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篇1
随着社会的快速发展和人们日常就医理念的转变，人们对医疗保险制度提出了越来越高的要求。其与人们的就医质量和社会的健康稳定发展具有重大关系。完善健全的医疗保险制度，是社会主义和谐社会发展过程中的基本要求，也是提高我国医疗公共服务水平的重要标志。基础设施的不完善和诸多因素的制约，使我国异地就医面临着诸多困境。加之，区域性的医保偿付标准存在偏差，使患者日常就医更加困难，并增加了其经济负担。
二、医疗保险异地就医管理问题
2.1 患者费用垫付高，报销时间长
受医疗结算权利的制约，医疗保险参保人员在进行异地就医的过程中，必须提前对医疗费用进行垫付，然后由单位或者个人到参保地区进行报销。很大程度上增加了参保人员的医疗负担。同时，报销周期比较长，相关手续繁琐。
2.2 异地就医政策分歧
当前，我国各个地区的经济发展水平存在很大差异。加之，区域性因素制约，使得参保地区和就医地区医疗保险政策存在分歧，使得医疗保险参保人员异地就医过程中，无法根据参保地区相关医疗标准享受到应有的医疗服务，增加了参保人员异地就医过程中的经济压力，使其承担了本该报销的部分费用。
2.3 影响医保基金积累
经济发达地区具备大量的医疗人才和相关的资源优势，其拥有先进的医疗技术、医疗器械和药品等。医疗制度也比较先进和完善。而西北地区和内陆地区医疗条件落后。加之，患者受到传统就医理念影响，往往选择到医疗水平较高的城市进行就医，严重影响了医保基金的积累[1]。
2.4 监管难度大
目前，异地就医患者和参保地区经办机构协调机制仍然存在诸多问题，使异地就医患者管理难度加大，导致其无法从根本上享受其应有的权益。甚至部分异地就医人员借助医疗保险制度漏洞对赔偿基金进行套取。
三、加强医疗保险异地就医管理相关对策
1、重视医保统筹。合理科学的医保统筹，能够有效改变当前医疗保险异地就医过程中面临的尴尬局面。政府和相关部门要结合当前医疗保险异地就医具体情况，提高县级和市级医保统筹层次，提升各个地区的就医自由度，减少异地就医情况。使参保人员进行异地就医过程中，能够借助统一协调管理，对就诊地区医疗保险管理体制进行推行，享受到就医地区的医疗保险优惠政策，避免不必要的医疗费用垫付和个人资金浪费。
2、完善异地就医患者医保关系转移体制。异地就医管理相对比较复杂，涉及到的相关要素也比较多，管理过程中存在诸多问题。相关部门要结合异地就医的特点和参保人员的需求，对相关政策和法规等进行完善，进而对异地居住人员的医保关系转移条件进行逐步明确，从根本上对转移标准、基金补偿机制和医疗费用报销标准等进行统一。最大程度提高人们的日常就医便利度，有效避免异地就医过程中无法享受到医疗保险优惠政策，以及各种问题的发生。
3、健全医疗保险管理网络。区域性因素的制约，使不同地区的医保管理网络存在差异性，从而导致我国异地就医管理体制存在诸多缺失。为了满足患者的异地就医诉求，相关部门要在省级范围内对医保管理网络进行完善。其有助于降低参保人员的异地就医成本，也能够避免网络维护过程中资源和经济的双重浪费。同时，其也能够对医保基金流向具有明确的认识，并对医保管理部门进行有效监督。相关部门借助医疗保险管理网络，能够对医保基金的应用动态进行全面掌控，进而以此为基础，对运行过程中的不足进行调整和弥补，达到良好的医疗保险管理效果[2]。
4、对异地就医结算方式进行升级。目前，我国部分地区都设置有“省医保结算中心”，提升了人们医疗费用报销便利度。省医保中心能够对市级医保部门进行管理，并通过网络，实现与省外医保结算中心的合作。使参保人员在异地就医过程中，能够通过省医保中心，对医疗费用进行结算和报销，有效避免了异地就医过程中的困难，简化了医疗费用垫付流程，很大程度上减轻了患者异地就医的困难和负担。
四、结语
基础设施的不完善和相关机制的不健全，使我国医疗保险异地就医管理过程中仍然存在诸多问题，无法使患者全面享受医疗保险优惠政策。政府和相关部门要结合医疗保险异地就医具体情况，对医疗保险经办机构网络系统进行逐步完善，为人们提供良好的异地就医环境，从根本上解决人们的日常就医问题，促进我国医疗保险事业又好又快发展。
篇2
我国快速的城市化进程，成为了异地就医形成的主要因素。因我国改革开放后快速的发展，人们在就业以及生活方式等方面选择的范围越来越广，这也导致了人员的流动性越来越大，尤其是农村人口到城市务工，导致了异地就医的情况越来越多，而且在规模上也在呈逐年递增的趋势。
1.2医疗水平因素
目前我国人民的生活水平普遍提高，而参保人员对于医疗水平以及医疗服务水平的要求也越来越高。为了确保疑难病症以及大病的治愈效果，能够获得水平较高的医疗服务，参保人员患病时在心理上便特别希望能到自己认为更好的上级医疗机构就医。很多参保人员在患上重大疾病后，由于对口医院的医疗技术水平原因，均要求转到上级医院去进行诊治。目前，因医疗水平因素导致的医疗保险异地就医已经成为异地就医问题非常重要的一项因素。
1.3社会的老龄化因素
当前，我国的人口老龄化已经成为无法避免的一种社会现象，伴随人口老龄化情况的不断加剧，解决公民养老问题已经成为社会普遍关注的话题。根据我国目前的实际情况来看，比较普遍的养老方式，主要还是以家庭养老方式为主。因此，很多老年人对于子女都比较依赖，很多都是靠子女照顾。但是，因生活或工作的原因，很多老人的子女都不在自己的居住地，这就导致很多老人要到子女工作生活的地点去居住，而老年人也是最易生病的一个群体，也由此导致了异地就医人数越来越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，还会选择探亲、旅游等，在这些活动的过程中都有可能会产生异地就医行为，社会老龄化因素已经是医疗保险异地就医的主要因素之一。
2医疗保险异地就医管理中的问题
2.1医疗保险异地就医，大额医药费负担过重，均需参保人员自己垫付
医疗保险异地就医管理工作中，不能及时异地结算的问题是急需解决的，这对于就医的患者来说，是巨大的经济压力，尤其是重症的病患者。因患者垫付的医疗费用比较高，异地就医的费用又不能及时报销，使患者和家属的经济负担进一步加大。由于工作原因，一些轻症患者在发生异地就医费用时，也会因地域原因不能及时到参保地核算并报销医疗费用。再者，即使能够回参保地报销，但误工费、往返的交通费也使异地就医人员的经济困难进一步加大。
2.2医疗保险异地就医监管成本高、难度大
目前，参保地的医保经办机构和异地就医的患者以及异地的医院间没有统一、完善的协调监管机制以及制约机制，做不到实时地监控参保人员的就医行为，对异地医院以及异地就医的人群难以监管，致使医疗机构对异地就医的监管难度加大。首先，众多异地就医的参保人员合法的权益无法得到保障；再者，监管不及时，使个别的异地就医患者有了骗取医疗保险基金的机会，而且要想对异地就医进行监管，其成本也相对比较高，取证比较困难，难以落实一些违规的处理，再加之很多离退休人员的居住范围比较广泛，在审核报销单据时即使发现疑问，要想核实也很困难。由于医疗监管的手段比较单一，对于异地违规的医院协查机制不完善，因此也无计可施，这也助长了异地就医患者的医疗违规行为。
2.3医疗保险异地就医管理缺乏有效的政策法规
医疗保险异地就医缺乏有效的管理政策，没有实现制度化及统一化的管理，公民的医疗保险，是一项重大的民生工程，医疗保险待遇每个公民都应是平等的，可是因地域的因素，使在异地就医的参保人员在经济上有不同程度的损失。在相关政策和法规上如不能对医疗保险异地就医进行统一管理，医疗保险异地就医过程中的问题将难以解决。
3解决医疗保险异地就医存在问题的对策探讨
既然我国医疗保险异地就医的情况无法避免，那么探讨相应的解决对策，从根本上解决参保人员异地就医中的问题，势在必行。
3.1完善医疗保险异地就医的相关政策和法规
要解决医疗保险异地就医中存在的问题，必须在政策上出台全国性的统一医保关系转移制度。由于医疗保险转移制度涉及地方相关部门的利益，一定要在政策上立法，出台相应制度、法规，才能够确保参保人员合法的权益。要将医疗保险关系转移规范和标准加以明确，严格要求各地区依章执行，确保医疗保障制度之间的政策性衔接，使医疗保险能够逐步实现参保人员的医保关系能够顺利、快捷地跨地区转移。另外，医疗费用报销的范围也要制定全国统一的制度，将各个地区的诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录以及药品目录进行统一，并对各级医保定点医院制定住院或门诊的统一报销比例、封顶线、最低起付的统一标准以及结算方式。
3.2对医疗保险异地转移加强信息化管理
创建全国医疗保障体系的网络平台，是医疗保险异地转移问题得以解决的保障。这也要求必须出台相应的医疗保险信息化管理标准，建立比较完善的医疗保障数据库，创建医疗保险异地就医费用结算系统，使各个地区的医疗信息能够更加清晰顺畅。因此，相关部门必须将制定统一、规范、科学的政策提上日程，促进省级、市级的医保统筹，将政策上的问题解决。同时，还要实行统一的数据标准、信息网络、管理基金以及医疗待遇，使各机构间的矛盾减少。同时，经办流程也要不断完善健全。因为异地就医联网结算的实现，是异地就医能够顺利实现的有效措施。可拟定试点地区，在实践当中，使异地就医的结算、审核、拨付逐渐与本地就医的工作流程一致，在实践中找到缺陷并及时完善，确保异地就医的顺利实施。
3.3政府职能部门要加强监管
医疗保险异地就医的监管体制也要不断完善，加强核查，创建监管体系，定期安排专人调查异地就医情况。
篇3
随着我国改革开放的不断深入，人们就业、生活方面的选择范围越来越广，这使得异地就业、异地生活、异地居住的现象越来越突出，尤其是农村人口大量向城市涌入，这些都促使异地就医规模正不断扩大。
(二)医疗卫生服务体系地区间的不均衡发展
随着我国生活水平的逐日提高，人们对医疗卫生的标准及要求也在不断提升，医疗保险参保人员都希望获得较好医疗卫生服务。当地区间存在医疗卫生服务差异或者因当地医疗技术水平而无法继续就诊而转诊时，异地就医也就随之产生了。
(三)我国人口老龄化的不断加剧
人口老龄化是一种不可避免的社会现象。虽然随着我国人口老龄化的不断加剧，我国正在不断探索解决养老问题的有效途径。但针对当前我国的实际国情，家庭养老仍是现在普遍采用且行之有效的养老方式，这使得老年人不得不依靠儿女生活，需在儿女生活所在地居住生活，而老年人又是极易生病的群体，加之我国人口老龄化的不断加剧，这就使的异地就医的人数明显增多。
二、异地医疗保险管理的概念及目前所存在的一些问题
异地医疗保险管理，是指因未在医疗参保地工作、生活、居住或因医疗需要等原因而在参保地以外就医的参保人员，因发生医疗费用且符合参保地享有的医疗保险时，医保经办机构对参保人员异地就医、报销等情况所进行的监管。
历时三年的探索和酝酿，2009年4月国务院正式颁布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，大力推动我国医疗卫生体制的改革，并准备在全国范围内推行社会保障一卡通，以最大限度地减少医疗参保人员“跑腿”和“垫资”行为的发生。然而，在全国范围内实现社会保障一卡通是一个极其复杂的社会工程，如果异地医疗保险管理中所存在的问题得不到有效解决，社会保障一卡通将无法在全国范围内顺利推行开来。目前，异地医疗保险管理中所存在的问题主要为：
(一)异地医疗保险管理缺乏统一的政策
实现医疗保险管理的统一化、制度化，是异地医疗保险能顺利进行的关键，但由于我国各地不同的经济社会发展状况，所以各地在制定本地的医保政策的时候，保险费征缴比例、医疗标准、待遇标准等各不相同，这些差异的存在严重制约了医保制度运行过程中对参保人员异地就医情况进行科学有效的管理。因为各地医保政策的不统一，造成了各地医保定点医院、定点药店无法实现政策联动，从而无法对参保人员的异地就医进行科学有效的管理，最终在一定程度上损害了异地求医者的自身利益。
(二)异地就医参保人员的个人经济负担较重
目前我国现在实行的医疗保险大都为市、县统筹，这使得各医保统筹区的管理、政策各不一样，各地药品价格、诊疗费用等方面的差异使得参保人员在报销医疗费用常常出现无法报销的项目，因此这些费用就只能由异地就医者自己来承担，这就使异地就医者的合法权益因地区差异而受到了损害。与此同时，由于存在时间上的滞后，医疗费用也不能及时上报、报销，参保人员只得自己先垫付全部医疗费用，待病愈后或指定时间内再到参保地进行报销。这样不仅等待的时间延长了，还可能会因为资金问题而影响异地就医者病情的治疗。
(三)异地医疗保险申办、核算程序异常繁琐
当前各地异地医疗保险申办、审核程序都非常繁琐，通常，异地就医的参保人员需从原参保地医保经办机构领取异地医疗保险人员安置申请表，并填写完相关内容后，再到现工作、生活、居住所在地的医疗机构及当地医保经办机构盖章，最后再将申请表提交回原参保机构进行审批及备案，待手续办完以后异地医疗保险才能生效。
(四)异地医疗保险管理、监督成本极高
由于各地医疗保险地区政策上的差异，同时，地区之间又缺乏必要的沟通和协调，这使得原医保经办机构很难对参保人员的异地就医境况进行有效的监管，导致异地就医者合法权益很难得到有效的保障，也容易产生医疗监管漏洞，出现造成虚假、乱报现象，造成国家医保基金的严重损失。
除此之外，异地医疗保险往往是事后审核，缺乏审核的时效性，而且相关医疗机构和医保经办机构间也缺乏必要的沟通和协调，这使得医疗费用的发生往往缺乏真实性，容易出现虚假、乱报现象，从而造成了国家医疗资源、社会基金的浪费。因此，在异地医疗保险管理中，为了加强对异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通及协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。
(五)异地医疗保险信息网络极不畅通[2]
目前我国各地的医疗保险管理系统和数据库还没有形成统一的规范和标准，而只能依据各地经济社会发展实情自行进行开发研究，从而造成了各地医保信息网络的不畅通，相关的医保信息和医保数据也无法实现共享。因为参保人员的医疗保险信息只保存在了原参保地的数据库中，这样参保人员在异地就医时就无法按照实际情况控制医疗费用，将给医保结算带来很大的麻烦，而且也特别容易延长审核和报销的周期，影响异地就医者病情的治疗，这就使得看病贵、看病难的问题继续恶化，从客观上制约了我国医疗保险制度的健康发展。
三、异地医疗保险管理所存在问题的原因分析
(一)医疗保险统筹层次仍然偏低
当前我国普遍实行的是市、县统筹的医疗保险制度，各医保统筹区的管理、政策各不相同，这使得参加异地医疗保险的参保人员在就医、报销时常因地区差异而遭受许多不必要的损失，也给医保经办机构在异地医疗保险管理方面带来了许多难题，影响医保工作的正常开展。
(二)异地医疗保险管理的各个环节缺乏沟通
当前各地医疗保险政策上的差异性，只能通过各地间沟通和协调才能得到有效解决，才能使异地医疗保险工作得以顺利开展。但当前不论是地区间的医保经办机构还是医疗卫生机构都缺少这样的沟通机制，因此在碰到问题后也不能得到及时解决，给异地医疗保险的参保人员和医保经办机构带来了许多的不便，也加大了他们的各项开支和成本。例如，由于虚假、乱报等不诚信现象的普遍存在，在异地医疗保险管理中，为了加强异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通与协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。
四、完善异地医疗保险管理的对策和建议
(一)逐步提升医疗保险统筹层次
逐步提升医疗保险统筹层次，是从根本上解决参保人员异地就医和异地结算的有效途径。实现医疗保险在更高层次上统筹，就能在更大范围内实现自由就医，能从根本上减少了异地就医的发生。目前我们可以将县、市级统筹逐步提升至省级统筹，从而实现省内参保人员流动就医实时结算。目前，省内各地的医保经办机构应建立并开放省级统一标准的异地就医人员的管理系统，形成异地就医人员的信息归集和统计汇总，实现省内异地医疗保险的统一管理，异地就医时可以执行就诊地的医保管理规定，享受参保地的医保政策待遇，并早日实现全省的医保定点医院监管资源的共享，从而将目前的县、市级统筹提升至省级统筹。
(二)建立异地就医费用结算平台
目前，我国成都、江苏等地区已经建立起来的“省医保结算中心”就是建立异地就医费用结算平台的一个有益尝试，为我国进一步建立异地就医费用结算平台指明了方向。现阶段我们可以省为单位，建立异地就医费用结算平台，对省内各市医、县保结算部门进行统一管理，并在有条件的情况下逐步实现与省外的医保结算部门间的统一管理。这样，病患在异地就医时，其就医的医保定点医院就可凭借省级结算平台，将病患的医保信息传输至参保地医保经办机构，实现两地医保经办部门的定时费用结算，以减轻异地就医参保人员的个人经济负担。
(三)统一异地医疗保险管理流程
制定统一的异地医疗保险管理流程，简化异地医疗保险申办、审核程序，对参保人员以电话或书面等形式就异地医疗保险的参保流程进行详尽的说明，使其明确申办、审核过程中的各个环节，最大限度地减少异地就医者“跑腿”和“垫资”行为的发生。
(四)完善异地医疗保险的监管体系
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第一,医疗保险制度、政策的不完善。这也是造成异地就医结算管理问题频生的最主要原因。首先,中央制定的关于医疗保险制度的法律、政策,在不同的经济发展水平地区,会相应的做出调整。最后各地所实行的医疗保险制度就会有一定的差别,而这个差别就足以影响全国医疗保险制定整体的统筹,造成异地就医结算的障碍。其次,我国现行的医疗保险制度采用的是属地管理原则,参保人员与参保地区被捆绑在一起,各地医保制度呈现割裂状态,转移接续、异地就医显得格外困难。第二,技术固步自封,缺乏长远的规划。各地医疗保险管理的信息技术只是依据着当地的情况研究开发的,与其它地方的技术不具有兼并性,缺乏统一的标准、规范。且在研发时视域短浅,没有为未来医疗保险的全国联网做规划。第三,人们对医疗保险的法律、法规认识不够充分。首先,这种认识不充分的情况主要体现在“一人参保,全家受用”的现象里。这种小农心态使得个别的参保人员,为了一己私利,完全不顾道德、法律的束缚,恣意的弄虚作假、钻漏洞。其次,一些医疗机构、不法商贩出于自身的经济利益,对于骗保行为采取“睁一只眼闭一只眼”的默许态度,甚至还有的会“亲力亲为”参与进骗保的环节中,视法律于不顾。
三、异地就医结算问题的解决办法
解决异地就医结算管理中存在的这些问题,可针对其原因分别从制度、技术、法律、思想上进行改革、加强。第一,逐步完善医疗保险制度、政策、机构。首先,在机构的设立上,主张各地建立医保经办机构,逐渐形成跨区域的异地结算模式。适当的设立专门性的异地就医管理、协调机制,发挥组织的合力作用。必要时,为避免多头政策,可建立或选择一个占主导地位、能发挥主导作用的政府机构对医疗保险进行管理,从机构建设上保证异地就医制度顺畅运行。其次,在制度的整合上,应加强建设医疗保险异地结算的统一标准,在简化手续、缩短时间、合理选取审查材料的基础上审核异地就医结算费用的报销情况,形成全国统一的报销系统,减轻个人垫付负担。再次,在政策上,国家应总结我国医保经验,借鉴国外跨国就医的管理方法,制定统一、完善且具有一定强制力的政策,提升统筹层次,减轻地区政策差异,缓解异地就医结算问题。第二,加强技术的应用与更新,建立一个全国性的医疗卫生健康信息中心。首先,通过引进医疗保险制度较成熟地区的经验、信息技术手段,各地统一计算机操作系统,加快基本医疗保险的信息系统建设。其次,鼓励经济条件较好的地区优先实行城市间、区域间的信息交流、资源共享、联网结算,完善托管合作制。而异地就医协作所产生的费用问题可由双方协商确定,所需经费也可上报地区的财政预算。再次,全国在信息技术的保障、支持下,统一发放社会保障卡,统一使用结算项目代码,统一医院以及医保经办机构的结算费用、结算材料、结算手续,使异地就医结算管理标准化。第三,在思想、法律层次上,首先各地方政府部门应在门户网站加大宣传力度,加强各项信息、政策的透明度,提高异地就医人员对异地就医政策、法规制度以及经办流程的了解。其次,在提高异地就医医疗费用结算专职人员的专业能力之外,还应加强法律意识和道德修养,从思想上预防“钻空子”。
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一、异地就医管理的概念
“异地”一般是指参保人员参保的统筹地区以外的其他国内地区，“就医”则是参保人的就医行为，异地就医可以简单定义为：参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。异地就医管理则是指社会医疗保险经办机构根据相关政策组织实施办理异地就医业务中属于社会医疗保险管理范围的全过程。
二、异地就医的成因
1、限于本地医疗水平的限制，一部分重病人和经本地定点医疗机构长期治疗效果不明显的病人转外就医。
2、一部分人员在本地以自由职业者身份参加养老保险和医疗保险，但平常在外地工作，生病时在工作所在地就医。
3、部分职工退休后，怀念故土回家乡养老或者跟随子女的。
4、一些企业在外承包工程或在外地设立营销机构，职工长期在外地工作、就医。
5、参保人员因出差等情况异地突发疾病就近就医的人员。
三、目前我们异地就医管理现状
目前我们采用“报销”的方式对参保人员偿付异地就医医疗费用。即是参保人员异地就医由个人先行垫付医疗费用后，参保患者或其亲属将医疗费用发票、费用清单、病历（出院小结）、医保卡等，送回参保地，由其亲属或单位派人到医疗保险经办机构报销医疗费用。这种方式让参保患者极为不便，经常因为报销医药费来回奔波。由于先垫付所发生的医药费，无形之中也加重了参保患者的经济负担，并且患者还要承担医疗费用不符合规定而不能报销所带来的损失，而医疗保险经办机构对医疗费用发生的真实性、合理性难以核实，就是有人力去外地医疗调查核实，其成本也无法承受。但在没有更好的方法之前，“报销”是保患双方无奈的选择。
四、异地就医管理与费用结算方式的设计与运用
解决异地就医管理难题，应是多级多层次和分步实施的。如先实现地市内区域合作与统一协管，再实现省内、省与省之间区域合作与统一协管，直至实现全国统筹。
实行异地就医住院申报制度，并根据不同情况采取相应的稽核方式和费用结算方式。
1、规定参保人员在异地入院后三日内向参保地医保机构电话申报住院医院名称、地址、科室、床号、联系电话、病情，不按规定申报的，医保经办机构不予报销。医保经办机构在接到申报后根据该参保人员此次住院的病种、病情、病史等情况确定稽核方式和费用结算方式。稽核方式：参保地医保经办机构直接稽核、委托异地医保经办机构稽核、根据协议委托异地定点医院稽核。费用结算方式：回参保地的医保经办机构结算；参保地医保经办机构委托异地定点医院结算；委托异地医保经办机构代为结算；直接由异地医保经办机构结算，成立省级医保结算中心统一负责异地就医结算。异地就医医疗费用结算可根据住院申报的不同情况及稽核结果选择相应的结算方式。对病情情况清楚，可直接选择在异地进行结算，方便参保职工。对情况不明的，可要求回参保地的经办机构审核后结算。
1、委托就医地医保经办机构费用结算。建立医保经办机构协作机制，相互委托对居住在本地的异地参保人员就医进行管理和费用结算。委托就医地医保经办机构代为支付费用，再由两地医保经办机构相互结算，方便参保职工。在省级统筹条件下，直接由就医地医保经办机构支付，财务上列为异地人员医疗待遇支出，或由省医保医算中心统一结算办理。
2、委托异地定点医院费用结算。医保经办机构可逐步与符合条件的异地医疗机构建立定点关系，签订合同明确双方的权力和义务，委托异地定点医院对异地就医情况进行现场稽核，费用可由异地医院代为结算。参保人员入院后，交纳一定比例的预付金，出院时，医院按照支付比例确定统筹支付金额和个人自付金额，分别开具发票。参保人员只需支付个人自付部分，不须全额垫付，统筹支付部分由定点转诊医院垫支，然后由医保经办机构与转诊医院进行结算。对情况需进一步核实的可要求回参保地医保经办机构报销。
五、建立一体化异地就医管理与结算体系的设想
1、逐步提高医疗保险基金统筹层次
初步目标先实行市级统筹，中期目标实行全省统筹，长期目标在全国范围内建立统一的医疗保险管理结算体系。逐步统一起付标准和报销比例、药品目录、诊疗目录等相关医疗保险政策，费用由就医地医疗保险经办机构与定点医院结算，财务上列为异地人员医疗待遇支出，一并纳入就医地医保基金核算。省内异地就医不再提高个人负担比例，解决目前异地就医个人负担过重的问题。
2、建立一体化的医保信息网络系统
在实行全省统筹的条件下，实行省内参保人员参保信息，就医信息共享，逐步做到参保人员在省内任何一家定点医院就医，均可实行网上结算，现场实时结报。
依托金保工程建设，逐步建立全国性的社会保障信息系统。统一将个人身份证号码作为社会保障号码，与卫生行政部门及医疗机构密切配合，推行住院实名制，为更大范围地方便参保人员异地就医提供条件。
3、建立与省外医保经办机构的协调体系，实行省外托管
对统筹地区以外的外省医疗机构逐步实行委托当地医疗保险经办机构代管和代为结算。对在全国有影响的外省市大医院逐步由省医保结算中心进行协议定点，经批准前去就医的，可委托定点医院代为实时结算，定点医院再与省医保结算中心结算。
4、其它配措施
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2014年11月，人社部、财政部、卫计委联合《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》中，进一步明确推进异地就医结算工作的目标任务，提出我国基本医疗保险2015年基本实现市级统筹区内和省内异地住院费用直接结算，2016年实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，并要求完善跨省异地就医人员政策，做好异地就医人员管理服务。2016年，人社部提出异地就医即时结算“三步走”思路，要求在2016年要实现异地安置退休人员住院费用的直接结算，到2017年能够基本实现符合转诊条件的参保人员异地就医住院费用的直接结算。第一步，要求实现基本医疗保险市级统筹，即解决省内异地就医结算问题。因为我国医保起步基本都是县级统筹，县里的参保人到市里就医就是异地就医。省内异地就医主要有四种模式：第一种是经办机构直接办理模式，第二种模式是定点医院协议管理模式，第三种是经办机构委托管理模式，第四种模式是省内异地就医直接结算管理模式。目前我国基本医疗保险市级统筹已基本实现，这意味着60%以上的异地就医问题都到解决。第二步，解决省内异地就医问题。目前已有30个省市实现了省内异地就医联网，其中有27个省市能够实现省内异地就医住院费用的直接结算，随着这一步进展，30%的基本医疗保险异地就医问题将得以解决。第三步，解决难度最大、反应最强烈的跨省异地就医问题。
随着市级统筹基本实现，我国基本医疗保险异地就医结算的难点集中在跨省异地就医上。在解决这一问题上，目前我国有五种典型的结算模式：交换平台模式、医保机构之间异地委托模式、“点对点”异地定点联网结算模式、办事处模式、子系统嵌入模式。交换平台模式是异地就医管理和服务相对比较彻底的解决模式，随异地就医结算的发展，委托、办事处等模式将会慢慢淡出[1]。目前，各省自治区直辖市都在积极探索适合本地的跨省异地就医结算途径，海南省跨省异地就医结算走在全国前列。海南省于2009年在全国最早启动这项工作，通过“组建一个工作班子、出台一套规章制度、建设一个系统平台”，探索出“地区间联网结算”模式。为方便跨省异地就医结算，解决各方信息不能共享的问题，海南省建立了统一的信息平台，各经办机构与定点医院之间可以方便地进行信息交流和开展异地就医结算。在这个平台上，海南省同时采用三种异地就医结算模式：一是就医地结算模式，采用就医地的《诊疗项目》《药品目录》《医疗服务设施》，按参保地医保待遇标准，系统自动审核、结算，参保人在定点医院即时结算；二是参保地结算模式，就医信息回传至参保地，由参保地经办机构进行审核和结算，定点医疗机构采用结算结果与参保人直接结算；三是点对点结算模式，由异地定点医疗机构与参保地经办机构签订服务协议，通过异地就医结算系统平台实行直接结算。截至2015年底，海南已与全国17个省份及新疆生产建设兵团的104个统筹区实现跨省异地就医直接结算，累计已有4.27万人次享受到便利。2016年海南再与湖北等8个省、自治区签订协议后，合作范围将扩大到全国25个省份（含新疆生产建设兵团），为全国之最，目前还有其他省份与海南洽谈中。但并不是所有省市都做到这么好，例如山西省目前只与海南、天津两地签订了相关合作协议，这也是更多省市的现状。
二、我国基本医疗保险异地就医结算存在的问题
1.我国长期存在的区域间、部门间的利益分割难以协调，致使推行异地就医即时结算的阻力较大。我国基本医疗保险统筹层次低、各统筹地政策不统一、医疗待遇标准不一致等，已经成为阻碍医疗保险异地联动的最大障碍。从我国异地就医结算的进程来看，沿海及经济发达的省市比内陆省市进展更快更顺利，究其原因是我国医疗保险制度划分统筹区，实行属地化管理，很容易形成地方利益保护。各地在强化统筹地区权责的同时，也带来了“药品目录、诊疗目录、服务设施”三大目录不一致的问题。这些省市经济发达，医保待遇较高，在与经济欠发达的地区进行跨省医保就医结算中若按就医地的标准报销费用会减少，若按本省的标准其他省市又无法承受，这就导致各省间相关工作无法良好进行。省内就医只不过是把钱换了方式放在省内，而跨省就医则是把钱交给了别人。从政府的角度来说，不仅信息系统的建设需要投入不小的财力，而且还会导致医疗资金外流，这使得很多地方都没有动力去推进这一政策。在各地医保基金独立运行的现状下，不同省市基金的差距很大，而人们就医又偏向于向医疗水平高的发达地区流动，若实现跨省基本医疗保险就医即时结算，会对省医保基金形成冲击。
2.资金垫付压力大，监管难。各种跨省异地就医结算模式都是在参保人异地就医后由异地医疗机构或异地医保机构向参保人先行垫付补偿费用，之后再定期与参保地医保机构结算。由于各地区都是按照“以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余”的基本原则筹集医保基金，为保证本地区医保基金平衡会限制异地就医，造成参保人异地就医困难。另外，参保地社保机构与异地就医患者、异地医院缺乏有效的沟通机制，异地就医监管成本高、取证难、违规处理难落实等原因也不能对其进行有效的监督，很难保障广大的异地就医人员的合法权益，同时容易滋生异地就医患者持假票据报销的现象，而社保机构为了核查异常票据报销情况会浪费大量人力物力财力，给参保人及社保机构都带来很大不便。
3.信息系统建设滞后。各地卫生信息技术发展不平衡，医疗保险信息化水平差异大，同一地区不同主体建立信息系统的标准也不尽相同，这对地区之间、医保机构之间以及医保机构与医疗机构之间信息系统对接造成阻碍，异地就医信息不能及时传递，审核无法在线实施，造成异地就医结算无法正常开展。
三、解决我国基本医疗保险异地就医结算问题的对策
1.需建立“中枢神经系统”。建立中央跨省异地就医结算平台，由国家级异地就医结算中心负责省际资金结算和信息交换，可及时避免省际间资金交叉往来，提高运行效率。各省应积极配合中央层面的异地就医管理工作。在中央级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构后，省内也应尽快设立相应机构，使得中央层面与省级做好分工，促进协调系统的完整性。另外，在国家级层面建立异地就医协调组与专家组后，各省应听取其提出的政策建议，并做好相应的安排，配合好问题的解决与促进。
2.各省应积极对开展跨省异地就医即时结算工作的先进省份做好调研，建立浮动异地医保转化制度。我国各地经济发展水平差距很大，如果按相同的比例结算，医疗技术先进的省份出的资金多，转入的患者也多，医疗费用支出相对多；而医疗技术落后的省份则相反。不能忽略各省的经济发展水平，否则只会拖慢拖跨省异地就医即时结算的进程。只有健全浮动异地就医转化制度，完善异地转诊制度，才能把跨省异地就医即时结算推动起来。
3.各省各部门应做好联动机制。卫生部门应加强对参保人的医学知识普及宣传教育工作，从思想上引导群众的合理就医。人社部门应积极完善医保政策，从法律的角度上为患者异地就医做好基础工作。而财政部门也应出台相应的结算政策，做好财务票据的监督和管理工作。省内医疗机构更应严格执行各政策和规定，为山西省基本医疗保险异地就医即时结算工作做出积极努力。
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一、广州—成都异地医保结算模式的优越性
（1）异地就医结算方式的突破。广州与成都这两市异地就医结算启动，两地医保参保人员住院只需通过之信息系统直接结算，改变了以前预先垫付医药费再报销的旧的报销方式。这种结算方式的推行，不仅减轻了广州周边的城市务工人员的费用负担，还节省了结算手续时间。（2）规范异地就医登记卡的制度管理。为使广州成都两市的参保人员的权益能够得到更加好的保障，医保模式设立了专门的异地就医登记卡制度，使用专门的异地就医登记卡作为就医凭证，并且设置了合理的报销标准。（3）信息系统为今后开展更多地区异地就医合作提供技术支持。异地结算模式的直接记账系统为以后广泛的使用，参保人异地就医结算，提供了技术上的保障。这个系统能够适应今后异地就医业务的发展，采取先进的管理模式，以后只需扩充模块，就能可以与更多异地就医合作进行合作和发展。
二、广州—成都异地医保结算模式的问题
（1）体制障碍。由于广州成都经济基础和社会状况不同，医疗保险政策差异较大。另一方面，我国医保制度分成两块：社会统筹账户和个人账户。门诊医疗和药品费用是个人账户支付。政府只负责各自行政区域内医疗保险基金的收支平衡，这就形成了地方利益的分割。（2）机制障碍。在广州成都异地医保结算中，异地参保人需要在广州直接报销。在实时结算直接联网结算。这种结算方式实际上一种委托报销，医疗费用先由广州先支付，再由成都支付。当参保人在广州成都挂上号后，当发生医疗费用是，双方通过系统进行实时结算，系统之间互相交换相关的消息，解决实时结算，直接联网支付的问题。但是，虽然广州成都已经先后使医疗保险的信息管理系统，个人账户、定点医疗机构等管理计算机化、网络化，但是就医相关的各类信息服务机制，信息共享、信息披露却并不完善，也加大了异地医疗保险报销的难度。（3）管理障碍。异地医保还存在医院监管难，核实查处难等管理问题。由于参保地医保经办机构与异地就医人员、异地医院之间缺乏统一的协调监管和制约机制，不合理的医疗行为不能有效地控制，使得异地就医人员的合法权益受到损害；少数参保人员也有可能出现骗保、诈保行为。
三、广州—成都异地医保结算模式的问题的解决方案
（1）加强立法工作，制定政策法规。制定全国统一政策法规，并要求各地区严格遵照执行，保证基本医疗保障制度的实施。此外，建立统一的医疗费用报销，统一各地的药品目录、诊疗项目目录，制定统一的标准、报销比例、结算方式等。（2）逐步提高医疗保险统筹层次。在我国目前的形势下，一步到位将统筹层次提高到全国水平是不现实的。要采取减少同一地级城市不同区县之间的政策差异然后，消除区域性流动就医的政策和管理。并在时机成熟的条件下实现省级统筹，直至实现全国性医疗保险统筹。（3）建立加强异地就医的协作机制。加大和深入参保地和就医地间的协作机制。可以先在有条件的地区实行，然后再逐步扩大到全国各个地方。目前我国已有一部分省份实行了本省范围内的异地就医协作制度，实现 “省内流通”；还有部分经济水平相当的地区也启动了异地就医协作。通过区域协作逐步将参保人员异地就医的医疗费用审核、支付以及对医疗服务的监管等经办事务委托就医地协助管理，提高管理效率，方便群众异地就医报销。
实现医保异地结算，不仅是为四川省在广东省的外来务工者解决一项民生实事，对于此类的惠民措施可以逐步扩大，希望一卡通早日实现效仿银联卡，方便群众异地就医。因为医保比社保更需全国一卡通，每个人出门带大量的药和钱，得病还得要自己先付款，不提前申请就不能报销，超时也不能报，药不对也不报，耽误了就医人员的时间。医保卡一卡通就会为人们提供各方面的方便，是顺利实现异地医保转移接续的基础，也是人民所期望的，也是我国医疗体制的改革方向。
参考文献
[1]国务院．医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）
[J]．2009
[2]人社部．关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见[J]．
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一、异地就医的现状
多元化社会的当今，人口流动的数量不断增长，越来越多的人在异地生活、工作、学习，导致异地就医的人数不断攀升；截至2006年2月，全国有近300万人在异地就医，转诊的参保人员在异地就医超过100万人。据人社部社保中心2007年抽样调查及分析数据显示，中国各统筹地区异地居住的参保人员有450万人，异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%，在异地发生的住院费用占医疗总费用的12%。具体占比情况是，异地就医登记人数占当地职工医保参保人数总体比例为1.47%，产生的医疗费用占当地职工医保总费用的比例为1.91%，异地安置退休人员的比重占各类异地就医登记人员总体比例为71.41%，他们的异地就医医疗费占各类异地登记人员医疗费总体比例为72.69%。据最新的人社部统计显示：截至2013年11月底，全国持社保卡人数已突破5亿。30个省份发行了社保卡，其中22个省份实现了所辖地市全部发卡。
其次，由于各地医疗资源的不均衡，大城市医院数量多、资源丰富，而小城市医疗资源缺乏，医疗设备落后；及老百姓的传统就医观念，大部分的老百姓会更倾向于选择大城市、大医院就医治疗。目前，各地医疗资源的分布情况华东地区优于西南、西北地区，据不完全统计截至2012年底，全国三级甲等医院共有1 431所，北京、上海两大城市分别有58所、43所，数量高于四川、云南等多个省份，这些客观因素都促成了患者更愿意异地转诊就医，加剧了异地就医报销的困境。
二、异地就医报销存在的几个问题
异地就医由于其特殊性已成为全国各地医疗保险经办机构管理工作的难点及重点。如何加快完善异地就医报销管理机制是重中之重。目前异地就医常见的几个突出问题，主要体现在以下几个方面：
（一）异地就医报销缺乏相应的基准
由于各地区经济发展水平的差异，医疗保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的异地报销政策主要是“一刀切”的做法：只有住院医疗费用可以报销，门诊医疗费用不可报销，对于参保人员的病种不做详细分类及说明。这样的做法导致许多恶性肿瘤病人、透析病人在门诊发生的高额医疗费用无法得到医疗保障。
（二）异地就医的真实性无法准确核实
一方面，各地的异地报销管理机制尚不完善，部分县级、村级的基层经办人员权利较大，报销审核时存在一定风险；另一方面，各省之间的信息资源尚未连接，无法通过信息平台直接查到病人的病史资料及相关信息。目前仍然通过传统的方法，多以电话或信函的方式来核对病人的信息；但这种方法仅适用于异地报销人数少的情况，如果异地报销人数众多，这种方法并不适合。
（三）异地就医报销手续烦琐 转外医疗限制条件多
目前各地报销流程互不统一，异地就医报销申请表的内容及形式五花八门，有的地区需要居住地街道及居住地医保中心盖章，有的地区需要就医地区市级或省级医保中心盖章，有的地区规定转诊医院一次只能定点一所医院，有的地区要求第一家转诊定点医院开具第二家就诊医院的转诊申请单；举例而言，张老伯，68岁，A省某村人，患有糖尿病、心脏病二十年，体检发现肺部肿瘤，需转往B省肿瘤专科医院；治疗中张老伯突发心脏病转至B省综合性医院治疗，回A省申请异地报销时被告知只有转诊定点医院即B省肿瘤专科医院的医疗费用可以报销，B省综合性医院发生的费用不可报销。可报销比例低于本地就医，同时增加了参保人员为报销来回奔波的辛劳。
（四）异地医保印章的使用缺乏规范管理
首先要明确异地医保印章的作用，是为了证明病人的就医过程属实还是为了证明病人的医疗费用可以报销？如果证明就医过程属实，这就属于医政范畴；如果证明医疗费用能否报销，就属于参保当地医疗保障机构工作范围。那么，异地医保的印章，究竟能说明什么？况且，各地医疗机构对异地医保印章的管理存在明显的缺陷，病人只要拿着出院小结、病史资料、检查报告单，要求医疗机构在这些材料上盖章，办事人员就盖章，那么公章的公信度、威信度大大下降。
三、异地就医报销的几个构想
（一）就医地（跨省）经办异地报销
由于目前中国的医疗保险经办机构普遍存在工作人员少，业务量大，异地就医范围广、分散、复杂，给异地就医报销的管理增加了难度。假设自上而下单独设立国家异地医疗保障办事处、省级异地医疗保障办事处，建立统一的管理办法，统一经办异地就医费用；经办人员熟悉各地医疗保险细则，病人在就医地，跨省份即可办理报销手续；费用由就医地的异地报销办事处先行垫付，随后，由国家异地医疗保障办事处统一核对各省上交的费用清单，核对无误后通知各地办事处汇款至其他省级的异地报销办事处。这种方法相较于参保人员回参保地报销，更便于核实参保人员的就医行为是否属实，也方便老百姓最快捷地得到报销。
（二）提高异地报销统筹专项基金
在2013年3月14日举行的“医药卫生体制改革”会上，人力资源和社会保障部副部长、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室副主任胡晓义介绍，异地就医报销问题来自于医保的统筹层次低，目前中国的医保统筹层次普遍到了市一级，省级统筹还只在几个省做试点，只有统筹层次高了，异地就医报销的次数才能降下来。各地区根据自身的经济发展水平，适当提高异地报销专项基金的数额。目前中国的基金来源有以下几种方式：（1）行政机关由各级财政安排。（2）财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排，其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支。（3）企业在职工福利费中开支。（4）进入再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按统筹地区上年度职工社会平均工资的60%为基数缴纳。（5）挂编、请长假、未进再就业服务中心、停薪留职等人员的医疗保险费由原单位代收代缴。这部分来源已远远不能满足日益增长的医疗费用，如何另辟蹊径增加统筹资金是当务之急。鼓励社会人士积极参与，开展公益活动、拍卖活动等募捐形式，或扩大参保人群范围、提高参保人员缴费基数等扩充统筹资金库。只有统筹层次高了，才是解决异地就医报销的有效途径。
（三）引入商业补充保险
政府可以尝试通过购买服务委托保险公司，作为补充性的医疗保障，但是否参与的权力交由参保人自主选择。政府需要做的是制定政策，规范管理，与商业保险明确分工，各司其职，但又相互补充。保险公司根据各类人群、其身体状况不同、收入水平不同、生活质量要求不同，设计具有针对性的医疗保险产品[1]。尽管引入商业医疗保险，老百姓存在一定的质疑，毕竟商业医疗保险的社会定位主要以营利性为本质，不免会走样，但风险几率与成功几率是等价的。
（四）建立统一的管理制度
目前各地区使用的异地就医转诊表格大不相同，因各地制度不同，职能权限不同，审核要求不同，异地就医报销申请表的内容及形式五花八门。有的地区需要居住地街道及居住地医保中心盖章，有的地区需要就医地区市级或省级医保中心盖章，有的地区规定转诊医院一次只能定点一所医院，有的地区要求第一家转诊定点医院开具第二家就诊医院的转诊申请单。统一异地就医保险的填报表格，不仅便于医疗保障机构统一管理，方便更准确核实，政府建立统一的异地就医报销管理制度，统一表格内容及表格形式，明确各部门的权限，统一公章样式，规范使用范围；有利于经办部门准确核对参保人的就医信息，也便于统一管理存档，方便日后统计研究及其他需要。
（五）强化信息联网管理
尽快建立区域性的计算机网络，使异地人员的管理信息化和网络化[2]。通过网络实时查询到参保人员的异地就医信息，及异地人员在所属地的医疗保险待遇，按照其待遇进行联网结算。这不仅有利于经办部门及时核对参保人员的医疗费用的真实性，也方便政府部门统一管理参保人员信息及存档。
（六）统一基本医疗报销范围及目录
根据劳动和社会保障部等五部门《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发[1999]22号）的规定，城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围的制定，采用排除法分别规定基本医疗保险不予以支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围，除了文件中列出的不予支付项目外，其他的医疗服务项目均可纳入基本医疗支付范围。医保部门应酌情根据参保人员的病情，做相应的医疗费用报销，尤其是恶性肿瘤、透析、器官移植等重大疾病的参保人员，避免“一刀切”，只有住院费用能报销的做法。统一异地就医报销范围及目录后，不仅大大降低了经办部门审核报销的工作量，所得报销时间，降低了管理成本，更有利于日后的异地联网结算。但考虑到各地区的经济发展水平，在医保支付比例上可参照当地的实际收入区分A类、B类、C类地区，进一步制定相应的阶梯比例。
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据统计,全国各统筹地区共有异地居住人员450万,约占医疗保险参保总人数的3%。异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%左右,在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的12%左右。目前,异地就医主要分为三种情况:一是一次性的异地医疗,包括出差、旅游时的急性病治疗,和病人主动转移到外地就医。主要引发的问题是不能及时结算医疗费用,需要个人垫付,不方便,且增加了个人负担。二是中短期流动的、工作岗位不在参保地人员的异地医疗,包括单位在各地的派驻人员、派驻机构在当地聘用人员,再有就是整个单位都处在流动状态,比如建筑业等。主要问题是不能参加医疗保险、或者要垫付医疗费用。三是长期异地安置退休人员的医疗。包括退休后户口从工作地迁移到安置地的人员,也包括托靠子女无户口迁移的人员,约占异地就医的90%。主要问题是就医结算不及时,不方便,个人负担重。异地就医的三种情况,涉及到现行医疗保险制度参保政策、待遇政策、基金管理、医疗服务管理政策和经办管理能力等各个层面,解决起来绝非易事。
我国异地就医管理方式是逐步发展完善的过程,经历了从医保部门尽力限制异地就医的发生到考虑跨区域协作的新思路的转变。从目前国内各地医保部门实施的异地就医管理方式看,主要有三类:经办机构直接管理、异地协作管理和异地联网结算管理。异地就医管理这种从区域封闭走向区域联合的趋势,反映医保部门管理思路的开拓与发展,也反映了广大参保人员对医保管理服务日益增长的客观需求,更体现了医保部门管理服务理念的提升和政府服务意识的增强。
二、异地就医管理存在的主要问题
1.宏观卫生医疗体制问题
(2)卫生资源配置不平衡。卫生资源在城乡之间、城市之间的分配不均等在一定程度上使得异地就医管理服务问题更加突出。不同城市有着不同的经济发展水平和不同的医疗水平,大部分人都会选择卫生资源丰富的大城市或者医疗水平高的医疗机构就医。调查数据显示,41%的被调查者是因为医疗技术原因到卫生资源好的地区就医。由于转诊而产生的异地就医,已成为异地就医问题的一个重要方面。
(3)属地化管理局限。异地就医管理服务涉及政府不同部门、不同统筹地区之间的权力、责任分配,这样的责、权分配易出现交叉和空白地带。目前医疗机构基本实行属地化管理,属地管理政策把参保人员的医保关系都捆绑在参保地,导致各地在异地就医的管理中政策本身很难对接,相互之间很难实现政策联动。对于异地协管、异地托管等尚无明确的规定和实施细则,国家层面尚没有跨部门的协调机构,没有全国医保机构和医疗机构通行互认的管理、服务和技术标准,没有异地协查机制,也缺少针对异地就医基金支出和协办服务不平衡的费用调剂和平衡机制。因此,在异地管理的责任分担、异地定点医院的确立标准等诸多方面不能为异地患者提供顺畅周到的服务。
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1．1产生异地就医报销的增多情况
（1）在职长住外地人员。由于铁路行业点多线长的工作特点，单就参加杭州市基本医保的职工就分布在铁路沿线，涉及两省一市，省内7个地级市，近20个县级市。截止2015年初，驻外人数达9581人。这一类职工长期在外地工作生活，其医疗行为也自然发生在工作生活所在地，需要自行垫付费用后再行报销。
（2）退休长住外地人员。铁路参保人员在其退休后，选择的安置地遍布省内外，有的在工作所在地居住安家，有的则是随子女前往外地居住，还有的回老家安度晚年，而且很多安置地点还是外省市。其发生的医疗行为也大都在外地,这类人员有7629人。退休人员年老体弱是医疗保障的重点对象和疾病多发人群，因而异地退休人员自然是医药费报销的主体人群。
（3）转外就医人员。因参保职工病情危重或情况特殊，当地医保定点医院医疗技术水平难以满足参保职工的就医需求，经医保审核办理转院手续后，前往外地医院就诊的情况也是逐年增多，主要转外地区为上海、北京等。
（4）临时外出急诊就医人员。随着铁路改革和生产布局调整，目前站段管辖范围不断扩大，通勤职工、异地职工群体不断增多，外地出差机会也随之增加。职工在回家探亲或出差时，出现身体不适的突况之后，其就医行为也主要发生在外地，需要先行垫付医疗费用，后续报销。
1．2职工异地就医报销流程复杂
根据杭州市医疗保险管理服务局规定，行业单位参保人员，异地门诊费用由个人自行在业务窗口申报，而异地住院费用（包括规定病种门诊）必须由行业单位统一收集、统一申报。铁路参保人员出院结算后，将发票、出院小结、住院明细清单（万元以上提供临时医嘱）等申报资料提交单位劳人部门，各单位在收集本单位报销材料后，统一报送铁路医保中心，经铁路医保中心汇总初审后，向杭州市医疗保险事务受理中心统一申报。医疗保险事务受理中心做受理、初审后，提交杭州市医保局审核三处做复审，复审通过后支付报销款，其报销费用支付途径分两种:其中在职职工款项经由单位途径发放，而退休职工直接由市医保局划入个人银行账户，杭州市医保局承诺办结时间为6个月以内。
1．3职工异地就医报销的难点
异地就医医疗费用不能由医疗机构和医疗保险经办机构直接结算，参保人员的医疗费用必须全额垫付，然后回参保地医保经办机构报销，这种原始的结算模式直接造成了参保人员医疗费用垫付多，等待时间长，报销难问题。在铁路社保系统中开展的“走基层、访家庭、促和谐”活动中，职工反映最为强烈，最为突出的问题就是异地医疗费用报销困难问题。杭州市医保局漫长的审核过程也是造成报销难的症结所在，据杭州铁路医保中心统计,2015年1至6月份，铁路医保中心共计送审异地住院就医报销213人次，报送费用201.5万元，人均费用达9457.85元。截止6月30日杭州市医保局审核支付完成246人次（含上一年度送审报销支付122人），报销完成比例为58%，报销时间最快为1个月。
2铁路职工异地就医费用报销难点的原因分析
（1）浙江省实行“省管县”经济管理模式，省内社会保险也根据经济、财政的划分原则实行的是省级、市级或县级统筹。基本医疗保险也不例外，医疗保险的统筹层次比较低，各统筹地政策也不统一、医疗待遇标准也不一致、医疗机构结算不联网，是导致异地就医费用结算问题发生的根本原因。
（2）现行异地就医结算模式单一也是造成报销困难的重要原因。杭州市医保实行的是以“参保地结算”模式为主要报销方式，也就是先垫资再报销的方式，这是最原始、最花费时间漫长的一种结算模式，特别是铁路行业送审过程更加复杂，中间环节也较多。由于铁路行业特点和体制改革的变化，大部分铁路单位机关所在地只设在省会城市，而地级和县级市只有车间或工区存在，更没有专职管理人员处理接受职工医疗报销材料，兼职事务人员则需等到事务累计到一定程度才会统一往上一级部门报送，这样层次较多的交接也在客观上导致了铁路沿线职工就医后所需报销材料不能在最短时间内报送。
（3）杭州市医保局存在参保人数多，经办业务量大，经办人员配备不足的客观原因。截止2015年10月杭州市主城区医疗保险参保人数达360万人，异地就医人员众多，而杭州市医保局目前还是采用人工审核报销模式，造成审核人员不能及时而快速地完成异地报销业务。据杭州市医保局统计，该市2015年上半年异地就医费用审核量比同期增加了23%，至8月份积压未报销达1000多份。
（4）医保政策宣传不够，职工对异地就医政策了解的不是很透，在很多可以刷卡挂账住院的医院，并未直接刷卡挂账，而是采取了自己垫付的方式进行就医。有的看病就医随意性较大，比如职工不是严格按医保政策规定选择就医地、定点医疗机构，还比如异地职工未办理临时回杭手续就在杭州就医，都会造成职工医疗费用不能按规定报销，导致职工自身利益受损。
3对策措施
一是国家医保政策不断改革完善，提高统筹层次，这是解决异地就医问题的根本方法。如果实现更高层次医疗保险统筹，统筹区域的扩大将使相当一部分原为异地就医的人员自然转变为当地就医，大大减少了跨统筹地区异地就医现象的发生。若是实行全国医疗保险统筹，那就从根本上解决了异地就医报销管理的诸多问题。
二是做好信息化建设，积极推进医保“浙江省级一卡通”平台工作。随着计算机技术的不断发展，医保工作借助计算机网络的作用越来越强。医保信息网络平台的好坏，直接关系到各经办机构工作效率的高低。但是各地信息网络平台的搭建，都是以自身的政策为依托，出现了各地数据不可对接、不可共享的情形。异地就医管理中彼此数据不可对接，直接导致参保人员异地就医后，参保人员所属医保经办机构无法直接监管。为进一步满足异地就医发展形势的需要，今后必须加强不同统筹地区的交流，加强宏观管理，统筹网络建设，实现各统筹地区网络数据的有效对接。从网络技术、操作平台上为异地就医的直接医疗机构结算建好基础。自2012年浙江医保在杭州、绍兴、衢州和嘉兴等城市试点联网结算“一卡通”以来，至2015年上半年，据浙江省人力资源和社会保障厅介绍，全省有143家定点医院已开通“一卡通”平台，其中省会杭州以外的医院有105家，这意味着省内医保“一卡通”平台已覆盖大部分县、区、市，参保人员异地就医的便利性有了极大的提高，发挥了良好的社会效益。
三是医保经办机构不断改进异地就医结算的模式，适时实行计算机辅助审核方式。在医疗保险省级统筹、国家级统筹未能全面实施前，积极构建异地就医费用结算平台，改进异地就医结算服务，丰富异地就医结算模式，建立就医地结算模式（相互委托结算），加强点对点结算模式（定点医院挂账结算），也是解决异地就医结算有效途径。目前，杭州市医保局已分别与上海市医保中心和宁波市医保中心签订互相委托结算协议，并于2008年12月和2009年10月开始实施，取得了良好的效果。杭州医保参保职工，在异地委托结算机构办理医疗费报销时，个人账户资金的使用，门（急）诊医疗费的起付标准、自负比例，住院和规定病种门诊医疗费的起付标准、自负比例和最高支付限额等保障水平均按照杭州市基本医疗保险的有关规定执行。在办理医疗费报销手续时，基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施及其分类支付标准，参保职工可选择按照上海医保、宁波医保的规定，也可选择按照杭州医保的规定，但报销时不能同时依照两地的规定。
篇11
1.2信息系统
各地政府都有各自的医疗保险信息数据库，但在实际操作运用中却没充分发挥其作用。主要原因一是现阶段各地信息系统相对独立：各统筹地区医疗保险政策实行属地化管理，异地就医的参保人员的医疗信息储只存在流出地参保机构，这类信息并不随人口的流动而流动，所以在异地结算时，参保人员的信息不充分，需要参保人在两地来回奔波，在一定程度上增加了异地结算的补偿周期，从而降低了异地结算的效率。二是医保信息系统对接性差、对接难度大：异地就医地的相关数据不能与参保地实现互通，如此也给医疗费用的结算带来了很多麻烦。此外，患者前后医疗信息的不完善、不实时更新，给疾病治疗带来了障碍，使治疗疾病周期变长。从另一个角度来看，疾病治疗的时间过长，其报销的结算周期延长，使得结算效率降低。
1.3保险经办人员的专业能力
在异地就医人员的实际报销过程中，保险经办人员的专业能力是影响异地结算效率因素中不可忽略的一点。现在大部分医院包括基层医院都有医保办等类似的机构，即使是当地患者，在接受医院治疗后可以凭患者本人参加的相关保险报销部分医疗费用，这就需要凭借各类门诊单据到医院驻点的医保经办机构报销，其中涉及到多种手续及审核程序。如果保险经办人员的专业能力不强，对报销程序不熟悉，将会造成结算手续不齐全，患者来回“跑腿”，即使得异地结算效率降低。若属于异地就医的情形，究于两地报销政策、报销水平的差异性，保险经办人员的专业水平对结算效率的影响更大。因此，保险经办人员的专业能力的高低是影响异地结算效率的重要因素。
1.4监管机制
异地就医与风险控制管理主要的手段和方法有以下几种：在参保人员异地就医较为集中的地区设立若干医保定点机构,实行医疗服务异地委托管理；本地参保人员异地就医必须在当地医保经办机构办理相关手续后方可转诊,所发生的医疗费用先自付,待费用结算完毕后再按一定比例予以报销。由于没有统一的针对参保地医保经办机构与异地就医的患者和异地医院的协调监管机制和制约机制，导致异地就医的监管难度很大。在异地结算方面，就诊医院与两地的报销经办机构的监管力度不够，就会导致各部门的行政效率降低，影响异地结算效率，最终作用于患者本身，使得患者垫付压力大，违背了社会医疗保险的初衷。
2对提高异地结算效率的建议
在国外，欧盟层面设立专门的管理和协调机构协调和监督跨国就医，机构包括负责提出欧盟跨国就医发展目标以及合作项目建议的欧盟委员会、提供跨国就医政策咨询服务的社会保障委员会和经济政策委员会。笔者在研究了社会医疗保险异地结算效率的影响因素后，通过对国外一些地区的异地结算方式的借鉴，提出以下几点提高异地结算效率的建议。
2.1进一步提高医疗保险统筹层次
提高医疗保险的统筹层次的重要性体现在能减少异地就医人员。虽然我国的流动人口与日俱增，但异地就医的人口数量是一个相对的数值，只要统筹范围足够广，一定区域内的就医行为就不存在异地就医的现象了，结算效率便相应地大幅提高。全国各地基本实现了县级统筹，现在普遍提升到市级统筹。而对于我国2.63亿的流动人口，大部分是由于各省级地区经济不平衡而发生的欠发达省份劳动力流向发达地区的现象，该部分人员具有较高的异地就医需求。要提高异地结算的效率，就需要进一步提高医疗保险的统筹层次。
2.2建立健全医疗保险信息系统
实现省内统筹和异地协同管理，都需要进行大量的数据处理与信息交流，因此，建立医疗保险信息系统极为重要。针对各地医保信息不互通的问题，搭建全国通用的信息平台，一是成立省级医疗保险结算中心，二是推进统一、多功能的社会保障卡。另外，现代网络技术飞速发展，医疗保险领域应当充分利用移动服务终端，开发手机App等移动软件，推行统一、规范、严格的认证体系，使医疗机构与参保患者双向选择，省去在各医疗保险机构来回奔波办事的麻烦。这样可以让报销系统透明化，在简化了报销程序的同时起到了患者对服务机构的监督作用，医保客户端还可以起到宣传保险知识及报销程序的作用。
2.3提高从业人员的专业水平
参与完成异地结算内容的操作人员的专业水平直接影响到即时补偿效率。任何一套医保政策都需要熟练的执行人员进行操作，一名优秀的保险经办机构从业人员都应具备坚实的保险专业基础、广博的社科人文知识、通达的思维表达能力和良好的职业道德修养。若要提高结算效率，则需避免因从业人员操作失误、报销业务不熟悉等原因引起的报销程序繁琐及补偿费用不合理等一系列影响异地结算效率的现象。强化从业人员的专业知识、提高从业人员的职业素养，这不仅可以使报销程序便捷化从而提高异地结算效率，也可以更方便地服务于患者，避免由“报销难”引起的不必要的纠纷。
篇12
1.2信息系统
各地政府都有各自的医疗保险信息数据库,但在实际操作运用中却没充分发挥其作用。主要原因一是现阶段各地信息系统相对独立:各统筹地区医疗保险政策实行属地化管理,异地就医的参保人员的医疗信息储只存在流出地参保机构,这类信息并不随人口的流动而流动,所以在异地结算时,参保人员的信息不充分,需要参保人在两地来回奔波,在一定程度上增加了异地结算的补偿周期,从而降低了异地结算的效率。二是医保信息系统对接性差、对接难度大:异地就医地的相关数据不能与参保地实现互通,如此也给医疗费用的结算带来了很多麻烦。此外,患者前后医疗信息的不完善、不实时更新,给疾病治疗带来了障碍,使治疗疾病周期变长。从另一个角度来看,疾病治疗的时间过长,其报销的结算周期延长,使得结算效率降低。
1.3保险经办人员的专业能力
在异地就医人员的实际报销过程中,保险经办人员的专业能力是影响异地结算效率因素中不可忽略的一点。现在大部分医院包括基层医院都有医保办等类似的机构,即使是当地患者,在接受医院治疗后可以凭患者本人参加的相关保险报销部分医疗费用,这就需要凭借各类门诊单据到医院驻点的医保经办机构报销,其中涉及到多种手续及审核程序。如果保险经办人员的专业能力不强,对报销程序不熟悉,将会造成结算手续不齐全,患者来回“跑腿”,即使得异地结算效率降低。若属于异地就医的情形,究于两地报销政策、报销水平的差异性,保险经办人员的专业水平对结算效率的影响更大。因此,保险经办人员的专业能力的高低是影响异地结算效率的重要因素。
1.4监管机制
异地就医与风险控制管理主要的手段和方法有以下几种:在参保人员异地就医较为集中的地区设立若干医保定点机构,实行医疗服务异地委托管理;本地参保人员异地就医必须在当地医保经办机构办理相关手续后方可转诊,所发生的医疗费用先自付,待费用结算完毕后再按一定比例予以报销。由于没有统一的针对参保地医保经办机构与异地就医的患者和异地医院的协调监管机制和制约机制,导致异地就医的监管难度很大。在异地结算方面,就诊医院与两地的报销经办机构的监管力度不够,就会导致各部门的行政效率降低,影响异地结算效率,最终作用于患者本身,使得患者垫付压力大,违背了社会医疗保险的初衷。
2对提高异地结算效率的建议
在国外,欧盟层面设立专门的管理和协调机构协调和监督跨国就医,机构包括负责提出欧盟跨国就医发展目标以及合作项目建议的欧盟委员会、提供跨国就医政策咨询服务的社会保障委员会和经济政策委员会。笔者在研究了社会医疗保险异地结算效率的影响因素后,通过对国外一些地区的异地结算方式的借鉴,提出以下几点提高异地结算效率的建议。
2.1进一步提高医疗保险统筹层次
提高医疗保险的统筹层次的重要性体现在能减少异地就医人员。虽然我国的流动人口与日俱增,但异地就医的人口数量是一个相对的数值,只要统筹范围足够广,一定区域内的就医行为就不存在异地就医的现象了,结算效率便相应地大幅提高。全国各地基本实现了县级统筹,现在普遍提升到市级统筹。而对于我国2.63亿的流动人口,大部分是由于各省级地区经济不平衡而发生的欠发达省份劳动力流向发达地区的现象,该部分人员具有较高的异地就医需求。要提高异地结算的效率,就需要进一步提高医疗保险的统筹层次。
2.2建立健全医疗保险信息系统
实现省内统筹和异地协同管理,都需要进行大量的数据处理与信息交流,因此,建立医疗保险信息系统极为重要。针对各地医保信息不互通的问题,搭建全国通用的信息平台,一是成立省级医疗保险结算中心,二是推进统一、多功能的社会保障卡。另外,现代网络技术飞速发展,医疗保险领域应当充分利用移动服务终端,开发手机App等移动软件,推行统一、规范、严格的认证体系,使医疗机构与参保患者双向选择,省去在各医疗保险机构来回奔波办事的麻烦。这样可以让报销系统透明化,在简化了报销程序的同时起到了患者对服务机构的监督作用,医保客户端还可以起到宣传保险知识及报销程序的作用。
2.3提高从业人员的专业水平
篇13
医保病人跨省异地就医无法即时结算，是长期困扰各地医保机构和参保人的难题。
2009年，广州开始尝试开拓跨省异地就医。由于各地医保政策、参保水平、报销范围等都有很大不同，推进异地就医联网结算格外困难。2011年6月，经多方努力，广州市与湖南、海南、云南3个省级医疗保险经办机构，及福州、南昌、长沙、南宁、成都等泛珠三角省会城市医保经办机构，签订了《泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医合作框架协议》，共同探索实施泛珠三角区域医疗保险参保人异地就医即时结算工作。
在北京，医保参保的患者到河北燕郊的燕达医院住院、急诊或生育，可以回北京报销。“至今仍未实现异地医保即时报销。”医院相关负责人介绍说，“在北京参保患者来燕郊看病后，仅报销流程一般得走三四个月，最快也需要一个月左右。这还不包括报销前复杂的异地安置手续办理时间。”
王德君老大爷今年68岁，来自东北。2011年，王大爷的儿子在北京买了新房，把他接了过来。
考虑到年岁已高，王大爷早早就给自己办好了异地医保手续。“先办暂住证，然后到所在区里医保中心、街道还有指定的3家医院都盖齐章，再回辽宁老家请医保中心盖章，把这些章集齐了，就把异地医保的手续办好了。这样，我们在北京住院就不需要转诊证明了。”
不过，王德君直到真生病住院才发现，这一套烦琐的程序也只是省下来一份转诊证明。真要报销的时候，一点麻烦也没少：住院之后，首先得跟老家的医保中心报告：“是什么病、在哪家医院看的，都得说清楚，还得具体到病床号。”
出院后，攒齐了各种单据，还是得回老家报销。“这也就罢了，关键还不能当时报，让我3周以后再去领报销的钱。”王德君很郁闷，老家的房子虽然还在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3个星期后，王德君放弃了亲自回去的打算，请老家的弟弟帮忙办理。“我弟弟过去了，结果没我的身份证，还不行，只好又把身份证快递过去。”
这套报销程序走下来，王德君直感叹：“住院难，出院了医保结算，更难。”
需提高统筹层次，推动信息共享
今年《政府工作报告》提出，要加快推进基本医保全国联网和异地就医结算。促成异地医保结算，目前面临着哪些现实挑战？
中国社会科学院法学所长期研究社会保障的副研究员董文勇认为，医保异地实时结算的确契合了很多人的实际需求。不过，要真正实现医保异地实时结算，当前面临的最大障碍就是各地医保统筹层次较低。
由于各统筹地区“三个目录”（基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录和基本医疗保险医疗服务设施项目）均不相同，因此，对不同地区的患者按照不同的标准结算，这给异地就医实时结算带来很大困难。
“假设医保基金按县级统筹来进行计算，则每一种医疗保险制度都可能有几千个不同的医疗保险方案。医保起付线、自付比例、封顶额度等，都不相同，每一种医疗保险制度都面对非常庞大的数据处理和操作核算等工作。这是对医疗机构和医保机构管理能力的极大挑战。”董文勇说。
另外，就是如何实现全国的信息化联网。目前，我国还没有建立统一的医保异地就医信息技术规范及标准，各地只能依据当地情况自行开发，普遍缺乏统一的设计思想和长远规划，造成各统筹区域间的网络信息不联通，数据资源无法共享，客观上制约了异地医保结算的实现。
在广州，异地就医和医保结算也面临一些现实困难。
据介绍，异地就医是病人与医院直接结算，但医院与病人所在的医保基金还是记账管理。如果结算周期拉长，会对就医医院造成压力。同时，各地基金规模、支付能力参差不齐，外出就医人数众多，必定大幅增加医疗支出，让一些支付能力偏弱的地区增加支付压力。再加上各地医保政策、参保水平、报销范围的固有差异，要达到异地就医直接支付的良性运转，还需要假以时日、慢慢磨合。
应实行属地监管，强化分级诊疗
今年4月，人社部举行新闻会，提出了推进全国医保联网“三步走”思路：一是实行市级统筹，二是解决省内异地就医的问题，三是解决跨省异地就医的问题。
从现阶段的实践情况看，由于各统筹地区经济发展水平及医疗资源配置差异性很大，实现最终目标还有较长的路要走。因此，近期目标应当是考虑先打破省级统筹区域管理的界限，积极探索以跨省异地联网结算为主、其他各种结算办法相结合的异地就医结算模式。远期目标则应当是统一全国药品目录、诊疗目录和服务设施目录，实现异地就医全国联网结算。
董文勇建议，首先，要尽快实现医保省级统筹，实现参保人员标准统一。“提高统筹层次，既是保障医保公平性的需要，也是完善医保关系转移接续机制的重要条件。”他认为，目前城乡居民医疗保险是两个制度、两套经办机构。要围绕医保制度的根本宗旨，合理配置医疗资源，尽可能就近满足群众的医疗服务需求，解决基本医疗负担。
其次，尽快推进信息的联网互通。各地的医保信息互通，是实现跨省异地医保的必要前提。希望尽快推进制度的整合，运用信息化手段，将各地医保信息、数据联网，加快建立完善统一的信息平台。
再次，还要实行医保属地监管。医保基金的监管，本来就是医保的一大难点，而跨省异地就医，又进一步增加了医保基金的监管难度。建议实行包括医保监管在内的医保属地化管理，克服跨省异地就医联网的监管不便，避免医保基金的浪费。
