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通过现场流行病学调查，了解研究疾病发生或流行的状况，对收集到的资料归纳、分析、推理，在此基础上提出病因假设。正确的病因假设应该能合理地解释发生的疾病现象，同时还能够对疾病的未来趋势做出预测，并能指导人们有意识地去验证。病因假设的提出主要的有两种方法，一种是直觉思维；另一种是采用富有哲学思维的逻辑方法，主要有归纳法、求同法、求异法、排除法和类比法。病因假设的提出是病因研究中极其重要的一步，这一步与哲学思维的有机结合，可以帮助流行病学工作者在错综复杂的线索中准确地寻找病因假设。在实际的研究中，如地方性氟中毒的病因研究中就渗透着哲学思维，体现出哲学思维与流行病学的有机融合。
三、假设证明与哲学思维
判断假设是否正确需要进行验证，一般从两方面着手：一是对假设及其推论进行分析，判断其内容是否科学，逻辑是否严谨，结构是否完整，这是理论检验；二是在实际工作中进行验证，即实践检验。形成假设和验证假设的过程往往是一个哲学思考和逻辑推理的过程，在这个过程中，应本着实事求是的原则，不断地去修正假设，甚至原来的假设，建立并继续验证新的假设，直至其符合客观事实。流行病学研究对于病因假设的证明要灵活运用哲学的否定之否定规律，在否定中探求真理，直至对事物形成科学的理解和认识。对于一个原因未明的疾病，可从多个角度提出假设，但是真正的病因是哪一个或哪几个，则需要验证。所以在提出假设及验证的假设的过程中，要经过提出假设，检验，否定；再提出假设，再检验，再否定……这个过程反复进行，直至真正地解决这个问题。事实上，这个过程是否定之否定规律这种哲学思维的充分体现。
四、论证研究结果真实性与哲学思维
在流行病学的抽样研究中，样本的研究结论是否符合目标人群，即流行病学研究结果是否是真实的，与客观实际情况符合程度如何，研究结果是否存在误差，这是流行病学工作者应该关心的问题。研究结果与客观实际不符，就称为误差。在医学研究中，误差分两类：一类是抽样误差；另一类是偏倚。前者是由随机因素引起的，是不可避免的，但误差大小可以精确计算，而且可以采用增大样本含量的方法来降低误差。而偏倚是由固定因素造成的，具有方向性，是在流行病学研究整个过程中包括设计阶段、资料收集阶段、数据分析阶段均可能出现的误差，它的存在影响着流行病学研究的质量，甚至得出错误的结论，流行病学工作者必须采用一些质量控制方法加以控制。所以流行病学研究的结果是否真实，必须加以检验。在原因不明疾病病因的论证上，流行病学采用因果推断的逻辑方法，它包括演绎法和Mill准则，主要有以下病因论证标准：（1）因素与疾病的关联强度。关联强度越大，该因素成为某疾病病因的可能性越大，采用RR或OR值的大小来反映。（2）因素与疾病联系的普遍性。即不管什么人、不管在什么时间、在什么人群做出的研究，结果均应一致。（3）时间顺序。就是前因后果的时向关系。（4）因素与疾病分布一致。即因素的地理分布应与疾病的地理分布一致。（5）因子的去除带来了发病率的下降。反证这个因素与疾病可能存在因果关系。（6）剂量反映关系。如暴露某因素的剂量越大引起该病的危险性越大。（7）特异性。如结核病是由结核杆菌引起的，是一对一的特异。（8）关联的合理性。主要指符合医学及生物学知识和原理。从这里可以看出，这几条标准充分体现出哲学思维，说明哲学思维已融入了原因不明疾病病因推断的整个过程之中。实践是检验真理的唯一标准，随着人们对病因认识的不断深入，判断病因的难度越来越大，这给流行病学工作者提出了更高的要求。流行病学病因研究就是因果的判定，而因果关系的判断原本就是一门深奥的思维科学，所以有人把流行病学说成是医学中的哲学，实际上就是在流行病学研究中充分运用哲学思维来解决医学复杂问题。
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另外，增加课堂模拟现场的实习方式，将实习课堂现场化。比如在暴发调查的实习中，用现成资料来模拟真实的现场，引导学生使用病例对照研究方法及时探索可疑病因，提高了学生解决和分析实际问题的能力。
课程设置存在问题
流行病学是一门方法学，是中医药院校学生需要掌握的一门课程。我校的专业中，除了卫生事业管理专业设置了流行病学课程外，中医临床(含七年制)、中西医临床(含七年制)、针灸(含七年制)、推拿、护理等专业也都开设了此课程。不同专业的课时数不一致，但总体而言，学时数一般为18学时，无法系统讲解流行病学的理论和方法。
应对措施:加强教材建设和调整教学内容。面对不同专业、不同培养层次的学生，设置不同的教学内容和学时。教师在教学工作中，应根据所授专业的特点，选择合适的教学内容，制定适当的教学方案。对我校卫生事业管理专业的学生，流行病学是主要的专业课程，安排学时多，系统全面地介绍流行病学的基本概念、原理、方法，使学生对流行病学有较全面系统的理解。对于中医相关专业的学生，重点讲授流行病学作为方法学学科的特点、基本的概念和常见的研究方法，让学生通过课程的学习了解科研的思路、内容和方法;另外简单介绍循证医学内容、传染病病种及防治原则。
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3教学计划制定根据预防医学本科生理论和实践教学内容需求结果分析，流行病学教学重点为流行病学方法，强调基本公共卫生技能的训练，教学目标以培养学生解决实践问题的能力为主。笔者等针对性的修订教学计划，将流行病学教学分为理论讲授(54学时)、分组讲习(32学时)和现场实践(24学时)3部分。
1转变公共卫生人才培养目标是培养新时期公共卫生专业人才的基本前提
面对国际、国内严峻的公共卫生形势，教育部、卫生部联合了《本科医学教育标准———临床医学专业(试行)》［3］，明确提出医学本科生的培养目标要适应新时期我国疾病预防与控制领域的需求。据此将流行病学的教学目标制定为:通过课堂讲授、课间实习及毕业实习使学生掌握流行病学的基本理论、基本方法;熟悉疾病预防控制中流行病学基本技能;了解常见疾病的人群防治策略和措施。通过流行病学教学推动学生疾病预防与控制能力的提高。
2加强以能力培养为导向的课程体系建设是实践能力培养的关键［4］
目前，制约我国疾病预防与控制能力提升的主要因素是缺乏合格专业人才。中国疾病预防控制中心提出了下列几条合格的专业人才应该具备的能力［5］:首先，发生疾病暴发或紧急卫生事件时，要具备独立组织开展较复杂的现场流行病学调查的能力;第二，公共卫生措施评价，制定现场卫生防病工作计划和组织实施能力;第三，具备对疾病监测系统进行设计、分析和评价的能力;第四，向决策者提出合理化建议，以及与新闻媒介和大众沟通、交流能力;第五，信息收集、核实诊断、分析和利用能力;第六，项目的申请、计划、实施和管理的能力;第七，撰写调查报告、学术论文和演讲的能力;第八，培训和技术指导能力。如上所述，传统的流行病学教学体系在上述8个方面能力的培养上存在缺陷，主要表现在对现场防病组织能力和技术操作能力培养缺乏，通过本次教学改革，笔者等设计了4个相互促进和联系的教学体系，具体体现在如下4个方面:第一，通过大课理论讲授培养学生流行病学基本的理论和原理。第二，采用小组讲习的形式，组织学生针对流行病学基本理论和概念在具体案例中的应用开展讨论，使学生掌握流行病学方法学基本指标和概念，突出培养学生基本理论和原理的应用能力。第三，设置流行病学现场实践课程，训练学生流行病学基本技能的操作，培养学生解决公共卫生实践问题的能力。第四，将科室科研工作与教学工作紧密结合，开设流行病学现场调查研究实践，选择合适的课题，教师帮助学生以小组的形式完成设计并实施，培养学生调查设计、资料收集和沟通交流能力［6］。通过上述4个方面的教学，使预防医学本科学生基本具备了开展公共卫生实践工作的能力。
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2 职业流行病学的研究设计类型
横断面研究，即通过对特定时间的职业人群内有关变量与疾病或健康状况关系的描述，掌握职业人群中疾病或健康状况的分布，提供病因线索[2]。在职业医学历史中，用横断面调查进行过大规模研究，能做出实际价值的科学结论，而且也对职业病的防治管理起了重要作用。但是横断面研究只能得出病因线索，做出病因推断，但不能得到具有普遍意义的科学结论。
病例对照研究是从是否患病入手，研究引起疾病的可能暴露因素。病例对照研究是职业流行病学评价和筛选职业性病因的重要方法和手段。病例对照研究通常局限于一种疾病或状态的研究，难以满足实际工作中对职业因素危害进行全面评价的要求。
队列研究从人群的暴露有无入手，研究该人群发病或死亡率的差别，从而评价暴露引起疾病的情况；队列研究更符合职业流行病学的目的要求，适用于对某职业人群健康状况的评价。队列研究中，较多采用回顾性队列研究。尽管回顾性队列研究存在一定的偏倚，但仍是目前国内外研究职业危害因素致病作用的切实可行的方法。
3 职业流行病学调查的要求
①明确调查目的，根据调查目的决定研究内容；
②对照人群的选择，职业人群存在健康工人效应，即职业人群本身是经过体检筛选，不患有重大疾病的人群，他们的健康状况要好于一般人群，因此在对照的选择上也应注意这一点；
③确定接触和疾病的含义，接触暴露的剂量应该有一个明确的定量标准，对疾病也应有明确的疾病定义；
④表格的设计，要根据调查目的设计调查表，调查表应有较高的信度和效度。
4 职业流行病学方法相对其他一般流行病学方法存在的优势
①职业流行病学调查的人群一般为有组织的人群，有统一的管理，其生活方式、饮食习惯较为一致；
②管理规范的工作场所一般都有较为完整可靠的历史资料，这些资料都可以直接利用。另外，进行职业流行病学调查的样本量容易取得，调查人群容易集中，节省人力物力，前瞻性研究的随访相对一般人群容易；
③职业流行病调查可以与职业卫生日常检测工作结合起来，节省时间；
④开展职业流行病学研究主要是在厂矿、机关团体，也可在社区一般人群中把职业作为一项独立变量来分析研究。
5 职业流行病学目前存在的问题
①职业流行病学调查不可避免的会存在应答者偏倚,工人在得知调查目的后，会放大职业危害对自身的影响。
②无论是取得职业环境检测资质的环境评估公司和职业病防治所，目前对职业场所的检测都是盈利性质的，都会收取一定费用，这就不可避免的在出台检测报告的时候会照顾到被检测企业的利益。
6 职业流行病学研究亟待解决的问题
①多种职业危害因素联合作用。
②新化学物质对职工的损害。
③化学反应的中间产物对机体的影响。
④职业流行病学的研究达到分子水平的仍然较少。
⑤在职业流行病学的研究中，职业人群也不能仅仅被理解为厂矿工人。
总之，在2003年非典之后卫生系统重新改组后，职业病防治所并入到疾控中心改名为职业病防治科之后，职防所“既当运动员又当裁判员”的局面被打破，不再承担监督的职能，只承担出台职业环境检测和评估报告的任务。这样检测机构和监督机构就可以相互监督相互制约，对于检测数据的准确性和真实性的提高起到了很大的作用。职业病防治法的修订，将要求用人单位自己举证质证，这就促使用人单位自己主动检测，主动发现职业危害因素从而改进职业环境，预防职业危害的产生。这些都为职业流行病学的发展创造了良好的条件。
同时，我国加入世贸组织，私营和外商投资企业的出现，劳动用工制度的变化、新兴产业的发展和技术引进，职业卫生工作也遇到了前所未有的挑战，各种新职业病危害因素大量出现。经济活动越频繁、经济增长越快速，职业病危害的分布就越来越广；传统的职业病危害尚未完全消除, 新的职业病危害又不断产生。这些对于职业流行病学的发展既是机遇也是挑战。
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近年来，食源型霍乱在我国频频爆发，对人们的生命健康以及社会的稳定产生了较大的影响[1]，由于其扩散强度较大，该病已经在近年来发展成为某些地区霍乱流行的一种主要的方式[2]。为了能够探讨食源型霍乱的流行病学特征以及流行因素，本研究主要对2011年1月至2012年12月16起食源型霍乱疫情进行流行病学分析，现将具体的研究结果报道如下。
1 资料及方法
1.1 资料来源 本研究中全部疫情病例资料均源于我市各县（区）卫生防疫站流行病学的调查研究资料。
1.2 分析方法 对本研究中的全部病例资料经审核编码之后，将其信息输入至计算机之中，采用相关软件对其进行统计、处理。
1.3 统计学处理 本研究中的全部数据均由SPSS16.0软件进行统计及分析，流行因素主要采用Pearson单因素与多元Logistic回归分析的方法。
2 结 果
2.1 疫情发生情况 根据调查与探究的数据，得出如下关于本研究中的16起疫情发生情况：本研究中的16起食源型霍乱疫情，共计诊断霍乱患者数为82例，带菌者为118例；病例主要分布两个年龄段，即20-30岁与40-50岁年龄段，分别占总病例数的29.00%（58/200）与21.00%（42/200）；病例性别构成为120：80；患者及其带菌者中，主要为工人、学生、农民以及餐饮人员，分别为38.00%（76/200）、34.00%（68/200）、14.00%（28/200）及14.00%（28/200）。
2.2 影响食源型流行病学的因素分析 经单因素与多因素分析的方法，最终确定聚餐、水污染、食物污染及生活接触四个方面的因素为影响食源型霍乱流行的主要因素，见表1、2。
3 讨 论
控制食源型霍乱疫情。在我市霍乱控制中十分重要。尤其是霍乱流行期在疫区举办任何大的聚餐都有可能引起食源型霍乱暴发[3]，因此，应该大力开展健康教育，劝阻在疫区内举办大型聚餐，劝阻无敷时卫生防疫人员应及时到现场监督检查，必要时对高危人群实行预防性治疗[4]。本研究主要观察指标包括：疫情发生情况、影响食源型流行病学的因素分析。结果表明：本研究中的16起食源型霍乱疫情，共计诊断霍乱患者数为82例，带菌者为118例；病例主要分布两个年龄段，即20-30岁与40-50岁年龄段，分别占总病例数的29.00%（58/200）与21.00%（42/200）；病例性别构成为120：80；患者及其带菌者中，主要以工人、学生、农民以及餐饮人员较多。经单因素与多元Logistic回归分析的方法，最终确定聚餐、水污染、食物污染及生活接触四个因素为影响食源型流行的影响因素。综上所述，影响食源型霍乱流行的主要因素包括聚餐、水污染、食物污染及生活接触等方面，因此应该注意上述影响因素，做好疫情的预防与监督工作，降低食源型霍乱病例的扩散以及控制该病的蔓延。
参考文献
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1 精神障碍流行病学的近期研究
精神障碍流行病学的发展根据美国Dohrenwend被分为3阶段[5]。第一阶段是20世纪初到二战前，主要任务及目标位整理分析临床档案资料及数据，但由于临床病例的特殊及有限性，使得所得人群数据具有一定的局限性 。第二阶段是二战后直到80年代初，主要是通过对社区所调查的样本进行等级评定，但样本是调查对象自我评定的心理测量量表，这种方法只是对调查对象精神心理的一个维度进行登记评定，并不是针对某种特定的精神障碍。上述方法从一开始就存在一定的争论，如灵敏度、条目偏倚、症状覆盖范围的限制等方面。第3阶段是80年代初至今，随着方法及技术的不断进步及发展。一系列有针对性的诊断工具及分类方法出现，例如80年代出现了可供非精神专业的调查员使用的专业诊断访谈方法，如美国精神卫生研究所设计的《诊断用会谈提纲》（Diagnostic Interview Schedule， DIS）[5]最先用于美国流行病学责任区（Epidemiologic Catchment Area， ECA）研究项目中。在DIS基础上，陆续编制出其他诊断访谈工具，目前使用最广泛的是世界卫生组织复合性国际诊断交谈检查（CIDI）[6]以及美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-Ⅳ）轴Ⅰ障碍定式临床检查（SCID）。
我国精神障碍流行病学调查虽起步较晚，但通过不断的交流合作，现在也位列世界潮流。我国流行病学的发展史也可划分为3个阶段 。第1阶段是20世纪50年代到80年代，此期间的流行病学调查采用的是线索调查方法，即筛查出对象后，直接由精神科医生对其进行诊断，或者挨门逐户的普查。第2阶段是20世纪80年代至21世纪初，此时的流行病学调查已经有了标准化的筛查和诊断工具，并采用了抽样技术进行调查。第3阶段是本世纪初至今，采用ICD-10、DSM-Ⅳ为诊断标准，使用DSM-Ⅳ轴Ⅰ障碍用临床定式检查（SCID）、复合性国际诊断交谈检查表（CIDI）等国际通用得访谈工具作为诊断工具，运用复杂多层的抽样技术如初级单位含量比例分层整群随机抽样方法，进行两阶段的连续调查，找出精神障碍不同级别的危险组，然后第2阶段分别从上述分组中抽取一定的比例，由精神科医生进行定式或半定式检查。
2 精神障碍流行病学研究工具
2.1精神障碍分类系统和诊断工具 疾病分类学的目的是把种类繁多的疾病按照各自的特点和从属关系划分归类 。但在20世纪60年代以前，精神障碍并无国际公认的分类。这可能由于很多精神障碍病因和发病机制不明，缺乏特异性的检测指标，导致诊断主要依靠临床医生通过与患者的言语交流、行为观察、精神心理测验和知情者的描述。诊断一致性较低是制约精神障碍研究发展的重要因素
在精神障碍流行病学调查中，对精神障碍采用统一的分类和诊断标准是基本的要求，具体标准有。
2.1.1疾病及有关健康问题的国际分类 《疾病及有关健康问题的国际分类》（ICD）由WHO制定， 该分类可从不同种类的精神障碍的临床特征，以及其它重要的但特异性较差的有关特征均进行了描述，为大多数精神障碍提供了诊断要点，现已被很多国家采用进行临床诊断和流行病学研究[7]。
2.1.2 精神疾病诊断和统计手册 美国精神病学会（American Psychiatric Association，APA）于1952年出版了《精神障碍诊断和统计手册》（DSM-Ⅰ），1968年版的DSM-Ⅱ与ICD-8保持一致。1980年版的DSM-Ⅲ中，提出了以临床轴为主的多轴诊断的初步的概念。1994年出了第4版（DSM-Ⅳ），该版本广泛应用于临床，被众多发达国家所广泛使用。DSM-Ⅴ于2013年5月正式推出，DSM-Ⅳ列出了5个诊断轴 ，最佳状态及功能为100分[8-9]。
2.1.3中国精神障碍分类与诊断标准 我国于1981年正式公布了《中国精神疾病分类与诊断标准》（CCMD），1989年进行改版（CCMD-2）。1995年对其进行了修订。并在此基础上对17种成人及7种儿少精神障碍分类与诊断标准进行分析[9]，出版并发行了CCMD-3，该版将在后缀的括号中列出ICD-10编码、名称，以便对照。CCMD-3是从我国文化背景出发，符合我国人民的心理症状表达方式[10-11]。
2.2 精神障碍诊断与筛查工具 精神障碍流行病学研究进展的另一方面表现在国际性精神障碍筛查及工具的不断更新及进步发展上。
2.2.1复合性国际诊断交谈检查表 复合性国际诊断交谈检查表（CIDI）是美国诊断工具表（DIS）和精神现状检查（PSE）的基础上发展而来的，可以得到ICD-10及DSM-Ⅳ调查工具。CIDI是一种完全定式的访谈调查表，我国现在使用的CIDI已经有中文第3版。经过国内许多地区的流行病学调查及测试，证明CIDI中文版的信效度都比较高，可供各类调查员诊断使用。
2.2.2 DSM-Ⅳ轴Ⅰ障碍用临床定式检查 1969年出版的DSM-Ⅳ轴Ⅰ障碍用临床定式检查（SCID），主要被用于对DSM-Ⅳ轴Ⅰ主要诊断的半定式检查。SCID既可以用精神障碍患者的诊断，也可用于社区精神障碍的流行病学调查。SCID具有一些以前诊断工具所没有的特征，而这些特征有利于在精神障碍的研究，例如，设计了整体回顾部分，让研究者清楚患者疾病的进展情况，并通过适当的设计使研究者能够排除与研究目的不相关的个体[12-19]。
SCID的信度、效度及其良好的适用性在国际上已经得到肯定。1994年华西医科大学将其按原文翻译并校订成中文版SCID。
3 精神障碍患病率的研究
3.1国外患病率及疾病谱 1980年NIMH开展的ECA项目[20]中，首次采用DIS作为调查工具对20291位18岁 人群进行数据分析。该研究发现各类精神障碍时点患病率为20 %， 终生患病率为32 %，随后一项加拿大报道显示[21]，各类精神障碍的终生患病率约为33.8%，两者基本一致，差异无统计学意义。
美国在1990～1992年首次对精神障碍进行了全国大规模的随机抽样，共计 8098人参与[22]，结果显示各类精神障碍总的终生患病率为48 %，特定精神障碍排在前三位的依次为重性抑郁障碍（占17.0%）、酒精使用障碍（占14.1%）和社交恐怖障碍（占13.3%）。重性抑郁障碍是最常见的精神障碍。
3.2 国内患病率及疾病谱 有学者[23]采用分层整群随机三阶段的多级抽样方法，共调查51982人，以精神病筛选表、神经症筛选表、儿童智力筛选表、PSE等为调查工具，诊断采用ICD-9及DSM 。结果表明，各类精神障碍的总终生患病率为1.1%，神经症除外。另有调查研究显示 [24]， 除神经症外，各类精神障碍的终生患病率为1.4%，高于第一次全国流调的数据。
石其昌等[24]利用扩展的GHQ-12对14 639人进行筛选并按精神障碍的危险程度分组，然后在各组中抽取一定比例的调查对象再由精神科医生按照DSM-Ⅳ诊断标准，采用SCID进行检查，结果显示，精神障碍总时点患病率为17.3%（95%CI=15.97%～18.67%），最常见的精神障碍是心境障碍（8.65%，95%CI=7.87%～9.50%）、焦虑障碍（4.26%，95%CI=3.56%～5.08%）和物质使用障碍（2.99%，95%CI=2.37%～3.77%）。
一项精神障碍流行病学调查[25]终生患病率居前三位的分别是抑郁障碍、精神分裂症、酒精使用障碍，比例分别为1.15%、0.78%、0.69%；另有流调[26]结果显示，上述三项终生患病率分别为6.32%、3.94%、2.95%居前三位。其中，男性的抑郁障碍、精神分裂症分别为2.44%、4.46%，明显低于女性的4.43%、9.90%），而酒精使用障碍患病率（8.18%）则显著高于女性（0.37%）。
纵观国内外大规模的精神障碍流行病学调查结果，各地间调查结果的波动范围逐渐缩小，各类的精神障碍患病率有增长的趋势，这可能是由于各地进行流调时采用的诊断标准和诊断工具日趋统一，还有调查方法的改善以及调查员专业水平不断提升。上述调查数据显示，尽管各个地区、各个时期的疾病谱不尽相同，但仍能发现在进入21世纪以来，无论是国外还是国内，心境障碍和焦虑障碍在精神障碍中所占比例增大，这可能与经济水平提高、生活压力增加有关。 但从上述国内外的流调数据能发现女性在患心境及焦虑障碍上比例高于男性，而男性则更容易患物质使用障碍。
3.3国内精神障碍的地区差异 1993年中国7地区精神障碍调查[25]指出：终生患病率城市为1.3%，农村为1.4%，两者比较，无统计学意义（P>0.05），城市各精神障碍总时点患病率乡 为1.1%，农村为1.2%，两者比较，无统计学意义（P>0.05）。 城市特定精神障碍的患病率为0.0%，明显低于农村特定精神障碍的患病率（0.1 %），差异有统计学意义（P
2005年辽宁省城乡18岁以上人群精神障碍的调查[26]结果为：心境障碍患病率城市为4.1%，农村为3.0 %，两者比较，差异显著（P
根据以上调查数据显示，国内城乡间各种精神障碍的患病水平是否有差异还倍具争议。可能与各地的调查方法、选取样本、使用不同的诊断工具及诊断标准有关，也可能与当地城乡间的经济收入水平、文化教育程度的差异不同有关[27-29]。随着城市化进程的不断推进，农村地区的经济、生活水平提高，当地居民文化程度的提升，可能使各种患病水平渐趋一致。
4 发展方向与趋势
目前，国内外进行的精神障碍流行病学调查较多，随着统计学的发展，抽样方法逐渐科学，样本越来越具有代表性，更能反映出当地社区人群精神障碍的发病率及分布特点。同时，各国间也越来越注重交流合作，调查员的培训越发专业规范，流行病学调查的工具和诊断标准日趋统一，上述各种发展进步使各地的调查数据更具有可比性。
综上所述，我国精神障碍的流行病学调查应给予统一化的诊断标准，依据国际化的调查工具，结合本国实际国情，从病因进行分析，注意长期的预后研究及干预措施。由精神科专科医院作为业务指导，在社区康复机构的配合下，构建医院――社区一体化防治康复管理模式，使罹患精神障碍的患者早日康复，减轻社会及家庭负担，提高个体机体的恢复质量，提升患者生存质量，但此道路仍有一定的困难，需要进一步的研究及大数据分析。
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篇7
【Abstract】 Objective:To evaluate the effect of epidemiology bilingual teaching reform. Method:Self-designed questionnaire was used to investigate teaching reform effect among the seven-year，eight-year，and foreign clinical medicine students of Central South University.Teaching reform measures included textbook，teaching content，teaching methods， and teaching style reform.Result:96.7% of the students are interested in bilingual teaching.They think that the chapter of case-control study is the most interesting one. The chapter variability and bias is the most difficulty one.96.7% of the students are satisfied with the textbook.98.3% of the students are satisfied with the bilingual teaching.100% of the students think that the teaching style is favorable.91.7% of the students think that they learn a lot.The concrete gains are mainly about the improving of Professional level，Specialized English level， epidemiological research methods， and the innovation ability of scientific research. Conclusion:It is feasible to develop epidemiology bilingual teaching for long educational system clinical medicine. We can make the necessary adjustments to perfect the bilingual teaching of Epidemiology according to the different characteristics of students.
【Key words】 Epidemiology; Bilingual teaching; Teaching reform
First-author’s address:Public Health School of Central South University，Changsha 410078，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.091
国家教育部明确要求高校要积极开展双语教学，这标志着高等教育的教学改革进入了一个更深的层次，开创了人才培养的新途径[1]。流行病学是从群体的角度认识疾病、预防和控制疾病的重要工具，是连接临床医学和预防医学的重要桥梁和纽带， 理应成为临床医学教育不可缺少的一部分[2]。同时医学是一门在世界范围内交流和应用非常广泛的科学，而国际交流的主要语言是英语，所以流行病学双语教学是非常必要的。
在医学知识更新和信息交流频繁的今天，推进双语教学改革是深化医学教学改革的必然趋势，是培养具有较强国际竞争力的高级医学人才的重要举措。应新的国际形势和国家的要求，本校于2008年开始在长学制临床医学专业的学生中进行了流行病学的双语教学改革。为了评价深化流行病学双语教学改革的教学效果， 对修完这门课程的学生进行了问卷调查，现报告如下。
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流行病学是“研究疾病在人群中的分布状况以及其影响因素，并制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的政策与措施”的科学，在社会公共卫生中所起的作用十分巨大。如果流行病学发展长期滞后，势必威胁到社会公共卫生安全。本文从禽、猪流感的流行病学研究结果谈传染病流行病学研究的重要意义。
1 目前两种主要传染病流行病学研究结果
1.1 禽流感流行病学研究结果 禽流感流行病学研究可分为两个阶段，第一阶段是1997年以前，禽流感的流行病学主要限于禽类流行病学的研究，主要的研究结论：(1)禽流感在家禽中以鸡和火鸡的易感性最高，其次是珍珠鸡、野鸟和孔雀。鸭、鹅及其他水禽类的易感性较差，多为隐性感染或带毒。鸽子自然发病鸡分离到的病毒人工接种鸭、鹅、鸽子等，不易造成人工感染。(2)在禽流感的流行过程中，带毒的候鸟作为载体将其作世界性传播。鸭群在其病毒传播中同样也扮演着重要角色。经研究发现，鸭群的流感病毒感染均为无症状型，虽肠道感染很普遍，尤其是幼鸭，但流感病毒对鸭群本身并不造成损害。(3)感染禽也可成为水平传染源，病禽可以从呼吸道、消化道和眼结膜排出病毒，其感染方式包括与易感禽的直接接触及易感禽与各种污染物的接触。第二阶段的研究是1997年香港发生禽流感事件至今，因首次从人体内分离到高致病性禽流感病毒，使得禽流感的流行病学范围发生了很大的变化。人们对禽流感流行病学的研究从原来单纯禽类的流行病学研究扩大到人和其他哺乳动物的流行病学研究领域。1997年5月香港首次出现H5N1型AIV直接感染人致病的事件。1997年12月至1998年10月郭元吉等从我国华南／华中地区患流感的人群中分离到5株H9N2亚型流感病毒。1999年在香港从人身上分离出2株H9N2亚型流感病毒，首次表明了AIV在自然状态下与人的严重疾病有关，赋予了AIV全新的公共卫生意义。1997年2004年短短的几年间，禽流感出现了3个对人类致病的流感亚型(H5，H7和H9)，使对人类致病的流感亚型增加N6个(包括原来的H1，H2，H3)。尤其是在不到10年的时间里出现了3个对人类致病的禽流感亚型，这使得人们不得不对禽流感病毒“另眼相看”。如今，世界各国已经开始进行禽流感尤其是高致病性禽流感对人类致病性的流行病学研究工作。目前这方面工作的研究结论包括：(1)患病的活禽是高致病性禽流感的主要传染源，一些禽类产品(包括鸡蛋)能够感染禽流感病毒，但尚没有足够的证据表明禽类产品能直接传染禽流感；(2)高致病性禽流感的主要传播途径是通过感染的动物(主要是禽类)传染给人，尚未发现人与人之间传播的病例；(3)成人和儿童均可以被感染，也无性别差异，但有迹象表明，12岁以下儿童容易被感染。
1.2 猪流感流行病学研究概况 猪流感和禽流感、人流感一样，是一种最常见的反复发作的病毒性传染病，广泛流行与猪群中的主要有H1N1，H3N2亚型。H1N1亚型引起的猪流感已经有近百年的历史。目前H5N1亚型禽流感并已经具备感染人的能力，且致人死亡，致死率高达70％，虽然目前尚没有持续地人传人的证据，但是存在短的、10期FEATURE主题策划以死亡为终止的传染链。猪流感一直是猪群中难以根除的呼吸道疾病之一。近年，猪群中除了常见的经典型H1N1、类禽型H1N1和类人型H3N2流感病毒引起的猪流感外，由重组病毒H1N2、H1N7、H3N6引起的猪流感也时有报道。1998年，美国卡罗莱纳洲、明尼苏达洲、爱荷华洲和德克萨斯洲接种了H1N1猪流感疫苗的4个猪场暴发了严重的猪流感，研究表明，其病原为H3N2人一猪双重组病毒株和人一猪一禽三重组病毒株，母猪发病严重，有3％～4％的母猪出现流产，产仔率降低5％～10％，断奶前仔猪死亡率高达4％～5％；23个洲的4382份血清样品中抗三重组病毒株抗体阳性率为20.5％，抗经典H1N1猪流感病毒抗体阳性率为28.3％；到1999年，从俄克拉荷马洲、伊利诺斯洲、科罗拉多洲、威斯康星洲及北卡罗莱纳洲又分离出三重组H3N2猪流感病毒，血清学调查结果表明，该病毒引起的猪流感几乎遍及整个美国，由此说明，该病毒对猪有很好的适应性并很快在猪群中传播开。1999年，普遍流行于水鸟中的H4N6禽流感病毒(AIV)，首次从北美中东部安大略湖自然感染的猪体中分离到，1999年中国香港报道从猪群中分离到4株H9N2亚型流感病毒。哈尔滨兽医研究所从收集和送检的样品中分离并初步鉴定了猪流感病毒若干株，其中确定为禽源A型流感病毒的分离株包括有H9N2等亚型毒株，其余为H1和H3亚型毒株。还有其他多家实验室也从国内不同地方发生呼吸道感染的猪群中，分离到类似亚型禽流感病毒。高致病性禽流感病毒感染猪，这已经被研究人员由猪体内分离到H5N1猪流感病毒而得到证实。2005年5月印度尼西亚证实从猪体内分离出了H5N1亚型禽流感病毒。禽流感病毒和人类流感病毒在猪宿主体内混合重组产生一种新型的、致命的、能够在人与人之间传播的菌株仅仅是一个时间问题。
2 重视传染病流行病学研究共同抵御传染病肆虐
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流行病学调查是指利用询问、、问卷调查或者实地查看、检测等多种方式，将一切有关疾病的资料、数据等进行收集与分析，并从中获取较为合理的病因或者是疑似病因，据此采取相应的措施和防控方案的过程[1]。动物流行病学调查是指以动物群体为对象，对其发生疫病的分布状况、发病因素、防控与治疗方法等进行综合调查分析的一个过程。
1 调查内容与目的
流行病学调查可以看作是预防医学的一种，流行病学调查是针对一些具有传染性的疾病进行数据收集的一种活动。是以提出合理的病因为导火线，在此基础上对流行病提出合理有效的预防措施以及解决方法，为动物疫病的研究提供有效的理论依据。
首先，对疫病报道事件的信息进行认真调查与核实。要对流行病的传染源、传播途径、传播方式、易感动物以及引发疫病的条件进行调查，研究出疫病的预防措施，控制住疫病的扩散，并提出有效合理的解决办法[2]。其次，在疫病发生的一定时间内，要控制好一定的范围，对动物群体进行疫病事件的调查，要认真观察动物在患病期间的异常状况，查找导致疫病发生的环境因素，为了解疫病情况、预防和解决疫病提供依据。最后，对动物疫病的预防效果进行有效地评估。
2 流行病学的分类
根据调查地区的不同，把调查分为疫病抽样调查和疫病普查；根据调查的时间顺序不同，把调查分为纵向调查和横向调查；根据动物疫病发生的情况不同，分为个案调查、流行病严重时的暴发调查、针对特殊病例的专题调查以及常规调查。
3 流行病学调查在动物疫病防控中的应用及作用
3.1 个案调查
个案调查也称为病例调查，就是对动物传染病或非传染病等的一些病例和在动物疫病中第一次出现的病例进行的调查。在调查中可以采取问卷调查、实地调查以及询问饲养员的方式进行，用问卷的形式对发病动物进行种类、年龄、饲养环境、接种过的疫苗、发病前的情况、发病前接触和食用过的食物、发病时间以及动物发病后的一些状况进行详细调查，根据问卷调查和兽医的诊断检查来寻找动物发病的原因[3]。要查明疫病的传染源、疫病的传播方式、传播途径以及病毒的扩散范围等，详细调查后为更快制定有效的解决方案奠定基础，同时也让更多的饲养员了解和认识该病。
3.2 暴发调查
暴发调查就是在某一地区短时间内大量动物发生同一种疫病的调查。在医学上暴发调查也叫紧急流行病学调查。是在已知动物疫病发生的原因和疫病的来源后，去探索动物疫病发生的未知因素，寻找疫病的解决方案。根据调查和研究，找出动物疫病发生的根本因素。疫病的传播方式、传播途径和传播范围以及流行原因是疫病调查的主要内容，通过调查可以更好地掌握动物疫病流行的实质、疫病传播的强度和传播的范围。了解该疫病的发生带给动物的危害以及该疫病得到控制后是否有复发状况出现。动物疫病要进行科学有效地控制，防止疫情的恶化与蔓延。还要对该疫情进行总结，对以后动物疫病的诊断、流行性疾病和传染性疾病的防治提供合理有效的数据资料，可以更好地总结疾病的发生规律，预防类似疾病的发生。
实施对流行病学进行调查研究时，一要对流行病的病发现场、动物生活的环境进行统一调查，找出动物疫病发生的源头，当地人对动物的饲养情况、屠宰情况，可以更好地掌握病情，大致计算出控制和治疗疫情所需要的人力、物力、财力[4]。通过调查可以很好地了解饲养员饲养畜禽的方式及畜禽的生活习惯，可以知道疫情以什么方式和在什么环境中传播速度是最快的，在什么条件下的传播范围是最大的，这样疫情就会得到合理和有效的控制。二是对发病的动物进行调查，要调查动物的种类、发病动物的数量、发病的严重程度、自身的免疫状况、发病的整个过程以及居住的环境和食物，更好更快地了解疫情的具体情况，使疫情可以快速地得到缓解和消除。三是对疫情的来源和扩散范围进行调查，也就是对动物所吃食物、自身的免疫力以及一系列的外部环境的追溯和追踪的过程，为病情的控制和研究提供保障，对动物疾病的治疗起着关键性的作用。四是对疫情的处置进行分析，对流行性疾病、传染严重的疫病，要对疫区进行隔离和封锁，对威胁区的动物进行疫苗免疫注射、搞好消毒和监测，在最短时间内控制好疫情，避免疫情的扩散和传播，尽快地提出科学合理的解决方案。
3.3 专题调查
专题调查是针对特定的、有计划的某一项事物进行调查。可以采取有针对性的问卷调查和在动物发病的疫区进行核查的方式。专题调查适用于动物疫病、动物接种疫苗等的调查。在疫病调查中，有效地掌握动物疫病流行的动态、疫病对动物的危害，可以更好的分析出动物发病的原因以及该疫病的特点，有针对性的对疫病进行预防和治疗。对接种疫苗的畜禽进行调查，要观察畜禽的变化，畜禽在接种疫苗后的效果。通过调查，研究人员可以了解到疫苗对疫病的抵抗程度，对畜禽注射疫苗的安全性、畜禽的临床反应、注射疫苗后的不良反应、畜禽的发病总数以及死亡数量等进行分析，可以更加明确疫苗的选择，更加快速的解决疫病的问题[5]。
随着我国经济不断快速发展，畜牧业也在不断地发展，引进外来物种是必不可少的，但伴随而来的就是动物疫病的预防，对引进外来物种进行检测与调查，是当前科学发展的需要，对外来畜禽进行调查，可保证外来物种的健康，预防外来物种将疫病带进畜禽区，引发重大的疫病，从而保障畜禽的安全。
3.4 常规流行病学调查
针对某一时段发生的某种疫情，饲养员对畜禽进行常规性的检查，对该疫病进行预防，保证畜禽健康的大范围普遍调查为常规流行病学检查。常规的流行病学调查的时间长、不固定且范围广，通过对疫病的种类、分布、发病原因、发病源等资料进行收集，可以更加快速地了解动物的发病情况、危害程度、养殖区的状况和发病来源等，掌握更多的信息就可以有针对性、有目的的对疫病进行防治，做到早发现、早治疗，遏制住病情的发展，同时可选择合适的疫苗，制定有效的免疫程序。
4 小结
流行病学调查是一项工作量大、范围广且内容复杂的调查活动，在调查中会有很多外在因素的干扰要使调查顺利进行，必须要有一套合理的调查方案，在调查准备工作时要搜集相关的资料，对资料进行分析研究，为调查做好理论准备，确保调查的顺利进行。在调查中对有关的数据资料进行分析，有的资料还要到现场去进行调查、询问，要经过多方面的配合调查才能顺利进行。在调查中，要加强对动物疫病预防的宣传，和各个部门的人员进行沟通、交流，使调查的资料数据更具有准确性、真实性。同时要广泛宣传动物疫病预防知识，做好疫病预防工作。
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篇10
EpidemiologicalInvestigationof1746HFMDs
Zhou Chong
（Shandong Heze Mudan section CDC，Heze Mudan，274000，China）
【Abstract】Objectives Investigate the epidemiological characteristics of HFMDs in heze Peony area in order to provide the scientific evidence for its prevention and control measures. Method 1746 cases with HFMDs in Mudan district 2010 were analized epidemiologically .Results The date showed that HFMD had full-year incidence （especially from march to july，account for 86.88%）among the patients，especially the under-4-year old children and the scattered inhabiting children（account for 95.19%）. Even，the incidence in fringe area（2.25%） was higher than that in city area（1.57%）and in rural area(0.93%) .Conclusion We should strengthen the prevention and control efforts to protect children’s heallth because of the serious harm ofHFMDs.
【Keywords】HFMDs（hand-food-and-mouth diseases） epidemiology proportions incidence
手足口病是一种侵犯婴幼儿为主的常见传染病，由多种肠道病毒引起，我国手足口病呈现病毒CA16与EV71交替流行的趋势[1]。2010年我区手足口病的大面积流行，给我区儿童生命安全带来严重危害，为了解我区手足口病的流行病学特征，为我区防控措施提供科学依据，现对我区1746例手足口病例进行资料分析。
1 资料与方法
1.1 资料 手足口发病资料来源于传染病网络直报系统及疾控中心流行病学调查人员现场调查资料。人口资料来源于牡丹区2000年第五次人口普查数据。
1.2 方法 运用描述流行病学方法，用Excel2003建立数据库并进行流行病学统计分析。率的比较用X2检验。
2 结果
2.1 流行概况 牡丹区2010年1746例手足口病人在全年均有发病，年发病率为1.36‰（1746/1280036）。大部分是散居儿童，人数是1675例，占发病总人数的95.93%；其次是托幼儿童45例，学生23例，医务人员1例，其它2例。以城乡结合部发病率最高。全部病例均为散发，无死亡病例。
2.2 流行病学特征
2.2.1 地区分布 我区1746例手足口病人均为散发，其中城区359例，城乡结合部697例，农村690例，其发病率分别为：1.57‰（359/228278）、2.25‰（697/309765）、0.93‰（690/741988），差异有统计学意义（X2=288.48，P
2.2.2 时间分布 我区1746例手足口病人全年均有发病，以3―7月份发病人数最多，占发病总人数的86.88%，4月份发病达到高峰。1―12月份发病情况见表1。
表11746例手足口病人各月发病情况
2.2.3 人群分布0―4周岁儿童发病人数最多，占发病总人数的95.19%，其中1~周岁儿童发病构成最高，为42.84%。 各年龄组发病情况见表2
表21746例手足口病人不同年龄组人群发病情况
3 讨论
资料显示，我区2010年1746例手足口病人主要以0―4周岁儿童发病为主，散居儿童居多，以轻型病例为主。这与邵利业[2]对手足口病学的研究结果相同。健康人群血清流行病学的研究表明，44%新生儿由于带有母亲EV71血清抗体，但1个月后会迅速下降。1―23月龄的婴幼儿EV71抗体阳性率仅为0.8%，2―5周岁儿童血清阳性率以每年12%提高，15岁以上人群抗体阳性率都保持在50%以上[3]。由此看来，这与儿童体内的抗体水平有很大关系。从病例的地区分布看，城乡结合部、城区和农村手足口病发病率有显著性差异，城乡结合部最高，城区次之，农村最低。造成这种差异的原因之一是：儿童家长对手足口病重视，孩子疑似此病就到上级医院就诊，从而发现的病例就多。另一原因是：城乡结合部的流动人口较多，卫生条件较差，造成发病率高。我区一年四季均有发病，3―7月份发病最多，4月份发病达到最高峰。据文献记载，全国各省发病高峰大都不相同，广东省为5月份，上海市为6月份，北京为7月份，推测与每年气温从南到北升高的时间顺延有关[4]。
总之，手足口病传染性强，传播速度快，对5岁以下儿童危害严重，至今尚无疫苗预防，亦无特异性治疗方法[5]。这为手足口病的防控增加了难度，为了控制手足口病的发生，我们应做好以下工作：一是大力开展爱国卫生运动，加强健康教育，群防群控。二是医疗单位严格按照诊疗、预检、消毒和隔离等规定，尽量避免交叉感染。三是切实做到早发现、早诊断、早报告、早治疗。四是加强流行病学调查和病原学监测工作，采取针对性的相关措施。
参考文献
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篇11
情境教学法是指在教学过程中，教师有目的地引入或创设具有一定情绪色彩的、以形象为主体的生动具体场景，以引起学生一定的态度体验，从而帮助学生理解教材，并使学生的心理机能得到发展的教学方法[1]。与传统教学法的不同之处在于它通过创造近似真实场合的情形和景象，帮助学生把知识融于生动的情境之中，提高学生的学习兴趣，改变教学枯燥无味的局面[2]。本研究尝试在预防医学专业学生中应用情境教学法进行流行病学课程的教学，并取得了一定的效果，现总结如下。
一、对象和方法
（一）教学对象
以2009级预防医学专业的82名学生作为情境教学试验组，以采取传统教学法的2008级相同专业90名学生作为对照组，该组学生已在去年完成了本课程的学习。
（二）教学方法
采用传统教学与情境教学相结合的方式进行流行病学理论和实践的教学。
1.集体备课，包括传统流行病学理论教学的安排、情境教学内容选择、方案制订、课时确定等，尤其是知识点的选择、情境的设置以及知识点与情境的融合。
2.传统理论教学，在情境教学之前，先进行传统流行病学理论的教学，让学生先了解各种流行病学方法的原理和应用等。
3.情境模拟教学，根据既定教学方案，选择传染病暴发调查、慢性病预防控制、突发公共卫生事件处置等3个内容进行情境模拟教学，共计15个学时。上课时采用多种情境融合：①图画再现情境，如SARS暴发期间的照片及视频、不明原因疾病发生时群众受访的视频等，主要用来渲染一种来势汹涌、大众恐慌的感觉。②表演体会情境，主要是角色扮演，事先选择十几个学生现场模拟患者或周围群众，描述个人感受或陈述事件经过。③语言描述情境，在图画和表演情境进行的同时，教师辅以语言描述，提高感知的效应，也有利于学生能进入特定的情境之中。
4.教师引导与提问，教师通过语言描述情境进行引导的同时，适时提出问题，让学生扮演“流行病学专家”，应对现场遇到的问题，探寻疾病或事件发生的原因。对于既往讲授的流行病学理论，教师可以适当的给些启发或提示，以增强其利用理论解决问题的能力。
5.学生讨论与发言，学生根据教师的问题，积极进行讨论与发言，鼓励学生提出不同看法。教师也可参与到学生的讨论之中，引导其讨论的方向，并对个别疑问进行解释或说明。
6.归纳总结，教师根据学生的发言，适时点评，同时基于理论联系实际，将情境中的问题与流行病学理论结合，进行横向和纵向的阐述，使得学生切实体会如何解决现场问题。
（三）教学效果评估
在情境教学后，以无记名的方式进行问卷调查，了解学生对情境教学方式的评价。同时组织相关教师根据教学大纲进行命题，题型与以往一样，力求与去年流行病学考试难易相当。根据考试成绩，分别比较两届学生的总分和流行病学应用题型的得分，并采用成组资料的t检验进行统计学分析。
二、结果
（一）不同教学方式学生成绩的比较
情境教学组学生期末成绩与去年传统教学组学生期末成绩存在统计学差异（88.4±7.7分与84.6±8.2分，t=3.109，P
（二）学生对情境教学的认可程度
共发放问卷82份，收回82份，91.1%的学生赞成情境教学方式，认为情境教学法能显著提高学生对理论知识的理解，增强其解决问题的能力，也有利于促进教学互动，活跃课堂气氛，加强与公共卫生实践的结合。
三、讨论
（一）情境教学模式的必要
流行病学是一门理论和应用都很强的学科，是预防医学专业学生最核心的课程之一。学生不仅要掌握基本的理论知识，而且还需理论联系实际，解决公共卫生领域中的问题[3]。目前国内的预防医学专业学生在流行病学学习上表现出高理论成绩和低实践能力的现象。不同层次的疾病预防控制中心反馈的信息也显示，预防医学专业刚毕业的学生到了工作岗位后很多事情不会做，不知道怎么解决，但问及相关理论时，一般都能说出个一二，理论和实际脱节的现象很明显。而传统的流行病学教学方式都是以教师为中心进行“填鸭式”的教学，学生更注重理论知识的记忆，忽视了应用。传统教学方式中学生也很难接触到公共卫生实践，大多停留在文字的假设，一旦实际工作中遇到问题，可能就显得手足无措。因此，探索一种能将理论和实践相结合，又能激发学生学习兴趣、培养其实践能力的流行病学教育模式势在必行。
（二）情境教学模式的优点
情境教学模式改变了以往“填鸭式”的教学方式，活跃了课堂气氛，促进了师生之间的交流，提高了教学效果[4]。就本次情境教学模式中的学生而言，情境教学的优点可表现在：①提高其理论联系实际的能力。情境教学有利于学生将学到的理论知识与公共卫生实践相结合，解决实际的公共卫生问题。而实际的应用又会提高其对理论的理解，也提高了其综合分析和解决问题的能力。②提早让其接触公共卫生实践。虽然是通过情境模拟，但采用多种模拟方法，可以让学生有一种身临其境的感觉，为日后真正投入到公共卫生实践提供了很好的基础，也为其从事疾病预防控制工作进行了思想准备。③增强其交流沟通的能力。疾病预防控制工作无论现场调查还是健康教育，都需要较强的人际沟通能力。在情境教学中，教师让学生进行角色扮演、相互讨论、积极发言等，均可提高其言语表达水平和相互沟通的能力。
（三）情境教学模式需要注意的问题
情境教学的顺利实施其实受到多方面因素的影响。周乔木认为主要是课堂内外的两个因素：一个是课堂软环境因素，主要是学生和教师之间、学生与学生之间关系的重新定位；另一个则是课堂硬环境因素，如教育主管及教辅部门的影响，时间、地点、人数的限制、资料等物的制约等[5]。这些因素在本次情境教学研究中也有所体现，也是需要事先考虑和解决的。此外，结合本次实施过程，尚有两个方面需要注意，即来自于教师和学生两个方面。首先是教师层面上的集体备课。集体备课是集思广益，构思情境教学案例的主要过程，包括对知识点的选择、情境构建、开课时间等方面的讨论，如何通过情境将零散的知识点串联起来，这需要教师广泛查阅文献、反复讨论才能有很好的可行性。本次情境教学是在传统教学讲授了基本理论之后进行的，此时学生既具有一定的理论基础，又具有一定的公共卫生实践兴趣，此时进行情境教学不仅具有可行性，而且符合学生的心理需要。首先，教师层面上的引导是非常重要的。如果要将学生引入特定的情境，教师的语言描述既要考虑案例的发展，又要考虑到学生进入情境的程度以及学生对问题的理解等，这就需要教师有较好的语言表达能力和情境控制能力。其次是学生层面上的配合。情境教学的成功开展需要学生的积极配合，需要学生有较强的学习积极性。由于情境教学中形成的问题往往涉及多个公共卫生领域的多个学科，需要学生通过查询文献和资料、相互讨论、积极思考等多种途径来解决，也需要花费大量的时间和精力，因此需要学生有主动学习的自觉性，否则很难达到预期的教学效果和目标。
本次实践研究表明，情境教学模式优于传统式教学，能使学生更容易理解和掌握流行病学理论的实际应用，提高了教学效果，这为进一步开展整合式预防医学学科以问题为导向的教学（Problem-Based Learning，PBL）奠定了基础，从而更好地培养了预防医学生自主学习和终身学习的意识和能力。
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篇12
病毒性肝炎为多种不同的肝炎病毒所导致的一组以出现肝脏损害为主的流行性传染病，根据目前的研究，肝炎病毒最少有五种，为甲肝炎病毒、乙肝炎病毒、丙肝炎病毒、丁肝炎病毒和戊型肝炎病毒，分别会引甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎以及戊型肝炎。病毒性肝炎的传染主要是通过粪-口和血液以及体液的传播[1]。病毒性肝炎的患者临床上会出现疲乏、肝肿大、食欲减退、肝功能等临床异常表现，有部分患者会出现黄疸，同时没有临床症状的感染者也比较常见[2]。本文收集如皋市近4年（2008年到2011年）病毒性肝炎的数据资料，对资料进行流行病分析，现报告如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象：收集如皋市近4年（2008年到2011年）病毒性肝炎的数据资料。
1.2 方法：使用电脑系统进行病毒性肝炎数据资料的统计、分析，使用流行病学的分析方法进行分析、总结。
2 结果
2.1 肝炎发病数量：如皋市石庄镇近4年（2008年到2011年）共报告发生病毒性肝炎1426例，其中2008年报告发生455例，2009年报告发生375例，2010年报告发生331例，2011年报告发生265例，发病的数量呈现逐年下降的趋势。
2.2 各种肝炎发病情况：如皋市2008发生455例中甲肝68例（14.94%），乙肝308例（67.69%），其他肝炎79例（17.36%）；2009年报告发生375例中甲肝46例（12.26%），乙肝290例（77.33%），其他肝炎39例（10.4%）；2010年报告发生331例中甲肝43例（12.99%），乙肝274例（82.77%），其他肝炎14例（4.22%）；2011年报告发生265例中甲肝29例（10.94%），乙肝221例（83.39%），其他肝炎15例（5.66%）。
2.3 发病季节：如皋市的病毒性肝炎的发病情况，全年的各个季节均有出现，没有季节性的起伏和没发现有季节的聚集性。
2.4 发病人群：如皋市的病毒性肝炎近4年男性发病1067例，女性发病359例，性别比例大约为3∶1，男性的发病人数明显高于女性的发病人数；年龄最大52岁，年龄最小的10岁，主要发病人群为青壮年，农民和学生的发病人数占到总发病人数的78.16%。
3 讨论
甲型肝炎传染源主要是急性的患者以及隐性的患者。甲型肝炎病毒主要是通过粪便排出，患者从发病的前2周到发病后的2-4周期间其粪便有传染性，在潜伏后期以及发病的早期的患者的血液中也存在病毒[3]。并且患者的唾液、胆汁、十二指肠液均有一定传染性；乙型肝炎传染源为病毒的携带者，乙型肝炎病毒存在于患者的血液、体液中；丙型肝炎的传染源为丙型肝炎患者和没有症状的病毒携带者。丙型肝炎病毒存在于患者的血液、体液中[4]。本市拟成立一个病毒性肝炎健康教育的指导队伍，对本市人口进行地毯式病毒性研究健康教育的培训，让广大人民群众对病毒性肝炎相关知识有所了解，对有关病毒性肝炎的防治更为积极的配合，同时认识到进行病毒性肝炎疫苗接种重要的作用，在过去几年里虽然健康教育工作已经开展，但还是还存诸多的问题，例如：人员配备不足，培训人员专业知识不够，宣传力度不够等，但在近几年（2009年-2011年）本市病毒性肝炎的发病人数还是出现了下降，分析原因，和近些年本市进行了饮用水改造工程有直接的关系，越来越多的群众喝上了经过消毒的饮用水，在一定程度上避免了感染的发生，同时这四年正是我市开始在各中小学宣传病毒性肝炎的四年，这一结果使我们认识到健康教育起到了一定的作用，所以要再接再励，使本市的病毒性肝炎的预防工作更上一层楼。
参考文献
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篇13
1.DNA修饰：DNA共价结合一个修饰基团，例如甲基基团(CH3)，使具有相同序列的等位基因处于不同的修饰状态;
2.蛋白修饰：通过对蛋白进行修饰或者改变蛋白的空间构象来调控基因的表达，例如组蛋白乙酰化等;
3. 非编码RNA的调控：由非编码的RNA通过某些机制对基因转录或转录后进行调控，例如RNA干扰(RNA interference，RNAi)。
表观遗传学研究的内容非常广泛，涉及染色质重塑、DNA甲基化、X染色体失活和非编码RNA调控等[2]，目前研究最充分的表观遗传改变是DNA甲基化。
表观遗传学被Feinberg[3]认为是现代医学的中心，这是因为其有助于解释个人的遗传背景、环境因素、老龄化和疾病发生之间的关系。表观遗传学可以完成这样的工作是因为虽然DNA序列没有发生改变，但是表观遗传状态在人的一生中和不同的组织中是不同的，并且随着细胞逐渐适应人体内部环境和外部环境的改变，表观遗传机制将会通过对基因表达的编程和再次编程过程将这些改变记录下来[3]。
对于人类疾病，表观遗传学认为那是由于正常表型可塑性被破坏的结果。表型可塑性是指同一基因型受环境的不同影响而产生的不同表型，是生物对环境的一种适应。表型的改变包括行为、生理、形态等[4]。第一个由表观遗传学机制引起的人类疾病的例子就是癌症。1983年，研究发现与同一个患者正常的粘膜组织相比，结肠癌细胞DNA存在全面的去甲基化改变[5]。去甲基化被认为可以导致癌症基因的异常活跃，同时引起遗传不稳定性和染色体重组[6]。接着在癌症抑癌基因的启动子上发现存在高度甲基化[7～9]。
流行病学是关于人群疾病的研究，而疾病表观遗传学的进步只能来源于一门新兴的交叉学科，即表观遗传流行病学[3]。目前对表观遗传流行病学还没有公认的定义，Waterland and Michels[10]认为表观遗传流行病学是研究疾病发生危险与表观遗传变异之间关联的科学，而Jablonka[11]认为暂时的，表观遗传流行病学可以被定义为“研究可遗传的表观改变对疾病发生和分布的流行病学分支”。表观遗传流行病学在传统的流行病学病例对照研究、暴露测量和风险评估上做了一些改进。其所增加的表观遗传测量和统计学上的革新，主要是为了解决某些表观遗传方式不符合孟德尔遗传定律的问题。例如，某些印迹基因，其等位基因表达与否与其是来自于父亲还是母亲有关，这需要新的模型分析技术。
在表观遗传流行病学领域进行的第一项研究，是由De Baun等[12]建立的一个以人群为基础的脐疝巨舌巨人症综合征，beckwithwiedemann syndrome，BWS)登记系统。BWS临床表现为胚胎和胎盘过度增长、正中腹壁缺陷、耳垂皱纹或耳轮小凹、新生儿低血糖症、Wilms瘤和其他胚胎肿瘤的发生危险增加，例如肾上腺皮质癌、胚胎性横纹肌肉瘤和肝母细胞瘤等。BWS是了解肿瘤表观遗传学的经典范例，因为它是由少数几个基因发生表观遗传改变而导致的罕见家族性疾病。DeBaun等[12]设计了一个BWS登记系统，由一组专家通过对临床症状、家族史资料和医院病历进行严格调查，最终获得了数百个BWS家庭。研究将BWS每个临床体征发生的危险与每个遗传缺陷联系起来，第一个遗传缺陷就是胰岛素样生长因子II(insulinlike growth factorII， IGF2)基因发生印迹丢失(loss of imprinting，LOI)的改变。IGF2是一个印迹的生长因子基因，正常情况下只有遗传自父亲的等位基因才会表达，但是在BWS中，来自父亲和母亲的等位基因都表达了。这项研究最重要的结果是，虽然只有大约15 %的BWS患者出现IGF2基因的LOI改变，但是该研究将癌症的发生与表观遗传改变特异的联系在一起[12]。这是第一个以人群为基础将表观遗传暴露与肿瘤的发生特异的结合起来的范例，从流行病学角度探讨表观遗传学改变导致人类肿瘤发生机制的实例[12]。同时研究还将其他的表观遗传改变与BWS其他表型联系起来，将长QT内含子转录子1基因(long QT intronic transcript1，LIT1)基因的印迹丢失和细胞周期素依赖性激酶(cyclindependent kinase inhibitor，P57KIP2)基因突变与过度增长和正中腹壁缺陷联系起来，将单亲二倍体本身与低血糖症联系起来[12]。
二、表观遗传流行病学假说
由于表观遗传流行病学是一门新兴的交叉学科，其学科定义、发展方向和基本理论受到其前身学科流行病学和表观遗传学的影响。流行病学的发展方向虽然不断扩展，但其根本的学科定义和基本理论已经相当成熟。而表观遗传学这个学科名称虽然已经沿用了大约60年，但是学科领域正在不断扩展，其学科定义的内涵比较大而外延还在不断延伸中。因此作为下游学科的表观遗传流行病学的理论也在不断更新。目前表观遗传流行病学有若干假说，但是这些假说之间关系究竟是何种关系，还有待于进一步验证，本文仅提出两个相对成熟的假说。
1.年龄相关性疾病和常见疾病遗传和表观遗传学假说:现代医学更多关注的是减缓或减轻衰老造成的结果，而不是逆转和消灭疾病，因为对人类所有组织和器官的功能将随着时间的推移而逐渐衰退。有人将衰老定义为在相当一段时间内的表型可塑性的缺失[2]。这种可塑性的缺失会使得一些与潜在的与遗传变异相关的疾病的作用被加强，表现为部分与年龄相关常见疾病的发生，例如心脏病、糖尿病等。但是什么导致了这种表型可塑性缺失?这种缺失与疾病易感性位点的DNA甲基化水平是否存在相互关联?
Bjornsson等[13]提出了一个模型，可以从表观遗传学角度回答上述问题，这就是常见疾病遗传和表观遗传学模型(common disease genetic and epigenetic model，CDGE)。这是一个疾病遗传易感性模型，同时包括一个表观遗传因素与其相互作用。环境因素作用改变了DNA和染色质上的表观遗传学标志，例如DNA甲基化依赖于从膳食摄入的蛋氨酸和叶酸，后二者都受到个体营养水平的影响。对小鼠的研究发现，降低膳食中蛋氨酸的水平，可以通过改变agouti基因的DNA甲基化水平而改变其毛发的颜色[14]。给大鼠简单地摄入低蛋氨酸水平的膳食，可以通过导致其DNA发生去甲基化的方式，诱导其更容易发生肝癌[15]。
在CDGE模型中，表观遗传学组还可以间接地与基因组相互作用。一些因素如DNA甲基化转移酶I和MeCP2蛋白是由基因表达产生，如果基因存在变异，可以通过影响DNA甲基化机器的保真度来影响疾病的易感性。这一机制来自新杆状线虫蠕虫实验。研究发现，遗传变异可以影响很多信号途径，这些途径似乎与编码染色质重塑的基因有关[16]。反过来，一些常见的DNA变异所编码的突变蛋白，如果由于表观遗传学原因没有被表达，也不会产生生物学作用。一个非常明显的例子是Rutherford和Lindquist[17]进行的果蝇实验，通过热休克。这一种外界刺激，可以提高果蝇表观遗传学的筛选能力，从而允许一些潜在突变基因表达的频率更高，但是对生物体本身不会产生严重影响。
对一组不同年龄的同卵双生子同胞的研究发现，提示与年轻的同胞对相比，年龄较大的同胞对个体之间表观遗传学标志物，例如DNA甲基化水平的不一致性更大[18]。但是，这项研究没有探讨同一个个体不同时期的表观遗传改变情况，所以我们不知道这是由于DNA甲基化水平的变化，还是他们本身就有差异。后来的一项研究没有发现DNA甲基化水平的变异与年龄之间存在相关，但是这项研究同样的也没有分析单个个体的甲基化水平是否随时间发生变化[19]。
CDGE提供了一个流行病学框架，通过这个框架将表观遗传学引入到疾病年龄相关易感性的遗传研究。在CDGE模型中，表观遗传学编码可以修正有害基因的效应或者受到异常环境因素的影响。因此，将表观遗传学引入到人类疾病的流行病学研究中，有助于解释基因组和环境因素之间的关系，还可以为疾病预防和治疗提供新的线索。
2.疾病和健康的发育源性假说:在近40年内，越来越多的流行病学研究提示胎儿宫内生长环境对其一生健康和疾病状况有着重要的作用。Forsdahl[20]首先通过队列研究发现，挪威40～69岁人群年龄调整心血管疾病(cardiovascular disease， CVD)死亡率与同一人群婴儿死亡率呈正相关关系。这一结果提示宫内环境因素决定了个体今后发生CVD的风险。随后Barker和Osmond[21]发现，在英格兰和威尔士，新生儿死亡率高的地区，成年人冠心病(coronary heart disease，CHD)死亡率也比较高，提示宫内环境是一个重要的中间变量。
在英国赫特福郡进行的一次回顾性研究发现，新生儿出生体重与CHD病死率之间存在负相关[22]。随后大量的研究结果都提示，新生儿低出生体重与心脏病[23]、高血压[24]、II型糖尿病[25]的发病危险增加有关，此外新生儿低出生体重还与异常的血糖胰岛素代谢[25]和血清胆固醇浓度[26]变化有关。
宫内环境除了与上述成年期慢性疾病发病危险增加有关，还有假说认为与成年期癌症的发生有关。1990年Trichopoulos[27]认为，乳腺癌的发生可能与个体胎儿时期宫内因素暴露有关。新生儿高出生体重与其今后发生乳腺癌的危险性增高有关[28，29]。此外，儿童白血病和癌也与新生儿高出生体重有关[30]。因此，有学者提出，胎儿在宫内暴露于较高的生长激素水平，可能会启动一些潜在的生物学机制，使得新生儿的出生体重和细胞增殖增加，为成人期发生心脑血管疾病、癌症和其他慢性病设定了相应的风险[29]。
不同的研究采用不同的观察终点都提示了胎儿早期宫内环境暴露与其今后的疾病状况存在关联。Lucas[31]用“编程”一词来描述在胎婴儿发育的关键或敏感时期，外界的刺激或伤害将对个体出生后造成永久的或长期的影响。Waterland和Garze[32]采用“代谢性印迹”来描述在生命的早期，胎婴儿在特定的敏感时期，对特定的营养水平的适应性反应，这种反应将会在该个体的成年期长期存在。此外代谢性印迹还提出宫内暴露和结局之间的关系是特异的和可测量的，并且可以用剂量反应关系或阈值关系来表示。
2004年，Lucas和Gluckman等[31～34]提出了人类健康和疾病的发育源性假说(developmental origins of health and disease，DOHaD)，即在哺乳动物出生前和出生后发育的关键时期，营养和其他环境刺激将对哺乳动物的发育进程产生影响并且在代谢和慢性疾病易感性上引起永久的改变。尽管很多人群流行病学和动物模型实验数据支持这个假说，但是关于该假说的生物学机制目前还不清楚。Waterland等[10]认为要理解DOHaD的生物学机制，就需要对表观遗传学的定义有个清晰的界定，应当接受Jaenisch和Bird[35]关于表观遗传学的新定义，即表观遗传除了遗传基因表达的改变外，还应当包括遗传基因表达改变的可能性。这个定义上的微小改变是非常关键的，这样表观遗传不仅能遗传基因的表达情况，还可以将应对细胞外信号反应而改变基因表达水平的能力进行遗传。Waterland等[10]认为，不同的引起个体间表观遗传变异的因素都可以导致疾病的发生，除了遗传和表观遗传外，随机性也可以影响个体表观遗传调控的建立。在表观遗传机制建立和成熟过程中，环境刺激对出生前和出生后早期的表观遗传水平有着重要的影响，所产生的错误信息在以后的表观遗传复制中被不断积累，最终导致个体随着年龄的增长而表观差异变得越来越大，一些个体更容易发生疾病。
目前大多数关于DOHaD的人群流行病学研究，都是采用出生体重作为新生儿营养水平和宫内发育的标志，尽管出生体重的结果很容易获得，但是对宫内发育来说这个指标还比较粗，会受到很多因素的影响。今后需要采用一些能够反映代谢性印迹的分子生物学标志物对DOHaD假说进行研究。
三、表观遗传流行病学研究常用的指标
前面已经提及，表观遗传学涉及的研究内容非常广泛，目前研究最充分的是DNA甲基化水平的改变，这也是表观遗传流行病学最为常用的指标。DNA甲基化是一种可遗传的表观遗传改变，并且在基因的转录表达抑制、X染色体失活、基因印记和基因组稳定中发挥作用。异常的甲基化水平改变与许多疾病的发生有关，包括出生缺陷、肿瘤、糖尿病、心脏病和神经系统疾病[36]。甲基化反应通常发生在DNA序列中位于鸟嘌呤之前的胞嘧啶碱基上，后者通常被称为CpG双核苷酸。DNA甲基化是在DNA复制后形成，在胞嘧啶环的第5位碳原子上共价结合的一个甲基，从而形成甲基化胞嘧啶。发生这种表观遗传学改变的胞嘧啶占到了哺乳动物基因组总胞嘧啶数的5 %，并且这种改变虽然不是DNA序列的改变，但是可以遗传。DNA甲基化反应是由一组DNA甲基化转移酶(DNA methyltransferases，DNMTs)催化，并且利用S腺苷蛋氨酸(SAM)和DNA作为反应的底物。蛋氨酸、胆碱、叶酸和维生素B12可以直接的提供或者再生甲基单位，并且被证实可以影响DNA的甲基化水平[37]。
对于DNA甲基化的研究，目前有很多方法，黄琼晓等[38]将这些方法大致分为两类：一类是从DNMTs的角度，另一类是从DNA甲基化水平的角度进行研究，后者又分为全基因组甲基化水平和位点特异性甲基化水平。目前表观遗传流行病学较多采用全基因组甲基化水平作为指标。
由于叶酸可以作为一碳单位的载体参与蛋氨酸循环，为甲基化反应提供甲基单位[37]，因此很多表观遗传流行病学研究开始探讨叶酸增补对甲基化水平的影响及与肿瘤发病危险之间的关系。例如Rampersaud等[39]的研究发现，叶酸缺乏会显著降低全基因组甲基化的水平。Pufulete等[40]研究发现，与安慰剂组相比，结肠癌病例每日增补400 μg/d叶酸可以使得白血球全基因组甲基化水平升高31 %，结肠粘膜组织细胞全基因组甲基化水平升高25 %。
除了DNA甲基化外，研究比较充分的表观遗传学改变还有染色质重塑，例如丝氨酸的磷酸化、赖氨酸的乙酰化和赖氨酸的泛素化等[3]。但是，目前这些指标在哺乳动物的研究还很少，因此还未被表观流行病学所利用。
四、表观遗传流行病学的未来研究方向
现在越来越多的研究围绕着疾病表观遗传学进行了更加深入的分析，包括全基因组分析和更大人群的研究。这些研究依赖于分析技术的发展，这些技术可以在上百万个位点深入评价表观基因组的变化。Feinberg[3]研究常见疾病，如精神分裂症和孤独症所采用的方法是基于全基因组高通量芯片的相对甲基化水平分析(comprehensive high throughout arraybased relative methylation analysis， CHARM)。该方法用于分析全基因组两百万个以上CpG双核苷酸位点。
表观遗传流行病学目前仍然存在很多待解决的问题，例如在人群研究和动物模型中应当收集怎样的科学信息?发生改变的表观遗传状态是否稳定?它们是通过生殖细胞传递的吗?如果是，这种表观遗传改变将会持续多少代人?这些表观遗传改变是否可以被逆转?等等[11]。尽管表观遗传流行病学非常复杂，但是作为一个新兴的领域，丰富了经典流行病学研究的内容，使我们对人类疾病的病因和分布情况有了更加深入的了解，最终可以帮助解释基因组和环境因素之间的关系，为疾病预防和治疗提供新的线索。
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