区聚酯市场分析
（一）亚太地区
1.价格方面：2月初价格随PX／PTA原料上涨RMB350（US＄45），达约每吨RMB11，400（US＄1，462），农历年后的买气并未维持很久，2月中原料稍回软，切片周单价亦下滑约每吨RMB150（US＄20），2月平均价格约在每吨RMB11，350（US＄1，456），利润约在每吨RMB770（US＄99）；中石化2月合约公告价为每吨RMB11，400（US＄1，462）。我国以外地区，出口报价则上涨至约每吨US＄1，550。回收聚酯短纤维单价则由2月第2周高点每吨RMB9，000～9，200（US＄1，155～1，180），回软至RMB8，700～8，900（US＄1，116～1，142）。
2.需求与生产：农历年后市场有所提升，切片与长丝的生产亦逐渐增加，但在销售／利润不佳与预期切片降价下，买方推迟大单采购，切片商库存亦渐增。
3.进口方面：2011年我国进口回收宝特瓶片为1，666KT，约同于2010年（1，651KT），1月份受农历年长假影响，月进口量为87. 7KT（遽减约49%），因此市场供应处吃紧。
4.市场预测：市场气氛于农历年后稍转弱，但近期原料与切片价格可望持稳，未来数周长丝需求亦将有所提升（带动切片市场）。回收切片方面，价格在需求减弱但供应吃紧下，将呈缓步向下趋势。
（二）美洲地区
1.价格方面：2月聚酯原料MEG与PTA分别上涨约每磅0.5与4美分，定规纤维切片合约价涨幅不到每磅5美分，某些现货价格涨幅则可达每磅5美分。回收宝特瓶／瓶片／粒子价格同样上涨约每磅4～5美分。
2.需求与生产：2月需求以纺织长丝用、地毯BCF及汽车用针轧不织布短纤维相较为佳，屋顶用纺黏不织布基材的季节性需求未见回升。目前市场生产供应充足，只有某些特殊用途者，有时会有短缺现象。
3.市场预测：IHS预期在新BCF产能投产后，居家用地毯的需求将带动聚酯纤维切片市场；纺黏不织布方面，春夏季时屋顶材需求将有所提升（抛弃式产品亦持稳），汽车使用者于第2季减弱，第3季会再向上。3月与4月聚酯原料成本将上涨每磅0.5与2美分，产品价格于3月份时会再上涨3美分。
（三）欧洲地区
1.价格方面：2月价格随原料再上涨约每吨70（US＄92），IHS Chemical预估平均单价约在每吨1，360（US＄1，789）；瓶片价格同样亦上涨约每吨50～70（US＄66～92），高、低质量产品2月价格分别在每吨1，050～1，100（US＄1，382～1，447）与950（US＄1，250）水平。
2.需求方面：需求维持在高于2011年底时之水平，短纤维高需求市场表现受长丝市场转弱之影响。目前原生切片与瓶片供应充足。
3.市场预测：预期3月定规切片合约价，将随PX与MEG原料再上涨约每吨70（US＄92），某短纤维制造商将调涨议价幅度至少每吨20（US＄26）。回收产品（含纤维与瓶片）市场需求提升。
三、主要地区尼龙市场分析
（一）亚太地区
1.价格方面：我国，一般级半光切片价格同样上涨至每吨RMB25，000～25，500（US＄3，077～3，138）；高速纺丝级半光切片亦涨至每吨RMB25，500～26，200（US＄3，138～3，224）。
2.需求与生产：中国切片厂开机率由70～80%提高至80%以上。
3.市场预测：自2月第2周起市场贸易呈减缓（下游已补足至3月底之库存）。中国LihengChangle（长乐力恒）的50KTA新聚合产能已于1月16日上线，另50KTA产能可能也将于3月上线，另外福建晋江的200KTA新产能预期会于4月上线（我国厂商自第2季起将面临竞争）。
（二）美洲地区
1.价格方面：尼龙6纤维切片主要生产商宣布，自3月1日起调涨每磅10美分；IHS预估自去年12月至今年2月，尼龙6与6.6纤维切片的生产现金成本别上涨每磅11～13美分与9.5～12.5美分。3月尼龙6.6纤维切片将上涨每磅2.0～2.5美分，4月将再上涨每磅10美分（合约价会延至次月反应原料成本）。
2.需求与出口：尼龙6产品国内需求于2月有所提升，在汽车生产带动下，第1季的地毯与工程树脂需求呈回升；另外纺织用长丝、工程树脂与薄膜应用出口市场需求也回升。尼龙6.6方面，纺织用长丝、产业用长丝与某些特定BCF地毯需求同样适度提高。
3.市场预测：3月尼龙6与6.6纤维切片生产现金成本，将分别上涨约每磅1.8美分与3～5美分。纺织用市场将持稳，出口市场呈提高，汽车市场则将于第2季稍下滑；至于最大宗的地毯市场，则仍受经济面、消费信心与可用资金的影响。
（三）欧洲地区
1.价格方面：2月涨幅在每公斤0.10（每吨US＄132），平均单价在约每公斤2.35（每吨US＄3，092），此涨幅也较总增加的生产成本为低。尼龙6.6纤维切片方面，涨幅则在每公斤0.08～0.10（每吨US＄105～132），IHSChemical估计平均价格不超过每公斤2.65（每吨US＄3，487）。
2.需求与生产：在需求不佳下，目前市场供应呈现过剩现象（尤其是尼龙6.6），Nilit公司于Oestringen的尼龙纱厂关闭更加缩减市场对尼龙6.6高分子的需求。
3.贸易方面：EU27于2011全年进口与出口分别为增加10%与下滑13.3%，但对南韩的出口则年增长逾14%。大陆数据显示，2011年11～12月其进口欧洲的尼龙6与6.6树脂分别减少约9%与20%。
4.市场预测：地毯与纺织用市场持弱，汽车生产减缓将可能影响产业用丝与工程树脂的需求减缓甚至下滑。生产方面，尼龙6切片将受价格上涨与短期CPL短缺影响。价格方面，3月尼龙6切片将上涨每公斤0.07（每吨US＄92）；尼龙6.6切片定价将在约每公斤2.72（每吨US＄3，579），第2季预期会再上涨0.05～0.10（每吨US＄66～132）。
四、结论
原油价格于2月涨每桶US＄120，3月底布兰特（Brent）与西德克萨斯州（WTI）原油分别到每桶约US＄125与US＄107；预测2012与2013年布兰特平均油价将在每桶US＄117与US＄103，西德克萨斯州平均油价则在每桶US＄106与US＄101。目前全球原油备用产量约为2mbd（百万桶／天），预估2012年将在1.8～2. 5mbd范围，为预防伊朗全面停止原油出口，OPEC（石油输出国组织）已完成明年的备用增产计划。
亚太地区的聚酯纤维需求于农历年后有转缓趋势，但价格在原料成本支撑下，趋势呈持稳向上，至于尼龙纤维需求相比较为佳，美洲地区，近期人造纤维原料成本同样持续看上，生产及贸易表现持稳，尼龙纤维受惠汽车市场呈持强（安全气囊用尼龙长丝全球仍呈供应吃紧），最大宗的尼龙地毯市场，未来仍受经济面、消费信心等的影响；欧洲地区，制造商面临需求不振但原料成本向上的挑战，产品价格调涨受压抑下，利润与生产将皆受冲击，未来市场提升仍具有不确定性。
参考文献：
篇10
辽河油田曙一区超稠油主要采用蒸汽吞吐开发方式，超稠油脱水采用常规二段热化学沉降脱水工艺，随着开发的深入，逐渐进入产量递减阶段，蒸汽辅助重力泄油（SAGD）是蒸汽吞吐最为有效的接替方式，2007年以来，辽河油田在曙一区开展超稠油SAGD开采工业化推广，SAGD井口产出液温度140～170 ℃，本着充分利用热能的原则，结合辽河油田SAGD建设实际情况，引进、吸收加拿大高温脱水工艺，开展辽河油田SAGD采出液高温脱水中试试验，以期探索出一条SAGD采出液不掺稀油高温脱水工艺技术路线，同时，达到确定高温脱水流程、筛选药剂、试验高温脱水设备等预期目的。
1 室内试验
SAGD高温脱水中试试验以室内研究为基础，在室内研究中，分析了采出液基本性质，筛选了高效的脱水药剂，初步确定了适宜的脱水温度、加药浓度、脱水沉降时间及脱水压力等关键参数。
1.1 SAGD产出液基本性质
SAGD产出液基本性质见表1。
1.2 化学药剂筛选
1.2.1 破乳剂种类选择
由于SAGD原油脱水是在高温、高压条件下进行，因此破乳剂应具有高温稳定性，这是破乳剂能否应用于SAGD原油脱水试验的前提条件。室内破乳剂高温稳定性试验采用如下方法：将合成的系列破乳剂干剂分别装入自制的导热良好、耐温、耐压得密闭容器中，放入高温烘箱，在180 ℃恒温条件下24 hr后取出，优选失重最小的三种样品，将其冷却后配成干剂含量40%作为工业品，进行高温脱水试验。不同药剂对于脱水效果的影响见表2。
试验数据表明：破乳剂A的作用效果优于其他两种。
1.2.2 药剂加入量的确定
在实验室内，对于选定的药剂，分析其在不同温度下、不同加药浓度对于脱水效果的影响。分析结果见图1。
1.3 脱水温度与压力
假定原油进站温度分别是130～180 ℃，通过室内脱水试验，确定合理的高温脱水温度。由于高温脱水需采用密闭设备来完成，需要分析系统压力对于脱水效果的影响，分析结果见表3。
1.4 室内试验结语
通过室内试验，确定SAGD采出液高温脱水关键技术参数如下。
（1）适宜的脱水温度：160～170 ℃；
（2）适宜的脱水药剂：破乳剂A；
（3）适宜的加药浓度：350 mg/L；
（4）适宜的脱水沉降时间：2.5 hr；
（5）适宜的脱水压力：高于操作温度水蒸汽饱和蒸汽压0.15～0.2 MPa。
2 现场中试试验
2.1 试验进程
为实现SAGD产出液高温脱水工艺现场试验，辽河油田公司在曙一区杜84块建设高温脱水试验站一座。试验站处理液来自SAGD先导试验井口馆平11，原油进站温度150～170 ℃，设计处理液量480 m3/d。
2.2 工艺流程
现场试验首先采用二段热化学沉降脱水工艺，一段脱水温度为150 ℃，加药浓度300 mg/L，二段脱水温度180 ℃，加药浓度450 mg/L。原油升温采用换热器与SAGD注汽站生产的高温水换热来实现，高温水出站温度180～220 ℃，二段热化学沉降脱水工艺流程见图3。
2.3 关键设备
SAGD高温脱水试验站内关键设备为两台三相分离器，其中，一段三相分离器型号为：2.0～2800×10000，处理液量480 m3/d；进口/出口温度180/175 ℃；进口/出口压力：1.1/1.0 MPa；设备28t。二段三相分离器型号为2.0～2400×12600，处理液量130 m3/d；进口/出口温度190/180 ℃；进口/出口压力1.7/1.5 MPa；设备净重30 t。
2.4 试验方法
试验开始前，制定详细的试验大纲，并依一下步骤开展SAGD采出液高温脱水试验。
（1）调整一级进站换热器原油出口温度至150 ℃。
（2）调整一段加药系统，起始加药量为150 mg/L。
（3）操作条件稳定后每2 h在一段分离器出口取样分析原油含水率。
（4）依据（2）、（3）步保持温度不变的情况下分别改变加药量至120 mg/L、100 mg/L、75 mg/L、50 mg/L。
（5）改变一级换热器原油出口温度至160 ℃。
（6）按照（2）、（3）、（4）步调整加药量并取样分析原油含水。
（7）按以上步骤分别试验170 ℃、180 ℃、190 ℃。
（8）分析一段分离器出口含水率≤30%稳定检测到4次时，降低加药浓度直至出口含水率达到30%。
（9）记录达到上述指标的操作参数。
二段热化学沉降脱水试验步骤与一段相同，试验温度分别取150 ℃、160 ℃、170 ℃、180 ℃、190 ℃，加药量分别为500 mg/L、450 mg/L、400 mg/L、350 mg/L、300 mg/L，取样分析二段分离器出口含水率≤5%稳定检测到4次时，降低加药浓度直至出口含水率达到5%。此时即可进行二段分离器脱水试验。
2.5 试验结果
经过为期3个月的现场试验，累计取得有效试验数据313个，进站采出液含水与一段分离器出口原油含水关系见图4。
图4 原油一段热化学沉降试验成果曲线图
由图4可以看出，原油进站含水为70%～92%，一段脱水后原油含水在试验站投产初期为65%以上，经过工艺设备整改和参数调整后，原油含水最低可降至3%以下。
3 结语
（1）经过室内试验与现场中试结果相比较，可确定以下因素对脱水效果有影响即脱水温度、脱水设备结构、药浓度、油水停留时间及系统压力。（2）中试试验站流程设计合理，仅利用一段高温热化学脱水，SAGD高温采出液脱后净化油含水率已能分别达到≤5%的局内超稠油外输指标要求及出矿原油≤2%的指标要求。（3）研制、设计的三相分离器性能良好，能满足试验需要；（4）研制的高温破乳剂能性能优良，加药浓度300～350 mg/L，优于国外样品。（5）自控系统基本满足试验需要，但控制精度有待提高；（6）试验过程中形成的三相分离器脱水操作规程能够指导生产稳定
运行。
参考文献
[1] 钟宏.国内外SAGD开采技术知识产权专利统计分[J].内蒙古石油化
工，2011（9）.
[2] SAGD平行水平井和直井连通钻井技术.石油机械[J].2011
篇11
【写作年份】2010年
【正文】
一、仲裁解决医疗事故损害赔偿纠纷的可行性
(一)现行纠纷解决机制存在缺陷
根据2002年《条例》第46条规定，医疗事故损害赔偿纠纷的解决途径有三种，即协商和解、行政调解和民事诉讼，其中对前两种途径《条例》进行了重点规范。但令人担忧的是，当前医疗事故损害赔偿争议的解决似乎越来越向“私力救济”的方向发展。而这种“私力救济”的运用在一定程度上导致了医疗暴力的普遍化和激烈化。
1.协商和解
尽管数据表明医患双方之间的协商和解是解决医疗事故损害赔偿纠纷的主要途径，但是当事人双方协商解决的方式也存在一定缺陷。在实践中我们不可否认的是医疗事故纠纷协商的过程中，有一些自力救济或者私力救济处于法律的边缘甚至是规避法律的产物。[2]在实际争议发生后，往往会因医患双方的立场及利益观点不一致，使得医患关系无法调解。于是“闹院”等事件频频发生;[3]患者漫天要价，出现“大闹弄大钱，小闹弄小钱，不闹不弄钱”的不正常现象;甚至有社会恶势力参与其中，严重扰乱了医疗机构的正常工作秩序。另一方面，医疗机构(医务人员)借“私了”之机，回避了第三方的监督，规避了其可能要承担的刑事、行政责任，不利于对医疗质量的监控和提高以及对患者的生命权和健康权的保护。[4]
2.行政调解
在我国以行政调解的方式解决医疗事故损害赔偿纠纷存在两方面的问题。一是患者(家属)对卫生行政部门解决纠纷的公正性存在疑虑。由于历史原因，我国卫生行政部门既管理医疗机构，又开办医疗机构。在目前的医疗体制下，大多数医疗机构还具有明显的公益服务性质。因此，卫生行政部门出于行业保护和其他考虑，易存在“偏袒”或“隐瞒不报”等弊端，导致其权威性在患者(家属)中大打折扣，公正性令人质疑。二是在行政调解方式上，当司法机关与卫生行政机构未形成合理协调时，卫生行政处理结果常被法院推翻，从而导致案件解决的拖延。
3.民事诉讼
通过上述分析不难发现，现有的医疗事故损害赔偿纠纷解决途径并未能为医疗纠纷的解决提供良好的机制，难以缓解日益矛盾化和尖锐化的医患关系。在当前这种医患矛盾急剧增加，医疗事故损害赔偿纠纷解决机制存在诸多缺陷的情势下，开展医疗事故损害赔偿仲裁，构建多元化的纠纷解决机制实属必要。
(二)可仲裁性问题
尽管我国部分地区的仲裁委已经开始尝试性地受理医疗事故损害赔偿纠纷案件，并取得了良好效果，为全国范围内开展医疗事故损害赔偿纠纷仲裁提供了范例，但是其普及仍面临诸多挑战。其中最主要的是医疗事故损害赔偿纠纷在我国是否具有可仲裁性的问题。
医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性，是指医疗事故损害赔偿纠纷是否属于法律规定的，仲裁机构可以受理的纠纷种类范围之内，当事人能否将有关医疗事故损害赔偿的争议交由双方约定的仲裁机构加以解决。依据争议事项的可仲裁性要求，当事人通过仲裁协议提交的仲裁事项，必须是国家仲裁立法允许采用仲裁方式处理的事项。否则，就会导致仲裁协议无效，做出的仲裁裁决也不会被承认和执行。因此，可仲裁性是构建医疗事故损害赔偿仲裁制度的基本前提。
1.从现行规定看医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性
从《仲裁法》第2、3条对仲裁范围所做的规定来看，在我国，纠纷是否可以用仲裁方式加以解决必须符合以下三个条件：第一，争议主体的平等性，即发生纠纷的双方应是平等主体的当事人，若当事人之间是管理和被管理的关系，则其纠纷不能仲裁;第二，争议事项的可处分性，即可提交仲裁的事项应当是当事人有权处分的，当事人之间因其无处分权的某些身份关系及其他关系发生的争议，不能仲裁;第三，争议内容的财产性，即当事人提交仲裁的事项应该是合同纠纷，或者非合同的财产性纠纷。[6]《仲裁法》未对医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性作出明确认可或排除，由于《仲裁法》在仲裁范围的规定中使用的是“其他财产权益”，加之立法对“财产权益”的内涵没有明确界定，司法解释上也没有统一说明，[7]故而使得我国理论与实务界在医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性问题上存在很大分歧。此外，在2002年的《条例》中，仲裁也未被列为医疗事故损害赔偿争议的解决方式之一。在立法层面上，是否可以通过仲裁解决没有得到明确支持。
学术界也有两种对立的观点。否定说认为，医疗事故损害赔偿纠纷不具有可仲裁性。理由是尽管医疗事故责任是违约责任与侵权责任的竞合，意味着对医疗事故既可以提起违约之诉也可提起侵权之诉。但现实中出于对权益保护最大化的追求，在多数医疗事故损害赔偿案件中，患方都是以医疗机构侵权为由提出各种赔偿的诉讼请求。但医疗侵权行为所指向的侵权客体是患者的健康权、身体权、生命权、隐私权等，而这些权利并非属于财产性权益。因此，也就不能采用仲裁方式来解决。这样，由于《仲裁法》对争议限定为必须具有财产关系的内容，从而使得医疗纠纷不具有可仲裁性。而肯定说认为，医疗纠纷可分为医疗侵权纠纷和医疗服务合同纠纷，但无论是哪种纠纷，双方当事人均为平等民事主体。除强制治疗关系外(如传染病的防治)，医患关系的建立、变更或终止以及医患关系中权利义务的确定，医疗纠纷的处理，均应实行意思自治。医患双方当事人具有完全民事权利能力，在不涉及国家和第三人利益的前提下，可以自由处分自己的民事实体权利，其承担责任的方式主要是经济赔偿责任。因此，从决定可仲裁性的三个方面衡量，可以确定医疗纠纷应当具有可仲裁性。[8]笔者赞成肯定说，虽然医疗侵权行为所侵害的权利本身不是财产性权利，但是医疗事故损害赔偿纠纷的争议焦点通常是：是否存在赔偿责任以及赔偿多少的问题，这种纠纷的实质是具有平等地位的民事权利主体之间具有财产内容的纠纷，并且当事人具有自由处分权，因此可以将当事人之间的这种医疗纠纷解释为“其他财产权益”纠纷，从而使得医疗损害赔偿纠纷具有可仲裁性。
2.建立医疗纠纷仲裁机制的理由
笔者认为，抛开对现行法律规定的分析，从应然的角度看，基于下述理由，也应当在相关立法中明确规定可以用仲裁方式解决医疗事故损害赔偿纠纷。
(1)仲裁本身所具有的优势。就医疗事故损害赔偿纠纷而言，仲裁和诉讼相比，其优势表现为：其一，更具专业性。其二，快捷且经济。其三，具有更好的保密性。
(2)尊重当事人的仲裁意愿。仲裁建立在当事人意思自治的基础上，只要发生争议的实体权益纠纷在当事人自由处分的范围内，就应当允许当事人选择仲裁这种纠纷解决方式。在当事人不侵犯国家、集体和他人权益的情况下，当事人利用仲裁方式解决争议的意愿应该受到尊重和法律保护。[9]
(3)构建多元化的医疗纠纷解决机制。在现阶段的医疗体制下，应当建立多元化的医疗事故损害赔偿纠纷解决机制。多种多样的纠纷解决方式能够以其各自特定的功能和特点相互协调而共同结合成为一种互补的、满足医疗事故纠纷主体多样要求的程序体系和动态调整系统。多元化的解决机制相对于单一的纠纷解决机制而言，更能体现出诸多的理性因素。[10]现代法制国家总是设法避免和排除单一的纠纷解决机制，而向其成员提供多种解决民事纠纷的途径和方式，提供多种选择的可能性让其自由选择。而冲突主体可以根据自身的利益和需要选择相应的民事纠纷解决机制。医疗事故损害赔偿仲裁和医疗诉讼、调解等各种纠纷解决方式的共同存在，可以形成各种纠纷解决方式各显其能和分流案件的局面。竞争可以使得仲裁、诉讼、调解等各种纠纷解决机制不断弥补自身缺陷，吸取其他程序的优点和长处，完善自身程序。
3.有关医疗事故损害赔偿仲裁的实践
(1)美国
除了医学技术的发展导致医疗过错几率增加，医患沟通不足导致医患关系恶化，国家整体经济不景气等医学和经济学方面的因素外，医疗事故损害赔偿诉讼费用高昂，效率低下，无疑也是导致整个医疗市场成本增加，最终产生医疗事故危机的主要原因。[13]为了解决危机带来的诸多社会问题，弥补医疗责任保险资金的缺位或不足，美国各州相继出台了多项综合改革措施以减少社会医疗成本的剧增。其中具备多种优势的仲裁纠纷解决机制为许多州立法机构提出并采用，以降低飞速增长的医疗成本。
多数的州法院对仲裁解决医疗事故损害赔偿纠纷表示支持。在Madden v.Kaiser Foundation Hospitals[14]案中，原告Madden先生，接受医院治疗前已经在医疗计划中表明，医疗过失以及一切产生于Kaiser Founda-tion医院治疗过程中的纠纷将提交仲裁解决。当医疗纠纷发生后，Madden先生将医院诉诸法院。加利福尼亚州最高法院裁定撤销诉讼，责令原告将案件提交仲裁机构进行仲裁。在Buraczynski v.Eyring[15]案中。医生依据仲裁协议将先后发生的两起医疗事故纠纷提交仲裁。患者主张，由于仲裁协议过于宽泛而违反了公共政策，患者与医生之间签订的仲裁协议无效。田纳西州最高法院认为，医疗护理行业和其他行业一样，都可以适用仲裁解决纠纷;医务人员同患者之间签订的仲裁协议不违背任何公共政策。
概括而言，美国各州关于医疗纠纷的仲裁模式可分为三类：自愿仲裁、强制仲裁、自愿强制混合仲裁。
第二种仲裁模式是强制仲裁，即当事人双方在发生医疗纠纷后，必须首先将医疗纠纷提交仲裁机构仲裁。例如，马萨诸塞州法律要求所有的医疗过失诉讼都必须首先经过一个由法官、律师和医生所组成的仲裁小组审查，看是否存在责任或者判断损伤是否是由医疗过失造成的。若当事人不服仲裁裁决而提起诉讼，法庭在审理案件过程中仍可以接受仲裁小组的意见。[20]从笔者查阅的相关资料看，这种强制仲裁的裁决一般不具有终局性效力，并且仲裁庭认定的事实和裁决对之后提起的诉讼也不产生任何影响。因此，涉案双方当事人如不服仲裁庭作出的裁决，可以向法院提起诉讼，法院将对案件进行重新审理。
第三种是强制仲裁与自愿仲裁相结合的模式。采取这一仲裁模式的州法院，依据一定的标准来确定医疗纠纷需要强制性仲裁还是可以自愿协议仲裁。以新泽西州为例，依据该州医疗过失侵权法的规定，对于争议标的在20，000美元以下的医疗事故纠纷，法院要求首先通过仲裁解决，而对于超过20，000美元诉讼标的额的医疗纠纷，当事人则可以自愿选择以仲裁还是诉讼方式解决纠纷。但是，仲裁裁决不具有约束力，在双方当事人不服仲裁庭做出的仲裁裁决时，可将纠纷诉至法院，原先的仲裁裁决对案件的审理没有任何影响。[21]
在美国，目前已有越来越多的医疗纠纷案件通过有效的仲裁协议而提请仲裁解决。[22]
(2)墨西哥
墨西哥的医疗事故纠纷案件数量也呈逐年增加的趋势。同美国一样，高昂的医疗责任保险迫使医生不得不“采取保守医疗策略”，即通过增加检查项目，扩展疾病诊断程序以降低医疗责任事故的风险，减少医疗纠纷诉讼的几率。[23]但增加医疗费用又激起了患者的不满情绪，致使医疗纠纷更容易产生，从而形成恶性循环。
(3)日本
综上可以归纳出以下几个特点，首先，医疗事故损害赔偿纠纷具有可仲裁性。其次，对于支持医疗损害赔偿纠纷仲裁的地区，是否要求仲裁强制性前置存在不同态度，但多数国家或地区采取自愿仲裁模式，并通过风险负担等机制鼓励当事人将医疗损害赔偿纠纷提交仲裁解决以提高纠纷的处理效率。再次，除美国极个别州规定当事人一旦签订仲裁协议即丧失提起诉讼的权利外，美国绝大多数的州和其他国家都允许当事人在不服仲裁裁决时可以再向法院提起诉讼，并且仲裁庭认定的事实和裁决不影响之后法院对案件的审理。最后，医疗事故损害赔偿仲裁裁决是否具有终局性也存在不同规定，有的规定只要当事人在仲裁裁决作出后的一定期限没有提出异议，则仲裁裁决即产生终局性效力;有的则不承认仲裁裁决具有终局性效力，当事人可以再提起诉讼，但是一旦原告败诉则会由其承担一定的经济负担。综上，前述国家在医疗事故损害赔偿仲裁方面的立法和实践无疑将对我国建立医疗事故损害赔偿仲裁机制起着重要的借鉴意义。
二、建立我国医疗事故损害赔偿仲裁机制的若干建议
(一)仲裁模式
根据现阶段我国的具体情况，笔者认为我国宜采用自愿仲裁模式，即允许医患双方通过签订仲裁协议处理日后发生或者已经发生的医疗事故损害赔偿纠纷，仲裁裁决一旦作出即对双方当事人产生约束力。为鼓励医患双方将医疗事故损害赔偿纠纷提交仲裁解决，可以借鉴美国部分州的做法，通过风险承担或设定诉讼标的额“门槛”等方式，使当事人尽可能选择仲裁方式。此外，为排除医疗事故损害赔偿纠纷一再缠诉，久拖不决的困境，医疗事故损害赔偿纠纷仲裁裁决应该具有终局效力。不过，鉴于医疗事故往往侵害的是患者的身体权、健康权等重要权利以及保护当事人的诉讼权利，应当允许在当事人不服仲裁裁决时，可以在规定的期限内提起诉讼，若超过期限没有提出异议，则仲裁裁决产生终局性效力。
(二)仲裁机构
关于医疗事故损害赔偿仲裁机构的设置存在不同设想。有的学者以医疗纠纷具有特殊性为由，主张通过专门性仲裁机构对医疗纠纷进行仲裁。笔者认为这一观点并不可取。我国的医疗事故损害赔偿仲裁可直接利用现行的仲裁机构，无须再设专门的仲裁机构，可考虑在现有的仲裁委员会下设立医疗事故赔偿中心。因为，医疗事故责任的特殊性并不在于法律适用上，而在于对医疗行为的认定上。由专业的鉴定组织对医疗行为及其产生的后果、因果关系等进行认定即可较为有效地解决这一难题。因此，只要吸收部分医学专家为仲裁员，就有利于公正、准确、快速地裁决纠纷，这样既节省资源，又降低解决争议的成本。其次，由于我国的仲裁制度起步较晚，仲裁制度本身尚存在不完善之处，将仲裁运用于医疗事故损害赔偿这一特殊领域时，难免存在诸多不适之处。因此，现阶段首先要解决的是医疗事故损害赔偿仲裁的具体制度的合理设计，民众对医疗仲裁意识的提高等问题，而不是是否设置独立的医疗事故损害赔偿仲裁机构这样的问题。
(三)仲裁员
就医疗事故损害赔偿纠纷仲裁而言，聘任仲裁员，首先应当坚持专业性原则。因为提交仲裁的案件大都涉及复杂的医疗技术性事项以及医患法律关系，要迅速公正地对案件做出裁决，仲裁员就必须具备必要的医疗、法律知识。其中，医疗技术的专业性知识无疑至关重要。所以，必须严格按照专业性原则来选聘仲裁员，将医疗专业水平作为医疗专业仲裁员聘任的首要资格条件。除此之外，由于临床医学本身是涵盖十分广延的学科，高级医疗技术人员往往只能对自己的专业领域给出权威的意见。因此，医疗事故损害赔偿纠纷仲裁员的聘任，也应当按照各个专业领域进行。
(四)仲裁庭的组成
(五)仲裁协议
在实践中，医疗仲裁难以推广的一个重要原因是在医疗事故发生以前，医患双方之间没有签订仲裁协议。而当发生纠纷后，又几乎不可能让充满抵触情绪的患方和医方达成合意签订仲裁协议。因此，医疗仲裁协议可按两种形式进行：一是在医疗机构门诊病历以及住院病历的说明内容中增加仲裁条款选择项，患者(家属)在接受医疗机构的治疗前在医务人员的说明下，可自行选择是否同意仲裁条款，若划钩选择则视为对该仲裁条款的认同，若不填写则视为对仲裁条款的默认。另一种是印制独立的仲裁协议。患者(家属)在接受医疗机构的治疗前在医务人员的说明下，选择是否签订协议，医务人员也可自主决定是否签署该协议，任何一方拒绝签字则视为该仲裁协议不成立。鉴于大多数患者不了解仲裁，甚至会误以为医疗机构在玩花样以剥夺自己的某些权利而使自己处于不利地位，医疗事故损害赔偿纠纷仲裁协议的书写应当注意语言使用和具体内容的编写，仲裁协议的语言应尽量平实、简单。
(六)举证责任
在我国，举证责任分配的一般原则是“谁主张，谁举证”。在国内一些知名的仲裁委员会制定的仲裁规则中，举证责任的分配也是遵循这一原则，即当事人应当对自己的主张提供证据加以证明。
在举证责任倒置后，并不意味着作为弱势一方的患者(家属)就可以不负担任何举证责任了，举证责任倒置只是最大限度地减轻或部分免除了患方的举证责任，但是并没有完全免除患方的举证责任。因为，患者还必须证明其医疗事实存在的过程。在举证责任倒置后，患者(家属)也有责任就侵权行为和损害后果向仲裁庭提供一定的证据。比如，证明自己确实在某家医院就诊、治疗过;证明医疗机构(医务人员)对自己的人身造成损害的事实;自己的诊治经过等。
三、结束语
2002年《条例》中对“医疗事故民事赔偿纠纷解决方式”相关规定的增加，一方面反映了对患方权益保护的社会呼声日益强烈，同时，也表明完善现行医疗纠纷解决方式刻不容缓。笔者建议，根据现阶段我国的具体情况，我国宜采用自愿仲裁模式，允许当事人在不服仲裁裁决时，可以在规定的期限内提起诉讼，若超过期限没有提出异议，则仲裁裁决产生终局性效力;在现有仲裁委员会下设立医疗事故赔偿中心;将仲裁协议作为选择性条款列于门诊病历或住院病历的说明内容中;把医疗专业水平作为医疗事故损害赔偿专业仲裁员聘任的首要资格条件，并按照医学各专业领域进行仲裁员的聘任;将举证责任倒置作为医疗事故损害赔偿仲裁的举证责任规则。笔者希望，通过上述建议，尽快在我国建立起公正、经济、高效的医疗事故损害赔偿纠纷仲裁机制，以有效缓和日趋紧张的医患关系，维护患者和医疗机构双方的合法权益。
【作者简介】
郭玉军，武汉大学法学院教授。杜立，武汉大学国际法研究所博士。
【注释】
[2]范愉：《浅谈当代“非诉讼纠纷解决”的发展及其趋势》，载《比较法研究》2003年第4期。
[3]王泽琛、王永周：《解决医疗纠纷的新思路》，载《西部医学》2007年第1期。
[6]黄进、宋连斌：《仲裁法学》,中国政法大学出版社2002年修订版，第24页。
[7]陈立峰、王海量：《论我国<仲裁法>的管辖范围》，载《北京仲裁》2006年第1期。
[8]余承文：《医疗纠纷的可仲裁性研究》，载《南京医科大学学报(社会科学版)》2007年第1期。
[9]前注[8]，余承文文。
[14]Madden v.Kaiser Foundation Hospitals,supra,17 Cal.3d 699(1976).
[23]Studdert DM,Mello MM,Sage WM,DesRoches CM,Peugh J,Zapert K,Defensive Medicine among High-risk Specialist Physicians in A Volatile Malpractice Environment,Journal of the American Medical Association,Vol.293,2005,p.2609.
[26]黄丁全：《医事法》，中国政法大学出版社2005年版，第494页。
[28] 天津仲裁委设立医疗纠纷调解中心受理事实清楚、责任明确、当事人仅对赔偿方案有争议的医疗事故纠纷。按照天津仲裁委员会医疗纠纷调解规则的规定，医疗纠纷仲裁调解坚持当事人自愿原则。双方当事人如果达成协议将纠纷提交调解中心调解，即可以向调解中心提出申请。《天津仲裁委设立医疗纠纷调解中心》，中国仲裁网china-arbitration.com/.
[29]《深圳将成立医疗纠纷第三方调解委员会免费调解纠纷》,网易新闻news.163.com/08/0818/16/。
篇12
The safty reseach on the effect of adefovir dipivoxil and lamivudine to treat hepatitis B and liver cirrhosis patients at decompensation stage
LIU Xuling, YANG Linhong, LIU Changkai
The Forth People's Hospital in Datong City, Shanxi Province, Datong 037008, China
[Abstract] Objective: To observe the combination of adefovir dipivoxil and lamivudine to the patients with hepatitis B in decompensation of liver cirrhosis (LC), in order to get the data of safety and effects, so that the more effective and reliable therapy can be obtained. Methods: One hundred and twenty cases in the decompensation of LC with HBV-DNA were divided into two groups randomly. Under the same basic supporting therapy of diuretic and liver-protecting, one group was given the drug combination of adefovir dipivoxil and lamivudine, and the other was given lamivudine singly. In the 96 weeks of observation, got the data of hepatic function, renal function, bleeding-time and clotting-time, and HBV-DNA quantification of both groups. Results: For both, improvements could be seen in the hepatic function and bleeding-time and clotting-time, while the HBV-DNA quantification got lower. The group with drug combination performs was better than the other one with lamivudine in the aspects of hepatic biochemistry and survival rate, and there was difference (P
[Key words] Adefovir dipivoxil; Lamivudine; Anti-virus therapy; Decompensation of liver cirrhosis (LC)
自1966年发现乙肝病毒（HBV）以来，乙型肝炎已成为世界上主要的公共健康问题之一。我国是乙肝大国，2006年我国HBV感染血清流行病调查显示，我国1～59岁人群的HBsAg感染率为7.18%[1]。肝硬化是乙肝病毒慢性感染最严重的远期后果，而肝硬化目前已成为我国居民位于前10位的致死疾病。因此乙型肝炎肝硬化的治疗就成为提高患者生活质量及生存率的首要问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年4月～2010年4月本院收治HBV-DNA阳性肝硬化失代偿期患者120例作为研究对象，所有患者诊断符合2005年制定的病毒性肝炎防治方案的诊断标准[2]。其中年龄45～55岁，平均年龄50岁。所有患者均不伴有重度黄疸、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征。所有患者，血清：ALT≥40 IU/L，HBV-DNA定量≥1×103 cop/ml。肾功能正常。并排除丙型肝炎病毒，丁型肝炎病毒等其他病毒重叠感染及肝癌。所有患者均无严重心、肾、糖尿病等慢性病。将患者随机平均分为联合用药组、单独用药组，其中联合用药组60例，男42例，女18例，29例伴有中等量腹腔积液，45例总胆红素≥34.3 μmol/L。单独用药组60例，男38例，女22例，25例伴有中等量腹腔积液，37例总胆红素≥34.3 μmol/L。两组患者的年龄、病程、肝功能等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
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1.2 治疗方法
两组均在接受谷胱甘肽、胸腺肽、促肝细胞生长素、新鲜血浆、人血白蛋白等常规保肝、支持、对症治疗的基础上，采用核苷（酸）类药物进行抗病毒治疗。联合用药组在一般基础治疗的基础上服用阿德福韦酯（代丁，天津药物研究院药物有限责任公司生产）10 mg/d，拉米夫定（贺普丁，葛兰素史克集团公司生产）100 mg/d。单独用药组在一般治疗的基础上服用拉米夫定100 mg/d，两组疗程均为96周，患者均知情同意使用。
1.3 观察项目及指标
①生化指标及HBV-DNA定量。治疗前常规作肝功能、肾功能、HBV-DNA定量及血凝系列检测，治疗开始后12、24、48、96周作肝功能、肾功能、HBV-DNA定量、凝血系列检查。了解肝功能、凝血系列改善情况，肾功能损害情况及HBV-DNA定量下降情况。②严重的药物不良反应。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件处理，计量资料采用u检验，率的比较采用χ2检验。
2 结果
两组患者在治疗后第48周的肝功能各项指标、凝血功能均有改善，且联合用药组优于单独用药组（P
3 讨论
乙肝肝硬化失代偿期患者在临床上治疗难度大，单纯的综合治疗很难获得持久的疗效。目前国内外专家一致认为抗病毒治疗是治疗乙肝肝硬化失代偿期患者首选治疗方法。而干扰素治疗乙肝肝硬化失代偿期患者可导致肝衰竭，属禁忌证[3]，因此只能选择核苷（酸）类药物进行治疗。拉米夫定作为一种胞嘧啶核苷类似物能快速有效地抑制HBV复制，使患者体内的病毒载量下降，肝脏损害减轻，肝功能显著好转。但长期服用拉米夫定的过程中容易出现YMDD变异，导致病毒的耐药突变[4]，乙肝病毒耐药突变可使患者病情反复，少数患者还可能出现病情恶化。阿德福韦酯是一种单磷酸腺苷的无环核苷类似物，其在细胞内转化为阿德福韦二磷酸盐，抑制HBV-DNA聚合酶的活性，从而起到抑制病毒复制的作用[5]。但其抗病毒作用较拉米夫定缓慢而持久，耐药发生率较低。两者的耐药位点不同，不具有交叉耐药性[6]。阿德福韦酯能有效抑制拉米夫定耐药变异的复制。因此两者联用能更有效提高抗病毒疗效，防止乙肝病毒基因变异，预防耐药发生。
本文资料显示，阿德福韦酯联合拉米夫定能快速有效地抑制HBVDNA复制，不易产生耐药性。治疗乙肝肝硬化失代偿期患者疗效显著，患者的肝功能、凝血系列均得到明显改善，有效延缓了病情发展，很大程度上改善了患者的生活质量，提高患者的存活率。且两者联合应用肾功能损害轻，无明显不良反应，因此长期应用是安全的。
[参考文献]
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篇13
关键词 健脾化湿法；腹泻型肠易激综合征；作用机制；综述。
【中图分类号】R574【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2015)05-0045-02
肠易激综合征( irritable bowel syndrome，IBS) 是以腹痛或腹部不适，伴有大便性状改变和排便习惯改变为特征的功能性肠道疾病。功能性胃肠病RomeⅢ标准［1］依据粪便的性状将其分为便秘型、腹泻型、混合型、未定型4型，我国以腹泻型(IBS-D) 最为多见［2］。IBS-D的病因和发病机制至今尚未完全明确［3］，其发病涉及多方面因素包括精神［4］、遗传、感染［5］、饮食［6］、药物、个人体质等，然而近年来精神因素被认为是非常重要发病因素［7］，抑郁、焦虑、忧虑等负面情绪刺激而生神郁，神郁则身病，故此属“因郁致病”［8］。IBS- D属中医学泄泻范畴。《景岳全书·泄泻》所谓“泄泻之本，无不由脾胃”，又《医宗必读》 有“无湿不成泻”。可见脾虚湿盛是本病发病基础。目前，本病多以西药治疗为主［9］,但效果尚不满意，大量研究报道表明中医治疗IBS的特色和优势,如张声生等［3］的多中心临床研究和苏冬梅等［10］的系统评价都显示屮医药治疗IBS的疗效优于西药,其疗效和作用机制也受到国内外专家学者的肯定［11］。现将健脾化湿法治疗腹泻型肠易激综合征的作用机制综述如下。
1调节胃肠道激素
赵立波等［12］采用健脾化湿颗粒治疗腹泻型IBS 80例，并与采用匹维溴铵片治疗80例对照观察，治疗组和对照组治疗后血清5-HT及ET水平与本组治疗前比较差异有统计学意义( P＜0.05)，5-HT水平降低，ET水平升高，健脾化湿颗粒可抑制血清中5-HT的过高表达，提高血清ET含量，减弱神经介导的胃肠道运动与分泌，从而有效改善IBS-D临床症状。万国靖等［13］采用番泻叶泻下法复制大鼠模型，免疫组织化学法检测结肠中P物质(SP)、血管活性肠肽(VIP)蛋白表达，SP是十一肽，在肠道中发挥多种功能，对肠道平滑肌具有促进收缩、促进肠蠕动、调节水平衡等作用［14］。胃肠道分泌的VIP具有强烈的刺激结肠水和电解质分泌的作用［15-16］，结果显示参苓白术散可降低SP、VIP蛋白表达而达到治疗作用。
2调节肠道运动
王迎寒等［17］采用束缚应激刺激加灌服番泻叶煎剂法建立IBS-D大鼠模型，硝酸还原酶法测量结肠一氧化氮（NO）含量。将60只雌性大鼠随机分为正常组、模型组、得舒特组、健脾化湿颗粒低剂量组、健脾化湿颗粒中剂量组和健脾化湿颗粒高剂量组，结果显示：脾虚型IBS大鼠结肠NO含量明显减少，健脾化湿颗粒中、高剂量可显著提高IBS大鼠结肠NO含量，从而减慢胃肠运动。万国靖等［13］采用番泻叶泻下法复制大鼠模型，小肠碳末推进率测定了解肠道运动，30只造模小鼠随机分为参苓白术散组、思密达组、腹泻模型组，结果显示：参苓白术散可抑制小肠推进，有抑制亢进的胃排空和肠蠕动作用。
3调节肠道敏感性
杜海燕等［18］采用番泻叶灌胃结合束缚应激法建立IBS-D大鼠模型，用不同剂量健脾化湿颗粒进行干预，观察其对IBS-D模型大鼠脑中CRF和CRF-R1mRNA 的影响，与正常组相比，模型组大鼠脑中CRF和CRF-R1mRNA的表达升高，有高度统计学意义(P＜0.01)。与模型组相比，各治疗组脑中CRF和CRF-R1mRNA的表达均降低，有统计学意义(P＜0.05)；各治疗组与正常组相比，脑中CRF和CRF-R1mRNA的表达升高，有统计学意义(P＜0. 05)。健脾化湿颗粒低剂量组与得舒特组比较无显著差异(P＞0.05)；健脾化湿颗粒中、高剂量组与得舒特组相比有统计学意义(P＜0.05),中、高剂量组之间无显著差异(P＞0.05)。说明健脾化湿颗粒中、高剂量组优于低剂量组和得舒特组。实验结果提示健脾化湿颗粒对IBS-D模型大鼠内脏高敏感的治疗作用可能是通过降低中枢CRF和CRF-R1mRNA的表达产生的。
4调节免疫
陈朝元等［19］将60例IBS-D患者按就诊先后顺序设中药治疗组（加味参苓白术散组）和西药对照组（培菲康组）各30例，结肠镜取直肠-乙状结肠交界处黏膜采用SAP法免疫组织化学染色法测定T淋巴细胞亚群，结果显示IBS-D患者CD3＋、CD4＋T淋巴细胞计数显著降低，CD8＋T淋巴细胞计数明显升高，致CD4＋/CD8＋比值显著降低，而加味参苓白术散治疗后CD3＋、CD4＋T淋巴细胞数和CD4＋/CD8＋比值均明显升高，CD8＋T淋巴细胞数显著下降，且主要症状积分、总积分明显下降。从而推测加味参苓白术散可能通过改变T淋巴细胞亚群比例和数量来改善和调节细胞的免疫功能，激活肠黏膜的T淋巴细胞进行免疫应答，从而改善IBS患者症状。唐旭东教授等［20-21］制定的肠安Ⅰ号方通过前期动物实验研究发现：肠安Ⅰ号通过调节促炎因子、抗炎因子水平增加大鼠体重、胸腺、脾脏指数，提高大鼠免疫功能。
5结语
脾虚湿阻是IBS-D常见证型，也是本病基本病机，临床治疗多以健脾化湿为主，且取得良好疗效。但中医对其病机认识有待更深入研究和突破,临床上缺乏统一的诊断、疗效判定标准。大量临床研究仅限于某方药或治疗方法对其治疗效果的验证。因此中医对IBS-D的研究还需系统化、规范化，应逐步确立科学的诊断标准、辨证分型和与之对应的有效方药。
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