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篇1
病史简介：赵咏梅，女，40岁，已婚。因"清宫术后13天，血β-HCG升高"入院，该妇平素月经规则，7/30天，量中色红，无痛经，LMP2010-08-26，2010-09-09无诱因出现下腹隐痛，为持续性坠痛伴阴道流血，色暗红，量多于月经量，彩超提示：子宫5.9*5.0*4.3cm前位，表面光，肌层回声欠均，宫腔内见0.7无回声区及杂乱回声4.1*2.4，宫腔内未见明显孕囊，子宫后方探及5.6*2.4cm，前方见6.9*3.7不规则液性暗区。尿HCG阳性。血β-HCG2226mIu/ml，入院行诊刮术，术后病理检查提示胎盘绒毛组织。清宫术后10天门诊复查（09-20日）清宫术后13天，血β-HCG升高，阴道流血1天"入院，该患因"阴道流血待查"09月09日收住入我院。入院时彩超示宫内杂乱回声，血β-HCG2226mIu/ml，行清宫术，术后予出院，嘱定期随访查β-HCG及彩超。前天患者至我院就诊，门诊查β-HCG22260mIu/ml，彩超提示宫腔异常回声，滋养细胞疾病不排除，子宫小肌瘤，右附件区囊性包块，诊断侵蚀性葡萄胎收住入院，该子宫宫体大小为5.4cm*5.0cm*4.0cm，边界清，轮廓规则，肌层回声不均匀，子宫肌层回声不均，子宫左侧壁探及3.6*2.3cm不均质回声，似位于肌层内，子宫后壁探及0.6*0.5cm低回声团，右附件区探及4.1*3.2cm无回声区子宫后壁探及0.6*0.5cm低回声团，右附件区探及4.1*3.2cm无回声区。拟"恶性滋养叶细胞肿瘤"收住入院，查体：T37.1℃，P65次/分，R20次/分，BP110/70mmHg（kPa），神清，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢活动自如。妇检：外阴已婚式，阴道通畅，见少量淡红色血迹，宫颈肥大，无举痛，子宫常大，无压痛，活动好，右附件区增厚，无压痛，左附件未及明显异常。辅助检查：彩超（2010年09月20日，本院）：子宫宫体大小为5.4cm*5.0cm*4.0cm，边界清，轮廓规则，肌层回声不均匀，子宫肌层回声不均，子宫左侧壁探及3.6*2.3cm不均质回声，似位于肌层内，与宫腔不相连。子宫后壁探及0.6*0.5cm低回声团，右附件区探及4.1*3.2cm无回声区。入院胸部CT检查示右上肺叶尖段小结节灶。采取EMA-CO方案化疗。两个疗程后复查血β-HCG833.17miu/ml，阴道仍有不规则流血，彩超提示子宫宫体大小为5.7cm*4.8cm*4.1cm，边界清，轮廓不规则，子宫肌层回声不均，内膜厚0.6cm，子宫左侧宫底部可见4.0*4.0cm不均质回声，CDFI探及周边半环状彩色血流信号，子宫后壁探及0.6*0.5cm低回声团，双侧附件未及异常，超声提示：1.子宫异常回声，结合临床考虑侵蚀性葡萄胎，2.子宫小肌瘤。患者及家属要求行子宫切除。考虑其病灶化疗后未见明显缩小，结合其年龄生育情况及患者意见，经科内讨论后，予腰硬联麻下行全子宫切除术。手术顺利，术后剖视子宫见宫角部包块内有血块及病灶，与宫腔不相通，并见小肌瘤结节。术后复查β-HCG17.68miu/ml。术后七天腹部拆线，切口愈合Ⅱ/甲。病理回馈术后病理提示：子宫肌壁间妊娠，子宫浆膜下平滑肌瘤，子宫颈未见明显病变。
讨论
子宫肌壁间妊娠是一种十分罕见的异位妊娠，宫内妊娠合并肌壁间妊娠更少。其孕囊与子宫腔及输卵管腔不相连，子宫上无小囊，也无憩室及先天畸形。其发生原因目前仍未十分明确。可能与子宫内膜损伤或盆腔手术有关。根据有关文献总结病因可能有以下几个方面：①子宫内膜缺陷，患者有多次宫腔操作史，或曾行剖宫产，发生剖宫产瘢痕种植。②子宫浆膜层缺损：如盆腔手术后受精卵由输卵管伞端游走种植在子宫浆膜的缺陷处而植入子宫肌层。③子宫肌腺病：考虑胚胎可能随子宫内膜植入肌层内。④继发于体外受精－胚胎移植（IVF－ET）后，困难的ET可能在子宫肌层形成"假道"，从而使受精卵植入肌层。⑤滋养细胞的活性增强而蜕膜的防御能力减弱。临床表现为停经，尿妊娠试验阳性，有多次妊娠史，人流或药流不成功。如果流产或清宫过程中未见绒毛，应及时复查B超。MRI可作为子宫肌壁间妊娠诊断的金标准，但限于MRI普及率不高，临床常考虑B超检查结果及血hCG值。如果子宫肌壁间妊娠在子宫破裂前得以诊断，结合患者的年龄及生育要求，可考虑保留生育功能的治疗：①对于血β-HCG水平较低，病灶包块小，采用全身用药很有效。②对于血β-HCG水平较高者，可采用妊娠物局部注射。可在超声引导下经阴道局部注射MTX保守治疗肌壁间妊娠。③子宫动脉灌注MTX并行明胶海绵颗粒栓塞也可治疗肌壁间妊娠，④对于血β-HCG水平过高或药物保守治疗失败者可开腹或在腹腔镜下手术清除妊娠组织，修补子宫尚可保留生育功能。而子宫肌壁间妊娠发生子宫破裂出血难以控制或病灶较大者无生育要求，则可行子宫切除术。本例患者特殊点在于首次诊刮后病理见胎盘绒毛组织，宫内妊娠诊断明确.故临床初步排除异位妊娠可能，造成误诊为恶性滋养叶细胞肿瘤，进行不必要的EMA-CO方案化疗。但该患者化疗后病灶增大，手术指征明确，患者无生育要求，故可行全子宫切除术，手术方式及范围无误，对于子宫肌壁间妊娠患者全子宫切除术后，无需再进行化疗。该患者术后定期随访，HCG均在正常范围内。
篇2
[Key words] hospital buildings,Infrastructure management
引言
现代化医疗建筑已不是单纯进行医病的场所,而是一个人文化、生态化、智能化、艺术化的建筑群,其基础设施是这一建筑群的基础。医院基础设施最重要的部分就是医院建筑,而医院建筑的管理,是给公众留下医院整体性和综合实力的第一印象的关键。特别是对于大型综合性医院,医疗建筑更应努力改造医院的就医环境,营造绿、静、美、安的诊治气氛。这就要求医院的基建管理部门以病人为中心,以为临床一线服务为宗旨,将基建工作抓紧、抓好、抓细,为患者提供一个温馨、顺畅的环境,为医院争创一流环境、一流业绩和一流效益打下坚实可靠的基础。
深圳市人民医院始建于1946年,已有61年的历史,总建筑面积11万平方米,现有建筑多为上世纪80年代后改扩建的。最新的建筑已经使用10年了。总体来讲,建筑物的水、电、医用气体、电梯及建筑结构、装修均存在这样那样的问题,我们采取了以下管理方式,以保证医院的正常运转。
一、做到心中有数
基建管理人员对各科室的位置、面积、建筑状况、水、电、气及装修情况、使用情况一定要清楚,对科室的病床数、医护人员数、门诊量等医疗参数也要了解,这样对于科室存在的问题、可能出现的问题及问题的性质,才能做到心中有数。针对不同的问题,制定出相应的管理条例,并认真按条例执行,管理起来才会得心应手。
二、勤巡查
以每月(30天)为单位,在月初制定出全月的巡查计划,力争做到每周、每日都有计划地巡视,走访各科室和病区,做到及时发现问题及时解决问题,尽可能保证不影响临床工作,并减少安全隐患。
三、有计划统一管理
依据上级相关部门文件,制定出适合医院具体情况的基建工作一系列管理条例,经院内党政联席会通过后,严格执行,并按期补充修改,使其日臻完善。
1.依据工程大小,划分工程类别
深圳市人民医院基建工程按造价分为三类:
(1)零星修缮工程:一般造价在5万元以内的工程;
(2)实行院内公开招标的工程:造价在5万~20万元以内;
(3)实行社会公开招标的工程:20万元以上的工程。
基建管理人员根据自己具备的专业知识,估算出工程预算,确定工程的大小。按以上分类,属于零星维修工程,填《零星工程维修表》,包括工程内容、工程量及估算,经科室主任、基建管理员签字,方可开工;属于院内公开招标工程,严格按照医院规定并在院纪律检查科的监督下进行招标,确定中标单位后,签订国家统一的施工合同;属于社会公开招标的工程,按照国家规定,在规定部门进行招标。
2.做好前期准备工作
医院建筑的专业性、复杂性、多样性、公共性的特点,要求基建管理人员在一项工程开工前务必做好前期工作,前期工作做好做细,是工程顺利进行的前提。明确工程的目的及要求,与临床科室医护人员多沟通,了解他们的需求,找出既能满足临床要求又合乎建筑结构的施工方案,并反复推敲,使方案具有实用性和可实施性,一旦确定,尽可能不要再修改,以确保工程如期保质完工。
3.基建工作质量为本
医用建筑是最为复杂的建筑类型,涵盖多项技术领域,有诸多特殊要求。要求我们从工程立项、项目可行性研究报告、评估、设计、监理、合同签订、招标、施工、竣工,从估算、概算、预算、结算全过程进行管理。与监理单位共同严把质量关,而对于一些没有工程监理的零星维修工程、隐蔽工程,基建管理员一定具备高度的责任心,严格按照国家有关规范,全程监控质量,做好施工日志,做到每一环节都有据可查,并建立风险制度,如果出现质量问题,要追究法律责任。
4.造价管理
医院基建管理员的一个重要工作就是核实工程量,这就要求基建管理员具备专业建筑知识,具备一定的施工经验,按照国家及省市有关规定,现场核实,做好施工日志。基建管理员审核确定了工程量,再经基建会计审核后,送交权威中介部门按照国家相关定额及各省市有关规定(例如深圳市建筑工程综合价格)进行结算,最后以权威部门的结算价作为工程的最后造价。
每一项工程都经过了基建管理员、基建会计和造价工程师三步审计,以确保工程造价的准确。
5.工期问题
医院工程有其特殊性,首先考虑到不同科室患者就医的季节性,安排好施工时间。其次在施工前做好施工的一切准备,一旦开工就不能随便修改,保证工程如期完成。例如:如果进行眼科的装修改造,一定错开寒、暑两个假期。因为,学生眼病患者最多,又一般在假期治疗,寒暑假患者就医数通常等同于其他月份患者总数,因而一定错开寒暑假,且在寒暑假之前做好基础设施的检修,为迎接大批患者的到来,做好准备。
6.工程款的支付
严格按照相关条例,依据合同按期付款,这是保证工程顺利进行的重要因素。
7.基建管理员应具备的素质
篇3
1.胎心监护技术
胎儿电子监护 分为产前监护和产时监护。胎儿电子监护有两种功能：①监测胎心率；②预测胎儿宫内储备能力，包括无应激试验、宫缩应激试验及缩宫素激惹试验。
1.1目的
胎儿电子监护能够连续观察和记录胎心率的动态变化，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。
1.2操作准备
1.2.1.环境准备 环境安静，温暖，整洁，舒适；注意适当遮挡和保暖。
1.2.2.物品准备 胎儿电子监护仪，记录纸，耦合剂，卫生纸等。
1.2.3.护士准备 仪表端庄，着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩手套。
1.2.4.患者准备 孕妇正确，心情平静，配合检查。
1.3操作程序
1.3.1.向孕妇和其家属解释缩宫素激惹试验目的和过程，取得同意，并让其在知情同意书上签字。
1.3.2.孕妇排空膀胱后，取半坐卧位或侧卧位，测量血压。
1.3.3.将胎心监护仪上的宫缩转送器置于孕妇腹部宫底下2～3横指处[1]。
1.3.4.找出胎背位置，将胎心转送器放在胎心最清楚的地方。
1.3.5.监测胎心基线变异10分钟，然后静脉滴注缩宫素至10分钟出现3次宫缩，宫缩持续40秒，强度（+），则可进行判断。
（1）OCT异常：每次宫缩出现晚期减速或重度可变减速，提示胎盘功能不良，胎儿缺氧。
（2）（）CT阴性：基线率及变异正常，宫缩后无胎心减速或出现加速，提示胎儿储备力好。
（3）OCT可疑：出现
（4）OCT不满意：l0分钟内不足3次宫缩或强度不够，不足以判断，或记录不满意无法判断者。
2.羊膜腔穿刺护理技术
经腹壁羊膜腔穿刺术是在中晚期妊娠时用穿刺针经腹壁、子宫壁进入羊膜腔抽取羊水供临床分析诊断，或注入药物或生理盐水用于治疗。
2.1操作准备
2.1.1.环境准备 环境安静，温暖，舒适，整洁；并用屏风适当遮挡。
2.1.2.物品准备 无菌腰椎穿刺针l枚，20ml注射器1个，标本瓶1个，消毒液，利多卡因注射液，无菌棉签、洞巾及纱布等。
2.1.3.护士准备 仪表端庄，着装整洁，洗手，戴口罩。
2.1.4.患者准备 了解操作目的、方法和并发症等，排空膀胱，仰卧位。
2.2操作程序
2.2.1.操作方法
（1）术前B型超声先行胎盘及羊水暗区定位并做出标记，或在B型超声引导下穿刺。穿刺尽量避开胎盘、脐带和胎儿，选在羊水量相对较多的暗区进行。
（2）孕妇排尿后取仰卧位，腹部皮肤用0.5%聚维酮碘溶液消毒，铺无菌洞巾。
（3）在选择好的穿刺点，用0.5%利多卡因行局部浸润麻醉直达腹膜，用20～22号腰椎穿刺针垂直刺入腹壁，穿刺阻力第一次消失表示进入腹腔；继续进针又有阻力表示进入子宫壁；阻力再次消失，表示已进入羊膜腔内。
（4）拔出穿刺针芯有羊水溢出，用20ml注射器抽取所需羊水量送检，或直接注入药物。
（5）将针芯插入穿刺针内，迅速拔出，敷以无菌干纱布，加压穿刺点5分钟后，观察子宫穿刺部位有无出血，胶布固定。
2.2.2.操作要点
（1）孕周选择：胎儿异常引产者，宜在孕16～26周之内。产前诊断者，宜在孕16～22周，此时子宫轮廓清楚，羊水量相对较多，易于抽取，不易伤及胎儿；且羊水细胞易存活，培养成功率高。
（2）穿刺部位的选择：①助手固定子宫，于宫底下2～3横指中线或两侧选择囊性感明显部位作为穿刺点；②穿刺前先行B型超声定位，或在B型超声引导下穿刺；③至妊娠晚期，选择穿刺羊水的部位很重要。
（3）中期妊娠引产术前准备：测血压、脉搏、体温，进行全身检查及妇科检查，注意有无盆腔肿瘤、子宫畸形及宫颈发育情况；测血、尿常规，出凝血时间，血小板计数和肝功能；会备皮。
（4）穿刺针进入羊膜腔后，去掉开始吸出的1～2ml液体，以减少母体细胞造成污染的机会，然后收集大约20ml的液体，用于检查。
2.2.3.后续处理
（1）羊水标本应放入无菌深色瓶中，立即送检。
（2）受术者必须住院观察，医护人员术后应严密观察穿刺点、阴道有无液体流出或流血，重视胎心率和胎动变化等，若有异常，立即通知医生处理。术后当天孕妇应减少活动。
2.3.注意事项：
2.3.1.穿刺前应向患者及家属说明检查目的、过程，缓解其紧张心理，有助于患者积极配合操作。
2.3.2.胎儿异常引产前应做血、尿常规、出凝血时间和肝功能检查。
2.3.3.穿刺前应查明胎盘位置，勿伤及胎盘。经胎盘穿刺者，羊水可能经穿刺孔进入母体血循环而发生羊水栓塞。穿刺与拔针前后应注意孕妇有无呼吸困难、发绀等异常。警惕发生羊水栓塞的可能[2]。
2.3.4.术中严格执行无菌操作规程，以防感染。
2.3.5.穿刺针进入时不可过深过猛，尽可能一次成功，最多不得超过2次。
2.3.6.若抽不出羊水，可能是针孔被羊水中有形物质阻塞，用有针芯的穿刺针可避免。有时调整穿刺方向、深度后常能抽出羊水。
2.3.7.若羊水过少，不要勉强操作，以免误伤胎儿。
2.3.8.若抽出血液，应立即拔针，并压迫穿刺点，加压包扎腹部。若胎心无明显改变，一周后再行穿刺。
篇4
子宫瘢痕妊娠（瘢痕妊娠）属于异位妊娠的一种，临床上十分少见。引发瘢痕妊娠的原因至今医学上尚无明确定论，可能患者行剖宫产、刮宫术等会对子宫造成创伤，术后就可能在子宫内膜和肌壁的之间形成一个不正常的缝隙，绒毛有可能由于某种原因进入到这个通道，从而在这个通道内扎根开始妊娠，这样就形成了一种异位妊娠[1]。如今，瘢痕妊娠的发生率不断升高，子宫瘢痕妊娠往往会有不同的症状，如月经停止、阴道出血、下腹疼痛等。对于瘢痕妊娠，不能盲目采取刮宫手术，因瘢痕部位供血非常充足，同时肌肉层极薄，一旦操作不慎，就有可能引起患者大出血或导致子宫破裂，对患者的生命安全造成威胁[2]，因此，对瘢痕妊娠行超声检查有利于早日确诊病情，以尽早进行治疗，同时超声检查可为手术提供参考依据。本研究探讨瘢痕妊娠诊治中利用超声检查的意义及价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年1月～2016年1月我院收治的疑似瘢痕妊娠的患者40例，年龄21～45岁，平均（28.5±2.1）岁。本组中26例患者有1次剖宫产手术史，7例患者有2次剖宫产手术史，6例患者有人工流产史，1例患者有子宫肌瘤切除手术史[1]。临床症状：阴道呈现不规则出血、下腹胀痛、HCG水平异常，部分患者无明显的临床症状，是通过早早孕发现妊娠。对本组患者先行超声检查，后行手术检查，比较两次检查结果。
1.2研究方法
本组患者先行超声检查，超声仪器型号为GE730。进行腹部探测的超声探头的频率为3～4 MHz，阴道探测的超声探头的频率为6～8 MHz。在腹部超声检查前，告知患者膀胱需充盈，以使超声图像清晰显示，然后用频率3～4 MHz的超声探头进行腹部探测，主要探测部位是具体的孕囊着床位置以及该位置和瘢痕位置的距离，同r探测子宫前壁下段瘢痕处的肌肉厚度及孕囊或包块的体积，观察孕囊或包块内部的回声，再结合彩色多普勒血液显像观察孕囊或包块周围的血液流动情况，测量收缩期峰值血流速度和阻力指数。在阴道超声检查前，先让患者把尿排尽，探头频率设置为6～8 MHz，再将探测设备更换成阴道检查需要用的设备，之后开始对阴道进行全方位的检查，再结合上腹部检查的结果，得出最终的结论。
1.3诊断标准
判定患者瘢痕妊娠的依据：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；子宫前壁下段肌层内或下段近切口处无回声或妊娠囊，增大并向膀胱突出；④膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱；⑤彩超在病灶处记录到滋养层周围血流频谱特征。
1.4统计学方法
数据采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2结果
2.1超声诊断的准确率
在进行超声检查时，39例患者有瘢痕妊娠的症状，手术证实40例患者全部为瘢痕妊娠，超声检查的准确率为97.5%（39/40），漏诊率为2.5%（1/40）。超声检查对瘢痕妊娠的诊断准确率与手术结果差异无统计学意义（χ2=2.53，P=0.11）（表1）。
2.2声像图特点
16例肌层内瘢痕妊娠患者的超声图像显示，孕囊在子宫前壁下段肌层瘢痕处扎根，无明显地凸向宫腔，在孕囊扎根的地方，子宫的宫层肌肉变薄，大多数患者在孕囊周围未发现血流，少数患者只有微弱的血流（图1）。13例宫腔内瘢痕妊娠患者的超声图像显示，整个孕囊的多半都处在子宫腔的下半部分，孕囊下部已伸到瘢痕的位置（图2）。10例包块瘢痕妊娠患者的超声图像显示，子宫的大小、形态都在正常范围内，在宫腔内未探测到明显的孕囊回声，在子宫峡部可以探测到混合包块回声（图3）。
2.3手术治疗前后超声检查结果
与手术治疗前比较，手术治疗后瘢痕处肌层厚度减小（P
3讨论
瘢痕妊娠的临床症状表现不明显，前期患者很难自我觉察，因此容易导致误诊和漏诊[3]。确诊瘢痕妊娠后，切不可对其盲目进行清宫手术，否则很有可能因为失误造成患者子宫大出血或导致子宫功能障碍，影响患者的生育，甚至危及患者的生命[4]，所以在患者出现疑似瘢痕妊娠的症状时，应尽快进行超声检查以确诊，同时为开展切除手术提供图像和数据支持，且瘢痕妊娠最好早发现、早治疗，在孕囊还未发育到很大时就将其切除，可以最大化地降低对患者的伤害，对患者的再生育能力也很有帮助[5-7]，所以，在瘢痕妊娠的诊断和救治中，超声检查作用重大。对于有剖宫产和刮宫病史的患者，在进行超声诊断时需结合患者的病史，以提高诊断准确度[8]。本研究结果显示，超声检查超对瘢痕妊娠进行检查具有很高的准确率，与手术检查结果差异无统计学意义（P>0.05）；同时，结果显示，与手术治疗前比较，手术治疗后瘢痕处肌层平均厚度减小（P
虽然超声检查对瘢痕妊娠的诊断有很高的正确率，但是由于瘢痕妊娠和子宫其他类病症的临床症状非常相似，包括图像都可能非常接近，所以在瘢痕妊娠的诊断中还是存在极少数误诊和漏诊，这就要求检查人员一定要掌握更多的分辨知识，同时做到细心认真，只有这样，才能最大化地避免误诊和漏诊[9]。瘢痕妊娠主要易与以下几类子宫症状混淆，如宫颈妊娠，其子宫颈表现为球状变化，子宫颈增大，在宫颈管内可以探测到包块或是囊样回声，不会超过宫颈内口[10]；如宫内早孕难免流产，其临床症状主要是孕囊一般于子宫峡部，且孕囊很多都不是正常形状，而是会变形，宫颈内口呈开放状[11-13]。在对瘢痕妊娠进行诊断时，一定要结合病史，要认真仔细地观察对孕囊或包块和剖宫产瘢痕位置，因为孕囊或包块位置直接决定了是否是瘢痕妊娠，在检查过程中，还要详细测定子宫瘢痕处的肌层厚度，一般来讲，瘢痕处的肌层厚度变薄，很有可能就是孕囊或包块在瘢痕上扎根[14-16]，所以，在进行超声检查时一定要对这些方面的因素做好监测和观察，提高检查准确率，防止误诊和漏诊的发生。在对瘢痕妊娠进行超声检查确诊后，对于孕龄较小的患者，同时如果其孕囊只有一部分附着在子宫瘢痕，就可以对这类患者实行超声监测引导清宫术，以清除孕囊或包块，避免孕囊或包块再继续发育，把对患者的伤害降到最低，早期对患者实行这种手术，相较于晚期实行清宫手术，有很多的优点，如手术对患者子宫造成的损伤小，手术过程中的危险性较小，手术后的并发症较少[17]。
瘢痕妊娠是一类潜在危险性极大的疾病，一旦确诊应该立即终止妊娠，这样才会避免给患者带来更大的危害[18]。使用超声检查来对瘢痕妊娠进行确诊具有很高的准确率，同时超声图像可为手术治疗提供支持，能够提高手术的安全性，避免子宫破裂和大出血，效果显著，值得临床推广应用。
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一、与单位负责人进行有效纵向沟通是搞好内审工作的关键
组织负责人对内审机构计划的批准、工作的授权、权限的界定、审计建议的采纳与实施、与被审计部门矛盾冲突的解决与协调等起着至关重要的作用，甚至是决定性的影响。内部审计的独立性，与国家审计、社会审计相比，在地位上存在较大的差异，加上医院属于财政差额拨款单位，绝大部分工资、费用支出还是依靠自行经营所得，这些在根本上制约了内部审计独立性的有效实施。内审人员主要按照医院总体工作思路，根据单位负责人的意志开展审计工作。因此，内部审计工作的顺利开展需要单位负责人的授权和支持。内部审计机构应通过积极、主动的方式与医院管理层进行适当的沟通，根据医院发展规划和工作重点开展审计项目，并将审计结果以审计报告、审计建议书的形式向负责人报告，定期或不定期地向组织负责人进行请示、汇报、交流。通过沟通，获得领导的理解、支持，明确审计目标和方向，纠正工作中的错误，保证审计工作的正常开展和审计意见的具体落实。
二、与被审计部门或人员的适当沟通是搞好内审工作的基础
内部审计在于协助医院管理机构监督、评估内部控制制度，适时提供改进建议，以求内部控制制度得以健全和完善，其主要目的是监督和评价医院控制，本质上是为了使医院达到一定目标所采取的一系列行动和过程，不是以审查和评价部门或个人的差错为根本目标。因此，内审机构应加强审计沟通，在审计目的、审计程序、审计人员的指派等方面与被审计部门或个人达成共识，消除审计过程引起的误解，以提高审计效率和效果。例如，首先，在审计医院物资管理情况时，向科主任送达审计通知书，就审计目的、审计时间、需要该部门协助的内容等事项进行告知，取得被审计部门的支持；其次，在出具正式报告前，对审计发现的管理制度不健全、盘盈物资的数量和金额等问题与科室进行适当沟通，征求其意见；最后，与科室协调配合，搞好审计建议的落实与执行。这样，在不违背原则性和独立性的前提下，既合理地完成了审计工作，又恰当地处理好了人际关系。
三、与相关职能部门加强横向沟通是搞好内审工作的前提
内审工作具备一定的独立性，但其工作方式不是孤立的。在开展内部审计工作中，内审部门需要从其他职能部门获取被审计部门的经营数据、人员构成等相关情况；在提出审计意见或建议时，需要其他职能部门协助寻求最佳方案；在审计建议的落实和执行过程中，更需要其他职能部门予以协作支持。例如，在对某医技科室进行成本核算审计工作中，信息科、财务科提供了可比期间大量的有关经营收入、材料支出、人员费用等数据资料。同时，内部审计人员根据已有资料结合周边医院相同科室的经营情况，确定了具有可操作性的审计计划和目的，最后三部门共同制定了针对该医技科室行之有效的成本考量体系。
四、与外部机构建立良好的斜向沟通是搞好内审工作的重点
内部审计工作需要从外部机构获取充分、可靠、相关的审计证据，例如，从药品和卫生材料经销商函证取得可靠的往来账目资料；对某些更加专业的领域，寻求外部专家的帮助；获取审计机构和社会中介机构对内审人员的后续职业教育培训等。因此，内审部门要顺利有效地开展各项工作，离不开外部机构的支持和协助。
五、增进审计机构成员之间的沟通是搞好内审工作的保证
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非标准审计意见的谨慎性与个体特征在学界引起关注有多年，当前已有诸多对审计师个体特征和审计质量的研究。其中，唐跃军（2005）从多角度对上市公司年度财务报告审计意见类型进行了比较研究，对非标准审计意见的分布和行业差异之关系进行了研究。肖序（2006）对非标准审计意见价值相关性做了研究。侯国民（2007）对上市公司首次披露非标准审计意见的信息含量进行了研究。郭婷等（2008）对非标准审计意见类型及产生原因进行了研究。白宪生（2009）对非标准审计意见的关联性因素做了研究。冯延超（2010）对审计师在风险导向审计模式下的审计风险判断进行了比较研究。叶琼燕等（2011）对自1991年以来有关签字注册会计师性别、年龄、从业经历、教育背景、是否为合伙人、是否为党员等方面进行了研究，研究了审计师个人层面因素对审计质量的影响。施丹等（2011）以2001到2008年以我国A股上市公司为对象研究了签字审计师性别和性别组成对审计质量和审计费用的影响。赵国宇（2011）对盈余管理和关联交易以及审计师的特征进行了研究。王兵（2011）以2001到2009年被处罚的注册会计师为研究对象，从市场反应、市场份额和审计收费三方面对注册会计师个人声誉受损的经济后果进行了研究。李江涛等（2012）以2009年深、沪上市公司为样本研究了审计业务供给方特别是签字注册会计师个人特征对审计费用率的影响。张敦力（2012）以1999到2008年A股上市公司为样本研究了行业专长审计师能否鉴别不同属性、不同错报风险的盈余管理。
在当前的证券市场中，因投资者掌握的信息并不对称，很难有效对上市公司的经营质量做出合理的判断，这需要独立的第三方审计师对上市公司财务报告进行审计，出具审计意见。审计需求理论认为，审计产生不是外部力量强制结果，而是社会力量选择所致，是委托人与人的共同需求。在审计关系中，审计师有着减少所有者和经营者之间信息不对称和评价经营者经营业绩及出具审计报告的责任，即扮演隐性社会监督角色。社会经济生活的复杂性和不确定性增加了审计的难度，同时也增加了审计风险，增强审计风险意识并预防审计风险在维护市场经济秩序方面的作用在不断放大，这要求审计师具备一定的专业胜任能力和独立性，而审计师做出审计意见会受文化程度、专业能力等个人特征影响。虽然目前影响我国上市公司审计意见的主要因素是公司自身盈利能力、偿债能力及盈余管理，但审计师因素依然重要。本研究从性别、年龄、政治面貌、学历、毕业院校、所学专业、是否为合伙人情况、执业年限、审计师签字顺序和工作单位是否为“四大”等环节对审计师出具的非标准报告的影响进行了研究。
二、问题提出
根据《独立审计具体准则第7号――审计报告》规定，审计报告是指注册会计师根据独立审计准则的要求，在实施审计工作的基础上对被审计单位年度会计报表发表意见的书面文件。注册会计师应根据审计结论出具下列类型之一的审计报告：无保留意见、保留意见、否定意见和无法表示意见，该准则同时对非标准审计报告意见的签署条件进行了规定：（1）如果审计师认为会计报表就其整体而言是公允的，但还存在下列情形之一时，注册会计师应出具保留意见的审计报告：会计政策的选用、会计估计的做出或会计报表的披露不符合国家颁布的企业会计准则和相关会计制度的规定，虽影响重大，但不至于出具否定意见的审计报告。由于审计范围受到一定的限制，无法获取充分、适当的审计证据，虽影响重大，但不至于出具无法表示意见的审计报告。（2）如果审计师认为会计报表不符合国家颁布的企业会计准则和相关会计制度的规定，未能从整体上公允反映被审计单位的财务状况、经营成果和现金流量，注册会计师应出具否定意见的审计报告。（3）如果审计范围受到限制可能产生的影响非常重大和广泛，不能获取充分、适当的审计证据，以至无法对会计报表发表意见，注册会计师应当出具无法表示意见的审计报告。（4）当出具保留意见、否定意见或无法表示意见的审计报告时，注册会计师应在意见段之前增加说明段，并清楚说明导致所发表意见或无法发表意见的所有原因，指出其对会计报表的影响程度。本研究对1993年以来沪深两市上市公司被出具的非标准审计意见情况统计见表1。
备注：1、52*中包含20份带强调事项的保留意见，57*中包含10份带强调事项的保留意见，92*中包含1项带其他事项无保留意见。 2、1999年以前的数据参考《谁审计中国证券市场―审计市场分析》（1997―1999）以及2000年以后的数据来源于中国注册会计师协会网站（http：//.cn/）中的年报审计快报。
三、研究假设的提出
影响审计师做出审计结论的两大关键因素是专业胜任能力和独立性。McClelland（1973）认为，专业胜任能力是指个体所拥有的能在某一岗位上取得业绩的潜在、深层次特质，它表现在与工作、业绩或生活中其他重要成果相似或相关的知识、技能、能力、特质或动机等方面。审计师进行审计工作需经过专业培训，在执业过程和后续教育中形成并巩固专业胜任能力。学者Claus（2000）认为，审计的知识性理论是通过正规课堂教育获得的，而程序性知识是在执业过程中形成的，后续教育是对前两个阶段审计知识的强化和更新。一般而言，独立性有两层含义：它意味着正直性的一个方面，使所有职业人员接受责任，另一方面意味着避免可能损害注册会计师作为审计人员的客观性（John L C，1956），该研究包括了实质上的独立性和形式上的独立性（Thoms G H，1962），在一定程度上反映了审计师抵制客户选择性披露压力的能力（DeAngelo，1981）。Tom Lee（1991）认为，审计独立性是审计职业公正性的特点，是人类诚实天性总特征的组成部分，是一种精神状态，不容许本人观点和结论变得依赖或屈从利害冲突方面压力和影响。这要求审计师在执行委托业务时保持客观、公正的态度，要能不受外界因素的影响。
关于年龄，样本中的签字注册会计师35岁以下的占6.40%，36到45岁之间占45.40%，45岁以上占48.2%，研究求的所有审计师的平均年龄为45岁，平均数之下的年龄变量取值0，平均数之上取值1。关于性别，样本中男性的比例为66.83%，女性为33.17%。本文将签字注册会计师中有女性审计师的观测值设为0，男性设为1。关于签字顺序，样本中第一签字注册会计师（含独立注册会计师）占54.15 %，第二签字注册会计师占45.36 %，第三签字注册会计师占 0.50 %。本文设定第一签字注册会计师为1，第二签字注册会计师为2，第三签字注册会计师为3。关于政治面貌，样本中党员占94.57%，其他占5.43 %。本文设定党员为1，其他为0。关于学历，样本中的博士毕业生的审计师占1.20%，硕士毕业生的审计师占11.48%，本科毕业所占比例为50.60%，大专学历占31.54%，大专以下学历占5.18%。本研究将学历分成三个部分：硕士及以上、本科、大专及以下。当审计师的学历为大专及以下时取值为1，本科学历时取值为2，硕士及上学历取值为3。关于毕业院校，样本中的审计师最终学历毕业院校为重点院校占76.05%，重点院校取值为1，否则取值为0。关于所学专业，根据我国学科分类法，并考虑与会计、审计专业等相关程度，本研究分为相关专业和不相关专业。其中经济、管理类专业为相关专业，占67.61%；其他为不相关专业，占32.39。本研究把观测变量都为相关专业时取值为1，其他取值为0。关于是否为合伙人，样本中的合伙人占25.73%，本研究将观测变量为合伙人时取值为1，否则取值为0。关于执业年限，样本中的执业年限10年以下者占20.41%，10年到20年者占74.84%，20年以上的占4.75%。研究中的审计师执业年限平均值为15年，执业年限平均值以下取值为0，否则取值1。关于工作单位是否为“四大”，在样本中，审计师的工作单位为四大会计师事务所的人员占4.25 %，研究取在四大会计师事务所人员观测变量为1，其他取值为0。
3.模型设计
4.实证检验
实证检验的结果跟本文假设大体一致，但审计师的年龄、性别、专业、是否合伙人和工作单位等因素与本文假设有出入，分析原因是审计师更容易受到第一签字注册会计师的影响，而第一签字注册会计师在公司一般为德高望重者，因此年龄因素影响不很明显。在性别方面，女性所独有的在出具非标准审计意见时，是出具无保留意见（带强调事项段）还是非无保留意见（保留意见、否定意见、无法表示意见）更具温和性。审计师所学专业对审计师影响不大的原因是当前注册会计师准入制度需参加全国注册会计师考试，需要考过专业课六门，并需通过综合阶段考试，这种考试获取的知识影响力已经超越在学生阶段所学专业。审计师是否为合伙人对审计师出具非标准审计报告影响不大的原因是因为，合伙人身为会计师事务所负责人之一对企业出具非无保留意见（保留意见、否定意见、无法表示意见）的影响更为深刻，因此在道德允许范围内，合伙人可能出具无保留意见（带强调事项的）。工作单位是否是“四大”对审计师的影响不明显，是因为签字注册会计师在出具非标审计意见时，受其本人知识水平和经历的影响，而工作环境影响有限。
五、结语
研究结果表明，审计师个人因素对审计师在出具非标准审计报告时候有不可忽视的作用，审计师的签字顺序、执业年限等个人特征都对审计师的谨慎性有显著影响，经验丰富和第一签字注册会计师比其他审计师更谨慎。本文的研究结论可为我国的会计教育和会计人才培养以及审计公司的员工培训等提供一定的启示，可为公司选聘会计师事务所的审计师进行审计业务提供实证参考依据。
参考文献
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[3]吴粒，赵秀梅，郭涛，张明喜.影响审计意见因素的实证分析[J].沈阳工业大学学报，2005（4）
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当前，我国现有的法律法规对注册会计师承担的权利和义务及最终应承担的责任作了规定，但是没有明确划分在各个阶段应承担的责任；另一方面对一些特殊的业务缺乏详细性的说明；此外，相关法律只规定了注册会计师要对工作中的过失承担责任，对于过失的鉴定问题并未详细规定，更没有一个严格的界限。
因此应注重研究制定对注册会计师的处罚条款，应该对相关的法律、法规条款进行对比研究，发现存在的问题。并建议相关机构尽快修订，使得各项法律、法规的规定真正做到协调一致，使得对注册会计师及事务所进行处罚时能够做到量刑一致。
二、加强注册会计师行业监管
1.建立事务所分级分类监管制度。
中国注册会计师协会在的《改进和加强行业监管工作的意见》中指出：“各级注册会计师协会应积极探索建立事务所分级分类监管制度，在对事务所遵守职业道德规范、质量控制准则、业务准则的情况进行检查的基础上，积极探索对事务所内部治理、人力资源、财务管理、信息管理、注册会计师任职资格及继续教育等方面实施综合检查和评价。”
2.协调各监管部门之间的职责划分。
针对注册会计师存在的各监管部门之间的职责划分不清问题，注册会计师协会和有关政府部门应当加大对注册会计师行业的制度建设和行业监管，要依法明确监管和检查的权限，确定监管和检查的重点，及时沟通协调检查计划和检查名单，通报检查情况和检查结果，落实部门间的案件移送，联手对影响大、情节严重的案件进行调查和处理，做到各部门通力合作，通过有效机制，形成监管合力，提高监管力度。
三、构建专业鉴定机构
注册会计师独立审计法律责任的产生涉及到审计技术，而审计技术又有着非常强的专业性，因此建立独立的审计技术司法鉴定机构是很有必要的。在国家司法行政机关的监督之下，审计部门和财政部门联合制定，把全国范围之内的，所有的已经具备进行审计鉴定人资格的人员的相关的背景资料进行统计，对其进行编辑，之后把这份资料放在注册会计师协会与司法机关内进行保存，这样就可以在需要的时候进行选择。这样做不仅能大力提升管理注册会计师行业力度以及行业自律性，还可以让裁判的公正性得到保障，同时让公众参与到审计鉴定工作的监督的机会变得更多。
四、强化注册会计师专业能力与素养
1.注册会计师专业能力提升。
增强执业的独立性。注册会计师在提供专业服务时应保持独立，可以说独立性是注册会计师审计的生命，只有保持了独立性，才能在社会公众面前保持良好的形象。
保持应有的职业谨慎。作为一种职业，都有特定的行业约束和执业道德准则。就注册会计师而言，在承接业务时，要了解此行业的专业知识，关注有关动态和发展趋势，更要分清楚高风险客户和低风险客户，从而分别采取不同的审计程序，在出具报告的时候还必须经过项目组各级的复核，如果不严格遵守，都将可能导致错报未被发现。
应保持职业怀疑。这样有助于注册会计师设计适当的风险评估程序，有助于注册会计师对容易存在重大错报的地方保持警觉，从而有效识别和评估重大错报风险。
对项目组成员加强监督。差错在工作中不可避免，同样差错在执行审计业务的过程中出现也是很正常。但是，审计业务中许多差错的出现是由于审计项目组成员未进行必要的监督而发生的，特别是某种程序的不恰当执行。因此，在审计业务执行中，一定要合理分工，进行有效的监督，防止差错的出现。
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我国是乙型病毒性肝炎（简称乙肝）大国，乙肝表面抗原阳性即乙肝携带者约占人口数的10%，其中孕妇产前检出乙肝携带率为6%～15%。妊娠合并乙肝的孕妇心理压力很大，容易出现一系列的心理问题，这种不良心理必给孕妇身心健康和胎儿的发育带来不良影响。现代整体系统护理要求护理人员要更多地接触患者，观察和诊断患者的生理和心理方面的问题并采取相应的干预措施[1]，下面就妊娠合并乙肝的孕妇的心理问题及相应的心理护理措施综述如下：
1妊娠合并乙肝孕妇常见的心理问题
1.1乐观开朗型
此类患者对所患疾病持无所谓态度，实质对疾病的预后知晓不多，好似初生牛犊不怕虎一样。但是妊娠合并乙肝孕妇并发症多，消化道症状明显，产后大出血较常见,相当一部分患者病情反复且重，甚至可发展成重症肝炎，疗效欠佳，病死率也较正常妊娠高。所以要做好该型孕妇的宣传护理工作。
1.2焦虑恐惧型
此类患者敏感多疑，格外关注自己身体的生理变化，十分注意各项化验检查，经常打听与乙肝合并妊娠有关的医疗信息，甚至提出一些不适合自己的治疗或护理要求。特别是了解感染乙型肝炎病毒后，在宫内和生产时可垂直传播，使胎儿也受感染甚至还可引起早产、死胎、畸胎；了解乙肝的治疗期长，病情易反复发作，妊娠可加重肝炎症状，加重肝功能损害。她们担心胎儿发育畸形或感染乙肝病毒，害怕自身病情反复，又怕长期住院治疗加重家庭经济负担，从而加重孕妇焦虑恐惧的心理。
1.3悲观压抑型
对此类患者来说妊娠是一个痛苦的过程，没有将为人母的喜悦。她们对疾病缺乏治疗信心，整天闷闷不乐，自暴自弃，对医护人员不信任，表现出一种冷漠，无动于衷的悲观态度，不配合治疗，行为拘谨、寡言、长吁短叹、痛苦自卑，心理伤害大于生理伤害。
1.4自卑忧虑型
此类患者因肝炎具有较强的传染性，需要严密消毒和隔离，妊娠和乙肝都影响夫妻性生活，所以乙肝给孕妇蒙上一层心理阴影，生活中无形又拉开了孕妇与家人的距离。在妊娠这段特殊时期，孕妇心理表现很矛盾，即需要家人更多的关怀照顾，又怕家人被传染。部分患者又怕丈夫及家人嫌弃自己，从而产生自卑感和孤独感，拒绝与人沟通交流。被隔离而感觉压抑，感到生活单调、无聊、孤寂。因此忧心忡忡。
2心理护理
2.1把握沟通技巧，正确认识疾病
医护人员必须具备良好的心理素质和语言沟通技巧，使用角色互换思维，护理人员对患者应热情接待，特别是对待乐观开朗型，既要给患者充分的同情与关心，又要让患者认识到疾病的严重性，从而配合医疗检查，减少和控制垂直传播。同时应该尊重孕妇的人格和意愿，为患者保密，以免给患者带来不必要的心灵伤害，取得患者的信任，也为建立良好的护患关系打下基础。
2.2加强孕期宣教，进行系统的孕产期检查和随访
合并乙肝的孕妇对胎儿的关注远胜于对自身疾病的关心。因此，护理人员应适当增加孕期健康知识讲课，向孕妇提供妊娠的生理卫生、饮食营养和自我生理变化等知识，及时告知胎儿的生长状况。研究表明文化背景如孕妇文化程度、孕期听课、接受咨询和指导次数与产后抑郁症的发生率呈负相关[2]，常规进行产前检查，在产前开始进行初级预防和早期干预是十分重要的，也是目前研究所提倡的。
2.3重点加强对疾病的治疗与护理，增强自信心
护理人员应掌握妊娠与乙肝的关系，了解最新的疾病、治疗和预后的动态，进行有效的疾病观察和护理，及早发现异常情况并妥善处理，以便积极配合医师完成有效的治疗。可以通过事实和成功病例，纠正患者以往对本疾病的错误看法和悲观情绪，提高患者的心理应对能力，帮助其建立战胜疾病的信心，使她们对妊娠分娩充满信心,积极主动地配合治疗和护理工作。
2.4及时与家属联系，争取社会家庭的支持
产前对包括患者的丈夫、公婆及父母等家庭成员进行有关心理卫生宣教，正确处理好与患者之间的关系，让患者拥有一个温馨和谐的家庭环境，充分发挥社会支持系统的良好作用,稳定孕妇的心理状态，以利母婴平安地渡过围产期。临床实践证明[3，4]，丈夫及父母等家庭成员和医护人员的关心有助于孕产妇保持心情愉快。
妊娠分娩对女性来说是一种伴随不安的期待体验，尤其当同时合并乙型病毒性肝炎时， 生理的巨大变化加上本身疾病的发展和预后会使她们产生各种心理改变，甚至导致严重的身心疾患。在临床工作中，我们深入分析孕妇心理状态，采取针对性的心理护理措施，不但增强了护患感情，还可提高孕妇的自信心，积极配合治疗，从而战胜疾病，获得较好的分娩结局。
[参考文献]
[1]戴晓阳,佟术艳.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,1999.2-3.
[2]张荣莲,陈起燕,李艳华,等.产后抑郁症发病因素的探讨[J ].中华妇产科杂志,1999,34(4):231-233.
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2、力求课堂教学效果的最佳化
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一、经济责任审计工作程序
审计工作程序主要包括：制定工作计划、下达审计通知、编制实施方案、召开进点会议、开展现场审计、编制审计底稿、出具审计报告、下发审计意见、上报整改报告、建立项目档案。
1.制定工作计划
经济责任审计工作要本着“凡提必审，凡离必审，任期内轮审”的原则制订年度工作计划。经济责任审计工作计划由审计部门负责制订，离任经济责任审计由人事部门拟订审计对象名单以及审计要求，交审计部门制订工作计划。如因年中临时人事调整导致审计计划调整的，由人事部门提出书面意见，提交联席会议审议后进行调整。
2.下达审计通知
经济责任审计通知应在实施现场审计三个工作日前，向被审计责任人所在单位（以下简称被审计单位）下发审计通知书并抄送被审计责任人。因特殊情况，审计通知书可在实施审计时送达。
3.编制实施方案
审计部门根据审计通知组成审计组实施审计，审计组负责编制审计实施方案，经审计组组长审核后实施。
4.召开进点会议
审计组进点时，由被审计单位负责组织召开由被审计责任人及被审计单位有关人员参加的进点会。
5.开展现场审计
审计组实施审计时，可以运用检查、观察、询问、监盘、重新计算、外部调查等方法，获取充分、适当、可靠的审计证据。对被审计单位的信息系统，可以采取复制、截屏、拍照等方法取得审计证据。
6.编制审计底稿
审计人员对审计实施方案确定的审计事项，均应当编制审计工作底稿。审计工作底稿应当经审计组主审、组长复核。
7.出具审计报告
现场审计结束后，审计组在10个工作日内出具审计报告（征求意见稿），以书面形式征求被审计责任人及被审计单位意见，审计组长对审计报告负责。审计报告包括但不限于：被审计单位及被审计责任人基本情况、企业财务绩效分析、经济责任履行情况、审计中发现的问题及建议、需要说明的事项和审计评价等六个部分。被审计责任人及被审计单位应当在接到审计报告（征求意见稿）之日起10个工作日内，将其书面意见送达审计组，如逾期提交或不提交书面意见，均视为无意见。
8.下发审计意见
经济责任审计工作联席会议办公室在收到审计报告30日内，完成审计报告的审定工作并拟订审计意见书，经经济责任审计工作领导小组审定后，下发给被审计单位，抄送被审计责任人。
9.上报整改报告
被审计单位要在接到审计意见书之日起30日内，按照审计意见书的要求，对照审计报告和底稿提出的问题和建议逐条整改并将整改情况书面上报经济责任审计工作联席会议办公室。
10.建立项目档案
审计终结后，审计部门将经济责任审计项目所有审计资料整理归档。经济责任审计档案按“项目立卷、审结卷成”的原则定期归档。委托会计师事务所实施的项目，要在委托合同中明确审计项目工作底稿、报告的归属权。
二、经济责任审计审计评价及责任界定
审计组对被审计责任人履行经济责任情况实施审计后，要根据审计查证或者认定的事实，依照国家法律法规及行业规定，对被审计责任人履行经济责任情况作出审计评价。审计评价要以审计数据为基础，全面、客观、公正地评价被审计责任人经济责任履行情况，评价指标采用定性与定量相结合。审计评价不应超出审计的职责权限和审计范围，与审计内容相统一，评价结论要有充分的审计证据支撑，与审计事项不相关、审计证据不充分的问题可以不评价。
审计组对被审计责任人履行经济责任过程中存在问题所应当承担的直接责任、主管责任、领导责任，要区别不同情况作出界定。
三、经济责任审计审计工作成果运用
1.经济责任审计工作联席会议办公室除向下达审计指令的管理层提交经济责任审计报告外，还要抄报上一级内部审计管理机构并抄送本单位组织人事和纪检监察等有关部门。组织人事部门要把审计结果和整改报告作为干部业绩考评、职务任免和奖惩的重要依据，被审计责任人的审计报告和审计意见纳入人事干部档案管理。审计部门要对纪检监察部门提供的需在审计中予以关注的事项，进行审计并及时向纪检监察部门反馈。纪检监察部门要对审计查出的领导干部违法违纪问题，依法依规予以处理。被审计单位在收到审计意见书后15天内，要以一定的形式在中层以上干部进行传达。
2.各单位要建立审计整改报告制度、跟踪检查制度和问责制度。被审计单位按时上报整改情况，审计部门对审计整改情况进行跟踪检查，督促被审计单位执行审计意见和整改建议，对执行审计意见或整改不彻底，要查明原因，及时督促落实，确保审计发现的问题及时有效整改。被审计单位主要负责人为审计整改的第一责任人。纪检、人事部门要将审计整改落实情况纳入单位年度目标责任制考核内容以及领导干部管理档案，作为单位、领导干部考核的重要依据，对整改措施不力或整改不到位的，要予以问责。
参考文献：
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利益关系和谐是社会和谐的核心。必须正确把握最广大人民的根本利益、现阶段群众的共同利益和不同群体的特殊利益的关系，统筹兼顾各方面群众的利益。现阶段，我国人均国内生产总值已超过1000美元。从国际经验看，由人均1000美元到3000美元的时期，既是“黄金发展期”，又是“矛盾凸显期”。在这一特定时期内，经济社会发展的同时，也出现了不同利益群体之间的矛盾，主要表现在城乡差距、地区差距和社会各阶层之间的贫富差距的不断扩大。据国家统计局测算，改革开放以来，我国居民收入分配的基尼系数在增高，已经上升到0．45，超过0．4这一国际公认的警戒线，社会不平等问题越来越突出。黑龙江与全国一样存在利益关系不协调问题。从工人群体看，以国企改革为例，“并轨”人员经济补偿标准偏低，企业职工承担了较大的改革成本，自身利益受损，生活比较困难，工人阶级的主体地位日趋淡化。从农民群体看，与城镇居民收入相比差距较大，增长缓慢。2005年全省城镇居民人均可支配收入为8237元，农民人均纯收入3221元，二者之比为2．5：1。另外，征地拆迁中农民利益受损、进城农民工合法权益欠保障等问题仍然没有从根本上得到解决。从区域发展看，虽然是资源大省，历史贡献较大，但目前已经面临资源枯竭的压力，原油、木材可开采量逐年递减，有相当数量的煤矿濒临资源枯竭。资源消耗居高不下。资源型城市中的林城和煤城职工的收入更低、生活更加困难。因此，必须兼顾国家、企业、群众三者利益，规范国有企业改革，建立合理经济补偿制度，对分流下岗职工和置换身份职工给予合理经济补偿，实现国有资产不流失、职工合法权益不受损、投资者合法权益不被侵占；建立新型劳动关系，全面实行劳动合同制度和集体协商制度，健全劳动保障监察体制和劳动争议调处仲裁制度，逐步建立劳动者和经营者的协商、对话机制，保证每个劳动者的合法权益不受侵害。必须兼顾城市居民和农民利益，健全完善征地补偿制度，严格实行依法拆迁和拆迁公示制度；健全支持县域经济发展的各项政策，完善和落实促进农民增收的具体政策和制度。必须兼顾发达地区与落后地区之间利益，健全完善资源开发补偿和衰退产业援助机制，支持资源枯竭型城市加快经济转型进程。
二、着眼于发展成果共享，建立健全城乡社会保障机制
发展成果共享是构建和谐社会的原则要求。必须加快城乡社会保障体系建设，为贫困地区、贫困群体编织一张救助保障网，不断提高社会的公共服务水平，让全体社会成员共享改革和社会进步带来的成果。当前及今后一个时期，我国的社会保障体系仍然存在着覆盖范围比较窄、制度不够健全、管理基础比较薄弱等一系列亟待解决的突出问题。我国60岁以上人口占总人口的比重已超过10％，已进入老龄化社会，导致城镇养老负担和医疗费用加重。我国城镇化率将以每年1个百分点的速度提高，由此带来的劳动力转移和社会保障问题更加突出。随着就业形式日趋多样化，大量劳动者以灵活方式就业，传统的以“单位”为本位的社会保障体系已不适应这种分散化、流动性强的就业格局。黑龙江省近几年社会保障体系建设不断加强，但是人民群众切身利益尚不能完全得到保障。城镇居民“低保”水平还比较低，2005年全省“低保”补差标准仅为65元，广大农民还不能享受社会保障，养老保险尚处于探索阶段，农村“低保”还在部分地方试点，低水平的新型合作医疗也仅覆盖了一半的县。因此，必须适应人口老龄化、城镇化、就业方式多样化，逐步建立社会保险、社会救助、社会福利、慈善事业相衔接的覆盖城乡居民的社会保障体系。进一步完善扩面征缴政策，强化扩面征缴管理，重点落实非公有制企业、城镇个体工商户和灵活就业人员参保工作，落实扩面征缴和发放责任，完善对困难市县和森工、农垦等困难行业的养老保险的补助机制。逐步建立农村最低生活保障制度，健全和完善被征地农民基本生活保障和新型农村合作医疗制度，完善随城乡居民收入增长相应提高“低保”标准的机制。积极探索多种形式的农村养老保险制度。健全优抚对象和老龄、孤儿保障服务机制。完善农村五保户供养、特困户救助、灾民救助、城市生活无着的流浪乞讨人员救助制度。加快建立适应农民工特点的社会保障制度。
三、着眼于民计民生问题，建立健全弱势群体帮扶机制
民计民生问题是建设和谐社会的重中之重。必须把解决民计民生问题摆在更加突出的位置，千方百计抓好就业工作，通过建立健全扩大就业的长效机制，解决好就业这一民计民生的根本问题。当前，我国的就业面临城乡双重压力，总量问题与结构问题交织，新增劳动力与失业人员并存，如何扩大就业成为当前突出的社会矛盾之一。同时，我国广大农村还较普遍地存在着“隐性失业”现象。黑龙江省资源型城市比重大，全省13个市地中有7个市地是依资源而建，危困行业较多，非国有经济和第三产业发展滞后，2005年全省生产总值中非公有制比重仅为33％，导致就业岗位严重不足，就业和再就业矛盾一直较为突出。而随着国企改革力度的加大、高校扩招导致的大学毕业生数量激增、农村劳动力向城市转移步伐加快等因素，使就业和再就业的压力加大。困难群众看病难、看病贵，子女上学难、上学贵的问题还没有从根本上解决，经济适用住房、廉租房建设远远不能满足人民群众的需求。因此，必须把扩大就业和再就业作为经济社会发展的优先目标，通过发展解决就业问题，增强就业政策的连续性和普惠性，形成经济发展和扩大就业良性互动的局面。进一步完善和落实鼓励民营经济发展的政策，增加就业岗位，扩大就业空间。强化政府促进就业的职能，增加就业再就业资金投入，加强职业技能培训，对贫困劳动力实行免费培训，统筹做好城镇新增劳动力就业、农村劳动力转移就业、下岗失业人员再就业工作，加强对大学毕业生、退役军人就业的指导和帮助，帮扶残疾人就业，扩大就业再就业政策支持范围，健全再就业援助制度，着力帮助零就业家庭、就业困难人员和被征地无业农民就业，努力减少长期失业人员数量。加大经济适用房建设力度，不断
完善廉租房制度。同时，在就业、吃饭、住房、供暖、教育、医疗、法律援助等方面对弱势群体进行帮扶和救助。
四、着眼于理顺分配关系，建立健全收入分配调节机制
理顺分配关系是构建和谐社会的重要机制。必须建立改革与发展的成本合理分担机制，使经济增长带来的财富实现公平分配，让各种社会群体承受改革与发展成本的比例与他们获得改革与发展成果的比例相近。当前我国社会收入结构仍然是一种底层最大、中层与高层较小的“金字塔”结构，而不是一种中层最大、底层与高层较小的“橄榄形”结构。分配不公问题，主要表现在不同行业、职业和阶层，下岗失业人员只靠每月一、二百元的失业保险或低保资金生活，农村的贫困户全年的人均收入只有几百元。而一些垄断行业的职工年人均工资三、四万元，林业职工的年人均工资还不到5000元。因此，促进资源平等分配，防止财富过分集中，已经势在必行。必须制定和完善效率与公平并重的经济社会政策，进行分配机制的调整，完善收入分配制度，规范收入分配秩序。坚持按劳分配为主体、多种分配方式并存的分配制度，加强对收入分配的调节，提高低收往上者收入水平、扩大中等收入者比重、调节过高收入，坚决取缔非法收入。建立健全最低工资标准制度，逐步提高企业最低工资标准，健全公务员工资制度，加快事业单位工资制度改革，形成企业职工收入随企业效益提高而提高、机关事业单位职工收入随财力增长而增长、退休人员基本养老金随在职职工收入增加而增加的机制。完善劳动、资本、技术、管理等生产要素按贡献参与分配制度，规范国有企业经营管理者收入，确定管理者与职工工资合理比例。加快垄断行业改革，建立健全国有资本经营预算制度，保障所有者权益，严格实行工资总额控制。加强个人所得税征管。加大扶持力度，逐步建立农民增收长效机制。
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过去，部门经理岗位变动时，通常是任、免决定在同一文件、同一时刻宣布，虽也对离任者作过审计，但多数是查查帐帐、帐贷相符，肯定成绩，说些好话，走走过场而已。这几年，我公司领导深刻认识到认真搞好离任审计工作，对提高经营管理水平将起到极为重要的作用，从1997年起，将审计工作从原来的综合管理部门——企管科独立出来，专门组建了审计督查室，定为一级部室，授权对公司经营、管理工作进行审、督、查，直接对董事长负责，公开选拔思想好、作风正、事业心强、业务素质高的人员充实内审队伍。还明确宣布：凡离任者，先调离原部门，暂不明确职务，在从事营业现场管理的督导台边工作，边接受审计，边配合做好任期内遗留问题的处理工作，待审计作出结论、遗留问题解决得有眉目后，再安排到新的岗位。由于对内审机构定位明确、授权到位，对离任者实行离任即审，审后再定职，这样做，增强了内审人员不辱使命的责任感，强化了离任者积极配合审计、争取过好“审计关”的紧迫感，促使接任者尽快进入角色、弄清家底，也使其他在任的经理从中受到强化责任意识的启发和鞭策，为审计工作的顺利开展营造了良好的内部环境。
二、针对内部离任审计的特点，把把好审计工作的在京，是搞好离任审计的前提。
我们在开展离任审计的实践中，将工作重点定为：
l、验证、评价离任者任期内主要经济指标完成情况。
2．审核、验证部门掌管的资产状况；揭示并处理不实资产和不良资产，夯实家底。
3．对购销业务活动中涉及尚未进行帐务处理的商品转移、财务收支、资产损溢、债权债务等遗留的利或有的事项，作好衔接或处理。
4．验证和评价被审计部门内部控制制度的运行情况。
5、对离任者进行综合评价，提出必要的奖励或追究经济责任的建议。
三、遵循审计规范，精心组组实施，是提高离任审计质量的基础。
L、成立审计小组、科学分工。根据工作量的大小，以审计督查室成员为主，必要时抽调财务、业务人员参加。组成审计小组，明确审计组长。审计组长一般由一名副总经理兼任，或由审计室主任担任，具体负责审计方案的制定和人员分工，检查审计人员的工作进度和质量；分析研究审计证据，协调、处理审计过程中的各种问题和矛盾。负责把好审计质量关。
2．按照审计程序；认真实施审计。具体步骤是：
（l）、发出《审计通知书》。
（2）作好审前调查。听取离、接任双方的意见和要求，召开柜组长、营业员代表座谈会，进一步了解被审计部门情况，通报审计程序，听取职工群众意见，提出配合审计的要求。
（3）、调阅会计报表、会计帐簿、会计凭证和柜组管理台帐及其他相关资料。
（4）、对柜组进行现场盘点，在盘点过程中检查商品质量和存贷管理状况。
（5）、集中精力，弄清以下情况；
a：有无虚报、瞒报利润情况。
B：向当事人或责任人调查帐龄较长的“应收帐款”和“预付帐款”各债务单位经营情况及资信程度，逐笔审议债权的可靠性，债务的真实性，逐笔明确帐款清理、清收的时限和责任人，列表备案。对其中帐龄较长、债务人已发生变化、收回无望的，确认经济损失，对可能会形成呆坏帐损失的，在《审计报告》中作说明。
C：弄清各柜组帐货是否相符、库存中有哪些有问题商品、代销商品有无退货或付款过头现象、柜组帐存总额中有帐无货的“往来库存”（包括来货短少待查、退调货未达帐、商品赊销、批发应收款未达帐）等问题，查明原因，逐一落实责任人。
凡排查出来的冷背呆滞、质次价高、残损失效、销小存大等有问题商品，在了解其形成时间及原因的基础上，组织离。接任双方和财务、业务等部门负责人，现场逐一鉴定，按当前市场行情评估可变现的处理价，确定资产损失额，使这些潜亏因素浮出水面，待《审计报告》获得认可后，按程序进行报批，调整损溢。
D：对各柜组进销差价和进销差率进行检查验证，发现低于正常水平的，进行差价核实，调整损溢。
E：抽查柜组物价台帐、代销台帐、合同台帐和平时的盘点表等，查证内部管理有无失控现象。
（6）、分类汇总，撰写《审计报告》。将审计证据及有关资料进行分类汇总，召开审计小组成员会议，对照方针、政策、法规和企业内部管理规章制度；及任期内的经营指标，对被审计部门的经营管理状况进行集体讨论、评价；研究《审计报告》提纲和审计“建议”，做到对离任者和接任者负责，使离任者进一步发扬成绩、克服缺点，让继任者从中吸取经验和教训。在此基础上撰写《审计报告》初稿，发送给离、接任者，再根据双方反馈的意见，作进一步调查论证和修改。
四、耐心细致地处理也离、接任双方的意见和要求，是审计工作得以顺利进行的要求，是审计工作得以顺利进行的重要环节。
在审计过程中，多数接任者希望对有问题商品和有问题资金能一次性处理到位，尽快清仓、平帐；轻装上阵；而离任者则往往认为商品削价损失幅度过大，对其经营业绩和评价有影响，双方互有争议。如何准确判断有问题商品和有问题资金。合理认定任期内的各种损失，明确划分离任者应承担的责任，这是审计工作中的一个难点。我们在验证、取证过程中，凡发现利润不实、费用开支不当。债权不够可靠、债务有出入等问题，都及时向离任者反馈，在认真听取其陈述的同时，明确指出离任者的责任，要求其边工作，边清理、清收，争取少遗留或不遗留给继任者；在认定有问题商品削价、报废损失和有问题资金的坏帐时，离任者有时提出各种理由进行辩解，甚至不肯签字，我们坚持耐心细致地听取离、接任双方意见，反复组织讨论，统一思想，达成共识；对离任者一时难以处理到位的遗留问题，由离任者负责落．实责任人，交由接任者今后继续催办、落实，总之，通过审计，使离任者移交得清清楚楚，接任者接收得实实在在，对前任未尽事宜明明白白，做到双方责任明确无疑。
五、落实《审计意见书》，延伸和深化审计成果，是离任审计工作价值的提升。
离任审计是一项综合性审计，是多种审计形式的复合体。为了充分拓展这种综合审计的综合效应，在审计小组的工作任务基本完成后，还开展以下四项活动：
1、董事长召开领导班子会议，专门听取审计小组汇报，研究离、接任者对《审计报告》的反馈意见，审定《审计报告》；根据离任者或当事人的经济责任大小，确定经济责任奖赔金额，签发《审计意见书》。
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二、围绕加强和完善领导干部监督机制，进一步加强村主要干部任期内经济责任审计和相关企业事业单位主要负责人的离任审计，促进依法履行职责。坚持“积极稳妥、量力而行、提高质量、防范风险”的原则。积极开展经济责任审计与离任审计工作，做到“逢离必审”，运用审计成果，为领导决策服务。本年度内计划对韩夏小学、邵家小学、杨王小学、原镇中心小学四所学校校长进行离任审计。
三、抓好审计意见与建议的整改落实，加强同镇经管站、会计服务站协作，对上年度审计所反映出的较大问题、典型问题对被审计单位进行督促整改，做好审计意见整改落实工作。
四、进一步加强对镇、村投资建设工程项目的审计监督。
（1）严格按黄政发[2005]77号文件“关于镇工程建设项目审计暂行规定”相关规定程序操作，进一步规范工程结算资料的送审程序，工程项目结算资料须由工程建设单位或工程项目主管部门报送，否则不予受理。