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临床医疗医院开设病床328张，每年完成各种整形美容手术近万例。现实行24小时门、急诊服务，手术室24小时开放，周六、日照常门诊。开设的门诊有普通整形外科、现代美容外科以及九个特色中心：唇腭裂中心、颅颌面中心、外耳整形再造中心、体形雕塑吸脂中心、毛发移植中心、瘢痕综合治疗中心、整形美容中心、尿道下裂中心、面颈部整形美容中心。另外还开设了口腔正畸、语言治疗、妇科整形、化学剥脱和生活美容等整形美容专业。主要业务范围包括：先天畸形、烧伤创伤后畸形、感染后及肿瘤切除后缺损的修复与再造，同时着重开展本学科范围领域内的疑难病症研究与治疗，以及全方位地开展各种美容外科手术。该院的一期器官再造术融解剖学、现代整形外科学和显微外科学的原则和技巧于一体，居国际领先水平，可以成功地一次完成全耳、全鼻、、、阴道和尿道等器官再造，受到世界整形外科界的高度评价。
科研技术研究所设有研究中心，中心下设显微外科实验室、解剖学实验室、免疫学实验室、细胞学实验室、瘢痕与创伤实验室、病理学实验室、微循环实验室、工程室，还设有合格的一、二、三级动物实验室。
教学培训医院是中国协和医科大学整形外科和麻醉科的博士和硕士培养点，也是卫生部整形外科进修生培训基地，每年定期举办整形美容培训班和学术会议，有上百人参加学习与培训，可谓是桃李满天下。
对外交往医院与国际整形美容外科学界有广泛的联系，近年来，接待国际整形美容专家200多批，2000多人次，举办国际大型学术会议9次，参加人数达5000多人。医院也是中华整形外科学会和中华整形外科杂志的挂靠单位。每年有大批国内整形外科同仁来院参观访问，医院与国内各医院的整形外科有密切和良好的联系与合作。
百年同仁 精诚勤和
首都医科大学附属北京同仁医院创建于1886年（清光绪12年），是一所以眼科、耳鼻咽喉科和心血管疾病诊疗为重点的大型综合性医院。“同仁”字号和图徽是国家商标局认定的国内医疗服务业首家驰名商标。
医院兼有北京市眼科研究所（世界卫生组织防盲合作中心、博士后流动站）和北京市耳鼻咽喉科研究所（博士后流动站），附设北京同仁眼库（国际眼库协会成员），设有北京市眼耳鼻咽喉科疾病研究中心和北京市糖尿病防治办公室。
全院现有职工2064人，副教授以上及相应职称者241人。开放病床860张，设有37个临床和基础科室，日门、急诊量3500~5000人次,年均住院病人约1.5万人次。
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在临床上，中医外科血管病是一种和现代医学上的静脉、动脉性血管病比较相似的疾病，比如脱症、无脉症等。这种疾病的主要临床特点就是发病的速度较为缓慢，而且相关的病症比较的顽固，一旦严重就有可能导致肢体残缺。在治疗的方法上，采用中医的活血化瘀法，能够极大的改善患者机体的血瘀高凝情况，并相应的缩短治疗的时间。同时，还能够加快治愈的速度，最大限度的提高治疗的效果，最终减少致残患者的人数。
1中医外科血管病证的主要临床特点
1.1患者的肤色出现异常。一般情况下，中医外科血管病患者在患病期间会出现所患部位青筋暴露，或青紫的现象。这些皮肤上表现出来的特征也就是患者发病时所会出现的颜色，在诊断病情时比较容易观察出来。同时，这些病症也是血瘀证的最基本的临床症状，可以直接有效的诊断出这种疾病的相关情况。
1.2患者的舌头、脉搏都出现异常。在临床症状上，患者患有中医外科血管病之后，就会相应的出现舌质绛色、暗红或带有瘀斑的症状，严重的患者还有可能出现舌下青筋显露的情况。这几种症状的出现，都极其的表明了中医外科血管病患者的几种比较明显的特征，对于疾病的治疗和检查具有非常重要的意义。
1.3患者会出现肢体疼痛的感觉。这个特征是中医外科血管病患者最为明显和具体的特征，患者一般表现为四肢出现瘀血，肢体比较疼痛的现象。而且这种疼痛还表现出比较固定的特点，出现阵段性的疼痛感，并且持续的时间比较长，较难以恢复。同时，这种疾病所表现出来的疼痛感，根据发病原因的不同所出现的疼痛感受也不一致。比如，因为寒冷所导致的疼痛，则是随着寒冷的增加逐渐的加重，一旦遇到更为暖和的地方这种疼痛感就会慢慢的减轻。而由于热所患的中医外科血管病，就会相应的出现灼热的感觉，并且随着热量的增加逐渐变得更加的严重，一旦遇到温度较低的地方这种疼痛感就会减轻。
2活血化瘀法在治疗中医外科血管病的临床应用
活血化瘀是我国中医学上比较传统的一种治疗方法，对于这种比较典型的血瘀证的治疗具有非常重要的作用。但是，由于病因的不同，其相应的治疗方式也是不一样的。活血化瘀的治疗方法，在治疗中医外科血管病的临床应用上主要表现为以下几点。
2.1内外治疗相结合。在进行对疾病的治疗中，活血化瘀除了可以有效的对患者进行内在治疗的同时，还可以相应的进行外部治疗。在进行对患者的外部治疗上，主要是以中药外洗的方法为主。这种外洗的方法能够促使药力直接的到达患处，有效的改善患者的病情，保证患者血气的畅通，并最终疏通瘀血[2]。但是，在进行外治的时候，也要相应的进行正确的治疗，外治主要可以分成热洗和凉洗两种方式。对于静脉淤滞性疾病的外洗，一般先进行中药的煎煮，再趁热进行熏治和外洗；对于动脉淤血性疾病则应当先进行中药煎汤温洗，再逐渐的改成凉洗。对于患者疾病的不同发病原因，活血化瘀的治疗方法也应当按照一定的顺序和方法进行，从而达到治愈疾病的最有效的效果。
2.2先急后缓的治疗。一般情况下，中医外科血管病患者出现肢体疼痛为最严重的情况，这也是治疗这种疾病最根本的地方。而当动脉瘀血性患者的病情发展到较为严重的程度时，通常都会出现肢体疼痛的现象，表现出非常难以忍受的状况。因此，在进行这种状况下疾病的治疗时，活血化瘀的治疗方法会先进行对这种疼痛的情况的治疗，采用一些急止痛的活血化瘀汤药进行治疗，这些中药主要有乳香、穿山甲和皂角刺等。
2.3寒热相分开的治疗。中医外科血管病患者的发病原因，是进行治疗的主要依据，而血瘀发生的原因主要存在由寒而致、由热而致和寒热相互交替作用而致。因而，在进行对患者疾病的治疗时，就应当先进行对患者疾病寒热原因的分析。活血化瘀的治疗方法就注重了这一点，对患者疾病的治疗进行了有效的寒热原因的分析，再进行相应的有针对性的治疗[3]。比如，对于由于寒邪侵袭的动脉瘀血性疾病的治疗，主要采用的是阳和汤或当归四逆汤加味，进行对患者的散寒。
3结语
综上所述，中医学上的活血化瘀的方法是一种非常重要的治疗方法，能够有效的治疗中医外科血管病。其相应采用的是辩证施治的方法，科学的体现了我国传统中医的治疗理念。活血化瘀的治疗方法，是一种值得在临床上推广使用的方法，能够为中医外科血管病患者带去福音。在今后的治疗工作中，应当灵活的使用活血化瘀法，根据患者的相关情况进行有针对性的治疗，这样才能达到治疗的预期目标。
参考文献
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1.2方法
静脉采血5ml，采用XL-300全自动生化分析仪检测，逐日测定血钠、血钾、血糖、ADH、ANP等，对于CSWS患者，及时补充血容量，给予持续补钠治疗；对于SIADH患者给予限水治疗，每日摄水控制在1000ml以下；对于伴有意识障碍、抽搐患者，给予高渗盐水和利尿剂，纠正其低血钠症和低渗血症。
1.3评价标准低钠血症诊断标准
血钠含量＜135mmol/L，为低血钠；130～134mmol/L属于轻度；120～129mmol/L属于中度；＜120mmol/L属于重度。CSWS和SIADH诊断标准均为血钠含量＜135mmol/L，并参照各自其他诊断依据。对研究组与对照组的血钠、尿钠、尿渗透压等指标以及CSWS和SIADH患者的发病时间、血红蛋白、红细胞压积等指标进行比较，P＜0.05，差异具有统计学意义。
1.4统计学
处理以SPSS12.0统计学软件对获取数据进行整理分析，以（均数±标准差）（x-±s）描述计量资料，采用t检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。
2结果
2.1研究组与对照组各项指标比较
研究组与对照组的血钠、尿钠、尿渗透压比较，P＜0.05，差异具有统计学意义，轻-中型组和重型组比较，P＜0.05，差异具有统计学意义。
2.2CSWS和SIADH患者各项指标比较
结果显示，共发现CSWS患者26例，SIADH患者15例，CSWS患者的平均发病时间、血红蛋白、红细胞压积分别为（14.5±1.8）d、（135.8±6.8）g/L、（0.48±0.02），SIADH患者的发病时间、血红蛋白、红细胞压积分别为（2.8±1.6）d、（122.8±5.6）g/L、（0.39±0.01），各项指标比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。
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循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科学证据的临床医学[1]。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。临床实习是将理论知识联系实践或应用于实践的开始，对于医学生进入临床工作具有重要意义。
1.循证医学和传统临床医学教育模式的比较
循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上[2]。 我国传统医疗模式是以理论知识为基础，以临床经验为指导制定医疗决策的。其运作过程是医生知识经验在临床的再现、验证和重复运用，实质上属于经验医学的范围。传统临床医学教育模式与这种医疗模式高度一致，突出教师、课堂、教材三中心，强调以传授知识、经验和技能为目的，以培养知识经验和技能型人才为目标。其弊端主要是学生用大量时间积累知识，而没有创造性的实践；教师或上级医生在完成临床医学教育的过程中重在知识的灌输，并注重知识的完整性、连贯性；强调教师的主导性，而没有体现学生的主体性。传统临床实习阶段，实习医生看一看典型病例和阳性体征，能够验证理论和增加感性认识，再加上教师结合典型病例把课堂上讲过的内容重复一遍，实习医生可以对疾病有比较深刻的印象。这种机械、刻板、缺少领悟的教学方式不利于调动学生的学习主动性，限制了临床实践能力的发展，难以激发学生的创新思维能力。
2.循证医学的定义
David Sackett将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用目前可获得的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完善地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”[3]。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合。循证医学为临床医学教育改革开辟了一个崭新的领域。从临床医学教育角度看，循证医学既是一种新的思维方式，又是在这种认识方式指导下为临床研究和实践提供科学依据的方法论，同时也是一种与传统医学教育模式不同的教学方法，是一种新的临床医学教育观。其实质是一个新式高效的终身学习和主动学习的临床医学教育模式。
3.口腔颌面外科临床实习的重要性
口腔颌面外科临床实习具有重要作用，对学生毕业后从事临床工作有较大影响。临床实习阶段是医学理论与实践相结合的第一步，是医学基础课与临床之间的桥梁，对巩固课堂知识、培养学生独立思考、综合分析等临床思维能力能力尤为重要[4]。所谓临床思维能力是指把理论课所学的基础知识融会贯通于临床实践中，对具体临床现象进行分析和思考，最后作出符合实际的判定能力。具备这种能力是一个临床医生独立解决临床问题的基本保证。而实习阶段正是培养医学生临床思维能力的重要阶段。实习过程就是临床实践的初始过程，应注意培养学生的临床思维能力，指导其临床实践，不仅能提高他们的学习兴趣，还会为进入临床工作打下良好的基础。循证医学在口腔颌面外科临床实践过程中大致可分为：（1）针对患者提出的临床上需要解决的痛苦，明确具体问题；（2）检索含有与临床资料相关的所有颌面外科学文献；（3）严格评价所收集证据的合理化和实用化；（4）根据医生的临床经验和患者的愿望要求相结合评价结果，制定最佳的治疗方案；（5）对治疗疗效进行长期追踪随诊并进行再评价。
4.何适应新的教学模式、改进教学方法
在口腔颌面外科临床中的诊断，治疗方案，处理及其预后中所遇到的问题，都可以用循证医学来解决。比如：关于放射性骨髓炎的诊疗。首先面对就诊原因，临床表现及其危害性等进行文献检索，查寻采用临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）相关的论文，同时也应重视其并发症（如颌骨病理性骨折，神经损伤，术后出血及感染等），应该慎重的按患者要求做合理的决定性治疗方案。在治疗后，应做临床随机对照研究并行追踪观察。统计其放射性骨髓炎的患病率，术中及术后并发症的发病率，特别是病理性骨折的发生率，神经的损伤率及其此在处理后的恢复率。认真评估手术治疗的价值及意义，并为系统评价提供一定的资料。再如唇裂的手术修复治疗。手术目的： 是尽量恢复唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特点：两侧鼻孔等圆等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇两则高度相等、对称，红唇丰满、唇珠微突、唇红缘呈弓背形。患儿适应于手术的基本条件是：一般健康情况良好，无明显贫血，无上呼吸道感染，局部及周围组织无感染。目前具有争议的是手术时机，一般认为单侧唇裂在婴儿出生三个月左右手术为宜，双侧唇裂推迟到六个月。再次，手术方法也较多。现在，在循证医学中根据唇裂具体情况在取证分析后采用一种最适合患者的手术方法和手术时机。其实，在面对错综复杂较困难的问题时往往可以在循证医学中寻找答案，众多临床医师把循证医学和口腔颌面外科紧密联系起来，一定会将口腔颌面外科推向一个新的台阶，新的领域。许多口腔疾病的临床症状较重变动较大，轻型患者一般很少就诊。一位合格的口腔医生对于任何病例在选择治疗方案时必须知道并了解不同治疗方案对病人好转的可能性，需要明确各种治疗方法的效果。医生选择治疗方法或做出治疗意见均可在所需的资料证据中获知。其实，实践循证医学在口腔外科临床中起着相当重要的作用。它将医学教育与临床实践溶为一体，使我们临床医生常规地更新知识，提高临床医师对研究方法的理解并在使用资料时更加严格，同时也增加临床医生在做出决策时的自信心，同样也聚焦了所有临床医生的力量和去发展口腔颌面外科学。
5.提高综合素质，加强教师队伍建设
加强口腔颌面外科教师队伍建设。临床教师不但要在改进教学方法与教学手段的层面上努力，更要在教学思想这个深层次的问题上下功夫，重视向学生传播先进的循证医学思想。临床教师要认识到，循证医学教学模式取代传统的教学模式是医学发展的趋势[5]。要充分认识循证医学的本质、意义、价值，熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要程序，掌握实践循证医学的各种知识、技巧，并改进。加强教师队伍建设。教师不但要在改进教学方法与教学手段的层面上努力，更要在教学思想这个深层次的问题上下功夫，重视向学生传播先进的循证医学思想。教师要认识到，循证医学教学模式取代传统的教学模式是医学发展的趋势。要充分认识循证医学的本质、意义、价值，熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要程序，掌握实践循证医学的各种知识、技巧，并改进临床教学工作。要求教师在实施教学过程中更新以下观念：①从传播临床知识转变为教会学生学习；②让学生从死学转变为巧学；③从被动接受转变为主动求学；④从短期充电转变为终身教育；⑤变知识经验型人才的培养目标为创新开拓型人才培养目标。
总之，做为口腔外科从业人员，必须认真学习和掌握这门学科，积极进行循证实践[6]，不断善于寻找评价运用证据，以自己临床实践，为循证口腔颌面外科学提供最佳证据，在今后的工作中更好的防治口腔疾病，减轻病人的痛苦，促进人类口腔健康。
参考文献
[1]Sackett DL. Evidence？鄄based medicine： what it is and what it is not [J]. Br Med J， 1996，312（12）：1371
[2]Newman MG. Improved clinical decision？鄄making using the evidence？鄄based approach[J]. J Am Dent Assoc， 1998，129 Suppl：4S-8S
[3]McGivney GP. Evidence？鄄based dentistry article series [J]. J Prosthet Dent，2000，83 （1）：11-12
[4]史宗道，石冰，陈娥等.在我国口腔医学领域应用临床流行病学与循证医学和现状调查与分析[J].中国循证医学，2001，1（2）：102
[5]Wataha JC. Biocompatibility of dental casting alloys： a review [J]. J Prosthet Dent，2000，83（2）：223-234
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作者简介：陈桂莲，宋先旭，娄斌，牡丹江医学院附属二院妇产科。（黑龙江牡丹江/157009）
循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。为了适应医学科学的发展，我们近年来注重在诊断学和手术外科学教学中培养学生“循证医学”的思维能力以及通过现代手段分析问题与解决问题的能力，取得了较好的效果。
1 循证医学的概念
循证医学的观念起源于20世纪80 年代，由英国流行病学家首次提出。其核心思想是: 医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生等都应该根据现有的、 最好的研究结果来制定治疗方案或者开具处方。循证医学在20 世纪90年代取得了新的进展，现今循证医学的教育观念与教育模式已成为当今医学教育的重要发展理论与方向，能够促进诊断学的理论教学以及诊断学见习的变革与进步。
2 循证医学的最新性原则
传统的医学教学，所尊崇的是教材内容和教学大纲，而大纲与教材的编写和更新时间较长，且其内容与观点还经常受编写人员经验的限制，因此内容更新较慢。循证医学要求提供决策的依据必须是最新和最佳的，这就要求循证医学教学必须和科学技术水平与成果同步发展。因此，教师在每次备课时，要求能通过相关途径自觉检索相关的医学，搜集最新证据、科技文献信息内容以及了解外科医学发展的动态、，并能科学的判断和评价所引用的信息与内容，客观及时地将这些内容引用到教学中。
3 培养循证医学思维
3.1在实践中培养循证医学思维
要培养出既有丰富的临床专业基础和技能，又善于不断吸收最新知识，掌握最佳最新的循证医学客观证据的优秀临床医师，就必须改变传统医学教学的模式。传统医学教学上多重知识传授，课堂教学，甚至照本宣科，从而导致学生思维不活跃，创造能力不够等弊端，想要改变这一情况，就需要培养学生的思维能力与创造力。而循证医学教学思维注重创新能力与学生的自学能力，在客观证据上以实践为基础，培养学生能够运用现代化信息技术资源的能力与创新开拓精神与本领在学习工作中能够客观积极地采集、 分析、 评价以及引用理论知识证据，在培养学生循证医学思维是应注意：从传播临床知识转变为教会学生学习，引导学生自我学习，把死学变为巧学，提高学习效率； 不应只是把学生培养成知识经验型人才，还要培养为创新开拓型人才；重视向学生传播与灌输循证医学的思维和方法，积极开展循证医学实践。
教师应引导学生在临床实践过程中主动和病人交流，了解病人的需求，如此能够发现课堂教学中未涉及的问题，可以有针对性地结合临床实践中所面临的各种诊断和治疗的问题，寻找循证医学研究证据，大家一起讨论和评价研究证据的实用性与真实性，找出支持诊断、治疗等方面有效合理的证据，最后结合病人的特质和要求确定诊断并积极制定治疗方案，再通过临床观察与随访来判断哪个更科学合理。如此在实践过程中培养学生的循证医学思维。
3.2以问题为中心培养循证医学思维
在手术外科临床教学中要以问题为中心，将要传授的内容按照逻辑思维的形式，以问题方式呈现，围绕问题产生的原因、本质与问题的演变、后果、 以及解决问题的途径和方法等进行讲解，在教学的过程中不仅仅是按部就班的把简单的结果和答案讲解给学生，而是将重点放在如何解决问题的科学思路与原则方法，指导学生如何分析问题和解决问题，让学生学会如何判断与评价，选择正确解决问题的方式途径，以循证医学的思维来了解问题，解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。让教与学相得益彰，有的放矢。
4 结论
循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。在手术外科教学中培养循证医学思维，不仅可以让学生学会如何判断与评价，还可以正确解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。循证医学不仅适合在手术外科教学，还值得在其他医学领域和科技领域使用。
参考文献：
[1]胡劲,谭榜宪.培养医学生循证思维的探讨[j].川北医学院学报,2008(6):644-646.
[2]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[j].重庆医学,2006(2):99-102.
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引言
医患关系是现在医院急需解决的最基本的人际关系。而且随着医院收费的提高，近年来发生的医疗纠纷越来越多，而且还在呈上升趋势，导致医患关系紧张，甚至还出现了打砸医院和杀害医生的恶性犯罪行为出现。如何缓解医患关系已经成为了现在所有医院的首要解决问题。整形外科作为最近兴起的医学手术，在某些方面不是很完善，所以产生医疗纠纷的几率也就比较大，而且接受这一类手术的患者对于隐私权非常的注重，而且也比较敏感，因此整形医院为了减少医疗纠纷，改善医患关系，就必须在临床教学中加强对学生的人文教育，提高学生的沟通技巧和人文素质，为医院树立好的医患关系[1]。
1 整形外科医院在进行临床教学人文教育中所存在的问题
1.1医学院只注重对学生的医学教育，而忽略了对学生的人文教育
现在大多数的医学院已经成为了只顾盈利的赚钱的工具，大多数的学校只注重对学生的医学知识的传授，让他们能够通过考试，得到就业的机会，而不注重对学生的人文教育，使学生在医院工作时，不会处理与患者的关系，导致多次出现医患纠纷。而且学生在医院实习期间对于医院的精密设备的依赖性太强，致使在临床实践中科学精神与人文精神相脱离，使学生缺乏人文素质，不会尊重患者，将患者的资料泄露，引起医疗纠纷。
1.2临床教师的自身人文素质不高
大多数的临床教师都是医院里的医生，他们自身有很多的医疗工作，而且本身的人文素质就不高。医院在进行工作绩效考查时，只看重临床工作，而不把临床教学工作也划为绩效指标中，这就使临床教师将临床教学活动作为一种负担，都不愿意担任带教教师，也不积极的开展教学活动，更何况是对学生的人文教育活动。教师是学生的直接教导者，教师的人文素质的高低会直接影响到学生的人文素质，因此临床教师的人文素质低，也制约着学生的人文素的提高[2]。
1.3学生不注重自身道德修养
现在的强烈竞争使学生只关注自己的学业和就业问题，从来都不会加强自身的道德修养。在临床教学活动中，他们只关注如何学到教师的临床经验和临床技能，却不重视教师所讲的处理医患关系的技巧和人文教育知识。在实践过程中也不加强与患者的沟通，将“病”与“人”分离开来，对患者的态度恶劣，而且也不注重对患者隐私的保密，缺乏最基本医学人文关怀。
2 整形外科在临床教学中加强人文医患关系教育的措施
2.1要加强临床教学中的教师的自身素质
教师素质的高低直接影响到学生的学习质量，而且教师在教学过程中所展示出来的积极的人生观、价值观和自身医德对学生有潜移默化的作用。所以整形外科学院要挑选高素质的教师对学生进行人文教育，并采取措施不断的提高这些临床教学教师的整体素质。一、医院为学生挑选的临床教师必须有1～3年的临床经验，而且是通过培训和考核的高素质教师。医院可以将这些教师的临床教学工作也划为他们的年终考核指标当中，作为他们升职的考虑条件之一，这样就可以激发教师对临床教学的积极性，让教师能够将自己的主要精力都放在了人文教育的临床教学。二、医院也要经常性的对临床教师进行培训，或者是让他们多参加在整形外科行业里著名的专家和教授的讲课，让他们从这些专家合教授身上学到更多的东西，不断提高自身的道德修养和医德。三、坚持“以身作则”，临床教师应该通过自身活动来影响学生，正如“言教不如身教”，教师应该在临床实践中，让学生明白要医生与患者是相互尊重的关系，要尽量满足患者的需求，为患者保密。
2.2医生要提高自己的沟通能力，加强与患者的沟通
大多数整形患者都是有心理负担的，这时候医生应该要努力与患者沟通，让患者放松自己的心情。而且医生掌握了了基本的沟通技巧，加强与患者的沟通，也可以让患者感到亲切，增强信任感。而且来就诊的患者是需要多次住院的，一些患者的家庭经济状况无法承受，对于这些患者医生不能够恶言相向，医生药积极的为他们寻求经济资助。在于患者沟通的时候，我们一般都是采取“拉家常”的方式来进入谈话，我们首先要了解患者就诊的原因和目的，了解他们的心理状况。根据他们的心理状况来决定谈话内容，让患者的恐惧和紧张的情绪能够缓解，并对患者的行为给予一些肯定，让他们树立信心，建立良好的医患关系[3]。
2.3 医生要严格对患者资料进行保密
整形外科医院是比较特殊的医院，来这里就诊的患者大多数都是身体有缺陷或对自己外貌和身体不满意的人，他们都会存在着很大的心理压力，并且不想让其他人知道，所以他们非常注重自己的隐私权，尤其是女性患者。因此教师要教导学生严格对患者的病情资料保密，而且在巡房时，要以身作则，不要让患者的身体过分的暴露，让女性患者能够在封闭性的房间里进行检查，充分尊重患者的隐私权，树立良好的医患关系，让患者能够主动的配合临床教学的实践。
2.4 要对传统的带教方法进行改革
带教教师在对学生进行临床实践指导前，要充分做好指导前的准备工作。如对于实践的患者对象要选择那些能够积极配合，比较乐观开朗的患者。还要将实践的内容和方式全部都告诉患者，让患者有心理准备，只有做好的准备工作才能够让临床实践教学活动能够顺利进行。医院给每位带教教师分配的学生不宜超过10位，因为太多的人聚集在患者身边，会让患者感到紧张和反感，让自己有一种实验品的感觉。所以教师所带领的学生数量要在10人之下，这虽然会加重教师的工作量，但是却可以树立良好的医患关系，提高教学的质量。
参考文献：
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学历认证流程 登录中国留学网，申请者按照要求准备申请材料（2）手工填写认证申请表（3）提交认证申请材料（4）进行材料初审，如果材料不够还要补充材料（5）审核并出具认证结果（6）认证者收到认证书或者未获认证通知单
中外合作办学无法认证和不通过原因，中外合作办学项目未经过教育部的审批或者备案。
（来源：文章屋网 ）
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1 PPH治疗痔的机制
有观点认为痔形成的一个重要因素是肛垫下移学说[2]，PPH就是基于这个理论产生的，该术式是用吻合器经在脱垂的痔上缘环状切除直肠下端的粘膜以及粘膜下组织，同时吻合远近端的肠壁断端，将脱垂的内痔悬吊上拉，恢复肛垫的正常解剖位置，由于PPH也切断了直肠粘膜下供应痔的部分动脉[3]，所以，术后痔的血供减少，而使移位、肥大和充血的肛垫萎缩变小，从而达到治疗目的和效果。
2 PPH的适应症、禁忌症
PPH的适应症：除了Ⅲ，Ⅳ度内痔外，还包括反复出血的Ⅱ度内痔、导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂[4]。
PPH的禁忌症：直肠肛管纤维化导致的整个肛管粘膜层不能顺利移动者。
3 PPH的优点
与传统的痔切除术比较，PPH的优点有：①手术术式简单，手术时间短，术中出血少；②由于PPH不切除肛垫，所以术后不影响患者的精细控便能力；③PPH的切除部位在齿线上方，属于内脏神经支配，所以患者术后疼痛明显减轻；④因为患者术后部的皮肤及肛管没有创面，所以术后换药简单化；⑤显著减少传统外剥内扎术后的常见并发症：如疼痛、水肿、狭窄等；⑥缩短患者住院时间；⑦明显提高患者术后生活质量[5]。
4 PPH的术后并发症及处理措施
4.1吻合口出血 吻合口出血为PPH中最常见的并发症，多表现为搏动性出血，有文献报道吻合口出血的发生率在36%～60%[6-7]。①原发性出血：器械因素、技术因素、血管因素等；②继发性出血：感染因素、机械因素等。
出血处理措施[8]：术前排除患者凝血功能障碍，仔细检查吻合口，对可疑的出血点进行压迫或缝扎止血；必要时可给予止血药。
4.2直肠炎肉
4.3残留皮赘或痔核脱垂 原因可能有：吻合口设计过高、术后吻合口分离、患者外痔较重或多、患者原本肛管外翻太重等。处理：提高术者的操作技术水平；吻合后对外痔部分作恰当的修整。
4.4术后疼痛 原因：个体差异、手术吻合平面过低、炎症刺激等。处理：止痛，可给予镇痛药；抗感染；吻合钉将脱不脱者在直肠镜下钳夹；心因性疼痛则按“神经官能症”治疗[9]，可采用诱导、提示、针灸及保留灌肠等治疗方法。
4.5术后坠胀 原因同术后疼痛：手术吻合平面过低、炎症刺激等。处理方法同术后疼痛。
4.6吻合口狭窄 原因：吻合口位置较高、炎症、荷包缝合太深，将肠壁肌肉组织钉合太多。处理：术中预防；术后定期复查：术后半月左右复查较合适，可在指检时给予适当局部按摩，有利于防止吻合口的狭窄；扩肛；狭窄严重，组织已完全老化并且扩肛无效者则需要在麻醉下行纵切横缝术[10]。
4.7排便异常 临床表现为：排便规律的改变；粪便性质的改变；便急；部分失禁等。原因可能为：人体直肠的生理、心理及功能三个方面非常敏感，任何处置或手术都会对人体的排便功能造成影响，从而出现其不同于术前的习惯状态。处理：术前与患者交流，并取得理解；对症治疗，缩短排便异常的过程，若患者因疼痛或心理恐惧排便困难时，可用开塞露注入帮助排便[11]。
4.8术后复发 由于吻合口设计过高，切割后不能将肛管完全上提；术后吻合口分离；PPH术式本身的局限性。处理：掌握痔的病因病机和发病特点；提高术者的操作技术水平；对PPH手术进行必要的改进；对脱垂严重或者合并直肠内脱垂的患者可采用双吻合器吻合[12]。
4.9术中腹痛 原因分析：直肠粘膜在切除过程中肠壁肌肉受到牵拉；切除组织较多；荷包缝合较深，直接切除部分肠壁肌肉引起；麻醉不充分；内脏神经张力过高等。表现为术中出现腹痛，常为牵拉样痛、掣痛或痉挛样痛，严重者面色苍白，冷汗淋漓，或恶心呕吐。处理：可在术前10min给患者肌注安定和山莨菪碱；术中腹痛时可使用镇痛药，如：阿片类芬太尼、地佐辛等。
5 关于PPH手术的改进
目前，我国实行的PPH手术与原创PPH手术已经有所区别，大多数临床医师在具体的手术操作中已经将荷包缝合更接近于内痔的上极[13-14]，所以，在粘膜环切后对痔血管的切断以及切除部分内痔组织有更确实的效果，有利于降低PPH术后内痔脱垂的复发率[15]。
严格掌握手术适应症，术者术前给患者做检查时，一定要采取蹲位检查，术者必须亲自观察患者痔脱出的情况，以确定痔的分期。
严格执行手术操作常规，熟练操作技术：施行PPH手术的临床医师必须通过专业培训，并且具备必要的理论知识，熟悉并掌握手术器械的操作，熟悉手术适应症，缝合止血的方法规范，避免造成继发性出血。
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篇9
颅脑外伤、脑出血等患者病情危重需要进行特殊的重症监护救治，患者生命体征的维持和监护需要实施多种医疗仪器进行无创或有创的治疗操作，患者意识模糊甚至处于昏迷的状态长时间卧床，且机体处于强烈的应激状态，免疫功能紊乱，下呼吸道是重症医学科最常见的医院感染部位，严重的肺部感染极易诱发患者呼吸障碍、全身感染、加重基础疾病和病情，结局不良[1]。本研究对我院重症医学科2009年2月～2013年3月收治的743例神经外科危重症患者进行分析，探讨影响患者并发下呼吸道感染和预后的危险因素，为临床降低感染发生率，改善患者预后提供参考。
1资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年2月～2013年3月在我院重症医学科住院的神经外科危重症患者743例，男408例，女335例，年龄18～75岁，平均（63.29±10.83）岁，其中颅脑外伤382例，脑出血179例，颅内肿瘤术后82例，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）3～8分，平均（5.93±1.29）分，合并心脏病179例、高血压239例、高血脂159例、糖尿病209例、慢性肺部疾病126例，急诊手术307例，择期手术437例。
1.2调查方法
研究重症医学科住院期间下呼吸道感染的发生率及预后，分析相关高危因素与下呼吸道感染发生及预后的关系，收集患者一般资料（年龄、性别、病情、合并症、GCS评分、营养状况[2]）、治疗资料（手术类型、气管切开/气管插管/吸痰等侵入性操作、抗菌药物使用种类、激素使用、呼吸机使用）、住院时间、死亡等。下呼吸道感染患者根据预后分为死亡组和对照组。
1.3统计学处理
数据应用SPSS 16.0软件包进行相应统计学处理，计数资料比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归方程。P
2 结果
2.1下呼吸道感染发生情况及预后
73例发生下呼吸道感染，感染发生率为9.83%，经治疗处理好转55例为对照组，死亡18例为死亡组。
2.2下呼吸道感染及死亡单因素分析
年龄、心脏病、糖尿病、慢性肺部疾病、营养状况、侵入性操作、抗菌药物种类、呼吸机使用、住院时间与患者发生下呼吸道感染有关，差异有统计学意义（P
2.3 下呼吸道感染及死亡多因素分析
多因素分析，糖尿病、慢性肺部疾病、侵入性操作、抗菌药物种类是神经外科危重症患者并发下呼吸道感染的独立危险因素（P
3讨论
重症医学科收治的交通意外、工伤事故、脑血管意外、颅脑肿瘤等导致的颅脑创伤、中枢神经系统损伤的患者往往病情危重，生命体征不稳定，机体状况极差，各系统功能出现紊乱或障碍，结局凶险，同时发生医院感染的风险极高，其中下呼吸道感染占比最大，患者并发下呼吸道感染后，加剧身体机能障碍，诱发基础疾病加重，引起多种严重并发症，直接危及患者生命，给危重症患者救治造成严重影响[3-5]。因而，防范下呼吸道感染是重症医学科医院感染控制的重点。本调查结果显示，743例神经外科重症患者73例发生下呼吸道感染，感染发生率为9.83%，与国内其他研究结果相似，其中有18例死亡，说明神经外科危重症并发下呼吸道感染患者预后差，死亡率高。
本研究中老年患者占比例较高，并发下呼吸道感染率也显著高于较年轻患者，且死亡组和对照组比较也有显著性差异，但多因素分析则均不是独立危险因素，说明单纯的高龄并不决定患者并发下呼吸道感染和死亡的风险，而可能与高龄合并多种其他疾病的可能性更大有关。而合并糖尿病、慢性肺部疾病在多因素分析中均为并发下呼吸道感染的独立危险因素，糖尿病对医院感染的风险被普遍认知[6]，而既往有慢性肺部疾病的患者，下呼吸道基础疾病导致呼吸道屏障功能低下，对病原菌侵袭抵御能力低，病原菌感染风险极高，并发下呼吸道感染后，原有基础疾病可能诱发加重，从而使病情进展更为迅速，症状表现更严重[7]。心脏病、高血压等也是老年患者常见合并症，但在导致下呼吸道感染发生方面促进作用并不显著，但心脏病在多因素分析结果中为患者发生死亡的独立危险因素，主要原因可能是因为心脏基础疾病被肺部炎症诱发加重，形成多系统疾病的叠加，导致患者死亡[8]。营养状况是重症医学科需要关注的重要状态之一，尤其是神经外科危重患者往往处于昏迷状态，肠内营养难以补充，肠外营养达标也有难度，患者易发生营养不良，进一步降低机体抵抗力，发生感染[9]，分析结果显示，营养状态与并发下呼吸道感染有关，但不是独立危险因素，而却对患者死亡起到了独立的影响作用，表明保证患者营养达标是危重症患者救治关键，不仅可降低感染发生，还有助于患者机体功能恢复，改善预后。侵入性操作和多种抗菌药物应用是并发下呼吸道感染的独立危险因素，结果与以往研究一致[10]。呼吸机的使用和长时间住院治疗对并发下呼吸道感染及预后的影响与以往研究结果不同，可能是本研究以神经外科危重症患者为研究对象，多数患者都需要实施人工机械通气，且住院时间都较长有关。
临床护理则可依据并发下呼吸道感染的相关因素实施有针对性的干预，重点人群为高龄、基础疾病多的患者；护理干预的方式则以患者具备的危险因素对症处理，保证患者营养达标，结合早期肠内营养，恢复患者胃肠道功能，促进身体机能逐步恢复，控制基础疾病，做好吸痰、机械通气调整，严格遵守无菌原则，保持患者皮肤、黏膜、呼吸道、导管等清洁，达到规避危险因素，降低神经外科危重症患者并发下呼吸道感染风险，改善预后的目的。
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篇10
呼吸医学起源于结核病的治疗，因此，呼吸专业兴起于结核病流行时期。20世纪40年代以后，由于有效的抗生素接连出现，结核病得到控制，患者人数迅速减少，这是呼吸医学经历的第一次事关学科生存的冲击。其后，肺功能检查以及气管镜等技术的发展使呼吸专业保持旺盛的生命力，专业业务范围趋于稳定，直到危重医学出现。20世纪80年代开始，危重症医学在美国进入快车道，从业人员供不应求，这是呼吸医学遭受的第二次冲击。20世纪80年代，美国胸科学会(ATS)提出学科的生存和发展与危重症医学息息相关，井于1995年发表官方声明，美国PCCM执业医生应为所有内科ICU患者提供服务。
20世纪80年代，当美国危重症医学与ICU业务开始正式起步时，CCM医生应该经历什么培训，具备什么资质属于一个探索性的问题，因为此前史上从来没有这一专科。美国内科、麻醉科、急诊科与外科几个不同领域的学会在洛杉矶举行联合集会，大家一致认为，CCM应该是一个亚专科，受培训的医生必须已经完成专科(内科、外科、急诊科或是麻醉科)住院医师阶段的培训才能进入CCM亚专科阶段培训。因为各专科住院医师阶段的培训时程不等(内科3年、外科5年、麻醉科与急诊科4年)，对入学标准无法达成一致意见，最后决定由各专科学会各自举办自己的CCM亚专科培训，学制订为2年。内科学会注意到CCM内容与呼吸科高度重叠，因此决定只要另加1年，培训人员即可获得呼吸疾病(PM)与CCM双重认证，三年可以获得PM与CCM双重认证的PCCM培训项目由此诞生。据统计，美国内科ICU医疗工作内科与呼吸危重症两方面的治疗处理占78%左右，来自大内科的PCCM专业背景优势自然明显。由于美国政府不直接参与医院与医学分科具体事项，所以，如今PCCM成为危重症医学的主导力量是一个自然形成的结果，人为政策十预成分很小。另外，美国ICU拥有权在医院，而不在科室，医生和医院是合同关系，没有所谓占地盘的现象。以处理内科情况为主要支柱之一的ICU业务对于已完成内科住院医师训练的PCCM学员属于驾轻就熟，可以保证顺利地衔接到CCM与PM亚专科培训内容。据统计，2014至2015年美国参加PCCM培训的成员占参加成人危重症医学培训人数的72.8%，美国PCCM一枝独秀自是必然。
3 中国危重症医学的发展历史
20世纪70年代以前，中国没有真正意义上的重症监护室，呼吸衰竭患者的救治基木上是在少数医院采用简易人工呼吸器或麻醉用呼吸机进行，多数医院不能常规开展机械通气进行较长时间的生命支持治疗。与西方国家一样，国内呼吸科早期大多起步于诊治结核。20世纪50年代开始，呼吸科逐渐独立，重点转向诊治慢性支气管炎、慢阻肺、肺炎等疾病，经常面对呼吸衰竭患者。20世纪70年代起，上海中山医院、解放军总医院、广州呼吸疾病研究所等开始建立比较简单的ICU和系统引进呼吸机治疗呼吸衰竭。应该说，中国现代ICU的建立真正起源于20世纪80年代:①1982年:北京协和医院成立加强医疗科，重点收治外科术后患者，起步初始为外科ICU; 2020世纪80年代初:上海中山医院、广州呼吸病研究所、解放军总医院、北京朝阳医院等成立了独立医疗单元、全天候运行的RICU。应该说，国内现代ICU的起源是两条路:以外科ICU起源的和以呼吸ICU起源的，殊途同归。2003年的SARS以及2008年汝川地震等事件，大大促进了国内ICU的发展。
我们应该铭记这些为中国现代ICU发展作出压大贡献的前辈们:上海中山医院李华德教授(1978年出版了中国现代史上第一部机械通气专著)、陈德昌教授(创立了协和医院第一个ICU，中国外科ICU之父)、翁心植院士(中国肺心病防治的创始人之一，建立了中国最早的RICU之一)、钟南山院士(20世纪80年代初建立了RICU，中国现代医学史上注定要载入史册的医生)、刘又宁教授(20世纪80年代初建立了RICU ,井在1990年出版了中国影响最大的机械通气专著，被认为是影响几代人的权威著作)。我们也应记得提出“中国呼吸与危重症应捆绑式发展”理念的王辰院士，早在2000年王辰院士就多方呼吁呼吸与危重症医学相结合的重要性，井在中华结核和呼吸杂志发表了“呼吸内科医师应对我国危重症医学的发展承担重要责任”的述评，井全力推动，方有今天的局面。我也深刻体会到:学科的引领人物确实需要有长远的眼光，引导学科发展的米来。
4 中国呼吸病学发展过程
呼吸学科是国内建立与发展最早的医学专科之一。回首过去近一个世纪的发展历程，学科大致经历了三个发展阶段。第一阶段为肺结核防治阶段(20世纪初至60年代末):主要任务是肺结核防治，此间形成了呼吸学科的雏形。国内许多呼吸科即脱胎于结核科或与结核科有着密切的历史联系。第二阶段为肺心病防治阶段(20世纪70年代初至90年代中期):这一阶段成立了全国和各大区和各省(区市)的肺心病防治协作组，重点开展对慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的防治研究。此间在全国范围内逐步建立开展了呼吸疾病诊疗的技术体系，如肺功能、血气分析、机械通气、支气管镜等。各医院先后在内科中建立起呼吸专业组，后又设立独立的呼吸科。在肺心病防治工作中，对肺心病急性发作合井肺性脑病重症患者的治疗，催生了最初的重症监护医疗单元的建立。第三阶段为现代呼吸病学阶段(20世纪90年代中期至今):全方位开展各种呼吸疾病的防治研究，与国际呼吸学科发展趋势相呼应，呼吸病学与危重症医学的捆绑式、交融式发展成为其主要特征。在这一阶段，许多呼吸科建立了呼吸重症监护治疗病房(RICU)或内科重症监护治疗病房(MICU ) ,客观上形成了呼吸与危重症医学专科(PCCM)的初步格局。与此同时，危重症医学在国内被作为“独立”的“二级学科”，在过去10余年里发展迅速，成为一支重要的临床力量。需要正确面对的是，目前国内呼吸与危重症医学科和综合的“重症医学科”在内科危重症医疗中存在业务重叠和交又，因多种原因形成各自的发展理念。如何定位、交融、共同发展成为呼吸病学与危重症医学两个学科需要认真考虑的问题。
5 国内PCCM体系的建立和医生的培养
篇11
2 临床治疗
胸腺切除治疗MG有效的机制尚不清楚，手术可能去除了启动自身免疫的胸腺肌样细胞表面的乙酰胆碱受体抗原(AchR-Ag)；去除了胸腺生发中心AchR-Ag致敏的T细胞和分泌AchR-Ab的B细胞；切除了胸腺素的来源及可能异位脂肪组织的胸腺。胸腺切除最初用于治疗MG仅基于患者胸腺切除后症状改善的实验性观察，目前其惟一绝对适应证是胸腺瘤。目前医学专家多倾向于抗AChR抗体阳性且发病年龄小于50岁的全身型MG患者可选择胸腺切除治疗。也有人推荐对抗AChR抗体阴性患者行胸腺切除，目前已有70岁左右的非胸腺瘤型MG患者接受胸腺切除的报道。
2.1 经颈胸腺切除术(标准和扩大) 分别称之为T-1a和T-1b。标准经颈胸腺切除术(T-1a)清除胸腺组织约40％-50％。优点是创伤小，恢复快，并发症和死亡率低；但该法手术技术要求高，出血危险性大，难以清除胸腺下极，易残留纵隔内胸腺组织，手术效果欠佳，故目前此种手术方式已被放弃。扩大经颈胸腺切除术(T-lb)，能够清除约75％-80％的胸腺组织。周克海等[4]治疗63例患者，术后缓解31例，无效6例，恶化8例，危象l5例。
2.2 经胸腔镜胸腺切除术(标准和扩大) 分别称之为T-2a和T-2b。标准电视胸腔镜胸腺切除术(T-2a)一般只清除单侧胸腔的胸腺和纵隔脂肪，清除约80％-85％的胸腺组织，一般不清除纵隔胸膜和心包前脂肪。扩大的电视胸腔镜胸腺切除术(T-2b)一般是双侧探查，常规清除胸腺和胸腺周围脂肪，颈部切口暴露喉返神经清除颈部胸腺组织，但一般不切除纵隔胸膜。陈秀等[5]使用da Vinic S机器人系统，仰卧位右胸垫高30。，连续完成胸腺及胸腺瘤切除并进行胸腺周围脂肪组织清扫术l1例，结果11例手术均成功，无死亡病例发生，未增加小切口，术中机器人未发生任何机械故障。王勇等[6]对9例MG患者采用电视胸腔镜(VATS)行胸腺切除手术，全组均在VATS下完成，无中转开胸者。手术时间3-4h，出血量
2.3 胸骨正中劈开胸腺切除术(标准和扩大) 分别称之为T-3a和T-3b。标准胸骨正中劈开胸腺切除术，清除胸腺和脂肪组织约70％-80％，目前已经弃用。胸骨正中劈开扩大的胸腺切除术(T-3b)，胸腺暴露好，能完整地切除胸腺，清除前纵隔所有脂肪组织，清除胸腺和脂肪组织约85％-95％。许洪锋等[13]采用正中切口纵行劈开胸骨行完整切除胸腺及前纵隔脂肪组织治疗13例患者，13例病人中除1例放弃治疗外，12例均康复出院，有效率为92.3%。王建明[14]采用胸骨正中切口治疗32例患者，全组手术疗效满意，无手术死亡。术后随访，按Monden标准：缓解14例，改善12例，无变化6例。吕振业等[15]采用胸骨正中切口手术治疗17例患者，均康复出院。宁成栋等[16]采用胸骨正中切口开胸、全身麻醉单腔或双腔气管插管治疗重症肌无力19例，手术均获成功。袁天柱等[17]采用正中切口治疗485例患者，手术时间平均(70.4±l8.6)min；术中出血平均(50.6±19.4)mL；术后多功能监护24-72 h；术后引流量平均(90.9±32.6)mL；无术后活动性出血需2次手术者，引流管均在术后48 h内拔出；未因疼痛而用镇痛药者；伤口I／甲级愈合；术后发生危象2l例，发生率为4.3％，其中18例治愈，2例自动出院，1例死亡。总有效率为87.6％。王祥安等[18]采用正中切口治疗36例, 本组36例患者有效33例(91.67％)，无效3例(8.33％)。李长江等[19]采用25例患者均采用胸骨正中切口，其中24例行胸腺及纵隔脂肪组织切除术(广泛胸腺切除术)，1例患者因肿瘤侵及无名静脉及上腔静脉，行姑息切除，术后行放化疗。2例患者术后病情稍重，术后肌力恢复差，带气管插管返回ICU，给予呼吸机辅助通气24-48h后，肌力恢复满意拔管；3例患者术后并发肌无力危象，发生率12.0％，经气管切开呼吸机辅助呼吸、激素、抗胆碱酯酶类药物治疗，10-16d后安全脱机，均痊愈出院。杨小平等[20]30例手术切口均选择经胸骨正中切口进行。完整切除胸腺瘤29例，姑息性切除肿瘤1例。结果30例均治愈出院，随访29例3月-15年，生存期>1年的28例，>3年的26例，>5年的20例，>10年的15例。
2.4 经颈-胸骨联合胸腺切除术 称之为T-4a。该手术胸腺组织切除率达98％-100％，有效率达72％-95％，被认为是治疗MG的标准手术方式。柳阳春等[21]采用颈-胸骨联合胸腺切除术治疗188例患者，全组病例无围术期死亡，5例肌无力危象，3例气管切开。陈献国等[22]治疗25例重肌无力患者，术后病理胸腺增生16例，胸腺痈4例，恶性脚腺痈1例。术后3例患者症状完全缓解；18例症状明显缓解；4例症状轻度缓解。
3 小结
MG是自身免疫性疾病，可累及全身肌肉，导致眼肌、吞咽、呼吸及四肢骨骼肌无力。根据免疫学观点，胸腺内致敏T细胞寿命较长，释放后在外周淋巴组织中持续进行免疫反应。早期切除重症肌无力病人胸腺，一方而切除了引起免疫反应的胸腺腺，另一方面可以使外周淋巴组织致敏T胞数量相对减少。综述以上报道，目前临床与研究需要突出以下几个问题：①病因学研究亟待加强。现代医学对于MG的病因病理尚无明确定论。病因研究的滞后成为制约外科治疗MG的一个重要因素，也是外科临床应用规范体系的欠缺之一。②临床与科研结合力度有待加强。外科在治疗MG的应用中有其独特的优势和特色，疗效较为肯定。但是这些优势多局限在某一方面，缺乏科研方面的全面论证，使得许多经验与成果不能得到系统化评定和规范，甚至造成了经验与成果的流失。③确定诊断及疗效标准的框架内规范临床应用是外科治疗MG必须解决的新课题。
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篇12
Influence of ICU treatment on APACHE Ⅱscore and biochemical indexes in patients with severe acute pancreatitis
ZHANG Guo-yu WANG Chun-xian
Department of Intensive Care Medicine，Pinggu Hospital of Beijing City Affiliated to Yanjing Medical College of Capital Medical University，Beijing 101200，China
[Abstract] Objective To explore the effect of ICU in the treatment of severe acute pancreatitis. Methods 109 cases with severe acute pancreatitis from January 2010 to May 2014 in our hospital were selected and randomly divided into the control group （55 cases） and the study group （54 cases）.The control group was given conventional internal medicine treatment，the study group was given ICU treatment on the basis of the control group.The hospital stay，mortality and incidence of complication，APACHE Ⅱscore and MODS score，biochemical indexes of 72 hours after treatment in two groups was compared. Results The mortality rate and the incidence rate of complication in the study group was lower than that in the control group，with significant difference（P
[Key words] Intensive care unit（ICU）；Severe acute pancreatitis；Curative effect
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种治疗难度较大、死亡率较高、并发症较多的危重疾病，该疾病的发生会导致患者出现急性呼吸窘迫综合征等多器官功能障碍，甚至诱发多器官功能衰竭等较为严重的并发症[1]。SAP既往多采用手术治疗，但近年来的临床研究显示，早期手术不但不能彻底清除SAP坏死组织，反而加重了全身循环代谢紊乱，增加了手术后并发症发生的风险，因此早期内科重症监护治疗逐渐得到认可，本研究旨在探讨危重病的监护与治疗（intensive care unit，ICU）治疗重症急性胰腺炎的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2010年1月～2014年5月收治的109例SAP患者作为研究对象，诊断依据中华医学会外科学分会胰腺外科学组制订的《重症急性胰腺炎诊治指南》[2]。其中男性79例，女性30例；年龄33～65岁，平均（50.91±9.73）岁；病因：胆源性61例，高脂血症性27例，酒精性11例，创伤性7例，妊娠相关性3例；APACHE Ⅱ平均得分为（24.28±5.87）分。按照随机数字表法将入选患者分为对照组（55例）和研究组（54例）。两组的年龄、性别、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 检测患者的呼吸、脉搏、血压等，禁食，对胃肠进行减压，给予空肠内养支持、抗感染、胃酸分泌抑制胰液、补液扩容等治疗；同时对器官功能不全患者进行对症治疗，具备手术指征者可进行手术治疗，待患者肠胃功能恢复正常后，可逐步正常饮食。
1.2.2 研究组 在对照组常规治疗的基础上给予ICU综合治疗，在对患者尿量以及中心静脉压监测的情况下扩容。如患者诊断为腹腔间隔室综合征，则应对患者的腹腔内压进行监测；当患者出现急性呼吸窘迫时，应进行无创机械通气直至患者正常进行呼吸；尽早进行持续血液透析滤过，连续治疗3天。如患者诊断为胆源性胰腺炎，则对患者进行内镜下鼻胆管引流术。在患者的肛管内以及胃管内注入生大黄水，可有效刺激肠胃蠕动，待肠胃功能正常后，对患者行肠内营养供给[3]。
1.3 观察指标
观察两组的临床死亡率、住院时间以及并发症发生率；比较两组入院时及治疗72 h后的APACHE Ⅱ评分、MODS评分以及生化指标如血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、血清总胆红素（TBiL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血淀粉酶（AMS）。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组死亡率，住院时间以及并发症发生率的比较
两组的住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组的死亡率及并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P
表1 两组死亡率，住院时间以及并发症发生率的比较[n（%）]
2.2 两组治疗前后APACHE Ⅱ评分及MODS评分的比较
两组治疗前的APACHE Ⅱ评分及MODS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组治疗后的APACHE Ⅱ评分及MODS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P
表2 两组治疗前后APACHE Ⅱ评分及MODS评分的比较（分，x±s）
与对照组治疗后比较，*P
2.3 两组治疗前及治疗后72 h生化指标水平的比较
两组治疗前的生化指标水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组治疗后72 h的BUN、SCr、TBiL、ALT水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
SAP具有并发症发生率高、病情危重、复杂多变等特征，属于急性胰腺炎的特殊类型，其治疗难度较大，死亡率较高。SAP的发病机制主要是胰液对胰腺及其周围组织的自身消化，易导致患者发生多脏器功能损害等问题，因而其临床治疗和病情监测具有较大难度[4-6]。相关研究结果显示，传统的主张积极实施早期手术治疗SAP的应用价值有限，因而现阶段临床认为应以早期非手术治疗为主，实施个性化临床治疗方案，依据患者是否存在感染症状、病程和发病原因的不同，实施针对性的临床治疗，有机结合非手术治疗与手术治疗，而不再片面地强调单一的SAP临床治疗方法[7-8]。
ICU是近年来兴起的一门临床学科，是一种综合治疗方法，可对危及生命的急性重症患者提供技术和高质量的医疗服务，即对危急重症患者进行生理功能监测、生命支持、防治并发症，同时该治疗方法治疗设施技术先进，可有效治疗SAP患者，能够极大地提高患者的生命质量，促进和加快患者的康复过程，因而ICU综合治疗已经逐渐成为SAP患者首选的临床治疗方法，且ICU治疗的主要目标在于MODS的预防以及阻断病情[9]。ICU治疗特别强调早期床旁持续血液透析滤过，目的是连续地缓慢清除体内的过多水分，清除体内代谢废物、毒物及各种细胞因子、炎症介质，纠正水电解质紊乱，使患者具有良好的耐受性，从而为补液等治疗提供条件和时间，确保营养支持[10-12]。
多项临床研究显示，早期床旁持续血液透析滤过治疗可以明显降低患者的BUN、SCr水平，及时纠正水电解质、酸碱平衡，控制氮质血症，减轻炎症反应等，使机体内环境保持稳定，同时也可缩短住院时间，降低相关并发症发生率及提高患者的存活率[13-16]。本研究结果显示，ICU综合治疗SAP患者的死亡率、并发症发生率、APACHE Ⅱ评分及MODS 评分降低，治疗后72 h的BUN、SCr、TBiL、ALT水平均明显降低。
综上所述，ICU综合治疗SAP效果显著，能够有效降低死亡率及并发症发生率，改善患者的预后及生活质量，值得临床推广应用。
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篇13
Key words：Hospital infection； Multidrug-resistant organism； Klebsiella pneumoniae subsp pneumonia； Intensive care unit area
多重耐药菌[1]（MDRO）主要是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。近年来，随着广谱抗菌药物在临床的广泛应用，在治疗感染性疾病的同时，也导致了医院多重耐药菌感染现象的发生率显著升高，给医院感染防控和患者治疗都带来极大挑战。作者对本院自2012年6月～2013年10月临床各科室送检的131例多重耐药菌感染情况进行了回顾性调查，现分析报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 菌株来源：检测的131株多重耐药菌分离自我院临床各科室2012年6月～2013年10月送检的感染性标本（痰液、肺泡灌洗液、脑脊液、尿液、脓液、血液等），主要来自重症医学科区、神经外科、呼吸科、心胸外科、消化科和肿瘤科等。
1.2方法
1.2.1细菌分离鉴定 标本采集、接种和培养均严格遵照《全国临床检验操作规程》进行。
1.2.2药敏试验 采用ATB药敏卡和纸片扩散法（K-B）进行，结果判断依据2010年版美国临床实验室标准化委员会（CLSI）规则进行。
2结果
2.1各种多重耐药菌的检出率 检测的131株多重耐药菌包括肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎亚种。其中，肺炎克雷伯菌肺炎亚种居第1位，占57.3%；其次为鲍曼不动杆菌，占33.6%；还有少量的铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，各占2.3%；另外有6株分别检测和鉴定出肺炎克雷伯菌肺炎亚种与铜绿假单胞菌，占总检出率的4.6%。
2.2多重耐药菌在标本中的检出率 在痰液中的检出率最高，占55.7%；肺泡灌洗液居第2位，占25.2%；其余依次为脑脊液、尿液、脓液、血液和分泌物等其他标本。
2.3多重耐药菌在各个病区中的检出率 多重耐药菌在全院各个病区中的分布构成比见表3。全院检出多重耐药菌最多的科室为重症医学科区，共检出65例，占总检出率的49.6%；其次为神经外科，检出23例，占17.6%；其余依次为呼吸科、心胸外科、呼吸内科、神经内科和消化科等。
3讨论
近年来，多重耐药菌已经成为医院感染暴发的重要病原菌。已经严重影响到医疗和患者安全。本次调查结果显示，检测出的多重耐药菌主要为肺炎克雷伯菌肺炎亚种和鲍曼不动杆菌，均属革兰氏阴性杆菌。分析原因，主要可能与其涉及的复杂的耐药机制有关[2-3]，致使它们对多种抗生素呈现多重耐药性，所以应加强对该致病菌的耐药机制及相应的治疗策略的研究。另外，调查结果提示医院应规范医护人员合理用药管理，对没有必要用抗菌药物的患者，坚决不用抗生素，避免细菌多重耐药性的产生。对有感染的患者，医师应及时采样作细菌培养分析，并按药敏试验结果选择合适的抗菌药物，尽量减少经验性用药[4]。
研究结果表明，多重耐药菌主要来自呼吸道和肺部标本，以及脑脊液、尿液、脓液、血液和分泌物等标本，说明以上部位为医院感染好发部位。在医院感染的影响因素调查研究中，使用呼吸机、气管切开、泌尿道插管、动静脉插管、使用激素、血液透析是医院感染的危险因素。另外，应加强多重耐药菌病室的清洁与消毒工作，特别是对多重耐药菌感染患者诊疗环境的清洁消毒工作，将呼吸机、监护仪、听诊器、插管等纳入卫生学监测重点。
本次调查结果显示，重症医学科区是多重耐药菌感染最严重的病区，说明其他科室患者是否曾转入重症医学科区病房治疗与感染多重耐药菌有明显关系。该结果与多数报道的重症监护病房患者是医院感染的高危人群相符[5-7]。除了重症医学科区，神经外科、呼吸科、心胸外科和呼吸内科的多重耐药菌感染也占较高比例，说明以上科室为医院感染高发病区，建议医院感染管理部门加强对以上高发病区的监控，特别是加强对重症医学科区的监控管理，针对不同的危险因素采取相应的预防和控制措施，做好消毒隔离工作，最大限度地控制医院感染的发生率，保障危重症患者的安全，有效地降低医院感染发生率，提高危重患者救治成功率。
参考文献：
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