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近年来,为加快推进医院跨越式发展,全面提升医院的综合竞争力,各级医院积极探索并建立了药品、医疗器械、卫生耗材、办公用品等各类物资统一计划、统一采购、集中保管、集中供应、集中支付的“两统一、三集中”的新型物资采购模式。根据北京海虹电子商务网显示的信息,2007年下半年,全国各类城市和地区公布的医用耗材(包括一次性卫生材料)集中招标采购项目共计13个。医用耗材集中采购的地区越来越多,其中多数为地级城市。医用耗材集中采购行为,经营公司通过公平竞争获得商机,医院选购商品的产品可以使得价格趋于合理,质量服务有保证。
二、一次性卫生材料的采购程序
1.一次性卫生材料的特点
首先,一次性卫生材料的日常采购量大,品种多,临床要求的及时准确合理也非常迫切;其次,关于一次性卫生材料管理规定及法律法规要求非常严格,对其质量、规格等都有严格的界定;第三,各级地方医院医疗收费标准及医保收费项目都很繁杂不好操作,处理不好会使医院经济效益受损失或使患者受损失;第四,随着医院的不断发展,一次性卫生材料的使用种类和规模越来越大,如何把好采购、验收、使用后记录跟踪。都对我们提出了很高的要求。
2.一次性卫生材料的采购原则
首先,一次性卫生材料必须使用医院医用耗材管理委员会通过的中标目录中的产品,医院的其他科室一律不得自行采购使用医院供应品种基础库以外的产品;其次,一次性卫生材料必须由耗材采购中心,严格按市统一中标采购目录执行网上采购;第三,遵循“公开、公平、公正”的原则,与供货商签定“产品质量及产品销售承诺书”,并接受市卫生局和药品监督管理局等相关部门的监督。
三、县级医院集中采购的现状
1.采购成本有待进一步降低
医院的成本核算主要包括固定资产、流动资产、低值易耗品、药品、卫生材料以及其他材料等。其中药品、卫生材料和医疗设备采购是医院最重要的采购成本。一般情况下,药品采购成本占药品总成本的90 %以上,卫生材料采购成本占医疗总成本的20%以上,而设备采购成本更是由于各医院规模、地域以及实力水平不同而各不相同。由此可见,控制卫生材料的采购成本是控制医院总成本的重要组成部分,只有控制好采购成本才能以最少的消耗获得最大的经济效益,才能使医院在市场竞争中立于不败之地。
2.采购周期期待更加合理化
大多数一次性卫生材料的采购周期约为1个月1次,在实际工作中,仓库保管人员并没有统计每月实际用量,而是在库存量接近零时才通知采购人员,采购人员没有计算最佳订货量,而是凭以往的经验进行采购,结果出现在某段时间内医用材料库存过量,某段时间内无货可供的现象。
3.集中采购模式初步建立
江苏省在县级二级甲等及以上的医院实行一次性卫生材料统一竞价采购、统一配送的集中采购模式,以降低医用物资价格、减轻老百姓医药费用负担、维护广大老百姓的根本利益。集中采购模式有利于建立遏制医药购销领域不正当竞争或商业贿赂行为的长效机制,有利于提高医疗质量和有效控制医疗费用,实现医疗质量与价格科学管理。
四、县级医院一次性卫生材料集中采购的对策
1.构建集中采购工作规章制度
医院成立医疗器械管理委员会,统一领导并组织卫生材料集中采购工作。管理委员会由分管院领导挂帅,相关职能部门与委员会下设纪检组、财务审计组、招标评审组和采购供应组,分工合作,协调一致,具体组织与实施集中招标采购工作。
2.规范运作流程
首先,明确实施办法。在省、市相关部门制定的关于医院一次性卫生材料采购规定的基础上,制定出台自身的《医院一次性卫生材料集中采购实施意见》,准确界定出我院集中采购的性质、地位和范围,明确机构职责、采购方式、采购合同与资金管理以及实施监督的具体办法;二是完善采购目录。根据物资的重要程度、采购能力、技术含量、任务及资金来源和单个项目金额及单位批次,划分采购项目的范围;三是规范采购流程。医院一次性卫生材料采购的程序:1.各需求部门按预算结合需要编报物资采购计划,由采购部门汇总报院长审批;2.采购办公室和事业部门组织采购物资的验收;3.采购部门协调财务部门与供应商结算货款。真正实行计划、经费、采购“三权分离”。
3.加强监督
首先,医院成立“医疗器械管理委员会”,根据省市集中采购目录,结合医院具体情,确定选用基本品种,中途需要增加的品种,由“医疗器械管理委员会”定期招开会议来确定;其次,医院定期对一次性卫生材料采购工作开展自查,并接受来自于纪检、审计、财务及社会多方面的监督;建立了分工明确、相互制约的有效监管机制,财务部门重点负责各业务主管部门年度一次性卫生材料采购预算审批和采购目录执行情况;纪检部门重点负责对从事一次性卫生材料采购工作的部门和人员进行监察。审计部门重点负责对采购范围、采购方式、采购程序、重大采购项目实施情况进行审计;第三,公开采购信息。对每月定点采购一次性卫生材料的市场预先考察,并对采购过程中的比质比价情况进行公示,对大项采购活动的组织程序、评审结果、成交价格、节约金额、成交供应商等信息公开,确保采购信息的公开透明。
参考文献:
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The practice and experience of implementing the centralized distribution model in the hospital drug procurement
LIU Xueli
The Drugs Devices Division，Puyang City Oil Field General Hospital in Henan Province， Puyang 457001， China
[Abstract] Drug procurement model is more concerned by hospital and the whole society. The sunshine operation of how to achieve a drug purchase have been exploring by medical workers. A idea was explored to implement centralized distribution of drug procurement in our hospital. The practice has proved that the centralized distribution of drug procurement ensured drugs supply and the quality. The experience was worthy of promotion.
[Key words] Drug procurement；Centralized distribution
药品是医院物资管理的重要组成部分，是临床治疗有效性的重要保障。药品采购是药品管理中一项重要而又复杂的工作，如何实现药品采购的阳光操作是医院药学工作者一直在探索的课题。2008年起，我院在药品采购中实施集中配送，由经营规模较大、配送能力较强、国家GSP论证达标合格的一家公司完成所有药品的集中配送工作。几年实践结果证明，集中配送保障了药品供应，保证了药品质量，经验值得推广。
1 传统的药品采购配送模式
1.1 集中招标，多头配送
历史上，医院的药品配送经历了计划经济条件下的定点供应模式，市场环境中的医院自行组织的招投标模式。2010年后，根据国家规定[1]，实行政府主导下的集中招标模式，政府出面组织药品集中招标，医院按中标结果采购中标药品。不管是哪种模式，其核心配送方式未发生变化，变化的只是药品的价格或生产企业，医院依然要和几十家医药公司或生产企业发生业务联系，医院的采购模式依然是集中招标，多头配送。
1.2 多头配送，管理难度加大
以往，我院有药品配送商五十余家，如此庞大的业务群体给管理上带来诸多挑战，不同配送商经营规模、实力、仓储条件、质检设备等不尽相同，业务人员的素质水平也参差不齐，服务水平差别很大，给医院的药品经营秩序、经营管理带来相当大的隐患。
1.3 多头配送，计划分散，合同分散
医院要和五十余家医药商业有业务往来，在药品购销的不同环节，如计划、配送、发票入库、财务挂帐等做着大量重复性工作，要建立五十余家公司档案，签定五十余套合同手续等，浪费了人力、物力，工作效率不高，医院药品供应也容易产生波动。
1.4 多头配送，质量难以保证
不同供货商的进货渠道不同，有的从生产企业直接进货，有的从商业公司调货，无法从源头保证药品质量。药品又是一种特殊的商品，它的运输、储存等都有特殊的条件限制，有的药品需要冷链运输[2]，有专门的运输工具，储运条件达不到要求，药品质量难以保证，给临床治疗留下安全隐患。
1.5 多头配送，药品供应率无法保证
不同公司经营实力有限，很多公司因为没有基本库存保证，药品配送断档率较高，给医院正常的药品供应带来相当大的负面影响。
2 集中配送模式下的药品管理
2.1 集中招标，集中配送
由一家公司完成医院所有用药的集中、统一配送工作。医院药品采购目录依据省集中招标采购中标结果确定，中标结果公布后，医院及时传递给配送公司，配送方在充分尊重医院习惯用药的基础上，认真对中标结果分析归类，列出可配送品种范围。在此基础上，充分与医院药事管理部门协商、沟通，最后确定医院配送药品目录，避免了医院操作带来的外部环境干扰。
2.2 合同管理
医院在很短的时间内就与配送公司签定了购销合同，标明了配送目录、价格、数量、生产企业、汇款时限等内容，省时省力，而且效率很高。
2.3 计划管理
日常工作中，根据药品库存及药品消耗情况，医院每个月制定采购计划，并根据库存情况在计划中标注送货时间，如有的品种库存少，就标注急用，要求尽快送到，有的品种库存较大，可标注分批次送到等。这样，给配送方传达了非常明确的用药信息，一目了然，便于配送方组织货源及送药。
2.4 采购管理
计划确定后，由配送方自行组织货源，医院也无权干涉，切断了医院药品管理者与生产企业之间联系的链条，阻断了药品采购者与生产企业之间的利益纠葛，杜绝了长期存在于医药行业之间的不正之风，实现了药品采购的阳光操作。
2.5 质量管理
由于配送方是经过考察、论证的有一定规模的、达标合格的药品经营企业，质检设施完备、人员齐全，工作流程符合要求，有较为完善的储运设施和质量验收程序。另外，集中配送业务量大，配送方更加珍惜配送资格，质量责任感会更强，对药品质量的要求会更为严格，减轻了医院承担的压力。集中配送以来，医院尚未出现一起因药品质量问题引发的医疗纠纷。
2.6 库存管理
配送方根据医院的用药需求给医院设立基本库存量，保证医院基本用药，凡出现药品过期、失效等，配送方无条件给予调换，有效避免医院的损失。
3 展望
药品采购集中配送曾在社会引起不小的争议。有人认为，集中配送造成了市场的垄断，势必会出现药品断档、积压、药品质量问题等现象。我院的实践表明，只要操作得当、管理得法、配合到位，集中配送是保证药品供应、确保药品质量、规范采购行为的行之有效的管理办法。
实施集中配送，有利于药学人员职能的转变，药学人员能从繁琐的药品供销业务中解脱出来，从事药学技术工作，减少了人力、物力的支出，有利于医院药品管理由管理阶段转向药学服务阶段，符合《医疗机构药事管理规定》[3]的要求。
药品采购集中配送毕竟是新生事物，并非尽善尽美，尚有许多不足之处，还需我们在工作中继续完善和补充。总之，作为一种行之有效的药品管理模式的变革还是值得推广应用的。
[参考文献]
[1] 卫生部. 关于印发医疗机构药品集中采购工作规范的通知[S].2010，7.
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3、采购流程风险。从以往发生的医疗采购中出现的商业贿赂事件，都是由于管理流程控制不到位产生的。物资采购管理流程的制定要具有规范性、适用性、有效性、权威性才能从程序上控制商业贿赂的风险。
4、采购合同签订风险。合同文本和签订是从法律上有效维护买卖双方合法权益的法律凭据,是采购环节中重要的组成部分。合同管理不当常常产生争议和纠纷，如：对方订立合同的主体资格问题；合同谈判自以为已经谈判成功，而在实际签订时又出现未明确的问题；合同条款的曲解，导致双方“鸡同鸭讲”；对方的履约能力欠缺；合同不规范甚至是无效合同等等。因此要严格订立购买合同，控制合同相关风险。
5、采购物资验收风险。常见的验收风险包括：合同内验收标准、程序、责任、争议解决办法、检验费用负担等条款缺失或不明确；验收人与采购人不分离；验收人不熟悉采购项目资料，验收草率流于形式；没有验收报告或验收资料不齐全等。
针对以上常见风险点，内审部门可以制定以下风险控制点进行有效地导向和审计：
1、采购项目选择风险控制点：控制点应包含有以下内容：
1.1应有市场信息的调查收集分析。一是通过已经使用过该产品的客户了解清楚产品性能、价格等情况，再结合实际情况进行分析评估。二是对供应商的信誉程度、资产状况、经营范围、经营能力、产品三证、售后服务进行全面了解。三是根据以上信息按产品性能、产品价格、销售数量、使用单位、资信状况进行综合评价，便于择优选用。
1.2应有可行性论证报告。一是有调查研究分析市场情况，结合医院业务开展计划，预计需求量，并制定详细的使用计划。二是对使用科室的成本效益、业务开展、需求数量、资金回收周期等进行分析。对于功能性必须配备的仪器设备，要结合医院预算情况，整体控制。
2、采购方式风险控制点：政府部门对不同类型、不同数量、不同金额的医用物资采购规定了不同的采购方式。如药品，要求全部网上集中采购，不得使用其他采购方式；如超过30万元的批量货物采购，必须委托具有政府监管部门认定的招标公司进行招标采购等等。应严格遵照相关文件规定选择正确的采购方式。
3、采购流程风险控制点：主要应完善以下几个环节：
3.1有明确的采购程序制度和审批权限规定：使用者计划申报并提出可行性意见――业务主管部门批准业务计划――采购部门进行市场调查后形成可行性论证报告上报医院根据审批权限审批后方可购买；
3.2 落实不相容岗位分离制度：授权批准与采购经办、采购经办与稽核人员职务分离。
3.3采购议价人员必须由相关部门组成。
3.4严格执行招标评审规范程序。在实施过程中要有监督人员全程监督。
3.5对于违反采购流程的采购行为，应有明确的制度处罚规定。
4、采购合同风险控制点：主要是以下三个环节：
4.1有对供货方的资格调查资料：包括主体资格、资信情况、履约能力情况。
4.2 采购合同应编写完善：合同内应明确约定有质量、数量、技术参数、配置、价款、验收和确定付款的条件和时间、质量保证金的付款约定、优惠措施、售后服务、货物退货约定、违约责任、风险负担等条款。
4.3建立合同审查机制，在签约前对合同质量进行把关。
5、采购物资验收风险控制点：物资验收也是设备采购中风险控制最重要的环节之一，应包括以下控制点：
5.1参与验收人员：应由业务科室、采购科室、审计科室人员组成；
5.2、应建立健全验收登记制度，按照合同相关条款逐一核对，真实、客观、全面做好验收记录登记；
5.3验收报告必须齐全。报告内容应包括：购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、验收结论和验收人（签字或盖章）等内容。验收单上所有参与验收人员须签字确认。
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本刊讯 日前，中央财政下拨中央专项彩票公益金10亿元，支持各地农村幸福院建设，资金主要用于补助各地农村幸福院设施修缮和设备用品配备。根据财政部和民政部有关规定，2013年至2015年期间，中央财政将安排中央专项彩票公益金支持农村幸福院项目，为每个申报的农村幸福院项目提供3万元补助，专项用于农村幸福院设施修缮和设备用品配备等工作。
全国首个村政学院在都江堰挂牌
本刊讯 日前，四川省都江堰市在全国率先挂牌成立国内首个村政学院，建立面向全国乡镇、村（社区）党员干部，大学生村官教育培训与调研咨询为一体的综合性教学基地。同时，以“群众路线与基层社会建设”为主题的首届东西部村政论坛也在都江堰开幕。都江堰市委组织部有关负责人介绍，首届村政论坛的开幕和成都村政学院揭牌，村一级干部的学习培训将更加科学化、专业化，村政学院一定会成为村（社区）干部充电的最佳场所，将为建设富裕、文明、和谐新农村培养更多的领头人。成都村政学院还将面向全国农村，重点培训乡镇、村（社区）干部，村（社区）工作管理者、大学生村官，形成具有针对性、实效性的专科培训特色。
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一、我国现行的劳动争议处理程序
《中华人民共和国劳动法》第十七条规定：“用人单位与劳动者发生劳动争议，当事人可以依法申请调解、仲裁、提讼，也可以协商解决。”《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第五条规定：发生劳动争议，当事人不愿协商，协商不成或者达成和解协议后不履行的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，对仲裁裁决不服的，除本法另有规定的外，可以向人民法院提讼。《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》也有类似的规定。由此可以看出，劳动争议的处理一般经过协商、调解、仲裁、诉讼，但协商、调解都不是必经程序，只有仲裁才是必经程序。发生劳动争议，当事人可以直接提起劳动仲裁，但不能直接向法院提讼，只有对仲裁结果不服，才能向法院提讼。由此劳动争议仲裁是我国现行劳动争议处理的核心和必经程序，诉讼则是维护当事人合法权益的最终程序，但不一定是必经程序。因为如果有的当事人直接履行劳动仲裁裁决，劳动争议就此完结，就不会产生后面的诉讼程序。
二、劳动争议仲裁前置程序存在的弊端
劳动争议仲裁的目的在于及时公正地解决劳动争议，化解劳资矛盾，维护当事人的合法权益，促进社会的和谐稳定。但从大量的劳动争议纠纷处理的实践来看，劳动争议仲裁前置程序却起不到上述作用，有时甚至反而起反作用。本人认为劳动争议仲裁前置程序存在的弊端主要体现在以下几个方面：
1.劳动争议仲裁不能一裁终局，仲裁裁决不具有既判力，不利于劳动仲裁机构积极主动性的发挥
根据《劳动争议调解仲裁法》的规定，发生劳动争议，必须先经过劳动仲裁，如果对劳动仲裁裁决不服，才可以在收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提讼。也就是说，发生劳动争议，劳动仲裁是必经程序，但不是最终程序。这就有可能在一定程度上给仲裁机构一种错觉，认为反正仲裁完了还可以诉讼，当事人还有救济的途径，可能从主观上放松对劳动争议案件的审查，敷衍了事，只是机械地履行程序，致使仲裁裁决执行率不高。而且大量的案例也证明，绝大多数的劳动争议在经过仲裁以后，当事人又提起了诉讼，甚至打到了二审。这样的结果，导致的是仲裁裁决执行率持续下降，也大大地打击了仲裁机构的积极性。笔者在实践中曾接触过大量的劳动争议案例，客观地说，劳动仲裁机构对案件的重视、审慎态度远不如法院，感觉似乎不太考虑如何去妥善地化解矛盾，解决纠纷，这也导致绝大部分劳动争议纠纷案件的当事人在劳动仲裁后都提起了诉讼，而且大多都到了二审。这恰恰说明，劳动仲裁前置程序已经成了一种形式，仅是因法律如此规定，当事人才不得已而采之，没有发挥其应有的作用，反而使程序变得繁琐。
2.劳动争议仲裁前置增加当事人的诉讼成本，且不利于维护当事人的合法权益
根据《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，一般的民事纠纷是二审终审，而劳动争议纠纷又增加了劳动仲裁这一前置程序，这就使得一起劳动争议纠纷的彻底解决有可能至少要开三次庭才能解决，这就无形中增加了当事人的诉讼成本。虽然根据现行的法律规定，劳动仲裁不收取仲裁费，在诉讼阶段一审、二审的诉讼费也只有十元，但是，当事人打官司不仅仅是诉讼费的支出，还有许多如路费等其他费用的支出，而且大多数的当事人对法律知识知之甚少，要想维护自己的合法权益，只有聘请律师，律师费的支出也是一笔不少的成本。这仅是金钱上的花费。另一方面，时间的支出也是当事人所要面对的。按法律规定的期限，劳动仲裁阶段自受理案件之日起45日内结束，一审普通程序6个月，二审3个月，若中间没有其他延长的事由，一场劳动争议官司按正常的程序走下来，大约需要11个月的时间，而在审判实践中，一般不止这个时间，往往会更长。这样长的时间成本是当事人所不堪忍受的，对于劳动者来说，在丢失工作的情况下，再要经历这么长的维权之路，对他们来说就是一种煎熬。这样的时间成本和诉讼成本使得许多当事人尤其是劳动者一方望而却步，这样就导致了大量的劳动者在其权益受到侵犯时因为这样高的维权成本而无法进入维权程序，而保持了沉默或是采取上访、示威等不理智的行为。这既不利于维护劳动者的合法权益，又不利于企业的发展，更不利于社会的和谐稳定。
3.“先裁后审”处理机制同人民法院民事审判整体工作不相符，造成司法资源的浪费
劳动争议纠纷案件的双方当事人，一方是劳动者，一方是用人单位，双方之间是平等的民事主体的关系，只不过是相对固定化了而已，他们之间的这种关系同一般的民商事纠纷两方主体之间的关系是一样的。根据法律的规定，民商事纠纷的处理要经过二审终审，而劳动争议纠纷的处理由于纠纷主体的相对固定化，多了一道前置程序劳动仲裁，实际上也就是三审终审。既要劳动仲裁机构审，又要法院审，涵盖了劳动仲裁机构和法院两个部门，比一般的民商事纠纷占用了更多的司法资源。在现在我国司法资源相对比较紧张的情况下，劳动争议既裁又审不能不说是一种司法资源的浪费。在审判实践中，大多数的劳动争议案件经过仲裁后，又进入到了诉讼程序，甚至打到二审，而且人民法院在审理劳动争议案件的过程中，不管劳动仲裁是否正确，都要对劳动争议案件从头到尾按程序重新审理一遍，即使审理结果与仲裁机构的结果一样，也要以法院的结论为准。这就使得劳动仲裁程序形同虚设，也造成司法资源的浪费。
三、重构行之有效的劳动争议处理机制，切实提高效率，切实维护当事人的合法权益
劳动争议处理制度的重要性是不言而喻的，因为对劳动者权利保护不仅仅是对个体自然人的保护，更重要的是，其反映出来的是一种社会问题。国泰民安是一种理想的社会状态，只有民安了国家才会稳定，才会发展，大到国家，小到企业，是一样的道理，只有职工安心工作了，企业才会发展。因此，妥善处理好劳资关系，处理好各种劳动争议纠纷，改革和完善我国的劳动争议处理制度，对维护社会的和谐稳定，促进经济的发展是非常重要的，也是势在必行的。新的劳动争议处理机制应该既要体现公平正义，又要切实维护当事人的合法权益。笔者认为，可以建立劳动仲裁一裁终局的处理机制，将劳动仲裁独立出来，像民商事仲裁一样，一裁终局，即劳动争议发生以后，劳动关系的双方当事人只能通过劳动仲裁来解决纠纷，劳动仲裁将不再是处理劳动纠纷的前置程序，而是唯一的法律处理程序。一裁终局，省时省力，可以省去很多的周折，为当事人节约诉讼成本和时间成本，为国家节约司法资源，提高仲裁机构的积极性和主动性，会让仲裁人员慎重地审理每一起劳动争议案件，而不是应付了事。但是实行劳动仲裁一裁终局需要加强劳动仲裁机构的力量，仲裁人员的业务水平也需要进一步的提高。有人主张建立“裁审分立，各自终局”的双轨体制，即或裁或审，由当事人自由选择，但当事人一旦选择了仲裁则排除了诉讼，形成仲裁法律关系，仲裁裁决具有一裁终局的法律效力；如果选择了诉讼则排除了仲裁，由人民法院直接审理。笔者认为，这种审理体制虽然当事人多了一种维护权利的途径，但在目前我国司法资源紧张、民商事经济案件又非常多的情况下，势必会加重法院的负担，影响案件的审理质量，反而不利于更好地维护劳动者的合法权益。实行劳动仲裁一裁终局，从法律上明确了劳动仲裁裁决的效力问题，充分发挥劳动仲裁程序简便、方式灵活的作用，调动了仲裁机构的积极主动性，使大量的劳动争议案件通过仲裁得到迅速有效地解决，减轻法院的审判压力，降低司法机关的办案成本，提高了办案效率，提升了案件处理的质量，也使得当事人相应地降低了时间以及经济上的投入，使得劳动者可以更好地维护自身的合法权益。
总之，现行的劳动争议处理程序已经不能切实解决当前纷繁复杂的劳动争议案件，构建劳动仲裁一裁终局的劳动争议处理机制已成为现实的需要。只有这样，才能从根本上解决劳动仲裁的独立性和权威性，切实减轻人民法院的负担，实现审判资源的合理利用，及时、有效地解决劳动争议，维护劳动争议双方当事人的合法权益，促进社会的和谐稳定。
参考文献：
[1]吴承康.劳动争议仲裁制度刍议.2011，11
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就目前而言，我国大多数现代医院在建立健全医院管理系统方面都取得了一定的成绩。在医院中常见医疗设备管理系统、PACS等，这些系统的全面性和应用范围的扩大对医院管理整体效率的提升是一种巨大的推动，非常好地实现了医院管理的数字化。但是伴随着时代和信息技术的全面发展，之前单纯的医院管理系统已经很难满足医院发展的实际需要，我们想要紧跟时代的发展就一定要建立信息管理系统和医疗卫生系统信息共享网络，对信息资源不断地进行整合，将自身的优势发挥到最大，逐步建立起满足现代社会需求高现代化的医院信息管理体系。现在，医院日常管理的重要内容是采购医疗设备、医用耗材以及其他物资等，而且这项工作还是确保医院正常运行的基础和重要性保证，现在越来越多的医院已经认识到自身医院采购工作进行的是否顺利和医院的费用支出、成本核算之间有莫大的关系。如果我们在医院物资等采购工作环节成功融入信息技术和电子商务技术同时做好对其的管理，医院的采购成本便可以得到很好地降低，进而为医院的发展奠定好基础，同时医院的服务质量也能有所保障。
1 当前医院采购应用电子商务技术的可能性阐述
之前，我国医院的采购环节一直存在各种各样的问题，相关部门也分别从医疗体制改革、法律法规、市场调控等方面采取措施去解决其中的问题，但是最终却没有收到较好的成效。现在随着网络技术发展和应用范围的扩大，以计算机网络为工具，建立医院采购电子商务系统去从根本上解决医院之前采购环节中出现的各种问题显然已经成为未来改革的主要方向。医疗主管部门在招标、采购中的监管力度和范围的不断增强，是非常需要先进电子商务技术和方法的配合，在医院采购现状的基础上将信息化建设工作提升日程同时要不断加强，最终建立起集高效性、操作简便性特点于一身的医院采购电子商务平台。另外，全面整合政府部门、供应商、医院采购的信息资源，为信息资源的共享做好前期基础，最终确保能够实现电子商务化操作的全过程。政府在确定供应商时可以选择社会招标的方式，这样可以从源头确保我们的医疗产品目录和产品价格清单是透明化且统一的，然后通过电子商务平台对医院的采购行为和流程进行监管，这同样也是医院对供应目录中产品进行筛选的重要方式，在这些工作的基础之上向供应商提交最终的订单，供货商通常会在收到电子订单之后便进入发货供应环节，最后还有医院对产品验收的工作环节，在确保验收合格之后医院就可以通过电子商务平台签付。另外，政府部门、医疗器械供应企业和医院的资源都是可以通过电子商务平台进行整合的，因为这样的方式可以大大降低流通的整个环节和手续，进而促进采购成本和难度的减少。因为采购行为都是在网上进行的，这种情况下采购的透明度有很大的提升，非常巧妙地减少了暗箱操作发生的可能性，政府部门的监管力度也会有所增强。截止到现在，全国已经有许多医院通过电子商务技术开展医疗设备和耗材的采购工作，虽然到目前为止，距离完整的电子商务采购体系的建设还有很大的距离，但是我们也在通过自己的努力验证着电子商务的可操作性。
2 我国各大医院在采购环节应用电子商务技术的优势
2.1 通过在医院采购环节应用电子商务技术能够非常好地对医院的各类设备资源进行整合
面对医院的采购任务，一些大型设备的供应商本身有很大的优势，因为这些供应商的资金、技术、产品的质量、售后服务以及技术等方面要比别的供应商更加完善，所以在这些方面，大型设备的供应商表现的更加突出，能够给医院足够的保障。所以，在产品的竞标过程中自身拥有非常强的竞争实力。如果是那些技术含量低、服务体系远远跟不上时代潮流的小型商，在设备资源整合的过程中就会逐渐被市场所淘汰，极大地推动了整个医疗行业的改革，帮助其得到更加健康的发展。除此之外，医院通过运用电子商务平台，促使医院的医疗设备和耗材产品资源得到较之前更加透明的展示，这同样是促进医院采购工作顺利进行的重要方面。
2.2 通过在医院采购环节应用电子商务技术能够巧妙地整合医院的医疗物流资源
现在的社会就是一个处于不断竞争中的社会，医院想要在激烈的竞争中获得可持续性的协调发展，就应该逐步地结合自己的发展现状引入现代化的物流技术。许多的医院已经通过自己的实践验证了运用电子商务平台进行采购后所获得的收获，一方面整个医疗产品的订货量和之前相比有了很大程度的提高，另一方面很好地促进了供货商对资源的集中，帮助我们在最短的时间内选择出服务质量好、送货速度快的更加专业的物流公司，通过这两个方面的共同改善，物流成本会得到一定程度的减少，流通速度却较之前有了很大的提高，与此同时，物流风险和运输过程中的损耗都会有很大的降低。
2.3 通过在医院采购环节应用电子商务技术能够恰到好处地增强社会和政府部门对采购的监管力度
通常来讲，我国医院的采购电子商务系统是由政府部门主导建立的平台，而且会以合理的方式对所采购的产品展开集中性的招标和审核，在这个过程中医院和供应商都是处于一个平台中进行的公开易，所以，政府部门是可以直接对采购的各个环节进行监督和管理的，这样就可以对其中的各种不良行为增加防范。
2.4 通过在医院采购环节应用电子商务技术能够全方位地提升采购的透明力度
现在我国的一些医院中普遍存在着医疗产品内定、吃回扣等行为，现在这些问题仍然是让医院甚至是整个医疗体系改革头疼的重要方面。相对来讲，电子商务采购平台是处于一个公开、公正、公平的大环境中，整个过程中是会受到政府、医疗主管部门、社会等多层次的监督，如此一来，采购的透明度较之前便会有非常大的增加。
3 在我国医疗采购系统中应用电子商务技术的难点问题
医院的各类设备和耗材和一般性的产品还是有很大的差别，而且产品的种类也很多，通常情况下，医院所使用的产品品种具有多样化且不易运输等的显著特点，假如在实际工作中我们将所需的这些产品都进行集中性的招标采购，是需要花费大量的人力、物力以及财力的，而且工作的程序也是比较繁琐的，时间周期也是很长的。另外，医院在电子商务平台采购之后，怎样运用一个恰当的方式确保产品的质量和售后服务同样是一个非常重要的问题。而且，当前需要迫切解决的另一个显著性问题是怎样建立统一的医疗产品标识和编码并对其进行有效的管理。需要注意的是，在医院的采购系统中应用电子商务技术进行交易终究是一个虚拟的平台，一些常见的电子支付手段和方式中都会存在一系列较为实际的问题，但是相关的法律法规还不够健全，导致其依旧是电子商务技术在医院采购系统中急需解决的重点性问题。
4 结束语
伴随着科技的不断发展，我国的电子商务技术在医院采购系统中的应用范围和程度都在不断地扩大、加深，此技术同样也得到了医院各级部门的高度重视，通过大量的实践已经成功地印证了电子商务技术是一定可以在医院的采购管理中发挥很重要的作用的，并不断地解决现在医疗采购中存在的各种各样的问题。
参考文献
[1]诸志聪.电子商务技术在医院采购系统中的应用[J].现代医院，2012（1）.
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树立全新教学理念，始终把
培养创新意识作为教学目标
应树立全新的教学理念，在强化基础知识的前提下，把培养学生创新意识作为教学过程中始终追求的目标，让创新思维的光芒闪现在每一次作业中，由此逐渐实现基础课向专业设计的过渡。
色彩构成课与设计有着密不可分的关系。创意是设计的灵魂，在每一次教学过程和每一个教学环节中，都要强调设计思维，强调创意的发挥，鼓励学生在作业训练中充分发挥自己的想象力和创造力，使创新意识渗入每个学生的头脑中并形成创新思维模式。
教师授课时必须有具体的训练目的。一方面，要强调基础知识的重要性，强化对知识点和基本规律的分析和总结，使学生深刻理解各种关于色彩的概念和规律。另一方面，要对每次作业提出具体要求，明确训练目标，要求凡作业必先进行设计，设计中必有创意，使每一次作业都能充分挖掘学生的创造潜力，实现基础课向专业课的逐步过渡。
在教学中采用多样化教学方法和多元化评价体系，是激发学生的创造乐趣、促使学生积极主动地探索问题、研究事物本质规律的良好途径。案例分析法可以通过对优秀案例的分析帮助学生理解色彩的本质、情感和规律，提高学生对色彩的感知力和表现力。课堂讨论法可以使大家针对一个作业主题展开“头脑风暴”，通过集体讨论集思广益，使每个学生都在争论中得到启发，有所受益。另外，针对职业院校学生基础较为薄弱的特点，在授课时要做到浅而实在，学以致用。教师在教学中要大量联系实际生活中的设计与制作，使理论知识浅显易懂，应把课堂时间多留给学生一些，以学生为主体，组织、引导学生开拓思路，自由地发挥创造力，解决色彩构成学习中遇到的各种问题。
多元化的评价体系也是激发学生学习兴趣和挖掘学生创造力的一种有效的途径。教师应在进行严格的基本技能训练的同时关注学生的个体差异，建立多元化的评价体系。在作业方面可从创意、图形设计、色彩组合、版式与构图、表现效果等多个方面进行尽可能多的正面评价，以鼓励学生互相学习，取长补短，使其潜在能力得到充分发挥。在教学过程中，面对不同层次的学生应有针对性地对他们各自的优点和不足进行个别化辅导和阶段性评价，对其在原有基础上取得的进步要及时表扬，激励其学习精神，促使其继续努力。
启发学生的色彩设计灵感
应教学生以探索的眼光从自然和生活以及艺术作品中感知和发现色彩美，启发学生的色彩设计灵感，并把对色彩的感受创造性地应用于色彩的主题性设计中，培养学生的想象力和创造力，为基础课向设计课的过渡搭建桥梁。
我们生活在五彩缤纷的世界中，大自然中存在着众多美妙的色彩，美术作品、设计作品和文学作品中也都在描绘和再现这些美丽的色彩。在教学中，应该引导学生用探索的目光从自然界中、生活中以及姊妹艺术中发现美的色彩表现，体会色彩给人带来的审美情感，并从中汲取色彩设计灵感，创造更新更美的色彩搭配。
“物色之动，心也摇焉。”（刘勰《文心雕龙》）色彩通过人的视觉对每个人的心理产生许多共同的影响。除此之外，还有属于个性的，即不同民族、年龄、性别、不同经历的人群对色彩的感受也各有不同。在教学中，教师可以利用学生对不同色彩所产生的联想、想象和心理感受，激发其创造性地进行色彩设计。“命题设计”是一种较好的个性化色彩训练方法。通过设立一些启发性的课题如春夏秋冬的联想，音乐节奏的表现，酸甜苦辣的联想以及对不同情感、不同性格的色彩表现等促使学生发挥积极性和主动性，开拓思路，大胆表现，创造性地完成课题设计。
中国传统色彩文化在世界色彩文化史上占有重要地位，并给予当代设计师以许多设计灵感。北京紫禁城的色彩令外国人惊叹不已，唐三彩、青花瓷的颜色为服装设计师所借用，京剧脸谱上的高纯度、强对比配色方式使平面设计师找到了新的配色方案……在教学中重视对民族传统色彩的研究不但有助于启发学生的色彩设计灵感，增加学生色彩设计知识积累，拓宽其色彩设计思路，提高学生自身修养，更能增强学生对民族传统文化的热爱，对设计出具有民族风格的现代艺术设计作品有指导意义。
运用现代化手段，把教学重点放在
思维训练和创造能力培养上
应运用现代化教学手段，把多媒体教学方式引入课堂教学，形象直观地分析介绍色彩概念和规律，并使学生学会用绘图软件进行作品表现。做到手绘与电脑表现相结合，既能提高教学效率，改善教学效果，又有助于把教学的重点放在思维训练和创造能力的培养上。
教师在用powerpoint或authorware等软件制作教学课件时，可以插入经典和优秀的色彩设计案例，使课件显得图文并茂。还可以在多媒体教学中使用photoshop或coreldraw等绘图软件，通过演示更直观地给学生讲解色彩构成的基础知识。比如，在讲色彩混合中的三原色时，教师常常难以出示准确的品红，因为在市场上很少有品红这种颜料，而靠言语表述或自己调色也很难准确表现，这个难题恰恰可以通过photoshop来解决。在photoshop中，我们可以轻易地找到品红色并向学生展示。另外，在讲有彩色的明度对比时，可以对彩色图形进行“图像——调整——去色”处理，完成由彩色图形向黑白灰明度秩序的转换，从而让学生很轻松地理解。
以往的学生作业基本全用手绘来表现，这种方式可以使学生通过大量的调色练习和作业训练积累色彩经验，但是学生在做作业过程中可能会因为过于追求画面的精细效果而忽视训练本身的目的。而如果在作业中把手绘表现与电脑软件操作表现两种方式结合在一起，则可起到事半功倍的效果：一方面通过手绘练习，学生可增加调色经验和对色彩的感性认识；一方面，电脑软件的使用既可快速变换不同的色彩组织，帮助寻找最佳配色方案，又能表现出比颜料更加鲜艳绚丽的色彩效果。这样对于拓展学生思维空间，开发学生创造力有很大的益处，并有益于提高学生操作电脑、应用软件的熟练水平。
职业教育的特点决定了艺术设计专业的整体教学思路必须围绕就业和实用的目的培养具有创造力、表现力等综合能力的应用型设计人才。对这些能力的培养并非一朝一夕之力所能完成，而是一个系统工程，需要各科教学形成合力，使学生创造力的发挥出现在每门课程的学习中。在色彩构成教学中，通过更新教学理念，改善教学手段并辅之以教师的积极引导，必将有助于学生创造力的培养，使学生的创造潜能得到充分发挥。
参考文献：
[1]赵国志.色彩构成[m].沈阳：辽宁美术出版社，1989.
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第二有限的司法监督流于形式。法院对仲裁予以适当的干预是世界各国仲裁立法的惯例是对仲裁实施的司法监督机制这种对劳动争议仲裁的监督仅限于程序的范围内不对当事人之间的实体权利义务关系进行审查。《劳动争议解仲裁法》在我国处理劳动争议一裁两审的程序上创设了一裁终局制度但同时规定当事人可以向劳动争议仲裁委员会所在地的中级人民法院申请撤销裁决这样的制度设计即体现了对劳动人事争议仲裁的司法监督。但是根据《劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定对于一裁终局的案件只有用人单位才能向人民法院申请撤销裁决。劳动者的诉讼救济途径与用人单位不同根据《劳动争议调解仲裁法》第四十八条的规定劳动者对该法第四十七条规定的一裁终局的仲裁裁决不服的可以向人民法院提起诉讼而非申请撤销裁决。可见当事人对劳动人事争议仲裁裁决不服向人民法院提起诉讼的劳动人事争议仲裁裁决书对法院而言毫无意义了即便在处理劳动人事纠纷中劳动人事争议仲裁机构作为前置程序做出了大量的工作人民法院也不得做出维持或撤销劳动人事争议仲裁裁决书的判决。这样一来劳动人事争议仲裁后当事人由于不服裁决将争议推进到诉讼阶段然而人民法院对裁决置之不理，完全另起炉灶这不仅有损劳动人事争议仲裁机构的权威性更挫伤了积极性。更重要的是让司法监督对仲裁而言流于形式客观上更加使劳动人事争议仲裁成为了走过场无法减轻人民法院的压力反而增加了解决争议的成本。.
设立审理监督委员会的可行性分析
就现阶段的立法、人力资源和社会保障部门与劳动人事争议仲裁机构所做的工作加之人民法院审判委员会半个多世纪以来所带给我们的成功经验来看已经具备了设立劳动人事争议仲裁委员会审理监督委员会的条件。下面笔者将对这些条件进行讨论这些讨论构成了对设立审理监督委员会可行性的分析。
第一已具备了立法上的条件。《劳动争议调解仲裁法》第十九条规定劳动争议仲裁委员会下设办事机构负责办理劳动争中裁委员会的日常工作。根据《组织规则》第十条的规定仲裁委员会可以下设实体化的办事机构具体承担争议调解仲裁等日常工作。办事机构名称和仲裁员等工作人员按照地方人民政府规定进行规范和配备。法律法规并未明确规定办事机构是否必须设在劳动行政部门内一方面是考虑到各地劳动争议仲裁机构正针对目前出现的机构设置问题进行探索改革;另一方面在设立办事机构的问题上不会造成立法障碍。
由此可见《劳动争议调解仲裁法》和《组织规则》授予了劳动人事争议仲裁委员会设置办事机构和确定办事机构职责的权利。审理监督委员会作为劳动争中裁委员会内部办事机构而被设置出来并不违背立法精神且已具备了立法上的条件。
第二积极开展实体化建设工作为审理监督委员会奠定了坚实的基础。根据劳社部发文件有关在劳动争议案件多、处理任务重的地区应逐步实现劳动争议仲裁机构实体化和仲裁员队伍职业化的精神和全国劳动工资工作座谈会关于要将推进仲裁机构实体化建设作为首要任务采取切实措施加大推进力度力争用两年左右的时间在全国省会城市、中心城市全面建立实体性的劳动争议仲裁机构;市场经济发达、劳动争议案件多发地区要在市、县两级逐步建立实体性的劳动争议仲裁机构的要求近十年来人力资源和社会保障部门、劳动争议仲裁机构等已积极开展实体化建设工作的探讨和实践。
在《组织规则》出台之后人力资源和社会保障部、中央机构编制委员会办公室、财政部于2012年了《关于加强劳动人事争议处理效能建设的意见》进一步对劳动人事争议仲裁委员会实体化办事机构的名称、目标和原则作了明确规定标志着劳动人事争议仲裁机构的实体化建设取得了巨大的进展。四川、广东、浙江等省已经开始试点设立劳动仲裁院以改变办事机构双重身份的改革。这一系列努力和实践成果为设立审理监督委员会奠定了坚实的基础。因此新形势下所成立的审理监督委员会肩负的职责不仅是监督还能够担任劳动法律、法规的研究和法律、法规、规章、政策的咨询、调研工作。
第三有大量人民法院的成功经验可资借鉴。《人民法院组织法》第十条规定:各级人民法院设立审判委员会实行民主集中制。审判委员会的任务是总结审判经验讨论重大的或者疑难的案件和其他有关审判工作的问题。审判委员会不仅在审判业务上起到了极大的促进作用在人民法院内部的监督工作上也是有积极作用的。
审判监督程序的意义是通过审判监督程序可依法纠正已经发生法律效力的错误判决、裁定充分体现和贯彻实事求是、有错必纠的方针政策;有利于加强最高人民法院对地方各级人民法院上级人民法院对下级人民法院以及人民检察院对人民法院审判工作的监督及时发现审判中存在的问题改进审判工作方法和作风提高审判人员的素质;可以充分发挥人民群众和人民法院自身对审判工作的监督作用。在审判监督程序中审判委员会讨论案件时给予每个成员发表意见的权利和机会以及不受他人干预的独立表决权案件裁判结果由多数人意见决定。显然你可以悄悄实通(独任审判)、两个人(合议庭审判)其至更多一些，但是你很难实通9个人(指审判委员会的人数尽管原则上并不要求一致通过)。
设立审理监督委员会的几点构想
笔者认为劳动人事争议仲裁审理监督委员会必须贯穿现有的立法精神保证裁判质量发挥集体智慧实行裁判民主加强执法监督。因此审理监督委员会必须在组成上充分体现三方性原则并做好与司法机关的沟通与协作工作制定合理的职责且确保切实履行。
第一审理监督委员会的组成。审理监督委员会应是劳动人事争议仲裁委员会下设专门性机构其组成原则应与劳动人事争议仲裁委员会的组成保持一致。《劳动人事争议调解仲裁法》第一款明确规定了劳动争中裁委员会由三方代表组成。由于劳动争议与人事争议的整合《劳动人事争议仲裁组织规则》进一步明确规定劳动人事争议裁委员会由干部主管部门代表人力资源和社会保障行政部门等相关行政部门代表军队及聘用单位文职人员工作主管部门代表工会代表用人单位代表等组成。作为处理劳动人事争议的专门机构为了体现公平、公正在人员组成上也对国家、用人单位和劳动者三方利益进行平衡。因此在设立审理监督委员会的问题上仍然应强调从大处着眼避免三方协商机制流于形式。
鉴于劳动人事争议案件的专业性以及第三方的中立性审理监督委员会组成人员除应当包含劳动人事行政部门代表、工会代表、用人单位方面代表外还应有资深仲裁员和法学专家参与。具体来看成员由主院长)(人副主院长)、工会代表、用人单位代表、资深仲裁员若干人、法学专家若干组成并由主任(或者院长)主持。方代表权利义务相同做决定时应当按照少数服从多数的原则进行故审理监督委员会的组成人数必须是单数。
第二通过审理监督委员会加强与司法机关的沟通与协作完善外部监督。如前文所述由于立法缺陷导致了法院对仲裁的司法监督基本上流于形式。如果审理监督委员会代表仲裁机构成为了二者的沟通中介那么在良好的沟通基础上加强二者的协作势必会逐步达到裁审一致的理想效果。
设想假如每一起经过仲裁之后又进入诉讼的案件在经过司法审判发现仲裁使用法律或者事实认定有误之后却又得不到沟通那么问题终究还是问题下一件类似的案件仍旧得不到很好的处理。因此必须要打开劳动人事仲裁机构与司法机关之间的闭塞将二者紧密联系起来以弥补裁审衔接不通畅的弊端。在审理监督委员会与司法机关建立起良好的交流和沟通的基础上审理监督委员会才能掌握仲裁活动存在的重大问题之所在才能在业务活动和管理制度中起到监督与促进的作用。这样才能使司法机关的外音滥督起到应有的作用。
第三审理监督委员会的审理职责与监督职责。审理工作包括总结裁判经验讨论重大或疑难案件和其他有关裁判工作的问题。
第一点总结裁判经验包括了与上下级之间与司法机关之间和仲裁委员会内部之间的沟通与学习。
第二点审理监督委员会讨论决定下列案件:集体劳动人事争议案件、涉案金额特别巨大的案件;仲裁庭意见有重大分歧并经主任(院长)提请讨论的案件;具有重大影响的案件;主任(院长)认为应当提交审判委员会讨论决定的其他案件。
上文所称的具有重大影响的案件包括:人民政府是当事人的案件;上级仲裁机构督办的重大案件;双方争议大矛盾尖锐容易引发社会不稳定的案件;媒体和社会广泛关注的案件;涉及国有企业破产改制的案件;其他有重大影响的案件。
第三点其他有关裁判工作的问题分别包括审议和决定下列裁判工作事项:总结推广带有全局性、指导性的裁判工作经验;分析裁判工作面临的新形势剖析裁判工作中带共性的突出问题提出进一步改进裁判工作的意见;决定申报示范性案例在本委(院)范围内公布具有指导性的仲裁规则;审议批准本委(院)有关裁判管理工作的制度和规范;审议其他重大裁判工作事项。决定下列裁判工作事项:主任(院长)的回避;需报请上级部门批复的、与裁判工作有关的请示;认定差错案件和不合格案件;主任(院长)认为应当提交审理监督委员会讨论决定的其他裁判工作事项。
审理监督委员会的监督职责包括其内部监督和上下级之间的纵向监督。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组68例全部为男性，年龄35～83岁，右侧疝61例，左侧疝7例，斜疝59例，直疝9例，均为原发疝。合并糖尿病6例，高血压10例，前列腺增生症8例。
1.2 修补材料 Prolene聚丙烯单丝纺织网片，不可吸收，抗感染能力和组织相容性好。选用规格为6.5 cm×15 cm。
1.3 裁制方法 将6.5 cm×15 cm网片裁剪后，取4 cm×6.5 cm作平片，修剪成舌状作为头端，尾端开口以容纳精索，所剩6.5 cm×11 cm网片，剪成两直径为5.5 cm圆形，将两网片叠加，正中用一丝线缝扎固定，将此网片对折8次，纱布带捆紧定型15 min制成锥形网塞，如疝环较大，可将所剩边角网片置于其内并固定，增加张力。
1.4 手术方法 本组全部采用硬膜外阻滞麻醉，取腹股沟斜切口，长约5 cm，切开腹外斜肌腱膜，向外侧游离至腹股沟韧带缘，内侧游离至腹直肌处，游离精索，并将其用小纱条提起，显露腹股沟管后壁，小的斜疝疝囊完全剥离回纳，大的完全性的疝囊横断近端关闭回纳，远端旷置，直疝环形切开腹横筋膜后，高位游离疝囊，疝囊回纳后，填入预制网塞，基底填于缺损区，网塞外瓣固定于腹横筋膜6～8针，将预裁网片置于精索后方外侧开口通过精索后关闭一针重新建立内环，再用丝线将网片与联合肌腱和腹股沟韧带间断缝合固定，内侧超过耻骨结节1～2 cm，外侧超过精索约1.5 cm。
1.5 结果 本组患者全部治愈，手术时间为25～60 min，平均为50 min，住院时间为3～6天，平均为4天，随访6个月～3年，无术后复发、感染、血肿、排异等并发症，无异物感。
2 讨论
腹股沟疝多发生于老年人，传统手术方式存在着非生理解剖性的高张力修补这一致命缺陷，不同组织间的缝合，又是在不同解剖位置上的组织之间的强行拉拢缝合，结果张力过大，不符合外科手术原则，不能产生真正的愈合，据报道，复发率高达10%～15%。无张力疝修补术利用人工复合材料进行修补，修补所用材料由聚丙烯单丝编织而成，不可吸收，无排斥反应，具有良好的组织相容性和抗感染能力［1］，能迅速与人体组织黏合固定，且人工合成网片内增生的纤维组织，形成较为坚实的组织结构，达到有效修复腹股沟管后壁的作用，使得术后复发率显著下降，疼痛减轻，且使部分伴有慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等，被视为传统疝修补禁忌证的患者，同样可以得到手术根治。
临床结果表明，自行裁制的Prolene网片加网塞修补效果良好，其有以下优点：（1）操作简单易于学习；（2）仅需一张普通补片，费用低廉，易于低收入患者接受，适合在基层医院推广；（3）锥形充填物填塞疝环，其突入腹腔内的部分有分散腹内压的作用，在防止疝复发方面起到一定的作用，再用平片加强了后壁的修补；（4）无张力使得术后疼痛减轻，大多数患者不需应用止痛剂。
注意：（1）年龄小于18岁者，因身体发育尚未定型，补片可影响腹股沟区正常发育，故不适用本术式；（2）平片应充分展开平铺，防止移位，内侧应超过耻骨结节1.5 cm，网片与网塞均需牢固固定。补片若不给予固定，或耻骨结节浅面的组织游离不够充分，其远端极易卷曲或折叠，使成型补片与耻骨上缘间形成一个缝隙，而这个缝隙恰恰位于耻骨肌孔的前方，这一缺陷将成为疝再发的一个通道［2］。缝合间距不应过大，且使用非吸收线；（3）腹股沟疝的治疗应遵循个性化原则，补片针对不同患者亦应有所修整，缝合固定补片时观察补片是否与腹股沟底部相适形，及时修整，防止补片过长卷曲凸起而愈合不良［3］。
【参考文献】
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第一，合同是因重大误解而订立的。重大误解，是指误解人做出意思表示时，对涉及合同法律效果的重要事项存在着认识上的显著缺陷。
第二，合同的订立显失公平。显失公平，是指双方当事人的权利义务明显不对等，使一方遭受重大不利。其构成要件为，双方当事人的权利义务明显不对等；这种不对等违反公平原则，超过了法律允许的限度；受害人是在缺乏经验或紧迫的情况下订立的合同。
第三，一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立合同。其中，欺诈是指以使他人陷于错误并因而为意思表示为目的，故意陈述虚伪真实或者隐瞒真实情况的行为。其构成需要有欺诈行为，欺诈人有欺诈故意，受欺诈人因欺诈而陷于错误，受欺诈人因错误而为意思表示，以及欺诈违反法律、违反诚实信用原则。胁迫是指对方当事人表示施加危害，使其发生恐惧，并且基于此种恐惧而为一定意思表示的行为。其构成需以下要件：存在胁迫行为，胁迫人有胁迫的故意，受胁迫人因胁迫而发生恐惧，受胁迫人因恐惧而为意思表示，胁迫人所表示要施加的危害属于违法或不当行为。乘人之危是指当事人一方当事人处于紧急危难的境地，如个人或家人生命垂危或处于自然灾害的严重危困之中，迫切需要某种救助行为时，行为人明知对方处于危难而“趁火打劫”，故意提出严重侵犯对方利益的苛刻条件，对方迫于无奈而只能违背自己的真实意思。
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回收采购权
7月27日,卫生部举行医疗器械集中采购新闻会,卫生部表示:“各级政府、行业和国有企业举办的所有非营利性医疗机构,均应参加医疗器械集中采购。”
卫生部规划财务司副司长于德志表示,此次政府回收采购权,甲类大型医用设备,以及心脏起搏器、心脏介入类等高值医用耗材由卫生部统一负责采购;乙类大型医用设备,以及其他高值医用耗材,纳入省级集中采购范围。
“医疗器械集中采购方式以公开招标为主。高值医用耗材可采取邀请招标、竞争性谈判等方式进行。要借鉴以政府为主导、以省为单位的药品网上集中采购办法和经验。”于德志表示。
据了解,以往医疗器械采购,大型医疗器械和高值医用耗材,主要是由医院向当地卫生主管部门申请,由卫生主管部门进行审核,审核通过后就会拨款进行招标。低于50万元的医疗器械和医用耗材,主要由医院进行采购规划,然后医院自己举行招标,采购费自付。
由于利益驱使,医院等医疗机构都愿意采购高价的医疗器械和高值医用耗材。一些医院的采购标书上,明确要求采购进口设备或某些部件为进口产品。2003年初,卫生部取消了原有大型医疗设备进口的审批权后,医院可以自行进口产品,于是国外设备大量涌入。
另外,医院基本不必为设备价格高发愁,使用高价设备收费标准高,可以很快收回投资,而且目前各大医院对医疗设备盲目攀比,更青睐进口产品。
对此,于德志表示,实行集中采购,既是规范采购行为,降低采购价格,也是改进和加强医疗机构管理工作。同时,也是杜绝采购暗箱操作,建立防控医疗器械购销中商业贿赂的长效机制。
执行环节成关键
据悉,卫生部收回医疗器械采购权后,卫生部负责的集中采购工作主要委托给卫生部国际交流与合作中心进行操作。尽管由卫生部集中采购的品目不多,但是涉及面广,金额比较大,一直是业界关注的焦点。
另外,作为受托负责招标采购的中介机构,能否依法办事,杜绝暗箱操作,公正合理地对待每一个参与投标企业,这也是目前医疗器械生产经营企业最关心的事。
“医疗器械集中采购,国家拿钱能不能买到好的产品不好说。政府委托的中介机构如果是赢利性机构,由其主持招标,就会掺杂私利,出现暗箱操作,企业明明白白参与投标反而不能中标。”北京现代沃尔工贸有限公司的张先生表示。
事实上,这样的事情屡次出现。比较典型的例子就是被业界称为“政府采购第一案”的北京现代沃尔公司财政部不作为一案。2004年10月,卫生部和国家发改委委托远东国际贸易总公司等单位集中采购586台“便携式血气分析仪”,并进行公开招标。
现代沃尔公司参与投标,报价为5.68万元一台,这是当时市场上从没有过的最低价,而且产品质量不逊于竞争对手。现代沃尔志在必得。但是,出乎意料的是,两次投标均落选。中标者为广东开元医疗设备有限公司,这家名不见经传的公司硬是抢得了总计4688万元的大单。事实上,本次招标采购就存在暗箱操作,采购机构、中介机构和中标企业之间存在利益关系,公开招标从而失去其意义。
“政府集中采购出发点是好的,但是在执行上能否保持公正合理就目前来说存在很大疑问。除非构建一个健全的体系,加强监管机制,否则监管不到位,执行采购任务的机构就会胡作非为。”现代沃尔公司总经理王建军表示,“政府的初衷是花最少的钱买最好的产品,同等质量价低者中标。”
“干什么事都不要走偏激。参与评估选型的专家要负起责任,对参与评选要承担法律责任,挑选产品不能只考虑价格低就入选,还要考虑性能和质量,达到性价比最优。”俞先生表示,目前基层医院已有很多反映,集中采购的产品质量差,用不了几天就坏了。
行业洗牌在即
据了解,目前,国内医疗器械生产经营企业有近12000万家,大多数是中小企业,产品技术水平低。
“由于政府集中采购一些中小企业无法中标,倒闭是必然的。现在很不正常的是,光做心电图机的企业就有二、三十家,大多数是中小企业,技术都是拿人家的,只是装了自己的外壳,换汤不换药,质量没保障。”俞先生说。
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1．集中采购模式 它是传统的集中采购，以海南会议确定的模式为基础，以市场为主导，308、320号文件对招标进行了详细的规范，2006年前全国各地均采用。该模式的框架和制度对其他模式产生了深远的影响。最近海南新模式再现江湖，对该模式进行了丰富和发展。
2．挂网模式 它是在四川挂网模式基础上发展起来的、以网上限价为主的采购模式。该模式实现了全省统一挂网、统一限价，目前全国有20多个省均参考此模式进行改造和完善，广东模式和河南模式是该模式的代表。
3．竞价模式 宣威模式率先提出“竞价采购、统一配送”改革方案，竞价模式是降低药品价格的有益尝试，陆续被各地接受。
4．药房托管模式 南京商业公司进行医院药房托管，开创了此模式的先河，相继出现了商业集团、商业公司托管区域或系统几家医院药房或一家商业公司托管一家医院药房等形式。
5．询价模式 宁波率先将询价采购模式在药品采购中进行应用，最低投标价作为中标取向，采用网上统一结算。
6．打包模式 社区和“新农合”药品集中采购的试点，改变了原有的单一产品投标的现状，取而代之以打包投标，并通过双标、收支两条线、零差价、统一配送、定点生产等手段加以完善。
7．三统一模式 以宁夏的三统一模式为代表的政府主导的采购模式。它是在海南模式和挂网模式基础上的一种变化。重点不在于有几个统一，而在于通过药品集中采购实现的结果，即统一招标、统一价格、统一配送、统一使用、统一结算等。
8．统筹模式 将系统或区域的药品需求进行统筹，集中需求，统一采购、统一配送、现款现货、网上结算和交易，以总后的统筹采购为代表，随着该模式的丰富和发展，全国性的集中采购已不是神话。
9．医药分开模式 它是伴随着医药分开的医改试点，相继出现的与之配套的对药品采购方式的探索，如芜湖模式、武汉模式、嘉兴模式、临安模式等。有医药机构的分开、功能的分开和经济的分开三种。出现了政府对医院药房托管的探讨。
特征与趋势
以上各种模式虽各不相同，各有特点，但在具体的实施规则上却相互借鉴，互为参考。如果从招标环节上分析，我们可以清楚地认识到，变化多端的模式主要有以下特征和趋势：
一是招标价格的限定方式。如四川挂网采用固定扣率的基准价格作为标底价格；其余各省采用的基本上是以周边省份的近期中标价格、本地历史招标的最低价格、现行医院的采购价格、现行零售药店的价格等作为标底价格；广东则不设标底价格，通过公开竞价淘汰所有价格偏高的药品；河南则采用动态标底价格，以企业报价的降价幅度作为对中标的评判。
二是采购的方式和合同的标的。采购方式分分散采购和统一采购两种，如宁夏、北京社区、上海闵行、宁波、济南、云南、总后等采用的都是统一采购的方式，而四川、广东、河南等采用的仍然是分散采购的方式。另外，合同是否有标的也是一种重要的区别。如宁波、总后、宣威等都有明确的采购量的制定，并规范了回款时间和方式，而多数地区的集中采购都没有合同标的。
三是货款的结算方式。是统一进行货款结算还是医院分别进行货款结算是一个明显的特征。随着国家推行网上集中采购、收支两条线、医药分开试点、网上统一结算、银行担保、供应链融资等新名词越来越多地出现在各地的集中采购中，网上统一采购和结算将成为趋势。
四是中介的选用方式。政府自建交易平台在各地越来越多地出现，如四川、广东、海淀联合采购等；原有的商业第三方平台也不会退出历史舞台，以海虹为主体的中介机构多年来积累了丰富的药品集中采购经验，其完善和强大的药品采购数据系统将会为集中采购提供决策依据；第三方平台与招标主体、医院、配送商共同管理药品集中采购的模式也在进一步探讨中。
综上所述，各地多种模式的探索虽然没有定论，但是各种做法都有其现实和积极的意义。虽然个别模式有可能损害行业的发展，但多角度的探索和讨论却使我们的思路逐渐清晰。我们有理由相信，政府有信心和决心解决好这一问题；我们也可以看到，适合我国国情和新医改思路的统一的药品网上集中采购模式呼之欲出。
当前主要的十八种“药品网上集中招标采购模式”特点：
1．海南模式：市场主导、医院主体、转换模式、公开招标、指定配送、地级城市招标。
2．四川模式：政府主导、网上限价、分散采购、统一招标、配送不限、生产企业投标。
3．广东模式：政府主导、全省统一、剂型招标、专家议价、分散采购、“两票制”。
4．河南模式：动态底价、同城同价、科学标底、区别品种、降价自比、分配送。
5．福建模式：网上竞价、低价入围、分片确标、分类定标。
6．宣威模式：两个捆绑、打包竞价、低者中标、统一配送、统一结算、经营企业投标。
7．曲靖模式：统一招标、统一价格、统一配送、统一结算、同质同价、双标。
8．南京模式：二权分离、三个不变、集中托管、统一收支、全程监管。
9．宁波模式：一品一厂、低价中标、差价让利、确定标的、银行信用、网上结算。
10．宁夏模式：统一招标、统一价格、统一配送、一个品牌、低价中标、生产企业投标。
11．闵行模式：全收全支、二次招标、联合采购、一品一规、一家配送。
12．北京社区：统一采购、统一定价、统一配送、定点生产、收支两线、零差价、双标。
13．嘉兴模式：管办分离、统一采购、三权分立、集中运作、多方监管、电脑评标。
14．临安模式：市场主导、三方共管、政府监管、电子商务、信用结算、统一配送。
15．总后模式：集中采购、明确标的、统一配送、现款现货、网上结算、自动评审。
