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1对目前中职《护理学基础》教学分析
1．1教材分析：现阶段，从我国发生的护理安全事件来看，其中绝大部分的护理安全事件都是由于护理人员在护理工作中的操作不规范而造成。目前在我国护理教育体系的课程设置中，无论是本科，还是高职、中职都未形成一套健全的护理安全课程，由此也就导致了在学习环节和教学体系的欠缺使学生对于护理安全重要性没有一个清晰的认识，进而学生在后期护理工作实践中，也没有一个很好地安全防范意识。相对于现阶段我国中职《护理学基础》教学实践，目前所应用的教材主要是李晓松为主编的由人民出版社出版的版本，该教材属于一本很好地护理学教材，它集合了护理学导论、护理技术、职业防护以及安全护理等多项知识，实现了在教学过程中，学生在学习相关护理专业知识的同时，也涉及到了安全护理以及职业防护等传统护理教材中所不具备的相关知识，有效地弥补了传统教材中对于护理安全知识体系的严重不足。
1．2授课内容分析：对于现阶段中职《护理学基础》的教学实践，从授课内容的角度来看，传统的教学，护理教师也都是强调理论知识和实践技能的重要性，而护理安全在教学中却很少涉及。而现行的中职《护理学基础》教学中，授课内容有效地改善了传统教学模式下的缺陷和不足，在教学实践中渗透了相关的安全防护知识，并对学生进行了法律意识的相关教育，这对于学生在后期护理工作实践中的职业安全提供了有效地保证。
2学生在临床工作中出现的护理安全事件的分析
现结合我国中职护理学生的具体实习情况，对其存在的护理安全风险因素进行了分析［1］，具体如下：
2．1学生相关法律意识的淡薄：在前期的学校教育以及后期的临床教学中，由于相关法律知识上的欠缺，在临床实践中对相关的法律问题也没有一个足够的重视；比如未能重视起患者隐私权和知情权，从而引发护患冲突等。
2．2学生自我保护意识的缺乏：学生在医院实习期间，务必在指导教师的指导和带领下进行相关工作。对于个别情况，院方护士分配学生进行独立操作的，就需要学生有一个很强的自我保护意识，如果由于自身原因，盲目的执行医嘱将会产生不可预知的护理安全后果。
2．3专业技能的不熟练：由于技能的不熟练，在操作过程中的经常出错，已经成为产生护理安全事件的重要诱因。比如学生在实习期间在对患者进行静脉输液的过程中，输液管中的空气排空的问题，在对病人进行发药环节又忘记核对患者信息，从而导致一系列的错误给药现象的出现。
2．4责任意识的缺乏：学生没有一个很强的责任意识，遇事容易冲动。就目前中职学生的心理发展来看，其明显特点就是过于盲目急躁，在实习期间不可避免的出现情绪失控等现象。
2．5护患之间主动交流的缺乏：学生在实习过程中，由于未做好和患者之间的有效沟通，如在对患者进行静脉注射过程中，由于技术经验的不足，可能会出现穿刺多次未成功的情况，患者可能就会破口大骂，进而引发医疗纠纷。
3中职《护理学基础》教学过程中渗透护理安全的重要作用分析
3．1有效提高学生对于职业防护重要性的正确认识：现阶段，随着科技医疗技术的不断发展，医护工作人员也越来越重视职业防护问题［2］；所以，在教学中渗透的护理安全教育尤为必要，它不但有效地强化了学生对于职业防护重要性的认识，更促使其在工作实践中注重职业防护和安全工作，有助于培养学生良好的责任意识和尊重生命的价值观。
3．2强化学生法制观念：护理安全同相关法律法规有着极为紧密的关系。现阶段所出现的护理缺陷以及医疗纠纷等事件中，其中由于护理人员法制意识的淡薄而引发的安全事件占据了相当大的比重，所以强化学生法制观念就显得意义重大。《基础护理学》教学中的安全护理教育在加强学生的法律观念方面具有重要作用，比如所涉及到的相关内容：护理事故的区别、护理差错、护士职业保险以及护理人员的相关权利和职责等；而在具体的教学过程中，所采取的情景教学法和病例教学法，对于学生法制意识的强化也起到了良好的教学效果，同时也敲响了安全护理教育的警钟。
3．3促使学生护理操作实现规范化和标准化（1）严格无菌操作：在《护理学基础》教学实践中，学生无菌操作观念的教育是十分重要的。无菌操作以及护理操作的规范化能够有效地降低医院事故发生率。因此，在教学实践中渗透的安全护理教学，使学生对于由于感染对患者造成的危害有了更深的理解，并有效的加强了其无菌操作的观念［3］。（2）护理操作程序的严格执行：在护理工作中要时刻以病人为中心，同时对于患者的姓名、年龄、诊断、用药和护理措施等基本信息有一个全面的了解，这都是一个合格的护理人员所应必备的能力。在实践教学过程中，渗透“三查七对”等安全护理知识，如在“输液”等操作的实践教学中，要重点培养学生的安全护理意识，在执行操作之前需做好核对和解释工作，从而更好地完成操作，减少护患纠纷等事件的发生。
4结语
在《基础护理学》教学中，护理安全教育已成为重要组成部分。教学过程中渗透的安全护理课程，对于学生在学校学习以及工作中的持续学习提供了可靠地帮助，也促使学生安全防护意识得到了有效的强化，对于护理专业的开展以及护理职业的顺利进行具有深远的意义。
参考文献
［1］陈立秋，孙毅恒．浅谈在中职《护理学基础》教学中渗透护理安全教育［J］．成功（教育），2013，24：275．
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资料与方法
病例选择2009年11月～2010年2月和2010年3～5月卵巢癌减灭术患者各30例。年龄50～65岁，卵巢癌Ⅲ期，无远处转移，入院后完善相关检查即行手术。麻醉方式为全麻，手术方式为卵巢肿瘤细胞减灭术，均未行输尿管支架植入及肠吻合。
护 理
管道导线：卵巢肿瘤减灭术手术创伤大，出血多，术后监护及留置管道多。通常有导尿管、腹腔引流管、皮下引流管、输液管、中心静脉测压管、胃肠减压管等。维持管道的通畅、固定位置有序对疾病的观察治疗都非常重要，应妥善固定导线、导管。预防感染。引流液观察。
活动与护理：全身清洁舒适，尽可能早的撤除导线、导管。以解除对术后活动的限制。术后6小时护士到病人床旁指导翻身方法并协助翻身，垫枕头。此后每2小时，护士督促病人自己翻身，术后12小时抬高床头呈30°～50°，术后24小时可抬高床头呈90°，让病人适当坐起，在床上移动；术后48小时，撤去监护和镇痛泵情况下，由护士指导协助病人首次下床活动10～30分钟；此后督促病人每天清晨和晚间无治疗时至少下床2次，每次10～30分钟。
预防并发症：术后补液速度根据血压、尿量及中心静脉压调整，注意晶体和胶体搭配，随时跟主管医生汇报补液情况，防止心衰及肺水肿。预防肺部感染。观察体温。根据医嘱胃管注药。病人术后72小时未排气感腹胀者，松开腹带，行腹部顺时针方向按摩，每天2次，对于促进排气非常有效。必要时遵医嘱肛管排气，注开塞露。避免下肢穿刺，术后回病房指导家属开始下肢按摩，指导患者在床上自行活动下肢，术后24小时可自行练习下肢抬高运动。按要求早期活动。预防下肢静脉血栓。
效 果
卵巢肿瘤减灭术患者对活动实施后30例各项康复指标皆有改善。如完善基础护理前、后减灭患者12小时脱离监护率分别为13%（4例）和93%（28例）；完善基础护理前、后减灭患者72小时排气率分别为40%（12例）和86%（26例）；完善基础护理前、后减灭患者病人及家属满意率分别为40%（12例）和100%（30例）。
讨 论
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取自2012年1月-2013年12月出现的244例急腹症患者，并对患者资料进行回顾性分析。在244例急腹症患者中，出现误诊的例数为56例，占总比例的22.95%。其中男25例，女31例，年龄19～62岁，平均42.7岁。所有患者均在发病后6～48 h内就诊。
1.2 诊断方法 结合本院设备条件，对急腹症患者进行急诊分析后选择相应的辅助检查，包括血常规、尿常规、粪常规、X线、B超、ECG、HCG及腹部CT等，有些患者还进行腹腔穿刺诊断等[1]。
1.3 误诊情况 其中胃十二指肠溃疡被误诊12例，其中被误诊为胆石症感染3例、急性坏死性胰腺炎6例，急性心肌梗死3例；急性阑尾炎误诊23例，误诊为胃十二指肠溃疡穿孔13例、右侧输尿管结石4例、输卵管妊娠破裂1例；异位妊娠误诊7例，误诊卵巢囊肿蒂扭转3例、卵巢黄体或滤泡破裂1例、盆腔炎1例、急性胃肠炎2例；急性胰腺炎误诊8例，误诊为急性胃肠炎5例、肠扭转3例；急性盆腔炎误诊6例，其中误诊为急性胃肠炎1例、急性阑尾炎5例。
1.4 急症护理方法 在本次研究中，所有急腹症误诊的急症护理方式都采用常规疾病护理、亲情护理、心理护理、健康指导、疼痛护理等护理方式[2]。
1.5 护理效果评价 根据患者对急症护理的满意程度判定，本次研究中护理效果分为满意、一般和不满意。
2 结果
56例急腹症误诊的患者治愈41例（73.2%），显效7例（12.5%），有效6例（10.7%），无效2例（3.6%）。患者对急症护理满意程44例（78.6%），一般10例（17.8%），不满意2例（3.6%）。
3 讨论
3.1 误诊原因分析 疾病信息采集不详是出现误诊的主要原因。一方面，首诊医生的主观判断是导致出现误诊的主要原因。据统计，72%的误诊都与医生的主观判断有关。另一方面，急性腹痛的成因很多，例如阑尾炎、妇科疾病、直肠溃疡等疾病都会产生急性腹痛，这也给医师诊断带来难度[3]。患者不配合检查也是导致出现误诊的原因。在本次研究中，3位异位妊娠患者因拒绝做尿妊娠试验而被误诊为急性胃肠炎。对老年患者急腹症表现认识不足是老年患者检查中出现误诊的主要原因，同时，老年患者对病史诉说不清，不积极配合检查；敏感性差，腹痛不典型也会导致检查中出现误诊。在本组7例老年患者中，4例胃十二指肠穿孔和3例急性阑尾炎误诊均由上述原因引起[4]。止痛药物应用不当也会导致诊断出现错误[5]。部分临床医生对临床知识不熟悉，缺少足够的临床诊断经验；或由于患者及其家属的要求影响，急于使用止痛药物止痛，虽然暂时缓解患者疼痛，但掩盖了病情，导致误诊。在本次研究中，2例急性盆腔炎因使用止痛药，掩盖了病情，被误诊为急性阑尾炎。
3.2 急症护理在急腹症误诊治疗的方法与作用
3.2.1 亲情护理 亲情护理是心理护理的主要表现形式，因此，在亲情护理中，护士应站在患者的角度上思考问题，以期达到最佳护理效果。在亲情护理中，重点要发挥护士工作群体在护理中的作用，通过一系列真情服务，逐渐消除患者对就医的抵触心理，为获得最佳治疗效果奠定基础[6]。
3.2.2 常规护理 老年群体与女性群体是护理工作中的重点人群。一方面，由于老年人抵抗能力不断下降，身体功能正在消退，误诊会对老年患者造成更为严重中损伤；另一方面，由于妇科疾病直接影响女性患者生活质量，导致女性患者对误诊有更强烈的抵抗心理[7]。
在急腹症误诊的急症护理中要做好常规护理，对患者临床资料有更加真实、准确的认识。应做好检查工作，对于无法清晰表述自己生活情况的老年患者可从其伴侣、子女处了解信息；对于那些抵制检查的女性患者，要做好心理指导[8]，并通过分析误诊的恶果缓解患者对常规检查的抵触心理。如果患者是育龄患者，可用尿HCG进行常规检查[9]。最后，不轻易使用止痛药物，在本文56例误诊患者中，由使用止痛药而导致误诊的例数为11例，占总比例的19.64%，因此要控制患者使用止痛药物，如出现患者及其家属强烈要求使用止痛药物的现象时，医护人员要耐心讲解止痛药物对诊断的危害，并做好心理疏导，鼓励患者依靠意志战胜疼痛[10]；若患者疼痛难忍，可将情况反映给主治医师，由主治医师安排止痛药物与剂量。
3.2.3 观察护理 值班人员对疾病发作的分析，是早期诊断的基础。患者在医院的中出现的新症状和体征，说明患者病情发生变化，尤其是患者出现与本病关联不明显的症状和体征，常表示疾病出现变化或出现误诊，因此需要认真对待和观察[11]。
要注意观察患者对治疗的反应，如果发现患者出现一些异常反应，要做好记录，为更正诊断提供依据。同时也有少数护士缺乏职业修养，责任心不强，只单方面观察患者的临床现象，对患者疾病的变化熟视无睹，延误治疗时机。因此要加强护士职业道德教育，要求工作人员上班期间保持情绪稳定，做到多问、多察、多巡视、多记录。在观察中做到一察、二问、三查、四动脑、五及时[12]。一察表示要多观察患者临床现象，并将患者临床变化统计记录。在工作期间，护理人员必须时刻保持头脑的清醒及高度的工作责任心，仔细观察患者的神志、皮肤颜色、排便现象等全身情况。二问：问外伤史、月经史、病历史、腹泻呕吐史、感染史、出血史、接触史及发病前后的情况[13]。三查：观察患者生命体征、心率变化、尿量变化与其他各项化验检查。四动脑：对所有检测结果、观察结果进行统计分析，并根据所有资料对患者病症进行简单分析。五及时：及时将患者临床变化报告医生，并做好治疗准备。这就要求医护人员在误诊情况下，不但要对本诊断准确与否进行的判断和鉴别，还应对病员的病情变化有一定的预见能力[14]。
急症护理在处理急腹症误诊中发挥着重要作用，因此必须要根据患者实际临床表现做好护理工作。在本次研究中，患者对急症护理的满意度为96.4%，可见本院在急症护理中还有许多需要改进的方向。在护理过程中，必须要做常规护理、心理护理等护理方式的统一，通过科学有效的护理，进一步提升护理效果，为提高疾病治疗效果奠定基础。
参考文献
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1合作学习法的来源及内涵
合作学习兴起于20世纪70年代的美国，由于其在改善课堂气氛、提高学生学业成绩、促进学生形成良好非认知心理品质等方面效果显著，被人们誉为“近十几年来最重要和最成功的教学改革”[1]。我国于20世纪90年代初开始在课堂教学中引进小组合作学习，并由此引发了对合作学习的探讨。我国教育学者王坦认为“合作学习是一种旨在促进学生在异质小组中互相合作，达成共同学习目标，并以小组的总体成绩为奖励依据的教学策略体系”[2]。
2中职护理学基础教学存在的问题
护理学基础是护理专业核心课程之一，是一门理论、技能并重的课程，其内容涉及患者清洁、用药、饮食、排泄等日常生活护理的各个方面，是护理人员必备的基本专业知识。然而，目前中等职业学校护理学基础教学存在一些问题，影响到教学质量，教学状况不容乐观。
2.1学生基础薄弱
虽然护理学基础课程内容大部分贴近生活，易于理解，如患者的清洁护理包括我们日常的口腔、头发等护理知识。但由于中职生普遍存在不同程度的学习障碍，教师在教学中感到困难重重。究其原因，大部分中职生基础薄弱，理解能力、动手能力较差，学习方法、态度不正确，积极性不高。
2.2护理教学中人文教育不足
护理本意就有照顾、看护的意思，除了必备的专业知识外，学生还应具备较强的沟通和服务意识。中职生生理、心理年龄相对较小，不少学生为独生子女，从小在溺爱中成长，服务意识、交际能力薄弱，加之护理教学重专业知识轻人文教育，使得学生在临床上面对真实护理对象和护理冲突时往往不知所措。
2.3教学观念和教学方法陈旧
为了适应现代医学模式的转变，各层次医学院校不断尝试和探究新的教学手段与方法，但传统的教师讲、学生听“填鸭式”教学法仍较普遍。由于对教学方法把握不当，表面上教师对原来的教学方法做了更改，但实质上学生依旧处于被动学习状态，学习动力不足，只是机械记忆，缺乏主动思考。
3合作学习法在护理学基础教学中的应用———以“临床常见各种卧位”为例
3.1学生分组
首先教师根据班级具体情况，按照异质分组原则协助学生分组，所谓“异质分组”即各组组员学习能力必须兼有优、良、中、差，不能全是学习能力强或者学习能力差的学生，有层次的组队方式更有利于组员间的互助学习。每组可4~6人，也可6~8人，不能太多也不能过少，以利于有效管理和分工合作为宜。每组还应挑选一名管理和组织能力较强的组长，负责小组合作学习的组织、推进及与教师的联系。笔者授课班级为56人，因此将学生8人一组，分为7个小组，并任命了小组长。
3.2任务设计
任务设计在很大程度上决定着学生是否能有效进行合作。因此，初次尝试合作学习法的教师除了根据教学目标、知识点难易程度设定任务外，还应协助各组长根据组员学习能力分配任务。学习任务的分配应体现组员间的相互依赖性，并落实个体责任及任务要求，最好于授课前一周做好安排，让学生有充足的时间准备。临床常见各种卧位包括卧位的概念及9种不同卧位的适用范围和安置方法。根据教学目标要求，笔者将总任务安排如下：（1）掌握卧位的概念和要求：能说出卧位的定义，能区分主动卧位、被动卧位、被迫卧位并举例说明。（2）掌握卧位的种类要求：能正确说出各种卧位的适用范围并举例说明，能正确展示各种卧位的安置方法。（3）思考讨论：为患者安置卧位时有哪些方法可增进患者的舒适度？要求：集思广益总结出增进患者舒适度的方法，并在实操演示时体现出来；协助组长安排如下专业任务：每组8人，将能力强和能力较弱的组员两两搭配分为4个小组，每个小组负责卧位概念及两种卧位的学习，小组长所在的组负责3种卧位的学习。要求：组员两两合作，每个组员能掌握卧位的概念，并举例说明；每个组员能正确解说一种卧位的适用范围及安置方法（小组长负责两种），并能和另一组员配合示范卧位的正确安置方法，在进行卧位安置演示时能举例说明增进患者舒适度的方法。
3.3课堂授课
（1）教师展示课堂教学目标，提问卧位的概念和性质，鼓励各小组抢答，教师总结并给抢答成功的学生计分。（2）学生组内讨论：小组长组织学生进行临床各种卧位的组内讨论汇总，检查组员任务完成情况；教师巡查，把握各组合作学习情况并给予适时的引导。（3）教师引导学生上台进行各种卧位的展示和讲解，台下学生对上台者的表现打分，学生每讲完一种卧位，教师就给予相应的点拨指正，并给上台演示的学生打分。（4）播放临床各种卧位教学视频，通过直观对比，让学生巩固所学知识。（5）教师对本次课进行总结：重申本次课重、难点，点评各组学生表现，给予学生相应肯定，指出不足并督促改正。
4效果评价
4.1问卷调查结果
笔者从2010年开始尝试合作学习法，2012—2014年对所授课同年级两个班（每个班60人，共360人）分别开展合作学习法（实验组）和传统教学法（对照组），于学期末进行问卷调查。共发放问卷360份，回收有效问卷360份，回收率100.00%，结果见表1。由表1可见，合作学习法教学效果明显优于传统教学法，特别在提高学生自学能力，培养学生分析、解决问题能力及团队合作能力方面有显著的优越性。
4.2理论考核结果（见表2）
表2是笔者在2012—2014年3年间所授课两组学生期末考试成绩统计，不难看出，实验组学生成绩优秀率和良好率明显高于对照组，教学效果显著。
5问题及建议
5.1合作学习中教师的角色转变
有别于传统教学，合作学习法中教师更多扮演的是引导者、监控者和指导者角色，学生不再是坐等接收知识，而是在教师引导下变被动为主动，在学习过程中主动探索，发现问题并寻求解决方法。因此，在合作学习初始，教师应多关注学生合作学习情况，通过观察了解各组学生具体学习情况，把握学习动态；对学生在合作学习中遇到的问题给予适时引导和建议，以确保合作学习顺利进行。
5.2任务设计精细化
合理设计任务是合作学习成功开展的前提，教师设计任务时，除考虑让学生明白“干什么”，还应让学生明白“怎么干”。每项任务之后列出相应的要求和成功标准，细化和精确每项任务，让学生有方向、有目的地学习。设定的标准应是学生能通过努力达到的，使整个学习过程既具有挑战性、又具有可行性，在激发学生探索欲的同时又不至于打击学生积极性。
5.3多样化测评手段的应用
建立全面的评价体系，对学生学习质量、成果进行科学评价。合作学习立足于小组成员整体知识、技能、情感的培养，且组内成员层次水平各不相同，因此传统的单一评价方法不能真实反映每名学生的学习状况，且不能起到有效的激励作用。因此，教师应采用多种测评手段相结合的办法，分别从整体和个体、组内和组间给予学生评价。例如，可将试卷测验、小组成员任务完成情况、小组成员课堂发言表现等作为个体成员的评价内容，组员之间的配合互助、小组总任务完成情况、组内测试等作为小组整体的评价内容。组长对组员的评价、组员对组长的评价等多方面评价相结合方式，不仅可增强组间竞争意识，还可加强小组成员团队意识，使小组更具凝聚力和竞争力。
5.4注重后期小组学习状况的总结讨论
不管时间多么紧张，教师都应和学生一起讨论总结每次小组学习情况，给学生时间梳理每次学习中出现的问题，反思哪些地方应继续保持，哪些地方需要改进。同时鼓励学生思考、表达，互相学习，教师适时加以引导，使合作学习在良性循环中不断完善。
参考文献：
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基础护理技能是护理专业学生的重要基础课程之一，为临床护理提供了必要的基础知识和基本技能，其实践课程在护理专业课程中占有相当大的比例。学校传统的教学模式是以传授知识为主，这种教学模式已经不能适应新时代对人才素质的要求，为此，学校应更加注重实践教学中的合作性学习，培养并增强学生的实践操作能力。
一、合作性学习在基础护理技能实践教学中的应用
合作性学习是目前许多国家普遍采用的一种实践性较强的教学模式，它把单一的、枯燥的被动学习模式转变成合作的、多元化的主动学习模式，最终使学生共同达到掌握知识和技能的目的。
合作性学习一般采用分组教学的形式，小组成员进行情景模拟训练，每名学生自主选择或是互换角色进行实践操作练习，使学生对临床护理工作的每一个环节都有进一步的了解。与传统的教学模式相比，合作性学习对学生学习的主动性、学习的实践操作能力及对问题的分析解决能力有着积极地影响，对培养与增强学生的智力与非智力因素有一定的作用。
二、合作性学习在基础护理技能实践教学中的作用
学生是学习的主体，在合作性学习中，教师只起到协助或指导其学习的作用，分组的学习模式，也使学生在学习过程中产生了竞争心理，促使学生摆脱传统教学中被动接受知识的形式，从而使其主动的学习知识。
基础护理技能作为护理专业的基础课程，其对学生的实践操作能力的要求就更为严格。合作性学习其宗旨是在于学生分组共同完成学习任务，多以分组的形式来进行教学，以小组的整体表现作为教学成绩评价依据，教师在其中只起到了指导或引导的作用，突出学生在学习过程中的主体地位，旨在提高学生实践能力、交流能力，增强学生的责任心和团队精神。
1、合作性学习能增强学生的自主学习兴趣
学习过程中，课堂气氛活跃，学生都积极参与，互相指导合作，有效的调动了学生的学习积极性，学生也可以自主表达自己对学习内容的观点和见解。通过这种学生共同参与、团队合作的方式营造出积极的、融洽的学习氛围，激发了学生自主学习的兴趣和主动参与的意识。
2、合作性学习能培养学生分析问题的能力
在实践教学中，学生合作自主的完成学习任务，增强了学生的参与意识，调动了学生自主学习的积极性，同时，也培养了学生分析、解决问题的能力。通过学生之间、师生之间的合作与帮助，激发学生的学习潜力，培养学生的评判性思维能力。
3、合作性学习能增强学生的实践操作能力
基础护理课程不仅是护理专业的基础课程，更是一项注重实践的课程，在实践教学中，单一的、传统的教学模式已经不能满足当前社会形势的要求，多元化的合作性学习已经逐渐开始走进各个学校的课堂。通过合作性学习，使学生学习和了解护理工作中的的各种实际问题，促进与增强学生的人际沟通能力和专业知识的运用能力，有助于提高学生的基础护理技能和临床工作能力。
4、合作性学习能培养学生的责任感和团队精神
合作性学习，一般是通过分组的形式进行教学，是以小组整体的表现作为教学成绩的评价依据，因此，要想获得小组和个人的优秀成绩，组员之间必须要积极参与到学习任务中，互相合作、取长补短、共同进步。这在无形中强化了每位学生的责任感，培养了学生的团队合作精神。
三、合作性学习在基础护理技能实践教学中的意义
在基础护理技能的教学中，传统的教学模式是“教师传授知识，学生接受知识”，学生缺乏学习的主动性和积极性，而合作性学习模式能较好的弥补了这一问题，在小组讨论和学习的过程中，学生之间互相合作，发挥彼此的优势来分析和解决问题，达到共同进步的目的。教师在小组成员意见难以统一时，从旁给予帮助或指导，也给学生发表个人意见、提高学生评判性思维能力提高了机会。合作性学习在提高了学生的专业知识和实践操作能力的同时，对教师的素质也提出了更高的要求，比如组织能力、指导能力以及专业知识的运用能力，由此可以看出，合作性学习是一项非常适合应用在基础护理技能实践教学课堂中的一种学习方法。
通过以上论述我们了解到，合作性学习的教学模式适合应用在基础护理技能实践课中，这种教学模式注重学生的实践操作能力与综合素质的培养，促进了学生之间的协作能力，强化了学生的临床护理能力，同时也激发了教师的创新能力。这样才能真正的提高教学质量，培养出真正合格的护理专业学生。
参考文献：
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要提高装置管理水平，离不开人，人员素质低，责任心差，装置管理水平就上不去，所以必须加强继电保护工作人员的技术培训工作。现场继电保护人员技能水平的高低直接关系到其工作完成质量和效率，与电网的安全稳定运行紧密连接。人员的培养不仅要抓技术培训，而且要抓敬业精神的培养。随着综合自动化系统的出现和广泛应用，还要培养一批即懂保护又懂计算机监控也懂通信的综合类人才。
2 提高继电保护基础数据管理完整率
应用网络技术建立健全完整、实用的继电保护管理基础数据库，例如，保护的类型和型号，生产厂家和日期，保护投运时间和校验周期，保护的调试大纲和校验方法，保护的校验记录和缺陷处理，以及图纸和说明书资料等等。实现对继电保护的信息化管理，是一项重要的工作。这有助于大家了解目前保护的配置情况，保护历年来的运行情况等。还可为保护的选型提供基础数据，方便本单位各部门了解保护运行、技改、反措执行情况等等。尝试开展微机保护装置的可靠性统计，从而可以从计划检修过渡到状态检修。
3 提高保护备品备件的利用率
根据主网、主设备保护的运行情况和装置可靠性统计，有针对性地储备部分保护装置的备品备件是很有必要的。公司可以合理利用有限的资金集中购买，避免各个基层单位购买重复的备品备件，及时向基层单位提供备品备件，保证主网、主设备的故障保护能够尽快得到修复、及时投运，保证电网的安全运行。
4 提高保护试验设备的准确率
如今继电保护三相试验仪器基本上都是微型机试验仪器，这种试验仪器的使用提高了保护校验工作的效率，降低了保护校验工作人员的劳动强度。在微机型保护试验仪器的应用时，一定要注意两个问题：一是，这些试验仪器的电流和（或）电压输出为自产模式，与外界电源无关，在现场使用时间过长后，就有可能出现输出不稳定，波形畸变等问题，影响校验精度，所以必须注意加强试验台的定检工作，制定一套检验办法。二是，这些试验仪器在校验保护时普遍不接外接表，仅凭计算机显示的数据为准，而其负载的大小往往会对其校验时精度降低，因此在校验保护时一定要了解保护装置的输入阻抗值，决定是否用外接表。
5 规范继电保护现场工作流程
5.1 二次工作安全措施票
一般说来，目前保护现场调验的安全措施比较简单，对要隔离的间隔、要拆除的二次线、要解除的压板等要求不详，这就可能造成在试验中出现误跳闸事故，在检验完毕后忘投压板等，影响到保护的正确动作率的提高。为此要针对具体保护装置，可以向现场操作票那样，预先制定比较完整的安全措施票，以提高保护正确动作率。继电保护现场工作前，在值班员所做的安全措施以外，另外要根据继电保护的特点做好补充安全措施，以防止误跳、误合、误起动、误短路接地、误发运行中设备的信号，先要填写好现场二次工作安全措施票，根据票中的内容一项一项的分别执行，同时必须有监护人。如果要临时拆除二次回路的线头和投退压板时，要确定位置，在有人监护的情况下进行。拆除的线头要用绝缘布包好，会误跳运行中设备的压板也要做好防止误跳的措施。对单套保护可以编写作业指导书，对保护技术改造时可以编写“三措”。继电保护检验工作安全措施票（参考）：①检查并记录被检屏上所有小开关、压板、定值区所在位置；②检查并做好被检屏上运行设备的防止误碰措施；③检查应断开被检屏上直流电源及跳闸压板和合闸压板；④应断开被检屏上至电压小母线的端子，防止电压小母线短路或接地；⑤应断开被检屏上电流二次回路，必要时外侧必须短路并接地良好，防止电流二次回路开路；⑥应断开并做好所有与被检屏有联系的（母联、信号系统等）回路防止误动的措施；⑦有检修压板的投上检修压板；⑧恢复安措时必须用高内阻万用表测量正确后才能进行；⑨检验工作结束后恢复被检屏上工作前的位置。
5.2 调试装置的问题
由于现场用微机校验装置较多，它的特点是功能齐全，精度较高，有的可以达到0.2级，重量轻，校验方法容易掌握，但是校验微机保护使对校验装置接地不重视，这容易损坏保护中的芯片，同时由于安全措施没有做全，电压回路没有全部与外部断开（电压切换继电器是自保持的），不用万用表测量确无电压后就接入调试装置，当调试装置通电后，通入电压时，母线二次电压会反充调试装置，损坏了调试装置，这种情况常有发生。
5.3 保护的电源插件
微机保护的电源一旦坏了，保护只能全停，所以要加强对保护电源的校验，对不符合要求的要及时更换，不要因小失大，在保护装置停电检修时，经常发现保护电源是坏的，有的单位虽有规定保护定期校验时间，但保护电源的寿命只有3～6年。
5.4 保护的清扫与端子排螺丝复紧
对保护插件中清扫时要防止静电损坏芯片，同时由于机箱内静电积尘较多，所以一定要加强清扫，有条件时建议用小型吸尘器进行清扫。对端子排螺丝复紧，由于现在使用凤凰端子较多，特别是开关控制箱内震动很大，时间久了会有松动，由于端子螺丝松动误跳开关等等。
5.5 二次回路的绝缘
我们就发现过保护至开关端子箱之间的电缆，由于质量不好，电缆芯之间绝缘电阻只有0.1MΩ以下，直流控制电源与信号电源已通在一起，由于发现的及时，才没有造成事故。建议保护检验时对跳闸用的电缆拆线后进行绝缘试验，主要是户外电缆头由于剥电缆时刀片把电缆线绝缘破坏了，时间久了绝缘就会下降，严重时会误跳开关。
5.6 收发信机校验
由于现在收发信机装置也较好，所以校验项目也不多，但是每年的收发信机事故较多，主要是现在校验重视不够，现在年纪较轻的都不会用示波器去看收发信机的波形，波形畸变都不知道，这怎么能保证保护能正常动作呢？保护发现问题就要求厂家更换插件，也不去检查问题的所在。
5.7 开关内部继电器校验
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1“教学做一体化”教学模式的含义和必要性
1.1教学模式的含义
传统的教学模式常常是理论与教学分别在两个不同的空间和时间进行，理论课堂注重知识讲授，在课堂上讲解操作流程，枯燥乏味;实训课上复习理论知识，重复教学，资源浪费。“教学做一体化”教学模式，打破了理论课与实训课之间的界限，将理论教学、实践教学、生产与技术服务融为一体，教学环节相对集中，有利于完成教学目标，提高教学效率。
1.2教学模式的必要性
本着培养学生多方位能力的视角下，在教学理念、教学模式、考核方式等方面进行大胆的改革，其中讲授与操作的“教学做一体化”实现了理论与实践更好的衔接，将理论教学与实践教学融为一体，打破了传统的学科体系和教学模式，根据职业教育培养目标的要求重新来整合教学资源，体现能力本位的特点，从而实现以“学生”为中心、以“培养目标”为中心、以“实训室为中心”的三大转变，较好的解决了理论与实训脱节的问题，增强了教学的直观性，体现了学生学习的主动性。
2“教学做一体化”教学模式的实施方法
2.1建设一体化教学基地
为了实施一体化教学，学校需要增加资金投入，建设一体化的护理实训基地，购置护理教学模型、操作物品、仪器设备、多媒体教学设备，设计仿真化护士站、模拟病房、ICU、CCU等，为一体化教学的开展提供必备的先决条件，实现了教学与临床护理岗位的对接。
2.2培养“双师型”教师
实施“以老带新，集体备课、预试讲”制度培养年轻教师的能力，“双师素质”结构的教学团队，是“教学做一体化”实践育人的有力保证。为了培养既能讲理论又能演示技能的一体化“双师型”教师，学校应不断的安排教师到临床一线进修学习，参加省级与国家级的骨干教师培训，不断提高教师的理论讲授、实操演示、情境控制等多方面的能力。
2.3引入案例教学法
为了更好的调动学生学习的积极性，培养学生主动思考问题、解决问题的能力，采用案例教学法将一些临床真实、典型、多样化的护理案例引入其中，由教师引导学生思考、组织讨论、进行总结归纳，使学生的大脑兴奋不断转移，注意力能够得到及时的调节，有利于学生精神始终维持在最佳状态。
2.4运用情景教学法进行综合性实训设计
模拟情境是根据教学目标的需要，围绕主题创设相关的情境，学生利用它启发思维，结合相关的理论及操作进行综合性实训设计。设计实训教学是一个相对独立的教学环节，不仅是课堂教学的辅助，还是学校教育和临床实践的桥梁，应围绕为病人解决实际问题设置实训项目，培养学生急病人所急、想病人所想的护理服务意识，增强学生的人际沟通及应变能力。其中主要运用角色扮演、标准化病人（SP）引入等方式。在多种角色的扮演下，使学生了解护士职业、理解患者、增强了服务社会、救死扶伤的任感、使命感。增强了合作意识，提高了交往能力。情景教学法在情境中启发学生发现问题、解决问题、探究问题的根源，充分调动了学生的学习兴趣，培养了学生的创新能力、评判性思维能力、应变能力等。
2.5参与式教学
更新传统的“教师教、学生学”的教学观念，强调教师是教学活动的策划者和组织者，起着主导的作用，而学生才是教学活动的主体。学生根据病例信息及相关的情境自主准备用物，自己动手完成操作，自己与病人进行有效的沟通，教师在课程中起到指导、推动作用，教学过程中更多的是辅导学生分析、归纳、判断、推理等，真正的做到启发学生自主学习、自我教育、自求发展的转变。
2.6实施考试改革
改变传统理论考核的单一方式，将理论成绩、实训成绩、平时成绩按照“6：3：1”的模式进行转变（即学生总成绩=理论成绩60%+实训成绩30%+平时成绩10%），通过这种方式，检验了学生的专业理论水平;体现了学生的实际操作能力;展示了学生平时的练习情况。这种考核方式较好的体现了教学做一体化教学模式。
3“教学做一体化”实施的成效及意义
新型的“教学做一体化”的教育模式，以掌握实践技能所必需、够用为原则，采取边教边学边做的方法，使得理论教学和实训教学融为一体，有利于学生提高学习的积极性和动手能力。在实训室多媒体教室实施“教学做一体化”和“6：3：1”的考试改革方案，同时也加强了师资队伍的建设。
3.1提高了学生的学习的积极性
通过“教学做一体化”、“6：3：1”的考试改革方案等，既方便了老师的管理，也提高了学生学习的积极性，增强了学生对理论知识的掌握。学生期末考试不及格率大幅度下降。
3.2提高了学生的实践能力
护理学作为一门应用型学科，其实践性非常强，学生的实践能力水平是教学水平的重要体现，通过不断地探索“教学做一体化”的教育模式，学生的操作水平有了明显的提升。
3.3促进了师资队伍的建设和教师素质的提高
现在我们形成了一个有高、中、初级职称的梯度教学团队，当然新的教学模式促使我们的教师不断地学习，在职研究生学习、假期去医院顶岗见习等，不断丰富自己的知识和临床经验，以适应时代的要求。
总之，在《基础护理学》教学中实施“教学做一体化”改变了传统的教学模式，激发了学生的学习兴趣。学生的学习积极性及能力得到有效的提升，为培养高素质技能型人才奠定了基础，是符合职业教育背景下高职护理教育的发展趋势。
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一、前言
随着电力系统的高速 发展 和 计算 机技术,通讯技术的进步,继电保护向着计算机化、 网络 化,保护、测量、控制、数据通信一体化和人工智能化方向进一步快速发展。与此同时越来越多的新技术、新理论将应用于继电保护领域,这要求我们继电保护工作者不断求学、探索和进取,达到提高供电可靠性的目的,保障电网安全稳定运行。
二、继电保护在供电系统障碍中的作用
(一)保证继电系统的可靠性是发挥继电保护装置作用的前提
继电系统的可靠性是发挥继电保护装置作用的前提。一般来说继电保护的可靠性主要由配置合理、质量和技术性能优良的继电保护装置以及正常的运行维护和管理来保证。
(二)继电保护在电力系统安全运行中的作用
继电保护在电力系统安全运行中的作用主要有以下三点:
1.保障电力系统的安全性。当被保护的电力系统元件发生故障时,应该由该元件的继电保护装置迅速准确地给脱离故障元件最近的断路器发出跳闸命令,使故障元件及时从电力系统中断开,以最大限度地减少对电力系统元件本身的损坏,降低对电力系统安全供电的影响,并满足电力系统的某些特定要求(如保持电力系统的暂态稳定性等)。
2.对电力系统的不正常工作进行提示。反应电气设备的不正常工作情况,并根据不正常工作情况和设备运行维护条件的不同(例如有无经常值班人员)发出信号,以便值班人员进行处理,或由装置自动地进行调整,或将那些继续运行会引起事故的电气设备予以切除。反应不正常工作情况的继电保护装置允许带一定的延时动作。
3.对电力系统的运行进行监控。继电保护不仅仅是一个事故处理与反应装置,同时也是监控电力系统正常运行的装置。
三、继电保护常见故障
电压互感器二次电压回路在运行中出现故障是继电保护工作中的一个薄弱环节。作为继电保护测量设备的起始点,电压互感器对二次系统的正常运行非常重要,pt二次回路设备不多,接线也不复杂,但pt二次回路上的故障却不少见。由于pt二次电压回路上的故障而导致的严重后果是保护误动或拒动。据运行经验,pt二次电压回路异常主要集中在以下几方面:pt二次中性点接地方式异常;表现为二次未接地(虚接)或多点接地。二次未接地(虚接)除了变电站接地网的原因,更多是由接线工艺引起的。这样pt二次接地相与地网间产生电压,该电压由各相电压不平衡程度和接触电阻决定。这个电压叠加到保护装置各相电压上,使各相电压产生幅值和相位变化,引起阻抗元件和方向元件拒动或误动。pt开口三角电压回路异常;pt开口三角电压回路断线,有机械上的原因,短路则与某些习惯做法有关。在电磁型母线、变压器保护中,为达到零序电压定值,往往将电压继电器中限流电阻短接,有的使用小刻度的电流继电器,大大减小了开口三角回路阻抗。当变电站内或出口接地故障时,零序电压较大,回路负荷阻抗较小,回路电流较大,电压(流)继电器线圈过热后绝缘破坏发生短路。短路持续时间过长就会烧断线圈,使pt开口三角电压回路在该处断线,这种情况在许多地区发生过。pt二次失压;pt二次失压是困扰使用电压保护的经典问题,纠其根本就是各类开断设备性能和二次回路不完善引起的。
电流互感器是供给继电保护和监控系统判别系统运行状态的重要组件。作为继电保护对电流互感器的基本要求就是电流互感器能够真实地反映一次电流的波形,特别是在故障时,不但要求反映故障电流的大小,还要求反映电流的相位和波形,甚至是反映电流的变化率。而传统的电磁式电流互感器是利用电磁感应原理通过铁心耦合实现一、二次电流变换的。由于铁心具有磁饱和特性,是非线性组件,当一次电流很大,特别是一次电流中非周期分量的存在将使严重饱和,励磁电流成几十倍、几百倍增加,而且含有大量非周期分量和高次谐波分量,造成二次电流严重失真,严重影响了继电保护的正确动作。由电工基础理论可知,电流互感器在严重饱和时,其一次电流中的直流分量很大,使其波形偏于时间轴的一侧。铁心中有剩磁,且剩磁方向与励磁电流中直流分量产生的磁通方向相同,在短路电流直流分量和剩磁的共同作用下,铁心在短路后不到半个周期就饱和了。于是,一次电流全部变为励磁电流,二次电流几乎为0。由于电流互感器严重饱和,使其传变特性变差甚至输出为0,才导致了断路器保护的拒动,引起主变压器后备保护越级跳闸。
针对目前微机继电保护装置自身的特点,造成了微机保护装置故障一般有以下这些原因:电源问题,比如电源输出功率的不足会造成输出电压下降,若电压下降过大,会导致比较电路基准值的变化,充电电路时间变短等一系列问题,从而影响到微机保护的逻辑配合,甚至逻辑功能判断失误。尤其是在事故发生时有出口继电器、信号继电器、重动继电器等相继动作,要求电源输出有足够的功率。如果现场发生事故时,微机保护出现无法给出后台信号或是重合闸无法实现等现象,应考虑电源的输出功率是否因元件老化而下降。对逆变电源应加强现场管理,在定期检验时一定要按规程进行逆变电源检验。干扰和绝缘问题,微机保护的抗干扰性能较差,对讲机和其他无线通信设备在保护屏附近使用,会导致一些逻辑元件误动作。微机保护装置的集成度高,布线紧密。长期运行后,由于静电作用使插件的接线焊点周围聚集大量静电尘埃,可使两焊点之间形成了导电通道,从而引起继电保护故障的发生。
四、继电保护故障处理方法
(一)替换法
用好的或认为正常的相同元件代替怀疑的或认为有故障的元件,来判断它的好坏,可快速地缩小查找故障范围。这是处理综合自动化保护装置内部故障最常用方法。当一些微机保护故障,或一些内部回路复杂的单元继电器,可用附近备用或暂时处于检修的插件、继电器取代它。如故障消失,说明故障在换下来的元件内,否则还得继续在其他地方查故障。
(二)参照法
通过正常与非正常设备的技术参数对照,从不同处找出不正常设备的故障点。此法主要用于查认为接线错误,定值校验过程中发现测试值与预想值有较大出入又无法断定原因之类的故障。在进行回路改造和设备更换后二次接线不能正确恢复时,可参照同类设备接线。在继电器定值校验时,如发现某一只继电器测试值与其整定值相差甚远,此时不可轻易判断此继电器特性不好,或马上去调整继电器上的刻度值,可用同只表计去测量其他相同回路的同类继电器进行比较。
(三)短接法
将回路某一段或一部分用短接线接入为短接,来判断故障是存在短接线范围内,还是其他地方,以此来缩小故障范围。此法主要用于电磁锁失灵、电流回路开路、切换继电器不动作、判断控制等转换开关的接点是否好。
(四)直观法
处理一些无法用仪器逐点测试,或某一插件故障一时无备品更换,而又想将故障排除的情况。10kv开关拒分或拒合故障处理。在操作命令下发后,观察到合闸接触器或跳闸线圈能动作,说明电气回路正常,故障存在机构内部。到现场如直接观察到继电器内部明显发黄,或哪个元器件发出浓烈的焦味等便可快速确认故障所在,更换损坏的元件即可。
(五)逐项拆除法
将并联在一起的二次回路顺序脱开,然后再依次放回,一旦故障出现,就表明故障存在哪路。再在这一路内用同样方法查找更小的分支路,直至找到故障点。此法主要用于查直流接地,交流电源熔丝放不上等故障。如直流接地故障。先通过拉路法,根据负荷的重要性,分别短时拉开直流屏所供直流负荷各回路,切断时间不得超过3秒,当切除某一回路故障消失,则说明故障就在该回路之内,再进一步运用拉路法,确定故障所在支路。再将接地支路的电源端端子分别拆开,直至查到故障点。如电压互感器二次熔丝熔断,回路存在短路故障,或二次交流电压互串等,可从电压互感器二次短路相的总引出处将端子分离,此时故障消除。然后逐个恢复,直至故障出现,再分支路依次排查。如整套装置的保护熔丝熔断或电源空气开关合不上,则可通过各块插件的拔插排查,并结合观察熔丝熔断情况变化来缩小故障范围。
篇9
1.对象与方法
1.1研究对象。采用随机整群抽样的方法，从我校大二年级抽取两个班参与研究，一个班作为实验组，一个班作为对照组，其中实验组班45人，对照组43人。两组学生在年龄、性别、课程成绩等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2研究方法。对照组采用传统的“以教师为中心”的教学方法，即教师先示范操作一次，学生再3-5人一组进行练习。实验组采用同伴教学法开展课堂学习，具体过程介绍如下。
1.2.1课前准备。学习委员在班级群选取同伴教育者的通知，并公示将由同学进行示范操作的10项操作名称，教师将规范操作视频、教学计划及实施方案上传到个人教学主页，同学们自愿报名并选择将进行示范的操作项目，汇总后交任课教师。任课教师拿到名单后，第一步：要求同学根据上学期的教师规范示教、网络规范视频进行强化练习。第二步：在开展某项操作强化训练的前一周，组织报名该项目的同伴教育者进行考核，选取打分最高的一名同学作为该操作项目的同伴育者，教师对其进行个体化指导，指导内容涵盖规范的操作示范、沟通技巧等。第三步：被选中的这名同伴教育者，在课前15分钟到达实训室做好操作前各项准备。
1.2.2课堂实施。（1）示教环节：同伴教育者根据操作考核标准进行规范的示教。（2）评价环节：操作者进行自我评价，指出自己操作中存在的不足；再邀请班级5-10名同学进行评价，指出操作中的优缺点及建议等；（3）总结环节：在自评和他评完成后，指导老师对该项操作进行总体评价，对同伴教育者的优点进行表扬，同时肯定同学们细微的观察和中肯的评价，对于不足之处，指导老师进行难点的慢动作及多方位展示，强化学生的视觉效果。（4）分组练习环节：同学们3-5人一组开展分组练习，指导老师和同伴教育者进行指导。
1.3评价方法
1.3.1实践考核。在所有操作项目强化训练结束后，实验组和对照组的同学均参与课程实践考核，考核项目和评价标准一致，总分100分，计算实验组和对照组的平均分。
1.3.2期末教学评价。选取学校期末评价中教学方法评价得分进行比较，总分为10分，计算两组的平均分。
1.4统计学方法
应用spss18.0进行数据统计及分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P
2.结果
2.1两组学生的实践考核成绩进行比较，对照组为79±8.53分，实验组为88.90±4.86分，t=2.996，p
2.2两组学生对教师的期末教学评价得分比较，对照组为90.80±4.34分，实验组95.20±3.88分，t=2.389，p
3.讨论
3.1同伴教育可以提升学生的学习效果
从结果2.1可以看出，实验组学生的期末考核成绩优于对照组，说明同伴教育可以提升学生护理技能强化训练的效果。同伴教育法，是让与自己有着相似年龄和教育经历的同学进行示范教学，示范过程中同伴教育者展示的娴熟操作极大地鼓励了同学，让他们树立了“孰能生巧”的信心。对同伴教育者进行评价的过程，既让同学们意识了自己操作中的共性错误，也在一定程度上提升了同学们归纳分析和评判性思维能力，提升了学生的综合素质。对于同伴者教育者而言，这也是对自我的历练和提升，示范带教既是对自我临场实践能力的锻炼，也是对操作者语言表达、心理素质及沟通等能力的考验。
3.2同伴教育可以提升教学评价满意度
从结果2.2可以看出，实验组学生期末教学方法评价得分高于对照组， 说明同伴教育是一种受学生欢迎的教学方法，可以提升教学评价满意度。同伴教育，不同于传统的“以教师为中心”的传统示教方法，它是由自己的同龄人进行示教，真正体现了教学过程的“以学生为主体”，运用群体的共同语言更有利于同学之间的沟通， 也有利于课堂气氛的活跃。作为一种新型教学方法，同伴教育受到了学生的喜爱，在教学中有一定的应用价值。
【参考文献】
篇10
慢性阻塞性肺疾病（COPD）以慢性支气管炎和肺气肿为特征，主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息胸闷、气促或呼吸困难。目前COPD死亡率居所有死因的第四位，并且有逐年增加之势[1]。因发病率与人群中吸烟者的比例相关，吸烟是COPD最重要的发病因素，所以戒烟治疗就成为干预的优先之选。尽早戒烟可以改善预后并减轻症状，专业人员的建议可有效地改变吸烟习惯，且此类心理社会学干预如果与药物治疗相结合则结果更佳。研究显示，COPD对患者生理、心理及社会三方面的生活质量都有影响。如身体锻炼、呼吸、咳嗽技巧，放松以及骨盆肌力训练已被证实可提高患者活动耐受性，从而提高生活质量。对轻中度COPD患者，活动增加还可以提高身体素质，改善呼吸功能。可见，如果能帮助患者监测并计划他们的日常活动，可提高体力，减少呼吸困难并极大地提高其生活质量。初级护理保健系统的功能是筛查、诊断、治疗并对效果进行评估，以延缓COPD恶化，达到减轻患者症状、改善生活质量、提高体力及社会活动能力的目的。该系统也同时提供戒烟方案。在COPD临床护理指南中，患者教育是一重要方面。传统的治疗模式中，COPD患者只能从医师处得到必要的检查和疾病恶化时的处理方案。然而，因就诊时间有限，医师对患者病情变化的了解程度也受限。提供的建议往往局限药物方面。而慢性病患者的依从性与治疗方案、健康教育及定期体检密切相关，其中，专业护理人员的作用尤其关键。但是目前尚无这方面的随机对照研究。本研究的目的是评估除初级健康保健护理外，系统化的自我护理教育方案对COPD患者生活质量、戒烟率以及对COPD知识的掌握程度的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1～10月在我院呼吸科门诊就诊的所有疑似COPD患者110例。研究期限为10个月，以每位患者就诊之日起算。纳入标准：测定使用支扩药后的肺活量，采用GOLD标准确诊为轻度、中度、重度及极重度的COPD患者。排除标准：合并有严重的精神疾病如精神分裂症、失智症及酒精或滥用患者。患有焦虑症或抑郁症的患者不在排除之列。110例就诊者中，62例确诊为COPD。向患者提供关于本研究的书面资料，确保其充分理解，并告知其可在研究的任何阶段自由退出后，52例患者自愿参加本研究。患者以性别和COPD的严重程度配对，将患者随机分为对照组和实验组。其中，女26例，平均年龄68岁；男26例，平均年龄66岁。对照组平均年龄67岁，实验组平均年龄66岁。两组间合并症如肿瘤、糖尿病和心脏疾病的发生率相似。两组性别和COPD的严重程度分布情况见表1。
1.2 方法步骤
研究期间，安排实验组及对照组所有患者赴呼吸科门诊就诊2次，接受常规治疗，第1次由护士行肺活量检查，第2次由医师确定下一步治疗方案，就诊后填写相关问卷，两次就诊间隔3～5个月。间隔期内，实验组的患者还需另外来门诊接受两次自我护理健康教育。每次1 h，由同一名COPD专业护理护士负责培训并回答所有的咨询。实验组患者接受的教育以提高自我护理能力为重点，使其掌握应对个性化需求及疾病变化的能力。教育采用启发性的谈话来进行，根据患者疾病的严重程度、年龄、理解能力以及生活习惯的不同而有少许差异。但均包括以下方面：①讲解呼吸道的解剖与生理，以及COPD的影响。②测试肺活量，向患者阐释结果及影响。③优化药物治疗策略及吸入技术，向患者解释用药的原因、方式及时机。④指导咳嗽技巧以延缓感染及病情恶化。⑤按阶段变化模型指导患者戒烟，基于开放式问题来诱导患者思考他们的吸烟习惯并鼓励他们戒除。⑥指导患者如何应对COPD急性恶化。⑦在运动前后，分别测试血氧饱和度。⑧评价并指导安静及运动时的呼吸及放松技巧。运动期间及其后动态监测氧饱和度，令患者体验呼吸技巧对氧饱和度的影响。⑨关于日常活动及锻炼身体的谈话。⑩对于极重度COPD患者，强化饮食及营养补充方面的指导。■ 心理社会学方面的咨询支持。■ 感染预防咨询。■ 个性化的治疗计划，指导患者如何根据病情变化调节用药，并使之明了就诊时机。
1.3 评判标准
采用两套问卷进行数据采集，一为圣乔治呼吸问卷（SGRQ），另一套是笔者自编的问卷。SGRQ是评估呼吸系统症状对患者整体健康、日常生活及主观舒适度影响的工具。问卷分两部分，第一部分包括症状的发作频率及严重程度，以5分制来评估；第二部分包括呼吸困难对运动能力、社会功能及心理的影响，患者只需回答“是或否“。报告分四部分：症状、呼吸困难对运动功能的影响，呼吸困难对心理社会功能的影响，以及疾病对生活质量影响的综合评价。每部分均按一定的权重计0～100分，分值越高，健康状况越差。第二套问卷包括患者资料，如性别、年龄、婚姻状况、教育经历、对COPD的认知度、以及吸烟习惯。患者对COPD知识的掌握用一个问题来测定：“你认为你对COPD 知识的掌握程度如何？”答案从“充分掌握”到“毫无了解”，分级评价。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组生活质量比较
干预组自觉症状（自觉咳嗽、咳痰、喘息及呼吸困难症状）、日常活动（如自理、清除积雪及身体锻炼）、心理社会以及生活质量等改善情况与对照组比较，差异均有统计学意义（P = 0、P = 0.033、P = 0.019、P = 0.005）。
2.2 两组吸烟患者比较
实验组中有16例吸烟者，其中6例（37.5%）在研究期间戒烟。对照组中的14例吸烟者无一例停止吸烟。组间比较差异有统计学意义（P = 0.018）。
2.3 两组对COPD知识的掌握情况比较
实验组患者对COPD知识的掌握度有提高，对照组患者无明显进步。见表3。
3 讨论
常规治疗不能有效地提高COPD患者的生活质量和戒烟率。为了改变患者的生活习惯，系统的自我护理健康教育必不可少[2]。本研究同样印证了对COPD患者进行健康教育可改善患者生活质量，提高戒烟率。另有研究显示，患者对护士咨询的满意度普遍高于医师[3]。患者参与治疗护理方案的制订也能提高他们的满意度[4]。随着老龄化社会的进展，COPD患者势必增多，初级健康保健系统的作用也会进一步提高。为使患者改变生活习惯，提高自我护理能力及治疗依从性，有必要进行更大规模的随机对照临床研究，以探寻最有效的早期筛查、治疗及护理措施，并培养更多精通COPD护理及患者教育的护士来参与到治疗方案的制订及执行中来。
本研究结果显示，对患者进行自我护理教育可显著地改善其生活质量、吸烟习惯和对疾病相关知识的掌握度。实验组患者的呼吸系统症状减轻、体力及心理社会健康程度明显提高。实验组16例吸烟者中6例成功戒烟，而对照组无一例戒烟。实验组患者采用药物和科学的咳嗽及呼吸技术来应对气短、咳嗽、咳痰及呼吸困难的能力，对其生活质量影响至为关键。很多研究均提示只有50%的患者在病情恶化时会咨询医师。可见，提高患者对病情变化的认知非常重要，可使其及时就医，接受必要的治疗。笔者认为，实验组患者生活质量的提高，归功于系统化、个性化治疗方案基础上的自我护理教育[2，5]。先前的研究证明在教育干预后[6]，患者吸入技术、自我护理能力均得到提高，疾病恶化率下降。另一项研究中，个性化的治疗方案结合对患者的自我护理教育，可降低COPD患者再住院率、急诊、病假次数和夜间症状。生活质量提高的另一个原因，可能是患者与护士间建立的信任。慢性病患者缺乏治疗依从性众所周知。而健康护理护士尊重患者的选择，并与之坦诚沟通，可有效提高患者依从性和疾病管理能力。本研究显示对于吸烟患者，肺活量测定是一种有效的教育方式。通过启发式的谈话向患者讲解吸烟对肺组织的损伤后，再结合肺活量下降这一指标，吸烟者会更深刻地理解自己感觉气短的原因，并强化其戒烟的动机。实验组中约1/3的吸烟患者停止吸烟即为明证，原因主要在于教育患者并对患者关切及时的回应[7]。正如本研究所示，接受系统的自我护理教育的患者应对疾病能力增强，生活质量也大大地提高了[8]。不足之处是参加本研究患者的性别年龄及吸烟习惯无明显差异，然而拒绝参加本研究的10例患者（脱落组）中吸烟者占30%，60%的患者为中度COPD，参与者中仅36.5%的患者为中度COPD。对此合理的解释是，那些已经戒烟的患者很可能已经掌握了控制疾病进展的知识，而中度COPD患者因症状较轻，参与研究的动力不足。另一项可能造成结果偏倚的因素有，患者的美化结果以及对照组患者带有的失望情绪。本研究为单中心研究，随访期仅10个月，未来多中心、更长期限的随访结果是否与此相似，尚属未知。
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一、前言
随着电力系统的高速发展和计算机技术，通讯技术的进步，继电保护向着计算机化、网络化，保护、测量、控制、数据通信一体化和人工智能化方向进一步快速发展。与此同时越来越多的新技术、新理论将应用于继电保护领域，这要求我们继电保护工作者不断求学、探索和进取，达到提高供电可靠性的目的，保障电网安全稳定运行。
二、继电保护在供电系统障碍中的作用
（一）保证继电系统的可靠性是发挥继电保护装置作用的前提
继电系统的可靠性是发挥继电保护装置作用的前提。一般来说继电保护的可靠性主要由配置合理、质量和技术性能优良的继电保护装置以及正常的运行维护和管理来保证。
（二）继电保护在电力系统安全运行中的作用
继电保护在电力系统安全运行中的作用主要有以下三点：
1.保障电力系统的安全性。当被保护的电力系统元件发生故障时，应该由该元件的继电保护装置迅速准确地给脱离故障元件最近的断路器发出跳闸命令，使故障元件及时从电力系统中断开，以最大限度地减少对电力系统元件本身的损坏，降低对电力系统安全供电的影响，并满足电力系统的某些特定要求（如保持电力系统的暂态稳定性等）。
2.对电力系统的不正常工作进行提示。反应电气设备的不正常工作情况，并根据不正常工作情况和设备运行维护条件的不同（例如有无经常值班人员）发出信号，以便值班人员进行处理，或由装置自动地进行调整，或将那些继续运行会引起事故的电气设备予以切除。反应不正常工作情况的继电保护装置允许带一定的延时动作。
3.对电力系统的运行进行监控。继电保护不仅仅是一个事故处理与反应装置，同时也是监控电力系统正常运行的装置。
三、继电保护常见故障
电压互感器二次电压回路在运行中出现故障是继电保护工作中的一个薄弱环节。作为继电保护测量设备的起始点，电压互感器对二次系统的正常运行非常重要，PT二次回路设备不多，接线也不复杂，但PT二次回路上的故障却不少见。由于PT二次电压回路上的故障而导致的严重后果是保护误动或拒动。据运行经验，PT二次电压回路异常主要集中在以下几方面：PT二次中性点接地方式异常；表现为二次未接地（虚接）或多点接地。二次未接地（虚接）除了变电站接地网的原因，更多是由接线工艺引起的。这样PT二次接地相与地网间产生电压，该电压由各相电压不平衡程度和接触电阻决定。这个电压叠加到保护装置各相电压上，使各相电压产生幅值和相位变化，引起阻抗元件和方向元件拒动或误动。PT开口三角电压回路异常；PT开口三角电压回路断线，有机械上的原因，短路则与某些习惯做法有关。在电磁型母线、变压器保护中，为达到零序电压定值，往往将电压继电器中限流电阻短接，有的使用小刻度的电流继电器，大大减小了开口三角回路阻抗。当变电站内或出口接地故障时，零序电压较大，回路负荷阻抗较小，回路电流较大，电压（流）继电器线圈过热后绝缘破坏发生短路。短路持续时间过长就会烧断线圈，使PT开口三角电压回路在该处断线，这种情况在许多地区发生过。PT二次失压；PT二次失压是困扰使用电压保护的经典问题，纠其根本就是各类开断设备性能和二次回路不完善引起的。
电流互感器是供给继电保护和监控系统判别系统运行状态的重要组件。作为继电保护对电流互感器的基本要求就是电流互感器能够真实地反映一次电流的波形，特别是在故障时，不但要求反映故障电流的大小，还要求反映电流的相位和波形，甚至是反映电流的变化率。而传统的电磁式电流互感器是利用电磁感应原理通过铁心耦合实现一、二次电流变换的。由于铁心具有磁饱和特性，是非线性组件，当一次电流很大，特别是一次电流中非周期分量的存在将使严重饱和，励磁电流成几十倍、几百倍增加，而且含有大量非周期分量和高次谐波分量，造成二次电流严重失真，严重影响了继电保护的正确动作。由电工基础理论可知，电流互感器在严重饱和时，其一次电流中的直流分量很大，使其波形偏于时间轴的一侧。铁心中有剩磁，且剩磁方向与励磁电流中直流分量产生的磁通方向相同，在短路电流直流分量和剩磁的共同作用下，铁心在短路后不到半个周期就饱和了。于是，一次电流全部变为励磁电流，二次电流几乎为0.由于电流互感器严重饱和，使其传变特性变差甚至输出为0，才导致了断路器保护的拒动，引起主变压器后备保护越级跳闸。
针对目前微机继电保护装置自身的特点，造成了微机保护装置故障一般有以下这些原因：电源问题，比如电源输出功率的不足会造成输出电压下降，若电压下降过大，会导致比较电路基准值的变化，充电电路时间变短等一系列问题，从而影响到微机保护的逻辑配合，甚至逻辑功能判断失误。尤其是在事故发生时有出口继电器、信号继电器、重动继电器等相继动作，要求电源输出有足够的功率。如果现场发生事故时，微机保护出现无法给出后台信号或是重合闸无法实现等现象，应考虑电源的输出功率是否因元件老化而下降。对逆变电源应加强现场管理，在定期检验时一定要按规程进行逆变电源检验。干扰和绝缘问题，微机保护的抗干扰性能较差，对讲机和其他无线通信设备在保护屏附近使用，会导致一些逻辑元件误动作。微机保护装置的集成度高，布线紧密。长期运行后，由于静电作用使插件的接线焊点周围聚集大量静电尘埃，可使两焊点之间形成了导电通道，从而引起继电保护故障的发生。
四、继电保护故障处理方法
（一）替换法用好的或认为正常的相同元件代替怀疑的或认为有故障的元件，来判断它的好坏，可快速地缩小查找故障范围。这是处理综合自动化保护装置内部故障最常用方法。当一些微机保护故障，或一些内部回路复杂的单元继电器，可用附近备用或暂时处于检修的插件、继电器取代它。如故障消失，说明故障在换下来的元件内，否则还得继续在其他地方查故障。
（二）参照法通过正常与非正常设备的技术参数对照，从不同处找出不正常设备的故障点。此法主要用于查认为接线错误，定值校验过程中发现测试值与预想值有较大出入又无法断定原因之类的故障。在进行回路改造和设备更换后二次接线不能正确恢复时，可参照同类设备接线。在继电器定值校验时，如发现某一只继电器测试值与其整定值相差甚远，此时不可轻易判断此继电器特性不好，或马上去调整继电器上的刻度值，可用同只表计去测量其他相同回路的同类继电器进行比较。
（三）短接法将回路某一段或一部分用短接线接入为短接，来判断故障是存在短接线范围内，还是其他地方，以此来缩小故障范围。此法主要用于电磁锁失灵、电流回路开路、切换继电器不动作、判断控制等转换开关的接点是否好。
（四）直观法处理一些无法用仪器逐点测试，或某一插件故障一时无备品更换，而又想将故障排除的情况。10KV开关拒分或拒合故障处理。在操作命令下发后，观察到合闸接触器或跳闸线圈能动作，说明电气回路正常，故障存在机构内部。到现场如直接观察到继电器内部明显发黄，或哪个元器件发出浓烈的焦味等便可快速确认故障所在，更换损坏的元件即可。
篇12
1 心肌的缺血-再灌注损伤
1.1 心肌的缺血—再灌注损伤的概念及损伤表现 缺血-再灌注(ischemia reperfusion，IR)是指心肌缺血时，心肌的代谢出现障碍，从而出现一系列功能异常；缺血一定时间的心肌再重新恢复血液供应后，心肌不一定都会恢复其正常功能和结构，反而出现心肌细胞损伤加重的表现，即所谓缺血—再灌注损伤(ischemiareperfusion injury，IRI)。这一损伤是心脏外科、冠脉搭桥术等手术期间心肌损伤的主要因素。其损伤表现为心肌细胞的坏死、凋亡、线粒体功能障碍、脂质过氧化物增多、自由基大量生成，并导致恶性心率失常发生，左心室收缩力减弱、室内压下降等心肌功能的抑制。
1.2 心肌的缺血再灌注损伤的机制 尽管几十年来人们一直在进行研究，但至今其详细的机制未被阐明，根据近年来的研究其可能的机制有：
1.2.1 G蛋白、腺苷酸环化酶的功能异常 心肌缺血时，对于G蛋白、腺苷酸环化酶活性的变化各家报道不一，有研究表明在体大鼠缺血区G蛋白含量明显降低[3]，有结果表明， 离体大鼠缺血区G蛋白含量无明显变化[4]， 也有结果表明，在体狗心肌缺血时，心肌G蛋白含量出现明显增加[5]。对于这众多不一致的报道，至今未能阐明其详尽的原因。同样，在心肌缺血再灌注损伤时， 腺苷酸环化酶活性的变化也表现各异。有人认为心肌缺血—再灌时，心脏功能受到明显的损伤， 腺苷酸环化酶活性明显降低，提示细胞膜信号传导系统发生了明显障碍[6]， 腺苷酸环化酶活性的下降，可导致cAMP生成减少，从而抑制细胞的Ca2+内流[7]，胞内Ca2+的下降，可抑制蛋白磷酸化等多种途径，导致心脏的舒缩功能发生障碍。心肌缺血—再灌注损伤时， 腺苷酸环化酶活性的下降，不是腺苷酸环化酶本身损伤造成的[5]，王瑶等[9]的研究也进一步证实在心肌缺血—再灌注时，心脏抑制性G蛋白含量升高，从而对腺苷酸环化酶的活性进行抑制，因此认为，心肌缺血再灌注损伤时，引起受体—腺苷酸环化酶信号转导系统的功能障碍，可能发生在G蛋白水平。另有学者认为，心肌缺血时，缺血区的cAMP含量增加[10]，这与心律失常的发生有密切关系， cAMP增加时，可通过激活蛋白激酶A 导致心肌慢Ca2+通道开放的数目和时间增加，Ca2+内流增加，可引起心肌迟后除极化、细胞脱耦联及传导减慢等[11]，心律失常的发生率随之上升。
1.2.2 ATP酶活性的改变 心肌缺血—再灌损伤时，心肌细胞膜的Na+K+ATPase活性受到抑制使胞内Na+浓度升高，激活Na+/H+交换，加重细胞损伤。另外，肌浆网Ca2+ATPase活性也受到抑制，使胞内Ca2+积聚，导致细胞内Ca2+超载，提示心肌细胞出现不可逆性损害[11]。
1.2.3 NO生成增加 大量研究资料表明，心脏缺血时，心肌细胞L精氨酸(LArg)的转运能力加强，主要通过激活诱导型NOS(inos)而增加NO的生成和释放[13]，且NO的释放量与心肌的损伤程度呈正比。由于心肌缺血时NO生成的增加，导致cGMP生成增加，从而影响了细胞内的生理活动，影响心肌缺血损伤的病程和预防预后。另有学者认为心肌的缺血再灌注损伤与NO释放减少有关，NO在心肌缺血再灌注损伤中具有保护作用。NO可扩张血管，在再灌注过程中改善血流，还可灭活自由基，清除再灌注过程中形成的过多的超氧化物[14]。
1.2.4 氧自由基生成增多 心肌缺血再灌注时，ATP的不完全代谢造成体内氧自由基生成增多，而SOD、过氧化氢酶、谷胱甘肽、过氧化物酶等自由基清除酶活性降低，导致体内氧自由基积聚。氧自由基与心肌细胞膜上的多价不饱和脂肪酸发生连锁反应，造成细胞膜的脂质过氧化，触发心率失常和心肌顿抑[15]。
1.2.5 细胞凋亡 缺血再灌注损伤可能包含两种细胞死亡：坏死和凋亡。凋亡是细胞在基因调控下的程序性死亡，不引起炎症反应。在缺血再灌注时的心肌细胞凋亡依赖于氧化应激过程中产生的氧自由基以及钙超载的持续作用[16]。并且可能与抗凋亡基因、促凋亡基因表达失衡，以及心肌磷脂与细胞色素之间的相互作用有关[17]。
2 缺血预处理的保护作用
2.1 缺血预处理的概念及保护作用 缺血预处理(ischemic preconditioning，IPC)指心肌遭受反复短暂的缺血后，可以在后续的长期缺血中得到保护，使缺血损伤减轻。无论在整体水平、器官水平还是细胞水平，这种保护作用都非常明显，具体主要体现在，减轻心肌细胞的坏死，缩小梗死面积，减轻心肌细胞的凋亡程度，减少恶性心律失常的发生，明显改善心脏功能，如心脏的收缩力提高，舒缩功能加强，左室射血分数增加等。预处理作为机体内源性保护现象，不仅存在于整体水平，也存在于离体器官、细胞水平的缺血再灌损伤过程，常见的预处理方式有很多，如缺氧预处理、快速起搏预处理、温度预处理、Ca2+预处理及内源性物质内皮素、腺苷、缓激肽、去甲肾上腺素等多种保护介质的预处理，均可提高心脏对缺血再灌注损伤的抵抗力。
2.2 缺血预处理的保护机制 缺血预处理的详细保护机制尚不十分清楚，涉及多种因素的共同作用。 整体心脏[18]、离体灌流心脏及细胞水平的工作均表明，PKC参与了缺血预处理的心脏保护作用，直接应用PKC激活剂能模拟缺血预处理的心肌保护作用，PKC的抑制剂则能消除其保护作用，因此认为，PKC的激活是缺血预处理保护机制的共同通路。众所周知，PKC在细胞内信号转导中起非常重要的作用，PKC的激活及其所介导的细胞内蛋白磷酸化是其细胞保护的关键环节[19]。另外，PKC还可激活丝裂素活化蛋白的激酶家系，引起细胞核内基因表达的改变，参与细胞保护。除PKC参与心肌缺血预处理保护外，ATP敏感性钾离子通道(KATP)和氯离子通道可能也参与了这一保护机制。
2.2.1 内源性保护介质的作用机制 在众多的内源性物质中，腺苷、缓激肽、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、内皮素和血管紧张素等在缺血预处理中起了重要作用。腺苷与细胞膜的A1和A3受体结合、缓激肽通过B2受体、去甲肾上腺素与和受体结合、乙酰胆碱与M1受体结合、内皮素通过与ET受体结合、而血管紧张素与AT1受体结合，通过细胞膜的G蛋白，激活细胞膜的磷脂酶C(PLC)，有活性的PLC可分解磷脂酰二磷酸肌醇(PIP2)为三磷肌醇(IP3)和二酰甘油(DG)，DG是细胞激活PKC的重要物质，因而PKC激活后可产生如下效应：促进心肌细胞腺苷合成，合成的腺苷可释放到心肌间质中，通过激动腺苷A1受体调节心肌细胞的代谢，从而起到保护心肌的作用；激活KATP通道（将在后述）；维持的Ca2+稳态，PKC参与调节心肌细胞膜和肌浆网上的Ca2+通道及细胞膜、肌浆网上的Ca2+ATPase，在缺血预处理过程中PKC可降低胞内Ca2+浓度，减少心肌细胞的损伤而达到心肌保护的目的[20]。
2.2.2 KATP通道在缺血预处理中的保护机制 Cross和Auchampach首先观察到，应用KATP通道阻断剂格列本脲(glibemclamide，Gli)可完全阻断缺血预处理时的心肌保护作用，从而提出其中有KATP通道的参与[21]。但由于动物种属不同，麻醉动物用药不同，Gli产生的效应也不同，丁延峰等[22]给氨基甲酸乙酯麻醉的家兔应用KATP开放剂后，可减小麻醉家兔缺血时的心肌梗塞范围，应用KATP通道阻断剂后，对单纯心肌缺血所产生的心肌损伤虽无影响，但可阻断缺血预处理时的保护效应，从而提示KATP通道可能参与缺血预处理的心肌保护机制。而在戊巴比妥钠麻醉的家兔，KATP通道开放剂并不能保护缺血损伤的心肌，Gli也不能阻断缺血预处理的心肌保护效应，似表明KATP通道在戊巴比妥钠麻醉下不参与缺血预处理的心肌保护机制。现已有资料证实，KATP通道开放更加快心肌细胞的复极化，使Ca2+内流减少，也可经过Na+Ca2+交换增加Ca2+排出。从而减轻Ca2+超载对心肌的损伤。另一方面胞浆内Ca2+水平降低，心肌收缩力下降，ATP等能源物质消耗减少，以上均有利于缺血再灌损伤后动物的存活[23]。
3 缺血后处理的保护作用
3.1 缺血后处理的概念及保护作用 缺血后处理(ischemic postconditioning，IpostC)指在心脏较长时间缺血后再灌注时，首先给予心脏数次短时间的再灌注缺血循环，然后才给予心脏充分的再灌注。目前已证实，缺血后处理的保护作用包括减少恶性心律失常的发生，减轻心肌坏死和凋亡，改善心脏的舒缩功能等。
3.2 缺血后处理的保护机制 缺血后处理是通过多条细胞内信号转导途径来实验其心肌保护作用的。现有实验表明这些途径有：蛋白激酶C(PKC)、蛋白激酶G(PKG)、磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)、蛋白激酶B(Akt)等。缺血后处理时，一些具有保护作用的内源性介质如腺苷、NO等可通过细胞膜的G蛋白激活PLC，从而分解PIP2为IP3和DG，DG激活PKC。PKC有11种亚型，其中PKC是内源性心脏保护的重要信号分子，而缺血后处理可诱导PKC的表达和转位[24]。另外，PI3K/ Akt和PKG途径可通过使内皮细胞释放NO增加，从而激活线粒体KATP，并阻止线粒体膜通透性转换孔(mPTP)开放，来完成其保护作用[25，26]。
4 临床应用及展望
缺血预处理是八十年现的一种强有力的心肌保护手段，九十年代以来对其机制进行了深入的研究，作为一种内源性保护现象，预处理在临床上已逐渐开展应用，如缺血性心脑血管病的防治、器官移植、心脏外科等方面有重要的应用价值。但由于心肌缺血难以预测，故预处理有很大的局限性，而缺血后处理的临床操作简便易行，可控制性强，并已在某些发病动物模型观察到其心肌保护作用[27]。所以，后处理可能会有更加广阔的临床应用前景。
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篇13
近年通过对缺血再灌注心肌氧自由基、心肌酶谱、血流动力学、心肌细胞形态超微结构、心肌细胞线粒体KATP通道等多方实验研究证实吸入麻醉药预处理可达到与缺血预处理同等的保护效应［1-4］. 本研究旨在通过对体外循环下心脏直视手术的幼犬异氟醚预处理，观察对比转机时间、主动脉阻断时间、心脏复跳情况、循环情况以及心肌钙蛋白Ⅰ（cTnI），内皮素（ET），心钠素（ANP），降钙素基因相关肽（CGRP）的变化，了解吸入麻醉药异氟醚预处理对缺血再灌注心肌的保护作用.
1对象和方法
1.1对象健康杂种犬(医院动物房提供)20只，体质量
1.2方法所有犬术前肌注吗啡0.1 mg/kg和东莨菪硷0.006 mg/kg，以咪唑安定0.1 mg/kg，芬太尼10 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg行麻醉诱导插管. 预处理组于麻醉诱导后至体外循环转流开始之间，持续吸入1~1.5 MAC异氟醚10 min并洗脱10 min，其后以咪唑安定0.1 mg/kg/h静脉泵入并间断辅以芬太尼和维库溴铵维持麻醉;对照组(Ⅱ组)不行异氟醚预处理， 直接以咪唑安定、芬太尼和维库溴铵维持麻醉.
采用德国StckertⅡ型人工心肺机进行非搏动灌注，膜式氧合器(Medtronic)进行血液氧合，预充液为乳酸钠林格氏液和菲克血浓. CPB中灌注流量为1.8～2.6 L/(min·m2)，血细胞比容(Hct)控制在22%～30%，鼻咽温28～32℃，静脉氧饱和度>65%，平均动脉压(MAP) 6～11 kPa. 给予抑肽酶834 μkat/kg，其中，半量加入预充液内，另半量于CPB后静脉滴入. 体内肝素化剂量为41.7 μkat/kg，预充液内加入肝素50 μkat/mL，术中激活全血凝固时间(ACT)维持>480 s，CPB结束后用鱼精蛋白中和.
分别于麻醉后即刻(T1)，主动脉开放后15 min(T2)，120 min(T3)，24 h(T4)等4个时间点取血样， 分别按实验要求保存， 用放免方法检测CGRP，ET，AN P，cTnI. 以上试剂盒由天津九鼎医学生物工程有限公司提供. 实测值由以下公式进行校正: 校正值=实测值×(转流前HCT/测定时HCT).
统计学处理： 数据用x±s表示，幼犬两组间均数比较采用t检验，率的比较用Fisher确切概率法，P
2结果
2.1两组犬大体情况Ⅰ组与Ⅱ组(对照组)的CPB时间分别为(38±5) min和（37±3） min (P>0.05)；Ⅰ组与Ⅱ组升主动脉阻断时间分别为（20±3） min和（21±4） min (P>0.05). Ⅰ组自动复跳率（90％）高于Ⅱ组（60％）(P
两组犬不同时间血清CGRP，ET，ANP变化主动脉开放后，血清降钙素基因相关肽(CGRP)在两组犬24 h之内都有增高(P
表1两组犬血清CGRP，ET，AN P，cTn I比较（略）
aP
3讨论
CGRP具有广泛生物学作用，是体内作用最强的舒血管活性肽，且舒血管作用不依赖于血管内皮细胞的完整性，是一种内源性的心肌的保护性细胞因子;ET是迄今所知体内作用最强的缩血管生物活性多肽，是机体在缺血缺氧时产生分泌的一种致伤因子，CGRP可对抗ET引起的损伤［5］. 心肌的缺血缺氧及再灌注损伤，刺激心血管系统包含CGRP的神经纤维释放大量的CGRP，与受体结合，强烈扩张冠状动脉，促进冠脉侧支循环开放，改善心肌血供，同时还通过激活蛋白激酶C(PKC)通道减少氧自由基产生而发挥心肌保护作用［6-9 ］. 本研究结果中， 24 h之内两组CGRP都明显高于转流前，这主要为机体自身保护性反应;再灌注后15 min，预处理组CGRP相对对照组较高. 分析其原因可能为: ① 异氟醚预处理诱导内源性保护性细胞因子CGRP产生释放; ② 异氟醚预处理减轻心肌及其小血管损伤，改善心肌微循环，使主动脉开放后， CGRP立即迅速释放入血循环，增强心肌保护作用. 而ET的变化，考虑是预处理减少了氧自由基对内皮细胞和肺的损伤，相对减少其产生并增加它的摄取所造成.
cTnI是心肌细胞特有的细胞收缩器结构蛋白，其功能为参与心肌收缩的Ca2+激活调节过程，当心肌细胞受损时极易从心肌细胞中弥散出来，血浆中cTnI增高是心肌细胞损伤的特异性标志［10］. ANP是具有强大利钠、利尿及扩张血管作用的细胞因子，可以减轻心脏前、后负荷，增加冠脉血流量，改善心脏功能，心脏手术时血浆ANP增高是对机体有利的反应［11-12］. 从本实验结果来看，经异氟醚预处理后心肌再灌注损伤相对较轻，ANP分泌较多，促进了机体自身保护机制的发挥，有利于心功能恢复.
本研究结果显示，虽然两组犬再灌注后心肌都受到明显损伤，但预处理组再灌注早期释放较多CGRP，ANP，减少血清ET，cTnI的产量，说明异氟醚预处理仍表现出部分的心肌保护作用，对术后心功能的恢复有有益的作用，值得临床进行较多的研究探讨.
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