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篇1
关键词 持续硬膜外麻醉；全身麻醉；妇科；腹腔镜；血液动力学
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）10（a）－0146-02
近年来随着微创技术发展及临床医师操作熟练程度提高，腹腔镜技术已在临床得到广泛应用[1]。但术中气腹建立易引起患者循环及呼吸系统功能明显变化[2]，故选择何种麻醉方式以降低患者血液动力学波动，提高手术完成质量已成为医学界关注的热点之一。该次研究选取2012年2月—2013年10月间该院行腹腔镜治疗妇科患者140例，分别采用持续持续硬膜外麻醉和全身麻醉；比较两组患者麻醉前后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标及术后清醒时间，探讨持续硬膜外麻醉和全身麻醉对妇科腹腔镜患者血液动力学的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院妇科收治行腹腔镜治疗患者140例，均符合美国麻醉医师协会（ASA）I-II级，血红蛋白≥110 g/L，并排除合并心脑肝肾功能障碍及出血性疾病者。入选患者以随机数字表法分为A组（70例）和B组（70例）；A组患者年龄22~54岁，平均年龄为（31.44±5.32）岁，体重47~64 kg，平均体重为（53.02±6.34）kg；B组患者年龄21~56岁，平均年龄为（31.50±5.34）岁，体重45~64 kg，平均体重为（53.09±6.35）kg。
1.2 治疗方法
两组患者术前给予0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥肌肉注射；入室后行常规静脉通道建立，给予心电监测及平均动脉压监测（左桡动脉穿刺置管）；A组患者采用持续硬膜外麻醉，即于L1-2处进行穿刺，注入1.5％盐酸利多卡因4 mL，待确定无脊髓麻醉及麻醉中毒反应后，继续给予相同浓度利多卡因10 mL注入，同时术中联合咪唑安定0.5 mg/kg+舒芬太尼6~10 ug静脉滴注；随手术时间延长，每1 h加注1.5％盐酸利多卡因6 mL[3]。B组患者则采用全身麻醉，即麻醉诱导方案为咪唑安定0.5 mg/kg+舒芬太尼0.25~0.30 ug/kg+丙泊酚2 mg/kg+维库溴铵0.09~0.10 mg/kg；诱导完成后行气管插管，呼吸频率保持12~15次/min，潮气量保持8~10 mL/kg[4]；麻醉维持方案为异丙酚6~10 mg/(kg·h)。
1.3 观察指标
①血液动力学指标包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）及血氧饱和度（SPO2）；②记录患者术后苏醒时间。
1.4 统计方法
该次研究数据录入、纠错及逻辑软件采用Epidata3.07，数据分析软件采用spss18.0；计量资料与计数资料分别选择t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 两组患者麻醉前后血液动力学指标水平比较
A组患者麻醉后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标值分别为（83.02±7.69）次/min，（11.24±0.80）kPa，（95.82±1.07）%；B组患者麻醉后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标值分别为（75.46±5.48）次/min，（10.02±0.54）kPa，（95.40±1.02）%；A组患者麻醉前后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标比较差异有统计学意义（P<0.05）；B组患者麻醉前后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2 两组患者术后清醒时间比较
A组和B组患者术后清醒时间分别为（22.70±3.62） min，（18.12±3.640） min；B组患者术后清醒时间显著短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
硬膜外麻醉属于临床常用麻醉方式，主要通过是局部节段脊神经实施阻滞麻醉，干扰术区交感神经冲动传导，从而有效降低应激反应程度，扩张外周血管，促进血压下降[5-6]。相较于其他麻醉方式，硬膜外麻醉具有操作简单，起效迅速及阻滞效果佳等优势[7]。但已有研究显示，行硬膜外麻醉患者出现低血压综合征和呼吸困难风险显著高于其他麻醉方式[8]。而全身麻醉可有效阻断中枢神经系统接受外周伤害性刺激功能，诱发局部交感神经张力下调，并刺激外周血管扩张[9]；同时配合气管插管有助于维持呼吸功能正常功能[10]，对于保证患者循环系统稳定性，促进术后苏醒具有重要意义。
该次研究结果中，A组患者麻醉后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标值分别为（83.02±7.69）次/min，（11.24±0.80） kPa，（95.82±1.07）%；B组患者麻醉后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标值分别为（75.46±5.48）次/min，（10.02±0.54） kPa，（95.40±1.02）%；A组患者麻醉前后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标比较差异有统计学意义（P<0.05）；B组患者麻醉前后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标差异无统计学意义(P>0.05)，提示妇科腹腔镜患者行全身麻醉在保持血流动力学稳定方面具有优势；A组和B组患者术后清醒时间分别为（22.70±3.62） min，（18.12±3.640） min；B组患者术后清醒时间显著短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，证实全身麻醉用于妇科腹腔镜患者有助于促进术后苏醒进程，效果优于持续持续硬膜外麻醉。
综上所述，相较于持续硬膜外麻醉，全身麻醉用于妇科腹腔镜患者可有效稳定血液动力学指标，促进术后苏醒，具有临床应用价值。但因入选样本量少、单一中心等因素限制，所得结论还需更大规模临床研究证实。
参考文献
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（收稿日期：2014-06-28）
篇2
随着高血压患者的增多，越来越多的高血压患者都需要进行手术治疗。麻醉方式的选择对于高血压手术患者的治疗有着重要的作用。下面，笔者就高血压患者手术的治疗相关问题进行探讨。
1 资料和方法
1.1 资料:回顾性分析2010年3月到2012年3月在我院诊治的68例高血压择期手术患者，将患者随机分为A组和B组，A组为实验组，A组的患者34例，主要是给患者实施硬膜外阻滞复合全麻组。B组为对照组，B组的患者34例，主要是给患者实施单纯全麻。A组高血压患者中中，男17例，女17例，平均年龄为61.23岁。B组高血压患者中，男18例，女16例，平均年龄为60.41岁。A、B两组患者性别、年龄等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法:A、B两组高血压患者在手术前都要注射苯巴比妥钠(剂量 2mg/ kg) 和阿托品(剂量 0 01 mg/kg)。A组患者实施硬膜外阻滞复合全麻，B组患者实施单纯全麻。在手术的过程中对桡动脉收缩压(SBP) 、平均动脉压(MAP) 以及心率(HR)等指标进行相关的检测和记录。
拔管时，不同麻醉方式对患者桡动脉收缩压、平均动脉压以及心率的数据。
通过上述的表格，我们可以看出，使用硬膜外阻滞复合全麻这种方式在桡动脉收缩压、平均动脉压以及心率方面更有稳健，更利于患者的身体康复。
3 讨论
4.1 单纯麻醉介绍:就逼着的工作经验来看，我们平时所说的单纯全麻组主要是指咪唑安定(剂量 0. 1 mg/kg) 、芬太尼(剂量 0.003 mg/kg) 、丙泊酚(剂量2 mg/kg) 和维库溴铵(剂量0.08 mg/kg) 这些药品的配料。我们可以对高血压患者进行全麻诱导，气管插管后连接麻醉机，控制高血压患者的呼吸将潮气量调整至大约 10 mL/kg，呼吸频率 12 bpm， 呼吸比维持在 12， 呼吸末期 CO2分压维持在 35~45 mmHg。同时，需要根据高血压患者的临床指征，进一步来调节需要的麻醉深度，间断追加芬太尼和维库溴铵，微泵静脉输注异丙酚，手术缝皮时停用异丙酚， 待患者神志清醒时， 拔除气管导管。
4.2 硬膜外阻滞复合全麻介绍:硬膜外阻滞复合全麻组患者采取左侧卧位，实施硬膜外穿刺，外导管注入3 mL的2%利多卡因试验剂量， 观察5分钟无全脊麻反应后给0.5%罗哌卡因5ml测定阻滞平面，阻滞平面出现后，开始全麻诱导，诱导用药同单纯全麻组， 每 60 min硬膜外推注 5 mL的0.5%罗哌卡因。以微泵静脉注射异丙酚[剂量维持在 3 mg/ (kg·h)]，间断追维库溴铵，待患者神志清醒时，拔除气管导管。
4.3 麻醉需要注意的事项:麻醉手术之后，一般就高血压手术患者来说，医护人员要将患者送回原来的病房。要让高血压患者平卧，不垫枕头，头偏向一侧，以防唾液或呕吐物吸入呼吸道，引起呼吸道感染。硬膜外麻醉或腰麻的病人，术后要平卧6～12小时，以防术后头痛的发生。颈、胸、腹部手术之后，多采取半坐或半卧位。脊柱手术后平卧位。其次，要加强对高血压患者饮食配合。手术后要加强营养，以利于身体康复。一般的手术，大手术或全身麻醉手术后，多有短期消化功能减退，不想吃饭，甚至恶心、呕吐，可以要求输液。严重时，医生会插胃管，通过胃管注入流食。
同时，需要注意的是拆线的时间。术后切口的拆线时间，要根据手术部位的不同而决定。一般手术，于术后5～7天拆线。如果患者年老、体弱、贫血或有并发症者，应适当延长拆线时间。
5 小结
麻醉是手术中必不可少的部分，麻醉对于手术是否能够成功起到了很大的作用。从临床医学角度来看，高血压手术是日常临床手术中的比较常见的一种手术，其麻醉方式的选择对于高血压患者有着不同的影响。上述文章中，笔者就硬膜外阻滞复合全麻和单纯全麻进行了比较，经过比较发现：硬膜外阻滞复合全麻这种麻醉方式更有利于高血压患者的康复，值得推广。
参考文献
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[2] 王庆.老年高血压患者围术期动态血压和动态心电图变化的临床研究[J].临床麻醉学杂志, 2004, 20(8)：462-464
篇3
[Abstract] Objective To analyze the effect of different anesthetic plans on hemodynamics of senile patients with hip replacement. Methods Convenient selection 84 cases of senile patients with hip replacement treated in the Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine from January 2015 to May 2016 were selected and divided into two groups， the research group adopted the combined spinal and epidural anesthesia， while the control group adopted the tracheal cannulation and Intravenous Inhalation Anesthesia， and the changes of hemodynamics of the two groups were observed at different operative time. Results The HR after filling with the bone cement， at the time of skin closure and completing the operation in the research group was lower than that in the control group，[（72.5±10.3）times/min，（73.5±10.2）times/min， （74.3±15.5）times/min vs （82.5±10.5）times/min， （83.5±10.2）times/min， （84.2±10.3）times/min]， the DBP and SBP in the research group was higher than that in the control group， [（77.5±8.2）mmHg， （78.6±9.2）mmHg， （78.6±8.6）mmHg vs （70.5±7.7）mmHg， （70.4±8.7）mmHg， （71.1±10.5）mmHg]， [（125.5±17.5）mmHg，（127.5±15.5）mmHg， （126.6±15.8）mmHg vs （115.5±12.5）mmHg， （113.5±17.5）mmHg，（118.5±14.5）mmHg]（P
[Key words] Conclusion Different anesthesia； Hip replacement； Senile； Hemodynamics
y关节置换术属于老年群体的常见骨科术式，具有失血量多、刺激性强、术后并发症多等特点，加之老年人群机体功能衰弱，不仅显著增加了手术的风险，同时也对手术麻醉方式提出了较高的要求[1-2]。为了完善骨科临床麻醉方案，2015年1月―2016年5月该院对84例髋关节置换术老年患者分别应用了气管插管-静吸全麻与腰硬联合麻醉，对比两组麻醉方法对血流动力学的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便择取该院收治的髋关节置换术老年患者84例。入组标准：具有相关手术指征；患者对该次研究内容知情。排除标准：合并严重肝肾功能障碍；脊柱疾病；精神疾病；意识障碍。以随机数字表将84例患者均分为两组，即研究组与对照组各42例。对照组：男22例，女20例；年龄60～78岁，平均（70.5±5.3）岁；手术时间在70～140 min，平均（84.5±10.5）min。对照组：男23例，女19例；年龄60～78岁，平均（70.6±5.5）岁；手术时间在70～140 min，平均（84.8±11.8）min。两组患者在性别、年龄及手术时间比较中差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
2组患者入手术室前30 min均静脉注入10 mg地西泮（国药准字H41023115）+0.5 mg阿托品（国药准字 H12020385），入室后连接监护设备监测生命体征的变化。开放静脉能道，并静脉注入2.0 mg/kg丙泊酚（国药准字H20030115），0.2 mg/kg维库溴铵（国药准字H19991172），1.0 μg/kg瑞芬太尼（国药准字H20030197）进行麻醉诱导。研究组应用腰硬联合麻醉，方法：患者取左侧卧位，在L3～L4间隙进行穿刺，待成功行硬膜外穿刺后将针芯退出，之后置入腰穿针，向蛛网膜下间隙注入罗哌卡因2 mL，完成输注后在硬膜外常规留置导管，根据麻醉平面变化追加1%利多卡因、1∶20万肾上腺素（国药准字H14020817）及0.2%丁卡因（国药准字H61022993）。对照组应用气管插管-静吸全麻，方法：麻醉诱导后给予气管插管，持续泵入2～3 mg/（kg・h）丙泊酚、1.0 μg/kg瑞芬太尼，并间断静脉注入维库溴铵0.06 mg/kg维持麻醉。若患得血压降低在20%及以上时，静脉注入15 mg麻黄碱（国药准字H20010430）；当心率低于60次/min时，静脉注入0.5 mg阿托品。
1.3 观察指标
观察对比麻醉诱导前、填充骨水泥后、缝皮时、完成手术时患者血流动力学的变化情况，血流动力学指标包括：血压（DBP与SBP）、心率（HR）的变化。
1.4 统计方法
采用SPSS 15.0统计学软件处理数据，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料用（x±s）表示，行t检验；P
2 结果
研究组填充骨水泥后、缝皮时及完成手术时心率与血压水平较对照组更为平稳，即HR低于对照组（P
3 讨论
目前，髋关节置换术主要采取持续硬膜外麻醉、气管插管-静吸全麻与腰硬联合麻醉。其中气管插管复合静吸麻醉可以保证术中呼吸道畅通，维持血氧供应[3-4]。然而，由于气管插管给患者舌根部、气管内感受器、喉咽部带来了较大的机械刺激，致使交感肾上腺素处理亢奋状态，血流动力学发生强烈变化，所以易累及心脏与血压波动[5-6]。腰硬联合麻醉通过脑脊液将局麻药物直接转送至脊神经根，有效完善了骶神经阻滞作用，它集合了硬膜外麻醉术后镇痛、麻醉时间灵活及腰麻起效快速等优势，不仅可以提高麻醉作用，且并发症极低[7]。有学者研究指出[8]，腰硬联合麻醉组完成手术时HR水平（74.2±14.5）次/min，较气管插管静吸麻醉（85.5±16.6）次/min更为平稳。该文研究结果中，研究组完成手术时HR（74.3±15.5）次/min，低于对照组（84.2±10.3）次/min（P
综上所述，腰硬联合麻醉可以有效保证髋关节置换术老年患者血流动力学的稳定性，适于临床应用。
[参考文献]
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篇4
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院收治的髋关节骨折择期行髋关节置换术的患者60例作为研究对象，所有患者均经X线摄片或者CT扫描确诊。患者的麻醉分级均为ASAⅠ-Ⅲ级，心功能分级为NYHAⅠ-Ⅲ级。排除合并有严重的肝肾功能障碍或者血液系统功能障碍的患者[1]，将其随机分为A、B、C三组，每组各20例。
A组患者中，男12例，女8例；年龄在67～82岁，平均年龄（74.5±2.8）岁。其中，3例患者合并冠心病、5例患者合并高血压、2例患者合并糖尿病、1例患者有脑卒中治疗史，3例患者合并慢性阻塞性肺病。
B组患者中，男10例，女10例；年龄在65～83岁，平均年龄（74.9±2.7）岁。其中，2例患者合并冠心病、8例患者合并高血压、1例患者合并糖尿病、3例患者合并慢性阻塞性肺病。
C组患者中，男9例，女11例；年龄在65～83岁，平均年龄（75.1±2.9）岁。其中，3例患者合并冠心病、7例患者合并高血压、1例患者合并糖尿病、1例患者有脑卒中治疗史，4例患者合并慢性阻塞性肺病。
1.2方法 患者进入手术室后均给予心电图、脉搏血氧饱和度、有创血压、心率等监测[4]。建立静脉通路。
A组患者给予全麻，采用气管内插管全凭静脉麻醉的方式。麻醉诱导选择咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚和阿曲库铵，给药剂量分别为0.05mg/kg、0.002～0.004mg/kg、0.8mg/kg和0.5mg/kg。患者进行气管插管之后连接麻醉机，做好对患者的呼吸控制。麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵（间断性）静脉输入。
B组患者给予连续硬膜外麻醉，患者取侧卧位，选择L3-L4椎间隙进行硬膜外穿刺进针，在硬膜外腔置管3cm，固定，推注局麻药（1.5%利多卡因），试验量3ml，追加剂量3ml每次，手术过程中可根据实际情况进行灵活调整，麻醉平面控制在T10以下。
C组患者给予腰硬联合麻醉。患者取侧卧位，头高脚低。采用腰硬联合麻醉穿刺套管针在L3-L4椎间隙进行硬膜外穿刺进针，到达硬膜外腔之后，退出针芯，将腰穿针插入，见到有脑脊液流出后，缓慢注入 0.5%的布比卡因2ml（10%葡萄糖注射液1ml+0.75%布比卡因2ml配置），拔出腰穿针，在硬膜外腔置管3cm，固定。麻醉维持选择1.5%的利多卡因，麻醉平面控制在T10以下。
1.3观察指标[2] 分别记录患者在切皮前（T0）、扩髓时（T1）、骨水泥灌注后（T2）、术毕（T3）等不同时间点的动脉压（SBP、DBP）和中心静脉压（CVP），分析不同麻醉方式对患者血流动力学的不同影响。
1.4统计学方法 本次实验数据采用SPSS19.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用χ2检验，以P
2 结果
三组患者年龄、体重、出血量、补液量、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者在扩髓时的CVP均显著上升，而骨水泥灌注后CVP显著下降，术毕CVP再次上升，与切皮前的比较均有统计学差异（P0.05）。三组患者在扩髓时的SBP和DBP显著高于切皮前，骨水泥灌注后则显著下降，且B组和C组的下降幅度显著大于A组的患者，比较有统计学差异（P
3 讨论
随着我国老龄化程度的不断加深，发生高龄髋关节骨折的患者人数也越来越多。临床上治疗髋关节骨折最常用的方法就是人工髋关节置换术。但由于老年患者本身多合并各种慢性基础疾病，如冠心病、高血压等，加上手术对患者的创伤较大，易引发多种合并症，很容易使患者的血流动力学稳定性受到影响。因而，选择合适的麻醉方式对于手术是否成功具有十分重要的意义。
本文比较了三种不同的麻醉方式下患者的中心静脉压、收缩压、舒张压在不同时点的变化情况，结果可见，三组患者在不同时点的中心静脉压之间的比较无显著差异，但采用连续硬膜外麻醉组、腰硬联合麻醉组的患者收缩压和舒张压的波动比较明显，尤其是在骨水泥灌注后出现明显降低的情况，降幅大。全麻组在各时期血流动力学平稳，较连续硬膜外麻醉组、腰硬联合麻醉组对循环影响小。
总之，在老年人髋关节置换术中，全麻具有对血流动力学的影响小，舒适、可控性好等优点，而腰硬联合麻醉具有局麻药用量小，术后可提供满意的硬膜外镇痛等优点，我们可以根据患者的具体情况选择合适的麻醉方式。
篇5
老年高血压病患者由于高血压引发的靶器官损伤严重加之各脏器功能衰退，应对麻醉手术应激能力下降，术中极易出现由应激引发的严重并发症。因此，良好调控老年高血压患者围术期应激反应非常重要。本研究通过比较观察老年高血压患者采用单纯全身麻醉、全身麻醉联合硬膜外阻滞及丙泊酚靶控输注静吸复合联合硬膜外麻醉时，术中皮质醇、肾上腺素、内皮素的变化及血流动力学变化，观察上述三种麻醉方式对老年高血压患者术中应激反应的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择美国麻醉医师学会(ASA)病情分级Ⅱ-Ⅲ择期行全胃或胃大部切除患者45例，年龄65-72岁(平均67岁)，男性29例，女性16例。所有患者符合WHO高血压病诊断标准。随机分为3组，单纯全身麻醉组(A组)、全麻联合硬膜外阻滞组(B组)、丙泊酚靶控输注(TCI)静吸复合联合硬膜外麻醉组(C组)，每组15例。
1.2 方法 所有患者术前均口服降压药，降压药服用至手术当日早晨。血压控制在收缩压(SBP)
1.3 观察项目 分别于术前、切皮、手术60min和拔管时四个时点抽取非输液侧肘静脉血测定皮质醇、肾上腺激素及内皮素的含量，同时记录MAP、HR(天津九鼎医学生物工程有限公司提供内皮素试剂盒，天津市协和医药科技有限公司提供肾上腺素及皮质醇试剂盒)。
1.4 统计学分析 用SPSS13.0统计软件行统计学分析。计量资料均采用均数±标准差(±s)表示，行t检验，计数资料采用卡方检验，P
2 结果
2.1 三组患者一般资料的比较 三组患者年龄、性别、体重、手术时间等方面无显著性差异(P>0.05)。
2.2 三组患者血流动力学的变化(表1)
2.3 三组患者皮质醇、肾上腺素及内皮素水平的变化(表2)
表1 三组患者术中血流动力学的变化（略）
Table 1 The hemodynamic changes of the patients durning operations
*P
表2 三组患者皮质醇、肾上腺素及内皮素水平的变化（略）
Table 2 The changes of the concentrations of cortisol， epinephrine and endothelin of the patients during operations
*P
3 讨论
有研究表明老年高血压病患者术中应激反应较青中年患者更强烈[1]。皮质醇、肾上腺素分别由肾上腺皮质束状带及肾上腺髓质嗜铬细胞分泌，受丘脑垂体肾上腺皮质轴调节，是反映机体应激状况的敏感指标。内皮素是由血管内皮细胞释放的一种生物活性肽，有强烈的缩血管作用，且作用较持久[24]。内皮素浓度的变化可以反映应激反应的强弱[5]。老年病人血浆内皮素浓度随年龄增长而明显增高，若应激反应太强，内皮素浓度会进一步增高，强烈收缩血管，可引起冠脉痉挛、心肌缺血、心肺功能紊乱等[6]。调控患者术中应激状态，降低内皮素水平对老年高血压患者尤为重要。
本研究结果显示，B组、C组患者切皮时、手术60min及拔管时内皮素水平显著低于A组(P
总之，丙泊酚靶控输注静吸复合联合硬膜外麻醉可很好地调控老年高血压患者手术中应激反应，但应加强术中血流动力学监测，避免低血压的发生。有关丙泊酚最佳靶控浓度则有待进一步研究。
基金项目：陕西省科技攻关资助项目(2006KBG4)
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篇6
自二一一年一月至十一月，我们用腰―硬联合椎管内阻滞和连续硬膜外腔阻滞两种方法，对子宫全切除病人术中心血管功能的影响进行了临床观察，现将结果分析报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料:选择60例行子宫全切除术病人，年龄43~66岁，体重50~101公斤，ASAI~II级术前检查无心、肺、脑严重并发症。随机分为两组，A组为实险组，采用腰―硬联合椎管内阻滞法。B组为实验组，采用连续硬膜外腔阻滞法，两组间年龄、病种、手术时间、阻滞平面无显著差异。
1.2 麻醉方法:入室前常规肌注苯已比妥钠0.1g,阿托品0.5mg。入室后开通两组液体。A组：患者侧卧位,取L2-3椎间隙，行硬膜外腔穿刺，成功后用25G腰穿针沿硬膜外穿刺针内行腰穿有脑脊，液流出后，从腰穿针中以1ml/5s的速度根据病人的体重注入2~3ml。（麻药配方：0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml）拔出腰穿针，行硬膜外腔向头侧置管5cm成功后转平卧位手术。以后根据手术需要通过硬膜外导管追加局麻药。B组患者侧卧位取L2-3椎间隙行硬膜外腔穿刺，成功后向头置管5-7cm转仰卧位，试验量注入2%利多卡加3-5ml，观察5分钟无脊麻反应后，注入麻醉量2%利多卡因10~12ml.首次量40分钟左右追加维持量3-5ml/次,直至手术结束前.两组病人调节阻滞平面T6左右. 国产多功能监护仪监测术中呼吸、体温，spo2%变化，重点监测记录麻醉前、麻醉后5分钟、15分钟、25分钟、40分钟血压、心率变化，资料统计资料数据以均数±标准差（x±s）表示。计数数据行X2检验，组间差异比较采用t检验。P
2 结果
两组病人麻醉前各观察指标，无显著差异（P>0.05）麻醉后实验组明显优于对的组（p
对照组中11例进入腹腔处理子宫过程中出现恶心、呕吐心率减慢30%），经使用麻黄素后好转，5例有切皮痛，17例术中辅助芬太尼。
实验组2例出现牵拉反应，9例在关腹前从硬膜外导管注入2%利多卡因5ml。2例出现血压降低（>30%）。 实验组：麻醉诱导时间3分钟，完善时间3~5分钟。 对照组，麻醉诱导时间5分钟，完善时间10~13分钟. 实验组、对照组、麻醉后5分钟时间点，血压不同程度升高，心率增快，可能于病人精神紧张、恐惧、麻醉不完善有关整个手术过程中，对照组术中血压波动明显，实验组则比较平稳。
两组病人均未发生神经发症和术后头痛。
3 讨论
子宫肌瘤、子宫功能性出血等疾病是危害广大农村妇女身体健康的常见疾病。由于长期慢性失血，患者常处于低蛋白血症，贫血、电解质紊乱、出凝血功能异常状态，部分患者合并有多种慢性疾病，因此麻醉医生术前要对患者进行全面检查评估，做好围术期各项准备工作，调整患者心理状态、精神状态、身体状态于最佳，使麻醉风险降至最低程度。
在麻醉选择方面应注意以下几个原则： 1）有利于患者安全，尽可能减少对循环，呼吸的干扰， 2）有利于手术操作，为手术创造良好的条件，减少对患者的不良刺激，如良好的腹肌松驰，良好的镇痛效果，良好的术野暴露等。 3）麻醉和手术者的水平，科室医疗设备，选择最熟悉最有经验的麻醉方法和相对安全的局麻药品。具国内有关报道，硬膜外失败率9.55%［1］，阻滞效果也不十分理想，由于其诱导时间长，部分患者肌松，术中镇痛效果不佳，牵拉反应明显，需使用静脉辅助药，由于术中须多次注药出现血压的上下波动和心率的变化而增加了麻醉管理难度。 腰―硬联合椎管内阻滞具有腰麻和硬膜外腔阻滞的共同优点二者互相取长补短，如腰麻诱导快速，手术部位肌松满意，又不受手术时间长短限制。由于用药量小，阻滞完善，不良刺激轻，在大多数情况下，单次腰麻用药即可完成手术。术中血压、心率没有剧烈波动，相对平稳。当手术时间延长时可通过硬膜外给药，灵活方便。
椎管内阻滞后，因交感神经节前神经纤维被阻滞，小动脉扩张，阻力下降［2］，回心血量减少，导致血压下降。个人体会：保证术中良好的循环灌注，恰当的阻滞平面，避免和减轻牵拉反应，是预防术中血压、心率变化的有效方法。
4 结论
综上所述：腰―硬联合椎管内阻滞，用于子宫全切除术具有效果可靠，阻滞完善，心血管功能相对稳定，术后发症少等优点。是子宫全切除术比较理想的麻醉方法。
参考文献
篇7
神经外科手术中，麻醉是很重要的步骤。脑血管有自身调节功能，不同的麻醉方法会给其带来不同的影响[1]。但是需进行手术的患者通常会出现脑受损情况。因此麻醉时必须保证脑血管的自身调节功能，以保证脑部供氧充足，防止病情恶化或诱发神经系统疾病[2]。本文主要对静脉麻醉、吸入麻醉进行对比研究，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2005～2011年进行脑部肿瘤切除手术的患者64例，其中，男34例，女30例，年龄21～74岁；将所有患者随机分为A、B、C 3组，分别为20例、23例、21例患者。这些患者均无心脏疾病，不曾长期服用镇静、镇痛类药物。
1.2 方法
首先，在给患者麻醉前半天内，患者不能进食或饮水，以防止手术过程中患者出现呕吐甚至引发窒息的危险情况。其次，麻醉前要进行麻醉诱导，B组患者用8%七氟醚诱导。A组和C组使用血浆靶浓度为3 μg/mL的TCI异丙酚。给这三组患者均注射4 μg/kg芬太尼，0.15 mg/（kg·min）顺式阿曲库铵。保证气管插管机械持续通气。为维持麻醉状态，A组运用具有收缩脑血管作用的静脉靶浓度为3 μg/mL的TCI异丙酚，B组采用对脑血管有扩张作用的吸入如七氟醚，调节挥发罐3%～5%。而C组同时使用这两种药物进行麻醉，七氟醚1%～3%，异丙酚血浆靶浓度为3 μg/mL TCI。同时，这三组均间断推注芬太尼1～2 μg/kg。芬太尼在和这几种药物合用时会减少脑血流量。麻醉过程中给予患者吸氧，防止大脑缺氧。给3组患者均注射适量适宜浓度的顺式阿曲库铵。当缝皮开始时，不再给患者使用芬太尼、异丙酚和七氟醚[3-4]。记录动脉时间-平均峰值流速在诱导麻醉前、机械通气时、开颅前和缝合创口时的数值，进行比较。在不同时间段，按压颈总动脉7 s，记录恢复正常所需时间。
1.3 统计学方法
运用SPSS 15.0统计软件包分析数据并处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
结果提示，A组开颅时的脑短暂充血反应率比实施麻醉诱导前高；B组开颅时的脑短暂充血反应率降低。3组数据比较，A组的脑短暂充血反应率比另两组高，B组的脑充血反应率比C组低。可知，采取静脉麻醉，可以增强脑血管的自身调节功能。吸入性麻醉对脑血管自身调节功能有负性影响。见表1、2。
3 讨论
3.1 神经外科麻醉的用药
神经外科手术麻醉时，选用药物要谨慎。首先要保证不增加脑负担，对脑供血量无影响，更不能对神经系统产生毒害作用，不干扰血脑屏障的正常作用。当然要见效快，镇痛作用要明显[5]。另外，手术结束，药物作用消失后，患者能恢复正常精神状态。
3.2 临床常用神经外科手术物
神经外科发展迅速，药物也是逐步增多。现在临床上常用药物主要包括静脉、吸入、麻醉性镇痛药、局部和肌肉松弛药[6]。静脉有保护脑组织的作用，可以促进脑血管收缩，对脑部供血量影响几乎没有，而且可以保证脑部供氧，对脑血管自身调节功能有增强的效果，在临床上常用异丙酚。吸入促进脑血管扩张，对脑血管自身调节功能有减弱的作用，常用吸入麻醉要有七氟醚等。而芬太尼、瑞芬太尼作为一种麻醉性镇痛药，对脑组织血流量有影响，与其他合用时，也会影响脑组织代谢，同时，其对脑血管自身调节功能基本上没有影响[7]。肌肉松弛药无法通过血脑屏障，但是在神经外科手术时会对脑血管功能造成影响。
3.3 脑充血反应率与脑血管自身调节功能
通常情况下，颈总动脉受到按压时，会使被按压侧脑阻力血管扩张。停止按压时，会使阻力减小，引发充血反应。因此脑充血反应率的高低是脑血管自身调节功能是否正常的参考指标[7]。
3.4 不同麻醉方法对患者脑血管自身调节功能的影响
能够增加脑血管自身调节功能的麻醉方法是同时使用芬太尼和异丙酚两种药物，对脑血管自身调节功能带来负性影响的是七氟醚与芬太尼合用的麻醉方法。如果同时给患者使用这三种药物，患者脑血管的自身调节功能没有变化。而脑血管的自身调节功能对维持脑组织的正常功能和避免脑损伤，维持脑组织正常代谢有积极作用。一旦脑血管的这种功能受损，极有可能危害整个脑神经系统，将会给患者带来严重的危害。所以在进行神经外科手术时，医务人员一定要对患者病情做出最准确的判断，合理选择麻醉方法[8]。通过实验可知，静脉和麻醉性镇痛药合用治疗效果更好，可以在临床上推广使用。
通过对比研究可知，静脉和麻醉性镇痛药同时使用时，脑血管的自身调节功能提高；吸入和麻醉性镇痛药同时使用时，脑血管自身调节功能降低；若这三种药同时使用，该功能无变化。因此，神经外科手术时可合用静脉和麻醉性镇痛药。
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篇8
从现代麻醉学诞生起至今的不到两百年内，麻醉科医师的职责在于保证病人在无痛、安全的前提下和手术医师共同完成手术。俗话说：“开刀去病，麻醉保命”。麻醉科医师在外科手术过程中，是病人各项生命体征平稳的维护者，是手术病人手术过程中的“生命守护神”，他担任着手术中突发事件的抢救与处理工作。现代麻醉的技术的完善和监护系统的不断更新与发展，很大程度上确保了病人正常麻醉手术期间的安全。但由于病人的特殊病情和每个人对耐受和反应不同，就要求麻醉科医师随时采取应急的措施，这也增加了要承担的风险。
现代麻醉学技术传入我国仅一百多年的历史，而且发展也十分缓慢。50年代后期到60年代研究针刺麻醉，70年代初研究中药麻醉，虽然这些麻醉在临床应用中有一定的镇痛和麻醉作用，但尚达不到现代麻醉的要求，70年代后期，随着改革开放，国外许多新的和精密的麻醉设备相继引进我国，进一步提高我国麻醉水平，促进麻醉学科的现代化。70年代末，徐州医学院成为我国第一所开设了麻醉学专业的医学院校。随后相继有一批医学院校增设麻醉学专业。现如今我国的麻醉学业已发展成为涵盖临床麻醉、危重病治疗、疼痛诊疗的一级临床学科，并在许多医学院校开设了硕士点，部分医学院校开设有博士点。
理论知识与操作实践相结合
麻醉学是医学学科的一门分支，是一门理论性与实践性并重的学科。在本科的前三年进行基础理论的学习，并在学习基础医学理论的同时增加一些在麻醉状态下的病理和生理学的相关课程。比如说麻醉专业会在学完《系统解剖学》的基础上有针对性的学习《麻醉解剖学》，相比起临床专业的《局部解剖学》，《麻醉解剖学》更加强调麻醉过程中的一些体表定位标志，比如髂后上棘和胸锁乳突肌等等。在学完《生理学》和《药理学》后，麻醉专业将会在此基础上学习《麻醉生理学》和《理学》，这两门课是将我们由临床医学引入麻醉专业的重要基础课。《麻醉生理学》主要是探讨在麻醉状态下，人体的一些生理学变化，比如说：在全麻状态下，潮气量的大小应该维持在什么水平，才能维持人体氧耗；麻醉状态下的交感神经兴奋性为什么会降低，降低后产生什么样的影响。而《理学》就是在《药理学》的基础上重点介绍一些麻醉用药，包括：镇静药物、抢救用药、镇痛用药，以及这些药物的用法和影响等等。
在完成前三年的基础学习后，会进入到临床课程和麻醉学专业课程的学习阶段。这个阶段为期一年，主要是在学习临床课程如《内科》、《外科》的基础上加以在医院临床科室的参观学习。在此期间，我们会学习如《临床麻醉学》、《危重病医学》、《疼痛诊疗学》等麻醉专业课程，并进入手术室参观学习，观看麻醉科医师是如何进行手术麻醉。并在专业课老师的指导下进行危重症抢救的操作练习。而他们的授课往往在讲解书本的同时，会加入一些自己在工作中遇到的实际情况，比如说：甲亢病人代谢较快应选用全麻，但药物在体内半衰期会缩短，因此甲亢病人物用量较其他病人用量大，否则病人术中易出现躁动；胸科手术应密切关注纵膈摆动和反常呼吸，并密切关注其血氧饱和度和呼末二氧化碳分压等指标，随时调整潮气量。在进行理论课的同时会有见习课程，穿上洗手衣进入手术室参观学习，主要就是麻醉科老师在操作的同时向我们介绍操作要点，比如说气管插管时喉镜的置入，插管后应该怎样判断导管位置是否正确，椎管内麻醉的定位和一些步骤让我们对麻醉有一个感性的认识。
临床见习完成后，我们就会进入为期一年的临床实习阶段。同其他医学专业的学生一样，我们也会进行临床科室的轮转；不同的是我们在麻醉科实习的时间会比较长，为期半年，并在ICU（加强医疗与危重症医疗科）进行一个月的轮转。
在麻醉科实习期间，我们还是有带教老师的，在进入麻醉科的第一个礼拜，我们也只能像见习一样，观看带教老师的麻醉操作，给老师做小助手跟随老师去进行术前访视等等，其实也就是打打下手。一到两周后，老师就会根据平时你掌握知识的程度开始逐步的放手了，比方说：椎管内穿刺的准备步骤，包括麻醉区域的消毒，气管插管喉镜的置入等等。大概入科后的两个月，我们都能够基本的掌握常用的麻醉技术了，比如说：气管插管、椎管内麻醉和臂丛麻醉。当然像中心静脉穿刺这类操作就要看外科手术的安排了。所以如果有中心静脉穿刺的机会，我们一定不能放过，多练习才能熟悉准确的进行穿刺。一般情况下，我们在进行完麻醉操作后，外科手术开始时，就要对病人进行术中检测和填写麻醉记录单，在此同时，我们必须密切关注手术进程，随时根据手术的进程调整物的用量，以便手术能够安全顺利的进行。手术结束后，我们会在病人神志清醒后，观察病人的各项生命体征：如呼吸、心率、血压恢复正常后，将病人送入病房交给病人的主管医生，这样，一台麻醉从术前访视到送回病房才算是真正的完整的完成了。
麻醉学专业的实习，比其他临床科室更加注重实践技能的操作，这也是有我们专业的特点决定的。由于在麻醉科轮转的时间较长，我们可以更加熟练的掌握一些麻醉专业的基本操作，由于和老师相处的时间较长，老师当然也很愿意将一些基本的操作机会留给我们去实践。当然第一次麻醉操作手抖也是正常的，因为每个人做什么事情第一次都会紧张的嘛，我们不用觉得难为情，因为没有人会笑话你的，这是必经的过程。
作为麻醉科医师，我们还需要很好的与外科医师交流合作，因为不同的外科手术对麻醉的要求是不同的，每一种外科疾病其病人的耐受能力和身体病理生理的变化也是不同的，所以我们也需要熟悉各种疾病患者的病理生理变化和对其生理状况的影响。因此，有人称医生是“外科领域里的内科医生”也是有一定道理的。
就业前景光明发展空间巨大
篇9
Abstract Objective To explore the relationship between the spread and the initiative dose of local anesthetics in the epidural apace with different level of epidural puncture. Methods The number of dermatomes blockade at the level of epidural puncture were obtained after administration of initiative local anesthetics dose in 2050 patients undergoing epidural blockade anesthesia. The required dose of local anesthetics to get analgesia per dermatome was calculated according to the anesthetics dose and the number of dermatomes blockade. Results The number of dermatomes blockade towards the cranial and caudal was not significant difference in middle epidural blockade， but the number of dermatomes blockade towards the cranial was significantly less than that towards the caudal in low epidural blockade. The total number of dermatomes blockade in middle epidural blockade was significantly less compared with that in low epidural blockade. The dose of local anesthetics per dermatome was (1.31±0.53) ml in middle epidural blockade， which was significant more than (1.14±0.50) ml in low epidural blockade. The dose for per dermatome was decreased with downward of epidural puncture. Conclusion The dose of local anesthetics per dermatome in middle epidural blockade was significantly more than the in low epidural blockade. The drug spread towards the cranial was not significantly more than that towards caudal in the epidural space after administration of the initiative dose of local anesthetics.
Key words: anesthesia， epidural; initiative dose
传统认为，在硬膜外腔麻醉时穿刺点的高低对局麻药需要量和扩散范围是不同的 [1-4]，在早期文献还陈述以穿刺为界向头侧扩散大于向尾侧扩散 [5]，胸椎（T）注入要广于颈椎（C）注入[6]，近来有不同的报道[7，8]。为此对近十年2050例硬膜外阻滞麻醉资料进行了回顾性分析，进一步探讨在临床中硬膜外穿刺部位对药物扩散的影响。
资料与方法
一般资料：取材于我院1999，7-2006，6使用的电子版“麻醉登记薄”，检索条件：年龄≥18岁，中位穿刺点（穿刺部位在T6- 12之间）和低位穿刺点（穿刺部位在腰部各棘突间隙）[2]，复合全麻或硬膜外麻醉不全或失败病例除外，硬膜外阻滞2050例。男1058例，女992例，年龄18- 94（平均41. 56±16.10）岁，其中老人（≥65岁）238例，体重37-108（平均63.39±10.96）kg，身高1.45-1.89（平均1.65±0.07）m；急诊手术237例，占总数11.56%；手术种类普外科892例，骨科388例，妇产科437例，泌尿科258例等。
麻醉方法：全部病人术前常规肌注鲁米那钠、阿托品或东莨菪碱。入室后持续无创血压、ECG、SPO2监测，开放静脉通路，输注乳酸钠林格氏液，维持收缩压降低不大于20%。。硬膜外阻滞方法：常规操作，病人侧卧位，采用侧入法，以阻力消失、气泡搏动等指征证实进入硬膜外腔，全部病例均向头端置管5cm（21例向头端置管失败时，改向尾部置管），操作毕改平卧，回抽无脑脊液或血液后注入试验量3-5（4.51±0.74）ml。再根据试验量后用针刺法测得痛觉明显减退的范围，病人血压波动情况，初步判断出病人的耐药量，后分次或一次给药，达初量(即硬膜外阻滞开始直至阻滞范围满足手术要求为止用药的总和，也称首次总量)[2]。阻滞范围为手术前再次用针刺测得皮肤痛觉消失的界限，局麻醉药为2%利多卡因（含1:20万肾上腺素）。
采集数据 详细记录硬膜外阻滞的穿刺点、初量、阻滞范围以及以穿刺点为界向头和向尾扩散节段数，并计算每节段需要量（D/S）。根据不同穿刺点将病例分为中位进行数据处理。
统计学分析 所有计量资料的数据均以x±s表示，应用spss11.3统计软件包进行统计，组间单因素方差分析，组内采用t检验，P
结果
中位穿刺病例硬膜外阻滞时，初量和扩散范围少于低位穿刺病例，而前者D/S大于后者，分别为1.31±0.53 ml/节和1.14±0.50ml/节，均P0.05。低位穿刺点病例向头和向尾扩散达7个左右（分别为6.58±1.98和7.50±2.90）节段，前者少于后者1个节段，P
讨论
硬膜外穿刺时导管的放置方向影响平面扩散几乎已成共识，硬膜外导管向头侧插时，药物易向头侧扩散[2，5，6]，通常的解释是置入椎管内导管本身的长度产生的向头端扩散大于向尾端扩散的现象。也有报道导管方向对平面几乎没有影响 [7，9]。本资料中导管几乎均是向头侧插，无论是中位还是低位硬膜外阻滞都未发现有易向头侧扩散现象，在中位穿刺时是以穿刺点为中心扩向脊柱两端，低位穿刺时向尾侧多于向头侧扩散1个节段，可见置管方向对扩散的方向性影响并不明显，与一些动物实验和影像学以及尸检等资料有一定的差异[5，6]。在硬膜外阻滞的作用机理中仍不排除系蛛网膜下腔阻滞[2]，造影剂的粘滞度较大（16.4mPa.s，200C时）[10]，是水液的16倍（水近1 mPa.s，200C时），在行硬膜外阻滞时未见蛛网膜下腔有造影剂的报道，而局麻药则可进入蛛网膜下腔产生“延迟”性的阻滞作用，尽管向头侧置管达一个椎体（3-5cm），而中位穿刺点以下的相应部位椎体要高于脊髓节段2个以上。
转贴于 传统认为硬膜外腔阻滞中相同容量下穿刺点越高阻滞范围越宽，D/S越小[1，3]。有资料提示在骶管、胸段和腰段每节段平均D/S需2%利多卡因分别为2.0、1.0-1.2和1.2-1.5 ml [3]。我们也发现硬膜外阻滞在不同穿刺部位D/S不同，但随穿刺点下移，阻滞范围越来越宽，节段用药量越小，中位穿刺点反多于低位穿刺点，分别为1.31和1.14 ml。显然Visser也发现在不同穿刺点用相同试验量（3ml）产生的阻滞节段数不同的迹象：T3-5和T7-8穿刺前者D/S大于后者，但他又发现C7-T2穿刺时D/S小于上述部位穿刺[7]。这种临床现象难以解释，最可能的解释是骶段的解剖特点和神经节段计算有关，一块骶骨是由5骶椎溶合而成，骶尾合起来加上尾神经按6个脊神经段计算，它的厚度和间距远短于胸、腰椎，长度只有一个至2个胸、腰椎，但其中含6对神经，局麻药扩散距离短、 D/S大从而影响整体D/S的计算。但这不能解释本资料中的中位硬膜外穿刺时，位置越低阻滞每节段需药量就越少的现象。可能还涉及下例因素：①硬膜外后隙是阻滞麻醉的主要部位，越向下其间隙越大，在颈段、上胸段、下胸段、腰段的宽度分别为1-1.5、2.5-3.0、4.0-5.0、5.0-6.0mm[1]，在注药时间隙大的缓冲作用大，利于药物的扩散，即要达到与间隙窄的同等压力，就必须有较多的药液充填，因而有人在C7-T2穿刺时注入局麻药液几乎不向头部扩散[7]。②穿刺点越接近胸部，其负压就越大，这种负压在颈胸部系胸膜腔负压主要通过椎间孔传递而来，腰部则可能是穿刺过程硬膜被推开的后果[2]，负压限制着药物的向头尾扩散。③与药液流出椎间孔（即横向扩散）多少有关，在胸部负压大，可吸引更多的药液流出。在犬胸腰脊椎段硬膜外腔注入美兰，30分钟后解剖可见多数在T4-9脊神经根部沿脊神经向两侧扩散[5]。④在骨性椎管内脊髓的腰部膨大以及腰部较大的髓鞘限制了胸部药物向尾端的扩散。
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篇10
2实施循证医学在麻醉临床实习教学中的要求
循证医学在麻醉领域的应用是在很好掌握临床技能、临床经验和专业知识的进程上，更强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据的基础上，这对我们临床实习教学提出了更高的要求。
2.1加强教师队伍的培训选择一批青年骨干教师，通过培训班学习和参加中文科技期刊数据库等文献检索工具的使用，启发学生在学习过程中自己发现问题，带领学生有目的有计划地查阅资料，并对获取的资料进行科学的分析整理，得出可靠的依据，结合实际情况，最终解决问题。另外，还要培养教师终身学习的意识，增强不断学习的能力，有利于自我知识的更新，也有利于临床教学水平的不断提高。
2.2更新教学内容，改进教学方法教师要以教科书为基础，结合最新文献报道对教学内容积极进行更新，同时要了解相关学科的发展动态。在实习教学过程中，对病例要充分准备，根据教学大纲的要求，精心准备典型病例，并准备相关的讨论问题，指导学生对麻醉病例导入问题，查阅资料寻找证据，最后进行病例讨论，比较所得证据的可靠性，最终制定切实可行的麻醉方案，从而树立循证医学的理念，培养正确的临床麻醉思维。
3在麻醉临床教学中体现循证医学理念
在医学临床教学中，我们不仅要注重传授医学知识与技能，更要注意培养学生自我学习与自我更新知识的能力，学会发现问题，解决问题。麻醉临床实习教学中，教师可以应用循证医学思想培养学生的临床思维能力，具体运用如下：采用以问题为中心教学模式，在临床教学过程中，教师可运用EBM模式针对某一临床问题或某一麻醉病例提出一个问题，建立假设，由学生自己来查阅文献寻找证据，教师可酌情指定一些参考书或提出一些参考观点，事后采用课堂分组讨论的方式进行论证，达到教学效果。临床麻醉工作实践性强，针对每个病人不同的身体条件和病情会有不同的麻醉方案，而单一的填鸭式灌输式教学法容易使学生思维疲劳，结合问题式的学习方法，可增强教学效果。例如:以剖宫产手术麻醉为例，临床教学老师可以按照EBM教学模式，提出一个主要问题，要求学生围绕此问题进行相关证据收集，并依据教师的主要问题进行发散式思维，提出相关辅助问题，按照循证医学方法进行文献查找、求证，得出解决此问题最佳方案，并给出相关最佳证据。或教师给出一系列相关问题由学生课余时间自我查阅文献资料寻找证据，如剖宫产病人麻醉需要做哪些术前检查，剖宫产采用连续硬膜外阻滞还是蛛网膜下腔阻滞，术中出现低血压的处理方法等。以上问题均可由学生利用课余时间独立查找文献求证，收集相关信息，并可以小组为单位进行讨论和总结，最后，教师结合具体的临床病例，对学生进行有效的指导，使学生对整个疾病有了清晰的理解、认识，也激发了学生临床思维意识，拓宽了思考面，增强了教学效果。实践证明，这种以问题为基础的循证医学教学法在麻醉临床实习教学中有一定优越性。
篇11
1.2操作方法 2组病人术前均签署麻醉知情同意书。入室后开放静脉，综合监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、血氧饱和度（SpO2）。在完成咽喉表面麻醉后，病人取头后仰位，在甲状软骨与环状软骨之间，摸出环甲膜，在其正中位做穿刺[3]。观察组 应用22号静脉留置针，去掉针尾通气阻液帽，连接5ml注射器，按垂直方向刺过环甲膜，进入气管内0.5cm。经抽吸有气证实针尖位置正确后，一手固定留置针套管，另一手撤出针芯与注射器。将盛有2%利多卡因3ml注射器与套管连接，嘱病人深呼吸，在吸气末、吸气始之际做快速注入表面1.5ml。此时若病人呛咳，注意固定套管位置防止其位移。2分钟后于病人吸气末注入剩余药液后退出套管，并嘱病人咳嗽。对照组 应用盛有2%利多卡因3ml、带有23号注射针头的注射器，按垂直方向刺过环甲膜进入气管内0.5cm。经抽吸有气证实针尖位置正确后，嘱病人深呼吸，在吸气末、吸气始之际做快速注入表面；如遇病人呛咳，为避免刺伤气管粘膜和其后壁，需迅速退针[4]。两组病人均于此操作后约2分钟行气管插管，并记录插管时间、是否反复插管、插管后病人有无呛咳。
1.3观察指标
2 讨论
观察组较对照组气管插管所有时间少（p
目前临床上环甲膜穿刺麻醉均以普通钢制针头，在注射药物过程中常因病人呛咳或吞咽时使针头移位向后划破气管后壁，给患者带来诸多不适[5]。笔者用留置针代替了钢针，解除了操作者的后顾之忧，穿刺过程中医者可分次注入局麻药，使表麻充分完善，既缩短了操作时间，又减轻了病人的痛苦，避免了病人受到不必要的创伤。此法较传统方法更安全，效果更确切，值得推广。
参考文献
[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.3版.北京：人民卫生出版社，2003：913
[2] 刘俊杰，赵 俊，现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997：731
篇12
硬膜外麻醉穿刺过程中或在硬膜外腔置管过程中，患者出现“下肢电击样放射痛”的主诉或“下肢不自主的抽动”在临床操作时出现的几率并不少。我们筛选了其中40例有该情况出现的患者，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组40例择期手术的患者，除需手术治疗的疾病外，无其他的严重并发症，且于操作过程均发生“下肢电击样痛”感。其中男25例，女15例，年龄最高78岁，最低18岁。手术包括疝修补术、四肢骨折切开复位内固定术、单纯胆囊切除术、子宫次全切除术等。
1.2 麻醉方法
所有患者均为常规的硬膜外麻醉，其中2例老年患者脊上韧带钙化严重采用侧路法进针，另有13例患者因穿刺过程中受的影响造成穿刺困难，其余患者穿刺都采用正中法穿刺。穿刺中有5例患者出现“下肢电击样痛”，随后退出穿刺针，改变方向继续穿刺成功，有35例患者于硬膜外置管过程中出现异感，其中有2例患者出现“下肢不自主抽动”，迅速改变穿刺斜口方向，使其朝向脊柱正中矢状线穿刺顺利。
2 结果
在临床上观察到，在出现“下肢电击样放射痛”的40例病人中，只有1例病人有明显的暂时脊神经损伤综合征（INS）[1]，其余患者并无任何后遗征象。
3 讨论
硬膜外麻醉穿刺或置管过程中出现“下肢电击样放射痛”，提示针尖已经触及脊神经，而术后不遗留任何后遗症，可判断为穿刺针或导管的前端仅仅触及脊神经干的“脊髓膜支”所致[2]，由于脊髓膜支很细，分布范围局限，即使损伤所产生的征象也轻微，易被忽略，或仅遗留穿刺部位轻度不适，短时间内即自行消失。在硬膜外穿刺或置管过程中出现明显电击放射感，而术后遗留明显的后遗症[3]（例如腰背、臀部、会阴区、股前侧、膝、小腿外侧、足外侧等部位的散在性、小范围的“疼痛敏感区”或“麻木区”），界线比较明确，有时伴有相应的轻微肌张力减退，有时伴有短暂的泌尿排便障碍，提示穿刺针的刺入方向已偏离脊柱中线，征象的轻重取决于穿刺置管的力度大小，可判断为穿刺针或导管前端刺及了脊神经的背侧支，多数仅触及脊神经鞘膜，并引起了脊神经损伤，其征象可遗留1~6个月，且有一个逐渐减轻到完全消退的延续过程，但不致遗留永久性的神经功能缺损。
在治疗上应重在预防，针尖对准脊柱矢状面的正中线刺透黄韧带抵达硬膜外腔，针的皮肤刺入点可以稍偏离脊柱的正中线（旁正中法入路），但在刺透黄韧带前，一定调整针尖向脊柱的正中线，然后刺透黄韧带，就可在最大程度上避免刺伤脊神经干，或刺中脊髓膜支。在发生此情况后也没有特殊的治疗方法[4]，早期应卧床休息，口服一般止痛片，营养神经药，稳定病人的情绪，明确告知多数能恢复原状，3 d后再结合透热理疗，静待自然恢复，期间要将皮肤上的疼痛高敏感或消失区，用龙胆紫标出，每天检查以观察其范围大小的变化，以判明损伤的复原过程。
[参考文献]
[1]北京麻醉组.硬膜外麻醉严重并发症的分析[J].中华外科杂志，1965，13（2）:498.
[2]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1998.652-653.
篇13
1.1适应症 下腹部、下肢及会的老年手术患者ASA分级II或III级。
1.2穿刺方法
1.2.1正中入路法 进针点选在脊柱正中线上，两棘突间隙的中点。硬膜外穿刺针进针方向与棘突平行，穿过棘上韧带刺入棘间韧带，抵达黄韧带时有韧性感。此时可继续慢慢进针，反复推动注射器芯试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“失落感”，表示针尖已进入硬膜外间隙。将25G脊麻针经导引针针内置入，遇有有阻力后再慢慢进针少许，会感到阻力突然消失，即有“第2个落空感”。拔出脊麻针的针芯，可见脑脊液缓慢流出，说明脊麻针已进入蛛网膜下腔。
1.2.2旁正中入路法 于脊柱的正中线上、两棘突的中点旁0.5～1.0 cm，即在棘上韧带的边缘进针，避开棘上韧带和棘间韧带，垂直于皮肤刺入，遇有韧性感时，接上注射器，推动注射器芯有阻力，且气泡压缩阳性，说明已接近或抵及黄韧带。再缓慢进针即可进入硬膜外间隙。如果进针时遇到骨质，说明穿刺针抵及椎板或上下关节突，需退针1 cm，调整穿刺针向中线和头侧进针，便可进入硬膜外间隙，然后，经导引针内，将脊麻针刺入蛛网膜：下隙。
1.3常用局部 普鲁卡因、利多卡因、丁卡因、罗哌卡因等，的临床应用剂量和浓度正确掌握才能产生可靠的麻醉作用。研究表明，其重要决定因素是局麻药的剂量而不是局麻药的浓度和容量[4]。
普鲁卡因腰麻后恶心和呕吐的发生率较高。
利多卡因是腰麻常用的局麻药。腰麻使用利多卡因与暂时性神经综合征（transientneurological symptoms，TNS）有着明确的关联，20%的患者出现TNS。临床目前应用较少。
布比卡因是目前腰麻最常用药物，几乎无TNS的发生。小剂量（≤10 mg）布比卡因就可达到满意的临床麻醉效果，并且不影响膀胱的排尿功能和出院时间，也可用于门诊手术。
既往临床研究认为罗哌卡因的效能只有布比卡的50%～60%，低效能有利于快速的恢复，TNS发生率类似布比卡因。既往研究认为，卡因的效能是布比卡因的50%～60%它的低效能可能有利于快速，最新的研究认为，等效剂量的罗哌卡因与布比卡因相比较其并无太大优点两者的恢复时间是相同的。
所有的局麻药都具有潜在的神经毒性，在临床应用的局麻药时，为避免神经毒性的发生应尽量使用最低有效浓度的局麻药。
2 分析
2.1穿刺技术 老年患者因其棘上韧带的钙化、脊柱弯曲受限，穿刺技术难度加大，穿刺时直入法不能成功者改为旁入法：于棘突间隙中点旁开0.5 cm，穿刺针与皮肤成75°角，进针方向对准棘突间刺入，受阻时可向头侧或尾侧调整进针方向。穿刺技术非常关键，掌握旁入法穿刺成功率大大提高。
2.2 布比卡因是目前脊麻最常用药物，几乎无DVS的发生。小剂量（≤10 mg）布比卡因可达到满意的麻醉效果，同时不影响膀胱的排便功能和出院时间，的药代动力学和药效动力学均受年龄影响，老年人对局麻药外周神经传导阻滞作用的敏感性增强。高龄老年下腹部、下肢手术患者布比卡因蛛网膜下腔阻滞的ED50和ED95分别为6.4和8.4 mg[5]。
2.3异常的硬膜外间隙广泛阻滞 老年动脉硬化患者由于退行性变、椎间孔闭锁使硬膜外有效容积减少，常用剂量局麻药引起阻滞平面扩大。老年动脉硬化患者扩大25%～45%。如果没有充分认识此类患者的特点，按正常人使用药物剂量，会造成相对逾量并且出现硬膜外间隙广泛阻滞。预防的要点是对这类患者要相应减少局麻药用量，有时减至正常人用量的1/3～1/2[6]。
老年患者硬膜外腔追加药时一个小剂量的局麻药会发生异常的硬膜外间隙广泛阻滞，导致严重麻醉意外和并发症，应予以关注。
2.4术中麻醉管理 常规监测无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、心率/心律、呼吸频率/节律、体温。
老年手术患者心脑血管系统合并症多，维持血液动力学的稳定、血压的稳定可确保心脑等重要功能器官的氧供需平衡。老年患者血压下降多与静脉容量血管张力的快速丧失有关，可以给予连续输注去氧肾上腺素、甲氧明或者去甲肾上腺素。推荐的常用浓度去氧肾上腺素0.5～5 ug/kg/min，甲氧明1.5～4.0 ug/kg/min或者去甲肾上腺素0.05～0.10 ug/kg/min。
心动过速常与缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉镇痛深度过浅、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有关，排除上述原因后，可给予艾司洛尔试验性治疗。
呼吸系统的功能特别是呼吸储备和气体交换功能下降随年龄的增长而减退，胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。术中严密观察患者的脉搏血氧饱和度、呼吸频率/节律，面罩吸氧，必要时提高吸氧浓度。
低体温会导致患者凝血酶原的活力降低以及纤维蛋白原的合成功能抑制，由此增加患者的出血量以及异体红细胞的输注量。同时还可导致患者术后伤口感染发生率增加，伤口愈合延迟，心血管事件增加。术中实施实时体温监测，并通过保温毛毯、加热机、液体加温仪等投备维持术中的最低体温不低于36°C。
总之，提高麻醉安全，把老年腰硬联合麻醉技术更好的应用到临床。
参考文献：
[1]曾因明，邓小明.2007麻醉学新进展[M].北京：人民卫生出版社，2007：201.
[2]蒋建渝.临床麻醉学理论与实践[M].北京：清华大学出版社，2006：478-540.
[3]王天龙，王东信，梅伟，等.中国老年患者围术期麻醉管理指导意见[J].中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组，2014：6.
