引论：我们为您整理了13篇医疗市场分类范文，供您借鉴以丰富您的创作。它们是您写作时的宝贵资源，期望它们能够激发您的创作灵感，让您的文章更具深度。
篇1
二是加强组织领导。市局党组把市场信用分类监管工作列入____年度重点工作之一，摆在了重要议事日程。为加强对市场信用分类监管工作的组织领导，市局成立了由局长组长，分管局长任副组长，有关科室负责人为成员的全市商品交易市场信用分类监管工作领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在市场科。各县、分局也成立了相应的组织机构，强化措施，积极稳妥地抓好市场信用分类监管工作。结合我市工作实际，制定出台了《关于推进商品交易市场信用分类监管工作实施方案》，对商品交易市场信用分类监管工作的含义及适用范围和认定标准、监管措施、信息化建设、工作目标、实施步骤及组织领导等都提出了明确的要求。
三是加强督导检查。为确保保质保量地按时完成省局部署的各项工作任务，市局从办公室、监察室、市场科等抽调专人组成督导组，不定期对各县（分）局工作进展和完成情况进行督查，公开通报，表彰先进，鞭策后进。为推进市场信用分类监管工作的深入开展，去年__份，我们召开了全市工商系统商品交易市场信用分类监管现场会，现场观摩了××小商品城、××科技广场、××市场信用分类监管工作开展情况，对开展市场信用分类监管工作进行了安排部署。
四是加强宣传引导。我们利用报刊、电视等大众媒体，大力宣传市场信用分类监管的重要意义，发挥市场开办单位的第一责任人作用，加强沟通协调，督促引导他们增强诚信管理理念，认真履行市场信用经营管理职责。充分调动入场经营者的积极性，引导他们积极参与信用商户创建活动。通过问卷调查、随机回访等方式，有效地引导消费者积极支持、热情参与信用市场创建活动，营造了开展市场信用分类监管的良好氛围。
二、强化工作措施，积极做好市场信用分类监管系统的推广应用工作
（一）认真做好相关数据的采集和录入工作
省局市场信用分类监管信息化建设试点会议之后，我们迅速行动，及时进行研究部署，制定了实施方案及配套文件，按照总局商品交易市场信用分类监管系统要求，采取市场公司化与信用分类监管系统推广使用相结合的方式，边采集边录入，以点带面，稳步推进。在信息采集录入过程中，我们牢牢把握“真实、准确、规范、完整”的原则，做到“实际经营情况和信息采集情况、信息采集情况和系统录入情况、系统录入情况和书式档案情况”三个一致，每处市场都根据经营状况建立了完整的市场信用书式档案。根据市场开办者、市场场内业户履行信用责任的情况，对照国家工商总局制定的信用指标，我们以单个市场为单位，从__个方面__个项目认真采集市场信用信息，输入市场信用分类监管软件，自动生成该市场的信用等级，实现了实时查询、统计分析和预警功能，为领导和业务机关提供决策支持。工作中，市场科、信息中心负责系统软件的培训与安装调试工作，基层工商所的同志加班加点，认真采集市场开办者信息、场内经营户信息、每个市场的基本信息，然后逐一进行人工录入。其中，批发城分局辖区有__处市场，_万多户经营户，工作量非常庞大，分局同志牺牲休息时间，实行轮班倒，“人歇电脑不停”，在__天时间内完整准确的完成了信息采集录入工作，并实行上网运行。截至____年年底，全市共有___家市场完成系统录入工作，实现上网运行，其中a类市场__家，b类市场__家，c类市场_家，d类市场__家。
（二）积极做好市场信用等级认定后的后续监管工作
推行市场信用分类的目的是强化市场监管。市场信用等级认定后，我们按照商品交易市场信用分类监管措施的要求，加强了对辖区商品交易市场的日常监管，及时采集市场主体的日常信用记录，按照“谁登记、谁录入，谁检查、谁录入，谁处罚、谁录入，谁主管、谁录入”的原则，通过应用系统软件功能实现市场信用等级动态更新，根据更新后的信用等级相应调整分类监管措施，确保市场信用分类监管工作有效开展和市场信用等级的真实性。进一步完善了市场巡查监管制度，明确了巡查内容，制定了市场巡查规范，将巡查情况作为调整市场信用分类监管的重要依据，将市场巡查和信用分类监管、市场预警制、网格化监管等其他监管方式有机融合，提高了监管效能。
三、做好结合文章，稳步推进商品市场信用分类监管工作
（一）突破现行经营管理体制，实行市场公司化登记。制定下发了《关于城区市场公司化登记的程序规定》，引导市场按照“居企分开、政企分开”的原则，主动进行公司化登记和公司化经营，核发了与市场相对应的营业执照，确立了市场开办单位的法律地位和法律责任。率先在小商品城进行公司化登记和公司化经营试点，要求全市新登记市场全部实行公司化运作，已登记专业市场在____年_月份前，全部完成公司化运作。
（二）开展“星级信用商户”评选活动。制定下发《“星级信用商户”评选标准级办法》，将“星级信用商户”分为五个等级，并在市场内予以授牌。选择在中国小商品城、××、××科技城进行了试点，三家市场共评定四星级经营户___家，三星级经营户____家，二星级经营户___家。工商所对以上五类业户从巡查周期、监管重点等方面区别对待。通过开展“星级信用商户”评选活动，提高了广大业户的诚信意识，为市场信用等级提升创造了条件。
（三）开展了“文明诚信平安市场”评选活动。联合市文明委、市综治委制定下发了《××市文明诚信平安市场评选标准及办法》，组织开展了“文明诚信平安市场”评选活动。去年__月__日，在小商品城广场举行了隆重的授牌仪式，国家工商总局××司长莅临现场并作重要讲话，对××市场建设和信用分类监管工作给予了充分肯定。省局××副局长、市委××书记、市政府××市长等领导分别为获得“文明诚信平安示范市场”
篇2
(二)“特殊立法政策”的事实根据论的问题性
(三) 对其他相关问题的评论
四 放弃现行法律适用原则的必要性和解决法律适用问题的代替方案
(一) 放弃“区分不同案件分别适用法律”原则的必要性
(二) 解决医疗侵权赔偿案件法律适用问题的代替方案
结论
三 《条例》限制赔偿政策的事实根据论―答记者问见解的问题性[44]
如前所述,答记着问强调, 条例“体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策”。那么, 答记者问所说的特殊立法政策的内容是什么呢? 在损害赔偿问题的处理上, 条例所体现的立法政策与民法通则所体现的立法政策有什么不同呢? 条例所体现的特殊立法政策又是以什么事实为根据的呢? 被作为根据的那些“事实”是否符合客观现实呢? 即便符合客观现实, 以这些事实为根据, 是否能够证明条例对医疗事故损害赔偿的限制性规定具有政策上的合理性呢? 这些就是本节要检讨的问题。
(一) 条例所体现的特殊立法政策的内容及该政策的事实根据
条例第1条规定,制定条例的目的是“正确处理医疗事故,保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益,维护医疗秩序,保障医疗安全,促进医学科学的发展”。条例起草者卫生部的汇报指出, 修改办法的经济补偿制度的原则是“既要使受损害的患者得到合理赔偿,也要有利于我国医疗卫生事业和医学科学的健康发展”[45]。答记者问的表述与卫生部汇报的见解基本相同, 但更为直截了当。它指出, 条例之所以要对赔偿金额作出限制, 就是“为了推动医疗卫生事业的发展和医疗技术的进步”, 换言之, 如果不对医疗事故的赔偿范围和标准作出现行条例所作出的限制, 如果法院对医疗事故引起的赔偿案件适用体现了实际赔偿原则的民法通则的规定, 那么, 我国医疗事业的发展和医疗技术的进步就会受到不利的影响[46]。由此可见, 答记者问所强调的特殊立法政策的“特殊”之处, 亦即在赔偿政策上条例与民法通则的不同之处,在于条例以保障和促进医疗事业的发展这一公共利益来限制患者或其遗属原本根据民法通则所体现的实际赔偿原则所可能得到的赔偿这一个别利益。笔者在此将该政策简称为“公益限制赔偿政策”。
根据答记者问的说明, 条例所体现的公益限制赔偿政策是以下述被政策制定者所认定的四项事实为根据的。① 医疗行为具有较高的风险性, ② 我国医疗行业具有公共福利性, ③ 我国医疗机构的承受能力有限, ④ 我国的经济发展水平较低。对照条例起草者卫生部的汇报可以发现, 答记者问所提出的事实根据论,除了其中的第①项似乎是答记者问自己的看法(笔者不知道卫生部是否在其他正式场合表达过这样的见解)以外,基本上反映了卫生部在汇报中所表达的见解[47]。
以下, 笔者对“公益限制赔偿政策”的事实根据论进行分析和评论。
(二) “公益限制赔偿政策”的事实根据论的问题性
1． 医疗行为的高风险性不能说明条例限制赔偿的正当性。
答记者问没有说明医疗行为的高风险性与限制赔偿到底有何关系。笔者在此姑且作出两种推测[48],然后分别加以评论。
(1) 答记者问也许是想说: 高风险性这一客观因素的存在, 降低了过失这一医疗侵权的主观因素在赔偿责任构成中的意义。人们应当承认以下两个事实, ① 在医疗过程中, 即使医务人员充分履行了注意义务, 也未必能够完全回避诊疗的失败及由此引起的患者人身损害的发生; ② 即使医务人员在实施医疗行为方面确实存在过失, 损害后果的发生也往往在一定程度上与该项医疗行为固有的风险性存在一定的关系。因此, 在设计医疗事故损害赔偿制度时, 应当考虑到医疗风险这一客观因素在损害形成中所起的作用, 不应当把在客观上应当归因于医疗风险的那部分损失也算在医疗机构的头上。条例对赔偿数额作出限制反映了医疗事故损害与医疗风险之间存在一定程度的关系这一事实, 因此是合情合理的,是正当的。
笔者基于下述理由认为, 上述推论是不能成立的。① 医疗行为具有较高的风险性这一事实认定本身不能反映现实中的医疗行为与医疗风险的关系的多样性。现实情况是,医疗行为不仅种类极其繁多而且存在于医疗过程的各个阶段各个环节,有的可能具有高度的风险( 比如确诊率极低的没有典型早期症状的某些疾病的早期诊断, 成功率极低的涉及人体某一重要器官的复杂手术,对抢救患者生命虽然必要但严重副作用的发生可能性极高的急救措施)，有的则可能几乎没有风险（比如在遵守操作规范的情况下的一般注射，常规检验，医疗器械消毒，药房配药，病房发药等）② 这种推论误解了医疗风险与医疗事故民事责任的关系, 因而是根本说不通的。众所周知, 我国的医疗侵权责任制度实行过错责任原则, 而非严格责任原则。既然如此, 那么在医疗损害的发生被证明为与医疗过错和医疗风险(特指与医疗过错无关的风险)[49] 二者都有关系的场合, 医疗机构只应承担与其医疗过错在损害形成中所起的作用相应的赔偿责任。在医疗侵权法上, 风险因素与民事责任不是成正比而是成反比, 风险因素对损害的形成所起的作用越大, 医疗机构因其医疗过错所承担的赔偿责任就越小。医疗行为的高风险性不是增加而是可能减轻医疗机构民事责任的因素。只有在适用严格责任原则的侵权领域, 高风险性才可能成为增加民事责任的因素。
(2) 答记者问也许是想说, 如果事先不通过制定法(比如条例)对赔偿范围和数额作出必要的限制, 那么医疗机构就会因害怕承担其不愿意承担或难以承担的高额赔偿责任而指示其医务人员以风险的有无或大小作为选择治疗方案的主要标准,尽可能选择无风险或较小风险的治疗方案; 医务人员在治疗患者时就会缩手缩脚,不敢为了抢救患者的生命而冒必要的风险, 患者的生命健康利益因此就可能得不到原本应当得到的医疗保障。所以, 条例限制赔偿标准,有助于调动医师救死扶伤的职业积极性, 最终将有利于患者疾病的救治。笔者认为, 这是一个似是而非的、严重脱离实际的推论, 因而也是没有说服力的。
① 在对赔偿数额不作限制(尤其是不作低标准限制), 实行实际赔偿原则的情况下,医师果真会从积极变为消极, 对患者该治的不治, 该救的不救, 该冒的险不敢冒吗? 限制了赔偿数额,医师果真就会因此而积极工作, 勇于担负起治病救人的重任吗? 这一推论符合医疗侵权的实际状况吗? 依笔者之见, 在适用民法通则的实际赔偿原则或赔偿标准高于条例的人身损害赔偿解释的情况下, 医师未必会因害怕出差错•承担较高的赔偿责任而该治的不敢治, 该救的不敢救, 该冒的险不敢冒。因为在许多场合, 采取这种消极回避态度反而会导致医疗不作为或不完全作为所构成的侵权。不仅如此, 因为这种消极态度可能具有放任的性质, 因而在其导致的侵权的违法性程度上也许比工作马虎或医术不良所引起的延误诊疗致人损害的侵权更为严重。② 医疗的宗旨是治病救人, 因而是不考虑风险违规乱干不行, 顾忌风险违规不干也不行的典型行业。医师必须遵循诊疗规范,充分履行注意义务,尽善管理。③ 限制或降低赔偿标准, 就算可能有调动医师积极性减少消极行医的效果, 也免不了产生降低医师的责任感, 纵容违规乱干的严重副作用。④ 按照风险论的逻辑, 条例规定的赔偿制度还不如办法规定的一次性经济补偿制度; 对广大患者而言, 他们的生命健康利益获得医疗保障的程度在条例时代反而会降低, 因为医务人员的救死扶伤的积极性由于条例( 较之办法)加重医疗事故赔偿责任而降低了。
2． 即使我国医疗行业具有公共福利性质, 以此为据限制赔偿也是根本没有说服力的。
答记者问没有(卫生部汇报也没有)具体说明我国医疗行业的公共福利性有何含意, 更未具体说明医疗行业的公共福利性与条例的限制赔偿政策之间有何关系。笔者在此参考有关的政策法规文件和一些文章中的议论[50], 分别对这两个问题的内容作出以下的推测。
(1) 我国医疗行业的公共福利性主要表现在以下几个方面。① 在我国医疗服务体系中占主导地位的公立医疗机构,是非营利性医疗机构,是公益事业单位,它们所提供的医疗服务对患者而言, 具有一定的福利性质。② 政府对公共医疗事业的财政投入将随着经济的发展逐年增加。政府的财政投入为公共医疗事业的发展和医疗技术的进步, 从而为广大患者能够享受到更好的医疗服务创造了一定的物质条件。政府对非营利性医疗机构实行税收优惠和合理补助的政策,为这些机构的福利性医疗服务提供了一定的支持。③ 政府为了增进广大人民群众的医疗福利, 减轻患者个人的医疗费用负担, 在城镇为职工建立作为社会保障的基本医疗保险制度, 在农村推行和资助合作医疗制度, 邦助越来越多的农村居民在当地也能得到基本的医疗服务。④ 政府考虑到广大人民群众的负担能力, 对医药品市场价格和非营利性医疗机构的医疗服务价格进行适当的控制。
(2) 医疗行业具有公共福利性这一事实, 决定了因医疗事故而发生的医患之间的法律关系具有以下的特点。① 它是在非自愿( 公共医疗服务的提供者在法律上有义务向需要的患者提供医疗服务, 无正当理由不得拒绝)的并且是非完全等价( 公共医疗服务的提供不以完全的等价有偿为原则 ) 的基础上进行利益交换( 患者仍需支付一定的医疗费用) 的当事者之间发生的赔偿关系, 不同于在完全自愿•等价有偿的基础上进行利益交换的当事人即通常的民事活动当事人之间发生的赔偿关系。② 它是提供医疗服务利益的医疗机构和接受医疗服务利益的患者之间因前者的利益提供行为发生错误导致后者受到损失而引起的赔偿关系, 换言之, 是好心人办错事引起的赔偿关系, 不同于通常的侵犯他人合法权利所引起的赔偿关系。③ 它在事实上又是以作为公共医疗的投资者的政府为第三人( 赔偿问题不仅可能影响到政府投资的效益,而且可能使政府投资本身受到损失)同时以利用该医疗机构的广大患者为第三人( 赔偿问题可能影响到该医疗机构的服务能力,从而影响到利用该医疗机构的广大患者的利益)的赔偿关系, 不同于仅仅涉及当事者双方利益或至多涉及特定私人第三者利益的赔偿关系。
(3) 正是因为医疗行业具有公共福利性这一事实决定了因医疗事故而引起的医患之间的赔偿关系具有不同于通常的债务不履行或通常的侵权所引起的赔偿关系的特征, 所以条例起草者才将该事实作为调整这种赔偿关系的特殊政策的依据之一。如果不考虑医疗行业的公共福利性, 如果不以该事实为依据制定特殊的赔偿政策, 而是完全根据或照搬民法通则所体现的实际赔偿原则, 那么, 医疗事故赔偿的结果, 不仅对于赔偿义务人医疗机构可能是不公正或不公平的, 而且会使国家利益和广大患者群众的利益受到不应有的损害。
笔者认为, 上述见解（假定确实存在）, 根本不能说明条例限制赔偿政策的合理性。
(1) 答记者问在论证限制赔偿政策具有合理性时, 只提“我国医疗行业具有公共福利性”这一“事实”,不提我国的医疗行业和医疗服务在相当范围和相当程度上已经市场化和商品化, 我国的绝大多数公民还得不到医疗费负担方面的最基本的社会保障这两个有目共睹的现实。这种论法很难说是实事求是的。“我国医疗行业具有公共福利性”这一事实认定，本身就是非常片面的; 这一“事实”作为答记者问所支持的条例限制赔偿政策的前提之一, 本身就是在很大程度上难以成立的。
① 众所周知, 在条例起草和出台之时, 更不用说在答记者问发表之时, 我国的医疗行业已经在相当范围内和相当程度上实现了市场化。第一, 从我国医疗行业的主体来看, 被官方文件定性为“非营利性公益事业”[51] 单位的公立医疗机构,在我国医疗服务体系中确实依然占据主导地位,它们所提供的基本医疗服务项目, 据说因其价格受到政府的控制, 所以对接受该服务的患者而言,具有一定程度的福利性。但是,在我国的医疗行业, 非公立的完全营利性的医疗机构早已出现, 其数量以及其提供的医疗服务所占有的市场分额均有明显的增长趋势; 民间资本或外资与公立医疗机构的各种形式的合资经营也已经成为常见的现象。它们扩大了完全商品化的医疗服务市场。由于它们所提供的医疗服务, 在价格上是放开的, 所以对接受其服务的患者而言, 没有福利性 ( 除非将来有一天把这类医疗服务也纳入作为社会保障的医疗保险的范围)。此外, 只有非营利性公立医疗机构才是中央或地方财政投入及有关的财税优惠政策的实施对象。营利性医疗机构当然是自筹资金、完全自负盈亏的企业[52] 。第二, 从公立医疗机构提供的医疗服务的价格来看, 首先, 公立医疗机构配售给患者的药品和消耗性材料的价格往往高于或明显高于市场零售价(换言之,实际上往往高于或明显高于医院采购成本和管理成本的总和), 具有明显的营利性(据说其目的在于“以药养医”); 尽管医疗机构所采购的一定范围的药品的市场价格受到政府价格政策的控制(以政府定价或政府指导价的方式), 但这种控制是为了保证基本医药商品的质价相符, 防止生产或销售企业设定虚高价格 (明显高于生产经营成本和合理利润的总和的价格即暴利价格) 谋取不适当的高额利润[53]。因此这种政府控制价格与计划经济时代的计划价格有本质的不同, 并非像有些人所说的那样是低于市场价格的价格即所谓“低价”, 而是比较合理的市场价格。所以, 这种价格控制, 虽然有利于消费者或患者正当利益的保障, 但并没有任何意义上的福利性。其次, 基本诊疗服务项目( 比如普通门诊和急诊; 一定范围的检验和手术; 普通病房等一定范围的医疗设施及设备的利用)的价格, 虽然在一定程度上受到政府价格政策的控制, 因而也许可以被认为具有一定程度的福利性, 但具有明显的收益性或营利性( 即所谓创收 )的医保对象外的五花八门的高收费医疗服务( 比如高级专家门诊、特约诊疗卡服务、特需病房、外宾病房等)在较高等级的许多公立医疗机构（尤其是三级甲等医院）中早已出现并有扩大的趋势。此外, 在许多医疗机构中, 原本属于护理业务范围内的一部分工作也已经由完全按市场价格向患者收费的护工服务所替代。所以, 被官方定性为非营利性公益事业单位的公立医疗机构,在事实上正在愈益广泛地向患者提供没有福利性的甚至完全收益性或营利性的医疗服务。
② 从患者负担医疗费用的情况来看,第一, 加入了基本医保的患者,一般除了必须自付一定比例的医疗费用外,还须支付超出其医保限额的医疗费用。他们选择医保定点医疗机构所提供的医保对象外的医疗服务,或选择定点医保医疗机构以外的医疗机构（包括营利性医疗机构）所提供的医疗服务,因而完全自付医疗费的情况并不少见。同样是享受医保的患者,其享受医保的程度即自付医疗费占实际医疗费的比例可能不同; 符合特殊条件的一小部分患者,则可能基本上或完全免付远远大于一般医保患者所能免付的范围的医疗费[54]。第二, 更为重要的事实是, 我国所建立的社会基本医保制度,不是以全体居民为对象的医疗保险制度(比如日本的国民健康保险制度),而是仅仅以城镇的职工(城镇中的所有用人单位的职工)本人为对象的医保制度[55],加入者的人数至今还不满我国总人口的十分之一[56]。换言之, 我国城镇的相当数量的居民和农村的所有居民是不能享受基本医保的(即完全自费的或几乎完全自费的)社会群体(除非加入了商业医保,但商业医保不具有福利性)。政府虽然已决定在农村建立由农民个人缴费•集体扶持•政府资助的合作医疗制度,但由于种种原因,且不说这一制度才刚刚开始进行个别的试点(更不用说在一些贫困地区,甚至连最基本的医疗服务设施也不存在),就是全面铺开,它为广大农村居民所可能提供的医疗保障的程度也是极其微薄的[57]。要言之, 答记者问和卫生部汇报所强调的医疗行业的公共福利性,对于我国的绝大多数居民来说, 即使在某种意义上(比如公立医疗机构的部分诊疗服务的价格受到政府的控制)也许可以被理解为存在,也只是非常有限的,微不足道的。
笔者之所以强调上述两个方面的事实, 并非为了批评现行的医疗福利政策, 而仅仅是为了指出以下两个多样性的存在。第一个多样性是医疗行业或医疗服务与医疗福利的关系的多样性。医疗行业既存在福利因素又存在非福利因素, 既存在公益因素又存在营利因素; 有的医疗服务具有福利性,有的医疗服务则没有福利性; 有的医疗服务具有较高程度的福利性, 有的医疗服务只有较低程度的福利性。第二个多样性是患者与医疗福利政策的关系的多样性。有的患者能够享受较多的医疗福利, 有的患者则只能享受较少的医疗福利, 有的患者则完全不能享受医疗福利; 能够享受医疗福利的患者既有可能选择具有福利性的医疗服务, 也有可能选择没有福利性的医疗服务; 享受基本医保的不同患者所享受的医保利益又可能存在种种差别甚至是巨大的差别。据此, 我们应当承认, 支持医疗事故赔偿限制政策的公共福利论无视这两个方面的多样性, 严重脱离了现实, 因而没有充分的说服力。
(2) 即使医疗行业所具有的公共福利性能够成为限制福利性医疗服务享受者的医疗事故赔偿请求权的正当理由之一, 现行条例关于医疗事故赔偿的规定, 由于没有反映以上笔者所指出的患者与医疗福利政策的关系的多样性这一有目共睹的客观事实, 所以它不仅违反了条例起草者卫生部所主张的公共福利论的逻辑, 而且从公共福利论的观点看, 它又是显失公正和公平的。
① 根据公共福利论的逻辑, 条例原本应当将患者所接受的引起医疗事故的医疗服务与医疗福利的关系(即是否具有福利性, 具有多少程度的福利性)作为确定医疗事故的具体赔偿数额的考虑因素之一, 原本应当采取赔偿数额与自费程度成正比•与福利程度成反比的原则,使得自费程度较低的被害人较之自费程度较高的被害人,部分自费的被害人较之完全自费的被害人,在其他条件同等的情况下,获得较低比例的赔偿数额。换言之, 使后者能够获得较高比例的赔偿数额。令人感到难以理解的是,条例竟然没有作出这样的规定(条例仅将医疗事故等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系作为确定具体赔偿金额时应当考虑的因素(第49条第1款))。
② 公正性是良好的法律制度的基本标准之一。如果答记者问和卫生部汇报所主张的公共福利论, 从所谓“患者能够获得的赔偿数额与该患者自付的医疗费用应当实现某种程度的等价性”的观点看, 确实还带有那么点“公正性或公平性”的意味的话, 那么, 卫生部在以我国医疗具有公共福利性为事实根据之一设计医疗事故的赔偿制度时, 就应当充分注意患者与医疗服务福利性的关系的多样性, 所设计的赔偿制度就应当能够保证各个医疗事故的被害患者都有可能按照所谓“等价性”原则获得相应数额的赔偿。很可惜, 现行条例的赔偿规定在这个问题上犯了严重的一刀切的错误。说的极端一点, 它使得医疗费用自付率百分之百的患者, 在其他条件相同的情况下, 只能获得医疗费用自付率几乎接近于零的患者所能够获得的赔偿数额。
③ 从立法技术论上看, 卫生部的失误在于, 她将医疗服务的福利性这个因案而异•极具多样化和个别化的事实,因而只能在各个案件的处理或裁判时才可能确定的事实,当作她在制定统一适用的赔偿标准时所依据的事实即所谓“立法事实”(具有一般性或唯一性并且在立法之时能够确定或预见的事实)。卫生部显然没有分清什么样的事实属于立法事实,可以被选择作为立法的依据, 什么样的事实不属于立法事实, 因而不应当被作为立法的依据,只能被选择作为法的实施机关在将法规范适用于特定案件时认定或考虑的事实。混淆二者,是立法上的大忌。如果将后者作为前者加以利用而不是作为一个因素或情节指示法的实施机关在处理具体案件时加以认定或考虑, 那么,制定出来的法就不仅会因其事实根据的不可靠而可能成为脱离实际的有片面性的法, 而且在其适用中可能成为不公正的法。如前所述,为了避免条例制定的赔偿标准在适用中引起明显的不公正后果, 卫生部原本(如果她认为在政策上确实有此必要的话)应当将涉及福利性的问题作为医疗事故处理机关在具体确定赔偿数额时应当考虑的因素之一,同医疗事故等级等因素一起,在条例第49条第1款中加以规定。 (3) 即使我国医疗行业具有相当高度的、相当广泛的、对不同的患者而言相当均等的福利性( 比如达到了日本或一些欧州国家的程度), 以其为据限制医疗事故赔偿也是没有说服力的。
① 生命健康权是人的最基本的权利, 理所当然地受到现行宪法和一系列相关法律的保护。充分保障这一权利, 建立具有适当程度的公共福利性的医疗制度和社会保障制度, 使每一位居民, 不论其经济能力如何, 都能得到相当质量的必要的医疗服务, 是政府在宪法上的责任。我国医疗行业保留一定范围和一定程度的公共福利性，政府从财政上给予医疗事业必要的支持, 应当被理解为是人民权利的要求, 是政府对其宪法责任的履行, 而不应当被看成是政府对人民的恩惠。财政对医疗事业的投入, 并非来自政府自己的腰包, 而是人民自己创造的财富。在笔者看来, 以医疗行业的公共福利性为理由的医疗事故赔偿限制论, 似乎缺少人民的宪法权利和政府的宪法义务这一基本的宪法意识, 自觉或不自觉地把医疗行业的公共福利性看成是政府通过医疗机构的服务对百姓患者实施的恩惠。
② 如果说社会福利在有些资本主义国家(比如美国)的一个时期内, 曾被仅仅视为国家对社会的弱势群体的特殊照顾或恩惠(不是被视为福利享受者的法律上的权利)的话, 那么就应当说在社会主义国家,它当然应当被首先理解为国家性质的必然要求。我国只要还坚持宣告自己是社会主义性质的国家, 就必须坚持这种理解。以医疗行业的公共福利性为理由的医疗事故赔偿限制论, 似乎缺少鲜明的社会主义观念, 自觉或不自觉地把医疗福利仅仅理解为政府所采取的一种爱民利民政策。
③ 任何社会福利政策,只有获得了完全意义上的法律保障才可能真正为人民带来切实可靠的福利。笔者在此所说的完全意义上的法律保障是指,不仅福利的提供要有法律保障, 而且在福利的享受者因福利的具体提供者的过错而受到损害的情况下也要有充分的法律救济的保障。 否则, 提供福利的法律保障就失去了充分的现实意义, 人民享受的福利就只能是残缺不全的福利。以医疗行业的公共福利性为理由的医疗事故赔偿限制论, 似乎缺少全面法律保障的观点, 它弱化了法律救济的机能, 使本来就程度很低•范围很窄的医疗福利退化为残缺不全的福利。
篇3
(一)“特殊立法政策”的内容和事实根据
(二)“特殊立法政策”的事实根据论的问题性
(三) 对其他相关问题的评论
四 放弃现行法律适用原则的必要性和解决法律适用问题的代替方案
(一) 放弃“区分不同案件分别适用法律”原则的必要性
(二) 解决医疗侵权赔偿案件法律适用问题的代替方案
结论
三 《条例》限制赔偿政策的事实根据论―答记者问见解的问题性[44]
如前所述,答记着问强调, 条例“体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策”。那么, 答记者问所说的特殊立法政策的内容是什么呢? 在损害赔偿问题的处理上, 条例所体现的立法政策与民法通则所体现的立法政策有什么不同呢? 条例所体现的特殊立法政策又是以什么事实为根据的呢? 被作为根据的那些“事实”是否符合客观现实呢? 即便符合客观现实, 以这些事实为根据, 是否能够证明条例对医疗事故损害赔偿的限制性规定具有政策上的合理性呢? 这些就是本节要检讨的问题。
(一) 条例所体现的特殊立法政策的内容及该政策的事实根据
条例第1条规定,制定条例的目的是“正确处理医疗事故,保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益,维护医疗秩序,保障医疗安全,促进医学科学的发展”。条例起草者卫生部的汇报指出, 修改办法的经济补偿制度的原则是“既要使受损害的患者得到合理赔偿,也要有利于我国医疗卫生事业和医学科学的健康发展”[45]。答记者问的表述与卫生部汇报的见解基本相同, 但更为直截了当。它指出, 条例之所以要对赔偿金额作出限制, 就是“为了推动医疗卫生事业的发展和医疗技术的进步”, 换言之, 如果不对医疗事故的赔偿范围和标准作出现行条例所作出的限制, 如果法院对医疗事故引起的赔偿案件适用体现了实际赔偿原则的民法通则的规定, 那么, 我国医疗事业的发展和医疗技术的进步就会受到不利的影响[46]。由此可见, 答记者问所强调的特殊立法政策的“特殊”之处, 亦即在赔偿政策上条例与民法通则的不同之处,在于条例以保障和促进医疗事业的发展这一公共利益来限制患者或其遗属原本根据民法通则所体现的实际赔偿原则所可能得到的赔偿这一个别利益。笔者在此将该政策简称为“公益限制赔偿政策”。
根据答记者问的说明, 条例所体现的公益限制赔偿政策是以下述被政策制定者所认定的四项事实为根据的。① 医疗行为具有较高的风险性, ② 我国医疗行业具有公共福利性, ③ 我国医疗机构的承受能力有限, ④ 我国的经济发展水平较低。对照条例起草者卫生部的汇报可以发现, 答记者问所提出的事实根据论,除了其中的第①项似乎是答记者问自己的看法(笔者不知道卫生部是否在其他正式场合表达过这样的见解)以外,基本上反映了卫生部在汇报中所表达的见解[47]。
以下, 笔者对“公益限制赔偿政策”的事实根据论进行分析和评论。
(二) “公益限制赔偿政策”的事实根据论的问题性
1． 医疗行为的高风险性不能说明条例限制赔偿的正当性。
答记者问没有说明医疗行为的高风险性与限制赔偿到底有何关系。笔者在此姑且作出两种推测[48],然后分别加以评论。
(1) 答记者问也许是想说: 高风险性这一客观因素的存在, 降低了过失这一医疗侵权的主观因素在赔偿责任构成中的意义。人们应当承认以下两个事实, ① 在医疗过程中, 即使医务人员充分履行了注意义务, 也未必能够完全回避诊疗的失败及由此引起的患者人身损害的发生; ② 即使医务人员在实施医疗行为方面确实存在过失, 损害后果的发生也往往在一定程度上与该项医疗行为固有的风险性存在一定的关系。因此, 在设计医疗事故损害赔偿制度时, 应当考虑到医疗风险这一客观因素在损害形成中所起的作用, 不应当把在客观上应当归因于医疗风险的那部分损失也算在医疗机构的头上。条例对赔偿数额作出限制反映了医疗事故损害与医疗风险之间存在一定程度的关系这一事实, 因此是合情合理的,是正当的。
笔者基于下述理由认为, 上述推论是不能成立的。① 医疗行为具有较高的风险性这一事实认定本身不能反映现实中的医疗行为与医疗风险的关系的多样性。现实情况是,医疗行为不仅种类极其繁多而且存在于医疗过程的各个阶段各个环节,有的可能具有高度的风险( 比如确诊率极低的没有典型早期症状的某些疾病的早期诊断, 成功率极低的涉及人体某一重要器官的复杂手术,对抢救患者生命虽然必要但严重副作用的发生可能性极高的急救措施)，有的则可能几乎没有风险（比如在遵守操作规范的情况下的一般注射，常规检验，医疗器械消毒，药房配药，病房发药等）② 这种推论误解了医疗风险与医疗事故民事责任的关系, 因而是根本说不通的。众所周知, 我国的医疗侵权责任制度实行过错责任原则, 而非严格责任原则。既然如此, 那么在医疗损害的发生被证明为与医疗过错和医疗风险(特指与医疗过错无关的风险)[49] 二者都有关系的场合, 医疗机构只应承担与其医疗过错在损害形成中所起的作用相应的赔偿责任。在医疗侵权法上, 风险因素与民事责任不是成正比而是成反比, 风险因素对损害的形成所起的作用越大, 医疗机构因其医疗过错所承担的赔偿责任就越小。医疗行为的高风险性不是增加而是可能减轻医疗机构民事责任的因素。只有在适用严格责任原则的侵权领域, 高风险性才可能成为增加民事责任的因素。
(2) 答记者问也许是想说, 如果事先不通过制定法(比如条例)对赔偿范围和数额作出必要的限制, 那么医疗机构就会因害怕承担其不愿意承担或难以承担的高额赔偿责任而指示其医务人员以风险的有无或大小作为选择治疗方案的主要标准,尽可能选择无风险或较小风险的治疗方案; 医务人员在治疗患者时就会缩手缩脚,不敢为了抢救患者的生命而冒必要的风险, 患者的生命健康利益因此就可能得不到原本应当得到的医疗保障。所以, 条例限制赔偿标准,有助于调动医师救死扶伤的职业积极性, 最终将有利于患者疾病的救治。笔者认为, 这是一个似是而非的、严重脱离实际的推论, 因而也是没有说服力的。① 在对赔偿数额不作限制(尤其是不作低标准限制), 实行实际赔偿原则的情况下,医师果真会从积极变为消极, 对患者该治的不治, 该救的不救, 该冒的险不敢冒吗? 限制了赔偿数额,医师果真就会因此而积极工作, 勇于担负起治病救人的重任吗? 这一推论符合医疗侵权的实际状况吗? 依笔者之见, 在适用民法通则的实际赔偿原则或赔偿标准高于条例的人身损害赔偿解释的情况下, 医师未必会因害怕出差错•承担较高的赔偿责任而该治的不敢治, 该救的不敢救, 该冒的险不敢冒。因为在许多场合, 采取这种消极回避态度反而会导致医疗不作为或不完全作为所构成的侵权。不仅如此, 因为这种消极态度可能具有放任的性质, 因而在其导致的侵权的违法性程度上也许比工作马虎或医术不良所引起的延误诊疗致人损害的侵权更为严重。② 医疗的宗旨是治病救人, 因而是不考虑风险违规乱干不行, 顾忌风险违规不干也不行的典型行业。医师必须遵循诊疗规范,充分履行注意义务,尽善管理。③ 限制或降低赔偿标准, 就算可能有调动医师积极性减少消极行医的效果, 也免不了产生降低医师的责任感, 纵容违规乱干的严重副作用。④ 按照风险论的逻辑, 条例规定的赔偿制度还不如办法规定的一次性经济补偿制度; 对广大患者而言, 他们的生命健康利益获得医疗保障的程度在条例时代反而会降低, 因为医务人员的救死扶伤的积极性由于条例( 较之办法)加重医疗事故赔偿责任而降低了。
2． 即使我国医疗行业具有公共福利性质, 以此为据限制赔偿也是根本没有说服力的。
答记者问没有(卫生部汇报也没有)具体说明我国医疗行业的公共福利性有何含意, 更未具体说明医疗行业的公共福利性与条例的限制赔偿政策之间有何关系。笔者在此参考有关的政策法规文件和一些文章中的议论[50], 分别对这两个问题的内容作出以下的推测。
(1) 我国医疗行业的公共福利性主要表现在以下几个方面。① 在我国医疗服务体系中占主导地位的公立医疗机构,是非营利性医疗机构,是公益事业单位,它们所提供的医疗服务对患者而言, 具有一定的福利性质。② 政府对公共医疗事业的财政投入将随着经济的发展逐年增加。政府的财政投入为公共医疗事业的发展和医疗技术的进步, 从而为广大患者能够享受到更好的医疗服务创造了一定的物质条件。政府对非营利性医疗机构实行税收优惠和合理补助的政策,为这些机构的福利性医疗服务提供了一定的支持。③ 政府为了增进广大人民群众的医疗福利, 减轻患者个人的医疗费用负担, 在城镇为职工建立作为社会保障的基本医疗保险制度, 在农村推行和资助合作医疗制度, 邦助越来越多的农村居民在当地也能得到基本的医疗服务。④ 政府考虑到广大人民群众的负担能力, 对医药品市场价格和非营利性医疗机构的医疗服务价格进行适当的控制。
(2) 医疗行业具有公共福利性这一事实, 决定了因医疗事故而发生的医患之间的法律关系具有以下的特点。① 它是在非自愿( 公共医疗服务的提供者在法律上有义务向需要的患者提供医疗服务, 无正当理由不得拒绝)的并且是非完全等价( 公共医疗服务的提供不以完全的等价有偿为原则 ) 的基础上进行利益交换( 患者仍需支付一定的医疗费用) 的当事者之间发生的赔偿关系, 不同于在完全自愿•等价有偿的基础上进行利益交换的当事人即通常的民事活动当事人之间发生的赔偿关系。② 它是提供医疗服务利益的医疗机构和接受医疗服务利益的患者之间因前者的利益提供行为发生错误导致后者受到损失而引起的赔偿关系, 换言之, 是好心人办错事引起的赔偿关系, 不同于通常的侵犯他人合法权利所引起的赔偿关系。③ 它在事实上又是以作为公共医疗的投资者的政府为第三人( 赔偿问题不仅可能影响到政府投资的效益,而且可能使政府投资本身受到损失)同时以利用该医疗机构的广大患者为第三人( 赔偿问题可能影响到该医疗机构的服务能力,从而影响到利用该医疗机构的广大患者的利益)的赔偿关系, 不同于仅仅涉及当事者双方利益或至多涉及特定私人第三者利益的赔偿关系。
(3) 正是因为医疗行业具有公共福利性这一事实决定了因医疗事故而引起的医患之间的赔偿关系具有不同于通常的债务不履行或通常的侵权所引起的赔偿关系的特征, 所以条例起草者才将该事实作为调整这种赔偿关系的特殊政策的依据之一。如果不考虑医疗行业的公共福利性, 如果不以该事实为依据制定特殊的赔偿政策, 而是完全根据或照搬民法通则所体现的实际赔偿原则, 那么, 医疗事故赔偿的结果, 不仅对于赔偿义务人医疗机构可能是不公正或不公平的, 而且会使国家利益和广大患者群众的利益受到不应有的损害。
笔者认为, 上述见解（假定确实存在）, 根本不能说明条例限制赔偿政策的合理性。
(1) 答记者问在论证限制赔偿政策具有合理性时, 只提“我国医疗行业具有公共福利性”这一“事实”,不提我国的医疗行业和医疗服务在相当范围和相当程度上已经市场化和商品化, 我国的绝大多数公民还得不到医疗费负担方面的最基本的社会保障这两个有目共睹的现实。这种论法很难说是实事求是的。“我国医疗行业具有公共福利性”这一事实认定，本身就是非常片面的; 这一“事实”作为答记者问所支持的条例限制赔偿政策的前提之一, 本身就是在很大程度上难以成立的。
① 众所周知, 在条例起草和出台之时, 更不用说在答记者问发表之时, 我国的医疗行业已经在相当范围内和相当程度上实现了市场化。第一, 从我国医疗行业的主体来看, 被官方文件定性为“非营利性公益事业”[51] 单位的公立医疗机构,在我国医疗服务体系中确实依然占据主导地位,它们所提供的基本医疗服务项目, 据说因其价格受到政府的控制, 所以对接受该服务的患者而言,具有一定程度的福利性。但是,在我国的医疗行业, 非公立的完全营利性的医疗机构早已出现, 其数量以及其提供的医疗服务所占有的市场分额均有明显的增长趋势; 民间资本或外资与公立医疗机构的各种形式的合资经营也已经成为常见的现象。它们扩大了完全商品化的医疗服务市场。由于它们所提供的医疗服务, 在价格上是放开的, 所以对接受其服务的患者而言, 没有福利性 ( 除非将来有一天把这类医疗服务也纳入作为社会保障的医疗保险的范围)。此外, 只有非营利性公立医疗机构才是中央或地方财政投入及有关的财税优惠政策的实施对象。营利性医疗机构当然是自筹资金、完全自负盈亏的企业[52] 。第二, 从公立医疗机构提供的医疗服务的价格来看, 首先, 公立医疗机构配售给患者的药品和消耗性材料的价格往往高于或明显高于市场零售价(换言之,实际上往往高于或明显高于医院采购成本和管理成本的总和), 具有明显的营利性(据说其目的在于“以药养医”); 尽管医疗机构所采购的一定范围的药品的市场价格受到政府价格政策的控制(以政府定价或政府指导价的方式), 但这种控制是为了保证基本医药商品的质价相符, 防止生产或销售企业设定虚高价格 (明显高于生产经营成本和合理利润的总和的价格即暴利价格) 谋取不适当的高额利润[53]。因此这种政府控制价格与计划经济时代的计划价格有本质的不同, 并非像有些人所说的那样是低于市场价格的价格即所谓“低价”, 而是比较合理的市场价格。所以, 这种价格控制, 虽然有利于消费者或患者正当利益的保障, 但并没有任何意义上的福利性。其次, 基本诊疗服务项目( 比如普通门诊和急诊; 一定范围的检验和手术; 普通病房等一定范围的医疗设施及设备的利用)的价格, 虽然在一定程度上受到政府价格政策的控制, 因而也许可以被认为具有一定程度的福利性, 但具有明显的收益性或营利性( 即所谓创收 )的医保对象外的五花八门的高收费医疗服务( 比如高级专家门诊、特约诊疗卡服务、特需病房、外宾病房等)在较高等级的许多公立医疗机构（尤其是三级甲等医院）中早已出现并有扩大的趋势。此外, 在许多医疗机构中, 原本属于护理业务范围内的一部分工作也已经由完全按市场价格向患者收费的护工服务所替代。所以, 被官方定性为非营利性公益事业单位的公立医疗机构,在事实上正在愈益广泛地向患者提供没有福利性的甚至完全收益性或营利性的医疗服务。
② 从患者负担医疗费用的情况来看,第一, 加入了基本医保的患者,一般除了必须自付一定比例的医疗费用外,还须支付超出其医保限额的医疗费用。他们选择医保定点医疗机构所提供的医保对象外的医疗服务,或选择定点医保医疗机构以外的医疗机构（包括营利性医疗机构）所提供的医疗服务,因而完全自付医疗费的情况并不少见。同样是享受医保的患者,其享受医保的程度即自付医疗费占实际医疗费的比例可能不同; 符合特殊条件的一小部分患者,则可能基本上或完全免付远远大于一般医保患者所能免付的范围的医疗费[54]。第二, 更为重要的事实是, 我国所建立的社会基本医保制度,不是以全体居民为对象的医疗保险制度(比如日本的国民健康保险制度),而是仅仅以城镇的职工(城镇中的所有用人单位的职工)本人为对象的医保制度[55],加入者的人数至今还不满我国总人口的十分之一[56]。换言之, 我国城镇的相当数量的居民和农村的所有居民是不能享受基本医保的(即完全自费的或几乎完全自费的)社会群体(除非加入了商业医保,但商业医保不具有福利性)。政府虽然已决定在农村建立由农民个人缴费•集体扶持•政府资助的合作医疗制度,但由于种种原因,且不说这一制度才刚刚开始进行个别的试点(更不用说在一些贫困地区,甚至连最基本的医疗服务设施也不存在),就是全面铺开,它为广大农村居民所可能提供的医疗保障的程度也是极其微薄的[57]。要言之, 答记者问和卫生部汇报所强调的医疗行业的公共福利性,对于我国的绝大多数居民来说, 即使在某种意义上(比如公立医疗机构的部分诊疗服务的价格受到政府的控制)也许可以被理解为存在,也只是非常有限的,微不足道的。
笔者之所以强调上述两个方面的事实, 并非为了批评现行的医疗福利政策, 而仅仅是为了指出以下两个多样性的存在。第一个多样性是医疗行业或医疗服务与医疗福利的关系的多样性。医疗行业既存在福利因素又存在非福利因素, 既存在公益因素又存在营利因素; 有的医疗服务具有福利性,有的医疗服务则没有福利性; 有的医疗服务具有较高程度的福利性, 有的医疗服务只有较低程度的福利性。第二个多样性是患者与医疗福利政策的关系的多样性。有的患者能够享受较多的医疗福利, 有的患者则只能享受较少的医疗福利, 有的患者则完全不能享受医疗福利; 能够享受医疗福利的患者既有可能选择具有福利性的医疗服务, 也有可能选择没有福利性的医疗服务; 享受基本医保的不同患者所享受的医保利益又可能存在种种差别甚至是巨大的差别。据此, 我们应当承认, 支持医疗事故赔偿限制政策的公共福利论无视这两个方面的多样性, 严重脱离了现实, 因而没有充分的说服力。
(2) 即使医疗行业所具有的公共福利性能够成为限制福利性医疗服务享受者的医疗事故赔偿请求权的正当理由之一, 现行条例关于医疗事故赔偿的规定, 由于没有反映以上笔者所指出的患者与医疗福利政策的关系的多样性这一有目共睹的客观事实, 所以它不仅违反了条例起草者卫生部所主张的公共福利论的逻辑, 而且从公共福利论的观点看, 它又是显失公正和公平的。
① 根据公共福利论的逻辑, 条例原本应当将患者所接受的引起医疗事故的医疗服务与医疗福利的关系(即是否具有福利性, 具有多少程度的福利性)作为确定医疗事故的具体赔偿数额的考虑因素之一, 原本应当采取赔偿数额与自费程度成正比•与福利程度成反比的原则,使得自费程度较低的被害人较之自费程度较高的被害人,部分自费的被害人较之完全自费的被害人,在其他条件同等的情况下,获得较低比例的赔偿数额。换言之, 使后者能够获得较高比例的赔偿数额。令人感到难以理解的是,条例竟然没有作出这样的规定(条例仅将医疗事故等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系作为确定具体赔偿金额时应当考虑的因素(第49条第1款))。
② 公正性是良好的法律制度的基本标准之一。如果答记者问和卫生部汇报所主张的公共福利论, 从所谓“患者能够获得的赔偿数额与该患者自付的医疗费用应当实现某种程度的等价性”的观点看, 确实还带有那么点“公正性或公平性”的意味的话, 那么, 卫生部在以我国医疗具有公共福利性为事实根据之一设计医疗事故的赔偿制度时, 就应当充分注意患者与医疗服务福利性的关系的多样性, 所设计的赔偿制度就应当能够保证各个医疗事故的被害患者都有可能按照所谓“等价性”原则获得相应数额的赔偿。很可惜, 现行条例的赔偿规定在这个问题上犯了严重的一刀切的错误。说的极端一点, 它使得医疗费用自付率百分之百的患者, 在其他条件相同的情况下, 只能获得医疗费用自付率几乎接近于零的患者所能够获得的赔偿数额。
③ 从立法技术论上看, 卫生部的失误在于, 她将医疗服务的福利性这个因案而异•极具多样化和个别化的事实,因而只能在各个案件的处理或裁判时才可能确定的事实,当作她在制定统一适用的赔偿标准时所依据的事实即所谓“立法事实”(具有一般性或唯一性并且在立法之时能够确定或预见的事实)。卫生部显然没有分清什么样的事实属于立法事实,可以被选择作为立法的依据, 什么样的事实不属于立法事实, 因而不应当被作为立法的依据,只能被选择作为法的实施机关在将法规范适用于特定案件时认定或考虑的事实。混淆二者,是立法上的大忌。如果将后者作为前者加以利用而不是作为一个因素或情节指示法的实施机关在处理具体案件时加以认定或考虑, 那么,制定出来的法就不仅会因其事实根据的不可靠而可能成为脱离实际的有片面性的法, 而且在其适用中可能成为不公正的法。如前所述,为了避免条例制定的赔偿标准在适用中引起明显的不公正后果, 卫生部原本(如果她认为在政策上确实有此必要的话)应当将涉及福利性的问题作为医疗事故处理机关在具体确定赔偿数额时应当考虑的因素之一,同医疗事故等级等因素一起,在条例第49条第1款中加以规定。
(3) 即使我国医疗行业具有相当高度的、相当广泛的、对不同的患者而言相当均等的福利性( 比如达到了日本或一些欧州国家的程度), 以其为据限制医疗事故赔偿也是没有说服力的。
① 生命健康权是人的最基本的权利, 理所当然地受到现行宪法和一系列相关法律的保护。充分保障这一权利, 建立具有适当程度的公共福利性的医疗制度和社会保障制度, 使每一位居民, 不论其经济能力如何, 都能得到相当质量的必要的医疗服务, 是政府在宪法上的责任。我国医疗行业保留一定范围和一定程度的公共福利性，政府从财政上给予医疗事业必要的支持, 应当被理解为是人民权利的要求, 是政府对其宪法责任的履行, 而不应当被看成是政府对人民的恩惠。财政对医疗事业的投入, 并非来自政府自己的腰包, 而是人民自己创造的财富。在笔者看来, 以医疗行业的公共福利性为理由的医疗事故赔偿限制论, 似乎缺少人民的宪法权利和政府的宪法义务这一基本的宪法意识, 自觉或不自觉地把医疗行业的公共福利性看成是政府通过医疗机构的服务对百姓患者实施的恩惠。
② 如果说社会福利在有些资本主义国家(比如美国)的一个时期内, 曾被仅仅视为国家对社会的弱势群体的特殊照顾或恩惠(不是被视为福利享受者的法律上的权利)的话, 那么就应当说在社会主义国家,它当然应当被首先理解为国家性质的必然要求。我国只要还坚持宣告自己是社会主义性质的国家, 就必须坚持这种理解。以医疗行业的公共福利性为理由的医疗事故赔偿限制论, 似乎缺少鲜明的社会主义观念, 自觉或不自觉地把医疗福利仅仅理解为政府所采取的一种爱民利民政策。
篇4
营销能力是20世纪90年代后期,在工商管理学、市场营销学的理论研究与实践的基础发展起来的新概念。是企业利用市场营销环境条件来满足目标市场消费者的需求,以实现自身生存和持续发展性,并通过系统化、程序化运作营销在市场竞争中把握优势与获得机会,创造市场价值与顾客价值,达成互利互惠交换,实现企业及相关利益方目标的能力。它属于企业能力的范畴,内涵量化的实现,是设计与制定评估的要素与标准。作为医疗器械企业构建医疗器械企业营销能力评估体系研究,在国内尚未见报道。
1 构建医疗器械营销能力评估体系必要性及其意义
中国医疗器械市场发展日趋走向规范化和成熟化,市场的制胜模式已进入了全程营销时代,全程营销将为医疗器械产业市场提供高水准的竞争平台,医疗器械企业在这复杂多变的营销时代,构筑起自身的营销能力至关重要,有一套全过程整合的营销策略,体现市场营销质量与效果的评估指标体系,是衡量企业生存与建设发展的标杆。
关于营销能力评估体系必要性及其意义,吕心等人研究认为,“企业营销能力评价体系的构建与运行不仅可用于企业营销能力的评价和考量,也可作为企业提升营销水平、 提高营销绩效、改进营销工作,以不断获取持续性营销能力的参照标准” 。
医疗器械市场营销能力评估,我们建议“以评促建,以评促改,建改结合,着眼发展”的评估方略,企业在构建自身营销能力的同时也需要适时评价分析自身的营销能力,以便整合内外部资源,使营销能力不断改善提升,提高企业营销效益。
医疗器械营销能力评估,是对整个市场营销活动进行质量控制的有效手段,具体办法是对医疗器械企业营销活动进行计划、检查、评价、反馈、协调、控制,意旨要提高企业销售数量与质量及其效果,达成市场营销目标,并把营销能力评估作为企业管理子系统。
完善的营销能力评估体系,体现以人为本、以产品质量为核心营销质量观念,将有利于增强企业营销自控意识,强化医疗器械营销质量管理；医疗器械营销质量是企业产品质量与管理质量的核心与体现,可以克服过去营销质量主要由市场营销部门来控制,销售部门处于被控地位的局面,提高主动控制质量意识。全面及时地了解企业产品情况,正确引导医疗器械营销部门,保证营销质量起着重要作用。
2 构建医疗器械营销力评估体系原则
构建医疗器械营销能力评估体系,基于市场营销质量管理的思路,强调“质量第一、全员参与、过程控制、效果管理、预防为主、持续改进”的质量管理原则。在营销能力评估指标设计中,要明确构建原则,因为原则是指标体系设计的方向目标,也是设计方法的基础和要求。因此,我们认为构建医疗器械市场营销能力评估指标体系的过程中,应当遵循以下六大原则：
2.1 分类指导与可比性原则
分类指导、分类评估始于2005年高等教育评估研究,其代表人物是潘懋元教授。这里讲分类指导是指构建医疗器械营销能力评估指标体系要按照企业类型,不同企业依自身特色分类构建评估指标体系,以适合不同类型企业的实际需要,使市场营销突出差异化、特色化,达到强化优势,软化弱势的目的。我国医疗器械企业分类标准：一是按法人代表分为国有企业、三资企业(中外合作企业、中外合资企业、外商独资企业)、集体企业、私营企业；二是按种类分为医疗器械有限责任公司和股份有限责任公司。
评估指标体系的可比性,是对企业营销能力进行综合评估,要能在同一行业不同规模、不同经营特点的企业之间进行分类指导、分类评估、分别比较。有明确市场营销质量目标、市场营销指标及其内涵、标准。因此,在设计指标体系时必须考虑各企业指标的差异,考虑到影响市场营销能力的所有要素,并对要素进行分类、归纳整理,以保证指标的可比性、评估的有效性。
2.2 以人为本、质量效益为先的目标原则
树立“以人为本”的市场营销哲学观,营销是企业的本质属性。这也是ISO 9001认证引入企业管理领域的一条黄金法则。不论是什么类型、级别的企业,质量保障应以人为本,目标效益为先,发挥市场管理人员、营销人员、消费者在医疗器械营销力评估主体和客体作用；围绕市场营销这一活动来展开。即在目的上为了实现目标效益；在行为上提高目标效益,从机制上保障质量效益。质量效益为先是要求营销保障目标具有全程调控性、全员参与性与目标导向性,任何保障体系制度、标准、方案、措施、方法的实施,都必须首先确定其活动目标,如果没有目标,方向就不明,保障就可能成为无本之木、无源之水。
2.3 全面性与多维性原则
全面性原则是从宏微观角度、多维度方面考虑。在产品入市到消费者终端,要有目标及其达到目标的保障措施和标准,以达成品牌驱动,整体推进,发挥其品牌效应及其协调效应；多维性是针对医疗器械类型多、分类复杂的差异化特点,从营销信息系统、营销战略、策略、保障、效益建立全程多维性营销能力评估指标,发挥多维度指标要素间的关系协调、整合效应,保障市场营销质量。
2.4 以静制动与多变性原则
过去营销力评估只对影响企业营销要素在某一时点上的静态综合评价,有很大局限性,企业营销要素的动态变化过程不能反映出来,要想研究动态性,就要在评估指标选择上考虑时间因素、竞争因素,以适应不同的消费者个体意愿和购买力,为消费者提供多种使用方式,同时医疗器械使用机构或消费者个人的使用差异,能增进消费者用户的准确性和精确性,也能适应不同消费用户的不同使用多变、应变性节奏,达到以静制动。
2.5 有效使用营销战略、策略性原则
营销策略关系到一个企业的兴衰存亡,而战略、策略营销是市场营销的核心原则。营销能力评估指标体系要求所有观测点都能突出企业发展计划、建设模式、企业定位、企业观念、竞争谋略；在主要指标设计上体现营销战略高度,策略上体现机智性。
2.6 简便易行与可接受性原则
可行性就是适用的程度。可行性原则是指评价方案在实施时行得通,评价指标与标准符合实际,具体可行又便于操作。一是制定市场营销能力的评估标准和指标体系,一定要从实际出发,充分考虑企业的现有基础条件和产品,对不同性质产品与级别企业作恰如其分的评价,客观地反映企业的发展状况,既要符合企业的统一要求,又要充分体现本企业营销发展的实际状况,不能设计得太高或过低,必须符合企业的发展水平；二是评价的指标体系力求具体简明,实用易行。考评项目应能看得见,想得到,抓得住,容易为考评对象理解和接受。指标不能繁杂,要求简单明晰；三是评估的组织应力求简单易行,可操作性要强。对市场营销的评估方法,要简便易行,不能超越市场客观条件的承受程度,以便提高评估工作的效率。
3 医疗器械企业营销能力评估指标体系构成
市场营销能力是企业在营销活动中所表现的技术、水平,并由此所产生的效益,是企业认识市场、开拓市场、运用市场来满足消费者需要和欲望的综合能力。由于对营销能力内涵认识上的差异,影响营销质量效益的因素多而杂,许多研究者都从不同的角度研究营销能力评估指标。本文以医疗器械企业为例,设计评估指标体系,在医疗器械营销力评估体系构建原则指导下,根据反映医疗器械市场营销能力的各要素,采用不同的研究方法,分析、整理、分类,编制指标系列,符合逻辑框架基础,设8项一级指标,28项二级指标,每项二级指标内涵有若干观测点,每个点分四个评估等级标准,共同构建医疗器械企业营销能力评估指标体系。在体系中把企业发展指导思想与市场营销观念作为顶层设计,各指标要素始终突出营销战略、策略的核心观点。
3.1 一级指标：企业发展指导思想与市场营销观念
主要观测点是转变企业指导思想,科学发展观是企业发展的根本指导思想,在医疗器械市场日益变化发展与竞争中,战略营销是21世纪企业指导思想的必然选择。
(1)企业发展定位与规划。主要观测点是企业发展定位,与社会发展、市场需求的相适应性；企业发展规划合理,有具体方案并能有效实施；医疗器械上市前监督管理技术规范的执行情况。
(2)企业观念。具有先进企业思想观念,企业发展思路明确,企业质量意识强。追求效益、追求卓越。同时明确营销工作与其他工作方面的关系,明确企业第一责任人制度。
(3)企业营销目标。主要观测点有目标销售利润率、销售增长率、市场占有率、价格水平、分销网覆盖面、促销方法与途径等指标,并有通过市场调研、预测,决策分析制定,保证其实现的计划方案。
3.2 一级指标：市场营销观念
(1)以消费者需要和欲望为导向。主要观测点：确定目标市场的需要和欲望,以顾客为中心,实行目标市场营销；运用市场营销组合手段,树立整体产品概念,刺激新产品开发,重视价格策略,合理选择分销渠道,开展机智、用技施力的促销活动,满足消费者整体需求而实现企业获取利润的目标。
(2)品牌意识,增强市场竞争力。主要观测点：产品供过于求,市场之间竞争激烈,企业获得竞争优势作出的选择,决定希望在哪个范畴获得优势,争取一定数量的购买者,拥有的市场份额；在营销方式上“取送上门,服务到家”的专项服务策略状况。
(3)营销文化。主要观测点：产品形象,围绕着消费者对产品的需求,更大限度地适合消费者的个体与社会的需求而开发、设计、提供给消费者的产品的综合特质的呈现度；人员形象,营销人员的形象,表达企业精神文化,企业重视对员工的培训,成为有文化、有教养、高层次的工作人员,对企业的生存、发展有潜能；服务形象,为顾客所感受、所看到或所听到的印象认知或看法的综合表现。广告形象,将企业的历史、规模、产品、质量技术、价格、售后服务等诸方面的信息要素化为简单的视觉符号――商标、厂标、公司标志、广告口号、广告歌曲、色彩基调来提升某个企业产品品牌等的整体形象,形成记忆、联想,并将企业形象深入人心。
3.3 一级指标：市场营销队伍
(1)选拔、培训、考评。主要观测点：有明确的营销人员入选条件与标准,有合理的培训制度、年度培训计划,营销人员业绩考评制度。营销队伍数量与结构,营销队伍状态分析,专任营销人员中具有学士以上学位人员，市场营销专业、医疗器械类专业人员所占比例不低于50%；具有营销师资格证书的人员不少于60%。
(2)营销人员素质能力。主要观测点：营销人员掌握向经销商、个人消费者或家庭、医疗机构推销素质基本要求,对市场分析、计划、执行与控制管理的横向整合、纵向整合和斜向整合资源整合能力；在既定资源基础上应变市场,获取最大的效率、效益与效能。
(3)个人营销业绩考评。主要观测点：产出指标、投入指标及其产出与投入比率指标。业绩考评以充分挖掘员工的潜能,做到人尽其才,物尽其用。
3.4 一级指标：营销策略及效益
(1)产品策略。主要观测点：对产品组合的宽度、深度、长度和关联度进行最优组合。产品延伸策略,是企业针对产品线,面对市场,对原有产品的全部或部分重新定位,决定向上、向下或双向延伸。产品生命周期、任何产品在市场上的存亡时间都是有限的。在产品生命周期的不同阶段,其需求水平、利润水平等不同,因此企业需要采取不同的营销战略。
产品满足消费者需求程度及产品策略优度是决定企业生存与发展的关键要素。
(2)价格策略。主要观测点：价格策略以消费者可以接受的水平为基准,根据市场变化情况,灵活反应,客观买卖，双方共同决策。首次定价格：必须考虑定价目标、确定需求、估计成本、选择定价方法、选定最终价格等因素。竞争性调价：对价格进行修改和调整,主动上下调整价格、购买者对调价的反应、竞争者对调价的反应、企业对竞争者调价的反应。
(3)分销渠道策略。主要观测点：分销渠道开拓能力,改革医疗器械营销渠道模式,健全内外物流沟通体系。销售网络建设,销售任务及覆盖全国各类医疗器械的分销体系情况。分销渠道的选择与管理,产品面对目标市场,企业应选择经济、合理的分销渠道,考察渠道的长短、宽窄决策,中间商的选择以及分销渠道的分析评价和变革等内容。
(4)促销策略。主要观测点：促销策略是指企业如何通过人员推销、展销、学术推广、广告形象、销售促进和售后服务等促销方式组合,是销售人员直面推销,更能达到扩大销售的目的。
(5)政策法规与销售政策。主要观测点：医疗器械产品是国家严格监管的产品,整个医疗器械产品生命周期都有一系列的法律法规制度和标准要求的规范。简要综合分析医疗器械政策法规对产品的设计、生产、销售、临床试验、使用和服务等所产生的优势、劣势,机会和威胁。销售政策是整个企业销售指向性、引导性、激励性销售措施,是销售人员、分销商、客户的反应情况。
(6)公共关系策略。主要观测点：企业通过对生产、营销内外环境进行宣传、沟通和协调,达成和谐生产、营销活动生态环境,以争取目标使他人认我、护我、信我和支持我。
3.5 一级指标：营销信息
(1)消费者需求和期望信息及其调整信息。主要观测点：医疗器械市场需求和期望信息,针对产品质量、数量与标准,对消费者需求和期望信息的收取、识别、分类、处理、储存与利用,并对已变化的信息作信息调整能力。
(2)主要观测点：消费者的满意度信息,消费者在购买相应的产品或得到服务之后,所产生的满足状态满意等级。
(3)主要观测点：消费者投诉的信息,对投诉信息所持态度、调研分析情况与处理合理与合法性。
(4)信息沟通形式。主要观测点：口头、书面(各类文件、各种报表、汇报)会议(各种例会)、网络。描述常用沟通畅通情况与沟通困难形式。
(5)办公软件沟通。主要观测点：OA办公系统、管家婆软件、其他信息软件或通信网络群。
3.6 一级指标：市场营销管理
(1)企业营销组织机构。主要观测点：营销机构设置合理、组织职责明确,制定较高层次的企业产品和服务策略,以消费者的需求为中心,把消费者需求作为市场运作的起点,把充分满足消费者的需求作为运行的归宿点,了解消费者、竞争者和分销商的行为。研究开发工程技术、采购、制造、存货、财务等部门密切配合,共同协作来完成企业总目标。
(2)营销管理人员素质。主要观测点：营销管理人员有较高学历专业理论与技能知识外,面对市场环境,把战略重点放在市场与产品管理之上。有自信、发展的战略眼光；善于选才、理智用人、宽容待人。在使用战略战术执行不可偏性,充分认识战略是方向,过程细节保障性,系统思维性。
(3)营销财务专项管理。主要观测点：财务专项管理机构设置合理,财务人员工作职责执行情况,资金和费用使用与审批情况。
(4)营销制度体系建设与制度执行情况。主要观测点：医疗器械市场营销制度体系建设,主要制度程序化运作情况,对市场营销保障所产生效果。
(5)营销主要环节质量标准。主要观测点：主要是指产品设计和产品有效参数标准,产品包装技艺与标准,售后服务职责与标准,产品生命周期与标准,分销渠道选择条件与标准,运输与储存质量标准,产品零售标准。
(6)质量控制系统,主要观测点：营销质量控制系统是建立计划目标、监测效益、进行比较和采取行动的组合。控制分为年度计划控制、营销质量控制和战略控制。
3.7 一级指标：市场营销质量与效益
(1)营销质量。主要观测点：企业在经营活动过程中,以产品为核心而实施的各种营销手段,提高消费者对企业产品质量感知程度,满足或者超越消费者的需求或期望,最终达到顾客满意,促进销售的一种营销质量管理过程,营销质量属于营销过程管理。
(2)市场营销效益。主要观测点：用营销实际结果而转化为经济效益指标体现。通过销售额及其销售增长率、销售利润率、销售回款率、市场扩大率等。是企业营销能力评价的重要指标之一,也是企业决策的核心数据。
3.8 一级指标：特色营销方案
特色是指在企业长期建设发展过程中形成的,本企业特有的,优于其他企业独特优质风貌,特色应当对优化企业建设发展过程,提高企业产品营销质量与效益作用大,并有一定的稳定性,在社会上有一定的影响、得到公认。主要观测点：治企方略、企业发展思路；科学先进企业管理制度,运行机制,企业发展模式,品牌策略及其企业技术创新的重点问题等方面。在激烈的市场竞争中,被誉为“阳光产业”的医疗器械营销典型案例。
4 评估指标等级、权重与评估办法
4.1 二级评估指标内涵设定
每个评估量表有不同的二级指标内涵，即使相同的二级指标也因评估主体、客体间的差异及其侧重,赋予不同的权重值。每个二级指标内涵设立A、B、C、D四个评价等级。A级为优秀,B级为良好，C级为合格,D级为不合格。评价等级相对应于分数级区间：A级>90分,B级>80分,C级>70分,D级
4.2 观测点评估指标权重值的确定
在指标体系应用评估中,根据一、二级评估指标在整个体系中的地位和重要性合理分配权重系数,采用主观或客观赋值法确定权重系数,核心指标可适当调高权重值。
4.3 评估程序和办法
评估可采用企业自评,并向有关行业管理部门提交自评报告材料,行业管理部门组织专家深入到企业进行观察、了解、访谈、抽查考核等形式进行审核,以民主科学精神实现自评与专家评相结合。评估结果可分为优秀、良好、一般、较差四个等级,最后汇总后量化为数据表达营销质量与能力。
4.4 评估结果分析与整改方案
对营销能力评估,不能因为评估过后就了事,要把评估结论作为原动力或新起点,对结果进行科学整理分析、进行分类、按质信息反馈,针对存在的问题,确立整改,明确整改目标,制定整改方案,落实整改措施,以提高营销质量与效果,把评估工作落到实处。
参考文献:
［1］ 吕心,程志超.企业营销能力研究综述［J］.企业导报，2010(2)：105.
［2］王能河,汪继红.高校学生学习质量与效果监控体系构建研究［J］.黑龙江教育(高教研究与评估)，2011(2)：24-26.
［3］ 田锋.对于分类指导、分类评估的研究综述［J］.高教发展与评估 2010,26(3).
篇5
（一）医疗器械分类原则
欧盟医疗器械监管指令根据器械预期用途以及相关风险的递增，将医疗器械分为I、II（II类还分为IIa和IIb）、III三类。其对医疗器械的定义与我国是相似的，仅仅在分类上略有差异：Ⅰ类为不会穿透人体表面又无能量释放（无源）的器械。这类产品约占全部医疗器械品种的23%。IIa类包括诊断设备、体液储存、输入器械，以及短暂使用（持续时间小于1h）并有侵害性的外科器械。IIb类为短期使用（持续时间lh一30d）并有侵害性的外科用器械、避孕用具和放射性器械。Ⅱa和Ⅱb类产品约占64%。III类器械为与中枢神经系统、心脏接触的器械、在体内降解的器械、植入体内的器械和药物释放器械，以及长期使用（持续时间大于30d）并有侵害性的外科器械。这类产品约占13%。
（二）上市前审批
在英国，上市销售的医疗器械并不需要经过英国药监部门审批，而是通过取得CE MARK即可上市。I类产品由生产企业自行负责质量、安全性和有效性审查，自行保证产品符合上市要求。IIa类产品由企业自行保存产品设计文件，由公告机构检查其质量体系；IIb类产品由公告机构检查质量体系、检验样品，同时生产企业应提交产品设计文件给公告机构进行审查；III类产品由公告机构检查质量体系、检验样品，并审查产品设计文件，特别是审查产品风险分析报告。
（三）上市后管理
上市后管理主要集中在以下两方面：1）对生产企业进行质量体系检查：欧盟法规规定，质量体系的检查由公告机构进行，在质量体系方面，欧盟制定的质量体系标准与ISO13485是基本一致的，由公告机构按EN 46000系列标准对生产企业质量体系进行检查。2）建立不良事件报告和反馈体系：英国药监部门要求医疗机构建立不良事件报告制度和植入器械随访记录。同时，各个生产企业也必须建立不良事件档案，并作为质量体系检查的一个重要内容。
二、对现时期我国医疗器械监管工作的启示
我国医疗器械监管体系建立了 “分类管理制度”、“市场准人制度”、“质量体系管理” 等基于风险管理的监管体系。上市前要按照风险分类进行审批、上市后有再评价和日常的监管。借鉴英国的医疗器械管理模式，现就我国医疗器械监管中的主要环节提出以下建议：
（一）法规体系
产品分类是确定医疗器械管理程度的基础，要确定分类的规则，不需要采用多因素的分类规则，主要根据医疗器械的预期用途决定管理类别。要明确产品确定类别的程序，以及发生争议时裁决的组织机构和仲裁方法。同时参考西方发达国家分类情况，对产品风险级别、管理类别客观深入分析，调整目前一类、二类、三类医疗器械所占比重，减少三类医疗器械比例，同时对于二类医疗器械也进行细分。
（二）上市前审批
规范医疗器械审批标准，进一步合理化、细化。产品上市前涉及产品的准入和生产的批准，尽量减少审查员自由裁决的情形。产品的准入可以根据已上市的同类产品的成熟度，采用不同的注册程序。特别是临床试验，要明确临床评价、临床数据和临床试验的定义和做法，防止不恰当的、冗余的临床试验。生产的批准关键是质量体系的审核，应该与产品注册同时进行，如果生产许可在前，产品注册在后，对于首次申请上市的企业在流程上会遇到问题。标志标签是企业对产品的明示，是法律责任的一部分，标签的要求需要详细，审查必须严格。还应尽快在全部医疗器械生产企业中实施医疗器械生产质量管理规范（GMP），执行一种制度、一个标准。
（三）上市后监管
篇6
1.公共服务的选择
事业单位存在的意义就在于社会公益性。因此，事业单位无论怎样改革，公益性，也就是公共服务的组织属性都不能改变。近年来政府允许一部分事业单位收取一定的合理的成本费用，但一些单位随意扩大收费范围，提高收费标准，过于看重经济利益和部门利益，这必然会侵蚀公共服务的公平性。
2005年，国务院发展研究中心“中国医疗卫生体制改革”课题组得出了“医改不成功”的研究结论，并指出现在医疗卫生体制出现过度商业化倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。2006年，我国推行了农村义务教育经费改革，开始分年度、分地区逐步地全部免除义务教育阶段中小学生学杂费，提高农村义务教育阶段中小学公用经费保障水平，并巩固和完善中小学教师工资保障机制。2008年总理在《政府工作报告》中指出:必须“坚持公共医疗卫生的公益性质，建立基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务”。这说明，无论是教育改革、还是医疗改革，回归“公益性”成为走出改革困境破题之选。
2.市场化与服务性的双重选择
要效益，也要公益，市场化和公共服务是事业单位改革缺一不可的双重选择。事业单位要很好地实现公益性目的不能不推行市场化，但事业单位不同于企业，企业遵循的是完全市场化，它是以盈利为目的的；事业单位遵循的应是准市场化，即在事业单位改革的过程中运用某些市场机制和竞争高效的理念以提高公共服务的质量。
反过来，在推行市场化过程中不能丢掉公共服务宗旨。事业单位主要是为社会提供公共产品和公共服务的，因而它所追求的效益包括了经济效益和社会效益、单位利益和公众利益。一些事业单位将市场化简单等同于经济效益和部门利益，势必忽视甚至损害社会效益和公众利益。由于市场经济条件下，事业单位的效益包涵了公益，两者成为不可分割的一个整体，因此市场化和公共服务的双重选择就成了必然。
二、提高公共服务能力，深化事业单位改革的路径
1.实现政府职能与市场职能的合理分工
具有强公益性、产品服务涉及国家长远利益的事业单位仍由政府主办而不应市场化，这样是为了保证政府意志的实施，其他事业单位则可逐步市场化或借鉴国际经验发展成非营利机构，以此作为对政府作用的补充。政府应重新确定公共开支的重点，通过把某些单位和行业推向市场以减少政府补贴，将腾出来的资源用于加强对那些真正具有外部正效应和公共物品性质的行业的支持，特别是农业、教育、卫生等领域，这样才能逐步建立起适应小康社会的公共服务的新机制。
2.理顺上级主管部门与事业单位的关系
同一类社会事业应由同一上级政府部门管理，以便协调。对那些需要在发展中统一规划和协调的社会事业实施统一管理，清除部门分割所带来的弊端。应采取如下措施：
(1)强化财务责任制度。把政府对事业单位的所有公共资源投入都列入成本核算和预算报告中，如各种固定资产、无形资产、政府补贴和税费优惠等，特别是在核算成本时，应将事业单位无偿占有的大量国有土地作为隐形成本考虑在内。从而明确在特定时期有多少资源投入了某一事业单位。
(2)人事计划方面的改革与创新，建立适应社会主义市场经济体制需要，符合事业单位各自特点的科学分配管理、配套措施完善的人事管理体制，增强事业单位的生机与活力，推进聘用制，坚持德才兼备，任人为贤的原则。
(3)为使上级部门对事业单位的监督真正起到作用，建议实施绩效管理合约。在事业单位和负责监督的上级主管部门之间建立协议，明确绩效标准、明确预算和自筹资金的使用规则，包括预算和财务管理。
3.并非所有事业单位都可以被允许创收
提供最基本公共产品的社会事业承担着政府法定责任，其全部经费应由政府财政提供，而不是由机构自己创收。对于部分经费来自政府拨款的其他事业单位，应限制其创收活动。对创收的内容、用途及收入比例也应合理化，将其收入更多地投入公共服务领域而不是全部用作发放奖金福利，同时应消除违规收入和规范其他收入，清理非正式工资和奖金福利等，确保各个机构行为不偏离社会公共事业的发展目标。
4.分类改革，处理好“归”与“撤”的关系
实施公共服务市场化的必由之路是事业单位的分类改革。事实上分类改革一直是事业单位改革的重点。但是这么多年来分类改革的效果一直不太好，其中原因除了我国事业单位数量庞大、类型繁多外，分类改革只归类、未撤并也是一个重要原因。“归”与“撤”的关系中，归类是基础、是手段；撤并是结果、是目的。撤并压缩的问题不解决，分类改革的目的就难以达到，事业单位改革就无法深化。
篇7
[文章编号11673-0461(2009)05-0025-04
本文是山东省社会科学规划项目《医疗市场的政府管制模式研究》(08CCJGJ27)的阶段性成果，同时得到了聊城大学校内规划研究项目《医疗市场与政府管制》(Y0602004)的资助。
卫生部《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》指出，深化医药卫生体制改革，要完善医药卫生四大体系：建立覆盖城乡的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系。同时，要通过完善监管网络，强化监管职责，创新监管手段，提高依法监管能力，逐步建立政府为主体、社会多方参与的监管体制。这一举措为改变我国医院“混业经营”和政府“混业管制”模式，推动我国医疗卫生行业实施“分类―分管”的管制模式提供了重要依据。但是。该意见并没有解决这四大服务体系各自的监管模式问题。政府在这四个领域的监管职责、监管力度及其具体制度的适用性问题仍然处于混沌不清的状态，不利于提高政府监管能力和监管绩效。本文的目的是从医疗卫生服务产品及其市场体系分类出发，探讨我国医疗卫生服务领域(这里只包括公共卫生服务、医疗服务及医疗保障体系，不包括药品供应体系)进行分类供给和分类管制的必要性和可行性问题。
一、医疗卫生服务产品及其分类
医疗卫生服务包括以下三个方面的内容： 一是公共卫生、公共预防和防疫；二是特殊人群(妇幼)卫生保健和特殊疾病(地方病、职业病和各种传染性疾病)的预防与治疗；三是医疗服务服务和医疗保障。如果按照公共产品理论对整个医疗卫生服务活动进行归类，则可分为三类。即，私人产品，指既具有排他性，又具名竞争性的产品；纯公共品，既无排他性，又无竞争性的产品：准公共品，指具有竞争性但无排他性或具有排他性但无竞争性的产品。
1 公共卫生、公共预防与防疫的纯公共产品性质。公共卫生、公共预防和防疫一般包括环境卫生、劳动卫生、职业卫生、饮食卫生、防疫、保健等活动。这类服务活动的目的是为了提高全民身体素质、保证全体国民有一个良好的生存与发展环境。对这类服务活动的需求不仅仅是个别人的需求，而是全社会的共同需求。许多环境卫生控制措施，如废气、废物、废水的防治，生产、生活环境的保护，疾病的预防，传染病传染途径和媒介的消除与控制等等，都是面向广大公众的。这类服务一旦提供，就不能只使一部分人消费而排除其他人的消费。一个人从中受益，并不能排除其他人同样从中受益，每个人都可以从中获得环境保护的好处。这说明，这种卫生服务活动具有非排他性。同时，在既定的国家或地区，这种良好环境以及相应的习惯与制度一旦形成，就会在一个较长时期内，使一些人即使是不付费也可以享受环境卫生的好处(“搭便车”)。并且，增加或减少部分受益民众，都不会影响其他民众从中所受益的程度，也不会带来环境卫生保护成本的增加。这说明，这种卫生服务活动具有非竞争性，总之，这种卫生服务活动既具有非竞争性也具有非排他性，是一种纯公共产品。纯公共品不可避免地产生确定性公共领域，因而也是政府直接管制的领域。王丙毅，刘法力：医疗卫生行业的“分类―分管”管制模式探析
2 妇幼保健和特殊疾病预防与治疗的准公共产品性质。这类服务活动基本上属于特定人群的疾病预防与基本保健范畴。从供给角度讲，这类服务活动是为了防止特殊人群因特殊身体状况或特殊疾病产生的外部效应而实施的卫生防御与卫生保健活动，其最终目的是为了提高民众整体身体素质。从需求角度讲，对这类服务活动的需求虽然仅仅是个别人的需求，但是，这种个别需要被满足的程度对其周围人群的健康状况将产生重要影响。这类服务活动的消费者虽然仅仅是一部分人，但其他人也会因此而从中受益。如计划免疫以及结核病、性病和艾滋病的治疗，不仅接种者或接受治疗的患者本人可以受益，而且预防接种后人群的集体免疫力增加，提高了免疫屏障的作用，使周围的易感者也得到了保护。同样，结核病、性病和艾滋病的治疗，可使周围人群或减少传染的机会。可见，这类卫生服务活动具有较强的外部性，因而不具有排他性。但是，这种服务产品的提供是需要成本的，比如婴幼儿保健、接种免疫和老弱病残的保健等，都需要相应的基础设施和相应的技术能力，如果免费提供就会出现拥挤现象，而且增加其消费就需要增加相应的投入。其边际成本不为零。所以，这类服务活动又是具有竞争性的。总之，这类服务活动具有非排他性但不具有非竞争性，属于准公共产品。卫生活动中的医疗卫生科研、教育与传播活动，实际上也是一种只具有非排他性而不具有非竞争性的准公共产品。对此不再详细阐述。
3 医疗服务的私人品性质。医疗服务是指医生或医院依靠一定的医学专业技术和医疗设备，对已经患有非传染性疾病的患者进行医治，使之得到康复的服务活动。这类服务活动的提供者一般是作为个体的医生或医院，其需求者是已经患病的个人。个人对这种服务产品的消费既有竞争性，也有排他性。其中的竞争性就是指医生或医院一旦为某个患者医治好了某种疾病(如伤风感冒、肠胃炎等)，并不意味着同时也为其他患者治好了病，增加一个患者就会增加相应的医治成本。所以，医疗服务的边际成本不为零。其中的排他性是指在医疗服务资源有限的情况下，如果增加或提高对某一部分患者医疗服务数量或服务水平，就会相应地减少对其他患者的服务数量或降低其他患者的服务水平。增加一个患者治疗疾病所使用的特定医疗资源和医疗技术，就有可能排除或减少其他同类患者对这种资源的使用。医疗服务与患者提高个人健康水平、改善个人生活质量和个人的住院条件(如单间病房)密切相关，特别是对特需医疗服务(如个别人的特殊健康保健)的消费，基本上都是个人行为…。所以，医疗服务产品是一种私人产品。(见表1)
应当指出的是，有人根据上述三类医疗卫生服务具有外部性这一特点，将它们都视为公共物品。而笔者认为，外部性并非公共产品的充分条
件。事实上，任何产品包括私人产品都具有外部性。一种产品的外部性再强，它也不一定就是公共产品。因此，不能以外部性的强弱为标准来区分产品的公私属性。与此同时，有些外部性将导致市场失灵或效率损失，在人们无法通过市场方式加以治理的情况下，它便是政府管制的重要依据之一。但是，不能因为有了政府管制或政府供给，就简单地把那些具有外部性的产品都视为公共物品。
二、医院“混业”经营与政府“混业”管制及其弊端
根据公共经济学理论，不同形式和性质的产品(或服务)应当采取不同的供给模式和治理模式才能实现其应有的社会绩效：私人产品由私人以市场方式来提供，并辅之以必要的政府监管才能实现公平与效率兼顾目标；而公共产品或准公共产品则主要由政府负责提供，或由准政府组织、政府委托的私人组织来提供，并实施较强或强制性的有效管制才符合公平与效率要求。如上所述，在医疗卫生领域，其产品既有公共产品，也有准公共产品，同时还有私人产品。应当正确区分其产品性质，按照产品分类分别形成不同的市场，并针对不同产品及其市场特征，选择相应的管制模式。但是，对于医疗卫生服务而言，长期以来的主流理念却是把医疗服务与公共卫生和公共预防等相提并论，把包括医疗服务在内的所有卫生活动都看成是公共产品或社会福利事业。因此，不管是公共卫生还是医疗服务，不管是公共预防还是妇幼保健及特殊人群的基本保健，全部都由政府承担主要责任，全部采取“一刀切”式的无差异管制模式，就变成了人们心目中理所当然的事情。
在中国，大部分医院之所以成为“政医不分”的事业单位或行政机构附属物，政府之所以一直不敢轻易放松对医疗服务的价格与准入等直接经济性管制，其中的主要原因之一也就在于：大部分医疗机构(特别是公立医院)不仅仅承担着提供医疗服务这种私人产品的任务，而且还承担着提供公共卫生与公共预防、妇幼保健与特殊疾病治疗，以及医疗卫生教研等这种公共或准公共服务的任务。可以说是一种“混业”经营模式。更为重要的是，对于医疗卫生领域中的哪些服务应当以市场化方式由私人提供并辅之以适度有效监管；哪些服务应当以公共方式由政府承担主要供给责任并施加严格监管等问题，我们还没有一个清晰的认识。对于各种医疗机构各自的经营范围或业务范围，我们还没有做出更为明确的界定与划分。这种情况下，政府对所有医疗机构的管制显然不可能是分类分管、区别对待。而是把它们全部视同提供公共服务的公共机构，采取直接行政性的严格管制。对于不同的卫生服务领域或服务机构统统采用行政性直接管制，显然不是最合理和最有效的模式，但却是最简便且最省力的办法。因为，这种模式不用区分不同医院所提品的性质、不用区分针对不同产品所应当采用的不同管制方式及其对应管制机制，而是单纯采用对待公共产品那样的直接管制方式就可。管制模式也就成了一种“方式单一”且“混业管制”(什么都管)管制模式。
医疗机构的“混业”经营和政府“混业”管制模式有以下弊端：第一，政府难以实现管制方式的有机组合，从而也难以形成合理的管制模式。一般而言，政府对市场的管制行为包括以下几个方面：从管制方式上看，包括直接管制和间接管制；从管制制度内容上看包括经济性管制和社会性管制旧。如果把管制内容与管制方式结合，则政府管制可以区分为：直接经济性管制方式和直接社会性管制方式；间接经济性管制方式和间接社会性管制方式。这四种不同的管制方式进行优化组合可以形成不同的管制模式。针对不同特征的产品或服务市场，管制方式的组合是不同的，进而管制模式也是不同的。如果把医疗卫生服务全部看成公共产品，那么，其管制模式恐怕只能是一种由直接经济管制和直接社会性管制组成的直接行政性政府主导型管制模式。然而，单就医疗服务市场来说，这种管制方式组合而成的管制模式显然是行不通的。第二，政府难以实现管制制度机制的优化组合，从而也难以形成合理的管制制度体系。管制制度机制的特点是与管制方式是相对应的，就是说它也分为四种：直接经济性管制机制和直接社会性管制机制(诸如直接定价、准入审批、许可等准入管制，医疗信息强制性公开、强制性医疗保险机制等)；间接经济性和间接社会性管制机制(诸如间接定价、反垄断与不正当竞争管制、激励性管制和竞争性管制，守门人制度等)。针对不同产品市场的具体制度机制及其体系应当是不同的。这些具体制度机制的不同组合，将形成不同管制模式下的不同管制制度体系。如果把所有医疗卫生服务都视为公共产品，那么，其制度体系肯定是单一方式下的直接管制制度体系。政府在制度改革中也就很难在各种具体制度中作出明确的取舍，不利于制度体系的优化。第三，这种单一方式的混业管制模式，难以明确不同管制制度机制的具体适用范围与管制力度大小，造成管制的针对性不强，专业化程度低，难以实现管制机构的有效分工与协作。第四，实践证明，当这种单一方式的“混业”管制模式出现问题并试图加以改革时，往往就出现“一放就乱，一管就死”的局面。
三、医疗卫生服务的“分类供给”和“分类管制”
当然，把整个医疗卫生服务活动十分清晰地划分为公共产品、准公共产品和私人产品，并分别选择不同形式的医疗机构来提供，并将医疗服务从整个医疗卫生服务中分离出来，可能也不是一件十分容易的事情。但这种分离是必要的，也是可行的。
如上所述，医疗卫生服务产品可以明确地分为三类：①纯公共产品；②准公共物品；③私人产品。相应地。卫生服务的基本供给模式、供给机构及其管制模式可以有三种(见图1)：
第一种模式：主要针对第①类纯公共产品。因为纯公共产品不可能由私人以市场方式来保证足够且有效提供。所以，在这种模式中，政府应当承担主要供给责任。政府可以通过建立公共卫生机构和公共预防机构来提供。政府对这类机构应实行严格管制，包括直接经济性和社会性管制。其中，直接经济性管制主要包括直接准入管制和直接价格管制。直接准入管制主要是以审批的方式严格控制这类卫生机构的设置数量并严格界定其职责范围和主要服务功能；直接价格管制主要是由政府直接定价，经费和投资全部纳入国家预算并实行收支平衡，实行不以营利为目的财务管理政策。中国目前已经拥有隶属于各级政府的这类卫生机构，包括公共卫生局、卫生防疫站(所)以及相应的基层卫生组织。可以按照精简、高效的原则对其数量、职能和服务性质进行重新定位，发挥其应有的作用。从而构建公共卫生服务体系和相应的严格监管体系。
篇8
一、医院医疗市场营销管理现状分析
医院医疗市场营销的任务，就是为了促进医院目标的实现而调节需求的水平、时机和性质。当前医疗市场已经进入了买方市场，但是医院医疗市场的理念还并未在医疗行业树立起来。综合分析医院医疗市场营销目前存在的问题主要有：
1.缺乏现代医疗市场意识
与其他市场不同的是，医疗市场并不是消费者愿意主动进行消费，而是在有诊治需要或必要的时候才会产生市场。因此医院一般不愿意进行市场调查，预测并重视和实现潜在消费者的现实需求以及潜在需求。另外医疗市场有一定的地域限制，在同一个地域，医疗条件越好的医院，很可能越有市场，这一是因为优质医疗资源过度集中，另外就是医疗消费是一种刚性需求，而且随着国民对医疗卫生的重视，这种需求只会越来越大。因此，医院往往并没有忧患意识，对医疗市场的开拓不积极。
2.医院没有明确的目标市场
对于医疗市场，每一个病人群，每一个消费能力群都是一个细分市场，这种服务不是对医疗服务产品进行分类，而是对需求各异的病人进行分类。而现实中医院往往以自身所提供的医疗服务产品作为驱动，对市场进行划分，小医院将服务目标针对所有患者群体，大医院对患者来者不拒。因此医院逐步走向综合化，但是其医疗服务能力，治疗水平可能未得到提高，其结果就是最终失去部分患者。
3.营销策略出现问题
常见的手段就是平面广告满地轰，做电视广告，甚至是虚假广告。如何提高广告营销成功率，并未受到医院的重视。有些医院根本就没有相关的医院营销部门和相关的市场策划活动，导致整个医院营销都比较盲目，既没有明确的市场定位，也没有明确的客户群体。
二、医院医疗市场营销创新
1.树立全员营销和口碑营销的观念
全员营销服务是通过每一位员工来实现的，其实现的结果又直接关系到每位员工的利益，因此全员营销有助于培养和深化干部员工的营销观念。全员营销要做到三级：新员工培训，院内交流，以及市场专题会。以十堰太和医院为例，该院每年年初都要召开医疗市场拓展专题会议，所有院领导、临床医技科室和行政后勤科室中层以上干部必须参加，分管副院长、职能部门和临床科室主任代表都要作专题发言，从不同的角度总结和介绍上年度市场拓展工作经验，查找不足，最后院长布置医疗市场任务，同时，该院的公关部及时通报市场动态和市场拓展工作存在的问题以及应对的方法。通过这种全体员工被动员的方式，积极挖掘内部潜力，提高其医疗市场份额十分有效。
口碑传播是一个被消费者经常使用且深得消费者信任的信息渠道。医疗市场的特殊性在于其有一定得地域限制，因为除了临时暂住的人口，其主要目标客户群都在当地。这种市场非常适合运用全员营销和口碑营销手段。据统计在医疗市场上，有47％的消费者会通过亲朋好友介绍获得相关信息。可以说，口碑营销的理论基础——“250法则”在医疗市场上得到了充分验证。而且客户的口碑是在给医院免费做广告，并且这种广告的可信度和信息量要远远大于媒体的宣传。对于医院而言，应通过多种手段，通过优质服务，获取客户对医院的有真实的内容的口碑价值。在实践中，应积极运用医院的各种关系，他们都是进行口碑营销的载体，如医院内部职工，医院投资者，政府，社团，专家，社区关系(包括公安、消防等)还有医院设计单位，施工单位，装修单位，配套单位等。如此庞大的关系群里，人员众多，通过250法则让可以让更多的患者了解医院的优势所在，成倍增加了潜在客户群数量。 2.细分医疗市场
医疗服务呈现多样化，根本原因就在于随着医疗科技的进步，人民生活水平的提高，医疗市场客观存在需求差异性。常见的影响医院消费者需求的因素可以概括为四大类：即地理因素、年龄因素、消费者消费水平和购买行为因素。一是按地理因素划分市场，即按照社区位置，交通等因素划分，显然这种细分对于医疗条件较好的医院并无多大意义，但其对于社区医院，卫生所，农村医疗服务站特别有效。二是按病人年龄、性别人群因素细分医院市场。如老年人市场、妇女儿童市场和青壮年劳动人群市场等。三是按病人消费水平因素细分医院市场。这是最难划分的市场，因为医疗消费是刚性消费，一般以医疗服务质量为准，可以分为高档、中档和低档市场。(四)按购买行为因素细分医院市场。如根据利用动机把市场细分为体检市场、美容市场、预防市场、医疗市场等；根据追求利益把市场细分为急诊市场、便民门诊市场、专家门诊市场；根据利用者情况将市场细分为利用者市场、曾利用者市场、潜在利用者市场；根据消费者对医疗服务产品的偏爱程度可将市场细分为忠诚病人市场、中等偏爱病人市场、偏爱移情病人市场、无偏爱病人市场等。将医疗市场进行细分后，医院就可以结合自身的医疗条件，发展状况，地理位置等多种因素进行目标市场定位，并有针对性的进行医疗市场宣传，提高专项服务知名度，占领细分市场。
3.切合国家医疗卫生管理制度，积极发展社区和农村医疗服务
随着国家对公共卫生的重视，卫生公共支出逐年在提高。而和谐社会理念的逐渐深入人心，国家在医疗卫生管理方面越来越注重全民化，因此医院应把握这一政策导向，积极开拓医疗市场。一是基本医疗保障市场，该市场包括城镇职工城镇居民医疗保险和农村合作医疗人群，政策覆盖面广，就医需求量大，是医院市场拓展工作的重中之重。首先要扩大医院的定点范围，吸引更多患者就诊。定点医院可以在医疗费用报销，质量服务方面为患者提供保证；如太和医院，通过发展定点医院病人持医保卡可以在医院直接刷卡结账，同时在农村合作医疗制度实施后，医院计算机中心根据各县政策编制了院内结算程序，解决了合作医疗病人和周边省(区)病人出院靠手工结算的难题，极大的方便了参保患者在我院就医。二是商业保险市场。商业保险市场是保险业发展的必然要求，医院为商业保险市场提供服务，有利于客户在医院体验到方便、快捷的服务并得到真实的体检结果。对于商业保险的客户，在保前体检和住院，门诊资料的查阅、复印工作，体检和病历资料及其归档应以高标准进行，这一方面可以喝保险公司，财险公司建立良好的关系，另一方面也做到了对客户负责。三是基层医院(社区)市场。随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，小病到社区，大病到医院的就医理念正在逐步为群众所接受，基层医院和社区成为病人就医的首选，同时也是决定病人转往哪家医院的关键所在。为了拓展这一市场，医院有必要做好以下工作：一是开展同城市社区的双向转诊工作，并可以同时采取大型义诊和小型坐诊的方式，安排医务人员定期到社区开展义诊、帮扶活动，巩固同社区卫生服务站的合作关系。通过这种双向转诊措施，即不延误患者病情，又可以有效化解社区医院的医患关系矛盾，提升患者对医院的认同感。二是开展下乡活动。医院应该有良好的口碑和深厚的群众基础，因此广大农村市场不应被医院所忽略。医院可以安排本地籍的行管、后勤、临床、医技科室管理人员和专业技术人员对口联系家乡的医疗单位，以太和医院的管理理念和医疗技术，帮助和扶持家乡医疗单位提高医疗技术和管理水平，改善家乡的医疗条件。这既达到了全员营销的目的，又提升了医院口碑。
现代医院经营者面对医疗市场的逐步开放、医疗卫生体制改革的不断深入和中国加入WTO后，全球一体化的市场经济局面。医院之间的竞争必然会越来越激烈，因此医院的经营和管理必须适应市场，适应国家的卫生经济管理理念，并积极开拓市场，提升医院的服务质量和效益。
参考文献
[1]孙忠河，潘淮宁，马振华，南京市属三级医院所处的多元化医疗市场环境及发展前景思考[J].中国医院管理，2009，29(3)：28－29
[2]肖俊辉，对我国医院服务营销现状的思考[J].中国卫生经济，2007，26(5)：47－49
[3]黄海，医院市场营销与品牌塑造[J].医院院长论坛，2009(2)：16－18
篇9
2、 通过对经营业务中五类人群的住院人次、收入、毛利润、现金流等因素的分析，可以揭示医院经营战略链条中存在的问题，从而为医院战略的制定和决策提供合理依据，为确立发展标杆，缩短竞争差距发挥积极作用。
2.1各业务的三年住院人次分析：
2.1.1住院人次增加值
可以看出2012年住院人次比2010年增长了5708人，其中市医保贡献了3062人，新农合贡献了1654人，占新增住院人次的82%；省医保贡献了46人，只占0.8%；剩下的17%份额来自市公费和离休住院人次的增长。
2.1.2住院人次增加幅度
从以下的连续三年的各业务住院人次增长柱状图可以看出：市医保和新农合住院人次都是每年环比增长；市公费和离休住院人次环比有升有降，但末期同比基期略增；省医保人次连续三年低水平徘徊，没有明显增长。
2.1.3住院人次份额
具市场调查研究表明，市医保住院人次份额继续占据半壁以上江山，新农合人次份额逐年增加，其他三类业务份额略有下降。从增加的幅度，增长的势头和所占份额直观的来看，市医保和新农合无疑属于第一梯队，市公费和离休基本维持原状，省医保则一直处于未开发状态。
2.2 各业务的三年业务收入分析：
2.2.1 业务收入增加值
具市场调查研究表明，可以看出2012年总收入比2010年增长了1.3亿元，其中市医保贡献了0.78亿，新农合贡献了0.25亿，离休贡献了0.15亿，这三项业务合计占了新增收入的91%；剩下的省医保和市公费一起贡献了0.12亿，仅占新增收入的9%。
2.2.2 业务收入增加幅度
从以下的连续三年的各业务收入增长柱状图可以看出：市医保和新农合住院人次都是每年环比增长；市公费和离休住院收入环比有升有降，但末期同比基期略增；省医保收入连续三年低水平徘徊，没有明显增长。
2.2.3 业务收入份额
具市场调查研究表明，可以看出，市医保总收入占1/2左右，离休收入份额占1/4，其他三类即新农合、市公费、省医保占1/4份额。总结，从对人次和收入的贡献度及从人次和收入增长的势头来看，市医保和新农合属于第一梯队；而从收入所占的比重来，市医保和离休则稳居前列；近三年相对而言，市医保和新农合处于上升阶段，离休处于稳定阶段，市公费处于一定水平的萎缩阶段，省医保则处于低水平停滞。因此，对市医保和离休类应重点研究，对新农合应以及关注，对市公费则应继续维持，对省医保应努力扭转。
2.2.4 住院人次和收入份额的比较
将2012年的人次和收入份额表对比一下分析，可以看出离休和省医保面积有所扩大，说明市医保，新农合、市公费的人均费用相对离休和省医保来说是比较低的；离休和省医保以较小的人员实现了较大的收入；市医保、新农合、市公费对人均费用的约束较大，相反，省医保和离休约束较小。
2.3对政策性管控和竞争策略的分析
目前的情况是，除了市公费业务是患者自己垫付，回单位报销，其他业务类别中占收入70%以上是申报收入。市医保办和财政局对医保、公费和离休业务收入有严格的管控措施，对于不符合规定的收入是不予偿付的。长期以来，医院对基础建设、教学科研、人力资源、质量管理、文化建设比较重视，相对而言，对经营战略、全面预算、财务管理和内部控制研究比较欠缺，加之医院是公益性质，对财政拨款依赖性较高，对经营效果要求不高，形成了对经营效益的软约束。
我们的思路是，与医疗市场的“领头羊”拼人才储备，拼项目，做正面对抗不会有好的结果，其后果很可能是人才流失，后劲不足，差距拉大。做一个市场“跟随者”，充分发掘内部的资源优势和能力，开辟“蓝海”市场更值得一试。行动中紧跟市场消费，发现具有潜力的明星项目再复制；对人才不求“最优”但求整体素质的提高；认真分析医疗管理机构管控政策，把政策吃透，力求经营指标与政策尺度有一个完美的结合点，在政策的“指挥棒”下提高经营效益，改善职工福利和提高竞争力，同时也树立医院的“平价”口碑，降低医疗事故的发生率等。
3、对市医保、市公费和离休类的不予支付数进行因素分析，制定相应的财务应对措施。
3.1对市医保的各项业务人群进行分类后，发现造成不予支付主要因素是因为职工医保总量超支，居民医保人均住院费用超限额和特殊病种住院费用超支，相关因素是可控的。其原因主要是对政策解读不细，科室执行层住院费用把关不严，科室预算体系没有或形同虚设。为此我们从财务角度分析制定了相应的控制措施：
3.1.2然后对前两项占比较大又容易归集的业务进行合理估计，为预算决策和绩效评估提供参考，分析如下：
2013医疗年度政策核定职工医保住院统筹定额为8551万元。按10年度7560人次，按11年度8766人次，12年度9816人次，预估13年度人次为10700人次，按统筹与总额比为0.7：1。计算出2013医疗年度职工医保人均普通住院费用应控制在85510000/0.7/10700=11400元 以内。
2013医疗年度政策核定居民、优抚、大学生医保普通住院费用人均定额为14030元，参照济南市医保政策，医疗年度内低于人均定额10%以内的数额奖励医院50%，居民医保普通住院等费用人均合理结算区间在12627至14030元。
从财务角度可以看出居民医保人均结算额度超过了折算后的职工人均结算额度，而且其中60%左右是自负费用，再者没有总额封顶，所以对居民这类住院如果积极管控，发挥低价高效的医疗优势，大有可为，兼顾医院、患者和第三方监管机构三者利益是可行的。
3.2对市公费和离休类业务进行分类研究后，发现占医院收入1/3的这两类业务是医院承担的政治或公益类任务，可控性较小，从财务上看两者合并后刚好能弥补成本。分开来讲，对离休和普通市公费的原有的控制措施应继续运行，对军队人员应适当放开限制，对本院职工医疗服务应视为福利政策。
篇10
一、医院市场营销的重要性
医院市场营销,就是指医疗单位针对目标顾客选择一种最好的服务,充分了解他们的愿望、需求,采取一定的服务项目、合理的价格、完善的过程,为目标顾客提供满意服务的过程。
医院市场营销是是医院的职责。医院引入市场营销,其实质是一个适应市场的过程。医疗卫生服务业不仅是国民经济的重要组成部分,还承担着保持国民身体素质,改善群众生活质量的社会责任,服务营销是医院的职责。
医院市场营销是医院的核心竞争力。加入WTO后,面对严峻的市场挑战,医院将逐步从计划经济体制下形成的比较僵化的管理模式中脱离出来,按照现代企业的经营理念进行运营,并从各方面完善和修正自己,服务营销将决定医院之间的胜负,成为医院的核心竞争力。
医院营销是提高医院知名度的重要途径。医院营销通过宣传医院而获得良好的营销效果,使患者、社会更深刻的认识医院、了解医院,发现医院的优势和特色,不断提高医院知名度。
二、当前医院市场营销面临的机遇与挑战
1.医院营销面临的机遇
中国现有人口13亿多,年医疗消费3500亿元,只相当于国民生产总值的4%。在发达国家,如美国这一比例为14%,瑞典为9%,英国为5%。从人均医疗消费看,美国为4090美元,德国为2339美元,日本1741美元,而中国仅31美元,可见中国医疗市场有很大的发展空间。
随着中国经济发展水平的提高,人民越来越重视自身的健康,医疗消费动机表现出多层次、多样化的特点。特需医疗保健迅速增长,一些比较富裕的家庭,已经不单单停留在基本的医疗服务上,而是追求更高层次的个性化医疗服务,如家庭医生、美容、整形、心理咨询等,这些特需服务的产生为医院开拓出了更多市场。
2000年国务院办公厅转发了有关部委出台的,实行医疗机构按营利性与非营利性分类管理,医院进入市场竞争,这为医院营销提供了生存和发展的空间。
2.医院营销面临的挑战
(1)医院自身缺乏有效核心竞争能力。核心竞争能力是医院竞争获胜的关键,而市场战略、技术战略、服务战略都是职能战略,只能获得暂时的优势。唯有培育核心竞争能力,才是医院能够立于不败之地的核心战略,也是医院应该追求的长期目标。
(2)市场观念及竞争意识淡薄。随着我国社会主义市场经济的不断完善,医院的管理从以前“政策依赖型”逐步向“市场主导型”转向,医院的竞争环境越来越复杂。但很多医院工作人员市场观念淡薄,没有把营销观念贯穿于医院的医疗产品开发、服务质量管理、形象塑造等整个管理过程中,更没有认识到竞争的严峻性。
(3)医院营销组织不健全。医院市场化的过程也是企业化的过程,构建完善的营销组织对医院的整体运作有很大帮助。而目前,大部分医院还没有设置策划、品质管理、危机公关等专职的营销部门,一般由医务、宣传、办公室等分头或共同实施一些营销性质的活动,削弱了医院的营销力。
(4)医院宣传策略混乱。当前大部分医院的营销手段比较单一,主要是广告轰炸、人员推销、价格战或偶尔开展一项专题公关活动,没有形成全面、系统的营销方法组合。
(5)医院品牌意识淡薄。未来医院的竞争某种程度上也是医院品牌的竞争。中国医院正经历着商业化的征程,品牌意识淡薄使其难以构建医院的附加值,而仅仅停留在“治病”上,医院的综合素质未能显现。
(6)医院市场定位不准确。所谓定位就是寻求企业或者医院在行业和市场的位置,找准自身的患者,消费人群和发展方向。一些医院不考虑市场细分的原则,追求大而全的经营模式,使得医疗技术和医疗服务质量水平下降。
三、提升医院市场营销竞争力的对策
医院树立市场营销观念的意义在于让公众对医院达成最大限度的认知,提高医院知名度和美誉度,从而获取市场竞争力,为此,医院应做好以下工作:
1.引进医学科技人才、提高医疗技术质量
医学科技人才是提高医院医疗技术的基础、是医院生存与发展的决定性因素,要集中力量培养发展高、精、专医疗技术人才,不断提高为患者解除病痛的能力。
医疗技术是医院的支柱,是医院核心竞争力的关键要素。医疗技术体系是由一系列配套的医疗技术特色、医疗技术规范、医疗设施装备组成的,在开展市场营销活动中,应该以医疗技术做支点来进行营销。医疗技术的进步和技术优势的形成,关系到一家医院的长期生存和发展。
2.营造良好的服务环境
引入市场营销策略,首先要引入服务策略,医疗服务应是最有情感、最具理性的服务。不同的病人病情、社会背景和需求不同,医疗服务应强调个性化、人性化。医护人员在给病人提供治疗、护理的同时,应为病人提供更多精神的、文化的、心理的、情感的服务,才能在竞争中赢得主动。
3.构建医院营销体系
要系统的开展医院营销,必须配备优秀的营销队伍,建立完善的营销管理体系,强化医院产品的开发、营销和为患者服务的职能,构筑新的业务流程体系,不断完备医院的营销网络,有效地发挥医院组织的整体营销功能。
4.探索有效宣传策略
一流的网站建设服务商,给医院设计的网站,方便患者查询,从而能提高医院的访问量,增加医院的社会效益和经济效益。同时,要利用报纸、电视、广播等媒介,介绍医院的技术特色、重大医疗成果和新技术,宣传医德新风和好人好事,扩大医院的知名度。
5.品牌建设策略
医院的品牌也就是医院在社会上的认知度,代表着医院的特色,它包括技术含量、医疗质量、价格因素、专家知名度、专科特色等要素。医院要采用品牌战略,必须从医疗质量形象、医院管理形象、经营形象、医德医风形象四大层次入手,采取一些创新的营销手法,不断提高诊断治疗能力和科学研究能力,加强对患者强烈的关怀和责任心,树立良好的社会形象,形成自己的特色优势,从而在患者和公众心目中形成并积累更多的品牌价值。
6.准确把握市场定位
在新形势下,对于医院来说,市场定位是关键的。医院应结合自己的核心竞争能力和,尽量采用“专业化定位”。专业化定位的好处是:如果一家医院重点专科突出,特别是在某几个专科方面具有很强的、独特的优势,显示出很高的技术水平,必将极大地增强该医院的竞争实力,患者也将结合自己的病情或医疗需求选择这家医院,渐渐达到以专带全的目的。
总之,医疗市场的竞争越是向深层次发展,医院所面临的环境就越复杂,医院营销的作用就越是重要。在市场经济环境条件下,医院应当树立营销理念,掌握营销策略,不断调整医疗机构的技术项目和服务模式,以适应市场不断变化的需求,由管理为本的营销模式向以提高整体医院营销系统效率为主的营销模式转变。
参考文献:
[1]陶方.医院市场营销管理理念和现状的研究.吉林大学.2004.
[2]黄海.医院市场营销与品牌塑造.医院院长论坛.2009(03).
[3]王先伟.如何构建医院核心竞争力.西南交通大学.2005.
[4]何爱国.医院市场营销理论在医院管理中的运用.中国医学工程.2010(01).
篇11
《医药产业资讯》：请何局长介绍一下南京市医疗器械生产企业的现状。
南京市药品监督管理局副局长何光明(以下简称何)：2004年，南京共有170余家医疗器械生产企业，今年又增加了30多家。南京医疗器械生产企业从数量和产值上位居江苏省前列，这对南京医疗器械监管工作提出了更高的要求。
南京拥有丰富的临床资源、广泛的市场资源和巨大的产业发展空间，从而吸引了国内外各大医疗器械生产企业，为南京医疗器械研发、生产和使用创造了良好的环境。
南京有很多医疗器械产品在全国具有一定的影响力，如南京双威生物医学科技有限公司和南京赛尔金生物医学有限公司生产的一次性白细胞过滤器，年产值达五千余万元，占全国同类产品市场份额的70％―80％。南京微创医学科技有限公司开发的一次性活检钳，为国内首创，产品出口欧美等地。江苏富科思有限公司生产的放射治疗导航系统，也属于国内首创，这套系统的相关技术指标已赶上或超过进口产品，而价格却只有国外同类进口产品的―半。
《医药产业资讯》：在市场开发上，南京市医疗器械生产企业有哪些新的思路?
何：企业在市场开发上虽然取得了一些成绩，但还存在着一些问题，如有些科研院所有一些好的项目，但一直没有找到合适的转让方。2003年，南京药品监督管理局和南京医疗器械管理协会联合组织了一个小规模的医疗器械产品技术转让交易会，开始我们还担心组织不起来，结果令我们大为意外，现有的医疗器械生产企业都十分积极地参加了这个展会。由此可见，通过这种形式把医疗器械科研项目推向市场还是具有积极意义的。
监管：全面系统有效
《医药产业资讯》：据我们了解，南京市药品监督管理局在对医疗器械生产企业的监管中做了全面．系统、有效的工作，请您介绍一下具体的做法。
何：在医疗器械监管工作中，我们克服了监管面广、量大，人员不足的困难，积极创新监管思路，拓宽监管范围，实行分级管理。南京市目前有医疗器械生产企业近200家，经营企业3000多家，还有众多医疗机构等工作难度可见一斑。
我们重视日常监管，落实监管责任，突出重点，使监管水平在全国城市中处于中等偏上，各家医疗器械生产企业均没有发生过重大生产安全事故。
我们不断探索新的监管方式，对生产企业进行属地化管理、分级管理，统一制定目标，落实责任。不断健全分类管理的组织体系和组织网络，加强区县药监部门和企业的质量管理，使市、区(县)形成立体监管网络体系。
在市场监督工作上，重点加强技术监督，适当进行市一级企业产品质量的抽查，促使被监管企业产品生产质量不断提高。
在对医疗机构的监管上，突出对一次性使用无菌医疗器械的监管，包括进货渠道、使用情况、毁形记录等，并和相关部门共同制定了规范性文件，进一步规范其经营行为。
我们还不断加强医疗器械生产企业的诚信体系建设，并同产品质量考核体系建设紧密结合起来，建立诚信档案。
《医药产业资讯》：在对医疗器械生产企业的监管工作中，有没有可以向全国推广的经验和做法?
何：国家食品药品监督管理局规定：义齿必须从2004年1月1日起持证生产、销售。南京市先后有15家义齿加工生产企业领取了生产许可证，截至今年6月，只有7家企业领取了产品注册证，还有很多生产企业未领到证书，所以时常有人举报一些企业无注册证却从事生产的违法行为。针对这种情况，我们进行了专项整顿，同时制定了《关于进一步加强南京定制式义齿生产企业监督管理的指导规范》，用于指导规范企业的生产行为。另外拟在医疗器械协会下成立义齿生产企业分会，由企业自发地制定一些行规，以加强诚信建设，强调企业自律。
在对隐形眼镜经营企业的监管上，我们依据医疗器械分类目录结合南京隐形眼睛验配方面存在的问题，从维护消费者权益的角度出发，率先制定了《关于角膜接触镜及护理用液经营企业申办条件的若干规定》，多方面对经营企业进行专项整顿，并对无证经营者进行查处。经过整顿，隐形眼镜验配行业总体呈规范有序的发展态势。
《医药产业资讯》：据我们所知，南京市药品监督管理局很早就对医疗器械生产企业进行分类管理，请问是如何进行分类管理的?
何：在对医疗器械生产企业进行分类管理工作中，我们创新监管思路，完善监管措施，有效地提高了监管工作的全面性、系统性和有效性。
在监管工作的全面性方面，我们树立科学的监管理念，不断深化和完善分类管理。在深入调查研究的基础上，提出了“分级监控、分类管理”的工作体系，将南京市医疗器械生产企业分为A、B、C三个等级，其中A类为重点监控企业，B类为一般企业，C类为其他企业。按照企业类别实施不同的检查频次、力度和方式，较好地实现了监管资源的优化配置。
在监管工作的系统性方面，我们坚持“重点抓和抓重点”相结合，把握医疗器械行业诚信建设的主导权。在监管中引导企业增强法制观念，依法生产，坚持把监管和服务相结合。在依法行政的同时，不是一罚了之，而是通过大量地、耐心地说服教育，让企业知道什么地方违规，怎样改进经营管理。同时，通过组织企业法人代表或负责人参加ISO9000质量体系认证培训，帮助企业建立完善的质量管理体系。另外，引导企业加强风险控制和安全生产，帮助企业深入查找和排除产品的设计风险，从源头上防渐口控制事故的发生。
在监管工作的有效性方面，我们发挥重点监控的警示和示范作用，推动行业监管工作不断上新台阶。做到突击检查和专项检查相结合，将检查发现的问题及时进行归纳分析，并召开行业大会通报情况，以发挥重点监控的警示、示范作用，从而增强企业依法生产的自觉性和主动性，引导全行业形成依法生产经营的良好风气。
新思路：“两个平台”“三个引导”
《医药产业资讯》：按照“政会脱钩”的原则，从今年起，南京市药品监督管理局相关职能部门负责人不再担任南京市医疗器械管理协会领导职务，这对整个行业有什么影响?
何：南京市医疗器械管理协会在2002年初成立，紧紧围绕办会宗旨，积极配合南京市药品监督管理局在医疗器械监管与服务方面做了大量工作，因此在医疗器械生产企业中具有较强的凝聚力和号召力。同时，生产企业也希望能在药监局的领导下参加协会的各项工作，从而整体提高了监管工作水平。
按照“政会脱钩”的原则，今年我和医疗器械处负责人退出了协会，并配合协会组织成立了第二届南京医疗器械管理协会。在此我表示，对新一届协会的工作将给予大力支持，同时我也代表药监局表示要做到“四个不变”，即办会宗旨不变、为医疗器械企业服务的原则不变、为会员服务方向不变、挂靠管理形式不变。
篇12
医院财经管理作为医院管理重要组成部分，其在医院发展中有重要作用。不仅能对医院的资金筹集、分配、使用等相关活动进行计划、协调和组织，也能为医院作出正确决策、实现效益管理提供有效依据。如何用科学的管理方法提高医院财经管理效益，已经成为医院管理的关键。
一、医院财经科学管理概况
随着医疗事业的不断发展，特别是医疗事业改革的不断深入，对医院提出了新的要求。要求其在保证医院功能的基础上，还要融进科学、和谐理念。这里的和谐就是医院是不以盈利为目的的并能承担一定福利职能的社会公益事业单位。和谐医院是以病人为中心的防病、治病场所，医院能够以最少成本向社会提供更多优质的服务，让广大人民群众享受价格合理、质量优良的医疗服务，以保证人们的身体身体健康，提高人们身体健康水平。医院作为防病治病的场所，在满足人们日益增长的物质文化需要的同时，也要将和谐理念融入医药市场经济中。毕竟医院的经济命运与医院市场经济是密切相关的，市场已经成为医疗资源基本配置的主体。医院要想在竞争激烈的市场竞争环境下占有优势，就应该在政策允许的范围内，对医疗资源进行合理化配置，这是新形势下市场对医院医疗管理提出的新的具有挑战性的问题。管理是财经的根本，医院在财经管理上出现问题，就会使医院的经济效益下降 。医院要想更好的发展，就必须加强财经管理，按照财经管理相关内容，进行有计划的财经管理计划，特别是制定和实施和医院自身发展相一致的成本核算制度。但是一些医院在发展过程中，常因监管力度不到位，对财经管理认识不够深入等一系列问题，而影响医院的正常管理。在激烈的医疗市场竞争环境下，医院的医疗管理水平在不断的提高，财经管理水平也在不断的提高，药品收入已经实现了分开核算，分类管理的新形式。这种科学有效的管理，不仅能对医院医疗财经管理体制进行适当的调整，同时也能提高医院医疗水平，实现医院财经管理效益。
二、提高医院财经管理重要性
管理是财经的关键，要想使医院更好的发展，科学的财经管理手段是必不可少的。随着医院改革的不断深入，医院原有的财经管理方法已经很难满足现实医疗市场的需求，在这种情况下，要想更好的医疗市场的需求，与市场经济相适应，医院就应该采用科学的方法对医院进行相应的管理，特别是在财经管理上。随着医院各部门在经济、人事方面自主权的不断扩大，医院必须注重理财工作并进行科学理财。对这医院与医院之间的合作及经济往来越来越多，对财经管理的专业性要求也越来越高。在新形势下，要想提高医院财经管理效益，就应该建立专门的管理机构，对医院的财经工作进行全面的控制，并认真贯彻集体理财原则，最大限度的避免不必要的财经风险，减少重大决策失误，以保证资金的合理分配及安全使用。加强医院资金科学管理，只有对医院资金进行科学管理，才能确保医院各项资金的正常使用。在重大资金使用上，医院相关领导部门应该对其进行把关，以避免因资金管理上的失误而影响医院作出有效的决策，同时也能避免财经违规现象的出现。医院在做重大的决策的时候，应该实行公开透明制度，可以利用医院例会或是以局域网的方式对相应内容进行公示，以实现资金管理的民主化、科学化；要想实现医院财经管理的科学化，提高医院财经管理效益，就应该重视法律制度，将相关的法律法规落实到实处并按照相应的法律法规办事，事实上这也是财经的根本依据，是财经管理的基本标准。一些医院已经先后制定了财务经管理制度、医疗设备及药材采购规定等，并实现了药品收入分类管理，这对医院资金的合理使用，提高财经管理效益有重要作用；医院加强资金统一管理，不仅能提高资金使用效益，同时也能利用有限的资金实现最大化利益。对于医院来说，医院的资金管理是比较分散的，很多时候因为资金分散问题，而使大量的资金处在闲散状态。对医院资金进行集中管理，可以有效的避免这一类现象发生，通过规模性、全局性的资金运作，统筹安排好各方的资金需求，以便更好的实现医院财金管理效益。
篇13
(二)我国医疗卫生机构面临的经营困境
第一,国家对医院投入不足,投入比重逐年下降。国家对医疗机构的投入经过了不同的阶段,从“全包”到专项投入,一个阶段还提出过“市场化”的思路,对医院形成了投入的“死角”。上世纪七、八十年代,政府投入占医院收入的比重平均为30%以上,2000年这一比重下降到7.7%。2003年抗击非典,政府投入大幅度增加,也仅占8.4%。由于政府投入水平过低,医院运行主要靠向患者收费,从机制上出现了市场化的导向。
第二,市场条件下面临的竞争压力。在现行医疗管理体制下,无论大小医院,都面临要加强“经济效益”建设的紧迫性,是“饭碗”之争。医疗机构职工工资支出、医疗设备、人员教育培训成本、基础设施建设投入不断加大,加剧了医院的生存压力。
第三,一些医疗机构管理不善,医药费用快速增长。我国公立医疗机构大多定义为“事业单位”,有相当一部分医院管理观念和水平没有跟上时代的步伐,导致医院整体管理水平不高,管理理念亟待加强。医院追求经济利益的倾向不仅加重了群众看病难、看病贵,也严重影响了医务人员和卫生行业的社会形象。
第四,由于专业特点,在传染病、精神病等特殊病种中还存在一定的歧视。
二、加强财政对医疗卫生投入的理论与现实依据分析
(一)加强财政对医疗卫生投入的经济学依据
经济学认为,完全竞争市场的条件是商品丰富、买者有充分的信息、消费者直接付款。按此条件,医疗市场显然有其特殊性,在医疗市场上,医疗服务的提供者――医院是有限的;医疗卫生服务具有典型的非同质性;医患双方信息严重不对称,患者信息不灵;在医疗保险支付的情况下,病人只承担部分费用。这说明医疗卫生市场可能存在市场失灵,具体表现在:
一是医疗服务的特殊性,供求不平等,信息不对称。在医疗活动中,病人通常处于劣势地位,相对于病人,医生同时是医疗产品的供给者和决策者,这种非正常的供求关系,使医疗服务不能像在市场上购买物品那样可以通过比较的方式进行选择。导致医疗卫生资源配置的低效率,靠市场力量很难确保医疗卫生资源的有效配置。
二是医疗服务具有间接公共物品的特征。医疗卫生属于间接公共物品,医疗卫生状况不仅是个人的事,而且产生较大的外部效应。如传染病防治既对个人有利,同时可以降低疾病的蔓延,使别人间接受益。因此个人不能因为经济负担方面的原因而被排斥在医疗卫生之外。
(二)加强财政对医疗卫生投入是现实需要
由于政府对医疗卫生单位投入过少,造成了医疗卫生事业发展缓慢,医院为求生存发展,不得不将资金不足的矛盾强加在人民群众身上,形成了目前看病贵、看病难的被动局面,造成了医患关系日益恶化,矛盾加深。解决问题的渠道之一就是加大对医疗机构的投入力度。
20世纪90年代,确立了“市场化”的改革目标,医疗保障逐渐走向市场,从公费医疗、劳保医疗逐渐向个人付费倾斜,其结果是政府的卫生费用支出比例不断减少,而居民个人医疗负担不断加重。城乡卫生资源配置失衡,体现在以下几个方面:
第一,政府公共卫生支出的项目配置、城乡配置很不均衡。受市场利益导向的影响,财政投入到效益回收快的医院体系的较多,且主要是人员经费支出,而真正用于开展卫生活动的业务和公务费,对于卫生防疫、传染病防治、精神卫生这种很难看到显著效果的事业投入较少,其中用于农村基层卫生组织的更少。
第二,在治疗服务项目的配置上,财政投入的80%用于城市医疗机构,而城市的80%的拨款用于城市的大医院。由于大医院对弱势群体的不可及性,使得对这些医疗机构的财政补贴,实际上已偏离了在治疗服务中公共支出为解决公平的目标。
由此,必须加强政府在卫生投入和医疗卫生支出中的主体作用。
三、对医疗体制改革中财政对医疗机构投入的思考和建议
(一) 要明确对医疗机构投入中的政府责任
基于医院机构的特殊性,靠市场都无法自发实现合理选择,出路只能是强化政府职能。中国计划经济时期医疗卫生事业取得巨大成效的决定性因素也在于此。政府的责任应主要体现在两个方面,一是强化政府的筹资和分配功能,二是负担医疗卫生服务体系的建设和发展。政府直接投入更加便于组织和管理,要干预医疗卫生服务的地域布局,避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中,以确保医疗卫生服务的可及性;要干预医疗卫生服务的服务目标,突出公益性.
(二)要以加强对医院的基础设施投入为重要内容
应该建立对医疗机构的基础设施的投入,特别是对基层医疗机构、专科医疗机构投入的机制。目前存在的缺陷一是重视不够,二是投入没有统一规划和安排,随意性大,“撒胡椒面”式的投入多。国家应该在统一规划的基础上建立投入规模、步骤的安排,强化地方政府的主体责任地位。医院由于规模及所属行业特点,在地方上属于“弱势群体”,在制定政策、争取政策中话语权不够,争取政策的能力差,必须有专门的政策和规定给予强化和固定,才能保证机制的稳定。
