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二是创设一个新的组织机构，组织机构是企业管理活动的支撑体系，在市场经济条件下，它不再是刚性的，应该是柔性的、可变的、通过再设计，建立一个企业过程化、管理扁平化、功能集成化的组织机构，并使之有效运转；
三是设计一个新的能够进一步提高生产效率，更好地协调人际关系和激励员工积极性的管理模式：其主要特点是要结合企业的实际进行创新，并可以针对管理的某一方面进行创新，如：生产管理模式，财务管理模式，人事管理模式等；
四是进行一项或几项制度创新，?管理制度是企业资源整合行为的规范?，既是企业行为规范，也是员工行为规范。制度创新会给企业面貌和员工素质带来变化?有助于资源的有效整合，形势在发展，改革在深入。环境在变化，
2.负责公司制度建设，推动、协调制度的落实，制度执行情况的监督与检查！
①加强对制度的学习宣传，强化制度意识
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doi：10.14033/ki.cfmr.2016.28.042
人工髋关节置换术是当前缓解关节疼痛、恢复和改善关节功能、畸形矫正的主要治疗手段，主要的适应证包括骨性关节炎、股骨颈骨折、股骨头坏死及类风湿性关节炎等疾病，无论何种疾病只要X线片显示有关节破坏征象即可采用髋关节置换术治疗，但术后也会出现肌肉萎缩、感染、髋关节脱落等并发症[1]，为此围术期护理干预在髋关节置换术中具有重要意义，本文将阶段式康复护理应用于临床中，现将应用效果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月-2015年1月笔者所在医院收治的82例髋关节置换术患者作为研究对象，男61例，女21例，年龄55～85岁，所有患者均为择期行单侧髋关节置换术，按照随机分层分组法将82例患者分为观察组和对照组，两组患者均自愿参加本文试验，并签署知情同意书。观察组46例，男34例，女12例，平均年龄（61.9±2.4）岁；致病因素：股骨颈骨折19例，类风湿性关节炎8例，创伤性关节炎5例，股骨头坏死11例，良性和恶性骨肿瘤3例；固定方式：非骨水泥固定35例，骨水泥固定11例；术前Harris评分12～42分，平均（31.09±2.15）分；病灶位于左侧者29例，右侧者27例。对照组36例，男27例，女9例，平均年龄（60.6±2.8）岁；致病因素：股骨颈骨折17例，类风湿性关节炎6例，创伤性关节炎3例，股骨头坏死8例，良性和恶性骨肿瘤2例；固定方式：非骨水泥固定29例，骨水泥固定7例；术前Harris评分10～43分，平均（30.84±2.38）分；病灶位于左侧者19例，右侧者17例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
对照组围术期采用常规护理干预，观察组围术期给予阶段式康复护理干预，具体措施包括：（1）良肢位摆放干预，良肢位是为了保持肢体的良好功能而将其摆放在一种或姿势，是从治疗护理的角度出发而设计的一种临时性，其能够使术后关节相对稳固，从而预防预防术后关节出现病变模式，促进患者术后关节功能康复[2-3]。（2）早期康复干预，早期康复主要在于恢复关节功能，在康复锻炼和治疗中预防髋关节内旋超过中立位等过大禁忌动作，锻炼方法包括踝泵部、臀肌收缩、足跟滑动、髋关节屈曲等，康复锻炼效果较好者可逐步练习高椅坐位[4-5]。（3）巩固康复锻炼，根据患者切口愈合、肌力恢复及疼痛等情况，逐步增加训练强度，期间可增加柔韧性综合功能训练，期间指导患者避免双叉上楼等易导致人工关节受力过大动作，同时指导仰卧位膝关节屈曲、蝶式牵引、提踵练习、哈壳式运动及坐位曲髋等训练[6]。（4）术后晚期康复干预，患者在术后3个月后可视情况指导患者进行交替性上下楼梯，髋关节屈曲活动度可逐步增加至90°，亦可进行单膝贴近胸壁练习，完成较好者可进行托马斯式牵引训练，在不引起疼痛前提下进行仰卧位直抬腿训练，同时指导患者进行髋部伸肌、外展肌肉等抗阻训练，逐步帮助患者恢复平衡感及日常生活能力[7-9]。
1.3 观察指标与评价标准
观察两组术后髋关节稳定性、活动度、关节功能优良率、康复锻炼依从性及生活质量。（1）术后12、24周采用MX三维步态分析系统进行髋关节稳定性及活动度测定，通过骨盆倾斜角度评价髋关节稳定性，倾斜角越大说明髋关节稳定性越高，通过运动弧度对髋关节活动度进行评价，弧度越大说明关节活动度越高[10-11]。（2）关节术后功能采用Harris标准进行评价，该评分标准分别从疼痛、日常活动、步态、行走辅助、行走距离、畸形、活动范围共计7个维度进行评价，各维度及总评分越高说明关节功能恢复越佳[12]，总分在0～100分，90～100分表示关节功能优，80～89分表示关节功能良，70～79分表示关节功能可，70分以下者表示关节功能差[13]。优良=优+良。（3）康复锻炼依从性采用笔者所在医院自制问卷表进行调查，调查内容包括康复锻炼时间、锻炼强度等，根据调查结果分为完全依从、部分依从及不依从三类。（4）生活质量采用GQOLI-74量表进行评价，该量表共计5个维度及74个单项，每个单项分为5级，评分越高说明患者生活质量越佳[14]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组术后关节稳定性及活动度比较
观察组术后髋关节稳定性及活动度评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P
2.2 两组术后关节功能优良率比较
观察组术后关节功能Harris评分及关节功能优良率均高于对照组，差异均有统计学意义（P
2.3 两组康复锻炼依从性比较
观察组康复锻炼完全依从率明显高于对照组，差异有统计学意义（P
2.4 两组术后生活质量评分比较
观察组术后生活质量GQOLI-74量表评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P
3 讨论
髋关节置换术经过多年的临床实践已趋于成熟，但术后患者关节功能恢复情况则有所差异，这种差异与围术期的护理质量有显著相关性，传统护理模式过多关注于手术风险，而对术后关节功能的恢复重视不够，此指导思路也导致临床护理路径中功能康复干预措施不足，而本文采用的阶段式护理干预措施，则将早期康复锻炼及巩固康复锻炼作为护理模式中的主要内容，确保患者能够快速、早期恢复髋关节功能，试验结果显示，观察组护理后关节稳定性及活动度均明显优于对照组，观察组Harris评分及关节功能优良率均高于对照组，术后生活质量亦明显优于对照组，由此说明，阶段式康复护理能有效改善患者置换术后关节功能，这主要源于早期康复训练可促进患者关节部位血液循环[15]，促进手术部位炎性物质重新吸收，进而减少粘连、炎症等导致的手术部位损伤[16]，而分阶段康复训练则利于促进患者髋关节功能逐步恢复，避免训练强度不足导致的关节功能康复不佳，亦可避免训练强度骤然增大导致的关节功能受损[17]，因此阶段式康复护理利于促进患者关节功能恢复。
参考文献
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一、巫文化美饰变奏
巫文化以自然为对象施行沟通人、鬼、神的功效。自然物之于巫术，启发人从中获得某种神灵启示的凭借，因此巫文化以对自然物的能动美饰为最多。在这种巫文化的能动美饰结构与自然物固有的美饰结构之间，神灵充当着协调者的角色。由于神灵本身是观念化的，从而它能从与自然物形相不相符方面提供某种意念、憧憬、梦幻和脸想，来使民众感觉到物化的神灵。对于民众而言，则是对物的敏锐感受与对神灵的觉知呈正比结合，愈是感性鲜明的自然物。愈韶强化人对神灵的某种敬畏感。于是，内在的矛盾渐渐从这里产生，当不具鲜明感性之物给人的生存以或福或患的影响时，人们虽崇拜也愿其如己之所盼;而习见的色彩鲜艳之物.当它们并不能对人的生活产生有力影响时，人们就动用自己的意志对它的“表象”进行分解，结果就产生了由初民创造的、受神灵统御的美饰之物。133229.coM这种新创的美饰之物自然把美饰功效看做根本的东西:愈是符合心愿的创造。当然也愈是能激发他们对神灵的特殊体验与感受。
神灵统驭的美饰结构实质上包含三个方面的构成要素:一是自然实相;二是美化饰相;三是显德虚相。这三种相，越在古朴阶段越合抱为一;越到巫文化晚期越趋向分离。而其中之“实相”，即自然固有之相，会渐渐因附着在神灵(虚化的或粘实的)身上而具有可漂移功能，如光、形、色，怪状、奇特之野力等。《山海经》有个神名叫昆吾，他的形饰为虎身、九尾、人脸、虎爪。过去多视此为图腾标识，其实图腾标识正是自然美饰的综合之物。从美饰角度对神之昆吾加以分解，虎身之威风，九尾之潇洒，人脸之平易与虎爪之有力……这些表相无不实现其隐喻功能，使得所饰之神真真切切成为超自然的奇异之神。
具备可漂移功能的美饰受神灵统驭，于是，当神灵在民众观念中变得越来越具有实体性时，便使神灵的超异能力外化为对象，“美饰”之相则随神灵之变与人呈若即若离态势。神灵的演化依循这样的程序:1.万物有灵—自然物依自身之形相而产生相应之神灵观念。“万物有灵论”表明诸神灵无明显尊卑区分，此可称为自然固有之“神”德;2.万物择神有灵—民众渐渐发现自然祸福施于人并不相同，有的恩泽，有的造害，变幻无常难以捉摸。为此，他们选择并推重某些天神，如“太阳”、“天”、“山”等等，认为万物惟其具备天神属性才有灵性，这又可称为“天”德。“天神”是天德的美饰，如“昆吾”相传就主管着天上的九个部落和一个苑圃。与“万物有灵论”的“神”德相比，“天”德更显得至高无上。说:“天之本质为道德，而其见于事物也，为秩序。故天神之下，有地抵;又有日月星辰山川林泽之神，降而至于猫虎之属。皆统辖于上帝。据天神观念所造的天人之灵。最初是万物皆灵，而后是万物因天而灵，现在则是人因秉有了“天德”而成为人间的天神，“天子”即是这种人间“天神”的美称。此可称为“天人”之德。史家以我国商代为主“天人”之德的时期，意味着德性观念由天上正向人间过渡。如果前面对天神的美饰表明对万物的一种希冀，现在则美饰转化为象征。所谓“天”不外是人间某种观念本体的外化。4.依照人的方式创造出的神灵。到了巫术晚期，初民在大量的祭祀活动中发现被外化的神灵只是某种僵硬的象征，毫无鲜活生命气息，于是人们在天神之外尽量用人的方式来美饰、创造神:商代后期人神的祭祀占据重要位置，表明人的感性呈现借助旧式巫术典仪，被移置到天神身上而使之降为人神。同时鬼神亦为人神的变形。由畏天转而畏人畏鬼，自然灾害变故比之祖先功德不过“小巫”而已。先祖神灵若发怒缝怨则人间会降临莫大的灾难!对此则可称为“人天”之德。虽然至此美饰人性成份的比例加重，但人类仍脚躇在阴履的暗夜，以异化的人性统驭着人的现实生存。人本意识觉醒的“神灵”。商周之际，虽然祭祀仍是国家政治、经济、文化和日常生活的重大内容，但根本性质已发生了转化，人本意识开始走向觉醒!《尚书·舜典》记述一则舞蹈:人们狂放纵情，邀神同欢:
帝曰:夔!名汝典乐。教宵子:直而温，宽而果，刚而无虐，简而无傲。诗言志，歌永言，声依永，律和声。八音克谐、无相夺伦、神人以和!夔曰:予击石扮石，百兽率舞。
这则巫事的“巫师”是一个管理音乐、舞蹈的“小官”，他“率民以事神，先鬼而后礼”，体验人与神相沟通的乐趣。“商人了媚神，真可谓弹精竭虑，无所不用其极”“商人尊神事鬼并非只是一种外在的形式，而是发自于内心，来自于民族最深厚、最炽热的宗教情感”’,4_。固然尊神事鬼有其宗教感觉发展的局限，但宗教形式可以通过信仰让渡人性蕴含二青铜艺术从商代的纯祭祀功效到周代融合审美寄托，就反映了审美意识的觉醒。如纹饰图腾方面，“在西周早期的青铜器纹饰中，出现了一种为殷商所未见的长垂角兽面纹。最具西周特征的纹饰是蜗体兽纹，形状怪诡，想象奇特。殷商本是以玄鸟为图腾的，但殷商的青铜器纹饰中，凤凰的纹饰不算很多，最多的倒是西周初期。审美意识最集中地体现着人本意识，特别是在中国礼乐相通，乐教就是礼教，结果德性的审美象征就不时回复到其原位，在强化审美效力的同时，把更现实、深刻的人伦观念浸润到人的意识深处;《周礼·春宫·宗伯下》云:”大司乐掌成均之法，以治建国之学政，而合国之弟子焉。凡有道者，有德者，使教焉。死则以为乐祖，祭于著宗。乐德教国子，中、和、抵、庸、孝、友”这是一种向人开放乐教的观念表达，它说明从事巫祭者，以后不一定为至尊王族，凡“有德”“有道”者都可以做巫师，而且只要做得好，死了一样像神灵可受祭拜(乐祖)。这里人本意识的凸显似乎借助著宗传达出来，但“中、和、抵、庸、孝、友”这些熔铸社会、个人意识于血缘情结的观念，却体现了把人的自在生命、情感，与人的现实位置联系起来看待的意识，可以理解为是一种与自我人本非常切近的观念。在东方社会，一旦形成这样的观念，我们说它的伦理归宿与审美境界就达到某种价值坐标的谐和。那崇高的祭乐，表达的不正是一种对崇高人德的向往吗?
上述有关神灵、德性的演化，表明美饰在文化内涵的整个演变过程，始终都扮演一个基本角色:“饰相显德”。无论这“德”为“神”德，抑或“天”德、“人”德，都要通过“美饰”助人悟解以获得人伦境界的提升。而作为显德之“饰”，它的符号特性，又略显复杂，或为具实体性媒介的显示(实相)，或为游离实体的“物相”呈示(饰相)，亦可成为纯粹观念喻说之象(虚相)……几种复杂情形表明:符号功能的不单一，特别是符码的呈相可漂移这一特点，为美饰的效用发挥提供了巨大的方便。语义符号学对此也称赞不已，有的强调它的能指表象性，有的则认为表象的转换其实正是“意指”的转换，里面暗含着由文化规约赋予的结构效用。“它们系有限状态的因素集合而成，这些因素又是以偶对方式构造并受某些组合规则制约，这些组合规则能够生成这些成分的有定串和无定串，或有定链和无定链。这种观点对说明美饰的艺术结构意味颇有益处，我们可据此理解:饰相显德，表明既可作为独立的能指成分充分施现其审美效用，又可在转换中不断移置所指，两相结合则得以始终维系艺术之固有结构规律。从而，审美结构规律成为最基础性的限定，它限定必然呈示的“有限的因素集合”，以审美规律的“偶对方式构造”、“显相”，服务于“有定链和无定链”的崇“德”职能。
二、“风和夷乐”的功能性标识
商代父权、男权对人本意识的重视，还只是社会性的结构。艺术的美饰象征结构也与此相应，侧重于以粗犷狞厉之美体现某种社会化的抽象观念、因此，总体而言，商代的艺术结构水平是被动性的，不像周代以自主性的审美意识完成艺术结构之协调与整合。
但任何东西的生成都不是在“是其所是”时才得到生长的权利，相反，更多的情况是在“非其所是”时孕育了它的雏形。此即黑格尔所说“自为”乃通过“他在”向“自在”的返归“本质的东西直接转化为非本质的东西，反之亦然……力的交互作用就是发展了的否定。因此，透过商代的审美现象，我们就可以看到反映审美自觉的主体性端倪。以甲骨文为例，在占卜中凝聚了非常多的主体意愿_如《甲骨文合集》所收之14294版和14295版系两种类同的风向记录，其中涉及“西风”的用词两版相“颠倒”:一为“西方曰丰风曰彝”，一为“西方曰彝风曰丰”考古学家认为应以“西方日彝风曰丰”为准，另一种可能系误刻，因为彝风即夷风，是和风之意它与“南风谓之凯风，东风谓之谷风，北风谓之凉风，西风谓之泰风”语序及“修饰”之意相通—和风送“泰”，万物丰成、但笔者以为所谓笔误说也不过后人的揣测，难免以今断古的隔膜因为甲骨文这类卜测事皆依当时的祭拜心意而定。甲骨文是根据灼烤龟甲的纹理进行推测的，它带有浓重的心理机动性，故不能全然如今天的笔记那样来看心理、观念的转换很难有什么标准版本可言，所以无论龟甲所“显”为何，当不存在“笔误”一说。依此而论，则“西方曰丰风曰彝”大可考究。李圃《甲骨文选注》说:本段文字“为前期武丁时期刻辞。…记录了古代东西南北四方神名和四方风神名，是我国四方的顺序、四方名和四方风名称的最早的文献资料”初民对方位及风名如此称谓，显然是把主体的体验、渴望熔铸其中的缘故、“西风”曰“丰风”，说明秋季丰收的景况;“彝风”则是“相就命名”或“反向述辞”，把由西方或西风之“丰”所带来的内在赞叹转化为歌咏式表述、语言学家冯·洪堡特这样理解:“所谓的野蛮人可能比较接近这样一种自然状态，他们的语言恰恰处处显示了大量超出需要、丰富多样的表达词并不是迫于需要和出于一定目的而萌生，而是自由自在地、自动地从胸中涌出的…语言结构的规律与自然界的规律相似，语言通过其结构激发人的最高级，最合乎人性的(menschlichste)力量投人活动，从而帮助了人深人认识自然界的形式特征”从西风的秋季丰收‘到万物彝和、平泰的咏唱，不正反映了一种朴素而能动的主体审美意识吗?在这种描述中，融合着判断和价值，把本属自然的东西，经过人的感知渗透又还给了自然，真可谓最纯朴的“主体意识”的呈露!
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0 引言
农村自建房节能工作，因涉及一家一户的单体，做起来很不容易，单纯为节能而节能地采取各种规定，推进时可能差强人意。本文根据太阳能热水器在新农村建设中的应用推广所开展的调查研究，了解到在城市周边，农村人思想开放、易于接受新信息、新技术、新产品，既奉行节约行为，同样追求品质生活，处处折射出农村传统文化、历史发展的影响。
1 节能产品启示
太阳能热水器在农村应用广泛，深受农村和小城镇家庭喜欢。对于太阳能热水器这个在农村乡间有着强大市场的行业而言，起初国家没有扶持政策，媒体舆论没有刻意宣传，但却发展得蓬蓬勃勃，无限风光。究其主要原因，一是未经规划改造的农村，基础设施不完善，电力不充足，管道煤气不通，太阳能热水器具备乘虚直入农村市场的客观条件；二是太阳能热水器使用成本低，节能经济，符合农村家庭消费能力和意愿。可见，只要符合农村现状和农民利益，建筑节能在农村就会有广阔的发展前景。
在农村受欢迎的建筑节能技术和产品，除了太阳能热水器以外，还有节能灯、太阳能大棚保温、即热式电热水龙头等，不少产品通过口碑相传，某一家用得好，其它人家很快就会接受，并适时购买。对于条件有限、收入微薄的农村家庭，节约意识是骨子里的行为意识，追求品质生活是对时代的感应，二者毫不矛盾，一旦有条件时就会产生行动。因此成熟的、经济的节能技术在自建房中应大有可为，所需做的工作就是示范应用和推广，让人们了解、认识和采用，让技术和材料易于获取，并且有设计施工等技术服务人员作指导，建立完善的售后服务保障体系。
推广工作应做到农民家门口，将本地农民自建房可采用的成熟节能措施整理汇编成册，发放到村民小组，组织由专业技术人员组成的义务服务队伍进行宣传、讲解和推广。手册里的节能措施应有技术经济比较，使农民在建房前做到心中有数。比如用散装水泥替代袋装水泥，列出每吨单价、一栋房子水泥大致用量、成本总节约数这些敏感数据，同时介绍散装水泥的优缺点和选择方法，使大家了解散装水泥的性能不会降低甚至更好，使用损耗率更小，不用包装袋还可减少造纸对环境的污染。有条件的地方，采用商品混凝土替代自拌混凝土。
2因地制宜，将传统技术推陈出新
传统技术根置于历史土壤、根置于农民心中，大多因地制宜地利用地方材料，性价比高，易于推广。传统技术和材料的推陈出新，可为农村自建房建筑节能打开新的天地。
比如竹楼，作为山地建筑其历史由来已久。竹子具有硬度高、耐磨性强、生长周期短等特性，有节、中空的结构又赋予其先天的隔热保温性能，如果将竹子与钢板、混凝土或其他材料进行结合，研制开发出新型的轻质保温墙体材料，不仅节能环保、节省其他能源和资源的消耗，减少污染，而且可以扩大竹子产业，使竹子这一种植适应性强的绿色生态植物在建筑节能领域开辟新的功能用途，发挥更大作用。
农村的茅草房是以前常见到的，在过去没有空调的时代，茅草屋顶良好的隔热保温性能让穷苦百姓得到了冬暖夏凉的感受。如果将茅草、秸秆等农业废弃物以骨架加以支撑，再包裹塑钢、铝合金等现代材料，解决好防火问题，制造成轻质保温屋面板、墙板，既是农民熟悉了解的东西，又为秋后秸秆焚烧污染空气问题找到了一条新的解决途径。
3少拆少建、拆了异地可用，是最大的节能
在浙南农村，多年以前农民们的楼房不管新的还是旧的，很多外立面都是的砖砌块，不做外墙面装饰，有的甚至连一般的砂浆粉刷也不做。这种现象主要是当地人务实崇商，需要资金，省下的钱都投入到可以生钱的地方去了；同时经济实力不够，盖房子不可能一步到位，总是随着历史发展一步步进行；最根本原因，是缺少百年基业的思想和保障，大部分农民生活条件改善后的第一件事就是翻建新房，近30年的变化可见一斑：30年以前基本上是单层瓦房，20年以前是两层小楼，后来是漂亮的楼房，现在的新农村建设则是集中规划、建设高楼大厦。在发达的东部地区，被拆迁的旧房所建造的时间都不长，照片1、照片2为农村拆迁现状，这种8成新的房子被拆掉，无疑是巨大的浪费和环境污染，这种情景在城市近郊、尤其是镇改街道时司空见惯。
照片1农村拆迁现状 照片2拆迁的旧房
如果房子按照百年基业的思想规划和建造，农村自建房及其所在的土地受到法律保护，拆迁只能在获得房主同意的前提下进行，可以传承的房子，建造时不仅会追求坚固、实用，而且也会逐步追求美观、舒适，使建筑节能在农村自建房中的应用和推行向前跨进一大步。
房屋建了不拆，少拆少建，减少社会再生产，减少资源被消耗，减少环境被污染，这是最大的节能思想。遵循这一思想，应加快发展拼装结构住宅体系，发展房屋结构整体平移技术，引入农村自建房，使农民最大的财产可以整体搬移。目前拼装结构材料有钢结构、钢筋混凝土结构、木结构等。
4社会保障和长久稳定是最大动力
社会在变革，农民们正在逐步获得基本的养老和医疗保障，但长期二元社会结构积累的问题非一朝一夕可以改变，多数农民经济条件和社会保障跟不上发展，因此立足实际、量入为出、谨慎花钱是农村的普遍现象，是农民的共性心里。而城镇化建设、路网建设、农村土地综合整治等各种近期、远期规划上的变动，引起今天建明天拆的担忧心理，使农民自建房建造标准往往满足基本功能即可。
目前不少地方旧房拆迁补偿标准，不与房屋质量好坏、标准高低挂钩，更让需要附加投入的节能技术和要求，比如保温玻璃窗、外墙保温技术等难以在农村自建房中被采用。
农村自建房，往往没有设计、没有监理，大致参考已建好的邻居房子盖，建筑节能对于农民而言是新技术和新材料，易产生用得不好反而花冤枉钱的担心，同时不少人在认识上存在误区，把建筑节能理解成奢侈品，追求的是更舒适的使用功能，所以主动采用的积极性不高。
这些客观情况应正视，不容回避，节能工作推进时应充分尊重农村实际，体谅农民艰辛，拔苗助长式的冒进有伤农民感情，有碍社会和谐稳定。真正实用可靠的节能技术应是雪中送炭，锦上添花的东西应放在后面。
5尊重历史、尊重乡土文化
相对于城市，农村地旷房少，空气流通，气温通常比附近城市低2～4℃。农村的生活节奏慢，自然环境通透，带给人们心灵宁静，使对冷热温度有更好的承受力，使农村人对居住舒适性的改变意愿较城市淡漠。
农村老宅，往往依风水而建，依地质气候环境而建，既注重居住功能又注重舒适性，比如山地吊脚楼防潮防蛇，冬暖夏凉的陕西窑洞是地质水文的影响产物，历史和自然环境造就的建筑风格在农村自建房中更能得以保留和体现。江浙一带的农村自建房，依照主导风向和太阳朝向建造，层高一般达到3.6米，进深小，采光通风好，通长南阳台，采用当地建筑材料，其居住舒适性不亚于城市的新楼房。
历史和环境造就了农村原生态住房，他们是几百上千年与自然环境相融相依的智慧结晶。建筑作为古老的技术，其灿烂文明应在充分尊重继承的基础上进行创新。应用于农村自建房的节能新技术、新产品，应如同太阳能热水器一样，发现现实需求、解决现实问题，尊重实际、获得认可。
篇5
1电力需求侧管理的重要意义
电力需求侧管理项目具有非常高的综合效益，除了可以显著提升电力公司的效益之外，对于实现电力市场的有效控制也有一定的益处。电力需求侧管理的实施可以降低电网公司的成本，促进资源节约的有效实现，还可以促进用户合理用电。另外，项目实施还可以降低电网负荷，为稳定供电提供保障，带动电网设备运维成本的降低；促进电力资源的合理配置，促进电力市场的健康发展。由于电力需求侧管理可以促进用户节约用电，因此，能够对电能用量大或者供应能力不足的地区提供一定的支援，满足当地的实际用电需求，维护社会经济发展的正常秩序。
2 面向智能电网的电力需求侧管理规划分析
电力需求侧管理规划本质上也就是电力需求和节能宣传等项目的实施规划。节能环保宣传难度比较低，因此，本文不再做过多叙述，重点探讨电力资源项目和电网需求项目的规划。这两个项目在实施过程中不仅需要专业技术提供支撑，还必须进行大量的资金投入，并且实施起来比较麻烦，难度相对较大。电力资源项目在具体规划时，一般来讲需要经过三个环节，才能形成一套具有较高可行性的方案。三个规划阶段是：
2.1潜力分析
这个阶段的主要任务是搜集尽可能全面的信息和数据，并进行合理的分析和评定，只有这样才能真正实现对于项目潜力的全面分析和科学评估。通过上述过程，可以帮助明确电力资源项目的实施目标，还能够实现对于后期成本和效益的科学预估。总体而言，通过进行信息收集和分析，可以实现对于规划区域用电情况的有效估测。
2.2入选企业和技术筛选
在前期的资料收集和分析之后，就可以基本明确入选企业以及技术措施。因此，这一环节的筛选应以其潜力和成本、资源效益为参照，进行评定结果的科学分析，筛选的企业应具有较大的潜力和较高的技术。对于这个环节来讲，需要引起注意的是企业成本效益的综合评定应结合用户、企业和社会影响等方面合理进行，确保评测结果的科学性。
2.3方案确定
方案确定是电力资源项目规划的最后一个环节，在信息收集、分析和合理筛选的基础上，电力资源项目已经基本成型，方案确定环节的主要任务是依据前期的信息分析结果和筛选结果，本着节能原则，开展项目经济效益和环境效益、技术等的科学计算，待得出结果之后，就可以定下实施方案。
电网需求管理项目规划与电力资源项目规划具有一定的相似性，同样需要经过潜力分析和方案确定阶段，但是，也存在一定的差异性：电网需求管理项目规划不仅过程复杂、内容多，其实施目的也不局限于简单的节能，而是要兼顾节能和安全、负荷等。电网需求管理项目规划的两个阶段包括：① 需求和潜力分析。分析电网需求的目的，是寻求能够实现用户引导、促进实现用电方式转变的有效策略，通过影响个别用户的用电情况，以点带面，进而影响整个电网系统。电网需求机理的研究分析可以采用的方法有多智能体模拟法等，即将其看做进化系统，通过智能分散过程，实现对于用电行为的科学模拟，促进经济效益的提升。② 确定方案。这个环节的实质是分析电网需求管理项目的外部效益，其中包括节能效益和安全效益等多方面的内容。因此，效益分析应将其要素和评估模型等作为切入点，综合进行效益评价，确定实施方案。
3 面向智能电网的电力需求侧管理实施探讨
从我国目前的情况来说，电力需求侧管理项目具有很大的特殊性，其虽然属于公共物品性质，但是现实却是其被划入了私人物品投资范畴。所以，鉴于其具有的特殊性，在其实施时，政府必须重视主导功能的发挥，通过制定有效的政策和完善相关法规，为其顺利实现创造有利条件，促进其有效实现，提升电力效益。节能效益的实现离不开电力资源管理，需要通过合理制定和保障实施才能顺利实现。同时，政府对于项目实施的影响力十分重要，政府作为其中的主导，除了要在政策上进行扶持、财政上给予照顾之外，还应对相关企业顺利实现贷款提供帮助，必要时应作为担保或者进行资金支持。另一方面，政府也是整个项目实施的重要监督者，应注重监督作用的发挥。与此同时，政府和电力企业、相关银行等都为项目实施提供了资金帮助，是项目得以顺利实施的重要保障。同时，电力需求侧管理项目的实施，在一定程度上会造成电网公司利益的降低，因此，实施时应尽量赢得电网公司的配合，使其支持项目实施，确保项目的科学性，促进健康发展。最后，电力需求侧管理项目的顺利实施，可以带来很大益处，不仅能够促进电力能源公司经济效益的提升，对其健康发展也有着非常积极的意义，是推动我国电力事业稳定发展的重要举措。
4 结语
当今时代背景下，我国的经济发展十分迅速，智能电网建设正在稳步开展，电力需求侧管理显得格外重要。电力需求侧管理不仅能够提升相关企业的经济效益，促进其健康稳定发展，还可以显著提高其社会环保效益，对于提升电力服务质量有着极为重要的现实意义，对于我国电力事业的健康发展贡献极大。
参考文献：
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（一）把课堂教学融入职业技能大赛，以赛促教
将课堂教学内容的更新反映在职业技能大赛中，通过职业技能大赛促进教师使用新的课堂教学方法，并创新课堂教学理念和教学设计。把职业技能大赛作为考场，检验高职院课堂教学是否突出了高职院校“服务社会、以就业为导向”的办学特色，是否培养了学生综合职业素质，是否把握了市场人才需求方向。在这种模式下，教师可以把课堂教学核心内容以一个或多项目形式，通过职业技能大赛形式把课程任务分配给学生。学生通过互相讨论，在教师指导下完成相应任务，从而提高学生职业能力和专业知识。同时，也可促进工学结合、项目导向学习法的推广，进而提升教师的职业素质。
（二）课堂教学和职业技能大赛相结合，以赛促改
这种衔接模式是将课堂教学和职业技能大赛相结合，把职业技能大赛纳入高职院校人才培养方案，直接将职业技能大赛结果作为教师课堂教学测量和评价的一个环节，以职业技能大赛来推动整个专业群人才培养模式的改革，从而达到课堂教学和职业技能大赛一体化目的。
开展这种模式的课堂教学和职业技能大赛衔接，一方面需要完善制定职业技能大赛模式的专业教学计划，在各专业课堂教学中的基础技能板块和专业核心技能板块都要安排职业技能大赛形式的专业教学课程；另一方面需要组织、经费、设备、师资等方面完善职业技能大赛管理和奖励办法。这样能为提升学生职业技能和教师职业素质提供有利平台，也能为课堂教学和职业技能大赛衔接创造良好平台和氛围。该模式将职业技能大赛纳入高职院校实践教学，因此成为了高职院校教学改革的重要方式。
（三）把高职学生学习纳入职业技能大赛，以赛促学
将学生的专业核心能力培养和日常学习管理融入职业技能大赛中，从而出现学生到职业技能大赛中学习，教师到职业技能大赛中教学的局面。在设计制定专业人才培养方案和实际操作中，要求每个专业学生在校学习期间都要参加一次或多次各级各类职业技能大赛，还必须完成各专业课程以项目任务形式出现的其他类型技能竞赛，并以此为依据取得该门课程的学习成绩。这种模式将多种贯穿于高职学生专业课程学习过程中，可以较好地调动教师和学生学习技能和用技能的积极性和主观能动性，从而打破了高职院校原来理论课起主导作用的课程教学体系，进而有效地强化和加强了高职学生职业能力的培养。
这种模式除了能较大提高学生学职业技能外，还存在着不少缺点，比较明显的是过分强调职业技能大赛的重要性，过多要求学生参与职业技能大赛，这样可能会违背“学生意愿”，造成学生参与职业技能大赛积极性不高的局面出现。这种模式教师和学生能动性的发挥，需要一定条件才能发挥出来。如果出现职业技能大赛成绩不佳的情况，将会极大的挫伤学生和老师学习技能的积极性。
二、相关性分析
高职院校课堂教学和职业技能大赛衔接形式是高等职业教育改革和发展产物，其促进了高职教育发展，但是这些模式也存在不少问题[5-8]。这些问题的存在制约了课堂教学和职业技能大赛衔接效果发挥的程度，因此，必须采取一定措施加以解决。
（一）高职院校课堂教学和职业技能大赛衔接模式优点
以赛促教、以赛促改和以赛促学都比较有效地促进了高职院校的学科建设，在专业学科建设和完善过程中，专业定位比较清晰。职业技能大赛能从市场职业需求变化和方向考核相关专业的知识点。它们也促进了高职院校在专业知识课堂教学组织和实施中有清晰的目标，即以市场为导向，注重培养学生综合的职业核心竞争力，完善学科设置，把学生专业能力、学习能力和社会能力培养为目标，以实现学生高质量和零距离就业为最终教学目标。
课堂教学和职业技能大赛衔接平台，会对相关教师的课堂教学观念和思想造成一定冲击，能够启发教师思考课堂教学相关问题，促进其更新教学手段和教学理念，进而提升其课堂教学能力。在专业教师参与和指导下，学生协作利用技能训练、模拟比赛运用专业理论知识解决课堂教学项目任务问题，这样不但强化了专业基础知识，也提升自己专业操作能力，因此学生在提高自身职业能力的同时，了解到相关专业社会人才需求状况，也为今后的课堂学习方向和基础知识学习目标明确了，从而拓展学生的视野。这些衔接模式能比较好地促进高职院校学科建设和师生综合素质提升。
（二）高职院校课堂教学和职业技能大赛衔接模式缺点
高职院校课堂教学和职业技能大赛衔接促进了高职院校人才培养工作提升，提高了高职院校社会美誉度，但是在具体实施过程中也出现了有些偏差和问题。
1.高职职业人才培养目标发生偏离。高职院校实施课堂教学和职业技能大赛衔接是为了促进职业教育发展，是为了高职院校进一步促进学科建设和师资队伍建设，提升课堂教学质量，培养高素质技能人才。在一些高职院校，具体实施过程中出现了以职业技能大赛代替课堂教学，紧紧以少数优秀学生为对象，偏离了高职教育是面向全体高职学生，从而走向一个以职业技能大赛为中心的极端。没有发挥课堂教学真正作用，造成学生发展缺乏后劲，不利于他们的可持续发展。
2.课堂教学有时会受到一定的影响。职业技能大赛需要较长的准备时间，任课教师有时会放弃日常课堂教学备课时间，节省时间指导学生训练，而学生则会放弃正常的课程教学，把大量时间投入到高强度的训练活动。学校有时也会投入大量物力、财力和人力，这给学校造成了一定的负担，因此干扰了正常课堂教学秩序，甚至直接影响了高职院校正常课堂教学活动的开展。
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首届世界智能大会6月28日至6月30日在天津举行。6月29日，马云、李彦宏、柳传志等行业大咖分享了对于人工智能等最新科技的观点。同时，在开幕式演讲中，全国政协副主席、科技部部长万钢透露，最近新一代人工智能发展规划已编制完成，该规划对直到2030年的中国人工智能产业进行系统部署，包括与此相关的人工智能重大科技项目。规划将于近日向全社会公布。
点评：公开信息显示，目前我国人工智能已上升到国家战略，并于今年3月首次写入政府工作报告。据预测，2020年全球人工智能市场规模将超过1000亿美元，年均增速约为20%，我国人工智能市场规模也将达到百亿美元量级，年均增速超过50%，行业发展前景极为广阔。近几年，智能制造被不断的提及，而随着互联网、智能科技与传统行业融合创新发展，智能科技更是在除制造业外的，教育、医疗、农业等各个领域发挥重要功效。在此基础上，世界智能大会旨在打造世界级先进智能科技成果平台、创新合作平台、产业聚集平台和投融资对接平台，展现全球领先的前沿科技新成果。此次大会的专题活动覆盖了深度学习、智能制造、人工智能、智能驾驶、智慧安防等多领域。近期A股市场上，受世界智能大会举行的利好影响，A股市场人工智能概念板块表现活跃，关注标的股：科大讯飞、恒生电子、东方网力、佳都科技、工大高新等。
6月份信贷增量以及M2同比增速等成为市场关注的焦点。对此，机构普遍认为，6月份新增信贷增量或超万亿元，M2同比增速或继续回落将至9%。华泰证券首席宏观研究员李超认为，5月份信贷增量维持不变的情况下，社融出现了边际减缓迹象。监管趋于严格的背景下，银行的表外业务回归表内将会是未来一大趋势，同时居民按揭韧性强，融资利率继续上行大背景下，银行也乐于扩张表内业务。6月份这一趋势将会继续延续，预计6月份的新增贷款在12000亿元左右，与之对应的社融新增则在13000亿元左右，整个社会融资更多的依赖银行表内贷款。当然，也有部分机构较为悲观。交通银行金融研究中心近日的报告称，总体来看，居民房贷的回落以及金融机构主动调降跨季前资产增速，将很大程度主导6月份贷款增量回落。
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1.1 一般资料 选取2013年12月至2014 年12月在我院治疗的RA患者40例，均符合美国风湿病协会1987年的诊断标准[3]。其中男性12例，女性28例，年龄24-51岁，平均年龄38.4±11.9岁。所有患者均采用包括非甾体类抗炎药和金制剂在内的综合治疗。
1.2心理护理
患者在常规护理基础上，由经过专门的医护人员，充分了解患者的心理变化和存在问题后，采用一对一的方式进行综合心理行为干预治疗，为期6个月。主要内容包括：向患者介绍病情、治疗方法、药物可能并发症及如何配合治疗；说明各种精神心理因素产生的原因及其对疾病、生活等方面的影响，促使患者保持乐观情绪；每个月定期随访复查，了解患者出现的心理问题，针对性的进行心理疏导，使患者以理性信念面对现实生活，增强自我评价及自我接纳意识，摆脱悲观消极情绪。
1.3 自我效能评价
心理治疗前及治疗后，采用一般自我效能量表（general self-efficacy scale，GSES）进行评估。该量表共10个条目，各项目均为1～4分，具有良好的信度和效度[4-5]。得分指标=（量表实际得分/该量表的可能最高分）×100 。得分越高表示自我效能水平越高。
1.4 统计学方法
应用SPSS 12.0软件处理数据。数据以均数±标准差表示，采用配对t检验进行治疗前后比较。P
2 结果
2.1 RA患者存在的心理障碍：
本组患者均存在有不同程度的心理问题，包括：（1）抑郁34例，主要表现为情绪低落、懒散、不愿活动、对病情预后持悲观、失望。（2）焦虑32例，主要表现为紧张、焦急、忧虑、担心等复杂情绪反应。（3）恐惧10例，主要表现为对害怕病情进展而产生的紧张状态。（4）不坚持功能锻炼8例：因对疼痛的耐受程度有差异、对疾病的认识不够，一些患者在疼痛状态下不愿意坚持功能锻炼。
2.2 心理治疗前后自我效能比较：
心理治疗6个月后自我效能量表评估结果显示，心理治疗后患者的自我效能总分明显高于治疗前（7.90±1.48 vs 6.44±1.12，P
3 讨论
RA是一种免疫性疾病，治疗上无特殊药物，病程长、病情复杂、致残率高，患者容易产生恐惧、焦虑、抑郁、悲观失望等心理问题。这些心理问题不仅严重影响患者的生活质量，而且会对患者的免疫系统造成影响，进而加重RA病情[6]。本研究发现，RA患者均存在不同程度的心理问题。患者的心理历程最初反应为震惊，不接受事实；随后是期待，希望有医术高明的医生或灵丹妙药可以治愈自己的疾病；到最后是屈服和接受。RA的治疗目的是控制病情的发展和对关节的损害程度，更重要的是为了改善患者生活质量。因此纠正患者的心理障碍极为重要。
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1.当前高校图书馆知识服务能力的影响因素
笔者通过网络调查、问卷调查、走访等方式，了解到高校图书馆知识服务中尚存在一些影响因素，导致当前其提供的知识服务能力还不能满足各种类型用户的需求。现将这些影响因素总结如下：
1.1特色馆藏
特色馆藏指的是信息资源，是高校图书馆在激烈竞争中占据优势、站稳脚跟的基础与砝码。因此，高校图书馆要想切实优化自身的知识服务能力，就需要尽可能提高自身获取资源信息的能力、优化获得信息Y源的方式与手段，最大限度提高各种信息的数量与质量。
1.2馆员素质
知识服务主要面对的是内容，只有为用户提供优质的内容，才能真正优化服务能力，需要高校图书馆工作人员可对用户进行个性化的、全面的需求分析，尝试借助大量的数据分析挖掘出已知的与潜在的有用信息，以明了的形式展示出来，尽可能与用户需求高度匹配，从而实现对图书馆知识的高效利用。
1.3知识服务内容
知识服务的基础是对信息知识的重组、分析、整理与搜集的能力与技术，是在最短时间内把用户需要的个性化知识信息传送过去的服务，是高校图书馆工作的最高追求。因此，高校图书馆应依据具体的服务特点，有针对性地协调、设计、安排、组织服务工作，以便更好地满足用户服务需求。
2.有效提升高校图书馆知识服务能力的对策
依据上文总结的影响高校图书馆知识服务能力的一些因素，笔者在全面分析这些因素特点的基础上，凭借自身在高校图书馆工作中积累的经验，有针对性地提出了几点提升高校图书馆知识服务能力的对策，供各位读者参考。
2.1做好资源信息的搜集与处理工作
高校图书馆应确保自身馆藏的文献具有很高的系统性、专业性及完整性，但以前受到财力、物力、人力的制约，工作人员都将主要精力用在文献的流通、编目及分类等方面，未对信息资料的内容进行揭示与报道，因此只能借助原始文献为读者提供知识服务。而在新的网络及数据背景下，图书馆将工作中心转变到了知识服务方面，需要图书馆专门安排专业人员对馆藏的资源信息进行恰当的深度加工，以合理构建各种类型的资源数据库。另一方面，图书馆还应争取参与到本系统及本地区之内的信息资源共享机制与保障体制，从而为高校图书馆提升知识服务能力所需要的资源共享提供良好条件。
2.2合理加大对馆员的培训教育工作
在高校图书馆知识服务能力方面，馆员是最活跃与核心的因素，其自身综合素质的高低直接影响了图书馆服务水平与服务能力的高低。因此，要想切实提高高校图书馆的知识服务能力，就需要图书馆管理人员充分重视对馆员综合素质的增强，在实际操作中应做好以下几点：
（一）加大对馆员进行能力与知识培训。图书馆的根本是知识服务，在新的数字时代，馆员不仅应熟练掌握各种传统的检索文献的方法，而且应了解本馆、外馆及网络文献的检索方法，特别是各种数据库及搜索引擎的使用方法。
（二）加大对馆员的职业精神教育。职业精神涵盖馆员热爱、关心读者、一心一意为读者提供高质量服务的精神；不为名利、默默奉献、爱馆敬业的奉献精神；创新服务模式、服务理念的精神，只有让馆员都具有很高职业精神，才能确保图书馆知识服务高质量、顺利开展。
2.3开展全面而优质的知识服务工作
全方位开展知识服务是数字化时代背景对高校图书馆知识服务提出的新标准，需要图书馆工作人员全面了解本校专业人员的文献查询与阅读需求，有效而及时地为他们提供精准的文献资料，以充分发挥图书馆资源信息的使用价值，从而真正提高其知识服务能力，在实际操作中应做好以下几点：
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DOI：10.11876/mimt201605010
膝关节病变占据骨关节病很大比例[1]，膝关节病变严重者须实施全膝关节置换术进行彻底根治性治疗。由于膝关节周围血管丰富，关节置换对膝关节及其周围组织的外科破坏较大，出血量大，术中采用止血带止血，不但可减少患者失血，也能为手术医师提供清晰的术野及相对干燥的截骨面。然而，研究指出[2]，止血带可诱发术后水肿、组织缺血性损伤，且对术中髌骨轨迹定位产生显著干扰，部分患者还可诱发下肢深静脉血栓。因此，临床在尝试优化该术式的止血带使用方法 [3-4]。我院近年来即开展了此项研究，观察全程应用止血带及半程应用止血带的综合临床效果，以期指导临床应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究已在我院伦理委员会报批备案，正式授权开展。106例患者均为我院2011年9月―2014年12月住院并初次拟接受单侧全膝关节置换术者。入选患者均排除凝血障碍、贫血、糖尿病、心脑血管疾病、血液系统疾病、周围神经/血管病变、恶性肿瘤恶性肿瘤、既往血栓病史或下肢感染史等不适宜纳入本次研究的情况。所有患者均得到了临床知情权保障，自愿参与，签署了知情同意书。患者依照随机数字表法分为研究组和对照组，每组53人。两组一般资料对比如表1所示，具有可比性。
1.2 治疗方法
全部手术在1.5h内完成，术中止血带压力设定为患者（自身收缩压+100）mmHg。研究组给予半程止血带止血，即在截骨前采用止血带止血，待手术完毕无菌敷料加压包扎后即松解。对照组给予全程止血带止血，即做皮肤切口之前即给予止血带止血，待手术完毕无菌敷料加压包扎后即松解。术后12 h均常规日1次口服利伐沙班，每次10mg。患者术后将患肢抬至心脏平面以上，常规恢复训练。
1.3 观察指标
1.3.1 两组综合失血情况评价：①对比两组的预计失血量，以临床常用的Gross公式[5]实时测算，对围手术期含隐性失血量的失血总量进行预算。②术中失血量：即吸引器瓶内收集血液量与术中所用纱布的净增重之和。③术后引流量：常规留置引流管的48h期间，统计总引流量。④测定两组术后24h的血红蛋白水平及血细胞比容。⑤术后24h复查血常规，血红蛋白低于90g/L者需输血，统计两组输血率。
1.3.2 两组术后疼痛、肿胀及膝关节功能恢复情况对比：对比两组术后1d及7d的大腿及膝关节疼痛程度，以临床常用的疼痛视觉模拟评分法（VAS）进行评估。术前及术后1、3、7 d对大腿周径进行测量，若周径增长即判定大腿肿胀，对比两组术后当日、3d及7d的大腿肿胀率。统计患者自术后到能实现直腿抬高及屈膝90度所需时间。
1.3.3 深静脉血栓筛查：两组术后1、3、7d均进行双下肢彩色多普勒超声检查[6]，以观察深静脉血栓发生情况，统计发生率。
1.4 统计学方法
本次临床数据以SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，t检验，计数资料进行卡方检验，P
2 结果
2.1 两组综合失血情况对比
研究组术中失血量显著高于对照组（P0.05）。
2.2 两组术后功能恢复及血栓发生率对比
研究组术后当日及术后7d大腿疼痛VAS评分显著低于对照组，直腿抬高及屈膝90度时间均显著快于对照组，差异有统计学意义，两组术后当日及术后膝关节疼痛VAS评分、术后大腿肿胀率差异无统计学意义。见表3。研究组隐匿性下肢深静脉血栓者14例、发生率26.42%；对照组隐匿性下肢深静脉血栓者18例，发生率33.96%。两组相比差异无统计学意义。
3 讨论
数据表明，若不应用止血带，术中出血量最大；全程应用止血带，术中出血量最小；半程应用止血带，出血量介于这二者之间[7-8]。半程应用止血带虽然术中出血量显著高于全程应用，但是二者实际出血量差可控制在100mL以内，这是一个可以接受的临床预期[9]，
而半程应用止血带对术后疼痛和肿胀的正面作用与100mL的出血量增加相比，更具有临床价值。全程应用止血带虽然术中失血量显著降低，但是术后引流量却显著高于半程止血的患者[10]，因此，其围手术期总失血量并未因此减少。另有观点认为，初次实施全膝关节置换术时患者其术野解剖层次非常清晰，发生喷射性出血的概率很低，即使不应用止血带，其术中失血量增幅也在可接受范围，且可以术后输血作为弥补，比半程止血对术后疼痛肿胀的预防效果更好[11]。笔者认为，使用止血带可以查找和干预术野内出血点，不用止血带，一旦出血点被遗漏，术后引流量会非常大，导致术后引流时间延长，围手术期出血量会显著增加，更会增加引流切口感染的风险，这反而会增加患者的痛苦，因此不应用止血带是不可取的临床策略。
全膝关节置换术中实施止血带止血，术后可诱发缺血-再灌注损伤[12]，进而引发术后疼痛和肿胀，同时可刺激术后的应激性出血。本次研究中，研究组术后大腿疼痛VAS评分显著低于对照组，说明半程止血带的应用能够显著避免术后的大腿疼痛。两组膝关节疼痛VAS评分差异无统计学意义，系因为两组术式相同，对膝关节周围的组织破坏相同，这与止血带的应用并无显著直接关系。两组大腿肿胀率整体上差异无统计学意义，与其他报道[13]不同，可能由于各中心技术成熟度差异，术中对组织的不必要破坏较少、术后护理干预及消肿药物应用及时有关。而两组直腿抬高和屈膝90度的动作实现时间有显著差异，说明半程使用止血带能够显著促进患者早期膝关节功能的恢复。
止血带应用后诱发下肢深静脉血栓形成是本领域十分关切的问题，而本次研究中，两组均无症状性深静脉血栓出现，只有隐匿性深静脉血栓发生，说明降低止血带应用时间无法遏制下肢深静脉血栓的发生风险。
参 考 文 献
[1] 吕厚山. 人工膝关节置换术的进展和现状[J]. 中华外科杂志， 2004， 42（1）：30-33.
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关键词 ] 心肌梗死;经皮冠状动脉介入治疗;左心室重构;左心室收缩功能
[中图分类号] R542
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）09（b）-0149-02
本次实验通过对我院心血管科于2011年1月—2012年12月收治的179例冠心病患者的临床资料进行回顾性分析，探讨了心肌梗死择期经皮冠状动脉介入治疗对左心室重构和收缩功能的影响，现将具体情况叙述如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次实验，将我院心血管科于2011年1月—2012年12月收治的179例冠心病患者作为研究对象。将此179例冠心病患者按照经皮冠状动脉介入治疗的时间不同进行分组。将急性心肌梗死恢复期经皮冠状动脉介入治疗的99例冠心病患者作为实验组，其中男性患者50例，女性患者49例，年龄跨度为44~80岁，平均年龄为（63.6±9.2）岁。将非急性心肌梗死恢复期经皮冠状动脉介入治疗的78例冠心病患者作为对照组。其中男性患者39例，女性患者39例，年龄跨度为46~81岁，平均年龄为（62.8±7.2）岁。此179例冠心病患者的一般资料比较，相互之间没有显著性差异，没有统计学意义（P＞0.05），对实验结果没有影响。
1.2 方法
本次实验，将我院心血管科于2011年1月—2012年12月收治的179例冠心病患者作为研究对象。将此179例冠心病患者按照经皮冠状动脉介入治疗的时间不同进行分组。将急性心肌梗死恢复期经皮冠状动脉介入治疗的99例冠心病患者作为实验组，将非急性心肌梗死恢复期经皮冠状动脉介入治疗的78例冠心病患者作为对照组。观察分析两组冠心病患者的舒张末期内径、收缩末内径、左心室收缩末容积、左心室收缩末容积指数、左心室舒张末容积、左心室舒张末容积指数、左心室射血分数（LVSF、LVEF）变化情况[1]。以此来具体探析心肌梗死择期经皮冠状动脉介入治疗对左心室重构和收缩功能的影响。
1.3统计学处理
采用spss 17.0统计学软件对本次实验179例冠心病患者的舒张末期内径、收缩末内径、左心室收缩末容积、左心室收缩末容积指数、左心室舒张末容积、左心室舒张末容积指数、左心室射血分数（LVSF、LVEF）变化情况进行处理。对计量资料用t检验。差异具有显著性P<0．05，为有统计学意义。
2 结果
通过统计分析可以看出，急性心肌梗死恢复期患者的左心室收缩末内径（t=2.532，P=0.045）、左心室收缩末期容积（t=1.942，P=0.048）、左心室收缩末期容积指数（t=11.432，P=0.012）、左心室舒张末期容积（t=20.523，P=0.000）、左心室舒张末期容积指数（t=15.321，P=0.032）、LVSF（t=-5.432，P=0.012）、LVEF（t=4.674，P=0.025）对比非急性心肌梗死冠心病患者均显著扩大。
而与经皮冠状动脉介入治疗前比较，急性心肌梗死恢复期患者组经皮冠状动脉介入治疗后舒张末期内径（t=-1.435，P=0.044）、收缩末内径（t=-5.385，P=0.033）、左心室收缩末期容积（t=-12.533，P=0.000）、左心室收缩末期容积指数（t=7.742，P=0.014）显著降低,LVSF（t=2.593，P=0.036）和LVEF（t=5.213，P=0.042）亦显著提高。左心室舒张末期容积（t=0.021，P=0.821）、左心室舒张末期容积指数（t=0.632，P=0.732）无显著变化。见表1。
3讨论
急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死[2]，在世界卫生组织有关疾病发生率的研究中，具备下述3个特征中的2个即可诊断心肌梗死：典型症状(即胸痛)、血清心肌标志物浓度升高和出现Q波的典型心电图表现[3]。绝大多数由于冠状动脉粥样硬化基础上新鲜血栓形成所致，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。临床上主要突然发生胸骨后或心前区压榨性剧痛半小时以上，伴烦躁不安，出汗、濒死感，甚者可出现休克，心力衰竭、心律失常[4]。
经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention, PCI）治疗是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法[5]。经皮冠状动脉介入治疗用于急性心肌梗死（AMI）可以挽救缺血心肌，缩小梗死面积，防止左心室重构，保护左心室收缩功能。它是心肌血流重建术中创伤性最小的一种[6]。对于非急性心肌梗死期间运用此法对心肌功能没有明显影响。
通过统计分析可以看出，急性心肌梗死恢复期患者的左心室收缩末内径、左心室收缩末期容积、左心室收缩末期容积指数、左心室舒张末期容积、左心室舒张末期容积指数、LVSF、LVEF对比非急性心肌梗死冠心病患者均显著扩大。而与经皮冠状动脉介入治疗前比较，急性心肌梗死恢复期患者组经皮冠状动脉介入治疗后舒张末期内径、收缩末内径、左心室收缩末期容积、左心室收缩末期容积指数显著降低,LVSF和LVEF亦显著提高。左心室舒张末期容积、左心室舒张末期容积指数无显著变化。
综上所述，急性心肌梗死恢复期患者经皮冠状动脉介入治疗能够显著的辅助左心室重构，帮助其恢复收缩功能。值得大力推广使用。
[
参考文献]
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篇12
急性心肌梗死（AMI）后及时开通梗死相关动脉（IRA），对AMI有明显疗效[1， 2]， 以挽救濒死心肌和顿抑或冬眠心肌，缩小梗死面积，使心功能得到部分或完全恢复，阻止左室重构的发生和发展，对改善患者预后至关重要，但在基层医院由于经济和技术条件的限制及发病后就诊时间的早晚、临床上能在心肌梗死24h内开通梗死相关动脉的患者不足1/3，故择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成为IRA再通的主要手段之一，但择期PCI的治疗效果目前尚有争议。为此，我们对一组急性AMI患者静脉溶栓后常规施行延迟PCI与药物保守治疗进行对比分析，并随访观察6个月，采用超声心动图评价治疗前后心功能参数的变化， 以评估常规延迟PCI的临床价值。为临床医师选好的治疗方法提供依据。
1对象和方法
1.1对象：2008-01～2010-05住我院急性心肌梗死患者78例，（男56，女22例，年龄54～75（62±10）岁排除伴有恶性肿瘤、严重肺部疾病、心脏瓣膜病及心肌病。将患者分为延迟PCI组（择期组）40例， 指AMI静脉溶栓后10-15天进行介入治疗者，其中急性广泛前壁心肌梗死13例，前壁7例，下壁1例， 侧壁1例，下壁+正后壁8例，下壁+正后壁+右室10例。常规药物治疗组（对照组）38例，指AMI静脉溶栓后不愿接受介入治疗而仅采用药物治疗者。其中急性广泛前壁心肌梗死14例，前壁2例，下壁2例，，侧壁2例，下壁+正后壁9例，下壁+正后壁+右室9例。
1.2介入治疗时机：择期组，指在静脉溶栓治疗基础上，于发病24 h后10-15天进行介入治疗者，术前给予阿司匹林100mg，氯吡格雷75 mg。
1.3随访及评价指标：超声心动图检查：发病半年后做超声心动图检查，观察左室收缩末内径（LVESD）及舒张末内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）等。
1.4统计学处理：所有资料均使用SPSS11.0统计软件分析，计量资料以x±s表示，比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为有显著性差异。
2结果
2.1延迟组和对照组住院期间基本情况的比较两组在性别构成比、年龄、并发传统危险因素、心脏功能（Killip分级）、梗死部位及溶栓再通率等方面无显著性差异。
2.2两组患者住院及随访期间药物应用种类的比较，住院期间两组硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子，拮抗剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及阿司匹林等药物的应用无差别，延迟组波立维的应用高于对照组。随访期间，对照组硝酸酯类和钙离子拮抗剂应用高于延迟组，延迟组波立维的应用高于对照组，其他药物的应用两组仍无显著性差异，提示药物治疗的差异对预后影响的可能性较小，见表1。
2.3超声心动图的比较：与对照组比较， LVED、LAD、LVEDV、LVESV显著减少（P
表2心肌梗死患者PCI治疗前后二维超声心动图的比较组别LAD（min）LVE（min）LVEDV（mL）LVES（mL）LVEF（%）LVFS（%）PCI组术前39.4±3.4257.5±3.34114.1±35.879.4±4.5743.5±4.5225.9±3.45术后6月32.6±3.72*46.5±4.37* 89.5±20.42*45.5±5.29*54.3±5.33*33.5±4.35*保守组1月39.5±4.2156.5±3.46114.4±38.5178.9±5.3244.5±5.3926.6±3.65 6月41.3±3.32#65.8±4.45*#126.6±41.11*#90.4±6.33*#40.9±2.31#23.4±4.45注：本组治疗前后比较，*P
3讨论
心梗后左室大小和功能是影响AMI远期预后重要因素之一。心肌梗死后左心室重构（LVRM） 是心肌梗死后进行性发展的病理生理过程， AMI 后24 h 内既已开始， 坏死心肌不协调的拉长、变薄和非梗死区心肌的离心性肥厚导致梗死区室壁膨展、心室扩大和心室腔几何形态发生改变[2] 。心室重构的过程不仅影响梗死节段，也影响非梗死节段，早期的心室重构（梗死后6周内）主要由梗死区的伸展所致，而晚期的心室重构（梗死后6周至1年）是梗死区的伸展和非梗死区的伸长共同作用的结果。国内也有研究显示AMI 后予延迟PCI 或予静脉溶栓后延迟PCI 可改善慢性左心室重构，改善左心功能，降低近远期心脏不良事件发生率，改善预后[3-5]。
溶栓治疗、硝酸酯类、ACEI等一些药物干预虽能阻止左心室扩大，在改善心功能方面起一定的积极作用[6]，但是左心功能与早期开通梗塞相关动脉（IRA）更相关。IAR是AMI最重要的治疗策略。研究证明[7]，发病3 h内进行院前溶栓治疗30 d的病死率低于急诊PCI治疗，而发病后3～12 h的急诊PCI治疗效果则优于药物溶栓治疗，即使失去了急诊PCI的机会，部分患者补救性PCI的远期疗效仍然优于常规药物治疗[8]。但由于就诊时间、医院技术水平、患者经济条件等诸多因素，使许多患者错失了急诊和补救性PCI的时机，导致大量心肌细胞死亡。对于这部分患者，采取延迟PCI治疗能带来多大的临床益处，目前尚无令人信服的资料予以证明。
我们进行此项观察，期望能够客观评价常规施行延迟PCI的应用价值。从理论上讲，在IRA闭塞超过3 h就会发生广泛心肌坏死，除非有临床资料证明梗死区存在存活心肌，否则AMI晚期开通IRA的临床价值有限。但一些临床试验的结果却证明了延迟PCI的治疗益处。Kanamasa等[9]观察了19例AMI患者行延迟PCI后LVEDD的变化，发现梗死相关动脉血流达TIMI II级并且行延迟PCI治疗后LVEDD长期随访无明显变化，而非延迟PCI组LVEDD则逐渐扩大，说明延迟PCI能有效地阻止左室发生重构。本研究观察的两组患者基本情况、梗死部位、溶栓再通率及使用的药物等均无明显差异，但与对照组比较， 6个月时心脏功能明显改善。表明静脉溶栓后延迟PCI可以显著改善AMI患者近期及远期预后。
延迟PCI抑制心室重构的可能机制：①梗死区出血、水肿、细胞肿胀可使室壁僵硬度增加，限制梗死区扩展和左室扩张。②梗死相关动脉内血液充盈有软管效用（garden hose effect），对梗死区室壁起支持作用而限制梗死区和左室的扩张。③使梗死区存活心肌恢复功能，限制左室重构。由此可见，延迟PCI主要是通过使存活心肌功能恢复及抑制左室重构以降低心脏事件，改善AMI患者近期和远期预后。
总之， 本研究结果提示急性心肌梗死患者恢复期已发生左心室重构伴收缩功能减低， 择期经皮冠状动脉介人治疗可有效逆转左心室重构， 提高左心室收缩功能。
参考文献
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篇13
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2012年7月～2013年7月收治的60例全髋关节置换术患者， 并将其分成回收式自体血回输组（30例）和异体血输血组（30例）， 其中男27例， 女33例， 年龄27～71岁， 平均年龄38岁。所有患者凝血功能大致处于正常范围， 未接受过抗凝治疗， 无免疫系统疾病病史、恶性肿瘤和全身感染性疾病。两组患者的年龄、性别以及患病时间进行对比差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 血液回收 本文两组均采用国外开发的连续式自体血回收系统， 回收患者术中的自体血， 术前以（肝素25000 U加入生理盐水500 ml）的肝素盐水100 ml冲洗滤过器和双腔管， 从手术切片开始后， 则可以回收手术出血， 回收的过程中调整肝素生理盐水的滴速， 以此来维持肝素滴入量。回收原血液与生理盐水按照 1：3用量洗涤并经高速分离、过滤、净化等处理后， 将洗涤后的红细胞被排空到备血袋中， 术中检测Hct为24%回输。
1. 3 观察指标[1] 根据术中血容量丢失情况采用回收式自体血回输与异体血输血， 之后分别于麻醉前、输血后第2天， 第5天测定血浆CD4+ 、CD8+、NK比例、IL-6的值等。
1. 4 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件对统计所得的具体数据进行分析， 计量资料以均数±标准差（ x-±s）形式表示， 实施t检验；计数资料实施χ2检验， P
2 结果
异体血输血组输血后， 患者血浆CD4+ 、CD8+、NK比例、IL-6在第2天、第5天均低于手术前， 对比差异具有明显统计学意义（P0.05）， 具体数据见表1。
3 讨论
本文观察全髋关节置换术患者的免疫功能， 依靠与细胞免疫有关的CD4+ 、CD8+、NK比例、IL-6等。如自然杀伤细胞是机体重要的免疫细胞， 与抗病毒和肿瘤免疫等有着紧密的联系[2]。白细胞介素是一种重要的免疫调节因子， 由辅助T细胞产生， 可促进B细胞分泌抗体和TC细胞杀伤作用等。本文对两组输血患者研究后， 异体血输血组输血后， 患者血浆CD4+ 、CD8+、NK比例、IL-6在第2天、第5天均低于手术前， 对比差异具有统计学意义（P0.05）。
综上所述， 回收式自体血回输经加工后不含异种抗原， 对人体的免疫系统影响较小， 而异体血输血对人体免疫功能抑制较大， 所以， 回收式自体血回输是一种相对比较安全、可靠的血液保护方式。
参考文献
